Archives mensuelles : février 2018

Assistance Publique, Paris  : « Mme la directrice, la malade en fin de vie a froid dans son lit »

  Bonjour Un mail comme une supplique médicale et républicaine : « Nous sommes aujourd’hui le 28/2/18. Chambre .. d’un service dit « de pointe » hébergeant des malades graves, en l’occurence en fin de vie, il fait 17°C. « La malade a froid dans son lit, une parka, un pull en laine, une étole autour du cou. Pas très […] Continuer la lecture

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Euthanasie : Emmanuel Macron bousculé par 156 députés voulant légiférer « sans délai »

Bonjour C’est inattendu : dans une tribune publiée par Le Monde daté du 1er mars 156 députés – dont 122 étiquetés La République en marche (LRM) – réclament  qu’une nouvelle loi sur la fin de vie soit adoptée « sans délai » 1. « Il convient de donner aux malades en fin de vie la libre disposition de leur corps et, […] Continuer la lecture

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Hausse du tabac : Agnès Buzyn suggère aux fumeurs d’augmenter leur pouvoir d’achat  

Bonjour Demain, 1er mars, le prix du tabac, comme prévu, augmentera. Et la ministre des Solidarités et de la Santé vante une nouvelle fois les mérites de cette politique voulue par le président de la République. Interrogée par l’inoxydable Jean-Pierre Elkabbach sur CNews Agnès Buzyn élargit  toutefois la palette de son argumentaire. Empruntant à la […] Continuer la lecture

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Le Machiavélisme serait un facteur de risque des méconduites en recherche en Hollande (généralisable ???)

Lecture d’une excellente étude dans PLOS One fin 2016… Son titre : Personality Traits Are Associated with Research Misbehavior in Dutch Scientists: A Cross-Sectional Study. Faut-il prendre en compte la personnalité pour promouvoir l’intégrité ? Oui ? Les méthodes m’ont fait découvrir des échelles pour mesurer des traits de personnalité et des comportements discutables en recherche. Ces chercheurs hollandais d’équipes… Continuer la lecture

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« Service sanitaire obligatoire », est-ce vraiment une bonne idée ?

Je lis, cette fois dans Le Monde, que, dès la rentrée 2018, les futurs praticiens mèneront des actions de prévention dans les établissements scolaires. L’idée avait été lancée par Emmanuel Macron pendant sa campagne présidentielle. Elle nous est présentée comme…

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Alerte: l’Assurance Maladie accusée de ne pas protéger correctement des milliards de données

Bonjour C’est un communiqué sans précédent de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) : « SNIIRAM : la CNAMTS mise en demeure pour des manquements à la sécurité des données ». Un rappel à l’ordre qui sonne comme une menace collective. Les sigles et autres acronymes ne doivent pas impressionner. Le « SNIIRAM » est […] Continuer la lecture

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Si demain tu seras malade (Exmed)

 

Si demain tu seras malade


Un enfant parlant  ainsi se ferait corriger dans l’instant. À juste titre tellement l’idée est absurde. Je peux croire aujourd’hui que demain tu seras malade, sauf si tu n’es pas malade. Ça va, on suit ? Mais demain ne peut exister que l’une ou l’autre alternative. Bien portant ou patraque sera la réalité présente. Donc, ouste, au présent.  Impossible de la reporter vers un futur non définissable. Futur après un si, à la poubelle.


  Voici, laborieusement exposé, pourquoi le mode conditionnel du si ne peut pas exister au futur et exige le présent ou le passé.
 Professionnels de la parole épargnez-nous vos : « demain il fera très froid sauf si la  chaleur reviendra » .

  Pinaillage de puriste attardé ? Non, modeste appel à une prise de conscience de ce que la langue veut nous exprimer, et ce que la négligence nous conduit à imiter.


En vous espérant demain au chaud, en bonne santé et prêt à sourire.

François-Marie Michaut,
CO d’Exmed 28 février- 1er mars  2018 Continuer la lecture

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50 nuances d’amour

Histoire partagée par @tamimi2213, jeune doctoresse que vous retrouvez sur Twitter à cette même adresse. « Un papa avec ses deux enfants, Ethan, 4 ans et Mia, 15 mois. C’est la première fois que je les vois. L’homme est calme et directif, la petite de 15 mois remuante et braillarde, le 4 ans est aveugle. […] Continuer la lecture

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« Rabot et garrot » : le gouvernement aura-t-il bientôt asphyxié les établissements hospitaliers ?

Bonjour Le gouvernement vient de faire connaître ses tarifs hospitaliers : tarifs des séjours sont en baisse de 0,5%, baisse portée à 1,2% en tenant compte de la mise en réserve « prudentielle » de 0,7%. Très vifs regrets de Frédéric Valletoux, président la Fédération Hospitalière de France (FHF) qui observe que ses « alertes récurrentes » n’aient pas été entendues […] Continuer la lecture

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Grands froids : prudence si on a le cœur fragile ou si on prend certains médicaments. Et oubliez l’alcool

Gants, bonnet, écharpe ,ne sont pas de simples accessoires de mode. par temps froid ils apportent à notre organisme une aide précieuse dans sa lutte pour maintenir notre température corporelle à un niveau compatible avec un bon fonctionnement des organes … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Médicaments et « fantaisie » : Big Pharma est invité à ne plus faire tout et n’importe quoi

Bonjour Hormis les vitrines fleuries des officines on ne connait rien, ou presque, des liens qui unissent publicité et pharmacie. Une fenêtre est aujourd’hui entrouverte sur le site de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) : « L’ANSM publie ses recommandations sur les noms des médicaments – Point d’Information ».  Il s’agit de « prévenir les risques potentiels […] Continuer la lecture

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Pratiques préjudiciables à la recherche : 16 pratiques injustifiables et 15 acceptables… à s’évanouir !

Défendre l’indéfendable… et pourtant personne n’est gêné ! C’est une étude originale et passionnante publiée par une équipe de chercheurs américains fin 2017 dans « Journal of Empirical Research on Human Research Ethics ». L’objectif était de qualifier 40 pratiques dites « QRPs » pour « Questionable Research Practices » pour les grouper en pratiques impossibles à cautionner et pratiques sur lesquelles on pourrait fermer les… Continuer la lecture

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Quand une adolescente consulte pour une contraception, le médecin doit-il lui demander si elle a des rapports sexuels ?

La question peut sembler étrange, mais manifestement, elle se pose – et de jeunes médecins se la posent. Deux d’entre eux me l’ont posée. Je les remercie de leur confiance. Voici leur message, et les réflexions qu’il a déclenchées.

***


Nous sommes deux étudiants en dernière année de médecine et nous nous consacrons à la médecine générale et à la pratique en planning familial. 

Lors de l’un de nos cours de médecine générale sur la contraception, nous avions le cas d’une « adolescente de 15 ans, ayant récemment rencontré quelqu’un et qui vient nous voir pour une pilule ».

Un débat s’est lancé entre nous et le reste de notre groupe pour savoir si poser la question « Avez-vous des rapports ? » était justifiée. Un groupe (la grande majorité) nous disait que c’était obligatoire à demander, dans le but de faire de la prévention. 

Notre avis était plutôt qu’on pouvait faire de la prévention sur les IST (infections sexuellement transmissibles) sans avoir à poser ce genre de question gênante à une adolescente qui passe dans une période souvent difficile de sa vie. (Si elle n’avait pas encore de rapports, il ne fallait pas faire de prévention?) 

Nous nous sommes souvenus que vous aviez mentionné cette question dans un de vos ouvrages. Nous aurions voulu avoir votre avis sur cette question, et si vous connaissiez des sources que nous pourrions utiliser pour guider notre réflexion.

***

Je me souviens avoir animé à Paris V, il y a plus de 10 ans, un atelier sur la contraception, à l’invitation d’un collègue enseignant de Médecine Générale (Salut, Philippe !) 

J’avais commencé par demander aux étudiants : « Quelle est la première question que vous posez à une adolescente qui vient vous demander la pilule ? »

Plusieurs avaient répondu « On lui demande si elle a des rapports sexuels ! » 

J’avais répliqué : « Sûrement pas, car ça ne vous regarde pas. »

Ils avaient bien sûr sauté en l’air : 

– Mais comment ça, faut bien qu’on le sache, non ? 

– Pourquoi faire ? En quoi le fait qu’elle ait déjà (ou non) des rapports sexuels devrait-il guider votre prescription ?  Qu’elle en ait ou non, elle veut se protéger. Donc, vous allez l’aider à se protéger, non ? 

– Et les IST, alors ? 

– On parle des IST au collège à des groupes de pré-adolescents qui ont ou n’ont pas encore de relations sexuelles. On ne sait pas lesquels en ont déjà ou non. Et on ne leur demande pas de le dire devant tout le monde. 
Pourquoi faudrait-il leur tirer les vers du nez en consultation ?
Et surtout : à quoi sert cette question ? En quoi le « oui » ou le « non » nous apprendra-t-il quoi que ce soit ? Est-ce que ça n’est pas avant tout une porte d’entrée pour poser des questions beaucoup plus intrusives que ça ? Genre « Avec qui ? Depuis quand ? Vos parents sont au courant ? » – toutes choses plus culpabilisantes que médicalement pertinentes.  


– Mais quelle question leur posez-vous alors ? 

– Je leur demande : « Que savez-vous sur les méthodes contraceptives ? Que voulez-vous savoir ? Qu’attendez-vous de votre contraception ? Quels sont les informations que vous aimeriez avoir ? Quelles sont les choses qui vous inquiètent ? » Et une fois qu’on a fait le tour de ça, je leur explique toutes les méthodes l’une après l’autre. Parce qu’elles ne viennent pas pour se déshabiller (au propre ou au figuré), elles viennent nous demander une information et une prescription. Et on peut faire l’une et l’autre sans se comporter comme un grand Inquisiteur. »

Je ne sais pas si les étudiant.e.s de ce groupe ont été convaincu.e.s, mais j’espère que ça les a suffisamment ébranlé.e.s dans leurs certitudes pour regarder les choses de manière plus « centrée-sur-les-patient.e.s ». Il n’est jamais inutile d’être un peu secoué, et je sais de quoi je parle. 

***


Lorsqu’on a affaire à un.e adolescent.e en consultation autour d’une question touchant à la sexualité, moins on est dans l’intrusion, mieux c’est. Et plus on signifie qu’on ne sera pas un.e intrus.e, mieux c’est. Car la relation de confiance – ou de méfiance – qui s’établit entre  patient.e et médecins commence très tôt. 

La question « Avez-vous des rapports sexuels ? » m’a toujours semblé exprimer l’inquiétude du médecin à l’égard d’un.e adolescent.e qu’il devrait, selon lui, « protéger ». Mais l’adolescent.e qui demande une contraception n’est pas un.e enfant (puisqu’elle vient la demander…) et ce n’est pas l’enfant (ou la nièce) du médecin ! (Si ça l’était, elle ne viendrait probablement pas la lui demander…) 

De plus, encore une fois, médicalement parlant, cette question n’a aucun intérêt pour prescrire une contraception. Que la patiente en ait ou non, la demande de contraception est valide : dans les deux cas, c’est une demande préventive, qui est louable et doit être encouragée et soutenue. (Ou alors, il ne faudrait pas conseiller aux jeunes gens d’acheter des préservatifs avant d’avoir eu des rapports sexuels… ? ) J’ai entendu beaucoup de jeunes filles me demander une contraception en disant : « Je ne sais pas quand je ferai l’amour avec mon ami pour la première fois, mais je veux avoir l’esprit tranquille. » 

Il n’y a pas très longtemps, lors d’une rencontre en librairie, une de mes anciennes jeunes patientes des années 80, elle-même aujourd’hui mère d’une adolescente, me confiait que je lui avais rendu un grand service quand elle avait quinze ans : elle avait pris l’habitude de venir me consulter seule (pour un vaccin, un rhume, une bricole) car elle vivait à trois cents mètres de mon cabinet médical rural. Très tôt, en consultation en tête à tête, elle m’avait entendu lui dire que tout ce qu’elle me confiait resterait entre nous, que je n’en parlerais jamais à ses parents. Le jour où elle a voulu utiliser une contraception, elle est venue me la demander et je la lui ai prescrite sans poser de question autres que celles qui étaient médicalement pertinentes. (NB : Je ne l’ai pas examinée non plus). 
« Vous m’avez évité bien des inquiétudes », a-t-elle ajouté.
Je suis toujours parti du principe (enfin, pas toujours, mais il y a longtemps  : j’ai commencé à travailler dans un centre d’interruption de grossesse en 1983, l’année de mon installation libérale) que les médecins n’ont pas à interroger les individus sur leur vie sexuelle – sauf si le contexte l’exige. Alors je ne posais jamais de questions aux patient.e.s sur ce sujet.

(Pour ce qui est de la délicatesse, j’ai beaucoup appris grâce à Yvonne Lagneau, la surveillante du service des IVG où j’ai travaillé pendant près de vingt ans. Je pense à elle tous les jours ou presque, et je regrette que sa mort prématurée m’empêche de la remercier pour tout ce qu’elle m’a appris.) 
En revanche, j’ai pris très tôt l’habitude de demander à toutes les femmes qui venaient me consulter seules si elles utilisaient une contraception (Ca fait partie des antécédents médicaux, comme le fait de prendre n’importe quel médicament), si elles en étaient satisfaites ou non, si elles voulaient me poser des questions au sujet de leur méthode et, quand elles n’en utilisaient pas, je leur disais qu’elles pouvaient parfaitement, le jour venu, venir m’interroger sur les méthodes disponibles, même si elles n’en avaient pas besoin le jour même. 

Tout ça, sans leur parler de leur sexualité. 
Et je tenais toujours le discours suivant : « Si vous avez des questions à poser, sachez qu’il n’y a pas de questions stupides, toutes les questions qui vous soucient sont légitimes. Je suis ici pour vous répondre sans jugement et tout ce qui se dit ici ne ne sort pas d’ici. » 

C’était une manière de dire : « Où que vous en soyez dans votre vie, vous pouvez m’en parler ou non si vous le désirez, mais surtout, si ça peut vous aider, je suis ici pour vous rassurer et vous informer. » Quand on présente les choses sous cette perspective (le médecin est là pour vous éclairer, pas pour vous angoisser encore plus), les patient.e.s s’expriment bien plus volontiers et ont moins de mal à vous confier ce qu’elles vivent. 
Cela étant, un médecin doit être patient, car, quel que soit l’âge d’un.e patient.e, parfois les confidences viennent vite, parfois elles prennent deux ou trois consultations – ou plusieurs années. En médecine générale, le temps travaille pour nous alors on devrait l’apprécier comme un outil de maturation de la relation, sans presser quiconque. 

***
« Quand on pose des questions, on n’obtient que des réponses », avait coutume de dire le Dr Pierre Bernachon, qui anima longtemps des groupes Balint (et celui du Mans, en particulier). 


Un jeune médecin reçoit une très jeune adolescente (14 ans) qui lui demande la pilule. Il lui demande tout de suite : « Avez vous des relations sexuelles ? ». Et n’obtient non seulement aucune réponse, mais voit la jeune femme se fermer comme une huître. Au bout de 20 minutes, il est obligé de la raccompagner : elle ne dit plus un mot. Et elle part sans contraception.

Quelques semaines plus tard, il se rend au centre d’IVG pour mieux se former à la contraception et à la prévention des grossesses chez l’adolescente et découvre par hasard (il l’aperçoit dans les couloirs) que cette même jeune fille vient de subir une IVG. La conseillère lui confie : « Son histoire est terrible. Elle est allée voir un médecin pour demander la pilule. Il lui a demandé si elle avait des rapports sexuels. Elle n’a rien su répondre car, oui, elle en avait :  lesdits rapports sexuels lui étaient imposés par son oncle maternel, à l’insu de ses parents, bien entendu. Elle ne savait pas comment échapper à ça, mais au moins elle voulait éviter d’être enceinte… Seulement quand le médecin lui a posé la question, elle s’est retrouvée complètement paralysée. » 


***
Médicalement parlant, il n’est pas indispensable de savoir si une personne a une sexualité et laquelle (ça ne nous regarde pas) ; il n’est légitime de s’intéresser à sa sexualité que quand c’est médicalement pertinent : si elle a mal, si elle a des signes infectieux, si on évoque une grossesse, etc. Bref, la sexualité ne devrait être abordée que dans le contexte où les patients ou la situation l’indiquent, à mon avis. 

Pas de manière « systématique », parce qu’alors, on pourrait être tenté de demander à tout le monde « Combien de rapports par semaine avez-vous ? Avec qui ? Plusieurs partenaires ? Depuis quel âge ?  » — et autres questions auxquelles une personne de n’importe quel âge peut très bien ne pas avoir envie de répondre, et choisisse de répondre par des mensonges  – et on sera bien avancé. 

Ne pas poser la question « Avez vous des rapports sexuels ? » fait-t-il courir un risque à quiconque (patient.e ou médecin) ? Non. Pas plus que de ne pas imposer d’examen gynécologique à une adolescente qui va bien et ne se plaint de rien. En revanche, ne pas envahir la vie privée de la personne signifie qu’on la respecte. 

Je pense que d’un point de vue général, un médecin n’a pas à attendre ou exiger d’un.e patient.e qu’il ou elle lui dise « tout ». Il se doit d’être très précautionneux dans les questions qu’il pose, et encore plus avec un.e adolescent.e, qui a toutes les raisons d’assimiler le médecin à une figure parentale (et peut-être un complice des parents), surtout si ledit médecin ne lui a pas assuré du respect de la confidentialité. 

Même quand cette assurance a été clairement énoncée, il est de bonne pratique à mon sens de dire : « Vous n’avez pas besoin de tout me raconter, dites-moi ce qui vous semble important. Il est possible qu’à certains moments je vous pose des questions qui vous sembleront indiscrètes, et si c’est le cas, dites-le moi, je n’insisterai pas. Mon premier souci est que vous vous sentiez respecté.e et en sécurité. Tout ce que vous me confierez doit servir à vous aider, mais ne sera jamais utilisé contre vous, et surtout pas par moi. Je suis ici pour vous écouter et vous comprendre, en aucun cas pour vous juger. » 

C’est un paradigme très différent de ce qu’on enseigne en faculté de médecine, malheureusement – et de ce que la plupart des médecins pensent, en voulant d’ailleurs bien faire. C’est un paradigme qui pose, une fois pour toutes, que c’est aux patient.e.s de de choisir quoi dire au médecin. En confiance.  

Certain.e.s adolescent.e.s font confiance très vite. D’autres plus lentement. C’est l’attitude de respect du médecin qui leur permet, un jour, de se confier. On ne raconte pas les choses les plus intimes à la première consultation. Alors, un médecin ne devrait pas poser de questions inquisitrices dès la première consultation, comme ça, de but en blanc. S’il doit aborder un sujet délicat, il doit le faire de manière délicate ; ça fait partie du métier. 

Et toute relation de soin devrait commencer par les signes, donnés par le médecin, qu’il ou elle respecte la personne qui vient lui demander son aide. 

Marc Zaffran/Martin Winckler

PS : Je n’ai pas de sources bibliographiques sur cette question, et j’ai promis aux étudiants qui m’ont envoyé cette question d’en chercher. Si des internautes ont des références/lectures à nous conseiller, je suis preneur, bien entendu. 


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Sexualité saine et prévention des addictions : du service militaire aux brigades sanitaires

Bonjour L’époque n’est pas si lointaine qui voyait le service militaire obligatoire inciter (au minimum) à fumer. Et compliquer grandement la vie des jeunes gens en général – des étudiants en médecine tout particulièrement. Puis ce service disparut, comme par enchantement. Il y a vingt ans Jacques Chirac, alors président de la République décide de […] Continuer la lecture

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AVC : augmenter les centres de rééducation, raccourcir les séjours, mieux payer les professionnels

C’est sans doute l’une des inégalités les plus flagrantes de notre système de santé. La prise en charge des personnes victimes d’AVC dans les suites de l’accident aigu varie selon les endroits et cela n’est pas sans conséquences sur la … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Gauchisme, le burn out et le nouveau journalisme : la triste affaire du pure player «LeMédia»

Bonjour On pourrait bien sûr en rire. Ou en pleurer. Ou, mieux encore, s’y intéresser de près comme on le ferait pour un syndrome en gestation. Soit le site pure player LeMedia un tout nouveau site d’information politique très proche de La France insoumise – et donc accusé d’être inféodé à Jean-Luc Mélenchon. Un site […] Continuer la lecture

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Pourquoi ce petit poisson aveugle ne dort pratiquement pas

C’est l’histoire de deux petits poissons d’eau douce vivant au Mexique. L’un, coloré, vit dans les rivières, l’autre, albinos et aveugle, habite dans l’obscurité des grottes souterraines de la Sierra del Abra du nord-est du pays. Tous deux appartiennent à … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Nouveau site pour New England J Medicine : bravo… Nous lirons bientôt les articles avec les oreilles sur un smartphone

La compétition des revues est aussi technologique et, après d’autres, le New England Journal of Medicine a lancé un site internet avec une navigation plus fluide. A première vue, c’est pas mal… Le NEJM utilise une plateforme, Atypon, qui a été adoptée par d’autres revues… comme celles de ACS (American Chemical Society), de l’ATS (American Thoracic Society), des groupes Elsevier… Continuer la lecture

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Pour vivre heureux vivons sans cerveau.

Je suis tombé sur un article hallucinant de bêtise, d’arrogance et de méconnaissance de certaines maladies. Ce torchon est intitulé « Sept organes dont nous pourrions nous passer », il est publié sur le site the Conversation et il est écrit par … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°172: autisme, dépistage ostéoporose, efficacité des antidépresseurs, néphropathie diabétique

Bonjour à tous, voici les articles de la semaine!
1/ Dépistages
La HAS a publié des recommandations sur le dépistage et la prévention de l’autisme. Ce diagnostic peut désormais être posé dès 18 mois. La place du médecin généraliste ce dépistage dépistage est crucial étant donné que c’est des principaux acteurs du suivi de l’enfant.
Une étude anglaise a randomisé un dépistage du risque d’ostéoporose par le FRAX, organisé chez les patients de 70 à 85 ans de façon systématique en médecine générale. Quatorze pourcent des patientes du groupe dépisté avaient une indication de traitement (risque supérieur au risque de fracture à 10 ans donné par le FRAX). Ce dépistage n’a pas réduit la survenue de fractures « toute cause », ni la mortalité, ni la qualité de vie. Seules les fractures de hanches sont été réduites de 30 % (NNT= 111), ce qui correspond à un résultat plutôt fragile vu que ce n’était qu’un des critères de jugement principaux. De plus, l’étude ne parle pas des effets indésirables du dépistage, des effets indésirables des traitements introduits.
Petit retour sur la vitamine D! Une nouvelle revue de la littérature   retrouve qu’un seuil supérieur à 20ng/L est suffisant pour l’extrême majorité des patients.  Cependant, les auteurs retrouvent que l’absence de bénéfice du dépistage en routine car l’apport en vitamine D ne réduit pas ma mortalité, les cancers , le diabète de type 2 ou même les fractures chez les patients qui ne sont pas à haut risque.
2/ Gastroentérologie
Les inhibiteurs de pompe à proton (IPP) sont efficaces par rapport au placebo. En comparaison avec les autres traitements gastroprotecteurs possibles, ils ont une efficacités supérieure. Bien qu’ils n’aient pas d’efficacité sur la mortalité, ils réduisent significativement le risque de saignement, les transfusion de culots globulaires, et  ce, sans différence liée à la prise ou l’absence de prise d’AINS récente. Malheureusement, les effets indésirables ne sont pas étudié.
 3/ Psychiatrie
Une autre grosse méta-analyse cette semaine, celle de l’efficacité des antidépresseurs.  Ainsi, les auteurs retrouvent que l’amitriptyline est l’antidépresseur le plus efficace, les autres étant tous quasiment équivalents et plus efficaces que le placebo. Si on fait un peu attention, la seule différence significative entre les molécules concernerait une supériorité de l’amitriptyline par rapport à la fluoxétine. Sur le plan de la tolérance, l’agomélatine et la fluoxétine sont à privilégier et la clomipranine est la moins bien supportée. Ainsi, la fluoxétine semble être un bon premier choix de traitement, efficace et mieux supportée, avant d’aller essayer d’autres IRS ou de passer à l’amitriptyline qui semble être plus efficace.
4/ Rhumatologie
Des auteurs ont testé l’hydroxychloroquine dans le traitement de l’arthrose. Les résultats de cet essai contrôlé randomisé sont une absence d’efficacité par rapport au placebo. Dommage que le comparateur n’ait pas été du paracetamol, peut être que le paracetamol aurait été supérieur pour une fois!
5/ Diabétologie
Des analyses de la grande cohorte américaine NHANES a étudié les patients diabétiques. Comme on le sait, la présence d’une micro-albuminurie supérieure à 30 est bien un facteur prédictif d’une augmentation de la mortalité.Cependant, les auteurs ont aussi retrouvé que l’absence de protéinurie associé à un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 60mL/min était également associé à une augmentation de la mortalité. Il est dommage de ne pas savoir si les patients avec un IEC avaient une mortalité moindre au final!
C’est fini pour cette semaine, à bientôt!
@Dr_Agibus

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Les maladies des assureurs

Beaucoup de maladies actuelles ont été inventées par des compagnies d’assurance. Le commerce des assureurs est assez différent des autres, car ce qu’ils vendent est un service potentiel, une prestation hypothétique. La publicité consiste à convaincre le client de payer … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Permaculture et médecine (LEM 1056)

Lettre d’Expression médicale

LEM n° 1056
  http://www.exmed.org/archives18/circu1056.html
      26 février 2018




                            Permaculture et médecine



                                                   François-Marie Michaut

                          
     Pourquoi rapprocher la médecine et la permaculture, le petit dernier à la mode médiatique de l’agronomie ? Salon de l’agriculture à Paris  et discours présidentiel y incitent. Bon, d’accord,  les plantes cultivées et les animaux domestiques font partie, comme les hommes, du monde du vivant. Sans les uns, les autres ne peuvent pas exister. Et réciproquement aurait ajouté Pierre Dac. Pour ne pas remonter au déluge, nous avons une récente histoire commune. Celle des industries de guerre gigantesques qu’il a bien fallu recycler après les deux effroyables conflits mondiaux du XXème siècle. Les chars d’assaut sont devenus des tracteurs et engins agricoles, et les explosifs de l’industrie chimique ont fait le lit des engrais agricoles tout comme celui des médicaments.
Fantastiques recyclages économiques devenus les principaux moyens d’action que nous avons exploités à fond depuis un siècle dans nos deux domaines. Juste en cherchant sans cesse à aller plus loin parce que c’était devenu possible et, surtout, rentable.

    Les gens de la terre ont été les plus lucides quand ils ont pris conscience que l’agriculture intensive, avec ses pratiques industrielles systématiques , sans vision systémique,  conduisaient à la constitution de déserts totalement stériles. Triste sort irréversible des grandes plaines à blé américaines.  Des pionniers courageux osent mettre les pieds dans le plat et surtout proposer des traitements efficaces. Notre site s’y est intéressé avec le travail remarquable de Claude et Lydia Bourguignon : « Au chevet de la terre si malade » du 10 avril 2015, LEM 908.  Soigner la mince (15 cm) et fragile car incroyablement complexe, couche de terre nourricière que nous massacrons  par ignorance, tout le monde peut comprendre que notre survie à tous en dépend.

Du côté de la médecine, nous sommes bien en retard dans notre perception de la réalité. L’étiquette scientifique n’est qu’un label, qui peut n’être qu’un cache misère à visée commerciale. La médecine intensive utilisant à fond tout ce que l’industrie fabrique sans autre objectif qu’un profit immédiat, avec ses usines à soins solidement standardisées et robotisées est encore le seul modèle auquel croient nos sociétés et leurs instances dirigeantes. Vers quel désert allons-nous ainsi au galop ? Celui de la deshumanisation : nous tuons par négligence notre humus à nous, cette mince couche fertile si vulnérable qui fait que nous sommes et restons des hommes.
Que faire ? Écoutons notre vieux Voltaire : « Cultivons notre jardin». Piquons à la permaculture quelques principes simples. Tiens, en passant, les simples, c’est ainsi qu’on nommait les plantes médicinales.
le champ de notre ignorance est gigantesque. Faire confiance à la technoscience pour le réduire est une croyance infantile. L’observation quotidienne patiente de chacun, sa réflexion personnelle devant chaque situation demeurent plus que jamais indispensables. Se ranger passivement à l’opinion de quelque autorité que ce soit est lui donner tout pouvoir sur ce qu’on fait et ceux pour qui on agit.
 « Permaculturer» sa médecine, si j’ose dire, c’est  utiliser librement son libre arbitre. C’est ne pas se laisser enfumer par la mythologie étroitement déterministe des prédictions transhumanistes, des laudateurs d’une intelligence artificielle qu’ils ne comprennent pas, ignorants de l’intelligence humaine qu’ils sont. Nostalgie de baba cool soixante huitard, adepte mou du New Age, militantisme écologique : et bien, justement non.
garder en mémoire que chez nous comme dans notre jardin, Lavoisier l’a dit : « rien ne se perd, rien de se crée : tout se transforme». Le tout se recycle ne fait pas encore partie de nos réflexes de cultivateurs de l’humain que nous sommes.

   Ces quelques idées rapidement jetées sur le papier vont à l’encontre d’une certaine orthodoxie dominante de la pensée médicale. Elles sont discutables. Provocatrices, c’est possible, et tant mieux. Parce qu’elles ont comme seule raison de passer au tamis rigoureux de la critique de chacun. Libre à chacun d’en faire ce qu’il veut, cela va sans dire.


Os Court : 
 
«  Bien que les problèmes du monde soient de plus en plus complexes, les solutions restent d’une simplicité embarrassante. »
 Bill Mollison,1927- 2016 biologiste australien, pionnier de la permaculture , « Prix Nobel alternatif »  1981 .
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Les rails de l’habitude ( Exmed)

 

   Les rails de l’habitude 

   Le surmenage chronique institutionnalisé des soignants depuis plusieurs dizaines d’années est un frein à toute évolution de leur bagage intellectuel. L’information sur ce qui se passe dans le domaine de la connaissance en dehors de la médecine a le plus grand mal à passer.


    Continuons ici d’aller voir ce qui se passe ailleurs. Très bonne méthode pour mieux percevoir nos propres failles et insuffisances. Pas pour faire bêtement repentance, pour agir avec lucidité là où nous sommes et comme nous sommes. Voici la LEM 1056 : Permaculture et médecine.

François-Marie Michaut, CO d’Exmed 26-27 février 2018 Continuer la lecture

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Glyphosate : Macron «engueule» un paysan ; Nicolas Hulot avale un peu plus de son chapeau

  Bonjour En France la très vieille et très célèbre affaire de l’amiante hante toujours les politiques. Elle hante ceux qui furent au pouvoir, ceux qui y sont et ceux qui y seront. Dernier et éclairant symptôme en date : Emmanuel Macron, président de la République lors de sa « visite marathon » au Salon de l’Agriculture. L’affaire, […] Continuer la lecture

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Pour réconcilier administratifs et médecins !

Je lis dans la newsletter du QDM du 24 février un article intitulé : « Je soigne des malades, pas des chiffres ». L’article relate un échange de courriers acerbes entre un médecin de l’AP-HP, excédé de recevoir des documents de…

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Alcools faibles : Macron, premier président de la régression dans la lutte contre les addictions ?

Bonjour L’affaire prend de l’ampleur. Jamais un président de la République française n’avait, publiquement, été aussi loin sur un sujet éminemment médical et français. Emmanuel Macron a osé, en quelques minutes, remettre en question deux ou trois décennies de lutte démocratique contre la maladie alcoolique ; et créer un abcès politique : « Emmanuel Macron boit du vin […] Continuer la lecture

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A qui doit-on conseiller d’aller voir un médecin une fois par an ?

Avant de répondre à cette question, j’aimerais revenir sur le « post » récent qui me l’a soufflée – ou plutôt qui m’a soufflé les réflexions qui suivent (et qui, bien entendu, n’épuisent pas le sujet, elles sont juste là pour stimuler les vôtres).   

Le post en question se trouve ici : http://www.topito.com/top-medecins-frequences

Je ne vais pas débattre de son contenu. Je vais seulement, pour indiquer qu’il n’est pas correct sur le plan scientifique, donner un exemple : 

« Chez le gynéco : une fois par an

Ah pour le coup on déconne pas avec les gynéco. Une fois par an, c’est en effet le minimum pour toutes les filles (qu’elles aient eu des rapports sexuels ou non). On fait alors un frottis, une palpation des seins bref on voit si tout roule. A partir de 45 ans, on s’attaque à la mammographie qu’il faut faire tous les deux ans pour dépister le cancer du sein. Et enfin si on a des antécédents de cancer du sein ou de l’utérus, il faut prévoir un suivi un peu plus régulier à partir de 30 ans. »
Ce paragraphe cumule toutes les idées reçues et contre-vérités au sujet de la santé des femmes. 
Commençons par le paternalisme (« le minimum pour toutes les filles« ) qui consiste à assimiler tous les âges sous un même vocable et à ne tenir aucun compte d’éléments importants de leur vie (« qu’elles aient eu des rapports sexuels ou non » ), ni bien sûr de ce qu’elles en pensent, elles… Et cela, après avoir bien indiqué qu’il serait « con » (« on déconne pas avec les gynéco« ) de contester cette injonction. Quatre affirmations insultantes et sexistes (au moins) dans la même phrase. 
« On fait alors un frottis, une palpation des seins bref on voit si tout roule. » (Ces derniers mots sont dans l’esprit de l’auteur l’équivalent de « toucher vaginal », j’imagine ?) 

Ben non, on ne fait pas. Il y a désormais de nombreux arguments scientifiques et éthiques pour dire que l’examen gynécologique systématique n’est pas « nécessaire » pour une femme qui ne demande et ne se plaint de rien.
Il en va de même pour l’examen des seins – qui en l’absence de symptômes évoqués par la femme elle-même, n’a aucun intérêt pour dépister un cancer – ni quoi que ce soit, d’ailleurs, jusqu’à l’âge de 40 ans, et même après.
Quant au frottis, il n’est pas recommandé (ni nécessaire) avant l’âge de 25 ans et ne doit être fait que tous les 3 ans.  

Le reste du « conseil » (« A partir de 45 ans, on s’attaque à la mammographie qu’il faut faire tous les deux ans pour dépister le cancer du sein. Et enfin si on a des antécédents de cancer du sein ou de l’utérus, il faut prévoir un suivi un peu plus régulier à partir de 30 ans » ) est tout aussi faux. Les sociétés savantes sérieuses se fendent même de recommandations adaptées à la classe d’âge, parce que contrairement à l’auteur de ces « conseils », elles ne mettent pas toutes les femmes dans le même panier. 
***

Ca, c’est pour la « scientificité » du propos. Et j’encourage tou.te.s les liseron.ne.s à protester vigoureusement auprès du site Topito et de son auteur et à les inviter non moins vigoureusement à retirer ce texte et à le remplacer par un texte sérieux et validé. 
Mais mon propos de fond n’est pas là. La question que je me pose est : sur quoi le « conseil » d’aller voir un médecin une fois par an repose-t-il ? 
Il ne repose pas sur des recommandations scientifiques : même le sacro-saint « check-up annuel » suggéré aux hommes de plus de 50 ans n’a pas de validité avérée. Un « check up », ça ne dépiste rien quand l’individu « checké » n’a pas de symptôme, ça rassure faussement, ça coûte cher et ça fait perdre du temps à tout le monde. Aux patients qui le subissent, aux médecins qui les reçoivent, et aux malades qui auraient pu bénéficier des ressources et du temps ainsi perdus en vain. Au lieu du « check-up annuel systématique », il apparaît que les visites ou consultations programmées en fonction des risques spécifiques de chaque personne, de son âge et de ses antécédents permettent d’améliorer la santé des individus. 
En France, les visites « obligatoires » reposent essentiellement sur des considérations administratives à visée sociale : les visites de suivi de grossesse ou de suivi pédiatrique sont en principe obligatoires pour que les parents qui y ont droit touchent des prestations familiales. Elles ont pour but d’éviter que des femmes ou des enfants ne reçoivent pas les soins dont ils ont besoin faute d’argent. Ce sont des mesures visant à la protection des plus démuni.e.s, et c’est approprié : le premier facteur de santé d’un individu, c’est son statut socio-économique. Les riches sont en bonne santé parce qu’ils sont riches et bien soignés. Les pauvres sont en mauvaise santé parce qu’ils sont pauvres et, pour cela, mal soignés : ils n’ont pas accès aux prestataires de soins, à l’éducation générale et à l’information sanitaire, aux aliments, aux conditions de salubrité, aux logements qui favorisent la « bonne santé », etc.  
Un discours de prévention juste serait donc : « Si vous connaissez quelqu’un qui est en mauvaise santé ET pauvre, aidez-le/la à surmonter les obstacles qui l’empêchent d’avoir accès à des soins appropriés. » 
Au lieu de quoi, le discours sanitaire de l’article (et de beaucoup de messages du même type) se résume à « Allez voir le médecin ou le dentiste une fois par an ». Comme si c’était simple pour tout le monde. 
Pire. Cette injonction laisse entendre que ne pas aller consulter un médecin périodiquement est, au minimum, une erreur ; au maximum, un comportement inconscient ou insensé. 
***
Ce type de discours (consulter régulièrement pour voir si « tout roule ») est similaire à celui qu’on tient aux conducteurs de véhicule : allez donc vérifier votre pression d’huile, les pneus, les freins et la courroie de l’alternateur de temps à autre. Tout ça s’use, et faut l’entretenir. 
Le seul problème, c’est que le corps d’un•e humain•e n’est pas une bagnole ou un tracteur. 
Dès qu’il s’agit de santé des femmes, elles devraient – si l’on en croit les idées qui circulent largement parmi la population et un trop grand nombre médecins : 
– aller chez le gynéco dès l’apparition de leurs règles ; (Pourquoi faire ? Pour qu’il disent si elles sont « normales » ? C’est quoi des règles « normales » ?)
– se faire examiner une fois par an « pour s’assurer que tout va bien » ; (Qu’est-ce qui pourrait « aller mal », exactement ?) 

– subir un examen gynécologique et des seins pour se faire prescrire une pilule ET pour la renouveler ; (Cela aussi, c‘est médicalement inutile ! ) 
– aller consulter dès qu’elles veulent arrêter le contraception et/ou veulent commencer une grossesse (Là, on rigole ; depuis quand est-ce qu’il faudrait l’autorisation d’un médecin pour ça ?) 

Et ces injonctions s’adressant aux femmes n’ont (comme par hasard) aucun équivalent pour les hommes de moins de 50 ans. 

Je n’ai jamais entendu conseiller aux garçons d’aller se faire examiner les testicules et mesurer le pénis à partir de la puberté puis une fois par an pour « vérifier que tout va bien ». (Et pourtant le cancer du testicule est plus fréquent chez l’adolescent que chez l’adulte…) Je n’ai jamais vu nulle part qu’il était de bonne pratique d’interroger les garçons sur leur santé sexuelle. Je n’ai pas vu non plus qu’on devait les inciter à aller se faire dépister régulièrement pour vérifier qu’ils n’ont pas d’Infections sexuellement transmissibles. Or, ils y sont tout autant exposés que les femmes. Mais curieusement ça n’intéresse personne… Ou bien on pense (à juste titre) que s’ils ont quelque chose, ils iront consulter. Qu’ils sont assez intelligents pour ça. 

Certes, après 50 ans, certains proposent de mettre systématiquement aux hommes un doigt dans le rectum, ce qui ne tient pas debout non plus. Le dépistage systématique du cancer de la prostate n’est plus recommandé. Il doit reposer sur une réflexion et un choix personnel de chaque homme concerné.

Mais on en revient à ceci : aller chez le médecin tous les ans, c’est surtout recommandé aux femmes. Demandons-nous pourquoi… 
Parce qu’elles sont plus « fragiles » ? Il semble que non : les femmes survivent plus que les garçons à la naissance et elles vivent plus longtemps que les hommes. 
Parce qu’elles ont « plus de problèmes de santé » ? Pas vraiment. Les différentes étapes et phénomènes physiologiques qui émaillent la vie d’une femme sont plus nombreuses que celles des hommes, mais ce ne sont pas à proprement parler des « problèmes de santé ». Ce n’en est que lorsqu’elles en souffrent, et c’est à elles de dire si elles en souffrent ou non, pas aux médecins. 
Parce qu’elles seraient plus susceptibles de ne pas se soigner que les hommes ?
Ben non, car les chiffres montrent que c’est l’inverse qui est vrai : les femmes consultent plus souvent que les hommes. Et elles consomment plus de soins de santé que les hommes.

Et cependant, alors même qu’elles font plus appel aux médecins, elles sont moins crues et écoutées par les médecins que les hommes !!!!  

Alors ? 
Eh bien, entend on souvent répondre Elles pourraient être malades sans le savoir… 
Plus que les hommes ? Vraiment ? Et elles seraient moins que les hommes capables de s’en rendre compte ? Mais alors, quand elles consultent, pourquoi ne les croit-on pas ? Parce qu’elles ont tendance à « trop en faire » ? 

On est en plein délire : les femmes seraient incapables de consulter ET quand elles consultent, elles seraient incapables de parler de leurs problèmes de santé à bon escient. 
On est en droit de s’interroger sur ce « traitement préférentiel » des femmes. Traitement qui laisse entendre deux choses :
– que la santé des femmes justifie une surveillance constante (donc qu’elle est plus précieuse que celle des hommes… mais pour qui, exactement ?)
– que les femmes doivent être incitées vivement à consulter, sinon elles ne le feraient pas d’elles-mêmes. (Alors que les hommes, si. C’est pour ça qu’on leur dit pas de le faire…) 
Dans un cas comme dans l’autre (et quel que soit le bout par lequel on les prend), toutes ces manières de voir les choses sont sexistes. 
***
L’injonction à consulter, en plus d’être sexiste, soulève une autre question, qui n’est pas moins importante : Est-il souhaitable – ou, tout simplement, utile pour le maintien de son état de santé – que quiconque consulte « régulièrement » un médecin ?  
Il n’y a pas de réponse à cette question puisque aucun travail de recherche à proprement parler n’a comparé si le fait de consulter ou non avait des effets mesurables à long terme sur des groupes de population similaires. En théorie, il faudrait constituer deux groupes de personnes, l’une qui serait obligée de consulter un médecin tous les ans, l’autre à qui on interdirait de le faire. Et qu’on les suive jusqu’à leur mort. Vous voyez les problèmes logistiques… et éthiques. 
Ce qu’on sait, en revanche (je me répète) c’est que l’accès au soin (qui est proportionnel aux revenus de l’individu) favorise un meilleur état de santé. Or, conseiller à des gens socio-économiquement défavorisés d’aller consulter régulièrement alors qu’ils ne le peuvent pas (et n’auront peut-être même pas accès à l’énoncé de cette recommandation, faute de source d’information) n’est pas seulement insultant, c’est stupide. C’est aussi (puisque l’information ne les touche pas) une contribution à l’injustice : on incite alors des gens en bonne santé à consulter (pour rien?) encore plus au lieu d’aller porter les soins là où on en a besoin. 
Pour consulter un médecin une fois par an il faut (entre autres) pouvoir s’absenter de son travail, avoir un moyen de transport, connaître un médecin disponible, ne pas voir la consultation comme une dépense importante, accepter de perdre du temps dans la salle d’attente. Etc. Toutes choses que des femmes très démunies ne peuvent pas faire. Et ce sont (statistiquement) ces femmes-là qui meurent le plus et le plus jeunes. 
Personnellement, lorsque je travaillais au Centre de planification du Mans et voyais des femmes venir tous les ans pour un frottis, je leur disais que ce n’était pas nécessaire (beaucoup étaient soulagées) et je leur suggérais de le dire à leurs amies qui faisaient la même chose, et de dire à celles qui ne voulaient ou ne pouvaient pas venir tous les ans et s’en sentaient coupables (ou angoissées) de se détendre. J’ajoutais qu’il était plus utile de suggérer à des voisines moins fortunées qu’elles (elles en connaissaient toutes) qui n’avaient jamais eu de frottis de consulter, de leur assurer que venir au centre de planification ne leur coûterait pratiquement rien, et qu’on ferait de notre mieux pour les traiter avec le plus grand respect possible et, si elles n’avaient pas de moyen de transport, de leur proposer de les véhiculer ce jour-là. Leur essence serait beaucoup mieux utilisée. Bref, il me semblait que suggérer aux femmes relativement privilégiées de tendre la main aux femmes qui l’étaient moins était un pas en direction de la justice.  
Je rêve de lire un jour une recommandation du CNGOF ou du SYNGOF (les syndicats de gynécologues français) allant dans ce sens. Elle existe peut-être. 
***
Absent jusqu’ici de toute cette problématique est un élément central à la notion d’éthique médicale. C’est le consentement, garant de l’autonomie des patient•e•s. 
Le consentement est le pendant du D’abord ne pas nuire qui (en principe) guide les professionnel•le•s de santé. Car il est impossible de ne pas nuire rien qu’en se disant « Ceci est nuisible, ceci ne l’est pas. » Il faut aussi poser la question aux premier•e•s intéressé•e•s. Si je ne demande pas « est-ce que vous avez mal quand je vous fais ceci ou cela », je risque for t
Et quelles que soient les bonnes intentions (rappelons que le chemin de l’enfer en est pavé…) des professionnel•le•s, elles ne sont pas nécessairement convaincantes pour les personnes soignées. L’autonomie, ça consiste en particulier à sentir qu’on peut dire « Merci de m’avoir informé•e mais finalement, non, je ne veux pas ». 
Aussi, quand un•e médecin (ou un•e journaliste) pense justifié de recommander à son auditoire de « consulter (ici, titre de spécialiste) une fois par an », 
– il devrait toujours préciser ce que l’on sait vraiment des effets de ce conseil (ou de son non-suivi)
– il ne devrait jamais pratiquer le terrorisme (« Si vous n’y allez pas, vous allez mourir. ») car celui-ci est contraire à l’éthique ET contre-productif : quand on a peur on en fait toujours trop ou trop peu ; 
– il devrait toujours rappeler fermement que l’individu reste libre de ses choix, en matière de santé comme en matière de vote, de dépenses, de relations, de sexualité, de mode d’alimentation… 
Bref, qu’un conseil médical n’est jamais qu’un avis, et pas une parole d’évangile. 
Et on en revient à la question du début : 
« A qui doit-on conseiller d’aller voir un médecin une fois par an » ? 
Personnellement (mais ce n’est qu’un avis) j’aurais tendance à répondre : A personne. Le seul examen préventif utile à ce jour (pour les femmes) est le frottis tous les 3 ans à partir de 25 ans. Pas plus souvent. 
Pour les autres années et pour les hommes, le jour où vous jugez que vous avez besoin d’aller voir un médecin, allez-y. La « norme » de votre santé, c’est vous. Ce n’est pas ce que les médecins ou les magazines en disent. Vous êtes dans votre corps et votre vie, personne d’autre ne s’y trouve. Et personne n’a à décider à votre place. 
En attendant, si vous allez bien, vivez votre vie. C’est vous qui savez si elle est bonne ou non. 
Il y a beaucoup de choses à y faire, et elles sont bien plus intéressantes et importantes que de vous casser la tête à aller voir un médecin. 

Mais regardez autour de vous, et demandez aux personnes que vous connaissez et à celles que vous ne connaissez pas si elles vont bien. Et, si elles ne vont pas bien, pourquoi elles ne vont pas consulter un médecin. Vous apprendrez sûrement beaucoup en écoutant leur réponse. 
Marc Zaffran/Martin Winckler
PS : Armelle, à la question « A qui faut-il conseiller », suggère : « A un médecin ? »
Je ne suis pas loin de penser qu’elle a raison. Je pense même que la plupart (voire tous) les médecins devraient consulter un•e thérapeute. Et pas qu’une fois par an. Ca leur ferait beaucoup de bien – et par conséquent, aux patient•e•s.
Merci Armelle. 

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« Un minimum de dignité, est-ce trop demander aux fossoyeurs de la médecine générale? »

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C’est un courrier des lecteurs comme il y en a tant, s’offusquant du manque de médecins et de l’incapacité à trouver un médecin traitant, ou à obtenir une visite à domicile. A classer dans la catégorie bien connue des médecins encore en exercice #OnPeutMourir.

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Mais ce courrier-là n’est pas publié n’importe où, et pas par n’importe qui. Il est publié dans un hebdomadaire médical, Le Généraliste, par Dinorino Cabrera, ancien syndicaliste, Président du Syndicat de la Médecine Libérale de 1981 à 2008, qui coule aujourd’hui une retraite qu’on espère ensoleillée en République Dominicaine.

 

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Pour ceux d’entre nous, médecins généralistes, qui approchons de la fin de notre carrière, le nom de Dinorino Cabrera n’est pas inconnu. Nous l’avons subi pendant un quart de siècle. Mais en le lisant, il me semble injuste que la jeune génération médicale, qu’il fustige, ainsi que le grand public, ignore ce que lui doit le système de santé français. Ce n’est pas tous les jours qu’un des fossoyeurs de la médecine générale en France vient se plaindre du désastre qu’il a contribué à créer. Mais, comme le soulignait Michel Audiard: « Les cons, ça ose tout, c’est à ça qu’on les reconnaît »

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Longtemps la médecine générale a été le parent pauvre de la médecine de ville. Taillables et corvéables à merci, dénigrés par la nomenklatura médicale, les généralistes n’étaient alors bons à rien le jour, et soudain parés de toutes les vertus quand tombaient la nuit et les gardes obligatoires. Une génération de Français n’a vu de généraliste qu’à trois heures du matin, pauvre type blafard montant l’escalier avec sa mallette pour la fièvre du petit entre deux journées de travail sans repos compensateur. Au mi-temps des années 90, la Caisse Nationale d’Assurance-Maladie, pas encore sous la coupe des assureurs, mit en place un système innovant, le système du médecin référent. Sans refaire le match,rappelons que le référent respectait les tarifs conventionnels, pratiquait le tiers-payant ( tiers-payant simplifié car la Sécu se chargeait de le payer et d’obtenir ensuite remboursement auprès des complémentaires), tenait pour chaque patient un dossier informatisé et se formait indépendamment des firmes pharmaceutiques. En contrepartie, le généraliste recevait une somme de 45 euros par an et par patient optant ( car le référent était une option, pas une obligation) sensée lui permettre de mettre son outil de travail aux normes et rémunérer le travail de coordination hors-consultation. En 2004, seuls 15% des médecins avaient choisi l’option référent, en grande partie du fait du tir de barrage des opposants, menés par deux syndicats réactionnaires, la CSMF du Docteur Michel Chassang, et le SML du Docteur Dinorino Cabrera. Pour le faire simple, et court, la CSMF défendait les intérêts des médecins spécialistes, le SML défendait le secteur 2 avec dépassements d’honoraires. 

L’existence d’un corps de généralistes bien rémunérés, à même de coordonner peu à peu les soins de leurs patients optants, était pour ces deux syndicats une hérésie. 

En 2004, Jacques Chirac nomma à la tête de l’Assurance Maladie Frédéric Van Roekeghem. Ce proconsul, ancien directeur d’audit chez AXA ( et qui ses forfaits accomplis retournerait dans le giron de l’assurance-privée), avait tout pouvoir décisionnaire, placé comme il l’était au-dessus des représentants des syndicats médicaux et des syndicats de salariés. C’est sous sa présidence que Philippe Douste-Blazy ( tête de gondole à mèche juste bonne à passer dans les média et totalement ignorant de la médecine de ville) et son âme damnée d’alors, Xavier Bertrand ( lui-même ancien assureur chez AXA, promu à de hautes fonctions par la suite) mirent en place la réforme dite « du médecin traitant ». Sur le papier, cette réforme obligeait chaque patient à désigner un médecin traitant afin que ses soins soient correctement remboursés. Dans la réalité, ce système présenté comme une simple extension du médecin référent à l’ensemble de la population souffrait d’une faille énorme: l’absence de toute rémunération forfaitaire. Michel Chassang et Dinorino Cabrera avaient longtemps bataillé sur ce point, et obtenu gain de cause. Pour Frédéric Van Roekeghem, c’était l’assurance ( ah ah) de dépenses en moins. Pour les deux syndicalistes, c’était une victoire à la Pyrrhus. 

Après avoir dissuadé, pendant des années, les généralistes de rejoindre un système optionnel, incitatif, rémunéré et non pénalisant pour les patients, Chassang et Cabrera avaient bataillé ferme pour le détruire, à la veille de mettre en place un système obligatoire, non rémunéré et pénalisant pour les patients.

Dans un éditorial de sa revue, « Médecin de France« , Michel Chassang pérorait: « Jusqu’au dernier moment il a fallu batailler ferme pour que nos interlocuteurs acceptent de renoncer au médecin référent au profit du médecin traitant« .

Dinorino Cabrera, dans une lettre à ses adhérents, n’était pas en reste: « Nous avons dû batailler ferme et tenir bon ( la collaboration CSMF-SML et Alliance a été efficace et sans faille, puisque nous n’avons pas cédé). Tout le monde doit prendre conscience que le médecin référent constituait une menace grace, dont nous devions nous débarrasser« .

Je le répète tant la formulation est singulière, provenant d’un président de syndicat parlant de certains de ses collègues: « Une menace grave, dont nous devions nous débarrasser« .

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                                                                      Dinorino Cabrera

 

Confrontés à la réforme de 2005, destinés à devenir « médecin traitant » sans rémunération adaptée à cette fonction, nombre de généralistes qui avaient aveuglément suivi les consignes de la CSMF et du SML pendant des années restaient quelque peu perplexes, réalisant, mais un peu tard, qu’on leur imposait gratuitement une fonction proche de celles que leurs syndicats avaient conspué pendant des années lors qu’elle était rémunérée, au prétexte fallacieux de ne pas aliéner leur statut libéral.

Qu’importe. La « menace » était éloignée. Sans rémunération adaptée, le système du médecin traitant était destiné à ne pas fonctionner, à devenir une simple usine à gaz de remboursement. La coordination des soins vantée en paroles avait été reléguée aux oubliettes.

Dans les années qui suivirent, j’ai vu nombre de mes confrères et consoeurs dévisser, déplaquer: ceux qui s’étaient investi dans le système référent, qui avaient opté pour une médecine différente, plus lente, moins dispendieuse ( sur  le seul poste pharmaceutique, l’Assurance Maladie économisait 20.000 euros par an par médecin référent, en tenant compte de la rémunération de celui-ci); ceux qui avaient cru et espéré exercer leur art différemment étaient relancés dans la course à l’acte et à la prescription. J’ai leurs noms. J’ai les noms de ceux qui économiquement n’ont pas survécu à cette grande première syndicale en France, comme le souligne Jean-Paul Hamon, Président de la Fédération des Médecins de France ( FMF) : « supprimer un avantage acquis sans contrepartie et léser des confrères« . Philippe F… Pierre C… Bernard B…Catherine D… Jacques M… Patrice M… J’ai les noms de ceux qui ont abandonné la médecine de ville pour se recaser dans des postes administratifs. Je fais partie de ceux qui se sont adaptés à ce nouvel environnement, sans gloire. La médecine générale que je voulais exercer, celle à laquelle aspirait la jeune génération, ces fossoyeurs l’ont assassinée en 2005.

Chassang et Cabrera voulaient une médecine générale à genoux, des généralistes le nez sur le guidon, incapables de  coordonner l’accès aux soins des patients. Sans chef d’orchestre, pensaient-ils, la médecine spécialisée serait libérée de contraintes d’organisation du système de soins. Evidemment, l’inverse eût lieu.

La médecine générale, déjà peu attrayante de par la charge de travail et les horaires, gagna en complexité administrative. Sans les moyens de rémunérer un secrétariat, nombre de médecins âgés accélérèrent leur départ en retraite. Le manque d’attractivité de cette profession, dont les actes étaient moins rémunérés et la charge administrative plus lourde, dissuada les jeunes de s’installer comme généraliste. Ce qui était prévisible dès 2005 est aujourd’hui notre réalité quotidienne. Le nombre de généralistes diminue, rapidement. La moyenne d’âge est élevée, la pyramide des âges tient sur la pointe, en l’absence de renouvellement. Chaque année, dans des grandes villes comme à la campagne, des médecins partent sans remplaçant, aggravant la charge de travail de ceux qui restent, et qui pour beaucoup sont quinqua ou sexagénaires. 

Et dans ce désastre qu’il a contribué à créer, depuis sa retraite dorée en République Dominicaine, Dinorino Cabrera, ce fossoyeur tout droit sorti d’un sketch d’Audiard, interpelle les survivants: 

« Il n’est pas normal que la profession libérale ne s’organise pas pour suivre et prendre en charge les personnes âgées qui ne peuvent pas se déplacer. Les Yvelines ne sont pourtant pas un désert médical !« 

L’homme qui a contribué à désorganiser la médecine générale et à dissuader les jeunes de s’installer vient nous faire la morale… Les Yvelines, j’y exerce. C’est un désert médical, dans l’un des départements les plus riches de France, à 20 kilomètres de Paris. Le Chesnay, ce n’est effectivement pas dans la Creuse. 

Et ce final, qui ne manque pas de panache: « J’ai envie de dire à la profession, il faut que vous vous réveilliez ! Organisez-vous au plus vite notamment par des délégations ou transfert de charges. (Peu importe l’expression). Ou il ne faudra pas s’étonner si les politiques cognent !« 

L’homme qui a mis la médecine générale à terre menace les survivants de la schlague bien méritée. Imagine-t’on un coach sportif trancher les jarrets de ses joueurs puis leur reprocher de ne pas courir assez vite? On croit rêver, mais c’est un cauchemar. 

Si je m’adressais à Dinorino Cabrera ( mais ma réserve de métoclopramide est dangereusement basse), je lui dirais:

« Cher confrère,

Vous récoltez ce que vous avez semé. Vous vouliez des généralistes sans moyens, courant après l’acte sans jamais relever la tête. Vous pensiez que cela laisserait toute liberté aux médecins spécialistes, et aux dépassements d’honoraires. Vous avez mis la médecine générale à terre, et en l’absence de première ligne de soins en ville, la médecine spécialisée de ville a suivi, parce que la population s’est tournée vers l’hôpital, le surchargeant de demandes.

Dans le même temps, les jeunes ont fui la médecine libérale, optant pour un travail en maison de santé, sous la tutelle hélas d’agences administratives aujourd’hui, d’assureurs demain, qui imposeront leurs conditions, comme l’Assurance-maladie, grâce à vous, impose aux médecins une rémunération à la performance sur des indicateurs parfois médicalement ridicules. La dernière chance d’auto-organisation indépendante de la médecine de ville, vous l’avez étouffée dans l’oeuf.

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J’ai commencé avec Audiard, je finirai avec Ridley Scott, et le personnage de Maximus, interprété par Russel Crowe: « Ce que l’on fait dans sa vie résonne dans l’éternité« . Oh, je sais que l’éternité est bien trop vaste pour un fossoyeur de votre espèce. Mais j’aurais été sincèrement peiné que vous n’ayez pas vous aussi votre quart d’heure de gloire warholien. Que les Français, et parmi eux mes jeunes collègues médecins, oublient ce qu’ils vous doivent:  la mise à genoux de la profession, la désorganisation du système de soins français, la main-mise progressive des assureurs sur la médecine, la désertification médicale et ses drames.

La médecine générale a été poignardée en 2005. Vos empreintes sont sur le manche. Est-ce trop vous demander de montrer un minimum de dignité au-dessus de son cadavre agonisant, et de vous taire?

Bien confraternellement »

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Docteur Christian Lehmann

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sauv life app pour sauver des vies, ça monte d’un cran

L’arrêt cardiaque a un pronostic effroyable, 5% de survie, seules les victimes massées immédiatement ont une chance de s’en sortir. C’est vraiment une situation où la société peut faire de gros progrès. Plein d’axes de progrès existent : des formations à l’école, dans les entreprises (avec répétitions régulières) une meilleure coordination des secours (et qu’on … Continuer la lecture de « sauv life app pour sauver des vies, ça monte d’un cran » Continuer la lecture

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Emmanuel Macron boit du vin midi et soir et désavoue publiquement la ministre de la Santé

  Bonjour Comment ruiner bien des espérances médicales en quelques secondes. Emmanuel Macron, président de la République avait annoncé vouloir faire de la prévention l’alpha et l’oméga de son action. : « Moi, je bois du vin le midi et le soir. Je crois beaucoup à la formule de [Georges] Pompidou : ‘n’emmerdez pas les Français’, a […] Continuer la lecture

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Déficit et tarification à l’activité : l’AP-HP devrait connaître une année 2018 assez agitée

  Bonjour Rien ne va plus. Ce sont des informations glanées par l’AFP. L’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) a revu en hausse sa prévision de déficit pour l’année 2017 – deux « sources internes » évoquant un montant supérieur à 200 millions d’euros – montant non confirmé par une direction générale habituellement plus loquace – direction générale qui a […] Continuer la lecture

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Arrêt maladie et "Fraude" , debriefing d un reportage de France Television.

En pleine épidémie de grippe, france télévision a trouvé très malin d aller filmer en caméra cachée deux fausses consultations, dont le but était semble t ‘il de savoir si les médeci… Continuer la lecture

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Addiction et politique : Christophe Castaner relance la polémique sur le vin et l’alcoolisme

Bonjour Qu’a pu penser la ministre des Solidarités et de la Santé de la sortie de Christophe Castaner, délégué général de La République en marche et proche d’Emmanuel Macron ? S’est-elle sentie désavouée dans le combat qu’elle commence seulement à mener contre l’addiction à l’alcool ? Les attaques n’ont pas tardé. « La ministre de la Santé avait […] Continuer la lecture

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Revues prédatrices : avertir les auteurs en proposant que toutes les spécialités s’engagent

Nous avons décrit hier un cas d’un article dans une revue prédatrice, avec surtout des collègues qui acceptent de témoigner. D’autres restent très discrets, voire ne veulent pas expliquer qu’ils se sont fait prendre, voire utilisent ces revues pour augmenter leur CV (ce n’est pas une hypothèse, car des chercheurs m’ont expliqué que cela permettait de faire vire en faisant… Continuer la lecture

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Réformer, vous avez dit réformer ?

En proclamant « fini le rafistolage ! » Edouard Philippe a sifflé la fin des pseudo-réformes, des demi-mesures, il a promis une vraie réforme. Dans un précédent billet, j’ai posé quelques cibles à l’horizon d’une réforme de notre système de santé (1).…

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Le saviez-vous ? Le vin contient de l’alcool et on aimerait que vous l’oubliiez !

Pétitions de grands noms, dont un oncologue , lobbying de la profession, les temps sont durs pour la ministre de la santé qui met le vin au même plan que toutes les autres boissons alcooliques. Un choix qui n’a pas … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Armer les médecins (Exmed)

Armer les médecins

   
En France, personne n’oserait faire une telle proposition pour trouver une prévention aux attaques les plus violentes que subissent les praticiens dans leur cabinet, au cours de leurs visites à domicile en ville ou en campagne ou dans les services d’urgence. Monsieur Trump n’a pas hésité à faire une telle proposition pour les professeurs à la suite du dernier carnage effroyable d’un jeune tireur fou ( Le Monde.fr du 22 février 2018).  Docteur Ivan Pavlov, prix Nobel 1904, si vous n’étiez mort le 27 février 1937 à Leningrad, auriez-vous imaginé conditionner intellectuellement à ce point le président actuel des Etats-Unis ?

  Amis américains, avec ou sans colt, exprimez-vous. Et ne nous imitez-pas en prenant au pied de la lettre ce que dit notre hymne national : « Aux armes citoyens» .

François-Marie Michaut,

CO d’Exmed 23-25 février 2018 Continuer la lecture

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L’égoutier

Alors voilà, Il dit qu’il est pas venu, Pas envie, pas pu, Il dit qu’il avait du travail, Deux mois sans son traitement, Mais je vois bien qu’il ment, . . (À la naissance, pas de gare de triage,) . . Je creuse, j’explore, je sonde, Il dira plus tard, « C’est le trésor public, J’avais […] Continuer la lecture

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Le « en même temps » d’Edouard Philippe, sur la consommation-sanction du cannabis

  Bonjour L’interview – l’entretien – est un genre journalistique délicat. Longtemps codifié il se réduit souvent aujourd’hui à savoir qui l’emportera, de l’invité honoré ou du représentant des médias. Dernier exemple en date (déjà mémorable) : Laurent Wauquiez, ancien brillant normalien face à Ruth Elkrief (BFMTV). Dans un genre plus calme : Edouard Philippe, Premier ministre, […] Continuer la lecture

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L’âge d’or du tabac à rouler. Autorisé à fumer dans le vestiaire d’une équipe de football

Bonjour Le temps passe et l’on songe au passé. On peut lire ceci sur le site des buralistes français : « Foot, geste de courtoisie envers le coach fumeur ». C’est une anecdote qui, portée par les « réseaux sociaux » prend, un instant, une dimension symbolique. Une anecdote fidèlement rapportée par L’Equipe : « Battus 3-1 à Naples en seizièmes de finale […] Continuer la lecture

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