Archives mensuelles : février 2018

Si demain tu seras malade


Un enfant parlant  ainsi se ferait corriger dans l’instant. À juste titre tellement l’idée est absurde. Je peux croire aujourd’hui que demain tu seras malade, sauf si tu n’es pas malade. Ça va, on suit ? Mais demain ne peut exister que l’une ou l’autre alternative. Bien portant ou patraque sera la réalité présente. Donc, ouste, au présent.  Impossible de la reporter vers un futur non définissable. Futur après un si, à la poubelle.


  Voici, laborieusement exposé, pourquoi le mode conditionnel du si ne peut pas exister au futur et exige le présent ou le passé.
 Professionnels de la parole épargnez-nous vos : « demain il fera très froid sauf si la  chaleur reviendra » .

  Pinaillage de puriste attardé ? Non, modeste appel à une prise de conscience de ce que la langue veut nous exprimer, et ce que la négligence nous conduit à imiter.


En vous espérant demain au chaud, en bonne santé et prêt à sourire.

François-Marie Michaut,
CO d’Exmed 28 février- 1er mars  2018 Continuer la lecture →

La question peut sembler étrange, mais manifestement, elle se pose – et de jeunes médecins se la posent. Deux d’entre eux me l’ont posée. Je les remercie de leur confiance. Voici leur message, et les réflexions qu’il a déclenchées.

Nous sommes deux étudiants en dernière année de médecine et nous nous consacrons à la médecine générale et à la pratique en planning familial. 

Lors de l’un de nos cours de médecine générale sur la contraception, nous avions le cas d’une « adolescente de 15 ans, ayant récemment rencontré quelqu’un et qui vient nous voir pour une pilule ».

Un débat s’est lancé entre nous et le reste de notre groupe pour savoir si poser la question « Avez-vous des rapports ? » était justifiée. Un groupe (la grande majorité) nous disait que c’était obligatoire à demander, dans le but de faire de la prévention. 

Notre avis était plutôt qu’on pouvait faire de la prévention sur les IST (infections sexuellement transmissibles) sans avoir à poser ce genre de question gênante à une adolescente qui passe dans une période souvent difficile de sa vie. (Si elle n’avait pas encore de rapports, il ne fallait pas faire de prévention?) 

Nous nous sommes souvenus que vous aviez mentionné cette question dans un de vos ouvrages. Nous aurions voulu avoir votre avis sur cette question, et si vous connaissiez des sources que nous pourrions utiliser pour guider notre réflexion.

Je me souviens avoir animé à Paris V, il y a plus de 10 ans, un atelier sur la contraception, à l’invitation d’un collègue enseignant de Médecine Générale (Salut, Philippe !) 

J’avais commencé par demander aux étudiants : « Quelle est la première question que vous posez à une adolescente qui vient vous demander la pilule ? »

Plusieurs avaient répondu « On lui demande si elle a des rapports sexuels ! » 

J’avais répliqué : « Sûrement pas, car ça ne vous regarde pas. »

Ils avaient bien sûr sauté en l’air : 

– Mais comment ça, faut bien qu’on le sache, non ? 

– Pourquoi faire ? En quoi le fait qu’elle ait déjà (ou non) des rapports sexuels devrait-il guider votre prescription ?  Qu’elle en ait ou non, elle veut se protéger. Donc, vous allez l’aider à se protéger, non ? 

– Et les IST, alors ? 

– On parle des IST au collège à des groupes de pré-adolescents qui ont ou n’ont pas encore de relations sexuelles. On ne sait pas lesquels en ont déjà ou non. Et on ne leur demande pas de le dire devant tout le monde. 
Pourquoi faudrait-il leur tirer les vers du nez en consultation ?
Et surtout : à quoi sert cette question ? En quoi le « oui » ou le « non » nous apprendra-t-il quoi que ce soit ? Est-ce que ça n’est pas avant tout une porte d’entrée pour poser des questions beaucoup plus intrusives que ça ? Genre « Avec qui ? Depuis quand ? Vos parents sont au courant ? » – toutes choses plus culpabilisantes que médicalement pertinentes.  

– Mais quelle question leur posez-vous alors ? 

– Je leur demande : « Que savez-vous sur les méthodes contraceptives ? Que voulez-vous savoir ? Qu’attendez-vous de votre contraception ? Quels sont les informations que vous aimeriez avoir ? Quelles sont les choses qui vous inquiètent ? » Et une fois qu’on a fait le tour de ça, je leur explique toutes les méthodes l’une après l’autre. Parce qu’elles ne viennent pas pour se déshabiller (au propre ou au figuré), elles viennent nous demander une information et une prescription. Et on peut faire l’une et l’autre sans se comporter comme un grand Inquisiteur. »

Je ne sais pas si les étudiant.e.s de ce groupe ont été convaincu.e.s, mais j’espère que ça les a suffisamment ébranlé.e.s dans leurs certitudes pour regarder les choses de manière plus « centrée-sur-les-patient.e.s ». Il n’est jamais inutile d’être un peu secoué, et je sais de quoi je parle. 

La question « Avez-vous des rapports sexuels ? » m’a toujours semblé exprimer l’inquiétude du médecin à l’égard d’un.e adolescent.e qu’il devrait, selon lui, « protéger ». Mais l’adolescent.e qui demande une contraception n’est pas un.e enfant (puisqu’elle vient la demander…) et ce n’est pas l’enfant (ou la nièce) du médecin ! (Si ça l’était, elle ne viendrait probablement pas la lui demander…) 

Continuer la lecture →

Lettre d’Expression médicale

LEM n° 1056
  http://www.exmed.org/archives18/circu1056.html
      26 février 2018




                            Permaculture et médecine



                                                   François-Marie Michaut

                          
     Pourquoi rapprocher la médecine et la permaculture, le petit dernier à la mode médiatique de l’agronomie ? Salon de l’agriculture à Paris  et discours présidentiel y incitent. Bon, d’accord,  les plantes cultivées et les animaux domestiques font partie, comme les hommes, du monde du vivant. Sans les uns, les autres ne peuvent pas exister. Et réciproquement aurait ajouté Pierre Dac. Pour ne pas remonter au déluge, nous avons une récente histoire commune. Celle des industries de guerre gigantesques qu’il a bien fallu recycler après les deux effroyables conflits mondiaux du XXème siècle. Les chars d’assaut sont devenus des tracteurs et engins agricoles, et les explosifs de l’industrie chimique ont fait le lit des engrais agricoles tout comme celui des médicaments.
Fantastiques recyclages économiques devenus les principaux moyens d’action que nous avons exploités à fond depuis un siècle dans nos deux domaines. Juste en cherchant sans cesse à aller plus loin parce que c’était devenu possible et, surtout, rentable.

    Les gens de la terre ont été les plus lucides quand ils ont pris conscience que l’agriculture intensive, avec ses pratiques industrielles systématiques , sans vision systémique,  conduisaient à la constitution de déserts totalement stériles. Triste sort irréversible des grandes plaines à blé américaines.  Des pionniers courageux osent mettre les pieds dans le plat et surtout proposer des traitements efficaces. Notre site s’y est intéressé avec le travail remarquable de Claude et Lydia Bourguignon : « Au chevet de la terre si malade » du 10 avril 2015, LEM 908.  Soigner la mince (15 cm) et fragile car incroyablement complexe, couche de terre nourricière que nous massacrons  par ignorance, tout le monde peut comprendre que notre survie à tous en dépend.

Du côté de la médecine, nous sommes bien en retard dans notre perception de la réalité. L’étiquette scientifique n’est qu’un label, qui peut n’être qu’un cache misère à visée commerciale. La médecine intensive utilisant à fond tout ce que l’industrie fabrique sans autre objectif qu’un profit immédiat, avec ses usines à soins solidement standardisées et robotisées est encore le seul modèle auquel croient nos sociétés et leurs instances dirigeantes. Vers quel désert allons-nous ainsi au galop ? Celui de la deshumanisation : nous tuons par négligence notre humus à nous, cette mince couche fertile si vulnérable qui fait que nous sommes et restons des hommes.
Que faire ? Écoutons notre vieux Voltaire : « Cultivons notre jardin». Piquons à la permaculture quelques principes simples. Tiens, en passant, les simples, c’est ainsi qu’on nommait les plantes médicinales.
le champ de notre ignorance est gigantesque. Faire confiance à la technoscience pour le réduire est une croyance infantile. L’observation quotidienne patiente de chacun, sa réflexion personnelle devant chaque situation demeurent plus que jamais indispensables. Se ranger passivement à l’opinion de quelque autorité que ce soit est lui donner tout pouvoir sur ce qu’on fait et ceux pour qui on agit.
 « Permaculturer» sa médecine, si j’ose dire, c’est  utiliser librement son libre arbitre. C’est ne pas se laisser enfumer par la mythologie étroitement déterministe des prédictions transhumanistes, des laudateurs d’une intelligence artificielle qu’ils ne comprennent pas, ignorants de l’intelligence humaine qu’ils sont. Nostalgie de baba cool soixante huitard, adepte mou du New Age, militantisme écologique : et bien, justement non.
garder en mémoire que chez nous comme dans notre jardin, Lavoisier l’a dit : « rien ne se perd, rien de se crée : tout se transforme». Le tout se recycle ne fait pas encore partie de nos réflexes de cultivateurs de l’humain que nous sommes.

   Ces quelques idées rapidement jetées sur le papier vont à l’encontre d’une certaine orthodoxie dominante de la pensée médicale. Elles sont discutables. Provocatrices, c’est possible, et tant mieux. Parce qu’elles ont comme seule raison de passer au tamis rigoureux de la critique de chacun. Libre à chacun d’en faire ce qu’il veut, cela va sans dire.



Os Court : 
 
«  Bien que les problèmes du monde soient de plus en plus complexes, les solutions restent d’une simplicité embarrassante. »
 Bill Mollison,1927- 2016 biologiste australien, pionnier de la permaculture , « Prix Nobel alternatif »  1981 . Continuer la lecture →

   Les rails de l’habitude 

   Le surmenage chronique institutionnalisé des soignants depuis plusieurs dizaines d’années est un frein à toute évolution de leur bagage intellectuel. L’information sur ce qui se passe dans le domaine de la connaissance en dehors de la médecine a le plus grand mal à passer.


    Continuons ici d’aller voir ce qui se passe ailleurs. Très bonne méthode pour mieux percevoir nos propres failles et insuffisances. Pas pour faire bêtement repentance, pour agir avec lucidité là où nous sommes et comme nous sommes. Voici la LEM 1056 : Permaculture et médecine.

François-Marie Michaut, CO d’Exmed 26-27 février 2018 Continuer la lecture →

Avant de répondre à cette question, j’aimerais revenir sur le « post » récent qui me l’a soufflée – ou plutôt qui m’a soufflé les réflexions qui suivent (et qui, bien entendu, n’épuisent pas le sujet, elles sont juste là pour stimuler les vôtres).   

Le post en question se trouve ici : http://www.topito.com/top-medecins-frequences

Je ne vais pas débattre de son contenu. Je vais seulement, pour indiquer qu’il n’est pas correct sur le plan scientifique, donner un exemple : 

« Chez le gynéco : une fois par an

Continuer la lecture →

C’est un courrier des lecteurs comme il y en a tant, s’offusquant du manque de médecins et de l’incapacité à trouver un médecin traitant, ou à obtenir une visite à domicile. A classer dans la catégorie bien connue des médecins encore en exercice #OnPeutMourir.

Mais ce courrier-là n’est pas publié n’importe où, et pas par n’importe qui. Il est publié dans un hebdomadaire médical, Le Généraliste, par Dinorino Cabrera, ancien syndicaliste, Président du Syndicat de la Médecine Libérale de 1981 à 2008, qui coule aujourd’hui une retraite qu’on espère ensoleillée en République Dominicaine.

Pour ceux d’entre nous, médecins généralistes, qui approchons de la fin de notre carrière, le nom de Dinorino Cabrera n’est pas inconnu. Nous l’avons subi pendant un quart de siècle. Mais en le lisant, il me semble injuste que la jeune génération médicale, qu’il fustige, ainsi que le grand public, ignore ce que lui doit le système de santé français. Ce n’est pas tous les jours qu’un des fossoyeurs de la médecine générale en France vient se plaindre du désastre qu’il a contribué à créer. Mais, comme le soulignait Michel Audiard: « Les cons, ça ose tout, c’est à ça qu’on les reconnaît »

Longtemps la médecine générale a été le parent pauvre de la médecine de ville. Taillables et corvéables à merci, dénigrés par la nomenklatura médicale, les généralistes n’étaient alors bons à rien le jour, et soudain parés de toutes les vertus quand tombaient la nuit et les gardes obligatoires. Une génération de Français n’a vu de généraliste qu’à trois heures du matin, pauvre type blafard montant l’escalier avec sa mallette pour la fièvre du petit entre deux journées de travail sans repos compensateur. Au mi-temps des années 90, la Caisse Nationale d’Assurance-Maladie, pas encore sous la coupe des assureurs, mit en place un système innovant, le système du médecin référent. Sans refaire le match,rappelons que le référent respectait les tarifs conventionnels, pratiquait le tiers-payant ( tiers-payant simplifié car la Sécu se chargeait de le payer et d’obtenir ensuite remboursement auprès des complémentaires), tenait pour chaque patient un dossier informatisé et se formait indépendamment des firmes pharmaceutiques. En contrepartie, le généraliste recevait une somme de 45 euros par an et par patient optant ( car le référent était une option, pas une obligation) sensée lui permettre de mettre son outil de travail aux normes et rémunérer le travail de coordination hors-consultation. En 2004, seuls 15% des médecins avaient choisi l’option référent, en grande partie du fait du tir de barrage des opposants, menés par deux syndicats réactionnaires, la CSMF du Docteur Michel Chassang, et le SML du Docteur Dinorino Cabrera. Pour le faire simple, et court, la CSMF défendait les intérêts des médecins spécialistes, le SML défendait le secteur 2 avec dépassements d’honoraires. 

L’existence d’un corps de généralistes bien rémunérés, à même de coordonner peu à peu les soins de leurs patients optants, était pour ces deux syndicats une hérésie. 

En 2004, Jacques Chirac nomma à la tête de l’Assurance Maladie Frédéric Van Roekeghem. Ce proconsul, ancien directeur d’audit chez AXA ( et qui ses forfaits accomplis retournerait dans le giron de l’assurance-privée), avait tout pouvoir décisionnaire, placé comme il l’était au-dessus des représentants des syndicats médicaux et des syndicats de salariés. C’est sous sa présidence que Philippe Douste-Blazy ( tête de gondole à mèche juste bonne à passer dans les média et totalement ignorant de la médecine de ville) et son âme damnée d’alors, Xavier Bertrand ( lui-même ancien assureur chez AXA, promu à de hautes fonctions par la suite) mirent en place la réforme dite « du médecin traitant ». Sur le papier, cette réforme obligeait chaque patient à désigner un médecin traitant afin que ses soins soient correctement remboursés. Dans la réalité, ce système présenté comme une simple extension du médecin référent à l’ensemble de la population souffrait d’une faille énorme: l’absence de toute rémunération forfaitaire. Michel Chassang et Dinorino Cabrera avaient longtemps bataillé sur ce point, et obtenu gain de cause. Pour Frédéric Van Roekeghem, c’était l’assurance ( ah ah) de dépenses en moins. Pour les deux syndicalistes, c’était une victoire à la Pyrrhus. 

Après avoir dissuadé, pendant des années, les généralistes de rejoindre un système optionnel, incitatif, rémunéré et non pénalisant pour les patients, Chassang et Cabrera avaient bataillé ferme pour le détruire, à la veille de mettre en place un système obligatoire, non rémunéré et pénalisant pour les patients.

Dans un éditorial de sa revue, « Médecin de France« , Michel Chassang pérorait: « Jusqu’au dernier moment il a fallu batailler ferme pour que nos interlocuteurs acceptent de renoncer au médecin référent au profit du médecin traitant« .

Dinorino Cabrera, dans une lettre à ses adhérents, n’était pas en reste: « Nous avons dû batailler ferme et tenir bon ( la collaboration CSMF-SML et Alliance a été efficace et sans faille, puisque nous n’avons pas cédé). Tout le monde doit prendre conscience que le médecin référent constituait une menace grace, dont nous devions nous débarrasser« .

Je le répète tant la formulation est singulière, provenant d’un président de syndicat parlant de certains de ses collègues: « Une menace grave, dont nous devions nous débarrasser« .

                                                                      Dinorino Cabrera

Confrontés à la réforme de 2005, destinés à devenir « médecin traitant » sans rémunération adaptée à cette fonction, nombre de généralistes qui avaient aveuglément suivi les consignes de la CSMF et du SML pendant des années restaient quelque peu perplexes, réalisant, mais un peu tard, qu’on leur imposait gratuitement une fonction proche de celles que leurs syndicats avaient conspué pendant des années lors qu’elle était rémunérée, au prétexte fallacieux de ne pas aliéner leur statut libéral.

Qu’importe. La « menace » était éloignée. Sans rémunération adaptée, le système du médecin traitant était destiné à ne pas fonctionner, à devenir une simple usine à gaz de remboursement. La coordination des soins vantée en paroles avait été reléguée aux oubliettes.

Dans les années qui suivirent, j’ai vu nombre de mes confrères et consoeurs dévisser, déplaquer: ceux qui s’étaient investi dans le système référent, qui avaient opté pour une médecine différente, plus lente, moins dispendieuse ( sur  le seul poste pharmaceutique, l’Assurance Maladie économisait 20.000 euros par an par médecin référent, en tenant compte de la rémunération de celui-ci); ceux qui avaient cru et espéré exercer leur art différemment étaient relancés dans la course à l’acte et à la prescription. J’ai leurs noms. J’ai les noms de ceux qui économiquement n’ont pas survécu à cette grande première syndicale en France, comme le souligne Jean-Paul Hamon, Président de la Fédération des Médecins de France ( FMF) : « supprimer un avantage acquis sans contrepartie et léser des confrères« . Philippe F… Pierre C… Bernard B…Catherine D… Jacques M… Patrice M… J’ai les noms de ceux qui ont abandonné la médecine de ville pour se recaser dans des postes administratifs. Je fais partie de ceux qui se sont adaptés à ce nouvel environnement, sans gloire. La médecine générale que je voulais exercer, celle à laquelle aspirait la jeune génération, ces fossoyeurs l’ont assassinée en 2005.

Chassang et Cabrera voulaient une médecine générale à genoux, des généralistes le nez sur le guidon, incapables de  coordonner l’accès aux soins des patients. Sans chef d’orchestre, pensaient-ils, la médecine spécialisée serait libérée de contraintes d’organisation du système de soins. Evidemment, l’inverse eût lieu.

La médecine générale, déjà peu attrayante de par la charge de travail et les horaires, gagna en complexité administrative. Sans les moyens de rémunérer un secrétariat, nombre de médecins âgés accélérèrent leur départ en retraite. Le manque d’attractivité de cette profession, dont les actes étaient moins rémunérés et la charge administrative plus lourde, dissuada les jeunes de s’installer comme généraliste. Ce qui était prévisible dès 2005 est aujourd’hui notre réalité quotidienne. Le nombre de généralistes diminue, rapidement. La moyenne d’âge est élevée, la pyramide des âges tient sur la pointe, en l’absence de renouvellement. Chaque année, dans des grandes villes comme à la campagne, des médecins partent sans remplaçant, aggravant la charge de travail de ceux qui restent, et qui pour beaucoup sont quinqua ou sexagénaires. 

Et dans ce désastre qu’il a contribué à créer, depuis sa retraite dorée en République Dominicaine, Dinorino Cabrera, ce fossoyeur tout droit sorti d’un sketch d’Audiard, interpelle les survivants: 

« Il n’est pas normal que la profession libérale ne s’organise pas pour suivre et prendre en charge les personnes âgées qui ne peuvent pas se déplacer. Les Yvelines ne sont pourtant pas un désert médical !« 

L’homme qui a contribué à désorganiser la médecine générale et à dissuader les jeunes de s’installer vient nous faire la morale… Les Yvelines, j’y exerce. C’est un désert médical, dans l’un des départements les plus riches de France, à 20 kilomètres de Paris. Le Chesnay, ce n’est effectivement pas dans la Creuse. 

Et ce final, qui ne manque pas de panache: « J’ai envie de dire à la profession, il faut que vous vous réveilliez ! Organisez-vous au plus vite notamment par des délégations ou transfert de charges. (Peu importe l’expression). Ou il ne faudra pas s’étonner si les politiques cognent !« 

L’homme qui a mis la médecine générale à terre menace les survivants de la schlague bien méritée. Imagine-t’on un coach sportif trancher les jarrets de ses joueurs puis leur reprocher de ne pas courir assez vite? On croit rêver, mais c’est un cauchemar. 

Si je m’adressais à Dinorino Cabrera ( mais ma réserve de métoclopramide est dangereusement basse), je lui dirais:

« Cher confrère,

Vous récoltez ce que vous avez semé. Vous vouliez des généralistes sans moyens, courant après l’acte sans jamais relever la tête. Vous pensiez que cela laisserait toute liberté aux médecins spécialistes, et aux dépassements d’honoraires. Vous avez mis la médecine générale à terre, et en l’absence de première ligne de soins en ville, la médecine spécialisée de ville a suivi, parce que la population s’est tournée vers l’hôpital, le surchargeant de demandes.

Dans le même temps, les jeunes ont fui la médecine libérale, optant pour un travail en maison de santé, sous la tutelle hélas d’agences administratives aujourd’hui, d’assureurs demain, qui imposeront leurs conditions, comme l’Assurance-maladie, grâce à vous, impose aux médecins une rémunération à la performance sur des indicateurs parfois médicalement ridicules. La dernière chance d’auto-organisation indépendante de la médecine de ville, vous l’avez étouffée dans l’oeuf.

J’ai commencé avec Audiard, je finirai avec Ridley Scott, et le personnage de Maximus, interprété par Russel Crowe: « Ce que l’on fait dans sa vie résonne dans l’éternité« . Oh, je sais que l’éternité est bien trop vaste pour un fossoyeur de votre espèce. Mais j’aurais été sincèrement peiné que vous n’ayez pas vous aussi votre quart d’heure de gloire warholien. Que les Français, et parmi eux mes jeunes collègues médecins, oublient ce qu’ils vous doivent:  la mise à genoux de la profession, la désorganisation du système de soins français, la main-mise progressive des assureurs sur la médecine, la désertification médicale et ses drames.

La médecine générale a été poignardée en 2005. Vos empreintes sont sur le manche. Est-ce trop vous demander de montrer un minimum de dignité au-dessus de son cadavre agonisant, et de vous taire?

Bien confraternellement »

Docteur Christian Lehmann

Continuer la lecture →

En pleine épidémie de grippe, france télévision a trouvé très malin d aller filmer en caméra cachée deux fausses consultations, dont le but était semble t ‘il de savoir si les médeci… Continuer la lecture →

Armer les médecins

   
En France, personne n’oserait faire une telle proposition pour trouver une prévention aux attaques les plus violentes que subissent les praticiens dans leur cabinet, au cours de leurs visites à domicile en ville ou en campagne ou dans les services d’urgence. Monsieur Trump n’a pas hésité à faire une telle proposition pour les professeurs à la suite du dernier carnage effroyable d’un jeune tireur fou ( Le Monde.fr du 22 février 2018).  Docteur Ivan Pavlov, prix Nobel 1904, si vous n’étiez mort le 27 février 1937 à Leningrad, auriez-vous imaginé conditionner intellectuellement à ce point le président actuel des Etats-Unis ?

  Amis américains, avec ou sans colt, exprimez-vous. Et ne nous imitez-pas en prenant au pied de la lettre ce que dit notre hymne national : « Aux armes citoyens» .

François-Marie Michaut,

CO d’Exmed 23-25 février 2018 Continuer la lecture →