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Archives mensuelles : août 2017
Dragi Webdo n°148: Recos SCA-ST+ et artériopathie, dépistage cardiovasculaire #ESCCongress , recos sportif
Bonjour! Après 2 mois de vacances, le blog va reprendre de l’activité! Je n’ai bien évidemment pas écrit les billets auxquels j’avais pensé durant ces vacances… Mais les actualités se sont accumulées ces dernières semaines, notamment avec le congrès de l’European Society of Cardiology. Ce billet de rentré va donc être très cardiologique et si c’est pas trop long, je mettrais quelques autres infos rapides également. Bonne lecture!
(Et pour ne pas louper les billets, pensez à vous abonner en inscrivant votre mail dans la case prévue en haut à droite!)
1/ Pharmacovigilance (et matériovigilance)
Pour commencer, le dispositif ESSURE de contraception définitive féminine controversé depuis plusieurs mois a conservé son AMM, mais à perdu temporairement (jusqu’en novembre) la norme « CE » ce qui va limiter fortement son utilisation.
La trimébutine (Débridat*) est désormais contre indiquée chez les enfants de moins de 2 ans en raison de risque neurologique et cardiologique supérieur.
2/ Recommandations de l’ESC
Au congrès de l’ESC, ont été présentées de nombreuses recommandations. Commençons par les recos concernant l’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST, en se focalisant sur ce qui intéresse le généraliste. En cas de suspicion confirmée, il est toujours recommandé de donner 150-300mg d’aspirine per os le plus vite possible (mais comme le SAMU a parfois ses protocoles, il faut mieux leur demander s’il veulent qu’on le fasse car les 300mg en IV seraient plus effiaces). Et là ça se complique:
– Si le patient a eu une angioplasie coronaire, une bithérapie de 12 mois est recommandée avec aspirine et soit ticagrelor soit prasugrel (fini le clopidogrel sauf si les 2 autres sont contre indiqués)
– Si le délai estimé est supérieur: on s’orientera vers une fibrinolyse: la bithérapie sera alors aspirine (75 à 100mg maximum) et clopidogrel.
– Chez les patients à faible risque de saignement, l’association aspirine + clopidogrel + rivaroxaban 2,5mgx2 peut être recommandée (on y reviendra un peu après)
– Chez les patients ayant bien toléré le traitement de 12 mois, si le risque d’infarctus est élevé (age > 50 ans et un des critères: age> 65 ans, diabète médicalement traité, récidive d’infarctus du myocarde, coronaropathie multi-tronculaire, DFG <60 ml/min/1.73 m2)., il est recommandé de poursuivre une bi-antiagrégation pendant 3 ans au total avec aspirine + ticagrelor (60mg x2)
L’IPP est préventif est indiqué en cas de risque hémorragique intestinal élevé.
Les bêtabloquants reste recommandés sans durée limite (même si on sait que le bénéfice diminue après 1 an), et le verapamil peut être utilisé à la place en cas de mauvaise tolérance ou de contre indication.
Les IEC sont recommandés prioritairement aux ARAII. Et dans les ARAII, c’est le valsartan qui devrait être privilégié.
Le traitement par statine de forte intensité doit être débuté avec un objectif de LDL < 0,7g/L OU une diminution de 50% du LDL s’il était inférieur à 1,35g/L. Tant que le LDL est > 0,7g/L il est recommandé d’intensifier le traitement, par exemple avec l’ajout de l’ezetimibe à la statine.
Quelques remarques dessus maintenant:
– les patients devant potentiellement avoir un traitement par ticagrelor pendant 3 ans, il semble préférable de commencer avec celui ci plutôt que le prasugrel.
– les recommandations préconisent une statine forte dose, alors qu’il n’a jamais été démonté en essai contrôlé randomisé de bénéfice en prévention secondaire de la rosuvastatine et de l’atorvastatine. L’objectif peut probablement être atteint avec simvastatine + ezetimibe, qui ont tout deux une efficacité prouvée.
– la trithérapie rivaroxaban + aspirine + clopidogrel n’est possible que pour les patients traités par aspirine + clopidogrel, donc ceux n’ayant pas eu d’angioplastie ou ayant une contre indication au prasugrel et ticagrelor.
– l’étude COMPASS présentée au congrès randomisait aspirine+ placebo versus aspirine + rivaroxaban. La qualité de l’étude est bonne avec une prise en compte des analyses intermédiaires et des comparaisons multiples (il y avait en effet aussi un bras rivaroxaban+placebo). Les patients inclus devaient être en prévention secondaire (90% avaient une coronaropathie). Après 2 ans de suivi environ, l ‘étude retrouve une diminution significative des évènements cardiovasculaires de 24% (NNT= 80 patients), et dont une baisse de la mortalité globale de 18% (NNT=143 patients). Cependant, il y a une augmentation de 70% des saignements sévères (NNH= 83). Ainsi, il y a 1 saignement sévère pour 1 évènement cardiovasculaire ou décès prévenu après 2 ans. De plus la comparaison est versus placebo et non versus Aspirine + clopidogrel ou Aspirine + ticagrelor qui sont les thérapies prolongées de référence. Ceci limite l’intérêt du rivaroxaban avec l’aspirine en traitement prolongé.
La reco suivante concerne les pathologies artérielles périphérique.
D’abord, concernant l’AOMI, il est recommandé de mesurer les IPS chez les patients avec une pathologie cardiovasculaire, chez ceux de plus de 50 ans avec un ATCD familial d’AOMI, et de plus de 65 ans sans antécédent particulier. Le diagnostic est posé pour un IPS < 0,9 ou supérieur à 1,4. Le traitement par statine a le même objectif que précédemment (< 0,7 G/L de LDL ou une baisse de 50%). En l’absence de revascularisation prévue, le traitement antiaggrégant plaquettaire est à instauré seulement en cas de symptômes, auquel cas le clopidogrel est à privilégié en cas d’AOMI sans autre artériopathie, sinon aspirine 75-100mg (pas de preuve de bénéfice si asymptomatique). Il est systématique après une revascularisation. En cas de traitement par anticoagulant nécessaire (ACFA concomittante par exemple), la monothérapie par anticoagulant est suffisante. Les IEC sont à privilégier en cas d’hypertension artérielle.
Concernant l’athérome carotidien, il faut demander une bonne mesure de la sténose: la sténose doit être mesurée en NASCET ( nommé ACAS si asymptomatique) c’est à dire le diamètre carotidien au niveau de la sténose divisé par le diamètre en aval et non mesurée en ECST (un joli schéma ici)
– Ainsi, pour les sténoses carotidiennes asymptomatiques: si la sténose est inférieure à 50% et le patient asymptomatique, on ne parle même pas d’arthériopathie carotidienne et aucun autre traitement du contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire et d’une surveillance n’est nécessaire. Concernant le traitement par statine, il n’est pas dit s’il présente un bénéfice chez ces patients (tous ceux sous aspririne et statine parce qu’il y a des p’tites plaques, hein…. bah, ça sert à rien).
– Pour les sténoses carotidiennes asymptomatiques de plus de 50% NASCET, un traitement par aspirine (ou clopidogrel) est recommandé, avec une indication possible de revascularisation si la sténose est supérieure à 60%.
– Pour les sténoses symptomatiques de moins de 50%: un traitement médical optimal avec anti-aggrégant et statine est recommandé. Pour celles symptomatiques de plus de 50% un traitement chirurgical sera nécessaire et le traitement anti-aggrégant sera poursuivi après le geste.
Concernant les sténoses des artères rénales, même en cas de sténose bilatérale, il y aurait un bénéfice à introduite en première intention un IEC (ou un ARAII) sous réserve que l’introduction soit très progressive et avec une surveillance rapprochée de la tolérance clinique et biologique.
Enfin, la dernière reco de l’ESC dont je parlerais rapidement est celle sur les valvulopathies: concernant les généralistes, si les AVK sont difficiles à équilibrer, il est toujours contre indiqué de prescrire un AOD en cas de valve mécanique.
3/ Autres articles cardiovasculaires
Le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale systématique à 65 ans était controversé avec des études récentes ne retrouvant pas de bénéfice en terme de mortalité. Un article du Lancet a randomisé de façon non aveugle, des patients de 64 à 74 ans pour un dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale (par échographie doppler), de l’AOMI (par mesure de l’IPS) et de l’hypertension artérielle (mesurée en cabinet) versus pas de dépistage. Après 4 ans, il y a eu dans le groupe dépisté une diminution de la mortalité globale de 7% (NNT= 169). C’est une des première fois que des mesures de dépistage cardiovasculaire en population générale marche aussi bien. Le bénéfice ne semble pas uniquement lié au dépistage de l’HTA, et le surdiagnostic lié à l’HTA serai évalué a 10% ce qui est acceptable corrigé par des automesures tensionnelles confirmant le diagnotic.
Faut-il traiter toutes les dyslipidémies? Une étude a évalué le bénéfice de la pravastatine 40mg (qui a démontré un bénéfice en prévention primaire chez les patients à haut risque) chez des patients de plus de 65 ans hypertendus avec une dyslipidémie modérée. Après 6 ans, il n’y avait pas de bénéfice en terme de mortalité et même un sur-risque non significatif de mortalité chez les plus de 75 ans.
Dans l’insuffisance cardiaque, il ne semble pas utile de cibler un BNP inférieur à 1000, car cela ne permet pas de diminuer la mortalité, d’apprès un essai controlé randomisé.
Selon une méta-analyse en réseau, les patients hypertendus avec une tension artérielle entre 120 et 124mmHg auraient un risque de mortalité inférieure de près de 30% (risque relatif) par raport à ceux entre 130 et 134mmHg. Lower is better? Cela irait dans le sens de l’étude SPRINT pour laquelle le traitement intensif était plus efficace mais controversée à cause de la mesure de tension qui était réalisée dans des conditions « beaucoup plus calmes » que dans les autres études.
4/ Bilan sportifs
Un arrêté a été publié concernant les examens à faire pour les sports à risque (je les présente pas tous ici, hein):
Sport à risque de KO:
– acuité visuelle, champ visuel, et sauf pour le karaté: tonus oculaire et fond d’oeil
– pour la boxe anglaise: ARM des artères cervicales et épreuve d’effort tous les 3 ans pour les pro et à partir de 40 ans pour les amateurs.
Rugby à XV et VII hors compétition:
– ECG à partir de 12 ans tous les 3 ans puis tous les 5 ans dès 20 ans jusqu’à 35 ans
– ECG d’effort et bilan lipidique tous les 5 ans dès 40 ans, et IRM cervicale ou lombaire si pathologie rachidienne pour les joueurs de première ligne
Rugby à XV et VII en compétition:
– ECG à partir de 12 ans tous les 3 ans puis tous les 5 ans dès 20 ans jusqu’à 35 ans
– ECG d’effort, échographie cardiaque et bilan lipidique tous les 5 ans à 40 ans, 43 ans et tous les 2 ans jusqu’à 50 ans puis annuellement
– IRM cervicale pour les première lignes à 40, 42 et 44 ans puis annuellement, et pour les autres postes tous les 2 ans à partir de 45 ans.
Pour finir, un article du JAMA internal medicine, sur l’intéret de l’ECG lors du bilan annuel des patients. Cette étude de cohorte a inclu plus de 3 millions de patients. Plus de 20% des patients ont eu un ECG non recommandé. Ces derniers étaient principalement des patients de plus de 45 ans, avec d’autres pathologies (cancer, bpco, mais moins d’asthme). Les patients ayant eu des ECG ont eu plus fréquemment des investigations cardiologiques à 3 mois. Cependant, la mortalité était faible dans les 2 groupes mais supérieure dans le groupe ayant eu des ECG (mais l’analyse a été faite sans ajustement… c’est dommage)… Cette étude rappelle surtout les conséquences des ECG, qui peuvent entrainer de nombreuses explorations. Il est malheureusement impossible de conclure quoi que ce soit sur la mortalité, les 2 groupes n’étant vraiment pas comparables.
C’est fini pour ce long billet que je voulais publier pour il y a 2 jours…
A très bientôt!
Connectibilité problématique
Connectibilité problématique
Le Particulier n° 1136 fait ses choux gras des innovations numériques revendiquant une amélioration de l’état de santé pour leurs utilisateurs. L’offre est considérable : ce qu’il faut bien nommer les marchands de santé se déchaînent sans retenue.
Pouvoir surveiller en permanence ses constantes biologiques, sa tension, sa balance calorique , avoir la possibilité d’un avis médical 24 heures sur 24, disposer d’un traitement automatique en fonction des symptômes, du rendez-vous le plus rapide auprès d’un spécialiste.
Tout, tout, tout, vous aurez tout sur la santé aurait chanté avec un franc éclat de rire Pierre Perret. En cherchant bien, pas l’ombre d’un objet connecté ou d’une application vaccinant contre l’imposture.
Dr F-M Michaut , CO d’Exmed 1-3 septembre 2017
T’es belle, t’es beau.
Toujours dans l’optique de mettre un visage sur nos histoires, comme je l’ai fait ICI et ICI, je publie l’excellent texte d’un formidable jeune confrère, Simon Jaupart, (photo⬆️) qui résume à la perfection mes constatations de chaque jour. « Un élément que j’aimerais soulever par rapport à mon stage en médecine générale : le(s) […] Continuer la lecture
LOSLAFA (4)
Previously on «LOSLAFA» : Alors jeune et insouciante, votre servitrice se rend à un congrès. Sans savoir que le bon millier d’euros qu’elle a raqué ne comporte pas uniquement la prestation scénique des orateurs (dont un se mettant littéralement à … Lire la suite → Continuer la lecture
Comment instrumentaliser la communication. A propos de la rougeole.
![]() |
Crédit Paris-Match |
Ce blog a suffisamment évoqué la question vaccinale, et notamment grâce aux articles de CMT, pour que le lecteur éclairé, le lecteur moyen ou le lecteur pressé, ne pensent pas que je puisse être considéré comme un anti vax. Ma pratique est d’ailleurs là pour le démontrer : je vaccine. Mais, pardon pour cette incise, je réfléchis aussi.
Dernière minute : on apprend dans un entretien (voir LA) qu’Agnès Buzyn (voir ICI) impose la vaccination obligatoire pour 11 vaccins au premier janvier 2018.
Les vaccinolâtres ignorent, ou feignent d’ignorer (car tous les vaccinolâtres ne sont pas des ignorants, il y en a même qui sont de mauvaise foi), que la santé publique (et son amélioration), ne dépendent pas seulement de la médecine stricto sensu. La médecine, notamment depuis la fin de la deuxième guerre mondiale (et avant tout dans les pays développés), a permis de formidables avancées en termes de mortalité infantile et d’espérance de vie à la naissance, (malheureusement l’espérance de vie en bonne santé est en stagnation et l’espérance de vie globale est en régression dans certains sous-groupes populationnels) mais ces avancées n’ont été possibles qu’en raison du développement de l’hygiène publique, des services sociaux et des efforts individuels des citoyens.
Pour disposer de données solides sur la rougeole, vous pouvez lire CMT ICI ou LA, par exemple.
- Ce sont des chiffres américains. Rappelons ici que les Etats-unis d’Amérique on des chiffres de mortalité infantile et d’espérance de vie catastrophiques par rapport à ceux des autres pays développés pour un coût colossal et des inégalités criantes.
- La courbe commence en 1945.
- L’introduction de la vaccination se situe en 1963 et les chiffres baissent vraiment très peu de temps après.
- Cette figure ne tient compte ni des progrés de l’hygiène, ni des progrès de la médecine, ni des programmes sociaux, ni des effets indésirables.
Rappelons qu’en France, selon les chiffres officiels (et compte non tenu des complications non mortelles) la rougeole a été responsable de dix décès en dix ans. Et pas seulement d’enfants. Il est à remarquer, mais on me dira que c’est hors sujet, que 112 enfants de moins de 15 ans sont morts en France dans un accident de la voie publique (LA)…
Je vous conseille d’écouter Madame Big Pharma Buzyn dans l’entretien que je vous ai cité plus haut. Elle reprend des arguments éculés et faux. C’est d’une tristesse infinie.
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Fric-frac carabiné
Fric-frac carabiné
Précisions pour nos lecteurs lointains francophiles. Un fric-frac, en argot désuet, est un cambriolage. Un carabin est la dénomination populaire d’un étudiant en médecine. En France, l’enseignement médical depuis Napoléon 1er est exclusivement assuré par l’Etat, et les frais d’inscription demeurent accessibles à tous. Selon les échos de la presse, des associations d’étudiants affirment qu’il en est tout autrement pour la première année des études médicales.
Il serait nécessaire pour les familles de débourser environ 6000 euros pour tenter le concours de fin d’année qui laisse sur le carreau… 85% des candidats. Inadmissible racket de toute une jeunesse tournée vers les autres que ce qui se passe dans la plus grande hypocrisie générale.
Dr F-M Michaut , CO d’Exmed 30-31 août 2017
Pourquoi les Allemands fument-ils moins que les Français ? Les dérangeantes réponses d’Arte
Bonjour C’est acté: le Premier ministre Edouard Philippe vient de faire savoir qu’un nouveau plan de lutte contre le tabagisme serait dévoilé en septembre. Plan de lutte national qui pourrait comporter une hausse d’un euro du prix du paquet à compter du 1er janvier – et qui évoquera la nécessaire « harmonisation européenne » dans ce domaine. […] Continuer la lecture
A quoi sert le dosage sanguin de CDT, transferrine carboxy déficiente dans le cadre des visites médicales du permis de conduire ?
Le taux sanguin de CDT, (Carboxy Deficient Transferrin ), transferrine carboxy déficiente est un marqueur de consommation chronique excessive d’alcool. Ce dosage est régulièrement demandé par les médecins qui réalisent les visites médicales dans les commissions médicales primaires des préfectures, … Continuer la lecture → Continuer la lecture
A quoi sert le dosage sanguin de CDT, transferrine carboxy déficiente dans le cadre des visites médicales du permis de conduire ?
Le taux sanguin de CDT, (Carboxy Deficient Transferrin ), transferrine carboxy déficiente est un marqueur de consommation chronique excessive d’alcool. Ce dosage est régulièrement demandé par les médecins qui réalisent les visites médicales dans les commissions médicales primaires des préfectures, … Continuer la lecture → Continuer la lecture
L’affaire Séralini versus Monsanto continue : tous menteurs dans une affaire qui nuit à la science… sans faits établis sur de bonnes méthodes, les croyances s’opposent
Tout est regrettable dans cette histoire compliquée à propos d’un premier article qui n’aurait pas dû être publié, qui n’aurait pas dû être rétracté sur des arguments faibles, qui n’aurait pas dû être republié avec d’autres complices, etc…. Mais jamais personne n’arrivera à s’entendre pour faire une très bonne étude collaborative qui pourrait apporter des arguments de réponse : il… Continuer la lecture
L’effet nocebo
Selon le Larousse, un effet nocebo est l’: Apparition d’effets indésirables bénins, d’origine surtout psychologique, après administration d’un médicament inactif ou qui ne peut lui-même produire ces effets. (Par analogie avec effet placebo.) L’effet nocebo est le petit frère négligé du très fameux et très étudié effet placebo. Pourtant, nous expérimentons tous les jours ses conséquences … Continuer à lire … « L’effet nocebo » Continuer la lecture
Pour tromper son ennui un infirmier allemand aurait tué délibérément entre 90 et 180 patients
Bonjour La figure de l’anesthésiste (de l’infirmier) criminel est un classique fort prisé des médias généralistes. On la retrouve aujourd’hui avec Niels Högel. L’affaire a éclaté en 2005, lorsque Niels Högel avait été surpris par une collègue en train de pratiquer une injection non prescrite à un patient dans la clinique de Delmenhorst – ce qui […] Continuer la lecture
Des vacances sportives à Morzine
Je reviens de vacances sportives à Morzine et je trouve que c’est vraiment un super endroit pour s’entraîner l’été. Pourquoi ? Il y a tout ce qu’il faut pour pratiquer le triathlon : un très beau lac de montagne (température entre 18° et 20° ces dernières semaines), une piscine avec un bassin extérieur de 50 … Continuer la lecture de « Des vacances sportives à Morzine » Continuer la lecture
La dictature des algorithmes (LEM 1030)
Lettre d’Expression médicale
LEM n° 1030 http://www.exmed.org/archives17/circu1030.html
28 août 2017
La dictature des algorithmes
Docteur François-Marie Michaut
Il est des gros mots qui ont le pouvoir de vous clouer le bec avant même que vous ayez pu l’ouvrir. Ainsi en est-il de celui d’algorithme. Pour des oreilles médicales, la dissection du mot oriente sur une piste trompeuse. Celle des algies (algo). Que vient donc faire la douleur dans cette galère ? Et bien rien du tout. Quant à la terminaison du vocable, au prix du remplacement du i par un i grec, elle branche les professionnels du stéthoscope vers une idée de pulsation. Rien à faire, même avec beaucoup d’imagination, ce mot savant au fort parfum technologique ne veut pas livrer ainsi son secret.
Quelques clics sur wiki https://fr.wikipedia.org/wiki/Algorithme, et on y voit plus clair. « Un algorithme est une suite finie et non ambigüe d’opérations ou d’instructions permettant de résoudre un problème ou d’obtenir un résultat.». Vous avez tout compris ? Moi non plus. Allons un peu plus loin : « Le mot algorithme vient du nom arabe du mathématicien perse du IXème siècle Al-Khwârizmî.». Fiat lux.
Alors tous ces algorithmes dont on nous vante la puissance inégalable pour résoudre nos problèmes les plus complexes, qu’est ce que c’est vraiment ? Donnons la parole à Gérard Berry lien: https://fr.wikipedia.org/wiki/G%C3%A9rard_Berryhttps://fr.wikipedia.org/wiki/G%C3%A9rard_Berry , chercheur en science informatique : « Un algorithme, c’est tout simplement une façon de décrire dans ses moindres détails comment procéder pour faire quelque chose. Il se trouve que beaucoup d’actions mécaniques, toutes probablement, se prêtent bien à une telle décortication. Le but est d’évacuer la pensée du calcul, afin de le rendre exécutable par une machine numérique (ordinateur…). On ne travaille donc qu’avec un reflet numérique du système réel avec qui l’algorithme interagit.».
Traduisible ou nom en équations, nous voici dans un monde étrange. Celui où, pour obtenir «des résultats», notre cerveau est prié de réduire sa perception de la réalité au seul reflet que peut traiter nos chères machines. Réduction séduisante pour pouvoir nager dans la complexité de tout ce qui nous entoure que nous révèlent chaque jour les sciences et les techniques. Mais, et je pense que beaucoup de cliniciens par leur vécu quotidien en sont persuadés, réduction aliénante. Alors, tant pis pour les prévisions météorologiques, les orientations des politiques sanitaires, les plans d’action pour notre avenir, une prise de conscience s’impose. Sa Majesté L’Algorithme est un dictateur d’autant plus redoutable qu’il est virtuel. Sa technique : mettre à la poubelle de l’inexistant tous les aspects « ambigüs» (1) de la réalité que la Machine est incapable de comprendre. Le monde des soins de santé est-il déjà tellement algorithmé qu’il soit incapable de penser autrement ? Un dernier clin d’oeil au prémonitoire Parc de la Pensée de Philippe Guillemant lien : http://www.exmed.org/archives16/circu946.html, spécialiste de l’intelligence artificielle, régulièrement cité ici.
Note de l’auteur :
(1) Il y a là une négation du réel échappant à toute logique. Ne peuvent pas exister, «algoritmiquement» parlant, ce que nous ne savons pas encore, ou même, ce qui n’a rien de farfelu, ce que d’autres civilisations ont su et que nous ne savons plus.
Os Court :
« Les algorithmes proposent des prévisions du futur qui ressemblent à un passé calculé. »
Dominique Cardon
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Radicalisation et maladie mentale : Gérard Collomb déclenche une polémique psychiatrique
Bonjour Repérer au plus vite, et grâce aux psychiatres, les individus a priori les plus susceptibles de commettre un acte terroriste. En osant cette proposition Gérard Collomb, ministre de l’Intérieur, savait-il qu’il déclencherait une polémique ? Au lendemain des attentats de Barcelone, dans une fin août caniculaire, l’ancien maire de Lyon connaît désormais les forces en […] Continuer la lecture
Les revues d’anesthésie ne veulent plus publier d’articles frauduleux… mais la détection est délicate et les controverses nombreuses
La discipline d’anesthésie a été marquée par des fraudes importantes, que ce soient Y Fuji, J Boldt, Y Saitoh, S Reuben et quelques autres. Au total, ce sont plus de 300 articles qui ont été ou doivent encore être rétractés. Les rédacteurs de ces revues sont très attentifs, mais 2017 est encore une grande année dans ce domaine avec des… Continuer la lecture
L’inhumaine histoire de l’infirmière qui n’était pas ivre et à qui le SAMU a raccroché au nez
Bonjour Une affaire exemplaire. Le CHU de Nantes vient d’être condamné par le tribunal administratif de la ville à verser 352 458 euros de dommages et intérêts à une patiente de Guérande (Loire-Atlantique). Le 4 octobre 2010, vers 22 h, un médecin-régulateur du SAMU avait pris l’appel téléphonique de cette femme, infirmière, alors inquiète […] Continuer la lecture
Douteux avenir sanitaire des bracelets connectés
Comme la plupart des badauds, j’ai regardé au moins une fois les applications proposées par mon smartphone. Quelle que soit notre opinion sur l’inutilité ou le mésusage de certaines d’entre elles, nous ne pouvons qu’être admiratifs devant toutes ces technologies … Continuer la lecture → Continuer la lecture
Se régaler sans arrière-pensées des gâteaux glacés nanoparticulés Monoprix Gourmet ?
Bonjour Œufs contaminés : le ministère français de l’Agriculture fait presque peine à voir qui retire mécaniquement, chaque jour, des gondoles de nouveaux produits – des aliments tenus pour, peut-être, ne pas être sans danger. C’est dans ce contexte que 60 Millions de consommateurs dénonce un autre risque (invisible et potentiel) de toxicité alimentaire ; un risque […] Continuer la lecture
La liste des 17 patients opérés par le fraudeur P Macchiarini pour des greffes de trachée est en ligne
Nous avons relaté les fraudes de P Macchiarini qui a publié sur des greffes de trachées artificielles recouvertes de cellules souches, Il a travaillé dans plusieurs institution dont le Karolinska Institute (Suède). Il a été licencié de cet institut dans des conditions compliquées. Il a quelques articles rétractés pour fraude. Il estétonnant de constater que Leonid Schneider a publié sur… Continuer la lecture
Monde de plus en plus violent ? (Co Exmed)
Monde de plus en plus violent ?
Le bombardement médiatique quotidien ne sachant jouer que sur l’émotion alimente, images choc à l’appui, l’idée que nos sociétés sont de plus en plus soumises à la violence la plus meurtrière. Effet collatéral de « l’état de guerre» pour lutter contre le terrorisme islamique ? Que disent les faits ? Selon l’article Wikipedia « mortalité dans le monde» https://fr.wikipedia.org/wiki/Mortalit%C3%A9_dans_le_monde , ce sont les maladies qui nous tuent le plus. Maladies cardiovasculaires et dégénératives en tête pour les plus riches, et pathologies infectieuses et parasitaires partout ailleurs. Arrive largement en dernière cause de décès répertoriée par les organismes internationaux ( la 40 ième) les guerres. Un ordre de grandeur pour fixer les idées ? Environ 1% des 57 millions de morts comptabilisés en 2008. Juste pour mémoire, les nouveaux petits terriens en 2014 ont été 139 millions. https://www.planetoscope.com/natalite/16-naissances-dans-le-monde.html
Dr F-M Michaut , CO d’Exmed 25-27 août 2017
L’affaire Levothyrox.
A la demande de l’ANSM (voir ICI) les laboratoires Merck ont changé la formule du médicament Levothyrox.
Mais surtout : la rhétorique généricante a comme leitmotiv que les excipients à effets non notoires, voire notoires, ne produisent rien et sont des lubies des patients…
Quant à ceux qui pensent (il y a quand même des inconscients) que la pharmacovigilance viendra à bout de ce problème, je rappelle que la pharmacovigilance passe à côté de tout et de l’important et ce, d’autant plus désormais, que l’agence européenne (la fameuse directive européenne) a délégué la pharmacovigilance aux industriels.
JP Rivière fait un résumé exact et neutre de ce qui s’est passé (sans parler des génériques) : ICI.
Le pharmacien, dont on connaît les liens d’intérêts avec big pharma, écrit un truc sans intérêt mais parle de l’information des patients et en remet une couche sur l’incompétence des médecins : LA.
- Fallait-il vraiment changer la formule ?
- Etait-ce une demande des patient.e.s ?
- Etait-il judicieux de changer la formule d’un médicament qui serait prescrit, selon l’Agence, à 3 millions de personnes en France, sans informer au préalable de façon utile, appropriée, et convaincante, les prescripteurs et les utilisateurs ?
- Etait-il impossible de prévoir que des effets indésirables, fussent-ils mineurs, puissent apparaître avec 3 millions de patients et dans une pathologie où non seulement la marge thérapeutique est étroite mais où (cf.point 9.) les variations intraindividuelles sont très fortes avec le même médicament dans le même boîtage ? Imaginons qu’une diarrhée apparaisse chez 1 % des patients, cela signifie donc 3000 patients se plaignant de diarrhée… Où l’Agence avait-elle la tête ? Existe-t-il des services de pharmacovigilance suffisamment armés pour traiter un tel afflux de données ?
- Existait-il des données solides sur les effets indésirables rapportés avec l’ancienne formule ?
- Existait-il des publications sur les effets secondaires du mannitol et de l’acide citrique à doses non significatives ?
- Est-ce raisonnable d’attribuer des effets indésirables à un éventuel mécanisme d’action (je parle pour la patiente experte…) ?
- Est-il sensé d’affirmer (je parle pour une des associations de patients) que le médicament Levothyrox est devenu « dangereux » ? La pétition pour le retour à l’ancienne formule est un modèle de désinformation (voir LA) qui pourrait faire croire que les rédacteurs de l’ANSM et ceux de la pétition proviennent du même moule idéologique.
- Faut-il remettre en cause l’idée consensuelle (ou presque) selon laquelle les génériques ne peuvent entraîner d’effets indésirables significatifs ? Car, dans le cas de Levothyrox, la nouvelle formule est stricto sensu un princeps générique du princeps.
- Pourquoi, à cette occasion, ne pas avoir rappelé que la prise, l’horaire de prise, la possible interférence avec le bol alimentaire, sont des facteurs déterminants pour l’absorption et donc la bio-disponibilité de la molécule ? Et que ces modifications de prises et de bol alimentaire peuvent entraîner des variations de TSH tout en continuant de prendre le même médicament du même lot ? Les endocrinologues le savent. Les médecins généralistes le savent également.
- Pourquoi ne pas informer sur le fait que les indications cliniques de prescriptions rendent compte de situations extrêmement différentes ? Une substitution post thyroïdectomie chirugicale pour cancer (le sur diagnostic, le surdiagnostic, voir LA) n’est pas de même nature que la prescription de levothyrox au cours de l’équilibration d’un Basedow ou lors d’une dysthyroïdie liée à l’amiodarone…
- Quid des génériques de Levothyrox dont on sait qu’ils posent des problèmes de biodisponibilité depuis la générication aux Etats-unis d’Amérique en 2003 (cf. supra) ? On rappelle que le générique Teva a été en France retiré du marché pour des problèmes de stabilité.
- Pourquoi, à cette occasion, ne pas s’interroger sur le sur diagnostic et sur le sur traitement par Levothyrox ?
- Pourquoi parler du rôle délétère des medias alors que les medias ne sont là qu’en bout de processus et qu’il est normal qu’ils n’en sachant pas plus que les experts de l’ANSM ?
- Jusqu’à 2007 les 70000 Néo-Zélandais qui avaient besoin d’un traitement hormono-substitutif par la thyroxine se voyaient prescrire de l’Eltroxin commercialisé par les laboratoires GlaxoSmithKline (GSK) et cela faisait trente ans que cela durait. GSK décide en 2007 de transférer l’usine de fabrication d’Eltroxin du Canada vers l’Allemagne. A cette occasion le contenu des excipients change et l’aspect de la nouvelle formulation n’est plus la même pour le gravage, la taille et la couleur. Selon certains rapports, disent les auteurs néo-zélandais, le goût et la vitesse de dissolution sur la langue changent aussi. Quant au principe actif, la thyroxine, il reste inchangé et continue à être fabriqué en Autriche (nous vivons une époque formidable !). La nouvelle formulation est donc désormais délivrée aux patients à partir de 2007 2008 et le taux de signalement d’effets indésirables est multiplié par 2000. Il est à signaler qu’il n’y a pas d’autre formulation proposable aux patients. On passe, disent les auteurs, de 14 notifications en 30 ans à 1400 en 18 mois. Qu’est-il arrivé ?
- Les effets indésirables. Leur fréquence : les premiers effets indésirables ont été rapportés en octobre 2007, il y en avait 294 en juillet 2008 et le pic (492) a été atteint en septembre 2008 pour décroître ensuite : 177 en octobre et 21 en novembre. Il est à noter que dans les autres pays où la substitution s’était faite il avait été noté une augmentation des effets indésirables mais sans commune mesure avec ce qui se passait en Nouvelle-Zélande. Leur nature : à peu près la moitié d’entre eux (prise de poids, fatigue, myalgies, arthralgies et dépression) peuvent être rapportés à l’hypothyroïdie mais pour d’autres fréquemment rapportés, cela n’est pas le cas : conjonctivite, douleurs oculaires, maux de tête, prurit, éruptions cutanées, vision anormale ou trouble, nausées, troubles digestifs.
- Analyse des causes. Facteurs intrinsèques. L’Agence néo-zélandaise (Medsafe) a fait procéder à de nouvelles analyses de bioéquivalence qui ont conclu à une conformité acceptable de la nouvelle formulation et au fait que les excipients contenus étaient bien ceux annoncés par la firme. Les auteurs disent ceci : 5 % des effets pouvaient en théorie être attribuables à la nouvelle formulation. Pas plus. Facteurs externes. a) La substitution de formule s’est produite à un moment où l’on accusait l’Agence néo-zélandaise gérant le budget de la santé (Pharmac) de casser les coûts. b) Des bruits sur le Web prétendaient que la nouvelle formulation était fabriquée en Inde, qu’elle contenait des OGM, et du glutamate. Le rôle d’un « champion ». Un pharmacien d’une petite ville de Nouvelle-Zélande s’est fait l’avocat des patients souffrant d’effets indésirables liés à la nouvelle formulation, a été largement interrogé par les medias et a cherché à trouver un produit de substitution pour les soulager. les auteurs soulignent le rôle néfaste qu’un tel champion, professionnel de santé d’une petite ville s’opposant à Big Pharma, peut avoir in fine. Le rôle des médias. Les auteurs insistent sur la couverture journalistique de l’affaire, font des analyses géopgraphiques sur relations entre le nombre d’effets indésirables dans une région de Nouvelle-Zélande et le nombre d’articles de journaux publiés localement. Ils citent une comédie musicale à succès parlant de malfaçons de médicaments en Inde. Ils citent le web et ses rumeurs, ses fausses informations mais, paradoxalement, ne font aucune mention du quantitatif, ce qui ruinerait leurs inférences locorégionales. Le facteur patient. Les auteurs parlent de labilité émotionnelle chez les patients hypothyroïdiens et donnent des informations très mécanicistes et assez peu respectueuses des plaintes des patients.
- Les conclusions des auteurs : méfions-nous à l’avenir des changements de formulation et de l’introduction des génériques qui peuvent induire des peurs chez les patients qui sont coûteuses pour les gouvernements et pour les patients impliqués.
J’avais fait des commentaires sur cet article et j’avais souligné, déjà, le mépris pour les patients.
- Comme les effets indésirables sont « impossibles », ils n’existent pas.
- Comme les effets indésirables n’existent pas ils sont d’origine fantasmatique et hystérique (cela tombe bien la majorité des patients prenant Levothyrox sont des patientes).
- Les patient.e.s sont coupables.
- Les patients.e.s sont des nul.le.s
- Les prescripteurs (médecins) ont toujours raison même quand ils ne connaissent pas le sujet et, surtout, quand ils le connaissent.
- Les agences gouvernementales ont toujours raison et ne remettent jamais en cause leurs affirmations.
- Les associations de patients ne sont pas infaillibles, ne représentent parfois qu’elles-mêmes, et se tirent la bourre entre elles.
- Les autorités sachent que la médecine étant devenue consumériste il faut se mettre à l’heure du consumérisme.
- Les prescripteurs sachent que les patients ne sont pas des veaux et qu’il ne suffit pas de dire, « le principe actif est le même » pour que l’efficacité soit la même quel.le que soit le/la patient.e
- Les patients sachent qu’il n’existe pas de corrélation directe entre un taux de TSH et le bien-être d’un individu fût-il malade.
La bioéquivalence en pratique (rediffusion)
Je fais une petite rediffusion d’une vieille note datant de 2010. À l’époque, ce sont les déclarations du Pr, ci-dessous, qui avaient motivées la rédaction de cette note. Il n’avait pas aimé mon billet et s’était plaint au conseil de l’ordre. J’avais exagéré, je m’étais pas mal moqué, sans que cela apporte quoi que ce soit à la … Continuer à lire … « La bioéquivalence en pratique (rediffusion) » Continuer la lecture
Radicalisation : l’Ordre des médecins remonte poliment les bretelles de Gérard Collomb
Bonjour Le 22 août, sur RMC BFMTV, Gérard Collomb ministre de l’Intérieur faisait une révélation : « Dans le fichier des signalements pour la prévention et la radicalisation (FSPRT), nous considérons qu’à peu près un tiers des personnes présentent des troubles psychologiques (…) ». Il ajoutait : « Il est clair que le secret médical, c’est quelque chose de sacré, […] Continuer la lecture
Levothyrox : l’Agence du médicament confrontée à l’emballement d’une étrange affaire
Bonjour Comment comprendre ? Tout a commencé en mars dernier lorsque le géant pharmaceutique américain Merck a commencé à modifier la formule de son célébrissime Levothyrox (trois millions de consommateurs en France). Et ce « afin de garantir une stabilité plus importante de la teneur en substance active (lévothyroxine) tout le long de la durée de conservation […] Continuer la lecture
Pire que les enfants soldats (Exmed)
23-24 août 2017
Pire que les enfants soldats
L’UNICEF à Genève selon l’agence AFP le 22 août 2017 tire la sonnette d’alarme. Il y a de plus en plus d’enfants, surtout de filles, qui sont utilisés au sud du Lac Tchad comme bombes humaines. Le groupe Boko Haram – comprendre l’éducation occidentale est un péché – sème ainsi la terreur, entrainant un exil de 1,7 millions de personnes et une famine pour 450 000 enfants. Quel ouragan d’indignation – parfaitement justifiée- aurait saisie l’opinion publique si une telle sauvagerie avait eu lieu plus près de chez nous ! Le péché d’aller à l’école en 2017, par exemple pour savoir soigner les autres, on laisse passer sans rien dire, sans rien faire ?
Dr F-M Michaut , CO d’Exmed 23-24 août 2017 Continuer la lecture
The JAMA a un nouveau modèle de correction pour les éditoriaux/lettres basés sur des articles rétractés, et publiés avant la rétractation
Début août 2017, une correction inhabituelle dans le JAMA. En 2016, le JAMA a rétracté trois articles de Y Sato, un japonais ayant au total 14 articles rétractés. Ces articles ont été rétractés pour diverses raisons dont palgiat, fraude. Ces articles avaient donné lieu à publication d’éditoriaux ou lettres avant que les fraudes et rétractations n’aient été mises en évidence…. Continuer la lecture
Maladie mentale et «radicalisés» : les psychiatres vont-ils collaborer avec la police ?
Bonjour Hier encore, dans les dîners en ville évoquer la question des liens entre maladie psychiatrique et radicalisation terroriste suscitait le malaise. C’est désormais une question officielle. A la suite de l’attentat de Barcelone Gérard Collomb, ministre français de l’Intérieur, a annoncé au micro de RTL qu’il explorait la piste d’une collaboration avec les services psychiatriques et […] Continuer la lecture
Prévenir la mort subite du nourrisson augmente-il le nombre des «bébés à tête plate» ?
Bonjour Qui trop prévient mal étreint ? C’est une polémique peu banale et un vrai dilemme de santé publique posé à la Haute Autorité de Santé (HAS). L’affaire est parfaitement résumée sur le site Medscape France (Dr Isabelle Catala). Une association de patients – le Lien – a saisi la HAS quant au risque de plagiocéphalie (ou « bébés à tête plate ») […] Continuer la lecture
Retex utilisation Forerunner 935 après 3 mois
Hello, je sais que beaucoup de gens cherchent des informations sur les montres GPS. Ce qui est logique vu leur coût et l’attachement que l’on porte à ces outils lorsqu’on les utilise régulièrement. Je suis globalement content de ma Forerunner 935. Néanmoins, comme souvent (toujours ?) avec les évolutions de ce genre de produit, pas … Continuer la lecture de « Retex utilisation Forerunner 935 après 3 mois » Continuer la lecture
Accident routier (LEM 1029 )
Systémique médicale
Creating Shared Value: l’intégration par la compétition régulée ou le rêve de fer des assureurs
La compétition fondée sur la valeur en santé
La dotation modulée à l’activité en Soins de Suite et de Réadaptation, construite à partir d’un système d’information incapable de capter le statut fonctionnel, le potentiel d’amélioration, le résultat obtenu, les déterminants socio-environnementaux des coûts et des durées de séjour, en est une parfaite illustration.
Sous l’effet de la pression économique, on peut craindre en observant la constitution des Groupes Hospitaliers de Territoires voués à intégrer les divers éléments du schéma du bundling ci-dessus, un effet de « filière inversée« . L’intégration verticale se fait alors au profit de la logique de production d’amont, en l’occurrence le modèle d’usine à soins promu jusqu’alors par la T2A en aigu, mais au détriment d’un résultat personnalisé en termes d’outcome. Curieusement, si les avantages et inconvénients de l’intégration verticale sont discutés en économie industrielle et dans les systèmes de santé étranger, l’intégration est présentée comme la panacée. Ignorant les effets variables attendu selon les différentes théories économiques de la firme rappelées dans l’article de Shay et Mick cité en webographie, voici que les futures fonctions de coordinations des parcours complexes sont appelées à résoudre enfin tous les problèmes. Les méthodes des pompiers pyromanes seraient encore une fois risibles si elles n’étaient pas dédiées à l’enfumage politique et au court-termisme. En santé comme dans l’industrie l’intégration a son opposé dialogique qui est la différenciation. Par différenciation il faut entendre la spécialisation de certains segments des parcours avec la création de compétences clés que cela suppose, mais aussi a fortiori quand l’argent se fait rare la graduation des soins: proximité recours et référence. Encore faut-il intégrer des critère d’orientation consistants dans le système d’information.
Dossier documentaire
Le concept de chaîne de valeur
Dans le domaine de la santé , on retiendra plutôt la notion de filière industrielle plutôt que technologique. Regroupement de compétences d’activités complémentaires capables de s’organiser en une chaîne de valeurs regroupant l’ensemble des compétences permettant de satisfaire les besoins d’un marché.
La filière inversée est une notion introduite par Galbraith dans « le Nouvel Etat industriel ». En santé il s’agit d’un système où l’intégration verticale conduit par une mauvaise régulation à trop favoriser les besoins de lamont de la chaîne de production en déséquilibrant la composante poussée et standardisée des flux (« push ») au détriment de la composante tirée par les besoins et personnalisée (« pull »).
La fonction de production
Confronter les solutions à la métaphore de la double fonction de production (Patrick Gibert)
Output, outcome et impact
La Creating Shared Value
Le nouveaux maitres penseurs de la santé sont à la Harvard Business School. Nous avons exposé ailleurs les théories de Clayton Christensen sur l’innovation de rupture en santé
La Creating shared value (CSV) est en fait une value based competition, une compétition régulée fondée sur les résultats, une compétition fondée sur la valeur. Ce modèle, présenté abusivement comme la version moderne et opérationnelle de la corporate social responsability (responsabilité sociale des entreprises) sert de base au concept de Value Based Healthcare qui est promu dans le monde entier comme le nouvel horizon indépassable
THE BIG IDEA Creating Shared Value How to reinvent capitalism—and unleash a wave of innovation and growth by Michael E. Porter and Mark R. Kramer
Critiques du concept de CSV
Contesting the Value of « Creating Shared Value » voir aussi sous ce lien
Literature Review of Shared Value: A Theoretical Concept or a Management Buzzword? Krzysztof Dembek, Prakash Singh, Vikram Bhakoo
Creating Shared Value. A Fundamental Critique
Between Enthusiasm and Overkill. Assessing Michael Porter’s Conceptual Management Frame of Creating Shared Value
Creating Shared Value – Concepts, Experience, Criticism (pas en texte intégral)
CREATING SHARED VALUE… FOR INDIVIDUALS
The core competence of the corporation. C.K. Prahalad & Gary Hamel (les compétences clés ou fondamentales)
Mintzberg: managing the myths of Health Care
De la CSV aux politiques publiques de santé
THE HEALTH CARE CRISIS – Les concepts clés de de la compétition centrée sur la valeur en santé: Value based Healthcare delivery
How should we pay for Healthcare? Porter et Kaplan Working Paper 15-041 February 12, 2015
The Big Idea: How to Solve the Cost Crisis in Health Care Kaplan Porter
Value-Based Health Care and theRole of OutcomesOpportunities for the OECD
« What Is Value in Health Care? » de Michael Porter – New Engl. J. Med. 2010. 363: 26; 2477-2481
http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=13328 http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1011024?ssource=hcrc
Redefinig Health Care: creating value based competition on results
HEALTH REFORM: Let’s Admit Porter And Teisberg Are (Sometimes) Right James C. Robinson October 5, 2006
De la CSV aux paiements regroupés (bundled payments) ou encore paiement « à l’épisode » ou « au parcours »
The Case for Bundled Payments in Health Care Robert S. Kaplan Michael E. Porter
Bundled payments, ou paiements à l’épisode de soins
Paiements regroupés extrait du rapport du KCE belge extrait du rapport du centre fédéral d’expertises belge CADRE CONCEPTUEL POUR LA RÉFORME DU FINANCEMENT DES HÔPITAUX
Financement par regroupements d’épisodes (rapport canadien) extrait du rapport intitulé « Examen du rôle potentiel des incitations financières dans le financement des services de santé au Canada »
Will Bundled Payments Change Health Care? Examining the Evidence Thus Far in Cardiovascular Care
Tableau des avantages et des inconvénients
Position de l’AAPM&R sur la réforme des soins post-aigus aux USA
Indemnisation des préjudices imputables au valproate de sodium ou ses dérivés
Les femmes traitées par de la Dépakine® ou autre dérivés du valproate de sodium pendant leur grossesse et qui estiment que leur enfant a subi un préjudice en raison de ce traitement peuvent effectuer une demande d’indemnisation. Un arrêté publié […] Continuer la lecture
Indemnisation des préjudices imputables au valproate de sodium ou ses dérivés
Les femmes traitées par de la Dépakine® ou autre dérivés du valproate de sodium pendant leur grossesse et qui estiment que leur enfant a subi un préjudice en raison de ce traitement peuvent effectuer une demande d’indemnisation. Un décret publié… Continuer la lecture