Systémique médicale
Boules de Fourrure
Archives mensuelles : juin 2017
Ceci est un appel urgent aux donneurs de sang : rien de plus lassant, rien de plus vivant
Bonjour Les médias n’ont pas pour fonction de relayer des communiqués de presse. Du moins dans les espaces démocratiques. Et puis il y a, ici ou là des exceptions. Comme celui que vient de nous adresser l’Établissement français du sang (EFS): « Il faut impérativement augmenter nos réserves en produits sanguins pour couvrir efficacement les […]
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PubMed : soyez le maître à bord
L’exploration de la banque de données bibliographiques PubMed est d’autant plus performante que vous restez maître de la situation tout au long de la formulation de l’équation de recherche. Pour atteindre cet objectif, vous devez éviter d’emprunter les chemins de traverse que sont les automates et les algorithmes mis à votre disposition dans l’interface. Ceux-là […] Continuer la lecture
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Simone Veil (13 juillet 1927 – 30 juin 2017)
Bonjour Simone Veil vient de mourir. Elle avait 89 ans. L’annonce en a été faite par sa famille ce vendredi 30 juin. Elle aura, en France, incarné – et incarnera – trois grands moments de l’histoire du XXe siècle : la Shoah, l’émancipation des femmes et l’espérance européenne. Les plus âgés gardent -et garderont- en mémoire son […]
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Après-demain, des vaccinations sans injection et sans médecin. Seront-elles un progrès ?
Bonjour Est-ce cela que l’on nomme une disruption ? Qu’en diront les nouvelles ligues anti-vaccinales ? Et les parents, toujours inquiets pour leurs enfants ? Une disruption dans le champ de la pratique médicale : les temps semblent approcher où l’immunisation ne nécessitera plus d’injection mais la pose d’un simple patch. C’est du moins ce que laisse imaginer […]
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Les 7 péchés mortels de la science : numéro 3, le péché du manque de fiabilité car la reproductibilité est un mot tabou !
Excellent ouvrage (mai 2017) de Chris Chambers, professeur de neurosciences cognitives à Cardiff. Le titre : The 7 deadly sins of psychology. A manifesto for reforming the culture of science practice. Je reprend chaque vendredi un des 7 péchés, et ensuite le rachat sera proposé dans le dernier chapitre. Le chapitre 3 : « The sin of unreliability ». Le péché du… Continuer la lecture
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OBLIGATION VACCINALE ?
Ce billet n’a pas pour objectif essentiel de traiter de l’intérêt de tel ou tel vaccin. Il s’agit avant tout de partager des réflexions sur le fait d’en imposer un certain nombre puisque la ministre de la santé mûrit la question.
D’où je parle ?
Je parle de ma place de médecin vaccinateur qui tente d’avoir une réflexion la plus indépendante possible.
De quoi je parle ?
De la possibilité d’élargir l’obligation vaccinale qui concerne actuellement trois vaccins (diphtérie, tétanos, polio) à onze vaccins (les trois actuels + coqueluche, haemophilus, hépatite B, pneumocoque, rougeole, oreillons, rubéole, méningite C).
La difficulté du sujet ?
Aborder ce sujet est terriblement difficile du fait de la volonté manifeste de caricaturer malhonnêtement la réflexion en opposant deux mondes qui existent pourtant bel et bien :
-le monde des anti-vaccins qui vous taxent de rouler pour Big Pharma dès que vous avancez le moindre argument pourtant solide pour défendre l’intérêt d’un vaccin.
-le monde des vaccinateurs tous azimuts qui parlent toujours de LA VACCINATION sans nuance et qui vous clouent au pilori des antis dès que vous émettez un doute voire une simple réflexion sur l’intérêt d’un vaccin en particulier.
Entre cette dichotomie, tente de naviguer à vue une majorité de citoyens et de professionnels de santé beaucoup plus mesurée et nuancée incapable de se faire entendre.
En 2015, la ministre de la santé d’alors lançait que la vaccination, ça ne se discutait pas. Avait-elle déjà en tête la conclusion de la concertation citoyenne mise en place quelques mois plus tard, laissant pourtant entrevoir que finalement, la vaccination pouvait se discuter un peu ? Apparemment, les différents groupes de la concertation ont échangé, discuté, pour aboutir à certaines préconisations mais comme dans de nombreux domaines qui dépassent largement le thème vaccinal, ce sont les experts qui ont tranché et remporté la mise. Merci les membres des groupes de travail, vous êtes bien braves. Ainsi, les experts recommandent d’élargir pour un temps l’obligation vaccinale au moment où le conseil d’État demande au ministère de mettre tout en œuvre pour rendre le vaccin obligatoire DTP disponible au moment où de toute façon les carottes sont cuites pour la ministre qui passe le flambeau à l’actuelle ministre qui réfléchit mais laisse entendre qu’elle penche du côté des experts. Si vous m’avez suivi jusque-là, bravo ! On voit que le contexte est compliqué et bourré de paradoxes là où le sujet mériterait clarté et transparence.
Alors revenons à notre place.
Moi, médecin vaccinateur, que penser et comment aider les familles que je reçois à penser ?
Prenons un exemple me semblant peu controversé, le vaccin recommandé mais possiblement bientôt obligatoire contre la bactérie haemophilus influenzae de type b.
De mon expérience, je n’ai jamais entendu des parents me dire : « Nous sommes contre le vaccin haemophilus influenzae ! »
A ma connaissance, il n’y a pas eu de suspicions autour de ce vaccin.
Et comme il est associé avec d’autres au vaccin DTP, il est seulement recommandé mais de fait quasiment imposé.
Cette vaccination semble acceptée alors que peu de parents en connaissent l’intérêt.
On peut discuter de tout, tout remettre en cause, voir le mal partout, mais d’après cette courbe, on comptabilise de nos jours beaucoup moins de méningites à haemophilus influenzae de type b chez les enfants de moins de cinq ans. Il se peut que le vaccin y soit pour quelque chose. Il y a ce que cette courbe semble dire et tout ce qu’elle ne dit pas.
Je sais que les courbes, les indicateurs, les statistiques chapeautent tout, surtout quand ils viennent des experts. Mais je persiste à penser que l’expérience des petites gens de terrain est un élément à prendre en compte. J’ai exercé quelque temps dans un service de pédiatrie où l’on accueillait également les urgences. Je n’ai pas vu un seul cas de méningite à haemophilus. Je n’ai pas vu non plus une autre pathologie potentiellement grave liée à ce germe et que la courbe ne mentionne pas : l’épiglottite. On peut me rétorquer que ce que je n’ai pas vu dans un service sur un laps de temps donné n’est pas suffisamment fiable pour en tirer la moindre conclusion. OK, je prends. J’ai échangé à des temps séparés de plusieurs années avec des pédiatres hospitaliers exerçant dans des CHU diamétralement opposés en France. Ils disaient ne pas avoir vu de cas d’épiglottite depuis très longtemps. D’autres expériences plus longues et ailleurs que la mienne semblent mener au même constat. Je n’oserais en tirer la moindre conclusion, je laisse le lecteur libre de penser voire de s’exprimer en commentaire.
Simple réflexion : cette vaccination ne semble pas soulever trop de suspicions, elle semble bien acceptée même si cela est biaisé par le fait qu’elle soit en réalité imposée, elle me semble avoir des bénéfices pour peu de risques. Son obligation officielle changera-t-elle radicalement les choses si ce n’est radicaliser les anti-vaccins de tout poil ?
***
Autre exemple un peu plus controversé : le vaccin contre la rougeole inclus dans le ROR (rougeole, oreillons, rubéole).
A la différence du vaccin précédent, celui-ci permet de lutter contre un virus. Comme le vaccin précédent, c’est un vaccin recommandé. Mais non lié au DTP, il s’agit véritablement d’un vaccin recommandé dont on peut appliquer la recommandation. Ce n’est pas un vaccin recommandé imposé. Mais il est ou serait en passe de devenir obligatoire.
Je propose tout le temps ce vaccin. Malgré les suspicions rôdant autour de ce vaccin et l’autisme, je rencontre très rarement de refus.
Voilà donc un vaccin simplement recommandé, sur lequel le trouble est jeté mais qui ne me semble pas être massivement rejeté par la population que je reçois.
Pourtant, certains experts ont un autre discours. Par exemple, le Professeur Chast n’hésite pas à affirmer dans les colonnes du Parisien :
«Quand il n’y a pas d’obligation vaccinale en France, on ne vaccine pas. Il faut en passer par là pour obtenir des résultats.»
Voici quelques données intéressantes bien plus fiables que ma modeste expérience de médecin non expert :
D’autres données de couverture selon l’âge ici
Je sais que les experts souhaiteraient un taux de couverture plus élevé, supérieur à 95 %. Mais de là à affirmer que sans obligation en France, on ne vaccine pas, c’est un peu prendre les patients comme les médecins pour des jambons.
Il est vrai que la rougeole a tué des enfants en France. C’est un argument qui fait réfléchir la ministre sur l’extension de l’obligation vaccinale.
Entre le 1/01/2008 et le 31/12/2016, dix enfants sont morts de la rougeole. Dix morts en huit ans.
On ne parle ici que de la mortalité, il y a évidemment aussi les complications à prendre en compte.
Parlons froidement de la mortalité. Posons-nous la question suivante : quelle est la première cause de mortalité des enfants de moins de 15 ans en France ?
Réponse : Les accidents domestiques
230 décès chez les moins de 15 ans parmi les 15 à 20 000 décès annuels.
S’il faut réfléchir à rendre obligatoire le vaccin contre la rougeole qui a tué à 10 reprises en 8 ans, alors que pourrions-nous imposer pour éviter les 230 décès annuels d’enfants causés par les accidents domestiques ?
Allons plus loin.
Le tabac tue 79 000 personnes par an en France soit 216 décès/j ce qui en fait la première cause de mortalité évitable.
Quant à l’alcool, c’est 49 000 morts par an et 1 200 000 malades.
Un seul ministre de la santé a-t-il déjà réfléchi à interdire le tabac et l’alcool ?
Et les maladies cardiovasculaires, je vous laisse aller chercher le nombre de morts, pourrait-on envisager l’obligation d’exercice physique pour les prévenir ? Pourrait-on envisager l’obligation à la prise des médicaments pour éviter qu’elles ne s’aggravent chez ceux qui en souffrent ?
N’est-ce pas dans cette logique-là où l’on souhaite nous entraîner ?
Je suis modeste médecin non expert, je propose des vaccins, je pratique des vaccins, l’extension de l’obligation vaccinale faciliterait mon quotidien et me ferait gagner du temps.
Malgré tout, je crains que cela radicalise et gonfle les rangs des antis tout en glorifiant des experts suffisamment pédants ainsi et loin de la réalité de terrain. Quant à l’effet sur les esprits nuancés, je le vois proche de zéro.
En 2017, je crois surtout que notre société a passé ce stade d’infantilisation et que pour lutter contre les morts prématurées, il y a d’autres priorités à réfléchir.
Pour réfléchir à l’obligation vaccinale ailleurs, vous pouvez piocher chez :
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Former des médecins autonomes – CO Exmed
Former des médecins autonomes
Peut-on résoudre l’épisode français actuel dit de «la désertification médicale» sans pouvoir disposer d’un nombre suffisant de médecins spécialement formés pour vivre sereinement un exercice médical autonome ? Je veux dire par là qui sorte du modèle hospitalier collectif, ou de ses pseudopodes technoscientifiques sous haute dose de surveillance administrative déresponsabilisante.
Oui, c’est un rude chantier à contre courant qui demande beaucoup de temps, beaucoup d’argent et beaucoup de courage pour que puissent naitre et se développer des pratiques centrées sur l’humain. Le plus difficile n’est-il pas de trouver un corps de formateurs capables de mener à bien un tel chantier ? Car, hélas, il ne peuvent venir des rangs des hospitaliers ou des universitaires.
Dr F-M Michaut , CO d’Exmed 30 juin – 2 juillet 2017 www.exmed.org Continuer la lecture
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L’HISTOIRE LA PLUS DROLE QUE VOUS LIREZ JAMAIS.
Alors voilà, cette année, Martine n’ira pas en vacances car elle doit, « se payer des dents ». – Serveuse. Secrétaire. Vendeuse. Je prendrai tout. Mais bon… Avec ÇA (geste de la main vers sa bouche) personne ne vous rappelle… Personne.😂 Martine doit se payer des dents pour trouver un travail qui lui permettra d’avoir une mutuelle […]
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La médecine consuméro-ubériste est là. Avec quelques réflexions annexes. Histoire de consultation 200.
Madame A, 50 ans, elle en paraît beaucoup plus, consulte avec sa dernière fille de 13 ans qui l’accompagne pour la traduction.
Madame A est arrivée en France il y a plus 20 ans et parle trois mots de français. Elle est originaire de l’Anatolie profonde.
Madame A, merci de ne pas être choqué par ma taxinomie, fait partie d’un groupe de femmes fréquentant le cabinet dont la frustration intersectionnelle s’exprime par une hypochondrie tenace qui est devenue un mode de vie et qui se nourrit de la compétition affective existant entre ses enfants (celui ou celle qui s’occupera le plus de sa mère), du désintérêt marital, de l’isolement affectif, de l’isolement familial et linguistique, de l’incompréhension du monde dans lequel elle est plongée (changement de culture), et cetera.
J’ai déjà évoqué de nombreuses fois ces cas pour lesquels je n’ai pas de solution. La barrière linguistique et culturelle étant infranchissable pour tenter d’initier un dialogue. Je suis par ailleurs étonné par le fait que ces cas touchent tout autant des femmes maghrébines que turques mais plus rarement des femmes de l’Afrique sub saharienne (musulmanes) dont l’expression du mal être est différente (dépression « vraie » voire « délire »).
Le dialogue entamé se fait par l’intermédiaire d’un tiers, rarement le mari, presque toujours les enfants, filles ou garçons, plutôt filles, ce qui est encore plus malaisé : comment faire comprendre aux enfants, surtout quand ils ont treize ans, que le mal être de leur mère pourrait remettre en cause les structures familiales d’appartenance, qu’il s’agit d’une hypochondrie de compensation, d’une manifestation d’angoisse existentielle, et que cela ne peut conduire qu’à des catastrophes médicales. Mais dans le cas des filles, cette jeune fille de 13 ans qui fréquente l’école de la République, il existe un autre problème (je ne généralise pas mais cette situation est tellement fréquente) qui est la jalousie de la mère à l’égard des filles qui ne sont plus soumises à toutes les contraintes qu’elles ont connues : mariage froc, perte de sa propre famille, exil.
Il est aussi intéressant de constater que dans ces cas de non communication linguistique, la seule réponse possible est la prescription de médicaments ou d’examens complémentaires. Et ainsi, par une sorte de rapprochement paradoxal, ce sont les populations les plus aisées et les populations les moins intégrées qui demandent le plus de « médecine ». C’est le consumérisme, idiot ! Les populations les moins intégrées ne peuvent comprendre le discours déprescripteur voulant mettre un terme à l’emballement mimétique familial (comme si on leur faisait comprendre une fois de plus en leur refusant de la médecine qu’ils appartenaient aux classes défavorisées) et les populations des groupes socio-professionnels aisés et cultivés n’en ont que faire, ils ont déjà leur opinion, des conseils d’un médecin généraliste puisque les examens complémentaires et les médicaments sont l’expression du progrès.
Je voudrais, en passant, souligner la complexité culturo-anthropo-religieuse de la Turquie, loin des clichés résumant le pays au kémalisme, à l’islam ou à la grosse minorité kurde. En Turquie il existe une diversité religieuse et intellectuelle très forte.
Revenons à notre consultation.
Madame A, qui est une ancienne patiente de mon ex associée, a toujours mal à la tête.
Elle a mal à la tête de façon constante.
Interrogatoire compliqué, comme on l’a vu, pression artérielle normale, examen clinique (difficile) dans le même métal, et donc : « Ma mère voudrait qu’on lui fasse un scanner. » Son dossier est rempli de prises de sang, d’examens chez les spécialistes, et cetera.
Je lui dis qu’elle n’en a pas besoin et que je ne le prescrirai pas.
Cela se passe mal. La patiente n’est pas contente, la fille aussi mais un peu moins. Fin de la première partie.
La suite.
Une semaine après, Madame A revient en consultation avec sa fille de 13 ans et son mari (que je vois pour la première fois en 10 ans).
Je reconnais la pochette semi cartonnée des urgences.
Avant hier elle est allée aux urgences. Elle avait vomi dans la matinée.
Le compte rendu des urgences, automatisé (on indique bien qu’on lui a mis un bracelet d’identification), est désespérant de « gravité ». Quoi qu’il en soit : ELLE A EU « SON » SCANNER.
A votre avis, le scanner, il est :
- Normal
- Normal
- Normal
Je sais, je sais, on n’a rien résolu. Mais je parie un jeton de caddie Auchan contre une Rolls Royce Silver Shadow que la prochaine fois qu’elle viendra au cabinet elle demandera, par le truchement de sa charmante fille, une IRM.
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L’affaire des onze vaccins : 200 grands médecins montent en première ligne dans Le Parisien
Bonjour Ils sont deux cents et, comme la ministre Agnès Buzyn, ils ont choisi Le Parisien : ils lancent aujourd’hui un appel en faveur de l’obligation vaccinale contre onze maladies infectieuses. Agnès Buzyn, elle, continue à « réfléchir ». « Ils sont 200. Grands médecins, responsables de services hospitaliers ou ayant exercé de hautes responsabilités, ils prennent fait […]
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A quand les donneurs de sperme français qui laisseraient une «trace de leur paternité» ?
Bonjour « Le Pr François Olivennes, grand spécialiste de la médecine procréative, a permis la naissance de milliers d’enfants grâce aux progrès de l’assistance médicale à la procréation, nous dit Le Point. Il n’a jamais dissimulé qu’il aidait parfois ses patientes, seules ou en couple homosexuel, à aller se faire inséminer à l’étranger. » Ancien de l’hôpital […]
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Publié dans argent, Ethique, Femme Actuelle, Gynécologie-Obstétrique, médecine, Paris Match, Polémique, politique, procréation, Radio France
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Ecrire votre premier article : Conseils pour les étudiants en formation médicale
L’AMEE (Association for Medical Education in Europe) publie des revues de qualité. Medical Teacher est la revue de recherche en éducation médicale. Une revue en Open access, MedEdPublish, est destinée aux étudiants. AMEE MedEdPublish is a highly visible, open access, specialist practitioner e-journal that enables academics, teachers, clinicians, researchers and students to publish their experiences, views and research findings relating… Continuer la lecture
Publié dans Apprentissage, Medical Writing
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L’affaire des onze vaccins imposés : Agnès Buzyn persistera-t-elle dans sa «fausse bonne idée» ?
Bonjour Des voix montent, le vent se lève qui annonce la tempête. On sait que la nouvelle ministre de la santé « réfléchit » à rendre obligatoires onze vaccinations pédiatriques. Si les anti-vaccinaux (pour l’essentiel) se taisent, les prises de position se multiplient pour, sans remettre en cause l’apport sanitaire de l’immunisation préventive, dénoncer une très mauvaise […]
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Publié dans Atoute.org, le Monde, Le Quotidien du médecin, médecine, pédagogie, Polémique, politique, vaccinations
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Jupiter-procréation : l’Eglise implore le président Macron de ne pas réveiller les vieilles passions
Bonjour C’est une tribune signée dans Le Monde par Mgr Pierre d’Ornellas, archevêque de Rennes, Dol et Saint-Malo. C’est une tribune où certains distingueront des menaces à l’adresse de la politique à venir du président Emmanuel Macron, personnellement favorable à l’accès des femmes seules et homosexuelles à la pratique de l’insémination médicalisée avec sperme […]
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Lyme, nouvelle polémique : la voix des victimes nuit-elle à la manifestation de la vérité ?
Bonjour On assiste en France, depuis plusieurs années déjà, à une médiatisation-émotion massive autour de la maladie-borréliose de Lyme. C’est un phénomène sans réel précédent qui, pour l’essentiel, trouve son origine et sa dynamique dans des incertitudes physiopathologiques. Le précédent gouvernement n’est pas resté insensible au sujet qui a mis en place, en septembre […]
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Elsevier a gagné son procès contre Sci-Hub : 15 millions de dollars à payer par Alexandra Elbakyan!
Le 21 juin 2017, un tribunal de New York a condamné le site pirate Sci-Hub à payer 15 millions de dollars pour non respect du copyright. Sci-Hub est ce site qui donne accès illégalement à plus de 62 millions d’articles scientifiques.Ce site a été créé en 2011 par une chercheuse en neurosciences basée au Kazakhstan, Alexandra Elbakyan. Il n’y avait… Continuer la lecture
Publié dans Open access
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Etre soi/être soignant – les paradoxes de la profession médicale
Partout dans le monde, les médecins doivent lutter avec des institutions dont les buts n’ont rien à voir avec les objectifs de santé : le monde médical, qui se comporte souvent en milieu fermé, exclusif et sectaire ; l’Etat, qui cherche à imposer des quotas de patients et des restrictions budgétaires incompatibles avec la délivrance équitable des soins ; les industriels, qui se servent des professionnels pour promouvoir leurs produits. Ils ont d’autres ennemis, moins connus, mais tout aussi redoutables, à l’intérieur d’eux-mêmes. C’est de ces ennemis-là que je parlerai.
Tous les métiers de soin sont, psychologiquement et physiquement, très exigeants. Ils nécessitent non seulement une bonne santé, mais aussi un équilibre émotionnel et mental excellent. Il serait mensonger d’affirmer que, lorsqu’ils commencent leur formation, les jeunes gens qui se destinent au métier de médecin sont tous sains et équilibrés. Le Harvard Health Blog publiait le 16 novembre 2012 un article de Patrick J. Skerrett rappelant qu’un praticien sur dix développe au cours de sa carrière une addiction aux drogues ou à l’alcool. Reflet d’un trouble de la personnalité ? Conséquences du stress au travail ? Un peu des deux ? Toutes les réponses sont valides : vouloir devenir médecin ne met à l’abri de rien.
Quand bien même les professionnels en formation seraient-ils toujours équilibrés au début de leurs études qu’ils n’en seraient pas moins confrontés à des conflits intérieurs inhérents à la nature humaine. Les hommes ont longtemps pensé qu’ils étaient une espèce à part, et leur comportement impérialiste sur l’ensemble de la planète, de ses ressources et de ses autres habitants est de fait unique. Mais à titre individuel, il y a très peu de différences entre un chimpanzé, un bonobo et un humain : à peine une fraction de leur génome. Or, tout le monde vivant est mû par deux pulsions inscrites dans son ADN : survivre et se reproduire. Et aucun être humain ne peut prétendre se définir indépendamment de ses pulsions. On peut décider de s’en affranchir mais on ne peut pas faire comme si elles n’existaient pas.
Des motivations contradictoires
En Amérique du Nord, il est aujourd’hui habituel d’interroger les candidats aux études de médecine et de leur demander pourquoi ils veulent exercer cette profession. Dans l’immense majorité des cas, ils répondent toutes et tous la même chose : ils veulent « aider les gens », « sauver des vies », quand ce n’est pas « contribuer à la recherche » ou éradiquer une maladie grave. Peu d’entre eux mettront d’emblée en avant des motivations moins « convenables » : gagner beaucoup d’argent, accroître son prestige personnel, acquérir un statut élevé, en faire bénéficier sa famille.
Pourtant, ces motivations « matérialistes » ou « égoïstes » sont tout aussi communes – et acceptables – que les précédentes. Les humains étant des animaux sociaux, nos comportements sont sans cesse modelés et modulés par le milieu dans lequel nous vivons. Et peu d’individus ont pour unique vocation de se mettre tout entier au service des autres, de sacrifier à cette vocation leur propre épanouissement ou de réduire leur contribution à leur milieu d’origine.
Ceci étant posé, voyons à quels paradoxes sont soumis soignants en formation et professionnels en exercice.
Premier paradoxe : un métier altruiste dans un système compétitif
Le monde médical est compétitif et hiérarchisé. Beaucoup de futurs soignants deviennent médecins parce qu’ils ne veulent pas être des exécutants. Mais les études sont longues et coûteuses et les enfants des classes défavorisées y accèdent difficilement. Marqué d’entrée par l’inégalité, la profession médicale est la compétition : c’est à qui décrochera les postes les plus réputés, ceux qui donnent accès aux titres les plus respectés – partant, aux pratiques les plus rémunératrices. Devenir médecin est une foire d’empoigne, et il n’est pas possible d’en faire abstraction quand on apprend à soigner. À moins, d’emblée, de faire une croix sur sa carrière. Il y a donc là un premier conflit d’intérêts : souci des patients contre épanouissement de soi. N’en déplaise à ceux qui affirment qu’on peut sans difficulté accommoder l’un et l’autre, les hôpitaux universitaires sont avant tout des lieux de prestige, voués au développement de technologies de pointe – donc, destinées à des privilégiés– et à la formation d’hyperspécialistes et non de soignants de première ligne. Choisir de soigner – c’est-à-dire d’écouter et de passer du temps avec les patients – c’est opter, de fait, pour les spécialités les moins technologiques ; en premier lieu, la médecine générale. Ce n’est pas le choix préféré des étudiants accédant à un poste d’interne, loin de là.
Deuxième paradoxe : soigner hors de sa zone de confort – c’est à dire : de son milieu
Altruisme et coopération sont des qualités répandues dans l’espèce humaine. Si tel n’était pas le cas, aucune entreprise collective n’aurait jamais été possible – à commencer par les grandes migrations des premiers humains hors de leur Afrique natale. Mais l’altruisme spontané se porte sur l’environnement immédiat : la famille proche, d’origine ou construite. D’ailleurs, dès qu’un.e jeune adulte amorce une formation médicale, ses parents, frères, sœurs et ascendants font appel à son savoir supposé et à son savoir-faire croissant pour les soigner. Et ils n’ont pas de mal à obtenir ce qu’ils demandent : tout soignant ou presque porte en lui, en elle, le désir de s’occuper des siens. C’est même souvent ce trait de caractère qui a poussé vers la profession. (En Amérique du Nord, l’institution médicale déconseille fortement depuis quelques décennies de soigner les membres de sa famille, car cela soulève des problèmes médicaux et éthiques innombrables. En France, où la réflexion éthique est encore embryonnaire dans le monde médical, c’est encore considéré comme allant de soi. ) L’altruisme « spontané » s’étend bien sûr au-delà de son cercle familial d’origine : un médecin soignera aussi son conjoint et ses enfants, les enfants des parents, ainsi qu’un certain nombre d’alliés, amis, voisins, collègues.
En général, un médecin soignera plus volontiers les personnes de son environnement social, ethnique, culturel, linguistique d’origine : leurs valeurs lui sont familières, leurs codes connus, leur langage intelligible. C’est surtout hors de ce périmètre que l’altruisme rencontre ses limites : le patient « étranger » – par l’ethnie, la langue, la religion, les coutumes sera moins bien accueilli. Les valeurs personnelles du médecin s’interposent : le patient démuni, toxicomane ou séropositif, la personne transgenre, la femme qui veut avorter ou se faire stériliser, le membre d’une congrégation minoritaire et bien d’autres souffrent des fins de non-recevoir que leur opposent des praticiens mal à l’aise ou hostiles. Et, quand le soignant n’a pas ces préjugés, son engagement professionnel pour les patients les plus défavorisés entre en conflit direct avec ses obligations personnelles : un médecin « trop dévoué » est souvent soupçonné de « voler » à sa famille le temps qu’il passe auprès de patients qui n’ont rien à lui donner en retour…
Ce paradoxe n’est pas spécifique aux médecins : l’impératif moral qui enjoint de venir en aide aux autres s’affaiblit à mesure qu’on s’éloigne de son milieu d’origine.
Ce paradoxe n’est pas spécifique aux médecins : l’impératif moral qui enjoint de venir en aide aux autres s’affaiblit à mesure qu’on s’éloigne de son milieu d’origine.
La situation est d’autant plus préoccupante que, comme le souligne parmi d’autres un article de Neumann et coll. dans la revue Academic Medicine (2011) intitulé Empathy Decline and Its Reasons, la formation clinique, sectorisée et spécialisée tend à diminuer l’empathie des étudiants en médecine plutôt qu’à l’accroître. On peut alors comprendre que, chaque année, après avoir franchi le cap de l’examen national classant (élitisme, encore une fois), beaucoup d’étudiants préfèrent redoubler plutôt que de choisir la filière de la médecine générale. Quand on a perdu son empathie, les souffrances quotidiennes des patients « ordinaires » semblent sans doute insupportables. La perspective d’être sous-payé.e, accablé de charges et noyé dans la paperasse sous le contrôle incessant de l’administration a sans doute aussi un effet dissuasif.
Car la France souffre d’une contradiction irréductible : son système de santé est (en principe) un service public ; ses médecins, eux, sont formés pour penser comme des professionnels libéraux (même quand ils exercent à l’hôpital). Leurs intérêts (personnels ou corporatistes) ne sont donc pas du tout en phase avec ceux de la population. Ils sont même souvent contraires : beaucoup de médecins préfèrent exercer en ville, près de leur faculté de formation. Or, pour délivrer les soins à ceux qui en ont besoin il faudrait (dès l’entrée en faculté de médecine) avertir les médecins qu’on les enverra exercer là où on a besoin d’eux. Ils ne seraient pas les seuls, ni les premiers : les pharmaciens, les notaires, les instituteurs et les enseignants du secondaire n’exercent pas où ils veulent ; mais la perspective d’être « assigné » à un lieu d’exercice qu’ils n’auraient pas choisi semble insupportable aux membres de la première profession libérale du pays.
Troisième paradoxe : « Faire du mal pour faire du bien. »
Comme le décrit le primatologue Frans de Waal dans son livre L’âge de l’empathie, l’observation des comportements d’entraide entre grands singes met en évidence une réalité à laquelle peuvent s’identifier de nombreux humains : faire du bien (aux autres) ça fait du bien (à ceux qui le font). Ce sentiment est présent chez beaucoup de soignants « spontanés », avant même qu’ils n’en fassent leur profession. Est-il, pour autant, retrouvé chez tous les étudiants en médecine ? C’est douteux, quand on voit à quelles brutalités certains médecins soumettent les patients qu’on leur confie. « Ça fait mal, mais c’est pour votre bien » est une phrase fréquente dans les hôpitaux. D’ailleurs, beaucoup de patients trouvent « normal » de souffrir parce qu’ils veulent aller mieux. Chez les soignants qui en ont, l’empathie conduit à souffrir quand les patients souffrent. Si elle n’est pas surmontée et sublimée, cette souffrance les amène beaucoup plus souvent à l’angoisse coupable et à la surenchère qu’à la paix intérieure. Tout récemment, le livre de Valérie Auslender, Omerta à l’hôpital (Ed. Michalon) montre que les professionnels de santé sont eux-mêmes soumis, au cours de leur formation, à des violences morales ou physiques considérables, de la part des institutions, mais aussi de la part de leur pairs ou de leurs mentors.
A la question : « Peut-on enseigner à des enfants à être des parents aimants en les maltraitants ? », la plupart des médecins répondraient sans doute : « Bien sûr que non ! » Pourtant, à la question « Peut-on enseigner à soigner à des individus qu’on maltraite ? » la plupart des facultés de médecine françaises semblent répondre que ça ne pose pas de problème.
La double injonction « Faire du mal pour faire du bien » repose en effet sur une confusion regrettable. Soigner, c’est faire en sorte que l’autre souffre moins ou plus du tout ; c’est le soulager, lui donner du confort, l’apaiser. Or, la plupart des médecins pensent que soigner c’est traiter, c’est-à-dire administrer un médicament ou effectuer une intervention afin d’accélérer la guérison de la maladie ou d’en ralentir l’évolution. Et que le jeu (les effets pénibles des traitements) en valent la chandelle. Formés par des hyperspécialistes irréductiblement liés à des industriels dont ils sont les conseillers, les fournisseurs d’idées, les premiers utilisateurs et les promoteurs de produits, les étudiants délaissent écoute, dialogue et analyse des besoins pour se concentrer sur les outils les plus technologiques et les plus spectaculaires. Ce faisant, ils oublient l’un des plus anciens principes hippocratiques : « D’abord, ne pas nuire. »
A mesure que – comme évoqué plus haut – que leur empathie décline, les étudiants en médecine sont de moins en moins portés à s’interroger sur les méfaits possibles de leurs prescriptions et, d’un point de vue général, à « lever le pied ». Leurs maîtres leur martèlent en effet souvent qu’abstention ou attentisme – et partant, le respect des refus du patient – sont similaires d’abandon et de négligence. Pour s’abstenir, il faut d’abord reconnaître et accepter que les décisions (instaurer un traitement ou l’interrompre) appartiennent aux premiers intéressés. Il faut aussi avoir compris que ce qui est « médicalement possible » n’est pas toujours bon à entreprendre.
Tout récemment, la WONCA (Association mondiale des médecins de famille) a publié une résolution conjointe signée par les collèges de généralistes de cinq pays nordiques (Danemark, Suède, Norvège, Finlande et Islande) appelant à lutter contre le surdiagnostic et le surtraitement. Leurs messages sont clairs et mériteraient d’être encadrés au fronton de toutes les facultés de médecine : trop en faire, c’est mal faire, et ça ne fait de bien à personne – surtout pas aux patients qui auraient le plus besoin de soins. Quand on en fait trop, c’est toujours aux mêmes que ça s’adresse – les plus riches, qui sont aussi les moins malades –, sans que ça leur soit profitable pour autant. Car la santé est un marché dont les médecins sont des acteurs-clé. Ils sont en mesure de favoriser la surconsommation (le surdiagnostic, les interventions et traitements excessifs) ou contester l’utilisation de produits coûteux et sans intérêt.
Si les Scandinaves et les Anglo-Saxons en sont conscients, l’enseignent et le clament depuis longtemps, en France, en revanche, on en est encore loin.
Quatrième paradoxe : affecter d’être « celui qui sait », alors que rien n’est gravé dans le marbre
Tout médecin, écrivait Michael Balint dans Le médecin, le malade et la maladie, se sent investi d’une « fonction apostolique ». Détenteur d’un savoir salvateur, et convaincu qu’il doit répandre la bonne parole sanitaire, il se sent investi d’une mission : convertir les patients au bien-fondé des traitements ou interventions qu’il recommande. Ce faisant, il oublie que ce qu’il sait n’est pas la vérité absolue, mais sa perception subjective d’une réalité incomplètement connue.
Le savoir médical ne cesse de stagner sur certains points et d’évoluer sur d’autres : il aura fallu près de deux mille ans pour abandonner la saignée, méthode thérapeutique prônée par Hippocrate, et qui a tué la majorité des patients qu’elle était censée soulager, voire guérir. Les antibiotiques tels que nous les connaissons n’existent que depuis les années cinquante, mais les résistances microbiennes sont apparues très peu de temps après. En 1985, une personne séropositive était condamnée à mort à brève échéance et stigmatisée ; aujourd’hui, alors que la condamnation n’est plus vraie, les stigmates sont restés. Pendant longtemps, les médecins ont vanté les vertus de la prévention et du diagnostic précoce ; depuis dix ans, en s’appuyant sur des bases scientifiques solides, des chercheurs remettent en cause les « vérités » d’hier sur les méfaits du cholestérol ou le dépistage en masse du cancer du sein.
Autant dire que lorsqu’un médecin dit ce qu’il croit savoir, il se fonde sur l’état des connaissances au moment où il parle. Du moins, dans le meilleur des cas – c’est-à-dire s’il se tient à jour et s’il sait faire la part entre ce qu’il est raisonnable d’affirmer et ce qui reste hypothétique. Or, même si l’on se limite à la biomédecine, fondée sur les sciences fondamentales, les débats font rage dans tous les champs du savoir. L’image antédiluvienne du médecin humaniste quasi omniscient – Hippocrate, Maïmonide, Averroès ou Bian Qué – existe dans toutes les cultures, mais elle est un pur fantasme. À toutes les époques, le savoir a été bien trop vaste pour que quiconque puisse prétendre le posséder dans son intégralité. Aujourd’hui enfin, nous le voyons, nous en sommes conscients, nous ne devrions plus en être dupes.
Et pourtant, alors même que l’hypercloisonnement des spécialités produit des praticiens aux connaissances fragmentées, bon nombre de médecins continuent à prétendre qu’ils savent tout dans leur domaine, et que rien n’existe en dehors de leurs connaissances. C’est sur ce mirage autoentretenu que s’édifie le paradoxe suivant.
Cinquième paradoxe : être vu comme référence et respecter les décisions du patient
Si l’on consulte un médecin pour un problème de santé, c’est parce qu’on s’attend à ce qu’il l’identifie et nous aide à en guérir. Le médecin est un repère, une personne-ressource, un guide. Nous aimerions qu’il soit savant et puissant au point de faire disparaître le problème comme s’il n’avait jamais existé. Au minimum, nous serions heureux qu’il nous assure de sa bénignité. Ce que nous attendons de lui, au fond, c’est qu’il nous affranchisse, dans les deux sens : qu’il nous éclaire et nous libère. Ici, le paradoxe est double. Le patient remet de manière symbolique sa vie entre les mains du médecin – afin qu’il la lui rende. Le médecin se voit, au moins par métaphore, confier une vie et doit faire tout son possible pour l’aider à se réparer ou à guérir – quand ce n’est pas le ramener à un état qu’il n’a jamais connu – pensez à la réanimation des enfants prématurés, aux greffes sur des patients dont le cœur ou les reins n’ont jamais fonctionné, au traitement chirurgical des malformations congénitales, aux méthodes de procréation médicalement assistée.
Autrefois, les médecins définissaient seuls ce qui était bon pour chacun, et peu de gens dénonçaient cet état de fait. Référence scientifique, la profession était aussi une référence morale – garante des valeurs dominantes, politiques ou religieuses.
Depuis 1945 et le développement de la bioéthique, l’autonomie du patient est devenue l’un des principes-clés de la relation de soin. C’est au patient de choisir son médecin et son traitement, en connaissance de cause. D’après ce nouveau paradigme, les professionnels doivent tout mettre en œuvre pour favoriser les décisions des premiers intéressés et les respecter sans réserve. Soigner, ce n’est pas assujettir ou contrôler. Être soignant, ce n’est pas agir en tyran.
Le virage est rude à prendre : selon l’ancien paradigme, les médecins étaient considérés comme tout-puissants, sur les malades sinon sur la maladie – tout comme dans l’Antiquité, lorsqu’on remettait en temps de crise les clés de la ville à un homme providentiel. Aujourd’hui encore, dans beaucoup de facultés de médecine françaises, on continue à former les médecins à penser qu’ils peuvent garder les clés. L’idée d’avoir à changer de perspective leur apparaît comme une négation de leur rôle, de leurs aspirations, de leur « mission ». Il ne leur vient pas à l’esprit que ces conceptions archaïques sont inappropriées. Et, d’abord, contraire à l’éthique. Mais comment s’en étonner ? La médecine s’apprend par imitation, et bon nombre de professeurs en exercice ont été forgés sur l’enclume du paternalisme par le marteau de l’élitisme. Leur demander de former les étudiants à l’empathie et au respect, c’est les inviter à s’asseoir devant un tour pour y travailler la glaise avec patience et délicatesse…
Sixième paradoxe : soigner les autres en cherchant à s’accomplir
Tout individu cherche à s’épanouir par divers moyens : en fondant une famille, en gravissant l’échelle sociale, en recherchant une reconnaissance élargie, en accomplissant des actes ou en réalisant des projets enrichissants pour soi et appréciés par les autres, en s’engageant dans des activités gratifiantes…
Si gagner sa vie en soignant devrait être la norme (ça ne l’est pas pour tous les professionnels, et de loin), le fait de s’enrichir en exerçant une profession de santé est profondément paradoxal : il s’agit, en effet, ni plus ni moins que de tirer un profit personnel de la souffrance des autres. Tout professionnel de santé devrait être très bien rétribué en regard du temps et de l’énergie qu’il consacre au soin. Mais est-il moralement acceptable que sa richesse augmente en proportion de son prestige ?
La question mérite d’être posée car, dans le monde que nous connaissons, renommée et prestige sont souvent synonymes de richesse et de pouvoir. Et pour devenir prestigieux et riche, qui un médecin doit-il soigner, sinon les riches ? Les médecins « humanitaires » les plus réputés ne construisent pas leur réputation sur les champs de ruine ou dans les camps de réfugiés, mais devant les micros des pays industrialisés où l’on publie et achète leurs livres, et qui les font ministres ou ambassadeurs. Ce qui est vrai d’un « médecin du monde » ne l’est pas moins d’un cancérologue ou d’un chirurgien de renom. Sa réputation accroît son prestige ; son prestige attire les patients riches ; lesquels l’éloignent de ceux qui auraient besoin de lui : à savoir les plus paures.
S’enrichir en pratiquant la médecine est, à tous égards, problématique. Ce paradoxe-là ne semble poser de problème à personne – pas même à la plupart des patients. Il est pourtant central : pour bien soigner, il faut être proche et respectueux des besoins et des valeurs de ceux qui ont besoin de soins. Dans un système aussi paradoxal que le système français, rien ne favorise les médecins qui s’engagent dans ce sens, bien au contraire : les spécialités les plus lourdement technologiques sont les plus lucratives. Leur impact bénéfique sur la santé des individus, en revanche, est plus que discutable. Et pour dissuader les usagers d’avoir recours à des IRM, des dosages complexes ou des bilans inutiles, il faut être dénué de tout conflit d’intérêt économique et se battre contre des sirènes industrielles et médiatiques extrêmement puissantes… Autant dire que les dés sont pipés.
André-Pierre Contandriopoulos, professeur en administration de la santé à l’Université de Montréal, propose que les médecins soient des salariés de la collectivité, rémunérés comme le sont les professeurs d’université en Amérique du Nord – c’est à dire : très bien. Sa proposition a de nombreuses vertus, à commencer par celles-ci : elle définirait des objectifs de carrière réalistes et encadrés, identiques pour tous les professionnels ; elle inscrirait les praticiens dans le champ de la recherche publique et de l’enseignement pour tou.te.s ; enfin, elle rappellerait que la première vocation d’un médecin est, par principe, de servir la collectivité.
Marc Zaffran/Martin Winckler
(NB : Une version antérieure de ce texte a été publiée dans la revue québécoise Argument, vol. 18, n°1, Hiver 2015-2016)
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PMA : Ces questions qu’on n’évoque pas et dont on ne peut faire l’économie.
Le Comité consultatif national d’éthique, CCNE a rendu un avis favorable ce 27 juin 2017 concernant l’accès à l’assistance médicale à la procréation, AMP, pour les femmes seules et les couples lesbiennes. Cet avis est, rappelons-le, consultatif et n’a donc … Continuer la lecture → Continuer la lecture
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De la merde, ce médicament, CO Exmed
De la merde, ce médicament
Il y a un demi siècle, je fus outré de voir soigner des nombrils de nouveaux nés ou de multiples plaies infectées par des emplâtres à base d’argile et… de bouse de vache. Et pas le moindre cas d’infection ou de septicémie chez ces malades africains.
LE MONDE SCIENCE ET TECHNO du 26 juin 2017 fait état de 90% de résultats favorables dans des récidives d’infections intestinales dues au redoutable Clostridium difficile. La terreur des infectiologues. Comment ? Par la transplantation de microbiote fécal (TMF). Nom savant pour dire que le médicament est tout simplement la merde d’un sujet normal déposée dans l’intestin du malade.
Il est vrai qu’avec 100 000 milliards de micro-organismes, notre microbiote intestinal n’a probablement pas fini de nous surprendre.
Dr F-M Michaut , CO d’Exmed 28-29 juin 2017 www.exmed.org Continuer la lecture
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Psoriasis et malformations fœtales : dans l’ombre de la Dépakine®, l’affaire Soriatane®
Bonjour Pourquoi l’affaire n’a-t-elle toujours pas pris corps ? Soriatane® ou acitrétine : comme tous les rétinoïdes de synthèse c’est un puissant tératogène. A ce titre ce médicament fait l’objet (depuis 2012) d’un « Programme de Prévention de la Grossesse », qui comprend des mesures contraignantes pour les professionnels de santé et les patientes. Or l’Agence nationale de […]
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PMA pour toutes, GPA pour personne: les recommandations éthiques au président Emmanuel Macron
Bonjour 27 juin 2017 : l’avis N°126 du Comité national d’éthique fera date. Il traite « des demandes sociétales de recours à l’assistance médicale à la procréation (AMP) ». Sociétales doit ici être opposé à médicales. « Les techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP), autorisées à l’origine par la loi pour pallier une altération pathologique de la fertilité, […]
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France Inter : peut-on rire de la mort d’un homme tué par un taureau sur une radio publique ?
Bonjour C’est la polémique de l’instant. Plus d’un millier de signalements ont été reçus par le Conseil supérieur de l’audiovisuel (CSA) après la diffusion (vendredi 23 juin) sur France Inter d’une pauvre chanson se moquant de la mort d’un torero espagnol. Comme le prévoient les procédures, le CSA a ouvert l’instruction du dossier. Soit la mort du […]
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J Beall nous livre son expérience des revues prédatrices : ‘on’ lui a demandé de se taire !
Depuis la fermeture de son blog sur les revues prédatrices, Jeffrey Beall a un peu disparu de la scène. Il n’est pas venu au congrès mondial sur l’intégrité. Il vient de publier une opinion dans Biochemia Medica avec le titre « What I learned form predatory publishers ». Son blog ‘Scholarly Open Access’ a été lancé en janvier 2012 et fermé en… Continuer la lecture
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En vérité LEM 1021
Lettre d’Expression médicale
LEM n° 1021
http://www.exmed.org/archives17/circu1021.html
26 juin 2017
En vérité …
Docteur François-Marie Michaut
« En vérité, je vous le dis », ainsi, selon la traduction actuelle des évangélistes, commençaient tous les sermons publics de Jésus. Une ordinaire expérience de pratique médicale au siècle dernier m’a conduit à une affirmation paradoxale : la vérité n’est jamais vraie. Dans le fonctionnement de l’humain, de la naissance à la mort, rien n’est jamais stable, définitif et immuable.
Ce qui est vrai – c’est le sens de vérité – est-il accessible au cerveau humain ? Sommes-nous capables d’avoir conscience et connaissance de l’intégralité d’un aspect de la réalité ? Les limites bien connues des organes des sens ( vision, audition, olfaction, toucher) d’Homo Sapiens sèment le doute.
Les neurosciences et leurs merveilleuses machines à produire des images ne sont pas très bavardes sur cette question. Pas de centre cérébral spécifique, pas de molécule, de neuromédiateur ou de gène «véridique» à nous mettre sous la dent. La pensée matérialiste butte sur un mur, conduisant plus d’un esprit à la conclusion métaphysique désespérante que la vérité n’existe pas. Comme si, bel orgueil anthropomorphique, non atteignable signifiait inexistante.
Il me fut fait cadeau au cours de mes études de volumes de pathologie médicale et chirurgicale des années 1930. Ce qui m’a frappé, c’est que la cause affirmée ex cathedra de pratiquement toutes nos maladies se résumait à la tuberculose et à la syphilis. C’était la vérité du moment, et comme le petit ignorant prétentieux que j’étais, j’ai trouvé que les vieux étaient quand même bien ridicules !
La vérité, et pas seulement dans les enquêtes policières, on en besoin. On ne cesse de courir après. Un peu comme le navigateur le fait avec la ligne d’horizon. Temporaire, fragile, limitée, toujours remise en question, un peu à l’image du monde du vivant, ainsi nous apparait-elle.
Les religions, c’est leur grande force, se sont toujours présentées comme les détentrices exclusives de la vérité ultime : la Vérité. Il est aisé pour tout humain non inféodé à une révélation de faire le rapprochement entre la notion de Dieu et la notion de Vérité.
Faut-il conclure sur un point de suspension cette lettre en levant nos verres avec la formule bacchique bien connue : In vino veritas ?
Os Court :
« De temps en temps, les hommes tombent sur la vérité. La plupart se relèvent comme si rien n’était. »
Winston Churchill
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Qui osera attaquer les parents anti-vaccins pour «mise en danger délibérée de la vie d’autrui» ?
Bonjour Hospitalisé depuis le 15 mars dernier, un petit garçon âgé de six ans est mort des suites d’une rougeole. L’enfant atteint d’une leucémie lymphoblastique avait 85 % de chances de guérison avant d’être contaminé par ses frères qui n’étaient pas vaccinés. Cela vient de se passer en Italie et les détails du drame nous sont […]
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Dragi Webdo n°146: flunidione (ANSM), dépistage Hélicobacter Pylori (HAS), exacerbation de BPCO, prévention cardiovasculaire chez les diabétiques
Bonsoir! Tout d’abord, félicitations aux D4 pour cet ECN qui a malheureusement, une fois de plus, été réalisé dans des circonstances inadmissibles; mais j’espère que vous allez pouvoir profiter un peu désormais! Et les vacances approchant pour les revues également, elles tentent de publier le plus de choses intéressantes possibles on dirait… Donc j’ai du faire une sélection d’articles bien que de nombreux auraient pu avoir leur place dans ce Dragi Webdo. Bonne lecture!
1/ Pharmaco-vigilance
Commençons par cette exception française qu’est la prescription de fluindione. L’ANSM a émis une alerte concernant le risque immuno-allergique lors des 6 premiers mois de traitement. Il est donc nécessaire de surveiller le bilan rénal, hépatique, hématologique « régulièrement » et l’état cutané au cours de ces 6 premiers mois. Ou sinon, on peut préférer introduire un autre AVK, car aucun autre ne présente ces risques…
Un nouvel essai contrôle randomisé s’est intéressé aux AINS. Des patients avec un antécédent cardiovasculaire et de l’arthrose et un antécédent de saignement digestif haut ont été randomisé pour un traitement soir par Naproxene 500×2 + omeprazole 20, soit par Celecoxib 100 x 2 + omeprazole 20. Une fois de plus, l’étude retrouve un risque de saignement plus important sous naproxène. Cependant, comme dit dans des billets précédents (ici ou là), l’étude compare la dose maximale de Naproxène à la demi-dose de Celecoxib, et ce biais de dose peut expliquer les résultats. Par ailleurs, compte tenu de la faible efficacité des AINS dans l’arthrose, je ne suis pas certain qu’il soit très éthique d’exposer des patients avec un antécédent cardiovasculaire (et donc sous aspirine) à un autre AINS, notamment s’ils ont en plus un antécédent de saignement digestif… Les comités de protection des personnes chinois sont plus cool que chez nous!
2/ Gastro-entérologie
La HAS a émis des recommandations sur la recherche d’Hélicobacter Pylori (HP). En effet, les indications de recherche d’HP sont reprécisées:
– ulcère gastrique ou duodénal (ulcère actif ou antécédent d’ulcère),
– anémie par carence en fer ou la carence en vitamine B12 sans cause retrouvée, purpura thrombopénique immunologique ou à une forme de lymphome gastrique
– en cas de prise d’aspirine ou d’AINS chez un patient ayant un antécédent d’ulcère,
– facteurs de risque de cancer de l’estomac
Le moyen de dépistage recommandé est soit, la sérologie HP suivie d’une FOGD en cas de positivité soit une FOGD d’emblée. Il peut paraitre étonnant que le test respiratoire a l’urée ne soit présenté qu’en contrôle après une éradication, malgré des Sensibilité et spécificité supérieures à la sérologie. Les raisons faisant privilégier la sérologie sont son faible coût (et remboursé en dépistage contrairement au test respiratoire), la possibilité de faire le test sous IPP.
La HAS revient également sur le dépistage du cancer colo-rectal chez les patients à risque modéré (asymptomatique), élevé (ATCD d’adénome, de MICI ou de CCR familial au 1er degré) et très élevé (PAF et syndrome de Lynch), mais il n’y a pas grand chose de neuf dans la partie concernant les généralistes.
3/ Pneumologie
Une étude britannique a retrouvé que la prescription d’antibiotiques était coût-efficace chez les patients faisant une exacerbation de BPCO. En effet, quelque soit le stade de gravité de la BPCO, l’étude retrouve que l’antibiothérapie réduisait de moitié les coûts moyens de prise en charge d’un patient: 750 £ pour les patients avec antibiotiques versus 1900 £ pour ceux sans antibiotiques. Cette différence est due à des re-consultations plus fréquentes, des hospitalisations. Ainsi, d’un point de vue purement bio-médical, il n’est pas indispensable de traiter les exacerbations par antibiotiques, mais du point de vue santé publique, ce serait préférable!
4/ Neurologie
Dans la catégorie, « quand on cherche on finit toujours par trouver », une étude israélienne ayant inclus plus de 250 000 patients, retrouve que les patients avec un cholestérol élevé sont associés à un moindre risque de maladie de Parkinson par rapport à ceux ayant un taux bas. Un argument pour stopper les statines après 80 ans?
5/ Diabétologie
Voici deux études de prévention cardiovasculaire chez le diabétique de type 2. Une nouvelle analyse de l’étude ACCORD s’est intéressée aux évènements cardiovasculaires des patients diabétiques sous bêta-bloquants (BB-). L’étude retrouve une majoration connue du risque d’hypoglycémie sous BB-, mais également une augmentation de la mortalité cardiovasculaire chez les patients sous BB- (NNH=333 après 4,5 ans de suivi en moyenne), une survenue significativement plus fréquente d’évènements cardiovasculaires , y compris en prévention secondaire. Même s’il est dur de se passer de BB- en post infarctus, il semble qu’il faille vraiment remettre en question ce traitement chez les patients diabétiques hypertendus en prévention primaire!
Un peu comme dans l’étude Steno-2, l’étude TECOS a cherché a évaluer le risque cardiovasculaire chez des patients diabétiques de type 2 sans tenir compte de l’HbA1C. Les patients étaient donc diabétiques et avaient un antécédent cardiovasculaire. Les patients ayant les 5 paramètres de prévention remplis (aspirine, statine ou LDL <0,7g/L, IEC ou ARAII, être non fumeur, avoir une TA < 140/90) avaient un risque cardiovasculaire moindre que ceux n’ayant que 2 critères. Quand on regarde chaque paramètres, ceux qui sont indépendamment significatifs ne sont pas nombreux: être non fumeur, être sous aspirine et avoir une dyslipidémie contrôlée (mais ce dernier n’est plus significatif après 12 mois de suivi alors que les 2 autres persistent!) Les traitements médicamenteux optimisés sont déterminants dans le suivi de tous ces patients.
C’est fini pour cette semaine, alors à la semaine prochaine pour le dernier Dragi Webdo avant ma pause estivale!
@Dr_Agibus
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Vérité post-politique : Le Guen, Natacha Polony et le grand mercato de Roselyne Bachelot
Bonjour Il y a une vie après la politique socialiste. Ainsi le Dr Jean-Marie Le Guen, 64 ans. Hier secrétaire d’État chargé du Développement et de la Francophonie, avant-hier Premier secrétaire du Mouvement de la Jeunesse Socialiste, membre fondateur de l’Unef-ID, vice-président de la Mutuelle nationale des étudiants de France. Ancien député au long cours ; toujours Conseiller de Paris. […]
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Cannabis au zénith : la consommation en progression ; le laisser-faire du politique
Bonjour C’est un phénomène sociétal majeur. C’est une question sanitaire d’ampleur. C’est une loi bafouée au vu et au sus de tous. C’est un marché illégal autant que prospère. Et c’est une spécificité massivement française. Quelques chiffres pour situer cette réalité que les responsables politiques ne veulent pas voir : « En 2016, on compte chez les […]
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Previscan*, vers la fin d’une aberration française
Un communiqué de l’ANSM daté du 19 juin 2017 appelle à mettre la pédale douce sur la prescription de Préviscan*, fluindione, en raison d’effets immuno-allergiques graves. Ce communiqué indique qu’une enquête de pharmacovigilance a montré que la fluindione, Previscan*, entraînait…
Publié dans Opinions
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Traitement de la Maladie de Lyme chronique, pas de réponse claire
Le CDC, Centers for Diseases Control and Prevention, a publié une note dans le cadre MMWR, Morbidity and Mortality Weekly Report du 16 juin 2017 au sujet de la maladie de Lyme chronique pour mettre en garde contre certains traitements.…
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Célécoxib ou naproxène
Dans un essai clinique publié dans le Lancet du 17 juin 2017 les auteurs ont comparé la fréquence des saignements gastro-intestinaux chez des malades prenant comme antiagrégant plaquettaire 80 mg par jour d’aspirine et comme anti-inflammatoire non stéroïdien soit du…
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Lithium ou valproate dans la prévention du risque de suicide
Une étude prospective publiée dans American Journal of Psychiatry du 9 juin 2017, menée en Suède sur plus de 50000 personnes présentant des troubles bipolaires, montre que le lithium réduit le risque de suicide mais que le valproate ne le…
Publié dans Lu pour vous
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Amphotéricine B ou itraconazole
Un essai clinique publié dans le NEJM du 15 juin 2017 montre que chez des malades VIH positifs et présentant une infection mycosique due à Talaromyces marneffei la mortalité à 6 mois a été de 11 % chez ceux qui…
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PMA pour toutes : oui ou non ? C’est le président Macron qui, seul, répondra à la question
Bonjour Samedi 24 juin 2017 : quarantième anniversaire de la « Marche des fiertés » LGBT. A Paris ce sera entre les places de la Concorde et de la République. Formidable symbolique tricolore. Quatre catégories et un slogan unique : « La PMA pour toutes, sans condition ni restriction, c’est maintenant ». Symbolique : Le Monde souligne que, pour la première […]
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Cigarette électronique : notre président Macron est-il informé des victoires britanniques ?
Bonjour Les gazettes rayonnent de plaisir. Si l’on excepte Libération et un éditorial au canon sur Calais (Johan Hufnagel) toutes s’esbaudissent devant un nouveau phénomène : la macron-mania a franchi nos frontières, elle touche désormais une large fraction du Vieux Continent. Le vieux couple franco-allemand est en marche vers de nouvelles aventures. Corollaire : l’antique Angleterre redevient […]
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Quand est-on en droit de ne pas payer une consultation à un médecin ? – par Marc Zaffran/Martin Winckler
21 Juin 2017. La canicule fait rage en France. Depuis mon Québec tempéré (il fait bien meilleur à Montréal) je lis un fil Twitter rédigé par un médecin remplaçant qui déplore (à juste titre) qu’une patiente l’ait appelé en visite à domicile en lui faisant croire qu’elle ne pouvait pas sortir de chez elle. Or, quand il est passé la voir, elle lui a posé un lapin.
L’échange avec les internautes aboutit à la question « Peut-il lui facturer une visite quand même ? ». Jacques Lucas (Vice président du Conseil national de l’Ordre des medecins. Délégué Général au Numerique) twitte :
« Un acte, remboursé ou non, ne peut être facturé, selon la réglementation en vigueur, que s’il a été effectivement réalisé. »
Aussitôt, je saute sur l’occasion et contre-twitte : « Officiel !!! L’Ordre confirme que si un médecin ne se comporte pas de manière professionnelle, vous êtes en droit de partir sans payer. »
C’est du sarcasme ; certains le comprennent, d’autres hurlent au « détournement » – ce qui est comique. Quoi qu’il en soit, c’est exactement le fond de ma pensée : un médecin qui ne fait pas son boulot ne devrait pas être payé, et ça ne me dérange nullement de reprendre cette phrase du Vice-président-du CNOM-délégué-général-au-numérique et de l’extrapoler (de la « détacher de son contexte », comme le crient les orfraies) car 1° le dit VP-du-CNOM-délégué-général-au-numérique cite la réglementation (autrement dit, l’Evangile) ; 2° il s’exprime ès-qualités (sa parole est donc parole d’Evangile) ; 3° le « contexte » n’y change rien : la réglementation s’applique (sauf exception explicite) dans tous les cas. Ou alors ce n’est pas une réglementation.
La phrase « Un acte, remboursé ou non, ne peut être facturé, selon la réglementation en vigueur, que s’il a été effectivement réalisé. » ne s’applique pas seulement quand la rencontre entre praticien et patient n’a pas eu lieu (comme c’est le cas dans la situation décrite ci-dessus), mais aussi quand au cours d’une rencontre avec un patient, le médecin n’a pas effectué d’acte médical.
Je reconnais toutefois que, pour passer de « Un acte non effectué ne peut être rémunéré » à « Un médecin qui ne fait pas son boulot n’a pas à être rémunéré », il y a un pas, que beaucoup ne veulent pas franchir, ou pensent qu’on n’a pas le droit de franchir, ou me reprochent d’avoir franchi.
Je ne l’ai pas franchi au hasard, ni à l’aveuglette, ni inconsidérément, mais en me fondant sur le bon vieux principe cartésien de l’analyse logique des textes réglementaires. (NB : J’invite les juristes qui liraient ce texte à le commenter, le critiquer ou le contre-argumenter, car ma logique est peut-être juridiquement fausse, et si tel est le cas, j’aimerais qu’on me dise en quoi. Je ne veux pas mourir idiot ni induire les lecteurs en erreur.)
Démonstration.
Pour commencer, rappelons l’article 53 du code de déontologie relatif aux honoraires :
Article 53 (Article r.4127-53 Du CSP) « Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières. Ils ne peuvent être réclamés qu’à l’occasion d’actes réellement effectués même s’ils relèvent de la télémédecine. Le simple avis ou conseil dispensé à un patient par téléphone ou par correspondance ne peut donner lieu à aucun honoraire. Un médecin doit répondre à toute demande d’information préalable et d’explications sur ses honoraires ou le coût d’un traitement. Il ne peut refuser un acquit des sommes perçues. Aucun mode particulier de règlement ne peut être imposé aux malades. »
(C’est moi qui souligne.)
Ensuite, consultez ici ce que dit le site officiel de l’administration française sur les droits des patients en termes d’honoraires médicaux.
A présent, il est nécessaire de poser (et d’essayer de répondre) à une double question : « Quels sont les actes d’un médecin qui justifient des honoraires ? Quand peut-on dire qu’un médecin n’a pas effectué d’acte justifiant la perception d’honoraires ? »
Et pour répondre à ces questions, il faut d’abord préciser ce qu’est un « acte médical ».
Au sens réglementaire, un acte médical est une action qui figure à la nomenclature établie par les pouvoirs publics et peut donc, en tant que tel, être facturé.e par un médecin au patient – c’est à dire à la sécurité sociale.
Qu’est-ce que la nomenclature des actes médicaux ?
C’est la liste officielle, réglementaire, des actes tarifés qu’un médecin peut effectuer. Cette liste varie selon la spécialité du médecin. Je vous invite à consulter ici celle des médecins généralistes. Comme vous le verrez, c’est très détaillé. Mais parfois il y a des choses qui manquent. Par exemple, le retrait d’un implant contraceptif est coté, alors que la pose ne l’est pas, comme si ça ne valait rien. Est-ce pour cette raison que certains praticiens posent des implants sous-cutanés sans anesthésie locale ? (Le ton, ici, est – encore une fois – sarcastique, mais la question n’en est pas moins valide.)
Le problème de cette nomenclature c’est qu’elle ne tarife que des gestes manuels « objectifs ». Ainsi, l’examen clinique (examen partiel ou complet du corps du patient que le médecin pratique avec ses mains, ses yeux et ses oreilles) n’est pas coté car il est réputé inclus dans la cote de la consultation « G » ou « GS » = 25 €. (1)
Par ailleurs, les « gestes » intellectuels (proposer un diagnostic à la suite d’un long entretien et/ou d’un examen clinique) et les « gestes » relationnels (informations délivrées au patient, soutien psychologique, avertissement au sujet des effets secondaires des médicaments, par exemple) ne le sont pas non plus. On pourrait en conclure que les pouvoirs publics n’encouragent pas les médecins à échanger puisque, si l’on se fonde sur la nomenclature, les échanges ne valent rien. Ce serait une erreur, nous allons voir pourquoi. Mais on peut souligner qu’il n’y a (presque) rien dans la nomenclature pour valoriser la durée et/ou la qualité des échanges entre patient et médecin. (2)
De fait, lorsqu’un médecin généraliste reçoit et passe du temps à écouter et répondre à un.e patient.e, il ne peut coter que « G » ou « GS », que cet entretien dure trois minutes ou quarante-cinq. C’est particulièrement injuste puisque ça incite depuis toujours les médecins sans scrupules à passer le moins de temps possible avec beaucoup de patients, et ça empêche les médecins scrupuleux de donner du temps à tous les patients qui en ont besoin car plus ils donnent du temps à ces patients, plus ils se sentent (à juste titre) exploités (sous-payés) par le système. Or, il faut bien bouffer, subvenir aux besoins de sa famille et payer la CARMF et l’URSSAF.
Quand le médecin effectue un geste particulier comme, mettons, la pose d’un DIU ou le retrait d’un implant il le facture seul (voir ici) sans cumuler avec le « G(S) » de la consultation.
Pour certains actes il peut cumuler le G et la cote d’un geste spécifique. Exemple : le frottis de dépistage (37, 46 € au lieu de 25 €), et ceci depuis le… 1e juillet 2017 seulement ! (Auparavant, les MG faisaient les frottis à leurs frais. Ou ne les faisaient pas. Comme quoi, la France aime beaucoup le dépistage… quand il est pratiqué gratuitement par les médecins les plus surchargés et les plus mal rémunérés.)
Ce qui nous amène à la question suivante : quand un médecin ne fait aucun acte « coté » pendant sa consultation, qu’est-ce que le patient paie, exactement ? Eh bien, il paie la consultation qui est, en elle-même, un acte médical. (3) Il ne paie pas un « droit d’accéder » au médecin, il rémunère ce que le médecin est réputé délivrer en réponse au motif de la consultation, autrement dit : l’interaction, l’échange entre le médecin et lui.
Je pense que jusqu’ici personne n’a d’objection. (Si vous en avez, n’hésitez pas à écrire : ecoledessoignants@gmail.com)
Il faut noter que la consultation ne nécessite pas, pour être cotée (et donc, rémunérée), que le médecin prescrive quoi que ce soit. Et c’est logique : un.e patient.e peut parfaitement aller consulter un médecin et conclure avec lui, à l’issue de leur interaction (échange verbal, examen clinique), qu’aucun traitement ou examen, aucune prescription n’est nécessaire. On est en droit de consulter un médecin simplement pour se rassurer ou obtenir des informations, un éclaircissement, un avis.
Par ailleurs, un médecin a parfaitement le droit de ne pas vous faire payer – par exemple, une ordonnance de renouvellement, qu’il vous laisse passer prendre à son cabinet pour vous dépanner. Mais il n’est pas illégal ni abusif de sa part de demander que vous veniez le voir en consultation pour vous faire l’ordonnance de dépannage et vous fasse payer : encore une fois, vous payez la consultation, autrement dit l’interaction, l’échange, pas l’ordonnance. Et le médecin est en droit de demander à échanger avec vous de vive voix avant de prescrire quoi que ce soit : sa responsabilité est engagée.
Ces préalables étant posés, revenons à la question qui nous occupe : quand est-ce qu’une consultation n’est pas un acte médical et ne justifie donc pas que le patient verse des honoraires au médecin ?
Certes, la consultation est un acte professionnel un peu particulier. Son contenu n’est pas définissable ou quantifiable car il peut varier d’une situation à l’autre, pour deux patient.e.s ou pour le/la même. Il est cependant possible de dire quand l’interaction entre un patient et un médecin ne répond pas à la définition d’un acte professionnel. Pour cela, il suffit de lire le code de déontologie , qui précise les devoirs et obligations des médecins. Le Titre II (Devoirs envers les patients) s’étend de la page 8 à la page 16 du code. Je rappelle que le code de déontologie est inclus dans le code de la Santé publique.
Quand on lit le code, on comprend que les obligations envers les patients ne sont pas soumises au bon vouloir du médecin. Ce sont, comme leur nom l’indique, des obligations. Elles ont été inscrites noir sur blanc DANS LA LOI pour protéger le patient des abus de pouvoir ou des comportements anti-professionnels car elles ne vont pas de soi. Elles constituent les conditions permanentes au droit d’exercer la médecine. Quand ces conditions ne sont pas remplies, le médecin est en faute.
Ici, il faut rappeler qu’un médecin n’a pas d’obligation de résultat, mais une obligation de moyens : conformément au contrat passé entre le patient et lui, il doit mettre en oeuvre tout ce qui est à sa disposition (intellectuelle ou matérielle) pour soigner le patient qui fait appel lui. C’est écrit en toutes lettres (et de manière parfaitement intelligible) dans les cours élémentaire délivrés aux étudiants en droit.
(Pour ceux qui contesteraient qu’il y a contrat, je rappelle que tout médecin s’engage contractuellement deux ou trois fois : en prêtant serment à la fin de ses études, en s’inscrivant au tableau de l’Ordre des médecins, et éventuellement en adhérant à la convention avec la sécurité sociale).
(Pour ceux qui contesteraient qu’il y a contrat, je rappelle que tout médecin s’engage contractuellement deux ou trois fois : en prêtant serment à la fin de ses études, en s’inscrivant au tableau de l’Ordre des médecins, et éventuellement en adhérant à la convention avec la sécurité sociale).
Parmi les fautes commises par le médecin, le texte mentionne : « le résultat de la violation par le médecin de ses obligations déontologiques« .
Ainsi, par exemple, le médecin qui vous manque de respect, fait pression sur vous, pratique une quelconque discrimination (économique, de genre, sociale ou ethnique), tient à votre égard des propos racistes, homophobes, grossophobes, humiliants, menaçants, culpabilisants ou insultants, viole ses obligations : il enfreint l’article 7 du code.
S’il vous expédie en trois minutes sans vous écouter, ne donne pas d’explications ou ne répond pas aux questions, ment, néglige de vous soulager ou de prendre vos symptômes en considération, refuse une contraception sans motif valide ou pratique n’importe quel geste sur vous sans votre consentement, il viole ses obligations : il enfreint plusieurs des articles 32 à 55.
Il en découle, en toute bonne logique, qu’une consultation/une rencontre au cours de laquelle un médecin viole ses obligations n’est pas un acte médical inscrit à/prévu par la nomenclature. Cette consultation n’a donc pas lieu d’être rémunérée. (4)
Qui est en droit de dire que le médecin n’a pas rempli ses obligations déontologiques ?
La réponse est simple : c’est le patient. Et il peut contester le comportement du médecin comme celui de n’importe quel prestataire de services. (5)
Le garagiste à qui vous confiez votre véhicule a des obligations (par ex. : celle de vous demander votre accord pour changer une pièce). S’il ne s’y plie pas, vous êtes en droit de ne pas payer les réparations faites sans votre accord.
Il en va de même quand il s’agit d’un médecin : quand vous entrez chez lui, c’est dans l’attente qu’il respecte ses obligations professionnelles.
S’il ne le fait pas vous êtes parfaitement en droit de lui dire : « Au cours de cette « consultation », vous n’avez pas rempli vos obligations déontologiques pour telle et telle raison. Le contrat de soins entre nous est donc caduc. Je ne vous paierai pas. »
CQFD.
Je vous remercie de votre attention.
Martin Winckler/Marc Zaffran
_________________________________
1. « G » c’est pour les généralistes. « GS » c’est pour les « spécialistes en médecine générale ». Les deux cotes de consultation sont actuellement au même tarif. Je ne saurais dire pourquoi. Faut-il en conclure qu’un généraliste-spécialiste ne vaut pas plus qu’un généraliste-généraliste ? Je ne franchirai pas ce pas. Il y a sûrement une explication logique et rationnelle à cette « anomalie ». (Oui, c’est encore du sarcasme, et je présente mes excuses à ceux qui l’avaient déjà compris, mais je me sens un peu obligé de le dire pour les autres.)
2.
Le fait que les médecins généralistes puissent coter des consultations de nourrisson ou (une fois par an !) une « Visite Longue » pour un patient en longue maladie ne diminue pas le sentiment que cette nomenclature est extraordinairement mesquine. Les citoyens cotisent pour recevoir des soins sinon gratuits, du moins à très faible coût pour eux. La moindre des choses serait que le système de santé rémunère correctement les personnes qui les délivrent. En ce qui concerne les médecins généralistes (mais aussi les infirmières, les sages-femmes, les kinésithérapeutes et les orthophonistes), le moins qu’on puisse dire c’est que ce n’est pas le cas.3. Je rappelle que c’est le patient qui consulte (interroge) le médecin, comme on allait, autrefois, consulter les oracles ou comme on consulte un expert ; le médecin, lui examine ou ausculte (avec son stéthoscope) le patient. Certains médecins sont qualifiés de « consultants ». On devrait dire « consultables », car ce sont en général des spécialistes ou des experts que les autres médecins appellent en consultation…
4. Sauf erreur de ma part (merci aux juristes de me corriger le cas échéant), un médecin n’a pas le droit d’exiger que vous lui versiez ses honoraires – ou que vous lui tendiez votre carte vitale, à lui ou à sa secrétaire – avant la consultation ; lorsqu’il anticipe de pratiquer un dépassement d’honoraires, il doit en détailler les motifs sur un document écrit et vous demander votre consentement préalable.
5. Eh oui, faut vous y faire, un médecin est (pas seulement, mais entre autres) un prestataire de services. Comme l’architecte à qui vous demandez de construire une maison. Comme l’avocat à qui vous demandez de vous défendre. Comme l’artisan à qui vous commandez une table. Etre un prestataire de (bons) services, ça n’a rien d’infâmant. Ce qui est infâmant, c’est de se comporter de manière infâme en ne les délivrant pas.
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