Archives quotidiennes : 21 mars 2017

« Chacun doit savoir qu’il peut s’exprimer facilement, en toute liberté » (Marisol Touraine)

  Bonjour « Prendre soin de ceux qui nous soignent ». C’est une belle formule. Elle vient d’être utilisée par Marisol Touraine. En fin de mandat, membre d’un gouvernement en souffrance, la ministre de la Santé multiplie les initiatives.  Aujourd’hui il s’agissait de compléter sa réponse « aux attentes exprimées par les professionnels et aux enjeux du système […] Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°132: Anti-PCSK9 et risque cardiovasculaire, HTA et néphropathie, BPCO (recos européennes), diabète (reco US), hypothyroïdie et grossesse

Bonsoir! Chassez les mauvaises habitudes et elles reviennent presque aussitôt… Je n’ai jamais eu autant de retard pour un Dragi Webdo alors, tout de suite, les actualités!


1/ Pharmacovigilance

Un nouveau site internet a été mis en place pour signaler les effets indésirables des traitements: Signalement-sante.gouv.fr . Facile d’utilisation, il n’y aura plus aucune excuse pour ne pas déclarer des effets indésirables!

L’ANSM revient sur les prescriptions de Trimetazidine (Vastarel) pour réserver la prescription initiale aux cardiologues. L’objectif est de diminuer les prescriptions ORL et ophtalmologiques de ce médicament. Il ne me semble pas qu’il y ait d’ailleurs de grandes preuves d’efficacité cardiologiques non plus… mais c’est un début.


2/ Cardiovasculaire

 Les articles cardio de la semaine concernent les anti PCSK-9 dans le traitement des dyslipidémies, ou plutôt, prévention cardiovasculaire. Tout d’abord, l’Evolocumab, étudié dans un essai contrôlé randomisé versus placebo (étude FOURIER). Notons que le sponsor pharmaceutique de l’étude était responsable du recueil des données. Les patients étaient en prévention secondaire (ATCD d’infarctus du myocarde, d’AVC ou d’AOMI sévère). Ils avaient 62 ans en moyenne, 36% étaient diabétiques, 80% hypertendus. Leur LDL moyen était de 0,9g/L donc « parfaitement contrôlé », pour ceux qui parlent de contrôle du LDL, et 70% avaient une statine de forte intensité.
Bref, dans ces conditions et avec en moyenne 2 ans et 2 mois de suvi, les auteurs retrouvent une diminution significative du risque cardiovasculaire sur leur critère composite principal (OR=0,85), essentiellement portée par la diminution des AVC et infarctus non mortels (respectivement OR=0,79 , NNT=250 et  OR=0,72  , NNT=84). La mortalité globale et cardio-vasculaire n’était pas modifiée.

Pour ceux qui aiment le LDL, le taux a été baissé aux alentours de 0,30 avec le traitement.

Le deuxième traitement, le Bococizumab, un autre anti-PCSK9 a été étudié dans deux essais contrôlé randomisés: SPIRE-1 et SPIRE-2, avec une place non négligeable du sponsor également. Les auteurs sont choisi de publier les 2 études en 1 article, malheureusement pour eux, si SPIRE-2 (et ses 10 000 patients) retrouve une amélioration du critère composite cardiovasculaire (OR=0,79), ce n’est pas le cas de SPIRE-1, et encore moins lors de l’analyse des deux études ensemble. Même SPIRE-2 ne montrait pas d’amélioration sur les critères pris indépendamment (IDM, mortalité globale ou cardiovasculaire), sauf pour les AVC non fatals qui étaient diminués (OR=0,60 , NNT=370!).
Pour atteindre le point où je raconte ma vie, il se trouve que j’exposais les bénéfices des traitements cardiovasculaire à un patient qui m’a répondu « Si c’est pour vivre à moitié paralysé, ça m’intéresse pas votre traitement ». Du coup, je ne suis pas convaincu que baisser les AVC non fatals soit un super critère si on étudie pas la durée de vie sans incapacité ou la qualité de vie des patients.


3/ Néphrologie

Une méta-analyse publiée dans le JAMA internal medecine comparait un traitement de la tension artérielle intensif (< 130mmHG de PAS) versus habituel (> 140mmHg) chez les patients non diabétiques avec une néphropathie. Après 3 ans de suivi médian, le contrôle intensif n’a pas permis de
ralentir la progression de la maladie rénale chronique ni de diminuer la mortalité globale. Les effets secondaires des traitements n’ont cependant été que peu étudiés.

4/ Pneumologie

 Le mois de mars était celui des recos sur la BPCO, et l’ERS (agence européenne de pneumologie) a publié des recommandations. Elles sont très imprécises et ne vont pas grandement modifier la pratique. Le point principal réside dans le traitement par corticoïde des exacerbations en ambulatoire, dont la durée a été potentiellement prolongée: au lieu de 5 jours à 40mg (GOLD2017), ces recommandations disent désormais « moins de 14 jours » sans que la justification ne soit très claire.
Les antibiotiques dans l’exacerbation en ambulatoire seraient recommandés, mais l’antibiotique en question n’est pas défini, contrairement aux recommandations NICE et GOLD qui réservent les antibiothérapies aux patients avec des expectorations purulentes ou des BPCO sévères. L’argumentaire est faible une fois de plus pour justifier l’antibiothérapie systématique.
Le reste des recos ne concernent que très peu la médecine générale. Bref, en rester aux autres recos car celles ci n’apportent rien de nouveau ou de scientifiquement justifié.

4/ Endocrinologie

Faut il traiter les hypothyroïdies frustes chez les patients enceintes? Deux articles apportent des éléments de réponse. Dans le BMJ, une étude de cohorte rétrospective met en évidence que le traitement de l’hypothyroïdie fruste (TSH >2,5 et < 10) serait associé à une diminution du risque de fausses couches, mais également à une augmentation de diabètes gestationnels, d’accouchement prématurés et de pré-éclampsie…
Dans un essai contrôlé randomisé du NEJM, les patientes enceintes avec une hypothyroïdie fruste (TSH > 4 avec T4 normale) ont été traitée par placebo ou levothyroxine à dose suffisante normaliser la TSH. Les auteurs ont évalués des critères de jugement dépendant uniquement de l’enfant. Ils ne retrouvent pas de différence de QI des enfants à 3 ou 5 ans entre les groupes, ni de différence en terme de mortalité néonatale.
Ainsi, les deux études ne semblent pas en faveur d’un dépistage et d’un traitement des hypothyroïdies frustes durant la grossesse, ce qui est conforme aux recommandations actuelles.

5/ Diabétologie

Les recommandations américaines de l’ADA pour la prise en charge du diabète de type 2 viennent d’être publiées. Pour la première fois les objectifs d’HbA1C ne sont plus au premier plan. Les auteurs écrivent simplement « si l’objectif n’est pas atteint », et on trouve par endroit qu’il faut majorer le traitement si HbA1C > 8%, ce qui est concordant avec les données des grands essais diabétologiques. Il est recommandé de débuter par une bithérapie si Hba1C > 9% et par de l’insuline si > 10%.
Malheureusement, en dehors de la metformine en première intention, toutes les autres classes d’antidiabétiques sont recommandées pour les bi et trithérapies si le diabète n’était pas contrölé, malgré les traitements plus éprouvés que sont le liraglutide et l’empagliflozine (qui ont diminué les évènements cardiovasculaires et la mortalité en essai contrôlé randomisé en prévention secondaire).
Heureusement, une revue narrative publiée dans le JAMA revient sur les antidiabétiques et explique, qu’avec les données actuelles, il n’est pas normale d’avoir recours à des traitements dont l’efficacité ne repose que sur une amélioration de l’HbA1C.

Ainsi, une méta-analyse des principaux essais randomisés concernant les analogues du GLP-1 et inhibiteurs de la DPP-4 ont été publiés. Cette étude n’incluant que les principaux essais, on ne peut avoir quelques variation par rapport à d’autres méta-analyses sur des essais moins sélectionnés. Les auteurs n’ont pas retrouvé de bénéfice aux inhibiteurs de DPP-4 mais un sur-risque de pancréatite aigue. Concernant les analogues du GLP-1, il y avait un bénéfice sur la mortalité globale et cardiovasculaire. Mais si on regarde bien, il y a une erreur dans les chiffres concernant la mortalité globale pour une des études donc probablement que l’effet sur la mortalité globale est moindre. Le problème de cette méta-analyse est donc qu’elle supprimé le poids d’études plus faibles qui auraient pu faire pencher la balance.

Voilà, désolé pour le retard! A très bientôt,

@Dr_Agibus

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DMLA et cellules souches dérivées d’adipocytes : attention danger !

Les promesses de la thérapie cellulaire à base de cellules-souches capables de réparer des lésions ou des tissus altérés ont suscitent un engouement certains. Pourtant, à ce jour, il n’y a aucun résultat patent. Mais cela n’empêche pas des cliniques … Continuer la lecture Continuer la lecture

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screwed

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Quatre « on » plus une

Quatre « on » plus une


Nous fûmes nombreux à les observer à la télévision le 21 mars 2017, les cinq candidats favoris à l’élection du président de la République Française. Si les mots ont une relation avec ce qu’ils désignent, arrêtons-nous sur le patronyme de nos concurrents. Le nom de famille des quatre hommes : Fillon, Hamon, Macron et Mélenchon se terminent par ON. Simple hasard que contredirait la présence de Madame Le Pen. En cherchant un peu, il se trouve qu’elle ne se prénomme pas Marine, mais Marion. Troublant non ? Que partagent-ils donc tous qui les font se ressembler bien malgré eux, ces porteurs de la voyelle et de la syllabe en question ? Le sens du nous indéfinissable n’apporte pas grand chose. Alors inversons le ON pour qu’il devienne un vigoureux autant que britannique NO. De quelle capacité de vision de la réalité de notre pays nous avisent-ils, à leur insu avec ce NON, être aussi dépourvus les uns que les autres ?
Le pouvoir de comprendre ce manque n’est pas entre leurs mains mais bien dans celles de ceux qui veulent bien se lancer avec courage dans cette recherche.

Dr F-M Michaut , CO d’Exmed 22-23 mars 2017  www.exmed.org
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Esthétique et consentement éclairé : les mystères du grand marché épilatoire et lipolytique

Esthétique et consentement éclairé : le marché épilatoire et lipolytique reste à surveiller Bonjour Rien (ou presque) ne sépare l’éthique de l’esthétique. Comment ne pas faire ce rapprochement à la lecture du considérable travail que vient d’abattre l’ANSES ? L’Agence nationale de sécurité sanitaire, alimentation, environnement, travail s’attaque, après les carafes-filtrantes, aux appareils destinés à épiler et […] Continuer la lecture

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Cette maison ressemble en tout point à la mienne, mais je sais que c’est une copie

Avoir la conviction d’être dans un autre lieu que celui où l’on se trouve en réalité. C’est ce qu’éprouvent les personnes souffrant de paramnésie réduplicative. Cet étrange syndrome appartient à ce que les spécialistes nomment les délires d’identification qui se situent … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Révélations: les promesses d’Emmanuel Macron et de François Fillon aux vendeurs de tabac

  Bonjour Lendemain du « grand ‘’débat’’ télévisé sans précédent sous la Vème République ». Exposés et catalogues, postures et quelques invectives. Une « pudeur de gazelle »… Les commentateurs décryptent, soupèsent les scores des acteurs. De quoi se souviendra-t-on ? En marge de ce spectacle de masse existent, en coulisse, des échanges éclairants. Le site des buralistes révèle pour […] Continuer la lecture

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L’homme qui voyait son sosie dans le miroir

Les délires d’identification font partie des syndromes les plus surprenants et les moins compris en neurologie et psychiatrie. Ils peuvent porter sur des personnes ou des lieux. Parmi ces troubles, le syndrome de Capgras est le plus fréquent. Le sujet … Continuer la lecture Continuer la lecture

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European Science Editing, février 2017 : des phrases longues si besoin d’après T Lang !

Le numéro de février 2017 de European Science Editing contient beaucoup d’informations sur la vie de EASE (European Association of Science Editors), et sur des initiatives diverses. Il y a des articles utiles. Les débats sur les revues prédatrices sont nombreux, et EASE organise un atelier sur ce thème lors de la Conférence sur l’Intégrité d’Amsterdam fin mai 2017. Ce… Continuer la lecture

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