Archives quotidiennes : 22 décembre 2016

La veille du médecin sur le Web

Sur le Web, la veille du médecin est personnelle, confraternelle et bibliographique. Elle se démarque ainsi de celle du veilleur professionnel et de celle du chercheur. Personnelle Le médecin veille lui-même pour lui-même. C’est lui qui décide des thèmes de sa veille et des moyens à mettre en œuvre pour parvenir à ses fins. Ces […] Continuer la lecture

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Les bonnes recettes de tonton Bibi (pour un réveillon P-A-R-F-A-I-T).

Ci-dessus : mon idée cadeau, pour un Noël original et hors des sentiers battus. Plus bas, mon idée recette à ne surtout pas manquer ! Alors voilà parfois, je rentre dans les églises aux heures de moindre affluence. Je m’installe dans le coin le moins fréquenté, puis j’enfile mes écouteurs.La musique vient. Je cherche des […]

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Des idées de lecture

En ce moment, j’ai de la chance : plusieurs bons livres sont passés sous mes yeux. Piochez dans la liste, le hasard fait parfois bien les choses ! Lune captive dans un œil mort de Pascal Garnier La loterie de Miles Hyman d’après la nouvelle de Shirley Jackson Le rapport de Brodeck par Manu Larcenet … Continuer la lecture de « Des idées de lecture » Continuer la lecture

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Bouclées

  Après plusieurs fausses alertes, elle le sait, le sent, son utérus travaille cette fois-ci de façon efficace. Quelques heures plus tard, en route pour la maternité, les contractions réveillent ses doutes en s’espaçant. Pourtant, la sage-femme qui les accueille ne doute pas et –  après avoir vérifié si l’examen était souhaité – annonce une dilatation de 6 […]

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Suites du suicide de Jean-Louis Mégnien: Marisol Touraine se doit désormais d’intervenir

Bonjour Nouveaux développements dans l’affaire du suicide du Pr Jean-Louis Mégien, il y a un an, à l’hôpital européen Georges-Pompidou. Il y a eu la supplique à Marisol Touraine de Martin Hirsch, directeur général de l’AP-HP. Puis la réponse, cinglante, de l’association Jean-Louis Mégnien de lutte contre la maltraitance et le harcèlement au sein de […] Continuer la lecture

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FICHE Purpura fulminans / sepsis de l’enfant

Il m’aura fallu un long moment pour enfin afficher une antisèche dans le placard  des médicaments d’urgence du cabinet + mettre un exemplaire dans la sacoche de visite. Parce ce que […] Continuer la lecture

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Peut-on encore sauver la sécu?

Pétition pour sauver une sécu accessible et solidaire

Si l’on considère le fond d’évidences partagées par le management public de la santé, on peut à la lecture des rapports internationaux constater une absence générale de preuves, l’influence des chemins de dépendance de chaque pays et une complexité inextricable des facteurs clés de succès ou d’échec. Ces constats indiquent que les choix n’ont pas été rationnels mais politiquement construits.
Le nouveau management public en santé a ainsi déployé en les intriquant: 
  • Gestion axée sur les résultats 
  • Directions par objectifs 
  • Compétition régulée par comparaison d’indicateurs 
  • T2A (marché vertueux pour les uns, clé de répartition comptable pour les autres)
  • Fusions d’hôpitaux, constitution d’organisations de soins responsables 
  • P4P ou paiement à la performance
  • Bundled payments ou paiement regroupés, à l’étude, mais sans plus de preuves pour le moment mais sous forme de super-T2A / paiement prospectif par épisodes de soins soi-disant centrés sur l’outcome mais qui n’incluent pas les facteurs environnementaux de la santé.
Le train des réformes est passé. La dernière réforme en vogue est la mise en concurrence des assureurs.
Il n’est pas impossible qu’on arrive bientôt à un point d’inflexion des politiques de santé face à l’échec flagrant de cette régulation technocratique de faux modèles économiques définis par l’état à partir de la connaissance supposée des « besoins de santé publique »
Le « allo maman bobo ! » des directeurs se prétendant harcelés par l’association Jean-Louis Mégnien et appelant au secours Marisol Touraine témoigne d’un effroyable divorce entre médecins et managers entièrement induit par les réformes successives de la gouvernance du système de santé. N’aurait-on pu éviter cette déclaration de guerre? Ne nous y trompons pas: même s’il faut sanctionner les comportements de harcèlement avérés, la responsabilité principale de ces défaillances comportementales lamentables est celle des régulateurs et non celle des régulés, soignants et managers intermédiaires!
Ces réformes ont toutes été dans le même sens, celui qui est décrié sous le terme de managérialisme.
C’est un ensemble d’outils et de croyances de gestion appliqués à la santé par lesquels les financeurs espèrent reprendre la main par le gouvernement à distance des entités productrices de l’offre de soins.
Le paradoxe bien souligné par François Dupuy dans « la faillite de la pensée managériale » est d’en appeler en permanence au changement tout en détruisant l’autonomie des équipes au contact du public.
Ces micro-systèmes cliniques sont le lieu de la création de la combinaison et de la transmission des connaissances, la source du changement permanent au sens de Schumpeter.
Ils doivent pouvoir s’adapter aux contraintes de l’environnement et à la demande de soins, avec l’autonomie nécessaire et une régulation qui doit se penser plus sur le mode de la facilitation que de l’animation ou de l’incitatif conçus par les ingénieurs des motivations et des comportements.
L’échec de ce management public de la santé a été régulièrement argumenté par les spécialistes du management public, des sciences de gestion, de la sociologie des organisations et de la santé
Si l’on espère encore pouvoir freiner le déploiement de cette combinaison destructrice de pensée de contrôle de gestion et pseudo-marchande à toutes les sphères du système de santé, on signera cette pétition pour sauver la sécu:

Webographie

« Affaiblir l’assurance-maladie publique », c’est « affaiblir la santé des Français » par Christophe Jacquinet

ENTRETIEN AVEC BRIGITTE DORMONT L’assurance-maladie selon François Fillon

Mise en concurrence des assurances dans le domaine de la santé Théorie et bilan des expériences étrangères A. Bocognano, A. Couffinhal, M. Grignon, R. Mahieu (Insee), D. Polton

L’assurance maladie dans la tourmente économique et politique (2007-2011) par Didier Tabuteau

A quoi peut servir la concurrence en assurance santé ? par Gabrielle Demange, et Pierre-Yves Geoffard

L’assurance maladie, un idéal démocratique à préserver. F. Bizard

Décret n° 2015-13 du 8 janvier 2015 relatif à la procédure de mise en concurrence des organismes dans le cadre de la recommandation prévue par l’article L. 912-1 du code de la sécurité sociale

Les mutuelles et les assurances sont dangereuses pour la santé B. Granger

Réforme du financement de la santé: la raison politique prime sur la rationalité économique. F. Pierru

Solidarité ou business? Lettre ouverte au mouvement mutualiste A. Grimaldi

Pétition pour sauver la sécu

Vers quoi risque-t-on d’aller si l’on ne réagit pas ?

L’escalier à 3 niveaux de sécurité sociale du Bureau International du Travail

1. Niveau de base non contributif, prestations réduites
2. Niveau contributif, obligatoire, lié au travail, prestations moyennes
3. Niveau s’assurance volontaire, prestations étendues

The social security staicase

Sources:

http://www.social-protection.org/gimi/gess/ShowTheme.action?id=2505
http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/@dgreports/@dcomm/@publ/documents/publication/wcms_146616.pdf

La concurrence par le financement fonctionne-t-elle ? L’expérience des HMO aux USA Dominique Polton
A propos des expériences décrites dans l’article :

« Elles constituent, il faut bien le dire, l’aboutissement de la tendance au rétrécissement de la solidarité. De manière assez attendue, elles sont préférentiellement choisies par les bien portants et les salariés ayant des hauts revenus (Lo Sasso et al., 2004 ; Parente et al., 2004 ; Tollen et al.,2004).
Elles apparaissent essentiellement comme un nouvel outil de segmentation du marché, et malgré la rhétorique sur la responsabilisation des patients, les acteurs du système sont globalement assez sceptiques sur l’efficacité de ces dispositifs pour maîtriser les dépenses – tâche à laquelle plus personne aujourd’hui, assureurs ou employeurs, ne souhaite s’attaquer frontalement. »

Esculape vous tienne en joie Continuer la lecture

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Est-il encore possible pour les médecins libéraux de discuter avec les pharmaciens libéraux ?

Mon dernier billet (voir ICI) sur les 10 propositions des pharmaciens était, je l’avoue, un peu provocateur, un peu orienté, un peu maladroit, mais je ne regrette rien.

Les pharmaciens qui ont réagi ne l’ont pas fait en s’exprimant sur le blog, sans doute pour ne pas lui donner de l’importance ou pour le boycotter, mais ce que j’ai lu ici ou là, et heureusement que certains d’entre eux ont gardé un regard critique sur leur métier (ils me l’ont fait savoir en messages privés), montre que le déchaînement de certains dans l’entre soi de leurs conversations est franchement inquiétant. Ayant le cuir dur je ne m’en formalise pas. Mais ce que j’ai compris par en dessous (UTC : under the counter) m’a stupéfait au point que je suis désormais certain qu’il n’y a plus rien à attendre d’un dialogue, à condition même que l’on puisse se réunir autour d’une table, car le dit et le non dit sont terribles. J’ai compris que selon certains je ne comprenais rien, que j’étais un âne, mais, pas l’once de l’esquisse d’une tentative de pédagogie, alors qu’il ne me semble pas que je sois le plus bête d’entre nous.
Les échanges sur twitter ont montré une irréductibilité incroyable.
Les pharmaciens ont un problème avec leur chiffre d’affaires, ce que je comprends, mais qu’ils en fassent leur axe de santé publique est plus difficile à avaler.
Tout le monde se plaint et les médecins sont les premiers à demander une augmention de leurs honoraires (pas moi).
Il est donc nécessaire avant d’argumenter de préciser, pour ceux qui ne savent pas lire, qui ne lisent pas le blog, ce que je prétends. Et ne croyez pas qu’il s’agisse d’un plaidoyer pro domo : pour tous les points que je vais énoncer je suis également fautif.
  1. Les médecins en général croient trop en la médecine.
  2. Les médecins en général prescrivent trop de médicaments.
  3. Les médecins en général ne contrôlent pas assez le nombre de lignes de traitements sur leurs ordonnances.
  4. Les médecins en général rédigent mal leurs ordonnances.
  5. Les médecins en général se moquent des avertissements que leurs banques de données signalent lors de leurs prescriptions : contre-indications, précautions d’emploi.
  6. Les médecins en général peuvent se tromper sur les posologies des médicaments.
  7. Les médecins en général n’ont pas de bonnes relations avec les pharmaciens quand ceux-ci émettent des doutes sur la qualité, la pertinence et/ou la cohérence de leurs prescriptions.
  8. Les médecins en général se moquent de l’Evidence Based Medicine et/ou du processus de Share Decision Making.
  9. Les médecins en général ne connaissent pas le prix des médicaments qu’ils prescrivent.
  10. Les médecins en général sont influencés dans leurs prescriptions par l’industrie pharmaceutique.
  11. J’en passe et des meilleures.
Donc, ces préliminaires indispensables étant précisés, on peut aller au fond du sujet.
Les pharmaciens en général ont donc raison de se plaindre de la façon dont les ordonnances des médecins, en général, sont rédigées, de leurs incohérences, de leurs erreurs, de leurs fouillis, de leur inconsistance, de leur mal-à-propos, de leurs accumulations d’interactions médicamenteuses possibles, mais ils deviennent réticents quand on leur parle de diminuer le nombre de lignes sur les ordonnances, le nombre de molécules prescrites, le nombre de placebos prescrits, le nombre de produits coûteux, et cetera.
La principale source d’effets indésirables des médicaments est la méconnaissance des interactions et plus il y a de médicaments prescrits et plus il y a d’interactions, c’est automatique, plus il y a de médicaments nouveaux (c’est à dire dont on ne connaît pas l’étendue des potentialités nuisibles) prescrits (i.e. chers) et plus il y a d’interactions médicamenteuses, plus il y a d’ordonnances rédigées pour le même patient par des médecins différents et plus le risque d’interactions médicamenteuses est important (d’où l’intérêt du médecin traitant et du pharmacien traitant). Et cetera.
Il serait malencontreux que les pharmaciens, dans le souci de limiter les interactions médicamenteuses potentiellement nuisibles, puissent cependant penser que la surmédicamentation des patients est une bonne chose et, par conséquent, que la dé médicalisation en est une mauvaise.
Au delà d’un certain nombre de lignes de traitements sur l’ordonnance on fait de la mauvaise médecine mais de la bonne pharmacie. C’était une plaisanterie.
Est-ce que l’Evidence Based Pharmacy est une bonne chose pour les patients mais une mauvaise chose pour les pharmaciens ?

Quant aux références constantes des pharmaciens français sur ce qui se passe au Québec, rappelons qu’au Québec un grand nombre de médecins internistes, pharmacologues, pharmacovigilants, prônent la dé prescription. Voir LA, par exemple, le livre de Pierre Biron intitulé « Alter dictionnaire médico-pharmaceutique ».

J’ai proposé des réunions de pairs pharmaciens/médecins sur la base de l’intérêt partagé des patients. Sans intérêt m’ont dit mes contradicteurs puisque mon idée de départ, c’est ce que j’ai compris entre les lignes, est de diminuer le chiffre d’affaires des pharmaciens (utilitarisme versus conséquentialisme).
Dont acte.

Peut-on encore parler d’exercice conjoint du soin entre libéraux et libéraux ?

S’il y a des bonnes volontés la porte est ouverte.

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Alcoolisme: Vladimir Poutine ordonne de réduire la consommation de produits cosmétiques

  Bonjour Ce n’est pas une affaire de soviets et d’électricité. Pour autant c’est bien un drame de l’alcoolisme et de la pauvreté. Le bilan de « l’intoxication à l’huile de bain bue par des Russes à Irkoutsk (Sibérie) », s’est alourdi jeudi à 71 morts. L’Agence France Presse rapporte l’annonce faite par l’antenne locale du ministère russe […] Continuer la lecture

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Lumières thérapeutiques : jouer sur la couleur verte pour calmer les douleurs chroniques

  Bonjour « La santé c’est la vie dans le silence des organes » (René Leriche).On a beaucoup écrit sur la nécessité médicale de la douleur, symptôme éclairant  d’une pathologie émergente. Il en va tout autrement quand le phénomène s’installe, devient chronique. Ce n’est plus la douleur mais bien la souffrance. S’il devait exister on pourrait-voir là […] Continuer la lecture

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The Lancet aurait un facteur d’impact de 7,7 d’après CiteScore, et non pas de 44 d’après Clarivate Analytics !

Une news du 8 décembre 2016 dans Nature décrit bien ce nouvel indicateur lancé par Elsevier : « Controversial impact factor gets a heavyweight rival. Elsevier’s CiteScore uses a larger database — and provides different results for the quality of journals. » Le CiteScore a été lancé pour concurencer le fameux facteur d’impact, fantasme de tous nos jurys universitaires, faisant les carrières… Continuer la lecture

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