Archives quotidiennes : 8 décembre 2016

SABCS16/ Cancer du sein : l’immunothérapie pourrait changer le traitement de certaines formes de cancer du sein

  Depuis quelques années, les traitements par des anticorps qui ciblent la relation entre cellules de défense et tumeurs cancéreuses, permettent de progresser dans le traitement de plusieurs cancers, dont le mélanome et le cancer du poumon Le tour du … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Renouvellement de correction visuelle par opticien : des restrictions à connaître

Des décrets publiés en octobre 2016 autorisent dans certaines situations les opticiens à adapter une correction visuelle ( lentilles ou lunettes). Dans certaines situations médicales ( dont la liste est fixée par arrêté) le médecin ophtalmologiste peut limiter la durée d’adaptation […] Continuer la lecture

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LES BRUTES À BARBE ?

J’ai lu ce fameux livre.

Un essai qui a levé beaucoup d’encre médicale contre lui. Essai transformé ?

Bien que quelques scintillements d’éclairs persistent, j’ai préféré attendre la fin des grondements du tonnerre autour de ces pages pour les lire.

Un certain nombre de médecins semble avoir été blessé par le titre assumé de l’écrivain Martin Winckler : Les brutes en blancet par la question de son bandeau qui claque comme un uppercut : Pourquoi y-a-t-il tant de médecins maltraitants ?

Finalement, j’ai choisi de ne pas ouvrir le livre de l’auteur Martin Winckler. Mais j’ai ouvert celui de mon confrère généraliste, le Docteur Marc Zaffran. Cela me semblait simplifier la tâche, mettre de côté Dr Jekyll et Mr Hyde pour mieux me concentrer sur l’ouvrage d’un généraliste lu par un généraliste. Généraliste, généraliser, généralister, généralités ?En fait la chose ne me fut pas aisée car l’écrivain hante forcément les lignes ce qui brouille l’esprit.


Le titre ?

Rien de très surprenant si l’on a lu le trépied wincklerien : La maladie de Sachs, Les trois médecins, et Le Chœur des femmes, qui sous forme fictive dénonçait déjà la brutalité du métier, des études médicales, du milieu médical et tendait vers LE soignant idéal, ce professionnel inatteignable.

Rien de très surprenant non plus pour les visiteurs du site internet de l’auteur [ou du (d)au(c)teur ?] sur lequel était publiée il y a quelques années une série de portraits de médecins maltraitants, méprisants, phobiques et même terroristes !

Il a fallu ainsi se concentrer pour aborder cet ouvrage dont le titre a été interprété comme le diagnostic d’un trouble, d’un syndrome que le docteur Zaffran allait j’imagine nous décrire, nous en détailler les signes, les éventuelles étiologies (causes) et pourquoi pas le traitement.

À l’annonce d’un diagnostic, à la description d’un trouble, plusieurs réactions peuvent schématiquement être observées :

-le déni, cela ne me concerne pas, circulez, il n’y a rien à voir !

-l’affolement général, sidérant, je suis atteint, je suis foutu !

-le questionnement, je ne pense pas être atteint, mais quand même, il y a deux ou trois signes qui m’inquiètent, peut-être bien que oui mais non, et merde, je crois qu’en fait si.

Vous savez ça fait ça quand on commence à aborder la pathologie durant les études de médecine, ce que j’ai nommé un jour le stade pré-pubère du futur médecin. C’est aussi ce qu’on peut ressentir quand on s’informe sur une maladie en parcourant le net ou certains magazines jusqu’à aboutir parfois à la réaction précédente : l’affolement général.

J’ai été un peu dans ce troisième cas de figure lorsque le diagnostic du Dr Zaffran est tombé dans certaines unes de journaux : « Je ne pense pas être une brute, mais quand même, deux ou trois signes m’inquiètent, peut-être bien que oui mais non, et merde, je crois qu’en fait si. En puisant dans ce que j’ai caché sous le tapis dans un coin de mon cerveau, il m’est probablement arrivé d’être une putain de sale brute, mais chut… secret médical ! » Secret médical ou omerta ?
Le contenu ?

Marc Zaffran décrit cette blanche brutalité, un trouble qui contamine essentiellement le futur médecin durant ses études en milieu hospitalier, un peu comme un virus en latence, sournois. Comme souvent en médecine, les causes sont multifactorielles. Les causes environnementales favorisantes y prennent une large part : le contexte socio-familial, le système de formation, l’environnement institutionnel.

Ce trouble affecte donc le médecin très tôt dans son cursus, s’installe progressivement, durablement, les signes les plus visibles apparaissent plus tard lors de son exercice (serait-ce une maladie professionnelle ?), sa particularité étant que ceux qui en subissent les pires conséquences sont les patients. C’est justement à travers les nombreux témoignages de ces derniers que le Dr Zaffran en est venu à établir son diagnostic.

Voici ce que j’ai compris de l’ossature de la méthode employée par le médecin généraliste :

1) Je puise dans mon expérience de médecin en formation, de médecin en exercice.

2) Je recueille les témoignages, expériences, souffrances de nombreux patients.

3) J’appuie mes dires de références, d’études.

On a ici ce qui ressemble aux trois piliers de l’Evidence Based Medicine.

Reprenons point par point.

Le point 1 : l’expérience du médecin :

La formation médicale du Dr Zaffran se déroule dans les années soixante-dix. On peut donc lui reprocher que ce qu’il en puise est daté, qu’en quarante ans les choses ont changé et que la brutalité vécue ou ressentie n’est plus. C’est alors l’effritement d’une partie du pilier 1 qui menace de faire s’effondrer le reste. Cela peut s’entendre. Sauf que…

Sauf que lorsqu’on lit certains passages de la vie de Zaffran le carabin des seventies et que ces scènes nous renvoient à nos propres souvenirs comme si nous les avions vécues au détail près avec vingt à trente ans de décalage dans d’autres lieux, c’est assez troublant. Il est également assez tourneboulant de lire des scènes similaires relatées sur les blogs d’étudiants en formation médicale actuellement. Sans parler des jeunes et moins jeunes internes reçus régulièrement en stage qui confient parfois ce genre d’événements. Donc dire que les études médicales ne sont que violences et brutalités est faux et exagéré. Tout comme il est faux de dire qu’il n’y a plus de violences ni de brutalités durant les études de médecine de nos jours.

On a reproché au Dr Zaffran de ne plus exercer et de ne plus vivre en France. Cela suffirait donc à décrédibiliser son écrit sur la profession médicale. On peut aussi se dire que c’est en levant le nez du guidon, en allant voir ce qui se passe ailleurs, en prenant un peu de distance, qu’il est plus facile de voir et dénoncer ce que ceux qui ont le nez tellement collé au guidon ne voient pas. Et entre nous, vous en connaissez beaucoup des médecins en exercice en France qui ont les couilles de briser la loi du silence sur la maltraitance médicale ?

Donc même si je ne suis pas forcément d’accord sur tout, même si je pense qu’il faut se méfier des amalgames et généralités, que des choses s’améliorent et qu’il faut promouvoir ces améliorations, je considère que l’essentiel du point 1 reste solide.
Le point 2 : les témoignages de patients :

Il suffit de faire soi-même l’expérience. Interrogez votre entourage familial, amical, professionnel, vos patients si vous êtes médecin. Il est assez aisé de récolter quelques expériences assez brutales et violentes. Ce ne sont souvent que des mots ou des attitudes, mais des mots qui font mal.

Évidemment l’aura de l’écrivain Winckler a permis au Dr Zaffran de récolter de nombreux témoignages sur de nombreuses années. C’est là que l’on peut se demander s’il n’y pas du coup une vision biaisée, exagérée de la réalité qui aurait pu nourrir la colère du médecin le poussant à des propos que certains interprètent comme des généralités, un discrédit, voire des insultes sur l’ensemble de la profession ? C’est un peu comme lorsqu’on exerce dans un service spécialisé dans la leucémie et que l’on reçoit tous les patients atteints des leucémies les plus graves de la région. On a l’impression que tout le monde sera atteint de cette pathologie un jour ou l’autre alors qu’heureusement, une minorité de la population est atteinte.

On ne peut donc nier le point 2, à savoir les témoignages de patients ayant subi de la violence, de la brutalité, de la maltraitance de la part des médecins. Elle ne doit être ni excusée, ni minorée, au contraire dénoncée en étant vigilant à ne pas la majorer, l’extrapoler.

Le point 3 : les références :

C’est sans doute le point qui constitue la principale limite de l’écrit, la fragilité des trois piliers. Imaginons que Les brutes en blancsoit une thèse de médecine présentée devant un jury. C’est possiblement sur ses références bibliographiques que le thésard se ferait tailler un costume, brutaliser par ses Maîtres. C’est sur ce point que le lecteur médecin attendrait plus de solidité. Le propre de la médecine en général et de la médecine générale en particulier est de savoir passer la main au bon moment pour confirmer, affiner, infirmer un diagnostic. Le diagnostic du médecin généraliste Marc Zaffran sur les hommes en blanc n’aurait-il pas gagné en crédibilité à être affiné par de meilleures références et/ou en s’entourant d’experts du sujet ? La « caste » médicale se serait sans doute moins soulevée mais un écrit trop spécialisé, trop scientifique ne risquait-il pas de perdre le lecteur lambda ou le patient alpha ?

Ou tout simplement, la littérature sur ce thème est maigre, les experts inexistants et tout le mérite revient au Dr Zaffran d’ouvrir courageusement un débat demandant approfondissements. Il est alors important de préciser que nous sommes dans le cadre d’une hypothèse diagnostique et non dans celui d’un diagnostic indiscutable. Aux chercheurs, aux fouineurs ensuite d’apporter les solides bases du point 3 comme en son temps Pasteur a apporté les preuves scientifiques de l’hypothèse de Semmelweis sur la fièvre puerpérale formulée quelques décennies plus tôt sous les foudres de la communauté médicale incapable de comprendre l’intérêt de se laver les mains.

Pour conclure sur le point 3 : probablement le point sur lequel Marc Zaffran peut se faire le plus dézinguer par ceux qui ont lu ou liront son livre alors que le problème mérite d’être posé donc travail à approfondir et poursuivre ?

Ce dernier point permet d’enchaîner avec le traitement car qui dit trouble dit forcément traitement.


Le traitement ?

Comme souvent en médecine, le traitement proposé par le Dr Zaffran est un traitement essentiellement symptomatique. D’où l’intérêt d’enrichir le point 3 afin d’envisager un traitement étiologique ou mieux encore une démarche préventive afin d’éradiquer le syndrome des brutes en blanc.

Pour l’heure ce traitement peut être résumé à :

-la fuite (un patient pris dans les griffes d’une brute médicale doit fuir sans payer)

et/ou

-la poursuite (il est conseillé au patient victime de porter plainte contre le médecin).

Il est trop tôt pour juger l’efficacité de ces deux démarches thérapeutiques seule ou en association mais une réussite indiscutable a été le traitement médiatique Des brutes en blanc ou plutôt de Les brutes en blanc (Des/Les : un détail qui peut faire toute la différence).

Bien sûr, l’utilité d’un traitement réside dans son efficacité. Mais il doit également être simple et accessible. Or, le traitement proposé est-il simple et accessible pour les patients les plus vulnérables (personnes âgées, handicapées, affaiblies par une grave maladie) ? Est-ce aisé par exemple pour un patient âgé, grabataire, en institution, victime d’une brute en blanc, de prendre la poudre d’escampette et de la traîner devant la justice ? D’ailleurs, les patients vulnérables ne sont-ils pas les meilleures proies et les plus nombreuses victimes de ces brutes ? Et ces brutes sont-elles forcément des médecins ? Le Dr Zaffran utilise souvent dans ses écrits le terme soignant et concentre pourtant son diagnostic sur les seuls médecins. Si on le suit dans sa logique et son diagnostic et que l’on veut être exhaustif, ne doit-on pas considérer qu’une brute un blanc peut se cacher dans tout soignant ? Pour avoir été témoin en tant qu’interne en gynécologie de la brutalité de certaines sage-femmes sur leurs élèves et pour échanger régulièrement avec mes collègues infirmières sur leur parcours de formation et leurs expériences professionnelles, je crains que la maltraitance durant leurs études est bien réelle et qu’elles ont toutes côtoyé au moins une brute au sein même de leur profession.

Voilà comment alors que nous sommes dans la partie « Traitement » nous en sommes à étendre le spectre du diagnostic à tout le corps soignant (et je vous préviens, ça n’est pas fini) tout en considérant que les patients les plus vulnérables n’ont pas forcément accès au traitement et c’est là un des paradoxes tellement fréquent en médecine à l’origine de l’augmentation des inégalités en santé. Quant aux véritables crapules médicales, ne sont-elles pas aussi intouchables que le soignant idéal est inatteignable ? Le traitement judiciaire préconisé par le Dr Zaffran ne risque-t-il pas d’être aussi efficace que quelques granules homéopathiques sur ces brutes-là tandis que ses effets indésirables pourraient intoxiquer gravement des médecins fragilisés par leurs doutes et questionnements en quête de devenir ce soignant idéal ?


Des patients plus blancs que blancs ?

D’un côte du bureau médical, la brute, de l’autre le bon patient. La réalité serait-elle aussi simple ? À la façon dont ont été brossés divers portraits de médecins maltraitants, il semble assez facile d’établir en miroir ceux de patients impatients, intolérants, exigeant d’être guéris avant d’avoir été examinés, examinés avant d’être malades, les plus exigeants étant rarement les plus malades. Le quotidien du médecin tout simplement bercé par les douces violences de la vie. Mais il arrive parfois que la véritable brutalité gagne le camp des patients et qu’elle s’abatte justement sur des médecins vulnérables de façon peut-être explicable mais en aucun cas excusable. La boucle est bouclée, les brutes en blanc sont partout surtout si l’on baisse le seuil de définition de la brutalité comme on l’a vu faire avec celui de la glycémie, du cholestérol ou de la tension artérielle. C’est l’histoire de mon Père Noël, cette brute à barbe blanche. Certains patients font leur liste de médicaments ou d’examens avant de venir consulter leur médecin comme les enfants font leur liste de cadeaux au Père Noël. Tout comme les enfants n’auront pas forcément tous les cadeaux souhaités au pied du sapin, les médecins ne répondront pas forcément à la demande de leurs patients et ce pour leur bien. Est-ce de la brutalité ? Pour certains patients, cela pourra être vécu comme tel d’où un risque de sur-diagnostic.


Les risques ?

Ce n’est pas parce qu’il y aurait risques qu’il faut étouffer l’affaire, soyons clair. La lumière centrée sur le problème de la maltraitance médicale allumée par le Dr Z. ne doit pas être éteinte par les éventuels risques bien que s’ils existent, ils faillent tout de même les prendre en considération.

Le sur-diagnostic : en fonction de la subjectivité de chacun, des brutes en blanc n’en sont pas.

Le sur-traitement : fuir ou poursuivre un médecin qui n’est pas une brute en blanc n’est pas dénué d’effets indésirables graves car se prendre un procès dans les dents peut être fatal.

Au contraire le sous-diagnostic donc l’absence de traitement contre les véritables brutes en blanc.

En résumé, il peut être difficile de tirer juste.


Pour conclure :

A contre-courant de tout ce que je viens d’écrire, je me demande si les médecins bienveillants doivent forcément être écartés du diagnostic de brutes en blanc. Je pense qu’on a plus de chance de rencontrer des médecins humains et bienveillants que des brutes mais la bienveillance immunise-t-elle forcément contre toutes les formes de maltraitance ? Vous voyez que l’on peut encore élargir le champ du diagnostic.

Martin Winckler, l’auteur à succès pour les uns, l’auteur de brutalités sur un corps médical meurtri pour les autres, permet grâce à son nom de plume de sonner le tocsin sur des gestes, des attitudes, des comportements, des mots et jugements inacceptables et condamnables. On peut lui reconnaître le mérite d’ouvrir ce débat douloureux.

Mais parmi d’autres, j’ai commis une grave erreur dans ma lecture puis dans l’écriture de ce billet. J’ai précisé avoir lu non pas le livre de Martin Winckler mais celui de mon confrère médecin généraliste le Dr Marc Zaffran. Alors j’en ai donné mon analyse, j’ai évoqué son trouble, son diagnostic, résumé son traitement, sa méthode diagnostique. J’ai ensuite embrayé sur les possibilités d’élargir les critères diagnostiques, de diminuer le seuil de diagnostic, les risques de sur-diagnostic et de sur-traitement, la difficulté pour les patients les plus fragiles d’accéder au traitement. Pour tenter de vous y entraîner avec moi, je suis tombé intentionnellement au fond du piège dans lequel sont engluées nos sociétés favorisées, dans la source d’une maltraitance sournoise et fréquente qui fait de toute la chaîne de soignants même humaine et bienveillante une brute en blanc : la médicalisationde tous les aspects de la vie.

La médecine est violente et brutale dans le sens où l’on a cherché et l’on cherche encore plus à médicaliser les moindres recoins de la vie, de la conception, de la grossesse, de la naissance, de l’enfance et ses troubles, l’adolescence et ses vagues, la vieillesse et ses faiblesses et ainsi de suite jusqu’à la mort. Il est plus que temps de démédicaliser, dé-prescrire, ramener l’illusion de la Toute Puissance médicale dans le champ du juste équilibre des soins. L’engrenage de la médicalisation sans frein instille cette illusion de Toute Puissance dans l’esprit des soignants comme dans les yeux des patients, et plus largement de tous les citoyens. Cette illusion est source de violences qui touchent tous les corps, le corps médical, les corps et les âmes humaines. Outre l’avantage de diminuer même partiellement la maltraitance médicale, la démédicalisation c’est dans mon esprit une médecine plus et mieux ciblée sur des patients qui en ont véritablement besoin, c’est un meilleur accès à des soins appropriés pour les plus vulnérables et les plus éloignés d’entre nous d’un système qui leur tourne de plus en plus le dos. Ce n’est donc absolument pas de l’anti-médecine. C’est enfin une des réponses à la pénurie médicale, problématique exclusivement abordée par l’angle du « y a pas assez de médecins » sans jamais se demander « et s’il y avait trop de médecine ? ». Je crois viscéralement que la lumière doit être braquée sur ce débat-là, qu’il faut à la fois l’approfondir des contributions les plus diverses et indépendantes tout en le vulgarisant pour un large public.

PS : il n’est pas exclu qu’à la seule lecture du titre de ce billet, un communiqué émane du CNOB (Conseil National de l’Ordre des Barbus), un peu d’humour n’a jamais tué personne.

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Etrange : Marisol Touraine et les «remises confidentielles» de MSD sur son Zepatier®

  Bonjour Il est des communiqués de presse dont le journaliste ne sait que faire. Ce sont des communiqués qui contiennent bien une information, mais une information incomplète, une information qui en cache d’autres, non dites, et auxquelles le journaliste n’aura jamais accès – des informations interdites car protégées par le secret des règles sacrées […] Continuer la lecture

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Liiiiiiibérée….

  Ils sont arrivés dans la soirée aux urgences. Leur fille de 5 ans souffre d’une infection et un traitement antibiotique par voie veineuse est nécessaire. Une perfusion doit être posée  et l’aiguille est conséquente. Evidemment, les parents s’inquiètent de la réaction de leur enfant. Tout en s’affairant à préparer le matériel, les deux infirmières […]

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Autisme : ceux qui croyaient au ciel et ceux qui voudraient y croire (France Inter)

  Bonjour On a beau faire, faute de science dure la croyance revient à bride abattue. A l’aube c’était  France Inter qui ajoutait  ses voix à toutes celles qui nourrissent, depuis quelques jours, la polémique sur l’autisme-psychanalyse-ou-pas. Une guerre de cinquante ans et de nouvelles flambées de violence. Les vents ont tourné et ce sont […] Continuer la lecture

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10 propositions pour la pharma. Par un « collectif de pharmaciens ». Commentaires.

Avant de me lire il est souhaitable de lire le texte que vous trouverez ICI.

Je souhaiterais d’emblée préciser ceci : tout médecin généraliste (les autres médecins, je ne sais pas, enfin, je sais mais je préfère me situer dans le cadre de l’exercice que je connais le mieux, dans les situations qui sont les miennes, mes consultations, mes prescriptions) commet des erreurs de prescription. Ces erreurs, qui peuvent être graves, sont sans doute courantes dans le cas de ma pratique, mais il est important de hiérarchiser leur dangerosité car le seuil de gravité est tout aussi normé et normable que le seuil de conformité. Il faudrait également s’interroger sur la pertinence des logiciels signalant les interactions médicamenteuses : celui dont je dispose (Vidal) parle de deux interactions quand je prescris deux anti hypertenseurs A et B sur la même ordonnance : A vs B et B vs A. Trop d’effets indésirables tuent les effets indésirables…

Quel médecin généraliste ne rêve pas de pouvoir parler, discuter, commenter, avec un pharmacien compétent qui non seulement pourrait lui apprendre quelque chose mais également conforter des actions communes pour « mieux » prescrire et moins prescrire ? 

Les réflexions qui sont faites par le collectif semblent issues d’une pratique hospitalière où l’influence des pharmaciens est plus forte mais où, surtout, des réflexions de pairs peuvent être menées entre pharmaciens et médecins. Dans le cadre de la pratique de ville la méconnaissance physique entre médecins et pharmaciens est la plus fréquente, ce qui ne facilite pas la communication raisonnée et raisonnable.
Ainsi, pour terminer, il est important que la bonne entente entre pharmaciens et médecins se fasse sur des valeurs communes. Je fais partie des médecins qui, avant l’apparition des génériques, connaissait les produits que je prescrivais, la couleur des comprimés, le boîtage, le goût des sirops… Désormais c’est impossible.

Liens d’intérêts intellectuels.
Je précise également que je suis opposé aux génériques (ce qui ne signifie rien puisqu’on ne reviendra jamais en arrière) qui sont le summum de la société consumériste (raisons idéologiques), qui sont de façon concomitante une banalisation des médicaments qui, d’une part, ne valent plus rien, et, d’autre part, sont interchangeables et qui, au lieu de faire baisser le prix des médicaments, les ont fait monter (raisons économiques) au point que ce sont désormais des citoyens des pays riches qui sont privés de médicaments devenus hors de prix (et non plus ceux des pays du monde pauvre). Enfin, les génériques sont l’expression ultime de la financiarisation/mondialisation de l’industrie pharmaceutique dans un contexte ultra-libéral (les Etats auraient dû imposer aux princeps une baisse drastique des prix à la fin des brevets). Je ne parle pas non plus de l’absence de contrôle des génériques (les pro génériques disant que c’est la même chose pour les princeps, sans doute, mais pourquoi multiplier les lieux de production ?). Enfin, j’en parlerai tout à l’heure, où est le patient dans cette affaire ? 
J’ai publié un billet qui a eu peu d’écho sur l’Evidence based pharmacy (LA) où il faut tenir compte des valeurs et préférences des patients, je me suis prononcé dubitativement sur le suivi de l’INR par le pharmacien et, on le verra, je suis opposé à la primo vaccination par les pharmaciens…


Peut-on parler d’un socle de valeurs communes ? Les lecteurs de ce blog savent combien nombre de médecins généralistes ne partagent pas certaines « valeurs « communes. Alors, les pharmaciens ?
Parlons avec une brave bonne langue de bois : travailler avec les pharmaciens est indispensable. Mais comment ? Analysons le texte.

Proposition 1INCITER L’OPINION, L’INTERVENTION ET LE REFUS

Dès le troisième mot on parle de « rémunération ». Mais cette réflexion sur l’élargissement du champ des compétences des pharmaciens, pardon, excusez-moi, sur ce que devraient faire, sur ce qu’auraient dû faire les pharmaciens depuis belle lurette, et comment faire en sorte qu’ils le fassent vraiment moyennant finances, résonne dans mon esprit : c’est le pendant du paiement à l’acte pour le médecin libéral. Le médecin libéral est payé majoritairement par le nombre de patients qu’il voit par jour, par semaine, par an. Mais aussi par le nombre de patients inscrits sur sa liste, celle des patients l’ayant choisi comme médecin traitant. Eh bien, instituons et rémunérons le PhT, soit le pharmacien traitant.

Les questions posées dans le sous chapitre « Opinion pharmaceutique et intervention pharmaceutique » sont intéressantes et mériteraient, même si elles sont parfois farfelues, que l’on s’asseye autout d’une table pour en discuter (je suis gentil car quand je lis que « cela a pour but de faciliter l’observance », je sors mon manuel d’éducation thérapeutique) : prescripteurs, patients et dispensateurs de prescriptions. Le deuxième sous chapitre « Refus de délivrance » est, de mon point de vue, une obligation déontologique de la part du pharmacien mais le collectif nous dit que pour accéder à la déontologie il faut que les pharmaciens soient valorisés financièrement. Hum. L’exemple choisi (« Rappelons que 80 % des prescriptions de Mediator étaient non conformes aux conditions de prescriptions du médicament (dont hors AMM) ») me laisse songeur : 1) Ce qui veut dire que si les pharmaciens avaient été « valorisés » ils auraient refusé 80 % des prescriptions non conformes de Mediator ; 2) Ce qui veut dire aussi (cf. infra Proposition 9) qu’il vaudrait mieux que les cours de chimie ne soient pas supprimés des études de pharmacie car dans les 20 autres % de prescription de Mediator les pharmaciens ne pourraient plus savoir pourquoi ils auraient dû aussi interdire la délivrance de médicaments néfastes aux valves cardiaques. 3) Ce qui signifie également, pardon Madame Frachon, que, ne voyant que Servier, Servier, Servier, vous pardonnez aussi aux pharmaciens d’avoir délivré des substances toxiques prescrites par des prescripteurs toxiques.

Proposition 2 : SUBSTITUER LES ME-TOO,

LES BIOSIMILAIRES ET UN MÉDICAMENT EN CAS DE RUPTURE D’APPROVISIONNEMENT 

Substituer un me-too par un générique de la même classe. Je ne comprends pas cette proposition, enfin, les termes employés. Les pharmaciens, est-il écrit, ont déjà le droit de substituer un médicament de marque par son équivalent générique. Heu ! Ils ont le droit de le faire à condition que le médecin prescripteur n’ait pas, en accord avec son patient, indiqué la mention manuscrite « Non substituable » précédant la prescription tapuscrite. N’est-ce pas plus correct ? Mais que vient faire ici la notion de me-too ? Un me-too est un princeps dont la molécule est très semblable à celle d’une molécule d’un princeps déjà existant, c’est à dire dont les effets pharmacologiques sont identiques, ce n’est pas un générique, bien qu’il existe des génériques de me-too.

Le collectif souhaite dont que la prescription de Tahor (atorvastatine) puisse être, au gré du pharmacien, transformée par exemple en simvastatine. Pourquoi pas ? Mais sur quels critères ? Sur des critères commerciaux (le contrat passé à tel groupement pharmaceutique plutôt qu’un autre), des critères scientifiques (bien malin celui qui peut faire la diférence entre les statines sinon sur des critères d’interactions hépatiques avec d’autres molécules ou sur la foi d’essais cliniques dont on peut douter de la qualité, sur les critères des Agences, de La Revue Prescrire ?), des critères d’approvisionnement ? Mais pas un mot sur la sécurité d’emploi des médicaments, notamment chez les personnes âgées, mais, surtout, pas un mot sur la décision partagée. C’est vraiment ce qui manque le plus dans ce chapitre. C’est un retour au paternalisme pur et dur : où sont les soins pharmaceutiques quand on assène l’idée que toutes les molécules de la même classe pharmacologique se valent alors que les AMM, le collectif ne nous en a pas assez parlé, les AMM, donc, peuvent être différentes selon les génériques et par rapport aux princeps ? Quand on passera d’un me-too à un générique, le pharmacien informe-t-il le patient de ces différences d’AMM  quand elles existent ?

Enfin, le collectif demande une rémunération pour cette substitution alors que les pharmaciens l’ont déjà obtenue puisque ils touchent un bonus sur le prix réel des génériques.

Substituer un médicament biologique par un médicament biosimilaire. Là, on est dans un cas de figure plus osé puisque ce ne sont pas (sauf exception) des médicaments tombés dans le domaine public, et prendre l’exemple des Etats-Unis est assez curieux dans la mesure où c’est un des pays où les biosimilaires sont les plus chers du monde. N’oublions pas non plus (ce n’est pas indiqué dans le texte) que ces biosimilaires ont des effets indésirables différents les uns des autres et des surveillances biologiques pas toujours équivalentes : le pharmacien fera-t-il revenir le patient pour lire les examens complémentaires ? Je demande à voir.

Substituer un médicament en rupture d’approvisionnement. Encore une fois le vocabulaire employé est peu précis : que signifie un médicament « de la même famille » ? S’agit-il de la même famille pharmacologique ou de la même famille thérapeutique ? Mystère.

Proposition 3 : DEREMBOURSER L’HOMEOPATHIE
Peu de commentaires à faire sinon celui-ci : le déremboursement de l’homéopathie signifierait-il qu’il faille dérembourser tous les placebos prescrits par les médecins ou tous les placebos vendus par les pharmaciens ? Est-ce bien raisonnable ? Je suis un farouche opposant moral à la prescription de placebos (voir LA) mais est-ce possible de ne jamais en utiliser ?

Proposition 4 : RENDRE LA PILULE ET D’AUTRES MEDICAMENTS ESSENTIELS ACCESSIBLES SANS ORDONNANCE
Je lis cette phrase « Avec la démocratisation des informations médicales »… Que vient faire le mot démocratisation dans cette galère ? Il est vrai que l’exemple des sites anti IVG montrent à l’envi ce qu’est la « démocratisation » des informations… Il vaudrait mieux dire : avec le développement de l’information par les professionnels de santé dans le cadre d’une décision partagée ou en raison du déluge d’informations médicales ou pseudo médicales sur internet… Notre collectif donne trois exemples :
La pilule contraceptive. De deux choses l’une, soit la pilule contraceptive est un outil non médical de contraception, soit non. Dans le premier cas, et comme le préconisait le chanteur Antoine, il faudrait la vendre dans les supermarchés. Dans le second cas il serait nécessaire que le pharmacien, comme tout médecin, envisageât avec la « cliente », la « patiente », la citoyenne, quel est le moyen de contraception le plus adapté à sa personnalité, à ses antécédents, personnels et familiaux, à son mode de vie, et cetera. L’exemple des pilules de troisième génération non bloquées au comptoir par les pharmaciens nous incite à la prudence. Par ailleurs, il serait utile de refaire le point au bout d’un certain temps d’utilisation afin de ne pas passer à côté des facteurs de risque, et cetera. Les pharmaciens ont par ailleurs déjà le droit (et le devoir) de délivrer la pilule du lendemain sans ordonnance.
Quant aux deux autres points, arrêtons nous-y. Pour le paludisme, et en zone 3 par exemple, je prescris hors AMM (doxycicline) dans un but utilitariste : pour que les patients peu fortunés prennent le traitement. Les pharmaciens prescriront-ils des produits onéreux non remboursés ou le doxypalu  peu onéreux non remboursé ? Pour les antibiotiques chez les femmes qui ont une infection urinaire récente (et sous réserve d’un test urinaire de confirmation) (sic), je demande au collectif de revoir les recommandations officielles pour ce genre de situation pathologique.

Proposition 5 : AJUSTER UNE ORDONNANCE
Comment s’opposer à une telle proposition de bon sens ? Il est vrai que la vision de certaines ordonnances de médecins, sans compter le fait que certains patients prennent des médicaments prescrits sur des ordonnances différentes émanant du MG, du rhumatologue, du cardiologue, de l’endocrinologue… laisse rêveur. Mais il me semble que le médecin aborde toujours (ou presque) tous ces sujets avec ses patients mais que c’est souvent par lassitude et par manque de temps qu’il finit par céder… Donc, s’il est possible d’obtenir un renforcement positif de la part du pharmacien, ce ne peut être que du bonheur… Mais le pharmacien ne se rend-il pas compte des mouvements de foule qu’il va provoquer dans sa pharmacie quand il va passer un quart d’heure lors de chaque délivrance ?…

Proposition 6 : RENOUVELER/PROLONGER LES ORDONNANCES
D’accord. Mais cela n’existe pas déjà ? Quand je lis le début de la phrase qui aurait pu être écrit auparavant dans le texte, « Il s’agit également de répondre à la pénurie de médecins », « et de la difficulté grandissante pour obtenir un rendez-vous dans les délais fixés par l’ordonnance »… De qui se moque-t-on ? Le patient A est traité par un antihypertenseur et il revoit son médecin traitant tous les 3/6 mois, n’est-il pas capable de prendre les devants ? Remplacer les médecins généralistes est un but que poursuivent tous les acteurs de santé et cet objectif sera bientôt atteint.

Proposition 7 : DEMANDER ET INTERPRETER DES TESTS

DE LABORATOIRE

Là, les pharmaciens ont fumé la moquette. Demander des tests de laboratoire sans disposer du dossier, sans savoir quels examens ont déjà été demandés, quels en ont été les résultats, quelles sont les indications (par exemple de l’anticoagulant), c’est pas gérable. Ou alors faudrait-il que la communication médecins/pharmaciens ou pharmaciens/médecins s’améliore et que l’on puisse convenir de façon conprofessionnelle de réunions types groupes de pairs afin de parler des prescriptions et des dossiers. OK pour moi.

Proposition 8 : AUTORISER LA VACCINATION PAR LE PHARMACIEN ET L’ENSEIGNEMENT DE L’ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS
Je ne vois pas le rapport entre les deux propositions. Et pour la deuxième, je pensais que c’était déjà le cas. Cela dit, mais je ne fréquente pas assez les pharmacies, combien de fois sur 100 délivrances un pharmacien montre-t-il comment il faut utiliser un aérosol doseur ? (et je trouve anormal par ailleurs que certains médecins, en prescrivant ventoline ou airomir, ne fassent pas la démonstration devant leurs malades ou ne demandent pas systématiquement à leurs malades de vérifier que le patient sait le faire, en prétendant que ‘c’est le boulot du pharmacien’, voir ICI)
La vaccination. Je passe sur l’argumentaire prônant la nécessité de vacciner, bla bla bla, tous les vaccins se valent, et bla bla bla, et ce qui compte, ce n’est pas l’efficacité mais le nombre de personnes vaccinées… Non, tous les vaccins ne se valent pas, tous les vaccins n’ont pas la même efficacité, non, tous les vaccins n’ont pas le même intérêt, non, tous les vaccins n’ont pas les mêmes effets indésirables (pardon, il y en a). La vaccination contre telle ou telle maladie, et indépendamment des vacins obligaroires, recommandés ou facultatifs, comme tout médicament, exige un accord, un consensus, une entente, une décision partagée, entre le médecin et la patient. La vaccination dans les pharmacies ne me choque pas (j’imagine qu’il faudra une longue formation aux pharmaciens pour apprendre à vacciner…) si la décision de vacciner ou non n’est pas une décision d’Etat mais un choix individuel pris après une séance de décision partagée. Quant au Dossier Pharmaceutique Vaccination, encore un « machin » de plus. Mais là où je trouve le collectif particulièrement léger, c’est qu’il ne parle pas des infirmières/infirmiers qui sont déjà formés pour cela.

Je viens de voir le rapport avec la deuxième proposition : les pharmaciens veulent apprendre aux diabétiques à s’auto-administrer l’insuline. Là encore les infirmières/infirmiers sont renvoyés dans leurs cordes. Je croyais également que certains pharmaciens le faisaient déjà…

Proposition 9 : REFORMER LES ETUDES :

MOINS DE CHIMIE PLUS DE SOINS PHARMACEUTIQUES 

J’en ai déjà parlé plus haut : si la chimie et la pharmacologie ne sont pas le domaine réservé des pharmaciens il ne reste plus qu’à tirer l’échelle… Réformer les études de pharmacie, je n’en ai aucune idée, mais enlever la chimie est une très mauvaise idée.

Proposition 10 : VALIDATION PHARMACEUTIQUE OBLIGATOIRE ET SIGNÉE PAR CPS SANS DÉLÉGATION
On ne peut qu’applaudir des deux mains. Mais cela va poser de sacrés problèmes d’organisation dans les pharmacies sans pharmaciens (non, je plaisante).

Que retenir de tout cela ?

  1. Les pharmaciens veulent trouver des moyens d’augmenter leurs rémunérations.
  2. Les pharmaciens veulent remplacer en certains domaines les médecins généralistes surchargés.
  3. Les pharmaciens ne se rendent pas compte du surcroît de travail que cela va représenter pour eux en termes de temps de contact avec les clients.
  4. Les pharmaciens devraient opter, dans une logique scientifique, pour l’Evidence Based Pharmacy mais cela risque de rendre leur chiffre d’affaire encore moins vigoureux.
  5. La création d’un pharmacien traitant devrait sans doute valoriser leur activité.
  6. Les pharmaciens et les médecins libéraux ont besoin de contacts plus rapprochés et plus professionnels qui permettraient à chacun d’apprécier les qualités des uns et des autres et de pouvoir au mieux déprescrire pour éviter une consommation inutile de médicaments mais, surtout, éviter les effets indésirables. On voit ici une zone conflictuelle évidente puisque les rémunérations supplémentaires demandées ne compenseront jamais les baisses de chiffre d’affaires liés à cette déprescription
  7. Les conflits d’intérêts entre pharmaciens et médecins ne sont pas seulement économiques et on imagine un patient à qui son médecin aurait prescrit une statine et dont le pharmacien dirait qu’elle est inutile (et on voit ici que je ne prends partie ni pour l’un ni pour l’autre). 
  8. Les logiciels d’interactions médicamenteuses devraient être unifiés mais surtout améliorés.
  9. J’aime beaucoup la notion de validation pharmaceutique qui est une prise de position à la fois scientifique, intellectuelle et morale qui engage le pharmacien et témoigne de son professionnalisme. 
  10. Le but de ces propositions est d’éviter les affaires mais il m’apparaît clair, au delà de la responsabilité évidente de prescripteurs, dans l’affaire Mediator comme dans celle de la Dépakine, que le filtre pharmacien dans ces deux affaires a échoué.
  11. Je trouve quand même que le patient et la décision partagée sont légèrement absents de ces propositions.
Discutons, discutons pour le grand bien des citoyens non malades ou malades.

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