Archives quotidiennes : 6 novembre 2016

Dragi Webdo n°114: Anévrisme de l’Aorte, cyclisme et coronaropathie, contraception masculine, vaccin et grossesse, risque suicidaire après hospitalisation

Bonsoir! Je n’a pas grand chose à déclarer avant ce nouveau Dragi Webdo, si espérer que la rentré des néo-internes se soit bien passée (et idem pour les néo-CCA/CCU)! Bonne lecture à tous!


1/ Cardio-vasculaire
J’en reparlais il y a peu: faut il dépister les anévrismes de l’aorte abdominale à 65 ans? Après l’étude suédoise ne retrouvant pas de baisse de mortalité globale, une étude australienne à été publiée. Près de 50 000 patients ont été inclus et suivis pendant plus de 10 ans. Les auteurs ne retrouve pas de diminution significative de la mortalité cardiovasculaire ou globale grâce au dépistage. Cela fait donc 2 études qui vont contre les recommandations américaines. Peut être que les américains, compte tenu de leur caractéristiques, ont une moralité liée aux anévrismes de l’aorte abdominale supérieure à celle des autres pays. Bref, de quoi se déculpabiliser de ne pas dépister en population générale. Je renvoie à nouveaux à la reco de la HAS.
Le sport diminue le risque cardiaque, ça on le sait. Mais combien faut il en faire? Une étude prospective danoise à suivi 50 000 patients de 50 à 65 ans pour un suivi de 850 000 personnes-années. Les auteurs retrouvent une baisse du risque de coronaropathie dès la pratique régulière de cyclisme (même moins d’une heure par semaine). Il n’y a pas de gradient entre les catégories 0-1h/semaine, 1-2,5h/semaine et >2,5h/semaine. (La catégorie 1-2,5h/semaine n’abaisse pas significativement le risque cardiaque, mais c’est probablement du à un manque de puissance dans ce sous groupe). Bref, faire du vélo régulièrement, même si c’est peu, diminue le risque cardiovasculaire de près de 11% à 18% (le NNT est tout de même de 773 personnes-année, ce qui correspond à 77 personnes suivies 10 ans)!
2/ Sexualité
La contraception masculine est peut être en passe de devenir une réalité, dans quelques années tout de même. Une étude a testé des injections d’un progestatif (norethisterone) et de testostrone injectés toutes les 8 semaines. La suppression de spermatogenèse à été obtenue après 24 semaines chez 96% des hommes et le taux de grossesse après ce délai a été de 1,57 pour 100 patients ayant poursuivi le traitement pendant 56 semaines. La réversibilité était de 95% après… 1 an d’arrêt… Les effets secondaires: 45% d’acné, 16% de labilité émotionnelle, autant de myalgie et… 38% d’augmentation de la libido! Bref, le traitement nécessite d’être pris 6 mois pour être efficace, son indice de « Pearl » est d’environ 1,4 (soit mieux que le préservatif masculin ou la pilule contraceptive féminine, mais moins bien que le dispositif intra-utérin), les effets secondaires ne sont pas négligeables, et l’autre contrainte réside dans le délai de réversibilité (après 28 semaines d’arrêt, seulement 50% des hommes avait repris la spermatogenèse)… C’est pas encore pour demain…
Donc le meilleur moyen de contraception pour l’homme reste la vasectomie! C’est d’ailleurs le meilleur moyen de contraception (après l’abstinence…). Le BMJ à publié une étude de cohorte pour analyser le risque de cancer de la prostate après une vasectomie chez plus de 300 000 hommes vasectomisés suivis pendant 10 ans environ. En analyse non ajustée, il y avait bien une augmentation significative du risque de cancer de prostate de 13% malgré l’appariement avec des patients de même âge, même région géographique et même comorbidités. Après ajustement sur les comportements de santé, il n’y avait plus de différence. Ainsi, il est probable que les patients vasectomisés aient plus de cancer car ils consultent plus souvent et sont victimes de surdiagnostic, d’autant plus qu’il n’y avait pas d’augmentation des cancers de haut grade ou de la mortalité. Ainsi, il n’y a pas de lien solide entre vasectomie et cancer de la prostate


3/ Prévention
Une étude américaine publiée dans le JAMA, vient renforcer la sécurité vaccinale par DTP-Coqueluche acellulaire pendant la grossesse. En effet, quelque soit le terme de la grossesse au moment de la vaccination, les auteurs ne retrouvent pas d’augmentation du risque d’anomalies congénitales chez les nouveau-nés. En France, la vaccination pour la coqueluche se fait avant ou après la grossesse, pas pendant, alors que de certains pays (comme la Belgique) elle est recommandée au 3ème trimestre pour favoriser le passage d’anticorps maternels et protéger le nourrisson durant les premiers mois avant sa vaccination.


4/ Psychiatrie
Il ne faut pas croire que parce qu’un patient sort d’hospitalisation en psychiatrie, c’est qu’il ne court plus aucun risque. En effet, une étude du Jama Psychiatry a étudié le risque suicidaire à court terme chez les patients sortis d’hospitalisation psychiatrique. Le risque était particulièrement élevé pour les patients dépressifs sévère, bipolaires, schizophrènes et en cas d’antécédent d’une autre hospitalisation dans les 6 mois. Cependant, l’étude retrouve aussi que tout patient hospitalisé en psychiatrie à un risque supérieur de suicide à la population générale: donc à revoir rapidement par le médecin généraliste ou le psychiatre pour une réévaluation du risque suicidaire.
J’en ai fini pour cette semaine. J’essaye de ne pas sélectionner trop d’articles, mais n’hésitez pas à me dire si j’en ai raté des particulièrement pertinents! A très bientôt,
@Dr_Agibus

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«Médicaments anti-Alzheimer» : jacquerie médicale après la décision de Marisol Touraine

  Bonjour C’est sans précédent : les trois syndicats signataires de la convention médicale (Le BLOC, MG France, FMF) invitent les médecins libéraux « à cesser complètement la prescription » des quatre médicaments officiellement indiqués contre la maladie d’Alzheimer. Ils le font, autre première, dans un communiqué commun : « Plus de dix ans ont été nécessaires pour que les […] Continuer la lecture

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Une semaine de bonheur intellectuel

« -Pourquoi avez-vous pitié de lui? lui demandai-je. Il est heureux. Il vit un rêve, et de cette façon, sa richesse est plus assurée que n’importe quelle autre. Car ce que l’on possède en rêve, une armée entière d’ennemis ne saurait … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Il n’est de médecins que de terroir
 LEM 988

Lettre d’Expression médicale
LEM n° 988

    7 novembre 2016

                          

                                          Il n’est de médecins que de terroir
                     
                                           Docteur François-Marie Michaut

   
                    

   L’apprentissage des médecins se fait pendant de longues années selon un modèle unique, maintenant largement mondialisé : celui de la médecine hospitalière. Il serait peu raisonnable de contester la nécessité de donner aux étudiants une connaissance aussi approfondie, et aussi complète que possible, de ce que peut et de ce que sait faire cette médecine des hôpitaux.
Il suffit d’observer devant sa télé à quel point, d’un bout à l’autre de la planète, du moins dans les pays riches, les locaux, les appareillages et mêmes les vêtements professionnels se sont uniformisés. L’imitation de ceux qui enseignent les autres est un  mécanisme d’apprentissage d’une grande banalité. Le mimétisme est  indispensable durant la période de formation à n’importe quel métier ou fonction. Impossible donc d’envisager de se passer de ce que les éthologistes nomment chez nos frères animaux l’imprégnation.

Apprendre longuement la médecine, en acquérir les gestes techniques et les salvateurs réflexes intellectuels n’est que le premier pas, absolument indispensable, pour devenir un médecin. Pour grossir le trait, au risque de caricaturer la réalité, la personne normalement constituée qui vient de décrocher son doctorat, même s’il est dit pour les praticiens « d’État», a la conscience aigüe et lucide de ne (presque) rien connaître  de son futur métier.
Commence alors, même si personne n’en parle ouvertement, une période angoissante. Comment est-ce que je vais devenir un vrai médecin dans la voie que je choisis, ou que je me laisse imposer par d’autres ? Le simple copier-coller à ma pratique solitaire de ce que j’ai engrangé au sein collectif cloisonné des hôpitaux est inadapté à ce que je veux faire. Car inadaptable, je suis en face de problématiques jusque là inconnues de moi. Un beau jour, parfois après des années de remplacements, il faut bien plonger et, comme on dit, visser sa plaque.
L’immersion est brutale. Il faut d’urgence s’adapter à un environnement où l’on est encore un étranger ignorant, et non un acteur reconnu.

   Les qualités de résilience de chacun, ce dont nos chers enseignants hyperspécialisés ne se sont absolument pas souciés, deviennent un atout maître. Les relations humaines, jusque là filtrées par les routines et machineries hospitalières, nous reviennent en pleine poire sans aucun filtre. Chacun, faute de toute directive possible pour son cas particulier unique, doit se débrouiller. Bien ou mal, selon ce qu’il est comme bonhomme. Rien à voir donc avec les connaissances longuement acquises, cela se situe sur un autre terrain. Ce terrain humain, c’est ce que je baptise le terroir. Rien à voir avec la ruralité verte ou les plaisirs de la table, c’est le réseau de l’ensemble des relations entre les êtres humains dont je suis amené à faire partie quand je deviens médecin.

    L’apprentissage du terroir, même si l’on a ses racines dans la même région géographique, est une rude expérience. Elle est même tellement exigeante, selon une expérience personnelle très ancienne, qu’elle vous contraint à une gymnastique difficile. Celle d’un déconditionnement, presque d’un rejet volontaire, d’une partie non négligeable de ce qui a été engrangé au cours de la formation hospitalière. Choisir de ne pas se soumettre à l’autorité de ceux qui prétendent savoir mieux que vous en est la résultante. Vous savez ce fameux «individualisme » des médecins qui irrite tant les technocrates. La liaison fonctionnelle entre un médecin clinicien individuel (1) et ceux pour qui il exerce son métier est extrêmement forte. Pas toujours paisible, souvent épuisante. Mais au bout du compte passionnante, à moins que des tiers ne se mettent en tête d’y faire régner leur ordre technocratique à eux. Ce travail d’adaptation du soignant à la réalité de ses patients n’est jamais achevé. C’est l’oeuvre de toute une vie. Il n’est pas incongru de comparer son médecin personnel à un bon vin. Du moins tant qu’il n’a pas été stérilisé de gré ou de force par des intrusions venant de l’extérieur. Interrogez vos médecins, écoutez-les parler. Vous serez édifiés et vous comprendrez enfin pourquoi et comment s’établissent et prospèrent inexorablement ce qu’on appelle les déserts médicaux. À vous de juger, en votre âme et conscience, et d’agir en conséquence, s’il est acceptable pour la population toute entière que ceux qui les soignent soient aussi stupidement maltraités par des gens qui, ce qu’ils ignorent complétement, ne savent rien de leur réalité quotidienne personnelle (2). Cette impossibilité de prendre en compte, cela va de soi, concerne aussi bien la réalité de chaque patient que la réalité de chaque médecin .

                   

Notes de l’auteur :
 (1) J’entends par là qui ne dépend pas, en particulier financièrement, d’une autorité institutionnelle quelconque. Sinon, l’institution elle-même devient obligatoirement le «terroir» principal de tout médecin qu’elle emploie. Une oreille externe qui traine dans les discussions de couloir entre blouses ou cols blancs en apporte la preuve.


(2) En 1997, j’ai été amené à rencontrer monsieur Jean-Marie Spaeth, directeur de la Caisse nationale d’assurance maladie lien : http://www.exmed.org/arlem/arl971.html . 
Je le vois encore lever les bras au ciel quand j’ai tenté de lui faire comprendre la complexité de notre réalité : « Mais alors, comment voulez-vous qu’on fasse avec une profession qui n’est pas une profession ? ».

 

 Os Court :
 «  La paix est si belle et si illustre qu’elle a le ciel pour terroir. »

       
  Francisco De Quevedo (1580-1645)

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 LEM 988

Chaque médecin tel qu’il est CO Exmed

Chaque médecin tel qu’il est

   
En France, les médecins demeurant dans leur lieu d’exercice des personnes publiques, il est inévitable que chacun en ait sa propre perception. Avec le droit de l’exprimer. Ceux qui ont la charge d’organiser les soins de santé agissent comme si leur fonction leur donnait la connaissance de la façon dont fonctionnent les praticiens dans leur cabinet. 



La LEM 988, ne voulant pas formuler de généralité sur ce qu’est la médecine, affirme : Il n’est de médecins que de terroir, et explique pourquoi et quelles en sont les conséquences.  Lien : www.exmed.org/archives16/circu988.html

F-M Michaut CO Exmed 8-9 novembre 2016 www.exmed.org Continuer la lecture

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« Soigner, c’est pas de la tarte »

Les soignants entre deux feux

ou

« Soigner, c’est pas de la tarte »

Conférence donnée à l’occasion des 40erencontres du Réseau des

« Le Chœur des femmes de la FIQ – Fédération Interprofessionnelle de la Santé du Québec »

Orford, le 3 novembre 2016

Qu’est-ce que soigner ?

J’ai longtemps cherché une définition simple, et j’en suis venu, pour ma part, à adopter celle-ci : « Soigner, en première approximation c’est faire en sorte que la personne qui se confie aux soignant.e.s aille mieux (ou moins mal) en sortant qu’en entrant. »

C’est un objectif simple, mais ambitieux : il vise un résultat individuel qui n’est pas toujours possible à atteindre, mais qui devrait être l’objectif de tout.e professionnel.le de santé. 

Quelle est la fonction d’un.e professionnel.le de santé ?

Diagnostiquer ? Traiter ? Soigner ? Prévenir ? Informer ? Eduquer ? Réconforter ? Soutenir ? Protéger ?

Tout ça à la fois.

Et pour commencer, comme le veut un précepte très ancien : pour soigner il faut toujours avoir à l’esprit de « D’abord, ne pas nuire ».

Or, la première manière de nuire, c’est d’exercer une contrainte – qu’il s’agisse d’un soin ou d’une conception du soin. Pourquoi ? Parce que l’un des principes éthiques du soin, c’est que le patient est toujours libre d’accepter ou de refuser ce qu’on lui propose.

Par conséquent, je postulerai que lorsqu’on est un.e professionnel.le de santé qui entend soigner, toute contrainte (et donc, toute relation de pouvoir) est incompatible avec le soin.

L’établissement d’une relation de pouvoir dans le soin est source de maltraitance. Comme toute relation de pouvoir, en toute circonstance.

Ce qui amène à une question simple, mais incontournable : quand un.e patient.e dit : « On m’a maltraité.e », qu’est-ce que cela signifie ?  

« On m’a fait du mal » ou « On m’a mal soigné.e » ?

Traiter n’est pas soigner – et réciproquement

La confusion est grande entre « soigner » et « traiter ». On traite une maladie ou une condition – on propose le traitement qui va aider le patient à guérir de cette maladie ou cette condition. (Nota Bene : c’est toujours le patient qui guérit de sa maladie ; si l’on pense que c’est le soignant qui guérit, on doit l’appeler un guérisseur…)

Soigner n’est pas superposable à traiter, donner des soins n’équivaut pas à administrer un traitement. On peut traiter sans soigner, et soigner sans traiter. Opérer est indispensable pour traiter une appendicite, mais ça ne soigne pas.

Les traitements du cancer (la chimio, les rayons, la chirurgie) ne sont pas des soins. Les soins (administrer des anti-émétiques, prévenir la perte de cheveux par exemple) permettent d’atténuer la violence des traitements. Les soins palliatifs ne sont pas des traitements de maladie, ils ont pour but d’atténuer ou de soulager des symptomes. Les soins, c’est ce qui permet d’aller mieux.

La confusion vient de ce que les professionnel.les de santé ont surtout comme obligation de diagnostiquer des maladies, puis de les traiter en se conformant à des protocoles thérapeutiques. Ces grilles diagnostiques, ces protocoles font partie de leur enseignement. Mais on ne leur apprend pas toujours à soigner, c’est à dire à se préoccuper et à oeuvrer au mieux-être du patient qu’on traite.

De plus, on a tendance à séparer nettement les traitements des soins : les premiers sont ordonnés, les seconds sont délivrés, mais pas toujours par les mêmes professionnel.le.s.

On en déduira sans mal qu’on peut contraindre quelqu’un à se soumettre à un traitement, mais pas à recevoir des soins – puisque les soins sont incompatibles avec la contrainte.

Je postulerai alors que lorsqu’un.e patient.e déclare « On m’a maltraité.e », cela veut dire qu’on l’a brutalisé.e – et non qu’on l’a « mal traité.e ». Pourquoi ? Parce que s’il est difficile à un.e non-professionnel.le de savoir si on lui a administré sont les protocoles thérapeutiques appropriés, il est toujours en mesure de dire ce que ces protocoles (et les comportements qui les ont accompagnés) lui on fait ressentir. Un.e patient.e ne peut pas toujours dire ce qu’on lui a fait, mais peut toujours dire s’il ou elle se sent bien ou mal. Par conséquent, seuls les patient.e.s sont en mesure de dire : « On m’a fait du bien » ou « On m’a nui. »

Si le principe de « D’abord, ne pas nuire » est si ancien, c’est parce que la possibilité de nuisance est toujours là quand une personne demande des soins.

La personne en demande de soins, vulnérable du fait même de sa maladie, s’adresse en confiance aux soignants. Cette confiance qu’elle fait aux soignants est un risque : elle a beaucoup à perdre s’ils en abusent.

L’obligation d’obtenir un consentement éclairé, principe fondamental de l’éthique biomédicale depuis le Code de Nuremberg (1947) et la Déclaration d’Helsinki (1964) est destinée à éviter cet abus de confiance.

Et si l’on a établi des principes éthiques c’est parce que les professionnel.le.s de santé ne sont ni « pur.e.s », ni « moralement insoupçonnables », ni même « entièrement voué.e.s » au soin.

De fait, tou.te.s les soignant.e.s sont toujours entre deux feux, pris.e.s « en sandwich » dans des conflits multiples. En voici quelques-uns.

Les dilemmes intérieurs.

Pour soigner, il faut d’abord avoir enviede soigner. Ça n’est pas donné à tout le monde. Empathie et altruisme sont des caractéristiques du comportement humain, mais tout le monde n’en est pas porteur de manière identique. Il y a des personnes empathiques jusqu’à l’excès. D’autres qui n’ont aucune empathie : on appelle ça des sociopathes. Entre les deux, tous les degrés existent.

L’altruisme de la plupart des individus porte avant tout sur l’entourage immédiat : ascendants, collatéraux, enfants, parents proches, amis de longue date. Et il n’a rien de systématique, comme le montrent toutes les tragédies familiales. Alors, il n’est pas scandaleux d’admettre que donner ses soins à de parfaits étrangers représente probablement un effort pour la plupart des gens… et donc des professionnel.le.s de santé.

Quand un.e de ces professionnel.le.s n’est intéressé.e que par l’aspect technique de son exercice (les explorations, le diagnostic, le traitement), alors ce n’est pas un soignant. Et nous avons un gros problème : peut-on prétendre être un.e professionnel.le compétent.e en ayant à aucun moment le souci de ce qu’éprouvent celles et ceux qu’on soigne ?

Même en supposant que tou.te.s les professionnel.le.s ont le souci de l’autre et s’efforcent de soigner, ça n’est pas de tout repos. Quand on doit par exemple toucher le corps d’un.e inconnu.e, recoudre une plaie ou panser une escarre, voire simplement s’approcher d’un corps mutilé ou déformé par la maladie, il faut prendre en compte l’attirance et la peur, l’inconfort et le dégout. Tout.e professionnel.le doit, en principe, délivrer des soins de la même manière aux personnes qui lui sont sympathiques et à celles dont il aimerait s’éloigner. Est-ce toujours le cas ?

Pour soigner, il faut sans arrêt lutter contre ses propres sentiments ambivalents. Ne pas juger, même si ce qu’on entend nous surprend ou nous répugne. Le faire même quand on est fatigué ou abattu. Le faire même si la voiture n’a pas démarré le matin, même si le conjoint nous fait la gueule, même si l’atmosphère au boulot est délétère.

Tous les soignants sont pris entre les deux feux que sont leurs émotions et leurs raisonnements.

Mais qui leur apprend à faire la différence entre les unes et les autres, pendant leur formation ? Qui, seulement, leur en parle ?

Les conflits d’image

Tout soignant veut bien faire (professionnellement parlant) et faire du bien (au patient). Mais puis-je bien faire et faire du bien sans me sentir bien moi-même ? Puis-je bien faire en taisant ce que je ressens ? C’est une question importante, qui mériterait d’être abordée de front. Est-elle seulement posée ?
L’un des dilemmes intérieurs les plus fréquents réside dans la manière dont on se voit faisant son métier : quelle figure de professionnel veux-je avoir de moi-même et donner aux autres ? Ces deux figures sont-elles compatibles entre elles ? Et sont-elles compatibles avec le soin ? Par exemple, le médecin qui décide d’« aider les femmes infertiles à avoir des bébés » (et se spécialise dans la PMA) plutôt que d’aider les femmes fertiles à mettre leurs bébés au monde quand elles veulent, si elles veulent (en s’occupant de contraception et d’accouchement), qui sert-il en premier ? Les femmes ou l’image qu’il veut donner de lui ? Certaines « vocations » semblent plus « glorieuses » que d’autres. Elles sont, en tout cas, plus spectaculaires. Nous connaissons tous des services où l’on affiche le nom des bébés « miracles » que les obstétriciens ont « fait » aux couples infertiles. Connaissez-vous des services où l’on affiche le nombre de femmes qui ont pu choisir librement leur contraception ? Ou le nombre de femmes à qui on a posé des stérilets sans leur faire mal ? Pourtant, l’une et l’autre de ces activités ont la même valeur, puisque la valeur d’un soin se mesure uniquement à ce qu’en dit la personne qui l’a reçu.

Mais aider les femmes à assumer leur liberté et à décider librement d’avoir ou non des enfants (en leur donnant accès à la contraception, à l’IVG, à la stérilisation volontaire si elles le choisissent), c’est moins spectaculaire que d’aider des couples infertiles à concevoir.

Quelle image, au fond, ai-je envie de projeter ? Celle du professionnel qui reste en retrait et s’efforce de soutenir les décisions des patients ou celle de celui qui, assumant sa « fonction apostolique », comme le disait Michael Balint, fait tout pour les convaincre de la justesse de ses conseils et de ses recommandations thérapeutiques, et veille jalousement à ce qu’ils les appliquent ? Là encore, l’une des deux est spectaculaire, l’autre non.

Or, le spectaculaire nourrit le prestige. Et le prestige, beaucoup de professionnel.le.s en ont soif. Ce, d’autant plus que leur carrière est fondée sur la hiérarchie des statuts.

Les conflits de valeurs

Je propose un médicament à un patient ; il préfère recourir à des granules d’homéopathie. Pour beaucoup de professionnel.le.s formé.e.s à la biomédecine, il s’agit d’un conflit de savoir : « Le patient ne sait pas qu’un des deux médicaments est efficace, l’autre pas. »

A mon avis, ils font erreur : c’est un conflit de valeurs. Car ce sont les valeurs qui conditionnent ce qu’on fait du savoir. Tenir que l’un des deux traitements est efficace, l’autre pas, c’est passer à côté de l’essentiel : que veut le patient ? Que cherche-t-il à protéger ou à défendre ? Il faudrait le lui demander, et respecter sa réponse.

Autre exemple, plus épineux encore : une femme témoin de Jéhovah, sur le point d’accoucher, refuse qu’on la transfuse. Elle sait parfaitement qu’elle peut mourir d’une hémorragie de la délivrance si on ne la transfuse pas. Mais son système de valeur la conduit à refuser un traitement qu’elle sait efficace. Quand on choisit de respecter ce système de valeur, on peut réfléchir à l’avance aux alternatives possibles, définir ce que les patients acceptent ou n’acceptent pas (et cela varie). Quand on le rejette purement et simplement, on se met dans une situation de bras-de-fer. Et les soignants se transforment alors en agents de la force publique. Est-ce acceptable ?

Croire que le savoir va de soi pour tout le monde, et que ceux qui le refusent sont ignorants et une erreur : il n’en est rien. 

Une femme souffre d’un zona, elle en a marre de souffrir. On lui suggère de prendre une molécule qui diminuera sa douleur. Elle la prend, mais il la soulage seulement la nuit. Elle décide de continuer à le prendre, mais d’aller voir un magnétiseur pour être soulagée dans la journée. Elle a envie de croire que ça lui fera du bien, et elle pourrait bien avoir raison : l’effet placebo est un antidouleur puissant. Il pourrait suffire à la faire patienter jusqu’à ce que la douleur s’atténue spontanément (ou sous l’effet du médicament qu’elle prend le soir). Faut-il l’en dissuader, alors qu’elle a déjà accepté le traitement approprié ? Faut-il rompre la relation de confiance en dénigrant le recours à une procédure complémentaire qui n’a pas pour mission de la traiter (c’est déjà fait) mais pourrait contribuer à la soigner plus complètement ?  

Lui refuser cette option d’aller voir le magnétiseur, c’est se placer dans un rapport de force : je sais, tu ne sais pas. Beaucoup de professionnels en auraient envie, mais est-ce ce que la patiente demande ? Est-ce ce dont elle a besoin ?
Il arrive aussi, bien entendu, que les professionnel.le.s soient ignorant.e.s. Par désinformation, par négligence, par paresse, par obscurantisme. Et pourtant, dans ce cas aussi, il s’agit de valeurs et non de savoir : un.e professionnel.le de santé devrait toujours garder les yeux et l‘esprit ouverts, ne fût-ce que pour remplir ses obligations. Comment peut-on soigner (ou même traiter) quand on refuse de reconnaître et, si possible, de dépasser les limites de ce qu’on sait ?
Ce qui est en jeu, ici, c’est la certitude, pour certains professionnels, que seules leurs valeurs sont valides, et qu’elles excluent et remplacent les valeurs de ceux qu’ils soignent – et parfois aussi les valeurs qu’ils devraient défendre par obligation déontologique.

Conflits hiérarchiques et conflits de loyauté

 Aucun professionnel n’exerce dans un désert. Tous exercent dans un environnement culturel et social, dans un système de santé, dans une équipe et (en principe) en synergie avec d’autres professionnels. De deux choses l’une : ou bien l’équipe travaille dans le respect mutuel et le partage, ou bien elle est soumise à des rapports de force hiérarchiques. Dans le second cas, les professionnels doivent choisir entre la soumission et la désobéissance. Quand l’autorité est tyrannique et arbitraire, la révolte va de soi, intellectuellement du moins. Ça ne veut pas dire qu’on choisit de se révolter : l’auto-préservation des professionnels l’emporte souvent sur l’intérêt des patients –  et comment ne pas le comprendre ? C’est moralement insupportable, mais la morale ne paie pas le loyer.

Quand les conflits naissent, en revanche, de désaccords entre professionnels qui se respectent, il n’est pas exclu qu’on se range à l’opinion d’un collègue plus âgé, plus prestigieux, plus gradé plutôt que de défendre les besoins des patients : un patient est le plus souvent de passage ; un collègue nous colle au train longtemps.

Les conflits de loyauté sont particulièrement épineux entre soignant.e.s en formation et formateurs/trices. On apprend le métier de soignant par imitation, par émulation. Chaque soignant a besoin de modèles, et chacun prend ceux qu’on lui propose. Quand on a de l’admiration pour le modèle, il est difficile de le remettre en question sans crainte de suggérer qu’on rejette tout de lui ou d’elle. Car, dans une certaine mesure, le soignant en formation voue à son formateur la même confiance que le patient voue au soignant. Cette confiance, nous avons besoin qu’elle soit absolue. Or, ce n’est ni réaliste, ni sain. Personne ne peut avoir toujours raison. Tout enseignement doit pouvoir être discuté, interpellé, voire contesté. Mais quand les soignants apprennent-ils à remettre en question les paroles, les actes ou les décisions de leurs aînés ? Et, surtout, quand les exprimer leur désaccord ? Quand prend-on leurs objections en compte ? 

Les conflits d’intérêts

Soigner est fatiguant, c’est prenant, c’est un engagement physique, psychologique et moral. La question qui se pose est : « Soigner, d’accord, mais pour quelles gratifications ? »

Quand on est un professionnel de santé, on attend de tirer de son activité des gratifications multiples : d’abord, gagner sa vie et faire vivre sa famille ; ensuite, bien entendu, avoir la satisfaction de voir les patients aller mieux (ou moins mal) et parfois guérir ; mais aussi être respecté par ses collègues et par les jeunes soignants qu’on aide à former.

Mais soigner n’est pas une activité émotionnellement et moralement gratifiante pour tout le monde. C’est un travail difficile, qui n’est le plus souvent apprécié à sa juste valeur. On peut entendre une patiente nous dire : « Vous m’avez fait du bien. » On entend plus rarement une collègue nous dire : « Bravo, tu l’as bien soignée. » Et il n’arrive jamais qu’on reçoive un salaire plus important parce qu’on a mieux soigné ce mois-ci que le mois précédent. (Il faut dire que le soin n’est que rarement évalué par celles et ceux qui le reçoivent. Au contraire, on trouve normal que les professionnel.le.s évaluent leur efficacité sur la docilité des patient.e.s à se conformer à leurs ordonnances !)
Mais quand l’exercice d’une profession de santé n’apporte pas de gratifications morales, quand il n’est pas reconnu par les autres et quand il n’est pas bien rémunéré, pourquoi se demander si ce qu’on fait a fait du bien ?  

L’intérêt des professionnel.le.s consiste à tirer de leur exercice les gratifications qu’ils peuvent. Bâcler le travail pour rentrer chez soi plus tôt ou multiplier les actes rémunérateurs sont des comportements courants. Qui peut prétendre qu’ils servent les intérêts des patients ? 

Que faire ?

De tous ces cas de figure, on peut extraire une constante : les soignants sont toujours entre deux feux, pris dans des conflits multiples, intriqués, souvent inconscients. Dans ces conditions, il est assez miraculeux qu’on parvienne à soigner. Et cependant, on soigne.

Ne pourrait-on pas soigner plus, et soigner mieux ? Il me semble que oui, si l’on a en tête quelques idées simples.

Soigner, ce n’est pas soumettre l’autre à ses soins. C’est les lui proposer et les lui prodiguer en vérifiant à chaque instant (en lui posant la question) qu’ils lui font plus de bien que de mal.

Soigner, ça consiste à abdiquer tout rapport de force, tout bras de fer. Car dans les bras de fer, il y a toujours un perdant. Et quand il s’agit de soins, qui est toujours perdant ? Le patient. La seule manière de ne jamais faire perdre le patient, c’est de ne pas jouer à qui sera le plus fort, à qui aura raison. Ce n’est pas toujours possible, mais si on en prenait déjà conscience, ce serait pas mal.

*

Soigner, ça ne se fait jamais contre, mais avec. En coopération. De concert. Ensemble. Et pour ça, une fois encore, il faut savoir lâcher prise de ses certitudes ou de ses convictions. Réfléchir à ce qui est essentiel pour le patient, au lieu de brandir des principes absurdes.

Un homme qui meurt d’une longue maladie sort de son coma et demande une glace au citron. Le médecin répond : « Pas question, vous êtes diabétique. »

Une femme porteuse d’une obésité très importante souffre d’une sténose du sigmoïde. Elle demande à un chirurgien de l’opérer. Réponse de celui-ci : « Je ne veux pas prendre ce risque. Allez d’abord vous soumettre à une chirurgie bariatrique pour perdre du poids. » Autrement dit : « Allez courir un premier risque chirurgical avec quelqu’un d’autre ; ensuite je verrai si je vous laisserai en prendre un second avec moi. »

Dans un cas comme dans l’autre, ces réponses caricaturales n’ont rien à voir avec le soin. 

*

Soigner, ça nécessite de penser que la personne qu’on soigne est notre égale et qu’elle ne vaut ni mieux ni moins bien que nous. C’est très difficile, c’est même contre-intuitif pour beaucoup de professionnel.le.s, mais c’est la seule manière de la respecter et de protéger l’intégrité des patient.e.s. Car si l’autre vaut autant que moi, alors ses raisons d’accepter ou de refuser mes soins – ou d’en demander d’autres – sont respectables. Et pour favoriser son autonomie, je ne dois pas chercher à l’annexer à ma vision du monde. Même si j’ai peur.

Car pour soigner, le professionnel doit sans cesse lutter contre ses propres peurs.

La peur de ne pas bien faire s’il ne fait pas « tout » (Moins que tout, c’est pas assez…).

La peur que les patients meurent ou s’aggrave parce qu’il ne leur a pas « bien expliqué » ou parce qu’ils « n’ont pas tout dit » ou « n’ont pas voulu comprendre » ou parce qu’ils « n’en font qu’à leur tête ».

La peur que ses pairs, ses maîtres lui reprochent de n’avoir pas été à la hauteur de leurs attentes.

La peur d’apparaître comme un imposteur.

La peur est le pire ennemi du soignant, parce qu’elle l’empêche de penser. Elle l’empêche de rassurer les patients, elle contribue à les inquiéter plus qu’ils ne le sont déjà et, par conséquent, à restreindre leur autonomie : un professionnel qui a peur ne peut pas informer de manière loyale ; un patient qui a peur ne peut pas prendre de décision raisonnée.

Soigner ça nécessite de mettre de côté sa vanité de professionnel pour demander en permanence au patient d’indiquer ce qui lui fait du mal et ce qui le soigne, et de prendre ces indications comme repère. Ça nécessite d’entendreque le patient a mal à cause de ce qu’on lui fait – pour s’efforcer d’y remédier. Ce ne sont pas les mots ou les scalpels ou les médicaments qui sont source de maltraitance, c’est le refus d’admettre qu’ils font mal et de vouloir y remédier.

Soigner, au fond, ça nécessite d’être l’aidant du patient et son défenseur (au sens du mot anglais « advocate ») – de le soutenir dans ses demandes, et parfois de les exprimer en son nom, mais jamais à sa place.

Oui, soigner, c’est exigeant, c’est fatigant, c’est difficile. Il est donc miraculeux qu’on parvienne à soigner. Et pourtant, beaucoup de professionnel.le.s le font. Alors, vous qui soignez, soyez remercié.e.s et croyez à toute mon admiration.


Marc Zaffran

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