Archives quotidiennes : 25 septembre 2016

Dragi Webdo n°108: bêta-bloquants en post-IDM, andexanet, benzodiazépines (CNGE), diversification alimentaire, traumatisme cranien et sertraline.

Bonsoir! C’est la panse bien remplie et l’esprit tournée vers ma quatrième décennie de vie que je vais vous faire part des infos et actualités médicales que j’ai pu retenir cette semaine. Après 3 semaines de rentrée denses, il semblerait que ça se calme, et c’est pas plus mal. Bonne lecture!


1/ Pharmacovigilance
Pour commencer, l’ANSM revient sur les posologies de colchicine pour limiter le risque de surdosage. L’agence rappelle qu’il est recommandé de ne donner que 2mg les 3 premiers jours de traitement suivi de 1mg par jour, plutôt que 3mg le premier jour, 2mg les deux suivants et 1mg par la suite.
Le CNGE revient sur l’utilisation des benzodiazépines et leur balance bénéfice risque défavorable compte tenu des addictions, syndromes de sevrages, risque de chute et troubles cognitifs qui composent la longue liste de leurs effets indésirables. Comment diminuer leurs prescriptions: d’une part en ayant recours à des alternatives thérapeutiques (pas forcément médicamenteuses) et d’autre part en prenant en charge l’arrêt des traitements grâces aux mesures essentiellement non-médicamenteuses.
Une étude d’Annals of internal medicine a recherché si la vaccination anti-grippale pendant la grossesse était responsable de malformations congénitales. Chez les 15 000 patientes enceintes vaccinées et 200 000 non vaccinées, le taux de malformations était similaires et voisin de 5%. Des données rassurantes à la veille du début de la campagne de vaccination
2/ Cardio-vasculaire
Une étude française est parue dans le BMJ. Elle s’intéressait aux bêta bloquants en post-infarctus en l’absence d’insuffisance cardiaque. C’était une étude de cohorte prospective étudiant la mortalité des patients en post-infarctus à 1 mois et à 1 an selon la prescription (ou l’absence de prescription) de bêta bloquants. La prescription de bêta bloquant dans le 48 heures suivant le diagnostic était associé à une baisse de la mortalité de près de 55% à 1 mois. Mais, à 1 an, les patients toujours sous bêta-bloquants n’avait pas une mortalité plus faible que ceux ayant interrompu leur traitement. Cependant, la même comparaison a été effectuée chez les patients sous statines et ceux ayant interrompu leur statine: le risque de mortalité chez les patients prenant encore leur statine était diminué de 60%! L’étude n’analyse malheureusement pas les sous-groupes de statines pour savoir si cet effet était lié à une molécule en particulier ou à toutes…
L’Andexanet alpha, antidote du rivaroxaban et de l’apixaban, est enfin testé chez des vrais patients traités faisant une hémorragie sévère. Environ la moitié des patients avaient un saignement digestif et l’autre moitié un saignement intracrânien, et étaient traités à 75% pour de la fibrillation auriculaire et 25% pour un épisode thromboembolique. Biologiquement, le traitement était efficace. Cliniquement, à 30 jours, 15% des patients étaient décédés et  18% des patients avaient eu un évènement thromboembolique (attention, ces patients peuvent se « recouper »). Le problème de cet étude est qu’elle ne comporte qu’une centaine de patient et que tous les patients sont traités par andexanet. Il n’y a pas de groupe contrôle qui aurait été traité par du PPSB par exemple. Il est donc difficile de dire si l’andexanet est un super antidote ou non.
3/ Pédiatrie
Une revue du Jama a étudié l’âge d’introduction des aliments chez l’enfant et le risque d’allergie ou de maladie auto-immune. Ainsi, introduire des œufs entre 4 et 6 mois et des fruits à coque entre 4 et 11 mois diminue le risque d’allergie à ces aliments. De plus, introduire du poisson « tôt » pourrait réduire le risque de rhinite allergique (là, le mécanisme m’échappe). Enfin, l’âge d’introduction du gluten n’était pas associé au risque de maladie cœliaque.

4/ Traumatologie
Ce n’est pas très médecine générale, mais comme il s’agit de prévention, pourquoi pas! La sertraline à 100mg/j a été testé chez les patients traumatisé crâniens pendant 6 mois en prévention de syndrome dépressif post-traumatique dans un essai contrôlé randomisé. Le risque de dépression était diminué chez les patients traités avec un nombre de sujet nécessaire à traiter pour éviter un évènement (NNT) de 6, avec une bonne tolérance. De façon très intéressante, l’article ne comporte pas d’odd ratio ou de risque relatif: les auteurs ont choisi de ne donner leurs résultats qu’avec un NNT.
Voilà pour cette semaine. C’était court, comme je l’avais annoncé. Je finirai sur le rapport du conseil de l’ordre des médecins sur la place du « médecin dans la société de l’information et de la communication » qui revient sur la publicité, la déontologie et l’e-réputation du médecin sur internet et les réseaux sociaux. Des réflexions du CNOM qui me poussent à ne pas modifier mon pseudonyme et à ne pas sortir officiellement de mon relatif anonymat.
Bonne soirée à tous et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Le grand Jacques

  Vous devez cet billet à une fin paresseuse de dimanche réveillée par une émission qui lui était consacrée. Consacrée à qui ? Mais à Brel pardi !   38 ans après je me souviens encore. Il est 9 h, je suis en stage au bloc opératoire. J’aurais préféré une affectation en obstétrique pour me frotter un peu plus à mon futur […] Continuer la lecture

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Dictionnaire des idées connectées reçues #hcsmeufr #FrenchTech #DisruptiveTechnology

Je vais poser là quelques aphorismes connectés, inspirés par mes lectures de ces dernières semaines. Vous avez 20-30 ans, vous voulez appâter du capital-risqueur (ou plus modestement manger gratos à un colloque connecté), ce billet est fait pour vous. Premier point, soyez cool. Pas de cravate, tutoiement délicieusement asservissant de rigueur, que des prénoms, employez … Continue reading « Dictionnaire des idées connectées reçues #hcsmeufr #FrenchTech #DisruptiveTechnology » Continuer la lecture

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François Hollande n’est pas venu, hier, au bar-tabac-loto-PMU. Marisol Touraine non plus.

Bonjour « Alors, Hollande n’est pas venu payer son coup ? ». Rigolades tristes, ce matin au zinc-vin blanc. Le président de la République est venu à Tours, hier 24 septembre. Il a visité les migrants. Il a salué les pompiers en congrès, sapeurs plus que mécontents. La Nouvelle République du Centre Ouest le montre. Sur chaque […] Continuer la lecture

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Cadeau pour Dominique #hcsmeufr #eSante #DigitalHealth #Biotech #santéconnectée #FrenchTech #DisruptiveTechnology #QuantifiedSelf

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Histoire du combat pour le droit à l’IVG – par Mathilde Larrère, historienne

Mathilde Larrère (@LarrereMathilde sur Twitter), historienne des révolutions et de la citoyenneté à l’université Paris-Est a publié le 24 septembre un « fil » twitter qui raconte rien moins que l’histoire de l’avortement en France.

Je lui ai demandé la permission de reprendre son texte en un seul long article de blog, plus facile d’accès que sur Twitter, et elle m’a très aimablement envoyé son texte.

Le voici, illustré des mêmes images, légèrement édité (pour compléter des mots raccourcis dans la version Twitter) et assorti d’un ou deux commentaires personnels, indiqués comme tels.

Merci à elle pour ce beau travail qui rafraîchira la mémoire à celles et à ceux qui s’imaginent que l’avortement a « toujours été considéré comme un crime »…

MW

***

Histoire du combat pour le droit à l’IVG

Dans l’Antiquité, le père disposait d’un droit de vie et de mort sur ces enfants, aussi l’avortement par lui consenti n’était en aucun cas considérés comme un crime.

S’il n’y consentait pas, alors c’était considéré comme un crime, mais contre le pater familias ! (1)

C’est le christianisme qui va faire de l’avortement un crime, non plus contre le mari et père, mais contre l’enfant à naitre.


Et comme à l’époque moderne, le droit civil et pénal se calquait sur le droit canon, l’Etat reprend l’interdiction de l’avortement et son association à un crime.


Quand Napoléon fait réécrire tout le droit français en 1804, il reconnaît à nouveau l’avortement comme un crime


Dont sont punissables et la femme avortée, et, surtout, l’avorteur (ou l’avorteuse)


Mais dans la pratique, pendant tout le 19e siècle, quasi pas de poursuites, et quand rarement il y en avait, on prononçait quasi toujours la relaxe pour la femme.


En effet, au 19e siècle, l’avortement n’était pas considéré comme grave mais plutôt même prévoyant !


En effet, la France du 19e siècle est  « malthusienne » : les gens limitent leur naissances, par la contraception ou l’avortement et l’État encourage cette limitation des naissances car il y voit le moyen d’assurer la prospérité de la famille et de la Nation.
Certaines municipalités offraient même des prix de tempérance aux familles pauvres ayant peu d’enfants ! 
Dans ce contexte, il était même autorisé de faire des publicités pour des boissons abortives ou pour des médecins pratiquant l’avortement. 
A noter que l’avortement thérapeutique (si la vie de la mère est en danger) est autorisé par l’Académie de médecine en 1852.

Ce qui va faire changer les choses, c’est qu’après la défaite de 1871 et plus encore après 14-18, la  baisse de la natalité en France suscite une véritable angoisse.

Les populationnistes ont peur que la France y perde de sa puissance, notamment militaire.

Dès lors, on se met de plus en plus à considérer que la limitation des naissances, et non l’avortement, sont un crime contre la Patrie

A partir de là, la répression se fait plus sévère ; la Loi de 1920 interdit toute propagande malthusienne et renforce la répression pénale contre les IVG
De plus en plus systématiquement, les jugements sont sévères. Les avorteuses font des peines de prison, les avortées payent surtout des amendes.
La législation est durcie sous Vichy, pratiquer un avortement est passible désormais de la peine de mort

Deux faiseuses d’anges seront ainsi guillotinées. Claude Chabrol rapporte cela dans un beau film : Une affaire de femmes. 






 La république restaurée en 1945 revient à la loi de 1920 : elle reste toujours aussi répressive en matière d’IVG mais s’en tient aux peines de prison

Ce qu’il faut bien voir, c’est que la plus grande pénalisation de l’avortement ne limite pas vraiment le nombre des avortements,

Mais elle oblige les femmes à avoir recours à des avortements clandestins. Et là c’est l’horreur.

Ça veut dire des angoisses quand on découvre qu’on est enceinte ; la recherche d’une faiseuse d’ange ; l’ivg dans des conditions sinistres et sans hygiène, avec des moyens de fortunes… des cintres notamment… 
Puis la fausse couche, l’hémorragie, l’hôpital où on vous traite sans la moindre considération, comme une moins que rien et curetée à vif histoire de vous punir!



Il faut lire l’Evènement d’Annie Ernaux (Gallimard) pour comprendre tout cela. 

(2) 

Ça veut dire des femmes qui en perdent leur fertilité, et d’autres qui en perdent la vie.
Ce n’est pas du tout un phénomène minoritaire. A la fin des années 60, autour d’un million d’avortement clandestin par an en France.

Ca veut dire aussi des sexualités angoissées tant la peur de tomber enceinte est présente (il n’y a pas non plus de droit à la contraception)

Le tout dans un silence assez général, faisant l’objet d’un tabou. Dans les années 60, les femmes vont se dresser contre cette situation.

Elle réclament ne cherchent pas tellement à limiter les naissances (c’est le baby boom, les Glorieuses, on a du fric dans les familles), non elles réclament le droit à choisir quand elle veulent un enfant, et quand elle n’en veulent pas.




Elles réclament le droit à une sexualité heureuse, le droit à une maternité heureuse.

Et sont défendues par nouvelle association, Maternité heureuse, qui prend le nom de Planning familial. 

Dans un premier temps, les femmes réclame surtout la contraception. Un vaste débat débouche sur la loi Neuwirth quiautorise la pilule en France.

La loi qui autorise la pilule en France est votée en 67 (mais les décrets mettront presque 5 ans à être publiés ! )



Reste qu’après Neuwirth, restait à gagner le droit à l’avortement.

Le contexte favorable à cette revendication : médicalement, il était possible de pratiquer des avortements sécurisé ; on était après mai 68, évolution des mentalités en faveur du droit des femmes, libération sexuelle…
Quelques pays voisins, moins catholiques que le notre, moins populationnistes, pratiquait l’IVG sécurisée et légale, Grande-Bretagne, Pays-Bas, Suisse. 
De facto, du fait de ce contexte, il y avait de plus en plus d’avortement illégaux (autour d’un million/an).
Avec une grande inégalité sociale, entre les femmes pauvres, contrainte au parcours de la faiseuse d’ange, et celles qui pouvaient se payer 1 voyage hors des frontières, ou un médecin qui faisait ça clandestinement mais en sécurité.
Des associations naissent pour défendre l’avortement. Ainsi le MLF (mouvement féministe radical),  qui apparait en 70. 
Mais aussi Choisir, de l’avocate Gisèle Halimi, et enfin le MLAC (Mouv pour la Libéralisation de l’avortement et de la Contraception) fondé en 72.

Le Planning familial  (qui au début était pro contraception mais contre l’IVG) rejoint les pro avortement en 72.

Le camp adverse s’organise aussi et crée l’association Laissez –les vivre, association créée en 1970, par des juristes. Avec comme conseiller scientifique, le biologiste Lejeune.

Association de catholiques intransigeants (qui s’appuie sur une encyclique du Pape de 68 « Humanae vitae » (de la vie humaine)

Dans leurs congrès, ils exhibent des fœtus de 6 mois et font résonner le bruit du cœur du bébé,

Ils comparent les partisans de l’IVG à des nazis et évoquent les « fours crématoires dans lesquels on brule des fœtus. 


Les médecins sont divisés sur la question. Mais le conseil de l’ordre des médecins est anti IVG. (3) 


Sur les médecins et l’IVG dans les années 70 je vous conseille le roman de Martin Winckler… 













Entre 1970 et 1974, le débat devient omniprésent sur la scène publique, dans la rue, dans la presse, dans les prétoires, à la télévision. En avril 71, le Nouvel Obs fait paraître une liste de 343 femmes affirmant s’être fait avorter et demande la libéralisation de l’IVG, 
liste connue sous le terme du manifeste des 343 salopes (on ne remercie pas Charlie Hebdo), parmi lesquels quelques personnalités du monde des lettres et du spectacle, et non des moindre, Beauvoir, Duras, Sagan, Deneuve, Delphine Seyrig, Jeanne Moreau…



L’impact en fut considérable. Si l’on appliquait la loi elles auraient du passer en justice, mais le ministère public choisit de ne pas les poursuivre.

Ce manifeste fut suivit (même si moins connu) d’un manifeste de 330 médecins disant avoir pratiqué des avortements (1973). 



En 72, a lieu le procès de Bobigny : procès de la jeune Marie-Claire, jeune mineure avortée avec l’aide de sa mère et de collègue, dénoncée par le père

Il est l’occasion pour l’avocate Gisèle Halami, qui se dévoue corps et âme pour le droit à l’avortement de faire le procès des lois de 1920 et suivantes.

La jeune fille est relaxée, la mère, la collègue et l’avorteuse condamnée à des peines assez faibles.


Là encore, le retentissement du procès est majeur. Il faisait la preuve que la loi répressive était caduque. La question de l’avortement est désormais au 1erplan des préoccupations de l’opinion publique qui évolue en faveur de l’IVG. 
En 1970, 22% des Français se prononçaient favorablement à l’avortement ; en 1971, ils étaient 55%.

Pendant ce temps, le MLAC organise des voyages collectifs vers la Hollande ou l’Angleterre, plusieurs fois par semaine, pour organiser des avortements, et met sur pied en France, en toute illégalité, des centres médicalisés où des médecins acceptent de pratiquer des avortements (au risque d’être condamnés).

 Sous la pression de l’opinion, les gouvernements envisagent de modifier la loi répressive de 1920. Dans un premier temps, un projet de loi autorise l’avortement si la conception résulte d’un viol ou en cas de difficulté sociale majeure. 
Très en deçà donc de ce que réclament les femmes et les associations féministes. 

Mais la mort du Président Pompidou (1974) fait qu’il n’est pas discuté. Valéry Giscard d’Estaing est élu. Il nomme Simone Veil au ministère de la santé. 

Elle dépose à la chambre une loi qui autorise toute les IVG, donc sans motif, dans un délai de 10 semaines.

Le débat fait rage à l’assemblée nationale, dans les journaux, dans la rue. 

Le débat prend des aspects moraux, voire moralisateurs. Les députés contre l’IVG brandissent la figure de la dévergondée.

L’un des arguments des pro-IVG a été de prouver, enquête socio, à l’appui que le profil type de la femme qui avait recours à l’avortement n’était pas la jeune fille dévergondée. Mais au contraire la mère de famille, mariée, avec déjà 2 voire 3 enfants, et n’en souhaitant pas un 4ème de son mari ! 
L’argument phare des pro-IVG, et de S Veil, ce qui a fait gagner, c’est le principe de réalité = il y a des avortements, mais ils sont clandestins (on estime autour d’un milllion)

Il fallait donc  légaliser pour permettre des IVG médicalisées et sécurisés afin de limiter mortalité et stérilité ; à quoi s’ajoutent des arguments de justice sociale et d’égalité entre les femmes du fait de leur inégalités dans l’accès à une IVG sécurisée.

Réécouter le discours dans lequel Simone Veil défend son projet de loi : 




Le projet est présenté au représentant de la nation le 26 nov 1974, et fait rare dans l’histoire de la Ve, l’issue du scrutin est totalement inconnue, rien n’excluant que la majorité (de droite) ne vote contre le texte du gouvernement.
Les consignes de discipline de vote, de temps de parole sont levées, ce qui va donner un débat incroyable, entièrement retransmis à la télé. 

Il y eu de tout : des débats d’une haute tenue, des propos odieux et inacceptables, des passages de cirques….

Tout ça alors que des catholiques intransigeants égrainaient des rosaires devant le Palais Bourbon, organisaient des manifestations, alors que parallèlement, le MLF manifestait en criant « Un enfant, Si je veux, Quand je veux ! »


Le 28 nov, en pleine nuit, à 3 h 40, le projet est mis au voix : il est adopté à une majorité de 284 contre 89.
Pour la première fois, le projet loi d’un gouvernement de droite était passé avec une majorité de voix qui venaient de la gauche + une partie des députés de droite

D’un coté c’est une victoire ENOOOOOOrme. L’IVG était autorisée en France. et il n’y avait pas de conditions de motifs qui limitent la possibilité d’avorter. 

C’était enfin la fin des avortements clandestins et dangereux

Mais, c’était un droit à l’IVG malgré tout contrôlé et le MLF pouvait être déçu. En effet l’IVG ne pouvait intervenir que dans les dix premières semaines. 

Il n’était pas remboursé par la sécu (mais gratuit pour les femmes sans ressources) et il fallait une autorisation parentale pour les mineures. 

Obligation était faite à la femme de suivre un entretien, pensé comme dissuasif,

où on lui proposait tout un tas de prospectus sur les aides pour les mères seules, sur l’accouchement sous X… 

Entretien suivi de 8 jours de réflexion puis d’un second entretien, ce qui risquait de faire perdre du temps au vu du délai légal. 


Les médecins pouvaient refuser de pratiquer un avortement. Les étrangères non résidentes ne pouvaient pas avorter. Enfin la loi n’était appliquée que pour 5 ans, ce qui renvoyait à un nouveau débat en 79 pour son adoption définitive.
Le débat de 79 fut à nouveau houleux, long difficile, mais on notera que l’Ordre des médecin, constatant la disparition des morts après avortement se déclara désormais en faveur de la loi.
La loi est reconduite indéfiniment, à nouveau avec une partie de la droite qui vote contre et l’appui de la gauche. 

Après l’élection de Mitterrand, les femmes obtiennent le remboursement de l’IVG (mais pas sur les comptes de la sécu, sur un budget à part). 


En 1986, le retour de la droite au pouvoir déçoit les anti avortement car Jacques Chirac dit cette fois clairement que l’on ne reviendra pas sur la loi Veil. (Il avait été contre en 79)

Dès lors privés d’appuis parlementaires (ou très minoritaire, il y a la député des Yvelines, Christine Boutin), les anti-IVG se replient sur l’extrême droite (Le FN). 

Des membres de l’extrême droite, ou des intégristes ont recours à des stratégies violentes, inspirées des USA, avec la mise sur pied de commandos anti IVG. 
Leur stratégie est mise en échec d’abord par des contre commandos, puis par la loi Neiertz (Véronique), de 1992, qui institue le délit d’entrave à l’IVG. 

Nombreuses entraves au début années 90 avec le retour de la droite.  Les carrières des médecins qui pratiquent les IVG sont freinées, les services d’IVG sous dotés, les délais d’attente trop longs, les femmes sortent des délais et sont encore obligées d’aller à l’étranger (5000/ans). 

C’est le retour de la Gauche qui va redonner un coup de pouce.  La loi Aubry Guigou  allonge en 2000 le délai à 12 semaines, délivre les mineurs de l’autorisation parentale et rend l’entretien préalable facultatif. 
Plus récemment, la loi  Vallaud-Belkacem rembourse l’IVG à 100% et sur la sécu désormais. 

Un site un site gouvernemental dédié ivg.gouv.fr est lancé et toute entrave à l’information sur l’IVG est sanctionnée. 


Enfin la loi de 2014 supprime la condition de « détresse avérée » que la loi de 1975 exigeait pour ouvrir droit à une IVG (suppression symbolique mais importante). 

On estime de nos jours que 45 % des femmes ont pratiqué au cours de leur vie une IVG.

Les difficultés actuelles tiennent aux politiques d’austérité : faute de personnel, l’attente est longue et à nouveau les femmes dépassent les délais…

Voici donc l’histoire d’un droit. Un aspect de l’histoire politique et sociale du 20e sc, un aspect de son histoire des mentalités.

Mathilde Larrère
*************
Notes de MW :

(2) Parmi les autres livres consacrés au sujet, citons aussi La Ventriloque (éd. des Femmes) de Claude Pujade-Renaud et Hôpital, Silence, de Nicole Malinconi (éd. de Minuit). Deux écrivains-médecins français ont également abordé la question et se sont positionnés fermement en faveur de la liberté des femmes – André Soubiran dès les années 60 dans Les Hommes en Blanc et le Journal d’une femme en blanc (Le Livre de Poche)qui fit l’objet d’un film engagé de Claude Autant-Larat en 1965 ; MW dans La Vacation (POL, 1989). 

(3) Quand on lit le site de l’Ordre aujourd’hui, on peut se demander s’il ne l’est pas toujours… 

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