Archives quotidiennes : 13 août 2016

Pourquoi débattre ?

Chaque année en février, les étudiants en quatrième année de médecine de l’Université McGill participent à un séminaire de trois semaines dans le cadre de ce qu’on appelle leur programme de « Physicianship » – leur programme de formation à l’exercice médical.

Ce séminaire se déroule à la fin leur quatrième année de formation clinique (en tant qu’externes), juste avant leur internat. Au Canada, les étudiants qui ont rempli toutes leurs obligations universitaires postulent dans les services qui les intéressent et sont recrutés sur dossier et entretien. Il n’y a pas d’examen national classant. Chacun est recruté au vu de ses accomplissements propres.
Au moment où le séminaire a lieu, ils sont en attente de l’affichage des postes – disponible le même jour dans tout le pays.

Le séminaire auquel je participe en tant qu’enseignant comporte deux volets : un atelier optionnel et un atelier obligatoire. Les ateliers optionnels sont au nombre de douze et comportent des sujets très variés, en particulier : Spiritualité et éthique en médecine ; Le langage de la médecine ; Comment la médecine est devenue moderne ; Médecine des peuples autochtones ; Loi, politique et santé ; ils comptent aussi un atelier d’écriture que j’ai l’honneur d’animer depuis cinq ou six ans. Chaque atelier optionnel reçoit 10 à 15 étudiants.

L’atelier obligatoire, auquel tous les étudiants de la promotion participent en petits groupes s’articule autour d’un programme unique, intitulé « Médecine et Société ». On y aborde, deux matins par semaine, un sujet qui touche à la fois la pratique médicale et la santé publique – par exemple : épidémies et vaccinations ; influence de l’industrie pharmaceutique ; ou encore fin de vie et assistance médicale à mourir.

Chaque séance (une demi-douzaine réparties sur trois semaines et demie) dure deux heures, pendant lesquelles les étudiants rendent compte, à tour de rôle, d’articles qu’on leur a donnés à lire sur le sujet, et discutent non seulement des enjeux abordés, mais aussi de leur implication personnelle – en tant que professionnels.

En février 2016, la séance consacrée à la fin de vie et à l’aide médicale à mourir était nouvelle : la Cour Suprême du Canada avait rendu un an plus tôt un arrêt annulant l’article du code criminel qui punissait l’AMM. Deux patientes atteintes de maladie terminale avaient en effet présenté comme argument que leur refuser une aide médicale à mourir était une discrimination (elle entravait leur liberté de décider de mettre fin à leurs jours sans souffrance).

De ce fait, les médecins canadiens en formation devaient s’attendre à ce que l’AMM soit réglementée dans toutes les provinces. Il ne s’agissait plus d’un problème théorique, mais d’un problème réel.
Je préciserai que mon groupe était (comme tous les autres groupes, probablement) multiethnique : il y avait un peu plus de femmes que d’hommes ; elles et ils étaient originaires d’Amérique, d’Europe, d’Afrique, d’Inde, d’Asie du sud-est ; ils se destinaient à des spécialités médicales très variées (médecine générale, médecine interne, chirurgie, pédiatrie, gynécologie-obstétrique, radiologie, etc.)

Pour faire débattre les étudiants sur la question brûlante de l’aide à mourir, j’ai demandé lesquels parmi eux étaient favorables à l’AMM, et lesquels y étaient opposés. Dans chaque groupe, j’ai sollicité trois volontaires. Enfin, j’ai confié à chaque trio la tâche de préparer une argumentation contraire à leurs convictions : les étudiants favorables devaient présenter les arguments contre ; les étudiants opposés devaient présenter les arguments pour.

Ca les a fait sourire, mais ça ne les a pas désarçonnés ni surpris. Débattre est une activité scolaire très répandue en Amérique du Nord. Quand j’étais lycéen à Bloomington, Minnesota, en 1972-73, plusieurs de mes camarades faisaient partie du Debate Team qui allait se mesurer contre les équipes d’autres établissements au cours de compétitions interscolaires, au niveau du comté, de l’Etat, voire au-delà. (Ces débats argumentatifs se déroulent en suivant des règles précises (un exemple ici pour les écoles secondaires dans le Vermont), comme pour un match sportif ou une compétition d’échecs ; tous les coups ne sont pas permis, et chaque équipe (ou membre) dispose d’un certain temps pour argumenter, contre-argumenter et poser des questions à l’équipe adverse. Et des juges spécialement formés notent chaque équipe selon des barêmes prédéfinis.)

De sorte que lorsque j’ai confié aux étudiants de mon groupe la tâche de débattre de ce sujet difficile, je savais que tout le monde bénéficierait de l’exercice.  Chaque groupe a présenté des arguments à la fois sensibles et rationnels ; le reste de la classe a ajouté son grain de sel, chacun à son tour, en nuançant certains points, certaines situations, certaines réflexions.

Ce qui était assez impressionnant dans ce débat c’est que, malgré des croyances personnelles très différentes (il y avait là des athées, des catholiques, des juifs, des musulmans), personne n’essayait de dénigrer les opinions des autres. Chacun se positionnait en tant que personne, disant ce à quoi il croyait et ajoutant qu’il se garderait bien d’imposer son opinion à un patient, dans un sens ou dans l’autre. Et tous disaient qu’il leur paraissait normal de respecter la loi, puisque celle-ci est censée servir équitablement tous les citoyens.

A la fin du débat, j’ai demandé aux étudiants ce que ça leur avait apporté. La plupart m’ont répondu que ça n’avait pas changé leur convictions, mais (en particulier ceux qui avaient présenté les arguments) que ça les avait aidés à comprendre la position des autres.

Ce qui m’a frappé, aussi, c’est que tous se considéraient encore comme des patients – ou des parents, amis, enfants de patients – avant de se considérer comme des médecins.

*** 

Dans le domaine de la santé, quand il s’agit de la vie des autres, un débat devrait être un échange, une mise en commun, une réflexion collective. Chacun devrait avancer ses arguments en précisant s’ils reposent sur des faits avérés ou s’il s’agit d’une opinion personnelle. Car les deux types d’argument n’ont pas le même poids. Une opinion est toujours respectable car elle détermine ce que la personne veut ou ne veut pas faire pour elle même. Quand il s’agit de ce qu’on fait pour les autres, on ne peut pas en rester à son opinion personnelle : il est nécessaire que les décisions tiennent compte de ce qui est acceptable pour l’ensemble des personnes concernées. La difficulté réside dans le fait de distinguer entre ce qui concerne la personne et ce qui concerne le groupe.

La vie en commun devrait toujours être guidée par cette double préoccupation : les bénéfices pour l’individu, les bénéfices pour la collectivité. Et pour les professionnels de santé, dont le rôle fondamental consiste à maintenir tout le monde en bonne santé, tant que faire se peut, ça devrait aussi être une préoccupation constante : soigner la personne en tenant compte du bien commun, mais sans asservir la personne aux intérêts (ou aux valeurs) du groupe, ce qui n’est pas simple : quand le groupe stigmatise un comportement, le professionnel de santé doit-il se comporter comme un allié de l’individu, ou comme un mandataire du groupe ?

Sans compter que chaque professionnel.le a ses opinions propres sur la question…

Bref, c’est compliqué.

Un (1) professionnel de santé « en sait plus » (ou du moins, sait autre chose) sur la maladie et sa prévention que les autres citoyens. Il se sent (peu ou prou) investi d’une mission : soigner. Il se sent parfois responsable de beaucoup de choses, y compris de ce qui ne le concerne pas directement : les convictions, les peurs, les préjugés, les décisions des patients.

Je me souviens avoir longuement discuté, il y a une dizaine d’années, avec un groupe de généralistes britanniques et suédois (ils s’étaient rassemblés pour un atelier de formation continue en Bretagne), à propos de l’autonomie des patients et de l’influence des médecins sur leurs choix. Tous m’avaient dit très clairement qu’ils avaient à coeur de respecter avant tout ce que leurs patients désiraient, et que cela les amenait souvent à agir (et plus souvent encore à ne pas agir) à l’encontre de ce qu’ils avaient appris. C’était difficile, mais ils y parviennent en se soutenant mutuellement. « Quand un patient prend une décision avec laquelle nous ne sommes pas d’accord, c’est dur, mais on les soutient dans leur choix, et nos collègues nous soutiennent moralement. Bien entendu, souvent, les débats avec les patients sont longs et émotionnellement prenants. »

De leurs côtés, les patients s’organisent, eux aussi, en groupes d’intérêts, par communauté de préoccupations (lesquelles ne se réduisent pas nécessairement à la maladie). Ils forment des associations et, surtout, ils communiquent de manière plus libre qu’autrefois. Plus libre que ne le faisaient les médecins à l’époque où ceux-ci ne disposaient que des revues médicales. L’information venait toujours d’en haut. Aujourd’hui, pour les uns comme les autres, elle peut être horizontale. Ce changement de paradigme s’est fait si rapidement qu’il est encore difficile d’en apprécier les conséquences.

*** 

Pendant longtemps, les patients n’ont pas pu débattre, voire même seulement discuter avec les médecins. D’abord parce qu’ils n’avaient pas la parole : les débats se déroulaient sans eux. Les décisions se prenaient sans eux. Souvent, elles ne leur étaient pas communiquées du tout.

L’expérience des médecins n’était le plus souvent pas partagée avec les patients. Celle des patients n’était pas entendue par bon nombre de médecins.

Aujourd’hui, grâce aux réseaux sociaux, aux forums et aux blogs, il est possible à toute personne disposant d’un accès internet de partager son expérience, sa réflexion, ses opinions. Est-ce que ça permet d’établir des échanges, des discussions, des débats ? Parfois, mais pas toujours. Ce n’est pas la brièveté des messages qui me semble être en cause : quand on veut faire passer une pensée développée, on n’est pas obligé de s’en tenir à Twitter ou FB. On peut écrire un long texte, poster le lien, et libre à ceux qui veulent vous lire et réagir de le faire.

Et il y en a pour tous les goûts : patients et soignants peuvent s’exprimer en parallèle, se lire, se répondre.

Le problème ne réside plus dans les lieux ou les moyens, il réside dans le type de réponse que l’on choisit de donner au texte qu’on vient de lire. Pour chaque article d’un blog, beaucoup de lecteurs répercutent (partagent sur FB, retwittent sur Twitter), ce qui n’est pas du tout négligeable, mais la proportion de ceux qui décident d’apporter des (contre-)arguments sous la forme d’un commentaire ou d’un courriel est assez faible, ce qui est dommage.

Quelques-uns font des commentaires désagréables ou ironiques. Un petit nombre écrivent quelques phrases agressives à l’intention de l’auteur.e. Dans ces derniers cas, il ne s’agit ni d’un échange ni d’un débat, mais d’invectives, d’accusations ou de dénigrement. (Il vous est certainement arrivé plus d’une fois de voir sur FB des réactions à un article portant essentiellement… sur l’existence de l’article – ou sur son auteur.e, ou sur ce qu’on croit savoir de son auteur.e, et non sur son contenu. Beaucoup de « commentateurs » ne prennent pas la peine de lire. C’est encore pire sur Twitter où nous sommes tous tentés de réagir de manière épidermique à des tweets que nous ne comprenons pas.)

Ce n’est pas seulement dommage, c’est un peu désespérant. Car cela signifie que l’élément fondamental du partage est absent. Entendre l’argumentation d’autrui, ça commence par  : « Ce que vous dites a attiré mon attention. Pouvez-vous m’en dire plus ? » ou « Est-ce que j’ai bien compris ce que vous avez dit ? »

Débattre de manière constructive, ça ne nécessite pas seulement des idées, des opinions, des convictions ou du savoir, ça nécessite avant tout de respecter l’autre, de l’écouter énoncer ses arguments sans les dénigrer, et de les prendre en compte dans sa réponse. Et de répondre sans mépris ni invectives., quelle que soit la place d’où l’on parle. Les professionnel.le.s de santé ne devraient pas mépriser les patient.e.s. Les patient.e.s ne devraient pas a priori se méfier des professionnel.le.s de santé.

Mais écrire, lire, réfléchir, répondre, ça nécessite du temps, de la réflexion, de la patience. Ca nécessite aussi – et c’est encore plus difficile – de distinguer entre ce qu’on pense et ce qu’on ressent.

Cela nécessite enfin de lire un article de blog comme un argumentaire, plus ou moins construit, plus ou moins teinté d’émotion, qui ne s’impose à personne mais attend d’être discuté, interrogé, contre-argumenté pour contribuer à la réflexion commune. Isolé, un article n’a aucune importance en soi. C’est parfois le débat qu’il soulève qui peut avoir un intérêt. A condition, encore une fois, qu’il s’agisse d’un partage et d’un échange et non d’une escarmouche.

Car un débat n’a aucune raison d’être s’il ne vise pas, quelle que soit la personne qui l’initie, à éclairer la réflexion et à aller plus loin. Tous ensemble.

MZ/MW

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(1) J’utilise le masculin par souci de simplification. Dans ce qui suit, « un » ou « il » désigne les professionnel.le.s de tous les genres.

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