Archives quotidiennes : 28 février 2016

Dragi Webdo n°86: relation médecin/patient, e-cigarette, sepsis et choc (reco), AINS topique

Bonjour, bon week-end et bonnes vacances pour ceux qui sont sur les pistes ou ailleurs! J’ai toujours pas eu le temps d’écrire un billet sur le dernier  Star Wars, et je ne sais pas si j’aurai le temps… Bref, aujourd’hui, c’est le jour du Dragi Webdo, donc place aux actualités!
1/ Relation médecin patient
Le NEJM a publié dans sa rubrique « perspectives » un article qui fait écho à une série de Tweets de la semaine: « prendre en charge un patient raciste ». L’algorithme proposé n’est clairement pas une panacée offrant des solutions, mais aborder le sujet permet de réfléchir. Pour faire simple: si le patient est en situation de détresse vitale, il faut quand même le prendre en charge, et sinon, il faut négocier et s’adapter, quitte à transférer le patient.
2/ Pharmaco-vigilance
Le HCSP a mis à jour son rapport sur l’e-cigarette (c’est pas exactement de la pharmaco-vigilance, mais le sens y est). Il déclare que l’e-cigarette peut être considérée comme une aide pour diminuer ou arrêter le tabac. Et c’est tout ce qu’il faudra en retenir selon moi. Le reste étant inchangé, notamment sur la méconnaissance des effets indésirables au lon court et le risque d’entrée dans le tabagisme.

Si on regarde le « Vidal » , on retrouve que les fluoroquinolones ont pour effet secondaire des arythmies avec une fréquence « indéterminée ». Le BMJ publie une étude de cohorte dans laquelle les patients sous fluoroquinolones ont été matchés avec des patients sous pénicilline pour comparer la survenue des troubles du rythme cardiaque. L’étude qui a inclus près d’un million de patients de 40 à 79 ans par groupe a retrouvé une incidence annuelle d’arythmie chez 3.4 patients pour 1000 traités par fluoroquinolones, sans différence avec ceux traités par pénicilline. On est donc plutôt rassuré.

3/ Infectiologie
Pour commencer, bien que les généralistes ne soient pas directement concernés, je vous orienterai vers les nouvelles définitions du sepsis et du choc septique, disponible ici: le sepsis est une dysfonction organique menaçant le pronostic vital liés à une dérégulation via une infection. Le choc peut être défini cliniquement par des lactates supérieurs à 2mmol/L ou la nécessité d’utilisation de drogues vasopressives pour maintenir une PAM supérieure à 65mmHg. En ville, les patients à risque peuvent être identifié devant des signes simples: PAS < 100mmHg, FR > 22 et altération mentale.
Concernant la vaccination anti-HPV, une nouvelle étude retrouve une diminution importante des infections par sérotypes vaccinant chez les femmes américaines. Cependant, une fois de plus, aucune donnée n’est fournie concernant les survenue de cancer, les interventions pour des lésions de haut grades ou autre critère clinique.
4/ Rhumatologie
Le JAMA parle des AINS topiques. L’article retrouve que pour soulager les douleurs musculo-squelettiques, ils ont une efficacité clinique, sans augmentation significative des effets indésirables , par rapport au placebo. Ces études en populations générales ne doivent cependant pas faire oublier que chez des patients à risque rénale ou traités par inhibiteurs du système rénine angiotensine, le passage systémique se produit tout de même et les effets indésirables rénaux peuvent également survenir (Cf La Revue Prescrire qui ne cesse de le répéter).
Les news étaient peu nombreuses pour la médecine générale cette semaine. A très bientôt!
@Dr_Agibus

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LEM 952 Nous créons nos profiteurs 4/5

Et voici l’avant dernier chapitre de l’exposé du temps, tel qu’il est défendu par un scientifique de pointe et tel que nous ne le comprenons pas encore clairement. Avec une drôle de surprise que n’aurait pas désavoué le psychiatre américain Paul Watzlawick avec son livre à succés :  » Faites vous-mêmes votre malheur » !

LEM 952 , à lire ( et faire lire ) sans faute. Continuer la lecture

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Officiel : premier cas de Zika confirmé après une relation sexuelle en France. Et après ?

Bonjour Hiérarchiser les informations? C’est une règle d’or qui ne cadre décidément pas avec Zika. Voilà donc une infection virale dont on assure qu’elle est, dans la plupart des cas, asymptomatique. Une infection qui, même associée à quelques symptômes, est dans l’immense majorité totalement bénigne. Pour autant voici que depuis plusieurs semaines on ne cesse […] Continuer la lecture

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Le management des hôpitaux pour les nuls: peut-on encore imaginer Sisyphe heureux?

« Il faut imaginer Sisyphe heureux. »​ Albert Camus 

Le management des hôpitaux pour les nuls: un dessin vaut mille mots

Imaginons que le rocher soutenu par les porteurs du dessin ci-dessous symbolise une activité collective qui a du sens pour ses porteurs, par exemple obtenir un résultat clinique à long terme qui compte pour le patient et les soignants. C’est la notion d’outcome et de soins centré sur l’outcome. Le contrôle de gestion associé au Nouveau Management Public et déployé dans le cadre de la LOLF compte souvent ce qui ne compte guère et on ne peut pas toujours compter ce qui compte vraiment.

Soit le manager ignore les conséquences de sa gestion parce qu’il est trop à distance, soit il les connaît mais il est soumis ​à ​l’injonction de poursuivre des objectifs qui sont autres ​que de porter le rocher ​et n’ont pas de sens pour les porteurs:

  • Soit il s’agit de conduire une gestion axée sur les résultats sous forme de résultats de sortie de système, d’outputs à court terme, par exemple être capable de tenir le rocher 5 minutes sans considération pour ce qui se passe ensuite lors du parcours.  Les objectifs sont induits par des modèles économiques artificiels imposés d’en haut. On pensera ici aux​ effets ​de ​la pression sur les lits aigus dont la T2A et les autres systèmes de concurrence par comparaison d’indicateurs myopes ne sont que des moyens.
  • Soit, bien pire, ou pire, il s’agit de restructurer en supprimant des activités qu’on estime inutiles, non en fonction des besoins de soins mais suivant alors des méthodes de management de transition. La chute du rocher est donc insignifiante voire attendue pour le manager alors qu’elle représente l’anéantissement du travail signifiant pour les porteurs.

Attention nous sommes tous tantôt des porteurs et tantôt des managers. La ​notion de ​compétence risque alors de n’être qu’une construction sociale de l’insignifiance.

Il faut surtout associer les porteurs du soin à la gestion en arrêtant de croire que la solution viendra d’en haut et d’ailleurs que de l’intérieur.

Comment ne pas réduire les dépenses de santé?

How Not to Cut Health Care Costs
A version of this article appeared in the November 2014 issue of Harvard Business Review.

A rapprocher de:

HÔPITAL: La réorganisation des soins viendra de l’intérieur – NEJM


Nouveau Management Public, contrôle de gestion et santé

Où va le management public? Par Maya Bacache-Beauvallet, le 20/01/2016 (à lire absolument)

Pour la collection « Positions » de Terra Nova, Maya Bacache-Beauvallet dresse un état des lieux des conceptions théoriques et des interrogations auxquelles chercheurs et décideurs sont désormais confrontés dans les domaines de l’évaluation des politiques publiques, de la gestion de l’emploi public et de la définition des frontières de l’Etat.
Maya Beauvallet avait publié « les stratégie absurdes. Comment faire pire en croyant faire mieux ». A lire en lien avec les décisions absurdes de Christian Morel et Lost in management de François Dupuy.

A rapprocher de Béatrice Hibou:

Béatrice Hibou, La bureaucratisation du monde à l’ère néolibérale, Paris, La Découverte, 2012

Et de « Extension du domaine du management » Mana 2010

Réification à l’hôpital, un EIG évitable? Nathalie Angelé-Halgand
Revue Hospitalière de France – Juillet-Août 2015

La Thèse de Margit Malmmose établit le lien entre la Comptabilité de gestion et le Nouveau Management Public
The Role of Management Accounting in New Public Management Reforms: Implications in a Socio-Political Health Care Context

​Une santé qui compte ? : Coûts et tarifs dans la politique hospitalière française par Pierre-André Juven​ (texte intégral). 

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