Archives quotidiennes : 25 mai 2015

Dépakine® et Mediator®: un expert mis en examen est-il, encore et toujours, un expert ?

Bonjour Bernard Rouveix est-il abonné au Figaro ? Dans son édition datée du 25 mai ce quotidien lui consacre (sous la signature de Anne Jouan) un papier dont les médias ont parfois le secret. « Le TGI de Paris vient de désigner Bernard Rouveix, mis en cause en 2013 dans l’affaire Mediator pour prise illégale d’intérêt. Il […] Continuer la lecture

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Le meilleur diplôme pour avoir un bon boulot est…

Bientôt le bac et après il va falloir choisir son orientation. Les choix sont faits depuis quelques semaines déjà, je sais. Le magazine Fortune, à qui nous devons pouvoir faire confiance, donne la liste des meilleurs et pires diplômes pour … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Un jeu pour comprendre la physique quantique

En écoutant cette émission j’ai découvert qu’il existait des jeux quantiques. Le problème avec la physique quantique est son coté très contre intuitif. Quand on a un niveau en mathématique comme le mien, proche de celui d’un enfant de 7 … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°51: Geekopolis, Sujet âgé et statines, Sciatique et corticoides, HTA et tr cognitif, vaccin zona

Bonjour! J’espère que vous pouvez profiter de ce lundi de repos, la semaine précédent ayant comporté 5 jours complet de travail, on a plus l’habitude! Un Dragi Webdo geek cette semaine, avec une première partie comportant les actus habituelles, et une deuxième partie avec des photos de la conférence #Geekopolis qui s’est tenu ce week end à Paris Expo.

1/ Santé Publique

Pour commencer avec un peu de pharmacovigilance, les inhibiteurs de SGLT-2 , nouveau traitement du diabète, vont encore se prendre des remarques quand à leur inutilité: l’agence du médicament américaine averti d’un risque d’acido-cétose, venant s’ajouter à leurs nombreux effets indésirables urinaire, infectieux sans effet démontré sur les complications du diabète.

Ensuite, la HAS a publié une check-list des éléments à compléter avant de faire sortir un patient d’hospitalisation supérieure à  24h, dans le but d’améliorer la prise en charge et le retour au domicile. Je ne manquerai pas de féliciter et de remercier grandement les médecins qui me préviendrons, comme dans la check-list, de la sortie de mes patients, de la conduite à tenir à court terme si c’est trop spécialisé pour moi et du projet de soin, avant que je ne vois le patient en consultation (étant donné que le compte-rendu ne m’arrivera dans le courant du mois suivant, au mieux…)

2/ Cardio-vasculaire

Commençons avec un classique: les hypolipémiants. Le BMJ a publié un article français (cocorico!) étudiant le traitement par statines et fibrates  en prévention primaire dans une cohorte de patients de plus de 65 ans ( 74 ans en moyenne) survie pendant 9 ans en moyenne. L’étude montre que sur ses 7484 patients, la prise d’un traitement hypolipémiant diminuait de plus de 30% le risque d’AVC sans différence entre les statines et fibrates (à noter que le sous groupe fibrate était également significatif, mais que le sous groupe statines était à la limite de la significativité sans l’être. Mais bon, les analyses de sous groupe… faut pas trop s’y attacher) Cependant, les traitements préventifs de dyslipidémie chez les patients âgés ne montraient aucun bénéfice en terme d’infarctus du myocarde. Une explication possible est qu’il y avait une majorité de femmes (67%) dont il a été démontré précédemment (je ne connais pas les références par cœur malheureusement) que leur principal risque était celui d’AVC alors qu’il s’agit de l’IDM chez les hommes. Enfin, il y avait des données de mortalité globale! Elle était diminuée significativement de 13% dans le groupé traité, mais sans différence significative en terme de mortalité cardio-vasculaire.

Une des questions de cardiologie interventionnelle est toujours de savoir quelles artères revascularisé en cas de syndrome coronaire. Les études ne montre un bénéfice que dans la revascularisation des coronaires symptomatiques, sans intérêt de revasculariser les autres sténoses préventivement. Les dernières études ne permettent toujours pas d’apporter d’éléments en faveur d’une revascularisation complète. Je n’ai pas vu cependant d’étude très puissante utilisant dans les mêmes circonstances la FFR (dont j’avais déjà parlé ici) pour sélectionner quelles artères pourraient avoir un bénéfice à être revascularisées.

Un article du JAMA étudiait l’hypertension artérielle et les troubles cognitifs. Il retrouve que l’HTA est associé à un déclin cognitif plus rapide que les personnes sans HTA, mais également que les patients hypertendus traités avaient un déclin cognitif moins rapide à 20 ans que les patients hypertendus non traités. Enfin, les patients traités selon les recommandations du JNC-8 (c’est à dire à partir d’objectif tensionnels plus élevés après  60 ans) avaient un déclin cognitif supérieur à ceux traités à partir des seuils « classiques » (140/90). De quoi réévaluer l’intérêt des traitements anti-hypertensif en prenant en compte des critères cardio-vasculaires mais aussi neurologique et de qualité de vie des patients.

3/ Rhumatologie

L’article rhumato de la semaine concerne comme souvent les sciatiques! L’article du JAMA parle en fait des lomboradiculalgies aigues par hernie discales. On avait déjà lu l’an dernier que le paracetamol n’était pas plus efficace que le placebo dans la lombalgie. Les chercheurs sont donc passé au niveau un peu supérieur en testant si les corticoïdes était efficace. Et ben le bilan est particulièrement mitigé: une amélioration significativement modeste de l’impotence fonctionnelle à 3 semaines et à un an, et une amélioration de la dimension physique de la qualité de vie à 3 semaine et de la dimension mentale de la qualité de vie à 1 an. Cependant, aucun effet propre sur la douleur n’a été mis en évidence. Il y avait cependant deux fois plus d’effet indésirables dans le groupe traité à 3 semaines (49%). Notons que le schéma de traitement utilisé consistait en 3 phases de 5 jours de corticoïdes  à doses décroissante: 60mg , puis 40mg, puis  20mg.

4/ Infectiologie

Cette dernière partie portera sur de la vaccination. Je vais revenir sur  un article du NEJM dont je n’avais pas parlé il y a quelques semaine et s’intéressant à la vaccination anti Zona. Le HCSP recommande une vaccination chez les plus de  65 ans jusqu’à 74 ans car les douleurs font souffrir de nombreuses personnes dans cette tranche d’âge L’efficacité du vaccin est de  20 à  60% sur l’incidence du zona et de  17 à 66%. sur l’incidence des douleurs post zostériennes (les chiffres les plus bas étant obtenus sur l’étude avec un suivi de 10 ans et les meilleurs sur un suivi de 3 ans…) Un nouveau vaccin avec une efficacité sur l’incidence de zona de  97%, avec tout de même 17% d’effets indésirables graves. D’ici à ce que ce vaccin soit peut être recommandé si les effets indésirables étaient moins importants que ça, commençons peut être par bien traité les patients atteints de neuropathie post zostérienne, car on est plutôt mauvais sur ce point…

Enfin, le HCSP a publié des recommandations vaccinales pour les patients immuno-déprimés que je vous laisse découvrir au besoin ici.

5/ Geekopolis

Pour être dans le thème, et pour faire un peu de médecine en même temps, parlons de « tetris ». Il semble que ce classique du jeu video permette de réduire la faim! Alors laissez tombez vos régimes plus ou moins dangereux et inefficaces, vos pilules hépato et néphrotoxiques et aller rechercher votre « game boy »!

Voilà donc quelques photos de Geekopolis:

Ah, je suis sur la dernière photo avec Miss Dragi! #OuEstDragi

C’est fini pour cette semaine, profitez bien de ce jour férié, et à la semaine prochaine!
 @Dr_Agibus

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Prescription hors AMM + réciprocité = paranoïa ?

Araignée souriante, Odilon Redon, 1881
De la vigilance à la paranoïa, n’y a-t-il qu’un pas ?
Lors d’une discussion avec un ami qui termine son internat, j’apprends que son nouveau stage, s’il est éprouvant, s’avère passionnant. Il pratique actuellement dans un service de gériatrie et côtoie au quotidien des médecins de la douleur. 
Il m’explique qu’il redécouvre la prise en charge de la douleur neuropathique auprès de ces experts. Il m’expose en particulier, et avec enthousiasme, l’usage que ces médecins font de certains antidépresseurs et des patchs antalgiques. 
Une alarme s’allume. 
Je lui fais part de cette alarme en lui expliquant mon scepticisme quant à l’usage de cet antidépresseur dans l’indication de la douleur neuropathique. Je suis sceptique parce que les preuves concernant cette molécule ne sont pas probantes pour la prise en charge de la dépression, et que cette nouvelle indication m’évoque plus une espèce de « glissement marketing ». 
Les arguments de son chef : 1 – l’AMM dans cette situation précise, et 2 – un exposé physiologique de son efficacité dans la douleur neuropathique. N’ayant alors aucun support théorique pour venir justifier cette alarme, le débat dévie sur la crédibilité scientifique des leaders d’opinion, et sur la confiance à accorder à son « supérieur » en stage hospitalier lorsque sa culture scientifique est supposée non étanche à la promotion de l’industrie du médicament. 
Le débat s’oriente enfin sur cette notion d‘alarme subjective que je lui décris, et que mon ami associe à une certaine forme de paranoïa.
De la vigilance à la paranoïa, n’y a-t-il qu’un pas ?
Je viens de terminer le manuscrit de ma thèse qui traite des mécanismes de la dissonance cognitive dans le déni d’influence des médecins sous potentielle influence. Je clos le discussion, en conclusion de ce travail, sur mes observations expérimentales à propos du principe de réciprocité qui semble alimenter la résistance dans la mécanique du déni d’influence.
Ce travail m’a ouvert les yeux sur un certain nombre de notions comportementales et psychologiques, et sur un point en particulier : House a raison quand il dit qu’everybody lies, mais j’y ajouterai une nuance, à savoir que tout le monde ne sait pas qu’il ment, et que les actes changent plus souvent qu’on ne le pense les idées.
De la vigilance à la paranoïa, n’y a-t-il qu’un pas ?
Alors j’ai fait une petite recherche au lendemain de cette soirée.
Un ou deux clics. 
Site de la HAS : ce traitement antidépresseur n’a pas l’AMM dans l’indication des douleurs neuropathiques. 
Quelques clics supplémentaires. Recommandations d’experts. Pas d’AMM confirmée, traitement de deuxième intention. 
Bibliographie des recommandations d’expert : une seule étude concernant ce traitement, pas de méta-analyse. Maigre preuve, je trouve, pour un traitement en 2° intention hors AMM.
Lien d’intérêt des auteurs : aucune déclaration.
De la vigilance à la paranoïa, n’y a-t-il qu’un pas ?
Je décide de prendre le problème par un autre bout. 
Site du laboratoire qui produit la molécule. 
Onglet Transparence. Liste des bénéficiaires. Rien d’utilisable. 
Site du conseil de l’ordre. Sunshine act. Je tape le nom du médecin dont m’a parlé mon ami. 
Je ne trouve que trois pages de déclarations de bénéfices (hospitalité, restauration). 
Première page. Je retrouve quelques événements de restauration organisé par le laboratoire à l’origine de cet anti-dépresseur. Je fais chou blanc. Rien qui ne sorte de l’ordinaire dans les relations de réciprocité qui unissent BigPharma aux prescripteurs. Un peu de communication. Prescription hors AMM, d’un traitement recommandé par des experts en deuxième intention. Difficile de mettre en évidence ce glissement marketing que je soupçonnais. Spéculation. On pourrait seulement regretter que le maître de stage n’ait pas été plus objectif dans sa présentation de cette indication à mon ami, interne de son état et donc étudiant au sens littéral du terme. 
De la vigilance à la paranoïa, n’y a-t-il qu’un pas ?
Deuxième et troisième page. Consternation.
L’alarme qui semblait s’être tue m’arrache à ma torpeur. Une quinzaine de déclarations toutes en lien avec deux événements bien spécifiques à un an d’intervalle. Un congrès dans une principauté française, et l’autre dans un pays européen. Plusieurs milliers d’euros de frais d’hôtellerie et de restauration. Les programmes de ces deux congrès sont disponibles : le patch dont il a été question en début de ce billet par le laboratoire en question. Symposium, dîner et soirée d’échanges autour de la molécule, le tout organisé par le laboratoire princeps
Ce patch dont j’ai oublié l’existence pendant ma recherche, alors concentré sur l’indication hors AMM de l’antidépresseur, mais dont il m’a en effet été brossé un tableau particulièrement enthousiaste.
De la vigilance à la paranoïa, n’y a-t-il qu’un pas ?
Ce que je souhaite mettre en évidence avec ce billet, c’est qu’une fois réalisée la puissance du principe de réciprocité et son rôle dans l’alimentation d’un potentiel déni d’influence, la crédibilité d’une source sponsorisée est alors sérieusement entamée. En particulier lorsqu’il s’agit d’une prescription hors-AMM reposant sur un jargonnage scientifique. Les victimes de ce système sont d’abord les patients. Les étudiants en sont à mon sens les secondes victimes. 
Tout ceci est purement spéculatif, mais je crois qu’un étudiant qui a reçu pendant tout son internat des réglettes à ECG ou des stylos se posera avec moins d’évidence,  au cours de son exercice autonome de prescripteur, la question de recevoir ou non des visiteurs médicaux ou de participer à des symposiums. S’il se pose la question, je pense qu’il lui sera plus difficile de refuser le contact avec la promotion de l’industrie du médicament.
De la vigilance à la paranoïa, n’y a-t-il qu’un pas ?

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Social-démocratie : la première salle de shoot de la capitale ne sera pas une salle de shoot

Bonjour Encore un rêve passé, une couleuvre avalée. Les frondeurs n’étaient pas ceux qu’ils disaient être. A gauche l’extrême, même relative, s’essouffle vite. Corollaire: la fameuse car symbolique première-salle-de-shoot-de-la capitale n’en sera finalement pas une. L’information a été donnée par Le Monde (François Béguin) avant d’être confirmé par l’AFP puis reprise par France Culture qui […] Continuer la lecture

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L’anti-manuel (1)

La grosse artillerie est sortie : les vidéos de doctolib et les copies d’écran « made in NLM ou in BU » sont à la disposition des étudiants et des médecins pour qu’ils deviennent « maîtres es PubMed »… … sauf que naviguer avec aisance dans l’interface* et en connaître tous les recoins ne sert pas à grand chose et […] Continuer la lecture

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Des semaines bien remplies, malgré les ponts

Chers collègues, Au fil des jours, quelques repères : – si les génériqueurs s’entendent ou fusionnent, les prix vont monter, selon The Economist; – les déclarations de madame Brigitte Dormont sur la mort de la médecine libérale ont fait du bruit, comme ici dans le Huffington Post ; … Lire la suite Continuer la lecture

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«Alexie sans agraphie c’est donc une calcarine» Le Dr Lowenstein et les temps utopiques

Bonjour Lundi de Pentecôte, temps suspendu, redécouverte  des mails oubliés. Celui-ci, reçu au lendemain d’un billet sur la mort programmée de l’autopsie, une alerte académique à propos de médecins qui ne peuvent plus regarder la mort dans le blanc des yeux. Certains mots réveillent des fragments d’essentiel… Ici ceux du Dr William Lowenstein. Couple qui […] Continuer la lecture

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Parler de sexe et vous publierez plus facilement : que ce soient des magazines grand public ou des revues biomédicales prestigieuses… la recette marche

Je pensais ne pas évoquer ce sujet mais le buzz dans les magazines people et revues biomédicales est majeur… d’autant plus que c’est la revue Science qui a publié un article dont les données étaient probablement inventées. L’article était alléchant dès son titre… Les faits : Un article a été publié dans Science en décembre 2014, et le titre était… Continuer la lecture

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