Archives quotidiennes : 22 mars 2015

3 ans 8 mois …ou pas

Donc à peu près personne (bon en vrai 5 personnes) ont remarqué que je n’avais pas, pour la première fois en près de 4 ans, écrit de billet du 17. Je n’avais vraiment rien à dire, alors je n’ai rien … Lire la suite Continuer la lecture

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Stagiaires

Tu as 17 ans et tu prépares un bac professionnel.
Tu as 22 ans et tu es en Institut de Formation des Aides-Soignants.
Tu as 43 ans et tu es en pleine reconversion professionnelle.

Tu es en stage avec nous pour découvrir, apprendre, te former. Moi, je fais partie d’une équipe. Une équipe avec plein de noms et plein de fonctions. Des aides-soignants (beaucoup), des aides médico-psychologiques, des infirmiers, des agents, des kinésithérapeutes, des animateurs, des assistants de soins en gérontologie, des ergothérapeutes, des cuisiniers, des secrétaires, des cadres de santé, des psychologues… Ça fait beaucoup de monde dans un si petit univers. Je ne te demande pas de retenir les noms et fonctions de tout le monde, moi-même je ne suis pas certaine de savoir qui est qui et qui fait quoi. Mais n’hésite pas à me demander mon prénom si tu l’as oublié, de même que je te redemanderai sans doute le tien. Soyons indulgents l’un envers l’autre, d’accord?

Tu es timide.
Tu poses plein de questions.
Tu es trop familier avec les résidents.

Je suis là pour t’encadrer. La formation des stagiaires, ça fait partie de mon travail.
Si tu es timide, je suis là pour te donner confiance en toi, pour que tu te sentes capable de faire et de dire des choses.
Si tu poses des questions, je suis là pour y répondre. Parfois, j’ai la réponse, je te la donne. Parfois, tu me poses une colle, je ne sais pas, mais on peut chercher ensemble. Ainsi, tu obtiens une réponse, et moi aussi.
Si tu n’adoptes pas la bonne distance avec les résidents ou les patients, je suis là pour te parler d’empathie et de juste distance. Parce que c’est important, pour toi, pour moi, pour les patients.
J’essaierai de ne pas faire de remarques devant tout le monde, je prendrai cinq minutes pour te parler autour d’un café, et je le ferai avec bienveillance. Parce que c’est normal de ne pas tout savoir, de ne pas tout réussir. Tu es stagiaire, il faut que je le garde à l’esprit.

Tu ne sais pas faire un soin.
Tu n’as pas compris quelle était la spécificité du public accueilli.
Tu n’as pas rempli tes objectifs de stage.

T’ai-je bien expliqué les choses? Ai-je été assez présente à tes côtés? T’ai-je suffisamment observé pendant tes soins? T’ai-je donné tous les documents nécessaires à ton apprentissage? Ai-je pris le temps de répondre à tes questions? T’ai-je consacré assez de temps?
Ce que tu n’as pas appris, ai-je su te l’enseigner? Ce que tu n’as pas compris, ai-je su te l’expliquer? Ce que tu n’as pas réussi, n’est-ce pas aussi un peu à cause de moi?

Tu as vu des choses qui t’ont choqué.

Et si on en parlait? Et si tu me donnais ton point de vue? Peut-être n’as-tu pas compris la finalité de certains actes? Peut-être as-tu trouvé que certains de mes propos étaient déplacés? Peut-être que je ne m’en rends pas compte, enfermée dans ma routine de soignante? Dans ce cas, ton avis me sera précieux, car il m’aidera à faire face à mes pratiques professionnelles, et à m’améliorer.

Soyons bienveillants l’un envers l’autre. Je t’aide, tu m’aides. Je t’apprends, tu m’apprends.Tu progresses, je progresse.

Demain, peut-être qu’on travaillera ensemble. On sera heureux de se retrouver, car on aura appris l’un de l’autre, et l’un avec l’autre. Demain, ce sera à ton tour de former des stagiaires. Qui en formeront d’autres. Si je suis bienveillante, si tu l’es aussi, s’ils le sont aussi… alors je crois que ce sera une bonne chose pour tous. Pour toi, pour moi… et pour nos patients!

PS : il y avait eu un chouette débat sur le #mededfr à propos du tutorat, c’est à lire ici.

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Alcoolisme et Baclofène : premiers résultats officiels fragmentaires. On reste sur sa faim

Bonjour L’affaire avait fait grand bruit. C’était il y a un an. Après dix mille et un atermoiements l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (Ansm) autorisait l’utilisation du baclofène (Lioresal®, Baclofène Zentiva®) chez les patients alcoolodépendants. Autorisait sous haute surveillance cette spécialité plus que médiatisée  chez les patient « en échec […] Continuer la lecture

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Jambe en l’air

– Il ne se lève pas. Ce matin, quand j’ai servi la gamelle, il n’est pas sorti de la niche.

Je regarde le vieux, très vieux golden, dans le coffre du break de M. Hers. Le poil blanc a mangé le sable doré, la fonte de ses muscles masticateurs souligne cruellement ses arcades sourcilières. Darwin sent l’urine, Darwin sent le vieux chien. Je soulève ce poids plume sans encombre et l’emmène vers la clinique, ignorant les protestations de son maître qui craint que je me salisse.

Couché sur la table, sa maigreur est évidente. C’est la maigreur du vieux chien qui fond, qui sèche, qui s’étiole et s’en va. Il s’est plaint lorsque je l’ai déposé sur la table d’examen, ses postérieurs sont vraiment tombés n’importe comment. Je réarrange ses membres. Il remue la queue. Prudemment. Quête ma main, que je lui concède immédiatement. Il a mal, c’est évident.

– Depuis quelques semaines, il a terriblement maigri. Et c’était pire ces derniers jours, avec les chaleurs de la jeune ! Il était comme fou, je crois même qu’il lui a fait son affaire !
– A 15 ans, il aurait mieux fait de s’abstenir…

On voit souvent des chiens rendus complètement marteaux par le rut. Ils ne mangent plus, ne boivent plus, ils hurlent, ils trépignent et s’épuisent à répondre à un appel irrésistible. S’il a sailli, il a pu se faire mal au dos. Un faux mouvement, une hernie discale qui saute… Idiot, mais crédible.

Je force doucement Darwin à se coucher sur le côté. Il ne résiste pas. Il place bizarrement son postérieur droit. Raide et de travers. Je n’ose y croire, place mes doigts, à la recherche de l’aile de l’ilium, du grand trochanter et de la pointe de l’ischion. Alignés ! Non ? Je redresse le chien, compare avec l’autre côté. Aucun doute : le fémur est déplacé. Luxation, ou fracture du col ?

Je ne dis rien, j’annonce juste que je vais faire une radio.

Mais je sais déjà que tout cela sent bien plus mauvais que l’urine qui souille le poil terni de ses cuisses.

Alors je montre la radio à M. Hers. La tête du fémur gauche, bien ronde et bien en place dans son logement, et puis la tête du fémur droit, complètement luxée. Il m’écoute attentivement. Une hanche luxée, c’est grave, mais ça se réduit, ou, plus souvent, ça s’opère. Il y a plusieurs techniques, elles fonctionnent bien.

Quand le chien n’est pas pourri d’arthrose.

Quand le chien a encore des muscles pour supporter son poids.

Quand le chien est capable de supporter une anesthésie et une chirurgie lourde, et de s’en remettre.

Quand la douleur et la lourdeur de ces interventions peut se justifier par le confort que l’on va lui apporter.

Mais que puis-je apporter à Darwin ?

Ce con de chien s’est luxé la hanche en sautant une chienne.

– Il n’avait jamais sailli, avant !

Papy s’est démis la hanche en comptant fleurette à une jeunette. Le maître, le véto, l’assistante : nous avons tous envie de trouver ça mignon, de trouver ça romantique, de trouver ça héroïque. C’est grotesque, et c’est drôle. C’est horrible. Jamais Darwin ne pourra s’en remettre, et il a mal, il a très mal, il ne peut plus se lever, il ne pourra jamais plus se lever. C’est tellement absurde.

J’ai envie de rire, j’ai envie de pleurer.

Je pleure, je ris.

J’euthanasie.

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Dexdor

Voilà. Le Dexdor, la dexmetomidine est disponible en France. La molécule pénètre peu à peu le « marché. Son coût est assez élevé d’après ce que j’ai pu comprendre… Et vl’a-t-i’ pas qu’on commence à voir des universitaires parler enfin en congrès des alpha2-agonistes… La clonidine que la SFAR descendait dans ses recos est oubliée. Vive le … Continuer la lecture de Dexdor Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°42: coronaropathie diag/ttt (congrès ACC), grippe (HCSP), baclofène (ANSM), homéopathie, AVC/folates, infection virale ou bactérienne?

Bonjour à tous! Les beaux jours reviennent, c’est le printemps! (enfin, d’après le calendrier… Parce qu’en vrai, y’a encore des progrès à faire niveau météo…) Bref, l’actualité de la semaine a été marquée par le congrès du collège américain de cardiologie (ACC), d’où proviennent une grande partie des études dont je vais parler. Bonne lecture! (Pour une fois, vous avez tout le dimanche pour lire le billet!)
1/ Pharmaco-vigilance
Commençons par parler homéopathie. J’avoue ne pas m’opposer à laisser les patients prendre du sucre en pastille, mais seulement quand les traitements que je leur propose se révèlent inefficaces ou non  nécessaire pour diverses pathologies bénignes. Encore faut il qu’ils me demandent mon avis, car bien souvent, les patients trouvent eux même le chemin vers un médecin qui prescrira ce qu’ils souhaitent. Les autorités de santé australiennes ont opté pour un point de vue plus rigide qui va dans le même sens, en déclarant que « l’homéopathie ne devrait pas être utiliser pour traiter des pathologies chroniques, grave ou pouvant devenir graves […] pour ne pas retarder la mise en place de traitements d’efficacité et de sécurité prouvée. »
2/ Cardio-vasculaire
C’est parti pour les études présentées à l’ACC, donc la plupart sont en accès libre. Dans l’ordre logique, chez les patients avec une coronaopathie multitronculaire, l’étude BEST confirme l’intérêt du pontage aorto-coronarien sur l’angioplastie, car il diminue les évènements cardio-vasculaires majeurs. (Au cas où un patient me demanderai mon avis sur ce qui est le mieux pour lui…)
Ensuite, PEGASUS-TIMI étudiait l’utilisation du ticagrelor plus d’un an après un infarctus du myocarde en association à l’aspirine faible dose. La méthodologie interne est bonne, et l’étude retrouve une diminution de 15% du risque cardio-vasculaire sous traitement, au prix d’une multiplication par 2,3 et 3,3 des saignements majeurs et mineurs. C’est intéressant, mais une fois de plus, pourquoi comparer au placebo quand d’autres études avec l’association aspirine-clopidogrel existent! Le délai de 1 an avait du être mis en place, justement pour que les patients stentés n’ai plus besoin de clopidogrel. Il aurait été intéressant de faire 1 bras placebo, 1 bras poursuivant le clopidogrel et 1 bras avec le ticagrelor, plutôt que 2 bras avec des doses différentes de ce dernier traitement. Probablement qu’AstraZenaca, qui finançait l’étude ne voulait pas prendre le risque d’enrichir un laboratoire concurrent…
On avait été surprit de l’intérêt cardio-vasculaire de la poursuite du clopidogrel pendant 30 mois après une angioplastie coronaire par stent actif (malgré une augmentation de mortalité totale). On est presque déçu de voir que prolonger la bi-antiagrégation plaquettaire pour les stents nus est inutile. Ce qui en fait logique puisqu’un intérêt de ces stents (avec leur faible coût) est justement de ne pas prolonger de bi-antiagrégation.
Pour finir avec les coronaires, l’étude PROMISE est une des trop rares études a résultat négatif publiée. Elle observait le devenir de patient suspects de coronaropathie ayant eu un diagnostic par coroscanner versus une méthode classique d’effort (ECG d’effort, échographie de stress ou scintigraphie d’effort). Cependant, le coroscanner n’a pas montré de réduction d’évènements cardio-vasculaires et de mort dans les analyses de supériorité, mais il a également échoué à prouver sa non infériorité par rapport aux autres méthodes de référence. Alors, mieux vaut continuer à utiliser des épreuves d’effort et n’utiliser le coroscanner qu’en complément si besoin.
Pour poursuivre dans les résultats négatifs, il n’est toujours pas utile de donner de la vitamine D aux patients en espérant des effets sur à peu près tout ce que l’on peut espérer. En effet, la vitamine D ne parvient à baisser la tension artérielle d’après une méta-analyse sur données individuelles publiée dasn le JAMA Internal Medicine.
Enfin, baisser le cholestérol est toujours à la mode. Les études OSLER étudiaient l’effet d’un anti-corps monoclonal (PCSK9)  en plus du traitement standard. Le critère primaire d’efficacité était les effets secondaires, bien que la conclusions que les auteurs mettent en avant soit le critère secondaire de baisse du cholestérol! Les effets secondaires étaient similaires dans les deux groupes de traitement, sauf pour ce qui était des troubles cognitifs. En tant que critères exploratoires, l’étude retrouve néanmoins une diminution des évènements cardiovasculaire avec PCSK9 d’environ 50%, qui permet de donner un peu d’intérêt à ce traitement, mais l’essai n’était pas fait en aveugle (probablement à cause de l’administration parentéral de l’anticorps.)
3/ Neurologie
Après avoir été testée dans la dépression, l’acide folique fait encore parler de lui. En prévention des AVC chez les patients hypertendus, il semblerait que l’ajout d’acide folique à un IEC, permettant de réduire de 21% la survenue d’un premier épisode. Cependant, la mortalité tout cause n’était pas modifiée. D’autres études seraient bien nécessaires pour confirmer ce résultat isolé dans une population asiatique. L’acide folique serait il la nouvelle vitamine D?
Un autre débat fait rage, celui du délai avant thrombolyse en cas d’AVC ischémique. Je laisserai les spécialistes se pencher là dessus, mais les bénéfices au delà de 3h seraient discutables pour des effets indésirables non négligeables. C’est ce dont parle un article du BMJ qui s’appuie sur des méta-analyses récentes de la Cochrane sur données résumées et du Stroke Thrombolysis Trialists’ Collaborative Group sur données individuelles.
4/ Infectiologie
La première étude intéressante du chapitre réside dans la recherche d’outils permettant de différencier les infections bactériennes et virales. PlosOne présente une étude montrant l’intérêt d’un triplet de marqueurs biologiques reposant sur les protéines TRAIL  et IP-10 (qui sont plus élevées dans les infections virales que bactériennes) et la CRP (plus élevée dans les infections bactériennes que virales). On en est pas encore aux tests en routines, mais peut être cela peut il être utile dans certaines circonstances.
La revue Minerva commente un article concluant que 5 jours d’antibiothérapie dans les pneumopathie de l’enfant n’est pas inférieur à 10 jours. L’article est un cas d’école: une étude de supériorité qui trouve un résultat non significatif ne permet PAS de conclure à une équivalence de traitement, surtout quand le nombre de patient est réduit (ce qui est le cas dans l’étude) et qu’il s’agit d’une étude monocentrique. D’autre part, le critère de pneumopathie étaient très strictes et ont probablement conduits à exclure des patients peu grave ayant une pneumopathie. Ainsi, de nombreux biais ainsi qu’une conclusion erronée ne permettent pas de conclure que 5 jours d’antibiotiques sont équivalents à 10 jours. La seule conclusion exacte est que 3 jours de traitement est inférieur aux autres durées.
Enfin, le HCSP a publié fin mi-mars ses recommandations d’utilisation d’antiviraux dans la grippe saisonnière. (il était temps! cf. graphique de réseau sentinelle ci dessous). Sous la pression du grand nombre de cas grippaux cette année et de la mortalité inhabituelle cet hiver, le HCSP recommande un traitement des personnes à risque de complications telles que les femmes enceintes, les patients ayant une grippe d’emblée grave, ou nécessitant une hospitalisation. De plus, un traitement préemptif des patients avec co-morbidités graves en contact étroit des patients atteints aurait une balance bénéfice/risque très favorable (j’avoue ne pas être très convaincu…), et un traitement au cas par cas peut être entrepris pour les patients de  plus de 65 ans. C’est moi, où ça ne colle pas vraiment aux vraies pratiques de ville?

5/ Addictologie

Concernant la dépendance alcoolique et le baclofène, l’ANSM fait un point sur les premières données de la RTU. On y retrouve les résultats sur la baisse de la consomation d’alcool moyenne (56g/j pour une initiation de traitement), les effets indésirables qui sont présents chez 14% des patients (surtout neurologiques, convulsions, troubles psychiatriques et idées suicidaires) et enfin des modalités d’initiation et de fin de traitement:

Pour ne pas perdre l’aspect « geek » du blog, connaissez vous le jeu « Binge Runner« ? Le principe est simple, un jeu dans lequel, plus on progresse, plus le joueur devient ivre et a du mal à contrôler ses mouvements pour continuer à progresse. L’objectif étant de montrer de façon ludique les effets de l’alcool.

Pour la deuxième semaine de suite, pas de diabétologie… Malheureusement, les études qui sont publiées et sur lesquelles je tombe sont redondantes et n’apportent rien de neuf. 
Passez une bonne semaine!

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Litige avec une auto école : que faire ?

Divers litiges peuvent se présenter entre un candidat au permis de conduire et une auto- école : tarif trop élevé, absence de contrat écrit, refus de rendre le dossier d’inscription pour aller dans une autre auto-école, qualité de l’enseignement de la conduite, état des … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Pour un artisanat bienfaisant

J’ai été ému par la dernière note de Mme JADDO. J’ai défendu la part d’inhumanité des médecins,même si le mot est probablement mal choisi. Il y a quelque chose d’inhumain à prescrire des médicaments potentiellement dangereux ou à faire des … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Affaire « Pascale Clark » : l’avenir du journalisme est-il dans l’intermittence du spectacle ?

Bonjour Une tempête dans un verre d’encre ? Fritures sur les ondes autour de la « carte de presse ». Des journalistes qui l’ont parlent de ceux qui ne l’ont plus. Et qui entendent le faire savoir. Vont-ils bientôt déchirer la leur en public ? Un exercice délicat : cette carte est en plastique. « Plusieurs journalistes stars privés […] Continuer la lecture

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Pas copain avec les lacets

Mésaventures avec du matériel récemment… Je veux partager ça avec vous histoire de contre-balancer un peu les publi-informations des blogueuses mode. Sur le salon des Templiers, j’ai acheté une paire de lacet en silicone Freelace. Je fantasmais sur l’idée d’un laçage efficace qui resterait en place avec l’idée de faciliter les transition en triathlon (#pimpin). … Continuer la lecture de Pas copain avec les lacets Continuer la lecture

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