Archives quotidiennes : 7 mars 2015

Cigarette électronique : l’Académie de médecine demande son remboursement au titre du sevrage tabagique

Bonjour Nouvelle station sur le chemin de croix de la reconnaissance de la cigarette électronique en tant qu’outil aidant au sevrage du servage tabagique. L’Académie nationale de médecine vient de s’exprimer sur le sujet. D’abord un long rapport. Il est intitulé « La cigarette électronique permet-elle de sortir la société du tabac ? » – il est signé […] Continuer la lecture

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Libre-arbitre.

J’ai peut-être été faible, ou j’ai peut-être commis un délit aux yeux de la Caisse d’Assurance Maladie, ou j’ai peut-être aidé une patiente il y a quelques mois.

Madame L. est venue me voir une seule fois.

Elle avait essayé d’appeler une consoeur, en lui expliquant de but en blanc que sa fille avait de gros problèmes psychiatriques, qu’elle « était pas bien depuis quelques jours », et qu’il lui fallait « juste » et « absolument » un arrêt de travail pour pouvoir s’en occuper.

Coup de téléphone fauchant la parole d’un autre patient en pleine consultation, saturation, respect stricte des réglementations, planning bondé ou manque d’empathie, je ne m’avance pas à savoir ce qui a fait que la consoeur a refusé purement et simplement de la recevoir.

La demande m’arrive par l’intermédiaire de ma secrétaire, entre deux consultations. Elle me donne le descriptif de la situation, et ajoute une précision que la patiente a fournie, espérant me faire accéder à sa demande plus facilement, et qui a pourtant habituellement l’effet inverse: « Mon médecin fait comme ça, je l’appelle et il me fait le papier ».

Elle m’assure que son médecin est absent. Elle voudrait que je la dépanne de ce papier pour trois jours.

Je trouve la demande abusive, car je ne la connais pas, et elle est en train de me demander un arrêt de travail sans qu’elle ne soit vue en consultation, alors qu’il semble qu’elle ne soit pas la personne malade. Je refuse de « faire sans voir », elle insiste, son médecin fait comme ça. Ma secrétaire lui propose de venir en consultation un peu plus tard dans l’après-midi, au mieux accompagnée de sa fille.

Elle accepte, mais vient seule, et m’explique.

Sa fille est dépressive depuis deux ans. Elle a parlé de suicide pendant des mois, et un jour, a fait une tentative particulièrement violente, en sautant par la fenêtre d’un deuxième étage. S’en sont suivis des mois de séjour en hôpital général puis en hôpital psychiatrique. Aucun diagnostic précis n’a été posé, mais on a prononcé le mot de « psychose » devant ses parents.

Depuis, elle a arrêté ses études, son travail, n’a plus de vie sociale, et vit chez ses parents depuis un an, maintenant un semblant d’équilibre avec un traitement médicamenteux lourd, et des séances de psychothérapies hebdomadaires.

Et arrive l’été. L’hôpital fonctionne au ralenti, les personnels prennent leurs vacances à tour de rôle. Les visites chez le psychiatre et le psychothérapeutes s’interrompent mi-juillet, et doivent reprendre début septembre.

Les parents se sont débrouillés pour faire coïncider leurs congés sur cette période. Car le gros problème de leur fille, c’est que l’angoisse la submerge et les idées suicidaires reviennent dès qu’elle est seule, ou qu’elle sait qu’elle va l’être.

Une psychiatre a bien mis en garde les parents lors d’un entretien: elle trouve qu’ils sont peut-être un peu trop présents avec elle.

Les vacances se sont bien passées, et les parents on repris espoir. Ils se sont même dits que de leur reprise de travail n’était éloigné du premier rendez-vous avec le psychiatre que d’une semaine, et qu’ils pensaient pouvoir laisser leur fille seule pendant la journée.

La désillusion a commencé la veille de la reprise, donc un dimanche, où leur fille s’est sentie angoissée et a évoqué la possibilité de tenter à nouveau de se supprimer, et refuse maintenant de sortir de sa chambre.

Tout en écoutant Madame L., j’accède au dossier de sa fille qui est suivie par mon associé. Je ne trouve aucun compte-rendu d’hospitalisation, les psychiatres de l’hôpital voisin ayant peu de goût épistolaire, ou l’administration leur restreignant drastiquement l’usage des timbres, mais je trouve une consultation mentionnant une hospitalisation récente dans le-dit établissement, avec des dates à peu près concordantes.

Elle m’explique qu’elle a besoin de trois jours.

Trois jours pour s’organiser, elle ne sait pas encore comment, rester avec sa fille, trouver quelqu’un pour rester avec elle les trois jours suivants, peut-être appeler le psychiatre qui doit être rentré, ou peut-être emmener sa fille aux urgences psychiatriques, mais elle ne pense pas qu’elle soit mal à se point là.

Je me trouve dans la situation de mettre en balance sa situation telle qu’elle la décrit, le risque supposé pour sa fille que je ne connais pas, la réglementation sur les arrêts de travail, le respect de la règle commune à tous…

Je lui fais parler d’elle, et elle avoue qu’elle dort mal depuis longtemps, est fatiguée, a du mal à se concentrer, particulièrement au travail, car elle s’imagine régulièrement que sa fille est en train de se suicider alors qu’elle est partie au bureau.

Alors oui, en dépit des réglementations, des recommandations et des statistiques sur les arrêts de travail, j’ai délivré le papier à Madame L., en laissant un message au secrétariat du psychiatre et en demandant à Madame L. de me rappeler dans les deux jours pour me confirmer si le contact avait bien été pris avec lui.

Je l’ai fait parce qu’elle m’a convaincue de la nécessité de le faire. Nous avons essayé ensemble d’envisager d’autres solutions dans l’urgence, et nous n’avons pas trouvé.

Dans la pesée des enjeux, l’angoisse de la patiente, le risque supposé de passage à l’acte pour sa fille, le bénéfice attendu le l’arrêt de travail, la réglementation, j’ai fait pencher la balance du côté de la patiente et de sa fille.

Elle me l’a peut-être « bien vendu ». J’ai peut-être été faible à ce moment-là. J’ai peut-être été pas assez méfiante, ou trop perméable à son angoisse, ou simplement empathique.

Nous avons négocié.

J’ai gardé mon libre-arbitre.

J’espère pouvoir le garder longtemps.

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Grippe : pourquoi le Directeur Général de la Santé attend-il que tout soit fini pour parler ?

Bonjour 7 mars 2015. Soleil (presque) printanier sur la France. Une France qui panse ses plaies. « Vaccin antigrippe : ce qui s’est vraiment passé ». La Une du Parisien/Aujourd’hui en France interpelle. On y annonce « un entretien accordé à notre journal par le Directeur Général de la Santé ». Ce responsable « revient sur les causes de la surmortalité […] Continuer la lecture

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Inversion du triangle de l’allocation des ressources et virage ambulatoire dangereux


« L’économie est la science du raisonnement en termes de modèles et l’art de de choisir les modèles les plus pertinents pour le monde contemporain. » John Maynard Keynes


« Les modèles économiques servent fréquemment à détourner des questions socialement pressantes.» John Kenneth Galbraith

Manifestation du 15 mars contre la loi de santé: l’unité manquée?


Force est de constater, à mon grand regret, qu’aucun syndicat de médecins hospitaliers, excepté le SNMH-FO, très peu représentatif, ne participera à la manifestation du 15 mars contre le projet de loi de santé. J’y viendrai à titre personnel comme sans doute un certain nombre de collègues hospitaliers. Cette division entre libéraux et salariés des établissements publics ou privés est suicidaire car elle ignore les plus lourdes menaces d’asservissement utilitariste qui pèsent sur la profession médicale.

Il est regrettable qu’encore une fois les politiques publiques aient si bien réussi à diviser les médecins alors que le projet de loi annonce l’accélération d’une dés-hospitalisation sans précédent et sans garde-fous. Il n’y a pas non plus la moindre garantie réelle d’accompagnement concret du virage ambulatoire en termes de soins et de soutien social, et ce en dépit des incantations sur les soins primaires. Pour porter cette quête insensée de la santé bonheur, aujourd’hui confondue avec l’objet de la politique, s’affirme la toute-puissance du règne conjoint de la croyance irraisonnée dans l’intégration industrielle de l’offre par les payeurs et du mythe de l’efficience par la compétition régulée.

Je vous adresse pour étayer ce point de vue d’une part trois articles complémentaires et un rapport de Yann Bougueil (IRDES) sur les soins ambulatoires, deux article de Thomas Cartier, un diaporama très pédagogique de Dominique Polton sur les nouveaux modes de rémunération avec une annexe d’un rapport de l’IGAS sur la réforme de la rémunération des médecins aux USA. Il faut mettre ces documents français en lien avec les modèles économique disruptifs présenté plus bas, beaucoup plus clairs dans les postulats qui les supportent, parce qu’ils ne s’avancent pas masqués. Cela donne un peu l’impression d’un rouleau compresseur international, bien présent dans le projet de loi de santé. Mais le pire n’est pas toujours sûr. Chaque pays a son histoire et son chemin de dépendance. La question de l’autonomie des médecins face aux programmes d’ajustement organisés selon les principes du Nouveau Management Public reste très préoccupante.

Soins primaires, soins ambulatoires, inversion du triangle d’allocation des ressources

1. Trois modèles types d’organisation des soins primaires en Europe, au Canada, en Australie et en Nouvelle-ZélandeYann Bourgueil, Anna Marek, Julien Mousquès (Prospere*/Irdes)

2. Médecine de groupe en soins primaires dans six pays européens, en Ontario et au Québec :quels enseignements pour la France ?Yann Bourgueil, Anna Marek, Julien Mousquès

3. Secteur ambulatoire : des enjeux majeurs d’organisation et de régulation pour l’avenir par Yann Bourgueil. Regards croisés sur l’économie 2009/1 (n° 5)

4. L’évaluation de la performance des maisons, pôles et centres de santé dans le cadre des Expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR) sur la période 2009-2012 Julien Mousquès Yann Bourgueil Décembre 2014

5. D. Polton et F. Bousquet : Les modèles de rémunération : un regard international

Ministère de la santé – Les modes incitatifs de rémunération des soins – Actes du séminaire – 29 novembre 2011

6. IGAS, RAPPORT N°RM2013-119P. Annexe 14. La réforme de la rémunération des médecins aux USA

7. Constats sur l’organisation des soins primaires en France. Thomas Cartier, Alain Mercier, Nathalie de Pouvourville, Caroline Huas, Yannick Ruelle, Yves Zerbib, Yann Bourgueil, Vincent Renard –  exercer 2012;101:65-71.

8. Propositions pour l’organisation des soins primaires en France. Auteurs : Cartier T, Mercier A, Huas C, Boulet P, Calafiore M, Leruste S, Renard V. exercer 2012;104:212-9.

Bref commentaire des textes suivi de deux figures de synthèse


Ces textes permettent de comprendre comment, sur la question du virage ambulatoire et en contexte d’ajustement, s’alignent parfaitement les politiques publiques internationales de santé, le management public et l’économie de la santé. Je vous invite à poursuivre par la lecture du paragraphe intitulé « Trois vision du monde de la santé ».

1. Politiques publiques de santé: Réduire les inégalités de santé et la diversité des pratiques, personnalisation, accessibilité, continuité, permanence…
Assimilation des soins primaires aux soins ambulatoire

2. Management public « disruptif » selon les principes de la « mass customization »: intégration des fonctions de production, définition des résultats de santé (objets de coûts) en termes d’impacts économiques et sociaux, objectivation par le reporting, standardisation construite à partir des données de l’Evidence Based Medecine (EBM )et personnalisation « outcome driven »
Organisation territoriale à base populationnelle et hiérarchisée

3. Economie des incitatifs. L’efficience attendue de la compétition régulée entre « firmes » sous forme de « managed competition »
Création de pseudo-marchés par lesquels les « objets de coûts » deviennent des « objets de prix » au risque que notre régime de protection soit considéré comme « commercial » au regard du droit européen.

La future loi de santé parachève le modèle de la loi HPST


Modèles économiques et management « disruptifs »

La disruption des soins primaires
Will disruptive innovation cure healthcare? C. Christensen harvard Business review sept. oct. 2000

« Facilitateur de réseau: A la base, un facilitateur de réseau organise l’échange entre participants en créant de la valeur à partir de la notion de mutualisation. Une assurance ou une mutuelle sont des exemples typique de ces acteurs (souligné par moi). Ils se rémunèrent sous forme de cotisations payées par les membres du réseau. On imagine que ce type d’acteur est particulièrement adapté au cas de ceux qui souffrent de maladie chronique, même s’ils ne sont pas encore développés actuellement. Au contraire des médecins qui gagnent de l’argent quand les gens sont malades, les réseaux peuvent être structurés de manière à avoir intérêt à ce que leurs membres soient en bonne santé. En échange d’une cotisation fixe, à charge des réseaux de faire en sorte d’atteindre cet objectif. »

L’inversion du triangle d’allocation des ressources
The Healthcare Ecosystem:A Capitol Hill Update et Financing Integration -National Concil of Behavioral Health

Organisations responsables, bundling et capitation
The 5 Mega-Trends That Are Changing the Face of Health CareCHRIS RIVARD & KARL REBAY 2012

La supply chain
Partnering with IDNs for Efficiency and Innovation

Santé: le combat des Dieux


Trois visions de l’évolution des politiques de santé peuvent être décrites lorsque nous observons l’action collective face aux réformes successives de la santé:
  1. Irénique ou « bisounours«  – tout est bien et progresse dans la sagesse lumineuse des politiques publiques internationales. La raison objective le réel grâce aux sciences et cette raison universelle ne peut être que partagée.
  2. Gnostique ou manichéenne – tout est mal et ce monde est un enfer dominé par un mauvais démiurge, en permanence, ou bien en fonction de l’alternance politique au pouvoir. Un jour, grâce à ceux qui ont la connaissance (gnose), prévaudra le vrai principe du Bien. Selon le modèle de la République de Platon, les intellectuels éclairés, ou savants philosophes, pourront guider le peuple des travailleurs vers le Bien qu’eux seuls perçoivent, grâce à l’action de « gardiens » tout spécialement formée.
  3. Le combat des Dieux au sens de Max Weber ou des principes inconciliables s’affrontent mais sont étroitement intriqués dans la construction de la réalité et d’une rationalité toujours limitée, enfermée dans les enceintes mentales de ses paradigmes successifs.
C’est cette troisième vision que je privilégie, sans pouvoir placer un de ces trois principes en premier dans une chaîne causale. Mais force est de constater qu’en contexte de rationnement, ils tendent inévitablement à se renforcer mutuellement dans la construction d’une redoutable « cage d’acier » où est enfermé le « grand désenchantement » des soignants.

Incitation ou coercition: une alternative illusoire qui conduit à la perte de sens


Nous avons cherché à comprendre à travers la lecture de ces quelques textes proposés en ligne, comment s’alignent si aisément sur la question du virage ambulatoire, les politiques publiques de santé, le management public et l’économie de la santé. C’est le contexte de rationnement des soins et des services sociaux dans le cadre de la réduction de la protection sociale qui semble expliquer au mieux cette convergence idéologique.
La dégradation de la qualité des soins n’échappe plus à personne, professionnel de santé usager ou élu, que ce soit en ville, à l’hôpital et dans les lieux de vie institutionnels. Les constats sont concordants : inégalités croissantes de santé, inégalités d’accès aux soins, délais d’attentes croissants, impasses sanitaires et sociales, fragmentation des parcours de soins, ruptures de continuité et de permanence des soins, diversité de pratiques et doute sur la pertinence de soins pratiqués par des acteurs de plus en plus soumis à des injonctions paradoxales.
Si le constat de cette dégradation est relativement partagé, les consensus s’effritent dès qu’il s’agit d’évoquer le diagnostic du mal qui a provoqué ces symptômes et s’évanouissent lorsqu’il faut proposer des remèdes qui pourraient guérir le mal C’et inévitablement la querelle entre républicains et libéraux qui resurgit de manière itérative redondante et monotone, laissant chaque camp bien enfermé à l’intérieur d’enceintes mentales qui restent immobiles.

Enfin, les politiques publiques, où chaque camp est avant tout préoccupées d’assurer sa réélection tout en maîtrisant les dépense de santé, n’ont qu’un répertoire d’action très limité au sein de notre système de santé. Ce répertoire se limite à trois grands axes de réformes hybridés de façon variable mais qui toutes permettent de fermer les robinets financiers en espérant une réduction des dépenses à court terme:

1. Axe des politiques publiques de santé: assimilation des soins primaires aux soins ambulatoire

La promotion de la santé est une bonne intention qui vise à réduire les inégalités de santé et la diversité des pratiques, favoriser la personnalisation, l’accessibilité, la continuité, la permanence des soins. Cette vision conduit à l’assimilation des soins primaires aux soins ambulatoire. Elle sert à légitimer une organisation territoriale à base populationnelle et hiérarchisée centrée sur les « soins primaires ».

2. Axe du management public: intégration de la médecine à la fonction de production de l’action publique

la rationalisation managériale est une bonne intention qui se déploie sous une forme  « disruptive » en santé, selon les principes de la « mass customization ». Cette vision conduit à l’intégration des fonctions de production, par la définition des résultats de santé (objets de coûts) en termes d’impacts économiques et sociaux, par l’objectivation à travers le reporting, par la standardisation construite à partir des données de l’Evidence Based Medecine (EBM) conjuguée à la personnalisation « outcome driven ».

3. Axe de l’économie des incitatifs: compétition régulée au sein de pseudo-marchés. 

Cet approche favorise la construction de pseudo-marchés censés stimuler l’efficience productive par la création d’une concurrence régulée entre firmes. Cette « managed competition » fortement régulée n’implique pas obligatoirement la privatisation de l’offre et des assurances. Cette vision conduit à transformer les « objets de coûts » en « objets de prix » dans ces pseudo-marchés, au risque que notre régime de protection soit considéré comme « commercial » au regard du droit européen.
Trop longtemps éloignés des questions de santé publique d’économies et de management, les médecins, plus généralement ce qu’on appelle les professionnels de santé, ont renoncé à penser par eux-mêmes les questions d’organisation qui les concernent. Il est urgent de sortir de la servitude volontaire qui laisse la médecine impuissante face à aux arrières pensées des politiques publiques de santé.
La tension française historique entre partisans des principes libéraux et partisans de l’intégration de la médecine à la protection sociale est à l’origine de cette triste situation. Cette vieille querelle est suicidaire car elle ignore les plus lourdes menaces d’asservissement utilitariste qui pèsent sur la profession médicale.
Le reste suit, avec la généralisation par le régulateur de la managed competition visant à produire des « résultats » définis par les politiques publiques de santé en termes d’impacts économiques et sociaux. Ces « résultats » sont nécessaires à la direction par objectifs et la gestion par les résultats, outre leur fonction indispensable, comme nous allons le voir, à la construction des faux marchés.
A partir de ces trois principes, reste pour les pompiers pyromanes à construire des pseudo-marchés, dont dépendront des modèles économiques des acteurs, dont dépendront la reconfiguration des activités de soins, dont dépendront les nouveaux métiers et les indicateurs qualité. Pourtant les soins se dégradent et les indicateurs qualité sont incapables de la montrer, en termes d’accessibilité, d’égalité, de continuité, de permanence, mais surtout de pertinence des soins quand les porteurs des compétences fondamentales sont de plus en plus éloignés par de nouvelles strates managériales du dialogue de pertinence avec les payeurs. C’est pourtant ce dialogue direct, toiletté du poids de technostructures qui est la clé de la viabilité de la création de valeur en médecine. Sans ce dialogue direct, avec des organisations professionnelles dotées du pouvoir de certifier des activités, les activités fondamentales seront reconfigurées selon les intérêts financiers à court terme des technostructures intermédiaires dont je ne refais pas la liste.
Insistons sans relâche sur le contexte d’ajustement dans lequel se déploie cette « bureaucratie libérale », cette ingénierie sociale du management public par les faux marchés, qui sous-tend le plus grand fumigène de l’histoire de la propagande, l’inversion du triangle d’allocation des ressources, clé à peine masquée de la loi de santé, fidèle en cela à la loi HPST.
Vous aurez compris que je souhaite que l’hôpital reste intégré à une protection sociale qui ne saurait se réduire à une vision uniquement commerciale du système de santé, mais pas la médecine, qui y perdrait toute autonomie, devenant « employée » au nom d’un finalité politique supérieure qui la dépasse et lui dénie tout sens du soin. 
La fonction sociale de l’hôpital ne peut se résumer à son modèle actuel de production, purement curatif et déconcentré pour les Français de l’Etat, imbécilement coupé des domaines décentralisés de la dépendance du vieillissement et du handicap pour Français du département. Ce modèle est à l’origine du cloisonnement croissant à un moment de la chaîne de soins (disciplines, métiers, départements et activités), de la fragmentation tout au long de la chaîne de soins et enfin de l’incoordination générale du réseau d’acteurs autour des cas complexes et des maladies chroniques. 
Les soins de proximité, de premier et de second recours, et la coordination d’appui aux soins ne peuvent en être artificiellement sortis. Le cadavre de l’hôpital, ce bon vieux « magasin de solution », aujourd’hui moribond selon Christensen, bouge encore et, si l’on le guérit du baloney mangement qui l’accable, il  a de l’avenir pourvu qu’on ne nie pas ses missions d’assistance publique. Il faut cesser de créer des machins gestionnaires de coopération quand on a renoncé à changer ce qu’on a empêché de fonctionner parce qu’on ne sait pas arrêter les paquebots bureaucratiques, même si des structures ambulatoires de « service public » en exercice regroupé sont à envisager hors l’hôpital. 
Le diagnostic du rapport Larcher qui a précédé la loi HPST, n’était pas mauvais au regard du constat de la fragmentation institutionnelle financière et culturelle, mais c’est Diafoirus qui a appliqué le traitement, pratiquant la saignée d’un malade déjà exsangue, privant d’oxygène, par la « fongibilité », les acteurs du sanitaire des moyens de faire une coordination médico-sociale qu’eux seul peuvent bien faire en partenariat avec les acteurs de l’autre coté du grand fossé socio-sanitaire. On prend donc toujours plus de fonds du fonctionnement de base des structures pour financer des « équipes mobiles » souvent trop déconnectées du terrain par leur organisation bureaucratique, au risque de redondances et de doublons entre professionnels et équipes, ce que le système voulait justement éviter!
Ceux qui n’ont à la bouche que le terme de « maladie chronique » devrait savoir que le fonctionnement dit en « équipe mobile » dans et hors les murs devrait être le fonctionnement de base financé par l’activité de base! Un enfant de cinq ans le comprendrait.
En vérité, personne, et surtout pas dans les ARS, n’est capable de modéliser le « marché » de la part du social dans les soins hospitaliers et de ville et il faut le marteler contre les menteurs et les faussaires.

Rappelons ici que ce qui est important n’est pas tant le mode de rémunération des médecins que la latitude d’organisation qu’on leur laisse pour mettre leurs compétences clés au service du public au sein d’équipes stables formées, et motivées, dont la capitalisation des savoirs et les activités fondamentales sont soutenues par des organisations magnétiques. La figure trois montre le partage du risque entre fournisseurs et payeurs.

Réduire les hospitalisation et ré-hospitalisations non pertinentes est une idée fort bonne de soi, j’en conviens, mais ne pas prendre en compte dans la mise en place des substitutions le poids de ces implacables méthodes internationales d’ajustement, persister dans un politique de l’autruche qui nie le risque avéré de dés-intégration des soins et de destruction des compétences, c’est aller vers un virage ambulatoire des plus dangereux pour les malades qui resteront dans le fossé et les pour les acteurs en perte de sens.
Jean de Kervasdoué, dont je n’approuve pas tous les traitements qu’il préconise face à la paralysie agitante de la santé, a raison de dire qu’une telle gestion technocratique du système de soins, interrogeant si peu des évidences contre-productives, ne peut conduire qu’à des résultats médiocres.
Ami malade, que tu t’ignores comme le prétend Knock ou non, si tu as compris que ce n’est pas le nouvel Etat social et sa coercition des médecins qui te protégera, réveille-toi et viens te battre avec nous, car ta santé fout le camp!

Esculape vous tienne en joie, dans le brave new word de l’imputabilité généralisée.

« Il y a beaucoup de mécanismes pour payer les médecins; certains sont bons et d’autres mauvais. Les trois pires des systèmes de rémunération sont le forfait par service, la capitation et le salaire. » James C. Robinson

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