Archives quotidiennes : 2 mars 2015

A première vue, une relation patient-médecin de qualité semble fondée sur la confiance réciproque. Mais est-ce vraiment le cas ? 

La relation n’a pas les mêmes fondements pour le patient et pour le médecin, elle ne sous-tend pas les mêmes attentes et les mêmes objectifs. Son asymétrie est manifeste : l’un a besoin des compétences professionnelles de l’autre ; l’inverse n’est pas vrai. 

Une relation asymétrique peut-elle se construire sur une confiance réciproque ? 

Nous avons tous une idée de ce que peut être la confiance du patient envers le médecin. Mais la confiance du médecin envers le patient, qu’est-ce que ce c’est ?

Et d’ailleurs, faut-il que la confiance soit réciproque pour qu’une relation de soin s’installe et soit bénéfique pour celui qui souffre ?

En première approximation, toute relation de confiance entre deux individus s’appuie sur un triptyque élémentaire : sincérité, respect et loyauté. Voyons d’abord ce qu’il en est de la sincérité. Ou plutôt, de son absence. 

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« Tout le monde ment. »

David Shore, House MD.

Inutile de tourner autour du pot : la sincérité n’a rien de naturel, c’est une posture morale difficile à tenir. Car ce qui est naturel, en revanche, c’est le mensonge.

Comme le décrit très bien Robert L. Trivers dans le passionnant The Folly of Fools : The Logic of Deceit and Self-Deception in Human Life, tout être vivant cherche à tromper les organismes qui l’entourent. Le comportement de deception (que le terme français « tromperie » ne traduit pas de manière tout à fait satisfaisante) est délibéré mais souvent inconscient, engrammé dans nos gènes et consubstantiel à la vie. Travestir la réalité est nécessaire non seulement pour survivre à l’environnement et échapper aux prédateurs mais aussi pour séduire d’éventuels partenaires et se reproduire. Ceux de nos ancêtres qui se sont le mieux camouflés et ont été les plus persuasifs avec leurs partenaires potentiel.le.s ont survécu et nous ont transmis ces aptitudes. Les autres ont disparu.

Pour mentir à quelqu’un, il faut savoir que ce quelqu’un pense, imaginer ce qu’il pense et chercher à lui faire croire autre chose que la réalité. Les enfants se mettent à mentir tôt, en même temps qu’ils apprennent à parler et acquièrent ce que les psychologues évolutionnistes nomment theory of mind, c’est à dire la capacité d’imaginer ce que l’autre pense. L’apparition du langage, de la theory of mind et du mensonge entre deux et quatre ans fait partie du développement cognitif normal des êtres humains. Une fois présents, à moins que le cerveau ne soit endommagé, ces trois aptitudes participent en permanence aux processus de pensée de chacun de nous – et guident nos comportements.

Et donc, tout le monde ment ; pour se protéger (tout le monde a quelque chose à cacher ou à préserver) ; pour séduire ou manipuler – un parent pour qu’il vous laisse manger un bonbon ou vous offre un téléphone cellulaire dernier cri ;  un.e possible partenaire sexuel.le ; une relation susceptible de vous faire bénéficier de son influence…

Patients et médecins n’échappent pas à la règle.

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Le patient est censé donner au médecin qu’il consulte toutes les informations pouvant avoir une incidence sur la compréhension et la résolution de son cas. Taire ou travestir la réalité est évidemment risqué : cela peut empêcher le médecin de faire correctement son travail et compromettre les soins ; cela peut aussi exposer le patient à recevoir (d’un médecin ou de plusieurs) des traitements incompatibles avec son état, ses occupations professionnelles, les autres médicaments ou produits qu’il prend peut-être secrètement.

Et pourtant, les patients mentent, et comment pourrait-il en être autrement ?

Lorsqu’on va voir un médecin, on ne lui révèle pas d’emblée qu’on a un amant ou une maîtresse, un enfant illégitime, un oncle schizophrène ou des antécédents de vol à l’étalage. On ment par omission, pas toujours pour tromper le praticien, mais au moins pour ne pas altérer l’image qu’on veut lui donner ; au plus pour obtenir de lui ce qu’on désire. Après tout, quand on va voir quelqu’un en pensant qu’il s’agit d’une question de vie ou de mort, on a envie d’être dans ses petits papiers.

Aux yeux d’un patient, un médecin n’est pas n’importe quel interlocuteur : il dispose de prérogatives importantes (scientifiques, administratives, légales) et d’un ascendant moral considérable. Dans les sociétés développées, il occupe la place qu’occupaient le « shaman », l’homme médecine, le sorcier, le prêtre-magicien, la pythie, l’oracle que consultaient nos ancêtres il y a des millénaires. Il est l’intermédiaire entre le visible et l’invisible ; il détient un savoir complexe et crucial ; il peut-être agent du bien ou du mal ; il peut nous délivrer ou nous condamner. Il est juge et exécutant. De quoi faire peur à n’importe qui.

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On consulte un médecin pour qu’il nous soigne, mais l’autorité morale dont il est auréolé nous impressionne. Il en découle, en toute bonne logique, qu’un patient sera tenté de mentir à son médecin lorsqu’il a le sentiment d’avoir fait quelque chose de répréhensible – trop fumé, trop mangé, automédiqué ou pas pris les médicaments prescrits… Bref, il mentira parce qu’il pense avoir « mal agi » et craint d’être jugé, condamné et puni, symboliquement, au moins. C’est ce que font les personnes à qui on trouve une infection sexuellement transmissible, quand elles jurent leur grand dieu qu’elles n’ont pas pris de risque, que ça devait être sur le siège des toilettes et est-ce qu’elles n’ont pas pu attraper ça il y a longtemps – dans une vie antérieure qui n’a plus rien à voir avec celle qu’elles vivent aujourd’hui ?

La preuve qu’un patient se sent coupable, on l’entend dans les formules de contrition qui précèdent parfois l’énoncé des symptômes : « J’ai fait une bêtise » ou « Vous n’allez pas être content » ou « C’est de ma faute ».

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Un patient peut mentir, bien sûr, pour convaincre le médecin de lui donner ce qu’il veut – une radio de la hanche, des antibiotiques, un arrêt de travail – ou  pour s’assurer de son soutien face à une administration, à un patron, à un conjoint. Le médecin, après tout, est quelqu’un à qui on demande de prendre notre parti. Et pour convaincre quelqu’un d’adhérer à un parti… 

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Les patients mentent aussi parce que la relation de soin n’est pas toujours hermétique : parfois, quand on parle au médecin, on n’est pas sûr de ne parler qu’à lui. L’obligation de confidentialité est récente : avant le traité de Nuremberg et l’avènement de la bioéthique, il était courant que les médecins révèlent aux maris les secrets des épouses, aux parents ceux des enfants – ou dénoncent des patients à la police. Aujourd’hui encore, en France, les adolescentes ne peuvent pas toujours compter sur la discrétion – et le soutien – des médecins et des pharmaciens de leur village ou de leur quartier pour se faire délivrer une contraception sans que leurs parents soient mis au courant.

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Enfin, plus souvent qu’on ne l’imagine, les patients mentent parce que la vérité est trop pénible à dire. Et parfois, le mensonge est si gros qu’on peut se demander s’il n’est pas sciemment formulé pour choquer et détourner l’attention. Je pense à cette femme qui m’avait un jour déclaré, d’un air nonchalant, avoir décidé son IVG en avril parce qu’elle ne voulait pas être enceinte de trois mois sur la plage en juillet. En m’entendant dire calmement, sans froncer les sourcils, que j’avais du mal à la croire, elle avait fondu en larmes : elle ne savait pas si elle était enceinte de son mari ou d’un amant de passage. On ment aussi pour ne pas s’exposer à la/exposer sa honte.

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Tout le monde ment, et tout patient est susceptible de mentir pour se protéger. Faut-il en conclure que tous les patients ne font pas d’emblée, et en toute circonstance, confiance à leur médecin ? J’en suis convaincu, et ça ne me choque pas. Je trouve même cela très sain. Faire appel à un médecin, c’est se dénuder physiquement et moralement devant un étranger aux pouvoirs considérables et aux motivations parfois obscures. (Si tous les médecins étaient mus par l’empathie, il n’y aurait pas eu de médecin nazi.)

Certes, tout patient attend et espère constater un jour que l’étranger qu’il a choisi est digne de confiance – autrement dit, qu’il ne profitera pas de sa vulnérabilité. Mais dans un premier temps, il n’est pas scandaleux que certains patients s’avancent prudemment et, avant de faire pleinement confiance à leur médecin, prennent le temps d’examiner son attitude, ses réactions, ses mimiques, ses gestes ; apprécient, au fil des rencontres, la mesure de sa patience, de sa bienvellance, de ses capacités d’écoute et d’empathie ; en un mot, il n’est pas scandaleux qu’ils le testent.  

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Les médecins étant des êtres humains (même si certains pensent qu’ils sont des demi-dieux), ils ont la même propension et les mêmes motifs de mentir que les patients : se protéger, séduire, convaincre. Cependant, les enjeux ne sont pas du même ordre.

Ce n’est pas la maladie qui fait la différence : un médecin peut très bien soigner tout en souffrant d’une maladie chronique ; son affection peut compromettre sa pratique professionnelle, elle peut le rendre dépendant des médecins qui le soignent, mais elle ne le met pas à la merci des patients comme les patients peuvent se sentir à la merci d’un médecin.

Les enjeux du mensonge sont différents parce que les deux situations sont différentes : le patient est tenté de mentir au médecin pour restaurer ou préserver son autonomie ; tandis que le médecin, lui, est tenté de mentir au patient pour préserver ou accroître son statut. 

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Tout, dans le comportement du médecin, découle en effet de son statut – celui qu’il s’attribue, celui qu’il voudrait avoir, celui qu’on lui accorde – et de ce que les patients en devinent à travers sa participation à l’équipe médicale, la manière dont on lui parle, ce qui se dit de sa rigueur professionnelle, de ses aptitudes à soigner, de sa réputation.

Un médecin a tout intérêt à apparaître savant et habile, qualités qui viennent valider son statut : qui voudrait en effet se faire soigner par un médecin maladroit et ignorant ? Tout médecin a intérêt à convaincre les patients qu’il est plus savant et plus vertueux encore que son statut le laisse entrevoir – et que ne le sont les autres médecins. Sinon, pourquoi le choisiraient-ils lui ?

(Il est d’ailleurs très significatif que, pour la notoriété d’un médecin, ses aptitudes techniques semblent compter plus que ses qualités relationnelles. Comparez ces deux phrases : « Il est rude et pas du tout psychologue, mais il est très compétent. »  et  « Il est bien gentil, mais il n’a pas l’air d’y connaître grand-chose. » Dans l’esprit de beaucoup de patients, un bon médecin est avant tout un bon opérateur, un bon diagnosticien, un bon technicien. Ce n’est pas d’abord une bonne personne, respectueuse et douée d’empathie. Or, ça devrait, il me semble.)

Pour acquérir un statut plus élevé, tout individu peut être tenté de travestir la réalité, de faire une croix sur son intégrité, de se compromettre. Les médecins n’échappent pas à la règle. Et le fait d’être médecin est, en soi, un avantage important quand on veut monter dans l’échelle sociale – ou accéder à une « niche » de personnes très favorisées. Ainsi, il est relativement facile au médecin d’une petite communauté d’en devenir le maire ; au spécialiste consulté par un acteur de devenir la coqueluche des stars ; à un grand patron de service hospitalier de devenir conseiller d’un ministre ou d’un capitaine d’industrie.

En quoi serait-il nécessaire de travestir la réalité pour devenir maire de sa commune, me direz-vous ? Tout simplement en laissant entendre que les obligations professionnelles du médecin n’interfèreront jamais avec le rôle de l’élu. C’est manifestement faux. Quand un médecin est aussi l’élu de sa commune, les conflits d’intérêts sont inéluctables : ils commencent dès que le médecin siège au conseil municipal face à des élus qui sont aussi ses patients : son ascendant en tant que médecin ne disparaît pas lors des débats politiques. D’autres conflits d’intérêt apparaissent lorsque, par exemple, l’élu-médecin doit voter l’implantation d’une usine susceptible d’avoir une influence sur l’environnement. L’élu peut vouloir favoriser la croissance de la commune, le médecin peut avoir des raisons médicales d’être circonspect ou franchement hostile. Qui l’emportera ?

Ces conflits d’intérêt sont déjà présents lorsque le médecin évolue dans un cercle restreint. Ils sont encore plus problématiques lorsque le médecin devient député ou ministre. La première réalité qu’un médecin doit travestir, pour gravir l’échelle sociale, c’est l’inévitabilité des conflits d’intérêt – et leur caractère insoluble.

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Même lorsqu’un médecin ne cherche pas à modifier son statut, les occasions de mentir ne manquent pas. Certains mensonges peuvent sembler louables. Cacher l’existence d’une maladie mortelle ou très grave à un malade « pour ne pas le désespérer » a fait partie, pendant longtemps, de la panoplie morale des médecins français. Cela figurait même dans le code de déontologie, qui autorisait les médecins à cacher la vérité  « en conscience », laissant ainsi entendre que celle des médecins est sans tache. Dans les années 70, certains cancérologues recommandaient, à défaut de pouvoir cacher leur diagnostic à des  patients qui venaient chaque jour en chimiothérapie, de leur mentir sur les probabilités de guérison. Demi-mensonge, disaient-ils.

Certains vont aujourd’hui jusqu’à dire que mentir à un patient respectait le principe éthique de non-malfaisance (« D’abord, ne pas nuire. ») Pourquoi, en effet, lui faire plus de mal (en lui annonçant la gravité de sa maladie) qu’il n’en subit déjà ? Beaucoup de médecins trouvaient ainsi « légitime » (et généreux) de révéler à des parents que leur fils adolescent allait mourir, ou à un conjoint que sa conjointe était condamnée. Ils oubliaient, ce faisant, que leur mensonge assignait les malades et leurs proches au silence, et leur interdisait de faire face à la maladie ensemble, ce qui est une des pires malfaisances qui soient.

Dans les pays où la réflexion éthique est très avancée, tout le monde est d’accord pour dire que cette position est inacceptable : le diagnostic n’appartient pas au médecin, mais au patient qui s’est confié à lui. Aucun individu, fût-il médecin, ne peut décider unilatéralement si un individu est, ou non, apte à faire face à la vérité le concernant. 

Même si la réalité est sombre, le respect de l’autonomie du patient est, a priori, incompatible avec la confiscation de la vérité.

(L’éthique et les bonnes pratiques veulent, bien évidemment, qu’on ne balance pas la vérité comme une grenade dégoupillée, en prenant la fuite avant qu’elle n’explose ; mais ce sera le sujet d’un autre article.)

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A bien y réfléchir, comment ne pas sursauter quand on entend un médecin dire : « Il vaut mieux lui cacher son état, pour son bien. » En dehors de Tony Soprano, a-t-on jamais entendu un patient dire : « J’ai menti à mon médecin, mais c’était pour son bien ? » On ne ment pas pour protéger celui à qui on ment. On ment pour se protéger.

Or, les médecins ont de bonnes raisons de vouloir se protéger psychologiquement et moralement, surtout lorsqu’ils se sentent dépassés par ce que le psychiatre Michael Balint nommait leur « fonction apostolique » – leur conviction de devoir à tout prix faire du bien aux patients en les persuadant, en particulier, de suivre leurs conseils, préceptes et prescriptions.

Aux yeux de tout médecin, le décès d’un patient est vécu au moins comme une manifestation d’impuissance, au pire comme un échec.  Taire à un patient la réalité de sa maladie, c’est le moyen le plus simple d’échapper à des moments pénibles, d’éviter la remise en question de son apostolat, de ne pas le décevoir, de ne pas sombrer dans son estime. Bref, c’est une échappatoire. Très humain, direz-vous. Assurément. Et pour les médecins qui ne s’en sentent pas capables, il n’est pas scandaleux de confier l’annonce d’une mauvaise nouvelle à un professionnel plus expérimenté. Il n’est jamais justifié, en revanche, de faire passer son ego avant ses obligations professionnelles – et de nier la réalité. Tout médecin, tôt ou tard, doit prendre conscience qu’il ne sauvera pas tout le monde, qu’il n’empêchera pas tout le monde de mourir. Le plus souvent, d’ailleurs, les gens vivent ou meurent sans que les médecins y soient pour quelque chose. Croire le contraire est le fantasme d’une personne immature ; quand ce n’est pas le signe d’une mégalomanie galopante.

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Les médecins mentent aussi dans des circonstances plus mesquines : lorsqu’ils présentent l’intervention qu’ils pratiquent personnellement comme la seule possible, sans dire que d’autres options existent (ne serait-ce que l’absention) ; lorsqu’ils déclarent qu’une procédure (la stérilisation, par exemple) est illégale alors qu’elle est parfaitement encadrée par la loi ; lorsqu’ils font participer les patients à des expérimentations sans leur consentement ; lorsqu’ils utilisent des patientes endormies pour « enseigner » auxétudiants l’examen gynécologique ; lorsqu’ils prescrivent un médicament qui ne leur a pas été réclamé. (Un témoignage tout récent : une patiente cesse sa contraception dans l’intention d’être enceinte ; sa gynécologue lui prescrit – sans rien lui demander – un stimulant de l’ovulation ; lorsque la patiente s’en rend compte, la gynécologue répond : « Mais, vous vouliez une grossesse, non ? »)

Ces mensonges-là n’ont rien de bienveillant ; ils sont sournois, autoritaires, méprisants et ne visent pas à protéger la sensibilité du médecin, mais à maquiller ses fautes professionnelles.

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S’il n’est pas surprenant qu’un patient mente à un médecin, il n’est pas incompréhensible qu’un médecin travestisse la réalité pour protéger le patient ou sa propre sensibilité : ces mensonges-là (irréfléchis, mal avisés, mais inhérents aux processus mêmes de pensée) sont des transgressions qui traduisent la difficulté de soigner et de voir souffrir, et les dilemmes que rencontrent tous les soignants. Ces mensonges-là ne sont pas souhaitables venant d’un professionnel, mais ils sont parfois inévitables. Certains praticiens arguent, de manière assez convaincante, que dans ces mêmes circonstances, l’usage du mensonge peut être conforme à l’éthique. 

En revanche, lorsqu’un médecin ment avant tout pour servir ses convictions ou ses intérêts personnels, il le fait toujours aux dépens de ses obligations, contre l’intérêt des patients et en violation de l’éthique la plus élémentaire. 

Il ne s’agit pas alors simplement une transgression, mais d’une trahison pure et simple. Car pour que le patient accorde sa confiance au médecin, le médecin doit, en retour, l’assurer de sa loyauté. 

C’est ce que nous aborderons dans le prochain article. 

(A suivre)