Systémique médicale
Boules de Fourrure
Archives quotidiennes : 5 octobre 2014
Dragi Webdo n°18 : bilan de thrombophilie sous pilule OP, bactériémies à staph, nutrition entérale
Bonsoir! Encore une semaine qui passe, mais j’avoue que les articles de cette fois ci ne sont pas très orientés médecine générale. Cependant, ils ne sont pas pour autant inintéressants!
Suite à l’affaire des thromboses liées à la contraception oestro-progestative, la HAS a émis un avis sur le dépistage systématique d’une thrombophilie avant une primo-prescription de ce type de contraception. La conclusion principale est qu’il ne doit pas y avoir de dépistage systématique et qu’il ne faut pas en prescrire en cas d’antécédent thromboembolique familial avant 60 ans. Rien de bien neuf au final…. Informer les patients, préférer les pilules de 2ème générations etc…
Le JAMA a publié un article concernant la prise en charge des bactériémies à staphylocoques doré. Outre la prise en charge diagnostic, il faut surtout noter l’importance de la recherche d’endocardite par échographie trans-oesophagienne systématique sauf si bas risque (hémoccultures négatives 4 jours après un résultat positif, pas de dispositif intracardiaque, infection à staph nosocomial, pas de localisation secondaire, pas de signe clinique d’endocardite et patient non dialysé) auquel cas, une échographie trans-thoracique est suffisante.
Ensuite, pas de diabétologie, mais de la nutrition. Une étude mené chez des patients en réanimation n’a pas retrouvé de différence en terme de mortalité 30 jours suite à une randomisation entre une nutrition entérale et parentérale. Alors, autant privilégier les voies naturelles.
Pour finir, il faut croire que quand on dit que « ça sent la mort » on se trompe. En effet, il semblerait au contraire, que la perte de l’olfaction soit associée de façon indépendante à un risque de mortalité accru. Personnellement, compte tenu de mes capacité olfactives médiocres, je ne vais pas en tirer de conclusions hâtives sur mon espérance de vie…
C’est tout pour cette semaine! Il faut croire que les chercheurs n’avaient pas grand chose à proposer. La semaine prochaine nous réservera peut être des surprises! J’essayerai de vous passer en revues quelques présentations des JNMG 2014 pour ceux qui ne pourront y assister! (Si la batterie de mon téléphone le permet, il devrait aussi y avoir un LT #JNMG sur twitter)
Bonne soirée et à la semaine prochaine! Continuer la lecture
Publié dans HAS, veille bibliographique
Commentaires fermés sur Dragi Webdo n°18 : bilan de thrombophilie sous pilule OP, bactériémies à staph, nutrition entérale
Tips to get old multisports activities in the new fashion on GC
Login to the new Garmin Connect website Choose an old triathlon saved with a multisport compatible watch (Fenix, FR 310, FR 910 watches) Download the original file of the swim part (click on the gearwheel in the upper right corner) You’ll get a zip file containing the original FIT file Optional : save the transitions […] Continuer la lecture
Octobre rose mot à maux, pour une réelle liberté de choix
Trois années se sont écoulées depuis la publication de No Mammo ? Enquête sur le dépistage du cancer du sein[1]. Beaucoup d’eau est passée sous les ponts, beaucoup études démontrant le peu d’impact de la mammographie sur la mortalité ont été … Continuer la lecture → Continuer la lecture
Publié dans Communication, Dépistage, Divers, mammographie, octobre rose, publicité
Commentaires fermés sur Octobre rose mot à maux, pour une réelle liberté de choix
GPA: il y a cinq ans Nadine Morano était pour les mères porteuses
Bonjour Manuel Valls, personnalité politique socialiste était favorable à la GPA. Le Premier ministre Valls ne l’est plus. Pour des raisons d’opportunité. D’autres ont fait le même voyage, des terres de l’utopie socialiste à la prise en compte de la réalité éthique et économique. Comme Najat Vallaud-Belkacem, aujourd’hui ministre de l’Education nationale, de l’Enseignement supérieur […]
Continuer la lecture
Publié dans Europe 1, i>Télé., Journal du Dimanche, le Monde, Slate.fr
Commentaires fermés sur GPA: il y a cinq ans Nadine Morano était pour les mères porteuses
La disparition (2)
Je vais la faire courte, vous avez compris que lors du dernier congrès ESC, il n’y a eu aucune étude de 19102 patients parue dans le NEJM, défavorable à l’ivabradine. Après « le Cardiologue », c’est « Cardiologie Pratique » qui le confirme ici et ici: Classé dans:Médecine Tagged: ivabradine, optimiser les ventes
Continuer la lecture
Publié dans ivabradine, médecine, optimiser les ventes
Commentaires fermés sur La disparition (2)
Vous reprendrez bien un peu de rhétorique
Farfadoc, Dr Selmer, Perruche en automne poursuivent un échange twitter sur le diagnostic en médecine générale. Je suis médecin généraliste et ne fait pas de diagnostic. Au risque d’être un peu scolaire, rappelons quelques notions. Le symptôme est un….. Continuer la lecture
Commentaires fermés sur Vous reprendrez bien un peu de rhétorique
Vous reprendrez bien un peu de rhétorique
Farfadoc, Dr Selmer, Perruche en automne poursuivent un échange twitter sur le diagnostic en médecine générale.
Je suis médecin généraliste et ne fait pas de diagnostic.
Au risque d’être un peu scolaire, rappelons quelques notions. Le symptôme est un signe, le syndrome un ensemble de signes, la maladie est une atteinte liée à une cause externe ou interne. Ainsi la fièvre est un signe ; l’association fièvre-myalgies-arthralgies-toux irritative est un syndrome ; l’infection au virus influenzae est une maladie.,
Bien sur le médecin généraliste a une démarche, qui n’est cependant pas diagnostique mais décisionnelle, pour les amateurs de schéma complexe la démarche est synthétisée ci-dessous.
Le distinguo peut apparaître comme de la sémantique mais ce choix des mots est sous-tendu par un paradigme ( un mot pédant). Celui d’une hypothèse basée sur le recueil d’indices, dont la prévalence des maladies amenant à un examen orienté et permettant en fonction du contexte d’élaborer non un diagnostic mais une hypothèse probable qui conduit à une annonce au patient et à une décision partagée.
Un médecin généraliste évoque l’hypothèse d’une grippe, recherche des signes orientant vers d’autres syndromes, recherche des signes de gravité, intègre la situation du patient à son analyse et propose des prises en charge au patient. Il ne fait pas de diagnostic de grippe.
Il existe certes des diagnostics dit cliniques, c’est le cas par exemple de la varicelle, la sinusite, la candidose vaginale. Il s’agit en fait d’abus de langage. Ce n’est pas le diagnostic qui est clinique c’est la décision. Le terme clinique implique que la décision peut être proposée au patient sans réaliser d’autres examens pour diagnostiquer la maladie.
Ces précisions peuvent apparaître comme galimatias jargonneux mais elles ont leur importance.
Supposons un instant, qu’en effet le médecin généraliste pose des diagnostics comme des trophées ou des médailles sur l’autel de la gloire de la médecine. Il recueille des indices, examine, au besoin s’aide d’imagerie ou de biologie et annonce une maladie au patient éberlué par tant de compétences.Mais que se passe-t-il quand aucune maladie n’est annoncée, quand les examens répétés ne permettent pas le diagnostic ?
La tentation peut être forte alors de plier la réalité à un cadre plus rassurant. L’évolution peut se faire vers :
ARGAN: Il dit que c’est du foie, et d’autres disent que c’est de la rate.
TOINETTE: Ce sont tous des ignorants: c’est du poumon que vous êtes malade.
ARGAN: Du poumon?
TOINETTE: Oui. Que sentez-vous?
ARGAN: Je sens de temps en temps des douleurs de tête.
TOINETTE: Justement, le poumon.
ARGAN: Il me semble parfois que j’ai un voile devant les yeux.
TOINETTE: Le poumon.
ARGAN: J’ai quelquefois des maux de cœur.
TOINETTE: Le poumon.
ARGAN: Je sens parfois des lassitudes par tous les membres.
TOINETTE: Le poumon.
ARGAN: Et quelquefois il me prend des douleurs dans le ventre, comme si c’était des coliques.
TOINETTE: Le poumon. Vous avez appétit à ce que vous mangez?
ARGAN: Oui, Monsieur.
TOINETTE: Le poumon. Vous aimez à boire un peu de vin?
ARGAN: Oui, Monsieur.
TOINETTE: Le poumon. Il vous prend un petit sommeil après le repas, et vous êtes bien aise de dormir?
ARGAN: Oui, Monsieur.
TOINETTE: Le poumon, le poumon, vous dis-je
Le malade imaginaire acte III scène 10
Je caricature bien sur. Les médecins qui défendent sur leur blog le diagnostic en médecine générale ne sont pas des disciples de Diafoirus.
Pourtant les échecs de cette démarche à la recherche d’une maladie ont contribué à des diagnostics d’hystérie au 19ième siècle et plus récemment à cataloguer des anxieux en spasmophiles, des souffrances musculaires en fibromyalgie, des lombalgies en dérangement intervertébraux mineurs, des timidités en phobie sociale. Non que la souffrance de ces patients soit imaginaire, mais que le besoin de nommer la maladie ai induit la création de novo de maladies.
Le diagnostic en médecine générale est une illusion qui rassure face à l’incertitude mais dont l’excès est source de déviance.
Bien sur on peut arguer que nous identifions des diabètes, des insuffisances rénales, des hypertensions artérielles. Mais est-ce un diagnostic ? Il s’agit en fait de catégoriser une valeur mesurée. Un diabète est défini par une glycémie > 1.26g/l , en 2014 , mais était défini par une valeur de 1.40g/l en 1984. Une clairance estimée de la créatinine< 60 ml /mn/1.73m² définit une insuffisance rénale. Une hypertension artérielle correspond à des chiffres de pression artérielle mesurée >140/90 mm Hg.
Rien dans ce processus ne s’approche des définitions du diagnostic
Le Littré
Art de reconnaître les maladies par leurs symptômes et de les distinguer les unes des autres.
Le dictionnaire de l’Académie Française :
Qui sert à reconnaître, à identifier une maladie chez un patient
Le Larousse :
Temps de l’acte médical permettant d’identifier la nature et la cause de l’affection dont un patient est atteint.
Pourtant les compétences du médecin généraliste comprennent le diagnostic de situation. Certes, mais il s’agit encore d’un abus de langage, peut être lié au besoin des médecins de diagnostiquer.
Le diagnostic de situation consiste à appréhender tous les éléments, non seulement physiques mais aussi psychiques, environnementaux, sociaux d’une situation afin d’en faire une approche globale incluant la complexité. Encore un galimatias jargonneux.
Concrètement, il s’agit d’intégrer les symptômes physiques et fonctionnels, l’état psychique, la situation sociale à l’hypothèse diagnostique pour proposer au patient des moyens d’y répondre. C’est ce qui est demandé dans la production tant décriés des RSCA et qui en explique l’intérêt. Nous sommes aux antipodes du diagnostic d’un cas clinique qui doit conduire à nommer la maladie et le traitement.
L’absence de diagnostic en médecine générale ne signifie pas absence de réflexion, bien au contraire. Le médecin généraliste identifie en fonction d’informations recueillies l’hypothèse la plus probable. Il se trompe rarement, sans pour autant diagnostiquer les maladies.
Petite pirouette finale qui nous fait remonter à la Grèce antique.
du grec διάγνωση apte à reconnaître à discerner. (c’est vraiment bien internet pour écrire diagnosticos en grec).
Le temps a-t-il modifié la médecine comme il a modifié la sémantique ?
Commentaires fermés sur Vous reprendrez bien un peu de rhétorique
L’arbre qui cache la forêt
« Les statistiques c’est comme le bikini. Ce qu’elles révèlent est suggestif. Ce qu’elles dissimulent est essentiel « . Aaron Levenstein (statisticien) La décision médicale s’appuie entre autre sur les résultats d’essais cliniques et leur analyse statist… Continuer la lecture
Commentaires fermés sur L’arbre qui cache la forêt
L’arbre qui cache la forêt
« Les statistiques c’est comme le bikini. Ce qu’elles révèlent est suggestif. Ce qu’elles dissimulent est essentiel« .
Aaron Levenstein (statisticien)
La décision médicale s’appuie entre autre sur les résultats d’essais cliniques et leur analyse statistique.Les statistiques peuvent être définies comme la science de la collecte, l’analyse et la présentation compréhensible des données.
Si les 2 premiers items de cette définition sont souvent réalisés, il est loin d’en être de même pour le dernier. Bien sur comme toute science les statistiques usent et parfois (souvent ?) abusent de termes techniques peu compréhensibles en dehors d’un public initié. Je ne reviendrais pas sur la réduction du risque relatif, ou celle du risque absolu, le nombre de sujets à traiter, et moins encore sur le Khi2 ou le Student. Vous trouverez ici une explication de certains de ces termes, ou pour les plus motivés, ou courageux ici.
Un des éléments importants des essais est le critère d’évaluation. Ce qui importe pour la prise de décision est l’effet du traitement sur la mortalité, la morbidité ,la qualité de vie et le rapport coût / efficacité. Néanmoins de nombreuses études évaluent des critères intermédiaires, comme le cholestérol, le poids, ou des signes d’imagerie. Il en tentant de penser qu’en agissant sur un facteur de risque de maladie, par exemple le cholestérol on réduit aussi la survenue de la maladie liée à ce facteur. C’est parfois vrai mais pas toujours
Pour mieux comprendre transposons-nous dans la vie quotidienne.
M JETESTE aime jardiner. Il constate avec dépit, que ses pieds de tomates dépérissent et produisent des tomates rachitiques. Il demande conseil. Une maladie du pied de tomate est suspectée. On lui propose plusieurs traitements. L’un chimique, le Synthia, l’un de fabrication naturelle le Ecolia. Perplexe, Monsieur JETESTE décide de mener une expérience.
Il prépare 3 solutions 1 avec de l’eau pure, une avec du Synthia une avec de l’Ecolia. il choisit 3 pieds de tomates et demande à un ami de les arroser chacun avec une solution et laisse pousser les pieds. Il recueille les tomates à maturation et note : le temps de maturation, le pourcentage de tomates malades de chaque pied, le poids de chaque récolte après retrait des tomates abîmées, le diamètre moyen des tomates de chaque récolte, la couleur des tomates sur une échelle de 1 jaune à 5 rouge vif, le coût du produit utilisé et la saveur des tomates appréciée par son épouse sur une échelle de 1 (mauvais) à 5 très bon.
Les résultats sont indiqués dans le tableau
|
|
Eau pure |
Synthia |
Ecolia |
|
Temps maturation |
7 semaines |
5 semaines |
6 semaines |
|
Couleurs des tomates |
4 |
3 |
6 |
|
Diamètre |
10 mm |
25 mm |
20 mm |
|
% tomates malades |
80% |
20 % |
30% |
|
Poids récolté (sans tomates malades) |
0.5 kg |
2,5 kg |
2kg |
|
Coût du produit |
0 |
30 € |
40 € |
|
Goût |
2 |
1 |
5 |
Monsieur JETESTE a réalisé une étude en double aveugle (ni le jardinier, ni le testeur ne connaissent le produit utilisé)
Le temps de maturation, et la couleur des tomates sont des critères intermédiaires peu adaptés pour l’étude menée car ils varient d’une espèce à l’autre et ne sont pas prédictifs de la qualité du produit.
Le diamètre des tomates est un critère intermédiaire du résultat.
Le poids de tomates saines récoltés représente l’effet sur la mortalité,
Le % de tomates malades l’effet sur la morbidité
Le prix des produits rapporté à l’efficacité le rapport coût/bénéfice,
Le goût des tomates la qualité de vie.
Il apparaît d’une part que je ne suis pas jardinier, d’autre part que le diamètre des tomates donne une mesure facile à réaliser mais qui ne reflète pas le résultat escompté, que la couleur des tomates est un mauvais critère d’évaluation.
Cet exemple donne un aperçu rapide des critères d’évaluation et de leur importance.
Revenons aux études médicales
Prenons l’exemple du cholestérol. Le LDL cholestérol est associé à une majoration du risque de maladies cardio-vasculaires. Le HDL cholestérol est associé à une réduction de ce risque. Ces constatations sont issues de l’étude de Framingham. Il était tentant d’augmenter le HDL cholestérol des patients pour réduire leur risque cardio-vasculaire, Cette attitude a conduit à intégrer l’élévation de HDL dans les critères intermédiaires de certaines études.
Une publication récente du BMJ apporte une réponse claire. La vitamine B3, les fibrates, les inhibiteurs de la CETP (de nouveaux traitements des dyslipidémies) augmentent bien le taux de HDL, mais sans effet sur la mortalité.
Une autre étude qui évalue l’effet d’une association d’une statine (atorvastatine) et d’un inhibiteur de la CETP montre que le LDL diminue plus et le HDL s’élève plus en cas d’association des 2 molécules. Néanmoins cette association est aussi dans cette étude associée à ’une surmortalité qui a amené à son arrêt.
Pourquoi poursuivre des évaluations sur des critères intermédiaires ?
Les critères intermédiaires peuvent permettre de vérifier des hypothèses physiopathologiques ou des constatations épidémiologiques.
Les critères cliniques de mortalité et morbidité nécessitent des études plus longues donc plus couteuses. Un critère intermédiaire peut évoluer rapidement. Evaluer l’effet sur la mortalité et la morbidité nécessite un suivi en rapport avec le délai moyen de survenue des complications.
Mesurer de façon fiable la mortalité ou la morbidité dans une population implique que la maladie concernée provoque une mortalité ou une morbidité importante afin de pouvoir quantifier l’effet de l’intervention.
Gardons l’esprit critique, les critères intermédiaires apportent des présomptions d’effets, seuls les critères cliniques produisent des preuves d’efficacité.
Commentaires fermés sur L’arbre qui cache la forêt
Blue zones
HIer, Renaud m’a passé un lien vers un article du NY Times qui raconte l’histoire d’un grec qui a miraculeusement guéri d’un cancer en retournant vivre sur son île natale : Ikaria. Ikaria est ce que certains appellent une Blue Zone. Cette île grecque proche de la Turquie est habitée par une population bénie […] Continuer la lecture