Archives quotidiennes : 21 septembre 2014

Chroniques de là-bas #2 : on the road

Départ en bus de brousse.Tout est chargé dans les soutes : sacs, cartons, poules, vélos, mob… La route est jonchée de petits villages typiques : quelques huttes, une enceinte, plusieurs pour les gros villages.

 

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A chaque arrêt de bus, des femmes et des enfants se précipitent et tendent aux fenêtres des paniers remplis de gâteaux, de fruits, de graines voire parfois du poisson séché, dont la qualité est parfois douteuse.

Le paysage n’est jamais désert, on trouve toujours un homme, une femme, un groupe d’enfants. Ils marchent, le long de la route, ou pas, on ne sait pas où ils vont, ce qu’ils font. On est a des kilomètres de tout village. Eux le savent sûrement. Ils vivent.

 

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Pendant 9h de route il me fût impossible de détacher mes yeux du paysage. Mes yeux s’habituaient aux petits villages qui se succédaient, mais en aucun cas ne s’en lassaient.

Paysage difficile à décrire mais incroyable à découvrir.

Un autre monde s’étalait devant nous, à mille lieues de ce qu’on peut connaître, ou de ce qu’on croît connaître.

Toujours les mêmes scènes de vie qui se déroulent sous nos yeux : des femmes qui bêchent la terre, leurs gamins solidement attachés dans le dos ; un gosse, seul avec un troupeau de vache ; des hommes ramassant du bois ; et toujours cette succession de petites enceintes, bourgeonnant les unes des autres, petites cellules de vie en communauté.

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La misère est beaucoup plus palpable dans les villes, où les exclus existent. Dans les villages, tout le monde est à égalité, on vit en communauté, un gosse orphelin sera élevé comme les autres.

On se rend compte que le seul but dans la vie de ces gens est de vivre. Ils passent leurs journées à gratter un bout de terre, à la main, pour récolter fruits et légumes que les femmes iront vendre au bord de la route, histoire de gagner 3 sous pour pouvoir survivre. Mais ils sont heureux, les gosses jouent avec 3 fois rien, et leurs mères les regardent en souriant.

 

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Chaque enceinte est une concession, habitée par une seule famille. Le mari, sa femme, ses enfants, son autre femme, ses autres enfants, sa troisième femme, parfois les sœurs veuves de sa femme, ses neveux, ses nièces. Enfin la famille quoi.

Certaines huttes se situent sur « pilotis », à l’entrée de la concession. Ce sont en fait les greniers.

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Je m’aperçois que j’aime ce bus cahotant. C’est un endroit privilégié pour découvrir le pays. Sans bouger, il fait frais grâce au vent qui rentre par la fenêtre, et les nombreux paysages se déroulent sous nos yeux. Petit à petit le paysage passe de rouge et vert foncé ; à rouge et vert clair, puis rouge et jaune.

 

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Je m’aperçois que la moitié de mes photos ont été prise depuis la fenêtre du minibus. Installée au fond, fenêtre entrouverte, mon vieux Pintax à la main, je devorais des yeux le paysage, et mitraillais. Pourtant on ne peut pas dire que j’avais du matériel de qualité : un vieil argentique dont le flash ne marchait plus et dont le compartiment à piles tenait grâce à un bout de sparadrap.

J’ai découvert pendant ce voyage que le rembobinage de pellicule ne marchait plus vraiment non plus. J’ai malheureusement bousillé quelques pellicules en improvisant une chambre noire sur mon pull et en tentant de les rembobiner à la main.

Bref, il était déjà au bout du rouleau en fait cet appareil, mais j’ai une affection particulière pour lui, et je l’ai toujours avec moi. Les photos que j’ai prises avec lui ont une âme que je n’ai jamais vraiment retrouvée après.

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Dragi Webdo n°16: Maladie coronaire stable, paludisme et colique néphrétique

Bonjour à tous, les encouragements que je reçois à poursuivre cette chronique hebdomadaire me pousse… à poursuivre ! Je vais essayer de tenir la cadence des cette fin d’année universitaire, bonne lecture à tous!

Le point fort de ce numéro, c’est le document de prise en charge du patient coronarien stable par l’HAS. Je l’ai trouvé bien réalisé, avec la participation de MG, de cardio, de gériatres, de pharmaciens, d’infirmières et d’association de patients. On y trouve un score d’évaluation rapide du risque coronarien (Score de Maburg) et le bilan initial avant d’adresser au spécialiste pour le bilan diagnostic précis. Il faut souligner que la HAS dit enfin que « la rosuvastatine et l’atorvastatine n’ont pas d’indication validée en prévention secondaire » et qu’il faut mieux utiliser la pravastatine et la simvastatine, qui ont une efficacité prouvée en terme de morbi-mortalité, pour atteindre l’objectif de LDL inférieur à  1g/L (on en est pas encore à laisser tomber les objectifs de LDL, hein!) Bien qu’une partie soit assez spécialisée, le médecin généraliste s’y retrouve, le suivi est également présenté, et la conduite à tenir devant un SCA en ville est présentée! (Je savais pas qu’on pouvais donner de l’aspirine 500mg si on avait pas 300mg pour la dose de charge!) Un document à lire compte tenu de la fréquence des patients coronariens.

Puisque je parlais juste avant du cholestérol, le JAMA vient rappeler l’absence d’essais controlés randomisés et de recommandations concernant les statines après l’âge de 80 ans, et que chez les sujets de 75 à 80 ans, les études de moindre niveau de preuve ne semblent en faveur d’un traitement qu’en prévention secondaire ou chez les patients diabétiques. Penser à réévaluer les traitements n’est pas une option en médecine! (voila que je me mets à parler comme Gaspard…)

  Du coté des poumons, la nouveauté résite dans le dépistage du cancer du poumon grâce à un test respiratoire mesurant la température de l’air expiré. Seul problème, il n’y a pas que les cancers qui entrainent une inflammation susceptible d’augmenter cette température, il faut encore continuer à chercher…
Dans le même domaine, le JAMA vendait un article dans lequel un traitement par corticoides inhalés associés bêta-2-mimétique de longue durée d’action était plus efficace qu’un traitement par cette dernière classe uniquement dans la BPCO. J’ai d’abord été étonné que le niveau de gravité de BPCO par la classification de GOLD et qui permet de déterminer le traitement de fond ne soit pas pris en compte. L’étude utilise un score de propension , astuce statistique qui, en gros, permet d’apparier les patients sur un grand nombre facteur dans une étude non randomisée. En regardant dans les facteurs d’ajustement, on voit que les patients ont parfois un diagnostic d’asthme, parfois un diagnostic de BPCO, avec un coefficient d’interaction significatif: on ne peut donc pas ajuster sur ce facteur et les résultats chez les asthmatiques et BPCO doivent être donnés de façon séparée. Et quand on poursuit la lecture du tableau, on s’aperçoit que dans l’asthme, l’adjonction des corticoïdes inhalés est efficace en terme de diminution de mortalité et d’hospitalisation, et qu’il n’y a aucun effet chez ceux n’ayant pas de diagnostic d’asthme. Bref, une belle étude qui vend du rêve avec un titre, une conclusion accrocheuse et une méthodologie accrocheuse qui n’apporte au final pas grand chose…
 Le JAMA se rattrape avec un article intéressant sur le paludisme. On y retrouve les caractéristiques (sensibilité, spécificité, et rapports de vraisemblance (RV)) des principaux symptomes. Par exemple, la fièvre a un RV+ de 5,1 et négatif de 0,12: donc un patient consultant en retour de voyage sans fièvre a très peu de risque d’avoir un paludisme. La splénomégalie, est un signe peu fréquemment retrouvé, mais très spécifique, avec un RV+ de 6,5! Je vous laisse voir le tableau de résultats, même si en pratique, on a le frottis-goutte épaisse facile quand un patient qui revient de voyage se présente aux urgences…


Paludisme encore, et pour être dans l’actualité « Ebola », le Haut Conseil de Santé a émis de nouvelles recommandations de prise en charge des patients suspect d’Ebola: la balance bénéfice/risque est en faveur d’un traitement présomptif contre le paludisme avant que des prélèvements ne soient effectués.
Pour mémoire, il faut suspecter une infection à Ebola chez les patients:
a) une fièvre supérieure ou égale à 38,5°C ;
b) un voyage dans les 21 jours précédents en zone à risque: Sierra Leone, Guinée Conakry, Libéria, Nigéria et en République démocratique du Congo (« Congo-Kinshasa ») dans la province de l’Equateur (Nord-Ouest du pays). (liste au 25/08/2014)
Si ces patients sont vus en ambulatoire: c’est le SAMU qui soit être contacté et le patient ne doit pas être adressé aux urgences de proximité.

Aux urgences,  en général, la colique néphrétique amène à devoir choisir entre un scanner et l’échographie. Le NEJM présente un article sur plus de  2700 patients randomisés, montrant qu’il n’y a pas de différence sur les complications et les douleurs de patients ayant eu l’un ou l’autre des examens. Cependant, ceux ayant eu un scanner ont été beaucoup plus irradiés!
Enfin, pour finir avec un peu de diabétologie, au congrès de l’EASD (European Association for Study of Diabetes) , l’utilisation de pompes à insuline a montré une diminution de la mortalié chez les patients diabétiques de type 1! Cependant, la méta-analyse sur les glifozines qui seraient « prometteuses » me laisse beaucoup plus dubitatif… En 2014, on continue de juger sur des critères de jugement intermédiaires…  Pour mémoire, comme j’avais déjà dit dans ce billet:

 Aller, passez une bonne semaine!

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Ebola : qui violera le secret sur l’état de santé de l’infirmière française contaminée ?

Bonjour Rapatriée en France le 19 septembre une infirmière de MSF contaminée au Libéria par le virus Ebola est, depuis,  hospitalisée à l’hôpital militaire Bégin de Saint-Mandé (Val-de-Marne). Elle y est toujours. Comment va-t-elle ? Devons-nous le savoir ? Pour l’heure « aucune information n’a filtré » disent les médias dont la mission est, coûte que coûte, de chercher, […] Continuer la lecture

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« Cuisine » MeSH pour tous

La mise au point d’un robot-mixeur des mots clés français est-elle la solution radicale pour faire tomber les barrières de l’interrogation de PubMed/MEDLINE ?  Pas sûr ! Le 17 septembre 2014, un tweet de Gaëtan Kerdelhué et un mail de Badisse Dahamna ont informé les internautes de la mise à leur disposition d’un outil d’interrogation […] Continuer la lecture

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Alzheimer : à Genève un jardin comme une promesse de lendemains

Bonjour Et puis, parfois, une information qui aide à ne pas désespérer. Cela se passe à Belle-Idée, un établissement rattaché aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG). On vient d’y créer un jardin. Un jardin ? Un jardin comme une promesse de lendemain.  Un jardin pour ne pas oublier le passé. Ou, peut-être, pour l’oublier. La clinique […] Continuer la lecture

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Communiqué du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public – 15/09/2014

COMMUNIQUE DU MDHP 15/09/2014
Cinq intersyndicales de praticiens hospitaliers appellent à un mouvement de grève le 14 octobre 2014
Le Mouvement de défense de l’hôpital public(MDHP) déplore comme les cinq intersyndicales de praticiens hospitaliers le statu quo prévu par la future loi de santé publique, concernant la gouvernance hospitalière mise en place par la loi HPST et inspirée par la gouvernance des entreprises marchandes. Il réclame comme ces syndicats une remédicalisation de la dite gouvernance. Cette remédicalisation n’a pas un objectif corporatiste. Elle vise à remplacer l’objectif commercial actuel de « rentabilité » et de « gains de parts de marché » par l’objectif éthique du « juste soin au moindre coût » pour répondre aux besoins de la population.
Cette remédicalisation de la gouvernance suppose que les structures de base de l’hôpital soient les structures de soins (au premier rang desquels les services) où travaillent des équipes de soins médicales et paramédicales, sous la responsabilité fonctionnelle d’un médecin et d’un cadre de santé. Les pôles, structures gestionnaires, devraient être facultatifs. Ils n’ont de sens que s’ils s’accompagnent de délégation de moyens
L’objectif de cette remédicalisation de la gouvernance doit être l’amélioration de la qualité des soins mise à mal depuis cinq ans par le tout T2A enserré dans un objectif national de dépenses de l’assurance maladie (ONDAM) de plus en plus contraint et qui le sera encore davantage demain. C’est ainsi que chaque année, chaque établissement est condamné à faire plus d’activités avec moins de moyens, et notamment moins de personnels paramédicaux. En augmentant la quantité des soins rentables mais inutiles, on dégrade la qualité des soins nécessaires. La qualité des soins suppose au contraire des équipes avec des personnels en nombre suffisant, formés et habitués à travailler ensemble. Des quotas minimum de personnels présents pour garantir la sécurité des patients doivent être définis pour chaque unité de soins et portés à la connaissance des professionnels et des patients. Il est également indispensable de reconnaître le statut d’infirmières cliniciennes hospitalières spécialisées et créer en conséquence les postes nécessaires. 
La réaffirmation du Service public hospitalier prévu par la loi suppose une définition claire reposant non seulement sur le recensement de ses missions spécifiques et de ses obligations globales (non sélection des patients, égalité d’accès à des soins de qualité, absence de reste à charge pour les patients) mais aussi et surtout sur le statut de l’établissement et des professionnels, assurant leur indépendance à l’égard des financeurs privés comme des industriels de la santé. L’hôpital public doit être au service du public. Les droits des agents du service public ont pour objectif premier de leur permettre d’assurer au mieux leurs devoirs au service des patients.
C’est pourquoi le MDHP se prononce contre le projet de loi de santé publique (malgré un certain nombre de mesures positives comme la possibilité d’action de groupes pour les patients). En l’état, ce projet, cherchant à plaire un peu à tout le monde en changeant les mots plus que les choses, risque de ne satisfaire personne. On est loin de la réforme profonde dont a besoin notre système de santé tiraillé entre santé publique et business. Malgré leurs intentions affichées et les différentes concertations menées, la ministre de la santé et le gouvernement ne semblent pas hélas en mesure aujourd’hui de mener à bien une telle réforme. Deux ans et demi ont été perdus !
Pour le MDHP André Baruchel, Nathalie De Castro, Alain Faye, Anne Gervais, Noël Garabédian, André Grimaldi, Bernard Granger, Julie Peltier

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Urticaire

Je suis furaxe. Et je sors de garde. Ah je les vois déjà, les quelques-uns en train de préparer le popcorn à la lecture de cette simple introduction. Vous emballez pas, les gars, 1) Je n’ai pas attaqué le vin … Lire la suite Continuer la lecture

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Semaine 38

Médecine Couper de la canne à sucre, ce n’est pas bon pour le rein. Je pense que l’exposition aux produits de combustion doit jouer un rôle important dans l’apparition du stress oxydant chez ces hommes. Manifestement, la médecine du travail … Continuer la lecture Continuer la lecture

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