Archives quotidiennes : 14 septembre 2014

Dragi Webdo n°15: IU pédiatrie, SAOS, incontinence, HPV

Bonjour! Il est tard mais je vais essayer de tenir le rythme de ma surveillance bibliographique hebdomadaire malgré toutes les contraintes de cette fin d’internat (validation du portfolio, les traces d’apprentissage, RSCA, thèse, présentation diverses et variées….) Vous avez pu voir que j’ai décidé de mettre les principaux thèmes dans le titre des billets (ce qui est relativement logique…), en espérant que ça facilitera d’éventuelles recherches futures sur le blog. Bref, c’est parti!

Pour commencer, et avec un peu de retard, j’avais zappé les recommandations de prise en charge des infections urinaires chez l’enfant . Les deux grandes nouveautés sont d’une part, un traitement oral des pyélonéphrites par céfixime 4mg/kg toutes les 12 heures pour 10 jours en l’absence de facteurs de risque de complications (>3 mois, fièvre d’installation récente, état général conservé, pas d’antécédents d’infection urinaire, ou d’uropathie, ou d’antibiothérapie récente), et d’autre part la place de la bandelette urinaire dès l’âge de UN mois!

Transition avec les adulte avec les recommandations, un peu spécialisées mais abordables, sur la drépanocytose. Cela permet un petit rappel sur les âges auxquels une pénicilline préventive doit être prescrite, les vaccins, la prévention des crises vaso-occlusives… beaucoup de chose utilisables en MG en fait!

Chez l’adulte donc, l’incontinence urinaire, (pathologie que j’ai toujours eu du mal a prendre en charge, soit dit en passant), a été codifiée par l’Association Française d’Urologie dans des recommandations utilisant un arbre décisionnel relativement facile à utiliser qui se veut « de première ligne ».

La HAS a réévaluer les traitements du syndrome d’apnée obstructives du sommeil (SAOS). Avec un diagnostique reposant sur un indice d’apnées/hypopnées supérieures à 15, l’utilisation d’appareils à pression positive continue (PPC) est justifiée pour les SAOS sévères (IAH >30), mais aussi pour tout patient avec un SAOS associé à une maladie cardio-vasculaire (HTA résistante,
FA récidivante, insuffisance cardiaque sévère ou coronaropathie mal contrôlée, antécédent d’AVC). Dans les autres cas, une orthèse d’avancée mandibulaire est indiquée.

Parlant de problèmes cardio-vasculaires, je citais il y a peu le nombre de fibrillations auriculaires (FA) sous diagnostiquées dans les bilans d’AVC avec holter ECG (ici). Et bien, en médecine générale, il est possible de dépister des FA! Et comment? En examinant les patients!!! Ça peut paraitre évident, mais il semblerait que ce ne le soit pas pour tout le monde… Cet article visait à sensibiliser les médecins généralistes au dépistages de la FA en prévention des AVC. Comme quoi, en médecine générale, on fait des diagnostics!

(Sur ce sujet d’ailleurs du diagnostic, comme je n’ai pas le temps d’écrire quelque chose là dessus pour le moment, vous pouvez lire les articles de  @farfadoc avec qui je suis particulièrement d’accord, de @Matt_Calafiore et de @DrSelmer . )

Enfin, le HCSP vient confirmer les premières impressions que j’avais sur la vaccination anti-HPV et que j’avais exprimées ici longuement et légèrement . Ainsi, les vaccins diminuent bien la survenue de lésions liées aux HPV, condylomes (pour le vaccin quadrivalent) et lésions pré-cancéreuses en observant les pratiques en Australie, Etats-Unis et Royaume-Uni dont les recommandations sur les âges de dépistages diffèrent des nôtres. Le nouveau concept, après celui d’immunité croisée entres souches d’HPV vaccinantes et non vaccinantes, est le concept de d’immunité de groupe. Il  « n’est possible qu’à partir des résultats des modèles mathématiques » . En gros, si on atteint le seuil théorique de couverture vaccinale 70%, la prévalences des HPV diminuera non seulement chez les vaccinés mais aussi chez les non-vaccinés.  Pour atteindre une couverture vaccinale suffisante, le HCSP propose d’abaisser l’âge de la vaccination à 9 ans (comme au Québec) et de proposer la vaccination en milieu scolaire (comme au Royaume-Uni et en Australie). Versant sécurité, les données sont rassurantes, ne retrouvant pas de lien avec les maladies auto-immunes (notamment de SEP).
Donc, le vaccin diminue les condylomes et les lésions précancéreuses, on ne sait toujours rien sur l’incidence de cancer et le seuil à atteindre le sera très difficilement, et il faudrait vacciner dès l’école à l’âge de 9 ans, sans que cet abaissement d’âge ne repose sur des preuves supplémentaires d’efficacité. Comme je l’ai déjà dit, informer tôt est une bonne chose et l’âge vaccinal établi à 11 ans, en même temps que le rappel de vaccin DTP-coqueluche peut également aider. Mais cette pression pour vacciner rapidement semble cependant disproportionnée par rapport aux preuves d’efficacités du vaccin… On m’a toujours dit: « si on t’incite à prendre une décision rapidement, c’est qu’il y a anguille sous roche. Prend toujours le temps de réfléchir » Et là, j’ai l’impression qu’on nous laisse pas vraiment le temps…
Bref, oui, les vaccins diminuent les condylomes et les lésions précancéreuses et pourraient donc diminuer les interventions sur ces lésions. Cependant nous ne savons rien sur la survenue des cancers. Et après avoir longuement expliqué l’état des connaissances aux couples mères-filles, j’ai rarement des refus, mais mesdames, prenez le temps de faire votre choix en connaissant les données actuelles!

Aller, bonne semaine, et comme ont dit « Primum non nocere ».

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La génétique individuelle n’est pas l’outil d’une médecine prédictive et individualisée.

Gunther Anders a écrit (1) : « Ce qui est faisable est obligatoire et rien ne pourra être empêché. »

L’éthique médicale risque d’être ensevelie par les demandes techniques sociétales. Si un médecin refuse de prescrire ou de pratiquer un geste technique (une échographie, un scanner ou une IRM) le citoyen ira en voir un autre et il en trouvera bien un autre qui acceptera ; si un médecin refuse de prescrire un médicament qu’il considère comme dangereux, inapproprié ou simplement inutile, le citoyen trouvera un autre médecin pour le lui prescrire ; si un médecin refuse de faire le diagnostic d’une maladie qui n’existe pas (la fibromyalgie ou le TDAH – trouble déficit de l’attention / hyperactivité) le citoyen ira consulter un autre médecin qui se fera un plaisir non seulement de diagnostiquer mais de prescrire des médicaments ; si un médecin considère qu’une pratique lui paraît contraire à l’éthique le citoyen ira voir ailleurs ou à l’étranger (l’exemple de la grossesse pour autrui en est emblématique) pour assouvir son désir.
Puisque les choses existent, réalisons les et les médecins qui s’y opposent seront considérés comme des réactionnaires, des passéistes, des empêcheurs du progrès ininterrompu, voire des bourreaux ou des autoritaires, des individus nuisibles s’opposant au désir, et, sans nul doute, c’est ce qui se profile,  le processus est déjà entamé : les médecins déviants seront remplacés par des non médecins, dont l’éthique est tout aussi forte, n’en doutons pas, mais qui commenceront par être éblouis par la promotion sociale qu’on leur octroiera avant de réfléchir au cadeau empoisonné qu’on leur aura offert, voire par des robots pilotés par des techniciens (le rêve de Guy Vallancien). Mais, dans l’intervalle ou de façon concomitante, des médecins accepteront pour être dans le vent, pour participer à l’aventure de la science, pour, tout simplement, gagner de l’argent, ce qui, on l’avouera, n’est pas une perspective condamnable, de prescrire de la ritaline chez des enfants turbulents, des stimulateurs de l’ovulation chez des femmes pressées, des mastectomies bilatérales chez des femmes anxieuses, des traitements de troisième ligne pour des malades condamnés, et cetera.

Il est donc désormais possible pour environ 1000 dollars US de séquencer son génome personnel et  les marchands du temple et les apprentis-sorciers (qui ne sont pas toujours les mêmes) ont depuis longtemps martelé l’idée que c’était la voie royale qui s’ouvrait pour une médecine personnalisée et prédictive
Qu’en est-il en réalité ?

Le fantasme induit par la génétique individuelle (le séquençage) est celui de penser qu’il existerait un destin immanent non lié à une croyance religieuse (mais ce n’est pas incompatible) mais à une inscription dans les gènes qui définirait a priori l’avenir de chaque homme, de lui-même, de sa famille et de sa société. Cette terrible perspective, les exemples anciens de la tragédie grecque font froid dans le dos, se situe bien entendu dans l’éternel débat entre l’inné et l’acquis (on notera que les partisans acharnés de la génétique toute puissante ont accaparé l’environnement qu’ils ne reconnaissaient pas  comme déterminant par le biais de l’épigénétique) mais aussi dans le débat perdu d’avance entre hygiène et médecine.
Le discours sur la génétique individuelle est peu ou prou une resucée de la stratégie de Knock (disease mongering)  (voir ICI), faire de toute personne en bonne santé quelqu’un de potentiellement malade, ou, comme le disait le docteur du Boulbon (voir LA dans la section Une note littéraire) faire une nouvelle inoculation de l’idée d’être malade dans des organismes sains.
On ne s’étonne pas alors que le capitalisme néo-libéral se soit emparé du sujet : c’est un marché porteur et rentable pour la bio-économie. Céline Lafontaine en a parlé très bien dans un livre remarquable (voir ICI). Comme je l’ai dit mille fois nous sommes au carrefour de l’hédonisme, du culte de la santé parfaite, du consumérisme, du néo-libéralisme, du libéralisme, du self, du libertarianisme, de la négation de la mort, et, plus généralement, pour parler trivial, du je m’en foutisme généralisé : je fais ce que je veux et quand je veux et j’emmerde tout le monde au nom de mon ego.
Mais les citoyens non malades ou futurs malades ont été instrumentalisés ou se sont auto-intoxiqués par le fantasme de la médecine triomphante qui fait croire à tous que l’allongement de l’espérance de vie serait liée à la médecine et non à l’hygiène (une notion sale) ou au statut socio-économique des citoyens (voir en particulier un entretien récent avec Nortin Hadler qui souligne que 20 % de l’allongement de l’espérance de vie seulement peut être attribué aux effets de la médecine : ICI).

Mais passons aux éléments de cette discussion.

Un numéro de la revue Esprit (2) rappelle quelques faits et je me permets ici d’en résumer la teneur non sans vous conseiller de vous abonner à cette revue qui aborde nombre de sujets « modernes » avec un éclairage oblique et, pour le coup, prospectif, non sans parfois et malheureusement donner dans l’air du temps (les bons sentiments).

Arnold Munnich (du département de génétique de l’hôpital Necker à Paris) précise d’abord que l’expression médecine prédictive n’est pas utilisée dans son activité professionnelle (page 66) alors que d’autres auteurs dans le même numéro de la revue ne se privent pas de manier le concept (pages 33, 35 ou 39) et que les assureurs et les législateurs ne se font pas faute de l’instrumentaliser (pages 44-51). Il ne s’en sert pas, dit-il, et il ajoute même, tout comme Paul-Loup Weill-Dubuc, on le verra plus loin, qu’il s’agit d’une imposture : pour plusieurs raisons. D’abord, prédire c’est médire, c’est à dire que la prédiction est une sorte de malédiction (alors que les médecins ne savent ni si la maladie se déclarera, ni quand elle se déclarera et pas plus quelle sera son intensité), ensuite, ce qui est important c’est de nommer alors que sur les 20 000 petits patients (malades) qui consultent chaque année à Necker pour maladie génétique, un diagnostic de maladie n’est porté que chez un quart d’entre eux ! Comme on l’a vu le diagnostic ne dicte pas le pronostic, c’est à dire que les jeux ne sont pas faits (3). Arnold Munnich dit même ceci : « Je vois tant de couples brisés par des paroles meurtrières, prononcées à la sauvette dans un couloir… »
Arnold Munnich répète que la médecine prédictive est une imposture, voire une escroquerie.
D’abord parce que a médecine dite prédictive n’a en fait de valeur que collective et n’informe que d’un sur-risque possible quand par exemple, dans une population, on détecte qu’un variant de l’ADN est associé à un accroissement du risque relatif d’obésité, de diabète ou d’infarctus. Mais ce risque relatif est marginal, de l’ordre de 1,1 à 1,2 !
Ensuite, le fantasme de la médecine prédictive pourrait faire oublier la prévention qui est de rechercher une prédisposition chez un apparenté à risque et de lui proposer, si elle existe, des mesures préventives et / ou curatives (maladies cardiovasculaires, cancers…).

Dans le cas des maladies neurogénétiques entraînant un handicap non présent à la naissance (3) le paradoxe vient de ce que les tests génétiques présymptomatiques »prédisent » quelque chose pour laquelle il n’existe ni mesures préventives ni mesures curatives à proposer après la réalisation du test.  Comme l’écrivent Marcela Gargiulo et Alexandra Durr (4) dans le style ampoulé de la psychologie freudo post freudienne : « L’annonce du résultat du test conduit le sujet à réaliser un travail de deuil anticipé d’une normalité avec laquelle il se construit. » (page 53) Cet article rapporte de nombreux faits qui soulignent la difficulté de la pratique de ces tests présymptomatiques et les implications psychologiques et existentielles de ces séquençages font froid dans le dos. Dans le cas de la maladie de Huntington la transmission (autosomique dominante) peut toucher un enfant sur deux et à chaque grossesse. Les statistiques des auteurs indiquent qu’après entretien pluridisciplinaire 46 % des personnes n’ont pas souhaité pratiquer le test ; que les personnes dont le test est négatif n’explosent pas de joie mais se sentent parfois coupables par rapport à leurs frères et soeurs ou se sentent mises à nu par le fait qu’elles ne sont pas malades ; que les demande de test prénatal après test présymptomatique défavorable restent faibles (n’oublions pas que des femmes non malades mais qui peuvent l’être ensuite peuvent transmettre la maladie à un enfant sur deux) : voici une phrase des deux auteurs qui mériterait une thèse de doctorat : « Le faible taux des demandes de diagnostic prénatal dans la maladie de Huttington chez les porteurs du gène pourrait révéler que le désir d’enfant répond à d’autres lois que celles du risque génétique. »

Ce séquençage individuel a des implications sociétales fortes et notamment dans le domaine des assurances. Article très clair (5) sur les différentes régulations existantes avec leurs avantages et leurs inconvénients : a) laissez faire où les assureurs sont en droit d’exiger un test génétique (Canada, Australie, Chine, Japon, Corée du Sud, Russie), c’est à dire que l’antisélection (le fait de cacher ses maladies à son assureur, ce qui entraîne l’assureur à augmenter ses primes pour tout le monde) n’existe pas (en théorie) et les assurés sont discriminés ; b) obligation de régulation (disclosure duty) c’est à dire qu’on ne peut exiger de tests génétiues mais ceux qui l’ont fait doivent le fournir : l’antisélection existe mais la discrimination est plus faible (Royaume Uni, Allemagne, Nouvelle-Zélande) ; c) règle du consentement (consent law) : les assurés ont le choix de faire un test, de garder le résultat pour eux ou de le montrer : les assurés ne sont discriminés que lorsque c’est à leur avantage (Pays-Bas, Suisse) ; d) interdiction stricte (strict prohibition) : les assureurs ne peuvent exiger de tests et ne peuvent prendre en compte les tests produits par les assurés (France, Belgique, Autriche, Italie, Israël, Norvège). Les deux derniers systèmes semblent plus favorables aux assurés mais on peut se dire qu’en ce cas les assureurs proposent des contrats moyens plus chers pour se couvrir.

Mais je voulais en venir à l’essentiel. Puisque le séquençage existe, que de plus en plus de citoyens vont le faire, il est bon de savoir comment appréhender le problème et notamment savoir comment l’interpréter et l’utiliser. Paul-Loup Weil-Dubuc a écrit un article brillant (6) qui prend comme présupposé que l’expression médecine prédictive est un abus de langage car elle n’est ni prédictive ni une nouvelle médecine et il s’intéresse au fait que la médecine prédictive exprimerait un désir, celui du dépassement de l’incertitude. 
Il s’agit donc, selon  l’auteur ni plus ni moins que d’un pari face à l’incertitude.
Il est possible d’envisager que nos gènes contiennent l’avenir de nos maladies futures et qu’il existerait un déterminisme, certes relatif, lié à un pangénomisme individuel, à une expressivité hypothétique des gènes et à un environnement favorable / défavorable auquel ces gènes (alias l’individu) sont soumis

L’auteur propose alors deux paris concurrents pour dépasser l’incertitude :

  1. L’incertitude proviendrait de l’incompétence (provisoire) de la science : ainsi, ce pari épistémique, leibnizien, dit que le futur est contenu tout entier dans le présent et dépend seulement du développement des sciences. On pourrait aussi l’appeler le pari du dépassement de l’incertitude.
  2. L’incertitude serait ontologique : il demeurera toujours dans la réalité une incertitude irréductible. On peut appeler cela le pari de la tolérance de l’incertitude : notre incertitude est définitive en raison de l’imprévisibilité irréductible de la réalité.
L’auteur propose alors 4 raisons en faveur du pari de la tolérance de l’incertitude :
  1. Prévention : le deuxième pari est avantageux car il n’exclut pas la prévention et ses éventuels bénéfices mais n’en fait pas une garantie de succès pas plus que son absence n’est censé exposer à la maladie de façon certaine.
  2. Responsabilité médicale : selon le deuxième pari les médecins sont davantage jugés sur la qualité des interventions qu’ils mettent en oeuvre pour faire face à l’incertitude que sur leurs seules capacités à empêcher la maladie ou la mort.
  3. Le corps : selon le deuxième pari il est possible de faire confiance au vécu du corps dans sa capacité à surmonter les événements qui le menacent.
  4. La solidarité collective : le deuxième pari suppose que les individus sont égaux face aux accidents qui peuvent leur arriver, ce qui leur permet de s’assurer collectivement.
Conclusion : Un collègue américain d’Arnold Munnich a eu l’imprudence de séquencer son propre génome et il a appris qu’il était porteur d’une maladie génétique rare et mortelle, la leucodystrophie, et qu’il ne devrait plus être en vie. Ainsi, nombre de citoyens « séquencés » deviennent des malades imaginaires parce que les données dont on dispose sont difficiles à filtrer et à décoder. La médecine prédictive est donc inhumaine.

Références.
(1) Günther Anders. L’obsolescence de l’homme. Tome 2. Sur la destruction de la vie à l’époque de la troisième révolution industrielle. Paris, Fario, coll. Ivrea, 2011, 428 p
(2) Revue Esprit. Médecine : prédictions à risques. 2014, 406 : 17-74
(3) Par exemple : maladie de Huntington, ataxies cérébelleuses, myopathie fascio-scapulo-humérale…
Un exemple récent rapporté aux Etats-Unis est anecdotique (ICI) sur la découverte de parents ignorés mais, après tout, cela existait déjà lors des réunions chez le notaire après un décès.
(4) Anticiper le handicap. Les risques psychologiques des tests génétiques. Revue Esprit. 2014, 406 : 52-65
(5) Bardey David, De Donder Philippe. Quelles assurances face aux nouveaux risques ? Revue Esprit. 2014, 406 : 44 – 51

Crédit photographique. Wikipedia. Inclusions nucléaires liées à la Huntingtine mutée (en jaune orangé) dans le cadre de la maladie de Huntington. Continuer la lecture

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Juste après

« Elle a éteint la lumière, et puis qu’est-ce qu’elle a bien pu faire, juste après ? Se balader, prendre l’air, oublier le sang, l’éther, c’était la nuit ou le jour ? Juste après ? » (Juste après, Jean-Jacques Goldman)

Une annonce de diagnostic (sans vouloir relancer la discussion du billet précédent), une annonce de mauvaise nouvelle…
Finalement cela revient au même coup de semonce pour le patient : « Je vous annonce que votre état de santé actuel va changer entièrement votre avenir ».

On discute un peu encore, on répond à toutes les questions qui peuvent venir à l’esprit du patient, on « laisse la porte ouverte » c’est-à-dire qu’on peut fixer un autre rendez-vous pour celles qui viendront forcément ensuite, une fois la nouvelle digérée.

Et le patient s’en va.

Mais après, il se passe quoi ? Il se passe quoi et avec qui ? Le patient est seul ? Il s’entoure de sa famille, de ses amis, de ses proches pour digérer un peu mieux la mauvaise nouvelle ?

« This used to be my playground, this used to be my childhood dream. This used to be the place I rant to whenever I was in need of a friend. Why did it have to end » (This used to be my playground, Madonna)
(C’était mon aire de jeux, c’était mon rêve d’enfance. C’était l’endroit où je courais quand j’avais besoin d’un ami. Pourquoi cela a-t-il dû s’arrêter ?)

Il se raccroche à quoi le patient quand on lui annonce une pathologie chronique, ou pire encore ?
Je veux dire, cet évènement, ces paroles que l’on prononce un jour, en consultation, alors qu’il vient nous voir, nous, représentant de la science, garant du « savoir » ? 
On apprend des mots, des façons de dire ces choses là pendant nos études. Quand on a un peu de chance et qu’on nous dispense ce cours là.
Et sinon ? On leur balance l’info et notre boulot s’arrête là, peu importe la suite ?

Mais, du coup, quand il s’agit de pathologies moins graves, anodines, banales… mais que les mots que nous employons sonnent « médicament » « soins » … là où seul le temps est nécessaire : comment faire pour ne pas céder à la facilité de dire « prenez tant de gélule X et tant de Y, puis faites 3 prises de sang » parce que ça nous donne l’impression d’être scientifique, là où le scientifique justement devrait dire « Vous pouvez être rassuré, rien qui ne nécessite que vous vous inquiétiez, laissez faire le temps, vous verrez ça passera » ?
Quand on fait basculer le patient dans la surmédicalisation, volontairement ou non, par habitude ou non remise en question, que fait-il après ?
S’imagine-t-il atteint d’une pathologie si grave qu’il a dû prendre tous ces médicaments prescrits ?
Pense-t-il que désormais, tous ses maux devront se guérir à coups d’ordonnances sans fin ?

Quand les mots sortent de notre bouche de soignant, il se passe quoi, juste après ?

« Les frissons où l’amour et l’automne s’emmêlent, le noir où s’engloutissent notre foi, nos lois. Cette inquiétude sourde qui coule dans nos veines, qui nous saisit même après les plus grandes joies. » (Veiller tard, Jean-Jacques Goldman)

Puis, le soir, quand nous quittons notre cabinet, il se passe quoi ? Il se passe quoi et avec qui ? Nous emportons un peu de la souffrance de l’autre, sans la vivre réellement. Sans la vivre physiquement.
Sans la vivre, vraiment ?

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Valérie T. et son « coup de blues ». Ce qu’il en fut en janvier. Ce qu’il en est huit mois après

Bonjour Jadis le journaliste était un historien du présent. Que devient-il quand le papier disparaît et que le temps se contracte ? Un chroniqueur de l’instant ? Un metteur en scène du futile ? Illustration avec « Merci pour ce moment ». ACTE I. 13 janvier. Sur notre blog : « Un « gros coup de blues ». Est-ce bien légitime ? » «  […] Continuer la lecture

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Du vrai, du faux… Et entre les deux, notre internat.

Un dimanche au point garde de médecine de ville… Je suis seul dans le cabinet. La matinée a été intense mais ça semble se calmer. J’attends un patient. Le cabinet est dans la pénombre. Je souffle un instant. Je m’arrête. Des pensées approchent, tranquilles. Je me laisse environner.
Du vrai, du faux : j’ai vu Hippocrate. 
Du vrai, du faux. C’est peut-être ce qui me plaît dans cette production : être capable de démêler le vrai du faux, savoir exactement où s’arrête le réel et où commence la fiction et garder cette frontière pour moi, la conserver dans un écrin intact d’émotions qui n’appartiennent qu’à moi. Et pourtant.
Du vrai, du faux. L’erreur médicale. La souffrance du non-dit. L’inertie d’un système. Une organisation pédagogique archaïque et contre-productive. Le système encore. Jusqu’à la présence même de l’industrie du médicament au sein de la formation. Rappelez-vous ce gros plan sur la réglette de mesure de la douleur, avec ce petit logo en bas à droite… Ce n’est certes pas du placement du produit, mais ça banalise encore une fois l’infiltration de l’industrie du médicament dans les plus petits rouages de la chaîne de soins. Du vrai, du faux donc, et un sentiment de malaise. Mon erreur médicale à moi. Projetée pendant la séance comme l’ombre froide de Nosferatu sur ma toile corticale.
Du vrai. C’était il y a deux ans. Je rentre de week-end. Service de médecine polyvalente dans un hôpital de périphérie. Une infirmière m’annonce, tandis que je regarde le tableau de répartition des patients du service, le décès de l’un de mes patients. Pas de chef ce matin. Faire la visite pourtant, seul. Continuer malgré cette tâche huileuse d’angoisse qui se répand au fond, quelque part entre l’estomac et le pancréas. Gérer mes 12 patients. Gérer l’entrant qui a remplacé mon Delta/Charlie/Delta. Toujours pas de chef pour m’expliquer les raisons de ce décès brutal. Appeler la réanimation, chercher des informations. Embolie pulmonaire massive. Thrombolyse d’urgence. Hématome cérébrale. Game Over. Son traitement anti-coagulant avait été arrêté le mercredi pendant ma visite. Jeudi férié. Encaisser. Finir tout de même la visite.14 heures. Croiser l’infirmière en question dans l’après-midi. Du vrai. Elle, les larmes aux yeux, venant tout juste d’apprendre le décès par sa cadre. S’isoler dans la cage d’escalier. Tenter gauchement de rassurer une infirmière de métier, moi, l’interne en formation… Tenter de verbaliser, d’exprimer les non-dits. Lui ressortir le discours des réanimateurs, à savoir que l’embole devait déjà être présente, que malgré un contrôle mensuel normal, l’INR peut parfois osciller entre deux prises de sang, etc. Du vrai. Je suis en formation. Du vrai. Encaisser. Ne voir un chef que dans la soirée, pour la contre-visite. Lui expliquer ce que je ressens. Du vrai, il est à côté de la plaque et incapable de toute sorte d’accompagnement pédagogique. Du faux. Je ne suis pas son fils. Du faux. Pas de conseil disciplinaire. Mais un comité d’évaluation des pratiques. Un énième sigle imprononçable que ma mémoire a effacé. Tous les acteurs présents pour désamorcer la situation. La feuille de soins circule, une flèche trop longue, un coup de surligneur trop épais. Un week-end férié. Une surcharge de travail. Pas de stigmatisation. On comprend alors ce qu’est l’aléa thérapeutique : une chaîne d’événements indésirables, jamais l’erreur d’un seul.
Du vrai, du faux.
Je crois que j’ai évolué depuis ce billet, deux ans plus tôt : mon aléa thérapeutique…
La sonnette de l’interphone retentit. Reprise.
Un dimanche au  point garde de médecine de ville.

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Ebola : le virus africain pourrait-il être utilisé comme une arme de guerre biologique ?

Bonjour Une coïncidence ? Au moment même ou Barack Obama déclare la guerre contre le « cancer » de l’Etat islamique (« où qu’il soit »)  The New York Times s’interroge longuement sur la possibilité d’utiliser le virus Ebola comme une arme de guerre biologique. Ce questionnement fait suite à une « agression à la seringue » perpétrée contre un agent fédéral […] Continuer la lecture

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Le diagnostic, la sémantique, et la marguerite

(petit réponse au billet de @Matt_Calafiore et à celui de @DrSelmer) Le mercredi, c’est ravioli. Et le jeudi soir, c’est #MedEdFr. Rendez-vous incontournable sur twitter pour débattre de l’éducation en santé. Toutes les infos sont là, c’est encore une initiative … Lire la suite Continuer la lecture

Publié dans Un peu de tout | Commentaires fermés sur Le diagnostic, la sémantique, et la marguerite

Petite revue de presse de rentrée par Bernard Granger

Nous publions ici avec son autorisation les « DNF »* du 7 et 8 septembre de Bernard Granger, co-fondateur avec André Grimaldi du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public. Les documents présentés ici sont particulièrement riches d’enseignements sur l’évolution de nos systèmes de santé. Il est donc utile de les partager largement, au delà des destinataires habituels des DNF.
* Dernières nouvelles du front
Les « DNF » du 7 septembre 2014


POUR INFORMATION

Chers collègues,
Voici quelques lectures qui vous intéresseront peut-être.
– Comprendre la sérendipité, ou pourquoi, selon Balzac, « le hasard ne visite jamais les sots ».
– Pourquoi les employeurs financent-ils les assurances santé aux Etats-Unis ? Ce système paraît de plus en plus illogique selon U. W. Reinhardt, qui publie une tribune dans le NYT. C’est sans doute parce qu’il est illogique que ce système s’installe en France.
– Il faudrait donner aux brevets des nouvelles molécules une durée adaptée aux pathologies soignées, sinon les traitements dont les résultats ne peuvent s’évaluer qu’à long terme ne feront jamais l’objet de recherches pharmaceutiques (voir ici).
– Excellente tribune de J.-P. Vernant sur le prix des médicaments (voir ici pour les USA).
– Les données personnelles deviennent un marché en pleine expansion (voir ici ou ), y compris les données personnelles utilisées pour prévoir la consommation de soins (voir ici) ou les données de santé, avec la vogue du moi quantifié (voir ici).
– Les données de santé française visées par les « statactivistes », les industriels et assureurs : quelques éléments du débat, et une réforme en vue à travers la loi de santé, dangereuse pour la confidentialité et le secret médical (cf. texte joint). Aux Etats-Unis, certains s’y intéressent aussi, comme J. Bush, président d’Athenahealth, dans The Atlantic.
– Le fameux impact factor vit-il ses derniers moments et va-t-on s’intéresser au contenu des articles pour évaluer les chercheurs ? Dans son remarquable blog consacré à l’édition médicale et scientifique, Hervé Maisonneuve invite à signer la Declaration on Research Assessment, comme l’ont fait de nombreux chercheurs ainsi que l’INSERM et le CNRS.
– Une fois publiés, certains résultats sont (re)revus par les pairs, et les éventuelles erreurs rapidement débusquées et dénoncées sur Internet (voir ici).
– Pour The Lancet, le classement des meilleurs hôpitaux des USA nous interroge surtout sur les pires. Aux USA toujours, pays où on gagne plus à gérer les soins qu’à les dispenser (les médecins y ont des rémunérations inférieures à celles des « managers »), un étudiant en médecine veut s’attaquer à un médecin ultra-médiatique, le Dr Oz, dont les avis ne sont pas toujours très pertinents (voir ici). Il aurait de quoi faire ailleurs aussi.
– Obamacare : accusée d’être un « job killer », la réforme du système de santé américain a au contraire accéléré la création d’emplois dans le secteur de la santé, selon Forbes ; l’effet sur le pourcentage de non-assurés est déjà important, comme l’indique P. Krugman, qui, plus généralement, dans une tribune intitulée « Zéro sur six » constate que les prévisions des adversaires de l’Obamacare ne se réalisent pas.
– Les médecins évalués et étoilés comme les hôtels et les restaurants par des patients plus ou moins objectifs, voire rétribués : voir ici.
L’atlas démographique 2014 du conseil de l’ordre des médecins donne notamment les effectifs de chaque spécialité, leur répartition géographique, par mode d’exercice, et la pyramide des âges.
– Le rapport intégral de l’Inspection générale des finances sur les professions réglementées mediapart.fr/files/RAPPORT_…
– Restons mesurés face aux promesses des Big Data, ou mégadonnées en bon français (ici pour la prévision pas toujours fiable des épidémies de grippe, ici pour les essais cliniques en Angleterre facilités par les données détenues par le NHS, pour aider les étudiants en difficulté), et face à celle de la e-santé (ici pour un panorama général, pour un exercice concret avec le m-patient hypertendu).
– Transparence et accès au dossier médical : attention à ce que vous écrivez, nous met en garde The Economist.
– Quelques réflexions éclairantes sur l’art de diriger (1, 2 et 3).
– Mauvais management : l’art de mal gérer son temps ou de compliquer ce qui est simple. Faut-il interdire les réunions et supprimer les niveaux intermédiaires inutiles ? The Economist redécouvre la lune. Bien payer ses employés et les laisser travailler tranquillement, sans les surveiller comme le lait sur le feu, reste ce qu’il y a de plus efficace, selon Le Monde.
– La coordination des soins réelle et efficace passe avant tout par la communication de médecin à médecin, et non par des usines à gaz technocratiques, comme le montre le cas décrit par le Dr M. J. Press dans le NEJM.
– Comment allouer les ressources en santé, entre décisions politiques et médecine fondée sur les preuves (voir ici) ?
– La rémunération à la performance ne fait pas la preuve de son utilité à long terme (42 mois) selon une étude menée en Angleterre sur 34 hôpitaux ayant participé au programme de rémunération sur indicateurs de qualité et 137 hôpitaux constituant le groupe contrôle (voir ici).
– Le retour à l’équilibre du CHU de Brest passe par le gel d’une vingtaine de postes de praticiens hospitaliers, selon le Quotidien du Médecin. Plus globalement, selon la FHF, en 2013 les comptes des hôpitaux publics vont encore se dégrader, et les suppressions d’emploi sont encore au programme pour 2015. Par ailleurs, l’ATIH vient de publier un rapport montrant le peu de fiabilité des états des prévisions des recettes et des dépenses (EPRD) et des plans globaux de financement pluriannuel (PGFP) des établissements publics de santé pour la période 2008-2012.
– La future loi de santé (loi Touraine) ne soulève aucun enthousiasme chez les représentants des médecins hospitaliers (voir ici et ). Le Mouvement de défense de l’hôpital public n’est pas en reste. Nous y reviendrons.
– Et toujours l’opposition entre la médecine de papier, celle des bureaucrates, et la médecine de terrain, celle des cliniciens, des soignants et des patients (voir le texte d’Elie Azria sur la standardisation du soin médical, et le formidable blog de notre consœur Armance sur l’évaluation standardisée).
Amitiés, bon courage et excellente rentrée !
Bernard Granger.
Nous ajoutons un lien vers le texte de la psychiatre Claire Gekière, texte qui était en pièce jointe des « DNF »

Nous ajoutons également un envoi du 8 septembre:
« la pensée d’Etat et l’intérêt général »

Chers collègues,

Une interview du consitutionnaliste Dominique Rousseau par Mediapart. Ses propos illustrent bien ce qui cloche avec les lois Bachelot et Touraine.

Extrait :  » Un autre élément très important de cette crise de régime est que ceux qui nous gouvernent sont enfermés dans ce que j’appelle une « pensée d’État ». Ce sont des énarques très compétents, mais formatés à penser les choses de la société à partir d’un a priori sur ce qu’est l’intérêt général. Ils estiment que les citoyens sont incompétents pour définir ce qu’est l’intérêt général de la société et jugent donc normal de définir eux-mêmes ce qu’il est. C’est une pensée tragique pour la France qui a aujourd’hui besoin d’une « pensée de la société. »

Les « gens » sont capables, si on les laisse s’exprimer et délibérer, de produire des règles, de trouver l’intérêt général. Ce ne sera sans doute pas le même que celui produit par la promotion Voltaire, mais ce sera à hauteur des expériences vécues par les gens. La démocratie n’est pas une question d’arithmétique, mais une question d’expériences de vie. Or notre société raisonne à partir d’une pensée d’État abstraite, au moment où elle a besoin d’une pensée des expériences.

Dans les dernières années, toutes les questions importantes ont été sorties non par des députés, mais par les lanceurs d’alerte. La société est capable de mettre sur la place publique non seulement les questions qui font problème, comme la santé, l’alimentation, le logement, mais elle est aussi capable de produire des réponses, d’imaginer des règles nouvelles pour l’intérêt général. »

Amitiés et bon courage.

Bernard Granger. Continuer la lecture

Publié dans économie de la santé, loi HPST, Nouveau Management Public, Qualité des soins | Commentaires fermés sur Petite revue de presse de rentrée par Bernard Granger