Archives quotidiennes : 2 septembre 2014

Pratique de l’autonomie illichienne en médecine générale. Histoire de consultation 175.

Il y a toujours un moment où l’on se pose des questions sur la théorie dans sa pratique quotidienne mais il est aussi nécessaire de mettre sa théorie à l’épreuve de sa pratique pour savoir ce qu’il en reste et, surtout, pour se remettre en question.

A mon retour de vacances je revois Madame A, 37 ans, que, pour des raisons pratiques tenant à l’exposé des faits (vous avez sans doute remarqué qu’il est rare en ce blog que je fournisse des indications ethniques sur les cas cliniques rapportés pour des raisons de confidentialité, certes, mais aussi pour ne pas faire de ces cas cliniques des cas d’école ou des démonstrations qui seraient fondées sur des données seulement sociologiques, culturelles ou… idéologiques et, on me le demande souvent, il est fréquent dans ces cas cliniques qu’un homme soit une femme et vice versa, je fais fi des genres avec mon esprit à la mode que tout le monde m’envie, ce qui fait que j’atteins facilement le point bobo) je vais présenter à la fois comme femme de ménage et comme d’origine malienne (pour les coupeurs de cheveux – crépus- en quatre, elle est née au Mali). Elle consulte avec son mari, manutentionnaire et Malien, et ils arborent (comme on dit dans les romans à deux sous) un beau sourire.

Je rappelle quelques éléments de la théorie illichienne qui ont inspiré depuis de nombreuses années  ma réflexion (je réserve pour plus tard la critique d’Ivan Illich par Thomas McKeown dans ‘The role of medicine‘, courte mais passionnante, et ce que cela m’inspire) : la société s’est à tort médicalisée (on peut discuter sur le degré de médicalisation / sur médicalisation comme l’a fait Marc Girard, par exemple à propos du corps des femmes) et on peut s’interroger sur qui a commencé, c’est à dire si la médecine a forcé la société à se médicaliser ou si la société a exigé de la médecine qu’elle règle des problèmes qui, de tout temps, n’étaient pas médicaux ; les adversaires d’Illich prétendent que c’est le progrès qui a rendu des pans de la vie « médicaux » (soigner des infections, surveiller les grossesses ou remplacer des coeurs), Illich a lui tendance à dire que c’est la technique qui a fait miroiter à la société des solutions médicales à des problèmes anthropologiquement non médicaux ; à l’échelle historique et de façon globale l’hygiène est plus déterminante que la médecine pour diminuer la morbi-mortalité (Illich et McKeown sont d’accord sur ce point) mais il faut cependant moduler en fonction des pathologies, des époques et des lieux (j’y reviendrai ailleurs) ; les grandes institutions de la société industrielle (santé, école, transports, énergie) sont contre-productives (rappelons cette statistique effrayante et que nous avons du mal à imaginer : 30 % des patients traités pour une infection à l’hôpital l’ont attrapée durant leur hospitalisation) ; mais venons-on au fait central : Illich préconise l’autonomie de l’individu et de son entourage contre l’hétéronomie de la technique (voir ICI) et il donne des exemples convaincants, d’autant plus convaincants que le corps médical et les industriels ont intérêt à élargir leur champs d’intervention (et de vente) : le deuil de son conjoint est, par exemple, devenu une maladie alors qu’auparavant c’était une situation existentielle qui se traitait en famille ou dans un cercle d’amis ; il faudrait développer à l’infini ce dernier point car le concept d’autonomie est d’une complexité inouïe et peut autant renvoyer à la common decency orwellienne qu’au libertarianisme  états-unien… Fin de la parenthèse. 

La première fois que Madame A est venue me voir, seule, elle va très mal. Elle est effrayée, elle n’arrive pas à dormir, mais pas du tout, elle a des crampes dans le ventre, le coeur qui bat vite, et cetera. En gros elle fait une énorme crise d’angoisse généralisée. Elle a peur de mourir. Elle a peur de dormir et de ne pas se réveiller. Elle pleure et elle se tient la poitrine. Et comme souvent en ces circonstances elle pense que c’est organique et cette accumulation de symptômes angoissants lui fait craindre le pire, une maladie grave, un cancer. Elle veut, bien entendu, une prise de sang et un scanner corps entier (regarder Dr House est mauvais pour la santé) pour savoir. Mon refus ne la rassure pas. Bien au contraire.
Je suis incapable de l’interroger sereinement et elle est incapable de me parler sereinement mais l’angoisse de mourir l’empêche de se comporter « normalement » avec son mari, ses enfants et elle arrivait jusqu’à présent à travailler.
Je lui prescris une benzodiazépine et un hypnotique (que la police du goût me pardonne…) : double hétéronomie : elle consulte un médecin et le médecin lui prescrit des médicaments pour une « pathologie » qui, en Afrique, aurait nécessité de l’autonomie communautaire (ce qui tend là-bas aussi à disparaître). Je lui prescris également un court arrêt de travail bien qu’elle semble aller mieux quand elle travaille. Mais elle est épuisée.
Dans notre entretien confus et incompréhensible et en raison du fait qu’obtenir un rendez-vous dans une structure psychaitrique demande entre une décennie et unsiècle, je réussis à lui glisser le conseil  de parler autour d’elle pour se faire aider, son mari, quelqu’un de sa famille, une amie. Début de la rupture d’hétéronomie ?

La deuxième fois qu’elle consulte, trois jours après, elle ne va pas mieux, mais elle est accompagnée d’une cousine. Symptomatologie identique, angoisse dans le même métal, mais elle a parlé à son mari et à sa cousine. La cousine intervient : « Nous avons perdu récemment notre grande soeur au Mali qui est morte brutalement et sans cause apparente et c’est la raison pour laquelle elle est mal, elle ne comprend pas ce qui lui arrive. Elle a peur de mourir et d’aller la rejoindre. Et elle ajoute : « Une de nos cousines qui vit à Dakar, loin du village où est décédée notre grande soeur, est dans le même état, enfin elle a peur de mourir… » (Ma réaction en direct : ainsi, nous entrons en plein, non, je plaisante, en pleine théorie mimétique (voir René Girard) avec deux protagonistes qui ont les mêmes symptômes à des milliers de kilomètres de distance.)
La patiente sourit vaguement. J’ai également oublié de dire qu’elle n’a pas pris le traitement que je lui ais prescrit : elle ne voulait pas prendre de médicaments.
Nous avançons un peu.
La patiente commence à parler de sa grande soeur mais les manifestations d’angoisse sont encore au premier plan et elle s’inquiète encore plus : elle est certaine d’avoir un problème au ventre et veut une radio. Je tente de lui expliquer que… La cousine ajoute que son mari pense qu’elle a une maladie et qu’il la pousse à faire des examens.
Je conseille à nouveau les discussions familiales. J’apprends alors que la cousine qui présente  exactement les mêmes symptômes a commencé quelques heures avant que ma patiente n’exprime la même chose, ce qui beaucoup impressionné la famille des deux continents quand elle l’a appris.
Je demande : « Avez-vous parlé à votre soeur ? – Non. Elle ne veut pas. »

La troisème fois qu’elle consulte, son mari est avec elle. Elle a fini par prendre les médicaments et elle se sent (un peu) mieux mais « ce n’est pas tout à fait cela ». Le mari est inquiet et convient que c’est la mort de la soeur qui a tout déclenché. Il a beaucoup réfléchi et se demande comment il ferait s’il avait peur de mourir. « Au village », me dit-il, « il y a un marabout qui fait des prières mais il n’y croit pas beaucoup… Ma femme ne pourrait-elle pas aller voir un psychiatre ? » Je me tourne vers sa femme qui sourit et qui dit qu’elle veut bien tout essayer. Cela va être difficile en cette mi juillet de trouver un rendez-vous au CMPA (dispensaire de secteur où les effectifs ne cessent d’être réduits) mais je fais un courrier en expliquant qu’elle verra d’abord un infirmier ou une infirmière puis un psychiatre. C’est OK.

A mon retour de vacances je revois donc Madame A qui a repris son travail : elle se sent mieux. Elle continue de parler avec sa cousine de France et maintenant elle parle aussi avec sa cousine qui vit au Sénégal. Elle a vu une infirmière au CMPA et elle verra un psy mi septembre. Nous n’avons rien réglé. Nous n’avons pas encore pu parler au fond pour des raisons conceptuelles (même si cette femme parle parfaitement le français) mais elle va mieux. Elle prend actuellement comme traitement un zolpidem au coucher et un alprazolam 0,25 dans la matinée. C’est tout.
J’ajoute que Madame A a appris une expression au CMPA : faire son deuil. Je ne sais pas si faire son travail de deuil va l’aider mais une nouvelle notion est entrée dans son esprit : elle est de plus en plus imprégnée de la culture toubab.

L’histoire n’est pas terminée.
Madame A n’est pas guérie mais a commencé à aller mieux grâce à son entourage et dans sa culture familiale. On peut dire aussi qu’avec le temps, va, tout s’en va. Que les benzodiazépines l’ont aussi aidée (à dormir).
Je ne suis pas assez sot pour dire qu’Illich a raison, je dis simplement que j’ai pensé à Illich en recevant plusieurs fois la malade et deux membres de sa famille, que j’ai pensé à l’autonomie illichienne versus le tout médecine ou le tout psychiatrique.
Je suis un toubab qui, au cours de ces consultations, a pensé à Freud, à René Girard, à Georges Devereux, à Ivan Illich et aussi aux benzodiazépines.

Medical nemesis. 1975. Vous pouvez en lire le premier chapitre en anglais  ICI.

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Ebola : « Les cadavres, hautement infectieux, pourrissent dans les rues » (MSF, devant l’ONU )

Bonjour Enfin. Cela s’est passé aujourd’hui  mardi 2 septembre. Lors d’une séance exceptionnelle organisée aux Nations Unies, Médecins Sans Frontières (MSF) a dénoncé l’inaction de la communauté internationale face à la pire épidémie d’Ebola de l’histoire. Présent sur place depuis le début (1) MSF a également appelé les pays disposant de capacités de réponse à une catastrophe d’origine biologique (et notamment de […] Continuer la lecture

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BorderLand


C’est la régulation… Je t’appelle pour un dossier difficile. Foyer logement. Délire chez une patiente âgée… La famille est sur place. Probablement une hospitalisation à la demande d’un tiers.
Le ciel est bas. Quelques gouttes viennent s’écraser sur le pare-brise lorsque je quitte le poste de garde. Vingt kilomètres plus tard, les essuies-glaces fonctionnent à plein régime. Comme convenu, son fils m’attend à l’entrée du village. Je me présente et nous revoilà partis. Je suis son 4×4 dans un dédale de petites rues en fond de vallée. Nous arrivons au foyer logement. La belle-fille nous attend. Elle soupire en me voyant arriver. Je l’entends dire : un jeune… Des ambulanciers sont déjà présents. Je demande à la famille de m’expliquer la situation. Un mois que ça dure, que la patiente est agressive et que la directrice du foyer les alerte régulièrement. Mais elle est violente depuis la veille, elle insulte les résidents et a giflé sa belle-fille une heure avant mon arrivée. Pas de médecin traitant. Pas de suivi. Elle parle de se suicider. Notion d’alcoolisme chronique. J’entre seul.
Nous discutons. 
Rien à faire.
Je ressors.
J’explique à la famille que la patiente nécessite effectivement des soins mais qu’il sera difficile de ne pas l’hospitalier du fait de l’absence de médicalisation du foyer et de l’importance des troubles qu’elle présente. Nous discutons ensemble des modalités pratiques du transport. Je suis mal à l’aise. Je ne connais ni la patiente, ni la famille, et me voilà à organiser une hospitalisation contre la volonté de cette patiente parce que je considère qu’elle est plus proche de la psychose paranoïaque décompensée que de la bonne humeur d’une partie de dominos un dimanche pluvieux. Je suis foutrement mal à l’aise. J’entre à nouveau dans la chambre. Nous discutons. Tournons en rond. Et soudain, contre toute attente, elle lâche un :  j’y vais, mais je vous préviens : je n’y resterai pas ! Une brèche, soudain, dans laquelle je me rue sans aucune retenue. Dix minutes de négociations. Jeu, set et match. 
BorderLand 
C’est la régulation… Une jeune femme, des cervicalgies… S’est présentée aux urgences mais on s’est permis de la réorienter…
La jeune femme entre. Je vous préviens, je n’ai pas de quoi payer, mais le 15 m’a dit que ce n’était pas un problème.
On verra ça après, je réponds alors à la patiente, sachant pertinemment la façon dont les choses vont se terminer. Racontez-moi d’abord ce qui vous amène. 
Quinze minutes de consultation et une ordonnance plus tard, elle m’explique qu’elle a la CMU. Je lui dis que dans ce cas, je n’ai besoin que de son numéro de sécurité sociale. Elle m’explique alors qu’elle a bien la CMU mais pas vraiment, qu’en fait elle est en train de renouveler sa demande et qu’en attendant elle utilise ça : une feuille froissée avec l’en-tête du RSI au nom de son grand-père. Elle veut donc, pour que je puisse me faire payer du service rendu un dimanche après-midi de garde, que je fasse une feuille de soins au nom de son grand-père… Je lui explique que c’est impossible. Elle me dit qu’ils font toujours comme ça, les infirmiers et les médecins. Je lui explique que je ne suis pas ils. Je lui explique que c’est de la falsification de feuille de soins et de l’usurpation d’identité. Je lui fais comprendre, en utilisant l’image des faux billets, que c’est tout simplement illégal. Elle me dit que de toute façon elle ne peut pas payer et que le 15 a dit que ça ne poserait aucun problème. Si le 15 l’a dit, je réponds résigné. Je lui tends l’ordonnance. Elle la parcourt rapidement et me demande s’il est possible de la rédiger au nom de son grand-père.
BorderLand ou l’impression désagréable d’être un médecin mercenaire. Ou peut-être pas finalement… 

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Ebola : en Afrique, le virus n’existe pas. Voici pourquoi.

Bonjour Tout va plus vite avec Ebola. Y compris pour ce qui est des sciences molles. On a déjà vu (c’était dans Libération) un sociologue français agressif s’intéresser à l’affaire. Aujourd’hui c’est un anthropologue sénégalais. Et c’est dans l’AFP.   Cyclone épidémique Il se nomme Cheikh Ibrahima Niang. Il est enseignant-chercheur socio-anthropologue à l’université Cheikh […] Continuer la lecture

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Actuellement en salles : « Hippocrate » ( le seul film capable de vous faire aimer la médecine )

Bonjour Mettre en scène la médecine ? Longtemps on se moqua des médecins. Bien malgré eux. La médecine était impuissante. Ou presque. Il y a un siècle on saisit bien vite que cela n’allait pas durer. Elle allait bientôt tout gouverner, elle allait triompher. Ce fut Knock, Jouvet et Romains réunis. Jeanne Moreau Vinrent l’anesthésie, les […] Continuer la lecture

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Faux Viagra ® : un gros coup de filet et deux questions jamais posées

Bonjour Belle prise pour une rentrée. Les polices autrichienne, belge, chypriote, hongroise et britannique ont, lundi 1er septembre, mené avec succès une vaste opération conjointe de démantèlement d’un réseau de vendeurs de faux Viagra ®. Erectiles orientaux Ce coup de filet  trans-européen a ramené quelques poissons : arrestation de douze trafiquants  et saisie de marchandises estimées à […] Continuer la lecture

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L’analyse linguistique des articles fraudés apporte quelques arguments sur la tromperie : cas Stapel

Nous avons évoqué le cas de ce sociologue hollandais, Diederick Stapel, dont 55 articles ont été considérés comme des fraudes par des comités universitaires. D Stapel était même doyen d’université, grâce à sa productivité ! Une analyse linguistique a été faite avec un système Wmatrix pour comparer 24 articles fraudés avec 25 articles non fraudés avec D Stapel en premier… Continuer la lecture

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Malaise et interrogations ?

Je suis, depuis le début de la semaine, « l’épopée » d’une famille anglaise . L’histoire est bien résumée par mon confrère journaliste Jean Yves Nau dans cet article : http://jeanyvesnau.com/2014/09/01/lincroyable-chasse-europeenne-pour-emprisonner-les-parents-dun-enfant-cancereux/ Mon propos n’est pas d’analyser l’attitude des médias mais celle des « autorités ». Pourquoi un mandat d’arrêt international est-il lancé contre une famille ? Les membres de cette famille […] Continuer la lecture

Publié dans croyance, Ethique, indépendance, mensonges, patient, pratique de la médecine, respect, surtraitement, toute puissance médicale | Commentaires fermés sur Malaise et interrogations ?