Archives quotidiennes : 6 juillet 2014

Dragi Webdo n°9

Bonjour, comme on a été éliminé de la coupe du monde, je vais pouvoir me replonger un peu dans la médecine!

Priorité à la médecine en situation réelle! Les nouveau anti-coagulants oraux (ou anticoagulants oraux directs = AOD) ont des données rassurantes avec un recul entre  90 jours et 4 mois (c’est pas énorme non plus quand on doit prendre un traitement à vie…), avec une absence d’augmentation des évènements hémorragiques majeurs ou d’évènements trombotiques sous AOD chez les patients naïfs ou switchés.
Pour continuer à faire avancer la surveillance de ces AOD en situation réelle, vous pouvez participer à l’étude CACAO qui étudie également les prescription d’AOD et leur balance bénéfice/risque par rapport aux AVK.

Prévention. L’été arrive! (si si, je vous assure…) Alors, soyons attentifs à nos prescriptions devant le risque possible de déshydratation. Voila un petit dossier de l’Ansm relativement complet avec un tableau récapitulatif des effets des médicaments en cas de vague de chaleur.

La HAS s’intéresse de plus en plus à la BPCO. Elle a bien raison. J’avais lu, je ne sais plus où, que cela deviendrai une des principale cause de mortalité dans les années à venir et que malheureusement elle était sous dépistée. Si toutes les personnes à dépister allaient voir un pneumologue, cela lui prendrai plus de  24 heures par jour pour assurer les EFR (je ne sais plus non plus où j’avais lu ça… je manque de sources cette semaine…) Bref, pour dépister les personnes les plus à risque, la HAS a mis en place un questionnaire simple en 5 questions dont la réponse positive à 2 ou 3 incite à pousser les explorations. Le guide du parcours de soins est également la pour aider à la prise en charge des patients atteintes de BPCO, en resituant ce que chaque médecin généraliste peut effectuer et la place des autres intervenants.

Sur le même modèle, la prise  en charge de la maladie de Parkinson a été étudiée par la HAS pour donner lieu à un guide du parcours de soins. On y retrouve les symptômes évocateurs, les différences avec le diagnostic différentiel principal qu’est le tremblement essentiel et le recours « indispensable » au neurologue pour le diagnostic et la place des intervenants multidisciplinaires dans le suivi de la maladie.

Revenons maintenant sur une pathologie courante de médecine générale: la prise en charge des angines. Une analyse de minerva montre que l’utilisation du test de diagnostic rapide pour le streptocoque A n’a pas d’avantage par rapport à un score clinique! C’est pas qu’on s’en doutait un peu, mais il n’empêche que le test reste un bon argument pour ne pas prescrire un antibiotique à un patient « venant pour avoir un antibiotique » …

Enfin au chapitre diabétologie, quelques nouveautés. De l’insuline humaine d’action rapide par voie inhalée, c’est ce que vient d’autoriser l’agence américaine du médicament. Cela ne remplacera pas les insulines lentes, mais cela pourrait peut être permettre de démystifier l’insuline auprès des patients en ayant besoin après l’échec des autres traitements médicamenteux. J’avoue ne pas très bien connaitre ce type d’insuline et j’essayerai de suivre les études d’efficacité et de tolérance de ces produits (sachant qu’une insuline inhalé avait été retirée du marché en  2008 pour cause d’augmentation des cancers pulmonaires…)

Pour conclure, je parlerai de mes lectures de la semaine. J’ai découvert fortuitement « La main droite de Lucifer », un manga plutôt bien écrit avec des moments d’émotion que l’auteur arrive parfaitement à partager avec le lecteur. C’est l’histoire d’un jeune médecin, parti faire de l’humanitaire avec une ONG et qui a été enlevé par des guerilleros et contraint de donner la mort. A son retour au Japon après plusieurs années de détention, c’est un homme transformé qui va se remettre difficilement à la médecine… Une série en 6 tomes, ce qui a l’avantage de ne pas s’engager dans une série interminable, mais j’avoue qu’au terme du dernier tome, on souhaiterai que l’aventure continue!

Bonne lecture! Continuer la lecture

Publié dans veille bibliographique | Commentaires fermés sur Dragi Webdo n°9

Histoire de non consultation 173.

A la sortie de la boulangerie, vers midi, je rencontre Madame A, 60 ans, qui me fait un grand sourire, ce qui me surprend.
La dernière fois qu’elle est venue consulter au cabinet doit remonter à une petite trentaine d’années.
Et je me rappelle parfaitement les circonstances de sa dernière visite. Cela m’a marqué.
Pendant tout ce temps je l’ai aperçue de très nombreuses fois dans le centre ville à l’heure du déjeuner mais à une distance telle qu’elle ne pouvait m’aborder.

Je me rappelle parfaitement la raison pour laquelle, selon moi, elle a cessé de venir au cabinet. J’ai comme un sentiment de gêne depuis ces années.
Elle est restée une grande belle femme mais, maintenant que je suis près d’elle, à distance de conversation, je remarque qu’elle a vieilli (et sans doute pense-t-elle la même chose de moi).
« Docteur, je voulais vous dire combien je vous considère comme un bon médecin et je regrette de ne pas avoir continué à venir vous voir.
-Ah…
– Oui, vous savez, il y a quinze ans, j’ai fait un cancer du sein…
– Et ? « 
Madame A était alors secrétaire à la mairie.

Elle était venue consulter pour que je lui represcrive la pilule. On était au tout début des années quatre-vingt, j’avais trois ans d’installation en médecine générale, j’avais été un étudiant zélé formé à Cochin Port-Royal, on m’avait enseigné…

(et, à l’époque, mais j’espère que cette époque est révolue, on me dit pourtant que je me fais des illusions, je n’avais même pas l’idée que les cours, les conseils prodigués en cours, les recommandations — bien que ce terme n’existât pas encore–, pouvaient être criticables et critiquées. L’autorité de la Faculté, des professeurs, je n’imaginais même pas que l’on puisse la remettre en question. J’avais bien remarqué la structure pyramidale universitaire et hospitalière, son côté « le patron a toujours raison même quand il a tort », son machisme, sa misogynie, son conservatisme, sa morale réactionnaire, sa politisation à droite, et j’avais aussi pu identifier des îlots de liberté ou  de liberté de ton ici ou là mais qui pouvaient être attribués à des vengeances personnelles ou à des rancoeurs, des querelles de personnes ou des querelles politiciennes, et il y avait même eu mai 68, les événements avaient été sévèrement réprimés à Cochin avec blocages de nominations, interruptions de carrière, et cetera, mais je n’avais pas encore pris conscience que c’était scientifiquement que le discours pouvait être biaisé, influencé, perverti, par des intérêts moraux, éthiques, financiers, politiques et autres qui asseyaient le système mandarinal que l’on pouvait assimiler sans erreur à un système totalitaire)
on m’avait enseigné que pour prescrire une pilule il fallait faire plein de trucs dont palper les seins. Je me rappelle même que la femme d’un collègue m’avait dit lors d’un « repas de labo », et j’avais opiné du bonnet (humour), à propos d’une gynécologue de Mantes « Elle ne palpe même pas les seins », ce qui était le comble de l’ignorance et de la faute professionnelle.

Donc, à l’époque, et les choses ont mis du temps à évoluer, et je crois qu’elles n’ont toujours pas évolué dans l’esprit de certains médecins, la prescription de pilule signifiait, entre autres, palper les seins, la femme les mains sur la tête, quadrant par quadrant, on décrivait même dans les bons livres la façon de placer les doigts, et, selon ma morale commune, je ne savais même pas ce qu’était une étude en double-aveugle, enfin, je savais un peu mais je n’en avais jamais lu une, mais encore moins une étude de cohorte, il fallait palper les seins. J’ignorais tout autant ce que signifiait un sur diagnostic et plein d’autres choses qui ne semblaient pas intéresser la Faculté de médecine mais il me semblait tout à fait indigne et immoral de ne pas palper les seins selon les canons de la médecine de l’époque.

Je lui avais donc palpé les seins non sans remarquer, qu’elle en avait été surprise, voire gênée. 
Et elle n’était jamais revenue me voir mais elle m’avait fait remarquer en passant que son médecin ne le lui faisait jamais.
Nous sommes debout dans la rue, sur le trottoir non loin de la boulangerie.
« Et mon médecin ne m’avait jamais palpé les seins. C’est vous qui aviez raison.
– Je ne comprends pas.
– Eh bien oui, s’il m’avait palpé les seins, il aurait trouvé la tumeur, j’aurais gagné du temps et j’aurais eu des traitement moins durs.
– Vous aviez quel âge ?
– Quarante-cinq ans. »
Que fais-je ? Je lui raconte l’histoire du dépistage du cancer du sein, j’insiste sur le fait que la palpation des seins… que le dépistage organisé actuel et controversé ne commence qu’à 50 ans…
Je lui offre un grand sourire. Et je ne dis rien. Et nous en restons là.

Je ne sais pas dans quelles circonstances son cancer du sein a été découvert, quel type d’intervention elle a subie, si elle a eu une radiothérapie, une chimiothérapie.

Elle ajoute ceci : « Vous n’auriez jamais dû ce jour là examiner mes seins, je n’y étais pas prête, vous avez fait cela comme si vous m’aviez serré la main, cela m’a traumatisée, j’étais votre objet, et, en outre, j’ai vraiment cru qu’il y avait quelque chose de sexuel dans votre façon de faire. J’étais troublée et vous aviez l’air si froid, si professionnel. Vous étiez  inhumain. »

Je voulais donc dire ceci :

  1. Le jugement empathique des patients à l’égard du médecin est un leurre qui conduit à la sur estimation de soi, à la perte des repères, au sentimentalisme médical, à la notion de toute puissance, et, au bout du compte, au burn-out (je n’entre pas à dessein dans le modèle du transfert / contre transfert) (1) quand les divergences entre la réalité rêvée et le vécu quotidien deviennent aiguës. La patiente pense que si on lui avait palpé les seins le cancer aurait été diagnostiqué plus tôt. Pas sûr.
  2. L’Etat de l’Art est à la fois une donnée qui permet de se repérer, de se décider, de travailler, de survivre, et une illusion qu’il convient d’analyser de façon instantanée (ce que l’Etat de l’Art cache : les liens et conflits d’intérêts sous-jacents, l’effet de mode, les illusions collectives, l’absence de données contrôlées, le corporatisme, la volonté de puissance, l’argent, le suivisme…) et de façon longitudinale (la relativité des connaissances, leur volatilité, il ne faut pas avoir raison trop tôt — et trop tard, douter même si tout va dans le même sens, ne pas lire que les publications qui vont dans le sens de l’histoire et de son histoire personnelle, ne pas tweeter que les publications qui vont dans le sens de ce que l‘on pense a priori,…). 
  3. La prescription d’une contraception hormonale n’avait pas la même signification philosophique et sociétale en 1982 que maintenant. On m’avait appris qu’il s’agissait d’un médicament et qu’il y avait des risques, des risques en général, risques avancés qui ne sont pas les mêmes que ceux que l’on avance aujourd’hui. Ainsi, avec le temps, est-on passé d’une grande prudence (examen gynécologique complet, prise de sang, et cetera) dans la prescription de pilule à un je-m’en-foutisme banalisant (le sociétal, à savoir la liberté de la femme pouvant disposer de son corps à tout prix, prenant le pas sur le conservatisme de la mise en avant de possibles effets indésirables mortels ou invalidants) à une prise de conscience des dangers là encore mis sous le boisseau pour cause de société. Mais que de résistances encore ! Nous en avons largement parlé ici et tous les problèmes ne sont pas réglés entre les « sociétaux » qui nient  tout effet indésirable de la contraception hormonale (car la pilule est la plus grande révolution scientifique et sociétale du vingtième siècle…), les big pharmiens qui nient aussi pour faire du chiffre et pour toucher des pourboires et les médecins qui s’occupent de leurs patientes sans se soucier de l’idéologie ou du fric et qui savent que la pilule n’est pas un médicament et que ses effets indésirables sont à la fois mortels, invalidants et… sociétaux.
  4. L’histoire que je raconte est à mon avis exemplaire de l’évolution des relations patients / médecins depuis 1982 et ne conclut rien sur le problème scientifico-sociétal du dépistage organisé du cancer du sein. 
  5. Exemplaire d’un point de vue relationnel : j’avais des certitudes et je les ai imposées à ma patiente ; je ne lui ai pas demandé son avis ; je lui ai palpé les seins sans lui expliquer pourquoi je le faisais ; que savait-elle de l’intérêt de palper les seins ? Ignorais-je (la réponse est non) que palper des seins est aussi un acte sexuel ? 
  6. Exemplaire du problème scientifico-sociétal posé par le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie qui dépasse le débat scientifique pur (je suis d’accord : un débat scientifique pur n’existe pas mais il existe cependant une part objective des données — à ceci près que générer des données, c’est à dire faire des hypothèses, penser un protocole, l’écrire, penser des cahiers d’observation, les écrire, présupposer un mode d’analyse statistique, interpréter les données, écrire l’article, surtout la discussion, est hautement subjectif et impur et influencé par le promoteur de l’essai qu’il soit public ou privé, promoteur qui n’est pas une entité flottant dans les espaces éthérés de la science mais immergé dans la société) : il est plongé dans le bain sociétal qui comprend pêle-mêle, la mort, la maladie, la peur de la mort, la peur de la maladie, le corps des femmes, le patriarcat, la médicalisation de la vie, et cetera.
  7. J’ajoute également que si un sondage était effectué chez les médecins sur le fait de palper des seins dans le cadre des visites de prévention et / ou de dépistage, nul doute qu’une immense majorité de ces praticiens, généralistes comme gynécologues ne diraient pas que la palpation des seins, isolée ou avant une mammographie de dépistage, est un facteur avéré de sur diagnostic. Et encore : j’ai longtemps conseillé aux femmes l’autopalpation de leurs seins de façon systématique, autre source de sur diagnostics.
  8. Qu’en conclure pour le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie ? J’en ai parlé mille fois sur ce blog. J’écrirai, lorsque l’article de la Revue Prescrire dont j’étais relecteur paraîtra, un billet sur l’INCa qui nia tout sur diagnostic pendant des années pour en arriver au chiffre scandaleusement sous estimé de 10 %, ce qui montre combien les agences gouvernementales sont aussi influencées et influençables que les groupes privés qui, influencés et influençables, tentent d’influencer de façon ontologique. Il est désormais nécessaire de proposer une porte de sortie pour abandonner le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie. De telles sortes que personne ne perde la face et qu’il n’y ait pas un séisme dans la société française. Il faut réenvisager les programmes de prévention et de dépistage. A vos réflexions !
La patiente s’est donc trompée sur moi et je ne l’en ai pas dissuadée. Par auto empathie ?
Je vous recommande encore de lire Rachel Campergue. « No mammo ? » ICI
(Illustration : le meilleur quatuor de musique contemporaine dans son cd le plus accompli. 1966. Don Cherry. Leandro Gato Barbieri. Henry Grimes. Ed Blackwell.)

Continuer la lecture

Publié dans AUTOPALPATION, CANCER DU SEIN, EMPATHIE DES PATIENTS, ETAT DE L'ART, mammographie, MEDECINE GENERALE, PALPATION DES SEINS | Commentaires fermés sur Histoire de non consultation 173.

«Faux témoignage» dans l’affaire de l’ex-service de cancérologie pédiatrique du Dr Delépine

Bonjour Faux témoignage. C’est l’accusation prononcée par l’AP-HP en réponse aux accusations formulées par une mère d’un enfant hospitalisé et occupant la chapelle de l’hôpital Raymond-Poincaré de Garches. Occupation organisée par l’association Ametist. Les éléments radiophoniques peuvent être écoutés  ici, sur le site de France Info. La mère parle de CRS casqués, de pied de […] Continuer la lecture

Publié dans AFP, France-Info | Commentaires fermés sur «Faux témoignage» dans l’affaire de l’ex-service de cancérologie pédiatrique du Dr Delépine

Fortaleza.

Mon université Française n’avait pas daigné me donner la possibilité de valider mon stage Brésilien. Je partais de mon propre chef, alors libre à moi de l’organiser.
L’université Brésilienne, où le cursus médical était similaire pour les six premières années, avait accepté mon inscription et la validation d’un stage d’externat aux mêmes conditions que les autres étudiants. Je pouvais donc bénéficier d’un congé de huit jours, ce que j’ai demandé au bout de deux mois.

Je n’étais aucunement fatiguée ou saturée, bien que le stage fût intense, mais un petit projet me trottait dans la tête depuis mon départ de France.

Je voulais rejoindre à Fortaleza une amie rencontrée trois ans plus tôt sur un chantier de Jeunes volontaires. Linda était Allemande. Sur le chantier où on s’était connues, qui s’était déroulé à l’extrême sud de la Tunisie, j’avais rejoint une vingtaine de jeunes de diverses nationalités pour participer à la rénovation d’un vieux monument Berbère et d’une école communale. Aucune langue n’était commune à tous, alors on s’exprimait principalement en Français, en Arabe et en Anglais, et les uns et les autres faisaient des traductions à ceux qui n’avaient pas compris. Au bout de trois semaines, l’ensemble de l’équipe parlait une sorte de jargon unique et intraduisible en dehors du groupe.

Avec Linda, on parlait surtout Anglais.

Puis Linda est venue faire une année d’études de psychologie en France. Nous avons alors parlé ensemble en Français.

Elle est ensuite partie travailler un an au Nicaragua. Elle m’écrivait des lettres en Espagnol, arguant qu’elle parlait cette langue toute la journée, et que c’était plus facile pour elle de faire comme ça.

Elle est repartie en Allemagne poursuivre ses études, et faisait justement cet été là un stage à Fortaleza, alors même que j’en faisais un à Rio. On avait donc secrètement émis le désir de se voir sur place et partager nos expériences.

Ces quelques jours de liberté ont donc été immédiatement mis à profit.

Après un coup de fil pour confirmer la possibilité de la rejoindre, j’ai filé à la gare routière acheter un billet de bus pour Fortaleza.

Départ: neuf heures. Arrivée: neuf heures. L’horaire me convenait.

La route semble droite sur une carte de Rio à Fortaleza, mais il ne faut pas oublier le lire l’échelle, surtout quand on vient de France. Départ: neuf heures, arrivée: neuf heures, mais quarante huit heures plus tard.

Me voilà donc le lendemain installée dans un bus complet, sans climatisation, pour quarante-huit heures, avec à ma droite un couple de buveurs de « conhaque » qui n’ont trouvé que ce moyen de tromper l’ennui, à ma gauche un conteur et raconteur de « piadas Portuguèsas », blagues sur les Portugais, comme jadis les Français en racontaient sur les Belges, et comme en racontent les Béarnais sur les Basques et inversement. Enthousiaste de rencontrer la seule non-Brésilienne du bus, il s’était mis en tête de me faire connaître la totalité de son répertoire.

Toutes les deux heures, le bus faisait une pause: arrêt des blagues pour l’un, visite aux toilettes, et ravitaillement en alcool pour les autres.

Aux heures de repas, une pause un peu plus longue se faisait dans un « lanchonete » rural, souvent un petit bar en planche où on pouvait acheter des fruits, un peu de pain et de la viande grillée.

Les heures ont succédé aux heures, les kilomètres aux kilomètres, la nuit au jour et le jour à la nuit.

Le second soir, le chauffeur nous a donné un avertissement: la pause allait être plus longue que prévu, car on entrait dans une zone où les attaques de bus étaient fréquentes. Pour y parer, la compagnie s’organisait pour faire circuler les bus en convoi de trois, avec un militaire armé dans chaque véhicule. Et comme au théâtre, un militaire armé est apparu d’on ne sait où, possiblement des coulisses, pour se présenter au public. Nous sommes descendus du bus un par un, en passant devant lui et par voie de conséquence devant son arme censée nous rassurer.

Avec tous les passagers, nous nous sommes retrouvés dans l’unique lieu de restauration local, autour de la même table, où chacun me vantait la participation le samedi aux « forròs », bals populaires, sous l’oeil indifférent et confit dans l’alcool de quelques irrémédiables buveurs de cachaça.

Alors que les occupants du bus se retrouvaient une fois encore attablés autour d’un churrasco, deux jours, ça laisse le temps de créer des liens, deux militaires armés on fait tranquillement irruption dans la salle.

Instantanément, sans qu’un seul mot ne fut prononcé, les chaises se sont mises à glisser sur le sol, tous les occupants de la salle se sont levés en posant les mains à plat sur les tables, et les conversations ont cessé. Surprise, mais sentant bien que l’heure n’était pas à la plaisanterie, j’ai suivi le mouvement, en observant les gestes des uns et des autres, espérant me confondre dans la masse dans un parfait mimétisme. Les deux hommes armés sont passés derrière chacun de nous pour exécuter une fouille au corps, sans un mot, passager par passager, lentement et méthodiquement. J’attendais mon tour, faisant mentalement mon petit inventaire: ici une photocopie de mon passeport, là l’original, là ma carte de crédit, le reste n’est pas important. Mon tour est venu. Je n’ai rien dit, je n’ai pas bougé, l’homme en uniforme s’est posté derrière moi, a laissé glisser ses mains sur toute la hauteur de mon corps, j’ai attendu, il est passé à quelqu’un d’autre.

Le silence s’est brutalement rompu à leur départ, les chaises ont glissé de nouveau mais en sens inverse, et les conversations ont repris là où elles s’étaient arrêtées, sans aucun commentaire.

Il semblait qu’on venait d’assister à une simple formalité.

La fameuse zone dangereuse a été traversée de nuit, cette fois-ci dans le silence. Le flot d’histoire Portugaises s’est tari, probablement par épuisement, peut-être par appréhension. Le bus a fini par arriver à bon port sans encombre, au petit matin. Me déplier pour en sortir a été vécu comme une véritable libération.

Linda m’attendait avec un de ses collègues qui disposait d’une voiture.

Elle travaillait dans une Organisation Non Gouvernementale locale qui gérait plusieurs projets d’éducation destinés aux habitants pauvres de Fortaleza.

Elle s’est excusée de ne pouvoir me permettre de passer chez elle pour prendre une douche et poser mon sac: elle devait partir directement au travail, et de toutes façons comptait m’emmener. Malgré l’inconfort, l’idée ne me déplaisait pas.

Pendant que la petite voiture s’éloignait de la gare routière pour emprunter des routes défoncées auxquelles ont rapidement succédé des chemins de terre, Linda m’expliquait que ce matin, elle allait intervenir dans un programme qui s’adressait à des jeunes mères d’une favela. Ce programme consistait en des séances d’éducation à la nutrition, l’objectif étant de permettre aux mère, avec leurs très maigres moyens, de choisir des aliments les plus équilibrés possibles pour leurs enfants. La majorité des femmes qui fréquentaient le centre social où se déroulait le programme ne connaissaient que la Favela, n’avaient jamais fréquenté une école, et donc ignoraient totalement la lecture. Elles étaient souvent très jeunes.

En écoutant l’exposé de Linda, je regardais défiler le paysage: une succession de quartiers plutôt cossus, où la route bien goudronnée était bordée de maisons bien cerclées de barbelés et dispositifs de protection contre les vols, et de quartiers pauvres, aux voies défoncées et aux petites maisons de brique sans étage. J’étais déboussolée par l’absence de vue au loin. A Rio, avec le relief, il est très facile de se repérer dans les quartiers du centre. Pour faire simple, en regardant en l’air, on a le Corcovado ou le Pain de sucre pour s’orienter, les quartiers riches sont au sol, les favelas sur les pentes, on les voit de partout. Fortaleza est plat, les quartiers se jouxtent, mais sans repère extérieur. Je me sentais tout à coup totalement dépendante de mes hôtes dans mes déplacements.

Le collègue de Linda a ensuite engagé la conversation. Linda lui avait parlé de moi, de ce que je faisais.

– Você é médica n’é? Tu es médecin n’est-ce pas?

– Naõ. O maìs o menos. Eu sou estudante de médicina. Naõ acabei meus estudos. Non, plus ou moins. Je suis étudiante. Je n’ai pas fini mes études.

– Mais quatro anos na universidade, jà é muito. ‘cê deb’saber muito jà, n’é? Mais quatre ans de fac, c’est déjà pas mal. Tu dois en savoir beaucoup, n’est-ce pas?

– Naõ é a metade. C’est pas la moitié.

– Maìs deb’saber muito. Mais tu dois en savoir beaucoup.

– Mais o menos. Plus ou moins.

J’étais épuisée, je n’avais pas envie de développer: première année, concours, deuxième année, deuxième cycle, externat, concours, internat, thèse… Et je sentais bien que l’intrigue n’était pas là. Je regardais défiler le paysage. Les villas entourées de murs avaient fait place aux petites maisons de brique de la favela sagement alignées le long d’une route poussiéreuse: rien à voir avec le dédale d’escaliers et de ruelles accrochés aux pentes des mornes de Rio.

J’ai fait part d’une petite inquiétude à Linda:

– Personne ne me connait, ici, ça craint pas trop que je me pointe comme ça dans la Favela?

– Non, mais nous, les trafiquants savent qui on est, et comme tu viens avec nous, c’est bon.

Rio avait la réputation d’être très violente, j’espérais que Fortaleza le fût moins.

La voiture s’est arrêtée devant l’une petite maison peinte en bleu-turquoise, avec le nom de l’association écrit en rouge au pinceau sur le mur. A l’intérieur, une dizaine de femmes, quelques jeunes enfants et deux animatrices de l’association étaient en pleine discussion. Le propos semblait conflictuel, mais je touchais du doigt les limites de ma compréhension de la langue Portugaise. A ma décharge, l’accent des habitants du Nordeste était bien différent de celui des Cariocas auquel j’avais maintenant familiarisé mon oreille, et je n’avais pas assisté depuis longtemps à un échange aussi orageux.

Fatiguée de tendre l’oreille pour saisir ce qui se passait, j’ai demandé à Linda une traduction. L’intrigue du moment était un règlement de compte entre deux membres de l’association à propos d’un événement survenu la veille. Une jeune mère était venue avec un enfant de quatre mois qui avait la diarrhée et vomissait. L’une des intervenantes avait pris peur et conseillé à la jeune femme d’emmener son enfant directement dans un hôpital. L’autre avait temporisé, proposé de faire boire de l’eau à l’enfant, et la tension avait monté toute la journée, à mesure que l’enfant continuait à vomir. La jeune Maman s’était montrée un peu passive, n’avait osé prendre aucune décision, déboussolée entre ces deux personnes de qui elle attendait probablement une aide, perdue avec cet enfant qui allait mal. Pour finir, l’enfant avait été amené le soir à l’hôpital, et y avait été gardé, en état de déshydratation sévère.

Linda m’a tirée par la manche au dehors:

– On va attendre que ça se calme, je vais te montrer le coin, ici.

Nous sommes sorties de la petite maison, et avons parcouru une centaine de mètres sur la route, dans la chaleur lourde qui commençait déjà à monter. Linda s’est fendue d’explications, en Français, cette fois-ci.

– Ici, le quartier, c’est le Jangurussu. Les gens que tu as vus, ils habitent un peu plus loin, là-bas.

On voyait dans la direction qu’elle m’indiquait un groupement de cabanes faites d’assemblage de débris de bois, de carton et de bâches, groupées au bord d’un cours d’eau sombre, opaque, où s’étiraient des auréoles arc-en-ciel, et d’où remontait une odeur épaisse.

– En fait, ils travaillent tous là, à côté.

On venait de passer la dernière maison, et on se trouvait face à un immense terrain couvert de déchets. Sur une épaisseur de plusieurs mètres, formant des reliefs artificiels de collines et de petites montagnes, des tonnes de morceaux de plastique, bouteilles, débris de métal et de tissus formaient un paysage exempte de toute ombre ou toute végétation. La couche en dessous de ce mur de poubelles formait une sorte de boue brune, qui s’écoulait par endroit en rigoles dans la rivière. L’air chaud faisait remonter une épaisse fumée d’une puanteur qui prenait à la gorge.

Au loin, on apercevait le ballet des camions-bennes qui manoeuvraient en marche arrière avant de vider leur chargement, et des individus de tous âges, vêtus de tenues amples, la tête couverte par des larges bandes de tissu épais, un crochet métallique à la main et un grand sac sur le dos, fouiller précipitamment la nouvelle cargaison. Un peu plus loin, de grands oiseaux noirs se tenaient posés à même le sol, semblant dans l’expectative, et se mettaient par moment à picorer furieusement au même endroit.

– Les enfants commencent vers quatre ans, dès qu’ils peuvent trier le plastique, l’alu, le tissu. Ils sont payés au poids de matériau trié. Après, ils ne font plus que ça. La semaine dernière, ils nous ont raconté… c’était affreux. Ils ont trouvé… enfin, tu vois, l’hôpital n’incinère pas les déchets, tout est jeté ici. Alors, quand ils font une amputation…

Elle s’est arrêtée pendant de longues minutes, en regardant cet horrible spectacle des camion qui se déchargeaient, et des enfants qui se précipitaient derrière pour crocheter la nouvelle marchandise.

– Ces gosses, ils vivent une violence incroyable, je n’aurais jamais pu imaginer ça. L’association a monté une école communautaire pour que les gamins au moins ne trainent pas dans la rue la journée, mais ceux-là, tu comprends, ils ramènent un peu d’argent, alors les familles préfèrent les garder avec eux. Ils vivent là, ils ne sortent jamais d’ici, de toutes façons, ceux du Jangurussu sont méprisés partout ailleurs. Leur univers, c’est ça.

Nous avons fait demi-tour pour revenir vers le local de l’association. Je l’ai questionnée sur l’association.

– Au départ, c’était une association Franco-Brésilienne, mais au fur et à mesure des changements de personnel, tous les Français sont partis, il ne reste plus que des Allemands et des Brésiliens. Ils sont aconfessionnels, apolitiques.

– Et vous êtes financés comment?

– Les dons. Une petite partie de l’argent vient de l’Allemagne, mais le gros vient d’ici.

– Mais qui donne?

– Des gens riches. Il y a des fortunes immenses, au Brésil.

– Mais à Rio, on dit que les trafiquants de drogue financent pour se mettre la population des favelas dans la poche. Il parait que les ONG qui refusent ce financement ont toutes fini par se retirer.

– Peut-être, ça peut arriver. Je ne sais pas trop, en fait. Je ne m’occupe pas de cette partie là. Et puis, sinon, tant mieux, tant pis, sinon, on ne fait rien.

Linda continuait à marcher en regardant le sol.

– En fait, les gens de l’association t’attendent. Je leur ai parlé de toi, et justement, on n’a pas de médecin.

– Eh, pas si vite! Je ne le suis pas encore, j’ai pas fini mes études, moi!

– Non, mais tu vois, on aurait besoin de faire une évaluation de l’état nutritionnel des enfants, on a ce qu’il faut, on nous a donné une toise, une balance et des tableaux là-dessus.

– Mais je ne sais pas faire…

– Mais tu m’avais dit que tu étais passée en pédiatrie cette année, et que tu avais fait de la nutrition!

– Oui, mais ça, j’ai pas appris à le faire.

La pédiatrie… J’avais bien fait un stage d’externat en pédiatrie, mais pas encore passé mon certificat. J’avais passé trois mois très intenses dans un service qui accueillait des enfants de tous âges, atteints de toutes sortes de pathologies, mais dont la caractéristique était de tous manger à leur faim.

La nutrition… Mon certificat était validé. Je savais beaucoup de choses sur l’obésité, le diabète, l’hypercholestérolémie, les pathologies de surcharge, mais rien sur les carences.

– On verra ça plus tard…

Nous sommes retournés dans le local, où l’atmosphère s’était enfin apaisée. Plusieurs membres de l’association sont venus se présenter, puis sont revenus à la charge:

– On en a besoin, de cette évaluation, il n’y a que toi qui puisse le faire.

Je n’avais aucune idée de ce que je pouvais faire concrètement qui soit utile. Peser et mesurer les enfants, je pensais qu’ils pouvaient le faire eux-même, et puis… j’avais appris à raisonner sur une courbe de croissance, avec des enfants qui sont régulièrement examinés, dont on peut voir a posteriori l’évolution. Là, on me demandait de le faire sur l’instant, sans que je sache si cela resservira plus tard ni à quoi, car personne ne savait me dire ce qu’ils attendaient de cette évaluation, et ce qu’ils allaient en faire plus tard.

– Allez, ne nous dis pas que tu ne peux pas!

J’ai cédé, tant j’avais peur de les décevoir. Les mères m’ont amené les enfants à tour de rôle, sans aucune marque de surprise, elles paraissaient même attendre ma venue. Un par un, je les ai pesés, mesurés, et examinés sommairement, car je n’avais pas prévu d’emmener avec moi ne serait-ce qu’un stéthoscope. J’ai remarqué des petites choses que je ne savais pas encore interpréter. Ce n’est que l’année suivante, en passant mon certificat de pédiatrie, que j’ai appris que ces petits renflements au niveau des poignets s’appelaient des nouures, et signaient une carence importante en vitamine D: le rachitisme. Alors que l’enseignant nous expliquait qu’on devait l’apprendre, mais qu’on ne le verrait très certainement jamais dans notre carrière, j’en étais à « si j’avais su… ».

A la fin de la matinée, un membre de l’association est arrivé avec de la vaisselle: assiettes, verres, couverts.

Linda a précédé mes questions:

– On leur sert un repas le midi.

En voyant passer des paquets de bouteilles d’eau, j’ai demandé quelle était leur utilité, car j’avais remarqué dans la pièce un évier avec un robinet.

– Non, mais ici, on n’est pas raccordés au réseau. Les familles font des captages et installent des pompes, mais ça prend directement dans la nappe phréatique, et tu as vu dehors…

Une personne de l’association a commencé à garnir les assiettes, et Linda a poursuivi ses explications.

– Comme les gens ici sont très pauvres, ils achètent toujours la même chose à manger, la base: « arroz com feijao », le riz et les haricots noirs. On essaie de leur montrer qu’on peut améliorer pour que les enfants grandissent mieux, alors on ajoute d’autres choses.

Je voyais se garnir d’énormes assiettes: riz, haricots noirs, farine de manioc, lardons, tranches de banane plantain frites.

A mesure que les assiettes se préparaient, le silence se faisait dans la pièce. En quelques minutes, toutes les conversations et les éclats de voix s’étaient tus sans que personne ne le demande, et c’est dans un silence quasi absolu que la distribution a commencé.

Linda a du percevoir ma stupeur: même mes enfants ne disaient plus rien. Elle m’a emmenée dans un coin pour m’avouer à voix basse:

– En fait, on s’est aperçu il n’y a pas longtemps que, pour la plupart, c’est ici le seul repas qu’ils font dans la journée.

Continuer la lecture

Commentaires fermés sur Fortaleza.

Brève révolutionnaire.

Conversation entre PréAdo et Grandado:

– Mais en vrai, qu’est-ce qu’il a fait, Che Guevara?

– Il a imprimé des tee-shirts.

Continuer la lecture

Commentaires fermés sur Brève révolutionnaire.

Pouvoir s’enivrer entre collègues au bureau ? C’était trop beau : ce sera 3750 euros

Bonjour Visant l’alcool un texte réglementaire (inconnu du plus grand nombre) vient d’être  remplacé par une autre. L’affaire n’est importance : elle concerne les espaces de convivialités plus ou moins autorisés, les temps plus ou moins chipés au patronat sur le lieu de travail ; ces instants où les salariés se regardent comme différemment :  les célèbre « pots […] Continuer la lecture

Publié dans Journal Officiel, le Monde, Slate.fr | Commentaires fermés sur Pouvoir s’enivrer entre collègues au bureau ? C’était trop beau : ce sera 3750 euros