Archives quotidiennes : 29 mars 2014

Charade téléphonique.

Ma première a appelé dès huit heures cinq, j’avais juste eu le temps de me préparer un thé et de m’installer. Elle est infirmière dans une maison de retraite, et vient de prendre les transmissions. Elle est embarrassée par une patiente âgée qui est fébrile et qui tousse. Elle me lit au téléphone la transmission de l’équipe de nuit, les antécédents de la patiente, son traitement, elle me donne les constantes qu’elle vient de prendre: pouls, tension température, saturation, fréquence respiratoire, et précise que la patiente est bien colorée et ne tire pas. Il est un peu tôt, mais j’appelle le médecin de garde sur son secteur, et les mets en communication. Il passera la voir quelques heures plus tard.

Ma seconde appelle pour un renseignement. Son enfant a de la fièvre depuis deux jours. Il a été vu la veille par le médecin traitant qui a diagnostiqué une rhinopharyngite. Il est encore fébrile malgré une dose de paracétamol. Elle ne sait plus au bout de combien de temps elle peut donner de l’ibuprofène. Je vérifie les antécédents de l’enfant, son poids, les doses de médicament, et lui explique en détail les posologies. Elle note sur un papier.

Mon troisième n’a pas attendu, il a raccroché.

Mon quatrième a très mal aux dents. Il a vu son médecin la veille, qui lui a expliqué qu’il avait un abcès dentaire et lui a prescrit antibiotiques et antalgiques, mais il souffre malgré les médicaments. Il vient de passer une nuit affreuse. Il a rendez-vous chez le dentiste dans quatre jours, mais aimerait être soulagé. Après vérification des ses antécédents et allergies, je conviens avec lui de lui faxer une ordonnance de codéine dans une pharmacie de garde. J’appelle le pharmacien pour le prévenir, prépare l’ordonnance, et la donne au permanencier à côté de moi qui se charge de l’envoyer.

Ma cinquième est infirmière dans une autre maison de retraite. Elle appelle parce qu’une résidente est « pas bien », elle est « très fatiguée ». Je lui demande si elle a de la fièvre, et elle me répond qu’elle n’a pas encore pris la température, qu’elle est pas bien, mais elle ne sait pas trop expliquer comment. Je lui demande si la patiente a des antécédents particuliers, et elle me répond qu’elle a laissé le dossier dans le bureau. Je lui demande d’aller le chercher, de prendre les constantes de la patiente et de rappeler.

Ma sixième appelle pour un enfant fébrile depuis hier soir, qui a pleuré toute la nuit parce qu’il avait mal à une oreille. Je l’entends d’ailleurs encore pleurer en fond sonore. Comme je vois très mal son tympan par téléphone, je transmets l’appel au médecin de garde de son secteur. Il me répond qu’il n’est pas disponible tout de suite et qu’il n »a pas de quoi noter, il est au commissariat pour une garde à vue, il rappellera dans une demi-heure pour prendre les coordonnées de l’appelante. J’explique à la Maman, en lui disant de rappeler si elle n’a pas de nouvelle dans une heure.

Ma cinquième rappelle: la patiente est démente, insuffisante cardiaque et diabétique. Elle a de la fièvre, semble avoir mal au ventre, a vomi, et des urines troubles et malodorantes. Je lui demande de donner à la patiente de quoi faire baisser la fièvre, et j’appelle le médecin de garde de son secteur, qui va passer en milieu de matinée pour voir la patiente.

Mon septième appelle pour « avoir un docteur ». Il « a » son fils de cinq pour le week-end, il est divorcé depuis peu. L’enfant s’est réveillé avec de la fièvre, donc il veut « avoir un docteur ». Je lui fais tout reprendre depuis le début: antécédents, allergies, signes cliniques, poids. L’enfant va bien, il a juste le nez qui coule, le Papa semble démuni. Je le rassure, lui explique quel médicament utiliser en détaillant les posologies. Il est inquiet, avoue qu’avant, c’était sa femme qui faisait ces choses-là. Il insiste pour voir un médecin. Je lui propose de donner une dose de paracétamol, moucher l’enfant, et de me rappeler en cas de problème.

Ma huitième appelle pour un bébé qui a toussé toute la nuit, mais elle est perplexe. C’est un troisième enfant, elle a déjà eu des rhinos et des bronchites à la maison, mais elle ne reconnait pas le bruit qu’il fait en respirant. Je lui demande de faire respirer l’enfant dans le combiné du téléphone et entends de toute évidence des sibilances. Elle me dit que l’enfant est bien tonique malgré tout. Elle est d’accord pour se rendre à un cabinet, j’appelle le médecin de garde du secteur, et ils conviennent d’un rendez-vous.

Pendant ce temps, mon troisième a rappelé, mais il a déjà raccroché.

Ma neuvième est enceinte, a mal à la tête, et voudrait savoir ce qu’elle pourrait prendre pour se soulager. Après quelques vérifications, elle n’a pas de signe inquiétant, pas d’allergie, et elle a du paracétamol chez elle.

Ma dixième a mal au ventre. C’est son mari qui appelle. On reprend tout. Elle a eu un cancer de l’utérus traité par radio-thérapie entre autres. Elle a eu la même douleur la semaine dernière, mais moins intense. Son médecin traitant l’a orientée vers un urologue, il lui a posé une « sonde urétrale » qui l’a soulagée. Elle est rentrée chez elle, et la douleur vient de reprendre, mais beaucoup plus intense. Elle n’a pas de fièvre. Je demande au mari de me passer la patiente. Elle a une voix fatiguée, et m’assure que la douleur est identique à celle de la semaine précédente, en plus intense. J’ai un doute sur la nature de la sonde, je lui pose quelques questions, et comprends que la sonde est « uretérale » et non « urétrale ». Je lui demande de rester en attente, pendant que je vais appeler l’urologue de garde. Celui-ci estime aussi qu’il est nécessaire qu’il la voie directement, et me demande de la faire amener dans le service de la clinique où il travaille. Je reprends la communication avec la patiente et lui explique. Elle me passe son mari. Il peut l’amener, mais me dit qu’elle souffre dès qu’elle est assise. Je lui propose un transport sanitaire, et clique sur la case « ambulance » de mon écran.

A côté de moi, j’entends une permanencière demander à un enfant d’arrêter de jouer avec le téléphone sinon elle va appeler sa Maman pour lui dire.

Mon onzième appelle pour sa femme: depuis dix minutes, elle a du mal à articuler les mots et à bouger un bras, je comprends qu’elle vient d’avoir un accident vasculaire cérébral. Je vérifie son âge et ses antécédents, il est très possible qu’elle puisse bénéficier d’une fibrinolyse, mais j’entends dire par les permanenciers qu’on manque d’ambulance disponible. Je clique sur la case « pompiers » de mon écran, et explique la situation et ce qui va suivre au mari de la patiente. J’appelle les urgences pour les prévenir, pour qu’ils avertissent à leur tour le neurologue de garde.

Mon douzième a vingt-cinq ans, il a mal à la gorge et veut un docteur. Il ne sait pas s’il a de la fièvre, il a peut-être des médicaments chez lui mais il sait pas où ni quoi, il veut un docteur parce qu’il a mal à la gorge. Je n’arrive pas à en tirer grand chose de plus en l’interrogeant, Il a une voix claire et dynamique, et je vois les appels en attente s’accumuler sur mon second écran. C’est pas l’heure de la pédagogie, je ne bataille pas, je lui passe le secrétariat de SOS-Médecins. Je suis amère, car je pense que ça aurait pu attendre demain, et j’ai un peu l’impression que mon douzième jouait à l’andouille au téléphone pour obtenir une consultation comme on commande un Mac-Do.

Mes treizièmes et quatorzièmes voulaient juste que je leur explique quoi faire pour des enfants qui avaient la diarrhée depuis le matin, avec les moyens du bord et les médicaments qu’ils avaient dans leur pharmacie.

Mon troisième qui avait rappelé a déjà raccroché.

Mon quinzième appelle pour son père qui est très âgé et qui a des vertiges depuis ce matin. Il n’a pas de fièvre, et a même pu contrôler sa tension, qui est normale. On reprend: antécédents, traitement… Les noms de médicaments se succèdent, je note au fur et à mesure, et je suis effrayée. Cet homme de quatre-vingt-treize ans qui vit seul absorbe entre autres trois anticoagulants, deux psychotropes, un médicament pour faire baisser le cholestérol et théoriquement le protéger de l’infarctus de dans vingt ans… On reprend l’histoire. Il a eu mal au dos, son médecin lui a prescrit un dérivé de la morphine hier, et il a des vertiges ce matin. Il n se plaint de rien par ailleurs. J’explique au fils l’effet secondaire fréquent du dernier médicament ajouté à la liste, et lui conseille de l’arrêter, d’autant qu’il ne semble plus avoir mal. Le fils me propose d’héberger son père jusqu’au lendemain. Il rappellera en cas de problème.

Ma seizième appelle pour un enfant fébrile: elle a plusieurs boîtes d’antipyrétiques avec des dosages différents, et ne sait pas laquelle utiliser.

Ma dix-septième était annoncée comme une bronchite. Elle tousse, elle a un peu de fièvre. Dans la conversation, elle me confie avoir mal comme « un point de côté ». En fait, cette douleur est apparue très brutalement, « comme un coup de couteau », et d’ailleurs, elle a eu un malaise à ce moment là. Elle me confirme être restée au lit depuis deux jours, et avoir les jambes enflées depuis ce matin. La bronchite transformée en suspicion d’embolie pulmonaire, je clique sur la case « SMUR » de mon écran, et fais des grand gestes avec les bras au médecin urgentiste hospitalier qui régule en face de moi. Il termine son appel, et je lui explique le mien. Je transfère le dossier sur son poste, il prend la suite.

Le médecin qui a vu l’enfant de ma huitième appelle pour confirmer qu’il a bien une bronchiolite, bien tolérée, et qu’il lui a prescrit le traitement adéquat.

Le permanencier hilare me passe mon dix-huitième: « On va voir si tu dis oui ». Mon dix-huitième a déjà appelé deux fois car il a besoin d’un certificat médical pour un tournoi de football cet après-midi. Je refuse catégoriquement, il tente la négociation, je me marbrifie, il m’explique que toute son équipe l’attend, je lui explique qu’on ne s’occupe ici que des gens qui ont des problèmes de santé. Il raccroche en maugréant après le service public, les médecins de garde qui « ne veulent rien foutre, alors ça sert à quoi d’être de garde? » et les déserts médicaux.

Ma dix-neuvième est aide-soignante dans une maison de retraite. Elle appelle pour une résidente qui a trébuché et est tombée par terre. Elle l’a vue tomber, la résidente n’a pas perdu connaissance, mais elle est étendue au sol, et hurle dès qu’on lui bouge une jambe. Elle précise que du côté douloureux, le bout du pied de la patiente est tourné vers l’extérieur, plus que de l’autre côté. J’envoie une ambulance.

Comme les appels se calment, on rappelle mon troisième, mais sa ligne est occupée.

Mon vingtième s’est fait mal au dos en se penchant se matin. Il n’a pas mal dans les jambes. Il a une boîte à pharmacie pleine de médicaments, mais il n’y connait rien. Antécédents, traitement, allergies. Je lui indique quoi utiliser dans quel ordre, il rappellera s’il n’est pas suffisamment soulagé.

Ma vingt-et-unième n’a pas appelé d’elle même. C’est son petit ami qui a pris le téléphone devant ses pleurs incessants. Elle lui a dit qu’elle avait mal au ventre, des vertiges, qu’elle était pas bien. Je demande à lui parler, il me dit qu’elle n’est pas en état de, qu’il faut un docteur tout de suite, là, maintenant, et qu’on perd du temps au téléphone avec toutes ces questions. Il finit par me la passer. Elle explique qu’elle est « mal », ne parle plus de mal au ventre ou de vertige. Elle a eu une grosse contrariété hier, et se sent angoissée. Elle a déjà été hospitalisée pour un problème psychiatrique, a un traitement et un suivi, mais elle ne se sent pas bien et « voudrait parler à quelqu’un ». Je lui propose d’aller aux urgences de l’hôpital psychiatrique, elle hésite. Je les appelle, j’explique la situation à l’infirmier psychiatrique d’accueil, et je lui passe la patiente.

Mon vingt-deuxième appelle pour son père qui est âgé et habite seul: son père est pas bien, il pense qu’il faut un médecin. Il ne peut me donner aucun détail car il est chez lui, son père lui a juste téléphoné qu’il se sentait pas très bien. Je lui demande de se rendre chez son père, et de rappeler depuis là-bas.

Le permanencier me présente ma vingt-troisième avec une remarque goguenarde qui me déplaît particulièrement: « Tiens! Un appel qui vient du terrain de stationnement des Gitans! Là, ça va pas rater, ils vont vouloir le docteur tout de suite, comme chaque fois! ». Je prends l’appel. Une jeune mère appelle pour son enfant. Il est enrhumé et fébrile, mais elle n’est pas inquiète. Elle lui a donné du paracétamol, la fièvre est revenue vite, elle veut lui donner de l’ibuprofène, elle en a, mais sa cousine qui vient d’arriver lui dit qu’elle a entendu dire que des lots d’ibuprofène avaient été retirés du marché parce qu’ils étaient dangereux. Elle ne sait pas quels sont les numéros de ces lots, et s’inquiète de savoir si elle ne prend pas de risque en donnant le sirop du flacon qu’elle a à son fils. Je lui demande de me lire le numéro de lot, et pendant ce temps-là, en quelques clics, je trouve les numéros des lots retirés du marché. Le sien n’en fait pas partie, elle est rassurée, me répète que son enfant n’est pas inquiétant, et me remercie. Je fais remarquer au passage au permanencier qu’elle n’a pas demandé de consultation et que sa demande était adaptée.

Mon vingt-deuxième rappelle. Son père est très fatigué, « chaud » mais personne ne lui a pris sa température, a vomi dans son lit et ne parvient plus à se lever. Il s’arrête de parler par moment et semble s’endormir. Mon vingt-deuxième ne connait pas bien les problèmes de santé de son père, il semble qu’il soit diabétique. Il ne trouve pas l’ordonnance avec le traitement, demande à son père ce qu’il prend, et celui-ci commence à énumérer: « le matin, j’en ai un gros et blanc, un petit rond et blanc, un orange… ». Il finit par trouver un petit panier plein de boîtes de médicament mais s’emberlificote avec les noms écrits dessus, les noms des laboratoires. Il m’explique que « ce qui serait bien, c’est que vous le preniez à l’hôpital un peu pour qu’il se retape et après, vous le mettez en convalescence et après vous l’envoyez en maison de retraite… ». Je commence à douter du tableau d’apocalypse décrit plus haut, d’autant que j’entends le père protester vigoureusement. J’appelle le médecin de garde en lui demandant l’aller jeter un oeil pour évaluer un peu plus nettement la situation, et j’explique au fils que je ne peux agir qu’à court terme, qu’il lui revient à lui de réfléchir sur le long terme.

Mon vingt-quatrième appelle des tribunes d’un terrain de foot. Il veut avoir le numéro de téléphone du médecin de garde parce qu’une membre de l’équipe vient de se faire mal au genou pendant le match. Je lui demande de me la passer, et il me répond: « Mais! Je suis trop loin! ». Sur mon écran, je vois que son numéro commence par 06. Je lui fais remarquer qu’il appelle d’un portable, et il m’explique qu’il appelle depuis l’autre bout du terrain. A ce moment, j’entends un permanencier demander à un autre spectateur de raccrocher, et l’autre permanencier me dire qu’il a la jeune fille blessée en ligne. Il me la passe: elle s’est tordue la cheville, elle a mal, mais elle peut marcher. Elle va mettre de la glace et préfère attendre demain pour aller voir son médecin traitant.

J’arrive enfin a avoir mon troisième au téléphone! Il a eu des morpions il y a trois semaines, a consulté son médecin traitant, qui lui a prescrit un traitement sous forme de poudre. Le traitement l’a bien soulagé, mais il a l’impression que ça revient. Il n’en est pas certain, mais il lui semble que ça commence de nouveau à le gratter ce matin. Il veut voir un médecin, et trouve scandaleux que ça soit revenu malgré le traitement qu’il avait payé assez cher et qui n’était pas remboursé. Il insiste pour me dire qu’il est vraiment pas sûr que ça soit ça. Je lui propose d’attendre au moins jusqu’au lendemain, pour voir si ça se précise, et aussi parce que ce n’est peut-être pas la peine de mobiliser un médecin et un pharmacien de garde le dimanche pour une « suspicion de morpions ». Il me gratifie d’un retentissant « mais t’en as rien à foutre que je me gratte les couilles, salope? » et raccroche.

Ma vingt-cinquième appelle pour son mari, parce qu’elle est très inquiète. Il a un traitement pour la tension, et là, il vient de se la contrôler, et « il nous fait dix-sept, il faudrait pas qu’il me fasse un AVC! ». Elle voudrait savoir si elle peut lui donner un autre cachet pour la tension tout de suite. Je lui demande de me passer le mari. Elle est embarrassée parce qu’il est au fond du jardin. j’entends les pas dans le couloir, dans l’escalier, puis l’appel: « Chéééééériiiii! Le docteur veut te parleeeeeer! ». Il a pris sa tension… comme ça, pour voir, il ne se sentait pas spécialement mal. On reprend tout: antécédents, traitement… Il a pris sa tension debout, il venait juste de rentrer du marché et de ranger ses courses. Je lui propose de s’allonger quelques minutes, recontrôler sa tension, et rappeler si elle monte.

Les médecins qui ont vu ma première et ma seconde ont rappelé pour passer un bilan: elles étaient pas trop mal, ils leur ont prescrit un traitement et les ont laissées à domicile.

Avant de me passer mon vingt-sixième, le permanencier m’avertit que « ça va être chaud, en plus, il est secouriste, c’est ce qu’il m’a dit en premier ». Et effectivement, les hurlements démarrent dès que je décroche. Un père appelle pour son enfant de quatre ans qui vient de tomber d’un canapé. Il veut les pompiers immédiatement. J’entends en fond l’enfant qui hurle. J’essaie d’avoir des précisions, mais il perd immédiatement patience: « Mais putain, vous allez me le faire raconter combien de fois, bordel? Le môme il est tombé, vous m’envoyez les pompiers, qu’est-ce qu’il vous faut? Merde! » J’arrive à comprendre que l’enfant est tombé sur le côté depuis le siège du canapé, donc de pas très haut, sur un sol en carrelage recouvert d’un tapis, et que sa tête a heurté le sol. Il ne saigne pas, il n’a pas perdu connaissance, et crie sans cesse. Je demande au père de tenter de calmer son fils et d’essayer de voir où il a mal. Les rugissements redoublent: « Mais putain de bordel de dieu, il faut quand même pas que je vous apprenne votre boulot, qu’est-ce que vous branlez? Y a un blessé, on n’y touche pas et vous me faite venir les pompiers, qu’est-ce que c’est que ce pays de con? ». Je ne parviens pas à l’apaiser, et ses hurlements attisent ceux de l’enfant qui attisent les siens… Je me sens comme aux prises avec un cheval qui part en vrille: le plus important, c’est de canaliser, repartir en avant, calme et droit. J’y arrive mieux avec les chevaux qu’avec mon vingt-sixième. Je m’avoue vaincue. Aussi un peu lasse de me faire insulter, j’envoie les pompiers, persuadée que cette intervention est inutile, et ne fera que conforter la théâtralité ambiante.

Ma vingt-septième s’est coupée le doigt avec un couteau de cuisine. Elle veut savoir « si ça vaut le coup de venir aux urgences où s’il y a un médecin de garde qui puisse faire des points ». J’essaie de joindre le médecin de garde, mais je tombe sur une messagerie, et lui laisse les coordonnées de la patiente. J’explique à ma vingt-septième que je n’arrive pas à joindre le médecin, mais qu’il est dans un secteur rural où le réseau de téléphone portable est fluctuant. La suture doit être faite dans un délai de six heures, la plaie ne saigne pas, je propose à ma vingt-septième de patienter une demi-heure, et de me rappeler si elle n’a pas de nouvelle du médecin de garde.

Ma vingt-cinquième appelle pour dire que la tension de son mari est descendue à treize, qu’elle est rassurée, qu’elle nous remercie de notre célérité, notre écoute et de notre compétence. J’essaie d’écourter comme je peux car… elle occupe la ligne.

Le médecin de garde que j’ai essayé de joindre pour ma vingt-septième rappelle, il est d’accord pour suturer, mais à son cabinet. Je rappelle ma vingt-septième, et les mets en communication.

Mon vingt-huitième appelle pour un enfant qui a mal au ventre et qui a vomi. Il ne sait pas s’il a de la fièvre, « il a pas l’air chaud comme ça en lui touchant le front ». Je lui demande de le faire, et il trouve que « ça va prendre du temps, on a déjà attendu! ». Pendant qu’il la prend, je lui pose quelques questions. Je lui fais toucher le ventre de l’enfant, il me dit qu’il est souple, mais qu’il a mal toujours du même côté. Le thermomètre finit par sonner et indiquer « un petit trente-huit ». Comme son enfant est abattu, je lui propose de l’amener voir le médecin de garde, et les mets en communication.

Ma vingt-neuvième appelle pour sa fille qui a « des boutons » depuis une heure. Elle se couvre petit à petit de petits boutons rouges qui grattent. C’est la première fois que ça lui arrive. La maman me confirme qu’elle n’a pas de fièvre, qu’elle est en forme, que les boutons s’effacent quand on appuie dessus, et qu’elle n’a ni gène pour respirer, ni les lèvres ou le cou qui gonfle. Je lui explique que je pense que sa fille a de l’urticaire, et elle me dit que c’est ce que lui a dit sa voisine qui est avec elle et dont le fils a eu la même chose. Elle n’a pas d’anti-histaminique dans sa pharmacie, mais la voisine oui, et propose d’aller en chercher chez elle. Je lui détaille les doses à donner, et lui demande de rappeler en cas de problème.

Ma vingt-cinquième rappelle pour dire que la tension de son mari est remontée à quinze, et demande si c’est grave et ce qu’il faut faire. Je lui réponds que c’est pas grave, et qu’il faut remettre le tensiomètre dans sa boîte, et l’oublier dans un placard.

Le médecin qui a vu le père de mon vingt-deuxième rappelle: il pense qu’il a une infection urinaire fébrile, mais doute qu’il soit prudent de laisser le patient à domicile. Le patient est effectivement fatigué, mais surtout seul, et son fils ne semble pas mesurer la situation, ne pensant d’ailleurs pas utile d’aller chercher les médicaments aujourd’hui et a projeté de partir en début d’après-midi. L’aide ménagère et l’infirmière ne passeront pas avant demain, il pense qu’il est plus prudent de faire hospitaliser le père de mon vingt-deuxième. J’envoie une ambulance, et passe un appel aux urgences pour leur expliquer la situation en détail pour éviter au patient un retour de boomerang le soir même.

Ma trentième vient de s’apercevoir qu’elle a oublié de prendre sa pilule hier, et veut savoir ce qu’il faut faire.

Mon trente-et-unième appelle pour son fils de deux ans: il marchait en lui tenant la main, le petit a trébuché et s’est agrippé à la main de son père, et depuis, il semble avoir le coude un peu déformé et n’utilise plus sa main. Il veut savoir s’il faut aller faire une radio. Je le réinterroge bien pour m’assurer que le mécanisme était bien une traction et non une chute. Je lui explique que ce qu’a son fils est très probablement une pronation douloureuse, et peut être réduit manuellement par quelqu’un qui connaisse la manoeuvre. Je pense à ce moment à un ami qui a déjà réussi à le faire faire aux parents en leur donnant les indications par téléphone, mais je ne me sens pas capable d’expliquer clairement à distance ce geste que je sais pourtant pratiquer. J’appelle le médecin de garde, qui me confie « ça fait un moment que je l’ai pas fait, mais c’est comme le vélo… et puis, je serai Dieu, après! ».

Les pompiers ont passé le bilan de l’intervention auprès de l’enfant de mon vingt-sixième, en précisant que son père s’était calmé à leur arrivée. L’enfant s’est relevé et ne semble pas souffrir, mais ils partent quand même vers les urgences, « pour la forme ».

Le médecin qui a vu l’enfant de mon vingt-huitième rappelle: l’enfant a un ventre « pas catholique » est « tout ramollo », il préfère l’adresser aux urgences pédiatriques pour faire des examens complémentaires. Il s’occupe de les prévenir.

Ma trentième-deuxième est enceinte, à terme, a des contractions douloureuses depuis une heure, et me demande si son mari doit l’amener à la maternité maintenant. Je lui répond que oui!

Mon tout est un dimanche matin de régulation libérale au SAMU-Centre 15.

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Brève périodique.

– Le petit, il est très sensible à la lune. J’ai remarqué, c’est toujours pendant la lune noire qu’il fait des cauchemars. Bon, des fois, c’est une semaine avant, ou une semaine après, mais c’est avec la lune noire.

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Prescrire publie une étude scientifique et manque à la confraternité. C’est un très grand danger

Bonjour Nous recevons ce billet qu’un confrère et ami (sans blog mais abonné à Prescrire) nous demande de poster. En voici le texte. « C’est une étude certes un peu provocante, mais porteuse d’espoir que vous trouverez, page 303, dans la prochaine livraison (avril) de Prescrire. Elle ne manquera pas de susciter de nombreuses critiques voire […] Continuer la lecture

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La Noiraude, la chouette, la marmotte et Woody Woodfucker

Officiellement, La Noiraude n’est toujours pas en phase jachère, vu que le service du Dr Fantômette, ma migrainologue en chef, n’a toujours pas appelé pour m’incarcérer dix jours dans sa section « urgences neurologiques » par manque … de lits. Poirautage donc…

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Affaire Vincent Lambert : les trois experts répondront-ils au Conseil d’Etat ?

Bonjour Où en est l’affaire Vincent Lambert ? Mi-février février dernier, le Conseil d’Etat rendait ordonnait une nouvelle expertise médicale de ce cas hors des normes. Sur proposition de trois institutions médicales et éthiques il nommait trois experts en charge de ce travail. Le 26 février ces trois experts prêtaient serment. Il s’agissait,  sur proposition de l’Académie […] Continuer la lecture

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Coup de froid polaire sur l’hôpital: Mintzberg versus Porter?


Mintzberg contre Porter: professionnalisme vs value-based competition


« On ne peut résoudre les problèmes en utilisant les mêmes modes de pensée que ceux qu’on a utilisé pour les créer. » Albert Einstein

« Entre l’opinion et la connaissance scientifique on peut reconnaître l’existence d’un niveau particulier qu’on propose d’appeler celui du savoir (…); il comporte (…) des règles qui lui appartiennent en propre. » Michel Foucault


« Tout a ou bien un prix, ou bien une dignité. On peut remplacer ce qui a un prix par son équivalent; en revanche ce qui n’a pas de prix, et donc pas d’équivalent, c’est ce qui possède une dignité. » Kant fondements de la métaphysique des mœurs 1785

Les documents

Pôles hospitaliers : réforme pertinente mais inaboutie, selon les Conférences 
Un article de Delphine Chardon dans le « Quotidien du médecin ». La dé-professionnalisation galopante et la fracture sociale opérée par le management des hôpitaux y est ainsi résumée:
« Les PH hostiles aux pôles, les Conférences veulent leur généralisation. »

Bilan et évaluation du fonctionnement des pôles dans les établissements de santé, conférences hospitalières, mars 2014

Sondage adressé à tous les praticiens hospitaliers (tous statuts) à l’initiative des intersyndicales afin de produire une évaluation des pôles par les acteurs de terrain.

Le commentaire

L’immobilisme en marche: la loi HPST fige la glaciation polaire

Après l’absence de réforme substantielle de la loi HPST, les promesses n’engageant que ceux qui les écoutent, voici que la politique de l’autruche s’étend au bilan de l’organisation en pôles de l’hôpital. Ceux qui ont voulu les pôles ou en ont bénéficié ne sont pas prêts à leur juste réforme, en dépit des résultats très sévères de l’enquête des intersyndicales de PH. Celle-ci ne fait que refléter une fois de plus le « grand désenchantement hospitalier ». Voici que la nouvelle technocratie sanitaire reconfigure les coalitions hégémoniques. La France reproduit son vieux système de « logique de l’honneur »: les nouveaux « clercs » du modèle de la santé publique sont issus des sciences sociales alors que les sciences médicales sont sommées de dévoyer l’EBM en support légitime d’une ré-ingénierie industrielle des soins. Les nouveaux « chevaliers », dont on dresse le portrait en capitaines d’industrie, sont les chefs de pôle, les présidents de CME, les directeurs des établissements et les nouveaux « préfets » des agences régionales (DGARS). Ils se partageront la tâche d’inciter les nouveaux « paysans », homo economicus sanitatis, « idiots rationnels » censés n’être à la poursuite que de leurs intérêts égoïstes. Devenus simples exécutants, ils sont privés de toute autonomie de décision par un modèle où toute conception des finalités et des processus soins ne peut émaner que de l’Etat, de ses agences et de ses ingénieurs. Triomphe du scientisme jacobin et de la république de Platon.
En vérité les pôles sont construit sur un modèle bien classique d’organisation divisionnelle de l’entreprise, centrée sur la standardisation des résultats (Henry Mintzberg, « Structure et dynamique des organisations »). Ces résultats de la production hospitalière modélisés par Fetter et al. sont perçus comme insignifiants au regard des finalités réelles de l’hôpital, celles des acteurs qui portent ses compétences clés. Ils ne sont pas définis par ce que les acteurs du soin y font réellement, mais par une normalisation comptable fondée sur la religion de la direction par objectifs. Celui-ci est d’origine américaine et non soviétique même si l’étatisme l’y a fortement mis en avant. Cette normalisation comptable reconstruit artificiellement par la « ré-ingénierie », les activités, les connaissances et les organisations. Plus le modèle de comptabilité par activités est éloigné de ce qui est signifiant pour les acteurs, plus il est contraint par un dirigisme assoiffé de cost killing « méso », lui-même sous pression du rationnement des soins « macro », plus il détruit rapidement les fondements micro-économiques des « organisations professionnelles » de Mintzberg. Celles-ci sont fondées sur les pratiques cliniques prudentielles et les noyaux de compétences « disciplinaires », certes jamais figées et toujours reconfigurées. Mais le nouveau management public ne sait plus organiser des unités dont Mintzberg a bien montré qu’elles s’étaient à la fois construites par « fonction » et par « marché » pour optimiser les solutions à des problèmes complexes, non gérables par une standardisation de procédures (exemple d’un service de cardiologie qui réunit les compétences en cardiologie et reçoit les malades requérant des soins complexes pour des affections cardiaques). 
La gestion axée sur les résultats, bureaucratico-mécanique et simpliste, qui en découle achève la destruction du sens pour les acteurs.

Le but d’un tel management n’est pas l’expansion de l’entreprise pour répondre à des besoins, autrement dit un « marché », mais sa réduction à un filet de sécurité minimaliste.

La fin des services? Dé-différenciation et désintégration

Le « service », différencié sur la base des processus clé et des besoins, est nécessairement associé à des mécanismes d’intégration et de liaison complémentaires que suppose toute organisation complexe (Lawrence et Lorsch). Il est donc absurde que l’on continue à le dé-différencier par la ré-ingénierie « à portée de caniches » qu’apporte aux semi-habiles l’actuel modèle comptable. La dé-différenciation qui détruit les compétences a été promue par une idéologie bien systématisée au nom de la lutte contre le « patrimonialisme » des chefs de service (Robert Holcman), si bien qu’on a jeté le bébé des compétences des collectifs professionnels avec l’eau du bain des mandarins à l’ancienne (« mes murs, mes infirmières, mes lits »). Erreur funeste de la technocratie quantophrénique, car le service reste et restera le lieu de contact des équipes au « service du public où se construisent réellement les « méthodes », c’est à dire les vérités les plus précieuses. Ce sont les méthodes clés ou « processus clés », à 80% implicites dans les organisation complexes, qui déterminent le mystère de la performance issue de la trilogie activités / connaissances / organisation (Hamel & Prahalad: « The core competence of the corporation« ).
Les pôles des plus grands trusts hospitaliers, constitués pour optimiser la résistance aux effets concurrentiels de la T2A, cumulent les défauts suivants, ce qui y rend les acteurs, encore plus désenchantés face à la construction managériale de l’insignifiance institutionnelle qui les accable:

  • Absence de délégation réelle de gestion en particulier pour les ressources humaines ce qui enlève aux pôles tout le sens d’une gestion autonome
  • Épaississement extravagant de la pyramide hiérarchique, qui empêche le système de s’écouter, et accroît la toute puissance du nouveau directeur-tyranneau, la sous information et la sous participation des acteurs aux processus de décision, paramédicaux ou médicaux même responsables de « structures internes », universitaires ou non.
  • Gigantisme et assemblage PIM PAM POUM, là où il semble que dans certains hôpitaux une logique médicale compatible avec la logique des services soit préservée, à condition d’éviter les gigantopôles ubuesques et ingérables dépassant largement 300 agents et souvent multi-sites.
Un des maux fondamentaux du modèle, c’est d’ôter, au nom du veau d’or toujours debout et bien droit dans ses bottes de la comptabilité de santé publique éclairée par les NTIC, toute responsabilité et toute légitimité d’évaluation des besoins de soins aux acteurs de l’hôpital pour les transférer aux très chères agences.

Les raisons de la casse: la lutte contre le « patrimonialisme » ou le rationnement des soins?

Pourquoi était-il si urgent de « casser » les services? A l’évidence pour créer une ligne décisionnelle parallèle qui pourrait, en affaiblissant la résistance médicale supprimer plus aisément les postes paramédicaux. Les Directions de soins infirmiers médico-techniques et de rééducation (DSIRMT) n’ont pas eu le choix. Elles sont dès lors contraintes de justifier ces suppressions par leur rôle d’optimisation des organisations paramédicales. Leur expertise organisationnelle paramédicale des soins est utilisée par le contrôle de gestion et la DRH pour agir sur la principale masse budgétaire réductible: celle du personnel paramédical. Leurs compétences sont instrumentalisées comme levier d’économies pour la révision des organisations paramédicales des unités cliniques, ce qui incite pour éviter les conflits à une moindre concertation avec les chefs de service qui pourtant restent responsables de l’organisation technique. Les chefs de service, aujourd’hui responsables des « structures internes », sont face à des des injonctions  paradoxales. Ils doivent améliorer en permanence les recettes au nom d’un modèle d’efficience qui ne dit rien de la qualité, mais avec de moins en moins de d’autonomie au regard des moyens à mobiliser, avec du personnel non médical en diminution, une réduction des surfaces occupées ce qui permet d’économiser en termes RH et logistique. Le poids de la suppression du personnel administratif les oblige dans certains cas à assurer leur propre secrétariat et prise de rendez-vous. 
Cette expertise organisationnelle des DSIRMT justifie la rationalisation des effectifs présents au lit du malade dans un modèle où elles sont des « ingénieurs de soins » voire des « parcours de soins ». Le rôle que leur assigne le nouveau management de l’hôpital est de transformer tout demande d’effectif en problème d’organisation. Alors que les effectifs quotidiens sont déjà au seuil minimal de fonctionnement, lorsque de nombreux arrêts se produisent le pôle est seul responsable face au contrôle de gestion et à la DRH, le recours à l’intérim ou aux CDD de remplacement sera autorisé ou non. En l’absence de ces remplacements, toute fermeture est imputée à une mauvaise gestion du pôle tandis que ne pas fermer de lits contraint à prendre le risque d’une production sans garde-fou au regard de la qualité et de la sécurité des soins. Nous voyons ici s’ébaucher un cercle vicieux d’épuisement et d’insatisfaction des personnels aux travail, source de démotivation et de nombreux départs. Certains viendront diminuer les tableaux des emplois rémunérés et justifieront si la production n’a pas faibli la suppression d’effectifs considérés alors comme inutiles et contre-efficients. La qualité des soins et leur sécurité s’érodent ainsi de manière insidieuse et progressive. Ce cercle vicieux aboutit à fermer « temporairement » des lits sans considération pour les besoins réels de soins des territoires desservis. Plus le temps passe et plus leur réouverture sera difficile.

Dans le cadre des moyens de remplacement, le « service » est obligé de prioriser les métiers d’infirmiers (IDE) et d’aides soignants (AS) face aux autres personnels de soins dont les professionnels rares à l’hôpital (rééducateurs, psychologues assistantes sociales,…)  pour assurer les prestations que l’unité doit fournir. Nous avons déjà souvent évoqué dans ce blog les mécanismes de production administrative du handicap engendrés par l’industrialisation vicieuse de la mission de l’hôpital public. Aujourd’hui le service ne peut plus organiser son fonctionnement technique selon les besoins propres à l’exercice de sa discipline. L’unité de soins dont dépend la vie de malades, est un navire sans pilote, il n’y a plus de maître à bord, ni de la qualité ni de la sécurité de la prise en charge des patients qu’elle sert. En fonction des intérêts des interlocuteurs, le niveau de la décision oscille entre l’unité clinique, le pôle, le Groupe Hospitalier, l’agence régionale, exposant toute tentative de management stratégique à une série de pièges cognitifs dans lesquels il est quasi impossible de ne pas tomber. Doté de l’autonomie nécessaire dans le cadre d’une délégation appropriée, incluant les aspects organisationnels, financiers et humains, il le ferait de manière plus efficiente en pouvant conserver une équipe stable, formée et motivée.

Il faut rappeler que les tableaux prévisionnels des emplois rémunérés (TPER), se sont trop souvent créés au management by decibels ou au management by lobbying, validant pour certaines unités un existant devenu intangible quoique excédentaire au regard des besoins, en laissant ainsi d’autres unités dramatiquement démunies. Quelque années plus tard les contraintes budgétaires ont mis au bord de l’inanition les plus maigres alors que les plus gros n’en étaient qu’à la première phase du régime.
C’est le modèle de la fonction de production de l’action publique, clé du NMP, qui est à revoir: changer de logiciel ou de système d’exploitation des « rameurs » de la santé numérique?

La dé-professionnalisation de la santé en détruit ses cœurs de métiers. Mais que veut-elle « produire » au juste, des gains financiers pour les shareholders  ou de la valeur pour les parties prenantes?

Webographie: différenciation et intégration dans le système de soins

5. Michaël Porter et la value-based competition – Redefining Healthcare Porter et Teisberg

  • Diagnosis and Solutions
  • Identifying the Root Causes
    – 
    « Zero-sum competition in health care is manifested in a number of ways, none of which creates value for patients:
    – Competition to shift costs
    – Competition to increase bargaining power
    – Competition to capture patients and restrict choice
    – Competition to reduce costs by restricting services »

Stratégie extérieur intérieur ou intérieur extérieur

Portefeuille de compétences ou portefeuille de produits?

Source : Hamel et Pralahad, Les grands groupes ne connaissent pas leur métier, Harvard-Expansion, Hiver 1990-1991.

L’analogie de l’arbre

« Dans l’omette au lard, la poule est concernée et le cochon est impliqué. »

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Publié dans Action publique, économie de la santé, gouvernance, loi HPST | Commentaires fermés sur Coup de froid polaire sur l’hôpital: Mintzberg versus Porter?