Archives quotidiennes : 22 décembre 2013

Le quizz du dernier dimanche d’asteinte de l’année

Ce matin, j’arrive aux soins intensifs. Relève avec l’interne de garde de la veille, on commence la visite avec celui du jour. L’infirmière nous appelle dans un box. Mr Mal_au_ventre a mal au ventre et il a des rectorragies. Nous … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Braderie de fin d’année !

  En ce moment, les sages-femmes se font entendre et je ne moufte pas. C’est pas vraiment mon habitude hein, en général j’arrive à suivre ce qui se passe. Mais là, niet, nada… j’ai l’impression de ne rien comprendre. Parce qu’au départ c’est clair ! Les sages-femmes portent des revendications partagées par toutes :  reconnaissance de […] Continuer la lecture

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Ubu, le grand désenchantement de la médecine et l’art d’ignorer la solidarité

« Si les faits cadrent pas avec la théorie, changez les faits. » Albert Einstein
Les réformes de la gouvernance rendent les hôpitaux de moins en moins attractifs. Les médecins, universitaires ou non, les autres professionnels de santé, fuient de plus en plus les hôpitaux publics. Si la rémunération joue un rôle, c’est essentiellement l’effroyable politique du numerus clausus et la démotivation au travail qui en sont la cause. L’article du blog de Dominique Dupagne, l’origine de la pénurie des médecins en France, fait le point sur la triste histoire du numerus clausus et le récent rapport Véran montre l’ampleur d’une désaffection qui se traduit par l’explosion du recours à l’Intérim, la seule solution qui reste aux directions pour préserver la continuité des soins. Le fantasme de la maîtrise des coûts par la réduction de l’offre médicale n’est pas abandonné, certains prétendant réduire les coûts par la « promotion de la santé » en faisant semblant d’ignorer que personne ne maîtrise les facteurs socio-environnementaux, par l’ingénierie de nouveaux métiers moins payés et enfin par le développement dérégulé de la ‘Patamédecine moins remboursée… faute de preuves, sauf par des complémentaires qui en font un produit d’appel. Quand à la baisse tendancielle du taux de motivation, elle est liée à l’empêchement croissant de faire ce qu’on sait bien faire, d’organiser ce qu’on sait bien organiser et à l’infantilisation managériale qui s’abat sur les soignants avec un mépris et une arrogance extravagants. Le mal est-il limité à l’hôpital? Que nenni! La médecine générale traverse une crise gravissime de motivation, de même que l’ensemble de la médecine libérale et de la médecine salariée.

Voici un schéma général explicatif de
l’effondrement de la qualité et de la motivation des soignants

Le Nouveau Management Public feint de croire au marché efficient en santé pour mieux rationner les soins

La cause est une modélisation systémique vicieuse, une représentation de la « fonction de production » de l’action publique appliquée aux soins de santé, inventée par Machiavel pour faire réélire les élus en période de raréfaction des ressources publiques. C’est avant tout un dispositif rhétorique, une « extension du domaine de la manipulation » (Michela Marzano)  qui repose sur la généralisation du management stratégique aux politique publiques. C’est la dissociation clé dans le Nouveau Management Public entre une prétendue « conception » des experts d’en haut et une « exécution » qui ne cesse de déresponsabiliser des acteurs qu’on prend pour des techniciens de santé alors qu’ils voient bien au quotidien qu’on répond de moins en moins aux besoins de soins réels. Il y a bien loin entre ce qu’ils constatent mais qui n’est plus audible, les directeurs renvoyant toute responsabilité d’évaluation des besoins à « l’agence » et les réponses officielles engluées dans un synergie négative entre fléchages politico-médiatiques sous influence de groupes d’intérêt et des pseudo-marchés fait de coûts mal ficelés et de résultats comptables myopes. Ces leurres marchands sont censés apporter l’efficience par la concurrence de tous contre tous. Si les effets pervers de la T2A sans garde-fous sont patents, les directions pouvant réduire les effectifs jusqu’à la limite des risque médico-légaux et supprimer sans limite des activités utiles non repérées comme telles par les agences, personne ne croit à ses effets attendus en terme d’efficience du marché au vu de l’interventionnisme bureaucratique et du pilotage par les tarifs qui lui est associé. Ces mauvaises synergies sont trop souvent le résultat des représentations technocratiques et numérisées construites sur des boucles auto-référentielles et des données inaccessibles aux acteurs qu’elles regardent.

La destruction des compétences et des motivations fondamentales

Loin d’identifier et de valoriser ses compétences fondamentales qui font la force compétitive des ses équipes, par leur savoirs collectifs, ce nouveau management se santé le plus bête du monde appliqué à « l’hôpital entreprise » ne sait que détruire les compétences clés et les motivations. La religion de « l’innovation disruptive » qu’on croit maîtriser a justifié la guerre à outrance déclarée aux équipes de soins, autrefois stables, formées et motivées mais jugées trop médicalisées. Les responsables d’unité n’ont pratiquement plus aucune autonomie budgétaire ni d’organisation. Il n’y a de moins en moins de cadres de proximité ou bien ils sont submergés par les réunions transversales et le reporting amplifiés par l’incontinence réglementaire. Plus de « cadre supérieurs », il n’y a plus que des « cadres experts » transversaux, de plus en plus coupés du monde médical. Ces unités opérationnelles expertes qui faisaient la force de nos hôpitaux ont été laminées par importation des méthodes industrielles appliquées aux entreprise mourantes, c’est à dire, non comme on l’a dit trop souvent, des méthodes qui marchent bien dans le privé mais bien de celles qui ne fonctionnent pas non plus dans le privé, le cost killing précédant souvent l’extinction. Henry Mintzberg (« managers, not MBA ») se désole qu’on continue à les enseigner aux nouveaux MBA partout dans le monde. François Dupuy les a décrites dans « Lost in management« , avec en particulier les 16 pages repérées par André Grimaldi sur la genèse des épouvantables groupes hospitaliers de l’AP-HP. On ne sait plus que détruire les motivations intrinsèques de médecins et autres soignants pour les remplacer par les incitations extrinsèques, la carotte et le bâton.

Hôpitaux: la politique du chien crevé au fil de l’eau

Après la mise en place de la politique catastrophique du numerus clausus, les politiques publiques de santé sont marquées par la continuité plus que par la rupture. Après le déploiement du modèle de planification rationnelle de 1991 et 1996, mis sous enveloppes fermées par la LOLF avec la norme de plus en plus dure de l’ONDAM, trois grandes réformes récentes de gouvernance des hôpitaux n’en finissent pas d’aggraver la baisse tendancielle du taux de motivation des médecins hospitaliers.

1. la création des « grandes assistances publiques régionales » chargées d’évaluer les besoins et de planifier les réponses (un risque aujourd’hui avéré des ARS qui avait été formulé dans le rapport Couanau) , 
2. celle des centres de coûts sans consistance médicale ni autonomie réelle que sont la plupart du temps les pôles d’activité à la française
3. celle de la toute puissante chaîne bureaucratique descendante qui permet enfin la gestion top down par les objectifs et les résultats créée par la loi HPST. 
Elle parachève l’asservissement des « cliniciens de base » à la logique managériale et à une médecine scientifique qui, obligée de reconfigurer son pouvoir, abandonne les idéaux de l’université pour servir de légitimation à la « mise en gestion » (Freidson, Pierru).
On lira avec attention les résultats des baromètres et enquêtes relatives à ces réformes. Il faudra considérer avec attention les résultats à venir du baromètre AP-HP pour les personnels non médicaux.

La carotte et le bâton

Deux solutions éternelles s’affrontent selon qu’on croit que les médecins fonctionnent plutôt à la théorie X ou a théorie Y de Mc Gregor: renforcer encore et toujours la bureaucratisation sous prétexte d’un contrôle et d’un reporting encore insuffisants, en contraignant les médecins à travailler dans des déserts médicaux ou des hôpitaux qui détruisent chaque jour davantage leur état d’esprit au travail, ou bien renforcer l’attractivité d’hôpitaux et de territoires rendus plus « magnétiques » pour les professionnels de santé. Cela passe pour les médecins comme pour l’ensemble des professionnels par la reconnaissance au travail, l’autonomie professionnelle nécessaire à la vraie qualité des soins, pas la fausse qui ne sert actuellement qu’à maquer le rationnement des soins, et la participation effective aux processus de décision et donc d’information. On ne pourra évacuer la nécessité de réhabiliter la brique constitutive de la qualité et de l’organisation des soins, l »équipe opérationnelle au contact du public, ce « micro-système clinique » qu’il faut cesser de diviser et de décourager en laissant appliquer des méthodes de standardisation technocratiques totalement ubuesques. Cela ne veut pas dire que rien ne doit être standardisé et/ou optimisé, nul ne veut se faire le chantre de l’inefficience, mais qu’il faut associer les professionnels à la gestion et leur laisser l’autonomie pour faire ce qu’il savent faire, inventer ce qui peut être inventé, transmettre ce qui peut être transmis.
Il n’y aura sans doute pas de grosse différence entre les baromètres internes de l’AP-HP et des baromètres externes. L’AP-HP ne fait qu’amplifier et anticiper l’incurie managériale et l’art d’ignorer l’assistance publique au profit d’un système à peine occulte de captation des ressources vers 4 ou 5 de ses hôpitaux. Il faut mettre en relation le baromètre social et l’enquête récente des intersyndicales de médecins des hôpitaux sur les pôles d’activités. Les résultats sont sans appel. La prétendue « démocratie sanitaire » s’est bien transformée en « démocrature sanitaire » par l’adjonction intempestive d’un nouvel adjectif manipulé par la propagande néo-managérialiste.
Une mesure qui n’est pas encore devenu un indicateur officiel et qui n’est pas encore soumis à la loi de Goodhart, celle de l’intensité du recours à l’intérim, reflète sans doute assez bien l’épidémie de blues actuelle des médecins hospitaliers.

Il est urgent de changer le logiciel. Après quarante ans d’érosion continue du système de soins, il y d’autres pistes pour la santé publique que ce rationnement numérisé, inégal et aveugle qui ne sait que déconstruire la solidarité, dégrader la qualité des soins et désespérer les acteurs (Grimaldi, Pierru, Sedel).

Webographie et questionnaire d’évaluation

Petite histoire du numerus clausus et de la régulation de la démographie médicale sur le site de Dominique Dupagne.

2. Le rapport d’Olivier Véran sur l’intérim à l’hôpital (pièce jointe)

L’article des Dr Blouses dans la revue du MAUSS – Qu’est devenu les grand désenchantement hospitalier10 ans après le rapport Couanau?

4. Résultats de l’enquête commune des intersyndicales de médecins des hôpitaux sur les pôles d’activités

5. Baromètre interne de l’AP-HP (site de la CME)

Baromètre social (A. Solom, IPSOS, un diaporama est disponible sur le site de la CME sous ce lien).
« Un tiers des médecins titulaires ont répondu au questionnaire diffusé le printemps dernier : ils aiment leur métier mais beaucoup éprouvent un sentiment de démotivation (manque de reconnaissance, difficultés d’organisation interne, imperfection des moyens à disposition) ; ils expriment un fort sentiment d’appartenance à l’AP-HP et à leur service, mais beaucoup moins aux pôles et aux GH, sur les projets desquels ils se sentent mal informés. Les résultats de cette enquête, qui a coûté 280 k€, ont été mis à la disposition des GH et des pôles pour que chacun puisse analyser ses résultats.

6. Et ailleurs…, la Suisse et le Canada
Le désenchantement croissant des médecins genevois

Revue médicale suisse: difficile motivation – Bertrand Kiefer

Le regard du cinéma québécois sur l’hyper-rationalisation technocratique de ses hôpitaux,avec le texte d’une scène culte des « invasions barbares ». Répondez pour terminer à ce questionnaire amusant qui ne sort pas de l’EHESP mais de l’Université de York:

Voici le «monologue» de Pauline Joncas-Pelletier, directrice des hôpitaux alors que Rémy lui demande d’ouvrir un lit dans une aile fermée de l’hôpital, pour y admettre son père atteint d’un cancer.
« C’est formidable! C’est une démarche qui s’inscrit tout à fait dans le contexte de nos programmes de sensibilisation des intervenants familiaux. Mais malheureusement, les mises en disponibilité de nos infrastructures ont été ciblées en fonction des directives du ministère dans le cadre du virage ambulatoire. Alors c’est absolument impossible de prioriser des éléments de solution au niveau du bénéficiaire individuel, hum? […]
Écoutez : il faut que vous compreniez que nos allocations de ressources sont axées sur un mode de dispensation des soins, géré en fonction des paramètres de dépistages identifiés par la table de concertation de la région administrative 0-2 hum? »
Répondre aux questions suivantes!

1. Quel registre de langue Mme Joncas-Pelletier emploie-t-elle ?
2. Dans quel but ce registre de langue est-il utilisé ?
3. Soulignez les termes du jargon administratif que Madame Joncas-Pelletier a utilisés.
4. De quel ministère s’agit-il ici ?
5. Comment appelle-t-on le malade ? l’argent ? les administrateurs ?
6. Qu’est-ce que le virage ambulatoire ?
7. En somme, quelle est la réponse donnée au fils de Rémy ?

« La politique c’est l’art d’empêcher les gens de s’occuper de ce qui les regarde. » Paul Valéry

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