Archives quotidiennes : 15 décembre 2013

Bisounourse et fatiguée

Mon côté Bisounourse, je le revendique. Et la plupart du temps, j’arrive à y croire. J’arrive à croire qu’avec de la bonne volonté, du travail, du temps et de l’énergie, on peut faire bouger les choses. Mais ces derniers temps, … Lire la suite Continuer la lecture

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Bisounourse et fatiguée

Mon côté Bisounourse, je le revendique. Et la plupart du temps, j’arrive à y croire. J’arrive à croire qu’avec de la bonne volonté, du travail, du temps et de l’énergie, on peut faire bouger les choses. Mais ces derniers temps, … Lire la suite Continuer la lecture

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Est ce que la déshydratation peut être responsable d’une maladie rénale chronique?

Cette question est une véritable provocation. Elle est soulevée par l’épidémie de néphropathie méso-américaine dont je vous ai déjà parlée. L’idée défendue par certains est que cette maladie rénale chronique qui se caractérise par une néphrite interstitielle chronique avec une … Continuer la lecture Continuer la lecture

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A propos d’une entorse de la cheville. Histoire de consultation 159.

Madame A, 47 ans, est femme de ménage. Elle a pris rendez-vous au cabinet au décours d’un passage aux urgences non programmées de la clinique d’à côté. Le diagnostic porté sur le CMI (Certificat Médical Initial) de l’AT (Accident de Travail) était : « Entorse de la cheville droite. »

Les urgences non programmées, permettez une incise, sont une bénédiction pour les médecins qui sont soulagés des fausses, prétendues, présumées, urgences, mais sont une catastrophe en termes d’économie de la santé (d’un point de vue médical et économique). Il faudra que j’y revienne.
Donc, la dame est allée consulter aux urgences non programmées, où, comme c’est bizarre, l’attente commence à devenir interminable, les mêmes causes provoquant les mêmes effets, et où des radiographies de la cheville ont été pratiquées (contre les règles d’Ottawa après interrogatoire a posteriori, voir ICI pour les règles) (Je vous fais lire un paragraphe que j’ai lu LA sur un site belge et qui résume pourquoi on pratique quand même des radiographies malgré ces fameuses règles d’Ottawa (1)), je n’oublie pas de vous préciser que les urgences non programmées sont installées dans une clinique où  il est possible de pratiquer radiographies et échographies, et où, comme d’habitude, on lui a demandé de revenir, au mépris de toutes les règles d’usage et de déontologie et non de revoir son médecin traitant. Qui la revoit donc ce quatrième jour (la patiente a préféré revenir voir le médecin traitant plutôt que les urgences non programmées où il y a un médecin titulaire et des « assistants » qui sont en fait des « remplaçants » pour assurer la continuité des soins…)
Elle a encore mal et elle porte une attelle amovible classique.
L’oedème n’est pas monstrueux et elle dit que cela va mieux.
A l’examen il existe à la fois des douleur du faisceau moyen du LLE (pour les jeunes : faisceau moyen fibulo-calcanéen du ligament collatéral latéral) déclenchées par le varus forcé et retrouvées à la palpation directe et une douleur antérieure déclenchée par les movements de flexion extension de la cheville avec douleurs à la palpation des tendons des muscles tibial antérieur et long extenseur du I (pour les jeunes de l’hallux).
Selon mon expérience (interne) les douleurs de la cheville liées à des lésions antérieures sont peu améliorées par les attelles amovibles classiques.
Je décide donc de la strapper. Je connais les recommandations de l’HAS datant déjà de janvier 2000 (voir ICI) et j’en ai une grosse expérience.
Et c’est là que les choses se compliquent.
Je prescris tensoplast six centimètres non substituable, 2 bandes.
La malade revient avec un urgostrap une heure après. Je râle, j’explique à la patiente que je n’aime pas urgostrap, mais, après qu’elle est restée la patte en l’air pendant quinze minutes dans le cabinet de mon associée qui ne travaillait pas ce jour là, je lui pose un strapping classique remontant jusqu’à l’extrémité supérieure du tibia non sans avoir protégé sa peau avec de l’elastomousse que j’achète moi-même car, en urgence, les pharmaciens n’en ont souvent pas.
L’urgostrap est de mauvaise qualité. La bande adhésive n’est pas assez rigide, fait des plis, voire des noeuds et je me débrouille comme je peux.
La patiente revient cinq jours après avec un strapping calamiteux… Qui se défait de partout. En haut, en bas, sur les côtés.
Je téléphone à la pharmacie qui la fournit, je lui explique que je veux du tensoplast et rien d’autre, que j’avais marqué non substituable, et cetera et elle vérifie qu’elle en a. La patiente, qui va travailler, assure qu’elle ne peut passer ce soir mais qu’elle enverra son mari en fin de soirée.
Le surlendemain la patiente revient avec de l’urgostrap. Je téléphone, plutôt pas content, à la pharmacie, je tombe sur quelqu’un d’autre, ce qui est normal, et on me dit que, de toute façon, ils n’ont pas de tensoplast en ce moment.

Nous convenons, mes amis, que c’est une histoire de chasse, une erreur à la pharmacie, erreur que je veux bien excuser, que j’aurais admis que la préparatrice me dise qu’ils ne s’y retrouvent pas avec le tensoplast et que l’urgoplast est moins cher, que l’on gagne plus d’argent avec une attelle amovible (après tout je n’en sais rien), mais quand même.

Avant dernier point : dans mon expérience le strapping que je pratique et que j’essaie de faire selon les règles de l’Art, même si, souvent, ces règles sont de simples Avis professionnels forts, est plus efficace, notamment dans les atteintes antérieures de la cheville, que l’attelle amovible. Les prix d’une attelle sont d’un peu moins de 30 € alors que 2 bandes tensoplast, c’est un peu moins de 10 €.
Il y a peu d’études comparant contention élastique versus attelle amovible mais tout le monde dit que les attelles amovibles, c’est mieux. Dans la littérature, je n’ai rien retrouvé de très convaincant pour étayer ce point de vue très prisé dans les services d’urgence et dans les cabinets de médecine générale. Il est vrai que l’attelle amovible a un avantage énorme : le patient n’a pas besoin de revenir et le médecin n’a pas besoin de passer du temps à poser la bande.

Dernier point : nous sommes un peu loin des génériques mais nous y sommes presque. Mais surtout : la délivrance d’un médicament ne s’arrête pas au moment de la prescription. J’attache beaucoup d’importance à ma connaissance de ce que je prescris. Y compris pour les comprimés et les gélules. Sans compter le goût des sirops.

Notes
(1) En pratique cependant, le passage par la radiographie est fréquent ; en raison parfois de la politique des compagnies d’assurances (p .ex. en cas d’accident du travail) mais aussi parfois parce que cela correspond à la demande du patient. Pour éviter d’exposer inutilement le patient à des rayons X, il est important que les soignants soient entrainés à utiliser les règles d’Ottawa et que les patients soient bien informés du fait qu’une radiographie n’est pas systématiquement nécessaire. 

Illustration : Edgar Degas (1834 – 1917) : Danseuses (estampe).

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Le mystère des femmes, PARTIE I

Photographie signée Benjamin & Isidore Juveneton de Adieu & à Demain, un site que je vous encourage à visiter parce que c’est SUBLIME. L’histoire c’est Jiji, un interne, l’écriture c’est moi. Merci à lui ! Alors voilà madame Pêche qui vient en consultation de gynécologie. C’est sa troisième grossesse. Jiji la trouve rayonnante. Un teint […]

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Droite, gauche, gauche, droite.

Droite, gauche…

Quel médecin n’a jamais fait l’erreur? Confondre la droite et la gauche. Ecrire sur une ordonnance « échographie de l’épaule droite », alors que c’est l’épaule gauche du patient, qui est à explorer.

– Docteur, vous vous êtes trompée, vous avez écrit droit, c’est à gauche que j’ai mal.

Ca, c’est au mieux, quand on s’en rend compte tout de suite. Je refais l’ordonnance. Parfois, la méprise est démasquée un peu plus tard:

– Docteur, le radiologue a demandé que vous refassiez l’ordonnance, vous avez écrit « épaule droite » à la place de « épaule gauche ».

La bourde a été rattrapée à temps.

J’ai un ami qui était aide-opérateur, comme moi, pendant ses études. Comme il était expérimenté, son chirurgien le laissait tout préparer avant l’intervention, les instruments, la désinfection, le champage. Un jour, ils devaient opérer un enfant d’une hernie inguinale. Il a tout préparé, le chirurgien est arrivé, a incisé, a cherché… Il ne trouvait rien, et a demandé de se faire relire le dossier: hernie inguinale droite, et non gauche. S’en est suivie une explication retentissante sur cet événement qui semblait confirmer le vieil adage selon lequel, pour bien dissimuler un document ou une somme d’argent dans un bloc opératoire, il suffit de l’insérer dans le dossier du patient. C’est sans compter le pêcher d’excès de confiance en soi, d’excès de confiance en l’autre et de distraction.

Gauche, droite…

C’est de ma main gauche que j’use le plus souvent. Petite, je n’avais pas la sensation de regarder le monde comme les autres. Pour imiter ou apprendre un geste, je le faisais comme face à un miroir, dans une symétrie selon un plan frontal. Les autres semblaient faire autrement.

J’ai appris à faire les points naturellement avec ma main gauche. L’un des chirurgiens avec qui je travaillais me demandait de l’aider à finir de fermer les laparotomies. Pour le plan cutané, on partait chacun d’un côté, l’un du pubis, l’autre du sternum, rendez-vous au nombril. Il perdait totalement ses moyens en me voyant faire le même geste de façon inversée par rapport à ses propres gestes, cessait de suturer et posait son porte-aiguille. Par feignantise pure et dure, j’ai pris quelques heures pour apprendre à les faire aussi de la main droite. Lorsque je faisais mon surjet, le chirurgien continuait alors le sien sans sourciller.

Droite, gauche…

La peur de me tromper avec les patients est toujours présente. Chacun trouve ses repères. Lorsque ils perçoivent que j’hésite, certains patients tentent de m’aider:

– Gauche pour moi, c’est droite pour vous, Docteur?

Surtout pas… Alors j’hésite encore plus, et je jette un rapide coup d’oeil à mes mains: la gauche, c’est celle qui me sert à écrire, l’autre, c’est la droite. Parce que là, pour ne pas me tromper, il faut que je me concentre dans une autre symétrie, celle-là plutôt selon un axe vertical.

La droite, c’est du côté du foie, la gauche, du côté de la rate. Voilà un moyen efficace. Je visualise une schéma anatomique, et voilà la droite et la gauche indiquées sans erreur possible. Il l’est pour la majorité des patients, sauf les quelques originaux dont les organes sont tous inversés: le coeur à droite, le foie à gauche. Un de mes patients avait un situs inversus complet. Lorsqu’il était hospitalisé, immanquablement, et avec sa complicité, l’interne envoyait un externe lui faire un électro-cardiogramme et lui demandait d’interpréter le tracé. Il laissait le pauvre externe mariner dans son doute devant un tracé qu’il percevait anormal sans parvenir à formuler où était le problème.

Gauche, droite…

Le proche centre hospitalier a récemment reconstruit tout le service des urgences. Comme je m’y rendais pour ma première régulation, j’ai reconnu l’infirmière-cadre du service des urgences et lui ai demandé le chemin. Elle a tendu son bras et sa main vers le fond du couloir, puis a fléchi le poignet vers sa gauche, et m’a dit, tout en réfléchissant:

– Au fond du couloir, puis gauche… gauche… gauche… gauche.

– C’est bien militaire, comme indication!

– Ha! Ha! Mon père est militaire!

Droite, gauche…

La faute de frappe aussi, on la redoute et on la fait: écrire « gauche » à la place de « droite » ou « droite » à la place de « gauche » dans un courrier ou un dossier.

Pour Killian, je n’ai jamais su, et je ne saurai jamais. Sa mère me l’a amené un vendredi soir, alors qu’il avait deux ans. Il avait de la fièvre et pleurait continuellement. Sa mère m’a dit que la température ne baissait pas. Je la connais, sa mère. Elle est posée, elle a la tête froide. Elle n’est pas de ces parents qui nous amènent un enfant en disant « la température ne baisse pas », et pour qui on comprend en interrogeant de façon policière que oui, la température baisse après la prise des médicaments, mais qu’elle remonte ensuite. J’ai contrôlé la température de Killian, il avait 39°2, et j’ai demandé à sa Maman l’heure précise et la dose de la dernière prise de paracétamol: une dose adaptée il y a exactement deux heures. Je n’ai rien trouvé en examinant Killian, alors je l’ai adressé aux urgences parce que je croyais sa mère et que je sentais à sa façon de pleurer qu’il se passait quelque chose sans pouvoir dire quoi. Le médecin des urgences l’a renvoyé chez lui. Il n’a rien trouvé non plus, il ne connaissait pas sa mère, elle lui a dit comme toutes les autres ce jour-là « la fièvre ne descend pas », parce que la fièvre ne descendait vraiment pas, non parce qu’elle se sentait dépassée. On entend cette phrase tant de fois dans la journée! Killian a été ramené aux urgences le lendemain: en plus de la fièvre, il avait mal à une jambe. Laquelle? La Maman ne se souvient plus, il n’a plus mal, maintenant. Le courrier du médecin des urgences dit « un point d’ostéite sur le péroné droit », le courrier de sortie du pédiatre dit « ostéite du péroné gauche », les radios sont restées à l’hôpital. Finalement qu’importe? Killian va bien.

Gauche, droite…

Et pour Marcel, a posteriori, j’en suis encore retournée.

Il est venu me voir sans rendez-vous, à tout hasard, une vendredi après-midi miraculeusement calme. Il voulait savoir si je pouvais le prendre, parce qu’il avait une gène dans la poitrine depuis une demi-heure. Pas vraiment une douleur ou une oppression, une gène:

– C’est pas fort du tout, mais c’est là, quoi.

C’était toujours présent et constant, même si je palpais son thorax, même s’il changeait de position, même s’il respirait profondément. Je n’ai rien trouvé en l’examinant, alors, pour avoir fait le tour de la question, je sors la machine pour lui faire un électro-cardiogramme.

– Boaf! Vous croyez? C’est histoire de faire fonctionner la machine, té!

Je sors un tracé un peu pas net, pas franchement alarmant. La lecture automatique de la machine ne repère pas de signe d’infarctus. Je vois bien des anomalies, mais elles sont comme on dit « non significatives ». Je repère un bloc de branche gauche. Je n’ai pas de tracé antérieur dans son dossier, juste un compte-rendu rédigé par un cardiologue il y a quatre ans. Il a noté: « bloc de branche droit ». Celui que je vois est bien gauche. Existait-il avant? Il est bien écrit « droit » sur mon dossier, mais ce courrier a été dicté par un cardiologue, saisi par sa secrétaire, saisi ensuite par la mienne. Qui dit que l’un ou l’autre des trois n’a pas écrit « droit » à la place de « gauche »? Car c’est bien un bloc gauche, que j’ai sur le tracé.

Dans le doute, j’appelle le régulateur du SAMU: « patient avec précordialgie louche, 1 facteur de risque, ECG pas typique mais louche ». En dépit de mes doutes, il m’envoie une équipe. L’urgentiste en arrivant regarde le tracé, regarde le compte-rendu d’il y a quatre ans:

– Le reste n’est pas significatif, c’est vrai, mais un bloc qui apparait à gauche, tu peux le considérer comme un signe d’infarctus.

Il n’a eu aucun doute, lui. Marcel peut lui en être reconnaissant.

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Dans la peau d’un aide-soignant

Bon, excès d’entrain, il faut que ça sorte ! Il y a quelque temps, ou peut-être était-ce hier, peu importe, j’ai pris une garde en tant qu’aide-soignant dans un service assez particulier qui porte mille-et-un noms, qui s’appellera ici le « lit-porte ». … Lire la suite Continuer la lecture

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Un Concert à emporter, par Phoenix

Un petit Take Away (beurk, le franglais…) de Phoenix? (dans le dernier Canard) Le précédent concert à emporter se déroulait dans Paris. Je trouve leur dernier album très moyen, par contre, j’écoute Bourgeois en boucle. Allez savoir pourquoi…. Classé dans:Musique et Arts Continuer la lecture

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Statistics One: le bilan

Je viens de terminer l’examen final de Statistics One, un MOOC de Princeton sur les statistiques. J’ai déjà parlé plusieurs fois de ce MOOC, mais une petite synthèse me paraît utile. Comme beaucoup de MOOC anglo-saxons, Statistics One est gratuit. Par contre, aucun certificat n’est délivré à son issue. Donc ceux qui en font la […] Continuer la lecture

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