Archives mensuelles : décembre 2013

Les jours de réveillon sont particuliers dans les cabinets médicaux.

Tout semble fonctionner comme d’habitude, les commerces et la pharmacie sont ouverts, mais rien n’est pareil.

L’effervescence parvient jusqu’à nous, mais pas uniquement sur le mode festif. Ils sont nombreux, les patients attentionnés, qui ne manquent pas de nous souhaiter « de bonnes fêtes » en partant, ou de s’enquérir de la première rencontre de ma petite dernière avec le père Noël, c’est même émouvant.

Mais les demandes changent du tout au tout cette journée là particulièrement.

Rien à voir avec les journées d’ouverture des soldes, où nous devenons subitement moins indispensables.

Le jour du réveillon, nous sommes tenus comme les autres jours à une obligation de moyens, mais entre les mots, on ressent comme un impératif de résultat.

Le petites infections hivernales battent leur plein, et les déplacements à travers le pays pour réunir les famille autour du sapin contribuent largement à leur diffusion. Toutes bénignes soient-elles, plus la date du réveillon approche, plus il devient impérieux de les pourfendre pour sauvegarder l’unité familiale.

Tous les moyens sont bons pour se prémunir, notamment consulter la veille, l’avant-veille, ou l’avant-avant-veille à la moindre petite alerte, on ne sait jamais. Un patient qui consultait hier pour un simple nez qui coule sans fièvre me l’a affirmé:

– Je fais du préventif!

Voilà un thème de prévention que j’ignorais jusque là. Concrètement, je suis assez démunie dans cette situation précise.

Lors du réveillon de Noël, c’est pour les enfants que la pression est la plus forte. La question revient plus insistante que jamais:

– Vous êtes CERTAINE que là, on n’a pas besoin d’antibiotiques? Parce que…

En général, la phrase s’arrête au « parce que », et quand elle continue, on entend:

– … Demain soir, c’est réveillon…

Je me sens l’enjeu de la réussite ou non de la fête familiale: ce jour-là, de mon retard ou non dépend la cuisson de la volaille ou l’approvisionnement en pain, quel poids!

Si le petit est malade, la Maman sera inquiète, la Belle-Mère délivrera à coup de réflexions acerbes SON savoir faire, ce qui induira des conflits avec sa Belle-Fille et peut-être même son Fils, qui seront l’occasion de mettre à jour des dossiers vieux de quelques décennies, éventuellement même de remonter à quelques générations antérieures… L’équilibre d’une famille entière est menacé par l’aspect de ce tout petit bout de membrane de quelques millimètres carrés niché au creux de l’oreille du petit dernier qui pleure en se tenant le pavillon: son tympan. Le véritable effet papillon!

Un antibiotique, même inutile, apaisera au moins la Belle-Mère, qui ne pourra pas dire que sa bru n’a pas fait ce qu’il fallait… Allez, Docteur, soyez cool, faite un effort, les recommandations se moquent donc de la paix des familles?

Le réveillon du Nouvel An a ceci de différent que les adultes ont des projets plus orientés vers leur propre plaisir.

Que les petits soient d’une santé irréprochable est tout de même indispensable pour ne pas faire fuir la baby-sitter engagée fermement depuis plusieurs mois et qui a soigneusement pensé à faire grimper le cours de l’heure de garde des petits pour cette date-là.

Les adultes imposent cette fois pour eux une forme olympique, avec si possible la garantie d’embraser le dance-floor jusqu’à la soupe à l’oignon.

C’est logiquement pour eux que la demande d’antibiotiques salvateurs et de corticoïdes dopants et insomniants est insistante. Je peux toujours dégainer mes arguments physiopathologiques ou éco-bactériologiques, la pédagogie ne trouve pas beaucoup d’écoute entre les deux réveillons. Un argument pharmacologique trouve souvent écho: le risque de somnolence augmenté lors de la prise concomitante de médicaments et d’alcool. La nécessité de recevoir un traitement « de cheval » immédiat devient brutalement toute relative.

Tout est bon pour avoir la certitude d’obtenir un rendez-vous la veille du réveillon: on rabâche tellement dans la presse qu’il devient difficile de se faire soigner, de trouver un généraliste, qu’ils se font rares… On voit apparaître sans cesse de nouveaux stratagèmes pour être reçu dans les meilleurs délais, particulièrement pour les patients de passage: se pointer avant l’ouverture, suggérer une consultation en nocturne, annoncer un diagnostic que l’on sait grave, exagérer la fièvre du petit, ou affirmer justement ce jour-là la volonté de changer de médecin traitant. La bourse au rendez-vous aboutit à des situations peu confortables, comme ces jours-ci un appel à 17H pour annuler le rendez-vous de 17H précisément car un autre cabinet avait proposé 16H30, ou encore quelques lapins hivernaux.

Le jour même du réveillon, tout change. Plus question de consulter en nocturne, les rendez-vous du matin s’arrachent, et le téléphone devient muet à partir de onze heures.

Ceux qui ont oublié de faire renouveler leur traitement appellent non pas pour prendre rendez-vous, mais pour dire qu’ils se sont arrangés avec le pharmacien et qu’ils viendront plus tard.

Les plus inquiets appellent pour recevoir des conseils téléphoniques, en insistant sur le fait qu’ils sauront se débrouiller comme ça et qu’il est inutile de venir. J’ai parfois l’impression d’être à la régulation du SAMU, mais non, je suis bien dans mon cabinet.

Et puis arrive l’imprévu, la consultation à laquelle on ne s’attend pas, probablement l’incarnation du Mystère de la Nativité. Un 31 décembre, le patient qui insiste pour prendre un rendez-vous tard le soir, après son travail, parce que « c’est urgent », et qui arrive à l’heure dite, c’est à dire après la fermeture des commerces avec un vaccin anti-tétanique à la main:

– Dans mon carnet, c’est marqué « à faire avant janvier ».

– Ah, vous savez, Docteur, avec tout ce qu’on dit sur les vaccins…

– Mais QUI dit Quoi?

– Ben… C’qu’on dit, quoi!

Cette lettre écrite par un patient en guise de remerciements. Une écriture appliquée d’enseignant, directe, puissante. Mon anxiolytique épistolaire que je garde précieusement et qu’il m’arrive encore de parcourir lorsque j’ai besoin de rassurer cette foule agressive de choix passés. 

Jour 1.

Aujourd’hui, je commence à rédiger ma thèse.

Jour 1.

Parce qu’aujourd’hui je suis au chômage technique. Les praticiens chez lesquels je suis actuellement en stage d’autonomie ont pris quelques jours de congés, me délivrant ainsi de leurs obligations. Un stage étonnant, particulièrement conflictuel avec un des praticiens dont le désaccord sur le concept d‘autonomie (en particulier celui de l’autonomie de prescription) retarde cette fameuse prise d’autonomie, retard dont je commence à deviner la raison dans la pagaille d’arguments qu’il m’oppose avec autorité. J’ai écrit un long papier à ce sujet mais la muselière de la confraternité m’astreint, à raison je l’admets mais non sans regret, au silence poli et à l’acceptation de cette étonnante forme de pédagogie. C’est le contrat. Mon compromis. 

Oui, je crois que j’ai bien fait de choisir la médecine.

Oui, je crois que je ne me suis pas trompé en choisissant la médecine générale.

• les « externalités », effets sur des personnes qui ne sont pas directement parties à la transaction, négatives comme la pollution ou positives,
• y répondent les « internalités » des bureaucraties, gaspillages, contre-performance, sous-travail, « bureaucratie au service de ses agents », monopoles internes …, 
• les monopoles qui faussent les mécanismes de marché,
• l’asymétrie d’information, tout particulièrement en santé,
• insuffisance de production des biens publics par les externalités positives,
• les limites de prévision inhérentes à la vision d’homo economicus en « idiot rationnel ». 

Si la théorie de « l’idiot rationnel », égoïste et calculateur, est discutable, tant s’agissant des transactions privées que des marchés politiques, il n’est pas douteux que la pression des organismes internationaux dans le contexte actuel de mondialisation a des effets de prophétie auto-réalisatrice. En d’autres termes on ne naît pas « marchand » ou « technocrate » mais on peut le devenir.

N’oublions pas que l’action publique est aujourd’hui avant tout préoccupée de réduire les dépenses publiques de santé et et de rationaliser par tous les moyens un rationnement inavouable. En France l’idéologie jacobine ne peut faire le sacrifice du mythe du progrès humain par la science positive (lire Hayek sur l’Ecole Polytechnique), qui est le fondement de sa légitimité et de l’écrasement des corps intermédiaires (loi Le Chapelier) laissant seul le calcul de l’intérêt individuel face à celui de l’intérêt collectif. Le « rationnement » est tout simplement indicible en France puisque ce serait avouer les défaillances de la « Déesse raison » garante du progrès et du management public.

On sait au moins depuis Galbraith (« le Nouvel Etat industriel ») que les technostructures privées et/ou publiques construisent des représentations des besoins, des « filières inversées » non à partir des besoins réels du « client » ou de « l’usager » même si l’on feint de le consulter pour définir le marché tout en maximisant l’asymétrie d’information par la propagande, mais en fonction de leurs propres besoins et de la maximisation de leur fonction d’utilité. Le premier ennemi de la gouvernance d’entreprise en privé ou public, c’est le manager dont il faut protégér le payeur, actionnaire ou gouvernement. Le professionnel « opérationnel expert » de Mintzberg, comme le médecin ou l’universitaire est la victime collatérale d’un modèle qui n’a pas été spécifiquement pensé pour les « bureaucraties professionnelles ». L’exemple de la loi HPST tant voulue par les directeurs (pas tous) s’accompagne de leur désespoir d’être soumis aux injonctions des agences et d’être privés de leur autonomie de capitaine d’entreprise. Certains s’imaginaient enfin libres de déployer ce marketing de faux produits de santé « à portée des caniches » permis par l’explosion du reporting médico-économique (les GHM produits de l’hôpital selon le modèle promu par Fetter). Si l’arroseur est arrosé, il n’y a pas de quoi se réjouir, bien au contraire. Lire sous ce lien l’article sur les directeurs d’hôpital de François Xavier Schweyer: http://ress.revues.org/251

Le danger selon Hamel et Prahalad (Harvard Business School) est la destruction des compétences clés de l’organisation, l’amnésie organisationnelle, le contraire de la capitalisation des connaissances qui fait l’avantage compétitif de l’organisation. Nous autres, « rameurs » de santé toujours plus écartés de la conception des process industriels, le constatons au quotidien.

Le temps n’est plus à l’angélisme exterminateur qui laisse, en toute confiance et sans contre-pouvoirs démocratiques, des « experts » asservis aux arrières-pensées d’ajustement des politiques publiques créer ex nihilo de faux marchés de santé, qu’il s’agisse de nommer et définir les « besoins » des « clients » ou les « produits »(ouput myope vu d’un système de production imputable à court terme, outcome individuel du patient ou « impact » sur la santé Bien-être d’une population?).

Le besoin à flécher, à nommer et à compter c’est quoi? L’Accident Vasculaire Cérébral, le cérébro-lésé quelle qu’en soit la cause, les limitations fonctionnelles liés aux atteintes neurologiques lourdes, le handicap lourd quelle qu’en soit l’étiologie et à n’importe que âge,…? Qui définira avant les autres le bon sujet qui sera mis à « l’agenda politique »?

La T2A « à la française », peut-être la plus bête du monde, est un formidable ratage:

1/ à la fois par l’absence de régulation « garde-fou » qui ne laisse aux directions comme seules variables d’ajustement que la constitution de trusts hospitaliers, l’asservissement de l’aval rataché (SSR-SLD), l’effondrement des effectifs et/ou de la qualité des soins (Robert Holcman) et 

2/ par trop de régulation par des fléchages pilotés « d’en haut » qui en limitent toutes les vertus efficientes attendues par de ces pseudo-marchés les croyants dans la concurrence par comparaison ou la « yardstick competition« .

Le marché des besoins de soins de santé, qu’il faut distinguer avec les Canadiens de la santé Bien-être, devenue objet de la politique et des choix utilitaristes en termes de coûts d’opportunité, est très largement construit à partir de catégories conçues ex cathedra et des données issues de ces catégories.

On a cru pendant les trente glorieuses à l’extinction du paupérisme et pensé qu’on pouvait assigner à l’hôpital public une fonction purement soignante, au sens bio-médico-technique du terme, reléguant le traitement social aux départements. Les catégories de la production hospitalière ont été construites sur ce postulat qui sépare soins et social, maladie et exclusion sociale et qui va à rebours de l’évidence de la transition socio-sanitaire. Le système est aujourd’hui verrouillé institutionnellement et financièrement et favorise la déconstruction la plus contre-performante qui soit de la solidarité entre l’assurantiel « de base », l’assurantiel à géométrie variable dépendant des complémentaires santé et l’assistantiel pour le pauvre, l’exclus, le vieux et le handicapé. Nous sommes à l’ère qui combine la médecine actuarielle à l’art d’ignorer l’assistance publique.

Une des parades à une maîtrise non démocratique des Big Data est « l’open data » , l’accès aux données qui permet d’en contester les modèles et interprétations dominantes. Mais il est probable que les inférences logiques tirées de ces données dont le support ontologique est douteux, auront toujours un tour d’avance sur des opérationnels de santé déjà à moitié résignés. L’inaccessibilité aux données est toujours plus marquée dans nos hôpitaux avec l’épaississement de la pyramide hiérarchique (7 niveaux à l’AP-HP de l’unité opérationelle à l’ARS).

L’hôpital public est enterré par le droit européen, mais comment le nouveau service public territorial d’intérêt collectif construira-t-il ses représentations numériques? Comment seront associées les parties prenantes, les shareholders face aux stakeholders dans ce que nous espérons être une démocratie non pas numérique mais malgré le numérique?