Archives mensuelles : juillet 2013

Calculs, carafe & cadeau

Selon la formule de moi-même figurant dans l’Abrégé de Physiologie Très Particulière de Moi-Même par Moi-Même, ma pression de perfusion cérébrale actuelle est telle que je me demande si elle est pas négative. En effet, celle-ci, abréviée PPCdMM pour + … Lire la suite Continuer la lecture

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La MGEFI, première mutuelle de la fonction publique à être certifiée ISO 9001 par l’AFNOR

La MGEFI (280 000 adhérents et 360 000 personnes protégées), engagée dans cette démarche depuis le 1er janvier 2012, est la première mutuelle de la fonction publique à recevoir la certification délivrée par l’AFNOR. Le périmètre de certification est limité à la relation à l’adhérent : l’activité de gestion des contrats de couverture complémentaire santé et prévoyance ; l’activité de traitement des prestations santé et prévoyance ; le suivi … Continuer la lecture

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Le CA du RSI valide la réforme du statut de l’auto-entreprenariat

La réforme de ce statut, prévue dans le cadre du projet de loi relatif à l’artisanat, au commerce et aux TPE (articles 12 à 16), doit être présentée en Conseil des ministres fin août par la ministre de l’Artisanat, Sylvia Pinel. Gérard Quevillon, président national du Régime social des indépendants, s’est félicité, le 24 juillet, de l’avis favorable et unanime émis par le bureau du conseil d’administration de la Caisse nationale le … Continuer la lecture

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Les trois rois de France.

Charles est un homme honorable, respecté dans son village. Il est natif d’ici, habite toujours dans la maison de son enfance qu’il a faite rénover avec beaucoup d’attention: il a mis toute son énergie pour respecter l’architecture locale, les techniques traditionnelles… Il a toujours vécu ici, enfin presque. Il a passé une partie de sa vie dans des contrées lointaine, pour faire la guerre, en Indochine, comme on disait avant, et comme il dit toujours. Mais lorsqu’on lui demande, il dit qu’il a toujours habité ici.

Il a deux fils. Et comme lui, ses fils ont des prénoms de roi. Il est heureux de ses deux garçons, les regarde grandir avec fierté, leur imagine un brillant avenir, une grande carrière. Les garçons grandissent, travaillent bien à l’école, ont de meilleurs résultats que leurs camarades et emplissent de satisfaction leur père. Le temps passe, un avenir prometteur s’ouvre à eux, jusqu’au jour où le malheur s’abat sur leur maison: l’aîné, âgé d’à peine trente ans, est atteint d’un cancer.

Dans le village, on le dit courageux, depuis qu’il a ce cancer, d’affronter la chirurgie, les traitements et leurs effets, le doute, l’attente, la peur, l’incertitude. Lui ne sait pas s’il est courageux, il n’a rien choisi. Il subit les événements qui sont venus à lui.

Son père n’accepte pas cette maladie. Le cancer fait peur, il est dangereux, il faut se battre, ça, les hommes savent faire, dans la famille, mais voilà, son fils est atteint d’un cancer des testicules, et la première prise en charge a consisté en l’ablation des organes atteints. Plus que l’incertitude, c’est l’idée de cette intervention que Charles ne supporte pas. Il montre depuis une attitude différente à l’égard de son fils. Persuadé que ce dernier n’aura pas d’enfant, qu’il « ne pourra plus jamais rien faire de ce point de vue là », il l’humilie à chaque occasion, et dit même parfois « ce pédé » en parlant de lui avec un fort mépris dans la voix. Tout est confus pour Charles, la virilité, la fertilité, l’orientation sexuelle, les sentiments, et c’est un sujet dont on ne parle jamais, dans sa famille. Le fils subit, déjà préoccupé et accaparé par la maladie et ses contraintes.

Dans les mois qui suivent la fin des traitements, il rencontre une jeune fille et part à la première occasion s’installer dans une autre région. La meilleure solution qu’il ait trouvée pour mener une vie semblable à celle des autres a été de mettre quelques kilomètres entre le désaveu de son père et sa vie de couple.

Quelques années plus tard, le second fils est atteint du même mal. Lors de l’annonce du diagnostic, il ne saura pas dire si ce qu’il a craint le plus était la maladie en elle-même ou la réaction attendue et déjà éprouvée de son père. Il savait à quoi s’attendre à tout point de vue, et a décidé de tout cacher. Il a fait jurer à son médecin traitant de ne jamais rien faire transparaître au reste de la famille. Il a trouvé un obscur prétexte professionnel pour louer un appartement en ville pendant les quelques mois du traitement, pour affronter la maladie, seul, sans que personne de son entourage ne le sache et ne porte le moindre jugement.

Son médecin traitant a joué le jeu.

Les règles de préservation du secret médical paraissent simples sur le papier. Au quotidien dans des petits villages, où tout le monde se connait et tout le monde veut tout savoir, les appliquer strictement est une autre histoire. Il est facile de renvoyer dans sa tanière le voisin un peu curieux. Rester mutique dans une même famille dont on soigne deux, trois, quatre voire parfois cinq génération est une autre paire de manche. La consultation pour un banal nez qui coule du petit dernier se mue parfois en jeu de piste pour arriver connaître précisément un résultat d’analyse d’un ascendant. Le médecin doit savoir voir venir la question faussement innocente, remettre en place en expliquant, sans agressivité envers l’investigateur démasqué.

Son médecin est parvenu sans trop d’encombre à ne jamais aborder ce sujet avec les autres membres de sa famille. Mais s’il est sûr de lui de ce point de vue, il reste au fond de lui une terreur, c’est que les dossiers se croisent à l’hôpital. La famille porte un nom qui est peu répandu dans la région. Les deux frères sont suivis dans le même service d’urologie, et maintenant le père, qui a quelques soucis avec sa prostate. Leur médecin redoute le jour où une secrétaire sortira le dossier avec le bon nom de famille, mais se trompera de roi de France, et laissera en évidence la grosse pochette de carton beige sur laquelle est écrit en gros au marqueur « Louis » au lieu de « Charles » ou « Henri », car tous les trois se rendent dans ce service régulièrement et stratégiquement, pour ne pas s’y croiser.

Les années passent, et le second fils construit sa vie. Il rencontre une femme qu’il aime, avec qui il se marie, et le futur grand-père se met dans l’attente d’un premier petit-enfant, un garçon si possible. Le second fils n’a pas fait de démarche pour conserver son sperme avant les traitements. Alors, quand le désir d’enfant devient présent, avec son épouse, ils se tournent tous deux et toujours dans la discrétion vers l’insémination avec sperme de donneur.

De cet amour naissent deux garçons. Toute la famille est comblée.

Le grand-père est fier de ses deux petits-fils, qu’il regarde grandir, à qui il commence à inculquer les valeurs qui lui semblent fondamentales, comme il l’a fait avec ses fils.

Un jour de grippe, en compagnie de leur mère, il amène ses deux petits-enfants à son médecin de famille, pour qu’il les soigne, et peut-être aussi un peu pour qu’il les admire. Le médecin, toujours dépositaire du secret inviolé, examine les enfants, pendant que le grand-père laisse voir son admiration devant ces enfants bien bâtis, en bonne santé, enfin, sauf aujourd’hui, qui grandissent bien et produisent de bonnes performances scolaires.

Alors, son regard en coin dans celui de leur mère, le médecin ajoute:

– Et avec ça, qu’est-ce qu’ils ressemblent à leur père!

Il ne pouvait pas faire plus beau compliment au grand-père:

– Ah ça, vous pouvez le dire, Docteur: les deux, c’est son portrait tout craché!

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Second petit jeu de traduction.

Saurez-vous comprendre ce que voulait me signifier cette patiente par ce raccourci… très court:

– Et puis savez, docteur, moi, j’ai été enceinte, je sais ce que c’est qu’un crustacé!

Réponse en forme de traduction: elle a voulu me dire qu’elle connaissait les précautions alimentaires recommandées pour les femmes enceintes, dont l’éviction de la consommation de moules crues

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Requins, platanes ou bolides

Les requins sont les plus redoutés des carnivores marins, et ils sont en très bonne place, avec le lion et le loup, dans le bestiaire de nos fantasmes. Incontestablement, les requins attaquent parfois l’homme, même en dehors des studios d’Hollywood. … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Mise au point simple sur les ‘directives de présentation en littérature biomédicale’ : CONSORT, STROBE, PRISMA et les autres

Depuis bientôt 20 ans, des groupes d’experts ont proposé des recommandations pour écrire des articles originaux. Le journal canadien d’anesthésie (Canadian Journal of Anesthesia) dans son numéro de juillet 2013 a publié une revue générale sur ces recommandations, d’accès gratuit jusqu’au 30 août. Cette revue fait l’historique des recommandations pour les essais randomisés (CONSORT), les études observationnelles (STROBE), et les… Continuer la lecture

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Mes aliments privilégiés

Longtemps j’ai mangé n’importe comment. L’alimentation était vécue comme une contrainte, une nécessité plutôt qu’un plaisir. En grandissant, les voyages et les rencontres ont développés mon goût pour la cuisine. Beaucoup plus tard, j’ai pris conscience que l’on était constitué de ce que l’on mangeait. A partir de là j’ai essayé de développer une alimentation […] Continuer la lecture

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Quels éléments radioactifs  sont présents dans les eaux en bouteille ?

Une vidéo présente les techniques utilisées par l’IRSN, Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire, pour détecter la présence ou non de radioactivité dans les eaux minérales naturelles et de source mises en bouteille.La radioactiv… Continuer la lecture

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Les centres de santé : situation économique et place dans l’offre de soins de demain. Un rapport de l’IGAS

Dans un contexte où sont recherchées des formes d’exercice regroupé et coordonné de la médecine ambulatoire, ainsi que des réponses aux inégalités territoriales et sociales d’accès aux soins, le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales sur la situation économique des centres de santé, rendu public le 23 juillet, dresse un tableau complet des quelque 1 220 centres « qui forment un monde éclaté de par la variété de … Continuer la lecture

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Santé bucco-dentaire des enfants : des inégalités dès le plus jeune âge

La santé bucco-dentaire des enfants s’est nettement améliorée ces vingt dernières années, toutes situations socio-professionnelles confondues. Le nombre moyen de dents cariées est passé de 4,2 en 1987 à 1,2 en 2006 chez les enfants de 12 ans. Et chez ces mêmes enfants, 56 % n’avaient aucune carie en 2006, contre seulement 12 % en 1987. Cependant, des inégalités sociales de recours aux soins et de santé demeurent, constate la DREES dans une … Continuer la lecture

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Le nombre de demandeurs d’emploi repart à la hausse en juin

Après la pause observée au mois de mai qui avait mis fin à deux années de progression continue, le nombre d’inscrits à Pôle emploi est reparti à la hausse en juin en France mais à un rythme nettement moins élevé que début 2013, selon les chiffres publiés mercredi 24 juillet par le ministère du Travail. Les demandeurs d’emplois de la catégorie A (sans emploi) ont ainsi augmenté de 14 900 sur le mois, contre 100 seulement en mai, soit une … Continuer la lecture

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In Extremis

J’ai rencontré ce livre par hasard dans ma chambre d’hôtel. Je connaissais déjà les éditions Guérin grâce à l’excellent Courir de plaisir de Nathalie Lamoureux. Ici j’ai été d’emblée séduit par cette belle édition*, le papier glacé, l’épaisseur des pages, le marque-page. Je l’ai feuilleté, lu en diagonale et je l’ai acheté pour poursuivre sa […] Continuer la lecture

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Comment écrire une revue de la littérature ? 10 principes utiles proposés par PLOS Computational Biology

Nous avons présenté une collection intéressante d’articles de PLOS Computational Biology : « Ten simple rules ». Cette collection a un nouvel article en juillet 2013 sur les règles pour publier une revue de la littérature. Quelques bonnes idées, comme bien faire sa recherche documentaire et garder une traçabilité des recherches, et comme bien savoir poser les questions de la revue. La… Continuer la lecture

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Pose de faux ongles : risques pour la santé, recommandations et prévention

Les faux ongles sont posés le plus souvent en institut de beauté ou onglerie par des prothésistes ongulaires. Ces professionnels sont exposées à  divers produits chimiques, notamment  certains méthacrylates, présents … Continuer la lecture

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PMA, ou la brutalisaton d’un couple

Il existe deux types de parkings au CHU : celui des employés et celui des patients. J’emprunte aujourd’hui le second. 
Je prends un ticket et me gare en plein soleil. 
Nous sommes tous les deux assis en salle d’attente. Ma femme et moi. Elle est nerveuse, et je sais ses larmes proches. Elle les attend ces foutus rendez-vous. Elle les attend comme un gamin attend ses paquets enrubannés le matin de noël. Les sièges inconfortables de la salle d’attente sont un début de réponse. Des hauts-parleurs diffusent les émanations sirupeuses de tubes des années 80. Je ne parviens pas à me concentrer sur le bouquin que j’ai amené avec moi. Alors je le referme et caresse, patient, du bout de mes pensées les minutes qui défilent et de celui de mes doigts la peau fébrile de ma compagne.
La première fois que la base de ma formation médicale a tremblé sur ses fondations, c’était il y a trois ans, à la lecture de la pièce Knock, de Jules Romains. Le premier coup qui fragilisa ma foi en la médecine moderne ; comme on retourne un gant pour y découvrir les coutures difformes qui le tend, il m’a été donné de contempler les coutures grossières qui liaient entre elles le patchwork universitaire de ma formation. 
Le premier d’une longue série.
J’ai lu récemment La brutalisation du corps féminin dans la médecine moderne, du Dr Girard. Je ne me suis pas encore remis de la force avec laquelle ce nouveau coup m’a été asséné. 
Ma femme est allongée, les pieds posés sur les étrier. Et les seins ? Je ne vous ai pas examiné les seins la dernière fois. Une masse ? Non, je n’ai rien du tout à l’examen, mais on peut faire une échographie pour se rassurer avant que vous partiez en vacances…
Sa théorie de base est de considérer qu’une société qui éprouve, et ce depuis des centaines d’années, une répulsion médicale à l’endroit du corps féminin ne peut avoir conçu un outil d’émancipation (à savoir la médicalisation de la contraception) de la femme. Il développe l’idée que derrière la fumée médiatique que dégagent les rangs de féministes plus activistes que représentatifs se love une nouvelle forme d’oppression de la femme : la destruction de son autonomie corporelle par une médicalisation brutale à laquelle nous sommes devenus insensibles.
Nous sommes assis derrière son bureau. Elle nous rassure. La coelioscopie n’a retrouvé aucune anomalie, et nous allons pouvoir reprendre le cycle fabuleux des inséminations, prélèvement de sperme, injections hormonales et autres joyeusetés. J’hésite un court instant et demande : ma femme a pris pendant plus d’une dizaine d’années la pilule. Je ne parviens pas à trouver de document à ce sujet, mais peut-il y avoir une incidence sur sa fertilité ?
Je repense à l’essai du Dr Girard, où il écrit : « Est-il censé de s’interroger quant aux effets sur les poissons et autres être vivants des hormones relarguées dans l’environnement par les eaux usées, en tenant pour indifférents les effets de ces mêmes substances sur la principales source de relargage, à savoir le corps des utilisatrices. […] Est-il concevable de bloquer l’ovulation de nos compagnes par des hormones quand les effets d’apports similaires chez les animaux sont tenus pour intolérables ? »
La gynécologue, souriante et amène, plonge son regard bleu dans le mien. Elle me dit : non. Parfaitement aucun risque. C’est un phénomène On-Off.
L’interne qui est en moi a envie de lui répondre : oui, mais à partir de quelles sources basez-vous une telle affirmation ? Non parce que vous avez l’air d’être sacrément convaincue. Autant que moi quand je réponds à mon patient que sa rhinite en question est virale. D’où tirez-vous donc une telle foi ? Non parce que là, je commence sérieusement à douter… Et puis, quel intérêt de reprendre les inséminations ou d’envisager une FIV si aucune anomalie n’est retrouvée au bilan ? Au revoir, ou à jamais. On y arrivera bien seul, loin de toute cette envahissante et violente médicalisation.
Mais l’époux hypofertile de répondre : d’accord. Je comprends. De contempler en silence le corps de sa femme étendu entre deux perches métalliques. De contempler son couple être manipulé et disséqué par les doigts aseptisés de la médecine moderne. 
Parce qu’il existe deux types de parkings au CHU : celui des employés et celui des patients. 
J’emprunte aujourd’hui le second mais c’est le rôle du soignant qui s’impose, imposteur et grimé, pour assister à notre consultation PMA, une demi-heure où j’aurai eu la sensation d’une flagrante brutalisation du couple.
Je prends un ticket et me gare en plein soleil.


Contrat Creative Commons

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Etudiants. La demande d’aide au logement pour la première fois entièrement dématérialisée

Au moment où les étudiants préparent leur rentrée universitaire, les Caisses d’allocations familiales modernisent le service en ligne « aide au logement étudiants » disponible sur le portail caf.fr. La demande est cette année entièrement dématérialisée. Les étudiants peuvent saisir leur demande d’aide au logement et estimer le montant de cette aide. Les pièces jointes demandées sont adressées à la Caf via l’espace « Mon … Continuer la lecture

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PLOS Biology et PLOS medicine s’inquiètent des dérives liées aux études animales, utilisées pour de fausses hypothèses chez l’homme

Les études animales sont indispensables avant de tester des hypothèses ou des produits chez l’homme. Les publications de ces études ont les mêmes biais que les études humaines : publications des données positives plutôt que négatives, résultats statistiques trop beaux pour être crédibles, et sans considérer encore la reproductilbilité de ces données.. Ce sont 2 revues du groupe PLOS qui… Continuer la lecture

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Refondation de la médecine générale. Réflexion 2 : Stand your ground (Défendez votre territoire).

Nous avançons lentement (le premier épisode et ses commentaires sont LA).
La médecine générale est l’objet d’hésitations multiples sur sa définition.

Les publicitaires et les marchands de désir diraient : son positionnement n’est pas clair. Quand un positionnement n’est pas clair pour un produit, la Médecine Générale serait-elle un produit ?, le produit se vend mal ou se vend à un prix bas. Rappelez-vous le slogan : « Minimir : mini prix mais il fait le maximum ». Mais la comparaison est mauvaise : la médecine générale se vend bien et les consommateurs et les élus trouvent même que les rayons ne sont pas assez remplis, c’est l’idée du Désert Médical. Elle se vend bien mais souffre d’un manque de marge. En gros, les vendeurs de médecine Générale (c’est à dire les médecins généralistes eux-mêmes) ameraient que le même produit, la consultation, vale plus cher, beaucoup plus cher. Mais cela ne se décrète pas car la consultation de médecine générale est rembousable : le marché est captif.
Révisons donc des définitions.
Voici ce que dit Wikipedia ICI : « La médecine générale (MG) est la branche de la médecine prenant en charge le suivi durable, le bien-être et les soins médicaux généraux d’une communauté, sans se limiter à des groupes de maladies relevant d’un organe, d’un âge, ou d’un sexe particulier.« 
La WONCA (World Family Doctors. Caring for patients) (LA) a besoin en 2002 de 46 pages plus les Annexes pour définir la Médecine générale et, en réalité, définit le médecin généraliste, ce qui n’est pas pareil. Trois définitions sont retenues que vous trouverez en notes (1, 2, 3). On comprend mieux que la médecine générale puisse être une auberge espagnole et on comprend mal comment autant de millions de personnes qui n’ont pas lu ces définitions consultent chaque année dans un cabinet de médecine générale, et, le plus souvent, plusieurs fois par années.
Le guide de DES (Diplôme d’Etudes Spéciales) de MG résume en une page différents aspects de la médecine générale : ICI. Le CNGE (LA) formalise 5 fonctions (sic) de la médecine générale :

-Le premier recours,
-La prise en charge globale,
-La coordination des soins, la synthèse 
-La continuité des soins, le suivi au long cours 
-La Santé publique : le dépistage, la prévention .
Et après ? 
Chacun peut voir midi à sa porte.
Ces définitions multiples et variées prennent en compte, mais de façon allusive, l’Evidence Based Medicine (EBM) en médecine générale et la théorie de l’OPE (organe patient environnement). Théories passionnantes et fondamentales que j’ai déjà développées longuement pour la première (ICI) et que j’ai laissé de côté pour la seconde. Mais ce n’est que partie remise.
Prenons des exemples montrant l’hétérogénéité de la médecine générale.
Un médecin généraliste qui « fait » des ECG (j’en connais qui les « font » et qui les font analyser par un cardiologue) pourrait considérer que celui qui ne les fait pas est un nul.
Un médecin généraliste qui fait les frottis a tendance à considérer que ceux qui ne les font pas sont de mauvais médecins généralistes.
Un médecin généraliste qui infiltre des épaules… et cetera…
Mais aussi : un médecin généraliste qui ne fait pas les frottis peut considérer que ce n’est pas son rôle en raison du rapport temps passsé rémunération.
Et la prescription de placebos : est-ce légitime ? Nous y reviendrons le jour où nous parlerons de l’homéopathie : est-ce une activité à part entière de médecine générale ?
Le récent procès de Zimmerman en Floride (voir LA) m’a appris qu’il existait dans cet Etat américain une Loi légitimant la légitime défense préventive et s’appelant Stand your ground (défendez votre territoire). Cette loi est d’une débilité inique : elle donne le pouvoir au porteur d’arme de pouvoir juger lui-même ce qu’est la légitime défense. Jusqu’à tirer selon sa propre conscience. Comparaison n’est pas raison mais voilà un des aspects méconnus de la médecine générale. Défendez votre territoire. Défendez votre territoire contre les spécialistes d’organes et contre les médecins généralistes qui se proclament spécialistes (mésothérapeutes exclusifs, ostéopathes, gériatres, et cetera) mais aussi contre la médecine institutionnelle d’Etat (médecins conseils) ou d’entreprises (médecins du travail).
Nous avions discuté longuement sur un forum médical de savoir si le médecin généraliste devait être ou non l’avocat de son patient. Le substantif avocat a mauvaise réputation. Mon avis a évolué en lisant les différents points de vue qui étaient volontiers opposés à ce point de vue. Je pense maintenant (mais cela peut changer) qu’à partir du moment où nous avons signé un contrat moral avec un patient nous devons être son avocat, c’est à dire lui donner les meilleures chances de s’en sortir, lui proposer les meilleures solutions mais lui dire aussi quand nos valeurs et nos préférences sont opposées aux siennes, pour des raisons scientifique et / ou morales, et quand nous ne pouvons le suivre.
Défendre son territoire c’est défendre le territoire du patient, c’est ne pas se débarrasser du patient en l’adressant à des spécialistes qui ont une logique autre que celle du patient, une logique d’organe dépassant l’individu malade, c’est s’impliquer, c’est lutter contre des décisions non dictées par l’Etat de l’Art mais par le profit ou l’industrie pharmaceutique. Cette attitude est exigeante : elle exige l’information (l’expérience externe de l’EBM) et la collaboration avec des collègues et des para médicaux pour connaître l’Etat de l’Art dans les différentes spécialités.
C’est éprouvant.
Notes
(1) La définition de Leeuwenhorst 1974 indique : « Le médecin généraliste est un diplômé en médecine qui fournit des soins primaires, personnalisés et continus, aux personnes, aux familles et à la population, indépendamment de l’âge, du sexe et de la maladie. C’est la synthèse de ces fonctions qui est unique. Il prend en charge ses patients au sein de son cabinet médical, à domicile, ou parfois même en clinique ou à l’hôpital. Il tente d’établir un diagnostic précoce. Il inclut et intègre des facteurs physiques, psychologiques et sociaux dans la gestion de la santé et des maladies. Cela se ressentira dans les soins fournis aux patients. Il prendra une décision initiale pour chaque problème qui se présentera à lui en tant que médecin. Il assurera la continuité des soins pour ses patients atteints d’affections chroniques, récurrentes ou terminales. Des contacts prolongés lui permettent de rassembler l’information selon un rythme adapté au patient, et de construire une relation basée sur la confiance, qui peut être utilisée à des fins professionnelles. Il pratiquera la médecine en collaboration avec d’autres collègues médicaux et non-médicaux. Il saura quand et comment intervenir pour traiter, prévenir, éduquer et promouvoir la santé de ses patients et de leurs familles. Il reconnaîtra sa responsabilité professionnelle envers la communauté. »
(2) La définition WONCA 1991 : « Le médecin généraliste/médecin de famille est responsable de fournir des soins complets à toute personne qui en fait la demande, et d’organiser l’accès aux services d’autres professionnels si nécessaire. Le médecin généraliste/médecin de famille accepte tous ceux qui cherchent à obtenir des soins, alors que d’autres fournisseurs de soins limitent l’accès à leurs services en fonction de l’âge, du sexe ou du diagnostic. Le médecin généraliste/médecin de famille prend en charge la personne dans le contexte de sa famille, la famille dans le contexte de sa communauté, indépendamment de la race, de la religion, de la culture, ou de la classe sociale. Il possède les compétences cliniques pour fournir la majorité des soins requis, prenant en compte les facteurs culturels, socio-économiques et psychologiques. En plus de cela, il assume personnellement la responsabilité de la continuité et de la globalité des soins à ses patients. Le médecin généraliste/médecin de famille exerce sa profession en fournissant des soins lui-même, ou au travers des services de tierces personnes, selon les besoins du patients et des ressources disponibles au sein de la communauté qu’il sert. »
(3) La définition Olesen 2000 : « Le médecin généraliste – médecin de famille est un spécialiste formé pour le travail de soins primaires d’un système de santé et formé à prendre les mesures initiales pour fournir des soins aux patients indépendamment du type de problème(s) de santé présenté(s). Le médecin généraliste – médecin de famille prend soin des personnes au sein d’une société, indépendamment du type de maladie ou d’autres caractéristiques personnelles ou sociales. Il organise les ressources disponibles du système de santé à l’avantage de ses patients. Le médecin généraliste parcourt avec des individus autonomes les domaines de la prévention, du diagnostic, des soins, de l’accompagnement et de la guérison, en utilisant et en intégrant les sciences biomédicales, la psychologie et la sociologie médicale. »

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La CMU au 31 décembre 2012. Les données de la CNAMTS

La CNAMTS a mis en ligne ses dernières données statistiques sur les bénéficiaires de la CMU et la CMC dépendant du régime général arrêtées au 31 décembre 2012. Environ 4,10 millions de personnes affiliées au régime général bénéficient de la couverture complémentaire CMU dans la France entière à la fin 2012 (4 millions fin 2011). 2,2 millions bénéficient de l’affiliation à la CMU « de base » sous critère de résidence pour le régime … Continuer la lecture

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L’Acoss dresse le bilan du dispositif auto-entrepreneurs à fin mai 2013

Fin mai 2013, le réseau des Urssaf dénombre près de 893 000 auto-entrepreneurs administrativement actifs, contre 730 031 fin 2011. Les données disponibles fin mai 2013 permettent d’avoir une vue globale de 2012. Un peu plus de 3,5 % d’affiliations de plus ont été dénombrées par rapport à l’an dernier. Cette évolution devra être réappréciée dans les prochains mois avec la prise en compte des affiliations rétroactives. Pour la première fois … Continuer la lecture

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Cela sert-il à quelque chose ?

Avant de créer ce blog et depuis que je le tiens , je me pose la question : à quoi cela sert ? La réponse est que cela me fait du bien d’exprimer mes « colères » ; mais pas seulement …. Sur une grande plage sont venus s’échouer des millions d’étoiles de mer . Un homme […] Continuer la lecture

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L’Agirc, l’Arrco et le Cetaf signent un accord de partenariat

Les régimes de retraite complémentaires Agirc et Arrco ont signé une convention de partenariat avec le Centre technique d’appui et de formation des Centres d’examen de santé (Cetaf) destinée à renforcer « la prévention et la sensibilisation aux effets de l’avancée en âge ». Cette collaboration permettra aux Centres d’examen de santé des CPAM d’orienter les personnes concernées vers un centre de prévention Bien Vieillir Agirc et … Continuer la lecture

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Le croissant.

La scène a lieu dans un grand magasin.

Je ne parle pas d’un hypermarché avec ses distance interminables à parcourir entre l’huile et le sucre, le tintement métallique des chariots à provision, son éclairage fade, et ses clients au regard éternellement dans le vide. Il s’agit bien d’un grand magasin au sens historique du terme.

Celui-là a été construit au début du vingtième siècle, à une période où l’industrie locale de cette petite ville de province était particulièrement florissante. Il se voulait le fleuron du commerce moderne: on trouvait de tout et à tous les prix dans un même endroit, l’idée était à ce moment encore révolutionnaire. Pour qu’il attire bien le chaland et fasse parler de lui, il a été construit et décoré dans l’air du temps, à la toute dernière mode: tout en style Art Nouveau. Ses quatre entrées sont ornées de grandes structures métalliques assemblées avec des boulons, les mêmes que ceux de la tour Eiffel et qui ont été fondu à quelques dizaines de kilomètres d’ici, se plait-on à préciser, avec de curieuses formes qui rappellent celles des nénuphars, des roseaux et des ailes de papillon.

Cet admirable bâtiment a été très vite détruit dans les affres de la Grande Guerre.

Une guerre, fut-elle mondiale, ne suffit pas pour venir à bout de ce commerce. Dès la fin du massacre, le magasin est reconstruit. Aux boucheries succèdent les révolutions artistiques. Il est reconstruit à la mode du moment. Aux courbes et évocations de la nature de l’Art Nouveau succède l’ode à la rectitude et l’ordre de l’Art Déco. Les nouvelles lignes de ce magasin sont d’une remarquable géométrie, et célèbrent l’industrie métallurgique, celle-là même qui permit de façonner tant d’obus lors de la précédente guerre, et qui en fera façonner tant d’autres à la prochaine.

Ce magasin est bâti comme tous ceux de cette époque: au dessus d’un vaste rez-de-chaussée où les rayons sont regroupés par thème s’élève une série de galeries, souvent circulaires, toutes également garnies de marchandises. Cette architecture renforce l’impression d’immensité du lieu. De chaque endroit, le développement en hauteur du magasin est perceptible, et un coup d’oeil aux étages au dessus ou en dessous en période de grande affluence laisse la sensation d’évoluer au milieu d’une fourmilière.

Et c’est à un moment de repos, accoudée à la balustrade du deuxième étage, que j’ai un jour suivi du regard une femme qui tenait un enfant par la main.

Ce tout petit enfant marchait à peine. Je suppose même qu’il ne savait pas encore marcher tout seul. Suspendu à la main de sa mère, il basculait d’un pied sur l’autre, avec une démarche encore saccadée et irrégulière. Il portait sa main libre vers le haut et un peu en arrière, coude fléchi, son petit poing serré, comme un balancier. Dans son petit poing, il tenait un croissant. Sa mère avançait d’un pas lent, s’adaptant au rythme de son enfant et furetant dans les rayons.

En face d’eux est arrivé un aveugle, ou un non-voyant, comme on veut, guidé par un chien. Ils se sont croisés dans un passage un peu étroit entre deux rayons, où deux autres personnes stationnaient déjà. Le flux de clients s’est arrêté quelques secondes dans ce petit embouteillage.

Dans ce petit paquet de personnes contraintes de se frotter les unes aux autres, on a soudain entendu pousser un cri strident. L’enfant, jusque là occupé à étudier les nouvelles sensations que procurent le fait de mettre un pied devant l’autre s’est mis à hurler de toutes ses forces, tandis que l’aveugle a senti son chien se mouvoir de façon tout à fait inhabituelle. Il sent le chien qui se tortille, et même peut-être qui mâche quelque chose. Et il entend les cris ininterrompus de cet enfant. Il questionne: qui? quoi? qu’est-ce qui se passe? Personne n’ose lui répondre. Il ne comprend pas le mouvement de son chien, les hurlements de l’enfant, et l’apparent détachement de toutes les personnes qui l’entourent. Il imagine le pire, et insiste pour savoir. On lui répète qu’il ne s’est RIEN passé, que tout va bien, que si l’enfant hurle, ce n’est pas grave, mais personne n’ose lui dire pourquoi. Il perçoit maintenant que son chien remue la queue. Deux personnes se proposent de lui rendre service, et le raccompagner vers la sortie… lui qui venait justement d’entrer. Il sent son chien maintenant placide, assis, qui attend.

L’enfant finit par se calmer.

L’aveugle décide de repartir, le chien se lève, et jette au passage un coup de truffe en l’air, vers l’enfant maintenant réfugié dans les bras de sa mère, et qui essaye du coup de grimper encore un peu plus haut.

Lui, le chien, il l’a trouvé plutôt bon, ce croissant.

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Brève maraîchère.

– Docteur, il me faut un certificat pour le chicon.

– Un certificat pour des endives?

– Non, CHICON, Q-I plus loin G-O-N-G. C’est de la gym Chinoise, mais très lent.

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Une performance encourageante : numéro 4 de e-respect, revue faite par des étudiants

Cela fait plaisir car la pérennité est une performance : e-respect vient de sortir son numéro 4 de juin 2013. Les objectifs initiaux de diffuser une revue scientifique sans prétention pour étudiants, et d’apprendre à des étudiants le fonctionnement d’une revue sont atteints. Les rédacteurs sont récompensés car avec le numéro 4, c’est la preuve que tout ceci dure. Bien… Continuer la lecture

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Money,money,money

Cela fait longtemps que je voulais parler du tiers payant mais je sais que cela va surement faire débat.A plusieurs reprises et aujourd’hui encore, j’ai aperçu sur twitter des discussions sur le tiers payant. Du coup, voilà, j’ai eu envie … Lire la suite Continuer la lecture

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I have a dream

« I have a dream, a song to sing, to help me cope with anything. If you see the wonder of a fairy tale, you can take the future even if you fail » (I have a dream, Abba)
(J’ai un rêve, une chanson à chanter, pour m’aider à faire face à tout. Si vous voyez les merveilles d’un conte de fées, vous pouvez affronter le futur, même si vous échouez)

J’ai commencé à lire le rapport Cordier.
Non chers lecteurs, je suis assez calé en chansons kitschs mais tout de même, je ne parle pas de Corbier de chez Dorothée, qui animait avec beaucoup d’humour  de sa barbe flamboyante les mercredis de mon enfance.

Non, je parle d’un rapport écrit par un comité « des sages » présidé par Alain Cordier, ancien directeur général de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP).
Vous le trouverez ici

Ok, c’est un rapport qui fait 108 pages, faut avoir un peu de temps devant soi pour tout lire. Je n’ai pas encore fini, mais bon… j’aime bien lire pendant mes vacances et elles approchent à grands pas. Mais la partie sur la formation (page 77sq) me plait bien

« On l’a trouvée bizarre dès qu’elle est arrivée, avec son genre à part, son air d’pas y toucher » (Peurs, Jean-Jacques Goldman)

Oui, parce que bon, la médecine générale, je croyais qu’en fait certains avaient de l’hostilité à son égard.
J’ai même cru à un moment que certains lui en voulaient pour je ne sais quelle raison.
Et si…

Et s’il s’agissait seulement d’une espèce de peur de l’inconnu ?
J’aime bien cette chanson de Goldman. Si on la prend au premier degré, on pourrait croire que c’est une chanson assez extrêmiste.
Et quand on l’écoute bien, cette chanson, c’est la peur de l’étranger, de la différence. On préfère rester entre nous. « Personne n’y peut rien ».

La médecine générale, c’est pareil au fond.
Elle fait peur parce qu’on la connaît mal.
Mes confrères des autres spécialités la connaissent peu, et s’en font des idées parfois complètement erronées.
J’ai souvent entendu : « C’est une spécialité d’exercice » (comprenez : un médecin généraliste, c’est juste un médecin qui fait un petit peu de toutes les autres spécialités, mais rien que les autres ne font pas).
C’est peut être l’erreur la plus importante qui témoigne d’une méconnaissance assez impressionnante de cette spécialité qui est la mienne. La nôtre, car nous sommes nombreux à la pratiquer.

Il y a des choses que seuls les médecins généralistes font, et personne d’autre : le suivi au long cours, les soins de coordination… la fameuse marguerite des compétences.

Je ne m’étendrai pas plus loin parce que, d’une part on rentre dans toute la théorie de la médecine générale, mais en plus les internes qui vont me lire vont commencer à attraper de l’urticaire (les pauvres, on leur en donne de la marguerite…)

Mais elle est importante.

« Il faudra que tu apprennes à perdre, à encaisser. Tout ce que le sort ne t’a pas donné, tu le prendras toi-même. Oh, rien ne sera jamais facile, il y aura des moments maudits. Oui, mais chaque victoire ne sera que la tienne et toi seule en sauras le prix.
C’est ta chance, ta force, ta dissonance. Faudra remplacer tous les « pas de chance » par de l’intelligence. C’est ta chance, pas le choix, c’est ta chance, ta source, ta dissidence. Toujours prouver deux fois plus que les autres assoupis d’evidence, ta puissance naîtra là » (C’est ta chance, Jean-Jacques Goldman)

J’entends parfois aussi « Mais vous êtes une spécialité. Alors nous vous traitons comme telle. Pas mieux, pas pire que les autres ».

Oui, bon, sur le principe, j’avoue que cette notion me convient. C’est une notion d’égalité, qui nous place au même rang que les autres.
Ok.

Bon, c’est comme si on disait à un pays en voie de développement « Bon, ok, on vous traite comme un pays développé. On a les mêmes exigences envers vous, et si vous voulez de la place, faut vous la faire. On ne fera pas d’effort ».

Donc sur un principe louable d’égalité, c’est quand même un peu nier qu’on ne peut pas mener les mêmes combats quand on est une spécialité encore naissante (depuis 2004) alors que d’autres sont en place depuis beaucoup plus longtemps (1958).

« Et soudain, le ciel se dégage, sans dire pourquoi ni comment, et je me décolle de ma chaise comme on sort des sables mouvants. Je suis le nouveau-né, sans innocence, et mes fenêtres s’ouvrent aux grands sentiments » (Ici-bas, Michel Fugain)

Oui, d’un coup ce rapport arrive et ce que j’y lis m’encourage à recommencer à rêver. D’une médecine générale à qui on donnerait les moyens de se développer pour qu’ensuite, oui, avec l’accord de tous, on la traite d’égal à égal avec les autres spécialités. Pas mieux, pas pire.

D’un coup, je me dis que ce rapport, écrit par des non-généralistes, met l’accent sur les points essentiels.

« On m’appelle le chevalier blanc, je vais et je vole au secours d’innocents » (On m’appelle le chevalier blanc, Gérard Lanvin dans « Vous n’aurez pas l’Alsace et la Lorraine »)

D’un coup, Alain Cordier devient notre chevalier blanc à nous.
Oui, mais bon…
Avant lui, on avait notre bonne fée qui s’appelait Elisabeth Hubert.
C’était une autre majorité au pouvoir, et pourtant ce rapport comportait déjà des éléments de nature à faire changer les choses.

Je me demande quelle couche de poussière recouvre maintenant ce rapport, que j’avais trouvé très bon pour la médecine générale aussi, à l’époque.

« Don’t you know I’m still standing better than I ever did, looking like a true survivor, feeling like a little kid. I’m still standing after all this time » (I’m still standing, Elton John)
(Ne sais-tu pas que je suis toujours debout, mieux que je ne l’ai jamais été, avec l’air d’un vrai survivant, se sentant comme un gamin. Je suis toujours debout après tout ce temps)

Oui, nous sommes toujours debout.
Pour l’instant.
Mais j’ai peur que l’on s’essouffle un jour. Et je ne me pardonnerais pas si je n’avais pas fait tout mon possible pour l’éviter si cela devait arriver.
Alors, ce rapport Cordier, je vais attendre sa remise officielle aux Ministres concernées. Et ensuite, il faudra veiller à son application concrète.
Tout le monde peut y gagner.
Y compris les finances de notre pays qui en ont bien besoin !

« Et on s’accroche et on s’acharne, et on s’abîme et on se gâche, on s’épuise et on s’entame, on s’enlise et on s’éloigne. Et on s’accroche et on s’acharne, on se brise et on s’attarde, ne soyons pas si con » (Puisqu’on se fout de nous, Shy’m)

Non, je suis un éternel optimiste. Je persiste à vouloir croire que les choses vont changer.

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Les indemnités journalières ne peuvent pas se cumuler avec certaines prestations !

Des indemnités journalières sont versées en cas d’arrêt maladie.
Ces indemnités ne peuvent pas se cumuler avec les indemnités journalière d’accident du travail ou de maladie professionnelle.
Si un arrêt maladie survient alors que l’assuré… Continuer la lecture

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Un scanner pour dépister le cancer bronchique, plutôt qu’une radio

Une étude américaine réalisée sur plus de 50 000 patients, dont les résultats ont été récemment publiés dans le New England Journal of Medicine, l’a démontré : un scanner thoracique basse … Continuer la lecture

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Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a achevé ses travaux sur la complémentaire santé

Sur saisine des ministres de la Santé et des Finances en date du 18 mars dernier, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a reçu pour mission de prendre position sur les solutions à mettre en ouvre pour parvenir à l’objectif de généralisation de la complémentaire évoqué par le Président de la République, le 20 octobre 2012. Il a achevé ses travaux avec un avis adopté le 18 juillet 2013. Le gouvernement dévoilera en septembre … Continuer la lecture

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La convention d’Objectifs et de Gestion 2013-2016 de l’Ucanss a été signée

L’Etat et l’Ucanss ont signé le 5 juillet 2013 la deuxième COG portant sur la période 2013-2016. La convention « a pour objectif d’affirmer la position de l’Ucanss, organisme fédérateur du Régime général de la Sécurité sociale, comme contributeur essentiel au développement et à la mise en ouvre des politiques de branches, et comme acteur de l’innovation ». Elle est structurée autour de 4 grands axes : contribuer au développement … Continuer la lecture

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Les dépenses d’assurance maladie du régime général en hausse de 2,6 % sur un an, à fin juin 2013

Sur les douze derniers mois, les dépenses remboursées par le Régime général dans le champ de l’ONDAM sont en hausse à fin juin 2013 de 2,6 % en données CJO-CVS, un chiffre qui progresse par rapport au mois précédent (+ 2,4 %). Sur les six premiers mois de l’année, les remboursements de soins de ville du régime général progressent de 3,0 % par rapport à la même période en 2012. En rythme annuel, l’augmentation est de + 1,6 %. A fin juin, … Continuer la lecture

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L’actualité syndicale de la semaine dans la Sécu

Les vacances arrivent du côté des organisations syndicales. L’actualité est réduite au minimum cette semaine. Le SNFOCOS, dans sa Lettre de la Michodière du 19 juillet, aborde la rencontre des inspecteurs du recouvrement SNFOCOS avec le Directeur de l’ACOSS le 09 juillet 2013. Les points évoqués : classification des emplois, régionalisation des Urssaf, VMF, la mise en place de CLIO pour tous les IR, indemnités de repas et alignement des … Continuer la lecture

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Pas-Panacée

J’aime pas gueuler sur les gens, refuser d’accéder à leurs requêtes, leur couper la chique en rappelant que j’ai du travail et qu’ils ne sont pas les seuls, et toute autre expression pouvant être interprétée comme du désintérêt ou de … Lire la suite Continuer la lecture

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Dysfonctionnements de l’hôpital public, du parcours de soins, de la médecine du travail. Histoires de consultations 153,154, 155

Dysfonctionnement de l’hôpital public (153).
Mademoiselle A, 23 ans, consulte pour une diarrhée et le grand docteur du16 conclut qu’il s’agit d’une gastro-entérite.
Mademoiselle A a fait une FCS (fausse couche spontanée) à 27 semaines la dernière fois qu’elle était enceinte. Elle me demande, à l’occasion, si j’ai reçu le compte rendu de l’hôpital. Non, je n’ai rien reçu. Elle est colère. Elle me montre les résultats des anticorps anti je ne me rappelle pas.
Elle me demande de lui donner une autre adresse pour se faire suivre. J’ai cela dans mon carnet d’adresse mais il faut aller à Paris ou dans la région parisienne. Elle n’en a cure : elle ira.
Voici : il y a deux ans elle a fait une FCS (décollement placentaire). Elle a été suivie à l’hôpital de Z. J’ai reçu un courrier (succint) concernant son rapide passage à l’hôpital. Elle a donc refait une FCS il y a six mois.
Quand elle a été hospitalisée la dernière fois, le dossier papier et radiologique de sa précédente hospitalisation avait été perdu. Quand elle est revenue en consultation au décours de cette FCS, le médecin qui l’a reçue a ouvert un dossier informatique qui n’était pas le sien (même nom, même prénom mais pas la même date de naissance) et son précédent dossier informatique avait été « écrasé ». Quand elle a demandé cependant qu’on lui rende les éléments, courriers, compte rendus, qui restaient pour aller ailleurs, on a refusé de les lui donner, elle devait écrire au directeur de l’hôpital et ce serait son bon vouloir que de lui fournir ou non. 
Dysfonctionnement du parcours de soins (154).
Madame B, 61 ans, revient me voir avec un courrier du cardiologue. 
Je vois un soir Madame B pour une suspicion de phlébite avec un doute sur un kyste poplité. Je l’adresse chez son angiologue qui peut la voir le soir même. Je reprends les documents rapportés par la patiente : l’échodoppler veineux ne retrouve pas de signes de thrombose mais un kyste poplité rompu et la patiente présente ce soir là une PA à 160 / 90. La phlébologue l’adresse à un cardiologue qui demande un holter de tension dont le compte rendu précise « …charge tensionnelle nocturne… » et conseille l’instauration d’un traitement anti hypertenseur (qu’il prescrit). Je reprends la PA de la patiente qui, dans mon cabinet, a toujours dans les 120 / 80 depuis des années (elle me dit que je ne lui fais pas d’effet), : la PA s’inscrit (comme disent les cardiologues) à 120 / 80. J’arrête l’ARA2.
Dysfonctionnement de la médecine du travail (155).
Madame C, 24 ans, « revient vers moi » comme on dit dans le discours administratif, après qu’elle a consulté le médecin du travail. Elle travaille comme secrétaire administrative dans une usine Seveso depuis quelques mois et elle s’inquiète car elle tousse, présente une rhinite et se demande, elle a un passé allergique, si les fumées et les émanations ne seraient pas en cause. Le médecin du travail ne la rassure pas en lui disant qu’il ne sait pas ce qui « sort » des cheminées car la direction ne veut pas lui en faire part. Il s’inquiète également des ouvriers qui travaillent à la déchetterie mais, a priori, il ne fait pas grand chose. En revanche il a conseillé à « ma » patiente de consulter un ostéopathe car elle se plaint de quelques lombalgies (que je dirais banales). 
La médecine fonctionne plein pot.
Qu’on se rassure, j’ai des trucs dans ma musette pour la médecine générale et pour l’hospitalisation privée.
(Illustration : Un monde sans pitié – Eric Rochant – 1989)

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BJJ a remplacé JBJS (British Volume) et leurs statisticiens traquent les fraudes : bonne ou mauvaise nouvelle ?

Tout d’abord, un changement de nom.. toujours difficle pour une revue. En fait, il existait 2 JBJS (Journal of Bone & Joint Surgery), British et American volumes qui se sont séparés. Le JBJS anglais a été publié en décembre 2012 avec un édito du rédacteur en chef annonçant le changement de nom. L’histoire du JBJS depuis 1887, puis sa création… Continuer la lecture

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L’emploi dans le secteur privé en 2012 : Une année morose selon le bilan de l’Acoss

En 2012, l’emploi dans le secteur privé est resté stable avec 17,9 millions de salariés, selon un bilan de l’Acoss publié le 18 juillet 2013. L’année précédente, l’emploi dans le secteur privé avait progressé de 1,1% et toutes les régions avaient enregistré des créations nettes d’emplois, rappelle l’Acoss. Si le ralentissement a affecté la plupart des territoires en 2012, et particulièrement dans le Nord et le centre de la France, mais … Continuer la lecture

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Convention dentaire : la CNSD, l’Uncam et l’Unocam concluent un accord sur l’avenant n° 3 et de la Charte de Bonnes Pratiques

La Confé́dération Nationale des Syndicats Dentaires annonce dans un communiqué avoir finalisé le 17 juillet 2013 les textes de l’avenant 3 tripartite (UNCAM-UNOCAM-CNSD) et de la Charte de Bonnes Pratiques négociée avec l’UNOCAM. Le texte final de l’avenant 3 n’a été́ que peu modifié par rapport à la version du 16 février 2013. L’essentiel du texte porte sur la modification de la nomenclature avec le passage … Continuer la lecture

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La Cour des comptes s’attaque à la biologie médicale

La charge totale au titre de la biologie médicale avoisine les sept milliards d’euros, une somme considérable pour les magistrats de la Cour. « Pourtant, les administrations en charge de ce secteur – direction de la sécurité sociale (DSS), direction générale de la santé (DGS), direction générale de l’offre de soins (DGOS) – ne procèdent à aucun suivi de routine de son évolution », constate le président de la sixième chambre … Continuer la lecture

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