Archives quotidiennes : 10 juillet 2013

Nouveau modèle pour la fiche médicale d’aptitude remise à l’issue des visites médicales de santé au travail

L’arrêté du 20 juin 2013 publié au JO du 3 juillet 2013 définit un nouveau modèle pour la fiche d’aptitude médicale remise à l’issue de chaque visite médicale avec le médecin du travail. Ce modèle est commun aux services de … Continuer la lecture

Publié dans Actualités, agricole, aptitude, avis, contestation, embauche, emplois, employeur, examen, fiche, fiche d'entreprise, licenciement, médecin, médecine, médicale, périodique, poste, pré reprise, procédure, réforme, salarié, Santé, temporaire, travail, visites médicales | Commentaires fermés sur Nouveau modèle pour la fiche médicale d’aptitude remise à l’issue des visites médicales de santé au travail

Soigner, parce qu’il le faut ?

C’est un samedi soir.
Il est 19h00, j’aimerais bien rentrer chez moi, mais, pas de bol, j’ai eu quatre appels entre 18h45 et 19h00.

Le premier a été vite expédié. Un chien qui s’étranglait avec un os, mais qui l’a vomi dans la voiture (technique à retenir pour quand je n’aurai plus d’apomorphine).

Le second, je l’ai mis sous perf’ et hospitalisé direct, dans la cage à côté de son frère qui est là depuis hier. Une portée de chiots, un parvovirus, un week-end à nettoyer et désinfecter cages et chenil, histoire de mieux apprécier la valeur de nos assistantes.

Le troisième ne m’a pas pris bien longtemps non plus. Plus de peur que de mal sur un accident de la route, le conducteur a pilé, le pare-choc a juste bousculé le chien.

Le quatrième m’a occupé jusqu’environ minuit.

C’est une cliente que je ne vois pas souvent, mais régulièrement et depuis longtemps, qui me l’a amené. Mme Baïs. Sa fille l’accompagnait. Je soigne leurs chevaux, et leurs chiens à l’occasion. Ils ne sont pas très véto. Leurs animaux vivent leur vie, plus ou moins en liberté autour de la maison. Ils les nourrissent bien, s’en occupent, mais les chiens, les chats ou les autres bestioles ne sont que ça : des chiens, des chats, des bestioles. Pas des enfants de remplacement, des confidents ou des compagnons de vie.

Je les aime bien : ils sont clairs et cohérents.

Leur jack russel a déconné. Dans les grandes largeurs. Il n’a rien trouvé de plus intelligent qu’attaquer un chien qui passait avec une joggeuse sur la route devant la maison. Un jack russel, c’est un petit chien. Un terrier. Un genre de fox, si vous voulez (là, normalement, les fans de jack russel ET de fox devraient me sauter dessus). Le chien qui passait, c’était un leonberg. 60kg. Le jack russel est vite rentré chez lui, avec quelques trous dans la peau.

Une fois l’émoi de la bagarre passé, chacun est retourné à ses occupation. Les trous, ce n’était objectivement pas grand chose. Ils ont désinfecté et espéré que « ça lui apprendrait » – sans trop y croire. Puis oublié.

Le lendemain soir, ce samedi, à 18h30, le chien a vomi du sang.

Une bonne partie de son aine droite était tuméfiée. Il y avait un petit coup de croc. Pas grand chose. La peau avait pris une vilaine teinte violacée, nuancée de noir. C’était gonflé, mais la douleur était impossible à estimer. Le chien n’était vraiment, vraiment pas bien. Très abattu, un peu déshydraté. Il endurait.

Un examen rapide à l’échographe m’a rapidement confirmé ma suspicion : le muscle abdominal était déchiré, les intestins était sous la peau. Avec les vomissements, j’imaginais une occlusion liée à une hernie étranglée : l’intestin faisant une boucle par la déchirure abdominale, trop serré, étranglé par l’étroitesse de la plaie d’éventration. Le sang ne circule plus, l’intestin meurt.

C’est évidemment une urgence, c’est évidemment très grave. Je démarrerai l’opération environ une demi-heure plus tard. Finalement, le croc avait même percé l’intestin, qui déversait son contenu dans la poche entre la peau et le muscle abdominal. Il m’a fallu enlever environ 30cm d’intestins. C’est la chirurgie la plus complexe que je sache faire.

Tout s’est très bien passé.

Lorsque j’ai établi mon diagnostic, avec la propriétaire du chien et sa fille, j’ai évidemment expliqué les tenants et aboutissants du problème. Que j’ai eu tort sur la nature exacte de la blessure n’y changeait finalement rien : la prise en charge était la même.

Elles étaient évidemment d’accord pour que j’opère. Madame s’est d’ailleurs excusée, plusieurs fois, pour la soirée que j’allais passer. J’ai eu beau lui expliquer que j’étais là pour ça, elle avait bien conscience que mon samedi soir se passerait en tête à tête avec les intestins de son chien et pas avec ma famille. Elle avait compris que c’était une chirurgie complexe, et que le risque anesthésique était relativement important. Qu’il faudrait sans doute quelques jours d’hospitalisation, et une alimentation spéciale pendant deux semaines au moins.

J’ai donc recueilli dans les règles de l’art son consentement éclairé.

Je n’ai pas fait signer de demande de soin, ou de document prouvant le consentement éclairé. Ici, ça ne se fait pas. Nous n’avons pas de problème à ce niveau. Les gens sont d’accord ou pas, mais nous n’avons pas (encore ?) formalisé cette étape indispensable de la relation de soins. La parole donnée, la confiance et le respect mutuel entre client et vétérinaire fonctionnent bien. J’ai bien conscience que ce n’est plus le cas partout, et je chéris cette relation précieuse.

Nous n’avons pas parlé d’argent. Parce qu’avec eux, ça ne se fait pas. C’est monsieur qui gère, et, ce soir-là, il n’était pas là. Je le connais, il me connaît, je sais qu’il serait d’accord. N’y voyez aucun sexisme, ou mépris, ou catégorisation : c’est comme ça que leur famille fonctionne. Je n’ai pas abordé le sujet, elles non plus. Elles avaient pourtant parfaitement conscience que ça risquait de coûter cher.

J’ai préféré ne pas le mettre sur la table pour me concentrer sur le plus urgent : enlever ses intestins pourris à ce chien.

Elles ont préféré ne pas aborder la question pour des raisons qui leur appartiennent.
Ce n’était certainement pas parce que ça n’avait pas d’importance. Ce sont des gens modestes.
Ce n’était pas parce qu’il n’y avait pas le temps, ou que l’occasion a manqué.
C’était peut-être parce qu’on ne parle pas de ces choses là, et encore moins au docteur. Cela, j’en avais conscience, ce n’était peut-être pas à mon honneur de n’avoir pas brisé le silence sur cette question. On flirtait sans doute à la limite de la manipulation, comme c’est souvent le cas dans la relation entre le soignant et le soigné (ou le propriétaire du soigné, dans le cas d’un animal…).

D’habitude, je mets les pieds dans le plat. Je sais le problème de la valeur de la vie, je sais que les soins que je prodigue peuvent être chers. Je connais également leur coût. Je me suis dit qu’il était plus pertinent de ne pas aborder la question. Je ne sais pas exactement pourquoi.

La facture s’est finalement élevée à 700 euros, pour une entérectomie sur éventration souillée (anesthésie gazeuse, environ deux heures et demie d’intervention, seul, un samedi soir, deux boîtes de chirurgie…), surveillance du réveil (environ 3/4 h de plus dont j’ai profité pour nettoyer le bloc et les boîtes de chirurgie), trois jours d’hospitalisation dont un dimanche, des tas de médicaments (analgésiques surtout, anti-inflammatoires, antibiotiques), un petit sac de croquettes et tous les petits soins qui accompagnent une telle intervention.

Objectivement, je pense que ce n’est pas cher. Comme me le disait un confrère très spécialisé, habitué des grosses factures : « c’est pas cher, mais c’est beaucoup d’argent. »

Nous n’avons abordé la facture que lors du retrait des points, deux semaines plus tard. Tout s’était très bien passé, quoique cette précision ne soit théoriquement pas pertinente concernant le prix des soins.

Cette fois-ci, c’est M. Baïs qui était venu, avec sa fille. Lorsque j’ai abordé la question de la facture, prévenant et anticipant sur une possibilité d’étalement de paiement, il se doutait bien que ce serait cher. Mais il ne pensait manifestement pas que ce serait autant. Je savais que, pour eux, c’était une somme très importante. Pour certains, ce serait une somme insurmontable (qui condamnerait leur animal ?). Pour d’autres, un simple détail.

M. Baïs n’a pas du tout contesté le prix. Mais il s’est visiblement décomposé. Du coup, j’étais encore moins fier de n’avoir pas abordé la question avant. Je ne sais toujours pas si c’était une erreur de ne l’avoir pas fait. Il m’a fait confiance, par procuration certes, mais peu importe. Il a apprécié la réussite de mon travail, et réalisé en voyant avec moi le détail de la facture, que d’une part le prix était « juste », et que d’autre part je lui avais « remisé » certains actes dans une logique de forfait de soins.

M. Baïs a eu très précisément les mots suivants :

« Je paierai, oui, bien sûr.
C’est normal, c’est mon chien, il faut bien le soigner.
Mais quand même, c’est sûr, ça fait beaucoup d’argent.
Mais quand on a un animal, c’est sûr, on le soigne, il le faut. »

Je n’ai pas oublié ses mots.

J’ai entendu l’idée, considérée mais vite évacuée, de ne pas me payer. Il savait qu’il n’avait aucune raison de ne pas me payer, et c’est un homme honnête qui me considère comme un homme honnête.

J’ai entendu ce que je savais : c’était vraiment beaucoup d’argent. Il l’énonçait sans honte, ni comme un aveu, ni comme un reproche, et d’autant plus facilement sans doute que je l’avais déjà précisé. J’ai conscience du prix, de ce que représente cette somme pour une famille modeste. J’ai aussi conscience des coûts et de la valeur des soins, ce qui me permet de présenter sans honte mes factures (et il m’a fallu beaucoup de temps pour apprendre à assumer mes factures).

J’ai surtout entendu cette obligation morale à laquelle je n’avais pas vraiment réfléchi. J’avais bien sûr déjà entendu la formule « quand on a un animal, on l’assume », et ses diverses variantes. Mais cette phrase, jusque là, était restait pour moi une idée prête à penser, une formule toute faite. Je m’interroge encore régulièrement sur les questions liées à la valeur de la vie animale, évitant autant que possible ses dilemmes inhérents à mon métier. Là, ce n’était pas la question.

M. Baïs interprétait devant moi, avec beaucoup d’honnêteté, cette contrainte morale.

Il faut soigner son animal.

Pourquoi ?

Parce qu’on en a la responsabilité, et qu’avec elle vient une obligation morale qui n’existe pas s’il s’agit de réparer une voiture.

Cette obligation morale envers un animal n’existait pas, ou en tout cas n’était pas la règle, il y a quelques décennies. Elle ne vaut d’ailleurs que pour notre société et celles qui lui ressemblent. Elle sous-tend l’essentiel de mon activité professionnelle, surtout avec la baisse de l’activité « rurale » depuis quelques années. Elle est même entrée dans la loi avec la notion d’obligation de soins.

Dans le même temps, les progrès de la médecine vétérinaire, sur les traces de la médecine tout court, sont fulgurants. L’augmentation des moyens financiers consacrés aux animaux accompagne l’augmentation des moyens médicaux disponibles. Pharmacopée, imagerie, chirurgie, compétence… Les vétérinaires d’aujourd’hui ne font plus le même métier que les vétérinaires de la génération qui les a précédés.

Dans le même temps, les vétérinaires, comme les propriétaires des animaux, deviennent un enjeu financier pour les labos, les assureurs et les affairistes divers et variés.

Puisqu’il faut soigner l’animal, puisqu’on le doit, autant s’en donner les moyens.

Jusqu’où ?

Et comment devons-nous désormais comprendre l’obligation de moyens inhérentes à l’exercice loyal de la médecine ?

Parce qu’un moyen existe, faut-il l’utiliser ? Doit-on l’utiliser ? Le proposer, oui, on le doit, et c’est finalement ici que s’achève a priori le principe de l’obligation de moyens, réduite à une obligation d’informer sur l’existence des moyens. Ensuite, il faut composer avec les contraintes, les attentes, les limites et possibilités financières et techniques de chacun – aussi bien vétérinaire que propriétaire. De cette confrontation entre le « possible » et le « disponible » renaît l’obligation de moyens, définie cette fois par un devis qui tient lieu de contrat de soins.

Un médecin me disait l’autre jour : « nous, quand on ne sait pas, on fait un scanner. » Curieuse logique, d’un point de vue médical d’une part, mais d’un point de vue économique également. Le moyen existe, on doit l’utiliser, d’autant plus qu’on pourrait lui reprocher de ne pas le faire. En médecine « humaine », la question économique est pour l’instant évacuée (du point de vue du patient en tout cas). Pour le meilleur et pour le pire, notamment l’insupportable « j’y ai droit, je cotise », à la fois parfaitement logique et totalement vicié. Je commence à le voir apparaître avec les mutuelles de santé pour animaux de compagnie, qui permettent de fausser la décision médicale d’une manière inédite : avant, on était contraint par défaut de moyens, nous dirigeons-nous nous aussi vers une contrainte par excès ?

Jusqu’où faut-il aller ? Et puisque la question est par essence morale, quel est le seuil immoral ? Celui qui rabaisse l’homme sous le niveau de l’animal de compagnie ?

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La roue du carrosse

Préviously, on rétro

 

Le concours/sésame obtenu, la jeune Docmam que j’étais a enfin eu le droit de voir ses premiers patients. Avant d’attaquer une année de soirées débauche cours théoriques, nous devions faire un staaaaage. Un stage d’initiation aux soins infirmiers. Dans un hôpital et ouaaais.

Si habituellement ces stages se font en CHU, les promos de néo P2 commençaient déjà à devenir trop importantes pour les capacités de formation. Pour la première année, nous fûmes donc quelques uns à être envoyés faire notre stage en hôpital périphérique, près de notre domicile familial. Ça tombait bien, l’hôpital local de TrouVille est juste à côté de chez mes parents, et je venais d’y travailler pour l’été.

Oui mais voilà, l’hôpital de TrouVille n’était probablement pas assez performant pour me faire découvrir les soins infirmiers, je fus donc envoyée à l’hôpital de GrosseVille. A 25km de chez moi. Avec des horaires infirmiers. Et des parents qui bossent tous les deux.  Alors que je n’avais pas encore 18 ans quand j’ai passé mon concours.

Tu la sens venir l’embûche ?

 

COMMENT JE VAIS EN STAGE MOI ?

 

Heureusement pour tout le monde, mon 18ème anniversaire est survenu entre le passage du concours et le début de mon stage. Le passage de mon permis est donc programmé juste après ma majorité, la chance et la législation encore assez souple de l’époque me donne le droit de piquer la voiture de Mère pour aller découvrir la vraie médecine la vraie vie.

 

Cette première étape franchie, je contacte la cadre infirmière pour connaître les modalités et les horaires de stage. Et pour les blouses je fais comment ?

« – Et ben les blouses, l’école vous les fournit voyons.

– heu… la fac nous a jamais rien fourni non…

– ben d’habitude l’école fournit les blouses ! (sachant qu’ils n’avaient jamais accueilli d’étudiants en médecine, la force de l’habitude avait ses limites)

Et ben écoutez je ne sais pas moi, voyez avec la lingerie ! »

Le dilemne de la fille qui était étudiante en médecine mais pas interne et qui faisait des soins infirmiers sans être infirmière ne rentrait dans aucun protocole de l’hôpital, mais hors protocole, j’ai réussi à obtenir 2 ensembles blouse + pantalon.

Le premier jour j’arrivais donc en avance, pour récupérer mes tenues et repérer les lieux.

« Bonjour, je suis étudiante en médecine et je commence mon stage aujourd’hui

– ah vous êtes la nouvelle interne ?

– heu… non pas du tout, je suis étudiante en deuxième année… je voulais savoir où je pouvais me changer… »

Silence. Regards étonnés.

 « Et ben vous avez pas un casier pour les étudiants au vestiaire ?

– et bien peut-être, mais je ne sais pas où est le vestiaire, je veux bien que vous me montriez ou que vous m’expliquiez où c’est.

– heu… »

 Perplexité. Concialiabule.

« Nan ben écoute, tu vas te changer dans la réserve, au fond du couloir ça sera plus simple. Bon des fois y’a Georges aussi, comme c’est le seul homme, il se change ici aussi, mais vous ne devriez pas vous croiser. »

Après m’être changée entre deux matelas anti escarres, derrière une porte qui ne ferme pas, nous avons tenté d’apprendre à nous connaître. Je ne suis pas sûre qu’en 3 semaines on y soit arrivé. Alors qu’elles s’étonnaient de mon absence totale de connaissance en quoi que ce soit, je regardais avec étonnement leurs protocoles rigoureux (D = a envie de faire caca, A = je lui ai donné le bassin, R = a fait caca) ainsi que les objectifs de stage manuscrits et affichés en salle de soin de ma collègue étudiante infirmière (EIDE comme on dit)

Il a finalement été décidé de me traiter comme ma collègue EIDE, même si à leur grand désespoir je n’avais aucun bagage théorique sur la réalisation d’une sous-cutanée, ni rédigé d’objectifs de stage (qui se seraient résumés à « objectifs : apprendre tout ce qu’on veut bien m’apprendre »)

La nouveauté que j’étais, ainsi que le faible nombre d’étudiants en médecine dans le service (genre UN) m’ont au final permis d’apprendre et découvrir beaucoup plus que bon nombre de mes collègues se marchant dessus dans l’indifférence générale du CHU.

Après quelques jours à réviser toilettes et lits au carrés avec les aides-soignantes, je leur ai fait comprendre que je n’avais que 3 semaines sur toute ma carrière pour apprendre le plus possible de gestes et de soins infirmiers. Prise de tension, sous-cutanées, prises de sang, pose de perfusions intra-veineuses, je m’essayais à tout. Mon statut de « étudiante-qu’on-sait-pas-trop-quoi-en-faire » me laissait une certaine liberté pour vadrouiller lorsque mes tâches étaient terminées, me voilà donc greffée au médecin lors de sa visite, ou à observer une coronarographie et lancer ma grande carrière de tombeuse-dans-les-pommes.

J’ai aussi découvert ce que j’allais devenir plus tard : un interne. Je le croisais assez peu, mais il a débarqué un jour dans la salle de repos, au moment de la sacro-sainte pause-petit-déjeuner.

« Qui veut aller faire des gaz du sang avec moi ? »

Ma collègue EIDE refusa poliment, n’ayant pas encore étudié ce chapitre en théorie lors de ses cours.

Je bredouillais que je n’avais moi non plus jamais étudié ça. Il éclata de rire « nan mais toi, tu n’apprendras jamais rien en cours. Tout ce que tu vas apprendre, tu vas l’apprendre sur le tas, alors viens »

 

Au final, ce stage d’initiation aux soins infirmiers m’a initiée à bien plus que ça. J’ai eu un avant goût de mon futur rôle d’externe : le truc en trop, qui gêne et dont on ne sait pas quoi faire, et qui apprendra sur le tas… s’il est motivé.

 

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la pause…

…fait partie de la musique Les vacances. Ralentir. S’intéresser à des sujets nouveaux. Je vous souhaite de tout coeur de vivre de bonnes vacances Continuer la lecture

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Ne croyez pas les abtracts de congrès : ils sont tous à jeter ! Gardez les noms des auteurs si vous avez besoin d’infos sur leur travail

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