Archives quotidiennes : 9 juillet 2013

Formation des médecins agréés pour les permis de conduire : précisions apportées par l’arrêté du 30 mai 2013

De nouvelles modalités d’agrément pour les médecins agréés qui assurent les visites médicales du permis de conduire sont entrées en vigueur en juillet 2012 : les médecins agréés pour les permis de conduire doivent désormais bénéficier d’une formation initiale de … Continuer la lecture Continuer la lecture

Publié dans addictives, agréés, agrément, ALCOOL, aptitude, conduite, conduites, continue, formation, initiale, médecins, médicales, organisme agréé, permis de conduire, Sélection des derniers textes parus au Journal Officiel dans le domaine de la conduite, visites | Commentaires fermés sur Formation des médecins agréés pour les permis de conduire : précisions apportées par l’arrêté du 30 mai 2013

Ascenseur émotionnel

Un jour, je serai seul. Seul décisionnaire. L’échéance approche. Insidieuse. Présente pourtant. Je n’appréhende pas encore. Bien au contraire. 
En attendant, je subis l’ascenseur émotionnel de l’internat. 
Urgences pédiatriques au CHU.
Il est 10 heures du matin. L’enfant a 4 ans. Il vient accompagné de sa mère pour une boiterie à droite que je ne parviens pas à objectiver. L’examen est sans particularité. L’externe me dit que lors de son propre examen, l’enfant boitait. Il boiterait même depuis huit jours. Il s’est d’ailleurs fait irradié le pied droit en clinique. La radiographie étant normale, ils l’ont laissé sortir avec une ordonnance d’échographie de hanche à 48 heures si les symptômes venaient à persister. Et le voilà, ce matin, dans ce box des urgences où j’officie. La mère me dit qu’elle a préféré se rendre directement aux urgences plutôt que faire l’examen prévu. Elle parle un français approximatif. L’enfant ne me semble pas boiter. L’externe me dit qu’elle l’a pourtant vu boiter. On fait des clichés de l’ensemble du membre. Je les parcours. Je ne vois rien. Bassin : rien à signaler. Hanche : rien à signaler. Fémur : rien à signaler. Tibia : rien à signaler. Je demande une échographie de la hanche. Foutrement normale. J’en réfère à mon chef qui me conseille de revoir les clichés avec un radiologue ou un orthopédiste. Je peste mais appelle l’interne. Je tombe sur un chef. Il regarde les clichés de son côté. L’informatisation a du bon. Tibia : fracture en cheveu d’ange.  Il dit : c’est évident sur le profil ! 
L’ascenseur émotionnel de l’internat. Ne pas tout remettre en question sur une erreur. Le pire ennemi : soi-même.
L’ascenseur émotionnel. Le soir, 18 heures. L’enfant a 7 ans. Il est tombé d’un toboggan. Le bras en extension. L’externe, un autre tout aussi sympathique, me dit que l’examen est parfaitement normal. Je rentre dans le box. L’enfant a cette posture typique du traumatisé du membre supérieur. Je m’assois à côté de lui, lui prend la main. Je discute, essaie de le faire sourire. J’appuie doucement sur l’extrémité distale du radius. L’enfant grimace. Sur la radiographie, fracture en motte de beurre. Nous faisons le plâtre avec l’externe. Une résine. Montre en main. Les orthopédistes nous virent presque du box pour leur blount sur salter II. En sortant, le PH d’orthopédie jette un coup d’oeil sur mon oeuvre. Il dit : du beau boulot !
Ascenseur émotionnel. Ne pas se leurrer. 
Des enfants, j’en aurai vu une petite vingtaine ce jour-là : pour la moitié d’entre eux, je me dis que je suis prêt, pour les autres
… 
Un jour, je serai seul. Seul décisionnaire. L’échéance approche. Insidieuse. Présente pourtant. Je n’appréhende pas encore. Bien au contraire. 
En attendant, je subis l’ascenseur émotionnel de l’internat. 

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Règles à respecter pour organiser des entretiens d’évaluation et d’accompagnement des salariés

Un employeur a le droit d’évaluer les salariés de son entreprise au cours d’un entretien d’évaluation qui a pour objectif de faire le bilan de la période écoulée et de fixer des objectifs pour la période à venir. L’entretien d’évaluation ent… Continuer la lecture

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e silence de l’administration vaut désormais accord

Le Premier ministre Jean-Marc Ayrault a présenté le 10 juillet une communication en Conseil des ministres précisant que le silence gardé par l’administration sur une demande « vaudra désormais autorisation et non plus rejet ». Cette communication intervient dans le cadre d’un programme lancé par le gouvernement de simplification des normes et des démarches administratives pour faciliter la vie des citoyens et des entreprises, ainsi que le … Continuer la lecture

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Près de 812 millions d’euros ont été versés à tort en 2012 à des demandeurs d’emploi indemnisés

Ces versements erronés résultent souvent de périodes de travail non déclarées, ou déclarées trop tard, par les inscrits à Pôle emploi ou d’erreurs lors du calcul des droits par les agents de Pôle emploi, selon un rapport du médiateur de Pôle emploi discuté mercredi au conseil d’administration et que s’est procuré l’AFP. Jean-Louis Walter préconise une simplification des règles de l’assurance chômage afin de limiter ces indus. Il plaide en … Continuer la lecture

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Allocations familiales : le nombre de fraudes détectées en 2012 progresse de 20 % sur un an

En 2012, les CAF ont détecté 18 000 dossiers en infraction, un chiffre en hausse de 20 % par rapport à 2011, selon une information d’Europe 1 confirmée mercredi par la CNAF. Le montant total des fraudes a également progressé, passant de 101,5 millions d’euros en 2011, à 110 millions en 2012, un chiffre toutefois bien maigrichon face aux quelque 64 milliards de prestations légales directes versées par la CAF. Cette nette progression … Continuer la lecture

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L’ANSM publie l’édition 2012 de son rapport d’analyse des ventes de médicaments en France

Chaque année, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) publie un rapport d’analyse des ventes de médicaments, remboursables ou non, réalisées en officines et dans les hôpitaux, à partir des données exhaustives transmises par les laboratoires. Les données pour 2012 font apparaître un arrêt de la croissance en valeur du marché pharmaceutique national, qui représente environ 27,2 milliards d’euros (21,1 … Continuer la lecture

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Il faudra un jour que je comprenne pourquoi une jeune femme de 27 ans consulte pour un rhume.

Cette phrase que j’avais écrite dans un dernier billet (ICI) a choqué une consoeur sur le Forum Lecteur Prescrire (LecteurPrescrire@yahoogroupes.fr) réservé aux abonnés de Prescrire mais où l’inscription est libre, sans rapports avec la Revue et où les propos ne sont pas modérés (dans les deux sens du terme). 

Cette question est fondamentale, selon moi, si l’on veut comprendre les enjeux de la médecine générale et de la médecine en général.
Il est nécessaire, bien entendu, de s’entendre sur les pré requis de mon propos avec lesquels ma consoeur est peut-être d’accord ou pas d’accord.
  1. Excès de médicalisation de la vie (un pet de travers mérite une consultation)
  2. Excès de médicalisation des symptômes (un rhume « guérit » tout seul en une semaine et en huit jours après consultation d’un médecin)
  3. Excès de prescriptions inutiles (un symptôme, un ou des médicaments)
  4. Excès d’arrogance médicale (profiter de ce rhume pour parler d’autre chose)
  5. Excès de dramatisation de la santé (si vous avez un cor au pied, consultez vite votre médecin)
  6. Excès de recherche de la bonne santé (l’hédonisme comme principe de la vie)
  7. Excès de réquisition des médecins pour des faits banals  de l’existence (désamour, panne d’oreiller, rupture…)  
Cette jeune femme a pris rendez-vous parce qu’elle était gênée par son rhume. Elle ne venait pas non plus pour me demander un arrêt de travail (c’est pour répondre à l’objection classique de ceux qui pensent que le médecin généraliste est un distributeur automatique d’arrêts de travail, ce qui, parfois, n’est pas tout à fait faux).
Ma consoeur argue que le médecin généraliste ne peut pas faire que de la « grande » médecine et que c’est là le « charme » de notre exercice que de recevoir ce type de malades. Elle dit également que si l’on ne reçoit plus les malades qui ont un rhume la suppression des médecins généralistes est prévisible.
Encore une fois, et ma consoeur le sait aussi bien que moi, la pratique de la médecine générale signifie longitudinalité de l’action (sans compter la rare transversalité : faire des points de suture ou voir une fois un malade que l’on ne reverra plus) et donc, je mets un millier de guillemets « éducation » du citoyen.
La patiente à rhume n’a rien à faire dans mon cabinet.
Je persiste.
Cela ne signifie pas : Délégation des tâches. Cette délégation des tâches me rend fou. Le champ de la médecine étant de plus en plus vaste et les médecins refusant de le dire, ils se débarrassent de ces tâches prétendument subalternes sur des tâches (mais ils ne le disent pas, ce n’est pas correct socialement, ils disent les merveilleuses infirmières et aides-soignantes qu’ils méprisent toute l’année en leur laissant les tâches subalternes)… 
Prenons l’exemple de la mesure de la Pression Artérielle. Le rêve de tout médecin qui-a-fait-huit-ans-d’étude c’est de ne plus avoir à la mesurer. Et de citer les merveilleux cabinets de médecine générale du Royaume-Uni avec secrétariat, infirmières, aides-soignantes, assistantes sociales, démonstratrices de prise de ventoline, rendus possibles grâce au NHS tout puissant où une paramedic mesure la PA avant que le médecin du haut de sa splendeur ne fasse le diagnostic d’HTA ou ne renouvelle le traitement anti hypertenseur ou ne le modifie. Les automesures sont arrivées : le patient intériorise sa maladie ou sa prétendue maladie et rend son anxiété plus ou moins palpable… La délégation des tâches est passée du médecin à l’infirmière et s’est retrouvée chez le patient. Des études montrent certes que la prise de PA répétée par des infirmières diminue les chiffres de PA et le nombre d’hypertendus potentiels détectables par les médecins (mais les nouvelles recommandations européennes dont je ne vous donne pas le lien tant je n’ai pas envie de leur faire de la publicité, abaissent encore les objectifs tensionnels, la différence entre non hypertendu et patient mort régressant comme peau de chagrin, recommandations, comme vous vous en doutez, qui ont été rédigées par des experts non pas dénués de liens d’intérêts, on sait que seuls les experts invités dans les congrès et prêtant leur nom à des articles qu’ils n’ont pas écrits sont de vrais experts connaissant la question, mais des experts tellement pétris de liens d’intérêts qu’ils sont incapables de se rappeler qui les a nourris) mais aussi que la prise répétée de la PA augmente le nombre des médicaments anti-hypertenseurs prescrits. On voit que rien n’est simple et que dans l’auberge espagnole appelée également traitement de l’Hypertension, chacun peut apporter ses croyances, ses normes et ses traitements. Il existe même, désormais, ce sont les hypertensiologues qui l’ont créée (on remarque que plus les médecins se spécialisent et plus la conscience de leur ridicule s’éloigne d’eux) une consultation d’annonce pour l’hypertension ! Et je me rends compte que ce n’est pas récent : cela avait dû m’échapper en décembre 2012 : je dois m’y mettre. Nul doute que cette consultation d’annonce sera au programme du futur ECN, catégorie rigolade.
Mais la délégation des tâches, c’est aussi le credo de l’Eglise de Dépistologie. C’est pourquoi les pharmaciens, dont les syndicats doivent être très forts par rapport aux nôtres (ils ne perdent pas d’argent en vendant des génériques, par exemple), voient le champ de leurs compétences élargi : surveillance de l’INR (on comprend immédiatement le lien d’intérêt : compenser par le paiement d’une surveillance jusque là gratuite effectuée par le médecin généraliste le manque à gagner de la non prescription par ces mêmes médecins des Nouveaux Anti Coagulants, appelés NAC, qui n’ont pas besoin de surveillance, on ne rit pas, et qui sont très chers et rapporteront une marge plus importante aux pharmaciens… Si vous ne me suivez pas, demander à votre gériatre préféré qu’il vous prescrive une IRM pour savoir si vous ne couvez pas un Alzheimer), dépistage du diabète, des maladies cardiovasculaires, de la grippe, des angines à streptocoques, et cetera (voir ICI et LA).
Revenons à notre consoeur.
Quest-ce que risque cette jeune femme de 27 ans, hormis le désagrément d’être enrhumée ? Une septicémie ? Une déviation de la cloison nasale ? Passer à côté d’une allergie ? 
En passant chez le médecin elle risque surtout qu’on lui prescrive du Derinox ou du Rhinadvil.
En passant chez le pharmacien elle risque qu’on lui prescrive de l’Aturgyl ou de l’Actifed.
Voilà.
Un dernier point sur la médecine générale longitudinale : je dis à ma patiente et dès son plus jeune âge, ou je le dis à ses parents, qu’un rhume ne mérite pas une consultation, qu’un rhume se soigne tout seul, qu’elle achète des mouchoirs en papier et qu’avec un peu d’eau de mer cela devrait aller mieux. Et le Nombre de Malades A Ne Pas Traiter (NMNT) va augmenter : voir ICI. N’est-ce pas le but de la médecine générale en ces temps de sur consommation tout azimuts ?

Bon, à ce moment, j’envoie le texte à ma consoeur pour lui demander, d’abord, si elle accepte que je publie sa participation involontaire et, ensuite, si elle a des commentaires à faire et / ou si je peux publier le billet tel quel. Elle me répond longuement et me dit que le jour où elle a lu le billet elle a vu des malades lourds et éprouvants et qu’elle n’a en revanche pas vu de rhume. Et qu’elle n’aimerait pas que les politiques pensent (mais ils le pensent déjà) que la médecine générale, c’est le rhume.
Bon, elle a accepté.
Et vous, que pensez-vous du mystère humain qui fait qu’au vingt-et-unième siècle, une jeune femme de 27 ans consulte pour un rhume ? C’était la question de Ch M.

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Choisir un directeur de thèse en manque de doctorants : le mode opératoire de l’étudiant plagiaire à court d’inspiration, de temps et de compétence.

Vous connaissez probablement les travaux de Hélène Maurel-Indart sur le plagiat. Elle vient de publier un ouvrage court et facile à lire que je recommande. Il s’agit du plagiat en tous domaines avec des exemples dans le monde littéraire, politique, etc.. Quelques pages sur les universitaires.. dont le titre de ce billet (page 23). Je vous propose quelques extraits sans… Continuer la lecture

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