Archives quotidiennes : 13 juin 2013

Adhérer au Formindep

Depuis ses débuts en mars 2004 le Formindep a développé ses actions sans autres moyens que le temps, l’énergie et la bonne volonté de ses membres. Ce qui n’était au départ qu’une initiative un peu confidentielle de professionnels sensibilisés à l’éthique de l’indépendance est devenu en quelques mois le fer de lance du mouvement des professionnels de santé et des patients pour la transparence et l’indépendance de la formation, au service de la qualité des soins. La soumission – consciente ou non – de (…)


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Nouvel imprimé Cerfa à fournir pour obtenir un permis de conduire français en échange d’un permis délivré par un Etat en dehors de l’Europe

Un nouvel imprimé Cerfa doit être utilisé pour faire une demande d’échange de permis de conduire et les photos fournis doivent répondre aux critères désormais exigés pour tous les documents officiels, comme le précise l’arrêté du 15 mai 2013 paru … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Remise du rapport de la commission Moreau : « Nos retraites demain, équilibre financier et justice »

C’est vendredi 14 juin qu’a été remis au Premier ministre le rapport de la commission présidée par Yannick Moreau, sur la base duquel sera lancée la phase de concertation avec les partenaires sociaux, lors de la conférence sociale des 20 et 21 juin prochain. Le rapport Moreau propose des pistes pour rééquilibrer les régimes des retraites. Une « boîte à outils » dans laquelle le gouvernement devra piocher pour bâtir sa réforme des … Continuer la lecture

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Le médecin généraliste cet incapable

Brèves de patients: « Et les enfants vous faites? » « Vous allez vous spécialiser après? » « Je voudrais une lettre pour le dermato,car j’ai des boutons.. » « J’ai mon traitement à renouveler mais j’irai voir mon spécialiste…ah vous avez le droit? » « Je viens voir … Lire la suite Continuer la lecture

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Furosémide Teva : un point d’actualité

C’est une histoire bien mystérieuse et, pour l’instant incompréhensible. L’inspection menée par l’Agence nationale de sécurité des médicaments, l’ANSM, n’a montré aucune faille dans le dispositif de contrôle. Pour l’instant aucun examen toxicologique n’a permis d’incriminer les médicaments produits par Teva dans les décès suspects. Le nombre de boites concernées semble très faible alors qu’au …

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Le questionnement de l’Evidence Based Medicine est le présent et l’avenir de la médecine générale.


L’Evidence Based Medicine est devenue la tarte à la crème de la médecine moderne, glorifiée par beaucoup (dont ceux qui ne la pratiquent pas), incomprise par la majorité (qui, par ignorance ou par paresse croit qu’il s’agit de la seule prise en compte des essais contrôlés dans la décision thérapeutique), dénigrée par la plupart qui n’en connaissent ni l’alpha ni l’omega (mais qui reçoivent la visite médicale et mangent à l’oeil dans des dîners ébats) et parfois pratiquée par eux sans le savoir, donc mal (sans réflexion sur leur pratique) et honnie par ceux qui y voient une intrusion insupportable des patients dans leur univers (ils ne connaissent des patients que leurs « agissements »). 

J’ai déjà abordé (et je me rends compte en me relisant que ma théorie et ma pratique ont évolué, ce qui, de mon point de vue est plutôt bon signe) le problème de la signification de l’EBM en me fondant sur les textes historiques (voir ICI), une signification difficile à cerner car les Anglo-Saxons ne sont d’accord entre eux ni sur le signifié ni sur le signifiant (en anglais) ce qui explique pourquoi sa traduction en français est approximative ou insatisfaisante (ICI, et LA), j’ai aussi abordé les contre-sens que l’on commet à son endroit (l’EBM confondue avec les essais contrôlés que l’on critique LA, l’EBM comme instrument de normatisation et de normalisation scientifique et économique de l’Art médical -sic), j’ai aussi parlé de ses contradicteurs et de ses ennemis (ICI ou LA).
Pour être positif je ne dirais pas ce que l’EBM n’est pas mais ce qu’elle est. Je ne reviendrai pas sur ses fondateurs, sur ses branches, sur ses interprétations diverses et variées mais je tenterais de proposer un modus operandi pour la médecine générale (les autres médecins se débrouilleront).
Peu importe donc que l’on traduise EBM par Médecine par les preuves (mais on saisit qu’il s’agit d’une  synecdoque qui ne rend pas compte de la multiplicité des facteurs), par Médecine fondée sur les faits (LA un article de wikipedia pour le moins « brouillon » et parfois véritablement erroné) ou par Médecine factuelle (dont le signifiant, pour le coup, n’est pas très sexy (ICI), retenons-en les fondamentaux, les fondamentaux appliqués à la médecine générale, ou l’EBMG (en franglais).

***

La démarche EBM est un questionnement. Un patient consulte et expose des symptômes qui peuvent constituer une situation clinique simple ou complexe pour laquelle il demande une aide ou un avis.
La réponse au questionnement, c’est à dire la décision qui sera prise, sera située en théorie dans la zone d’intersection des trois points de vue de l’EBM que sont l’expérience externe (les données publiées – ou non – de la littérature scientifique si elles existent pondérées de leur niveau de preuves), l’expérience interne (l’expertise clinique individuelle – et collective – fondée sur la compétence et le jugement acquis grâce à la pratique et dont font certes partie l’écoute et la compassion mais aussi et surtout l’expérience interne de l’expérience externe) et l’expérience du patient (c’est à dire ce qu’il ressent, ce qu’il vit, ses conditions de vie en général et, avant tout, ses valeurs et préférences).
On comprend ainsi que le questionnement EBM est le contraire d’une procédure normalisée puisqu’il prend en compte des facteurs très différents émanant de points de vue divers et pertinents et il n’est pas possible et il est difficilement crédible de penser qu’à la sortie de l’entonnoir de la ou des consultations la réponse apportée soit univoque. C’est à la fois l’avantage (la personnalisation des réponses) et l’inconvénient (la subjectivité des interprétations) du ou des résultats de ce questionnement. C’est aussi une réponse adaptée à l’algoritmisation de la décision médicale qui permet, outre les contrôles par les autorités de tutelle publiques ou privées,  la délégation des tâches vers des non médecins qui sont les moins à même, non par nature mais par formation, de critiquer les décisions algoritmiques qu’on leur impose. Car la délégation des tâches, mais nous y reviendrons, c’est une façon de médicaliser la vie au delà des médecins, la délégation des tâches ne devrait s’entendre, à mon sens, que comme une prise en charge autonome de la maladie (et non seulement des traitements) de celui qui en souffre.
Le questionnement EBM exige, et c’est son inconvénient majeur, un travail considérable de la part du praticien qui doit, et nous parlons ici de la pratique de la médecine générale par un médecin généraliste (dont on sait que le champ est non bornable), être à jour de son expérience externe, améliorer son expérience interne et pratiquer une relation médecin malade pertinente.

J’insisterai beaucoup sur ce dernier point qui me paraît être une des pierres d’achoppement cruciale de la pratique de l’EBM : la relation médecin malade (ce que l’on appelle souvent l’entretien singulier d’un terme ancien remontant à l’écrivain médecin aujourd’hui oublié Georges Duhamel). En effet, la pratique moderne de la médecine de consultation est soumise, comme depuis la nuit des temps et quelles que soient les latitudes, à l’image construite anthropologiquement et socialement de ce que le patient vient chercher en consultation (et pour quelles raisons)  et du type de réponses que le médecin est censé lui apporter (et pour quelles raisons). Le glissement progressif (et seulement apparent) du paternalisme vers le consumérisme sous nos climats n’est pas expliqué seulement par ce qu’on appelle les nouveaux moyens de communication et les réseaux sociaux car il s’est produit dans pays anglo-saxons bien avant leur émergence en raison de l’idéologie libérale liée aux théories de John Rawls dont l’importance est prédominante aux US et en GB. Le médecin généraliste et « son » patient (ou le patient et « son » médecin généraliste) n’ont jamais été seuls pendant la consultation en raison du poids de l’idéologie dominante dans chaque société mais ils sont désormais de plus en plus sous surveillance de l’administration (et de la mutuelle) qui remboursent, de l’administration qui exige, et du patient qui s’informe et qui a des Droits et des exigences. Le praticien pratiquant le questionnement EBM doit gérer l’arrogance médicale (l’asymétrie assumée de la relation) et le consumérisme (céder aux valeurs et préférences du patient pour des raisons « intéressées ») tout en respectant sa propre éthique. Il est donc nécessaire qu’il dispose d’outils adaptés.

Les outils. Je vais en citer certains et vais en oublier d’autres mais, comme on le verra, il n’est pas possible de tous les utiliser… Le plus important est d’en évaluer les avantages et les limites et d’en changer au cours du temps.  Pour l’expérience externe : lecture de revues de synthèse critique comme La Revue Prescrire (ICI) et ses fameux et chers tests de lecture, la Collaboration Cochrane (en français LA, in English ICI), Minerva (ICI), disposer de correspondants généralistes ou spécialistes consultables et corvéables à merci (IRL ou par l’intermédiaire des forums de discussion médicaux ou de tweeter), lecture directe de publications dans des revues de référence comme British Medical Journal (LA) et la revue EBM – BMJ (ICI) (1) ou New England Journal of Medicine (ICI) et apprentissage de la lecture critique des articles médicaux, consultation épisodique du BEH (LA) ou d’autres revues française (par exemple LA) ou suisse (ICI), connaissance des Recommandations officielles en langue française (LA), participation à des forums médicaux généralistes, lecture de blogs médicaux, fréquentation de tweeter (je signale @Medskep pour les articles en anglais), connaissance de sites directement accessibles en consultation (onglets CRAT –ICI, ONCOLOR –LA, ANTIBIOCLIC –ICI, et cetera…), participation à des formations (FMC) au mieux non sponsorisées, savoir rechercher (en consultation) une information clinique sur le web généraliste, et cetera. Sans oublier l’environnement sociétal que l’on pourra qualifier de gouffre sans fond : citons Ivan Illich par exemple… Pour l’expérience interne : outre les outils que nous avons cités pour l’expérience externe, participation à un groupe de pairs, participation à un groupe Balint, maîtrise de stage, partage d’expériences avec les spécialistes d’organes hospitaliers et / ou libéraux, consultation partagée chez un collègue, apprentissage de gestes techniques chez un collègue, apprentissage de la recherche rapide sur internet, programmes d’amélioration des pratiques cliniques… Pour l’expérience du patient : connaissance des problèmes posés par la relation médecin patient, d’un point de vue analytique (transfert et contre-transfert) et cognitivo-comportemental pour éviter la sujétion et la dépendance et pour ne pas s’illusionner sur la prétendue impartialité et / ou neutralité du praticien (et du patient). Prise en compte des connaissances profanes du citoyen et du patient sur les maladies (voir ICI) qui permet d’agir en meilleure intelligence. Eviter les écueils des techniques modernes de programmation comme l’Education Thérapeutique ou l’Entretien Motivationnel (par exemple) qui sont le retour brutal du paternalisme dans des relations que l’on voudrait apaisées. Nous reviendrons sur cet aspect majeur de l’EBM en médecine générale, l’EBMG, quand nous traiterons dans des billets suivants de l’inquiétante irruption de l’e-patient mongering.

(Je n’ai pas parlé des liens d’intérêt qui pourraient perturber le bon fonctionnement de l’EBM en médecine générale comme le paiement à la performance, auquel je participe et dont je profite, qui est presque le contraire de la démarche individuelle de réponse donnée au questionnement EBM)

En conclusion.
Le questionnement EBM en médecine générale est une chance pour le médecin généraliste car il l’autorise à s’autonomiser par rapport à la connaissance académique qui ne connaît rien à sa pratique.
Le questionnement EBM en médecine générale est une chance pour la médecine générale car cela lui permet de constituer un corpus théorique autonome et collaboratif avec les médecines de spécialité.
Le questionnement EBM en médecine générale est une chance pour les médecine de spécialité car il leur permet de se confronter à de solides données concernant un malade pris dans sa globalité.
Enfin, le questionnement EBM en médecine générale est une chance pour le patient qui s’adresse à un médecin informé et qui a réfléchi à sa pratique et peut s’en inspirer pour constituer son propre corpus.

Notes :
(1) Merci à @Sous_la_blouse

(Illustration : Jean Pic de la Mirandole (1463 – 1494))

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Un plagiat sous investigation en neurochirurgie…

Belle image d’un kyste hydatique intracérébral. Cette image vient d’être publiée par la revue Emergency Medicine Journal en février 2013. Il s’agit de la rubrique « images » de cette revue avec un commentaire qui présente une fille de 10 ans. Ce cas a été observé par 2 auteurs du Department of Neurosurgery, Mohamed V Military Teaching Hospital, Rabat, Morocco. A noter… Continuer la lecture

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