Archives quotidiennes : 15 mai 2013

Supercherie

Dans la série «Auto-psychanalysons-nous pour pas cher en bloguant», voici l’angoisse du Quand. Quand est-ce qu’ils vont s’apercevoir, bon sang, que je ne suis pas du tout à la hauteur de ce qu’ils espèrent ??? Que je sais rien, ni … Lire la suite Continuer la lecture

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LTM

Bienvenu à tous ceux qui penseront «Arh, les rapports mère-fille, c’est compliqué». Déjà adieu à ceux qui diront «elle lave son linge en public». Ma mère. Ma mère est une personne avec laquelle vous entretiendriez des rapports simples, si c’était … Lire la suite Continuer la lecture

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Vieilles bricoles V.8

Les Vieilles Bricoles de Knackie reprennent certains textes courts écrits du temps où j’étais jeune. Ils trouvent ainsi une place nouvelle, et peut-être, un regain de fraîcheur. Warning attention, ceci n’est pas de la poésie, je ne suis pas poète, je ne compte aucun pied et ce texte est… Continuer la lecture

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Autorisée en France depuis le 1er janvier, la vente de médicaments sur Internet tarde à se mettre en place

Les sites de vente en ligne doivent être édités par une officine de pharmacie et recevoir l’aval de l’autorité régionale de santé dont ils dépendent. Quatorze officines ont reçu le feu vert et figurent d’ores et déjà sur le site de l’ordre national des pharmaciens, rapporte Le Monde (15-05). Le quotidien rappelle que le Conseil d’Etat a censuré certaines mesures de l’ordonnance du 19 décembre 2012 de transposition de la directive … Continuer la lecture

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Open data en santé : « compte là-dessus et bois de l’eau »

Il n’y aura pas d’open débat sur l’open data ! « La ministre de la Santé fait tout ce qu’elle peut pour enterrer le débat afin qu’elle et son administration décident seules des conditions d’une éventuelle ouverture des données de santé », écrit l’Initiative transparence santé dans Continuer la lecture

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La dématérialisation séduit la plupart des entreprises françaises avec 3 millions d’inscriptions sur le portail Net-entreprises

Dans un communiqué du 15 mai 2013, le Groupement d’intérêts publics pour la modernisation des déclarations sociales (GIP-MDS) se félicite des bons résultats du site internet net-entreprises avec trois millions d’entreprises inscrites et 22 millions de télédéclarations enregistrées en 2012, ce qui confirme l’intérêt des entreprises pour les mesures électroniques liées à la simplification administrative. En janvier 2013, 2,6 millions de … Continuer la lecture

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Naissance d’Evadopa Alsace, un groupement inter régimes de coopération sociale et médico-sociale

Le 16 mai 2013, la Carsat Alsace-Moselle, la MSA d’Alsace et le RSI Alsace se sont unis pour prévenir la perte d’autonomie en inaugurant le groupement evadopa. Ce groupement inter régimes de droit privé à but non lucratif, créé au 1er avril 2013, a pour objectif la réalisation d’évaluations au domicile des personnes âgées pour les aider à vivre dans leur environnement habituel dans les meilleures conditions possibles en mutualisant les … Continuer la lecture

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L’emploi continue de baisser au premier trimestre 2013 selon une estimation flash de l’INSEE

Le 15 mai dernier l’INSEE a rendu publics les chiffres du PIB au premier trimestre 2013 et, dans la foulée, ceux de l’emploi. Tous deux sont très mauvais. Au premier trimestre 2013, l’emploi dans les secteurs marchands non agricoles continue son repli, avec une perte de 20 300 emplois, soit – 0,1 % après – 44 600 emplois au quatrième trimestre 2012. L’emploi intérimaire augmente légèrement ce trimestre (+11 400 postes, … Continuer la lecture

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L’actualité syndicale de la semaine dans la Sécu

Le SNADEOS CFTC a mis en ligne sur son site les 3 documents remis par l’UCANSS à l’occasion de la réunion de l’instance nationale de suivi prévue à l’article 47 de la Convention collective des praticiens conseils qui s’est tenue le 14 mai 2013. Il s’agit du bilan de l’application de la CCNT 2011-2012 (champ d’application du dispositif conventionnel, dispositif de rémunération, aides à la mobilité, …), des résultats du concours de 2008 à … Continuer la lecture

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Les comptes des administrations publiques 2012. Le déficit public se réduit de 1,1 milliard pour les organismes de sécurité sociale

En 2012, le déficit public notifié à la Commission européenne s’établit à 98,2 milliards d’euros, soit 4,8 % du PIB. Par rapport à 2011, il se réduit de 7,2 milliards d’euros, du fait d’une augmentation des recettes plus rapide que celle des dépenses, annonce l’INSEE dans ses comptes des administrations publiques publiés le 15 mai 2013. En part de PIB, les recettes publiques augmentent de 1,2 point et les dépenses de … Continuer la lecture

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L’INSEE publie un numéro d’Économie et Statistique consacré aux systèmes de santé

Ce numéro spécial d’Économie et Statistique souhaite montrer tout l’intérêt des recherches en économie de la santé et leur importance pour la décision publique. Il est consacré aux « Systèmes de santé », en s’intéressant de manière privilégiée aux questions de régulation, et en faisant la distinction classique entre santé et soins. La première partie de ce numéro très intéressant se penche sur les questions concernant l’équité des politiques … Continuer la lecture

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Le savoir et la croyance.

Exercer le métier de médecin est l’aboutissement d’une longue initiation, ou formation, pour employer un terme plus actuel. Notre éducation de médecin est le fruit d’un façonnage qui dure une vie professionnelle entière.

Lors de sa formation, tout futur médecin vise à acquérir les trois principales qualités qui feront sa compétence: « le savoir, le savoir-faire, le savoir-être ».

La première nous est très largement enseignée sur les bancs de nos universités, la seconde devrait être dispensée au cours de nos stages hospitaliers, et c’est à nous de forger la troisième au cours des années de pratique.

Seule la première est exposée aux jeunes désireux de se lancer dans une carrière médicale. Si un enfant ou un adolescent affiche cette ambition, la réaction immédiate de l’entourage non médecin est « oui, mais c’est tant d’années d’études », je dis « tant » car, en général, personne ne le sait vraiment. Le temps que nous avons passé avec en notre possession une carte d’étudiants semble pour eux en dire beaucoup sur l’étendue de notre savoir.

Or toutes ces années, nous ne les avons pas passées que dans des amphithéâtres à écouter des cours magistraux, et heureusement.

La somme de connaissance que j’ai ingurgitées pendant ma formation est impressionnante. La somme de ces connaissances que j’ai oubliées parce que je ne les utilise pas et que je ne les utiliserai jamais l’est tout autant.

C’est principalement dans le but de départager les candidats au concours de première année qu’on m’a faite apprendre par coeur la constitution des molécules des trente acides aminés essentiels, celle du cholestérol et de ces dérivés, celle de l’aspirine et beaucoup d’autres choses stressantes, inutiles et encombrantes. J’ai aussi encombré temporairement ma mémoire avec des connaissances médicales qui ne me seraient utiles que dans l’exercice de certaines spécialités, mais il est cependant logique de ne pas proposer aux étudiants une spécialisation trop précoce.

La sélectivité de la mémoire a ensuite fait son travail: « La culture, c’est ce qui reste quand on a tout oublié ». Notre cerveau conserve les informations les plus utiles au détriment des plus futiles, c’est ce qui forge nos capacités d’adaptation.

Dans l’immensité des informations que j’ai reçues pendant mes études, une petite phrase s’est glissée, et revient régulièrement: « au bout de cinq ans, la moitié de notre savoir médical est obsolète ».

Dans la mesure où le tronc commun de formation des étudiants en médecine est de six ans, cette petite phrase est effrayante à entendre pour un étudiant: le chagrin pas encore fini, il faut tout refaire. Cette phrase concerne heureusement une très petite partie du savoir initial, mais s’adresse en grandes partie aux pratiques. Les nouveautés en anatomie se font rares depuis longtemps, en revanche, l’évolution des connaissances en pharmacologie est quasi-quotidienne. Il nous est donc indispensable de continuer à nous former et d’actualiser nos connaissance pendant toute notre vie professionnelle. Cette perspective est plutôt réjouissante pour qui est dotée de curiosité et n’est pas trop hostile au changement.

Car ce qu’on a appris en faculté peut se retrouver totalement obsolète et parfois se révèle totalement faux quelques années plus tard.

Je me suis toujours demandée, tout au long de mes études, quelle était l’origine du savoir qui nous était dispensé. Etait-il le fruit de recherches et d’études scientifiques? Celui de l’usage empirique ou traditionnel? Qui les valide et comment? Après tout, il fut un temps, certes lointain, où la théorie des humeurs était bien enseignée en faculté. Ouvrir un livre de médecine d’il y a cinquante ou cent ans nous amène souvent à sourire. Cependant, je me souviens d’un professeur de biochimie, en seconde année, qui avait passé de longs mois à nous enseigner les mécanismes d’action et les bienfaits des anti-oxydants. Il nous les avait présenté comme les piliers de la pharmacologie moderne. Nous étions un peu perplexes parce que nous ne trouvions dans aucun livre de la bibliothèque ni dans aucune annale d’une autre faculté des cours ou des exercices semblables à ceux qu’il nous proposait, et pour cause: il s’agissait là d’un thème sur lequel il effectuait des recherches plus que d’une partie de notre programme de cours. Il nous enseignait un savoir qui lui semblait intéressant, mais qui n’était pas utiles pour des étudiants de deuxième année.

Pour des étudiants en médecine, il va de soi que les connaissances dispensées lors des enseignements sont la référence. La question de la source ne se pose pas toujours à eux. Les enseignants ne remettent pas non plus cet état de fait en question. Ils sont là pour enseigner le jour J des connaissances dans l’état où elles se situent à ce moment-là.

Très peu d’enseignants se posent la question de ce qui va advenir de ces jeunes médecins et de leurs connaissances une fois sortis des amphithéâtres. Le message de la nécessité de la formation continue passe. Celui du choix de la source et du mode de réactualisation des pratiques se pose rarement. Dans toute ma formation, je n’ai vu que trois enseignants aborder ce sujet: l’un était professeur de pharmacologie, et faisait partie des collaborateurs de la revue PRESCRIRE, les deux autres étaient généralistes installés et m’accueillaient en stage dans leur cabinet. Dans la faculté que j’ai fréquentée, il n’y a donc eu qu’un seul enseignant pour nous apprendre à rechercher la source d’un texte, identifier une publication d’un article publicitaire, et acquérir le réflexe de rechercher la signature et éventuellement les logos cachés dans les coins des pages.

Les jeunes médecins fraîchement formés s’appuient avant tout sur les connaissances acquises en faculté. Elles sont souvent solides, et peuvent parfois s’apparenter à des croyances, au sens étymologique du terme: une opinion professée, qui peut éventuellement se passer de preuve. Cette croyance a finalement la même valeur que les croyances populaires qu’elle prétend parfois balayer d’un revers de main. Les enfants attrapent-ils froid parce qu’ils ne mettent pas suffisamment de vêtements? Le débat est ouvert.

Finalement, c’est souvent plus l’aplomb et la mise en scène avec lequel les vérités sont présentées qui fait la différence. Un message présenté ou diffusé dans un contexte adéquat augmente sa crédibilité, quel que soit le fond. Nos élus en viennent même à communiquer au travers de journaux télévisés d’une chaîne privée, principalement parce que l’audience y est plus nombreuse et peut être plus crédule que celle des chaînes publiques. Un événement présenté au journal de mi-journée de cette chaîne privée prend souvent sa valeur uniquement de par le fait d’y avoir été relaté. L’argument « c’est passé au journal de treize heures » est souvent utilisé comme gage de véracité, particulièrement quand le journaliste conclut son reportage par cette assertion mystérieuse: « Et ça, c’est pas rien! ». Un exemple est qu’on y a fait successivement la promotion de traitements oraux pour aider le sevrage tabagique, ZYBAN puis CHAMPIX, au moment de leur mise sur le marché. Ces reportages promotionnels mais non présentés comme tels ont été suivis de consultations de patients qui étaient totalement convaincus que les médicaments promus leur étaient destinés, et que la démarche à effectuer pour les obtenir était de demander à leur médecin de leur rédiger une ordonnance. Ils sont venu pour la plupart bien plus convaincus que la chose était simple, rapide, efficace et sans risque que je ne l’étais après la lecture de la revue PRESCRIRE: nous n’avions à l’évidence reçu des informations différentes par des biais différents. Les études post-commercialisation de ces médicaments ont plus conforté ma source que la leur. Il n’en reste pas moins que la leur s’était montrée particulièrement convaincante, puisqu’ils ne saisissaient pas la raison de mes réserves à utiliser ces médicaments.

Les visiteurs médicaux savent très bien que l’emballage d’une information conditionne son devenir, et l’utilisent dans leurs présentations. Asséner avec conviction que « Le MEDIATOR, pour les diabétiques, ça aide bien et c’est bien toléré » ou « le générique du PLAVIX est dangereux » a porté ses fruits en son temps, on en débat maintenant dans les tribunaux. Au besoin, ces assertions sont appuyées sur des démonstrations qui se veulent scientifiques, pour donner l’illusion d’utiliser un langage commun: « nous passons la barrière digestive », « nous ne passons pas la barrière hémato-encéphalique ». A l’emploi abusif du « nous », j’ai souvent répondu « et vous, vous faites ça tout seul, vous? ».

Il est évident qu’en vendant des médicaments, il n’est pas possible d’émettre une information objective sur ces derniers, mais il parait tout de même dans l’usage de laisser une grande partie de la formation universitaire et post-universitaire des médecins et pharmaciens aux mains des laboratoires.

Pour échapper à une information partiale, s’appuyer sur les recommandations de nos organismes de santé nationaux est une stratégie avec cependant quelques limites: certaines sont orientées par des arguments à dominante économique, et l’indépendance des membres de ces organismes vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique est loin d’être claire.

Pour qui désire obtenir des données médicales aussi fiables que possible, c’est-à-dire orientée prioritairement dans l’intérêt des patients, quelques principes sont fondamentaux: choisir des sources de formation indépendantes, et accepter l’idée de se financer sa formation en y consacrant un budget.

C’est tout à la fin de mes études que j’ai pu découvrir l’EBM (Evidence Based Medicine), ou en Français « médecine basée sur des preuves ». La pratique médicale est un champ trop complexe pour pouvoir tirer de ces études ou essais des recettes thérapeutiques toutes faites, mais elles permettent souvent de poser un regard critique sur les usages, et adapter la démarche médicale à chaque situation.

En réponse à une affirmation toute faite, l’étudiante que j’étais répondait « en fac, on m’a dit que… », et je réponds maintenant par « cherchons si une étude a été faite et ce qu’on en a conclu ». La réponse est forcément plus longue à venir, mais plus éclairée et plus nuancée.

Et lorsqu’on s’intéresse à l’étude des effets de certains usages traditionnels, souvent confiés par les patients, on se rend compte que, si la fantaisie est fréquente, tout n’est pas à jeter. Par exemple, prendre des infusions en période fébrile permet une bonne hydratation, et il est bien démontré que la fièvre est un facteur de déshydratation.

L’étude ne fait pas tout, son interprétation en pratique est le véritable outil: des études ont bien montré que la prise d’aliments sucrés en cas de mal de gorge a un effet similaire à la prise de médicaments spécifiques. Je peux en conclure en que ces médicaments sont au moins aussi efficaces qu’une cuillère de miel, ou à l’inverse que la cuillère de miel fera aussi bien que ces médicaments, si je m’attache à inciter les patients à moins médicaliser leur quotidien.

Par ailleurs, je dispose d’études qui montrent bien l’effet antipyrétique du paracétamol, mais je n’en ai trouvé aucune s’intéressant à celui des oignons posés au bord du lit.

De même, aucune étude ne montre l’efficacité du port du collier d’ambre par les bébés pour éviter les pleurs que les parents supposent d’origine dentaire, alors que des notifications d’accidents de strangulation par ces colliers ont été faites. Le savoir se heurte à une croyanc.

Ainsi, un jeune Papa qui se lamentait des pleurs de son nourrisson malgré la présence dudit collier à qui je confiais cet état de fait m’a avoué:

– Ce collier, on me l’a offert, mais l’ambre c’est du faux.

Collision.

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Dictons & 2-tons

«À la Ste Denise, blogues des bêtises» Mes proverbes de médecine d’urgence pré-hospitalière – «La nuit, tous les caths sont gris». Référence à la traumatologie routière nocturne et la nécessité du remplissage vasculaire inhérent. – «Tout traumatisé crânien est un … Lire la suite Continuer la lecture

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Le système GRADE pour évaluer les preuves et préparer de bonnes recommandations de pratique clinique est applicable aux interventions de santé publique

GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) est insuffisamment connu en France. Cet outil permet d’évaluer le niveau de preuve des études, et de proposer la force des recommandations. Il a été adopté par de nombreux groupes ou organisations qui produisent des recommandations de pratique clinique. Plus de 65 organisations nationales et internationales ont adopté GRADE (mais personne… Continuer la lecture

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