Archives quotidiennes : 13 janvier 2013

Germinal.

Comme je l’ai déjà évoqué ici, nous autres, médecins – et plus généralement, soignants – ne sommes pas habitués à faire face aux erreurs. Elles sont d’ailleurs quasiment occultées pendant nos études, ou si elles sont abordées, c’est plus comme … Lire la suite Continuer la lecture

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Contraception hormonale : ce que la crise nous a rappelé.

Risque d’événements thrombo-emboliques veineux selon le progestatif combiné utilisé avant 1 an et au delà de 4 ans.

(Je remercie les différents contributeurs volontaires et involontaires qui m’ont permis de rédiger ce qui suit : Alain Braillon (LA), Dominique Dupagne (ICI et LA), Marc Girard (LA), Le Monde (ICI), Prescrire (ICI), Siary (LA et ICI), CMT (LA), Tourmen Françoise (ICI), Martin Winkler (LA),
Pilules de première (P1G), de deuxième (P2G) et troisième (P3G) génération ;

Ce que la « crise » nous a rappelé :

  1. La pilule estro-progestative présente des dangers potentiellement mortels, même  pour des femmes en bonne santé et sans facteurs de risques vasculaires. Ce qui est loin du discours officiel (l’ANSM et les leaders d’opinion Big Pharma dépendants) et contre officiel (Martin Winckler ICI)
  2. Il faut, hors tabac, distinguer le risque thrombo-embolique (T / E) artériel (lié au dosage d’œstrogènes : P1G plus que P2G) et le risque thrombo-embolique veineux (lié à la combinaison progestatif + œstrogènes et au type de progestatif : P3G plus que P2G)
  3. La thrombophilie (la possibilité de faire des caillots dans le sang) n’est pas une maladie rare (2 à 5% de prévalence) mais il n’est pas possible, chez des jeunes femmes sans antécédents personnels ou familiaux thromboemboliques, de la prévenir et de la rechercher en raison des coûts actuels de ces examens. Les chiffres indiquent pourtant une augmentation du risque thrombo-artériel multiplié par 5 pour les femmes atteintes de thrombophilie et prenant une pilule E / P
  4. Les P3G et les P4G sont plus dangereuses que les PG2 sur le plan des complications thrombo-emboliques veineuses (voir ICI pour les dernières études danoise et hollandaise). En général, et hors âge et facteurs de risque, le risque est multiplié par 2 pour les PG2 par rapport à une femme ne prenant pas la pilule et multiplié par 4 pour les PG3 (pour dire les noms le désogestrel et le norgestimate donnent 2 fois plus d’événements T / E veineux que le lévonorgestrel, ainsi d’ailleurs que le drosperinone et cyproterone). La figure en début de post fournit les chiffres de l’étude danoise. Le risque cardiovasculaire absolu est donc faible chez les femmes  (par rapport aux hommes 4 à 5 fois moins entre 35 et 54 ans) mais ce n’est pas une raison pour l’augmenter artificiellement alors qu’il existe d’autres moyens contraceptifs. Dans l’étude danoise (LA) il est vrai que le risque T / E veineux est plus important pendant la première année (x 4,17) mais il est encore x 2,76 au delà de 4 ans, donc non négligeable.
  5. Fumer n’est pas une bonne idée en général… mais chez la femme…  Toutes les études montrent que le risque T / E artériel est augmenté par la pilule E / P quel que soit le progestatif en cas de tabagisme. Mais une étude néerlandaise très convaincante (de 2008 et peu citée) va à l’encontre de nombre d’idées reçues sur tabac et risque T / E veineux. Chez la femme le tabac augmente de 20 % le risque thrombo-embolique veineux mais chez une femme qui fume et qui prend la pilule E / P le risque est multiplié par 9 (par rapport à une jeune femme qui ne fume pas et qui ne prend pas la pilule — ce qui ne signifie pas qu’elle dispose d’un moyen contraceptif moderne !) (cf. supra et le paragraphe 3 le risque lié à thrombophilie et pilule), ce risque est cumulatif et augmente avec le nombre de paquets-années.  ICI
  6. Les moyens contraceptifs hors pilules sont trop peu utilisés en France) : pilule (56 %) contre préservatifs (10,3 %), stérilets (26 %), autres (?) (6 %), voire stérilisation (2,2 %). 
  7. C’est la faible utilisation du stérilet qui pose problème : manque de formation initiale des médecins, bien entendu pour poser le stérilet mais, bien amont, on ne vante que de la pilule dans les cours académiques ; dévalorisation de l’acte de médecine générale tant en valeur qu’en numéraire ; gynécologues plus intéressés par la pilule que par le DIU. Je rajoute ceci (26 janvier 2013) : en utilisation « normale » (voir ICI l’étude parue dans le New England Journal of Medicine) le taux d’échec des contraceptions non permanentes (pilules, patchs, anneaux) est 22 fois supérieure à celui des contraceptions réversibles de longue durée (injections, implants, stérilets) : »The risk of unintended pregnancy among participants using pills, patch, or ring was markedly higher than that among participants who used long-acting reversible contraception (hazard ratio after adjustment for age, educational level, and number of previous unintended pregnancies, 21.8; 95% confidence interval [CI], 13.7 to 34.9).« et, surtout, le taux d’échec de pilules / patchs /anneaux est deux fois plus important chez les femmes de moins de 21 ans que chez les femmes plus âgées…
  8. On peut proposer un DIU à des nullipares mais le risque d’expulsion est plus grand (entre 2 et 10 %) et le risque infectieux est plus important en cas de multi partenariat. Voir ICI
  9. Dire que le préservatif est une mauvaise méthode contraceptive est à la fois une affirmation scientifique (d’après l’indice de Pearl fourni) et un discours dangereux dans la prévention des IST.
  10. Le nombre d’IVG ne diminue pas en France malgré le fait que les femmes utilisent largement la contraception majoritairement hormonale.
  11. Comparer le risque thrombo-embolique veineux durant la grossesse et celui des pilules E / P est une ignominie :  d’abord parce que la grossesse n’est pas une maladie ; ensuite scientifiquement car il est rare qu’une femme soit enceinte pendant trente ans et moins rare qu’elle ne prenne la pilule E / P pendant trente ans (les comparaisons de fréquence deviennent sans fondements) ; ensuite encore parce que l’indication de la pilule n’est pas de diminuer la fréquence des accidents thrombo-emboliques pendant la grossesse mais d’éviter aux femmes d’être enceintes quand elles ne le souhaitent pas ; enfin, mais c’est le plus important, c’est oublier volontairement qu’il existe d’autres moyens contraceptifs qui n’exposent pas la femme à des complications T / E
  12. Toutes les informations que je viens de vous fournir existaient avant que l’affaire n’éclate.

Il y aura une suite : Contraception hormonale : ce que la crise nous a réappris.
J’ai déjà écrit quelques posts sur cette question : ICI, LA, LA, ICI et ICI

PS du 14 janvier 2013 : une information qui fait douter sur l’innocuité des pilules et sur les déclarations des pharmacovigilants mais qui est à confirmer : ICI et LA

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    C’est vous qui voyez.

    Convaincre. Informer d’abord, bien sûr, mais pour convaincre, ensuite. On apprend par mimétisme en observants nos aînés, au gré des différents stages, à convaincre le patient d’accepter « ce qui est bon pour lui ». Mais attention, malheureux, ici point de paternalisme! Le gros mot! On n’impose plus au patient des examens ou des thérapeutiques, non non, […] Continuer la lecture

    Publié dans Communication, Études de médecine, Hôpital, internat, médecine, MEDECINE GENERALE, Médecine internat paternalisme hôpital loi liberté | Commentaires fermés sur C’est vous qui voyez.

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    Un an déjà

    Chers lecteurs

    Voici à peu près un an que j’ai débuté ce blog (ou mlog pour medical blog, je ne sais pas si ça existe comme néologisme) et que je me suis inscrit sur Tweeter.
    Je voulais tous vous remercier pour le soutien que vous m’avez apporté tout au long de la rédaction des aventures de Georges Zafran.

    Je voulais tout spécialement remercier Martin Winckler pour son inspiration, Jaddo pour Continuer la lecture

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