Archives mensuelles : août 2012

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« Ô temps ! Suspends ton vol, et vous, heures propices !  Suspendez votre cours » (Alphonse de Lamartine)

Nous sommes tous pressés. Par le temps, par l’envie…
Pressés d’atteindre un but, ou tout simplement impatients.

Dans notre société dite « de consommation » tout nous y pousse.
Tout comme la mort est devenue le grand tabou voire l’interdit de nos sociétés occidentales, l’attente lui emboîte le pas.

« Comment ?! Attendre demain pour un rendez-vous ? Mais je VEUX être reçu aujourd’hui ! »

« Docteur, je suis malade depuis ce matin, mais vous DEVEZ me remettre sur pieds pour demain ! »

Cette impatience, subjectivement légitime quoiqu’elle ne le soit que rarement objectivement parlant, est auto-entretenue notamment par la sphère médiatique.

Elle me fait peur, j’avoue.
Peur parce qu’à mon avis, elle n’a pas encore atteint son apogée. Le pire est devant nous.
« Commandez votre article sur internet et recevez-le dans la journée » va être le futur leitmotiv du e-commerce…
Ce n’est pas tant le fait de commander et de pouvoir profiter immédiatement du bien qui me fait peur. Je pourrais presque trouver cela intéressant..

Non, ce qui me fait peur, c’est la transposition de ce principe de commerce, discutable mais qui peut trouver justification, à notre pratique médicale.

Parce que, les patients, à force d’entendre qu’ils peuvent ne plus attendre, vont avoir de plus en plus de mal à accepter nos demandes répétées de laisser du temps au temps.

Un rhume soigné guérit en 7 jours. Un rhume non soigné en une semaine…
Tout comme une infection virale respiratoire peut entraîner une toux pendant 3 semaines, sans que celle-ci soit pathologique. La toux sera d’abord sèche, puis très grasse, puis sèche puis disparaîtra… jusqu’à l’infection suivante.
De même, un enfant en bas âge risquera de faire 7 à 8 épisodes infectieux ORL par an, tous concentrés entre l’automne et le printemps.
Autant dire que certains enfants peuvent être « tout le temps » malades, sans que cela ne soit franchement pathologique.
Et tout comme les patients finissent par ne plus trouver normal d’attendre, ils ne trouvent plus normal d’être malades. Ils ont tous leurs raisons. Et je connais personne qui soit content d’être malade finalement…

 Alors, aux patients non patients, je parle de jardinage.
La première réaction est toujours la même : Mais qu’est-ce qu’il me raconte le docteur ?!?
Et bien je leur raconte l’histoire de mes fleurs ou mes légumes. Comment je sème les graines, attends qu’elles germent.
Comment parfois le germe est fragile et finit par mourir.
Je leur raconte aussi que j’ai beau leur répéter de se dépêcher, de pousser plus vite, parce que je suis pressé, mes cultures n’en font qu’à leur tête. Elles n’écoutent qu’une seule personne : la nature.
Je leur parle aussi de certaines promenades en forêt, au contact plus étroit de cette nature. Ces moments où j’ai l’impression qu’elle me donne une leçon d’humilité en me disant :
« Je ne t’ai pas attendu pour faire tout cela, et tu seras déjà six pieds sous terre depuis un moment que je n’aurai pas encore fini mon ouvrage ».

Alors, j’espère faire comprendre à mes patients qu’il faut savoir attendre, que la nature prend son temps.
Qu’il est normal que nous tombions tous malades. Que mon rôle de médecin est de les soigner aussi bien que possible, mais que je ne possède pas de baguette magique.
Je ne pourrai pas aller contre-nature. Les soigner prendra un temps plus ou moins long selon la pathologie.
Et ce temps doit être un allié précieux plutôt qu’un adversaire. Continuer la lecture →

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Alors que rien se semble pouvoir enrayer la chute de la médecine générale, la blogosphère médicale bruisse de mille bruits.
Gelule raconte le quotidien d’un médecin de campagne et s’indigne qu’on puisse à ce point dénigrer la médecine générale.
Borée parle de la sortie de son livre, que je n’ai pas encore lu, et s’exprime avec intelligence sur la certification en médecine générale.

Le conseil national de l’ordre des médecins jette un pavé dans la mare, en donnant blanc-seing au nouveau gouvernement pour forcer les jeunes médecins à aller exercer dans les déserts médicaux, tandis qu’il déclare acceptable pour le secteur 2, des honoraires allant jusqu’à 4 fois les tarifs conventionnels.
Sans doute faut-il comprendre là que les membres du conseil national sont urbains, âgés et en secteur 2 (c’est le cas du Dr Legman, président du conseil national, qui applique des tarifs allant jusqu’à 3 fois le tarif conventionnel, si l’on en croit simplement l’assurance maladie).

Dominique Dupagne aborde la possible fonctionnarisation de la médecine de premier recours, comme je l’avais d’ailleurs fait il y a quelques mois.
C’est d’ailleurs un sujet sur le point de devenir un marronnier.

Nos internes sont étonnés et intéressés par notre pratique de médecins « couteaux suisses », mais quant à venir travailler avec nous, ils plébiscitent tous le salariat, et particulièrement  en médecine d’urgence à l’hôpital. C’est d’ailleurs bien compréhensible. Si j’ai bien compris, une seule garde hebdomadaire de 24 h leur permet de gagner sur 50 jours/1200 h (comptons 100 jours si l’on tient compte des récupérations), et en débutant, environ 65% de mon revenu de médecin rural travaillant 260 jours par an (environ 2500 h/an sans compter les astreintes nocturnes) et ayant 20 ans d’ancienneté.
Un rendement horaire largement supérieur…     Comment attirer des jeunes avec ça…
Avec des MSP ? 
Avec des subventions publiques ?
Au delà du revenu horaire qui est plutôt plus intéressant en salarié, il y a aussi bien sûr les horaires de travail qui sont perçus comme trop contraignants en médecine libérale rurale. Forcément si on est de moins en moins nombreux…
Mais je perçois un désamour profond pour le paiement à l’acte. Un dédain pour ce type de rémunération qui me semble largement irrationnel ou sciemment implanté dans l’inconscient collectif, et qui parait s’apparenter aux commentaires peu réfléchis de certains commentateurs de ce blog ou à certaines considérations actuellement en vogue dans le monde politique, tant à droite qu’à gauche : « le libéral, c’est le Mal ! »  » les médecins libéraux sont des cupides »…
Tous, même les jeunes médecins, semblent s’accorder sur le fait que le paiement à l’acte serait dégradant pour le médecin et pourvoyeur de médecine à 2 ou 3 vitesses, tandis que le salaire serait le « nec plus ultra » des modes de rémunération possibles. Le plus vertueux. Le plus égalitaire…
C’est, à mon avis, un raccourci abusif qui tient davantage de l’expression d’une certaine pensée unique et d’un formatage idéologique que d’une réflexion étayée.
Si le paiement à l’acte n’est certainement pas la panacée, il présente un certain nombre d’avantages, pour le médecin et pour le patient, que je vais développer ici. 

1989. J’ai 24 ans. 7ème année de médecine (sur 8). Je fais mes premiers remplacements, et comme je travaille dans un hôpital périphérique, ce sera en rural. Des débuts stressants, qui ressemblent à ce que Gélule le décrit dans son blog, Sauf que je ne sais rien ! pas de stage en MG, pas d’internet, bien sûr. Je consulte avec le « guide des premières ordonnances » sur les genoux. Je mens sur mon age en disant que j’ai 28 ans. Je suis lent, hésitant. Je compense avec la relation humaine. Fréquemment, le soir, ou le matin tôt, je passe au domicile des patients qui m’ont posé problème, pour me rassurer, pour vérifier que cela ne tourne pas en péritonite ou en méningite… gratuitement bien sûr.
Sur le tas, finalement, c’est là qu’on apprends le plus. 
J’aurais bien accepté un salaire pour faire ce métier, mais je n’ai pas eu le choix. C’était libéral ou rien. Tant pis. Je trouve difficile de demander les 90 FF de la consultation aux patients et je suis toujours surpris de leurs réactions. Ils préfèrent payer. Je pense même que pour beaucoup c’est un symbole important dans leur relation au médecin. une sorte de contrepoids.
– « faites vous payer, vous serez respecté ! » me répète-t-on plusieurs fois par jour.

1994. La consultation vient de passer à 115 FF. Je suis installé depuis 1 an et je me suis associé avec un généraliste de 20 ans mon aîné. Nous avons créé notre petit centre médical rural de 2 médecins, adossé à la pharmacie du village.
Bien sûr, je suis en secteur 1. Je n’ai pas eu le choix, mais l’aurais-je eu que j’aurais choisi le secteur 1, pour raisons idéologiques. Le secteur 2, c’est mal ! cela empêche les gens de consulter quand ils en ont besoin. Du moins, c’est ce que je crois
Nous sommes en SCM et en partage d’honoraires. Une fois les frais payés, nous partageons les bénéfices en deux parts égales. C’est une manière d’éviter le « vol de clientèle ».
Je suis resté lent. On ne se refait pas. Je traque la pathologie sévère, fais mes enquêtes alimentaires, passe des heures à écouter, à essayer de dénouer les situations compliquées, fais beaucoup de renouvellement à 3 ou 6 mois…
Mon associé est plus expéditif. A 50 ans, il a l’oeil rivé sur la ligne bleue du MICA qu’il espère rejoindre bientôt (il ne sait pas encore que celui ci reculera à chaque fois qu’il avancera…). Il travaille vite. Ses patients y sont habitués. Ceux qui veulent plus d’écoute prennent l’habitude de venir me voir. Certains de mes patients changent pour lui…
Mes journées sont bien plus longues que les siennes, mais je ne fais que 5 à 10 % de chiffre d’affaire de plus que lui. Comme nous travaillons en partage d’honoraires, je perds un peu d’argent. C’est le jeu. Je gagne quand même un certain confort de vie.
J’observe autour de moi des collègues qui font 70 ou 80 actes par jour. Certains sont de bons cliniciens qui travaillent jusqu’à 15 ou 16 heures par jour et ont une énorme patientèle . Quelques uns, peu nombreux, font objectivement un peu n’importe quoi, font revenir 3 fois une angine, se font une patientèle en distribuant les arrêts de travail, font de la « repasse »…
Je trouve injuste que leur revenu soit 2 ou 3 fois supérieur au mien.
Ce paiement à l’acte, décidément, n’est pas adapté à une médecine de qualité. C’est plutôt une prime à la « non-qualité ».

2002.  Je suis épuisé. La consultation est toujours à 115 FF (17,53 €) depuis 9 ans maintenant.
Chaque année a vu surgir de nouveaux postes de dépense (informatisation, télé transmission, évacuation des déchets médicaux, URML, cotisation à la formation médicale continue obligatoire (la cotisation, pas la formation !)…
Mon revenu s’effrite chaque année alors que mon chiffre d’affaire est 50 % plus élevé qu’en 1994.
Le plan Juppé m’a cassé. Les punitions collectives en cas de dépassement de l’ONDAM sont un déni de droit et une insulte à la profession. Ces mesures totalement injustes ont été parfaitement bien acceptées par la population. C’est ce qui me fait le plus de mal.
Koushner, ministre de la santé, en a rajouté une louche en critiquant les médecins généralistes qui ne s’impliquent pas dans la permanence des soins. Me dire ça à moi qui enchaîne régulièrement des gardes de 60 heures d’affilée, sans régulation, en ne dormant pas plus de 2 h par nuit !
Je comprends que le médecin est vu comme un nanti et qu’en France, on déteste les nantis. 
Si les relations humaines de gré à gré sont chaleureuses, l’inconscient collectif des français souhaite cette paupérisation des « riches » médecins. 
J’ai compris depuis quelques années que la médecine libérale, telle qu’elle existe encore est condamnée par les élus et les hauts fonctionnaires.
Qu’à cela ne tienne, puisqu’ils détruisent la médecine libérale et le paiement à l’acte, ils vont être forcés d’ouvrir des centres de santé avec des médecins salariés, ou payés à la capitation. 
Cela fait plusieurs années que je suis prêt à changer de mode d’exercice et de rémunération, mais je ne vois rien venir.
Bizarre non ? 
Non, pas si bizarre si l’on considère que les libéraux, quoi qu’on en dise abattent un travail de fou, pour une rémunération somme toute assez modérée. Les remplacer par des salariés coûterait beaucoup plus cher, d’autant plus que nous sommes passés aux 35 h. 
Oui mais si l’on considère les abus de prescription et les consultations évitables, secondaires aux dérives de l’exercice libéral, peut-être que les économies potentielles compenseraient le surcoût des médecins salariés. 
En regardant autour de moi, je me rends compte que les comportements sciemment malhonnêtes, des médecins et des patients sont relativement marginaux. Conséquemment, les économies possibles sont vraisemblablement anecdotiques.
Je poste une annonce sur « annonces-médicales.com ». Les propositions affluent. Je ne choisirai pas la plus rémunératrice, mais celle qui me parait le plus en accord avec ce que j’ai envie de faire de ma vie. Un poste salarié en clinique de réhabilitation. 
Je comprends aussi que ma vraie richesse, ce sont mes compétences. Et on aura toujours besoin de médecins compétents.

2004 : Je suis salarié depuis 2 ans. Au début, mes revenus étaient assez faibles et puis ils ont évolué. A l’heure actuelle c’est correct, sans plus, mais l’argent n’est pas le plus important. 
J’ai épousé le projet médical de la clinique et le travail en équipe. Au début, cela a surpris la direction et les membres du personnel. Un « libéral » qui s’adapte au salariat et au travail en équipe ! WTF !
Mes confrères changent souvent.  Beaucoup ont des difficultés à s’adapter à ce mode de travail où le médecin n’est qu’un membre de l’équipe soignante. Du coup, il y a un turn-over important, je suis rapidement devenu le plus ancien et un peu le référent médical. J’ai même le titre de « chef de service » (un des 4 services – nous sommes tous « chefs de service »). Bien sûr, c’est essentiellement « honorifique ». Je n’ai aucune latitude dans mon travail, et en tant que généraliste, je n’occuperai jamais une place de direction. Je m’en moque. 
Au début, le travail salarié m’est apparu comme une vraie sinécure, mais je n’ai pas vraiment changé de façon de travailler, finissant tard, faisant beaucoup d’astreintes. Comme je suis globalement moins caractériel (si si !) que certains de mes confrères c’est moi qu’on vient voir en cas de problème, en cas de travail supplémentaire. 
Je suis le plus (un des plus) impliqué, mais le moins payé… 
Parfois cela me fait un peu « tarter », mais c’est ainsi… Pas bien grave tant que le travail reste épanouissant. 

fin 2007 : 5 ans et demi que je suis salarié. Ce qui est vraiment pénible, ce sont toutes ces réunions d’accréditation et les changements qui en découlent. 
Je suis intuitivement violemment opposé à la plupart des changements liés à l’accréditation…  … mais je n’ai pas le choix. Je suis OBLIGE d’appliquer la politique de la direction. En tant que manager, je suis même obligé de motiver les autres. Le boss m’a bien fait comprendre que mon rôle de chef de service était d’entraîner les membres de l’équipe. 
Cela me met dans une situation intenable, écartelé entre mes convictions intimes et ma loyauté vis à vis du groupe qui m’a donné ces opportunités de carrières et qui me paye. 
Qui plus est, la politique du groupe évolue au gré des tractations avec l’ARH. Le beau projet médical du début est de plus en plus régulièrement foulé au pied des contingences matérielles. Il faut remplir ! Je peux comprendre cela, et en tant que « chef de service » j’assume, en tampon entre l’équipe et la direction. Je me retrouve à devoir justifier des choses peu justifiables devant les patients ou devant les membres de l’équipe. 
Pourtant, mon opinion est claire. Notre éthique a tendance à foutre le camps. 
La direction veut maintenant nous imposer des contraintes supplémentaires pour les dates de nos vacances. Cela devient injouable pour moi, entre les astreintes, les congés scolaires de nos enfants, les impératifs de mon épouse, ceux de mon ex, ceux de l’ex de mon épouse, ceux de l’époux de mon ex et de l’épouse de l’ex de mon épouse… si en plus, la direction impose des dates, ça ne va pas le faire…
Je suis de moins en moins sûr que le salariat soit un vrai confort !  
Au bout du compte, c’est mon confort moral qui a le dessus sur mon confort matériel, et je démissionne, à la surprise générale. Je suis prêt à tout recommencer à zéro pour la troisième fois.

Aujourd’hui je suis à nouveau libéral. Je ne considère pas pour autant que le paiement à l’acte soit parfait. 
Le salariat est un mode de rémunération qui parait attractif comparé à ce que les pouvoirs publics et les syndicats de médecins ont fait du libéral. L’hypothèse d’un passage généralisé au salariat n’est plus considérée comme farfelue.
Une récente réunion avec des membres du CDOM de mon département et l’ARS à propos du tableau de garde que nous avons de plus de mal à remplir, a été assez éclairante à ce sujet.
Alors que la discussion avait dérivé sur les différents projets de MSP et les inextricables complications administratives venant entraver le versement des indispensables subventions publiques nécessaires aux projets, j’ai déploré le bon vieux temps où l’acte était assez honoré pour que les médecins assument l’ensemble du coût de la construction de leurs centres médicaux sans que les administrations s’en mêlent. 
Le président du CDOM m’a aussitôt coupé : 
« Cette médecine que tu as connu, elle est morte et elle ne reviendra plus ! le paiement à l’acte, c’est fini ! Maintenant, il faut faire avec les administrations ! Maintenant ce sont eux qui décident ! « 
Silence approbateur des membres de l’ARS.
Au moins, c’est clair.
Les autorités rêvent d’un système où les médecins seraient salariés, où ils seraient contraint par leur hiérarchie (oui, car un salarié a toujours un patron) a appliquer les procédures élaborées par l’HAS par exemple, ou par la sécurité sociale, ou par le ministère, ou par le CISS, pourquoi pas.
 Plus étonnant, nombre de jeunes médecins souhaitent cela.

Que reproche-t-on exactement au libéral et au paiement à l’acte ?

– Le paiement à l’acte met le médecin dans une position de sujétion vis à vis des patients, qui est parfois difficile à gérer pour le médecin.
Sans doute, mais à l’heure où l’on dit vouloir remettre le patient au centre du système de soin, n’est-il pas naturel que ce fameux patient soit détenteur d’une part de pouvoir dans la relation thérapeutique ?
N’est il pas naturel dans une relation, fut-elle thérapeutique, que chacun des protagonistes ait une forme de « pouvoir » sur l’autre. La connaissance médicale constitue une forme de pouvoir du médecin sur le patient, une asymétrie dans la relation. Au nom de quelle « pureté » devrait on refuser au patient la parcelle de pouvoir que représente son paiement et la relative sujétion du médecin qui en découle.
Du coté du médecin, cette dépendance relative vis à vis du patient, n’est elle pas une incitation à une certaine humilité et surtout une certaine qualité du « service » ?
Enfin, ne vaut-il pas mieux dépendre du patient directement que d’une administration ou d’un pouvoir hiérarchique.
En tant que « libéraux » nous avons encore (pour combien de temps) une certaine liberté de prescription. Comment vivrons nous les objectifs de santé publique lorsque des administrateurs viendront critiquer nos taux de réalisation de mammographie de dépistage ou nos taux de prescription d’antibiotique, ou nous forcerons à augmenter le taux de vaccination contre l’hépatite B…
Les objectifs ne seront sans doute plus incitatifs. Il y a fort à parier que dans un système salarial, ses critères deviendront contractuels pour le médecin…
J’ai connu des situations approchantes et je préfère encore le paiement à l’acte, tout imparfait qu’il soit.

– Le paiement à l’acte est inflationniste en ce sens qu’il pousse le médecin à augmenter le nombre des actes pour augmenter son revenu, ou pour qu’il se maintienne.
C’est sans doute un peu vrai, d’autant plus vrai que le médecin n’est pas libre de ses tarifs (en secteur 1) et que la valeur des actes ne suit pas l’inflation depuis de longues années. 
La pseudo-gratuité des actes médicaux constitue un autre facteur de multiplication des consultations inutiles qu’il n’est pas politiquement correct d’évoquer publiquement, mais qui existe bel et bien. Le patient n’est statistiquement pas plus ni moins vertueux que son médecin…
Ceci dit, la désaffection profonde des médecins pour l’exercice libéral contrecarre largement cet effet pervers. En effet, pourquoi faire revenir les patients quand on pas assez de temps pour recevoir tous les patients qui se présentent spontanément. 
Ce comportement non-vertueux de certains médecins, déjà très minoritaire il y a 20 ans, me parait avoir quasiment disparu aujourd’hui. Une revalorisation substantielle des actes, ou,mieux, la réintroduction d’une certaine dose de liberté tarifaire le ferait disparaître complètement.
Que se passerait-il dans un système salarial ? 
Le médecin serait payé pour un service, avec des heures de présence à accomplir. Passés ces horaires, il serait sûrement difficile d’obtenir un rendez vous ou une consultation en urgence. 
Certains travailleraient largement au delà de leurs horaires, d’autres en feraient le minimum. Au bout du compte, l’efficacité du système chuterait et je crains la création rapide de files d’attente longues en médecine générale, ou un engorgement encore plus important des services d’urgence.

–   Le paiement à l’acte ne permettrait pas une répartition satisfaisante des médecins sur le territoire français, alors qu’un paiement salarial permettrait aux autorités de bien répartir les praticiens en fonction des besoins. 
Allons bon ! pendant des dizaines d’années les médecins se sont spontanément installé là où il y avait des besoins, mais maint’nant ça marche pu ma bonne dame ! 
Et pourquoi que ça marche pu siouplait ? 
Eh bien je vous le donne Emile, ça ne marche plus parce que ce n’est tout simplement plus rentable de s’installer à la campagne ! Là ! tout simplement ! 
Et ça n’est plus rentable parce que les honoraires sont fixés autoritairement sans tenir compte du coût réel d’une médecine générale moderne, en particulier en zone isolée.
Revalorisons l’acte, ou rendons une part de liberté au médecin et la pseudo pénurie disparaîtra purement et simplement.  
Enfin, quand je vois les choix faits par mon ARS pour l’implantation d’une MSP dans nos hauts cantons, j’hallucine ! C’est Ubu roi et messieurs les ronds de cuir associés ! 
Des choix abérants pris à 250 km d’ici dans un bureau, par des gens ne connaissant rien à la réalité locale,  en raison d »un zonage débile, mais impossible à remettre en cause avant de nombreuses années. 
L’assurance d’un plantage en règle. 
Alors je ne peux, en aucun cas, croire que les mêmes personnes seront bien inspirées lorsqu’il s’agira de décider où implanter les médecins. 

– Le paiement à l’acte est inadapté au suivi des maladies chroniques. 
– Tient donc. Pourquoi ? 
– PARCE QUE !!!
– Mais encore ? 
– Les maladies chroniques nécessitent un suivi constant, des renouvellements d’ordonnance, de la prévention, de l’enseignement thérapeutique… 
– Et alors ? ai-je envie de dire. 
– Et alors, le paiement à l’acte n’est pas adapté !
Encore un mantra, que l’on répète en boucle. Pourtant cette explication me parait un peu courte. Il n’y a pas de raison majeure pour qu’un médecin (ou un autre soignant) ne puisse pas se faire rémunérer par un patient qu’il reçoit pour l’aider à gérer une pathologie chronique. 
De plus, comme le rappelle Dominique Dupagne dans la revanche du rameur, le médecin doit ici faire preuve de la plus grande humilité. De nos jours, les patients connaissent de plus en plus souvent, mieux leur pathologie que leurs médecins. Web 2.0 oblige. 

Cette liste de critiques faites au principe du paiement à l’acte pourrait être poursuivie à l’envie.
Il ne me parait pas utile de continuer à mettre en évidence les idées reçues et les à-priori qui minent le discours sur le paiement des médecins.
J’avais déjà pointé du doigt la volonté politique de mettre au pas le corps médical avec les maisons de santé et avec le P4P.
Cette critique permanente du paiement à l’acte me parait être un nouvel avatar de la volonté forcené de pouvoir de l’oligarchie dominante évoquée par Dominique Dupagne toujours dans la revanche du rameur.

Par conséquent, et pour paraphraser Churchill, il me semble que le paiement à l’acte est certainement le plus mauvais système de rémunération d’un médecin…  … à l’exception de tous les autres.

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[Je rappelle que l’article initial, Dignité mes fesses, est à lire ici]

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Il fait chaud. La journée tend mollement jusqu’à sa fin qui arrive inexorablement vers dix-huit heures sous ces latitudes. Il fait lourd.  C’est bientôt la saison sèche, mais pas encore tout à fait. Alors il pleut quand même un peu tous les jours. Tous les jours à la même heure. Bientôt…. Continuer la lecture →