Archives quotidiennes : 6 avril 2012

Enfance Afrique

Il s’appelle Tushime et il a quatre ans. Il est perdu. Seul dans cette jungle de quatre cent mille habitants, avec pour simple compagnie son petit sac de papier froissé contenant les trois friandises qu’il était venu glaner avec son grand frère. Ce dernier, de cinq ans plus âgé, a préféré… Continuer la lecture

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De l’échographie en médecine générale.

Comme je le laissait entendre récemment, j’ai été percé à jour.
Certains de mes confrères, conventionnophiles convaincus, m’ont reprochés, en des termes euh… plutôt vindicatifs et peu confraternels, d’écrire sur les maisons de santé pluri-professionnelles, des billets incendiaires qui sèment la m… et les handicapent dans leur quête de financements publics.
Ils me reprochent de ne pas, comme eux, être un « intrépide chasseur de subventions », et même, de faire fuir le gibier…
Rhooo.. c’est même pas vrai !
Mais bon, comme je commence à avoir peur pour ma vie, comme je ne veux pas que mon cadavre soit retrouvé au petit matin, un stéthoscope encore noué autour du cou, une fois n’est pas coutume, je vais donc écrire aujourd’hui, un billet PO-SI-TIF, un billet gentil qui ne dit de mal de personne. Bien sûr, ça risque d’être un peu ennuyeux, mais tant pis. Mon e-réputation est à ce prix. Que dis-je, ma VIE est à ce prix !
(Et puis bien sûr, il sera toujours temps de reprendre les bonnes vieilles habitudes un peu plus tard, non ?)
Le sujet est tout trouvé : Nous avons maintenant reçu notre échographe et il fonctionne à plein régime. Il est largement temps de rendre compte de cette formation en échographie adaptée à la médecine générale que nous suivons, mon associé et moi même depuis quelques mois, et de l’usage qu’un généraliste peut faire d’un échographe.
En septembre dernier, je reçois un mailing du CFFE (centre français de formation en échographie) : Une formation en échographie adaptée à la médecine générale ! Cela fait des années que j’y pense et je n’ai pas encore trouvé la bonne formation. Celle ci est adaptée à la médecine générale, basée sur des « situations clinico échographiques ». En clair, il s’agit de partir d’une situation clinique habituelle en médecine générale et d’y apporter une réponse claire grâce à l’échographie sans prendre de risque inconsidéré, ni en faire prendre au patient bien sûr. (affirmer ou exclure une appendicite, une cholécystite, un polype vésical. Affirmer une stéatose hépatique ou une cirrhose du foie, affirmer une thyroïde normale, ou un goitre multinodulaire. Dépister un anévrysme ou une ectasie de l’aorte abdominale, affirmer une grossesse évolutive intra-utérine, dater une grossesse débutante… etc. etc.)
Banco. Voilà la formation que j’attends ! Je fonce.
Lorsque j’en parle à mon associé, il sort le même mailing de sa poche. Il voulait m’en parler. Si j’envisage cette formation comme une aide au diagnostic en médecine générale, il y voit également un avantage non négligeable dans sa pratique de médecin du sport.
Cela s’est donc décidé en quelques minutes, comme souvent. Nous assisterons à la première journée de prise de contact en octobre 2011. Si le contact est bon, si la formation est intéressante, alors, nous nous engagerons pour l’ensemble de la formation, qui comporte 7 journées de formation théorique et pratique à Nimes, 15 à 20 minutes de formation quotidienne sur internet, le prêt d’un échographe pendant un mois et un « coaching » continu en ligne.
Avant de s’attaquer aux généralistes, le CFFE a successivement formé (et continue de former) des gynécologues, des gastro, des cardio et des rhumatologues, des urgentistes…
Nous nous sommes donc retrouvé avec une vingtaine d’autres généralistes un beau jour d’octobre 2011 au centre francophone de formation en échographie, une association à but non lucratif destinée à enseigner l’échographie aux médecins.
Ce jour-là, il y avait donc des médecins des villes et des médecins des champs, des salariés et des libéraux, des jeunes et des vieux médecins, mais tous partageant une certaine idée de leur métier, une volonté d’acquérir de nouvelles compétences à mettre au service de leurs patients.
Et il y avait celui qui a monté le CFFE et qui reste au centre du projet, le Pr Jean Marie BOURGEOIS.
On ne peut pas rester indifférent à la personnalité du Pr Bourgeois. On ne peut qu’être fasciné par le personnage.On l’aime ou… on le déteste l’aime !
Sans flagornerie, il se dégage de cet homme une impression d’intelligence aiguë servie par un verbe chatoyant et mis au service d’un humanisme que j’oserais presque qualifier d’un autre âge et qui force le respect. Son discours est foisonnant, imagé, riche en digressions toujours utiles, jamais ennuyeux…
Pourtant, rien n’est plus rationnel et pratique que son enseignement.
Les bases de l’échographie sont amplement expliquées. Les aspect normaux et anormaux des différentes structures sont explicitées en détail avec d’infinies précautions.
Les cours théoriques et les séances de manipulation se succèdent toute la journée, dans une bonne ambiance.

Il ne s’agit surtout pas de nous pousser à l’erreur de diagnostic. Une erreur rejaillirait aussitôt sur le CFFE et sur la personne du Pr Bourgeois qui, j’en suis certain, ne doit sûrement pas s’être fait que des amis en ouvrant ainsi l’échographie à la médecine générale…
Au bout du compte, c’est le genre de professeur, que l’on a envie d’appeler Maître, et qui s’engage tellement dans son enseignement que vous ne voudrez pas le décevoir et qu’en dépit de votre fainéantise naturelle et de vos journées à rallonge, vous trouverez le temps de vous acquitter de vos devoirs, fut-ce au coeur de la nuit.
Depuis octobre dernier, nous faisons donc partie du premier groupe de généralistes formés à l’échographie générale par le Pr Bourgeois.
Et comme beaucoup de membres du groupe, nous avons finalement craqué et décidé de l’acquisition d’un échographe portable SONOSITE MTurbo. Nous l’avons acquis en leasing grâce aux efforts du Pr Bourgeois qui, là encore, a usé de ses relations pour négocier directement avec les fabricants, des tarifs extrêmement avantageux pour ses élèves. Naturellement, subodorant le marché émergeant « juteux », les fabricants ont fait de gros efforts. Nous avons donc pris une échographe neuf avec son chariot et son triple connecteur, une sonde courbe « basses fréquences » et une sonde linéaire « hautes fréquences ». L’échographie endocavitaire nous rebute un peu pour l’instant. Nous n’avons donc pas encore acquis la sonde correspondante… à voir plus tard.

Le moins qu’on puisse dire, c’est que ça décoiffe !
Cela fait à peine un mois que l’appareil est arrivé et il doit bien servir 10 fois par jour.
Mme A. 51 ans, est fatiguée. Elle a grossi et souffre de constipation opiniâtre. Un coup d’écho rapide sur sa thyroïde confirme une thyroïde de petite taille, très hypoéchogène. L’hypothyroïdie par thyroïdite est dès lors, d’ores et déjà quasiment confirmée.
Mme B. 32 ans, est amenée à 20 h par les pompiers, pour une violente douleur abdominale épigastrique. A son arrivée, elle ne souffre plus. La palpation abdominale est sensiblement normale, ne montrant qu’une discrète sensibilité épigastrique. Tout cela est plutôt évocateur de colopathie fonctionnelle et le tableau n’est pas très inquiétant. Un examen échographique abdominal, pour le principe montre une vésicule biliaire pleine de lithiases. On est donc devant une très probable colique hépatique qui nécessitera une cholécystectomie. Le diagnostic n’errera pas plus longtemps.
M. M., 63 ans, vient de se faire un « claquage » du mollet, au tennis. L’écho confirme une volumineuse désinsertion aponévrotique avec un hématome de plus de 10 cm de long. La confirmation échographique de la lésion permettra un suivi optimal du patient, sans délais et sans allers et retours au centre de radiologie à 20 km.
Mme V. 52 ans, souffre depuis plusieurs années de douleurs à l’épaule droite. L’écho montre de suite une importante bursite sous acromio deltoïdienne et un tendon du sus épineux remanié…
Mme F. 55 ans, présente une choléstase biologique importante de découverte fortuite en dépit d’une cholécystectomie ancienne. A l’écho, son parenchyme hépatique apparait un peu hétérogène et hyperéchogène. Les voies biliaires ne sont pas dilatées. Elle sera de suite adressée au gastro entérologue pour suspicion de cirrhose biliaire primitive.
Mlle L. 26 ans, n’a plus ses règles depuis presque deux mois… Elle ne pense pourtant pas être enceinte. L’échographie sus pubienne, pratiquée immédiatement montre une grossesse de 5 semaines, intra-utérine. Elle est fixée dès la consultation avec son médecin généraliste.
Mme F. a un goitre hétéro multinodulaire ancien régulièrement suivi. Enfin, régulièrement n’est pas le bon mot. Très occupée, elle n’a pas trouvé le temps de prendre une journée de congé pour aller faire son écho de contrôle à la ville. Qu’à cela ne tienne. RdV est pris ici à 18 h. Sa thyroïde est vérifiée. Les nodules sont stables, inchangés par rapport au dernier contrôle, il y a 3 ans.
M. X a fait une chute au boulot. Il souffre des cotes. la radio ne montre rien, mais l’écho met en évidence une fracture costale. l’écho est plus fiable que la radio pour cela.
Mme S. arrive le vendredi soir avec une douleur du mollet persistant depuis une semaine. La clinique est fruste. L’écho montre l’absence de phlébite fémoro-poplitée. On ne peut pas exclure la phlébite surale, mais l’absence de thrombose fémoro-poplitée nous permet de passer le WE sans craindre l’embolie pulmonaire. « C’est EBM !  » comme se plait à le rappeler le Pr Bourgeois. La patiente fera son écho-doppler lundi matin, sans urgence chez un confrère angiologue…
En quelques jours, l’échographie s’est imposée dans notre pratique de la médecine générale comme un outil irremplaçable. Dans la plupart des cas, en tous cas jusqu’à aujourd’hui, elle nous a servi essentiellement à poser un diagnostic que la simple clinique ne pouvait pas poser. Elle permet d’aller plus loin que les renseignements fournis par le brassard à tension, le stéthoscope, l’otoscope, les bandelettes réactives…
Certes, elle ne répond pas à toutes les questions. Comme tous les outils, elle a ses limites. Des limites liées à la technique et bien sûr, des limites liées à l’opérateur, votre serviteur, qui débute encore.
Mais je suis assez surpris de voir qu’avec la répétition des examens, il me parait de moins en moins complexe et de plus en plus naturel de prolonger la palpation thyroïdienne par un « p’tit coup d’écho ».
Une douleur abdominale? une suspicion d’ascite ? une palpation abdominale anormale ? après l’interrogatoire et la palpation, un coup d’écho s’impose là aussi.
Une épaule douloureuse ? une entorse de cheville ? un « kyste ». Même chose.
Avant cette formation, l’échographie me paraissait compliquée et pour tout dire réservé aux radiologues, ou aux gynécologues, aux gastro-entérologues, aux cardiologues. Bref, c’était un outil de Spécialiste !
Je suis en train de découvrir que même moi, petit généraliste de campagne, je suis capable d’apprivoiser ce « stéthoscope du 21ème siècle » (copyright : Pr J.M. Bourgeois  ;-)).
Je commence à comprendre l’écho-anatomie. Les structure apparaissant sur l’écran de l’appareil me deviennent rapidement familières.
Si certains de nos internes sont un peu habitués à l’échographie, je n’avais personnellement jamais pris en main un de ces appareils. La radiologie standard m’est familière depuis mes études. L’écho ne faisait pas partie des outils que je manipulais. C’est donc toute une sémiologie à apprendre. mais c’est un monde qui s’ouvre, une vraie révolution de la pratique…
Il faut parler du prix de la formation et  de celui de l’appareil.
Pour la formation, j’aurai tendance à dire que l’on n’a rien sans rien. Le rapport qualité/prix est excellent. Le Pr Bourgeois ne se fait pas payer pour ses prestations qui sont pourtant de très haute qualité. Le prix de la formation sers à entretenir la structure CFFE, à payer les employés qui font preuve d’un dévouement, d’un professionnalisme et d’une gentillesse extraordinaire.
Quant à l’appareil, il nous revient à 440 euro par mois, soit 220 euro par médecin et par mois. Certes, cela renchérit un peu les charges de cabinet, mais ce n’est pas rédhibitoire et pour un groupe de 3 ou 4 médecins cela deviendrait finalement peu cher.
Enfin, il est possible, après quelques mois de pratique, de coter certains examens. Ceux que l’on aurait de toute manière demandé au radiologue, par exemple. Ceux pour lequel le service rendu par le MG est finalement devenu équivalent à celui qu’aurait rendu un radiologue.
5 à 6 examens cotés par mois amortissent l’appareil…
D’ici la fin de l’année 2012, je pense pouvoir compenser le coût mensuel de l’appareil sans augmentation globale des dépenses de santé pour la sécurité sociale. (avec peut-être même des économie de transport à la clé)
Mes correspondants radiologues, débordés, ne m’en voudront sans doutes pas. Ou alors on retrouvera mon corps, au petit matin, une cassette radiologique enfoncée dans la gorge… 😉
Les patients y gagnent un meilleur service en terme de diagnostic, de sécurité et de proximité.

Au bout du compte, j’ai également l’impression que c’est aussi la Médecine Générale qui profite de la pénétration de l’échographie dans les cabinets de ville et de campagne.
C’est à mon avis un virage que les généralistes ont tout intérêt à prendre et qui revalorisera l’exercice de la MG bien plus que les mesures liberticides de la convention 2011. Continuer la lecture

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