Archives mensuelles : janvier 2012

La Polynésie Française est un peu le laboratoire de la France.
Les travers des institutions françaises y sont amplifiés jusqu’à en devenir caricaturaux.
J’ai déjà eu l’occasion d’en parler.
Mais il se passe en ce moment à Tahiti des évènements qui devraient nous interpeller, en tant que médecins et en tant que français.
Bien sûr, la presse française n’en dit rien. Pas le moindre entrefilet dans notre belle presse nationale méga-subventionnée par l’état. De là, à y voir un lien de cause à effet…
Mais jugez plutôt :

La CPS, Caisse de Prévoyance Sociale, équivalent local de la CNAM passe depuis des années un accord avec le syndicat médecins libéraux de Polynésie Française (SMLPF) appelé CONVENTION.
Cet accord stipule que les médecins respectent des honoraires conventionnels et que les patients sont remboursés sur cette base, conventionnelle. En cas de non conventionnement, les médecins sont libres de leurs honoraires, mais leurs patients ne sont plus remboursé sur la base d’honoraires conventionnels, mais sur la base de tarifs d’autorités, nettement moins élevés que les tarifs conventionnels.
Cela vous rappelle quelque chose ? C’est normal. Mais continuons.
Récemment, la CPS a dénoncé la convention et a entamé avec le SMLPF des négociations en vue de la signature d’une nouvelle convention.
La CPS a sorti de ses cartons, un projet tout rédigé, faisant la part belle à de nouveaux modes de rémunération à la performance, afin « d’améliorer l’efficience » de la médecine libérale. Il y était aussi question d’objectifs de santé publique, de contrôle des dépassements d’honoraire, tout cela pour maintenir l’accès aux soins des plus défavorisés… etc etc…
Un projet qui ressemble étrangement avec celui récemment signé par nos syndicats chéris.
« Accessoirement », la CPS avait imposé une « modification mineure » du coefficient multiplicateur qui devait passer de 2 à 1,4. Je sais, pour moi non plus, le mode de calcul n’est pas très clair. Ce qui est clair, en revanche, c’est que cela signifiait simplement que le chiffre d’affaire des médecins libéraux devait juste diminuer de 25 à 40 % selon les spécialités.
Eh oui, l’histoire balbutie. Après les médecins métropolitains, ce sont les médecins polynésiens qui vont devoir passer par les fourches caudines d’une gestion administrée de la santé.
Les discussions ont donc été animées, et puis le SMLPF a signé. Euh non, en fait il n’a pas signé !!!
Il  faut croire que, sous les tropiques, les syndicalistes ont notablement plus de « cojones » qu’en métropole.
La polynésie fonctionne donc sans convention médicale depuis le 21 janvier 2012, même si les remboursements des patients au tarif d’autorité ne devraient intervenir que le 21 février…
Bien sûr, la CPS vitupère les médecins libéraux, ces affreux profiteurs qui ne pensent qu’à s’engraisser sur le dos des pauvres gens…
Un discours que nous avons également l’habitude d’entendre en métropole.
Voyant le blocage de la situation, le gouvernement de Polynésie française a donc fait voter en catastrophe par le parlement un projet de convention individuelle en 81 pages que les médecins libéraux ont reçu en début de semaine et qu’ils ont un mois pour renvoyer signée à la CPS.
Cette convention individuelle reprend presqu’en tous points la convention collective ayant achoppé, y compris en ce qui concerne les honoraires, à un détail près : les honoraires médicaux sont simplement fixés par le gouvernement qui peut les modifier par simple ordonnance ministérielle.
Colère des libéraux qui ne désarment pas et décident de retourner collectivement à la CPS leur exemplaire de convention individuelle, non signée bien entendu, le SMLPF se chargeant de ce retour à l’expéditeur.
Pendant ce temps, pour fêter sa « réussite », la CPS organise une grande nouba à l’hôtel Radisson, un des  plus beaux hôtels de Tahiti. 470 invités. Des dizaines de chambres réservées… On appréciera la modération de la CPS qui est en grandes difficultés financières…
Qu’à cela ne tienne. Voilà une excellente occasion pour les libéraux de retourner à M. Chang, le big boss de la CPS les conventions individuelles non signées.
Le Dr Pascal SZYM, président du SMLPF s’est donc pointé à l’entrée du Radisson avec une Brouette contenant près de 120 conventions indivividuelles (non signées) afin de les remettre en mains propres au président de la CPS. En fait, il les a répandues sur le sol de la salle de réception, aux pieds du type.
120 conventions, dans un territoire qui compte environ 200 médecins libéraux. Bel exploit ! Chapeau !

Un accueil plutôt frais au Radisson, pour le Dr Szym.

Les prochaines semaines promettent d’être chaudes à Tahiti. 

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Il m’arrive de feuilleter le Quotidien du Médecin. Non pas que les informations scientifiques qu’il contient soient transcendantes, non. Ce sont plutôt les informations professionnelles qui m’intéressent dans ce torchon périodique.
Bien sûr, il n’y a pas vraiment de travail journalistique dedans. Il ne faut pas exagérer quand même. Mais en tant qu’organe de presse officiel de la bienpensance ambiante, il arrive qu’il génère quelques pépites, à son corps défendant naturellement.
Quotidien du Médecin du 13 janvier 2012, page 3 : 2 articles intéressants, juxtaposés :

A droite un encart de 2 colonnes expliques que les 11 centres de santé mutualistes des Bouches-du-Rhône sont en déficit sévère.
La mutualité française qui gère ces structures, souhaite que les médecins de ces centres acceptent le paiement à l’acte et fassent 6500 à 7000 actes par an. Les médecins, eux, souhaitent conserver leur rémunération à la fonction.
Quant aux pouvoirs publics, ils viennent de faire savoir, par la voix du préfet des Bouches-du-Rhône, qu’ils refusaient de renflouer le bouzin.
Malheureusement, le travail « journalistique » s’arrête ici.
On va donc faire de l’explication de texte.
Comment fonctionne un centre de santé mutualiste ?
Réponse : A peu près comme une maison de santé pluri-disciplinaire, à ceci près que les honoraires des professionnels qui y travaillent ne sont pas perçus par eux mêmes, mais par le centre qui s’en sert pour salarier ses professionnels : médecins, infirmiers, kiné, dentistes, personnel du secrétariat et de ménage, payer les consommables et le chauffage, l’EDF, l’eau, les impôts locaux, entretenir la structure … (et j’en passe)
Donc, pour arriver à l’équilibre financier, un centre de santé mutualiste doit faire faire environ 7000 actes par an à ses médecins. 
A raison de 20 minutes par acte (et 20 minutes, c’est très court si l’on considère que certains actes sont chronophages, par exemple, les visites à domicile ou les consultation d’addictologie, ou le suivi des patients agés…) cela représente, pour la simple activité de soin, environ 2310 heures de travail par an. Rapporté à 220 jours de travail annuel, cela représente quand même 10h30 de soins par jour. Et on n’a pas encore commencé les taches administratives, la sacro-sainte coordination des soins et les séances d’éducation thérapeutique.
Certes, les centres de santé mutualistes ont des charges salariales sur les émoluments médicaux, supérieurs à ceux qu’un médecin libéral paye en URSSAF et en CARMF, pour un revenu net à peu près équivalent, mais ils touchent par contre un certain nombre d’aides conventionnelles et d’autres subventions provenant des organismes gestionnaires (mutualité, régimes de sécurité sociale, communes…) que ne touchent pas les libéraux .
Je pense qu’on peut néanmoins penser qu’un libéral de secteur 1, travaillant en maison de santé ou un médecin de centre de santé doivent avoir grosso modo la même activité pour équilibrer le budget de leur structure de soin : environ 6500 à 7000 actes par an. Avant de commencer les taches administratives, la coordination des soins, les enseignements thérapeutiques…
Alors, oui, il y a maintenant des financements, prévu par la loi HPST, pour différentes tâches : coordination; enseignement thérapeutique; dispositif de coopération (sic)
C’est là, sur le site de l’ARS, et franchement, je n’ai pas compris grand chose. Une sacrée usine à gaz. Ça fait très peur et je suis prêt à parier que les maisons de santé bénéficiant de ce type de rémunération lors des 5 prochaines années, se compteront sur les doigts de la main gauche de Django Reinhardt.

L’information importante de cet article, finalement, c’est qu’un médecin généraliste travaillant en secteur 1 et en maison de santé pluri-professionnelle, doit avoir une activité (en équivalent temps plein) de 6500 à 7000 actes par an pour équilibrer son budget en se sortant un salaire équivalent à celui d’un médecin salarié en centre de santé.
Techniquement, cette activité représente 10h30 de travail effectif de consultation par jour, 220 jours par an, avant de commencer les activités annexes de coordination, de gestion administrative, d’enseignement thérapeutique.
On commence à comprendre pourquoi les jeunes ne se ruent pas en masse dans le système…

A gauche de la page on trouve un articulet croquignolet qui nous narre comment la puissante FHF (fédération Hospitalière de France) envisage de résoudre le problème des déserts médicaux.
Fastoche ! Il suffit de remplacer, dans les zones désertées, les médecins généralistes défaillants par des médecins salariés des hôpitaux. (voir aussi ici, dans le JIM)
Bien sûr, pour que l’hôpital remplisse correctement cette nouvelle mission, il faudrait donner à l’hôpital public une part de l’enveloppe allouée à la médecine de ville. Comme l’hôpital consomme déjà environ 55 % du budget de la sécu, il pourrait en croquer encore plus en exportant sa gestion calamiteuse sur le terrain de la médecine ambulatoire.
Non, je n’ai absolument rien contre les médecins hospitaliers. Plusieurs de mes amis sont des praticiens hospitaliers. Je pense néanmoins que l’hôpital public est géré en dépit du bon sens et que la gestion des ressources humaines y est catastrophique, donnant des rentes de situation à des mauvais alors qu’elle décourage ceux qui se défoncent…

Il y a 3 jours, j’évoquais une évolution de la médecine ambulatoire vers une forme de fonctionnarisation masquée, ou plutôt, une mise en coupe réglée de la médecine libérale, et voilà que la FHF, organisation publique s’il en est, propose tout simplement de remplacer les libéraux  par des praticiens payés par l’hôpital.
Attention, si le projet est acté, il est peu probable que l’administration hospitalière envoie des « praticiens hospitaliers réguliers » au fond de la Creuse. Leur statu leur permettra sûrement d’éviter cette « punition ».
Par contre, il sera facile d’y envoyer plus ou moins sous la menace, des médecins à diplôme étranger, algériens ou moldo-valaque, contractuels précaires, soutiers du système hospitalier, sous payés…et salariés (donc normalement aux 35 h)
Mouai… pas sûr que le service sera le même que celui assuré en ce moment par les libéraux.

Décidément. Après l’idée lumineuse de remplacer les médecins généralistes par des vétérinaires, (là, là et là) , la proposition de loi « Vigier » visant à obliger les jeunes médecins à aller s’installer à la campagne (les jeunes médecins en parlent là), puis cette proposition grandiose, nos politique ont de l’idée !
Bon, moi cela ne me rassure pas sur l’avenir de mon métier.

Quoi qu’il en soit, la question du financement de la médecine de premier recours se pose avec une acuitée… aigue !
Faut-il pour autant accepter ces plans foireux qui, du paiement à la (soi-disant) performance aux paiements forfaitaires pour missions spéciales (dont je ne comprends même pas l’intitulé) en passant par une option démographique donnée sous conditions, transforme lentement mais sûrement les médecins que nous sommes en chasseurs de primes ou en vassaux serviles des politiques ?
Ma réponse est NON!
Si un jour, la médecine ambulatoire n’est plus qu’un vaste foutoir ressemblant aux fameux « central services » de Terry Gilliam dans Brazil, où les médecins n’exercent plus que selon des protocoles officiels, suivant des objectifs de santé publique définis par le gouvernement.
Si l’humain a finalement été définitivement éradiqué des procédures, si soigner une personne se réduit dans quelques années à suivre un algorythme et délivrer une ordonnance standardisée pré-établie, alors, je crois que je prendrai simplement la poudre d’escampette.
Il y aura bien de la place pour un médecin vraiment libre et vraiment libéral, dans ce bazar, non ?
Comme le rappelle fort opportunément Marc :  » soyez résolu de ne pas subir et vous voilà libre ! » (La Boétie) Continuer la lecture →

Depuis que l’hiver à commencé, nous enchaînons un week-end de travail toutes les deux semaines et les semaines sont chargées avec des accidents de ski assez nombreux, sur des pistes gelées.

Il n’en fallait pas beaucoup pour que la moutarde me monte au nez. La côte d’alerte a été atteinte en moins de 2 minutes.
Visiblement, je n’ai pas été le seul à me sentir insulté, puisque mes confrères ont commencé à s’exprimer sur un mode plutôt agressif.
L’un d’entre eux a profité de la réunion pour rappeler qu’il y a deux ans et demi à peine, l’ARH n’avait opposé qu’une feint de non-recevoir à nos demandes d’aide à la création d’une MdS, puis il a rendu public son départ imminent. 

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