Archives mensuelles : janvier 2012

Fin de la convention en Polynésie.

La Polynésie Française est un peu le laboratoire de la France.
Les travers des institutions françaises y sont amplifiés jusqu’à en devenir caricaturaux.
J’ai déjà eu l’occasion d’en parler.
Mais il se passe en ce moment à Tahiti des évènements qui devraient nous interpeller, en tant que médecins et en tant que français.
Bien sûr, la presse française n’en dit rien. Pas le moindre entrefilet dans notre belle presse nationale méga-subventionnée par l’état. De là, à y voir un lien de cause à effet…
Mais jugez plutôt :

La CPS, Caisse de Prévoyance Sociale, équivalent local de la CNAM passe depuis des années un accord avec le syndicat médecins libéraux de Polynésie Française (SMLPF) appelé CONVENTION.
Cet accord stipule que les médecins respectent des honoraires conventionnels et que les patients sont remboursés sur cette base, conventionnelle. En cas de non conventionnement, les médecins sont libres de leurs honoraires, mais leurs patients ne sont plus remboursé sur la base d’honoraires conventionnels, mais sur la base de tarifs d’autorités, nettement moins élevés que les tarifs conventionnels.
Cela vous rappelle quelque chose ? C’est normal. Mais continuons.
Récemment, la CPS a dénoncé la convention et a entamé avec le SMLPF des négociations en vue de la signature d’une nouvelle convention.
La CPS a sorti de ses cartons, un projet tout rédigé, faisant la part belle à de nouveaux modes de rémunération à la performance, afin « d’améliorer l’efficience » de la médecine libérale. Il y était aussi question d’objectifs de santé publique, de contrôle des dépassements d’honoraire, tout cela pour maintenir l’accès aux soins des plus défavorisés… etc etc…
Un projet qui ressemble étrangement avec celui récemment signé par nos syndicats chéris.
« Accessoirement », la CPS avait imposé une « modification mineure » du coefficient multiplicateur qui devait passer de 2 à 1,4. Je sais, pour moi non plus, le mode de calcul n’est pas très clair. Ce qui est clair, en revanche, c’est que cela signifiait simplement que le chiffre d’affaire des médecins libéraux devait juste diminuer de 25 à 40 % selon les spécialités.
Eh oui, l’histoire balbutie. Après les médecins métropolitains, ce sont les médecins polynésiens qui vont devoir passer par les fourches caudines d’une gestion administrée de la santé.
Les discussions ont donc été animées, et puis le SMLPF a signé. Euh non, en fait il n’a pas signé !!!
Il  faut croire que, sous les tropiques, les syndicalistes ont notablement plus de « cojones » qu’en métropole.
La polynésie fonctionne donc sans convention médicale depuis le 21 janvier 2012, même si les remboursements des patients au tarif d’autorité ne devraient intervenir que le 21 février…
Bien sûr, la CPS vitupère les médecins libéraux, ces affreux profiteurs qui ne pensent qu’à s’engraisser sur le dos des pauvres gens…
Un discours que nous avons également l’habitude d’entendre en métropole.
Voyant le blocage de la situation, le gouvernement de Polynésie française a donc fait voter en catastrophe par le parlement un projet de convention individuelle en 81 pages que les médecins libéraux ont reçu en début de semaine et qu’ils ont un mois pour renvoyer signée à la CPS.
Cette convention individuelle reprend presqu’en tous points la convention collective ayant achoppé, y compris en ce qui concerne les honoraires, à un détail près : les honoraires médicaux sont simplement fixés par le gouvernement qui peut les modifier par simple ordonnance ministérielle.
Colère des libéraux qui ne désarment pas et décident de retourner collectivement à la CPS leur exemplaire de convention individuelle, non signée bien entendu, le SMLPF se chargeant de ce retour à l’expéditeur.
Pendant ce temps, pour fêter sa « réussite », la CPS organise une grande nouba à l’hôtel Radisson, un des  plus beaux hôtels de Tahiti. 470 invités. Des dizaines de chambres réservées… On appréciera la modération de la CPS qui est en grandes difficultés financières…
Qu’à cela ne tienne. Voilà une excellente occasion pour les libéraux de retourner à M. Chang, le big boss de la CPS les conventions individuelles non signées.
Le Dr Pascal SZYM, président du SMLPF s’est donc pointé à l’entrée du Radisson avec une Brouette contenant près de 120 conventions indivividuelles (non signées) afin de les remettre en mains propres au président de la CPS. En fait, il les a répandues sur le sol de la salle de réception, aux pieds du type.
120 conventions, dans un territoire qui compte environ 200 médecins libéraux. Bel exploit ! Chapeau !

Un accueil plutôt frais au Radisson, pour le Dr Szym. 
Voici ce que dit un journaliste local :
Si le 21 février, la CPS n’a pas réussi à faire signer des conventions individuelles aux médecins libéraux, les tarifs d’autorité s’appliquent. Définis par un arrêté du 28 juillet 1995, ils sont bien moindres que les tarifs de remboursement actuels (voir ci-contre). Par exemple, pour une visite chez un généraliste, la base de remboursement ne serait plus le prix de la consultation (3 600 Fcfp actuellement) mais 1 560 Fcfp. En clair, le médecin libéral pourrait appliquer le tarif de son choix mais le patient ne se verra remboursé que de 70% de 1 560 Fcfp, au lieu de 70% de 3600 Fcfp.
Autre conséquence : Le secteur libre, ou secteur 2, est un dispositif dans lequel le médecin exerce à des honoraires libres. C’est lui qui fixe le prix de la consultation. C’est ce qui se passerait si les médecins libéraux n’étaient plus conventionnés. Les patients seraient remboursés sur la base du tarif d’autorité. »

Les prochaines semaines promettent d’être chaudes à Tahiti. 

Connaissant le tempérament volcanique des polynésiens, et la propension de certains Maohi à régler leurs comptes à coup de « coupe-coupe », je ne voudrais pas être administrateur de la CPS le 21 février…
Et je pense que ce sont des évènements qui ont un intérêt certain pour nous. 

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Les experts 4

Déontologie de l’expertise médicale Nous donnons ici les éléments essentiels de la déontologie de l’expertise. Un dernier volet de cette série récapitulera les préconisations essentielles du CNOM. D’ici la fin de l’année le CNOM se prononcera sur un certain nombre de questions pratiques relatives à cette pratique. Dans le domaine de l’évaluation du dommage corporel, […] Continuer la lecture

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Qualité et santé : 1) Qualité des moyens ou qualité des résultats ?

Re-publication d’un article sur la Qualité à propos de l’affaire des prothèses PIP. À force de se concentrer sur les méthodes et les pratiques de fabrication, on a oublié de vérifier les qualités intrinsèques du produit final. Au sein des agences de régulation, personne n’a pensé à vérifier la composition et les caractéristiques du produit commercialisé.


Médecine 2.0

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Il faut sauver le docteur Goubeau

De manière inhabituelle, cet article s’adresse aux médecins, et plus particulièrement aux professeurs des universités ou à ceux qui ont une fonction officielle dans le monde de la santé. J’ai besoin de vous pour sauver un confrère menacé d’une forfaiture, et avec lui, l’avenir de notre profession. Pierre Goubeau est médecin généraliste. Il a été condamné en référé il y a deux ans à verser 15.000 euros de provision à M. JB qui lui reproche de ne pas lui avoir (…)


Désinformation

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MdS, centres mutualistes et déserts médicaux

Il m’arrive de feuilleter le Quotidien du Médecin. Non pas que les informations scientifiques qu’il contient soient transcendantes, non. Ce sont plutôt les informations professionnelles qui m’intéressent dans ce torchon périodique.
Bien sûr, il n’y a pas vraiment de travail journalistique dedans. Il ne faut pas exagérer quand même. Mais en tant qu’organe de presse officiel de la bienpensance ambiante, il arrive qu’il génère quelques pépites, à son corps défendant naturellement.
Quotidien du Médecin du 13 janvier 2012, page 3 : 2 articles intéressants, juxtaposés :

A droite un encart de 2 colonnes expliques que les 11 centres de santé mutualistes des Bouches-du-Rhône sont en déficit sévère.
La mutualité française qui gère ces structures, souhaite que les médecins de ces centres acceptent le paiement à l’acte et fassent 6500 à 7000 actes par an. Les médecins, eux, souhaitent conserver leur rémunération à la fonction.
Quant aux pouvoirs publics, ils viennent de faire savoir, par la voix du préfet des Bouches-du-Rhône, qu’ils refusaient de renflouer le bouzin.
Malheureusement, le travail « journalistique » s’arrête ici.
On va donc faire de l’explication de texte.
Comment fonctionne un centre de santé mutualiste ?
Réponse : A peu près comme une maison de santé pluri-disciplinaire, à ceci près que les honoraires des professionnels qui y travaillent ne sont pas perçus par eux mêmes, mais par le centre qui s’en sert pour salarier ses professionnels : médecins, infirmiers, kiné, dentistes, personnel du secrétariat et de ménage, payer les consommables et le chauffage, l’EDF, l’eau, les impôts locaux, entretenir la structure … (et j’en passe)
Donc, pour arriver à l’équilibre financier, un centre de santé mutualiste doit faire faire environ 7000 actes par an à ses médecins. 
A raison de 20 minutes par acte (et 20 minutes, c’est très court si l’on considère que certains actes sont chronophages, par exemple, les visites à domicile ou les consultation d’addictologie, ou le suivi des patients agés…) cela représente, pour la simple activité de soin, environ 2310 heures de travail par an. Rapporté à 220 jours de travail annuel, cela représente quand même 10h30 de soins par jour. Et on n’a pas encore commencé les taches administratives, la sacro-sainte coordination des soins et les séances d’éducation thérapeutique.
Certes, les centres de santé mutualistes ont des charges salariales sur les émoluments médicaux, supérieurs à ceux qu’un médecin libéral paye en URSSAF et en CARMF, pour un revenu net à peu près équivalent, mais ils touchent par contre un certain nombre d’aides conventionnelles et d’autres subventions provenant des organismes gestionnaires (mutualité, régimes de sécurité sociale, communes…) que ne touchent pas les libéraux .
Je pense qu’on peut néanmoins penser qu’un libéral de secteur 1, travaillant en maison de santé ou un médecin de centre de santé doivent avoir grosso modo la même activité pour équilibrer le budget de leur structure de soin : environ 6500 à 7000 actes par an. Avant de commencer les taches administratives, la coordination des soins, les enseignements thérapeutiques…
Alors, oui, il y a maintenant des financements, prévu par la loi HPST, pour différentes tâches : coordination; enseignement thérapeutique; dispositif de coopération (sic)
C’est là, sur le site de l’ARS, et franchement, je n’ai pas compris grand chose. Une sacrée usine à gaz. Ça fait très peur et je suis prêt à parier que les maisons de santé bénéficiant de ce type de rémunération lors des 5 prochaines années, se compteront sur les doigts de la main gauche de Django Reinhardt.

L’information importante de cet article, finalement, c’est qu’un médecin généraliste travaillant en secteur 1 et en maison de santé pluri-professionnelle, doit avoir une activité (en équivalent temps plein) de 6500 à 7000 actes par an pour équilibrer son budget en se sortant un salaire équivalent à celui d’un médecin salarié en centre de santé.
Techniquement, cette activité représente 10h30 de travail effectif de consultation par jour, 220 jours par an, avant de commencer les activités annexes de coordination, de gestion administrative, d’enseignement thérapeutique.
On commence à comprendre pourquoi les jeunes ne se ruent pas en masse dans le système…

A gauche de la page on trouve un articulet croquignolet qui nous narre comment la puissante FHF (fédération Hospitalière de France) envisage de résoudre le problème des déserts médicaux.
Fastoche ! Il suffit de remplacer, dans les zones désertées, les médecins généralistes défaillants par des médecins salariés des hôpitaux. (voir aussi ici, dans le JIM)
Bien sûr, pour que l’hôpital remplisse correctement cette nouvelle mission, il faudrait donner à l’hôpital public une part de l’enveloppe allouée à la médecine de ville. Comme l’hôpital consomme déjà environ 55 % du budget de la sécu, il pourrait en croquer encore plus en exportant sa gestion calamiteuse sur le terrain de la médecine ambulatoire.
Non, je n’ai absolument rien contre les médecins hospitaliers. Plusieurs de mes amis sont des praticiens hospitaliers. Je pense néanmoins que l’hôpital public est géré en dépit du bon sens et que la gestion des ressources humaines y est catastrophique, donnant des rentes de situation à des mauvais alors qu’elle décourage ceux qui se défoncent…

Il y a 3 jours, j’évoquais une évolution de la médecine ambulatoire vers une forme de fonctionnarisation masquée, ou plutôt, une mise en coupe réglée de la médecine libérale, et voilà que la FHF, organisation publique s’il en est, propose tout simplement de remplacer les libéraux  par des praticiens payés par l’hôpital.
Attention, si le projet est acté, il est peu probable que l’administration hospitalière envoie des « praticiens hospitaliers réguliers » au fond de la Creuse. Leur statu leur permettra sûrement d’éviter cette « punition ».
Par contre, il sera facile d’y envoyer plus ou moins sous la menace, des médecins à diplôme étranger, algériens ou moldo-valaque, contractuels précaires, soutiers du système hospitalier, sous payés…et salariés (donc normalement aux 35 h)
Mouai… pas sûr que le service sera le même que celui assuré en ce moment par les libéraux.

Décidément. Après l’idée lumineuse de remplacer les médecins généralistes par des vétérinaires, (, et) , la proposition de loi « Vigier » visant à obliger les jeunes médecins à aller s’installer à la campagne (les jeunes médecins en parlent là), puis cette proposition grandiose, nos politique ont de l’idée !
Bon, moi cela ne me rassure pas sur l’avenir de mon métier.

Quoi qu’il en soit, la question du financement de la médecine de premier recours se pose avec une acuitée… aigue !
Faut-il pour autant accepter ces plans foireux qui, du paiement à la (soi-disant) performance aux paiements forfaitaires pour missions spéciales (dont je ne comprends même pas l’intitulé) en passant par une option démographique donnée sous conditions, transforme lentement mais sûrement les médecins que nous sommes en chasseurs de primes ou en vassaux serviles des politiques ?
Ma réponse est NON!
Si un jour, la médecine ambulatoire n’est plus qu’un vaste foutoir ressemblant aux fameux « central services » de Terry Gilliam dans Brazil, où les médecins n’exercent plus que selon des protocoles officiels, suivant des objectifs de santé publique définis par le gouvernement.
Si l’humain a finalement été définitivement éradiqué des procédures, si soigner une personne se réduit dans quelques années à suivre un algorythme et délivrer une ordonnance standardisée pré-établie, alors, je crois que je prendrai simplement la poudre d’escampette.
Il y aura bien de la place pour un médecin vraiment libre et vraiment libéral, dans ce bazar, non ?
Comme le rappelle fort opportunément Marc :  » soyez résolu de ne pas subir et vous voilà libre ! » (La Boétie) Continuer la lecture

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Les experts 3 : Le médecin conseil de blessés ou médecin de recours

Enfin, Le médecin conseil de blessés ou médecin de recours Si j’osais, je dirais que c’est le plus intéressant, car c’est le plus mal connu à la fois par les victimes, leurs avocats, et leurs médecins. Et pourtant, aux côtés de la victime, c’est celui dont le rôle est essentiel. Nous décrirons ici ce que […] Continuer la lecture

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Libéral ou fonctionnaire ?

Depuis que l’hiver à commencé, nous enchaînons un week-end de travail toutes les deux semaines et les semaines sont chargées avec des accidents de ski assez nombreux, sur des pistes gelées.

Il y a eu l’ouverture de la station de ski, grâce aux faibles chutes de neige survenues juste avant les vacances de Noël. 
Il y a eu également ces trois jours passés à poursuivre l’apprentissage de l’échographie, trois jours d’échanges d’une grande richesse entre le tourbillon des vacances de noël et la bourrasque du week-end suivant.
Il y a eu la préparation de la V3 dans l’établissement de santé qui m’emploie à temps partiel. 
Et il y a eu cette réunion, organisée à l’initiative du maire de Troufignan qui veut relancer le projet de maison de santé pluri-disciplinaire (ou pluri-professionnelle, puisque le nom officiel du machin semble changer). 
Non, je ne cèderai pas au plaisir facile de faire un billet d’humeur sur ce non évènement. Enfin si, peut-être, mais juste un petit, alors…

C’était un midi, à l’heure du repas, dans un restaurant de Troufignan. 
Il y avait là le directeur de l’offre de soin de l’ARS, un consultant, expert dans l’art de monter des projets de Maison de Santé, le maire de Troufignan, les conseillers municipaux de Troufignant de St Frusquin, les pharmaciens locaux qui ont les miquettes à l’idée de perdre leurs prescripteurs, des kiné, des infirmier(e)s, un conseiller général… 
Et puis il y avait aussi les médecins généralistes de la région. Enfin, ce qu’il en reste. Les survivants. Mal rasés, haves, l’oeil hagard et le cheveu en bataille après une nuit de m… et une matinée de consultation.
Le Directeur Général du Service de l’Offre de Soin de l’Agence Régionale de Santé est donc entré en matière en expliquant que l’ARS était prête, maintenant, à contribuer à la création d’une maison ou d’un pôle de santé pluri-disciplinaire qui rassemblerait les professionnels de santé partageant un même projet de santé pour le territoire, dans une logique de réorganisation de l’offre de soin primaire, et qu’il allait missionner un expert, ici présent, pour auditionner les protagonistes de ce futur projet au service des populations rurales vieillissantes…
Le guignol nous a servi un festival de langue de bois mettant surtout en évidence l’arrogance insupportable de ces bureaucrates et leur totale méconnaissance de la vie et de l’activité des gens dont ils prétendent organiser le travail…
– « Jusque là, vous travailliez seuls (nous sommes tous en groupe, avec des paramédicaux associés)
sans coordination (nous nous sommes bien répartis les compétences, et nous nous concertons toujours avant de décider des vacances…).
Vous êtes peu équipés (tables de radio, ECG, spiromètres, test de diagnostic rapides, défibrilateurs, pompes à mucosité, oxygène, protoxyde d’azote…).
Vous êtes submergé par les personnes âgées (non coco! les vieux quittent très souvent la région lorsque le poids des ans est trop lourd. Le froid, la neige et l’altitude ne leurs valent rien).
Il vous faut accueillir les internes (trop tard, on est déjà maîtres de stage !)
La consultation ne sera plus réévaluée, mais la nouvelle convention et la loi HPST promeuvent de nouveaux mode de rémunération à même de vous aider à assurer vos nouvelles mission (eh banane ! nos patientèles sont touristiques ou de passage pour une bonne partie. La rémunération conventionnelle « à la performance » ne nous concerne donc pratiquement pas. Même l’option démographique ne serait pas intéressante vu le nombre d’actes techniques que nous faisons) « …

Il n’en fallait pas beaucoup pour que la moutarde me monte au nez. La côte d’alerte a été atteinte en moins de 2 minutes.
Visiblement, je n’ai pas été le seul à me sentir insulté, puisque mes confrères ont commencé à s’exprimer sur un mode plutôt agressif.
L’un d’entre eux a profité de la réunion pour rappeler qu’il y a deux ans et demi à peine, l’ARH n’avait opposé qu’une feint de non-recevoir à nos demandes d’aide à la création d’une MdS, puis il a rendu public son départ imminent. 

Un autre a attribué aux cadences infernales le cancer qui le touche et expliqué qu’il arrêtait la médecine générale pour ne plus faire que de la gynécologie.
Un troisième a expliqué que les actes techniques de médecine de montagne n’avaient pas été revalorisés depuis 20 ans et qu’il ne fallait pas chercher plus loin la désaffection de cette médecine particulière par les jeunes médecins n’ayant pas accès au secteur 2…

En quelques minutes, la salle de restaurant était devenue « règlement de compte à OK Corral ».
On aurait dit Astérix et Obélix tombant à bras raccourcis sur une phalange de romains  imprudemment aventurée en territoire hostile… l’hallali, la curée, un lynchage verbal…
Rien à perdre, de toutes manières. Rien à gagner non plus d’ailleurs.
Un dernier baroud d’honneur en forme de « morituri te salutant… »
C’était gratuit. Une sorte de défoulement collectif un peu puéril avec le sentiment que foutu pour foutu, il valait mieux se moquer et en rire. Ça serait toujours ça de pris…

Et puis je suis retourné à mes visites, et c’est comme souvent au volant de mon tacot que j’ai réfléchis aux raisons profondes de ma colère.
Nos technocrates de l’ARS et des ministères ont des à priori sur nos activités de médecins de campagne ou de médecins de montagne (ou de médecins de ville). Il ne veulent/peuvent pas évoluer. C’est irritant.
Ils ont aussi des vélléités de piloter l’évolution de la médecine libérale.
Ça, déjà, ça m’énerve, mais je vais essayer de ne pas en rester à ce sentiment négatif.
Sans doutes ont ils des raisons de souhaiter cette évolution. Peut être ont ils même raison de souhaiter cette évolution.
Que veulent-ils au juste ?
Si j’en crois ce que j’ai entendu ce midi, ils veulent :
– des centres de santé implantés là ou ils l’ont décidé, fonctionnant avec des professionnels de santé rémunérés selon des objectifs de santé publique définis par eux même, obligés à assurer une permanence des soins pilotée également par eux même, assurant des séances d’enseignement thérapeutique dont le programme réponds à des campagnes officielles décidées par eux même ou par l’état.
D’ailleurs, le directeur de l’offre de soin de blablabla… l’a bien dit : « Que vous le vouliez ou non, vous serez de toutes manières de moins en moins libéraux. A vous de vous plier à la nouvelle organisation des soins »
Oui, c’est une phrase que j’ai entendue au cours de cette réunion.
Avouez qu’ils cherchaient la m… quand même. 

Alors oui, nous sommes clairement à la croisée des chemins.
Que voulons nous pour l’avenir ?
Un système de santé de premier recours administré par l’état et ses services déconcentrés, les ARS, géré d’en haut par les politiques, avec des agents plus ou moins fonctionnarisés (les professionnels de santés) rémunérés selon des objectifs définis par l’état (aujourd’hui : diabète, cancer du sein… demain …?)
Ou un système de santé indépendant du pouvoir, avec des professionnels de santé libres de leurs pratiques, mais rendant des comptes directement à leurs patients ?

Personnellement, j’ai choisi. Mais peut être (c’est d’ailleurs probable) ne représenté-je pas la majorité de la population. C’est pour le savoir que je mets en ligne ce petit sondage :
Etes vous pour une fonctionnarisation des médecins généralistes ou souhaitez vous que persiste une médecine vraiment libérale, indépendante des pouvoirs publics ?
Que vous soyez médecin ou non, donnez votre avis en répondant à ce petit sondage perso, (colonne de droite au dessus des blog-lists) et en commentant ce post.
Peut-être que cette évolution de la médecine est effectivement souhaitée par une majorité de français.
Vos réponses m’intéressent.

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La misère informatique

Depuis que je fais du libéral, c’est à dire depuis mes premiers stages chez le praticien et mes premiers remplacements, j’ai constaté qu’il y a toujours un domaine laissé en friche par les médecins libéraux : LEUR INFORMATIQUE. Pour vous le dire franchement, je n’ai jamais vu un médecin libéral généraliste équipé d’un ordinateur qui Continuer la lecture

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Les experts 2

Dans le domaine de l’évaluation du dommage corporel, à côté des experts judiciaires que nous avons décrits, travaillent deux autres catégories de médecins. Dans cet article nous décrirons les médecins-conseils d’assurances, avant d’aborder, dans un 3è volet, le médecin-conseil de victimes. Le médecin conseil d’assurances : C’est un médecin qui pratique en général ces évaluations du […] Continuer la lecture

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Les experts 1

L’évaluation du dommage corporel est un domaine mal connu du public, des blessés eux-mêmes pourtant les premiers intéressés, de leurs avocats, et de leurs médecins aussi parfois. Alors, pour tous, une série d’articles pour éclairer le sujet. Qu’est-ce que l’expertise médicale en évaluation du dommage corporel ? Il s’agit de déterminer chez une victime, les […] Continuer la lecture

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Prescriptions hors AMM. Qui est hors la loi et même hors la science médicale ?

Alain Braillon est un médecin de santé publique qui a eu le tort de s’attaquer à de puissants lobbies (tabac, alcool, cancer-business) et qui a été « lâché » par les autorités sanitaires. Il a perdu son travail au CHU d’Amiens dans des conditions très contestables et se retrouve placardisé par une administration qui lui reproche d’être « incontrôlable ». Je trouve personnellement inquiétant que l’on demande aux médecins de santé publique d’être « contrôlable ». Ceci (…)


Médicaments

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Bye bye 2011

Pour commencer l’année, une photo de soleil couchant, sur la route vers le réveillon. Continuer la lecture

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