Archives mensuelles : septembre 2011

Il y a parfois des téléscopages de l’actualité… locale.
Cela fait maintenant plusieurs mois que les différentes collectivités locales de nos vallées, veulent créer des maisons de santé pluridisciplinaire.
Nous observons donc avec circonspection nos collègues de la vallée de la Bidouille, à 20 km environ qui finalisent avec l’ARS leur projet de MSP.
Je dis circonspection parce qu’il nous parait peu probable que ce simple outil qu’est une MSP suffise à attirer quelqu’un à l’année dans ce coin de montagne plutôt rude et peu habité.
Le couple de médecins qui occupe le poste depuis des années fait beaucoup de traumatologie du ski depuis des années dans une station assez importante.
Agés d’environ 60 ans, ils travaillent en secteur 2, ce qui leur a permis de s’adapter progressivement à la demande. Leurs mi-saisons sont par contre, extrèmement calmes, mais lorsque l’hiver a permis de rentrer, grâce au secteur 2, un chiffre d’affaire très conséquent, on peut voir ces périodes avec plus de sérénité… de  petits mois d’avril mai juin octobre et novembre ne sont pas très inquiétants.

En secteur 1, le ou les successeurs vont avoir beaucoup de mal à joindre les 2 bouts…. Le chiffre d’affaire ne sera jamais à la hauteur pour pouvoir vivre correctement, et le projet nous parait bancal.

D’un autre coté, la commune de Troufignan, que nous avons quittée il y a presque 2 ans, fait ce qu’elle peut pour obtenir elle aussi des subventions pour créer une maison de santé officielle. J’en ai déjà parlé ici ou là.
Il n’y aurait pour l’instant qu’un seul médecin éventuellement intéressé par cette MSP, et comme nous sommes toujours en zone normalement dotée, il est donc difficile d’obtenir des financements.
Mais si chaque commune du coin veux une MSP, Troufignan ne doit pas être en reste !

Entre La vallée de la Bidouille et Troufignan, il y a St Frusquin, où nous sommes, commune riveraine de Troufignan, l’agglomération est seulement à 3 km du centre ville de sa prestigieuse voisine. Seulement, c’est la commune qui monte en ce moment. Plus dynamique que sa voisine, elle attire les équipements touristiques et sportifs ainsi que les services. Supermarché, bowling, restaurants, centre sportif bien équipé, résidences de loisir, nouveaux kiné, nouveau dentiste, et maintenant un centre médical avec 3 praticiens (alors qu’il n’y en avait plus un seul il y a seulement 2 ans et demi).
Or donc, St Frusquin aussi veut sa MSP !
Déjà propriétaire des locaux que nous occupons, la commune veut financer un grand centre où seraient rassemblés un certain nombre de services (secours montagne – Pharmacie – centre médical – centre de kiné, dentiste, IDE, ostéopathe, orthophoniste, podologue…) le tout jouxtant un centre sportif en plein développement, accueillant des équipes sportives nationales…
L’ensemble des professionnels de santé a de bonnes relations et a accepté le principe d’un regroupement, qui, s’il ne parait pas indispensable en l’état, parait néanmoins potentiellement intéressant.
Qui ne voudrait travailler dans des conditions de rêve comme celles ci ?
Reste le problème du coût. Il y a 10 à 20 ans, les professionnels de santé auraient eux mêmes financé le bouzin, mais les temps sont durs, et ce n’est plus d’actualité aujourd’hui.
Investissant dans la vallée de la Bidouille, l’ARS refuse le financement du projet. La commune cherche donc des investisseurs.

A première vue donc, le projet de St Frusquin parait le plus susceptible de fonctionner, même si ce n’est pas celui qui  bénéficiera des subventions publiques.

Il y a 15 jours, je reçois au cours de ma consultation, un homme d’environ 35 ans environ, en vacances dans la région avec sa famille.
Franchement, la pharyngite, l’érythème solaire, ou le panaris sont beaucoup moins intéressants que tout ce que l’on peut apprendre de nos interlocuteurs. Au bout de quelques minutes, donc, la conversation dérive sur son activité professionnelle. Il m’annonce qu’il est comptable dans une société qui propose des études de faisabilité pour des projets de MSP, explique que beaucoup de communes veulent leur MSP (ça, j’avais remarqué !) et que bien souvent la société pour laquelle il travaille tente de dissuader les collectivités locales de se lancer dans des projets hasardeux… (Ah tiens ?)
Comme je pose toujours des questions bêtes, je demande :
– « Finalement, l’avantage essentiel de travailler dans une MSP officielle,  par rapport à une simple association en SCM dans des locaux communs, c’est que les subventions de fonctionnement font baisser les frais des médecins qui s’y installent. N’est ce pas ? »
– « Pas du tout » me répond-il , « cela produit plutôt une augmentation des frais! »
Eh oui. Le cahier des charges est tel que le coût de fonctionnement d’une MSP est supérieur à celui d’une centre médical et paramédical ordinaire, et la fédération française des MSP et PSP le confirme sur son site. (chapitre : « état des lieux ») où il est également spécifié que le financement n’est pas non plus assuré…

Enfer et eczema suintant !
Mais alors, si cela peut éventuellement être agréable pour quelqu’un comme moi, qui est déjà installé, de travailler dans une belle structure toute neuve, quel est l’avantage d’un jeune médecin à s’installer en MSP ?
Cela ne parait pas du tout évident !
Si je pose cette question, c’est qu’en l’absence d’avantage financier décisif, les MSP risquent fort de ne pas attirer à la campagne, plus de médecins que les associations existantes de professionnels libéraux qui cherchent désespérément des associés depuis des années et en trouvent de moins en moins.

La semaine dernière, je reçois un élu local de St Frusquin, qui vient de faire une chute dans les escaliers. Fort heureusement sans gravité. les radio pratiquées ne montrent pas de fracture de cet avant bras douloureux.
Bien évidemment, passé les 20 minutes consacrées à la radio et aux soins, nous discutons un peu. Il me confirme les efforts du conseil municipal pour construire un nouveau centre de santé et les difficultés à rassembler l’argent pour le projet…

Là, j’ai fait ce que je n’aurais pas du faire. Je lui ai simplement dit que nous étions tous assez bien installés et qu’il n’était peut être pas utile d’endetter la commune, c’est à dire les gens d’ici, pour un projet qui n’aurait sans doute qu’un intérêt marginal pour eux et pour les touristes…
Il est tombé des nues !
– « Pourtant, tout le monde dit qu’il faut une MSP pour attirer les professionnels de santé dans des communes rurales où ils ne veulent pas venir…Sans MSP point de salut ! »

Voilà. Tout est dit ! On fonctionne sur des croyances, ou est-ce moi qui travaille du chapeau ?
Mais voyons tout cela de plus près :
Même en cherchant bien dans la presse médicale, on ne trouve aucun article critique sur les MSP. Quand j’écris critique, j’entends bien sûr une simple enquête d’investigation sur ce que cela signifie de travailler en MSP par rapport à travailler dans un centre médical ordinaire.
C’est sur le net que j’ai fini par trouver le site de la Fédération Française des Maison et des Poles de santé Pluridisciplinaire. (Un site hébergé par Medsyn, émanation du syndicat MG France, donc).
Plutot que de tout expliquer, je préfère vous faire un copier-collé d’une partie de leur texte explicatif, dont j’ai surligné quelques passages:

« Qu’est-ce qu’une maison de santé ?
La définition d’une maison de santé est donnée par l’article L. 6323-3 du code de Santé Publique.:
« Art. L. 6323-3. – La maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens.
« Ils assurent des activités de soins sans hébergement de premier recours au sens de l’article L. 1411-11 et, le cas échéant, de second recours au sens de l’article L. 1411-12 et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d’éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu’ils élaborent et dans le respect d’un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé.
« Le projet de santé est compatible avec les orientations des schémas régionaux mentionnés à l’article L. 1434-2. Il est transmis pour information à l’agence régionale de santé. Ce projet de santé est signé par chacun des professionnels de santé membres de la maison de santé. Il peut également être signé par toute personne dont la participation aux actions envisagées est explicitement prévue par le projet de santé. »
Donc, des professionnels de santé, un exercice des soins de premier recours et un projet de santé.
Comme il n’y a pas de « labellisation », toute structure peut s’appeler maison de santé. Par contre, dès que des financements publics sont sollicités, la confirmation doit répondre à un cahier des charges dressé par la DGOS : au moins deux médecins généralistes et un au moins un professionnel paramédical (infirmier, kinésithérapeute, …). Ces professionnels ont en commun un projet de santé pour la population qui les consulte.
Le développement des maisons de santé, encore appelées maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), favorise, au-delà des fonctions de coordination, l’émergence de nouvelles pratiques professionnelles.
La majorité des professionnels de santé qui travaillent en maisons de santé cherchent à élargir leur offre de soins à leurs patients à celle de santé publique organisée sur un territoire (continuité des soins, éducation thérapeutique, …).
Etat des lieux
Il existe plus de 200 maisons et pôles de santé en France. Ce mode d’exercice regroupé étant de plus en plus prisé des professionnels, tout particulièrement des jeunes médecins. Les réalisations qui marchent sont souvent marquées par une prise en compte des attentes des professionnels et la présence d’un leader. Les échecs sont souvent consécutifs au désengagement des pouvoirs publics qui n’accordent pas l’aide escomptée par les professionnels. Plusieurs modes de réalisation existent depuis la création sur des fonds propres des professionnels à des créations sur des fonds publics des collectivités territoriales et/ou de l’assurance maladie. Les différents modes de coordination reposent entre autres sur l’exercice protocolé, les réunions de concertation mono ou pluridisciplinaires, la continuité des soins, l’éducation thérapeutique des patients, la maîtrise de stage, l’utilisation des alertes informatiques pour la relance des patients dans le dépistage et la prévention, l’établissement et le contenu d’une charte éthique.  Les maisons de santé nécessitent un investissement important d’un leader pour mener à bout le projet. Elles ont un coût d’investissement et de fonctionnement supérieur à celui d’un cabinet « classique » actuellement porté par les seuls professionnels.  Outre le financement, des questions concernant ces maisons et pôles de santé restent à ce jour en suspens, comme la définition de la population cible de professionnels dont les zones d’intervention sont différentes, la délégation des tâches et les règles du partage des informations qui nécessitent des adaptations réglementaires.
Avantages
L’augmentation du nombre de ces regroupements doit participer à une meilleure répartition géographique des médecins en organisant l’offre des soins dans une approche territoriale cohérente,  car ils fixent géographiquement une unité d’offre de soins. Ils améliorent les conditions de vie privée et professionnelle de ses membres, évitant ainsi le « burn-out » trop souvent d’actualité. Ils facilitent l’arrivée des jeunes médecins qui plébiscitent l’exercice en groupe. Ce  mode d’exercice à condition qu’il soit coordonné et protocolé, correspond à une démarche d’amélioration des pratiques et facilite son évaluation. »

Tout cela fleure bon le jargon technocratique… n’est ce pas ?
Et… euh, Ah …au fait, les financements viennent du FIQCS (fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, dans les conditions prévues à l’article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale

En clair, si vous acceptez de venir travailler dans ces espèces de néodispensaires, vous vous exposez à devenir corvéables à merci pour toute mission dite de service public, vous n’aurez aucun avantage du salariat, ni aucun bonus d’honoraire.
Vous pourrez toujours vous consoler en vous disant que l' »exercice protocolé », c’est trop de la balle, en somnolant pendant les « réunions de concertation mono ou pluridisciplinaires », ou encore en établissant un « projet de soin commun et pluridisciplinaire » (« on dirait qu’on serait un groupe de docteurs et d’infirmières qui voudrait soigner des gens, en étant très très très gentils et pas chers du tout !!!…).

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