Appel à considérer l’intégrité scientifique comme une  nouvelle discipline : prudence !

L’article paru dans Médecine/Sciences avec le titre ‘L’intégrité scientifique. Vers une nouvelle discipline universitaire contre les dérives ?‘ est intéressant et utile. Les publications sur l’intégrité augmentent, bonne nouvelle. Les points de cet article : 14 % des chercheurs auraient falsifié des données et 72 % auraient eu recours à des pratiques discutables en recherche […]
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Les rétractations des traitements COVID-19 arrivent….264 ce jour, combien dans 5 ans ?

Ce sont deux articles rétractés en même temps (2 septembre 2022) par AJTMH (American Journal of Tropical Medicine and Hygiene). Ces articles sont de la même équipe de recherche (Egypte). Manifestement, il y a un lanceur d’alerte ! Son nom n’est pas cité. Il y a un commentaire sur PubPeer. Les titres des deux articles […]
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Dossards solidaires

Je me suis inscrit pour le prochain marathon de Paris et je me suis dit que ça pourrait être sympa de courir pour une bonne cause, comme ça se fait beaucoup dans les pays anglo-saxons. J’ai opté assez logiquement pour l’association Mécénat Chirurgie Cardiaque, dont je me sens très proche, et qui fait un travail …
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L’intégrité scientifique et l’éthique de la recherche à l’épreuve de la crise Covid-19

C’est un bon travail du GEMASS (Groupe d’Etude des Méthodes de l’Analyse Sociologique de la Sorbonne) avec un support de l’Agence Nationale de la Recherche. Le communiqué vous permet d’accéder aux rapports : ‘Un format resserré (18 pages) avec l’ensemble des synthèses de section contenues dans le document original. Un format long (155 pages) avec […]
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Complications neurologiques du monkeypox : deux cas documentés d’infection du cerveau et de la moelle épinière

Imagerie par résonance magnétique (IRM) d’un patient présentant une encéphalomyélite associée à une infection par le virus monkeypox (MPXV) montrant une lésion dans les lobes frontaux droit et gauche (flèche A). Pastula DM, et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022 Sep 23;71(38):1212-1215.

Deux cas d’encéphalomyélite, affection inflammatoire du système nerveux central, récemment survenus chez des patients américains atteints de monkeypox (variole du singe) sont rapportés dans le Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), bulletin épidémiologique hebdomadaire des Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC, Atlanta, États-Unis).

Le premier cas concerne un trentenaire, homosexuel, résidant dans le Colorado. Cet homme déclare aucune exposition connue au virus monkeypox (MPXV) ou de voyage récent.  En juillet 2022, cet homme a brusquement présenté de la fièvre, des frissons et un malaise. Trois jours plus tard, il a développé une éruption cutanée vésiculo-pustuleuse sur le visage, qui a diffusé les jours suivants aux extrémités des membres et au scrotum (bourses). Un test RT-PCR générique du genre Orthopoxvirus a été réalisé sur un prélèvement d’une lésion et s’est avéré positif. Il a été ensuite confirmé qu’il s’agissait de l’ADN du MPXV.

Neuf jours plus tard, le patient a développé une faiblesse musculaire et un engourdissement des extrémités des membres supérieurs et inférieurs, une rétention urinaire et un priapisme intermittent, ce qui a conduit à son hospitalisation.

L’IRM cérébrale a alors montré la présence de lésions des lobes frontaux, suggérant une atteinte démyélinisante de la substance blanche (destruction de la gaine de myéline qui entoure et protège les fibres nerveuses). L’imagerie cérébrale révèle également la présence de lésions des ganglions de la base et du thalamus (structures localisées profondément dans le cerveau), du splénium (une partie du corps calleux qui réunit les deux hémisphères cérébraux) et du pont (partie renflée du tronc cérébral). Enfin, l’IRM de la moelle épinière a montré, au niveau de la région centrale thoracique, une atteinte diffuse et étagée.

L’analyse du liquide céphalo-rachidien, recueilli par ponction lombaire, a révélé une augmentation anormale du nombre de globules blancs (115 par microlitre, valeur normale inférieure ou égale à 5 par microlitre). Les cultures à la recherche de plusieurs bactéries et virus pathogènes (virus herpès simplex, de la varicelle-zona) sont toutes négatives. En revanche, des marqueurs biologiques indicateurs d’une inflammation du système nerveux central, sont présents.

À l’inverse, les médecins ne retrouvent pas la présence d’un biomarqueur associé à une maladie auto-immune démyélinisante du système nerveux central et touchant la moelle épinière (et/ou le nerf optique). Ils ne détectent pas d’anticorps dirigés contre l’aquaporine-4 (AQP4), protéine du système nerveux central, qui aurait pu les mettre sur la piste d’une maladie rare appelée neuromyélite optique (NMO) ou maladie de Devic. Le patient n’est pas non plus atteint d’une autre maladie auto-immune touchant uniquement le système nerveux central et dont le diagnostic repose sur la recherche d’anticorps anti-MOG (glycoprotéine oligodendrocytaire de la myéline, protéine présente sur la gaine de myéline des voies nerveuses du système nerveux central).

Par ailleurs, ce patient n’est pas porteur du VIH, le virus du sida. Les analyses sanguines suggèrent enfin que cet homme a des marqueurs biologiques d’une ancienne infection syphilitique. Cet homme ne présente pas d’infection par le coronavirus SARS-CoV-2, responsable de la Covid-19.

Dès l’apparition des symptômes neurologiques, le patient a reçu un traitement par voie orale avec l’antiviral técovirimat. Il a ensuite été traité par corticoïde (méthylprednisolone) et par immunoglobulines par voie intraveineuse (IVIG) pour une possible réaction auto-immune d’origine infectieuse. Il a également reçu un traitement empirique contre la syphilis (pénicilline par voie intraveineuse au cas où il s’agirait d’une infection latente). Une amélioration partielle des engourdissements et de la faiblesse musculaire a été observée les jours suivants. Deux semaines plus tard, l’évolution clinique était stable, le patient présentant toujours une faiblesse de la jambe gauche.

Compte tenu de la persistance possible d’une inflammation de la moelle épinière, le patient a subi une plasmaphérèse, procédure visant à éliminer et remplacer certains composants du plasma sanguin. La faiblesse musculaire s’est améliorée après ces échanges plasmatiques. Quant aux lésions cutanées, elles ont disparu après trois semaines.

Le patient a quitté l’hôpital pour être transféré dans un service ambulatoire de rééducation. Un mois plus tard, il ne pouvait marcher qu’avec l’assistance d’un déambulateur.

Le second cas rapporté dans le MMWR par Daniel Pastula et ses collègues des CDC concerne également un patient trentenaire résidant dans le district de Columbia (DC). Là encore, aucun antécédent d’exposition connue au MPXV, ni de voyage récent, n’a été identifié.

Cet homme homosexuel, en bonne santé et apparemment immunocompétent, a développé de la fièvre et des douleurs musculaires en juillet 2022. Ces symptômes généraux ont été suivis par l’apparition d’une éruption diffuse vésiculo-pustuleuse sur le visage, les extrémités, le tronc et la région périanale. Le diagnostic d’infection à Orthopoxvirus a été établi par un test PCR, suivi par la confirmation qu’il s’agissait de l’ADN du virus monkeypox (MPXV).

Cinq jours après le début des symptômes, le patient a développé une incontinence intestinale et vésicale, ainsi qu’une faiblesse des muscles des extrémités des deux membres inférieurs, avec réduction du tonus musculaire. Il a alors été hospitalisé. Son état clinique s’est aggravé les deux jours suivants, avec altération de l’état mental et perte de la sensibilité. Le patient a alors été intubé et transféré en unité de soins intensifs.

IRM du cerveau et de la colonne cervicale d’un second patient (résidant dans le district de Columbia) atteint d’encéphalomyélite associée au monkeypox montrant un signal anormal dans le cervelet (A), la medulla (B) et la substance grise de la moelle épinière cervicale (C). Pastula DM, et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022 Sep 23;71(38):1212-1215.

L’IRM cérébrale a montré la présence de lésions sur le cervelet, le pont (partie renflée du tronc cérébral située en avant du cervelet) et la moelle allongée (medulla). Les analyses microbiologiques (recherche de bactéries et des virus herpès simplex et de la varicelle-zona) sur le liquide céphalo-rachidien ont été négatives. Il en est de même de la recherche des anticorps anti-MOG et de ceux dirigés contre l’aquaporine-4 (AQP4). La sérologie VIH est également négative, tout comme le test PCR de détection du SARS-CoV-2.

Le traitement de ce second patient a consisté en l’administration d’immunoglobulines intraveineuses (IVIG), mais ce traitement, utilisé comme substitutif au plasma humain, a dû être interrompu après deux jours, en raison de l’apparition d’une forte fièvre. Une plasmaphérèse a alors été entreprise, qui a entraîné une amélioration significative de l’état clinique.

Le patient a été extubé après cinq séances de plasmaphérèse. Les lésions cutanées ont cicatrisé en l’espace de cinq semaines. Un traitement immunosuppresseur par anticorps monoclonal rituximab (qui cible les lymphocytes B) a été administré par voie intraveineuse.

À sa sortie d’hôpital, le patient a été transféré dans un centre de rééducation. Il ne pouvait se déplacer qu’avec un dispositif d’assistance à la marche.

Tout comme dans le premier cas rapporté, le test PCR de détection de l’ADN du virus monkeypox dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) a été négatif. Si la présence du matériel génétique du MPXV avait été détectée dans le LCR, cela aurait indiqué que le virus monkeypox a une capacité neuroinvasive, autrement dit qu’il peut pénétrer dans le cerveau.

Il convient cependant de rappeler qu’il n’est pas inhabituel de constater l’absence de détection du matériel génétique viral dans le LCR lors d’une infection virale du système nerveux central. Les auteurs soulignent que la recherche d’immunoglobulines IgM spécifiquement dirigés contre les Orthopoxvirus (qui auraient témoigné d’une infection virale récente) n’a pas été réalisée car ce test immunologique n’était pas validé à ce moment-là. Le mécanisme pathologique à l’origine de la survenue d’une encéphalomyélite lors d’une maladie au virus monkeypox n’est donc pas établi.

La publication de ces deux cas cliniques a pour objectif de sensibiliser les cliniciens et spécialistes de santé publique à la possible survenue de manifestations cliniques inhabituelles lors de la maladie causée par le virus monkeypox et apporter des informations sur des traitements potentiels, concluent les auteurs du rapport.

Il est à noter que trois autres cas d’encéphalite ont récemment été rapportés en Espagne chez deux hommes atteints de monkeypox et en Inde chez un jeune patient. Tous sont décédés. Chez les deux patients espagnols, le virus MPXV a été détecté par PCR dans le LCR et des anticorps IgM spécifiques du genre Orthopoxvirus avaient été détectés.

Durant l’épidémie de monkeypox au Zaïre entre 1980 et 1985, une enfant de 3 ans a développé une encéphalite, est tombée dans le coma et est décédée.

Au cours de la brève épidémie survenue aux États-Unis en 2003 et qui s’était propagé par l’intermédiaire de chiens de prairie (contaminés par le MPXV avant d’être revendus à des particuliers comme animaux de compagnie), une fillette de 6 ans a développé des complications neurologiques. L’IRM avait montré une atteinte méningée, des anomalies au niveau du lobe parental droit et du thalamus gauche et un œdème diffus du cortex, du thalamus et du tronc cérébral. L’ADN du MPXV n’a pas été détecté dans le LCR par PCR. L’état clinique de la jeune patiente s’était finalement amélioré. Elle ne présentait pas de séquelles neurologiques un mois plus tard.

Enfin, trois cas d’encéphalite, avec crises convulsives, ont été rapportés parmi 40 des patients atteints de monkeypox survenus au Nigeria entre septembre 2017 et décembre 2018. Deux d’entre eux étaient décédés : un nourrisson de 28 jours et un homme de 43 ans VIH+. Dans un cas, le patient était infecté par le virus monkeypox appartenant au clade 1 (souche d’Afrique centrale), les deux autres au MPXV de clade 2 (variant d’Afrique de l’Ouest).

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, Facebook, LinkedIn, et sur mon autre blog ‘Le diabète dans tous ses états’, consacré aux mille et une facettes du diabète – déjà vingt-trois billets.) 

Pour en savoir plus :

Pastula DM, Copeland MJ, Hannan MC, et al. Two Cases of Monkeypox-Associated Encephalomyelitis – Colorado and the District of Columbia, July-August 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022 Sep 23;71(38):1212-1215. doi: 10.15585/mmwr.mm7138e1

Pastula DM, Tyler KL. An Overview of Monkeypox Virus and Its Neuroinvasive Potential. Ann Neurol. 2022 Oct;92(4):527-531. doi: 10.1002/ana.26473

Billioux BJ, Mbaya OT, Sejvar J, Nath A. Neurologic Complications of Smallpox and Monkeypox: A Review. JAMA Neurol. 2022 Sep 20. doi: 10.1001/jamaneurol.2022.3491

Ogoina D , Iroezindu M , James Hi, et al. Clinical course and outcome of human monkeypox in Nigeria. Clin Infect Dis. 2020;71(8):e210-e214. doi:10.1093/cid/ciaa143

Sejvar JJ, Chowdary Y, Schomogyi M, et al. Human monkeypox infection: a family cluster in the midwestern United States. J Infect Dis. 2004 Nov 15;190(10):1833-40. doi: 10.1086/425039

Sur le web :

Faus  J. Spain reports second monkeypox-related death in Europe. Accessed July 30, 2022.

The Daily Star. Kerala reports India’s first monkeypox-related death. Accessed August 5, 2022.

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Pour une médecine humaine : bravo l’artiste

Quand il s’agit d’un livre de 450 pages, j’hésite. Mais je dois dire que la lecture du livre de G Reach m’a passionné par l’érudition de l’auteur, par le survol des concepts, et la raison et la sagesse qui se dégagent de cette lecture. A la fois l’Evidence-Based-Medicine (EBM) est critiquée justement, mais aussi reconnue […]
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Dragi Webdo n°369 : Asthme (reco ERS), patient.e.s transgenres (Recos), syphilis (USPSTF), lipoprotéine A (reco ESC), covid long, RGO, antidiabétiques, Khôra

 Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !


1/ Cardiologie

L'ESC confirme dans un nouvelle publication sa recommandation de doser 1 fois dans la vie de tout le monde la lipoprotéine A (Lp(a)), on en avait parlé ici. En effet son taux élevé est associé à une augmentation du risque cardiovasculaire (considérer comme hypercholestérolémie familiale si > 1,8g/L), mais, si elle est faible, ce serait un facteur de risque de diabète (quand inférieur à 0,05g/L). Elle est considérée comme normales si inférieure à 0,30g/L. A ce jour, aucune étude n'a démontré d'impact thérapeutique suite à ce dosage, les auteurs recommandent d'intégrer ce facteur de risque dans l'évaluation de la prise en charge globale.


2/ Infectiologie

Le BMJ fait une synthèse sur le Covid long, qui comporte les symptômes prolongés de Covid (jusqu'à  12 semaines) et les symptômes '"post-covid". Les symptômes les plus fréquents comportent la fatigue, la dyspnée, les douleurs thoraciques, les myalgies, les troubles neurologiques, les vertiges, les dysosmie/dysgueusies, les dysphonies et les troubles psychologiques. Le bilan peut comporter une NFS, créatininémie, bilan hépatique, CRP, TSH, vitamine D (...), HbA1C, nt-pro-BNP, ECG, RX thoracique et épreuves fonctionnelles respiratoires. La prise en charge est généralement symptomatique et pluridisciplinaire si besoin, en fonction des types de symptômes. Cependant, certains red flags sont à prendre en compte et doivent conduire à une prise en charge plus rapide.

 

Une nouvelle étude a étudié la relation entre vaccin Covid et les troubles menstruels. Sur une cohorte de  20 000 patientes, la durée du cycle était globalement légèrement modifiée, sans modification de la durée des règles. C'est concordant avec ce que nous avions déjà abordé ici. Cependant, parmi les patientes vaccinées, 13.5% avaient une modification de plus de 8 jours, contre 5% chez les non vaccinées quand elles avaient reçu 2 doses dans le même cycle. Donc globalement, pas de différence, mais certaines patientes peuvent avoir eu des effets plus prononcés de la vaccination sur leur cycle, notamment en cas de vaccination rapprochée.

L'USPSTF renouvelle sa recommandation de dépister la syphilis chez les adolescents et adultes ayant des rapports sexuels et des facteurs de risque (antécédent d'IST, HSH, personne vivant avec le VIH, utilisation de drogues, antécédent d'incarcération, travailleurs du sexe ou réalisant son service militaire). Le dépistage est recommandé avec un VDRL complété d'un TPHA si positif, une fois par an ou plus souvent si besoin (tous les 3 à 6 mois si conduites à risque)

Dans le traitement des infections urinaires avec des traitements non antibiotiques, la Cochrane revient sur le D-Mannose, pour lequel il n'y a que 2 études réalisées en aveugle : une versus absence de traitement qui retrouvait un bénéfice et une versus nitrofurantoïne ne retrouvant pas de différence entre les traitements. Compte tenu du nombre de patients inclus et du risque de biais, les données d'évaluation sont insuffisantes pour conclure. 

 

3/ Pneumologie:

La société européenne de pneumologie a publié de nouvelles recommandations concernant l'asthme. Un changement majeur s'effectue: le diagnostic repose toujours sur une spirométrie (sans pléthysmographie) mais l'asthme est à considérer si le rapport VEMS/CV est inférieur à  90% de valeur théorique ou si le rapport est inférieur à  0,75 et non 0,70! Ce changement permet une sensibilité à 50% et mais abaisse la spécificité à moins de 80%. Par ailleurs, une spirométrie normale n'exclue pas un asthme non plus. En l'absence de spirométrie avec réversibilité, la principale méthode pour mettre en évidence l'hyperréactivité bronchique est le débit expiratoire de pointe. Il se surveille pendant 2 semaines et est positif s'il existe une variabilité de plus de 20% entre des valeurs, mais sa normalité n'exclue par l'asthme non plus. Il est aussi possible de mesurer la fraction expirée de NO (asthme si > 40ppb). La recherche d'une hyper-éosinophilie ou le dosage des IgE totales n'est pas recommandée pour diagnostiquer un asthme. Enfin, en cas de forte suspicion avec tous les tests normaux, un test de provocation à la méthacholine peut être utile.

 

Du côté de la BPCO, la réhabilitation respiratoire est une des mesures les plus efficaces pour améliorer l'état respiratoire des patients, mais elle est peu accessible dans les centres spécialisés. Cette étude retrouve que la réhabilitation effectuée à domicile est aussi efficace qu'en centre en ce qui concerne la capacité respiratoire et la qualité de vie des patients.

 

4/ Gastro entérologie

Le NEJM revient sur le reflux gastro-oesophagien (RGO). Le diagnostic est essentiellement clinique, avec des symptômes de reflux ou de pyrosis le plus fréquemment. Un test thérapeutique peut être proposé, soit par IPP simple dose pendant 8 semaines, soit par un traitement IPP double dose pendant 2 semaines pour voir si ça améliore les symptômes (sensibilité  79%, spécificité  45%). La FOGD est indiquée devant des signes d'alerte (dysphagie, odynophagie, perte de poids, anorexie, saignements digestifs, vomissements.), des symptômes persistant ou récidivant après  8 semaines, qui vont avoir une chirurgie bariatrique ou qui ont des facteurs de risque d'oesophage de Barett (RGO de plus de 5 ans chez des hommes de plus de 50 ans avec tabagisme ou obésité ou antécédent familial). Sur le plan thérapeutique, les RHD les plus éprouvées sont la perte de poids, la surélévation de la tête du lit, et ne pas manger dans les 3 heures avant de se coucher. On peut aussi éviter l'alcool, le tabac, la caféine, les plats épicés,  et éviter la iatrogénie favorisant le reflux (benzodiazepines, inhibiteurs calciques, tricycliques, anticholinergiques et sildenafil). Les IPP sont cliniquement tous aussi efficaces, et sont à prendre le matin 30-60min avant de manger. Pour limiter leurs effets secondaires, un traitement intermittent ou à la demande peut être proposé.

 

5/ Endocrinologie

En congrès de diabétologie, l'étude "44-years UKPDS" a été présentée. Il s'agissait d'étudier ce que sont devenus les patients de l'étude UKPDS (qui avait initialement soutenu l'importance du contrôle glycémique et l'efficacité de la metformine). Ainsi, le contrôle intensif avec insuline et sulfamides permettrait de réduire la mortalité de  11% et les complications du diabète de 26%, et avec metformine la mortalité de 25% et les infarctus de  31%. Compte tenu du nombre de biais possibles, attendons une publication complète.

Ceci nous amène a un article du NEJM comparant les différents traitements possibles en complément de la metformine en cas de contrôle insuffisant. L'étude randomisait 5000 patients qui ont été suivis pendant 5 ans et qui ont reçu de l'insuline glargine, du liraglutide, du glimepiride, ou de la sitagliptine. L'HbA1C était mieux contrôlée pour les 2 premiers traitements. Dans les comparaisons 2 par 2, les patients traités par liraglutide avaient moins d'évènements cardiovasculaires que ceux ayant un autre traitement, une mortalité cardiovasculaire moindre que ceux sous insuline glargine (malgré une HbA1C pareil, hein), et une mortalité globale moindre que ceux sous glimepiride. Dans les comparaisons d'une classe versus l'ensemble des autres classes, le liraglutide réduisait la mortalité globale et cardiovasculaire. C'est concordant avec efficacité des analogues du GLP-1, mais c'est la 1ère étude qui retrouve ces résultats dans une population intégralement en prévention primaire.

Peu après cet article de revue sur la prise en charge des patients transgenres, voici des recommandations internationales sur le sujet. Elles font  260 pages donc, on va essayer de revenir sur les points principaux. Les auteurs recommandent d'être inclusifs, d'appeler les patient.e.s comme ils le souhaitent et de se former à ce type de prise en charge pour qu'elle se déroule dans le respect des patient.e.s. Il est important de prendre en charge les patient.e.s dans le cadre d'une prise en charge globale, de laisser du temps après un traitement hormonal avant de réaliser des interventions chirurgicales (au moins 6 mois d'hormonothérapie). Il est nécessaire d'aborder la santé sexuelle et la santé de la reproduction pour informer des effets des traitements et de la conservation de gamètes. Concernant les traitements hormonaux chez les patientes MtF, les auteurs recommandent notamment des œstrogènes transdermiques et des traitements abaissant la testostérone (acétate de cyprotérone, spironolactone, agoniste de la GNRH) pour atteindre les concentrations de femmes cisgenre. Ils recommandent d'éviter l'ethinylestradiol et les œstrogènes conjugués. Pour les patients MtF, la supplémentation en testostérone doit se faire sous surveillance de l'hématocrite. En soins primaires, les auteurs recommandent de bien renseigner les antécédents cardiovasculaires et de prises hormonales, d'encourager le sevrage tabagique en prévision des traitements. Il faut suivre les recommandations de dépistage du cancer du col de l'utérus chez les patient.e.s ayant un col et celles du cancer du sein chez la femme cisgenre pour les patient.e.s ayant eu des seins à la puberté (et pas de chirurgie) ou ayant eu une hormonothérapie par œstrogènes. La prise en charge de l’ostéoporose est à discuter selon les facteurs de risque, les hormonothérapies et les éventuelles chirurgies. Bref, pour synthétiser tout ça, y'a aussi des formations ANDPC pour les MG, cf ici.


6/ Le jeu du mois: Khôra

Khôra est un jeu de stratégie se déroulant dans l'Antiquité et dans lequel chaque joueur va devoir étendre son empire utilisant les 6 actions disponibles. La sélection de ces actions dépend, bien évidemment de la stratégie que l'on veut adopter, mais également de jets de dés à 6 faces: si on fait 4, il est possible de faire une des actions numéroté de 1 à 4. Heureusement, en "dépensant" des citoyens, il est possible de réaliser des actions d'un niveau plus élevé. Ces actions permettent de faire du commerce, de la politique et également l'annexer des cités pour récupérer de la gloire et des jetons de cultures permettant de développer sa civilisation. La mécanique du jeu est assez rapidement intégrée, mais la gestion globale du jeu, entre le plateau personnel, le plateau commun et l'anticipation de "mauvais" jets de dés complexifie la chose et ce qui en fait un jeu "expert". L'immersion dans le thème est bonne, le matériel agréable, de qualité et très joli. Bref, si ça vous tente, n'hésitez pas !


C'est fini ! Vous pouvez toujours vous abonnez sur FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

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Bilan médical du lundi 26 septembre au dimanche 2 octobre 2022 : corruption (s), Plan cancer de l’UE, Gustave Roussy, cancer du poumon, Alzheimer, posture, prévention, attaques violentes contre la médecine générale.

Quelque part dans une école dans le monde.
(Lauren DeCicca via Getty Images)

Corruption.

A cause du Covid les temps on vraiment été durs pour ceux qui comptaient sur l'industrie pharmaceutique et celle des matériels pour boucler leurs fins de mois.




Les 13 premiers de la classe (les firmes).


Deux mauvaises nouvelles : 1) je peux encore te voir, 2) c'est ma litière.

Corruption (suite)

La firme Biogen a été condamnée à verser 900 millions de dollars d'amende pour avoir versé des pots-de-vin à des médecins pour qu'ils prescrivent ses produits.


Fin de vie : qui sera l'effecteur ?

Une tribune dans Le Monde : ICI

Rappelons que nous avons déjà abordé le sujet la semaine dernière... LA

Le professeur Dreyfuss propose que l'effecteur soit "un proche, un parent ou un militant pro-euthanasie." La dénomination de la dernière personne n'est pas très heureuse. On pourrait dire : une personne de bonne volonté.


Plan cancer de l'UE : ça déconne à plein tube.


Stella Kyriakides

La commissaire européenne à la santé (voir LA sa notice wikipedia où l'on apprend qu'elle a oublié de citer des liens d'intérêts, ceux de son mari) est à l'origine d'un nouveau plan cancer qui laisse pantois (voir ICI).

Madame la commissaire confond dépistage et prévention ! En 2022 !

Madame la commissaire fait des promesses inconsidérées.


Le message de la semaine :




L'Institut Gustave Roussy promeut le dépistage du cancer de l'ovaire contre toutes les recommandations internationales


Voir une référence solide : LA.

Les mêmes promeuvent Octobre Rose sans respecter les futures participantes




Avec les mêmes données, on peut tirer les résultats que l'on veut.

Un article, voir LA, et amusant : 39 équipes regroupant 61 analystes ont utilisé les mêmes données pour répondre à la même question : est-ce que les arbitres de football ont plus tendance à donner un carton rouge aux joueurs non racisés (i.e. blancs) qu'aux joueurs "pâles" ?

Je passe sur les analyses, mais : 69 % des équipes ont dit oui contre 31 % qui ont dit non.


Gena Rowlands - John Cassavetes
Cinéma, alcool, tabac, et scènes de ménage


Dépistage du cancer du poumon avec scanner faible-dose chez les fumeurs : pas de diminution ni de la mortalité globale, ni de la mortalité relative .

Un article récent : ICI.

Nous en avons déjà parlé sur le blog...

Résultats sur la mortalité globale : d'après cet essai le risque de mort toutes causes à 10 ans est de 13,93 % avec dépistage et de 13,76 % sans. 

Un commentaire complémentaire des auteurs sur le risque relatif : Pour le risque de décès par cancer du poumon il a diminué de 3,2 à 2,4 % grâce au dépistage, une différence de 0,74 % ! 

Mais, en France et en Europe, cf. supra, malgré ces résultats pas fameux et le risque considérable de surdiagnostics et de surtraitements, c'est dans les tuyaux pour faire plaisir aux croyances et aux porte-monnaies des oncologues, des pneumo-oncologues, des scannerologues (qui sont en train de se former à vitesse grand V à la technique Nelson), et, bien entendu aux industriels du médicament et de l'imagerie.

Il est déjà prévu un décembre bleu...


Alzheimer : l'essai de trop ?

Alors que l'hypothèse amyloïde s'avère de plus en plus être une imposture scientifique comme mécanisme étio-pathogénique de l'Alzheimer, un essai de phase 3 clame l'efficacité du lecanemab. 

L'essai de trop car 1) très nombreuses critiques méthodologiques de l'essai, 2) les résultats sont statistiquement significatifs mais cliniquement peu évidents, 3) la molécule est anti-amyloïde. 

Wall-street est au top.


Avec un cours des actions Biogen augmenté de 50 %

Et savez-vous que le laboratoire Biogen vient de payer 900 millions de dollars pour pots-de-vin versés à des médecins pour qu'ils prescrivent ses médicaments anti Sclérose en Plaque : LA ?

26 septembre 1969 : parution d'Abbey Road


Marcel Gotlib

A Anglet (64024) l'horizon insurpassable en 2022 de la santé en France : 

via @AntoineOspital

Faites ce que je dis, ne faites pas ce que je fais.

Anthony Fauci ne porte pas de masque inodoor à l'aéroport d'Aspen

 Le zéro covid dans un seul pays

La population mondiale atteint les 8 milliards.

Idée reçue : on n'a pas mal au dos en raison d'une mauvaise posture.

Bien que la mauvaise posture soit mise à toutes les sauces pour expliquer le mal au dos et que de nombreux charlatans proposent des mesures non médicamenteuses pour la contrecarrer, c'est du flan.

Cet article en parle : ICI.

Et si vous voulez plus d'explications : allez faire un tour sur un site pédagogique animé par des kinésithérapeutes qui remet les pendules à l'heure. Le temps d'un lapin : LA.




Un billet iconoclaste sur la prévention par Luc Perino

ICI

Lisez le billet.

Si vous ne l'avez pas fait je cite une seule phrase qui vous donnera sans doute envie de le lire :

Non seulement médecine et prévention sont définitivement incompatibles, mais plus forte est la présence médicale, plus faible est la prévention.


Attaques violentes contre la médecine générale libérale

Le gouvernement

François Braun promet une quatrième année d'internat pour les IMG pour lutter contre les déserts médicaux.

Il ajoute dans le journal Le Monde.



Mediapart.


Caroline Coq-Chodorge et Donatien Huet


Nous commenterons la semaine prochaine...


Commentaires fermés sur Bilan médical du lundi 26 septembre au dimanche 2 octobre 2022 : corruption (s), Plan cancer de l’UE, Gustave Roussy, cancer du poumon, Alzheimer, posture, prévention, attaques violentes contre la médecine générale.

Formation en ligne « Dépistage du cancer du sein : informer les femmes »

Lancée au début d'Octobre rose 2022, la formation en ligne (ou MOOC) "Dépistage du cancer du sein : informer les femmes" s'adresse surtout à des soignants.
Elle est conçue en quatre parties : une introduction, une partie sur l'évaluation des bénéfices du dépistage, une partie sur ses effets indésirables et une partie sur la manière de communiquer avec les femmes.

Comme l'annonce l'association Cancer Rose qui a mis au point cette formation, il ne s'agit pas de convaincre les femmes du bien fondé des positions des enthousiastes ou des sceptiques du dépistage, mais de leur transmettre les éléments qui leur permettront de prendre "la décision qui leur revient". De ce point de vue, n'hésitons pas à le dire, c'est une formation exceptionnelle.

Les objectifs de la formation

La formation se déroule entièrement en ligne. Elle dure environ 3h (souvent un peu plus). Elle est conçue de façon ludique, avec des vidéos, des quizz, des visuels didactiques "à points", des animations courtes et variées.
L'objectif est de permettre aux professionnels de santé de comprendre et d'expliquer ce qu'on sait et ce qu'on ignore des bénéfices potentiels et des risques du dépistage des cancers du sein, puis d'être capable de maîtriser les techniques de communication. Mais pas pour manipuler les femmes dans un sens ou dans un autre. Au contraire : pour leur laisser la liberté d'une décision éclairée.
Le public concerné comprend essentiellement des professionnels de santé (a). Les médecins et sages-femmes peuvent s'inscrire sur le site de l'agence nationale de développement professionnel continu (b). Tous peuvent aussi s'inscrire directement auprès de Cancer Rose pour la modique somme de 50 euros (c).

Notions introductives

Après un pré-test, on aborde quelques notions de base : la théorie du dépistage du cancer du sein, l'histoire naturelle de ce cancer, avec l'ancienne vision simple et linéaire et la vision contemporaine, plus complexe.
On aborde rapidement l'historique du dépistage mammographique en France. Puis des notions un peu théoriques dérivées de l'EBM (Evidence Based Medicine - théorie de la médecine rationnelle ou scientifique) : la valeur comparée des essais cliniques de différents types, leurs biais possibles, les critères de jugement, et surtout la manière de raisonner pour ne pas prendre les vessies pour des lanternes.

La formation repose sur de petites unités qui durent au maximum 12 minutes :
des animations, des diaporamas, des films, des pages à lire et à feuilleter, etc.
Très illustrées, parfois ludiques, elles permettent de s'arrêter, de reprendre,
de repasser le même élément selon ses besoins personnels.

Bénéfices potentiels et risques du dépistage

La formation expose les résultats des essais comparatifs randomisés qui ont servi de base à l'évaluation du dépistage mammographique. Et aussi leurs résultats combinés (méta-analyses). Mais ces essais datent des années 1980-1990. Le dépistage actuel est-il plus efficace ou moins efficace ? Provoque-t-il plus d'effets indésirables ou moins ? Les réponses à ces questions sont incertaines et font l'objet de polémiques. La formation fait en sorte d'exposer les arguments des uns et des autres.
Les effets indésirables les plus connus sont abordés en premier : douleur, angoisse, faux positifs et faux négatifs, effets des radiations. Les effets indésirables moins connus, mais peut-être plus importants, sont abordés ensuite : surdiagnostic, surtraitement, effets sur les générations suivantes.

Bénéfices potentiels et risques du dépistage.
Les données chiffrées importantes sont exprimées en nombres absolus
et reproduits sur des "tableaux de points" qui donnent une impression visuelle précise et non trompeuse.

La communication avec les femmes

Ce module commence par rappeler les obligations légales de communication et ses règles éthiques (il s'agit essentiellement de ne pas dissimuler d'information importante, de ne pas biaiser l'information, de ne pas chercher à influencer les patients et de s'appliquer à être compris). Puis il s'applique à débusquer les difficultés de la communication : notions fausses des femmes (et des hommes) à propos du dépistage, difficultés de lecture ou de compréhension chiffrée, etc. Et il donne quelques recommandations d'attitude et de techniques de communication. Il fournit enfin deux outils d'aide à la décision adaptés à des niveaux de lecture différents (l'un plus détaillé mais plus compliqué que l'autre) qui devraient simplifier le travail de communication des soignants.
Le parcours se termine par un dernier test qui débouche sur l'obtention d'une attestation de formation et la possibilité de télécharger des annexes (outils d'aide à la décision, références bibliographiques).

La formation ne se contente pas de pointer les difficultés
ou de proposer un état d'esprit et des techniques de communication.
Elle fournit deux outils d'aide à la décision très utiles en consultation.

Une formation complète et originale

C'est une formation assez complète et ludique sur le sujet, en seulement 3 heures (parfois un peu plus), qui comprend notamment un volet original et important sur la communication avec les patient.e.s.

a- Peuvent s'inscrire : les médecins généralistes, gynécologues, obstétriciens, radiologues, médecins de santé publique ; les sages-femmes ; les infirmier.e.s de santé publique et de pratique avancée. Les étudiants en 3e cycle de médecine (ou plus), en dernière année de sage-femme et en formation d'IPA peuvent aussi suivre la formation. Parmi les non professionnels de santé, peuvent s'inscrire les journalistes de santé.
b- Se rendre sur le site internet de l'ANDPC, cliquer sur "recherche action" dans le bandeau à gauche, puis chercher l'organisme de formation avec le numéro 99DZ. Dans la page qui s'ouvre alors, cliquer sur "Détail action de DPC". Cancer rose s'est engagé à multiplier les sessions jusqu'à fin décembre 2022 afin que toutes les demandes soient satisfaites.
c- Pour demander son inscription directement, envoyer un mail à formation.depistage.cancerrose@gmail.com en indiquant son nom, son prénom, sa profession, son mail, et en précisant le mois au cours duquel vous souhaitez suivre la formation.

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Sources :
- Site "Cancer Rose - information sur le cancer du sein".
- Information sur la formation "Dépistage du cancer du sein : informer les femmes" sur le site Cancer rose.
- Parcours de formation "Dépistage du cancer du sein : informer les femmes" sur la plateforme 360Learning.

Crédit photo :
n° 1 - "Crabs" par Harshil Gudka sur Unsplash
n°2, 3, 4 : Copyright Association de soutien à Cancer Rose
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Lien d'intérêt : je fais partie de l'équipe de conception, de réalisation, d'animation et de suivi de la formation. Sur le plan financier, j'ai fait partie de ceux qui ont mis la main à la poche pour permettre la réalisation de cette formation.

Publié dans Actualités, Aide à la décision, analphabétisme, ANDPC, Balance bénéfices / risques, Bénéfices, bénéfices/risques, Biais, CANCER DU SEIN, CANCER ROSE, Communication, Décision éclairée, décision partagée, Dépistage, Dépistage du cancer du sein, Essais comparatifs randomisés, formation, Formation en ligne, Histoire naturelle, information, MAMMOGRAPHIES, meta analyse, métaanalyse, MOOC, OAD, octobre rose, Outil d'aide à la décision, Polémique, risques, Surdiagnostic, surtraitement | Commentaires fermés sur Formation en ligne « Dépistage du cancer du sein : informer les femmes »

Pierre Desproges, la santé et la médecine – hommage

L'humour décapant de Pierre Desproges a été une des sources de mon scepticisme médical. Ou l'inverse. Bref. Si vous avez l'esprit scientifique, vous doutez. Et si vous doutez, vous comprenez plus facilement Desproges. Et si vous comprenez Desproges, il vous amène à douter. On tourne en rond, me direz-vous. Mais c'est plus facile que de tourner en triangle. Carrément.
Et puis de toute manière, on ne fait jamais assez la promotion de Desproges. Alors allons-y.

Extrait salutaire de (Tiens, devinez quel est le titre)

(...)
"Je hais les médecins. Les médecins sont debout. Les malades sont couchés.
Le médecin, debout, du haut de sa superbe, parade tous les jours dans tous les mouroirs à pauvres de l'Assistance publique, poursuivi par le zèle gluant d'un troupeau de sous-médecins serviles qui lui colle au stéthoscope comme un troupeau de mouches à merde sur une bouse diplômée, et le médecin debout glougloute et fait la roue au pied des lits des pauvres qui sont couchés et qui vont mourir, et le médecin leur jette à la gueule, sans les voir, des mots gréco-latins que les pauvres couchés ne comprennent jamais, et les pauvres couchés n'osent pas demander, pour ne pas déranger le médecin debout qui pue la science et qui cache sa propre peur de la mort en distribuant sans sourciller ses sentences définitives et ses antibiotiques approximatifs, comme un pape au balcon dispersant la parole et le sirop de Dieu sur le monde à ses pieds."

Oui, vous avez deviné. Le titre c'est "Vivons heureux en attendant la mort" (réédité en poche chez Points)

Donc : "Vivons heureux en attendant la mort"

(...)
"En ce qui concerne l'abolition de la mort, elle m'apparaît à l'évidence comme une réforme de première urgence, dans la mesure où la plupart des humains renâclent farouchement à la seule idée de quitter ce bas monde, même quand leur femme les trompe à l'extérieur et que les métastases les bouffent de l'intérieur. J'irai même jusqu'à dire que c'est sa mortalité qui constitue la grande faiblesse du genre humain. Uu beau jour, on entame une partie de pétanque avec des copains, sous les platanes bruissants d'étourneaux, l'air sent l'herbe chaude et l'anis, et les enfants jouent nus, et la nuit sera gaie, avec de l'amour et des guitares, et puis voici que tu te baisses pour ajuster ton tir, et clac, cette artère à la on te pète sous la tempe, et tu meurs en bermuda. Et c'est là, mon frère, que je pose la question : à qui est le point ?"

Quelques autres citations fondamentales

- La recherche a besoin d'argent dans deux domaines prioritaires : le cancer et les missiles antimissiles. Pour les missiles antimissiles, il y a les impôts. Pour le cancer, on fait la quête.
- Moi, j'ai pas de cancer, j'en n'aurai jamais, je suis contre (a).
- Plus cancéreux que moi, tumeur !
- S'il n'y avait pas la Science, combien d'entre nous pourraient profiter de leur cancer pendant plus de cinq ans ?
- Une civilisation sans la Science, ce serait aussi absurde qu'un poisson sans bicyclette.

a- Pierre Desproges est mort d'un cancer du poumon.

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Sources :
- P. Desproges "Tout Desproges" Le Seuil, Paris 2008.
- « Pierre Desproges », mise à jour du 23 septembre 2022, Wikipédia, l’encyclopédie libre : 10 pages. Site Internet: fr.wikipedia.org

Autres lectures de P. Desproges recommandées :
- Chroniques de la haine ordinaire - tomes 1 et 2
- Vivons heureux en attendant la mort
- Les réquisitoires du tribunal des flagrants délires - tomes 1 et 2
- Textes de scène
- Des femmes qui tombent (roman)
Tous ces ouvrages sont publiés en poche chez Points, collection "Points documents"
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Crédit photo :
IMG 1 et 2 : Pierre Métivier sur VIsual Hunt

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Contraception d’urgence pour (presque) toutes !

La majorité des femmes en âge d'avoir des enfants a besoin d'avoir chez elle une ou deux boites de contraceptif d'urgence, ou contraceptif "des jours suivants".
Pourtant, lorsque je leur propose, beaucoup sont étonnées. Quelques explications s'imposent...

La contraception "des jours suivants" est généralement appelée "pilule du lendemain" dans les journaux. Je n'aime pas cette appellation, tout simplement parce qu'elle est fausse. Elle fait croire qu'il faut impérativement avaler le contraceptif le lendemain d'un rapport sexuel faisant courir le risque d'une grossesse non désirée. En effet le comprimé est en réalité efficace jusqu'au 5e jour après le rapport sexuel.
Mais quand a-t-on donc besoin d'un contraceptif "des jours suivants" ?

Le contraceptif très (très) occasionnel

Certaines femmes qui ont peu de rapports sexuels ne souhaitent pas porter de dispositif intra-utérin (ou stérilet) ni prendre de pilule. Ce sont pourtant les seuls contraceptifs vraiment efficaces. Les préservatifs ont un certain taux d'échec, dû aux difficultés d'utilisation - en particulier la difficulté à le faire accepter aux hommes. Quant aux méthodes dites "naturelles", fondées sur la température ou la date du cycle, avec ou sans test urinaire, leur efficacité est pire que médiocre.
Ces femmes utilisent donc parfois les contraceptifs "des jours suivants". Cela peut fonctionner si les rapports sont vraiment rares (moins d'un par mois) et si leur corps supporte les contraceptifs "des jours suivants" sans trop d'effets indésirables.
Une autre situation, peut-être moins rare : les femmes qui ont rendez-vous avec leur gynécologue pour leur contraception... dans plusieurs mois. Je leur conseillerais plutôt de demander une contraception à leur généraliste ou à une sage-femme, mais à défaut ou dans l'intervalle, avoir chez soi un contraceptif "des jours suivants" peut être une solution.

Attention aux oublis et aux retards

Lorsqu'une femme utilise une pilule contraceptive, divers incidents peuvent diminuer l'efficacité de cette contraception.
Le contraceptif est classiquement rangé près du lieu du petit déjeuner, dans la salle d'eau ou dans la table de nuit. Le vendredi ou le samedi soir, on sort ou bien on part en week-end, on ne rentre pas dormir chez soi, et c'est là qu'on a le plus besoin d'une contraception.
Ou bien, il arrive qu'on avale le comprimé avec retard. Il suffit d'un retard de 3 heures pour diminuer l'efficacité d'un contraceptif contenant seulement un dérivé de la progestérone. Et il faut oublier deux comprimés de suite pour diminuer notablement l'efficacité d'un contraceptif estro-progestatif (contenant un dérivé de l'estrogène plus un dérivé de la progestérone)(a).

Attention aux vomissements et à la diarrhée

Les vomissements et la diarrhée peuvent aussi compromettre l'efficacité d'un contraceptif oral. Des vomissements ou une diarrhée importante survenant dans les 2 heures suivant la prise d'un contraceptif contenant uniquement un dérivé de la progestérone peuvent suffire à diminuer son efficacité. Pour les pilules contenant un estro-progestatif, il faut que les vomissements ou la diarrhée s'étendent sur la durée de prise de deux comprimés. Ce n'est pas si rare, car cette durée est à peine supérieure à 24 heures.

Les contraceptifs d'urgence sont en vente libre en pharmacie.
Ils peuvent aussi être prescrits par un médecin ou une sage-femme
et sont alors remboursables par l'assurance maladie.
Sur la photo, une "pilule des jours suivants" au lévonorgestrel.
Le nom de marque peut se traduire "Plan B, d'un coup".

Quand prendre la "pilule des jours suivants" ?

La "pilule des jours suivants" (b) est utile dans les situations suivantes :
- après un rapport sexuel sans contraception ;
- après un incident de préservatif ("oubli", retrait, rupture, glissement, etc.) ;
- après un rapport sexuel non protégé dans les 2 jours suivant un incident avec un contraceptif progestatif pur (contenant uniquement un dérivé de la progestérone) : oubli, vomissement, diarrhée ;
- après un rapport sexuel non protégé dans les 7 jours suivant un incident avec un contraceptif estro-progestatif.
Et plus rarement dans les cas suivants :
- après un rapport sexuel non protégé survenu deux jours AVANT un incident mettant en cause un préservatif progestatif pur ou estroprogestatif, au cours de la première semaine de prise ;
- après un rapport sexuel non protégé survenu dans les quelques jours avant ou après l'expulsion ou le retrait d'un dispositif intra utérin (ou stérilet).

Attention ! Prendre une pilule des jours suivants ne protège pas d'une grossesse si on a de nouveau des rapports sexuels par la suite.

Avoir une boite ou deux à la maison

On peut avoir l'impression que ces cas sont rares. Mais si on considère que beaucoup de femmes utilisent une pilule contraceptive pendant plusieurs années, on comprend que chacune peut avoir un jour besoin d'une "pilule des jours suivants". Or galoper vers une pharmacie pour acheter une pilule au moment où on en a besoin n'est pas forcément agréable... Mieux vaut demander à son médecin ou à sa sage-femme une ordonnance de "pilule des jours suivants" (c) et en garder une boite ou deux chez soi.
Dans tous les cas, après utilisation, il est prudent de faire un test de grossesse si les règles ne reviennent pas dans les 3 semaines suivantes, ou s'il apparait des saignements irréguliers accompagnés de maux de ventre.

a- La notice française de plusieurs pilules estroprogestatives déclare qu'un oubli de 12 heures peut compromettre leur efficacité, mais selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), l'oubli d'un seul comprimé n'augmente pas le risque de grossesse.
b- La contraception "des jours suivants" peut aussi être réalisée par la pose d'un dispositif intra-utérin (ou stérilet) au cuivre dans les 5 jours qui suivent le rapport sexuel à risque de grossesse : c'est en réalité la contraception d'urgence la plus efficace.
c- La revue Prescrire recommande de donner la préférence à la "pilule des jours suivants" au vonorgestrel (Norlevo° et autres). La contraception d'urgence contenant de l'ulipristal (Ellaone° et autres) peut être mise en échec, en particulier chez les femmes pesant plus de 75 kilos (ou ayant un IMC supérieur à 30 kg/m2). Elle peut aussi être mise en échec par la prise de nombreux médicaments, dont certains sont très courants, comme des antihistaminiques (contre les allergies) ou des médicaments contre les brûlures d'estomac, gastrites et ulcères (IPP et anti-acides).

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Sources :
- Prescrire Rédaction “Contraception post-coïtale" Premiers Choix Prescrire, actualisation juin 2022 : 4 pages.
- Turok D et coll. "Emergency Contraception" In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, USA. (Mise à jour en août 2022).
- Prescrire Rédaction “Ulipristal et contraception post-coïtale : préférer le lévonorgestrel" Rev Prescrire 2021 ; 41 (448) : 105.

Crédit photo :
n° 1 - New Illuminati sur Visual Hunt
n° 2 - Jeepers Media sur Visual Hunt

Publié dans Anti-acide, anti-histaminique, Antiacide, Antihistaminique, Contraceptif estro-progestatif, Contraceptif estroprogestatif, Contraceptif oestro-progestatif, Contraceptif oestroprogestatif, Contraceptif progestatif, CONTRACEPTION, Contraception d'urgence, dispositif intra utérin, DIU, Ellaone, Inhibiteur de la pompe à protons, IPP, lévonorgestrel, Levosolo, Levunique, médicaments, Norlevo, Pilule des jours suivants, Pilule du lendemain, préservatif, STERILET, Ulipristal, URGENCE | Commentaires fermés sur Contraception d’urgence pour (presque) toutes !

Avenir de la prévention

Le nouveau ministère souhaite plus de médecine préventive dans les politiques de santé. Bravo.

Notre pays abonde de soins divers, accessibles à la grande majorité, mais il est très en retard dans le domaine préventif. Même pour les vaccins, nous avons dû passer par les obligations, tant l’idée de prévention est étrangère à notre culture d’assitance.

La prévention est très distincte du soin, la première dépend de l’individu et le second de la médecine. Cette distinction est si fondamentale que le terme de médecine préventive peut être vu comme un contresens. Nous devrions parler d’individualité préventive, laquelle se forge par l’éducation et dépend de multiples traits psycho-sociaux dont aucun n’est du registre de la médecine. L’éducation relève de l’école et de la famille, les traits psycho-sociaux de tout l’environnement à l’exception du médical.

En outre, la médecine confond prévention et prédiction. La prévention consiste à éviter ou retarder des maladies, la prédiction consiste à établir des risques de maladies. Le dépistage de cancers, de cholestérol, d’hypertension artérielle, d’anévrysmes ou d’allèles sont des prédictions théoriques et hasardeuses. Les préventions qui peuvent suivre ces prédictions sont identiques à celles qui les précèdent. Il ne faut fumer ni avant, ni après un cancer, il faut marcher avant et après le cholestérol ou l’hypertension. Quant aux anévrysmes et allèles défavorables, acceptons lucidement nos limites. De plus, ces prédictions sont souvent perverses en laissant supposer qu’une pharmacologie de prévention secondaire dispense de la prévention primaire individuelle, toujours plus efficace.

Non seulement médecine et prévention sont définitivement incompatibles, mais plus forte est la présence médicale, plus faible est la prévention.

Alors pourquoi confier la prévention au ministère de la santé ? Avons-nous été dévoyés au point de considérer que la gestion primaire de notre corps ne peut être confiée qu’à de professionnels ?

Une autre réponse me paraît plus simple. Il est plus facile et beaucoup moins coûteux de proposer des consultations gratuites à 25, 45 et 65 ans, comme cela vient d’être fait, que d’éradiquer le tabac et les sodas, que de diviser par quatre la consommation de viande, que de supprimer les véhicules dans les villes, que de, que de, etc. Chacun a son idée, et toutes sont catastrophiques pour le PIB…

Mes propos sont d’une banale naïveté. Alors, pour être plus effronté, sachant que les bilans et check-up n’ont jamais eu le moindre effet sanitaire, je propose le scénario le plus probable qui suivra ces nouvelles consultations gratuites. On trouvera de plus en plus de cholestérol et de sucre dans le sang, de plus en plus de déficits cognitifs, de syndromes dépressifs, de douleurs négligées, de cellules cancéreuses. Autant de merveilleux marchés supplémentaires pour la prévention pharmacologique secondaire.

Monsieur le ministre, les industriels de la santé ne vous remercieront jamais assez.

Bibliographie

 

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Un bébé naît avec un fœtus jumeau accolé à son testicule gauche

Présence d’os longs (flèches noires) et d’une colonne vertébrale (flèche blanche) à l’intérieur d’une masse scrotale chez un nouveau-né. Heitman EA, et al. Urology. 2022 Aug;166:241-245.

C’est l’histoire d’un nouveau-né américain qui présente une très grande augmentation du volume de ses bourses (scrotum). La mère, âgée de 24 ans, a bien passé plusieurs échographies lors de sa grossesse, mais aucun de ces examens n’a décelé d’élargissement du scrotum fœtal. L’accouchement s’est déroulé sans problème. L’examen clinique du nouveau-né montre néanmoins la présence d’une importante masse suspecte au niveau de la bourse gauche.

Une échographie du scrotum est rapidement réalisée. Celle-ci révèle que la bourse gauche du bébé contient un sac rempli de liquide et contenant une masse ayant la forme d’un fœtus.

Echographie du scrotum. Masse contenant un fémur (longue flèche noire) et un tibia (courte flèche noire). Heitman EA, et al. Urology. 2022 Aug;166:241-245.

La masse en question renferme une structure osseuse ressemblant, à une extrémité, à une colonne vertébrale et, à l’autre extrémité, à deux fémurs, deux tibias et des os rudimentaires du pied à l’autre extrémité. Ces pièces osseuses sont recouvertes par des muscles, du tissu sous-cutané et de la peau, ce qui leur donne l’apparence de bourgeons de membres.

L’échographie montre également qu’une sorte de sac est appendu à la face ventrale de cette masse. L’examen au microscope montrera plus tard que ce sac contient des structures intestinales.

L’ensemble de la masse scrotale apparaît être relié au cordon spermatique gauche. Alors que du côté droit le testicule a un aspect normal et que le cordon spermatique est bien visible, le testicule gauche est mal visualisé.

Par ailleurs, la radiographie du bassin du nouveau-né montre que la masse contient des structures osseuses, en l’occurrence des os longs et ce qui semble être un squelette axial.

Au cinquième jour de vie, le nouveau-né est opéré. Les chirurgiens urologues de la faculté de médecine de l’université du Tennessee (Memphis) procèdent à l’ablation de la masse et à la ligature du cordon spermatique gauche. Le petit patient quitte l’hôpital le lendemain matin. Réexaminé la semaine suivante, il se porte bien.

L’examen de la pièce opératoire montre qu’il s’agit d’une masse brunâtre mesurant 8 x 5,5 x 5 cm, avec un sac appendu, de couleur rose brillant qui, lui, mesure 6 x 5 x 4 cm. La masse, dont la forme rappelle celle d’un fœtus, est acardiaque et anencéphalique : elle ne renferme ni cœur, ni cerveau. Elle ne contient pas non plus de poumons. Les organes qui sont néanmoins présents le sont à des stades de développement différents. On note la présence de membres déformés, de vertèbres, d’un système nerveux central et de tissu intestinal. La masse, qui est recouverte d’une peau brunâtre, est attachée à un testicule gauche déformé.

Les anatomopathologistes, qui ont examiné la pièce opératoire au microscope, n’ont observé aucun signe de lésion inflammatoire ou cancéreuse. Quant à l’analyse génétique des tissus, elle indique que toutes les cellules ont une formule chromosomique 46 XY, identique à celle du nouveau-né de sexe masculin.

Fœtus in fœtu : un cas sur 500 000 naissances vivantes

Ce bébé est porteur de ce que les spécialistes appellent un « fœtus in fœtu » (FIF), une pathologie congénitale extrêmement rare, caractérisée par la présence d’un fœtus qui grandit à l’intérieur de son jumeau. Le FIF survient lors d’une grossesse gémellaire monozygote et résulte d’une anomalie de l’embryogenèse.

La théorie de la grossesse gémellaire monozygote ne permet cependant pas d’expliquer tous les cas de FIF. Une autre théorie, évoquant la possibilité d’une relation entre FIF et tératome, reste controversée.

Un tératome est une formation tumorale constituée d’une variété de cellules ou de tissus par définition étrangers à la région dans laquelle il est localisé, mais provenant du développement, à des stades variés, d’un ou des trois feuillets embryonnaires, ce qui explique la présence de plusieurs tissus différents. Les tératomes hautement différenciés peuvent renfermer divers organes, tels que des membres bien formés, des dents, des cheveux, des anses intestinales, une moelle épinière et du tissu cérébral. Les FIF peuvent être situés aux emplacements où l’on identifie généralement des tératomes (espace rétropéritonéal, ovaire, testicule, médiastin). De plus, des FIF sont parfois associés à des tératomes. En d’autres termes, certains auteurs émettent l’hypothèse que le FIF représenterait un tératome hautement différencié et que ces deux entités partageraient un même mécanisme pathologique.

Il est essentiel de distinguer ces deux entités histologiques. En effet, le FIF est une pathologie bénigne, alors que 7 % des tératomes sont le siège d’une tumeur maligne. Les tératomes sont beaucoup plus fréquents que les fœtus in fœtu. Leur incidence est de 1 pour 4 000 naissances vivantes, alors celle des FIF est de 1 cas sur 500 000 naissances vivantes. Le dosage de deux marqueurs tumoraux sanguins, bêta-HCG (hormone chorionique gonadotrope) et alpha-fœtoprotéine (AFP), permet de distinguer un tératome malin d’un FIF, le taux sérique d’AFP étant un indicateur important du degré de malignité.

Le terme de fœtus in fœtu » (FIF), qui décrit donc un fœtus inclus dans un autre, a pour la première fois été utilisé par Johann Friedrich Meckel en 1800, puis défini en 1953 comme une masse contenant un axe vertébral associé le plus souvent à d’autres organes. Cette définition apparaît cependant trop stricte dans la mesure où le fœtus in fœtu ne renferme une colonne vertébrale que dans environ 84 % des cas. Les cas de FIF ne possédant pas de colonne vertébrale renferment des membres identifiables et des os longs bien formés.

Si dans la majorité des cas, le FIF est unique, il peut être double comme dans un cas décrit en 2015 par des pédiatres, radiologues et chirurgiens de Hong Kong. Trois masses foetales peuvent être observées, voire plus, comme en 1950 où un cas de localisation intracérébrale de cinq fœtus in fœtu a été décrit. Le nombre maximal de jumeaux parasites rapporté dans la littérature médicale est de onze. Ce cas a été décrit par des échographistes américains en 2008 dans le Journal of Ultrasound in Medicine.

Dans la grande majorité des cas, le FIF est découvert à la naissance ou pendant l’enfance. Environ 85 % des cas sont diagnostiqués avant l’âge de 18 ans. Un petit nombre de cas ont été identifiés en période prénatale.

Le FIF est plus rarement découvert à l’âge adulte. En 2019, des médecins indiens ont décrit dans la revue BMJ Case Reports le cas d’une  jeune femme de 17 ans hospitalisée pour ce qui semble être une volumineuse tumeur abdominale et chez laquelle les chirurgiens vont découvrir en cours d’intervention la présence d’un fœtus qui avait grandi à l’intérieur de son ventre. En 1992, des chirurgiens italiens ont, quant à eux, rapporté dans la revue Surgery un cas de FIF chez une femme de 47 ans. Il s’agit à ce jour de la patiente la plus âgée ayant présenté un fœtus in fœtu.

Moins de 200 cas de FIF sont répertoriés dans la littérature médicale. Le sexe du jumeau parasite est plus souvent de sexe masculin que de sexe féminin (ratio 1,5/1).

Dans la plupart des cas décrits (80 %), la masse fœtale a une localisation rétropéritonéale, c’est-à-dire en arrière de la cavité abdominale contenant les organes digestifs.

Reconstructions 3D d’un fœtus in fœtu (flèche blanche), en position rétropéritonéale, montrant des os longs, le crâne et des vertèbres malformées. He Y, Ji Y, et al Radiol Case Rep. 2022 May 7;17(7):2408-2415.

Des localisations de FIF, plus atypiques, ont été décrites. Des fœtus parasites peuvent en effet se retrouver à l’intérieur du crâne (dans les ventricules cérébraux), dans la bouche, le cou, la glande surrénale, le foie, le pelvis (petit bassin), le médiastin (espace situé entre les poumons) et le scrotum.

Dans de très rares cas, le cœur est présent. En 2001, au cours d’une échographie réalisée chez une femme enceinte de 38 semaines, des obstétriciens américains ont découvert une masse dans la cavité abdominale du foetus correspondant à un FIF. L’échographie Doppler de la masse a révélé la présence d’un cœur rudimentaire battant à un rythme de 108 battements par minute.

Bien que le fœtus in fœtu soit une pathologie bénigne, le traitement consiste en  l’ablation chirurgicale de cette masse responsable d’obstruction ou de compression, et parfois d’hémorragie. Il importe de retirer la totalité de la masse car le diagnostic de FIF repose sur une analyse anatomopathologique.

Dans la plupart de cas, le pronostic est bon, à l’exception des cas où la masse siège à l’intérieur du crâne. Sur 18 cas de FIF intra-crâniens, seuls deux enfants ont survécu.

Cinq cas de foetus in fœtu dans un sac scrotal décrits à ce jour

Mais revenons au cas du nouveau-né, rapporté en août 2022 dans la revue Urology par des urologues, radiologues et anatomopathologistes de Memphis. Un tel cas est extrêmement rare dans la mesure où l’on ne compte, dans la littérature médicale internationale, que cinq cas de foetus de cinq cas de fœtus in fœtu localisés dans le scrotum.

Un cas de FIF scrotal a été décrit en 2016 par des chirurgiens pédiatres indiens dans les Annals of Pediatric Surgery. En 2015, des pédiatres chinois ont présenté dans la revue Medicine (Baltimore) le cas d’un nouveau-né de 20 jours porteur du fœtus in fœtu dans un sac scrotal élargi. Le fœtus anencéphalique comportait des bourgeons de membres accolés à une ébauche de colonne vertébrale. En 1999, des radiologues sud-coréens ont rapporté un cas similaire dans European Radiology. Enfin, en 1972, des chirurgiens urologues japonais ont publié dans The Journal of Urology un cas de FIF dans un sac scrotal.

Ces nouveau-nés porteurs d’un FIF étaient tous nés dans des familles indemnes d’un tel antécédent. Le diagnostic avait, à chaque fois, été établi en période post-natale. Dans chaque cas, le testicule accolé à la masse était déplacé ou atrophié. Le diagnostic de FIF avait été confirmé par la présence de vertèbres, de moelle épinière, d’os et d’organes au sein de la masse de forme fœtale, encapsulée dans un sac, lui-même relié au fœtus hôte par un pédicule comportant des vaisseaux sanguins.

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, Facebook, LinkedIn, et sur mon autre blog ‘Le diabète dans tous ses états’, consacré aux mille et une facettes du diabète – déjà vingt-trois billets.) 

Pour en savoir plus :

Heitman EA, Thomas JC, Maller VV, et al. Scrotal Fetus in Fetu in a Newborn: A Rare Case Report. Urology. 2022 Aug;166:241-245. doi: 10.1016/j.urology.2022.05.016

Kumar A, Paswan SS, Kumar B, Kumar P. Fetus in fetu in an adult woman. BMJ Case Rep. 2019 Aug 12;12(8):e230835. doi: 10.1136/bcr-2019-230835

Ji Y, Song B, Chen S, Jiang X, et al. Fetus in Fetu in the Scrotal Sac: Case Report and Literature Review. Medicine (Baltimore). 2015 Aug;94(32):e1322. doi: 10.1097/MD.0000000000001322

Gerber RE, Kamaya A, Miller SS, et al. Fetus in fetu: 11 fetoid forms in a single fetus: review of the literature and imaging. J Ultrasound Med. 2008 Sep;27(9):1381-7. doi: 10.7863/jum.2008.27.9.1381

Mills P, Bornick PW, Morales WJ, et al. Ultrasound prenatal diagnosis of fetus in fetu. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Jul;18(1):69-71. doi: 10.1046/j.1469-0705.2001.00469.x

Shin JH, Yoon CH, Cho KS, et al. Fetus-in-fetu in the scrotal sac of a newborn infant: imaging, surgical and pathological findings. Eur Radiol. 1999;9(5):945-7. doi: 10.1007/s003300050773

Kakizoe T, Tahara M. Fetus in fetu located in the scrotal sac of a newborn infant: a case report. J Urol. 1972 Mar;107(3):506-8. doi: 10.1016/s0022-5347(17)61064-4

Dagradi AD, Mangiante GL, Serio GE, et al. Fetus in fetu removal in a 47-year-old man. Surgery. 1992 Sep;112(3):598-602. PMID: 1519175

LIRE aussi : A 17 ans, on découvre sa jumelle dans son ventre

Une fillette chinoise naît avec deux fœtus jumeaux dans le ventre

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Physique : environ 500 articles rétractés suite à une suspicion de manipulation par des ‘paper mills’

C’est encore sous-estimé, car ces 500 articles rétractés s’ajoutent à environ  350 autres rétractés il y a quelques mois…. en février 2022 par l’IOP (Institute of Physics). Les détails de ces rétractations sont commentés par un billet de RetractionWatch du 9 septembre 2022... avec les commentaires de nos champions français, G Cabanac et C Labbé […]
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« Tout n’est pas justifiable au nom du soin » — Une médecienne généraliste réagit à l’article sur le paternalisme gynécologique


Agnodice (c'est un pseudo) a commencé médecine à l'âge de 30 ans, après un doctorat en philosophie ancienne sur Aristote. Elle vient de finir son internat de médecine générale et a lu le récent article de ce blog consacré à l'entretien donné par le Dr Ghada Hatem

Elle réagit à son tour. 

MW

Ci-contre : un dessin de Borée qui rappelle que les médecins peuvent parfaitement examiner les femmes (si c'est nécessaire ET si elles l'acceptent) sur le côté, et pas sur le dos... 



"Tout n'est pas justifiable au nom du soin" 

Vivant actuellement mes dernières semaines d’interne de médecine générale (je finis d’ici quelques semaines, toutes les bonnes choses ont une fin), je ne peux qu’être énervée et agacée à la lecture de cet entretien et je suis donc votre appel à vous envoyer par mail ce que nous pensons de cet article. 


Les propos tenus par cette médecin s’appuient sur des présupposés avec lesquels je ne saurais être en accord :

(1) que toute patiente devrait être consentante à l’examen gynécologique, puisque 

(2) c’est dans l’intention de soigner que cet examen est pratiqué, donc il doit être accepté et, 

(3) que si les femmes ne sont pas d’accord pour cet examen c’est un manque de pédagogie 

(« Il faut aussi que les femmes comprennent »)


Concernant le premier présupposé, c’est effectivement un présupposé qui a la vie dure : lors de mes stages en gynécologie j’ai eu à pratiquer les fameuses échographies endovaginales et, lorsque je mettais trop de temps à introduire la sonde, je me faisais réprimander pour ma lenteur (pas par les patientes évidemment). 


Alors il faudra m’expliquer à quel moment on peut introduire un machin comme ça sans y aller avec tact et délicatesse et vouloir en même avoir la confiance de nos patientes. Moi je n’ai jamais compris. Et je ne crois pas que la pédagogie puisse en quoi que ce soit aider à ce que l’examen et ce type d’échographies se passent correctement. Pour la pose de speculum on peut aisément faire ce même raisonnement.


Concernant le deuxième présupposé, cet examen serait pratiqué dans l’intention de soigner donc il devrait être accepté. Ainsi, au nom du soin on pourrait tout faire. D’un point de vue éthique, cela est tout à fait discutable. 

"Au nom du soin, tout est justifiable" : cela revient à dire que pour cette fin (le soin), on peut tout faire. 

Bref, peu importent les moyens du moment que l’on soigne. 


Oui, on a le droit de faire des choses au nom du soin, mais le soin ne saurait être ce concept derrière lequel on se range pour faire passer l’absence de recherche de consentement. 


De la même façon, au nom du soin on pourrait tout dire : juger de la pertinence dans la vie d’une femme d’avoir un enfant à tel ou tel moment. Et enfin, de la même façon, au nom du soin, on pourrait tout décider de la façon dont nos patients mènent leurs vie : je ne peux qu’être consternée par le parcours de certaines patientes qui veulent se faire ligaturer les trompes… 


Concernant le troisième présupposé, la pédagogie « il faut que les femmes comprennent ». 

Non, il faut que les médecins comprennent les femmes, il faut que les médecins comprennent cette position gynécologique.


J’ai été surprise car la médecin chez qui je suis en stage a retiré les étriers de sa table d’examen et fait beaucoup de gynécologie. Et donc, par la force des choses, je fais les frottis et les examens gynécologiques sans que les patientes aient à mettre les pieds sur les étriers, et tout se passe très bien (et en tout cas je n’ai pas plus de mal à faire l’examen). 


J’ai toujours été scandalisée dans nos cours de cette asymétrie entre un toucher rectal chez l’homme où les professeurs hommes nous invitent à la plus grande délicatesse, et le toucher vaginal chez la femme où absolument aucun professeur ne nous a recommandé d’être délicat et de rechercher le consentement.


Comme si une femme avait par nature les cuisses ouvertes, prête au toucher vaginal et à l’examen gynécologique. Et je ne parle pas des femmes qui ont eu des enfants, alors elles, les cuisses seraient encore plus ouvertes. Non vraiment, je n’en démords pas, les médecins doivent comprendre.


Quant à savoir si la pose d’un spéculum peut être superposée à un viol … Et bien tout dépend comment elle est faite cette fichue pose !!! 


Mais avant de parler de "pédagogie envers les femmes", peut-être serait-il bon de parler de recherche du consentement de la patiente... 


Agnodice

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Rascal

Premier jour

Dire que je suis dépité serait bien en dessous de la réalité.
J’ai réussi à stabiliser le chiot : retrouvé dans un fossé par sa maîtresse, il est arrivée ici choqué, en détresse respiratoire, mais encore assez conscient pour hurler si on lui touchait le coude. Il a des plaies un peu partout, plus impressionnantes que dangereuses, un genou gonflé, et puis, et puis ?
J’ai posé ma voie veineuse, envoyé les analgésiques, dégainé ma sonde échographique, cherché l’hémorragie abdominale, l’hémorragique thoracique, vite, vite. Pas d’épanchement. Alors je l’ai couché sur la table, et radiographié : des hémorragies diffuses un peu partout dans les poumons. Je décide qu’il n’en mourra pas. J’avais placé son coude pour pouvoir jeter un œil dessus. C’est certainement cassé, mais la radio n’est pas adéquate pour juger de la gravité de la lésion. Ce n’est pas urgent. On ne meurt pas d’un coude cassé.
La dame pleure.
Elle est agenouillée devant la table de radio, dont je n’ai pas encore bougé le petit berger allemand. Le chiot est couché sur son côté droit, son coude gauche fait un angle gênant, et en le regardant, je vois ce chat euthanasié deux heures plus tôt dans des circonstances trop similaires. Après avoir radiographié, exploré et examiné dix fois son atroce blessure à la colonne et au bassin, en avoir parlé avec deux consœurs pour m’entendre dire ce que je savais déjà, c’est à dire que même un miracle ne suffirait pas, je m’étais résolu à l’euthanasier. Je ne veux pas recommencer. Je ne peux plus. C’est forcément moins grave. Il n’y a a priori pas de lésion vertébrale, tous les membres bougent, la sensibilité est présente, et même si je n’en sais pas encore assez, il vivra.

Je dois expliquer la démarche à Mme Tolzac. Dans cette minuscule salle d’imagerie, je ne peux m’empêcher de regarder ses yeux aussi trempés de larmes que son masque de tissu distendu. Je me concentre sur les mouchoirs qu’elle tient à la main, sur ses reniflements et sur les virus pandémiques, sur n'importe quel détail, pour ne pas me prendre sa peine de plein fouet. Ce chiot a quatre mois à peine, et il a suffi d’un instant pour que la boule de poils joueuse et indisciplinée finisse dans un fossé, avec du sang plein la gueule et un avenir rempli d’incertitude. Je regarde cette dame de cinquante ans, qui est venue seule, désemparée, qui ne nous connaît pas, et à qui je ne peux même pas sourire vraiment, caché derrière mon masque. Elle n’a téléphoné à personne quand je lui ai donné les premiers éléments, n’a envoyé aucun sms, aucun message sur les réseaux. Est-elle aussi seule que je l’imagine, dans cette épreuve ?
Je ne peux pas lui sourire vraiment, et pourtant c’est bien un sourire triste qui étire mes lèvres tandis que ma main se perd dans les longs poils noirs de Rascal. Machinalement, je les écarte de la large plaie cutanée qui ouvre une faille rosée dans son pelage sombre. Je pose quelques compresses imbibées de désinfectant, un cache-misère, mais je crois que le geste est important.
Je prends la parole, doucement, j’utilise des mots simple, des phrases sans nuances. Le coude est cassé, oui. Et c’est une fracture grave, forcément difficile à réparer. Mais ce n’est pas l’important, pour le moment. Rascal a de multiples hémorragies pulmonaires, il est en état de choc, et c’est cela qui doit nous préoccuper, c’est le boulot de ma perfusion, de mes analgésiques. Nous allons suturer cette grande plaie, mais elle est sans importance. Je ne peux pas encore faire un vrai bilan neurologique, me prononcer sur un pronostic définitif. Il faudra attendre demain au moins. Je ne peux pas immobiliser la fracture, pas à cet endroit.
Elle hoche la tête, essuie ses larmes.
Tandis que je file gérer une autre urgence (nettement plus relative), je demande à ma consœur si elle pourrait suturer la plaie à la fin de sa consultation.
Une bonne demi-heure plus tard, je dicte à Elodie, une de nos assistantes, les proportions d’une perfusion MLK, morphine-lidocaïne-kétamine, le bonheur de l’analgésie en goutte à goutte. Nous branchons la pompe à perfusion, et dans le calme du chenil, j’essaie de ne plus penser à tout ce que je dois gérer avant la fin de cette journée, et je reprends les faits. Le chiot est stabilisé. Il n’y a presque aucun risque qu’il décède des suites directes de cet accident. Il n’a plus mal. Il dormira ici, cette nuit. Demain, s’il est vraiment stabilisé, il faudra l’amener à des confrères capables de l’opérer. Je n’ai pas de bonne image du coude, mais autant les laisser s’en occuper. Je sais déjà qu’il est cassé, et personne d’autre qu’un vrai orthopédiste ne pourra le réparer. Demain matin, je referai un examen complet, j’essaierai d’évaluer les points cruciaux qui manquent encore : est-ce qu’il y a d’autres fractures ? Est-ce qu’au niveau neurologique, tout est parfait ?
Et puis, parce qu’il va bien falloir y penser : combien tout cela va-t-il coûter ? Ma prise en charge, ici, entre réanimation, écho et radios, analgésie et petite suture, à la louche, j’annonce deux cents, trois cents euros. Mme Tolzac hoche la tête.
La fracture du coude ? 1200 à 1500€ chez mes confrères.
Alors Mme Tolzac s’effondre, retient à grand peine un sanglot. Je ne la laisse pas parler. Pas encore. Je ferai confirmer le devis, mais ce sera dans cette échelle de prix. Il n’y aura personne capable de bien opérer ça pour moins cher. Il n’y aura pas moyen de bricoler, de trouver une solution moins bien, mais moins onéreuse. Pas d’attelle, de plâtre ou de résine. Pas pour une articulation. Il sera forcément possible d’étaler le paiement, ils ne feront pas de difficulté, ils ont l’habitude.
Mme Tolzac ne proteste pas.

Quelques heures plus tard, alors que la clinique est fermée, je l’appelle. J’ai eu Vincent, un jeune chirurgien, au téléphone, je lui ai envoyé ma mauvaise radio, mon compte-rendu, il a confirmé mon impression et mon estimation de prix. Ils finiront le bilan radiologique et clinique. Elle pourra l’amener demain, ils devraient pouvoir l’opérer après-demain. Le timing est parfait. Je la rassure, Rascal est très calme dans sa cage, il savoure son MLK et attend tranquillement. Il respire déjà normalement, ses muqueuses sont rosées, je ne suis vraiment plus inquiet. Du boulot bien fait.

Deuxième jour

Il est à peine 9h quand elle arrive. Je ne l’attendais pas si tôt. Je suis dehors avec Rascal, en train d’essayer de le promener. Il ne tient pas vraiment debout, mais le contrôle nerveux est excellent, il chaloupe, je crains que le bassin soit cassé. Je la laisse avec lui, vautré dans le jardin de la clinique, je dois filer, je laisse les ASV gérer son transfert chez les spécialistes.
Quelques minutes plus tard, l’une d’elle m’interpelle entre la salle de consultation et la pharmacie : elle m’annonce qu’elle ne l’amènera pas là-bas. Elle n’en pas les moyens. Au temps pour le timing parfait. Cette journée n’a pas fini de se compliquer, nous sommes déjà débordés. Je dois partir vacciner des veaux, il manque un véto, il y a quatre animaux hospitalisés, Amande revient car elle ne va pas mieux, Doudou n’a toujours pas mangé, et j’ai beaucoup de trucs administratifs dont je dois vraiment m’occuper. Il est onze heures lorsque j’arrive à la rappeler, mes ASV ont réussi à me libérer. Gestion de planning aux forceps. Elle pleure, elle n’a pas l’argent, elle n’aura pas l’argent, elle parle de l’euthanasier. Mais…
Mais je ne veux pas. Je ne veux pas l’euthanasier. Il n’a plus mal. C’est juste un coude cassé, et peut-être, peut-être aussi le bassin, ok, sans doute aussi le bassin, mais le reste fonctionne, c’est un chiot. C’est un chiot ! Je ne veux pas le tuer, pas parce qu’elle n’a pas les moyens de l’opérer. Je lui parle des cagnottes sur internet, des caisses de solidarité, je lui dis qu’au pire, nous pouvons amputer, que ça coûterait beaucoup moins cher. Qu’un chien ou un chat vit très bien sur trois pattes, même si avec le bassin, au début, ce sera un peu compliqué. Mais ce bassin, il va se ressouder, c’est une question de semaines, on peut se débrouiller. Et puis, ça reste à confirmer.
Elle hoche la tête, mais je l’ai sentie blêmir à l’idée d’amputer. Je m’échappe, on m’attend, on garde Rascal, on va faire les radios, on va s’en occuper.

Une heure plus tard, je m’effondre devant mon écran. Vautré sur son siège éventré, j’ai juste envie de hurler, je suis épuisé, je ne veux plus courir, je veux juste me poser. Il y a ces jours-ci une tension permanente, à laquelle Rascal et sa maîtresse contribuent grandement. Je retourne au chenil, je prends le berger dans mes bras, je vois qu’il a uriné : sur ce point au moins, je suis rassuré. Je l'emmène jusqu'à la salle de préparation, et grâce à sa perfusion, il ne nous faut que quelques injections pour l'anesthésier. Rascal s’endort, et nous pouvons enfin tout radiographier. Le coude : fracassé. L’autre coude : intact. Le bassin : disjonction sacro-iliaque, plus deux fissures, non déplacées. Le gros genou gonflé : rien à signaler. La colonne : impeccable.
On va forcément réussir à le sauver. Bien sûr, ça va être compliqué : avec une patte au moins et un bassin disjoint, il va falloir beaucoup, beaucoup de soins.

C’est en toute fin de matinée qu’elle me rappelle. Je n’ai pas vraiment envie de l’écouter, je suis accaparé par l’hésitation, l’idée de l’amputation, l’envie de réparation. Je l’entends sangloter au téléphone, me dire qu’elle a consulté sa famille, qu’il faut l’euthanasier, qu’elle veut l’euthanasier. Ses mots titubent et s’emmêlent, sa voix se brise, je ne comprends pas tout. J’entends surtout ses larmes. Je ferme les portes, de la salle de consultation où je me suis réfugié. J'ai besoin de m’isoler de la clinique, il me faut une bulle pour lui parler. Pour la convaincre.
Non : il ne faut pas l’euthanasier. Il n’a plus mal. Aucune décision urgente n’est nécessaire. Est-ce que c’est un problème d’argent ? Pas de problème, je bloque la facturation à cet instant. Je ne la laisse pas vraiment parler, j'anticipe les obstacles habituels, je devine qu’elle ne peut se permettre le spécialiste, mais nous pouvons amputer, pour un tiers de la somme demandée, ou moins. Je lui explique les chiens qui continuent à jouer, et même ceux qui chassent toujours le sanglier, les chats qui grimpent aux arbres, la vie qui continue, sans douleur, sans même la notion de handicap, je pressens le regard qu’elle porte sur la vie d’amputé, je ne dois pas la culpabiliser, je lui répète que je ne peux rien lui reprocher. Je comprends la violence de cette vie qui a basculé, le choc, les décisions à prendre, la peur de la souffrance, les problèmes d’argent.
Je lui explique que je ne veux pas l’euthanasier. Que je ne peux l’empêcher de me le retirer, de trouver ailleurs un vétérinaire qui acceptera peut-être de le tuer. J’ai les larmes qui me montent aux yeux, lorsqu’elle me dit qu’elle ne peut pas assumer. Je devine les mots égoïste et « raisonnables » de sa famille, de ces enfants bien loin de maman, qui n’ont jamais vu ce chiot, pour qui il n’est qu’une information, un problème, « bien du souci ». Je les ai si souvent subis, les conseils de ceux qui ne sont pas impliqués.
Je répète que je ne suis pas devenu vétérinaire pour tuer. J’explique que si j’étais certain qu’il ne pourrait récupérer, si sa moelle était endommagée, j’accepterais, triste mais résigné. Mais là, là ? Nous avons de grandes chances de le sauver !
Alors elle me dit qu’elle ne peut pas, qu’elle ne pourra pas y arriver. Cela, je peux l’accepter. Je ne sais rien de sa vie, des épreuves qu’elle a traversées, de son passé.
Je réfléchis, vite, très vite, je trie les possibilités, les arguments, je déploie dans ma tête mon catalogue de solutions. Je ne pense pas au pire, je refuse le pire, le pire ne m’intéresse pas, j’ai besoin d’une solution pour Rascal et pour elle.
Je sais ce que je vais lui demander.
Accepterait-elle de l’abandonner ?
Je choisis mes mots. Je suis prêt à l’adopter. Pas moi, mais la clinique. A le soigner, à nos frais, à le gérer, à l’accompagner, à le porter. Puis à le faire adopter. Nous avons des réseaux, des contacts, des gens de bonne volonté, comme ces retraités qui cherchent parfois de vieux chiens brisés à cocooner, ou, pour les portées de chatons, cette mère de famille toujours prête à biberonner.
Je ne veux pas le tuer.
Elle ne dit plus rien, j’écoute le silence du téléphone, puis, sa réponse : elle accepte. Sa voix s’est raffermie, un peu. Ses larmes ont séché. Elle accepte, et quand je lui explique comment, concrètement, la suite va se passer, elle me répond qu’elle nous apportera les documents pour le transfert de propriété. Lorsque je sors de la salle de consultation, je suis à moitié sonné. J’ai encore les larmes aux yeux, et je m’approche des assistantes. « Il va nous falloir un feuilleton de Noël, là. Elle va nous l’abandonner, on va s’en occuper. Ce chiot va vivre ici, avec nous, avec vous, jusqu’à ce qu’on puisse le faire adopter. »
Je n’ai pas besoin de leur demander si elles sont d’accord, ou motivées. Je les connais.

J’ai filé : une prophylaxie sur quelques vaches au milieu des prés, et puis des lots de broutards à vacciner, pour l’export, en Espagne ou en Italie. Je n’en peux plus de ces journées où nous sommes continuellement débordés. Passer du chien au chat puis au cheval ou au veau, du cas désespéré au vaccin, du diagnostic facile à celui qui maltraite les livres de médecine, de l’animal apaisé qui ronronne sur mes genoux à celui qui essaye (et parfois réussit) à me bouffer. L’horreur et la beauté de mon métier. J’ai filé et j’ai prélevé, j’ai piqué, j’ai repris ma voiture, téléphoné en roulant vers la visite suivante, pour donner des instructions sur des animaux hospitalisés. Il n’y a pas de temps mort. A l’entrée de la ferme suivante, mon téléphone a sonné. La clinique. Je frémis en craignant une urgence.

« Il faut que vous reveniez, c’est Mme Tolzac, elle est là, elle ne veut plus nous le donner, elle veut que vous l’euthanasiez, ou l’emporter.
- MAIS ELLE ME FAIT CHIER ! » ai-je crié en tapant sur mon volant !

Je fais demi-tour sur le chemin d’accès à la stabulation, je reprends la route, je souffle, je râle, je tempête, il faut que je sois en colère maintenant pour ne plus l’être quand il faudra lui parler. J’ôte mes bottes à l’entrée de derrière, je glisse dans les couloirs, directement vers le chenil, je suppose que c’est là que je vais la trouver. A ses pieds, il y a son grand sac à main. Elle me tourne le dos, elle caresse son chiot. Penchée dans la cage surélevée, elle pleure et cajole Rascal, je sais que je vais devoir peser mes mots. Je sais aussi que je dois d’abord me taire. Je dois l'écouter. Et je n’ai pas le droit d’être en colère, j’ai une vie à sauver.
« Il faut tout arrêter, il faut l’euthanasier… » Les sanglots mangent ses mots. Elle s’est tournée vers moi, Rascal lui lèche les doigts. Je suis appuyé contre le mur, les bras derrière mon dos, je suis en chaussettes, j’ai de la bouse sur mon pantalon, j’ai fermé la porte, je nous ai isolés.
Je prends la parole, de ma voix la plus apaisée, la plus grave aussi.
« J’ai besoin de comprendre. Je vous l’ai déjà dit, je n’ai rien à vous reprocher, je ne suis pas là pour vous critiquer, ou vous juger, je suis là pour le soigner. Je me suis échappé entre deux visites pour venir vous parler. J’ai besoin que vous m’expliquiez. J’ai besoin que vous me fassiez confiance, même si c’est difficile, même si vous ne me connaissez pas, même si je ne vous connais pas. Je veux le sauver, je n’ai pas d’argent à y gagner, au contraire, tout cela va nous prendre beaucoup de temps et d’énergie, tout cela nous en prend déjà. Je ne veux pas l’euthanasier alors qu’il n’a pas mal, qu’il peut vivre une vie sans souffrance, qu’il peut grandir et jouer et courir et être aimé. »
Je crois qu’elle ose à peine me regarder, je sens toute sa culpabilité, il ne faut surtout pas que j’appuie dessus. « J’ai besoin que vous m’expliquiez pourquoi vous me demandez de l’euthanasier alors que j’ai levé l’obstacle financier.
- Mais, comment il va vivre alors que je l’aurai abandonné ! Il sera traumatisé ! » Je réalise qu’elle ne porte pas son masque, de toute façon il ne servirait à rien, de toute façon il serait trempé. Je peux voir son visage, ses yeux et sa bouche décomposée, les larmes sur ses rides, ses cheveux défaits. Sa fragilité.
Je n'hésite pas un instant, mais je contrôle mon souffle, je contrôle ma voix. Pas de colère, pas d'excitation.
« Vous savez, cette histoire des chiens traumatisés parce qu’ils ont été abandonnés, je crois vraiment que c’est un mensonge que nous inventons pour nous rassurer. J’en connais plein, des chiens qui ont été abandonnés. Et adoptés. Ils vivent, ils sont heureux, ils sont aimés, nourris, caressés. Ils seraient peut-être ravis de revoir leur ancien maître, mais ils ne vivent pas dans le regret. Ils vivent dans l’instant, ils ne se construisent pas ces fiertés et ces raisonnements compliqués. Pardonnez-moi mes mots : Rascal n’a pas besoin de vous pour être heureux. Je suis désolé de vous dire ça…
- Mais vous me rassurez ! » Elle pleure encore, mais il y a un sourire sur son visage.
« Et puis, mieux vaut être abandonné que mort. Il n’a que quatre mois. Il a la vie devant lui. Il va grandir. C’est un bébé ! J’ai besoin que vous me fassiez confiance. Des chiens laids, vieux, abîmés, blessés, handicapés, agressifs, on a presque toujours réussi à les placer. Parfois, ça a été compliqué, certains ont passé des mois ici avant d’être adoptés. Ils ont dormi dans une cage la nuit, ils sont restés à l’accueil la journée. Nous en avons même un qui a vécu cinq ans avec nous, qui est devenue notre mascotte. Les clients passaient prendre de leur nouvelle, ou les caresser…
- J’ai parlé de vous à mes voisines, qui vous connaissent. Elles m’ont dit de vous écouter... »
Qu’elles soient bénies, ces voisines.
« S’il-vous-plaît : laissez-moi le sauver.
- Mais il va vivre dans cette cage ?
- Non, non, il ne va pas vivre dans cette cage, il va y rester le temps qu’il faudra, parce que là, il est tout cassé, il ne doit pas bouger, mais dès que nous le pourrons, il sera avec nous, à l’accueil, il ne sera pas seul au fond de la clinique. »
Je lui souris, voit-elle mes yeux se plisser ?
« Je comprends aussi, excusez-moi. Ce n’est pas très facile à dire.» Ma voix s'est adoucie.
« Je comprends aussi la facilité qu’il y a à euthanasier. Au moins, tout serait terminé. Plus d’incertitude…
- Plus de souffrance, m’interrompt-elle.
- Mais il ne souffre pas, là. On n’est plus en 1980, on a plein de solutions à proposer. Je dois vous expliquer : nous sommes humains, nous sommes égoïstes, c’est pas joli, mais ça m’est arrivé d’être soulagé par la mort d’un animal que je ne parvenais pas à gérer. D’être soulagé pour moi, de ne plus avoir ce poids à porter. D’être soulagé pour ses maîtres, et pour lui, ou du moins, c’est ce que je me disais. Mais l’animal. Il ne se demande pas s’il veut vivre ou mourir. Il fait avec ce qu’on lui donne. Et l’euthanasie, ce n’est pas un reproche, ne le prenez pas comme ça : ça peut être une solution de facilité. Pour nous. Là tout ce que je vous propose, ce n’est pas facile. Ni pour vous, ni pour moi. »
Je reprends ma respiration. Elle est terriblement attentive à mes mots. Soulagée, parce que j’ai osé prononcer ce qu’elle n’osait pas penser ?
« Je m’engage à ce qu’il n’ait pas mal. Bien sûr, là, ce n’est pas idéal, il a cette fracture, il est tout mâché, mais vous avez vu, il remue la queue, il vous lèche les doigts, il peut être heureux. Je m’engage à chercher la meilleure solution pour son bien-être, à mettre en œuvre tout ce qui sera dans mes moyens pour qu’il ait une belle vie. Nous lui trouverons une famille, nous le laisserons pas dans un refuge, ou sur le bon coin. A tout ça, je peux m’engager. Nous pourrons vous donner des nouvelles, si vous le souhaitez, ou ne rien vous dire du tout, si vous préférez. Bien sûr, je ne serai pas dans sa future famille pour regarder ce qui va s’y passer, mais… »
Elle hoche la tête.
« Vous êtes d’accord pour nous le donner ? »
Elle me monte son carnet et ses papiers.
« Je vous laisserai voir avec les filles à l’accueil, je dois y aller, on m’attend. » Je la salue et je m’éloigne sur la pointe des pieds, je me glisse à l’accueil pour bien préciser aux ASV de faire le changement de propriété sur la clinique. Je leur explique le blocage sur la notion d’abandon. Et puis, je saute dans mes bottes et repars sur la route. Avec mon retard, ça n’a pas raté : l’éleveur a bien gueulé. Pas grave, ça au moins c’est simple.

A 19h30, je suis de retour à la clinique désertée. Le chiot est dans sa cage, je vérifie sa perfusion, les traitements qui ont été administrés. Je fais mes factures de la journée, je regarde le planning du lendemain, je ne vois pas trop quand nous pourrons l’amputer, mais on va bien y arriver. Je laisse un message au confrère orthopédiste qui devait l’opérer, pour des conseils sur la manière de gérer une patte en moins avec un bassin en vrac. J’envoie toutes les radios, et le dossier. Et puis je me remets sur mon ordinateur, je suis loin d’en avoir terminé avec les papiers…

Troisième jour

Comme d’habitude, je suis arrivé le premier à la clinique. Elle est encore déserte, silencieuse comme je l’aime. J’en profite pour faire le tour du chenil et démarrer les ordinateurs. Rascal me regarde et s’excite dans sa cage, en essayant de se redresser. On dirait un scarabée maladroit, renversé sur la terrasse. Je n’ai pas de brin d’herbe à lui tendre pour l’aider, mais je plonge distraitement les doigts dans cette boule de fourrure. J’ai mal dormi. Je sais que je fais bien, enfin je crois. J’ai menti quand je lui ai annoncé être presque certain que les nerfs n’étaient pas touchés. Je n’en savais rien. J’espérais. Finalement, j’avais raison, mais bon. Je ne voulais pas donner plus de prise à l’euthanasie. Je lui ai menti quand je lui ai dit être confiant sur ses capacités de cicatrisation. Qu’un chiot de quatre mois arriverait forcément à récupérer de sa fracture du bassin, trois pattes ou pas. Je n’étais pas confiant. J’ai forcé la main de Mme Tolzac. Je m’en veux. Un peu. Je n’arrive pas à lui en vouloir, à elle. Je n’aimerais pas être à sa place.
Je n’ai pas eu Vincent, le confrère orthopédiste, au téléphone. Pas encore. Je voudrais qu’il me rappelle. Il m’a laissé un court message, pour m’annoncer 1500€ pour le coude, 1000 pour le bassin. Mais faut-il absolument opérer ce fichu bassin ? Je prends le téléphone et je compose le numéro de sa clinique. Une de ses ASV m’explique qu’il sera là dans peu de temps. Elle peut prendre mon numéro pour qu’il me rappelle.
Il a déjà mon numéro. « Dites-lui que c’est urgent, s’il-vous-plaît, je sais qu’on vous a posé un lapin, je suis désolé, mais c’est au sujet du chiot qu’il devait opérer ce matin. La dame nous l’a abandonné, elle voulait l’euthanasier, je l’ai convaincue de nous le laisser. Nous l’avons adopté. »
J’entends le « ohlala » catastrophé de la jeune femme. « Il vous rappellera ! »
Est-ce que ce fichu bassin va bien se ressouder si il titube sur trois pattes, dont deux qui ne peuvent pas supporter son poids ?

Les assistantes sont arrivées, mon associé aussi. C’est sans doute lui qui va l’opérer, c’est lui, le chirurgien. Il n’a pas encore vu Rascal, il n’était pas là ces deux derniers jours. Nous bossons moins qu’avant. Fini, les 245 jours de boulot par an. Alors nous remplissons et rallongeons chaque journée. Tout se densifie. En 48h, j’ai vécu une semaine. Alors en quelques mots je lui explique, l’accident, les lésions, l’abandon, la situation. Après tout, c’est notre temps et notre argent que j’ai engagés.
« Mais. Tu es vraiment sûr qu’on ne peut pas éviter de l’amputer ? Ce serait mieux, quand même, remarque-t-il.
- Je ne demande que ça, de ne pas l’amputer. Mais il y en a pour 2500€. »
Il siffle doucement entre ses dents. Moi, je l’ai, cet argent. Je peux les lui consacrer. Mais je n’en veux pas, de ce chiot. En fait, je m’en veux : je m’en veux d’hésiter. Je veux parler à Vincent.

Lorsque je sors du bureau, Élodie me lance un regard hésitant, à moitié caché derrière ses lunettes. Ce n’est pas la plus bavarde de nos assistantes. Je sais déjà ce qu’elle va me demander.
« Et… déglutit-elle. Vous allez l’opérer ?
- Pas maintenant, nous n’avons pas le temps, et il n’y a pas d’urgence. Je veux parler au chirurgien, avant toute décision.
- Elle coûtera combien, l’opération ?
- Là-bas ? Pour les deux, 2500, au bas mot. »
Elle pique du nez sur son clavier tandis que je fuis vers les consultations.

Plus tard dans la matinée, avec sa collègue Francesca nous nous battons avec le bien nommé « Gros Matou » pour lui déboucher le nez à coup de seringues d’eau salée, elle me parle de Mme Tolzac, encore, alors qu’elle signait les papiers, hier. Je lui réexplique la peur du traumatisme et de l’abandon.
« Il y avait aussi l’amputation, me glisse-elle entre deux coups de griffes esquivés. J’ai vraiment cru qu’à la dernière minute, elle n’allait pas signer. Elle n’arrivait pas à imaginer un chien heureux sur trois pattes. Elle ne vous croyait pas, alors lui ai montré les vidéos de Gluon. »
Gluon... Gluon appartient à des amis de Francesca. Gluon est un énorme rottweiler. 50kg, et pas de gras. Âgé de trois ans, nous l’avons amputé d’un antérieur il y a à peine un mois : un ostéosarcome ou une autre saloperie du même genre attaquait son avant bras. Le genre de cancer qui ronge l’os jusqu’à le briser, et qui se permet souvent de métastaser. Agressif, douloureux, sans traitement décent. Son maître aussi avait beaucoup hésité, et pensé à l’euthanasier. C’est son amour pour son chien qui l’avait décidé. Laisser sa chance à la vie. Aujourd’hui Gluon court partout alors que son moignon est à peine cicatrisé. Il gueule sur les voitures, course les poules et ne laisse aucun répit aux chats qui le contemplent d’un air méprisant, depuis les branches du cerisier.
« Alors, c’est vrai ? » avait commenté Mme Tolzac, avant de signer.
Elle butait donc encore sur l’amputation, et pas seulement sur l’abandon. Je n’avais pas su lui laisser me le dire. Mais qu’est-ce que j’aime mes ASV !
Par contre si les propriétaires de chats pouvaient comprendre qu’il est facile d’éviter les lavages de nez de ces boules de griffes et de dents, matin, midi et soir voire plus encore. Le dernier est resté quinze jours ! Quinze jours à lui rincer les narines à l’eau salée, à aspirer au mouche-bébé des morves insensées, à le perfuser, à le stimuler pour manger. Un chat qui ne sent pas ne mange pas. Alors qu’il suffit de le vacciner !
« Mais il ne sort pas !
- Mais les virus entrent ! »

Quatrième jour

« Bon, pour le coude, tu as un salter sur l’interne, et une fracture de la branche montante externe. Des broches d’un côté, une plaque vissée de l’autre. Facile. Pour ta question sur le bassin, oui, il vaudrait mieux opérer. Franchement, ce que j’ai appris, c’est que si l’écart est de plus de 50 %, il faut opérer. Et là, sur ta radio, il y a 100 %. »
100 % de quoi ? Il est 9h et Julien m’appelle enfin. Il me parle du bassin et de la disjonction. Ça doit être l’écart entre le sacrum et l’ilium comparé à l’épaisseur de l’ilium. Je ne lui demande pas : dans le fond, je m’en fous, c’est son travail, pas le mien.
« Et puis, il y a une fracture de l’autre ilium, aussi, ça mérite deux vis, à condition qu’on soit loin de l’acétabulum. Sinon ce sera plus compliqué. »
Mais c’est loin de l’acétabulum, je l’ai vue cette fracture, j’ai décidé de la mépriser. Il faut que je cesse de m’occuper de ce chiot, je ne veux pas voir ce qui complique mon projet de le sauver.
« Je peux opérer le coude demain, c’est le plus urgent. Le bassin, lundi. On le garderait jusque mardi, ton chiot, » rigole-t-il à moitié.
Ce n’est pas mon chiot. Mais là, objectivement, j’ai sa vie et son destin entre les mains. Et un chaton à vacciner, j’ai déjà 20 minutes de retard, alors que la journée n’est pas vraiment commencée.

Une heure plus tard, c’est la patronne de Vincent qui m’appelle sur mon téléphone perso. Une des big boss de la grosse clinique. Je ne l’attendais pas, mais ça tombe bien, j’ai le temps de décrocher :
« Bonjour Sylvain, je sors de la réunion des associés, on a parlé de ton chiot.
- C’est pas vraiment mon chiot, tu sais, on va la faire adopter, bredouillé-je
- Ouais, peu importe, Julien te l’opèrera pour le prix du matériel et des consommables. Vise dans les 1000, 1200€, il te dira. Pour le coude et le bassin. »
Ce n’est pas souvent que je leur demande une faveur, à ces confrères et consœurs. Là, je n’en ai même pas eu le temps. En général, je leur demande de bien vouloir accepter un client en qui j’ai confiance, mais qui mettra forcément très longtemps à payer. Alors encore une fois dans cette histoire, j’ai les larmes qui montent aux yeux et la gorge nouée. Il va falloir très vite se décider. En plus, dans clinique, ça se remet à crier :
« Sylvain, il y a un vêlage chez monsieur Lhers ! Le GAEC de l’Hers, pas Benoît Lhers. Un siège sur une première ! » appelle Élodie depuis l’accueil.
Je raccroche sur un remerciement « je suis désolé, je file, un vêlage, merci encore ». J’adore cette consœur : elle m’admire parce que je persiste à soigner tout type d’animaux. Je l’admire parce qu’elle est tout simplement la plus brillante vétérinaire que j’ai jamais rencontré. Celle à qui j’ai confié mon chien lorsque j’ai été complètement dépassé.

Dans ma voiture, je ne cesse d’y repenser. A ça, au siège que je vais devoir réduire, aux prophylaxies bovines qui commencent, à ce client mécontent à qui je dois écrire, trouver les mots pour apaiser, aux entretiens individuels des salariés. Je n’ai plus rien pour me distraire, l’autoradio est cassé. 250000 bornes, l’électronique commence à lâcher.
Bien sûr, il y a notre caisse de solidarité. Essentiellement alimentée par une cliente pourtant peu fortunée, qui nous demande de consacrer cet argent aux soins aux animaux défavorisés. De petites sommes offertes par-ci, par-là, mais qui à force de s’accumuler, pourraient bien représenter la moitié de l’argent demandé. Cela fait longtemps que nous ne l’avons pas mobilisée. Il y a déjà quelques années, lorsque cette caisse a été créée, nous avions décidé que nous offririons autant que nous y prendrions, pour les soins que nous réaliserions nous-même. La dernière fois, c’était pour un chat fracassé. Cette fois, la patte ne pouvait vraiment pas être sauvée, alors nous l’avions amputée. Encore une amputation. C’était il y a un an. Rusty (ses propriétaires sont anglais) continue de chasser et de se promener. Un jour, il se fera vraiment écraser. Mais pas ici : avec le Brexit, il sont repartis. A Londres.

L’après-midi, entre deux tiroirs, tandis que je vérifie les stocks d’anesthésiques et de sondes endotrachéales, Élodie demande à me parler. Sa voix est un peu cassée. Je devine le sujet. Élodie est ici depuis bien plus longtemps que moi. C’est la première ASV, le membre le plus ancien de notre équipe, même si elle n’est pas la plus âgée. Elle m’a vu, blanc-bec en tongs et bermuda, postuler pour ce contrat « d’une année ». Je me souviens m’être dit que je devais avoir l’air un peu con, alors qu’elle me souriait derrière son bureau. A l’époque, il n’y avait qu’une seule assistante, elle ne bossait pas le samedi, ni le soir après 17h, on inventait le métier d’ASV et je ne suis même pas sûr que leur formation existait déjà. Elle recopiait les factures à la main, classait les fiches papiers et tenait la comptabilité. L'année dernière, nous avons retrouvé quelques duplicatas, avec son écriture très soignée. Une césarienne facturée au GAEC de l’Hers. Après avoir converti les francs, nous avions même calculé son prix à euro constant, pour constater que nos tarifs avaient baissé...
Je ne suis pas sûr d’avoir déjà entendu sa voix se casser, ni de l’avoir jamais vue essuyer ses larmes. Un geste discret. Elle ferme la porte, se concentre sur les serviettes qu’elle est en train de plier. Je la laisse parler.
« J’ai parlé de Rascal à Bruno ». Son mari. « Tu sais, Rascal, c’est le chien dont il a toujours rêvé, celui qu’il veut prendre pour sa retraite. Un berger allemand. Il m’a dit : mais un chiot de trois mois, enfin, on ne peut pas l’euthanasier ! On ne peut pas l’amputer ! On va l’adopter ! » Imite-t-elle sans reprendre son souffle, tandis que je la regarde dans un demi-sourire dissimulé par mon masque.
« Tu n’es pas encore à la retraite, Bruno, je lui ai dit. Tu crois que tu auras le temps, pour un chien comme ça ? Tu ne pourras pas le laisser au chenil avec les courants ! Mais Sylvain : on n’a pas l’argent. On peut peut-être mettre 1000€, pas 2500.
- J’ai entendu ta question, hier. Le chirurgien peut l’opérer demain. Les associés nous font leur tarif maison. 1000€. Peut-être 1200. On va sortir l’argent de la caisse de solidarité. 500. Mme Tolzac paie tous les soins jusqu’au moment de l’abandon. Nous t’offrons le post-op. Les pansements, les radios, les médicaments. »

Et c’est Francesca qui m’interpelle alors que je passe du chenil au labo avec un seringue de sang dans les mains :
« Sylvain, je remplacerai Élodie demain, pour qu’elle puisse amener Rascal se faire opérer.
- Pas la peine, j’habite à côté, je l’amènerai ce soir », propose Lucie, une de nos vétérinaires salariées, qui hésite devant les étagères sur l’antibiotique qu’elle va délivrer.

Onzième jour

Rascal est désormais au chaud chez Élodie et Bruno. L’équipe s’est mobilisée pour trouver de grandes chaussettes solitaires plus ou moins trouées afin de protéger son pansement. Je ne l’ai pas revu depuis sa chirurgie. Je continue à courir et à rebondir, d’une euthanasie à un vaccin, d’une chirurgie de chien de chasse éventré à une visite sanitaire bovine, du planning 2023 des ASV à un cas de médecine compliqué. Pour quelques semaines encore, j’ai une ancre à laquelle me raccrocher, un chiot qui cicatrise patiemment dans une maison bien chauffée. Qui va être tellement couvé que je me demande s’il sera bien éduqué.

Il faut que j’envoie la facture à Mme Tolzac. Je ne sais plus si elle m’a dit qu’elle voulait des nouvelles, ou si elle préférait ne rien savoir. Tout couper. Je pense écrire quelques mots dans une enveloppe scellée, qui accompagnerait la facture. Elle l’ouvrira. Ou pas. Je me dis que toute cette énergie, tout cet argent auraient pu être mobilisés par elle et pour elle. Mais elle a choisi l’euthanasie. Cela lui a-t-il ôté tout droit de savoir et de décider ? Au fond de moi, je pense que oui. Mais au fond de moi, je sais aussi à quel point nos décisions sont le fruit de nos histoires de vie. Je peux comprendre qu’elle se soit sentie dépassée, qu’au-delà des questions d’argent, elle n’ait pas pu imaginer gérer tout ce que cette prise en charge impliquait. Toute l’incertitude, aussi, qui accompagne à chaque instant chacune de nos prises de décisions. Nous sommes des soignants, nous savons que nous ne savons jamais vraiment, que nous ne pouvons jamais dire « à 100 %, voilà ce qui va se passer ». J’aimerais pouvoir l’apaiser, j’aimerais qu’elle sache que ce chiot qui a traversé sa vie est heureux et en bonne santé, parce que, aussi, elle a eu le courage de nous faire confiance et de nous l’abandonner. Trouver des mots, pour délivrer. Je n’ai ni colère, ni rancœur, mais beaucoup de tristesse, heureusement tempérée par le bonheur d’avoir sauvé Rascal.

Chère Mme Tolzac,

Je ne me rappelle plus si vous souhaitiez ou pas avoir des nouvelles de Rascal, d’où cette enveloppe scellée. Votre chiot a été adopté, dans une famille dont je peux vous garantir qu’elle lui offrira du temps, de l’amour et une belle vie de chien. Les chirurgies se sont bien passées. Rascal est encore en train de récupérer, il lui faudra plusieurs semaines de repos et de soins attentifs pour redevenir autonome.
Je tiens à vous remercier pour votre confiance.
Je vous l’ai déjà dit, mais je souhaite vous le répéter : je peux imaginer à quel point tout ceci a été difficile pour vous, et, si cela peut apaiser votre sentiment de culpabilité, je veux vous dire, en tant que vétérinaire, que je n’ai sincèrement rien à vous reprocher, je n’ai jamais douté de votre envie de bien faire, d’éviter à Rascal de souffrir, alors même que les mauvaises nouvelles et les incertitudes s’accumulaient. J’ai peine à imaginer la violence que vous avez traversée.
Vous nous avez permis de sauver Rascal.
Merci.

Bien sincèrement,
Dr Sylvain Balteau

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Les dérives du peer review pourraient augmenter pour satisfaire les auteurs (peer review accéléré pour les auteurs payant les relecteurs)

Le système des publications est en danger sous la pression des revues de faible qualité et de la communauté des chercheurs qui payent pour publier vite. L’article (en libre accès) de mai 2022 ‘Accelerated peer review and paper processing models in academic publishing‘ publié dans Publishing Research Quaterly (Springer) détaille d’autres dérives inquiétantes. Le premier […]
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Activité physique sur ordonnance

Voilà que tout récemment l’activité physique est devenue objet de prescription par le médecin. La nature de cette prescription m’interpelle. Ce  n’est pas du tout que je conteste les bienfaits de l’activité physique qui est sans doute la meilleure alliée de notre santé. Mais cette activité physique sur prescription est, je crois, symptomatique du rapport singulier que l’homme entretient aujourd’hui avec sa santé. Nos représentations de la santé conditionnent ce rapport. Représentations qui revêtent quatre visages : celui du droit, de la norme,  de l’ idéal et  du bien économique.

La santé comme droit. L’idée d’un droit à la santé dérive de celle des droits de l’homme réaffirmés dans le préambule de la constitution de 1946.  On connaît le texte de l’OMS proclamé la même année, concernant la santé : « La possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale.» Ce texte surréaliste n’a en réalité aucun sens. Pour le philosophe Jérôme Porée, cette déclaration est « une déclaration de toxicomane « . Le droit est en effet logé dans les rapports que les hommes instituent entre eux, il peut fonder une doctrine des droits civils, mais il ne peut pas engendrer des droits de l’homme. Le sens de ce texte est peut-être d’exhorter l’État à faire de la santé une préoccupation majeur.

La santé comme norme. La rationalité médicale est fondée sur le partage entre le normal et le pathologique. Être en bonne santé, c’est être conforme à  la  norme.

La santé comme idéal. Aujourd’hui on ne demande plus seulement à la médecine de guérir mais d’augmenter nos performances,  de nous procurer du plaisir, du bien-être. 

La santé comme bien économique. La santé est entrée dans l’économie, disait Michel Foucault. Elle met en jeu des sommes considérables : le budget de la Sécurité  sociale dépasse de 350 milliards d’euros celui de l’État.

Ces différentes représentations concourent à placer le sujet occidental dans une situation d’extériorité à l’égard de sa santé. Le concept de santé comme droit met  le sujet sous la dépendance de l’État ; la norme est par essence extérieure au sujet, elle ne le reconnaît pas dans sa  singularité; l’Idéal est une valeur vers laquelle il veut tendre, et dont il ignore en quoi elle peut proprement consister. Enfin la santé comme le bien économique renvoie le sujet au rôle de consommateur. Pour ces raisons, le sujet se trouve dépossédé de la responsabilité de sa santé.

Le philosophe George Canguilhem qui a consacré toute son œuvre à la santé et à la médecine considère que :«… la santé n’est nullement une exigence d’ordre économique à faire valoir dans le cadre d’une législation, elle est l’unité spontanée des conditions d’exercice de la vie. Cet exercice, en quoi se fondent tous les autres exercices, fonde pour eux et enferme pour eux le risque d’insuccès, risque dont aucun statut de vie socialement normalisée ne peut préserver l’individu. La santé n’est pas une exigence à satisfaire, mais l’a priori du pouvoir de maîtriser des situations périlleuses. » Dans ce court texte Canguilhem conteste les unes après les autres les représentations contemporaines de la santé que nous avons pointées. « La santé n’est nullement une exigence d’ordre économique à faire valoir dans le cadre d’une législation », négation du concept de santé comme bien économique et comme droit. « Aucun statut de vie socialement normalisé ne peut préserver l’individu », négation de la norme. « La santé n’est pas une exigence à satisfaire » négation de la santé comme idéal. 

Michel Foucault, dans ses conférences  au Collège de France, décrit le rapport du sujet à la santé dans l’Antiquité (1).Dans la philosophie Antique, la médecine est une manière de vivre que le sujet s’impose à lui-même. Toute la philosophie du monde classique développe la possibilité d’être le médecin de soi-même. Le médecine devait définir une manière de vivre, un mode de rapport réfléchi à soi, à son corps, à la nourriture, à la veille et au sommeil, aux différentes  activités. Un des points cruciaux  de discussion touchait au degré de dépendance que cette vie devait manifester à l’égard de l’autorité des médecins.

  Pour le sujet contemporain l’activité physique  n’est pas une discipline qu’il s’impose à lui-même mais une prescription venant de l’autorité médicale à laquelle il se soumet. Cette prescription qui concerne un comportement est en contradiction avec une dimension de la santé —comme rapport du sujet à lui-même — dans un contexte où précisément, aujourd’hui, une grande part des maladies est d’origine comportemental et où le mode de vie est essentiel à la préservation de la santé.

(1) . Foucault M. 2001. L’Herméneutique du sujet. Cours au Collège de France, 1981-1982. Paris : EHSS/Gallimard/Seuil.

Ce billet reprend de façon beaucoup plus concises les idées développées  dans cet article publié par cairn-info : https://www.cairn.info/revue-psn-2022-2-page-91.htm

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Ça, c’est fait.

Je récupère du marathon de Berlin qui s’est déroulé ce dimanche, et je me rends compte qu’une grande partie de ce qui régentait ma vie depuis janvier 2022 n’est plus. Cette préparation m’a rappelé mon internat à un point incroyable. Pendant 12 mois, en me levant je pensais internat, en me couchant je pensais internat, …
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Quand un calcul de la vessie ressemble à un jouet en forme d’étoile

Lithiase vésicale de type Jackstone (Jackstone calculus, en anglais). Zhao J, Gu X. N Engl J Med. 2022 Sep 22;387(12):1123.

Des médecins chinois rapportent dans le New England Journal of Medicine daté du 22 septembre 2022 le cas d’un homme de 70 ans dont les symptômes urinaires se sont aggravés au cours des trois derniers mois et qui a récemment présenté une hématurie (présence de sang dans les urines). Ce patient avait des antécédents d’infections urinaires récidivantes et présentait une hypertrophie bénigne de la prostate. Au cours du trimestre précédent, il se plaignait d’avoir des mictions douloureuses, fréquentes et parfois une impériosité mictionnelle (besoin urgent de vider sa vessie).

Une échographie vésicale a été réalisée. Celle-ci a montré la présence d’un petit diverticule (sorte de sac) au niveau de la paroi postérieure de la vessie et d’une large zone échogène, indiquant qu’il pouvait s’agir d’un calcul vésical. Une radiographie abdomino-pelvienne a ensuite attesté de la présence d’un grand calcul de forme irrégulière.

La pierre présente dans la vessie correspond à une variété très rare de lithiase vésicale que les urologues dénomment lithiase vésicale de type Jackstone (Jackstone calculus, en anglais). Ce nom vient du fait que ce calcul a une forme qui rappelle celle d’un jouet vintage (toy jack) comportant six branches.

Toy jack : petit jouet de forme étoilée à six branches (Jackstone calculus). Singh KJ, et al. Indian J Urol. 2011 Oct;27(4):543-4.
À droite : image postopératoire d’un calcul Jackstone. À gauche : ressemblance avec le jouet populaire ‘Toy Jack’. Symeonidis EN, et al. Acta Med Litu. 2022;29(1):149-156

Le patient sexagénaire a été opéré de la prostate et le calcul à la forme étoilée a été retiré de la vessie. Un mois plus tard, il ne présentait plus aucun symptôme urinaire.

Les calculs vésicaux de forme étoilée se forment du fait de la stagnation de l’urine dans la vessie, due à une obstruction vésicale du flux urinaire. Les calculs survenant dans un contexte d’infection urinaire ou de corps étrangers ne possèdent pas une telle forme.

Ces calculs vésicaux de Jackstone sont composés de cristaux d’oxalate de calcium monohydraté. Alors que les calculs urinaires renfermant des cristaux l’oxalate de calcium dihydraté ont des bords lisses et sont de couleur noire, ceux composés de l’oxalate de calcium monohydraté ont une forme spiculée et une couleur jaunâtre. Ces derniers ont rarement été rapportés dans la littérature médicale. Ce type de lithiase urinaire est en revanche fréquemment décrit dans la littérature vétérinaire, notamment chez le bétail, le chat et le chien.

Image scanner : urolithiase vésicale de type Jackstone, avec présence d’un diverticule implanté sur la paroi latérale gauche de la vessie. Roose R, Feyaerts F. J Belg Soc Radiol. 2018 Apr 19;102(1):37.
Calcul vésical de forme étoilée (de type Jackstone). Carneiro C, et al. Urology. 2020 Mar;137:e6-e7.
Image post-opératoire d’un calcul vésical de forme étoilée. Carneiro C, et al. Urology. 2020 Mar;137:e6-e7.
Calcul rénal de type Jackstone. Les branches ont dû être brisées pour être récupérées. Lim KY, et al. Urol Case Rep. 2022 Jan 7;42:101994.

Les calculs de type Jackstone siégeant dans le rein sont encore plus rares que les calculs vésicaux de même type. Ils ont été exceptionnellement rapportés dans la littérature médicale. En 2021, des médecins sri-lankais ont décrit dans la revue Case Reports in Urology une localisation rénale de lithiase de type Jackstone. La patiente sexagénaire était porteuse dans le rein droit d’un calcul mesurant 2,4 x 2,3 cm. En remontant une sonde par voie rétrograde, les chirurgiens urologues avaient utilisé la lithotripsie par laser pour fragmenter le calcul localisé dans le rein. Ce geste avait été suivi d’une lithotripsie extracorporelle, consistant cette fois à désintégrer totalement ce qui restait du calcul urinaire en utilisant des ondes de choc émises par un dispositif externe.

En mai 2002, des urologues australiens ont publié dans Urology Case Reports le cas d’un patient de 53 ans souffrant de douleurs lombaires et présentant à la radiographie deux calculs de type Jackstone dans le rein gauche, très dilaté. Le plus gros calcul mesurait 2 x 1,9 cm. De petits calculs rénaux de forme arrondie étaient également présents. Une double lithotripsie, intracorporelle et extracorporelle, avait été réalisée pour fragmenter tous les calculs rénaux.

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, Facebook, LinkedIn, et sur mon autre blog ‘Le diabète dans tous ses états’, consacré aux mille et une facettes du diabète – déjà vingt-deux billets.) 

Pour en savoir plus :

Zhao J, Gu X. Jackstone Calculus in the Bladder. N Engl J Med. 2022 Sep 22;387(12):1123. doi: 10.1056/NEJMicm2119095

Symeonidis EN, Memmos D, Anastasiadis A, et al. Jackstone: A Calculus « Toy » in the Bladder. A Case Report of Rare Entity and Comprehensive Review of the Literature. Acta Med Litu. 2022;29(1):149-156. doi: 10.15388/Amed.2021.29.1.6

Lim KY, Sewell J, Harper M. Jackstones in the renal pelvis: A rare calculus. Urol Case Rep. 2022 Jan 7;42:101994. doi: 10.1016/j.eucr.2022.101994

Goonewardena S, Jayarajah U, Kuruppu SN, Fernando MH. Jackstone in the Kidney: An Unusual Calculus. Case Rep Urol. 2021 Jan 16;2021:8816547. doi: 10.1155/2021/8816547

Carneiro C, Cunha MF, Brito J. Jackstone Calculus. Urology. 2020 Mar;137:e6-e7. doi: 10.1016/j.urology.2019.12.021. PMID: 31887350

Banerji JS. Jackstone Calculus. Mayo Clin Proc. 2019 Dec;94(12):2383-2384. doi: 10.1016/j.mayocp.2019.10.002

Roose R, Feyaerts F. Jackstone Calculus: A Spiky Cause of Haematuria. J Belg Soc Radiol. 2018 Apr 19;102(1):37. doi: 10.5334/jbsr.1532

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Peer-Review Congress J3 : partage de données, commentaires après publication

Plaisir de voir une présentation française de l’équipe de Rennes (Locher, Naudet). C’est Maximilian Siebert qui a présenté ‘Data Sharing and Reanalysis for Main Studies Assessed by the European Medicines Agency’. Il a eu beaucoup de bonnes questions auxquelles il a bien répondu. Ils ont cherché les essais de médicaments approuvés par l’agence européenne entre […]
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Peer Review Congress J3 : les réseaux sociaux pour les résumés (Twitter ++), et l’impossibilité de prédire les citations des articles acceptés du BMJ

En 2018, les revues du groupe JAMA ont commencé à ajouter des visual abstracts (VA) aux essais randomisés. Tous les articles de recherche d’accès libre ont un VA qui est disséminé sur les réseaux sociaux (Twitter, Facebook et LinkedIn). En cliquant sur le tweet, il y a soit un lien vers l’article, soit vers le […]
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La contraception masculine est-elle un enjeu féministe ? – par Caroline Watillon


A l'occasion de la journée mondiale de la contraception, voici un texte de Caroline Watillon sur la contraception masculine. 

Même si je défends la recherche sur la contraception masculine (il est important que les hommes aussi décident quand ils se reproduisent ou non), je pense comme l'autrice que ce n'est pas une priorité féministe, ni une priorité de santé publique. 

La priorité, c'est d'instaurer définitivement l'accés libre, gratuit et sécuritaire pour toutes les personnes ayant un utérus et des ovaires, à toutes les formes possibles de contrôle de leur fertilité (y compris l'IVG et la stérilisation tubaire). 

MW 


Caroline Watillon, diplômée en anthropologie et en gestion culturelle (ULB), a été référente contraception, avortement et violences faites aux femmes, dans une fédération belge de centres de planning familial (2016-2020). Aujourd’hui, elle est notamment auteure et conférencière sur les questions de santé sexuelle et reproductive.

La contraception masculine : un enjeu féministe ?

 

On en parle de plus en plus, le développement de la contraception masculine (CM) sera l’un des grands progrès de ce 21ème siècle, elle permettra le partage de la charge contraceptive et une tendance plus slow en santé sexuelle et reproductive.

Toutefois, alors que ce développement est encouragé depuis les années 1960 par des féministes qui dénoncent les conséquences de la contraception hormonale sur leur santé et comme charge mentale[1] ; d’autres féministes et alliés l’épinglent, partant du principe que ces méthodes ne règlent que les problèmes des hommes. Cet article prendra le parti de cette seconde voie/voix, en proposant une analyse des arguments[2] des entrepreneurs[3]de ce mouvement, presque exclusivement composé d’hommes militants et qui vise au développement de la contraception masculine, en particulier de la contraception thermique[4] :

-        La contraception masculine et/ou thermique favorise le partage de la charge contraceptive ;

-        Certaines méthodes, dont la vasectomie et la thermique, sont non-hormonales ;

-        La contraception masculine permet aux hommes de prendre le contrôle de leur fertilité et d’éviter une paternité non-désirée ;

-        Elle est sans effet secondaire et peu onéreuse ;

-        Et permet aux hommes de participer à l’intérêt social.

Bien que ce développement offre de nouvelles solutions[5] en termes de diversité contraceptive, ce texte fait l’hypothèse que les contraceptions masculines ne sont pas une réponse suffisante aux problèmes des femmes ; et que leur développement ne serait pas un enjeu féministe.

1.     La contraception masculine permet le partage de la charge contraceptive

Cette affirmation pourrait être vraie dans un monde où… les hommes ne violeraient pas les femmes. En l’état, les chiffres parlent d’eux-mêmes et les cas où la contraception masculine non-définitive pourrait devenir un outil de coercition reproductive[6], sont nombreux. A ce sujet :

24,9% des femmes en Belgique se sont fait imposer des relations sexuelles forcées par leur conjoint, selon le sondage d’Amnesty International et SOS Viol (2014)[7],[8].

En 2010, l’Institut pour l’Égalité des Femmes et des Hommes estimait qu’en Belgique, une femme sur sept avait été confrontée à au moins un acte de violence commis par son (ex-)partenaire au cours des 12 mois précédents[9].

Aussi, il est irresponsable de ne pas prendre en compte le nombre considérable de femmes victimes de violences (sexuelles), dans la façon d’organiser le plaidoyer ou la prise en charge des demandes de contraception masculine.

En outre, les femmes peuvent –  consentantes ou pas – avoir des rapports sexuels avec d’autres hommes que leur partenaire. Sachant que 20% des femmes ont déjà été victimes de viol[10] - le chiffre est alarmant et nous devrions nous soucier de cela en priorité –, la contraception féminine reste nécessaire pour protéger les femmes des grossesses non-désirées, même dans les cas où le partenaire est contracepté, bien intentionné, responsable et régulier.

Dans toutes les situations, et c’est sans doute le point le plus important, les conséquences d’une grossesse non-désirée seront toujours absolument plus importantes pour les femmes que pour les hommes. Irrémédiablement, ce sont elles qui assumeront l’avortement ou la grossesse et l’accouchement – notons à ce propos, qu’en comparaison à l’avortement, le risque de mortalité lors d’un accouchement est 14 fois plus élevé[11]. En outre, dans les cas où les femmes poursuivent leur grossesse, la charge mentale sera considérablement plus élevées pour elles[12] ; et la charge financière autrement plus importante que celle relative à la contraception.

2.     La contraception masculine/thermique est non-hormonale

Partant de la déconstruction du premier argument pro-contraception masculine – selon laquelle la contraception masculine ne serait qu’une solution très partielle pour les femmes, en regard des risques –, la seule échappatoire est de promouvoir la double contraception, particulièrement efficace, c’est vrai. Dans ce cas, les partenaires ont chacun.e leur méthode – cela protège les femmes d’une grossesse non-désirée en cas de rapport sexuel, consentant ou pas, à l’extérieur ou au sein du couple.

Cette échappatoire rend définitivement caduc le premier argument, qui se veut réducteur de la charge mentale pour les femmes ; mais aussi ce second, critique des traitements hormonaux dans un soucis de santé des femmes et de protection de l’environnement, dont la féminisation des poissons[13] est un exemple interpellant. En effet, à partir du moment où pour se protéger (cf. premier argument supra), les femmes doivent prendre une contraception en parallèle de celle de leurs partenaires, elles continuent de porter cette charge mentale ; et si leur contraception est hormonale, cela ne règle en rien la question environnementale/de santé.

Force est de constater dans ce mouvement de libération des hommes, une tendance antihormones importante. Alors que les professionnel.les en santé sexuelle et reproductive n’ont eu de cesse de sensibiliser les femmes pour les protéger des grossesses non-désirées, cette entreprise en vient à leur dire que les contraceptions, les plus utilisées et efficaces, sont en réalité mauvaises pour leurs corps et leurs esprits[14]. Ce discours, en plus d’être fallacieux, augmente le contrôle sur les corps des femmes et de surcroît, culpabilise celles qui choisissent une contraception hormonale.

Pourtant, en outre des nombreuses améliorations en termes de santé sexuelle et reproductive – diminution des avortements, des risques de cancers de l’utérus[15] et de ceux liés à toute grossesse/accouchement –, le développement de la contraception hormonale a permis aux femmes d’avoir une sexualité plus sereine : C’est par le bilan de l’action du Planning familial en 1967 que des transformations au sein du couple conjugal peuvent enfin être appréhendées : parmi les femmes ayant utilisé la pilule, 94 % ont eu des rapports plus fréquents, 53 % plus de plaisir et 86 % de leurs conjoints jugent les rapports sexuels plus agréables[16].

Bien que des drames surviennent (AVC, thromboses, cancer du sein, etc.), il est possible de réduire le risque en amont, en généralisant une bonne prise en charge des demandes en santé sexuelle et reproductive, j’y reviendrai plus bas. De plus, on constate qu’au niveau de la population générale, la pilule reste moins dangereuse qu’une grossesse ; la gynécologue Odile Buisson écrivait à ce sujet : L'Agence nationale de sécurité du médicament a comptabilisé sur 27 ans 13 décès imputables aux contraceptifs oraux. À titre indicatif, une grossesse c'est 70 décès par an. […] 2 millions d'utilisatrices pourront bientôt dire adieu au remboursement de leur contraception. Tout ça pour ça. (Buisson, 10 : 2013).

Les propos du Docteure Buisson doivent sans doute être nuancés : d’une part, le nombre de décès relatifs à la contraception hormonale est peut-être sous-évalué et d’autre part, les alternatives non-hormonale à la pilule sont précieuses, en ce qu’elles favorisent la contraception pour certaines femmes à qui les hormones ne conviennent pas[17]. C’est pourquoi toute prise en charge de demande de contraceptif, devrait passer par une série de questions sur les antécédents (par exemple, au sujet des occurrence de cancer du sein dans la famille) et la présentation de la contraception dans toute sa diversité (avantages et inconvénients de chaque méthode), ce compris les méthodes masculines ou dites naturelles. Aussi, une priorité en termes de diversité contraceptive, serait plutôt le développement et l’amélioration des méthodes non-hormonales pour les femmes ; et non pour les hommes.

Toutefois, en regard de la faible incidence de mortalité en lien avec la pilule, par rapport à ceux liés à une grossesse non-désirée (qui se soldera par un accouchement, une fausse-couche ou un avortement), le pilule bashing reste regrettable. En effet, pour une majorité, les hormones sont une solution et non un problème[18] ; elles ont littéralement sauvé des millions de femmes de grossesses non-désirées, d’avortements clandestins et des risques associés. Aussi, le rejet de la contraception hormonale ne devrait pas être prosélyte, mais rester un choix individuel, fonction de sa propre situation médicale et de son propre confort.    

3.     La contraception masculine permet aux hommes de reprendre le contrôle sur leur fertilité

C’est un argument aussi entendu au sujet de la contraception masculine : elle permet aux hommes de (re)prendre[19] le contrôle de leur fertilité. Contraceptés, ils sont libres d’avoir autant de rapports sexuels qu’ils le désirent, sans prendre le risque d’une paternité non-désirée.Si l’on peut tout à fait comprendre que les hommes préfèrent éviter cela, le lien est moins évident lorsqu’ils parasitent les appels à projets et budgets prévus pour les droits des femmes.

Récapitulons : tant que les chiffres de viols et violences sexuelles faites aux femmes ne seront pas drastiquement en baisse, la contraception féminine reste fortement recommandée ; la contraception doit donc être double et en cela, la CM ne règle en rien les problèmes qu’elle prétend résoudre, que ça soit la charge qu’elle représente pour les femmes ou le cas échéant, les conséquences des hormones sur leur santé et l’environnement. En ce sens, la contraception masculine ne permet pas aux hommes de participer à l’intérêt social ; mais bien de protéger leurs propres intérêts, d’éviter tout enfant dans l’dos.

Cette illustration trouve bien sa place à ce stade de l’argumentation : la contraception masculine n’est pas un enjeu féministe – Donc, si tu tiens tellement à prendre le contrôle de ta fertilité Sergio, fais-le avec tes subventions !

La contraception masculine est peu onéreuse et sans effet secondaire

L’argument du prix est tout à fait juste, cependant il n’en va pas de même pour les effets à long terme en ce qui concerne la contraception thermique. Effectivement, le recul est insuffisant et cela n’a pas été vérifié ; les hommes qui la pratiquent le font en connaissance de cause et ont généralement un engagement militant/artistiqueen ce sens[20],[21].

En faisant le pari qu’elle est sans effet pour les hommes, il n’en va pas forcément de même concernant la santé des femmes. En effet, si une grossesse survient (échec contraceptif, oubli, inefficacité de la méthode), par principe de précaution au sujet du développement de l’embryon/du fœtus, dont on ne sait rien pour le moment, on conseille aux partenaires des hommes contraceptés, d’avorter. Aussi, un échec en contraception masculine thermique égale, en général, un avortement. A ce sujet, l’histoire de la contraception a montré qu’aucune méthode n’est fiable à 100% ; aussi on peut affirmer que la thermique, si elle est utilisée à grande échelle, entraînera des conséquences… sur la santé des femmes[22] ! Bien que pour beaucoup, l’avortement est davantage une solution qu'un drame, on peut toutefois (se) demander combien d’hommes sont au courant de ce principe de précaution dans les faits ; et surtout, combien de partenaires en sont informées[23]. Sachant que l’information n’est pas disponible sur internet[24], et que l’une des revendication de l’entreprise est de s’affranchir du corps médical ; il convient de s’inquiéter de si et de comment, les femmes et les professionnel.les de santé seront éclairé.es sur ce point.

Conclusion : pour un développement plus humble du mouvement en faveur du développement de la contraception masculine

Premièrement, cette entreprisegagnerait en sérieux et en scientificité, si elle se montrait plus transparente sur les limites de ses méthodes. Aussi, elle devrait admettre : qu’il existe des femmes qui n’ont pas assez confiance (à raison pour beaucoup, certainement) pour déléguer la contraception du couple à leur partenaire ; que les femmes pourront commencer à se poser la question de la contraception masculines, quand la culture du viol aura véritablement été enrayée ; et que les risques sont inconnus pour la santé des hommes. Elle devrait aussi rappeler le principe de précaution sur l’avortement ; et qu’en dehors d’une relation stable/exclusive, les usager.es devraient aussi se protéger des IST et du SIDA en utilisant des préservatifs.

Deuxièmement, si l’on fait passer la contraception masculine comme une solution à l’égalité entre les hommes et les femmes – alors que comme nous l’avons vu, elle permet essentiellement aux hommes de (re)prendre le contrôle sur leur fertilité –, son développement se fera au détriment des budgets et du temps disponibles pour les droits et la santé sexuelle et reproductive des femmes. En effet, alors qu’aujourd’hui les gouvernements commencent à mettre des moyens en œuvre, notamment par des approches de gender mainstreaming[25], des hommes frappent à leurs portes pour revendiquer ces financements[26]. Toc, toc, toc, qui est là ?

Troisièmement, ça n’est pas l’égalité des moyens contraceptifs qu’il faut viser mais l’équité. En ce sens, et sachant que la contraception la plus efficace est celle qu’une femme choisit sur la base d’une information complète, le développement de nouvelles méthodes non-hormonales pour les femmes et l’amélioration des méthodes hormonales déjà disponibles, devraient être des priorités (féministes) absolues. Je terminerai en paraphrasant Martin Winckler – heureusement qu’aujourd’hui il y a plus de méthodes féminines que masculines de disponibles ; veillons à ce que cela ne s’inverse pas[27]. 



[1] https://www.persee.fr/doc/genre_1298-6046_1999_num_25_1_1093 , page consultée le 14 septembre 2022

[3] Par les termes entrepreneurs/entreprise, ce texte fait référence au mouvement de plaidoyer (ce compris les hommes utilisateurs engagés) pour la commercialisation de nouvelles méthodes masculines et en particulier de l’anneau thermique. En effet, la contraception thermique est aujourd’hui sur le devant de la scène en matière de CM, poussée par un militantisme fort et l’entreprenariat social.

[5] Ces solutions sont sans doute très efficaces et encore davantage lorsqu’elles sont couplées à une contraception féminine.

[6] Ce concept désigne l’ensemble des comportements d’un partenaire, qui sabote la contraception dans le but de provoquer une grossesse à l’insu de la femme qui pense par conséquent être protégée. Pour en savoir plus : https://www.cffb.be/le-sabotage-contraceptif-quest-ce-que-cest/ , page consultée le 21 septembre 2022

[8] Concernant cette source et la suivante (9), profitons-en pour rappeler qu’il est indispensable de faire de nouvelles études à ce sujet, afin de disposer de données plus récentes pour la Belgique.

[12] A titre d’exemple, le site Doctolib publiait en mars 2022 que 81% des rendez-vous médicaux pour les jeunes enfants étaient pris par des femmes : https://www.madmoizelle.com/charge-mentale-bonjour-81-des-rendez-vous-doctolib-pour-de-jeunes-enfants-sont-pris-par-des-femmes-1263771 , page consultée le 14 septembre 2022

[14] https://www.instagram.com/p/CTSLp5jDFHQ/ , page consultée le 28 avril 2022

[15] https://www.cancer.be/nouvelles/la-pilule-contraceptive-diminue-le-risque-de-cancer-de-l-ut-rus , page consultée le 22 avril 2022 – mentionne aussi que la pilule peut augmenter les risques d’autres cancers : il revient donc aux professionnel.les de santé de faire la balance bénéfices-risques avec la patiente, en l’interrogeant sur ses antécédents familiaux.

[16] https://journals.openedition.org/clio/622 , page consultée le 28 avril 2022

[17] Acné, prise de poids, perte de libido, antécédents familiaux de cancer du sein,... sont autant de bonnes raisons de ne pas prendre une contraception hormonale ; ces risques ont été identifiés par les médecins et la littérature scientifique.

[18] Si la pilule est moins utilisées, la plupart des femmes continuent de choisir une contraception hormonale comme le patch, l’injection on le dispositif intra-utérin (aussi appelé stérilet) hormonal.

[19] Rappelons qu’avant le développement des méthodes de contraception hormonales, la contraception du couple était essentiellement assurée par les hommes, avec les préservatifs disponibles selon les époques et le retrait. Cette situation a amené les femmes à revendiquer le développement des méthodes féminines.

[20] https://www.instagram.com/p/CbfiY1UAr0l/ , page consultée le 20 septembre 2022

[21] https://vimeo.com/596586943 , page consultée le 20 septembre 2022 (mise en garde : contenu de nudité)

[24] Pourtant, la couverture contraceptive selon l’European Parliamentary Forum for Sexual and Reproductive Rights, dépend notamment de la mise à disposition de l’information en ligne. https://www.epfweb.org/european-contraception-atlas , page consultée le 21 septembre 2022

[27] https://www.youtube.com/watch?v=qQmDuyvHvDI , page consultée le 20 septembre 2022




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De l’erreur honnête à la fraude en passant par les pratiques discutables en recherche

Lors de conférences, j’utilise la diapo ci-dessous avec l’objectif de l’améliorer et vos commentaires seraient bienvenus. Il existe un spectre dans les mauvaises pratiques selon l’intentionnalité des chercheurs, et classer ces pratiques prête à discussion. C’est depuis un article princeps du rédacteur du BMJ, Stephen Lock, en 1988 ‘Fraud in Medicine‘ que l’idée de cette […]
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La revue Prescrire, fakes-news et cinéma

La revue Prescrire juge sévèrement les traitements mis sur le marché. A l'instar de l'IHU de Marseille, n'y aurait-il pas matière à diligenter une enquête ?

L’article La revue Prescrire, fakes-news et cinéma est apparu en premier sur Medcritic.

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Dragi Webdo n°368 : Diabète (recos EASD et ADA), AVC (recos EU), dépression (recos EU), IPP inappropriés, corticoïdes inhalés, bronchiolite, arthrose, tirzepatide

 Bonjour !! Voici un numéro assez dense avec pas mal de recos cette semaine, alors bonne lecture !


1/ Pharmacovigilance

Revenons sur les prescriptions d'inhibiteurs de pompe à proton (IPP), qui sont encore une fois étudiée pour mettre en évidence les facteurs prédictifs de leur prescription inappropriée. Les auteurs retrouvent que les IPP étaient continués dans 30% des cas après une prescription courte dans le cadre d'une dyspepsie. Les facteurs associés à une prescription inappropriés sont les traitements par AINS, aspirine à faible dose, les inhibiteurs de P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor etc...). En effet, les auteurs ont pris comme références le recommandations britanniques selon lesquelles les IPP  sont indiqués en cas de coprescription d'AINS si : âge > 70 ans, ou antécédent d'ulcère, ou âge > 60 ans et maladie inflammatoire/insuffisance cardiaque/diabète (y'a aussi âge >60 ans et anticoagulants, mais comme c'est plutôt contre indiqué hein, on va passer...). C'est également indiqué en cas de copresciption d'aspirine faible dose si: âge > 80 ans, ou âge >70 ans et IRS/IRSNA/spironolactone (qui augmentent le risque de saignement apparemment), ou âge > 60 ans et antécédent d'ulcère.

Les corticoïdes inhalés utilisés dans l'asthme exposent à des effets indésirables qui ont été étudiés dans cette étude de cohorte rétrospective danoise comparant 30 000 utilisateurs à  120 000 patients non exposés. Chez les utilisateurs, il y avait une augmentation significative des épisodes anxieux et des dépressions (NNH=233 patients par an), des fractures (NNH=334/an), des coronaropathies et insuffisances cardiaques (NNH= 358/an), des diabètes (NNH=435/an) et des insuffisances surrénaliennes (NNH=10 000/an). De plus, ces effets indésirables étaient dose dépendant. Enfin, les patients avec des CSI avaient un risque de mortalité plus élevé que ceux sans CSI, mais même malgré des ajustements il est très hasardeux de conclure que cette surmortalité est liée aux traitements étant donné que les patients asthmatiques les plus sévères ont un risque de mortalité plus élevé et ont également les doses de CSI les plus élevées.


2/ Cardiovasculaire

Des recommandations européennes ont été publiées concernant la prise en charge post-AVC. Les auteurs recommandent une cible tensionnelle à  130/80 (plutôt que  140/90) sur des mesures ambulatoires plutôt qu'au cabinet, en utilisant une bithérapie initiale chez les patients non traités jusque là avec un niveau de preuve modéré. Les auteurs recommandent un contrôle lipidique avec une cible <  0.7g/L à obtenir par une statine (c'est cohérent avec la seule étude ayant montré un bénéfice sur une cible de LDL bien qu'elle ait aussi des limites) et éventuellement avec ajout d'ezetimibe (et pas d'une autre classe, c'est concordant avec IMPROVE-IT), soit un niveau de preuve modéré. Un traitement par antiagrégant plaquettaire est recommandé (monothérapie passé 1 à 3 mois après l'évènement). L'ajout d'un traitement par rivaroxaban à faible dose est proposé uniquement chez les patients avec également une coronaropathie ou une AOMI (la balance bénéfice-risque est cependant discutable, on en avait parlé ici). Il n'y a pas d'indication à une anticoagulation chez les patients avec AVC de cause indéterminée en supposant que la cause est une FA. Enfin, on ne va pas trop écouter leurs recos sur le diabète car ils recommandent une cible d'HbA1C à 7% (sans parler du bénéfice des nouvelles molécules), et recommandent l'utilisation de pioglitazone qui peut avoir un léger bénéfice, mais retiré du marché en France à cause d'un surrisque d'insuffisance cardiaque et de cancer de vessie...


3/ Infectiologie

Le CMG a publié des fiches synthétiques concernant la primo-prescription de PrEP en médecine générale. Elles sont disponibles ici.

Il y a quelques mois, le NEJM a publié un essai randomisé étudiant le nirsevimab, un anticorps monoclonal anti-VRS, versus placebo en traitement préventif de la bronchiolite à VRS chez des près de 1500 enfants nés après 35SA (13%) et nés à terme (87%) . A 5 mois après l'injection, 1,2% des enfants du groupe traité et 5% du groupe placebo avaient eu une infection à VRS, la différence étant significative (NNT=27). Cependant, il n'y avait pas de différence sur les hospitalisations (0.6% vs 1.6%; p=0.07). Il n'y avait pas de différence d'effets indésirables entre les groupes. Les auteurs disent que c'est un traitement efficace pour prévenir les infections à VRS, mais il est probable que le prix de mise sur le marché ne justifie pas d'un traitement par anticorps monoclonal chez tous les nourrissons s'il ne réduit pas le risque d'hospitalisation.


4/ Rhumatologie

Dans une cohorte de patients âgés de  45 à 65 ans, une étude du BJGP retrouve que parmi ceux avec des douleurs de hanche, 13.3% avaient de l'arthrose avancée et 41.2% de l'arthrose débutante à la radio et que parmi ceux sans douleur de hanche,  9.5% avaient de l'arthrose avancée radiologique et 35.3% de l'arthrose débutante. Donc même s'il y a une association statistique entre les douleurs et les anomalies radiologiques, une part non négligeable peut avoir des signes radiologiques sans arthrose symptomatique (on en avait déjà parlé ici)


5/ Psychiatrie

Le département des vétérans américains a publié des recommandations concernant la prise en charge des épisodes dépressifs majeurs. Il recommande de dépister la dépression chez tous les patients et d'initier un traitement par psychothérapie (TCC, thérapie cognitive, mindfulness etc...) ou monothérapie anti-dépresseur selon les préférences du patients en cas d'épisode caractérisé. Les antidépresseurs recommandés en 1ère intention sont le bupropion, la mirtazapine, les IRS, les IRSNA et la vortioxetine. En cas d'épisode sévère, les auteurs recommandent un traitement concomitant par antidépresseur et psychothérapie (PHQ9 >20, durée de plus de 2 ans ou, 2 récidives ou plus). Dans ce cas, ils proposent également une augmentation des posologies ou un switch vers un tricyclique, un imao ou la kétamine, voire d'ajouter un neuroleptique de 2ème génération. Ils recommandent une sismothérapie en cas d'échec de 2 traitements pharmacologiques ou de la kétamine/eskétamine. En cas de réponse au traitement antidépresseurs, il doit être poursuivi à dose efficace pendant 6 mois minimum et une psychothérapie peut ensuite être poursuivie pendant la décroissance si le risque de récidive est élevé. Enfin, en cas de dépression légère à modérée, saisonnière ou non, ils proposent de la luminothérapie.

Il y avait des doutes sur l'efficacité des antidépresseurs et psychothérapies pour traiter la dépression chez les adultes avec antécédent de traumatisme dans l'enfance. Cette revue systématique confirme désormais qu'ils sont aussi efficaces en cas de traumatisme qu'en l'absence de traumatisme, bien que dans la 1ère situation les dépressions soient plus sévères.


6/ Diabétologie et obésité : 

Les sociétés européennes et américaines de diabétologie ont publié des nouvelles recommandations! Les auteurs recommandent donc un traitement individualisé basé sur les comorbidités des patients. La cible glycémique doit également être individualisés, allant de 7% pour la majorité des patients à , sachant que les auteurs recommandent de réduire les doses en cas d'hypoglycémie ou d'HbA1C < 6,5%. Quand une mesure continue du glucose est entreprise, l'objectif est de 70% des valeurs entre 0.7 et 1.8g/L et moins de 4% d'hypoglycémies. Sur le plan thérapeutique, il y a un changement principal dans l'organisation du document. Les molécules sont séparées en 2 catégories: celles offrant une protection cardio-rénale (ISGLT2 et aGLP1) et les autres (metformine incluse ici). En effet, les auteurs disent "bien que la metformine ait été le traitement de première intention, il semblerait que d'autres approches soient plus appropriées". Ainsi, il y a 4 points à prendre en compte: 1/ la prévention cardiovasculaire dans le choix des hypoglycémiants, 2/ le contrôle du poids, notamment avec les RHD et éventuellement en utilisant une classe faisant perdre du poids (en faisant si possible que ce soit une de celle utilisée en cas de risque cardio-rénal d'après le point 1) 3/ le contrôle glycémique à atteindre soit avec la metformine, soit avec une molécule (indiquée d'après un des 2 points précédents), 4/ le contrôle des autres facteurs de risque cardiovasculaires (servage tabagique, statine, cible tensionnelle, aspirine [seulement si prévention secondaire, hein]). Et au centre de la figure, on trouve tout ce qui va influer sur la prise en charge: la décision partagée, les facteurs sociaux, éviter les hypos etc.... Voici donc la figure synthétique (qui en fait regroupe 2 figures car la figure originale en cercle ne mettait pas les détails des critères ou des traitements). On n'y voit peu de place pour l'insuline, sauf dans le contrôle glycémique, et elle s'introduit alors à 10UI ou à 0,1-0,2 UI/kg. Il n'y a pas d'indication spécifique à la chirurgie bariatrique, mais, c'est une option qui peut permettre une rémission.

 

Pour compliquer la chose, alors qu'on voit que les aGLP1 sont indiqués chez beaucoup de patient en 1ère intention, l'ANSM alerte sur des tensions d'approvisionnement en dulaglutide et semaglutide. L'Agence recommande donc, pour le moment, de poursuivre les traitements déjà initiés, mais de ne les introduire qu'en prévention secondaire (c'est dommage car en prévention secondaire c'est le liraglutide qui est le plus efficace et le dulaglutide en prévention primaire), et d'utiliser des alternatives comme les iGSLT2 en prévention primaire.

On parle de plus en plus du tirzepatide, analogue du GIP et du GLP1 dont l'effet semble associé à une importante perte de poids et dont on avait parlé ici. Une réanalyse de l'étude randomisée SURPASS-4 (tirzepatide vs insuline glargine chez des patients en prévention secondaire suivis 1,6 ans en moyenne) retrouve que les patients sous tirzepatide avaient une baisse du DFG plus faible que ceux sous insuline (2.2ml/min par an de différence absolue). Le critère de jugement composite rénal (déclin de DFG de plus de 40%, insuffisance rénale terminale, décès pour cause rénale ou survenue d'une microalbuminurie) survenait également moins fréquemment sous tirzepatide (essentiellement porté par la progression de 40%: NNT= 143 et la survenue d'une microalbuminurie NNT=28). Continuons à étudier l'efficacité clinique de cette molécule.

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Publié dans DragiWebdo, veille bibliographique | Commentaires fermés sur Dragi Webdo n°368 : Diabète (recos EASD et ADA), AVC (recos EU), dépression (recos EU), IPP inappropriés, corticoïdes inhalés, bronchiolite, arthrose, tirzepatide

Le paternalisme des gynécologues a encore de vilains restes – par Marc Zaffran/Martin Winckler

24 septembre 2022

Ces jours-ci, une internaute m'a envoyé cet entretien publié dans Ouest-France. 

Je vous invite à le lire, et je vous en reparle après. 



Vous avez lu ? Qu'est-ce que vous en pensez ? Je vous invite à me l'écrire (martinwinckler (at) gmail.com), votre opinion m'intéresse. 

En attendant, je vous donne mon sentiment. Je ne peux que m'appuyer sur ce que dit Ghada Hatem, et que retranscrit le quotidien. Mais les mots sont importants. 

"C'est un problème qu'il va falloir affronter". 

 Mmmhhh... Je signalais déjà le problème en 1998, dans La Maladie de Sachs, je l'ai décrit très précisément en 2009 dans Le Choeur des femmes,  j'y suis revenu à la louche en 2016 dans Les Brutes en blanc, et des livres comme Le Livre noir de la gynécologie de Mélanie Déchalotte ou Accouchement les femmes méritent mieux de Marie-Hélène Lahaye ont largement enfoncé le clou depuis, ainsi que bien d'autres livres qui seraient trop nombreux à citer. 

Alors, oui, il serait peut être temps d'examiner le problème et de le prendre à bras-le-corps, au sein de la profession, plutôt que "l'affronter", parce qu'il s'agit justement de faire cesser les violences exercées sur, et ressenties et décrites par les femmes, dans le cadre de leurs interactions avec les gynécologues. 

"Des médecins qui essaient de bien faire leur métier mais qui parfois ne sont pas assez attentifs/empathiques et qui ne s'intéressent pas toujours au vécu de leurs patientes

What the fuck ????  L'empathie, l'attention à l'autre et l'intérêt pour le ressenti des personnes soignées ne sont pas des "options" professionnelles. Elles font partie intégrante de ce qu'on nomme dans beaucoup de pays le professionnalisme des médecins (et de toutes les professionnelles de santé, d'ailleurs). C'est ce qu'on regroupe sous le terme général de bienveillance, qui n'est jamais facultative, mais fait partie des obligations éthiques de tout.e soignant.e. 

Alors je suis désolé, mais on ne peut pas "bien faire son métier" sans ça. Et il ne suffit pas de dire aux médecins inattentifs et non-empathiques "Hé les gars, faudrait l'être un peu plus" pour "affronter le problème". 

"D'un autre côté, on a des femmes qui ont perdu un peu confiance en la médecine"

Euh, non, elles ont pas perdu confiance "en la médecine" (qui ne se résume pas aux médecins, y'a des dizaines de professions de santé et des dizaines de milliers de soignantes qui contribuent à la médecine) elles ont perdu confiance en un groupe professionnel - en l'occurrence les gynécologues - lesquels sont censés être spécialisés dans les soins de santé des femmes. 

Les griefs des femmes ne manquent pas, mais ils ne se limitent pas aux interactions directes avec un grand nombre de médecins, ils comprennent aussi les discours culpabilisants ou terroristes tenus par ces médecins. 

Il ne faut pas oublier que jusqu'à l'apparition de l'internet et des réseaux sociaux, le discours médical était vertical et n'allait que dans un seul sens. Avant ça, quand un.e gynécologue disait dans les journaux, à la télé ou à la radio : "Une femme qui ne voit pas un gynéco chaque année est inconsciente", ou encore : "Attendre d'avoir plus de trente-cinq ans pour faire un enfant est irresponsable", ou encore : "Ne pas aller à la mammographie de dépistage c'est jouer avec votre vie", la plupart des femmes n'avaient aucun moyen de savoir qu'il s'agissait d'un discours purement terroriste, ne reposant sur aucun fondement scientifique. 

Depuis qu'elles peuvent aller chercher des informations en ligne, elles savent que c'est du terrorisme. Et elles se méfient. A juste titre.  

Ce n'est donc pas en "la médecine" qu'elles n'ont pas confiance, mais en des professionnel.les qui pratiquent de la mauvaise médecine jusque dans leur manière d'en parler en public

"... se sentent agressées et exigent plus de pédagogie, plus de respect, et elles ont raison." 

 Est-ce que c'est moi, ou bien est-ce que j'entends un cargo de paternalisme dans cette phrase. Les femmes ne veulent pas être "mieux éduquées" par les gynécos (c'est ce que le "plus de pédagogie" suggère). Elles veulent qu'on leur parle comme à des adultes !!!! 

Elles ne veulent pas "plus de respect", elles veulent qu'on les respecte, un point c'est tout. Le respect, ça ne se délivre pas en pourcentage. On se sent respectée ou non. Et en ce moment, beaucoup de femmes disent qu'elles ne le sont pas.  

C'est dans la suite que ça se gâte vraiment. 

"Il va falloir que l'on fasse un pas vers l'autre. Que les médecins acceptent de s'interroger sur leur pratique...." 

Examiner sa pratique, ce n'est pas une faveur qu'on consent à la personne qui vous le demande. 

C'est une obligation professionnelle. 

"Mais il faut aussi que les femmes comprennent que la pratique médicale est complexe." 

Ici, on constate que Ghada Hatem a le paternalisme bien ancré. "Il faut que les femmes comprennent". Ben oui, dame, elles peuvent pas comprendre, ce sont des femmes ! Et en plus elles sont pas médecin ! 

On rêve... 

Et ça se poursuit en beauté : "Dire à une femme qu'elle a peut-être du surpoids c'est pas de la grossophobie. Dire à une femme de 38 ans que faire un bébé dans quelques années ça sera difficile..." 

Ben, quand cette femme n'a rien demandé et ne consulte pas pour son poids ou pour son désir d'enfant, si, c'est une agression. Car ça sous-entend que le poids ou l'âge de la grossesse sont des éléments importants aux yeux du médecin. Mais si la femme n'a rien demandé, ce que le médecin pense du poids de ses patientes ou ce qu'il pense du fait qu'elle veut un enfant après quarante ans, ce n'est pas une information. C'est un jugement de valeur. Autrement dit : un manque de respect. Et ne parlons même pas de l'idée que les femmes "peut-être en surpoids" ne pensent pas déjà qu'elles le sont, et que celles qui envisagent peut-être une grossesse après quarante ans ne s'inquiètent pas de leurs chances de succès. 

Comme si on ne les bassinait pas déjà suffisamment avec ça dans tous les médias, discours médical à l'appui !!!!  

Le paternalisme, ça se dépiste assez simplement, au fond : toute personne qui vous parle en présumant qu'elle sait mieux que vous ce qui est bon pour vous est paternaliste à votre égard. Dans l'entretien ci-dessus, les propos attribués à Ghada Hatem sont furieusement paternalistes.  

"Question : Vous êtes choquée quand on parle de viol gynécologique ? 
Réponse de G.H. : Ca me heurte profondément même si techniquement, mettre un spéculum à quelqu'un qui n'est pas d'accord et qui n'a pas donné son consentement rejoint la définition du viol."

Qu'en termes élégants ces choses là sont dites ! Non, Ghada Hatem, y'a pas de techniquement qui tienne. 

Ce que vous avez décrit, c'est exactement la définition du viol par la loi"acte de pénétration sexuelle commis avec violence, contrainte, menace ou surprise" !!!! 

Et le fait que cet acte soit infligé par un médecin à une femme "qui vient se faire soigner" n'y change rien !!!! 

Et le paternalisme de Ghada Hatem revient au galop dans la suite "Bien sûr qu'il y a des médecins violeurs comme dans toutes les professions..." 

Et c'est tout ce qu'elle a à en dire ? Elle n'ajoute pas que c'est insupportable, que c'est intolérable, que ces gens-là devraient être interdits d'exercer et foutus en prison... Comme si au fond, ça n'avait pas d'importance. Comme s'il était acceptable que des médecins (comme tout le monde) violent les personnes qu'iels sont censées soigner ! Comme si un viol médical, c'était l'équivalent "accidentel" du viol commis par un type qui vous agresse dans l'obscurité d'un parking souterrain. "Bon, ça arrive, mais c'est rare..." 

Mais pas du tout !!! A son cours d'éthique professionnelle, elle aurait un zéro pointé, Ghata Hatem ! 

Sur le plan moral, un viol gynécologique, c'est exactement la même chose que le viol commis par un proche. C'est une agression d'autant plus grave qu'elle est perpétrée par une personne en qui on avait toute confiance. 

Et il y a une grande différence : nos proches ne prêtent pas serment. Les médecins, si ! Et le premier principe éthique, c'est "D'abord ne pas nuire" !!!!! 

La fin de l'entretien est caricaturale. "Les jeunes femmes angoissées avec tout ce qu'elles lisent sur les réseaux sociaux." Oui, bien sûr, parce que c'est juste ce qu'elles lisent, c'est pas la manière dont elles, leurs soeurs, leurs mères, leurs amies, ont été traitées par les professionnelles. C'est juste les racontars sur Facebook et Instagram... 

Quant à "Mes collègues me disent qu'ils ne veulent pas finir devant le tribunal et qu'ils vont arrêter d'examiner leurs patientes"... c'est tout simplement lamentable. 

Une consultation de soins, ça ne se résume pas à un examen. Examiner le corps d'une personne soignée, ce n'est ni indispensable ni obligatoire : le plus important est de savoir ce qu'elle demande, ce qu'elle craint, ce qu'elle veut ou ne veut pas - et il est très facile de le savoir, il suffit de l'écouter. 

Ensuite, seulement on peut être amené à lui proposer de l'examiner si elle le veut. Et toujours en respectant sa pudeur, sa sensibilité et ses craintes. 

La meilleure consultation gynécologique, ce n'est pas celle que le/la professionnelle fait "selon les règles de l'art" (l'art médical défini par les médecins...), c'est la consultation dont la personne soignée sort en se sentant mieux qu'avant d'y être entrée - parce qu'elle (liste non exhaustive) a pu dire ce qu'elle avait à dire, parce qu'elle a été touchée (ou non) avec respect, parce qu'on lui a montré qu'elle était seule à décider de ce qui la concerne, parce qu'on ne lui a décoché ni commentaire désagréable ni réflexion déplacée, parce que (par exemple) on lui a proposé d'insérer le spéculum elle-même avant de lui faire un frottis, parce qu'on lui a rappelé qu'elle doit toujours être d'accord avant qu'on pose le petit doigt sur elle, parce qu'à aucun moment on n'a fait mine de la menacer ou d'exercer le moindre chantage...  

Bref, ça ne demande pas une grande expertise "technique". 

Soigner, encore une fois, ça commence par "D'abord ne pas nuire" !!!! (Il va falloir le répéter combien de fois ???) 

Et seule la personne soignée peut dire ce qui lui nuit ou non ! 

Soigner avec respect, ce n'est pas une "technique", c'est une attitude. Incompatible avec le paternalisme. 

Allez, Ghada Hatem (et le congrès des chirurgiens gynécologues de Rennes), encore un effort ! 

Ce n'est pas aux femmes de "faire un pas" vers vous. 

C'est à vous de remplir vos obligations professionnelles et éthiques ! Celles qui sont inscrites noir sur blanc dans le code de déontologie. Celles qui sont enseignées dans toutes les facultés de médecine du monde occidental -- sauf en France, semble-t-il. Celles qui devraient vous guider chaque jour, à chaque consultation, dans chaque rencontre avec chaque personne en demande de soin. 

Et, tiens, quitte à "accepter d'examiner vos pratiques", vous pourriez commencer par examiner votre manière de penser et de parler. 

Quand vous vous exprimez dans la presse, votre paternalisme se voit. Beaucoup... 


Martin Winckler, alias Marc Zaffran, médecin généraliste, ivégiste et poseur-de-diu-"planqué

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Bilan médical partiel du lundi 19 au dimanche 25 septembre 2022 : Retours en arrière, éruption cutanée, PFS vs OS, lithium, Covid long, maladies injustes, inégalités sociales, cardiologie avant effort…



Retours (violents) en arrière. 

A quoi cela peut-il bien avoir servi, depuis le début de la pandémie, de contempler des médecins auto satisfaits hurlant "La science ! La science ! La science !"

alors que 

  1. L'UE finance des campagnes anti cancer (prostate, sein, col) fondées sur des non assertions scientifiques
  2. L'AP-HP étend le domaine du dépistage du cancer de la prostate sous sa propre autorité (incompétente)
  3. Les gériatres continuent de prescrire des pseudo anti Alzheimer et de regretter qu'ils ne soient plus remboursés
  4. Des rhumatologues s'insurgent contre le déremboursement de l'acide hyaluronique injectable... contre toutes les études robustes qui indiquent que ce n'est pas plus efficace qu'un placebo...
  5. Le ministre de la santé (François Braun) prône le dépistage du cancer de la prostate par dosage de PSA à 45 ans (contre toutes les recommandations internationales) ou, au même âge, la mammographie pour le dépistage du cancer du sein
  6. Le même ministre prône une quatrième (i.e. onzième) année d'étude pour les MG



Pendant ce temps la bureaucratie de la médecine (et ici de la pharmacie) se déchaîne pour une éruption cutanée :




Si vous n'arrivez pas à lire, ne soyez pas inquiets, c'est de la merdre en barre.

La PFS (progression free survival) n'a pas (toujours) de corrélation avec l'OS (la survie globale)

Est-ce que des oncologues pourraient le clamer un peu plus fort ?

Car des molécules sont commercialisées (tel le duvelisib) qui augmentent la survie sans progression de la tumeur en diminuant la survie globale !



Medical Reversal ? Le lithium ne préviendrait pas le suicide.

Une méta-analyse (je ne vous refais pas l'article sur le niveau de preuves des méta-analyses qui dépendent des essais que l'on inclut, de ceux que l'on rejette et des études -- le plus souvent négatives -- qui ne sont pas publiées et dont on n'a même pas la preuve qu'elles auraient pu exister ; GIGO : Garbage In, Garbage Out) conclut que l'utilisation du lithium ne prévient ni le suicide ni les conduites suicidaires (ICI).

A suivre. 

N'arrêtez pas brutalement le traitement. Ne cessez pas de prendre votre traitement.




Covid long : j'en remets une couche.

  1. Des personnes estimables, et je pèse mes mots, ne cessent de citer des études observationnelles, pas toujours cas-témoin, pour pousser en même temps des cris d'orfraie sur le poids des covid longs, sur le "vrai" problème de santé publique que cela représente et sur, ouvrez grand les yeux, la nécessité d'une prise en charge et y compris médicamenteuse
  2. Ce n'est pas bien (voyez, je sais faire de la morale à bon marché) de citer de telles études a) sans les avoir lues, b ) en n'en ayant lu que l'abstract, c) uniquement parce qu'elles vont dans le sens de croyances end) pour ne pas avoir à se dédire
  3. Je répète : il est possible que le covid long existe et, quelle que soit l'intensité initiale des symptômes mais, pour l'instant, il n'existe aucun marqueur spécifique de cette atteinte prolongée.
  4.  Cela ne veut pas dire que les personnes malades qui se plaignent de symptômes prolongés attribués au Covid a) mentent, b) sont hypochondriaques, c) sont à adresser chez un psychiatre et/ou un psychologue... en l'état actuel de nos connaissances.
  5. Car l'absence de physiopathologie uniciste, l'absence de marqueurs tissulaires, l'absence de marqueurs biologiques,  et l'absence ne signifie pas que l'on ne passe pas à côté de quelque chose, l'absence de traitements non et médicamenteux, toutes ces absences conduisent les personnes malades vers les spécialistes autoproclamés du Lyme, de la fibromyalgie et de l'intolérance au gluten.
Cette infographie montrant la prise en charge du Covid long explique mon propos


Une nouvelle catégorie de maladies : les maladies injustes.



J'apprends par la même occasion l'existence de cette personne qui est, ouvrez les guillemets, "Ambassadrice pour la santé mondiale au Ministère de l'Europe et des Affaires étrangères". Ouah...

Rappelons que la véritable injustice des maladies, et je vous épargne ma célèbre litanie "La maladie est le salaire du péché", au niveau mondial et français, ce sont les inégalités socio-économiques.


Le rapport de la DREES sur l'état de santé de la population en France

Madame Seydoux a dû se jeter sur le rapport avant même sa parution officielle ! LA

Eh bien, croyez-moi si vous voulez, je l'ai déjà écrit un million de fois sur ce blog (ICI par exemple), les riches sont en meilleure santé que les pauvres...

Et ça, c'est pour notre maître, le Ministre de la Santé et de la prévention :

  • Le recours au dépistage du cancer est inégal selon le niveau de vie, avec par exemple, 24 % des femmes de 50-74 ans parmi le cinquième des personnes les plus aisées n’ayant jamais eu de mammographie ou en ayant eu une il y a plus de 2 ans contre 39 % pour les femmes parmi le cinquième des personnes les plus modestes en 2019.


Rappel à l'attention des dépistologues : la gratuité des dépistages est un effet d'aubaine pour les riches et une impasse pour les pauvres qui n'ont pas accès aux soins.


Les maladies injustes (et je ne cite qu'un extrait, pour le reste : lire)

  • Lorsqu’ils grandissent, deux fois plus d’enfants d’ouvriers que d’enfants de cadres se retrouvent en surpoids en grande section maternelle. En 2017, 18 % des enfants en classe de troisième sont en surpoids et 5 % sont obèses (3 % chez les enfants de cadre et 8 % chez les enfants d’ouvriers). La part de ces enfants en surpoids ou obèses progresse.


Les examens inutiles en cardiologie avant de pratiquer une activité physique


Un nouveau guide de la HAS vient de paraître sur la prescription de l'activité physique (AP) : LA




"Existe-t-il des antécédents de maladie mentale dans votre famille ?
- J'ai un oncle qui a fait la queue 35 heures pour passer devant le cercueil d'une femme qu'il n'a jamais rencontrée." 

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Trois balles… pour un suicide

Remington Model 870 © Wikipedia

C’est l’histoire d’un garçon de 20 ans, retrouvé mort par son grand-père dans la résidence sécurisée dans laquelle il habitait. Selon les premiers éléments de l’enquête, il ressort que le grand-père, après être sorti faire des courses, a découvert son petit-fils gisant sur le sol du salon, inconscient. Du sang s’écoule du cou et de la poitrine du jeune homme. Les services de secours ont tenté de le réanimer mais sans succès.

La suite nous est racontée par des médecins légistes américains dans un article publié dans le numéro d’août de l’American Journal of Forensic Medicine and Pathology.

Le corps du défunt est transporté à la morgue locale. Là, le médecin légiste constate d’emblée l’existence de trois plaies par balle, au niveau de la poitrine, du front et du cou.

Les enquêteurs relèvent à droite du corps la présence d’un fusil à pompe Remington 870 Magnum, à chargement manuel et acceptant des munitions de calibre 12, 16 et 20. Un sac rempli de deux douzaines de cartouches de ces trois différents calibres est trouvé aux pieds du cadavre. La surface d’une cartouche au sol porte des traces de sang.

Sur le téléphone portable du jeune homme, laissé sur une table à quelques mètres du corps, on peut lire un message, adressé à une connaissance, indiquant une vague intention de mettre fin à ses jours. Dans cette même conversation, rédigée la veille du drame, les enquêteurs notent l’existence d’une dispute. Le jeune homme a récemment déménagé avec son père et son grand-père, alors que ses parents ont entamé une procédure de divorce. Quant au destinataire, il a été mis hors de cause dans la mesure où il ne pouvait être présent sur les lieux au moment du drame.

La police trouve dans la salle de bain une lame de rasoir avec des traces de sang dans l’évier et sur le sol. De petites taches de sang sont également trouvées dans plusieurs pièces de l’appartement, dont la chambre à coucher du jeune homme, le salon et le garage attenant. Une trace de main, dessinée par le sang, est visible sur le mur de la cuisine, près de la porte donnant sur le garage. C’est dans ce garage que l’arme était entreposée dans un placard, non fermé à clé. De nombreuses traces de sang ont également été retrouvées dans ce placard et sur le sol.

Devant la présence de plusieurs plaies par arme à feu sur le corps, les enquêteurs évoquent la possibilité d’un crime et demandent que l’on procède à une autopsie. Le médecin légiste constate la présence de trois plaies par arme à feu, de même que des incisions superficielles linéaires et curvilignes sur la poitrine, les épaules et l’abdomen, auto-infligées avec la lame de rasoir.

Plaie à arme à feu à la poitrine, au front et au cou

La plaie par arme à feu sur la région centrale du thorax consiste en une brûlure superficielle entourée d’une large marge de suie et des particules de poudre, en faveur d’un tir à faible portée. Sur la radiographie thoracique, aucun projectile n’est visible. Aucun corps étranger n’est d’ailleurs retrouvé dans la cavité thoracique. En revanche, les radiographies montrent clairement la présence d’une embolie gazeuse au niveau du cœur (présence d’air dans les structures cardiaques).

La plaie au milieu du front consiste en une plaie superficielle avec un large bord composé de suie et d’une trace de brûlure, ce qui correspond là encore à une plaie par un projectile tiré à bout portant. Le médecin légiste ne constate aucune déformation du crâne, ni aucun orifice de sortie. La radiographie de la boîte crânienne montre un unique projectile radio-opaque correspondant à un plomb de chasse. L’examen autopsique ne retrouve aucun signe d’hémorragie intracrânienne.

La plaie par arme à feu localisée au niveau du côté gauche du cou a le même aspect que les deux autres. Là encore, aucun orifice de sortie n’est visible. L’autopsie montre une plaie pénétrante du larynx, sans lésion majeure vasculaire. Une cartouche de gros calibre, largement déformée, est retirée des tissus mous du côté droit du cou. Aucune autre lésion significative n’est visible sur le corps. Aucun signe de maladie n’est observé à l’examen interne lors de l’autopsie.

En résumé, les légistes et les enquêteurs sont donc en présence de deux plaies non létales (celles présentes sur la poitrine et le front) et d’une plaie mortelle (sur le cou), une situation extrêmement atypique. Des investigations supplémentaires sont demandées par la police afin d’éclaircir les causes de la mort.

Les policiers apprennent par le grand-père que le défunt n’avait aucune expérience des armes à feu. Quelques semaines auparavant, il avait nettoyé son fusil de chasse après avoir tiré quelques cartouches en compagnie de son petit-fils dans sa propriété. Le fusil avait été ensuite rangé dans le placard du garage en même temps qu’un sac de munitions, le même que celui retrouvé près du corps. Le grand-père a précisé aux enquêteurs qu’il avait pour habitude, après avoir utilisé son fusil de chasse, de le charger ensuite avec une cartouche à blanc dans l’éventualité de faire fuir un animal ou un intrus, chose qu’ignorait son petit-fils.

L’enquête a révélé que le jeune homme souffrait de dépression depuis plusieurs années et qu’il suivait un traitement antidépresseur. Son état était stable jusqu’au moment où ses parents ont décidé de se séparer. Il avait dès lors interrompu son traitement et son état dépressif s’était aggravé. Il avait repris son traitement au cours des semaines précédant son décès, mais se plaignait de l’inefficacité des médicaments.  

L’examen du fusil et l’enquête sur le lieu de découverte du cadavre ont montré qu’une cartouche de calibre 16 a été tirée et qu’une autre cartouche, de calibre 20, est restée coincée dans le canon de l’arme de calibre 12. La cartouche à blanc, qui avait possiblement été chargée dans l’arme, n’a pas été retrouvée, alors même que des dizaines de cartouches étaient répandues sur le sol du garage, juste devant le placard où l’arme était rangée. La cartouche coincée dans le fusil était de même marque et de même type que celle retrouvée dans la plaie du cou.

Sur la base de ces constatations et d’autres éléments (notamment la présence de sang sur une cartouche et le fait que la cartouche qui avait été tirée était fendillée sur sa longueur à partir de la base), les enquêteurs en ont conclu, après reconstitution, que l’homme décédé avait pu utiliser ce fusil de chasse de façon à s’infliger les trois plaies observées sans l’intervention de quiconque.

Le scénario le plus probable

Mais que s’est-il donc passé ? Selon toute vraisemblance, la plaie au thorax a été causée par une cartouche de calibre 16. La première cartouche de calibre 20 a été tirée, mais n’a sans doute provoqué qu’une plaie superficielle du front probablement du fait que sa taille n’était pas adaptée à celle de la chambre de l’arme. La majorité du gaz s’est alors échappée autour des plombs, ce qui explique qu’un projectile propulsé à une faible vitesse n’ait causé qu’une plaie superficielle et que les plombs non expulsés soient retombés au sol après utilisation de l’arme.

Quant à la première cartouche de calibre 20, elle n’a pas été éjectée et est restée coincée dans le canon. L’introduction de la seconde cartouche de calibre 20 dans la chambre de l’arme a poussé la première cartouche vers l’avant du canon. Quand la seconde cartouche a été tirée, la pression a été suffisante pour propulser la première cartouche et les plombs de chasse ont atteint le cou du jeune homme, entraînant cette fois une blessure mortelle et une embolie gazeuse.

Malgré le fait qu’aucune lésion majeure vasculaire n’ait été identifiée, le Dr Mark Giffen et ses collègues du département de pathologie de l’Atrium Health Wake Forest School of Medicine (Winston Salem, Caroline du Nord) estiment cependant très probable qu’un petit vaisseau ait été touché et que cela ait entraîné l’embolie gazeuse, visible sur les radiographies du thorax.

Les caractéristiques du fusil de chasse permettent également de comprendre que le projectile tiré la troisième fois n’avait pas assez d’énergie pour ressortir du cou. Enfin, il apparaît que la seconde cartouche est, comme la première, restée bloquée dans le canon du fusil, comme l’atteste l’examen de l’arme par la police.

Voilà donc dans quelles circonstances particulières ce jeune homme, en se servant maladroitement d’un fusil de chasse pour se suicider, s’est finalement infligé, sans l’assistance d’un tiers, trois plaies par arme à feu, dont la troisième s’est avérée fatale. Ce cas illustre à quel point l’examen des plaies par arme à feu et les résultats de l’enquête policière, peuvent aider à reconstituer le scénario d’un suicide.

Très rares sont les cas de suicides associés à de multiples plaies par une arme à feu. J’avais relaté plusieurs cas exceptionnels dans un billet de blog en juillet 2020. Cette année-là, des médecins légistes français ont rapporté le cas d’un homme de 78 ans retrouvé mort à son domicile de la banlieue ouest de Paris par les services de secours. Ce cas est remarquable par le nombre important de plaies par balles dans un contexte suicidaire. Les légistes avaient en effet dénombré treize lésions traumatiques du crâne par projectile d’arme à feu, la quatorzième n’ayant pas pénétré la boîte crânienne.

Plus récemment, en janvier 2022, des médecins légistes italiens ont rapporté dans l’International Journal of Legal Medicine le cas d’un homme de 90 ans qui s’était tiré deux balles dans la poitrine et dans la tête avec un revolver, occasionnant des blessures au poumon gauche et une blessure létale aux lobes frontal et temporal. Ils décrivaient également le cas d’un homme de 97 ans retrouvé mort avec deux blessures par balle au thorax par une arme semi-automatique, avec des projectiles qui avaient atteint le poumon gauche et le cœur. Enfin, ils décrivaient un cas d’un homme de 41 ans qui avait réussi à se tirer trois balles dans le poumon gauche et le cœur à l’aide d’un revolver. Ces cas montrent qu’une blessure par projectiles d’arme à feu n’entraîne pas nécessairement une incapacité immédiate et qu’une enquête approfondie est nécessaire pour conclure qu’un suicide est bien à l’origine de la mort.

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, Facebook, LinkedIn, et sur mon nouveau blog ‘Le diabète dans tous états’, consacré aux mille et une facettes du diabète – déjà vingt-deux billets.) 

Pour en savoir plus :

Giffen MA Jr, Blankenship H, Harrison W. Suicide Via Multiple Shotgun Wounds: A Case Report and Review of Literature. Am J Forensic Med Pathol. 2022 Aug 10. doi: 10.1097/PAF.0000000000000785

Raniero D, Del Balzo G, Vermiglio E, et al. A hard way to die: when multiple lethal gunshots mean suicide. Int J Legal Med. 2022 Jan;136(1):179-187. doi: 10.1007/s00414-021-02728-3

Maghin F, Antonietti A, Farina D, et al. A case of suicide by double gunshot wounds to the head: the ability to act after the first shot. Int J Legal Med. 2019 Sep;133(5):1469-1476. doi: 10.1007/s00414-019-02085-2

Durfort C, Cappy J, Lorin de la Grandmaison G. Committing Suicide With Handgun Wounds in the Head Using a Defective Firearm: About 2 Unusual Autopsy Cases. Am J Forensic Med Pathol. 2020;41(2):124-127. doi:10.1097/PAF.0000000000000543

Arunkumar P, Maiese A, Bolino G, Gitto L. Determined to Die! Ability to Act Following Multiple Self-inflicted Gunshot Wounds to the Head. The Cook County Office of Medical Examiner Experience (2005-2012) and Review of Literature. J Forensic Sci. 2015;60(5):1373-1379. doi:10.1111/1556-4029.12780

Hejna P, Safr M, Zátopková L. The ability to act–multiple suicidal gunshot wounds. J Forensic Leg Med. 2012;19(1):1-6. doi:10.1016/j.jflm.2011.06.017

Kastanaki AE, Kranioti EF, Theodorakis PN, Michalodimitrakis M. An unusual suicide inside a grave with two gunshot wounds to the head–the psychological approach. J Forensic Sci. 2009;54(2):404-407. doi:10.1111/j.1556-4029.2008.00983.x

Sekula-Perlman A, Tobin JG, Pretzler E, et al. Three unusual cases of multiple suicidal gunshot wounds to the head. Am J Forensic Med Pathol. 1998;19(1):23-29. doi:10.1097/00000433-199803000-00004

Karger B, Brinkmann B. Multiple gunshot suicides: potential for physical activity and medico-legal aspects. Int J Legal Med. 1997;110(4):188-192. doi:10.1007/s004140050065

Karger B. Penetrating gunshots to the head and lack of immediate incapacitation. I. Wound ballistics and mechanisms of incapacitation. Int J Legal Med. 1995;108(2):53-61. doi:10.1007/BF01369905

Karger B. Penetrating Gunshots to the Head and Lack of Immediate Incapacitation. II. Review of Case Reports.  Int J Legal Med. 1995;108(3):117-26. doi: 10.1007/BF01844822

Jacob B, Barz J, Haarhoff K, et al. Multiple suicidal gunshots to the head. Am J Forensic Med Pathol. 1989;10(4):289-294. doi:10.1097/00000433-198912000-00003

Introna F Jr, Smialek JE. Suicide from multiple gunshot wounds. Am J Forensic Med Pathol. 1989;10(4):275-284. doi:10.1097/00000433-198912000-00001

LIRE aussi : Des suicides par arme à feu extrêmement troublants

Publié dans arme à feu, armes à feu, autopsie, balles, blessures par projectile, boîte crânienne, cartouche, cas autopsique, cas clinique, cerveau, crâne, décès, fusil, Médecine légale, médecins légistes, mort, plaie d’entrée, plaies pénétrantes, suicide, tir | Commentaires fermés sur Trois balles… pour un suicide

Deuxième fonction du praticien

De tous temps, la médecine a tenté d’intervenir dans des situations de maladie et de souffrance. Malgré ce but louable, pendant des millénaires, elle n’a jamais fait mieux que d’accompagner les patients en attendant le verdict de la nature. Elle a même été souvent délétère : saignées, infections puerpérales et thalidomide en sont d’emblématiques exemples.

Puis, après des victoires comme l’anesthésie générale, la césarienne, l’insuline, les vaccins, les antibiotiques, les neuroleptiques, la chirurgie orthopédique, l’héparine ou la cortisone, plus personne n’osa faire la moindre allusion aux médecins de Molière.

La médecine avait rempli sa fonction première d’empêcher les morts évitables et prématurées (définies par leur survenue avant 65 ans).

Mais, comme toute activité humaine, la médecine a sa part commerciale, et doit, elle aussi, développer ses argumentaires. Il lui a été facile d’utiliser ses magnifiques victoires pharmaceutiques, obstétricales et chirurgicales, pour suggérer que tous les tourments du corps et de l’esprit lui revenaient de plein droit. Quel publiciste n’aurait pas abusé d’un tel levier mercatique ?

Cette communication a dépassé toutes les espérances. Les citoyens se font contrôler, dépister, opérer, médicamenter avant d’avoir la moindre plainte. Chacun trouve normal de se voir attribuer une maladie dont il n’a pas la moindre conscience et ne ressent aucun symptôme. Ces excès marchands découlent de prouesses technologiques capables de révéler tous les marqueurs des maladies qui finiront par nous tuer. Les marchands d’avion, de béton ou de poissons, contraints à une perfection immédiate et durable, bavent de jalousie devant les marchands de santé libérés de toute garantie envers leurs consommateurs.

Ces réflexions ne seraient qu’un amusement de philosophe, si cette nouvelle médecine sans contrainte ne devenait l’activité principale des médecins de toutes spécialités. Tant que ce commerce ne nuit pas à la santé, le clinicien n’a pas de raison d’intervenir, car le commerce est un accord entre producteur et consommateur. Le clinicien n’a pas à fustiger les marchands de tabac, mais à fournir une information éclairée aux fumeurs.

Hélas, les bien portants étant désormais la première cible commerciale de la médecine, et les morts non-prématurées son principal sujet d’acharnement, la pathologie iatrogène a fini par devenir une cause majeure de mortalité. Le praticien est alors confronté à un nouveau défi : évaluer le rapport bénéfices/risques de ces nouvelles activités médicales. Cela est excessivement difficile, source d’informations contradictoires, voire de désinformations.

Parvenir à fournir aux citoyens une information éclairée sur ce point sera assurément la deuxième grande fonction du praticien. C’est aussi le seul véritable espace de progrès de la médecine après ses succès historiques.

Sans parler de la difficulté qu’auront les médecins à scier leur branche, je vous laisse deviner l’imbroglio épistémologique qui se prépare…

Référence

 

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Peer-Review Congress J3 : session preprints avec les données de medRxiv !!!

Une présentation sur medRxiv par Joseph S Ross (Yale) avec les autres partenaires (Cold Spring Harbor, BMJ) medRxiv Preprint Submissions, Posts, and Key Metrics, 2019-2021. Lors du précédent Peer Review Congress, H Krumholz annonça le lancement de MadArXiv !!!! et c’était difficile. Lancé en juin 2019. Quelques données : 33 342 preprints au 31 décembre […]
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Peer-Review Congress J2 : Confirmation des biais du peer-review favorisant les auteurs connus

Lors de la session sur le peer review supervisée par Ana Marusic (vendredi 9 septembre matin aux USA), nous avons eu des présentations en astronomie, en computer sciences et l’une dans le domaine des finances. Cette présentation a fait rire dans la salle qui a reconnu la qualité du travail… Grosse étude de chercheurs autrichiens […]
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Médicaments : le labyrinthe de l’information officielle

Pour certains médicaments commercialisés en France, il n'est pas toujours facile de dénicher des informations fiables et pertinentes.
Dans cette première partie, nous passons en revue les sources qui délivrent une information officielle : le dictionnaire Vidal, l'Agence française du médicament, l'Agence européenne du médicament et la base de données publique des médicaments.
Nous parlerons une autre fois de quelques autres sources qui proposent une information plus critique (notamment Prescrire, Thériaque et le Bulletin d'information en pharmacologie).

Les consommateurs comme les professionnels de santé ont besoin d'information sur les médicaments. De préférence une information complète, indépendante, neutre, fiable, précise, facile d'accès. Cette information n'est pas toujours facile à trouver.

Le traditionnel dictionnaire Vidal°

La plupart des patients français ont le souvenir d'avoir vu sur le bureau de leur médecin un gros dictionnaire rouge : le Vidal°. Sa version papier a disparu mais il existe toujours sous forme de site internet et d'application téléphonique.
L'information que délivre le Vidal° sur les médicaments, sous forme de "monographies" (un article pour une spécialité médicamenteuse) est conforme aux données officielles, c'est-à-dire au "résumé des caractéristiques du produit" des agences du médicament.
L'interface est pratique, avec de multiples manières d'accéder à l'information, même si on ne se souvient pas très bien du nom du médicament qu'on recherche.

Les graves imperfections du dictionnaire Vidal°

Mais l'information n'est pas complète. Les non prescripteurs n'ont accès qu'à certaines données. En particulier, ils n'ont pas accès à la posologie et au mode d'emploi des médicaments, ni aux contre-indications ou aux effets indésirables. Les prescripteurs ont accès à ces données mais... pas pour tous les médicaments. Pour un certain nombre de spécialités, le dictionnaire Vidal° ne publie qu'une "fiche abrégée" qui ne contient pas grand chose d'autre que le nom du médicament et sa composition.
Pourquoi ? Parce que ce sont les laboratoires pharmaceutiques qui paient pour que leurs spécialités soient référencées dans le dictionnaire (a). S'ils ne le souhaitent pas, leurs spécialités ne sont mentionnées que sous forme de "fiche abrégée". C'est pour cette raison que je ne vous conseille pas les autres publications du site Vidal°. En raison de leur mode de financement, on peut craindre que la société Vidal° n'insiste guère sur les effets indésirables et n'aide pas à choisir entre les médicaments qui revendiquent les mêmes propriétés.

Le site du dictionnaire Vidal°.
Simple et pratique à utiliser, mais incomplet

L'agence française du médicament (ANSM) : un répertoire incomplet

L'ANSM entretient sur internet un "répertoire" du médicament. En principe, selon la page d'accueil, ce répertoire "rassemble les spécialités pharmaceutiques autorisées ou ayant été autorisées en France, qu’elles soient commercialisées ou non."
Pour chaque médicament inclus, tout internaute peut lire une courte fiche administrative, le "résumé des caractéristiques du produit" ou RCP, qui contient le maximum d'informations, et la notice destinée aux patients.
La présentation n'est pas attrayante, et surtout elle n'est pas vraiment pratique. Pas moyen d'avoir, par exemple, la liste des antibiotiques de la famille des macrolides (ou de n'importe quelle autre famille), ou bien l'ensemble des médicaments destinés à traiter la constipation. Il faut connaître au moins le début exact du nom de la molécule ou du nom commercial du médicament qu'on cherche pour avoir de l'information.
Pire : il manque l'essentiel de l'information (RCP et notice) pour les médicaments autorisés à la suite d'une décision de l'agence européenne du médicament, par la procédure dite "centralisée". Sur les fiches abrégées concernées, on trouve bien un lien qu'on suppose conduire vers le RCP publié par l'agence européenne. Hélas, chaque fois que j'ai cliqué dessus (et j'ai essayé pour plusieurs dizaines de médicaments), je suis arrivé sur un écran disant "Page non longer exists" (la page n'existe plus).

Le site de l'agence française du médicament (ANSM)
À la fois malpratique et incomplet, il ne redirige même pas vers la base de données publique des médicaments auquel l'agence elle-même contribue

L'agence européenne du médicament (EMA) : une navigation difficile

La première difficulté est la langue. Le site de l'EMA est rédigé en anglais. Je n'ai pas trouvé s'il y avait une traduction en français. En tout cas, elle n'est pas indiquée, et changer les lettres /en/ par /fr/ dans la barre d'adresse n'aboutit qu'à des pages qui "n'existent plus".
Si vous lisez l'anglais, en partant de la page "medicines", vous pourrez faire une recherche avec le début du nom d'une molécule ou d'un nom de marque. Dans la liste des résultats, cliquez sur "Human medicine European public assessment report (EPAR) : [nom de marque]". Vous aurez alors accès à une page d'information grand public intitulée "Overview" et en descendant vous pourrez atteindre "Product information". Là, sur un clic, vous pourrez enfin consulter et télécharger un pdf contenant le résumé des caractéristiques du produit (RCP) dans la langue européenne de votre choix. Bonheur mitigé : le texte fait couramment 40 à 60 pages, et on ne peut évidemment pas y naviguer...

Le site de l'agence européenne du médicament (EMA)
Peu pratique d'utilisation, lent et en langue anglaise.
Les données en français existent sans doute,
mais elles ne sont pas faciles à trouver.

La base de données publique des médicaments (BDPM)

Curieusement, elle n'est pas indiquée dans les autres sites. En particulier, elle est seulement mentionnée dans un bas de page du site de l'agence française du médicament, et non pas dans les documents incomplets de ANSM, qui continuent de pointer vers des pages inexistantes de l'agence européenne (fin septembre 2022).
La base BDPM existe en version informatique et en version mobile (que je n'ai pas testée). On peut chercher dans la PDPM en utilisant le début d'un nom de marque de médicament ou le début d'un nom de substance, puis en choisissant dans une liste. On peut aussi chercher en utilisant des noms de maladies ou de troubles de santé, mais fin septembre 2022, la liste est encore incomplète.
En cliquant sur un nom de spécialité médicamenteuse, on est dirigé vers une fiche d'information plutôt complète. Elle comprend en particulier l'avis de la commission de la transparence de la haute autorité de santé (souvent critique), et parfois des annexes comme un avertissement concernant les risques cardiovasculaires pour l'anti-inflammatoire diclofénac. Elle donne aussi accès au RCP en français. Parfois, le site avertit que l'autorisation ayant été donnée au niveau européen, elle va rediriger vers l'agence européenne, mais on aboutit directement à un pdf du RCP en français.

La base de données publique des médicaments
Injustement méconnue, car c'est la source officielle française
la plus complète sur les médicaments.

En résumé : La base de données publique des médicaments en premier

Lorsqu'on connait le nom de la substance médicamenteuse ou le nom de marque du médicament sur lequel on cherche de l'information, autant aller directement sur le site de la base de données publique du médicament. Lorsqu'on veut rechercher un nom de médicament ou comparer des médicaments différents, le site du dictionnaire Vidal° est le plus pratique, bien qu'il soit incomplet.

a- Le site internet du dictionnaire Vidal n'est pas particulièrement explicite sur ce point. La page "Qui sommes nous" ne dit absolument rien sur qui est l'éditeur du Vidal°. Il faut cliquer tout en bas sur le discret lien "mentions légales" pour découvrir qu'il s'agit d'une société anonyme au capital de 100 000 euros.

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Sources
- Site internet du dictionnaire Vidal°
- Site internet de l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)
- Site internet de l'agence européenne des médicaments (European Medicines Agency ou EMA)
- Site internet de la Base de données publique des médicaments élaboré conjointement par l'ANSM, la Haute autorité de santé et l'Assurance maladie.
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Crédit photos
n° 1 - Labyrinth de Mariane Bosse sur Flickr
n°2, 3, 4, 5 - copies partielles d'écran copyright Jean Doubovetzky

I

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Curation twiterrale

Récemment, j’ai retweeté ça : twitter might be a waste of time like 95% of the time, but the other 5% it’s useful af and makes you life changing money/friendships etc whereas instagram is a 100% time drain with 0 redeeming qualities or useful content… it’s literally just endless content for 80 iq brainlets — […]
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Peer-Review Congress J3: Partage des données.. tout le monde d’accord, mais cela ne marche pas

Session gérée par le nouveau rédacteur du BMJ, Kamran Abassi. La présentation de Daniel G Hamilton (Melbourne, Australie) sur Frequency of Data and Code Sharing in Medical Research: An Individual Participant Data Meta-analysis of Metaresearch Studies avait une conclusion simple : Une analyse préliminaire suggère que le partage de données et de codes en médecine […]
Publié dans Open access, recherche | Commentaires fermés sur Peer-Review Congress J3: Partage des données.. tout le monde d’accord, mais cela ne marche pas

On n’a pas tous les jours 20 ans!

 

Mon grand garçon,

On n'a pas tous les jours 20 ans alors profites-en !

Etre le bébé d’un apprenti médecin n’a pas toujours été facile.

Tu as failli naître pendant la visite d'un chef de service.

Tu as fait tes premiers pas dans un PC infirmier.

Tu as fréquenté les crèches de l’APHP.

Tu as beaucoup appelé tes grands parents, papa et maman.

Tu as dû accepter de laisser un peu (beaucoup) de place à ton frère.

Tu as fait avec et aussi sans, parfois en acquiesçant, parfois en rechignant.

Tu as supporté une situation inédite avec une assignation à résidence et des cours à distance.

Tu as grandi et mûri, tu t'es construit.

Tu es devenu une personne avec des avis, des opinions, des idées.

Tu m’as appris des mots.

Tu t'es interrogé sur qui tu étais et ce que tu voulais.

En te souvenant de cette phrase : « ne regarde pas d’où tu viens, vois où tu vas, seul importe à chacun »

Les origines, les racines sont un vaste sujet.

Elles sont immuables que tu en tires ou pas, force et fierté.

Par contre ton identité, au sens large, elle t'est propre, elle n'est pas figée.

Elle t'appartient, elle sera ce que tu en feras.

L'identité c'est un enjeu.

Un enjeu personnel, un enjeu politique, un enjeu de société.

Et surtout un enjeu de liberté.

On n'a pas tous les jours 20 ans alors profites-en !




Maman.




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La santé en bande organisée.

 

310 pages - 20,5 €

Je me suis jeté avec gourmandise sur le livre.

Pour des raisons personnelles, je connais à la fois le milieu de l'industrie pharmaceutique et celui de l'Agence du médicament.

Disons : j'ai connu il y a quelques années et au moment des faits.

(Lien d'intérêt : j'ai eu, avant la rédaction de ce billet, l'auteure du livre au téléphone...) 

En tant que connaisseur de l'affaire Mediator et d'autres affaires, j'ai peu appris mais ce que j'ai lu m'a fait plaisir : enfin ! Enfin des informations publiques sur ce monstre de Saint-Denis, sur ce mammouth administratif et bureaucratique que l'industrie pharmaceutique considérait comme open bar. Enfin des choses concrètes sur la corruption des fonctionnaires par le laboratoire Servier. Ici les auteurs ne parlent presque que de Servier parce qu'il s'agit de l'affaire Mediator mais quelques prises de chemin de traverse (ananxyl ou l'affaire de Rennes) impliquent d'autres firmes. Des firmes françaises car l'Agence avait pour mission de les favoriser, de leur faciliter la tâche, de sauver des emplois, d'assurer du chiffre d'affaires, d'améliorer la balance des paiements.Les firmes étrangères faisaient elles leur business à Londres (EMA) et à Bruxelles (Commission européenne).

J'ai quand même appris des trucs... Et le fait d'énumérer les faits (et, honnêtement, sur cette affaire, les deux auteurs auraient pu écrire neuf cent pages, ce qui aurait été contre-productif pour la vente du livre et pour la compréhension des mécanismes), de citer les personnes, d'aligner les preuves, de désigner des coupables, des personnes "pas bien", de circonscrire les réseaux, de donner les chiffres exacts de la corruption par l'argent, cela fait plaisir.

On y apprend que Servier c'était (c'est ?), un laboratoire pharmaceutique voyou, avec des méthodes de voyous et des méthodes de barbouzes. Et qu'il était intégré dans l'appareil d'Etat. Comme un poisson dans l'eau. Le livre raconte les intimidations, légales (par l'intermédiaire d'avocats) et illégales (menaces physiques, menaces sur les enfants de l'auteur, menaces de l'auteure pendant son séjour à la maternité...)

Pour des raisons mystérieuses il existe dans cette Agence des minables, des corrompu.e.s, des petits esprits, des égoïstes, des carriéristes, des gens minuscules, des gens malhonnêtes, des individu.e.s qui obéissent à des ordres venus d'en haut, des faux-culs, des méchant.e.s, des khons et khonnes.

A moins de penser qu'à l'Agence il est de bon ton de n'embaucher que des gens médiocres qui seront les bons petits soldats ou qu'il est prudent de coopter des crétins de son style, la fameuse endogamie de la haute administration française, pour qu'aucune tête ne dépasse, mais, est-ce crédible ?

La litanie des membres de l'Agence dont la femme (et plus rarement le mari) sont peu ou prou des employées de Servier ou de l'industrie pharmaceutique ne cesse d'interroger. Entre-t-on à l'Agence, à titre interne ou externe, parce que quelqu'un de sa famille travaille pour Servier ou Servier avait-il le pouvoir de faire entrer à l'Agence le conjoint d'une employée de Servier ? Quant à la proximité, pour ne pas dire plus, entre Servier et l'Assistance publique des hôpitaux de Paris ?

La question qui se pose, car l'auteure expose avec précision les pots de vin versés, Gérard Friedlander, Claude Griscelli, Marie-Germaine Bousser, Jacques Massol et François Lhoste, tous deux membres du Comité économique pour les produits de santé et de la Commission de la transparence (!) qui ont reçu de respectivement de Servier 5,5 millions de francs et 15 à 18000 euros par an, Jean-Michel Alexandre, Bernard Rouveix, Michel Detilleux (721 500 euros), Jean-Roger Claude (dont la femme était directrice de la toxicologie chez Servier), Charles Caulin...

La partie enquête journalistique, la partie, ce qui se passe dans les rédactions, les jeux de pouvoir plus classiques, les avocats, est très informative mais stupéfiante. La personnalité d'Etienne Mougeotte détonne dans cette affaire : il nous déçoit en bien. La collaboration étonnante entre Le Figaro et Mediapart... selon les dires d'Anne Jouan on a l'impression que les journalistes sont plus sérieux que les médecins.

Ainsi, le professeur Christian Riché, alias Monsieur Rungis, dont je dirai un ou deux mots plus tard, pharmacologue et pharmacovigilant brestois, taille des costards à nombre de personnes. Je remarque qu'il conteste l'autosatisfaction des pharmacovigilants français, les meilleurs du monde, tous ces personnages issus de l'école Dangoumeau (l'imputation à la française), l'école bordelaise, qui ont failli et qui ont pris les autres pour des imbéciles. On entend parler du professeur Molimard (dont je peux témoigner à la fois de la suffisance et de l'insuffisance) et de ses accointances pharmaceutiques, du Toulousain Montastruc (le pharmacovigilant référence de la Revue Prescrire, fils de son père et père de son fils), qui ne moufta pas en Commission nationale de pharmacovigilance (information personnelle) lorsqu'il fallait arrêter la commercialisation du Mediator, et cetera. Mais surtout de la papesse de cette même pharmacovigilance, Anne-Marie Castot aux pouvoirs invraisemblables dans l'Agence et qui a joué un rôle crucial et malfaisant, sous les ordres de Jean-Michel Alexandre...
Sans oublier madame Carmen Kreft-Jaïs, pharmacovigilante en chef, qui prit Irène Frachon pour de la merde dans le seul but de protéger Servier.

La question qui se pose est celle-ci : sont-ils tous pourris ? La question qui se pose est : qui tire les ficelles ?

Le lecteur comprendra qu'il existe des cercles, des amis qui ne se lâchent pas, on se croirait dans un film de Scorsese, le cercle Veilien, avec Bader, Alexandre, Buzyn (qui n'était pas dans l'affaire Mediator) et consorts. Le cercle kouchnérien avec Tabuteau, Morelle, et autres...

Il est dommage qu'Anne Jouan n'ait pas disposé de taupes au Ministère de la santé et à la Direction générale de la santé parce que, Mesdames et Messieurs, c'est là que tout se passe, c'est là que tout se tramait. Les directeurs successifs de l'Agence, qui ont tous, ou presque, été choisis pour leur médiocrité, pour leur sens du devoir, c'est à dire leur capacité inébranlable à avaler des couleuvres, se coucher, tout accepter, ne pas se préoccuper des malades, et cetera, n'avaient aucun pouvoir sauf celui d'aller prendre des instructions au Ministère. Alors : pourquoi le Ministère ? N'oublions pas que les différents et successifs Directeurs généraux de la santé de la période ont été nommés à leur poste, non en raison de leurs capacités scientifiques et/ou organisationnelles mais pour services rendus et service à rendre.

Le poids de la santé en France est considérable : le lobby santéo-industriel représente en valeurs plus que le lobby militaro-industriel ! Le Ministère de la santé, et gageons que la nomination d'un ministre ne se fait pas au mérite, sinon, nous n'aurions pas eu à subir Roselyne Bachelot, Marisol Touraine, Agnès Buzyn, Olivier Véran ou Frédéric Braun, s'intéresse à l'industrie pharmaceutique et à celle des matériels. Servier, mais aussi Sanofi, et les autres groupes français l'ont bien compris et ils ont (et continuent donc) de laisser trainer de l'argent partout, de donner de l'argent pour des congrès bidons ou non bidons, de financer des formations professionnelles, de rémunérer des expérimentateurs d'essais cliniques ascientifiques, d'arroser les sociétés savantes...

On apprend par le professeur Christian Riché, alias Rungis, l'informateur, le whistle-blower, qui a permis l'écriture du livre, que les réunions régulières de pharmacovigilance avec les grands patrons et les sous-fifres, étaient payées par Servier !

Tous pourris ?

Tous les passages sur l'IGAS font frémir et, notamment, la personnalité d'Aquilino Morelle, probablement un sale type. Comment l'IGAS est un instrument politique et que ses enquêtes, ses décisions, sont influencées et non neutres.

Bon, cela vous a donné envie de lire ?

Un bémol : la personnalité de l'informateur, Rungis, m'a un peu gêné.

Son courage est évident : il fallait d'abord informer de l'intérieur au risque de se faire prendre, il fallait résister aux menaces, il fallait se montrer, donner son véritable nom, qui l'a fait ? Qui a osé ces dernières années ? 

Mais, dans l'exposé des faits il fait preuve de naïveté (les cadeaux qu'il a reçus, les avantages en nature...) et il se donne le beau rôle. 
C'est un plaidoyer pro domo écrit parfois avec les pieds et parfois avec beaucoup de naïveté. Ou de fausse naïveté. Il est par ailleurs assez incompréhensible qu'un pharmacologue ait mis autant de temps à comprendre la structure chimique du benfluorex.

Mais il ne faudrait pas désespérer les bonnes volontés.

Il faut bien entendu féliciter Anne Jouan pour sa persévérance en milieu hostile, son enthousiasme, son courage professionnel, et sa façon agréable et précise de raconter l'affaire.

Bonne lecture.


PS : Raoult est cité trois fois pp, 265, 385 et 386

Publié dans ANSM, JOUAN ANNE, RICHE CHRISTIAN | Commentaires fermés sur La santé en bande organisée.

BA.2.75.2, le nouveau sous-variant d’Omicron qui inquiète les scientifiques

Particules (en bleu) du variant Omicron du SARS-CoV-2. Image colorisée du virus dans une cellule infectée (en vert) obtenue en microscopie à transmission. NIAID Integrated Research Facility (IRF), Fort Detrick, Maryland. © Flickr

L’évolution continue du variant Omicron du SARS-CoV-2 continue de produire de nouveaux sous-variants porteurs de mutations additionnelles. Un de ces sous-variants émergents, dénommé BA.2.75, s’est rapidement diffusé dans certaines parties du monde, mais sans encore surpasser BA.5, le variant actuellement dominant. BA.2.75, dont la fréquence augmente en Inde, a été détecté en juillet 2022 dans plus de quinze pays à travers le monde.

Par rapport au sous-variant BA.2 d’Omicron, BA.2.75 renferme neuf mutations additionnelles dans sa protéine spike (K147E, W152R, F157L, I210V, G257S, G339H, G446S, N460K, R493Q). Même s’il a été montré que BA.2.75 demeure sensible à certaines classes d’anticorps contrairement à BA.5*, il semble néanmoins que ce variant possède encore une importante marge de manœuvre pour générer des sous-variants capables d’échapper au système immunitaire.

De fait, BA.2.75 a encore évolué et a récemment conduit à l’émergence rapide d’un sous-variant, dénommé BA.2.75.2, porteur des mutations R346T, F486S et D1199N. Ce nouveau variant a été détecté en Inde, mais également au Chili, en Angleterre, à Singapour, en Espagne, en Allemagne, en Corée du Sud, en Australie et aux États-Unis.

Mutations présentes dans le sous-variant Omicron BA.2.75.2. Sheward DJ, et al. bioRxiv. Posted September 16, 2022.

Des mutations différentes, situées à ces mêmes localisations (en l’occurrence en position 346 et 486), avaient déjà été caractérisées dans d’autres variants. Ainsi, la mutation F486V participe à l’évasion immunitaire de BA.5, tandis que la mutation R346K contribue à l’échappement des anticorps dans le précédent variant Mu et était déjà présente dans certains variants BA.1 d’Omicron et largement répandue dans le sous-lignage BA.1.1.

Il apparaît qu’une mutation en position 346, ou en position 486, dans la protéine spike est impliquée dans la capacité du SARS-CoV-2 à échapper aux anticorps et son apparition est favorisée par l’évolution du virus.

Évolution convergente

On parle d’évolution convergente (ou de convergence évolutive) pour désigner le processus évolutif conduisant à l’acquisition de mutations similaires par des variants différents. De fait, un autre variant d’Omicron a récemment acquis une mutation en position 346. C’est le cas de BA.4.6 et de BA.2.10.4. De même, plusieurs sous-lignages, porteurs d’une mutation en position 486, ont récemment émergé. C’est notamment le cas de BA.2.10.4 porteur de la mutation F486P.

Des chercheurs suédois, sud-africains, suisses et britanniques rapportent, dans un article diffusé le 16 septembre 2022 sous forme de preprint sur la plateforme de prépublication bioRxiv, des données sur la capacité de neutralisation de divers anticorps vis-à-vis de trois sous-variants d’Omicron : BA.2.75.2, BA.4.6 et BA.2.10.4. Les anticorps ayant été testés sont déjà commercialisés ou en développement clinique. D’autres anticorps provenaient du sérum de 18 sujets sains, en l’occurrence de personnes ayant très récemment donné leur sang de Stockholm (entre le 29 août et le 4 septembre 2022).

Les résultats montrent que les sous-variants BA.2.75.2 et BA.4.6 échappent totalement à l’action neutralisante des anticorps cilgavimab et de l’association Evusheld (combinaison des anticorps monoclonaux tixagévimab et cilgavimab), alors que BA.2.10.4 conserve une certaine sensibilité vis-à-vis du cilgavimab. L’anticorps sotrovimab possède une faible efficacité contre BA.5, BA.2.75.2 et BA.2.10.4. Seul l’anticorps bebtelovimab reste capable de neutraliser les trois sous-variants testés, soulignent Daniel Sheward, Thomas Peacock, Ben Murrell et leurs collègues.

Il s’avère par ailleurs que les sous-variants BA.4.6 et BA.2.10.4 sont modérément plus résistants que l’actuel variant dominant BA.5 vis-à-vis des anticorps présents dans le plasma de personnes récemment prélevées.

BA.2.75.2, sous-variant d’Omicron le plus résistant à ce jour

Concernant le sous-variant BA.2.75.2, celui-ci possède une capacité importante d’échapper à l’action neutralisante des anticorps. Sa résistance aux anticorps sériques présents dans la population est en effet cinq fois supérieure à celle observée contre BA.5, ce qui fait de BA.2.75.2 le sous-variant d’Omicron le plus résistant à ce jour.

Au vu de l’ensemble de ces données, les chercheurs en concluent que le sous-variant d’Omicron BA.2.75.2 possède « une profonde capacité d’évasion immunitaire » dans la mesure où les résultats suggèrent qu’« il échappe efficacement à l’actuelle immunité humorale », c’est-à-dire à l’action des anticorps aujourd’hui rencontrés en population générale.

Une autre équipe, composée de chercheurs chinois, apporte également des données montrant que le sous-lignage d’Omicron BA.2.75.2 possède une capacité étendue de résistance aux anticorps neutralisants. Leurs résultats ont également été communiqués le 6 septembre sur le site de prépublication bioRxiv.

L’équipe dirigée par Youlong Cao de l’université de Pékin constate que l’évolution continue d’Omicron a généré de nombreux sous-variants présentant un avantage de croissance par rapport à l’actuel variant dominant BA.5. Cette situation est sans précédent.

Arbre phylogénétique montrant l’émergence de nombreux sous-variants d’Omicron, dont certains sont porteurs de mutations responsables d’échappement immunitaire et dont l’apparition est sous-tendue par une évolution convergente. Cao Y, et al. bioRxiv. Sep 16, 2022.

L’évolution convergente à l’origine d’une plus grande capacité d’échappement immunitaire

Même si des mutations différentes émergent rapidement et simultanément, générant de nombreux sous-variants, il s’avère que certaines mutations sont communes à certains d’entre eux. Ce phénomène est sous-tendu par une convergence évolutive, comme indiqué plus haut.

On observe ainsi l’apparition dans différents variants de mutations situées à des emplacements identiques dans la protéine spike, plus précisément dans le domaine de liaison au récepteur  (receptor-binding domain ou RBD), dont on rappelle qu’il s’agit de la région de la protéine spike en contact avec le récepteur ACE2, porte d’entrée du virus dans les cellules. Ces mutations se produisent aux mêmes positions (hotspots). Il s’agit notamment des mutations R346, R356, K444, L452, N460K et F486.

Les chercheurs chinois rapportent que ces mutations convergentes peuvent être responsables d’une « impressionnante » capacité du virus à échapper à l’action des anticorps présents dans le plasma de sujets Covid-19 convalescents, notamment des anticorps développés chez des personnes vaccinées ayant développé une infection par l’actuel variant BA.5. Ces mêmes mutations sont également responsables d’une résistance aux anticorps monoclonaux disponibles, notamment l’association Evushed (AstraZeneca) et au bebtelovimab (Lilly).

Il s’avère que le sous-variant d’Omicron BA.2.75.2 ayant récemment émergé est la souche dotée de la plus grande capacité d’échappement immunitaire. Un autre variant, BQ.1.1, porteur de trois mutations supplémentaires par rapport à BA.5 (R346T, K444T, N460K), pourrait également s’avérer préoccupant.

Les résultats présentés par l’équipe chinoise suggèrent que c’est l’empreinte laissée par une infection antérieure à un variant qui induit l’évolution convergente au niveau du RBD. On sait que cette empreinte comporte un désavantage : elle ne confère pas, ou peu, de réponse protectrice contre l’actuel variant infectant. Autrement dit, une infection antérieure produit une « empreinte antigénique » qui s’avère délétère pour contrer un variant ultérieur. Le système immunitaire, qui garde en mémoire l’empreinte antigénique de l’ancien virus agresseur, n’est pas en mesure de faire face à de nouvelles cibles présentes chez le nouvel attaquant.

Également appelé « péché antigénique originel », le phénomène d’empreinte génétique a été observé lors d’infections par BA.2 et BA.5 (breakthrough infection) chez des sujets vaccinés. C’est ainsi qu’une infection à BA.2 ou BA.5 après vaccination provoque principalement la production de cellules B mémoire identiques à celles induites par le vaccin, mais ne génère que rarement l’apparition de cellules B spécifiques de BA.2 ou BA.5. Cette empreinte génétique concourt à réduire la capacité du système immunitaire à reconnaître de nouvelles cibles virales antigéniques (épitopes), ce dernier ne produisant des anticorps que faiblement ou pas du tout neutralisants. L’empreinte antigénique a ainsi pour conséquence une réduction de la diversité des anticorps produits en cas de breakthrough infection.

Les résultats présentés suggèrent que l’empreinte antigénique agit comme une force motrice de l’évolution convergente au niveau du RBD. Celle-ci se manifeste concrètement par l’émergence de mutations préférentiellement concentrées en un nombre limité de localisations privilégiées, ces nouvelles mutations contribuant à rogner un peu plus l’efficacité de la réponse en anticorps.

L’évolution convergente pourrait éventuellement abolir la capacité de neutralisation des anticorps

Quel pourrait être le résultat final de la convergence évolutive en termes d’échappement immunitaire ? Pour répondre à cette question, les chercheurs ont construit des pseudovirus, des virus différents du SARS-CoV-2 mais dont ils miment les propriétés en portant à leur surface la protéine spike de certains variants. Des pseudovirus ont ainsi été construits de telle façon à ce qu’ils renferment à leur surface des mutations additionnelles convergentes, ajoutées une à une. Le mutant final contenait 11 mutations additionnelles par rapport à BA.5** et 9 par rapport à BA.2.75.

Comme l’on pouvait s’y attendre, ces pseudovirus mutants se sont révélés résistants vis-à-vis de la majorité des anticorps aujourd’hui disponibles. Par ailleurs, même si ces mutants étaient moins capables que les variants BA.2.75 et BA.5 de se fixer au récepteur humain ACE2, ils pouvaient quand même le faire et même plus fortement que ne l’était la souche ancestrale (caractérisée par la présence de la mutation D614G).

Il a en particulier été montré que ces pseudovirus peuvent largement échapper à l’action des anticorps contenus dans le plasma de personnes vaccinées et de patients Covid-19 convalescents après une breakthrough infection par le variant BA.1 ou BA.2, voire par BA.5. Une telle éventualité mettrait à mal l’immunité acquise par la vaccination ou l’infection.

Enfin, la présence d’un répertoire moins diversifié de la réponse en anticorps pourrait poser un grand défi en matière de protection vaccinale ou d’efficacité des anticorps disponibles. Selon les auteurs, le résultat final de l’évolution convergente pourrait même être encore pire si le nombre limité d’anticorps produits immédiatement après l’infection était incapable de contrer une plus grande pathogénicité du variant en question.

Les résultats obtenus par l’équipe chinoise montrent qu’il ne suffirait que de cinq mutations supplémentaires dans B.5 ou BA.2.75 pour que les sous-variants ainsi générés soient dotés d’une capacité totale d’échappement immunitaire, tout en gardant leur capacité de liaison au récepteur ACE2 présent sur les cellules humaines. En d’autres termes, l’évolution convergente pourrait aboutir à l’émergence de nouveaux sous-variants complètement résistants à l’action des anticorps présents dans la plupart des plasmas de la population générale, notamment ceux provenant de personnes vaccinées ayant développé une infection par l’actuel variant BA.5 (breakthrough infection).

Selon les chercheurs chinois, l’immunité générale acquise suite à une infection naturelle n’est sans doute pas suffisante pour assurer une protection vis-à-vis de variants porteurs de mutations supplémentaires qui apparaîtraient sous l’influence de la convergence évolutive. « Ces résultats suggèrent que l’immunité de groupe dérivant d’une infection naturelle pourrait difficilement interrompre l’évolution au niveau du RBD et que des rappels vaccinaux basés sur BA.5 peuvent ne pas induire une protection suffisamment large », résument les auteurs.

Et les chercheurs de conclure que le développement de nouveaux vaccins anti-SARS-CoV-2 et d’anticorps monoclonaux à large spectre devrait être « une haute priorité ». Pour ce faire, ils estiment que la connaissance préalable des mutations potentiellement les plus problématiques pourrait servir à créer de pseudovirus porteurs de certaines mutations convergentes pour tester, à l’avance, l’efficacité de candidats vaccins et anticorps monoclonaux prototypes.

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, Facebook, LinkedIn, et sur mon nouveau blog ‘Le diabète dans tous états’, consacré aux mille et une facettes du diabète – déjà vingt-et-un billets.) 

* BA.2.75 conserve en grande partie une sensibilité au bebtelovimab malgré une légère réduction de l’activité, et présente une sensibilité modérée au tixagevimab et au cilgavimab.

Pour en savoir plus :

Sheward DJ, Kim C, Fischbach J, et al. Omicron sublineage BA.2.75.2 exhibits extensive escape from neutralising antibodies. bioRxiv. Posted September 16, 2022. doi: 10.1101/2022.09.16.508299

Cao Y, Jian  F, Jing Wang J, et al. Imprinted SARS-CoV-2 humoral immunity induces convergent Omicron RBD evolution. bioRxiv. Posted September 16, 2022. doi: 10.1101/2022.09.15.507787

Sheward DJ, Kim C, Fischbach J, et al. Evasion of neutralizing antibodies by Omicron sublineage BA.2.75. bioRxiv. Posted August 24, 2022. doi: 10.1101/2022.07.19.500716

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Peer-review congress J2 : Dissémination des résultats des essais cliniques… des financements publics gaspillés ?

Une présentation rassurante à partir de 240 essais cliniques présentés lors de 12 conférences en 2016. Auteurs américains et le titre Analysis of Reporting Consistency Between Clinical Trials Presented at Major Medical Conferences, Their Corresponding Publications, and Press Releases. Tout n’est pas parfait, mais une conclusion positive : Cette étude démontre que les essais présentent […]
Publié dans Biais, essais cliniques, Peer review, recherche | Commentaires fermés sur Peer-review congress J2 : Dissémination des résultats des essais cliniques… des financements publics gaspillés ?

Bilan médical d’un cueilleur de cerises du lundi 12 au dimanche 19 septembre 2022 : suicide assisté, génome, dépistage, arrêter un essai ?, addiction aux écrans, Covid long, mentir pour avoir raison, kystes cutanés, Borée.

Ça prend longtemps pour ne rien comprendre


Fin de vie : une convention citoyenne annoncée

L'annonce par Emmanuel Macron d'une convention citoyenne sur la fin de vie a suscité de nombreux commentaires.

J'entends sur France Culture (LA) une pharmacienne atteinte d'un cancer non curable (pronostic à 3 mois) dire d'une voix claire : "Je demande aux médecins le suicide assisté quand ça ira mal. Les médecins lui répondent : 'Nous ne sommes pas faits pour tuer'" Et elle de répondre : "Guérissez-moi, alors. 

Le Comité Consultatif National d'Ethique pour les sciences de la vie et de la santé actualise son avis sur la fin de vie : LA. Il dit, en substance, qu'il est possible de définir des conditions strictes (cf. p 29, II.2.E) dans lesquelles une personne pourrait être accompagnée activement dans sa volonté de vouloir mettre fin à ses jours (suicide assisté)ou de faire appel à un médecin pour lui donner la mort.

Je lis une tribune d'Emmanuel Hirsch qui ne me convainc pas sur la non nécessité de légiférer : ICI

Je lis un commentaire du Conseil de l'Ordre des médecins sous forme d'un entretien avec son président : LA. Il dit en substance qu'il faut faire évoluer la loi Clays-Leonetti, que le médecin peut être accompagnateur mais pas effecteur (celui qui accomplit le geste), que l'Ordre est contre l'euthanasie, qu'il faut qu'il y ait une clause de conscience (qu'il compare malencontreusement à celle qui existe pour l'IVG) et qu'il faut développer les soins palliatifs.

Le problème est complexe.

En tant que MG j'ai été plus d'une fois confronté au problème de la grande souffrance et de la demande de suicide assisté.
Il s'agissait de "mes" malades au sens où il s'agissait de malades que je connaissais depuis longtemps.
Cette proximité, et le fait que je m'étais intégré, pour "mes" malades uniquement, dans un réseau prodiguant des soins palliatifs au domicile du patient avaient rendu mes réflexions plus sereines.
Je ne peux trancher pour les autres MG.
Et pour les hospitaliers encore moins.

Disons que cette proximité, avec le patient et sa famille, était favorable à mon propre confort. Mais qu'il était rare que j'aie la main.

Mes observations sur le suicide assisté (auquel je suis favorable toutes choses par ailleurs) sont les suivantes (et je ne parlerai ici que des malades souffrant d'un cancer incurable car je n'ai jamais été sollicité pour des maladies neurologiques, soit parce qu'elles sont très rares, soit parce que les patients sont institutionnalisés), en sachant qu'il s'agit d'un tout :

  1. Les médecins traitants ne sont pas assez associés aux traitements curatifs des cancers...
  2. Les médecins hospitaliers, les oncologues mais aussi les spécialistes pratiquant l'oncologie, même si je ne doute pas qu'ils ou elles prennent l'avis des patients et des familles, ont du mal à lâcher les traitements curatifs, c'est à dire à accepter qu'ils ne pourront pas soulager et a fortiori guérir et à Fare accepter par les patients et les familles qu'il ne sert à rien de continuer...
  3. Ainsi, très souvent, trop souvent, la décision d'en venir aux soins palliatifs est trop tardive...
  4. La proposition de retour à domicile, même dans un endroit où existent des réseaux se soins palliatifs à domicile, n'est pas faite d'emblée mais c'est un dernier recours
  5. Certains MG ne sont pas prêts à assumer les soins palliatifs à domicile
  6. Certains MG, clause de conscience, ne sont pas disposés à pratiquer le suicide assisté...
  7. Le suicide assisté devrait, d'une certaine mesure, être démédicalisé...

Enfin : je suis assez pour le suicide assisté pour moi-même.


Jean-Luc Godard (1930 - 2022)


Le génome humain complet a été séquencé il y a plus de 20 ans et

sauf exceptions il y a eu peu d'avancées en pratique clinique.

Par Eric Topol : LA.

Félix Vallotton : Rocamadour (1925)


Les risques du dépistage

Pardon de ressasser, mais les preuves s'accumulent sur le fait que le dépistage peut être dangereux et qu'il faut absolument prévenir les participants potentiels des inconvénients possibles et des faibles bénéfices en termes de santé. Vous avez noté ? Participants potentiels et non malades ou patients !

Via Cancer Rose : Cécile Bour commente deux articles : LA.


- Votre cas est compliqué
- Pourquoi docteur ? Qu'est-ce qui se passe ?
- Vous avez une maladie traitée dans un chapitre que j'ai considéré comme optionnel durant mes études



Jacinda Ardern, est-elle toujours la championne du zéro covid ?


Arrêter précocement un essai surestime la diminution du risque relatif (efficacité relative du traitement)

Une simulation montre qu'arrêter précocement un essai surévalue la diminution du risque relatif de 50 %, c'est à dire que la "vraie" diminution du risque relatif est assumée aux 2/3 de la valeur observée.


Pour donner un exemple concret, c'est comme si, pour étudier la fréquence de la retombée d'une pièce de monnaie sur face/pile, on s'arrêtait pour conclure après que la pièce était tombée 3 fois de suite sur face.



Addiction aux écrans : mythe ou réalité ?

Via @couteronjp 

Un article de Boudard M et col sur l'addiction aux écrans à partir d'une échelle d'évaluation : LA.

Un communiqué de presse (université de Bordeaux) pour les lecteurs pressés : ICI.

L'addiction aux écrans existe.



Covid long : l'article grand public du Guardian n'est pas assez documenté.

Tous les fearmongers (les faiseurs de peur) de la terre s'en sont emparés : il y aurait aux Etats-Unis d'Amérique 30 à 15 % des 10,6 millions emplois non pourvus qui seraient liés au Covid long. 

Or, si on regarde ce sur quoi l'article du Guardian se fonde (ICI), c'est à dire une étude du CDC états-unien (LA), on voit que cette dernière étude est de très mauvaise qualité.

Par ailleurs, les 2 auteurs de l'article Lowenstein F et Prior R citent également un commentaire (LA) d'un institut, Brookings Institution, dont les projections sont alarmistes.

Quelques réflexions :

  1. Le covid long existe
  2. On ne sait pas quelle est sa fréquence (les études robustes sont rares), chez qui cela se produit (on le sait un peu mais comme les données sont peu convaincantes, pourquoi les citer ?), quels sont les mécanismes physiopathologiques impliqués
  3. Mais on sait que des personnes en souffrent, que c'est même un drame pour certaines, que l'on a du mal à les soulager, qu'il n'existe pas de traitement curatif, qu'il n'existe pas de prise en charge non médicamenteuse efficace, que des traitements symptomatiques sont prescrits.
  4. L'existence d'un seul covid long mériterait qu'on s'y intéressât.
  5. Produire des données alarmistes non vérifiées ne soulage personne et inquiète tout le monde
  6. Car on a vu jusqu'à présent que l'alarmiste était peu efficace pour faire se vacciner les personnes non malades et pour faire respecter les mesures-barrières de façon individuelle et collective.
Nous n'avons pas de projections françaises mais les sociologues nous indiquent que le manque d'emplois pourvus pourrait être lié, aussi, à des circonstances plus sociales, le refus du télétravail, le refus des bas salaires et/ou des horaires compliqués dans certains secteurs (restauration, et cetera).

A suivre.

Via 


Pour protéger les enfants du Covid : faut-il mentir ?

Un violent article paru dans le BMJ (LA) critique les politiques de santé publique effectuées en GB pour protéger les enfants du Covid.

Une réponse indique qu'il eût fallu utiliser de véritables données scientifiques au lieu de produire des preuves peu convaincantes : ICI.

La gestion des vaccins et des traitements pour la variole du singe est liée aux revenus des pays et non aux besoins sanitaires.



Comme chaque semaine : un peu de @dermatopoulos : les kystes cutanés.


Quand on vous présente une étude en cancérologie, faites attention.

Comment doit-on appeler une molécule qui augmente la survie sans progression, qui n'a aucun effet sur la survie globale et qui augmente la toxicité ?
Dangereuse.

L'audace existentielle de Borée.

Tout le monde, je veux dire les médecins généralistes, connaît le blog de Borée dont on a pu apprécier en le lisant l'autorité, la compétence et la défense des patients et de la médecine générale.

Eh bien, Je vous fais lire son dernier (et son premier depuis longtemps) billet de blog : il part momentanément pour l'Antarctique.

Chapeau !

Je lui laisse vous raconter son histoire : ICI


Il y avait encore beaucoup de sujets à traiter dont le vaccin contre la bronchiolite.

On verra cela la semaine prochaine.
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