C’est l’histoire d’une vétérinaire thaïlandaise de 32 ans qui se présente le 15 août 2021 à l’hôpital universitaire de Songkhla, ville située au sud du pays. Elle présente depuis deux jours de la fièvre, un écoulement nasal clair et une toux productive. Elle déclare aux médecins qu’elle et deux de ses collègues ont examiné un chat apporté par deux hommes à l’hôpital vétérinaire universitaire où elle exerce.
Les deux hommes, qui résident à Bangkok, sont un père et son fils, âgés respectivement de 64 et 32 ans. Ils possèdent un chat qui a l’habitude de dormir avec eux.
Le 7 août, tous deux ont été diagnostiqués positifs pour le coronavirus SARS-CoV-2. Les symptômes de la Covid-19 avaient débuté le 4 août.
Le 8 août, le père et son fils sont transportés de Bangkok à Songkhla par ambulance. Ils sont transférés à l’hôpital Prince of Songkhla, distant de 900 km, car il n’y a plus de lits disponibles dans les hôpitaux de la capitale. Leur chat fait partie du voyage qui dure 20 heures. À leur arrivée, les deux patients sont immédiatement mis à l’isolement à l’hôpital, tandis que le chat est amené dans une clinique universitaire vétérinaire pour y être examiné le 10 août.
L’état clinique de l’animal n’inspire aucune inquiétude. La vétérinaire de 32 ans procède chez le félin à un prélèvement nasopharyngé et rectal, pendant que deux de ses collègues tiennent l’animal. Au cours du prélèvement nasal, l’animal éternue au visage de la vétérinaire. Celle-ci, ainsi que ses deux assistants, portent des gants jetables et un masque FFP2. Aucun des trois vétérinaires n’est équipé d’une visière ou de lunettes de protection. Le face-à face avec l’animal a duré une dizaine de minutes.
Le 13 août, soit trois jours après avoir été en contact rapproché avec le chat, la jeune femme vétérinaire commence à présenter des symptômes. Elle ne consulte pas tout de suite. Ce n’est que le 15 août qu’elle se décide de se rendre à l’hôpital où elle apprend que les résultats du test RT-PCR effectué sur le prélèvement nasal et rectal du chat qu’elle avait examiné sont positifs pour le SARS-CoV-2*. Le prélèvement nasopharyngé de la vétérinaire se révèle également positif pour le coronavirus.
La vétérinaire, ainsi que les deux hommes propriétaires du chat, se retrouvent alors à l’isolement à l’hôpital. Les tests RT-PCT effectués sur les deux collègues de la vétérinaire s’avèrent négatifs pour le SARS-CoV-2.
Enquêtes épidémiologique et génomique
Une enquête épidémiologique (contact tracing) est immédiatement menée auprès des 30 personnes travaillant à l’hôpital vétérinaire. C’est alors que l’on détecte l’existence d’un cas de Covid-19 chez un autre vétérinaire exerçant dans un autre service, en l’occurrence celui qui prend en charge les gros animaux. Le 13 août, ce patient a présenté de la fièvre et a été testé positif pour le SARS-CoV-2, soit la veille où le chat a été examiné. Cette personne n’a eu aucun contact direct ou indirect avec le chat ou ses trois autres collègues vétérinaires.
Des biologistes moléculaires entreprennent alors de séquencer le génome viral à partir des prélèvements effectués sur le chat et les quatre vétérinaires, ainsi que chez d’autres patients Covid-19 de la province de Songkhla. Ils parviennent ainsi à construire un arbre phylogénétique, permettant d’établir la parenté génétique entre les séquences génomiques. Il s’avère que les génomes viraux retrouvés chez le père, le fils, et leur chat sont identiques à celui identifié chez la jeune femme vétérinaire. En revanche, les séquences diffèrent de celles identifiées chez d’autres patients Covid-19 résidant dans la même province.
L’identité des séquences génomiques obtenues chez la vétérinaire, le chat et ses deux propriétaires, de même que la temporalité des symptômes entre les infections observées chez les humains et le félin, montre l’existence d’un lien épidémiologique entre les contaminations.
Les auteurs de l’étude font remarquer que la vétérinaire n’avait jamais rencontré auparavant le père et son fils, propriétaires du chat. Elle a donc probablement été contaminée lorsque le chat lui a éternué sur son visage. De même, les séquences génomiques identifiées dans son prélèvement nasopharyngé diffèrent de celles provenant des échantillons biologiques de son collègue infecté dans le même hôpital vétérinaire et qui avait présenté quatre jours plus tôt les premiers symptômes de la Covid-19.
Plusieurs études, publiées en 2020 dans les Comptes rendus de l’Académie américaine des sciences (PNAS), le New England Journal of Medicine et la revue Science, ont montré que les chats peuvent être infectés par le SARS-CoV-2, en particulier au cours de contact rapprochés avec des patients infectés et présentant des symptômes.
Les chats infectés ont une durée d’incubation relativement courte. La durée de contagiosité est également brève. Des études ont montré la présence de l’ARN du SARS-CoV-2 dans les fosses nasales de ces félins pour une durée n’excédant généralement pas cinq jours. Il est donc probable que le chat a contracté l’infection moins d’une semaine avant d’avoir transmis le SARS-CoV-2 à la vétérinaire qui l’avait examiné.
Les auteurs estiment que la transmission de l’animal à l’homme a eu lieu lorsque le chat a éternué lorsqu’il était très proche de la vétérinaire. Selon Tanit Sila et ses collègues de la faculté de médecine de l’université de Songkhla, qui ont rapporté ce cas dans un article mis en ligne le 6 juin 2022 dans la revue Emerging Infectious Diseases, la contamination de la vétérinaire, protégée par un masque FFP2 et des gants, a sans doute eu lieu par voie oculaire. Elle portait des gants et s’est lavé les mains avant et après avoir examiné l’animal, mais ne portait pas d’équipement de protection pour les yeux. De ce fait, « la surface oculaire était vulnérable à l’infection via des gouttelettes expulsées par le chat », déclarent les auteurs.
Selon eux, l’infection de la vétérinaire souligne l’importance de porter des lunettes de protection ou un écran facial en plus d’un masque lors d’interactions étroites avec des chats suspectés d’être infectés.
« En résumé, nous avons apporté la preuve que les chats peuvent transmettre l’infection par le SARS-CoV-2 à l’homme. Toutefois, l’incidence de ce mode de transmission est relativement rare en raison de la courte durée (médiane de 5 jours) pendant laquelle les chats excrètent des virus viables. Néanmoins, pour prévenir la transmission du SARS-CoV-2 de l’homme au chat, les personnes atteintes de Covid-19 suspecté ou confirmé doivent s’abstenir de tout contact avec leur chat », concluent les auteurs.
Un dernier mot : la vétérinaire, de même que les propriétaires du chat, ont quitté l’hôpital une à deux semaines après leur admission et sont restés isolés à domicile pendant 28 jours.
* La charge virale présente dans l’écouvillonnage nasal et rectal du chat a été trouvée élevée dans la mesure où le Ct (Cycle threshold) était relativement faible. On rappelle que le Ct est le nombre de cycles d’amplification pour atteindre le seuil de détection lors de la réaction PCR. Plus la valeur du Ct est basse et plus il y a de virus dans le prélèvement analysé.
Cet article de SEE fin mai 2022 a 4 auteurs de 4 pays différents, et 24 pages. Son titre : ‘An Ethical Exploration of Increased Average Number of Authors Per Publication‘. Lecture intéressante sur une question sensible… le statut d’auteur ! C’est une réflexion utile sur un sujet très sensible… et pour lequel des comportements douteux […]
Publié dansAuteurs|Commentaires fermés sur Le nombre moyen d’auteurs par article
Les urgences connaissent une crise sans précédent dont la cause, très prévisible, est identifiée depuis longtemps. L’absence de contrainte sur les médecins libéraux et la raréfaction des généralistes ont conduit toutes les souffrances physiques et morales à l’hôpital. Ce lieu de haute technicité et de grande complexité administrative n’a ni la vocation ni l’expertise de l’insignifiance médicale.
Ne doutons pas que le manque de personnel est un facteur de dégradation. La preuve en est donnée par les meilleurs résultats de l’obstétrique, de la chirurgie d’urgence et de la réanimation en semaine que le week-end, et le jour que la nuit. Tout aussi élémentaires sont les études qui font un lien entre la longueur de l’attente et le risque de complications ultérieures. Pour le dire encore plus simplement, les services d’urgence semblent utiles. Leur fermeture est une réaction colérique, a priori hasardeuse…
Il faut donc cesser de considérer l’offre pour se concentrer sur la demande. Cette dernière est en effet déraisonnable. On évalue à 5% des adultes et 10% des enfants qui quittent les urgences sans avoir été examinés et sans risque ultérieur. Ceux qui ont été examinés et sont repartis sans soins ou avec des soins minimes représentent plus de 90%.
Mais les services publics auraient tort de reprocher au public son angoisse excessive devant le moindre symptôme alors que ces mêmes services, du côté de leur médias, martèlent des messages alarmants sur les risques de mort subite, d’AVC, d’infections virales et ne cessent d’encourager les citoyens à des tests et consultations inutiles.
Lorsque les SAMU et SMUR n’existaient pas, les généralistes réglaient seuls le robinet des admissions aux urgences. Mourrait-on plus ou moins de pathologies aigues ? Il est difficile de répondre à cette question, tout comme il est difficile aujourd’hui d’évaluer la performance des unités neuro-vasculaires sur le pronostic des AVC ou les gains de vie par d’autres types de réanimations spécialisées.
Pour fermer le robinet des admissions, bien d’autres pistes sont à explorer, toutes issues de données probantes. Par exemple les lois anti-tabac et l’interdiction de fumer dans les lieux publics ont fortement diminué les admissions pour infarctus et détresse respiratoire. Les pics de pollution augmentent les insuffisances respiratoires aiguës des nourrissons et des personnes âgées. Le confinement a diminué de 30% le nombre d’admission pour infarctus. L’alcool, le cannabis et les tranquillisants sont les premiers pourvoyeurs de traumatismes graves. Enfin, plus on est riche, moins on est admis aux urgences. Faute de pouvoir agir sur ces leviers, les pouvoirs publics doivent négocier avec les syndicats des urgentistes et demander à l’Ordre des médecins d’être plus ferme avec ses ouailles.
Et puisque des services d’urgence ferment leurs portes, ce sera une belle occasion d’évaluer leur impact sur l’espérance de vie, si tant est que cela soit souhaitable et/ou possible.
C’est Richard Van Nordeen qui publie dans Nature, le 30 mai 2022, un point de vue intitulé ‘The number of researchers with dual US-China affiliations is falling‘. Il y a des données et deux figures, dont l’une reprise dans ce billet. Les données ont été extraites de Scopus et Web of Science. un preprint a […]
Publié dansAuteurs|Commentaires fermés sur Les collaborations entre chercheurs chinois et américains diminuent : espionnage scientifique ?
Lors du congrès mondial de l’intégrité de la recherche, Joris van Rossum a présenté un site proposé depuis décembre 2021 par STM (The International Association of Scientific, Technical and Medical Publishers), organisation sans but lucratif (enregistrée en Hollande) qui réunit 143 éditeurs (21 pays). Cette organisation publie périodiquement le STM report, excellente mise au point […]
Publié dansIntégrité scientifique|Commentaires fermés sur STM integrity hub : mutualisation des outils et efforts des éditeurs
Les recommandations officielles françaises et canadiennes sont opposées au dépistage généralisé de l'hépatite C. La revue Prescrire aussi. Mais en France comme au Canada, des associations d'hépatologues poussent à un dépistage tous azimuts. Avec le soutien actif des industriels du médicament. Le hasard, pensez-vous ?
En France, la Haute autorité de santé estime que sur 1000 personnes adultes, 3 sont porteuses du virus de l'hépatite C (a). C'est moins que dans le reste du monde. Le virus se transmet par le sang. Certaines populations sont donc beaucoup plus souvent atteintes. Ce sont surtout les usagers de drogues intra-veineuses, en raison du partage de seringues (8 cas sur 10). Et aussi les personnes ayant été opérées ou transfusées avant le dépistage de l'infection chez les donneurs de sang, à partir de 1997 (b).
L'hépatite C est une maladie lente
Lorsque le virus de l'hépatite C a pénétré dans le corps humain, celui-ci a du mal à s'en débarrasser. Mais il se passe de longues périodes avant qu'il ne provoque une réelle maladie. Sur 1 000 personnes infectées par le virus, 800 le gardent vivant en elles. Au bout de 20 ans, 160 sont atteintes de cirrhose du foie, et à partir de ce moment-là, la cirrhose provoque un cancer du foie chez environ 3 personnes par an. Le risque est augmenté en cas d'infection par le HIV (virus du sida) ou en cas de consommation excessive d'alcool, par exemple.
Pour un dépistage ciblé
Les recommandations officielles française (Haute autorité de santé, 2019) et canadienne (Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs, 2017) ainsi que la revue Prescrire (2015) concluent qu'il est utile de dépister l'hépatite C dans les populations à haut risque, en particulier chez les toxicomanes par voie veineuse. On notera que les trois documents soulignent qu'il n'existe pas de preuve que ce dépistage permette de prolonger des vies, mais que dans les populations à haut risque, cela semble très vraisemblable. Le dépistage systématique dans la totalité de la population n'est pas recommandé. En effet, il aboutirait à traiter pour rien des milliers de personnes chez qui l'hépatite C n'aurait pas évolué, ou très peu, jusqu'à ce que la personne meure pour une autre raison, sans jamais savoir qu'elle était porteuse du virus, qui ne lui aurait jamais fait aucun mal. C'est la définition du surdiagnostic suivi de surtraitement. Or des tests sanguins permettent très généralement de se rendre compte quand l'état du foie commence à se dégrader, bien avant le stade de cirrhose. Ce qui laisse le temps d'agir.
On comprend bien que ces recommandations de grand bon sens n'arrangent pas tout le monde.
La gourmandise des industriels
Le dépistage de l'hépatite C n'est pas pour tout le monde mais pour des populations ciblées. Attention aux affiches signées de firmespharmaceutiques, aux messages rarement "gratuits".
Le prix des médicaments antiviraux de l'hépatite C est particulièrement élevé. Ils ne sont pourtant pas particulièrement compliqués à fabriquer et ils ne réclament pas non plus des matières premières spéciales. Les recherches qui ont permis de les découvrir n'ont pas été extraordinairement longues et coûteuses pour les industriels : la partie la plus importante a été réalisée par des chercheurs britanniques du service public. Simplement le laboratoire qui fabrique le sofosbuvir a exigé un prix inconsidérément élevé en faisant pression avec l'aide d'associations de malades soigneusement manipulées. Et que les gouvernants n'ont pas eu grande honte à céder. Le coût du traitement a baissé depuis lors, mais il fait encore tourner la tête. En France, une cure "normale" pour cas non compliqué revient à presque 25 000 € (c).
Les recommandations des amis des industriels
Dans ces conditions, personne ne s'étonnera que des associations ou "sociétés savantes" soigneusement subventionnées par les industriels du médicament fassent le forcing pour recommander un dépistage généralisé, et multiplier les traitements. L'Association française pour l'étude du foie (AFEF), présidée par de grands professeurs d'université, comme il se doit, a ainsi émis des recommandations en totale contradiction avec celles de la HAS. Et au Canada, son équivalent, la Canadian association for the study of liver a fait de même (tiens ? Le même nom en anglais ? Le hasard, vous dis-je). Les deux associations sont d'accord : il faut dépister toute la population au moins une fois dans la vie. L'association française argumente que le but est "d'obtenir le plus rapidement possible l'élimination de l'infection par le virus de l'hépatite C en France". Dommage, on aurait mieux aimé que le but soit la meilleure santé de la population et le mieux-être des patients.
Faux semblants et liens d'intérêt
Une lecture superficielle peut donner l'impression que les recommandations des associations sont "fondées sur les preuves". Mais une lecture précise apporte quelques surprises. Par exemple, l'AFEF cite de manière tronquée la Haute autorité de santé pour justifier ses recommandations. Mais la recommandation officielle, en France, est le dépistage dans les populations à risque. Et en 2017, la HAS a déclaré (au conditionnel) : "Une intensification du dépistage des populations à risque d’exposition au VHC pourrait être envisagée", sans proposer d'autre évolution. Bizarrement, les textes de l'AFEF ne mentionnent pas ce "détail". Sur 11 dirigeants cités dans le texte des recommandations, 10 déclarent des liens d'intérêt avec des laboratoires pharmaceutiques, dont 9 déclarent des liens avec AbbVie, Bristol Myers Squibb, Gilead, Janssen et Merck. Les affiches de l'association font état du "soutien" des firmes AbbVie et de Gilead, qui commercialisent des antiviraux anti-hépatite C (voir la photo de l'affiche un peu plus haut). Et l'AFEF ne semble pas démunie. Elle a les moyens de rémunérer du personnel pour téléphoner dans les cabinets médicaux, proposer des "rencontres" pour inciter au dépistage et organiser des journées de dépistage dans les cabinets des généralistes, en se déplaçant à plusieurs avec des appareils permettant de faire des examens sur place (d) !
Vigilance
En conclusion : restons vigilants ! Ne croyons jamais sans vérification approfondie un dépliant, une recommandation, une affiche signée "avec le soutien" d'un laboratoire pharmaceutique qui a des intérêts directs ou indirects dans le dépistage, le diagnostic ou le traitement qu'on nous propose.
a- Chiffre rapporté par la Haute autorité de Santé pour l'année 2016. C'est un chiffre en baisse. En 2011, sur 1000 personnes, 4 étaient porteuses du virus de hépatite C.
b- Le risque est également élevé dans d'autres populations : les personnes traitées par dialyse ; les enfants nés de mères porteuses du virus ; les persones piquées ou blessées par du matériel souillé par le sang d'une personne infectée par le virus ; les partenaires sexuels et l'entourage proche d'une personne porteuse du virus ; les personnes se trouvant ou ayant été en prison ; les personnes ayant eu un tatouage ou un piercing ; les personnes porteuses des virus du sida (HIV) ou de l'hépatite B (HBV). On y ajoute parfois les personnes provenant ou ayant eu des soins médicaux dans les pays où l'hépatite C est particulièrement fréquente : en Asie du Sud-Est, au Moyen-Orient, en Afrique ou en Amérique du Sud.
c- Par exemple 1 comprimé par jour de sofosbuvir + velpatasvir (Epclusa°) pendant 12 semaines, soit 3 boites de 28 comprimés qui reviennent en France à 24 902,64 €. On peut aussi choisur 3 comprimés par jour de glecaprirevir + pibrentasvir (Maviret°) pendant 8 semaines, soit 2 boites de 84 comprimés pour 24 769,76 €
d- Aucun besoin de référence : j'en ai été personnellement témoin.
Énorme cardiomégalie. Sagar MHet al. BMJ Case Reports CP 2022;15:e250314.
C’est l’histoire d’un homme qui se plaint d’une gêne respiratoire croissante depuis six mois. Il présente une insuffisance cardiaque de stade IV selon la classification de la New York Heart Association (NYHA) qui se caractérise par l’impossibilité de poursuivre une activité physique sans gêne, avec des symptômes présents même au repos.
Ce cas est rapporté par des médecins indiens dans un article publié en avril 2022 dans la revue en ligne BMJ Case Reports. Il s’agit en effet d’une observation sans doute unique. Ce patient, dont l’âge n’est pas précisé, présente à la radiographie du thorax un cœur d’un volume véritablement monstrueux.
Pour comprendre, il importe de savoir que sur une radiographie thoracique de face, on peut évaluer une augmentation anormale de la taille du cœur (ou cardiomégalie) en mesurant ce que l’on appelle l’index cardiothoracique. Il s’agit du rapport entre la plus grande largeur de la silhouette cardiaque et la plus grande largeur du thorax (mesurées à hauteur des coupoles diaphragmatiques). Ce rapport est normalement inférieur ou égal à 0,50. Un index cardiothoracique élevé est en faveur d’une cardiomégalie.
Chez ce patient, cet index est égal à 1. Autrement dit, sur l’image radiologique, le cœur occupe tout le thorax. La silhouette cardiaque s’étend littéralement entre les parois droite et gauche du thorax.
Les cardiologues du Kasturba Medical College (Manipal, État du Karnataka, côte sud-ouest de l’Inde) vont ensuite réaliser une échographie transthoracique, technique d’imagerie permettant d’observer toute la structure du cœur : muscle cardiaque, valves, ventricules, oreillettes.
C’est alors qu’ils découvrent que leur patient présente plusieurs anomalies cardiaques congénitales, notamment une dextrocardie définie par le fait que le cœur est en position anormale du côté droit du thorax. Les autres organes sont en revanche en position normale. Surtout, ce patient est porteur d’une anomalie cardiaque extrêmement rare : un anévrisme auriculaire gauche*. Autrement dit, son oreillette gauche est extrêmement dilatée du fait de la présence sur sa paroi d’une structure en forme de sac. Cet anévrisme est sans doute la conséquence d’une faiblesse congénitale de la paroi de l’oreillette.
L’oreillette gauche extrêmement distendue a refoulé le cœur du côté droit du thorax en même temps qu’elle a fini par occuper la totalité de la partie gauche de la cage thoracique. Résultat : la silhouette cardiaque a une largeur démesurée.
Ce patient, atteint d’insuffisance cardiaque, souffre également de fibrillation auriculaire (ou atriale), définie par une activité électrique anarchique et rapide des oreillettes. Dans un tel contexte, une stagnation du sang dans l’oreillette gauche qui se contracte mal peut provoquer la formation de caillots sanguins. Ceux-ci peuvent être propulsés dans une artère et entraîner un accident vasculaire cérébral.
Le patient a été traité par anticoagulant, diurétique, bêtabloquant et vasodilatateur, ce qui a permis de stabiliser son état avant qu’il soit opéré. Le traitement chirurgical a consisté en la résection de l’anévrisme, avec remplacement de la valve mitrale (entre oreillette et ventricule gauche) par une valve mécanique.
Les suites opératoires ont été simples. Le patient, qui suit un traitement par aspirine, diurétique et anticoagulant (warfarine), est aujourd’hui stable sur le plan clinique. À la radiographie du thorax, l’index cardiothoracique a nettement diminué.
*Décrit pour la première fois en 1938, l’anévrisme de l’oreillette gauche peut être d’origine congénital ou acquis (secondaire à une maladie de la valve mitrale, un dysfonctionnement du ventricule gauche ou une pathologie entraînant une augmentation de pression dans le ventricule gauche). Dans la plupart des cas, la formation anévrismale affecte un recoin anatomique appelé l’appendice auriculaire gauche, plutôt que la totalité de la paroi de l’oreillette. Celui-ci est un résidu embryologique. L’anévrisme congénital de l’appendice auriculaire gauche est une malformation extrêmement rare. Une cinquantaine de cas ont été décrits, depuis la première description de cette anomalie en 1960.
Je milite pour les Registered Reports, et j’ai convaincu des collègues pour essayer ce mode de publication. Je ne peux qu’être enthousiaste à la lecture d’un article dans BMC Medicine de l’équipe de Rennes qui vient de publier son premier RRs. Je n’ai pas connaissance en médecine d »autre cas de RRs en France. Pouvez-vous m’informer […]
Publié dansPeer review|Commentaires fermés sur Est-ce le premier cas français de RRs en médecine ? Probable
La crise de la Covid19 et l’effondrement de l’esprit de la Charte d’Ottawa.
Certains médecins de santé publique ont un regard
critique sur la gestion de la crise du covid-19. J’ai trouvé leur argumentaire
pertinent, c’est pourquoi je propose dans ce billet d’en faire la synthèse.
En novembre 1986 la capitale du Canada accueillait
« La conférence internationale sur la promotion de la santé. » De
cette conférence naissait la célèbre Charte d’Ottawa qui marquait le début
d’une ère nouvelle en santé publique, en affirmant que santé et liberté était
indissolublement liées. Elle affirmait qu’aucune action en santé publique ne
peut être efficace si elle n’est pas fondée sur l’autonomie des individus et
des communautés auxquelles ils appartiennent. Ainsi la première phrase de la
charte énonçait : « la promotion de la santé est le processus qui
rend les individus capables d’assurer un plus grand contrôle sur leur
santé ». L’esprit de la charte d’Ottawa s’inscrit dans le prolongement des
mouvement sociaux qui revendiquait « l’empowerment » des populations
réduites à l’état de minorité ( les pauvres, les victimes du racisme, les
femme, les homosexuels). Il cherche à promouvoir et à garantir le pouvoir des
populations sur leur environnement, c’est à dire sur leur réalité sanitaire,
sociale et politiques dont elles subissait les rapports de domination.
L’épidémie de Sida
a également contribué à transformer la santé publique. Elle a promu des
associations qui sont devenues des partenaires incontournables en intervenant
dans les mesures de santé publique. L’idée d’un partage des connaissances entre
soignants et patients et d’une co construction des savoirs en santé publique
s’est alors imposée et a plus ou moins diffusé dans les autres champs de la
médecine.
Et puis la Covid-19 a fait irruption dans le paysage
sanitaire et a balayé l’esprit de la Charte d’Ottawa et la démocratie sanitaire
conquise pendant près d’un demi-siècle de lutte contre l’épidémie de SIDA. En
France et dans de nombreux pays, l’autorité politico-sanitaire s’est arrogé les
pleins pouvoirs, et a renvoyé le citoyen à un statut de minorité au nom de son
incompétence épistémique. Elle a imposé une doxa officielle, exclusivement prescrite
par le conseil scientifique et les responsables politico-sanitaires, et a rendu
délictueuses toute tentatives d’opposer au discours institutionnel un contre-discours.
Elle a porté atteinte aux libertés fondamentales, comme la liberté d’aller et venir en instituant le confinement dont j’ai montré l’inefficacité dans un précédent billet. Enfin elle a mis au rebut la loi du 4 mars 2002 dite « loi Kouchner » contraignant les soignants à respecter le consentement du patient pour toutes les décisions qui le concernent.
Le pouvoir politique a justifié ses interventions en
s’appuyant sur un récit fallacieux qui opposait deux camps : celui des
partisans de la santé publique et celui
des défenseurs des libertés et de la démocratie. Ces derniers étaient accusés d’égoïsme, tandis que les
premiers étaient considérés comme garants de la solidarité du bien
public.
Les responsables politiques ont construit leurs discours
à partir d’une vision erronée de la crise qui s’est d’emblée imposée dans leur
imaginaire comme une pandémie. Ainsi est né un discours sur l’universalité du
risque, par lequel nous étions tous à risque de forme graves. Dans cette
perspective tous les individus devaient être traités identiquement et la réalité sanitaire et
sociale des milieux de vie pouvaient être purement et simplement niée.
L’héritage de la crise du Sida et l’esprit d’Ottawa étaient réduits au néant. Le pouvoir politico-sanitaire n’a pas su reconnaitre la réalité syndémique de l’épidémie, c’est-à-dire ses différentes manifestations en fonction des déterminants sociaux et environnementaux de santé, sur lesquels on aurait pu agir efficacement. C’est ainsi que les populations défavorisées ont subi la double peine, le confinement et le covid-19. En France, selon les associations caritative, la crise a condamné un million de personnes à la pauvreté.
Et puis il y a eu le vaccin. Le vaccin allait s’imposer
comme une valeur phare de la gestion de la crise. Le gouvernement renouvelait
son erreur sur la gestion de celle-ci en imposant une vaccination de masse. Puisque la menace de la pandémie était
universelle, la vaccination devait être distribuée de manière massive et
indifférenciée. Le mot d’ordre « tous vaccinés tous
protégés »courrait dans les médias. La vaccination aurait dû évaluée de
manière différentiée selon la population cible concernée. Présenter le vaccin
comme l’unique moyen de sortir de la crise revenait à substituer au
raisonnement scientifique et médicale une approche militante et morale.
Ainsi le pass vaccinal a été annoncé par le président
de la République dans son allocation du 12 juillet. Ce pass vaccinal n’était
pas très loin de l’obligation vaccinale tant il confisquait toute possibilité de vie sociale à ceux qui n’obtempéraient
pas. Plutôt que cette injonction non
sélective à la vaccination une stratégie « d’aller vers » aurait été
bien plus efficace. D’aller vers les personnes âgées isolées comme
l’Espagne qui a atteint une couverture
vaccinale de 100% chez les plus de 80 ans. Alors que la France a connu la plus
mauvaise couverture vaccinale des personnes âgées.
Dans le prolongement de la stratégie vaccinale du gouvernement, il y a eu la vaccination des enfants, qui cette fois confine à l’absurde. Ce sera peut-être l’occasion d’un prochain billet.
Publié dansDivers|Commentaires fermés sur Une certaine vision de la crise de la covid-19
Les sous-variants BA.4 et BA.5 d’Omicron sont capables d’échapper de façon notable aux anticorps produits après vaccination ou après infection naturelle, selon une étude publiée le 22 juin 2022 dans The New England Journal of Medicine (NEJM). Il en est de même pour un autre sous-variant d’Omicron, BA.2.12.1, qui représente actuellement la souche de SARS-CoV-2 dominante aux États-Unis.
Omicron comporte cinq sous-lignages désignés BA.1, BA.2, BA.3, BA.4 et BA.5. Le sous-variant BA.2.12.1, largement présent aux États-Unis, renferme deux mutations (L452Q et S704L) de plus que BA.2. Les variants BA.4 et BA.5 possèdent une protéine spike identique. Leur séquence génétique est très comparable à celle du variant BA.2, mais s’en distingue néanmoins par la présence de plusieurs mutations supplémentaires, telles que la délétion Δ69-70 et les mutations L452R et F486V. Elle ne possède cependant pas la mutation Q493R présente dans BA.2. Hachmann NP, et al. N Engl J Med. 2022 Jun 22.
On rappelle que le variant Omicron inclut les cinq sous-lignages BA.1, BA.2, BA.3 (qui circule peu), BA.4 et BA.5. Suite à leur circulation, BA.1 et BA.2 ont été à leur tour subdivisés en sous-lignages. C’est ainsi que le sous-variant BA.2.12.1 a émergé en avril aux États-Unis. Ce variant préoccupant y est aujourd’hui majoritaire (56 % des souches circulantes), tandis que BA.4 et BA.5 sont identifiés dans respectivement 23,5 % et 11,4 % des cas.
En France, selon Santé publique France, au cours de l’enquête Flash S23 (du 7 juin), BA.2 représentait 33% des séquences interprétables (51% en incluant l’ensemble de ses sous-lignages) et BA.5 41%. Lors de l’enquête Flash précédente (S22 du 30 mai), BA.2 représentait 55 % des séquences et BA.5 23 %. Depuis début juin, plusieurs sous-lignages de BA.5 ont été décrits, allant de BA.5.1 à BA.5.5, et incluant également BE.1 et BF.1.
L’équipe de Dan Barouch du Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston a évalué la capacité neutralisante du sérum provenant de 27 sujets triplement vaccinés (deux doses de vaccin à ARN messager Pfizer et rappel) et de 27 autres personnes qui avaient été infectées, en moyenne 29 jours plus tôt, par le sous-variant BA.1 ou BA.2 d’Omicron.
L’équipe bostonienne a dans un premier temps déterminé le pouvoir neutralisant des sérums de ces sujets vaccinés ou récemment infectés vis-à-vis de pseudovirus. On rappelle que des pseudovirus sont d’autres virus que le SARS-CoV-2 dont ils miment les propriétés. Ils sont en effet artificiellement porteurs à leur surface de la protéine spike des variants BA.1, BA.2, BA.2.12.1, BA.4 ou BA.5.
Les chercheurs ont utilisé des pseudovirus dotés de la protéine spike des sous-variants d’Omicron (BA.1, BA.2, BA.2.12.1, BA.4 et BA.5) afin de déterminer si les anticorps présents dans les sérums des participants (vaccinés ou infectés) étaient capables de les neutraliser. La capacité neutralisante de ces anticorps a été établie en comparaison à celle vis-à-vis de la souche de référence aux États-Unis (USA-WA1/2020), isolée chez un patient en juin 2020.
Titres en anticorps neutralisants, six mois après administration de deux doses de vaccin et deux semaines après le rappel vaccinal (booster) contre des pseudovirus mimant la souche de référence WA et quatre sous-variants d’Omicron : BA.1; BA.2, BA.2.12.1, BA.4 et BA.5. Hachmann NP, et al. N Engl J Med. 2022 Jun 22.
Il s’avère que six mois après administration du vaccin Pfizer, le titre (quantité) en anticorps neutralisants contre le pseudovirus porteur de la protéine spike de la souche de référence WA1/2020 était de 124. En revanche, le titre en anticorps neutralisants dirigés contre tous les autres variants était inférieur à 20.
Deux semaines après injection de la dose de rappel, la capacité de neutralisation a augmenté de manière notable. Celle-ci était de 5783 contre l’isolat de référence WA1/2020, de 900 contre le sous-variant BA.1, de 829 contre BA.2, de 410 contre BA.2.12.1 et de 275 contre BA.4 ou BA.5.
En d’autres termes, en comparaison avec la réponse neutralisante vis-à-vis de la souche WA1/2020, l’activité des anticorps neutralisants contre BA.1 est 6,6 fois inférieure contre BA.1, 7 fois inférieure contre BA.2 et de 14,1 fois inférieure contre BA.1.12.1. Contre BA.4 et BA.5, le pouvoir neutralisant des anticorps est 21 fois moindre que celui observé avec la souche de référence.
Par rapport au sous-variant BA.1, les anticorps dirigés contre BA.2.12.1 sont 2,2 moins neutralisants et ceux spécifiques de BA.4 ou BA.5 le sont 3,3 fois moins.
Nicole Hachmann et ses collègues précisent que tous les participants vaccinés contre la Covid-19, sauf un, avaient été infectés par BA.1 et BA.2. Par ailleurs, ils soulignent que, dans la mesure où tous les prélèvements des échantillons sanguins n’ont pas été effectués au même moment après le début des symptômes chez tous les participants, les titres en anticorps n’étaient sans doute pas au niveau du pic pour tous les sérums testés.
Titres en anticorps neutralisants contre la souche de référence (WA) et quatre sous-variants d’Omicron (BA.1; BA.2, BA.2.12.1, BA.4, BA.5) chez les participants ayant été infectés par BA.1 ou BA.2. Tous les sujets infectés, sauf un, avait été vaccinés. Les écarts de différence de neutralisation entre les différents sous-variants sont indiqués. La ligne en pointillés représente la limite de détection du test. Hachmann NP, et al. N Engl J Med. 2022 Jun 22.
Parmi les participants ayant antérieurement développé la Covid-19, les auteurs précisent que la capacité neutralisante était de 11 050 contre la souche de référence WA.1/2020, de 1 740 contre BA.1, de 1 150 contre BA.2.12.1 et de seulement 590 contre BA.4 et BA.5.
Ces données montrent que, comparé avec ce qui a été observé contre l’isolat de référence WA.1/2020, le titre médian en anticorps neutralisants était 6,4 fois inférieur contre BA.1 et 5,8 fois moindre contre BA.2. Surtout, on observe, par rapport à la souche de référence, un pouvoir neutralisant des anticorps réduit de 9,6 fois contre BA.2.12.1 et 18,7 fois inférieur contre BA.4 ou BA.5.
Là encore, les chercheurs ont observé que le pouvoir neutralisant des anticorps contre BA.2.12.1, BA.4 et BA.5 est moindre par rapport à ce que l’on observe contre le précédent variant BA.1. Ainsi, les anticorps neutralisants contre BA.2.12.1 sont 1,5 fois moins efficaces que ceux dirigés contre BA.1. Enfin, les titres en anticorps neutralisants contre BA.4 ou BA.5 sont 2,9 fois inférieurs à ceux contre BA.1.
BA.4 et BA.5 sont encore plus capables que BA.1 et BA.2 d’échapper aux anticorps neutralisants induits par la vaccination ou l’infection
Ces résultats montrent que les sous-variants BA.2.12.1, BA.4 et BA.5 échappent de manière substantielle aux anticorps neutralisants induits à la fois chez les sujets vaccinés et ceux qui ont déjà été infectés par BA.1 et BA.2, premiers sous-variants d’Omicron.
Surtout, ces données indiquent que les titres en anticorps neutralisants contre BA.4 et BA.5, et dans une moindre mesure contre BA.2.12.1, sont inférieurs à ceux observés contre BA.1 et BA.2. Ceci suggère donc qu’ « Omicron a continué à évoluer en augmentant sa capacité d’échappement immunitaire », soulignent les chercheurs. Et les auteurs de l’étude de conclure que ces résultats permettent de comprendre, sur le plan immunologique, la forte poussée épidémique des sous-variants BA.2.12.1, BA.4 et BA.5 à laquelle on assiste en ce moment dans des populations pourtant largement vaccinées ou ayant déjà été infectées par BA.1 et BA.2.
Ces résultats viennent s’ajouter à ceux présentés, le 15 juin, dans le même journal médical (NEJM) concernant l’immunité induite par la vaccination et l’infection naturelle contre ces mêmes nouveaux sous-variants d’Omicron.
Panke Hu, Shan-Lu Liu et ses collègues de l’université d’État de l’Ohio (Columbus) ont examiné les titres en anticorps neutralisants dans des sérums de sujets ayant reçu une unique dose de rappel (personnes triplement vaccinées avec un même vaccin, Pfizer ou Moderna) et qui avaient déjà été infectés par le SARS-CoV-2. Quatre participants avaient reçu trois doses du vaccin Moderna, 11 autres trois doses du vaccin Pfizer.
En comparaison à la réponse en anticorps observée contre la souche ancestrale (porteuse de la mutation D614G), les titres en anticorps neutralisants étaient 3,2 fois inférieurs vis-à-vis de BA.2.12.1 et de 4,1 fois inférieurs vis-à-vis de BA.4/BA.5. Ils étaient environ 2,8 fois moindres par rapport aux titres observés contre BA.1 et BA.2. Malgré tout, soulignent les auteurs de l’étude, le rappel vaccinal permet d’obtenir des titres suffisants en anticorps neutralisants contre BA.4/BA/5 et BA.2.12.1, mais moindres que ceux dirigés contre BA.1 et BA.2.
Concernant les sérums provenant de patients hospitalisés en soins intensifs durant la vague due au variant Delta, les titres en anticorps neutralisants étaient 5 fois moindres contre BA.4/BA/5 que contre la souche ancestrale (D614G). De même, les titres en anticorps neutralisants contre le variant BA.2.12.1 étaient 5,5 fois inférieurs que ceux contre le variant D614G.
Enfin, concernant 30 patients infectés durant la vague Omicron qui ont été hospitalisés mais non admis en réanimation, les auteurs indiquent que les titres en anticorps neutralisants contre BA.4/BA.5 et BA.2.12.1 étaient respectivement environ 37 % et 10 % inférieurs à ceux contre BA.2. Parmi ces 30 patients infectés par BA.1, deux n’étaient pas vaccinés. Ils avaient des anticorps neutralisants contre tous les variants, à l’exception de BA.4/BA.5. En revanche, les patients qui avaient reçu un rappel avaient des anticorps neutralisants contre l’ensemble des variants testés.
Selon les auteurs de l’étude, ces données indiquent donc que « la vague due à BA.1 n’apparaît pas offrir une protection efficace contre les nouveaux sous-variants émergents ». Et de conclure : « Ces résultats soulignent l’importance d’une dose de rappel vaccinal pour la protection contre ces variants émergents ».
Bonjour ! On arrive sur l'avant dernier DW avant la pause estivale. Bonne lecture !
1/ Pharmacovigilance
Devant les déclarations de troubles menstruels post vaccin Covid à la pharmacovigilance (dysménorrhées, aménorrhée, méno-métrorragies), l'ANSM propose une conduite à tenir pour les professionnels: vérifier l'observance en cas de contraception hormonale (ou d'absence de vomissements), vérifier s'il ne s'agit pas d'une symptomatologie aigüe, vérifier l'absence de grossesse. Si les symptômes persistent après 1 mois, rechercher une pathologie sous-jacente (se déclenchant de façon concomitante à la vaccination ou peut être liée à la vaccination): SOPK, hyperprolactinémie, adénomyose/endométriose... Enfin, il est recommandé de déclarer tout effet indésirable grave ou inattendu.
L'ANSM revient également sur les candidoses mammaires pendant l'allaitement. Elle recommande de ne pas dépasser 7 jours de traitement par violet de gentiane (qui peut se prescrire sous forme d'une préparation magistrale) s'il était utilisé et recommande également de ne pas le prescrire en 1ère intention compte tenu d'une toxicité pour le nourrisson. Les antifongiques locaux sont les traitements de 1ère intention.
2/ Prévention
L'USPSTF publié des recommandations sur les supplémentations multi-vitaminiques en population générale (hors femmes enceintes). Les auteurs recommandent de ne pas utiliser le beta-carotène ou la vitamine E pour prévenir les cancers ou maladies cardiovasculaires devant un risque d'AVC hémorragique augmenté. Ils ne recommandent pas l'utilisation de compléments minéraux ou multivitaminiques (vitamine A, B3, B6, B9, B12, C, D, calcium, sélenium) pour prévenir les cancers ou les maladies cardiovasculaires car les études sont insuffisantes pour évaluer leur balance bénéfice/risque.
3/ Cardiovasculaire
Des recommandations américaines concernant les AVC hémorragiques ont été publiées. Pour la partie concernant les généralistes, la découverte de microbleeds ou d'une sidérose corticale superficielle doivent entrainer des mesures de prévention des hémorragies cérébrales et une évaluation du risque hémorragique. Quand on va donc à la partie concernant ces éléments, il est uniquement dit "l'existence de ces anomalies doit faire entreprendre une prise de décision partagée concernant les mesures de prévention". Il s'agit a priori, de définir les cibles tensionnelles, mettre en place les règles hygiéno-diététiques classiques, éviter la consommation d'alcool , et de réévaluer la balance bénéfice risque des traitements antiagrégants. Chez les patients ayant un antécédent d'hémorragie cérébrale, l'utilisation prolongée d'AINS est contre-indiquée et la balance bénéfice/risque des statines est incertaine même en prévention secondaire. Les anti-agrégants en prévention secondaire et les anticoagulants pour fibrillation auriculaire ou valve mécanique semblent conserver une balance bénéfice/risque positive. Enfin, les auteurs suggèrent une cible de pression artérielle inférieure à 130/80.
Après une évaluation des statines en "temps pour obtenir un bénéfice", voici l'étude concernant le "temps pour obtenir" un bénéfice des traitements anti-hypertensifs. Dans cette étude, une cible tensionnelle inférieur à 140mmHg était associée à une réduction du risque relatif d'évènements cardiovasculaires de 20%. Le temps de traitement nécessaire pour éviter 1 évènement était de 34 mois (2,8 ans) pour 100 patients traités et de 9 mois pour 500 patients traités. C'est sensiblement proche de l'effet des statines.
4/ Infectiologie
Le CNGE a publié un avis concernant le Paxlovid. Conformément aux données de la science, ce traitement est recommandé aux patients à haut risques de plus de 60 ans, non vaccinés. D'autres études, notamment des essais randomisés sont nécessaires pour confirmer les données exploratoires issues des cohortes rétrospectives. Chez les patients dont la vaccination est ancienne, et qui auraient un taux d'anticorps non protecteur, d'autres études sont également nécessaires.
Concernant la Monkeypox, la HAS a publié un avis concernant les patients antérieurement vaccinés contre la variole et définis comme cas contact. Pour eux, 1 seule dose de vaccin de 3ème génération est suffisante, mais 3 restent nécessaire en cas d'immunodépression.
5/ Psychiatrie
Un article du JAMA Internal medicne a étudié s'il était pertinent de faire une imagerie cérébrale pour les patients ayant des troubles psychiatriques. Actuellement, les recommandations demandent une imagerie devant un 1er épisode de psychose. Cette étude rétrospective a étudié les résultats des imageries cérébrales effectuées pour des patients avec hallucinations (60% des patients inclus), psychose, catatonie ou idées suicidaires. Sur les 369 patients inclus sur 6 ans ayant eu un TDM, aucun n'avait d'anomalie avec un intervalle de confiance inférieur à 1%. Ainsi, les auteurs ne jugent pas nécessaire les TDM en urgence devant ces symptômes. En effet, les TDM effectués dans cette étude étaient réalisés à 80% aux urgences, donc ça n'exclue pas l'indication d'un IRM cérébrale, par exemple, à un autre stade de la prise en charge.
6/ Nutrition
La HAS a mis à jour les recommandations obésité pour les professionnels de 2ème et 3ème niveau. en gros, les MG s'occupent des patients avec un IMC inférieur à 35 avec altérations métaboliques modérées (HTA contrôlée, NAFLD= ex-NASH), avec une atteinte fonctionnelle légère à modérée, des troubles psychologiques associés contrôlés. Quand les complications sont plus importantes ou le retentissement physique ou psychologique majeur malgré les traitements entrepris, une prise en charge spécialisée est nécessaire. Les auteurs recommandent un dépistage du diabète tous les 3 ans (annuel si pré-diabète), une mesure tensionnelle avec un brassard adapté (ou au poignet à défaut), un bilan lipidique (mais pas d'objectif thérapeutique précis dans l'attente des recos HAS sur le sujet), une recherche du SAOS (si symptômes quand l'IMC < 35, systématique si >35), une fonction rénale, un dépistage de la stéatose par Fatty liver index anormal si > 60 (nécessitant des GGT et des triglycérides, cf ici) puis le NAFLD Fibrosis Score (NFS) ou Fib-4 pour évaluer la fibrose si nécessaire (cf ici). Sur le plan thérapeutique, les auteurs proposent un analogue du GLP-1 sur avis du spécialiste de l'obésité en cas d'absence de perte de 5% du poids à 6 mois avec une prise en charge nutritionnelle.
Les sociétés savantes ont mis à jour leur proposition de dépistage de la maladie coeliaque. Devant un enfant symptomatique, le dosage des IgA anti-transglutaminases avec IgA totales est recommandé.
- Si les anti-corps sont supérieurs à 10N, la présence d'IgA anti endomysium confirmera le diagnostic (et on adresse au gastro-pédiatre).
- Si les Ac anti-TG sont inférieurs à 10N, ou supérieurs à 10N avec des Ac anti EM négatifs, une biopsie sera nécessaire.
- Si les Ac anti-TG sont normaux et qu'il y a un déficit en IgA totales (<0.07g/L), il est nécessaire de doser les IgG antiTG, IgG anti EM et les IgG anti gliadine déamidée. Leur positivité indique des biopsies et leur négativité exclu le diagnostic.
- Si les Ac anti TH son normaux en l'absence de déficit en IgA, la maladie peut être raisonnablement exclue sauf si: le régime était déjà pauvre en gluten, auquel cas, il faut reprendre du gluten 2 mois et recontrôler, ou si la suspicion est forte, auquel cas les IgA anti EM et un avis spécialisé peut être demandé quand même.
Enfin, chez les enfants avec facteurs de risque (antécédent familial de maladie coeliaque, déficit en IgA, diabète de type 1, thyroïdite auto-immune ou autre maladie auto-immune, trisomie 21, Turner et William-Beuren), un dépistage par IgA totale, IgA anti-TG et phénotypage HLA DQ2-DQ8 est recommandé. C'est proche de ce qu'on avait retrouvé ici.
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Une vaste étude britannique montre que la capacité d’une infection par Omicron à renforcer le système immunitaire contre le SARS-CoV-2 dépend de la souche ou du variant qui nous a déjà infecté et qu’elle n’équivaut pas, loin s’en faut, à une dose de vaccin.
Dans quelle mesure une infection par Omicron stimule-t-elle l’immunité via les lymphocytes B et T, les deux bras armés complémentaires du système immunitaire face à une infection, contre le variant Omicron lui-même ainsi que vis-à-vis d’autres variants préoccupants ? Cette réponse immunitaire dépend-t-elle de l’exposition antérieure de la personne à certains variants du SARS-CoV-2 ? Pour tenter de répondre à ces deux questions clés concernant l’immunité post-infection par Omicron, une équipe de chercheurs britanniques a analysé l’immunité de professionnels de santé londoniens appartenant à une cohorte de sujets suivis entre mars 2020 et janvier 2022.
L’immunité vis-à-vis du variant Omicron a été analysée chez des sujets qui étaient tous triplement vaccinés (deux doses du vaccin Pfizer à ARN messager et un rappel). Parmi ceux-ci, certains avaient été antérieurement infectés lors de vagues dues à la souche ancestrale (Wuhan Hu-1), au variant Alpha (B.1.1.7, ex-variant anglais) ou encore au variant Delta (B.1.617.2, ex-variant indien).
Cette étude, publiée le 14 juin 2022 dans la revue Science, comprend deux volets. La première partie a consisté à évaluer la réponse immunitaire (en l’occurrence, d’une part l’immunité dépendante des lymphocytes B, d’autre part, l’immunité dépendante des lymphocytes T) chez ces sujets ayant reçu trois doses de vaccin anti-Covid-19. La seconde partie a analysé chez ces mêmes personnes triplement vaccinées la réponse immunitaire T et B chez celles qui avaient tout de même développé une infection par le variant Omicron après vaccination (breakthrough infection).
Certains individus de cette cohorte ont été identifiés comme ayant été infectés par la souche ancestrale (Wuhan-Hu-1) ou par le variant Alpha ou le variant Delta, ou encore plus récemment par Omicron, au cours des différentes vagues épidémiques et après la première, la deuxième et troisième dose de vaccin Pfizer.
Empreinte antigénique
Les chercheurs ont ainsi identifié des individus présentant différentes combinaisons pour ce qui concerne leur historique d’infection par le SARS-CoV-2 et de vaccination anti-Covid-19. Cela a permis aux immunologistes d’étudier l’impact de ce que l’on appelle « l’empreinte antigénique » (immune imprinting), c’est-à-dire déterminer si une exposition antérieure à un variant du SARS-CoV-2 influe sur la capacité de ces sujets triplement vaccinés à reconnaître le variant Omicron ainsi que sur leur réponse immunitaire quand il leur est arrivé d’être malgré tout infectés par Omicron (breakthrough infection).
Catherine Reynolds, Rosemary Boyton et leurs collègues immunologistes et infectiologues de l’Imperial College de Londres ont déterminé, parmi les participants de cette cohorte, ceux qui n’avaient pas été infectés et ceux qui avaient déjà présenté une infection par la souche ancestrale, par le variant Alpha ou Delta.
Les chercheurs ont mesuré le titre (quantité) en anticorps dirigés contre la région (RBD) de la protéine spike (impliquée dans l’entrée du virus dans les cellules). Ils ont observé que les sujets qui avaient déjà été infectés par la souche ancestrale Wuhan-Hu-1 présentaient un moindre titre en anticorps anti-RBD contre les variants Beta, Gamma et Omicron.
Par ailleurs, les individus qui avaient été antérieurement infectés par la souche ancestrale et par le variant Alpha avaient une meilleure réponse en anticorps neutralisants contre la souche ancestrale, le variant Alpha et le variant Delta. Surtout, la capacité de neutralisation du variant Omicron était significativement plus réduite que celle vis-à-vis des autres variants préoccupants, et ce quel que soit leur historique d’infection par le SARS-CoV-2.
Évaluation des réponses immunes à médiation cellulaire
Après toute infection, l’organisme produit des cellules B mémoire. Celles-ci persistent pendant de longues périodes et sont capables, en cas de nouvelle exposition aux antigènes du virus, de se différencier rapidement en cellules sécrétant des anticorps spécifiques. Les chercheurs ont évalué la réponse en cellules B mémoires chez les participants de leur cohorte. Il s’avère que, 2 à 3 semaines après la troisième dose de vaccin, la fréquence de détection en cellules B mémoires spécifiques de la souche ancestrale et du variant Delta était similaire, mais était significativement diminuée contre le variant Omicron.
Après avoir étudié l’immunité à cellules B chez ces patients triplement vaccinés, les chercheurs ont exploré leur immunité à cellules T, selon qu’ils n’aient jamais été infectés par le SARS-CoV-2 (individus naïfs d’infection) ou aient été infectés pendant les vagues dues à la souche ancestrale, au variant Alpha ou Delta.
Les immunologistes ont évalué la capacité des lymphocytes T des participants à reconnaître des sites (épitopes) de la protéine spike. Là encore, ils ont observé que la réponse en lymphocytes T vis-à-vis des épitopes de la protéine spike (domaine S1) de la souche ancestrale et des variants Alpha et Delta était bien plus forte que celle vis-à-vis du variant Omicron.
Dans plus de la moitié des cas analysés (27/50, 54 %), les sujets n’ont développé aucune réponse cellulaire T contre la protéine spike d’Omicron, et ce quel que soit l’historique des infections antérieures par le SARS-CoV-2. Chez les sujets individus naïfs d’infection, la réponse immunitaire T contre Omicron était environ 17 fois plus faible que celle dirigée contre la souche ancestrale. Chez ceux ayant été infectés par la souche ancestrale, la réponse cellulaire T dirigée contre Omicron était 8,5 fois moindre que celle observée chez les sujets ayant été antérieurement infectés par le variant Alpha et 19 fois moindre que chez ceux précédemment infectés par Delta.
L’infection par Omicron s’accompagne d’un déficit profond de l’immunité médiée par les cellules T vis-à-vis de ce même variant
Les chercheurs ont également exploré l’immunité dédiée par les lymphocytes T en utilisant une série de peptides conçus pour couvrir l’ensemble des mutations présentes dans la protéine spike d’Omicron ainsi qu’un panel de peptides couvrant les séquences correspondant à la souche ancestrale. Là encore, la reconnaissance par les cellules T des peptides correspondant au variant Omicron était réduite en comparaison à celle des peptides provenant de la souche ancestrale Wuhan Hu-1.
Chez les participants naïfs d’infection, la réponse cellulaire T vis-à-vis d’Omicron était 2,7 fois moindre que celle dirigée contre les peptides de la souche ancestrale. Chez les sujets antérieurement infectés par la souche Wuhan Hu-1, la réponse cellulaire T était 4,6 fois moindre. Chez les sujets ayant déjà été infectés par le variant Alpha, l’immunité cellulaire T était 2,7 fois inférieure. Enfin, elle était 3,8 fois moindre chez les individus ayant déjà présenté une infection par le variant Delta. Sur 50 participants évalués, les chercheurs n’ont observé aucune réponse cellulaire T vis-à-vis de la série de peptides correspondant au variant Omicron chez 21 d’entre eux (soit dans 42 % des cas).
Il s’avère donc que chez des sujets triplement vaccinés, présentant divers historiques d’infection par des variants ayant antérieurement circulé, la reconnaissance d’Omicron par les cellules T est significativement diminuée. Rappelons que la protection immunitaire contre le SARS-CoV-2 est pourtant censée dépendre d’une réponse relativement importante en lymphocytes T vis-à-vis du virus. Ceci a été montré sur la base d’études chez l’animal. Il a ainsi été montré chez la souris que des lymphocytes T spécifiquement dirigés contre le SARS-CoV-2 participent à l’élimination du virus. En effet, les souris dépourvues de cellules T (CD8+) se montrent incapables de se débarrasser du virus lors d’une infection primaire. De même, la protection conférée par la vaccination vis-à-vis de formes sévères de la Covid-19 est souvent attribuée à l’immunité cellulaire (cellules B et T « mémoires » persistant dans l’organisme).
Les immunologistes ont également cherché à explorer plus en détail l’impact de l’empreinte antigénique sur la réponse en anticorps anti-Omicron et leur durabilité. Parmi tous les résultats, ceux concernant l’immunité hybride (combinaison d’une infection antérieure et d’une seconde dose vaccinale) interpellent. Il a en effet été montré que trois semaines après deux doses de vaccin, un déclin du titre en anticorps dirigés contre Omicron a été observé chez presque tous (19 sur 21) les participants qui avaient été infectés pendant la vague due au variant Alpha. Ceci n’a pas été observé chez les sujets antérieurement infectés par la souche ancestrale. Ce résultat indique donc que l’empreinte antigénique du variant Alpha a, vis-à-vis d’Omicron, un profond effet négatif sur les titres en anticorps, entraînant une capacité de liaison moins longue contre le variant Omicron.
Quid de l’immunité en anticorps en cas d’infection par Omicron chez les sujets triplement vaccinés ?
Mais qu’en est-il de l’immunité médiée par les cellules B (à l’origine de la production d’anticorps) après une infection par Omicron chez ces sujets triplement vaccinés ? C’est la question que se sont posé les chercheurs britanniques qui ont évalué la réponse immunitaire B et T chez les sujets qui ont présenté une breakthrough infection au cours de la vague Omicron. La réponse immunitaire des sujets naïfs d’infection a été comparée à celle observée chez ceux déjà infectés par la souche ancestrale mais qui avaient échappé à l’infection par Omicron.
Après avoir été infectés par Omicron, les sujets triplement vaccinés et jusque-là naïfs d’infection ont développé une réponse significative en anticorps contre tous les variants préoccupants et Omicron lui-même. La capacité neutralisante des anticorps contre Omicron était cependant 10 fois inférieure à celle dirigée contre la souche ancestrale. Chez ces sujets triplement vaccinés, l’infection par Omicron a entraîné une réponse en anticorps contre tous les variants préoccupants, mais nettement moindre contre Omicron lui-même.
Les chercheurs soulignent ne pas avoir observé de réponse en anticorps neutralisants contre Omicron 14 semaines après la troisième dose chez les sujets triplement vaccinés, naïfs d’infection et n’ayant pas été infectés durant la vague Omicron. Ceci indique le déclin rapide de ces mêmes anticorps anti-Omicron (détectables à la 2e-3e semaine, mais plus du tout 14 semaines après le rappel).
Chez les sujets triplement vaccinés, ayant été auparavant infectés par la souche ancestrale, puis ayant récemment développé une infection par Omicron, les chercheurs n’ont pas détecté une augmentation en anticorps neutralisants contre Omicron ou dirigés contre d’autres variants préoccupants. En revanche, chez les sujets triplement vaccinés, naïfs d’infection, l’infection à Omicron entraîne une réponse neutralisante contre Omicron et d’autres variants préoccupants. Il apparaît donc qu’après infection par Omicron, l’empreinte antigénique laissée par une infection antérieure par la souche ancestrale abolit complètement toute augmentation de la réponse en anticorps neutralisants contre Omicron et d’autres variants préoccupants.
Enfin, chez les sujets auparavant naïfs d’infection mais ayant été infectés par Omicron, une augmentation de la fréquence de détection des cellules B mémoires spécifiques de la souche ancestrale Wuhan Hu-1, du variant Delta et d’Omicron a été observée. Tel n’a pas été le cas chez les sujets présentant une infection par Omicron mais qui avaient auparavant été infectés par la souche ancestrale.
En résumé, l’infection par Omicron a entraîné une augmentation de la réponse en anticorps contre tous les variants préoccupants chez les sujets triplement vaccinés et naïfs à l’infection, mais pas chez ceux qui avaient déjà été infectés par la souche ancestrale, et à un moindre degré contre le variant Omicron lui-même.
L’immunité T vis-vis d’Omicron est profondément réduite chez les sujets infectés par la souche ancestrale puis infectés à Omicron
Les chercheurs ont ensuite exploré l’immunité médiée par les lymphocytes T chez les sujets triplement vaccinés mais ayant développé une infection par Omicron. Tout d’abord, il ressort qu’après infection par Omicron, la réponse cellulaire T chez les sujets triplement vaccinés jusque là naïfs d’infection, a été significativement moindre que celle dirigée contre la souche ancestrale et le variant Delta. De même, les cellules T ont significativement moins réagi en présence de différents peptides provenant de la protéine spike d’Omicron qu’en présence de peptides provenant de la souche ancestrale et du variant Delta. Enfin, aucun sujet ayant déjà été infecté par la souche ancestrale a développé une réponse immunitaire T spécifique de la protéine spike d’Omicron. Dans un tel cas de figure, l’infection par Omicron n’est donc pas capable de stimuler l’immunité cellulaire T contre Omicron lui-même. Là encore, il apparaît que l’empreinte antigénique laissée par une infection antérieure par la souche ancestrale entraîne l’absence de réponse cellulaire T contre la protéine spike d’Omicron.
En résumé, il s’avère donc que les personnes antérieurement infectées par la souche ancestrale durant la première vague, puis ayant été infectés pendant la vague Omicron, n’ont pas eu de stimulation de leur immunité cellulaire T contre Omicron !
Cette immunogénicité relativement faible contre Omicron peut contribuer à expliquer une caractéristique de la vague Omicron, à savoir la survenue fréquente de réinfections par ce variant après un court laps de temps, soulignent les auteurs de l’étude. Ceci va également dans le même sens que des observations faisant état, chez le singe, qu’une vaccination à ARN messager ciblant la protéine spike du variant Omicron (mRNA-Omicron) n’offre aucun avantage en termes de protection par rapport au vaccin actuel (mRNA-1273, Moderna).
Deux récentes études, respectivement publiées en mars et mai 2022 et relatées sur ce blog, avaient déjà montré que le variant Omicron était peu immunogène. Une étude sud-africaine, parue en mars dans Cell Host Microbe, a montré que chez les individus non-vaccinés infectés par Omicron, la capacité des anticorps neutralisants produits après infection est certes efficace contre ce variant, mais est significativement réduite contre des variants préoccupants en comparaison avec les vaccinés. Une étude autrichienne, publiée en mai dans The New England Journal of Medicine, a par ailleurs rapporté que les titres en anticorps neutralisants contre tous les variants étaient plus élevés chez les patients vaccinés infectés par Omicron (sous-variant BA.1).
La souche ancestrale laisse une empreinte délétère sur l’immunité ultérieure vis-à-vis d’Omicron
Les auteurs de l’étude soulignent que 14 semaines après la troisième dose de vaccin, les sujets antérieurement naïfs d’infection puis infectés par Omicron ont développé une réaction immune contre la protéine spike (domaine S1) d’Omicron, mais pas ceux qui ont été infectés par la souche ancestrale. Ces résultats montrent que l’empreinte antigénique de la souche Wuhan Hu-1 a donc entravé la production d’une réponse immunitaire contre Omicron malgré le fait d’avoir pourtant été infecté par Omicron.
Cette étude montre donc qu’une infection antérieure par tel ou tel sous-lignage du SARS-CoV-2 influe sur l’immunité dédiée par les lymphocytes B et T vis-à-vis du variant Omicron chez des sujets triplement vaccinés. En d’autres termes, le profil de l’immunité antivirale (réponse en anticorps, cellules B mémoires, réponse cellulaire T) apparaît être déterminé par l’empreinte antigénique laissée par une infection antérieure et la vaccination.
Des résultats inattendus
On sait que les nombreuses mutations présentes sur la protéine spike du variant Omicron entraînent une perte d’immunité humorale croisée. En d’autres termes, Omicron possède la capacité d’échapper aux anticorps ciblant la protéine spike des autres variants, plus précisément ceux dirigés contre la région RBD impliquée dans l’entrée du virus dans les cellules qu’il infecte. Pour autant, l’étude des chercheurs britanniques livre plusieurs résultats inattendus, notamment sur l’impact qu’une infection naturelle par d’anciens variants peut avoir sur l’immunité contre Omicron. En effet, même si l’on connaît la capacité d’Omicron à induire une faible réponse immunitaire, autrement dit à passer sous les radars, il est surprenant que cet échappement immunitaire soit à ce point influencé par l’empreinte antigénique chez les sujets ayant déjà été infectés par la souche ancestrale ou par le variant Alpha.
Sachant que la vague due au variant Alpha (ex-variant anglais) a été responsable de 67 % de tous les cas identifiés dans 149 pays en mai 2021, le fait qu’Alpha ait une telle influence négative sur l’immunité protectrice vis-à-vis du variant Omicron n’est pas anodin pour ce qui concerne le contrôle de l’actuelle vague due à Omicron.
L’illusion d’une immunité hybride avec Omicron
Voilà qui remet en cause la notion, largement acceptée, selon laquelle l’immunité hybride (déclenchée par l’infection naturelle et la vaccination) renforcerait forcément l’immunité antivirale. En effet, cette étude montre que chez les sujets infectés par Omicron l’empreinte antigénique résultant d’une infection par la souche ancestrale (ou Alpha) et d’une vaccination a un impact négatif sur la réponse immunitaire vis-à-vis d’Omicron. Les chercheurs ont utilisé un nouveau terme, en l’occurrence celui d’« amortissement de l’immunité hybride » (hybrid-immune-damping) pour décrire cette conséquence délétère de l’empreinte antigénique.
Reste à déterminer précisément par quels mécanismes immunologiques l’empreinte antigénique d’une infection antérieure parvient à entraver la réponse immunitaire contre un variant préoccupant ultérieur, en l’occurrence à Omicron, chez des sujets triplement vaccinés.
Omicron, variant furtif, passant sous les radars du système immunitaire
Cette vaste étude illustre donc à quel point l’histoire des infections naturelles et celle des doses vaccinales peuvent façonner, chez un individu donné, la réponse immunitaire aux différents variants, en particulier à Omicron.
Les résultats montrent qu’Omicron passe, plus encore qu’on ne le pensait, sous les radars du système immunitaire. Celui-ci aurait ainsi un mal fou à se souvenir de ce variant. L’infection par Omicron n’induit donc pas sur le plan immunologique l’équivalent d’une dose vaccinale.
La fréquence des infections et réinfections par Omicron reflèterait donc la profonde incapacité du système immunitaire à générer une réponse cellulaire B et T contre Omicron, et à produire des titres adéquats en anticorps neutralisants contre ce variant. Qui plus est, l’empreinte antigénique laissée par une infection par la souche ancestrale, ou le variant Alpha, concourt à considérablement entraver la réponse immunitaire contre Omicron.
L’infection à Omicron échoue à induire une immunité antivirale de qualité
Pour toutes ces raisons, il apparaît plus que jamais qu’une infection par Omicron constitue un rappel de piètre qualité pour stimuler l’immunité contre le SARS-CoV-2. Il s’avère en effet qu’une infection par Omicron ne parvient pas à empêcher une réinfection par ce même variant (ne pouvant par exemple empêcher une infection par BA.2 après une infection à BA.1), même chez les sujets triplement vaccinés. On rappelle qu’Omicron comporte cinq sous-lignages désignés BA.1, BA.2, BA.3 (qui circule très peu), BA.4 et BA.5. Ainsi, une infection par un sous-variant d’Omicron ne confère pas forcément de protection vis-à-vis d’une infection par un autre membre de ce même lignage.
Cette étude britannique conduit évidemment à s’interroger sur l’intérêt de développer un vaccin qui ciblerait uniquement Omicron (en l’occurrence BA.1), dans la mesure où ce variant s’avère capable de passer sous les radars du système immunitaire. Fort heureusement, les vaccins actuellement disponibles sont efficaces pour prévenir les formes graves de Covid-19, y compris contre Omicron.
Les revues médicales prestigieuses américaines pourraient mettre en oeuvre les nouvelles recommandations ICMJE qui font suite à un rapport des Académies des sciences américaines. Ce rapport intitulé ‘Improving representation in clinical trials and research. Building research equity for women and underrepresented patients’ publié en mai 2022 (440 pages) marque une différence entre l’Amérique du nord […]
Publié dansICMJE, Race, recherche|Commentaires fermés sur Ça pourrait coincer pour publier des articles d’essais cliniques ayant ‘oublié’ d’inclure des minorités
Je ne suis pas un grand spécialiste des questions transgenres, voire de toutes ces catégories LGBTQ+, etc… Il existe de plus en plus de recherches dans ces domaines, et où publier les résultats de ces recherches ? Il existe des revues généralistes de type méga-revues comme PLOS ONE, Scientific Reports ou Helyon qui publient ces […]
Publié dansVie des revues|Commentaires fermés sur Dans quelle revue publier les recherches transgenres ? BATS est une nouvelle revue de ce domaine
Monsieur A, 69 ans, a mal aux dents. Il a mal aux dents et son ex-dentiste favori, celui qu'il pouvait consulter en moins de 10 minutes, son voisin de palier, et un bon encore, est parti à la retraite depuis deux ans et quand il prend conscience qu'il serait utile savoir ce qu'il a, en plus de la gengivite qui lui fait mal et de la pression lorsqu'il mange, un abcès sous un bridge, un descellement de bridge, ou autre, c'est la veille de l'Ascension, sa nouvelle dentiste attitrée chez qui il a effectué deux détartrages ne travaille pas le mercredi. Sur Doctolib, le prochain rendez-vous non urgent est dans vingt jours et comme il est un médecin à la retraite il ne veut pas abuser de la case Urgent car cela ne lui semble pas urgent.
Monsieur A se rend à pied (il n'est pourtant pas écolo compatible avec Corinne Lepage ou Sandrine Rousseau) dans deux centres dentaires de sa ville qui viennent de se créer (en fait, ça fleurit partout). Dans le premier une charmante secrétaire lui dit que le prochain rendez-vous est dans trois semaines et que si c'est urgent il faut appeler la Pitié-Salpétrière. Dans le second, une tout aussi charmante secrétaire lui dit que c'est possible dans sept jours.
Il consulte Doctolib et trouve un rendez-vous pour 17 heures le même jour à l'autre bout de la ville (il y va quand même à pied).
Il est reçu par un jeune dentiste qui demande à son assistante de pratiquer un panoramique et :
"Je n'ai pas retrouvé d'abcès. Il y a une zone de frottement sous le bridge (il me montre sur l'écran géant qui est en face de moi, une solution noire de continuité, sous l'incisive, alors que je n'ai pas mal à cet endroit), un bridge comme on n'en fait plus, c'était bien à l'époque et, pour l'enlever, ça va être une galère, et, vous voyez, là, il manque de l'os, pour poser des implants, et il faut poser des implants, il va falloir faire une greffe osseuse..."
Avant de venir Monsieur A s'était dit que le nouveau dentiste, et il n'avait pas encore vu son cabinet ultramoderne, allait lui faire la totale. C'est le cas.
Donc, le jeune dentiste dit : "Je ne vous prescris pas d'antibiotiques mais, dans trois jours, si vous avez encore mal, faudra quand même en prendre..." Et il rédige une ordonnance.
Ensuite, il étudie mon articulé dentaire et remet à me meuler les dents qui frottent (ce sont des céramiques, donc, c'est facile).
Monsieur A, le docteur A, il jubile : il a enfin trouvé un dentiste qui ne prescrit pas d'antibiotiques dans les douleurs dentaires (voir ICI).
C'était mercredi entre 17 heures et 17 heures trente.
Le fait que des antibiotiques n'aient pas été prescrits produit un effet placebo indéniable sur le docteur A.
Mais le dimanche soir il se dit qu'il voudrait avoir un autre avis. Lundi, c'est Pentecôte, et il se rend chez sa dentiste le mardi vers 10 heures, il voit son associé qui lui donne un rendez-vous pour 14 heures après avoir regardé le panoramique dentaire fait il y a un an... "Il aurait dû vous prescrire des antibiotiques..."
La dentiste reçoit à l'heure, évacue l'abcès gingival que le docteur A aurait pu percer lui-même et lui prescrit, pour 8 jours, amoxicilline plus metronidazole. Elle lui donne un rendez-vous pour le mardi suivant en lui disant que le bridge s'est sans doute rompu et qu'il va falloir agir localement.
(Monsieur A n'a pas compris toutes les explications de soins de la dentiste mais se propose de préparer des questions pour la prochaine fois pour envisager une décision commune)
Le soir, il n'a presque plus mal.
Le lendemain encore moins. Et au bout de 3 jours, les douleurs ont quasiment disparu. Et surtout : le bridge qui se baladait dans la gencive ne bouge plus.
Monsieur A se demande s'il va continuer à prendre les antibiotiques car le metronidazole le barbouille, sans plus. Mais il est possible que la dentiste fasse un geste ce mardi et il juge qu'il vaut mieux continuer de les prendre et de ne pas faire la malin avec la prescription.
La dentiste constate que l'infection a disparu, nettoie, ôte le bridge, nettoie et recolle. Jusqu'à la prochaine fois. Et fournit encore quelques suggestions thérapeutiques. Allongé sur son fauteuil et témoin passif des soins qu'il reçoit, le docteur A remarque qu'à aucun moment il n'a eu mal et que les gestes de la dentiste ont l'air d'une grande précision et d'une grande détermination. Mais qui est-il pour juger cela ?
(Encore une fois le docteur A n'a pas tout compris sur le programme de soins qui va venir et quelles en seront les conséquences, esthétiques notamment et il se promet, prendra-t-il des notes ?, de poser des questions lors du prochain rendez-vous. Disons qu'il n'a pas tous les éléments en main pour comprendre et décider.)
(La dentiste demande au docteur A de lui adresser le tableau de remboursement de soins dentaires accordés par la mutuelle afin de lui faire un devis pour les soins à venir. Le docteur A est surpris. Il n'a pas l'habitude de ces pratiques. Il se demande s'il s'agit de la part de la dentiste d'une attention de sa part, s'adapter à sa mutuelle, ou d'une optimisation tarifaire, obtenir les honoraires les plus élevés sans faire trop de mal au patient.)
Quelques leçons de tout cela.
L'arroseur arrosé : le médecin champion autoproclamé de la prévention quaternaire et du primum non nocere, s'est fait piéger par un dentiste qui a prêché pour la même paroisse (en se trompant)
Il est difficile (pardon pour le truisme qui va suivre) de raisonner pour soi-même, de diagnostiquer pour soi-même, de prescrire pour soi-même.
Un médecin en condition de patient est un patient comme un autre et comprend assez vite combien la décision médicale est affaire de relations médecin (dentiste)/patient et combien les choix sont nombreux, soumis à la subjectivité des deux partis et peu fondés sur des preuves.
Les préjugés, quels qu'ils soient, sont de mauvais conseillers pour le soignant comme pour le soigné.
Cela dit, le docteur A est bien embêté : que faire de ce bridge que l'on devra enlever et sans doute difficilement remplacer sans perdre latéralement la beauté de son sourire ?
Publié dansARROSEUR ARROSE, dentiste|Commentaires fermés sur L’arroseur arrosé. Histoire de santé publique sans consultation 2
Ce phénomène des paper mills est encore peu connu de nos collègues, mais c’est une menace croissante pour l’intégrité des publications. Il faudra de nombreux efforts pour s’en sortir. En juin 2022, ce sont deux organisations, COPE et STM qui ont publié un rapport commun de 16 pages. Ce rapport vient après des séminaires et […]
Publié dansFraude-Plagiat, Paper Mills|Commentaires fermés sur Rapport de COPE et STM sur les ‘paper mills’ : la soumission d’articles trafiqués est en augmentation
Lundi A l’attaque ! Après le repos relatif d’hier, j’ai plus de jus ! Une séance que je nomme Inigo en lien avec l’entraîneur Inigo San Millan grand adepte de l’entraînement en endurance haute. 45 min de Z2 puis 10 min Z4. J’ai pris le luxe de vérifier ma lactatémie à la fin de la […]
Publié danssport|Commentaires fermés sur Logbook semaine 24
Lors du congrès mondial sur l’intégrité, il y avait Nick den Hollander qui gère les Dilemma games. Il est à l’université Erasmus, Rotterdam. Il est francophone et comme il l’a fait avec une journaliste de Nature, nous avons pu évoquer son travail. Je lis les Dilemma games sur mon smartphone, et au début de chaque […]
Publié dansIntégrité scientifique|Commentaires fermés sur Utilisez les ‘Dilemma games’ pour engager la discussion sur l’intégrité scientifique
Est-ce possible de rejeter de bons manuscrits qui oublient de citer les chercheurs locaux. Nous avons présenté la problématique de la recherche hélicoptère plusieurs fois et ce sujet est réapparu lors de la conférence mondiale de l’intégrité scientifique (WCRI). Dans University World News du 3 juin 2022, il y a une contribution qui commence ainsi […]
Publié dansAuteurs|Commentaires fermés sur Les revues doivent rejeter les recherches hélicoptères qui ne mentionnent pas les chercheurs locaux
Des recommandations récentes émises par un groupe d'experts français nous donnent l'occasion de réfléchir. Comment distingue-t-on des recommandations de bonne qualité et des recommandations favorisant des pratiques inutiles, voire dangereuses, parfois inspirées par des industriels intéressés ?
Nous avons parlé de la vitamine D chez les adultes en février 2022. Le manque de vitamine D provoque essentiellement des troubles de l'absorption du calcium et de sa fixation dans l'os, qui devient fragile. Chez les enfants en croissance, c'est le rachitisme, qui provoque des déformations osseuses. On la prévient en donnant systématiquement de la vitamine D aux nourrissons, et on n'observe plus guère de rachitisme que dans les pays pauvres. Chez les adultes, c'est l'ostéomalacie, qui provoque des douleurs des os et des muscles, et qui prédispose à des fractures sans traumatisme ou pour des traumatismes minimes. La vitamine D joue de nombreux autres rôles dans de nombreux systèmes du corps humain.
Des suppléments en vitamine D chez les jeunes enfants
La vitamine D est en grande partie fabriquée par la peau, sous l'action de la lumière du soleil (a). Le reste provient de l'alimentation (poissons gras, certains champignons, œufs, beurre, margarines, etc.) La vitamine D est transformée dans le foie et mise en réserve dans les tissus adipeux et les muscles pour être utilisée en cas de besoin. Dans les pays développés, un apport en vitamine D est généralement recommandé chez les nourrissons, par exemple jusqu'à l'âge d'un an, et pendant le premier hiver suivant, ou parfois jusqu'à l'âge de 5 ans. De fait, on n'observe pratiquement plus de rachitisme. Dans notre groupe de 5 médecins travaillant en quartier pauvre depuis plus de 30 ans, nous en avons vu un cas, chez une fillette de 3 ans, à son arrivée depuis un pays en guerre de l'Est de l'Europe. On peut observer un manque en vitamine D chez des personnes âgées qui restent enfermées à leur domicile ou dans l'établissement où ils vivent. Nous en avons vu un certain nombre de cas.
Des recommandations prudentes
Les recommandations officielles concernant les apports alimentaires en vitamine D ont beaucoup varié selon les années et les pays. Celles qui sont en vigueur en France visent à couvrir les besoins même chez les personnes qui ne sortent pas et ne s'exposent pas au soleil. Leurs auteurs avertissent bien que suivre ces recommandations « conduitpour la plupart des individus à des apports très supérieurs à leurs besoins réels. » Les agences officielles de France (Haute autorité de santé, Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail) et des USA (USPSTF) concluent que le dosage de la vitamine D est inutile. Une fois la jeune enfance passée, en l'absence de fracture anormale, pour lutter contre les déficits modérés qu'on observe parfois, une augmentation des sorties et de l'activité physique (10 minutes de marche quotidienne à l'extérieur) est suffisante. La rédaction Prescrire, indépendante, est du même avis.
Il y a un siècle, les carences en vitamine D étaient à l'origine de nombreux cas de rachitisme en Europe. Cette maladie ne touche plus que les populations les plus pauvres de la planète. Elle a pratiquement disparu en France avec l'administration systématique de vitamine D aux jeunes enfants.
Dans ce contexte, la parution d'un "consensus d'experts" français qui prend le contre-pied des organismes officiels a de quoi surprendre. Mais l'honnêteté pousse à examiner ses propositions de manière attentive. Ces experts ont voulu publier des recommandations concernant les enfants entre les âges de 0 et de 18 ans.
La composition du groupe d'experts est critiquable
Le premier point est que le groupe des experts se présente comme indépendant : un seul d'entre eux annonce des conflits d'intérêt avec des industriels de l'alimentation. Cependant une recherche sur la base de données officielle "Transparence santé" montre que sur 16 "experts", 14 ont reçu des "avantages" ou ont signé des "conventions" avec des industriels du médicament. Parmi eux, 9 ont touché plus de 5 000 euros et 7 ont touché plus de 15 000 euros (a). Le second point est que le groupe des experts n'inclut pas toutes les spécialités qui auraient permis de discuter la situation sous tous ses angles : il renferme plusieurs experts des maladies rares du calcium et du phosphore et divers pédiatres hospitaliers spécialistes du rein, de l'estomac et de l'intestin, de réanimation, etc. Il manque donc au minimum : des médecins pédiatres et des généralistes de premier recours (non hospitaliers), des méthodologistes, des épidémiologistes (spécialistes des études de santé sur les populations), des pharmacologues (spécialistes des effets des médicaments) et pharmacovigilants (spécialistes des effets indésirables des médicaments).
Des recommandations fondées sur... l'absence de preuve
Le troisième point est que les auteurs annoncent qu'il n'existe aucun grand essai démontrant l'efficacité et la sécurité d'une supplémentation en vitamine D. Cela ne les empêche pas de recommander une administration quotidienne de vitamine D sous forme pharmaceutique de la naissance à l'âge de 18 ans. Chaque sous-recommandation repose sur des analyses de dosages de la vitamine D ou d'autres arguments théoriques, sans qu'à aucun moment, les auteurs discutent des preuves d'efficacité de leurs recommandations ou du risque d'effet indésirable.
Pour ce qui me concerne, en l'absence de preuve clinique (fondées sur une amélioration de la santé des personnes) et en présence de liens d'intérêt avec les industriels du médicament, on peut largement se passer de ces recommandations.
Sources : - Bachetta J et coll. "Vitamin D and calcium intakes in general pediatric populations: A French expert consensus paper" Archives de pédiatrie 2022 ; 29 : 312-325. - Prescrire Rédaction "Fractures liées à une fragilité osseuse : prévention" et "Rachitisme : prévention" Premiers choix Prescrire, mise à jour nov. 2020, 6 pages et 3 pages ; ""Insuffisance" en vitamine D - Gare aux concepts trop flous pour rendre service aux patients" Rev Prescrire 2013 ; 33(356) : 435-438 ; "Prévention des carences en vitamine D chez les adultes - Pas d'intérêt démontré d'une supplémentation fondée sur un dosage sanguin systématique"Rev Prescrire 2021 ; 41(458) : 931-932 . - Pazirandeh S et coll. "Overview of vitamin D", Dixon JM et coll. "Lactational mastitis", Dawson-Hughes B et coll. "Vitamin D deficiency in aduts: definition, clinical manifestations and treatment", Cohen A et coll. "Epidemiology and etiology of osteomalacia" et "Clinical manifestations, diagnosis and treatment of osteomalacia", Madhusmita M et coll. "Vitamin D insufficiency and deficiency in children and adolescents" In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, USA. (Mise à jour en septembre 2021 et janvier 2022). - Anses "Les références nutritionnelles en vitamines et minéraux - Avis de l'Anses, Rapport d'expertise collective", mars 2021, 278 pages. - Vernay M et coll. "Statut en vitamine D de la population adulte en France : l’Étude nationale nutrition santé (ENNS, 2006-2007)" BEH 2012 (16-17) : 189-194. - Santé publique France "Étude de santé sur l’environnement, la biosurveillance, l’activité physique et la nutrition (Esteban) 2014-2016. Volet Nutrition. Chapitre Dosages biologiques : vitamines et minéraux", 61 pages. - USPSTF "Screening for Vitamin D Deficiency in Adults. US Preventive Services Task Force recommendation statement" et Kahwati L et coll. "Screening for Vitamin D Deficiency in Adults Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force" JAMA 2021 ; 325 (14) : 1436-1442 et 1443-1463.
Bonjour à tout.e.s ! Merci encore pour vos messages d'encouragement, de soutien et vos dons. Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !
1/ Pédiatrie
Les recommandations de la société française d'allergologie concernant la diversification chez l'enfant rejoignent celles de la société européenne. En effet, la SFA recommande une diversification entre 4 et 6 mois chez les enfants pour limiter le risque allergique. Pour être plus précis:
- en cas d'allaitement maternel (AM) souhaité: ne pas introduire de complément de lait 1er âge la 1ère semaine de vie. Puis en l'absence de risque atopique (=antécédents familiaux d'atopie), il est recommandé de poursuivre l'AM exclusif jusqu'à la diversification. En cas de facteurs de risque, les auteurs proposent un complément de 10mL/jour de lait 1er âge jusqu'à la diversification.
- en cas d'allaitement artificiel: utilisation d'emblée d'une formule 1er âge non hydrolysée quel que soit les facteurs de risque (et pas de lait HA qui n'ont pas démontré de bénéfice)
- En cas de dermatite atopique (DA), les émollients et dermocorticoïdes sont recommandés (et lutter contre la corticophobie). Les émollients à base de protéine alimentaire ne sont pas recommandés.
- La diversification alimentaire est recommandée à 4 mois. En l'absence de dermatite atopique (ou DA faible), introduire arachide, fruits à coque (purée "Noisette, Noix de cajou et Cacahuète" de "La vie Claire") et oeuf (boudoir Brossard ou Blédina). En cas de DA sévère: avis allergologique avant introduction.
2/ Infectiologie
L'OMS se prononce sur la vaccination contre la Monkeypox. La vaccination massive n'est pas recommandée. Une vaccination post-exposition dans un délai de 4 jours du contact est recommandée. La vaccination pré-exposition est recommandé pour le personnel de santé, laborantins et autres professions à risque d'exposition.
Pour diminuer les bronchiolites chez les nourrissons, Pfizer a conduit un essai randomisé dans lequel le laboratoire a réalisé l'analyse des données (...). Dans cet essai, des femmes enceintes étaient vaccinées contre le VRS entre 24 et 36 SA. Les auteurs de l'article décrivent une augmentation des anticorps maternels après vaccination et un taux d'anticorps augmenté également chez les nourrissons, sans augmentation des effets indésirables sévères. Il y avait notamment des douleurs au site d'injection, des myalgies et des céphalées. Bref, attendons un essais dans lequel le financeur n'effectue pas l'analyse lui même, sur des critères cliniques: les hospitalisations pour bronchiolite, avant de se prononcer sur l'intérêt de ce vaccin pendant la grossesse.
Annals of internal medicine a publié une synthèse sur la prise en charge du VIH. Les nouveaux tests de 4è génération permettent de détecter le VIH à partir de J6 après l'infection car ils contiennent un test d'amplification nucléique (NAAT) détectant l'ARN viral précocement. Les auteurs recommandent de tester tout patient sexuellement actif de plus de 13 ans, au moins 1 fois dans la vie, de proposer le dépistage aux femmes enceintes et de tester 1 fois par ans les patients avec facteurs de risque. Les patients VIH+ devraient être vaccinés pour le pneumocoque (P13 puis P23, puis rappel P23 à 5 ans et à 65 ans, soit 3 doses max dans la vie), grippe, covid-19, hépatite A et B, méningocoque ACYW, Varicelle et Zona (nécessite CD4 >200), HPV avant 26 ans et DTP tous les 10 ans. Dans cette synthèse américaine, le bilan initial est les traitements (en 1ère intention bictégravir / emtricitabine / ténofovir alafénamide: Biktavry*) peuvent être introduits par les médecins non spécialisés dans le VIH. Le recours au spécialiste ne se fait qu'en as de génotype de résistance, d'infection sévère à la découverte ou de cancer, d'échec thérapeutique avec une charge virale restant positive, d'effets indésirables ou d’interactions médicamenteuse limitant les traitements possibles.
3/ Cardiovasculaire
Pour poser le diagnostic d'insuffisance cardiaque, une étude a évalué le CoDE-HF (combinant 10 variables cliniques avec le dosage de la créatininémie, de l'hémoglobinémie et du nt-pro-BNP par rapport au BNP (seuil 300). Chez les patients sans insuffisance cardiaque connue, sa valeur prédictive négative était d'environ 98% et une valeur prédictive positive de 75%. Si on ne s'intéresse que au nt-pro-bnp, un seuil inférieur à 100 avait une excellente valeur prédictive négative (99%) et un seuil supérieur à 1000 une bonne valeur prédictive positive (75%). Pour utiliser le CoDE-HF, c'est par ici
Une revue du BMJ parle de la coronaropathie stable. Pour synthétiser, suite aux études ISCHEMIA, COURAGE et ORBITA notamment, le traitement médical optimal est à privilégier. La revascularisation est à discuter en cas de symptômes persistants et le pontage à privilégier en cas d'atteinte multivasculaire. Le traitement médical repose sur les statines et aspirine qui réduisent les infarctus et la mortalité. IEC, anti aldostérone, ezetimibe, anti-pcsk-9, rivaroxaban et icosapent ethyl réduisent le critère combiné cardiovasculaire. Un critère reste manquant dans l'article mais c'est peut être clair pour les cardios: la définition de la coronaropathie stable (car l'article ne parle pas que d'angor stable): "athérome coronarien"? "plaques < 50%"? "> X%"? Du coup, si des cardios veulent bien faire la lumière sur ce point, merci beaucoup!
4/ Psychiatrie
Un article du JAMA Psychiatrie a effectué une revue systématique d'études de cohortes étudiant l'association entre activité physique et syndrome dépressif. Les patients faisant au moins 2h30 d'activité physique (marche rapide = 6,5km/h) par semaine avaient un risque moindre de dépression. Les auteurs encouragent donc l'activité physique pour limiter la dépression. C'est concordant avec les recommandations et d'autres études. Cependant, dans ces études de cohorte, on peut toujours se demander si ce n'est pas parce que le patient est pas dépressif qu'il fait plus de sport, plutôt que l'inverse.
Un nouvel article s'intéresse au sevrage tabagique médicamenteux, cette fois ci dans une population de patients américains d'origine africaine. La vareniciline (1mgx2/j) ou un placebo a été distribuée de façon aléatoire en complément des conseils pour sevrage tabagique chez 500 patients pendant 12 semaines. A 6 mois, il y a eu davantage de sevrages dans le groupe vareniciline (15,7% vs 6,5%, NNT=11), mais ils avaient plus de nausées (56% vs 46%, NNH=10 ) C'est concordant avec d'autres études sur la varenicline, notamment la revue de la Cochrane (cf ici).
5/ Gynécologie
La tomosynthèse mammaire a été comparée à la mammographie classique dans le dépistage du cancer du sein chez des femmes avec des seins denses. Cette étude retrouve que la tomosynthèse ne permettait pas de dépister plus de cancers d'intervalles que la mammographie et elle dépistait moins de cancer à un stade avancé chez les 3,6% de femmes avec des seins très denses (on est vraiment dans l'analyse de sous groupe). Bref, pas de bénéfice, comme le disent les recos, on l'avait déjà vu ici.
Le JAMA fait une synthèse sur les vaginites post-ménopausiques dans un article pour les patients. Dans les vaginoses à candida, on voit qu'aux Etats Unis aussi, le traitement monodose par fluconazole oral est recommandé, comme au Royaume Uni devant son efficacité à 80-90%. Dans la plupart des cas, les auteurs recommandent un prélèvement, possiblement analysé directement au cabinet. Voici le tableau de synthèse:
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La société française de pharmacologie et de thérapeutique se réunit dans un lieu clos et sans masques le 14 juin 2022 : la pandémie est finie, semble-t-il.
Mais en mai 2022 (aux US), il y avait ça :
Quand la HAS recommande le paxlovid chez des patients non inclus dans les essais cliniques, elle bafoue l'EBM
La HAS recommande ICI l'usage du paxlovid chez des patients vaccinés alors qu'il n'y avait pas de patients vaccinés non à risques dans les essais cliniques paxlovid (LA).
Dans cet essai EPIC-SR enrôlant patients non vaccinés non à haut risque et patients vaccinés à haut risque, les résultats pour ce dernier groupe (n=721) sont les suivants : 57 % de diminution du risque relatif d'hospitalisation, Paxlovid (3/361) et placebo (7/360). De qui se moque-t-on ?
La meilleure prévention des formes sévères est la vaccination.
Les indications du paxlovid devraient être : patients immunodéprimés qui ne répondent pas bien à la vaccination et qui attrapent le Covid.
Corruption en oncologie (mais aux US)
Un article (LA) a analysé les liens et les conflits d'intérêts des oncologues états-uniens en 2018 : 1 % des 10600 oncologues états-uniens, soit 136, touchent 37 % de tout l'argent "distribué" par l'industrie pharmaceutique en oncologie, soit 100 000 dollars/an. Soixante pour cent ont des responsabilités hospitalières importantes, 21 % ont des responsabilités importantes dans des sociétés savantes, 24 % appartiennent à des comités éditoriaux et 10 % ont rédigé des recommandations.
Une étude (française) alakhon menée sur 4 millions de personnes.
Des auteurs français ont montré (LA) que la prescription de statines en prévention primaire diminuait le risque d'hospitalisation pour Covid et le risque de décès lors de l'hospitalisation !
On s'en tamponne.
Et, pendant ce gaspillage de ressources humaines et financières, toujours pas d'essais randomisés robustes sur le port du masque dans des clusters, sur l'aération dans les classes ou à la machine à café...
Et les chercheurs français remettent ça (avec des MG participants).
Il n'a pas été trouvé d'association entre la prise d'aspirine à faible dose et la diminution des formes sévères de Covid (ICI) : je résume : A partir d'une hypothèse alakhon, on réalise une étude alakhon et on a des résultats alakhon. Prodige.
Un des auteurs me répond que ce n'était pas si Khon que cela puisqu'une étude randomisée a été menée et publiée dans The Lancet : ICI. Une étude négative menée entre novembre 2020 et mars 2021 dans 177 hôpitaux avec une dose de 150 mg d'aspirine.
58 % des patients états-uniens mentent à leurs médecins.
Une étude peu robuste (ICI) rapporte donc que les patients ne disent pas complètement la vérité à leurs médecins.
Pourquoi rapporter une étude peu robuste ? Pour réfléchir au problème. A partir des commentaires rapportés par un article de presse (ICI) intitulé "Une vérité inconfortable : pourquoi les patients mentent-ils à leurs médecins ?"
La première question à se poser : est-il possible que 42 % des personnes interrogées n'aient jamais menti à leurs médecins ?
Les 3 motifs de mensonge les plus fréquents : la santé mentale, la pratique de l'exercice physique et la consommation d'alcool. Puis viennent : le régime alimentaire, l'utilisation de drogues, l'activité sexuelle et le tabagisme.
Est-il possible qu'un médecin traitant puisse s'opposer aux décisions thérapeutiques d'un oncologue et/ou d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) ?
Intéressant cas clinique développé sur twitter (LA) avec les commentaires ad hoc.
En gros, une fois que le ou la patiente ont eu un entretien avec un.e oncologue, consultation d'annonce puis choix thérapeutique partagé (?), que peut faire un médecin traitant pour s'y opposer ou pour demander des aménagements en constatant que le ou les traitements choisis ne font pas l'objet d'un consensus ou sont problématiques. Et comment savoir si le ou la patiente ont été informées selon les règles de l'art (y a-t-il des règles de l'art ?)
Il y a bien entendu plusieurs angles d'approche :
La compétence supposée du médecin traitant
L'information loyale du ou de la patiente
L'absence du ou de la patiente et du ou de la médecin traitant lors du RCP
Le suivi médical hors hôpital
Quid de la perte de confiance du ou de la malade en cas d'intervention non consensuelle du médecin traitant ?
A vos réflexions.
Vaccination anti Covid des enfants 6-23 mois : les chiffres d'efficacité tirés des documents Pfizer sont médiocres.
Existe-t-il des raisons scientifiques pour proposer la vaccination des enfants de moins de 5 ans ?
Pour l'instant : non.
Malgré le fait que la FDA ait accordé une autorisation d'urgence (EAU) au vaccin Pfizer.
Dans l'étude Pfizer chez les enfants de 6 à 23 mois on retrouve l'intervalle de confiance le plus ridicule qui ait été publié dans un article sérieux.
Si vous voyez passer cette diapositive, c'est un faux, même si elle est transmise par des gens de bonne foi.
La mélatonine pour le traitement de l'insomnie : absence de preuves
Une revue de littérature analyse ICI les essais cliniques contrôlés qui ont comparé mélanine à un placebo ou à pas de traitement : pas de preuves d'efficacité.
Faut-il prescrire des antibiotiques en cas de suspicion d'infection urinaire basse chez des personnes âgées fragiles ?
Une étude quantitative et qualitative menée dans 4 pays européens (LA) n'arrive pas à conclure.
Aujourd’hui, je suis anesthésiée par la chaleur, anesthésiée par la douleur. La première fois que j’ai cherché du réconfort du côté des blogs de patients, après avoir découvert les célèbres alors voila et Jaddo, je suis tombée sur patiente impatiente. Je me suis dit mince, le jeu de mots a déjà été pris. Et puis en lisant, j’ai compris que Delphine méritait bien plus que moi la noble qualification d’impatiente.
J’ai continué mon petit chemin, j’ai fait mon blog à moi. On a fini par entrer en contact, « entre blogueuses ». J’me suis sentie grave stylée, de lui parler a elle, Delphine. Elle avait une théorie sur l’épuisement médical du patient / le burn-out médical / le trop plein de maladie, on l’appelle comme on veut, comme on le ressent. Elle m’avait dit : « tant qu’on a la force d’écrire, c’est que ça va ». Sur le coup j’étais pas hyper d’accord, maintenant, je comprends.
Je cherche désespérément Delphine sur son blog, mais non.
Je m’imagine souvent comment ce sera quand untel ou unetelle va partir. À l’époque je m’étais dit, Delphine, c’est une immortelle. Ces gens qui un jour partent, mais toujours dans nos têtes restent. Des mots des revendications, si justes, si pertinents, si avant-gardistes.
J’actualise son blog en vain. Je voudrais l’entendre parler encore, dire encore tout haut ce qu’on pense tous tout bas, nous tous malades, mais qu’on n’arrive pas à formuler, comme elle, le faisait.
Hier soir, je n’ai pensé qu’à elle. J’ai souri même. Elle détestait les encouragements par cette phrase maladroite : « allez, vous en avez vu d’autres ! ». Je me suis imaginée lui tenir la main, et lui chuchoter « allez, t’en as vu d’autres ». Juste pour rire, un peu.
Ce samedi, cette nouvelle tombe comme une chape de plomb. Ce paradoxe de vie et de mort allegorié par la luminosité intense de ce blanc de chaud, alors qu’à l’intérieur de ceux qu’elle touchait, une pénombre glaciale de douleur.
Merci, Delphine.
Publié dansDans la vraie vie|Commentaires fermés sur Au Revoir, Grande Dame
Les statines sont ces médicaments qui abaissent le taux des mauvaises graisses encrassant nos artères. Leur prescription, après un premier accident vasculaire, diminue le risque d’un second. L’idéal serait de ne pas avoir de premier accident ; hélas les statines n’empêchent pas la survenue d’un premier accident, ce qui laisse supposer que le vieillissement de nos artères n’est pas dû exclusivement au cholestérol. On a en effet déjà identifié plus de cent autres facteurs, permettant de conclure hardiment que la mort est plurifactorielle.
Les statines ont fait l’objet de plus de 200 000 publications. Cette saturation de l’espace éditorial leur confère une place de choix dans la médiatisation de l’immortalité. Leur chiffre d’affaires annuel d’environ 40 milliards d’euros permet de financer la recherche qui permet à son tour de produire des publications. Il n’est même pas besoin de corruption directe, car cette auto-inflation est un inaltérable pilier de la science mercatique.
Parfois, des leaders de la cardiologie, conscients ou non de leurs conflits d’intérêts, finissent par se lasser. Dans un sursaut cognitif ils veulent parler d’autre chose, sans pour autant se priver des divers soutiens académiques, éditoriaux et financiers des marchands de statines. L’exercice est délicat et risqué pour leur carrière. Ils y parviennent pourtant en mêlant les statines à toutes les sauces (non grasses évidemment) …
Ainsi, l’utilité de ces médicaments a été montrée, ou plus souvent cherchée pour de nombreuses maladies : dans le cancer du sein et de la prostate, dans d’autres cancers à l’épidémiologie moins rentable, dans la démence, l’asthme, la schizophrénie, la maladie bipolaire, l’autisme, la migraine, la dépression, le suicide, la sclérose en plaques, la DMLA, la maladie d’Alzheimer, les kystes ovariens, les septicémies, et beaucoup d’autres que je n’oserai pas citer même en fournissant la bibliographie correspondante. Sans oublier la covid 19 qui ne pouvait pas échapper au test des statines ; les seigneurs doivent s’honorer mutuellement.
Cette panacée qui exerce une suprématie sur la médecine depuis les années 1990 commence à donner des signes de faiblesse. Le chiffre d’affaires des statines diminue régulièrement. N’allez pas croire que cette baisse est liée à leurs nombreux effets secondaires, ni aux publications démontrant que l’arrêt du tabac ou la marche font cent fois mieux, ni aux preuves accumulées de leur inutilité après 70 ans. Non, tout cela est marginal ou considéré comme tel par la cardiologie officielle. Le chiffre d’affaires diminue essentiellement parce que de nouvelles molécules anticholestérol, donc anti-mortalité, apparaissent à grand renfort de publications.
Une nouvelle boucle auto-inflationniste s’annonce, encore plus prometteuse. Les premiers essais sont concluants. La seule précaution d’emploi, tant pour les statines que pour ces nouvelles panacées, est de ne pas les prescrire en même temps que l’extrême-onction.
Un excellent article de Victor Garcia en accès libre dans l’Express (13 juin 2022) vous résume les nouvelles décisions de l’Agence du Médicament (ANSM) pour essayer d’améliorer les pratiques de l’IHU de Marseille : l’IHU est sous tutelle pour les recherches cliniques. Vous pourrez prendre connaissance de ces décisions de l’ANSM prises après un bras […]
Chaque année (hors pandémie) depuis plus de 10 ans se déroule un congrès international consacré à "éviter le surdiagnostic". Son sous-titre est explicite : "winding back the harms of too much medicine", c'est-à-dire "combattre les méfaits de trop de médecine". Je me suis rendu à ce congrès en 2018 à Copenhague (Danemark) et en 2019 à Sydney (Australie), et après l'interruption due à la pandémie de covid-19, j'y suis retourné cette année à Calgary (centre du Canada). C'est une occasion unique pour moi de contribuer à diffuser les actions de Cancer-rose et d'Anti-Knock, et de rencontrer des sommités de la science médicale internationale.
Mais avant les choses plus sérieuses, voici un récit de mon voyage.
Je pars de chez moi le mercredi matin à 6h10. Voiture. Train. Métro. Tram. Premier avion à Toulouse. Par le hublot, je constate qu'il commence à pleuvoir. Je suis content d'être à l'abri !
Malencontreusement, une grève du personnel de sécurité retarde le départ de ma correspondance de Paris-Charles de Gaulle vers Toronto. Mon 2e avion part avec 30 minutes de retard. Le trajet dure 8 h et quelques, mais à l'arrivée, on nous annonce qu'il y a trop de monde dans l'aéroport : on ne nous laissera descendre que 30 par 30. En principe, les voyageurs ayant une correspondance sont prioritaires. En descendant de l'avion, j'en conclus que tous ceux qui voyageaient en classe affaire ont une correspondance. À moins que renoncer à leur privilège de descendre en premier ait été un effort trop difficile...
Bref, je suis une heure en retard pour ma correspondance. Je prends un autre avion, 4h plus tard. Et j'arrive à mon hôtel à 3h30 du matin (heure locale), après 29 h de voyage. Le lit est formidablement large. Assez pour contenir au moins deux couples. Je commence à voir les canadiens d'un œil différent, mais au téléphone, mon épouse me fait revenir sur terre. Ce sont des lits pour deux obèses majeurs, en fait.
Le matin, lever à 7h30. Trente minutes de marche jusqu'à la faculté de médecine. Sur le chemin, j'observe que les services chargés des espaces verts luttent contre la biodiversité avec la même farouche détermination que chez nous. Les gazons ne doivent renfermer qu'une seule espèce, rigoureusement coupée assez ras pour qu'aucune fleur n'éclose. On ne sait jamais : cela pourrait entretenir des insectes et donc, des oiseaux...
La Cumming school of medicine qui nous accueille est logée dans un bloc d'immeubles neufs. Je la traverse à la recherche du congrès et je croise une librairie destinée aux étudiants. Surprise : on y trouve des jeux pour enfants, du genre "docteur Maboul".
Bon, en vrai, il y avait aussi des livres sérieux et des pièces d'anatomie, authentiques ou moulages. Aux murs, de grands panneaux avec les portraits de tous les étudiants formés dans l'institution (comment feront-ils dans 100 ans ?) Quelques uns sont plus gros, mis à l'honneur pour avoir remporté des prix. On trouve aussi une cafétéria avec un mur couvert de slogans médicaux.
Et puis une grande statue d'Hippocrate, accompagnée du célèbre serment. Une chose est tout à fait comme chez nous : les abréviations incompréhensibles et imprononçables ! Le fait est que j'ai traversé tout le bâtiment sans trouver le congrès et que j'ai dû faire demi-tour.
Pourtant le lieu de ralliement est un immense hall. Mais je suis un peu en avance : la décoration n'est pas tout à fait en place. Du coup je suis le premier à installer mon poster. La première séance commencera à 13h. Dans les prochains articles, on parlera un peu plus du contenu du congrès.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a déclaré mardi 14 juin réfléchir à « changer le nom du virus de la variole du singe ». « Nous ferons des annonces sur les nouveaux noms dès que possible », a promis son directeur général, Tedros Adhanom Ghebreyesus, lors d’une conférence de presse. Cela devient en effet urgent, car tous les médias francophones parlent de « variole du singe », pensant correctement traduire ce que les anglophones dénomment monkeypox.
Ce terme a été utilisé lorsque ce virus fut isolé, en 1958, chez des macaques asiatiques (Macacus fascicularis) importés au Danemark pour les besoins d’un centre de recherche basé à Copenhague. Certains de ces singes présentaient une éruption ressemblant à la variole humaine, que l’on désigne en anglais sous le terme smallpox. En septembre 1959, Preben Von Magnus et ses collègues du Statens Serum Institute rapportent leur découverte dans la revue Acta Pathologica Microbiologica Scandinavica et décrivent dans leur article l’isolement de ce qu’ils dénomment le « monkey pox virus ».
L’année suivante, en mai 1960, l’expression « monkey pox virus » sera reprise telle quelle dans un article publié dans les Annals of the New York Academy of Sciences par des chercheurs de la firme pharmaceutique Merck Sharp & Dhome (MSD) et de l’université de Pennsylvanie. Ces virologues et vétérinaires rapportent la survenue d’une éruption pustuleuse (pox disease) chez des singes macaques (Macaca mulatta et M. philippinensis). Dès lors, personne ne cherchera par la suite à rebaptiser le virus en question.
Bien peu de flambées épidémiques dues au virus monkeypox ont touché les singes, exceptée celle survenue en 1959 dans une colonie de la firme MSD. En 1962, la maladie a de nouveau fait son apparition dans un groupe de singes cynomolgus qui avaient été totalement irradiés dans le centre de recherches militaires de l’Institut Walter Reed. Un accident sérieux s’est ensuite produit en 1964 au zoo de Rotterdam où plusieurs orangs-outans, chimpanzés, gibbons, macaques, singes à longue queue, singes-écureuils (saïmiris) et ouistitis avaient été infectés. Sur les 23 singes malades, 11 sont morts. La même année, quatre autres flambées épidémiques sont survenues dans le monde dans des centres de recherche. Enfin, en 1968, dans un laboratoire à Paris, deux chimpanzés importés de Sierra Leone ont été infectés par le virus monkeypox et ont développé une éruption cutanée généralisée.
Tout cela montre que le singe a rarement été lui-même victime… de la variole du singe. On peut au passage souligner que les signes sont très rarement atteints de la variole tout-court (smallpox).
En effet, une étude, publiée en 1968 par deux chercheurs de l’OMS , n’avait dénombré que sept cas d’infection par le virus de variole chez des singes. Dans un cas seulement, une étude virologique avait été entreprise. Celle-ci remonte à une décennie avant que ne soit découverte le virus monkeypox. Ce seul épisode de variole du singe (au sens littéral du terme), avec isolement du virus, avait été rapporté en 1949. Deux orangs-outans du zoo de Djarkarta avait présenté une éruption varioliforme alors que sévissait une épidémie de variole dans la région. Les deux animaux avaient développé des lésions typiques sur le visage, les mains et les plantes des pieds. Un singe était mort.
Auparavant, en 1936, un cas de variole (smallpox) est, semble-t-il, survenu chez des singes rhésus à Bengal (Inde). De même, des cas de variole ont été rapportés en 1922 chez des singes de la forêt brésilienne. En 1861, une épidémie de variole a été décrite dans une population de singes au Panama. Enfin, en 1767, un habitant de Saint-Germain-en-Laye avait observé qu’un singe qui jouait avec des enfants infectés par la variole avait ensuite souffert de la maladie. Avant cela, en 1842, des cas de variole ont été observés chez des singes (lieu non mentionné). Enfin, en 1858, des cas ont été rapportés chez des primates sauvages à Trinidad. « Compte tenu de l’ampleur de la variole en Asie, en Afrique et aux Amériques, dans des régions où les primates non-humains sont nombreux, la rareté des rapports disponibles d’infections pustuleuses (pox infections) est remarquable », indiquaient les auteurs de cette étude publiée en 1968 dans le Bulletin de l’Organisation mondiale de la santé.
Avant de parler de monkeypox et de variole du singe, permettez-moi d’évoquer l’origine du terme chickenpox, qui en anglais, signifie varicelle. Cette disgression est essentielle pour mieux comprendre l’importance cruciale de la sémantique.
L’origine folklorique du terme chickenpox
Quelle est donc l’origine du terme chickenpox ? Terme que l’on pourrait abusivement traduire par « variole du poulet ». Or il n’est venu à l’esprit de personne de dénommer ainsi la varicelle.
Une théorie veut qu’en anglais l’éruption de la varicelle ressemble aux marques de coups de bec d’un poulet. D’autres tentatives d’explications ont été émises, comme le fait qu’il existe une similitude entre la maladie et le fowlpox (variole aviaire) et que cicen (qui devait se prononcer comme chicken) signifie volaille en ancien anglais, ou encore que le nom chickenpox vienne du fait que les taches rouges sur la peau aient à l’époque évoqué des pois chiches, que l’on traduit en anglais par chickpeas. Enfin, certains voient une similitude entre le mot chicken et le mot gican, qui signifie démangeaison en ancien anglais.
Quoi qu’il en soit, le terme chickenpox est d’un usage courant en Angleterre depuis le 17ème siècle. Malgré les lettrés de cette époque, une certaine confusion règne dans l’emploi des mots chickenpox (varicelle) et smallpox (variole).
Le célèbre médecin français Armand Trousseau avait soulevé cette question dans le premier volume de son ouvrage intitulé Clinique médicale de l’Hôtel-Dieu de Paris (1865), faisant bien la différence, sur le plan médical, entre varicelle (à l’époque également vulgairement appelée petite vérole volante) et la variole. « Considérée de manière générale, abstraction faite de ses caractères anatomiques, la varicelle présente des différences tellement tranchées avec la variole modifiée, que l’on ne comprend pas comment cette confusion a pu être possible » (…) La varicelle est une maladie éruptive à forme bulleuse ; la variole et la variole modifiée sont à forme pustuleuse : différence capitale, suffisante à elle seule pour faire distinguer les deux maladies (…) En résumé, conditions épidémiques, symptômes généraux, mode d’apparition de l’éruption, forme de cette éruption, tout sépare la varicelle de la variole. Enfin, jamais la première n’a amené la mort ; jamais aucun médecin n’a vu un enfant mourir de la petite vérole volante, à moins d’une complication tout à fait indépendante de la fièvre exanthémateuse ».
Reste qu’il était difficile pour un médecin anglais de l’époque de dire, comme Armand Trousseau, que tout sépare la varicelle (chickenpox) de la variole (smallpox) dans la mesure où les termes qui définissent ces deux maladies sont si proches l’un de l’autre dans la langue de Shakespeare. Il faudra attendre que le célèbre médecin canadien William Osler (1849-1919) déclare dans son ouvrage The Principles and Practice of Medicine (1892) : « Il ne fait aucun doute que la varicelle est une affection tout à fait distincte et sans aucun rapport avec elle à l’heure actuelle », pour que les choses s’éclaircissent.
L’emploi par les médecins d’un terme familier ambigu au lieu d’un terme médical peut donc être à l’origine de confusions de la part du grand public.
Convenez que l’étymologie du nom attribué à la varicelle est plutôt folklorique. Viendrait-il de nos jours à l’esprit d’un virologiste ou infectiologue de langue anglaise de donner un tel nom à cette maladie virale ? Qui oserait parler dans les médias francophones de « variole du poulet » pour désigner cette maladie infantile, connue de tous ?
Ce qu’il importe de dire, c’est que le nom anglais pox dérive de l’anglais pocc (vérole en français de l’époque). Le terme pox signifie donc une pustule, une éruption, ou tout simplement une cloque. Il a été utilisé, bien commodément et abusivement, comme suffixe pour désigner plusieurs maladies humaines et animales. On parle ainsi de horsepox pour désigner une maladie due à un virus isolé en 1976 chez des chevaux mongols malades.
Il existe aussi le virus cowpox (ou CPXV). Contrairement à ce que son nom semble indiquer, il touche assez peu les bovins, même si les premières descriptions d’infections humaines concernent des éleveurs contaminés par les pis de vaches lors de la traite. Son réservoir est principalement constitué de petits rongeurs, différents selon les régions. Dans la plupart des cas, le virus cowpox est transmis à l’homme par des chats ou des rongeurs infectés. Ce virus est présent chez de nombreuses espèces animales. Là encore, personne n’aurait l’idée de parler de « variole de la vache » pour désigner l’infection humaine à virus cowpox. Les scientifiques francophones parlent d’infection à virus cowpox, parfois de poxvirose féline, mais jamais de variole de la vache.
Le virus mousepox (également appelé virus Ectromelia ou ECTV) provoque chez la souris une maladie aiguë, généralisée, qui s’accompagne d’une mortalité importante. La maladie présente une remarquable ressemblance avec la variole humaine.
Il existe aussi le rabbitpox, qui affecte le lapin. Le nom rabbitpox a été donné car ce virus a été à l’origine d’une flambée épidémique responsable d’une infection généralisée, assimilée à la variole chez l’homme, dans une colonie de lapins d’un laboratoire de l’Institut Rockefeller à New York en 1932-34, alors que des chercheurs travaillaient sur un autre virus (neuro-VACV) chez des lapins dans une pièce adjacente.
Le virus rabbitpox appartient, au même titre que le virus de la variole, au genre des Orthopoxvirus, qui comprend donc également le cowpox, le mousepox, le monkeypox et le virus de la vaccine (communément appelé « variole de la vache »). Ce dernier, isolé par Jenner en 1798, a permis la vaccination contre la variole.
Faut-il céder à la facilité pour désigner les maladies virales ?
Est-il nécessaire de faire à chaque fois référence à une maladie humaine (aujourd’hui disparue grâce à la vaccination) pour désigner tout virus appartenant au genre des Orthopoxvirus responsable de pustules (de pox, en anglais) ? Faut-il donc céder à la facilité de traduire littéralement en français toutes ces maladies en pox en y accolant le terme variole ?
Ce n’est pas parce que la langue anglaise met pox à toutes les sauces que la traduction française devrait automatiquement suivre et s’enferrer dans l’erreur consistant à traduire chaque fois pox par variole. Car, répétons-le, pox ne veut pas dire variole mais pustule, cloque, voire vérole en ancien français, et la variole humaine est désignée en anglais par un autre terme, à savoir smallpox.
On voit donc bien que l’argument qui voudrait que l’on traduise monkeypox par variole du singe ne tient pas.
Monkeypox humain
Je préfère donc employer ce terme anglais, ou plutôt l’expression « monkeypox humain », pour désigner cette infection humaine causée par un Orthopoxvirus isolé pour la première fois en 1958 sur les tissus de macaques. Certains spécialistes parlent d’orthopoxvirose simienne pour désigner la maladie. Cela ne fait, à mon sens, qu’entretenir la confusion dans la mesure où cela laisse à penser que la transmission du virus se fait du singe à l’homme.
Réservoir animal encore inconnu
La récente épidémie par le virus du monkeypox humain n’a pas de lien avéré avec l’Afrique. En effet, la plupart des patients de l’épidémie actuelle n’ont pas d’antécédents de voyage dans les régions d’Afrique occidentale et centrale où le monkeypox est endémique. Dès lors pourquoi parler de singe ? Surtout, on ignore quel est le réservoir animal du virus du monkeypox humain.
Le sérum de très nombreux animaux sauvages, notamment des non-humains (singes) et des rongeurs, capturés en forêt, ont été analysés en vue de détecter la présence d’anticorps anti-orthopoxvirus montrant que ces animaux étaient ou avaient été infectés.
Le virus monkeypox a ainsi été isolé en République Démocratique du Congo (RDC) chez un écureuil arboricole (Funisciurus anerythrus). L’écureuil avait été tué par un chasseur et présentait une éruption varioliforme. Une autre étude a montré la présence de ce virus chez un singe sooty mangabey (Cercocebus atys). L’animal avait été trouvé mort avec des lésions ressemblant à celles de la variole dans le Tai National Park en Côte d’Ivoire. Par ailleurs, une étude de séro-prévalence, réalisée dans le cadre de l’épidémie de monkeypox de 1997 en RDC, a montré des taux de positivité de 39 % à 50 % chez des écureuils arboricoles du genre Funisciurus et de 50 % chez des écureuils du genre Heliosciurus. Par ailleurs, 16 % des rats géants de Gamabie (cricétome ou Cricetomys emini) testés dans cette étude possédaient des anticorps dirigés contre le virus monkeypox.
En avril 2021, des chercheurs des universités d’Anvers (Belgique), de Kisangani (République démocratique du Congo) et de l’Institut Robert Koch de Berlin, ont indiqué avoir détecté la présence d’un génome entier ou quasi-complet du virus monkeypox chez une musaraigne (Crocidura littoralis), et de séquences génomiques plus courtes chez deux écureuils (Funisciurus anerythrus, Funisciurus bayonii) et deux rats (Stochomys longicaudatus, Cricetomys sp. 2). Ceci suggère que certains rongeurs, en plus de certains écureuils et musaraignes, pourraient être des réservoirs potentiels du virus monkeypox. Il s’avère donc que, dans l’immense majorité des cas, le singe n’a pas grand-chose à voir avec la transmission du virus à l’homme et évidemment absolument rien dans la transmission interhumaine. En effet, les recherches conduites sur les singes sauvages capturés dans les zones où des cas de monkeypox humain s’étaient déclarés n’ont pas permis de conclure que ces primates sauvages étaient porteurs du virus.
Raison de plus pour s’affranchir de l’emploi de l’expression « variole du singe » lorsque l’on parle de l’actuelle épidémie de monkeypox humain. De plus, la transmission inter-humaine se fait soit par contact étroit avec des lésions cutanées d’une personne infectée, soit par l’intermédiaire de gouttelettes respiratoires lors d’un contact prolongé, soit via des surfaces inertes contaminées (ce que l’on appelle des fomites). Là encore, nul participation de singe.
Comme pour toute maladie émergente ou ré-émergente, ce sont les médias qui imposent l’usage. On l’a bien vu avec la maladie due au nouveau coronavirus SARS-CoV-2, que la très grande majorité des Français désigne comme étant « le » Covid-19 alors même que l’on devrait dire « la » Covid-19 puisque cette dénomination est la contraction de trois termes anglais : coronavirus, disease, 2019. Or disease veut dire maladie, nom féminin en français*.
Problème de sémantique
Je terminerai ce billet en disant que la responsabilité du journaliste médico-scientifique que je suis n’est pas de continuer à propager de mauvais usages, mais au contraire de profiter de sa position privilégiée de lecteur assidu de la littérature scientifique et d’informateur du public, profane comme averti, pour promouvoir un langage juste, compréhensible et respectueux à la fois de notre langue et des connaissances scientifiques actuelles.
Aussi, ai-je délibérément choisi de parler sur mon blog de monkeypox ou de monkeypox humain, même si je reconnais que mon premier et long billet sur ce sujet (du 27 mai) comportait l’expression « variole du singe » dans le titre et le premier paragraphe, mais pour ensuite n’utiliser que le terme monkeypox (faute de mieux). Mon second billet (du 4 juin) comportait ce terme dans le titre.
Il n’y a donc aucun snobisme de ma part à employer un terme anglais, mais seulement la volonté de ne pas contribuer à propager un terme français qui me semble être une expression inappropriée pour toutes les raisons évoquées plus haut. Cela dit, j’ai préféré l’utiliser dans le titre de ce billet (peut-être une dernière fois)… pour mieux enfoncer le clou.
Mais alors quel terme faudrait-il utiliser pour désigner le monkeypox humain sans rappeler, peu ou prou, la variole (du seul fait du suffixe pox, systématiquement associé à la redoutable maladie humaine aujourd’hui totalement éradiquée de la surface de la Terre) et aussi sans qu’il ne renvoie systématiquement au singe ?
Il se murmure que l’OMS pourrait opter pour hMPXV (h pour human et MPX pour MonkeyPoXVirus). Ce qui, en anglais comme en français, ne sera vraiment pas facile à prononcer. Cette proposition a été formulée le 10 juin sur le site virological.com, par un collectif de chercheurs nigérians, congolais, camerounais, américains, suisses, britanniques et sud-africains.
Christian Happi (Nigeria), Tulio de Oliveira (Afrique du Sud) et leurs collègues appellent à opter pour une nouvelle classification du virus monkeypox qui soit « neutre, non-discriminante et non-stigmatisante ». Et de proposer un nom « distinct et pratique » pour le virus causant cette épidémie : hMPXV pour différencier ce virus humain du virus monkeypox initialement isolé chez le singe. « Nous pensons qu’il y a là une opportunité de rompre avec le nom monkeypox et les connotations historiques attachées à ce nom », ajoutent-ils, avant de conclure qu’il est urgent de prendre une décision et d’adopter un nouveau nom.
En France, la revue Virologie, journal officiel de la Société Française de Virologie (SFV), publiera dans les tout prochains jours un éditorial intitulé : « De quoi parlons-nous ? Quand l’infection par le virus monkeypox se traduit malencontreusement en variole en français ». Ce texte est déjà en ligne sur le site internet de la SFV.
Jean-Nicolas Tournier, chercheur à l’Institut de recherche biomédicale des armées (IRBA) et à l’Institut Pasteur, écrit que « Comme le mot monkeypox est assez peu révélateur de sens pour le commun des Français faibles connaisseurs de la langue de Shakespeare, il a été décidé de traduire dans les médias l’infection par le MKPXV par le néologisme de variole du singe ».
« Cette traduction est malheureuse dans tous les sens du terme », pousuit Jean-Nicolas Tournier, car « elle renvoie à la variole, maladie humaine éradiquée dont les ravages n’ont rien de commun avec les lésions observées » avec l’épidémie actuelle due au monkeypoxvirus (MKPXV). Par ailleurs, « le MKPXV est lui-même assez mal nommé, car il ne s’agit probablement pas d’un virus de primate qui semble être un hôte accessoire » . Et de préciser, comme je l’ai fait plus haut, que « le réservoir animal du MKPXV est plus probablement assez large incluant les écureuils africains en particulier le genre Funisciurus et le rat géant de Gambie [Cricetomys gambianus] sans qu’un réservoir puisse être déterminé avec précision ».
Et le chercheur de conclure : « Il est nécessaire que la communauté scientifique réagisse très vite avant que le terme ‘variole du singe’ ne s’impose de lui-même dicté par les médias, et accepté par la communauté scientifique soit par facilité, soit par résignation. Cela ne pourra que polluer un peu plus l’image des sciences, et qu’aggraver les difficultés des scientifiques engagés dans un discours de vulgarisation auprès du plus grand nombre ».
Mais n’est-il pas trop tard pour que l’ensemble de la presse et la plupart des médecins et chercheurs cessent de parler de « variole du singe » dans les médias ? On sait que ces derniers sont capables d’imposer l’usage d’un terme à force de l’utiliser depuis plus de quatre semaines. En effet, comme chacun sait, les mauvaises habitudes sont difficiles à perdre.
Les Allemands parlent de Affenpocken, les Néerlandais de apenpokken, les Italiens de vaiolo delle scimmie, mais à la différence des articles de la presse française, le terme monkeypox est systématiquement accolé entre parenthèses dans les titres et employé à de nombreuses reprises dans le texte.
Comme pour toute maladie émergente ou ré-émergente, ce sont les médias qui répandent l’usage, et au premier chef, les chaînes de télévision. Il est donc souhaitable que l’OMS opte très rapidement, pour désigner la maladie due au virus hMPXV, pour un sigle aisément prononçable dans toutes les langues, sans connotation d’origine, dans un contexte d’épidémie globale**. À ce propos, une réunion du comité d’urgence de l’OMS se tiendra le 23 juin pour évaluer si le monkeypox humain représente une « urgence de santé publique de portée internationale ».
De la même façon que le SARS-CoV-2 est désormais le nom du virus responsable de la Covid-19 (terme dérivé de COronaVIrus Disease), les experts en taxinomie des virus et les responsables de l’OMS auront-ils l’idée de déclarer que le hMPXV est le virus qui provoque le Poxvid-22 (abréviation de POXVIrus, Disease et 2022) ?
* Dans les pays francophones d’Europe, les médias ont le plus souvent parlé “du” Covid-19 et l’usage du masculin l’a massivement emporté. En revanche, les Québécois disent sans aucune hésitation la Covid-19.
** Désirant éviter toute stigmatisation, l’OMS a rebaptisé les variants anglais, sud-africains, brésiliens et indiens du SARS-CoV-2. Ceux-ci sont respectivement devenus les variants Alpha, Bêta, Gamma, Delta et Omicron.
Heilbronner C, Harzic M, Ferchal F, et al. Infection à cowpox virus chez l’enfant. Arch Pediatr. 2004 Apr;11(4):335-9. doi: 10.1016/j.arcped.2004.01.016
Regner M, Fenner F, Müllbacher A. Mousepox and Rabbitpox Viruses. Encyclopedia of Virology (Third Edition) 2008. Pages 342-348. doi: 10.1016/B978-012374410-4.00446-5
Le livre Conflict of Interest in Medicine présente la synthèse d’un grand projet de 4 ans financé par l’ANR. Par erreur, oubli, je n’ai pas commenté le projet MEDICI, conduit par des chercheurs français en sciences sociales. Le site du projet est très riche… Ce que l’on fait de mieux sur ces sujets.. BRAVO J’ai […]
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Felix Vallotton (1865-1925) Le château-fort et la place des Andelys (1924)
Monsieur A, 80 ans, rencontré dans l'entrée de l'immeuble, est en parfaite santé (c'est ce qu'il dit).
Il est solide, robuste, fait de la marche rapide, une dizaine de kilomètres deux fois par semaine (je le vois).
Entendons-le : " Les médecins sont devenus bizarres. Il ne parlent qu'en termes de statistiques. L'autre jour, mon généraliste m'a dit que le médicament qu'il allait me prescrire marchait chez environ 70 % des malades. Je lui ai demandé si pour moi cela allait marcher, il n'a pas su me répondre..."
Monsieur A est un ancien ingénieur en aéronautique, centralien. Il connaît les chiffres (du moins peut-on l'espérer).
Il continue : "Je ne suis pas une statistique, je suis un être humain, je veux savoir si le traitement va marcher pour moi."
Je lui demande de quoi il s'agit.
"C'est ma sacrée épaule..."
Comme je suis sur le palier, que mon voisin me raconte des trucs que je ne peux vérifier, que je ne l'ai pas examiné, et que je ne connais en rien son statut sur la médecine et la santé en général, je ne peux que rester vague...
Il continue : "Je crois que j'ai eu plus d'une centaine de séances de kinésithérapie. Sans aucun succès. On m'avait pourtant dit que ça marchait. - Quel pourcentage ? - Je ne me rappelle pas. - Donc, vous avec fait une centaine de séances de kinésithérapie sans connaître le pourcentage de réussite ? - Oui. - Qu'est-ce qui vous a convaincu ? - Bah, le kiné était sympa."
Il me raconte aussi qu'on lui a prescrit des anti-inflammatoires, des antalgiques, de la kinésithérapie, qu'il a eu plusieurs infiltrations, et cetera. Et qu'il a toujours mal.
"Que prenez-vous en ce moment ? - Ma femme me badigeonne d'huiles essentielles. - Et ça marche ? - Non mais c'est sympa."
"Finalement, que voudriez-vous que les médecins vous disent en vous prescrivant un traitement ? - Si ça va marcher pour moi. - Mais vous savez que c'est impossible... - Comment cela, impossible ? - Le principe actuel de la médecine, pour simplifier, est de tester des traitements sur des groupes de gens et de comparer l'efficacité par rapport à un placebo ou par rapport à un traitement déjà efficace. On regarde si la différence est significative ou non. - Significative ? - Bah, si le groupe produit A est plus efficace, sur les douleurs, par exemple, que le produit B. On fixe un seuil à 5 %"
Il éclate de rire. "Vous imaginez si, en aéronautique, on comparaît la fiabilité comparée de deux ailes d'avions avec un seuil de 5 % ? - Les malades ne sont pas des créations d'ingénieur... - Oui, justement, on devrait plus exiger..."
Je reprends : "Bien que je n'exerce plus, il est toujours intéressant, même si c'est trop tard pour moi, de savoir ce que vous auriez souhaité que les médecins vous disent... - Je ne sais pas, ce n'est pas moi le médecin... - Facile..."
Il ajoute : "Un de mes amis a eu un cancer de la prostate et le chirurgien lui a dit que l'opération allait entraîner presque 100 % d'impuissance... - Et ?... - Il n'est pas impuissant..."
Je ne sais pas si le cancer de la prostate, c'est lui.
"Et dans ce cas l'urologue a-t-il bien ou mal fait ? - Il a mal fait. Il aurait dû lui laisser un espoir... - Même fallacieux ?... - Oui, même si tout est bien qui finit bien..."
Une personne est en train d'arriver dans l'entrée.
Je termine provisoirement : "Il y a quand même pire que les médecins qui assènent des statistiques à leurs patients, ceux qui prescrivent sans rien dire des médicaments ou des interventions chirurgicales sans connaître les statistiques ou en les inventant..."
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Un commentaire dans STATNEWS (19 mai 2022) attire notre attention sur un problème récurrent au New England Journal of Medicine (NEJM), à savoir la publication d’articles dans lesquels les liens d’intérêts non visibles dans l’article influencent les opinions des auteurs. Ce n’est pas la première fois que des remarques sur le NEJM sont faites. Rappelons-nous […]
Publié dansliens d'intérêts, nejm|Commentaires fermés sur Appel à un peu plus de transparence pour la Pravda des chercheurs
salut je n’ai pas créé un blog pour me plaindre mais j’ai traversé une période difficile quand on a envie de rien, c’est compliqué de faire quelque chose de constructif pour sortir des noires ruminations
La communauté scientifique internationale est pleinement mobilisée pour évaluer les propriétés biologiques et virologiques de BA.4 et BA.5, les deux nouveaux sous-lignages d’Omicron, identifiés pour la première fois en Afrique du Sud et qui sont devenus en mai les variants prédominants dans ce pays. Ils y ont provoqué une nouvelle vague de contaminations mais de moindre ampleur que les précédentes.
Au Portugal, BA.5, qui s’est imposé à la mi-avril, est à l’origine d’un important rebond de l’épidémie de Covid-19 et d’une mortalité conséquente chez les plus de 80 ans.
Omicron comporte cinq sous-lignages désignés BA.1, BA.2, BA.3 (qui circule très peu), BA.4 et BA.5. Les variants BA.4 et BA.5 possèdent une protéine spike identique. Leur séquence génétique est très comparable à celle du variant BA.2 (dominant depuis le début de l’année), mais s’en distingue néanmoins par la présence de plusieurs mutations supplémentaires, telles que la délétion Δ69-70 et les mutations L452R et F486V. Elle ne possède cependant pas la mutation Q493R présente dans BA.2.
En quoi BA.4 et BA.5 diffèrent-ils des précédents variants de la famille Omicron ? L’équipe de Thomas Peacock de l’Imperial College de Londres a déterminé dans quelle mesure le sérum provenant de personnes vaccinées, ou infectées par BA.1 ou BA.2, ou ayant été infectées après avoir été vaccinées, reconnaît les variants BA.4 et BA.5. Leurs résultats ont été rapportés le 25 mai 2022 dans un preprint diffusé sur le site bioRxiv.
Il ressort que les sérums post-vaccination ont une capacité similaire à neutraliser tous les sous-lignages d’Omicron (BA.1, BA.2, BA.4, BA.5). Pour autant, les chercheurs ont observé une baisse du même ordre (de 6 à 15 fois) du pouvoir neutralisant des sérums d’individus triplement vaccinés (deux doses suivies d’un rappel) vis-à-vis de ces quatre variants. Plus précisément, la chute de la capacité neutralisante des anticorps contre BA.4 et BA.5 est de 8 à 10 fois inférieure contre BA.4 et BA.5. Les chercheurs soulignent l’importance du rappel dans la mesure où cette chute des capacités de neutralisation est observée malgré l’administration d’une troisième dose vaccinale. Or celle-ci entraîne une augmentation de plus de 10 fois le taux des anticorps neutralisants vis-à-vis de BA.4 par rapport à une vaccination limitée à seulement deux doses.
Chez un sujet non vacciné et n’ayant été infecté qu’une fois par BA.1, les chercheurs ont observé un titre en anticorps neutralisants 23 fois moindre contre BA.4 et BA.5 que celui contre BA.1 (et 7,6 fois moindre contre BA.2).
Ces résultats ont été confirmés dans un modèle animal, en l’occurrence chez le hamster. Le sérum de hamster recueilli après infection par BA.1 avait un titre en anticorps neutralisants contre BA.4/BA.5 70 fois inférieur à ceux capables de neutraliser BA.1 (et 9 fois moindre contre BA.2). Par ailleurs, le sérum provenant de hamsters après infection par BA.2 avait un titre en anticorps neutralisants BA.4/BA.5 6 fois inférieur à ceux des anticorps neutralisants BA.2 (et 2,3 fois moindre que le titre des anticorps contre BA.1). Ainsi, en l’absence de vaccination, une infection antérieure par BA.2, et en particulier par BA.1, entraîne une réponse en anticorps qui ne neutralise que faiblement BA.4 et BA.5.
Ces données suggèrent donc que, chez les sujets non vaccinés, BA.4 et BA.5 ne sont pas reconnus par le système immunitaire de la même façon que BA.1 et BA.2. En d’autres termes, chez ces sujets dits « naïfs » sur le plan vaccinal, les nouveaux variants BA.4 et BA.5 présentent un profil antigénique particulier, très distinct de celui de BA.1 et plus proche de celui de BA.2. En d’autres termes, les anticorps dirigés contre BA.2 reconnaissent mieux BA.4 et BA.5 que ceux dirigés contre BA.1.
Par ailleurs, chez les sujets ayant été infectés par BA.1 bien que vaccinés (breakthrough-infection), une réduction de seulement 3,3 fois de la capacité neutralisante des sérums vis à vis de BA4/BA5 par rapport à celle contre BA1 a été observée. Le pouvoir neutralisant était de seulement 5,5 fois inférieur entre BA.4/BA.5 et BA.2 avec les sérums recueillis auprès de sujets vaccinés puis infectés par BA.2. Globalement, ces données suggèrent qu’une infection post-vaccinale (breakthrough-infection) par BA.1 ou BA.2 peut entraîner une hausse de la réponse neutralisante en anticorps, en l’occurrence capable de neutraliser suffisamment les nouveaux variants BA.4 et BA.5, en l’occurrence capable de neutraliser les nouveaux variants BA.4 et BA.5. Ce résultat suggère que de nouveaux vaccins hétérologues ou multivalents (c’est-à-dire basés sur, ou incluant, Omicron) pourraient représenter une stratégie vaccinale efficace.
De nombreux anticorps monoclonaux sont faiblement ou totalement inefficaces contre BA.4/BA.5
Une autre étude, publiée le 26 mai sur bioXriv et conduite par des chercheurs de l’université Columbia (New York), montre que BA.4 et BA.5 présentent une résistance significative à la neutralisation à de nombreux anticorps monoclonaux différents. Sur les 19 anticorps testés, 4 sont autorisés à un usage thérapeutique chez l’homme et un seul anticorps (LY-COV1404, encore appelé bebtelovimab) conserve in vitro une activité neutralisante puissante contre BA.4/BA.5. Il apparaît donc nécessaire de développer de nouveaux anticorps monoclonaux et des combinaisons d’anticorps capables de combler ce manque d’activité et de protéger les personnes les plus fragiles ainsi que celles qui ne peuvent avoir une réponse adéquate en anticorps après vaccination.
Les résultats de l’équipe de David Ho (New York) montrent par ailleurs que BA.4 et BA.5 semblent avoir une affinité légèrement supérieure pour le récepteur cellulaire ACE2 par rapport à la souche ancestrale du SARS-CoV-2 (D614G). « De façon impressionnante, malgré le fait d’avoir déjà plus de 17 mutations dans le RBD [domaine de liaison au récepteur cellulaire ACE2, impliqué dans l’entrée dans les cellules cibles du virus] afin d’échapper à la neutralisation par les anticorps, BA.4 et BA.5 ont continué à évoluer pour gagner un peu plus en affinité de liaison pour le récepteur », soulignent les chercheurs new-yorkais, qui ajoutent que ce résultat est « contraire à certaines suggestions selon lesquelles le virus aurait dû perdre en affinité », et donc en transmissibilité.
Par ailleurs, il ressort que la délétion Δ69-70, la mutation L452R, de même que la mutation F486V, permettent à BA.4 et BA.5 d’augmenter leur capacité d’évasion immunitaire, c’est-à-dire d’échapper à l’action des anticorps.
BA.4/BA.5 sont quatre fois plus résistants que BA.2 aux anticorps neutralisants
L’équipe new-yorkaise confirme que, chez les personnes triplement vaccinées, les titres en anticorps neutralisants sont significativement plus faibles (19 fois moindres) contre BA.4/BA.5 que contre BA.1. Ils ne sont que 4,2 fois inférieurs à ceux dirigés contre BA.2. Enfin, chez les patients ayant reçu deux doses et ayant été infectés, BA.4/BA.5 présentent une résistance aux anticorps 4,3 fois supérieure par rapport à BA.2.
« Au fur et à mesure de l’évolution du lignage Omicron au cours des derniers mois, chaque sous-variant successif est apparemment devenu de plus en plus performant dans sa transmission à l’homme ainsi que dans l’échappement aux anticorps. Il est naturel que l’attention des scientifiques reste concentrée sur chaque nouveau sous-variant d’Omicron. Cependant, nous devons garder à l’esprit que chacun des variants dominants à l’échelle mondiale du SARS-CoV-2 (Alpha, Delta et Omicron) a émergé de manière inattendue », concluent Quian Wang, David Ho et leurs collègues. Façon de dire que si dans un avenir proche, BA.5 pourrait l’emporter à l’échelle mondiale, l’évolution du SARS-CoV-2 est probablement loin d’être terminée.
Une étude, conduite par l’équipe de David Stuart et Gavin Screaton de l’université d’Oxford (Royaume-Uni), confirme que la capacité neutralisante des sérums provenant de personnes triplement vaccinées (AstraZeneca ou Pfizer) est 2 à 3 fois inférieure vis-à-vis de BA.4/BA.5 que par rapport à BA.1 et BA.2. Elle montre également que les sérums d’individus vaccinés ayant été ensuite infectés par BA.1 (breakthrough infection) ont une capacité moindre de neutralisation vis-à-vis de BA.5 (2 à 3 fois inférieure).
Et les chercheurs de conclure : « Il est impossible de dire quelle sera l’évolution prochaîne du SARS-CoV-2, mais il est certain que le virus poursuivra sa dérive antigénique. Il se peut qu’il continue à évoluer au sein du lignage Omicron, mais nous pourrions aussi observer un grand saut vers un lignage complètement nouveau, comme celui de Delta vers Omicron. Le fait que sur les 30 substitutions d’acides aminés dans BA.1, toutes sauf une résultent du changement d’une seule base dans un codon, suggère qu’il reste encore au SARS-CoV-2 plein de place à explorer et que la capacité de recombinaison (…) pourrait générer un changement antigénique plus radical ». Autrement dit, une capacité bien plus grande à échapper au système immunitaire.
Enfin, une étude conduite par l’équipe de Kei Sato (université de Tokyo) a évalué les caractéristiques virologiques de BA.4 et BA.5 in vitro et in vivo. Elle montre que BA.4/BA.5 se répliquent plus efficacement que BA.2 dans les cellules pulmonaires humaines (épithélium respiratoire).
Dans un modèle animal (hamster infecté), il s’avère que BA.4 et BA.5 sont plus pathogènes que BA.2. Ces nouveaux variants provoquent en effet une atteinte pulmonaire plus importante que BA.2. Là encore, les chercheurs japonais mettent en garde : « une hypothèse simpliste, sans preuve concluante, serait que le SARS-CoV-2 évoluerait de manière à atténuer son pouvoir pathogène. Nous réfutons cette notion. (…) Nos observations suggèrent fortement que le SARS-CoV-2 n’évolue pas nécessairement de manière à atténuer son pouvoir pathogène ».
Données épidémiologiques
Voilà donc ce qu’il en est des données virologiques et immunologiques les plus récentes sur BA.4 et BA.5. Mais que dire de la situation épidémiologique associée à ces nouveaux variants au Portugal, en Afrique du Sud, aux États-Unis et en France ?
Un premier constat s’impose d’emblée : « Les taux de positivité sont actuellement très mal surveillés par les services de veille sanitaire un peu partout en Europe, à l’exception de la Grande-Bretagne, en raison des politiques de tests de dépistage qui se sont effondrées après la dernière vague d’Omicron », fait remarquer Antoine Flahault, directeur de l’Institut de santé globale (université de Genève). Pourtant, malgré cette chute significative de la fréquence hebdomadaire des tests, on note un taux de positivité qui s’envole au Portugal, dépassant 50 %. En Suisse, la proportion de résultats positifs est de 17 % pour les tests PCR et de 13 % pour les tests rapides antigéniques.
Situation au Portugal
Selon le Pr Flahault, « en raison du faible nombre de tests réalisés, on estime que dans nos pays ce chiffre est sous-estimé d’un facteur cinq. Ainsi, même les données portugaises actuelles, particulièrement élevées, qui dépassent les 3 000 cas pour 100 000 habitants sur 14 jours, contre environ 500 en France, sont très sous-estimées ». Autre paramètre témoignant d’un rebond de l’épidémie de Covid-19 : le taux de reproduction (R effectif) a dépassé 1, avant de très récemment passé sous cette barre, à 0,98. Il est aujourd’hui estimé en Suisse à 1,14. Le R est à 1,08 dans l’ensemble du territoire français et à 1,26 en Ile-de-France.
Au Portugal, on assiste, depuis la mi-avril, à un rebond de l’épidémie majoritairement lié au variant BA.5, avec un pic intervenu à la fin du mois de mai. BA.5 est devenu dominant depuis la semaine 19 (du 9 au 15 mai 2022), atteignant une fréquence relative de 68,9 % selon un échantillonnage aléatoire par séquençage en semaine 21 (du 23 au 29 mai). Le 9 juin, selon le Centre européen de contrôle et de prévention des maladies (ECDC), la proportion de BA.5 se situe au Portugal entre 70 et 75 %.
Graphique montrant la proportion des différents variants d’Omicron circulant au Portugal entre mars et début juin 2022. Le Portugal connaît depuis la mi-avril 2022 une épidémie de Covid-19 portée majoritairement par BA.5. La fréquence relative de détection de BA.5 se situe début juin entre 70 % et 75 %. @ ECDC. Country overview report: week 22 2022. 9 June 2022.
« Au Portugal, BA.2 a bien remplacé BA.1 entre mars et mai 2022, mais sans provoquer de vague épidémique. Ce remplacement ne s’est pas accompagné d’une augmentation des cas qui est restée très faible. La situation a de nouveau changé en mai-juin lorsque BA.5 est arrivé », indique le Pr Arnaud Fontanet, membre du conseil scientifique Covid-19 et directeur du département santé globale de l’Institut Pasteur (Paris). Selon cet épidémiologiste, « le fait que BA.2 n’ait pas entraîné de vague dans la population générale portugaise s’explique sans doute du fait de la proximité avec la dernière stimulation antigénique, que celle-ci soit le fait des vaccins ou d’une infection naturelle ». Selon Arnaud Fontanet, la population du Portugal n’a globalement plus eu de stimulation antigénique virale, d’origine vaccinale ou infectieuse, depuis début février 2022. « Peu frappé par BA.2, le Portugal a peut-être été rendu plus vulnérable à BA.5 ».
Au Portugal, une légère remontée des cas a été observée à partir du 22 mai (graphique de gauche). Ce rebond est faible par rapport à la vague perçue comme massive pour BA.1. Dans le même temps, on observe une augmentation continuelle du taux de positivité (graphique au centre), alors même que l’on note un effondrement des tests de dépistage (graphique de droite). Celui-ci a débuté après avoir connu un pic en janvier 2022. Il semble donc que la circulation virale a été fortement sous-estimée, avec un variant BA.2 qui a largement circulé dans la population bien que beaucoup moins souvent détecté que ne l’avait été BA.1. @ ECDC. Country overview report: week 22 2022. 9 June 2022.
J’apporterais un sacré bémol à cette interprétation. Au Portugal, la circulation de BA.2 ne semble pas avoir été documentée comme une vague de cas, détectés comme tels. Pour autant, cela ne veut pas dire que ce variant n’a pas très largement circulé. En effet, comment BA.2 aurait-il pu remplacer BA.1 à partir de mi-mars 2022 si sa transmission n’avait pas dépassé celle de ce dernier ? Il est donc fort probable qu’un effondrement du dépistage explique que la circulation de BA.2 ait été moins bien documentée que celle de BA.1 quelques mois plus tôt. Ainsi, il semble bien que la circulation virale détectée ne corresponde pas à la circulation virale réelle, donnant donc l’impression que le pays n’a pas connu de vague BA.2.
Aujourd’hui, au Portugal, les contaminations restent sur un plateau élevé, en l’occurrence à plus de 3 000 cas pour 100 000 habitants, ce qui représente la plus forte incidence en Europe. Par ailleurs, « le Portugal a le second taux de mortalité le plus élevé du monde, après Taïwan. Il y a en ce moment entre 40 et 70 décès par jour dus à la Covid-19 au Portugal, ce qui correspond à 200 à 300 décès en France », souligne le Pr Flahault. La mortalité par Covid-19 y est en effet d’environ 55,2 par million d’habitants sur 14 jours (contre 2,1 en Suisse et environ 9 en France).
La situation portugaise apparaît inattendue et peut même sembler paradoxale, la vague BA.5 étant de même ampleur que la vague BA.1. Le Portugal est pourtant caractérisé par un taux de vaccination particulièrement élevé (94 % de la population adulte a reçu deux doses). Pour l’épidémiologiste genevois, il convient cependant de noter que le Portugal a une population vieillissante (on parle d’immunosénescence pour désigner la perte notable d’efficacité de l’immunité induite par le vieillissement). Il importe également de noter qu’environ un quart des adultes n’a pas bénéficié d’un rappel vaccinal (« troisième dose »). La situation actuelle témoigne peut-être aussi du déclin de la protection conférée par le vaccin dans la mesure où la vaccination est plutôt ancienne dans ce pays.
Environ 93 % des décès liés à cette 6e vague d’infections par le SARS-CoV-2 concernent des personnes de plus de 80 ans. Le 1er juin, 47 personnes sont mortes du Covid-19 en une seule journée, le bilan quotidien le plus élevé depuis le 17 février, date à laquelle 51 décès dus à la maladie avaient été signalés. Au cours des sept derniers jours, le Portugal a enregistré 158 534 nouveaux cas de Covid-19 et 292 décès supplémentaires.
Le taux de reproduction est depuis peu passé en dessous de 1 au niveau national, à 0,98. Le document de la Direction générale de la santé et de l’Institut national de santé Ricardo Jorge (INSA), rendu public vendredi 9 juin, indique une très forte transmissibilité avec une tendance à la baisse, en même temps qu’une mortalité spécifique par Covid-19 qui se maintient avec une tendance à la hausse. Concernant les hospitalisations, les autorités rapportent néanmoins un ralentissement de la tendance à la hausse.
Selon Antoine Flahault, « la situation au Portugal doit être vue comme une alerte. Elle doit être considérée comme très préoccupante par les systèmes de santé des pays de l’Europe de l’Ouest car elle peut préfigurer ce qui peut se produire cet été dans la plupart d’entre eux ».
En Afrique du Sud, la vague, portée à la fois par les variants BA.4 et BA.5, a duré huit semaines, ce qui représente la vague de Covid-19 la plus courte que ce pays ait connu. Par ailleurs, la mortalité n’a pas été importante (pays où le taux de vaccination anti-Covid-19 n’est que de 30 % et qui entre dans la saison froide), contrairement au Portugal, à l’approche de l’été. « Si le rebond observé actuellement signifie le début d’une nouvelle vague épidémique, il est donc possible que celle-ci se termine dans huit semaines », déclare Antoine Flahault.
Une nouvelle flambée épidémique cet été ?
Toute la question est de savoir si cette reprise va se traduire par une nouvelle vague dans les prochaines semaines en France et dans d’autres pays européens. En d’autres termes, une nouvelle flambée épidémique au cours de l’été sera-t-elle portée par les nouveaux variants d’Omicron ? BA.4 et BA.5 seront-ils responsables d’une hausse importante des cas, avec un rebond des hospitalisations et des décès ? Il est « impossible de savoir si la France, qui a connu une vague BA.2, et donc une importante stimulation antigénique, sera mieux protégée face à l’arrivée des variants BA.4/BA.5 », déclare Arnaud Fontanet.
Cela est d’autant plus vrai que l’ « on atteint aujourd’hui la limite de ce que les modèles mathématiques sont capables de prédire », fait remarquer l’épidémiologiste de l’Institut Pasteur. Cela tient à la multitude de paramètres : l’histoire de chaque personne, le nombre d’infections antérieures, le nombre d’injections vaccinales, le type de vaccin, la date depuis la dernière vaccination, la diminution de la protection conférée par l’immunité vaccinale ou naturelle au cours du temps. Il importe également de tenir compte de l’âge des individus qui influe sur la réponse au vaccin et le risque de développer une forme grave, auxquels s’ajoutent des données encore incomplètes sur la transmissibilité des nouveaux variants, leur degré d’échappement immunitaire, leur virulence, la probabilité de réinfection. Tous ces facteurs rendent la paramétrisation des modèles particulièrement difficile et compliquent donc énormément la détermination des dynamiques épidémiques pour chaque scénario.
Comment expliquer la récente hausse observée du nombre de contaminations dans plusieurs pays, dont la France ? Est-ce dû à un relâchement des mesures sanitaires ?
À ce propos, au Portugal, l’obligation du port du masque a été maintenue dans les lieux présentant une importante fréquentation, comme les transports publics. Un article publié le 31 mai dernier dans les Comptes rendus de l’Académie américaine des sciences (PNAS) indique que le port du masque entraîne une diminution notable (moins 19 %) du taux de reproduction (R).
Si le masque peut se montrer efficace en termes de protection individuelle, permet-il de réduire l’impact populationnel en cas de très important rebond épidémique ? « Je doute que le port du masque dans les transports publics, pas plus que d’autres mesures sanitaires non pharmaceutiques, suffisent à enrayer une épidémie liée à BA.5 associée à une transmissibilité très élevée », déclare le Pr Flahault.
Importance d’une aération adéquate
Les choses sont différentes à l’échelon individuel pour lequel il convient également, dans un tel contexte de rebond épidémique, de réduire les interactions sociales en milieux clos et d’assurer une aération adéquate des espaces intérieurs. Le port du masque devrait donc être fortement recommandé aux personnes vulnérables et à celles qui les côtoient.
En revanche, à l’échelon collectif, une meilleure ventilation des lieux publics passe nécessairement par un engagement politique fort, et donc des investissements conséquents pour améliorer, significativement et sur le long terme, la qualité de l’air intérieur.
Situation au Royaume-Uni
Le dernier rapport épidémiologique britannique, mis en ligne le 10 juin sur le site de l’Office of National Statistics (ONS), fait état des premiers signes d’une « possible augmentation du pourcentage de personnes testées positives au coronavirus en Angleterre et en Irlande du Nord ». Au Royaume-Uni, entre le 2 et le 29 mai 2022, 90,7 % de toutes les infections Covid-19 séquencées étaient dues à BA.2, 3,8 % à BA.5, 3,4 % à BA.4 et 0,5 % à BA.1 (le reste des cas étant associé à des variants très minoritaires). Au cours de la semaine suivante, les pourcentages de personnes testées positives au Royaume-Uni pour BA.1, BA.4 et BA.5 ont augmenté. Le dernier rapport technique de l’Agence britannique de sécurité sanitaire (UKHSA), daté du 20 mai, indique un taux de croissance hebdomadaire de 128 % pour BA.5.
Reste à savoir dans quelles tranches d’âge les nouveaux variants BA.4 et BA.5 circulent en ce moment, notamment au Royaume-Uni, pays où l’activité de séquençage est de loin la plus importante en Europe. Cela dit, l’ONS rapporte que « le pourcentage de tests positifs a augmenté chez les personnes âgées de 35 à 49 ans et il y avait des signes précurseurs d’une augmentation chez les personnes âgées de 12 à 24 ans au cours de la semaine se terminant le 2 juin 2022 ».
En Angleterre, 1 % de la population est estimée positive à BA.2 alors que 0,4 % est positive pour BA.1, BA.4 ou BA.5 (en sachant que BA.1 est très minoritaire, comme d’autres variants tels que XE). Autrement dit, BA.4 et BA.5 représentent donc actuellement probablement plus de 28 % des infections.
Croissance exponentielle de BA.5 en France
En France, durant la semaine 21 (du 23 au 29 mai 2022), BA.4 et BA.5 représentaient respectivement 1,1 % et 18,0 % des cas séquencés. Aujourd’hui, sur le territoire national, la proportion de cas quotidiens de suspicion d’infections par BA.4/BA.5 pourraient représenter 33,9 %, d’après les données des tests de criblage (via la mutation L452R).
Il apparaît que l’Île-de-France est la région où le taux d’incidence augmente le plus. Le nombre de cas quotidiens y a atteint celui que l’on enregistrait début mai.
Selon Antoine Flahault, au vu de l’augmentation de la fréquence relative de BA.4 et BA.5 à partir des données de séquençage et de la présence de la mutation en position L452 aux tests de criblage, « la croissance de ces nouveaux variants est clairement exponentielle ».
Ces dernières semaines, une augmentation de la proportion d’infections par BA.4 et BA.5 a été observée dans de nombreux pays de la zone Europe , notamment en Autriche, Belgique, Danemark, Allemagne, Irlande, Italie, Pays-Bas, en Espagne et Suède, peut-on lire dans un communiqué publié le 14 juin par le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC). En particulier, en Belgique, BA.5 a atteint une proportion estimée à 19 % et BA.4 représentait 7,5 % des génomes séquencés ces dernières semaines (entre le 23 et le 5 juin).
Augmentation probable des cas de Covid-19 cet été
Selon l’ECDC, « l’avantage de croissance rapporté pour BA.4 et BA.5 suggère que ces variants deviendront dominants dans l’ensemble de la région Europe de l’ECDC, ce qui entraînera probablement une augmentation des cas de Covid-19 dans les semaines à venir. (…) Sur la base de données limitées, rien n’indique que les variantes BA.4 et BA.5 soient associées à une gravité accrue de l’infection par rapport aux variants BA.1 et BA.2. Cependant, comme lors des vagues précédentes, une augmentation des cas de Covid-19 peut entraîner une hausse des hospitalisations, des admissions en réanimation et des décès ».
Situation aux États-Unis
Aux États-Unis, les variants BA.4 et BA.5 représentent déjà plus d’un cas sur 5 dans un territoire comprenant l’Arkansas, la Louisiane, le Nouveau-Mexique, l’Oklahoma et le Texas.
Reste à savoir si ces nouveaux variants prendront le dessus sur le variant BA.2.12.1 actuellement prédominant outre-Atlantique et qui représente 62,2 % des cas. Selon les Centres de prévention et de contrôle des maladies (CDC), on estime que 7,6 % des infections sont imputables à BA.5 et 5,4 % à BA.4.
BA.5 bien parti pour l’emporter sur les autres variants
Il est donc possible que BA.5 finisse par s’imposer dans les semaines à venir et devienne partout le variant dominant. En effet, souligne Antoine Flahault, on n’a jamais vu jusqu’à présent, une co-circulation de deux variants de même ampleur sur le long terme. « On a vu que le variant BA.1 d’Omicron emporter la mise sur Delta, puis BA.2 prendre le dessus sur BA.1. De la même façon, BA.5 pourrait donc bien finalement l’emporter sur BA.2 ».
Reste à savoir si les autorités se décideront cet été à communiquer les valeurs des indicateurs à partir desquelles des mesures de freinage devraient s’imposer au cas où la situation épidémiologique viendrait à dégénérer. Autrement dit, si BA.5 devait être responsable d’une augmentation de grande ampleur des cas de Covid-19. « À partir de quelles valeurs des indicateurs épidémiologiques et sanitaires les autorités décideront-elles de réimposer le masque ? », s’interroge Antoine Flahault. Et de déplorer qu’« on ne dispose toujours pas de ces valeurs seuils ».
Quatrième dose pour les plus de 80 ans
Au vu de la situation épidémique qui se profile en France avec la montée du variant BA.5, et au regard de ce qui a été observé au Portugal en termes de mortalité, il serait pertinent d’envisager, sans plus attendre, pour les personnes de plus de 80 ans et celles présentant d’importantes comorbidités, une quatrième dose, en l’absence d’infection récente (remontant à trois ou quatre mois), estime Arnaud Fontanet. Il s’agirait donc d’un nouveau rappel.
Ces personnes fragiles pourraient donc bénéficier d’un second rappel, au même titre que ce qui a été proposé, en mars dernier, par la Haute autorité de santé (HAS) pour les personnes de plus de 65 ans à très haut risque de forme sévère de la maladie ou atteintes de plusieurs pathologies.
Le 31 mars 2022, le Conseil d’orientation de la stratégie vaccinale (COVS) avait également recommandé la mise en œuvre d’une deuxième dose de rappel, « de la manière la plus systématique possible » et « dans le délai le plus court possible », aux personnes âgées de plus de 80 ans et aux résidents d’EHPAD. Le 28 avril dernier, l’ECDC avait déclaré que le bénéfice de l’administration d’une seconde dose de rappel apparaissait évident chez les personnes âgées de 80 ans et plus.
Au 9 juin, en France, seuls 21,3 % des plus de 80 ans ont reçu deux doses de rappel de vaccin anti-Covid-19.
Pour ces sujets très âgés et/ou à haut risque, cette quatrième dose (ou second rappel) interviendrait dans une période de transition, en l’occurrence celle qui devrait précéder la mise à disposition d’un vaccin anti-Covid-19 ciblant le variant Omicron. On ignore cependant à quel moment cet automne, voire cet hiver, ce vaccin bivalent (fabriqué par Moderna et ciblant à la fois la souche ancestrale et Omicron) sera disponible.
C’est une perspective publiée dans le New England of Medicine le 18 mai 2022 qui apporte quelques réflexions sur le système nord-américain. Elle est signée par deux experts de l’ABIM (American Board of Internal Medicine). Avec d’autres organisations, l’ABIM (21 spécialités de médecine) s’assure des compétences des médecins en leur octroyant périodiquement le droit de […]
Publié dansComplotisme, COVID-19, Public-Médias|Commentaires fermés sur La lutte contre la désinformation sur les réseaux sociaux par des professionnels de santé : impossible ou immobilisme des institutions
C’est dans le cadre d’un cursus sur l’intégrité scientifique que Médecine/Sciences accueille de courtes contributions des étudiants. L’article en accès libre, publié en mai 2022, a pour titre ‘Les réseaux sociaux au service de l’intégrité scientifique, une arme à double tranchant’. C’est clair et simple : les réseaux sociaux permettent d’informer et de sensibiliser sur […]
Publié dansIntégrité scientifique|Commentaires fermés sur Réseaux sociaux et intégrité : le meilleur et le pire !
Dans la pièce de théâtre "Cyrano de Bergerac", écrite par Edmond Rostand, le monologue le plus célèbre est sans doute la "tirade des nez" (acte I, scène 4). Pourtant, je lui préfère la "tirade des non merci". Vous comprendrez facilement pourquoi je pense qu'elle a toute sa place dans ce blog où l'indépendance est considérée comme une vertu essentielle. Voici cette tirade en entier.
Cyrano
Et que faudrait-il faire ? Chercher un protecteur puissant, prendre un patron, Et comme un lierre obscur qui circonvient un tronc Et s'en fait un tuteur en lui léchant l'écorce, Grimper par ruse au lieu de s'élever par force ? Non, merci. Dédier, comme tous ils le font, Des vers aux financiers ? se changer en bouffon Dans l'espoir vil de voir, aux lèvres d'un ministre, Naître un sourire, enfin, qui ne soit pas sinistre ? Non, merci. Déjeuner, chaque jour, d'un crapaud ? Qui plus vite, à l'endroit des genoux, devient sale ? Avoir un ventre usé par la marche ? une peau Qui plus vite, à l'endroit des genoux, devient sale ? Exécuter des tours de souplesse dorsale ?… Non, merci. D'une main flatter la chèvre au cou Cependant que, de l'autre, on arrose le chou, Et donneur de séné par désir de rhubarbe, Avoir un encensoir, toujours, dans quelque barbe ? Non, merci ! Se pousser de giron en giron, Devenir un petit grand homme dans un rond, Et naviguer, avec des madrigaux pour rames, Et dans ses voiles des soupirs de vieilles dames Non, merci ! Chez le bon éditeur de Sercy Faire éditer ses vers en payant ? Non, merci ! S'aller faire nommer pape par les conciles Que dans les cabarets tiennent des imbéciles ? Non, merci ! Travailler à se construire un nom Sur un sonnet, au lieu d'en faire d'autres ? Non, Merci ! Ne découvrir du talent qu'aux mazettes ? Être terrorisé par de vagues gazettes, Et se dire sans cesse : "Oh, pourvu que je sois Dans les petits papiers du Mercure François ?"… Non, merci ! Calculer, avoir peur, être blême, Préférer faire une visite qu'un poème, Rédiger des placets, se faire présenter ? Non, merci ! non, merci ! non, merci ! Mais… chanter, Rêver, rire, passer, être seul, être libre, Avoir l'œil qui regarde bien, la voix qui vibre, Mettre, quand il vous plaît, son feutre de travers, Pour un oui, pour un non, se battre, - ou faire un vers ! Travailler sans souci de gloire ou de fortune, A tel voyage, auquel on pense, dans la lune ! N'écrire jamais rien qui de soi ne sortît, Et modeste d'ailleurs, se dire : mon petit, Sois satisfait des fleurs, des fruits, même des feuilles, Si c'est dans ton jardin à toi que tu les cueilles ! Puis, s'il advient d'un peu triompher, par hasard, Ne pas être obligé d'en rien rendre à César, Vis-à-vis de soi-même en garder le mérite, Bref, dédaignant d'être le lierre parasite, Lors même qu'on n'est pas le chêne ou le tilleul, Ne pas monter bien haut, peut-être, mais tout seul !
Edmond Rostand "Cyrano de Bergerac" Acte II, scène 8
Portrait de Constant Coquelin (dit l'Aîné), premier interprète du rôle de Cyrano de Bergerac en 1897.
Cyrano de Bergerac est la pièce la plus célèbre de son auteur, Edmond Rostand.
Elle est librement inspirée de la vie et de l'œuvre de l'écrivain libertin Jean Savinien de Cyrano de Bergerac (1619-1655), qui écrivit notamment deux romans de science fiction : "Les états et empires de la lune" (1649) et "Les états et empires du soleil" (1652), prétextes au développement d'idées matérialistes et libertines alors jugées bien dangereuses.
La pièce "Cyrano de Bergerac" a été représentée pour la première fois le 28 décembre 1897 à Paris, au théâtre de la Porte Saint-Martin. Elle a aussi été portée de nombreuses fois à l'écran, et notamment en 1990 par Jean-Paul Rappeneau, avec Gérard Depardieu dans le rôle-titre. Elle est aussi devenue une comédie musicale, elle-même filmée en 2021 par Joe Wright, avec Peter Dinklage (qui avait joué Tyrion Lannister dans la série Game of Thrones) dans le rôle de Cyrano.
Portrait du véritable Jean Savinien de Cyrano de Bergerac. Lithographie d'après R. Maugé, tirée du livre "La Guienne historique et monumentale" (Bordeaux, 2 tomes en 1842 et 1844).
The Wailers & Bob Marley (1998) Jacques Villeglé (1926- 2022)
Obésité : un traitement miracle ?
Le hype pour le tirzepatide injectable (on rappelle que la molécule a un double mécanisme d'action : agoniste du récepteur GLP-1 et comme agoniste du GIP ou glucose-dependent insulinotropic polypeptide)
La presse grand public annonce le traitement du siècle (ICI) pour l'obésité.
A partir d'un essai paru dans la prestigieuse revue NEJM... (Quant un journaliste, un médecin, ajoute l'adjectif prestigieuse à la citation d'une revue il faut se méfier car la signification de cet adjectif n'ajoute rien à la validité interne du traitement, cela peut paraître ironique ou c'est prendre le lecteur pour un Khon...) : LA.
Il s'agit d'une étude contrôlée de phase III tirzepatide vs placebo d'une durée de 72 semaines, les 2 critères principaux étant la perte de poids et une perte de poids d'au moins 5 % Les patients avaient au moins une complication de l'obésité (à l'exception du diabète). Dans les 2 groupes un programme diététique et de l'exercice physique étaient proposés.
Il y avait 3 doses possibles : 5, 10 et 15 mg.
Ça marche. C'est significatif (p<0001) pour toutes les comparaisons vs placebo : perte de poids de 16.1, 22.2 et 23.6 kilos selon les doses vs 2.4 dans le groupe placebo.
Cette molécule change le jeu dit The Guardian.
Vous avez bien lu que je me moquais un peu de ces déclarations tonitruantes.
Mais.
Les critiques sont faciles : 72 semaines, c'est peu. On ne traite pas vraiment les causes. Quelles seront les conséquences au long cours ? La perte de poids est une critère de substitution.
Mais surtout : les commentateurs experts affirment que l'obésité est une maladie chronique comme les autres... Changement de paradigme, comme on dit à l'ex ENA ? Comme les régimes et l'exercice physique ne suffisent pas la prise d'un médicament (ultra cher) résout tout et permet de mettre le Nutriscore à la poubelle et de continuer à boire du coca et d'aller manger chez McDo...
Cancer du rectum : un traitement miracle ?
Encore un article dans le NEJM (LA) qui changerait le jeu.
Le traitement classique du cancer du rectum localement avancé comprend une neothérapie adjuvante (pour diminuer la taille de la tumeur) et une radiothérapie suivies d'une résection rectale.
Une partie des cancers du rectum est causée par un mécanisme déficient de la réparation des misappariements ADN.
Cet essai de phase 2 comprenant 12 patients a montré un résultat positif à 100 % pour la molécule dostarlimab.
Miracle !
Mais si vous êtes sceptique : écoutez cela (à partir de 2'58 pour dostarlimab) : ICI.
Le dépistage des cancers ne diminue pas les inégalités raciales (en Angleterre)
Un article de The Guardian (LA), je n'ai pas lu l'article d'où il est tiré, indique qu'en analysant tous les cancers dépistés (col, sein, colon), 8.1 % de tous les cancers sont diagnostiqués par le dépistage.
(NB : on est ahuris d'entendre de pareilles informations qui sont tues en France).
Eh bien, pour en revenir à l'article, selon les données publiées si chez les personnes "blanches" le taux de diagnostics effectués par dépistage est de 8,27 % il est de 5,11 % chez les personnes noires, soit une diminution de 38 % !
Nous ne reviendrons pas sur le bénéfice/risque des dépistages (différent selon les 3 cancers cités, surdiagnostic et sur traitement) mais l'argument souvent employé par les autorités françaises sur la gratuité des dépistages (nécessaire et donc non suffisante) tombe à l'eau.
Le constat : la médecine hors-sol ne guérit pas les inégalités.
L'endométriose ne diminue pas les inégalités de genre.
Où sont les femmes ?
L'éminence based medicine des urologues français seuls contre le monde entier détruit l'évidence based medicine...
Voici ce que les futurs médecins doivent apprendre pour réussir à l'Examen Classant national.
Rien ne va.
L'ASCO, le rendez-vous mondial des cancérologues, enfin sous la critique permanente des oncologues indépendants.
Vous connaissez Bishal Gyawali et Vinay Prasad que vous pouvez suive avec profit sur twitter (@oncology_bg et @VPrasadMDMPH, respectivement) : ils commentent en direct les communications de l'ASCO. Je ne vais pas détailler mais si vous voulez des informations non hype, indépendantes et, surtout, respectueuses des protocoles et des patients, ils publient des videos.
Voici ce qu'il est possible de retenir :
Sur les cancérologues :
Dites quelque chose de plus optimiste que de traiter les cancers incurables :
Maîtriser les conflits d'intérêts
Diminuer le prix des médicaments
Augmenter le pourcentage d'études randomisées
Améliorer les bras contrôle
Mesurer des critères principaux qui puissent profiter aux patients
En conclusion de cette session d'oncologie :
Assurez-vous que le traitement est efficace sur la mortalité globale
Assurez-vous que le comparateur est aussi un traitement efficace donné à de bonnes doses
Si la mortalité globale est augmentée assurez-vous que des mesures de qualité de vie ont été effectuées
Assurez-vous que les soins post protocole sont à la hauteur du protocole.
La phrase de la semaine (@DrGomi)
A propos de la crise des urgences : " Depuis bien longtemps j'ai rebaptisé PERMANENCE DES SOINS en SOINS PERMANENTS"
Contre-intuitif : l'exercice physique n'améliore pas le profil de risque cardiovasculaire d'adultes norvégiens âgés de 70 à 77 ans suivis pendant 5 ans et ne diminue pas le nombre d'événements cardiovasculaires.
C'est contre-intuitif mais les lecteurs de ce blog savent déjà que les préjugés de bon sens ont souvent du mal à être prouvés (et notamment pour l'exercice physique).
Faut-il en conclure qu'il ne faut pas proposer d'exercice physique ? Non.
La chirurgie arthroscopique du genou (méniscectomie partielle) ne fait pas mieux que la kinésithérapie chez de jeunes adultes sportifs (18-45 ans).
Une étude randomisée (LA) incluant 100 patients a montré qu'à deux ans qu'il n'y avait pas de supériorité de la chirurgie par rapport à la kinésithérapie en cas de lésions méniscales partielles (déchirures).
Mortalité due au Covid en Angleterre entre le 01/03/20 et le 31/12/21 chez des jeunes de moins de 20 ans : extrêmement rare.
Cette étude prospective (22 mois de surveillance) a montré que le Covid a été responsable de 1.2% de tous les décès (81/6790), avec un taux de mortalité par infection de 0,7/100000 chez les personnes de moins de 20 ans avec un taux de mortalité de 0,61/100000.
Notons que ces décès étaient fortement liés à l'âge (plus les personnes de moins de 19 ans étaient âgées... et aux comorbidités)
Ces chiffres sont à manier prudemment. Ils ne concernent que la mortalité et ne tiennent pas compte de la morbidité (en particulier les syndromes inflammatoires post Covid) ainsi que ce qu'on appelle les Covid longs...
Attendons les chiffres français, également. Rappelons que les politiques anti Covid ont été radicalement différentes des deux côtés de la Manche...
Signalons encore que les discours faiseurs de peur étaient plus des discours faiseurs de peur que des discours pédagogiques et proches des faits.
Comment l'efficacité des anti Alzheimer a été construite puis contestée : une histoire de conflits d'intérêts.
Les deux auteurs, Sébastien Dalgalarrondo et Boris Hauray, décortiquent l'histoire des anti Alzheimer, identifient les lobbys et les groupes d'intérêts, tout en dévoilant la stratégie pharmaceutique infiltrant les agences, les experts, les médecins et comment tout s'est effondré.
L'article, passionnant, est ICI. Il est non seulement passionnant mais il est déterminant du monde dans lequel vit la médecine et le soins.
Vous changez anti Alzheimer par tout autre groupe thérapeutique et vous obtenez les mêmes résultats.
Vus verrez qu'un jour on pourra parler de Big Pharma sans passer pour des complotistes.
A rapprocher de cela : Glaxo-Smith-French a dépensé selon l'auteur de l'article (LA) plus de 92 millions de dollars en 2000 pour faire de l'anxiété un trouble d'anxiété sociale.
Surdiagnostic : les effets du dépistage sur l'incidence du mélanome et le taux de biopsies.
Bel article (ICI) qui entre dans les cases surdiagnostic et sur traitement, et qui renvoie à la fameuse phrase de Gilbert Welsh : il n'y a pas d'épidémie de mélanomes il y a une épidémie de diagnostics de mélanomes.
Avec un commentaire sur twitter de la part d'un dermatologue :
Publié dansASCO, cancer du rectum, CHIRURGIE ARTHROSCOPIQUE, mélanome, MORTALITE COVID, obésité|Commentaires fermés sur Bilan médical du lundi 6 juin au dimanche 12 juin 2022 : obésité (traitement miracle ?), cancer du rectum (traitement miracle ?), dépistage encore, ASCO, ASCO, ASCO, et plein de trucs dont exercice physique, mortalité chez les enfants, mélanome.
Un petit logbook pour me tenir redevable de l’entraînement dans les semaines à venir. J’ai besoin de retrouver une dynamique régulière, j’espèrere que ça va m’aider. C’est pas super marrant à lire, excusez-moi. Lundi, charge Garmin 7j 745 / i.i fitness 66 Piscine de bon matin, ça fait longtemps que je ne me suis pas […]
Publié danslogbook, sport|Commentaires fermés sur logbook semaine 23
L'ANSM publie une nouvelle alerte de sécurité sur l'étifoxine concernant des réactions cutanées et hépatiques graves. Ainsi, ce traitement est contre indiqué en cas d'antécédent ayant déjà présenté une réaction cutanée ou une cytolyse sous étifoxine et les patients et médecins doivent être vigilants aux symptômes évocateurs de réaction provoquée par le traitement (réaction cutanée, vomissement, douleurs abdominale, ictère, diarrhées)
L'utilisation d'IPDE-5 pour les troubles de l'érection de façon prolongée ont une augmentation du risque relatif de décollement rétinien, de neuropathie optique et d'occlusion vasculaire de la rétine de 85% soit un risque absolu de 1,6/1000 patients par an.
Chez les patients avec hypogonadisme, une revue du Lancet ne retrouve pas de sur-risque cardiovasculaire lié au traitement par testostérone par rapport aux patients traités par un placebo, mais la durée de suivi était inférieure à 1 an, ce qui laisse de grandes incertitudes au final.
2/ Cardiovasculaire
Bien que le contrôle de la fréquence soit suffisant dans la prise en charge dans la FA d'après les recos, une étude avait finalement suggéré que l'ablation ou la cardioversion étaient préférables dans une étude avec un suivi quelque peu biaisé (cf ici). Voici un nouvel essai randomisé comparant ablation de FA versus contrôle de la fréquence chez des patients insuffisants cardiaques. Malgré une amélioration du test de marche et de la qualité de vie en cas d'ablation, le critère de jugement principal (mortalité globale et poussées d'insuffisance cardiaque) n'était pas différent entre les 2 stratégies thérapeutiques.
3/ Infectiologie
Les recommandations concernant le Paxlovid étaient basées sur un essai randomisé chez des patients non vaccinés non touchés par le variant omicron. Cette étude rétrospective issue des bases de données israéliennes concerne des patients vaccinés pour 2/3 d'entre eux et s'est déroulée pendant la période omicron (début 2022). Les patients avaient en moyenne 55 ans et au moins 1 comorbidité. Ils étaient plus fragiles dans le groupe traité par Paxlovid par rapport à ceux ne l'ayant pas reçu. Ainsi, en risque absolu non ajusté, les patients traités avaient une mortalité supérieure à ceux non traités. Après ajustement sur les comorbidités et l'âge (entre autres), le risque de Covid-19 sévère et de mortalité étaient réduit de 46% et 80% (risque relatif), respectivement, en cas de traitement par Paxlovid. Le Paxlovid était efficace quel que soit le statut vaccinal. On peut regretter de ne pas avoir de données absolues ajustées pour mieux se rendre compte de la taille de l'effet.
Dans le contexte tendu vis à vis des vaccins contre la Monkeypox, l'ANSM a publié une note d'information. Les vaccins recommandés sont des vaccins de 3ème génération (c'est la 1ère génération qui avait participé à l'éradication de la variole), vivants atténués non réplicatifs. Leurs effets secondaires sont généralement bénins. Une vigilance est portée notamment en cas de dermatite atopique car les patients atteints vaccinés avaient davantage de symptômes locaux et généraux. Les patients de plus de 65 ans étaient rares dans les études. Des troubles cardiaques sont survenus chez environ 0,08% (anomalies ECG, élévation de troponines, palpitations); aucun n'a été considéré comme grave. Pour comparaison, d'après les données de l'OMS, la létalité de la Monkeypox serait de 3-6%.
4/ Gynécologie
Le JAMA revient sur les IVG médicamenteuses. Les contre-indications énoncées sont : être à plus de 10 SA, l'allergie aux traitements, un DIU en place, une GEU, une anticoagulation ou une insuffisance surrénalienne (et utilisation prolongée de corticoïdes). L'échographie pré-traitement n'est indispensable qu'en cas de métrorragies, de cycles menstruels irréguliers, de douleur abdominale unilatérale, d'antécédent de GEU, de DIU en place ou d'antécédent de ligature. La procédure comporte 200mg de mifepristone suivie à 24-48h de 800mg de misoprostol oral (ou vaginal à 6-48h), ce qui est concordant avec les recos HAS. Le recours aux AINS peut être utile pour soulager les douleurs liées à l'IVG. L'expulsion du sac gestationnel est généralement contrôlée par échographie mais ce n'est pas indispensable (cf ici). Une complication peut être suspectée et la patiente doit nécessiter une consultation en cas de métrorragies importantes (plus de 2 protections/h pendant plus de 2 heures), de fièvre de plus de 24h après le misoprostol, de douleurs abdominales récurrentes intenses après expulsion ou persistance des symptômes sympathiques de grossesse après 1 semaine.
Le BMJ propose un article revenant sur l'acide folique au premier trimestre de grossesse jusqu'à 12SA. Ainsi, les auteurs rappellent qu'une forte dose (5mg au lieu de 0,4mg) est recommandé en cas de diabète, d'IMC > 30 , de médicament à risque de carence (antiépileptiques ou autre antagonistes des folates) ou d'antécédent de grossesse avec une anomalie du tube neural. Il n'y a pas vraiment d'effets secondaires liés à cette augmentation de dose, en dehors d'un probable risque d'eczema en cas d'exposition au 3ème trimestre aux fortes doses d'acide folique.
Un article aborde les troubles du sommeil pendant la grossesse dont se plaignent 76% des patientes enceintes. La prise en charge sera essentiellement étiologique. Parmi les causes fréquentes, on retrouve le RGO (75% des patientes, que l'on peut traiter par IPP), un syndrome des jambes sans repos (qui peut s'améliorer après correction d'une carence martiale), un SAOS (améliorable en évitant de se coucher à plat sur le dos, en utilisant des oreillers, ou avec une orthèse d'avancée mandibulaire), des insomnies proprement dites (dont la prise en charge repose sur des TCC), et des crampes (pour lesquels il faut faire des étirements et des massages de façon préventive régulièrement)
5/ Douleur
Une nouvelle revue systématique d'Annals of Internal Medicine parle du cannabis dans la prise en charge des douleurs. Il semble apporter un bénéfice modéré à court terme, mais des effets indésirables à type de sédation, vertiges et nausées sont fréquents, notamment en cas de produits avec des ratio THC/CBD élevés. C'est concordant avec les données précédentes dont nous avions parlé (cf ici).
6/ Obésité
On avait parlé du Tirzepatide dans le diabète ici. Compte tenu d'une efficacité attendue sur le poids, il est maintenant testé dans l'obésité chez des patients non diabétiques. Cette étude du NEJM a randomisé 2500 patients avec un poids moyen de 105kg (IMC 38) pour recevoir du tirzepatide 1 fois par semaine à différentes doses ou un placebo. Après 72 semaines, les patients traités avaient une perte de poids de 15 à 20 % contre 3% dans le groupe placebo. Il y a eu 4 à 7% d'arrêts pour effets indésirables (notamment digestifs) dans le groupe traité et 2,6% dans le groupe placebo. Les auteurs ont également observé une amélioration des critères de jugements intermédiaires cardiovasculaires sous traitement : -6mmHg de PAS, -4mmHg de PAD, -0,4g/L de LDL. Bref, à suivre, mais nous n'avons toujours pas connaissances de l'efficacité à plus long terme ou après arrêt du traitement, ni des effets secondaires potentiels à long terme.
C'est fini ! Une fois encore merci! Vous pouvez toujours vous abonnez surFacebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)
Chaque mois, la revue indépendante Prescrire passe en revue les médicaments nouvellement commercialisés, ainsi que les nouvelles indications de médicaments déjà sur le marché. Elle en discute les mérites et démérites, par comparaison avec les autres traitements disponibles. Voici les médicaments qu'elle a examinés dans son numéro d'avril 2022.
POUR LES PROS : L'article qui suit est complexe, et traite de maladies relativement rares. Il intéressera surtout les professionnels de santé, ainsi que les personnes atteintes par ces maladies et leurs proches.
En France comme dans de nombreux autres pays, pour commercialiser un médicament, il faut démontrer qu'il est plus efficace qu'un placebo (a). Ses bénéfices potentiels doivent aussi sembler supérieurs à ses effets indésirables. La rédaction Prescrire compare les effets cliniques des médicaments à ceux des autres traitements disponibles et les classe en 6 catégories, en fonction de leur utilité. Voici les évaluations Prescrire des nouveaux médicaments dans le numéro de avril 2022(réf. 1).
Les médicaments sont nommés par leur dénomination commune internationale, autrement dit, par le nom que leur donne l'OMS (sans majuscule, en italiques). Le nom de marque est éventuellement indiqué entre parenthèses et marqué d'une majuscule et du signe °. Lire à ce sujet l'article "Le véritable nom des médicaments".
Bravo : 0 (zéro) - progrès thérapeutique majeur dans un domaine où nous étions démunis
Rien en avril 2022
Intéressant : 0 (zéro) - progrès thérapeutique important, mais avec certaines limites
Rien en avril 2022
Apporte quelque chose : 3 (trois) - apport limité
- nirmatrelvir + ritonavir (Paxlovid°) dans certains cas de covid-19. Dans un essai comparatif randomisé, chez des patients non vaccinés contre la covid, infectés depuis moins de 5 jours et ayant un ou plusieurs facteurs de gravité (obésité, hypertension artérielle, etc.), cette association de deux antiviraux a diminué le risque d'hospitalisation (0,8% au lieu de 6%). Elle pourrait peut-être diminuer la mortalité.
- sotrovimab (Xevudy°) dans certains cas de covid-19. Dans un essai comparatif randomisé, chez des patients non vaccinés contre la covid, infectés depuis moins de 5 jours et ayant un seul facteur de gravité (obésité, hypertension artérielle, etc.), cet anticorps injectable par perfusion a diminué le risque d'hospitalisation.
En l'absence de comparaison directe entre les deux traitements (2 antiviraux à avaler à domicile ou une perfusion d'anticorps à l'hôpital), on pourrait choisir en fonction du risque d'effets indésirables ou d'interaction médicamenteuse, ou sur des questions pratiques.
- tucatinib (Tukysa°) dans certains cancers du sein. Dans des cas particuliers (cancer du sein HER-2 positif, après échec de plusieurs médicaments anti-HER-2, l'ajout de ce médicament à l'association trastuzumab + capécitabine a fait passer la durée de vie de 19 mois à 25 mois environ (+ 6 mois). Malgré des effets indésirables graves, notamment des diarrhées parfois mortelles.
Éventuellement utile : 2 (deux) - intérêt thérapeutique supplémentaire minime
- vaccin NVX-CoV2373 (Nuvaxovid°) en prévention de la Covid 19. Ce vaccin covid de Novavax renferme des protéines provenant de cultures de cellules d'insectes infectées par un virus Sars-Cov-2 génétiquement modifié. Il diminue le risque de Covid-19 avec symptômes et probablement le risque de Covid grave, mais on ne connaît pas son efficacité sur le variant Omicron.
- rivaroxaban (Xarelto°) et caillots sanguins dans les veines (thromboses veineuses) chez les enfants et adolescents. Dans les rares cas de thrombose veineuse chez des enfants de 2 ans ou plus, on ignore si cet anticoagulant par voie orale est aussi efficace que les héparines injectables suivies (ou pas) d'un autre anticoagulant (une antivitamine K). Il est donc à réserver aux cas où le patient refuse les injections et les prises de sang qui vont avec.
Plus on prend de médicaments différents, moins on contrôle leurs effets et leurs interactions.
N'apporte rien de nouveau : 3 (trois) - substance sans plus d'intérêt clinique que les autres substances déjà disponibles
- indacatérol + glycopyrronium + mométasone (Enerzair Breehaler°) en aérosol ("pompe") dans l'asthme. L'ajout de glycopyrronium (un dérivé de l'atropine) à la mométasone (un dérivé de la cortisone) et à l'indacatérol (un simulant bêta) diminue un peu le risque de crise d'asthme. Mais il n'y a pas eu de comparaison avec d'autres tri-thérapies. On ne sait donc pas s'il fait mieux ou moins bien.
- béclométasone + formotérol + glycopyrronium (Trimbow°) en aérosol ("pompe") dans l'asthme. L'ajout de glycopyrronium (un dérivé de l'atropine) au formotérol (un stimulant bêta) et à la béclométasone (un dérivé de la cortisone) ne semble pas diminuer le risque de crise d'asthme, et ne fait en tout cas pas mieux que le tiotropium.
- tralokinumab (Adtralza°) dans l'eczéma atopique de l'adulte. On parle aussi de dermatite atopique. Lorsque malgré l'utilisation de crèmes émollientes (dites "hydratantes") et de dérivés de la cortisone, les lésions sont pénibles, un immunodépresseur aide parfois. Mais le tralokinumb n'a pas été comparé aux autres : aucune raison de le choisir.
Pas d'accord : 0 (zéro) - aucun avantage évident, mais des inconvénients possibles ou certains
Rien en avril 2022
La rédaction ne peut se prononcer : 1 (un)
- pegvaliase (Palynziq°) dans la phénylcétonurie. Dans cette maladie héréditaire rare, la pegvaliase a fait baisser la phényl-alanine dans le sang, mais on ne sais pas si elle a amélioré la santé des patients. Et ses effets indésirables sont fréquents (chez plus de 75% des personnes traitées) et parfois graves.
Je recommande à tous les professionnels de santé de ne pas se contenter des informations limitées de ce blog et d’aller lire les arguments détaillés à la source.
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a- Un placebo est "une substance sans principe actif (= sans effet pharmacologique) mais dont la prise peut avoir un effet psychologique bénéfique pour le patient" ou encore (autre définition) "une préparation dépourvue de tout principe actif, utilisée à la place d'un médicament pour son effet psychologique, dit effet placebo" (ref. 2). À noter qu'un placebo ou un médicament peut aussi avoir des effets négatifs, et provoquer des effets indésirables : c'est l'effet nocebo.
Les urgences connaissent une crise sans précédent dont la cause, très prévisible, est identifiée depuis longtemps. L’absence de contrainte sur les médecins libéraux et la raréfaction des généralistes ont conduit toutes les souffrances physiques et morales à l’hôpital. Ce lieu de haute technicité et de grande complexité administrative n’a ni la vocation ni l’expertise de l’insignifiance médicale.
Les statines sont ces médicaments qui abaissent le taux des mauvaises graisses encrassant nos artères. Leur prescription, après un premier accident vasculaire, diminue le risque d’un second. L’idéal serait de ne pas avoir de premier accident ; hélas les statines n’empêchent pas la survenue d’un premier accident, ce qui laisse supposer que le vieillissement de nos artères n’est pas dû exclusivement au cholestérol. On a en effet déjà identifié plus de cent autres facteurs, permettant de conclure hardiment que la mort est plurifactorielle.
