Une naissance : Les Carnets d’Histoire de la Médecine, et un Vésale à l’honneur

C’est toujours une bonne nouvelle que d’accueillir une nouvelle publication scientifique. Il s’agit des Carnets d’Histoire de la Médecine, publiés par la Faculté de Médecine de Tours. Le premier numéro a été mis en ligne et vous pouvez le télécharger gracieusement. Chaque numéro semestriel comprendra un dossier d’articles sélectionnés par un comité de lecture, rédigés […]
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Calendrier de l’avent médical – Jour 5 (citation)

Quelle est la phrase ou la maxime qui ont le plus modifié votre pratique ou qui vous ont le plus interrogé en tant que médecin praticien ?

Vous avez quatre heures.


Chaque fois qu'un médecin fait la morale il cesse de faire de la médecine.





Rappelons cette phrase magnifique de René Girard (1923 - 2015) : "L'éthique se résume en un choix cornélien entre le sacrifice de soi et le sacrifice de l'autre."


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Dragi Webdo n°378 : HPV, masques, zona, opioïdes/grossesse, ACNES, troubles cognitifs léger/jeux, Hippocrates

Bonjour ! Voici les actualités du début de mois, alors bonne lecture !

 

1/ Gynécologie

Alors que l'OMS propose une vaccination anti-HPV avec 1 unique dose de vaccin, cette étude de cohorte menée en Inde met en évidence que 10 ans après la vaccination, le taux d'anti-corps protecteurs après 1 seule dose de Gardasil persiste se façon significative pour permette une protection. En comparaison, les schémas à 2 et 3 doses ont une réponse plus importante qui tend à rejoindre le taux d'anticorps du schéma à 1 dose après 10 ans.

Le BJGP a publié une revue concernant les interventions pré-conceptionnelles en soins primaires. Une des études retrouve que les conseils sur les facteurs de risque durant la grossesse dispensés par des généralistes réduisent les complications de la grossesse, l'anxiété maternelle, la prise d'alcool pendant la grossesse, et augmentent l'observance concernant l'acide folique. Globalement, les interventions brèves (c'est à dire une seule session pouvant aller de 15min à 1 journée selon les études) étaient efficaces pour améliorer les connaissances des patientes, réduire le tabac et l'alcool et améliorer les prises d'acide folique.

 

2/ Infectiologie

Une étude internationale quasi-expérimentale  comparait l'utilisation de masques chirurgicaux et FFP2 contre le Covid. C'était donc non randomisé, et l'utilisation du type de masque dépendait de la politique locale. Les auteurs ne retrouvent pas de différence d'infection à Covid entre les 2 types de masques, bien que le taux d'infection était variable selon les pays.

Un article de 2020 abordait l'épidémiologie du zona. Avec le nouveau vaccin qui devrait être prochainement disponible, ça peut être intéressant de revoir les conséquences du zona en l'absence de vaccination. Chez les plus de 50 ans, l'incidence annuelle est de 1% de la population, 1% par an des patients atteint ont une récurrence. Les complications sont essentiellement cutanées (6%) à type de persistance des lésion, cicatrices, cellulite et anomalie de pigmentation. Les complications neurologiques sont présentes chez environ 1% des patients. C'est donc rare mais pas tant que ça sur une vie (après 50 ans, ça fait presque 30% de risque et autant de risque de récidive).


3/ Psychiatrie

Une étude du NEJM a comparé la buprénorphine et la méthadone dans la prise en charge de la dépendance aux opiacés chez la femme enceinte dans une étude de cohorte (pour mémo, la reco HAS sur la prise en charge est ici). Sous buprénorphine, il y avait moins fréquemment de syndrome de sevrage néonatal, moins d'accouchements prématurés, moins de retards de croissance. Il y avait autant de césariennes et de complications maternelles. Il semblerait donc que la buprénorphine soit préférable, mais il est possible que, dans cette étude de cohorte, les patientes sous méthadone aient un profil d'addiction plus sévère ayant conduit à la prescription de ce traitement et responsable des complications plus nombreuses.

 

4/ Neurologie

Dans les troubles cognitifs légers, un essai randomisé chez 107 patients a mis en évidence que les exercices de mots croisés sur internet étaient supérieurs aux jeux vidéos pour ralentir le déclin cognitif. En fait, les mots croisés amélioraient le score cognitif alors que ce dernier continuait de se dégrader avec les jeux vidéos.

Le JAMA aborde une pathologie fréquente selon les auteurs et responsables de nombreuses investigations inutiles: l'ACNES (anterior cutaneous nerve entrapment syndrom ou syndrome de compression de nerf cutané antérieur). En effet, le rameau antérieur du nerf cutané traverse le muscle. Cela correspondrait à 2% des douleurs abdominales consultant aux urgences et affecte essentiellement des patients adolescents et de moins de 50 ans, avec une prédominance féminine. C'est une douleur abdominale intense récidivante, très localisée, sur environ 1 à 2 cm au niveau du muscle grand-droit. En décubitus dorsal, elle est majorée à la flexion active de la tête qui met en tension les muscles abdominaux (signe de Carnett). Le Pinch test consiste à pincer et à faire rouler la peau au niveau de la douleur, et est positif quand la douleur est supérieure à la manoeuvre controlatérale. Une hypoesthésie au froid peut être aussi retrouvé chez plus de 60% des patients. Le traitement repose sur une injection locale de  5mL de lidocaïne soulage le patient en 1 heure. En cas de récidives fréquentes un traitement chirurgical peut être envisagé.

 

5/ Le jeu du mois : Hippocrates

"Hippocrates" est un jeu qui va parler de médecine ! Nous allons gérer une clinique antique, recevant des patients de diverses ethnies pour les soigner. On peut les prendre en charge dans l'ordre d'arrivée ou les sélectionner (en l'échange d'un pot de vin qui baissera votre réputation). Les patients nous payent et ensuite, il est nécessaire de recruter des médecins, puis de les payer aussi sinon ils vous quittent (si si, je vous jure!). Pour soigner un patient, sa fiche indique qu'il est nécessaire d'utiliser une combinaison d'herbes, d'onguents et de potions. Mais tous les médecins ne sont pas compétents pour dispenser tous ces soins. Il faut donc recruter les médecins ayant les bonnes compétences pour chaque patient, puis attribuer un ou plusieurs patients à chaque médecin de façon optimisée pour former une sorte de puzzle. Enfin, il ne reste plus qu'à acheter les différents remèdes (et oui, avoir des médecins, compétents de surcroit, ne suffit pas: il faut des ressources qui vont avec). C'est un jeu de stratégie très intéressant, faisant intervenir plusieurs mécanismes, avec pour but final d'éviter que des patients ne soient pas traiter car sinon, ils s’aggravent puis décèdent (toute ressemblance avec la réalité serait purement fortuite). Bon jeu !



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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus


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Traitement des questions scientifiques par les journalistes : des progrès en vue ?

Le conseil de déontologie scientifique et de médiation (CDJM) a publié début décembre 2022 des recommandations pour mieux traiter l’information scientifique dans les médias. Le document consultable sur le site et téléchargeable commence ainsi : Le traitement de l’information scientifique exige une attention spécifique en matière de déontologie journalistique. Changement climatique, pandémies, modèle agricole, débat sur […]
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Calendrier de l’avent médical – Jour 4 (Film)

Quel est le film qui vous a le plus bouleversé dans le domaine médical ?

Shock Corridor de Samuel Fuller (1963)




Pour ceux qui ne l'ont pas vu : Wikipedia

Synopsis : 

Johnny Barett, journaliste ambitieux qui souhaite gagner le Prix Pulitzer, projette de s'immerger dans un asile psychiatrique pour démasquer l'auteur d'un meurtre qui s'y est déroulé. Préparé par un psychiatre, ancien spécialiste de la guerre psychologique, et avec la complicité réticente de sa compagne Cathy, stripteaseuse, qui se fait passer pour sa sœur victime de ses tendances incestueuses, il se fait arrêter puis interner tout en continuant à simuler des troubles mentaux.

Dans le couloir central de l'établissement, la « rue » où se côtoient tous les patients, il lui faut affronter et composer avec les névroses et psychoses des aliénés pour découvrir la vérité. Alors que son enquête avance, le traitement aux électrochocs, sa simulation continuelle de la maladie et l'environnement dans lequel il évolue commencent à générer chez lui un état de confusion mentale qu'il peut de moins en moins maîtriser.


Une revue critique de la cinémathèque : LA.

Des extraits en VF : ICI.

Un extrait en VOSTF : LA
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Bilan médical de la semaine du lundi 28 novembre au dimanche 4 décembre 2022 : morts du covid, paxlovid, grève des MG, Gustave Roussy, Pascal Praud, masques, F&D, Goetzsche, partage des compétences, hygiénisme, fentanyl.

 

1. Excès de mortalité et vaccination



Voir ICI l'article : 

Nous l'avons déjà vu dans un billet précédent le calcul des morts du Covid dans un seul pays et les comparaisons internationales sont périlleuses, notamment en raison du mode de recueil. 

Quant à la comparaison globale nombre de morts/taux de vaccination (qui dépend de l'âge et du risque encouru dans les différentes tranches d'âge c'est du n'importe quoi avec un très fort taux d'énergie.

Je conseille au gouvernement de publier ce genre de chiffres. 

Qui sont faux.




2. Epiphare, paxlovid et vaccination

Mahmoud Zureik et son équipe continuent inlassablement et avec brion de publier des données descriptives rétrospectives, parfois cas-témoins sur le Covid et sur bien d'autres sujets. 

Voir LA, un éditorial ou un résumé représentation où le mot vaccination n'est pas abordé..


On rappelle pour la énième fois qu'aucun essai paxlovid vs placebo n'a montré quelque chose chez les vaccinés. Une étude Pfizer vient d'être interrompue pour inefficacité. Mais le docteur Xavier Lescure n'en a cure (LA).


3. Les MG se lâchent.


La nouvelle médecine générale décoiffe.

  1. Consultation le jour même (1 seul motif). Le patient doit connaître son diagnostic avant de venir et savoir qu'une conjonctivite et une urétrite peuvent avoir une seule origine. Il doit donc choisir de quoi il va parler. Et en 20 minutes, voir plus loin, le temps va paraître long. On rappelle ici que TOUS les MG qui s'expriment sur tweeter pratiquent les consultations longues (une demi-heure) et remplissent un dossier complet lors d'une première fois (tiens, c'est le cas), y compris le poids de la grand-mère et le nombre de fois où ils baisent, s'il y a un amant, une maîtresse, si c'est multipartenarial transversal et non longitudinal, le nombre de cigarettes par jour, la consommation d'alcool, s'il existe des violences sexuelles et/ou conjugales, et j'en passe. Est-ce qu'une consultation normale selon les critères du Comité Exécutif de la Bonne Médecine Générale (margueritée au besoin) pourrait se faire en moins de 20 minutes, trod compris, j'en doute... Voir point 3
  2. Consultation normale secteur 1. On se résume : tous les MG de tweeter ne pratiquant jamais  de consultations de renouvellement (c'est une insulte que l'on réserve aux pharmaciens et aux IPA), c'est à dire qu'ils ne suivent que des malades chroniques, multi pathologiques avec 12 médicaments sur l'ordonnance ALD avec toutes les interactions possibles (n'oubliez pas le jus de pamplemousse) avec, à chaque consultation, reprise de l'interrogatoire comme dans les commissariats, "Racontez-moi encore votre version, vous avez besoin d'un verre d'eau...", voir le point suivant pour les consultations durant plus de 18 heures, non, j'ai mal compris, plus de 20 minutes, douche comprise, 18 heures, c'est une garde à vue, donc, une consultation normale de médecine générale qui dure moins de 20 minutes, c'est de l'abattage, c'est bon pour les médecins mauvais, nuls, les vieux, ceux qui ont fait médecine par vocation, donc, une consultation normale de secteur 1, cela n'existe pas...
  3. Exigence particulière (+25€ car >18h ou >20min). Il eût fallu préciser : Exigence particulière du médecin. D'ailleurs "+25€", ça veut dire 50 ? Je pense donc à ce patient bègue qui va dépasser les 20 minutes, à ce salarié qui va devoir prendre un RTT ou demander un arrêt de travail s'il ne veut pas payer 50 €... 

Avec des réactions gratinées.

Je prends celle-là car je ne la comprends pas : les consultations après 18 heures seront facturées 50 €, ce qui permettra de voir ses enfants avant 18 heures avec 25 € de plus dans les poches...



Le BNC (somme à déclarer aux impôts après déduction des charges des cabinets médicaux) des médecins libéraux.



4. La sémiologie et le FearMongering alakhon de Gustave Roussy

(Je n'avais pas fait de copie d'écran. Et après un commentaire sur twitter le compte @GustaveRoussy m'a bloqué. J'ai quand même retrouvé l'écran initial que voici : 




Avec, en sus, la photo alakhon


Donc, selon Gustave Roussy, écoutez tous, Mesdames et Messieurs, si votre mari, compagnon, si vous-mêmes, souffrez de douleur et de fatigue, vous avez peut-être un cancer de la prostate !

De qui se moque-t-on ?

5. Pascal Praud au sommet de son art charlatanesque




6. Une étude randomisée alakhon sur le port du masque

Il y a une crise de la recherche clinique.

Voir LA.

Publication d'une étude internationale concernant la transmission du covid chez les soignants dans 4 pays.

Les pays : Canada, Israël, Pakistan et Egypte. On comprend d'emblée que les systèmes de santé sont identiques et qu'il est donc facile de faire des comparaisons.

Il s'agit d'un essai contrôlé de non infériorité sur la transmission du covid de patients infectés à personnel soignant non malade (n = 1009) pendant 10 semaines.

Cette étude montre qu'il n'y a pas de différences pour la transmission de soignés infectés à soignants non infectés entre FFP2 et masque chirurgical.



Ce qui est donc amusant dans cette affaire (amusant n'est pas le mot, il vaudrait mieux dire, inquiétant) c'est que les gens qui clamaient que faire un essai contrôlé FFP2 vs placebo n'était pas éthique (arguant de l'effet parachute, on ne peut faire un essai  comparant des personnes munies d'un parachute vs rien en les lâchant dans le vide, tant la preuve évidente est évidente que le parachute marche) affirment maintenant que l'essai FFP2 vs masque chirurgical n'incluait pas assez de personnes).

Les problème majeurs ce cet essai de non-infériorité : il est international, il compare des systèmes de santé différents, des environnements différents (les contaminations externes sont sans doute très comparables en Israël et en Egypte, il y a du delta et de l'omicron...).

C'est une perte d'argent et de temps considérables qui pose la question de l'allocation des ressources au niveau mondial, alors qu'il n'existe toujours pas un essai contrôlé en cluster réalisé dans un seul lieu, dans une seule institution de soins, dans une zone avec des données épidémiologiques précises, c'est un grand machin alakhon.  



7. Vu de Suisse

Nos auteurs graphomanes Antoine Flahault et Laure Dasinières ne cessent de donner des leçons de pandémie : LA 

L'avantage vient de ce qu'ils ne se trompent jamais.

Lisez-les, lisez-les. Effet Streisand garanti.



8. Echec du contrôle des médicaments avant commercialisation, normes déclinantes et corruption institutionnelle


Peter Gotzsche ressasse et rien ne change : ICI


9. Le fait de partager les compétences avec des assistants non médecins ne diminue pas la charge de travail et n'augmente pas la satisfaction des MG



Des commentaires sur l'étude sont LA

L'étude est ICI.

Ce sont des MG britanniques, ce sont des salariés du NHS, ils ont l'habitude de travailler avec des IDE, des AS et des travailleurs sociaux, ils consultent en moyenne 60 à 70 patients par jour, ils travaillent groupe dans des maisons médicales.

Les résultats de l'étude : 

  • Outre le titre, très surprenant
  • Les patients préfèrent quand il y a plus deMG temps plein
  • Le NHS (l'équivalent de l'Assurance maladie) ne fait pas d'économies en favorisant le partage des compétences.

10. Le retour de l'hygiénisme


Il ne faut pas confondre hygiène et hygiénisme.

L'hygiène (le tout à l'égout, l'eau courante potable, la sécurité alimentaire, l'élimination des déchets, la qualité de l'air, la salubrité des logements, et cetera) a fait un bien considérable à l'humanité notamment en termes des mortalité infantile, de mortalité en couche et pour l'espérance de vie bien avant l'apparition des vaccins et des antibiotiques).

L'hygiénisme, historiquement, c'est faire porter aux individus, notamment les personnes à faible niveau socio-économique, les raisons pour lesquelles ils sont malades (alcoolisme, tabagisme, mauvaise alimentation, voire tares génétiques ou sociales), pour distraire de ce qui faisait à la fin du dix-neuvième siècle et au début du vingtième un des point majeurs de la bonne santé des ouvriers, des agriculteurs et des employés : les conditions de travail imposées par le patronat. 

Loin de moi l'idée qu'il faille fumer, boire, et cetera, mais la culpabilisation des populations (la maladie est le salaire du péché) n'est pas une bonne méthode de santé publique.





11. Le championnat du monde du fear mongering (l'invention de la peur)

Le covid long pourrait être le prochain désastre de santé publique avec un impact économique de 3 milliards de dollars rivalisant avec celui de la Grande Récession de 2008...


12. Aux US les morts par overdose ont plus que doublé entre 2019 et 2021

Le fentanyl est impliqué dans les 3/4 des cas.


Voir ICI le fil complet des propos de Scott Hadland.





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4 – Dernière minute

« Il y a deux types de personnes qui ont le droit de me déranger : les femmes enceintes et celles qui ont accouché il y a moins de trois mois. Et vous allez bientôt passer d’un groupe à l’autre. »

C’est comme ça que je conclus mon dernier cours de préparation à la naissance, après avoir discuté de hiérarchie des besoins et de self-care parental.

Quand je dis ça, j’y crois.

Je l’avais vu il y a deux jours, avec une cicatrice « ça me gêne un peu, mais avec le paracétamol ça va », une épisiotomie plutôt bien suturée. On avait regardé quand même « pour se rassurer ». Je me pose toujours la question de retirer des points, mais là, à seulement cinq jours de l’accouchement, la tension superficielle était faible et la douleur semblait surtout musculaire. « Il vous faut du temps et des médicaments. On essaye de refaire le point rapidement. »

Le lendemain j’ai un texto à ma pause déjeuner : « Je suis désolé de vous déranger, mais depuis ce matin j’ai vraiment beaucoup plus mal. Je ne sais pas quoi faire.
− Venez. J’ai un créneau à 19h », je mens, « c’est possible pour vous ? »

Elle est là, seule, dans la salle d’attente quand je fais sortir ma dernière patiente. Je sais que ma chérie va m’engueuler pour mon retard. Je ne fais pas ça souvent. « Merci de me prendre en dernière minute. Je suis désolé, dit-elle.
− Je pense que vous avez eu le bon réflexe. On regarde ? »
C’est la même cicatrice, presque. Vingt-quatre heures plus tard.

Le sixième jour de cicatrisation n’est pas le meilleur pour retirer des points, j’essaye toujours d’attendre au moins le septième, mais là, vu la douleur, la balance bénéfice-risque me semble plus que favorable. J’explique ce qu’on va faire à ma patiente qui grimace « ça va faire mal ? − Surtout si ça fait peur. Ça fait peur ? − Un peu.
− Attendez. » Je sors mon miroir. « Vous savez, moi chez le dentiste je ne suis jamais très bien, mais quand je regarde ça m’aide. Vous voulez essayer ? »

Elle me regarde œuvrer. Je touche ses points doucement, je lui explique. Je retire ce point, ce petit bâtard, juste à la fourchette de la vulve qui tire la petite lèvre un poil trop bas. Et je retire les autres aussi, histoire de faire bonne forme.

Quand elle s’assoit pour qu’on passe la carte vitale, je la sens déjà plus confortable. Elle repart dans la nuit naissante avec un pas plus léger.

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3 – Oups (2)

J’ai vu son nom sur l’agenda, et j’ai souri.

« On y retourne, ça y est ?
− Comme vous pouvez le voir, me dit-elle, vous me manquiez.
− Vous savez que je vous cite régulièrement comme exemple à mes patientes, en prépa ? »
Elle rigole.

J’aime beaucoup suivre ces deuxièmes grossesses. Elles sont souvent plus sereine (même si l’ombre du premier accouchement rôde). « Vous accouchez où cette fois ?
− Pas chez moi. Je recommence pas ; en tout cas pas avec un petit garçon à gérer dans le même appartement. Je me suis inscrite dans une maternité. D’ailleurs il faudra qu’on refasse un peu de prép pour parler de l’hôpital… »

Quand je la revois à la maison après son accouchement, son chéri pose un café devant moi. Je sais que chez eux on ne commencera pas sans ce rituel.

J’ai déjà eu un premier récit par une copine, qui finalement n’a pas vraiment eu le temps de créer des liens en salle de naissance, tant l’accouchement fut rapide. On lui avait dit : « t’as une deuxième pare qui passe en salle nature parce qu’elle a envie de pousser », et finalement n’avait vu que les fesses de sa patiente, déjà à l’œuvre. Elle s’était glissée dans son dos, une main sur le sacrum pour l’aider à s’ancrer, et ce deuxième bébé était né en quelques efforts.

« Je l’ai attendue autant que j’ai pu, dit-elle. J’étais parti en éclaireuse parce que les contractions étaient un peu douloureuses… Mais je sentais que c’était pour ce soir-là. Lui il est resté en attendant ma mère. » Elle boit une gorgée de café. Tous nos regards sont portés vers la demoiselle qui dort profondément dans son couffin, posée au sol au milieu d’une pléthore de jouets et de peluches qui trainent dans le salon.

« Heureusement que votre consœur des urgences était là. Elle était loin du niveau de mon chéri, mais elle s’est bien débrouillée. » En fait, avant de croiser mon espionne, elle avait passé deux heures aux urgences, debout et sur un ballon, à côté de son monitoring, à attendre l’arrivée de son amoureux. Et quand enfin il avait passé la tête dans le box des urgences elle s’était décidée de passer en salle.

« Mais le temps d’aller chercher la valise, il a failli rater la naissance. »

Photo by Priscilla Du Preez on Unsplash

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Calendrier de l’avent médical – Jour 3 (Film)

Quel est le film (où apparaissent des médecins) qui vous a fait le plus rire et qui aurait pu modifier votre pratique ou qui aurait pu vous interroger en tant que médecin praticien ?

Robert Altman - 1970

Bon, c'est vrai, ce ne sont que des chirurgiens...

Cette critique féroce de la guerre et de la médecins de guerre est impitoyable. Avec des outrances assumées par des acteurs inspirés et remarquablement dirigés par Robert Altman.


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Vidéos sur la communication au bloc opératoire

J’ai retrouvé grâce à You Tube ces deux grands classiques de la communication thérapeutique au bloc opératoire. Merci au gazier.com de les avoir uploadées.
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2 Tetris

« Et ça cette couleur, c’est quoi ?
− C’est la rééducation du périnée, j’explique à mon étudiante pour son premier jour de stage, j’ai mis du bleu, et du marine pour les premières séances.
− Donc le vert c’est la gynécologie ?
− Oui. Enfin. En gros. Et puis il y a l’orange et le mauve pour la grossesse, du rouge et du rose pour la prépa… »

Mon agenda ressemble à un puzzle avec ses temps de séance, ses couleurs vives. C’est un être vivant à cause de la réservation en ligne, où les patientes, à loisir, peuvent prendre et modifier des rendez-vous. Il est plein en général deux semaines à l’avance, et c’est pour ça que mes courtes pauses déjeuner sont souvent vouées à un jeu pas très très marrant : quand est-ce qu’on voit cette patiente ?

Une sage-femme libérale n’a pas vraiment d’urgence, c’est ce qu’on nous dit à l’installation, quand on demande à la CPAM si on a le droit de les coter, mais disons qu’il y a des patientes qui ont besoin de nous plus vite que d’autres. Du coup il faut anticiper ces « urgences » en regardant combien de mes patientes sont en fin de grossesse.

Il y a des semaines où les créneaux que je gardais pour mes domiciles me laissent du temps en famille.

Et parfois on a l’impression que toutes mes patientes se sont données rendez-vous à la maternité pour accoucher ensemble.

J’allume mon portable le lundi matin, et je suis assailli de messages. « Bonjour Jimmy, j’ai accouché samedi est… » « Salut c’est Akim, Sophie est déclenchée demain » « Coucou, finalement je ne sors pas ce lundi car mon petit bout nous a fait une jaunisse, je vous tiens au courant ».

J’ai de la place le mardi, un peu le mercredi, mais ça ne sera pas suffisant. Dans le métro je suis déjà en train de préparer mon puzzle de ce midi. J’essaye de regarder quelle préparation à la naissance est la moins urgente.

Il y a deux patientes qui ont déjà un rendez-vous cette semaine en rééducation et le deuxième n’est peut-être pas obligatoire.

C’est patiente en gynécologie elle vient pour quoi, déjà ? Bon clairement il faudrait qu’on change son DIU. Surtout que la dernière pose était un peu plus technique que prévue…

Peu à peu les briques s’emboîtent. Ma pause déjeuner fond progressivement alors que devant mon ordinateur ma souris orchestre le chassé-croisé des bulles sur l’agenda. Je sors manger au traiteur chinois en attendant la réponse de mes derniers messages et je décale le domicile qui détruisait mon repas de vendredi de plus en plus vers le matin ou l’après-midi.

Depuis un an j’ai monté la difficulté d’un cran. Des bornes appelées « emmener », « aller chercher son enfant à la crèche » ou « relayer ma chérie avant sa nuit » se sont ajoutées en gris sur le planning comme blocs de pierre.
Je mesure aussi à chaque fois la chance que j’ai d’avoir des patientes compréhensives.

Cette semaine, j’espère réussir à sauver au moins un créneau pour aller à la piscine. On appellera ça une semi-réussite.

Photo by Markus Spiske on Unsplash

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Calendrier de l’avent médical – Jour 2 (séries)

 

House M.D.

Quel est la série qui a le plus modifié votre pratique ou qui vous a le plus interrogé en tant que médecin praticien ? 

Ma réponse est dans la photo.

Vous pouvez donner votre avis dans les commentaires.

J'ai déjà écrit un billet, mais c'était sur Gregory House : ICI.

Cette série est : 

  • Drôle
  • Délirante
  • Loufoque
  • Juste
  • Médicalement inepte
  • Aborde presque tous les thèmes de la médecine moderne
  • Irritante pour tous les bons docteurs qui ne supportent pas le héros
  • Irritante pour les ignorants
  • Traite les grands sujets de l'Amérique et de la médecine : le racisme, l'antisémitisme, la misogynie, le culte du chef, les rapports avec les patients, le mensonge, la décision partagée, la lâcheté, la confraternité, l'argent, les addictions, les genres...
Et j'en passe.

Voir sur wikipedia : LA.

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La médecine n’a pas pour but de guérir les maladies

Il y a quelques temps, j'ai lu le texte d'une pétition contre l'installation d'un centre médical pour toxicomanes. Le principal argument était "ça ne sert à rien puisque ça ne guérit pas". En voilà une idée étrange ! Car le but de la médecine n'est pas du tout de guérir les maladies.

Guérisons impossibles

Première réflexion : il existe d'innombrables situations dans lesquelles aucune guérison n'est possible. Prenons quelques exemples.
L'infarctus du myocarde (ou attaque cardiaque). L'infarctus est la mort d'une partie du muscle du cœur. Comme personne ne sait encore ressusciter les cellules cardiaques mortes, aucune guérison n'est possible.
Les maladies génétiques. Si quelqu'un vient au monde avec un gène porteur de maladie, il n'existe aucun moyen de changer son bagage génétique, et donc aucune guérison n'est possible. Exemple, le diabète sucré de type 1 (dit "de la jeunesse").
Les maladies liées au vieillissement. Par exemple, la presbyacousie, ou baisse d'audition liée au vieillissement. Ou bien la presbytie, baisse de la vision liée au vieillissement.
Le diabète sucré de type 2 (dit "diabètes de la maturité") dépend en partie de facteurs génétiques, en partie de facteurs comportementaux (activité physique), et en partie du vieillissement. Mais dans tous les cas, une fois déclenché, les cellules deviennent plus ou moins insensibles à l'action de l'insuline, et on ne peut pas le guérir.
Les cancers. Il arrive qu'on guérisse des cancers. C'est-à-dire qu'on parvienne à détruire toutes les cellules d'une tumeur cancéreuses. Mais ce n'est pas le cas général. Il y a beaucoup de cancers qu'on ne peut pas guérir.

Mais soins utiles

Alors, direz-vous, faut-il considérer comme inutile la médecine appliquée à l'infarctus du myocarde, aux maladies génétiques, aux conséquences du vieillissement, aux diabètes sucrés et à une grande partie des cancers ?
On ne peut pas guérir les infarctus du myocarde, mais on peut diminuer le risque qu'ils tuent en raison d'un trouble du rythme cardiaque, ou qu'ils grandissent et rendent le cœur si faible que les activités les plus ordinaires deviennent difficiles. On peut aussi diminuer le risque d'être atteint d'un deuxième infarctus. Et finalement, on peut prolonger la vie, et prolonger la vie sans handicap notable.
On ne peut pas faire disparaître un défaut génétique, mais on peut souvent en limiter les conséquences, par exemple en fournissant au corps une molécule manquante dont il a besoin, comme l'insuline en cas de diabète sucré de type 1.
On ne peut pas guérir la presbyacousie, mais on peut utiliser des aides auditives. On ne guérit pas la presbytie, mais on peut porter des lunettes. On ne guérit pas la cataracte mais on peut l'opérer et poser un implant permettant de voir à nouveau, non pas parfaitement, mais suffisamment bien.
On ne guérit aucun diabète sucré, mais on en limite les conséquences, on diminue le risque de faire un infarctus, de devenir profondément malvoyant ou de mourir.
On ne guérit pas tous les cancers, mais souvent, on prolonge la vie et parfois on diminue les souffrances.

À Lausanne, un automate destiné à l'échange de seringues et de matériel usagé contre une seringue et du matériel stérile pour injections.
Cette intervention de réduction des risques a largement prouvé son efficacité.
Par rapport à la France, la Suisse est très en avance dans la lutte contre les risques liés aux toxicomanies.

Quel est le but de la médecine ?

Je pense qu'aucun lecteur ne prétendra que ces résultats sont sans intérêt et sans importance. On en déduit que le but de la médecine n'est pas de guérir les maladies. Non : le but de la médecine, c'est de faire du bien aux gens. De prolonger la vie tant que prolonger la vie semble une bonne chose (il y a bien sûr des cas où prolonger la vie est une idée mauvaise, voire cruelle). De prolonger la vie en bonne santé, de diminuer les souffrances et les handicaps, d'améliorer les capacités, d'aider à faire des enfants ou à ne pas en faire selon les désirs et les besoins.
Si guérir une maladie est un bon moyen d'y parvenir, alors guérir une maladie est un but intéressant. Mais si pour guérir une maladie, il faut souffrir (et parfois mourir) des effets indésirables des traitements, alors tenter cette guérison n'est pas forcément un but intéressant.
C'est d'ailleurs pourquoi l'avis de la personne concernée est indispensable, une fois qu'elle a été correctement informée. Parce que le médecin, lui, ne sait pas forcément quelle importance la personne attache aux bénéfices possibles et aux risques des traitements.

Et les toxicomanes ?

Vous avez peut-être remarqué qu'en réalité, personne ne proteste contre les traitements aux cardiaques, aux diabétiques ou aux personnes âgées qui voient mal sous prétexte que ces traitements ne guérissent pas.
Non : on réserve ces critiques aux traitements visant à faire diminuer les risques liés aux toxicomanies illégales, et parfois au tabac ou à l'alcool. Et donc la question se pose : cette critique est-elle autre chose qu'une forme de discrimination ?
Par exemple, les traitements de substitution destinés aux personnes atteintes de toxicomanie aux dérivés de l'opium ont une efficacité bien démontrée pour diminuer les infections graves comme le HIV (virus du sida), le HVB et le HVC (virus des hépatites B et C), les abcès, les infections généralisées, les surdoses, certains troubles mentaux, la désinsertion sociale, l'incapacité à s'occuper de sa famille et la délinquance. Ces traitements ne rendent pas ces risques nuls, mais ils les diminuent fortement. Et ils prolongent la vie des malades tout en diminuant leurs souffrances.
Dès lors, peu importe qu'ils ne "guérissent pas la maladie", n'est-ce pas ? L'important est qu'ils réduisent les risques.


Crédit photo :
n°1 - Infarctus du myocarde par Medical Heritage Library sur Flickr
n°2 - ExchangeBOX par Riponne-Lausanne sur Flickr


Sources

  • Denante M et Teulade P "Tout va mal et pourtant… Et la substitution ?" Rev Prescrire 2021 ; 41 (450) : 315.
  • Prescrire rédaction "Traitement et prévention de l'infection par le HIV : de grands progrès mais pas de guérison" et "Buprénorphine (Subutex° ou autre) en traitement de substitution : un intérêt qui se confirme au fil des ans" Rev Prescrire 2015 ; 35 (382) : 597-602 et 603-604.
  • Cohen H, Desmaison X et coll. "La réduction des risques" Paris, Hermann, 2019.
  • Strain E et coll. "Approach to treating opioid use disorder", 30 pages (Mise à jour en septembre 2022). In : UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, USA.
  • Centers for Disease Control "HIV and people who inject drugs" (mis à jour le 28 juin 2022) : 12 pages. En accès libre.
  • INSERM "Réduction des risques infectieux chez les usagers de drogues" Paris, Les éditions INSERM, 2010. En accès libre.
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1 – La partition

« Aide-moi ! », je dis à ma fille, qui est plutôt occupée à faufiler ses doigts aiguisés dans ma bouche, ou dans mon œil. 4 étage avec la poussette sur une épaule et la prunelle de mes yeux à descendre à pied. Je la sers fort, je la plaque sur mon buste. Elle rigole.

En bas c’est le rituel habituel : elle essaye de s’accrocher dans la poussette pendant que je tente, tant bien que mal, de lui mettre un manteau un poil trop grand. Il est tout doux ce manteaux. je regrette mon lit. Elle tire sur sa capuche en laine, je lâche le frein et nous sommes parti dans le froid d’un matin de novembre parisien.

C’est ma première journée. Je n’ai pas mangé, j’ai eu le temps d’une toilette sommaire, il me manque clairement un café. J’ai des copines qui me « moi je me lève à 5h pour avoir le temps de savourer mon thé avant que les enfants se réveillent », mais je vous déconseille fortement de me réveiller aussi tôt, pour un motif non valable, qui ne serait pas une tétine perdue ou un biberon d’eau.

Nous roulons sur les trottoirs bordés d’arbres et de voitures, pour arriver au métro.
Je m’en plaindrai peu. Mon trajet comprends peu d’escaliers et, à Paris, c’est un luxe insolent.

J’essaye de la nourrir. Un biberon, une pom’pote, un brassé en gourde jetable, quelques biscuit myrtille châtaigne. Elle est à moitié réveillée mais arrive à manger seule. Ce n’est pas trop son heure, mais à force de diversité j’arrive à ne pas la déposer à la crèche totalement à jeun.

Le métro arrive sur le quai en même temps que l’ascenseur et je me faufile entre les portes qui sonnent. Parfois quelqu’un me voit avec la poussette, ma fille lui fait un sourire de charme ; l’inconnue se laisse convaincre de me laisser une place assise.

Pas aujourd’hui.

Je hausse les épaules sur mon sac de consultation que j’ai pris en anticipant la fin de la journée. Quelques stations m’amène à Châtelet et la course dans les couloirs reprennent. L’ascenseur du métro est en panne et je prends la poussette à bout de bras. Ma fille rigole d’être portée comme une princesse.

Le RER est une autre histoire : la foule est déjà un peu massée sur le quai en attendant le train suivant. L’habitude me fait repérer là où la porte s’ouvrira. Je m’excuse un peu bruyamment de la place que je prends, surtout pour que mes futurs potentiels alliés repèrent la poussette. Ce qui rendra ce trajet supportable sera clairement la solidarité une fois dans le train, mais l’enjeu principal reste de réussir à monter dedans. Une place assise serait totalement illusoire à cette heure de la journée, mais par contre plusieurs personnes peuvent faire barrages pour nous protéger une fois installés dans un coin.

À partir de là il suffit d’attendre, de demander poliment − quoique fort bruyamment à sortir − et à marcher dans le froid. Ma chérie m’envoie un message pour me dire qu’elle a fini ses transmissions et qu’elle file au staff. Je salue le vigile, je rentre dans l’hôpital, et je libère ma fille dans le hall de la crèche. Elle regarde autour d’elle pendant que j’écris le récit de ma nuit sur un carnet. Temps de sommeil, petit déjeuner, dernière selle, virose en cours, heures d’arrivées et de départ. Personne ne le lira.

Puis je prends sa main pour l’amener à sa section. Un dernier câlin pour profiter de son corps tout chaud et du tirage de cheveux, puis elle saute dans les bras de son auxiliaire et part faire sa journée. Je souffle et regarde l’horloge de pointage.

Je suis presque à l’heure. Comme d’habitude.

Je range la poussette dans le local, je dis bonjour à une collègue de ma chérie qui arrive, puis je file parce que « j’ai un rendez-vous ».

Devant les grilles, avec deux cafés et deux pains au chocolat, je guette le ciré jaune de ma compagne qui se détache sur le fond noir et gris de la foule parisienne. C’est notre moment à deux, notre bout de trajet commun, elle vers sa sieste, moi vers le cabinet. Je lui raconte ma nuit, elle me raconte sa garde en dévorant un croissant, à chaud.

« T’es pas trop en retard ?
− Un peu sur le fil, mais ça va. Je vais essayer de garder le rythme. »

Son baiser rapide, quand elle saute du RER, me redonne du courage pour le reste de la journée.

Photo by Joyce McCown on Unsplash

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Calendrier de l’avent médical – Jour 1 (redite)

Quel est l'article qui a le plus modifié votre pratique ou qui vous a le plus interrogé en tant que médecin praticien ? 

Cette question est d'une grande khonnerie. D'abord, parce que d'autres articles m'ont beaucoup changé mais aussi parce que la médecine est un tout et qu'un article ne peut "imprimer" que si le contexte neuronal est préparé. Ensuite, parce que, les classements... Mais j'aime bien quand mamelles classements.

Vous pouvez répondre en commentaire.

Pour ma part, c'est un article de 1981 que le professeur Bruno Frachet, ORL, il n'était alors que chef de clinique assistant à l'hôpital Lariboisière, m'a fait lire alors que je n'avais que 2 ans de pratique en médecine générale.

Cet article, je l'ai déjà commenté ICI. Et n'oubliez pas les commentaires de Dominique Dupagne dans le cours du texte. Cela signifie qu'une réflexion peut être aussi entamée sur des faits pas totalement établis.

A l'époque, j'en ai tiré des conclusions qui m'ont parfois conduit à commettre des erreurs, le biais de confirmation, mais voici les voies sur lesquelles je me suis engagé.

  1. A l'époque, vous ne pouvez imaginer combien la paracentèse en aigu était un geste barbare très répandu, accepté, sur pratiqué et notamment par les ORL de ville. Mon premier associé m'avait informé dès mon installation que c'était un scandale. Heureusement les choses ont changé drastiquement. Les ORL pouvaient se tromper. 
  2. La prescription d'antibiotique dans les otites (quelles qu'elles soient) était un geste automatique.
  3. Je lisais mes premiers essais en double-aveugle.
  4. Cela m'a permis de m'interroger sur les bronchites et d'autres maladies virales où les MG (pas tous) prescrivaient beaucoup d'antibiotiques
  5. Cela m'a permis de m'interroger sur tout (en médecine).



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Un homme atteint d’amnésie transitoire après un rapport sexuel avec sa femme

© Pexels

C’est l’histoire d’un Américain de 53 ans, accompagné de sa femme, qui se présente à trois heures du matin aux urgences d’un hôpital pour une perte de mémoire et une confusion mentale. Elle est rapportée dans un article publié en ligne le 21 octobre 2022 dans la revue Cereus par des médecins de l’hôpital Long Island Jewish Forest Hills (Queens, New York).

Tout a commencé deux heures plus tôt alors qu’il s’apprêtait à aller au lit. La veille, il a roulé de l’État de Caroline du Nord à New York, mais ne se souvient plus d’une partie de son voyage en voiture. La dernière chose dont il se souvienne est d’avoir été dans un petit magasin de Baltimore et de s’être retrouvé à son domicile de New York.  

Sa femme indique à l’équipe soignante que son mari a ressenti un mal de tête après qu’ils aient eu un rapport sexuel à 12h15. Elle a alors remarqué qu’il était confus. Son mari n’a à aucun moment perdu connaissance. Il n’a pas été victime de traumatisme crânien, ne présente pas de faiblesse musculaire, de troubles de la vision, de douleurs dans la poitrine, de gêne respiratoire, n’a pas vomi. Ce patient n’a pas d’antécédents neurologiques (AVC, démence, épilepsie) et n’a jamais présenté ce genre de trouble auparavant. Il ne prend aucun médicament, ni drogue. Il ne fume pas et ne boit pas d’alcool.  

Cet homme est incapable de dire la date du jour, de nommer l’actuel président des États-Unis  ou indiquer quelle est son adresse. Il est parfaitement conscient, cohérent et alerte. L’examen neurologique ne montre par ailleurs rien d’anormal : il n’existe pas de troubles moteurs ou sensitifs, d’atteinte des nerfs crâniens, ni de signe neurologique focal. Il n’y a pas non plus de trouble de la vigilance ou de perte de l’identité personnelle. 

Le patient est gardé en observation à l’hôpital. Le bilan biologique sanguin ne montre rien de particulier. Un examen par résonance magnétique (IRM en séquence diffusion) du cerveau est réalisé 13 heures après la perte de mémoire. Il montre la présence d’un hypersignal punctiforme au sein du lobe temporal interne droit, dans la région de l’hippocampe.

IRM cérébrale, coupe axiale en séquence de diffusion, réalisée 13h après le début d’un ictus amnésique, montrant un hypersignal punctiforme dans la partie latérale de l’hippocampe droit. Askar E, et al. Cureus. 2022 Oct 21.

Un électroencéphalogramme, effectué 15 heures après l’incident, ne montre pas d’activité épileptique, ni aucune autre anomalie.

Le patient sort de l’hôpital, 48 heures après l’incident. Il ne présente aucune séquelle neurologique. Il a alors retrouvé la notion du temps et de l’espace, mais ne garde cependant aucun souvenir de la période correspondant à l’épisode amnésique. Le patient a été revu trois, quatre et neuf mois plus tard. À chaque consultation, ses fonctions cognitives et son état neurologique étaient normaux.

Réalisée huit mois après son admission aux urgences, une IRM cérébrale a montré la disparition de l’hypersignal dans le lobe temporal interne droit. Aucune autre anomalie n’est présente sur les clichés IRM. Ces résultats indiquent que le patient n’a pas été victime d’un accident vasculaire cérébral (AVC), mais d’un ictus amnésique comme le l’appellent les neurologues.

Ictus amnésique

L’ictus amnésique représente la cause la plus fréquente des amnésies transitoires. Pendant cet épisode, on observe une amnésie dite antérograde : l’individu n’est pas capable de se souvenir des circonstances qui suivent le début de l’ictus. La présence de l’amnésie antérograde est authentifiée par un témoin (la femme du patient dans le cas décrit plus haut). La présence d’un témoin en début d’épisode amnésique permet d’éliminer une amnésie post-traumatique.

La personne n’enregistre plus de nouveaux souvenirs. L’oubli des événements est total. Cette amnésie antérograde s’accompagne fréquemment d’une amnésie dite rétrograde (faits anciens), la perte de mémoire pouvant s’étendre aux heures ou aux jours qui précèdent. L’amnésie antérograde est massive, alors que l’amnésie rétrograde est présente dans une moindre mesure. Il arrive parfois que l’amnésie rétrograde couvre une durée plus longue, de plusieurs années.

Atteinte subite de la mémoire

La survenue de l’ictus amnésique suit un parcours stéréotypé. En l’absence de tout symptôme annonciateur, le patient se trouve tout à coup dans un état de désorientation temporelle. Il ne sait plus quelle heure il est, ni la date du jour. Il ignore également ce qu’il fait là, de même que ce qu’il a fait dans les heures ou les jours précédents. Le patient interroge les personnes de son entourage immédiat et pose inlassablement les mêmes questions (« quelle heure est-il ? que faisons-nous là ? ») car il oublie aussitôt les réponses. Ce questionnement itératif est très caractéristique de l’ictus amnésique.

Durant l’ictus amnésique, lorsqu’on l’interroge, le patient se montre incapable de se souvenir de ce qu’il voit ou entend au-delà d’une à deux minutes. L’amnésie touche exclusivement la mémoire épisodique, c’est-à-dire la mémoire des événements. En plus de cette amnésie antérograde (ou « oubli à mesure »), on observe un état d’anxiété en phase aiguë.

Après quelques heures, on observe une disparition progressive de l’amnésie rétrograde et l’amnésie antérograde se dissipe. La personne retrouve alors la notion du déroulement du temps. Elle ne garde cependant aucun souvenir de ce qui s’est passé durant l’épisode amnésique. En d’autres termes, la personne victime d’un ictus amnésique ne garde aucune séquelle neurologique si ce n’est l’amnésie lacunaire correspondant à l’incident. Cette lacune amnésique est parfois source d’une vive source d’inquiétude, la personne se demandant ce qu’elle a bien pu faire pendant cette période.

Un syndrome connu depuis 1956, des critères cliniques validés en 1990

L’ictus amnésique fut identifié, nommé et décrit comme un syndrome neurologique à part entière en 1956, par deux auteurs lyonnais, Jean Guyotat et Jean Courjon. Ceux-ci parlaient alors d’« amnésie brutale surtout de fixation », « survenant vers la soixantaine », « durée d’environ 4 heures », « le malade ne se souvient pas de ce qui s’est passé », « doit être distingué des formes psychiques de l’épilepsie », « semble de pronostic favorable ».  

En 1958, les neurologues américains C. Miller Fisher et Raymond D. Adams créent l’appellation anglo-saxonne de transient global amnesia (TGA) pour désigner ce phénomène. En 1985, des critères cliniques de diagnostic sont proposés. Ils sont validés en 1990 et sont toujours d’actualité.

Régression sans séquelles en moins de 24 heures

On estime que l’incidence de l’ictus amnésique est entre 3 et 8 cas pour 100 000 avec, selon les publications, autant d’hommes que de femmes (sex-ratio égal à 1) ou une prédominance féminine. Le pic d’incidence se situe entre 60 et 65 ans, avec des extrêmes de 25 et 85 ans. L’incidence est plus élevée en période de froid.

La durée moyenne de l’épisode amnésique est de quatre à six heures. Dans 80 % des cas, l’amnésie dure entre une et dix heures. Ce syndrome ne récidive que dans un petit pourcentage de cas. Une étude portant sur 1 000 cas a trouvé un taux de récidive de 13,7 % et a indiqué que ces personnes étaient plus jeunes et plus souvent migraineuses que les autres. Les récidives se font alors sur le même mode que l’épisode initial.

Fréquent déclenchement par un stress physique ou psychologique

La cause de l’ictus amnésique demeure inconnue. On note cependant que l’incidence de ce syndrome est plus élevée chez les migraineux.

Dans au moins la moitié des cas, un facteur déclenchant est identifié : émotion intense (notamment après l’annonce d’une mauvaise nouvelle), effort physique inhabituel, bain froid, douleur aiguë, relation sexuelle. Un mal de tête (céphalée) accompagne souvent l’ictus amnésique.

Hypersignal punctiforme dans la partie latérale de l’hippocampe

Un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) est systématiquement recommandé. En effet, l’ictus amnésique a souvent une signature à l’IRM de diffusion, examen d’imagerie permettant de détecter une zone de souffrance cérébrale.

Dans 80 % des cas, on observe, dans un intervalle de 12 à 14 heures après le début de l’ictus amnésique, un signal punctiforme de forte intensité (hypersignal) en IRM de diffusion dans le lobe temporal interne (de façon uni- ou bilatérale). Cet hypersignal siège dans la partie latérale de l’hippocampe.

L’IRM peut ne détecter aucune anomalie lorsqu’elle est réalisée peu de temps après l’incident, alors que cet examen d’imagerie peut montrer le lendemain un hypersignal punctiforme. Ces hypersignaux, qui peuvent être visibles jusqu’à une semaine après l’incident, disparaissent ensuite totalement.

Pour conclure ce billet de blog consacré à l’ictus amnésique, je ne voudrais pas oublier de vous parler d’autres cas cliniques.

En mai 2022, des neurologues irlandais de l’hôpital universitaire de Limerick ont rapporté dans l’Irish Medical Journal un cas d’ictus amnésique chez un homme de 66 ans. Ce patient a présenté une amnésie antérograde et rétrograde. Il avait été victime d’un épisode amnésique similaire sept ans plus tôt, survenu dans les mêmes circonstances (début de l’ictus après un rapport sexuel). Chez ce patient, la perte de mémoire est survenue dans les dix minutes après un rapport sexuel avec sa femme. Après avoir vu la date du jour sur son téléphone, il se montre affligé d’avoir oublié de fêter son anniversaire de mariage et ce, alors même qu’il l’avait célébré la veille en famille. Il ne conserve aucun souvenir de ce matin-là et du jour d’avant. Il n’arrête pas de questionner sa femme et sa fille sur les événements survenus durant cet intervalle de temps. L’IRM de diffusion, réalisée 24 heures après le début de l’ictus, a mis en évidence un hypersignal punctiforme dans le lobe temporal interne gauche.

En 2011, des médecins urgentistes américains ont décrit dans le Journal of Emergency Medicine le cas d’une femme de 54 ans qui a présenté un ictus amnésique après un rapport sexuel avec son mari. Après un orgasme, elle n’était plus capable de se souvenir des événements des dernières 24 heures. L’amnésie avait duré environ 20 minutes et avait régressé progressivement en 40 minutes.

En 2005, des médecins irlandais ont rapporté chez une femme de 58 ans un cas d’ictus amnésique, survenu immédiatement après un rapport sexuel, aux dires de son mari. La patiente présentait une amnésie antérograde massive ainsi qu’une amnésie rétrograde. Elle était incapable de savoir où elle se trouvait, ni la date du jour, ni celle de son anniversaire de mariage. La patiente a retrouvé la mémoire après une durée de 14 heures. Le lendemain, elle se plaignait d’une céphalée frontale. On sait que les heures qui suivent un ictus amnésique s’accompagnent parfois d’une céphalée.

En 1998, des médecins américains ont rapporté dans The Lancet deux cas d’ictus amnésique. La première observation clinique concerne un homme de 72 ans victime d’un ictus amnésique dans les 30 minutes suivant un rapport sexuel avec sa femme. Il avait déjà présenté une perte de mémoire deux ans auparavant. Le second cas est celui d’un médecin retraité qui a présenté une atteinte subite de la mémoire dans les 30 minutes suivant une relation sexuelle avec sa femme. Il a retrouvé la notion du déroulement du temps après un délai de 15 heures, mais n’a gardé aucun souvenir des six heures ayant suivi le rapport sexuel.

Le fait que l’ictus amnésique peut avoir le sexe comme facteur déclenchant a été décrit dès les premières études consacrées à cet intrigant syndrome.

En 1982, dans une étude conduite par le Dr C. Miller Fisher, des facteurs déclenchants avaient été identifiés dans 26 cas sur les 85 étudiés. Parmi ces 26, 7 étaient associés à un rapport sexuel. Enfin, en 1964, Fisher et Adams avaient décrit chez deux patients un ictus amnésique survenu au moment de l’orgasme lors d’un rapport sexuel. Ces personnes n’arrêtaient pas de demander : « Où suis-je ? Qu’est-il arrivé ? ».

Maintenant que vous savez l’essentiel sur l’épidémiologie, le profil clinique et l’imagerie de l’ictus amnésique, je vous souhaite d’oublier l’existence de ce syndrome la prochaine fois que vous batifolerez sous les draps.

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, Facebook, LinkedIn, Mastodon, et sur mon autre blog ‘Le diabète dans tous ses états’, consacré aux mille et une facettes du diabète – déjà trente billets). 

* Les hypersignaux en IRM de diffusion avec restriction d’ADC sont strictement localisés au champ CA1 (corne d’Ammon) de l’hippocampe. Ces signes à l’imagerie cérébrale traduisent un œdème cytotoxique. Le mécanisme de l’amnésie pourrait être en rapport avec le fait que les neurones du champ CA1 présentent une vulnérabilité sélective à un stress métabolique (glutamatergique), ce stress conduisant à un œdème cellulaire. On ignore cependant la cascade des anomalies métaboliques qui induiraient un dysfonctionnement temporaire de l’hippocampe, à l’origine de l’amnésie transitoire. La chronologie et la nature punctiforme des anomalies observées incitent à exclure une cause ischémique.

LIRE aussi : Ce que vous risquez sur le plan neurologique en faisant l’amour

Quand un neurologue subit un épisode amnésique transitoire

Pour en savoir plus :

Askar E, Gill H, Singh N. A Case of Transient Global Amnesia Triggered by Sexual Intercourse. Cureus. 2022 Oct 21;14(10):e30564. doi: 10.7759/cureus.30564

Donlon E, Mohamed AS, McGettigan J, et al. Recurrent postcoital transient global amnesia associated with diffusion restriction within the left hippocampus. Ir Med J. 2022;115(5):601.

Sparaco M, Pascarella R, Muccio CF, Zedde M. Forgetting the Unforgettable: Transient Global Amnesia Part II: A Clinical Road Map. J Clin Med. 2022 Jul 6;11(14):3940. doi: 10.3390/jcm11143940

Sparaco M, Pascarella R, Muccio CF, Zedde M. Forgetting the Unforgettable: Transient Global Amnesia Part I: Pathophysiology and Etiology. J Clin Med. 2022 Jun 12;11(12):3373. doi: 10.3390/jcm11123373

Viader F, Quinette P, Cogez J. Les amnésies transitoires. Bull. Acad. Natl. Med. 2021 Feb;205(2):139-48. doi: 10.1016/j.banm.2020.12.019 7

Szabo K, Hoyer C, Caplan LR, et al. Diffusion-weighted MRI in transient global amnesia and its diagnostic implications. Neurology. 2020 Jul 14;95(2):e206-e212. doi: 10.1212/WNL.0000000000009783

Maloy K, Davis JE. « Forgettable » sex: a case of transient global amnesia presenting to the emergency department. J Emerg Med. 2011 Sep;41(3):257-60. doi: 10.1016/j.jemermed.2008.02.048

Bartsch T, Deuschl G. Transient global amnesia: functional anatomy and clinical implications. Lancet Neurol. 2010 Feb;9(2):205-14. doi: 10.1016/S1474-4422(09)70344-8

Quinette P, Guillery-Girard B, Dayan J, et al. What does transient global amnesia really mean? Review of the literature and thorough study of 142 cases. Brain. 2006 Jul;129(Pt 7):1640-58. doi: 10.1093/brain/awl105

Gallagher J, Murphy MS, Carroll J. Transient global amnesia after sexual intercourse. Ir J Med Sci. 2005 Jul-Sep;174(3):86-7. doi: 10.1007/BF03169155

Bučuk M, Muzur A, Willheim K, Jurjević A, et al. Make love to forget: two cases of transient global amnesia triggered by sexual intercourse. Coll Antropol. 2004 Dec;28(2):899-905.

Dang CV, Gardner LB. Transient global amnesia after sex. Lancet. 1998 Nov 7;352(9139):1557-8. doi: 10.1016/S0140-6736(05)60376-5. PMID: 9820339.

Lane RJ. Recurrent coital amnesia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997 Aug;63(2):260. doi: 10.1136/jnnp.63.2.260

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Fisher CM. Transient global amnesia. Precipitating activities and other observations. Arch Neurol. 1982 Oct;39(10):605-8. doi: 10.1001/archneur.1982.00510220003001

Mayeux R. Sexual intercourse and transient global amnesia. N Engl J Med. 1979 Apr 12;300(15):864. doi: 10.1056/NEJM197904123001522

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Le journalisme scientifique change-t-il en devenant de plus en plus perméable aux manuscrits non révisés par les pairs

Je fais partie de ceux qui pensent que les bons journalistes scientifiques deviennent rares. En se rappelant les Jean-Yves Nau, Jean-Daniel Flaysakier qui ont disparu, je ne citerai pas de noms car certains m’énervent beaucoup. Cette étude de PLOS One (novembre 2022) consiste en des interviews de 19 journalistes scientifiques (4 anglais, 15 américains) travaillant […]
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Ethnopsychiatrie

Ni les citadins cultivés, ni les paysans besogneux de la Chine traditionnelle ne considéraient les troubles mentaux comme des maladies, mais comme des défis à relever dans la vie quotidienne. La nouvelle Chine, celle des entrepreneurs conquérants, s’intéresse aussi à la nosographie psychiatrique de l’Occident. Cependant le diagnostic de dépression est rare, car ce mot reste étranger à la culture médicale. Inversement, les troubles somatoformes y sont très fréquents. Dans un contexte où la souffrance psychique est perçue comme une faiblesse de caractère ou l’effet d’une éducation médiocre, les patients n’ont pas d’autre choix que celui de la somatisation pour chercher de l’aide. Cela s’articule avec la crainte de perdre la face, caractéristique de ce pays.

D’une manière générale les sociétés collectivistes expriment la souffrance par un langage du corps afin de maintenir les liens sociaux. Alors que dans les sociétés plus individualistes, la somatisation diminue au profit de l’expression directe des sentiments.

L’attachement aux traditions, aux communautés et aux structures familiales est un facteur de protection contre les troubles mentaux. Chez les adolescents indiens, la prévalence des troubles de l’humeur et du comportement était très faible ; elle augmente dès que la famille s’estompe. L’évolution des mœurs majore aussi les comportements à risque : addictions, violence et tentatives de suicide.

Les Samoans ont dix fois plus de troubles psychiatriques lorsqu’ils quittent leurs îles pour aller vivre en Nouvelle Zélande, mais ils en ont toujours moins que les Néo-zélandais.

L’augmentation importante de suicides chez les adolescents micronésiens après la guerre a été fortement corrélée à la disparition des maisons communales où ils se livraient à des activités de subsistance pour le village.

En Éthiopie, les rituels et la protection communautaire semblent aussi protéger contre divers troubles de la périnatalité. Le rite d’enterrement du placenta a étrangement montré un intérêt dans la prévention de la dépression du post-partum.

Plus globalement, ce que les anthropologues nomment « consonance culturelle » est favorable à la santé psychique, alors que la « dissonance culturelle » facilite les psychopathologies.

Deux enquêtes de l’OMS ont montré que vivre dans un pays en voie de développement constitue le meilleur critère de prédiction d’une évolution favorable de la schizophrénie

A l’intérieur du même pays, selon que l’on est rural ou citadin, le taux de dépression majeure passe de 8 à 15%.

Les tests neuropsychologiques pour détecter les troubles de la cognition sociale dans la schizophrénie et l’autisme, ont des résultats variables selon la nationalité, même pour des pays proches et similaires. Enfin, les critères des deux systèmes occidentaux de classement des maladies psychiatriques diffèrent pour 99% d’entre elles.

Ce n’étaient que quelques exemples pour montrer aux chimistes que la psychiatrie n’est pas encore prête pour la mondialisation.

Rérérences

 

 

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Prix du SPEPS : développement durable en santé et comment accoucher dans une voiture ?

Le jury du SPEPS a attribué deux prix particuliers. Après avoir commenté certains des articles primés dans le billet d’hier, j’ai lu ces deux prix. C’est un plaisir de lire hors de son domaine de confiance pour prendre connaissance d’autres raisonnements. Le prix spécial du jury a été attribué à un article de la revue […]
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Dragi Webdo n°377 : Vaccin rotavirus, violences (HAS), endométriose, TVP distales, TVP et grossesse, cible HTA, SLA, thérapie en pleine conscience, dépistage HbA1C

Bonjour ! Pour commencer, le vaccin rotavirus est désormais remboursé (en plus d'être recommandé). Ce qui pu faire pencher la balance bénéfice risque, c'est une revue systématique d'essais randomisés publiée dans le JAMA Open incluant 200 000 enfants vaccinés et ne retrouvant finalement pas d'augmentation du risque d'invagination intestinales, et une efficacité relative de 85% environ sur les hospitalisations, recours aux urgences ou à un professionnel de santé d'après une revue de Clinical infectious disease.


1/ Violences

La HAS a mis à jour des documents concernant les violences conjugales. Plusieurs fiches sont à disposition. Il y en a une concernant le repérage:  y penser devant des consultations itératives, des blessures répétées, des troubles psychologiques, un comportement inhabituel du conjoint ou des enfants... La fiche "comment agir" se veut pratique, rappelle qui contacter et comment rédiger un certificat (en rappelant qu'il n'est pas nécessaire d'inscrire l'ITT, le MG n'ayant que rarement la compétence pour l'évaluer).

2/ Covid-19

On cherche encore quelques traitements qui serait aisément utilisables en médecine ambulatoire pour améliorer le pronostic du Covid. Les ARAII et notamment le telmisartan ont été testés, et ne sont clairement pas efficaces.

 

3/ Cardiovasculaire

La Cochrane revient sur les cibles tensionnelles chez les patients en prévention secondaire. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas de bénéfice en terme de mortalité globale ou cardiovasculaire à choisir une cible tensionnelle de 135/85 ou moins par rapport à la cible classique de 140/90. De même, le critère composite d'évènements cardiovasculaire survenait de façon non significative, moins fréquemment chez les patients avec une cible tensionnelle plus basse. Donc 140/90 semble être un objectif suffisant.

Dans un article du Lancet, 1350 patientes enceintes avec un antécédent de thrombose veineuse profonde, ont été traitée par HBPM à faible dose (comme recommandé) ou dose intermédiaire depuis avant 14 SA jusqu'à 6 semaines après accouchement. Il n'y avait pas de différence d'efficacité ou de tolérance entre les groupes, la faible dose semble donc adaptée à la prévention des TVP chez ces patientes.

Pour continuer dans la prise en charge des phlébites, cet article du BMJ a comparé 6 semaines et 3 mois de traitements par rivaroxaban pour une TVP distale quelque soit la cause (avec facteurs de risque majeurs ou sans cause retrouvée). Il y avait moins de récidive du critère combiné de thrombose dans un traitement à 3 mois (NNT=13), porté par une TVP distale récurrente (NNT=15). Il n'y avait pas d'augmentation du risque d'extension vers une TVP proximale ou embolie pulmonaire lors du suivi de 2 ans. Il n'y avait pas de surrisque hémorragique à traiter pendant 3 mois au lieu de 6 semaines. Les résultats étaient similaires dans l'analyse de sous groupe, pour les TVP distales avec FDR ou sans cause retrouvée. On peut donc discuter de traiter 3 mois les TVP distales même en présence d'un facteur déclencheur. Cependant, vu l'absence de complications confirmées par cette étude, un traitement court ou une surveillance comme proposé par les recommandations américaines semble également être une option (cf ici)


4/ Gynécologie

Une revue du BMJ aborde l'endométriose en revenant d'abord sur sa prévalence estimée à 10% des femmes. Les symptômes sont variées et peuvent être des douleurs pelviennes chroniques, des dysménorrhées, des dyschésies/dysuries, des dyspareunies ou de la fatigue rythmée par les règles. Rarement il peut y avoir des douleurs scapulaires, pneumothorax, toux ou hémoptysie cyclique qui évoquent une endométriose extra-abdominale. Il peut s'y associer des fibromes, de l'adénomyose et de l'infertilité. Il semblerait aussi que l'endométriose soit associé aux migraines, à la fibromyalgie, aux polyarthrites et à la colopathie fonctionnelle (mais les études ne disent pas si c'est parce qu'on multiplie les examens chez ces patients avec symptôme persistants qu'on découvre l'endométriose). L'algorithme proposé est simple: l'échographie est l'examen de 1ère intention. Si elle retrouve des arguments en faveur d'une endométriose ou qu'elle n'en retrouve pas mais que la clinique est très évocatrice, considérer que c'est une endométriose. Si l'écho est normale avec des symptômes peu évocateurs ou qu'elle retrouve une autre cause: continuer les explorations ou traiter l'autre cause. Une fois le diagnostic d'endométriose retenu comme le plus probable, si la plainte principale concerne la douleur : traiter la douleur par traitement hormonaux (COP, progestatifs voire GnRH agonistes ou antagonistes et anti-aromatases) ou antalgiques (AINS), et si la plainte est de l'ordre de l'infertilité adresser en PMA. Enfin, si les traitements ne sont pas efficaces, adresser au spécialiste pour un avis chirurgical.

 

5/ Neurologie

Le BMJ aborde les maladies du motoneurone et la sclérose latérale amyotrophique. Les auteurs proposent d'y penser devant une faiblesse musculaire progressive et indolore, principalement asymétrique des membres, une modification de la voix ou  des troubles de déglutition. L'examen clinique peut retrouver une amyotrophie de la langue, un réflexe masséter prononcé, une atrophie musculaire avec une hyperréactivité, une amyotrophie de la partie externe de la main (split hand sign) et des troubles du comportement. Le bilan initial proposé comporte hémogramme, ionogramme, créatininémie, TSH, vitamine B9, vitamine B12, EPP, une IRM médullaire et un avis neurologique pour un électromyogramme.


6/ Psychiatrie

Un essai contrôlé randomisé publié dans le JAMA Psychiatry a comparé en essais de non infériorité la thérapie en pleine conscience et l'escitalopram dans la prise en charge des troubles anxieux. Les auteurs retrouvent que la thérapie pleine conscience était équivalente au traitement médicamenteux à 24 semaines. On peut regretter que les effets indésirables ne soient pas étudiés aussi bien dans le groupe escitalopram que dans le groupe thérapie pleine conscience.


7/ Diabétologie

Diabétologia aborde le dépistage du diabète de type 2. Les auteurs de cette étude ont utilisé des bases de données britanniques. Tous les patients de l'étude ont eu un dosage de l'HbA1c pour lequel aucun retour ne leur a été fait. En croisant avec les registres, les auteurs ont retrouvé que 7.3% des 180 000 patients avaient un diabète connu. Parmi les patients restants, il y avait 1% des patients qui avaient un diabète non diagnostiqué basé sur une HbA1c > 6,5%, représentant 13% de l'ensemble des patients diabétiques. Leur HbA1c moyenne était de 6.8%. Les auteurs mettent en évidence que ces patients non diagnostiqués sont finalement diagnostiqués avec un "retard" de 2 ans, l'HbA1c était alors de 7.5% en moyenne. Il faudrait voir si des patients qui n'ont pas été diagnostiqués "tôt" ont plus de complications que certains qui auraient été dépistés.


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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

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Le mondial de la honte

 6500 morts, c’est le prix du mondial Qatari. C’est le prix pour que trois milliards et demi de téléspectateurs s’abreuvent des exploits de leurs équipes. Cet holocauste se double d’un indécent pied de nez à l’écologie : huit stades de foot construits en plein désert. Alors bien sûr on s’indigne, de partout les critiques pleuvent. Pourtant cette coupe du monde a bel et bien commencé dans le faste d’un évènement planétaire.

Il y a quatre ans, à l’occasion du mondial russe, je reconnaissais dans un billet que le foot avait sur moi un certain pouvoir d’enchantement. Je n’ai pas changé et j’attends avec impatience les bleus en huitième de final.  Pourtant quelque chose me perturbe, regarder ce match n’est-ce pas faire preuve d’une certaine lâcheté ?

Car si on examine les choses bien en face, boycotter était la seule réplique à la mesure de ce qui s’est passé. Réplique qui répond à l’exigence de l’éthique Kantienne. Kant a développé son éthique dans son ouvrage, Fondement de la métaphysiques des mœurs.(1785) Le philosophe allemand la résume sous la forme de l’impératif catégorique : « Agis de manière à traiter l’humanité aussi bien dans ta personne que dans celle d’autrui, jamais seulement comme un moyen, mais toujours en même temps comme une fin ».  Parce qu’il est un être raisonnable, l’homme est une personne : sa valeur est inestimable et il ne peut donc être traité comme un objet.  Cette dignité inaliénable de l’homme, le Qatar semble l’avoir déniée aux 6 500 ouvriers qui ont péri dans ses chantiers pharaoniques.[1]Une enquête de Médiapart nous décrit les conditions de travail de ces ouvriers : « Ces forçats s’entassent, sans aucune intimité, par milliers, et même par dizaines de milliers parfois, dans des « labor camps » loués par leurs employeurs : des camps de travail sordides et surpeuplés, dont certains sont privés d’eau courante et d’électricité, et sous étroite surveillance, cernés de hauts murs, de grillages, de vigiles, de caméras. »

Et puis, il y a dans le choix du Qatar comme théâtre d’un mondial une coupable désinvolture à l’égard des impératifs de l’écologie. Choix sur lequel pèse une lourde suspicion de corruption. Tout se serait joué le 25 novembre 2010 à l’issu d’un déjeuner à l’Élysée où Nicolas Sarkozy avait réunis Michel Platini, vice-président de la FIFA, le prince héritier et le premier ministre du Qatar. Ce jour-là, Nicolas Sarkozy a réussi à convaincre Michel Platini,   qu’il avait trouvé réticent la veille, de voter en faveur de l’Émirat pour le Mondial 2022. Quelque mois plus tard le Qatar investira massivement dans le groupe Lagardère un ami proche de Nicolas Sarkozy et rachètera le PSG de Sébastien Bazin un autre ami proche de Nicolas Sarkozy qui lui-même embauchera le fils de  Nicolas Sarkozy, pour faire la bande sonore de ses hôtels ACCOR, tandis que le fils de Platini, Laurent, deviendra Directeur général d’une entreprise filiale des Qatari. Transactions frauduleuses manigancées dans une parfaite inconscience de la catastrophe écologique qu’elles déclencheront. Les spécialistes convoqués par la FIFA  elle-même évaluent l’émission de CO2 , causée par les travaux et l’évènement « mondial » à six millions de tonnes ce qui correspond aux deux tiers de l’émission carbonée de Paris en un an.  

Or dans la situation où nous sommes, aucune reculade, aucune démission, aucune tolérance ne devraient être admises. Le réchauffement climatique n’est pas pour demain, il est déjà là. C’est une guerre, une guerre totale que devons mener pour préserver ce que Bruno Latour appelle Gaïa. Tous les pays qui participent à ce mondial ne sont-ils pas coupables d’un nouveau Munich planétaire !

Le boycott de ce mondial est la solution qui s’impose. Oui mais quel boycott, il y a mainte façons de boycotter. Il y a le boycott individuel, qui est tout à l’honneur de ceux qui le pratiquent , ils sont d’autant plus méritants que leur prise de position n’aura aucun impact sur l’évènement qu’ils combattent. Des personnalités connues comme Éric Cantona  et Vincent Lyndon ont publiquement proclamé qu’ils ne regarderaient pas  le Mondial. C’est tout à fait en leur honneur mais sans conséquence.

Il y a le boycott institutionnel, je pense ici aux mairies  qui les unes après les autres annoncent renoncer à installer dans l‘espace public des écrans géants pour retransmettre les matchs du Mondial. C’est encore une position morale sans effet.

Et puis il y les boycotts qui engagent toute une nation. Ce fût le cas des États-Unis en 1980 à la suite de l’invasion de l’Afghanistan par la Russie. Les athlètes américains ont été les grands absents des jeux Olympiques de Moscou. La Maison Blanche occupée alors par Jimmy Carter avait fait pression sur le Comité Olympique qui  avait voté son retrait des Jeux. Cette décision n’a pas entrainé le retrait immédiat des troupes d’Afghanistan.

Dans la situation actuelle du Mondial, un boycott radical, comme le retrait des équipes ne serait pas du point de vue de l’opinion publique tout à fait inenvisageable. En effet selon un sondage commandé par l’agence de presse Deutsche Presse-Agentur, 48 % des Allemands interrogés seraient en faveur d’un retrait de leur sélection. En France, ils étaient 39 %, en avril, à souhaiter que les Bleus renoncent à se rendre à Doha, selon un sondage Odoxa pour RTL.

Si le boycott citoyen  apparaît possible, c’est plus haut qu’il rencontre une radicale opposition.  D’abord au niveau de la FIFA. En Norvège  les supporters et les clubs  avaient voté un non massif à une participation au Mondial.  La FIFA avait réagi en menaçant  d’une suspension pour les éliminatoires du Mondial 2026. Il est pratiquement impossible de s’opposer à la puissance financière colossale de la FIFA. Songez que le budget de la Fifa est équivalent à celui de la France.  

Ensuite du fait des relations économiques entre le Qatar et  les autres nations. Si on boycotte ce Mondial, il faut en faire de même avec une partie des groupes du CAC 40 dans lesquels l’argent du Qatar est présent. 

Enfin le foot détient le monopole de l’universel, c’est pourquoi il est si difficile de s’opposer à ses projets.


[1]https://www.mediapart.fr/journal/international/dossier/qatar-le-mondial-de-la-honte

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Bravo au SPEPS pour le 23ème grand prix éditorial en santé

Cette cérémonie annuelle de remise des prix du Syndicat de la presse et de l’édition des professions de santé (SPEPS) montre la vitalité des publications en langue française. Suivie d’un cocktail, elle permet de rencontrer éditeurs, rédacteurs et lauréats. Le SPEPS, ce sont 40 éditeurs, 453 publications en papier et/ou en ligne, 30 millions d’exemplaires […]
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Formation

Voici un moment que je n’ai pas donné de nouvelles. Il faut dire que je suis dans une sorte d’entre-deux : plus vraiment chez moi, pas encore là-bas.

Les médecins affectés à l’une des bases des TAAF bénéficient d’une formation d’environ 4 mois. Au prix d’un départ décalé de 6 semaines d’avec le reste de l’équipe, ma formation n’aura quasiment pas été amputée.

Les compétences à acquérir sont vastes ! Chirurgie (orthopédie, abdomen et parties molles, thorax, ORL) ; anesthésie générale ; anesthésies loco-régionales ; réanimation ; dentisterie ; radiologie et échographie ; biologie de base ; transfusion…

Contrairement aux médecins sous-mariniers qui doivent pouvoir travailler en totale autarcie (et bénéficient d’une formation de 2 ans), nous pouvons bénéficier (si tout fonctionne comme il faut) de solutions de télémédecine. Nous devons donc connaître les principes généraux, savoir réaliser les gestes techniques mais pas nécessairement maîtriser toutes les indications dans le détail.

Malgré cela, ces 4 mois sont loin d’être de trop.

Pour des raisons historiques, budgétaires et de formation adaptée, les médecins des TAAF ont un statut militaire et l’essentiel de leur formation se déroule dans l’un des quatre principaux Hôpitaux d’Instruction des Armées (Percy et Bégin en région parisienne, Marseille et Toulon).

Contrairement à mes collègues qui avaient débuté leur cursus en hôpital durant l’été, je débute ma formation par notre séquence commune « hors les murs ». La première étape est une semaine de… chirurgie sur cadavre au laboratoire d’anatomie de la Faculté de Caen, sous la direction du Pr Martin Hitier.

Celui-ci présentait en mai dernier les principes de cette formation spécifique lors d’une intervention devant l’Académie nationale de chirurgie :

Chirurgie en Terres australes et antarctiques françaises – Conférence du Pr Martin Hitier

Le premier soir, Paul Laforêt, le médecin chef des TAAF nous mets dans l’ambiance : « Je vous laisse lire les protocoles de chirurgie digestive avant les travaux pratiques de demain : Protocole de laparotomie ; Protocole de cholécystotomie ; Protocole de colostomie latérale sur baguette ; Protocole d’appendicectomie simplifiée ; Protocole d’anastomose du grêle. »

J’oscille entre « Quelle chance, c’est passionnant » et « Oh mon dieu, oh mon dieu dans quoi je suis parti ».

L’ambiance au laboratoire d’anatomie est forcément très particulière : il n’est pas anodin de travailler ainsi sur des corps. Pour autant, cette séquence est tout à fait indispensable pour nous car une grande partie des techniques que nous devons découvrir ne pourront jamais l’être en situation « normale », sur des vrais patients en Europe. Aucun chirurgien n’opère plus une appendicite en ouvrant l’abdomen du sternum au pubis ! Pourtant c’est ce ce que nous sommes sensés faire car, paradoxalement, c’est une voie d’abord très sûre vis-à-vis du risque hémorragique, et c’est une voie d’abord qui permet de réaliser tous les actes de chirurgie abdominale. Tant pis pour l’esthétique et les mini-cicatrices !

Je finis donc la semaine en me disant « Bon, j’espère que je n’aurai jamais à faire ça mais, si ça devait arriver, je pourrais finalement peut-être y arriver. »

Et puis cette semaine aura été l’occasion de rencontrer la belle équipe des médecins des TAAF pour l’année 2023. 2 généralistes, 4 urgentistes et 6 chouettes personnalités !

L’équipe des médecins de district des TAAF 2023 : Natacha (Crozet), Maël (adjoint Kerguelen), Ewen (Kerguelen), Emilie (Terre Adélie), moi, Romain (Saint-Paul-et-Amsterdam)

Test de télémédecine avec le bloc opératoire de Kerguelen. Il s’agit d’une trachée de renne !

A peine fini, nous prenons la direction de Chamonix pour une autre semaine aussi haute en couleur qu’en altitude : celle destinée à nous former au secours en milieu difficile.

Nous y retrouvons d’autres médecins : Thomas, le médecin adjoint des TAAF (basé à Paris, alors que Paul est à la Réunion), Laura et Théotime qui vont assurer la médicalisation des raids entre les bases Dumont-d’Urville et Concordia et Sascha qui sera l’un de mes futurs compagnons d’hivernage puisqu’il est le médecin de recherche embauché par l’ESA pour Concordia.

Nous alternons des formations théoriques sur les diverses pathologies spécifiques des milieux austraux et antarctiques et des exercices pratiques dans la montagne. Tout ceci se fait avec des équipes passionnées et passionnantes : des médecins spécialistes de la haute montagne issus du service des Urgences des Hôpitaux du Mont Blanc et les gendarmes du CNISAG.

L’enthousiasme nous porte car ce ne sont pas des vacances ! Théorique et exercices pratiques se succèdent le plus souvent de 9h à 21h30.

L’heure arrive très vite de dire au-revoir à la plupart de mes futurs collègues, Sascha et moi prenons la direction de Lyon pour retrouver les autres membres de la future équipe de Concordia.

En arrivant au lieu du rendez-vous, nous sommes émus et anxieux de découvrir ceux avec qui nous allons passer une année entière. Les premiers échanges sont cordiaux. 6 Français, 6 Italiens et un Allemand apprennent doucement à se connaître.

Direction un village perdu des Préalpes pour une formation aux spécificités de notre future demeure. Mais le plus important de cette semaine, ce sont probablement les moments avec les psychologues française et italienne et les séances de « team building » puisqu’il va bien falloir faire équipe solidement et durablement.

L’osmose se fait petit à petit, chacun fait l’effort d’aller vers les autres, de changer de voisins de table. Les discussions concernent beaucoup les aspects professionnels mais aussi les questions plus personnelles. Il ne semble pas y avoir beaucoup de réserves et chacun semble faire le pari d’un a priori de confiance.

L’anglais est notre langue commune mais nous essayons tous d’apprendre quelques bases de la langue des autres. Il semblerait que dans un an nous parlerons de toute façon tous le concordien, un sabir mêlant anglais, français et italien dans une même phrase.

Lors d’une séance de formation dédiée aux questions de secourisme, Paul nous diffuse une vidéo de 20 minutes réalisée lors d’un exercice de sauvetage à Concordia il y a quelques années durant l’hiver, donc en pleine nuit polaire. J’ai l’impression de palper pour la première fois ce que ça peut représenter : l’ambiance industrielle, glacée, les panaches givrés de respiration dans la nuit, les respiration difficiles, les mouvements empesés, l’impossibilité de manipuler les objets à main nue. Je me sens sous le choc.

Le week-end arrive, consacré à une longue marche en montagne avec bivouac au milieu. A peine redescendus et rafraîchis, il est temps de partir tous ensemble pour notre prochaine destination : Cologne, au siège du DLR (l’agence spatiale allemande) et du centre d’entraînement des astronautes de l’ESA.

Nous allons en effets être les sujets de 8 protocoles de recherche différents et il s’agit, en 3 jours, de recueillir tout un ensemble de données de base sur notre santé physique et mentale. Ces expériences se poursuivront tout au long de notre hivernage et jusqu’à un an après notre retour. Nous sommes soumis à de multiples tests et examens et nous participons, assez volontiers, au trafic de toutes sortes de nos substances et fluides corporels.

Pour nous remercier et nous encourager, on nous offre de petits cadeaux estampillés de l’ESA et nous avons droit à une visite rapide de certaines installations. Visiblement, une visite complète du centre d’entraînement des astronautes est prévue lors de notre retour. Les mauvaises langues disent que c’est pour conserver notre motivation intacte !

Certains goodies…
sont plus intéressants que d’autres.
Pour la science !
Dédicace de l’affiche

Nous sommes libérés au fur et à mesure de l’accomplissement de notre parcours. Mes 12 compagnons auront pour la plupart 3 semaines de congés avant de partir tous ensemble en direction de la Nouvelle-Zélande puis de l’Antarctique.

Quant à moi, je retrouve enfin ma famille après 4 semaines d’absence. Mais ce n’est que le temps du week-end puisque je dois rejoindre l’hôpital Percy où je serai en poste jusqu’à mon départ.

La première journée est consacrée aux formalités administratives et, en particulier, à la signature de mon contrat d’engagement. Me voici militaire ! Et, privilège de l’âge et de l’ancienneté de mon diplôme, directement avec le grade de colonel.

C’est donc là que je suis depuis presque 2 mois. Je vais de service en service, acquérir les compétences dont j’ai besoin : aux Urgences, au Centre de traitement des Brûlés, beaucoup au Bloc opératoire, chez les Dentistes, en Radiologie…

Je suis très loin de ma zone de confort et vais logiquement là où j’ai le plus à apprendre. Je me retrouve ainsi dans la peau du jeune étudiant que j’étais il y a bien longtemps, tâchant de comprendre le détail des procédures, de ne pas faire d’impair, de demander conseils et supervision. « Bonjour, je suis un médecin en formation pour les TAAF » me fait office de passe-partout.

Et, bien que je me sente souvent dans la peau d’un externe, le contexte militaire et mon grade me valent parfois une sorte de déférence : « Vous voudrez bien faire le prochain pansement avec le colonel, s’il-vous-plaît ? »

Et ça, c’est quand même un peu amusant.

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Covid-19 : comment Omicron a-t-il évolué depuis son émergence il y a un an ?

© Imperial College London

Il y a un an, le 26 novembre 2021, l’Organisation mondiale de la santé désignait le variant B.1.1.529 comme variant préoccupant, sous l’appellation Omicron. Par quels mécanismes moléculaires ce lignage du SARS-CoV-2 a-t-il depuis évolué ? Quelles trajectoires évolutives a-t-il suivies pour générer de nombreux sous-lignages, eux-mêmes à l’origine de multiples sous-variants ? Et quelle sera l’évolution future du SARS-CoV-2 ? Des virologistes moléculaires et spécialistes en bioinformatique suisse, américain, japonais, italien et britannique, ont tenté de faire le point sur ces questions dans un article diffusé le 25 novembre 2022 sur le site virological.org.

Depuis son émergence à la fin 2021, le variant Omicron n’a cessé de se diversifier pour donner naissance à de nombreux sous-lignages, parmi lesquels BA.1, BA.2 et BA.5. Suite à l’apparition et la diffusion mondiale du sous-variant BA.5 d’Omicron, le nombre de sous-variants a littéralement explosé, à tel point que certains parlent de « soupe » de variants.

Variants du SARS-CoV-2 dérivés de BA.2. Les variants sont regroupés en fonction du nombre de mutations additionnelles par rapport à BA.2. Le nombtre de mutations dans chaque groupe est corrélé à l’avantage de croissance par rapport à BA.5. Twitter @Rodrigo Quiroga

Depuis son émergence, le coronavirus SARS-CoV-2, dont on rappelle qu’il s’agit d’un virus à ARN (plus enclin à muter au fil du temps qu’un virus à ADN), a montré une grande capacité à produire de nouveaux variants par l’acquisition de mutations lui conférant un avantage sélectif (meilleure transmissibilité et/ou capacité d’échappement aux anticorps neutralisants).

Différents sous-variants d’Omicron (notamment BA.1, BA.2 et BA.5) ont été à l’origine de plusieurs vagues successives. Ces variants ont émergé sans qu’il soit possible de déterminer leur origine précise, plus exactement sans que l’on sache à partir de quels virus intermédiaires ils dérivent et donc sans pouvoir les rattacher à un quelconque ancêtre récent, en d’autres termes à un progéniteur pré-variant. En effet, l’analyse de la séquence génomique d’Omicron suggère qu’il ne dérive d’aucun des variants qui étaient alors en circulation. Son ancêtre le plus proche sur le plan génétique (les spécialistes parlent de racine phylogénétique) date du printemps 2020.

D’où l’hypothèse que ces variants aient pu émerger dans un organisme humain qui aurait hébergé le SARS-CoV-2 pendant une très longue durée. Au sein d’un individu immunodéprimé, une infection persistante par le SARS-CoV-2 a pu favoriser l’émergence d’un virus génétiquement distinct du virus qui l’avait infecté au départ et qui aurait acquis au fil du temps une multitude de mutations. L’évolution des variants reposerait donc sur la ré-émergence de virus qui auraient eu le temps d’évoluer dans un hôte porteur pendant plusieurs mois d’une infection chronique.

Une étude sud-africaine, communiquée le 24 novembre 2022 sur le site de prépublication medRxiv, a évalué certaines propriétés biologiques du virus corrélées avec la pathogénicité après plus de six mois d’une infection chronique chez un individu immunodéprimé (infection VIH à un stade avancé). Ces résultats montrent que l’évolution du SARS-CoV-2 lors d’une infection à long terme n’entraîne pas nécessairement une atténuation. Au contraire, le virus isolé au bout du 190e jour s’est avéré plus pathogène que les souches Omicron circulantes. Dans ce cas, le virus était doté d’une plus grande capacité de provoquer la fusion entre cellules infectées et cellules saines (augmentation de la fusogénicité) et d’entraîner la mort des cellules infectées.

Une énorme diversification de sous-lignages et sous-variants

Un tel profil évolutif a continué jusqu’en 2022. Mais contrairement aux premiers variants, dits de « première génération », qui n’avaient pas entre eux un même ancêtre en commun, les variants suivants, dits de « seconde génération », semblent tous avoir émergé à partir de sous-variants déjà connus. C’est ainsi que BA.2.75, BJ.1, BS.1, BA.2.3.20, BA.2.83 et DD.1 dérivent tous du sous-lignage BA.2 d’Omicron, mais sans qu’il soit possible de remonter à des virus intermédiaires entre eux et BA.2. D’où, l’hypothèse, là encore, que ces variants aient émergé à la faveur d’infections chroniques chez des individus infectés par le variant BA.2 à la fin 2021 ou au début 2022. Aujourd’hui, le sous-variant BA.2 d’Omicron, BA.2.75, est celui qui a le plus diffusé. Un autre variant de seconde génération de BA.2, BA.2.3.20, a connu également une croissance notable au cours de ces derniers mois.

Les coronavirus ont une grande capacité à échanger entre eux des séquences de leur matériel génétique, avec pour conséquence de générer des virus dont l’ARN comporte des régions provenant de virus parentaux. Cette recombinaison génétique peut se produire lorsqu’une même cellule est infectée par plusieurs variants du SARS-CoV-2 génétiquement distincts. La co-infection peut alors aboutir à la production d’un virus hybride ou recombinant.

Des études ont montré l’existence d’une recombinaison entre variants du SARS-CoV-2 appartenant à des lignages différents, notamment entre le variant anglais (B.1.1.7) et des variants non-B.1.1.7, mais également entre les variants Delta et Omicron, plus précisément entre le sous-lignage AY.4 de Delta et le sous-lignage BA.1 d’Omicron, ou encore entre les sous-lignages BA.1 et BA.2 d’Omicron.

Généralement, l’émergence de virus recombinants est survenue au moment où une vague était sur le déclin alors qu’un nouveau variant venait d’émerger. Un terrain propice aux co-infections, et donc qui favorise l’émergence de virus recombinants pouvant posséder des propriétés uniques provenant de deux virus parentaux divergents. Jusqu’à présent, 54 lignages recombinants de SARS-CoV-2 ont été identifiés.

À ce jour, XBB est le virus recombinant le plus répandu. Il résulte d’une recombinaison génétique entre un sous-variant de seconde génération de BA.2, BJ.1, et un sous-variant du sous-variant BA.2.75 (probablement BM.1.1.1).

Le variant recombinant XBB a hérité pour son extrémité 5’ du génome de BJ.1 et pour son extrémité 3’ du génome du sous-sous-variant de BA.2.75, le point de cassure se situant dans la protéine spike au sein du domaine de liaison au récepteur (RBD, receptor binding domain). On rappelle que le RBD reconnaît le récepteur cellulaire ACE2 qui sert de porte d’entrée au SARS-CoV-2 dans les cellules qu’il infecte et qu’il est la cible principale des anticorps neutralisants.

La conséquence d’une recombinaison autour de ce point de cassure (breakpoint) dans les génomes parentaux a eu pour conséquence de générer un nouveau virus porteur de mutations antigéniques (qui modifient des cibles reconnues par des anticorps) dans le RBD. Ceci a pour conséquence d’accroître la « distance antigénique » entre XBB et d’autres variants. Ces mutations antigéniques confèrent au virus un plus haut degré d’échappement immunitaire.

Exemples de variants recombinants, issus d’une recombinaison entre les sous-variants BA.5 et BA.2.75 ou entre BJ.1 et BA.2.75. Roemer C, et al. virological.com. 2022, 25 Nov.

Parmi d’autres virus SARS-CoV-2 recombinants circulants actuellement, on peut citer XBD et XBF, issus de recombinaisons différentes entre les sous-variants BA.5 et BA.2.75 d’Omicron. Le préfixe X devant le nom du variant sert à désigner le fait qu’il s’agit d’un virus recombinant.

Recombinants complexes

Outre ces phénomènes de recombinaison avec un ou deux points de cassure, une nouvelle tendance a été observée en 2022. Plus complexe, elle implique un bien plus grand nombre de breakpoints, entre trois et huit. Les recombinants complexes qui en résultent sont par ailleurs porteurs de mutations « privées », à savoir des mutations absentes sur l’un et l’autre génome parental, contrairement à ce que l’on observe dans de recombinants « simples ».

XAY, XBA, XAW et XBC sont des recombinants complexes. Parmi eux, XBC et XAY sont ceux qui circulent le plus. Cela dit, ils possèdent cependant moins de mutations antigéniques dans le RBD que les variants BQ.1.1 et XBB, et sont donc moins susceptibles d’échapper aux anticorps, ce qui fait qu’il semble peu probable qu’ils puissent prendre le dessus sur ces derniers.

Il s’avère que ces recombinants complexes sont issus de variants qui semblaient pourtant pas circuler largement en même temps (comme par exemple dans plusieurs cas entre le variant Delta et le sous-variant BA.2 d’Omicron). D’où l’hypothèse, à l’instar du phénomène ayant conduit à l’émergence des multiples sous-variants d’Omicron, qu’ils aient pu émerger chez des sujets porteurs d’infections chroniques. « Dans le cas de XAY, XBA, XBC et XAW, ces recombinants sont sans doute apparus à partir d’infections chroniques dans lequel l’individu était initialement infecté par Delta et a été surinfecté par BA.2 », déclarent Cornelius Roemer et ses collègues dans leur correspondance publiée dans virological.com.

Dérive antigénique : accumulation évolutive de mutations sur des acides aminés

Il existe un autre mécanisme permettant au virus de gagner en diversification : la dérive antigénique. Lorsque des mutations entraînent la substitution d’un acide aminé qui diminue l’antigénicité d’une protéine normalement reconnue par les anticorps, cela aboutit à ce que l’on appelle une dérive antigénique. Celle-ci a donc pour conséquence de diminuer l’efficacité du système immunitaire à cibler ce site dans la protéine virale.

Dès mi-2022, le sous-lignage BA.5 d’Omicron est devenu le variant majoritaire dans le monde, prenant le dessus sur BA.2. Alors que les sous-variants qui l’ont précédé (par exemple BA.2.12.1 ou BA.1.1) ne différaient que très peu entre eux par le nombre de mutations antigéniques, BA.5 a commencé à accumuler de puissantes mutations antigéniques et donc à augmenter sa capacité d’échappement immunitaire.

Comme le soulignent Thomas Peacock et les co-auteurs dans l’article de virological.org, l’exemple le plus frappant d’acquisition par étapes de ces mutations antigéniques est représenté, au sein du sous-lignage BQ.1, par le sous-variant BQ.1.1 qui renferme trois mutations antigéniques supplémentaires dans le domaine RBD de sa protéine spike. Et les chercheurs de souligner qu’une dérive antigénique similaire a été observée parmi les variants de seconde génération dérivés de BA.2. En particulier, BA.2.75 a généré un nombre très élevé de sous-lignages ayant accumulé des mutations dans le RBD via un mécanisme comparable de dérive antigénique en plusieurs étapes. Ainsi, « les sous-variants BA.2.75.2, BR.2, BN.1.2.1, BM.1.1.1 and CH.1.1 renferment tous plusieurs mutations antigéniques additionnelles comparé au génome parental BA.2.75.2 », précisent les auteurs qui notent que ce mécanisme évolutif n’est pas sans rappeler ce que l’on observe, à un rythme moindre, avec d’autres virus respiratoires, en l’occurrence avec les virus grippaux saisonniers ou un autre coronavirus (HCoV-229E).

Évolution convergente entre tous les lignages

Une dernière caractéristique est commune à tous les variants évoqués plus haut : l’évolution convergente. On parle d’évolution convergente (ou de convergence évolutive) pour désigner le processus évolutif conduisant à l’acquisition de mutations similaires par des variants différents. C’est ainsi que l’on retrouve les mutations R346X, K444X, G446X, L452X, N460K, F486P (pour n’en citer que quelques-unes) chez de nombreux sous-variants de sous-variants, de virus issus d’une dérive antigénique ou encore de virus recombinants, indiquent les auteurs.

Twitter @Daniele Focosi
Twitter @Daniele Focosi

Par ailleurs, plusieurs changements dans une autre région de la protéine spike, le NTD (domaine amino-terminal ou N-terminal domain), en particulier des délétions (perte de matériel génétique) au voisinage de la position 144, sont présents dans de multiples sous-lignages d’Omicron.

Une hypothèse permettant d’expliquer la raison pour laquelle ces mêmes sites sont sélectionnés dans tant de lignages différents tient au fait qu’il s’agit de mutations antigéniques clés (conférant une capacité d’échappement aux anticorps ou d’une meilleure capacité de liaison au récepteur cellulaire ACE2), en particulier pour compenser l’effet négatif d’autres mutations sur ces mêmes propriétés du virus. En effet, il arrive qu’une mutation permettant au virus de mieux échapper aux anticorps puisse avoir pour conséquence indirecte de diminuer l’affinité du domaine RBD pour le récepteur ACE2.

Reste à savoir si les mutations sur des sites ciblés par les anticorps (générés par la vaccination ou l’infection naturelle) continueront à l’avenir à s’accumuler à ces mêmes emplacements, ou si elles apparaîtront à d’autres endroits ou si, au contraire, elles ralentiront du fait que leur accumulation pourrait être plus délétère que bénéfique en termes de capacité de réplication.

« Aujourd’hui, BQ.1.1, XBB et CH.1.1 semblent être les variants qui se développent le plus rapidement dans le monde. On s’attend à ce qu’ils soient à l’origine de vagues d’infections dans les mois à venir, ensemble ou individuellement », déclarent les auteurs. Bien que ces lignages renferment des mutations antigéniques au niveau des mêmes acides aminés au sein du RBD, les substitutions exactes diffèrent souvent. Par ailleurs, ces trois variants présentent des combinaisons très différentes de substitutions et de délétions dans le NTD. Il est donc possible que la réponse immune générée par ces lignages soit différente selon le variant considéré et qu’on observe une faible immunité croisée. En d’autres termes, que la protection contre un de ces trois variants ne confère pas de protection contre les deux autres.

Enfin, selon les auteurs, il n’est pas impossible que plusieurs lignages ayant un taux de croissance comparable co-circulent activement, qu’ils divergent suffisamment l’un de l’autre sur le plan antigénique pour être capables de circuler ensemble dans le même temps, jusqu’à ce que l’un d’eux finisse par s’imposer ou qu’un nouveau variant émerge.

Quid de l’évolution future du SARS-CoV-2 ?

Que dire de l’évolution future du SARS-CoV-2 ? Même si les multiples sous-lignages actuels diffèrent sensiblement sur le plan génétique et antigénique des premiers sous-lignages d’Omicron, leurs caractéristiques épidémiologiques et leurs propriétés virales et biologiques ne sont pas si différentes des lignages parentaux. Cela dit, les auteurs estiment qu’« il est tout à fait possible » que tous ces lignages puissent être dépassés par un événement du même type que celui qui a contribué à l’émergence d’Omicron, autrement dit par un tout nouveau variant doté d’un pouvoir antigénique radicalement différent de celui de tous les lignages circulants, par exemple d’un variant ancestral ou d’un variant avec un fond génétique correspondant à une époque antérieure à Omicron.

À ce propos, l’émergence d’un nouveau variant doté d’un fond génétique correspondant à Delta est une source d’inquiétude dans la mesure où ce variant est associé à une pathogénicité intrinsèque particulièrement élevée. Et les auteurs de souligner qu’un certain nombre de virus Delta continuent de circuler et que le séquençage montre que ces virus renferment des mutations privées, ce qui indique qu’ « il existe un réservoir potentiel substantiel de virus Delta (ainsi que de variants antérieurs) ». De telles séquences virales témoignent donc probablement de l’émergence de variants Delta à partir d’individus présentant des infections chroniques.

Au vu des différents mécanismes moléculaires à l’œuvre pour permettre au SARS-CoV-2 de poursuivre son évolution et conduire à l’émergence de nouveaux sous-lignages, il apparaît plus que jamais essentiel de continuer à mener une surveillance génomique active à travers le monde, à un moment où, qui plus est, le respect de gestes barrières n’a quasiment plus cours et où la surveillance épidémiologique est inégale à travers le monde et laisse tant à désirer dans de nombreux pays. En effet, « le virus continue d’évoluer à la fois du fait de mécanismes prévisibles mais aussi d’autres difficiles à prédire, et ce souvent au même moment », concluent les auteurs.

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, Facebook, LinkedIn, Mastodon, et sur mon autre blog ‘Le diabète dans tous ses états’, consacré aux mille et une facettes du diabète – déjà vingt-neuf billets).  

LIRE aussi : BA.2.75.2, le nouveau sous-variant d’Omicron qui inquiète les scientifiques

Covid-19 : caractérisation du variant XD, issu d’une recombinaison entre Delta et Omicron

Pour en savoir plus :

Roemer C, Hisner R, Frohberg N, et al. SARS-CoV-2 evolution, post-Omicron. virological.com. 2022, 25 Nov. 

Lustig G, Ganga Y, Rodel H, et al. SARS-CoV-2 evolves increased infection elicited cell death and fusion in an immunosuppressed individual. medRxiv. Posted November 24, 2022. doi: 10.1101/2022.11.23.22282673

Brito AF, Semenova E, Dudas G, et al. Global disparities in SARS-CoV-2 genomic surveillance. Nat Commun. 2022 Nov 16;13(1):7003. doi: 10.1038/s41467-022-33713-y

Harari S, Tahor M, Rutsinsky N, et al. Drivers of adaptive evolution during chronic SARS-CoV-2 infections. Nat Med. 2022 Jul;28(7):1501-1508. doi: 10.1038/s41591-022-01882-4

Cao Y, Jian F, Wang J, Yu Y, Song W, Yisimayi A, et al. Imprinted SARS-CoV-2 humoral immunity induces converging Omicron RBD evolution. bioRxiv. Posted October 04, 2022. doi: 10.1101/2022.09.15.507787

Jackson B, Fleishon S, Houzet R, Ruis C, et al. Emergence and widespread circulation of a recombinant SARS-CoV-2 lineage in North America. Cell Host Microbe. 2022 Aug 10;30(8):1112-1123.e3. doi: 10.1016/j.chom.2022.06.010

Simon-Loriere E, Montagutelli X, et al. Rapid characterization of a Delta-Omicron SARS-CoV-2 recombinant detected in Europe. Research Square. Posted 04 Apr, 2022. doi: 10.21203/rs.3.rs-1502293/v1 1

Sheward DJ, Kim C, Fischbach J, et al. Omicron sublineage BA.2.75.2 exhibits extensive escape from neutralising antibodies. The Lancet Infectious Diseases. 2022;22(11):1538-40. doi: 10.1016/S1473-3099(22)00663-6

Jackson B, Boni MF, Bull MJ, et al; COVID-19 Genomics UK (COG-UK) Consortium. Generation and transmission of interlineage recombinants in the SARS-CoV-2 pandemic. Cell. 2021 Sep 30;184(20):5179-5188.e8. doi: 10.1016/j.cell.2021.08.014

Jackson B, Rambaut A, Pybus OG. Recombinant SARS-CoV-2 genomes involving lineage B.1.1.7 in the UK. virological.com. 2021 Mar.

Publié dans ACE2, anticorps neutralisants, BA.1, BA.2, BA.2.75, BA.2.75.2, BA.4, BA.5, breakpoint, co-infection, convergence évolutive, coronavirus, COVID-19, délétions, Delta, dérive antigénique, distance antigénique, domaine NTD, évolution convergente, Génétique - Biologie moléculaire, immunodéprimé, infection chronique, infection persistante, lignages, mécanisme évolutif, mutations, mutations antigéniques, mutations RBD, NTD, Omicron, point de cassure, protéine spike, RBD, récepteur cellulaire ACE2, recombinaison génétique, SARS-CoV-2, sous-lignages, sous-lignages d’Omicron, sous-variants, surveillance génomique, trajectoire évolutive, variant préoccupant, Virologie, virus recombinant, XBB | Commentaires fermés sur Covid-19 : comment Omicron a-t-il évolué depuis son émergence il y a un an ?

Dossier Intégrité Scientifique dans le BOF de la SOFCOT

La Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT) publie un bulletin périodique appelé BOF (Bulletin des Orthopédistes Francophones). Dans leur dernier bulletin, il y avait un dossier de 32 pages consacré à l’intégrité scientifique. Je remercie le rédacteur en chef, Philippe Merloz, et la SOFCOT qui m’ont autorisé de vous proposer gracieusement ce dossier […]
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Dossier Intégrité Scientifique dans le BOF de la SOFCOT

La Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT) publie un bulletin périodique appelé BOF (Bulletin des Orthopédistes Francophones). Dans leur dernier bulletin, il y avait un dossier de 32 pages consacré à l’intégrité scientifique. Je remercie le rédacteur en chef, Philippe Merloz, et la SOFCOT qui m’ont autorisé de vous proposer gracieusement ce dossier […]
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Le clitoris, un organe à mieux connaître

Le clitoris est un organe mal connu. On pense parfois - à tort - qu'il est "tout petit". Une expression un peu crue dit même "aussi difficile à trouver qu'un clitoris". Son anatomie et ses fonctions sont mal connues, parce qu'elles ont été peu étudiées. Raison de plus pour bien connaître le peu qu'on sait.

Le clitoris est un organe uniquement féminin. Il n'est pas possible de le voir dans son ensemble, car il a une petite partie externe et une partie interne, bien plus grande. On ne peut voir que son extrémité, située à l'avant de la vulve, là où se réunissent les petites lèvres du vagin, au-dessus de l'ouverture de l'urètre (canal qui permet d'uriner). C'est le gland, partiellement recouvert par un petit capuchon ou prépuce. Il est parfois totalement enfoui sous les replis de peau et dans ce cas, on ne peut pas le voir.
On manque d'études anatomiques et de statistiques sur les dimensions des différents éléments du clitoris chez les femmes de différentes régions du monde. Cependant le gland semble souvent gros comme une noisette ou une amande.

La partie cachée du clitoris

Mais la partie visible du clitoris se prolonge dans l'intérieur des chairs, se recourbe : c'est le genou du clitoris, où se trouve un ligament qui le suspend au pubis. Puis le clitoris s'élargit (c'est la "partie intermédiaire"). Il se sépare ensuite en deux ailes (les corps caverneux) qui s'étendent vers l'arrière, à droite et à gauche, et l'attachent aux os du bassin. En dedans des corps caverneux se trouvent les bulbes vestibulaires qui s'allongent des deux côtés du vagin. Ces éléments (corps caverneux et bulbes) sont souvent longs de 8 à 10 cm.

Les corps caverneux s'accrochent aux os du bassin
et les bulbes vestibulaires du clitoris entourent le vagin,
sous les petites lèvres du vagin.

Les corps caverneux et les bulbes vestibulaires

Les corps caverneux et les bulbes vestibulaires sont formés de tissu érectile. Sous l'effet de l'excitation sexuelle, les nerfs envoient des signaux aux muscles qui entourent les vaisseaux et les cavités des tissus érectiles, et leurs commandent de se relâcher. Vaisseaux et tissus érectiles se gonflent de sang et augmentent de volume.

Les nerfs du clitoris

Les nerfs du clitoris sont nombreux et développés. Il y en aurait au moins trois fois plus que dans le pénis masculin. Le clitoris renferme aussi un grand nombre de mécanorécepteurs, autrement dit de récepteurs sensibles aux mouvements et frottements. On n'a pas retrouvé de structures nerveuses équivalentes dans les autres parties des organes génitaux externes féminins : en particulier, pas dans le vagin.
On en conclut que la fonction du clitoris est principalement de donner du plaisir sexuel.
Au cours de l'excitation, certains nerfs provoquent aussi des contractions de certains muscles. Elles favorisent le contact entre les diverses parties du clitoris et les parois du vagin ou bien elles font ressortir le gland.

Les différents éléments du clitoris
entourent l'ouverture et les premiers centimètres du vagin.

Vérités et légendes de l'orgasme féminin

Depuis quelques dizaines années, on a commencé d'étudier de manière scientifique l'excitation sexuelle et l'orgasme féminin. Des enregistrements d'images échographiques ou IRM ont été réalisés lors de la masturbation par frottement du gland, lors d'une pénétration vaginale ou lors d'un coït. On a ainsi pu déterminer que les rares corpuscules sensitifs et nerfs des parois du vagin participent très peu (ou pas du tout) au plaisir féminin, qui repose sur les différents éléments du clitoris parfois stimulés à travers la paroi du vagin. Et aussi sur ... le cerveau, bien entendu.

Le mystère du point G

On parvient aussi à expliquer le mystère du "point G". Le point G est une petite zone située à l'intérieur du vagin, sur sa paroi antérieure, à quelques centimètres de son ouverture. Des femmes ont signalé que sa stimulation provoque un plaisir particulier et même parfois une sorte d'éjaculation. Mais les dissections anatomiques (sur des cadavres) ou les examens divers n'ont trouvé aucune particularité de la paroi de vagin à cet endroit là. Des chercheurs ont donc mis en doute l'existence du point G. Jusqu'à ce qu'on se rende compte que derrière la paroi du vagin, on trouve une région du clitoris particulièrement sensible. Une fois encore, c'est donc bien le clitoris qui explique le plaisir féminin, même lors de la stimulation apparente du vagin.
On peut en tirer une autre leçon : lorsque les gens, hommes ou femmes, décrivent un phénomène qu'ils ressentent, les médecins et les hommes de science ont généralement intérêt à les croire, même lorsqu'ils sont dans l'incapacité d'expliquer ce phénomène…

1- Gland du clitoris. 2- Prépuce ou capuchon du clitoris. 3- Corps caverneux.
4- Bulbes vestibulaires du clitoris. 5- Grandes lèvres. 6- Petites lèvres.
7- Urètre. 8- Ouvertures des glandes para-urétrales (ou glandes de Skene).
9- Vestibule du vagin. 10- Vagin. 11- Glande principale du vestibule (ou glande de Bartholin).
12- Périnée. 13- Anus. 14- du capuchon du clitoris.

Excision

Connaître le clitoris, son anatomie et sa fonction peut aider les femmes à avoir une vie sexuelle satisfaisante.
La connaissance du clitoris a aussi des conséquences médicales.
Dans certaines régions du monde, il est traditionnel de faire passer les femmes "sous la lame". Il s'agit de l'excision, qui consiste à enlever une partie des organes génitaux externes féminins : le gland du clitoris, et parfois les petites lèvres du vagin, plus parfois encore les grandes lèvres, avec dans certains cas une suture pour fermer l'orifice du vagin.

Et réparation

Les complications de ces mutilations sont parfois mortelles, et beaucoup de femmes en meurent chaque année. Et on comprend facilement que la plupart de des femmes ainsi amputées ont du mal à ressentir du plaisir sexuel.
Mais les grandes dimensions du clitoris permettent une chirurgie réparatrice. On peut tirer le genou du clitoris et le courber, puis le fixer de manière à fabriquer un nouveau gland au clitoris, et dans beaucoup de cas, à rétablir sa fonction de plaisir (qui nécessite souvent aussi une prise en charge psychologique).
En France, cette intervention est fort heureusement remboursable par l'assurance maladie. Nous y reviendrons plus en détail dans un prochain article.

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Crédit photo :
n°1 - Clitoris rings par Nick Normal sur Flickr
n°2 - Schéma structurel du clitoris d'après les travaux du dr. H. O'Connel
(O’Connell HE et coll. "Anatomical relationship between urethra and clitoris". J Urol 1998 ; 159 (6):1892-1897) (Domaine public) sur Wikipedia
n°3 et n°4 - Par Sciencia58 — Travaux personnels d'après les dessins anatomiques de NA Dziwizh (Creative Commons) sur Wikipedia

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Sources

Publié dans anatomie, Bulbes vestibulaires, clitoris, corps caverneux, fonction, médecine, Organes génitaux externes, physiologie, Plaisir féminin, plaisir sexuel, vagin | Commentaires fermés sur Le clitoris, un organe à mieux connaître

Bilan médical de la semaine du lundi 21 au dimanche 27 novembre 2022 : articles et ordonnance alakhon, la réintégration des soignants vaccinés, le cannabis thérapeutique, vérités aujourd’hui = erreurs de demain, soins palliatifs, antidépresseurs.



Viggo Mortensen
Il est temps de renoncer à changer la médecine.

1. L'article alakhon de la semaine. Laure Dasinières

Après avoir publié un article le 22 novembre 2022 dans Numerama (ICI) intitulé sobrement "'J'aimerais qu'il existe  un traitement' : la détresse du Covid long toujours sans remède" et que l'on peut résumer ainsi :

  • Disease Mongering
  • Fear Mongering
  • Veillée des chaumières
  • Hype pharmaceutique
  • Hype boursier
  • Indignité

article qui aurait mérité une publication plus appropriée dans Gala ou dans Closer...

Lire ma version longue : ICI.

2. Mais la semaine alakhon n'était pas terminée.

... notre journaliste qui-ne-se-trompe-jamais publie le 25 novembre suivant un nouvel article (LA) appelé sobrement "Le populisme nuit gravement à la santé" en association cette fois avec le prophète helvète Antoine Flahault, l'épidémiologiste qui-ne-s'est-jamais-trompé-sauf-une-fois-au-moment-de-la-pseudopandémie-de-grippe-mais-il-est-pardonné-parcequ'il-s'est-excusé que l'on peut résumer ainsi : 

  • Nous sommes les représentants du Ministère de la vérité 
  • Nous savons ce qu'est la Science 
  • La médecine est une science
  • Toute personne qui n'est pas d'accord avec nous est trumpiste, bolsonarienne ou rahoultienne
  • Théorie de l'homme de paille.
  • Fausse objectivité.

Résumons encore : toute personne qui ne pense pas comme le duo Flahault-Dasinières ou le duo Dasinières-Flahault est : trumpiste, bolsonariste ou raoultien. Et donc criminel.


James Dean (1931-1955)
En train de calculer son score calcique


3. Faut-il réintégrer les soignants non vaccinés ?

Le débat fait rage à l'Assemblée, chez les professionnels de santé, dans la société civile.

Je pense que non, il ne faut pas réintégrer les soignants non vaccinés.

Mais de quels non vaccinés s'agit-il ? Ceux qui n'ont reçu aucune dose ? Ceux qui ont refusé le premier booster ? Ceux qui ont refusé le deuxième ?

Il existe une gradation à l'intérieur du cerveau des non vaccinés et il est possible de faire la différence entre les professionnels de santé qui pensent que les vaccins ARNm protègent incomplètement contre la transmission et ceux qui affirment que les vaccins ARMm tuent.

Où placer le curseur ?

Voici une réflexion sur twitter qui mérite attention : LA.

Ne nous embêtons pas : il y a des recommandations, il faut les suivre. En sachant que les recommandations ne sont pas fondées.

La question suivante est celle-ci : faut-il désintégrer tous les professionnels de santé qui ne suivent pas en ce moment les recommandations (je ne dis pas 'de la science' puisque vous savez ce que je pense de cette assertion mensongère en médecine...) ?

La fréquentation des hôpitaux publics, des cliniques à but non lucratif ou lucratif, des cabinets médicaux de ville, est désespérante, j'ai des sources sûres, des infiltrée.e.s dans ces différents lieux, pour ce qui est du respect, hors vaccin, du respect des mesures-barrières (ah, le lavage des mains avant, pendant et après les soins, le non port des masques, le port farfelu des masques, je parle toujours des professionnels de santé) et le hiatus entre l'affichage (les petites croix dans les petites cases de respect des consignes et le non-respect des consignes)... S'il y avait un permis à point pour le non-respect des mesures-barrières de base, j'investirai dans les sociétés organisant des stages de requalification des soignants...

Quant au reste...


4. L'addictologue de la semaine. Nicolas Authier.


Mais n'oublions pas les dernières références sur l'absence de preuves (et je rajoute pour les savants : l'absence de preuves n'est pas la preuve de l'absence) : ICI


5. Il y a aussi l'alcool thérapeutique.


(Via Daniel Corcos).

Il est quand même rassurant que le bon docteur Bertillon se soit reconverti dans les glaces...


6. Margaret McCartney toujours juste.

Cela peut s'appliquer à ce que nous faisons en ce moment, bien entendu.

Voir ICI pour la suite : pratiques inadaptées

  • Rester allongé en cas de sciatique
  • Utiliser des anti-arythmiques en post infarctus
  • Un débriefing après un traumatisme empire la situation
  • La vertébroplastie en cas d'ostéoporose 
  • Chirurgie Arthroscopique pour inflammation du genou
  • Couchage en procubitus pour les nourrissons
  • Les soins palliatifs améliorent la survie par rapport à des soins "normaux"
  • Vous avez le droit de rajouter plein de trucs

Quelques brèves conclusions :

  • Le bon sens ne remplace pas les essais cliniques robustes
  • La physiopathologie n'est pas de la médecine
  • Le lucre n'est pas une bonne idée médicale
  • Avant de proposer une prise en charge, assurez-vous de posséder des données solides
  • Avant de suivre les recommandations, lisez-les


Jimmy Hendrix
1942-1970


7. Mon espace santé : une porte d'entrée pour le privé.



On savait déjà l'inanité médicale de Mon Espace Santé mais on sait désormais qu'il s'agit désormais d'une plate-forme commerciale. Rien ne nous sera épargné.


8. Le nouveau schéma vaccinal alakhon contre le Covid





9. Les soins palliatifs : les patients doivent savoir.



Cela fait des années que nous dénonçons le fait que les choix thérapeutiques en oncologie sont le plus souvent décidés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) où la personne la plus importante, le patient, n'est pas présent et où le médecin qui connaît le mieux le patient, le médecin généraliste, n'est jamais convié.

Quant à la phase Palliative spécifique, c'est un mensonge.

Rappelons ici à tous que le but de l'oncologie est d'administrer des soins à des patients avec des prises en charge qui ont montré qu'elles augmentaient l'espérance de vie globale (et pas, par exemple, la réduction de la taille d'une tumeur solide dans incidence sur la survie) tout en respectant la qualité de vie.

Quant aux soins palliatifs : ne pas emmerder le ou la patiente en respectant la qualité de vie.


10. Freudisme



Via Christian Lehmann
-20% en envoyant le code #TaMèreAToutFaux au 81212


11. L'ordonnance alakhon de la semaine

Via @gniwing


Behind the scenes of Rear Window...
Via Rithy Panh



12. Le Danemark est le seul pays d'Europe où la prescription des antidépresseurs a diminué.


Lire l'article LA.

Et la France n'est pas mal placée.


Mads Mikkelsen attendant que la médecine change.




Publié dans antidépresseurs, cannabis, DASINIERES LAURA, FLAHAULT ANTOINE, MCCARTNEY MARGARET, non-vaccinés, Soins palliatifs | Commentaires fermés sur Bilan médical de la semaine du lundi 21 au dimanche 27 novembre 2022 : articles et ordonnance alakhon, la réintégration des soignants vaccinés, le cannabis thérapeutique, vérités aujourd’hui = erreurs de demain, soins palliatifs, antidépresseurs.

Proscrire l’utilisation des facteurs d’impact des revues (Académie des sciences)

En 10 ans, tout avance car l’Académie des sciences a été un précurseur (janvier 2011) pour le bon usage de la bibliométrie pour l’évaluation individuelle des chercheurs. L’Académie n’est pas seule, mais changer les comportements est long et utiliser la science ouverte pour cela est une bonne idée, sauf que l’on avait pas besoin de […]
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Des fraudeurs ne sont plus dans la liste des chercheurs les plus cités, dont un marseillaisais !

Comme chaque année, Clarivate a publié le 15 novembre 2022 sa liste de Highly Cited Researchers (HCR). Précipitons-nous sur ce message pour l’humanité, comme le dit Leonid Schneider. C’est une excellente analyse proposée sur son blog ‘For Better Science’ en décrivant les perdants. En 2022, D Raoult n’est plus dans la liste, alors qu’il utilisait […]
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Dragi Webdo n°376 : Amoxicilline (ANSM), BPCO (GOLD 2023), SAOS (USPSTF), vaccin Covid (CDC), hémochromatose, insuff. surrénalienne, gabapentinoïdes

Bonjour ! Encore et toujours des ruptures de stock d'amoxicilline signalées par l'ANSM. En bref, les durées de traitement d'amoxicilline doivent être réduites à 5 jours (otites, angines, pneumonies...). De plus, l'indication d'antibiothérapie systématique dans les otites moyennes ne concerne plus que les enfants de moins de 6 mois (et non 2 ans comme les recommandations françaises, mais se rapprochant plus des recos anglaises ) ou les otites compliquée d'une otalgie intense, de fièvre élevée ou d'otorrhée..

 

1/ Pneumologie

Le GOLD a publié des nouvelles recommandations pour 2023 concernant la BPCO! Premièrement, la définition est modifiée: la BPCO est un ensemble de conditions pulmonaires caractérisées par des symptômes liés à des anomalies des voies respiratoires responsables d'une obstruction persistante. Donc, il y a la notion de symptômes et d'obstruction chronique. Elle est à suspecter devant tout patient ayant une toux chronique, une dyspnée, des expectorations, des infections respiratoires récurrentes ou une exposition à un facteur de risque, mais la spirométrie est obligatoire pour poser le diagnostic (VEMS/CV < 0.7 après bronchodilatation). Le dosage d'alpha1-AT est toujours recommandé 1 fois dans la vie. Dans la classification de la BPCO, les catégories anciennement C et D sont fusionnées dans une catégorie E. Les traitements sont décrits selon le CAT, le mMRC et les exacerbations ci dessous, et bien sur, le sevrage tabagique est le traitement le plus important. En cas de traitement insuffisant, il est recommandé de passer au pallier supérieur, incluant l'ajout de CSI même si les éosinophiles sont < 300 (mais > 100). En effet, la mortalité des patients est réduite (1) par la trithérapie par rapport à une double bronchodilatation (-30% dans IMPACT et -50% dans ETHOS) chez les patients du groupe E ayant des symptômes (ex-groupe D), (2) par le sevrage tabagique (NNT=645 patients par an) et (3) par la rééducation pulmonaire chez les patients ayant été hospitalisés pour EABPCO (et par des mesures d'oxygénothérapie, VPP et transplantation dans certains cas). Les macrolides au long cours peuvent être considérés chez les patients sevrés ayant toujours des exacerbations sous traitement optimal (bithérapie avec éosinophiles < 100 ou trithérapie). La réhabilitation est recommandé pour les patients des groupes B et E. Les vaccinations DTPCa, pneumocoque et covid sont recommandées. En cas d'EABPCO, les B2CA sont recommandés et l'introduction d'un traitement de fond à débuter. De plus,  5 jours de corticoïdes oraux sont recommandés en cas d'EABPCO modérée et sévère, et 5 jours d'antibiotiques peuvent être indiqués pour réduire la durée des symptômes, mais l'épisode peut durer 4 à 6  semaines. Enfin, les auteurs abordent rapidement les patients "pré-COPD" (patients symptomatiques ou avec emphysème mais VEMS/CV >0,7) et les PRISm (VEMS/CV>0,7 mais spirométrie anormale cf ici) qui sont à risque de développer une BPCO.

 

Le CDC a publié des recommandations en faveur de la vaccination anti-covid par vaccin bivalent en tant que booster ou chez les non vaccinés à risque, mais le niveau de preuve n'est pas très élevé. Il repose sur le fait que les boosters sont un peu efficaces, le virus à muté, donc booster avec un vaccin plus adapté au variant devrait être efficace.

L'USPSTF a publié des recommandations concernant le dépistage du SAOS. Leur revue systématique conclu qu'il n'y a pas suffisamment de données pour évaluer la balance bénéfice/risque du dépistage aussi bien chez les patients asymptomatiques que chez les patients ayant des symptômes non identifiés de SAOS (ronflement, apnées, somnolence diurne...). Le dépistage par questionnaire n'a pas été évalué en contexte de médecine générale et la PPC améliore le sommeil et la qualité de vie mais pas la mortalité ou les autres critères cliniques de santé.

Alors que le GOLD dit que l'e-cigarette est trop incertaine pour être recommandée dans le sevrage tabagique dans les recos ci dessus, la Cochrane met à jour sa revue systématique. Les auteurs concluent que l'e-cigarette avec nicotine est plus efficace que les substituts nicotiniques avec un bon niveau de certitude et sans nicotine avec un niveau de certitude un peu moindre. Le NNT à 1 an pour obtenir un sevrage est d'environ 25 patients pour un risque d'effets indésirables sévère correspondant à un NNH de 100 patients. Cependant, les études étaient souvent de petite taille et ne duraient pas plus de 2 ans.

 

2/ Psychiatrie

Un article a étudié l'efficacité de la gabapentine et de la prégabaline dans diverse pathologie. Dans le trouble bipolaire, les études étaient trop hétérogènes pour conclure à un effet thymorégulateur efficace de ces traitements. Dans l'anxiété, ils étaient efficaces, avec des tailles d'effet un peu supérieure sous gabapentine par rapport à la prégabaline. Enfin, dans l'insomnie, ces traitements ne semblaient pas efficaces.

 

3/ Hépatologie

Un article du JAMA aborde l'hémochromatose. Le diagnostic chez des patients ayant un parent au 1er degré avec hémochromatose héréditaire ou chez ceux présentant une fatigue, des arthralgies ou toute élévation des taux de transaminases et chez les patients présentant une hépatomégalie ou une cardiomyopathie d'origine inconnue. Ils proposent un algorithme (qui n'a pas été validé en pratique clinique cependant). La prise en charge repose essentiellement sur les saignées avec une cible de ferritine entre 50 et 100 sans anémie. Il est également nécessaire d'éviter les supplémentations en vitamine C et de limiter les prises d'alcool.



4/ Endocrinologie

L'insuffisance surrénalienne liée aux corticoïdes est abordée dans un article du BMJ. Le risque augmente à partir de 5mg d'équivalent prednisone pris pendant 4 semaine, ou  de 40mg pris pendant  plus de 7 jours ou de cures courtes répétées plus de 3 fois par an. Les symptômes sont une fatigue, des douleurs abdominales, des nausées, une hypotension, de la fièvre, des troubles de conscience, une hyponatrémie, une hypoglycémie, une hyperkaliémie, une anémie normocytaire ou une insuffisance rénale. Les auteurs proposent un diagnostic sur une cortisolémie 9h du matin, à 24h de la prise du dernière. Un dosage supérieur à  350nmol/L permet d'exclure le diagnostic.



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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille

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Toutes les revues devraient avoir un JOC (Journal Oversight Committee)

Nous avons évoqué le 21 novembre 2022, les relations entre le rédacteur en chef du JAMA et le propriétaire du JAMA. C’est une situation qui est celle de toutes les revues scientifiques (voire tous les organes de presse ?). Le rédacteur en chef d’une revue a une ‘double position’ : il est, au nom de […]
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The invisible gorilla

J’aime ce classique, on me l’a remontré aujourd’hui et j’ai eu envie de vous le partager. Plus d’infos sur le site http://www.theinvisiblegorilla.com Soyez attentifs dans la vie 😉
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Près de quarante litres de liquide dans le ventre

L’ascite correspond à la présence de liquide dans la cavité péritonéale. La paracentèse abdominale (ou ponction d’ascite) consiste à évacuer le liquide en utilisant une aiguille et un dispositif de drainage. Elle est utilisée pour évacuer les ascites importantes qui entraînent des difficultés respiratoires ou des douleurs. La paracentèse est un geste fréquemment réalisé dans un but diagnostique ou thérapeutique. © Wikipedia

C’est l’histoire d’un Américain de 53 ans, souffrant d’obésité sévère. Il pèse 198 kg pour 1,88 m, avec un IMC (indice de masse corporelle) de 56 kg/m². Il est suivi depuis deux mois dans un service de gastroentérologie pour une distension abdominale progressive et un gain de poids. Son abdomen n’en finit pas de grossir et sa mobilité est réduite. L’échographie abdominale montre la présence de liquide dans la cavité abdominale. Ce patient présente ce que l’on appelle une ascite.

Dans une telle situation, la paracentèse évacuatrice (ou ponction d’ascite) est le traitement de choix. Ce geste permet de réduire des complications, telles que l’insuffisance rénale, des troubles électrolytiques (par exemple, baisse du taux de potassium et du sodium dans le sang) et l’encéphalopathie (atteinte du cerveau secondaire à une dysfonction du foie), en même temps qu’il raccourcit considérablement la durée d’hospitalisation.

La paracentèse consiste à introduire une aiguille dans la cavité abdominale pour évacuer le liquide. Effectuée sous contrôle échographie, la paracentèse va montrer que le patient présente une ascite chyleuse, une forme rare d’ascite causée par l’accumulation de lymphe dans la cavité péritonéale. Le cathéter se bouche et les médecins décident d’utiliser un cathéter de gros calibre pour réaliser le drainage de l’ascite.

Une ascite chyleuse est une forme rare d’ascite. Elle résulte dans la majorité des cas d’une lésion d’un canal lymphatique lors d’une chirurgie digestive ou uro-génitale. Elle est plus rarement la conséquence  d’un obstacle au drainage du flux lymphatique par un processus cancéreux.

Une ascite est dans 75 % des cas le résultat d’une cirrhose dite décompensée, associée à une hypertension portale, définie comme une pression anormalement élevée dans la veine porte (qui conduit le sang des intestins au foie). La collection liquidienne située dans la cavité péritonéale se manifeste par une distension abdominale. Le diagnostic repose sur l’examen clinique et souvent sur l’échographie ou le scanner abdominal.

Le volume de liquide évacué par les radiologues interventionnels de la faculté de médecine Virginia Tech Carillon (Roanoke, Virginie) a atteint 39 litres et demi, la procédure de drainage ayant été réalisée en quatre heures et demie.

En 2011, des médecins du Cedars-Sinai Medical Center de Los Angeles ont rapporté avoir retiré 38,8 litres d’un liquide jaunâtre lors d’une paracentèse effectuée chez un patient présentant une cirrhose hépatique décompensée. Le patient était cependant décédé du fait de la survenue de complications (défaillances hépatique et rénale, suivies d’une encéphalopathie).

Représentation de l’équivalent d’un sac de 2 litres et de 18 flacons d’aspiration (29 litres au total) de liquide péritonéal retiré du patient. Al Khoury R. SAGE Open Med Case Rep. 2022 Jul 4.

En juillet 2022, un médecin américain a rapporté dans la revue en ligne SAGE Open Medical Case Reports le cas d’un patient alcoolique de 57 ans qui présentait depuis près de six mois une distension abdominale qui avait entraîné une importante gêne respiratoire. Chez ce patient cirrhotique, une paracentèse avait permis d’obtenir pendant une semaine une amélioration des symptômes, mais l’ascite avait récidivé. Une seconde paracentèse avait été réalisée. Au terme de cinq heures, cette procédure a permis d’évacuer 29 litres de liquide (un sac de deux litres et 18 flacons de 1,5 litre chacun).  

Le record absolu pour une ascite de grand volume a été rapporté en 1997 dans le Journal of Clinical Gastroenterology par une équipe du centre médical universitaire du Massachusetts Medical Center de Worcester. La paracentèse avait évacué 41 litres.

Administration d’albumine pour éviter une complication circulatoire

Une complication est à craindre lorsque l’on effectue une paracentèse de grand volume (plus de cinq litres), à savoir l’apparition d’une DCIP (dysfonction circulatoire induite par une paracentèse de grand volume)*. Cette complication témoigne d’une aggravation de l’hypovolémie, c’est-à-dire d’une baisse drastique du volume sanguin nécessaire au maintien d’une fonction circulatoire normale, avec diminution de la pression artérielle. Pour cette raison, la paracentèse est généralement effectuée en ayant recours à une perfusion d’albumine (ou une autre substance agissant comme un « expandeur volumique », permettant donc de maintenir le volume de sang circulant). Les modalités de perfusion intraveineuse d’albumine, en l’occurrence le moment du début de l’administration (pendant ou après la procédure) et la vitesse de perfusion, diffèrent selon les recommandations des sociétés savantes américaine et européenne.

La survenue d’une DCIP témoigne d’un processus qui peut entraîner de graves complications. Elle est en effet associée à une altération de la fonction rénale, à une réapparition de l’ascite et à un risque de décès. Ce processus peut cependant être enrayé par l’administration intraveineuse d’albumine lors d’une paracentèse supérieure à cinq litres.

Mais revenons au patient qui a présenté une ascite dont la paracentèse a ramené 39,5 litres. De l’albumine a été transfusée (à une vitesse plus rapide que celle généralement recommandée**) lors d’une procédure durant laquelle le patient était en mesure de parler et qu’il a étonnamment bien supportée. Il a été surveillé sur le plan de la pression artérielle toutes les dix minutes durant toute la procédure.

Huit jours plus tard, une nouvelle paracentèse a dû être effectuée, qui a ramené 10,5 litres. L’examen du liquide n’a trouvé aucune cellule cancéreuse. Le scanner abdominal, réalisé 8 jours après la première paracentèse évacuatrice, a cependant révélé la présence d’une masse abdominale de grand volume. La biopsie a alors montré qu’il s’agissait d’une tumeur agressive du système lymphatique (lymphome folliculaire de haut grade). Le patient a ensuite été transféré dans un service d’oncologie.

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, Facebook, LinkedIn, et sur mon autre blog ‘Le diabète dans tous ses états’, consacré aux mille et une facettes du diabète – déjà vingt-neuf billets.) 

* Décrite pour la première fois en 1988, la DCIP est caractérisée par une augmentation de plus de 50 % de l’activité de la rénine plasmatique, enzyme produite par le rein et qui est impliquée dans le maintien de la volémie (volume total de sang circulant) et de la tension artérielle dans les limites physiologiques.

** Les médecins ont administré à leur patient de l’albumine en 4,5 heures à un débit de 2,22 ml/mn, alors même que l’on préconise de perfuser l’albumine à raison de 1ml/mn maximum. Si les médecins avaient suivi les recommandations de la société américaine AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases), ils auraient dû administrer la dose nécessaire d’albumine sur une période de plus de 21 heures.

LIRE aussi : Plus de trente litres de liquide dans le ventre

Pour en savoir plus :

Hughes JA 3rd, Bishop TH, Mcloney ED, et al. Large volume paracentesis of 39.5 liters chylous ascites in the setting of high-grade follicular lymphoma. Radiol Case Rep. 2022 Sep 13;17(11):4276-4279. doi: 10.1016/j.radcr.2022.08.036

Al Khoury R. How much is too much? Pushing the limits of fluid removal via paracentesis. SAGE Open Med Case Rep. 2022 Jul 4;10:2050313X221109689. doi: 10.1177/2050313X221109689

Simonetti RG, Perricone G, Nikolova D, et al. Plasma expanders for people with cirrhosis and large ascites treated with abdominal paracentesis. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jun 28;6(6):CD004039. doi: 10.1002/14651858.CD004039.pub2

Bernardi M, Caraceni P, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin infusion in patients undergoing large-volume paracentesis: a meta-analysis of randomized trials. Hepatology. 2012 Apr;55(4):1172-81. doi: 10.1002/hep.24786

Ault MJ, Lamba R, Rosen BT. Ultra-Large-Volume Paracentesis. ICU Director. 2011;2(1-2):12-15. doi:10.1177/1944451611404234

European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010 Sep;53(3):397-417. doi: 10.1016/j.jhep.2010.05.004 t

Cárdenas A, Ginès P, Runyon BA. Is albumin infusion necessary after large volume paracentesis? Liver Int. 2009 May;29(5):636-40; discussion 640-1. doi: 10.1111/j.1478-3231.2009.02027_1.x

Sola-Vera J, Such J. Understanding the mechanisms of paracentesis-induced crculatory dysfunction. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004 Mar;16(3):295-8. doi: 10.1097/00042737-200403000-00008

Ruiz-del-Arbol L, Monescillo A, Jimenéz W, et al. Paracentesis-induced circulatory dysfunction: mechanism and effect on hepatic hemodynamics in cirrhosis. Gastroenterology. 1997 Aug;113(2):579-86. doi: 10.1053/gast.1997.v113.pm9247479

Smith GS, Barnard GF. Massive volume paracentesis (up to 41 liters) for the outpatient management of ascites. J Clin Gastroenterol. 1997 Jul;25(1):402-3. doi: 10.1097/00004836-199707000-00030

 

Publié dans albumine, ascite, cas clinique, cirrhose, DCIP, dysfonction circulatoire induite par la paracetèse, Gastroentérologie, Imagerie médicale - Radiologie, PARACENTESE, paracentèse abdominale, paracentèse de grand volume, paracentèse évacuatrice, ponction d'ascite | Commentaires fermés sur Près de quarante litres de liquide dans le ventre

Le savant flou de l’IHU de Marseille a fraudé d’après le vice président, L Schweitzer

Louis Schweitzer, haut fonctionnaire de 80 ans, ancien PDG de Renault, est vice-président du Conseil d’administration de l’IHU de Marseille et a supervisé la nomination du successeur de Didier Raoult. Il a témoigné dans une émission de France 2, Complément d’enquête, qui est en replay jusqu’à fin novembre 2023. Une enquête de 52 minutes de […]
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Une histoire de sexe : les revues scientifiques peuvent être politiquement engagées

Je raconte très rarement mon témoignage du licenciement très brutal de George Lundberg, rédacteur en chef du JAMA en janvier 1999. J’ai été témoin de cette histoire car j’étais membre du JAMA Editorial Board, et nous avons été convoqués en urgence à Chicago. Cet épisode permet de montrer les relations entre le propriétaire d’une revue […]
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Bruno Latour et Gaïa

Il s’est éteint dans la nuit du 8 octobre. Philosophe pragmatique, rompant avec tous les courants de pensée antérieurs, il explorait d’autres domaines du savoir comme la sociologie, l’anthropologie, l’épistémologie, le droit, la religion. Il avait acquis une notoriété mondiale,  : ses livres sont traduits dans une trentaine de langues. En 2007,  il intégrait le cercle prisé des dix auteurs les plus cités en sciences humaines.  Il, c’est Bruno Latour. Pourtant nul n’est prophète dans son pays, Bruno Latour était rarement sollicité par nos grands  médias, il était beaucoup plus connu hors de nos frontières, notamment aux États-Unis. C’est aujourd’hui seulement, à l’heure de sa mort qu’il est propulsé au premier plan de l’actualité et qu’on lui rend hommage. Le New York Times le considérait comme « le plus célèbre et le plus incompris des philosophes français ». Incompris : il est vrai que sa philosophie novatrice  suscitait autant l’enthousiasme que la réprobation. La critique pouvait être très sévère   : « Tout bien pesé, Bruno Latour est un digne représentant de l’ambiance macaronistes : l’inflation de mots permet de ne plus s’embarrasser de sens. » lit-on sous la plume de Manouk Borzakian.[1]

Depuis les années 2000, la crise écologique a été l’objet principal de ses réflexions. Il fut l’un des premiers à percevoir que l’enjeu de la pensée politique résidait tout entier dans la question écologique. Bruno Latour  est ainsi devenu la figure de proue  de la pensée écologique.

Sa pensée repose sur une nouvelle cosmologie dans laquelle la terre n’est plus la terre mais Gaïa. Qu’est-ce donc que ce Gaïa ? Dans la mythologie grecque, c’est tout simplement la terre, la déesse qui personnifie la terre, elle est aussi l’instance créatrice de toute chose, la mer, les montagnes. Gaïa n’est pas qu’une figure d’harmonie, elle enfante des monstres comme les cyclopes, ou des monstres  à cent bras.

Dans la nouvelle cosmologie de Bruno Latour, Gaïa est cette minuscule couche, ce vernis qui recouvre la surface terrestre et où tout le vivant se trouve confiné. Ce qui contraste avec l’ancienne cosmologie où le sujet s’imaginait appartenir à un univers infini au milieu de myriades de planètes.

En réalité Gaïa est autant un mythe qu’un concept. Concept que Bruno Latour a emprunté à un scientifique anglais James Lovelock. Ce dernier avait fait le constat que l’atmosphère de la terre était « extrordinaire »  dans la mesure où elle était constituée d’un gaz très réactif l’oxygène. Cette atmosphère devrait être très instable, et pourtant elle reste toujours  à un même niveau favorable à la vie. Lovelock en déduit que quelque chose doit la réguler pour qu’elle reste constante.

Lovelock effectue des mesures de l’atmosphère dans les années 1960 1970. Il a alors dans ce domaine une réputation international, il a lui-même fabriqué des instruments de mesure. Ses analyses précises et détaillées en chimie de l’atmosphère vont l’amener  à ce concept de Gaïa. Il conçut cette théorie avec une collègue biologiste Lynn Margulis. Leur article fondateur est paru en 1974. Pour eux « l’ensemble total des organismes vivants qui constituent la biosphère peut agir comme une seule entité pour réguler la composition chimique, le pH en surface et possiblement le climat. La terre est un système physiologique dynamique qui inclut la biosphère et maintient notre planète depuis plus de trois milliards d’années en harmonie avec la vie». La grande nouveauté qu’apporte Lovelock, est qu’il considère l’ensemble des organismes vivants sur terre comme un tout.

Bruno Latour résume ainsi la théorie de Lovelock : « la Terre est un ensemble d’êtres vivants et de matière qui se sont fabriqués ensemble, qui ne peuvent vivre séparément et dont l’homme ne saurait s’extraire ».

Gaïa nous met en demeure de revoir notre conception  du rapport entre l’homme et son environnement. Il n’y a pas d’un côté l’homme et de l’autre un environnement  stable sur lequel l’homme prélèverait selon ses besoins. L’homme appartient à la totalité du vivant  à l’intérieur duquel interagissent  tous ses composants  de telle manière que le tout se maintienne dans un état d’homéostasie. Mais il y a quelques siècle le génial Spinoza ne disait-il pas « l’homme n’est pas un empire dans un empire ».

Gaïa occupe une place tout à fait centrale dans l’histoire des savoirs de l’environnement. Elle doit inspirer les programmes de recherche pour les sciences de la terre. Dans l’histoire des idées, Bruno Latour voyait dans Gaïa un évènement à la mesure des découvertes de Galilée.


[1] Géographe, postdoctorant à l’École polytechnique fédérale de Lausanne (EPFL)

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Bilan médical du lundi 14 au dimanche 20 novembre 2022 : hospitalo-centrisme, dermatologie, bronchiolite, Movember, Vinay Prasad, les morts du covid, Choisir avec soin, IGR, Revenus libéraux.

Je n'attendais rien et je suis quand même déçu.

1. L'hospitalo-centrisme, la maladie infantile de l'extrême-gauche hospitalière

Une partie de l'extrême-gauche hospitalière représentée notamment par @dessousdelasanté défend un programme révolutionnaire d'une grande simplicité : 
  • Si le service public hospitalier ne fonctionne pas, c'est uniquement par manque d'argent, ce qui signifie que les réformes médico-sociales internes ne sont pas nécessaires. Donnez-nous de l'argent, on fait le reste.
  • La suppression de la médecine générale libérale va régler l'accès et la qualité des soins primaires. Comme les médecins généralistes sont des khonnards par principe et par définition, cette nationalisation des soins primaires va être pilotée de l'hôpital.

Il s'agit d'un mépris de classe intellectuelle.




2. Un site de dermatologie utilisable en consultation.

Des dermatologues qui ont la gentillesse d'apparaître sur twitter et qui sont sommés de répondre à des questions diagnostiques à partir de photographies prises en consultation (et sans doute dans de nombreux cas sans l'accord des patients) conseillent un site de "débrouillage" animé par la Société française de dermatologie avant de poster sur twitter (ou avant de ne pas le faire).


Je l'ai testé : c'est intéressant et sans doute auto formateur.

Signalons toutefois que ce site est sponsorisé par des industriels de la dermatologie. Les liens d'intérêts sont donc déclarés, aux lecteurs d'en tenir compte.



3. Le jeu des 7 erreurs.

Le journal Le Parisien (ICI) sous la plume de Nicolas Berrod indique que la bronchiolite, c'est pas seulement chez les nourrissons (à noter que l'un des professeurs interrogés comme conseils est un dénommé Jean Pic de la Mirandole (1463 - 1494), alias le professeur Mathieu Molimard. 

Passons sur l'inintérêt de cette information en cette période d'épidémie où c'est la répétition incessante des conseils avisés qui doit être martelée aux parents des enfants susceptibles d'en être atteints : prévention, conseils hygiéno-diététiques, recherche des facteurs de risque, contacts avec les soignants) et la photographie publiée en accroche de l'article où l'on voit un kinésithérapeute et un bébé ne manque pas de sel.


Trouvez les 7 erreurs : 


3. Opinions are my owns/Mes avis n'engagent que moi

Quand vous lisez cette mention sur un compte twitter médical, et le fait de l'écrire est une fausse barbe, le mieux et l'honnêteté seraient de citer la firme qui est en cuse, cela signifie que :

  1. La personne travaille et est payée par un  industriel des médicaments ou des matériels de santé
  2. La personne fait semblant de déclarer un lien d'intérêts car une vraie déclaration serait de préciser le nom de la ou des firmes pour que le lecteur juge s'il s'agit ou non d'un conflit d'intérêts (en fonction de l'avis formulé et du sujet qui est traité)
  3. La personne ne dira jamais de mal d'une étude publiée par la firme qu'elle ne nomme pas ou ne signalera jamais un fait de corruption ou de fraude émanant de cette firme
  4. La personne est même susceptible de promouvoir une étude émanant de cette firme ou d'une autre firme pour des raisons tenant à la main qui la paye


4. La santé publique faite par Unicancer et relayée par des CPTS


Quand le mouvement Movember popularise, par l'intermédiaire  de groupes hospitaliers privés à but non lucratif, Unicancer (ICI), des dépistages non recommandés et que des CPTS les relaient, on comprend qu'il y a encore du boulot... et que la santé publique pilotée par le privé, et sous le regard attendri de l'Etat, allant à l'encontre de toutes les recommandations françaises, européennes, de l'univers, c'est pitoyable.


5. Une critique violente contre Vinay Prasad

Vinay Prasad est désormais attaqué de toute part (tout comme John Ioannidis, par exemple) et les offensives contre lui sont multiples. Un de ses "grands" ennemis est un chirurgien, David Gorski, qui lui voue désormais une haine féroce.


 

Cet article en est un exemple violent : LA. Il est écrit par Orac qui justifie son pseudonymat par son manque d'ego !

Hormis Orac, il est reproché à Vinay Prasad de faire ce qu'il a toujours fait : demander des preuves d'efficacité des traitements qui sont prescrits et des mesures-barrières qui sont instaurées, exiger des essais contrôlés, ne pas se contenter d'études épidémiologiques cas-témoins, prendre en compte les événements indésirables des vaccins anti covid (se poser sérieusement la question des myocardites/péricardites chez les adolescents, et cetera...).

Le souci vient de ce que le Sars-CoV-19 est apparu de façon brutale, qu'il fallait faire quelque chose, la première chose, en l'absence de vaccins et de traitements curatifs, étant de se référer aux modèles anciens et donc de proposer des mesures-barrières, d'isolement, de cessation des contacts, de port de matériel de protection, puis de vacciner.

Il s'agissait donc, sans preuves cliniques robustes, d'appliquer le principe de précaution (pour les choses que l'on ignorait) et le principe de prévention (pour celles que l'on connaissait).

Et comme il n'y avait aucune preuve d'efficacité d'aucune mesure, avant les preuves d'efficacité de certains vaccins sur la prévention de la mortalité et des formes graves, et comme le moment (timing) de l'instauration démesures non éprouvées semblait avoir une certaine importance, chaque pays a agi de son côté, selon sa politique, selon ses moyens, selon ses possibilités, selon ses croyances, selon ses certitudes,  et il est possible, pour les tenants du zéroCovid, les ex-tenants du ZéroCovid, les centristes, les partisans de la déclaration de Harrington comme les covidonégationistes, de tirer victoire de résultats partiels dans différents pays.

Orac reproche surtout à Vinay Prasad :
  • De ne pas réaliser lui-même des essais cliniques et de seulement les critiquer (ce qui condamne a priori toute critique littéraire de la part de critiques qui n'ont pas publié de romans, toute critique artistique de la part de critiques qui n'ont ni peint, ni sculpté, ni chanté, ni écrit de la musique, et cetera.)
  • De donner des armes aux adversaires (vieux cliché et vieille rengaine de ceux qui répètent à l'envi "Qu'il vaut mieux avoir tort avec ses amis que raison avec ses ennemis)
  • De se ranger d'emblée dans le camp des covidonégationistes (cette technique est également très connue : prendre les arguments des extrémistes pour les attribuer aux modérés : ne proposer la vaccination ARNm anticovid qu'aux personnes les plus à risque équivalant à être un antivaxx)


6. Comment compter les morts du Covid. 

Ce billet de blog de l'INSEE (LA) est tout à fait passionnant car il explique pourquoi il est difficile de compter les morts attribués au Covid et que les différentes méthodes de comptage, ayant chacune leurs avantages et leurs inconvénients, aboutissent à des résultats très différents.


 
On imagine donc ce qui peut se passer quand on fait des comparaisons internationales...

Compter les morts en excès ?




Voici une comparaison inter pays (et si on rajoute les considérations du point 6. avec celles des condition socio-politico-géographiques de ces différents pays on ne saurait manquer de s'interroger...)

7. Choisir avec soin/Choose wisely

Au Canada, non seulement on se préoccupe des surtraitements mais on surveille également leur évolution dans le temps : LA.

Notons qu'il ne s'agit pas d'un hype à la médecine canadienne dont de nombreuses sources nous ont indiqué qu'elle était très loin d'être parfaite...

Voici donc quels sont les choix de 

  • Pour les soins communautaires :
    • Imagerie diagnostique pour les douleurs du bas du dos
    • Dépistage du cancer du col de l'utérus
    • Antibiotiques délivrés dans la communauté
    • Utilisation chronique des benzodiazépines et d'autres sédatifs hypnotiques chez les personnes âgées
    • Contention physique et antipsychotiques en soins de longue durée
  • Pour les soins d'urgence
    • Radiographies thoraciques pour l'asthme étal bronchiolite en services d'urgence
    • Imagerie diagnostique pour un traumatisme crânien mineur au service d'urgences
  • Soins en milieu hospitalier
    • Arthroscopie du genou chez les adultes de 60 ans et plus
    • Césariennes dans les cas d'accouchements à faible risque
    • Transfusion de globules rouges chez des patients hospitalisés
    • Examens pré-opératoire chez des malades à faible risque
Il semblerait que celante soit pas fait en France. Pour quelles raisons ? Vous avez deux heures.


8. L'IGR en folie.



Rappelons que le directeur de l'Institut Gustave Roussy, Fabrice Barlesi, et en sachant que les années 2020 et 2021 n'ont pas été favorables raison du Covid, a signé 1069 déclarations avec l'industrie et a touché 520 468 euros.


Et dans le détail : 



9. Mes derniers mots sur twitter



10. Mélanomes, diagnostics et surdiagnostics

Une étude US sur l'incidence des mélanomes (voir LA) montre : 


En français "... L'incidence des mélanomes aux US n'est pas liée à l'exposition aux UV mais aux possibilités diagnostiques de mélanome..."

Fermez le banc

11. Sachez choisir avec soin votre spécialité médicale à partir des revenus que vous allez en tirer.




Bonne soirée.

Commentaires fermés sur Bilan médical du lundi 14 au dimanche 20 novembre 2022 : hospitalo-centrisme, dermatologie, bronchiolite, Movember, Vinay Prasad, les morts du covid, Choisir avec soin, IGR, Revenus libéraux.

On a lu… RÉSISTER A LA CORRUPTION

On a lu... RÉSISTER A LA CORRUPTION, par Elise Van Beneden et Eric Alt (Ed Tracts-Gallimard, 3,90 euros) Les deux auteurs sont présidente et vice-président d’ANTICOR, association de lutte contre la corruption créée en 2002 ; leur opuscule, 60 pages, dresse un tableau fouillé de toutes les formes de corruption, et décline des propositions [...]

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