Pharmacie : le géant Boehringer n’apprécie pas le traitement réservé à son Pradaxa® 

  Bonjour Habituellement ce sont des affaires qui ne sortent pas des cocons feutrés du monde pharmaceutique. Tel n’est pas le cas avec l’affaire Pradaxa®, du nom du célèbre anticoagulant de la multinationale Boehringer Ingelheim 1. Cette dernière se dit « surprise » et « ne partage pas » les éléments de l’avis rendu par la Haute Autorité de […] Continuer la lecture

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Les liens entre rédacteurs de revues et industrie pharmaceutique : un peu plus de transparence serait souhaitable

Cette question a rarement été abordée avec des résultats objectifs. Deux articles ont apporté des données : Dans BMJ le 27 octobre 2017, avec le titre : Payments by US pharmaceutical and medical device manufacturers to US medical journal editors: retrospective observational study. Une équipe canadienne a analysé 52 revues prestigieuses américaines (deux par spécialité), et identifié les rédacteurs éligibles… Continuer la lecture

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Rougeole : l’épidémie n’a pas été arrêtée à Poitiers. La Touraine d’ores et déjà touchée

Bonjour Depuis le 1er novembre 2017, 387 cas de rougeole ayant entraîné 1 décès et 83 hospitalisations, dont 6 en services de réanimation, ont été déclarés en France. Plusieurs foyers épidémiques ont été identifiés, principalement en Nouvelle-Aquitaine, chez des personnes n’ayant pas été vaccinées. Afin de limiter le risque de propagation de l’épidémie, la Direction […] Continuer la lecture

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Confidences radiophoniques d’Agnès Buzyn sur les vins, l’alcool et la cigarette électronique

Bonjour Comment filtre-t-on les auditeurs admis à interroger l’invité de la Matinale de France Inter ? Aujourd’hui, 14 février et jour de la Saint-Valentin, c’est « Xavier, vigneron dans le Var » qui est admis à parler à Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé. Un viticulteur qui, du fait des attaques de la ministre sur […] Continuer la lecture

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Heureuse comme la syphilis en France (épuisement total des stocks d’Extencilline)

  Bonjour La situation empire et aucune solution n’est en vue : à court terme la France ne disposera plus de benzathine benzylpénicilline   (Extencilline). L’information vient d’être donnée par l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM): « Actualisation du 12 février 2018 : Rupture des stocks des spécialités dosées à 2,4 M UI ». Cette spécialité pharmaceutique (antibiotique de la […] Continuer la lecture

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Faut-il croire les scientifiques ? : Bon dossier grand public (averti) dans « Books »

La revue bimensuelle ‘Books’ s’intéresse à la science dans son numéro 88 de mars avril 2018. Elle est en kiosque. Ce dossier est bien fait et aborde les questions d’intégrité scientifique. J’ai découvert des infos qui m’ont intéressé. Il y a 4 articles, et presque 20 pages : Bon éditorial de Olivier Postel-Vinay qui explique que l’évaluation de la science… Continuer la lecture

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Fausse-route destructrice
 (Exmed)

                                               

 

Fausse-route destructrice


    Nos savants compteurs nous ont entrainés dans un conte tragique. Compter les sommes d’    argent de plus en plus énormes qu’une nation riche consacre à soigner sa population n’est pas critiquable. En déduire que la production de soins, au royaume écrasant du raisonnement matériel, est une marchandise comme une autre est une faute grave. C’est transformer tout hôpital en usine et tout cabinet en entreprise de service soumis aux seules lois du marché.

    Sans parler du temps des Hôtel-Dieu médiévaux pour abriter gratis pro deo, par charité chrétienne, les misérables, infirmes et malades, c’est la dimension humaine, à la fois des objets souffrants usinés que des mercenaires désespérés aux commandes des machines qui est passée à la trappe.


   Plus que jamais, des questions jamais prises de face se posent.  Préliminaire logique à toute prise de décision autre que cosmétique.

– Que décidons-nous de soigner ?

– Quels sont nos attentes vis à vis de ceux qui nous soignent ?

– Que leur donnons-nous en échange ? 

François-Marie Michaut, CO d’Exmed 14-15 février 2018 Continuer la lecture

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 (Exmed)

Rougeole : une femme de 32 ans non vaccinée est morte au CHU de Poitiers. Et maintenant ?

  Bonjour Aucune fatalité et silence total des militants anti-vaccins. L’ARS de Nouvelle Aquitaine vient d’annoncer le décès d’une femme de 32 ans, au CHU de Poitiers, le 10 février. « La rougeole a entraîné des complications graves chez cette patiente. Elle a été accueillie au CHU le 1er février, puis a été orientée compte tenu de son état […] Continuer la lecture

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C’est promis – c’est juré: l’hôpital ne sera pas rafistolé (Edouard Philippe, Premier ministre)

  Bonjour, Comment tout refaire, de la cave au grenier avec rien sinon un peu d’ingéniosité ? 13 février 2018 Edouard Philippe a annoncé que le gouvernement se donnait « trois mois » pour réfléchir « intensément » au nouveau visage d’un hôpital public exsangue et à bout de souffle. En d’autre termes le Premier ministre annonce le prochain lancement […] Continuer la lecture

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Douleur chronique post-opératoire : le plus givré des traitements

Et si une nage forcée en eau froide était un traitement efficace et définitif contre une douleur rebelle après chirurgie ? C’est la question que l’on est en droit de se poser à la lecture d’un cas clinique spectaculaire publié … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Renaud doit réapprendre à se passer de bière, ce « breuvage assassin », dit son frère

Bonjour Blues, rechute et rumeurs. Le chanteur Renaud, 65 ans, est actuellement dans une « maison de repos » de la région parisienne. C’est le frère de ce dernier, David Séchan, qui a donné l’information au Parisien, après que plusieurs médias ont évoqué une hospitalisation dans le nord de la France :  « Je veux démentir cette rumeur infâme sur sa […] Continuer la lecture

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Edouard Philippe et Agnès Buzyn entre  #BalanceTonHosto  et  #FierDeMonHopital   

Bonjour Aujourd’hui, mardi 13 février, événement politique et médical : Edouard Philippe, Premier ministre se déplace jusqu’à Eaubonne (Val d’Oise) sur le thème « Transformation de l’offre de soins ». Ce sera à l’hôpital Simone Veil et en compagnie d’Agnès Buzyn. « Matignon s’empare du sujet de l’offre de soins. Est-ce consécutif à la fronde qui gagne du terrain, […] Continuer la lecture

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Code de conduite européen pour l’intégrité en recherche : critères pour publier

All European Academies (ALLEA) est le réseau européen (40 pays) de 60 académies des sciences et humanités. En France, il y a deux membres qui participent à ALLEA : Académie des Sciences et Académies des Inscriptions et Belles-Lettres. ALLEA a mis à jour en 2017 son code de conduite pour l’intégrité scientifique et la traduction française vient d’être publiée début… Continuer la lecture

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Cigarette électronique : l’Agence France Presse accusée de dissémination  de fausses nouvelles 

Bonjour C’est, dans ce domaine, sans précédent connu. Les associations Aiduce et Sovape  viennent de faire savoir qu’elles ont, le 9 février, adressé un courrier circonstancié au président directeur général et à la directrice de l’information de l’Agence France Presse (AFP). Objet : « dissémination d’informations anxiogènes et fausses sur les produits du vapotage et plus généralement sur la nicotine […] Continuer la lecture

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La célèbre clinique du Château condamnée après un suicide dans une cage d’escalier

  Bonjour Quatorze ans après. Le tribunal correctionnel de Nanterre a condamné la Clinique du Château  (Garches, Hauts-de-Seine) à 200 000 euros d’amende pour homicide involontaire, après le suicide d’une de ses patientes en 2004.  La clinique a été condamnée en raison de l’existence, dans l’un de ses bâtiments, d’une cage d’escalier « béante », datant de 1930, c’est-à-dire non protégée, […] Continuer la lecture

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« 10 simple rules » pour écrire un livre : les règles sont simples mais écrire n’est pas simple !

Dans l’excellente série d’articles intitulés Ten simple rules publiés par PLOS Computational Biology, vient de paraître Ten simple rules for writing a popular science book. Publier pour une large audience est difficile pour un chercheur qui a l’habitude de publier des articles scientifiques… Voici les 10 règles proposées : Développer une expérience d’écriture… En bref écrire une première version presque… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°170: AVC (reco US), vaccination (reco US), AOMI, BPCO, prévention du diabète, Alzheimer

Bonjour à tous, ou plutôt bonsoir, pour ce nouveau Dragi Webdo! N’oubliez pas de vous inscrire en inscrivant votre mail dans le module « abonnez-vous », juste à droite de la page. Mais après, vous n’aurez plus d’excuser pour ne pas être au courant des actualités médicales…
Merci et bonne lecture!

1/ Pharmaco-vigilance
Il y a peu, je parlais des risques hépatiques liés à l’ulipristal. La spécialité concernée était l’Esmya (indiqué dans le traitement des fibromes), et l’ANSM a rendu des conclusions: pas d’introduction de nouveau traitements, réévaluation des traitements en cours et si le traitement est poursuivi, surveillance trimestrielle du bilan hépatique.
Un article du BMJ revient sur les risques liés aux antibiotiques. Dans une étude de cohorte chez les plus de 65 ans avec une infection urinaire, les auteurs retrouvent un sur-risque d’hyperkaliémie chez les patients traités par triméthoprime et une augmentation des insuffisances rénal chez les patients sous triméthoprime ou ciprofloxacine. Rien de neuf, mais il faut y penser, et notamment éviter le co-trimoxazole chez les patients avec un traitement hyperkaliémiant (notamment IEC et ARAII). Il faut noter une mortalité plus faible sous nitrofurantoïne, mais probablement lié au fait que ce traitement ne soit prescrit que pour des infections urinaires basses et donc moins sévères.
2/ Cardiovasculaire
Pour mémoire, les recos ESC sur les AOMI ne recommandent pas de traitement par anti-agrégant en l’absence de symptômes. Cette étude de Circulation parle de la place du traitement par statines. Dans cette étude de cohorte chez des vétérans américains, les auteurs ont comparés les anti-agrégants seuls versus l’utilisation de statines et retrouvent que les patients sous statines ont un risque d’amputation et de mortalité réduits chacun de 30% environ, et de 20% lorsque les statines étaient de forte intensité versus intensité faible ou modérée! Maintenant que j’ai vendu du rêve, voici les NNT des statines forte dose versus aspirine seule: 100 000 patients-année pour les amputations et 20 000 patients-année pour la mortalité! (Notons que 15% des patients sous statines n’avaient pas d’anti-agrégants plaquettaires ce qui peut sous estimer le bénéfice des statines).
3/ Neurologie
Les sociétés américaines des AVC et celle de cardiologie ont proposé des recommandations sur la prise en charge de l’AVC.  Pour les urgentistes et neurovaculaire il y a beaucoup de choses, mais pas de grandes nouveautés dans ce qui va concerner la médecine générale. La prise en charge au long cours nécessite une statine de forte dose préférentiellement à une faible dose ainsi que de l’aspirine en cas de cause non cardio-embolique. Il est noté qu’il n’est pas démontré de bénéfice lié à l’augmentation de la dose d’aspirine ou au changement pour un autre anti-agrégant si le patient était déjà sous aspirine.
Le HCSP a proposé un rapport sur la prévention de la maladie d’Alzheimer compte tenu de l’absence de bénéfices francs des traitements symptomatiques existant. La prévention repose essentiellement sur le contrôle des facteurs de risques cardiovasculaires et la limitation des traitements pourvoyeurs de troubles mnésiques (benzodiazépines et anti-cholinergiques notamment).

Concernant la déprescription des traitements anti-Alzheimer, l’université de Sidney propose un algorithme:
 
4/ Pneumologie
Deux articles intéressant sur la BPCO. Le premier est une méta-analyse concernant les B2 de longue durée d’action versus placebo. Malheureusement, l’utilisation de ces traitements n’améliore la mortalité des patients, ni le nombre d’exacerbation. Les scores de contrôle et de qualité de vie sont sont cependant améliorés (il faut bien qu’il y ait un peu d’efficacité quand même!). En même temps, ce traitement par monothérapie est généralement proposé aux patients à des faibles grade de BPCO, donc il est logique de ne pas voir d’effet sur des critères comme la mortalité car le risque de mortalité des patients avec une BPCO légère à modérée est très faible.
Le second, l’étude TRIBUTE, compare l’efficacité de la double-bronchodilatation (indacaterol et glycopyrronium) versus un trithérapie (beclometasone, formoterol et glycopyrronium) à 52 semaines, le critère de jugement principal étant la survenue d’exacerbation. Les auteurs retrouvent une diminution relative significative du nombre d’exacerbations de 15% (0,5 / patient par an versus 0,59 / patient par an!) . Cependant, quand on regarde les sous groupes selon la sévérité de la BPCO, modérée ou sévère, il n’y a rien de significatif. Pas d’effet non plus sur l’amélioration du VEMS ou du score de contrôle de BPCO. Concernant les effets indésirables, on ne retrouve pas d’augmentation des pneumonies, des mycoses oro-pharyngées etc… qui sont pourtant des effets indésirables connus (Mais peut- être que le financement par BigPharma y est pour quelque chose…) Bref, pas de gros bénéfices, des risques incertains, et donc certainement que la trithérapie est à réserver aux patients non contrôlés sous double bronchodillatation, comme le suggèrent les recos actuelles.
5/ Infectiologie
Les américains ont publié leurs recommandations vaccinales pour 2018! Je suis toujours épaté par le nombre de vaccinations par rapport à notre calendrier:
– 1 injection en plus de vaccins diphtérie, tétanos et coqueluche (supprimée depuis quelques années chez nous)
– la recommandations de vaccination contre le rotavirus (supprimée aussi à cause du risque d’invagination chez nous)
– vaccination anti varicelle à 1 ans
– vaccination antigrippale annuelle
– vaccination hépatite A (ils ne doivent pas avoir de rupture chez eux…)
– vaccination anti HPV possible dès 9 ans chez les garçons et filles
– vaccination anti méningo A,C,Y,W systématique à 11 et 16 ans,
– vaccination anti méningocoque B à 16 ans non recommandé mais peut être proposé en dehors de facteurs de risque

6/ Diabétologie
Pour finir, une étude s’est intéressé aux traitements préventifs du diabète, en considérant d’une part les modifications des règles hygiéno-diététiques, et d’autre par les traitements médicamenteux (ils ne sont pas recommandés en France en prévention). Les auteurs retrouvent une diminution semblable du risque de diabète que ce soit avec les RHD ou les médicaments de 35% environ (soit NNT de 25 patients). Cependant, lorsqu’on prolonge le suivi des patients, la réduction du risque de diabète se maintenait chez les patients qui avaient eu une modification des RHD comme intervention, mais pas pas chez ceux ayant eu des traitements médicamenteux. Ça confirme bien qu’il faut préférer une prise en charge préventive en rééduquant les patients plutôt qu’en leur mettant des médicaments rapidement!
C’est terminé, à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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« Filtergate », suite  : Big tobacco ne pipe mot tandis que les buralistes se gaussent

  Bonjour Que restera-t-il demain du « filtergate » et de sa mise en musique médiatique ? Que retenir des accusations du Comité national contre le tabagisme (CNCT) qui vient de déposer plainte en France contre les quatre « majors » fabricants de tabac ?  Que penser ces découvertes bien trop tardives de « manipulations de leurs produits en vue de falsifier les […] Continuer la lecture

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Expositions professionnelles à éviter chez la femme enceinte

Les salariées en état de grossesse bénéficient d’un suivi individuel adapté en santé au travail, certaines expositions professionnelles doivent être évitées en cas de grossesse ou d’ allaitement. Les milieux de soins, le secteur de la petite enfance L’exposition aux […] Continuer la lecture

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Méthadone mortelle, « chemsex » à la mode, alcools et conflits d’intérêts à l’Elysée  

Bonjour Dernières nouvelles en provenance du font de la lutte contre les drogues et des addictions. Méthadone. C’est un communiqué de presse de la Fédération Française d’Addictologie : « Risques d’overdoses et de décès liés à la méthadone ». Il y a quelques jours le bilan à neuf ans du suivi d’addictovigilance et de toxicovigilance (pour les formes […] Continuer la lecture

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En attendant la visite médicale, le conducteur, dont le permis n’est plus valide ne peut plus conduire

Le décret  n° 2017-1523 du 3 novembre 2017 a modifié diverses dispositions en matière de sécurité routière. C’est ainsi que le préfet suspend désormais le droit de conduire à un conducteur qui a négligé ou refusé de se soumettre au … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Flip education sur la recherche bibliographique et la veille documentaire

La flip education, c’est bien expliqué là. C’est prendre connaissance du cours en ligne quelques jours avant la formation en présentiel. Le cours sous la forme d’un slidedoc est en ligne sur Slideshare depuis le 9 février. La formation se déroule à Brest le 15 février 2018 au College des Hautes Etudes en Médecine (CHEM) […] Continuer la lecture

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«Hôpital : silence». Quand la directrice d’un CHRU invite son personnel à ne plus parler 

Bonjour Jusqu’où ne pas parler dans un établissement hospitalier ? C’est une note de service diffusée le 15 janvier auprès de 8.000 salariés du CHRU de Tours.  Note n° 2018-012 a signée de la directrice générale Marie-Noëlle Gérain-Breuzard. Objet : le « rappel de l’obligation de réserve de tous les agents du service public sur les réseaux sociaux et dans […] Continuer la lecture

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« Filtergate » : les fabricants de tabac accusés de mettre la vie d’autrui en danger. Et l’Etat ?

Bonjour Faute d’avoir trouvé un nom français on devra se contenter du « Filtergate ». Le Comité national contre le tabagisme (CNCT) vient de déposer plainte en France contre les quatre « majors » fabricants de tabac : British American Tobacco, Philip Morris, Japan Tobacco et Imperial Brands. Il les accuse de manipulation de leurs produits en vue de […] Continuer la lecture

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Rage : la vapeur de la cigarette électronique peut-elle la transmettre aux vapoteurs ?

Bonjour Nouvelle publication scientifique sur la cigarette électronique. Nouvelles suppositions, nouvelles extrapolations, nouvelles interrogations, nouveaux conditionnels.  L’affaire est rapportée par le menu dans Le Quotidien du Médecin (Fabienne Rigal). Où l’on découvre que la vapeur des cigarettes électroniques « aiderait » les pneumocoques à adhérer aux cellules des voies aériennes supérieures. Un travail publié dans le  European […] Continuer la lecture

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Grippes, carottes et petits pois
 (Exmed)

 

 

Grippes, carottes et petits pois

      
La Cour des Comptes publics de la France vient de nous donner une fessée. La grippe, selon ces comptables, coûte trop cher à la nation. Source JIM du 6 février 2018. Faudrait voire à obliger par la loi tous les soignants à se faire vacciner. Nos vénérables sages ne sont-ils pas débranchés de la réalité ?
La pratique médicale actuelle ne peut pratiquement diagnostiquer rapidement, donc enregistrer épidémiologiquement, que des «syndromes grippaux». Simple ensemble de signes cliniques ne nécessitant aucun examen complémentaire. Une étude menée sur deux ans aux Pays-Bas (Van Beek J. et collaborateurs ) a mené une étude virologique précise. Les virus Influenza ( les seuls contre lesquels on vaccine en partie actuellement) ne sont responsables que de 18,9 % et 34,2 % des prétendues grippes. Les autres ( 60,8 % et 44,7 % ) des syndromes grippaux sont causés par des coronavirus, métapneumovirus, rhinovirus, virus respiratoire syncytial, virus para-influenzae. Pas de vaccins  contre eux. L’association de plusieurs agents infectieux n’a rien de rare.
Soulever un problème en épluchant des comptes n’est en rien critiquable. 
Additionner carottes, petits pois et grippes méritait naguère le bonnet d’âne aux écoliers.
  
   Sauter sans étude rigoureuse et  argumentée d’un problème complexe à une solution qui se veut simple, efficace,  et plus que tout chiffrable, c’est  jouer un jeu dangereux.
     Mélange et confusion des genres, ça, c’est une vraie maladie qui coûte très très cher, et pas seulement en euros, à tout le monde.

François-Marie Michaut, CO d’Exmed 9-11 février 2018 Continuer la lecture

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 (Exmed)

SONG pour Standardized Outcomes in Nephrology : excellente initiative qui rejoint celles d’autres disciplines

Le mouvement est lent, trop lent.. et nous avons déjà évoqué la nécessité de disposer de critères standard pour toutes les recherches. Il est tellement difficile de comparer, compiler des résultats de recherche clinique quand les critères de jugement sont différents, voire quand ils sont identiques mais mesurés à des temps différents. La néphrologie s’y met avec SONG dont la… Continuer la lecture

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Découverte franco-américaine : la vie humaine dans les étranges tic-tac de nos organes

Bonjour On connaît la formule(post-Freud)  : « La santé, c’est la vie dans le silence des organes ». On oublie généralement le nom de son auteur : René Leriche (1879-1955), grand chirurgien aujourd’hui décrié. 8 février 2018. On songe soudain à Leriche à la lecture de ce communiqué de presse (sous embargo) que vient de nous adresser l’Inserm : […] Continuer la lecture

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Formation continue pour les médecins agréés pour les permis de conduire, le 17 septembre 2018 à Lyon

Depuis 2012, les médecins agréés pour les permis de conduire sont soumis à une obligation de formation continue. Une session de formation sera organisée par l’intermédiaire de PERMICOMED le lundi 17 septembre 2018 à Lyon. Un médecin peut être agréé pour … Continuer la lecture Continuer la lecture

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A Longué-Jumelles, la Cour des comptes a découvert  un hôpital en «survie artificielle»

Bonjour C’est, faute de mieux, ce qu’il est convenu d’appeler une « perle ». La découverte, par des magistrats en hermine, d’une aberration financière et administrative, d’une incurie localisée, de la dilapidation de l’argent public. Les médias reprennent. On en rit ou on s’indigne. Puis on oublie. Comment se souvenir de tout ? Triste perle dans le rapport […] Continuer la lecture

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Suicides hospitaliers : Agnès Buzyn dit entendre les souffrances des étudiants et des internes   

Bonjour Du confortable déni à l’acceptation de la douloureuse réalité. Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé semble décidée de ne plus fermer les yeux ; elle a annoncé le 7 février sur LCI qu’elle « rencontrerait impérativement dans les semaines qui viennent les étudiants en médecine et les internes en souffrance ». « Parler avec eux pour savoir exactement […] Continuer la lecture

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BRAVO avec la Charte éthique et déontologique des facs de médecine.. ça va souffler dans certaines facs !!!!

C’est une excellente nouvelle que la publication en fin d’année 2017 de la charte éthique et déontologique des facultés de médecine. Ce sont les doyens de médecine et odontologie qui ont signé.. C’est probablement une réponse aux différentes remarques, dont celles du Formindep. Cette charte est une excellente initiative, lisez-la… voire préparez une page de synthèse pour mettre sur les… Continuer la lecture

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Et si les croyances et le comportement des kinésithérapeutes influencent leurs soins et leurs résultats ?

Continuons sur le versant scientifique, histoire de vous faire croire que j’assure vraiment. Ou pas. Aujourd’hui, résumé d’une étude très intéressante parue en 2017 qui s’intitule :
« Physiotherapists’ beliefs and attitudes influence clinical practice in chronic low back pain: a systematic review of quantitative and qualitative studies. ».
Article dont la problématique centrale est la suivante : Les croyances et attitudes des MK (masseur-kiné) sur les lombalgies chroniques ont-elles une influence sur leurs choix thérapeutiques auprès des patients lombalgiques chroniques. 
Alors oui, dit comme ça, ça a l’air simple. Est-ce que ce que j’ai appris ou ce que je sais, influence les soins que je propose à mes patients ? Oui. Evidemment. Mais y a-t-il dans ce que j’ai appris, dans ce qui m’influence, des éléments qui ne devraient pas y être ? Des croyances erronées ou des éléments de jugement inappropriés qui interviennent dans mes choix thérapeutiques alors qu’ils ne devraient pas ?  Qui peut-être ont un rôle dans les résultats que j’obtiens ?
Cet article a le grand mérite de se poser la question sur le versant scientifique, à savoir, y a-t-il des preuves de ces liens, peut-on affirmer ce qu’on ne fait que supposer ?
Les auteurs introduisent le sujet sur la notion, pas récente, que les lombalgies chroniques sont une problématique complexe faite de multiples facteurs physiques, psychologiques et sociaux qui peuvent dégrader la récupération et prolonger le handicap. L’évaluation des composantes de ce modèle dit « biopsychosocial » est recommandée par les guides officiels de bonnes pratiques parce que leur prise en compte améliorerait les résultats de la prise en charge des lombalgiques chroniques par rapport à une approche strictement biomédicale (lésion visible, mesurable = douleur). (Revue systématique de 2014).
Les kinésithérapeutes (MK) sont malheureusement assez réticents à y recourir, généralement formés à l’approche biomédicale où la douleur est directement reliée / à relier à une structure ou une fonction anatomique déficitaire qui définit à elle seule, la totalité des objectifs de soins.
De mon côté, j’ai fait un peu le chemin inverse et ça m’embête. J’ai beaucoup parlé des facteurs « psy », ceux que j’ai appris à mettre dans la petite case « psy » des bilans dont le contenu s’arrête à « le patient est motivé/pas motivé, anxieux/pas anxieux, veut marcher comme avant alors attention à ne pas le mettre en échec, est dépressif car ne rit pas à mes blagues pourries » et peu de souvenirs de cours sur le modèle biopsychosocial. J’ai vu tous les travers que ça causait et j’ai arrêté. Arrêté ça du moins. J’ai vu tous ces patients souffrir et culpabiliser parce que c’était sûrement le stress, rien d’autre et qu’ils n’avaient qu’à se détendre pour ne pas souffrir et ne pas y arriver les noyait encore plus. Je suis devenue assez craintive sur les questions d’ordre socio-psychologique parce que je ne l’ai toujours vu amener QUE du péjoratifs.
J’ai beaucoup parlé ici des dégâts du « vous n’avez rien Madame, c’est dans la tête », « cherche pas elle est psy »de la nécessité d’entendre la plainte du patient dans son entier avec d’émettre un jugement, d’ailleurs l’entendre et l’accepter plutôt que de se permettre de juger, ce qui n’apporte rien au diagnostic ou au traitement, encore moins à la relation soignant-soigné.
Alors j’ai commencé à dire qu’ils avaient des raisons d’avoir mal. Qu’un trapèze béton, ça tire. Qu’un ischio-jambier court, ça pince dans le dos, et oh là là, oui vous avez une belle hernie, vous avez le droit d’avoir mal et même que ça pourrait être pire, vous êtes bien « dur au mal ». Et dire que « ce n’est jamais QUE dans la tête, jamais QUE le stress ». (Lire plus loin ici )
Et puis j’ai lu l’article précédemment résumé ici, qui disait que 50% des gens de mon âge qui n’avaient pas mal avait une hernie ou problème apparenté à l’IRM et j’ai commencé à douter que ça soit la hernie qui fasse mal. Alors j’ai arrêté ça aussi. J’ai arrêté de commenter les radios en disant qu’ils pouvaient avoir mal, j’ai commencé à dire que ça n’était pas inquiétant et probablement pas du tout en lien avec leur douleur, que moi j’avais des outils pour les aider et que ça allait bien se passer. Croyez-le ou non, mes résultats s’améliorent. Et je n’ai pas pour autant recommencé à acquiescer à l’idée que « c’est dans la tête ».
Alors, oui ça me perturbe un peu qu’on encourage l’usage du modèle biopsychosial dans cette atmosphère de dénigrement général, surtout des soignants, surtout des patients, surtout de tous les autres que soi. Et pourtant, là nous ne parlons pas de la source du problème, l’article ne questionne pas le diagnostic (c’est dans la tête VS c’est dans votre corps et ça se mesure) mais l’approche et la façon d’y répondre. La question n’est plus est-ce dans la tête mais qu’y a-t-il dans la tête du patient et surtout dans la mienne qui puisse l’empêcher de progresser.
Comme la dernière fois, ici, cette étude est une revue systématique qui va analyser toute la littérature disponible sur le sujet jusqu’en 2016 puis essayer d’en tirer des conclusions plus larges et plus solide qu’à l’échelle d’une seule. Ici 10 études ont été utilisées dont 5 qualitatives et 5 quantitatives. On peut d’emblée citer quelques biais importants, à savoir :
          Des études de type très différent, rendant la mise en parallèle complexe (les outils de mesure sont presque systématiquement différents)
          Une difficulté nette à évaluer des comportements qu’on peine à définir (attitudes/croyances)
          Des études qui ont pour la plupart recours à des auto-questionnaires où il est connu que la volonté de plaire peut biaiser les réponses
          L’évaluation du traitement proposé qui ne portait que sur les conseils de reprise du travail et la prescription d’exercice, on peut se demander si cela suffit à définir nos pratiques.
Dans ces études, on s’est intéressé aux kinésithérapeutes, leurs diagnostics et leurs propositions au sujet de cas cliniques (évaluer le niveau d’atteinte rachidienne, le risque de chronicisation et de fait, conseiller sur la reprise du travail et des loisirs) mais aussi leur capacité à évaluer les séquelles attendues et leur confiance en leur propre évaluation. Des échelles d’évaluation et des auto-questionnaires ont été utilisés à plusieurs reprise pour étudier leurs facteurs personnels (confiance en eux, modèle de soin utilisé, crainte de la récidive et du mouvement en fonction de l’imagerie) et les facteurs du patient qui peuvent modifier leurs pratiques. 
Premier obstacle : L’approche des MK
Clairement la première chose qui pose problème, c’est l’approche des MK. Elevés dans l’idée que la douleur est causée par une anomalie, une lésion, quelque chose de palpable ou de mesurable et qu’en traitant cette anomalie, on soulagera la douleur (=modèle biomédical). Or plus les anomalies sont visibles/mesurables, plus le MK va craindre le mouvement pour son patient (kinésiophobie), lui conseiller de retarder la reprise de son travail, de ses activités, de ne pas trop bouger et ne pas limiter le nombre de séances. Retardant du même coup la guérison puisque dans la lombalgie, la chronicisation est directement liée à la kinésiophobie et au retard de reprise des activités habituelles. Une crainte élevée chez le MK est associée à une certitude plus fréquente que le patient conservera des séquelles et parallèlement un manque de confiance en ses techniques (je n’arriverais pas à le soulager).  Plus cette crainte est forte chez le MK, plus on la retrouvera chez ses propres patients qui vont eux-mêmes adopter des attitudes précautionneuses, craindre le moindre excès, l’éviter voire finir par diaboliser/mettre en cause leur travail pour la souffrance qu’ils ressentent. Le risque est d’amener le patient à un désengagement total de ses soins (je ne m’en sortirai jamais et personne ne pourra m’aider). Tout ça parce que tout au fond j’ai peur. Juste ça ? Vraiment ?
Tout ça parce qu’on n’a pas encore compris que ces anomalies qui nous font peur ne sont pas forcément responsables de ce dont les patients se plaignent (rappelez-vous la première étude étudiée ici.
Le premier obstacle à l’adoption du modèle biopsychosocial après nous est sa méconnaissance (pourtant on en parle) et l’impression pour ces MK que l’évaluation des facteurs biopsychosociaux n’est pas de leur ressort, qu’ils n’en sont pas capables, pas formés pour et que ça ne répond pas aux attentes du patients.
Vous la voyez, la queue qu’on vient de mordre ? On apprend aux soignants à voir par le biomédical, ils l’apprennent aux patients, ou l’apprennent des patients quand on a tenté de leur apprendre autre chose et tout le monde ne peut plus fonctionner que par cette approche, le changement de paradigme dans le monde du soin, bonjour, la galère. Dans 2000 ans on y est encore.
Tout ça pour un modèle qui ne fait plus vraiment le poids devant un beau modèle tout neuf, plus complet, plus efficace mais qui nous fait peur parce qu’il est justement beau et neuf ! Bravo.
Deuxième obstacle : notre façon d’appréhender les patients
On a déjà vu la difficulté des MK à sortir d’une approche archaïque, une approche qui nourrit une forme de peur et d’hésitation chez nous qui déjà atténue les résultats que nous pourrions obtenir. L’article va plus loin en évoquant notre très mauvaise tolérance à l’incertitude « je ne sais pas pourquoi il souffre », « je n’arrive pas à lui dire que je ne sais pas pourquoi il souffre ». Entre ça le sentiment récurrent de manque de connaissance, d’incohérence entre la formation initiale et les recommandations, la sensation de ne pas avoir été préparé à cet exercice… Que des ressentis négatifs qui pourraient très bien affecter nos attitudes, notre façon verbale ou non verbale de communiquer et donc influencer en retour le comportement des patients à notre égard.
Or, surprise, le deuxième volet de cette étude c’est les choix thérapeutiques que l’on fait en fonction… DU PATIENT que l’on a en face de nous et de son comportement. Explorer scientifiquement en quoi notre perception (on frôle le jugement, scandale) du patient peut influencer le soin qu’on va lui proposer. De ce qu’on va percevoir, de ce qu’il dégage, les attentes qu’on va lui attribuer, pas forcément celle qu’on lui laissera nous dire, non, celles qu’on va lui prêter, pas toujours en creusant. Ça craint autant que ça en a l’air.
Les recommandations suggèrent de faciliter la relation soignant-soigné pour améliorer les résultats du soin mais cela peut amener à des situations conflictuelles entre ce qu’il est recommandé de faire et ce que le patient attend. Du coup, on risque encore une fois de retomber dans l’approche biomédicale (point commun kiné/patient), parce que cela nous convient bien à nous aussi, parce que masser (au hasard) ça plaît aux patients, qu’ils ressortent contents de votre travail, même si vous savez que ce travail n’apportera rien à long terme.
Le choix de traitement serait directement lié aux croyances du patient et ses attentes réelles ou supposées quant au traitement kiné. Pas de chance, les patients lombalgiques chroniques attendraient un diagnostic clair, le soulagement de leur douleur par de la thérapie manuelle / manipulation. Une croyance biomédicale, celle qui induirait une peur du mouvement, une forme de passivité à terme qui… rend les MK très réticents à soigner ces mêmes patients. La passivité perçue du patient (prendra-t-il part aux soins) est l’un des premiers facteurs conduisant à des choix thérapeutiques peu ambitieux, peu exigeants et à la certitude qu’il n’ira pas mieux parce qu’il ne fera rien pour (on marche un peu sur la tête, oui, oui), certitude qui assure d’un résultat de soin pitoyable. Je continue ?
Les MK classeraient leurs patients en deux catégories. Les bons patients… Et les mauvais. Les mauvais : ceux qui semblent passifs, peu motivés, ceux qui ont trop d’attentes ou pas assez, ceux qui n’ont pas l’air d’avoir assez mal ou trop par rapport au bilan réalisé, ceux qui ont un statut psychosocial trop complexe, qui ont trop de problèmes, qui posent trop de questions. Bref vous et moi. Les bons, ceux qui ne font pas de vagues, ceux qui guérissent vite et bien sans rien dire, quel triste tableau hein ?
D’autant que si je pense qu’un patient fait partie des « mauvais » je vais suspecter de moins bons résultats, forcément je ne vais pas communiquer de la même manière, pas lui proposer les mêmes soins, à quoi bon et du coup induire moi-même ce mauvais résultat tout en l’attribuant au patient. Championne.
Une des solutions serait de promouvoir la formation des kinés à la gestion de ces risques car actuellement non seulement ils sont mal à l’aise avec mais ont tendance à stigmatiser les situations qui suggèrent un problème psychosocial. Un traitement uniquement biomédical ne donne pas toujours de bons résultats et le thérapeute dont c’est le seul système de référence ne pourra appréhender cet échec qu’en estimant qu’il est dû au patient, trop passif ou trop difficile. A quoi l’attribuer d’autre hein ?
Les kinés devraient considérer que certaines des caractéristiques comme la faible motivation, la dépendance aux thérapies passives peuvent indiquer des facteurs plus complexe comme la dépression, l’anxiété ou une faible confiance en soi, des éléments qui indiquent que le patient a encore plus besoin d’attention que les autres et surtout pas d’être stigmatisé.
Une approche centrée sur le patient, où le MK et le patient travaillent en équipe où les croyances de l’un et de l’autre ont été clarifiées, corrigées, semble plus efficace pour favoriser l’auto-prise en charge, la satisfaction des patients et même améliorer les résultats.
On le voit chez les MK ayant développé une approche biopsychosociale sont plus à l’aise avec l’idée de proposer des exercices à domiciles/au travail, ne voient pas l’activité comme une menace, limitent les soins dans le temps et considèrent que leur but premier est de « réactiver » le patient, de l’accompagner à la reprise d’une activité physique autonome.
On s’y met ensemble ?

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