Archives de catégorie : Réadaptation

Creating Shared Value: l’intégration par la compétition régulée ou le rêve de fer des assureurs

La compétition fondée sur la valeur en santé


« ​Value in health care is measured in terms of the patient outcomes achieved per dollar expended. It is not the number of different services provided or the volume of services delivered that matters but the value. More care and more expensive care is not necessarily better care.​ »​ The Big Idea (Kaplan, Porter)


Il semble qu’une idée soit en train de submerger le monde des politiques de santé, c’est le paiement au parcours, dont les synonymes sont bundled payment, paiements regroupés, ou paiement à l’épisode de soins. Les causes de ce succès sont multiples. 
La première raison est qu’il faut innover. Les autres modes de paiement, paiement à l’acte, à la journée, au séjour, dotation globale, capitation n’ont pas bonne presse. Soit ils sont jugés trop « en silos », n’encourageant pas à l’intégration des soins, soit ils sont considérés comme contre-incitatifs, n’encourageant pas à l’efficience. Le paiement à la qualité est introduit et semble innovant mais il ne trompe guère tant les critiques sont accablantes, d’une part celle de la qualité des indicateurs qualité que l’ont va soigner avant les malades, et d’autre part l’absence de preuves que les incitations extrinsèques (la carotte et le bâton) sont plus efficaces sur les soignants que les incitations intrinsèques.
La seconde raison c’est le transfert du risque financier des offreurs de soins vers les payeurs qu’ils soient privés ou publics. Les shared savings et accountable care organizations en sont la rhétorique. On fait progressivement passer le contrôle de l’offre aux payeurs en incitant les offreurs à se regrouper en « organisations de soins responsables » qui viseront à partager les économies réalisées sur le processus complet correspondant à l’épisode. Cet engouement général a une limite évidente et bien connue en économie, l’asymétrie d’information. Il faudra bien déterminer le périmètre des parcours (ça commence et ça finit quand?), les critères de leur homogénéité en termes de procédures et de coûts, savoir qui touche les fonds et quelle clé de répartition est utilisée dans la péréquation des coûts et des profits. Si le système d’information n’est pas capable de décrire les déterminants de coûts à chaque étape du parcours, c’est la porte ouverte à la substituabilité des orientations (patients aux mêmes caractéristiques mais orientés vers des programmes comportant des traitements différents) et aux rentes d’information (sélection de patients aux coûts moindres mais non captés par le système d’information). L’asymétrie d’information permet aussi les effets pervers de la T2A, surcodage, réduction de la qualité non mesurée, transferts de soins et de charges à l’aval, effet que l’inclusion des ré-hospitalisations dans le schéma ci-dessous vise à limiter.

La dotation modulée à l’activité en Soins de Suite et de Réadaptation, construite à partir d’un système d’information incapable de capter le statut fonctionnel, le potentiel d’amélioration, le résultat obtenu, les déterminants socio-environnementaux des coûts et des durées de séjour, en est une parfaite illustration.

La troisième est que l’état endetté y voit un moyen de se débarrasser d’une grande partie des coûts de la protection sociale en faisant croire que le marché, notamment celui des assurances privées, y pourvoira.
La quatrième est que le marché est aux aguets de nouvelles affaires faites sur les dépouilles de la protection sociale. Cependant nous pensons qu’il n’y a pas de complot du marché et que l’alliance des politiques publiques de santé et des entreprises d’offre et d’assurances en santé et l’efficacité de leur lobbying n’est que de circonstance. L’évolution va plus vers l’intégration managériale et le gouvernement à distance par les indicateurs que vers un émiettement du marché. Les ARS et aujourd’hui les quasi-fusions opérées par les groupements hospitaliers de territoire en sont l’illustration. 
Il faut sans doute voir  l’illustration d’un  phénomène d’affinités électives entre marché, management public et politiques publiques de santé, entre plusieurs champs évoluant selon leurs propres règles mais dont les rhétoriques finissent par converger. Le mythe du marché efficient soutient qu’un optimum historique peut émerger du laisser faire. Le mythe de la fonction de production de l’action publique y associe l’idée que la compétition peut être régulée par l’organisation du travail. La fonction de l’action publique peut être scientifiquement restructurée en sous-processus (cf Patrick Gibert) guidés par les nouvelles possibilités numériques du contrôle de gestion et de la normalisation comptable. On laisse faire au niveau micro-économique mais dans une régulation guidée par la neuro-économie des incitations. L’idiot rationnel de l’économie classique devient un idiot aux rationalités limitées. Les vices privés ne conduisent aux vertus publiques que par l’entremise des experts en régulation des motivations. Certains y verront la définition du néolibéralisme. Enfin les politiques de santé prétendues evidence based soutiennent une vision de plus en plus utilitariste, ce qui suppose la calculabilité de l’utilité,  s’associant ainsi à l’idée que les Big Data ne sont pas une représentation du monde, mais le monde réel, et qu’il suffit de lire la carte pour connaître le territoire. C’est tout à la fois la liberté individuelle qui est alors en grand danger, tant on est loin de l‘open data, et la liberté des professionnels de se donner pour objectif l’intérêt individuel du patient / usager d’autant plus qu’on donne à l’usager, transformé en bras armé du management public, l’illusion qu’il a la liberté… de se conformer à la norme prescrite d’en haut.
Les conséquences de la mise en oeuvre du paiement au parcours seront gigantesques sur les stratégies de santé, la structuration l’offre de soins et finalement la réponse aux besoins (réalité construite) ou à la demande (réalité du marché). Il est donc fécond de se demander, face à l’absence manifeste d’un véritable rationnel pour défendre cette option, sur quels mythes vont s’appuyer les politiques publiques pour promouvoir ce nouveau système. Nous évoquerons dans un autre billet les conséquences d’un tel système dans le cadre d’un système d’information encore indigent. Nous nous intéresserons aujourd’hui au fondements économiques de la mythologie des parcours. Nous avons ailleurs évoqué les liens entre le modèle d’innovation de rupture en santé de Clayton Christensen et notre récente loi de santé. Rappelons seulement, s’agissant des mythes du management, qu’il faut se référer à James March et Henry Mintzberg, et, quand aux mythes de santé publique on lira avec profit Moatti et peretti-Watel ainsi que Bernard Hours, Edouard Roberson et Michèle Clément.

Sous l’effet de la pression économique, on peut craindre en observant la constitution des Groupes Hospitaliers de Territoires voués à intégrer les divers éléments du schéma du bundling ci-dessus, un effet de « filière inversée« .  L’intégration verticale se fait alors au profit de la logique de production d’amont, en l’occurrence le modèle d’usine à soins promu jusqu’alors par la T2A en aigu,  mais au détriment d’un résultat personnalisé en termes d’outcome. Curieusement, si les avantages et inconvénients de l’intégration verticale sont discutés en économie industrielle et dans les systèmes de santé étranger, l’intégration est présentée comme la panacée. Ignorant les effets variables attendu selon les différentes théories économiques de la firme rappelées dans l’article de Shay et Mick cité en webographie,  voici que les futures fonctions de coordinations des parcours complexes sont appelées à résoudre enfin tous les problèmes. Les méthodes des pompiers pyromanes seraient encore une fois risibles si elles n’étaient pas dédiées à l’enfumage politique et au court-termisme. En santé comme dans l’industrie l’intégration a son opposé dialogique qui est la différenciation. Par différenciation il faut entendre la spécialisation de certains segments des parcours avec la création de compétences clés que cela suppose,  mais aussi a fortiori quand l’argent se fait rare la graduation des soins: proximité recours et référence. Encore faut-il intégrer des critère d’orientation consistants dans le système d’information.

Revenons maintenant à notre sujet central, Michaël Porter qui soutient les paiements au parcours, les légitimant à partir de son schéma de la Creating Shared Value.

Pour Porter et Kaplan il est possible de dépasser l’opposition traditionnelle entre marché et société, notamment s’agissant de la protection sociale, en concevant une chaîne de valeur fondée sur la « valeur partagée » par les parties prenantes. Dans le domaine de la santé, il s’agit de considérer le résultat de la fonction de production en termes d’outcome
En s’éloignant des thèses de Milton Friedman pour qui la seule fonction de l’entreprise est de rémunérer ses actionnaires, la mise en avant de l’outcome, le produit qui compte vraiment pour les professionnels de santé et les patients qu’ils servent, peut séduire au premier abord. Mais ne s’agit-il pas d’une belle valise toute neuve pour transporter les vieux oripeaux du laisser-faire attendant le miracle un optimum historique né de la managed competition? Porter et Teisberg avaient auparavant promu la value based competition dans le domaine de la santé comme une compétition régulée fondée sur les résultats de santé (outcome)
Si l’outcome ne peut être considéré comme un simple buzzword, signifie-t’il la même chose pour tous ceux pour qui il fait sens? Le processus qui produit l’outcome ne peut se réduire au traitement de la maladie, il doit inclure l’optimisation des capacités fonctionnelles (la réadaptation) et aussi cette part irréductible d’intégration sociale associée au panier de soins et aux stratégies de santé sans laquelle le résultat clinique qui compte ne pourrait être atteint (accompagnement et compensation personnalisés). 
A supposer que la compétition régulée, qui pour Mintzberg repose sur le mythe de la compétition efficiente, soit autre chose qu’un moyen d’ajuster la dépenses de santé, comment définir l’outcome sur lequel sera basé le financement, entre résultat de sortie de système et résultat collectif en termes de bien-être économique et social? Quelles en sont les dimensions entre soins et social? Comment en faire un objet de coût? Comment le mesurer? Comment l’intégrer à un système d’information capable de supporter le financement des soins et des services sociaux? Aux USA les premières expériences suscitent des commentaires mitigés, s’agissant notamment des parcours relatifs à la pose des prothèses de hanche.
Comment envisager un paiement au parcours comme paiement fondé sur l’outcome dans un pays comme la France dont le système d’information est, pour le moment,  incapable de capter tant le statut fonctionnel des patients que les facteurs socio-environnementaux qui impactent les coûts et les durées des séjours hospitaliers? Mettre ainsi la charrue avant les bœufs, sans rappeler la fragilité des postulats économiques du modèle,  pourrait conduire à un nouveau chef d’oeuvre d’ubulogie clinique. Si l’on veut passer de la mythologie à un soupçon de raison dans le domaine de la santé publique, dotons nous d’abord d’un minimum de données robustes.

Dossier documentaire

Le concept de chaîne de valeur
Dans le domaine de la santé , on retiendra plutôt la notion de filière industrielle plutôt que technologique. Regroupement de compétences d’activités complémentaires capables de s’organiser en une chaîne de valeurs regroupant l’ensemble des compétences permettant de satisfaire les besoins d’un marché.

La filière inversée est une notion introduite par Galbraith dans « le Nouvel Etat industriel ». En santé il s’agit d’un système où l’intégration verticale conduit par une mauvaise régulation à trop favoriser les besoins de lamont de la chaîne de production en déséquilibrant la composante poussée et standardisée des flux (« push ») au détriment de la composante tirée par les besoins et personnalisée (« pull »).

La fonction de production
Confronter les solutions à la métaphore de la double fonction de production (Patrick Gibert)


Output, outcome et impact

La Creating Shared Value

Le nouveaux maitres penseurs de la santé sont à la Harvard Business School. Nous avons exposé ailleurs les théories de Clayton Christensen sur l’innovation de rupture en santé

La Creating shared value (CSV) est en fait une value based competition, une compétition régulée fondée sur les résultats, une compétition fondée sur la valeur. Ce modèle, présenté abusivement comme la version moderne et opérationnelle de la corporate social responsability (responsabilité sociale des entreprises) sert de base au concept de Value Based Healthcare qui est promu dans le monde entier comme le nouvel horizon indépassable


THE BIG IDEA Creating Shared Value How to reinvent capitalism—and unleash a wave of innovation and growth by Michael E. Porter and Mark R. Kramer

Critiques du concept de CSV

Contesting the Value of « Creating Shared Value » voir aussi sous ce lien


Literature Review of Shared Value: A Theoretical Concept or a Management Buzzword? Krzysztof Dembek, Prakash Singh, Vikram Bhakoo


Creating Shared Value. A Fundamental Critique


Between Enthusiasm and Overkill. Assessing Michael Porter’s Conceptual Management Frame of Creating Shared Value


Creating Shared Value – Concepts, Experience, Criticism (pas en texte intégral)


CREATING SHARED VALUE… FOR INDIVIDUALS


The core competence of the corporation. C.K. Prahalad & Gary Hamel (les compétences clés ou fondamentales)


Mintzberg: managing the myths of Health Care
De la CSV aux politiques publiques de santé
THE HEALTH CARE CRISIS – Les concepts clés de de la compétition centrée sur la valeur en santé: Value based Healthcare delivery


How should we pay for Healthcare? Porter et Kaplan Working Paper 15-041 February 12, 2015


The Big Idea: How to Solve the Cost Crisis in Health Care Kaplan Porter


Value-Based Health Care and theRole of OutcomesOpportunities for the OECD


« What Is Value in Health Care? » de Michael Porter – New Engl. J. Med. 2010. 363: 26; 2477-2481
http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=13328 http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1011024?ssource=hcrc

Redefinig Health Care: creating value based competition on results


HEALTH REFORM: Let’s Admit Porter And Teisberg Are (Sometimes) Right James C. Robinson October 5, 2006

De la CSV aux paiements regroupés (bundled payments) ou encore paiement « à l’épisode » ou « au parcours »

The Case for Bundled Payments in Health Care Robert S. Kaplan Michael E. Porter

Post-acute care and vertical integration after the Patient Protection and Affordable Care Act. Shay Patrick D., Mick Stephen S. Journal of Healthcare Management. Janvier 2013


Continuer la lecture

Publié dans Action publique, économie de la santé, gestion des risques, gouvernance, Réadaptation | Commentaires fermés sur Creating Shared Value: l’intégration par la compétition régulée ou le rêve de fer des assureurs

Les candidats à la présidentielle, la réadaptation et le handicap

« Mal nommer les choses, c’est ajouter au malheur du monde. » Albert Camus

Le handicap est-il un enjeu de santé publique?

Le handicap est-il un enjeu de santé publique? Si vous répondez oui à cette question, comme l’ONU et l’Organisation Mondiale de la Santé, mais aussi des organisations comme Handicap International, alors je vous invite à chercher comment l’on pourrait mieux connecter en France les politiques publiques  de réadaptation et du handicap.

Pour une stratégie nationale de réadaptation fondée sur les droits de l’homme

J’ai réalisé un tableau comparatif des propositions des 5 principaux candidats au regard des politiques du handicap, regroupées en grandes rubriques. On y retrouve beaucoup de points communs, mais aussi des domaines peu ou pas explorés chez certains. Le droit à la réadaptation, reconnu par les organisations et conventions internationales comme partie intégrante des droits des personnes présentant ou susceptibles de présenter un handicap, n’y est pas clairement identifié, laissant la France dans une position très en retrait au regard des droits de l’homme.

Si l’on veut bien se donner la peine de comparer les programmes des candidats à la présidentielle relatifs au handicap, on sera frappé par une déconnexion à nulle autre pareille dans le monde entre deux fonctions de l’action publique partout ailleurs étroitement intriquées, celle de la réadaptation et celle des politiques du handicap. Au lieu de promouvoir une vision moderne et interactive de la santé et du handicap, il est regrettable que les candidats n’aient pas un conseil assez avisé en termes de politiques de réadaptation reliée à la santé (heath related rehabilitation). Par exemple, si le programme du candidat Mélenchon comporte d’excellentes mesures, comment expliquer que ses conseillers sur la question du handicap condamnent une « vision médicalisée et réhabilitatrice » du handicap (Dépêche APMnews du 12 avril 2017) alors même que la fonction de réadaptation n’a jamais été aussi peu promue par nos politiques publiques ? Mais contre qui les conseillers sur la question du handicap qui l’ont inspiré se battent-ils ? Quel intérêt ont-ils à voir persister l’opposition idéologique délétère et génératrice de pertes de chances entre réadaptation et participation? Souhaitent-ils voir se poursuivre l’effondrement tranquille du dispositif de réadaptation français ?
On notera avec intérêt des éléments de connexion entre handicap et réadaptation chez Macron et Mélenchon. Macron cite les professeurs de ma discipline. Je ne peux que m’en réjouir, car cela a le mérite de laisser entendre que politiques de réadaptation et du handicap sont naturellement liées. Mais il faut faire attention à ne pas confondre la réadaptation avec une seule discipline médicale ce qui serait potentiellement à l’origine de crispations catégorielles. Allons! Encore un effort pour rattacher la réadaptation à un vision internationale de la solidarité et des droits de l’homme incluant sa mise en cohérence avec les politiques du handicap.
Une stratégie de santé publique qui promeut la réadaptation comporte selon le rapport sur le handicap OMS Banque Mondiale de 2011:
1. la médecine de réadaptation qui ne se limite pas à la Médecine Physique et de Réadaptation, c’est un concept de santé publique par nature interdisciplinaire,

2. les thérapies de réadaptation pour lesquelles on note des propositions de remboursement chez Mélenchon,
3. les aides techniques (OMS).
Une stratégie nationale de réadaptation doit développer des soins de niveau 1, 2 et 3 avec une organisation et un financement adaptés. Dans les pays où les choses s’organisent ainsi, conformément aux recommandations, aux textes et aux conventions pour les droits des personnes handicapées ou susceptibles de l’être, seuls les niveaux 2 et 3 sont spécialisés. Le niveau 1 pourrait relever en partie de professionnels de premier recours/ primaires non médecins, par exemple des kinésithérapeutes / physiothérapeutes avec accès direct, cette situation d’accès direct étant de plus en plus fréquente fréquente dans le monde. La démédicalisation des soins primaires est souhaitée par les promoteurs de l’innovation de rupture par les soins primaires, notamment Clayton Christensen de la Harvard Business School qui l’attend des NBIC. L’objet de ce message n’est pas de prendre position sur cette question. Les NBIC auront des effets encore très incertains sur les systèmes de santé.
Globalement, malgré les avancées timides de Macron qui cite le concept sans assez l’intégrer à un modèle clair de santé publique et Mélenchon qui défend quelques professions mais sans vision globale du champ de la réadaptation, la France ne se met pas en mesure de respecter les droits de l’homme par son incapacité chronique à développer une stratégie de réadaptation, faute de parvenir à la concevoir en lien avec un handicap qu’on a défini comme purement social. Le principal obstacle semble l’absence de volonté de revenir sur la fracture entre sanitaire et social, les politiques départementales étant trop jalouses de garder leurs « personnes âgées » et « handicapées » dans le domaine des pouvoirs décentralisés de l’état. Plus question de 5ème risque et plus question de revenir sur la fracture ubuesque entre plus et moins de 60 ans ! Comment en est-on arrivé à cette résignation coupable ?

La déconnexion délétère et d’un autre siècle entre réadaptation et handicap, liée à la fragmentation entre soins et social, n’est pas remise en question

Cette cécité politique dans le processus de production des handicaps est d’autant plus étonnante que le simple parcours des rapports internationaux sur les droits des personnes handicapées aurait pu éviter l’anglicisme confus appliqué à la santé des pourfendeurs de la « vision réhabilitatrice », tout au moins si l’on veut bien parler le langage international de l’OMS, qui traduit officiellement rehabilitation par réadaptation. Celle-ci comporte de façon étroitement intriquée, dès le début des soins aigus, lorsqu’il y en a, réadaptation précoce, réadaptation centrée sur la fonction et réadaptation centrée sur l’intégration sociale, familiale, scolaire, professionnelle etc. La réhabilitation, elle, concerne en France les condamnés, les prisonniers, les bâtiments et les monuments historiques.
Hélas, les auteurs des programmes relatifs au handicap ne mesurent guère les conséquences de poursuivre dans une telle voie en cultivant par démagogie et paresse intellectuelle une opposition qui remonte à un autre siècle. On sait pourtant comment les excès du modèle social et de l’antimédecine ont conduit à vider les établissements psychiatriques pour remplir les prisons de schizophrènes, sans parler de ceux qui meurent dans la rue dans un « nouveau moyen-âge psychiatrique ». Alors d’où vient cette cécité socio-sanitaire qui est bien un mal français?
Comment continuer dans cette voie délétère à l’heure où les réformes du financement des soins hospitaliers et ambulatoires risquent d’effondrer les soins de réadaptation, aggravant les conditions chroniques conduisant à des situations de handicap :
· Effondrement des soins de ville notamment kinésithérapie et orthophonie dans certains territoires désertés
· Tarification des soins de ville inadaptée à certains troubles fonctionnels très lourds d’origine neurologique, cognitive, psycho-comportementale notamment
· Effondrement des dispositifs de réadaptation hospitaliers: baisse d’attractivité pour les kinésithérapeutes surtout mais aussi orthophonistes, ergothérapeutes etc. Le salaire n’est qu’une des conditions de cette attractivité.
· Menace sur la tarification des SSR avec une classification médico-économique incapable de soutenir les prises en charges à forte densité de rééducation-réadaptation (exemple du para ou du tétraplégique, accidents vasculaires cérébraux avec séquelles temporaires ou durables, traumatisés complexes, pathologies du rachis etc.)
· Menace sur les soins ambulatoires de réadaptation, hors les soins de ville dont nous avons déjà parlé
· Insuffisance croissante des soins de réadaptation dans le secteur d’hébergement médico-social, quel que soit les tranches d’âge, absence de gestion du passage de l’enfant à l’âge adulte. Séparation absurde du traitement social du handicap entre plus et moins de 60 ans.
· Insuffisance de coordination des transitions médico-sociales dans un système de plus en plus cloisonné par les financements et les logiques managériales centrées sur la production de l’amont. Les délais de traitements des dossiers par les MDPH sont démesurés, sans accompagnement des requérants. Aux urgences le temps se conte en heures, en jours en soins aigus, en semaines en SSR et en mois voire en année dans le secteur médico-social.
· Multiplications des impasses hospitalières conduisant à un manque de lits qui font alors défaut et à des soins inadaptés pour les patients parfois qualifiés de « bed blockers », du fait de modèles de recueil de l’activité (PMSI) et de financement qui, par construction, ignorent l’intrication des déterminants médicaux et sociaux des besoins de soins comme du handicap.
Les soins de réadaptation sont partout dans le monde considérés comme droit fondamental des personnes présentant ou susceptibles de présenter un handicap. Ce droit est rattaché aux droits de l’homme pour les organisations internationales (ONU, OMS, OCDE…)
Il faut cesser d’enfoncer des portes ouvertes. Que le handicap soit une situation et non une essence est une évidence depuis longtemps intégrée aux modèles de santé comme la Classification Internationale du Fonctionnement du Handicap et de la santé (CIF), ou le Processus de Production du Handicap canadien (PPH) et cela depuis de nombreuses années. Un enjeu tout aussi fort que le traitement social du handicap, c’est qu’il faut s’occuper tout autant aujourd’hui, dans une perspective de prévention du handicap :
1. des personnes qui sont au quotidien potentiellement confrontées à ces situations liées à ce qui définit paradoxalement leurs associations, par une maladie (ex. France AVC) ou un trouble fonctionnel (ex. Association des paralysés de France): handicap moteur, sensoriel psychique etc.
2. des personnes qui sont menacées de l’être du fait d’une maladie ou d’un accident et qui nécessitent une réadaptation solidaire financée par la solidarité nationale et non réservée à ceux qui disposent d’une bonne complémentaire. Ces personnes nouvellement touchées par des troubles fonctionnels à risque de handicap se défendent rarement par l’intermédiaire d’associations.
La vision systémique du handicap si bien décrite par Patrick Fougeyrollas au Québec a depuis longtemps surmonté ces vieux débats dépassés mais congelés par la fragmentation française. La cause est politique. Que ne le sait-on en France ? Il y a des raisons à cela.
La France a cloisonné son système socio-sanitaire selon une ligne de fracture qui remonte aux années 70, mais a été consolidé par les lois de décentralisation, avec la séparation entre les français de l’état et ceux du département :
· Institutionnelle: champs sanitaire et de l’action sociale/médico-sociale
· Financière: enveloppes, collecte de données, analyses et modes de financements « en silos »
· Idéologique: vision médicale opposée à la vision sociale du handicap.
Caricaturalement le paraplégique ne peut pas monter l’escalier parce qu’il est paralysé dans le modèle médical, Il ne peut pas le monter parce qu’il n’y a pas d’ascenseur ou de plan incliné dans le modèle social. C’est effroyablement simpliste, un enfant de cinq ans comprendrait que les deux visions sont également vraies et ne s’opposent même pas en terme de paradoxe, mais c’est ainsi qu’on le résume.
Il y a bien longtemps que les pays étrangers, toute considération politique à part, ont compris la nécessité d’une vision systémique du handicap qui concilie les logiques contradictoires des deux modèles, en articulant stratégies nationales de réadaptation et politiques publiques du handicap.
Ceux qui expliquent le mieux les origines et conséquences de ce mal français sont les anthropologues et les sociologues. Je prépare une petite revue de la littérature mais les principales sources sont présentées à la fin de ce message. Il faut analyser les jeux d’acteurs professionnels, économiques et politiques tels qu’ils se sont déployés depuis la séparation des secteurs sanitaires et sociaux. L’idéologie sous-jacente est souvent porteuse d’intérêts économiques. Nous citerons en bibliographie les travaux de Robelet, Claveranne, Pierru, Fougeyrollas.
Ce n’est pas le rapport de la mission présidée par Olivier Véran sur la réforme des financements qui va nous rassurer. Le modèle indigent de Dotation Modulée à l’Activité , qui vient de débuter en SSR, est bien pire que la T2A en aigu, en ce sens qu’il est fondé sur le séjour SSR mais ne reflète en rien des programmes de soins médicaux homogènes, à l’opposé des unités d’œuvres de production hospitalière proposées par Robert Fetter dans lesquelles il voulait tout de même voir une logique médicale sous forme de procédure thérapeutique. Ce modèle stupéfiant, purement comptable et statistique, n’est pas fondamentalement remis en cause et va s’appliquer. Ce n’est pas faute d’avoir averti. Rien ne peut y financer le suivi médical, les équipements et les 3 heures de réadaptation quotidienne nécessaires à certains patients après un accident vasculaire cérébral à l’origine de limitations fonctionnelles sévères, pour ne citer que l’exemple d’une pathologie traceuse qui est aussi l’une des principales causes des situations de handicap de l’adulte.
Nos politiques doivent apprendre à sortir de la politique de l’autruche, et qu’il nous faut rattacher notre pays au monde, en développant une politique nationale de réadaptation reliée à la santé (health related rehabilitation).
La réadaptation est considérée partout comme une fonction fondamentale des systèmes de santé, étroitement intriquée dans un continuum promotion de la santé, prévention, soins curatifs, réadaptation et soutien social.
La réadaptation est un droit fondamental que les pays qui prétendent respecter les droits de l’homme doivent développer dans une stratégie spécifique, ce qui signifie une organisation et un financement appropriés.
Le handicap n’est pas une essence en effet, ce n’est pas une maladie, c’est bien une situation résultant de l’interaction entre possibilités fonctionnelles de la personne et son environnement. Les personnes présentant ou susceptibles de présenter un handicap ne requièrent pas toujours la réadaptation, mais les en priver quand elles en ont besoin, à l’heure où l’on promeut partout la prévention et son financement au détriment des soins curatifs, c’est à coup sûr augmenter les situations de handicap surajoutées et qu’on aurait pu éviter à court terme.
La loi HPST donnait aux ARS la mission de décloisonner les parcours de santé entre secteur sanitaire et secteur de l’action sociale et médico-sociale. La loi de modernisation de notre système de santé veut aussi fluidifier les parcours hospitaliers, de soins, de santé et de vie. Nous avons vu l’effet de l’absence de stratégie de réadaptation sur les différents secteurs des parcours de santé. Qu’attend-on pour décliner des volets de réadaptation dans les projets régionaux de santé, guidés par une stratégie nationale de réadaptation? Pense-t-on développer le virage ambulatoire en laissant s’effondrer en même temps les soins de réadaptation en ville, en établissements sanitaires –en aigu et en SSR – et en établissements médico-sociaux ? La confusion conceptuelle entretenue par la fragmentation socio-sanitaire et par certaines idéologies obsolètes du handicap conduit hélas à la cécité sanitaire, sociale et politique.
Voilà ce que la France devrait faire si elle respectait les conventions internationales auxquelles elle adhère, connectée aux politiques sociales du handicap, visant à l’intégration sociale optimale, à part égales. Voilà ce que les candidats devraient soutenir, pour réduire le handicap, quelles que soit les conditions potentiellement handicapantes, quelles qu’en soit l’étiologie et à n’importe quel âge.

Webographie:

Réadaptation et droits de l’homme









Réadaptation reliée à la santé et handicap: du bon usage des concepts, entre médecine et management


Fery-Lemonnier E. Les parcours, une nécessité. adsp n° 88 septembre 2014

Martinez M. La filière sanitaire et sociale: Le facteur idéologique dans une organisation

Disability, including prevention, management and rehabilitation. WHO 25 mai 2005

Patrick Fougeyrollas: vers un modèle systémique du handicap?
Modèles individuel, social et systémique du handicap: Une dynamique de changement social

Frinault T. La dépendance ou la consécration française d’une approche ségrégative du handicap

Les conceptions du handicap : du modèle médical au modèle social et réciproquement… Jean-Pierre Marissal

Jean-Pierre Claveranne, Magali Robelet, David Piovesan, Benoit Cret, Guillaume Jaubert, et al.. La construction sociale du marché du handicap : entre concurrence associative et régulation politique (1943-2009). 2012.

OECD, Eurostat, WHO (2011), A System of Health Accounts, OECD Publishing.

Richards T let the patient revolution begin. BMJ. 2013 May 14;346:f2614.

Kiefer B. Les dessous de la révolution du patient. Bertrand Kiefer Revue médicale suisse

Pierru F, Rolland C. Bringing the Health Care State Back in – Les embarras politiques d’une intégration par fusion : le cas des Agences Régionales de Santé Revue française de science politique 2016/3 (Vol. 66)

Tiago J et al. Person-centred rehabilitation: what exactly does it mean? Protocol for a scoping review with thematic analysis towards framing the concept and practice of person-centred rehabilitation BMJ Open 2016;6:e011959

Wade D. Community rehabilitation, or rehabilitation in the community? Disability And Rehabilitation Vol. 25 , Iss. 15,2003

Candem C, Levasseur L. Réadaptation à base communautaire versus interventions communautaires de réadaptation et réadaptation dans la communauté : comparaison des concepts, et enjeux québécois et internationaux Développement humain, handicap et changement social « Situations de crise et situations de handicap ». 2010. 18(1) : 45-62

Kendal E et al. Community-based Service Delivery in Rehabilitation: The Promise and the Paradox. Disabil Rehabil. 2000 Jul 10;22(10):435-45.

Bloch MA. La coordination dans le champ sanitaire et médico-social Enjeux organisationnels et dynamiques professionnelles. Etude réalisée pour la Fondation Paul Bennetot par le Centre de Gestion Scientifique de Mines-ParisTech. Février 2011

Turner Stokes L. Politics, policy and payment – Facilitators or barriers to person-centred rehabilitation? Disability and Rehabilitation 29(20-21):1575-82 · October 2007

Schwach V. Une prospective des soins de suite et de réadaptation. Gestions Hospitalières. Numéro 530 – novembre 2013

Turner Stokes et al. International casemix and funding models: lessons for rehabilitation Clinical Rehabilitation. 2012. 26(3) 195–208

Ebersold S. L’INCLUSION : DU MODÈLE MÉDICAL AU MODÈLE MANAGÉRIAL ? Reliance. 2005/2 no 16; 43-50

Skempes D et al. Health-Related Rehabilitation and Human Rights: Analyzing States’ Obligations Under the United Nations Convention on the Rights of Persons With Disabilities

Convention des Nations Unies relatives aux droits des personnes handicapées

Louise Aronson. Medicare and Care Coordination Expanding the Clinician’s Toolbox JAMA;313(8):797-8

Turner-Stokes L, Williams H, Siegert RJ. The Rehabilitation Complexity Scale version 2: a clinimetric evaluation in patients with severe complex neurodisability. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010 81: 146-153

Choosing the Right Stroke Rehab Facility Stroke. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. . 2016;47:e98-e169

Continuer la lecture

Publié dans Action publique, handicap, Loi de santé, Réadaptation | Commentaires fermés sur Les candidats à la présidentielle, la réadaptation et le handicap

Sécurité sociale et complémentaires – Le maintien d’une réadaptation accessible et solidaire doit devenir une priorité de santé publique

Je relaie trois documents très intéressants relatifs au devenir de la sécurité sociale et des complémentaires santé, transmis par André Grimaldi.
1 une tribune publiée dans le journal Le Monde (sur le blog de Jean Scheffer)
3 une analyse sur Médiapart de Caroline Coq-Chodorge (pas trouvé en accès intégral)

Pétition pour la sécurité sociale

Voir aussi: « Créons une assurance-maladie universelle » LE MONDE | 14.01.2017 à 06h33
Par Martin Hirsch et Didier Tabuteau,;également sur le blog de Jean Scheffer

La proximité du sujet avec le devenir de la réadaptation, qu’il s’agisse de l’hospitalisation aigue, en SSR ou en soins de longue durée, de l’ambulatoire non hospitalier ou du secteur médico-social est évidente si l’on veut bien s’interroger sur la place future de celle-ci dans le panier de soins.
Pour ceux qui n’en seraient pas convaincus, cet article du figaro illustre parfaitement la situation américaine. Au Pays Bas, en Espagne, dans de nombreux autres pays, la kinésithérapie ambulatoire non hospitalière n’est pas remboursée par la protection sociale de base.
Les pays où le managed care a été introduit sous forme de concurrence entre assurances santé semblent les plus inégalitaires en matière d’accès à la réadaptation.
Reste à savoir si dans les alternatives à la sécu « single payer » proposées dans les articles joints, une certaine forme de concurrence régulée entre complémentaires pourrait préserver une réadaptation accessible et solidaire. A titre personnel, je suis favorable à ce qu’on puisse choisir la sécu comme complémentaire comme proposé par Grimaldi et Pierru.
Dans le nord de Paris et en banlieue nord, entre la démographie des professionnels qui s’effondre dans de nombreuses communes, le sous-paiement des actes de rééducation longs et complexes et la multiplication des dépassements d’honoraires des kinésithérapeutes, l’inaccessibilité croissante à la réadaptation ambulatoire de ville submerge nos hôpitaux de demandes en prises en charge de jour ou de soins externes qui ne peuvent être réalisés.
Les hôpitaux de jours sont de plus en plus déshabillés de kinésithérapeutes du fait de la pénurie de kinésithérapeutes hospitaliers et les soins externes de rééducation, lorsqu’ils suffiraient, ont été abandonnés dans la plupart des hôpitaux pour maintenir les soins aux hospitalisés, surtout après la mise en place des 35 heures.
Malgré l’injonction au virage ambulatoire et à la complémentarité territoriale, l’AP-HP ne parvient pas à faire fonctionner ses hôpitaux de jour de réadaptation, tous menacés par le manque de rééducateurs. Outre les kinésithérapeutes, cela commence à devenir très difficile aussi pour les orthophonistes.
Où iront les patients? Qui évalue les pertes de chances et les coûts futurs?
Je vous indique aussi le lien vers un article de Lynne Turner-Stokes qui décrit la situation et les risques d’évolution au Royaume-Uni.
Il est encore temps de préserver une réadaptation accessible et solidaire mais il est urgent d’en faire comme dans la plupart des pays étrangers une priorité reconnue de santé publique, résolument maintenue dans un panier de soins universels.
Mais il convient de se dépêcher car les périodes de rationnement n’aiment guère les improductifs.
Meilleurs vœux à tous

Continuer la lecture

Publié dans Action publique, Ethique, handicap, Parcours de soins, Réadaptation | Commentaires fermés sur Sécurité sociale et complémentaires – Le maintien d’une réadaptation accessible et solidaire doit devenir une priorité de santé publique

Réformes de la santé, colonialisme social et populisme bureaucratique – Portrait du clinicien en travailleur social

« Adapter le peuple à vivre dans l’enfer et à aimer ça. » Alinsky, à propos du travail social qu’il assimile à un « colonialisme social », 
cité par Marie-Hélène Bacqué: « l’empowerment, une pratique émancipatrice? »



Les imperfections de notre système de santé, à supposer qu’un tel système ne soit pas qu’une pure fiction, un mythe managérial, comme le suggère Henry Mintzberg, sont des réalités bien tangibles.
Les inégalités d’accès aux soins, notamment pour certaines catégories de la population, sont incontestables tout comme la sur, la sous utilisation ou l’utilisation non appropriée des soins, tout comme les défaillances du marché, de la bureaucratie ou de la régulation professionnelle, surtout lorsqu’on s’ingénie à les mettre en synergies négatives.
Mais il s’agit ici de savoir comment les politiques publiques soumises à des injonctions internationales d’ajustement soumettent le dit système à une critique radicale visant à promouvoir des réformes disruptives, souvent hélas pour ne promouvoir que les dernières méthodes d’économie industrielle de la Harvard Business School: value based competition de Michaël Porter qui aboutit à remplacer la tarification au séjour par des « groupes homogènes de parcours » gérés par les assureurs dans un marché supposé efficient, disruptive innovation de Christensen qui promet des soins de santé primaires par les usagers eux-même, grâce à la révolution numérique et les réseaux communautaires « facilitateurs ».
La France n’imagine plus rien seule, elle importe, mais s’acharne à cacher ses modèles importés en transformant la terminologie (ex la T2A), suivant la tradition régalienne de devoir dire le bien public à la place de Rome, à partir de l’infaillibilité de droit divin de l’état, droit aujourd’hui laïcisé par lequel au commencement était le texte. Il s’agissait de Rome papale au temps de Philippe Le Bel, mais cela s’applique aujourd’hui à n’importe quelle « nouvelle Rome », en particulier l’OMS et autres organisations internationales, même si les états sont plus ou moins obligés de s’y soumettre.
Notre « système » de soins de santé, naguère un des plus performants et des plus accessibles est submergé par la rhétorique managériale armée d’une palanquée de nouvelles catégories de l’action publique destinées à sidérer les acteurs du soin, créées pour les mettre à l’agenda politique et justifier ainsi un ajustement de « rupture ».
Ce changement disruptif, censé domestiquer par les anticipations d’experts la « destruction créatrice » de Schumpeter, se transforme dès lors en « innovation destructrice ». Les gardiens du changement devront lutter contre des adversaires mythiques, les « résistants au changement », ces ennemis du progrès, en se fondant sur sur la tyrannie du consensus participatif qui caractérise les méthodes managérialistes importées d’outre-atlantique. Résister aux injonctions du changement, c’est être fou ou traître. Si le bon management promeut l’écoute des hérétiques et des pensées atypiques, la réalité actuelle du management public est toute autre. Tout le monde sait à peu près ce qui ne marche pas, mais personne ne peut remonter assez haut dans la pyramide des « yes men » pour le dire a celui ou celle qui pourrait l’entendre avec le pouvoir et la motivation pour en tenir compte. Cette mayonnaise du changement managérialisé et déconnecté la clinique, qui ne sait dès lors définir les activités que par leur modélisation comptable, finit par confondre médecine et travail social dans un même fourre-tout gestionnaire guidé par le contrôle de gestion et la fonction de production de l’action publique, décrite comme intégrant toutes les sous-fonctions de production qui lui sont asservies (Patrick Gibert).
Cette managérialisation soutenue par le consensus participatif est très bien mise en évidence par la sociologie critique. Les soignants le vivent à leur dépends au quotidien. Même les médecins hospitaliers qui avaient longtemps conservé un droit de parole contre une institution dont ils n’étaient pas encore les employés, sont en pratique sommés de respecter le passage de la « grande bavarde » à la nouvelle caporalisation de la « grande muette ».
Il ne reste que la triste réalité de la trilogie exit (intérieur, le passager clandestin ou celui qui survit dans « l’évaporation active », ou extérieur), loyalty (feinte ou réelle) or voice (celle du transgresseur contrôlé, du « sociologue de service » ou celle du véritable « hérétique »).
Comment documenter et expliquer le malaise qui saisit les acteurs du soin face à l’idéologie néomanagérialiste omniprésente dans la récente loi de modernisation de la santé, dans la droite ligne des précédentes? Il nous faut interroger nos évidences pour mieux décrire les figures de l’empowerment, de l’activation entrepreneuriale de soi et des communautés que noua avons aujourd’hui l’injonction d’appliquer à nos malades. C’est oublier un peu vite que l’économie de la santé orthodoxe a prétendu nous rendre plus efficaces, nous autres cliniciens  en nous plaçant dans une double relation d’agence entre les injonctions contradictoires d’un management de cost-killing de centres de coûts et de résultats dont nous n’avons pas la responsabilité et la demande du patient qui nous fait confiance.

Il semble que l’on puisse décrire plusieurs « idéaux-types » qui sont toujours plus ou moins hybridés:
  • le mode paternaliste caritatif le plus ancien,
  • le mouvement des « droits civiques » qui a irrigué les expériences étasuniennes de la fin du XXème siècle en s’hybridant au welfare, au modèle protectionnel de l’état, qui ont fortement influencé les lois françaises sur le handicap, à l’heure où l’on envisageait encore la création d’un « cinquième risque » dans la perspective d’une protection universelle.
  • l’activation de soi et par les communautés qui dès lors qu’elle accompagne le retrait des politiques publiques, le workfare et la remise du problème aux acteurs locaux et aux « communautés » (terme polysémique+++ qui peut évoquer la proximité (dont le « mythe des soins primaires »), la culture, le territoire et pas seulement la religion ou l’ethnie). En évacuant les déterminants socio-environnementaux des problèmes réels, elle peut mettre en place le tri sélectif entre malheurs immérités et infortunes que le vice a produit, passant paradoxalement de la subjectivation à assujettissement, et favoriser d’éventuels mécanismes de « ghettoisation ».
Cette dernière mouture, celle de l’activation, dont il nous faudra pouvoir conserver une acception positive et progressiste, s’accompagne hélas dans sa promotion de la production de multiples catégories de « vulnérabilités » mises à l’agenda politique et qui soutiennent la démédicalisation rapide du champ de la grande santé-bien-être au profit d’un gestion de la santé s’apparentant de plus en plus aux méthodes du « travail social ». Le changement de rupture et la prise en contrôle par le management nécessite la dénonciation dans une dynamique de plus en plus utilitariste de la médicalisation aussi coûteuse qu’infondée sur les preuves de la « santé ».
Les sociologues utilisent parfois pour évoquer les approches critiques de l’utilisation possible du concept d’empowerment, lié à la participation communautaire, le terme de « colonialisme social » qui rejoint assez bien celui de « populisme bureaucratique » des anthropologues.
En bref on est en droit de se demander si les méthodes managériales imaginées en Europe et exportées dans les pays colonisés seraient aujourd’hui utilisées dans les pays développés en contexte d’ajustement, promues par les organisations internationales dans un contexte d’ajustement inégal de la protection sociale.
La question est la suivante: personne ne peut être contre l’activation, l’empowerment, le développement social, la participation, l’accès aux droits substantiels, un dispositif cohérent de « soins primaires ».
Mais comment faire quand ces concepts semblent de plus en plus utilisés à de fins d’ajustement et de retrait de la protection sociale par les politiques publiques?

Florilège webographique critique:


Empowerment, ingénierie sociale et risques de « colonialisme social »

L’empowerment, un concept pour la France ? Carole Dane.- Vie sociale, N°2, 2007/2

Employé depuis des années aux Etats-Unis et encore émergeant en France, l’empowerment préconise un rôle actif des populations dans les politiques publiques au niveau local, notamment dans les quartiers les plus en difficulté. L’Auteure s’interroge sur la place légitime de cette forme d’intervention sociale. S’agit-il d’une nouvelle mode dissimulant les impasses de l’action publique et sociale ? Ou bien un concept novateur et prometteur de rendre plus responsables les différents acteurs du terrain, en premier lieu les habitants ?​

Associations communautaires et gestion de la pauvreté. Marie-Hélène Bacqué

Page sur l’empowerment et les paradoxes de l’autonomie

Populisme bureaucratique en contexte d’ajustement inégal

​​Participation Paysanne et populisme bureaucratique (Philippe Lavigne Delville)

Du nouveau dans la ”participation” ? : populisme bureaucratique, participation cachée et impératif délibératif (Philipe Lavigne Delville)

2011- Pour une socio-anthropologie des dispositifs délibératifs (Philipe Lavigne-Delville)

​Essai d’histoire et de sociologie de la culture du développement par Jean-Pierre CHAUVEAU ​Première page seulement​

Du populisme bureaucratique dans l’histoire institutionnelle du développement rural en Afrique de l’ouest (Jean-Pierre Chauveau)

La construction des catégories de l’action publique

Magali Robelet

Politiques du handicap Magali Robelet Terrains & travaux 2013/2 (N° 23) Politiques du handicap

La (dé)construction politique des associations gestionnaires d’établissements

‪Les indicateurs qualité et l’intégration bureaucratique de l’hôpital


Serge Ebersold

Le champ du handicap, ses enjeux et ses mutations: Du désavantage à la participation sociale SERGE EBERSOLD

Autour du mot « Inclusion »

L’insertion ou la délégitimation du chômeur

L’INSERTION, SES METAMORPHOSES, SES REGISTRES DE COHERENCE À LA LUMIERE D’UN CORPUS DE CIRCULAIRES (1982-1993)

La normalisation de l’infirme, l’invention du handicap

Christophe Bartholomé et Didier Wranken

L’accompagnement : un concept au cœur de l’État social actif. Le cas des pratiques d’accompagnement des personnes handicapéesBartholomé Christophe et Vrancken Didier Dans Pensée plurielle 2005/2 (no 10)

Accompagner les personnes handicapées à la participation sociale. Les enjeux d’un nouveau mode de gestion du handicapThèse de Christophe Bartholomé
Extrait de l’introduction générale

« La lecture médicale s’est peu à peu effacée au profit d’une lecture situationnelle. Le secteur de l’accompagnement privilégie particulièrement cette approche, la personne handicapée est présentée comme une personne ordinaire confrontée à une situation de handicap, c’est-à-dire une situation qui l’invalide. Cette différence de perception de la personne handicapée n’est pas sans répercussions quant aux modalités d’intervention proposées par les professionnels du secteur du handicap. Le modèle du traitement du handicap conçu dans les années 60 autour de l’idée maîtresse de la réadaptation/rééducation de l’individu est aujourd’hui contesté par un nouveau modèle du handicap, construit autour d’un idéal de participation sociale de l’individu/citoyen. Les modalités d’intervention inhérentes à ce nouveau modèle du handicap se rapprocheraient fortement de celles du travail social ordinaire »

L’accompagnement des personnes handicapées en Belgique : Un concept au cœur des nouvelles politiques sociales = Accompaniment of handicapped persons in Belgium

L’État social face aux nouvelles attentes compassionnelles Le cas de la Belgique Didier Vrancken Université de Liège

L’accompagnement des personnes handicapées en Belgique Un concept au coeur des nouvelles politiques sociales 

Didier Vrancken Département de sciences sociales Université de Liège Christophe Bartholomé Département de sciences sociales Université de Liège 
Volume 17, numéro 1, Automne 2004, p. 98-111 La participation publique et démocratique
Cet article tente de démontrer l’émergence de nouvelles politiques sociales concernant les personnes handicapées en Belgique. Nous nous attarderons sur des pratiques spécifiques appelées « accompagnement de personnes handicapées ». Il vise principalement à démontrer la présence de trois modèles de politiques du handicap. Ces trois modèles sont : le « modèle aliéniste », le « modèle protectionnel » et le « modèle de l’activation ». Nous expliquerons pourquoi le modèle de l’activation est important pour comprendre la redéfinition des politiques sociales de nos jours.
Développement de l’auto-contrôle et injonction à l’autonomie – un horizon normatif porté par un imaginaire « connexioninste »
« Contrairement à la strate précédente qui valorisait un idéal adaptatif (adapter la personne aux structures offertes), cette nouvelle configuration valorise un idéal actif. Un effort particulier est exigé de la part du bénéficiaire afin qu’il se prenne progressivement en main et développe son propre réseau relationnel. La personne handicapée est donc investie de la responsabilité de ses choix et de ses actes. »
« L’injonction à l’autonomie est nécessairement paradoxale : S’il te plaît, ne m’aide pas !, écrivaient Hardy et ses collaborateurs (2001). On ne peut contraindre quelqu’un à devenir autonome, on peut, par contre, veiller à mettre les conditions en place afin de lui faciliter l’accès à cette autonomie. » …
« Il semble annoncer, à tout le moins dans le secteur de l’aide sociale spécialisée,émergence d’une nouvelle strate socioéducative au sein de l’État, cette strate qui viendrait s’ajouter à celles de l’éducation classique et de la formation professionnelle. Elle se distinguerait par l’exercice de réflexivité… »

Le Nouvel Ordre Protectionnel. De la protection sociale à la sollicitude publique – Didier Wrancken – Voir aussi social barbare

Aide-toi, le ciel t’aidera ! À propos du Nouvel ordre protectionnel de Didier Vrancken

Continuer la lecture

Publié dans Action publique, handicap, Nouveau Management Public, Réadaptation | Commentaires fermés sur Réformes de la santé, colonialisme social et populisme bureaucratique – Portrait du clinicien en travailleur social

Loi de santé – L’assurance-maladie solidaire est-elle soluble dans la promotion de la santé?

La santé publique, entre soins primaires et Nouveau Management Public

« Les meilleurs livres sont ceux qui racontent ce que l’on sait déjà​ » George Orwell
« La mondialisation de l’économie implique-t-elle inévitablement une baisse de nos protections sociales ? Le croire, c’est comme le montre Jean-Fabien Spitz, considérer qu’elles ne sont qu’un luxe auquel il faudrait renoncer en période de crise, alors qu’elles sont plus profondément ce qui permet à une société démocratique de fonder sa propre légitimité.​ » (…) « Il y a donc deux issues à la mondialisation : par le bas et par le haut​ »  L’État social et la mondialisation Jean-Fabien SPITZ« 


Deux textes à confronter



La protection solidaire contre la maladie est-elle soluble dans la promotion de la santé?

On ne peut comprendre la loi de santé sans tenter une généalogie de l’orthodoxie des soins primaires et sans analyser l’impact de cette promotion sur la destruction d’une assurance-maladie solidaire. Nous avons a plusieurs reprises attiré l’attention sur la généralisation du « calcul d’utilité » utilitariste appliqué à la « santé bonheur » telle que définie par l’OMS. Nous proposons simultanément un livre en français qui décrit l’apparition de l’orthodoxie des soins primaires et une thèse en anglais sur les rapport entre comptabilité de gestion et Nouveau Management Public dans l’évolution des politiques internationales de santé. Cette vision utilitariste de la santé, définie comme bien-être économique et social et relevant dès lors entièrement des politiques publiques, a permis l’absorption de la médecine dans le « social ». La « société » est selon Michel Foucault cette invention qui, entre l’individu et l’état, permet à la gouvernementalité moderne de s’imposer à l’économie sociale de marché (dire aujourd’hui « gouvernance »). Cette absorption se fait au nom de l’équité et justifie l’intégration complète de la médecine à la fonction de production de l’action publique. 
Nul ne peut être contre le développement des soins de proximité, étroitement intégrés à des réseaux polyvalents et spécialisés (où sont ces derniers dans la loi de santé?). Chacun peut admettre que la rareté des ressources justifie une une graduation géo-démographique adaptée à la technicité requise et à la fréquence des cas traités, mais cette évidence partagée en termes de politique publique a-t-elle quelque chose à voir avec l’orthodoxie des Soins de Santé Primaires ainsi présentée comme l’alpha et l’oméga de l’émancipation communautaire et du développement social?

La force qui, voulant toujours faire le bien, accomplit le mal

C’est par cette formule inspirée du Faust de Goethe que Sigmund Freud analysait la politique du président Thomas Woodrow Wilson. Tel un ange descendu sur la Maison Blanche, il se voyait en anti-Méphistophélès imposant l’idéalisme libéral américain au monde entier. Mais qui veut faire l’ange fait la bête. Au lieu de promouvoir l’extension d’une protection sociale solidaire contre la maladie incluant prévention, traitement curatif, réadaptation et soutien social, on impose l’application universelle des principes du Nouveau Management Public dominé par la comptabilité de gestion, soutenue par l’idéologie des soins primaires et les théories économiques de la firme. Le risque immense de cette régulation ubuesque, c’est la destruction des activités et les compétences clés de notre système de soins. Je le constate hélas au quotidien tant à l’hôpital que dans le territoire qu’il dessert. L’inégalité d’accès aux soins ne cesse de croître. Cloisonnements en tuyaux d’orgue, fragmentation des étapes du parcours et stratification en mille-feuille bureaucratique du management ne cessent d’accabler patients et soignants. Au lieu de favoriser une organisation créatrice de connaissances collectives capable de les capitaliser on ne promeut que les talents d’incompétence et l’amnésie organisationnelles.

Cette grande gidouille est mutualisée au sein de gigantesques groupes Titanic de survie au financement où plus personne ne se connaît et où nul ne peut plus expliquer à son directeur qu’il est enfumé au quotidien par ses experts des bureaux des méthodes. Elle détruit chaque jour davantage les collectifs de soins  et les procédés de travail qui en font la spécificité. Comme l’ont dit aussi bien Mintzberg que l’école de Harvard, les psychologues du travail et autres spécialistes de l’apprentissage organisationnel, ces procédés sont invisibles pour les Trissotins de l’ingénierie des soins. On nous les a mis dans les pattes, arrogants et dominateurs grâce à un MBA qui aurait fait hurler de rire Mintzberg, pour nous sidérer, nous autres soignants. Ces modèles qu’ils soient néo-tayloriens ou toyotiens auraient leur intérêt s’ils étaient appliqués intelligemment à des processus de soins complexes par des gens capables de comprendre de l’intérieur l’organisation clinique et aptes à distinguer ce qui est standardisable et ce qui doit rester personnalisé. Mais l’incoordination et la contre-performance s’imposent avant tout, faute d’un modèle d’utilité / de valeur / de biens et de services  décrivant ce que l’on nous demande de produire. Répétons-le, pour « gérer aux résultats », il faut d’abord un modèle de résultats! C’est pourquoi les maîtres en théorie des organisations n’ont jamais présenté ce mode de gestion comme universel en particulier en santé. Ainsi, à rebours des objectifs affichés, les agences nous déploient, pour cacher la misère dénoncée par les acteurs et les usagers, de nouveaux machins gestionnaires de coordination externe conçus pour promouvoir sous d’autres noms ce que nous savions faire quand nos équipes en avaient les moyens. Je rappelle que les enveloppes pour ces machins viennent en déduction du compartiment à l’activité. Inutile de dessiner le cercle vicieux que tout le monde a compris.
La reconstruction de la médecine après la catastrophique poussée d’anti-médecine de la Convention qui a culminé en 1793 a demandé des décennies. L’histoire repasse parfois les plats, mais le service est aujourd’hui beaucoup plus cher! Finissons en avec l’amateurisme criminel des faux experts à qui l’on a donné la santé comme terrain de jeu.

Le mal français et la crise de l’intelligence : la fin du paradigme de solidarité

Nous avons expliqué aussi à plusieurs reprises que ces suppressions de moyens sont inévitables dans un modèle français qui ne parvient à concevoir le secteur sanitaire que sous l’aspect d’une usine à soins techniques, produits à flux tendus, qu’il convient de rationaliser pour la rendre efficiente. Cette conception vicieuse faute de définition de la finalité de la production se traduit dans le système d’information, le PMSI et les groupes médico-économiques censés regrouper des profils de cas et de coûts homogènes. 
Un enfant de cinq ans comprendrait ça. Qu’on amène un enfant de cinq ans comme disait Groucho Marx! Ce qu’il ne comprendrait peut-être pas, c’est la fragmentation entre le « français de l’état » déconcentré qu’on traite pour sa maladie (cure of disease) et le « français du département » décentralisé dont on soigne la santé au rabais (care of health). Chacun est donc selon l’étape de son parcours tantôt français de l’état et tantôt du département. Et aucun camp ne veut payer pour l’autre!
Comme me le disait un ami directeur de centre de réadaptation, le système français lit l’entrée du patient dans un parcours de soins comme purement sanitaire, cette lecture conditionnant la vision gestionnaire de la production des soins, alors que la sortie d’un épisode de soins qui correspond au résultat clinique porteur de sens est en réalité « médico-sociale ». Le système français interdit toute intégration des soins outcome driven c’est à dire centrée sur le résultat qui compte à la fois pour le patient/usager et pour les professionnels. C’est bien sûr cet outcome qui pourrait sous-tendre une logique économique signifiante mais à condition de ne pas tomber dans la super-T2A dite « paiement au parcours » importée des USA sur le modèle de la value based competition gérée par les assureurs.
Attention, c’est le prochain piège pour gogos que nous vendront les experts patentés du financement des soins parce qu’on ne l’a pas encore essayé, maintenant que la tarification par cas au séjour commence à être grillée. C’est une compétition régulée qui permet l’intégration de l’offre par les payeurs – entendre les réseaux intégrés de soins ou « mutualistes » – mais sur un segment purement sanitaire du parcours (exemple aigu + SSR en France en y collant un peu d’ambulatoire pour faire sérieux). On reste sur un modèle de « filière inversée » de Galbraith, dirigée et poussée par la production de l’amont et non tiré par le résultat attendu au terme de ce que serait la véritable chaîne de valeur. Même un titulaire de MBA qui n’a jamais mis les pieds dans la santé comprendrait cela.
L’orthodoxie des soins primaires s’apparente à une dérive sectaire. On peut aisément la rapprocher de la théologie de la libération ou « d’une nouvelle religion salvatrice ». (Bernard Hours, 1989). Citons l’introduction du livre de Roberson et Clément, accessible en ligne.
« Selon Bernard Hours (1992), la médecine coloniale serait l’ancêtre des soins de santé primaires. Même si elle est née du traitement d’un monde « peu salubre », peuplé d’étranges maladies, même si elle a pris originellement la forme d’une médecine de masse, caractérisée par sa mobilité et fournie par des auxiliaires de santé plutôt que des médecins à la collectivité et non à l’individu, et même si elle est a priori dirigée seulement contre un petit nombre de maladies bien spécifiques; la médecine coloniale a certainement pesé de tout son poids dans le développement d’une santé publique fondée sur des traitements de masse, des macroanalyses de pathologies, la décentralisation de l’action sanitaire, la prévention et l’assistance gratuite (Hours, 1992, p. 125).

De la destruction de la solidarité à la fin du paradigme de réadaptation

« La réadaptation est un humanisme. » Howard Rusk
Je rédigerai prochainement un article regroupant l’apport des principaux auteurs qui ont montré comment les lois sur le handicap ont provoqué la destruction du principe de solidarité: Jean-Paul Domin, Guy Baillon, Didier Castiel entre autres. L’état ne sait plus comment recomposer ce qu’il ne fallait surtout pas désintégrer à l’heure de l’explosion des maladies chroniques et des limitations fonctionnelles durables. En faisant du handicap un problème purement social, séparé du sanitaire, on en a organisé l’incurie politique. Certaines associations y ont certes constitué un solide capital économique en gérant des établissements médico-sociaux et les élus locaux un capital politique (vieux, handicapés et diverses vulnérabilités sociales) qu’ils ne sont pas près de lâcher. Pensons aussi, à l’heure où l’état tente de réduire la dette publique, à la maîtrise d’un périmètre de contrôle des emplois qui confine parfois au clientélisme. Les maisons départementales des personnes handicapées (MDHP), qui étaient censées être un « guichet unique » dans les discours bisounours masquant l’incapacité des pouvoirs publics à défragmenter, sont devenues un goulot d’étranglement inhumain. Dans cette incroyable jungle, nul numéro de dossier, nul correspondant identifié ne permet d’aider les usagers qui attendent désespérément après la sortie d’hôpital qu’on leur donne les moyens qui auraient été nécessaires pour en sortir de façon pérenne et surtout de ne pas y revenir inutilement. 
Avec un peu de chance, sollicitée à partir de nos consultations, une assistante sociale hospitalière transgressera l’interdit de s’occuper d’autres malades que de ceux qu’il faut faire sortir de l’hôpital. Avec un peu de chance une secrétaire médicale, une infirmière, un cadre, un médecin transgressera quelques instants son rôle d’agent médico-économique posté pour prendre le temps de chercher quelques relais en soins de ville ou dans le secteur de l’action sociale. Il y a longtemps que nous autres soignants du sanitaire rendons un « service territorial de santé au public » dépassant les simples soins curatifs.

Encore une fois les injonctions à la fragmentation des actions visant l’efficience et à la guerre compétitive de tous contre tous par la poursuite de résultats insignifiants et myopes vont à rebours des finalités de la médecine. Le paradoxe est l’intégration par le « chef de guerre », le capitaine d’industrie qu’est devenu le chef du grand trust d’intégration gestionnaire favorisé par les réformes, aujourd’hui le groupe hospitalier de territoire (GHT). Alors, concurrence créatrice de modèle économiques performants, ou bureaucratisation caporalisée et non régulée, favorisant même les trusts et supprimant les vertus de la liberté de créer? Ne se moquerait-on pas un peu de nous? Le seul but est de rationner par la comptabilité de gestion. Le reste n’est que propagande, bien entendu au nom de l’équité et de la liberté de l’idiot utile, soignant, usager, élu ou directeur, trop irrationnel pour avoir l’accès effectif aux informations. L’asymétrie d’information, qu’on a tant reproché aux médecins, est aujourd’hui la grande affaire des agences, des manipulateurs d’incitations et des trafiquants de données qui en tirent un profit parasite.

Notons que la fin du paradigme de solidarité et la conception purement sociale du handicap ont provoqué la disparition spécifiquement française d’une fonction universellement reconnue comme un pilier prioritaire des systèmes de santé nécessitant une stratégie organisationnelle propre: la réadaptation (rehabilitation).
La réadaptation, dans la classification internationale des comptes de la santé apparaît à la fois dans la classification des « prestataires » avec des « hôpitaux de réadaptation » et dans la classification des « fonctions » de la santé. En France, ce concept international de réadaptation a été totalement déconnecté des politiques publiques de lutte contre le handicap comme en témoigne toute recherche d’occurrence dans les textes relatifs aux politiques publiques du handicap, à l’exception notable du rapport Jacob. On peut être stupéfait de l’absence de toute stratégie nationale, régionale ou territoriale de réadaptation dans la loi de santé. Contrairement aux politiques internationales, le terme s’est évaporé, sans jamais être défini, dans un secteur fourre-tout de soins de suite et de réadaptation (SSR), conçu comme un lieu de déstockage logistique des soins aigus. Ce secteur est aujourd’hui pris en étau entre une tarification incapable par construction de reconnaître la finalité spécifique de réadaptation et d’autre part un virage ambulatoire qui par nature se fonde sur la distinction entre soins spécifiques, encore eût-il fallu les identifier, et ce qui relève de l’hébergement.
La protection sociale solidaire et humaniste dont la réadaptation est issue est plus que jamais menacée par une dissolution rapide dans l’utilitarisme des politiques de la grande santé bien-être. Les politiques publiques de réadaptation n’opposent pas de façon radicale un humanisme centré sur l’intérêt du malade et un utilitarisme entré sur le Bien commun. A seulement moyen ou bien à long terme, nul ne doute qu’elles produisent de la richesse utile à tous et aux nations. Elles sont à n’en pas douter une mesure de notre degré de civilisation. 
Mais alors? Comment en est-on arrivé là? Il faut avant tout la protéger des indicateurs myopes et des cost killers à courte vue à qui l’on a donné le pouvoir dans la nouvelle hiérachie médico-soignante, que ce soit du cure ou du care,  en ville, à l’hôpital et dans le secteur médico-social. Réagissons!

Vrais et faux marchés

Nous avons déjà longuement expliqué comment les théories économiques de la « firme » souvent contradictoires, ne servent qu’à masquer la comptabilité de gestion et à sidérer les acteurs en les divisant, notamment avec le systèmes de tarification pseudo-marchands qui ne sont que des clés de répartition à l’activité d’enveloppes fermées. 
Il n’y a aucun modèle économique consistant puisqu’il sont artificiellement construits au nom de principes utilitaristes qu’on nomme calculs de coûts d’opportunité au nom de la prétendue rationalité des choix budgétaires. Mais il y a bien un marché des offreurs, des assurances-santé, du traitement des données, des conseilleurs en performance, des traitement médicaux et ‘patamédicaux, des gstionanires de risque et formateurs d’agents de prévention…
Partout l’agent de promotion de la santé remplace le thérapeute. L’enseignant en APA remplace le kinésithérapeute quand il devrait apporter un complément à la thérapeutique et non s’y substituer. Remplacera-t-on bientôt l’orthophoniste par un professeur de français?

Santé et charlatans – La responsabilité d’un état irresponsable

Il est consternant que l’état bricoleur de régulation de la santé ait officialisé l’enseignement de cette dérive sectaire née de l’illumination mystique d’Andrew Taylor Still, le fondateur de l’ostéopathie, qui se prenait pour le nouvel Hippocrate. A cet égard il nous faut saluer la signature le 10 décembre 2015 d’une convention entre l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes et la Mission Interministérielle de vigilance et de lutte contre les dérives sectaires. La Miviludes est une mission interministérielle instituée auprès du Premier ministre par décret présidentiel du 28 novembre 2002.
Qu’attendent les politiques publiques de la promotion de la ‘patamédecine, terme si bien promu par Marcel-Francis Kahn, critique talentueux des pratiques charlatanesques en rhumatologie et bien au-delà ? Bien entendu des économies, puisque la ‘patamédecine n’est pas remboursée. Pas remboursée? Sauf par des mutuelles qui jouent sur la crédulité ainsi promue par l’état en faisant de ce remboursement un argument commercial. Ubuesque! Est-ce là une bonne promotion de la santé? Ces « calculs d’utilité » soutenus par les oracles et dataminers de Big Data doivent être ramenés à ce qu’ils sont: une dérive utilitariste sans précédent des organisations internationales dont il reste à bien comprendre pourquoi et comment elles en sont arrivées là, en lien avec le nouvel ordre économique international.
L’alliance avec le marché n’est donc que de circonstance, à condition de ne pas oublier de questionner les mécanismes à l’oeuvre dans la transformation internationale des « états providence » en « états prédateurs ». Mais c’est une autre histoire.

Critique de l’orthodoxie du rationnement – Généalogie de la dé-protection sociale contre la maladie

Si nous avons aujourd’hui mis l’accent sur la place centrale du mythe des soins de santé primaires (SSP) et celle de la comptabilité de gestion dans l’orthodoxie réformatrice, il convient de les resituer dans la critique du patchwork idéologique complexe qui supporte la loi de santé:

  • Critique de l’orthodoxie qui fonde le rationnement sur la comptabilité de gestion
  • Critique d’une globalisation asymétrique
  • Critique de l’alternative illusoire entre les soins de santé primaires et le néo-libéralisme
  • Mythe de la value based competition
  • Mythe de l’innovation de rupture
  • Mythe de la santé comme processus de développement social
  • Mythe du filet de sécurité et de la protection sociale graduée

Cet ensemble de 3 modèles et 4 mythes est décrit dans le diaporama sous le lien qui offre de nombreux liens de webographie et qui méritera l’écriture un texte d’accompagnement.

Webographie

​Les soins de santé primaires – Critiques d’une orthodoxie Edouard Roberson, Michèle Clément

Introduction: http://excerpts.numilog.com/books/9782760524743.pdf

Depuis la Conférence d’Alma Ata, en 1978, les soins de santé primaires (SSP) ont changé de nature. On en a fait la pierre angulaire de toute réforme des systèmes de santé. Aussi est-ce quasiment un problème moral aujourd’hui d’en questionner l’omniprésence. Comment en sommes-nous arrivés là ? Qu’est-ce qui fait que les SSP ont pu nous apparaître si nécessaires qu’on en ait fait une orthodoxie ? Mais, en fait, de quoi s’agit-il ? Qui sont les acteurs de cette transformation de vocation ? Au nom de quelles promesses ? Pour quels résultats ?
Cet ouvrage questionne les aboutissements, la pertinence et les finalités latentes de l’orthodoxie des SSP, c’est-à-dire leur généralisation. Les auteurs mettent en évidence certains risques de dérive inhérents à la promesse de santé pour tous ainsi que la propension, paradoxale, que le principe d’équité promu par cette orthodoxie (re)produise les inégalités qu’elle prétend pourtant combattre.
Édouard et Clément dévoilent ici, outre ses mécanismes de fonctionnement, certaines des limites jusque-là insurmontables de l’orthodoxie des SSP. Ils expliquent du même coup pourquoi elle est bien plus efficace en termes de production idéologique qu’en termes de résultats probants.

La santé publique entre soins de santé primaires et management. Bernard Hours

Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 123-140 

The Role of Management Accounting in New Public Management Reforms: Implications in a Socio-Political Health Care Context

As one hospital manager states, “The thing about activity and economics is that the goal becomes the goal. We don’t discuss what the goal itself really is and whether it is useful”, which illustrates a decoupling between activity registration and understanding. ​ Riding the waves of NPM – from New Zealand to Denmark. Margit Malmmose

​​La thèse de Margit Malmmose porte sur la place centrale de la comptabilité de gestion (Management Accounting) dans le Nouveau Management Public. Elle permet d’éclairer les liens entre Loi de santé, Nouveau Management Public, mondialisation et Management Accounting (comptabilité de gestion). Cette lecture est indispensable à la compréhension de la continuité logique des réformes françaises de la santé.

Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care. Valerie Iles

Il est important de comprendre comment les réformes néo-managériales, pilotées au niveau « macro » en suivant des théories du fonctionnement « micro », entraînent découragement et désarroi chez les professionnels de santé, qui ne supportent plus les injonctions à transformer de bons professionnels en producteurs de mauvais soins. Une partie du problème tient aux stratégies « méso » développées au niveau du management intermédiaire. Le livre de Valérie Iles mériterait d’avoir son équivalent français.

Voir aussi Les inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité . Rapport du HCSP 2009

Rapport de Pascal Jacob sur l’accès aux soins et à la santé des personnes handicapées. 6 juin 2013

La fondation de l’ostéopathie par andrew Taylor Still par Claude Hamonet

Voir la page santé, globalisation et rationnement des soins.

Esculape vous tienne en joie,

Continuer la lecture

Publié dans Action publique, gouvernance, handicap, Nouveau Management Public, Réadaptation | Commentaires fermés sur Loi de santé – L’assurance-maladie solidaire est-elle soluble dans la promotion de la santé?

AVC : une prise en charge encore trop insuffisante, surtout après l’hôpital

Un accident vasculaire cérébral toutes les quatre minutes, soixante mille décès et des cas de plus en plus jeunes, l’AVC est l’exemple type d’une question de santé publique à laquelle notre pays répond de façon pas franchement satisfaisante. Rappelons d’abord … Continuer la lecture Continuer la lecture

Publié dans AVC, Neurologie, Réadaptation, Rééducation, thrombectomie, thrombolyse | Commentaires fermés sur AVC : une prise en charge encore trop insuffisante, surtout après l’hôpital

Virage ambulatoire et modèles économiques – Le 3ème business model de Christensen


« Le troisième et dernier devoir du souverain est d’entretenir ces ouvrages ou ces établissements publics dont une grande société retire d’immenses avantages, mais sont néanmoins de nature à ne pouvoir être entrepris ou entretenus par un ou plusieurs particuliers, attendu que, pour ceux-ci, le profit ne saurait jamais leur en rembourser la dépense.» Adam Smith

Introduction: faux marchés et fausses idoles

Le fondement du service public hospitalier, au sein d’un service territorial de santé intégré à la protection sociale, est de répondre aux besoins qui ne trouvent pas de modèle médico-économique viable. C’est le rôle de la solidarité nationale de financer cela à hauteur de ce qui est défini par des choix politiques, économiques et sociaux.
Une fois cela admis, et qui découle de l’évidence énoncée par Adam Smith, au sein du service public doit exister un certain degré de péréquation des coûts et des profits qui ne saurait être analysé qu’en termes de « subventions croisées » et de « distorsion de concurrence ». Toutefois ces mécanismes de compensation, sans être injustifiés en soi, peuvent donner lieu à des dérives managériales contre-productives. Elles doivent donc être transparentes et contrôlées par certains garde-fous.
Un modèle économique (business model) est la rencontre d’une proposition de valeur pour répondre à un besoin et d’un modèle de profit qui dépend d’une marge cible par unité de production. (Figure 1)
En santé la réglementation et les pouvoirs publics construisent artificiellement en les segmentant les catégories de « besoins de soins » et de « produits ». Trois logiques contradictoires d’organisation des soins s’affrontent toujours: technique, territoriale et financière. Selon leur équilibre, les segmentations réglementaires qui président aux SROS peuvent aboutir à des résultats très différents.
A partir de ces modèles sont issus les modes de financement (par actes, par groupes homogènes de malades ou « cas », par capitation…) qui rémunèrent des opérateurs, professionnels ou des structures. L’Etat réglemente les activités de production avec des régimes d’autorisations qui segmentent le marché, il réglemente également la gouvernance des établissements, les modèles de comptabilité normalisée et l’ingénierie des ressources humaines. Les offreurs et managers publics de santé construisent alors les business models à partir de ce que permettent ces modèles d’Etat, et les managers intermédiaires reconfigurent les activités selon les portefeuilles d’activités envisagés. Les coalitions de managers et d’offreurs font ensuite du lobbying pour modifier les règles de financement à leur avantage. Nous pouvons affirmer que cet avantage est virtuel, construit pas les modèles de résultats qui contraignent les modèles économiques mais qu’il ne coïncide que rarement avec la réalité des besoins socio-sanitaires.
Dans un système de tarification à l’activité (ou financement prospectif par « cas ») « l’objet de coût », le cas-produit défini par les classifications, devient aussi un « objet de prix » rémunéré par des tarifs.
Ceci s’inscrit dans une volonté managériale de compétition régulée selon les théories de la firme (Nouveau Management Public) au risque de faire tomber le système de soins sous le joug des règles de la concurrence européenne. Nous avons vu que le modèle purement curatif de la T2A, qui suit en cela le modèle de production de Fetter décrivant une « machine à guérir », ne peut capter les déterminants réels de l’hospitalisation qui sont médico-psycho-sociaux. Les travaux de Didier Castiel sur le « handicap social » ont bien montré la réduction d’écart entre les séjours avec et sans handicap social depuis l’introduction de la T2A. En clair, sous la pression de modèles économiques, on fait aujourd’hui sortir de l’hôpital des malades dont on essayait auparavant de mieux tenir compte des déterminants réels de l’hospitalisation et de la prolongation du séjour. 
Le cercle vicieux de la régulation technocratique est alors ébauché et les professionnels en sont exclus, parce que ce système de management tend à ignorer les spécificités techniques propres à chaque activité, et qui en déterminent les compétences clés. Ils sont exclus beaucoup plus largement pour les établissements de santé en guerre par l’intermédiaire de leurs fédérations qui servent d’intermédiaires avec les payeurs (actionnaires ou gouvernement) et la puissance publique, qu’en secteur libéral où le dialogue de pertinence des actes/activités se fait plus directement avec les payeurs. (Figure 2)
Si l’on croit encore au dogme que les « pseudo-marchés », créés par les idolâtres du Nouveau Management Public afin d’entretenir une compétition régulée par les incitations, peuvent engendrer des business models couvrant toutes les problèmes individuels et collectifs qu’un pays civilisé doit résoudre, il est alors urgent de se plonger dans la lecture du florilège des ubulogues remarquables.
Un pseudo-marché n’est ni libéral ni républicain c’est tout au plus une chimère technocratique. On peut en avoir besoin comme on a besoin d’une clé de répartition comptable, comme d’une aide à la décision, toujours arbitraire, toujours construite et partielle, toujours inexacte, toujours reflétant le point de vue de celui qui a le pouvoir de compter, au niveau de gouvernance où il se trouve.

Quelques documents: à la recherche des nouveaux modèles économiques

2. La pose de prothèse en ambulatoire chez Capio

3. Business Modèle pour l’e.santé : Les hypothèses du démonstrateur Autonom@Dom, plateforme de télésanté /télémédecine

 » Déterminer le périmètre et les modalités de « captage » de la valeur, en principal, du fait du mode de financement de la santé (en France 75% par l’Assurance maladie), en obtenant une réallocation de ressources – telle qu’inscrite dans la loi HPST – au titre de la « fongibilité asymétrique » du sanitaire hospitalier vers les soins et le prendre soin ambulatoire à domicile. 
Dit autrement il s’agit de financer une réponse plus pertinente à la perte d’autonomie et aux pathologies chroniques et moins coûteuse que des hospitalisations, par redéploiement d’une partie des ressources mobilisées pour réaliser ces mêmes hospitalisation inutiles. 
Ainsi la création de valeur portée par le réseau de valeurs Autonom@Dom se fonde principalement sur une captation de valeurs utilisées pour des solutions non pertinentes et dont le coût, évitable, est plus élevé que la solution alternative à ces mêmes solutions non pertinentes. »

4. Mutualité française – Un nouveau modèle économique pour développer et pérenniser les centres de santé – Voir aussi Solutions pour l’accès aux soins

Portrait de la Mutualité en sauveur du système de santé et des malades victimes du « reste à charge » (Santé 2012 voir le paragraphe: « lutter contre le reste à charge des malades »), contre ces ignobles professionnels libéraux qui ne veulent pas se contenter du secteur 1, pourtant aujourd’hui injurieux, vexatoire et contre-productif pour les patients et l’accès aux soins.
« Deuxième axe de propositions : pour lutter contre la hausse des restes à charge, première cause de renoncement aux soins, les mutualistes veulent « maîtriser les dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2″ en plafonnant les tarifs. En échange, les mutuelles amélioreraient leurs remboursements pour réduire les restes à charge des malades. »
N’y a-t-il pas d’autres solutions que cette commercialisation de la santé gérée par des complémentaires santé dont les frais de gestion sont effroyables?

5. e-santé à la recherche de modèle économiques viables

6. La m-santé à la recherche d’un modèle économique

7. Télémédecine 2020 Modèles économiques pour le télésuivi des maladies chroniques

En anglais

7. Seizing the white space Mark W. Johnson – Harvard Business Press – 2010

8. Decline In Utilization Rates Signals A Change In The Inpatient Business Model

« Use rates for inpatient and certain hospital outpatient services are declining in many areas of the country, reflecting fundamental change brought by the new business model. »

Commentaire: l’innovation destructrice?

Le réseau facilitateur de Clayton Christensen (Harvard Business School) sert de support idéologique aux réformes « disruptives » des systèmes de santé portées par les programmes internationaux d’ajustement.
Nous sommes tous favorables à ce qu’André Grimaldi nomme « médecine intégrée », face aux enjeux de la  transition sanitaire (épidémiologique, démographique et sociologique).
Mais force est de constater que l’intégration est un mot valise qui peut épouser bien des formes de coordination et de contrôle, de la hiérarchie au marché en passant par les « réseaux », autre mot valise qui va du réseau informel d’en bas voulu par les professionnels, aux HMO ou à la pire des bureaucraties sanitaires.

Il faut donc analyser comment peuvent s’organiser dans ces nouvelles formes d’intégration des soins pour les maladies chroniques les rapports entre payeurs, organisateurs, opérateurs et… professionnels
Le livre blanc SNITEM SYNTHEC de 2013 est édifiant sur la multiplicité des modèles économiques possibles. Il a été résumé dans le lettre de Telec@ardiologie n°45. N’oublions pas que les défenseurs des HMO, dans des formes qui peuvent varier, notamment quand au payeur (unique ou multiple) et à la liberté de choix du médecin par le patient s’avancent le plus souvent masqués ou parfois à visage découvert comme Kervasdoué tant il divinise le système d’information.

Clayton Christensen, promoteur du concept d »innovation disruptive dans les systèmes de santé, distingue 3 business models types:
  1. Le « magasin de solutions »
    C’est l’hôpital, qui s’engage à résoudre les problèmes les plus complexes, souvent en dernier recours. Mais comme il veut, ou plutôt doit, tout faire en étant catégorisé comme « machine à guérir », qui que ce soit qu’il admette, il est jugé sous-efficient.
    Le système d’information à catégories purement curatives ne capte pas les déterminants réels, de plus en plus médico-sociaux de l’hospitalisation. Le seul moyen pour s’en sortir est de favoriser l’intégration verticale et les flux poussés depuis les besoins de la production d’amont, qui est la plus rentable. Les subventions croisées des secteurs rentables vers les secteurs non rentables sont favorisés par l’intégration verticale et horizontale (captation de la DAF SSR et psychiatrique par les trusts hospitaliers de territoire, restrictions verticales de filières d’aval captives et en flux poussés)
  2. Le « processus à valeur ajoutée »
    C’est typiquement la clinique qui réalise très bien et à coût maîtrisé certains processus thérapeutiques très standardisés. ces processus sont prévisibles et peu ou pas complexes au sens de la singularité et de l’imprévisibilité des cas, même si de très haute technicité. La chirurgie programmée et ses variantes ambulatoires en sont l’exemple type. Cela suppose se sélectionner les patients et de pouvoir au regard des besoins territoriaux régulés par l’agence de pouvoir bénéficier de rentes d’information (incomplétude des contrats par l’impossibilité pour l’agence de disposer des informations complètes sur les malades admis par rapport aux non admis).
  3. Le « réseau facilitateur »
    Voilà peut-être, avec le second lien, un éclairage sur ce que peut être le troisième business model de Christensen, inspiré des modèles d’Internet et des NTIC,  bien que jusqu’ici l’E-Santé, la M-Santé et la la télémédecine se cherchent encore des modèles viables. J’ai relevé plus haut quelques phrases assez claires sur les appétits des manufacturiers quant à la « fongiblité asymétrique ». Cette fongibilité amputerait encore plus les moyens dont l’hôpital dispose dans ses capacités à faire sortir convenablement les malades en difficulté de retour et/ou de maintien au domicile et dont les problèmes à résoudre ne sont, nous l’avons assez souligné, pas captés par le système d’information (donc par les groupes homogènes qui correspondent aux tarifs). 

La production administrative du handicap


Ayant connu en Seine-Saint-Denis, pendant 16 ans, dans une structure de réadaptation publique, la lente mais irrésistible dégradation des parcours de soins et l’observant maintenant dans les mêmes conditions dans le Nord de Paris, je m’aperçois en lisant cela non seulement qu’il est évident que ces « machins » facilitateurs ne s’occuperont pas des cas les plus complexes et les moins rentables, mais encore qu’ils risquent d’être financés sur des fonds hospitaliers qui ne permettront plus de traiter précocement les questions de réadaptation et médico-sociales. Les équipes compétentes doivent pourtant les aborder dès l’admission jusqu’à une réintégration pérenne, mais aussi en amont, dès lors que les malade sont suivis par des équipes hospitalières. La littérature internationale est démonstrative à cet égard
Le financement d’équipes mobiles par les agences régionales sur des fonds fléchés viennent nécessairement en déduction des autres compartiments de financement (l’Ondam est fermée). Ce financement est sur la même ligne ubuesque de double peine pour les établissements publics de santé.* Il s’agit d’attraper la queue du Mickey pour attirer les fonds afin de pouvoir réaliser ce qui doit être une mission d’assistance publique de base mais qu’on ne peut plus faire, notamment faute d’assistants de service sociaux autorisés à suivre les patients au delà des murs et du temps hospitaliers. C’est pourtant le B A BA des sorties pérennes, ce qui pouvait encore naguère se faire mais que la division du travail hospitalier, la fragmentation institutionnelle et financière ont rendu impossible.

Vous avez dit prise en charge « globale », « centrage patient »? Nous ne voyons ici que balivernes managériales,  promotion des soins low cost et mesures cache-misère! Cela de peut conduire qu’à une plus grande dépendance à long terme, à des situations de handicap qu’on aurait pu éviter, à des institutionnalisations et des coûts qui réduisent d’autant ce que la communauté pourra consacrer à la réadaptation précoce, en établissement ou en ambulatoire. Ce cercle vicieux est celui qui conduit à la production administrative du handicap.
Les incantations remplacent-elles aujourd’hui le bon sens et la déontologie?

Cessons de tergiverser et de gaspiller les fonds publics, il faut déployer, à partir des compétences des équipes hospitalières qui composent le « magasin de solutions » et qui les suivent les cas complexes, l’approche médico-sociale non standardisée qui leur convient. Ceux-ci doivent être repérés dès l’admission par des outils simples mais adéquats, identifiant la vulnérabilité médicale et sociale et un besoin d’accompagnement personnalisé. Il faut disposer dans tout établissement public de taille moyenne d’équipes mobiles de réadaptation, de gériatrie et de psychiatrie intervenant en phase aiguë et autant que de besoin dans les parcours de soins, en réseau avec l’ensemble des partenaires externes. Les parcours ne sont pas linéaires et ne commencent pas aux urgences, ils commencent bien entendu dans le lieu de vie.

Rattachons notre pays au monde, mais dans le bon sens du monde.

Esculape vous tienne en joie,

*Pour les usagers, une quintuple peine concourt à la production administrative du handicap:

1. La réduction des effectifs dédiés dans les structures sanitaires au traitement précoce et au suivi des problèmes médico-sociaux (réduction de effectifs d’assistants de service social et injonction pour ces services sociaux de ne s’occuper que des malades qu’il faut faire sortir, pas de ceux qui sont déjà sortis. Qui accompagne vraiment les cas complexes au delà?

2. L’état, très hétérogène selon les territoires, des réseaux socio-familiaux de soutien dans les territoires servis, qui conditionnent largement les déterminants réels mais non captés de l’hospitalisation (Escaffre, Castiel)

3. L’état très hétérogène des soins de ville (notamment démographie des généralistes et des rééducateurs), qui constituent des éléments critiques de la protection de premier recours contre la désinsertion et le risque d’hospitalisation évitable.

4. Des moyens très variables dédiés au secteur médico-social d’orientation, de re-domiciliation et d’hébergement, selon les départements.

5. La captation et la redistribution  par les ARS d’enveloppes fléchées par l’agenda politique et prélevées sur les compartiments « activité » et DAF dans une logique de « fongibilité » de ce qui est estimé « moins efficient » vers le « plus efficient » (cercle vicieux bureaucratique créé par les modèles économiques).
Figure 1

Images intégrées 1

Figure 2

Continuer la lecture

Publié dans Action publique, économie de la santé, gouvernance, Nouveau Management Public, Parcours de soins, performance, Réadaptation | Commentaires fermés sur Virage ambulatoire et modèles économiques – Le 3ème business model de Christensen

Haro sur l’hôpital public! La Cour des comptes préconise de s’attaquer à l’hôpital

« La gouvernementalité désigne l’activité qui permet de gouverner par la liberté, de manière à ce que les individus « en viennent à se conformer d’eux-mêmes à certaines normes » Michel Foucault

Que l’on lise le rapport de la Cour des Comptes sur la situation des finances publiques , ou que l’on écoute les « chiens de garde » politico-médiatiques qui veulent nous faire passer d’un modèle solidaire de protection sociale à un modèle de « vente de soins et de services » dans l’objectif de mieux nous soumettre aux règles de la concurrence européenne, l’hôpital est un nid de feignants, de sous-efficience mécaniquement dysorganisée, par le pouvoir médical, par l’incompétence de directeurs encore insuffisamment soumis aux agences, par l’inconséquence des patients gaspilleurs et des élus locaux avides d’hôpitaux inutiles …
Le discours est bien huilé. Il apporte un soutien indéfectible aux programmes d’ajustement structurels. Mais la vérité est que la réduction des dépenses publiques qui dépend de l’Etat ne peut aisément taper que sur les fonctionnaires qui dépendent de l’Etat et non sur les collectivités locales. L’hôpital, exsangue et désespéré de passer de réforme non évaluée en réforme non évaluée, est donc toujours une cible de choix pour le rationnement, la réduction des masses salariales, les restructurations à la serpe et la réorganisation low cost par des MBA qu’on a le plus possible éloignés du soin. Ils ont parfaitement appris d’ailleurs à ne jamais répondre à nos courriers. Haro!

« Chiens de garde » et matons de Panurge – La stratégie des insiders et le mystère du mutisme des outsiders.

Télés, presse et radios, asservies au modèle du marché efficient en santé et aux promoteurs du « parcours intégré » comme idéologie armée des assurances privées, ne cessent de laisser entendre qu’il y a trop de gras à l’hôpital. Des cabinet d’audit sont d’ailleurs très grassement rémunérés pour démontrer ce résultat attendu au détriment du financement de postes soignants. L’imposture, scientifique ou non, ne gêne plus personne en la matière. De même il n’y aurait en France que surconsommation de soins (overuse) mais jamais de sous consommation (underuse) à rebours des constats quotidiens des soignants. Mais qui les écoute encore quand les experts et les Big Data disent les « besoins de soins »?
Prenons garde que le concept de médecine intégrée d’André Grimaldi, personne ne peut évidemment être contre face aux nouveaux besoins de soins et au constat des parcours cloisonnés, ne devienne le prétexte d’une intégration verticale de l’offre par les business models, comme c’est le cas avec les verticalités de groupes. Les trusts de survie aux pseudo-marchés de la T2A du type des méga-Groupes Hospitaliers de l’AP-HP, dotés de surcroît de pôles monstrueux multi-sites et ingérables, en sont l’exemple le plus ubuesque. Ils asservissent leur aval en « flux poussés » et restrictions internes de filières , souvent à rebours complet des besoins territoriaux, notamment en SSR. Ces « trusts », dérives non régulées voire encouragées par les tutelles seraient le début d’une intégration par les agences qui prétexteront les parcours chaotiques et la non-qualité ainsi induits pour les patients par ces filières industrielles inversées. Toutes ces errances préludent à l’objectif final d’intégration par les payeurs dont chacun peut constater que ce ne sera plus un « payeur unique » de type « sécurité sociale ». Rendons encore hommage à Grimaldi, Granger et Pierru entre autres qui font partie des trop rares dénonciateurs de cette incroyable trahison des politiques publiques. Bébéar (AXA et Institut Montaigne) et les lobbys des assurances déguisées en mutuelles, les think tank de santé en faveur de la marchandisation des soins de santé come l’IFRAP et le MEDEF sont en train de gagner!
Intégration, parcours, filières, réseaux, coordination, complexité, qualité, risques, production, efficience, performance, sont des mots sérieux, mais aussi des mots « valise », de simples outils qu’il faut définir, en analysant quelles coalitions les manipulent et pour créer quelles enceintes mentales. 
« Bientraitance », « démocratie sanitaire » (c’est l’an II !), « holistique » et autres variantes de la « globalité » sont évidemment des mots « terroristes », de la pure « novlangue » au service d’appareils idéologiques de santé. Ils ne servent qu’à la propagande néo-managériale destinée à mettre au pas les soignants en les divisant. Selon le « schéma tensif » des sémiologues, les « insiders » sont toujours trop « bio-médico-techniques », le modèle imposé de production de la « machine à guérir » les poussant vers un fonctionnement trop exclusivement cure. Les « outsiders » sont eux toujours plus « holistiques », entendre plus « intégrateurs ». Ils se présentent toujours comme à la fois cure et care même si le cure laisse alors trop souvent à désirer par les cloisonnements induits. Ce schéma tensif existe entre spécialités médicales et bien sûr aussi entre managers, médecins, paramédicaux travailleurs sociaux, système sanitaire et médico-social, séparant Français de l’Etat et Français du département… 
Maintenant que nous constatons l’échec cuisant de la loi HPST, pour certains trop soviétique, pour d’autres ultralibérale, mais les deux, en fait, dès lors que l’on a compris la « déconcentralisation » inhérente au modèle du NMP, pensons à ce que le rapport Larcher nommait « fragmentation culturelle », s’ajoutant à la fragmentation institutionnelle et financière entre soins et social.

Des preuves?

Ecoutez le « C dans l’air » : des trous dans les comptes de l’Etat – Haro!

Ecoutez aussi « le téléphone sonne »: toutes les facettes de l’AP-HP – Haro!

Dans cette dernière émission, voici qu’hélas, alors que le Directeur Général venait de contredire un auditeur curieusement choisi et donnant la vision la plus caricaturale qui soit d’une réadaptation hospitalière pourtant en voie de destruction systématique – toutes disciplines et métiers concernés, je ne parle pas que de ma seule spécialité de MPR – le président de la CME de l’AP-HP lui a donné raison. Pris d’un accès de zèle éthiconomique il appelle à « faire des analyses d’organisation lucides et honnêtes et remettre les gens en répartition équitable de travail ». En réalité, le « truc » cache-misère des incroyables satrapes du siège de l’AP-HP, c’est de réduire toute stratégie de réadaptation aux concepts ultra-réducteurs du « polyhandicap » et du « multihandicap » (dernière trouvaille idéologique) , de même qu’on réduit par ailleurs toute complexité des cas et déterminants de l’hospitalisation à la seule « précarité », ce qui permet une politique de filet de sécurité en pied de coupe à champagne. Je vous ai déjà fait le schéma ci-dessous. C’est André Grimaldi qui avait attiré notre attention sur cette métaphore critique de politiques de santé conduisant à la destruction de la solidarité et à l’explosion des inégalités face aux soins de santé. Est-ce ce que nous voulons?

Nos présidents de CME parleront-ils bientôt comme Pauline Joncas-Pelletier (« Les Invasions barbares »). C’est hélas déjà si souvent le cas de nos directeurs.

Pierru nous enseigne pourquoi les insiders médicaux suivent aujourd’hui comme un seul homme le modèle de l’usine à soins normalisée par l’EBM, la comptabilité à l’activité, la fausse qualité et aujourd’hui la « bientraitance ». Mais les outsiders qui devraient se révolter au nom de l’humanisme médical et leur dépossession de toute participation aux processus de décision et d’information qui les concernent, pourquoi suivent-ils? 
Si Gramsci donne la réponse à Marx, Nicolas Belorgey donne aussi des réponses dans « l’hôpital sous pression, enquête sur le Nouveau Management Public », complémentaires de celles de Pierru.
La lecture conjointe des deux sociologues est indispensable pour comprendre comment le niveau de « l’activité de soin », aujourd’hui reconstruit artificiellement sur des modèles comptables, est écrasé entre la médecine gestionnaire/ normalisée dans laquelle les insiders reconfigurent leur pouvoir, et des outsiders médecins et cadres dont la stratégie est de soutenir les réformes managériales. Au milieu, c’est la figure du médecin en organisateur de soins qui disparaît du fait de la dissociation entre conception normalisée et exécution procédurière inhérente au modèle du NMP.

Comment réduire les budgets sans en avoir l’air… au détriment des patients et de la Sécu (Blog de Nicolas Belorgey)

Je ne reviens pas ici sur l’asphyxie programmée des effectifs soignants de l’AP-HP par l’intermédiaire de la chaîne [contrôle de gestion – DRH – hiérarchie soignante]. Cette dernière a été dissociée à dessin en 1991 de l’organisation médicale. Je ne reviens pas non plus sur le malaise croissant des cadres, surtout « de pôles » sommés de mentir au médecins et de promouvoir les plans de fausse efficience et les ratios indigents de la hiérarchie, descendant du siège, sous peine de voir leur carrière brisée. Nous avons déjà dit tout cela, nous avons insisté sur les exemples étrangers canadiens, américains, anglais, d’ailleurs, qui montrent qu’on va droit dans le mur, toujours en vain.
On ne donne pas à boire à un âne avant qu’il n’ait soif. Et les ânes français qui font la ré-ingénierie du système de santé se piquent de savoir mieux concevoir la médecine que les médecins. Mais qu’est-ce que le savoir?
N’est-il que déclaratif, accessible aux savants-philosophes de Platon qui doivent gouverner la cité, ou est-il plus largement non déclaratif et relié à l’action sur le mode des pratiques prudentielles d’Aristote s’agissant en particulier de la santé?

Pauvre hôpital public!

« Entre l’opinion et la connaissance scientifique on peut reconnaître l’existence d’un niveau particulier qu’on propose d’appeler celui du savoir (…); il comporte (…) des règles qui lui appartiennent en propre. » Michel Foucault.


Adaptation d’un modèle anglais de cercle vicieux: 

Brève webographie

La Cour des comptes préconise de s’attaquer à l’hôpital

Comment réduire les budgets sans en avoir l’air… au détriment des patients et de la Sécu (Blog de Nicolas Belorgey)

LE MANDARIN, LE GESTIONNAIRE ET LE CONSULTANT (Frédéric Pierru)
Le tournant néolibéral de la politique hospitalière Frédéric Pierru – Le Seuil | Actes de la recherche en sciences sociales 2012/4 – n° 194 pages 32 à 51

Frédéric Pierru – Réforme du financement de la santé: la raison politique prime sur la raison économique

La réforme du système de santé vise avant tout à préserver des équilibres politiques qui s’inscrivent dans la longue durée

Santé : « La protection est d’autant moins coûteuse qu’elle est universelle » Didier Tabuteau sur lemonde.fr

La privatisation rampante du système de santé. 2013 (André Grimaldi)

Les réseaux de soins mutualistes en débat. André Grimaldi

Solidarité ou business: lettre ouverte au mouvement mutualiste. André Grimaldi et Frédéric Pierru

Pour le Pr Granger, mutuelles et assurances sont « dangereuses pour la santé »

Une santé moins solidaire. Didier Tabuteau (la politique du salami)

La réforme de l’Etat contre la démocratie locale L’exemple de la « déconcentralisation » de la politique de santé Frédéric Pierru Paru dans Savoir/Agir, n° 11, 2010

L’humain face à la standardisation du soin médical par Élie Azria , le 26 juin 2012

Philippe Svandra. LE SOIN EST-IL SOLUBLE DANS LA BIENTRAITANCE ? Gérontologie et société 2010/2 (n°133)

« Comment être contre la bientraitance ! Pourtant, de la même manière que l’enfer est pavé de bonnes intentions, la bientraitance, sous prétexte de lutter contre la maltraitance, peut nous entraîner vers une normalisation excessive de la relation de soin. La vigilance est donc, ici comme ailleurs, salutaire. »

Faut-il avoir peur de la bientraitance ? Retour sur une notion ambiguë. Philippe Svandra et al.

« Cherchant à dépasser les discours convenus, les auteurs de cet ouvrage proposent une analyse critique de la bientraitance qui éclaire le lecteur sur les enjeux éthiques et les conséquences pratiques de la diffusion de cette notion ambiguë. »

Esculape vous tienne en joie

Continuer la lecture

Publié dans Action publique, économie de la santé, handicap, loi HPST, Parcours de soins, Réadaptation | Commentaires fermés sur Haro sur l’hôpital public! La Cour des comptes préconise de s’attaquer à l’hôpital

L’art d’ignorer les besoins de soins ou le blues de l’idiot rationnel

Jean-Pascal Devailly, praticien réflexif et qui entend le rester.
« Tous les systèmes sont vrais dans ce qu’ils affirment ; il ne sont faux que dans ce qu’ils nient. » Leibnitz
«L’homme purement économique est à vrai dire un vrai demeuré social. La théorie économique s’est beaucoup occupée de cet idiot rationnel, drapé dans la gloire de son classement unique et multifonctionnel de préférences. » Amartya Sen

Voici que le site COMPAQ-HPST affiche fièrement son projet de « paiement à la qualité ». Sommes nous résignés à nous déprendre de notre autonomie de jugement clinique et du sens de notre action pour entrer ainsi dans l’ère des motivations par la carotte et le bâton selon Bertrand Kiefer (« difficile motivation »)?
Le premier sentiment qui nous envahit est qu’on nous prend encore une fois, nous autres médecins, pour des imbéciles ou des boucs émissaires. Bouc émissaires oui, nous ne sommes pas les seuls, mais « imbéciles », ce n’est pas exactement cela. La querelle de fous qu’évoque Marcel Gauchet entre « libéraux » et « républicains » fait hésiter les politiques publiques de santé entre deux théories de la motivation: celle de « l’idiot rationnel » calculateur et égoïste dont les vices privés bien « incités » produiraient les vertus publiques et d’autre part le crétin paresseux et démotivé bon à « contrôler » de la théorie « X » de Mc Gregor. Incitation ou contrôle? Reste néanmoins à explorer en santé la théorie « Y », l’état d’esprit au travail en synergie avec les compétences comme clé de la performance.
Plutôt que de tenter une nouvelle « généalogie de l’amoral », déjà largement écrite par les médecins, sociologues économistes et théoriciens des organisations, plutôt que de reprendre la critique des mauvais indicateurs bien résumée par Dominique Dupagne sur son blog, sortons un moment de France pour mieux y revenir avec quelques articles médico-économiques pour y chercher veulent masquer ces fumigènes des semi-habiles de la « qualité d’en haut ». C’est bien entendu le fait que les « incitatifs » incitent à tout, sauf à la qualité des soins, surtout lorsqu’ils ont avant tout été conçus pour les rationner. Le fee-for-service et les paiements prospectifs séquentiels sont accusés d’effets pervers, mais les paiements au parcours (bundling) n’ont pas fait leurs preuves (1). Certains économistes prédisent tout autant d’effets pervers de ces « paiements au parcours », avec de nouvelles rentes informationnelles, de nouvelles formes d’intégration verticale, de nouveaux business models s’y adaptant avec des coûts de transaction / contrôle potentiellement démesurés. Au sein des technocraties pseudo-marchandes qui s’installent un peu partout avec le New Public Management, le secteur des soins post-aigu, au carrefour des soins et du social, est dans tous les pays où il a explosé du fait de la pression croissante sur les lits aigus, un des plus fidèles indicateurs de la gidouille induite par la mauvaise gestion des parcours de soins. Il témoigne parfaitement des effets pervers et anti-coopératifs de mécanismes incitatifs pervers, à rebours de ce que serait une logique « centrée patient », c’est à dire centrée sur l’objectif final au terme d’un « épisode de soin » véritablement signifiant pour le patient proactif et la chaîne de professionnels qui le servent (2,3,4).
La T2A à la française n’est pas un vrai marché mais une clé de répartition à l’activité d’une enveloppe fermée, perpétuellement perturbée par des logiques de régulation régionale et d’intégration verticale (Pouvourville). Cela donne à nos politiques publiques de santé un talent d’incompétence tout particulier par la synergie négative à nulle autre pareille entre défaillances du marché et de la bureaucratie. Le paiement prospectif par « cas », notre « T2A » qu’il faut traduire en anglais par prospective payment system, n’est qu’une forme particulière du fee-for-service. Les médecins hospitaliers, les autres soignants, les directeurs, « profession de l’Etat-providence » devenant Etat-prédateur par ses programmes d’ajustement, sont soumis à une logique de valeur ajoutée à laquelle ils prétendaient échapper. Mais cette valeur est pour eux dépourvue de sens. Ils n’y reconnaissent pas leur propre vision de la qualité, centrée sur l’outcome pour le patient, non sur l’output myope de sortie de système, ni seulement « l’impact » économique et social inféré par les experts des politiques publiques, même si tout médecin doit le prendre en considération. Je renvoie ici à la définition de la qualité de l’IOM*. C’est la rhétorique managériale qui met sans cesse en avant le mythe du marché efficient, un discours obligé mais déconnecté des croyances réelles des décideurs comme l’a souligné James K. Galbraith (« l’Etat prédateur »). la T2A n’est donc en réalité qu’un modèle comptable d’allocation de ressource à l’activité, qui a bien un effet restructurant sur les activités et sur leur conception même, et qui entraîne nécessairement des comportements de concurrence de tous contre tous (une « guerre hobbesienne » dit Frédéric Pierru). Le modèle sous-jacent n’est pas la yardstick competition voulue par les croyants du marché efficient mais l’activity based costing (ABC) ou l’activity based management (ABM) porté par la révolution numérique. A l’usage, ces systèmes incitent avant tout les acteurs à ne pas coopérer dans l’intérêt du patient, bien loin de ce que prédisait l’économie orthodoxe. Comment faire pour ne pas sombrer dans une nouvelle erreur issue d’un nouveau modèle?
En fait, il y a aujourd’hui dans chaque région une « grande assistance publique régionale » (expression prophétique du rapport Couanau) mais il en a deux en Île-de-France!) chargée du rationnement le moins transparent qui soit, le mot étant tabou en France. Cette agence, selon la théorie éponyme, transforme non seulement chaque hôpital mais encore le système de soins régional en « arène politique », la forme la plus inefficace de l’organisation selon Mintzberg. La communauté médico-soignante se dissout en guerre de tous contre tous pour survivre à la T2A et attraper le premier la queue du Mickey des enveloppes complémentaires. La théorie de « l’idiot rationnel » qui résume l’économie mainstream selon Amartya Sen et qui sert de postulat idéologique à l’économie de la santé dominante, joue comme une machine infernale. C’est bien une prophétie auto-réalisatrice, on ne naît ni « marchand » ni « idiot utile » mais on le devient, c’est bien ce qui a dramatiquement disqualifié les disciplines médicales dans le triste exemple de la décomposition actuelle de l’AP-HP (disqualification des collégiales), comme dans celui de la domination actuelle du discours managérial intermédiaire par les fédérations hospitalières et conférences de présidents de CME au détriment de la place indispensable des logiques des connaissances disciplinaires dans l’organisation, que le nouveau management peut aujourd’hui balayer sans aucun scrupule. En ignorant les « pratiques prudentielles » (Champy) ou « réflexives » (Schön) du fait d’une conception erronée des « résultats » et donc de sa performance, la nouvelle organisation des soins ignore au moins 80% de ses processus réels, et plus grave détruit ses processus et ses compétences clés (Hamel et Prahalad).
Comme on se rend bien compte qu’on ne peut plus, malgré les appareils idéologiques de santé, masquer aux gens que cette ré-ingénierie des activités selon les coûts et non selon les résultats cliniques s’avère ubuesque, il faut développer une théorie des incitations non plus seulement au « profit » à l’activité, profit qui est en en fait, pour un directeur ou un chef de pôle salarié, la survie de l’activité l’expansion ou la gloire, mais aussi aujourd’hui au profit à la « qualité » (pay for performance).
La sophistique de rationnement n’a cessé de dresser le portrait du petit praticien de santé du malade, du directeur et même de l’élu local en idiots rationnels, et juste « bon à inciter » par des motivations extrinsèques conçues par les bureaux des méthodes et la bonne vieille organisation scientifique du travail. Le praticien n’étant plus considéré comme « réflexif », n’a plus officiellement aucune responsabilité managériale d’organisation des soins et des équipes de soins au contact du public, ni aucun discours légitime sur la réponse aux besoins de soins territoriaux, voilà bien le cœur idéologique de la guerre technocratique contre les « services », il ne lui restera sans doute que le bon vieux « paiement à la pièce ».
Le paiement à la fausse qualité, sans indicateur ni de structure, ni de résultat sans lesquels on ne peut parler de performance, ni même de « processus clé », n’est que le complément indispensable à l’enfumage vantant les fausses vertus d’un paiement à l’activité mal conçu, coûteux et engraissant les nouveaux marchés de l’exégèse, du conseil et du trafic de données hors de prix ou très difficilement accessibles, mal régulé et trop souvent mal analysé tant par ses partisans que par ses détracteurs.
L’article sur le Québec de Marc Renaud (5) montre que l’action publique n’a pas besoin de la « pensée de marché » pour construire une bureaucratie sanitaire, mais qu’on en a un besoin idéologique pressant dès qu’on veut rationaliser le rationnement.
Pour conclure, rappelons aux pompiers pyromanes que le Diable est autant dans les cloisons que dans les détails. Soulignons avec Jean-Pierre Escaffre (6) et Didier Castiel qu’on ne pourra envisager d’organiser de véritables parcours « centrés patients » que lorsqu’on acceptera de les construire à partir des déterminants réels de l’hospitalisation, fondant un modèle renouvelé de la fonction de production de l’hôpital. Le modèle fetterien de « l’usine à soins » ou « machine à guérir » remonte aux années soixante et il a vécu. Il ne faut pas confondre « centré patient » et « orienté client » (Bertrand Kiefer) ni confondre filière centrée patient et filière industrielle inversée (John K. Galbraith). Loin de l’actuel bed management en flux poussé depuis l’aigu , loin de la délétère tentation de transformer les Soins de Suite et de Réadaptation, le secteur post-aigu hospitalier français, en unités tampons (buffer management) pour y déstocker des malades devenus les vecteurs encombrants après production des « groupes homogènes de malades », ces produit hospitaliers dont ils ont été l’intrant, loin de la pathétique gestion des malades qu’on nomme « bed blockers » dans certaines régions comme l’Île-de-France qui du fait de leur équation particulière sont frappées de quasi-cécité socio-sanitaire, nous pouvons affirmer avec force que la juste articulation entre prévention, traitement de la maladie, réadaptation et inclusion sociale ne fera pas l’économie d’un changement de paradigme.
« L’initiative de décider ce qui devra être produit n’appartient pas au consommateur souverain […] les ordres ne vont pas seulement du consommateur au producteur ; ils vont aussi du producteur au consommateur conformément aux besoins de la technostructure. C’est ce que nous appelons la filière inversée. » J.-K. Galbraith, Le Nouvel État industriel.


« Les libéraux formulent une critique juste en disant que les agents se sont appropriés les services publics aux dépens des citoyens. Ils en tirent une conclusion hâtive en prônant leur liquidation. De l’autre côté, les « républicains », au nom d’une défense juste du principe du service public, justifient tous les abus. Pour avancer, il faut sortir de ces querelles de fous. S’agissant de l’éducation, c’est la même chose, le blocage intellectuel est complet. » Marcel Gauchet, in Le Point, 17/08/06

1. US Approaches to Physician Payment: The Deconstruction of Primary Care Robert A. Berenson, MD1 and Eugene C. Rich, MD The Urban Institute, Washington, DC, USA; 2 Creighton University, Omaha, NE, USA; 3 Mathematica Policy Research, Washington, DC, USA.


2. Perspective Post-Acute Care Reform — Beyond the ACA D. Clay Ackerly, M.D., and David C. Grabowski, Ph.D. N Engl J Med 2014; 370:689-691 February 20


3. Medicare’s Post-Acute Care Payment: A Review of the Issues and Policy Proposals. December 7, 2012


4. Modèle de détermination du coût de revient des usagers référés dans une programme de réadaptation en déficiences physiques. Michèle Coulmont Chantal Roy, Patrick Fougeyrollas (Université de sherbrooke et Laval)

5. Marc RENAUD Sociologue, département de sociologie, Université de Montréal (1995) “Les réformes québécoises de la santé ou les aventures d’un État «narcissique»”
A lire absolument!

6. Escaffre Jean-Pierre. Analyse de clientèle à l’hôpital public : la sociabilité est-elle un facteur essentiel de l’hospitalisation ?. In: Politiques et management public, vol. 12 n° 3, 1994. pp. 37-63.

Counter-evidence based policy

Projet de paiement à la qualité – COMPAQ-HPST
http://www.compaqhpst.fr/fr/paiement-a-la-qualite

La sophistique du rationnement aux USA
Blumenthal D et al. Health care spending- a giant slain or sleeping ? N Engl J Med 2013; 26:2551-7

Pour aller plus loin dans le dé-niaisement organisationnel

Les paradoxes des démarches qualité dans les hôpitaux publics: modélisation de formes d’ancrage rivales (Daniel Lozeau) – Lire Lozeau mais aussi Magali Robelet
…………………………………………………………………….

*Crossing the quality chiasm: the IOM Healthcare Quality Initiative
The Institute of Medicine has defined quality as « the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge. »
Qu’on peut traduire par: « la mesure dans laquelle les services de santé pour les individus et les populations augmentent la probabilité des résultats souhaités en santé et sont conformes aux connaissance professionnelles actuelles ». Point important: le modèle de l’IOM ne fait pas entrer de considérations d’efficience dans la définition de la qualité, l’efficience étant une autre dimension, distincte, de la mesure de la « performance ».

Continuer la lecture

Publié dans Action publique, économie de la santé, gouvernance, loi HPST, Nouvelle Gestion Publique, Qualité des soins, Réadaptation | Commentaires fermés sur L’art d’ignorer les besoins de soins ou le blues de l’idiot rationnel