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L’histoire des gants et des blouses.

Il faut se méfier du bon sens en médecine.

Lors de la pseudo pandémie de grippe AH1N1 on avait dit, tout le monde disait, que les mesures barrières, se laver les mains, porter un masque, ne se discutaient pas. Comme la vaccination et le tamiflu. Il paraît clair que se laver les mains après avoir examiné un malade, se laver les mains avant d’examiner un patient, sont de bonne clinique. Mais il ne faut pas confondre la théorie et la pratique, c’est à dire la réalité des « vraies » circonstances de la vie avec de « vraies » gens.
Récemment la ministre de la Santé a déclaré, au nom du bon sens, que la vaccination antigrippale obligatoire, elle était pour. Elle n’a pas d’essais concluants, elle n’a que sa croyance, elle n’a que ses bonnes intentions. Les bonnes intentions ne sont pas suffisantes.
Laissez moi vous raconter une histoire récente.
Celle des gants et des blouses.

Je l’ai pêchée dans l’excellentissime livre de Cifu et Prasad, Ending Medical Reversal (ICI).
Les deux auteurs rapportent au chapitre 5 que ce ne sont pas seulement des traitements, des procédures, des tests ou des matériels qui sont administrés à des patients, des centaines de patients, voire des millions de patients alors que l’on n’est pas certains qu’ils sont efficaces, voire même que  certains sont persuadés, l’Arrogance Based Medicine, qu’ils sont certainement efficaces avant même de les avoir testés et, bien plus, qu’il n’est donc pas nécessaire (voire dangereux, une perte de chance affirment-ils) de les tester.

On découvre chez un patient hospitalisé pour leucémie, Monsieur A, que sa peau est infectée par un entérocoque résistant à la vancomycine (et à d’autres antibiotiques). Monsieur A ne présente aucune pathologie liée à cet entérocoque qui vit sur sa peau comme un commensal, ainsi que d’autres bactéries.

Branle-bas de combat : afin de protéger les autres patients de cet hôpital et éviter la propagation de cette bactérie, mais pas pour protéger Monsieur A, les médecins et les infirmières qui le soignent doivent désormais, avant d’entrer dans sa chambre, revêtir une blouse jaune en papier et enfiler des gants.

Monsieur A est énervé par cette procédure. Pour de nombreuses raisons.

Bien qu’enfiler une blouse et des gants ne dure qu’une minute, cela a l’air d’embêter tout le monde.
Il remarque que ceux qui respectent l’esprit de la procédure se comportent différemment, soit en faisant très attention, soit en s’asseyant sur son lit au risque de contaminer leurs pantalons.

Il y en a qui oublient la procédure, qui entrent en vitesse pour régler la perfusion ou aller déposer/chercher un plateau repas ou qui s’asseyent et parlent.

Mais aussi : il suspecte que les médecins viennent moins souvent le voir et notamment cette jeune femme médecin qui avait pris l’habitude, avant de rentrer chez elle, d’aller le voir, de s’asseoir et de parler. Désormais elle lui fait un hello derrière la vitre.

Monsieur A demande un jour à un médecin combien coûtent les blouses et il lui répond « plusieurs dollars », ce qui lui paraît exagéré car ce ne sont, selon lui, que des serviettes en papier géantes.

Un soir il trouve une étude sur internet qui montre que les médecins vont moins souvent voir les patients en isolement. Cela confirme ce qu’il pensait mais il se dit qu’il peut tolérer cela puisque cela protège d’autres patients.

Monsieur A meurt de sa leucémie un an après que le diagnostic a été porté.

Par la suite deux articles sont publiés qui l’auraient mis en colère.

En 2011, des auteurs montrent que ce même type de procédure (blouse et gants) ne diminue pas la transmission d’entérocoques vancomycine résistants ou se staphylocoques dorés methicilline résistants dans des services de soins intensifs (étude contrôlés avec 3000 patients, 19 centres) : voir ICI.
Une deuxième étude d’une tout ausi grande importance montre la même chose : voir LA

Monsieur A avait donc raison d’être énervé : les mesures barrières qui ont été mises en place ne servaient à rien pour les autres malades et lui ont pourri la vie.

Cet exemple est typique des procédures systèmes qui sont implantées avant même que l’on sache si elles atteignent leurs objectifs et qui, selon une évaluation avant/après (sans études contrôlées) dans un centre, sont généralisées à un pays tout entier.

Mais le pire : malgré des preuves contraires de leur efficacité, les procédures systèmes de bon sens, ici les mesures barrières, ne sont pas abandonnées par leurs partisans parce qu’elles auraient pu marcher si elles avaient été faites différemment ou étudiées autrement. C’est un vieil argument.

Les procédures systèmes adoptées après un essai dans un seul hôpital jugé par des chiffres avant/après (sans groupe témoin) entraînent des dépenses inutiles, un gaspillage de temps et, surtout, empêchent de s’intéresser à d’autres procédures qui pourraient, elles, être efficaces (comme l’utilisation de lingettes de désinfection : voir LA)

Cele ne vous fait pas penser à plein de trucs inutiles, que l’on continue à faire, par habitude, par croyance ou pour ne pas importuner les chefs qui ne peuvent admettre leurs erreurs (sinon en les imputant à leurs subordonnés).

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Ending medical reversal / Pour en finir avec les volte-face thérapeutiques en médecine

Je suis en train de lire Ending Medical Reversal de Vinayak Prasad et Adam Cifu dont je vous ferai sans doute un compte rendu complet. Et élogieux (j’ai des réserves sur certains points, bien entendu).
Les volte-face thérapeutiques ne sont pas ce que nous croyons intuitivement, c’est à dire, pour résumer : il existe des pratiques médicales que nous abandonnons parce qu’il est démontré ensuite qu’elles sont inefficaces ou parce que la science a trouvé mieux d’un point de vue efficacité et/ou conceptuel. Un exemple ? Un nouvel anti hypertenseur prouve qu’il fait aussi bien sur les chiffres tensionnels que le précédent mais il montre également qu’il protège la santé du patient : moins d’AVC, moins d’infarctus, et cetera. On peut dire que les données de la science ont évolué parce que le nouveau critère n’est plus Baisse de la pression artérielle mais protection cardiovasculaire.
Pour les deux auteurs, en finir avec les volte-face thérapeutiques signifie qu’il faut agir en amont pour éviter que des pratiques médicales ne deviennent la règle alors qu’elles n’ont pas démontré leur efficacité.

Ils insistent également sur ceci : quand il est démontré qu’une pratique largement répandue, et depuis de nombreuses années et sur des milliers ou des centaines de milliers de malades, n’est pas plus efficace qu’un placebo, elle n’est pas toujours abandonnée immédiatement. Pourquoi ?

Ils insistent encore sur ceci : quand il est avéré qu’une pratique fait plus de mal que de bien (le dépistage du cancer du sein par mammographie chez les femmes entre 40 et 49 ans) il est difficile de l’abandonner comme ça. On ne se demande pas pourquoi on l’a instituée mais comment on va faire pour la désinstituer sans perdre la face.

Mais il ne faut pas croire que cela n’arrive qu’aux autres, que cela n’est le fait que des institutions ou que c’est à cause de l’industrie pharmaceutique ou de l’industrie des matériels ou des méchants experts.

Je vous donne des exemples tirées de ma pratique.
Lors de mon installation en septembre 1979, mon dernier poste était Faisant Fonction d’Interne dans un service de neuro-chirurgie : les PL étaient mon domaine, et cetera. J’aimais bien manier les aiguilles.
Eh bien, au cabinet, j’ai très rapidement pratiqué des épidurales dans l’indication sciatique, des injections intra-articulaires de corticoïdes dans les genoux (comme d’ailleurs des infiltrations extra-articulaires : tendinite de la patte d’oie), et des infiltrations extra-articulaires des coudes (épicondylites). J’ai aussi infiltré des canaux carpiens, des aponévrites plantaires, et cetera. Sans oublier, et nous en reparlerons sans doute, les infiltrations intra et extra articulaires de l’épaule.
Aujourd’hui je ne pratique plus d’épidurales, non pour d’initiales raisons scientifiques mais parce qu’il y a déjà très longtemps j’avais vu que mon assurance civile professionnelle ne me couvrait pas. Je ne pratique plus d’injections intra articulaires dans le genou pour des raisons légales et pour des raisons scientifiques : cela ne « marche » pas. Je ne pratique plus, ou presque, d’infiltrations des épicondyliens après que j’ai expliqué au patient.e quels étaient les résultats à un an (autant de malades douloureux et impotents que les patient.e.s aient ou non été infiltré.e.s).
Je raconte cela avant-hier à l’un de mes collègue spécialiste. Il me dit ceci : il y a dix ans j’ai vu un orthopédiste qui m’avait demandé de le rappeler dans la semaine pour me faire opérer d’un ménisque. Je ne l’ai jamais rappelé. Je n’ai plus mal depuis dix ans. Je lui réponds ceci : il y a 9 ans j’ai fait une sciatique L4L5 hyper algique. Mes amis généralistes, rhumatologues, neurologues, tout le monde m’a dit que je devais me faire opérer. J’ai résisté. Aucun traitement antalgique ne me soulageait. J’ai tout arrêté. Je me suis arrêté de travailler huit jours. Mes muscles fondaient. Un collègue radiologue m’a infiltré dans l’espace foraminal (des études récentes ont montré que cela n’avait pas montré son efficacité) et 36 heures après je reprenais le travail. Un collègue médecin du sport m’a félicité de ne pas m’avoir fait opérer et il m’a donné des conseils d’auto kinésithérapie. J’ai un peu forcé et j’ai récupéré mon jambier antérieur en trois jours (et accessoirement mon quadriceps homolatéral car l’atteinte radiculaire était mixte). Je continue à faire du sport.
Ainsi, dans mon cabinet, et au delà des problèmes légaux, j’exerçais des pratiques qui n’avaient pas fait la preuve de leur efficacité mais qui me paraissaient intuitivement justifiées : Ego Based Medicine. Cela me valorisait, j’obtenais des résultats (rappelons que l’effet placebo est en moyenne de 30 % quelle que soit la pathologie et que dans le domaine de l’antalgie il peut atteindre 70 à 80 %), les gens se donnaient le mot, et cetera.
Je suis revenu en arrière.
Mais, je le rappelle, j’ai fait volte-face non parce que des pratiques justifiées ont été invalidées par la science et sont devenues injustifiées mais parce que des pratiques injustifiées ont été confirmées dans leur injustifiabilité.

La critique principale est celle-ci : s’il avait fallu attendre des justifications scientifiques pour l’utilisation de l’aspirine dans les céphalées ou en prévention cardiovasculaire on aurait laissé souffrir et/ou mourir beaucoup de gens. OK. Mais c’est aussi l’exception.

Voilà un début d’introduction à ce livre que je vous conseille d’acheter.

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Vinay Prasad sur les débats qui animent twitter

Vinay Prasad fait un travail magnifique d’éclaircissement sur un certain nombre de faits qui agitent les sphères de l‘oncologie, du dépistage, des traitements, du coût des traitements. Je ne le connais pas personnellement mais je lis ce qu’il écrit (il écrit beaucoup). Il nous enthousiasme sur le niveau de réflexion que des médecins, dans leur propre spécialité, ici l’hématologie et l’oncologie, peuvent atteindre  dans un système de santé aussi étranger au nôtre que celui des Etats-unis et nous déprime quant à l’absence de médecins critiques dans notre propre pays. @VinayPrasad82 pour le suivre sur twitter.

Voici la traduction d’un tweet qui m’avait bien plu. 

Le dépistage des cancers n’a jamais démontré sauver des vies, ce qui signifie améliorer la mortalité globale, et a des conséquences néfastes majeures incluant des faux positifs et des sur diagnostics et nous devons le juger par des preuves provenant d’essais randomisés. Voir ICI pour l’article original (sur abonnement) et LA pour un commentaire. [1]


Le coût des médicaments est hors de contrôle, il n’est pas régi par les forces traditionnelles du marché, il est mauvais pour les patients et la société, et des réformes sont nécessaires (LA).

La FDA états-unienne a assoupli les standards d’autorisation de mise sur le marché fondée sur des critères de substitution (ce qui, en soi, n’est pas la fin du monde) mais en les couplant avec l’abandon des études marketing post commercialisation, ce qui est mauvais pour les patients (ICI). [2]

Le financement de la recherche est majoritairement non fondé sur les preuves et arrose de façon disproportionnée les mêmes fausses  idées et les mêmes personnes (LA). [3]

L’oncologie de précision et les autres « traitements personnalisés » paraissent magnifiques mais manquent de données robustes issues d’essais randomisés.  Le seul essai dont nous disposons est négatif ( LA). [4]

Les nouvelles molécules sont souvent annoncées comme des miracles mais la réalité est typiquement qu’il y a un certain nombre de réserves majeures, de distorsions dans le protocole, des biais et des manipulations derrière tout cela (ICILA, et encore LA). [5]

Les conflits d’intérêts sont vraiment un problème. 

Notes.

[1] Rappelons qu’en France les résistances sont fortes et que l’INCa a exercé des pressions intolérables pour que l’on n’abandonne pas en rase campagne le dépistage organisé du cancer du sein.
[2] les études post marketing (après commercialisation) ne paraissent pas devoir être très conclusives puisqu’elles sont menées dans l’immense majorité des cas par l’industrie pharmaceutique voir ICI ; mais, pire encore, quand les études post commercialisation montrent des résultas négatifs, les produits ne sont pas retirés du marché.
[3] Les recherches sont menées en fonction des marchés porteurs (nombre de patients putatifs élevé) et/ou dans des marchés de niche où le faible nombre de patients traités sera dans un premier compensé par des prix très élevés et dans un second par une extension des indications (alias saucissonnage). Voir à ce sujet l’excellente communication de Marc-André Gagnon lors des Pilules Prescrire 2015 : ICI.
[4] L’oncologie de précision est pourtant considéré comme l’avenir de l’oncologie par tous les experts mais les experts sont surtout payés par l’industrie pour des opérations promotionnelles justifiant a priori une efficacité non démontrée et l’obtention de prix faramineux.
[5] Big Onco organise une messe annuelle sous le patronage de l’ASCO durant laquelle elle fait du pré marketing à base d’abstracts aux résultats rarement confirmés, de communications tronquées et truquées à laquelle est convié le gratin des oncologues et le gratin des journalistes internationaux.

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