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Harcèlement en entreprise : instaurer une prévention primaire, pas seulement des actions de réparation

Les juges de la Cour de cassation ont considéré en 2016 que l’obligation de sécurité faite à l’employeur pour prévenir tout harcèlement dans son entreprise doit comporter des actions de formation et d’information et pas seulement des actions de réparation […] Continuer la lecture

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QUEL CURSEUR AU PAYS DE PASTEUR ?

Onze vaccins seront obligatoires pour les enfants nés à partir du 1erjanvier 2018 en France.

Ces onze vaccins ont pour objectif d’éviter la Diphtérie, le Tétanos, la Poliomyélite, la Coqueluche, l’Hépatite B, les méningites à haemophilus, à pneumocoque et à méningocoque de type C, ainsi que la rougeole, les oreillons et la rubéole.

Voilà où le curseur a été placé au pays de Pasteur pour la vaccination pédiatrique.

Simple à comprendre.

Pouvions-nous placer le curseur ailleurs ? D’ailleurs, quel curseur utiliser pour décider ?

Reprenons les choses simplement, par étapes, vulgarisons le propos, avec le risque évident et assumé de perdre en exhaustivité et précisions.

Premièrement, un vaccin est un médicament.

C’est un médicament administré pour éviter la survenue d’une maladie infectieuse virale ou bactérienne. Il s’agit là du bénéfice attendu, de son effet désiré. Ce bénéfice peut être défini pour l’individu mais aussi pour la population.

Ajoutons tout de suite que cette arme de défense peut atteindre son objectif si elle est associée à d’autres mesures. C’est un levier, parmi d’autres leviers

Comme tout médicament, le vaccin peut malheureusement entraîner des effets indésirables, souvent bénins, parfois graves. Le nier, c’est mentir.

Mais lorsque le ou les bénéfices attendus sont largement supérieurs aux risques éventuels, alors le jeu en vaut la chandelle.

Maintenant que cela est dit, que notre curseur commence à bouger, avançons grâce à ce schéma (schéma 1) qui modélise les étapes par lesquelles on passe face à une maladie à prévention vaccinale de l’apparition du vaccin à l’éradication de la maladie.
Schéma 1 ; d’après Chen R. T. Lancet 1996 ; 347 : 1496
Étape 1 : une maladie infectieuse est fréquente et fait des ravages dans la population (décès, complications avec séquelles) sans qu’on puisse la prévenir.

Étape 2 : un vaccin est mis au point. La population, consciente du danger de la maladie, se fait vacciner. La couverture vaccinale augmente, l’incidence de la maladie diminue. Les premiers effets indésirables, difficilement évitables, souvent bénins, parfois graves, apparaissent.

Étape 3 : la couverture vaccinale est quasiment optimale, la maladie beaucoup moins fréquente, la population est beaucoup moins consciente de sa gravité mais perçoit en revanche les effets indésirables du vaccin. La confiance s’estompe pour laisser place aux doutes, à la méfiance. La couverture vaccinale diminue. Un pic épidémique réapparaît.

Étape 4 : le pic épidémique est une piqûre de rappel sur la dangerosité de la maladie, la population reprend le chemin de la vaccination.

Étape 5 : un bon taux de couverture vaccinale durable permet de diminuer grandement l’incidence de la maladie, le taux d’effets indésirables est stable et acceptable par rapport à l’enjeu. L’éradication est à portée d’aiguille voire atteinte ce qui permet d’arrêter la vaccination contre la maladie éradiquée.

Ce schéma me semble bien fixer les idées, bien affiner la place de notre curseur. Simplifier les choses les rend plus compréhensibles. Mais dans le même temps, restons conscients que ça éloigne forcément de la réalité.

Alors illustrons un peu.

La variole, fréquente à l’époque, grave, tueuse, a été éradiquée. La vaccination a été rendue obligatoire en France de 1902 à 1979. On peut sans doute superposer l’histoire de cette maladie et de sa vaccination avec les courbes de notre schéma.

La poliomyélite est en phase d’éradication. Elle a fait des ravages en France. Je me souviens, enfant, à la campagne, voir ce monsieur déambuler en fauteuil. J’entends encore ma grand-mère répondre à la question que je posais sur cet homme roulant : « La polio quand il était petit ». Je ne savais pas ce qu’était la polio mais je prenais conscience des séquelles et des dangers de cette maladie.

J’entends mon grand-père gueuler parce que je jouais dans la ferraille crasseuse : « Sors de là tu vas choper le tétanos ! ». Je ne savais pas plus que la polio ce qu’était le tétanos mais au ton de la voix de mon aïeul, ça avait l’air mauvais. Ces souvenirs d’enfance importent peu et n’auraient pas leur place dans un écrit scientifique mais ils ont le mérite d’illustrer comment s’ancrent les dangers et les craintes d’une maladie dans la mémoire collective, source d’adhésion à la vaccination.

Poursuivons.

On voit rapidement une première limite à ce schéma justement avec le tétanos. Le tétanos ne se transmet pas entre personnes, les bactéries sont présentes dans le sol, l’éradication est impossible. Cette maladie est rare mais grave. Si l’on veut mettre toutes les chances de son côté pour l’éviter, il faut soi-même être vacciné sans compter sur la vaccination de ses petits copains ou de ses voisins. Voilà où nous pouvons placer le curseur concernant le tétanos.

Parlons un peu de l’étape 3 : la perte de confiance avec une diminution de la couverture vaccinale. C’est là où nous en serions actuellement au pays de Pasteur. C’est là que les décideurs ont placé le curseur, les motivant à étendre l’obligation vaccinale en estimant que cette obligation rétablirait la confiance. C’est là où deux camps s’affrontent avec des arguments opposés tout en utilisant sensiblement la même méthode : la peur, l’émotion.

D’un côté, les anti vaccins gonflent les pectoraux pour hurler que les vaccins ne servent à rien tandis qu’ils ont des effets néfastes catastrophiques pour l’humanité.

De l’autre, une armée affirmant que la vaccination ne se discute pas, qu’on ne peut se permettre plus longtemps de compter les morts comme s’ils en pleuvaient chaque jour par maladies infectieuses évitables par la vaccination autant que par le tabac, l’alcool, les accidents domestiques ou encore les accidents de la route (10 morts/j à eux seuls).

C’est là que ce schéma bien qu’imprécis me semble intéressant à sortir pour appuyer ce qu’une troisième voix tente de faire entendre sans jouer sur les peurs, sans user de dogmatisme. Une voix qui essaie d’alerter sur l’importance de distinguer chaque vaccin, d’être le plus transparent possible sur les effets indésirables prouvés ou restant à prouver. Par exemple, le blog d’un confrère relève une étude intéressante ici . Cette étude pose une question, émet une hypothèse amenant à d’autres questions, d’autres explorations à faire. C’est ainsi qu’on avance et qu’on évolue. Clore le débat serait nocif. Ce n’est pas être anti-vaccin que de dire qu’il faut continuer à observer ce qu’on fait et accepter de revenir en arrière si besoin. Ça me semble d’ailleurs être le meilleur moyen d’éviter de donner du grain à moudre aux ligues anti vaccinales.

Prenons les antibiotiques. Une formidable découverte qui a sauvé et sauve encore de très nombreuses vies. Mais cela n’empêche pas que les antibiotiques peuvent avoir des effets indésirables graves voire mortels, des effets indésirables sur l’individu mais aussi sur la population. Ce n’est pas être « anti-antibiotique » que d’affirmer cela. Cela n’empêche pas que la médecine vétérinaire, la médecine hospitalière et la médecine ambulatoire utilisent les antibiotiques par excès et que cela devienne problématique pour le futur, pour les vies futures à sauver non ?

Pour les vaccins, les décideurs ont décidé. Ils ont globalisé, ils ont « packagé », ils n’ont pas fait dans la nuance. Pouvions-nous nous permettre de nuancer ?

En distinguant chaque maladie et son vaccin, le curseur aurait peut-être pu être placé ailleurs.

Reprenons notre schéma mais avec une maladie dont l’incidence serait moins élevée tout en étant suffisamment grave pour justifier une vaccination (schéma 2). Le curseur « incidence de la maladie » est plus bas, l’obligation vaccinale mène à une couverture importante avec dans le même temps des effets indésirables qui augmentent mécaniquement. On voit que la marge entre incidence de la maladie et taux d’effets indésirables est plus étroite rendant la balance bénéfices/risques moins favorable que sur notre schéma 1.
Schéma 2

Imaginons désormais une maladie toujours aussi grave mais encore moins fréquente. On déplace nos curseurs et on observe que le nombre d’effets indésirables égale voire dépasse la fréquence de la maladie. Dans ce cas-là, la balance bénéfices/risques est défavorable (schéma 3).
Schéma 3

En jouant avec ces trois schémas, en recherchant l’incidence de chaque maladie à prévention vaccinale, en déplaçant les curseurs (les amateurs d’informatique pourraient facilement nous en faire une appli), on peut assez rapidement se faire une vague idée sur la question.

Je dis bien une vague idée. D’autres paramètres sont à prendre en compte car les choses sont plus complexes que ça. Je répète que simplifier, schématiser, améliore la compréhension sans être suffisant. Et tout dépend des objectifs fixés, d’autres curseurs.

Exemple qui ne concerne pas l’obligation vaccinale : dans la famille maladie infantile fréquente, rarement grave, mais qui fout le bordel en termes d’absence pour enfant malade et coûteuse pour les finances publiques je peux vous sortir la varicelle ou encore la gastro-entérite à rotavirus. Un vaccin existe contre chacune de ces pathologies. On estime aujourd’hui que la varicelle chez l’enfant est bénigne, qu’elle ne justifie pas de vaccination de masse qui risquerait de plus de faire reculer l’âge de survenue de la maladie chez des adultes où là en revanche elle serait potentiellement grave (effet indésirable pour la population). Quant à la gastro, si un jour on met le curseur sur l’argument économique, alors la vaccination sera recommandée. Pour le moment, malgré les zigs et le zag des instances comme relaté antérieurement ici-même, elle ne l’est pas. Au final, je ne sais pas quel curseur ils utilisent, mais certains médecins recommandent et réalisent dans leur coin ces deux vaccins à tous leurs petits patients. Une sorte de curseur pour apprenti sorcier ?

Si l’on revient sur nos deux derniers schémas et que l’on se pose la question suivante : parmi les onze vaccins obligatoires, certains correspondent-ils aux courbes de ces schémas ?

Pour répondre, il suffit de rechercher la fréquence annuelle des onze maladies en France, la fréquence des effets indésirables connus, graves et imputables au vaccin. La courbe de couverture vaccinale est au moins la courbe actuelle sachant qu’elle devrait augmenter avec l’obligation.

Si l’on trouve une ou plusieurs maladies dans ce cas, il semble que la balance bénéfices/risques d’une vaccination universelle ne soit pas si favorable et que la vaccination ciblée des populations à risque soit une meilleure voie.

Une fois de plus, en schématisant, en caricaturant, en imageant, on travestit la réalité. Mais on améliore sa compréhension. Alors caricaturons et imageons.

Pour tenter d’éradiquer le terrorisme sur notre territoire, parmi d’autres mesures, il y a le fichage de personnes à risque. En fonction de certains critères, des personnes susceptibles de commettre un acte terroriste sont fichées S. Imaginons un seul instant d’un côté des « anti-fichages S » hurlant que les fichiers S ne servent à rien et qu’ils sont très dangereux. De l’autre côté, les promoteurs sans limite des fichiers S vous affirment d’un ton solennel la main sur le cœur qu’on ne peut se permettre de compter les morts plus longtemps, il faut donc agir et étendre le fichage S à l’ensemble de la population… Imaginons, imaginons, imaginons, l’efficacité d’une telle mesure. Elle ne ferait que renforcer les antis qui finiraient par avoir raison : « ça ne sert à rien et c’est dangereux ! ». Au passage, l’imagination est souvent dépassée par la réalité.

Si l’on transpose ces réflexions (que certains pourront juger idiotes, violentes, déplacées, provocantes, tout ce que vous voulez, j’assume, je prends) aux maladies infectieuses graves mais à faible incidence, on comprend tout de suite mieux l’intérêt d’une vaccination ciblée et l’inconvénient d’une vaccination universelle.

Mais au pays de Pasteur, les décideurs (63 voix pour, 3 voix contre, 9 abstentions, 502 députés absents des bancs de l’assemblée) ont placé le curseur ainsi : onze vaccins obligatoires pour les enfants nés à partir du 1erjanvier 2018 sous peine d’être refusés en crèche, à l’école, etc… soit un des leviers permettant d’accéder à la socialisation, à l’éducation, donc à la santé.


Juste une histoire de curseur au pays de Pasteur. 

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LA CONFRULTATION ?

JE. LA. TIENS !

Heureusement qu’elles ne sont pas fréquentes car j’en suis sorti épuisé, asséché, vidé.

Je l’avais peu anticipée, pourtant j’aurais pu la sentir venir à plein nez. Mais rien n’y a fait et j’ai été rapidement dégondé car du haut de ma suffisance, je me voyais le plus fort.

Une véritable confrontation que je pensais débuter par un rapide round d’observation, suivi de deux ou trois pichenettes contre lesquelles il n’aurait guère fait le poids avant de conclure par un KO. En vingt minutes tout au plus ça serait plié.

Mais non, rien de rien.

En dégainant mon salut empathique, son regard fuyant m’a persuadé que la partie était gagnée d’avance.

Gagnée pour qui ?

Le round d’observation a bel et bien eu lieu mais il fut plus long que je ne l’avais imaginé. Tentatives d’accroche, fuites, retrait, premiers mots puis toisements de part et d’autre. J’ai alors compris que la victoire ne serait pas si aisée.

Premières salves, quelques coups en direction du flan, esquives, puis une violente droite juste sous la pommette accouchant d’un scintillement d’étoiles autour des yeux. A peine le temps de reprendre ses esprits pour détendre un uppercut millimétré. Enchaînement immédiat, re-esquive, quelques pichenettes reposantes histoire de retrouver le souffle.

Tous les coups suivants furent donnés dans le vent. C’est à cet instant précis que la victoire s’est éloignée. Cogner dans le vide c’est tellement épuisant. Puis le temps file, vous vous engluez, le sable mouvant vous aspire, et vous sombrez.

Mais.

JE. LA. TIENS !

Je la tiens cette confrontation, cette consultation, cette confrultation.
La première fois que j’ai vu la petite, elle avait vingt-quatre jours. La maman était venue seule et m’avait glissé que contrairement à elle le papa n’était pas vraiment pour les vaccins.

« Oh vous savez, avec quelques explications on devrait pouvoir le convaincre »

La seconde fois, les premiers vaccins avaient été réalisés. Elle était revenue seule et m’avait soufflé que le papa était furax. Hors de question pour lui qu’on poursuive les vaccinations.

« Vous savez, je sais qu’il travaille et qu’il lui est difficile de se libérer, mais vous devriez venir avec lui la prochaine fois, il faut qu’on discute »

Je n’ai pas eu de réponse à ma proposition.

Puis elle a appelé.

Puis ils sont venus, la petite, la maman et le fameux papa pas vraiment pour mais carrément furax.

J’en ai vu des parents. Des parents hésitants, se questionnant, pas vraiment contre mais quand même pas trop pour non plus. Alors on discute, on explique, on comprend les doutes, on argumente, on échange, on partage. Et en général, on aboutit au moins à un compromis.

Mais là, c’était le niveau gratiné. Pas le militant organisé qu’on ne voit de toute façon jamais en consultation mais la victime embrigadée, lobotomisée par les thèses anti-vaccinales. Le dernier chaînon de la maille. En plein dans le mille. Pas le sympathique bobo écolo homéo fixé sur les adjuvants qui réussit à jongler avec deux ou trois arguments pseudo-scientifiques glanés sur de célèbres réseaux sociaux, non aucun point commun.

Je gravissais par l’angle statistique, épidémiologique avec un discours adapté, il me crachait que tous les vaccins n’étaient que poison.

Je lui rétorquais qu’il ne me semblait pas que les médecins choisissaient ce métier pour passer leurs journées à être de vulgaires empoisonneurs d’enfants, j’avais finalement droit à « tout ça n’est qu’une histoire de fric, une mafia entre les toubibs, les labos et les politiques ». On aurait pu entendre les premières notes du Parrain et je me voyais trônant fièrement en pièce maîtresse du clan Corleone. 
Je retombais sur terre, tentais de réorienter le débat sur la balance bénéfices-risques, le ramenais à la raison en comprenant certaines de ses craintes, lui rappelais qu’on était justement là pour en discuter, voyais plus loin, l’éventuelle future inscription en crèche, la scolarisation.

« NON ! J’AI DIT NON ! DU POISON ! Regardez tous ces cancers, c’est les vaccins ! Et même la maladie d’Alzheimer c’est à cause des vaccins ! »

Je sais, il y a ceux avec qui c’est simple car ils viennent pour se faire vacciner, il y a ceux qui viennent avec leurs doutes, leurs questions, ça prend du temps, et en général on s’entend. Puis il y a cette indéboulonnable partie de la population avec laquelle mieux vaut peut-être ne pas perdre son temps. Ou alors il faut accepter de s’engluer dans cette fameuse confrultation qui vous vide sans mener nulle part.

Évidemment, coucher par écrit un résumé de cette confrultation ne reflétera jamais tout ce qui s’y est réellement déroulé.

Mais au final, j’entends déjà au loin les donneurs de leçons :

-ce cas est très simple, il y a l’obligation vaccinale en vigueur en 2017, pas de vaccin = hors la loi = signalement. Tu n’as pas signalé ? Tu couvres des hors la loi ! Hors la loi toi-même. 

-ce cas me pose question, la mère veut faire vacciner, le père est contre, au final c’est le père qui remporte la mise. Tu as privilégié l’avis du père, c’est du sexisme ! 

-Ouhlala ! Imagine ! La petite se chope une coqueluche cognée et meurt ! Assassin ! 

-Si tu n’as pas réussi à convaincre c’est que tu n’es toi-même pas convaincu petit chenapan ! Pire, ne serais-tu pas finalement contre les vaccins toi aussi, l’anti-vaccin malgré lui ? 

-T’es nul, il suffisait de refixer un rendez-vous sans le père, tu vaccinais la petite en catimini et basta ! 


Ah les fameux donneurs de leçons… Merci pour votre aide précieuse. Que ferait-on sans vous ?

Pour le moment, j’ai écrit dans le dossier que malgré les informations données il y avait refus de vacciner, j’ai dit aux parents que j’étais à leur disposition, même pour poursuivre le suivi.

Pour le moment, je ne les ai pas revus.

Depuis cette consultation, a été annoncée officiellement l’extension de l’obligation à onze vaccins pour les enfants nés à partir du premier janvier 2018.

Quelques remarques et questions comme ça à la volée :

Quel sera l’impact de cette obligation sur cette partie de la population-là ? Et sur ceux qui sauront toujours se débrouiller pour passer entre les mailles en faisant habilement croire qu’ils ont respecté la loi à la lettre, à la micro-goutte de vaccin près ?

Si l’impact est nul, qui en rendre responsable ? Car il faut toujours trouver un responsable sachant que la sanction prévue actuellement pour les parents qui est de six mois de prison et 3750 euros d’amende sera levée.

Et quand on trouve un responsable, il faut le sanctionner.

On pourrait imaginer sanctionner financièrement les médecins qui n’obtiendraient pas un niveau optimal de couverture vaccinale obligatoire parmi leurs petits patients. Les indicateurs et outils d’évaluation sont déjà en place, ça serait très simple à organiser. Il suffit juste de placer le curseur, plus il s’éloigne de 100 %, moins le médecin est rémunéré. Rigolo non ? D’ailleurs le principe existe déjà. Ah on rigole moins là hein !

Ou encore, l’Ordre des Médecins s’étant félicité dans un communiqué de l’extension de l’obligation vaccinale, ne pourrait-on pas désormais lui demander de faire régner l’ordre justement en sanctionnant disciplinairement ces mêmes médecins ? Je parle ici des médecins qui auront fait ce qu’ils pouvaient bien sûr sans aboutir, pas des médecins divulguant des messages à l’encontre des preuves scientifiques ni ceux distribuant de faux certificats de vaccination qui séviront toujours malgré la loi et qui eux doivent être punis.

Une dernière réflexion pour la route : pas de vaccination = pas de scolarisation. Comment gérer le télescopage entre l’obligation vaccinale et l’obligation scolaire ? Quelle obligation prioriser ? Imaginons un enfant vacciné contre huit maladies sur les onze obligatoires : pas de bras pas de chocolat ? La loi du tout ou rien ?

Bon, allons, pas de politique fiction, revenons à la real politique.

Parmi l’éventail des arguments repris au niveau politique pour défendre l’obligation des onze vaccins, on peut entendre ou lire que la rougeole tue en France.

C’est vrai et c’est terriblement triste. Une dizaine de décès depuis une dizaine d’années soit environ un mort par an.

Partant de cet argument, je ne peux m’empêcher du coup de repartir dans mes élucubrations en m’imaginant dans la tête d’un lobbyiste talentueux aux portes du ministère de la santé. Voilà le discours que je commencerais à préparer avant de le souffler aux oreilles des conseillers ministériels :

« Bonjour Mesdames et Messieurs les conseillers ministériels, ravi de vous rencontrer. Je tiens d’abord à féliciter votre ministre pour sa décision courageuse concernant l’obligation vaccinale. (Petit 1 : Toujours commencer par caresser dans le sens du poil) 

Je pense qu’il s’agit là d’une étape importante voire décisive pour l’amélioration de la santé publique dans notre fabuleux pays démocratique (Petit 2 : Ne jamais hésiter à en rajouter des caisses).

Je vous propose dès à présent de poursuivre la réflexion car d’autres enjeux, d’autres fléaux et non des moindres méritent toute l’attention ministérielle. (Petit 3 : Filer droit au but)

Je vais donc aborder avec vous le problème du cancer du col de l’utérus.

Avec environ 3 000 nouveaux cas et 1 100 décès par an, ce cancer représente la 11ème cause de cancer et la 12ème cause de mortalité par cancer chez la femme en France.

Le cancer du col de l’utérus est attribuable dans près de 100 % des cas à une infection par un ou plusieurs papillomavirus humains (HPV), infection transmissible par contact sexuel. Ce virus tue chaque année aujourd’hui en France 1000 fois plus que le virus de la rougeole. Entendez bien, 1000 fois plus. (Petit 4 : Appuyer là où ça fait mal)

Le cancer du col de l’utérus est une maladie évitable grâce à la vaccination anti-HPV. (Petit 5 : Prendre d’énormes raccourcis arrangeants)

Malheureusement, le taux de couverture vaccinale est très faible. Il me semble donc urgent de réfléchir dès maintenant à étendre l’obligation vaccinale à douze vaccins. (Petit 6 : Marquer le but)

Si vous le désirez, je pourrai vous présenter ultérieurement les données concernant la grippe qui tue chaque année des milliers et des milliers de personnes, ou encore le problème de la varicelle et des gastro-entérites à Rota virus. Nous avons, ou plutôt vous avez, Mesdames et Messieurs les conseillers, encore beaucoup de travail. (Petit 7 : Préparer le terrain pour la suite)

Je vous remercie.»


Maintenant que la voie est ouverte, pourquoi ne pas s’y engouffrer ?
Pour conclure, l’acte vaccinal est-il un acte médical ?

L’acte vaccinal correspond pour le moment à un acte médical et à un acte technique dans le cadre d’une consultation. Je crains que l’imposer efface l’acte médical pour n’en faire qu’un acte technique. Simple acte technique, on peut concevoir d’évincer le médecin du jeu. Gain de temps, gain d’argent, réorientation du médecin sur d’autres priorités.

La consultation choisie pour illustrer ce billet est caricaturale mais réelle. Je n’aimerais pas en vivre trop souvent, c’est chronophage, frustrant, énervant, désolant. C’est le genre de consultation qui nous pousse à la maladresse, à la confrontation d’où l’invention du mot confrultation. Cependant la confrultation reste une consultation. Une consultation avec tout ce qui se joue dedans et en dehors, tout ce que l’on ne maîtrise pas ou peu, tout ce que l’on ne perçoit pas.

Plus on cherche à maîtriser, morceler, techniciser, plus on perd le sens.

C’est un choix. Le choix d’imposer.

Mais est-ce ainsi qu’on obtiendra la confiance ?

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