Archives de catégorie : effet placebo

Ending medical reversal / Pour en finir avec les volte-face thérapeutiques en médecine

Je suis en train de lire Ending Medical Reversal de Vinayak Prasad et Adam Cifu dont je vous ferai sans doute un compte rendu complet. Et élogieux (j’ai des réserves sur certains points, bien entendu).
Les volte-face thérapeutiques ne sont pas ce que nous croyons intuitivement, c’est à dire, pour résumer : il existe des pratiques médicales que nous abandonnons parce qu’il est démontré ensuite qu’elles sont inefficaces ou parce que la science a trouvé mieux d’un point de vue efficacité et/ou conceptuel. Un exemple ? Un nouvel anti hypertenseur prouve qu’il fait aussi bien sur les chiffres tensionnels que le précédent mais il montre également qu’il protège la santé du patient : moins d’AVC, moins d’infarctus, et cetera. On peut dire que les données de la science ont évolué parce que le nouveau critère n’est plus Baisse de la pression artérielle mais protection cardiovasculaire.
Pour les deux auteurs, en finir avec les volte-face thérapeutiques signifie qu’il faut agir en amont pour éviter que des pratiques médicales ne deviennent la règle alors qu’elles n’ont pas démontré leur efficacité.

Ils insistent également sur ceci : quand il est démontré qu’une pratique largement répandue, et depuis de nombreuses années et sur des milliers ou des centaines de milliers de malades, n’est pas plus efficace qu’un placebo, elle n’est pas toujours abandonnée immédiatement. Pourquoi ?

Ils insistent encore sur ceci : quand il est avéré qu’une pratique fait plus de mal que de bien (le dépistage du cancer du sein par mammographie chez les femmes entre 40 et 49 ans) il est difficile de l’abandonner comme ça. On ne se demande pas pourquoi on l’a instituée mais comment on va faire pour la désinstituer sans perdre la face.

Mais il ne faut pas croire que cela n’arrive qu’aux autres, que cela n’est le fait que des institutions ou que c’est à cause de l’industrie pharmaceutique ou de l’industrie des matériels ou des méchants experts.

Je vous donne des exemples tirées de ma pratique.
Lors de mon installation en septembre 1979, mon dernier poste était Faisant Fonction d’Interne dans un service de neuro-chirurgie : les PL étaient mon domaine, et cetera. J’aimais bien manier les aiguilles.
Eh bien, au cabinet, j’ai très rapidement pratiqué des épidurales dans l’indication sciatique, des injections intra-articulaires de corticoïdes dans les genoux (comme d’ailleurs des infiltrations extra-articulaires : tendinite de la patte d’oie), et des infiltrations extra-articulaires des coudes (épicondylites). J’ai aussi infiltré des canaux carpiens, des aponévrites plantaires, et cetera. Sans oublier, et nous en reparlerons sans doute, les infiltrations intra et extra articulaires de l’épaule.
Aujourd’hui je ne pratique plus d’épidurales, non pour d’initiales raisons scientifiques mais parce qu’il y a déjà très longtemps j’avais vu que mon assurance civile professionnelle ne me couvrait pas. Je ne pratique plus d’injections intra articulaires dans le genou pour des raisons légales et pour des raisons scientifiques : cela ne « marche » pas. Je ne pratique plus, ou presque, d’infiltrations des épicondyliens après que j’ai expliqué au patient.e quels étaient les résultats à un an (autant de malades douloureux et impotents que les patient.e.s aient ou non été infiltré.e.s).
Je raconte cela avant-hier à l’un de mes collègue spécialiste. Il me dit ceci : il y a dix ans j’ai vu un orthopédiste qui m’avait demandé de le rappeler dans la semaine pour me faire opérer d’un ménisque. Je ne l’ai jamais rappelé. Je n’ai plus mal depuis dix ans. Je lui réponds ceci : il y a 9 ans j’ai fait une sciatique L4L5 hyper algique. Mes amis généralistes, rhumatologues, neurologues, tout le monde m’a dit que je devais me faire opérer. J’ai résisté. Aucun traitement antalgique ne me soulageait. J’ai tout arrêté. Je me suis arrêté de travailler huit jours. Mes muscles fondaient. Un collègue radiologue m’a infiltré dans l’espace foraminal (des études récentes ont montré que cela n’avait pas montré son efficacité) et 36 heures après je reprenais le travail. Un collègue médecin du sport m’a félicité de ne pas m’avoir fait opérer et il m’a donné des conseils d’auto kinésithérapie. J’ai un peu forcé et j’ai récupéré mon jambier antérieur en trois jours (et accessoirement mon quadriceps homolatéral car l’atteinte radiculaire était mixte). Je continue à faire du sport.
Ainsi, dans mon cabinet, et au delà des problèmes légaux, j’exerçais des pratiques qui n’avaient pas fait la preuve de leur efficacité mais qui me paraissaient intuitivement justifiées : Ego Based Medicine. Cela me valorisait, j’obtenais des résultats (rappelons que l’effet placebo est en moyenne de 30 % quelle que soit la pathologie et que dans le domaine de l’antalgie il peut atteindre 70 à 80 %), les gens se donnaient le mot, et cetera.
Je suis revenu en arrière.
Mais, je le rappelle, j’ai fait volte-face non parce que des pratiques justifiées ont été invalidées par la science et sont devenues injustifiées mais parce que des pratiques injustifiées ont été confirmées dans leur injustifiabilité.

La critique principale est celle-ci : s’il avait fallu attendre des justifications scientifiques pour l’utilisation de l’aspirine dans les céphalées ou en prévention cardiovasculaire on aurait laissé souffrir et/ou mourir beaucoup de gens. OK. Mais c’est aussi l’exception.

Voilà un début d’introduction à ce livre que je vous conseille d’acheter.

Continuer la lecture

Publié dans CIFU ADAM, effet placebo, MEDICAL REVERSAL, PRASAD VINAY, VOLTE-FACE | Commentaires fermés sur Ending medical reversal / Pour en finir avec les volte-face thérapeutiques en médecine

Observance, effet placebo et consorts. Histoire de consultation 198.

La jeune A, 14 ans, vient avec sa maman.

Ce sont des patients volatiles, la maman comme la fille, elles fréquentent le cabinet de façon épisodique (tant mieux, comme dirait l’autre : elles ne sont pas malades ou, variante : moins on voit son médecin, mieux on se porte) et quand il n’y a pas de rendez-vous assez rapidement elles consultent un autre médecin. Pas de problème.
A consulte pour que je lui donne (je n’ai pas écrit « prescrive ») les médicaments qui ont si bien marché l’année dernière pour « son » allergie.
Je l’interroge.
C’est la maman qui répond (un peu) pour elle. Rien de nouveau dans le domaine de l’allergie saisonnière.
L’histoire est la suivante (ce que m’apprend le dossier électronique) : les manifestations allergiques (essentiellement une rhinite) ont commencé l’an passé (pas d’antécédents dans le carnet de santé, dossier électronique : l’interrogatoire de l’an dernier ne retrouvait rien de patent sinon un frère « asthmatique ») et, comme dans 98 % des cas d’allergie modérée, je n’ai pas fait appel à un allergologue (il faudra qu’un jour je me fende d’un billet sur l’allergologie).
Madame B me répète que le traitement de l’an passé a été formidable.
Je répète deux ou trois conseils sur l’allergie. Sans plus.
A a une particularité : elle dit ne peut absorber des comprimés et/ou des gélules.
Je renouvelle l’ordonnance de l’an passé, à savoir cetirizine en gouttes pour trois mois et nasonex pour un mois.
Je lis, comme je le fais presque toujours, l’ordonnance pendant que je la tape pour vérifier que tout a été compris ou à quoi sert chaque médicament.
La maman : « Vingt gouttes ? »
Moi : « Oui, pourquoi ? »
La maman : « Parce que je lui donnais deux gouttes, c’était d’ailleurs assez difficile de ne pas donner plus. »
Je vérifie l’ordonnance électronique de l’an passé : il y avait bien écrit 20 gouttes et non XX gouttes comme je me faisais jadis pour crâner. Je n’ai pas dû bien faire mon boulot l’année dernière.
Il s’en suit une longue discussion.
Je vous laisse méditer (j’ai oublié de vous dire que A avait été pesée et mesurée, que j’ai vérifié l’état de ses vaccinations, qu’elle n’était ni vaccinée contre la méningite B ni contre la papillomavirus, et nous avons parlé, chez cette jeune fille mince de sa sur consommation de boissons sucrées, coca, elle n’arrive pas à boire de l’eau plate ou gazeuse, sur son grignotage, et cetera, une consultation banale de médecine générale) sur cette consultation de routine de médecine générale (ce pourquoi on parle de bobologie) :
  1. Ordonnance tapuscrite non comprise
  2. Médecin non certain de la bonne compréhension des instructions de prescription.
  3. Effet placebo
  4. La maman est allée trois fois à la pharmacie et personne ne lui a lu à haute voix l’ordonnance.
  5. C’est tellement mineur que cela ne devrait pas justifier d’un billet, mais c’est la médecine générale, idiot
Un dernier point : quand un patient ne comprend pas ou ne suit pas la prescription c’est toujours la faute du prescripteur et souvent aussi celle du prescrit.
Bonne journée.

Continuer la lecture

Publié dans COMPREHENSION, COMPTE-GOUTTES, effet placebo, MEDECINE GENERALE | Commentaires fermés sur Observance, effet placebo et consorts. Histoire de consultation 198.

Faut-il interdire la domperidone ?

Le billet de Dominique Dupagne, que je vous invite à lire ICI, pose plusieurs questions médicales, industrielles et idéologiques qui vont bien au delà du problème de la molécule elle-même.

Il faut d’abord dire que ce billet présenté sous la forme d’un questionnement fictif est avant tout un plagiat.

Plagiat d’un article de Marc Girard que vous pouvez lire LA.
Si j’avais le temps et l’intérêt de surligner les « doublons »vous seriez surpris du résultat.

La domperidone est une molécule peu active dont le Service Médical Rendu est soit modéré (soulagement des symptômes de type nausées et vomissements), soit insuffisant dans toutes ses autres indications.

Voici donc quelques réflexions qui mériteraient chacune de longs développements.

  1. Qu’est-ce qu’une publication ou une « recommandation » de la Revue Prescrire ? Est-ce qu’une revue de littérature de la Revue Prescrire a la même valeur prescriptive qu’une méta-analyse de la Collaboration Cochrane ? Marc Girard a répondu sur le point de la valeur scientifique d’une publication en interne dont les tenants et les aboutissants, c’est à dire les validités intrinsèque et extrinsèque sont pour le moins floues et franchement liées à une expertise a priori, avis d’expert, qui serait ici la Revue Prescrire elle-même. J’ajouterai ceci (et je précise, je déclare mes liens d’intérêt,  que je suis abonné à la Revue Prescrire, que j’en suis parfois relecteur) :  la Revue Prescrire m’a apporté, elle continue de m’apporter, de moins en moins car cela ronronne sec, un éclairage pertinent sur ma façon de prescrire en médecine générale… (Je ne développe pas non plus les critiques qui peuvent être faites sur la Collaboration Cochrane mais il faut se rappeler que l’esprit critique est indispensable même et surtout quand il s’agit d’institutions). Dans le cas présent la Revue Prescrire publie un communiqué de presse (ICI) à partir d’un article édité dans un journal de pharmacoépidémiologie (LA) signé par Catherine Hill et 5 autres personnes (relevons, dans le cadre de la transparence, que le communiqué de presse ne mentionne pas que l’un des signataires, PN, est un abonné de la revue et qu’un autre, BT, en est le directeur éditorial) et, en lisant entre les lignes, demande d’abord le déremboursement, puis, sans doute, l’interdiction de la molécule. La méthodologie de l’étude même pose problème. J’ai déjà signalé (LA), mais les interprétateurs étaient différents, à propos d’un rapport de l’ANSM sur les glitazones, que les bases de données utilisées (celles de la CNAM) étaient pour le moins peu pertinentes et que la robustesse des donnée était pour le moins farfelue. Voir le rapport ICI.
  2. Faut-il interdire des molécules commercialisées depuis plusieurs dizaines d’années ? La question peut paraître sotte si on ne la considère que sous l’aspect des effets indésirables et, plus généralement, du rapport bénéfices/risques. Si les effets indésirables sont graves et/ou le rapport bénéfices/risques défavorable (les effets de la domperidone sont pour le moins modestes), où est le problème de les retirer du marché ? Il y a 4 interrogations en réalité : (a)  : Comment se fait-ce que l’on ne s’en soit pas rendu compte avant ? Est-ce lié à la sous déclaration des effets indésirables ? Est-ce lié à un mésusage ? Est-ce lié à des doses aberrantes ? Est-ce lié au fait que cela n’est pas vrai, tout simplement ? ; (b) : Ne s’agit-il pas d’une manoeuvre de big pharma pour laisser passer au bon moment des informations qu’elle avait tues jusqu’à présent ou fournir de fausses informations alarmantes dans le but, dans les deux cas, de promouvoir d’autres produits, plus récents, moins étudiés, et dix fois plus chers ? ; (c) : N’y a-t-il pas un danger de transferts de prescriptions vers des molécules encore moins sûres ? ; (d) Est-ce que le fait que certains malades, même quelques uns, puissent vraiment en bénéficier suffit à ce que le retrait ne soit pas prononcé (tout en sachant que la preuve de ce besoin exclusif pour certains patients soit affirmée) ?
  3. Si ce que prétendent Hill et coll est vrai, le scandale du Mediator, c’est de la gnognote par rapport à celui de la domperidone. 231 morts en une seule année (2012) ! Qui dit mieux ? Il faudrait prendre des mesures urgentes alors que le plus souvent la domperidone est prescrite dans des indications mineures et de confort. Nous ne parlons pas des nausées/vomissements induits par la chimiothérapie (ça marche peu) ou des vomissements prolongés de la grossesse (ça marche pas beaucoup mieux) mais des vomissements dans les gastroentérites où la situation clinique est la plus souvant hyper gênante mais ne met pas le pronostic en jeu (sauf chez les nourrissons où les solutés de réhydratation…), sauf chez les personnes âgées où là, justement, les risques d’accidents électriques cardiaques sont les plus importants en raison de la déshydratation, des pathologies et des médicaments associés.
  4. Rappelons également pour mémoire l’affaire prepulsid/cisapride retiré du marché américain le 14 juillet 2000 par la firme Janssen et du marché français le 3 mars 2011. La molécule était en particulier « indiquée » chez l’enfant de moins de 3 ans et utilisé larga manu par les pédiatres dans le cas de reflux gastro-oesophagien alors qu’une publication Cochrane indiquait que son efficacité n’avait pas été démontrée (LA). Cette affaire était exemplaire de la mécanique big pharmienne de promotion dans le cadre du phénomène général de disease-mongering : dossier d’évaluation sans preuves ; promotion intense en amont de l’AMM ; mise en avant de la « gravité » de l’affection chez les « petits » ; AMM obtenue avec des restrictions ; promotion intense en aval chez les pédiatres et les médecins généralistes pour élargir la cible promotionnelle (c’est à dire prescrire chez des sujets non identifiés refluant) ; persuader les médecins que « ça » marche dans leur expérience interne et rendre le médicament « indispensable ». La crainte de procès a fait le reste.
  5. Faut-il publier des listes positives ou des listes négatives de médicaments ? La Revue Prescrire a choisi la deuxième solution (voir LA). Indépendamment de la question de fond (l’interdiction, au bout du compte), est-ce que cela marche ? Il serait intéressant de regarder la courbe des ventes des 71 molécules jugées inutiles ou dangereuses par la revue. J’en suis incapable personnellement car il faut disposer de données payantes. Qui pourrait nous donner des informations ?
  6. Faut-il faire confiance à l’information éclairée des possibles prescripteurs et des patients ? Ce point est crucial. Marc Girard et Dominique Dupagne sont d’accord sur ce point : ils pensent, sauf information à laquelle j’ai échappé, que les retraits de médicaments sont contre-productifs. Ce qui signifie, selon moi, qu’ils pensent que le marché va se réguler tout seul. Personnellement, je ne fais confiance à personne et encore moins à des médecins qui seraient de purs scientifiques au service de leurs patients. J’ai soutenu, avant même que l’affaire n’éclate,  le retrait de Diane 35 et de ses génériques. Avais-je tort ? Je n’en sais rien mais la prescription des pilules 3G et 4G se sont effondrées (selon les dires des agences gouvernementales). Je ne crois donc pas beaucoup au tact prescripteur des prescripteurs à moins qu’ils ne soient menacés personnellement de poursuites pénales ou de pertes financières. (Je ne souhaite pas entrer encore une fois dans la querelle libéralisme, néo-libéralisme, voire libertarianisme, les libéraux en général prétendant que ce sont les individus pensant et informés qui doivent décider par eux-mêmes, une régulation « naturelle » se produisant « naturellement »)
  7. Faut-il prescrire des placebos ? Cette question peut paraître incongrue dans le contexte de l’interdiction éventuelle d’un médicament pour effets indésirables graves mais elle a été soulevée dans les commentaires du billet de Dominique Dupagne. J’ai trois petits commentaires à faire sur le commentaire de JM Bellatar ***. Précisons ceci sur l’utilisation d’un placebo en médecine : j’ai largement exprimé mon opinion contre l’utilisation de placebo en médecine (sans omettre qu’il m’arrivait de le faire dans des moments de grande fatigue, de désespoir ou de renoncement) : voir ICI ce que j’en pense. Les commentaires : (a) : l’effet médecin fait certes partie de l’effet placebo mais l’effet placebo, c’est surtout le médicament (du moins dans notre culture et notamment dans les essais contrôlés où l’on tente de négativer cet effet pour dégager l’effet thérapeutique du médicament actif) ; (b) : le remède-médecin décrit par Balint est surtout critiqué par lui pour ses effets nocebo : les mots ont un fort pouvoir létal, prétend-il ; (c) : le fait de ne pas prescrire un médicament actif (en l’occurence un « placebo » avec des effets indésirables) dans des pathologies où le malade « guérit » tout seul ressort de la déprescription que nous tentons de nous promouvoir.  
  8. Je lis aussi que quelques malades en ont vraiment besoin. Est-ce vrai ? 
  9. Enfin, il me semble, je peux me tromper, que le billet dont nous parlons peut être ressenti comme une attaque violente contre la Revue Prescrire et, indirectement contre Catherine Hill.

Conclusion : faut-il ou non interdire la domperidone ? Sans doute oui si l’essai de Hill et coll est fondé. Sinon : de grosses restrictions d’utilisations sont à prévoir.

*** j’utilise de plus en plus l’effet placebo (encouragé par la revue Prescrire ), que l’on peut appeler aussi remède-médecin selon Balint, ou pour le dire autrement un temps d’écoute prolongé de la parole du patient, avec une amélioration des symptômes très fréquente sans aucune prescription médicamenteuse(je n’ai jamais réellement cru à l’effet de la dompéridone).

    Continuer la lecture

    Publié dans dompéridone, effet placebo, INTERDICTION DES MEDICAMENTS, MOTILIUM, PERIDYS, placebo | Commentaires fermés sur Faut-il interdire la domperidone ?

    Placebo vs médicament – Le pouvoir de l’information, positive ou négative

    La plupart des gens ont déjà entendu parler de “l’effet placebo”: il s’agit du fait que certaines personnes peuvent ressentir une amélioration de leur état suite à l’administration d’un traitement alors qu’elles ont en fait reçu une substance neutre, inactive. … Lire la suite Continuer la lecture

    Publié dans effet placebo, médecine, placebo | Commentaires fermés sur Placebo vs médicament – Le pouvoir de l’information, positive ou négative

    Placebo

    Ma chère maman dit toujours « un rhume soigné, ça dure une semaine, un rhume pas soigné, ça dure sept jours ». Et elle a raison (même si parfois, avec la petite toux sèche de la trachéite qui suit, ça peut durer … Lire la suite Continuer la lecture

    Publié dans effet placebo, efficacité, homéopathie, médicament, mms, placebo, Système de santé, Un peu de tout | Commentaires fermés sur Placebo

    Placebo

    Ma chère maman dit toujours « un rhume soigné, ça dure une semaine, un rhume pas soigné, ça dure sept jours ». Et elle a raison (même si parfois, avec la petite toux sèche de la trachéite qui suit, ça peut durer … Lire la suite Continuer la lecture

    Publié dans effet placebo, efficacité, homéopathie, médicament, mms, placebo, Système de santé, Un peu de tout | Commentaires fermés sur Placebo