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Dragi Webdo n°128: ACFA/SAMe-TT2-R2, traitements BPCO, vitamine D et pneumopathie, traitement hormonal de la ménopause, lombalgie

Bonjour à tous!
Pas mal d’actualités cette semaine, alors ne perdons pas de temps!


1/ Pharmacovigilance
L’ANSM vient de restreinte la supplémentation par fluor des formulation ZymaDuo, Fluosterol et Fluorex aux enfants de plus de 6 mois. Une initiative certainement utile compte tenu des risques de surdosages en fluor. Après cet âge, le fluor apporté par les dentifrices sont normalement suffisant pour ne pas prendre le risque d’une supplémentation fluorée par voie orale chez l’enfant.
Pour ceux qui n’en étaient toujours pas convaincus, les AINS chez les patients coronarien augmentent les risques de saignement (OR:2,02) ainsi que les risques d’évènements cardiovasculaires (OR=1,40). Dans cette étude de 61 000 patients suivis en moyenne 3 ans et demi, 34% des patients avaient pris des AINS au moins une fois!
2/ Cardiovasculaire
Dans la fibrillation auriculaire , l’objectif final est d’éviter la survenue d’AVC. Une revue narrative publiée de la JAMA revient sur les différentes stratégies de traitement. Comme précédemment, les auteurs recommandent l’utilisation du CHADSVASC pour décider de la mise sous anticoagulant (1 pour les hommes et 2 pour les femmes), ce qui est en accord avec les recommandations de l’ESC. Cependant, les auteurs recommandent l’utilisation du score SAMe-TT2-R2 pour déterminer si l’AVK sera bien pris par le patient, ou s’il faut préférer un anticoagulant oral direct (Si >2: préférer l’AOD). Voici ce fameux score et leur algorithme.
Une publication pourrait modifier la décision des médecins suivant des patients institutionnalisés. Cette étude de cohorte (âge moyen 83 ans) retrouve que, bien que les bêta-bloquants diminuent la mortalité de 26% (hazard ratio) à 3 mois après un infarctus chez ces patients, le risque de déclin fonctionnel était majoré de 14%, celui de trouble cognitif majoré de 34% et le risque de dépendance de 32%! Préserver la vie ou la qualité de vie?
3/ Pneumologie
Les recommandations du GOLD 2017 dans la BPCO sont peu modifiées par rapport aux précédentes, mais il est toujours peu intuitif de sélectionner les traitements selon la classification A, B, C, D (une version française ici). Un article propose une simplification du traitement de la BPCO avec en première ligne les anticholinergiques de longue durée d’action chez les patients peu exacerbateurs peu symptomatiques, et les beta-2 stimulants en association aux anticholinergiques d’emblée pour les autres patients ou en cas de non-contrôle.
Pour continuer sur la BPCO, il est indispensable de vérifier les techniques d’utilisation des appareils d’inhalation. Une étude retrouve que 50% des manipulations sont faites avec des erreurs, et le risque d’hospitalisation était presque multiplié par 2 chez les patients effectuant des erreurs d’utilisation.
Enfin, il y a peu, une revue Cochrane retrouvait que la supplémentation en vitamine D améliorait l’asthme chez l’enfant. Une étude du BMJ a retrouvé que la supplémentation par vitamine D diminuait la survenue d’infections respiratoires. En y regardant de plus près, l’efficacité de cette supplémentation n’était retrouvée que pour des administrations quotidiennes ou hebdomadaires, mais pas pour les administrations « bolus » mensuelles ou trimestrielles. Ainsi, il faudrait donc supplémenter tout le monde (surtout les patients carencés) par une administration quotidienne et éviter les bolus.

4/ Gynécologie
Les traitements hormonaux de la ménopause étaient très à la mode il y a quelques années. Compte tenu du risque accru de cancer du sein et le faible bénéfice, il ont été de moins en moins prescrit. Une méta-analyse de Nature a étudié les bénéfices et risques de ces traitements. Les auteurs retrouvent que les patientes ayant un traitement initié rapidement ont de nombreux bénéfices pour des traitements entre 50 et 60 ans. En cas de traitement par œstrogènes seuls on retrouve: une réduction du risque coronarien de 35% à 40% et du risque de cancer (tous confondus), pas d’augmentation du risque de cancer du sein. Certaines études et méta-analyses retrouvent même une diminution de mortalité globale!
5/ Rhumatologie
Enfin, l’académie de médecine américaine a publié des recommandations sur les traitements non invasifs. On y retrouve notamment les « trucs chauffants », l’acuponcture et les massages,  et en cas de traitement médicamenteux: les AINS et myorelaxants en première intention , puis le tramadol et la duloxetine en cas de lombalgie chronique résistant aux AINS. Malgré les niveaux de preuve « modéré » énoncés pour la plupart de ces traitements, et une certaine concordance avec les recos du NICE sur le sujet, j’ai du mal a croire à des reco mettant les myorelaxants en première intention alors qu’ils n’ont jamais démontré de bénéfice selon la Revue Prescrire.
Je finirai ce Dragi Webdo par ce spot de prévention danois à propos des risques du Soleil. En effet, bien que les autorité danoises nous encourage à « aider les danois » et leurs peaux pâles, un certain nombre de français devraient également garder ces consignes de santé publique en tête durant l’été:
A bientôt, 
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°127: déprescription, insuffisance cardiaque (NT-proBNP), vaccins (reco US), DIU cuivre vs hormonal

Bonsoir! Je vais peut être arriver à republier un billet dans les temps… Pour commencer, je vais parler de la fiche canadienne sur la déprescription. Elle explique aux patients (canadiens, mais en français) ce qu’est la sur-prescription et les intérêts de déprescrire. Il faudrait peut être avoir une fiche similaire avec des chiffres français pour en distribuer aux patients et les inciter à la réflexion.
1/ Cardiovasculaire
Un article du BJGP revient sur le diagnostic d’insuffisance cardiaque. Les auteurs retrouvent qu’abaisser le seuil diagnostic d’insuffisance cardiaque du NT-ProBNP à 125pg/ml était plus sensible (94%) et plus spécifique (de peu… 49%) que l’association d’un critère clinique (OMI ou crépitants des bases pulmonaires ou antécédent d’infarctus) avec un NT-ProBNP supérieur au seuil habituel (>400pg/ml).
Pour rester dans l’insuffisance cardiaque: une fois le diagnostic posé, accompagné d’une valeur de NT-ProBNP,  quel objectif de traitement avoir? Un article d’Annals of internal medicine a retrouvé qu’une baisse de 30% du NT-ProBNP était associé à une diminution de la mortalité totale, cardiovasculaire et des réhospitalisations. Il est donc probablement inutile de s’acharner à normaliser formellement une valeur particulièrement haute, quand une baisse d’au moins 30% par rapport au dosage le plus élevé a été obtenu, si l’évolution clinique est favorable.

2/ Infectiologie
Pour regarder un peu ce qu’il se passe outre-atlantique, les recommandations vaccinales 2017 sont parues! On y retrouve une vaccination antigrippale annuelle pour tous et les vaccins Zona et pneumocoque pour tous à 65 ans. N’oublions pas, pour les adultes non à jour: le vaccin anti HPV pour les hommes et femmes jusqu’à 21ans pour les premiers et 26 ans pour les secondes, les 2 doses nécessaires de vaccin anti-varicelle et les une à 2 doses de ROR. Enfin, notons que le vaccin anti-tétanique avec diphtérie est à faire tous les 10 ans (contre 20 ans en France, mais là bas, ils ne vaccinent plus à l’age adulte contre la polio)
Au regard de tout ça, on est clairement pas les plus interventionnistes en France au niveau des vaccins…
3/ Gynécologie
Suite à une question pertinente sur Twitter, je suis tombé sur un article très intéressant: quel est le risque de grossesse sous DIU hormonal (type Mirena) après 7 ans de pose en comparaison d’un DIU au cuivre à 380mm²? Dans cet essai contrôlé randomisé en ouvert ayant inclus 1800 patientes dans chaque groupe, les auteurs retrouvent un taux de grossesse cumulé à 7 ans de 0,5% avec DIU hormonal versus 2,5% avec le DIU au cuivre. Si on s’intéresse maintenant aux grossesses entre la 5ème et la 7ème année, les résultats vont parfaitement dans le sens de la supériorité du DIU hormonal avec aucune grossesse avec le DIU hormonal (sur 717 patientes restant) et 5 grossesse avec le DIU au cuivre (sur 989 patientes restant). Si on calcule un NNT: ça fait 50 patientes à traiter par DIU hormonal plutôt qu’au cuivre pendant 7 ans pour éviter une grossesse! Le principal problème du DIU hormonal étant la tolérance: 70% d’arrêt (versus 41%) notamment pour des causes de saignements (39% versus 13%).
Pour conclure, voici un article sur les études médicales. Une publication du BMJ a comparé l’efficacité des soins délivré par des internistes ayant validé leurs études de médecine aux États-Unis, avec celle d’internistes ayant validé à l’étranger. Le risque de décès à 30 jours était diminué significativement de 5% pour les patients traités par des médecins formés a l’étranger! Mais ce bénéfice avait un cout: près de 50$ de plus par patient suite à la prise en charge de ces médecins. Cela ne veut cependant pas dire qu’en dépensant plus, on peut améliorer la survie. J’aurai été curieux de voir une analyse en sous groupe selon le pays de formation…Merci de votre fidélité!!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°126: anti PCSK-9, hypothyroïdie et risque cardiovascuaire, BPCO et inflammation, Frax/Ostéoporose (GRIO), électrophorèse des protéines

Bonsoir, sans plus attendre, les actualités médicales que j’ai repérées cette semaine!
1/ Cardio-vasculaire
Dans la « lutte contre le cholestérol » il semblerait que pour la première fois, un anti-PCSK-9 (Evolocumab commercialisé sous le nom Repatha) soit en train de prouver son bénéfice sur des critères cliniques, à savoir un critère combiné cardiovasculaire dans l’étude FOURIER. Cette étude incluait des patients en prévention secondaire âgés de 40 à 85 ans. La publication pour avoir les détails est donc on ne peut plus attendue.
Une revue de la littérature publié dans le JAMA cardiology revient sur les différents traitements cardiovasculaire. On y retrouve les risques relatifs de différents types de traitements (statines, traitements anti-hypertenseurs, aspirine et traitements du sevrage tabagique) sur la moralité globale, les évènements cardio-vasculaires et les effets secondaires. Il est regrettable que les NNT ne soient pas présentés… Et on peut également regretter que pour les traitements d’aide au sevrage le taux d’abstinence à 6 mois soit le seul critère étudié et que les effets secondaires ne soient pas présentés.
Enfin, une méta-analyse de cohortes regroupant au total près de 2 millions de patients a mis en évidence l’hypothyroïdie comme facteur de risque indépendant de mortalité cardiaque (OR= 1,96) , de mortalité globale (OR= 1,25) et de coronaropathie par rapport aux patients en euthyroïdie. De même, les hypothyroïdies frustes étaient également associées à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire et globale. Ce qui est cependant très mal défini dans l’étude concerne la présente ou non des traitements et si des traitements introduits au cours du suivi de cohorte diminuait le risque par rapport aux patients non traités. Il faut donc particulièrement surveiller les patients avec une hypothyroïdie, mais il est difficile de conclure que traiter une hypothyroïdie fruste réduire le risque cardiaque.

3/ Pneumologie
Pour commencer, parlons BPCO et examens biologiques. Une première étude publiée dans le journal de la société pneumologique européenne retrouve grâce à une méta-analyse que les taux de base de CRP élevés sont associés à une moralité augmentée. La limite entre CRP étudiée pour retrouver l’augmentation de mortalité était de 3 mg/L soit un seuil plutôt bas, mais la mortalité augmentait avec l’augmentation de la CRP.
La seconde étude publiée dans le même journal pose la question du dosage de PCT avant un traitement par antibiotique chez les patients BPCO. La méta-analyse retrouve que la prescription d’antibiotiques dans les exacerbation aigues de BPCO uniquement en cas de PCT > 0,25 permet de réduire les prescriptions d’antibiotiques sans augmenter les échecs de traitements, sans rallonger les durées d’hospitalisations, ni affecter le taux de récidive et la mortalité. Les patients inclus provenait de soins primaires, de services d’urgences ou de médecine interne et pneumologie (les services de soins intensifs et réanimation étaient exclus). Voilà qui pourrait être une stratégie intéressante.
4/ Rhumatologie
 Le BMJ a publié une comparaison des outils d’évaluation de l’ostéoporose. Le FRAX et le QFracture s’en sortent bien avec des spécificité d’environ 90% mais des sensibilité plutot faibles respectivement de 43% et 61% pour les fractures de hanches et  29% et  36% pour les fractures ostéoporotiques majeures. Donc léger avantage au QFracture néanmoins.
Ceci m’a incité à aller regarder les recommandations du GRIO 2016-2017. Je vous mets en dessous les indications de traitement (par avis du spécialiste, il faut en fait comprendre « Calcul du Frax », mais d’après le groupe, c’est plutôt le spécialiste qui remplis les petites cases du score). Je retiens surtout quand arrêter le traitement. Il faut réévaluer à 2-3 ans et que tous les critères soient présents:
– pas de fracture ni de nouveau facteur de risque sous traitement
– T-SCORE fémoral supérieure à -2,5
– absence de perte osseuse significative (variation de la DMO < 0,03g/cm²) 
Enfin, la HAS revient sur les indication de l’électrophorèse des protéines (EPP) dans une fiche mémo. La fiche précise quand orienter au spécialiste et quel suivi faire en l’absence d’indication d’avis spécialisé (bien évidemment dans l’objectif d’éviter des dépenses inutiles). Et comme c’est pas simple à analyser les EPP, je vous renvoie vers mémobio pour le détail de chaque fraction protéique.
Bonne soirée et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°125: bénéfices perçus, apnée du sommeil, asthme et bêta-bloquants, vaccin méningite C

Bonsoir! 
Le rythme de parution reste stable, mais toujours un peu décalé… J’essaye de ne pas transformer ces actualités critiquées et contextualisées en une simple liste d’articles, mais la prise en charge de patients quand on est médecin traitant prend plus de temps que quand on est remplaçant (et la paperasse qui va avec également…)
Mais avant de commencer avec des actualités, je voudrais parler d’un article extrêmement intéressant sur la perception qu’ont les médecins de l’efficacité des traitements. Les auteurs montrent que dans un grand nombre de situation (dépistage, prévention cardiovasculaire et traitements), les médecins surestiment ou sous estiment les bénéfices des interventions. Je vous laisse voir le graphique qui permet de remettre en question ses connaissances et perceptions personnelles:
1/ Pharmaco-vigilance
L’ANSM rappelle qu’il ne faut « jamais d’AINS à partir du 6ème mois de grossesse« . Je suis plus que mitigé avec cette campagne. En effet, il y a encore de nombreuses prescriptions d’AINS et de complications cardiologiques  et néphrologiques chez les foetus/nouveau nés. Cependant, bien que les « contre indications absolues » concernant le dernier trimestre, les effets secondaires graves peuvent se produire durant toute la grossesse, avec des fausses couches, et certains AINS sont contre indiqués pendant toute la grossesse. Alors, le message devrait plutôt être: JAMAIS D’AINS PENDANT LA GROSSESSE!
L‘agence européenne a statué sur le risque de trouble neuro-développementaux et d’autisme liés à la prise de paracetamol durant la grossesse (dont j’avais parlé ici). Il n’est finalement pas démontré de lien de causalité, mais il est tout de même préférable de limiter la prise de paracetamol à la dose minimale efficace et pour les périodes les plus courtes possibles.

2/ Pneumologie
L’USPSTF (HAS américaine) a publié une recommandation contre le dépistage du syndrome d’apnée du sommeil chez les patients asymptomatiques, ce qui m’a donc fait chercher ce qu’est un patient symptomatique. Contrairement aux idées reçues, ce n’est pas le questionnaire d’Epworth qui oriente vers l’apnée du sommeil, car c’est un questionnaire de somnolence diurne (un des multiples symptômes de la pathologie). C’est le questionnaire de Berlin qui permet de classer des patients entre un faible et un haut risque d’apnée du sommeil en prenant en compte les ronflements et apnées nocturnes, le retentissement diurne ainsi que les comorbidités (obésité et HTA). Le point négatif, c’est que pour la partie sur les ronflements, un patient dormant seul ne pourra pas répondre…
Une étude britannique a étudié l’impact des bêta-bloquants sur le contrôle de l’asthme chez des patients avec une cardiopathie ischémique. Dans un cas témoin niché dans une cohorte, les auteurs retrouvent que les bêta bloquants non cardio-sélectifs sont associé à une augmentation des exacerbations d’asthme (surtout à forte dose), qui n’est pas retrouvée avec les bêta-bloquants cardio-sélectifs. C’est plutôt cohérent avec le mécanisme d’action, et les traitements cardio-sélectifs étaient plus nombreux que les non-sélectifs (ce qui n’élimine pas un sous-puissance pour les cardio-sélectifs mais montre que leur risque est tout de même moindre par rapport aux autres)
3/ Vaccination
Petit point sur les ruptures de stock pour les vaccins anti-VHB: c’est simple il n’y en a plus de disponible en ville, seulement à l’hôpital… Alors qu’on voit des vaccins anti Zona se faire recommander, il faudrait peut être commencer par approvisionner les vaccins qui concernent plus de personnes et dont l’efficacité est mieux démontrée…
Enfin (et sans association avec la dernière phrase du paragraphe précédent), le HCSP propose une nouvelle stratégie vaccinale pour les méningites C:
– le vaccin de rattrapage notamment à 6 ou 11 ans (pour les enfants non vaccinés à 12 mois)
– une vaccination à 5 mois avec rappel à 12 mois pour les nourrissons par le vaccin Neisvac.
Je laisse les spécialistes de la vaccination juger de la pertinence de cette stratégie! (et je les remercie d’enrichir régulièrement le blog avec leurs commentaires!)
Bonne soirée à tous et à la semaine prochaine!!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°124: HTA après 60 ans (recos US), Choc septique (reco Euro et US), Soins médicaux, Asthme, SOPK, les glitazones efficaces sur les AVC?

Bonsoir à tous! Je suis particulièrement en retard pour ce Dragi Webdo. (A peine 24h de retard, certes, mais sur 7 jours, ça fait un retard significatif…). Bref, il y a beaucoup de choses à raconter sur cette semaine, alors place aux actualités!

1/ Soins médicaux
Pour commencer, je vais vous parler d’un article publié dans Pediatrics. Des entretiens simulés ont été mis en place pour évaluer la réaction des soignants face à l’impolitesse des patients (ou plutôt des parents de patients car l’étude était menée en pédiatrie). Les auteurs retrouvent que dans ces situations de conflits, les nuisent aux actions diagnostiques et thérapeutiques mais aussi à la coordination des soins dans l’équipe médicale. Fort heureusement, il semble que former les soignants puis réduire les risques d’altération des soins.
D’autre part, Annals of internal medicine a publié un article sur les « Patients center medical homes » (qui peuvent correspondre à nos maisons de santé pluridisciplinaires). Il semblerait que dans ces entres de soins, l’observance des patients avec maladie chronique soit meilleure, ce qui pourrait correspondre à une meilleur qualité de soins.

2/ Cardio-vasculaire
Reparlons d’hypertension artérielle. D’abord, une méta-analyse a évaluer les bénéfices d’un traitement « intensif » versus « standard » chez les patients de plus de 60 ans. Les auteurs retrouvent qu’avoir une PAS inférieure à 150mmHg réduit significativement les risques de mortalité, d’infarctus et d’AVC. Avoir un objectif à 140mmHg ne diminue pas davantage la mortalité, mais réduit légèrement les infarctus et AVC non fatals, sans majoration du risque de chute ni de trouble cognitif. Mais il y a alors une augmentation des hypotensions, des syncopes et du fardeau du traitement.
Ainsi, l’académie de médecine américaine a donné ses recommandations sur la prise en charge de l’HTA du patient de plus de 60 ans: objectif 150/90, sauf si le patient présente un haut risque cardiovasculaire ou s’il est en prévention secondaire (antécédent d’infarctus, d’AVC ou d’AIT) auquel cas il faut cibler 140/90. (Bien évidemment ces objectifs sont à discuter avec le patient selon le principe de la décision partagée)

3/ Pneumologie
L’asthme est une pathologie courante en médecine générale. Probablement trop. En effet, il semblerait d’après une étude du JAMA que près de 30% des adultes déclarant un antécédent d’asthme n’avaient en fait pas d’asthme après réévaluation par EFR à 1 an d’arrêt de tout traitement de fond (quand les EFR étaient normales, le traitement de fond était diminué progressivement). Les auteurs retrouvent aussi comme principal facteur associé à ces absence d’asthme: l’absence d’EFR au diagnostic. Donc, faire des EFR et réévaluer régulièrement les traitements sont indispensable au diagnostic et au suivi des patients (pour ceux qui en douteraient encore)

4/ Gynécologie
Le BMJ a publié dans sa rubrique « 10-minutes consultation » la prise en charge d’un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) de découverte récente. Pour mémoire, il faut 2 critères sur les 3: spanioménorrhée, hyperandrogénisme clinique ou biologique, ou ovaires polykystiques échographiques (plus de 12 follicules de 2 à 9mm ou un volume ovarien > 10mL). Pour éviter une hyperplasie de l’endomètre quand il y a moins d’une menstruation tous les 3 mois, une induction par pilule oestro-progestative semble être le traitement de première intention notamment en cas d’acné. Et en cas de désir de grossesse, il faut orienter relativement rapidement les patientes vers un service spécialiser pour optimiser les chances de grossesse.
5/ Urologie:
Concernant le cancer de la prostate, un article du Lancet a étudié l’intérêt de l’IRM pelvienne avant d’effectuer des biopsies orientées par rapport à aux biopsies en de multiples sites classiquement effectuées. Il semblerait que l’IRM permette d’éviter 27% de biopsies et d’éviter de diagnostiquer quelques cancers non significatifs (5%). Il me semblait que c’était déjà le cas, mais l’IRM prostatique est un outil indispensable à effectuer avant des biopsies en cas de PSA élevé (si jamais un PSA venait à être dosé…)

6/ Diabétologie
J’avoue avoir beaucoup aimé le graphique des études en cours concernant les traitements diabétologiques. Notre bonne vieille metformine est visiblement le traitement le moins étudié (malgré un bénéfice clinique faiblement démontré, aucun labo n’a osé confirmer les résultats). Au contraire, les études concernant les analogues du DLP1, les inhibiteurs de DPP-4 et les anti SGLT-2 sont de plus en plus nombreuses à étudier des critères cliniques cardiovasculaires. Espérons qu’elles seront toutes publiées et pas seulement celles avec des résultats « positifs »…
Je passerai rapidement sur l’étude SUSTAIN-1, concernant le semaglutide car cette étude ne donne pas de critères cliniques, alors que SUSTAIN-6 a déjà démontré il y a quelques mois des bénéfices sur un critère composite cardiovasculaire avec beaucoup plus de patients….
Finissons sur un article qui peut faire se poser des questions. En France, les glitazones ont été retirées du marché à cause d’une augmentation du risque de cancer de vessie. Une méta-analyse publiée dans le BMJ open retrouve une augmentation des insuffisances cardiaques, et du risque de fractures. (Le risque de cancer de vessie n’est pas significativement augmenté avec les 4500 patients inclus dans l’analyse). Cependant, il y a une baisse significative des évènements cardiovasculaires, notamment des AVC (la baisse n’est pas significative pour les infarctus). Si on mets tout ça en balace: NNT pour éviter un évènement cardiovasculaire: 66 patients, NNH pour une insuffisance cardiaque: 61 patients auquel on ajoute le NNH pour fracture: 61 patients également. Donc pour 1 évènement cardiaque (AVC ou IDM) évité, on a 1 insuffisance cardiaque et 1 fracture (et 2 hypoglycémies sévères aussi). Bref, malgré un potentiel bénéfice sur les AVC, il me semble que la balance bénéfice-risque reste clairement défavorable, d’autant plus que la mortalité n’est pas diminuée.
Merci à tous de votre fidélité, et pour les urgentistes ou réanimateurs qui passeraient également par ici, je ne peux m’empêcher de vous renvoyer à l’article du JAMA concernant la prise en charge du choc septique! A bientôt,
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°123: Conflits d’intérêt, mammographie, IVG, asthme et tiotropium, mesurer l’HTA

Bonjour à tous! Impossible de ne pas introduire de Dragi Webdo autrement que par cet article sur les conflits d’intérêt dans les universités Françaises. Certains se réjouissent que leur fac soit en première, deuxième ou même 3ème place ex-aequo dans ce classement. Cependant, être premier avec un score de 5 sur 26, ou 3ème avec 1/26 , je trouve ça plutôt CATASTROPHIQUE! Il n’y a, à mon avis aucune différence tangible avec les 28 autres fac (76%) ayant un score à 0. Nous sommes encore loin des performances des universités américaines sur ce point. Certains dirons qu’en France, les étudiants ne payent pas 20 000 euros l’année, ce qui serait une rentré d’argent pouvant éviter d’avoir recours à des financement pharmaceutiques. Je répondrais que ce classement se base sur des mesure prises ou citées dans le règlement des universités, et ne correspond pas « au total reçu » par les universités (ce qui pourrait être un article également intéressant d’ailleurs!)


1/ Pharmacovigilance
Pour commencer, la nouvelle mesure qui sera effective dès le 10 avril concerne la prescription du Zolpidem. En effet, bien que non stupéfiant, il sera soumis aux mêmes règles de prescription (hormis le fractionnement hebdomadaire de délivrance). Étonnamment, son cousin le Zopiclone semble pour le moment passer au travers…. 
Un essai mené sur demande de l’ANSM a retrouvé un sur-risque de saignement au cours du 1er mois de traitement par AVK lorsqu’une co-prescription initiale d’héparine était présente le temps que l’INR soit à l’objectif.  Dans le même temps, aucune augmentation du risque thrombo-embolique n’était retrouvé chez les patients sous AVK seuls. En dehors de situations nécessitant la prescription d’héparine (HNF ou HBPM) qui ont été exclues de l’étude, il semble raisonnable d’introduire les AVK sans faire de relais héparine-AVK (ou bien de suivre les nouvelles recos de l’ESC préconisant de débuter par un AOD…)

2/ Cardio-vasculaire
J’avais déjà parlé des conditions de mesures de tension artérielle. Une nouvelle étude a comparé MAPA (hoter tensionnel sur 24 h) et mesures de tension au cabinet. En prenant comme référence des MAPA avec une valeur seuil de 130/80 sur 24h ( par ailleurs, on considère comme TA limite: 135/85 sur la période diurne et 120/70 sur la période nocturne ) et 140/90 en mesure au cabinet, les auteurs retrouvent que les mesure au cabinet ont une sensibilité de 82% et une spécificité de 41%. Cela signifie que 80% des patients hypertendus auront une TA élevé au cabinet, mais aussi que près de 60% des patients non hypertendus auront une tension élevée au cabinet!

3/ Gynécologie
Une étude danoise d’Annals of internal medicine (avec Gotzche en 3ème auteur) s’intéresse à nouveau au dépistage du cancer du sein. Entre 1980 et 2010, le dépistage tous les 2 ans du caner du sein entre 50 et 69 ans n’était pas associé à une diminution des cancers avancés, mais les cancers non invasifs étaient plus nombreux. Ainsi, le surdiagnostic était de près de 25% avec le dépistage et de 15% quand on excluait les carcinomes in situ. Au passage, chez les patientes de moins de 50 ans, le sur-diagnostic atteignait environ 50%!!
Le JAMA psychiatry a publié une étude intéressante sur la santé mentale des femmes ayant eu une IVG par rapport à celles s’étant vu refusé l’IVG pour terme dépassé. Ainsi, une semaine après la demande d’IVG, les femmes ayant subit un refus avaient une moins bonne estime d’elles, une moindre satisfaction personnelle dans leur vie, et un niveau de dépression similaire. Des éléments à prendre en compte pour les patientes concernées…
4/ Pneumologie
Y a-t-il un intérêt des anti-cholinergiques dans le traitement de fond des crises d’asthmes de l’adolescent? Le journal de l’ERS a publié un essai contrôlé randomisé étudiant pendant 12 semaines le tiotropium versus placebo chez les adolescent non contrôlés avec des corticoïdes inhalés. Trois heures après la prise du traitement actif, le VEMS était modérément augmenté par rapport au placebo. Cependant, à 12 semaines, il n’y avait pas de différence entre les groupes traitement et placebo. Étonnamment le tiotropium a 2,5µg semblait plus discrètement plus efficace que le 5µg… Bref, de toutes façon, les résultats de l’étude semblent clairs: le tiotropium n’a pas d’efficacité sur le VEMS dans l’asthme de l’adolescent.
C’est fini pour cette semaine! A très bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°122: allergie pénicilline, uvesterol, constipation (reco), surdité médicamenteuse, metformine et insuffisances cardiaque/rénale/hépatique

Bonjour! J’espère que votre reprise s’est bien déroulée. Personnellement, ma première semaine d’installation (n’étant plus collaborateur désormais) a été un peu complexe, car internet n’arrivait pas jusqu’au nouveau cabinet médical… Après ce retour aux presque-origines de la médecine, tout est désormais réglé! Passons sur ma vie, voici les actus!
1/ Pharmacovigilance
Pour commencer, si jamais vous étiez passé à coté de l’affaire « Uvesterol », l’ANSM suspend l’uvestérol D. Les risques étaient connus, et je ne m’étendrais pas plus dessus, certains l’ont déjà très bien fait (ici et par exemple). L »uvesterol ADEC » reste disponible uniquement à l’hôpital, car cette supplémentation particulière reste indiquée chez l’enfant prématuré ou à risque de malabsorption de ces vitamines.
La revue Prescrire, dit déjà depuis plusieurs années qu’il y a un risque de troubles de l’audition avec les AINS. Une étude de cohorte américaine retrouve cette augmentation de risque de surdité avec les AINS, mais également avec le paracetamol (dans une moindre mesure). Il faut noter que malgré les modèles multivariés, il est toujours difficile d’établir indépendamment des effets des antalgiques car ils sont souvent co-prescrits.
Je parlais il y a peu des allergies à la pénicilline. Dans la même lignée, un article du JAMA Internal Medicine  revu les différents types d’allergie et repris les conduites à tenir. Il faut surtout retenir que les réactions croisées avec les céphalosporines sont rares, et que ces molécules peuvent être utilisées d’emblée en cas d’allergies type « éruption modérée » voire d’angio-oedeme. Idéalement, un test allergologique infirmant ou confirmant l’allergie devrait être effectué.
2/ Gastro-entérologie
Les recommandations française de la Société Nationale Française de Colo-Proctologie a publié des recommandations sur la constipation chronique qui semblent en accord avec un article du JAMA de cette semaine. En résumé, (je ne reprendrais pas les reco de niveau accord professionnel) il faut en premier lieu consommer au moins 25g de fibres pas jour et utiliser des eaux riche en magnésium (Hépar par exemple). Les laxatifs osmotiques  (les PEG type macrogol sont supérieur au lactulose par exemple) et de lest (ispaghul par ex) peuvent être utilisés en première intention. Les autres type de laxatifs sont en seconde intention. Je vous laisse lire la suite qui peut relever de techniques pour des situations particulières. (Je relèverai que le suppositoire Educyl est recommandé en première intention sous son nom commercial, je crains donc des conflits d’intérêt de la part des rédacteurs des recos)
Voici ce que le JAMA préconisait: 
laxatifs de lest et fibres puis PEG ou laxatif stimulant puis  linaclotide (non dispo en France il me semble, mais c’est un peu comme le prucalopride je crois) et si ça ne va toujours pas: explorer par une manométrie ano-rectale.
3/ Diabétologie
Le BMJ s’est intéressé au dépistage du « pré-diabète ». Les auteurs ont effectué une méta-analyse est retrouvent que le dépistage par l’HbA1C n’est ni sensible, ni spécifique, et le dépistage par glycémie à jeun est très spécifique et peu sensible. (c’est original comme conclusion, car c’est censé être le test de référence). Bref, ce dépistage aurait pour but de mettre en place des mesures retardant l’apparition de diabète. Cependant,les règles hygiénodiététiques, qui ne diminuent le risque de diabète que de 20 à 36%, sont des conseils à donner à tout patient, et non uniquement à ceux en pré-diabète…
Pour finir, la metformine semble de plus en plus utilisée en cas d’insuffisance rénale, hépatique et cardiaque alors que ce sont des contre-indications. Dans l’insuffisance rénale modéré, la contre-indication s’est assouplie jusqu’à un DFG estimé de 45ml/min (à demi-dose). Une revue a été faite par Annals of internal medicine. Quelques études ont étudié la metformine dans ces 3 contre indications. La mortalité globale était diminuée chez les patients sous metformine ayant une insuffisance rénale (probablement jusqu’à un DFG estimé limite de 30ml/min) (OR=0,78) et chez ceux ayant de l’insuffisance cardiaque (OR= 0,78). Chez les patients avec insuffisance hépatique, les études présentaient trop de biais pour conclure avec certitude mais la tendance était à une mortalité moindre sous metformine également. Les incidences d’acidose lactiques ne sont pas retrouvées dans l’article. Si la metformine diminuait réellement la mortalité globale, le risque d’acidose lactique serait un risque acceptable, mais le bénéfice sur la mortalité a du mal a être retrouvé dans des études prospectives de grande puissance (alors dans les sous-groupes de patients avec des insuffisances organiques…)
Voilà pour cette semaine! A très bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°121: durée traitement OMA, Lyme et azithromycine, antalgie pendant les vaccins

Bonne année 2017! Les vacances sont finies et c’est parti pour une année qui sera, on l’espère (comme à chaque fois), meilleure que la précédente. Ces deux dernières semaines, les actualités médicales n’ont pas été très intenses, et ce n’est pas plus mal.  Bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance

Ça y est, enfin, l’olmesartan est déremboursé à partir du 2 janvier 2017!

2/ Pédiatrie

Une question que je me suis souvent posée: quel antalgie pour les vaccins chez les nourrissons? Une étude canadienne a randomisé les antalgies proposées pour les enfants de moins de 12 mois : placebo, éducation parentale par vidéo sur comment réassurer l’enfant, la vidéo associé à une administration orale de sucre, et la vidéo associé au sucre et à de la lidocaine locale. Les auteurs retrouvent que le moment le plus douloureux quelque soit l’âge est la plupart des antalgies sont sans effet. Le groupe vidéo + sucre+ lidocaine avait légèrement moins de douleur que les autres (-0,4/10 ….) au prix d’effets indésirable légèrement supérieur (pâleur chez les enfants de 2 mois). Bref, les auteurs concluent que la lidocaïne est efficace, alors qu’ils disent dans les méthodes qu’une différence de 0,6 est nécessaire pour que la différence soit cliniquement pertinente.

Les traitements de l’otite moyenne aigue sont loin d’être standardisés. Un essai contrôlé randomisé américain a comparé le traitement recommandé (là bas) de 10 jours d’amoxicilline avec acide clavulanique versus 5 jours chez les enfants de moins de 2 ans. Les auteurs retrouvent plus d’échec de traitement dans le groupe 5 jours ( 34% vs 16%), sans qu’il y ait d’augmentation du nombre de bactéries résistantes chez les enfants traités 10 jours. Par ailleurs, les échecs étaient plus fréquents en cas d’otite bilatérale. Cependant, l’article ne parle pas d’éventuelles complications liées à un traitement trop court. Avec les mêmes données, on aurait donc également pu conclure qu’il y a un peu plus d’échec clinique à 2 semaines mais sans conséquences graves. En France, avant 2 ans, 8 jours de traitements sont recommandés, dommage que cette durée n’ait pas été étudiée!


3/ Infectiologie

La maladie de Lyme est toujours à la mode, alors face aux patient demandeur d’un traitement juste après une piqure de tique, cet article pourrait vous aider. En effet, le Lancet infectious disease a mené un essai contrôle randomisé: Azithromycine topique 10%  2 fois par jour pendant 2 jours versus placebo local à appliquer dans les 72h suivant une piqure de tique. Après cette introduction alléchante, voici les résultats: aucun effet! Pas de différence de survenue d’erythème migrans ou de séroconversion à 8 semaines. Les auteurs ont quand même fait une « réanalyse ITT » où ils trouvent que l’azithromycine pourrait réduire de 8% le risque d’erythème migrans à 30 jours. Bref, comme quoi les études « négatives » peuvent être publiées!

Bonne digestion après ces semaines de repas copieux répétés, et à bientôt!

@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°120: Bénéfices/risques des inhibiteurs de DPP-4, statines forte dose efficaces sur la mortalité, contraception et diabète, ménorragies

Bonjour et bonnes vacances pour ceux qui vont en profiter cette semaine. Bon courage à ceux qui travaillent encore! Quand envisager des soins palliatif est une question parfois difficile. Une étude a posé la question « surprise »: « Seriez vous surpris si ce patient décédait dans les 12 prochains mois? » Si la réponse est oui, pensez à ce qui pourrait être entrepris. Sur ce, place aux actualités!
1/ Pharmacovigilance
Les informations pour arriver au nouveau monde mette vraisemblablement du temps. Plusieurs années après le retrait des glitazones du marché français, la FDA vient de reconnaitre que ces molécules augmentaient le risque de cancer de vessie.
L’ANSM quant à elle, a annoncé qu’il n’y avait pas de sur-risque de cancer pancréatique avec les inhibiteurs de DPP-4 et analogues du GLP-1.
2/ Cardiovasculaire
Un nouvel article sur les statines a été publié dans le JAMA. En prévention secondaire, les statines de forte intensité (rosuvastatine 20 et atorvastatine 40 au moins) sont recommandées mais sans qu’aucune étude ne prouve leur efficacité (elles n’ont d’ailleurs pas l’AMM). Une étude de cohorte chez des patients ayant un antécédent de maladie cardiovasculaire a été menée. Elle retrouve que les patients traités sous forte statine forte dose vs statine modérée ont un risque de mortalité global diminué! (Hazard Ratio après ajustement : 0,91 , NNT: 250 patients à 1 an). Méthodologiquement ça se tient, bien que ce ne soit pas un essai contrôlé randomisé, les patients ont été ajustés sur un score de propension prenant en compte (entre autres) le cholestérol et les co-traitements, ce qui donne un résultat indépendant pour ces facteurs. Concernant les effets indésirables, seul la survenue de diabète est répertoriée, et étrangement, elle n’est pas supérieure en cas de statine forte dose… (c’est ce résultat non cohérent qui pourrait faire mettre en doute la validité des analyses) Enfin, cette étude semble indépendante de l’industrie pharmaceutique et les auteurs n’ont pas de lien d’intérêt. Voilà qui peut faire réfléchir sur  la prévention secondaire par statine…
Statines,  toujours: cette fois ci, dans le JAMA neurology. Les auteurs retrouvent dans une étude de cohorte que la prescription de statine est associée à un moindre risque de maladie d’Alzheimer. Le problème de ces grosses études sur registre, c’est qu’il est très facile de savoir si un patient est sous statine ou pas, mais beaucoup plus dur d’établir si un patient a une maladie d’Alzheimer… Les patients sous statine se voient peut être plus poser le diagnostic de démence « vasculaire » que Alzheimer… De plus, il s’agit d’une association et non d’une causalité, on préfère aussi conserver la qualité de vie des patients Alzheimer âgés en arrêtant des statines en prévention primaire, alors qu’on les poursuite chez les patients « en meilleure forme ». Question c’est donc: prend-on moins bien en charge nos patients déments?
3/ Gynécologie
Un essai pragmatique a comparé l’efficacité des DIU au levonorgestrel versus les méthodes classiques dans la prise en charge des ménorragies. Les auteurs ne retrouvent pas de différence entre les groupes. Cependant, la mise en place de n’importe quel traitement améliorait significativement les symptômes et la qualité de vie des patients, qu’il s’agisse du DIU au levonorgestrel, de pilule oestro-progestative, de progestatif seul ou d’acide tranexamique.
4/ Diabétologie
Un article d’une grande importance pour commencer: une méta-analyse sur les inhibiteurs de DPP-4 de très bonne qualité vient d’être publiée. Les auteurs ont fait un funel plot montrant qu’il n’y a pas de biais de publication et ont finalement inclus une trentaine d’études. Ils retrouve une absence de bénéfice de mortalité globale, cardiovasculaire ou d’évènements cardiovasculaires parmi les presque 55 000 patients analysés. Cependant, il y avait significativement plus de pancréatites aigues et d’insuffisance cardiaque!
Cette méta-analyse a donc été effectuée 3 ans après celle que j’avais présenté ici et qui retrouvait un bénéfice en terme de prévention de mortalité totale et d’évènements cardiovasculaire. Il lui avait été reproché d’inclure des études de courte durée et de qualité médiocres, qui ont été exclues de la méta-analyse récente (qui au final, avec les études nouvelles a inclus quand même plus de patients). Malheureusement, il  n’y a pas eu d’analyse molécule par molécule pour voir si une se détachait néanmoins par rapport aux autres, car dans l’ancienne méta-analyse, la saxagliptine et vitagliptine portaient à elle seule les résultats cliniques retrouvés. Bref, peut être un bénéfice avec certaines molécules, mais pas de façon « globale » mais un risque quasi-certain de pancréatite et d’insuffisance cardiaque. (et je vais aller mettre à jour l’article sur le diabète de ce pas!)
Enfin, concernant la contraception des patients diabétiques, une étude de cohorte rétrospective a étudié la survenue d’évènements thrombo-embolique des patientes. Les auteurs retrouvent un moindre risque avec l’utilisation de DIU (6/1000 femmes) par rapport à 8 femmes / 1000 en cas de progestatif et 11 femmes /1000 en cas de contraception avec oestrogènes. Avant 35 ans, le risque thromboembolique est significativement plus élevé en cas de contraception hormonale, par rapport à une contraception non hormonale; après 35 ans, le risque d’un progestatif seul n’est plus significativement supérieur à celui d’une contraception non hormonale. Les auteurs concluent que malgré cette augmentation, le risque est minime et ne doit pas faire contre indiquer formellement les contraceptions hormonales aux patientes diabétiques.
Merci de votre fidélité, passez de bonnes fêtes et à bientôt!

@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°119: intestin irritable (recos SNFGE), IPP et AVC, tabagisme faible et mortalité, mesure tensionnelle

Bonjour! Ce Dragi Webdo devrait être particulièrement à l’heure en étant publié le dimanche à une heure décente. En plus, il ne sera pas être très long aujourd’hui, alors place aux actualités!
1/ Pharmacovigilance
Un nouvel article sur les inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) et leurs effets indésirables. Après les études suggérant l’augmentation du risque d’insuffisance rénale et de démences et du risque d’infarctus du myocarde, il semblerait que cet effet délétère cardiovasculaire se confirme avec une augmentation du risque d’AVC avec les doses élevées des différentes IPP. Ainsi, pour les patients sous aspirine en prévention cardiovaculaire, pour ne pas augmenter ce risque, pensez à conserver la dose minimale d’IPP!
2/ Cardiovasculaire
L’hypothèse la plus répandue est que les tensions systoliques en cabinet sont plus élevées qu’en ambulatoire. Une étude de Circulation a retrouvé le contraire! En effet, chez des patients non hypertendus et sans pathologie cardiovasculaire, les auteurs ont retrouvé des moyennes tensionnels en cabinet de 116/75 contre 123/77 en ambulatoire. Cependant, chez les plus de 65 ans ou en cas d’IMC >32,5, les tensions au cabinet étaient supérieures aux tensions ambulatoires. Les auteurs ont donc retrouvé 15% d’HTA masquée. Le gros, très gros biais de cette étude, c’est que les tensions au cabinet étaient mesurée de façon manuelle, alors que les mesures ambulatoires étaient faites de façon automatisées. Or, le technicien a tendance à sous évaluer la tension artérielle (ou comment une fois de plus faire dire tout et n’importe quoi à une étude). Conclusion de toutes façons (et ce n’est pas neuf), pour ne pas sous estimer l’HTA masquée ni l’HTA blouse blanche: faire des mesures ambulatoires!
Deux articles de cohortes maintenant. Le premier étudiait le risque de mortalité chez les fumeurs de moins de 10 cigarettes par jour. Les auteurs retrouvent que chez ces faibles consommateurs, le risque de cancer du poumon, de maladies respiratoires, d’évènements cardiovasculaires et la mortalité globale sont augmentées. Cet effet est même significativement retrouvé chez les patients fumant moins d’une cigarette par jour! L’article retrouve également que l’arrêt du tabac permet de réduire ces risques, et que plus l’arrêt du tabac se produit jeune, plus le bénéfice est grand. « Il n’y a pas de petit fumeur. Seulement des grandes conséquences » (j’aurai du me lancer dans les slogans…)
La seconde porte sur la consommation de noix. Les noix semblent en effets, bonne pour le coeur, ça avait déjà été retrouvé (ici). Cette nouvelle étude apporte des preuves supplémentaires, en retrouvant que chaque ingestion de 28g de noix par jour est associée à une diminution des risque de cancer de 15%, de maladie cardiovasculaire de 21%, et de mortalité globale de 22% (et aussi de maladie respiratoire, de diabète, de maladie neurodégénérative…). Et visiblement, un peu partout dans le monde, on ne mange pas assez de noix. On attend tout de même l’essai randomisé contre placebo de noix pour avoir une preuve causale forte!
3/ Gastro-entérologie
De nouvelles recommandations ont été publiées sur le syndrome d’intestin irritable (SII) par la société française de gastro-entérologie. Bien que la diagnostic soit clinique, un bilan est proposé:
– NFS, CRP, Anticorps anti Transglutaminase et TSH. (Le dosage de la TSH dans cette indication reste pas mal controversé à l’international). Par contre, l’absence du dosage de calprotectine fécale est un peu étonnante, car elle est recommandée par le NICE (cf ici) et est un très bon marqueur d’inflammation, aussi bien pour le cancer colorectal que pour les MICI (cf ici encore). Elle est seulement indiquée comme possible car non remboursée (mais je doute que ce soit en ne recommandant pas un examen utile qu’elle devienne remboursée un jour…) Pour les traitements, je retiendrais surtout l’importance de l’effet placebo dans cette pathologie.
4/ Infectiologie
Enfin, un article du JAMA a étudié l’immunogénicité du vaccin anti HPV à 9 valences (7 contre les cancer et 2 contre les condylomes). Les auteurs retrouvent que l’immunogénicité de 2 injections du vaccin n’est pas inférieure à 3 injections chez les garçons et filles vaccinées. Les principaux problèmes de cette étude, sont d’une part que cette immunogénicité a été évaluée à 4 semaines de la dernière dose: autant dire que sur du long termes ou même du moyen terme, on n’a pas de réponse, et d’autre part que l’efficacité d’un vaccin ne se résume pas uniquement au taux d’anticorps circulants.
Voilà pour cette semaine, je vous laisse reprendre vos activités normales! Mais n’oubliez pas qu’elles ont des conséquences bénéfiques ou négatives sur votre vie: si vous jouez à Pokémon Go vous augmenterez votre activité physique (ce qui peut être bénéfique pour votre santé), et si vous allez préparer votre semaine par un entretien pubien, cela peut augmenter votre risque d’infections sexuellement transmissibles! Sur ce, à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°118: ABCscore (ACFA), lombalgie (reco NICE), marqueurs pronostic du diabète (DFG et copeptine), allergie pénicilline

Bonjour! C’est la dernière ligne droite avant la fin de l’année et un peu de repos pour ceux qui vont profiter des vacances pour se reposer. Alors, quel meilleur compte à rebours que le calendrier de l’Avent du BMJ, avec ses études plus exotiques les unes que les autres!
1/ Pharmacovigilance
Les allergies à la pénicilline ne sont pas rares dans les dossiers des patients. Cependant, on sait qu’elle sont bien plus rares que cela. Une étude a recherché chez des patients hospitalisés se disant allergique le nombre d’allergies réelles confirmées par des tests. Sur les 252 patients testés, 90,5% n’avaient en fait pas d’allergie à la pénicilline!

2/ Cardiovasculaire
Une article de Circulation va remettre en cause le score CHADSVASC dans la fibrillation auriculaire (FA). En effet, l’ABC stroke score, comprenant l’âge, les biomarqueurs (NT-proBNP et Troponine) et la clinique (l’antécédent d’AVC) , se révèle être sensiblement meilleur dans la prédiction du risque d’AVC chez les patients avec une FA. Une version ABC risk score avait déjà été validée pour le risque hémorragique en remplaçant l’antécédent d’AVC par antécédent de saignement.
3/ Infectiologie
D’après la Cochrane, le traitement des otites avec otorrhée sur tympan avec aérateur transtympanique (ATT) le plus efficace serait le traitement antibiotique local, par rapport au traitement antibiotique par voie générale. Cependant, ce résultat ne semble pas être forcément généralisable aux otorrhées chez les patients sans ATT, et peu d’études les ont étudiées. Si on pouvait se contenter d’antibiotiques locaux dans les otites moyennes perforées, on diminuerait pas mal la prescription d’antibio et le risque de résistance…
4/ Rhumatologie
Le NICE (sorte de HAS britannique) a publié des recommandations de prise en charge de la lombalgie. Il recommande l’utilisation du Start Back risk assessment tool pour différencier les lombalgie et lombosciatique légères à modérées des lombosciatiques modérées à sévères pouvant être à risque de pronostic fonctionnel négatif. Ensuite, s’en suis une liste longue de tout ce qui n’est pas recommandé (l’imagerie si elle ne change pas la prise en charge, ceinture lombaire, semelles, acuponcture, kiné si lombalgie légère, électrostimulation), et enfin ce qui est recommandé:
– l’activité la plus normale possible, éventuellement des thérapies cognitivo-comportementales
– les AINS a la dose minimale en première intention
– pas d’opiacé en première intention sauf contre indication aux AINS
– pas de paracetamol en monothérapie
– dans la lombalgie chronique: pas d’opiacé, pas d’antiépileptiques, pas d’antidépresseurs
5/ Urologie
Une méta analyse du BMJ a étudié l’efficacité des alpha-bloquants dans les coliques néphrétiques. Voilà plusieurs années que ces traitements semble être efficace. Cette méta analyse retrouve une augmentation de 50% de le passage des calculs, diminuant le délai d’expulsion de 3 jours, réduisant de plus de 50% les interventions chirurgicales. Et pourtant, suite à la remarque judicieuse de certains externes, les alpha-bloquants ne sont toujours pas nommés dans les Collèges de néphrologie ni d’urologie, alors qu’ils sont indiqués comme efficaces depuis 2009 par l’association française d’urologie pour des calculs de moins de 10mm. Laissons donc apprendre des données non à jour à nos futurs médecins…
6/ Endocrinologie
Pour commencer cette partie, je ne peux que vous renvoyer vers l’excellent billet de Perruche en Automne parlant du risque de mortalité selon le BMI: que l’on soit avec un IMC normal ou en surpoids, il faut avoir des facteurs de vie saine (jamais fumé, alimentation équilibrée, sport 30min par jour, consommation d’alcool modérée)
Passons à la diabétologie pour finir. On sais que l’HbA1C est un très mauvais critère intermédiaire pour prédire la mortalité des patients (sauf quand elle est supérieure à 8-9% mais elle reste imprécise…) Certains auteurs se sont lancé dans le dosage de la copeptine dont le taux élevé serait associé à une augmentation du risque d’insuffisance rénale terminale, d’infarctus et de mortalité globale. Mais, qu’est ce que la copeptine? C’est un précurseur de la vasopressine. Pour mémoire, l’enzyme de conversion entraine la formation d’angiotensine qui entraine une stimulation de synthèse de vasopressine. Donc, les diabétiques avec une moindre mortalité, sont ceux avec une copeptine basse: aidons les à baisser cette copeptine en bloquant la chaine par des IEC (ou des ARAII). Les auteurs ont probablement juste remis en évidence l’efficacité de ces traitements chez les diabétiques.
La même équipe française a publié en même temps une autre étude. Les auteurs ont retrouvé que le déclin rénal avec une baisse de DFG estimé de plus de 5ml/min par an était associée à une augmentation du risque d’évènement cardiovasculaire majeurs. Ainsi, un outil a été créé pour calculer la baisse moyenne de DFG estimé à partir de 5 mesures de créatininémie et ainsi voir si le patient est plus à risque.
Est ce qu’on peut voir se dessiner une nouvelle vision de la diabétologie? Les IEC étant le traitement médicamenteux clé du patient diabétique de type 2 (bien plus que les antidiabétiques…), la cible thérapeutique pourrait être une copeptine inférieure à un seuil et une stabilisation du DFG. En l’absence de ces condition, le traitement devrait être renforcé. Ou sinon, on met des IEC à dose max à tous les diabétiques, mais il y a alors un risque d’hypotension. Nous verrons bien ce que l’avenir nous réservera! A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°117: Helicobacter Pilory (reco), moindre risque cardio du célécoxib, prédiabète et mortalité globale, HbA1C et mortalité, anti-PCSK9, iatrogénie

Bonsoir! Je suis en retard pour ce Dragi Webdo, comme prévu! Cependant, ce congrès du #CNGE2016 était plutôt intéressant (peut être verrons nous fleurir quelques billets de blog sur le sujet). Énormément d’actualités cette semaine, on va essayer de résumer…


1/ Vigilance
Commençons par un article du JAMA qui permette de faire une piqure de rappel sur les principales classes de médicaments responsables de iatrogénie médicamenteuse en services d’urgences: les anticoagulants, les antibiotiques, les antidiabétiques et les dérivés morphiniques. Ce qui implique d’informer les patients des risques et de les surveiller plus que les autres.
Un article publié cette semaine vient justifier les consultations chez un médecin généralistes dans les 7 jours suivant la sortie d’hospitalisation des patients. En effet, cette visite diminue le risque de réhospitalisation à 30 jours de plus de 25%.  Réévaluer les patients après leur retour à domicile, ça prend du temps. La sécurité sociale donc sera ravie de payer les MSH et les MIC pour une fois qu’une mesure est scientifiquement justifiée!
Enfin, le doute sur le lien entre IPP et pneumopathies a été étudié dans le BMJ. Les auteurs retrouvent bien que les patients ayant des IPP sont à risque plus élevés de pneumopathies, mais il semblerait que les pneumopathies surviennent dans l’année précédent la mise sous IPP plutôt qu’après le début du traitement.
2/ Cardiovasculaire
L’article qui vient semer le trouble est un essai contrôlé randomisé en 3 bras évaluant la sécurité cardiovasculaires du célécoxib (un des derniers coxib disponible en France après le retrait du Vioxx (refecoxib) pour augmentation du risque cardiovasculaire), comparé au naproxène et à l’ibuprofène. Malgré la comparaison en 3 bras potentiels, les auteurs précisent bien qu’ils ont calculer leur nombre de sujet nécessaire et prévu leurs analyses pour la comparaison naproxène versus célécoxib. La méthodologie est bonne, l’étude bien menée, bref quasiment rien à redire. Et…. les auteurs retrouvent que le célécoxib n’est pas inférieur au naproxène. En poursuivant, ils retrouvent même un risque moindre d’effets cardiovasculaire chez les patients sous coxib par rapport au naproxène et à l’ibuprofène! Or ces 2 médicaments sont, d’après Prescrire,  ceux avec le risque le plus faible… Ajoutez à cela que les coxib ont un risque de saignement hémorragique plus faible, ce qui est significativement retrouvé ici, et le célécoxib est l’AINS de premier choix (c’est à ne plus rien comprendre!) Les doses maximum n’ont pas été plus « visuellement » atteintes avec l’ibuprofène ou le naproxène pour expliquer que le risque soit augmenté. Si on met cet article en rapport avec celui du BMJ sur l’insuffisance cardiaque, la baisse du risque cardiovasculaire sous célécoxib est concordante! Il faudrait donc sélectionner les molécules pour leur propriétés individuelles plutôt que pour un effet de classe supposé (idem pour les statines, les IEC, etc…)
Au niveau des antihypertenseurs, une étude a étudié le risque de fracture de hanche sous différents traitements dans une étude de cohorte. Les diurtétiques thiazidique, hypocalciuriant et hypercalcémiant, sont associés à un risque de fracture d’environ 20% par rapport à l’ensemble des autres traitements (amlodipine et lisinopril), notamment lors de la comparaison thiazidique vs lisinopril (ce n’est pas significative pour thiazidique vs amlodipine). Est ce que cela va changer beaucoup de chose à la pratique? Je ne sais pas encore…
Pour clore le chapitre cardiovasculaire, un nouvel essai concerne les anti-PCSK9: Evolocumab versus placebo pendant 76 semaines. Les critères de jugements dans les essais évaluant les anti-PCSK9 évoluent: on est passé de « baisse du LDL » à « régression de l’athérome coronaire ». On est pas encore à un critère cliniquement pertinent, mais l’evolocumab a démontré une régression significative de l’athérome coronaire de…. (suspens…) 0,95% versus une augmentation 0,05% par le placebo! Bref, attendons les critères d’évènements cardiovasculaires, car dans cette étude, il n’y a pas eu de test bien que ces évènements aient été recueillis.
3/ Gastro-entérologie
De nouvelles recommandations sur l’éradication d’Helicobacter Pylori ont vu le jour. L’évolution des résistances rend caduque la prescription de traitement séquentiel. Il faut désormais prescrire soit:
– la triantibiothérapie concomittante (amoxicilline, metronidazole, clarithromycine) pendant 14 jours associée à l’esomeprazole 40 x2 ou rabéprazole 20×2 (l’omeprazole n’apparait donc plus dans cette reco)
– la quadrithérapie bisthmutée avec omeprazole 20×2 pendant 10 jours
4/ Diabétologie
Une étude a étudié la mortalité de patients de plus de 65 ans selon leur Hba1C à l’entrée en maison de repos. Les courbes sont magnifiquement parallèles: quelque soit l’HbA1C, la mortalité progresse de la même façon! Autre point intéressant, il y a une baisse de la mortalité chez les patients avec une HbA1C entre 8 et 9% traités par sulfamide et avec une HbA1C > 9% traités par autre ADO que sulfamide… significativité liée au nombre de test ou pas?
Enfin, parlons pré-diabète. Est ce que ce concept existe vraiment? L’idée d’avoir un « pré’-quelque chose est quelque chose d’absurde selon moi, sachant que le risque de complication du quelque chose ne se produit pas pendant la phase « pré ». Or, voilà que le BMJ s’intéresse à la relation « prédiabète » et mortalité/évènements cardiovasculaires. Et là, les auteurs retrouvent que le prédiabète diagnostiqué sur une glycémie à jeun entre 1,10g/L et 1,26g/L est associé à une augmentation de la mortalité globale, des évènements cardiovasculaires (critère composite), des infarctus du myocarde et des AVC. Et au contraire, pour un prédiabète diagnostiqué par une HbA1C > 5,5%, seul le critère composite cardiovasculaire est significativement augmenté. Ainsi: faut il revoir la définition du diabète étant donné que le risque cardiovasculaire et de mortalité est augmenté dès une glycémie à jeun supérieure à 1,1g/L? Faut il se fier à l’HbA1C pour diagnostiquer le diabète/prédiabète alors que les associations avec les évènements cardiovasculaires et la mortalité ne sont pas aussi bien retrouvé?
Sur ce grand débat, je vous laisse réfléchir et je vous dis à la semaine prochaine!
(Et merci d’être de plus en plus nombreux à me lire!!!!)
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°116: AOMI, aspirine en prévention primaire (diabétiques et non diabétiques), insuline et mortalité, hématospermie, insomnie, entorse de cheville

Bonsoir! Je n’ai pas grand chose à raconter en introduction cette semaine si ce n’est partager l’incertitude quant à la publication d’un Dragi Webdo dimanche prochain. En effet, c’est le congrès du CNGE (que vous pourrez suivre en direct sur Twitter #CNGE2016), et je ne sais pas si j’aurai le temps de veiller bibliographiquement. Bonne lecture!
1/ Cardio-vasculaire
Commençons avec un article du NEJM, ayant comparé le Ticagrelor en 2 prise par jour au Clopidogrel en 1 prise par jour chez les patients avec AOMI. Les auteurs n’ont pas retrouvé de différence significative sur la survenue d’évènements cardiovasculaires, d’ischémie aiguë de membre inférieur ou de saignements graves. Cette étude permet surtout de rappeler que dans l’AOMI, le clopidogrel est supérieur à l’aspirine, et c’est pour cela qu’il était pris en référence dans cette étude.
2/ Diabétologie
Je passe de suite à la partie diabétologie, car la question de l’aspirine en prévention primaire chez les patients diabétiques se repose (compte tenu de la recommandation américaine de l’USPSTF de prescription d’aspirine en prévention cardiovasculaire et de cancer colorectal en cas de risque cardiovasculaire  supérieur à 10% après 50 ans). L’étude présentée dans Circulation randomisait des patients diabétiques japonnais de 30 à 85 ans. Les auteurs n’ont pas retrouvé de diminution du critère composite d’évènements cardiovasculaire (ni même des composantes du critère primaire), mais une augmentation significative des saignements sous aspirine. Supposant que les patients à très haut risque étaient peut être sous représentés, les analyses en sous groupe n’ont pas non plus été en faveur du traitement… Mais bon, les européens ne sont pas des japonnais, ce qui peut limiter la généralisation de ces résultats.
Le même journal a publié une synthèse sur l’aspirine en prévention primaire se basant sur le risque établi avec le calculateur AHA/ACC qui inclut le diabète en facteur de risque. En gros, l’aspirine ne devrait être recommandée que si, le risque hémorragique est faible et que  le risque cardiovasculaire est supérieur à 5% chez des patients de 50 à 70 ans ayant un antécédent familial de cancer colo-rectal, ou un risque supérieur à 10% entre 50 et 60 ans en l’absence de cet antécédent familial:
(HBR= Haut risque de saignement,  CHC= cancer colo-rectal,  ASA= aspirine)
Un article du Lancet Endocrinology a  étudié l’association entre dose d’insuline et mortalité dans une étude rétrospective. Les statistiques sont formidables (et il y en a une bonne partie que je ne comprends pas totalement). Les auteurs retrouvent que la dose d’insuline élevée est associée à une diminution la mortalité quand on n’ajuste pas. Puis après ajustement sur les facteurs de confusion initiaux, la quantité d’insuline est significativement associé à une augmentation de la mortalité! Enfin, ce résultat ne semblant pas pertinents car des facteurs « dépendants du temps » n’étaient pas pris en compte. C’est ainsi qu’au final grâce à des « modèles structuraux marginaux », il n’est plus retrouvé d’association entre dose d’insuline et mortalité. Comme quoi, en fonction du niveau d’analyse, on peut faire dire ce qu’on veut aux statistiques. Cette étude n’ayant pas été financée par l’industrie et les auteurs (sauf le 5ème sur 7) n’ayant pas de conflit d’intérêt, j’aurai tendance à penser que la conclusion de cet article est juste, ce qui est en faveur d’un passage rapide à l’insuline quand les molécules ayant fait preuve de leur efficacité se révèlent insuffisantes.
3/ Les articles pratiques du BMJ
Le BMJ a publié une revue sur l’hématospermie. C’est peu courant mais pas non plus assez rare pour ne pas savoir quoi faire. Les causes à rechercher sont plutôt simples: une infection (IST, prostatite, orchite), un traumatisme (choc, complication d’un geste prostatique), mécaniques (lithiase, abstinence prolongée), tumorales (cancer de prostate ou des testicules, lymphome, leucémie) ou « systémiques » (tuberculose, trouble de coagulation, HTA sévère). Un diagramme a été fait pour se repérer: avant 40 ans, si le bilan (clinique, sanguin, ECBU, spermoculture) est normal, ne rien faire en l’absence de récidive. Sinon, traiter la cause ou envoyer à l’urologue. (L’échographie testiculaire n’apparait pas dans l’arbre diagnostic)
 
Le BMJ s’est également intéressé à l’insomnie chronique. Les auteurs recommandent les thérapies cognitivo-comportementales en première intention, les traitements médicamenteux pouvant servir de traitement temporaire sans qu’aucune efficacité n’ait été démontrée malgré des effets indésirables connus.
Enfin, un article a étudié la rééducation précoce après une entorse de la cheville non sévère dans un essai contrôlé randomisé. Les auteurs ne retrouvent pas de différence sur le score FAOS >450/500 après 1, 3 et 6 mois entre le groupe bénéficiant de rééducation et celui n’en bénéficiant pas. Cependant, le critère de jugement n’étant atteint que chez environ 60% des patients après 6 mois, il faut se demander si c’est un critère pertinent, car il n’y a pas 40% de séquelles dans les entorses non sévères (enfin, je pense… je n’ai pas les chiffres sous les yeux!). Or il serait intéressant de connaitre le délai avant une reprise de travail, ou la douleur dans les jours suivants le traumatisme. Prendre un critère de jugement à 3 mois n’apparait pas très intéressant selon moi.
Voilà, c’est terminé pour cette semaine. Je vous dis à très bientôt et peut être à la semaine prochaine, notamment pour ceux qui seront au congrès! Bonne soirée,
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°115: dyslipidémies (reco françaises/reco US), BPCO et DEP, HTA et diabète, semaglutide (SUSTAIN-6), corticoïdes/diabète, frottis cervico-utérin

Bonsoir à tous et merci pour vos commentaires sur le précédent billet. Ça m’encourage à essayer d’écrire sur la relation pour varier des billets purement bio-médicaux (mais encore faut il que je trouve le temps…) Pas mal d’actualités cette semaine, alors ne perdons pas de temps: bonne lecture!


1/ Cardiovasculaire

Après la sortie des recommandations sur les dyslipidémies par la société Européenne de Cardiologie, les recos françaises de la société d’athérosclérose, la société française de diabétologie et de la société d’endocrinologies viennent d’être publiées. Des « cibles de LDL » ont une fois de plus été établies:
– LDL < 1,9g/L: si le risque cardiovasculaire (calculé avec SCORE) < 1% ou 0-1facteur de risque (hors diabète)
– LDL < 1,3g/L: si risque cardiovasculaire entre 1% et 5% ou 2 facteurs de risque ou diabète
– LDL < 1g/L: si risque cardiovasculaire > 5% ou 3 facteurs de risque
– LDL < 0,7g/L: si diabète avec microangiopathie ou diabète et 2 autres facteurs de risque ou prévention secondaire.

On se retrouve donc dans un algorithme mixte avec un calcul de risque cardiovaculaire (ce qui a un intérêt démontré) mais aussi avec un maintien du « nombre de facteur de risque » qui ne repose sur rien, probablement parce que les sociétés savantes ne pensent pas qu’un médecin puisse calculer un score de risque probablement….
Chez le plus de 75 ans, une statine en prévention primaire peut être poursuivie si bien tolérée, mais en prévention secondaire, l’objectif de LDL est revu à la hausse: < 1g/L. 
Le point positif est néanmoins l’absence d’indication de traitement spécifique d’une hypertriglycéridémie inférieure à 5g/L.

Concernant la prévention primaire cardiovasculaire, pour une fois, les américains produisent des recommandations meilleures que les nôtres. En effet, l’USPSTF (HAS américaine) recommande une statine à de moyenne puissance (type simvastatine 40 en gros) aux adultes de plus de 40 ans avec au moins 1 facteur de risque cardiovasculaire ET un risque cardiovasculaire supérieur à 7,5% avec le calculateur ACC/AHA. Enfin, les auteurs confirment l’absence de balance bénéfice risque favorable en prévention primaire au delà de 75 ans.

En parlant d’hypertriglycéridémie, une étude du JAMA Internal Medicine a retrouvé que dès une hypertriglycéridémie supérieure à 1,77g/L , le risque de pancréatite est multiplié par 2,3 et d’infarctus par 2,2 pour la classe 1,77-2,65!! Finalement, ne faudrait il pas traiter plus vite? Rien ne dit qu’introduire un traitement permettra de baisser le risque cardiovasculaire associé ce critère présumé intermédiaire.

2/ Pneumologie

Une étude du journal américain de médecine respiratoire a recherché des critères pour dépister facilement les patients BPCO en médecine générale. Ils retrouvent qu’un score « CAPTURE© » (explorant le tabagisme actif ou passif, la saisonnalité de symptômes respiratoires, le retentissement sur l’activité physique, l’épuisement physique et l’absentéisme du à des infections respiratoires) associé à un débit expiratoire de pointe (DEP) inférieur à 60%, ont une sensibilité et une spécificité d’environ 90% et 93% dans le diagnostic de la BPCO. Malheureusement, le copyright sur le CAPTURE m’empêche de le mettre ici. Fort heureusement, le CAPTURE, avec son copyright, est là pour faire gagner de l’argent aux auteurs. En effet, le DEP<60% chez les patients suspect de BPCO a déjà une sensibilité de 88% et une spécificité de 91% par rapport aux non BPCO. Le score permet surtout d’être un peu meilleur pour diagnostiquer des BPCO plus sévères. Conclusion, si vous n’avez pas de spirométrie, effectuer un DEP peut permettre de dépister des patients BPCO de façon fiable. (Bien évidemment, les valeurs prédictives positives et négatives n’étant pas applicables à nos populations de médecine générale, je n’en parle pas.)

3/ Gynécologie

Une étude anglaise vient renforcer la place du frottis cervico-utérin dans la prévention du cancer du col de l’utérus. Les auteurs retrouvent chez les 35-64 ans, une diminution de 67% des cancers de stade 1 et de 95% des cancers de stade supérieur ou égal à 3 en cas de suivi régulier. Un bon suivi a également permis une réduction de la moralité de plus de 90%. Malheureusement, le suivi gynécologique par frottis reste particulièrement dépendant de la position sociale (cf ici), le généraliste reste un acteur central pour lutter contre ces disparités en assurant le suivi des patientes avec une condition sociale moins bonne que celles suivies par un gynécologue (cf ).
Malgré tout ça, je n’arrive toujours pas à estimer l’impact qu’aurait une vaccination anti-HPV bien menée en parallèle des frottis dans la diminution des conisations et autres interventions (car c’est le vrai objectif clinique de la vaccination selon moi), voire même (mais j’en doute encore) sur la mortalité pour les femmes dont le suivi est justement absent.

4/ Diabétologie

Finissons par une grosse partie de diabétologie, ça faisait longtemps! Une étude de cohorte a étudié les objectifs tensionnels chez les patients diabétiques en prévention primaire. Si on se cantonne à l’abstract, les auteurs retrouvent que le groupe PAS entre 110-119mmHg a une baisse des maladies cardiovasculaires de 12% et une augmentation au delà de 140mmHg de 11 à 41%! Il faudrait donc traiter le plus possible l’hypertension artérielle. Mais, très rapidement, ils disent qu’il n’y a pas de courbe en J sauf pour la mortalité totale et c’est justement ce point qui est intéressant. Les graphiques parles d’eux même, il y a une augmentation de la mortalité globale pour les tensions artérielles supérieures à 150mmHg et inférieures à 120mmHg! Bref, viser 140mmHg n’est pas si mal.

L’étude SUSTAIN-6 a dévoilé ses résultats. J’en avais déjà parlé ici. Pour mémoire, c’était un essai contrôlé randomisé incluant des patients en prévention primaire de plus de 60 ans (10% de patients) ou en prévention secondaire (90% des patients). C’est dommage, la prévention primaire aurait été une force de l’étude. Bref, les auteurs retrouvent que les groupes une diminution du risque cardio-vasculaire de 26% soit un NNT de 44 patients (sur un critère composite d’infarctus, AVC et décès cardiovasculaire). Par rapport à l’étude LEADER évaluant le liraglutide, il n’y a pas eu de diminution de la mortalité globale avec le semaglutide, qui est de ce fait bien moins intéressant.

Pour finir, la tendance est d’ajouter des corticoïdes aux pneumopathies communautaires. Une étude contrôlée randomisée suisse publiée dans Diabetologia retrouve que chez les patients diabétiques, 7 jours de prednisone réduisent le « temps pour obtenir la stabilité clinique » et entrainent un déséquilibre du diabète transitoire sans conséquences cliniques. En ville, nous prescrivons des corticoïdes au diabétiques essentiellement dans les exacerbations d’asthme et de BPCO. Bien que ce ne soit pas totalement extrapolable, ces données sont quand même rassurantes sur la tolérances des corticoïdes.

Voilà, c’est terminé, tout juste dans les temps pour être lu avec le café du lundi matin! (Du coup, j’ai du raté des fautes d’orthographe à cause de la fatigue, désolé…) Merci de votre fidélité et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°114: Anévrisme de l’Aorte, cyclisme et coronaropathie, contraception masculine, vaccin et grossesse, risque suicidaire après hospitalisation

Bonsoir! Je n’a pas grand chose à déclarer avant ce nouveau Dragi Webdo, si espérer que la rentré des néo-internes se soit bien passée (et idem pour les néo-CCA/CCU)! Bonne lecture à tous!


1/ Cardio-vasculaire
J’en reparlais il y a peu: faut il dépister les anévrismes de l’aorte abdominale à 65 ans? Après l’étude suédoise ne retrouvant pas de baisse de mortalité globale, une étude australienne à été publiée. Près de 50 000 patients ont été inclus et suivis pendant plus de 10 ans. Les auteurs ne retrouve pas de diminution significative de la mortalité cardiovasculaire ou globale grâce au dépistage. Cela fait donc 2 études qui vont contre les recommandations américaines. Peut être que les américains, compte tenu de leur caractéristiques, ont une moralité liée aux anévrismes de l’aorte abdominale supérieure à celle des autres pays. Bref, de quoi se déculpabiliser de ne pas dépister en population générale. Je renvoie à nouveaux à la reco de la HAS.
Le sport diminue le risque cardiaque, ça on le sait. Mais combien faut il en faire? Une étude prospective danoise à suivi 50 000 patients de 50 à 65 ans pour un suivi de 850 000 personnes-années. Les auteurs retrouvent une baisse du risque de coronaropathie dès la pratique régulière de cyclisme (même moins d’une heure par semaine). Il n’y a pas de gradient entre les catégories 0-1h/semaine, 1-2,5h/semaine et >2,5h/semaine. (La catégorie 1-2,5h/semaine n’abaisse pas significativement le risque cardiaque, mais c’est probablement du à un manque de puissance dans ce sous groupe). Bref, faire du vélo régulièrement, même si c’est peu, diminue le risque cardiovasculaire de près de 11% à 18% (le NNT est tout de même de 773 personnes-année, ce qui correspond à 77 personnes suivies 10 ans)!
2/ Sexualité
La contraception masculine est peut être en passe de devenir une réalité, dans quelques années tout de même. Une étude a testé des injections d’un progestatif (norethisterone) et de testostrone injectés toutes les 8 semaines. La suppression de spermatogenèse à été obtenue après 24 semaines chez 96% des hommes et le taux de grossesse après ce délai a été de 1,57 pour 100 patients ayant poursuivi le traitement pendant 56 semaines. La réversibilité était de 95% après… 1 an d’arrêt… Les effets secondaires: 45% d’acné, 16% de labilité émotionnelle, autant de myalgie et… 38% d’augmentation de la libido! Bref, le traitement nécessite d’être pris 6 mois pour être efficace, son indice de « Pearl » est d’environ 1,4 (soit mieux que le préservatif masculin ou la pilule contraceptive féminine, mais moins bien que le dispositif intra-utérin), les effets secondaires ne sont pas négligeables, et l’autre contrainte réside dans le délai de réversibilité (après 28 semaines d’arrêt, seulement 50% des hommes avait repris la spermatogenèse)… C’est pas encore pour demain…
Donc le meilleur moyen de contraception pour l’homme reste la vasectomie! C’est d’ailleurs le meilleur moyen de contraception (après l’abstinence…). Le BMJ à publié une étude de cohorte pour analyser le risque de cancer de la prostate après une vasectomie chez plus de 300 000 hommes vasectomisés suivis pendant 10 ans environ. En analyse non ajustée, il y avait bien une augmentation significative du risque de cancer de prostate de 13% malgré l’appariement avec des patients de même âge, même région géographique et même comorbidités. Après ajustement sur les comportements de santé, il n’y avait plus de différence. Ainsi, il est probable que les patients vasectomisés aient plus de cancer car ils consultent plus souvent et sont victimes de surdiagnostic, d’autant plus qu’il n’y avait pas d’augmentation des cancers de haut grade ou de la mortalité. Ainsi, il n’y a pas de lien solide entre vasectomie et cancer de la prostate


3/ Prévention
Une étude américaine publiée dans le JAMA, vient renforcer la sécurité vaccinale par DTP-Coqueluche acellulaire pendant la grossesse. En effet, quelque soit le terme de la grossesse au moment de la vaccination, les auteurs ne retrouvent pas d’augmentation du risque d’anomalies congénitales chez les nouveau-nés. En France, la vaccination pour la coqueluche se fait avant ou après la grossesse, pas pendant, alors que de certains pays (comme la Belgique) elle est recommandée au 3ème trimestre pour favoriser le passage d’anticorps maternels et protéger le nourrisson durant les premiers mois avant sa vaccination.


4/ Psychiatrie
Il ne faut pas croire que parce qu’un patient sort d’hospitalisation en psychiatrie, c’est qu’il ne court plus aucun risque. En effet, une étude du Jama Psychiatry a étudié le risque suicidaire à court terme chez les patients sortis d’hospitalisation psychiatrique. Le risque était particulièrement élevé pour les patients dépressifs sévère, bipolaires, schizophrènes et en cas d’antécédent d’une autre hospitalisation dans les 6 mois. Cependant, l’étude retrouve aussi que tout patient hospitalisé en psychiatrie à un risque supérieur de suicide à la population générale: donc à revoir rapidement par le médecin généraliste ou le psychiatre pour une réévaluation du risque suicidaire.
J’en ai fini pour cette semaine. J’essaye de ne pas sélectionner trop d’articles, mais n’hésitez pas à me dire si j’en ai raté des particulièrement pertinents! A très bientôt,
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°113: obésité, HTA, antibiothérapie en pédiatrie, diabète et activité physique

Bonsoir à tous et joyeux Halloween!!! Malheureusement je n’ai pas eu le temps de concocter quoi que ce soit de spécial pour l’occasion hormis de publier ce Dragi Webdo numéro cent 13 en cette soirée de l’horreur. Sans plus attendre, c’est parti!


1/ Soins primaires
Commençons pour une fois par des interventions effectuées en soins primaires (c’est à dire le plus souvent en médecine générale). La première étude parle publiée dans le Lancet, randomisait une intervention brève sur l’obésité versus une intervention classique. Le médecin du bras intervention proposait donc des phrases telles que « Pendant que vous êtes ici, pourrions nous parler un peu de votre poids? Savez vous que le centre *Bidule* peut vous aider gratuitement à perdre du poids? Je peux vous y adresser et nous nous reverrons à ce sujet dans 1 mois ». Cette intervention permettait une réduction supérieure du poids: – 2,43Kg versus 1,04kg à 12 mois. C’est pas terrible quand même comme baisse…. Mais les auteurs concluent que l’intervention est efficace est acceptable.
2/ Cardiovasculaire
La HAS a publié une fiche mémo sur la prise en charge de l’HTA. C’est une redite des recommandations de la SFHTA de 2013, sans prise en comptes d’éventuelles avancées, ni de mise en avant de thérapeutiques (les IEC et ARAII sont toujours au même plan…) Étrangement, il faudrait passer rapidement à une bithérapie si la tension n’est pas contrôlée après 1 mois de monothérapie pour ne pas augmenter les effets indésirables liés à de fortes doses de médicament.  » Prescrire » dirait que multiplier les médicaments, c’est multiplier le risque d’effets indésirables. Par ailleurs, certains traitements (IEC par exemples) se débutent à faible dose et s’augmentent progressivement: difficile d’avoir des tension adaptées avant d’avoir atteint la dose efficace… Le point sur la fréquence des bilans s’avère un peu plus intéressant: tous les 1 à 2 ans pour la partie néphrologique (Na, K, créatinine, protéinurie) et tous les 3 ans pour la partie métabolique (glycémie, dyslipidémie). L’ECG n’est justifié que tous les 3 à 5 ans en l’absence d’autre facteur de risque.
Suite à l’article laissant supposer un lien entre supplémentation calcique et risque cardiovasculaire dont j’ai parlé il y a 2 semaines, un démenti n’a pas tardé à se faire entendre. Annals of internal medicine a publié un article provenant de la société américaine de cardiologie et de la société américaine d’ostéoporose pour dire que les études ne soutenaient pas un lien entre supplémentation calcique et maladie cardiovasculaire, mortalité cardiovasculaire ou mortalité globale. Ils précisent cependant qu’il ne faut pas dépasser 2,5g/j  d’apport calciques. (Je ne vous montre pas la liste des liens d’intérêt, bien plus longue dans cette étude que dans celle d’il y a 2 semaines).
3/ Infectiologie
Le HCSP  a émis son avis de vaccinations obligatoires concernant les professionnels de santé. Outre les classiques « DTP-hépatite B » (le BCG n’étant plus obligatoire), il semblerait que les vaccinations rougeole, coqueluche et varicelle puissent être nécessaire en l’absence d’immunité. Concernant qui a fait le plus parler sur les réseaux sociaux: le vaccin de la grippe, il n’est bien évidemment pas obligatoire, mais reste recommandé. D’après l’argumentaire du HCSP, ce vaccin pourrait dans certains cas diminuer la transmission aux patients dans les établissements de santé avec un faible niveau de preuves. Aucune étude ne semble aller dans ce sens pour les professionnels de santé en ambulatoire… Alors pourquoi vacciner? 
Une étude du Jama internal medicine parle des antibiotiques inappropriés. On peut voir que près de 50% des antibiotiques prescrits ne sont pas appropriée, c’est à dire que ce ne sont pas des antibiotiques de première intention. L’article ne revient même pas sur l’indication de ces antibiothérapies…
Heureusement pour nous, Archives de pédiatrie a compilé l’ensemble des traitements antibiotiques recommandés chez l’enfant! Pas de nouveauté sur les molécules mais modification des durées d’antibiothérapies dans les pneumopathies infectieuses non sévères: 5  jours (si 100mg/kg en 3 prises par jour) ou 7 jours (si 80-100mg/kg avec répartition en 2 prises par jour) pour l’amoxicilline quand suspicion de pneumocoque et 10 jours (au lieu de 14) pour la clarithromycine quand suspicion de bactérie atypique (clarithromycine en 1ère intention avant la josamycine).
Alors qu’en France on recommande que les nourrissons dorment dans la chambre parentale jusqu’à 6 mois pour réduire le risque de mort subite du nourrisson, les américains ont trouvé et recommandent qu’il faut poursuivre cela jusqu’à 1 an (je me demande si ceux qui ont rédigé ces recos ont déjà passé des nuits avec un enfant de plus de 6 mois dans leur chambre. Moi j’ai jamais pu dormir, et lui non plus…)
4/ Diabétologie
Pour finir, parlons exercice physique dans le diabète. Il semblerait que le moment de l’activité physique soit primordial. Ainsi, une étude en cross-over comparait 30 minutes de marche par jour versus 10 minutes de marche après chaque repas. C’est la que le critère de jugement doit être judicieusement choisi: les auteurs ont opté pour les glycémie post prandiales! Logiquement, quand on fait du sport juste après le repas, les glycémies post prandiales sont plus bases que si on fait du sport à un autre moment de la journée… Les évènements cardiovasculaires ne sont pas mesurés et les critères intermédiaires « classiques » (fructosamine car l’HbA1C n’a pas été étudiée, cholestérol et tension artérielle) ne sont pas significativement différents entre les groupes. Conclusions: mis à part démontrer que faire du sport après les repas, fait baisser la glycémie après les repas, cette étude n’est pas novatrice… Comme quoi, le critère de jugement est une fois de plus important.
C’est fini, avec à peine un jour de retard sur le planning! Encore un joyeux Halloween et à la semaine prochaine!!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°112: médicaments de la maladie d’Alzheimer, anévrisme de l’aorte abdominal, syncopes

Bonjour à tous, et bonnes vacances pour ceux qui en ont et qui vont pouvoir profiter pour se reposer! (En même temps, si vous êtes en vacances, j’espère que vous ne passez pas votre temps libre à lire un billet d’actualités médiales… il faut décrocher de temps en temps!). La semaine n’a pas été très dense, voici les nouveautés!
1/ Pharmacovigilance
Cela a fait le tour de l’hexagone en quelque heures: la commission de transparence de la HAS a réévaluer les médicaments de la maladie d’Alzheimer (mémantine, donepezil, rivastigmine et galantamine) pour leur conférer un service médical rendu insuffisant, ce qui devrait conduire à leur déremboursement. Une décision logique compte tenu de leur absence de bénéfice clinique pertinent prouvé. Bien évidemment, la pathologie reste prise en charge à 100% compte tenu des aides et du suivi nécessaire au maintien de la qualité de vie des patients.
Un article publié dans JAMA Internal Medicine parle de 71 000 patients britanniques diabétiques. Les auteurs retrouvent une augmentation du risque de lithiase biliaire de 79% avec les analogues du GLP-1. Il n’y avait pas d’augmentation de ce risque avec les inhibiteurs de la DPP-4.
2/ Cardiovasculaire
J’avais parlé l’an dernier du dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) chez tous les sujets de 65 ans qui montrait un bénéfice en terme de mortalité chez les américains. En Europe, les suédois ont mené une campagne de dépistage similaire, et ont retrouvé que le dépistage permettait de diminuer de 27% la mortalité spécifique (nombre de sujets à screener pour éviter 1 décès: 667) (ou encore 4% de réduction par an si on reformule), mais la mortalité globale peinait à atteindre un seuil significatif (OR: 0,98 [0,96-1,00] ; p=0,1). Ainsi, le dépistage proposé par la HAS serait il plus adapté? Depuis 2012, il est recommandé de faire 1 échographie Doppler de dépistage aux patients de plus de 55 ans avec un antécédent familial d’AAA ou de plus de 65 ans avec tabagisme chronique ancien ou actif.
Le NEJM a publié une étude intéressante sur les causes de syncopes aux urgences (malheureusement, c’est aux urgences et pas en cabinet de médecine générale, donc la population ne sera pas exactement la même. N’est ce pas Mr White et Mr  Green ?). Les auteurs ont diagnostiqué 17% d’embolie pulmonaire sur les 560 patients. Ce qui est intéressant, c’est que parmi les 97 patients ayant fait une embolie pulmonaire, la syncope était le seul symptôme pour 24% (pas de tachypnée, pas de dyspnée, pas de signe de phlébite ni rien). Les D-Dimères seraient probablement à considérer devant tout bilan de syncope.
Que les buveurs de café se rassurent! Il n’y a pas d’augmentation du risque d’arythmie cardiaque lors d’ingestions massive de café. C’est ce que retrouve une étude menée chez des patients insuffisants cardiaque qui plus est…
C’est tout pour cette semaine, bonne vacances et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°111: AINS/insuf cardiaque, double antiagrégation (reco US), apport sel, surdiagnostic mammographie, PEC du diabète (Steno-2)

Bonjour! 
Nous sommes tous confrontés à des problèmes d’observance avec les patients. Je pense en particuliers à deux patients hypertendus que j’ai vu cette semaine, et dont je vous parlerai peut être plus tard. Bref, il se trouve que la vision des patients sur les médicaments « importants » n’est pas forcément celle que nous avons. Près de 20% des médicaments considérés comme important par les médecins ne sont pas bien pris par les patients, et dans près de 50% des cas, cette non-observance était intentionnelle (l’article ici). Sur cette introduction pour rappeler que la relation médecin-patient, est aussi (surtout?) une relation patient-médecin, voici les actualités de la semaine!
1/ Pharamcovigilance
La HAS a émis une fiche mémo sur la prise en charge de la fièvre chez l’enfant. C’est bien une monothérapie qui est toujours conseillée, avec le paracetamol en 1ère intention. Cependant je découvre qu’avant 10kg, la posologie maximale serait de 30mg/kg/jour . Les pipettes doseuses étant de 15mg par unité, il faudrait modifier parce que je surdose beaucoup de nourrissons de moins d’un an… 
Un article du BMJ revient sur les AINS et leurs effets cardiovasculaires. Dans cette étude de cas-témoins nichée dans une cohorte, le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque augmentait de 19% avec la prise d’AINS dans les 14 jours précédents. Parmi les plus pourvoyeurs d’insuffisance cardiaque étaient respectivement des coxibs, le diclofenac, l’ibuprofène et le naproxène (ce qui correspond à peu près à la puissance des AINS qui avait été étudiée dans le Lancet). Cette étude est néanmoins un peu étonnante car le celecoxib dont la cardiotoxicité est connue diminue non significativement le risque d’insuffisance cardiaque et le naproxène qui a habituellement un risque inférieur d’évènement cardiovasculaire aux autres voit sont risque significativement augmenter  (cf ici). Malgré les ajustements effectuer, ces éléments font penser à un biaise de prescription: en connaissance des données antérieures, on prescrit peut-être plus le celecoxib à des patients à très bas risque cardiaque et le naproxène aux patients à haut risque, ce qui serait concordant avec les résultats de cette étude.
2/ Cardiovasculaire
Je vais brièvement revenir sur la mise à jour des recommandations de double anti-agrégation plaquettaire chez les patients avec coronaropathie. Pour mémoire, l’étude DAPT avait montré une diminution des évènements cardiovasculaires sur un critère composite lors d’un traitement prolongé, mais une augmentation de la mortalité et une méta-analyse comprenant cette étude ne retrouvait strictement aucun bénéfice (j’en avait parlé ici). Peu après, l’étude OPTIDUAL ne montrait pas non plus d’intérêt en France. Dans ce contexte, les américains disent  désormais qu’une bithérapie prolongée pour tous les patients dont le risque hémorragique n’est pas élevé  « est une option raisonnable » (allez comprendre!! #BigPharma …) : aussi bien chez les patients avec coronaropathie stable que chez ceux ayant eu un infarctus aigüe  (petites exceptions: le coronarien stable n’ayant pas eu de revascularisation et le patient ayant eu un infarctus traité avec un pontage). Les auteurs de la recos sont d’ailleurs fiers de dire qu’il n’y a pas d’augmentation de mortalité. Rappelez moi l’intérêt d’augmenter la durée d’un traitement à risque quand il n’y a pas de bénéfice clinique… (en dehors de vendre plus de boites, bien sûr)
L’hypotension orthostatique  a été étudié pendant 15 ans en moyenne dans une étude de cohorte publiée dans PLOS Medicine. Les auteurs retrouvent une augmentation du risque de démence de l’ordre de 10-15% chez les patients présentant une hypotension orthostatique, notamment en cas de dysautonomie associée. L’hypothèse avancée est que la démence serait favorisée par les épisodes d’hypoperfusion cérébrale répétés. Il serait intéressant de voir si la stimulation cognitive chez les patients avec une hypotension orthostatique permet de réduire le risque de démence!
Quel est l’apport optimal de sel par jour? Ce débat a conduit à la publication d’un article sur deux études randomisant les apport en sel (régime contrôlé vs alimentation normale). Ces études retrouvent une diminution linéaire de la mortalité chez les patients avec la baisse de la consommation en sel allant jusqu’à 25% de risque de décès en moins sous les 2,3g/jour. Faudrait-il  revoir l’objectif de 3-4g/j pour les régimes peu salés suite à cette étude? D’une part, les patients inclus étaient relativement jeunes à l’inclusion 45 ans en moyenne, suivis 20 ans ce qui amène à 65 ans en fin d’étude, ce qui ne correspond globalement pas à des patients âgés, multi-morbides ou fragiles. Ensuite, les apports étaient quantifiés par mesure de la natriurèse des 24h et là je laisse Perruche En Automne en parler parce qu’il le fait si bien ici (quitte a randomiser, autant contrôler directement les apports des patients. Certes, préparer a manger pour des patients pour 20 ans, c’est pas facile…) Probablement que limiter au maximum les apports en sel est bénéfique chez des patients pré-hypertendus sans comorbidité, mais pas forcément chez des patients fragiles insuffisants cardiaques ou insuffisants rénaux pour lesquelles la restriction totale en sel pourrait s’accompagner d’une restriction des apports caloriques (Si les spécialistes du domaine ont des études qui prouvent le contraire, n’hésitez pas à les mettre en commentaire!)
« Winter is coming! » comme disent certains, et avec lui les marcheurs blancs ampoules de vitamine D! Le débat fait toujours rage: faut il associer du calcium à la vitamine D? Le journal de l’association américaine de cardiologie retrouve une diminution du risque d’évènement cardiovasculaire de 27% pour des apports supérieurs à 1200mg/jour (par rapport à des apport inférieurs à 300mg/j). Cependant, le risque cardiaque augmente de 22% chez les patients prenant une supplémentation calcique! Conclusion : mangez des yaourts, c’est mieux que prendre une pilule!


3/ Gynécologie
Pour la troisième semaine de suite, je parle de mammographie. Cette fois, c’est le NEJM qui publie une étude sur l'(in)efficacité de la mammographie de dépistage. Les auteurs retrouvent que depuis le début du dépistage la diminution du nombre de cancer avancé est inférieur au nombre de cancer de petite taille diagnostiqué, ce qui correspondrait à un surdiagnostic de 132 cancer pour 100 000 patientes, soit 39% de surdiagnostic. En tenant compte des progrès thérapeutiques dans les cancers avancés, les auteurs concluent que le dépistage sauverait 8 vies pour 100 000 femmes suivies pendant 10 ans, ce qui est encore moins que dans la revue Cochrane qui retrouvait un bénéfice de mortalité de 1 pour 1000. Il faut vraiment revoir ce dépistage…
4/ Diabétologie
Pour finir, l’article Steno-2 parlant de la prise en charge multifactorielle des patients diabétiques a été publié dans Diabétologia. Le traitement « intensif » (que je nommerai plutôt « multifactoriel ») a démontré une diminution de la mortalité globale de près de 50% à 20 ans avec une médiane de survie plus longue de 8 ans dans le traitement multifactoriel. Ce qui est le plus intéressant dans cette étude, ce sont les « objectif de traitement » chez ces patients diabétiques avec microalbuminurie. Notons qu’à la fin de l’étude, les Hb1C sont identiques (7,4% et 7,5%) et le LDL choletérol aussi (0.81g/L vs 0,81g/L, donc < 1g/L partout, comme quoi ce critère n’est pas discriminant)! Ce qui a différé, ce sont les traitement avec plus de patients sous metformine, sous bloqueur du système rénine angiotensine et aspirine. (autant sous statine à la fin de l’étude mais la statine a été introduite plus précocement dans le groupe traitement multifactoriel). D’après les objectifs de l’étude, les patients avaient tous un IEC/ARAII, de l’aspirine, et avaient en moyenne une PAS de 131mmHg. Bref, une étude très complexe et intéressante pour dire que la différence de mortalité ne se fait ni sur l’HbA1C ni sur le LDL-cholestérol.
Voilà pour cette semaine! Pour ceux qui auraient des doutes sur la disparition de la profession de médecin face aux progrès des ordinateurs, rassurez vous, on a encore un peu d’avance sur l’intelligence artificielle!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°110: multimorbidité, IRS et tamoxifène, mammographie (CNGE), vomissements gravidiques, quel AOD choisir? Stop aux objectif du diabète?

Bonsoir à tous! J’espère que vous allez bien. Personnellement, je commence à voir la fin des certificats médicaux inutiles et c’est pas plus mal. L’installation c’est bien, mais ça sera mieux quand je n’aurai pas un « nouveau patient » et son dossier à mettre entièrement à jour à chaque consultation! Pour commencer, je rappellerai que les études ne sont généralement pas des conditions de vie « réelle »: les patients sont sélectionnés et il faut garder ça en tête. Une étude du BMJ open vient nous le rappeler en retrouvant que 79% des études excluent les patients avec des comorbidités, alors que plus de 70% des patients que nous suivons sont multimorbides.
1/ Pharmacovigilance
Pour commencer ce chapitre, l’ANSM a publié une note d’information sur le risque de migration des implants contraceptifs. Ainsi, l’ANSM souligne l’importance pour les professionnels de santé d’avoir reçu une formation pratique (et non uniquement sur vidéo) ou d’être supervisé par un médecin expérimenté ( #JamaisLaPremièreFoisSurUnPatient ). De mémoire, le Nexplanon avait un système de pose permettant de limiter le risque d’insertion en profondeur, contrairement à ce qui était fait avec l’Implanon. Je ne crois pas avoir encore perdu de Nexplanon chez une patiente en tous cas…. Si ça arrivait, l’ANSM recommande une recherche de l’implant par échographie ou TDM ou même IRM!
D’après les « ouvrages de référence » le Tamoxifène est contre indiqué avec les inhibiteurs de recapture de la sérotonine, notamment la paroxetine (inhibiteurs du CYP2D6 ce qui peut diminuer l’efficacité du tamoxifene de plus de 60%). Une étude de cohortes (15 000 patientes au total suivies pendant près de 20 ans) du BMJ n’a pas retrouvé d’augmentation de mortalité globale chez des patientes sous tamoxifène traitées par paroxétine ou fluoxetine  par rapport aux autres inhibiteurs de recapture de sérotonine. Voilà qui est rassurant.
Une étude publiée dans le JAMA Internal Medicine, a étudié le risque de pancréatite avec les traitements antidiabétiques oraux. Cette étude cas-témoin niché dans une cohorte a analysé les données de plus d’un million cinq cent mille patients et ne retrouve pas d’augmentation significative du risque de pancréatite chez les patients avec une gliptine (analogue du GLP1 ou inhibiteur de DPP-4) par rapport à ceux ayant 2 antidiabétiques oraux ou plus (non gliptine). Cependant, même si 3500000 Personnes-années suivies, quand il y a autant de patient, cela ne correspond en moyenne qu’a 2 ans de suivi.Si les pancréatites liés qu médicament sont des complications qui surviennent à plus long terme, elles peuvent ne pas avoir été repérées. (L’étude n’étant pas interventionnelle, on peut supposer que certains patients avaient une gliptine depuis plus longtemps que ça, ce qui limite un peu ce biais).
2/ Cardiovasculaire
Maintenant qu’il est de plus en plus recommandé de prescrire des anticoagulants oraux directs (AOD), il reste à choisir lequel prescrire. Dans la fibrillation auriculaire, une étude a retrouvé que les patients de plus de 65 ans sous rivaroxaban avait une augmentation significative du risque d’hémorragie cérébrale de 65% et d’hémorragies extra-craniennes (notamment digstives) de 48% par rapport à ceux sous dabigatran. La baisse non significative des AVC ischémiques sous rivaroxaban était bien inférieure au risque hémorragique. Enfin, chez les plus de 75 ans, le rivaroxaban était associé à un sur-risque significatif de mortalité. Comme quoi le « 1 prise par jour » n’est pas toujours optimal.

3/ Gynécologie
Le CNGE s’est prononcé sur le dépistage du cancer du sein par mammographie. Très diplomatiquement et sans dire si le dépistage est utile ou inutile, la conseil scientifique dénonce l’information non tronquée qui est faite aux femmes. En effet, bien que l’efficacité relative soit bien de 20% de réduction de mortalité spécifique, il n’est pas précisé que le bénéfice absolu est de 1 pour 1000 et que 1% auront une biopsie inutile et 5 pour 1000 seront sur-diagnostiquées et sur-traitées.
Dépistage toujours, mais pour les frottis cervicaux-utérins. Une étude Néerlandaise a retrouvé que l’incidence des lésion pré-cancéreuses était plus faible chez les patientes de plus de 40 ans, ce qui pourrait permettre un espacement des frottis (en cas de recherche d’HPV oncogènes négative).
Enfin, le JAMA a publié une revue sur les traitements des vomissements gravidiques. Ils concluent que pour des vomissements légers, le gingembre et la vitamine B6 sont efficaces et peu dangereux (probablement surtout peu dangereux), tout comme les anti histaminiques et le metoclopramide. Pour les vomissements modérés l’association vitamine B6-doxylamine ou ondansetron peuvent être utilisés et sont plus efficaces que le placebo. Cependant, les auteurs nuancent leurs résultats par le faible niveau de preuve des résultats obtenus.
4/ Dermatologie
Les américains ont publiés leur recommandations de prise en charge de l’acné. Elles diffèrent pas mal de nos récentes recommandations françaises, en préconisant, comme dans nos anciennes recos, des rétinoïdes topiques en cas d’acné rétentionnelle et du peroxyde de benzoyle en cas d’acné inflammatoire, alors qu’en France depuis 2015, l’association des deux est à utiliser en première intention. Le reste est relativement semblable: pas d’antibiotique topique en monothérapie locale, le traitement par macrolide est à tester pour une durée de 3 mois et les pilules oestro-progestatives sont efficace dans l’acné.
5/ Orthopédie
N’en déplaise aux chirurgiens, opérer n’est pas toujours indispensable ou du moins urgent. Des patients avec dégénérescence méniscale ont été suivis pendant 2 ans(c’est court quand même pour ce genre de pathologies). Ils ont été randomisés entre : activité physique et méniscectomie partielle par arthroscopie. A 3 mois, l’activité physique améliorait significativement la force musculaire (logique), mais aucune différence n’était retrouvée pour le score fonctionnel utilisé (KOOS) à 2 ans ni sur le score de qualité de vie (SF-36). Au cours du suivi, 19% des patients du groupe activité physique ont néanmoins eu un traitement chirurgical sans bénéfice retrouvé sur le score fonctionnel à long terme.
6/ Diabétologie
Un peu de diabétologie pour finir. Le Lancet Diabetes & Endocrinology a publié une étude comparant un traitement basé sur des objectifs (HbA1C < 7%, LDL < 1g/L et TA < 130/80) avec un traitement personnalisé visant à réduire le risque cardiovasculaire sous les 10% à 10 ans et le risque micro-vasculaire inférieur à 5% à vie. (N’arrivant pas à avoir l’article en entier, je n’ai pas la méthodologie détaillée ni les score utilisés). Les auteurs retrouvent que le traitement personnalisé diminuerait de 25 à 30% les complications du diabète par rapport au traitement sur objectif en étant en plus cout-efficace d’un point de vue de la société. Un argument de plus pour cesser d’avoir des objectif sur des critères intermédiaires de mauvaise qualité dans le diabète.
Je vous remercie une fois de plus de me lire si régulièrement et pour vous encouragement sur les réseaux sociaux! A la semaine prochaine, 
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°109: LDL cholestérol et risque cardiovasculaire, mesure de l’hypertension, acide folique, burn-out des médecins.

Bonsoir! 
Octobre commence, ce qui va rimer avec la successions de campagne de dépistage sur le cancer du sein. Une occasion de plus pour la sécu de pointer du doigt à quel point les généralistes n’atteignent pas leur « objectif » de mammographie effectuée. Est-ce le nombre de mammographie  ou le nombre de femmes à qui le dépistage a été expliqué et qui ont fait leur choix qui importe? Sur ce sujet, la vidéo de « cancer-rose » explique particulièrement bien les enjeux de ce dépistage, suivie des actus de la semaine!

1/ Cardio-vasculaire:
On va commencer par parler cholestérol, ce sujet est inépuisable étant donné que l’on trouve tout et son contraire. En effet, le JAMA a publié une méta-analyse retrouvant que chaque baisse de 1mmol/L de LDL (0,40g/L) est associé à une réduction de 23% des évènements cardiovasculaires avec une statine et de 25% avec un autre traitement hypolipémiant tel que le questran, l’ezetimibe, mais aussi règles diététiques et chirurgie bariatrique (autant dire que tout a été mélangé). Mêmes les fibrates diminueraient les évènements cardiovasculaires (RR: 0,88). Les auteurs concluent que le NNT pour éviter 1 évènement cardiaque par baisse de 1mmol/L le LDL est de 67 en prévention primaire et 22 en prévention secondaire. J’ai toujours du mal à comprendre comment à partir d’études qui ne montrent pas de différence significative, on retourne le critère de jugement pour déduire que le critère « intermédiaire » (baisse de LDL) est associé à l’évènement cardiovasculaire grâce au traitement. Probablement qu’en incluant des patients avec des LDL supérieure à 2g/L dans certaines études, une baisse de cholestérol quelque soit le moyen puisse être associé un gain cardiovasculaire (mais est ce parce que le cholestérol baisse que le risque cardiaque diminue ou le contraire?). L’hétérogénéité des études ne permet à mon avis pas de conclure sur l’efficacité des traitements en prévention cardiovasculaire, mais remontre bien une association pas forcément causale entre LDL et évènement cardiovasculaire.
Chez le concurrent du JAMA, dans le BMJ Open, une revue de la littérature étudiait cette association LDL et mortalité chez les plus de 60 ans (les « elderly », qui ne sont pas si âgés que ça en fait…). Les auteurs retrouvent que dans certaines études, le LDL élevé n’est pas associé à la mortalité; que dans d’autres il est associé à une augmentation de la mortalité, et enfin que dans certaines études, un LDL bas était aussi associé à une augmentation de la mortalité! Cette analyse (qui comporte néanmoins un certain nombre de biais de sélection des études analysées) remet en cause la « théorie du cholestérol » et oriente vers un bénéfice des molécules dans la prise en charge du risque cardiovasculaire et non un bénéfice de la baisse du LDL.
Une nouvelle étude, cette fois ci publiée dans le journal Circulation, a comparé un traitement intensif du diabète en post-infarctus (objectif de glycémie à jeun entre 0,85 et 1,1g/L) versus un traitement standard. Les auteurs retrouvent que le traitement intensif augmente la mortalité cardiovasculaire et la mortalité globale chez les patients traités intensivement 30 jours après leur infarctus, une différence qui persiste dans le même sens jusqu’à 5 ans après! Le nombre de patients à traiter pour entrainer un décès (NNH) était de 35 à 30jours et de 13 à 5 ans. Après un infarctus, il faut bel et bien revoir les objectif glycémiques à long terme à la hausse.
Enfin, un article parle des conditions de mesures tensionnelles au cabinet. Ainsi, laisser le patient se reposer 5 minutes en l’absence du praticien abaisserai en moyenne sa tension de 10/7 mmHg. Les résultats obtenus dans l’étude SPRINT ont été obtenus dans ces conditions et visait une tension systolique inférieure à 120mmHg, ce qui correspondrait à un objectif de 130mmHg pour des mesures « classiques en cabinet ». Or le groupe traitement intensif dans Sprint avait 121mmHg de PAS (->131mmHg) et le groupe non intensif 136mmHg (-> 146mmHg en conditions classiques). L’étude Sprint aurait dont mis en évidence qu’il fallait cibler une tension inférieure à 140mmHg mesurée de façon classique pour diminuer le risque cardiovasculaire. Pour revenir sur les mesures tensionnelles, il faut adapter les cibles au mode de mesure: les seuils ont déjà été abaissé à 135/85 pour des automesures, peut être faut il considérer 130/80 si la mesure est faite après 5 minutes de repos.
2/ Néphrologie
Un essai contrôlé randomisé publié dans le Jama Internal Medicine a étudié l’association enalapril 20mg + acide folique 0,8mg versus enalapril 20mg en prévention de l’insuffisance rénale chez des patients de 45 à 75 ans hypertendus en prévention cardiovasculaire primaire. Les auteurs retrouvent une réduction significative du déclin de la fonction rénale dans le groupe « acide folique » à 4 ans, notamment chez les patients ayant une maladie rénale chronique préexistante ou un DFG initial estimé inférieur à 60ml/min. L’étude princeps avait montré une diminution des AVC également avec l’ajout d’acide folique! Et vous allez me dire: pourquoi ne mettons pas de l’acide folique à tous ces patients étant donné qu’ils avaient des folates à 7 (Norme: 5-15)? Parce qu’heureusement, entre les lignes de l’étude princeps, on retrouve le dosage de la mutation génétique MTHFR C677T qui est impliqué dans le métabolisme de l’acide folique et présente à l’état homozygote chez 25% de la population chinoise contre 10% à peine en France: ce qui peut expliquer les résultats de l’étude. Moralité: même les belles études publiées dans les grandes revues et qui ont l’air applicables ne le sont pas forcément.


3/ Psychiatrie

Une étude semblait favorable à la prise de paroxetine chez les adolescent ayant un épisode dépressif majeur après 8 semaines de traitements. Cependant, la suite de l’étude vient d’être publiée, et dès 12 semaines et jusqu’à la fin de l’étude à 32 semaines, l’efficacité des antidépresseurs (paroxetine ou imipramine) n’a pas été supérieure au placebo, contrairement au nombre des effets indésirables. Les prise en charges psychologiques restent le traitement principal des épisodes dépressifs majeurs de l’adolescent.

Le Lancet a publié une méta-analyse sur la prise en charge du burn-out des médecins. L’étude retrouve que la plupart des interventions ont diminué le burn-out et ses composantes de détresse émotionnelle et de dépersonnalisation. Ces interventions sont cependant peu décrites, mais on retrouve: des aménagements de poste, ateliers de gestion du stress, des psychothérapies et méditation en pleine conscience.


4/ Infectiologie

Pour finir sur une note positive au niveau de la vaccinologie, il semblerait d’après une étude canadienne qu’un taux de vaccination anti HPV 16 de 40% chez les femmes permette une réduction de la prévalence des HPV 16 de près de 50% chez les femmes et 65% chez les hommes avec un bénéfice qui apparaitrait dès 20% de couverture (soit, environ le taux de vaccination actuel en France). Sur les autres souches vaccinales l’efficacité était supérieure au HPV 16. Attendons maintenant de voir si ces modèles statistiques ont raison dans des études de cohorte.
C’est fini pour cette semaine, bonne reprise et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus 

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Dragi Webdo n°108: bêta-bloquants en post-IDM, andexanet, benzodiazépines (CNGE), diversification alimentaire, traumatisme cranien et sertraline.

Bonsoir! C’est la panse bien remplie et l’esprit tournée vers ma quatrième décennie de vie que je vais vous faire part des infos et actualités médicales que j’ai pu retenir cette semaine. Après 3 semaines de rentrée denses, il semblerait que ça se calme, et c’est pas plus mal. Bonne lecture!


1/ Pharmacovigilance
Pour commencer, l’ANSM revient sur les posologies de colchicine pour limiter le risque de surdosage. L’agence rappelle qu’il est recommandé de ne donner que 2mg les 3 premiers jours de traitement suivi de 1mg par jour, plutôt que 3mg le premier jour, 2mg les deux suivants et 1mg par la suite.
Le CNGE revient sur l’utilisation des benzodiazépines et leur balance bénéfice risque défavorable compte tenu des addictions, syndromes de sevrages, risque de chute et troubles cognitifs qui composent la longue liste de leurs effets indésirables. Comment diminuer leurs prescriptions: d’une part en ayant recours à des alternatives thérapeutiques (pas forcément médicamenteuses) et d’autre part en prenant en charge l’arrêt des traitements grâces aux mesures essentiellement non-médicamenteuses.
Une étude d’Annals of internal medicine a recherché si la vaccination anti-grippale pendant la grossesse était responsable de malformations congénitales. Chez les 15 000 patientes enceintes vaccinées et 200 000 non vaccinées, le taux de malformations était similaires et voisin de 5%. Des données rassurantes à la veille du début de la campagne de vaccination
2/ Cardio-vasculaire
Une étude française est parue dans le BMJ. Elle s’intéressait aux bêta bloquants en post-infarctus en l’absence d’insuffisance cardiaque. C’était une étude de cohorte prospective étudiant la mortalité des patients en post-infarctus à 1 mois et à 1 an selon la prescription (ou l’absence de prescription) de bêta bloquants. La prescription de bêta bloquant dans le 48 heures suivant le diagnostic était associé à une baisse de la mortalité de près de 55% à 1 mois. Mais, à 1 an, les patients toujours sous bêta-bloquants n’avait pas une mortalité plus faible que ceux ayant interrompu leur traitement. Cependant, la même comparaison a été effectuée chez les patients sous statines et ceux ayant interrompu leur statine: le risque de mortalité chez les patients prenant encore leur statine était diminué de 60%! L’étude n’analyse malheureusement pas les sous-groupes de statines pour savoir si cet effet était lié à une molécule en particulier ou à toutes…
L’Andexanet alpha, antidote du rivaroxaban et de l’apixaban, est enfin testé chez des vrais patients traités faisant une hémorragie sévère. Environ la moitié des patients avaient un saignement digestif et l’autre moitié un saignement intracrânien, et étaient traités à 75% pour de la fibrillation auriculaire et 25% pour un épisode thromboembolique. Biologiquement, le traitement était efficace. Cliniquement, à 30 jours, 15% des patients étaient décédés et  18% des patients avaient eu un évènement thromboembolique (attention, ces patients peuvent se « recouper »). Le problème de cet étude est qu’elle ne comporte qu’une centaine de patient et que tous les patients sont traités par andexanet. Il n’y a pas de groupe contrôle qui aurait été traité par du PPSB par exemple. Il est donc difficile de dire si l’andexanet est un super antidote ou non.
3/ Pédiatrie
Une revue du Jama a étudié l’âge d’introduction des aliments chez l’enfant et le risque d’allergie ou de maladie auto-immune. Ainsi, introduire des œufs entre 4 et 6 mois et des fruits à coque entre 4 et 11 mois diminue le risque d’allergie à ces aliments. De plus, introduire du poisson « tôt » pourrait réduire le risque de rhinite allergique (là, le mécanisme m’échappe). Enfin, l’âge d’introduction du gluten n’était pas associé au risque de maladie cœliaque.

4/ Traumatologie
Ce n’est pas très médecine générale, mais comme il s’agit de prévention, pourquoi pas! La sertraline à 100mg/j a été testé chez les patients traumatisé crâniens pendant 6 mois en prévention de syndrome dépressif post-traumatique dans un essai contrôlé randomisé. Le risque de dépression était diminué chez les patients traités avec un nombre de sujet nécessaire à traiter pour éviter un évènement (NNT) de 6, avec une bonne tolérance. De façon très intéressante, l’article ne comporte pas d’odd ratio ou de risque relatif: les auteurs ont choisi de ne donner leurs résultats qu’avec un NNT.
Voilà pour cette semaine. C’était court, comme je l’avais annoncé. Je finirai sur le rapport du conseil de l’ordre des médecins sur la place du « médecin dans la société de l’information et de la communication » qui revient sur la publicité, la déontologie et l’e-réputation du médecin sur internet et les réseaux sociaux. Des réflexions du CNOM qui me poussent à ne pas modifier mon pseudonyme et à ne pas sortir officiellement de mon relatif anonymat.
Bonne soirée à tous et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°107: SUSTAIN-6 (semaglutide vs placebo), statines, Bacloville, vaccins HPV/Zona, cancer prostate, maltraitance (et Pokemon)

Bonjour à tous! Je suis déçu de ne pas avoir pensé à faire une recherche sur « pokemon go » sur twitter pour ensuite faire une publication dans le Lancet! D’autres l’ont fait et ont retrouvé que 18% des tweets à propos de pokemon go concernaient des personnes qui jouaient en conduisant! Fini les recherches sur pubmed, Twitter est dans la place (et un certain nombre de voitures à la casse….). Heurusement que le Pr Falissard rappelle les bien faits de Pokemon Go pour le psychisme dans cet article (et oui, mon psychisme va bien!). Aller, c’est parti pour les actualités de la semaine!
1/ Diabétologie
Je commence par le congrès de l’association européenne de diabétologie qui s’est tenu à Munich avec la présentation de l’étude SUSTAIN-6. C’était un essai contrôlé randomisé testant un analogue du GLP-1 (Semaglutide) versus placebo dans la prise en charge du diabète de type 2. Les patients inclus avaient à 90% un antécédent cardiovasculaire et plus de 50 ans (les 10% restant avaient plus de 50 ans et une néphropathie sévère). Les auteurs retrouvent qu’après 2 ans de traitement, le semaglutide a diminué le risque d’évènement cardiovasculaire de 25% environ, et les progressions de rétinopathies et néphropathie on étalement été ralenties dans les groupes traités. Maintenant que le résultat a été donné, recontextualisons l’étude: financée par Novo Nordisk qui a effectué l’analyse! Ensuite le semaglutide a été testé à 0,5 et à 1 mg. Séparément, aucun des dosage n’a prouvé son efficacité, mais l’analyse en commun des 2 dosages a permis d’avoir ce résultat significatif sur le critère primaire. D’ailleurs, la quantité d’effet est identique pour les deux dosages, ce qui réduit l’intérêt du dosage à 1mg. L’HbA1C, initialement supérieure à 8% a été réduite à près de 7,3% dans le groupe 1mg et 7,6% dans le groupe 2mg. Cela peut signifier 2 choses: d’une part que viser une HbA1C inférieure à 7,5% est inutile (ça on l’avait déjà noté), et d’autre part que l’effet retrouvé dans cette étude est peut être du simplement au meilleur contrôle glycémique, car la seule preuve d’efficacité sur les objectif d’HbA1C c’est que les effets cardiovasculaire se produisent au dessus de 8% et en dessous de 6%. Or les patients du groupe placebo ont conservé une HbA1C >8% durant toute l’étude sans qu’un autre traitement du diabète ou un renforcement de leur traitement n’ait visiblement été effectué. Enfin, si on compare à l’étude LEADER, le semaglutide n’a pas permis de baisser la mortalité globale, comme l’avait fait le liraglutide. Pour les effets secondaires, plus de troubles digestifs avec le semaglutide. Mais je me pose toujours des questions quand le placebo est responsable de plus d’effets secondaires graves qu’un traitement actif… Bref, si un analogue du GLP-1 doit être utilisé, préférer le liraglutide. (Pour les refs de tout ce que j’ai cité, c’est ici).
2/ Cardiovasculaire

Le Lancet a publié une revue de la littérature sur l’efficacité des statines. Les très nombreux auteurs expliquent comment et pourquoi les résultats d’efficacité ont été sous-estimés et les effets indésirables sur-estimés dans les études. Il concluent qu’en prévention primaire, le NNT est de 20 patients et de 10 patients en prévention secondaire. Concernant les effets indésirables, il semblerait que seul 1 patient sur 100 ait des myalgies! Je crois que les auteurs, qui sont, soit dit en passant, les auteurs des « grandes études » sur les statines, n’ont jamais vu un patient de ville, à force de faire des conférences pour les laboratoires pharmaceutiques (cf la liste d’une page complète de conflits d’intérêt pour tous les auteurs). Heureusement que des sites EBM nous montrent les vrais chiffres avec 10% de patients avec myalgies, 1% de patient développant un diabète, un NNT pour un évènement cardovasculaire ou décès évité de 84 patients en prévention secondaire et 129 en prévention primaire sans bénéfice sur la mortalité.


3/ Addictologie
L’étude addictologique du mois, est l’étude française Bacloville, évaluant l’efficacité du baclofène dans la prise en charge de l’alcoolo-dépendance. Les premiers résultats de l’essai contrôlé randomisé ont été présentés au congrès d’addictologie de Berlin et montrent que le médicament est efficace pour normaliser la consommation d’alcool (détail des résultats ici). En effet les auteurs n’ont pas cherché à obtenir une abstinence totale, mais des consommations à faibles risques, comme recommandé par l’OMS (3 verres par jour chez l’homme et 2 chez la femme). Concernant les effets indésirables, les résultats ne sont toujours pas disponibles, ce qui est le point négatif de cette annonce précoce d’efficacité du médicament. Attendons la publication de l’article pour en reparler plus en détail.

4/ Infectiologie
Vaccinologie pour être précis! Je suis toujours aussi peu enclin à vacciner contre le Zona, mais une nouvelle étude est en faveur de ce vaccin. Le NEJM a publié un essai contrôlé randomisé assez monstrueux, avec 13 000 patients de plus de 70 ans inclus ayant reçu soit le vaccin, soit un placebo. Les auteurs retrouvent une efficacité d’environ 90% du vaccin pour prévenir le Zona et de 90% pour prévenir les névralgies post-herpétiques. A lire l’article, on croirait que parmi les patients vaccinés ayant eu un zona, l’incidence des douleurs post-herpétique est plus faible que parmi celles ayant eu un zona et n’ayant pas été vacciné. En fait, l’incidence des douleurs post-herpétique est identique dans les deux groupes (environ 15% des patients ayant eu un zona), mais comme il y a moins de zona chez les vaccinés, il y a moins de douleurs post-herpétiques. Le zona étant un inconvénient temporaire, les douleurs étant plus embêtantes, le NNT pour ces douleurs est de 909 patients! (NNT de 120 pour éviter 1 zona) Donc, on a un vaccin efficace, mais la prévalence du zona fait qu’il faut vacciner énormément pour voir cette efficacité. Concernant les effets indésirables, il y avait plus de réactions au point d’injection mais pas de différence sur la mortalité, les maladies auto-immunes et les effets indésirables graves.
Pour parler du vaccin anti-HPV et du risque de syndrome de Guillain-Barré qui était suspecté, une étude scandinave a étudié les effets secondaires des vaccins. C’était une étude de cohorte menée sur 70 000 jeunes femmes avec un antécédent de maladie auto-immune dont 11 000 ont été vaccinée. Il n’y avait pas d’augmentation du nombre de nouvelle maladie auto-immune, ni de maladie neurologique chez les femmes vaccinées. Paradoxalement, il y en avait moins… L’incidence supposée étant de 1 pour 100 000 patientes, cette étude n’avait clairement pas la puissance pour montrer une différence. Cependant, elle rassure sur le fait de vacciner les patientes ayant une maladie auto-immune.
5/ Urologie
On va continuer sur le cancer de la prostate. Une étude du NEJM a observé la mortalité des patients ayant eu un diagnostic du cancer de la prostate localisé, suite à un dépistage par PSA selon les traitements entrepris. Les patients étaient randomisés selon le traitement en : surveillance, prostatectomie ou radiothérapie. La survie à 10 ans était d’environ 99% dans l’ensemble des groupes, sans différence significative. Logiquement, seul le taux de métastase et la progression du cancer était moins bonne dans le groupe surveillance. On peut conclure que la mortalité du cancer de la prostate, lorsqu’il est dépisté par PSA est extrêmement faible et n’est pas différente quelque soit le traitement ou l’absence de traitement. La question (qui n’en n’est donc pas une en réalité): ça ne sert à rien de dépister un cancer uniquement dans le but de le surveiller, n’est ce pas?

6/ Maltraitance
Pour finir, la HAS a mis à disposition un outil de repérage de maltraitance, avec un document interactif permettant d’avoir des certificats adaptés, des demandes de signalements et de connaitre les tribunaux pour effectuer les démarches.
Je vous remercie pour votre fidélité! et je vous souhaite une excellente soirée et bien sur:
Attrapez-les tous!!!

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Dragi Webdo n°106: Reco insuffisance cardiaque (ESC), vaccin grippe, Vitamine D/asthme, reco NASH, reco incidentalomes

Bonjour! Un Dragi Webdo n’a jamais été publié avec autant d’avance! Le planning du congrès de l’ESC ayant été particulièrement dense, j’ai terminé de lire leurs recommandations cette semaine. Ensuite, on passera aux autres actualités toujours aussi denses en cette période de reprise (malheureusement, je les trouves tellement intéressantes que j’ai du mal à ne pas en parler). Bonne lecture!
1/ Cardiovasculaire
L’ESC a donc également publié des recommandations sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, très à la pointe et en accord avec les derniers articles parus l’an dernier et cette année. Toujours aussi longues, je vais essayer d’aller à l’essentiel en me concentrant sur l’insuffisance cardiaque chronique (la partie relative à l’aiguë décrite dans ces recos étant plutôt du domaine des urgentistes). Le diagnostic repose sur la clinique, le dosage du BNP ou nt-proBNP (qui aident également quand la FEVG est conservée) et l’échographie cardiaque. L’ECG est également recommandé. Le bilan complémentaire biologique doit comprendre:
– BNP ou NTproBNP, NFS, glycémie à jeun (HbA1C pour les américains), Na, K, créatininémie (l’urée et mises mais il est prouvé que ça ne sert à rien en l’absence d’anomalie de la créatiniémie alors faisons des économies), bilan hépatique, TSH, EAL, ferritine et coefficient de saturation en fer.
Au point de vue thérapeutique, pour l’insuffisance cardiaque à FE altérée (<50%): IEC + bêtabloquant SYSTEMATIQUE.
Si la FEVG < 35% ET patient toujours symptomatique: ajout d’un antagoniste des minéraloorticoides (spironolactone en 1ère intention). Si le patient est toujours symptomatique, remplacer l’IEC par un inhibiteur de la neprilysine (qui est forcément associé à un ARAII). Et si le patient à un QRS>130 ou un FC >70 ou est toujours symptomatique: revoir le cardio (parce que ces recos pronnent l’ivabradine, alors que le bénéfice est… bien caché). Je découvre à cette occasion que le ramipril est recommandé en 1 seule prie et non en 2 comme le dit le Vidal dans l’insuffisance cardiaque. Pour mémoire, inutile de doser le BNP quand un patient est sous inhibiteur de niprilisine car le médicament empêche sa dégradation: il faut doser le NTproBNP. Pour mémoire aussi, les inhibiteur calciques ont un profil d’effet indésirable défavorable chez l’insuffisant cardiaque SAUF pour l’amlodipine qui est « neutre ». 
En cas de FEVG préservée, seul les IEC et le candesartan sont parfois efficaces (bêtabloquants et les antagonistes des minéralocorticoides n’ont pas montré d’efficacité). Les diurétiques ne devraient être utilisés que pour les phases congestives. Enfin, les patients diabétiques pourraient tirer un bénéfice d’un traitement par empagliflozine.
J’en profite donc pour vous dire que la HAS approuve l’utilisation du sacubitril/valsartan avec un SMR important et un ASMR mineur chez les patients avec une FEVG < 35% et symptomatiques malgré un IEC ou un ARAII. Ca tombe bien, ça colle à ce que proposent les recos de l’ESC!
Enfin, l’étude AMERICA se demandait s’il était utile de chercher les lésions athéromateuses non coronaires asymptomatiques chez les patients avec une coronaropathie pour traiter plus intensivement ces lésions extra-cardiaque. L’étude est sans appel: ça ne sert à rien. Alors on leur laisse leur traitement déjà assez lourd et on ne les embête pas avec d’avantage d’examens.
2/ Pneumologie
La vaccination anti-grippale va approcher. Une étude de cohorte publiée dans l’European Respiratory Journal a inclus plus de 250 000 patients de plus de 65 ans sur 3 périodes. Quelque soit la période étudiée, les auteurs retrouve une diminution de la mortalité chez les patients vaccinés en analyses multivariée. Les NNT varient entre 150 et 750, sachant que plus la grippe est « virulente » plus le vaccin s’est retrouvé efficace.
Une revue Cochrane a étudié la prescription de vitamine D chez les enfants asthmatique. Ils retrouvent dans leur méta-analyses une diminution des exacerbations et des recours aux soins chez les enfants prenant de la vitamine D. Alors que les recos françaises pronent la vitamine D jusqu’à 5 ans puis de 11 à 16 ans, peut être faudrait il poursuivre la supplémentation entre 5 et 11 ans chez les enfants asthmatiques. (voici la petite infographie qui va bien)
Restons dans l’asthme. Les AINS pourvoyeurs de crise d’asthme, c’est écrit dans tous les livres. En pratique, un essai contrôlé randomisé ayant inclus 300 enfant asthmatiques n’a pas mis en évidence de crise d’asthme plus grave ou plus fréquente chez les patients ayant une fièvre traité par ibuprofène par rapport à ceux traités par paracetamol. Côté effets indésirables: pas de différences non plus, mais 6 (4%) effets indésirables graves sous paracetamol et 12 (8%) sous ibuprofène, ce qui ne laisse pas indifférent car la puissance des études n’est généralement pas suffisance pour mettre en évidence une différence significative (ils ont quand même réussi à avoir une angine grave hospitalisée dans le groupe ibuprofène, hein…)
3/ Infectiologie
L’OMS a mis à jour ses recommandations de prise en charge des infections sexuellement transmissibles. Elles ne diffèrent pas des recos françaises sauf pour le traitement du gonocoque. En effet, l’OMS recommande une dose unique de ceftriaxone à la dose de 250mg et non 500mg. Si un expert francophone voulait commenter cette différence de posologie, je serais ravi de savoir si on peut la baisser également en France.
L’USPSTF (la HAS américaine) s’est prononcée en faveur d’un dépistage de tuberculose latente chez les patients majeurs à risque (patients étant né ou ayant vécu dans un pays à forte prévalence ou vivant dans des conditions précaires). Le test de dépistage proposé est le test à la tuberculine intradermique ou les tests à interféron gamma (non remboursés en France et coutant près d’une centaine d’euros si ma mémoire est bonne)
4/ Hépatologie
Je vais très rapidement parler de la recommandation du NICE (HAS britannique) sur l’hépatopathie non alcoolique et conçu pour être adapté à un dépistage en soins primaires. En effet, si une échographie hépatique met en évidence une stéatose hépatique en l’absence de prise d’alcool régulière, cela suffirait à poser le diagnostic (quel qu’ait été l’indication de l’écho: anomalie du bilan hépatique ou un autre indication avec un bilan normal). La prise en charge: les règles hygiénodiététiques! Et le suivi doit s’effectuer d’abord par « ELF blood test » (score ELF d’évaluation de la fibrose hépatique) qui est une mesure non invasive de la fibrose, tant que l’ELF est normal. L’ELF est à répéter tous les 3 ans si normal ou bien le patient doit être adressé à un hépatologue pour mieux évaluer la fibrose (par les moyens classiques: fibroscan voir biopsie si besoin). En pratique, je n’ai jamais vu l’ELF utilisé.
5/ Endocrinologie
Pour finir, les recommandations de la société européenne d’endocrinologie sur la prise en charge des incidentalomes surrénaliens. Du point de vue du généraliste, c’est la conduite initiale qui est importante:
– Un examen clinique à la recherche de signes d’hypercorticisme
– Le TDM non injecté, puis injecté et avec wash out est recommandé en première intention (L’IRM et le PET scan ne sont utiles que si le TDM est insuffisant)
– Recherche des métanéphrines et normétanaphrines plasmatiques ou  urinaires ET test de freinage à la dexamétasone 1mg
– la mesure du rapport aldostérone/rénine chez les patients hypertendus ou si hypokaliémie
– la DHEA-S, androstenedione, 17-hydroxyprogesterone et testostérone chez l’homme ou estradiol chez la femme en cas de suspicion de corticosurrénalome (virilisation, enfant, hypercorticisme clinique)
Si ces éléments orientent vers une lésion bénigne (au TDM) et non fonctionnelle (d’après la bio et la clinique), essentiellement des adénomes et lipomes, il est inutile de pousser les explorations ou de recourir à un suivi particulier en dehors d’apparition de nouveaux signes.
C’est fini pour cette semaine qui était particulièrement dense. Je vais mettre un petit graphique visualisant le coût des études de médecine en France par rapport aux Etats Unis, histoire de dire que même si on est beaucoup moins payé qu’eux, on est aussi beaucoup moins endetté!
A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°105: Congrès ESC (reco dyslipidémies, reco FA, CLARIFY:objectif tensionnel post-IDM), Reco VIH, Reco fibromyalgie, pneumopathies

Bonjour à tous et bonne reprise! J’espère bien évidemment que vous avez passé de bonnes vacances, reposantes et que vous avez envie de savoir quelles actualités médicales vous avez ratées pendant que vous bronziez paisiblement. Comme tous premiers Dragi Webdo de septembre, les actualités seront essentiellement consacrées au congrès de l’European Society of Cardiology (ESC), avec des choses plus ou moins prometteuses. Bonne lecture!
1/ Cardiologie
 Pour commencer, l’ESC a publié des nouvelles recommandations de prise en charge des dyslipidémies. Je me suis donc réjouis à l’idée de les lire, et j’ai quand même déchanté. En effet, alors que les recos américaines se montraient plutôt en faveur d’une baisse relative du LDL de 30-50% selon le risque cardiovasculaire, l’ESC revient à des objectifs de LDL. Il faudrait cibler un LDL < 0,7g/L en cas de très haut risque (prévention secondaire, insuffisance rénale sévère, diabète+atteinte d’organe ou diabète + HTA ou tabac ou dyslipidémie, risque cardiaque à 10 ans >10% d’après SCORE) (Je ne reviendrais pas sur « SCORE » qui reste le seul score cardiovasculaire validé en population française et dont l’utilisation est préconisée par le CNGE faute de mieux, même si d’autres calculateurs comme le QRISK sont peut être plus adaptés). Pour les patients à haut risque (score entre 5 et 10%, diabète non compliqué, insuffisance rénale modérée, HTA sévère et hypercholestérolémie sévère), la cible de LDL est de 1g/L. Comment atteindre ces objectifs: avec des statines! La molécule préférentielle n’est pas désignée, mais un tableau rappelle que seul la rosuvastatine 20 et l’atorvastatine 40 et 80 permettent une diminution de plus de 50% du LDL. En cas d’échec de monothérapie quelque soit le risque, l’ajout de l’ezetimibe (qui n’a pas démontré de bénéfice en dehors de la bithérapie avec la simvastatine en prévention secondaire d’un infarctus) est proposé. Les fibrates ne sont même pas mentionnés en cas d’intolérance à une statine: ezetimibe et colestriamine sont à préférer. Par ailleurs bien que le gemfibrozil soit le seul a avoir prouvé un faible bénéfice d’après ces recommandations, c’est le fenofibrate qui est recommandé (du coup, je comprend pas trop leur raisonnement) dans les hypertriglycéridémies supérieures à 2g en échec d’un traitement par statine (qui est à mettre en 1ere ligne) ou en cas d’intolérance aux statines.Une partie de la réponse réside probablement dans le faite que le gemfibrozil ne doit pas être associé à une statine car les effets indésirables musculaires sont accrus par rapport à une autre association association statine +  fibrate (mais ça n’explique pas pourquoi le fenofibrate est préféré en cas de monothérapie). Cette partie sur les hypertriglycéridémies est peu claire malgré la biblio présente dans l’article car les récentes publications ne sont pas en faveur d’une balance bénéfice risque positive pour un traitement en dehors des hypertriglycéridémies >4g/L et ce, essentiellement à cause du risque pancréatique plus que pour le risque cardiovasculaire. Enfin, concernant les sujet très âgés, le traitement de la dyslipidémie doit être poursuivi en prévention secondaire et à discuter si HTA+diabète+tabac+dyslipidémie en prévention primaire (bien qu’aucune étude n’ait clairement prouvé un bénéfice chez les sujets très âgés)
L’ESC a également publié des recommandations sur la fibrillation auriculaire. Peu de changements mais certains sont importants: le dépistage de la FA après un AVC ou un AIT doit être fait sur un enregistrement de 72 heures. Le score CHADSVASC doit toujours être calculé pour les FA non valvulaires (et donc la ETT doit être effectuée) et indique une nécessité d’anticoagulation s’il est supérieur ou égal à 2 pour les hommes ou 3 pour les femmes (mais à proposer dès que le score est de 1 chez l’homme et 2 chez la femme en cas de faible risque hémorragique: en gros le sexe féminin n’est plus un critère aggravant). Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont recommandés préférentiellement aux AVK en l’absence de contre-indication (ça, c’était sur qu’on y viendrait avec l’arrivée des antidotes disponibles dans les services d’urgence). En post infarctus, ne soyez pas étonnés de voir pendant 6 mois des trithérapies anticoagulant + aspirine + clopidogrel, puis anticoagulant + aspirine ou clopidgrel jusqu’au 12ème mois. Mais passé ce 12ème mois, seul l’anticoagulant doit être poursuivi en monothérapie! Pour les traitements ralentisseurs et de contrôle du rythme, je n’ai rien de trouvé de changé si on s’en tient aux bêta-bloquants, à la flécaïne et à l’amiodarone (ce que je fais, parce que sinon je n’y comprends plus rien)
Pour renforcer l’utilisation des AOD dans la FA, une présentation du congrès retrouve une efficacité identique en prévention des AVC mais un risque de saignement intra-cranien inférieur sous AOD (surtout dabigatran) par rapport aux AVK.
Un étude présentée à l’ESC: CLARIFY. Cette étude de cohorte observationnelle a retrouvé étudié la mortalité des patients ayant eu un infarctus du myocarde selon leur pression artérielle. Les auteurs ont mis en évidence une courbe en U, montrant une augmentation de la mortalité de part et d’autre de la tension optimal que serait 130mmHg de PAS. Ainsi, la mortalité serait augmentée au delà 140mmHg et également sous 120mmHg. Ainsi, si on compare ces résultats à ceux de l’étude SPRINT, les deux études sont presque concordantes. En effet, la réduction de mortalité dans SPRINT n’est plus significative dans le sous groupe des patients avec un antécédent cardiovasculaire et la taille d’effet est moindre (OR: 0,83 vs OR: 0,71). Il faut dont un objectif tensionnel modéré chez ces patients (ce qui n’est pas toujours évident quand on doit introduire un IEC et un bêta bloquant chez un patient qui n’est pas hypertendu)
Enfin, Annals of internal medicine a retrouvé que le sacubitril-valsartan était cout-efficace pour la société dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée (je ne m’épancherai pas dans l’analyse de la méthodologie de ce type d’études que je ne maitrise pas du tout…)
2/ Infectiologie
Cela concerne pas la majorité des généralistes, mais comme je m’intéresse au VIH, je signalerai les recommandations de la société américaine des antirétroviraux. Quelques points sont particulièrement intéressants. D’abord, l’indication à un traitement post exposition jusqu’à 72 heures et non 48 heures. Ensuite, les anti-intégrases associés à 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) deviennent le traitement de première intention (l’association 2INTI+INNTI et 2INTI+inhibiteur de protéase sont les alternatives)
Un article espagnol du JAMA internal medicine a étudié un traitement de 5 jours (comme dans les recos américaines) dans les pneumopathie versus un traitement standard (7 à 10 jours) chez des patients hospitalisés. Ils concluent à la non infériorité et disent que le traitement de 5 jours peut être appliqué sans crainte. Cependant, la vraie conclusion est « on ne peut pas savoir ». En effet, les auteurs annoncent ne méthodologie étude de non infériorité mais concluent avec une analyse de supériorité unilatérale non significative. Il n’y a pas de marge de non infériorité (la non infériorité étant atteinte quand le p est significatif) , et le nombre de sujet nécessaire (NSN) est calculé sur une baisse du score de 3 points alors que le critère de jugement principal porte sur un taux de succès/échec du traitement. Un calcul de NSN adapté sur une différence de X% de succès/échec aurait nécessité bien plus de patient. Cette étude est donc en sous puissance et on ne peut pas conclure qu’il n’y a pas de différence sur le p non significatif. Soit dit en passant, on voit quand même plus de réadmissions à 30 jours (p=0,02) et avec 47% de succès dans le groupe « 5 jours » vs 57% dans le groupe « contrôle », on se dit qu’avec plus de patients, le p serait significatif.
3/ Autre
Le surdiagnostic fait encore des ravages. Ce sont les cancers de la thyroïde qui sont concernés cette fois ci. Un article du NEJM met en  évidence une augmentation des surdiagnostics de cancers papillaires, atteignant près de 80% des cas, liés aux améliorations techniques et au dépistages qui se systématisent pour les examens de la thyroïde. Or ces cancers papillaires ne nécessitent généralement pas de traitement, car peu évolutifs (du moins, s’ils ne sont pas découvert…)

Pour finir, j’aborderai les recommandations pour la prie ne charge de la fibromyalgie. Des recommandations pour cette pathologies sont assez rares pour être soulignées. Les auteurs retrouvent une place importante des traitements non pharmacologique (exercice physique notamment, mais aussi, thérapies cognitivo comportementales, acuponcture, méditations en pleine conscience…). Les taitements pharmacologiques préférentiellement recommandées sont des faibles doses d’amitriptyline, la duloxetine et le milnacipran, la prégabaline et le tramadol.
Voilà pour cette semaine de rentrée et dans les temps!!! A très bientôt pour les numéros suivants.

@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°103: metoclopramide, pour le LDL : is lower better?, aspirine en prévention primaire, maladie de Lyme, phytoœstrogènes

Bonsoir! Je n’ai qu’un jour de retard dans ce Dragi Webdo, la faute à ma nouvelle PS4 la rédaction de mon billet diabétologique précédent. Je remercie d’ailleurs tous ceux qui ont mis des commentaires et tous ceux qui n’en ont pas mis mais que ça a pu faire réfléchir, parce que ce n’est qu’en étant plusieurs à réfléchir sur des données de la science, leur validité et leur applicabilité clinique qu’on pourra faire évoluer la médecine vers quelque chose de « mieux ».
1/ Pharmacovigilance:
La HAS reparle du métocloramide, de son bénéfice modéré chez l’adulte et l’enfant, et de ses effets indésirables (troubles neurologiques, troubles du rythme cardiaque…). La HAS dit que sa prescription doit être réservées aux cas où « la prescription d’un antiémétique parait indispensable »(ce qui ne veut pas dire grand chose en fait… puisque si un médecin prescrit un antiémétique, c’est qu’il lui parait nécessaire d’en prescrire un, alors insistions sur le « indispensable ».)
2/ Cardio-vasculaire: 
L’article qui a pas mal fait parlé de lui cette semaine était publié dans le JAMA Internal Medicine et étudiait la survenue d’évènements cardiovasculaire majeurs selon le dosage de LDL cholestérol. Il remet en cause le « lower is better », une fois de plus. En effet, à partir d’une cohorte de patients observant avec coronaropathie traité (entre autre) par statines, les auteurs retrouve qu’un LDL < 0,7g/L ne fait pas mieux qu’un LDL< 1g/L (mais ce dernier diminue plus le risque cardiovasculaire que le LDL >1g/L). Si on regarde la figure des hazard ratio (HR), on voit une courbe en J, avec un risque minimal entre 0,8g/L et 1g/L. Quand on voit une telle figure, il faut se poser plein de questions, notamment: pourquoi ont ils mis des log(HR) et non des HR directement: probablement parce que la courbe aurait été beaucoup moins « frappante », « non significative » et beaucoup plus plate avec une autre échelle. Ensuite, on s’aperçoit que l’intervalle de confiance ne devient significatif qu’au delà de 1,2g/L, donc si l’on voulait vraiment conclure qui aille dans le sens des auteurs, c’est qu’il faut avoir un LDL inférieur à 1,2g/L sans chercher à le baisser davantage et ce en prévention secondaire (cf critères d’inclusion des patients). En pratique, mieux vaut utiliser une molécule qui ait directement montré un bénéfice à une posologie donnée plutôt que d’en utiliser une sans bénéfice clinique démontré. (Pour mémoire l’étude IMPROVE-IT prônait un bénéfice de l’ezetimibe avec statine qui baissait le LDL sous la barre des 0,7g/L par rapport a la simvastatine seule: la guerre fait rage!)
Annals of Family medicine publie une revue faite pour l’USPSTF sur l’aspirine en prévention primaire. Les auteurs retrouvent un bénéfice en terme d’infarctus non fatals, avec un NNT de 700 à 7000 personnes par an selon les études…….. , une diminution relative de 14% des AVC non fatals et sans bénéfice sur la mortalité cardiovasculaire ou globale. (Pour le coup, quand je vous dis qu’un NNT de 300 patients par an c’est pas « si » mal, hein…) Je vous met le tableau des risques relatifs:
3/ Infectiologie
La maladie de Lyme est visiblement très mal traitée en France, et on serait très en retard. Du coup, voyons ce qu’il se passe outre atlantique, et dans le JAMA. C’est assez simple, la doxycycline 200mg par jour est partout: érythème migrans (10 jours), atteinte neurologique ou atteinte cardiaque (14 jours), l’amoxicilline arrive ensuite 3g par jour pendant 14 jours arrive ensuite pour l’érythème migrans, les paralysies faciales et les atteintes cardiaques modérées, enfin la ceftriaxone IV est le traitement des formes les plus compliquées. 
Ce qui est très différent de chez nous, c’est le traitement de la morsure de tique en dose unique de 200mg de doxycycline (4mg/kg chez l’enfant de plus de 8 ans) si la tique est restée attachée plus de 36 heures ET que le traitement peut être débuté dans les 72 heures après le retrait de la tique, ET que la morsure à eu lieu dans une région à forte prévalence (>20% des tiques infectées par B. Burgdorferi)
4/ Gynécologie
Le JAMA a également publié une étude sur l’utilisation de la phytothérapie dans la prise en charge de la ménopause. Les auteurs retrouvent une diminution des bouffées de chaleurs et de la sécheresse vaginale avec des phytoœstrogènes. Cependant, l’hétérogénéité des études était importante et les effets indésirables des traitements ne sont pas étudiés dans cette méta-analyse ce qui réduit grandement son intérêt.
C’est fini pour ce billet en retard! 
Bonne soirée et rendez-vous en fin de semaine (ou en début de semaine prochaine, vous avez l’habitude maintenant!)
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°102: Congrès diabéto (Liraglutide/mortalité, Empagliflozine/néphro, hypoglycémies), tramadol chez l’enfant (ANSM), morphine/mortalité, BPCO/mortalité, dépistage CCR/coloscanner (US)

Bonjour! Les actualités de la semaine ont été denses, notamment à cause grâce au congrès de l’American Diabetes Association, où quelques articles principaux utiles pour la pratiques ont été présentés. Bonne lecture!
1/ Diabétologie
L’étude majeure de cette semaine est l’étude LEADER, publiée dans le NEJM. Cet essai contrôlé randomisé comparait 4600 patients diabétiques sous 1,8mg liraglutide par jour versus  autant sous placebo. Prenons les critères d’inclusion pour commencer: des patients de plus de 60 ans avec facteurs de risque cardiovasculaire (en prévention primaire donc) ou de plus de 50 ans avec une coronaropathie ou un AVC ou une AOMI ou une insuffisance cardiaque ou une insuffisance rénale sévère (de la prévention secondaire quoi). Après un suivi moyen de 3,8 ans, les patients sous liraglutide voyant leur risque d’infarctus, d’AVC et la mortalité cardiovasculaire (critère primaire composite) de 13% (soit 200 patients à traiter chaque année pour éviter un évènement =NNT), et la mortalité globale de 15% (NNT=250 patient par an). Par ailleurs, le risque de microangiopathie était diminué de 16% (NNT= 77 patients par an). Les cholécystites étaient cependant augmentées mais les patients sous liraglutide avaient mois d’hypoglycémies. Ces résultats sont donc extrêmement intéressants car, après l’empagliflozine et la metformine, c’est le seul antidiabétique montrant une diminution de la mortalité. Il faut regarder l’analyse en sous groupe pour trouver la seule chose à redire: il y a une interaction significative entre les patients en prévention primaire et ceux en prévention secondaire. En clair, il on voit qu’en prévention secondaire, l’efficacité se confirme alors qu’en prévention primaire, les résultats ne sont pas significatifs d’une part, et d’autre part, il sont plutôt en défaveur du traitement. Quand il y a une telle interaction on ne peut conclure sur des résultats globaux, il faut donner les résultats pour chaque groupe séparément: le liraglutide diminue la mortalité en prévention secondaire chez le diabétique, mais pas en prévention primaire.
Pour reprendre sur l’Empagliflozine, l’étude Empa-reg outcome (empagliflozine vs placebo) a dévoilé ses résultats sur les microangiopathies dans le NEJM (encore!). Leur risque était diminué, mais en fait seules les néphropathies étaient réduites d’environ 40%, que ce soit dans l’incidence d’une néphropathie ou dans l’aggravation de la maladie. Le taux de rétinopathies ne différait pas selon les groupes.
Enfin, le JAMA internal medicine a publié un article sur les hypoglycémies et le surtraitement du diabète. Cette étude rétrospective met en évidence 25% de surtraitement chez les patients « non complexes » et 20% chez les patients « complexes ». Chez les patients « complexes » le surtraitement faisait passer le risque d’hypoglycémie sévère 1,74% à 3,04% en cas de surtraitement (NNH, nombre de patient à traiter pour qu’il y ait un évènement indésirable : 77). Et oui, alors qu’on sait depuis longtemps que l’on a tendance à sur-traiter en ayant des objectifs d’HbAC, on ne fait pas évoluer les recommandations…
2/ Prise en charge de la douleur
L’ANSM alerte sur le tramadol chez l’enfant. Il semblerait que des surdosages concernant ces formes buvables pédiatriques surviennent en trop grand nombre. J’ai envie de dire que le « codenfan » a été retiré pour des mésusages/surdosages aux États Unis dans le cadre de chirurgie des amygdales, alors forcément, quand on a plus que le tramadol (qui a des effets secondaires plus important que la codéine mais qui était par conséquent moins utilisé), on démasque les effets néfastes de ce traitement!
Restons dans les morphiniques. Une étude rétrospective du JAMA sur une période de 12 ans a retrouvé une mortalité globale augmentée de plus de 60% chez les patients sous morphine au long cours (pour causes non cancéreuse). Cette augmentation persistait lorsque l’on excluait les overdoses,notamment avec une augmentation similaire de la mortalité cardiovasculaire en comparaison avec les antiépileptiques et tricycliques utilisés dans le traitement de la douleur. Malgré les biais des études rétrospectives, il est probablement nécessaire de relayer la morphine par d’autres antalgiques dans les douleurs chroniques, une fois la douleur stabilisée.
3/ Pneumologie
Un nouveau score fait son entrée dans la BPCO, le  B-AE-D indice! (existe en version B-AE-D-C mais plus complexe) Il est particulièrement intéressant car il permet d’évaluer le risque de mortalité du patient de façon simple chez un patient BPCO sans insuffisance respiratoire. Ainsi, pour la version B-AE-D, un score de 0-1 point prédit une mortalité à 2 ans d’environ 5%, un score de 2-3 points une mortalité de 20%, et un score d’au moins 4 points une mortalité de près de 60%!!! Alors, comme un traitement adapté de la BPCO diminue les complications et exacerbations, pensez à noter: le BMI, le nombre d’exacerbation annuelle et le niveau de dyspnée chez vos patients BPCO!
4/ Gastro-entérologie
Pour finir, l’USPSTF (HAS américaine) a publié ses recommandations sur le dépistage du cancer du colon. Bien que le dépistage soit recommandé de 50 à 75 ans (à peu près comme en France), la méthode est laissé au choix du binôme médecin-patient: recherche de sang dans les selles par immuno-fixation, coloscopie ou coloscanner. Ce sont les performances de ce dernier qui m’étonnent et m’intéressent, car le coloscanner tous les 5 ans est plus efficace que l’immuno-fixation annuelle (dommage que l’immuno-fixation tous les 2 ans ne soit pas évaluée) et presque aussi efficace que la coloscopie tous les 10 ans. Il pourrait peut être se substitué aux coloscopies « normales à contrôler dans 5 ans », car non invasif avec plus de 33% de complications en moins.
Voilà! Il faudrait que je prenne le temps de faire une synthèse EBM de prise ne charge du diabétique, étant donné que les recos sont rapidement dépassées par ces nouvelles études montrant des bénéfices cliniques et pas seulement des baisses d’HbA1C… On verra ça à la rentrée, après mon installation, si j’ai un peu de temps. En attendant, bon courage à tous les D4 que je connais et que je ne connais pas pour cet iECN, bonne semaine et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Publié dans actualité, Congrès, Diabétologie, DragiWebdo, veille bibliographique | Commentaires fermés sur Dragi Webdo n°102: Congrès diabéto (Liraglutide/mortalité, Empagliflozine/néphro, hypoglycémies), tramadol chez l’enfant (ANSM), morphine/mortalité, BPCO/mortalité, dépistage CCR/coloscanner (US)

Dragi Webdo n°101: loperamide, letrozole, activité physique/coronaropathie, calprotectine/cancer colo-rectal, suivi grossesse, syphilis, fasciite plantaire

Bonjour tout le monde! Pas de grande introduction cette fois ci, on commence tout de suite avec les actualités de la semaine!
1/ Pharmacovigilance
La FDA a publié une alerte à propos du lopéramide, qui serait responsable de troubles cardiaques notamment dans le cadre d’abus et de mésusage. 
2/ Cardio-vasculaire
On sait que l’exercice physique a de nombreux bienfaits. Chez les patients avec une coronaropathie, avoir une activité physique permet d’améliorer le flux coronaire collatéral par rapport aux patients qui n’effectuaient pas de sport. Cependant, l’activité intensive correspondait à 10 heures de sport par semaine, alors c’est pas sur que ce soit à la portée de tous les patients…
Minerva revient sur un article du JAMA Neurology de 2015, parlant de al prévention des AVC en cas de sténose carotidienne. L’étude retrouve qu’il n’est pas bénéfique de recourir à une endartérectomie dans le cadre d’une sténose carotidienne asymptomatique sous traitement médical optimal. Minerva conclue que chez des patients de moins de 75 ans, avec une occlusion carotidienne supérieure à 70%, un traitement chirurgical est recommandé par des recommandations de 2012.
3/ Oncologie
Un des articles qui fait couler beaucoup d’encre est celui de NEJM. Un essai contrôlé randomisé a étudié une prolongation de 5 ans de traitement par le letrozole (soit 10 ans au total) versus placebo (soit 5 ans de traitement au total). Les auteurs retrouvent une diminution de 34% des récurrences de cancers controlatéraux (p= 0,01), mais le critère de jugement principal était la survie sans maladie, et je ne trouve pas de test pour ce critère, on trouve seulement les pourcentages: 95% avec letrozole et 91% avec placebo. Enfin,  la survie globale à 5 ans n’était pas différente (93% avec traitement vs 94% avec placebo). Compte tenu de l’augmentation des effets indésirables avec le traitement, et de l’absence de différence dans les scores de qualité de vie, je soins bien moins enthousiastes que les oncologues sur cette prolongation de traitement.
Le BJGP a publié un article sur le dépistage du cancer colorectal, ou plutôt son diagnostic. La calprotectine fécale, marqueur d’inflammation parfois utilisée pour éliminer une maladie inflammatoire (MICI) chez des patients avec des troubles fonctionnels intestinaux, semble également intéressant pour éliminer un cancer. En effet, dans la population étudiée, 650 patients adressés en service spécialisé pour suspicion de cancer colorectal, la sensibilité de la calprotectine fécale (au seuil de 50mcg/g) était de 92% et sa spécificité de 36% quand on s’intéressait au cancer et aux polypes de plus de 10 mm. Ainsi, bien que la valeur prédictive positive soit faible (15%), la valeur prédictive négative (probabilité de ne pas avoir de cancer ou de polype si le test est normal) était de 97%! Il pourrait y avoir deux usage à cette mesure, éviter une coloscopie chez des patients de plus de 50 ans avec apparition de troubles digestifs, et surtout, un couplage en cas de test immunologique positif pourrait probablement d’améliorer le dépistage organisé du CCR (un peu comme la recherche d’HPV oncogènes en cas de frottis cervico-utérin anormal).
Le groupe canadien sur les soins de santé préventifs publie des recommandations sur l’examen gynécologique systématique annuel. Les experts du groupe ne recommandent pas cet examen dans le dépistage des cancers gynécologiques (hors cancer du col qui s’effectue tous les 3 ans par frottis). Toute fois, ils rappellent que l’examen gynécologique reste nécessaire dans le cadre du suivi de certains cancers et dans la recherche étiologique de symptômes des patientes.
4/ Gynécologie
La HAS a mis à jour le guide de suivi des femmes enceintes. On y retrouve les examens incontournables de chaque consultation, ainsi que le professionnel pouvant suivre la grossesse selon les pathologies présentées par la patiente (D’après le tableau, en dehors de la grossesse strictement normale, le recours au spécialiste est quasiment incontournable). Il faut noter que sur les 21 membres du groupe de travail,  2 généralistes étaient quand même présents au milieu des 9 gynécologues, 3 sages femmes et 2 pédiatres…
5/ Infectiologie
Les américains recommandent désormais un dépistage de la syphilis chez les patients à risque. Les patients à risque sont les hommes ayant des rapports avec des hommes, les partenaires de patients infectés par le VIH, les patients travailleur du sexe ou ayant été incarcérés, et dans une moindre mesure, les hommes de moins de 30 ans. Ces recos ne précisent pas s’il doit y avoir un rythme de surveillance ou juste un dépistage « une fois ».
6/ Psychiatrie
Une métaanalyse publiée dans le Lancet s’est intéressé aux antidépresseurs chez l’enfant et l’adolescent. Comme on le savait déjà un peu, les preuves d’efficacité sont particulièrement faibles. Seule la fluoxetine semblait avoir un profil légèrement bénéfique avec moins d’effets secondaires que les autres. Cependant, l’hétérogénéité des études était élevée (plus de 30% pour les analyses d’efficacité), ce qui limite l’applicabilité de cette étude.
7/ Orthopédie
Enfin, le BMJ parle dans sa rubrique « Practice, a 10 minute consultation » des douleurs plantaires. Les auteurs retrouvent que la principale cause de douleur est la fasciite plantaire (aussi connue sous le nom aponévrosite plantaire). La bonne nouvelle est que ça se résout généralement en 12 mois quelque soit le traitement… La mauvaise, c’est donc que peu de traitements sont efficace. Sont proposés principalement: des antalgiques, de la rééducation et surtout un repos pour au moins 6 semaines.
C’est fini, je vous souhaite une bonne nuit, et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo Spécial n°100: 100 ans de médecine, NNT, phlébite/EP (reco US), reco voyageur (BEH), migraines et risque cardiovasculaire, NASH (reco euro)

C’est le CENTIÈME Dragi Webdo!! Si on m’avait dit que j’en écrirait autant, je l’aurai peut être cru, mais j’aurai pensé que j’étais cinglé. Et maintenant, je sais que je le suis… Pour célébrer ce numéro spécial, parlons un peu de la médecine d’il y a 100 ans…  J’avais récupéré il y a quelques temps un charmant ouvrage « La nouvelle médecine familiale », 800 pages, 8ème édition, par le Dr Petit et publié en au début du XXème siècle, en 1938 peut être… (c’est pas clairement écrit). Je vais donc mettre en parallèle chaque sujet abordé dans ce Dragi Webdo avec les thérapeutiques mises en places pour la même maladie au début du siècle précédent.
Mais avant de commencer, je voudrais reparler de nombre de sujets nécessaire à traiter (NNT). Souvent, dans les articles, j’en viens à calculer les NNT s’ils ne sont pas énoncés pour voir de façon plus « pragmatique » l’efficacité du traitement. Et, souvent encore, je râle un peu en disant qu’il faut traiter est de 200 patients  patients par an pour sauver une vie. Mais voyons un peu les NNT d’interventions « valides »:
On voit bien qu’en dehors de l’arrêt du tabac, de l’activité physique et du contrôle tensionnel avec diurétiques, les NNT des autres traitements sont assez élevés: en post infarctus, 120 pour les bêta-bloquants et 143 pour l’aspirine, et plus de 2000 pour les AVK en cas de fibrillation auriculaire!
Si vous vous intéressés aux autres NNT pour mettre en parallèle les interventions « novatrices » à des interventions plus anciennes, je ne peux que vous recommander le site « The NNT« !
1/ Pharmacovigilance 
Commençons avec un traitement de l’HTA: la rilménidine qui, (comme tous les antihypertenseurs centraux) n’ayant pas de bénéfice  démontré en terme de morbi-mortalité cardiovasculaire, voit son remboursement abaissé à 30%. Cette molécule peut garder son intérêt dans le cadre d’un traitement transitoire avant bilan hormonal étant donné qu’elle n’interfère pas avec le système rénine-angiotansine-aldostérone.
Au début du siècle l’HTA la tension normale était définie comme avoisinant 140-150 de systolique et le traitement: repas et sobriété! Et quand des préparations étaient nécessaires, voici ce qui était proposé:

Dans les angines bactériennes et les infections urinaires, le céfaclor fait un retour fulgurant! Cette céphalosporine de 1ère génération voit son SMR devenir « important » compte tenu des résistances croissantes pour les autres antibiotiques. Cet antibio n’était plus utilisé, justement parce qu’il y avait trop de résistances. Cette situation illustre bien l’avenir de l’infectiologie: une rotation des antibiotiques pour que ceux qui ne sont plus efficaces le redeviennent dans quelques années.
Dans l’ouvrage que je vais citer tout au long de ce billet, l’angine est une pathologie bénine, en dehors du risque d’albumine dans les urines, le traitement des angines blanches étant le même que celui des angines rouges (notez la place des lavages de gorge et de l’antisepsie du nez à al vaseline stérilisée):


L’ANSM revient sur les risques des antidépresseurs pendant la grossesse. Il semblerait que l’utilisation des inhibiteurs de recapture de la sérotonine (et de la noradrénaline) expose le foetus à un risque d’hypertension de l’artère pulmonaire et augmente le risque de trouble neuro-développementaux comme l’autisme chez l’enfant.
Le livre ne parle malheureusement pas de iatrogénie pharmacologique et il n’y a pas non plus de chapitre sur la dépression… On se consolera avec quelques formules pour la neurasthénie et la névrose:

Une série de cas a retrouvé des apnées du sommeil sévères chez les patients traités par baclofène. Ainsi, 4 cas ont été déclarés comme ayant eu un SAOS sévère, disparaissant après l’arrêt du médicament. Certes, 4 cas, c’est peu pour pouvoir affirmer l’imputabilité, mais la réversibilité à l’arrêt du traitement ne peut être négligée. Dans tous les cas, les bénéfices d’un sevrage en alcool sont probablement plus important qu’un SAOS qui sera réversible à l’arrêt du traitement soit: quand le sevrage alcoolique sera obtenu et prolongé, soit en cas d’échec du traitement.
Le traitement de l’ivresse aiguë était assez intéressant… Peut être que si on coupait le lobe de l’oreille aux jeunes gens amenés bourrés à l’hôpital le vendredi soir, on aurai une diminution rapide de la consommation! (notez qu’alcool est mis dans la colonne: « poison ») Et ci-après, le remède « miracle »!

La surveillance cardiaque est indispensable pour les patients sous méthylphénidate. Le BMJ a publié un article sur cette molécule et retrouve une augmentation du risque d’infarctus et de troubles du rythme cardiaque, et ce notamment dans les 2 premiers mois de traitement qui devraient donc être particulièrement surveillés. Les risques d’AVC, d’insuffisance cardiaque et d’HTA n’étaient pas modifiés.
Là, pour le coup…. je fais choux blanc!
2/ Cardiovasculaire
 La société des « médecins thoraciques » américains a publié des recommandations sur la prise en charge des maladies thrombo-emboliques veineuses. Et beaucoup de changements sont recommandés. D’abord, ils recommandent un traitement préférentiel par antidiabétique oral direct (AOD) préférentiellement aux AVC (ça commence mal, vous allez me dire… Mais la suite est mieux!). Le traitement des embolies pulmonaires et phlébites avec facteur déclencheur est de 3 mois, mais en l’absence de facteur déclencheur le traitement proposé doit être d’une durée étendue (c’est à dire sans date d’arrêt prévue) si le risque de saignement est faible ou modéré (notamment en cas de récidive). Le point le plus intéressant concerne les phlébites distales, en l’absence de symptômes sévères ou de risque d’extension, ils recommandent une surveillance échographique toutes les 2 semaines et un traitement anticoagulant seulement si le thrombus s’étend (même s’il reste confiné aux veines distales). En cas d’embolie pulmonaires à faibles risque, ils confirment les recommandations de l’ESC qui proposait un traitement ambulatoire selon le score PESI. Enfin, pour les thromboses récurrentes sous anticoagulants, ils proposent un traitement par HBPM dont la dose peut être majorée de 25%-33% par rapport aux doses classiques (et se prononcent contre les filtres cave).

Mon petit manuel du jour a des solutions pour les phlébites et embolies pulmonaires, sont la sémiologie est bien décrite. Il faut 6 semaines à l’organisme pour résorber un thrombus, immobilisons donc le patients 40 jours!

Le BMJ a publié une étude portant sur les migraines. Chez une cohorte de plus de 100 000 femmes de  25 à 42 ans, les migraines augmentaient, en analyse multivariée, le risque d’infarctus du myocarde de 39%, d’AVC de 62%, et de mortalité cardiovasculaire de 37%!! Donc, si les migraines ne contrindiquent pas l’instauration d’une contraception par oestro-progestatifs avant 35 ans d’après la HAS (seules les migraines avec aura le font), il faut probablement quand même se méfier de l’aggravation des ces migraines en les réévaluant. D’autre part, compte tenu du risque cardiovasculaire augmenté, le traitement de la crise devrait être préférentiellement l’ibuprofène et le naproxène, qui augmentent moins le risque cardiovasculaire que les autres AINS (selon la revue prescrire).
Je ne pourrais malheureusement vous dire si la préparation qui suit augmente le risque cardio-vasculaire ou pas, faute d’essai cliniques publiés en 1938:

3/ Voyageurs
Les recommandations du voyageur 2016 du HCSP ont été publiées au BEH cette semaine. La principale modifications que j’ai remarquée réside dans le traitement préventif pour les voyages de plus de 3 mois. Il est recommandé un traitement de 6 mois, puis, discontinu selon la saison a mettre en place avec un médecin local. Notons qu’ils ont oublié de mettre à jour la vaccination anti Hépatite A qui est toujours présenté en 2 injections.
Au début du siècle, le paludisme était déjà pas mal connu et le traitement préventif par quinine 1 jour sur 2 semblait efficace (l’auteur souligne l’importance de l’observance!)

4/ Neurologie-psychiatrie
L’académie de médecine américaine (ACP) recommande les thérapie cogitivo-comportementales en première intention du traitement de l’insomnie chronique. Ce n’est qu’en cas d’échec que les traitements médicamenteux doivent être proposés, après discussion avec le patient pour évaluer leur balance bénéfice risque. J’avais lu quelque part que l’efficacité de ces traitement était en moyenne d’ajouter 1 heure (et c’est tout!) au temps de sommeil….
Le traitement avec une balance bénéfice risque la plus favorable est probablement celui consistant à mettre des cônes de houblon dans son oreiller. Diverses préparations sont également proposés, certains avec de l’absinthe, d’autres avec du pavot. J’ai préféré cette dernière car j’aime bien la valériane dans l’insomnie:

5/ Hépatologie
Enfin, des recommandations européennes sur la prise en charge de l’hépatopathie non alcoolique. Malgré ce qui peut être recommandé par endroit, aucun traitement spécifique n’ayant démontré de réel bénéfice. Les recommandations de prise en charge initiale sont assez intéressantes, avec un bilan comportant: les enzymes hépatiques et l’échographie si elles sont élevées, une NFS, une recherche de diabète, le cholestérol, et éventuellement un bilan martial (ferritine et coefficient de saturation), une recherche de maladie cœliaque, de dysthyroïdie, de syndrome des ovaires polykystiques, voire d’autres maladies hépatiques rares. Voici leur algorithme en cas de patient avec « syndrome métabolique »:

Et pour finir, voici ce qui est dit sur l’insuffisance hépatique. Visiblement, les connaissances étaient encore peu précises par rapport à ce qu’on sait aujourd’hui, mais la cure de raisin est certainement très bonne, et l’éviction de l’alcool également (l’ouvrage rappelle que le vin et la bière contiennent de l’alcool, on ne sais jamais…)

Voilà pour cette semaine, j’espère que ce retour sur la médecine à travers les âges vous a intéressé. Je doute cependant de pouvoir revenir 200 ans en arrière pour le Dragi Webdo 200, ou sinon, il faut que je me mette dès maintenant à chercher un ouvrage de l’époque…( quoi que… tout se traitait par des saignées, nan?) Merci de me lire et bonne semaine, et à bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°99: asthme (reco SPLF), burnout, anticoagulant/FA, natriurèse/risque cardiovasculaire, mammographie/coloscopie, opioïdes/lombalgie

Bonsoir! ou bonjour selon l’heure à laquelle je finis de rédiger le Dragi Webdo pour le publier aussitôt…Avant de commencer dans les actualités « classiques », je voudrais parler d’un article sur le burnout des étudiants en médecine. Plus de 4000 étudiants de 7 universités de médecine ont été suivis. L’article retrouve que 50% des étudiants ont été en burn-out dans l’année et plus de 10% avaient des idées suicidaires! Je doute que ce soit très différent en France… Je ne suis pas « pro-syndicat », mais il faut reconnaitre qu’ils ont vraiment un rôle à jouer dans l’avenir des étudiants!
1/ Pharmaco-vigilance
Commençons avec l’ANSM qui rappelle les conditions d’utilisation de la nitrofurantoïne. En effet, suite à une étude menée en 2015, il semblerait que 60% des prescriptions ne soient pas conformes, entre autre, avec des prescriptions c’est l’homme.
Compte tenu des difficultés d’approvisionnement de vaccin anti-Hépatite A, le HCSP rappelle qu’une seule dose est suffisante pour les néo-vaccinations et que tout le monde n’est pas à vacciner en priorité.
Une étude Canadienne a observé les prescriptions d’antidépresseurs en soins primaire. L’article retrouve que seulement 55% des antidépresseurs (essentiellement inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) sont prescrit pour troubles dépressif. Près de 20% le sont pour l’anxiété, 10% pour les troubles du sommeil et 6% pour des douleurs (à 75% des tricycliques dans cette dernière indication). Il y avait quand même 30% de prescription hors AMM, et surtout dans le traitement de l’insomnie…
Le JAMA a publié une étude portant sur l’efficacité et la tolérance des associations à doses fixes de traitements cardiovasculaires tels que l’aspirine, les antihypertenseurs et les statines (traitements combinés). Bien que les traitements combinés aient amélioré les critères de jugements intermédiaires (pression artérielle, LDL, cholestérol total), il n’y avait pas de différence significative en terme de mortalité ou d’évènements cardiovasculaires, mais une augmentation des effets secondaires. Il est difficiles d’interpréter ces résultats car parfois le comparateur était le traitement en soins courant, et parfois un placebo… Il faudrait une étude plus adaptée pour voir si les traitements combinés sont plus ou moins efficaces.
2/ Cardiovasculaire
Les essais cliniques diffèrent souvent de la pratique courante. Le BMJ a publié un article sur la tolérance et l’efficacité des anticoagulants dans la fibrillation auriculaire en se concentrant sur la warfarine et le dabigatran. Ce qu’il est important de noter est la sous estimation du taux d’hémorragies graves sous anticoagulants, notamment chez les patients sous warfarine avec un score HAS-BLED élevé. Il faut noter que sous anticoagulant, 1,7% des patients par an avait un évènement thrombo-embolique et que 4,6% avaient une hémorragie grave! Pour mémoire, l’anticoagulation diminue quand même de 60% le risque d’AVC, alors on ne traite pas pour des prunes!
Pour mémoire, l’excrétion de sodium reflète exactement son absorption. D’après une méta-analyse du Lancet, une consommation de plus de 7g de sel par jour et de moins de 3g augmentait les évènements cardiovasculaires chez des patients hypertendus! Donc le régime sans sel strict, n’est pas non plus adapté en cas d’hypertension. Chez des patients non hypertendus, les apports de moins de 3g de sel augmentaient le risque cardiovasculaire, cependant, une consommation élevé de sel n’était délétère sur les critères de jugements cardiovasculaire. Ainsi, ça confirme, le « sans sel stricte » est généralement à bannir (je ne parle pas des hypernatrémies, oedème aigue du poumon et autres situations aigues particulières…), et probablement qu’en l’absence de néphropathie, la capacité d’élimination rénale est suffisante pour gérer les excès de sel (mais en cas d’HTA, la néphropathie hypertensive gène probablement cette élimination qui aggrave l’HTA et ainsi de suite… du moins, c’est ce que je me dis vu que l’article ne fait pas d’hypothèse là dessus.)
3/ Pneumologie
Les recommandations 2015 de l’asthme par la SPLF sont enfin publiées. Premier bon point: bannir le terme de ‘bronchite asthmatiforme », soit le patient a de l’asthme qui est une maladie chronique, soit c’est une infection virale aiguë qui n’est pas de l’asthme et qui est une bronchite. Les auteurs insistent sur le contrôle de l’asthme avec des questionnaires valides comme l’ACT par exemple. Le suivi doit donc être clinique (pas d’expectorations induites pour chercher les éosinophiles, pas de NO exhalé) avec 1 à 2 EFR par an tant que le patient n’est pas bien stabilisé. Les traitements: rien de neuf pour le traitement de fond je crois. Pour le traitement des exacerbations la posologie de corticoïdes oraux est de 40 à 50mg/j pendant 5 à 7 jours alors qu’il me semble qu’on pouvait aller jusqu’à 60mg avant, et l’utilisation d’une chambre d’inhalation améliore l’efficacité sachant que 10bouffées de salbutamol font 1mg (on est encore loin des 5 à 10mg en aérosol!).
4/ Santé publique
Deux étude de dépistage. Commençons par la mammographie et un article d’annals of internal medicine, qui retrouve que pour 1000 femmes dépistées tous les 2 ans entre 50 et 74 ans: 7 décès par cancer du sein sont évités par rapport à l’absence de dépistage. Par rapport à ce dépistage, débuter dès 40 ans permettrait d’éviter 3 décès supplémentaires mais serait responsable de 2000 faux positifs et 11 surdiagnostics, ce qui ne semble pas raisonnable. Effectuer un dépistage annuel ne serait pas plus efficace mais augmenterait les effets néfastes. Enfin, pour des patientes avec des comorbidités « modérées à sévères », il pourrait être acceptable d’arrêter le dépistage à 68ans. C’est une des première fois que je lis cette conclusion proposant un arrêt plus précoce dans une étude américaine (alors qu’ils ont déjà eu du mal a débuter les mammo seulement après 50 ans…)
Une étude européenne a étudié l’intérêt du dépistage du cancer du colon par coloscopie versus pas de dépistage. Près de 30 000 patients ont été randomisés dans le groupe coloscopie  et 60 000 dans le groupe sans dépistage (ratio 1:2) et la participation n’a été que de 40% au final. Le taux de cancer était de 0,5% et 30% des patients avaient un adénome qui était à haut risque une fois sur trois. Comme ça, on voit pas l’intérêt de la randomisation, mais les « vrais » résultats de l’étude sont prévus pour dans une quinzaine d’années. Il est un peu dommage d’avoir fait une randomisation 1:2 plutôt que 1:1:1 pour comparer le dépistage par test immunologique tous les deux ans. Bref, à dans 15 ans pour savoir s’il faut faire des colo à tout le monde, mais avec 40% de participation, ça serait dommage de choisir une stratégie de santé publique qui oublie la majorité de la population…
5/ Rhumatologie
Une méta-analyse s’est intéressée aux opioïdes dans la lombalgie chronique. Elle retrouve une efficacité modeste à court terme sur la douleur des antalgiques de pallier 2 et 3, mais pas de gain certain sur le retentissement fonctionnel. L’efficacité à long terme est quant à elle incertaine. Le problème de cette étude est le mélange des opioïdes forts et des dérivés morphiniques. Les auteurs se rattrapent en parlant en équivalent morphiniques, et retrouvent qu’entre 40 et 240mg/j (doses recommandées), l’effet n’est pas cliniquement pertinent… C’est La Revue Prescrire qui va être contente avec son Paracetamol!
C’est fini pour cette semaine, à la semaine prochaine pour le 100ème!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°98: HTA sujet âgé, aspirine/AVC, BPCO sévère, D-Dimères, payement à la performance

Bonjour à tous, et merci pour vos nombreuses réponses au questionnaire! Pour ceux qui seraient passé à travers, vous pouvez encore répondre cette semaine! Ça ne sera plus possible après, alors ne manquez pas une occasion de donner votre avis et « indignez-vous », comme ils disent! (–> questionnaire) Comme vous l’avez remarqué, j’ai tenté de modifier l’apparence du blog pour le rendre plus lisible (comme quoi, j’ai vraiment lu les commentaires!) Alors n’hésitez pas non plus à me dire si c’est mieux maintenant ou si c’était mieux avant… C’est parti pour les actus de la semaine dernière! (oui, bah du coup j’ai du retard parce que j’ai passé le week end à jouer à Quadropolis et Mystérium, mais cela fera l’objet d’un autre billet…)
1/ Pharmaco-vigilance
Pour commencer, un peu de pharmacovigilance, avec une lettre de l’ANSM à propos du Ketoconazole dont l’utilisation doit être évitée chez les enfant. De son côté, la FDA (version américaine de l’ANSM) recommande de ne pas utiliser le ketoconazole oral s’il est possible d’utiliser un autre traitement. Les raisons des ces alertes: des hépatopathies sévères, des troubles surrénaliens et des interactions médicamenteuses.

2/ Cardio-vasculaire
Gros chapitre cardiovasculaire au programme. On repart sur l’analyse de l’étude SPRINT (rappelez vous…). L’article du JAMA est une étude du sous groupe des plus de 75 ans (qui était déjà présenté brièvement dans l’article princeps du NEJM, du coup, je ne sais pas si c’est vraiment un article original…). Bref, l’étude compare désormais le traitement intensif de la tension artériel (objectif < 120) versus classique (<140mmHg) et retrouve une diminution significative de la mortalité de 33% et des évènements cardiovasculaires de 34%! Si on regarde les NNT (nombre nécessaire de sujet à traiter), pour sauver une vie, il faut traiter 233 patients de plus de 75 ans à haut risque par an. Et pour le coup, il n’y a pas vraiment plus d’effet secondaires (enfin, ce n’est plus significatif vu qu’il y a moins de monde…) Tirer des conclusions sur une analyse de sous groupe n’est généralement pas une bonne chose. 
Si on s’amuse à regarder le tableau d’efficacité selon la fragilité, on voit que traiter intensivement chez les patients « en forme » n’est pas utile, que traiter intensivement les patients « moins en forme » est efficace, mais que ce  n’est plus toujours utile de traiter intensivement les patients « fragiles »… Il n’y a pas de linéarité logique entre l’intérêt de traiter intensivement et l’état de fragilité, ce qui est étrange, mais il semble que le bénéfice d’un traitement intensif soit moindre chez les patients fragiles.
Sachant que les recos américaines, européennes et françaises disent que pour cet âge, il faut viser 150mmHg et non 140 ni 120, comment cette étude va t elle les faire évoluer? Probablement peu tant ces résultats sont isolés.
Le Lancet a publié un article rappelant l’efficacité de l’aspirine en prévention secondaire des AVC. Les auteurs de cette méta-analyse retrouvent que l’aspirine en prévention secondaire diminue de  50% la récidive d’AVC à 1 an et de 75% le risque d’AVC fatal ou responsable de séquelles invalidantes. Le NNT pour éviter une récidive d’AVC à 1 an est de 50 patients. Un effet que je ne connaissais pas est l’effet anti-agrégant du dipytidamole (Persantine) qui diminue encore plus le risque alors qu’il est utilisé dans les examens de stress myocardiques… allez comprendre…
Pour ceux qui ne seraient toujours pas convaincus par l’utilisation des « D-Dimères ajustés à l’âge » après  50 ans chez les patients avec un risque d’embolie pulmonaire faible selon le score de Wells devraient lire cet article d’Annals of Internal Medicine. Les auteurs retrouvent que ça améliore l’efficacité du score, notamment chez les sujet âgés avec un taux d’échec stable de 3%.
Enfin, un article sur la patate! Le BMJ a publié une étude de cohorte retrouvant que manger des patates (frites, purées, cuisinées) augmente le risque d’HTA quand leur consommation dépasse 3 fois par semaine. Aussi, favoriser la prise de « non féculents » diminue le risque d’HTA. Étrangement, les analyses multivariées n’ont pas été ajustées sur la consommation de sel du coup, je me demande s’il n’y a pas un gros facteur de confusion (parce que les patates, c’est souvent avec du sel quand même…)

3/ Pneumologie
Le NEJM a publié un essai contrôlé randomisé dans la BPCO comparant un bronchodilatateur de longue durée d’action associé à un anticholinergique à un bronchodilateteur de longue durée d’action associé à un corticoïde inhalé chez des patients BPCO sévère à très sévères. Les auteurs retrouvent que la 1ère association réduisait significativement les exacerbations. De plus, bien que les effets secondaires soient globalement identiques, il y avait moins de pneumonies chez les patients du 1er groupe. Ainsi, alors qu’on se pose beaucoup de questions sur l’intérêt des corticoïdes inhalés dans la BPCO, cette étude est en faveur de l’utilisation des anticholinergiques en bithérapie à la place des bithérapies classiques.
Concernant le dépistage du cancer du poumon par scanner chez les fumeurs, la HAS ne retrouve pas d’intérêt à le favoriser en France, les résultats isolés de l’étude américaine NLST n’ayant pas été reproduits ni retrouvés dans notre population.

4/ Médecine générale
Nous avons la ROSP. Les anglais ont également des objectifs de santé publique de payement à la performance.  Cette étude du Lancet a étudié la mortalité des patients selon les critères de qualité du « ROSP anglais », 10 ans avant et  6 ans après leur mise en place. Les auteurs ne retrouvent pas de baisse significative de mortalité sur ce critère de jugements (bien que la mortalité baisse quand même un peu). Je laisse les politiciens méditer là dessus.
5/ Santé publique
Pour finir, JAMA internal medicine a publié une étude retrouvant que faire du sport sur son temps libre diminue le risque de nombreux cancers (oesophage, estomac, foie, poumon, rein, endomètre, leucémie, myélome, colon, vessie et sein). Cette étude est tiré d’un regroupement d’étude de cohortes américaines et européennes. Encore un avantage du sport, alors faites du sport!
C’est fini pour ce Dragi Webdo qui arrive en retard, une fois n’est pas coutume… (quoi que…) Et vous laisse méditer sur le fait qu’aller plus d’une fois à l’église par semaine diminue la mortalité de 33%
A la semaine prochaine.
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°97: Conflits d’intérêt, pilules oestro-progestatives/évènements cardiovasculaires, BPCO, obésité/mortalité

Bonjour à tous! J’espère que ce week-end de 3 jours vous a permis de vous reposer. (du moins pour ceux qui ne sont pas de garde ou d’astreinte… et que votre bébé n’est pas en train de faire ses dents…).
J’aimerai mieux connaitre les lecteurs du blog, voir qui vous êtes, ce que vous aimez etc pour améliorer le blog. Du coup, j’ai fait un questionnaire en 7 petites questions qui vous prendront 2 minutes maximum pour répondre. Alors, pour répondre, merci d’aller cliquer ICI!
Et maintenant, voici les actualités de la semaine!

1/ Conflits d’intérêt
Un article du JAMA internal medicine a étudié l’association entre les médecins recevant des avantages par les labo et la prescription de statines non-générique. Un  tiers des médecins du Massachusetts avait reçu un financement par l’industrie pharmaceutique. Pour les médecins non financés, la prescription de statines en « princeps » était de 18%, et le financement par l’industrie était associé à la prescription des « princeps ». Les auteurs retrouvent que par tranche de 1000$ reçus, les médecins augmentaient leur prescription de  0.1%, ce qui semble dire que soit, les labo payent pour pas grand chose, soit les médecins reçoivent vraiment beaucoup d’argent des labos…
L’autre article sur les conflits d’intérêt a déjà été suggéré par Le Bruit des Sabots et replace la problématique de ces conflits et les enjeux pour la pratique et pour le patient. Il est disponible ici.
2/ Gynécologie
Un des articles majeurs de la semaine concerne les pilules oestro-progestatives. Le BMJ a publié une étude française portant sur l’étude des risques cardio-vasculaires de ces pilules selon leur dosage. Les incidences globales sont déjà très intéressantes chez ces femmes de  15 à 49 ans: 33 embolies pulmonaires pour 100 000 femmes, 19 AVC pour 100 000 et 7 infarctus du myocarde pour  100 000. Les concentration en estrogène de 20µg étaient associées à une diminution des risques pour chacun de ces évènements de 25% , 18% et 44%. Enfin, le gestodene et desogestrel (en pilule combinée)  par augmentaient le risque d’embolie pulmonaire par rapport au levonorgestrel. Prescrire  préférait les pilules de 2ème génération avec des dosages de 30-40µg car celles à 20µg n’apportaient rien de nouveau et pouvaient avoir un risque d’échec en cas d’oubli plus élevé en raison du plus faible dosage. Peut être cette étude fera t elle évoluer leur prochain article sur le sujet, mais il semble plus sur de prescrire les pilules à 20µg en première intention.
3/ Pneumologie
Le NEJM a publié un article sur la BPCO. Les auteurs classent les patients fumeurs en 4 catégories selon qu’ils soient symptomatique ou non et qu’ils aient ou non une BPCO selon la spirométrie.  Ainsi 50% des anciens fumeurs avaient des symptômes sans que les critères spirométriques de BPCO ne soient présent. Ainsi, même sans BPCO, les fumeurs et anciens fumeurs ont des exacerbations et une limitation des activités.
4/ Obésité
Une semaine après l’article du BMJ dont j’avais parlé ici, c’est au JAMA de publier sur l’obésité. L’article compare trois cohortes danoises étables à des périodes différentes :1976-1978, 1991-1994 et 2003-2013. La mortalité était représentée par une courbe en U, comme d’habitude, mais le BMI correspondant à la plus faible mortalité s’est déplacé avec le temps: 23,7 puis 24,6 et désormais  27. Enfin, dans la dernière cohorte, l’IMC >30 n’augmente plus la mortalité par rapport à un IMC entre 18.5et 25. Cette nouvelle étude vient s’ajouter à celle de The Heart publiée l’an dernier et dont j’avais parlé . L’hypothèse explicative était de dire que le poids maximum devait être pris en considération, car une personne anciennement obèse (suite à de nombreux régimes modernes? ) pouvait avoir un risque cardiovasculaire élevé même si elle n’était plus actuellement obèse, ainsi la différence entre les groupes « normal ou surpoids » et « obèse » étaient atténuées et donc non significative. Cependant, voir que le point de mortalité est le plus bas pour un IMC à 27 ne va pas vraiment étayer cette hypothèse.
Je vous remercie de votre attention et de répondre au sondage que je remets ici, au cas où vous vous tâtiez à répondre en utilisant le lien plus haut.
Merci beaucoup et à la semaine prochaine!
PS: Répondre une seule fois au questionnaire est suffisant, pas la peine de le faire 3 fois même si y’a 3 liens (après si vous n’avez que ça a faire et que ça vous amuse de pointer le biais potentiel de ce questionnaire, libre à vous mais à votre place je préfèrerai profiter du soleil. après avoir rempli une seule fois le questionnaire…) 😉
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°96: risque cardiovasculaire, IMC et mortalité, D-Dimères et EP, allergies alimentaires, antibiothérapies inappropriées

Bonjour à tous pour cette semaine courte et ensoleillée, l’hiver semble lointain (même si on a pas vraiment eu d’hiver pour ceux qui ne sont pas en montagne…) Bref, j’espère que vous avez bien profité, et que vous allez pouvoir vous remettre au travail dès lundi! Pour vous motiver à reparler médecine, voici le Dragi Webdo de la semaine!
1/ Cardiovasculaire
Commençons avec une étude de cohorte portant sur 300 000 patients de 40 à 75 ans sans antécédent de maladie cardio-vasculaire ni de diabète à l’inclusion et suivis pendant 5 ans. L’étude a évalué la survenue des évènements cardiovasculaires pour comparer ces évènements effectifs au risque des patients selon le score de l’AHA/ACC sur lequel les américains se basent pour déterminer la nécessité de traitements par aspirine ou statines en prévention primaire. Les auteurs retrouvent que le score AHA/ACC surestime le risque cardiovasculaire, avec un risque atteignant a peine 2% alors que le risque prédit est supérieur à 5% (cf figure. en rouge: le risque attendu par le score, en bleu: le risque observé). Le haut risque aux États Unis est essentiellement défini par un risque cardiovasculaire estimé supérieur à 10% à 10 ans.  En France, le seuil est de 5% à 10 ans (pourquoi a t on choisi un seuil arbitraire inférieur, je ne sais pas). Mais en tous cas un grand nombre de patients à haut risque selon les scores semblent visiblement ne pas être aussi à risque que ça.
Un article du BMJ s’est intéressé à l’IMC et à la mortalité globale. L’ensemble des analyses méta-analysées rassemblent plusieurs millions de patients. Les auteurs mettent en évidence des courbes en U (ou plutôt en J si on est pointilleux) où le risque de mortalité est le plus faible pour des IMC entre 23 et 24 kg/m², avec quelques variation selon que l’on soit fumeur ou non. Notons que le risque de mortalité augmente plus rapidement quand on passe sous les 20kg/m² que quand ont dépasse les 25 ou même les 30 kg/m², étant donné la présence d’un « quasi-plateau » entre 25 et 30, ce qui est en faveur de la « non gravité » d’un surpoids sans autre facteur de risque (comme ça a déjà été observé dans d’autres études). En surpoids: l’objectif est de ne pas prendre de poids.
2/ Pneumologie
La durée d’anticoagulation dans les phlébites et embolies pulmonaires fait toujours discuter longtemps entre les recommandations et le fait que sur une écho de contrôle (dont la prescription n’est pas recommandée pour décider de l’arrêt du traitement) le thrombus ne soit pas totalement résorbé. L’objectif de ce traitement étant de diminuer les récidive, des auteurs ont étudié ce taux de récidive en fonction des D-Dimères au moment de l’arrêt dans les embolies pulmonaires associées ou non à une phlébite. Ils ont observé que quand l’anticoagulation était arrêtée et que les D-Dimères étaient négatifs, le taux de récidive était faible (de l’ordre de 3%) mais que cette incidence était presque triplée lorsque les D-Dimères étaient encore positif au moment de l’arrêt. Si ces résultats se confirmaient, il est possible que le dosage des D-Dimères devienne nécessaire avant arrêt des anticoagulants pour les embolies pulmonaires.
3/ Infectiologie
Les prescriptions inappropriées d’antibiotiques en ambulatoire font encore parler d’elles. Le JAMA publie une étude portant sur ces antibiotiques, et retrouve que les prescriptions concernent dans l’ordre décroissant: les sinusites, les OMA et les angines. Ainsi, sur les 221 prescriptions d’antibiotiques pour 1000 habitants dans les infections respiratoires, il semblerait que seul 111 soit appropriées, soit 50%. Enfin, si l’on considère l’ensemble des prescriptions d’antibiotiques quelque soit l’indication, plus de 40% des antibiotiques seraient inappropriées aux Etats Unis. Il serait bien de voir également si les antibiotiques sont mieux utilisés en milieu hospitaliers ou si y’a que les médecins ambulatoires qui prescrivent trop.
Le HCSP a émis un avis de vaccination anti HPV chez l’homme. Ainsi, étant donné que les hommes homosexuels (HSH) ne bénéficient pas d’une protection par les femmes vaccinées,, il recommande une vaccination chez les homosexuels uniquement et ce jusqu’à l’age de 26 ans (et les hommes immunodéprimés, mais ça c’était un avis précédent). Je me pose la question… Si on fait jusqu’à 26 ans chez l’homme HSH, pourquoi on arrête à 19 chez la femme… Et à quel âge débuter? Parce qu’on avait déjà noté que le vaccin était plus efficace avant les premiers rapports, mais du coup, pour les hommes, il faut attendre le 1er rapport homosexuel… Bref, je ne comprends toujours pas pourquoi on ne propose pas la vaccination à tout le monde, tout en sachant que le bénéfice est modeste quelque soit le sexe.
4/ Pédiatrie
Encore un article de pédiatrie pour conclure ces actualités. Le NEJM a publié un article randomisant l’exposition des enfants à divers aliments potentiellement allergisant (cacahuète, lait de vache, œuf…) soit à 3 mois, soit à 6 mois (âge classique d’introduction). Les auteurs ne retrouvent pas de différence significative dans le nombre d’allergies globales entre 1 et 3 ans, ni dans les allergies à la cacahuète ou aux œufs dans les analyses en intention de traiter. Cependant, il y a une tendance a avoir moins d’allergies avec une introduction précoce, qui ce confirme avec les résultats per protocole pour lesquels il y a significativement moins d’allergie avec l’introduction des aliments avant 3 mois. Si les résultats de cette étude se confirmaient, cela signifierai d’abord qu’il est vraiment inutile de retarder l’introduction des aliments allergisant, et d’autre part que le dogme des 6 mois d’allaitement maternels exclusifs sera peut être remis en cause.
Encore merci de votre attention, bonne fin de week-end prolongé et à très bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°95: Raisonnement clinique, prescription metformine, Jus de pomme et GEA, multimorbidité, prévention primaire cardiovasculaire

Bonjour! La semaine a été plutôt calme, ce qui va permettre de parler de raisonnement clinique. Je viens de finir le MOOC de l’université de Montréal intitulé « Processus de Raisonnement Clinique » dont les inscriptions ne sont pas encore closes. Ce MOOC théorise le raisonnement clinique, ce qui est à la fois très instructif pour les enseignants de MG et les MSU qui peuvent mieux repérer les lacunes dans le raisonnement des internes, mais aussi pour les médecins (étudiants ou plus expérimentés) qui souhaiteraient théoriser leur pratique grâce à un raisonnement plus systématique et des remises en questions permettant d’améliorer la gestion de la consultation.
Le schéma (issu d’une publication de Charlin B en 2012)  présenté dans le MOOC se compose de 8 étapes principales expliquant que le raisonnement clinique commence dès que l’on va chercher le patient en salle d’attente et ne se termine pas après avoir eu les résultats des examens ou des thérapeutiques, car c’est un processus en boucle qui permet d’une part d’engranger des « scripts » et  d’améliorer la prise en charge quand un cas similaire se présente, et d’autre part d’avoir une vision globale régulant l’ensemble du processus. J’en dirais pas plus, inscrivez vous!
1/ Pharmacovigilance
Pas mal d’infos de ce coté là. D’abord, une lettre d’information aux professionnels de santés publiée par l’ANSM pour informer du risque de confusion entre les comprimés de Previscan et de Permixion.
L’ANSM revient sur la contraception définitive par Essure, suite à des alertes lancées aux Etats Unis par la FDA. L’agence française ne remet pas en cause le rapport bénéfice risque, rappelant qu’un autre moyen de contraception doit être utilisé dans les 3 premiers mois et qu’un contrôle de l’intervention doit être effectué après ce délai.
Enfin, la FDA renforce le cadre de prescription de la metformine. Les membres de la FDA recommandent un contrôle de la fonction rénale avant la prescription et qu’un contrôle au moins annuel est nécessaire. Ils rappellent que la metformine est contre indiqué quand le DFG estimé est inférieur à 30ml/min et que l’initiation d’un traitement entre 30 et 45ml/min n’est pas recommandé. Pour ler patients avec un DGF estimé inférieur à 60ml/min, il est préférable de contrôler la fonction rénale à 48h d’une injection de produit de contraste iodé avant la reprise du médicament qui aura été arrête au pire le jour de l’examen.
2/ Cardiovasculaire
La prévention primaire est toujours très en vogue. Une méta-analyse publiée dans le JAMA a étudié l’efficacité de l’aspirine, des statines, des antihypertenseurs et de l’arrêt du tabac. Le risque d’évènement cardiovasculaire était diminué de 10% par l’aspirine et 25% par les statines. Les antihypertenseurs diminuaient le risque d’AVC de 35% et d’infarctus de 15%. Concernant l’arrêt du tabac, les évènements cardiovasculaires étaient trop mal renseignés pour conclure. L’aspirine augmentait de 45% le risque de saignement, mais les statines ne semblaient pas avoir plus d’effet secondaires que le placebo, ce qui me fait douter de ces analyses… Enfin, pour mémoire, les patients inclus dans les études méta-analysées sont généralement à haut risque cardiovasculaire, ce qui limite l’applicabilité à tous les patients qu’on croise.
3/ Pédiatrie
Le JAMA a également publié une étude très intéressante dans la gastroentérite: jus de pomme (ou jus de fruit préféré) versus soluté de réhydratation chez les enfants de 6 mois à 5 ans. L’essai contrôle randomisé avait comme critère de jugement composite le taux d’échec de réhydratation orale, la déshydratation, l’hospitalisation, le recours à des professionnels de santé. La non infériorité des jus était atteinte sur le critère principal et ils avaient également significativement moins d’échec de traitement et moins d’hydratation IV chez les jeunes patients. L’effet était plus marqué chez les enfants de plus de 24 mois (parce que c’est vers cet âge là qu’on se rend compte que les SRO ont vraiment un sale gout je suppose…). Il y avait également moins d’hospitalisations mais ce n’était pas significatif (1/323 vs 6/324; p= 0,12), probablement par manque de puissance. Bilan de l’étude, pour ne pas que l’enfant de déshydrate, il faut qu’il boive, et on boit mieux ce qu’on aime!
4/ Multi-morbidité
Pour finir, une étude portant sur la multimorbidité a été publiée dans le BMJ open. Les auteurs retrouvent que les patients avec 3 maladies chroniques prennent d’après les recommandations 6 à 13 médicaments différents, et nécessiteraient de 50 à 70 heures par mois pour prendre en charge leur santé! Je vous laisse méditer sur cette représentation graphique du temps hebdomadaire pour leur santé selon les polypathologies:
Voilà pour ce Dragi Webdo. 
Je vous dis à très bientôt et bon courage pour cette courte semaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°94: ECG du sportif, insuff cardiaque (BB-, aliskiren), bronchoconstriction à l’effort, BCG, diarrhée du voyageur, RGO réfractaire

     Bonjour, bonjour! Pour raconter un peu ma vie, j’ai quand même du mal a comprendre certains internes. A moins que ce soit moi qui ai du mal à les comprendre (pourtant j’étais à leur place il n’y a pas si longtemps). 
     Lors d’un cours, j’ai entrepris de poser des questions sur la justification EBM des traitements d’un patient qui a été présenté. Certains internes ont parfaitement appuyé la présence ou l’absence d’intérêt des traitements. D’autres se sont contenté d’écarquiller les yeux parce que cela ne correspondait pas à ce qu’ils avaient appris en deuxième cycle. J’ai finalement fait une synthèse EBM de chaque médicament pris, et on a pu entendre au fond de la salle (on m’a raconté; moi j’ai pas entendu, parce que j’étais trop concentré à ne pas dire de conneries): « pourquoi on a pas des cours là dessus plutôt que les truc nuls sur les compétences ». 
     Comme disait Confucius « quand un homme a faim, mieux vaut lui apprendre à pêcher que de lui donner du poisson ». Et c’est bien ce qu’on essaye de faire comprendre aux étudiants de troisième cycle: allez cherchez les infos, mettez vous à jour, parce que dans 6 mois (c’était des TCEM3), plus personne ne le fera pour vous! (du moins, pour ceux qui ne viennent pas lire les Dragi Webdo qui sont quand même loin d’être capable de répondre à tous les problèmes de médecine générale). 
     Si certains internes veulent me faire des retours sur « pourquoi est ce que le message ne passe pas? » je serai ravi de les lire pour qu’on puisse améliorer ça. 
    Bref, la semaine a été un peu dense, j’espère que la sélection vous plaira!
1/ Pharmaco-vigilance
Les gliflozines font encore parler d’elles, et notamment la Canagliflozine. Une fois de plus, c’est pas en bien. D’après l’ANSM, il semblerai que cette molécule soit associée à une augmentation du risque d’amputation chez les diabétiques. Il ne me semblait pas que ce signal soit apparu avec l’étude EMPA-REG, mais je n’ai pas non plus souvenir qu’elles aient été spécialement regardées.
2/ Cardio-vasculaire
Le BMJ a évalué l’intérêt des dépistage systématiques par ECG pour prévenir les morts subites des sportifs.  L’article reprend que les cardiomyopathies hypertrophiques sont les principales causes connues, mais que leur part reste très faible, la majorité des morts subites étant d’étiologie inconnue. L’incidence des morts subites avait diminué de 90% après mise en place d’un dépistage systématique en 1979 en Italie, mais il n’est pas prouvé que cette baisse soit liée au dépistage (l’amélioration des techniques de réanimations et des traitements est probablement aussi impliquée). A ce jour, l’incidence des morts subites est identique en Italie (où il ya un dépistage obligatoire), en France (où il y a un dépistage recommandé) et aux États-Unis (où le dépistage n’est pas recommandé). Les auteurs se rangent don à l’avis du CNGE disant qu’il n’y a pas de preuves suffisantes pour recommander un dépistage par ECG chez les sportifs.
Au chapitre insuffisance cardiaque, les bêta-bloquants restent des traitements majeurs d’après le BMJ qui a réévalué leur efficacité avec une méta-analyse récente. Ils diminuent d’environ 30% la mortalité chez les 40-85 ans avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 45% et réduisent également les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
Le NEJM confirme l’inutilité de l’aliskiren (inhibiteur direct de la rénine non disponible en France) dans l’insuffisance cardiaque grâce à un effet contrôlé randomisé comparant l’aliskiren à l’enalapril et à l’enalapril + aliskiren avec comme critère de jugement la moralité cardiovasculaire ou les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Il n’y avait pas de différence significative pour montrer la supériorité des groupes avec aliskiren vs enalapril, mais une augmentation des effets indésirables: hypotension, insuffisance rénale, hyperkaliémie.
3/ Pneumologie
Un article que j’avais laissé passé mais qui mérite certainement que je revienne dessus. C’est le dernier article du BMJ dont je parlerais aujourd’hui, promis. Il fait la distinction entre asthme et bronchoconstriction induite par l’effort (EIB en anglais) qui peut être associé ou non à de l’asthme. Le terme d’EIB devrait être préféré à celui d’asthme à l’effort car il n’y a pas d’inflammation bronchique qui caractérise l’asthme (j’avoue que c’est surtout de la nosologie). Le diagnostic se fait sur une diminution de 10% du VEMS après un effort de 8minutes avec 4 minutes à 90% de la FMT. Les auteurs insistent sur le sous diagnostic devant des symptômes aspécifiques (la toux et le wheezing sont évocateurs, mais l’oppression thoracique et le souffle court sont aussi des symptômes). Les traitements proposés: beta2 mimétiques de courte durée d’action avant l’effort ou anti-leucotriènes, voire corticoïdes inhalés si besoin en cas d’asthme associé. En cas d’échec, penser à une obstruction laryngée liée à l’effort qui fait souvent un stridor (et non un wheezing) qui nécessite une laryngoscopie après activité physique chez un ORL pour faire le diagnostic.
4/ Infectiologie
Le HCSP a revu ses recommandations compte tenu de la pénurie de BCG. La priorité est désormais donnée aux nouveau nés de Guyane/Mayotte et aux enfants de moins de 5 ans de tout département ayant au moins 1 facteur de risque à l’exception du lieu de résidence en Ile de France.
En attendant les recommandations pour les voyageurs, le BMJ a publié un article sur les diarrhées du voyageur et la prescription de traitements antibiotiques. C’est le dernier article du BMJ dont je parlerais aujourd’hui, promis. L’article recommande des traitements antibiotiques et symptomatiques pour les patients voyageant en zone à haut risque, à débuter dès le début des symptômes, selon le tableau suivant, tout en sachant que les antibio permettent seulement de diminuer la durée des symptômes de 3 à 1,5 jours.
5/ Gastroentérologie
Bien que le dernier article ait également pu être placé dans cette partie, je parlerais ici d’un article sur la prise en charge du RGO réfractaire. Je me concentrerai sur 2 points particuliers. Le premier, c’est l’absence d’amélioration significative des symptômes avec l’ajout de prokinétiques aux traitements (anti-H2 ou IPP). Le second concerne également le traitement et se retrouve sur l’algorithme suivant. En l’absence de signe d’alarme, pour un RGO avec des symptômes typiques, il est préconisé de poursuivre le traitement par IPP à double dose pendant 12 semaines, avant d’avoir recours à des explorations.
6/ Diabétologie
On finira sur de la diabétologie, avec un article qui comparait la metformine aux autres traitements antidiabétiques oraux et notamment aux sulfamides. Par rapport a ces derniers la metformine diminuait significativement la mortalité cardiovasculaire. Les autres ADO n’ont pas été comparés sur des critères de morbi-mortalité.
C’est tout et c’est déjà pas mal pour cette semaine. Comme je l’avais dit c’était dense.Une fois encore je vais réussir à publier ce billet dans les temps! A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°93: aspirine en prévention primaire, TA aux 2 bras, insuffisance rénale aigüe, dermatite atopique, sulfamides hypoglycémiants

Bonjour à tous! Une semaine avec un peu moins d’articles, à moins que je sois passé totalement à coté… En tous cas, si vous repérez un article intéressant que j’aurai zappé, n’hésitez pas à me le soumettre en commentaire ou via Twitter. Bonne lecture!
1/ Cardio-vasculaire
Annals of internal medicine a publié une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés sur les bénéfices de l’aspirine en prévention primaire. Les auteurs retrouvent que l’aspirine, quelque soit permet une diminution de la mortalité globale de 6% (résultats non significatifs pour la mortalité cardiovasculaire et les AVC, et hétérogénéité trop importante pour les infarctus). Pour les posologies inférieurs à 100mg/j, seule la réduction des infarctus de 14% était significative mais avec une hétérogénéité des études dépassant les 50%, la mortalité globale étant diminuée non significativement de 5%
 (0,89-1,01). Il faut noter que les études incluaient des patients à partir de 40 ans, et chez les patients d’âge supérieur à 65 ans la diminution du risque d’infarctus dépasserait les 30% (selon la Women Health Study). Par ailleurs, l’étude des patients diabétiques retrouve au mieux une diminution du risque d’AVC par rapport aux non diabétiques, ce qui ne justifie pas un traitement massif de ces patients sur le seul facteur de risque qu’est le diabète pris isolément.
Le BJGP a publié un article sur la différence de pression artérielle entre les deux bras (inter-arm difference, ou IAD). Les patients d’une étude de cohorte avec une IAD systolique de plus de 5mmHg avaient un risque de mortalité cardiovasculaire augmenté de 91% et de mortalité globale augmenté de 44% après 8 ans de suivi en moyenne. De plus, ce risque était presque doublé si les patients étaient en plus hypertendus. Étrangement, une IAD de plus de 15mmHg n’était associée à rien, probablement par manque de puissance. Avant de se lancer dans une mesure massive de la pression artérielle aux deux bras des patients, il faut quand même noter que 60% des patients de l’étude avaient une IAD de plus de 5mmHg.
2/ Néphrologie
Petit détour néphrologique pour parler d’un article du Lancet sur l’insuffisance rénale aigüe. Bien que plutôt centré sur les pays « à bas PNB, toutes les régions du monde ont été étudiées. Il apparait que chez les pays  faible PNB, l’insuffisance rénale aiguë soit liée à la déshydratation. Dans les pays à haut PNB, ce n’est pas le cas: l’hypotension est la première cause à 45%. (je sais, que les causes sont souvent plurielles, mais il ont du catégoriser dans l’étude…) Alors que l’été va arriver, attention à la iatrogénie qui est impliquée de cette situation aiguë associée à une mortalité à 7 jours de 10% dans les pays à haut PNB.
3/ Dermatologie
Le JAMA a publié des recommandations sur la prise en charge de la dermatite atopique. Elles sont particulièrement simples, avec l’utilisation d’hydratants en première intention puis de dermodorticoïdes si nécessaire. En France, les traitements en cas d’échec sont ensuite réservés aux spécialistes avec le tacrolimus en application locale. Je découvre aussi à l’occasion que la mupirocine intranasale et les bains de blanchiment (à la javel) auraient une efficacité, notamment en cas d’infection secondaire (avec un niveau de preuve pas si mauvais…)
4/ Diabétologie
Enfin, la diabétologie. Un article australien a retrouvé que les patients diabétiques de 50 ans avaient une espérance de vie diminuée de « seulement » 3 ans par rapport aux non diabétiques, mais une diminution de l’espérance de vie sans handicap de plus de 8 ans!
Pour conclure, Plos Medicine a publié un article sur les sulfamides hypoglycémiants. La méta-analyse retrouve que les sulfamides de ne sont statistiquement pas associés à la mortalité globale, à la mortalité cardiovasculaire, au risque d’infarctus ni d’AVC. Certains diront « super, on peut donc les utiliser sans augmenter le risque du patient! » Ce serait oublié que l’objectif du traitement est de diminuer chacun de ces risques. Les sulfamides permettent donc de baisser la glycémie, sans parvenir a diminuer le moindre évènement lié à la macro-angiopahie. (Et on a déjà vu il y a 2 semaines qu’ils ne diminuaient pas non plus les évènements de micro-angiopathie…)
Voilà pour cette semaine! Merci pour vous commentaire et encouragements. 
A très bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°92: HOPE-3 (congrès ACC), sexe et prostate, traitements ostéoporose, hypoglycémies, dépistage BPCO, directives anticipées

Bonjour! Une fois n’est pas coutume, je vous aurais fait patienté pour ce Dragi Webdo (désolé…). Cette semaine, encore beaucoup de chose avec notamment le congrès américain de cardiologie, mais j’ai été synthétique essayé d’être synthétique et pertinent pour la médecine générale.  Et comme ne ne sais pas vraiment où parler de directive anticipées, je place ici la fiche HAS sur les directives anticipées avec un formulaire modèle.
Bonne lecture!

1/ Cardio-vasculaire
Pour commencer avec le congrès de cardiologie, voici l’étude HOPE-3 qui n’a pas échappé aux blogueurs tels que Dr Dupagne et Perruche. Cet essai est un essai de grande ampleur avec une méthodologie un peux tordue, histoire de faire quelques économies et d’améliorer la rentabilité de l’essai en publiant 3 articles dans le NEJM avec un seul essai… (c’est de la stratégie de publication bien menée!). L’étude HOPE-3 est un essai randomisé en 4 groupes selon un « plan factoriel 2×2 ». En clair, les patients ont été randomisé pour avoir: soit rosuvastatine + des anti HTA (candesartan + hydrochlortiazide), soit rosuvastatine + placebo A, soit les anti HTA + placebo B, soit placebo A + placebo B.
Le premier article publié compare les traitement du 1er groupe versus ceux du 2eme groupe, ce qui n’a pas beaucoup d’intérêt (vu que les choux et les carottes sont mélangées).
Le deuxième article compare les patients sous anti-HTA + placebo versus ceux sous double placebo. Les patients avaient dans chaque groupe 138/82 de tension et n’étaient donc pas hypertendus en moyenne. L’étude retrouve que le traitement anti-HTA baisse la tension mais ne diminue pas les évènements cardiovasculaires en l’absence d’HTA chez des patients avec un risque cardiovasculaire au moins modéré, voire élevé). Il n’y a donc pas d’intérêt des anti-hypertenseurs en l’absence d’HTA.
Le dernier article compare, vous l’aurez deviné, la rosuvastatine au double placebo. Et là, on voir que le traitement par statine chez des patients à risque cardiovasculaire modéré diminue de 25% les évènements cardiovasculaires! (en NNT ça donne: 91 patients en 5 ans, soit 450 patients par an). MAIS (vous l’avez compris, maintenant je vais déballer tout ce qui ne va pas): la mortalité cardiovasculaire et globale ne sont pas diminuées significativement. Ces patients sont ils vraiment a risque cardiovasculaire modéré? (jusque là, l’efficacité de la prava et simvastatine étaient pour les haut risques). Si on regarde les critères d’inclusion: age >55 ans pour les hommes et > 65 pour les femmes avec en plus un autre facteur de risque cardiovasculaire. Il avaient donc AU MOINS 2 facteurs de risque. Et dans le tableau 1: on voit que sans compter l’âge, 46% avaient 2 facteurs de risque et 24% en avaient au moins 3. Peut on dire que l’étude concerne le risque cardiovasculaire modéré quand 75% de la population a au moins 3FDRCV? Ensuite, rappelons le fiasco de l’étude JUPITER, financée par AstraZeneca, très controversée qui cherchait déjà à montrer une efficacité de la rosuvastatine en prévention primaire. AstraZeneca a donc retenté sa chance en finançant cette étude. Cette étude apporte quand même que les statines sont efficace pour réduire le risque d’évènements cardiovasculaire indépendamment du LDL qui n’était pas un critère d’inclusion. Les auteurs ont quand même voulu assurer le coup avec la rosuvastatine 10mg (donc statine a fort pouvoir hypolipémiant) pour démontrer presque la même chose que la prava et la statine mais sans bénéfice sur la mortalité (donc c’est certainement quand même une déception pour eux)
Bref, une étude qui fait du bruit, et qui va promouvoir les statines fortes dose (alors que y’a pas besoin de forte dose) à des patients a risque cardio modéré (qui sont en fait à risque élevé) parce que le Crestor diminue les évènements cardiovasculaires (alors que la prava et la simva diminuent la mortalité).
Si on parle un peu nutrition, le NEJM a également publié une étude sur la consommation de fruits. Jusqu’à ce jour AUCUNE étude n’avait démontré un intérêt à manger « 5 fruits et légumes par jour« pour avoir un bénéfice cardiovasculaire significatif. Les chinois ont étudié la consommation de fruits de 500 000 patients (facile pour eux, ils sont nombreux….) et ont retrouvé que la consommation de fruits frais quotidienne était associée à une diminution significative de la mortalité cardiovasculaire, des AVC ischémiques et hémorragique et des évènements cardiaques ischémiques par rapport aux patients en mangeant rarement. En fait, l’effet est généralement significatif dès que la consommation est « mensuelle » mais une dose effet est retrouvée. Ces résultats persistent après ajustement sur le niveau socio-économique mais d’autres facteurs de confusions n’ont peut être pas été pris en compte. Plus que la significativité, c’est la relation dose-effet mise en évidence qui me semble intéressante.
Pour clore le chapitre cardiovasculaire, une dernière étude. Cela fait plusieurs années que l’ont voit apparaitre l’hyperuricémie comme facteur de risque cardiovasculaire. Une étude de cohorte de patients hyperuricémiques a été menée et les patients traités ont été appariés avec un score de propension sur les comorbidités et traitements avec des patients non traités. Les auteurs retrouvent une diminution du risque de mortalité globale de 32% (alors que le risque de mortalité cardiovasculaire n’est même diminué de 10% significativement)!
2/ Urologie
Détendons nous un peu après ces articles cardiovasculaires de haut niveau. Parlons de sexe du cancer de la prostate. Une étude passionnante à retrouvé que chez l’homme de 20 à 29 ans, avoir plus de  21 éjaculations par mois diminuait le risque de cancer de la prostate de 20%! Entre 40 et 49 ans, cet effet se maintient, mais apparait, certes avec une taille d’effet un peu moindre, dès  8 à 12 éjaculations par mois (ouf, parce que faut tenir le rythme quand même!). Conclusion: l’éjaculation prévient mieux le cancer de la prostate que le dépistage par PSA avec moins d’effets indésirables. PS: L’étude ne dit cependant pas dans quelles « conditions de stimulation » doit se produire l’éjaculation pour avoir son effet « préventif ».

3/ Tabacologie:
Le JAMA a publié une étude sur le sevrage tabagique, randomisant les patients en groupe « patch nicotine », « stratégies combinées de substitution nicotinique » et « varenicline ». Je ne vous fais pas languir plus longtemps: pas de différence significative entre les 3 groupes sur le critères d’efficacité (même si les stratégies combinées semblaient visuellement faire mieux), et beaucoup plus d’effets secondaire sous varenicline. Comme dirait prescrire pour ce traitement médicamenteux: « pas d’accord! »
Concernant le dépistage de la BPCO, les américains ne recommandent pas le dépistage chez des patients asymptomatiques bien que ce soit la 3ème cause de mortalité aux États-Unis, surtout devant l’absence de comparaison « dépistage » vs « pas de dépistage » sur des critères de jugement cliniques.
4/ Rhumatologie
Je mets souvent des articles de rhumato parce que je pense avoir besoin de l’améliorer dans ce domaine. Concernant l’ostéoporose, un article reprend les effets à court et long terme des traitements de l’ostéoporose. Le graphique suivant montre l’efficacité sur les fractures non vertébrales, notamment avec des bisphosphonates. Malheureusement le graph n’a pas été fait pour les fractures vertébrales. Le texte rappelle juste que l’alendronate diminue ces dernières de 50%. L’autre information intéressante est le plateau atteint en terme de gain de DMO après 3 ans d’alendronate et 4-5 ans de zoledronate (un peu supérieur en gain de DMO par rapport à l’alendronate), qui peut justifier des fenêtres thérapeutiques.
5/ Diabétologie
Enfin, la revue portait sur les hypoglycémies et leurs conséquences: évènements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, arythmies), troubles neurologiques (comas, convulsions, troubles cognitifs). L’étude rappelle que ces évènements surviennent fréquemment la nuit chez les patients sous insuline.
C’était intense comme je l’avais annoncé. Je vous souhaite donc une bonne nuit et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°91: la metformine efficace! , calendrier vaccinal 2016, brochure PSA, antalgiques et colique néphrétique, ECG, déremboursement olmesartan

Bonsoir! La semaine a été éprouvante avec le CMGF qui s’est déroulé sur 3 jours cette semaine. Les présentations étaient plutôt intéressantes et vous pouvez retrouver les principales informations sur twitter avec #CMGF2016 ! Et puis, c’est toujours super sympa de retrouver des twittos et de faire la connaissance de nombreux autres! (Je ne citerai pas personne de peur d’en oublier…) Aller, c’est parti pour le Dragi Webdo de la semaine!
1/ Pharmaco-vigilance
ENFIN, l’arrêt de remboursement de l’olmesartan va prendre effet d’ici environ 3 mois! C’est ce qu’annonce l’ANSM suite à un arrêté du 3 avril. (visiblement, ils travaillent le dimanche). Cela aura donc mis environ 1 an. Mieux vaut tard que jamais diraient certains…
L’ANSM annonce également la remise à disposition d’Extencilline 2,4 et 1,2MUI. Il ne sera donc plus nécessaire de s’approvisionner en Sigmacilina hospitalière à partir de cette semaine.
Enfin, l’idarucizumab, antidote du dabigatran, est disponible en pharmacie hospitalière pour pouvoir être utilisé dans les services d’urgences chez les patients traités par dabigatran. 
2/ Santé publique
Le calendrier vaccinal 2016 est disponible! Pas de grand changement, mais apparition de la vaccination anti-zona chez les plus de 65 ans. Je ne suis pas très enthousiaste pour ça, mais visiblement la review Cochrane semble trouver que le vaccin est efficace. Les vaccin anti HPV reste recommandé pour les jeunes filles mais pas encore pour les hommes sauf en cas d’immunodépression.
Concernant le cancer de la prostate, le collège de médecine générale, l’INCA et la CNAM se sont associés pour créer un document d’information sur le dépistage par PSA. Le guide n’est pas très long et peut être distribué aux patients. La définition du surdiagnostic et du sur-traitement y est exposé avec un tableau comparatif des effets indésirables.
3/ Cardio-vasculaire
Le BJGP a étudié le diagnostic de fibrillation auriculaire en soins primaires à partir de 260 médecins généralistes et 20 cardiologues. Les auteurs retrouvent que 23% des généralistes et 3% des cardiologues ont considéré comme normal un ECG anormal. Par contre, concernant les sus-décalages ST, seul 1% des généralistes se trompait, ce qui est une info plutôt rassurante.
4/ Prise en charge de la douleur
Une étude publiée dans le Lancet c’est intéressée à la prise en charge de la douleur dans la colique néphrétique en randomisant les patients en un groupe diclofénac, un groupe morphine et un groupe paracetamol. Le traitement le plus efficace pour diminuer de 50% la douleur après 30min était l’AINS. Il n’y avait pas de différence significative entre la morphine et le paracetamol. On aura vite conclu à la supériorité du diclofénac. Cependant, la morphine était donnée à dose fixe 0,1mg/kg et n’était donc pas la résultante d’une titration, ce qui est fait de façon classique: la morphine était elle à bonne dose? De plus, dans cet essai à 3 bras, 3 comparaisons ont été prévues d’après le protocole sur clinicaltrial.gov: paracetamol vs morphine, morphine vs diclofenac et paracetamol vs diclofenac. On doit alors prendre en compte des comparaisons multiples,  dont la partie analyse de la méthode ne fait pas mention, parce que plus on fait de test, plus on a de risque de trouver un résultat positif (logique…). Une de ces méthode est la méthode de Bonferoni: il suffit de diviser par le nombre de tests le p(global) pour avoir un p identique à chaque test. Ici: 0,05/3= 0,0167. Le seuil de significativité est donc 0,0167. Maintenant, regardons le résultat de la comparaison morphine vs diclofenac: « OR=1,35 ; p=0,187 » ! DAMNED! Avec une méthodologie correcte, il n’y a plus de différence entre les groupes, et leur résultat n’est plus « positif ». On s’aperçoit qu’ils ne publient pas la comparaison diclofenac vs paracetamol, comme ça il n’y a plus que 2 comparaisons et donc leur résultat reste significatif (p<0,025)… Je passerais sur le fait que c’était une étude de non infériorité convertie en supériorité mais les résultats de non infériorité ne sont pas présentés correctement. Bref, ça sent le bidouillage d’analyses cette histoire. Vous allez dire que je vois des conflits d’intérêt partout, mais en tous cas les Qatari arrivent a publier dans des grandes revues.
5/ Diabétologie
Longtemps après tout le monde, le BMJ publie une étude retrouvant que les glitazones augmentent le risque de cancer de la vessie. Étonnamment, la pioglitazone augmentait le risque de 63% mais l’augmentation du risque par la rosiglitazone n’était pas significatif. L’essai ayant été conçu avec comme critère de jugement principal la pioglitazone, les résultats sur la rosiglitazone ne permettent pas de conclure à une absence de risque.
Pour finir, le BMJ a étudié les traitements du diabète et le risque de complications en soins primaires. Rémi Boussageon nous a montré en réévaluant les études qu’aucun des traitements du diabète ne diminuait clairement la mortalité ni les complications cardiovasculaires. Le BMJ s’est donc intéressé aux autres complications: amputation, cécité, insuffisance rénale. Les auteurs retrouvent alors des résultats particulièrement intéressants:
– versus absence de traitement: la metformine est le seul traitement a diminuer ces 3 complications et diminue en plus le risque d’hypoglycémie. Les autres traitements ont même tendance a augmenter parfois les complications.
– versus metformine seule: les sulfamides augmentent les 3 complications; metformine + sulfamide est la seule association diminuant les insuffisance rénale (mais qui augmentait la mortalité à Taiwan par rapport à metformine + gliptines , ici) , et metformine + insuline augmente les complications.
Et pour couronner le tout, ça ne parle pas d’objectif glycémique: la metformine serait elle efficace pour ces complications quelque soit l’HbA1C chez les diabétiques?
J’espère que cette revue vous a intéressé. N’hésitez pas à me faire part de vos remarques pour améliorer cette chronique! Passez une bonne semaine et à bientôt! [Et hop, publié dans les temps pour une fois!]
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°90: antidépresseurs, domperidone, PSA, surtraitement cancer du sein, lombalgie et chirurgie (HAS), inhibiteur SGLT-2

Bonjour à tous, j’espère que vous n’avez pas eu d’indigestion de chocolat et que vous pouvez profiter de ce jour férié pour vous reposer. Pas mal d’actualités cette semaine, ça va être dense, alors désolé de ne pas avoir réussi a faire un billet plus concis! Bonne lecture!
1/ Pharmaco-vigilance
L’ANSM revient sur le risque de pneumopathie sous corticoïdes inhalés chez les patients BPCO et le confirme suite à une réévaluation par le PRAC. L’agence rappelle la recommandation de ne pas en prescrire en monothérapie chez ces patients.
La HAS recommande à son tour de ne pas prescrire de domperidone aux enfants et de la dérembourser. Chez l’adulte, la HAS rappelle qu’aucune étude n’a retrouvé une efficacité. Le « fail » de l’article est en bas: « alternatives », où il est proposé de donner de la métopimazine (vogalène et autres) ou du metoclopramide (primperan et autres) qui ne valent pas vraiment mieux, surtout chez l’enfant.
L’utilisation d’antidépresseurs et le risque cardiovasculaire ont été étudiés dans le BMJ. L’étude de cohorte n’a pas retrouvé globalement d’association entre infarctus et antidépresseurs (quelque soit la classe). Cependant, l’utilisation de fluoxetine a diminué le risque d’infarctus. Quand on sait que la dépression est considéré comme un facteur de risque cardiovasculaire, il n’est pas illogique d’avoir ce résultat avec un antidépresseur efficace (ce qui n’est pas le résultat avec d’autres, comme la lofepramine qui augmentait le risque). Il n’y avait pas d’association avec le risque d’AVC, cependant, un traitement par citalopram, escitalopram et tricyclique augmentait le risque de fibrillation auriculaire, contrairement à la fluoxetine qui le diminuait.

2/ Santé publique
Le BEH publie un article sur l’évolution des pratiques des médecins par rapport au dépistage du cancer de la prostate. Le dépistage est en baisse (faible baisse)et malgré les recommandations des autorités de ne pas dépister 27% des hommes de plus de 40 ans avaient déjà eu un dosage des PSA! Ce qui change, c’est le mode de dépistage avec l’IRM qui est de plus en plus utilisée mais dont la place semble encore à préciser.
J’ai choisi de parler de vaccination dans un paragraphe « santé publique » car c’est l’angle intéressant de l’article du JAMA. En effet, la revue de la littérature qui étudiait la vaccination anti-rougeole et anti-coqueluche retrouve que les phénomènes de refus vaccinaux s’accompagnait d’une augmentation du risque d’attraper la maladie chez les patients non vaccinés (jusque là, logique). Mais, ces refus étaient aussi accompagné de recrudescence des ces deux pathologies parmi les populations bien vaccinées. Les vaccins n’étant pas efficaces à 100%, on comprend l’enjeu de la protection collective.
Une étude du JAMA Oncology parle du surtraitement des carcinomes in situ de bas grade du sein. L’étude de cohorte rétrospective a apparié les patientes ayant un carcinome in situ de bas grade ayant eu un traitement chirurgical avec celles n’en ayant pas eu. Les auteurs retrouvent une survie à 10 ans de 98.6% dans le 1er versus  98.8% dans le second (p=0.95). Si on ne peut pas faire grand chose contre le sur-diagnostic, on pourrait peut-être limiter le surtraitement…
3/ Pratiques médicales
Le NEJM s’est intéressé aux prescriptions à risques en soins primaire, à savoir les AINS et les anti-agrégants plaquettaires. Les auteurs ont conduit une étude randomisée en clusters pour des praticiens subissant 48 semaines d’interventions d’amélioration des pratiques avec une date de début variable. L’étude retrouve une diminution de plus de 30% des patients exposés aux prescriptions à risques dès le début des interventions et un bénéfice qui se prolonge  1 an après la fin. Mais  48 semaines de formation c’est long quand même….
Le journal britannique de médecine général a évaluer la sécurité des intervention chirurgicales mineures effectuées par les médecins généralistes. Les auteurs retrouvent que ces interventions semblent sures et d’autant plus sures que les médecins travaillent en réseau.
4/ Rhumatologie
La HAS a publié des recommandations sur la lombalgie chronique et la chirurgie. L’article ne concerne que les lombalgies chroniques dégénératives. Je saute les détails techniques pour arriver à la conclusion: l’arthrodèse est supérieure à la prise en charge non chirurgicale sans rééducation intensive, mais non supérieure à la prise en charge non chirurgicale avec rééducation intensive; la prothèse discale ne fait pas mieux que l’arthrodèse.
5/ Diabétologie
 Une méta-analyse s’est intéressée aux effets cardiovasculaires des anti-SGLT2. La conclusion de l’article: ces traitements ont un net bénéfice en terme de réduction cardio-vasculaire. Cependant, si on regarde les « forest plot », on s’aperçoit que ce sont essentiellement les résultats d’EMPA-REG qui « tirent » à eux le bénéfice, notamment sur la mortalité globale, que l’hétérogénéité des patients est trop importante pour certains critères (I2=43% pour les évènements cardiovasculaires), qu’on retrouve même une augmentation peut être significative des AVC non fatals et que pour les infarctus et l’angor la différence n’est pas significative. Tout ça pour dire qu’il faut mieux ne pas toujours survoler les articles.
Je vous remercie une fois de plus de me lire. J’espère croiser certains de vous au CMGF qui se déroule cette semaine. Et sinon, à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°89: prescription morphiniques, AINS et arthrose, exercice physique, observance et FA, sevrage tabagique brutal

Bonsoir!!! On sent qu’on est vieux quand on met plus de 24h à récupérer d’une nuit blanche… Non, je ne suis pas du tout en train d’essayer de justifier mon retard de publication… (Mais merci à ma fille qui m’a fait réaliser ce fait…). Du coup, comme je suis encore un peu décalqué, ça me fait une excuse pour les nombreuses fautes éventuelles fautes qui se glisseraient dans ce billet!


1/ Prise en charge de la douleur:
Les américains ont publié des recommandations pour la prescription d’antalgiques des morphiniques, relativement axées sur les soins primaires. Pour résumer, après échec des antalgiques autres et évaluation de la balance bénéfice-risque propre au patient, le traitement doit être débuté par un morphinique d’action rapide, au plus faible dosage efficace possible. Il est recommander de ne pas dépasser  50mg d’équivalent morphinique par jour, et déconseiller de dépasser  90mg. (Souvent quand on est obligé d’en mettre, les doses sont bien supérieures à ça je trouve…). Pour les pathologies aigües, 3 jours de traitements sont une durée raisonnable, et il faut éviter de dépasser les 7 jours. Pour les douleurs chroniques, il faudrait faire une recherche urinaires d’opioïdes avant d’instaurer le traitement (pour être sur que le patient ne soit pas un junky en manque?). Enfin, ne pas en prescrire en co-prescription avec des benzodiazépines.
Passons à un antalgiques plus soft. Les AINS ont été étudiés dans une méta-analyse sur la gonarthrose et la coxarthrose. Je ne m’attarderai pas sur la méthodologie complexe (méta-analyse en réseau et modèle multivarié a effet aléatoire Bayésien… que je ne connais pas vraiment), mais l’étude retrouve que le diclofenac 150mg/j a le meilleur effet antalgiques, suivi l’ibuprofène à 2400mg/jour et le naproxène (J’ai retiré les coxibs du classement parce que leurs effets indésirables sont disproportionnes). Les effets indésirables ne sont absolument pas discutés, mais je vous mets 2 figures incontournables: la première montrant la taille d’effet par rapport au placebo, et la seconde montrant le classement en fonction de cette taille d’effet et la probabilité d’atteindre une différence cliniquement pertinente (MID). Bref, si on recoupe ça avec ce que dit Prescrire: Naproxène et Ibuprofène c’est pas si mal.




2/ Exercice physique
Un magnifique article a été publié dans le Canadian Medical Association Journal. C’est une revue de la littérature des situations dans lesquelles l’exercice physique a démontré un bénéfice. On y retrouve donc: l’arthrose de la hanche et du genou, les lombalgies chroniques, la prévention des chutes, l’insuffisance cardiaque, les coronaropathies, la BPCO, le syndorme de fatigue chronique et le diabète. Si certains critères de jugement sont très pertinents (mortalité dans les cardiopathies), d’autres le sont moins (diminution modestes d’un score de douleur ou d’Hba1C dans le diabète). L’article est néanmoins bien fait avec en appendice des fiches descriptives des activités/mouvements/rééducation à faire pour chaque situation. 
3/ cardio-vasculaire
Il est rare que le chapitre cardiovasculaire arrive si tardivement dans le billet, mais il y avait tellement mieux à raconter avant (quoi que c’est aussi très intéressant.. enfin je trouve…) Bref, une étude s’est intéressée à l’observance dans la FA. Elle retrouve que l’observance est particulièrement mauvaise:  47% des patients sous AOD et  40% sous AVK (différence significative, p <0,001) ont pris leur traitement plus de 80% du temps de suivi qui était de 1 an. Il est également retrouvé que plus la durée d’observance était longue, plus le risque d’AVC était élevé (logique, encore fallait-il le prouver): pour les score CHADSVASC ≥4 ce risque augmentait dès 1 mois d’arrêt d’anti-coagulation, et SEULEMENT après 6 mois pour les CHADSVASC de 2 ou 3. Concernant les patients CHADSVASC de 0 et 1, l’absence d’anticoagulant n’augmentait jamais significativement la survenue d’AVC mais diminuait le risque de saignement. Ainsi, l’étude confirme la classification CHADSVASC et les recos actuelles. 
L’autre article parle du PCSK9 circulant, qui serait un marqueur de risque cardiovasculaire. Dans une étude de cohorte de  491 patients suivis pendant 15 ans, les patients avec un PCSK9 élevé (4ème quartile) avaient un risque cardiaque augmenté de  48% par rapport à ceux avec un dosage faible (1er quartile). Pour mémoire, des médicaments anti PCSK9, dont j’avais parlé ici, sont en court d’évaluation et sont prometteur (même si leur mode d’administration est par injection)

4/ Addictologie
Pour finir, Annals of Internal Medicine a comparé l’arrêt brutal du tabac versus un arrêt progressif en deux semaines. L’étude était un essai contrôlé randomisé de non infériorité, qui a été converti en essai de supériorité étant donné que la non infériorité n’avait pas été prouvée. Les auteurs retrouvent donc que l’arrêt progressif diminue de 20% le sevrage à 4 semaines par rapport à l’arrêt brutal. Il faudrait donc privilégier l’arrêt brutal!
Je vous remercie de votre patience et m’excuse pour ce retard de publication. (En fait, je voulais peut être juste voir à quel point ce billet était attendu!) J’espère que certains n’ont pas fait un syndrome de sevrage brutal comme ils me menaçaient  me l’annonçaient sur Twitter. Bonne soirée et à la semaine prochaine (normalement…) !
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°88: grippe/paracetamol, surdiagnostique de l’asthme, dépression de l’adolescent, diabète (CNGE)

Bonjour à tous! Sans plus attendre, voici le Dragi Webdo de la semaine! (Publié en temps et en heure pour une fois!!)
1/ Pharmaco-vigilance
Pour commencer, l’ANSM rappelle les risques de mésusage de médicaments antitussifs aussi bien dérivés opiacé qu’anti-histaminique. Un message a donc été adressé aux professionnels de santé pour être vigilants à ce type de demande. Pour mémoire, ces traitements n’ont pas vraiment démontré leur utilisé, comme le rappelait il y a peu 60 millions de consommateurs.
Une étude du JAMA étudiait les facteurs de risque d’hémorragie intra-cranienne chez les patients sous AVK. Ils ont retrouvé que la démence, l’anémie, la dépression, un traitement antiépileptique et avoir un INR labile étaient les facteurs principaux. L’étude ne dit pas s’il y a moins d’hémorragies si on passe ces patients sous AOD…
2/ Infectiologie
Le HCSP avait déjà recommandé d’étendre la vaccination anti méningocoque C après 24 ans chez les patients homosexuels fréquentant des lieux de rencontre, et confirme son avis. L’intérêt de la vaccination est justifiée par le risque de transmission dans les « lieux très fréquentés ». Cela dit, si des hétéros fréquentent des lieux de rencontre, je ne vois pas pourquoi on ne leur propose pas non plus… Mis à part la rareté des preuves d’efficacité quelque soit la population après 24 ans… (déjà qu’elles sont minces chez l’enfant…)
Un essai contrôle randomisé a étudié l’impact du paracetamol dans la grippe. L’étude retrouve que, par rapport au placebo, le paracetamol n’améliore pas la virémie, la température, la durée et l’ensemble des symptômes. Prescrire dirait: « en rester au placebo ». Le principal bémol à cette étude, c’est son nombre de patients: une quarantaine de patients, c’est très peu pour tirer des conclusions. L’effectif est probablement insuffisant pour conclure à l’inefficacité du paracetamol.
3/ Pneumologie
On parle souvent du sous diagnostic d’enfant asthmatique, à qui l’on dit qu’ils ont « des bronchites asthmatiformes », qu’ils ont des « allergies » et qui ne sont donc pas traités. Le contraire est également présent. En effet, une étude retrouve un important surdiagnostic d’enfant asthmatique en soins primaires: seulement 16% des enfants « asthmatiques » de plus de 6 ans avaient un asthme confirmé par spirométrie. Parmi les enfants classés comme asthmatiques sans spirométrie étaient la dyspnée (32%), la toux (26%) et des sibilants (seulement 10%).
4/ Psychiatrie
La prévention du risque suicidaire chez l’adolescent, passe souvent par un dépistage de la dépression. Le TSTS-CAFARD est un moyen simple de dépister via 4 questions permettant d’aller plus loin en cas de réponses positive. Une alternative pour dépister la dépression en 3 questions a été évaluée dans le British Journal of General Practice. La VPP est faible (34%), mais la VPN est excellente (97%).
  1. Au cours du dernier mois, vous êtes vous souvent senti triste, déprimé ou désespéré ? 
  2. Au cours du dernier mois, avez-vous souvent été gêné par un manque d’intérêt ou de plaisir à faire les choses ?
  3. Est-ce que vous voudriez de l’aide sur quelque chose ? 
5/ Rhumatologie
Le JAMA a publié une étude portant sur la vitamine D et l’arthrose. L’essai contrôle randomisé n’a « malheureusement » pas démontré que la supplémentation en vitamine D puisse améliorer les signes fonctionnels et radiologique de gonarthrose. L’arthrose reste la maladie que rien ne soulage (en dehors du paracetamol et de la chirurgie de remplacement quand il faut passer par là…)
6/ Diabétologie
Cet article tente de redonner une seconde jeunesse aux inhibiteurs calciques. Les auteurs de l’étude retrouvent que les inhibiteurs calciques et notamment le verapamil abaissent la glycémie à jeun chez les patients diabétiques (0,1g/L pour le verapamil). C’est pas avec ça qu’on va baisser l’HbA1C, mais l’objectif est de diminuer les évènements cardio-vasculaire, et cette étude ne répond pas à cette question…
Enfin, cela me permet une transition vers la publication du CNGE, rappelant que les antidiabétiques oraux n’ont pas démontré d’efficacité sur les complications du diabète avec un bon niveau de preuve. Personnellement, j’accorde le bénéfice du doute à la metformine, et j’attends de voir, comme le CNGE, des études confirmant le bénéfice cardiovasculaire de l’empagliflozine (dont j’avais parlé ici).
C’est fini pour cette semaine! A très bientôt et bonne lecture!
@Dr_Agibus

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Publié dans actualité, cnge, DragiWebdo, veille bibliographique | Commentaires fermés sur Dragi Webdo n°88: grippe/paracetamol, surdiagnostique de l’asthme, dépression de l’adolescent, diabète (CNGE)