Archives de catégorie : Cardiologie

Polémique cœur artificiel : CARMAT n’avait pas dit ce que tout le monde avait bien compris

Bonjour Comment mettre de l’eau dans son vinaigre ? La société CARMAT, qui publiait ce 14 février ses résultats annuels, fait in fine savoir qu’elle va bientôt déposer une demande à l’Agence nationale du médicament (ANSM) pour une reprise de son étude PIVOT interrompue après la mort du premier volontaire. Il en allait différemment il y a quelques jours, quand […] Continuer la lecture

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Cœur artificiel : Carmat explique que le dernier greffé est le seul responsable de sa mort

  Bonjour Ailleurs ce serait un coup de théâtre. Ici c’est un épisode que l’on préférera ne pas qualifier. Résumons. Hier 6 février, Stéphane Piat, Directeur général de la société CARMAT engage un bras de fer avec les autorités sanitaires françaises. Dans Le Parisien, il menace de quitter l’Hexagone pour des contrées plus ouvertes à […] Continuer la lecture

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Ethique cardiologique : violente polémique autour de l’avenir du cœur artificiel Carmat

  Bonjour « CARMAT concepteur et développeur du projet de cœur artificiel total le plus avancé au monde, visant à offrir une alternative thérapeutique aux malades souffrant d’insuffisance cardiaque biventriculaire terminale… » C’était une promesse française d’Eldorado, cela ressemblerait presque à une déconfiture. Encensée par les gazettes depuis des années l’aventure Carmat prend l’eau et ne […] Continuer la lecture

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Cigarette électronique : faudrait-il, désormais, redouter qu’elle nuise au cœur des vapoteurs ?

Bonjour Ce n’est pas une preuve. C’est l’ombre portée du début d’un soupçon. C’est aussi, peut-être, un nouveau ressac polémique. C’est une publication dans le JAMA Cardiology :  « Increased Cardiac Sympathetic Activity and Oxidative Stress in Habitual Electronic Cigarette UsersImplications for Cardiovascular Risk ». Ce travail a été dirigé par Roya S. Moheimani (David Geffen School of Medicine, University […] Continuer la lecture

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Stars et cœurs brisés : saurons-nous la vérité sur George Michael et Debbie Reynolds ?

  Bonjour On l’aurait parié, si de tels paris existaient : les premiers résultats de l’autopsie de la « pop star » britannique George Michael n’ont pas permis de conclure. On se souvient peut-être que l’inoubliable  chanteur de « Freedom », « Careless Whisper » ou « Jesus to a Child », avait été découvert mort le jour de Noël en son domicile de Goring-on-Thames. […] Continuer la lecture

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Infarctus du myocarde : la belle histoire anglaise de la troponine et des statines préventives

  Bonjour En cette fin d’année à nouveau ensanglantée la BBC a trouvé des raisons d’espérer : les risques d’infarctus du myocarde peuvent être détectée simplement, des années à l’avance, pour des sommes modiques, à partir d’un simple test sanguin. Et ces risques peuvent alors être réduits. Tout ceci est expliqué dans une publication du Journal […] Continuer la lecture

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Pacemaker Medtronic®: les suites kafkaïennes de la tragédie funéraire de Bourges

  Bonjour Les tragédies ne sont pas faites pour s’éterniser. Celle de Bourges, cité de Jacques Cœur, n’a que trop duré. Nous venons d’en découvrir la trame. La suite ajoute à l’insupportable. Au départ, donc, le service de cardiologie du CHU de Tours (Indre-et-Loire). Un médecin implante, chez une femme de 81 ans, un stimulateur […] Continuer la lecture

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L’invraisemblable tragédie funéraire engendrée par le nouveau pacemaker de Medtronic®

  Bonjour C’est une affaire exemplaire et paradoxale. Une tragédie où un pacemaker miniaturisé réveille des angoisses éternelles.  Nous sommes là aux frontières du progrès thérapeutique et de l’absurde administratif. Un dossier qui voit une famille respecter les règles, dire la vérité, et  un procureur de la République s’obstiner à maintenir cette même famille dans […] Continuer la lecture

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Cinquième mort, en France, d’un malade équipé d’un cœur artificiel Carmat (Europe 1)

  Bonjour Pourquoi les responsables de Carmat n’ont-ils pas parlé en temps et en heure ? Une nouvelle fois cela ressemble à une faille dans la communication d’entreprise. Mais est-ce bien le cas ? On pourra raisonnablement en douter. L’information est donnée par Europe 1 qui pourrait avoir eu, dans ce dossier, connaissance de données privilégiées : « Mort […] Continuer la lecture

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Hypertension artérielle : quelques petits rappels pour soulager la pression.

L’hypertension artérielle ou HTA est en augmentation dans le monde entier. Chez nous cela reste un problème non négligeable car beaucoup de personnes concernées ne sont pas diagnostiquées. Pourtant les conséquences à long terme ne sont pas négligeables, notamment les … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Cholestérol, frontières, mortalité vasculaire: les statines sauvent de nombreuses vies en Suisse

  Bonjour Il est une manière suisse de revenir sur une polémique, une manière de calmer le jeu. On sait comment, à échéance régulière certains se servent des statines pour, en France, jeter de l’huile médiatique sur le feu de la discorde médicale. L’affaire n’est ni sans justification ni, parfois, sans vertus. On se souvient […] Continuer la lecture

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Statines et cholestérol : nous étions 1,7 million assis sur nos canapés devant Arte. Et après ?

  Bonjour De même que le dépistage du cancer du sein (ou de la prostate) le « cholestérol » alimente des oppositions farouches. Ce sont des guerres de religions sans divinités, des affrontements d’autant plus violents que chacun veut en découdre coûte que coûte. Chacun sa part de vérité, chacun voulant démontrer, chacun sa part de méchanceté. […] Continuer la lecture

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Cigarette électronique et contraceptifs : combien de temps avant que l’on connaisse le risque ?

  Bonjour Rue Bonaparte, à Paris, l’Académie nationale de médecine. Aujourd’hui séance médico-sociétale : « Cœur de femme » (Pathologie cardio-vasculaire et sexe féminin), organisée par le Pr Jean-Paul Bounhoure qui, avec son confrère André Vacheron. 1 Le temps n’est plus où les maladies cardiovasculaires étaient l’apanage du sexe masculin. L’ont-elles d’ailleurs jamais été ? Ces maladies sont  aujourd’hui […] Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°111: AINS/insuf cardiaque, double antiagrégation (reco US), apport sel, surdiagnostic mammographie, PEC du diabète (Steno-2)

Bonjour! 
Nous sommes tous confrontés à des problèmes d’observance avec les patients. Je pense en particuliers à deux patients hypertendus que j’ai vu cette semaine, et dont je vous parlerai peut être plus tard. Bref, il se trouve que la vision des patients sur les médicaments « importants » n’est pas forcément celle que nous avons. Près de 20% des médicaments considérés comme important par les médecins ne sont pas bien pris par les patients, et dans près de 50% des cas, cette non-observance était intentionnelle (l’article ici). Sur cette introduction pour rappeler que la relation médecin-patient, est aussi (surtout?) une relation patient-médecin, voici les actualités de la semaine!
1/ Pharamcovigilance
La HAS a émis une fiche mémo sur la prise en charge de la fièvre chez l’enfant. C’est bien une monothérapie qui est toujours conseillée, avec le paracetamol en 1ère intention. Cependant je découvre qu’avant 10kg, la posologie maximale serait de 30mg/kg/jour . Les pipettes doseuses étant de 15mg par unité, il faudrait modifier parce que je surdose beaucoup de nourrissons de moins d’un an… 
Un article du BMJ revient sur les AINS et leurs effets cardiovasculaires. Dans cette étude de cas-témoins nichée dans une cohorte, le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque augmentait de 19% avec la prise d’AINS dans les 14 jours précédents. Parmi les plus pourvoyeurs d’insuffisance cardiaque étaient respectivement des coxibs, le diclofenac, l’ibuprofène et le naproxène (ce qui correspond à peu près à la puissance des AINS qui avait été étudiée dans le Lancet). Cette étude est néanmoins un peu étonnante car le celecoxib dont la cardiotoxicité est connue diminue non significativement le risque d’insuffisance cardiaque et le naproxène qui a habituellement un risque inférieur d’évènement cardiovasculaire aux autres voit sont risque significativement augmenter  (cf ici). Malgré les ajustements effectuer, ces éléments font penser à un biaise de prescription: en connaissance des données antérieures, on prescrit peut-être plus le celecoxib à des patients à très bas risque cardiaque et le naproxène aux patients à haut risque, ce qui serait concordant avec les résultats de cette étude.
2/ Cardiovasculaire
Je vais brièvement revenir sur la mise à jour des recommandations de double anti-agrégation plaquettaire chez les patients avec coronaropathie. Pour mémoire, l’étude DAPT avait montré une diminution des évènements cardiovasculaires sur un critère composite lors d’un traitement prolongé, mais une augmentation de la mortalité et une méta-analyse comprenant cette étude ne retrouvait strictement aucun bénéfice (j’en avait parlé ici). Peu après, l’étude OPTIDUAL ne montrait pas non plus d’intérêt en France. Dans ce contexte, les américains disent  désormais qu’une bithérapie prolongée pour tous les patients dont le risque hémorragique n’est pas élevé  « est une option raisonnable » (allez comprendre!! #BigPharma …) : aussi bien chez les patients avec coronaropathie stable que chez ceux ayant eu un infarctus aigüe  (petites exceptions: le coronarien stable n’ayant pas eu de revascularisation et le patient ayant eu un infarctus traité avec un pontage). Les auteurs de la recos sont d’ailleurs fiers de dire qu’il n’y a pas d’augmentation de mortalité. Rappelez moi l’intérêt d’augmenter la durée d’un traitement à risque quand il n’y a pas de bénéfice clinique… (en dehors de vendre plus de boites, bien sûr)
L’hypotension orthostatique  a été étudié pendant 15 ans en moyenne dans une étude de cohorte publiée dans PLOS Medicine. Les auteurs retrouvent une augmentation du risque de démence de l’ordre de 10-15% chez les patients présentant une hypotension orthostatique, notamment en cas de dysautonomie associée. L’hypothèse avancée est que la démence serait favorisée par les épisodes d’hypoperfusion cérébrale répétés. Il serait intéressant de voir si la stimulation cognitive chez les patients avec une hypotension orthostatique permet de réduire le risque de démence!
Quel est l’apport optimal de sel par jour? Ce débat a conduit à la publication d’un article sur deux études randomisant les apport en sel (régime contrôlé vs alimentation normale). Ces études retrouvent une diminution linéaire de la mortalité chez les patients avec la baisse de la consommation en sel allant jusqu’à 25% de risque de décès en moins sous les 2,3g/jour. Faudrait-il  revoir l’objectif de 3-4g/j pour les régimes peu salés suite à cette étude? D’une part, les patients inclus étaient relativement jeunes à l’inclusion 45 ans en moyenne, suivis 20 ans ce qui amène à 65 ans en fin d’étude, ce qui ne correspond globalement pas à des patients âgés, multi-morbides ou fragiles. Ensuite, les apports étaient quantifiés par mesure de la natriurèse des 24h et là je laisse Perruche En Automne en parler parce qu’il le fait si bien ici (quitte a randomiser, autant contrôler directement les apports des patients. Certes, préparer a manger pour des patients pour 20 ans, c’est pas facile…) Probablement que limiter au maximum les apports en sel est bénéfique chez des patients pré-hypertendus sans comorbidité, mais pas forcément chez des patients fragiles insuffisants cardiaques ou insuffisants rénaux pour lesquelles la restriction totale en sel pourrait s’accompagner d’une restriction des apports caloriques (Si les spécialistes du domaine ont des études qui prouvent le contraire, n’hésitez pas à les mettre en commentaire!)
« Winter is coming! » comme disent certains, et avec lui les marcheurs blancs ampoules de vitamine D! Le débat fait toujours rage: faut il associer du calcium à la vitamine D? Le journal de l’association américaine de cardiologie retrouve une diminution du risque d’évènement cardiovasculaire de 27% pour des apports supérieurs à 1200mg/jour (par rapport à des apport inférieurs à 300mg/j). Cependant, le risque cardiaque augmente de 22% chez les patients prenant une supplémentation calcique! Conclusion : mangez des yaourts, c’est mieux que prendre une pilule!


3/ Gynécologie
Pour la troisième semaine de suite, je parle de mammographie. Cette fois, c’est le NEJM qui publie une étude sur l'(in)efficacité de la mammographie de dépistage. Les auteurs retrouvent que depuis le début du dépistage la diminution du nombre de cancer avancé est inférieur au nombre de cancer de petite taille diagnostiqué, ce qui correspondrait à un surdiagnostic de 132 cancer pour 100 000 patientes, soit 39% de surdiagnostic. En tenant compte des progrès thérapeutiques dans les cancers avancés, les auteurs concluent que le dépistage sauverait 8 vies pour 100 000 femmes suivies pendant 10 ans, ce qui est encore moins que dans la revue Cochrane qui retrouvait un bénéfice de mortalité de 1 pour 1000. Il faut vraiment revoir ce dépistage…
4/ Diabétologie
Pour finir, l’article Steno-2 parlant de la prise en charge multifactorielle des patients diabétiques a été publié dans Diabétologia. Le traitement « intensif » (que je nommerai plutôt « multifactoriel ») a démontré une diminution de la mortalité globale de près de 50% à 20 ans avec une médiane de survie plus longue de 8 ans dans le traitement multifactoriel. Ce qui est le plus intéressant dans cette étude, ce sont les « objectif de traitement » chez ces patients diabétiques avec microalbuminurie. Notons qu’à la fin de l’étude, les Hb1C sont identiques (7,4% et 7,5%) et le LDL choletérol aussi (0.81g/L vs 0,81g/L, donc < 1g/L partout, comme quoi ce critère n’est pas discriminant)! Ce qui a différé, ce sont les traitement avec plus de patients sous metformine, sous bloqueur du système rénine angiotensine et aspirine. (autant sous statine à la fin de l’étude mais la statine a été introduite plus précocement dans le groupe traitement multifactoriel). D’après les objectifs de l’étude, les patients avaient tous un IEC/ARAII, de l’aspirine, et avaient en moyenne une PAS de 131mmHg. Bref, une étude très complexe et intéressante pour dire que la différence de mortalité ne se fait ni sur l’HbA1C ni sur le LDL-cholestérol.
Voilà pour cette semaine! Pour ceux qui auraient des doutes sur la disparition de la profession de médecin face aux progrès des ordinateurs, rassurez vous, on a encore un peu d’avance sur l’intelligence artificielle!
@Dr_Agibus

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Simuler l’orgasme féminin peut aussi aider à lutter contre l’infarctus du myocarde

Bonjour Les actrices savent tout simuler, jusqu’à l’orgasme. C’est ce que démontre une assez troublante vidéo signée de la Fédération Française de Cardiologie. On peut la voir ici (peut choquer) : « Un casting pas comme les autres » Moins de deux minutes avec, dans l’ordre : la demande en mariage, la rupture (il la quitte) et […] Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°105: Congrès ESC (reco dyslipidémies, reco FA, CLARIFY:objectif tensionnel post-IDM), Reco VIH, Reco fibromyalgie, pneumopathies

Bonjour à tous et bonne reprise! J’espère bien évidemment que vous avez passé de bonnes vacances, reposantes et que vous avez envie de savoir quelles actualités médicales vous avez ratées pendant que vous bronziez paisiblement. Comme tous premiers Dragi Webdo de septembre, les actualités seront essentiellement consacrées au congrès de l’European Society of Cardiology (ESC), avec des choses plus ou moins prometteuses. Bonne lecture!
1/ Cardiologie
 Pour commencer, l’ESC a publié des nouvelles recommandations de prise en charge des dyslipidémies. Je me suis donc réjouis à l’idée de les lire, et j’ai quand même déchanté. En effet, alors que les recos américaines se montraient plutôt en faveur d’une baisse relative du LDL de 30-50% selon le risque cardiovasculaire, l’ESC revient à des objectifs de LDL. Il faudrait cibler un LDL < 0,7g/L en cas de très haut risque (prévention secondaire, insuffisance rénale sévère, diabète+atteinte d’organe ou diabète + HTA ou tabac ou dyslipidémie, risque cardiaque à 10 ans >10% d’après SCORE) (Je ne reviendrais pas sur « SCORE » qui reste le seul score cardiovasculaire validé en population française et dont l’utilisation est préconisée par le CNGE faute de mieux, même si d’autres calculateurs comme le QRISK sont peut être plus adaptés). Pour les patients à haut risque (score entre 5 et 10%, diabète non compliqué, insuffisance rénale modérée, HTA sévère et hypercholestérolémie sévère), la cible de LDL est de 1g/L. Comment atteindre ces objectifs: avec des statines! La molécule préférentielle n’est pas désignée, mais un tableau rappelle que seul la rosuvastatine 20 et l’atorvastatine 40 et 80 permettent une diminution de plus de 50% du LDL. En cas d’échec de monothérapie quelque soit le risque, l’ajout de l’ezetimibe (qui n’a pas démontré de bénéfice en dehors de la bithérapie avec la simvastatine en prévention secondaire d’un infarctus) est proposé. Les fibrates ne sont même pas mentionnés en cas d’intolérance à une statine: ezetimibe et colestriamine sont à préférer. Par ailleurs bien que le gemfibrozil soit le seul a avoir prouvé un faible bénéfice d’après ces recommandations, c’est le fenofibrate qui est recommandé (du coup, je comprend pas trop leur raisonnement) dans les hypertriglycéridémies supérieures à 2g en échec d’un traitement par statine (qui est à mettre en 1ere ligne) ou en cas d’intolérance aux statines.Une partie de la réponse réside probablement dans le faite que le gemfibrozil ne doit pas être associé à une statine car les effets indésirables musculaires sont accrus par rapport à une autre association association statine +  fibrate (mais ça n’explique pas pourquoi le fenofibrate est préféré en cas de monothérapie). Cette partie sur les hypertriglycéridémies est peu claire malgré la biblio présente dans l’article car les récentes publications ne sont pas en faveur d’une balance bénéfice risque positive pour un traitement en dehors des hypertriglycéridémies >4g/L et ce, essentiellement à cause du risque pancréatique plus que pour le risque cardiovasculaire. Enfin, concernant les sujet très âgés, le traitement de la dyslipidémie doit être poursuivi en prévention secondaire et à discuter si HTA+diabète+tabac+dyslipidémie en prévention primaire (bien qu’aucune étude n’ait clairement prouvé un bénéfice chez les sujets très âgés)
L’ESC a également publié des recommandations sur la fibrillation auriculaire. Peu de changements mais certains sont importants: le dépistage de la FA après un AVC ou un AIT doit être fait sur un enregistrement de 72 heures. Le score CHADSVASC doit toujours être calculé pour les FA non valvulaires (et donc la ETT doit être effectuée) et indique une nécessité d’anticoagulation s’il est supérieur ou égal à 2 pour les hommes ou 3 pour les femmes (mais à proposer dès que le score est de 1 chez l’homme et 2 chez la femme en cas de faible risque hémorragique: en gros le sexe féminin n’est plus un critère aggravant). Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont recommandés préférentiellement aux AVK en l’absence de contre-indication (ça, c’était sur qu’on y viendrait avec l’arrivée des antidotes disponibles dans les services d’urgence). En post infarctus, ne soyez pas étonnés de voir pendant 6 mois des trithérapies anticoagulant + aspirine + clopidogrel, puis anticoagulant + aspirine ou clopidgrel jusqu’au 12ème mois. Mais passé ce 12ème mois, seul l’anticoagulant doit être poursuivi en monothérapie! Pour les traitements ralentisseurs et de contrôle du rythme, je n’ai rien de trouvé de changé si on s’en tient aux bêta-bloquants, à la flécaïne et à l’amiodarone (ce que je fais, parce que sinon je n’y comprends plus rien)
Pour renforcer l’utilisation des AOD dans la FA, une présentation du congrès retrouve une efficacité identique en prévention des AVC mais un risque de saignement intra-cranien inférieur sous AOD (surtout dabigatran) par rapport aux AVK.
Un étude présentée à l’ESC: CLARIFY. Cette étude de cohorte observationnelle a retrouvé étudié la mortalité des patients ayant eu un infarctus du myocarde selon leur pression artérielle. Les auteurs ont mis en évidence une courbe en U, montrant une augmentation de la mortalité de part et d’autre de la tension optimal que serait 130mmHg de PAS. Ainsi, la mortalité serait augmentée au delà 140mmHg et également sous 120mmHg. Ainsi, si on compare ces résultats à ceux de l’étude SPRINT, les deux études sont presque concordantes. En effet, la réduction de mortalité dans SPRINT n’est plus significative dans le sous groupe des patients avec un antécédent cardiovasculaire et la taille d’effet est moindre (OR: 0,83 vs OR: 0,71). Il faut dont un objectif tensionnel modéré chez ces patients (ce qui n’est pas toujours évident quand on doit introduire un IEC et un bêta bloquant chez un patient qui n’est pas hypertendu)
Enfin, Annals of internal medicine a retrouvé que le sacubitril-valsartan était cout-efficace pour la société dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée (je ne m’épancherai pas dans l’analyse de la méthodologie de ce type d’études que je ne maitrise pas du tout…)
2/ Infectiologie
Cela concerne pas la majorité des généralistes, mais comme je m’intéresse au VIH, je signalerai les recommandations de la société américaine des antirétroviraux. Quelques points sont particulièrement intéressants. D’abord, l’indication à un traitement post exposition jusqu’à 72 heures et non 48 heures. Ensuite, les anti-intégrases associés à 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) deviennent le traitement de première intention (l’association 2INTI+INNTI et 2INTI+inhibiteur de protéase sont les alternatives)
Un article espagnol du JAMA internal medicine a étudié un traitement de 5 jours (comme dans les recos américaines) dans les pneumopathie versus un traitement standard (7 à 10 jours) chez des patients hospitalisés. Ils concluent à la non infériorité et disent que le traitement de 5 jours peut être appliqué sans crainte. Cependant, la vraie conclusion est « on ne peut pas savoir ». En effet, les auteurs annoncent ne méthodologie étude de non infériorité mais concluent avec une analyse de supériorité unilatérale non significative. Il n’y a pas de marge de non infériorité (la non infériorité étant atteinte quand le p est significatif) , et le nombre de sujet nécessaire (NSN) est calculé sur une baisse du score de 3 points alors que le critère de jugement principal porte sur un taux de succès/échec du traitement. Un calcul de NSN adapté sur une différence de X% de succès/échec aurait nécessité bien plus de patient. Cette étude est donc en sous puissance et on ne peut pas conclure qu’il n’y a pas de différence sur le p non significatif. Soit dit en passant, on voit quand même plus de réadmissions à 30 jours (p=0,02) et avec 47% de succès dans le groupe « 5 jours » vs 57% dans le groupe « contrôle », on se dit qu’avec plus de patients, le p serait significatif.
3/ Autre
Le surdiagnostic fait encore des ravages. Ce sont les cancers de la thyroïde qui sont concernés cette fois ci. Un article du NEJM met en  évidence une augmentation des surdiagnostics de cancers papillaires, atteignant près de 80% des cas, liés aux améliorations techniques et au dépistages qui se systématisent pour les examens de la thyroïde. Or ces cancers papillaires ne nécessitent généralement pas de traitement, car peu évolutifs (du moins, s’ils ne sont pas découvert…)

Pour finir, j’aborderai les recommandations pour la prie ne charge de la fibromyalgie. Des recommandations pour cette pathologies sont assez rares pour être soulignées. Les auteurs retrouvent une place importante des traitements non pharmacologique (exercice physique notamment, mais aussi, thérapies cognitivo comportementales, acuponcture, méditations en pleine conscience…). Les taitements pharmacologiques préférentiellement recommandées sont des faibles doses d’amitriptyline, la duloxetine et le milnacipran, la prégabaline et le tramadol.
Voilà pour cette semaine de rentrée et dans les temps!!! A très bientôt pour les numéros suivants.

@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°92: HOPE-3 (congrès ACC), sexe et prostate, traitements ostéoporose, hypoglycémies, dépistage BPCO, directives anticipées

Bonjour! Une fois n’est pas coutume, je vous aurais fait patienté pour ce Dragi Webdo (désolé…). Cette semaine, encore beaucoup de chose avec notamment le congrès américain de cardiologie, mais j’ai été synthétique essayé d’être synthétique et pertinent pour la médecine générale.  Et comme ne ne sais pas vraiment où parler de directive anticipées, je place ici la fiche HAS sur les directives anticipées avec un formulaire modèle.
Bonne lecture!

1/ Cardio-vasculaire
Pour commencer avec le congrès de cardiologie, voici l’étude HOPE-3 qui n’a pas échappé aux blogueurs tels que Dr Dupagne et Perruche. Cet essai est un essai de grande ampleur avec une méthodologie un peux tordue, histoire de faire quelques économies et d’améliorer la rentabilité de l’essai en publiant 3 articles dans le NEJM avec un seul essai… (c’est de la stratégie de publication bien menée!). L’étude HOPE-3 est un essai randomisé en 4 groupes selon un « plan factoriel 2×2 ». En clair, les patients ont été randomisé pour avoir: soit rosuvastatine + des anti HTA (candesartan + hydrochlortiazide), soit rosuvastatine + placebo A, soit les anti HTA + placebo B, soit placebo A + placebo B.
Le premier article publié compare les traitement du 1er groupe versus ceux du 2eme groupe, ce qui n’a pas beaucoup d’intérêt (vu que les choux et les carottes sont mélangées).
Le deuxième article compare les patients sous anti-HTA + placebo versus ceux sous double placebo. Les patients avaient dans chaque groupe 138/82 de tension et n’étaient donc pas hypertendus en moyenne. L’étude retrouve que le traitement anti-HTA baisse la tension mais ne diminue pas les évènements cardiovasculaires en l’absence d’HTA chez des patients avec un risque cardiovasculaire au moins modéré, voire élevé). Il n’y a donc pas d’intérêt des anti-hypertenseurs en l’absence d’HTA.
Le dernier article compare, vous l’aurez deviné, la rosuvastatine au double placebo. Et là, on voir que le traitement par statine chez des patients à risque cardiovasculaire modéré diminue de 25% les évènements cardiovasculaires! (en NNT ça donne: 91 patients en 5 ans, soit 450 patients par an). MAIS (vous l’avez compris, maintenant je vais déballer tout ce qui ne va pas): la mortalité cardiovasculaire et globale ne sont pas diminuées significativement. Ces patients sont ils vraiment a risque cardiovasculaire modéré? (jusque là, l’efficacité de la prava et simvastatine étaient pour les haut risques). Si on regarde les critères d’inclusion: age >55 ans pour les hommes et > 65 pour les femmes avec en plus un autre facteur de risque cardiovasculaire. Il avaient donc AU MOINS 2 facteurs de risque. Et dans le tableau 1: on voit que sans compter l’âge, 46% avaient 2 facteurs de risque et 24% en avaient au moins 3. Peut on dire que l’étude concerne le risque cardiovasculaire modéré quand 75% de la population a au moins 3FDRCV? Ensuite, rappelons le fiasco de l’étude JUPITER, financée par AstraZeneca, très controversée qui cherchait déjà à montrer une efficacité de la rosuvastatine en prévention primaire. AstraZeneca a donc retenté sa chance en finançant cette étude. Cette étude apporte quand même que les statines sont efficace pour réduire le risque d’évènements cardiovasculaire indépendamment du LDL qui n’était pas un critère d’inclusion. Les auteurs ont quand même voulu assurer le coup avec la rosuvastatine 10mg (donc statine a fort pouvoir hypolipémiant) pour démontrer presque la même chose que la prava et la statine mais sans bénéfice sur la mortalité (donc c’est certainement quand même une déception pour eux)
Bref, une étude qui fait du bruit, et qui va promouvoir les statines fortes dose (alors que y’a pas besoin de forte dose) à des patients a risque cardio modéré (qui sont en fait à risque élevé) parce que le Crestor diminue les évènements cardiovasculaires (alors que la prava et la simva diminuent la mortalité).
Si on parle un peu nutrition, le NEJM a également publié une étude sur la consommation de fruits. Jusqu’à ce jour AUCUNE étude n’avait démontré un intérêt à manger « 5 fruits et légumes par jour« pour avoir un bénéfice cardiovasculaire significatif. Les chinois ont étudié la consommation de fruits de 500 000 patients (facile pour eux, ils sont nombreux….) et ont retrouvé que la consommation de fruits frais quotidienne était associée à une diminution significative de la mortalité cardiovasculaire, des AVC ischémiques et hémorragique et des évènements cardiaques ischémiques par rapport aux patients en mangeant rarement. En fait, l’effet est généralement significatif dès que la consommation est « mensuelle » mais une dose effet est retrouvée. Ces résultats persistent après ajustement sur le niveau socio-économique mais d’autres facteurs de confusions n’ont peut être pas été pris en compte. Plus que la significativité, c’est la relation dose-effet mise en évidence qui me semble intéressante.
Pour clore le chapitre cardiovasculaire, une dernière étude. Cela fait plusieurs années que l’ont voit apparaitre l’hyperuricémie comme facteur de risque cardiovasculaire. Une étude de cohorte de patients hyperuricémiques a été menée et les patients traités ont été appariés avec un score de propension sur les comorbidités et traitements avec des patients non traités. Les auteurs retrouvent une diminution du risque de mortalité globale de 32% (alors que le risque de mortalité cardiovasculaire n’est même diminué de 10% significativement)!
2/ Urologie
Détendons nous un peu après ces articles cardiovasculaires de haut niveau. Parlons de sexe du cancer de la prostate. Une étude passionnante à retrouvé que chez l’homme de 20 à 29 ans, avoir plus de  21 éjaculations par mois diminuait le risque de cancer de la prostate de 20%! Entre 40 et 49 ans, cet effet se maintient, mais apparait, certes avec une taille d’effet un peu moindre, dès  8 à 12 éjaculations par mois (ouf, parce que faut tenir le rythme quand même!). Conclusion: l’éjaculation prévient mieux le cancer de la prostate que le dépistage par PSA avec moins d’effets indésirables. PS: L’étude ne dit cependant pas dans quelles « conditions de stimulation » doit se produire l’éjaculation pour avoir son effet « préventif ».

3/ Tabacologie:
Le JAMA a publié une étude sur le sevrage tabagique, randomisant les patients en groupe « patch nicotine », « stratégies combinées de substitution nicotinique » et « varenicline ». Je ne vous fais pas languir plus longtemps: pas de différence significative entre les 3 groupes sur le critères d’efficacité (même si les stratégies combinées semblaient visuellement faire mieux), et beaucoup plus d’effets secondaire sous varenicline. Comme dirait prescrire pour ce traitement médicamenteux: « pas d’accord! »
Concernant le dépistage de la BPCO, les américains ne recommandent pas le dépistage chez des patients asymptomatiques bien que ce soit la 3ème cause de mortalité aux États-Unis, surtout devant l’absence de comparaison « dépistage » vs « pas de dépistage » sur des critères de jugement cliniques.
4/ Rhumatologie
Je mets souvent des articles de rhumato parce que je pense avoir besoin de l’améliorer dans ce domaine. Concernant l’ostéoporose, un article reprend les effets à court et long terme des traitements de l’ostéoporose. Le graphique suivant montre l’efficacité sur les fractures non vertébrales, notamment avec des bisphosphonates. Malheureusement le graph n’a pas été fait pour les fractures vertébrales. Le texte rappelle juste que l’alendronate diminue ces dernières de 50%. L’autre information intéressante est le plateau atteint en terme de gain de DMO après 3 ans d’alendronate et 4-5 ans de zoledronate (un peu supérieur en gain de DMO par rapport à l’alendronate), qui peut justifier des fenêtres thérapeutiques.
5/ Diabétologie
Enfin, la revue portait sur les hypoglycémies et leurs conséquences: évènements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, arythmies), troubles neurologiques (comas, convulsions, troubles cognitifs). L’étude rappelle que ces évènements surviennent fréquemment la nuit chez les patients sous insuline.
C’était intense comme je l’avais annoncé. Je vous souhaite donc une bonne nuit et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Le cardiologue rêve des femmes

Manifestement les cardiologues depuis quelques années envient les gynécologues. Ils en ont assez de voir des hommes entre deux ages bedonnants et clopants. Il veulent de la femme jeune, de la chair fraiche. J’avais déjà relevé une campagne de publicité … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°70: HTA (objectifs, Recos US: dépistge), Embolie pulmonaire (recos US), Hématurie macro (Recos US), Mammo et échographie, gliptines vs sulfamides

Bonjour à tous, l’actualité médicale a été dense cette semaine encore, et le sera probablement encore la semaine prochaine avec le congrès américain de cardiologie. Bonne lecture à tous!

1/ Pharmacovigilance

L’Agence européenne du médicament clôt les débats à propos vaccin anti-HPV et les syndromes douloureux complexes d’une part, et les syndromes de tachycardie orthostatique d’autre part, en concluant que les données de la littérature ne supportent pas l’existence d’un lien

2/ Cardio-vasculaire

L’USPSTF a établi des recommandations sur le dépistage de l’HTA . Le dépistage d’hypertension doit d’effectué tous les 3 à 5 ans avant 40 ans, ou annuellement après 40 ans ou en cas de facteurs de risque (TA > 130/85, surpoids et origine africaine sub-saharienne.). La prise de tension devrait consister en une moyenne de 2 mesures prises avec un brassard situé au même niveau que le coeur, après au moins 5 minutes après l’entrée dans le bureau du médecin. Les recos insistent sur le fait de confirmer l’HTA par des mesures ambulatoires et de débuter par un traitement comportant des thiazidiques ou des inhibiteurs calciques.

On reste dans l’HTA avec une revue de la littérature portant sur les objectifs tensionnels (en attendant les résultats précis de l’étude SPRINT). L’article publié dans le Lancet fait une méta analyse de patients traités « intensivement » versus « classiquement », chaque groupe atteignant respectivement au final des tensions de 133/76 et 140/81. Le groupe de traitement intensif diminuait de 14% le nombre d’évènement cardiovasculaire par rapport au traitement classique, mais sans effet sur la mortalité cardiovasculaire ou globale. Il y avait significativement plus d’effet indésirables grave dans le groupe de traitement intensif (OR= 1,35) et plus hypotensions sévères bien qu’elles soient rares (0,3% vs 0.1%)

Histoire de rassurer les médecins généralistes qui font un ECG à leurs patients dans le cadre des certificats de sport, un article a été publié sur la « repolarisation précoce », qu’il n’est pas rare de retrouver. L’étude ne retrouve pas d’augmentation de la mortalité cardiovasculaire après un suivi de plus de 17 ans chez les patients avec une repolarisation précoce.

Les recommandations de l’embolie pulmonaire de l’ESC en 2014 m’avaient laissé sur ma faim en ne mentionnant pas les « Pulmonary Embolism Rule-out Criteria » (PERC). Alors, je remercie le collège des médecins américains pour leurs nouvelles recommandations:
– Pour les patients avec probabilité faible et présence des 8 critères de PERC: ne pas doser les D-Dimères.
– La valeur seuil des D-Dimères, entrainant la réalisation d’un examen d’imagerie, est de 500 avant 50 ans, puis égale à l’age multiplié par 10.
– En cas de probabilité élevée, les D-Dimères ne doivent pas être dosés, et un angioscanner est recommandé en 1ère intention. (la scintigraphie devant être réservée en cas de contre indication ou d’indisponibilité)

Pour finir avec cette grosse partie et histoire de réduire encore les aliments consommables sans risque cardiovasculaire, voici un article portant sur les boissons sucrées. Boire au moins deux boissons sucrées par jour augmenterai le risque d’insuffisance cardiaque de 23%! Donc, on va arrêter la viande et les boissons sucrées, boire 1 verre de vin 6 jours par semaine, et manger des noix! (Au points où on en est, j’attends un article qui dise que la consommation d’insectes réduit la mortalité…)

3/ Gynécologie

Encore une semaine où je vais parler du dépistage du cancer du sein. Le Lancet publie une étude sur l’adjonction de l’échographie à la mammographie. Le dépistage par Echo + Mammo avait une meilleure sensibilité (91% vs 77%) avec une augmentation des cancer stade peu élevé, et une diminution de la spécificité (88% vs 91%). L’utilisation de l’écho permet donc de trouver plus de cancer, mais augmente aussi les gestes invasifs pour établir un diagnostic étant donné la plus faible spécificité. En pratique, on ne sait absolument pas ce que cela donne en terme de critère de survie, ce qui est dommage dans une étude 72 000 patientes pour détecter 300 cancers.

4/ Urologie

La société américaine d’urologie a écrit des recommandations sur la prise en charge de l’hématurie microscopique. Le diagnostic, établi après élimination des causes bénignes (infection, pertes méno/métrorragies, exercice phyique)  repose sur un ECBU (avec compte des hématies et cytologie urinaire). Le bilan explore l’arbre urogénital par cystoscopie à partir de 35 ans ou avant en cas de facteur de risque (tabac, signes irritatifs ou obstructifs urinaires, chimiothérapie) et par uroscanner (IRM si contre indique, voire échographie +  cystographie rétrograde en cas de contre indication aux autres examens). Un bilan négatif doit être contrôle à un an en cas de persistance, puis espacé tous les 3 à 5 ans.

5/ Diabétologie

Pour finir, une étude comparant le médicament à ajouter dans le traitement du diabète, quand la metformine est insuffisante. C’est une étude de cohorte avec des patients appariés avec un score de propension évaluant une bithérapie avec metformine et inhibiteur de DPP4(gliptines) versus metformine et sulfamide. Les inhibiteurs de DPP-4 étaient associé à une diminution de la mortalité de 37%, des évènements cardio-vasculaires de 32% et des hypoglycémies de 57%! Reste à montrer cela dans un essai contrôlé randomisé en population européenne et non chez des taiwanais!

C’est la fin!! Et c’est également la fin du week-end, compte tenu de l’heure à laquelle je publie… Bonne semaine et à bientôt!!

@Dr_Agibus

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Phlébite : une affection à ne pas traiter par dessus la jambe

Les thromboses veineuses profondes, ce qu’on appelle aussi phlébite, touchent environ cent mille personnes par an en France. L’occasion de parler de prévention primaire et secondaire. Lorsqu’un caillot de sang vient obstruer une veine cela pose deux problèmes : un … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°64: reco ACFA (SFMU), chir oral et anticoag (reco), antidote AOD, PATHWAY-2, betabloquant en post IDM, diabète et TA vespérale

Bonjour à tous, les actualités se sont un peu calmées cette semaine.. Du coup, je me relâche et je prends du retard… Logique! Pas mal de cardiologie cette semaine, bonne lecture!

1/ Pharmaco-vigilance

Pour commencer, l’EMA (agence européenne du médicament) vient d’autoriser l’association sacubitril/valsartan dans l’insuffisance cardiaque. Pour mémoire c’était le médicament miracle de l’insuffisance cardiaque présenté au congrès de l’ESC de 2014 (j’en avais parlé ici).

L’EMA toujours. L’agence accélère la venue du premier antidote pour un AOD (anticoagulant oral direct). En effet, l’idarucizumab est l’antidote du dabigatran et avait reçu des résultats satisfaisant en normalisant le bilan de coagulation de 88 à 98% des patients en 4 heures. (C’est un peu long 4 heures comme délai quand même si le patients a un saignement grave…)

La société Française de chirurgie orale a publié des recommandations de prise en charge des patients sous antiagrégants, AVK et AOD. C’est plutôt simple et les arbres décisionnels sont clairs. Pour faire simple:
Pour les antiagrégants plaquettaires: en monothérapie on arrête jamais, pour les bithérapie on n’arrête pas pour les gestes à faibles risque hémorragique.
Pour les AVK: pour les gestes a faibles risques on n’arrête pas si l’INR est inférieur à 4.
Pour les AOD: on arrête pas pour les gestes a faibles risques.
Dans les autres cas, il faut une discussion sur le risque thrombotique avec le médecin prescripteur.

(Les gestes a faibles risque: anesthésie locale, détartrage, avulsion simple, avulsions multiples dans 1 même quadrant, chirurgie endodontique, périapicale, énucléation de kystes et tumeurs bénignes (lésion < 3cm), chirurgie muco-gingivale (hors greffe gingivale avec prélèvement palatin), chirurgie pré-orthodontique d’une dent enclavée, incluse, implant unitaire, dégagement implant(s) (pilier cicatrisation), biopsie-exérèse muqueuse orale ≤1 cm )

2/ Cardio-vasculaire

Les sociétés d’Urgences (SFMU) et de cardiologie (SFC) ont édité des recommandations de prise en charge des la fibrillation auriculaire en médecine d’urgence. Mais comme ça peut arriver aussi à un généraliste, je vais en parler rapidement. Pour le diagnostic: il faut objectiver la FA par ECG et un bilan biologique comprenant: NFS, ionogramme, créatinine, glycémie et selon l’orientation: NT-proBNP, calcémie, TSH, bilan hépatique et TP-TCA avant la mise sous anticoagulant si besoin.
L’échographie cardiaque est indispensable et doit être effectué en urgence si la FA est mal tolérée (logique..). Vous trouverez ci dessous les différents traitements pour ralentir la FA si besoin (pour mémoire: les calciques à utiliser: verapamil et diltiazem ; les beta bloquants non cardio sélectifs: atenolol et esmolol; et beta bloquants cardiosélectifs: nébivolol, carvédilol, bisoprolol, métoprolol).

Pour ce qui est de l’indication d’un traitement anti-thrombotique, il faut toujours se fier au score CHA2DS2-VASc et au risque hémorragique évalué par le HAS-BLED. Les nouveautés: pas de place des anti-agrégants (asprine ou plavix) sauf en cas de refus du patient de prendre un anticoagulant. L’anticoagulation est donc recommandée dès un score CHA2DS2-VASc de 1. L’autre nouveauté, la place des AOD sur le même plan que les AVK dans le texte (mais les AVK sont en pointillés sur la figure……….) Pour le reste, je vous laisse lire l’article!

Continuons avec les Bêta bloquants. En post-infarctus du myocarde, il faut se rappeler de l’intérêt de ces traitements pendant la 1ere année (après on est pas trop sur au final qu’ils soient indispensable selon l’étude REACH). Tout ça pour en venir à la posologie du traitement: il semblerait que la dose importe peu et que les faibles doses soient mois efficaces que les fortes sur la survie des patients.

J’avais parlé de l’étude PATHWAY-2 suite au congrès de l’ESC de cette année. L’article en question est ici. Il est quand même très dommage qu’aucune donné de morbi-mortalité ne soit évalué dans cette étude…

Enfin, un peu de gynécologie. On savait que les antécédents de pré-éclampsies étaient un facteur de risque  cardiovasculaire. Une étude de cohorte suivant les patientes pendant plus de 50  ans a retrouvé que la glycosurie et que la baisse de l’hémoglobine au 2ème et 3ème trimestres sont des facteurs de risque de décès cardio-vasculaire. Des éléments à prendre en compte mais qui ne vont pas beaucoup modifier les prises en charges…

3/ Diabétologie

Je vais finir sur le thème diabète et tension artérielle au coucher. Il semblerait que des études récentes publiées dans Diabtologia retrouvent une association une tension artérielle au coucher basse et diabète. C’était une étude contrôlée randomisé étudiant la survenue de diabète chez des patients hypertendus ayant une dose de traitement antihypertensif le soir ou pas. Le traitement vespéral a diminué de 57% la survenue d’un diabète, l’effet étant prédominant avec les IEC. Voilà de quoi prescrire des traitements le soir, et voir un intérêt supplémentaire au Ramipril qui se donne volontiers matin et soir (enfin, moi je l’aime bien… Mais j’en ai déjà parlé longuement)

C’est tout pour cette semaine! Il faut que je me fixe un objectif publication pour le dimanche matin… et que je m’organise avant que le rythme ne redevienne n’importe quoi..
A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°63: EMPA-REG (le médicament miracle du diabète), SPRINT (les nouveaux objectifs tensionnels), Aspirine en prevention primaire, vaccin curatif HPV.

Bonjour à tous, l’actualité de la semaine a été, une fois de plus, particulièrement dense! J’ai essayer de plus synthétiser que la semaine dernière… pour ne pas qu’il y ait trop de chose. Mais j’avoue que les synthèses, ça n’a jamais été mon fort… Bonne lecture!

1/ Diabétologie
C’est un des articles incontournables de la semaine, si ce n’est le plus important: Un médicament du diabète montre une efficacité franche en terme de mortalité! Présentée au congrès européen de diabétologie, l’étude EMPA-REG était un essai contrôle randomisé de très bonne puissance testant l’empagliflozine (un des nouveaux anti SGLT-2 dont j’ai parlé pas mal de fois ces derniers temps pour leurs effets indésirables sans effets, à l’époque sur les complications du diabète). Le traitement a été évalué à 48 mois et retrouve une diminution de 14% du critère de jugement principal (des évènements cardio-vasculaires) et de  32% de la mortalité globale!! C’est ENORME! Bref, regardons un peu plus en détail. La méthodologie est bonne, les analyses intermédiaires ont été prises en compte, et il n’y a pas de comparaison multiple étant donné que les 2 doses d’empagliflozine sont été considéré comme un seul groupe poolé. Notons d’abord la place de l’industrie pharmaceutique: Lily a co-financé uniquement (bon ok…) et Boehringer a par contre participé à l’analyse des données! Le premier point à prendre en compte: les patients qui étaient TOUS en prévention secondaire (avec des antécédents d’AVC, d’IDM ou de coronarographie connue). Ensuite, comment choisir la posologie de médicament si les deux on été poolés? Les patients ont été randomisés en 3 groupes (empagliflozine 10, emp. 25 et placebo), or l’analyse portant sur chaque groupe séparé n’était pas significative! Mais au protocole, l’analyse conjointe avait été prévue. Si on regarde les différentes doses, on retrouve pas de différence, voire un OR légèrement meilleur avec 10 mg qu’avec  25, donc privilégier le 10 si le 25 est pas meilleur… Enfin, et c’est particulièrement intéressant, les HbA1C des patients traité n’atteignaient pas les « objectifs glycémiques » fixés, mais ont baissé de  8.1% a un peu plus de  7.6% (selon les groupes), soit un baisse de 0.5% en moyenne, ce qui en fait correspond a des objectifs glycémiques « français » chez des patients avec des antécédents d’évènements cardiovasculaires relativement récents. En conclusion: Empagliflozine 10mg semble être un traitement augmentant la survie des patients diabétique avec antécédent d’AVC ou de coronaropathie.

Le Lancet Diab. & Endoc a publié un article portant sur le diabète et le tabagisme. La métaanalyse d’études prospectives retrouve une augmentation du risque de diabète de 37% chez les fumeurs actifs, de 14% chez les fumeurs sevrés et de 22% en cas de tabagisme passif! Voilà une nouvelle maladie qui va être attribuée au tabac! Je rappellerais quand même qu’une association statistique n’est pas forcément synonyme de causalité.
2/ Cardio-vasculaire.
La deuxième étude qui fait du bruit cette semaine est l’étude SPRINT. Elle n’a pas encore été publiée mais ses résultats ne laissent pas indifférents: les patients de plus de 50 ans, avec de l’hypertension et un autre facteur de risque cardio-vasculaire (soit 3 FDRCV minimum donc) ont vu leur risque de survenue d’évènement cardio vasculaire (critère composite) de 30% et de mortalité globale de 25% avec des objectifs tensionnels < 120mmHg de PAS par rapport à un groupe avec un objectif classique de  140mmHg de PAS. Cette étude intervient après les « assouplissements » des objectifs tensionnels notamment du JNC8 (reco américaines) qui préconisaient 140/90 pour les patients de moins de 60 ans ou avec un risque cardio élevé  ou avec maladie rénale chronique, et 150/90 après 60 ans (qui étaient des reco que j’aime particulièrement) Alors ce que ça change: rien pour la majorité des patients, mais être plus strictes chez ces patients à haut risque TANT QUE LE TRAITEMENT EST BIEN TOLÉRÉ! (attendons de voir l’étude publiée pour voir les effets indésirables de cet objectif)
On reste dans le haut risque, avec l’USPSTF (organisme des reco américaines) qui recommande l’aspirine faible dose (75mg) en prévention primaire chez les patients de 50 à 69 ans avec un risque cardiovasculaire à 10 ans supérieur à  10% selon le calculateur de risque (celui-ci). L’objectif est la diminution des évènements cardio-vasculaires et une prévention du cancer colorectal.
3/ Oncologie
Je parlais encore la semaine dernière de l’importance du frottis cervico-utérin par rapport au vaccin anti-HPV dans la prévention du cancer du col utérin. Mais voilà un vaccin qui pourrait venir changer pas mal de choses: un vaccin curatif en cas de lésions cervicales! Le VGX-310 en 3 injections (J0-M1-M3) a été utilisé dans un essai contrôle randomisé dans les traitement des CIN 2 et 3 lié aux HPV 16 et 18. Le critère de jugement était la régression en CIN 1 ou la disparition des lésions à  36 semaines. Il a été atteint plus fréquemment de façon significative chez 48% des patients traités versus 30% des patients du groupe placebo. Bon, c’est loin d’être la panacée… Mais la piste est intéressante à suivre pour diminuer les traitements chirurgicaux et leurs complications.
4/ Pneumologie
On va continuer avec des articles plus « légers », avec un papier portant sur les facteurs modifiable dans la prise en charge de l’asthme. On y retrouve: la réduction du tabagisme dans l’environnement, prendre en compte la pollution de l’air, réduire l’obésité, encourager une alimentation riche en légumes et en fruits, encourager l’allaitement maternel et la vaccination des enfants.

5/ Neurologie
La vitamine D, on en a presque fait le tour, mais on cherche toujours à quoi elle sert! En neurologie, il semblerai qu’une carence en vitamine D soit associé à un déclin cognitif accentué dans une étude de cohorte. Mais, ça dépend du groupe ethnique, et aussi du type de mémoire.. donc on est pas vraiment plus avancé d’autant plus qu’il reste surtout à savoir si le déclin cognitif pourrait être ralenti par une supplémentation vitaminique. 


6/Addictologie
Un article assez pragmatique sur la consommation d’alcool a été publié dans le Lancet. La consommation « élevée » d’alcool était associée à une augmentation de  31% de la mortalité globale, de 51% des cancers liés à l’alcool et du risque de blessure de 29%. Cependant, la consommation « régulière » était également associée à une diminution de 24% des infarctus du myocarde! Alors, il ne reste plus qu’à trouver la bonne dose pour diminuer son risque cardio-vasculaire sans trop augmenter son risque de cancer et de mortalité précoce!
Bon courage à tous, en espérant que cette chronique vous soit toujours utile! Et n’hésitez pas à me laisser vos critiques ici ou sur Twitter!
Bonne journée et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°62: Scores embolie pulmonaire, Obésité et risque cardio, reco grippe chez l’enfant (US), e-cigarette et tabac, massages et lombalgie

Bonjour à tous! Autant la semaine dernière était cool et le Dragi Webdo était court… autant cette semaine, c’est bien la reprise! Je vais essayer d’aller à l’essentiel, de rester « pratique » et de pas trop noyer les infos essentielles au milieux d’études qui le sont moins bien que très intéressantes tout de même!
1/ Santé publique
Commençons pas un sujet qui m’intéresse particulièrement, la vaccination anti-HPV. J’ai déjà dit dans des articles précédents (ici surtout) que je croyais pas vraiment à l’intérêt de ce vaccin dans la diminution des cancers du col, mais peut être qu’il pouvait diminuer les complications des traitements de lésions précancéreuses, qui peuvent être des accouchements prépaturés par béance cervicales, entre autres. Le BMJ a donc publié un article sur les conséquence de la vaccination chez les femmes enceintes. Et bien, ça me répond pas.. Certes, l’étude retrouve qu’il n’y a pas de différence au niveau de pourcentage de naissance, mais elle ne parle pas des accouchements prématurés. Cependant, bien qu’il n’y ai pas globalement de fausses couches plus nombreuses suite au vaccin, elles étaient augmentées pour les fausses couches entre  13 et 20 SA. Bref, a suivre mais le vaccin bivalent semble de moins en moins attractif..
Le JAMA oncology revient sur le dépistage du cancer de la Prostate par le PSA. Les résultats sont pas neuf, mais ca fait toujours piqure de rappel: augmentation du dépistage de cancer, et pas de diminution de la mortalité spécifique ou globale.
Le point pharmacovigilance de la semaine porte sur la canagiflozine. J’ai l’impression que les inhibiteurs de SGLT-2 ne vont pas rester très longtemps sur le marché si on continue de leur trouver autant d’effets indésirables toutes les semaines sans qu’il y ait le moindre bénéfice sur les complications du diabète. Bref, cette fois ci, c’est le risque de fracture et d’ostéoporose qui est pointé par la FDA…
2/ Cardio-vasculaire
Pour cette partie là, parlons embolie pulmonaire. Les auteurs de cette étude publiée dans le BMJ ont regardé les différents scores portant sur l’EP, utilisés en médecine ambulatoire! Le tableau des résultats sera plus évocateur que des discours:
Il montre que le score de Wells simplifié combiné aux des D-dimères , permet d’exclure à 99%  (Valeur prédictive négative) la probabilité d’une EP, et a une sensibilité de 96% (probabilité d’avoir un test positif si on a une EP), avec un taux d’échec de 1,2%. Cela le place un poil avant les autres. Faut noter les faibles spécificité des tests… Bref, intéressant, mais ca n’exclue pas l’EP sans avoir recours aud D-dimères non plus, et on les a pas forcément de suite en ambulatoire. Mais pour ça je renvoie aux 8 critères PERC, qu’on a pas si souvent, mais qui peuvent quand même dépatouiller parfois…
Dans The Heart, la société européenne de cardiologie publie une étude « choc » sur l’obésité. L’obésité était associé a une diminution de la mortalité et des évènements cardiovasculaires en prévention secondaire, et la maigreur à une augmentation de ces deux critères. L’étude ne m’étant malheureusement pas accessible en entier, je ne peux confirmer que la référence était les personnes avec un IMC normal et non « l’ensemble des autres classes » . Tout ça pour dire qu’en matière de prévention primaire et secondaire cardio vasculaire, il semble être plus avantageux d’être gros que maigre.
3/ Pédiatrie:
Les auteurs de cet étude qui n’est pas vraiment de la médecine générale mais qui est intéressante tout de même ont voulu savoir s’il était utile de scoper la saturation dans les bronchiolites. Visiblement, la saturation en continue n’a pas sauver plus d’enfant qu’un monitoring intermittent, et peut être moins anxiogène pour les parents dans la chambre de l’enfant. L’autre idée claire donnée dans ce papier est qu’une fois que l’alimentation orale semble se rétablir, il est très rare que l’état de l’enfant se redégrade. Une info qui peut être utile en ambulatoire pour le coup!
Les pédiatres américains ont publié leurs recommandations de prévention de la grippe. De 6 mois à 8 ans, la vaccination anti-grippale est recommandée (selon l’âge: en injectable ou en spray nasal… je savais même pas que ça existait…) , avec une vaccination des parents si l’enfant a moins de 5 ans. Après 8 ans et à l’adolescence, les enfants avec facteurs de risque devraient être vaccinés: asthme, pneumopathies chroniques, maladies cardiaques, immunodépression ou immunothérapie, VIH, drépanocytose, insuffisance rénale chronique, diabète, obésité morbide et grossesse. Bien, en France , une fois de plus on en est pas là (heureusement j’ai envie de dire… quand on voit l’efficacité de ce vaccin.) On verra l’efficacité de cette recommandation outre-atlantique, pour juger de l’efficacité. (Bien sur, il est probable qu’ils comparent la grippe de cette année que tout le monde a attrapé et qui était particulièrement virulente, ce qui aurait pour résultat dans tous les cas qu’avec ou sans ce programme de vaccination intensif il y aura moins d’hospitalisation et de décès liés à la grippe cet hiver…)
 On s’interrogeait sur l’effet de l’e-cigarette chez les jeunes. Et ben, le Jama Pediatrics retrouve dans une étude de cohorte de jeunes de  16 à 26 ans, que vapoter multiplie par 8 le risque de devenir fumeur à 1 an! L’e-cig comme outil de sevrage tabagique pourquoi pas, mais un outil qui peut aussi conduire au tabagisme..
4/  Rhumatologie:
Les massages dans la lombalgie aigue, est-ce utile? Une revue Cochrane a étudier leur effet: il semblerait qu’ils aient un intérêt avec une diminution de la douleur et une amélioration fonctionnelle à court terme uniquement. A noter cependant comme effet indésirable principal des majorations de douleurs pouvant aller de  1,5% à 25% des patients.
C’est fini pour cette semaine,
Je vous souhaite une bonne fin de week end et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus
 

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Dragi Webdo n°61: Spironolactone et bithérapie AAP (Congrès ESC), AVC/AOD (HAS), exacerbation BPCO, Calprotectine-CRP

C’est la rentrée! Fini les jeux… Enfin presque… C’est une rentrée en douceur pour ma part avec peu d’articles que j’ai eu le temps de parcourir, mais j’en ai pas vu passer beaucoup non plus… En fait, la semaine a surtout été marquée par le congrès de l’European society of cardiology, par lequel je vais commencer.
1/ Congrès ESC:
Je n’y étais pas, je vais cependant mettre en « vrac » les résultats d’études que j’ai vu passer:
– La principale étude a mon sens concerne la spironolactone dans l’HTA qui controlerait 60% des HTA résistantes. L’auteur conclu qu’il ne faudrait donc considérer les patients comme « résistants » qu’après l’échec de la spironolactone. Cependant, cela ne devrait pas dispenser du bilan d’HTA secondaire devant une HTA résistant a une trithérapie avec un diurétique thiazidique. Le protocole déterminait que les patients sous trithérapie reçoivent 25mg de spironolactone, abaissé a 12.5mg en cas de réponse ou augmenté à 50mg en cas d’échec. La tolérance était plutôt bonne, mais la Kaliémie est tout de même a surveiller (Williams B.PATHWAY) 
– L’étude DAPT (dont j’avais parlé ici) était en faveur d’un allongement de la bianti-agrégation plaquettaire après un stent actif à 30 mois au lieu de 12. L’étude française OPTIDUAL comparait 12 mois de bithérapie à 48 mois. Cette fois, il n’y a pas de différence significative sur le critère de jugement principal (mortalité globale, évènement cardiovasculaire, saignement majeur) avec une survenue de  5.8% dans le traitement prolongé versus 7.5% (p=0.17). Au final, rien de décisif. Probablement que la bithérapie prolongée a un intérêt si on sélectionne le bon sous groupe de patient à haut risque cardiovasculaire et faible risque de saignement.. (Helft G. The OPTIDUAL Trial)
– La spironolactone n’a pas d’intérêt dans la prise en charge de l’infarctus du myocarde sans insuffisance cardiaque (Montalescot G, ALBATROSS)
– Faire la sieste diminue l’hypertension artérielle de 4% le jour et  6% la nuit, avec un bénéfice supplémentaire de 4% pour des siestes de plus d’une heure. (Kallistratos M Association of mid-day naps occurrence and duration with bp levels in hypertensive patients. A prospective observational study)
2/ Traitements anti-coagulants:
La HAS a publié une fiche concernant la place des anticoagulants (AVK et AOD) fans la fibrillation auriculaire. Rien de bien neuf, les AOD sont à utiliser en seconde intention. L’intérêt de la publication est surtout le rappel pour les switch d’une classe à l’autre.
3/ Gastro-entérologie
Poursuivons avec une revue Minerva qui revient sur le dépistage des maladies inflammatoires de l’intestin par le couple « CRP- calprotectine fécale« . J’en avais déjà parlé mais comme je ne le retiens pas, j’en reparle! La conclusion était qu’une CRP inférieure à 5 et une Calprotectine fécale inférieure à 40µg/g rendent la probabilité d’une MICI inférieure à  1%. Le problème de l’étude analysée est la forte hétérogénéité entre les cohortes qui poussent a prendre ces résultats intéressant avec quelques précautions.
4/ Pneumologie
Je vais finir avec un article parlant d’antibiotiques et de BPCO publié dans Family Practice . L’étude n’est pas randomisée et concernait des médecins ayant un accès à la CRP et d’autres n’y ayant pas accès et avait pour objectif de regarder la prescription d’antibiotiques dans les exacerbations de BPCO. Les auteurs retrouvent une réduction de  65% de la surprescription d’antibio (définie comme la prescription d’antibio pour des exacerbations de BPCO avec 1 ou moins critères d’Anthonisen) et pas de différence de sous prescription (définie comme l’absence d’antibio pour les 3 critères d’Anthonisen présents). Il est regrettable que les critères de jugements ne fassent pas apparaitre les durées d’évolution des exacerbations ou autre complications cliniques qui pourraient intervenir, et que la gravité des BPCO n’apparaisse pas non plus. Bref, la CRP aide a moins prescrire d’antibiotiques, mais on ne sais pas quelles sont les conséquences…
Je vous souhaite une bonne semaine et bon courage pour la rentrée! A la semaine prochaine pour un peu plus de nouveautés si les Revues ont repris le travail!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°59: FA (reco US), stratégies antibio (reco réa), traitement VIH, dépistage CMV, rhinite non allergique, pompes à insuline

Bonjour à tous! Pour ceux qui ne seraient pas encore en train de bronzer sur une plage et qui s’ennuieraient devant leur ordinateur, vous allez avoir une occupation passionnante: lire le dernier Dragi Webdo! Pour les vacanciers, si vous pouviez ramener un peu de soleil, cela me motiverai certainement à écrire ce billet…
1/ Cardio vasculaire
Commençons avec les dernières recommandations de l’AHA/ACC (les sociétés américaines de cardiologie) sur le fibrillation auriculaire.D’après le résumé auquel j’ai accès, y’a quand même pas grand chose  de très neuf de mis en avant. Cependant, ils recommandent dans la FA non valvulaire avec un CHADS2VASC supérieur ou égal à 2 l’utilisation de Warfarine ou d’un AOD anti-Xa. Donc exit le dabigatran qui est un anti-IIa? (Youpi, déjà 1 de moins!) En fait, ils en reparlent après en disant qu’il faut diminuer les doses en cas d’insuffisance rénale, donc c’est pas très clair…. Petite différence néanmoins, la warfarine, c’est de la recommandation grade A, alors que l’AOD c’est du grade B. Le reste c’est du classique, CHADS2VASC = 0 ne nécessite pas de traitement et le CHADS2VASC = 1 nécessite soit une anticoagulation soit de l’aspirine.
2/ Infectiologie
Le vaccin contre le paludisme est approuvé par l’EMA! Son efficacité est modeste, d’environ  55% chez des enfants de moins de 18 mois et diminue 1 an après la vaccination . Mais il protègerait aussi un peu contre l’hépatite B. Compte tenu du faible nombre d’effets indésirables dans les études (encore faut il qu’ils soient aussi bien déclarés en Afrique qu’en Europe), et de la mortalité liée au paludisme, on va voir si ce vaccin a un effet en vie réelle s’il se développe.
Une étude vient appuyer les recommandations françaises actuelles dans la prise en charge du VIH. Débuter un traitement antirétroviral (ARV)  immédiatement chez un patient avec des CD4 supérieurs à 500 est bénéfique par rapport à l’ancienne pratique consistant à mettre en place les ARV sous le seuil des 350 CD4. Les évènements liés au SIDA étaient diminués de près de 60% et de 40% pour ceux non liés  au SIDA. Le problème de l’étude est la durée de suivi de seulement 3 ans pour obtenir des résultats sur les effets des traitements à long terme et la mortalité globale (pour le moment la différence est non significative mais en faveur du traitement immédiat).
Pour les éventuels réanimateurs et infectiologues qui viendraient jeter un œil par ici, ils y a des nouvelles recommandations sur les stratégies d’utilisation des antibiotiques en réanimation adulte et pédiatrique. Comme vous serez bien plus à même de les juger que moi, je vous met juste le chemin pour accéder à l’article: ici. (En gros, il faut économiser les pénèmes et les quinolones, ne pas bombarder en probabiliste et réévaluer rapidement les prescriptions en fonction des résultats d’antibiogrammes).
3/ Gynécologie
Les américains ont décidément des moyens qu’on a pas ici. Le JAMA me fait découvrir les indications du diagnostic prénatal non invasif de la trisomie 21 (DPNI):
– Les femmes dont le foetus est suspecté de trisomie 21 après les  test de routine des 1er ou 2eme trimestre
– L’antécédent de foetus avec trisomie
– Une anomalie échographique foetale pouvant être en rapport avec une aneuploïdie
– Antécédent familial d’anomalies chromosomiques
– Mais aussi toute femme de plus de 35 ans…
Pour resituer un peu en France, le test coute actuellement 650€ (chez Cerba et Biomnis par exemple), autant dire qu’on en est pas encore à l’accès pour toutes les patients.
Suite à un article paru dans Le Monde, le débat sur le dépistage du statut immunitaire vis à vis CMV en début de grossesse est remis sur le tapis. Les chef de service de Necker ont fait part d’une volonté de généralisation du dépistage. Ça manque quand même d’articles scientifique en référence pour appuyer cette volonté.
On a tendance a essayer la metformine un peu dans tout. Après les démences et le syndrome des ovaires polykystiques, le biguanide a été essayé chez la femme obèse enceinte pour voir si les grossesses avait une meilleure issue en terme de fausses couches, de macrosomie et de mortalité néonatale. Conclusion: inutile d’exposer les patientes!
4/ ORL
La revue Cochrane me fait découvrir la « rhinite non allergique » qui est en fait le diagnostic d’exclusion des rhinites non allergiques et non infectieuses. L’article retrouve qu’un traitement par Capsaïcine  (extrait de piment rouge) diminue mieux les symptômes que le placebo, mais aussi que les corticoïdes nasaux, avec une persistance de la diminution pendant 36 semaines après la fin du traitement. Le piment c’est vachement bien du coup! (personnellement, ça me fait couler le nez plus que ça ne le soulage…)
5/ Diabétologie
Une méta analyse de trois cohortes regroupant au total 150 000 personnes suivie pendant 20-30 ans a donné des résultats inattendus. Le risque de diabète est augmenté par les « unhealthy lifestyle factors » (obésité, tabac, sédentarité, alcool) et chaque facteur double le risque de diabète. (ça on aurai pu le prédire). Mais l’étude retrouve aussi que le diabète est associé non pas a un poids de naissance macrosome (qui diminue le risque de 20%) mais aux naissances hypotrophes qui augmentent le risque de 55% (la référence étant les poids entre 3160g et 3820g)
Pour finir, du diabète de type 1. Une cohorte suédoise a étudié l’effet des pompes à insuline versus un schéma d’insulines à plusieurs injection (basal-bolus). La pompe a diminué la mortalité totale de 25% après 6,8 ans de suivi en moyenne, et la mortalité coronarienne a baissé de 45! Pour ceux que ça intéresse, l’HbA1C était identique dans les  2 groupes (7,9% sous pompe et 8% sous injection) au début de l’étude, mais les résultats en fin d’étude ne sont pas donnés (de toutes façon, l’Hba1C… d’autant plus que ce n’était pas une cohorte incidente: les patients n’ont pas été mis sous pompe à l’inclusion et l’ancienneté de la pompe n’était pas toujours connue) . Il y avait également mois d’hypoglycémies sous pompe. Donc tous sous pompe!
Sur ce, je vous souhaite une bonne fin de juillet, bon courage à ceux qui entrent dans leur dernière semaine de travail avant de partir en aout!
A bientôt,
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°58: Statines (cout-efficacité, prescription en prévention primaire), HTA après 80 ans, troubles du sommeil, coiffe des rotateurs

Bonjour à tous! 
Comme d’habitude, le soleil n’aidant pas à lutter contre la procrastination, je me vois encore publier un lundi soir au lieu d’un dimanche… Bref, je ne vous fais pas attendre plus longtemps, voici les actus!
1/ Pharmaco vigilance 

Après tout ce qui s’est passé il y a peu sur le vaccin anti HPV et l’absence de lien avec les maladies auto inflammatoires, l’EMA demande quand même une clarification des effets indésirables de ces vaccins. Conclusions prochainement…
2/ Cardiovasculaire
Diverses études sur les statines sont sorties. La première est une étude cout-efficacité des statines en prévention primaire selon le seuil de risque cardiovasculaire. Les recommandations américaines recommandent leur utilisation pour un risque d’évènement supérieur à 7,5% ce qui donne un cout par QALY de 37 000$, ce qui est relativement acceptable. Alors qu’un seuil de 3% préviendrait 162 000 évènements supplémentaires pour un cout de 140 000$/QALY, les auteurs concluent qu’un seuil intermédiaire 4% serait optimal avec un cout de 100 000$/QALY. Des considérations économiques à prendre en compte dans les politiques de santé publiques. En France, bien que les autorités commencent à utiliser ces analyses, c’est pas encore très répandu…
La seconde étudie les différences entres les recommandations ACC/AHA de 2013 qui faisaient oublier les « objectifs de cholestérol », et les recommandations ATP III de 2001 qui les avaient mis en place. L’étude retrouve que les recommandations de 2013 sont plus précises pour identifier les patients à risque avec comme critère de jugement le score calcique et la survenue d’évènement cardio-vasculaires. Resterai à étudier clairement les 2 stratégies de traitement pour voir si la survie est identique avec et sans objectif de cholestérol, étant donné que les données actuelles vont plutôt en ce sens (mais ça a peut être déjà été fait…)
Mais tout cela ne nous dit pas si les médecins généralistes prescrivent ou pas les statines. Family Practice s’est intéressé à la prescription de statines par les MG devant le  » cas d’un patient avec un risque cardio-vasculaire défavorable » avec des questionnaires. L’étude retrouve que le désir du patient d’être traité n’était pas pris en compte par les médecins, désir exprimé par un gain de survie qui variait selon les  « vignettes » de 3 mois à 8 ans. La décision n’était pas différente selon cette information. Le facteur prédominant de prescription était la conviction du médecin dans la survie liée au médicament. Ca aurait été plus intéressant avec un patient qui ne souhaite pas de statines peut être…
Le traitement de l’HTA chez le sujet de plus de 80 est peu étudié. Cette étude a surtout réanalysé les données de l’étude HYVET car c’est la seule étude contrôlée randomisée. Les auteurs disent qu’un bénéfice sur la mortalité et les évènements cardio vasculaire est présent, mais le critère principal de l’étude n’étant pas atteint (les AVC avec p= 0,06), il aurait fallu une étude dédiée portant sur la mortalité. Je crains qu’on doivent se contenter de ces résultats. D’autres avantages avaient été retrouvés sur la cognition notamment. En gros, il faut surtout adapter le traitement de façon individuelle en fonction du bénéfice attendu et des effets secondaire possibles selon chaque patient…
3/Troubles du sommeil
Diverses études avaient mis en évidence l’efficacité des thérapies cognitivo comportementales dans l’insomnie isolée. Malheureusment, les patients qu’on voit ont rarement « juste » une insomnie et ont généralement un certain nombre de comorbidités psychiatrique et somatiques. Cette méta analyse a retrouvé un effet des TCC léger à modéré chez ces patients, avec un effet supérieur chez les patients avec comorbidités psychiatriques. Il est encourageant de voir des études qui portent sur des patients un peu plus « proches » de la pratique quotidienne que des patients sur sélectionnés des essais classiques.
4/ Rhumatologie
Les pathologies de la coiffe des rotateurs… Cet item de l’ECN qui fait frémir tous les étudiants parce que se rappeler de chaque test, du tendon auquel il correspond etc… c’est un véritable enfer! Minerva a évaluer l’intérêt clinique des différents tests: AUCUN test ne permet d’établir ou d’exclure une pathologie de la coiffe. Les combinaisons de tests ne permettent pas non plus de conclure. Seuls les signes du rappel automatique en rotation interne (le patient n’est pas capable de maintenir la rotation interne (coude fléchi à 90° et main dans le dos)) et le signe du rappel automatique en rotation externe (le patient n’est pas capable de maintenir la rotation externe (coude fléchi à 90°, épaule en abduction à 20° et position de rotation externe croissante)) permet respectivement d’établir ou d’exclure l’hypothèse d’une rupture de la coiffe.
C’est déjà fini pour cette semaine. L’été est propice à moins de publications et plus de repos.
Alors, profitez en également. 
Bonne soirée et à bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°42: coronaropathie diag/ttt (congrès ACC), grippe (HCSP), baclofène (ANSM), homéopathie, AVC/folates, infection virale ou bactérienne?

Bonjour à tous! Les beaux jours reviennent, c’est le printemps! (enfin, d’après le calendrier… Parce qu’en vrai, y’a encore des progrès à faire niveau météo…) Bref, l’actualité de la semaine a été marquée par le congrès du collège américain de cardiologie (ACC), d’où proviennent une grande partie des études dont je vais parler. Bonne lecture! (Pour une fois, vous avez tout le dimanche pour lire le billet!)
1/ Pharmaco-vigilance
Commençons par parler homéopathie. J’avoue ne pas m’opposer à laisser les patients prendre du sucre en pastille, mais seulement quand les traitements que je leur propose se révèlent inefficaces ou non  nécessaire pour diverses pathologies bénignes. Encore faut il qu’ils me demandent mon avis, car bien souvent, les patients trouvent eux même le chemin vers un médecin qui prescrira ce qu’ils souhaitent. Les autorités de santé australiennes ont opté pour un point de vue plus rigide qui va dans le même sens, en déclarant que « l’homéopathie ne devrait pas être utiliser pour traiter des pathologies chroniques, grave ou pouvant devenir graves […] pour ne pas retarder la mise en place de traitements d’efficacité et de sécurité prouvée. »
2/ Cardio-vasculaire
C’est parti pour les études présentées à l’ACC, donc la plupart sont en accès libre. Dans l’ordre logique, chez les patients avec une coronaopathie multitronculaire, l’étude BEST confirme l’intérêt du pontage aorto-coronarien sur l’angioplastie, car il diminue les évènements cardio-vasculaires majeurs. (Au cas où un patient me demanderai mon avis sur ce qui est le mieux pour lui…)
Ensuite, PEGASUS-TIMI étudiait l’utilisation du ticagrelor plus d’un an après un infarctus du myocarde en association à l’aspirine faible dose. La méthodologie interne est bonne, et l’étude retrouve une diminution de 15% du risque cardio-vasculaire sous traitement, au prix d’une multiplication par 2,3 et 3,3 des saignements majeurs et mineurs. C’est intéressant, mais une fois de plus, pourquoi comparer au placebo quand d’autres études avec l’association aspirine-clopidogrel existent! Le délai de 1 an avait du être mis en place, justement pour que les patients stentés n’ai plus besoin de clopidogrel. Il aurait été intéressant de faire 1 bras placebo, 1 bras poursuivant le clopidogrel et 1 bras avec le ticagrelor, plutôt que 2 bras avec des doses différentes de ce dernier traitement. Probablement qu’AstraZenaca, qui finançait l’étude ne voulait pas prendre le risque d’enrichir un laboratoire concurrent…
On avait été surprit de l’intérêt cardio-vasculaire de la poursuite du clopidogrel pendant 30 mois après une angioplastie coronaire par stent actif (malgré une augmentation de mortalité totale). On est presque déçu de voir que prolonger la bi-antiagrégation plaquettaire pour les stents nus est inutile. Ce qui en fait logique puisqu’un intérêt de ces stents (avec leur faible coût) est justement de ne pas prolonger de bi-antiagrégation.
Pour finir avec les coronaires, l’étude PROMISE est une des trop rares études a résultat négatif publiée. Elle observait le devenir de patient suspects de coronaropathie ayant eu un diagnostic par coroscanner versus une méthode classique d’effort (ECG d’effort, échographie de stress ou scintigraphie d’effort). Cependant, le coroscanner n’a pas montré de réduction d’évènements cardio-vasculaires et de mort dans les analyses de supériorité, mais il a également échoué à prouver sa non infériorité par rapport aux autres méthodes de référence. Alors, mieux vaut continuer à utiliser des épreuves d’effort et n’utiliser le coroscanner qu’en complément si besoin.
Pour poursuivre dans les résultats négatifs, il n’est toujours pas utile de donner de la vitamine D aux patients en espérant des effets sur à peu près tout ce que l’on peut espérer. En effet, la vitamine D ne parvient à baisser la tension artérielle d’après une méta-analyse sur données individuelles publiée dasn le JAMA Internal Medicine.
Enfin, baisser le cholestérol est toujours à la mode. Les études OSLER étudiaient l’effet d’un anti-corps monoclonal (PCSK9)  en plus du traitement standard. Le critère primaire d’efficacité était les effets secondaires, bien que la conclusions que les auteurs mettent en avant soit le critère secondaire de baisse du cholestérol! Les effets secondaires étaient similaires dans les deux groupes de traitement, sauf pour ce qui était des troubles cognitifs. En tant que critères exploratoires, l’étude retrouve néanmoins une diminution des évènements cardiovasculaire avec PCSK9 d’environ 50%, qui permet de donner un peu d’intérêt à ce traitement, mais l’essai n’était pas fait en aveugle (probablement à cause de l’administration parentéral de l’anticorps.)
3/ Neurologie
Après avoir été testée dans la dépression, l’acide folique fait encore parler de lui. En prévention des AVC chez les patients hypertendus, il semblerait que l’ajout d’acide folique à un IEC, permettant de réduire de 21% la survenue d’un premier épisode. Cependant, la mortalité tout cause n’était pas modifiée. D’autres études seraient bien nécessaires pour confirmer ce résultat isolé dans une population asiatique. L’acide folique serait il la nouvelle vitamine D?
Un autre débat fait rage, celui du délai avant thrombolyse en cas d’AVC ischémique. Je laisserai les spécialistes se pencher là dessus, mais les bénéfices au delà de 3h seraient discutables pour des effets indésirables non négligeables. C’est ce dont parle un article du BMJ qui s’appuie sur des méta-analyses récentes de la Cochrane sur données résumées et du Stroke Thrombolysis Trialists’ Collaborative Group sur données individuelles.
4/ Infectiologie
La première étude intéressante du chapitre réside dans la recherche d’outils permettant de différencier les infections bactériennes et virales. PlosOne présente une étude montrant l’intérêt d’un triplet de marqueurs biologiques reposant sur les protéines TRAIL  et IP-10 (qui sont plus élevées dans les infections virales que bactériennes) et la CRP (plus élevée dans les infections bactériennes que virales). On en est pas encore aux tests en routines, mais peut être cela peut il être utile dans certaines circonstances.
La revue Minerva commente un article concluant que 5 jours d’antibiothérapie dans les pneumopathie de l’enfant n’est pas inférieur à 10 jours. L’article est un cas d’école: une étude de supériorité qui trouve un résultat non significatif ne permet PAS de conclure à une équivalence de traitement, surtout quand le nombre de patient est réduit (ce qui est le cas dans l’étude) et qu’il s’agit d’une étude monocentrique. D’autre part, le critère de pneumopathie étaient très strictes et ont probablement conduits à exclure des patients peu grave ayant une pneumopathie. Ainsi, de nombreux biais ainsi qu’une conclusion erronée ne permettent pas de conclure que 5 jours d’antibiotiques sont équivalents à 10 jours. La seule conclusion exacte est que 3 jours de traitement est inférieur aux autres durées.
Enfin, le HCSP a publié fin mi-mars ses recommandations d’utilisation d’antiviraux dans la grippe saisonnière. (il était temps! cf. graphique de réseau sentinelle ci dessous). Sous la pression du grand nombre de cas grippaux cette année et de la mortalité inhabituelle cet hiver, le HCSP recommande un traitement des personnes à risque de complications telles que les femmes enceintes, les patients ayant une grippe d’emblée grave, ou nécessitant une hospitalisation. De plus, un traitement préemptif des patients avec co-morbidités graves en contact étroit des patients atteints aurait une balance bénéfice/risque très favorable (j’avoue ne pas être très convaincu…), et un traitement au cas par cas peut être entrepris pour les patients de  plus de 65 ans. C’est moi, où ça ne colle pas vraiment aux vraies pratiques de ville?

5/ Addictologie

Concernant la dépendance alcoolique et le baclofène, l’ANSM fait un point sur les premières données de la RTU. On y retrouve les résultats sur la baisse de la consomation d’alcool moyenne (56g/j pour une initiation de traitement), les effets indésirables qui sont présents chez 14% des patients (surtout neurologiques, convulsions, troubles psychiatriques et idées suicidaires) et enfin des modalités d’initiation et de fin de traitement:

Pour ne pas perdre l’aspect « geek » du blog, connaissez vous le jeu « Binge Runner« ? Le principe est simple, un jeu dans lequel, plus on progresse, plus le joueur devient ivre et a du mal à contrôler ses mouvements pour continuer à progresse. L’objectif étant de montrer de façon ludique les effets de l’alcool.

Pour la deuxième semaine de suite, pas de diabétologie… Malheureusement, les études qui sont publiées et sur lesquelles je tombe sont redondantes et n’apportent rien de neuf. 
Passez une bonne semaine!

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Everybody lies

Lors de la publication d’un précédent billet, certains lecteurs avaient « reproché » à Tiben de mentir à ses patients (en fait il se « contentait » d’utiliser un raisonnement non logique, mais sans rien avancer de réellement faux). En revanche, mentir aux patients, … Lire la suite Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°37: Dépistage et prévention du diabète (HAS), Contraception (HAS), vaccin anti-HPV, mammographie, TDAH, trouble bipolaire, hydroxyzine

Bonsoir! Je repars sur de mauvaises habitudes… Ma bonne résolution de publication au dimanche matin semble fondre comme neige au soleil. Bref, le principal, c’est que je fasse mon billet!

1/ Surveillance

Commençons avec l’hydroxyzine qui voit ses posologies maximales réévaluées devant le risque important d’allongement du QT et de torsades de pointes. Le PRAC recommande donc de ne pas dépasser 2mg/kg/j chez l’enfant, 100mg/j chez l’adulte et 50mg/j chez le sujet âgé.

L’ANSM a saisi l’EMA pour réévaluer l’association naltrexone/bupropion qui a pour indication le traitement de l’obésité, donc la balance semble plutôt défavorable. Malheureusement, si un traitement miracle de l’obésité existait, ça se saurait…

Pour finir cette partie, notons que les médicaments dont le service médical rendu est faible ne seront plus pris en charge dans le cadre de l’AME.

2/ Gynécologie

 La HAS a émis un certain nombre de fiches récapitulatives sur la contraception: chez l’adolescente, chez la femme en âge de procréer , chez la femme en post-partum ou après une IVG. Les fiches sont un peu répétitives mais sont cependant plus facilement trouvable et complètes quand on est devant une situation particulière. La fiche concernant les conseils à donner me semble plus intéressante que les autres. Elle permet de se remémorer, entre autres, les éléments indispensable de interrogatoire, le rythme des bilans lipidiques (tous les 5 ans), et le bilan d’hémostase en cas d’antécédent familial thromboembolique avant 60 ans.

Une méta-analyse Cochrane s’est intéressé au rythme des examens gynécologiques durant la grossesse. Il faut ainsi noter que ces examens répétés ne permettent pas de diminuer le risque d’accouchement prématuré, et donc inutiles malgré la gène occasionnée lors des examens répétés.

Ensuite, une méta-analyse a retrouvé que les accouchements prématurés étaient associés à un doublement des évènements cardio-vasculaires chez des patientes suivies durant 12 à 35 ans. Les pré-éclampsies ont été prise en compte pour limer l’effet de ce facteur de risque cardio-vasculaire connu.

Enfin, où en sommes nous des vaccins anti HPV?
Le nombre d’infections sexuellement transmissibles n’est pas significativement augmenté après vaccination par rapport à des patients non vaccinées (notons quand même que les 2 populations n’étaient pas vraiment comparables, avec un nombre supérieur d’IST 1 an avant vaccination, dans le groupe des femmes vaccinées) Mais les IST augmentant dans les 2 groupes, peut être faudrait-il aborder le sujet IST lors des consultations…
On parle beaucoup de notre médiocre couverture vaccinale, mais rassurez vous, les américains ne font pas mieux que nous

Et tout ça pour retrouver un absence de franche diminution de la mortalité. Donc, comme il n’y à que le frottis cervico-utérin qui ait démontré une efficacité à ce jour, il faudrait surtout atteindre les 80% de femmes à jour!

Pour finir avec la gynécologie, merci à @Dr_JB_Blanc pour son schéma sur la mammographie:

3/ Psychiatrie

Un fiche de recommandations a été rédigée sur le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité par la HAS. Le Dr Dupagne en parle déjà très bien. Je dirais simplement, que pour une fois, les rôles du médecin généraliste est longuement décrit. Le dépistage des situations devant alerter, chez une enfant de moins de 12 ans et persistant pendant plus de 6 mois, les premiers entretiens avec la recherche de comorbidités et l’orientation vers le spécialiste sont les premières étapes d’une bonne prise en charge de l’enfant.

 
Pour les plus motivés, les psychiatres ont écrit des recommandations claires sur le dépistage et le traitement du trouble bipolaire. La représentation graphique de la balance bénéfice/risque des traitements est particulièrement agréable, même pour le simple MG qui ne comprend pas grand chose à la psychiatrie que je suis, et l’algorithme de traitement est même compréhensible! Le problème: le niveau de preuve a l’air faible, avec une bibliographie très maigre, composée essentiellement d’articles publié par le 1er auteur de la recommandation. Je retiendrais peut être que la quiétiapine semble être le traitement recommandé pour diminuer les récidives, en 1ere intention chez les patients à polarité maniaque, dépressive ou indéterminée. (Et puis je les envoie voir rapidement le psychiatre!)
4/ Diabétologie
Dernière partie de la revue de la semaine. La HAS vient d’actualiser ses recommandations sur le dépistage et la prévention des maladies liées au diabète. Outre la présentation pratique de la fiche (il suffit de cliquer sur le sommaire pour aller à la partie souhaitée), l’actualisation a encore pris un train de retard (ou peut être est ce volontaire). Alors que nombre d’articles insistent sur le fait que le contrôle tensionnel chez le diabétique ne doit pas être trop stricte (JNC 8), nos autorités recommandent une tension inférieure à 130/80 (140/85 d’après une autre ligne du même document… il faudrait se mettre d’accord) voire inférieure à 125/75! 
D’après un article de cette semaine, baisser la tension chez le diabétique réduit effectivement la mortalité de 13% par 10mmHg en moins! Mais sur les 40 études passées en revues, seules trois avaient un groupe traitement avec une PAS < 130mmHg à la fin. Le critère de jugement pris en compte permettant d’affirmer une diminution de la mortalité était donc une PAS < 140mmHg.
J’en reviens à notre reco. Donc, rassurons nous, avec une tension à 139/89, notre patient n’ira pas si mal, n’en déplaise à la HAS. Je ne peux que souligner également l’absence de paragraphe portant sur l’HbA1C en tant qu’outil diagnostique, le sujet n’étant même pas évoqué. (Pour les non abonnés, même La Revue Prescrire dit que c’est un examen diagnostic possible!)
En dehors de ça, les éléments sont bien détaillés sur la prise en charge, les conseils etc…
Aller, je ne vais pas vous ennuier avec un compte rendu des 98 pages de cette fiche!
Je vous souhaite une bonne nuit, et à la semaine prochaine!

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Publié dans actualité, Cardiologie, Diabétologie, DragiWebdo, HAS, HPV, papillomavirus, veille bibliographique | Commentaires fermés sur Dragi Webdo n°37: Dépistage et prévention du diabète (HAS), Contraception (HAS), vaccin anti-HPV, mammographie, TDAH, trouble bipolaire, hydroxyzine

Dragi Webdo n°35: NACO (HAS), dyslipidémie, HTA gravidique, asthme (NICE), lait et infections, anti-grippaux, anti-arthrosiques, soutien psy

Bonjour,
J’espère que votre semaine a été bonne et que ceux qui ont pu aller aux congrès des internes de médecine générale ont été satisfaits. Pour ceux qui n’y étaient pas, vous pouvez retrouver les principales choses qui s’y sont passé grâce à #congresIMG . On enchaine sur les autres actus!

1/ Cardio-vasculaire

Pour commencer, la HAS a émis un rapport sur les différents NACO (AOD). Elle rappelle que ces traitements sont à utiliser en seconde intention pour les patients non contrôlable par AVK ou ayant une contre-indication aux AVK. Elle note que seule l’Apixaban montre une amélioration mineure du SMR par rapport aux AVK dans la fibrillation auriculaire.

Pour revenir une nouvelle fois à la problématique cholestérol. Il semblerait que chez les adultes jeunes avec un cholestérol non-HDL supérieur à 1,6g/L voient quand même augmenter leur risque de coronaropathie de  39% par dizaine d’année de cholestérol modérément élevé. 85% de ces patients n’ont pas d’indication à débuter un traitement médicamenteux, mais les règles diététiques semblent indispensables pour faire diminuer ce risque.

Pendant la grossesse, les seuils d’objectif de traitements de l’HTA gravidique sont variables. Il semblerait qu’il ne soit pas nécessaire d’avoir un contrôle particulièrement strict. En effet, un objectif de PAD à  100mmHg n’entraine pas plus de complications maternelles et néonatales qu’un objectif à 85mmHg, et ce même avec un nombre d’hypertension sévère (>160/110) bien supérieur dans le premier groupe.

2/ Pneumologie

Les anglais du NICE ont émis des recommandations pour améliorer la prise en charge de l’asthme. Le problème posé est celui du diagnostic et des nombreux patients étiquetés asthmatiques qui ne le seraient pas. Le diagnostic repose donc sur la clinique associée à des EFR. Et après avoir mis en évidence un syndrome obstructif réversible, ils recommandent de mesurer la fraction expirée de NO qui doit être supérieure à 40 pour confirmer le diagnostic (non nécessaire avant 16 ans si EFR typique). L’algorithme est un peu complexe quand même, et mène au final à de nombreux test pour confirmer ou infirmer la présence d’asthme.

Parlons un peu de lait. En effet, une étude a retrouvé que consommer du lait non pasteurisé était associé, à 12mois, à une diminution des infections respiratoires et des syndromes infectieux de 22% et 30%, et même de  85% pour les otites!

Enfin, alors que le vaccin anti-grippal a une efficacité particulièrement faible cette année, la direction générale de la santé recommande l’utilisation des traitements anti-viraux chez les personnes vulnérables (de plus de 85 ans, en gros, chez qui la mortalité est augmentée). Une méta-analyse publiée dans le lancet. Elle retrouvait une diminution de la durée des symptômes de  24 heures par rapport au placebo. Je lis bien une diminution de 40% des hospitalisations et des complications, mais j’aurai aimé avoir accès à l’article pour voir les chiffres absolus de survenue de ces évènements. Les effets indésirables: 10 % de nausées et vomissements chez les patients traités par oseltamivir. Bref, on n’en attendais pas moins d’une méta-analyse des essais menés par le vendeur du médicament.

3/ Rhumatologie

Il était temps. La glucosamine va être déremboursée au premier mars 2015. Des effets indésirables bien supérieurs au bénéfices prouvés justifient cette décision.

Pour rester dans l’arthrose, une méta-analyse Cochrane a étudié les effets de la chondroitine. Comme attendu, l’efficacité est faible et incertaine, avec une diminution de 6% des douleurs (score WOMAC), pour des durées inférieures à 6 mois de traitement. Les effets indésirables n’étaient pas supérieurs au placebo, mais 3% d’effet indésirable graves, c’est toujours plus que rien…

4/ Psychiatrie

On finira sur un peu de psychiatrie. En soins primaires, les traitements de l’anxiété et de la dépression n’ont pas d’effets très francs compte tenu de la population qui ne correspond pas à celles des grandes études de psychiatrie. Cependant, les thérapies cognitivo-comportementales sont un traitement efficace. Le problème, le prix des thérapeutes qui peut parfois poser problème…

Les dernières lignes de la semaines seront pour les aidants des patients atteints de démence. Les aidants n’ayant pas de soutien psychologique ont 7 fois plus de risque de faire une dépression. Alors, ne les oublions pas.

Passez une bonne semaine, et à bientôt!

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Dragi Webdo n°33: obésité, reco hypotension, st. carotidiennes, dépistages, gonarthrose, RGO, travail & alcool

Bonjour à tous!
Encore un grosse semaine qui s’achève, avec de nombreuses choses à raconter. Alors, ne perdons pas de temps.


1/ Santé publique

Qui finance les études? On cherche à être le plus indépendant possible, à lire des études fiables. Mais est-ce vraiment possible aujourd’hui. Quand on lis cet article du JAMA, on voit que plus de 50% des financements des études proviennent de laboratoires… Alors, bravo à ceux qui arrivent mener les leurs sans y avoir recours! Continuez et merci!

 Comme je vous l’annonçait la semaine dernière, MENVEO et NIMENRIX sont remboursés pour pallier le manque de vaccin monovalents, dans le cadre de rétrocession pour une durée de 1 an.

Pour revenir sur un article intéressant sur les dépistages et leur effets sur la mortalité totale: parmi l’écho abdo pour l’anévrisme de l’aorte, la mammographie, lhémoccult, le PSA, le CA-125, le TDM et la radio pour le cancer du poumon, seule la 1ère réduit significativement la mortalité totale! Seuls la mammographie et l’hémoccult baissaient néanmoins la mortalité spécifique liée aux cancers respectifs qu’ils dépistent. Cela permet de réfléchir aux débats sur les dépistages et les prises en charges qui en découlent.

Enfin, on dit que le travail, c’est la santé. Oui, mais pas trop. En effet, le BMJ a publié un article retrouvant une augmentation du risque de prise d’alcool chez les personnes travaillant plus de  48 heures par semaine. Bref, entre le burnout et ça en tant que médecin, on est quand même un peu à risque…

2/ Cardio-vasculaire

Tout d’abord, il faut noter la sortie de la conférence d’experts sur l’hypotension orthostatique . Ce qui est cadré, c’est le temps auquel il faut prendre la mesure debout (3 minutes). L’intérêt de la midodrine en traitement des hypotension orthostatiques neurogènes (c’est à dire avec dysautonomie) est à évaluer au cas par cas, une position modérée qui semble justifiée. Le tableau suivant récapitule simplement les mesures non-pharmacologiques à mettre en place dans tous les cas.

Autant, il y a quelques mois, le dépistage des anévrismes de l’aorte était recommandé chez les hommes de plus de 65 ans, autant celui des sténoses carotidiennes ne l’est pas pour pour les patients asymptomatiques en population générale.


4/ Rhumatologie

Une méta-analyse Cochrane a retrouvé une efficacité de l’exercice dans la gonarthrose. Il permet d’accélérer l’évolution favorable et fait donc du sport un des principal traitement de cette pathologie, entrainant même une baisse de la consommation d’antalgiques et donc probablement des effets indésirables.

5/ Pédiatrie

Le NICE a émis des recommandations sur le reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson, pour bien cerner la différence entre les régurgitations, physiologiques et le reflux pathologique. Elles comportent quelques chiffres sur le RGO permettant de rassurer les parents (40% des enfants, résolutif avant 1 ans…) et un tableau des signes d’alerte devant faire suspecter une autre pathologie.


6/ Endocrinologie et métabolisme

Le nombre d’articles traitant du traitement du diabète ne diminue pas. Un angle différent a été abordé dans cet article: les patients sont ils sur-traités si on se fie aux recommandations. Dans l’étude,  61% des patients avaient une HbA1C inférieure à 7%, cette proportion n’était pas différente entre les groupes de patients en bonne santé, en étant de santé intermédiaire et en mauvais état général, alors qu’un équilibre glycémique moins stricte est recommandé chez ces derniers patients compte tenu du risque d’hypoglycémie et des effets secondaires des traitements.

L’obésité est aussi un sujet à la mode. Les recommandations publiées prônent l’importance des règles diététiques dès un IMC > 25. La place aux traitement me semble trop importante compte tenu de leur effet clinique pertinent à long terme proche de zéro (orlisat, analogues de GLP-1 etc..). De plus, ces traitements peuvent être proposés dès un IMC > 27 avec une autre comorbidité. On est plus vraiment dans l’obésité du coup, là…

Cependant, en cas d’obésité, c’est probablement une excellente idée que celle d’ajuster les posologies à la morphologie du patient. Pour les bête-lactamines, faute d’études sur chaque molécules, il est conseillé d’utiliser la posologie maximale. Pour les quinolones, un traitement à double dose. Les autres antibiotiques ne sont pas vraiment utilisés en ville.

Voilà pour cette semaine, je vous laisse vous reposer, et m’en retourne féliciter MissDragi pour la petite Dragibounette qu’elle a fait naitre après de longues heures d’efforts en début de semaine!

A la semaine prochaine!

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Traitement du diabète de type 2 : des propositions alternatives

I-Tranches de vie : •Mr B. est âgé de 60 ans, diabétique de type 2 et hypertendu depuis 20 ans. Il était réparateur d’appareils ménagers, métier qu’il aimait beaucoup. Du fait des changements d’habitudes de vie, on ne répare plus on change, à 50 ans il s’est retrouvé sans emploi ce qui l’a beaucoup affecté. […] Continuer la lecture

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Réparation du cœur après infarctus : les nouvelles pistes

Une équipe française a réalisé le 21 octobre 2014 la première implantation de cellules cardiaques dérivées de cellules souches embryonnaires humaines. Une toute première étape vers de nouveaux modes de traitements des lésions après infarctus du myocarde.Des traitements où il ne sera plus nécessaire d’implanter des cellules Le geste a été réalisé par l’équipe conduite par le …

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Charlie Webdo n°32: Retrait Cefpodoxime, HTA, Vaccin méningo C (HCSP), risque cancer, conduites addictives (HAS), diab T1, patients de ville


Bonjour à tous.
A circonstances exceptionnelles, titre exceptionnel.
L’actualité médicale n’a pas été amoindrie par les évènements qui ont ému la France durant la semaine. Une semaine de reprise qui a été particulièrement prolifique et donc les nombreux articles ont mis ma réflexion à rude épreuve pour sélectionner les plus pertinents.
1/ Pharmacologie
Pour commencer, 57 lots de cefpodoxime comprimés ont été retirés du marché pour cause de défaut d’étanchéité. Il n’y a pas de risque avéré pour la santé. La liste des lots est disponible ici.
Après des années de disette en matière de découverte d’antibiotiques, un espoir semble apparaitre ! La teixobacitne a été présentée au public par Naturecomme ne présentant aucune résistance détéctable à ce jour. Comme quoi, la culture des petites bêtes nous réserve encore bien des surprises…
2/ Cardio-vasculaire
Quand traiter l’HTA? La revue prescrire avait déjà à de nombreuse reprise pris comme seul d’intervention médicamenteuse, une PAS supérieure à 160mmHg ou une PAD supérieure à 90-100mmHg (Seuil d’intervention médicamenteuse dans l’hypertension artérielle, Rev Prescrire 2014 ; 34 (366) : 278). Une méta analyse Cochrane va dans ce sens, ne retrouvant pas de différence entre traitement médicamenteux et pas de traitement pour ce qui est des infarctus, des AVC et de la mortalité toute cause à 5 ans. Les règles hygiéno-diététiques sont souvent un bon traitement initial.
Quand les anticoagulants oraux directs cherchent à avoir des effets bénéfiques dans diverses indications, on se retrouve a tester l’Apixaban en prévention secondaire de l’infarctus du myocarde chez les patients avec insuffisance cardiaque. L’étuderetrouve une augmentation des hémorragies sans diminution des évènements cardiovasculaires chez les patients sous Apixaban.
3/ Infectiologie
Le HCSP a émis deux avis concernant la vaccination anti méningocoque C. D’une part, il prône une extension de la vaccination après 24 ans chez les patients masculins ayant des rapports homosexuels, notamment en cas de fréquentation de lieux de collectivité. D’autre part, suite à l’arrêt d’approvisionnement en « MENINGITEC », des ruptures de stocks sont à prévoir. Il recommande alors de vacciner les moins de 4 ans avec les vaccins monovalents (NEISVAC et MENJUGATEKIT), et d’utiliser les vaccins ACWY pour les autres patients pour lesquels la vaccination est indiquée. Ces vaccins ne sont actuellement pas remboursés dans cette indication, mais devraient l’être s’il est précisé qu’ils sont utilisés en remplacement d’un vaccin monovalent. 
Le Lancet a publié une méta-analyseretrouvant une augmentation significative de 40% du risque d’infection par le VIH chez les femmes utilisant une contraception par progestatif injectable. Les autres moyens de contraceptions n’étaient pas associés à ce risque. On peut aussi se demander si les femmes utilisant cette contraception longue durée, ne sont pas des femmes ayant plus de rapport à risque, parfois en échec des moyens de contraceptions comme la pilule nécessitant une implication plus importante de la patiente. De plus, ce moyen de contraception n’est pas vraiment utilisé en France.
4/ Oncologie
Le hasard est le principal responsable des cancers. Selon l’article de Science Magazine, le « pas de bol » lié aux multiples divisions cellulaires avec l’âge qui entraineraient les mutations responsables de cancer seraient responsables dans deux tiers des cas. Ainsi, l’environnement et l’hérédité ne seraient responsables que dans la minorité des situations : tabac et cancer du poumon, alcool et cancer hépatiques ? Le débat est lancé.
L’autre titre « choc » dans le domaine, a été publié par le BMJ : 40% des patients avec un test de dépistage du cancer du colon positif ne sont pas suivis à 2 ans. Malheureusement, je n’ai pas pu tout lire. Mais le dépistage par recherche de sang occulte dans les selles n’est pas non plus une panacée. Alors, le chiffre ne me semble pas si important compte tenu du nombre potentiels de faux négatif confirmés après une coloscopie. Ce qui n’empêche normalement pas de se refaire dépisté « normalement » deux ans après. Petite parenthèse sur le sujet, ce dépistage qui diminue la mortalité par cancer du colon ne diminue pas la mortalité globale, malgré une balance bénéfice risque restant favorable selon la revue Prescrire (Dépistage du cancer colorectal, Rev Prescrire 2007 ; 27 (290) : 923-926). On attend pour le début de l’année 2015 la mise en circulation des nouveaux tests immunologiques qui viendront remplacer l’Hemoccult. 
Dans la prévention du cancer du col, une étude américaine publiée il y a peu montrait l’absence de risque de sclérose en plaque suite à la vaccination. Les données danoises et suédoises n’ont pas non plus mis en évidence de lien entre vaccination et SEP chez plus de 700 000 femmes vaccinées.


5/ Psychiatrie

La HAS a publié une fiche de repérage des conduites addictives  concernant le tabac, l’alcool et le cannabis, pour favoriser un dépistage précoce en quelques minutes. Cela permet éventuellement d’agir progressivement au cours des futures consultations par des interventions brèves pouvant permettre au patient de gagner en motivation pour arrêter une consommation à risque.


Un débat sur twitter à propos d’une prescription non comprise d’acide folique avec un inhibiteur de recapture de la sérotonine, m’a fait découvrir cet article intéressant sur l’association de vitamines B aux IRS dans le traitement de l’épisode dépressif majeur. Cette association n’améliore pas la rémission des épisodes dépressifs à 12 semaines, mais permettait de diminuer les rechutes à long terme. Comme quoi, avant de critiquer une prescription, on fait bien de se renseigner… Une piste à suivre dans cette pathologie pour laquelle on est parfois un peu démuni en ville.
6/ Diabétologie
Un autre article du Lancet parle de la réduction de mortalité chez les patients diabétiques de type 1 recevant un traitement intensif. La diminution de mortalité était de 33% dans cette étude concernant uniquement des patients très jeunes (entre 13 et 39 ans). Une augmentation de 0,1 point d’HbA1C était associé à une augmentation de 56% du risque de mortalité toute cause. On regrette de ne pas avoir l’HbA1C finale dans chaque groupe. On peut juste voir que l’HbA1C moyenne des décédés était de 9,5% contre 9% pour les vivants (ce qui est bien loin des recommandations américaines dont j’avais parlé ici…)
7/ Soins primaires
PlosOne a publié une étude révélatrice du problème posé par les patients de médecine générale. Ou plutôt, le problème des études industrielles : les patients BPCO des grandes études sur le sujet ne correspondent pas aux patients suivis en ville, qui sont pourtant la grande majorité des patients BPCO traités. Nos patients de ville sont plus âgés, moins sévères. Seuls 17% des patients suivis en soins primaires seraient éligibles pour les études industrielles ! La recherche en médecine générale, sur des populations de patients qui ne soient pas sur-sélectionnés est un élément incontournable dans l’évolution de notre profession.
Je vous souhaite une agréable semaine,
A la semaine prochaine !


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Dragi Webdo n°30: ivabradine, index glycémiques, SOPK, mortalité pendant les congrès de cardio, mortalité dans les dessins animés

Joyeux Noël! Avec un peu de retard, certes… Mais je ne publiais rien le 25 décembre. J’espérais, en effet avoir quelque chose à raconter dans ce billet, et en cette période de vacances, les articles ne se bousculent vraiment pas.
1/ Actualités médicales
J’en avais déjà parlé il y a peu, mais l’ANSM insiste vraiment sur les nouvelles recommandations d’utilisation de l’ivabradine (et ça me fait quelque chose à raconter….)
Une étude en cross-over chez des patients en surpoids a étudié le rôle de l’alimentation (selon les index glycémiques des aliments) pour différents paramètres cardio-vasculaires. Et contrairement à ce qu’on pourrait penser, les aliments d’index glycémique bas n’améliorent pas la sensibilité à l’insuline. En outre les différents régimes testés n’ont globalement pas d’influence sur la tension artérielle, le LDL, et le HDL (cf figure pour le détail)
Enfin, le centre Cochrane a étudié si la metformine dans le Syndrome des ovaires polykystiques améliorait la fertilité, en association à une autre technique de Procréation médicalement assistée. La méta-analyse ne retrouve pas d’augmentation du nombre de naissances vivantes, mais il y avait  52% de grossesse en plus chez les patientes ayant eu de la metformine et le risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne était diminué de 71%.
2/ Articles exotiques
De nombreux chefs universitaires se rendent en congrès tout au long de l’année. Comment se portent les services durant leur absence? Le JAMA a publié une étude retrouvant que la mortalité des patients hospitalisés en centre universitaire pour insuffisance cardiaque et arrêt cardiaque était diminuée de  7% durant les congrès de cardiologie. Il y avait également 7% de coronarographie interventionnelle en moins chez les patients avec un syndrome coronaire aiguë, sans conséquences sur la mortalité. Je ne sais pas trop ce qu’on peut en conclure, chacun pourra se faire son opinion!
Pour finir, une nouvelle étude de Noël du BMJ a étudié la survenue de décès dans… les dessins animés! Après 2 heures de dessin animé, il y a eu la mort d’au moins 1 personnage principal dans  80% des cas contre « seulement » 40% dans les films dramatiques « classiques », avec près de 3 fois plus de meurtres dans les dessins animés (et c’est significatif…)
Et après on continue d’emmener nos enfants voir les Disney au cinéma… Parents indignes!
Sur ce, passez de bonnes fêtes et à l’année prochaine!!

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Dragi Webdo n°29: recos: dyslipidémies/pneumopathies/dépression de l’ado, zona, e-cig,cytisine, nephropathie, pied diabétique, insuline

Bonjour à tous!
Encore une actualité chargée dans le domaine médical, à croire que toutes les revues ont voulu sortir leurs articles avant le début des vacances de fin d’année. Je vais tenter de ne pas être trop soporifique en allant droit aux articles importants de la semaine.
1/ Cardio-vasculaire
Je vais commencer par la nouvelle publication du Collège National des Généralistes Enseignants portant sur les dyslipidémies. Beaucoup plus percutant que lors de la première publication, le CNGE recommande de ne plus utiliser les objectifs de LDL, de ne plus contrôler le LDL sous traitement, de ne prescrire que les traitement éprouvés que sont la pravastatine  20 et simvastatine  40 à dose fixes et d’utiliser le score SCORE pour déterminer le haut risque cardiovasculaire (risque de décès cardio-vaculaire supérieur à 5% à 10 ans).
Pour baisser son risque cardio-vasculaire, si on aime pas le « sport », on peut toujours faire du Yoga! Les chiffres ne portent pas sur la morbi-mortalité, mais sans différence avec le sport, le yoga permet de baisser la tension artérielle, le cholestérol et le poids.
Pour finir sur le cardio-vasculaire, il a été remarqué des diminutions paradoxales de HDL après l’introduction d’une statine. Sans remettre en cause leur efficacité, il semblerait néanmoins que les patients subissant cette baisse paradoxale soient à plus haut risque que ceux ayant une augmentation du HDL.
2/ Infectiologie
Les pneumopathies sont un sujet particulièrement à la mode ce mois ci. Le NICE a édité ses recommandations complètes sur les pneumopathies. Ils recommandent,à l’attention des médecins ambulatoire, l’utilisation du score CRB 65 (0: légère, 1-2: modéré, 3-4: sévère) Pour ce qui est du traitement, amoxicilline 5 jour si légère, amoxicilline + macrolide 7 à 10 jours si modérée ou sévère) Comme je le disais la semaine dernière, ils recommandent le dosage de la CRP et en tiennent compte ainsi: si < 20: probablement viral, pas d’antibio , > 100: antibiothérapie, et entre 20 et 100: différer l’antibiothérapie. Si le patient s’aggrave il pourra donc prendre son antibiotique qui a été prescrit (enfin, s’ils ne s’aggrave pas trop, sinon ça pourrait retarder une hospitalisation justifiée…)
En ce qui concerne cette bithérapie dès le niveau de sévérité modéré qui n’est pas recommandée en France en dehors des pneumopathies sévères, des études récentes montrent qu’a 7 jours, les patients ne sont pas autant stabilisés sous monothérapie que sous bithérapie. Cependant, il n’y a pas de différence dans le devenir à 3 mois.
Concernant le zona et la prescription d’un traitement dans les  72 heures pour prévenir les complications post-zostérienne est inefficace selon une méta-analyse de minerva. C’est cohérent avec les données antérieures montrant que le traitement antiviral diminuait légèrement les symptômes à la phase aiguë, mais pas les complications tardives. Sur celles ci, seule la vaccination, recommandée en France par le HCSP (mais absente du calendrier de vaccination) a eu eu effet.

3/ Psychiatrie et tabagisme
La HAS a publié des recommandations sur la prise en charge de la dépression de l’adolescent en 1er recours. On sait qu’il est difficile d’aborder de creuser la question avec un ado qui ne vient pas du tout pour ça. Repérer des signes lors de l’entretien, et utiliser les scores (disponibles en Annexe 5) tels que le TSTS-CAFARD et l’ADRS (qui est un peu long, je trouve) peuvent permettre d’aborder le sujet. Quand au traitement, la place des psychothérapies est prépondérante, le traitement médicamenteux, par fluoxetine uniquement, réservé aux épisodes dépressifs constitués sans amélioration après 1 à 2 mois de psychothérapie.
On parle aussi beaucoup de sevrage tabagique et d’e-cigarette. Une méta-analyse Cochrane retrouve que l’e-cigarette versus un placebo sans nicotine aide significativement à l’arrêt du tabac à long terme, avec un faible niveau de preuve.
Mais tout ça, c’est peut être déjà du passé! La « nouveauté », c’est la Cytisine, qui est supérieure à la Nicotine (mais au prix d’un peu plus d’effets indésirables de type vomissements et troubles du sommeil).
4/ Néphrologie
Dans la série des recommandations, on continue avec la prise en charge du syndrome néphrotique de l’adulte. Bien que l’ensemble de la prise en charge soit spécialisée, la surveillance se fait en partie par le médecin généraliste avec une auto-surveillance de la protéinurie, et en cas de protéinurie: 
Créatininémie, ionogramme sanguin, albuminémie, exploration d’anomalies lipidiques, protéinurie des 24 heures, rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon, ECBU, tous les 3 mois. 
Le résumé à l’attention du généraliste est d’ailleurs appréciable.En dehors du cadre de cette pathologie sur-spécialisée, le bilan de suivi est, à mon avis, intéressant car reproductible sur un certain nombre de pathologies rénales chroniques.
5/ Diabétologie
Le pied diabétique a été étudié par la HAS qui a rédigé une fiche « comment prévenir les réhospitalisations d’un patient diabétique avec plaie du pied? » . La question parait alléchante, mais le contenu est un peu décevant. Pour résumer: Il faut vérifier que ça aille pas trop mal à la sortie, que les soins infirmiers soient poursuivis, et que le médecin traitant revoit le patient à J8 et surveille les pieds en appelant le centre spécialiser avant toute chose. Une fiche peu concrète au finale, en dehors d’un court paragraphe sur ce qu’il faut vérifier: le chaussage adapté, les soins podologiques à faire tous les 2 mois, et revoir l’éducation thérapeutique régulièrement.
Enfin, la revue minerva a retrouvé que l’utilisation d’une insuline mixte (NPH + analogue rapide) en 2 injections par jour permettait de mieux diminuer l’HbA1C de patients non contrôles que de l’insuline lente (glargine) en 1 injection par jour quand le traitement par anti-diabétique oraux était insuffisant. Et ce, sans majoration des hypoglycémies sévères. La difficulté à mettre en place un traitement avec une insuline mixte incite a l’utiliser en 2ème intention chez les patients non contrôles après ajout de l’insuline lente.
Voilà pour cette semaine! Pour ceux qui ne sont pas en grève ou qui n’ont pas de vacances, je vous souhaite un bon courage et de joyeuses fêtes! Et pour ceux qui sont en vacances, pareil!
A la semaine prochaine!

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La cardio, j’y comprends rien!

   En médecine générale, le médecin est souvent confronté aux médicaments ayant des actions cardio-vasculaire, que ce soit en prévention primaire, secondaire ou dans les suites d’un traitement introduit par un spécialiste. Bêtabloquants, IEC, ARAII, inhibiteurs calcique, statines, quelles différences y a-t-il entres les molécules et comment s’y retrouver ? 
J’ai mis longtemps à essayer de faire la différence sans vraiment comprendre, à reproduire ce que les chefs prescrivaient à l’hôpital sans trop savoir pourquoi. Alors, j’ai décidé de me plonger un peu dans cette affaire!
     A) Bêtabloquants
Les bêtabloquants sont une classe fréquemment utilisée dans de nombreuses indications : anti arythmique, anti hypertenseurs, insuffisance cardiaque et coronaire… Il ne faut bien évidement pas se laisser dépasser par ces nombreux usages, les introduire de façon progressive et tenir compte des contre indications qui sont relativement fréquentes :
          L’asthme ou la BPCO sévère
          L’ischémie critique des membres inférieurs et AOMI stade supérieur a III
          La bradycardie < 45/min et les BAV II ou III
          Les états de décompensation cardiaque et coronaire. (1)
Je vais tenter de clarifier ce qui est des différents bétabloquants pour une application adaptée à la médecine générale: Cardiosélectifs ou non, avec une activité sympathomimétique intrinsèque, avec effet alphabloquant… et quand les prescrire.
Le propanolol est le bêtabloquant non cardiosélectif de référence pour traiter des symptômes périphériques : migraine, troubles liées à l’hyperthyroïdie, varices œsophagiennes, angoisses, tremblement essentiel post-infarctus du myocarde (IDM) et l’HTA. Il se prend en 1 à 2 fois par jour selon que l’on utilise une forme LP ou non. (1,2)
Le bisoprolol est le bêtabloquant particulièrement cardiosélectif, adapté dans l’indication d’insuffisance cardiaque. Son effet cardiosélectif étant assez prononcé, on peut l’utiliser en cas d’AOMI stade I et II  et de BPCO non sévère. Il se prend en 1 prise par jour (1,2)
L’acébutolol est un bêtabloquant légèrement cardiosélectif, avec une activité sympathomimétique intrinsèque. Il a une AMM dans l’HTA, les troubles du rythme supra-entriculaires et  le post-IDM et est à privilégier en cas de fréquence cardiaque basse (< 60/min) (1,2,3).
Les autres bêtabloquants ne sont pas du domaine du généraliste. Le carvédilol et le labétolol ont un effet alphabloquant et ont des indications respectives dans l’insuffisance cardiaque congestive en prescription par un cardiologue d’une part et  dans la pré-éclampsie et le phéochromocytome d’autre part. Enfin, le sotalol est utilisé par les cardiologues dans les troubles du rythmes (2)
Tableau récapitulatif des Bêtabloquants : (2)
En conclusion, le propanolol est le bêtabloquant de choix dans la plupart des indications. En cas d’insuffisance cardiaque, le bisoprolol est à privilégier, et en cas de fréquence cardiaque  inférieure à 60/min, l’acébutolol peut avoir un intérêt.
   B)  IEC  et ARA II
Les IEC sont des médicaments dont l’intérêt a été démontré dans l’HTA , l’insuffisance cardiaque, le post IDM et la prévention des néphropathies en cas de maladie rénale chronique. Il faut savoir qu’une élévation de la créatinine est normale dans les semaines suivant l’introduction de l’IEC et doit être acceptée jusqu’à +25% ; une sténose des artères rénales doit être recherchée en cas d’augmentation supérieure (4). Les principaux effets secondaires sont la toux apparaissant entre J7 et quelques mois, l’hyperkaliémie, l’insuffisance rénale et des effets tératogènes (2) .Les plus étudiés sont l’énalapril et le ramipril qui ont tous deux prouvé leur efficacité bien qu’aucune diminution significative de la mortalité ait été prouvé dans l’indication d’insuffisance rénale (5). Si je devais faire une différence entre les deux, je dirais que l’énelapril a été principalement étudié dans l’insuffisance cardiaque(6) et le ramipril dans le post-infarctus (7). Sur un faible niveau de preuve le ramipril, selon certaines études semble discrètement supérieur à l’énalapril aussi bien dans l’insuffisance cardiaque (7bis) que dans l’hypertension (7 ter, oui, j’avais oublié des références). Concernant les effets indésirables, le ramipril n’est pas le pire, malgré un peu plus d’hyperkaliémie que d’autres (7quater, idem….).
En cas de mauvaise tolérance des IEC (allergie et oedème de Quincke, toux) , il est judicieux d’utiliser un ARAII bien que les preuves d’efficacité soient moindre que celles des IEC. Le choix d’un ARAII en première intention ne se justifie pas selon l’HAS, en partie à cause du cout supérieur de ceux ci par rapport aux IEC (Ramipril5mg 37centimes/cp et losartan50mg 70centimes/cp). Trois sartans ont été principalement étudiés : le losartan, le valsartan et le candésartan d’après mes recherches dans la Revue Prescrire (5). Le losartan est un ARAII ancien bien connu dont les effets dans l’insuffisance cardiaque, l’HTA, le post IDM sont démontrés, et il dispose d’AMM dans l’atteinte rénale des diabétiques de types 2 (8). Le candésartan  a été particulièrement étudié dans l’insuffisance cardiaque ou il semble supérieur au losartan  (9). Enfin, le valsartan, bien qu’éclaboussé actuellement par le scandale de la falsification des études japonaises (KYOTO HEART STUDY), a prouvé comme le losartan une efficacité clinique dans l’HTA et diminue la morbidité dans l’insuffisance cardiaque comme le candésartan  (10). 
En pratique, le principal est de choisir une molécule et de bien la connaitre, les différences étant faibles. Personnellement, je trouve que le ramipril est un bon choix, quand on est averti qu’il est fréquent qu’il nécessite 2 prises par jour à cause d’une demi vie relativement courte. En cas d’intolérance, le valsartan semble avoir un niveau de preuve suffisant sur l’ensemble des indications, même s’il n’est pas le meilleur si l’on regarde chaque indication séparément.
   C)  Inhibiteurs calciques
Les inhibiteurs calcique peuvent être divisés en 3 catégories dont les propriétés permettent de choisir les anti hypertenseurs les plus appropriés pour les indications  suivantes : angor, HTA, troubles du rythme et post-IDM en cas de contre indication aux béta bloquants.
Le vérapamil est un inhibiteur calcique bradycardisant avec une forte action myocardique, pouvant être utilisé dans les troubles du rythme cardiaque et en post infarctus en cas de contre indication aux beta-bloquants (1,2)
Les dihydropyridines de 1ere génération (nicardipine) ont une forte action vasculaire et sont utile dans l’HTA (2). Celles de 2eme génération (amlodipine) ont un effet intermédiaire en ayant a la fois une action vasculaire et myocardique (2). L’amlodipine semble légèrement supérieur à la nicardipine et bénéficie d’une posologie en 1 prise par jour (11). Leurs contre indications sont rares et concernent principalement le verapamil et le diltiazem : les BAV 2 et 3 et l’insuffisance cardiaque (1,2).
   D)   Statines
Les statines sont un des traitements les plus incontournables en prévention cardio vasculaire primaire et secondaire. En prévention primaire, une indication à un traitement est à évaluer pour un LDL-cholestérol (LDLc) supérieur à l’objectif, calculé en fonction du nombre de facteur de risque cardio vasculaire (HTA, diabète, tabagisme, antécédent familiaux d’infarctus du myocarde, HDLc bas) (12).
L’intérêt des statines en prévention primaire a cependant été remis en cause par les récents écrits sur le sujet des Pr Even et Pr Debré déclarant que l’abaissement du LDLc n’avait pas de bénéfice en terme de morbi-mortalité, et qu’alors la balance bénéfice-risque des statines était défavorable compte tenu de leurs risque de rhabromyolyse, de troubles hépatiques, d’interaction médicamenteuse et peut être de diabète (13). Cependant, toutes les statines n’ont pas la même preuve d’efficacité et de tolérance. A l’heure de l’Evidence Based Medecine, il faut être capable en médecine générale, de ne pas suivre les préceptes des leaders d’opinion, et de se rechercher les données dans les bases de données de la littérature. Quatre statines se détachent dans les usages de la classe thérapeutique : la simvastatine, la pravastatine, l’athorvastatine et la rosuvastatine.
Sur le pourcentage espéré de baisse du LDLc, la simvastatine et l’athorvastatine  permettent des baisses de 40 à 50% selon les études et la posologie. La pravatatine permet des baisses moindres se situant entre 20et 30%. La plus « puissante » semble être la rosuvatatine qui permettrai des baisses de 40 à 60% selon les dosages (14).
L’efficacité en termes de mortalité n’est néanmoins pas forcément corrélée à cette baisse. En effet, en prévention primaire et secondaire, seuls la simvastatine (15) et la pravastatine (16) ont diminué la morbi-mortalité à un an.  En préventions primaire, l’atorvastatine n’a démontré qu’une diminution de la morbidité sans diminution de mortalité et la rosuvastatine est efficace mais est cependant associée à une augmentation du nombre de diabète supérieure par rapport aux autres statines (17). Les recommandations HAS rappellent d’ailleus que la rosuvastatine et l’atorvastatine n’ont pas démontré d’efficacité en prévention secondaire et n’ont d’ailleurs pas l’AMM!!! (18)
Sur le plan des interactions, l’atorvastatine et la simvastatine sont métabolisées par le cytochrome P450 est expose a des interactions fréquentes. La pravastatine et la rosuvastatine ne le sont pas et sont a privilégier en cas de risque important. Il faut noter que la pravastatine interagit fortement avec la ciclosporine. (1)
Les recommandations actuelles sur la prise en charge des dyslipidémies est en pleine évolution. Suite aux recommandations américaines favorisant la baisse du cholestérol en pourcentage et supprimant les objectifs de cholestérol (19), le Collège National des Généralistes Enseignants a poursuivi sur la lancée en recommandant de ne plus utiliser d’objectifs ni de contrôler les valeurs de LDL en dehors de s’assurer de l’observance, l’effet des statines étant, d’après les connaissances actuelles, propre au traitement et non à la valeur du LDL-cholestérol (20). Mais très récemment, l’étude IMPROVE-IT (sponsorisée par BigPharma) semble montrer qu’un LDL cholestérol inférieur à 0,5g/L par statine associé à l’ézétimibe diminue la mortalité par rapport à un LDL cholestérol inférieur à 0,7g/L sous statine seule (21). Le débat risque donc d’être relancé…
En pratique, les statines  que je privilégierai serai donc, aussi bien en prévention primaire, qu’en prévention secondaire, la simvastatine, ou la pravastatine en cas de risque d’interaction médicamenteuse. La surveillance s’effectue avec un bilan hépatique pouvant conduire à l’arrêt du traitement en cas de transaminases supérieures a 3N, et un dosage des CPK en cas de myalgies nécessitant l’arrêt du traitement en cas de seuil supérieur à 5N (22).
 
J’espère que vous y verrez un peu plus clair! Si des spécialistes de la question veulent partager leur avis et m’incendier (preuves à l’appui), c’est avec plaisir que je m’ouvrirais à leur arguments! Dans la mesure du possible, je vais essayer de faire de temps en temps quelques revues de la littérature, si ma veille bibliographique me laisse le temps de le faire. J’ai aussi quelques idées de billets un peu plus « spirituels » mais le temps me manque également… Bref, bonne soirée!
Et pour ceux qui voudraient relire ma précédente réflexion sur la vaccination anti-HPV, c’est par ici!
Bibliographie :
(1)    Vidal 2012
(2)    Cardiologie et maladies vasculaires, David ATTIAS, Bruno BESSE, Nicolas LELLOUCHE, ed. VERNAZOBRES – Médecine internat KB. 2013
(3)    « Quel bêtabloquant prescrire ? » La Revue prescrire n°153, 1995
(4)    Néphropathie : Association canadienne du diabète 2003
(5)    Rémunération sur résultats – Objectif cible : au moins 65 % de prescriptions d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) sur le total des prescriptions d’IEC et de sartans. La revue Prescrire n°356, 2013
(6)    Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study. The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987.
( 7)    Ramipril: a review of its use in the prevention of cardiovascular outcomes.Warner GT, Perry CM. 2002
  (7bis) Effect of different ACE inibitors on mortality among elderly patients with congestive heart failure, CMAJ,  Louise Pilote, 2008.
 (7ter)Different ACE inhibitors and the associations with overall and cause-specific mortalities in patients with hypertension, American Journal of Hypertension, Chia-Hsuin Chang. 2014.
 (7quater) Adverse drug reaction monitoring with ACE inhibitors: a prospective randomized open-label comparative study. Indian Journal of pharmacology, Nishant V Sangole 2010.
 (8)    HTA : traitement de deuxieme ligne , la revue prescrire n°293, 2008
(9)    Eklind-Cervenka M. Association of candesartan vs losartan with all-cause mortality in patients with heart failure. JAMA 2011
(10)Les copies du mois – valsartan avec ou sans hydrochlorothiazide : un sartan d’intérêt clinique démontré  LA revue Prescrire n°336, 2011
(11) Randomized, comparative, double-blind study of amlodipine vs. nicardipine as a treatment of isolated systolic hypertension in the elderly. Mounier-Véhier C, Fundam Clin Pharmacol. 2002.
(12)Prise en charge des dyslipidémies, Afssaps 2005.
(13)La vérité sur le cholestérol, Pr Even 2013.
(14) Weng TC et al Clin Pharm Ther 2010
(15)Heart protection collective group MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002
(16) West of Scotland Coronary Prevention Group. West of Scotland Coronary Prevention Study: identification of high-risk groups and comparison with other cardiovascular intervention trials. Lancet 1996
(17) Ridker P et al . rosuvastatine to prevent cardiovascular events in men and women with elevated CRP. NEJM 2008
(18) Prévention cardio-vasculaire :le choix de la statine la mieux adaptée dépend de son efficacité et de son efficience , Fiche de bon usage des médicaments, HAS,  2012
(19) Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013
(20) Patient hypercholestérolémique : abandonner les cibles de LDL et traiter par statine selon le risque cardiovasculaire. Le CNGE demande une mise à jour des recommandations françaises qui ne sont plus adaptées aux données de la science – Avril 2014
(21)  IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial,  Dharam J. Kumbhani, 2014, lu le 23 novembre 2014 @ http://www.cardiosource.org/science-and-quality/clinical-trials/i/improve-it.aspx?w_nav=RI
(22) Recommandations de la société européennes de cardiologie 2011.

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Dragi Webdo n°28: tramadol et hypoglycémies, comparaison des différents IEC, sport et ECG, diabétiques type 2 sous insuline, Darwin Awards

Bonjour ou bonsoir! (Selon l’heur à laquelle vous allez lire ce billet…) Pas mal de chose à raconter encore cette semaine, j’ai donc gardé que ce qui était, soit applicable directement  à la médecine générale, soit particulièrement important à mon avis. Alors, désolé pour les nouvelles recos du CNGOF, celles sur la prise en charge chirurgicale des péritonites et sur la prise en charge de l’infection tuberculeuse latente. (Mais du coup, maintenant, si ça vous intéresse, vous savez que c’est sorti et vous pouvez aller les chercher! (ici et ici,, et encore là))

1/ Pharmacovigilance et iatrogénie:

Commençons avec le tramadol prescrit hors douleur cancéreuses. La courbe parle d’elle même. Par rapport à la codéïne, le risque d’hospitalisation pour hypoglycémie est triplé dans les 30 premiers jours. Un effet indésirable connu, alors autant ne pas l’oublier…

Ça ne vous a certainement pas échappé, mais 25 médicaments génériques ont vu leur AMM suspendue à cause d’irrégularité dans les dossiers d’AMM. C’est rassurant dans le sens où les autorités de santé veillent. Mais le grand public risque d’être encore plus méfiant sur les génériques et le non-substituable…

La Diacéréine, dont le bénéfice n’est pas démontré, se voit désormais « non recommandée » chez les patients de plus de  65 ans par l’ANSM. Un bon début pour un. Encore insuffisant diraient les puristes.

Après réévaluation, les statines voient toujours leur balance bénéfice/risque positive malgré l’augmentation du risque de diabète. Comment diminuer ce risque? Ne pas prescrire les statines les plus diabétogènes et qui n’ont pas d’efficacité démontrée (comme atorvastatine et rosuvastatine en prévention secondaire)

2/ Cardio-vasculaire:

L’article qui m’a le plus intéressé cette semaine concerne les IEC dans l’hypertension. Ceux qui me semblaient avoir le plus haut niveau de preuve me semblaient être l’enalapril et le ramipril, sans que je sache lequel préférer. Quand cette étude comparant la mortalité sous les différents IEC est intervenue! Le ramipril étant la référence, soit les IEC augmentent la mortalité (captopril, enalapril, fosinopril) , soit il n’y a pas de différence avec le ramipril (les autres). Mon choix est donc fait, mais j’y reviendrais certainement dans un billet futur.

Ensuite, une étude sur les bilans cardiologiques chez les sportifs de 35 à 65 ans a retenu mon attention. Sur 785 athlètes, 5,1% avaient un ECG anormal. Si on ajoute l’examen complet, 14% ont eu des explorations complémentaires. Le cout a été de 200$ par patient et de 5000$ en cas d’explorations complémentaires. A l’heure où l’ECG systématique est débattu (pas dans cette tranche d’âge, certes), l’étude retrouve que les 0,4% qui ont vu le sport leur être contre indiqué avaient tous un ECG anormal comme point d’appel.

 L’aspirine en prévention primaire n’avait jamais réussi a  démontrer clairement d’effet cardio-vasculaire avec un bon niveau de preuve. Son effet sur la prévention des cancer est connu mais la balance bénéfice-risque incertaine. Une étude a retrouvé que la balance s’inversait chez les femmes de plus de  65ans. On ne va pas sauter sur cette analyse de sous-groupe, d’autant que les études antérieures retrouvaient une possible diminution des évènements cardiovasculaire dans le sous groupe des hommes.

3/ Diabétologie

La rubrique diabète de la semaine comporte 2 articles. Le premier étudie rétrospectivement la mortalité chez les patients sous metformine + insuline et ceux sous sulfamide + insuline. Comme le dit le titre de l’article, la mortalité totale et cardiovasculaire sont supérieures chez ces derniers patients (et je ne même parle pas des hypoglycémies qui vont avec!). Alors quand un patient nécessite une mise en place d’un traitement par insuline, autant ne pas le laisser avec son sulfamide et augmenter la posologie des injections.

Le second m’a marqué par 2 chiffres: un diabétique qui n’a pas d’activité physique à un risque d’infarctus 2,4 fois supérieur à un non diabétique qui ne fais pas non plus de sport. Mais un non diabétique qui ne fais pas de sport à un risque égal à celui d’un diabétique sportif. Un résultat encourageant pour les diabétiques! Bien sur, quand le BMI s’en mêle, plus il est élevé, plus le risque est grand.

5/ Articles de Noël

Comme chaque année, le BMJ nous offre des articles des plus atypiques. Les femmes diraient qu’elles le savaient d’avance, mais il y a plus de risque de gagner un Darwin Award si on est un homme! (Un Darwin award se remporte quand la personne décède malencontreusement dans des circonstances idiotes mais lui assurant de supprimer un idiot de la planète).

L’autre article de l’année concerne ne vieillissement des magasines dans la salle d’attente des médecins. Une hypothèse révélatrice à la clef!

Enfin, je remettrais par pur plaisir l’article de l’an dernier sur la durée de vie des chocolats en milieu hospitalier. (Je veux pas faire de mauvaise pub, mais les Quality Street, c’est vrais que je les aime pas trop non plus…)

En conclusion, je voudrais revenir sur les violences faites aux femmes. J’ai suivi le fil des liens sur les blogs cités précédemment, et je tiens à dire que tout s’est éclairé. Je pense que ce site est un incontournable.
Bonne lecture et à la semaine prochaine! Continuer la lecture

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Sur la route de Médecine

♦ J’ai 3 ans et quand je serai grand je serai éboueur ! Le matin des poubelles, je dévale les escaliers en slip et, en attendant que mon chocolat chauffe, je grimpe sur la chaise et me poste à la fenêtre … Lire la suite Continuer la lecture

Publié dans Amstrad CPC 6128, Anatomopathologie, Anthony Edwards, Après la thèse, Aquaman, Astrophysicien, Autonomie, Avant l'externat, Barman, Barque, Billard, Candeur, Cardiologie, Carrière, Centre Hospitalo-Universitaire (CHU), Chavirage, Choix, Compagnonnage, Concours de l'internat, Débutant, Dermatologie, Dinamap, Éboueur, Employé de vestiaire, Expérimentation Animale, Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR), externat, Faculté, Fibroscopie, fin de vie, Forain, Hôpital, internat, Job d'été, La Cité de la Peur, laboratoire, Leucémie, MEDECINE GENERALE, médecine libérale, Oncologie, pathologies professionnelles, Pédiatrie, peur, physiologie, Pilote de chasse, Pléthysmographie, Pneumologie, Rats, réanimation, Réassurance, Recherche / science, Relation médecin-malade / soignant-soigné, remplaçant, Sacerdoce, Séméiologie, Service public, souris, Stage, Thèse de science, TMTC, Tom Cruise, Vétérinaire, Vocation, Volonté | Commentaires fermés sur Sur la route de Médecine

Dragi Webo n°24: hypnotiques/ivabradine , prévention des lithiases, vaccination anti-HPV (USA), DTPCa et grossesse, coronaropathie non obstructive, syphilis

Bonjour à tous! Vos encouragements chaque semaine me motivent à ne pas prendre de retard sur ces billets pour arriver à les publier pour le dimanche. (Et ça m’évite aussi de me laisser aller…) Alors MERCI!

 C’est parti avec une veille médicamenteuse. D’abord, la baisse du remboursement des hypnotiques dont le taux passe de 65%  à 15% pour les molécules suivantes: lorazepam, zopiclone, zolpidem, lormetazepam, temazepam, estazolam et nitrazepam, à partir du 1er décembre 2014.

Ensuite, l’ANSM publie les rapports du PRAC sur diverses traitements dont la ré-évaluation était en cours: concernant l’Ivabradine, il a finalement été jugé que le ce traitement pouvait être utilisé avec un renforcement des règles d’utilisation (ne pas prolonger le traitement plus de 3 mois en cas d’absence d’efficacité, ne pas initier de traitement si la fréquence cardiaque est inférieure a 70/min, ne pas dépasser 15mg par jour…). La codéine dans la toux chez l’enfant et l’hydroxyzine sont en cours de réévaluation.

A propos des inhibiteurs de la DPP-4, encore une étude qui montre une augmentation du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients traités. Autant essayer de s’en passer!

Enfin, peut être un espoir d’antidote pour les AOD! Le PER977 pourrait être un antidote qui marche sur l’edoxaban, le rivaroxaban and l’apixaban et le dabigatran, en restaurant le niveau de coagulation normal en 10 à 30minutes (vs 12-15 heures pour le placebo) dans une étude portant sur l’edoxaban. A surveiller.

On continue avec les courtes recommandations américaines sur la prévention des lithiases rénales: boire 2 L d’eau par jour et si besoin , possibilité de prescrire de l’allopurinol ou des diurétiques thiazidiques en fonction de la nature des calculs.

Autres recommandations américaines, cette fois ci à propos de la vaccination anti-HPV. La vaccination par le bi ou le quadrivalent est recommandée chez les filles de  11 à 26 ans, et les garçons de 11 à 21 ans par le quadrivalent.

Vaccinations toujours, la tolérance de la vaccination anti DTPCa durant la grossesse. L’étude ne retrouve pas plus d’hypotrophie ou de prématurité ou d’HTA gravidique que chez les patients non vaccinées. Cependant, il y avait un risque augmenté 20% de chorioamniotite chez les patients vaccinées, venant ternir les autres résultats rassurants.

Un peu d’infectiologie devant la recrudescence des syphilis  . Les américains ont mis en place un algorithme qui en fait est relativement simple: en cas de syphilis précoce non neurologique: 1 seule injection, en cas de syphilis tardive non neurologique: 3 injections et en cas de syphilis neurologique: hospitalisation. L’algorithme permet surtout de faire un choix quand il est difficile de dater l’infection.

Au chapitre cardio-vasculaire de la semaine, cela peut paraitre évident, encore fallait il le démontrer, mais le risque de mortalité ou de faire un infarctus non fatal est augmenté quand le patient présente un athérome coronarien même non obstructif, mais seulement lorsque l’atteinte est pluri-tronculaire!

Pour finir sur de la diabétologie, il est intéressant de voir comment prévenir dans cette population les pathologies menant à une hospitalisation (ce que les anglophones appellent: « ambulatory care–sensitive condition »). L’article du JAMA retrouve qu’un programme d’éducation à la santé à domicile diminue significativement de 5,8% le risque absolu d’hospitalisation dans l’année, soit 17 patients à éduquer pour diminuer 1 hospitalisation chez ces patients à risque.


Voilà pour cette semaine, je vous dis à la semaine prochaine, n’oubliez pas de vous laver les dents ou à défaut, de prendre un chewing-gum sans sucre (c’est mieux que rien!) et n’hésitez pas à me faire part de remarques ou critiques qui pourraient améliorer cette chronique! Continuer la lecture

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