Archives de catégorie : Autonomie

Pudeur et impudeur. Histoire de consultation 195.

Chaïm Soutine : Portrait de Madame X (1919)
Madame A consulte ce matin pour le « renouvellement » de sa pilule. On parle de choses et d’autres, de sa famille, d’un deuil récent, des enfants et elle me dit : « Je crois que vous allez voir mon frère cet après-midi – Sans doute. – Il ne vous le dira pas mais sa femme l’a quitté. – Ah… » 
Elle ne me dit pas grand chose et je ne pose pas de questions. Je connais bien son frère, Monsieur B et je connais bien aussi sa femme dont je suis également le médecin traitant. 
Elle ajoute : « Il ne va pas bien. Il dort mal, il fait des genres de crises d’angoisse. »
Il ne m’a parlé de rien.

Chaïm Soutine : Portrait d’homme (1922-1923)
Monsieur B consulte cet après-midi pour le « renouvellement » de son traitement anti hypertenseur. Il m’apporte également les résultats d’une prise de sang. On parle de choses et d’autres, de sa famille, d’un deuil récent, des enfants, et il me dit : « Je crois que vous avez vu ma soeur ce matin. – Sans doute. – J’imagine qu’elle ne vous a pas dit que son mari était parti. – Je ne crois pas. »
Il ne me dit pas grand chose et je ne pose pas de questions. Je connais bien son beau-frère, Monsieur A, dont je suis le médecin traitant. 
Il ajoute : « Elle ne va pas très bien. Elle dort mal. Elle est fatiguée. »
Elle ne m’a parlé de rien.

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Obtenir une Reconnaissance de Travailleur Handicapé

Pour obtenir une reconnaissance de travailleur handicapé, le demandeur constituer un dossier auprès d’une MDPH, Maison départementale des personnes handicapées. Le formulaire Cerfa  n° 13878 qui doit être joint au dossier doit être minutieusement rempli par le médecin afin que les […] Continuer la lecture

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Un coup de gueule inacceptable. Histoire de consultation 190.

Les deux Frida. 1939. Frida Kahlo (1907-1954)

Madame A, 92 ans, vit seule dans un pavillon biscornu où les transferts sont difficiles. Elle est fragile.
Son traitement de base est : levothyrox, ramipril, forlax. Plus quelques babioles dont des plantes pour dormir.

Elle est tombée l’autre soir.
Grosse chute.
Son alarme de poignet a fonctionné.
Elle a été emmenée aux urgences par sa fille (59 ans) qui habite à 10 minutes de chez elle en voiture. Elle est restée au service porte une douzaine d’heures puis elle est revenue à son domicile.

Je viens la voir deux jours après.
La situation n’est pas fameuse : la patiente ne va pas bien, elle a mal au moindre mouvement, ne peut plus, dit-elle, dormir dans son lit à cause des douleurs et s’installe la nuit dans un fauteuil au rez-de-chaussée.
Il y a un monstrueux hématome qui est en train de descendre, les lombes sont très douloureuses, les côtes très sensibles. J’apprends ensuite que des radiographies ont été faites et qu’il n’y avait pas de fracture.
Pas de troubles sensitivo-moteurs des membres inférieurs.
Elle est affaiblie.

« Docteur, faites quelque chose, je souffre tellement. »
Le traitement des urgences : 4 g de doliprane et 2 comprimés d’ibuprofène 400.

J’ai noté quelque part dans son dossier qu’elle ne supporte pas les opiacés.
Je suis toujours circonspect en cas de douleurs lombaires très intenses chez les personnes âgées dont le rachis est fragile et j’ai eu le cas d’une fracture sans déplacement d’une vertèbre lombaire dont le diagnostic avait été fait au scanner après que le patient était devenu parétique.

« Je pense que vous pouvez rester seule chez vous.
– Je ne veux pas être placée. »

En fin de visite et comme il était prévu la fille de la patiente arrive (ce qui rallonge bien entendu le temps de visite).
« Qu’est-ce que vous en pensez ? »

On reprend depuis le début.

Entre temps j’avais donc eu la fille au téléphone et lui avais conseillé de reprendre contact avec l’assistante sociale du centre de gérontologie qui était venue il y a deux ans pour déterminer le degré d’autonomie de la patiente. Ce qu’elle a fait.

Nous faisons l’inventaire des aides dont la patiente dispose, soit surtout une femme de ménage qui vient deux fois la semaine. Pas de portage de repas, elle se fait à manger toute seule.

J’essaie de convaincre la patiente de dormir dans son lit si on le descend dans une des pièces du rez-de-chaussée. Je prescris un lit médicalisé.

Le lendemain la situation s’est aggravée. Je repasse au domicile non sans avoir appelé une structure aiguë pour personnes âgées. Ils sont décidés à l’accueillir mais ils n’ont pas de place avant trois jours.

La fille est catastrophée. « Comment allons-nous faire ? »
Je la regarde et je lui dis : « Vous allez coucher ces trois nuits auprès de votre mère. – Je ne peux pas, mon mari, mon travail. Il faut trouver une garde de nuit. – Ce n’est pas possible en si peu de temps. »
Je tente d’être calme : « Votre mari est valide ? – Oui. – Peut-il manger seul trois soirs de suite et dormir sans vous dans un grand lit ? – Oui, mais… »
Pas calme : « Donc, vous me cassez les couilles, vous n’avez qu’une mère après tout, vous allez dormir ici et vous verrez après pour les conséquences. »
La fille est choquée par mon langage (et moi aussi) mais elle dormira trois nuits avec sa mère. En fait, deux, car une place s’est libérée plus tôt.
Mon coup de gueule était inacceptable mais cela m’a échappé.

Epilogue.

Madame A a passé huit jours en soins de suite où les choses se sont remarquablement passées contrairement à ce que je craignais : elle a dormi, elle a mangé, elle a repris des forces et… elle a râlé.
Elle est revenue chez elle, un lit médicalisé installé dans une chambre du rez-de-chaussée, une femme de ménage est passée trois fois par semaine, sa fille venait deux fois par jour, un service de portage de repas avait été institué, les enfants de la fille venaient voir leur grand-père (le mari, je l’ai vu une fois, il avait l’air charmant, attentionné… je lui ai demandé s’il avait survécu à deux nuits sans sa femme, il a rigolé, et il vient voir sa belle-mère régulièrement), et un médecin traitant qui surveille de loin et qui fait plus du social et de la réassurance que de la médecine.

Aujourd’hui, c’est à dire trois mois après, les douleurs ont presque disparu (les AINS ont été arrêtés depuis belle lurette et la créatinine a tenu le coup), la femme de ménage ne passe plus que deux fois par semaine, et Madame A est un peu plus constipée que d’habitude.

Quant à la fille de la patiente, malgré mon coup de gueule, elle semble bien aller et j’aimerais être petite souris quand elle parle de moi et de mon langage de charretier.

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Le grand test de la rentrée : quel patient êtes-vous ?

Recyclant sans vergogne les bonnes idées de Judge Marie qui nous gratifie chaque été d’un test de personnalité [1 & 2] d’une rigueur scientifique à faire pâlir les Cosmo et Grazia du monde entier, nous avons nous aussi décidé de … Lire la suite Continuer la lecture

Publié dans Accident vasculaire cérébral, Adrian Monk, Alliance thérapeutique, anxiété, Aqua-zumba, Autodiagnostic, Autonomie, Bavard, Blagues de merde, cancer, Centre Hospitalo-Universitaire (CHU), Certificat médical, Chirurgie orthopédique, Décision médicale partagée, Depeche Mode, Dépendance, Do it yourself, Dobby, Doc Gynéco, Docteur Who, Doctissimo, Donkey, Dr Grégory House, Dr La Peluche, Eczéma, effets indésirables, Evidence-Based Medicine (EBM), examen clinique, Fast & Furious, Fauve ≠, Foutage de gueule, Gaston Ouvrard, Gastro-entérite, Georges Brassens, gravité, homéopathie, Hôpital, Hypochondriaque, industrie pharmaceutique, internet, Jordy, Journal de Mickey, knock, Laboratoire Sanofric, Lapin Blanc, Leucémie, Lorenzo Lamas, Mademoiselle Bigueboubze, Matthieu Calafiore, MEDECINE GENERALE, Médecines alternatives, médicaments, Mensonge, Mickey 3D, Mon Chéri, mort, Myofasciite à macrophages, Négociation, Noir Désir, paracétamol, peur, pharmacie, Porcinet, Porto, Prescrire, Presse, Psoriasis, Pulp Fiction, PUPH, Quiz, Réassurance, Rebelle, Reconnaissant, Relation médecin-malade / soignant-soigné, respect, Samsagace Gamegie, Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU), Service public, Shrek, Soumission, Spartacus, Star Wars, Système nerveux autonome, Sœur Marie-Thérèse des Batignolles, Tanguy, test, Têtes à claques, The Beatles, TMTC, Urgences, vaccination, Vie du blog et miscellanées, Virose, Visiteur médical | Commentaires fermés sur Le grand test de la rentrée : quel patient êtes-vous ?

Le grand test de la rentrée : quel patient êtes-vous ?

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Conducteur âgé avec troubles cognitifs : le médecin agréé peut demander un test de conduite en auto-école

Les médecins agréés reçoivent régulièrement en visite médicale pour les permis de conduire, des conducteurs âgés afin de statuer sur leur aptitude à la conduite : ces conducteurs leur sont adressés le plus souvent suite à un signalement de l’entourage … Continuer la lecture Continuer la lecture

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La maladie de Parkinson pour tous (2) : Modopar vite (et reviens tard)

Au terme de la lecture de la première partie de ce billet, vous avez je l’espère pu mieux entrevoir les bases de la physiopathologie de la maladie de Parkinson (ou alors, ceux qui ont abandonné en cours de route sont … Lire la suite Continuer la lecture

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La maladie de Parkinson pour tous (1) : stupeur et tremblements

Après que Boutonnologue nous a raconté comment elle a sauvé une rhinite, l’économie française, et le monde, avec du Ciflox®, on se sent tout petit petit. Mais il existe un avantage non négligeable à cela : si ce que j’écris vous semble … Lire la suite Continuer la lecture

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Sur la route de Médecine

♦ J’ai 3 ans et quand je serai grand je serai éboueur ! Le matin des poubelles, je dévale les escaliers en slip et, en attendant que mon chocolat chauffe, je grimpe sur la chaise et me poste à la fenêtre … Lire la suite Continuer la lecture

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Prévention des risques psychosociaux : indicateurs à disposition des employeurs publics

Quatre indicateurs précis doivent nécessairement être suivis dans tous les plans locaux selon des modalités de calcul identiques mais d’autres indicateurs peuvent également être mis en place à des fins de diagnostic et de suivi. Le Guide méthodologique d’aide à […] Continuer la lecture

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Pratique de l’autonomie illichienne en médecine générale. Histoire de consultation 175.

Il y a toujours un moment où l’on se pose des questions sur la théorie dans sa pratique quotidienne mais il est aussi nécessaire de mettre sa théorie à l’épreuve de sa pratique pour savoir ce qu’il en reste et, surtout, pour se remettre en question.

A mon retour de vacances je revois Madame A, 37 ans, que, pour des raisons pratiques tenant à l’exposé des faits (vous avez sans doute remarqué qu’il est rare en ce blog que je fournisse des indications ethniques sur les cas cliniques rapportés pour des raisons de confidentialité, certes, mais aussi pour ne pas faire de ces cas cliniques des cas d’école ou des démonstrations qui seraient fondées sur des données seulement sociologiques, culturelles ou… idéologiques et, on me le demande souvent, il est fréquent dans ces cas cliniques qu’un homme soit une femme et vice versa, je fais fi des genres avec mon esprit à la mode que tout le monde m’envie, ce qui fait que j’atteins facilement le point bobo) je vais présenter à la fois comme femme de ménage et comme d’origine malienne (pour les coupeurs de cheveux – crépus- en quatre, elle est née au Mali). Elle consulte avec son mari, manutentionnaire et Malien, et ils arborent (comme on dit dans les romans à deux sous) un beau sourire.

Je rappelle quelques éléments de la théorie illichienne qui ont inspiré depuis de nombreuses années  ma réflexion (je réserve pour plus tard la critique d’Ivan Illich par Thomas McKeown dans ‘The role of medicine‘, courte mais passionnante, et ce que cela m’inspire) : la société s’est à tort médicalisée (on peut discuter sur le degré de médicalisation / sur médicalisation comme l’a fait Marc Girard, par exemple à propos du corps des femmes) et on peut s’interroger sur qui a commencé, c’est à dire si la médecine a forcé la société à se médicaliser ou si la société a exigé de la médecine qu’elle règle des problèmes qui, de tout temps, n’étaient pas médicaux ; les adversaires d’Illich prétendent que c’est le progrès qui a rendu des pans de la vie « médicaux » (soigner des infections, surveiller les grossesses ou remplacer des coeurs), Illich a lui tendance à dire que c’est la technique qui a fait miroiter à la société des solutions médicales à des problèmes anthropologiquement non médicaux ; à l’échelle historique et de façon globale l’hygiène est plus déterminante que la médecine pour diminuer la morbi-mortalité (Illich et McKeown sont d’accord sur ce point) mais il faut cependant moduler en fonction des pathologies, des époques et des lieux (j’y reviendrai ailleurs) ; les grandes institutions de la société industrielle (santé, école, transports, énergie) sont contre-productives (rappelons cette statistique effrayante et que nous avons du mal à imaginer : 30 % des patients traités pour une infection à l’hôpital l’ont attrapée durant leur hospitalisation) ; mais venons-on au fait central : Illich préconise l’autonomie de l’individu et de son entourage contre l’hétéronomie de la technique (voir ICI) et il donne des exemples convaincants, d’autant plus convaincants que le corps médical et les industriels ont intérêt à élargir leur champs d’intervention (et de vente) : le deuil de son conjoint est, par exemple, devenu une maladie alors qu’auparavant c’était une situation existentielle qui se traitait en famille ou dans un cercle d’amis ; il faudrait développer à l’infini ce dernier point car le concept d’autonomie est d’une complexité inouïe et peut autant renvoyer à la common decency orwellienne qu’au libertarianisme  états-unien… Fin de la parenthèse. 

La première fois que Madame A est venue me voir, seule, elle va très mal. Elle est effrayée, elle n’arrive pas à dormir, mais pas du tout, elle a des crampes dans le ventre, le coeur qui bat vite, et cetera. En gros elle fait une énorme crise d’angoisse généralisée. Elle a peur de mourir. Elle a peur de dormir et de ne pas se réveiller. Elle pleure et elle se tient la poitrine. Et comme souvent en ces circonstances elle pense que c’est organique et cette accumulation de symptômes angoissants lui fait craindre le pire, une maladie grave, un cancer. Elle veut, bien entendu, une prise de sang et un scanner corps entier (regarder Dr House est mauvais pour la santé) pour savoir. Mon refus ne la rassure pas. Bien au contraire.
Je suis incapable de l’interroger sereinement et elle est incapable de me parler sereinement mais l’angoisse de mourir l’empêche de se comporter « normalement » avec son mari, ses enfants et elle arrivait jusqu’à présent à travailler.
Je lui prescris une benzodiazépine et un hypnotique (que la police du goût me pardonne…) : double hétéronomie : elle consulte un médecin et le médecin lui prescrit des médicaments pour une « pathologie » qui, en Afrique, aurait nécessité de l’autonomie communautaire (ce qui tend là-bas aussi à disparaître). Je lui prescris également un court arrêt de travail bien qu’elle semble aller mieux quand elle travaille. Mais elle est épuisée.
Dans notre entretien confus et incompréhensible et en raison du fait qu’obtenir un rendez-vous dans une structure psychaitrique demande entre une décennie et unsiècle, je réussis à lui glisser le conseil  de parler autour d’elle pour se faire aider, son mari, quelqu’un de sa famille, une amie. Début de la rupture d’hétéronomie ?

La deuxième fois qu’elle consulte, trois jours après, elle ne va pas mieux, mais elle est accompagnée d’une cousine. Symptomatologie identique, angoisse dans le même métal, mais elle a parlé à son mari et à sa cousine. La cousine intervient : « Nous avons perdu récemment notre grande soeur au Mali qui est morte brutalement et sans cause apparente et c’est la raison pour laquelle elle est mal, elle ne comprend pas ce qui lui arrive. Elle a peur de mourir et d’aller la rejoindre. Et elle ajoute : « Une de nos cousines qui vit à Dakar, loin du village où est décédée notre grande soeur, est dans le même état, enfin elle a peur de mourir… » (Ma réaction en direct : ainsi, nous entrons en plein, non, je plaisante, en pleine théorie mimétique (voir René Girard) avec deux protagonistes qui ont les mêmes symptômes à des milliers de kilomètres de distance.)
La patiente sourit vaguement. J’ai également oublié de dire qu’elle n’a pas pris le traitement que je lui ais prescrit : elle ne voulait pas prendre de médicaments.
Nous avançons un peu.
La patiente commence à parler de sa grande soeur mais les manifestations d’angoisse sont encore au premier plan et elle s’inquiète encore plus : elle est certaine d’avoir un problème au ventre et veut une radio. Je tente de lui expliquer que… La cousine ajoute que son mari pense qu’elle a une maladie et qu’il la pousse à faire des examens.
Je conseille à nouveau les discussions familiales. J’apprends alors que la cousine qui présente  exactement les mêmes symptômes a commencé quelques heures avant que ma patiente n’exprime la même chose, ce qui beaucoup impressionné la famille des deux continents quand elle l’a appris.
Je demande : « Avez-vous parlé à votre soeur ? – Non. Elle ne veut pas. »

La troisème fois qu’elle consulte, son mari est avec elle. Elle a fini par prendre les médicaments et elle se sent (un peu) mieux mais « ce n’est pas tout à fait cela ». Le mari est inquiet et convient que c’est la mort de la soeur qui a tout déclenché. Il a beaucoup réfléchi et se demande comment il ferait s’il avait peur de mourir. « Au village », me dit-il, « il y a un marabout qui fait des prières mais il n’y croit pas beaucoup… Ma femme ne pourrait-elle pas aller voir un psychiatre ? » Je me tourne vers sa femme qui sourit et qui dit qu’elle veut bien tout essayer. Cela va être difficile en cette mi juillet de trouver un rendez-vous au CMPA (dispensaire de secteur où les effectifs ne cessent d’être réduits) mais je fais un courrier en expliquant qu’elle verra d’abord un infirmier ou une infirmière puis un psychiatre. C’est OK.

A mon retour de vacances je revois donc Madame A qui a repris son travail : elle se sent mieux. Elle continue de parler avec sa cousine de France et maintenant elle parle aussi avec sa cousine qui vit au Sénégal. Elle a vu une infirmière au CMPA et elle verra un psy mi septembre. Nous n’avons rien réglé. Nous n’avons pas encore pu parler au fond pour des raisons conceptuelles (même si cette femme parle parfaitement le français) mais elle va mieux. Elle prend actuellement comme traitement un zolpidem au coucher et un alprazolam 0,25 dans la matinée. C’est tout.
J’ajoute que Madame A a appris une expression au CMPA : faire son deuil. Je ne sais pas si faire son travail de deuil va l’aider mais une nouvelle notion est entrée dans son esprit : elle est de plus en plus imprégnée de la culture toubab.

L’histoire n’est pas terminée.
Madame A n’est pas guérie mais a commencé à aller mieux grâce à son entourage et dans sa culture familiale. On peut dire aussi qu’avec le temps, va, tout s’en va. Que les benzodiazépines l’ont aussi aidée (à dormir).
Je ne suis pas assez sot pour dire qu’Illich a raison, je dis simplement que j’ai pensé à Illich en recevant plusieurs fois la malade et deux membres de sa famille, que j’ai pensé à l’autonomie illichienne versus le tout médecine ou le tout psychiatrique.
Je suis un toubab qui, au cours de ces consultations, a pensé à Freud, à René Girard, à Georges Devereux, à Ivan Illich et aussi aux benzodiazépines.

Medical nemesis. 1975. Vous pouvez en lire le premier chapitre en anglais  ICI.

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Utilisation de la Fenix 2 pour un trail ou un ultra-trail

J’ai récemment eu la chance d’aller courir autour du Mont Blanc. C’était pour moi l’occasion de tester ma Fenix 2 sur le terrain pour lequel elle est construite. Il y a du bon et du moins bon. J’ai envie de voir le verre à moitié plein : la montre peut faire le boulot mais il faut […] Continuer la lecture

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Mesure du stress professionnel : questionnaire de Karasek

Les facteurs psychosociaux au travail sont des facteurs de risque reconnus pour la santé. Le questionnaire de Karasek est devenu le principal outil d’évaluation des facteurs psychosociaux au travail. Ce questionnaire est un questionnaire d’évaluation collective du bien être au travail […] Continuer la lecture

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Mon voyageur immobile

À Pierre, mon oncle (14 janvier 1933 – 3 juin 2009) De chair prisonnière, pour un temps infime, je pense à toi en ce tristoune mois de mai. Ces dernières années auront été comme un envol perpétuellement ajourné. Au bord…

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Est-ce que tu viens pour les vacances ?

Un vendredi soir, aux urgences. « Allo, je voudrais parler à madame Aude Allajoy. Ah c’est vous ? Bonsoir, je suis l’interne de garde aux urgences de l’hôpital du coin où votre mère a été déposée tout à l’heure. Bonne nouvelle, elle … Lire la suite Continuer la lecture

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Causes du stress professionnel : stresseurs physiques et stresseurs sociaux

On identifie des stresseurs physiques et des stresseurs sociaux mais les causes du stress professionnel sont à rechercher principalement dans l’organisation du travail . Stresseurs professionnels : stresseurs physiques et stresseurs sociauxPrincipales transformations de l’organisation du travailSelon Christophe DEJOURSSelon KARASEK […] Continuer la lecture

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Suicide en lien avec le travail : prévention et postvention en entreprise

Le suicide dans le monde du travail est un sujet d’actualité mais controversé et complexe puisqu’il se trouve entre deux monde : le monde de la santé et le monde du travail. En France le nombre de suicides est évalué […] Continuer la lecture

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Évaluation gériatrique en Médecine Générale

1.Objectif : dépister les fragilités pour prévenir et encadrer la perte d’autonomie 2.Concept de fragilité : Le concept se rapproche de celui de vulnérabilité, est réversible, et peut-être schématisé comme ceci : C’est […] Continuer la lecture

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Libre

Je ne fais pas la tête. Ce n’est même pas que je manque d’inspiration : j’ai plusieurs billets à des degrés divers de gestation. Mais ces derniers temps, mes journées sont assez folles, week-end compris, et je manque de temps pour écrire. Histoire de donner signe de vie, voici un petit texte issu de mon […] Continuer la lecture

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Robots gériatres

Avec les transitions et les carences familiales, les personnes âgées n’ont désormais plus que deux choix de lieu de vie : leur domicile ou les Établissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD). Les avantages des EHPAD étaient la surveillance et … Continuer la lecture Continuer la lecture

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