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OBLIGATION VACCINALE ?

Ce billet n’a pas pour objectif essentiel de traiter de l’intérêt de tel ou tel vaccin. Il s’agit avant tout de partager des réflexions sur le fait d’en imposer un certain nombre puisque la ministre de la santé mûrit la question.

D’où je parle ?

Je parle de ma place de médecin vaccinateur qui tente d’avoir une réflexion la plus indépendante possible.

De quoi je parle ?

De la possibilité d’élargir l’obligation vaccinale qui concerne actuellement trois vaccins (diphtérie, tétanos, polio) à onze vaccins (les trois actuels + coqueluche, haemophilus, hépatite B, pneumocoque, rougeole, oreillons, rubéole, méningite C).

La difficulté du sujet ?

Aborder ce sujet est terriblement difficile du fait de la volonté manifeste de caricaturer malhonnêtement la réflexion en opposant deux mondes qui existent pourtant bel et bien :

-le monde des anti-vaccins qui vous taxent de rouler pour Big Pharma dès que vous avancez le moindre argument pourtant solide pour défendre l’intérêt d’un vaccin.

-le monde des vaccinateurs tous azimuts qui parlent toujours de LA VACCINATION sans nuance et qui vous clouent au pilori des antis dès que vous émettez un doute voire une simple réflexion sur l’intérêt d’un vaccin en particulier.

Entre cette dichotomie, tente de naviguer à vue une majorité de citoyens et de professionnels de santé beaucoup plus mesurée et nuancée incapable de se faire entendre.

En 2015, la ministre de la santé d’alors lançait que la vaccination, ça ne se discutait pas. Avait-elle déjà en tête la conclusion de la concertation citoyenne mise en place quelques mois plus tard, laissant pourtant entrevoir que finalement, la vaccination pouvait se discuter un peu ? Apparemment, les différents groupes de la concertation ont échangé, discuté, pour aboutir à certaines préconisations mais comme dans de nombreux domaines qui dépassent largement le thème vaccinal, ce sont les experts qui ont tranché et remporté la mise. Merci les membres des groupes de travail, vous êtes bien braves. Ainsi, les experts recommandent d’élargir pour un temps l’obligation vaccinale au moment où le conseil d’État demande au ministère de mettre tout en œuvre pour rendre le vaccin obligatoire DTP disponible au moment où de toute façon les carottes sont cuites pour la ministre qui passe le flambeau à l’actuelle ministre qui réfléchit mais laisse entendre qu’elle penche du côté des experts. Si vous m’avez suivi jusque-là, bravo ! On voit que le contexte est compliqué et bourré de paradoxes là où le sujet mériterait clarté et transparence.

Alors revenons à notre place.

Moi, médecin vaccinateur, que penser et comment aider les familles que je reçois à penser ?

Prenons un exemple me semblant peu controversé, le vaccin recommandé mais possiblement bientôt obligatoire contre la bactérie haemophilus influenzae de type b.

De mon expérience, je n’ai jamais entendu des parents me dire : « Nous sommes contre le vaccin haemophilus influenzae ! »

A ma connaissance, il n’y a pas eu de suspicions autour de ce vaccin.

Et comme il est associé avec d’autres au vaccin DTP, il est seulement recommandé mais de fait quasiment imposé.

Cette vaccination semble acceptée alors que peu de parents en connaissent l’intérêt.

On peut discuter de tout, tout remettre en cause, voir le mal partout, mais d’après cette courbe, on comptabilise de nos jours beaucoup moins de méningites à haemophilus influenzae de type b chez les enfants de moins de cinq ans. Il se peut que le vaccin y soit pour quelque chose. Il y a ce que cette courbe semble dire et tout ce qu’elle ne dit pas.

Je sais que les courbes, les indicateurs, les statistiques chapeautent tout, surtout quand ils viennent des experts. Mais je persiste à penser que l’expérience des petites gens de terrain est un élément à prendre en compte. J’ai exercé quelque temps dans un service de pédiatrie où l’on accueillait également les urgences. Je n’ai pas vu un seul cas de méningite à haemophilus. Je n’ai pas vu non plus une autre pathologie potentiellement grave liée à ce germe et que la courbe ne mentionne pas : l’épiglottite. On peut me rétorquer que ce que je n’ai pas vu dans un service sur un laps de temps donné n’est pas suffisamment fiable pour en tirer la moindre conclusion. OK, je prends. J’ai échangé à des temps séparés de plusieurs années avec des pédiatres hospitaliers exerçant dans des CHU diamétralement opposés en France. Ils disaient ne pas avoir vu de cas d’épiglottite depuis très longtemps. D’autres expériences plus longues et ailleurs que la mienne semblent mener au même constat. Je n’oserais en tirer la moindre conclusion, je laisse le lecteur libre de penser voire de s’exprimer en commentaire.

Simple réflexion : cette vaccination ne semble pas soulever trop de suspicions, elle semble bien acceptée même si cela est biaisé par le fait qu’elle soit en réalité imposée, elle me semble avoir des bénéfices pour peu de risques. Son obligation officielle changera-t-elle radicalement les choses si ce n’est radicaliser les anti-vaccins de tout poil ?
***
Autre exemple un peu plus controversé : le vaccin contre la rougeole inclus dans le ROR (rougeole, oreillons, rubéole).

A la différence du vaccin précédent, celui-ci permet de lutter contre un virus. Comme le vaccin précédent, c’est un vaccin recommandé. Mais non lié au DTP, il s’agit véritablement d’un vaccin recommandé dont on peut appliquer la recommandation. Ce n’est pas un vaccin recommandé imposé. Mais il est ou serait en passe de devenir obligatoire.

Je propose tout le temps ce vaccin. Malgré les suspicions rôdant autour de ce vaccin et l’autisme, je rencontre très rarement de refus.

Voilà donc un vaccin simplement recommandé, sur lequel le trouble est jeté mais qui ne me semble pas être massivement rejeté par la population que je reçois.

Pourtant, certains experts ont un autre discours. Par exemple, le Professeur Chast n’hésite pas à affirmer dans les colonnes du Parisien :

«Quand il n’y a pas d’obligation vaccinale en France, on ne vaccine pas. Il faut en passer par là pour obtenir des résultats.»

Voici quelques données intéressantes bien plus fiables que ma modeste expérience de médecin non expert :

D’autres données de couverture selon l’âge ici

Je sais que les experts souhaiteraient un taux de couverture plus élevé, supérieur à 95 %. Mais de là à affirmer que sans obligation en France, on ne vaccine pas, c’est un peu prendre les patients comme les médecins pour des jambons.

Il est vrai que la rougeole a tué des enfants en France. C’est un argument qui fait réfléchir la ministre sur l’extension de l’obligation vaccinale.

Entre le 1/01/2008 et le 31/12/2016, dix enfants sont morts de la rougeole. Dix morts en huit ans.
On ne parle ici que de la mortalité, il y a évidemment aussi les complications à prendre en compte.

Parlons froidement de la mortalité. Posons-nous la question suivante : quelle est la première cause de mortalité des enfants de moins de 15 ans en France ?

230 décès chez les moins de 15 ans parmi les 15 à 20 000 décès annuels.

S’il faut réfléchir à rendre obligatoire le vaccin contre la rougeole qui a tué à 10 reprises en 8 ans, alors que pourrions-nous imposer pour éviter les 230 décès annuels d’enfants causés par les accidents domestiques ?

Allons plus loin.
Le tabac tue 79 000 personnes par an en France soit 216 décès/j ce qui en fait la première cause de mortalité évitable.

Quant à l’alcool, c’est 49 000 morts par an et 1 200 000 malades.

Un seul ministre de la santé a-t-il déjà réfléchi à interdire le tabac et l’alcool ?

Et les maladies cardiovasculaires, je vous laisse aller chercher le nombre de morts, pourrait-on envisager l’obligation d’exercice physique pour les prévenir ? Pourrait-on envisager l’obligation à la prise des médicaments pour éviter qu’elles ne s’aggravent chez ceux qui en souffrent ?

N’est-ce pas dans cette logique-là où l’on souhaite nous entraîner ?

Je suis modeste médecin non expert, je propose des vaccins, je pratique des vaccins, l’extension de l’obligation vaccinale faciliterait mon quotidien et me ferait gagner du temps.

Malgré tout, je crains que cela radicalise et gonfle les rangs des antis tout en glorifiant des experts suffisamment pédants ainsi et loin de la réalité de terrain. Quant à l’effet sur les esprits nuancés, je le vois proche de zéro.

En 2017, je crois surtout que notre société a passé ce stade d’infantilisation et que pour lutter contre les morts prématurées, il y a d’autres priorités à réfléchir. 

Pour réfléchir à l’obligation vaccinale ailleurs, vous pouvez piocher chez :

-Docdu16 : ici ainsi que dans la série de CMT sur le sujet.

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UN GRAIN DE SABLE DANS LA CHAUSSURE DE ?

Trois jours avant l’heure fatidique de souffler ses quarante bougies, une femme que je connais plutôt bien m’a transmis l’invitation qu’elle venait de recevoir.

La voici : 

Celles et ceux qui fréquentent ce blog connaissent ma position au sujet de ce dépistage systématique avant cinquante ans. L’important n’est pas mon avis mais celui des institutions officielles.

Par exemple, allons voir ce qu’on peut lire sur le site de l’Institut National du Cancer :

Tout est là : http://www.e-cancer.fr/Comprendre-prevenir-depister/Se-faire-depister/Depistage-du-cancer-du-sein/Vous-avez-moins-de-50-ans


Autre institut officiel et garant des recommandations et bonnes pratiques médicales en France, la Haute Autorité de Santé :



On trouve sur le site de la HAS une note de cadrage sur ce thème datant de mars 2013 : 



Voilà sa conclusion sur la mammographie de dépistage systématique chez la femme de 40 à 49 ans :


 

A la lecture des écrits de ces deux hautes institutions nationales, inutile de dire qu’il semble aisé de décliner l’invitation à se rendre près du boulodrome, avenue de l’Égalité… Il est si clair que pendant que des mecs jouent aux boules, on jouerait aux apprentis sorciers avec les seins des femmes.

Pourtant, tout n’est pas si simple car nous n’avons pas tous accès au même niveau d’information et d’éclaircissement.

Et on pourrait avant tout se poser la question suivante : non mais attendez, la position officielle est claire alors comment se fait-il que l’on propose ce dépistage qui serait inefficace mais surtout potentiellement dangereux ?

Allons un peu plus loin.

Nouveau Président, nouveau gouvernement, nouvelles méthodes ? En marche toute !

La santé.

Un médecin à la santé.

Une nouvelle ministre de la santé a été nommée, professeure de médecine, hématologue.

La presse semble emballée par ce gouvernement et cette ministre au parcours sans faille.

Agnès Buzyn, notre nouvelle ministre de la santé fut avant-hier Présidente de l’Institut National du Cancer (2011-2016).

Hier elle était Présidente de la HAS (2016-2017).

La voilà depuis le 17 mai 2017 ministre des Solidarités et de la Santé.

Qu’a fait le Docteur Buzyn pour freiner les femmes de 40 à 49 ans en marche vers les mammobiles pour se soumettre à un dépistage inutile voire dangereux comme le signalent les deux institutions qu’elle a présidées ?

Rien lorsqu’elle était à la tête de l’INca.

Pas plus lorsqu’elle était à la tête de la HAS.

Osera-t-elle enfin enclencher la marche arrière sur ce sujet désormais qu’elle est en charge du ministère des Solidarités et de la Santé ?

Rien n’est moins sûr car je crains qu’elle ne sente ce microscopique grain de sable dans sa chaussure de ministre en marche toute. 




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ÉVICTION PRÉSIDENTIELLE ?

Rien.

Personne.

Aucune leçon.

Ce blog n’est rien si ce n’est une bouteille à la mer numérique pouvant percuter deux ou trois naufragés hagards.

Je ne suis personne si ce n’est un citoyen lambda, non encarté, non militant, peu courageux.

Et surtout, je n’ai aucune leçon à donner à qui que ce soit sur quoi que ce soit.
Elle.

Elle, je l’aime.

Parfois, elle me déçoit, elle m’emmerde, je râle après elle. Mais c’est justement parce que je l’aime tant et qu’elle mérite tellement mieux. Peut-être suis-je parfois trop exigeant envers elle. Je lui dois beaucoup, elle ne me doit rien. J’ai rarement envisagé la quitter, elle est si belle, putain qu’elle est belle.
Elle, c’est la France, mon pays, ma patrie.

Afin qu’elle conserve sa beauté, que je ne râle pas trop sur elle, il y a plusieurs points à respecter. J’ai, moi, petit citoyen lambda sans leçon à donner, à me retrousser les manches et assumer mes responsabilités au quotidien. Puis, pour éviter que ce soit trop le bordel, tous les cinq ans on me demande de participer au choix de la personne à qui les clés de ce fabuleux pays seront remises.
Évidemment, ça serait trop simple si on était tous d’accord sur la personne à qui les remettre ces fameuses clés. C’est pourquoi est organisée une élection présidentielle.

Alors voilà, on est à la veille de la remise des clés. Il y a eu une longue campagne, ça a fighté dans tous les coins.

Au final, je crois que l’on peut qualifier cette affolante édition d’éviction présidentielle.

Rien, personne, aucune leçon à donner, mais dimanche j’irai participer à la finale de cette éviction présidentielle.

Il y a une multitude de raisons et de facteurs dans un choix ou un non-choix. En fouillant dans les tiroirs de ce blog de partage d’expériences médicales, j’ai retrouvé deux billets, un datant de 2013, l’autre de 2014, ayant pu influer sur ce que je ferai dimanche.

Voici le premier :

ÉTRANGITUDE :

Extrait : « j’observe ce qui émane de ce corps de géant, la bonté de ton regard, la douceur de tes paroles. Tu as le cœur sur la main, pour un chirurgien cardiaque ça tombe bien. On sent que tu es passionné par ton métier. On voit que tu aimes les patients, que tu aimes les gens. Pourtant, certains ne te le rendent pas forcément, et refusent formellement que tu les opères, que tu les touches, au cas où tu les salisses. Tu en rigoles… J’imagine qu’au plus profond de ta carapace, quelques larmes s’échappent discrètement. »



Voici le second :

PETIT UPPERCUT A LA FACE DU GRAND REMPLACEMENT


Avertissement:
En raison d’un risque élevé de déculturation, ce billet est fortement déconseillé aux plus cultivés d’entre vous.



Rien.

Personne.

Aucune leçon.


Elle.

Elle, je l’aime. 

Elle mérite tellement mieux. 

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ON NE SAUVERA PAS LE MONDE MAIS ?

Crépuscule 2016 – Veilles de Noël.

Dix jours – Pas de mot.

Ne pas réagir à chaud – Respecter l’insoutenable douleur.

On ne sauvera pas le monde mais ?

Ça on savait.

On savait depuis au moins une dizaine d’années que l’administration orale de vitamine D chez le nourrisson sous la forme d’Uvestérol en pipette pouvait provoquer des malaises.

Qui savait ?

Le laboratoire Crinex père de l’Uvestérol savait puisqu’il a tenté de revoir sa copie pour améliorer le dispositif d’administration.

L’Agence française du médicament savait puisqu’elle a demandé au laboratoire de revoir sa copie.

Au ministère de la santé sous la droite comme sous la gauche, j’ai du mal à croire que personne ne savait.

Les médecins ?

Il y a différentes façons d’exercer la médecine. D’un côté la médecine cow-boy galvanisée par ses indéboulonnables certitudes. De l’autre la médecine paralysée par le doute permanent, sidérant. Ces deux médecines sont dangereuses. Fort heureusement, des médecins lisent, se forment et s’informent pour tuer en partie leurs doutes tout en étant conscients qu’ils ne deviendront jamais des cow-boys.

La médecine ne sauvera jamais le monde mais il suffisait de lire pour savoir ça :


Revue Prescrire, 2014.

Simple redite d’articles plus anciens.

Extraits :


Dans ma réalité, la chose était entendue. On ne prescrivait quasiment plus d’Uvestérol et les quelques fois où j’en voyais passer je proposais aux parents de le substituer par une autre vitamine D en leur expliquant la raison.

Dans la réalité, des nourrissons sortaient encore tout récemment de certaines et trop nombreuses maternités sous Uvestérol.

Notre réalité, la réalité, il y a toujours un écart.

Tout récemment, une jeune mère me téléphone affolée car elle administre de l’Uvestérol à son bébé. Elle vient de voir l’affaire à la télé. Je la rassure, l’invite à remplacer sa vitamine D. Elle m’informe qu’elle est sortie de la maternité avec cette prescription sans aucune explication. Je lui demande si le médecin qui suit son enfant ne lui a pas proposé une autre forme de vitamine.

Réflexion personnelle qui jaillit quelque part dans mon cerveau pendant la conversation téléphonique : « Ces médecins qui ne lisent pas et ne s’informent pas, vraiment quelles plaies ! »

Sauf que le seul médecin consulté depuis la sortie de maternité de cet enfant, c’est moi…

Réflexion qui jaillit quelque part dans votre cerveau pendant la lecture de ce billet : « Quel loser ce toubib, il ne s’est pas préoccupé de savoir quelle vitamine D reçoit son petit patient et est incapable de se rappeler de cette consultation quand la mère l’appelle ! »

Réalité de la médecine :

-aucune prescription de médicament ou d’examen d’investigation n’est anodine

-il faut vérifier ce que l’on fait

-il faut vérifier ce que les autres font

-il n’est pas toujours aisé de se remémorer en quelques secondes au téléphone un patient vu une seule fois en consultation

Dans ma réalité, on ne prescrivait quasiment plus d’Uvestérol. J’ai certainement posé de nombreuses questions pendant la consultation, mais pas celle-là. Ce jour-là, c’est passé à l’as. Je lis, je m’informe, je savais. Malgré tout j’aurais pu être le médecin d’un nourrisson mort après l’administration d’une dose de vitamine D, prescription du domaine de la prévention…

On ne sauvera pas le monde mais ?

Ça on savait.

Petit risque / gros risque. Petit rhume / gros rhume. Responsabiliser les patients. Responsabiliser les médecins.

Alors mesdames et messieurs les ministres, ex-ministres, candidats et futurs candidats aux responsabilités suprêmes, que fait-on ? Quelles leçons tirons-nous ? Quel programme annoncez-vous ?

Une simple prescription préventive de vitamine D : Aucun risque ? Petit risque ou très gros risque ? Responsabilité du patient, du médecin ? Qui d’autre encore ? D’autres candidats pour accéder aux responsabilités ? Suivez mon regard…

2017, bonne année, bonne santé, la médecine fait et fera encore d’indéniables prouesses. Des médicaments sauveront des vies. Tant mieux. L’espoir.

2017, le contexte est tendu, crispant, incertain, d’autres priorités, état d’urgence, urgence absolue.

Je répète : Le médicament sauve et améliore des vies.

Mais le médicament en cueille également. Combien ? Pourquoi ? Comment l’éviter ?
À quand un plan Vigipirate pour lutter contre ces morts-là ? Cette réalité-là ?
Crépuscule 2016 – Veilles de Noël.

Dix jours – Nourrisson de dix jours – Pas de mot pour décrire l’insoutenable.

On ne sauvera pas le monde mais ?

Ça on savait*.

*Lire à ce sujet le billet coup de gueule d’un confrère triste sur son blog HIPPOCRATE ET PINDARE SONT DANS UN BATEAU

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Publié dans Prescrire, Uvestérol, Vitamine D | Commentaires fermés sur ON NE SAUVERA PAS LE MONDE MAIS ?

LES BRUTES À BARBE ?

J’ai lu ce fameux livre.

Un essai qui a levé beaucoup d’encre médicale contre lui. Essai transformé ?

Bien que quelques scintillements d’éclairs persistent, j’ai préféré attendre la fin des grondements du tonnerre autour de ces pages pour les lire.

Un certain nombre de médecins semble avoir été blessé par le titre assumé de l’écrivain Martin Winckler : Les brutes en blancet par la question de son bandeau qui claque comme un uppercut : Pourquoi y-a-t-il tant de médecins maltraitants ?

Finalement, j’ai choisi de ne pas ouvrir le livre de l’auteur Martin Winckler. Mais j’ai ouvert celui de mon confrère généraliste, le Docteur Marc Zaffran. Cela me semblait simplifier la tâche, mettre de côté Dr Jekyll et Mr Hyde pour mieux me concentrer sur l’ouvrage d’un généraliste lu par un généraliste. Généraliste, généraliser, généralister, généralités ?En fait la chose ne me fut pas aisée car l’écrivain hante forcément les lignes ce qui brouille l’esprit.


Le titre ?

Rien de très surprenant si l’on a lu le trépied wincklerien : La maladie de Sachs, Les trois médecins, et Le Chœur des femmes, qui sous forme fictive dénonçait déjà la brutalité du métier, des études médicales, du milieu médical et tendait vers LE soignant idéal, ce professionnel inatteignable.

Rien de très surprenant non plus pour les visiteurs du site internet de l’auteur [ou du (d)au(c)teur ?] sur lequel était publiée il y a quelques années une série de portraits de médecins maltraitants, méprisants, phobiques et même terroristes !

Il a fallu ainsi se concentrer pour aborder cet ouvrage dont le titre a été interprété comme le diagnostic d’un trouble, d’un syndrome que le docteur Zaffran allait j’imagine nous décrire, nous en détailler les signes, les éventuelles étiologies (causes) et pourquoi pas le traitement.

À l’annonce d’un diagnostic, à la description d’un trouble, plusieurs réactions peuvent schématiquement être observées :

-le déni, cela ne me concerne pas, circulez, il n’y a rien à voir !

-l’affolement général, sidérant, je suis atteint, je suis foutu !

-le questionnement, je ne pense pas être atteint, mais quand même, il y a deux ou trois signes qui m’inquiètent, peut-être bien que oui mais non, et merde, je crois qu’en fait si.

Vous savez ça fait ça quand on commence à aborder la pathologie durant les études de médecine, ce que j’ai nommé un jour le stade pré-pubère du futur médecin. C’est aussi ce qu’on peut ressentir quand on s’informe sur une maladie en parcourant le net ou certains magazines jusqu’à aboutir parfois à la réaction précédente : l’affolement général.

J’ai été un peu dans ce troisième cas de figure lorsque le diagnostic du Dr Zaffran est tombé dans certaines unes de journaux : « Je ne pense pas être une brute, mais quand même, deux ou trois signes m’inquiètent, peut-être bien que oui mais non, et merde, je crois qu’en fait si. En puisant dans ce que j’ai caché sous le tapis dans un coin de mon cerveau, il m’est probablement arrivé d’être une putain de sale brute, mais chut… secret médical ! » Secret médical ou omerta ?
Le contenu ?

Marc Zaffran décrit cette blanche brutalité, un trouble qui contamine essentiellement le futur médecin durant ses études en milieu hospitalier, un peu comme un virus en latence, sournois. Comme souvent en médecine, les causes sont multifactorielles. Les causes environnementales favorisantes y prennent une large part : le contexte socio-familial, le système de formation, l’environnement institutionnel.

Ce trouble affecte donc le médecin très tôt dans son cursus, s’installe progressivement, durablement, les signes les plus visibles apparaissent plus tard lors de son exercice (serait-ce une maladie professionnelle ?), sa particularité étant que ceux qui en subissent les pires conséquences sont les patients. C’est justement à travers les nombreux témoignages de ces derniers que le Dr Zaffran en est venu à établir son diagnostic.

Voici ce que j’ai compris de l’ossature de la méthode employée par le médecin généraliste :

1) Je puise dans mon expérience de médecin en formation, de médecin en exercice.

2) Je recueille les témoignages, expériences, souffrances de nombreux patients.

3) J’appuie mes dires de références, d’études.

On a ici ce qui ressemble aux trois piliers de l’Evidence Based Medicine.

Reprenons point par point.

Le point 1 : l’expérience du médecin :

La formation médicale du Dr Zaffran se déroule dans les années soixante-dix. On peut donc lui reprocher que ce qu’il en puise est daté, qu’en quarante ans les choses ont changé et que la brutalité vécue ou ressentie n’est plus. C’est alors l’effritement d’une partie du pilier 1 qui menace de faire s’effondrer le reste. Cela peut s’entendre. Sauf que…

Sauf que lorsqu’on lit certains passages de la vie de Zaffran le carabin des seventies et que ces scènes nous renvoient à nos propres souvenirs comme si nous les avions vécues au détail près avec vingt à trente ans de décalage dans d’autres lieux, c’est assez troublant. Il est également assez tourneboulant de lire des scènes similaires relatées sur les blogs d’étudiants en formation médicale actuellement. Sans parler des jeunes et moins jeunes internes reçus régulièrement en stage qui confient parfois ce genre d’événements. Donc dire que les études médicales ne sont que violences et brutalités est faux et exagéré. Tout comme il est faux de dire qu’il n’y a plus de violences ni de brutalités durant les études de médecine de nos jours.

On a reproché au Dr Zaffran de ne plus exercer et de ne plus vivre en France. Cela suffirait donc à décrédibiliser son écrit sur la profession médicale. On peut aussi se dire que c’est en levant le nez du guidon, en allant voir ce qui se passe ailleurs, en prenant un peu de distance, qu’il est plus facile de voir et dénoncer ce que ceux qui ont le nez tellement collé au guidon ne voient pas. Et entre nous, vous en connaissez beaucoup des médecins en exercice en France qui ont les couilles de briser la loi du silence sur la maltraitance médicale ?

Donc même si je ne suis pas forcément d’accord sur tout, même si je pense qu’il faut se méfier des amalgames et généralités, que des choses s’améliorent et qu’il faut promouvoir ces améliorations, je considère que l’essentiel du point 1 reste solide.
Le point 2 : les témoignages de patients :

Il suffit de faire soi-même l’expérience. Interrogez votre entourage familial, amical, professionnel, vos patients si vous êtes médecin. Il est assez aisé de récolter quelques expériences assez brutales et violentes. Ce ne sont souvent que des mots ou des attitudes, mais des mots qui font mal.

Évidemment l’aura de l’écrivain Winckler a permis au Dr Zaffran de récolter de nombreux témoignages sur de nombreuses années. C’est là que l’on peut se demander s’il n’y pas du coup une vision biaisée, exagérée de la réalité qui aurait pu nourrir la colère du médecin le poussant à des propos que certains interprètent comme des généralités, un discrédit, voire des insultes sur l’ensemble de la profession ? C’est un peu comme lorsqu’on exerce dans un service spécialisé dans la leucémie et que l’on reçoit tous les patients atteints des leucémies les plus graves de la région. On a l’impression que tout le monde sera atteint de cette pathologie un jour ou l’autre alors qu’heureusement, une minorité de la population est atteinte.

On ne peut donc nier le point 2, à savoir les témoignages de patients ayant subi de la violence, de la brutalité, de la maltraitance de la part des médecins. Elle ne doit être ni excusée, ni minorée, au contraire dénoncée en étant vigilant à ne pas la majorer, l’extrapoler.

Le point 3 : les références :

C’est sans doute le point qui constitue la principale limite de l’écrit, la fragilité des trois piliers. Imaginons que Les brutes en blancsoit une thèse de médecine présentée devant un jury. C’est possiblement sur ses références bibliographiques que le thésard se ferait tailler un costume, brutaliser par ses Maîtres. C’est sur ce point que le lecteur médecin attendrait plus de solidité. Le propre de la médecine en général et de la médecine générale en particulier est de savoir passer la main au bon moment pour confirmer, affiner, infirmer un diagnostic. Le diagnostic du médecin généraliste Marc Zaffran sur les hommes en blanc n’aurait-il pas gagné en crédibilité à être affiné par de meilleures références et/ou en s’entourant d’experts du sujet ? La « caste » médicale se serait sans doute moins soulevée mais un écrit trop spécialisé, trop scientifique ne risquait-il pas de perdre le lecteur lambda ou le patient alpha ?

Ou tout simplement, la littérature sur ce thème est maigre, les experts inexistants et tout le mérite revient au Dr Zaffran d’ouvrir courageusement un débat demandant approfondissements. Il est alors important de préciser que nous sommes dans le cadre d’une hypothèse diagnostique et non dans celui d’un diagnostic indiscutable. Aux chercheurs, aux fouineurs ensuite d’apporter les solides bases du point 3 comme en son temps Pasteur a apporté les preuves scientifiques de l’hypothèse de Semmelweis sur la fièvre puerpérale formulée quelques décennies plus tôt sous les foudres de la communauté médicale incapable de comprendre l’intérêt de se laver les mains.

Pour conclure sur le point 3 : probablement le point sur lequel Marc Zaffran peut se faire le plus dézinguer par ceux qui ont lu ou liront son livre alors que le problème mérite d’être posé donc travail à approfondir et poursuivre ?

Ce dernier point permet d’enchaîner avec le traitement car qui dit trouble dit forcément traitement.


Le traitement ?

Comme souvent en médecine, le traitement proposé par le Dr Zaffran est un traitement essentiellement symptomatique. D’où l’intérêt d’enrichir le point 3 afin d’envisager un traitement étiologique ou mieux encore une démarche préventive afin d’éradiquer le syndrome des brutes en blanc.

Pour l’heure ce traitement peut être résumé à :

-la fuite (un patient pris dans les griffes d’une brute médicale doit fuir sans payer)

et/ou

-la poursuite (il est conseillé au patient victime de porter plainte contre le médecin).

Il est trop tôt pour juger l’efficacité de ces deux démarches thérapeutiques seule ou en association mais une réussite indiscutable a été le traitement médiatique Des brutes en blanc ou plutôt de Les brutes en blanc (Des/Les : un détail qui peut faire toute la différence).

Bien sûr, l’utilité d’un traitement réside dans son efficacité. Mais il doit également être simple et accessible. Or, le traitement proposé est-il simple et accessible pour les patients les plus vulnérables (personnes âgées, handicapées, affaiblies par une grave maladie) ? Est-ce aisé par exemple pour un patient âgé, grabataire, en institution, victime d’une brute en blanc, de prendre la poudre d’escampette et de la traîner devant la justice ? D’ailleurs, les patients vulnérables ne sont-ils pas les meilleures proies et les plus nombreuses victimes de ces brutes ? Et ces brutes sont-elles forcément des médecins ? Le Dr Zaffran utilise souvent dans ses écrits le terme soignant et concentre pourtant son diagnostic sur les seuls médecins. Si on le suit dans sa logique et son diagnostic et que l’on veut être exhaustif, ne doit-on pas considérer qu’une brute un blanc peut se cacher dans tout soignant ? Pour avoir été témoin en tant qu’interne en gynécologie de la brutalité de certaines sage-femmes sur leurs élèves et pour échanger régulièrement avec mes collègues infirmières sur leur parcours de formation et leurs expériences professionnelles, je crains que la maltraitance durant leurs études est bien réelle et qu’elles ont toutes côtoyé au moins une brute au sein même de leur profession.

Voilà comment alors que nous sommes dans la partie « Traitement » nous en sommes à étendre le spectre du diagnostic à tout le corps soignant (et je vous préviens, ça n’est pas fini) tout en considérant que les patients les plus vulnérables n’ont pas forcément accès au traitement et c’est là un des paradoxes tellement fréquent en médecine à l’origine de l’augmentation des inégalités en santé. Quant aux véritables crapules médicales, ne sont-elles pas aussi intouchables que le soignant idéal est inatteignable ? Le traitement judiciaire préconisé par le Dr Zaffran ne risque-t-il pas d’être aussi efficace que quelques granules homéopathiques sur ces brutes-là tandis que ses effets indésirables pourraient intoxiquer gravement des médecins fragilisés par leurs doutes et questionnements en quête de devenir ce soignant idéal ?


Des patients plus blancs que blancs ?

D’un côte du bureau médical, la brute, de l’autre le bon patient. La réalité serait-elle aussi simple ? À la façon dont ont été brossés divers portraits de médecins maltraitants, il semble assez facile d’établir en miroir ceux de patients impatients, intolérants, exigeant d’être guéris avant d’avoir été examinés, examinés avant d’être malades, les plus exigeants étant rarement les plus malades. Le quotidien du médecin tout simplement bercé par les douces violences de la vie. Mais il arrive parfois que la véritable brutalité gagne le camp des patients et qu’elle s’abatte justement sur des médecins vulnérables de façon peut-être explicable mais en aucun cas excusable. La boucle est bouclée, les brutes en blanc sont partout surtout si l’on baisse le seuil de définition de la brutalité comme on l’a vu faire avec celui de la glycémie, du cholestérol ou de la tension artérielle. C’est l’histoire de mon Père Noël, cette brute à barbe blanche. Certains patients font leur liste de médicaments ou d’examens avant de venir consulter leur médecin comme les enfants font leur liste de cadeaux au Père Noël. Tout comme les enfants n’auront pas forcément tous les cadeaux souhaités au pied du sapin, les médecins ne répondront pas forcément à la demande de leurs patients et ce pour leur bien. Est-ce de la brutalité ? Pour certains patients, cela pourra être vécu comme tel d’où un risque de sur-diagnostic.


Les risques ?

Ce n’est pas parce qu’il y aurait risques qu’il faut étouffer l’affaire, soyons clair. La lumière centrée sur le problème de la maltraitance médicale allumée par le Dr Z. ne doit pas être éteinte par les éventuels risques bien que s’ils existent, ils faillent tout de même les prendre en considération.

Le sur-diagnostic : en fonction de la subjectivité de chacun, des brutes en blanc n’en sont pas.

Le sur-traitement : fuir ou poursuivre un médecin qui n’est pas une brute en blanc n’est pas dénué d’effets indésirables graves car se prendre un procès dans les dents peut être fatal.

Au contraire le sous-diagnostic donc l’absence de traitement contre les véritables brutes en blanc.

En résumé, il peut être difficile de tirer juste.


Pour conclure :

A contre-courant de tout ce que je viens d’écrire, je me demande si les médecins bienveillants doivent forcément être écartés du diagnostic de brutes en blanc. Je pense qu’on a plus de chance de rencontrer des médecins humains et bienveillants que des brutes mais la bienveillance immunise-t-elle forcément contre toutes les formes de maltraitance ? Vous voyez que l’on peut encore élargir le champ du diagnostic.

Martin Winckler, l’auteur à succès pour les uns, l’auteur de brutalités sur un corps médical meurtri pour les autres, permet grâce à son nom de plume de sonner le tocsin sur des gestes, des attitudes, des comportements, des mots et jugements inacceptables et condamnables. On peut lui reconnaître le mérite d’ouvrir ce débat douloureux.

Mais parmi d’autres, j’ai commis une grave erreur dans ma lecture puis dans l’écriture de ce billet. J’ai précisé avoir lu non pas le livre de Martin Winckler mais celui de mon confrère médecin généraliste le Dr Marc Zaffran. Alors j’en ai donné mon analyse, j’ai évoqué son trouble, son diagnostic, résumé son traitement, sa méthode diagnostique. J’ai ensuite embrayé sur les possibilités d’élargir les critères diagnostiques, de diminuer le seuil de diagnostic, les risques de sur-diagnostic et de sur-traitement, la difficulté pour les patients les plus fragiles d’accéder au traitement. Pour tenter de vous y entraîner avec moi, je suis tombé intentionnellement au fond du piège dans lequel sont engluées nos sociétés favorisées, dans la source d’une maltraitance sournoise et fréquente qui fait de toute la chaîne de soignants même humaine et bienveillante une brute en blanc : la médicalisationde tous les aspects de la vie.

La médecine est violente et brutale dans le sens où l’on a cherché et l’on cherche encore plus à médicaliser les moindres recoins de la vie, de la conception, de la grossesse, de la naissance, de l’enfance et ses troubles, l’adolescence et ses vagues, la vieillesse et ses faiblesses et ainsi de suite jusqu’à la mort. Il est plus que temps de démédicaliser, dé-prescrire, ramener l’illusion de la Toute Puissance médicale dans le champ du juste équilibre des soins. L’engrenage de la médicalisation sans frein instille cette illusion de Toute Puissance dans l’esprit des soignants comme dans les yeux des patients, et plus largement de tous les citoyens. Cette illusion est source de violences qui touchent tous les corps, le corps médical, les corps et les âmes humaines. Outre l’avantage de diminuer même partiellement la maltraitance médicale, la démédicalisation c’est dans mon esprit une médecine plus et mieux ciblée sur des patients qui en ont véritablement besoin, c’est un meilleur accès à des soins appropriés pour les plus vulnérables et les plus éloignés d’entre nous d’un système qui leur tourne de plus en plus le dos. Ce n’est donc absolument pas de l’anti-médecine. C’est enfin une des réponses à la pénurie médicale, problématique exclusivement abordée par l’angle du « y a pas assez de médecins » sans jamais se demander « et s’il y avait trop de médecine ? ». Je crois viscéralement que la lumière doit être braquée sur ce débat-là, qu’il faut à la fois l’approfondir des contributions les plus diverses et indépendantes tout en le vulgarisant pour un large public.

PS : il n’est pas exclu qu’à la seule lecture du titre de ce billet, un communiqué émane du CNOB (Conseil National de l’Ordre des Barbus), un peu d’humour n’a jamais tué personne.

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RETOURNER LE RÉTROVISEUR ?

Peu le temps ni le goût d’écrire en ce moment mais l’envie de proposer dans un premier temps un peu de relativisme dans ce monde de brutes multicolores.

Je n’ai pas cherché ce qui va suivre. Parfois les plus belles perles se présentent spontanément sur notre chemin, alors on les ramasse, on les observe, on médite et on peut aller jusqu’à les partager. Ces perles sont des affiches qui datent, des pages qui sentent le temps. N’en demandez pas plus, je ne saurai répondre avec précision. Faufilez-vous entre les lignes écrites par des médecins de l’époque, posez vos yeux sur les images anciennes, passez mes quelques commentaires si vous les trouvez futiles. Regardons ensemble dans le rétroviseur de ce drôle de monde qu’est le monde médical en conservant à l’esprit qu’il s’agit là d’éléments passés voire dépassés. Ensuite nous retournerons le rétroviseur.
Saviez-vous pourquoi la femme possède deux seins ?

Dame nature ayant prévu (elle est très prévoyante Dame nature) une paire de « mamelles » par enfant, l’expulsion de jumeaux est anormale.

Mais même si Dame nature a prévu une paire de « mamelles » et du lait maternel, l’homme a toujours eu la prétention de se hisser au moins à son niveau. 

Le médecin a cependant l’humilité d’être approximatif concernant la durée de la grossesse d’autant que la nature semble brouiller les pistes en fonction du lieu de vie de la femme enceinte. Quid de la femme qui déménagerait de France en Allemagne en cours de grossesse ? Quant à l’homme en partance, à qui faire certifier la date de séparation ? L’huissier ou le médecin ? 


Sans attendre le seuil des 300 jours, en grand seigneur le prince charmant pourra toujours conduire son ex « à toute époque de la grossesse » dans une maison d’accouchement confortable.
Et prier pour qu’elle ne développe pas une folie furieuse puerpérale ! 
Si votre douce se plaint de « goûts bizarres », vous savez ce qui vous attend.

Si vous ne savez pas, vous pouvez toujours aller faire un tour aux couveuses avec des bébés vivants à l’intérieur s’il vous plaît. Cela peut être utile, intéressant et instructif.

Quelques conseils pour coucher bébé, une histoire tourneboulante à dormir debout ! (Je rappelle pour les zappeurs du net qu’il s’agit là de regarder dans le rétroviseur ce qui s’écrivait jadis sur ce sujet donc à ne pas prendre pour des conseils actuels, merci)
Et les vaccins au fait ? Celui contre la tuberculose, vous en pensez quoi docteur ?
Valeur thérapeutique incertaine mais innocuité absolue à condition que…

Des docteurs connus et réputés conseillent même…

Pas obligatoire mais le mieux est de demander conseil à son médecin pour se dégager de toute responsabilité.

J’adore les passages de ce gros bouquin désarticulé aux pages jaunies qui sentent tellement le temps. Le temps présent ?

Le temps d’avant : Robert, ça y est, ils arrivent, les biberons Robert !

Les campagnes d’affichage de maintenant du Robert de Béziers… Le pire. Épuisant les grands et les mi grands.

Aïe ! Pas de politique (si cela s’appelle de la politique) ! On a dit surtout pas de politique ! Encore moins pendant les repas conseillaient les docteurs pour une bonne hygiène alimentaire. Il faut toujours écouter les docteurs, ils savent eux ce qui est bon ou pas : 

D’autant que la politique, ça fait monter la tension mais heureusement :

Tout est bon dans cette affiche, le nom du laboratoire dans le nom du médicament, l’action douce et prolongée sans dépression secondaire, l’image du patient hypertendu mais qui a l’air si serein malgré ses 21 de tension. On flippe pour moins que ça de nos jours non ?

A en croire l’image suivante d’un autre laboratoire, on devait se refiler le même dessinateur à l’époque. Regardez le patient, c’est le même non ? Ou alors s’agissait-il des prémices d’une future OPA ? 

Le syndrome de la cinquantaine n’est donc pas un mythe, et mieux que ça, il se traite et c’est remboursé !

Enfin le meilleur pour la fin. Quelques conseils pour rester bien portantes mesdames : 

Allez les filles lustrez-moi ça, il faut que ça brille.

Quant aux jeunes hommes ces branleurs ! La branlette cette déformation sexuelle ! Ce fléau qui perturbe le système nerveux de façon définitive !

***

Regarder dans le rétroviseur peut faire sourire.


J’ai souri à la lecture de ces passages, à la vue de ces images. Un sourire retenu, non moqueur. Car regarder dans le rétroviseur permet de relativiser tout en prenant conscience que l’on sourira sur nous, nos dogmes, nos certitudes et nos questionnements actuels d’ici quelques décennies.

**

Puis j’ai retourné le rétroviseur.


Alors j’ai souri d’un sourire un peu triste, grimaçant et désabusé face à ces dogmes, certitudes, (im)postures dans certains domaines de la médecine que l’on sait urgent et utile à revoir ou réinterroger dès aujourd’hui.

L’actualité toute fraîche sur le dépistage organisé du cancer du sein (voir ce texte ici) ou encore la décision du ministère de la santé de ne pas dérembourser les médicaments anti-Alzheimer (malgré ce communiqué de la Haute Autorité de Santé) ne semblent pas à même d’effacer mon rictus.

De mes yeux de minuscule médecin de bas terrain vague, voilà ce que représente de nos jours la principale brutalité infligée aux patients sans pour autant en nier les autres formes auxquelles je participe probablement, un peu, parfois, beaucoup, passionnément, à la folie. Quand on sait mais que l’on tait ou que l’on décide de s’asseoir sur ce qui est prouvé, c’est scandaleux.
*

Retourner le rétroviseur, ce n’est pas regarder dans une boule de cristal mais bel et bien s’attendre à de futurs scandales.

**

Voltaire disait de la médecine : «L’art de la médecine consiste à distraire le malade pendant que la nature le guérit.»

Je me demande si on ne peut s’autoriser à penser que l’art de la politique ne consiste pas à distraire le peuple pendant que la finance le spolie.


***
En savoir plus sur :

-la médiocrité de la ministre de la santé : il suffit de la voir à l’œuvre dans les média chaque jour, cette fin de règne est un festival. La levée de fonds pour une éventuelle campagne de son mentor primerait-elle sur la santé publique ?

-le Rapport du comité d’orientation sur le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie (09/2016) :


-l’Avis de la commission de transparence sur les médicaments de la maladie d’Alzheimer : publication prochaine ici


Les pages qui sentent le temps sont issues d’un ouvrage dont la publication daterait des années 1935-1940, intitulé La nouvelle médecine familiale, Éditions Musy Frères, écrit par les Drs Brillault, Petit, Baumel, Bercovici, Doubosarski de la faculté de médecine de Paris et la Dr Strary de la faculté de médecine de Genève. 

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CHASSE AUX POKEMON ET AUTRES HISTOIRES DE CHASSE ?

***
« Y a pas à payer et c’est bon pour la santé parce que ça nous oblige à marcher »

Voici une bribe de discussion estivale avec mon fils.

Comment avoir réussi à échapper à l’hystérie liée à l’ouverture de la chasse aux Pokémon ?

Je me souviens lui dire alors que je terminais de cuire quelques saucisses sur le barbecue :

« J’espère que tu ne téléchargeras pas ce jeu » (un vrai bon père testostéroné aurait dit « Tu ne téléchargeras pas ce jeu mon fils »)

Sa réponse m’en a fait griller mes saucisses :

« Trop tard je l’ai déjà ».

C’est là qu’il a fallu approfondir la conversation.
Qu’il est difficile de nager à contre-courant nom d’une pipe.

Gratuit ? Oui jusqu’à un certain point et si l’on ne parle qu’en terme financier car on peut aussi parler du temps de cerveau consacré à ce jeu à défaut d’autres activités comme lire, faire du vélo, se balader, flâner sans but. Flâner, s’ennuyer, on a tellement oublié que ce sont dans ces moments que l’on prend le temps de se construire. Quant aux millions de données collectées sur les comportements de consommateurs que nous sommes, elles ne seront évidemment pas gratuites pour tout le monde.

Bon à la santé ? En général et depuis que je suis médecin, c’est assez drôle, je me méfie de cet argument comme de la peste.

Bref l’été a été l’occasion d’ouvrir cette drôle de chasse.
***
Autre bribe de discussion estivale avec ma femme et autre histoire de chasse.

« Tu ne devineras jamais ce que m’a raconté Sofia ».

« Qui ça ? »

« Mais tu sais Sofia, c’est nananinananerre, etc…eh ben, tu te rends compte, à 43 ans, se prendre une chasse comme ça et pour ça, l’autre lui dit oui mais c’est fou ça, on vous prescrit des examens, vous ne les faites pas, pourtant c’est gratuit, et après faut pas venir pleurer, franchement, c’est de l’inconscience, il s’agit de votre santé et tatati et tataterre,bref, c’est nul hein ? »

« Oui assez je trouve »

Sofia ne s’appelle pas ainsi mais existe vraiment contrairement à ma copine coiffeuse présentée l’année dernière en ce lieu. 

Sofia s’est rendue comme chaque année chez son gynécologue. Ce dernier n’a rien trouvé de mieux que de l’engueuler car voyez-vous, la mécréante n’a pas réalisé la mammographie de dépistage prescrite l’année passée alors qu’un tel examen n’est pas justifié dans sa situation et à son âge. Si les propos rapportés sont véridiques, le médecin a cherché à terroriser Sofia.

Sofia s’est pris une chasse par un médecin chasseur ou plutôt un médecin braconnier. Oui un médecin qui traque en dehors des recommandations et de la date officielle peut être considéré comme un braconnier, un braconnier qui ne se fera jamais prendre. Il a prescrit un examen « gratuit » et ne vise que la « bonne santé » de sa patiente…

Gratuit et bon à la santé… Pokémon et autres histoires de chasses. C’est gratuit mais comment se fait-il que quelques-uns se rincent au passage ? C’est là qu’il aurait fallu approfondir la conversation.
Qu’il est difficile de nager à contre-courant nom d’une pipe.

Dès qu’on joue sur les peurs, méfiance, il n’y a pas toujours un loup mais la méfiance est de mise.

Tout ça pour en arriver à la chasse officielle du mois de septembre et là ça devient compliqué. Entre la chasse à la bécasse, au canard, au sanglier, etc sachant que la chasse aux Pokémon n’est pas pour autant fermée, je ne vous explique pas le bordel.

Et le mois d’octobre ne devrait pas voir les choses se simplifier puisque toutes les chasses vont se croiser. Le chasseur de Pokémon sera reconnaissable tête baissée et vissée à son téléphone portable. Méfiez-vous, il ne vous voit pas forcément. Le chasseur traditionnel souvent de vert vêtu a le fusil à l’épaule. Méfiez-vous également, lui non plus ne vous voit pas forcément et peut vous confondre au point de vous décharger ses plombs initialement destinés à un sanglier dans le popotin. Enfin depuis plusieurs années désormais au mois d’octobre, toute une foule se drape de rose pour courir, nager, communiquer sur la chasse au cancer du sein.

Là, il s’agit de la chasse officielle et recommandée à partir de cinquante ans, pas du braconnage subi par Sofia dont le cas n’est malheureusement pas isolé.

Mais les choses peuvent se complexifier un peu plus car, notre ami gynéco de Sofia qui chasse avant l’heure de cinquante ans, ce qui fait de lui un braconnier, n’en est pas un tant que ça. Parce que voyez-vous, dans certaines zones, le braconnage avant cinquante ans est autorisé et même institué. C’est une sorte de coutume, quelque chose de quasi sacré. Les habitués du blog comprendront, pour les autres, le feuilleton de ce qui est dénoncé ici depuis quelques années désormais au sujet du dépistage du cancer du $ein dès quarante ans est consultable via les liens suivants :




***
Autre bribe de conversation :

« Alors Doc, tu t’inscris ? Tu viens avec nous ? »

« Non. »

« Comment ça non ? Tu es médecin quand même. Tu es contre ce genre d’événement ? Tu es pour le cancer ? »

C’est là qu’il a fallu approfondir la conversation.
Qu’il est difficile de nager à contre-courant nom d’une pipe.
Cet échange m’a agacé mais il m’a semblé très instructif. Tout est dit ou presque en quelques mots.
Il y a quelques jours, je suis sollicité pour participer à une manifestation à venir dans le cadre d’Octobre Rose. Je refuse. Conclusion : je suis pour le cancer…
Nous voilà au cœur même du principe de l’affaire, culpabiliser les non participants à la Pink Party exactement comme on joue avec les peurs et culpabilités des femmes refusant de se soumettre à ce dépistage de plus en plus discuté (même la ministre de la santé serait prête à revoir la copie), exactement comme l’aurait fait le gynéco de Sofia alors qu’elle n’a que la quarantaine. A la question « tu es pour le cancer ? » j’ai préféré répondre sur le ton de l’humour un truc à la con du style « ben oui tu vois bien, s’il n’y a plus de malades il n’y a plus besoin de médecins donc comment allons-nous faire pour gagner notre vie ? ». Puis, j’ai invité cette personne à aller s’informer sur le site http://cancer-rose.fr/ en lui expliquant que la question n’était pas de savoir si moi médecin j’étais pour ou contre ce dépistage mais que l’essentiel à mes yeux était de donner les outils nécessaires aux citoyens pour qu’ils puissent décider par eux-mêmes ce que ne permet pas à mon sens le magma médiatique autour d’Octobre Rose.

J’invite d’ailleurs tous ceux qui se posent des questions sur le sujet, femmes, hommes, maris, conjoints, amants, aimants, bref tout le monde à aller piocher des arguments d’aide à la décision sur ce site. Allez lire la brochure éditée l’année dernière ou visionner la vidéo montée cette année sur leur page action : http://cancer-rose.fr/actions.html. C’est gratuit, mais vraiment gratis hein !

Au-delà du sujet de ce dépistage et d’Octobre Rose, j’ai l’impression que nous sommes de plus en plus dans une société abrutissante alors qu’il me semble tellement important de développer le sens critique et cela dès le plus jeune âge. Qu’il est devenu difficile de nager à contre-courant nom d’une pipe ! D’autant que tout est fait ou presque pour appuyer sur la tête de ceux qui tentent encore de le faire. Encore une histoire de chasse. La chasse aux empêcheurs de tourner en rond.

Pourtant chasseurs chasseuses, n’oubliez pas l’expression « qui va à la chasse perd sa place ». La preuve. Dans le domaine de la santé, nos décideurs de tout poil ont passé une grande partie de leur temps à chasser. On a voulu chasser le nomadisme médical, les fraudeurs, les fraudeurs patients comme les fraudeurs médecins, les déficits, les gaspillages, etc… Alors on a réformé, réforme du médecin traitant, mise en place de franchises médicales, libéralisation de l’hôpital public, pseudo-étatisation de la médecine générale libérale etc, etc… On peut remarquer que les politiques qui se préparent pour 2017 donc à la chasse aux électeurs voudraient des médecins généralistes partout dans nos campagnes tandis que la médecine ne fait quasiment jamais partie de leurs campagnes. Pendant qu’on chasse de tous les côtés, notre « meilleur système de santé » au monde a dégringolé de la première à la vingt-quatrième place en quinze ans. Ceci est un constat, je n’oserais établir un lien de causalité aussi simpliste. Mais ça fait réfléchir. « Qui part à la chasse perd sa place ? »

Nous voilà enfin à la fin de ce billet fourre-tout. Nous sommes partis de la chasse aux Pokémon pour arriver à un constat sur le classement de notre système de santé en passant par la chasse orchestrée dans le cadre d’Octobre Rose, un sujet en a chassé un autre avec en apparence aucun lien entre eux et pourtant… Prenons le temps de tisser des liens et de développer notre esprit critique. Laissons-nous emporter paisiblement par les flots sans oublier qu’il est nécessaire de donner un coup de nage à contre-courant de temps à autres.
Bonne chasse et n’hésitez pas à la tirer cette chasse quand vraiment vous ne le sentez pas le truc « gratuit et bon à la santé ».

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LE SLALOM DES TOUBIBS ?

Il m’arrive régulièrement comme à tous médecins je pense, de ressasser certaines consultations.

Il y a bien sûr les doutes et les questions sur ce qu’on a fait, ou pas fait, dit ou pas dit, dû ou n’aurait pas dû dire.

Certains patients réussissent parfois à nous désarçonner avec des questions que l’on n’a pas anticipées et dont les réponses ne se trouvent pas forcément dans les bouquins de médecine. Alors le toubib qui s’abaissera rarement à répondre qu’il ne sait pas se met à broder, inventer, improviser une réponse. Il slalome entre ce qu’il a appris, entendu ici ou là, vécu personnellement, pour éviter la sortie de piste. Allez les toubibs, reconnaissons-le, cela nous est tous arrivé au moins une fois durant notre carrière non ? C’est ainsi que la réponse improvisée (et dans le meilleur des cas vérifiée ultérieurement) vient enrichir notre expérience professionnelle puis pourra éventuellement resservir face à une situation similaire.

Mais en y regardant de plus près, il y a tout le reste sur lequel on ne se pose aucune question, persuadés que nous sommes de faire ou répondre exactement ce qu’il faut. Un peu comme ces mauvais réflexes de conduite acquis à la longue sans en être conscient. C’est pourquoi j’avais envie de revenir à froid sur cette consultation.

C’est un bébé né prématurément que je reçois ce jour-là. Il s’agit d’une consultation de pédiatrie et de vaccinations. L’enfant est né très exactement à 32 semaines d’aménorrhée (SA) et 5 jours (normalement et théoriquement une naissance à terme a lieu à 41 semaines d’aménorrhée à quelques brouettes près).

J’avais reçu depuis un moment le compte-rendu du service de réanimation pédiatrique dans lequel le bambin avait été hospitalisé à sa naissance. Ce sont en général des courriers bien détaillés de plusieurs pages. Je l’avais lu en diagonale puis rangé avant de le relire plus sérieusement au moment de la consultation en slalomant assez furtivement entre le résultat du pH artériel ombilical à la naissance et autres données bien trop compliquées pour moi. Je me suis en revanche arrêté un temps sur le schéma vaccinal préconisé par cette lettre du confrère que je rapporte ici :

« Prévoir un schéma vaccinal hexavalent et Prévenar à 2, 3 et 4 mois (<33 SA) »

Le vaccin hexavalent est le vaccin tout en un contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche, le germe haemophilus influenzae b, et l’hépatite B.

Le vaccin Prévenar est celui destiné à lutter contre les types de pneumocoques les plus méchants.

Chez un bébé né à terme, depuis 2013 il est préconisé de débuter ces vaccinations par une injection à 2 puis 4 mois alors qu’auparavant on réalisait également une injection à 3 mois, soit 2, 3 et 4 mois.

Depuis 2013, je savais que pour le vaccin Prévenar, il était préconisé de réaliser une injection à 2, 3 et 4 mois chez les enfants nés prématurément (avant 37 SA). Soit de réaliser le schéma qui concernait tous les bébés indépendamment de leur terme comme cela se pratiquait avant 2013. Vous me suivez ? Vous faites le lien avec le titre du billet ? Le slalom, la sortie de piste, c’est plus clair ?

Eh bien moi, en lisant la préconisation hospitalière, je me rendais compte que j’étais sorti de piste depuis plusieurs années car je ne savais pas que pour les enfants nés avant 33 SA il était nécessaire de réaliser également une injection d’hexavalent à 3 mois (ou de pentavalent si on informe et qu’on laisse le choix aux parents de ne pas vacciner leur enfant contre l’hépatite B et que ce vaccin est disponible).
Même s’il n’y a pas mort d’homme (quoique imaginons que l’enfant fasse une coqueluche cognée au point de se retrouver en réanimation alors que je n’ai pas suivi la préconisation hospitalière), c’est assez déstabilisant de se rendre compte en pleine consultation que l’on est sorti de piste depuis un long moment. Oui car mon premier réflexe a été de me dire :

 « Oh ben merde alors ! Je ne connaissais pas cette recommandation et même si je ne vois pas des bébés prématurés de moins de 33 SA tous les jours, il n’est pas impossible que certains soient passés à l’as de cette injection à 3 mois. Je suis un nul, s’ils s’en rendent compte, les parents vont me prendre pour un nul, et si les enfants en question sont revus par un pédiatre hospitalier, ce dernier va me prendre en toute confraternité pour un nul. »

Et puis cela renvoie également à tout le reste, tous ces domaines de la pratique médicale que nous pensons maîtriser alors qu’il n’est pas impossible que nous ne soyons pas dans les clous.

Sorti de la piste du slalom, turlupiné mais pas encore totalement découragé je me suis mis à surfer.

Je suis vite allé surfer sur le net histoire de voir de quand datait cette fichue recommandation vaccinale.

Je suis tombé d’emblée sur le site de ce que l’on appelle en médecine une société savante : la Société Française de Pédiatrie. A la lecture de l’article spécifiquement dédié à la vaccination des enfants prématurés ici, plus précisément à la lecture de cette partie

je me suis un peu plus enfoncé de honte dans mon fauteuil.

Avec un courrier de grands spécialistes d’un grand hôpital universitaire où l’on apprend la médecine aux bébés médecins, qui préconise ce schéma vaccinal, conforté d’un article publié sur le site d’une société de « savants », j’aurais pu stopper les frais à ce stade de ma descente et plier les gaules aussi sec.

Mais l’article me semblant trop peu étayé de références, j’ai repris le surf.

J’ai alors trouvé une autre recommandation émanant du Haut Conseil de la Santé Publique mise en ligne en juin 2015 et intitulée : « Recommandations vaccinales pour les enfants nés prématurés » consultable ici .

Voici sa conclusion :

« Le HCSP estime qu’il n’existe pas à ce jour de données épidémiologiques justifiant de recommander un schéma vaccinal renforcé pour l’immunisation des nourrissons nés prématurés contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche et les infections à Haemophilus influenzae b.
La priorité est de débuter la vaccination de ces nourrissons à l’âge de 8 semaines de vie. »

Comme quoi ça vaut le coup de surfer et slalomer entre différents articles puisque ce dernier venait de pointer que je n’étais finalement par chance pas tant à la ramasse que ça.

Mais alors qui croire et surtout que faire ? Appliquer la règle du « ni-ni » ? Ne pas choisir d’injecter la dose de vaccin penta ou hexavalent à 3 mois sans pour autant l’injecter nous mènerait alors à administrer une demi-dose dudit vaccin. On voit bien là les limites de la règle du ni-ni…

Et imaginons un instant que nous décidions d’impliquer les principaux intéressés dans cette histoire que sont les parents de l’enfant et ainsi il faut bien l’admettre se défiler en douceur.

« Alors les parents, voilà, concernant ce vaccin, les pédiatres de l’hôpital ainsi que les savants disent cela, les experts des autorités officielles disent l’inverse, moi au milieu je peux choisir de vous laisser choisir en sachant qu’il ne me paraît pas sérieux de ne pas choisir puisque faire une demi-dose de vaccin n’a à mes yeux ni queue ni tête (le ni-ni) ».

Questions :

Faut-il donner tous ces détails au patient ou aux parents ?

Faut-il toujours chercher ce fameux consentement pour tous nos actes ? N’y aurait-il pas un juste milieu entre « le jamais pour rien » et « le toujours pour tout » ?

Toujours est-il que je tairai ce que j’ai fait car je suis loin d’être exemplaire et je n’ai absolument pas envie de me faire tailler un costard.

Pour conclure :

-l’exercice de la médecine est grosso modo une histoire de slalom entre les connaissances et les expériences du médecin, entre les connaissances, expériences et choix des patients, entre les articles, les études, les comptes-rendus et avis de spécialistes. C’est donc bel et bien le slalom des toubibs qui même si ça ne se voit pas passent finalement pas mal de temps à tordre du cul.

-même si c’est difficile, peu valorisant, absolument pas valorisé, il semble utile d’envisager avoir tort là où on est persuadé d’avoir raison tellement on croit maîtriser le sujet finger in the nose.

ce qui est assez drôle c’est que je ne serais pas étonné d’apprendre que certains auteurs de l’article de la Société Française de Pédiatrie aient contribué à la rédaction de celui du Haut Conseil de la Santé Publique, donc que le sujet ne soit pas si clair que ça même chez les experts. Encore une histoire de slalom entre le oui, le peut-être, le en fait non, à moins que et c’est sans doute là l’essentiel : évoluer grâce aux doutes et aux questionnements en espérant qu’ils soient uniquement guidés par l’intérêt des patients mais ça c’est une autre histoire.

– enfin, rien ne sert de surfer, il faut surfer à point ! 

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MDPH : FABRIQUE A HANDICAPS ?

Avant d’entrer dans le vif du sujet, voici quelques précisions importantes :

 
Je suis médecin et n’aime pas particulièrement l’auto-flagellation encore moins me tirer une balle dans le pied.
 
Malgré tout, je persiste à penser que l’un des principaux défis d’une société comme la nôtre en matière de santé est la dé-prescription et plus généralement la dé-médicalisation de la vie.
 
Je l’ai déjà écrit sur ce blog, les visiteurs habituels ne seront pas surpris. Cela ne veut pas pour autant dire dans mon esprit qu’il faut supprimer les médecins encore moins la médecine. Au contraire, il me semble indispensable que la médecine de premier recours soit cette sorte de sentinelle chargée de surveiller et filtrer ce qui doit être du ressort de la médicalisation et ce qui ne doit surtout pas l’être, ou un peu moins, ou ne plus l’être. Le dernier atlas de la démographie médicale établi par le Conseil National de l’Ordre des Médecins pointant une baisse préoccupante du nombre de médecins généralistes (ce qui représente majoritairement la médecine de premier recours), nous pouvons imaginer que ce n’est malheureusement pas vers cette voie que nous nous dirigeons.
 
Une fois cela posé, abordons le sujet qui me questionne et illustre parfaitement le propos à savoir un des aspects de la médicalisation de la vie dont vous ne trouverez pas forcément une définition : la MDPHisation.
 
La MDPH est la Maison Départementale des Personnes Handicapées, lieu d’accueil, d’informations, d’orientation et d’accompagnement des personnes handicapées. Pour tout savoir sur la MDPH voici un lien : http://www.mdph.fr/
Pour faire simple, c’est vers ce guichet qu’une personne présentant un handicap doit être orientée afin de bénéficier du meilleur accompagnement possible et c’est au sein de cette maison que seront évaluées et décidées les aides auxquelles cette personne peut prétendre via un « dossier MDPH » comportant un volet médical. Qui dit volet médical, dit intervention d’un médecin. On a donc d’un côté le médecin (traitant ou spécialiste) de la personne concernée qui remplit le certificat médical du dossier MDPH, et de l’autre un médecin membre de l’équipe pluridisciplinaire de la MDPH chargée d’étudier le dossier, d’évaluer les besoins, d’orienter si besoin, et d’accorder les aides éventuelles.
Ce qui me tracasse dans cette histoire, c’est l’utilisation me semblant  abusive  que nous faisons parfois de cette fameuse MDPH d’où l’intitulé provocant : MDPH = fabrique à handicaps.
Je m’explique, quoique, peut-être que le Dr Knock le ferait mieux que moi : « Que voulez-vous, cela se fait un peu malgré moi. Dès que je suis en présence de quelqu’un, je ne puis m’empêcher qu’un diagnostic s’ébauche en moi ».
De prime abord, il peut paraître difficilement envisageable de fabriquer du handicap là où il n’y en a pas. Je le conçois. Rappelons-nous cependant que, à la manière du Dr Knock, nous avons la fâcheuse tendance médecins ou non, à trop fréquemment établir un rapide raccourci entre un symptôme et une maladie, à considérer un simple facteur de risque comme une pathologie à traiter sur le champ. Sans oublier les faux positifs, ces patients que des examens revenus positifs font passer du côté des malades alors qu’ils sont sains. Nous avons donc ici tous les ingrédients pour nous aider à comprendre comment nous fabriquons des malades. Est-il donc si inimaginable d’envisager que nous fabriquons parfois du handicap là où il n’y en a pas forcément ? Ou plutôt la symptomatologie handicapante présentée par certains patients relève-t-elle toujours du champ du handicap et d’une orientation vers la MDPH ? Une telle orientation ne peut-elle pas être contre-productive et entraîner des effets indésirables ?
Illustration avec le jeune Bogdan, petit fripon perturbateur et perturbant. Bogdan est né un trente et un décembre et est scolarisé en moyenne section de maternelle. Il s’agit de sa première année d’école car sa mère ne l’avait pas inscrit en petite section. Bogdan ne parle pas, ou peu, ou très mal, on ne le comprend pas. Par contre il a de la voix. D’après l’enseignante, il ne tient pas en place plus de deux minutes, n’écoute rien, et surtout il tape fréquemment ses petits camarades ce que l’on qualifie en général de trouble du comportement. L’institutrice a tenté de dialoguer avec la mère de Bogdan mais elle est très fuyante. Elle a tenté de faire appel à la psychologue  scolaire mais elle est débordée et a tellement à faire avec les plus grands. Elle aurait aimé consacrer un peu plus de temps à Bogdan et en petits groupes, faire appel à un enseignant spécialisé du Réseau d’Aides Spécialisées aux Élèves en Difficultés, mais le poste a été supprimé. L’enseignante a fait ce qu’elle a pu avec les moyens et les connaissances qu’elle possède mais elle n’en peut plus, elle craque. Bogdan perdu au milieu de cette trentaine d’élèves la rend folle. Alors comme la maman ne travaille pas et que Bogdan est infernal, on lui demande de garder son fils à la maison l’après-midi, une matinée d’école, c’est déjà bien trop long, pour lui, pour les autres, pour l’enseignante. Ainsi, Bogdan pourra « enfin » aller chez l’orthophoniste et « surtout » consulter un pédopsychiatre d’ici six à huit moiscar c’est évident, Bogdan est autiste, ou hyperactif, ou dys-quelque chose. L’école, la société, le journal télévisé, la voisine, le cousin de la tante, le médecin démuni, la pression de toute part, même si cela est prématuré, les diagnostics pleuvent dans tous les sens. Le sens, chercher le bon sens. D’ailleurs, en grattant un peu, on apprend qu’un pédopsychiatre a été consulté l’année passée. Le spécialiste évoquait un trouble du développement, avec un retard de langage et des difficultés relationnelles importantes avec ses pairs ainsi que les adultes. Cet enfant nécessite des soins de façon incontournable. Il n’y a pas de fumée sans feu, Bogdan n’est pas normal. Difficultés relationnelles importantes, soins de façon incontournable, soins donc pathologie, on ne soigne que des malades, donc Bogdan est malade, il a un handicap. On a suffisamment d’éléments pour « monter » un dossier MDPH, demander une Auxiliaire de Vie Scolaire, ainsi l’enseignante ne sera plus seule et un adulte dédié aidera Bogdan à l’école. Voilà la solution, il faut MDPHiser Bogdan. D’autant que la grande section arrive à grands pas, qu’il n’a absolument pas le niveau, et que pour envisager un maintien (un redoublement), il faut apparemment passer par la case MDPH. L’incapacité à suivre une scolarité normale dès la maternelle équivaut donc à être dans le champ de la déficience, du handicap, point barre.
Voilà ce qui me tracasse. Je reconnais que les symptômes présentés par Bogdan peuvent engendrer du handicap mais cela ne veut pas forcément dire qu’il est handicapé et qu’il nécessite une MDPHisation même s’il faut bien admettre que tout est organisé dans notre société pour qu’elle représente la seule voie possible.
Imaginons que Bogdan soit né un jour plus tard soit le premier janvier. Il aurait quasiment le même âge mais serait scolarisé non pas en moyenne mais en petite section. Premiers pas dans la vie en collectivité, petite section de maternelle, la grille de lecture de la société sur Bogdan serait peut-être légèrement différente même si cela n’explique évidemment pas tout, loin de là. En admettant justement que des troubles relationnels, un retard de langage, des troubles du comportement puissent parfois trouver leur origine ailleurs que dans la déficience, la pathologie somatique ou psychique, l’artillerie MDPH serait peut-être dégainée moins rapidement.
Dans la vraie vie, Bogdan a pu bénéficier d’orthophonie, de soutien psychologique, de professionnels bienveillants et patients au sein de l’éducation nationale où tout a été fait pour freiner des deux pieds afin d’éviter sa MDPHisation. Quelques années plus tard, Bogdan s’exprime parfaitement bien, c’est un garçon calme et posé, un des meilleurs de sa classe de CE2. Il n’a plus besoin d’orthophonie et fait partie d’une équipe de sport collectif. Ses difficultés relationnelles importantes avec ses pairs ainsi que les adultes semblent donc s’être grandement estompées. Le handicap semble s’être volatilisé.
A partir du moment où il a été protégé des violences que sa maman subissait et de celles qu’il devait subir lui-même de temps à autres, il a investi le langage, la relation à l’autre, il s’est posé, il a fleuri. Je ne suis pas spécialiste de la question mais sans être pédopsychiatre ni « psycho traumatologue », on peut aisément imaginer qu’un jeune enfant normalement en pleine phase de construction présente quelques difficultés lorsqu’il est quotidiennement baigné dans un climat de violences. Ces difficultés se présentant sous la forme de symptômes que l’on retrouve également dans certaines pathologies relevant effectivement du champ du handicap donc de la MDPH.
Que les choses soient claires, je ne cherche pas ici à critiquer telle ou telle institution, l’éducation nationale, la MDPH, la pédopsychiatrie ou je ne sais quoi encore. Je m’interroge simplement sur ce que nous adultes, de notre place d’enseignant, de parent, de médecin, de soignant, de citoyen faisons parfois face à certaines situations compliquées en étant persuadés que c’est le mieux, alors que nous nous engluons encore plus dans les failles de nos organisations et dans les limites de nos schémas de pensées.
 
Comme il y a des faux positifs avec certains examens, donc des malades en parfaite santé, des cancéreux sans cancer, des hypercholestérolémiques considérés comme malades donc traités alors qu’ils ne risquent rien, des prostatectomies-mastectomies-appendicectomies-chimiothérapies évitables et bien d’autres exemples pourraient suivre, je pense ne pas trop m’avancer en affirmant qu’il y a certainement des personnes MDPHisées alors qu’elles ne relèvent pas du champ du handicap. Cela me tracasse car ces personnes enfermées dans un diagnostic scellé à jamais ne sont-elles pas plus desservies qu’autre chose ? Autrement dit où en serait notre petit Bogdan s’il avait été MDPHisé à tort, orienté dans un institut spécialisé et considéré par son entourage familial comme une personne handicapée ? Aurait-il fleuri ?
Et cela me tracasse également pour toutes ces personnes véritablement handicapées pour lesquelles des délais d’instruction de dossier au sein des MDPH comme les délais d’obtention des aides ou de places en institutions spécialisées sont tout sauf humains, peut-être justement en partie du fait de cette MDPHisation à outrance ? Je pense à ces enfants autistes ayant véritablement besoin d’AVS mais qui restent parfois une année entière à l’école maternelle de leur quartier sans aucune aide.
L’école, ce lieu de paradoxes qui se doit d’accueillir toute l’hétérogénéité du handicap en même temps qu’elle vient participer à surcharger les maisons du handicap en y orientant tout enfant désorienté. Certaines scolarisations dites « inclusions » qui, sans accompagnement adéquat, peuvent parfois mener à s’interroger sur leur pertinence. Un tel propos peut heurter mais en toute franchise, ne donnons-nous pas face à certaines situations complexes de faux espoirs aux parents ? Ne devenons-nous pas maltraitants à la fois envers certains enfants et leurs enseignants ?
L’école, alors qu’on ne lui fournit pas toujours les moyens indispensables à l’accueil du handicap ni les outils de compréhension des autres souffrances, devient dans le même temps ce lieu de pression pour les enfants n’entrant pas dans le moule scolaire. Alors on tente de les faire entrer dans celui de la MDPH, phénomène qui participe à l’embolisation des circuits, à l’allongement des délais d’instruction donc des décisions d’attribution d’aides pour les enfants qui le nécessitent réellement. C’est l’effet boomerang.
Politiquement, la loi de 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées est belle, mais onze ans après, en pratique où en sommes-nous ?
MDPH : fabrique à handicaps ? J’ose espérer que le propos est suffisamment clair pour comprendre qu’il ne s’agit pas ici de tirer à boulets rouges sur la MDPH. Mais de se questionner sur l’utilisation qui est faite de ce dispositif dans lequel nous médecins avons notre part de responsabilités. N’est-ce pas notre rôle de filtrer et de MDPHiser à bon escient ? N’est-ce pas en partie à nous de faire en sorte d’user finement des bons leviers parmi les différents déterminants de santé ? Quant à nos décideurs, la MDPH noyée sous les dossiers ne représente-t-elle pas ce bel alibi politique leur permettant de se défiler face à la nécessité de repenser l’école ou encore la façon de prendre en charge une partie des difficultés éducatives, sociales et familiales des uns et des autres ? A terme, la MDPHisation quasi systématique peut-elle réellement être la réponse adéquate ?

PS : le verbe « tracasser » est utilisé à plusieurs reprises dans ce billet pour son côté très modéré. En réalité, il peut être remplacé par « scandaliser ».

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Publié dans handicaps, loi de 2005, MDPH, médicalisation | Commentaires fermés sur MDPH : FABRIQUE A HANDICAPS ?

LES PRO STATS ?

Bien qu’ayant pris certaines distances avec la blogo-twittosphère médicale pour de multiples raisons, le désir de rédiger ce billet m’a pris comme une impérieuse envie de pisser. Mais en y repensant une fois soulagé, je crois en connaître l’origine qui n’est nullement un éventuel problème de prostate.

En fait, je voulais rapidement évoquer ici le sujet des probabilités, des statistiques, des risques.

Si je fouille en surface, je crois me souvenir que j’ai mis pour la première fois le nez sur ce thème lorsque j’étais lycéen, probablement en classe de terminale. On devait appeler ça les proba. Il me semble que j’aimais assez bien jouer avec les chiffres, sachant que mon unique objectif était d’être au point pour le bac, persuadé de n’avoir jamais besoin de ces notions après l’obtention du précieux sésame.

Ensuite, on m’a resservi le plateau de ces jeux de chiffres, calculs de risques, labyrinthes de formules, etc… à la faculté de médecine en première année. On appelait la matière : « Biostatistiques ». J’aimais bien cette dénomination parce que ça le faisait. D’ailleurs, entre pseudo-carabins, on ne parlait pas de « Biostatistiques » mais de « Biostats », ça le faisait encore plus ! Là encore, mon unique objectif était d’être plus qu’au point pour le concours, persuadé de n’avoir jamais besoin de ces notions après le passage de la terrible sélection. A l’époque, je comprenais que parmi les enseignants de biostats, il y avait des statisticiens qui étaient là uniquement pour nous hacher menu le jour du concours. Il y avait également des médecins que je considérais du haut de mon banc de fac comme des nullos n’ayant pas réussi à faire une carrière médicale digne de ce nom. Je ne comprenais d’ailleurs pas trop quelle était leur spécialité. Bref, si j’écris là aujourd’hui en tant que médecin, c’est que j’ai réussi ce fameux concours, dont l’épreuve de « biostats », discipline que je ne crois pas avoir retouchée depuis, bien trop occupé à faire de la médecine, de la VRAIE médecine, avec un stétho autour du cou, et tout et tout.

Résultat : je suis donc médecin, ouais, chouette, génial, super mais je suis une triple buse en statistiques alors que cela pourrait me servir donc et surtout servir les patients tous les jours. Beaucoup plus que connaître sur le bout des doigts l’aspect histologique d’une biopsie de l’artère temporale dans la maladie de Horton, bien que le fait de savoir ça, ben ça le fait !

Pourquoi le fait de manier avec aisance les chiffres et les statistiques est-il indispensable à mes yeux ?

Parce que cela me permettrait d’être plus objectif, scientifique et critique dans mes prescriptions, conseils, discours, décisions, lectures.

Fréquemment en consultation, lorsqu’il est question de vaccinations de nourrisson, des parents demandent : « Et vous docteur, que feriez-vous ? » ou encore « Et vous docteur, vos enfants vous leur avez fait ce vaccin ? ». En général, la simple réponse du docteur (qui sait ou laisse croire qu’il sait)suffit à rassurer les parents mais est-ce très professionnel, très scientifique, très objectif, loyal ?

Lorsqu’il est question de prescription de molécules, n’est-il pas judicieux de prescrire celles qui ont statistiquement fait leur preuve ? N’est-il pas judicieux d’avoir quelques billes pour ne pas se laisser enfumer par des statistiques ou des discours trompeurs sur leur efficacité et intérêt (voir exemple en fin de billet*) ?

Quant au domaine du dépistage c’est peut-être là que nous médecins avons à être armés jusqu’aux dents. Entre le désir humain et aveugle des patients en quête d’immortalité, et le probable futur fleurissement de tests en tout genre promettant la vie sauve en plus de ceux qui existent déjà et que vous n’avez plutôt pas intérêt à critiquer sous peine de recevoir la fessée, nous avons à mon avis à acquérir un discernement solide que seul le maniement aisé des chiffres, probabilités, statistiques pourra nous offrir. Je ne vois pas de meilleurs moyens pour apporter de bons conseils à nos patients.

Si, comme le défendent certains, la médecine est un art, alors c’est peut-être l’art d’être le plus scientifique possible dans ses décisions médicales que l’on acceptera et saura adapter en fonction des choix des patients ?

Pour en revenir à mon impérieuse envie de rédiger ce billet, en voici l’origine. J’ai récemment débuté la lecture d’un livre qui je l’espère comblera en partie mes lacunes abyssales sur l’interprétation des chiffres et des risques. Pour l’instant, cet ouvrage m’éclaire, il s’intitule « Penser le risque – Apprendre à vivre dans l’incertitude » de Gerd Gigerenzer aux Éditions Markus Haller.

Le hasard fait que peu de temps après avoir débuté cette lecture, je suis tombé sur un récent billet de Perruche en Automne traitant du sujet : « Mon test est positif, est-ce que je suis malade ? » http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=4894. J’en conseille fortement la lecture.

Je sais que lorsque l’on est étudiant en médecine puis pris par la routine et le rythme du métier de médecin, les stats nous passent largement au-dessus des oreilles. Mais maintenant, avec un peu de recul, je me dis que parfois voire souvent, elles pourraient plus et mieux me servir que mon stéthoscope fièrement exposé autour de mon cou.

Je sais que ce « mieux me servir que mon stéthoscope » peut faire tiquer certains, d’autant qu’il s’agit bien là de l’objet emblématique autour du cou qui hisse le médecin au-dessus des autres humains.

Je sais que parmi ceux qui tiquent, certains n’ont pas jugé utile de cliquer sur le billet de Perruche.

Pour tous les autres mais quand même aussi pour ceux qui tiquent voire ne cliquent pas, voici un petit exemple largement inspiré du livre du psychologue Gerd Gigerenzer enrobé à ma sauce.

Imaginons.

Vous êtes médecin et vous recevez en consultation Jessica en larmes.

Jessica a 40 ans, elle est pleine de vie, en parfaite santé, sans aucun antécédents ni personnels, ni familiaux.

Quelques semaines plus tôt, Jessica s’est rendue chez son gynécologue pour un suivi standard. Elle est ressortie du cabinet avec une ordonnance de mammographie de dépistage sans autre explication que le fameux « mieux vaut prévenir que guérir »… Je caricature volontairement, le prescripteur de cet exemple se trouve être gynécologue mais il aurait pu être médecin généraliste, ça aurait même pu être vous complètement sur les rotules à la fin d’une journée harassante de lourdes consultations.

Le médecin prescripteur n’étant pas disponible pour assurer le service après-vente de son acte, vous voici donc en face de Jessica en larmes, avec manque de bol ses clichés de mammographie positifs à la main.

Que dire à Jessica pour qui le monde vient de s’écrouler ?

On peut lui dire que cet examen n’aurait jamais dû être prescrit dans son cas, mais il n’est pas sûr que cela la rassure beaucoup, et voilà, maintenant que c’est fait et que le résultat l’a fauchée en plein vol, on est dans de beaux draps.

On peut être contaminé par sa tristesse et son angoisse, donc amplifier le phénomène et se rassurer soi-même plus que la rassurer elle en demandant de toute urgence des explorations complémentaires. De toute façon, vu son état, on peut comprendre qu’elle souhaite aller plus loin et le plus vite possible mais on peut imaginer qu’elle veuille aussi savoir ce que signifie ce résultat positif. Jessica est-elle atteinte d’un cancer du sein avec certitude ? Ou la probabilité qu’elle en soit atteinte avec ce résultat positif est-elle de 99 %, 95 %, 90%, 50 % ?

On peut mettre son costume de scientifique et lui présenter des données comme on les trouve trop souvent dans les livres et articles médicaux :

-Jessica, ne vous inquiétez pas… Hmmm… La probabilité pour qu’une femme de 40 ans développe un cancer du sein est d’environ 1 %. Hmmm… Si elle a un cancer du sein, la probabilité pour que le résultat d’une mammographie soit positif est de 90%. Hmmm… Si au contraire elle n’a pas de cancer du sein, la probabilité pour que le test soit malgré tout positif est de 9 %. Hmmm… Vous allez mieux ? Vous êtes rassurée ? Hmmmmmm…

En général, avec cette façon de présenter les choses, on a perdu tout le monde, et on n’a rassuré personne. Et vous ? Quelle est la probabilité pour que Jessica avec sa mammographie anormale ait développé un cancer du sein ? 95 % ? 90 % ? Beaucoup plus ? Un peu moins ?

Tic tac tic tac, le sablier est retourné. Posez vos opérations, calculez, torturez-vous l’esprit, perdez-vous dans le labyrinthe des pourcentages. Jessica vous observe avec angoisse, vous le pro des stats.

Voici maintenant une autre façon de présenter les mêmes informations.

Considérons 100 femmes. Une d’elle est atteinte d’un cancer du sein et la mammographie sera très certainement positive dans son cas. Sur les 99 qui n’ont pas de cancer du sein, 9 auront également un résultat positif. Ainsi 10 femmes en tout auront une mammographie positive. Combien de femmes sont-elles vraiment atteintes d’un cancer du sein parmi ces 10 femmes ayant un résultat positif ?

Élémentaire mon cher Watson : il est évident qu’une seule femme sur les 10 dont le résultat est positif a effectivement développé un cancer du sein. Soit une probabilité de 10 % et non 90 %, ce qui change tout de même assez profondément les données du problème de Jessica noyée dans ses larmes non ? (Entre parenthèses, pour le moment, devant ce cas clinique fictif, vous ne devriez pas avoir eu besoin de saisir votre stéthoscope ;-)).

Évidemment, cela ne transforme pas le résultat de la mammographie de Jessica en bonne nouvelle, mais notre rôle de médecin n’est-il pas de fournir des informations claires à nos patients ?

Et surtout, n’est-il pas judicieux de leur fournir ce genre d’informations avant la prescription de ce type d’examen ? Mieux vaut prévenir que guérir…

Carabins, délestez-vous un temps de votre stétho et sprintez assister à vos cours de statistiques !

Patients, si votre médecin vous propose un examen de dépistage, demandez-lui ces quelques informations. Et s’il ne vous en propose pas, vérifiez que la prescription d’un de ces examens ne se soit pas glissée par automatisme, par réflexe parmi d’autres. Je pense par exemple à Robert, 50 ans, venu réclamer à son médecin traitant le contrôle de son taux de cholestérol et qui repart pour le même prix et pendant qu’on y est avec la prescription en sus du bilan lipidique d’un dosage de PSA sans explication aucune sur ce dernier.

Inégalité des sexes oblige, je pense aussi à Rihanna enceinte et radieuse, 25 ans, à 10 000 années-lumière d’imaginer le coup de froid qui l’attend lorsque son médecin lui proposera un triple test pour dépister une éventuelle trisomie 21 entre autres. Je la vois, d’un côté, Rihanna, silencieuse, perdue dans des explications complexes et floues donc terriblement angoissantes. Et je vois son praticien, de l’autre côté, pris par le temps quel que soit son mode d’exercice, empêtré dans la multitude de choses qu’il doit gérer en plus de la proposition obligatoire de ce test.

Bref. Donc nous médecins, devrions-nous devenir des pros des stats ? Je ne l’espère pas car en ce qui me concerne, il y a un sacré boulot. Mais tentons tout de même d’être les mieux outillés possible pour avoir les idées claires histoire d’accompagner convenablement nos patients.

*Un dernier petit exemple pour la route dont l’âme est tirée de ma lecture du moment :

Prenons le médicament P dont le but est de faire diminuer le taux de cholestérol de personnes présentant une hypercholestérolémie.

Le médicament P a été étudié pendant 5 ans sur 1000 patients présentant une hypercholestérolémie.

La conclusion de l’étude est largement reprise par la presse spécialisée et grand public de la façon suivante : « Les patients présentant une hypercholestérolémie peuvent rapidement diminuer de 22 % leur risque de décès… en prenant le médicament P. »

La majorité d’entre nous, non médecins comme médecins, comprendra que sur 1000 personnes atteintes d’hypercholestérolémie, 220 éviteront la mort grâce au traitement.

En réalité, ce n’est pas le cas car ce 22 % correspond à la réduction du risque relatif. Pour connaître le nombre de morts évitées grâce au traitement P, il faut lire plus en détail l’étude en question. En lisant ce rapport, on découvre que sur 1000 patients traités pendant 5 ans, 32 sont décédés, alors que sur 1000 patients traités par un placebo, 41 sont décédés. 9 décès ont donc été évités grâce à P ce qui correspond bien à 22 % (9/41).

Si l’on présente les choses en réduction absolue du risque, cela donne 9 décès en moins sur 1000 patients = 9/1000 = 0,9 %. Tout de suite, ça le fait moins.

On peut ainsi déduire que pour qu’un patient tire bénéfice du médicament P, il faut en traiter 111, 9/1000 équivalant environ à 1/111.

Présentées de cette façon-là, les données sont moins flatteuses pour la molécule P, mais beaucoup moins trompeuses. En revanche, on peut aisément imaginer que si l’on souhaite booster les ventes du médicament P, mieux vaut parler exclusivement de réduction du risque relatif.

Billet inspiré de :

  1. Penser le risque – Apprendre à vivre dans l’incertitude. Auteur : Gerd Gigerenzer. Éditions Markus Haller
  2. Mon test est positif, est-ce que je suis malade ? Auteur : Perruche en Automne sur son blog médical : http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=4894
  3. Risk literacy in medical decision-making. How can we better represent the statistical structure of risk ? Auteurs : Joachim T.Operskalski ; Aron K. Barbey. Science 22/04/2016. Article consultable en lien sur le billet de Perruche, les plus curieux pourront aller jusqu’à lire les références en fin d’article qui mentionnent à trois reprises un certain G. Gigerenzer. La boucle est bouclée, on devrait pouvoir sortir du labyrinthe.

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LES DANGERS DU MIROIR OU LE CARROND ?

 
 
Si je m’installe face à un miroir, que je lève la main droite en jurant de dire toute la vérité, rien que la vérité, j’observe que mon reflet fait exactement la même chose, en même temps, sans aucun décalage possible. Personne ne peut plus me ressembler ni mieux me mimer que ce reflet.
 
Personne.
 
Rien ne peut nous opposer.
 
Pourtant.
 
Pourtant, à y regarder de plus près, lorsque je lève la main droite, c’est la main gauche de mon reflet qui se lève. Finalement, mon reflet si semblable n’est-il pas mon opposé ? Mon opposant ? Du coup, où est la vérité ?
 
Mon constat est le suivant : dans de nombreux domaines, notre société fonctionne beaucoup trop en miroir et je me demande si cela n’est pas dangereux.
 
Globalement il me semble que c’est ainsi que se pratique par exemple la politique dans notre pays : la gauche / la droite, je fais / tu défais, tu es bling bling / je suis normal. Au fond la méthode est sensiblement la même d’un côté comme de l’autre jusqu’à ce que le mouvement de balancier profite tantôt à l’un tantôt à l’autre pour l’accession au pouvoir, le perdant se retrouvant alors dans l’opposition. L’opposant jette ensuite toutes ses forces pour se présenter comme l’antireflet de façade du gouvernant, seul recours possible pour sauver le pays. La méthode me semble dangereuse car l’opération ne peut se répéter à l’infini. A un moment le peuple y perd ses repères, se lasse, une partie s’écarte du jeu pendant qu’une autre se laisse tenter par l’opportun qui réussit à faire passer les deux principales forces du même côté du miroir.
 
On peut se demander pourquoi parler politique sur un blog médical. Tout simplement parce que la santé est étroitement liée à des choix politiques. L’organisation du système de santé, c’est de la politique. Ne parle-t-on pas de politique de prévention, de politique vaccinale, de politique de santé publique, de loi santé, et j’en passe ? Nous avons un ministre de la santé qui fait chaque jour de la politique. Mais tous les autres ministères ont une part de responsabilité sur notre santé : l’environnement, l’économie, l’intérieur, une partie des décisions prises dans chaque ministère peut rejaillir sur notre santé. Voilà une première raison justifiant de parler politique sur un blog médical. La seconde raison est qu’à mes yeux la communauté médicale (où l’on peut parfois observer comme en politique une quête de pouvoirs) connaît le même travers que le monde politique, à savoir : fonctionner en miroir. Le miroir dans lequel on voit son semblable et celui où l’on voit son opposant. Dès le concours de première année à la faculté de médecine, le seul objectif est de tuer tous ses rivaux, nos semblables qui sont tous là pour nous barrer la route. Une fois la haute barrière du concours franchie, l’étudiant commence à mimer ses aînés des promotions supérieures, puis le jeune interne. Après six années de mime, vient alors le second concours bien qu’appelé examen, pour devenir interne de spécialité. Sachant que parmi les spécialités, on a les « vraies », et la pas « vraiment vraie » pour ne pas dire la « fausse » : la spécialité en médecine générale. On ressent très tôt durant les études cette opposition : médecin généraliste / médecin spécialiste.
 
Une fois la seconde barrière franchie, l’interne mime fréquemment l’assistant chef de clinique, et/ou le chef de service. Il se met à reprendre quelques-unes de ses formulations, de ses intonations, de ses prescriptions jusqu’à ne plus savoir s’en débarrasser.
 
Nous fonctionnons en miroir ressemblant, en reflet, puis si vient le temps de devenir calife à la place du calife, nous fonctionnons en miroir opposant. La gauche / la droite, le bling bling / le normal, je fais / tu défais, la quête de pouvoir.
 
Pour nous construire, nous semblons avoir besoin d’identification puis de rivalité, il faut un gagnant et un perdant. A la fin, le gagnant se regarde dans le miroir narcissique, c’est moi le plus beau, le plus fort, oh miroir mon beau miroir, dis-moi qui est la plus belle. Et ainsi de suite, l’histoire avec ses bons comme avec ses mauvais aspects se répète et se sème ailleurs.
 
Autre exemple : médecins libéraux / médecins hospitaliers. On raffole de la caricature reprise en chœur par certains médias : l’hospitalier étant ce médecin vertueux noyé par l’afflux de patients que le libéral, trop occupé à gérer sa fortune colossale, ne reçoit plus. Ou inversement, le libéral faisant beaucoup mieux, beaucoup plus vite et pour beaucoup moins cher ce que l’hospitalier met des plombes à faire et pour un coût faramineux. On est en permanence dans la division, l’exagération avec pour finalité de monter un camp contre l’autre. Le médecin homme ancienne génération dégoulinant de dévouement dispo 24/24 7j/7qui accourt à domicile en moins de deux versus la jeune doctoresse qui n’est jamais là cette feignasse. Et que dire du CHU, cette usine à malades maltraitante, remplie de médecins inhumains et tordus alors que tous les médecins hors CHU sont des saints ! On ne peut nier qu’il y a des choses à redire sur l’institution hospitalière, que certains comportements de médecins, de chefs de services, de PUPH envers les patients, les soignants, les étudiants sont exécrables. Cela doit être d’ailleurs dénoncé. Il ne faut pas pour autant occulter tout ce qui s’y fait de bien. Personnellement, je me souviens avoir été heurté soit directement, soit indirectement par le comportement ou les propos de certains internes, médecins, professeurs lorsque j’étais étudiant en médecine au sein d’un CHU. Mais j’ai aussi en mémoire de nombreux professionnels très humains et très pédagogues qui restent encore aujourd’hui des références dans mon parcours. On peut à l’inverse rencontrer des médecins généralistes qui sont de véritables ordures, mimant à l’excès voire dépassant les plus sombres aspects de certains de leurs confrères hospitaliers. Les dangers du miroir.
 
Ainsi, le principe du reflet-antireflet s’observe durant les études médicales puis traverse nos statuts, fonctions, institutions. Mais c’est un schéma que l’on retrouve également dès que l’on aborde un thème médical avec les « pro » d’un côté et les « anti » de l’autre. Il est quasiment impossible de présenter de façon plus pondérée, plus nuancée. Vous vous interrogez sur la pertinence d’un vaccin, d’un examen de dépistage, d’un traitement, aussitôt vous êtes quasiment catalogués comme contre, anti, représentants masqués des ligues extrêmes. Les médias en font alors leurs choux gras et ont me semble-t-il une influence et un pouvoir tel qu’ils devraient se méfier du danger du miroir. Lorsque dans un journal ou une émission la question suivante est posée : « Faut-il être pour ou contre la vaccination ? », le seul objectif est de faire du chiffre, de l’audience en faisant s’étriper deux camps qui ne permettront pas au profane d’y voir plus clair. Chaque camp y glane quelques nouvelles recrues pendant qu’une majorité s’en éloigne. On aborde des questions sous le règne de la globalisation et du zapping alors qu’elles mériteraient du temps, du détail, de la contextualisation, de l’individualisation. On retrouve le principe du débat politique avec les leaders des camps opposés sur le ring.
 
A l’ère où prime l’image, le paraître, il semble bien compliqué de se passer d’un miroir. Et si on le laissait de côté de temps en temps, si on décidait de descendre du ring et de dégonfler les pectoraux pour faire un ou deux pas de côté histoire de sentir en toute humilité s’il n’est pas possible de voir certaines choses autrement.
Puisque l’image est importante, voici celle que j’ai envie de partager. Elle aide à comprendre ce que j’entends par « dangers du miroir ».
 
 
On peut s’étriper sur un ring durant des siècles en meuglant :

-De ma place, et tous ceux qui me suivent sont d’accord, il s’agit ici d’un carré.

-Objection ! Tout le monde sait que c’est un rond.
 
-Arrêtez vos âneries ! Toutes les études mènent à la conclusion qu’il s’agit d’un carré ! Il n’y a pas à discuter.
 
-Mais puisque je vous dis nom d’une pipe que c’est un rond, triple andouille !
 
Peut-être qu’en prenant le temps de la réflexion avant de foncer tête baissée, en faisant quelques pas de côté tout en relevant la tête et en s’écoutant, on pourrait arriver à un consensus afin de s’approcher non pas de la vérité (un cylindre) mais d’une solution raisonnable. Ici, le carrond : le carrond.

Si je m’infiltre dans l’intimité d’une relation médecin / patient, ne retrouvons-nous pas ce fameux miroir ? Lorsqu’un médecin tombe malade, ne dit-on pas qu’il passe de l’autre côté du miroir ? Si je reprends mon image ci-dessus et que je balaie le rond comme le carré pour accepter de perdre un peu de pouvoir en approuvant l’idée du « carrond », n’est-ce pas la meilleure solution pour tenter d’exercer une médecine basée sur des preuves (1) tout en partageant les décisions avec le patient (2) ?

Revenons à la question initiale qui devrait normalement s’être légèrement éclaircie : les dangers du miroir ou le carrond ?
 
Je ne saurais m’exprimer pour la politique mais pour la médecine, face aux dangers du miroir, même s’il a sans doute ses limites et qu’il impose une stricte indépendance, je suis un fervent partisan de la voie du consensus. C’est ce que je me disais encore ce matin, en m’admirant me regardant dans le miroir…

(1) Voir ici le sens donné par Docdu16 à l’ EBM
(2) Le Dr JB Blanc parle très bien de ce sujet ici : La prise de décision partagée en médecine générale.
 

 
 
 
 
 
 

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PARADE DOCS

 
 
Durant les fêtes de fin d’année, j’ai eu la visite de ma belle-sœur, son mari, mon neveu et mes trois nièces. Ils vivent près de Londres, mon beau-frère est Anglais. Mes visiteurs British ont investi les lieux pour quelques jours. Durant ce séjour, d’autres convives ont pu apercevoir, posé sur un meuble du séjour, un livre écrit en anglais.
 
Nous étions dix sous le même toit. Quatre Français et demi, cinq Anglais et demi, ma belle-sœur étant quasiment Franglaise. Il y avait donc statistiquement plus de chances que le livre soit lu du côté anglais. On pouvait d’ailleurs occulter les statistiques et en tirer dès ce stade de réflexion la conclusion suivante : Un livre écrit en anglais par une Ecossaise dans un lieu où sont rassemblés plusieurs Anglais ne peut qu’appartenir à un Anglais. C’était sans compter sur certains paradoxes.
 
« Experts can be a source of bias simply because they are experts »
Du côté des quatre Français, il y avait deux enfants trop jeunes pour lire ce type de livre et de toute façon trop jeunes pour lire un pavé de 300 pages en anglais. Ce qui faisait du 5 ½ / 2 ½ pour l’Angleterre.
 
Ajouté à cela que mon niveau d’anglais est largement moins bon que celui d’un ancien président énervé en visite à Jérusalem il y a une vingtaine d’années :
On tombe à Angleterre : 5 ½ / France : 1 ½
 
J’ai fait anglais première langue non-stop de la sixième à la terminale, soit sept ans.
 
J’ai validé l’épreuve d’anglais au bac.
 
J’ai fait de l’anglais médical en première année à la fac de médecine avec épreuve au concours.
 
J’ai queuté la première année, donc j’ai refait une première année avec de l’anglais médical et re-concours.
 
J’ai gagné.
 
J’ai continué l’anglais médical jusqu’en cinquième année de médecine, soit sept ans + six ans = treize ans d’anglais dont six d’anglais médical pour arriver au constat implacable que je suis une brelle en anglais. Toutes ces années (plus que mes études de médecine) pour un tel résultat, c’est con hein. D’autant que pour se tenir informé dans de nombreux domaines mais notamment en médecine, le fait de lire et comprendre aisément l’anglais facilite grandement la tâche.
 
« Some doctors had built their professionnal lives around PSA screening. They had everything to lose from denouncing –or even expressing doubts- about a test that was their bricks and mortar. »
Donc nous avons vu que le livre posé sur un meuble de mon séjour a statistiquement plus de chances d’être lu par un des cinq Anglais et demi. Nous avons compris que malgré le nombre d’années, je suis une buse in english même si je m’efforce de lire de temps à autre un ou deux articles de médecine dans cette langue.
« The only fertility test that really counts is having sex. »
Paradoxalement, c’est bel et bien moi qui lisais ce livre. Je crois même que je l’ai compris. Il faut dire que j’en étais probablement une victime idéale. Celui qui m’a conseillé de le lire ne s’est pas trompé et je l’en remercie publiquement. Peut-être même qu’en chinois ou en russe, j’aurais réussi à comprendre l’esprit de ce livre tellement il me parlait.
« I truly believe that without acting on the evidence it’s easy to harm, maim or kill patients, even when you think you are doing good. »
Avec mon beauf Anglais, entre deux cuisses de dinde de Noël et trois verres de vin, on a parlé. On a parlé politique, David Cameron / François Hollande, foot, Chelsea / PSG, rugby (dont les fabuleuses prestations de nos équipes respectives lors de la dernière coupe du monde), bière, des trucs de beaufs quoi. Mais on a aussi parlé médecine, système de santé, NHS (National Health Service), GP (General Practitioner : médecin généraliste en anglais), etc…
 
Lui, il n’est pas du tout dans le monde de la santé mais ça m’intéressait d’avoir sa vision de patient anglais. Moi, j’ai un petit orteil dans le monde de la santé et pour de rire, je le toisais en affirmant haut et fort qu’en France on a le meilleur système de santé au monde.
« Real life medicine is not a ‘point in time’, paper-based exercise. It is a relationship flowing over months and years. »
 
Pour lui prouver, je lui ai redemandé de me préciser son vécu de patient durant l’épisode de grippe H1N1 d’il y a quelques années.
« Who decides what doctors do : pharma, politicians or patients ? »
Alors en Angleterre, d’après un patient anglais, mon beauf, lorsque tu présentais des symptômes de grippe pendant la fameuse pandémie de 2009, tu devais téléphoner à un numéro précis pour répondre à un questionnaire. En fonction des réponses, à la fin de l’interrogatoire, sans aucun examen clinique, tout se faisant à distance, sans médecin et par téléphone, on te disait si tu devais ou non prendre du Tamiflu. Si oui, on te donnait un code un peu comme quand tu dois changer ta box, ce code permettant d’aller te faire délivrer ta dose de Tamiflu.
« As a medical student and then junior doctor, I had a happily innocent view on healthcare charities. »
Évidemment moi, médecin français, je me suis ré-offusqué en entendant qu’une prescription de Tamiflu puisse se faire par simple appel téléphonique sans interrogatoire ni examen clinique réalisés par un médecin. C’était peut-être le moyen qu’ils avaient trouvé là-bas outre-Manche pour limiter la consommation de Tamiflu à tout-va. Mais moi, médecin mesquin, je me suis demandé si tu ne gagnais pas le gros lot à chaque appel et que quelles que soient les réponses, on te délivrait le code magique pour vendre un max de doses de Tamiflu.
« Money. Where it comes from is important…… We are not good at telling when we are influenced. »
Pour illustrer notre meilleur système de santé au monde, j’ai re-raconté l’œuvre bachelorette de notre Roselyne alors ministre de la santé qui commandait pendant ce temps-là des cargos de vaccins à disperser dans les vaccinodromes alors qu’il était déconseillé de regrouper de nombreuses personnes en un même lieu. Le meilleur système de santé au monde !… Tout dépend de quoi, de qui et de quand on parle en fait.
« Medicine likes to think of itself as a useful and powerful force for good. But you have to know that you really are good. »
Pour nous remettre de nos émotions et faciliter notre digestion, mon beauf et moi on s’est enfilé un trou normand.
« It is easier to do things than not do – harder to sit on hands than it is to write a prescription. »
Ensuite, mon beauf a tenté de me réexpliquer l’organisation de la médecine générale en Angleterre, le National Health Service (NHS), l’hôpital. Le tout enrichi des réflexions de ma belle-sœur qui sait comment ça fonctionne en France tout en étant maman de quatre enfants en Angleterre donc susceptible d’avoir eu recours de temps en temps à la médecine. Premier point et non des moindres, d’après ce que j’ai compris (je rappelle qu’il s’agissait d’un repas familial arrosé), en Angleterre, pays me semblant plus libéral que la France, les médecins généralistes ne sont pas payés à l’acte. Ils sont souvent regroupés au sein de structures avec des « nurses », certains médecins pouvant avoir des parts de la structure, d’autres pouvant en être salariés. Je ne sais pas si c’est bien, mieux, ou pire qu’en France, mais apparemment ça marche ainsi. Pour faire simple alors que c’est compliqué, les médecins sont rémunérés non pas à l’acte mais en fonction du nombre de patients inscrits auprès du cabinet et d’un certain nombre de critères comme les vaccinations effectuées, les frottis de dépistage réalisés etc… Plus grand est le nombre de critères atteints, plus importante est la somme d’argent versée au cabinet de GPs.
« The autority of medicine enjoys displays of instruction and activity, it is so much harder to question and doubt it. »
Mais le patient anglais n’honore pas le GP par le versement de quelques livres en fin de consultation comme le fait le patient français avec ses euros même si la transaction ne devrait presque plus se voir d’ici quelque temps lorsque le tiers-payant imposé entrera en fonction, ce qui selon certains fonctionnarisera les médecins libéraux français, peut-être les mêmes qui disent que les GPs sont des fonctionnaires. La réalité me semble plus complexe, ces raccourcis devant sans doute être allongés de quelques nuances.
« Our perceptions of what might harm or maim us become skewed instead by what is popular. »
Remettons-nous du côté du consommateurpatient anglais, mon beauf. Lui et ma belle-sœur pouffèrent de rire lorsqu’on relata qu’en France on court encore trop souvent, non le verbe est faible, on sprinte chez le MG pour des pathologies bénignes comme des rhinopharyngites ou des gastroentérites. Voire on jaillit des starting block au premier gargouillis intestinal, à la moindre microgoutte au nez, au cas où des fois que parce que ça tombe toujours sur les bronches et y a le baptême de la nièce ou le week-end au ski (Quand j’écris ça, je n’incrimine pas les patients, nous médecins avons notre large part de responsabilité dans ce constat).
« I believe it’s important that doctors act as profesionnals who can put aside self-interest and vested interests in order to serve patients well. »
Le plateau de fromages qui puent est arrivé au milieu de notre discussion sur les vaccinations, l’otite, l’angine, la vitamine D chez l’enfant et les antibiotiques. Mon beauf a dit un truc du genre et avec l’accent British : « mes quatre enfants ont souvent été malades mais ont rarement pris des antibiotiques, je pense qu’en France ils en auraient eu beaucoup ». Moi j’ai fanfaronné « mais non puisque je te dis qu’on a le meilleur système au monde, we are the best of the world, we are the world, guy ! » même si dans ma tête je pensais à ces litres d’antibio déversés chaque jour dans les gorges des gamins pour trois fois rien sans parler des pelles à charbon de cortisone que nos petites trognes se mangent dès que ça tousse un peu.
« I have vague ambitions of opening, one day, an evidence-based pharmacy »
« Most pharmacies contain far, far, more. »
« Lots of stuff you see heaving on pharmacy shelves is not there because it has been evidence approved. »
Mon beauf ne comprenant pas que nous en France nous mangeons du fromage moisi comme le Roquefort, on est vite passé au dessert en faisant un petit détour par un trou bourguignon histoire d’accorder nos cornemuses avec la Normandie et fighter une ou deux éventuelles Listeria blotties dans un Epoisses (la prévention, y a que ça de vrai…). Lui et ma belle-sœur ont fini par lâcher qu’en Angleterre, quand on est vraiment malade, qu’on a vraiment besoin de médecins pour des trucs pas cool, c’est pas si rose que ça.
« The more likely you are to need help, or to benefit from medical care, the less easy it is to access it. »
CONCLUSION :
 
Voilà. J’aurai réussi à écrire tout un billet sans queue ni tête en survolant le cœur du sujet initial. J’aurai partagé quelques bribes de conversation et quelques plats de mon menu de fêtes lors de la visite de mon beauf anglais. J’aurai esquivé, brodé, théâtralisé.
« Medical ethics needs separation from tansient political will. »
En résumé, j’ai fait le doc, j’ai paradé, j’ai fait la parade du doc sans vraiment parler du fond de ce livre : The patient paradox de Margaret McCartney. Un livre fouillé, argumenté, éclairant, une sorte de No mammo de Rachel Campergue mais qui balaie plus largement de vastes domaines de la médecine générale. Je n’aurai pas parlé de ce qui m’a le plus estomaqué, ce que le docteur McCartney écrit sur le frottis cervico-vaginal, sur l’autopalpation mammaire, et sur bien d’autres thèmes.
« The patient paradox : the less ill you are, the more care you get. »
Beaucoup de choses ont déjà été très bien détaillées ici chez le doc du 16.
« Good choices need good information. »
L’objectif de ce billet n’est autre que d’encourager la lecture de cet ouvrage indispensable pour les curieux et ceux qui ont choisi de se poser des questions pour avancer, ceux qui tentent d’éviter peut-être la trop fréquente posture de l’imposture.
« More health screening may mean that we spend a good portion of our lives being tested for diseases we were never going to get, or enduring treatments that were never going to change when or how we died. »
Pour ceux qui sont réticents car frileux à l’idée de lire un bouquin en anglais, je promets que mon niveau est très modeste. J’ai volontairement repris sans les traduire des extraits que j’estime parlants. Faites le test de lire ces phrases en rouge. Si vous comprenez et que ça vous parle alors allez plus loin, lisez le livre.
 
« Good science starts with the acceptance that we don’t know the answer to a problem. »
Si vous comprenez mais que ça ne vous parle pas alors un petit effort, allez encore plus loin et lisez-le quand même. Pour ceux qui ne comprennent absolument rien, mais qui pensent que ça peut leur parler, ne vous mettez pas à l’anglais, ça serait trop long. Il est dommage qu’aucune traduction n’existe et ne soit à l’ordre du jour. Le monde de l’édition étant ni mieux ni pire que le reste des mondes, à savoir que l’objectif d’un livre est qu’il se vende pour faire du fric, on peut aisément imaginer que la traduction française de The Patient Paradox ferait un bide à côté de grandes œuvres littéraires comme les frasques trierweileresques ou les saillies zemmouriennes. Mais si on met en priorité la santé, l’amélioration des connaissances, l’intérêt et le choix éclairé des patients avant le fric, si on imagine que le livre traduit pourrait être commandé par un grand nombre de bibliothèques universitaires médicales, tous les départements de médecine générale, une flopée d’enseignants en médecine générale, de professeurs universitaires, de médecins généralistes, d’étudiants en médecine et bien sûr de patients car c’est au grand public que ce livre est avant tout destiné, et que comme par miracle une large brochette de médecins se partageant l’espace médiatique hexagonal en assure la gracieuse promotion, alors le bide ne serait peut-être pas si gros que ça. La brochette est fournie. Là tout de suite en quelques secondes me viennent déjà des noms : Dr M. Cymes, Dr A. Karembeu, Dr G. Kierzek, Dr JD. Flaysakier, Dr P. Pelloux, Dr JF. Lemoine, Dr A. Ducardonnet, bref, ils sont en nombre aux antennes et au passage la féminisation de la médecine ne semble pas encore avoir atteint la médecine médiatique. Non je déconne, ne croyons pas au père Noël. Soyons lucides. On ne peut compter que sur le bouche à oreille, alors lisez et passez ou traduisez à votre voisin.
« When patients become customers, they lose the protection that proper medical professionalism should provide. »
À votre santé !



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QUOI DE NEUF DOCTEUR ?

Il y a dans le domaine médical énormément de choses intéressantes à lire pour se tenir déforméinformé. Le choix et le tri ne sont pas toujours aisés.
 
Alors que je n’ai pas encore terminé l’excellent ouvrage conseillé il y a quelques semaines par un confrère blogueur, premièrement parce que je ne suis pas des plus à l’aise avec la langue de Shakespeare, mais aussi parce que je hume ce livre comme un bon vin, une consœur est venue perturber ma matinée du 31 décembre dernier. Elle m’a dit pleine d’enthousiasme : « j’ai un truc à te faire lire, je te connais, je sais que ça va te plaire ».
 
Évidemment, les mots de ma consœur comme le titre de la revue ont suffi à attiser ma curiosité.

J’ai alors plongé avec mes brassards dans les pages de cette revue médicale à la recherche de l’article conseillé si confraternellement.
 
Cela a confirmé la fine expertise de ma consœur puisqu’elle me connaît bien et sait en effet ce qui peut me plaire. Une indéniable experte. D’ailleurs, moi aussi je la connais plutôt pas mal, tout du moins suffisamment pour partager le même lit et que deux enfants soient nés de notre amour. Oui, en plus d’être l’expert l’un de l’autre, nous sommes amoureux. L’amour rendant aveugle, nous voici donc dans une situation d’expertise en double aveugle, ce qui tout le monde l’aura compris, laisse peu de place aux doutes, encore moins aux biais. A moins que… Non je n’ose y penser… A moins que l’évidence de la science vienne s’immiscer dans nos certitudes et qu’un test de paternité fasse voler en éclats notre aveuglante expertise ? Non non non non non non ! Elle est la mère de mes enfants, j’en suis le père, impossible que la médecine m’en fasse devenir l’ex-père. Alors revenons à notre revue qui retrace les principaux bouleversements de la pédiatrie survenus durant l’année 2015.
 
Ce numéro est une succession d’articles écrits chacun par un expert de la question du type :
 
« Quoi de neuf en infectiologie pédiatrique ? »
 
« Quoi de neuf en vaccinologie française ? »
 
« Quoi de neuf en pneumologie pédiatrique ? »
 
Et ainsi de suite. Bien entendu, le risque pour un médecin recevant des enfants en consultation de ne pas lire la réponse à la question posée est de ne pas être au courant des nouveautés, donc de mettre en péril la santé de ses petits patients.
 
Sur les conseils de ma consœur experte épouse, j’ai donc parcouru l’article intitulé :
 
 

L’article est divisé en une demi-douzaine de chapitres et j’ai été plutôt rassuré car apparemment, je n’ai rien loupé de majeur sur la question en 2015. Je me suis tout de même arrêté sur un chapitre :
 
Reconnaissons que le titre de ce chapitre claque. Je me suis dit : « la vache ! ». Et aussitôt j’ai imaginé tous ces enfants à qui je n’ai jamais prescrit de prise de sang pour rechercher une carence martiale, tous ces enfants potentiellement anémiés, toutes ces poches de sang qui auraient pu servir à transfuser d’autres patients si je n’avais pas négligé ce problème majeur de santé publique. Très honnêtement, je me suis fait peur. Pour me rassurer rapidement, j’ai lu le chapitre où je pensais trouver quand et à quel intervalle dépister et contrôler une carence martiale chez l’enfant. Oui, moi, petit médecin de terrain, j’ai besoin des conseils avisés de l’expert, que dois-je faire ? Quand ? Combien de fois ? A partir de quand je traite ? Combien de temps ? Quelles sont les complications à éviter, surveiller ? Que dois-je vérifier ?


Finalement, j’ai été un peu déçu car le chapitre n’a pas répondu à mes questions. De plus il a augmenté mes peurs perdu que j’étais dans des successions de chiffres et d’études qui en mettent plein la vue. On y confirme que la carence en fer est bien un problème majeur de santé publique sur le continent européen. On y apprend que des apports insuffisants en fer sont notés chez environ 30 % des enfants après l’âge de 1 an en France, que la prévalence de l’anémie par carence martiale –stade le plus sévère de la maladie- est inférieure à 5 % en Europe du Nord. J’aurai donc découvert que la carence martiale est une maladie, avec différents stades, dont l’anémie est le plus sévère. Mais rien n’est dit pour la traquer, la débusquer.
 
En revanche et fort heureusement, l’expert nous rassure dans sa conclusion sur la carence martiale :
 
 
« Ces travaux soulignent l’importance des formules infantiles pour assurer les apports en fer chez l’enfant de 0 à 36 mois, et notamment celle du lait de croissance après un an. »
 
J’aurais aimé trouver dans cette conclusion limpide un lien vers l’étude sur laquelle l’expert s’appuie pour affirmer tout cela, mais rien de rien. C’est peut-être un oubli. Ou alors il n’a pas jugé utile de mentionner ce type de renseignement. Du coup si quelqu’un a un papier fiable sur lait de croissance-carence martiale-anémie, je suis preneur. Merci.

Il y a vraiment énormément de choses intéressantes à lire pour se tenir déforméinformé. Le choix et le tri ne sont pas toujours aisés, vraiment.
 
Parce que par exemple, juste un peu avant le chapitre sur la carence martiale, il y en a un sur l’obésité. Alors que comme je l’ai déjà écrit plus haut, j’ai un livre très éclairant à terminer, que je ferais mieux de poursuivre cette lecture, car j’aurai probablement des choses à en dire et à partager, ben non, j’ai lu le truc sur l’obésité. Pourtant vu le titre, j’aurais pu passer à autre chose. Mais il y avait mon experte qui m’avait dit : « Si si, je te promets que ça va te plaire ». Je rappelle pour rassurer tout le monde que nous sommes ici dans une étude d’experts en double aveugle 😉
 
Pour faire vite, je reporte ici juste le titre et la conclusion.
 
Le titre : « Obésité : rien de nouveau »
 
La conclusion : « En conclusion, rien de vraiment nouveau en obésité infantile. Le rôle de la génétique est confirmé, les illusions autour de la prévention persistent, et la chirurgie bariatrique de l’adolescent mérite de se développer ».
 
Je me suis dit que c’était pas très utile de revenir sur tout ce qu’il y a entre le titre page 30 et la conclusion page 32 du chapitre sur l’obésité car on aurait certainement un peu de mal à me croire tellement c’est gros ! Finalement, tout bien réfléchi, la page 31 qui est un publi-communiqué vaut à mon humble avis de non expert son pesant de cacahuètes.
 
Le voici sans aucun commentaire de ma part, je vous laisse à vos réflexions :

Je sais, c’est assez difficile à digérer, donc beaucoup plus facile de se dire que j’ai fait un montage et que tout est faux. Malheureusement tout est vrai. Et je mets à la disposition de qui veut, l’original de la revue « Réalités pédiatriques » Mensuel 196 de novembre 2015.
 
Évidemment une fois la revue entre les mains, j’ai eu du mal à m’en détacher. Je suis tombé sur d’autres trucs sympas.
 
Exemple en début de revue :
 
« Quoi de neuf en infectiologie pédiatrique ? ».
 
L’expert revient sur la vaccination rotavirus et les invaginations intestinales aiguës. Il ne semble pas très ravi de l’avis du Haut Conseil de la Santé Publique suspendant la recommandation vaccinale. Pour enfoncer le clou, on retrouve le même sujet traité de façon similaire en fin de revue « Quoi de neuf en vaccinologie française ? ». Cette fois-ci c’est un autre expert qui s’exprime, mais un expert vraiment encore plus expert puisque « Expert INFOVAC France ». Ces experts reconnaissent qu’il y a bien un risque d’invagination intestinale post-vaccinale mais que les deux décès d’enfants observés en France sont surtout liés à un retard de diagnostic de cette complication. Soit, il est vrai que la science exige de la précision et de la subtilité. Nous au contraire, sur ce blog, sans précision, sans subtilité ni expertise nous avions parlé du sujet dans la série justement intitulée: LES EXPERTS .
 
 
 
Finalement, quoi de neuf docteur ? Ben pas grand-chose, ça continue encore et encore. Rappelons-nous de 2014, nous avions écrit un billet assez similaire sur le fond, non pas avec du McDO dedans mais du Kiri et du Babybel dans Pub Med.

 
 

Il y a dans le domaine médical énormément de choses intéressantes à lire pour se tenir déforméinformé.
Il suffit juste de faire un peu de tri et choisir les bonnes lectures. C’est loin d’être toujours facile. Surtout que la médecine a de nos jours plutôt la fâcheuse tendance à s’immiscer dans les moindres recoins de la vie des gens qui vont bien. Donc par exemple, si un article sort chiffres à l’appui sur la meilleure façon de se torcher les fesses alors que le sujet ne t’avait jamais effleurer l’esprit et que tu n’as jamais eu de problème de ce côté-là mais que la conclusion de l’article précise que les papiers double épaisseur de telle marque donnent d’excellents résultats, alors il n’est pas exagéré de penser que l’auteur-expert-torchologue roule pour tel fabricant de papier-cul. Par conséquent, tu peux te torcher avec le dit article.
 
 

Je vais donc remettre le nez dans mon livre anglais indispensable pour se tenir informédéformé et dont une phrase résonne chaque jour un peu plus dans ma tête : 
 
« Experts can be a source of bias simply because they are experts »
 
Ce livre sur lequel je reviendrai probablement à ma façon s’intitule « The patient paradox » de Margaret McCartney. Les meilleurs arguments pour en encourager la lecture se trouvent dans ce billet.
 
L’auteur de ce billet déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts et n’a aucun intérêt à déclarer le moindre conflit.

 
 

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ALINE ?

 

 

Aline, la quarantaine portée avec élégance, deux enfants plus que parfaits, un mari idéalisé, est allée consulter le Docteur Christophe, son fabuleux médecin traitant.
 
Elle est sportive Aline. Très sportive. Du sport amateur. Mais de ces amateurs qui se prendraient presque pour des pros au point d’en devenir un peu exigeants, légèrement impatients, totalement chiants.Elle n’a jamais autant consulté, consommé d’examens, de soins, d’antalgiques et d’anti-inflammatoires que depuis qu’elle s’est mise au sport Aline. Cette fois-ci c’est le genou qui la gêne. Oui une gêne plus qu’une douleur. Quoique. Une douleur qui fait mal mais pas trop. Mais quand même c’est gênant et il est hors de question de se mettre au repos comme le lui conseille régulièrement le bon Dr Christophe car il y a bientôt le tournoi annuel entre les femmes du quartier et comme on le dit : « le sport c’est la santé ». Alors imaginons qu’Aline arrête le sport deux à trois semaines, quel désastre ! D’autant que c’est une winneuse Aline, pour la troisième année consécutive, elle veut le gagner ce tournoi.
 
 
Le Docteur Christophe est légèrement plus âgé qu’Aline. Généraliste et fier de l’être, il s’est installé quasiment dès sa sortie de la faculté. Jeune, sympathique, à l’écoute, prenant le temps, il a très vite été apprécié dans le secteur. Mais depuis quelques années, le doc a changé. Les patients sont parfois vite expédiés. L’expérience diront certains, un médecin expérimenté qui connaît bien ses patients a besoin de moins de temps. Mouais. Et les patients ? Ont-ils besoin de moins de temps ? Non, la vérité que tout le monde ne sait pas malgré la rumeur grandissante c’est que le Dr Christophe ne va pas très bien depuis quelques mois. Il prend des antidépresseurs auto-prescrits comme ça à l’arrache, un anxiolytique par-ci par-là, et un somnifère tous les soirs entre deux, trois, quatre bières voire plus si affinité. Car voyez-vous, Madame ex-Christophe ayant demandé le divorce et la garde des trois enfants qu’elle a obtenue, le doc a le blues sous sa blouse de doc. Il ne s’était rendu compte de rien, le coup est venu comme ça sans prévenir, du moins le dit-il. Pour honorer la pension alimentaire et tenter de raccrocher des morceaux brisés à jamais, il crache du fric. Un cadeau par-ci pour le petit dernier, un week-end par-là avec l’aînée. Le seul moyen de s’en sortir a été d’accélérer le rythme des consultations pour voir chaque jour plus de patients.
 
Mais avec Aline, il prend plus de temps.

Aline, c’est une patiente impatiente, mais c’est aussi une amie. Ils jouaient dans le même club lorsque le Dr Christophe avait le temps de faire un peu de sport lui aussi. Pour palper le tendon d’Achille enflammé d’Aline dans les vestiaires, le docteurami Christophe était là. Pour l’épicondylite rebelle, pour la contracture cervicale, les courbatures tenaces, le docteurami était toujours prompt à faire rouler ses pouces sur les parties endolories avant de griffonner une ordonnance à titre gratuit. Par petites touches répétées, le médecin a fini par faire le tour des courbes du corps d’Aline. Il le connaît si bien qu’il pourrait le dessiner.


«J’avais dessiné sur le sable
Son doux visage qui me souriait»


Lorsqu’elle se rend au cabinet du généraliste, Aline ne prend jamais rendez-vous. Elle passe comme ça à l’improviste, elle est reçue quasiment de suite, entre deux
. Et même si la salle d’attente est pleine, le docteurami Christophe lui consacre de plus en plus de temps. Il apprécie tellement leurs échanges. Il l’examine toujours consciencieusement. Il aime faire glisser ses mains sur sa peau, palper son abdomen avec douceur, tenter de détendre un de ses mollets contractés. Il prend petit à petit conscience qu’il se perd entre le médecin et l’ami d’Aline pour mieux refuser de s’avouer qu’il rêve secrètement d’en devenir l’amant. Alors le soir, il noie son chagrin d’amour, son divorce d’hier, l’éloignement de ses enfants dans son cocktail d’ASB (Antidépresseurs-Somnifères-Bières). Si on suit l’ordre alphabétique il paraît que l’ASB est moins pire et plus light que le LSD. De plus il est légal. Cependant le docteuram(i)ant Christophe se grille à petit feu.
 
La dernière fois qu’il a vu Aline, c’était donc pour cette fameuse gêne plus ou moins douloureuse du genou qui durait depuis des semaines. Une Aline resplendissante, une Aline encore plus belle à ses yeux que l’image qu’il en conservait de sa précédente consultation, une Aline briseuse de cœur sans antécédent aucun hormis une maladie d’amour pour son mari, une Aline en pleine forme avalant des médicaments uniquement depuis qu’elle fait du sport, une Aline avec deux beaux enfants et son putain de mari dont elle semblait affreusement éperdument amoureuse et dont la simple évocation collait un long frisson remontant des lombes aux cervicales du bon Docteur Christophe. C’est durant la palpation du genou d’Aline que le cerveau du médecin a commencé à entrer en action pour tenter de lui déclarer sa flamme. Les palpitations ont démarré. Il a craint un instant que la moiteur de ses mains se fasse sentir sur la rotule de la belle. Mais les mots n’ont pas suivi. Le médecin a fini par prendre le stylo, griffonner son ordonnancier pour que sa patiente puisse se faire explorer le genou. Puis il ne l’a plus jamais revue, Aline s’étant envolée au possible pays des merveilles.


«Et j’ai crié, crié, Aline, pour qu’elle revienne
Et j’ai pleuré, pleuré, oh ! J’avais trop de peine»
Parce qu’il était habitué à l’impatience de ses patients sportifs eux-mêmes habitués à voir pratiquer d’innombrables examens complémentaires pour les bobos de nos valeureux sportifs professionnels (souviens-toi la cuisse de Zidane), parce qu’il savait que conseiller le repos valait autant que pisser bien droit dans un violon, parce qu’il y avait peu de chance qu’une simple radiographie soit très contributive, parce que d’emblée l’IRM et ses délais seraient pas très bien perçus, parce qu’il voulait absolument faire quelque chose, parce qu’il fallait mettre un terme à cette consultation pour pouvoir voir les nombreux autres patients gentiment assis en salle d’attente, parce que c’était sa patiente préférée pour ne pas dire une amie voire plus dans ses rêves, parce qu’elle voulait absolument participer à ce tournoi, parce qu’il avait l’esprit embué par ses médicaments, ses sentiments et sa vie de merde, pour plein de raisons déraisonnables, Christophe a prescrit à Aline un arthroscanner du genou.
 
Aline a couru au cabinet de radiologie du quartier. N’ayant aucun antécédent, aucune allergie connue, on a pu réaliser l’examen prescrit en lui injectant un produit de contraste dans l’articulation du genou. L’examen s’est bien déroulé et n’a rien révélé de particulier. Au moment de quitter le cabinet, Aline a eu le temps de dire à la secrétaire qu’elle avait de plus en plus de mal à respirer avant de s’effondrer. Les radiologues ont fait tout ce qu’il y avait à faire face à un choc anaphylactique, le SAMU est arrivé pour prendre le relais, en vain. Aline s’en est allée, comme ça, dans le hall d’entrée d’un cabinet de radiologie, pour une gêne plus ou moins douloureuse du genou.
 
Aline.

Aline, Alice, Alain, Ali, Alphonse, Ahmed, Albert, Bertrand, Bernard, Betty, et tou(te)s les autres…

Le long frisson à l’idée de ces trop nombreuses consultations que j’ai pu abréger par une prescription pour des raisons bien éloignées de la pure médecine. Des raisons déraisonnables. Des prescriptions induites par le contexte, mes fragilités, mes lacunes, l’insistance d’un patient, la salle d’attente pleine à craquer, ma formation principalement axée sur le faire à tout prix etc, etc…

L’histoire d’Aline tirée de la réalité enrobée ici d’une bonne couche d’imaginaire par respect du secret médical m’a ainsi propulsé dans les filets de ma réalité. Alors j’ai claqué des dents. Quelques gouttes d’encre, une plume, une feuille. Un rapide glissement de la pointe sur le papier, une signature, et la consultation est terminée… pour le médecin. Pour le patient, elle se poursuit. Un dosage par-ci, une radiographie par-là, une pilule comme ci, une gélule comme ça. Perçoit-on et prévoit-on précisément toutes les possibles conséquences d’une prescription ? Appréhendons-nous suffisamment l’enjeu de cet acte durant nos études de médecine comme tout au long de notre carrière ?
L’histoire d’Aline est une histoire de chasse. Comme bon nombre de toutes celles contées sur ce blog, elle a été transformée, déformée, malaxée. Mais les points les plus importants et marquants sont bien réels : un(e) patient(e) de quarante ans sans antécédent a fait un choc anaphylactique dans un cabinet de radiologie à la suite d’un arthroscanner. Il ou elle s’en est sorti(e) sans séquelle grâce aux premiers gestes du radiologue et au SAMU arrivé rapidement pour le prendre en charge.

Keep cool, ce genre d’accident est rare. Mais il existe. De façon plus générale et sans aller jusqu’à cette situation extrême, en médecine, aucun geste, aucun examen, aucun traitement n’est anodin. Le jeu / la chandelle, la fameuse balance bénéfices/risques. Soignants et patients, ayons-le à l’esprit.

J’ai profité de ce billet pour effleurer d’autres questions qui peuvent en amener bien plus encore. Le médecin ami, le médecin souffrant, l’automédication des toubibs. Le patient ami, le patient aimé, les passe-droits, le patient aisé qui a ses entrées dans le « milieu ». Ce dernier est-il réellement mieux pris en charge ? Bref, que de questions auxquelles je n’ai aucunement la prétention de pouvoir répondre. Mais si ton ami médecin ne répond pas à tes demandes médicales, contrairement à ce que tu peux penser, c’est peut-être qu’il te considère vraiment comme un ami et qu’il te veut du bien.
 
Bonne réflexion.

 

«J’avais dessiné sur le sable
Son doux visage qui me souriait…»
 


 
 

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LE DILEMME ?

 
 
J’ai récemment lu un billet sur le blog « Le bruit des sabots »dans lequel on comprend que l’auteur s’est retrouvé face à un terrible dilemme.
 
Qui n’a jamais vécu cette sensation pénible face à un dilemme ? La vie est pleine de dilemmes, c’est ainsi, et pour avancer, il faut faire des choix. Parfois on fait le mauvais, d’autres fois, on fait le bon, du moins le croit-on. On se trompe, on recule, puis on poursuit. L’essentiel n’est-il pas d’être conscient d’avoir le choix ? D’avancer dans le doute et le questionnement pour ne pas courir éperdument dans la mauvaise direction ?
 
Revenons à ce fameux billet écrit par B. , ou à B. tout simplement.
 
B. est un jeune médecin généraliste fraîchement thésé, attention à ne pas toucher la peinture elle n’est pas encore sèche. Je ne l’ai jamais croisé ailleurs que sur le web mais tout m’agace chez B. D’abord c’est plutôt le genre beau gosse cool avec une tête bien remplie. Donc un type terriblement dangereux. Ensuite, il possède un indéniable putain de fucking de ouf de malade de talent d’écriture. Enfin, ce qu’il écrit n’est pas seulement bien dans le style, sa réflexion est tout autant riche et pertinente. Je l’ai lu lorsqu’il était interne, je continue de le lire depuis qu’il est médecin et à chaque fois je me dis qu’au même stade j’étais à cinquante mille années-lumière de sa réflexion et de ses questionnements. Vraiment un type agaçant de bout en bout ce B. Évidemment tout le monde aura compris que derrière le qualificatif « agaçant », il y a bien au contraire beaucoup d’admiration.
 
Le billet de B. intitulé : « Clinicat et fatum » est à lire ici. Pour faire simple, on comprend que B. peut entamer une carrière universitaire à condition d’accepter un poste en partie financé par une association de médecins liée à l’industrie pharmaceutique alors qu’il fait justement partie de ces trop rares médecins luttant pour préserver leur indépendance face aux mastodontes du médicament.
 
Personnellement, à moins qu’on envisage la mort de la discipline, je pense qu’il est important de mettre en place une filière universitaire de médecine générale digne de ce nom. J’en avais esquissé quelques raisons dans ce billet « Juste après le ramassage de patates ».
 
En médecine, toutes les spécialités possèdent leur filière universitaire. Par exemple, un interne en cardiologie est formé essentiellement au sein d’un Centre Hospitalo-Universitaire (CHU) dans lequel on trouve la filière universitaire de cardiologie, avec des chefs de clinique cardiologues, des Professeurs des Universités Praticiens Hospitaliers (PUPH) cardiologues. L’interne de cardiologie peut prétendre obtenir un poste de chef de clinique financé par l’hôpital et l’université, puis s’orienter sur un poste de Maître de Conférence Universitaire avant pourquoi pas de devenir à son tour PUPH afin d’être à la fois médecin, enseignant et chercheur. En médecine générale, ce genre de poste de chef de clinique existe depuis peu par rapport aux autres spécialités, mais il faut semble-t-il trouver des montages hasardeux pour les financer comme nous le montre le cas de B. C’est un peu, enfin « un peu », on va dire « un tout petit peu », « vraiment très grossièrement » comme si de jeunes flics de la brigade des stup’ aspirant un jour devenir commissaires étaient payés en partie par une association acoquinée à une filière de narcotrafiquants. Reconnaissons que la comparaison est exagérée à l’extrême mais avec des exemples très caricaturaux, on pige tout de suite mieux le dilemme…
 
Le billet de B. m’a froissé car il démontre une fois de plus que derrière de belles paroles politiques « nous créons la filière universitaire de médecine générale », la réalité de terrain est désespérante. Il n’y aurait, en France, en 2015, aucun autre moyen de financer cette jeune discipline universitaire de médecine générale qu’en se fourvoyant plus ou moins profondément dans la gueule d’un laboratoire pharmaceutique. Triste réalité.
 
Ce qui est marrant, c’est que le jour où j’ai lu le billet de B., je suis tombé par hasard sur une vieille plaquette d’information intitulée ainsi : « Pourquoi Ferrero soutient-il Epode ? »
 
 
 
Le programme EPODE qui de nos jours s’appelle VIF : « Ensemble Vivons en Forme » vise à prévenir, lutter contre l’obésité infantile en mobilisant les acteurs locaux de divers horizons au sein des villes dont le conseil municipal a fait le choix de s’impliquer dans ce programme de santé publique (Ah la santé publique, vaste sujet…). Tout est expliqué sur le site de VIF.
 
Comme toujours, tout ça se finance. Et parmi les partenaires de l’association en charge de ce séduisant programme VIF, on retrouve le groupe Ferrero, Nestlé, Orangina Schweppes, ou encore Bel (les fromages qui ne puent pas dont j’avais parlé dans Pub Med pour montrer les liens étroits que « La vache qui rit » peut entretenir avec l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire, preuve que certains médecins ne se posent pas autant de questions que B.).
 
Il me semble que sur le fond, on retrouve le même dilemme que B. avec ce programme de lutte contre l’obésité infantile financé en partie par des géants de l’industrie alimentaire, ne manque plus que McDo ! Que penser de ce programme ? Que faire si je suis un maire souhaitant absolument m’impliquer dans la lutte contre l’obésité tout en refusant toute compromission ? Mieux vaut ce programme ou rien ? Et si je suis médecin, puis-je sereinement m’impliquer avec les différents services municipaux dans ce programme une fois connu une partie de son financement ? Le dilemme.
 
 
Faut-il lutter en dehors du système ou de l’intérieur ? Pas si facile de répondre à cette question.
 
 
B. a accepté ce poste de clinicat, sera-t-il pour autant épouvantablement plus compromis que quelques-uns de ses jeunes et moins jeunes confrères de CHU payés par le seul et sain couple hospitalo-universitaire mais exerçant dans un bain de dogmes de certains chefs de service grassement rincés par BigPharma ? Je n’accuse personne, je pose simplement la question.
 
Nous venons d’entrevoir avec ce court billet que finalement, les tentacules des géants du médicament comme de l’aliment ont réussi l’infiltration parfaite. Il y a plus que certainement d’autres exemples beaucoup plus frappants jusque dans de hautes sphères que l’on n’oserait soupçonner. Malgré ce triste constat, il me reste une pointe d’espoir.
 
 
Cela fait deux ans que je reçois des internes de médecine générale. Je ne prétends pas leur apporter un incroyable savoir-faire, mais si au moins ils prennent conscience que l’importance réside parfois dans le savoir-ne pas faire, je me dis que c’est une petite victoire. Ces internes m’ont tous surpris par leur maturité et leur acceptation du discours de vigilance à avoir vis-à-vis de l’influence des laboratoires pharmaceutiques.
 
 
Récemment, un collectif d’étudiants en médecine (des « bébés » médecins) ont sorti une brochure délicieuse intitulée : « Pourquoi garder son indépendance face aux laboratoires pharmaceutiques ? »
 
Le collectif s’appelle « La troupe du R.I.R.E », leur brochure incontournable est téléchargeable sur le site du Formindep et à partager sans modération.
 
Tant que continueront de germer ici ou là quelques souffles de saine rébellion, l’espoir est permis.
 
Quant à notre brave Benoît, mon jeune confrère face à son dilemme, je n’oserais aucunement lui donner le moindre conseil. J’imagine simplement qu’en acceptant ce poste de clinicat, le risque de polluer son esprit de résistance me semble relativement faible comparé aux bénéfices pour la médecine générale de voir un médecin de cette trempe embrasser une carrière universitaire. Au pire, il ne sera jamais trop tard pour revenir sur son choix en dénonçant d’éventuelles dérives.
 
 
Dilemme, deal leem… le lecteur averti comprendra.

 
 
 
 

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QUELLE CHANCE !…

Deux ans.
 
Oui deux ans qu’on angoisse.
 
Enfin, que moi j’angoisse. Car elle, je pense qu’en fait ça allait jusqu’à ce que je lui transmette mes peurs.
 
Mais ça y est, je peux pousser un gros « OUF » de soulagement. On est sauvés.
 
Enfin, elle, elle est sauvée. On peut dormir tranquille pour les deux années à venir.
 
Elle, c’est mon amie coiffeuse.
 
Enfin, mon amie, ma très bonne amie, enfin, tu vois quoi. Une excellente amie dont je n’ai jamais parlé pour ne pas éveiller les soupçons. Alors « chut », secret médical please. D’ailleurs ma tignasse folle, c’est pour ça. Ne pas laisser imaginer un seul instant que je puisse avoir une amie coiffeuse plus qu’intime. Tu la sens la stratégie ?
 
Elle avait trente-huit ans quand je l’ai connue. C’est pour ça qu’on a dû attendre deux ans. Et encore, on a beaucoup de chance car ici on est précurseurs. Quand je pense que quasiment partout ailleurs il faut attendre l’âge de cinquante ans pour être délivré. Quelle injustice ! Et après on nous parle « d’égalité territoriale », « d’inégalités sociales de santé », « de liberté, égalité, fraternité », ah ah ! Foutaises ! Elle est où l’égalité ? Et la liberté ?… Laisse-moi glousser.
 
Mais nous ça va, on a la chance d’être du bon côté de la frontière, dans ce bel endroit ensoleillé où les institutions officielles laissent faire les yeux fermés. Quelle chance !… Alors dès que ma copine coiffeuse a atteint l’âge de quarante ans, je lui ai laissé un peu de temps pour souffler sa bougie rose bonbon, ouvrir son paquet orné d’un beau ruban rose bonbon, siffler sa coupe de champ’rosé, puis très vite on a discuté sérieusement. Je lui ai rappelé que le moment était enfin venu, qu’elle avait tout à y gagner car c’était 100 % utile.
 
En plus, elle est du mois d’octobre ma copine. C’est drôle hein. Un signe du destin très certainement. Et avec tout le tapage médiatique autour du sujet en ce mois d’octobre, évidemment, je n’ai pas eu de mal à la convaincre. Je lui ai prouvé par la même occasion que je tenais beaucoup à elle. Il est vrai qu’on n’était pas obligés d’attendre ses quarante ans, j’aurais pu lui prescrire ça moi-même bien avant. Mais je me disais que ça risquait de polluer notre relation amicale. Enfin, « amicale », tu vois ce que je veux dire, on se comprend. Alors on a patienté pour pouvoir bénéficier d’un dispositif officiel totalement indépendant et fiable. Il faut toujours savoir raison garder.
 
Pour être honnête, je lui en avais parlé depuis un moment mais je ne la sentais pas prête. Elle était sur la défensive et on a fini par s’engueuler. Les femmes, ces êtres que j’aurai toujours tant de mal à comprendre. Je suis médecin, je ne lui veux que du bien, malgré tout, je te le donne dans le mille, au début elle m’a envoyé bouler. Comme si elle savait mieux que moi ce qui est bon ou pas pour elle, non mais alors. Elle m’a envoyé dans les dents que comme beaucoup de médecins, je voyais le mal partout, que j’avais une vision biaisée par mon métier. Alors j’ai joué sur la corde sensible, la féminité, l’image, la sensualité.
 
« Tu sais que pour une femme cette partie du corps est importante, c’est pour ton bien, ton bien-être, ton épanouissement ».
 
Elle n’a jamais vraiment pris conscience de sa chance d’être tombée sur un type comme moi, quelle chance !… Elle a malgré tout fini par ruminer puis culpabiliser. Alors l’heure est venue et elle a franchi le cap. Je pense qu’elle l’aurait fait d’elle-même, sans que je ne ramène le sujet sur la table. Je ne comprends pas les femmes mais je sais être persuasif. Elle est montée dans le camion rose dès le lendemain de son anniversaire. J’étais très fier d’elle.
 
Puis tout a basculé.
 
L’examen de dépistage s’est pourtant révélé normal. On aurait pu profiter de ce bonheur partagé pour les deux années à venir, mais non, Madame en a décidé autrement. Elle m’a volé dans les plumes comme personne ne l’avait jamais fait, moi qui ne souhaitais que son bien. Ses phrases assassines résonnent encore :
 
« Imagine que l’on m’ait trouvé une anomalie, imagine l’angoisse, là tout est beau tout est rose mais imagine un peu s’il avait fallu me biopsier, voire pire que ça ! M’amputer, pour rien peut-être ! Jamais tu ne m’as parlé des risques, du sur-diagnostic, des sur-traitements. Pour toi je ne suis qu’une blondasse écervelée, tu crois que je ne comprends rien, mais merde, c’est ma santé, c’est mon corps, pas le tien ! Que tu m’informes, que tu m’accompagnes OK, mais que tu choisisses à ma place, je dis NON ! »
 
Avoue que c’est incompréhensible d’encourager sa copine à se faire dépister le plus tôt possible et finir par se le faire reprocher. Les femmes… Je te jure.
 
Pour tenter d’y voir plus clair, je lui ai discrètement subtilisé sa tablette pour analyser l’historique de son navigateur. Je suis donc allé sur son Gougueule et j’ai commencé à comprendre. Madame est allée s’informer sur le net et bingo, tu sais mieux que moi ce qu’on y trouve sur le net, des choses pas toujours très nettes. Il y avait par exemple de vieux billets bas-been questionnant l’intérêt de la mammographie de dépistage en population générale dès 40 ans comme ici et . Il y avait d’autres blogs sur le sujet du dépistage organisé dont les auteurs sont médecins comme ici et là aussi. Il y en avait une liste bien fournie. Évidemment dès que tu es médecin, ça te rend hyper-crédible mais méfie-toi, les toubibs qui écrivent ce genre de trucs sont des anarchistes de la médecine, même parfois des terroristes médicaux.
 
Le pire, c’est que j’ai même découvert des sites sur le sujet tenus par des non-médecins, voire des patientes. Comme si ces personnes avaient le recul nécessaire et les connaissances suffisantes pour s’exprimer, franchement on aura tout vu. C’est tellement affligeant que ça me fait mourir de rire. Finalement elle a raison ma copine, ce n’est qu’une blondasse de nénette écervelée absolument pas armée pour différencier le vrai du faux sur le net.
 
Et toi qu’en penses-tu ? Es-tu suffisamment armé(e) ? Es-tu correctement et loyalement informé(e) ?
 
Par exemple, dans ce billet, où est la réalité ? Quelle est la part de vérité ?
 
Je vais te faire une confidence, l’essentiel de ce billet est fictif. Enfin, l’essentiel, ce qui est essentiel à mes yeux ne l’est pas forcément aux tiens mais je tiens à t’annoncer que je n’ai pas de copine coiffeuse, c’est un personnage.
 
En revanche, je peux t’assurer que l’on propose encore en 2015 sur le territoire français des mammographies de dépistage dès l’âge de 40 ans en population générale car cela serait 100 % utile comme ne l’indiquent pas les recommandations officielles…
 
Et qu’en penser à partir de 50 ans ? Ce n’est pas à moi ni à quiconque de penser ni de choisir à ta place. Par contre, je peux te filer un tuyau pour obtenir des informations vraisemblablement plus objectives contrebalançant le magma médiatique d’Octobre Rose afin que ton choix se fasse avec un peu plus de clarté. Je te conseille donc vivement la lecture de ce site cancer-rose.fret plus particulièrement de sa brochure d’information. Tu auras ainsi la chance d’être mieux armée pour décider ou non de te faire dépister.
 
Quelle chance !…

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ROSE = SIGNE PATHOGNOMONIQUE DE DREPANOCYTOSE

8 h 00 : après avoir enfilé mon accoutrement de docteur, salué Rosy l’infirmière d’accueil des urgences pédiatriques m’indiquant que tout est calme, je file monter les escaliers quatre à quatre pour rejoindre la salle de staff.

 
La chef de pédiatrie n’est pas encore arrivée. Un rapide coup d’œil à la tronche de mon confrère en fin de garde m’indique qu’il n’a sans doute pas beaucoup fermé l’œil de la nuit. C’est à mon tour de prendre son relais mais avant cela, il doit encore nous présenter les enfants qu’il a hospitalisés ainsi que ceux qui ont posé souci.

 
Le staff est ce moment particulier durant lequel j’ai une oreille pour les transmissions de mon confrère, et l’esprit à l’étage du dessous où j’imagine que les dossiers des petits patients à voir commencent à s’accumuler. Je suis là pour 24 h 00 de garde alors évidemment, si ça commence à bouchonner dès le début ça me stresse. Mais j’ai toute confiance en l’expérience de ma collègue Rosy infirmière à l’accueil qui n’hésitera pas à m’appeler durant le staff si besoin.

 
Le staff se termine, je n’ai pas été appelé par Rosy. Je redescendstranquille Mimile à l’accueil. Plusieurs familles attendent. Rosy a estimé qu’il n’y avait rien d’urgent, que ça pouvait donc attendre la fin du staff. J’entre dans le box de consultation. Je m’installe, avec mes petites manies, un stylo à bille noir, mon marteau à réflexes là, mon stétho ici, etc… Dans un angle sournois de mon champ visuel, sans doute assez proche de l’angle mort, quelque chose me dérange. Ma surrénale entre en action, l’adrénaline se répand de façon réflexe, tachycardie, fais chier. Je dirige mon regard vers la pile de dossiers des petits patients qui m’attendent. Pourquoi Rosy ne m’a pas appelé ? D’habitude, elle appelle pour ça ! Au milieu des dossiers jaunes, il y a un dossier rose. C’est cette chemise de carton rose qui a aussitôt déclenché cette petite décharge d’adrénaline. Je regarde rapidement les différents motifs de consultations des autres dossiers. C’est décidé, le dossier rose passera en premier. Mais nom d’une pipe, pourquoi Rosy ne m’a pas appelé ?!

 
Avant de venir exercer dans ce service de pédiatrie aux Antilles, j’ai remis à jour voire mis à jour tout cours certaines de mes connaissances. Je suis allé fouiller sur le net, j’ai imprimé des pages et des pages de recommandations, j’ai pécho des protocoles d’urgences sur des sites dédiés. Parce que honnêtement, après plusieurs années éloigné de l’exercice hospitalier que j’avais seulement connu en tant qu’interne, j’ai un peu beaucoup passionnément à la folie flippé à l’idée d’y remettre les pieds mais cette fois-ci en tant que toubib.

 
Parce qu’elle peut être sournoise, parce que j’y ai rarement été confronté, parce qu’une histoire dramatique a récemment eu lieu dans le service, la drépanocytose fait partie de ces pathologies que j’appréhende particulièrement. C’est une maladie de l’hémoglobine, constituant principal du globule rouge permettant le transport de l’oxygène dans le sang. Pour en savoir plus sur cette pathologie, voici une explication accessible à tous : https://www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/Drepanocytose-FRfrPub125v01.pdf

En général, les dossiers des enfants ayant déjà été hospitalisés dans le service sont ressortis des archives lorsqu’ils reviennent consulter aux urgences. Les dossiers sont jaunes. Sauf dans un cas. Lorsque les enfants sont drépanocytaires, leur dossier est rose. Voilà pourquoi pour moi dans ce service, le dossier rose est devenu un signe pathognomonique de la drépanocytose. Un signe pathognomonique est un signe qui à lui seul permet de faire le diagnostic d’une pathologie car il est exclusivement retrouvé dans cette pathologie. Le plus connu de tous les étudiants en médecine ou presque est le signe de Koplik (petits points blancs sur la muqueuse des joues) qui permet de diagnostiquer cliniquement une rougeole.

 
Donc là, je sais par association réflexe qu’au milieu de cette pile de dossiers, le dossier rose est celui d’un enfant drépanocytaire. Son motif de consultation est une fièvre. C’est l’enfant que je m’apprête à examiner le premier en me demandant encore pourquoi Rosy, habituellement si fiable, ne m’a pas appelé… Une fièvre chez un drépanocytaire quand même quoi ! Voyons Rosy !

 
L’enfant sage comme une image, beau comme un cœur, entre accompagné par sa maman. Nous l’appellerons Robin, Robin des îles. Ils sont tous deux sereins. C’est vrai que vu la pathologie, les hospitalisations sont sans doute fréquentes, ils s’y sont habitués…

Pendant que j’examine Robin, je les interroge lui et sa maman. La fièvre ? Depuis combien de temps ? Elle est montée à combien ? D’autres signes ? Une toux ? Un essoufflement ? L’état général ? L’appétit ? Des douleurs ? Je questionne, je cherche, j’inspecte, je palpe.
 
Le dossier rose est posé sur le bureau. Je ne l’ai pas ouvert, je n’ai pas encore vérifié le type de drépanocytose, la dernière prise de sang, le dernier taux d’hémoglobine, la dernière hospitalisation. D’ailleurs, question hospitalisations, à y regarder de plus près, l’épaisseur du dossier m’indique qu’elles ne semblent pas avoir été si nombreuses que ça. Et Rosy ? Elle m’fait la gueule Rosy ou quoi ? J’suis pas l’pire des toubibs quand même ! J’lui dis bonjour à l’infirmière le matin quand j’arrive, MOI… Même les secrétaires je les salue le matin, MOI…

 
Bon. Mon petit Robin des îles n’a pas l’air si mal que ça, il tolère très bien sa fièvre. Mais avec la drépanocytose, méfiance. Elle est vraiment sournoise cette maladie, d’ailleurs la plus grave et la plus fréquente porte bien son nom, on parle de drépanocytose SS, deux lettres glaçantes pour moi. L’association réflexe…
 
 
Devant Robin, mon examen clinique terminé, sans rien dire à personne, j’ai plus ou moins dans la tête ce que j’ai appris, lu, relu, ce qui est recommandé sur sa pathologie (la formation professionnelle). Puis viennent s’y mélanger les petits patients drépanocytaires que j’ai eus à prendre en charge avant lui (l’expérience professionnelle). J’imagine que c’est grosso modo de ce mélange que va découler ma conduite à tenir. Bilan sanguin, pas bilan sanguin ? Simple surveillance ? Hospitalisation ?

Si le dernier petit garçon drépanocytaire vu avant Robin envahit trop mon esprit, c’est clair que je vais dégainer le bilan sanguin et envisager l’hospitalisation. Le coquin est arrivé frais comme un gardon alors qu’il avait une taux d’hémoglobine dans les chaussettes. J’étais à deux doigts de le laisser filer. Mais là quand même, il n’a vraiment pas l’air mal du tout ce Robin. Oui mais. A moins que. Au cas où. P’t’ête ben qu’oui p’t’ête ben qu’non.
 
 
Evaluons un peu la situation avec la maman, ça nous éclairera peut-être ? La maladie, le patient, le contexte, tout prendre en compte.
C’est en échangeant quelques phrases avec la maman médusée que je comprends que Robin est autant drépanocytaire que moi je suis accordéoniste. On pourrait aller disséquer un à un ses globules rouges, on ne trouverait pas une trace d’hémoglobine malade.

 

« L’interrogatoire mes petits canards, l’interrogatoire » disait un de mes professeurs à la faculté de médecine.

 

Robin avait effectivement passé un petit séjour à l’hôpital quelques mois plus tôt pour tout autre chose. Ce jour-là, le stock de chemises cartonnées jaunes était sûrement vide, alors on avait pris une chemise rose. Voilà tout. Rosy, mon infirmière préférée ne me faisait donc pas la gueule.

 

Ceux qui viennent de temps en temps sur ce blog savent que je peux parfois être grinçant, pas trop d’impatience ça arrive.
 
Oui parce qu’on pourrait tirer une leçon de cette expérience pour éviter la récidive.


 
Mode dérision et caricature ON. Ou presque
Imaginons l’organisation d’un groupe de travail multidisciplinaire sur la question de la couleur des dossiers d’hospitalisation afin d’éviter les erreurs.
 
 

On pourrait y entendre :

—Oui euh alors en fait, uniformisons les dossiers, une seule couleur pour tout le monde, pas de discrimination.

 

—OK, mais euh alors on prend le jaune ou le rose.

 

—Ben c’est peut-être l’occasion de changer pour éviter les confusions, donc ni l’un ni l’autre et proposons des dossiers de couleur bleue.

 

—Ah non, objection, le bleu ne correspond pas à la nouvelle charte qualité, la direction ne pourra pas valider le bleu, impossible.

 

—Bon ben, réfléchissons chacun de notre côté et revoyons-nous le mois prochain.

 
***
Un mois plus tard :
—Moi, après mûre réflexion, je pense que nous ne devrions pas changer les couleurs, mais plutôt renforcer les équipes administratives ainsi que le personnel de gestion des stocks de chemises cartonnées. Avec un comité de surveillance dédié uniquement aux chemises jaunes, qui sera en permanence en lien avec le secrétariat du service concerné, et le personnel des archives. Le tout sous la responsabilité d’un second adjoint au directeur de l’hôpital qu’il faudra recruter au plus vite.
 

—Euh, ça fait pas un peu beaucoup d’administratifs ça ? Et il faudra doubler les équipes puisque le même type de personnel sera nécessaire pour les dossiers roses. Et ça va coûter cher, très cher !

 

—Non, ce sont les médecins qui coûtent cher ! Entre ce qu’ils gagnent et ce qu’ils prescrivent, c’est infernal !

 

—Ben supprimons deux ou trois postes de médecins pour financer le dispositif alors.

 

—A réfléchir.

 

—Mais au fait, je croyais qu’il était prévu d’informatiser prochainement les dossiers médicaux.

 

—Oui en effet, mais on a pris un peu de retard et il y aura de toute façon une phase durant laquelle à la fois dossiers papiers et informatiques seront utilisés. Donc il est important de statuer sur la question.

 

—Le sous-directeur adjoint n’ayant pu se libérer pour la réunion d’aujourd’hui, il est impossible de statuer sans lui, il faut donc attendre notre prochaine rencontre le mois prochain. Mais une note lui sera rédigée dans ce sens afin qu’il soit mis au courant de nos avancées.

 

—Bien, très bien, alors au mois prochain.

Et ainsi de suite.
Bref tout ça pour dire qu’au-delà de l’histoire anecdotique du dossier rose de ce petit patient, il ne faut surtout pas se laisser berner voire emprisonner par les procédures, dispositifs, protocoles papiers comme numériques. Ils sont utiles, mais gardons notre distance pour ne pas en devenir esclaves. Un peu de bon sens et le juste milieu entre désorganisation totale et rigidité extrême des procédures. Le tout est de se parler pour tenter de se comprendre. Rien ne remplacera le dialogue et l’humain. Ou alors le pire est à venir.

Bonne rentrée à tous.



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L’INGRATITUDE DES SOUVENIRS ?

Les souvenirs. C’est impressionnant comme un souvenir peut être ingrat et déformer la réalité. Je ne sais pas si les « psy » ont des théories à avancer sur les traits de personnalité des propriétaires de souvenirs mais si tel est le cas, je suis effrayé par mon cas personnel. Si vous souhaitez faire le test, j’espère que vous vous en sortirez mieux que moi.
 
Nous sommes justement en pleine saison durant laquelle fleurissent des tests en tout genre. Vous savez, le soleil, la plage, et ces tests en gros titres des magazines plutôt féminins dont nous nous moquons tous mais que nous nous empressons de réaliser en cachette nous les mecs, dès que notre nana part piquer une tête.
 
Dites-moi pas que oh sacrebleu non jamais au grand jamais vous n’avez été titillés par savoir ce que le test révélerait de vous à ce type de questions :
S’il vous est vraiment impossible de résister, les liens vous amènent directement aux tests, le N° 2 devrait avoir beaucoup de succès… Bonne chance.
 
Mon test je dois bien le reconnaître est beaucoup moins funky mais quand même, j’y tiens. Il consiste tout simplement à résumer une personnalité par le principal souvenir que l’on retient d’elle.
J’ai par exemple fait la liste des Présidents de la république français depuis que je suis en âge de comprendre ce qu’est un Président de la république et j’ai pris le premier souvenir qui me venait en tête pour le résumer.
 
Voilà ce que ça donne :
François Mitterrand = abolition de la peine de mort.
 
Pour l’instant, ça peut aller, mon cas n’est pas désespéré car ça aurait pu être la grenouille du bébête show, Mazarine, ou encore un truc autour de la prostate mais non, c’est l’abolition de la peine de mort qui m’est venueen premier. C’est là que contrairement à ce qu’on pourrait penser, même le souvenir d’une grande et noble avancée peut représenter quelque chose de terriblement ingrat puisqu’il occulte complètement d’autres aspects beaucoup plus sombres, la peine de mort n’ayant pas forcément été abolie pour tout le monde sous Tonton flingueur : RAINBOW WARRIOR : UN CRIME SOUS MITTERRAND.
 
Poursuivons avec les successeurs de Mitterrand, je crois que c’est à partir de là que mon cas se corse dangereusement…
 
Jacques Chirac = tête de veau.
 
Je sais, c’est con, ça aurait pu être la suppression du service militaire, « mangez des pommes ! »ou encore le non courageux à la guerre en Irak. Mais en toute honnêteté, ce fut la tête de veau. Vraiment très ingrats les souvenirs.
 
Nicolas Sarkozy =
 
Ouais je sais il y a un blanc en face de Nico car là j’ai failli faire une grosse bourde. J’étais à deux doigts d’écrire le mot « Karcher » alors qu’il n’était pas encore Président Nico à ce moment-là. Je me rattrape de justesse. Pour moi, le premier souvenir qui me vient de la présidence Sarkozy est le Fouquet’s. A peine élu, boum, premier souvenir. Petit mais rapide. Néanmoins,l’homme doit être un peu complexe pour avoir réussi de la sorte à me perdre dans mes propres souvenirs entre le Karcher et le Fouquet’s. Mais j’ai su vaillamment me rattraper à temps. J’espère simplement que le fait d’avoir comme premier souvenir d’un ancien Président sa sortie du Fouquet’s en jean n’est pas trop antirépublicain…
 
Ensuite, c’est au tour de notre actuel Président
 
 
François Hollande.
 
Là, la difficulté arrive. Déjà, il est encore en exercice, du moins il paraît… C’est vrai que ça ne se voit pas tellement. Mais du coup, il ne me semble pas très logique d’avoir un souvenir de quelqu’un qui n’a jamais prispas encore quitté la fonction. Donc je m’abstiens, je ne me prononce pas même si j’imagine que mon premier souvenir de Fanfan sera sans doute le mariage pour tous. A moins que cette sournoise ingratitude tentaculaire ne s’immisce par-là :

 

****

 

On a ainsi terminé la partie du test avec les Présidents. Mais étant médecin, je me suis dit que ça pourrait également être rigolo de le faire avec les ministres de la santé.

Par exemple, juste avant que j’aille user mes fonds de culotte sur les bancs de la fac de médecine, la ministre de la santé s’appelait Simone Veil. C’était pas à cette époque-là qu’elle avait fait ça, mais dès que j’entends ce nom, c’est aussitôt l’Interruption Volontaire de Grossesse qui me vient à l’esprit.

Après, on a eu Philippe Douste-Blazy. Attention, attention et encore attention !!! Il faut relire le titre de ce billet. On est ici dans l’ingratitude totale des souvenirs, dans l’extrémisme du subjectif, de l’irrationnel, de l’intemporel, ce sont sans doute de mauvais souvenirs, je me plante peut-être dans les personnes et les dates mais voilà ce que j’en ai retenu.

Donc Douste= en toute franchise, le fait de penser à la mèche rebelle de Douste me mène droit à la tarification à l’activité à l’hosto et aux franchises médicales. Il a peut-être fait plein d’autres trucs bien ou mieux… Mais c’est ça qui me vient, désolé.

 

 
 
Observons bien la photo ensemble, il ne nous a pas pris en traître, on aurait pu se douter qu’il nous le mettrait bien profond malgré ses airs de bon père de famille…

Bernard Kouchner= tu peux pencher à droite comme à gauche, tourner dans tous les sens, retourner ta veste, la remettre à l’envers, faire tomber la chemise, je sais qu’il y a eu Médecin Sans Frontières et Médecin du Monde, la loi sur les droits des malades, etc… mais le premier souvenir qui me vient, c’est un sac de rizsur l’épaule au milieu d’une plage en Somalie.

Jean-François Mattéi= on est loin de la Somalie et pourtant ça chauffe. Ce type-là aussi a probablement réalisé des trucs importants, mais le premier et surtout le seul souvenir m’en restant, c’est son polo cool Raoul en pleine canicule.

 

 

Xavier Bertrand= les souvenirs, c’est ingrat et ça dépend du contexte. Xav’ l’assureur fut ministre de la santé lorsque j’ai débuté les remplacements en médecine générale. Donc question souvenir de Xav’, ce sont les demandes de patients pour obtenir une lettre afin de pouvoir aller consulter un spécialiste. Xav’ c’est ça, le parcours de soin, la réforme du médecin traitant. J’étais jeune et encore plus con qu’aujourd’hui mais à cette époque déjà, je me disais que c’était un peu con de réformer tout un système pour deux ou trois gugusses qui faisaient du nomadisme médical. Je me disais que c’était un peu louche ce truc mais bon quand on est jeune et con…

 

 
 
 
Après Xav’, on a eu Philippe Bas, mais comme il est resté à peine deux mois au ministère, je n’en ai aucun souvenir, le trou noir complet. Faut dire qu’après lui on a eu du lourd, du très lourd…
 
 
 
Roselyne Bachelot-Narquin = la vaccination H1N1, un fiasco pour certains, un jackpot pour d’autres. La belle époque. Celle où on fabriquait des vaccins plus vite que mon, son, ton ombre alors qu’aujourd’hui on met tellement longtemps pour le faire qu’on ne peut plus vacciner… Oui, Rosy c’est les vaccinodromes.
Quand je pense qu’aujourd’hui, tout son sérieux, toute sa crédibilité, n’ayons pas peur des mots, quand je pense qu’aujourd’hui une personne de cette trempe va bouffonner à la radio ou à la télé avec Cyril Hanouna, je me dis, la larme à l’œil prête à rouler sur ma joue : « mais flûte alors !… »

 
 
 

Après Rosy, je pensais qu’il serait difficile de faire pire mieux. Eh ben difficile ne veut pas dire impossible, car avec Marisol, on est peut-être très loin d’être au bout de nos surprises… Pour ceux qui l’auraient loupée, ne passez pas à côté de sa piètre prestation radio-télévisée ( reprise ici ) dans laquelle elle s’emmêle les pinceaux au sujet des vaccins d’une façon si ahurissante qu’on pourrait penser qu’il s’agit d’un canular. Non mesdames et messieurs, il s’agit bien là de la ministre aux commandes de l’avion santé, accrochez solidement vos ceintures, les trous d’air peuvent être fréquents et violents. La pilote n’étant manifestement pas assise sur un siège éjectable, le vol peut durer encore longtemps. Et même s’il devait s’interrompre brutalement, je ne suis pas certain que nous en garderions un souvenir fabuleux.

Sans déconner, avec le tandem Roselyne / Marisol, la dernière n’ayant rien trouvé de mieux que de poursuivre l’œuvre de la première comme d’un grand nombre de ses prédécesseurs, je ne sais pas si on aurait pu tomber encore plus bas dans le degré de nullitude au poste de ministre de la santé. C’est un mec médecin qui pense ça, cela ne signifie absolument pas que ce sont des pensées sexistes et/ou corporatistes. La preuve, on peut être un homme, médecin, de gauche, avoir le profil (idéal selon certains) pour le ministère, tout en s’avérant être une belle crapule, souvenirs souvenirs !

 

 
Ah les souvenirs, qu’ils peuvent être ingrats !
 
Je vous souhaite d’excellentes vacances, et essayez d’en garder de bons souvenirs.


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TU ME DIS QUE…

 
Tu me dis que…
 
Non, rien. Finalement, passé le traditionnel « Bonjour Docteur », tu restes silencieux. Alors j’imagine, j’essaie de deviner.
 
J’aimerais que tu me dises car je ne me sens pas à l’aise pour te poser d’emblée la question. Et puis à quoi bon ? Cela va-t-il radicalement changer cette consultation ? Tu l’as probablement répétée tant de fois ton histoire, tu as croisé tellement de regards interrogatifs. Et tous ces visages qui se retournent discrètement sur toi dans la rue. Habituellement ici, tu n’as pas besoin de faire l’effort de rabâcher. Ton médecin te connaît. Il sait. Il suit la famille, tes parents, ton frère aîné. Dans le village tout le monde sait plus ou moins, peut-être moins que plus. Mais aujourd’hui ton médecin n’est pas là, alors c’est un autre médecin qui ne sait pas, un médecin plus jeune, pratiquement du même âge que le tien. Aujourd’hui, le médecin c’est moi. Je ne sais rien, mais même sans être médecin il est aisé d’imaginer. Quoique. Serais-tu né ainsi ? Une malformation de naissance ? Oui pourquoi pas ? Mais laquelle ? Ou alors une complication lors de l’accouchement ?
 
Je ne sais rien, j’aimerais savoir, je n’ai pas envie de regarder dans ton dossier, je préférerais que tu me dises que…
 
Il y a ce que j’ai vu et ce que je vois. Ta démarche en arrivant, tes gestes hésitants. Il y a maintenant ce que j’entends. Des mots hachés, saccadés, des syllabes entières qui ne veulent pas sortir de cette bouche en plein effort. Tu me rappelles quelqu’un, quelqu’un d’autre, quelques autres, présents dans mon esprit par leur corps ou par leur âme. L’insouciance de cet ado parti à tue-tête défier son destin sur un pari à la con pour revenir amoché comme un Grand Corps Malade. Tu me rappelles ces scènes de chienne de vie. La jovialité de ce gamin fleur à la bouche, fauché à jamais par un salopard de chauffard sans permis qui s’est pourtant permis. Permis de tuer. Sur la banquette arrière, ça s’amuse, ça chante, ça boit, ça bai…, ça baigne, tout baigne. Le conducteur flanqué de son A au cul pour accélérer sur le chemin de la vie se croit immunisé contre le boulevard de la mort. Alors il accélère encore. Une puis deux puis trois gorgées de whisky, une puis deux puis trois bouffées du joint qui tourne de bouche en bouche, de bouche à bouche. La vie est courte, il faut en profiter, s’amuser un peu. Il faut désinhiber les esprits de la bande. Histoire de tenter sa chance avec la timide brune reluquée discrètement dans le rétroviseur. Crissements de pneus. Envie pressante contre un platane au tronc imposant. Une puis deux puis trois gorgées, une puis deux puis trois bouffées. On repart profiter de la vie de plus belle. Elle est courte la belle vie. Pour plus en profiter encore, il faut accélérer. Crissements de pneus. Esprits désinhibés, corps désintégrés contre un platane au tronc encore plus imposant que celui sur lequel le jeune conducteur venait de pisser ses excès. Sur la banquette arrière, ça hurle, ça pleure, ça saigne. La vie ne sera jamais plus comme avant alors même qu’on ne sait pas encore qu’à l’avant, la vie n’est déjà plus, tout simplement.
 
Tu ne m’as toujours pas dit, mais ce sont ces scènes que je vois ou imagine à travers toi. Mais toi, c’est quoi ? Vu ton âge et ton handicap, probablement l’un de ces drames. La question me brûle les lèvres. Un petit clic de souris, ton dossier médical s’ouvrirait à l’écran, je dirigerais mon regard vers la case « Antécédents » et je saurais immédiatement. Peut-être. Mais le soin, est-ce cela ? Uniquement cela ? Ne vais-je pas modifier notre relation aussi courte soit-elle si je vais à la pêche aux informations sans attendre que tu me les serves éventuellement, sans t’en donner la possibilité ? Si tu décides de ne pas me les donner, tu as tes raisons, tu en as le droit, nous ne sommes pas dans une situation d’urgence, tu ne te mets pas en danger en ne me donnant pas la cause de ton état.
 
Tu ne me dis pas, justement parce que tu imagines peut-être que le petit clic de souris m’a permis de savoir. Alors tu penses que je sais. Depuis le temps qu’on parle de ce fameux Dossier Médical Personnel, certains patients sont persuadés que tout est inscrit sur la Carte Vitale. Au risque de les décevoir, il n’y a rien de vital sur cette carte. Qu’en sera-t-il le jour où le médecin ouvrira la vie numérisée du patient avant que ce dernier n’ait ouvert la bouche ? Quid de la relation soignant-soigné ?
 
Tu me dis que le moral est très fluctuant, les journées sont parfois longues, surtout au milieu de la grisaille hivernale. Les minutes s’écoulent, tu te livres un peu plus. Je me sens plus à l’aise. Nous nous sommes apprivoisés, mis en connexion. Avec difficultés, je t’aide à te hisser sur la table d’examen. Tu t’allonges. Tu souffles. Je me lance. J’ai l’impression que c’est le bon moment pour te poser quelques questions plus précises. C’est sans doute à cet instant que tu comprends que je ne sais pas.
 
Tu me dis que c’est arrivé il y a une trentaine d’années.
 
Tu avais un an et quelques mois. Ton père était parti travailler. Ta mère s’affairait aux tâches ménagères. Toi et ton frère d’un an ton aîné jouiez à l’étage. Tu marchais depuis peu. Et c’est arrivé ainsi. Violente chute dans les escaliers, la tête a cogné, autour du cerveau ça a saigné.
 
Tu me dis que c’est ton frère qui t’a poussé. Tu me dis que… On m’a dit que… J’ai entendu dire que… Les « on-dit »… Ni flic ni juge, juste médecin. Ce n’est ni mon rôle ni le moment de faire la lumière sur cette histoire. C’est avec celle que tu me livres et qu’on t’a livrée que nous avons à composer le temps de cette consultation. Mais je ne peux empêcher des tonnes de questions d’investir mon for intérieur. J’imagine l’impact de cette histoire sur la relation fraternelle, maternelle, paternelle, la relation de couple, les relations, questions, suspicions dans le village, le poids de la culpabilité des uns et des autres. Cette version de ce drame rebondit contre d’autres histoires vécues ou entendues. L’une d’entre elle m’a particulièrement marqué. Il s’agit d’une jeune mère fortement soupçonnée d’avoir secoué à mort son enfant de quelques mois. J’en profite pour relayer ce message : 
  
 
Même si les examens complémentaires pratiqués orientaient franchement vers un syndrome du bébé secoué, la jeune femme hurlait son innocence allant jusqu’à affirmer qu’elle avait au contraire tout fait pour sauver son enfant.
 
Arrêt sur image.
 
Après avoir médicalisé et judiciarisé l’histoire, on pourrait à cet instant la médiatiser : Folie meurtrière ? ou la « psychiatriser » : Bouffée Délirante Aiguë ? On pourrait surtout la graver dans le marbre et dans la chair de cette maman jusqu’à la nuit des temps.
 
L’autopsie de l’enfant révélera une pathologie cardiaque à l’origine du décès. Les premiers examens complémentaires montraient effectivement les lésions d’un enfant secoué, secoué par une mère affolée de voir son enfant perdre connaissance, perdre la vie. Les fractures costales étaient de véritables fractures, comme on peut tous en créer lorsqu’on jette toutes nos forces dans un massage cardiaque maladroit.
 
On entend souvent dire qu’il n’y a pas de fumée sans feu. Mais quand la vie de certains est salie par une fumée sans feu, il est bien difficile de s’en détacher.
 
Et toi ? Tu m’as livré ton histoire, cette version enkystée depuis une trentaine d’années que je connais désormais seulement depuis quelques minutes. Je regarde ton bras à demi-mort, ta jambe amyotrophiée à travers laquelle j’aperçois l’image d’un garçonnet poussant son petit frère dans les escaliers. S’il ne t’avait pas poussé, qui serais-tu ? Comment serais-tu ? Où serais-tu ? Il t’a peut-être bousculé accidentellement ? Ne peux-tu pas être tombé seul ? Seuls, oui vous étiez seuls apparemment, sans témoin. Depuis une trentaine d’années ton frère aîné porte-t-il seul ce fardeau, cette responsabilité ? Face à ce drame, à l’affolement et la culpabilité de ne pas vous avoir surveillés, ta maman n’a-t-elle pas cherché à se disculper en donnant cette version jamais contestée ? Seuls, sans témoin, la fatigue, deux enfants en bas âge qui crient, qui pleurent, qui hurlent. Le self-control, le ras-le-bol, se calmer, s’énerver, s’isoler, exploser, la pulsion extrême… Et si tu avais été un bébé secoué il y a trente ans ? Il y a l’histoire de cette maman soupçonnée à tort. Il y a probablement au contraire des histoires insoupçonnées ? La fumée, le feu, ne pas salir à vie. Ni flic ni juge, juste médecin. Pas si facile.
 
Nous avons passé une bonne demi-heure ensemble. J’ai tenté de t’écouter, t’accompagner comme j’ai pu, avec ce que tu m’as dit et qui a engendré de nombreuses questions, celles que je t’ai posées et toutes les autres que je ne t’ai pas posées. Une dizaine d’années après notre unique rencontre, ce sont des questions que je me pose encore et que je me poserai encore. Ce qu’on dit, raconte, écrit, transforme, déforme, résume, le vrai, le faux, le doute. On doit composer avec tout ça. Je pense que si je ne me posais jamais de questions, des questions maladroites, des questions secrètes, des questions dérangeantes, interdites, si je ne doutais pas, je serais un médecin encore plus dangereux que je ne le suis.
 
Je t’ai aidé à te relever. Tu as planté ton regard dans le mien. Nous nous sommes serrés la main. Je t’ai observé partir brinquebalant. J’ai alors cliqué sur la souris pour ouvrir ton dossier au cas où LA et L’UNIQUE vérité y soit inscrite. Dans la case « Antécédents » quelques lignes décrivaient les lésions et les séquelles de ton accident. Rien sur les causes. Avec ou sans informatique, la consultation aurait donc sensiblement été la même et c’est mieux ainsi. Nous avons à composer avec ce que les patients nous disent, avec tout ce qu’ils ne nous disent pas, avec ce qu’ils savent et ne savent pas. Avec ce qu’ils croient savoir, ce que nous cherchons à savoir et à faire croire. Il faut peut-être accepter de ne pas tout savoir, apprendre à ne pas tout contrôler, tout renseigner. C’est sûrement vrai pour la médecine comme pour tout le reste. A l’heure d’une numérisation croissante de la vie des uns et des autres dans tous les domaines, il est sans doute important d’en avoir tous conscience.


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LES EXPERTS épisode 4 : FIN DU SUSPENSE ?

Le premier épisode de la série avait été diffusé ici même début 2014 après que les experts du Haut Conseil de la Santé Publique se soient mis d’accord pour recommander officiellement la vaccination orale contre la gastroentérite à rotavirus.
 
Nous nous étions alors interrogés sur le bien-fondé de cette prise de position pour ce vaccin aux rares mais possibles complications pour le moins fâcheuses.

 
Nous sommes revenus sur le sujet dans un second épisode dans lequel nous nous félicitions que le ministère de la santé n’ait pas suivi cette recommandation dans le calendrier vaccinal 2014.

Récemment, dans un contexte de pénurie vaccinale « pandémique », un troisième épisode relayait une lettre que l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament adressait aux professionnels de santé.
La lecture de l’intitulé du courrier permet de se faire une petite idée sur le sujet : « Rotarix et RotaTeq, vaccins contre les infections à rotavirus : Rappel sur la prise en charge de l’invagination intestinale aiguë post vaccinale »
L’insoutenable suspense autour de cette vaccination semble être tombé en ce mois de mai 2015 lorsque les experts du HCSP ont publié ici : Avis HCSP ce qui ressemble fortement à un rétropédalage puisqu’il est clairement annoncé que la recommandation vaccinale est suspendue.

On peut en conclure que seuls les imbéciles ne changent pas d’avis, donc que nos experts sont tout sauf des imbéciles. Voilà de quoi être relativement rassuré.

Mais on peut également y voir une certaine précipitation lors de la publication de leur avis de 2013 qui recommandait la vaccination alors même que les données qu’ils possédaient à cette époque pour émettre leur conclusion n’étaient pas fondamentalement différentes de celles de 2015… Comme quoi, avec des données similaires, il est possible d’arriver à des conclusions diamétralement opposées. Voilà de quoi être relativement effrayé.

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LA COQUILLE ?

 

J’ai récemment lu un article relevant le paradoxe entre le discours des autorités de santé encourageant la vaccination alors que notre pays rencontre une pénurie durable de vaccins.
 
L’auteur prolifique de cet article intitulé :
 
Les autorités de santé : «Faites-vous vacciner !». «Plus de vaccins !» disent les pharmaciens
 
est médecin, journaliste, et fut en charge de la rubrique médecine du célèbre quotidien Le Monde pendant une trentaine d’années.
 
L’article consultable icifut publié quelques jours auparavant sur le célèbre et très visité site internet Slate.fr .
 
J’imagine que ces deux publications ont été lues par des milliers de personnes.
 
Une partie que l’on peut retrouver dans les deux articles m’a chagriné car elle me semble prêter à confusion.
 
La voici :
 
 
Sur Slate.fr :

 
 
 
Et sur le blog de l’auteur : 
 
 
 
 
En lisant cette phrase, je comprends, et j’imagine que la majorité des personnes comprend que la vaccination contre la varicelle fait partie des recommandations vaccinales en population générale alors qu’en 2015 en France elle n’en fait pas partie et cela depuis plusieurs années.
 
Sachant que certains n’aiment pas spécialement être « titillés » par des petits merdeux de mon genre, et qu’une coquille peut facilement s’infiltrer dans un écrit, je me suis permis de suggérer précautionneusement à l’auteur de l’article en question que le vaccin contre la varicelle ne fait pas partie des recommandations.
 
A ma grande surprise, l’auteur a répondu, persisté et signé. Cette vaccination est selon lui recommandée, sa référence officielle étant un site non pas médical mais administratif dont la dernière mise à jour date d’avril 2014 et dans lequel peut bêtement s’être glissée une petite coquille. Pourquoi pas ? Même sur un site officiel on peut trouver des coquilles non ? Alors ? C’est l’œuf qui fait la poule ou l’inverse ? L’erreur n’est-elle pas humaine ? La corriger est-il surhumain ?
 
Ce qui est dommage, c’est que lorsqu’une coquille se glisse quelque part, elle peut vite faire des petites et semer encore plus de confusion.
 
Voici ce que je lis dans mon quotidien régional du 24 avril 2015 :

 
 
 
 
 
Il y a dans cet article plusieurs coquilles comme par exemple l’âge des premiers vaccins. On vaccine à 2 ET 4 mois et non pas à 2 OU 4 mois.
 
 
On retrouve bien sûr la coquille du site de l’administration française relayée sur slate.fr et ainsi de suite, lisez bien :

 
 

 
 
Je suis un peu médecin, pas du tout journaliste, je n’écris pas dans un célèbre journal, ni sur un site renommé, je n’ai pas de relecteur, je fais plein d’erreurs, mais mes rares lecteurs savent déjà ou sauront désormais que malgré ce qu’on peut lire ici ou là, la vaccination contre la varicelle ne fait pas partie des recommandations en population générale.
 
Voici le calendrier 2015 des vaccinations obligatoires et recommandées en population générale : (pas une trace de la varicelle, pas une vésicule, encore moins le moindre millimètre de croûte de varicelle).


Voici précisément qui peut être concerné par cette vaccination particulière :

 
 
Toutes ces recommandations particulières sont ici.

Pourquoi cette vaccination n’est pas à ce jour recommandée en population générale en France ?

Pour faire court et simple, la varicelle est une infection virale causée par le Virus Varicelle Zona (VZV) généralement bénigne, survenant majoritairement durant la petite enfance. Elle peut parfois se compliquer et s’aggraver notamment lorsqu’elle survient à un âge plus tardif. On sait que recommander la vaccination en population générale ne permettrait pas d’ atteindre une couverture vaccinale totale. On considère à ce jour que cette vaccination risquerait alors de faire reculer l’âge de survenue de la maladie, là où elle est possiblement plus grave (balance bénéfices/risques défavorable). Cela pourra peut-être changer, mais à ce jour en France c’est ainsi. Rappelons au passage que la varicelle ne fait plus partie des maladies à éviction obligatoire des collectivités (crèches, écoles,…) depuis plusieurs années (2007). 

 
Il y a suffisamment de suspicion et de polémiques dans le domaine de la vaccination, il serait bon que journalistes et médecins (encore plus quand on est les deux mon capitaine) n’ajoutent pas de confusion.
 
Moralité : jeunes carabins, petits externes, timides internes, vieux médecins isolés en fond de cambrousse, et tout citoyen, gardez toujours un petit œil critique sur ce qu’on vous raconte ou ce que vous lisez, et faisez-vous confiance !
 
PS : au cas où une petite coquille se soit malencontreusement glissée dans ce billet, merci de me le faire savoir, je corrigerai… peut-être… sauf si c’est pour la conjugaison du verbe faire. Je sais qu’on dit faiteset non pas faisez, non mais alors, je sais un peu causer la France quand même. Donc re-moralité : tout lire calmement avant de trop s’exciter, ça peut éviter d’attraper des boutons !


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LES EXPERTS épisode 3 : AYEZ CONFIANCE

 
Heureusement que nous avons des experts, ayez confiance…
 
Il y a depuis quelque temps une pénurie de vaccins, de certains vaccins, pas tous.
 
Il est par exemple devenu quasiment impossible en France et ailleurs pour le moment et apparemment pour longtemps de faire vacciner son enfant avec le vaccin pentavalent Diphtérie-Tétanos-Polio-Coqueluche-Haemophilus.
 
Car voyez-vous, de grands fabricants comme GSK ou Sanofi seraient dépassés par la demande mondiale d’autant que la production d’un vaccin est complexe et longue, environ un an et demi. Ce sont eux qui le disent. Soit.
 
Sauf que ce qui est compliqué et long pour le vaccin pentavalent ne semble pas l’être pour le vaccin hexavalent contenant le vaccin contre l’hépatite B en plus des cinq autres, connu sous le nom d’Infanrix Hexa, et 1,5 fois plus coûteux donc 1,5 fois plus rentable pour le fabricant.
 
Rappelons au passage, juste comme ça de façon tout à fait innocente, qu’il ne semble pas avoir été compliqué et long de produire et fournir un vaccin à forte demande mondiale lors de l’épisode de la grippe H1N1. Atchoum ! Oups, excusez-moi, juste un petit éternuement, rien de bien méchant. Roselyne revient ! Euh non en fait reste où tu es et demande à Marisol de te rejoindre je crois que ça ferait du bien à tout le monde…
 
Heureusement nous avons des experts, et un ministère, ayez confiance…
 
Face à la tension d’approvisionnement de ces vaccins, de probables experts ont dû conseiller la ministre de la santé sur la conduite à tenir à donner à patients et médecins.
 
Car voyez-vous, la loi française impose la vaccination des enfants contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. Cette obligation vaccinale a d’ailleurs tout récemment été jugée conforme à la constitution républicaine par le conseil constitutionnel.
 
Voilà donc ce qui est diffusé sur le site du ministère de Marisol Touraine afin de respecter l’obligation vaccinale donc la loi malgré la pénurie :
 
 
 
 
Le 1er point est le suivant : la vaccination du nourrisson telle que prévue au calendrier des vaccinations est maintenue avec l’utilisation du vaccin hexavalent (infanrix Hexa®).
 
On peut se dire que la ministre est gentille, elle nous dit quoi faire, youpi chouette !
 
On peut être au contraire un peu mesquin et se dire que la ministre cautionne finalement une stratégie des laboratoires pour se faire un peu plus de fric en prenant par la même occasion médecins et parents en otages puisque du fait d’être le seul disponible, le vaccin recommandé mais non obligatoire hexavalent s’impose.
 
On pourrait en fait dire beaucoup de choses sur ces préconisations ministérielles.
 
Je me contenterai d’un point pouvant paraître anodin, celui-ci :


 
Cette information officielle, simple, claire nette et précise, soumise par des experts, validée par une ministre est fausse. S’il est vrai que certaines (pas toutes) PMI fournissent les vaccins lors des consultations, elles ne possèdent pas de filières de production spécifique, leurs maigres stocks s’écoulent ou sont déjà écoulés. Pour celles qui ne fournissent pas les vaccins, elles n’ont aucun stock, et prescrivent les vaccins que les patients vont chercher à la pharmacie. C’est assez simple à comprendre. Il est relativement impressionnant que sur un point aussi simple le ministère divulgue une information fausse. Qu’en est-il des points légèrement plus complexes ?…
 
Heureusement que nous avons des experts, ayez confiance…
 
Toujours au sujet de vaccinations, des experts avaient donné leur avis sur les deux vaccins oraux contre la gastro entérite à rotavirus. C’était mi-février 2014.
 
J’avais lu cet avis qui recommandait cette vaccination. Probablement par manque de maturité et d’humilité, je n’avais pas tellement eu confiance. Alors j’avais publié mon avis, à moi, le mien, tout mimi. Je l’avais intitulé justement LES EXPERTS afin de partager mes doutes et questionnements.
 
C’était fin février 2014 ici : LES EXPERTS épisode 1
 
Comme dans le domaine vaccinal, certains rappels sont importants, au printemps 2014 j’avais fait une sorte de petite piqûre de rappel : LES EXPERTS épisode 2.
 
 
Un an après, en mars 2015, voici ce que les professionnels de santé reçoivent sur le sujet de ces deux vaccins de la part de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé :
 

 
 
 
La lettre dans sa totalité et de meilleure qualité est consultable sur le site suivant : ANSM.
 
Ce genre de courrier ne me semble finalement pas tellement mettre en confiance.
 
Heureusement que nous avons des experts, ayez confiance, imaginez le bordel sans eux !
 
Nous avons indéniablement besoin d’experts, fiables, et non corrompus.
 
 
Nous avons peut-être aussi un peu beaucoup passionnément à la folie besoin de médecins non experts. Le médecin du futur en général, généraliste en particulier, doit sans doute être considéré et formé comme un filtre à prescriptions plus que comme un mitrailleur prescripteur à la botte des experts eux-mêmes à la botte de … vous m’avez sans doute compris.
 
 
PS : dans le domaine de la vaccination je suis un NINI : ni anti-vaccin, ni pro-vaccin à tout-va. J’essaie d’avoir un certain esprit critique avec mes maigres outils et mes quelques connaissances de base pour tenter de conserver une position raisonnable non pas pour moi mais pour les patients, rien de plus. Et c’est pas facile…
 

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L’HOMME QUI TOMBE À PIC

 
C’est l’histoire d’un bambino âgé de moins d’un an ayant présenté durant l’automne une toux fébrile avec rhinorrhée et gêne respiratoire. Le diagnostic de bronchiolite a été établi par un médecin généraliste A, médecin traitant de la famille. Il s’agissait du premier épisode, bien toléré. Le médecin A a conseillé des lavages de nez, prescrit du paracétamol et de la kiné.
 
 
En début d’hiver, Bambino a présenté une nouvelle fois une symptomatologie similaire. Le médecin A a été consulté. Le même diagnostic a été établi, bronchiolite, deuxième épisode. La même prise en charge en a découlé.
 
Et apparemment rebelote. Sans que j’en connaisse le délai par rapport au second épisode, Bambino a été vu pour le même motif mais cette fois-ci par un autre médecin généraliste, le médecin B.
 
Le médecin généraliste A n’était peut-être pas disponible. Ou pire, c’était sa demi-journée off dont il profitait à donf avant de l’utiliser dans les années à venir pour vérifier le bon versement de ses tiers-payants, ce nanti fainéant déserteur de campagne et de banlieue pas assez compétent pour être spécialiste bien qu’on le veuille partout, tout le temps et tout de suite et qu’à cause de lui les urgences comme le trou de la sécu explosent. Vermine ! Supprimez-les et tout ira mieux ! (Merci de ne pas lire ces lignes au premier degré).
 
Les parents ont peut-être souhaité prendre un autre avis. Voir son enfant tousser et respirer bruyamment, c’est angoissant, ça se comprend.
 
Face à l’impossibilité de faire garder leur enfant malade, à la pression du travail, et/ou des professionnels de la crèche accueillant Bambino, ou encore sur les conseils avisés de la voisine, d’un collègue, de la belle-mère, etc… ils ont peut-être trouvé que la prise en charge de leur médecin traitant A était un peu light, surtout que ça revient, ou que ça dure ? Question : ça revient ou ça dure ? C’est important car c’est peut-être le second épisode de bronchiolite qui dure un peu plus que prévu.
 
Mais c’est peut-être bel et bien un nouvel épisode de bronchiolite, donc le troisième.
 
Le médecin généraliste B a considéré qu’il s’agissait d’un troisième épisode de bronchiolite. Il a donc évoqué un asthme du nourrisson, prescrit un traitement dans ce sens, une radio pulmonaire, puis orienté chez un pneumo pédiatre.
 
Il ne s’agit surtout pas ici de critiquer l’attitude des parents de Bambino, ni de remettre en cause ce que médecins A et B ont fait ou n’ont pas fait. Ne pas faire étant à mes yeux parfois aussi important que faire.
 
Je ne suis ni le médecin A ni le médecin B, je ne les connais pas.
 
Je souhaite simplement évoquer ce phénomène de «L’homme qui tombe à pic» en médecine. (C’est moi qui nomme ça ainsi, en vrai on ne dit pas ça hein, c’est comme la puberté des médecins évoquée ici, y a sûrement des grands spécialistes qui appellent ça autrement ou qui en réfutent l’existence, tout cela n’est que ma petite tambouille.)
 
Donc Bambino présente peut-être un asthme du nourrisson. Dans l’esprit et le discours de ses parents, c’est le médecin B qui en a fait le diagnostic. C’est le médecin B qui a prescrit un vrai traitement, et pas simplement du paracétamol et des lavages de nez. C’est le médecin B qui a prescrit une radio, demandé un avis spécialisé. Il n’y a donc pas photo, le médecin B est vraiment un bon médecin, bien meilleur que le médecin traitant A, tombé en un rien de temps dans les bas-fonds de la nullitude. Pourtant, le médecin A, s’il avait été consulté, aurait peut-être agi sensiblement de la même façon que le médecin B. Mais ce jour-là, pour X raisons, le médecin A n’était pas «l’homme qui tombe à pic».
 
J’ai pris l’exemple de la bronchiolite, mais on peut observer le phénomène avec d’autres pathologies dans d’autres spécialités. Dans un monde du «tout-tout-de-suite-et-on-zappe-ou-on-jette», la médecine n’échappe pas à cette tendance. D’autant qu’on cultive cette idée de toute-puissance médicale où une consultation = un diagnostic = un traitement +/- des investigations et l’affaire est réglée.
 
 
Il faut parfois, voire fréquemment, collecter un faisceau d’arguments, de symptômes, observer l’évolution naturelle de la pathologie pour réussir à en faire le diagnostic. Tout du moins tendre vers un diagnostic. Cela peut prendre plusieurs jours, plusieurs semaines, plusieurs mois et même plusieurs années en fonction des pathologies. Je ne pense pas que les neurologues et les internistes me contrediront sur ce point.
 
Confronter la temporalité de la médecine à l’impatience compréhensible du patient n’est pas chose aisée, sans doute encore moins aujourd’hui qu’hier. Imaginons ce qu’il en sera demain…
 
Dans notre histoire de bronchiolite, les médecins A et B sont tous deux généralistes. Mais le phénomène de «l’homme qui tombe à pic» peut s’observer avec un urgentiste. Imaginons que les parents plutôt que d’aller consulter un autre généraliste soient allés aux urgences. Le médecin urgentiste devient le médecin B : «Ils sont trop forts ces urgentistes ! On aurait bien dû y aller dès le début, on n’aurait pas perdu tout ce temps !»…
 
Le médecin A peut-être généraliste et B spécialiste. A et B peuvent tous deux être spécialistes, et ça marche dans tous les sens. A généraliste peut avoir suffisamment débroussaillé le terrain pour que ça devienne un jeu d’enfant pour B qui en récoltera les fruits à jamais.
 
Il m’est arrivé de me retrouver dans la position du médecin B, de l’homme qui tombe à pic. C’est génial ! Grisant ! On se sent pousser des ailes, on gonfle les pectoraux. On peut avoir envie d’entamer la démarche de séducteur d’Aldo Maccione en plein milieu de la consultation. Parfois on demanderait même à Dieu de nous lécher les orteils ! Je plaisante bien évidemment. Mais ce moment précis où l’on revêt ce costume de médecin providentiel est un instant particulier où l’on pourrait facilement prendre le pouvoir sur le patient tel un gourou. Un instant fatal où l’on peut pourrir à jamais son confrère A pour asseoir son aura et sa réputation par-delà les duchés alentours. De l’extérieur, on peut penser que j’écris n’importe quoi, car les médecins se respectent, la preuve, on retrouve du « Mon cher confrère », « Bien confraternellement », « Avec mes sentiments les plus confraternels » à ne plus savoir qu’en faire dans toutes leurs correspondances. De l’intérieur, c’est bel et bien parfois un vrai panier de crabes aux pinces acérées et ça bave pas mal. Heureusement, on peut avoir l’honnêteté de ne pas user de son pouvoir sur le patient, de lui expliquer la situation simplement en glissant que le médecin A aurait pu procéder exactement de la même façon s’il avait été consulté à cet instant précis.
 
Car le médecin A dans cette histoire, ne l’oublions surtout pas. Il a exercé son métier correctement, n’a commis aucune erreur, n’est pas passé à côté d’un diagnostic, n’a tué personne. Et pourtant la suspicion rôde, le jugement tombe.
 
 
Il m’est arrivé de me retrouver dans la position du médecin A. Parfois on ne le sait pas. Mais quand on le sait, ça peut faire mal. Deux consultations peuvent se succéder et faire passer le médecin de B à A, de Dieu vivant à une sous-merde ambulante en quelques minutes. L’Aldo Maccione dandinant du cul les pectoraux gonflés à bloc devient en un éclair une loque effondrée à ramasser à la petite cuillère sous son bureau. C’est sans doute une des difficultés du métier de médecin. Étant en première ligne, le généraliste est peut-être plus exposé que les autres médecins à se retrouver dans la position du médecin A, je souligne peut-être car je n’en sais rien. Certains médecins ne le supportent pas. On peut imaginer que ce phénomène répété participe au burn-out voire mène parfois au suicide (taux trois plus élevé chez les médecins que dans la population générale).
 
C’est pourquoi, passé le moment grisant lorsqu’on se retrouve par chance plus que par compétence dans le costume de «l’homme qui tombe à pic», ayons une pensée pour le médecin A, et tournons cinquante mille fois notre langue dans notre bouche avant de parler…
 
Bien confraternellement 😉

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L’HOMME QUI TOMBE À PIC

 
 C’est l’histoire d’un bambino âgé de moins d’un an ayant présenté durant l’automne une toux fébrile avec rhinorrhée et gêne respiratoire. Le diagnostic de bronchiolite a été établi par un médecin généraliste A, médecin traitant de la famille. Il s’agissait du premier épisode, bien toléré. Le médecin A a conseillé des lavages de nez, prescrit du paracétamol et de la kiné.
 
 
En début d’hiver, Bambino a présenté une nouvelle fois une symptomatologie similaire. Le médecin A a été consulté. Le même diagnostic a été établi, bronchiolite, deuxième épisode. La même prise en charge en a découlé.
 
Et apparemment rebelote. Sans que j’en connaisse le délai par rapport au second épisode, Bambino a été vu pour le même motif mais cette fois-ci par un autre médecin généraliste, le médecin B.
 
Le médecin généraliste A n’était peut-être pas disponible. Ou pire, c’était sa demi-journée off dont il profitait à donf avant de l’utiliser dans les années à venir pour vérifier le bon versement de ses tiers-payants, ce nanti fainéant déserteur de campagne et de banlieue pas assez compétent pour être spécialiste bien qu’on le veuille partout, tout le temps et tout de suite et qu’à cause de lui les urgences comme le trou de la sécu explosent. Vermine ! Supprimez-les et tout ira mieux ! (Merci de ne pas lire ces lignes au premier degré).
 
Les parents ont peut-être souhaité prendre un autre avis. Voir son enfant tousser et respirer bruyamment, c’est angoissant, ça se comprend.
 
Face à l’impossibilité de faire garder leur enfant malade, à la pression du travail, et/ou des professionnels de la crèche accueillant Bambino, ou encore sur les conseils avisés de la voisine, d’un collègue, de la belle-mère, etc… ils ont peut-être trouvé que la prise en charge de leur médecin traitant A était un peu light, surtout que ça revient, ou que ça dure ? Question : ça revient ou ça dure ? C’est important car c’est peut-être le second épisode de bronchiolite qui dure un peu plus que prévu.
 
Mais c’est peut-être bel et bien un nouvel épisode de bronchiolite, donc le troisième.

 
Le médecin généraliste B a considéré qu’il s’agissait d’un troisième épisode de bronchiolite. Il a donc évoqué un asthme du nourrisson, prescrit un traitement dans ce sens, une radio pulmonaire, puis orienté chez un pneumo pédiatre.
 
Il ne s’agit surtout pas ici de critiquer l’attitude des parents de Bambino, ni de remettre en cause ce que médecins A et B ont fait ou n’ont pas fait. Ne pas faire étant à mes yeux parfois aussi important que faire.
 
Je ne suis ni le médecin A ni le médecin B, je ne les connais pas.
 
Je souhaite simplement évoquer ce phénomène de «L’homme qui tombe à pic» en médecine. (C’est moi qui nomme ça ainsi, en vrai on ne dit pas ça hein, c’est comme la puberté des médecins évoquée ici, y a sûrement des grands spécialistes qui appellent ça autrement ou qui en réfutent l’existence, tout cela n’est que ma petite tambouille.)
 
Donc Bambino présente peut-être un asthme du nourrisson. Dans l’esprit et le discours de ses parents, c’est le médecin B qui en a fait le diagnostic. C’est le médecin B qui a prescrit un vrai traitement, et pas simplement du paracétamol et des lavages de nez. C’est le médecin B qui a prescrit une radio, demandé un avis spécialisé. Il n’y a donc pas photo, le médecin B est vraiment un bon médecin, bien meilleur que le médecin traitant A, tombé en un rien de temps dans les bas-fonds de la nullitude. Pourtant, le médecin A, s’il avait été consulté, aurait peut-être agi sensiblement de la même façon que le médecin B. Mais ce jour-là, pour X raisons, le médecin A n’était pas «l’homme qui tombe à pic».
 
J’ai pris l’exemple de la bronchiolite, mais on peut observer le phénomène avec d’autres pathologies dans d’autres spécialités. Dans un monde du «tout-tout-de-suite-et-on-zappe-ou-on-jette», la médecine n’échappe pas à cette tendance. D’autant qu’on cultive cette idée de toute-puissance médicale où une consultation = un diagnostic = un traitement +/- des investigations et l’affaire est réglée.
 
 
Il faut parfois, voire fréquemment, collecter un faisceau d’arguments, de symptômes, observer l’évolution naturelle de la pathologie pour réussir à en faire le diagnostic. Tout du moins tendre vers un diagnostic. Cela peut prendre plusieurs jours, plusieurs semaines, plusieurs mois et même plusieurs années en fonction des pathologies. Je ne pense pas que les neurologues et les internistes me contrediront sur ce point.
 
Confronter la temporalité de la médecine à l’impatience compréhensible du patient n’est pas chose aisée, sans doute encore moins aujourd’hui qu’hier. Imaginons ce qu’il en sera demain…
 
Dans notre histoire de bronchiolite, les médecins A et B sont tous deux généralistes. Mais le phénomène de «l’homme qui tombe à pic» peut s’observer avec un urgentiste. Imaginons que les parents plutôt que d’aller consulter un autre généraliste soient allés aux urgences. Le médecin urgentiste devient le médecin B : «Ils sont trop forts ces urgentistes ! On aurait bien dû y aller dès le début, on n’aurait pas perdu tout ce temps !»…
 
Le médecin A peut-être généraliste et B spécialiste. A et B peuvent tous deux être spécialistes, et ça marche dans tous les sens. A généraliste peut avoir suffisamment débroussaillé le terrain pour que ça devienne un jeu d’enfant pour B qui en récoltera les fruits à jamais.
 
Il m’est arrivé de me retrouver dans la position du médecin B, de l’homme qui tombe à pic. C’est génial ! Grisant ! On se sent pousser des ailes, on gonfle les pectoraux. On peut avoir envie d’entamer la démarche de séducteur d’Aldo Maccione en plein milieu de la consultation. Parfois on demanderait même à Dieu de nous lécher les orteils ! Je plaisante bien évidemment. Mais ce moment précis où l’on revêt ce costume de médecin providentiel est un instant particulier où l’on pourrait facilement prendre le pouvoir sur le patient tel un gourou. Un instant fatal où l’on peut pourrir à jamais son confrère A pour asseoir son aura et sa réputation par-delà les duchés alentours. De l’extérieur, on peut penser que j’écris n’importe quoi, car les médecins se respectent, la preuve, on retrouve du « Mon cher confrère », « Bien confraternellement », « Avec mes sentiments les plus confraternels » à ne plus savoir qu’en faire dans toutes leurs correspondances. De l’intérieur, c’est bel et bien parfois un vrai panier de crabes aux pinces acérées et ça bave pas mal. Heureusement, on peut avoir l’honnêteté de ne pas user de son pouvoir sur le patient, de lui expliquer la situation simplement en glissant que le médecin A aurait pu procéder exactement de la même façon s’il avait été consulté à cet instant précis.
 
Car le médecin A dans cette histoire, ne l’oublions surtout pas. Il a exercé son métier correctement, n’a commis aucune erreur, n’est pas passé à côté d’un diagnostic, n’a tué personne. Et pourtant la suspicion rôde, le jugement tombe.
 
 
Il m’est arrivé de me retrouver dans la position du médecin A. Parfois on ne le sait pas. Mais quand on le sait, ça peut faire mal. Deux consultations peuvent se succéder et faire passer le médecin de B à A, de Dieu vivant à une sous-merde ambulante en quelques minutes. L’Aldo Maccione dandinant du cul les pectoraux gonflés à bloc devient en un éclair une loque effondrée à ramasser à la petite cuillère sous son bureau. C’est sans doute une des difficultés du métier de médecin. Étant en première ligne, le généraliste est peut-êtreplus exposé que les autres médecins à se retrouver dans la position du médecin A, je souligne peut-êtrecar je n’en sais rien. Certains médecins ne le supportent pas. On peut imaginer que ce phénomène répété participe au burn-outvoire mène parfois au suicide (taux trois plus élevé chez les médecins que dans la population générale).
 
C’est pourquoi, passé le moment grisant lorsqu’on se retrouve par chance plus que par compétence dans le costume de «l’homme qui tombe à pic», ayons une pensée pour le médecin A, et tournons cinquante mille fois notre langue dans notre bouche avant de parler…
 
Bien confraternellement 😉

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BONNE JOURNÉE MESDAMES !

8mars : Journée internationale de la femme.
 
Hormis partager une petite bouffonnerie comme l’illustration qui suit, que peut raconter un médecin sur un blog médical à ce sujet ?

 
Derrière l’humour, il y a souvent un questionnement. Se questionner fait avancer. C’est donc important de rire ! Ici, l’illustration m’amène à la question de l’égalité homme-femme. Et même si c’est mal de dire ça aujourd’hui, arrêtons de se la raconter, il y a des femmes aussi sinon plus connes que certains hommes. Voilà, boum, paf, ça commence, mal, très mal, mais un partout, égalité !
 
 
Plus sérieusement, on parle de la Journée internationale pour le droit des femmes. Dans notre pays, les femmes n’auraient-elles donc pas les mêmes droits que les hommes ? En auraient-elles moins ? En gagner permettrait-il de diminuer ces inégalités ?
 
L’égalité ? Légalité ?
 
Illégalité ? Inégalités ?
 
C’est par le prisme étroit de ma subjectivité d’homme médecin, en distillant quelques dates mêlant droit, médecine, et femmes, que je vais tenter quelques réflexions en cette occasion.

D’abord femme et médecine ?

C’est en 1875 que pour la première fois en France une femme, Madeleine Brès, devient médecin. A l’époque, comme toute femme mariée, jugée irresponsable par le droit français, elle dut obtenir le consentement de son mari pour s’inscrire à un diplôme. Inconcevable aujourd’hui, en terme de droit… Quant aux facultés de médecine elles sont désormais remplies de jeunes femmes et n’en déplaise à certains, c’est tant mieux !

Sautons un siècle plus tard. 1975, cela fait environ trente ans que le droit de vote est accordé aux femmes. Et c’est une femme non médecin qui entre dans l’histoire. Alors ministre de la santé, Simone Veil se bat pour la loi qui portera son nom, texte dépénalisant l’avortement.

Avant 1975 et la loi Veil, que se passait-il ?

Au Moyen Âge, l’avortement était considéré comme un crime puni de la peine de mort. Au XVIII ème siècle, on assouplit la peine pour l’avorteur (pas pour l’avortée…) qui risque alors vingt ans de réclusion. En 1820, le code pénal punit de réclusion les personnes qui pratiquent, aident ou subissent un avortement. Les médecins et pharmaciens sont condamnés aux travaux forcés. En 1920, la Première Guerre Mondiale a frappé, beaucoup de soldats sont morts, on observe une augmentation de la mortalité infantile, il faut relancer la natalité. Une loi est alors votée pour interdire la contraception, la propagande anticonceptionnelle et l’avortement considéré comme un crime passible de la Cour d’Assise. En 1939, des brigades policières chargées de traquer les faiseuses d’anges (avorteuses) sont créées. En 1942, l’avortement est un crime d’État puni de mort. En 1943, une avorteuse est exécutée.

Encore aujourd’hui certains souhaiteraient interdire l’Interruption Volontaire de Grossesse. Au nom des Droits de l’Homme… sur la femme ?

Droit d’étudier, droit de vote, droit à la contraception, droit d’avorter, que de droits gagnés mesdames ! Auriez-vous encore des combats à mener , d’autres défis à relever ? Pour vous libérer de quelles chaînes ? Puisqu’on parle de la Journée internationale du droit des femmes, y aurait-il des droits non respectés, non acquis ?

Il s’agit peut-être d’évoquer par exemple le droit à même rémunération que les hommes à diplôme et expérience équivalents ?
 
 
Il s’agit aussi sans aucun doute de pointer du doigt le droit de ne plus mourir sous les coups de son conjoint. Une femme meurt tous les trois jours en France suite à des violences conjugales. Je répète : une femme perd la vie tous les trois jours, aujourd’hui dimanche, la prochaine mercredi, puis samedi, mardi, vendredi, et ainsi de suite. Le calendrier de l’enfer. Silence. Tic-tac angoissant du pendule doré d’une vieille horloge aux sombres boiseries vermoulues. Compte à rebours assassin. Droite-gauche. Dernier round. Silence. Les souvenirs. Quelques gouttes de sang séché. Absence de larme dans un océan de chagrin. Crève-cœur-120 battements par minute-180-la chute infernale-40-10-dernier coup frappé-anesthésie des émotions-Silence.
Aux sombres héros de l’amer qui ont su traverser les océans du vide…
 
 
Un décès toutes les 72 heures. Un chiffre terrifiant, laissant imaginer l’ampleur du nombre de femmes qui ne meurent pas mais souffrent en silence durant des années, des décennies. Silence… La loi du silence. Le silence de la loi. L’égalité, légalité ? Illégalité, inégalités ?
Rêvons un instant qu’à travers le monde plus aucune femme ne subisse tortures, barbaries, et viols. Imaginons une minute que l’on efface les différences de droits, de traitements, de rémunérations entre hommes et femmes et que d’un coup de baguette magique tout ceci soit véritablement appliqué. Pourrait-on supprimer cette journée du 8 mars ? Y aurait-il encore des raisons de la préserver, d’autres défis à relever ?
La femme, prisonnière de l’image ?

Il est aujourd’hui impossible de vivre sans être quotidiennement intoxiqué par l’image de la femme dite « parfaite ». Fantasme de l’homme, cauchemar de la femme.

Télévision, internet, magazines, publicités, sensualité, décolleté, nudité, sexualité, gourous de la mode, impossible d’y échapper.

Quel impact sur la femme ET l’homme en devenir ? L’estime de soi ? Le respect de l’autre ? Se comparer, s’identifier, se construire, se moquer, se renfermer, se détruire…

Exemple de rencontre possible en feuilletant un magazine :

Peut-être la femme « parfaite » d’aujourd’hui? La grâce.
 
Voilà comment pouvait-être représentée la femme dans les années 1745. La grasse.

Œuvre : L’odalisque brune de François Boucher.
Dans trois siècles, ni grâce ni grasse? Plus que peau et os ?

 
Peut-être qu’il ne faudra pas attendre si longtemps car désormais, la femme « parfaite » est prise quasiment au berceau.

 
Donc oui sans aucun doute le combat a des raisons de continuer. Femmes, déchaînez-vous ! Non, c’est nul. Est-ce un combat que seules les femmes ont à mener ? L’égalité.
 
Femmes, hommes, déchaînons-nous !
Incisons d’un coup de scalpel les tentacules de cette pieuvre spirituelle !
Clouons le bec aux inquisiteurs de la plastique !
Il y eut autrefois des faiseuses d’anges, il y a aujourd’hui des faiseurs d’anorexiques.
Et que penser de ceux qui gonflent leurs bourses sans scrupule en vendant des strings à des gamines de dix ans ? Est-ce vraiment ce genre de société que l’on souhaite pour nos enfants, futurs adultes ?
Soyons tous conscients que certains jouent aux fléchettes sur la cible de notre inconscient, en plein dans le mille.
 
Détendons légèrement l’atmosphère en chapardant quelques paroles pour chanter :
 
« Être une femme libérée, tu sais c’est pas si facile« 
 
« Femmes, je vous AIIIme ! »
 
La musique adoucirait les mœurs. Si elle ne réussit pas, la brigade veille.
Les mots. Le silence.
La violence des mots. Les mots-la libération-la liberté.
La douceur du silence. L’angoisse-un silence de mort.
Le jour-la nuit. Le blanc-le noir. Le méchant-le gentil. C’est tellement plus simple de lire la vie ainsi.
 
Ainsi, par le prisme étroit de sa subjectivité, tantôt ami de femmes, tantôt ennemi, soignant, blessant, toujours amoureux d’une femme, sa femme, parfois agacé par les propos et comportements de femmes, souvent atterré par l’extrémisme de certaines féministes en même temps qu’il admire le combat d’autres, voilà ce que peut raconter, questionner, chanter, improviser, blablater un homme médecin sur un blog médical en ce 8 mars 2015.
 
Bonne journée et même excellente journée Mesdames !

 
 

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DÉTERMINANTE SANTÉ ?

 

 
1946, lendemain de la seconde guerre mondiale, une définition de la santé sort des entrailles de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) :
 
« La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. »
 
Une fois cela défini, tentons d’aller plus loin en dégageant de façon peut-être un peu simpliste les points essentiels pouvant influer sur cette santé. Ce que l’on appelle les déterminants de santé.

 

 
 
Nous allons illustrer de quelques réflexions et caricatures chaque déterminant, histoire de rendre le propos le plus compréhensible possible.
 
 
La biologie humaine :
 
Certains peuvent mettre Dieu, Allah, un autre, ou personne là au milieu, c’est au choix. Chacun peut s’approprier le sujet comme il l’entend. Du moment que ça n’embête personne… Mais grosso modo, avec un patrimoine génétique nickel-chrome, des organes fonctionnant de façon optimale (physiologie), et en vieillissant le plus tard possible, on devrait pouvoir s’en tirer.
 
 
Le système de soins :
 
 
Il peut être simplifié en le divisant en trois domaines :
 
La prévention : éviter la survenue d’un problème de santé. Exemple : avec tel médicament, tel vaccin, je vais vous éviter tel problème !
 
Le curatif : on ne vous a pas évité la survenue d’un problème de santé, alors on va vous soigner voire tenter de vous guérir !
 
La réadaptation : on ne vous a pas guéri, mais on va tenter de vous réadapter avec votre problème de santé !
 
 
Les comportements :
 
Les modes de consommation : Boire comme un trou, fumer comme un pompier, le tout en s’extasiant devant les Anges de la téléréalité du matin au soir peut entamer sérieusement votre capital santé.
 
Les loisirs : Le base-jump peut s’avérer relativement plus dangereux que la pétanque ou le tricot.
 
Les facteurs professionnels : par exemple, n’étant notamment pas exposé aux mêmes risques, un homme cadre de 35 ans peut espérer vivre en moyenne 6 ans de plus qu’un homme ouvrier.
 
L’environnement :
 
 
On peut aisément imaginer qu’un enfant en pleine forme avec un patrimoine génétique sans faille peut vivre dans un environnement physique, social et psychologique peu favorable comme ici :  

 
 
Ou encore là :

 
 

Les deux types d’environnement pouvant s’additionner…

Faisons désormais abstraction de ces deux dernières photos pour imaginer la santé dans un pays riche, en paix, doté d’un système de santé convenablement organisé. Voici grosso modo le niveau de contribution de chaque déterminant de santé dans la diminution de la mortalité.

 
Interpellant n’est-ce pas ?
Intéressons-nous désormais au budget santé consacré à chaque déterminant.

 
 
 

 

Encore plus interpellant non ?
 
Peut-être que ci-dessous, c’est plus explicite :

 

Pour ceux qui préfèrent la prose aux graphiques, on peut dire que 90 % des dépenses de santé seraient affectés au système de soins qui contribuerait pour 11% à la diminution de la mortalité pendant que 1,5 % de ces dépenses seraient affectés aux comportements (modes de consommations, facteurs professionnels, loisirs) qui eux contribueraient pour 43 % à la baisse de la mortalité.

Questionnant non ?
On a souvent envie de lier très étroitement la santé et la médecine. Logique. Mais on dirait que la médecine n’est finalement qu’un petit maillon de la chaîne contribuant à la bonne santé ou à l’amélioration de la santé.

Petit exemple avec une situation concrète pour illustrer le propos : regard historique sur la tuberculose :

 

Cette courbe est tirée du livre intitulé The role of Medicine de Thomas McKeown dont je vous invite à lire des extraits traduits sur le très bon blog d’un vieux jeune étudiant en médecine dans son billet  : A quoi sert la médecine ?

Sur cette courbe, on voit que :

-le germe de la tuberculose est identifié dans les années 1880

-des traitements antibiotiques (chimiothérapie) pour lutter contre la maladie apparaissent dans les années 1950 : système de soins curatifs

-la vaccination pour éviter la survenue de la maladie suit quelques années après : système de soins préventifs.

Mais on se rend surtout compte que bien avant cela, la mortalité avait déjà largement diminué. On peut donc imaginer que d’autres éléments tout autant déterminants ont contribué à cette baisse.

Il ne s’agit pas là de décrédibiliser la médecine, je suis médecin, et j’ai l’impression que la médecine est utile et nécessaire. Néanmoins, ne peut-on pas se poser quelques questions ?

La question de : l’illusion de la toute-puissance médicale ?

La question de : un problème de santé = un médicament ? (curatif)

La question de : éviter un problème de santé = un médicament ou un vaccin ? (préventif)

La question de santé et business ?

La question de l’influence de l’industrie pharmaceutique sur patients, médecins, et politiques ?

Rien n’est plus rassurant pour le patient, grisant pour le médecin, rentable pour Big Pharma que de se laisser bercer par l’illusion de cette toute-puissance.

Petit exemple caricatural, quoique :
 
Je suis médecin et je reçois l’information qu’avec le médicament M je vais permettre à mon patient P de diminuer de 50 % son risque d’avoir tel problème de santé. Rien de mieux que la prévention. Je reçois mon patient P, je lui annonce la bonne nouvelle : « Mr P, avec ce nouveau médicament totalement innovant M que je me propose de vous prescrire sur le champ, vous allez voir votre risque de choper tel problème de santé diminué de 50 % ! ». Mr P qui a toute confiance en moi, le docteur qui a fait plein d’études et qui sait tout, repart tout guilleret, persuadé qu’avec le médicament M qu’il va avaler tous les matins pendant X années, il a peu de risque d’être embêter par ce fameux problème de santé qu’il n’a pas et dont il n’avait jamais entendu parler jusqu’alors.
 
Bien. Mais si je prends un peu de temps et que je vais fouiller ce qui est écrit sur le médicament M, j’apprends que dans la population générale non traitée, 2 personnes sur 1000 présenteront ce problème de santé, alors que sur 1000 personnes traitées, une seule d’entre elles se retrouvera avec ce problème. On ne m’a donc pas menti et je n’ai pas menti à mon patient P, le risque est divisé par 2. Par contre, personne ne m’a dit, et je ne l’ai donc pas dit à mon patient, et personne n’a dit aux 998 personnes qui prendront le médicament M plutôt coûteux pour rien, que le risque d’effets plus qu’indésirables est relativement élevé… Je lui ai donc prescrit un médicament contre un problème de santé qui n’en est peut-être pas un tant que ça et qu’il avait peu de risque de rencontrer en lui faisant en revanche courir un risque non négligeable d’effets indésirables vraiment très indésirables voire tout à fait emmerdants… Et peut-être même qu’en prenant du temps avec mon patient P, j’aurais pu échanger sur son mode de vie et lui conseiller de modifier tel comportement qui influerait beaucoup plus et pour pas un rond sur la survenue éventuelle de ce fameux problème de santé… L’illusion de la toute-puissance médicale pour le plus grand bénéfice de l’industrie pharmaceutique ?

Continuons encore un peu sur l’organisation du système de santé.

Voilà les chiffres 2014 des dépenses de l’assurance maladie :

 
 
Donc en gros l’hôpital coûte cher.
 
Voilà maintenant ce qu’on appelle le carré de White :
On peut utiliser ces chiffres et ces données comme on le souhaite, s’enorgueillir ou se taper sur la gueule. Mais voilà ce que je peux modestement en dire.
 
Pour avoir été formé comme tout médecin surtout en CHU où l’on est confronté à des pathologies loin d’être représentatives de ce que l’on rencontre en médecine ambulatoire. Et pour y avoir remis les pieds quelques temps pour y exercer mon métier, je dois bien reconnaître qu’on peut y observer quelques abus et que des choses pourraient sûrement être améliorées, mais probablement ni plus ni moins qu’ailleurs.

En revanche, ce que je peux affirmer, c’est que si un jour je me retrouvais du côté des patients, je serais plus que très heureux d’avoir un médecin généraliste correctement formé pour exercer son métier afin qu’il m’informe, me prescrive investigations et/ou thérapies pertinentes en toute indépendance. Et que si par malheur il me trouvait une pathologie plutôt grave nécessitant d’autres investigations ainsi que des traitements coûteux, je serais bien désolé pour les finances de la société d’être ce petit carré rouge adressé au CHU. Mais quelle chance j’aurais de bénéficier de soins cohérents prodigués par des médecins hospitaliers au top dans leur domaine, en parfaite coordination avec mon médecin traitant avec qui ils discuteraient de l’intérêt ou non de tel ou tel traitement, en m’informant clairement que tel produit extrêmement mal toléré ne me fera gagner que quelques jours de vie au prix d’énormes sacrifices, et qu’ainsi, nous prendrons ensemble la décision de poursuivre ou non sur ce chemin,  bien éloigné de la toute-puissance ! Je crois que sans grande illusion, cela serait en partie déterminant pour ma santé…
 
 
Le schéma sur les déterminants de santé ainsi que les graphiques représentant la contribution des déterminants à la baisse de la mortalité et les dépenses affectées sont inspirés de « An Epidemiological Model for Health Policy Analysis  » G.E.Alan DEVER, Social Indicators Research, 1976.

 
 

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CAHIER DE DOLÉANCES

 

«Pivot du système de santé» – «Spécialité à part entière» – «L’un des plus beaux métiers au monde»

Les attributs sonnent bien, mais le constat est clair : la médecine générale se meurt.

Fin de vie programmée ? Euthanasie actée ? Ou véritable impuissance des autorités s’empêtrant dans des soins palliatifs à doses micro-homéopathiques ?

Un système de santé moderne, fiable, cohérent, centré sur l’intérêt du patient et de la population avant celui des industriels du médicament et de la consommation médicale à tout-va ne peut se passer des services et compétences des médecins généralistes.

Les médecins généralistes eux-mêmes sont-ils conscients que leur indéniable spécificité, leur principal savoir-faire réside pour une large part dans leur savoir-ne pas faire ? N’est-ce pas là le principal enjeu des décennies à venir ? Être le principal acteur en poste dans la vigie de la tour de contrôle, le bon aiguilleur qui lancera investigations et thérapies adéquates au bon moment tout en limitant celles qui ne le sont pas. Que doit-on entendre derrière l’expression «pivot du système de santé» ? Le généraliste est peut-être un pivot, mais doit surtout être une porte d’entrée et/ou sortie du système. Un filtre.

Il faut sauver le soldat médecine générale !

Il ne s’agit pas là d’un cri visant égoïstement à défendre les intérêts ou quelques «privilèges» d’une profession. Divers syndicats le font déjà plus ou moins adroitement avec les résultats que l’on connaît et que chacun peut interpréter comme il l’entend.

Incitations, coercition, désertification, groupes de réflexion, revalorisation, pseudo-négociations, augmentation de la consultation, formation, pseudo-conseillers experts auto-proclamés. Au ministère de la santé, les ministres de droite comme de gauche se suivent, et se ressemblent… Quoi de plus normal ? Peut-on demander à une personnalité politique de faire autre chose que de la politique ?

Dernier exemple en date : le Tiers-Payant Généralisé.

Le 23 septembre 2013 du côté du ministère de la santé est dévoilée la stratégie nationale de santé. A la page 18, au chapitre 2.1.2, consultable ici, on peut lire ceci à propos du tiers-payant :

«La possibilité ouverte aux médecins généralistes et spécialistes d’accorder une dispense d’avance de frais (tiers-payant) à leurs patients sera généralisée.»

Automne 2014, lors de la présentation du projet de loi santé, la «possibilité d’accorder le tiers-payant» devient le «tiers-payant obligatoire». Les mots «possible» et «obligatoire» semblent être synonymes dans la tête ministérielle.

Résultat : la profession se crispe.

Plusieurs thèmes de la loi semblent semer le mécontentement. Mais c’est essentiellement autour du Tiers-Payant Obligatoire que la colère se cristallise et que les rangs se forment. Les syndicats préparent le combat. On craint l’étatisation de la médecine libérale. C’est pourtant bien plus sa privatisation dissimulée qui est à redouter. Le mouvement se durcit. Certains propos s’enveniment pour voler dix étages en dessous du ras des pâquerettes.

Quelques médecins et futurs médecins sous couvert de la tradition de l’esprit carabin se vautrent dans l’abject pour le plus grand bonheur des média qui s’emparent goulûment de l’affaire en l’amplifiant. Mais surtout pour le plus grand bonheur d’une ministre droite dans ses bottes qui reçoit là comme tombée du ciel cette fresque de salle de garde dont elle peut puiser une formidable opportunité de faire diversion pour éventuellement se faufiler tête haute dans une issue de secours inespérée. Pourtant ne nous y trompons pas. En même temps qu’est annoncée la reprise en mains du dossier par l’Élysée, on apprend la formation de groupes de travail pour faire évoluer le texte de loi. La ministre reconnaîtrait-elle avoir mis la charrue avant les bœufs ? Quelle crédibilité lui accorder désormais ? Ce qui est certain, c’est que beaucoup de ministres ont vallsé pour moins que ça.

Pendant ce temps-là, la médecine générale continue de rouler sur la pente d’une mort prochaine et certaine.

Quel gâchis et quelle effroyable perte de temps !

Le temps ? N’est-il pas venu le temps pour soignants et patients qui ne se reconnaissent pas dans ce microcosme politico-syndical ayant pour le moment prouvé toute son inefficacité, de dépasser ces gesticulations stériles pour exprimer leurs souhaits et solutions afin de sauver la médecine générale ? Le temps de cette fameuse démocratie participative ?

Souvent, pour faire avancer les choses, deux ou trois grandes mesures claires, correctement discutées et préparées, facilement et rapidement applicables sont suffisantes et nécessaires.

Exemple médical : une personne en arrêt cardio-respiratoire nécessite qu’une autre personne pas forcément urgentiste, pas forcément médecin, pas forcément soignant, alerte les secours et débute les gestes de réanimation : masser et ventiler. Point barre.

L’alerte sur l’état critique du soldat médecine générale est donnée mais les gestes de secours ne suivent pas. Le temps est peut-être venu pour le couple patients-soignants, citoyens-professionnels de s’exprimer et proposer les gestes indispensables à leurs yeux pour faire repartir le soldat mourant. Éviter le déplaquage des plus ou moins anciens, faire revenir ceux déjà passés à l’acte, attirer les plus jeunes. De ce cahier de doléances pour sauver la médecine générale pourraient être dégagées deux ou trois grandes mesures venues du bas peuple. Car voyez-vous ces gens-là, les gens d’en bas, professionnels de terrain et simples citoyens, pas forcément syndiqués, par forcément politisés, rarement médiatisés, ces gens-là ne sont pas pour autant résignés. Ces gens-là en auraient sûrement des choses sensées à dire. La balle serait alors envoyée là-haut dans le camp des puissants. A eux ensuite de s’en saisir.

Ce blog n’a pas la prétention encore moins l’audience suffisante pour être le réceptacle des doléances de tous ceux qui souhaiteraient s’exprimer sur le sujet. Mais si certains se reconnaissent dans cette démarche dénuée de tout intérêt personnel, si l’initiative les séduit, qu’ils veulent faire suivre et faire mûrir l’idée, qu’ils ne s’en privent pas.

Quant à ceux qui n’y voient qu’utopie, niaiseries, futilités ou inutilité. C’est tout à fait plus qu’entendable. Continuez de vous battre contretout ce que vous voulez, ne vous rassemblez surtout pas pour. En revanche préservez un peu vos forces et idées pour écrire quelques mots non pas sur le cahier de doléances de la médecine générale, mais sur son cahier de condoléances…

Confraternellement.

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LA CARTOUCHE ET LA PLUME



Larmes, honte, et fierté.
 
Le 6 janvier au petit matin, je publiais un post dont la conclusion mesquine comportait ces mots : «nous sommes en janvier 2015, tout va bien dans le meilleur des mondes…»
 
L’après-midi de ce même 6 janvier, lors d’une réunion de travail je présentais un petit topo qui traitait de violences, de victimes, d’auteurs, de psychotraumatismes, de dissociation, de mémoire traumatique, topo plus que fortement inspiré des écrits de Muriel Salmona.
 
Puis le 7 janvier… pas besoin de faire un dessin… quoique…
 
D’abord les larmes.

J’ai pleuré.

Pleuré des larmes muettes face à cette lâche cruauté.

Pleuré les victimes, toutes les victimes, d’hier, d’aujourd’hui et de demain, ainsi que leurs proches.

Pleuré ceux qui à leur façon ont tenté de libérer la pensée de ses chaînes par un simple trait de plume.

Pleuré l’innocence du citoyen anonyme qui se lève le matin pour aller faire son taf et qui ne rentrera jamais, agent d’entretien, fonctionnaire de police.

Pleuré de tenter d’expliquer l’inexplicable à mes enfants.

Enfant.

Dans mon esprit, loin devant Charlie, l’une des «célèbres» victimes de cet effroyable attentat me renvoie à mon enfance. Ce zigoto à la drôle de tignasse qui me faisait penser à un moine aux côtés du nez de Dorothée. L’innocence de l’enfance. Si un jour on m’avait dit que Cabu terminerait comme ça un matin d’hiver… Expliquer l’inexplicable, l’impensable.

J’ai aussi pleuré les possibles conséquences en tout genre de ce drame, les amalgames, la récupération, et ce musulman que j’ai vu pleurer autant sinon plus que d’autres pendant la minute de silence.


Ensuite la honte.

J’avoue aussi avoir honte d’être ce citoyen moyen, ronchon, qui ne ressentait quasiment plus rien le matin devant son bol de café lorsque la radio relatait qu’un énième attentat avait fait des dizaines de morts loin de chez lui.

Honte de cracher régulièrement à la gueule des fonctionnaires alors que nombre d’entre eux défendent nos libertés, courent sauver des vies, traquent au péril de la leur ceux qui sèment la terreur et la mort.

Honte d’entendre cette petite poignée d’irresponsables politiques fissurer cette fameuse union nationale à peine née en se querellant au sujet d’une marche républicaine.

Honte face aux premiers incidents visant la communauté musulmane.

Enfin et surtout la fierté.

Malgré tout je suis fier.

Fier de faire partie de ce peuple qui se donne la main, de cette démocratie qui fait malgré tout bloc avec dignité et respect.

Fier de ce message de paix qui s’est répandu à la vitesse de la lumière à travers le monde. Quelle magnifique pandémie. Propageons la plus encore.

Fier de voir fleurir textes émouvants, images saisissantes et même dessins «humoristiques» nés de cette tragédie.

Soyons convaincus et faisons tous en sorte que face à la plume, la cartouche ne fasse jamais le poids.

Laissons couler l’encre, pas le sang.



Les mots comme les larmes : c’est moi.

L’illustration : pour une fois j’ai tenté de prendre ma plume pour ça aussi.


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FAIRE, DÉFAIRE, LE SAVOIR-NE PAS FAIRE ?

 
Il s’agit de la première consultation que je réalise en compagnie de l’interne nouvellement arrivée, débutant son troisième semestre de spécialité en médecine générale. Nous n’imaginons pas encore les nombreuses pistes de réflexions qui s’en suivront.
 
Visite du quatrième mois d’un nourrisson sans antécédent, en parfaite santé. Fastoche.
 
Il est prévu de lui faire sa deuxième série de vaccins recommandés par le calendrier vaccinal. Premier enfant du couple. Maman relativement anxieuse notant ses questions sur un papier pour ne rien oublier.
 
Cette maman signale que ce matin au réveil son enfant a présenté une fièvre modérée, avec rhinorrhée, ainsi qu’une selle liquide. De quoi aborder avec cette maman autant qu’avec l’interne la prise en charge de la fièvre, les signes de mauvaise tolérance, la prise en charge d’une éventuelle diarrhée, les signes de mauvaise tolérance. De quoi se poser des questions, comme vacciner ou reporter les vaccins ?
 
La maman me demande si je vais prescrire un antibiotique ?!…
 
Je me demande pourquoi cette maman me demande si je vais prescrire un antibiotique ?!… Vraiment les mamans hein ?… Quoi les mamans ? Ne critiquons pas trop vite les mamans.
 
La maman m’apprend que son bambin a déjà présenté une fièvre autour de l’âge de un mois et demi, apparemment modérée et bien tolérée. Elle avait alors emmené son enfant chez un médecin nommé exclusivement pour ce billet le Docteur A. Bashung. Plutôt un bon réflexe de la part de cette maman d’aller consulter pour une fièvre chez un enfant de cet âge.
 
Un traitement antibiotique par Josacyne a alors été prescrit, « à donner en cas de persistance de la fièvre ». Je ne saurai jamais ce qu’a dit exactement ce médecin, le Dr Bashung, ni ce qu’il a vu. Il faut toujours se méfier des discours rapportés. Mais voilà ce que la maman semble avoir compris, et elle peut difficilement avoir inventé l’ordonnance d’antibiotique. De la Josacyne ?!… Il faut oser ! Osez osez Josacyne, plus rien ne s’oppose à la nuit, rien ne se justifie… Sacré Bashung !
 
Voilà de quoi discuter avec l’interne qui à ma grande satisfaction n’est pas restée de marbre face à cette situation. La fièvre chez un nourrisson de moins de trois mois, la prescription d’un antibiotique au cas où, à l’aveugle, laisser seule la mère juger de l’intérêt de donner ce traitement, le risque de décapiter une infection, la médecine cow-boy, la médecine du faire et prescrire à tout prix, etc… Tout cela n’a évidemment pas été dit comme ça devant la maman, et il y a eu une discussion off. Ce qui équivaut à se cacher derrière cette sacro-sainte déontologie en protégeant une médecine qu’on refuserait pour soi et les siens tout en s’évitant quelques tracasseries ordinales…
 
Avec l’interne, nous décidons qu’il n’y a aucune urgence à vacciner ce bambin aujourd’hui, cela peut attendre quelques jours.
 
La maman est d’accord et semble même rassurée. Elle en profite pour me demander si l’on pourra vacciner son enfant contre la gastro-entérite ?!…
 
Je me demande pourquoi la maman me demande si l’on pourra vacciner son enfant contre la gastro-entérite ?!… Un vaccin ne faisant pas encorepartie des recommandations et dont j’avais consacré un billet : LES EXPERTS. Vraiment les mamans hein ?… Quoi les mamans ? Ne critiquons pas trop vite les mamans.
 
La maman qui vient de reprendre le boulot m’apprend qu’elle a récemment rencontré le médecin du travail. Je n’ai absolument rien contre les médecins du travail. C’est d’ailleurs une espèce en voie de disparition qu’il serait à mon humble avis judicieux de préserver et réintroduire rapidement avant qu’il ne soit trop tard. Mais ce médecin du travail en particulier aurait fortement conseillé à cette maman de faire vacciner son enfant contre la gastro-entérite, car durant sa vie de bambin, il chopera automatiquement la gastro-entérite (donc le vaccin évitera avec certitude que maman prenne des jours pour enfant malade, je barre car ça c’est moi qui invente). Je ne saurai jamais ce qu’a dit exactement ce médecin du travail. Il faut toujours se méfier des discours rapportés. Mais voilà ce que la maman semble avoir compris : « il faut absolument vacciner mon enfant contre la gastro ».
 
Voilà de quoi discuter avec la maman et l’interne qui manifestement ne sait pas trop quoi dire sur ce vaccin. Si cette maman décide de faire vacciner son enfant, aucun souci. A condition qu’elle sache auparavant qu’il s’agit d’un vaccin contre le rotavirus et non contre toutes les gastro (on aime faire ce genre de raccourcis comme vaccin anti-HPV = vaccin contre le cancer du col de l’utérus ou encore vaccin contre la grippe = vaccin contre toutes les viroses hivernales… Serait-ce pour occulter tout débat quant à l’efficacité et la pertinence de ces vaccins ?). A condition qu’elle sache également qu’à l’heure où nous réalisons cette consultation, ce vaccin ne fait pas partie des recommandations, qu’il n’est donc pas remboursé et relativement coûteux. Et qu’elle sache surtout qu’il existe un risque d’invagination intestinale aiguë post-vaccinal, ce n’est pas moi qui l’invente, c’est écrit noir sur blanc dans le rapport des experts du Haut Conseil de la Santé Publique :
 
« Le Haut Conseil de la santé publique recommande que l’information sur le risque d’invagination intestinale aiguë soit systématiquement délivrée par les professionnels de santé aux parents des enfants vaccinés. »
 
Je n’ai absolument rien contre les pharmaciens, je sais que certains pourront s’offusquer de la question qui va suivre mais tant pis je pose ma question : quid de ce genre de demande lorsque les vaccinations se réaliseront dans les officines ?
 
Après toutes ces discussions, un certain temps s’est écoulé, on n’a quasiment rien fait, on pourrait même dire qu’on a passé du temps à défaire…
 
Alors il est temps de passer à l’examen clinique de ce bébé de quatre mois.
 
L’enfant présente une plagiocéphalie.
 
La maman m’apprend qu’elle couche son enfant sur le côté ?!…
 
Je ne me demande pas pourquoi la maman couche son enfant sur le côté ?!… Mais même en présence d’une plagiocéphalie, la position recommandée pour prévenir la mort subite du nourrisson reste il me semble le couchage sur le dos. Vraiment les mamans hein ? Quoi les mamans ? Ne critiquons pas trop vite les mamans.
 
Elle tente de me rassurer en me disant qu’elle utilise un cale-bébé. Allez, un cale-bébé, encore une piste de discussion. Vraiment les mamans et les fabricants de matériel de puériculture hein ?
 
La maman m’apprend que pour la plagiocéphalie de son fils, elle est allée voir un ostéopathe. Je n’ai absolument rien contre les ostéopathes, mais celui-ci aurait conseillé le couchage latéral, et le cale-bébé. Je ne saurai jamais ce qu’a dit exactement l’ostéopathe. Il faut toujours se méfier des discours rapportés. Mais voilà ce que la maman semble avoir compris.
 
Elle voit que je tique. Je regarde la jeune interne, sage comme une image, dont l’insolente jeunesse me crache un bon coup de vieux à la gueule. La vie quoi. Désolé, mais même en pleine consultation, j’ai des artéfacts de ma vie personnelle qui viennent promptement piqueter la grisaille de mon cortex cérébral. Quel mauvais professionnel je suis ! Le pire est à venir lorsque cette seconde de réflexion intime s’éteint et que je me reconnecte à la consultation en cours. Je ne sais pas si c’est bien, si c’est correct, mais voilà, je me suis lancé pour dire que je comprenais que l’aspect esthétique de cette plagiocéphalie puisse déranger cette maman. Mais qu’à ma connaissance, aucun bébé n’était mort de plagiocéphalie, en revanche, les positions et conditions de couchage, c’est une autre histoire.
 
On part dans des explications, des conseils, ça prend du temps. Une fois de plus, je me vois défaire ce qu’un autre professionnel du soin a (aurait) fait.
 
Une seule et unique consultation, la première avec la nouvelle interne, de nombreuses pistes de discussions et de réflexions. Un véritable feu d’artifice, le baptême du feu. La consultation a duré un certain temps. J’ai le luxe (pour l’instant) de pouvoir faire des consultations longues.
 
Pour «faire», un quart d’heure suffit amplement, même cinq minutes. Pour «défaire», il faut plus de temps. Défaire, déprescrire, réévaluer. Normalement dans bien d’autres domaines, c’est l’inverse, on détruit plus vite qu’on ne construit. Un truc clocherait-il ? Ou alors est-ce moi qui n’ai rien compris ? Ai-je loupé un épisode ? Suis-je si con que ça ? Ai-je vraiment le niveau pour accueillir des internes ? Ai-je eu le bon discours face à cette maman angoissée, le tact et la mesure ? Ne l’ai-je pas plus angoissée encore ?
 
Quelques jours après, je l’attends avec son bambin pour faire les vaccins.
 
A l’heure du rendez-vous : personne, lapin.
 
Aussitôt je me dis que mon discours n’a pas été le bon et qu’elle a fui. Puis je repense à la fièvre débutante, l’enfant a peut-être été hospitalisé.
 
Alors je frissonne à l’idée d’une consultation du quatrième mois qui n’a jamais eu lieu quelques années plus tôt, relatée ici derrière ces mots.
 
Je cherche le numéro de téléphone sur le dossier médical. Je saisis mon combiné. La maman me répond : « Oui bonjour docteur, j’arrive, je me gare. Quoi ? 10 h 00 ? Mais non la secrétaire m’avait donné un rendez-vous à 11 h 00. »
 
Ouf.
 
La fièvre n’a duré que deux jours, modérée, bien tolérée. La maman s’est renseignée sur le vaccin contre la gastro-entérite et a décidé de ne pas le faire. Elle couche désormais son bébé sur le dos.
 
On a quasiment rien fait, à part discuter…
 
Faire, défaire, refaire.
 
Il est de toute évidence important d’acquérir un savoir-faire. Il est souvent dangereux de se lancer sans savoir-faire. Mais le principal ne réside-t-il pas également dans le savoir-ne pas faire? Le savoir-ne pas faire n’a-t-il pas autant sinon plus de valeur ? Le principal savoir-faire à exploiter et améliorer de la médecine de premier recours n’est-il justement pas ce savoir-ne pas faire ?
 
Arrêtant un instant de me gratter le nombril du bout de l’index tout en repensant aux réflexions liées à cette histoire de consultation, j’ai tout à coup l’envie de lancer un regard vers l’horizon. J’imagine les probables nombreuses autres histoires de consultation similaires dans d’autres domaines effectuées par mes confrères. Comme tout le monde, j’ai entendu parler d’un récent mouvement de grève de bon nombre d’entre eux. Une colère et un ras-le-bol que je comprends mais un mouvement que j’estime brouillon, maladroit, mal venu. Du pain béni pour nos dirigeants devant bien se gausser dans leurs bureaux cossus de la capitale, ravis de voir possiblement fondre la cote de popularité jalousée de tout un corps professionnel. Et pourtant…
 
Avec l’accumulation de textes législatifs pondus ces dernières années par différents ministres bouffons de la santé de tous bords, n’y a-t-il pas un réel danger de définitivement faire exploser ce rempart nécessaire que représente la médecine de premier recours, cette médecine tirant sa noblesse et l’une de ses spécificités dans le savoir-ne pas faire ?
 
Cette digue déjà bien trop fissurée évitant parfois aux patients d’aller se noyer dans les flots d’une médecine du faire à tout prix résistera-t-elle encore longtemps ?
 
Regrattons-nous le nombril du bout de l’index un instant : que fera la maman de ce bambin de quatre mois au milieu de cette future jungle sanitaire que nous construisent sournoisement toutes ces têtes pensantes, les «grands» de ce pays, secrètement acoquinés à de géants prédateurs assoiffés d’argent qu’ils jurent pourtant combattre («mon ennemi c’est la finance» disait même l’un d’entre eux) ? Je la vois déambuler cette jeune maman, l’œil hagard, faussement rassurée d’être vaguement accompagnée par quelques techniciens de la santé, véritables pantins articulés via des lianes au bout desquelles officieront en toute liberté assureurs privés et firmes pharmaceutiques. Welcome to the jungle !
 
«Le tact et la mesure. Une information loyale, claire et appropriée» qu’ils disent…
 
Enfin, réveillons-nous de ce mauvais rêve. Vivons au jour le jour en respectant les coutumes. Nous sommes en janvier 2015, tout va bien dans le meilleur des mondes et tout ira mieux en se serrant la ceinture de deux ou trois trous. Évidemment juste après des fêtes durant lesquelles le gavage humain suit celui des oies et canards, c’est toujours un peu rude car la logique voudrait qu’il faille plutôt la desserrer mais bon voilà. Alors bonne année à tous mes petits canards et avant tout, BONNE SANTE !…

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BROUILLARD GIVRANT

 
« Maman, tu es toute pomponnée ? C’est bon ? Je passe te prendre dans une heure. On risque d’être en retard. Bisous. »

24/12/2000 et quelques.
Comme chaque 24/12, des gens se préparent pour fêter. Huîtres, foie gras, saumon, escargots, champagne pour les plus chanceux, tout est au frais. Au resto, en famille, entre amis, c’est soir de joie.

Quelque part non loin de là, un jeune homme démarre sa voiture pour passer chercher sa mère à son domicile. Ils se rendront ensuite chez la sœur aînée où le reste de la famille est déjà arrivé.

La journée au cabinet médical fut plutôt calme. Aucune visite à domicile aujourd’hui. Juste un bref passage à l’hôpital local histoire de régler deux trois trucs afin d’éviter que le confrère de garde soit dérangé pour des broutilles sans oublier quelques mots d’encouragements aux soignants de l’institution. Pour le reste, rien de bien affolant :

-La gastro qui tombe au pire des moments : « Evidemment docteur, il fallait que ça me tombe dessus aujourd’hui, j’ai vraiment pas de chance, remettez-moi vite d’aplomb ».

-Le type hyper prévenant : « Vous voyez bien docteur, pendant les fêtes, je risque de manger un peu plus que d’habitude, et de boire un peu aussi, pas que de l’eau, alors je viens vous voir avant, mieux vaut prévenir que guérir. Et entre nous doc, c’est bien connu, vous les toubibs vous faites de sacrés gueuletons au point de vous mettre bien minables, alors vous avez bien des petits secrets de poudre magique pour se remettre vite de tous ces excès non ? »

-Le fidèle broie du noir du 24/12 : « Ces fêtes ! Pfff. Tous les ans c’est pareil. Je déprime, j’ai besoin de vous causer docteur, j’suis tout seul, j’cause à mon chat Grégoire, il ronronne, j’regarde un peu les feuilletons dans l’poste de télévision, mais aujourd’hui j’ai eu besoin de vous causer à vous, j’sais bien qu’vous allez pas m’donner un remède contre la solitude, mais au moins vous m’écoutez, et pis, le 24/12, c’est le jour où elle est partie ».

-Le renouvellement d’ordonnance hyper méga urgent parce que demain c’est le 25/12 et que ces feignasses de médecins seront fermés et qu’après c’est le départ pour Megève et que si c’était la première fois ça passerait mais que c’est pas du tout la première fois et qu’elle veut absolument passer entre deux parce que ça ne sera pas long, une simple formalité, juste à appuyer sur l’onglet « imprimer ».

Quelque part non loin de là, un jeune homme met son clignotant, puis tourne sur le chemin d’accès menant à la maison de sa mère.

Comme un élève studieux, un garçon bien élevé, je saisis le lecteur à carte vitale pour effectuer la transmission des feuilles de soins électroniques comme me l’a indiqué le médecin remplacé. Je regarde par la fenêtre, la nuit est tombée depuis un bon moment. Je me lève pour fermer les volets. Un épais brouillard givrant vient d’envahir les rues désertes. Mes yeux d’enfant imaginent le Père-Noël surgir en traineau rempli de cadeaux. Je regarde ma montre. J’ai hâte de rentrer, de retrouver les miens, de manger et de boire un verre. Je n’aime pas rouler à travers l’épais brouillard givrant. Quelques images de scènes vécues lors de mes gardes d’externe au SAMU me reviennent. L’angoisse de ce que l’on va trouver au détour de ce virage. Le gyrophare à peine visible dans l’épais brouillard. La lumière des phares du véhicule de gendarmerie braquée sur deux véhicules broyés. Un conducteur incarcéré qui hurle sa terreur, un passager sur lequel des pompiers jettent toutes leurs forces alors que tout est fini, plus rien à espérer. Je frissonne. Quand l’angoisse me prend, j’ai froid. Plus que quelques dizaines de minutes, et je pourrai fermer la porte du cabinet, taper le code de l’alarme, et rouler embrasser ma femme, câliner mes enfants.

Quelque part non loin de là, le moteur du véhicule du jeune homme est encore chaud. Il enjambe les escaliers quatre à quatre. Il entre dans la maison de sa mère qui a plutôt intérêt d’être prête pour la soirée.

Dans ma tête, je suis déjà en mode OFF. Le cabinet est désert, le grand calme. L’élève studieux aurait bien envie de ne pas attendre le coup de sifflet final pour déguerpir. J’y vais, j’y vais pas ? A peine le temps de me poser la question, le coup de fil de dernière minute y répond à ma place. L’appel que l’on redoute fréquemment, celui qui donne l’impression que le fait d’y penser fortement le provoque. La sonnerie mielleuse, espiègle, que tu aimerais ne pas entendre. Tu ne veux pas décrocher, mais tu décroches. Après les renseignements cliniques, le médecin régulateur du SAMU me donne le nom ainsi que le numéro de la rue où je dois me rendre. La maison est au bout d’un chemin. Les pompiers sont sur les lieux.

Quelque part non loin de là, je suis attendu à l’intérieur d’une maison où un jeune homme est venu chercher sa mère pour passer la soirée du 24/12 en famille, chez sa sœur aînée. Une heure plus tôt, ils avaient conversé quelques minutes au téléphone. Il sortait de la douche, elle se pomponnait.

Vérifier au fond de cette sacoche de cuir vieilli que tout y est, matériel, et surtout documents indispensables. Trois coups de clé avant de pouvoir enfin démarrer ma vieille bagnole dans ce froid de canard. Souffler un peu d’air chaud dans le creux de mes mains gelées. Puis, le temps que mon parebrise dégivre légèrement, un rapide coup d’œil sur ma carte pour ne pas tourner en rond trop longtemps. En route.

Foutaise ! Dans l’épaisseur de ce brouillard, impossible de distinguer le nom comme le numéro des rues.

Le semblant de lueurs bleues du gyrophare des pompiers m’indique finalement le bon chemin.
Ambiance « série TV ».
Sur le bord de la route, des voisins, des curieux. Les flics arrivent. L’adjoint au maire en charentaises et à la poignée de main vigoureuse est déjà là.

Le fils, blême, semble être conscient de la gravité de la situation, mais il fait face. Le médecin n’a pas encore donné son verdict. Espérer, toujours, jusqu’au dernier moment.

Un chaleureux pompier m’invite à le suivre. Nous passons par le garage faiblement éclairé afin d’accéder à la cave. Pour ne pas heurter les plus sensibles je tairai ici les détails de la scène que je découvre, gravée dans mon esprit comme si c’était hier.

J’inspecte les lieux tout autour. Je lève les yeux dans l’étroitesse de cette descente d’escaliers. Je réfléchis quelques instants.
Je sais pertinemment que ça arrangerait certains que je signe ce certificat de décès au plus vite. Tout du moins l’adjoint au maire qui du haut de son honorable fonction m’indique que cette pauvre femme est tout bonnement tombée dans les escaliers, banal accident aussi triste soit-il. J’avais bien senti au moment de lui serrer la main que le fait d’être un tout jeune médecin remplaçant avec une gueule d’adolescent n’allait pas plaider en faveur d’une grande crédibilité de ma part à ses yeux. Peut-être s’agit-il effectivement d’un banal accident domestique, une simple chute. Mais ici, malgré la pression, l’émotion, le contexte, c’est moi le médecin, c’est moi qui décide, c’est moi qui certifie. Lutter pour être objectif, ne pas être influencé, et servir cette pauvre femme le mieux possible, même s’il n’y a plus rien à faire. Les lésions sur ce corps sans vie laissent imaginer la violence des chocs. Est-elle tombée ? L’a-t-on poussée ? A-t-elle été frappée avant la chute ? Autant de questions auxquelles je ne sais répondre, contrairement à l’adjoint au maire… Et il y a cette série de cambriolages dans le secteur ces derniers jours. Cette maison isolée au bout d’un chemin, terrain idéal pour des voleurs surpris par la présence de la propriétaire ? Vraiment trop de questions, trop de suspicions pour signer ce certificat de décès et classer l’affaire. Ma décision est prise.

Je remonte, la gorge serrée, rencontrer le fils de cette femme. Je lui annonce la nouvelle dont il se doute forcément. Il s’effondre. J’écoute et reçois sa souffrance. « Il y a une heure à peine, je lui parlais encore. Pourquoi ? Comme ça, aujourd’hui, mais pourquoi ? C’est impossible, c’est un cauchemar, réveillez-moi ! »

Un peu plus tard, après avoir roulé à travers cet épais brouillard givrant en écoutant à tue-tête Back in black d’ACDCau point de me prendre pour un Angus Young enragé histoire de recharger les batteries, je rentre à la maison.
J’embrasse ma femme, je câline mes enfants. La journée est derrière moi, la soirée est devant moi, motus et bouche cousue, avalons ces images d’une gorgée, digérons cette souffrance sans broncher, sortons le champagne, fêtons ! Comme si de rien n’était…

Fixer sa coupe quelques secondes. Observer les bulles remonter à la surface avec hâte. Avoir conscience plus encore que d’habitude que la vie peut éclater aussi vite qu’une de ces bulles. Humer d’autres effluves spiritueuses dans les parages. Ne pas oublier que boire plus que de raison ne permet pas forcément d’oublier. Finir par sourire, puis rire avec les siens. Profiter des bons moments.

Demain matin, le brouillard givrant devrait s’être levé. Les rayons du soleil caresseront la blancheur des paysages. Le Père-Noël aura distribué des cadeaux aux uns. La foudre de la vie aura frappé chez d’autres. Un jeune homme rêvera de s’extirper d’un sommeil imaginaire pour oublier un horrible cauchemar. Puis lentement, la nuit tombée, dans les rues désertes, de tout son long s’étalera de nouveau un épais brouillard givrant.

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LES TROIS MEDECINS (Episode 3/3)

Les deux épisodes précédents sont ici :

Médecin hospitalier :

On pourrait croire que ça va aller vite car tout le monde sait ce qu’est un médecin hospitalier et tous les médecins passent par l’hôpital (alors que tous les médecins ne passent pas forcément en ambulatoire). J’ai tout de même deux trois trucs à préciser et à dire. Premièrement, il est assez amusant de constater que dès qu’on porte une grande blouse, un sthéto autour du cou et qu’on déambule dans les couloirs d’un hosto, tout ce qu’on dit et fait à plus de poids que dans un cabinet de généraliste libéral et ne parlons même pas d’un bureau de consultation de médecin de PMI. Même si sous la blouse, il y a exactement le même toubib. On peut répéter que l’habit ne fait pas le moine tant qu’on veut, c’est pas si vrai. J’ai donc exercé dans un hôpital au sein d’un service de pédiatrie où quand on dit à une maman que le petit n’a besoin que de lavages de nez, ça a beaucoup plus de poids que partout ailleurs. Grosso modo, mon activité se répartissait pour trois quarts  de mon temps aux urgences pédiatriques et le dernier quart dans le service d’hospitalisation. Je ne parlerai que de l’activité aux urgences car à vue de nez, au moins 80 % des consultations relevaient de la médecine générale. Qu’un médecin généraliste assure ces consultations n’était donc finalement pas un non-sens, on peut en revanche se questionner sur le bien-fondé de ces consultations en ces lieux. J’ai en tous les cas fait de mon mieux pour conserver ma casquette de généraliste. Je veux dire par là qu’il me semble que mon expérience de généraliste libéral m’a permis d’éviter parfois de me barricader derrière des examens complémentaires comme des prescriptions médicamenteuses injustifiés voire nocifs. J’ai le sentiment mais ce n’est qu’un sentiment, que plus nous avons un plateau technique à disposition, plus nous perdons notre sens clinique voire notre bon sens tout simplement. Prescrire une CRP chez un enfant souriant bien coloré avalant goulûment son biberon malgré une fièvre plutôt bien tolérée car on ne sait jamais…, je trouve ça con, inutile, coûteux et chronophage. Prescrire une Xième radio à un gamin simplement pour rassurer les parents qui viennent une fois par mois aux urgences parce que ça va plus vite que chez leur médecin traitant, sans se poser la question des conséquences futures de ces irradiations, ça me fout les boules. Je ne veux surtout pas laisser entendre par là que les médecins hospitaliers sont nuls, loin de là, mais on peut reconnaître qu’il y a comme partout ailleurs un certain formatage et certains automatismes de prescriptions pas toujours judicieux qui pourraient peut-être être diminués grâce à un passage systématique de tous les futurs médecins par un exercice ambulatoire à l’écart de toutes facilités liées à un plateau technique disponible 24 h sur 24.

Pour 80 % de mon temps, ma casquette de généraliste aux urgences pédiatriques me suffisait, et très sincèrement, pour le reste, j’étais plus qu’heureux d’être épaulé puis relayé par un confrère pédiatre du service. L’état de mal épileptique, l’asthme aigu grave, le syndrome aigu thoracique chez un drépanocytaire, et tous les autres trucs à la con qu’on n’a jamais vus sur lesquels les grands docteurs vont s’arracher les cheveux pendant des semaines, ben avec mes guiboles tremblantes, mes claquements de dents et la trouille de faire dans mon froc, j’étais vachement content de les trouver les confrères spécialistes hospitaliers. Voilà un atout de l’exercice hospitalier, le travail d’équipe. Echanger, discuter des situations difficiles ou pas, s’enrichir de la pratique et des expériences des uns et des autres, être épaulé dès qu’on est dépassé, quel confort ! Je parle d’équipe médicale, mais aussi paramédicale. La première personne à recevoir et prendre en charge l’enfant aux urgences de ce service était l’infirmière +/- puéricultrice. Les consultations aux urgences sont sensiblement organisées de la même façon qu’en PMI, avec le fameux binôme « infirmière/médecin ». C’est un double regard, des conseils supplémentaires et complémentaires, un confort, une plus-value indéniable.

Quant au statut de médecin hospitalier que je n’ai pas encore évoqué, je le trouve plutôt confortable aussi. Par rapport à certains, je ne suis peut-être pas très gourmand, mais mon salaire me convenait. Il faut dire qu’après celui de médecin PMI, j’avais sans doute l’impression erronée d’être devenu le roi du pétrole. J’avais certes pas mal de gardes, mais avec des repos de sécurité, pas mal de congés payés, des RTT ainsi que des jours de formation.

Voilà ainsi le témoignage tout à fait subjectif des tiraillements entre les trois médecins qui n’en font qu’un.

Pour conclure, il n’est pas impossible que si un jour un bel amalgame était confectionné pour réunir ces trois médecins, je réfléchisse à m’installer pour exercer à nouveau la médecine générale, ce pour quoi j’ai été formé. En d’autres termes pour être précis, si demain on me propose d’exercer la médecine générale alliant prévention et soins, en équipe avec d’autres soignants, sans me soucier de la gourmandise de Miss URSSAF et de ses copines, en reconnaissant et valorisant mon rôle dans le vaste monde médical, il serait alors possible que je ne pense pas seulement le matin en me rasant à m’engager. D’une façon plus générale, je suis persuadé et depuis un bon moment maintenant que toute autre politique de santé qu’une réelle, digne, ambitieuse valorisation et réorganisation de l’offre de soins de 1er recours n’est qu’un sparadrap souillé sur une jambe gangrenée.

Mais quand je lis les propos parfaitement décortiqués par Fluorette de l’ex-indétrônable
se(a)igneur de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (dont le récent successeur ne fera que poursuivre l’œuvre), ce sous-fifre des divers ministres de la santé de bien maigre pointure issus de la basse cours sarkozyste comme hollandaise.   Ou encore quand j’entends ceux de cette méprisante et insupportable Catherine Lemorton qui nous prouve que la sidérante nullité n’empêchera jamais d’accéder à de hautes fonctions. Oui, quand de loin j’observe tout ce beau monde grassement payé par nos impôts pour démanteler méticuleusement un système qui pourtant semble encore faire de nombreux envieux, je me dis que rien n’est gagné, mais que l’espoir est mince car tant est déjà perdu… Heureusement, il n’est pas interdit de rêver.

PS : toutes mes excuses les plus sincères au confrère à qui j’ai osé chaparder le titre de cette série de trois billets.

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LES TROIS MEDECINS (Episode 2/3)

 
L’épisode 1 se trouve ici : Les trois médecins (Episode 1/3)
 
Même si encore aujourd’hui je pense que le métier de généraliste est formidable, son statut ne me convenant pas, je suis allé voir ailleurs ce qui se passait.
 
Médecin territorial :

C’est quoi cette bête ?

Un médecin territorial est un médecin exerçant au sein de la fonction publique territoriale. En ce qui me concerne j’ai opté pour bosser en Protection Maternelle et Infantile. Je suis donc devenu un fonctionnaire parmi d’autres payé par un conseil général. Basta la CARMF, l’URSSAF, le paiement à l’acte et tout le reste. J’ai conservé ma casquette de généraliste et me considère toujours faire partie du système de soins de 1 er recours puisque le médecin PMI assure des consultations qui contrairement aux idées reçues sont ouvertes à toutes les classes de la population à condition d’être âgé de moins de 6 ans. Ce sont essentiellement des consultations dédiées au suivi pédiatrique courant et non au curatif. On nous le reproche parfois, mais c’est ainsi, l’âge comme l’orientation de ces consultations dépendent de la loi, point barre. Le médecin de PMI intervient également dans les écoles maternelles pour réaliser des bilans de dépistage, faciliter l’inclusion d’enfants porteurs de handicap ou de pathologie chronique. L’avantage de ce type d’exercice est qu’il se pratique en équipe. Mes consultations se déroulent par exemple systématiquement en binôme avec une infirmière puéricultrice. On a le temps d’écouter, de rassurer, d’expliquer, de conseiller. La puéricultrice est le principal « équipier » du médecin PMI, ce sont deux professionnels complémentaires qui apportent autant à l’un qu’à l’autre. Ce n’est pas le médecin qui du haut de son piédestal ordonne à l’infirmière ce qu’elle doit faire. Très honnêtement et très humblement, les infirmières puéricultrices m’ont beaucoup appris et je suis aujourd’hui persuadé que de nombreuses consultations lorsque j’exerçais en libéral auraient gagné à être effectuées avec et même pour certaines d’entre elles uniquement par une infirmière puéricultrice. Je ferais la même remarque pour l’autre professionnelle qui constitue une équipe PMI : la sage-femme.

D’une façon générale, la question de la délégation de tâches est me semble-t-il abordée par l’angle de la pénurie de médecins, et sous-entend parfois une diminution de la qualité des soins. Les propos du type : « Le gynéco sait mieux faire que la sage-femme , le pédiatre sait mieux faire que le généraliste, le généraliste sait mieux faire que l’infirmière » sont réguliers. Tout cela est bien péjoratif et je ne suis pas d’accord. Je pense que nous sommes tous des soignants avec des champs de compétences complémentaires qui peuvent parfois se croiser. C’est donc à mes yeux une formidable opportunité à saisir et investir tant pour les professionnels que pour les patients. Rien ne vaut un petit exemple pour illustrer le propos. Malgré quelques notions de base apprises sur le tas plus qu’à la faculté de médecine, je suis une buse dans le domaine de l’allaitement maternel. J’ai pu remarquer que bon nombre de confrères généralistes comme pédiÂtres ne valent guère mieux que moi, médicalisent beaucoup la question au point de faire foirer le truc. Une maman allaitante ne tirerait-elle donc pas plus de bénéfices à consulter une infirmière puéricultrice mieux formée et plus compétente dans ce domaine pour l’accompagner ? Bref, je referme cette parenthèse pour reprendre ma casquette de médecin territorial.

Je précisais que toutes les classes de la population peuvent consulter à la PMI. C’est ce qui se passe concernant ma consultation, d’autant que la démographie en pédiatrie libérale du secteur a fondu comme neige au soleil. Il y a évidemment beaucoup de précarité et ces derniers temps, celle-ci a plutôt augmenté contrairement à l’offre pédiatrique dans son ensemble (que celle-ci soit exercée par des pédiatres libéraux ou hospitaliers comme par des généralistes). L’atout du travail en PMI est de pouvoir offrir ces consultations aux plus démunis, et leur proposer l’aide de nos collègues assistantes sociales (professionnelles dont j’aurais eu régulièrement besoin lorsque j’exerçais en libéral). Une fois de plus, contrairement aux idées reçues, il s’agit là d’une aide, d’un soutien, car on entend trop souvent que la PMI « place les enfants ». Je n’ai personnellement jamais placé un enfant… En revanche, le jour où il me semble nécessaire de faire un signalement d’enfant en danger, je le fais, mais comme n’importe quel autre médecin qu’il soit libéral ou hospitalier doit le faire, ni plus, ni moins.

Il ne faut pas s’attendre à gagner une fortune en exerçant ce métier, mais chacun voit midi à sa porte. Basta l’URSSAF, la CARMF, etc, mais bonjour les week-ends, les RTT, les congés payés, pas mal de formations financées par l’employeur, etc. Bon en vrai de vrai, le salaire n’est pas terrible, j’ai même osé parler de foutage de gueule ici. Je me demande parfois si le principal point de divergence entre la jeune génération de généralistes et l’ancienne n’est pas le désir du salariat pour la première pendant que la seconde s’agrippe sur son statut libéral tellement galvaudé qu’il n’a désormais de libéral que le nom. Si la voie du salariat se calquait sur la médecine territoriale, les djeunes cons rêveurs seraient alors vite refroidis pendant que les vieux cons leur lanceraient ardemment le terrible : « on vous avait prévenus ! ».

Comme certains médecins généralistes libéraux, un médecin PMI peut recevoir des internes de médecine générale en stage, ce que je fais et apprécie beaucoup tant pour le désir d’apporter un peu aux futurs médecins que de recevoir d’eux et de me remettre en question.

Ce qui me manque le plus ? La variété de l’exercice de la médecine générale auprès de patients âgés de 0 à 100 et quelques années.

Ce qui me manque le moins ? Miss URSSAF (entendre le statut libéral).

Ce qui est drôle (ou pas) ? Observer et chercher à comprendre les rouages du fonctionnement d’une institution qui ressemble finalement à l’Etat mais en modèle réduit. Un conseil général possède à sa tête un Président qui fait vivre la démocratie locale via une assemblée d’élus (les conseillers généraux). Les décisions des élus et les missions de la collectivité sont mises en œuvre par une administration et des services dotés de grands chefs, de moins grands chefs, de petits chefs, de plus petits chefs, de encore plus petits chefs, de sous-chefs, de sous-sous-chefs, du chef du papier, du chef des gommes, du chef de la machine à café. Tout ce petit monde de chefs est épaulé par un chef adjoint, voire deux. Organisation imparable pour diluer les responsabilités et faire culpabiliser en silence les petites mains de ces services dès que quelque chose dysfonctionne. Evidemment et une fois de plus je suis impardonnable puisque je caricature et fais un peu d’humour grinçant mais pas que. Venant du monde libéral, ce fut pour moi un peu le grand écart. Et de toute façon, apparemment ça va changer en mieux ou en pire je n’en sais rien, puisque Fanfan la rose pâle a décidé de réformer tout ça.

Ce qui est pénible ? Ne pas forcément être reconnu par l’impitoyable monde médical très schématiquement hiérarchisé de la façon suivante :

Grand 1) Ce qui se fait de mieux, l’exemplarité : la médecine hospitalière

Petit 2) Ils sont vraiment nuls voire dangereux mais on les veut partout et tout le temps : les médecins généralistes libéraux

Tout petit 3) C’est qui eux ? Ils ne servent à rien ces planqués de fonctionnaires : les médecins PMI (j’imagine que c’est un peu ça aussi pour les médecins scolaires)

Alors qu’on sert tous à quelque chose et qu’on s’enrichirait à mieux se connaître et à mieux travailler ensemble…

Bref, comme le curatif et l’action me manquaient un peu, et qu’avant tout je suis un incorrigible éternel insatisfait, je suis encore allé voir ailleurs ce qui se passait. Du tout petit 3, je suis passé au Grand 1.
 
 
 
« On peut répéter que l’habit ne fait pas le moine tant qu’on veut, c’est pas si vrai. »
 
« Qu’un médecin généraliste assure ces consultations n’était donc finalement pas un non-sens, on peut en revanche se questionner sur le bien-fondé de ces consultations en ces lieux… »
 
 « …barricader derrière des examens complémentaires comme des prescriptions médicamenteuses injustifiés voire nocifs… »
 
« …toute autre politique de santé qu’une réelle, digne, ambitieuse valorisation et réorganisation de l’offre de soins de 1er recours n’est qu’un sparadrap souillé sur une jambe gangrenée… »

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LES TROIS MEDECINS (Episode 1/3)



Les trois médecins ?

Plus précisément et comme le suggère l’illustration pleine de modestie ci-dessus, il sera question des trois casquettes de médecin que j’ai eu l’occasion de porter jusqu’à maintenant. Dans une série de trois billets, je vais tenter de décrire sommairement ces fonctions, d’en détailler très subjectivement les avantages et inconvénients, et d’en tirer quelques réflexions très personnelles. Simple témoignage, petits commérages, rien de plus.

Avant tout, il me semble utile de préciser que je suis généraliste et fier de l’être. La voie de la médecine générale a pour moi été choisie et non subie. A la fin de mes études, je désirais profondément quitter le milieu hospitalier pour voler de mes propres ailes, dans MON cabinet libéral.

Médecin libéral :

J’ai exercé en tant que généraliste remplaçant. Issu d’une promotion de carabins dans les années de grande rudesse du numerus clausus, non effrayé par le fait de m’éloigner de la grande ville universitaire sans m’exiler pour autant dans un trou paumé, faut pas exagérer, je me suis rapidement constitué un petit pool équilibré de médecins à remplacer régulièrement. J’ai donc très vite travaillé autant que certains généralistes installés s’octroyant régulièrement quelques moments de répit, en jonglant entre différents cabinets de petites villes et de campagnes, entre exercice isolé et exercice groupé, consultations sur et/ou sans rendez-vous, avec ou sans secrétaire, ou encore avec secrétariat à distance. J’ai même tenu plusieurs mois de suite la « boutique » d’un médecin contraint de s’arrêter pour raisons personnelles. J’ai ainsi pu vivre au plus près le quotidien d’un médecin installé.

 

Ces années constituent à ce jour ma plus belle expérience professionnelle. Humainement, intellectuellement, ce fut très riche et j’ai beaucoup d’anecdotes en tête, quelques

histoires de chasse, ainsi que de nombreuses leçons à tirer de ces années. Preuve en est : une bonne partie des billets partagés sur ce blog comme ici ou  est inspirée de ces expériences.


J’ai en revanche eu beaucoup de mal à m’adapter au statut de médecin libéral. Livre « recettes-dépenses », BNC, 2035, AGA, CARMF, Taxe Professionnelle, compte professionnel, tout cela m’a rapidement gavé.

 

Je crois que la pire fut Miss URSSAF, quasiment la première que tu rencontres lorsque tu débarques dans le fabuleux monde de la médecine libérale. Pourtant au début de notre union, Miss URSSAF était plutôt charmante et peu gourmande. Mais avec le temps, on change, le charme s’estompe, et les assiettes finissent par voler. Face à ses longs et surprenants silences, tandis que j’attendais avec émoi ses courriers auxquels j’avais pourtant fini par m’habituer tant par leur contenu que par leurs dates fatidiques, j’ai régulièrement tenté de l’appeler pour recoller les morceaux, en vain. Un beau jour, la grognace a fini par redonner des nouvelles via une mise en demeure, et toc ! Amour consommé, plus de pitié.

 

Un médecin généraliste libéral doit être capable de trouver un juste équilibre entre d’une part un nombre d’actes suffisant pour honorer ses charges tout en gagnant convenablement sa vie, et d’autre part l’exercice d’une médecine qui lui convient et qu’il considère comme bonne. Beaucoup semblent y arriver, moi pas, je reconnais cette lacune. Il m’arrive parfois de m’en énerver au point de devenir maladroit en affirmant haut et fort qu’avec ce système, pour bien gagner sa vie, il faut faire de la médecine fast-food, donc de la médecine de merde. Caricatural et arrogant j’en conviens, alors tout mon profond respect à ceux qui travaillent vite et bien.
 
Personnellement, je n’ai pas eu la force de résister à l’engrenage infernal : engranger de l’argent-faire gaffe aux charges-en garder pour soi-en refiler de plus en plus-donc voir de plus en plus de patients-et ainsi de suite. A partir du moment où lorsque le soir je rentrais chez moi en me demandant non pas si j’avais bien fait ou pas mon boulot ni ce que j’avais fait d’intéressant mais combien j’avais vu de patients, j’ai dit stop. Quelque chose ne tournait pas rond. Je n’ai donc jamais (peut-être pas encore qui sait car quand je serai grand…) posé ma jolie plaque dorée de docteur.
 
Avec le recul, je persiste à penser que le principal élément m’ayant fait fuir ce métier que pourtant j’aime est le paiement à l’acte. Conclure chaque consultation par cet échange argent/ordonnance me rendait mal à l’aise. Je me sentais parfois contraint de faire une prescription pour justifier mon gain. Comme si tout ce qui s’était déroulé avant, à savoir l’interrogatoire, l’examen clinique, les explications, le fait de rassurer, conseiller, tout cela était gratis, et que seule la prescription de médicaments méritait mon chèque ou mon billet. Alors que paradoxalement, dans le déroulé d’une consultation, c’est sans doute en pharmacologie que j’ai été le moins et le plus mal formé durant mes études…
Je me souviens avoir remplacé des médecins s’étant engagés sur le chemin des prémices d’un autre mode de rémunération avec l’option médecin référent. Il s’agissait de laisser le choix aux médecins comme aux patients de contractualiser cette option. Le patient bénéficiait alors du tiers-payant chez son médecin. Le médecin recevait une rémunération forfaitaire annuelle pour chaque patient en contrat référent, s’engageait à tenir un dossier médical digne de ce nom ainsi qu’à ne pas multiplier les actes et maîtriser ses prescriptions. C’était grosso modo une façon de passer du temps avec ses patients sans perdre d’argent. Mais la sournoise complicité entre gouvernants-assurance maladie-certains syndicats médicaux a balayé ce dispositif en moins de temps qu’il ne faut pour le résumer sommairement comme je viens de le faire. Soit. Je me souviens aussi du passage de la consultation de 22 à 23 euros que certains patients considéraient comme « oh ben vous l’avez bien mérité docteur » pendant que d’autres lançaient avec aigreur « pfff, c’est toujours les mêmes qui sont augmentés, l’argent va aux riches ! ».
 
Ainsi, j’avais compris que de façon cyclique, tous les trois, cinq, dix ou quinze ans, ce cycle semblant irrégulier, il faudrait reprendre son bâton de pèlerin pour aller piauner (pleurer en patois) un euro de plus, démarche soutenue par certains patients mais en horrifiant d’autres.

 
Certains défenseurs du paiement à l’acte considèrent qu’il fait partie de la consultation, qu’il est inconcevable de le supprimer, et qu’il permet au patient d’avoir conscience que la médecine a un coût. LA VALEUR DE L’ACTE MEDICAL ! Bof. 23 euros… ça peut aller, OK c’est pas gratos mais ça va, c’est pas non plus la mer à boire si ? Si on veut suivre cette logique, pour bien prendre conscience du coût, autant faire payer chaque passage dans un service d’urgences, ça parlera peut-être plus non ?

 
Bref, petit à petit, je me rends compte que finalement, même la Ministre de la Santé Touraine ne semble pas à l’aise avec le paiement à l’acte puisqu’il est désormais question de généraliser le tiers-payant. C’est la meilleure façon de préserver le paiement à l’acte mais en le cachant : « bouh, cachons nous les yeux entre nos doigts écartés, c’est pas beau mais regardons un peu de loin ! »
 
Avant cela, elle avait laissé percevoir une autre preuve de son malaise face à la médecine à l’acte avec son contrat de Praticien Territorial en Médecine Générale (PTMG), arme présentée comme fatale contre la désertification médicale. Le PTMG a pour vocation d’aller exercer en zone sous-médicalisée, là où on manque de toubibs. Mais au cas où le PTMG ne fasse pas suffisamment d’actes au milieu de son désert, la ministre lui garantit une rémunération minimale. Assez drôle non ? J’aurais plutôt imaginé que le PTMG serait submergé d’actes dans ces zones sous dotées et qu’une garantie contre la submersion eut été plus logique, mais je suis loin d’avoir la logique d’un ministre. Malgré nos différences nous avons au moins un point commun : notre malaise face au paiement à l’acte.
 
Même si encore aujourd’hui je pense que le métier de généraliste est formidable, son statut ne me convenant pas, je suis allé voir ailleurs ce qui se passait.
 

Fin du premier épisode.
 

 
Dans les épisodes à venir :
 
Extraits :
 
« Basta la CARMF, l’URSSAF, le paiement à l’acte et tout le reste. »
 
« les infirmières puéricultrices m’ont beaucoup appris et je suis aujourd’hui persuadé que de nombreuses consultations lorsque j’exerçais en libéral auraient gagné à être effectuées avec et même pour certaines d’entre elles uniquement par une infirmière puéricultrice. »
 
« …des services dotés de grands chefs, de moins grands chefs, de petits chefs, de plus petits chefs, de encore plus petits chefs, de sous-chefs, de sous-sous-chefs, du chef du papier, du chef des gommes, du chef de la machine à café… »


Extraits

« On peut répéter que l’habit ne fait pas le moine tant qu’on veut, c’est pas si vrai. »
 
« Qu’un médecin généraliste assure ces consultations n’était donc finalement pas un non-sens, on peut en revanche se questionner sur le bien-fondé de ces consultations en ces lieux… »
 
 « …barricader derrière des examens complémentaires comme des prescriptions médicamenteuses injustifiés voire nocifs… »
 
« …toute autre politique de santé qu’une réelle, digne, ambitieuse valorisation et réorganisation de l’offre de soins de 1er recours n’est qu’un sparadrap souillé sur une jambe gangrenée… »
 

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Publié dans histoire de rénovation, les trois médecins, MEDECINE GENERALE, médecine libérale, paiement à l'acte, témoignage | Commentaires fermés sur LES TROIS MEDECINS (Episode 1/3)

PETIT UPPERCUT A LA FACE DU GRAND REMPLACEMENT

Avertissement :
En raison d’un risque élevé de déculturation, ce billet est fortement déconseillé aux plus cultivés d’entre vous.
 

On peut penser que je m’éloigne de la médecine pour glisser sur un terrain bien sombre et dangereux. D’autant qu’il n’est nullement besoin de faire de la publicité à un courant de pensée dont les grands serviteurs s’enorgueillissent de compter chaque jour les innombrables tapis rouges déroulés par les différents médias du pays. Mais aucune inquiétude à avoir. D’une part parce que les quelques arguments avancés ici seront tous tirés de mon illégitimité assumée autant que de mes méticuleuses imprécisions. D’autre part parce que la médecine ne sera jamais très loin du sujet. Quant à une éventuelle publicité, je dirais qu’il est tout simplement moins difficile de faire face à un ennemi dont on connaît le visage, rien de plus. Comme en médecine d’ailleurs, il est sans doute moins difficile aussi bien pour le soignant que pour le patient de combattre un mal que l’on a réussi à identifier.
 
J’avais introduit mon précédent billet en parlant de ramassage de patates. Pendant que certains préfèrent cacher leurs origines paysannes, je les assume volontiers, et oui je le reconnais, j’en suis même fier. On ne peut imaginer ce que j’ai pu tirer de mes observations lorsque petit, je suivais à la trace les sabots de mes « bouseux » de grands-parents. Alors je réitère le procédé pour ce billet qui va tout de suite entrer dans le vif du sujet grâce à l’élevage de lapins de mes aïeux. Je me souviens que pendant que ma grand-mère castrait les mâles, mon grand-père se rendait chez un voisin du village, voire dans un village voisin, à la recherche d’un bon mâle reproducteur. Depuis des lustres on avait observé dans les campagnes que la reproduction entre lapins d’un même élevage menait à des spécimens de plus en plus fragiles, voire à l’extinction de l’élevage. Il était ainsi nécessaire d’apporter le matériel génétique d’un mâle extérieur, d’un étranger, pour au contraire renforcer et préserver l’élevage. Tout à fait intéressant n’est-ce pas ?
 
Il y a quelques années, une thèse est née. Sournoisement, cette thèse fait son petit bonhomme de chemin, distillée tantôt par une personnalité politique, tantôt par un journaliste, puis par un écrivain, etc… Cette thèse, c’est la thèse dite du grand remplacement dont voici ce que rapporte Wikipédia à son sujet :
 
« Le grand remplacement est un néologisme politique introduit par l’écrivain français d’extrême droite Renaud Camus en 2010. Il exprime l’idée qu’à la faveur de l’immigration et des différentiels de fécondité, les « minorités visibles », en premier lieu d’origine noire et maghrébine, tendent à devenir majorité sur des portions en expansion constante du territoire français métropolitain, et que la logique de ce processus est de conduire à une substitution de population au terme de laquelle la France cessera d’être une nation essentiellement européenne. »
 
Si cette thèse venait à se vérifier, la solution pour y remédier serait vite trouvée : fermons les frontières, replions-nous sur nous-même et copulons gaiement ensemble, rien qu’entre nous, afin de préserver le peuple France ! Ouf, nous sommes sauvés.
 
Mouimoui… Moui mais… Moi j’ai la thèse de l’élevage des lapins de mes grands-parents en tête. Donc problème, ça ne colle pas. Bon OK, nous les humains on fait peut-être pas ça comme les lapins, du moins, moins souvent et moins vite, du moins vous, moi ça ne regarde personne. Bref, le truc du grand remplacement, si on se fie à mon histoire de lapins, ben, il en prend un coup dans l’aile non ? (Ou plutôt derrière les oreilles, lapins-oreilles, restons cohérents). Petit risque de fragiliser le peuple France jusqu’à l’extinction paisible non ? OK, il est vrai qu’il est maladroit de nous comparer à la cuniculture.
 
Allez, passons du monde animal au monde conjugal, soyons sérieux un instant. Nul besoin d’avoir fait médecine pour savoir ce qu’est la consanguinité. Je me souviens avoir entendu dire quand j’étais gamin que si un type avait un enfant avec sa cousine, ou pire avec sa sœur, alors l’enfant risquait de ne pas être « normal » (pour rester poli). Comme c’est un truc qui ne se fait pas, alors Dieu les punit. Évidemment, il y a une autre explication qui tient un peu plus la route. Et je n’avais pas eu à l’époque la lucidité pour faire le lien avec les lapins. Il suffit de comprendre qu’une éventuelle anomalie génétique aura plus de risques de se révéler et de se développer en faisant reproduire entre eux les membres d’une même famille. Au contraire, à part quand on n’a pas de bol et même si parfois c’est beaucoup plus compliqué que ça, ce risque sera diminué grâce au brassage génétique, en mélangeant les gènes de gens qui n’ont aucun lien de parenté.
 
Historiquement, l’homme a plutôt cherché à explorer le monde, à découvrir d’autres territoires, d’autres peuples. Bien sûr, cela n’a pas forcément été un long fleuve tranquille, loin de là, mais globalement il a cherché à se mélanger. Entre membres d’une même tribu, puis avec les tribus voisines. Entre membres d’un même village, puis avec les villages voisins. Entre membres d’un même pays, puis avec les pays voisins et même lointains. Je mettrais ma main à couper que si un jour on découvrait des extraterrestres, quelques accouplements verraient le jour. Évidemment, sous conditions d’une physiologie adaptée et d’une plastique non rebutante et encore.
 
Tout jeune et frais interne, j’ai saisi l’opportunité d’accomplir une partie de ma formation de médecin aux Antilles. Quelques années plus tard, j’y suis retourné pratiquer mon métier. D’ailleurs, petite anecdote au passage, lors de mon dernier voyage en Martinique, j’étais assis quelques rangs derrière un certain Éric Z. qui ne volait pas ce jour-là en première classe et qui ne parlait pas encore à cette époque-là de suicide des Français. Heureusement car au milieu de la carlingue survolant l’immensité bleu marine de l’Atlantique, j’aurais vraiment flippé ma race. J’aurais sincèrement préféré voyager en compagnie d’un people (si on peut appeler ça ainsi…) légèrement plus glamour avec lequel je me serais empressé de prendre un formidable selfie aussitôt divulgué aux faux lovers de mon compte Twitter pour montrer à quel point je voyage avec des gens importants à défaut de l’être moi-même mais voilà, le hasard ne fait pas toujours aussi bien les choses qu’on ne le dit. Snif. Je me suis donc tapé durant huit heures de vol cette tête de fouine, ce sinistre clown du PAF qui me donne l’envie de dire que je suis à fond pour la liberté d’expression, à condition de ne pas atteindre l’overdose d’expression… Bon, je voulais brièvement évoquer mon expérience martiniquaise. D’après ce que j’ai compris, vivaient peinards sur cette île magnifique, les indiens Caraïbes. Christophe Colomb (ou un autre) a découvert ces territoires. Les Européens ont pointé leur nez, et la pointe de leurs épées… Les habitants paisibles ont été chassés, exterminés. Des esclaves d’Afrique y ont été envoyés pour travailler. L’esclavage a été aboli. D’autres peuples sont arrivés d’Inde, de Chine. Et parmi tous ces gens, certains se sont mélangés pour donner une population métissée, chabins, coolies, etc… Aujourd’hui, de nombreux Antillais vivent en métropole. Ce bref rappel historique forcément incomplet et imprécis, désolé je ne suis pas historien, montre qu’il y a eu ici le remplacement atrocement douloureux d’un peuple par un autre. Personne ne peut le nier, nous sommes les héritiers innocents de ce passé. La seule chose que nous pouvons faire aujourd’hui, c’est ne pas oublier pour éviter que ça recommence un jour. Mais quand j’entends certains bons vieux franchouillards n’ayant jamais mis les pieds là-bas, encore moins plongé le nez dans un bouquin d’histoire, affirmer que ces « gens-là » (leurs compatriotes) ne sont que des « nègres fainéants et racistes contre les blancs », en plus de me faire mal comme des lames de rasoirs enfoncées dans les tympans, je me dis qu’on est vraiment à 10 000 lieues de sortir de l’auberge et que les théoriciens du grand remplacement peuvent recruter finger in the nose le gland décontracté le sphincter anal relâché comme jamais.
 
Je sais qu’il peut paraître difficile de percevoir le lien que je commence à tisser entre grand remplacement / Antilles / et médecine, mais patience, ça arrive.
 
Pour argumenter leur théorie, ces types nous amènent justement sur le terrain médical en brandissant les chiffres et le test de dépistage de la drépanocytose. Pour faire simple, la drépanocytose est une maladie génétique entraînant une anomalie de l’hémoglobine touchant principalement les populations d’Afrique, des Antilles, mais aussi d’Inde et du Moyen-Orient. Elle peut encore se retrouver en Grèce et en Italie. C’est vraiment une saloperie de maladie sournoise et douloureuse. Je me souviendrai longtemps de cette magnifique petite princesse de six ans en larmes, hospitalisée pour la énième fois, à qui je tenais la main un soir de garde lorsque j’exerçais il y a peu dans un service de pédiatrie en Martinique. En manipulant des statistiques concernant cette pathologie qui touche justement des gens qu’ils n’aiment pas, les extrémistes tentent de prouver que le grand remplacement est en marche en France. « Tremblez  Français ! Barricadez-vous ! Vite, à l’abri ! Les étrangers nous envahissent, se reproduisent à vitesse grand V, enfantent nos femmes et leur refourguent le gène de la drépanocytose ! C’est affreux ! La preuve, nous sommes obligés de dépister cette maladie qui progresse à vue d’œil sur NOTRE territoire ! ». Bon OK, si vous voulez les gars, mais détendez-vous un peu. Premièrement, petit exemple, les Antillais des Antilles et de métropole que l’on dépiste, ils sont Français hein et depuis longtemps. Ensuite, tous les dépistés aux Antilles ne sont pas forcément des bébés à risque. J’en ai la preuve vivante. Quand j’étais interne en Martinique, j’ai eu un bébé. Il est né à la maternité de l’hôpital de Fort-De-France. Alors que ni ma femme, ni moi ne faisons partie d’une population à risque de drépanocytose, mon fils, petit bébé blanc au milieu de ses charmants bébés conscrits noirs a eu droit au dépistage systématique de la maladie. Et boum, un cas de plus pour faire gonfler les statistiques prouvant l’insoutenable avancée du remplacement. Aux Antilles françaises, le dépistage néonatal de la drépanocytose est systématique, contrairement à la France métropolitaine où il cible les populations à risque.
 
S’offusquer qu’un test de dépistage fiable et utile bénéficie majoritairement à nos compatriotes de couleur (Antillais, Français originaires de zones géographiques à risque) ainsi qu’à nos amis étrangers naissant sur le sol français me fait vomir. Personnellement, j’ai plutôt tendance à m’offusquer lorsque des examens de dépistage se révèlent discutables voire possiblement nocifs.
 
Au-delà de la manipulation de chiffres que chaque camp tente de faire parler en sa faveur et du petit nombril de chacun, je me pose cette question : et si la drépanocytose était un moyen de préserver l’espèce humaine ?
 
Je m’explique.
 
Pendant qu’on s’excite sur l’épidémie liée au virus Ebola (qui mérite bien sûr une grande vigilance, mais pas forcément une dramatisation médiatique), on oublierait presque que le paludisme (encore appelé malaria) tue plus de 600 000 personnes par an dans le monde selon l’OMS (1 million selon d’autres sources). Quand on lit ce que peut raconter le vieux borgne sur Ebola ici, on peut aisément imaginer l’érection voire le priapisme que pourrait lui engendrer les chiffres du paludisme, ces milliers de morts s’observant majoritairement en Afrique, chez des enfants.
 
Mais, y a un mais. Même si ces chiffres sont dramatiquement impressionnants, tous les Africains ne meurent pas du paludisme, et justement, les porteurs sains du gène d’une forme de drépanocytose ainsi que les personnes atteintes de cette même forme de la maladie sont protégés contre le paludisme.
 
Le paludisme est une très vieille maladie, apparue il y a des milliers d’années.
 
La drépanocytose, j’en sais rien. Mais ça me fait penser aux bactéries sur lesquelles tu balourdes des seaux d’antibiotiques. Au bout d’un certain temps, les bactéries résistent et tu sélectionnes une population de bactéries résistantes contre laquelle tu te casses les dents.
 
A l’échelle de l’humanité, à l’échelon de notre belle planète et non pas d’un pays recroquevillé, en imaginant l’avancée du réchauffement climatique et l’éventuelle expansion du paludisme, n’en déplaise aux théoriciens du grand remplacement, ne peut-on pas se demander si cette saloperie de drépanocytose n’est pas un des prix à payer pour préserver l’espèce humaine ? Une sorte de rempart génétique contre laquelle le moustique anophèle vecteur du parasite plasmodium viendrait buter ?
 
Si tel était le cas, ce raisonnement poussé à l’extrême ne serait plus un simple petit uppercut, mais une sacrée belle droite pouvant faire tomber KO l’argument avancé par les souffleurs de braises du grand chaos.

Ces souffleurs aiment nous servir la soupe de la déculturation. Que cette soupe tiède et fade nous vienne de la clique camusienne comme zemmourienne, je ne crois pas une seconde à la déculturation, à cette déculturation-là, étroitement liée à l’immigration qui induirait ce grand remplacement. La culture est une histoire d’héritages, de sentiments, de choix, d’abstrait, de subjectivités, mêlant réalité et irrationnel. Tout cela se multiplie à l’infini, s’enrichit, mais ne doit être ni divisé, ni hiérarchisé. Au contraire tout se rejoint comme les cours d’eau.
Remonter à la source, aux origines. Les origines ?
Dans ma culture, j’ai entendu parler d’Adam et Ève. Croire ou ne pas croire fait partie de l’intime, là n’est pas le sujet. Mais lorsque j’entends un Maghrébin prénommer son fils Adam ou sa fille Hawa, avons-nous une langue, un passé, une culture si différente ? Ne sommes-nous pas de lointains cousins ? Le risque de déculturation est-il si élevé ? Si oui, qui touche-t-il le plus ?
Même sans avoir embrassé des études pour devenir toubib, même issu du fin fond d’un bled paumé, tout le monde a entendu parler d’Hippocrate et de son fameux sermonserment. Mais qui a conscience de toute l’importance de médecins comme Avicenne, moins connu sous le nom d’Abu Ali al-Husayn Ibn Abd Allah Ibn Sina (on comprend pourquoi), ou encore Rhazès ? Que serait la médecine, la chirurgie d’aujourd’hui sans l’influence de la médecine arabe (ou perse pour ne froisser personne) d’avant-hier (du Moyen Age) exportée partout en Europe ?
Je pense qu’un lointain cousin arabe aurait bien des choses à m’apprendre si je le laissais me susurrer quelques mots à l’oreille de temps en temps, histoire d’enrichir ma culture personnelle…
Ma culture ou mon inculture médicale ? Que serait-elle sans mes rencontres avec ces médecins étrangers, métissés, ou issus de l’immigration dont je parlais dans ce billet intitulé Etrangitude ? 
 
Pour finir, deux expressions populaires tirées de la classe sociale déculturée à jamais dont je fais partie me viennent à l’esprit :
 
« Je suis mort de trouille » et « L’espoir fait vivre ».
 
Je sais qu’on peut avoir peur de mourir. En revanche je ne sais pas s’il est possible de mourir de peur, mais j’ai remarqué que dès que quelqu’un essaie de provoquer et jouer sur les peurs, il y a généralement derrière ça soit quelque chose à vendre, soit une quête de pouvoir. Donc dans le doute, méfions-nous de ces mauvais joueurs, ces bonimenteurs, mais n’ayons pas peur et positivons pour préserver la vie, mes petits lapins !
 
« … il n’est point vrai que l’œuvre de l’homme est finie
que nous n’avons rien à faire au monde
que nous parasitons le monde
qu’il suffit que nous nous mettions au pas du monde
mais l’œuvre de l’homme vient seulement de commencer
et il reste à l’homme à conquérir toute interdiction immobilisée aux coins de sa ferveur
et aucune race ne possède le monopole de la beauté, de l’intelligence, de la force
et il est place pour tous au rendez-vous de la conquête et nous savons maintenant que le soleil tourne autour de notre terre éclairant la parcelle qu’a fixée notre volonté seule et que toute étoile chute de ciel en terre à notre commandement sans limite. »
 
Aimé Césaire
 
Extrait du Cahier d’un retour au pays natal.


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JUSTE APRES LE RAMASSAGE DE PATATES


Mon premier stage hospitalier en tant qu’étudiant en médecine s’est déroulé dans un service d’hématologie. C’était juste après le ramassage des patates arrivées à maturité dans un champ de mon grand-père. J’avais eu le temps de me décrasser les ongles, mais le manche de la bêche m’avait corné les paumes à jamais. La transition « rangs de pommes de terre / stage hémato CHU », pas la peine de te faire un dessin. Ce stage m’a marqué. On y recevait les cas les plus lourds de la région : leucémies, lymphomes, myélomes, etc… A voir tous ces malades, toutes ces pathologies, j’ai fini par me demander quand mon tour viendrait. Je me suis rapidement mis à me palper, rechercher la rate, le foie, les aires ganglionnaires, et les testi… oui les burnes aussi y sont passées régulièrement. Le matin au réveil, je traquais la bête, devant, derrière, dedans, partout elle rôdait la charogne. C’était évident qu’elle était là à attendre patiemment le meilleur moment pour attaquer. Si j’avais pu, je me serais prescrit des analyses de sang pour vérifier que tous mes globules restaient tranquilles au moins une fois par semaine, pis une radio pulmonaire aussi tous les 15 jours sans oublier un scanner thoraco-abdominal mensuel. Et si j’avais pu, j’aurais prescrit ça à tous mes proches, à ma meuf, à mes potes, pour pas qu’ils meurent à cause d’une de ces saloperies de maladie qu’on voit en hémato. La vache, que j’étais mieux à ramasser des patates dans le champ de mon grand-père en réfléchissant à tout pis à rien, surtout à rien.

 

Évidemment, j’exagère un peu. Mais je pense que nombreux sont les étudiants en médecine qui, du fait notamment de cette vision biaisée qu’offrent les stages en CHU, passent par ce stade où l’émotion l’emporte sur la raison au point d’avoir peur pour soi et les siens. Quoi de plus normal, de plus humain ?

 
C’est ce que j’ai décidé de baptiser d’un commun accord avec moi-même : le stade pré-pubère du futur médecin.
 
C’est un stade où tu penses qu’être armé jusqu’aux dents d’examens complémentaires te permettra de mitrailler voire de bazouquer des rafales de bons traitements dans l’unique et formidable but de sauver des vies. Le Rambo de la médecine.

 
 
Oui, à ce stade, tu imagines encore qu’un médecin passe ses journées à sauver des vies.
 
Après le stade pré-pubère qui peut parfois durer longtemps chez certains, si longtemps qu’ils n’en sortent jamais, on peut atteindre ou pas le stade pubère.
 
Le stade pubère permet d’acquérir une très modeste sagesse, c’est le stade du questionnement : « Où cours-je ? Où vais-je ? » Mais aussi le stade de la rébellion : « Non, je ne suis pas d’accord, ça n’est pas comme ça qu’il faut faire, ça n’a pas d’intérêt ! » Il peut commencer relativement tôt, dès l’internat pour certains (la puberté précoce), tard pour d’autres, voire jamais. C’est à ce stade que tu comprends qu’à défaut de sauver des vies à longueur de journée, réussir à en préserver et éviter d’en gâcher est déjà un beau challenge. Tu t’aperçois que finalement pour sauver des vies, il fallait plutôt faire sapeur-pompier par exemple. Et même plein d’autres choses n’ayant rien à voir avec la médecine. Ben si, je te jure. Regarde l’ingénieur qui un jour met au point l’airbag dans les bagnoles, il sauve des vies non ? Et pire, le législateur pas toujours véreux qui impose le port de la ceinture de sécurité, il sauve des vies lui aussi non ? Beaucoup plus que bien des toubibs.
 
A condition de bénéficier d’un bon compagnonnage, cette phase de puberté permet également de lever légèrement la tête du guidon pour découvrir qu’à côté de l’exercice d’une médecine de paroisse existe une médecine basée sur les preuves. Ce qu’on appelle l’Evidence Based Medicine dont je reprendrai la définition qui me semble tout à fait juste sur le blog d’un confrère généraliste et seulement généraliste. Voici comment Doc du 16 a repris et adapté la définition de l’EBM :
 
« Intégrer l’expertise interne (l’expérience clinique du praticien) à l’expertise externe (les meilleures preuves disponibles et applicables issues de la recherche) pour mieux prendre soin d’un patient / malade qui a ses propres valeurs et préférences. »
 
Il me semble difficile en 2014 d’exercer correctement la médecine sans tenter de faire cet aller-retour régulier entre ce que je pense, ce que j’observe, ce que j’ai appris / ce que les autres pensent, observent et peuvent m’apprendre / ce que le patient pense, observe et peut m’apprendre.
 
Cela me paraît même impossible si l’on ne dépasse pas le stade pré-pubère sus-décrit, stade d’apprentissage qui par ailleurs reste un passage quasi obligatoire et indispensable pour tout médecin.
 
Maintenant que cela est posé et que tu te demandes probablement où je veux en venir, voici deux petites anecdotes que je trouve relativement croquignolettes…
 
La première vient d’un bref échange avec le Dr Christian Lehmann qui relate avoir tenté d’expliquer sur les ondes d’une grande radio à un célèbre urologue acharné défenseur du dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA, l’erreur de cette méthode de dépistage. La réponse de l’urologue fut en substance :
 
 
« Monsieur vous faites de la santé publique, moi je sauve des patients »
 
La seconde anecdote est tirée du tout récent dernier livre de Rachel Campergue traitant du dépistage du cancer du sein par mammographie. Un radiologue responsable d’une association qui propose le dépistage par mammographie dès 40 ans en dehors des recommandations s’offusque dans la presse régionale contre des études pourtant publiées dans des revues respectables comme le British Medical Journal ou The Lancet qui remettent en cause l’intérêt de ce dépistage à partir de 50 ans. Voici ses propos :
 
« On est en train de maximiser un risque qui n’a pas lieu d’être alors que le bénéfice est bien réel. Pourquoi donner la parole à des statisticiens, des personnes qui n’ont jamais vu un malade ? Ça me fout hors de moi ».
 
Dans les deux cas (il en existe probablement beaucoup d’autres sur bien des sujets), il s’agit du même type de réponse à savoir « Circulez, y a rien à voir ». Aucun intérêt de lancer le débat, il n’y a pas de débat, pas de réflexion, pas de questionnement puisqu’il y aurait d’un côté des branleurs de statisticiens nullissimes dont on balaie les travaux d’un revers de mains, et de l’autre des médecins cliniciens véritables sauveurs de vies et même de l’humanité toute entière pendant qu’on y est. Cela ressemblerait presque au stade pré-pubère non ?
 
Ce qui est encore plus marrant, c’est que l’un de ces deux médecins est professeur. Un professeur de médecine possède la triple fonction de médecin, d’enseignant, et de chercheur. On peut donc logiquement imaginer que non seulement l’EBM lui parle, qu’il la pratique, mais qu’il est hautement envisageable qu’il participe à son enseignement et même contribue à l’alimenter par ses travaux de recherche. Je suis sans doute naïf, mais je ne crois pas un seul instant qu’en France il soit possible d’accéder au professorat par hasard. Je pense qu’au contraire il faut beaucoup de travail, de compétences et de rigueur pour réussir. Cela ne veut en revanche par dire qu’un professeur possède l’excellence dans tous les domaines de la médecine. Il faut par conséquent probablement éviter de boire toutes ses paroles lorsqu’il s’exprime sur d’autres sujets que celui dont il est censé être la référence. Et lorsqu’il s’exprime sur sa spécialité en refusant tout débat, tout questionnement, qu’il semble avancer avec grandes certitudes car lui seul sauve des vies et les autres sont des cons, je pense qu’il faut commencer à se méfier. Je ne dis pas qu’il a forcément tort, mais qu’il faut au moins se doter d’un minimum de méfiance.
 
Pourquoi n’aurait-il pas forcément tort ?
 
D’une part, dans les deux anecdotes citées plus haut, tous les protagonistes ont le même type d’objectifs :
 
-au mieux sauver des vies quand c’est possible
 
-au pire préserver des vies et éviter de les gâcher
 
Par ailleurs, l’expérience clinique (un des triptyques de l’EBM) de tous est respectable. D’autant plus lorsqu’on est spécialiste de la question abordée, tout du moins normalement
 
Enfin, comment savoir qui se réfère s’il s’y réfère à l’expérience externe (les meilleures preuves disponibles et applicables issues de la recherche) la plus fiable ?
 
Je suis totalement incapable de répondre à cette dernière question. Je vais me contenter de partager un graphique. Je considère cette histoire très parlante, mais pas assez connue. C’est pourquoi je l’ai déjà évoquée sur ce blog ici .

 
 
Voici l’évolution de la mortalité due à la mort inattendue du nourrisson de 1970 à 2002.
 
Dans les années 70, en se fondant sur une étude concernant des nourrissons nés prématurément, réalisée en milieu hospitalier, des pédiatres hospitaliers ont conclu qu’il était préférable de coucher les bébés sur le ventre. La conclusion a été extrapolée à tous les nourrissons, vivant à domicile.
 
Le conseil de couchage sur le ventre est donné pendant une vingtaine d’années. (Je vous conseille de coucher ainsi car les études disent que… = EBM). Malgré la parole divinemédicale, des parents n’ont probablement pas suivi ce conseil. On peut imaginer que certains de ces parents ont d’ailleurs été conspués : « Folie, criminels, inconscience, maltraitance ! ». Certains ont peut-être même été signalés aux services sociaux.
 
On observe pourtant sur le graphique la nette augmentation du nombre de morts inattendues du nourrisson à partir du moment où ce conseil a été divulgué. ( Rappelons-nous à cet instant de ce propos : « Pourquoi donner la parole à des statisticiens, des personnes qui n’ont jamais vu un malade ? Ça me fout hors de moi »…)
 
Dès les années 80, des pédiatres hospitaliers* se questionnent. « Euh, les gars, en fait, si on s’était trompés au sujet du couchage sur le ventre ? Parce que là on dirait bien que les chiffres, les statistiques parlent en notre défaveur ». Voilà une question à creuser. Ils la creusent.
 
Ils présentent leurs travaux lors de congrès de pédiatrie alors que la majorité de la profession reste persuadée du bien-fondé du couchage sur le ventre. Minoritaires, osant contredire des sommités, ils se font huer. (Petit rappel : « vous faites de la santé publique, moi je sauve des patients »…) 
 
Dans les années 90-95, preuves statistiques à l’appui, on abandonne le couchage sur le ventre. Des campagnes nationales d’information sont instaurées pour inciter les parents à coucher leur progéniture sur le dos. Le nombre annuel de morts inattendues du nourrisson est divisé par 4…
 
Cette histoire est intéressante car non polluée par un autre facteur dont je n’ai pas encore parlé : l’influence de l’industrie pharmaceutique et autres groupes de pression.
 
Imaginons ce qui peut advenir lorsque leurs pouvoirs s’exercent directement sur le médecin, ou indirectement en s’infiltrant dans les études. Quid de l’EBM dans ces conditions ?
 
Elle est intéressante car elle incite à toujours conserver un regard critique : les études disent que, prouvent que ? Oui mais disent quoi ? Prouvent quoi ? Qui les a menées ? Sur qui ? Dans quelles conditions ?
 
Ce qui se fait à l’hôpital est important, nécessaire mais ce n’est qu’une vision, automatiquement biaisée, qui ne correspond pas à toute la médecine, à toute la population, donc n’extrapolons pas.
 
Cela justifie par exemple l’importance de poursuivre la construction de la filière universitaire de médecine générale. J’irais même au-delà en parlant de filière universitaire de médecine ambulatoire afin d’alimenter au mieux et de façon exhaustive l’expertise externe de l’EBM. L’intérêt n’est pas qu’une poignée de généralistes pavane avec leur titre de professeur pour imposer leurs dogmes en balayant d’un revers de main d’éventuelles études hospitalières n’allant pas dans leur sens tout en assénant qu’ils sauvent des vies EUX ! Mais plutôt d’avoir des forces vives, des personnes compétentes et motivées pour lancer des études, faire de la recherche dans un domaine où tout reste à explorer, puis débattre sereinement, scientifiquement, confraternellement, dans l’intérêt des patients.
 
En attendant, quoi qu’il advienne, quelle que soit sa spécialité, le médecin continuera à passer par le stade pré-pubère, atteindra ensuite plus ou moins rapidement le stade pubère en étant persuadé que c’est celui de la maturité. Je ne sais pas si on atteint ce dernier stade un jour. La seule chose dont je suis sûr, c’est que les patates l’atteignent elles, et qu’on peut alors aller les ramasser. Je l’ai vu de mes yeux, dans le champ de mon grand père, juste avant mon premier stage en hémato.

* Pr Jean Sénécal, Pr Michel Roussey and co CHU Rennes

 

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LES CHIENS ABOIENT, LA CARAVANE PASSE…

Ça a débuté quelques semaines après le cru 2013 d’Octobre Rose.
 
Je tombais par hasard nez à nez avec un mammobile, long semi-remorque rose transportant personnel et matériel destinés à effectuer le dépistage du cancer du sein.
 
Les femmes âgées de 50 à 74 ans étant encore à ce jour invitées tous les deux ans à passer une mammographie de dépistage selon les recommandations nationales, on peut penser qu’offrir le service d’une unité mobile de dépistage en plus de l’offre radiologique libérale ou hospitalière se justifie, notamment dans les contrées reculées. On en reparlera à la fin de ce billet.
 
Je précise qu’il est question ici du dépistage systématique dans la population générale et non des femmes présentant des risques nécessitant un suivi particulier.
 
C’est alerté par le surprenant message inscrit en gros sur la remorque du camion visible sur la photo ci-dessus « Utile dès 40 ans-On a toutes à y gagner » que je me suis mis à fouiner un peu au point d’avoir l’envie d’en faire un billet : La papamobile à son âge OK mais la mammobile à cet âge ? 
 
 
C’est ainsi qu’au passage de la caravane rose, les premiers aboiements du caniche engendrèrent ceux d’autres chiens(nes). Un groupe informel de soignants/patientes se forma pour relayer, réactiver et compléter le message comme ici chez :
 
 
 
Cela donna même l’occasion à Martine Bronner de nous révéler le rêve dingue d’égalité hommes-femmes qu’elle fit : Lis ça, on peut en rire mais pas que…
 
Et chose inespérée, l’Institut National du Cancer (INCa) répondit à l’interpellation d’Hélène La Crabahuteuse. Cette réponse est consultable dans les commentaires de son billet déjà cité plus haut. En voici des extraits :
 
« Il est, en effet, tout à fait juste de rappeler que le programme national de dépistage organisé du cancer du sein porte sur la tranche d’âge 50-74 ans…
 
…Pour la tranche d’âge 40-49 ans, les bénéfices attendus sont effectivement moindres alors que les risques sont plus élevés (cancers radio-induits, surdiagnostic)…
 
…Nous considérons qu’il n’y a pas lieu, en l’état des évaluations et recommandations nationales actuelles, de proposer ni de soutenir un dépistage par mammographie à des personnes de 40-49 ans sans facteur de risque particulier, que ce soit ou non en mammobile…
 
…Il revient à l’Agence régionale de santé (ARS) du Languedoc-Roussillon de se prononcer sur le sujet… »
 
Il n’est pas toujours aisé de comprendre tout ça, je vais donc tenter de t’en faire une traduction. Caricatures, exagérations, imprécisions diront certains, tant pis. Le poids des mots le choc des photos l’ont toujours emporté sur les formulations couilles molles. Alors je traduis :
 
 
Pratiquer une mammographie de dépistage à des minettes de 40 berges en parfaite santé ne présentant aucun risque ne permet pas forcément de détecter un cancer du sein mais expose de façon non négligeable à en trouver un là où il n’y en a pas avec pour conséquences de biopsier voire pire de traiter des personnes inutilement. Sachant que le traitement ne se résume pas à la prise d’un gramme de paracétamol et en voiture Simone mais plutôt à l’artillerie chirurgie radio-chimiothérapie et son cortège d’effets plus qu’indésirables, je te laisse imaginer le tableau. Si ça ne te parle toujours pas, peut-être qu’imaginer ta femme, ta maîtresse, ta fille, ton amie, ta jeune patiente, avec un sein en moins alors que tout allait bien t’aidera à y voir plus clair. Bon, OK, dans la majorité des cas, ça n’ira pas jusque-là, mais avoue que le simple fait d’attendre le résultat d’une biopsie (geste invasif) qui n’aurait même pas dû être réalisée, peut t’occasionner quelques journées d’angoisse au point de ne pas seulement te passer l’envie d’aller à ton cours de zumba.
 
Le mammobile est la principale cible de ce billet, mais le propos vaut tout autant pour le médecin généraliste, le gynécologue ou tout autre médecin qui prescrirait cet examen de dépistage en moins de deux sur un coin de bureau sans la moindre explication : « Tenez ma brave, vous venez d’avoir 40 ans, alors à partir de maintenant vous ferez cet examen tous les ans. Comme on dit hein, mieux vaut prévenir que guérir et plus on fait ça tôt, mieux c’est… » La patiente repart ainsi rassurée par un ramassis de conneries avec son ordonnance pliée en deux au fond de son sac à main. Oui, nous parlons essentiellement ici de ce qui se voit dans le cadre du dépistage organisé, mais n’oublions surtout pas tout ce qui se pratique sans véritable cadre et qui est peut-être encore plus grave, à savoir le dépistage individuel fait par-dessus la jambe.

Le mammobile dès 40 ans, infime partie émergée de l’iceberg flottant dans les eaux troubles du dépistage du cancer du sein ?  Ce dépistage, meilleure façon de faire croire qu’on se préoccupe du sort des femmes sans mettre le moindre biffeton dans une véritable démarche de prévention ? (Dépister = traquer une maladie déjà apparue / Prévenir = éviter que cette maladie survienne).
 
Tu vois, le sujet est tout de même sérieux car les conséquences liées au mammobile dès 40 ans peuvent être plus que fâcheuses. D’où l’idée de l’INCa d’alerter l’Agence Régionale de Santé concernée par le mammobile 34, l’ARS étant une sorte d’antenne du ministère de la santé à l’échelon régional. Pour en savoir plus sur les ARS et observer leur grande réactivité, tu peux lire ça :
 
 
 
 
Voilà grosso modo où nous en sommes. Sauf que là, le cru 2014 d’Octobre Rose débute et que… et que l’on peut affirmer que des chiens peuvent aboyer jusqu’aux oreilles de l’INCa, la caravane continue de passer paisiblement. Car la photo ci-dessus avec ce message mensonger a été prise pas plus tard qu’il y a quelques jours. Les pratiques semblent donc inchangées.
 
Que pouvons-nous en conclure ?
 
Que le seul moyen moderne de communication entre l’INCa et l’ARS fut un pigeon voyageur déplumé s’étant trompé de direction ?

Que l’ARS en question a bien reçu le message mais que voyez-vous, il est délicat de faire changer des pratiques historiquement expérimentales… dans cette province tellement éloignée de Paris et tant pis pour les quelques minettes qui en paieront possiblement les frais sans le savoird’autant que c’est pas la sécu qui finance mais les communes hôtes ?
 
Que dans une société dans laquelle seuls le profit et l’argent de quelques-uns priment, rien d’étonnant à ce que le domaine de la santé soit contaminé jusqu’à la moelle ? Business is business, même s’il y a un risque de biopsier voire de mutiler deux ou trois nanas pour rien au passage ? Qu’importe, elles ne le sauront jamais ! Au pire, c’est réparable, il y a des prothèses mammaires en stock… Fuck l’intérêt du patient, in the pocket le fric même s’il pue ?!
 
Ouais je sais, c’est un peu hard, et j’entends déjà certains me dire que je vais trop loin… euh, n’inversons pas les rôles quand même et relisons ensemble à voix haute sous la baguette du chef de chœur la réponse de l’INCa :
 
« Pour la tranche d’âge 40-49 ans, les bénéfices attendus sont effectivement moindres alors que les risques sont plus élevés (cancers radio-induits, surdiagnostic) »
 
C’est pas moi qui l’ai inventé ça.
 
Bilan des courses :
 
  1. L’INCa est au courant, on en a la preuve et il ne peut plus fermer les yeux puisqu’il s’est prononcé et a délégué à l’ARS.
  2. L’ARS si elle est véritablement au courant n’a soit rien fait, soit tenté de faire mais sans succès.
 
Alors maintenant, que fait-on ?
 
Les instances ne bougent pas ou plus un sourcil. Silence radio (induit). Cela se passerait-il de la sorte s’il s’agissait du corps des hommes ? Se remueraient-elles le fion s’il était notamment question de l’excroissance masculine évoquée dans le rêve d’égalité de Martine ? (Si tu ne l’as pas lu, vraiment, lis-le)

 
Marisol Touraine, la ministre des affaires sociales et de la santé s’est vue refourguer les droits des femmes lors du dernier remaniement. Santé, social, droits des femmes, ça me semble beaucoup pour une seule personne mais au moins ce sujet devrait lui causer : un peu de cohérence pour la santé des femmes dont les droits sont quelque peu bafoués dans cette histoire serait la bienvenue non ?
 
Malheureusement je crains très honnêtement qu’elle soit trop occupée, voire noyée par tout son taf puisqu’il paraît, je dis bien il paraît car ma source n’est absolument pas fiable d’autant que j’y ajoute le mode plein gaz de sarcasme, qu’elle a déjà commencé à effacer les noms de marque sur quelques paquets de cigarettes qu’elle prévoirait d’aller installer en personne dans le rayon d’un buraliste de la capitale en compagnie de nombreuses caméras de BofFM TV voire Canal Plouc et que surtout toute ministre qu’elle est et malgré tout le respect qu’on lui doit, elle y pane tout bonnement que dalle à tout ça et que encore plus que surtout, demander de la cohérence à une personnalité politique c’est demander la Lune.
 
Donc même si la caravane passe et repasse, tant qu’ils ne seront pas muselés, quelques chiens continueront à aboyer pour alerter celles et ceux qui voudront bien les entendre.
 
Je répète car c’est important que ce billet concerne les femmes âgées entre 40 et 49 ans sans risque particulier.
 
Si tu es une femme âgée entre 50 et 74 ans sans facteur de risque, il reste à ce jour recommandé en France de te rendre dans ce genre de mammobile ou ailleurs (radiologie libérale, hospitalière) tous les deux ans pour bénéficier du dépistage du cancer du sein.
 
 
Sache cependant qu’une personne avec laquelle j’ai eu la chance de converser a écrit un livre très riche et très pertinent sur le sujet du dépistage du cancer du sein. Il s’agit du livre No mammo ?  de Rachel Campergue. Mon petit doigt m’a informé qu’un second ouvrage décoiffant sur ce thème sera disponible d’ici peu. Mais si tu n’as pas envie ou pas le temps de te plonger dans cette prose fournie, je t’invite au moins à lire ce billet sur le site « Voix médicales » qui détricote parfaitement bien le sujet. Juste histoire d’avoir une information claire, indépendante afin de choisir librement et en toute conscience de te faire dépister. Bonne lecture.


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HIPPOCRATE, MERCI POUR CE MOMENT…

Hippocrate c’est pour moi ce médecin philosophe grec ayant vécu il y a très très longtemps. Tellement longtemps que c’était même avant Jésus-Christ, à ce qu’il paraît.
 
C’est aussi et avant tout le serment qui lui est attribué, dont j’ai lu une courte version le jour de ma thèse afin de passer du côté obscurdes docteurs en médecine. Évidemment, ça, ça me parle beaucoup plus.
 
Mais depuis quelques jours, Hippocrate c’est aussi ce film du Dr Thomas Lilti que je suis allé voir en solitaire un soir de météo agitée dans un petit cinéma indépendant de province.
 
 
 
Confortablement installé au fond d’un fauteuil, à ma droite, le sac à main posé sur la veste d’une dame d’âge mûr qui n’avait manifestement pas envie qu’un inconnu s’assoie à ses côtés. A ma gauche, un type de la soixantaine qui avait toute la dégaine d’un toubib. Je me trompe plus que probablement, mais j’adore imaginer la vie des gens que je croise. J’adore me faire des films.
 
Ce film justement, ce sont les premiers pas d’un interne en médecine au sein d’un service hospitalier tenu par son père. Si tu préfères lire l’avis demandé à des docteurs dans de célèbres magazines, tu as celui de Martin Winckler dans Téléramaou celui du Dr Gérald Kierzek dans Paris Match.
 
 
Quand le premier semble avoir apprécié un film qui l’a replongé trente ans en arrière dans un système médical français qualifié de féodal, le second dit ne pas avoir aimé, ni ri, mais au contraire avoir souffert et ressenti de la colère. Comme quoi, demander un second avis médical peut parfois te perdre plus que t’éclairer non ?
 
Si tu veux l’avis d’un spectateur-médecin lambda à qui personne n’a rien demandé mais qui a tout de même eu envie de l’ouvrir, le voici.
 
Globalement, tout est dans le titre de ce billet : «Hippocrate, merci pour ce moment». Je reconnais l’avoir légèrement piqué à une nana qui va se faire pas mal de fric avec cette histoire mais honnêtement, j’ai passé un très bon moment en compagnie non pas du mais des deux personnages principaux que sont à mes yeux Benjamin et Abdel. Dès les premières minutes, j’ai plongé dans l’histoire et j’ai été saisi par la justesse des lieux, des expressions, des dialogues, des visages, des dégaines. Je me suis revu déambuler dans le labyrinthe des sous-sols de l’hôpital en me demandant si j’allais un jour réussir à trouver cette fichue lingerie. Je me suis revu enfiler cette blouse rarement à ma taille, souvent maculée de taches «propres», tout sauf hygiénique. Ce réalisme, je l’ai observé quasiment tout au long du film qui pourtant reste une fiction. C’est là il me semble que réside la prouesse du réalisateur qui a réussi à concocter une histoire réaliste sans tomber dans le documentaire. La réalité ? Quelle réalité ? Nous avons tous notre propre réalité, nos propres réalités. J’ai donc été parfois touché de voir certaines de mes réalités sur un écran de cinéma. La réalité des premiers jours d’un interne penaud les deux pieds dans le même sabot. La réalité des internes et médecins étrangers qui font tourner nos hôpitaux et à qui j’avais consacré un billet intitulé Etrangitude. Pour y être retourné exercer en tant que médecin relativement récemment, la réalité du manque de matériel, du matériel défectueux, des conditions de travail des soignants à l’hôpital, mais est-ce mieux ailleurs et dans d’autres domaines ?
 
Quelques points n’ont tout de même pas forcément été conformes à ma réalité, je dis bien à MA réalité. Par exemple, les gardes semblent relativement calmes dans le film. «Dans mon temps» (oh le vieux con !), nous étions à la fois de garde aux urgences et pour les différents services d’hospitalisation. C’était pratiquement toujours le bordel total avec des délais d’attente insoutenables pour les patients et donc peu d’occasions d’aller admirer les fresques murales de la chambre de garde… Dans ma réalité, il est également fréquent que la seule porte d’entrée à l’hôpital soit le service des urgences, au plus grand détriment de certains patients comme je l’avais relaté ici avec Madame Michu et son fichu sur la tête.
 
Certains diront que les thèmes abordés dans le film tels les soins palliatifs, l’acharnement thérapeutique, la confrontation à la mort d’un patient, l’alcoolisme et bien d’autres sont seulement survolés. Oui et alors ? Il s’agit de l’histoire des premiers pas d’un interne dans l’apprentissage de son métier de médecin. Rien d’étonnant donc qu’il survole ces sujets qui seront approfondis ou pas par ses formations et ses propres expériences tout au long de sa vie professionnelle.
On peut comprendre que certains médecins réanimateurs se sentent caricaturés voire insultés dans ce film. Mais au-delà des interminables guéguerres entre différentes spécialités médicales j’ai plutôt vu le message de toujours faire primer la chaleur humaine et l’intérêt du patient loin devant l’action thérapeutique systématique et la froideur de la technicité. Un peu comme je l’ai vécu avec cette histoire : Ten years later.
Les réa en ont donc pris pour leur grade mais ça aurait très bien pu viser une autre paroisse, de la gynéco à la cancéro en passant par la médecine générale, oui, je ne vois pas pourquoi la médecine générale serait épargnée. Le message est à mon avis adressé au monde médical dans son ensemble. Je suis persuadé que le spectateur non médecin saura faire la part des choses et ne généralisera pas à l’ensemble des réanimateurs hospitaliers ce qui est décrit dans ce film.
 
Souvent, on dit que la réalité peut dépasser la fiction. Mais la fiction permet parfois de dévoiler voire dénoncer certaines réalités. Je ne vois pas pourquoi cela ne vaudrait pas pour ce film.
 
Avant de terminer, je vais te raconter une courte histoire :
 
Elle se déroule il n’y a pas si longtemps que ça dans un centre hospitalier. Un médecin sénior fait sa visite au lit des malades accompagné de sa troupe d’internes, étudiants, stagiaires, infirmières etc… Un patient en fin de vie a envie de discuter avec le Docteur. Il lui confie qu’il est heureux car avant de partir pour l’éternité, il s’est fait creuser une piscine au milieu du terrain de sa propriété. C’était son rêve, il semble apaisé de l’avoir réalisé. Il sait qu’il n’en profitera pas, mais c’est un cadeau offert aux siens, «un souvenir de papy lorsque mes petits enfants s’y baigneront gaiement ». Une fois la discussion expédiée en moins de temps qu’il ne faut pour la raconter et sorti de la chambre, le médecin sénior s’adresse à son auditoire. Attention, ouvre bien les oreilles, les deux, pour une grande séance de formation médicale non pas au lit du malade mais dans le couloir devant la porte de sa chambre : « Plutôt que de se faire creuser une piscine, il aurait mieux fait de se faire creuser une tombe ». Froid silence crispé puis sourires gênés de l’assemblée, car quand le grand Maître fait une blague, il faut sourire, c’est la règle et il faut se blinder comme on dit… Bien entendu, alors que ça en démange plus d’un, personne n’ose aller lui foutre son poing dans la gueule.
 
Fin de la scène que tu ne verras pas dans le film Hippocrate. Mais alors cette scène ? Fiction ou réalité ? Ta fiction ou ma réalité ? La réalité peut-elle vraiment dépasser la fiction ?
 
Pour finir, je pense très sincèrement que ce film peut permettre de mieux connaître certains aspects du parcours des médecins et contribuer à rapprocher les soignants des soignés.
 
C’est pourquoi au-delà de mon avis personnel dont tout le monde se contrefiche et c’est plus que parfaitement normal, j’ai tout de même eu envie de dire : «Hippocrate, merci pour ce moment».

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LA LOI, LE MEDECIN ET LE PATIENT

Étant expert en rien, râleur sur tout, l’objet de ce billet n’est nullement de discuter de la pertinence ou de l’efficacité de certains vaccins. Il sera seulement question ici de détricoter la façon dont le législateur peut perdre médecins et patients au milieu de ses articles de loi. On pourrait imaginer que l’art de l’exercice de la médecine serait facilité s’il était régi par des textes législatifs (bouh, moi ça me fait froid dans le dos et la médecine ne serait plus un art). Qu’en est-il justement lorsque des textes existent ?
En France, dans la population générale, trois vaccins sont obligatoires, tous les autres sont recommandés. Puisqu’ils sont obligatoires, c’est la loi donc le législateur (le bon) qui les impose. Il s’agit des vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, bien connus sous le nom de DTP. On trouve cette obligation vaccinale dans le code de la santé publique (CSP) :
-Article L3111-2 : « Les vaccinations antidiphtérique et antitétanique par l’anatoxine sont obligatoires, sauf contre-indication médicale reconnue ; elles doivent être pratiquées simultanément. Les personnes titulaires de l’autorité parentale ou qui ont la charge de la tutelle des mineurs sont tenues personnellement responsables de l’exécution de cette mesure, dont la justification doit être fournie lors de l’admission dans toute école, garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d’enfants. »
-Article L3111-3 : « La vaccination antipoliomyélitique est obligatoire, sauf contre-indication médicale reconnue, à l’âge et dans les conditions déterminées par décret en Conseil d’État, pris après avis de l’Académie nationale de médecine et du Haut Conseil de la santé publique. Les personnes titulaires de l’autorité parentale ou qui ont la charge de la tutelle des mineurs sont tenues personnellement de l’exécution de cette obligation. »
Même si elle apparaît encore comme telle sur de nombreux formulaires d’inscription en collectivités ou en établissements scolaires, la vaccination contre la tuberculose n’est quant à elle plus obligatoire depuis 2007 (ça fait 7 ans, et les imprimés n’ont toujours pas été modifiés…).
Pour le médecin, ces textes sont simples et devraient donc faciliter son exercice :
« Bonjour Madame, pour votre petit, c’est facile, il faut faire le DTP, y a pas à chipoter, c’est la loi article L 31… tatatitatata ! ».
Fastoche, fingers in the nose ! Évidemment en pratique, je ne dis pas ça comme ça. Et en pratique, malgré la loi, ça n’est pas si simple que ça, car si je ne me trompe pas (si je me trompe, merci de me le faire savoir), le vaccin DTP seul n’existe pas pour une primo-vaccination et n’existe pas tout court pour les enfants de moins de 6 ans. D’après le calendrier vaccinal, il est recommandé de débuter les vaccinations à partir du deuxième mois de l’enfant avec un vaccin DTP contenant obligatoirement les vaccins recommandés contre la Coqueluche, l’Haemophilus Influenzae b, et plus ou moins l’Hépatite B soit 5 à 6 vaccins en une injection. Je répète que mon propos ne vise pas à remettre en cause ces vaccinations mais de mettre en perspective l’ambiguïté de la loi au regard de la pratique médicale.
Le médecin vaccinateur (la brute) qui n’a ni envie de perdre son temps (le temps c’est de l’argent) ni envie de se poser trop de questions (encore moins que le patient lui en pose) peut choisir l’option de vacciner grâce au cocktail de 6 vaccins sans aucune explication. C’est une option. Une option qui pour certains évite de mettre un caillou dans la chaussure du bon législateur, pour d’autres remplit les caisses des laboratoires pharmaceutiques. Une option qui permet également aux statisticiens de conclure que la couverture vaccinale s’améliore. Mais l’exercice d’une médecine respectueuse du patient impose avant tout de lui délivrer une information loyale et claire, surtout à mon humble avis lorsqu’il s’agit de lui injecter un produit dans le corps.
Mais problème : que dire aux parents qui souhaiteraient faire uniquement à leur enfant les vaccins rendus obligatoires par la loi mais que la pratique ne peut leur offrir ? Leur conseiller d’écrire au législateur ?
Si ces trois vaccins sont obligatoires, la logique veut que le fait de ne pas respecter la loi rende le patient hors la loi (le truand), donc sanctionnable.
La sanction est en effet prévue dans les textes : Article L3116-4 du CSP : « Le refus de se soumettre ou de soumettre ceux sur lesquels on exerce l’autorité parentale ou dont on assure la tutelle aux obligations de vaccination prévues aux articles L. 3111-2, L. 3111-3 et L. 3112-1 ou la volonté d’en entraver l’exécution sont punis de six mois d’emprisonnement et de 3 750 Euros d’amende. »
Six mois de prison, 3750 boules, ça calme hein ! Donc même si dans le cocktail de vaccins y en a qui sont seulement recommandés, le choix si on peut appeler ça un choix est vite fait.
En dehors de prévoir la punition, que sous-entend cet article ? Le médecin constatant qu’un enfant n’a pas été vacciné doit-il se positionner dans le cadre de la protection de l’enfance et aller jusqu’au signalement aux autorités compétentes ? Sachant que cet article du CSP précisant les sanctions fait également partie de la loi du 5 mars 2007 sur la protection de l’enfance, même si cela peut paraître exagéré, il semble logique de se poser cette question.
Heureusement, la loi est là pour y répondre…
L’article R 3116-1 stipule que : « L’âge limite de l’enfant prévu à l’article L. 3116-2 pour l’exercice de l’action publique en vue de poursuivre des infractions aux dispositions des articles L. 3111-1 à L. 3111-3 est fixé :
– à dix ans pour les vaccinations antidiphtérique et antitétanique ;
– à quinze ans pour la vaccination antipoliomyélitique. »
Donc cool Raoul, on a largement le temps de laisser refroidir la patate chaude avant de la passer ni vu ni connu à quelqu’un d’autre.
Oui mais la loi est partout, tout le temps. Si tu souhaites inscrire ton bambin de quelques mois à la crèche, ou ton bout de chou de 3 ans à l’école maternelle, voilà ce que disent les textes : Article R3111-17 : « L’admission dans tout établissement d’enfants, à caractère sanitaire ou scolaire, est subordonnée à la présentation soit du carnet de santé, soit des documents en tenant lieu attestant de la situation de l’enfant au regard des vaccinations obligatoires. A défaut, les vaccinations obligatoires sont effectuées dans les trois mois de l’admission. »
Tu me diras, rien ne t’oblige à y inscrire ton enfant. Sauf qu’à partir de 6 ans, il y a l’obligation scolaire, donc l’obligation vaccinale et on revient à la case départ. Oui je sais, l’obligation scolaire est une obligation d’instruction et non une obligation d’inscription en établissement scolaire, ça chipote, ça chipote. OK.
Moi j’aime bien chipoter, alors je vais poursuivre avec une série de questions. Je répète, ce sont des questions, aucunement des affirmations ni le reflet de ce que je souhaiterais.
Rendre tous les vaccins recommandés obligatoires ?
Pour clarifier, simplifier, et conserver une certaine crédibilité, étant donné qu’il semble aujourd’hui plus risqué en France de mourir par exemple d’une complication de la rougeole ou de la coqueluche que de la diphtérie, alors pourquoi le législateur ne décide-t-il pas de rendre ces vaccins obligatoires ? Voire tous les vaccins obligatoires ?
S’il venait à se diriger dans cette voie, on imagine aisément qu’il prendrait d’abord la précaution d’abroger des textes comme l’article L3111-9  prévoyant les réparations des préjudices en cas d’accidents post-vaccinaux.
Au contraire, supprimer toutes les obligations vaccinales ?
Il paraît impossible d’appliquer la loi sur l’obligation vaccinale stricto sensu sans prendre les parents en otages avec d’autres vaccins recommandés. Par ailleurs, on peut imaginer que le fait d’avoir des vaccins obligatoires et d’autres simplement recommandés instille dans l’esprit des patients une hiérarchie entre ces vaccins : des injections obligatoires qui seraient donc plus importantes que les autres.
Ne rien changer ?
Laissons les médecins assis le cul entre deux chaises et se démerder avec la loi et les patients, la loi étant le bon, le médecin-vaccinateur la brute évitant au patient de devenir le truand.
Chipotons encore un peu plus.
La lutte contre les maladies infectieuses concernées par l’obligation vaccinale (DTP) comme d’autres passe par la vaccination mais pas que. Les mesures d’hygiène ont une place importante. L’obligation vaccinale ne crée-t-elle pas l’illusion qu’il s’agit là de l’unique moyen de prévenir les infections concernées tout en laissant supposer que l’impact de l’hygiène est négligeable ?
Enfin, les mesures d’hygiène et les conditions de vie s’avérant importantes dans cette lutte, une petite question quelque peu provocatrice : puisque le législateur impose la vaccination au couple médecin-patient, ne devrait-il pas en contrepartie s’imposer de garantir l’accès à des conditions de vie et d’hygiène convenables pour tous ? Soyons logiques non ?

Nous avons pu voir dans ce rapide billet non exhaustif que le seul domaine de la vaccination obligatoire amène à faire référence  à six articles de loi. Tellement occupé à rédiger des textes dans tous les domaines de notre  vie, il est aisé de comprendre que le législateur puisse parfois oublier de remplir sa déclaration fiscale une, puis deux, puis trois années de suite… On ne peut avoir la tête partout voyons. Mais attention, les mots ont un sens, petite leçon : le législateur est négligeant,  les membres du petit peuple sont quant à eux des truands, les chômeurs sont des fraudeurs, les SDF  sont SDF parce qu’ils le veulent bien (D pour Domicile et non pour Dents hein…), etc… Ces petits coups de canif offerts par l’actualité de ces derniers jours n’ont d’autre but que de dire qu’historiquement, au-delà du seul domaine vaccinal et médical, les décisions politiques ont eu une importance majeure dans l’amélioration de l’espérance de vie. Le triste spectacle de ces dernières années doit-il nous faire craindre le pire ?
Pour conclure sur le billet du jour, il me semble qu’un des piliers nécessaire à l’art de la médecine est l’instauration d’une relation de confiance entre le soignant et le patient. Je ne suis pas certain que ces articles de loi confrontés à la pratique quotidienne aident beaucoup dans ce sens.

Les articles de loi sont consultables sur le site Legifrance.

Ajouté le 11/09/2014 :
 
La question de l’obligation vaccinale a récemment été posée par le Dr Luc Perino sur son blog : Faut-il abandonner les obligations vaccinales ?
 
Et le sujet va même jusqu’à titiller les neurones des experts du Haut Conseil de la Santé Publique puisque par le plus grand des hasards, un avis y a été mis en ligne pas plus tard que le 10/09 : Politique vaccinale et obligation vaccinale en population générale
 

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Bac + 9 = 2000 Euros/mois ou l’ubiquité du foutage de gueule !

Le 21 août 2014, après une dizaine d’années de revendications syndicales, alors que tout le monde s’en tamponne goulûment le coquillard, les décrets « revalorisant » le statut des médecins territoriaux sont parus au Journal Officiel. Victoire !?!?
Signés s’il vous plaît de la main du premier ministre MANUEL VALLS, de la ministre de la décentralisation et de la fonction publique MARYLISE LEBRANCHU, du ministre des finances et des comptes publics MICHEL SAPIN, de la ministre des affaires sociales et de la santé MARISOL TOURAINE, du ministre de l’intérieur BERNARD CAZENEUVE, du secrétaire d’État chargé du budget CHRISTIAN ECKERT (heureusement qu’y en n’a pas un de plus car j’ai plus de souffle, inspiration profonde….. voilà, ça va mieux, et tu remarqueras au passage que le remaniement ministériel du 26/08 les a tous épargnés les veinards).
Comme on pourrait s’y attendre, il s’agit de revaloriser la grille indiciaire (le salaire) peu attractive des médecins exerçant au sein de la fonction publique territoriale, et de l’approcher voire de l’aligner avec les grilles d’autres fonctions publiques.
Les négociations ne datent pas d’aujourd’hui et une avancée importante semblait poindre en fin d’année 2013 puisque le cabinet de la ministre de la fonction publique annonçait qu’un décret revalorisant la grille des médecins territoriaux serait présenté au Conseil supérieur de la Fonction publique territoriale (CSFPT) en janvier 2014, en vue d’une publication au premier trimestre.
La publication au premier trimestre a donc eu lieu le 21 août… Boh, c’est pas bien grave hein, on n’est plus à quelques mois près ! Et pis y a fallu aussi collecter les gribouillis de toute cette tripotée de ministres. Tu vois bien, c’est pas si fastoche que ça !
Et pis pour le même prix, on n’a pas un mais DEUX décrets !!! Donc ça prend deux fois plus de temps sûrement.
Le projet de décret présenté en février 2014 était encourageant puisqu’il laissait entrevoir une honorable revalorisation notamment pour les médecins en bas de l’échelle autrement appelés « médecins de 2 èmeclasse ». Au passage, il faut probablement avoir l’esprit sacrément tordu pour pondre ce type de grilles. Comme quoi l’ENA & Co. forme (ate) des tronches encore plus zarbi que la fac de médecine…
Si tu veux juger sur pièces, c’est par là Décret 1 et Décret 2. Bon courage.
Au final, il y a bel et bien une revalorisation mais mais mais mais mais….. accompagnée d’un reclassement. Cela veut tout bonnement dire qu’un médecin ayant atteint un certain échelon se verra reclassé dans un nouvel échelon impliquant au mieux une petite revalorisation du type trois mars et un carambar, au pire rien du tout. Et pour couronner le tout, il pourra prétendre avancer dans les échelons moins vite qu’auparavant. Alors, tu la sens la belle entourloupe ?
Comme tu la sens pas trop et que j’ai du mal à résister à l’envie de détailler le sujet, voici du concret.
Le fucking tableau de la grille est là (un peu flou et de traviole, je sais) :

 

Si tu es normalement constitué, tu dois grosso modo paner que dalle à ce tableau, ce qui est plus que probablement fait exprès.
Voici une traduction : après 9 ans d’études et la spécialité de médecine générale en poche, tu peux tenter d’aller bosser dans la fonction publique territoriale, et ainsi être possiblement recruté comme médecin 2ème classe 1er échelon avec un indice brut de 528. Tu suis ? Non ? C’est normal. A cet indice brut correspond un indice majoré de 452 qui n’apparaît pas sur le tableau. Pourtant l’indice majoré, c’est important puisque c’est tes sous ! Le point d’indice, c’est à ce jour environ 4,63 Euros. Soit 4,63 multiplié par 452 = 2000 et quelques Euros bruts, auxquels tu peux ajouter une ou deux indemnités variables selon la collectivité qui t’emploie, donc en gros les 2000 euros + indemnités – cotisations = tu retombes sur tes pattes ce qui veut dire environ à vue de nez que ça te fait ton salaire mensuel net avant impôts. Bac + 9 = possiblement 2000 et quelques Euros par mois en début de carrière soit 24000 Euros/an avant impôts (je ne ferai aucun commentaire et laisserai le lecteur juger de lui-même si ça vaut le coup de faire 9 ans d’études tout en continuant à éructer que tous les médecins sont des nantis sans faire la distinction avec d’éventuels chirurgiens esthétiques implanteurs de cheveux qui les yeux dans les yeux les couilles dans le slip ont réussi à se hisser jusqu’au ministère du budget ni vu ni connu et vas-y que j’… bip). Revenons à notre jeune médecin territorial qui devra ensuite engranger entre 13 et 15 années et demi d’ancienneté pour atteindre l’indice majoré de 783 qui équivaut à l’heure actuelle si tu suis toujours à 3 600 Euros.
Très sincèrement, tout cela n’est qu’un micro-détail au milieu de la crise que traverse notre pays, de la misère et des graves conflits qui s’abattent sur notre si belle planète, nous sommes bien d’accord.
Ce petit détail est même plutôt rassurant puisqu’il montre le fabuleux don d’ubiquité du foutage de gueule. Que l’on soit médecin ou pas, soignant ou pas, fonctionnaire ou pas, salarié, libéral, pharmacien en colère, chômeur, étranger, RSAiste, CMUiste, jeune, vieux, etc, pas de jaloux, chacun dans son domaine a droit à son foutage de gueule venu tout droit de nos élites. S’il est un principe de notre belle devise nationale respecté à la lettre, c’est bien le principe d’égalité… face au foutage de gueule !
Mais au-delà de ce cas précis, ce détail sans grande conséquence sur le fond, ne peut-on pas s’inquiéter de la méthode employée par ces élites ? Faire miroiter des choses inatteignables, rouler dans la farine, entuber à tout-va, transpirer la mauvaise foi, les entourloupettes de dernière minute, tout cela n’est-il pas dangereux ? Pourquoi esquiver de réelles discussions entre adultes consentants ? Pourquoi ne pas dire : « écoutez les gars, les temps sont durs, ça on peut pas, on préfère être honnêtes »  pour mieux faire passer la pilule ? Mais non, les élites continuent à nous entourlouper comme des veaux. Heureusement ou pas, la majorité du peuple est sage.
Certains s’arment de ce genre de produit de sorte que ça fasse moins mal la prochaine fois en sachant qu’il paraît que c’est encore mieux en la mélangeant avec de la Xylocaïne :

 
D’autres rêvent secrètement à ça sans pour autant oser bouger le petit doigt :

J’avoue personnellement osciller très maladroitement entre les deux options.
Mais au final, face à l’épidémie galopante du désenchantement, j’ai bien peur qu’à force de se décrédibiliser en permanence, le pouvoir politique comme certaines faiblessesforces syndicales ne radicalisent les esprits d’un trop grand nombre au point d’ouvrir un boulevard à d’autres bien plus malveillants encore… J’espère me tromper lourdement.


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Inpessile heureux !

 
 
 
Il y a quelques mois, j’ai publié un billet intitulé « Toubib or not toubib ? » . Il s’agissait d’une tentative d’explications de ce qui contribua à faire diminuer le taux de mortalité infantile de 1900 à nos jours en France. L’objectif était de terminer cette explication en évoquant la santé d’une façon générale pour prendre conscience que le médecin n’est finalement qu’un maillon de la chaîne dans toute cette histoire. Un maillon utile, nécessaire, parfois indispensable, mais un maillon seulement. Pour preuve, tu peux mettre dix toubibs bardés de diplômes, de compétences et d’expérience autour d’un type désœuvré à la rue qui n’a pas une thune pour bouffer, les toubibs pourront se gratter la tête tant qu’ils veulent, ils ne régleront pas son problème. A moins que…
 
A moins que, bien avant d’arriver à cette situation extrême, le médecin généraliste de ce pauvre homme ait correctement pris en compte les inégalités sociales de santé qu’il subissait ! Il suffisait tout simplement de demander à ce patient : son sexe, sa date de naissance, son adresse, son statut par rapport à l’emploi, sa profession éventuelle, son type de couverture sociale, et ses capacités de compréhension du langage écrit. Fastoche non ? Le genre de renseignements qu’aucun médecin généraliste ne relevait avant la naissance d’un fabuleux document concocté par l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (Inpes).
 
Plus sérieusement, ce document intitulé « Prendre en compte les inégalités sociales de santé en médecine générale » pose un véritable problème que personne ne peut nier. L’amélioration de la santé et de l’espérance de vie bénéficient d’avantage aux personnes socio économiquement favorisées. Nul doute que les différents membres du groupe de travail ayant élaboré ce document (dont certains ont peut-être tout bonnement été sollicités uniquement pour apporter une caution afin de mieux faire avaler la pilule aux médecins généralistes) sont pétris de bonnes intentions.
 
La problématique est donc posée, les intentions semblent bonnes, et pourtant : patatras ! Les réactions de certains médecins généralistes n’ont pas tardé comme ici ou encore . J’avoue comprendre leur agacement car finalement les préconisations émises dans le document de l’Inpes laissent sous-entendre que de simples questions de bon sens pour comprendre la situation d’un patient n’étaient jusqu’alors pas posées. En gros, les généralistes ne feraient pas leur boulot de base. Les généralistes, tiens oui au fait, pourquoi les stigmatiser une nouvelle fois et leur refourguer la question des inégalités sociales dans une besace déjà bien remplie ? Si la question des inégalités sociales doit être prise en compte par le monde de la santé, elle doit probablement l’être par tous les soignants (et je pense très sincèrement qu’elle l’est), de l’aide-soignante, en passant par l’infirmière, la sage-femme (qui peut penser qu’une sage-femme puisse prendre en charge une femme enceinte sans lui demander son sexe ahahah !…, son âge, son adresse, sa profession, sa couverture sociale, etc… afin d’intégrer ces éléments pour conseiller au mieux sa patiente durant sa grossesse ? ), jusqu’aux grands médecins spécialistes. Au sujet de ces derniers, l’un d’eux a pris le problème à bras-le-corps en faisant un vrai travail de prévention. Il a devancé et fait gagner du temps à un éventuel futur groupe de travail de l’Inpes en expliquant à ses confrères spécialistes comment reconnaître un riche afin de prendre en compte les inégalités sociales. Voilà, ça au moins, c’est fait !
 
Bref, tout ceci pour dire que si quelqu’un prend bien en pleine face toute la misère sociale de notre pays ainsi que son lot d’inégalités, il est fort probable que ce quelqu’un soit un petit peu le médecin généraliste. Et que face à cela, malgré le document de l’Inpes, le médecin généraliste soit tout autant démuni qu’avant ce document. Car c’est bien beau de prendre en compte, mais le principal n’est-il pas : que fait-on après ? Comme tout dépistage, c’est bien beau de dépister, mais si c’est pour ne rien proposer de concret pour améliorer la situation, ça fait une belle jambe à tout le monde, ça crée des angoisses de toute part, génère de l’impuissance et de la culpabilité chez le professionnel.
 
 
Allons même jusqu’à poser cette question vicieuse: le document de l’Inpes ne va-t-il pas aggraver quelques burn-out de plus chez certains médecins généralistes ? Roh ben non quand même faut pas pousser mémé dans les orties… Alors esquivons, esquivons !
 
 
Puisqu’il apparaît que les ouvriers vivent moins longtemps que les cadres, est-ce dû à leur mode de vie ? A leur travail ? Qu’en est-il des moyens mis en œuvre pour la médecine du travail chez les cadres et les ouvriers ? Y a-t-il plus de prévention chez les ouvriers pour éviter les accidents du travail ? Moi, je n’en sais rien, je pose juste des questions ? Ce document de l’Inpesaiguise ma curiosité et faute d’apporter des réponses, m’amène à tellement de questions. Est-ce si bon à la santé de se poser tant de questions ? Pas si sûr, alors esquivons.
 
Esquivons, organisons de nouveaux groupes de travail, éditons de nouveaux documents inutiles pour mieux taire les vrais problèmes, masquer l’impuissance voire parfois l’incompétence des principaux acteurs qui pourraient lutter contre les inégalités sociales. Continuons de créer de nouvelles instances dont notre pays semble tant raffoler, à côté de l’INPES, l’INVS, le HCSP, la HAS, l’INCa, les ARS (dont nous aurons déjà observé sur ce blog l’incroyable réactivité…).
 
 
Et surtout, balayons d’un revers de main ce qui à mes yeux d’inpessile heureux a récemment contribué à augmenter des inégalités sociales de santé largement évitables, comme par exemple et par pur hasard, l’instauration des franchises médicales. Des franchises mises en place par les petits copains d’une emblématique ministre de la santé dont le fils s’est un beau jour retrouvé catapulté une fois de plus par le plus grand des hasards à la direction générale de l’Inpes affublé du doux attribut de « Plaidoyer de la santé ».  
 
 
Sur cet organigramme, Pierre Bachelot (pas Bachelet le chanteur des Corons hein !) n’est autre que le fiston de Roselyne. Comme quoi le hasard hein ! Tu connais l’histoire des fabricants de mines antipersonnel et des sociétés de déminages qui ne feraient qu’un ? Mythe ou réalité ? Oh je charge les Bachelot, c’est nul, mais t’inquiète, les socialistes vent debout contre les franchises à l’époque ne la ramènent pas trop maintenant qu’ils ont les manettes. Mais pas de stress mec, car pour réellement lutter contre les inégalités sociales, il faut entre autres et avant tout faire baisser le chômage et améliorer le pouvoir d’achat en relançant la croissance. Tu vois c’est pas compliqué. Et pour ça, il suffit de pousser la reprise, voilà comment on fait (tu vas voir, on va rigoler, c’est du même genre que le document de l’Inpes) :
 
« La note de l’Insee s’intitule Reprise poussive,alors, on peut dire il y a une reprise. Elle est poussive, donc faut la pousser, quand vous avez quelqu’un de poussif, faut le pousser. Eh ben, la reprise, c’est pareil, faut la pousser » dixit Mr le président François Hollande en marge du Conseil européen à propos des chiffres de l’Insee sur le chômage en fin d’année 2013. Si tu veux les images c’est ici.
 

Alors, tout va bien. Revenons à nos moutons : les inégalités sociales de santé à prendre en compte en médecine générale. Calmez-vous les généralistes, je vous sens un peu poussifs sur le sujet. Don’t worry, be happy ! On va vous pousser légèrement… dans le gouffre ! Moi, je vais continuer mon petit bonhomme de chemin sans trop me poser de questions. J’espère ainsi vivre longtemps en inpessile heureux sans qu’aucun médecin ne trouve le moyen de me guérir !
 
PS : par curiosité, j’ai filé ce document à une assistante sociale (34 ans de carrière) en lui demandant de le lire pour me donner son avis, sans faire le moindre commentaire. Ce n’est qu’un avis qui vaut ce qu’il vaut, mais le voici retranscrit ici avec son autorisation :
 
« Maintenant, j’ai plus peur qu’avant. Je m’attendais à découvrir quelque chose de nouveau, mais qu’il faille le redire, alors là ça me fout la trouille. Je croyais que c’était le b a ba »…

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