Archives de l’auteur : Jean-Pascal DEVAILLY

Les candidats à la présidentielle, la réadaptation et le handicap

« Mal nommer les choses, c’est ajouter au malheur du monde. » Albert Camus

Pour une stratégie nationale de réadaptation fondée sur les droits de l’homme

Traduit librement  de Skempes et Stucki

J’ai réalisé un tableau comparatif des propositions des 5 principaux candidats au regard des politiques du handicap, regroupées en grandes rubriques. On y retrouve beaucoup de points communs, mais aussi des domaines peu ou pas explorés chez certains. Le droit à la réadaptation, reconnu par les organisations et conventions internationales comme partie intégrante des droits des personnes présentant ou susceptibles de présenter un handicap, n’y est pas clairement identifié, laissant la France dans une position très en retrait au regard des droits de l’homme.

Si l’on veut bien se donner la peine de comparer les programmes des candidats à la présidentielle relatifs au handicap, on sera frappé par une déconnexion à nulle autre pareille dans le monde entre deux fonctions de l’action publique partout ailleurs étroitement intriquées, celle de la réadaptation et celle des politiques du handicap. Au lieu de promouvoir une vision moderne et interactive de la santé et du handicap, il est regrettable que les candidats n’aient pas un conseil assez avisé en termes de politiques de réadaptation reliée à la santé (heath related rehabilitation). Par exemple, si le programme du candidat Mélenchon comporte d’excellentes mesures, comment expliquer que ses conseillers sur la question du handicap condamnent une « vision médicalisée et réhabilitatrice » du handicap (Dépêche APMnews du 12 avril 2017) alors même que la fonction de réadaptation n’a jamais été aussi peu promue par nos politiques publiques ? Mais contre qui les conseillers sur la question du handicap qui l’ont inspiré se battent-ils ? Quel intérêt ont-ils à voir persister l’opposition idéologique délétère et génératrice de pertes de chances entre réadaptation et participation? Souhaitent-ils voir se poursuivre l’effondrement tranquille du dispositif de réadaptation français ?
On notera avec intérêt des éléments de connexion entre handicap et réadaptation chez Macron et Mélenchon. Macron cite les professeurs de ma discipline. Je ne peux que m’en réjouir, car cela a le mérite de laisser entendre que politiques de réadaptation et du handicap sont naturellement liées. Mais il faut faire attention à ne pas confondre la réadaptation avec une seule discipline médicale ce qui serait potentiellement à l’origine de crispations catégorielles.
Une stratégie de santé publique qui promeut la réadaptation comporte selon le rapport sur le handicap OMS Banque Mondiale de 2011:
1. la médecine de réadaptation qui ne se limite pas à la MPR,
2. les thérapies de réadaptation pour lesquelles on note des propositions de remboursement chez Mélenchon,
3. les aides techniques (OMS).
Une stratégie nationale de réadaptation doit développer des soins de niveau 1, 2 et 3 avec une organisation et un financement adaptés. Dans les pays où les choses s’organisent ainsi, conformément aux recommandations, aux textes et aux conventions pour les droits des personnes handicapées ou susceptibles de l’être, seuls les niveaux 2 et 3 sont spécialisés. Le niveau 1 pourrait relever en partie de professionnels de premier recours/ primaires non médecins, par exemple des kinésithérapeutes / physiothérapeutes avec accès direct, cette situation d’accès direct étant de plus en plus fréquente fréquente dans le monde. La démédicalisation des soins primaires est souhaitée par les promoteurs de l’innovation de rupture par les soins primaires, notamment Clayton Christensen de la Harvard Business School qui l’attend des NBIC. L’objet de ce message n’est pas de prendre position sur cette question. Les NBIC auront des effets encore très incertains sur les systèmes de santé.
Globalement malgré les avancées timides de Macron qui cite le concept dans un langage confus et Mélenchon qui défend quelques professions mais sans vision globale du champ de la réadaptation, la France ne se met pas en mesure de respecter les droits de l’homme par son incapacité chronique à développer une stratégie de réadaptation, faute de parvenir à la concevoir en lien avec un handicap qu’on a défini comme purement social. Le principal obstacle semble l’absence de volonté de revenir sur la fracture entre sanitaire et social, les politiques départementales étant trop jalouses de garder leurs « personnes âgées » et « handicapées » dans le domaine des pouvoirs décentralisé de l’état. Plus question de 5ème risque et plus question de revenir sur la fracture ubuesque entre plus et moins de 60 ans ! Comment en est-on arrivé à cette résignation coupable ?

La déconnexion délétère et d’un autre siècle, liée à la fragmentation entre soins et social, n’est pas remise en question

Cette cécité politique dans le processus de production des handicaps est d’autant plus étonnante que le simple parcours des rapports internationaux sur les droits des personnes handicapées aurait pu éviter l’anglicisme confus appliqué à la santé des pourfendeurs de la « vision réhabilitatrice », tout au moins si l’on veut bien parler le langage international de l’OMS, qui traduit officiellement rehabilitation par réadaptation. Celle-ci comporte de façon étroitement intriquée, dès le début des soins aigus, lorsqu’il y en a, réadaptation précoce, réadaptation centrée sur la fonction et réadaptation centrée sur l’intégration sociale, familiale, scolaire, professionnelle etc. La réhabilitation, elle, concerne en France les condamnés, les prisonniers, les bâtiments et les monuments historiques.
Hélas, les auteurs des programmes relatifs au handicap ne mesurent guère les conséquences de poursuivre dans une telle voie en cultivant par démagogie et paresse intellectuelle une opposition qui remonte à un autre siècle. On sait pourtant comment les excès du modèle social et de l’antimédecine ont conduit à vider les établissements psychiatriques pour remplir les prisons de schizophrènes, sans parler de ceux qui meurent dans la rue dans un « nouveau moyen-âge psychiatrique ». Alors d’où vient cette cécité socio-sanitaire qui est bien un mal français?
Comment continuer dans cette voie délétère à l’heure où les réformes du financement des soins hospitaliers et ambulatoires risquent d’effondrer les soins de réadaptation, aggravant les conditions chroniques conduisant à des situations de handicap :
· Effondrement des soins de ville notamment kinésithérapie et orthophonie dans certains territoires désertés
· Tarification des soins de ville inadaptée à certains troubles fonctionnels très lourds d’origine neurologique, cognitive, psycho-comportementale notamment
· Effondrement des dispositifs de réadaptation hospitaliers: baisse d’attractivité pour les kinésithérapeutes surtout mais aussi orthophonistes, ergothérapeutes etc. Le salaire n’est qu’une des conditions de cette attractivité.
· Menace sur la tarification des SSR avec une classification médico-économique incapable de soutenir les prises en charges à forte densité de rééducation-réadaptation (exemple du para ou du tétraplégique, accidents vasculaires cérébraux avec séquelles temporaires ou durables, traumatisés complexes, pathologies du rachis etc.)
· Menace sur les soins ambulatoires de réadaptation, hors les soins de ville dont nous avons déjà parlé
· Insuffisance croissante des soins de réadaptation dans le secteur d’hébergement médico-social, quel que soit les tranches d’âge, absence de gestion du passage de l’enfant à l’âge adulte. Séparation absurde du traitement social du handicap entre plus et moins de 60 ans.
· Insuffisance de coordination des transitions médico-sociales dans un système de plus en plus cloisonné par les financements et les logiques managériales centrées sur la production de l’amont. Les délais de traitements des dossiers par les MDPH sont démesurés, sans accompagnement des requérants. Aux urgences le temps se conte en heures, en jours en soins aigus, en semaines en SSR et en mois voire en année dans le secteur médico-social.
· Multiplications des impasses hospitalières conduisant à un manque de lits qui font alors défaut et à des soins inadaptés pour les patients parfois qualifiés de « bed blockers », du fait de modèles de recueil de l’activité (PMSI) et de financement qui, par construction, ignorent l’intrication des déterminants médicaux et sociaux des besoins de soins comme du handicap.
Les soins de réadaptation sont partout dans le monde considérés comme droit fondamental des personnes présentant ou susceptibles de présenter un handicap. Ce droit est rattaché aux droits de l’homme pour les organisations internationales (ONU, OMS, OCDE…)
Il faut cesser d’enfoncer des portes ouvertes. Que le handicap soit une situation et non une essence est une évidence depuis longtemps intégrée aux modèles de santé comme la Classification Internationale du Fonctionnement du Handicap et de la santé (CIF), ou le Processus de Production du Handicap canadien (PPH) et cela depuis de nombreuses années. Un enjeu tout aussi fort que le traitement social du handicap, c’est qu’il faut s’occuper tout autant aujourd’hui, dans une perspective de prévention du handicap :
1. des personnes qui sont au quotidien potentiellement confrontées à ces situations liées à ce qui définit paradoxalement leurs associations, par une maladie (ex. France AVC) ou un trouble fonctionnel (ex. Association des paralysés de France): handicap moteur, sensoriel psychique etc.
2. des personnes qui sont menacées de l’être du fait d’une maladie ou d’un accident et qui nécessitent une réadaptation solidaire financée par la solidarité nationale et non réservée à ceux qui disposent d’une bonne complémentaire. Ces personnes nouvellement touchées par des troubles fonctionnels à risque de handicap se défendent rarement par l’intermédiaire d’associations.
La vision systémique du handicap si bien décrite par Patrick Fougeyrollas au Québec a depuis longtemps surmonté ces vieux débats dépassés mais congelés par la fragmentation française. La cause est politique. Que ne le sait-on en France ? Il y a des raisons à cela.
La France a cloisonné son système socio-sanitaire selon une ligne de fracture qui remonte aux années 70, mais a été consolidé par les lois de décentralisation, avec la séparation entre les français de l’état et ceux du département :
· Institutionnelle: champs sanitaire et de l’action sociale/médico-sociale
· Financière: enveloppes, collecte de données, analyses et modes de financements « en silos »
· Idéologique: vision médicale opposée à la vision sociale du handicap.
Caricaturalement le paraplégique ne peut pas monter l’escalier parce qu’il est paralysé dans le modèle médical, Il ne peut pas le monter parce qu’il n’y a pas d’ascenseur ou de plan incliné dans le modèle social. C’est effroyablement simpliste, un enfant de cinq ans comprendrait que les deux visions sont également vraies et ne s’opposent même pas en terme de paradoxe, mais c’est ainsi qu’on le résume.
Il y a bien longtemps que les pays étrangers, toute considération politique à part, ont compris la nécessité d’une vision systémique du handicap qui concilie les logiques contradictoires des deux modèles, en articulant stratégies nationales de réadaptation et politiques publiques du handicap.
Ceux qui expliquent le mieux les origines et conséquences de ce mal français sont les anthropologues et les sociologues. Je prépare une petite revue de la littérature mais les principales sources sont présentées à la fin de ce message. Il faut analyser les jeux d’acteurs professionnels, économiques et politiques tels qu’ils se sont déployés depuis la séparation des secteurs sanitaires et sociaux. L’idéologie sous-jacente est souvent porteuse d’intérêts économiques. Nous citerons en bibliographie les travaux de Robelet, Claveranne, Pierru, Fougeyrollas.
Ce n’est pas le rapport de la mission présidée par Olivier Véran sur la réforme des financements qui va nous rassurer. Le modèle indigent de Dotation Modulée à l’Activité , qui vient de débuter en SSR, est bien pire que la T2A en aigu, en ce sens qu’il est fondé sur le séjour SSR mais ne reflète en rien des programmes de soins médicaux homogènes, à l’opposé des unités d’œuvres de production hospitalière proposées par Robert Fetter dans lesquelles il voulait tout de même voir une logique médicale sous forme de procédure thérapeutique. Ce modèle stupéfiant, purement comptable et statistique, n’est pas fondamentalement remis en cause et va s’appliquer. Ce n’est pas faute d’avoir averti. Rien ne peut y financer le suivi médical, les équipements et les 3 heures de réadaptation quotidienne nécessaires à certains patients après un accident vasculaire cérébral à l’origine de limitations fonctionnelles sévères, pour ne citer que l’exemple d’une pathologie traceuse qui est aussi l’une des principales causes des situations de handicap de l’adulte.
Nos politiques doivent apprendre à sortir de la politique de l’autruche, et qu’il nous faut rattacher notre pays au monde, en développant une politique nationale de réadaptation reliée à la santé (health related rehabilitation).
La réadaptation est considérée partout comme une fonction fondamentale des systèmes de santé, étroitement intriquée dans un continuum promotion de la santé, prévention, soins curatifs, réadaptation et soutien social.
La réadaptation est un droit fondamental que les pays qui prétendent respecter les droits de l’homme doivent développer dans une stratégie spécifique, ce qui signifie une organisation et un financement appropriés.
Le handicap n’est pas une essence en effet, ce n’est pas une maladie, c’est bien une situation résultant de l’interaction entre possibilités fonctionnelles de la personne et son environnement. Les personnes présentant ou susceptibles de présenter un handicap ne requièrent pas toujours la réadaptation, mais les en priver quand elles en ont besoin, à l’heure où l’on promeut partout la prévention et son financement au détriment des soins curatifs, c’est à coup sûr augmenter les situations de handicap surajoutées et qu’on aurait pu éviter à court terme.
La loi HPST donnait aux ARS la mission de décloisonner les parcours de santé entre secteur sanitaire et secteur de l’action sociale et médico-sociale. La loi de modernisation de notre système de santé veut aussi fluidifier les parcours hospitaliers, de soins, de santé et de vie. Nous avons vu l’effet de l’absence de stratégie de réadaptation sur les différents secteurs des parcours de santé. Qu’attend-on pour décliner des volets de réadaptation dans les projets régionaux de santé, guidés par une stratégie nationale de réadaptation? Pense-t-on développer le virage ambulatoire en laissant s’effondrer en même temps les soins de réadaptation en ville, en établissements sanitaires –en aigu et en SSR – et en établissements médico-sociaux ? La confusion conceptuelle entretenue par la fragmentation socio-sanitaire et par certaines idéologies obsolètes du handicap conduit hélas à la cécité sanitaire, sociale et politique.
Voilà ce que la France devrait faire si elle respectait les conventions internationales auxquelles elle adhère, connectée aux politiques sociales du handicap, visant à l’intégration sociale optimale, à part égales. Voilà ce que les candidats devraient soutenir, pour réduire le handicap, quelles que soit les conditions potentiellement handicapantes, quelles qu’en soit l’étiologie et à n’importe quel âge.

Bibliographie:

Réadaptation et droits de l’homme





Réadaptation reliée à la santé et handicap: du bon usage des concepts, entre médecine et management


Fery-Lemonnier E. Les parcours, une nécessité. adsp n° 88 septembre 2014

Martinez M. La filière sanitaire et sociale: Le facteur idéologique dans une organisation

Disability, including prevention, management and rehabilitation. WHO 25 mai 2005

Patrick Fougeyrollas: vers un modèle systémique du handicap?
Modèles individuel, social et systémique du handicap: Une dynamique de changement social

Frinault T. La dépendance ou la consécration française d’une approche ségrégative du handicap

Les conceptions du handicap : du modèle médical au modèle social et réciproquement… Jean-Pierre Marissal

Jean-Pierre Claveranne, Magali Robelet, David Piovesan, Benoit Cret, Guillaume Jaubert, et al.. La construction sociale du marché du handicap : entre concurrence associative et régulation politique (1943-2009). 2012.

OECD, Eurostat, WHO (2011), A System of Health Accounts, OECD Publishing.

Richards T let the patient revolution begin. BMJ. 2013 May 14;346:f2614.

Kiefer B. Les dessous de la révolution du patient. Bertrand Kiefer Revue médicale suisse

Pierru F, Rolland C. Bringing the Health Care State Back in – Les embarras politiques d’une intégration par fusion : le cas des Agences Régionales de Santé Revue française de science politique 2016/3 (Vol. 66)

Tiago J et al. Person-centred rehabilitation: what exactly does it mean? Protocol for a scoping review with thematic analysis towards framing the concept and practice of person-centred rehabilitation BMJ Open 2016;6:e011959

Wade D. Community rehabilitation, or rehabilitation in the community? Disability And Rehabilitation Vol. 25 , Iss. 15,2003

Candem C, Levasseur L. Réadaptation à base communautaire versus interventions communautaires de réadaptation et réadaptation dans la communauté : comparaison des concepts, et enjeux québécois et internationaux Développement humain, handicap et changement social « Situations de crise et situations de handicap ». 2010. 18(1) : 45-62

Kendal E et al. Community-based Service Delivery in Rehabilitation: The Promise and the Paradox. Disabil Rehabil. 2000 Jul 10;22(10):435-45.

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Pierru F, Rolland C. Bringing the Health Care State Back in – Les embarras politiques d’une intégration par fusion : le cas des Agences Régionales de Santé Revue française de science politique 2016/3 (Vol. 66)

Ebersold S. L’inclusion : du modèle médical au modèle managérial ?, Reliance, 2/2005 (no 16), p. 43-50.

Bloch MA. La coordination dans le champ sanitaire et médico-social Enjeux organisationnels et dynamiques professionnelles. Etude réalisée pour la Fondation Paul Bennetot par le Centre de Gestion Scientifique de Mines-ParisTech. Février 2011

Turner Stokes L. Politics, policy and payment – Facilitators or barriers to person-centred rehabilitation? Disability and Rehabilitation 29(20-21):1575-82 · October 2007

Schwach V. Une prospective des soins de suite et de réadaptation. Gestions Hospitalières. Numéro 530 – novembre 2013

Turner Stokes et al. International casemix and funding models: lessons for rehabilitation Clinical Rehabilitation. 2012. 26(3) 195–208

Ebersold S. L’INCLUSION : DU MODÈLE MÉDICAL AU MODÈLE MANAGÉRIAL ? Reliance. 2005/2 no 16; 43-50

Skempes D et al. Health-Related Rehabilitation and Human Rights: Analyzing States’ Obligations Under the United Nations Convention on the Rights of Persons With Disabilities

Convention des Nations Unies relatives aux droits des personnes handicapées

Louise Aronson. Medicare and Care Coordination Expanding the Clinician’s Toolbox JAMA;313(8):797-8

Turner-Stokes L, Williams H, Siegert RJ. The Rehabilitation Complexity Scale version 2: a clinimetric evaluation in patients with severe complex neurodisability. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010 81: 146-153

Choosing the Right Stroke Rehab Facility Stroke. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. . 2016;47:e98-e169

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Quinze articles pour s’initier à l’ubulogie clinique

Réformes du système de santé : Ubu gérant de la cage d’acier de Max Weber

Introduction à l’ubulogie clinique

Nous empruntons le terme d’ubulogie à l’historien Pascal Ory qui l’a proposé dans le journal Le Monde du 4 octobre 1979 (« Pour une ubulogie »). Il s’agissait, en référence à l’œuvre d’Alfred Jarry, d’explorer la dimension absurde de régimes dictatoriaux de Centrafrique. Appliquée à la régulation des systèmes de santé, l’ubulogie clinique serait aux politiques publiques de santé ce que la ‘pataphysique est à la philosophie. 
La pièce d’Alfred Jarry, Ubu Roi, renvoie au caractère apparemment irrationnel des stratégies absurdes qui conduisent les acteurs au cynisme et au désarroi. Ces décisions, les réformes néomanagériales et la novlangue incantatoire qui les soutiennent vont à rebours des objectifs affichés, aux yeux des usagers, des soignants et des managers de santé, y compris en termes de performance des organisations.
Valerie Iles pose ainsi la question clé de cette généalogie de l’absurde à propos du NHS: comment peut-on contraindre des soignants consciencieux et soucieux d’autrui à pratiquer de mauvais soins, les poussant de plus en plus souvent au désespoir et parfois au suicide?

L’ubulogie clinique peut donc être définie comme la généalogie des stratégies absurdes en santé, et la ‘pataclinique peut être définie comme l’étude systématique des effets des solutions imaginaires en santé. 

Néanmoins, il convient d’être prudent. Derrière les injonctions paradoxales, les décisions et stratégies en apparence absurdes, la généalogie peut déceler les affinités électives entre configurations culturelles du nouveau management public, notamment économiques et politiques, aboutissant de façon inéluctable à enfermer les parties prenantes dans la cage d’acier de Max Weber. Autre lien et encore ici.

Politiques publiques de santé

1. Où va le management public? Par Maya Bacache-Beauvallet, 20/01/2016

2. Napoléon au pays du New Public Management L’exemple de la « déconcentralisation » de la politique de santé – Frédéric Pierru Savoir agir 2010

3. LE MANDARIN, LE GESTIONNAIRE ET LE CONSULTANT
Le tournant néolibéral de la politique hospitalière Frédéric Pierru – Le Seuil – Actes de la recherche en sciences sociales 2012/4 – n° 194 Texte en pdf

Sociologie des professions

4. HOSPITAL INC.Les professionnels de santé à l’épreuve de la gouvernance d’entreprise Frédéric Pierru

5. INTERVIEW DE FLORENT CHAMPY À L’OCCASION DE LA PARUTION DE « NOUVELLE THÉORIE SOCIOLOGIQUE DES PROFESSIONS »Autre entretien
et voir aussi Une nouvelle étape dans la sociologie des professions en France – Nadège Vézinat

Economie de la santé

6. Réformer l’hôpital comme une entreprise. Les errements de trente ans de politique hospitalière (1983-2013) Jean-Paul Domin

7. Le marché de la santé et la reconstruction de l’interaction patient-médecin 2012 Philippe Batifoulier

8. Concurrence par comparaison et transformations quasi-marchandes. L’hôpital public aux prises avec la Tarification à l’activité Pierre-André Juven

9. De quoi la T2A est-elle le nom? Jean-Claude Moisdon

Sciences de gestion

10. Managing the myths of Healthcare Henry Mintzberg – Diaporama

11. Vers un appauvrissement managérialiste des organisations de services humains complexes ? Alain Dupuis, Luc Farinas. Nouvelles pratiques sociales Volume 22, numéro 2, printemps 2010, p 51-65 Pratiques sociales et pratiques managériales : des convergences possibles ?

Anthropologie

12. Du nouveau dans la ”participation” ? : populisme bureaucratique, participation cachée et impératif délibératif (Philipe Lavigne Delville)

13. ​Pour une socio-anthropologie des dispositifs délibératifs 2011 (P. Lavigne-Delville)

14. La santé publique entre soins de santé primaires et management Bernard Hours

Un article de F. Pierru. Cet article récent n’est pas en accès libre mais à lire absolument.

15. Bringing the Health Care State Back in – Les embarras politiques d’une intégration par fusion : le cas des Agences Régionales de Santé. Revue française de science politique 2016/3 (Vol. 66).

Quelques articles de plus:

Mutation du patient et construction d’un marché de la santé. L’expérience française [1] Batifoulier, Domin et Gadreau 2008

Économie politique de la santé. Un exemple exemplaire (Batifoulier, Domin)



Le « deuxième effet kiss cool » des indicateurs de performance : À propos de l’ouvrage de Maya Beauvallet, Les stratégies absurdes. Comment faire pire en croyant faire mieux, Éditions du Seuil, Paris, 2009 Amandine Rauly

Comment expliquer la présence d’organisations à but non lucratif dans une économie de marché?: l’apport de la théorie économique Bernard Enjolras

“La santé publique comme nouvelle moralité.” Raymond Massé

Managing Government, Governing Management​. Henry Mintzberg​

GÉRER LES SOINS DE SANTÉ ET LE TRAITEMENT DE LA MALADIE Sholom Glouberman et Henry Mintzberg HEC Montréal – Gestion 2002/3 – Vol. 27 pages 12 à 22Article en pdf (N’est plus hélas en accès libre) Cet article est une synthèse de plusieurs articles en anglais de Glouberman et Minztberg consacrés au systèmes de santé

La bureaucratie professionnelle Henry Mintzberg. Ce chapitre est extrait de « Structures et dynamique des organisations »

Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care Valerie Iles

Sélection d’articles en ligne, par auteur :

Articles en ligne d’Henry Mintzberg

Articles en ligne de Frédéric Pierru

Articles en ligne de Philippe Batifoulier

Articles en ligne de Jean-Paul Domin

Articles en ligne d’André Grimaldi

Plus sur le florilège d’ubulogie clinique

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Sécurité sociale et complémentaires – Le maintien d’une réadaptation accessible et solidaire doit devenir une priorité de santé publique

Je relaie trois documents très intéressants relatifs au devenir de la sécurité sociale et des complémentaires santé, transmis par André Grimaldi.
1 une tribune publiée dans le journal Le Monde (sur le blog de Jean Scheffer)
3 une analyse sur Médiapart de Caroline Coq-Chodorge (pas trouvé en accès intégral)

Pétition pour la sécurité sociale

Voir aussi: « Créons une assurance-maladie universelle » LE MONDE | 14.01.2017 à 06h33
Par Martin Hirsch et Didier Tabuteau,;également sur le blog de Jean Scheffer

La proximité du sujet avec le devenir de la réadaptation, qu’il s’agisse de l’hospitalisation aigue, en SSR ou en soins de longue durée, de l’ambulatoire non hospitalier ou du secteur médico-social est évidente si l’on veut bien s’interroger sur la place future de celle-ci dans le panier de soins.
Pour ceux qui n’en seraient pas convaincus, cet article du figaro illustre parfaitement la situation américaine. Au Pays Bas, en Espagne, dans de nombreux autres pays, la kinésithérapie ambulatoire non hospitalière n’est pas remboursée par la protection sociale de base.
Les pays où le managed care a été introduit sous forme de concurrence entre assurances santé semblent les plus inégalitaires en matière d’accès à la réadaptation.
Reste à savoir si dans les alternatives à la sécu « single payer » proposées dans les articles joints, une certaine forme de concurrence régulée entre complémentaires pourrait préserver une réadaptation accessible et solidaire. A titre personnel, je suis favorable à ce qu’on puisse choisir la sécu comme complémentaire comme proposé par Grimaldi et Pierru.
Dans le nord de Paris et en banlieue nord, entre la démographie des professionnels qui s’effondre dans de nombreuses communes, le sous-paiement des actes de rééducation longs et complexes et la multiplication des dépassements d’honoraires des kinésithérapeutes, l’inaccessibilité croissante à la réadaptation ambulatoire de ville submerge nos hôpitaux de demandes en prises en charge de jour ou de soins externes qui ne peuvent être réalisés.
Les hôpitaux de jours sont de plus en plus déshabillés de kinésithérapeutes du fait de la pénurie de kinésithérapeutes hospitaliers et les soins externes de rééducation, lorsqu’ils suffiraient, ont été abandonnés dans la plupart des hôpitaux pour maintenir les soins aux hospitalisés, surtout après la mise en place des 35 heures.
Malgré l’injonction au virage ambulatoire et à la complémentarité territoriale, l’AP-HP ne parvient pas à faire fonctionner ses hôpitaux de jour de réadaptation, tous menacés par le manque de rééducateurs. Outre les kinésithérapeutes, cela commence à devenir très difficile aussi pour les orthophonistes.
Où iront les patients? Qui évalue les pertes de chances et les coûts futurs?
Je vous indique aussi le lien vers un article de Lynne Turner-Stokes qui décrit la situation et les risques d’évolution au Royaume-Uni.
Il est encore temps de préserver une réadaptation accessible et solidaire mais il est urgent d’en faire comme dans la plupart des pays étrangers une priorité reconnue de santé publique, résolument maintenue dans un panier de soins universels.
Mais il convient de se dépêcher car les périodes de rationnement n’aiment guère les improductifs.
Meilleurs vœux à tous

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Peut-on encore sauver la sécu?

Pétition pour sauver une sécu accessible et solidaire

Si l’on considère le fond d’évidences partagées par le management public de la santé, on peut à la lecture des rapports internationaux constater une absence générale de preuves, l’influence des chemins de dépendance de chaque pays et une complexité inextricable des facteurs clés de succès ou d’échec. Ces constats indiquent que les choix n’ont pas été rationnels mais politiquement construits.
Le nouveau management public en santé a ainsi déployé en les intriquant: 
  • Gestion axée sur les résultats 
  • Directions par objectifs 
  • Compétition régulée par comparaison d’indicateurs 
  • T2A (marché vertueux pour les uns, clé de répartition comptable pour les autres)
  • Fusions d’hôpitaux, constitution d’organisations de soins responsables 
  • P4P ou paiement à la performance
  • Bundled payments ou paiement regroupés, à l’étude, mais sans plus de preuves pour le moment mais sous forme de super-T2A / paiement prospectif par épisodes de soins soi-disant centrés sur l’outcome mais qui n’incluent pas les facteurs environnementaux de la santé.
Le train des réformes est passé. La dernière réforme en vogue est la mise en concurrence des assureurs.
Il n’est pas impossible qu’on arrive bientôt à un point d’inflexion des politiques de santé face à l’échec flagrant de cette régulation technocratique de faux modèles économiques définis par l’état à partir de la connaissance supposée des « besoins de santé publique »
Le « allo maman bobo ! » des directeurs se prétendant harcelés par l’association Jean-Louis Mégnien et appelant au secours Marisol Touraine témoigne d’un effroyable divorce entre médecins et managers entièrement induit par les réformes successives de la gouvernance du système de santé. N’aurait-on pu éviter cette déclaration de guerre? Ne nous y trompons pas: même s’il faut sanctionner les comportements de harcèlement avérés, la responsabilité principale de ces défaillances comportementales lamentables est celle des régulateurs et non celle des régulés, soignants et managers intermédiaires!
Ces réformes ont toutes été dans le même sens, celui qui est décrié sous le terme de managérialisme.
C’est un ensemble d’outils et de croyances de gestion appliqués à la santé par lesquels les financeurs espèrent reprendre la main par le gouvernement à distance des entités productrices de l’offre de soins.
Le paradoxe bien souligné par François Dupuy dans « la faillite de la pensée managériale » est d’en appeler en permanence au changement tout en détruisant l’autonomie des équipes au contact du public.
Ces micro-systèmes cliniques sont le lieu de la création de la combinaison et de la transmission des connaissances, la source du changement permanent au sens de Schumpeter.
Ils doivent pouvoir s’adapter aux contraintes de l’environnement et à la demande de soins, avec l’autonomie nécessaire et une régulation qui doit se penser plus sur le mode de la facilitation que de l’animation ou de l’incitatif conçus par les ingénieurs des motivations et des comportements.
L’échec de ce management public de la santé a été régulièrement argumenté par les spécialistes du management public, des sciences de gestion, de la sociologie des organisations et de la santé
Si l’on espère encore pouvoir freiner le déploiement de cette combinaison destructrice de pensée de contrôle de gestion et pseudo-marchande à toutes les sphères du système de santé, on signera cette pétition pour sauver la sécu:

Webographie

« Affaiblir l’assurance-maladie publique », c’est « affaiblir la santé des Français » par Christophe Jacquinet

ENTRETIEN AVEC BRIGITTE DORMONT L’assurance-maladie selon François Fillon

Mise en concurrence des assurances dans le domaine de la santé Théorie et bilan des expériences étrangères A. Bocognano, A. Couffinhal, M. Grignon, R. Mahieu (Insee), D. Polton

L’assurance maladie dans la tourmente économique et politique (2007-2011) par Didier Tabuteau

A quoi peut servir la concurrence en assurance santé ? par Gabrielle Demange, et Pierre-Yves Geoffard

L’assurance maladie, un idéal démocratique à préserver. F. Bizard

Décret n° 2015-13 du 8 janvier 2015 relatif à la procédure de mise en concurrence des organismes dans le cadre de la recommandation prévue par l’article L. 912-1 du code de la sécurité sociale

Les mutuelles et les assurances sont dangereuses pour la santé B. Granger

Réforme du financement de la santé: la raison politique prime sur la rationalité économique. F. Pierru

Solidarité ou business? Lettre ouverte au mouvement mutualiste A. Grimaldi

Pétition pour sauver la sécu

Vers quoi risque-t-on d’aller si l’on ne réagit pas ?

L’escalier à 3 niveaux de sécurité sociale du Bureau International du Travail

1. Niveau de base non contributif, prestations réduites
2. Niveau contributif, obligatoire, lié au travail, prestations moyennes
3. Niveau s’assurance volontaire, prestations étendues

The social security staicase

Sources:

http://www.social-protection.org/gimi/gess/ShowTheme.action?id=2505
http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/@dgreports/@dcomm/@publ/documents/publication/wcms_146616.pdf

La concurrence par le financement fonctionne-t-elle ? L’expérience des HMO aux USA Dominique Polton
A propos des expériences décrites dans l’article :

« Elles constituent, il faut bien le dire, l’aboutissement de la tendance au rétrécissement de la solidarité. De manière assez attendue, elles sont préférentiellement choisies par les bien portants et les salariés ayant des hauts revenus (Lo Sasso et al., 2004 ; Parente et al., 2004 ; Tollen et al.,2004).
Elles apparaissent essentiellement comme un nouvel outil de segmentation du marché, et malgré la rhétorique sur la responsabilisation des patients, les acteurs du système sont globalement assez sceptiques sur l’efficacité de ces dispositifs pour maîtriser les dépenses – tâche à laquelle plus personne aujourd’hui, assureurs ou employeurs, ne souhaite s’attaquer frontalement. »

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Quoi de neuf docteur? Elections, NBIC, transhumanisme et gestion des risques


Pour une protection sociale universelle, accessible et solidaire 

Pour une médecine humaniste

Contre le darwinisme social régulé par l’état

« Le troisième et dernier devoir du souverain est d’entretenir ces ouvrages ou ces établissements publics dont une grande société retire d’immenses avantages, mais sont néanmoins de nature à ne pouvoir être entrepris ou entretenus par un ou plusieurs particuliers, attendu que, pour ceux-ci, le profit ne saurait jamais leur en rembourser la dépense.» Adam Smith

Les personnes attachées à la Sécurité sociale et au Service public hospitalier ne devraient pas voter pour François Fillon Par André Grimaldi

Pr André Grimaldi : « Avec Juppé, les économies se feront par la pertinence des soins ! »

Quelques grands textes d’ubulogie clinique

De quoi sera fait demain ? Les dernières nouvelles du front de Bernard Granger

La T2A est à bout de souffle, minée par des contradictions entre concurrence encadrée et contrôle de gestion,  mais on ne sait pas bien par quoi la remplacer ? Par pire peut-être, avec la value based competition de Porter et Teisberg (voir plus bas) qui sous tend les paiements au parcours et la prise de contrôle de l’offre par les assureurs au nom de leur savoir de gestion des risques. 
Hélas l’outcome based payment ne couvre que ce que couvre les assurances, en France cela s’arrêtera inévitablement au bord de l’abîme institutionnel, financier et idéologique qu’on a créé entre soins et social. Non seulement on conservera les effets pervers des paiements prospectifs par cas, notamment la sélection, le surcodage, les tranferts de soins et de charge à l’aval, la mise à la porte des malades de l’hôpital / du parcours sans gestion cohérente des facteurs psychosociaux et environnementaux liés aux maladies chroniques du fait de leur absence dans le système d’information, mais en plus on devra répondre à une multitude de questions. Qui reçoit l’enveloppe? La partie aiguë du parcours qui l’intégrera en filière poussée par les besoins de sa production? Qui ouvre et ferme les portes aux malades? Qui coordonne le parcours? Qui répartit les fonds et selon quelle clé de répartition?

Un cas critique d’anosognosie sanitaire et une nouvelle maladie

1. Touraine sèchement recadrée après un tweet accusant Fillon de vouloir privatiser la santé

On se serait attendu à ce que cette critique vienne de quelqu’un qui défend une protection sociale universelle, accessible et solidaire fidèle aux principes de 1945.

2. Une nouvelle maladie, la maladie de Winckler 

L’occasion de revoir Charlton Heston et Edward G. Robinson en se souvenant que « le veau d’or est toujours debout ».

3. Les vidéos de Gouyou-Beauchamps (Union des chirurgiens de France), sont franchement drôles et font mouche.

NBIC, transhumanisme et gestion des risques


Laurent Alexandre, fondateur de Doctissimo et qui dirige aujourd’hui DNA vision, en prophète illuminé ou visionnaire, a fait un tabac au séminaire ENCC 2016 à Strasbourg avec sa conférence intitulée. « Point de vue numérique : cinq étapes de la mort de l’hôpital ». Assistant au moment de son intervention à la session SSR, j’ai donc été tenté de le googler.
Prédisant à ceux qui l’ont entendu la mort de certaines disciplines médicales, il annonce la prescription médicale d’après des algorithmes, la lecture automatisée de l’imagerie et la neuro-révolution. Bien au-delà de la crainte du retour des officiers de santé pour contenir l’Ondam, face au défi des NBIC, le médecin risque de ne garder qu’une fonction d’assistante sociale, à moins que ne s’opère un changement radical dans sa formation et sa fonction dans le système de santé.
On peut espérer un avenir à la réadaptation avec la bionique, voir le transhumanisme, où « l’homme augmenté » grâce aux NBIC, nanotechnologies, biotechnologies, information et sciences cognitives, pourrait aussi être un « homme reconstruit », pourquoi pas, en mieux. La téléréadaptation pourra s’appuyer sur la neuro-révolution et les GAFA dans leur nouvel art de moduler des comportements ainsi orientés vers un meilleur outcome fonctionnel.

Prospects and applications of nanobiotechnology: a medical perspective

World’s First Thought-Controlled Bionic Leg Unveiled by Rehabilitation Institute of Chicago. New England Journal of Medicine Case Study Highlights Unprecedented Technology for Lower-Limb Amputees

Dans l’attente de la vidéo de l’ENCC 2016, voici quelques liens instructifs:

Les neuro-révolutionnaires – Laurent Alexandre, à l’USI

« La stratégie secrète de Google apparaît… » Interview de Laurent Alexandre

Conférence Luc Ferry : Les innovations qui vont changer le monde nous rendront-elles plus heureux ?

Wake up or die ! Interview de Laurent Alexandre Extraits :

« Le pouvoir médical sera dans les mains des GAFA [Google, Apple, Facebook, Amazon, ndlr]. Le médecin aura en 2030 le statut de l’infirmière en 2015. »

« Le travail d’un généraliste a deux facettes : assistante sociale d’un côté, et c’est à la portée d’un bac+3. 

Ce n’est pas la peine d’apprendre comment fonctionne une mitochondrie. Et puis il y a le travail technique, qui, lui, sera nécessairement modifié par cette médecine algorithmique. » (…)

« Soit le généraliste se contente d’être une assistante sociale, soit il devient un coordinateur, avec des compétences informatiques plus fortes et des compétences en économie de santé. 

Mais cela suppose un changement radical dans l’organisation des études, une élévation du niveau des généralistes, des formations complémentaires. 

C’est malheureusement le scénario le moins probable. »

Parmi les critiques de Laurent Alexandre figurent entre autres Axel Kahn. Luc Ferry est plutôt un partisan, mais fait aussi l’inventaire des arguments opposés au transhumanisme.

Génétique médiatique: polémique autour des billets du Dr Laurent Alexandre dans «Le Monde» Blog de Jean-Yves Nau

S’agissant des innovations de rupture en santé, notamment à l’égard de l’économie collaborative et de ce qu’on nomme souvent « ubérisation », personne n’est sérieusement capable de prédire l’avenir. On prédisait au début du XXème siècle des villes submergées par l’accumulation du crottin de cheval.

Il faut toutefois rappeler l’influence de la Harvard Business School, notamment de Michaël Porter et de Clayton Christensen sur les réformes françaises.

Cette approche qui sous-tend la loi MNSS comme les programmes santé de la plupart des candidats à la présidentielle anticipe la destruction créatrice en accompagnant une déshospitalisation, une déspécialisation, et une démédicalisation. Nous attirons l’attention sur ce rapport québécois sur les transferts de soins et de charges sur les malades et les proches qu’entraîne un virage ambulatoire mal négocié.

Les impacts du virage ambulatoire : responsabilités et encadrement dans la dispensation des soins à domicile (à lire absolument en se souvenant du film « les Invasions barbares »).

What Is Disruptive Innovation? Clayton M. Christensen Michael E. Raynor Rory McDonald FROM THE DECEMBER 2015 ISSUE

L’incantation itérative redondante et monotone au parcours coordonné par les pompiers pyromanes qui n’ont cessé de l’aggraver cache-t’elle quelque chose? La bêtise est toujours plus probable que la théorie du complot, mais les décisions absurdes, les régulations ubuesques sont une oeuvre collective. Le parcours intégré, entendre organisé et financé par les gestionnaires de risques et selon la value based competition de Porter et Teisberg, peut se résumer par cette fable de Dawkins, un raccourci du darwinisme social régulé par l’état.

Deux brontosaures sont poursuivis dans une grande plaine préhistorique par un tyrannausorus rex. 

L’un des deux animaux, essoufflé, dit:

« Inutile de s’évertuer à déguerpir, il galope plus vite que nous et il va nous bouffer. »

L’autre brontosaure poursuivi par l’impitoyable prédateur lui répond:

« Ce n’est pas de courir plus vite que lui qui m’importe, c’est de courir plus vite que toi. »

Ce Brave new world s’applique aux médecins enjoints à l’efficience et aux patients qui devront montrer leur proactivité dans leur parcours de soins, de santé, de vie, …selon la logique du T. rex.

Redefining Competition in Health Care

Les mythes rationnels de la globalisation portés par les organisations internationales ne supportent pas un ultralibéralisme de la liberté d’entreprendre. Ils légitiment la régulation de pseudo-marchés par les incitations et par l’ingénierie des comportements. Il s’agit de rendre les acteurs conformes aux modèles de la relation d’agence. Mais soyons optimiste à propos des parcours, des GHT, de la gestion des risques et des NBIC rappelons avec Jacques Bainville que « Tout a toujours très mal marché. ».

« Quand les parents ont un projet, les enfants ont un destin. » Jean-Paul Sartre

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Le soignant, le patient et le système – Le paternalisme dans tous ses états

« Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Être centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine.» Bertrand Kiefer (Les dessous de la révolution du patient)
Le centrage patient est-il un nouveau paradigme de la relation de soins ou un buzzword positif destiné à soutenir les réformes visant l’intégration gestionnaire du système de santé? On peut en dire autant des termes de réseau, parcours, bientraitance, qualité totale, fragilité, coordination, performance, optimisation, intégration des processus, interdisciplinarité etc. Ce qui caractérise ces « mots valises » selon François Dupuy, c’est qu’on ne peut pas être contre. Nul ne se fera le chantre du paternalisme médical, du gaspillage, de l’incoordination ou de la maltraitance. Mais surtout, nous dit Dupuy dans « la fatigue des élites » ils n’ont pas de contraire, pas d’opposé dialogique, ce qui les rend inopérants en pratique, purement incantatoires, contrairement par exemple au couple classique opposant différenciation et intégration. Pour Dupuy ils ne peuvent que conduire au cynisme et au désarroi. Hélas, on ne se débarrasse pas d’un buzzword en le jetant pas la fenêtre, il faut lui faire descendre l’escalier marche par marche, voire se l’approprier en maîtrisant la pensée adverse. Une fois démasquée son inutilité, la rhétorique gestionnaire intégrant les critiques, il sera remplacé par un autre concept mythique.
On pourrait avec Bertrand Kiefer rappeler que le centrage patient n’est pas une stratégie en médecine mais la condition de son existence, mais cela ne suffirait pas. Le centrage patient ne signifie pas seulement fournir au patient ce qu’il demande. Il s’agit d’interagir avec dignité, compassion et respect, de placer les personnes et leur famille au centre de la décision. C’est un mode de pensée et d’action qui fait avec et pour la personne plutôt que de seulement fournir des biens et services aux patients. Comment articuler cette conception de la décision centrée patient avec les politiques publiques qui font du médecin ou du producteur-employeur du médecin l’agent de la relation principal-agent des théories de la firme, nécessairement soumis à des motivations intrinsèques et extrinsèques contradictoires dans la conception même de ce modèle? Le soignant est aujourd’hui au cœur de toutes les injonctions paradoxales, alors même qu’on le transforme de plus en plus en un simple exécutant, peu en mesure de défendre les intérêts et la participation du patient souvent angoissé qui lui a fait confiance?
Le vieux modèle paternaliste de la relation médecin patient est obsolète. Certains soutiennent que l’absence totale de paternalisme est illusoire mais que les formes coercitives et fortes en sont les plus difficiles à justifier sur le plan éthique (« Paternalisme, biais cognitifs et politiques publiques favorables à la santé« ). Outre les aspects éthiques, en termes d’efficacité, la transition épidémiologique, la multiplication des maladies chroniques, des limitations fonctionnelles durables, le vieillissement de la population rendent indispensable la participation éclairée du patient aux choix thérapeutiques, à la gestion de ses soins et de son parcours de santé, notamment dans le cadre de l’éducation thérapeutique. Pour autant, dispose-t-on d’un nouveau cadre conceptuel satisfaisant pour penser la relation de soin en contexte de rationnement? ​Cette question est essentielle pour dépasser les querelles de fous entre modèles biomédical et socio-environnemental de la santé. Dans de nombreuses circonstances le médecin, tout en cherchant sincèrement à placer le patient au centre du processus de décision, sera tenté de le protéger  contre lui-même.

« Le paternalisme, c’est l’interférence d’un État ou d’un individu avec une autre personne, contre sa volonté, et justifiée ou motivée par la croyance qu’elle s’en portera mieux ou qu’elle sera protégée d’un mal » (Dworkin, 2002,  traduction libre Institut National de Santé Publique du Québec). 

Le terme « paternalisme », le plus souvent péjoratif, est utilisé avec divers adjectifs: 
  • Paternalisme médical, 
  • Paternalisme économique par lequel les libéraux s’opposent à l’interventionnisme de l’état, 
  • Paternalisme libéral: un apparent oxymore qui décrit le néolibéralisme, où l’on substitue à « l’idiot rationnel » d’Amartya Sen l’idiot aux rationalités limitées sculptées par les incitations et l’ingénierie sociale centralisée (la technologie du management public est celle des sciences sociales et non celle du droit selon Patrick Gibert). 
  • Paternalisme juridique 
  • Paternalisme de santé publique où la santé a remplacé le « salut » etc. 
La relation médecin-malade, est-ce la même chose que la relation soignant-soigné?
Quelle est la différence entre « sympathie » et « empathie ». Question de définition qui mérite de citer les auteurs de ces définitions. On lira avec profit Gérard Reach.
Comment penser la différence entre la « demande », le « besoin » et la « satisfaction » possible au plan individuel ou collectif, satisfaction dont l’organisation est régulée par l’action publique?
​On oppose souvent principe de bienfaisance et principe d’autonomie, on y ajoute avec le « principisme » le principe de non malfaisance et le principe de justice. Y-a-t-il une hiérarchie variable au cours du temps entre les principes et comment est-elle justifiée?​
Comment l’évolution de la société et les coalitions d’intérêt hégémoniques qui s’y affrontent influencent-t-elle la déontologie, les principes éthiques de santé publique?
Le paternalisme médical disqualifié par le « patient expert » ne risque-t-il pas de faire place à un autre paternalisme, populiste et bureaucratique, fondé sur la défiance, qui feindrait d’émanciper les citoyens en supprimant les corps intermédiaires et en les laissant seuls face à l’état? Peut-il au contraire laisser place à un paternalisme économique qui s’appuierait sur l’asymétrie d’information et les rationalités limitées des agents pour mieux justifier l’inégalité dans la relation entre « principal » et « agent » telle que décrite dans les théories de la firme?
Ces deux derniers « paternalismes » ne risquent-ils pas alors de s’allier dans une redoutable ingénierie sociale centrale (Mintzberg) des comportements de l’ensemble des « agents » de la santé, au sens le plus large du terme, le bien-être économique et social? (Le principe de prévention: le culte de la santé et ses dérives. Moatti et Peretti-Watel)
Que reste-t-il alors comme autonomie d’action et de décision au médecin, aux autres soignants, au malade / patient / client / usager, qui forment un microsystème clinique, lorsque la fonction de production de l’action publique et les sous fonctions de production qui lui sont asservies sont à ce point définies d’en haut par un état régulateur qui promeut de surcroît le mythe de la concurrence efficiente? « L’expert profane » ne devient-il pas le bras armé du management public comme le client est devenu celui de l’actionnaire? Le patient ressource ne devient-il pas comme le professionnel de santé la « ressource humaine » d’un processus, d’une fonction de production que ni l’un ni l’autre n’ont en réalité la mission de concevoir?
La décision médicale est aujourd’hui artificiellement désenchâssée par la rhétorique gestionnaire du système complexe que forme le couple médecin-patient, ou équipe-patient, avec la régulation, le financement et la production des soins de santé. Le « principisme » (bienfaisance, autonomie, justice et non malfaisance) est intéressant mais conduit à penser la décision médicale hors de son contexte économique, social et politique. Les modèles de relation médecin patient d’Emmanuel et Emmanuel (paternaliste, informatif, participatif et délibératif) et les modèles ultérieurs sont également très intéressants mais là encore déconnectées des facteurs qui influent sur la décision médicale, notamment lorsque le médecin, « opérateur prudentiel » est placé en position « d’agent double », celui de son patient et celui du producteur (institution), du payeur (assurances maladie) et/ou du régulateur (le plus souvent l’Etat). On sait combien ces trois groupes d’acteurs sont effroyablement fragmentés en France et comment cette fragmentation se reproduit en silos au sein même des ARS. Dès lors la critique du paternalisme médical doit être analysée dans le cadre de l’évolution du management public, de l’intégration de la médecine à la pensée de gouvernance entrepreneuriale et des enjeux de contrôle entre régulateur, payeurs et producteurs. Dans cette arène politique, chacun convoque par sa rhétorique propre l’opinion publique et les associations pour le faire adhérer à sa propre vision de la « responsabilité sociale ». L’éditorial d’André Grimaldi sur la relation médecin malade dans tous ses états résume bien la question, on lira aussi son article sur l’expert profane et son éditorial sur le patient expert.

Quelle autonomie a un patient, même soutenu par ses proches, après un accident vasculaire cérébral ou un traumatisme crânien grave pour diriger son parcours quand l’organisation industrielle des filières est soumise à une telle tension de fluidité et que le modèle de l’usine à soins se désengage de tout traitement précoce des problèmes de limitations fonctionnelles, psychosociaux et environnementaux? Aucune! L’ajustement des dépenses de santé et de solidarité aggrave l’abîme que l’Etat a créé entre soins et social, chacun tentant d’externaliser ses coûts et nul ne sait comment faire machine arrière tant les divers groupes d’intérêts qui se sont constitués depuis la création de la grande muraille socio-sanitaire ne veulent surtout pas y toucher. Nous le constatons, nous autres professionnels suivant au long cours ces profils de patients et connaissant les réseaux réels, dès lors que des familles désemparées nous appellent à l’annonce d’une sortie d’hôpital trop rapidement préparée ou lors d’une situation de rupture de soins et de soutien au domicile. On imagine aisément que ceux qui nous contactent ne sont pas ceux aux plus faibles habiletés sociales qui eux ne contactent personne. Ce ne sont pas les nouveaux assistants aux parcours, nouveaux métiers gérés par les ARS et les nouveaux ingénieurs sociaux de la méthode MAIA qui y changeront quoi que ce soit.

Faire toujours les mêmes erreurs a un coût, et on réduira d’autant les maigres enveloppes de paiement à l’activité et partant les effectifs soignants des services de soins aigus, post-aigus, de ville et médico-sociaux qui faisaient de la coordination, pour créer encore et encore des plateformes d’appui à la coordination et des équipes externes supervisées par les agences et assurances maladie, déconnectées des soins quotidiens. Cela aboutira à dissocier encore davantage dans une folle ingénierie bureaucratique laissée sans pilote politique, soins, coordination et appui à la coordination! Management par les balivernes.

Il est essentiel de sortir de la confusion conceptuelle entre ce qu’est un « producteur », par exemple un groupe hospitalier, un centre mutualiste ou une chaîne de cliniques d’une part, d’autre part un professionnel de santé, « opérateur prudentiel » même si l’opérateur est parfois aussi producteur et peut se regrouper pour cela avec d’autres opérateurs. L’opérateur prudentiel, au sens où ses pratiques prudentielles (Florent Champy) lui font « appliquer des savoirs abstraits à des cas concrets », est au cœur de la création des compétences fondamentales, de leur combinaison, de leur transmission et des processus clés de l’organisation des soins. Il ne doit être asservi ni aux procédures tayloriennes et mécanistes du producteur/manager qui tente de l’intégrer comme son employé, ni au gouvernement à distance par les indicateurs à courte vue du payeur, ni enfin aux pseudo-marchés artificiels inventés par le régulateur. Une restauration de la confiance permettrait-elle de renouveler le cadre conceptuel d’une relation humaniste et modernisée en conciliant des logiques contradictoires? Comment penser une relation centrée-patient, respectueuse des pratiques prudentielles, centrée non sur des résultats de sortie de système aussi myopes qu’insignifiants mais sur l’outcome qui compte pour les soignants et les patients?
Si l’on en est arrivé là c’est parce que la gouvernance de la santé ne connaît aujourd’hui que deux modèles: l’organisation machine et l’entreprise divisionnelle (Mintzberg). Ces deux modèles sont particulièrement mal adaptés à l’organisation des soins et plus généralement des organisations professionnelles, elles paralysent progressivement motivations, performances réelles, capitalisation des connaissances et innovation. La démocratisation de l’accès aux données de santé est essentielle, ainsi que la mise en oeuvre de système d’information véritablement fonctionnels en soutien aux parcours, pour peut que le paternalisme juridique et le nouveau marché des données ne paralysent pas toute ouverture au partage des données. La citoyenneté pour les patients comme pour le sprofessionnels suppose d’abord l’accès aux informations pour les décisions qui les concernent.
L’autonomie des professionnels n’est pas l’absence de régulation, l’absence de contrôle des coûts ni le triomphe du corporatisme tant redouté des jacobins, c’est l’assurance que la régulation professionnelle sera partie prenante et ne sera pas broyée par les deux logiques dénoncés par Mintzberg comme les deux principales clés du brave new world du management public. Selon l’auteur canadien, les organisations coopératives et sans propriétaires pourraient être plus efficaces dans un domaine comme la santé que l’organisation « machine » par les procédures qui intègre par fusion (merger mania) et l’organisation divisionnelle fondée sur les indicateurs de performance qui intègre par la compétition par comparaison d’indicateurs entre unités productives. Ces deux modèles sont fondés sur la défiance et ne peuvent conduire qu’à des résultats médiocres s’agissant de la santé, de l’éducation ou d’autres politiques sociales.
Selon Hazel Henderson, l’entropie inévitable du modèle de gouvernance entrepreneuriale aujourd’hui dominant en santé publique entraîne une évolution en cul de sac dont les coûts sociaux et commerciaux excèdent les capacités de production de la société. Il en résulte une crise générale de sous optimisation ou chacun tente d’externaliser des coûts pour se les renvoyer les uns aux autres, vers l’environnement ou les générations futures (« Pourvoir et gouvernement d’entreprise. » Henry Mintzberg)
Cette tendance entropique,  impasse de « l’état réseau » comme de « l’état entreprise », quand il ne sait que singer l’organisation divisionnelle (le contrôle s’effectue grâce à des systèmes de mesures de résultats) ou la bureaucratie mécaniste (chacun applique les procédures définies par la technostructure), cette incitation permanente à la lutte entre acteurs qui devraient coopérer et coopéraient mieux avant l’essor du Nouveau Managemnt Public, est bien visible sur le terrain, s’aggrave en contexte de rationnement des soins et rend les parcours de santé toujours plus chaotiques. C’est ce qui explique que malgré tous les efforts coûteux pour créer des mécanismes gestionnaires de coordination, on fait toujours plus de la même chose, l’incoordination des parcours complexes s’aggrave sans cesse comme le constatent tristement les soignants. L’entropie liée à la iatrogenèse managériale va plus vite que les pauvres mesurettes de replâtrage.

« Le choix du patient, de plus en plus, c’est soit d’accepter l’option qui apparaît la meilleur marché, soit de payer soi-même. »Bertrand Kiefer

Webographie

Voici les articles remarquables de deux diabétologues sur la question suivis de quelque autres articles édifiants:

1. La relation médecin / malade dans tous ses états. André Grimaldi. (La Lettre du Neurologue • Vol. XIX – no4 – avril 2015)


(Médecine des maladies Métaboliques – Septembre 2013 – Vol. 7 – N°4)

3. Les dessous de la révolution du patient. Bertrand Kiefer Revue médicale suisse




Presses de Sciences Po (P.F.N.S.P.) | « Raisons politiques » 2003/3 no 11 | pages 59 à 79

7. Le paternalisme peut-il être doux? (outline) Christophe Béal Presses de Sciences Po (P.F.N.S.P.) | « Raisons politiques » 2011/4 n° 44



Voir aussi:

Let the patient revolution begin. Tessa Richards et al. BMJ 2013; 346

Une réflexion sur le statut émotionnel du soignant. Marie Delhaye, Françoise Lotstra. Cahiers de psychologie clinique 2007/1 no 28 pages 49 à 59








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Réformes de la santé, colonialisme social et populisme bureaucratique – Portrait du clinicien en travailleur social

« Adapter le peuple à vivre dans l’enfer et à aimer ça. » Alinsky, à propos du travail social qu’il assimile à un « colonialisme social », 
cité par Marie-Hélène Bacqué: « l’empowerment, une pratique émancipatrice? »



Les imperfections de notre système de santé, à supposer qu’un tel système ne soit pas qu’une pure fiction, un mythe managérial, comme le suggère Henry Mintzberg, sont des réalités bien tangibles.
Les inégalités d’accès aux soins, notamment pour certaines catégories de la population, sont incontestables tout comme la sur, la sous utilisation ou l’utilisation non appropriée des soins, tout comme les défaillances du marché, de la bureaucratie ou de la régulation professionnelle, surtout lorsqu’on s’ingénie à les mettre en synergies négatives.
Mais il s’agit ici de savoir comment les politiques publiques soumises à des injonctions internationales d’ajustement soumettent le dit système à une critique radicale visant à promouvoir des réformes disruptives, souvent hélas pour ne promouvoir que les dernières méthodes d’économie industrielle de la Harvard Business School: value based competition de Michaël Porter qui aboutit à remplacer la tarification au séjour par des « groupes homogènes de parcours » gérés par les assureurs dans un marché supposé efficient, disruptive innovation de Christensen qui promet des soins de santé primaires par les usagers eux-même, grâce à la révolution numérique et les réseaux communautaires « facilitateurs ».
La France n’imagine plus rien seule, elle importe, mais s’acharne à cacher ses modèles importés en transformant la terminologie (ex la T2A), suivant la tradition régalienne de devoir dire le bien public à la place de Rome, à partir de l’infaillibilité de droit divin de l’état, droit aujourd’hui laïcisé par lequel au commencement était le texte. Il s’agissait de Rome papale au temps de Philippe Le Bel, mais cela s’applique aujourd’hui à n’importe quelle « nouvelle Rome », en particulier l’OMS et autres organisations internationales, même si les états sont plus ou moins obligés de s’y soumettre.
Notre « système » de soins de santé, naguère un des plus performants et des plus accessibles est submergé par la rhétorique managériale armée d’une palanquée de nouvelles catégories de l’action publique destinées à sidérer les acteurs du soin, créées pour les mettre à l’agenda politique et justifier ainsi un ajustement de « rupture ».
Ce changement disruptif, censé domestiquer par les anticipations d’experts la « destruction créatrice » de Schumpeter, se transforme dès lors en « innovation destructrice ». Les gardiens du changement devront lutter contre des adversaires mythiques, les « résistants au changement », ces ennemis du progrès, en se fondant sur sur la tyrannie du consensus participatif qui caractérise les méthodes managérialistes importées d’outre-atlantique. Résister aux injonctions du changement, c’est être fou ou traître. Si le bon management promeut l’écoute des hérétiques et des pensées atypiques, la réalité actuelle du management public est toute autre. Tout le monde sait à peu près ce qui ne marche pas, mais personne ne peut remonter assez haut dans la pyramide des « yes men » pour le dire a celui ou celle qui pourrait l’entendre avec le pouvoir et la motivation pour en tenir compte. Cette mayonnaise du changement managérialisé et déconnecté la clinique, qui ne sait dès lors définir les activités que par leur modélisation comptable, finit par confondre médecine et travail social dans un même fourre-tout gestionnaire guidé par le contrôle de gestion et la fonction de production de l’action publique, décrite comme intégrant toutes les sous-fonctions de production qui lui sont asservies (Patrick Gibert).
Cette managérialisation soutenue par le consensus participatif est très bien mise en évidence par la sociologie critique. Les soignants le vivent à leur dépends au quotidien. Même les médecins hospitaliers qui avaient longtemps conservé un droit de parole contre une institution dont ils n’étaient pas encore les employés, sont en pratique sommés de respecter le passage de la « grande bavarde » à la nouvelle caporalisation de la « grande muette ».
Il ne reste que la triste réalité de la trilogie exit (intérieur, le passager clandestin ou celui qui survit dans « l’évaporation active », ou extérieur), loyalty (feinte ou réelle) or voice (celle du transgresseur contrôlé, du « sociologue de service » ou celle du véritable « hérétique »).
Comment documenter et expliquer le malaise qui saisit les acteurs du soin face à l’idéologie néomanagérialiste omniprésente dans la récente loi de modernisation de la santé, dans la droite ligne des précédentes? Il nous faut interroger nos évidences pour mieux décrire les figures de l’empowerment, de l’activation entrepreneuriale de soi et des communautés que noua avons aujourd’hui l’injonction d’appliquer à nos malades. C’est oublier un peu vite que l’économie de la santé orthodoxe a prétendu nous rendre plus efficaces, nous autres cliniciens  en nous plaçant dans une double relation d’agence entre les injonctions contradictoires d’un management de cost-killing de centres de coûts et de résultats dont nous n’avons pas la responsabilité et la demande du patient qui nous fait confiance.

Il semble que l’on puisse décrire plusieurs « idéaux-types » qui sont toujours plus ou moins hybridés:
  • le mode paternaliste caritatif le plus ancien,
  • le mouvement des « droits civiques » qui a irrigué les expériences étasuniennes de la fin du XXème siècle en s’hybridant au welfare, au modèle protectionnel de l’état, qui ont fortement influencé les lois françaises sur le handicap, à l’heure où l’on envisageait encore la création d’un « cinquième risque » dans la perspective d’une protection universelle.
  • l’activation de soi et par les communautés qui dès lors qu’elle accompagne le retrait des politiques publiques, le workfare et la remise du problème aux acteurs locaux et aux « communautés » (terme polysémique+++ qui peut évoquer la proximité (dont le « mythe des soins primaires »), la culture, le territoire et pas seulement la religion ou l’ethnie). En évacuant les déterminants socio-environnementaux des problèmes réels, elle peut mettre en place le tri sélectif entre malheurs immérités et infortunes que le vice a produit, passant paradoxalement de la subjectivation à assujettissement, et favoriser d’éventuels mécanismes de « ghettoisation ».
Cette dernière mouture, celle de l’activation, dont il nous faudra pouvoir conserver une acception positive et progressiste, s’accompagne hélas dans sa promotion de la production de multiples catégories de « vulnérabilités » mises à l’agenda politique et qui soutiennent la démédicalisation rapide du champ de la grande santé-bien-être au profit d’un gestion de la santé s’apparentant de plus en plus aux méthodes du « travail social ». Le changement de rupture et la prise en contrôle par le management nécessite la dénonciation dans une dynamique de plus en plus utilitariste de la médicalisation aussi coûteuse qu’infondée sur les preuves de la « santé ».
Les sociologues utilisent parfois pour évoquer les approches critiques de l’utilisation possible du concept d’empowerment, lié à la participation communautaire, le terme de « colonialisme social » qui rejoint assez bien celui de « populisme bureaucratique » des anthropologues.
En bref on est en droit de se demander si les méthodes managériales imaginées en Europe et exportées dans les pays colonisés seraient aujourd’hui utilisées dans les pays développés en contexte d’ajustement, promues par les organisations internationales dans un contexte d’ajustement inégal de la protection sociale.
La question est la suivante: personne ne peut être contre l’activation, l’empowerment, le développement social, la participation, l’accès aux droits substantiels, un dispositif cohérent de « soins primaires ».
Mais comment faire quand ces concepts semblent de plus en plus utilisés à de fins d’ajustement et de retrait de la protection sociale par les politiques publiques?

Florilège webographique critique:


Empowerment, ingénierie sociale et risques de « colonialisme social »

L’empowerment, un concept pour la France ? Carole Dane.- Vie sociale, N°2, 2007/2

Employé depuis des années aux Etats-Unis et encore émergeant en France, l’empowerment préconise un rôle actif des populations dans les politiques publiques au niveau local, notamment dans les quartiers les plus en difficulté. L’Auteure s’interroge sur la place légitime de cette forme d’intervention sociale. S’agit-il d’une nouvelle mode dissimulant les impasses de l’action publique et sociale ? Ou bien un concept novateur et prometteur de rendre plus responsables les différents acteurs du terrain, en premier lieu les habitants ?​

Associations communautaires et gestion de la pauvreté. Marie-Hélène Bacqué

Page sur l’empowerment et les paradoxes de l’autonomie

Populisme bureaucratique en contexte d’ajustement inégal

​​Participation Paysanne et populisme bureaucratique (Philippe Lavigne Delville)

Du nouveau dans la ”participation” ? : populisme bureaucratique, participation cachée et impératif délibératif (Philipe Lavigne Delville)

2011- Pour une socio-anthropologie des dispositifs délibératifs (Philipe Lavigne-Delville)

​Essai d’histoire et de sociologie de la culture du développement par Jean-Pierre CHAUVEAU ​Première page seulement​

Du populisme bureaucratique dans l’histoire institutionnelle du développement rural en Afrique de l’ouest (Jean-Pierre Chauveau)

La construction des catégories de l’action publique

Magali Robelet

Politiques du handicap Magali Robelet Terrains & travaux 2013/2 (N° 23) Politiques du handicap

La (dé)construction politique des associations gestionnaires d’établissements

‪Les indicateurs qualité et l’intégration bureaucratique de l’hôpital


Serge Ebersold

Le champ du handicap, ses enjeux et ses mutations: Du désavantage à la participation sociale SERGE EBERSOLD

Autour du mot « Inclusion »

L’insertion ou la délégitimation du chômeur

L’INSERTION, SES METAMORPHOSES, SES REGISTRES DE COHERENCE À LA LUMIERE D’UN CORPUS DE CIRCULAIRES (1982-1993)

La normalisation de l’infirme, l’invention du handicap

Christophe Bartholomé et Didier Wranken

L’accompagnement : un concept au cœur de l’État social actif. Le cas des pratiques d’accompagnement des personnes handicapéesBartholomé Christophe et Vrancken Didier Dans Pensée plurielle 2005/2 (no 10)

Accompagner les personnes handicapées à la participation sociale. Les enjeux d’un nouveau mode de gestion du handicapThèse de Christophe Bartholomé
Extrait de l’introduction générale

« La lecture médicale s’est peu à peu effacée au profit d’une lecture situationnelle. Le secteur de l’accompagnement privilégie particulièrement cette approche, la personne handicapée est présentée comme une personne ordinaire confrontée à une situation de handicap, c’est-à-dire une situation qui l’invalide. Cette différence de perception de la personne handicapée n’est pas sans répercussions quant aux modalités d’intervention proposées par les professionnels du secteur du handicap. Le modèle du traitement du handicap conçu dans les années 60 autour de l’idée maîtresse de la réadaptation/rééducation de l’individu est aujourd’hui contesté par un nouveau modèle du handicap, construit autour d’un idéal de participation sociale de l’individu/citoyen. Les modalités d’intervention inhérentes à ce nouveau modèle du handicap se rapprocheraient fortement de celles du travail social ordinaire »

L’accompagnement des personnes handicapées en Belgique : Un concept au cœur des nouvelles politiques sociales = Accompaniment of handicapped persons in Belgium

L’État social face aux nouvelles attentes compassionnelles Le cas de la Belgique Didier Vrancken Université de Liège

L’accompagnement des personnes handicapées en Belgique Un concept au coeur des nouvelles politiques sociales 

Didier Vrancken Département de sciences sociales Université de Liège Christophe Bartholomé Département de sciences sociales Université de Liège 
Volume 17, numéro 1, Automne 2004, p. 98-111 La participation publique et démocratique
Cet article tente de démontrer l’émergence de nouvelles politiques sociales concernant les personnes handicapées en Belgique. Nous nous attarderons sur des pratiques spécifiques appelées « accompagnement de personnes handicapées ». Il vise principalement à démontrer la présence de trois modèles de politiques du handicap. Ces trois modèles sont : le « modèle aliéniste », le « modèle protectionnel » et le « modèle de l’activation ». Nous expliquerons pourquoi le modèle de l’activation est important pour comprendre la redéfinition des politiques sociales de nos jours.
Développement de l’auto-contrôle et injonction à l’autonomie – un horizon normatif porté par un imaginaire « connexioninste »
« Contrairement à la strate précédente qui valorisait un idéal adaptatif (adapter la personne aux structures offertes), cette nouvelle configuration valorise un idéal actif. Un effort particulier est exigé de la part du bénéficiaire afin qu’il se prenne progressivement en main et développe son propre réseau relationnel. La personne handicapée est donc investie de la responsabilité de ses choix et de ses actes. »
« L’injonction à l’autonomie est nécessairement paradoxale : S’il te plaît, ne m’aide pas !, écrivaient Hardy et ses collaborateurs (2001). On ne peut contraindre quelqu’un à devenir autonome, on peut, par contre, veiller à mettre les conditions en place afin de lui faciliter l’accès à cette autonomie. » …
« Il semble annoncer, à tout le moins dans le secteur de l’aide sociale spécialisée,émergence d’une nouvelle strate socioéducative au sein de l’État, cette strate qui viendrait s’ajouter à celles de l’éducation classique et de la formation professionnelle. Elle se distinguerait par l’exercice de réflexivité… »

Le Nouvel Ordre Protectionnel. De la protection sociale à la sollicitude publique – Didier Wrancken – Voir aussi social barbare

Aide-toi, le ciel t’aidera ! À propos du Nouvel ordre protectionnel de Didier Vrancken

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Soigner l’individu ou guérir la société?


« Au nom de ce programme scientifique de connaissance, converti en programme politique d’action, s’accomplit un immense travail politique (dénié puisque, en apparence, purement négatif) qui vise à créer les conditions de réalisation et de fonctionnement de la « théorie » ; un programme de destruction méthodique des collectifs.» Pierre Bourdieu

Partons des postulats platoniciens que la science conduit le savant philosophe à l’accès à la vérité des formes pures en même temps qu’à la pureté des intentions. 
Ce despote éclairé, porteur du bien public, est supposé être immunisé contre les conflits d’intérêt et les marchés politiques. Il est infaillible et il n’a pas besoin de contre-pouvoirs, ces « arguties bourgeoises », pour veiller à ce qu’il ne puisse abuser de son pouvoir. Ces postulats ou mythes rationnels de l’état français sont articulés à un troisième mythe rationnel qui est la défiance de la démocratie pluraliste (le modèle athénien qui faisait horreur à Platon) et qui a conduit Le Chapelier à sa célèbre loi. Pour être autonome, l’individu doit rester seul face à l’état.
Le jacobinisme scientiste reprend tous ces postulats en condamnant les corps intermédiaires comme la source du mal. Pour la « théologie politique », c’est une forme de dualisme héritée du manichéisme et qui avait abouti à la vision cathare: ce monde est tenu par un « démiurge » qui n’est pas le vrai Dieu que seuls les gnostiques, entendre aujourd’hui les intellectuels éclairés par le savoir, connaissent et dont ils pourront un jour rétablir le règne. Ce schéma dualiste est constant dans l’histoire des mouvements politiques.
La démocratie à la française est alors définie par l’invention du « social » et du « peuple » dans leur acception française, peuple qui n’est pas l’ensemble de la population mais qui est défini par son oppression, dont l’état « moderne » est le représentant et qu’il protège en permanence contre les corps intermédiaires pour l’en libérer (Arendt, Donzelot, Ehrenberg). C’est ce que certains nomment la scène primitive de la révolution française, toujours rejouée. C’est que la « société bloquée » a besoin de ce mythe pour rester bloquée, ce qui suppose que le « capital » protégé par ce blocage n’est ni purement économique ni purement culturel, il est bien « capital politique » au sens de Bourdieu dans « Raisons pratiques » à propos des ex pays de l’Est.
Le néolibéralisme sanitaire français, entre d’une part une industrialisation scientiste supposant une EBM hard et standardisable par des ingénieurs du soin, s’appuyant sur des nouveaux corps de médecins gestionnaires et d’une médecine scientifique reconfigurée (Pierru, Freidson) et d’autre part la marchandisation régulée de la protection sociale contre la maladie (offre de soins, systèmes d’information et assurances) reprend ces postulats: loin d’être un système libéral de libre marché, ce qu’elle ne peut être par nature, la santé est devenu l’univers du « tout incitatif » et de la régulation par les « leurres marchands ». Le modèle de management public à la française exclut toute co-construction et co-gestion avec les corps professionnels qui ne serviront dès lors que de caution à une pseudo-concertation et interviendront sur le mode du conflit à l’occasion des réformes successives, pensées sans eux.
Voici la chaîne maudite:
Au commencement est la recherche internationale de la faisabilité politique de l’ajustement d’une médecine coûteuse parce que de plus en plus efficace et qu’il faut rationner. La défiance envers les professionnels qui sont décrits comme « inhumains » n’est que secondaire et asservie à cet objectif piloté par les organisations internationales: en résumé ils « traitent », à la tête du client et l’épaisseur du portefeuille, mais ne « soignent » pas. Du cure mais pas de care. Ils s’occupent de la maladie et non du malade. Ils sont biomédico-techniques et se moquent du « parcours » du patient que seuls les experts des sciences humaines sont capables de comprendre. Ils sélectionnent les patients, au mieux de façon arbitraire sans fondement scientifique robuste, et au pire sur des critères sociaux aggravant les inégalités …
A ce stade, il ne faut surtout pas s’interroger sur les facteurs modifiant la décision médicale micro au sein d’une organisation méso et d’un système politique et social macro. Cela casserait toute la rhétorique managériale.
La faisabilité politique de l’ajustement et le rationnement s’appuient alors sur un corpus narratif d’exemples concrets et de RCT relatifs à ces défaillances inévitables de tous les systèmes professionnels. Il est aisé de surfer sur l’antimédecine développée dans les années soixante, la dénonciation du paternalisme, qui peut être pour ?, du modèle biomédical, fragmenté en silos et tuyaux d’orgue, sur la promotion du mythe new age de la « globalité », comme si c’était une invention qui avait échappé aux disciples d’Hippocrate.
La « globalité », en management, c’est simplement l’intégration des fonctions de production d’une organisation en vue de bien rendre le service, ou bien à l’échelle de l’état-entreprise, d’optimiser l’impact de l’action publique. L’intégration ne se conçoit sans son opposé dialogique : la différenciation.
1. On va donc commencer par introduite des systèmes d’incitation extrinsèques, d’abord en vue de l’efficience puisqu’il faut réduire les coûts sans disposer de véritable évaluation de la qualité de résultats qu’on ne sait pas définir. On met en œuvre des modèles de paiements incitatifs à l’activité qui ne disent rien de la qualité et du sens du soin.
2. Cela ne marche pas, surtout sans garde-fous aux effets connus de longue date dans la littérature et cela à de multiples effets pervers. Cela tue le sens du soin pour les soignants par ignorance volontaire des indicateurs de structure, des processus clés et une mauvaise définition des résultats. Cela entraîne des dysfonctionnements majeurs des parcours en allant à l’encontre des besoins de coordination des malades chroniques.
3. L’infalsifiabilité du modèle et son vérificationnisme font aller plus loin. Il faut produire d’urgence des modèles de qualité coûte que coûte pourvu qu’ils ne contrarient pas la puissance des modèles de paiement censés restructurer l’offre de soins (entendre diminuer les coûts surtout par réduction des effectifs). Pas d’indicateurs de structure, de processus et d’outcome au sens de Donabedian qui limiteraient les restructurations qu’on « laisse aller » au détriment évident des besoins des territoires conformément au mythe de la concurrence efficiente en santé (Mintzberg). Le grand désenchantement sanitaire et social s’aggrave.
4. On ajoute donc aux incitations pseudo-marchandes des incitations financières à la qualité (P4P) qui aggravent encore les effets pervers et la perte de sens puisqu’ils ne correspondent toujours pas au modèle de résultats implicites attendus comme produits de leurs procédés de travail par les acteurs (outcome au sens de Donabedian). Rappelons tout de même à ce stade que le modèle utilitariste conduit à subordonner à l’impact économique et social un outcome individuel qui a tendance à s’évaporer entre « l’output » de sortie de système comptable et « l’impact » socio-économique des politiques publiques.
5. Les acteurs ne répondent ni aux incitations pseudo-marchandes (la carotte) ni aux incitations à la pseudo-qualité (le bâton) bâtie sur des modèles de fonction de production définis par le management public et ne correspondant pas aux activités cliniques réelles. C’est qu’on n’est pas encore allé assez loin, il faut donc en revenir à travailler les motivations intrinsèques, où ce qu’il en reste après l’action des apprentis sorciers. C’est alors le rôle de la pédagogie constructiviste qui sera chargée de modeler les attitudes et comportements des soignants et des patients pour qu’ils réagissent convenablement aux incitations extrinsèques!
La littérature si dense sur la relation médecin-malade s’acharne à ignorer superbement les facteurs organisationnels et sociaux qui pèsent sur les médecins et autres « soignants » sous la forme d’incitations s’opposant au « centrage patient » et au « shared decision making ». Le story telling et les études contrôlées montant aussi bien l’incompétence des médecins à éclairer les décisions des patient que l’incompétence des usagers dans leur aptitude à effecteur des choix de santé ne peuvent conduire qu’à promouvoir la nécessité de la pédagogie constructiviste et de la réingénierie générale des compétences. Dans cette approche on ne peut alors qu’en appeler à la vertu des acteurs et à l’ingénierie sociale centralisée de la vertu (Mintzberg) en renonçant à se contenter des incitatifs imaginés par le paternalisme des neuro-économistes et appliqués par l’état. Le cercle vicieux de la perte de sens est bouclé.
6. La pédagogie s’appuiera certes sur l’EBM dans sa version hard et industrielle vantée par Claude Le Pen et Guy Vallancien, mais elle a besoin d’un supplément d’âme, la bioéthique et ses quatre principes. Ce quatre principes excellent en soi – bienfaisance, non malfaisance, justice et autonomie – étant par nature contradictoires et non hiérarchisés, il faut avant tout guider les petits techniciens de santé, ces idiots aux rationalités limitées, qu’on a rendu incapables de choisir entre injonctions paradoxales multiples, dont le psychisme sert de terrain de jeu à l’ingénierie de leurs comportements sous l’action combinée des spécialistes de la neuro-économie, de la philosophie, de la sociologie et de l’anthropologie qui envahissent les agences. Les guider, ce sera le rôle des commissariats éthiques des hôpitaux qui permettront enfin de créer de nouveaux emplois d’utilité douteuse.
Cure ou care? On aura enfin fait des médecins des « soignants » de l’individu au sein du corps des agents de promotion de la santé, mais des soignants low cost, au service de l’ajustement caporalisé, en multipliant, à rebours des objectifs affichés, les inégalités sociales et les pertes de chances. Et ce soin, dont on nous a fait croire qu’il n’était pas intrinsèque au sens de leur action traduit par le serment d’Hippocrate, ne se fera pas selon leur vision humaniste si malmenée par les politiques publiques, mais selon celle d’experts qui prétendent guérir la société en arbitrant les coûts d’opportunité pour l’action publique.
C’est ainsi que le paternalisme économique rejoint le paternalisme jacobin et le paternalisme communautariste des « soins primaires », le dernier truc de faisabilité de l’ajustement qu’on a trouvé dans les organisations mondiales pour enfermer les gens, la dernière trouvaille métaphysique du rationnement inégal.
C’est entre Ubu, la ferme des animaux et l’enfer. Mais le principe de l’achèvement de tout brave new world c’est qu’on s’y croit libre…, en voulant ce qu’on doit vouloir, à sa place, sa caste, son territoire.
Chacun à sa place, n’est-ce pas le rêve de fer de Platon? 
Philosophe de la tyrannie éclairée? 
Pas si sûr, il avait à la fin de sa vie renoncé au totalitarisme fondé sur la raison et retrouvé le chemin du Droit.
Esculape vous tienne en joie,

« Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine.» Bertrand Kiefer, revue médicale suisse. Continuer la lecture

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La capitulation managériale des médecins : en route vers le néolibéralisme


«L’homme purement économique est à vrai dire un vrai demeuré social. La théorie économique s’est beaucoup occupée de cet idiot rationnel, drapé dans la gloire de son classement unique et multifonctionnel de préférences. » Amartya Sen

Variations machiavéliques


J’appelle capitulation managériale des médecins, des soignants en général, non pas le recours à la rationalisation, à la comptabilité, aux systèmes d’information, à la modélisation des processus et des fonctions de production, ni le recours à l’intégration de ces fonctions par l’action publique. J’appelle capitulation managériale le renoncement à exiger que les processus ainsi modélisés correspondent un tant soit peu aux activités cliniques réelles (1). Toutes ces démarches de gestion sont inévitables quand l’argent se fait rare, à l’heure de la révolution numérique et des healthcare data interconnectées. La question est pourtant bien posée par tous les bons économistes, les bons managers et les bons comptables: une mauvaise modélisation des processus à visée managériale et comptable qui ne reflète pas les activités réelles peut tuer l’institution ou l’entreprise qu’on sert. Dès lors ce n’est pas l’accumulation de nouveaux incitatifs externes à la qualité ou aux objectifs de santé publique qui viendront compenser les effets délétères d’une mauvaise modélisation des processus et des résultats, aggravant encore le désarroi des acteurs.
Ce n’est donc pas la tarification à l’activité le problème principal, c’est le renoncement à l’activité, l’abandon du combat pour que l’allocation des ressources soit réellement fondée sur les activités fondamentales pour des groupes de besoins pertinents et requérant des ressources spécifiques en quantité et qualité. L’organisation scientifique du travail est promue au rouleau compresseur par la dissociation de la conception et de l’exécution sans considération pour la complexité des organisations soignantes (Mintzberg) C’est le renoncement à considérer l’activité médicale porteuse de sens de pratiques et de compétences clés comme une vision structurante à priori qui doit précéder la modélisation des processus comptables. Cette vision est impérative pour la recherche de nouveaux modes de management et de contrôle de gestion, inévitablement basés sur une activité modélisée par la gestion, mais en associant les cliniciens.
La gauche jacobine est tout naturellement poussée à soutenir une rationalité comptable déconnectée des opérationnels par la défiance qu’elle entretient depuis Le Chapelier envers les corps intermédiaires et les corporations, donc les professions soignantes anciennes ou plus récentes. La notion que l’état doit supprimer tout intermédiaire entre lui-même et le citoyen amène à soutenir un processus d’intégration managériale autoritaire et descendant par une hiérarchie d’agences qui se défie de toute construction bottum up des activités.
La droite libérale se réjouit de la concurrence encadrée par les indicateurs, promue par les nouveaux modèles gestionnaires. Ils voient de la concurrence saine et efficiente dans la T2A là où la gauche antilibérale n’y voit qu’un mécanisme pervers de marchandisation des esprits. On occulte donc l’essentiel la nature comptable de la T2A et de ses vices de construction dans la tentative de refléter l’activité, le produit cible étant dans la plupart des cas un groupe homogène de malades dont il faut discuter avant tout du sens clinique, de la pureté et de l’homogénéité.
La réalité est bien que la T2A introduit des pseudo-marchés, parfois efficients si l’on rapporte des coûts à des résultats qui ne disent rien de la performance publique, qui comporte outre l’efficience, l’efficacité (rapport des résultats aux objectifs) et la pertinence (rapport des moyens aux objectifs). Ces faux marchés dont les incitatifs pervers sont bien connus sont rarement si peu dotés de garde-fous qu’en France, sous enveloppe fermée. D’autres n’y voient une simple clé comptable très mal ficelée d’allocation des ressources dont les éventuels effets de concurrence sont faussés en permanence par les enveloppes fléchées descendant par les agences. Cette allocation des ressources à l’activité est mal ficelée parce qu’elle ne décrit en général des activités ni « pures » (définition comptable avant d’être clinique) ni « homogènes » (homogénéité de répartition des patients, des intensités de soins et des durées de séjour au regard des facteurs – notamment psycho-sociaux-environnementaux non captés). Il existe de multiples méthodes, outils et unités d’allocation à l’activité, le financement par cas au séjour n’étant que l’une d’entre elle et pas toujours la mieux adaptée.
Ce que je vois des positions syndicales de toutes les intersyndicales de médecins et des positions politiques qui reprennent le dessus en période préélectorale me navrent parce qu’elles concourent toutes à un effet de système qui valide une évolution néolibérale du système de santé. J’entends par « néolibéral », au sens de Bourdieu et Pierru, un système de généralisation à toutes les sphères de la vie de la forme économique de la firme. L’état, rien moins que minimal, s’y arroge le rôle de régulateur de firmes dont nous sommes les agents, soumis aux incitations et asymétries d’information qu’exige les théories de la firme et que met en musique la modélisation des processus comptables en les nommant « activités ». A l’échelle individuelle la réingénierie sociale des comportements vise à faire de nous des entrepreneurs de nous-mêmes comme des autres. L’état géré comme une firme par le Nouveau Management Public est en ce sens un état néolibéral.
Mais l’activité humaine ne se décrète pas. Les activités sont faites d’actions qui ont du sens (praxis) pour ceux qui les accomplissent, mais elles se construisent collectivement dans un contexte social toujours contraignant avec un répertoire de possibilités toujours limité.
Je ne qualifierai pas la position que je défends de « libérale » tant ce mot est ambigu, mais il faut trouver le moyen de promouvoir la logique des « pratiques prudentielles », celles de la vision clinique, de ses processus clés et connaissances critiques qu’il est vital de préserver pour la survie de l’organisation qu’ils servent. Les justifications théoriques ne manquent pas en économie, en management et en bonne intelligence comptable et les sociologues et anthropologues nous aident à comprendre les mécanismes de ces constructions d’activités humaines, trop humaines… et de leurs représentations. De nombreux pays tentent de créer des incubateurs d’innovation et de transmission de connaissances critiques. Et nous ? 
Si l’on suit Max Weber, la logique du pur profit n’est pas consubstantielle aux activités économiques. Leur objet, c’est la création de valeur, avec un modèle de revenu qui, soit sera réinvesti dans l’activité, soit investi dans d’autres activités, soit sera distribué entre actionnaires ou non si elles sont à but non lucratif. C’est la rationalisation gestionnaire qui, en cherchant à tout comparer, à tout intégrer dans un système unique d’évaluation de la performance, notamment en cherchant à intégrer verticalement tous les niveaux de gouvernance, ne trouve que le profit comme outil de benchmarking universel, comme dans la LOLF. L’irrationalité du culte du profit dans l’économie moderne a pu être sous-tendue, au début, par la culture protestante (« L’éthique protestante et l’esprit du capitalisme »). On constate tout de même au quotidien que la culture de santé des pays anglo-saxons et latins reste très différente. La conception de l’autonomie face à l’état y est radicalement opposée.
Bref, la logique de production de biens et de services, fussent-ils de santé, ne peut se confondre avec la logique de rationalisation gestionnaire. C’est pourtant cela qui fourvoie républicains et libéraux dans cette capitulation en rase campagne face au néolibéralisme, chacun croyant servir ses objectifs de liberté de création et de justice sociale sans voir qu’ils favorisent le même modèle vicieux d’efficacité économique. On pense inévitablement à la servitude volontaire de La Boétie, bien que des sociologues comme Freidson, Pierru, Champy, Belorgey nous expliquent en termes plus modernes les avatars de la reconfiguration du pouvoir médical. Certain sont plus égaux que d’autres, ce n’est pas nouveau mais quand la gestion de nos hôpitaux et de nos territoires ressemble de plus en plus à la ferme des animaux d’Orwell, c’est beaucoup plus inquiétant.
On ne sait plus bien ce qui paralyse la circulation descendante de l’information. Est-ce en partie l’épaississement bureaucratique et les nouvelles couches de bureaucrates des méthodes accumulées à chaque réforme ? Est-ce la fidèle application de la théorie de l’agence qui suppose l’asymétrie d’information pour mieux inciter les idiots égoïstes et calculateurs mais aux rationalités limitée que supposent les postulats de la nouvelle neuro-économie paternaliste ? S’agit-il d’une politique programmée de cost-killing et de restructuration des soins de santé et de la protection sociale?
Demain, dans les nouveaux monstres territoriaux issus de la merger mania que sont les Groupements Hospitaliers de Territoire, quel médecin, quel cadre, fut-il encore en charge d’un centre de responsabilité, osera encore demander l’état de ses recette et dépenses, le CREA (comptes de résultats d’exploitation analytiques) de son unité, l’accès au-delà de la petite vue étriquée qu’on lui accorde au tableau des ETPR (état des temps pleins rémunérés) de son pôle, son hôpital ou son futur GHT, l’accès aux données PMSI. Vous avez dit démocratie sanitaire ? Pour qui, avec quels gardiens et quels gardiens pour garder les gardiens ?
Il est fort, Machiavel, mais jamais aussi fort peut-être que quand il prend le masque d’Ubu.
Esculape vous tienne en joie,

Activités et processus, modélisation gestionnaire et comportements des acteursLucien Véran. Dans Comptabilité – Contrôle – Audit 2006/1 (Tome 12)

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Activités réelles et crise de l’intelligence comptable


« s’il est une idée hautement ridicule, c’est bien celle de nos littérateurs persuadés que le travail intellectuel dans un bureau privé se distingue en quoi que ce soit de celui qui s’effectue dans un bureau d’État. Bien au contraire, l’un et l’autre sont essentiellement de la même espèce. Pour les sciences sociales, l’État moderne est une “entreprise” au même titre que l’usine ; c’est précisément ce qu’il a historiquement de spécifique. » Max Weber

En route vers la servitude volontaire?

Je crois à trois choses fondamentalement difficiles à concilier:
1. Une démocratie pluraliste qui repose sur des corps intermédiaires dotés d’un rôle représentatif et participatif, et des réseaux de confiance, entre marché et bureaucratie.
2. Les activités économiques et sociales réelles ne peuvent être décrites par une fonction globale de production de l’action publique, même si une rationalisation et une comptabilité pertinente sont une nécessité tangible sans être obligatoirement une cage d’acier de Max Weber. On peut remonter aux débats entre Platon et Aristote ce que je vous épargnerai.
3. Les activités économiques et sociales nécessitent une régulation publique du fait des défaillances et externalités négatives du libre marché et toute la richesse (biens et services) ne peut être produite dans le cadre du marché, même dans un système de concurrence encadrée par les incitatifs.
Dès lors il apparaît aujourd’hui qu’une grande partie du mal qui accable nos institutions publiques vient de ce que la révolution numérique permet à la modélisation comptable. Nous voyons déferler sur le monde des systèmes de classification des patients à visée tarifaire dont certains sont manifestement moins pertinents que d’autres. Le paiement à la performance (P4P) ou à la qualité le plus souvent centrée sur des indicateurs de processus non signifiants qu’on soigne à la place des malades (Christian Morel, Maya Beauvallet…),  ne semblent pas être la solution pour réduire le gap entre les activités réelles et processus comptables représentés et prescrits. Ils semblent au contraire faire partie du problème de l’autodestruction bureaucratique des institutions publiques (Claude Rochet).
Ajouter des motivations extrinsèques pour corriger d’autres incitations extrinsèques dont la perversité est avérée ne peut conduire qu’à des résultats médiocres, détruisant le moteur fondamental des activités sociales, les motivations intrinsèques et leur combinaison en activités collectives. La capitulation comptable des médecins dont découle l’abandon de toute responsabilité sur l’organisation des soins est une réalité qui m’afflige au quotidien mais qui s’explique parfaitement (Freidson, Pierru, Belorgey, Champy). 
Un pacte aussi tacite que faustien a conduit l’élite de la médecine scientifique issue de 1958* à renoncer à l’organisation des soins pour reconfigurer son pouvoir sur l’enseignement et la recherche. Cette capitulation comptable, laissant le champ totalement libre au business process management a été soutenue par une partie des « cliniciens de base » (Freidson), s’estimant à tort ou à raison être les outsiders du système et qui ont dès lors soutenu la logique comptable du Nouveau Management Public en occupant des positions de médecins gestionnaires (Pierru: « les mandarins à l’assaut de l’usine à soins »). Gardant jalousement l’accès aux données de santé et constituant de nouvelles strates inexpugnables dans les pyramides socio-sanitaires (Kervasdoué), le nouveau clergé de l’information et des risques financiers aggrave alors inéluctablement la perte de participation des soignants aux processus de décision qui les concernent, alimentant le cercle vicieux qui cantonne ces derniers à la position néo-taylorienne régulée par l’état de petit technicien de santé ou de « promotion de la santé ».

La santé émerge aujourd’hui comme nouvelle religion du monde, qui a remplacé le « salut », et dont les politiques de santé façonnent le nouveau clergé. Nous comprenons ici pourquoi la nouvelle gouvernance limite chaque jour davantage la circulation transversale et descendante de l’information, à rebours complet de ce qu’elle dit, voire de ce qu’elle dit qu’elle veut, en principe. Le discours ésotérique réservé à l’élite des « initiés » se coupe toujours plus du discours exotérique pour les producteurs. Ceux-ci, de plus  en plus coupés de la maîtrise de la novlangue, sont incités au contraire à se battre et à se perdre contre de faux démons incarnés dans des mots diabolisés: part de marché, entreprise, profit, modèle économique, business plan, efficience, tarification à l’activité, concurrence… Pendant ce temps les experts glosent d’un air entendu sur la relation d’agence, le contrôle de l’asymétrie d’information, l’intégration de la fonction de production, la réingénierie des compétences et des comportements, la substituabilité des orientations, les subventions croisées, les coûts de transaction, les droits de propriété etc. Dors bien petit soignant, petit usager, ou petit manager, la théorie de l’agence veille sur toi, elle t’a mis en équations dans des pages de mathématiques économiques qui suivent, pour les masquer, des postulats inconsistants sur les motivations des acteurs.

Le public et les associations subventionnées par l’état et ou trop sensibles aux campagnes politico-médiatiques des appareils idéologiques favorables au New Public Management, comme le montre bien Maya Beauvallet et Béatrice Hibou, demandent toujours plus de contrôle et de reporting des professionnels sans pour autant les soutenir dans leurs demandes d’accès aux données de santé et d’autonomie professionnelle face aux réformes gestionnaires. Ce cercle vicieux contribue à transformer la « démocratie sanitaire » imposée par les agences de santé en simulacre de démocratie voire en une démocrature sanitaire qui fait irrésistiblement penser au discours de la servitude volontaire de La Boétie.

C’est ainsi que le système de soins ou doit-on dire de santé est devenu maltraitant autant pour les patients que pour les soignants. Comme le souligne Valérie Iles pour le NHS britannique, on parvient à faire faire du mauvais travail à des gens biens et qui y croyaient. On mesure mal le gâchis humain en termes de résultats cliniques et de désenchantement des soignants. Aucun garde-fou sur les ressources minimales des activités ne vient contrecarrer la doxa gestionnaire en contexte de rationnement des soins, aucune évaluation sérieuse ni des processus clés faute de savoir les identifier, ni des résultats cliniques qui comptent vraiment (outcome), faute d’un définition partagée avec les partie prenantes, ne vient soutenir ce qui pourrait être une véritable évaluation de la performance publique.

L’organisation et le financement des « soins de suite et de réadaptation », de la « santé mentale » et des politiques publiques du « handicap » sont aujourd’hui parfaitement exemplaires de cette crise de l’intelligence comptable qui a le don d’introduire une confusion typiquement française dans les concepts internationaux les mieux partagés. La gestion des « risques psychosociaux » a réussi à personnaliser le risque sur la victime, finalement responsable du fait de son idiosyncrasie psychique, dédouanant ainsi le management tout en feignant de s’intéresser aux facteurs systémiques et organisationnels de la souffrance au travail. Albert Einstein aimait à dire qu’on ne résout pas un problème avec les modes de pensée qui les ont créés et que la folie était recommencer toujours les mêmes erreurs en attendant des résultats différents.

Quelle est la hantise des bons comptables et des bons ingénieurs, bref du management accounting, bien différent selon qu’l est un contrôle d gestion interne ou externe tel que promu par les organisations internationales de santé?  Leur objectif est de servir les activités publiques ou privées et non de les couler, leur hantise, l’erreur fondamentale qu’ils redoutent, c’est de construire une représentation des processus donnant une image erronée de l’activité réelle, aboutissant alors à une réingénierie destructrice qui manquerait les activités et compétences fondamentales de la création de valeur. 
Les économistes néoclassiques de la « firme » et les politiques qui les suivent ne les aident pas, bien au contraire. Sont-ils tous au service d’un Machiavel régulateur qui aurait une vision claire de ce qu’il veut, ou est-ce une crise de l’intelligence comptable et de l’intelligence du bien public? Les sociologues de l’action publique, les vrais managers publics et les vrais comptables, ainsi que certains économistes hétérodoxes peuvent nous aider à comprendre le chemin de dépendance français à cette grande gidouille (ou bidouille?) internationale des politiques publiques de santé.
L’article cité ci-dessous de Lucien Véran résume assez bien le problème, qu’il faut situer en contexte d’ajustement et de révolution numérique des systèmes de santé.

Esculape vous tienne en joie,

*La réforme de 1958 est une grande réforme, promue comme souvent en France par quelques personnes éclairées dans une situation de type providentielle. Hélas, elle a un peu échappé aux objectifs de ses promoteurs dont Robert Debré. Source de l’hospitalo-centrisme et de l’exclusion des paramédicaux de ce qui aurait pu être de véritables universités de santé ouvertes sur les territoires, elle n’a pas été adaptée aux changements disruptifs survenus depuis, avec notamment la transformation ubuesque de l’hôpital en « usine à soins » où le cure devrait se défaire du care, laissé au secteur de l’action sociale et médico-sociale, transformant en « français du département » les personnes âgées et handicapées dès lors qu’elles ne relevaient plus d’un hôpital réduit aux soins techniques payés par la sécurité sociale. En France la médecine reste en permanence tiraillée entre les principes de 1958 et ceux de la médecine libérale de 1927. Cette situation s’étend sans doute aux autres professions soignantes et c’est une particularité française comme l’a bien analysé Patrick Hassenteufel.

Sources

Activités et processus, modélisation gestionnaire et comportements des acteurs. Lucien Véran Dans Comptabilité – Contrôle – Audit 2006/1 (Tome 12)

Et bien sûr le célèbre article d’Hamel et Prahalad sur les cœurs de compétences qui suffirait à lui seul à remettre la santé sur ses deux pieds et que tout soignant devrait lire pour se déniaiser du bullshit management.

La Thèse de Margit Malmmose établit le lien entre la Comptabilité de gestion et le Nouveau Management Public notamment au regard des politiques de santé promues par les organisations internationales

The Role of Management Accounting in New Public Management Reforms: Implications in a Socio-Political Health Care Context

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Du jacobinisme 2.0


Commentaire à propos de l’article du Quotidien du médecin intitulé : 

« Trump supprime l’Obamacare, Clinton plafonne le coût des médicaments » du 1er avril 2016.

Au commencement il y avait l’état, les malades et les médecins.
Puis il y a eu l’assurance maladie, sous diverses formes propres à la culture de chaque pays et l’on vit que la protection sociale solidaire était une bonne chose.
Puis il y a eu la révolution numérique, l’hyper-régulation étatique par le reporting et la comparaison d’indicateurs qu’ils permettent, la mise en concurrence des payeurs et des offreurs par les ingénieurs d’incitation de la nouvelle neuro-économie. 
Enfin il y a eu les stratégies de contention des coûts de la santé selon un paradigme de comptabilité de gestion globalisé par les organismes internationaux.
Alors apparurent les nouvelles strates de managers, de data miners, de clercs de l’information, de gestionnaires de risques et de lobbys industriels de toute nature.
Ainsi put commencer la création de systèmes de classification des patients à visée tarifaire, trop souvent en boucles auto-référentielles entre gestionnaires d’entrepôts de données et statisticiens sous influence des divers groupes de pression.
Alors on dissocia les « modèles économiques » de production de biens et de service, ce qui constitue le lien fragile entre activités, connaissances et organisation des soins de santé, de leur « performance ». La performance publique – pertinence, efficacité et efficience – dépendait dès lors essentiellement de la définition de la « pertinence » des politiques publiques, qui est la rationalisation toujours limitée par la technologie des sciences sociales du rapport entre moyens et objectifs de la fonction de production générale de l’action publique (Patrick Gibert), par exemple de la « santé ». Une fonction générale englobe ou plutôt « intègre » toutes les sous-fonctions de production, par exemple les différentes activités différenciées de prévention, les soins curatifs, la réadaptation, le soutien social. C’est une brève histoire du Nouveau Management Public, avant tout permis par la révolution numérique dont le management accounting n’est qu’une des composantes, hélas non régulée.
Tous les systèmes décrits dans l’article du Quotidien du médecin y compris celui de Sanders associent une régulation étatique exubérante à la mise en concurrence effrénée soit des offreurs, soit des payeurs, soit des deux.
Le problème est donc le milieu du système, le niveau « méso » en novlangue, celui des technostructures, fondamental pour Galbraith comme pour Mintzberg mais aussi pour les sociologues qui y analysent le jeu des représentations et comment s’y influencent mutuellement structures et comportements face à la destruction créatrice induite par les nouvelles technologies.
Payeur unique ou payeurs multiples? Offre unique du type grand GHT généralisé en grandes assistances publiques régionales, ou offre laissant la place à l’émergence des modèles de solution « d’en bas »?
Let happen ou make happen? L’économie est d’en haut et d’en bas. Comment gérer ce paradoxe sans tomber dans l’écueil de ne voir que des choix politiques ou au contraire la détermination de tout par l’économie?
Chacun verra comme dans la loi HPST et la nouvelle loi de santé soit les excès de la régulation étatique soit les défaillances du marché, alors que la vraie question, en France notamment, se situe au niveau des corps intermédiaires et de leur place dans une société qui laisse seul le client « activé » face à l’état. Société que certains nomment jacobinisme 2.0, soit en l’appelant de leurs vœux soit en y voyant une trahison des valeurs républicaines et démocratiques, au sens français de ces termes. Cette nouvelle trahison des clercs consiste en un asservissement des politiques publiques à l’économie néoclassique, qualifiée de néolibéralisme sous l’angle économique – au sens de Bourdieu et Pierru d’une généralisation planifiée par un état fort à toutes les sphères de la société de la concurrence entre « firmes »-, ou de bureaucratie libérale sous l’angle managérial (David Giauque).
Je suis favorable à un payeur unique, pour les motifs donnés par Krugman, Grimaldi et Tabuteau, à de forts contre-pouvoirs à la régulation étatique et aux défaillances du marché, selon les principes de Montesquieu, et à l’autonomie des corps intermédiaires qui organisent les activités de soins et de services sociaux respectant des pratiques prudentielles. Cela suppose un système fondé sur la confiance et l’accès libre aux données des santé, seul moyen d’une participation effective aux processus de décisions qui concernent les parties prenantes, mais doublé de garde-fous d’autant plus efficaces que l’hyper-concurrence et ses prophéties auto-réalisatrices tendent à remplacer les motivations intrinsèques des soignants, enseignants et travailleurs sociaux par des motivations extrinsèques.
La crise de l’intelligence collective qui bloque notre société selon Michel Crozier a frappé chaque pays de façon différente. C’est sans doute de cette maladie infantile de la révolution numérique et des Big Data qu’il nous faut d’abord guérir.
« On ne naît pas marchand on le devient. » Philippe Batifoulier

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Le management des hôpitaux pour les nuls: peut-on encore imaginer Sisyphe heureux?

« Il faut imaginer Sisyphe heureux. »​ Albert Camus 

Le management des hôpitaux pour les nuls: un dessin vaut mille mots

Imaginons que le rocher soutenu par les porteurs du dessin ci-dessous symbolise une activité collective qui a du sens pour ses porteurs, par exemple obtenir un résultat clinique à long terme qui compte pour le patient et les soignants. C’est la notion d’outcome et de soins centré sur l’outcome. Le contrôle de gestion associé au Nouveau Management Public et déployé dans le cadre de la LOLF compte souvent ce qui ne compte guère et on ne peut pas toujours compter ce qui compte vraiment.

Soit le manager ignore les conséquences de sa gestion parce qu’il est trop à distance, soit il les connaît mais il est soumis ​à ​l’injonction de poursuivre des objectifs qui sont autres ​que de porter le rocher ​et n’ont pas de sens pour les porteurs:

  • Soit il s’agit de conduire une gestion axée sur les résultats sous forme de résultats de sortie de système, d’outputs à court terme, par exemple être capable de tenir le rocher 5 minutes sans considération pour ce qui se passe ensuite lors du parcours.  Les objectifs sont induits par des modèles économiques artificiels imposés d’en haut. On pensera ici aux​ effets ​de ​la pression sur les lits aigus dont la T2A et les autres systèmes de concurrence par comparaison d’indicateurs myopes ne sont que des moyens.
  • Soit, bien pire, ou pire, il s’agit de restructurer en supprimant des activités qu’on estime inutiles, non en fonction des besoins de soins mais suivant alors des méthodes de management de transition. La chute du rocher est donc insignifiante voire attendue pour le manager alors qu’elle représente l’anéantissement du travail signifiant pour les porteurs.

Attention nous sommes tous tantôt des porteurs et tantôt des managers. La ​notion de ​compétence risque alors de n’être qu’une construction sociale de l’insignifiance.

Il faut surtout associer les porteurs du soin à la gestion en arrêtant de croire que la solution viendra d’en haut et d’ailleurs que de l’intérieur.

Comment ne pas réduire les dépenses de santé?

How Not to Cut Health Care Costs
A version of this article appeared in the November 2014 issue of Harvard Business Review.

A rapprocher de:

HÔPITAL: La réorganisation des soins viendra de l’intérieur – NEJM


Nouveau Management Public, contrôle de gestion et santé

Où va le management public? Par Maya Bacache-Beauvallet, le 20/01/2016 (à lire absolument)

Pour la collection « Positions » de Terra Nova, Maya Bacache-Beauvallet dresse un état des lieux des conceptions théoriques et des interrogations auxquelles chercheurs et décideurs sont désormais confrontés dans les domaines de l’évaluation des politiques publiques, de la gestion de l’emploi public et de la définition des frontières de l’Etat.
Maya Beauvallet avait publié « les stratégie absurdes. Comment faire pire en croyant faire mieux ». A lire en lien avec les décisions absurdes de Christian Morel et Lost in management de François Dupuy.

A rapprocher de Béatrice Hibou:

Béatrice Hibou, La bureaucratisation du monde à l’ère néolibérale, Paris, La Découverte, 2012

Et de « Extension du domaine du management » Mana 2010

Réification à l’hôpital, un EIG évitable? Nathalie Angelé-Halgand
Revue Hospitalière de France – Juillet-Août 2015

La Thèse de Margit Malmmose établit le lien entre la Comptabilité de gestion et le Nouveau Management Public
The Role of Management Accounting in New Public Management Reforms: Implications in a Socio-Political Health Care Context

​Une santé qui compte ? : Coûts et tarifs dans la politique hospitalière française par Pierre-André Juven​ (texte intégral). 

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Risques psychosociaux et bullshit management


« Les paradoxes ça rend fou.» Vincent de Gaulejac

Individualisation du risque santé au travail et crise de la gouvernance des systèmes de santé


Introduction : la ré-ingénierie sociale centralisée


« À l’individualisation du risque maladie fait écho celle du risque santé (note personnelle : cela s’applique autant à la « santé au travail »). Le renforcement de l’administration de la santé publique française depuis vingt ans n’a pas empêché la montée en puissance d’une lecture individualisante des problèmes de santé. (…) 
L’épidémiologie sociale, qui s’alimente à la biostatistique et souvent aux sciences sociales, reste peu reconnue en regard de l’épidémiologie des facteurs de risque (riskfactorology) qui inspire l’épidémiologie dominante (Peretti-Wattel & Moatti 2009). La catégorie du risque, désormais au cœur des institutions de la santé publique française, est souvent entendue dans son acception individualisante : la génétique ou les comportements dits “à risque” sont plus incriminés que les milieux. Ces connaissances sous-tendent des politiques de normalisation et de moralisation de comportements “individuels” au lieu d’aménager les environnements (Buton 2008). Des campagnes d’information censées inciter les individus à abandonner leurs inclinations ou leurs valeurs culturelles – la santé publique moderne penche vers le culturalisme – prônent l’adoption rationnelle des modes de vie jugés plus “sains”.» 

« Bien sûr qu’il y a des gens qui vont mal et que le travail joue un rôle majeur dans ce malaise. Sauf qu’on utilise le psychologue pour faire du contrôle social, pour adapter les humains à des contextes hostiles ! » ​Souffrance au travail : oubliez le psychologue !

​« il n’y a rien à attendre de la fréquentation des pervers narcissiques, on peut seulement espérer s’en sortir indemne » Paul Claude Racamier

Les médecins, la souffrance au travail et le harcèlement


La qualité de vie au travail des médecins salariés ou libéraux est de plus en plus souvent altérée, tout comme celle des autres professions des soins de santé, par les nouvelles pratiques managériales et les injonctions paradoxales qui en résultent. Loin de l’opposition traditionnelle entre libéraux et républicains, des sociologues de l’action publique et des économistes évoquent aujourd’hui les méfaits d’une bureaucratisation néolibérale (Béatrice Hibou).  Nous pouvons tous être confrontés un jour ou l’autre à la question des risques psychosociaux au travail (RPS). L’analyse des RPS oscille entre une psychologisation extrême qui personnalise la difficulté d’adaptation à un contexte de travail en méconnaissant les facteurs organisationnels et managériaux liés aux politiques de santé ou à l’inverse la mise en avant systématique des déterminants économiques, sociaux et politiques au risque de ne pas repérer des situations nécessitant une approche centrée sur la personne ou l’encadrement de véritables pervers narcissiques, dont peut difficilement nier qu’ils existent.
Sur les effets des politiques publiques sur la gouvernance et le management des systèmes de santé, on lira Maya Beauvallet, Henry Mintzberg, Frédéric Pierru, Nicolas Belorgey, Christian Morel, François Dupuy,Béatrice Hibou, Valérie Isles, David Giauque, Vincent de Gaulejac, Michela Marzano
Il faut se méfier des concepts valises, tant ils sont aisément intégrés et instrumentalisés par la gestion attrape-tout. Mais quand les langues se délient, il apparaît qu’au delà de simples situations conflictuelles inhérentes aux organisations, les médecins, qu’on a longtemps cru mieux protégés que les autres soignants, sont de plus en plus souvent en difficulté.
  • Non seulement il sont de plus en plus en situation de souffrance au travail (travail en sous effectifs médical ou paramédical, défaillances du pilotage des activités, défaut de reconnaissance au travail, défaut d’information et de participation aux processus de décision, empêchement de faire, perte d’autonomie dans l’organisation des soins, injonctions paradoxales…) 
  • Mais ils sont aussi de plus en plus souvent en situation de harcèlement, par leur hiérarchie, des coalitions internes et/ou l’administration. Si l’on parle parfois de « claques cliques et clans », le rapport sur les conflits à l’HEGP parle de « lobby » et de « cabinet noir ». Si la pression managériale tend à individualiser le risque a détriment de l’influence du milieu, s’il ne faut pas méconnaître les facteurs individuels, nombreux sont les arguments qui mettent en évidence les méfaits des modèles prescriptifs du Nouveau Management Public, promu dans l’ensemble des systèmes de santé par les organisations internationales. L’injonction simultanée à la compétition de tous contre tous pour la concurrence efficiente et à la coopération pour l’intégration des soins nous mène à la catastrophe. L’hôpital se transforme en « arène politique » au sens de Mintzberg, la pire forme d’organisation politique.

Webographie:


Rapport de la mission sur les conflits à l’HEGP 

« La mission fait suite au suicide de Monsieur Jean-Louis Mégnien, professeur de médecine à l’université Paris-Descartes et praticien hospitalier au sein du pôle Cœur-Vaisseaux-Reins-Métabolisme (CVRM), sur son lieu de travail, l’Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), le 17 décembre 2015. »

Suicide de l’hôpital européen Georges-Pompidou : l’AP-HP va devoir céder la place à l’IGAS Jean-Yves Nau

« Le rapport de la commission interne confirme que « la souffrance [du professeur Mégnien] a été révélée par plusieurs alertes qui n’ont pas été prises en compte de façon appropriée ». Il ajoute que la réponse apportée « s’est limitée à la recherche d’une solution au conflit. Aucun entretien n’a été proposé au professeur Mégnien, les médecines du travail universitaire et hospitalière n’ont pas été sollicitées et aucun contact n’a été établi par la suite avec l’université en vue de faire appel à un médecin agréé ou à un comité médical ».

Pourquoi le management peut rendre fou, par Vincent de Gaulejac (Vidéo)

​De Gaulejac insiste en permanence sur la distinction entre prescripteurs d’en haut et management de terrain. Il décrit les causes macro, les effets méso sur le comportement des petits soldats du management et les désastreuses conséquences sur les micro-systèmes cliniques. Au delà du choix entre « exit, loyalty or voice » le risque est la résignation cynique et la complicité soumise.

Travail : peut-on résister aux injonctions paradoxales sans péter un boulon ? (à propos de Vincent de Gaulejac)

Les petits soldats du nouveau management

Pourquoi le monde du travail est-il si déboussolé et anxiogène ? Plusieurs ouvrages expliquent la dérive progressive des directions d’entreprise (note personnelle: et institutions publiques), et comment nombre d’entre elles ont délégué l’élaboration de méthodes qui confinent parfois à l’absurdité.

Recension: Yves Clot et Michel Gollac, Le Travail peut-il devenir supportable ?, Armand Colin, 2014, 240 p.

​Souffrance au travail : oubliez le psychologue !

Le burn-out n’est pas un diagnostic médical rappelle l’academie de médecine

Frédéric Pierru : «Il y a un absentéisme massif, signe d’une crise collective forte»

Dossier: Considérations sur les risques psychosociaux à l’hôpital (dans la lettre PHARe n°70)

Journal du Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes-Réanimateurs Élargi – n° 70 – Décembre 2014 

Peut-on attendre quelque chose des commissions régionales paritaires?

Etat des lieux de la santé et des risques psycho sociaux au travail des médecins hospitaliers 

(ARS Île-de-France)Relevé de Discussion Commission Régionale Paritaire Réunion du 28 mai 2015

L’impact du lean sur le risque psychosocial vu par un médecin du travail

Les méthodes d’organisation du travail : le Lean en question

Les recompositions paradoxales de l’État sanitaire français Transnationalisation, étatisation et individualisation des politiques de santé

La reconnaissance du harcèlement moral au travail : une manifestation de la « psychologisation » du social ? Laïla Salah-Eddine

Florilège ubulogique:


Effets des politiques publiques sur la gouvernance et le management des systèmes de santé, lire:
Maya Beauvallet, Henry Mintzberg, Frédéric Pierru, Nicolas Belorgey, Christian Morel, François DupuyBéatrice Hibou, Valérie Isles, David Giauque, Vincent de Gaulejac, Michela Marzano

Plus sur les RPS
Risques psychosociaux ou malaise dans l’organisation?

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Intégration gestionnaire et gouvernance des politiques publiques de santé à l’ère néolibérale


« Le joli mot de « gouvernance » n’est qu’un euphémisme pour désigner une forme dure de domination politique » Jürgen Habermas
« La gouvernementalité est un concept élaboré par Michel Foucault afin de rendre compte des différentes techniques de domination exercées sur les autres et sur soi-même. La gouvernementalité va désigner la manière de gouverner les hommes afin qu’ils se gouvernent eux-mêmes comme on veut qu’ils se gouvernent. »
Extension du domaine du management
« les formulations néolibérales faisant une référence œcuménique aux communautés locales ont atteint un tel point qu’elles sont vues comme une victoire en faveur de la décentralisation et de l’autonomie au lieu d’être considérées comme une euphémisme cynique du démantèlement progressif de l’Etat providence » (Marden, 2003) » 


Les mythes cachés de la loi de santé: populisme bureaucratique, orthodoxie des soins de santé primaire et bucolisme paramédical

Nous savons bien pourquoi les médecins se suicident, libéraux ou salariés, cliniciens de base ou professeurs des universités. Rapidement énoncées, les causes de ce qui conduit du désenchantement au désespoir se résument en sur-administration et spirale de la défiance, défaut de reconnaissance au travail confinant à l’humiliation injurieuse et à l’infantilisation managériale, évaluation intrusive et sous information combinées à l’asservissement croissant à des indicateurs myopes déconnectés des finalités des soins, exclusion des processus de décision qui les concernent, suppression de toute autonomie dans la définition des besoins et de l’organisation des programmes de soins dont ils sont les experts. C’est un sentiment d’absurdité, de perte de sens institutionnalisée, qui se combine à un sentiment d’absence totale de reconnaissance, parfois de l’oeuvre d’une vie entière, et qui finit parfois par devenir insupportable. Hélas, le concept de « souffrance au travail » permet d’individualiser les causes, d’évacuer les déterminants économiques et sociaux en déterminants psychologiques relevant d’une approche individuelle. Celui de « maltraitance » permettra d’accuser quelques lampistes maladroits et « harcelants ». S’il y a bien sûr des situations individuelles à traiter, des maltraitances institutionnelles à combattre et des chefaillons pervers narcissiques à circonscrire, le problème principal, c’est de savoir si le management participatif et son extension à la gouvernance des politiques publiques de santé sous la forme d’un développement participatif territorialisé par les « agences » sont le problème ou la solution.
L’opposition classique entre libéraux et républicains, qui prend trop souvent la forme d’une querelle de fous selon Marcel Gauchet,  ne permet pas de rendre compte de la remarquable continuité existant entre la loi HPST et la nouvelle loi de santé. Dans la loi HPST, les libéraux voient l’hôpital-entreprise enfin libéré des « flâneries bureaucratiques » des salariés grâce au libre marché, tandis que les républicains y voient l’hyper-marchandisation néolibérale. Dans la nouvelle loi de santé, les libéraux ne voient que l’hyper-administration centralisée et la iatrogenèse managériale, quand les républicains y voient le triomphe du développement participatif à partir des soins de proximité, celui de la démocratie sanitaire et de l’accessibilité égale aux soins. Cela ne se résume pas à un débat droite – gauche car il y a toujours eu une droite dirigiste et planificatrice  et une gauche jacobine-libérale, à commencer par Le Chapelier. Pour sortir de l’impasse il faut sans doute en revenir aux penseurs de 1968 tels que définis par Luc Ferry et Alain Renaut, notamment Foucault et Bourdieu et à leurs successeurs. Le sociologue et l’archéologue du savoir permettent de penser le néolibéralisme et le managérialisme au sein d’un même paradigme de « gouvernementalité ». Nous y ajoutons quelques anthropologues moins connus.

Apport des anthropologues: mondialisation, ajustement et techniques de rationnement des soins

Nous empruntons le terme de « déconcentralisation » au sociologue et politiste Frédéric Pierru. C’est un processus par lequel sous une apparence de décentralisation le contrôle hiérarchique du sommet stratégique ne fait que se renforcer sous couvert de contrôle des coûts, de la rationalisation des processus, de la gestion des risques, voire de la « qualité » et de « l’éthique ». Rappellons que Pierru rejoint Bourdieu dans sa vision du néolibéralisme: « …le néo-libéralisme ne saurait en aucune façon être assimilé au moins d’Etat. Il est au contraire une rationalité politique originale qui confère à l’Etat la mission de généraliser les relations concurrentielles et la forme entrepreneuriale y compris et surtout au sein de la sphère publique. » Frédéric Pierru
Ce terme de déconcentralisation doit être rapproché de l’idéal-type des organisations divisionnelles de Mintzberg fondées sur la standardisation des résultats. La « gouvernance » renvoie au terme ambigu de régulation, à la fois régulation par l’état et autorégulation systémique où les individus et les « firmes » (les entreprises) doivent se conformer au principe de concurrence efficiente. Le paternalisme économique appelle une réingénierie sociale centrale des formes collectives de l’action, afin que les « acteurs » soient conformes à ce qu’en attend la théorie des rationalités limitées et des incitations (Mintzberg).
A l’heure d’une globalisation tantôt présentée comme nécessaire et sans alternative au rationnement des soins (« TINA ») ou au contraire contingente, qui pourrait être autrement qu’elle ne se déploie (« TATA »), l’analyse des politiques coloniales et post-coloniales de santé par les anthropologues permettent de voir comment les techniques managériales importées des pays colonisateurs ont d’abord été expérimentées en terrain colonial, puis dans les pays ex-colonisés sous l’influence des organisations internationales après la seconde guerre mondial, pour enfin être importées dans les pays développés lorsqu’ils ont été soumis à la contrainte des programmes d’ajustement structurels. Tout un arsenal de concepts présents dans les déclarations d’Alma-Ata et la charte d’Ottawa, fondés sur le constat d’un nouvel ordre économique mondial, est ainsi appliqué par les politiques publiques de santé dans le nouveau contexte néomanagérial-néolibéral. Cette approche permet de mieux percevoir la continuité des réformes des politiques de santé derrière les oripeaux politico-médiatiques derrière lesquels se déguisent les partis qui les ont promues pour masquer le rationnement et la destruction de la solidarité: pseudo-libération du marché derrière la loi HPST et pseudo-égalitarisme derrière la nouvelle loi de santé.

Le populisme bureaucratique: Jean-Pierre Chauveau

L’orthodoxie des soins primaires: Bernard Hours

La santé publique entre soins de santé primaires et management Bernard HoursA lire absolument +++ et à rapprocher de:


Le bucolisme paramédical: Michel Foucault, incontournable pour ses approches de la gouvernementalité, de la biopolitique et de l’ordolibéralisme évoquait aussi les risques du bucolisme médical
Le bucolisme paramédical est soutenu par l’innovation de rupture de Clayton Christensen. Il annonce la disruption des anciens modèles économiques de la médecine par les nouveaux modèles économiques de santé numérique. Il est aussi soutenu par le mythe de « l’inversion du triangle d’allocation des ressources » des soins curatifs vers les soins de santé primaires, mythe fondé sur le double détournement 
1. de la « thèse de McKeown » (généralisation des hypothèses d’inefficacité des soins curatifs sur les indicateurs de santé) et
2. de l’Evidence Based Medicine dans sa version pervertie et néo-managériale où elle légitime l’industrialisation par l’organisation scientifique du travail, le déremboursement de ce qui n’est pas pertinent au regard des RCT et la conception de la médecine comme science appliquée à la main des ingénieurs de santé. Cette vision est incontestablement présente dans la campagne de promotion actuelle des « soins de santé primaires » et la ‘Patamédecine non remboursées sauf par les mutuelles, dans la version orthodoxe critiquée par les anthropologues (équivalent du rôle des tradipraticiens dans les modèles post-coloniaux).
McKeown et David Sackett , chers au « Docteur du 16 », valent mieux que cela et doivent se retourner dans leurs tombes!

Crise de la médecine ou crise de l’antimédecine ?

Analyse critique des liens entre santé publique et globalisation: Didier Fassin
Pour poursuivre un survol anthropologique critique des politiques publiques de santé lire aussi  aussi Raymond Massé en lien avec la critique du principe de prévention par Moatti et Peretti-Watel

Néomanagérialisme et néolibéralisme

Les quelques textes présentés ici permettent mettre en lien les différentes approches du New Public Management et les liens étroits entre 

Béatrice Hibou (« la bureaucratisation du monde à l’ère néolibérale »)

Extension du domaine du management ; néomanagement et néolibéralisme*

« Par sa connexion avec le néolibéralisme le management se convertit en une forme, insuffisamment identifiée, de gouvernementalité globale. Quels éclairages peuvent nous apporter les sciences humaines sur les conséquences de cette extension du discours managérial pour chacun d’entre nous, que nous soyons étudiant, salarié, militant associatif ou patient ? Pourquoi le discours du néomanagement s’est-il imposé aussi facilement ? Quelles conséquences pour la démocratie ? »

Lire l’avant propos +++ (en pièce jointe)

« La gouvernementalité est un concept élaboré par Michel Foucault afin de rendre compte des différentes techniques de domination exercées sur les autres et sur soi-même. La gouvernementalité va désigner la manière de gouverner les hommes afin qu’ils se gouvernent eux-mêmes comme on veut qu’ils se gouvernent. »

Burn-out : plus d’un médecin sur deux dit souffrir d’épuisement professionnel Anne Bayle-Iniguez 15.01.201

Février 2014 Note socio-économique La gouvernance en santé au Québec (plus ça change, plus c’est pareil partout mais avec des spécificités nationales)

La construction dite néolibérale des nouveaux collectifs (comme « firmes » issues à la fois des dynamiques de changement d’en haut et d’en bas) ne peut faire l’économie d’une critique des concepts d’empowerment, du « développement participatif», de l’activation des personnes vulnérables, de l’intégration gestionnaire des « parcours de santé », des soins de santé primaires dans leur version orthodoxe. Il convient de lire les anthropologues critiques de l’utilisation des technologies coloniales de gouvernance de la santé, d’abord utilisées dans les pays pauvres et/ou ex colonisés où l’on a initialement importé des modèles technocratiques constructivistes avant de les instrumentaliser chez nous en vue de l’ajustement / rationnement des soins. Notons que le « parcours » est la traduction angélique du business process ou chaîne de valeur qui sera gérée par les assureurs dirigeant les nouveaux réseaux de santé intégrés. La déconstruction de la solidarité liée à l’ajustement international fait que ces pseudo-chaînes de valeurs intégreront de moins en moins une vision médico-sociale de l’outcome dans les « super-T2A » « au parcours » (bundled payments ou paiements par « épisodes de soins »). Mettant les opérateurs en concurrence sur des modèles économiques artificiels – des unités d’œuvre comptables – fondés sur des parcours étriqués et déconnectés d’une finalité qui fait sens, on ajoutera toujours plus de machins de « coordination d’appui aux soins » pour des activités qu’on a désintégrées.

Le Néolibéralisme : Destruction du collectif et atomisation de l’humain

« Le but, poursuit Bourdieu, étant d’arriver à une armée de réserve de main-d’œuvre docilisée par la précarisation et par la menace permanente du chômage. Cela amène à des situations de détresse extrême qui donne lieu à un stress irréversible qui peut amener à l’autodestruction, il n’est que de se souvenir du feuilleton des suicides de France Télécom. Pour Pierre Bourdieu, le libéralisme est à voir comme un programme de «destruction des structures collectives» et de promotion d’un nouvel ordre fondé sur le culte de «l’individu seul mais libre». Le néolibéralisme vise à la ruine des instances collectives construites de longue date par exemple, les syndicats, les formes politiques, mais aussi et surtout la culture en ce qu’elle a de plus structurant et de ce que nous pensions être pérennes. »

L’essence du néolibéralisme – Le Monde diplomatique (Pierre Bourdieu)

Gouvernementalité néomanagériale et positivisme scientiste 

Farouchement opposé à la colonisation et à son constructivisme technocratique et irénique, Clemenceau s’opposa à Jules Ferry qui déclarait :
« Je répète qu’il y a pour les races supérieures un droit parce qu’il y a un devoir pour elles. Elles ont le devoir de civiliser les races inférieures. » (Discours devant la Chambre des députés, 28 juillet 1885).
Clemenceau lui répondit en ces termes :
« Les races supérieures ont sur les races inférieures un droit qu’elles exercent et ce droit, par une transformation particulière, est en même temps un devoir de civilisation. Voilà, en propres termes, la thèse de M. Ferry et l’on voit le gouvernement français exerçant son droit sur les races inférieures en allant guerroyer contre elles et les convertissant de force aux bienfaits de la civilisation. Races supérieures ! Races inférieures ! C’est bientôt dit. Pour ma part, j’en rabats singulièrement depuis que j’ai vu des savants allemands démontrer scientifiquement que la France devait être vaincue dans la guerre franco-allemande, parce que le Français est d’une race inférieure à l’Allemand. Depuis ce temps, je l’avoue, j’y regarde à deux fois avant de me retourner vers un homme et vers une civilisation et de prononcer : homme ou civilisation inférieure ! […] Je ne veux pas juger au fond la thèse qui a été apportée ici et qui n’est autre chose que la proclamation de la puissance de la force sur le Droit […] » (Discours devant la Chambre des députés, 30 juillet 1885)

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Loi de santé: qui croit encore au Père-Noël?


« Le pouvoir étatique n’est jamais aussi habile à resserrer son étreinte sur la société civile que lorsque qu’il feint de l’émanciper des autorités qui font de l’ombre à la sienne.» Bertand de Jouvenel – « Du pouvoir »

Les 7 mythes de la loi de santé

Salut, heureux agents de promotion de la santé!

Cet article récent du Quotidien du Médecin fait état d’un malaise et d’une division des médecins hospitaliers.
« Parmi les représentants des médecins hospitaliers, l’analyse est nuancée, même si la satisfaction domine. »
La  nouvelle gouvernance serait saluée par les PH? Leur impression serait seulement « mitigée » ?
Jusqu’où abusera-t-on de notre patience? Les Praticiens Hospitaliers croient-ils encore au Père-Noël?
En suivant Mintzberg et March qui ont beaucoup écrit sur les mythes du management, on peut identifier 7 mythes dans la loi de santé, en continuité parfaite avec les lois précédentes depuis maintenant quelques décennies.

1. L’existence d’un système de santé

L’existence d’un système de santé est le premier mythe interrogé par Henry Mintzberg. La fonction de production de l’action publique, qui a pour objet la production du bien-être économique et social, englobe depuis la LOLF toutes les autres fonctions qui lui sont asservies dans sa budgétisation, dont la fonction de production hospitalière de Fetter – les « groupes homogènes de malades » (GHM) – les soins de ville, l’action sociale, au delà tous les secteurs de l’action publique impactant la grande santé Bien-être. Le financement de l’action publique est dès lors soumis à des arbitrages budgétaires « experts » en termes de coûts d’opportunité, rien moins que transparents et démocratiques, objets de tous les lobbyings, rien moins que rationnels.  
Cette intégration des fonctions, où les soins sont séparés du social par une triple fragmentation institutionnelle, financière et culturelle, fait du système sanitaire une « usine à soins techniques produits à flux tendus ». Cette industrialisation brouillonne, démunie de tout modèle de valeur signifiant pour l’usager et pour les professionnels de soins,  induit désenchantement et révolte d’être ainsi incité à pratiquer de mauvais soins, classés en unités d’oeuvre comptables à trop courte vue. Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care – Valerie Iles
Le principe de pertinence de soins en secteur sanitaire percute de plein fouet celui d’accès universel et égalitaire du secteur de l’action sociale, dans un cafouillage technocratique qui rend les parcours toujours plus chaotiques. En vérité, nous n’avons pas de système de santé cohérent, pas de modèle économique pour les biens et services de santé, juste un modèle de comptabilité de gestion.

Le système: l’intégration des fonctions de l’action publique d’après Patrick Gibert

2. La crise du système: marché mondial – démocratie locale

C’est le second mythe dénoncé par Mintzberg. Le système clinique est-il en crise ou bien réussit-il mais à un certain prix? Ici se discute le phénomène de la globalisation asymétrique face à une mondialisation bien réelle, et la pertinence des stratégies politiques d’ajustement portées par les organisations internationales.

Le marché, qui gère la liberté individuelle dans les biens privés, est mondial, mais la démocratie qui gère la liberté individuelle dans les biens publics, est locale, tout au moins quand elle existe. Le marché, sans état de droit, conduit au chaos et la liberté individuelle ne peut y conduire qu’au « droit d’être déloyal ». Comment faire pour que les entreprises, au delà toutes les organisations sommées de mettre leur comportement en conformité avec ce qu’attend la théorie économique des « firmes » ne deviennent pas « des collections de mercenaires déloyaux » selon la formule de Jacques Attali? Comment, nous autres soignants, pouvons nous retrouver le droit d’être loyaux envers nous-mêmes et les patients que nous servons?

Le discours de la crise est à rapprocher de la classique « stratégie du choc » et de l’innovation de rupture. Mais qui peut lire l’avenir  et anticiper les résultats de la destruction créatrice de Schumpeter? Attali et Stiglitz se rient à la lecture de ce que les oracles prédisaient à l’aube du XXème siècle.  La crise du système, c’est avant tout celle du Nouveau Management Public de la santé et celle induite par l’effroyable iatrogenèse gestionnaire qu’il impose à nos organisations cliniques en confondant management et compétition par comparaison d’indicateurs myopes.

3. L’ingénierie sociale centralisée

La technologie des sciences sociales est aujourd’hui au centre du management public d’après Patrick Gibert. C’est le niveau « macro » de la régulation. Les sciences biomédicales y sont désormais asservies à cette réingénierie générale de la santé-bonheur, à ce grand chef d’œuvre industriel que seule notre énarchie de santé publique pouvait concevoir sous une forme aussi délétère.

Projet de société, d’entreprise, de sortie, de vie, de soins, de service, d’établissement, d’insertion, professionnel,  de développement personnel etc. Sans projet point de salut. La tyrannie du projet s’impose à tous les niveaux de gouvernance du sommet de l’état jusqu’à l’enfant scolarisé ou jusqu’au plus malheureux des plus malheureux de la Terre. Il convient de la soumettre à une anthropologie critique avec Jean-Pierre Boutinet.

4. La rationalisation gestionnaire

Les NTIC et l’interconnexion des données permettent la généralisation de la comptabilité de gestion et l’expansion du managérialisme, défini comme généralisation des sciences de gestion à toutes les sphères de la vie.
Au niveau « méso » de l’organisation de la santé, elle régule la gouvernance des managers intermédiaires, notamment par le biais du contrôle croissant des directeurs d’hôpitaux par les agences régionales. Les organisations de « managers de santé », notamment celles des managers publics, sont dès lors poussées à réclamer toujours plus de contrôle sur de grands trusts verticaux de survie à la T2A, aujourd’hui les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) et toujours plus d’intégration des cliniciens au prix d’une précarisation des statuts permettant de réduire leur autonomie, de les rendre plus dociles aux incitations perverses. Ces incitations, les managers ne font que les transmettre d’en haut, souvent à rebours de leurs propres convictions. Mais la fonction publique, autrefois « grande bavarde » au service de l’état providence, se rapproche de plus en plus de la « grande muette » par la loi martiale qu’impose la caporalisation des chaînes de commandement gestionnaires.
Il s’agit partout de rationaliser la production de résultats de sortie de système à court terme (outputs). Dès lors le cost-killing imposé d’en haut  ne sait qu’assurer la réduction de coûts au détriment du résultat clinique qui compte vraiment (outcome). Nul économiste de santé sérieux ne peut prétendre savoir, sous un financement destiné à rationner les soins, assurer la péréquation des coûts et des revenus le long d’une chaîne de soins ou des professionnels libéraux, des centres de santé et des établissements de soins encaissent le remboursement accordé par l’assurance-maladie pour le segment de la chaîne de soins /de valeur dont il ont assuré le fonctionnement. Nul ne peut créer et innover pour mieux rendre un service dès lors que des financements pseudo-marchands déconnectés de l’utilité des biens paralysent toute initiative locale ou d’établissement, et tout investissement.

Une activité centrée patient (outcome oriented) nécessiterait que les équipes de soins soient encore autorisées – et non incitées comme des idiots rationnels qu’on gouverne à distance –  à une approche humaniste, qu’elles puissent encore se mobiliser pour le résultat qui compte pour le patient, après la sortie ou en prévenant son hospitalisation, dans son environnement propre. C’est bien là le droit d’être loyal envers le patient par une action qui a du sens, au delà de la production d’un acte ou d’un groupe homogène de malade (GHM), même modulé par je ne sais quel « machin » de paiement à la performance. Mais quelle logique comptable peut fixer sérieusement la fin d’un épisode de soins, fin qui marquerait le point où l’on peut définir une unité d’oeuvre comptable qui fait sens? Certainement pas celle des « financements au parcours » qui couvriraient un épisode s’arrêtant devant l’abîme qu’on a créé entre soins et social. Elle imposerait encore davantage aux Soins de Suite et de Réadaptation une fonction de déstockage dans une logistique poussée depuis la production d’amont et une mission impossible de « dernière station avant le désert » soumise à l’injonction du virage ambulatoire, alors que le modèle « d’usine à soins » a réduit toute possibilité de coordination médico-sociale précoce pour les équipes de soins en sanitaire! En réalité la promotion actuelle des « financements au parcours », au nom de l’intégration des soins, personne ne pouvant être contre, est un bon moyen de laisser le contrôle des offreurs aux mains des payeurs qui en l’occurrence sont de plus en plus les assureurs privés.

Les spécialistes du management, les vrais, savent que pour certaines organisations, notamment cliniques,  la standardisation des processus ou des résultats, dès lors qu’on ne parvient pas à les définir assez bien pour capter le sens de ses activités fondamentales, ne peut conduire qu’à des résultats économiques médiocres. Cette transformation du système clinique en organisation divisionnelle est pourtant ce qui a guidé la restructuration des établissements en pôles, le plus souvent sans cohérence médicale, sans autre réelle logique que de casser l’autonomie d’organisation des équipes, les couper de l’information et des processus de décision pour mieux réduire leurs ressources. Efficience n’est pas performance, c’en est seulement une composante.

De la vieille « rationalisation des choix budgétaires » il reste bien les choix budgétaires et la fermeture de l’ONDAM. En découle une direction descendante des nouvelles chaînes de commandement pilotées par un contrôle de gestion de plus en plus déconnecté des réalités du terrain, des pratiques et des besoins de soins. Tuer les coûts pour rester dans l’enveloppe est le seul objectif.

La principale mission assignée aux nouveaux gestionnaires n’est plus de bien rendre le service attendu mais de réduire les coûts, coûte que coûte en quelque sorte. Ces extrait des débats du 18 septembre 2015 au Sénat explicitent bien ces mécanismes de prise de contrôle par les Groupements Hospitaliers de Territoires, ces nouvelles grandes verticalités de territoires chargées d’accélérer  le cost-killing. 

Dès lors se déploient les  plus grossières méthodes d’économies d’échelle, de mutualisation, de flexibilité, de destruction des compétences et processus clés au nom de la polycompétence, sans aucun garde-fou consistant au regard de la dégradation d’un service rendu que chacun peut constater au quotidien en ville, dans les établissements de soins et dans le secteur médico-social.

L’autonomie des professionnels et la participation réelles des usagers ne sont plus considérés comme une source de performance des soins mais deviennent contre-efficients pour les indicateurs ubuesques d’une gestion qui a inversé les fins et les moyens, qui prend les ressources humaines, soignants et patients non comme une fin, mais comme les intrants de sa fonction de production.

5. Le mythe du « leader héroïque »

C’est la figure du visionnaire qui promeut l’innovation de rupture en lisant l’avenir (March, Mintzberg). Ce capitaine d’entreprise, charismatique, parfois qualifié de génialissime dans un culte quasi soviétique de la personnalité, voit à travers les murs et guide le troupeau.
Joint au mythe de la rationalité gestionnaire il justifie une régulation hiérarchique, mécaniste, top down, celle du couple intégration / processus décrite comme plaie du management par François Dupuy (« Lost in management »).

6. Le mythe de l’optimum historique ou la compétition efficiente

C’est la théorie « micro » des motivations et de la décision. Elle est indispensable pour légitimer les politiques « macro ».
La compétition, pour être efficiente, doit y être régulée par les incitations selon les théories économiques de la « firme », elle justifie la commercialisation de l’offre de soins et des assurances maladies.
L’utilisation systématisée de la forme « firme » (ou entreprise) comme support d’une compétition généralisée à toutes les sphères de la vie publique et privée que l’état a pour mission de réguler; est parfois qualifiée de « néo-libéralisme ». Elle est donc indissociable du managérialisme d’un état régulateur puissant. C’est tout le contraire de « l’état minimal », certes introuvable, des libéraux classiques.
Ce mythe représente l’acteur économique « micro », usager, médecin, directeur, élu local etc. comme un idiot rationnel, ou plutôt aux « rationalités limitées », que les régulateurs éclairés par les sciences sociales et les Big Data pilotent vers le bon sens de l’histoire économique et sociale.
Ce pilotage est possible grâce aux NTIC et à l’asymétrie d’information qui permet l’intégration des divers niveaux de gouvernance.
Hélas, dans un système de médecine administrée, planifiée et rationnée par des enveloppes budgétaires fermées il ne peut y avoir de réel modèle économique. La « commercialisation » entraîne bien des profits pour des entreprises privées en cas de privatisation de l’offre de soins ou des assurances complémentaires , mais il s’agit de faux marchés, sans modèle de valeur/ utilité au sens économique, quelle que soient les part respectives des secteurs publics et privés.
Les modèles de revenus y sont artificiellement créés, pour des unités d’œuvre comptables trop souvent insignifiantes en termes de résultats cliniques (exemple de la production de groupes homogènes de malades dans la T2A).
Ces faux business models sans résultats signifiants pour les parties prenantes, loin de constituer un vrai marché, placent les acteurs dans « une guerre hobbesienne de tous contre tous » (Frédéric Pierru) quand il faudrait qu’ils soient libres de collaborer en vue d’un résultat clinique partagé, celui qui compte pour l’usager au terme d’un parcours de soin. Une super-T2A par épisode, mettant en compétition des « groupes homogènes de parcours » gérés par les assureurs n’y changerait rien, au contraire.

7. Le mythe du développement inclusif et l’orthodoxie des soins de santé primaires

C’est le mythe qui légitime les réformes au nom de la défense de l’égalité et de l’autonomie à base communautaire.
La « santé » y est définie comme processus régulé de développement social et d’émancipation des communautés, dans la plus parfaite orthodoxie des Soins de Santé Primaires, à l’heure où le techno-cafouillage socio-sanitaire n’a jamais autant affaibli les soins de premier recours. La loi de santé cherche à appliquer aujourd’hui les modèles postcoloniaux inopérants aux pays en voie d’ajustement des dépenses de santé (Bernard Hours). Cela justifie la promotion des médecines alternatives, l’action de nouveaux acteurs de développement communautaire se rapprochant de plus en plus des logiques d’action sociale. Cela légitime l’ajustement des dépenses et le rationnement des soins remboursés par l’assurance maladie par l’inversion du triangle d’allocation des ressource, des soins secondaires et tertiaires hospitaliers ou ambulatoires vers des soins de santé primaires qu’on promeut comme la panacée. Au nom de l’égalité et de la liberté, mais au service des stratégies politiques d’ajustement, cette révolution culturelle de la promotion de la santé, avec ses comités territoriaux, ses tradipraticiens, ses nouveaux cliniciens conçus par des ingénieurs, connectés et ubérisés qui remplaceront les médecins, après avoir tout fait pour asphyxier et rendre inattractifs les soins de premier recours, est en mesure de détruire un système de protection solidaire contre la maladie qui avait fait ses preuves
Dans ce nouveau monde de la santé bien-être, comme le suggérait Canguilhem « la santé a remplacé le salut ». Entre biopolitique et bio-ascèse, le sujet activé, empouvoiré par les agents de promotion de la santé, se sentira libre d’adhérer à des normes dont il espérera qu’elles lui permettent d’optimiser son capital de ressources humaines au sein d’un système de firmes régulées rationnellement, en vue du bien-être économique et social. L’autonomie n’est souvent qu’un soleil trompeur.

Brave new world!

Joyeux Noël

Webographie : Kit de dé-niaisement accéléré

James March: « Les 4 mythes du Pr. March »

Henry Mintzberg: « Mythologie du management de la santé »

Jean-Pierre Boutinet: « Anthropologie du projet »

Maya Beauvallet: « Les stratégies absurdes »

Christian Morel: « Les décisions absurdes 1 et 2 »

François Dupuy: « la fatigue des élites », « Lost in management »

Frédéric Pierru: « Hippocrate malade des ses réformes »

Florent Champy: « sociologie des professions »

Nicolas Belorgey: « l’hôpital sous pression, enquête sur le Nouveau Management Public»

Didier Fassin: « L’espace politique de la santé», « Enjeux politiques de la santé »

Bernard Hours: « l’orthodoxie des Soins de Santé Primaires »

Michèle Marzano: « Extension du domaine de la manipulation »

Dany Robert Dufour: « le divin marché »

Valérie Iles « Comment d’honnêtes gens peuvent dispenser de mauvais soins? »

Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care – Valerie Iles

•Retrouvez ces auteurs et d’autres sur le florilège des ubulogues

Sénat: Séance du 18 septembre 2015 (compte rendu intégral des débats) à propos des Groupements Hospitaliers de territoires

Loi Santé: la Ministre comptable de sa politique! Par Frédéric Bizard
« L’état accroît son emprise tout en privatisant la gestion du risque. »

Jacques Attali & Joseph E Stiglitz, LHFORUM 2013 (FR)

Une dernière référence s’impose dans ce contexte:

Discours de la servitude volontaire Étienne de La Boétie


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Loi de santé – L’assurance-maladie solidaire est-elle soluble dans la promotion de la santé?

La santé publique, entre soins primaires et Nouveau Management Public

« Les meilleurs livres sont ceux qui racontent ce que l’on sait déjà​ » George Orwell
« La mondialisation de l’économie implique-t-elle inévitablement une baisse de nos protections sociales ? Le croire, c’est comme le montre Jean-Fabien Spitz, considérer qu’elles ne sont qu’un luxe auquel il faudrait renoncer en période de crise, alors qu’elles sont plus profondément ce qui permet à une société démocratique de fonder sa propre légitimité.​ » (…) « Il y a donc deux issues à la mondialisation : par le bas et par le haut​ »  L’État social et la mondialisation Jean-Fabien SPITZ« 


Deux textes à confronter



La protection solidaire contre la maladie est-elle soluble dans la promotion de la santé?

On ne peut comprendre la loi de santé sans tenter une généalogie de l’orthodoxie des soins primaires et sans analyser l’impact de cette promotion sur la destruction d’une assurance-maladie solidaire. Nous avons a plusieurs reprises attiré l’attention sur la généralisation du « calcul d’utilité » utilitariste appliqué à la « santé bonheur » telle que définie par l’OMS. Nous proposons simultanément un livre en français qui décrit l’apparition de l’orthodoxie des soins primaires et une thèse en anglais sur les rapport entre comptabilité de gestion et Nouveau Management Public dans l’évolution des politiques internationales de santé. Cette vision utilitariste de la santé, définie comme bien-être économique et social et relevant dès lors entièrement des politiques publiques, a permis l’absorption de la médecine dans le « social ». La « société » est selon Michel Foucault cette invention qui, entre l’individu et l’état, permet à la gouvernementalité moderne de s’imposer à l’économie sociale de marché (dire aujourd’hui « gouvernance »). Cette absorption se fait au nom de l’équité et justifie l’intégration complète de la médecine à la fonction de production de l’action publique. 
Nul ne peut être contre le développement des soins de proximité, étroitement intégrés à des réseaux polyvalents et spécialisés (où sont ces derniers dans la loi de santé?). Chacun peut admettre que la rareté des ressources justifie une une graduation géo-démographique adaptée à la technicité requise et à la fréquence des cas traités, mais cette évidence partagée en termes de politique publique a-t-elle quelque chose à voir avec l’orthodoxie des Soins de Santé Primaires ainsi présentée comme l’alpha et l’oméga de l’émancipation communautaire et du développement social?

La force qui, voulant toujours faire le bien, accomplit le mal

C’est par cette formule inspirée du Faust de Goethe que Sigmund Freud analysait la politique du président Thomas Woodrow Wilson. Tel un ange descendu sur la Maison Blanche, il se voyait en anti-Méphistophélès imposant l’idéalisme libéral américain au monde entier. Mais qui veut faire l’ange fait la bête. Au lieu de promouvoir l’extension d’une protection sociale solidaire contre la maladie incluant prévention, traitement curatif, réadaptation et soutien social, on impose l’application universelle des principes du Nouveau Management Public dominé par la comptabilité de gestion, soutenue par l’idéologie des soins primaires et les théories économiques de la firme. Le risque immense de cette régulation ubuesque, c’est la destruction des activités et les compétences clés de notre système de soins. Je le constate hélas au quotidien tant à l’hôpital que dans le territoire qu’il dessert. L’inégalité d’accès aux soins ne cesse de croître. Cloisonnements en tuyaux d’orgue, fragmentation des étapes du parcours et stratification en mille-feuille bureaucratique du management ne cessent d’accabler patients et soignants. Au lieu de favoriser une organisation créatrice de connaissances collectives capable de les capitaliser on ne promeut que les talents d’incompétence et l’amnésie organisationnelles.

Cette grande gidouille est mutualisée au sein de gigantesques groupes Titanic de survie au financement où plus personne ne se connaît et où nul ne peut plus expliquer à son directeur qu’il est enfumé au quotidien par ses experts des bureaux des méthodes. Elle détruit chaque jour davantage les collectifs de soins  et les procédés de travail qui en font la spécificité. Comme l’ont dit aussi bien Mintzberg que l’école de Harvard, les psychologues du travail et autres spécialistes de l’apprentissage organisationnel, ces procédés sont invisibles pour les Trissotins de l’ingénierie des soins. On nous les a mis dans les pattes, arrogants et dominateurs grâce à un MBA qui aurait fait hurler de rire Mintzberg, pour nous sidérer, nous autres soignants. Ces modèles qu’ils soient néo-tayloriens ou toyotiens auraient leur intérêt s’ils étaient appliqués intelligemment à des processus de soins complexes par des gens capables de comprendre de l’intérieur l’organisation clinique et aptes à distinguer ce qui est standardisable et ce qui doit rester personnalisé. Mais l’incoordination et la contre-performance s’imposent avant tout, faute d’un modèle d’utilité / de valeur / de biens et de services  décrivant ce que l’on nous demande de produire. Répétons-le, pour « gérer aux résultats », il faut d’abord un modèle de résultats! C’est pourquoi les maîtres en théorie des organisations n’ont jamais présenté ce mode de gestion comme universel en particulier en santé. Ainsi, à rebours des objectifs affichés, les agences nous déploient, pour cacher la misère dénoncée par les acteurs et les usagers, de nouveaux machins gestionnaires de coordination externe conçus pour promouvoir sous d’autres noms ce que nous savions faire quand nos équipes en avaient les moyens. Je rappelle que les enveloppes pour ces machins viennent en déduction du compartiment à l’activité. Inutile de dessiner le cercle vicieux que tout le monde a compris.
La reconstruction de la médecine après la catastrophique poussée d’anti-médecine de la Convention qui a culminé en 1793 a demandé des décennies. L’histoire repasse parfois les plats, mais le service est aujourd’hui beaucoup plus cher! Finissons en avec l’amateurisme criminel des faux experts à qui l’on a donné la santé comme terrain de jeu.

Le mal français et la crise de l’intelligence : la fin du paradigme de solidarité

Nous avons expliqué aussi à plusieurs reprises que ces suppressions de moyens sont inévitables dans un modèle français qui ne parvient à concevoir le secteur sanitaire que sous l’aspect d’une usine à soins techniques, produits à flux tendus, qu’il convient de rationaliser pour la rendre efficiente. Cette conception vicieuse faute de définition de la finalité de la production se traduit dans le système d’information, le PMSI et les groupes médico-économiques censés regrouper des profils de cas et de coûts homogènes. 
Un enfant de cinq ans comprendrait ça. Qu’on amène un enfant de cinq ans comme disait Groucho Marx! Ce qu’il ne comprendrait peut-être pas, c’est la fragmentation entre le « français de l’état » déconcentré qu’on traite pour sa maladie (cure of disease) et le « français du département » décentralisé dont on soigne la santé au rabais (care of health). Chacun est donc selon l’étape de son parcours tantôt français de l’état et tantôt du département. Et aucun camp ne veut payer pour l’autre!
Comme me le disait un ami directeur de centre de réadaptation, le système français lit l’entrée du patient dans un parcours de soins comme purement sanitaire, cette lecture conditionnant la vision gestionnaire de la production des soins, alors que la sortie d’un épisode de soins qui correspond au résultat clinique porteur de sens est en réalité « médico-sociale ». Le système français interdit toute intégration des soins outcome driven c’est à dire centrée sur le résultat qui compte à la fois pour le patient/usager et pour les professionnels. C’est bien sûr cet outcome qui pourrait sous-tendre une logique économique signifiante mais à condition de ne pas tomber dans la super-T2A dite « paiement au parcours » importée des USA sur le modèle de la value based competition gérée par les assureurs.
Attention, c’est le prochain piège pour gogos que nous vendront les experts patentés du financement des soins parce qu’on ne l’a pas encore essayé, maintenant que la tarification par cas au séjour commence à être grillée. C’est une compétition régulée qui permet l’intégration de l’offre par les payeurs – entendre les réseaux intégrés de soins ou « mutualistes » – mais sur un segment purement sanitaire du parcours (exemple aigu + SSR en France en y collant un peu d’ambulatoire pour faire sérieux). On reste sur un modèle de « filière inversée » de Galbraith, dirigée et poussée par la production de l’amont et non tiré par le résultat attendu au terme de ce que serait la véritable chaîne de valeur. Même un titulaire de MBA qui n’a jamais mis les pieds dans la santé comprendrait cela.
L’orthodoxie des soins primaires s’apparente à une dérive sectaire. On peut aisément la rapprocher de la théologie de la libération ou « d’une nouvelle religion salvatrice ». (Bernard Hours, 1989). Citons l’introduction du livre de Roberson et Clément, accessible en ligne.
« Selon Bernard Hours (1992), la médecine coloniale serait l’ancêtre des soins de santé primaires. Même si elle est née du traitement d’un monde « peu salubre », peuplé d’étranges maladies, même si elle a pris originellement la forme d’une médecine de masse, caractérisée par sa mobilité et fournie par des auxiliaires de santé plutôt que des médecins à la collectivité et non à l’individu, et même si elle est a priori dirigée seulement contre un petit nombre de maladies bien spécifiques; la médecine coloniale a certainement pesé de tout son poids dans le développement d’une santé publique fondée sur des traitements de masse, des macroanalyses de pathologies, la décentralisation de l’action sanitaire, la prévention et l’assistance gratuite (Hours, 1992, p. 125).

De la destruction de la solidarité à la fin du paradigme de réadaptation

« La réadaptation est un humanisme. » Howard Rusk
Je rédigerai prochainement un article regroupant l’apport des principaux auteurs qui ont montré comment les lois sur le handicap ont provoqué la destruction du principe de solidarité: Jean-Paul Domin, Guy Baillon, Didier Castiel entre autres. L’état ne sait plus comment recomposer ce qu’il ne fallait surtout pas désintégrer à l’heure de l’explosion des maladies chroniques et des limitations fonctionnelles durables. En faisant du handicap un problème purement social, séparé du sanitaire, on en a organisé l’incurie politique. Certaines associations y ont certes constitué un solide capital économique en gérant des établissements médico-sociaux et les élus locaux un capital politique (vieux, handicapés et diverses vulnérabilités sociales) qu’ils ne sont pas près de lâcher. Pensons aussi, à l’heure où l’état tente de réduire la dette publique, à la maîtrise d’un périmètre de contrôle des emplois qui confine parfois au clientélisme. Les maisons départementales des personnes handicapées (MDHP), qui étaient censées être un « guichet unique » dans les discours bisounours masquant l’incapacité des pouvoirs publics à défragmenter, sont devenues un goulot d’étranglement inhumain. Dans cette incroyable jungle, nul numéro de dossier, nul correspondant identifié ne permet d’aider les usagers qui attendent désespérément après la sortie d’hôpital qu’on leur donne les moyens qui auraient été nécessaires pour en sortir de façon pérenne et surtout de ne pas y revenir inutilement. 
Avec un peu de chance, sollicitée à partir de nos consultations, une assistante sociale hospitalière transgressera l’interdit de s’occuper d’autres malades que de ceux qu’il faut faire sortir de l’hôpital. Avec un peu de chance une secrétaire médicale, une infirmière, un cadre, un médecin transgressera quelques instants son rôle d’agent médico-économique posté pour prendre le temps de chercher quelques relais en soins de ville ou dans le secteur de l’action sociale. Il y a longtemps que nous autres soignants du sanitaire rendons un « service territorial de santé au public » dépassant les simples soins curatifs.

Encore une fois les injonctions à la fragmentation des actions visant l’efficience et à la guerre compétitive de tous contre tous par la poursuite de résultats insignifiants et myopes vont à rebours des finalités de la médecine. Le paradoxe est l’intégration par le « chef de guerre », le capitaine d’industrie qu’est devenu le chef du grand trust d’intégration gestionnaire favorisé par les réformes, aujourd’hui le groupe hospitalier de territoire (GHT). Alors, concurrence créatrice de modèle économiques performants, ou bureaucratisation caporalisée et non régulée, favorisant même les trusts et supprimant les vertus de la liberté de créer? Ne se moquerait-on pas un peu de nous? Le seul but est de rationner par la comptabilité de gestion. Le reste n’est que propagande, bien entendu au nom de l’équité et de la liberté de l’idiot utile, soignant, usager, élu ou directeur, trop irrationnel pour avoir l’accès effectif aux informations. L’asymétrie d’information, qu’on a tant reproché aux médecins, est aujourd’hui la grande affaire des agences, des manipulateurs d’incitations et des trafiquants de données qui en tirent un profit parasite.

Notons que la fin du paradigme de solidarité et la conception purement sociale du handicap ont provoqué la disparition spécifiquement française d’une fonction universellement reconnue comme un pilier prioritaire des systèmes de santé nécessitant une stratégie organisationnelle propre: la réadaptation (rehabilitation).
La réadaptation, dans la classification internationale des comptes de la santé apparaît à la fois dans la classification des « prestataires » avec des « hôpitaux de réadaptation » et dans la classification des « fonctions » de la santé. En France, ce concept international de réadaptation a été totalement déconnecté des politiques publiques de lutte contre le handicap comme en témoigne toute recherche d’occurrence dans les textes relatifs aux politiques publiques du handicap, à l’exception notable du rapport Jacob. On peut être stupéfait de l’absence de toute stratégie nationale, régionale ou territoriale de réadaptation dans la loi de santé. Contrairement aux politiques internationales, le terme s’est évaporé, sans jamais être défini, dans un secteur fourre-tout de soins de suite et de réadaptation (SSR), conçu comme un lieu de déstockage logistique des soins aigus. Ce secteur est aujourd’hui pris en étau entre une tarification incapable par construction de reconnaître la finalité spécifique de réadaptation et d’autre part un virage ambulatoire qui par nature se fonde sur la distinction entre soins spécifiques, encore eût-il fallu les identifier, et ce qui relève de l’hébergement.
La protection sociale solidaire et humaniste dont la réadaptation est issue est plus que jamais menacée par une dissolution rapide dans l’utilitarisme des politiques de la grande santé bien-être. Les politiques publiques de réadaptation n’opposent pas de façon radicale un humanisme centré sur l’intérêt du malade et un utilitarisme entré sur le Bien commun. A seulement moyen ou bien à long terme, nul ne doute qu’elles produisent de la richesse utile à tous et aux nations. Elles sont à n’en pas douter une mesure de notre degré de civilisation. 
Mais alors? Comment en est-on arrivé là? Il faut avant tout la protéger des indicateurs myopes et des cost killers à courte vue à qui l’on a donné le pouvoir dans la nouvelle hiérachie médico-soignante, que ce soit du cure ou du care,  en ville, à l’hôpital et dans le secteur médico-social. Réagissons!

Vrais et faux marchés

Nous avons déjà longuement expliqué comment les théories économiques de la « firme » souvent contradictoires, ne servent qu’à masquer la comptabilité de gestion et à sidérer les acteurs en les divisant, notamment avec le systèmes de tarification pseudo-marchands qui ne sont que des clés de répartition à l’activité d’enveloppes fermées. 
Il n’y a aucun modèle économique consistant puisqu’il sont artificiellement construits au nom de principes utilitaristes qu’on nomme calculs de coûts d’opportunité au nom de la prétendue rationalité des choix budgétaires. Mais il y a bien un marché des offreurs, des assurances-santé, du traitement des données, des conseilleurs en performance, des traitement médicaux et ‘patamédicaux, des gstionanires de risque et formateurs d’agents de prévention…
Partout l’agent de promotion de la santé remplace le thérapeute. L’enseignant en APA remplace le kinésithérapeute quand il devrait apporter un complément à la thérapeutique et non s’y substituer. Remplacera-t-on bientôt l’orthophoniste par un professeur de français?

Santé et charlatans – La responsabilité d’un état irresponsable

Il est consternant que l’état bricoleur de régulation de la santé ait officialisé l’enseignement de cette dérive sectaire née de l’illumination mystique d’Andrew Taylor Still, le fondateur de l’ostéopathie, qui se prenait pour le nouvel Hippocrate. A cet égard il nous faut saluer la signature le 10 décembre 2015 d’une convention entre l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes et la Mission Interministérielle de vigilance et de lutte contre les dérives sectaires. La Miviludes est une mission interministérielle instituée auprès du Premier ministre par décret présidentiel du 28 novembre 2002.
Qu’attendent les politiques publiques de la promotion de la ‘patamédecine, terme si bien promu par Marcel-Francis Kahn, critique talentueux des pratiques charlatanesques en rhumatologie et bien au-delà ? Bien entendu des économies, puisque la ‘patamédecine n’est pas remboursée. Pas remboursée? Sauf par des mutuelles qui jouent sur la crédulité ainsi promue par l’état en faisant de ce remboursement un argument commercial. Ubuesque! Est-ce là une bonne promotion de la santé? Ces « calculs d’utilité » soutenus par les oracles et dataminers de Big Data doivent être ramenés à ce qu’ils sont: une dérive utilitariste sans précédent des organisations internationales dont il reste à bien comprendre pourquoi et comment elles en sont arrivées là, en lien avec le nouvel ordre économique international.
L’alliance avec le marché n’est donc que de circonstance, à condition de ne pas oublier de questionner les mécanismes à l’oeuvre dans la transformation internationale des « états providence » en « états prédateurs ». Mais c’est une autre histoire.

Critique de l’orthodoxie du rationnement – Généalogie de la dé-protection sociale contre la maladie

Si nous avons aujourd’hui mis l’accent sur la place centrale du mythe des soins de santé primaires (SSP) et celle de la comptabilité de gestion dans l’orthodoxie réformatrice, il convient de les resituer dans la critique du patchwork idéologique complexe qui supporte la loi de santé:

  • Critique de l’orthodoxie qui fonde le rationnement sur la comptabilité de gestion
  • Critique d’une globalisation asymétrique
  • Critique de l’alternative illusoire entre les soins de santé primaires et le néo-libéralisme
  • Mythe de la value based competition
  • Mythe de l’innovation de rupture
  • Mythe de la santé comme processus de développement social
  • Mythe du filet de sécurité et de la protection sociale graduée

Cet ensemble de 3 modèles et 4 mythes est décrit dans le diaporama sous le lien qui offre de nombreux liens de webographie et qui méritera l’écriture un texte d’accompagnement.

Webographie

​Les soins de santé primaires – Critiques d’une orthodoxie Edouard Roberson, Michèle Clément

Introduction: http://excerpts.numilog.com/books/9782760524743.pdf

Depuis la Conférence d’Alma Ata, en 1978, les soins de santé primaires (SSP) ont changé de nature. On en a fait la pierre angulaire de toute réforme des systèmes de santé. Aussi est-ce quasiment un problème moral aujourd’hui d’en questionner l’omniprésence. Comment en sommes-nous arrivés là ? Qu’est-ce qui fait que les SSP ont pu nous apparaître si nécessaires qu’on en ait fait une orthodoxie ? Mais, en fait, de quoi s’agit-il ? Qui sont les acteurs de cette transformation de vocation ? Au nom de quelles promesses ? Pour quels résultats ?
Cet ouvrage questionne les aboutissements, la pertinence et les finalités latentes de l’orthodoxie des SSP, c’est-à-dire leur généralisation. Les auteurs mettent en évidence certains risques de dérive inhérents à la promesse de santé pour tous ainsi que la propension, paradoxale, que le principe d’équité promu par cette orthodoxie (re)produise les inégalités qu’elle prétend pourtant combattre.
Édouard et Clément dévoilent ici, outre ses mécanismes de fonctionnement, certaines des limites jusque-là insurmontables de l’orthodoxie des SSP. Ils expliquent du même coup pourquoi elle est bien plus efficace en termes de production idéologique qu’en termes de résultats probants.

La santé publique entre soins de santé primaires et management. Bernard Hours

Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 123-140 

The Role of Management Accounting in New Public Management Reforms: Implications in a Socio-Political Health Care Context

As one hospital manager states, “The thing about activity and economics is that the goal becomes the goal. We don’t discuss what the goal itself really is and whether it is useful”, which illustrates a decoupling between activity registration and understanding. ​ Riding the waves of NPM – from New Zealand to Denmark. Margit Malmmose

​​La thèse de Margit Malmmose porte sur la place centrale de la comptabilité de gestion (Management Accounting) dans le Nouveau Management Public. Elle permet d’éclairer les liens entre Loi de santé, Nouveau Management Public, mondialisation et Management Accounting (comptabilité de gestion). Cette lecture est indispensable à la compréhension de la continuité logique des réformes françaises de la santé.

Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care. Valerie Iles

Il est important de comprendre comment les réformes néo-managériales, pilotées au niveau « macro » en suivant des théories du fonctionnement « micro », entraînent découragement et désarroi chez les professionnels de santé, qui ne supportent plus les injonctions à transformer de bons professionnels en producteurs de mauvais soins. Une partie du problème tient aux stratégies « méso » développées au niveau du management intermédiaire. Le livre de Valérie Iles mériterait d’avoir son équivalent français.

Voir aussi Les inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité . Rapport du HCSP 2009

Rapport de Pascal Jacob sur l’accès aux soins et à la santé des personnes handicapées. 6 juin 2013

La fondation de l’ostéopathie par andrew Taylor Still par Claude Hamonet

Voir la page santé, globalisation et rationnement des soins.

Esculape vous tienne en joie,

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Les deux mamelles de la comptabilité de gestion – De l’ingénierie sociale des leurres marchands


« S’il n’y a pas de solution, il n’y a pas de problème. » Devise shadok (Jacques Rouxel)

Machiavel régulateur

Il est aujourd’hui assez clair en France que la tarification à l’activité (T2A), ce système qui rémunère au forfait des séjours hospitaliers selon un recueil de caractéristiques des patients (PMSI) et de marqueurs d’activité, loin d’être une marchandisation de la santé n’est qu’une forme de la comptabilité de gestion déclinée sous forme de leurres marchands. Ces leurres sont issus de la révolution technologique de l’information qui a fait de la comptabilité basée sur l’activité un des piliers de la nouvelle comptabilité de gestion. Ils sont à l’évidence instrumentalisés pour sidérer les logiques professionnelles, médicales, paramédicales mais aussi celles des managers qui se prenaient avant HPST et la tutelle des ARS pour une profession de l’état providence. Machiavel est bien trop intelligent pour avoir cru à l’application de la théorie de l’agence pour les soins de santé. On savait depuis le début qu’elle échouerait d’abord par l’incapacité à trouver un modèle de résultat robuste. Les modèles économiques sous protection sociale sont tous artificiellement construits à partir des systèmes d’information et dès lors soumis à des cercles vicieux constitutionnels. Mais en quelques décennies de tentatives de maîtrise des coûts de santé, le conseiller du Prince a laissé le champ libre aux théoriciens de l’économie de la santé, du management public et de la santé publique, qui en ont fait leur terrain d’expérimentation avec une seule contrainte, le cost killing. Il serait temps d’en faire le bilan.
Les ultra-jacobins restent persuadés par leurs chers axiomes que les disciplines médicales ne portent pas de savoir-faire spécifiques, ils rejettent toute logique de pratiques prudentielles qu’ils qualifient d’emblée de corporatistes. Pour eux, il faut juste laisser faire l’industrialisation managériale en gueulant simplement qu’on ne veut pas du « marché » en santé. C’est le meilleur moyen de laisser passer le néo-libéralisme, cette formidable régulation généralisée des pseudo-marchés par l’état, au profit des vrais « prédateurs » (« L’état prédateur » de James K. Galbraith).
Je ne reviens pas sur le diagnostic partagé avec André Grimaldi des risques européens. Il faut à tout prix éviter de prendre de faux marchés « tarifés » pour de vrais systèmes commerciaux en législation européenne de la protection sociale.
Seulement voilà: si l’on veut bien s’intéresser à la comptabilité de gestion (management accounting) qui domine aujourd’hui les réflexions de toutes les organisations internationales en s’abritant derrière l’idéologie d’émancipation sociale par la grande santé portée par Alma-Ata et Ottawa, on verra qu’elle a deux bras, la compétition par comparaison d’indicateurs (benchmarking) et l’ingénierie sociale. On peut ajouter « ingénierie sociale de marché » comme dans la formule d’André Grimaldi dénonçant la « pensée managériale de marché », à condition de ne pas oublier que ce n’est pas un vrai marché selon les libéraux classiques. Il s’agit ici d’une compétition régulée entre producteurs de leurres marchands créés par le régulateur où l’on prétend appliquer les principes d’ailleurs contradictoires des diverses théories de la firme, dont celle de l’agence (l’agent – le soignant, le malade, le manager, l’élu même – y apparaît comme un idiot irrationnel – entendre aux rationalités limitées – qu’il faut manipuler par les incitations et l’asymétrie d’information). Que soignants et patients soient souvent désespérés et en quête de sens n’est donc guère étonnant. Blues des blouses blanches.

Les deux mamelles de la comptabilité de gestion 

1. Le benchmarking, nous en connaissons les effets pervers et les limites, notamment si les résultats sont myopes au regard du sens des activités, il devrait se confondre avec le modèle économique,  et si l’on intègre pas l’état d’esprit au travail dans les balanced scorecards.
2. L’ingénierie des activités, et là, pas grand monde n’a vu arriver ce constructivisme pédagogique à pilotage international par les organisations mondiales, digne des pires moments de l’idéalisme intrusif que certains iraient jusqu’à qualifier de néo-colonialiste (FMI, banque mondiale, Organisation mondiale du commerce, bureau international du travail, OCDE, OMS…). Après l’échec de l’idéologie d’Alma-Ata et d’Ottawa dans les pays en voie de développement, la loi de santé, suivant les injonctions de l’OCDE et de l’OMS, les importe dans un pays qui avait des soins de santé et une protection sociale avancés.
La trouvaille, le coup de force idéologique? Le mythe de « l’innovation de rupture » de la Harvard Business School grâce à la promotion de « soins primaires » portés par la médecine numérique et connectée où le médecin passera la main aux pratiques cliniques avancées, bien moins coûteuses. Ou bien on passera la main à la ‘Patamédecine qui ne sera remboursée que par certaines mutuelles qui en font un argument commercial. Où sont les preuves, pendant que l’on détruit au nom des lendemains qui chantent la médecine de ville et hospitalière qu’elle soit généraliste ou spécialisée? Favorisons encore quelques années les déserts médicaux en décourageant les professionnels et l’on pourra alors décréter l’état d’urgence, la « stratégie du choc », le changement disruptif d’en haut. Parmi les plus aveugles figurent les gogos libéraux qui croient que la libéralisation de la créativité est advenue et les gogos jacobins qui croient toujours à l’échelle de Jacob accédant par la science aux mondes des Idées, que les catégories des Healthcare data permettent enfin de tracer les cieux de la santé d’alignements et de catégories éternelles. Patient, malade, usager, client, consommateur, nomme-toi comme tu le souhaites mais fais gaffe, ta médecine fout le camp!
Mais voilà, les nouveaux systèmes d’information créent les activités à partir de catégories dont il suffit de lire les rapports internationaux, notamment sur les comptes de santé, pour se rendre compte que ce sont des constructions artificielles, très hétérogènes d’un pays à l’autre, des réalités hypostasiées comme disent les philosophes, dans « l’ontologie » des systèmes d’information. Les catégories naissent et meurent au gré des modes, des paradigmes, des lobbyings des chemins de dépendance propres à chaque pays, mais trop rarement en fonction de données probantes ou comparables d’un pays à l’autre. 
Ma pensée sur le sujet vaut ce qu’elle vaut, mais elle vient directement de ce que j’ai vu advenir pour la réingénierie des Soins de Suite et de Réadaptation, laissée à la main des fédérations hospitalières et d’une vision économique industrielle d’état excluant les professionnels. Chacun devrait en dresser le bilan dans le domaine qu’il connait bien, pourvu que l’expertise qu’il en tirera ne le réduise pas promptement au silence systémique contre lequel son expertise sera sollicitée. La « grande muette » n’est plus depuis longtemps le synonyme de la seule armée.
L’inducteur de coût n’est pas une « commande » du patient qui induit un service rendu (outcome driven), mais c’est l’arrivée du malade en « stock », qui induit des coûts et qui conditionne l’ingénierie des activités par les « management accountables« . 
Le système d’information est construit selon un modèle fragmenté des soins et de l’accompagnement social qui épouse la fragmentation institutionnelle et qui valorise par construction une « usine à soins techniques produits à flux tendus ». 
On comprend aisément comment la construction des catégories de la comptabilité à l’activité, sans l’apport des compétences clés structurantes des activités réelles, peut conduire à une déstructuration ubuesque des programmes de soin réels, aux pertes de chances et de sens du soin, à l’insuffisance des soins qu’ils soient préventifs, curatifs, de réadaptation ou de soutien social. 

Machiavel et Faust: la faisabilité politique de l’ajustement par la division

Entre les prisonniers hospitalo-universitaires du pacte faustien (« à nous, scientifiques, la recherche, à vous managers professionnels la gestion ») qui les contraint aux respect collectif des règles du champ et donc au silence coupable sur la dégradation des soins et les éternels disciples de Le Chapelier qui attendent des « Healhcare data miners » le triomphe tant attendu du rationalisme scientiste et de ses ingénieurs sur les corporations, l’avenir est sombre. La route est belle pour les nouveaux directeurs de soins et cadres experts que la doxa du management hospitalier nous présente comme les nouveaux ingénieurs de process, et pour l’effondrement tranquille du management de cette part de la médecine qui était liée à la protection sociale contre la maladie.
Ceux qui réclament l’autonomie des médecins, plus généralement des cliniciens, des équipes ou collectifs de soins, devraient bien pouvoir sortir de ce mal français en s’unissant au lieu de se laisser diviser à l’infini. Ne pas en sortir conduirait à soutenir encore et encore le même système bureaucratique qui s’aggrave, s’épaissit, se fragmente, se cloisonne et qui est en échec.
Vous trouverez dans la webographie jointe quelques articles clés si jamais certains sentent en eux s’insinuer le venin du doute. Vous y comprendrez les mécanismes de construction comptable des « activités » qui sont tout sauf des évidences ainsi que les modèles de base qui ont guidé l’équipe de Robert Fetter. Le problème fondamental reste la définition du concept d’activité en soins.
« En politique, le désespoir est une sottise absolue. » Jacques Bainville

Tarification, benchmarking, pilotage et ingénierie des activités


Extrait de: Le concept de comptabilité de gestion à base d’activités Richard Milkoff

Webographie: comptabilité de gestion

Peut-on gérer le couple coût-Valeur? Malleret

Les fondements conceptuels de l’ABC à la française. Alcouffe Malleret

Le balanced scorecard revisité. Philippe Lorino

Un coût? Quels coûts? Robert Launois

A la recherche de la valeur perdue : construire les processus créateurs de valeur dans le secteur public Philippe Lorino

Le « carré magique ». Philippe Lorino
Synthèse du groupe de travail sur« Le pilotage de la performance globale »

Le concept de comptabilité de gestion à base d’activités Richard Milkoff

La mise en œuvre de la comptabilité par activités dans les entreprises françaises : caractéristiques et facteurs d’adoption et de succès Ahmed Rahmouni


ABC/ABM en santé

La pensée de la CAH résumée par l’ARS Ile-De-France

« A l’inverse de la comptabilité générale qui affecte les charges par nature, la comptabilité analytique affecte les charges par destination. Ainsi, la CAH permet aux établissements de santé de connaître l’affectation interne de leurs ressources afin d’identifier leurs activités sur coûtantes ou encore leurs gisements de performance. »
Hélas, hélas, hélas, cela supposerait d’avoir un modèle robuste de définition des activités de soins et des résultats, ce qui n’est évidemment pas le cas. Le mal administratif français met la charrue avant les bœufs.

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J’ai signé ce matin une pétition contre la loi de santé

La loi de santé: une effroyable coproduction franco-américaine

Salut​,​ heureux imputables​!

J’ai signé ce matin une pétition contre la loi de santé.

Diaporama: loi de santé, managed competition et managed care

Le pire ennemi du médecin est le médecin.

L’art de Machiavel est de semer la zizanie dans le village gaulois de la santé pour rendre politiquement faisable sa stratégie d’ajustement, ​qui est ​largement guidée par les organisations internationales.
Il nous fait sans cesse retomber dans les vieux stéréotypes et les vieux combats qui nous empêchent de voir l’essentiel:
  • ​D​roite / gauche, selon le vieux clivage obsolète décrit par Marcel Gauchet entre « républicains » et « libéraux »
  • Soignants (censés être assoiffés d’argent en ville mais paresseux s’ils sont salariés)  / usagers (censés gaspiller l’argent de la « sécu » en irresponsables)
  • Managers (censés être mauvais gestionnaires parce que responsables de l’argent des autres) / élus (qui ne pensent qu’aux emplois de  leurs villes)
  • ​P​rivé / public
  • ​L​ibéral / salarié
  • Sanitaire /social
  • Universitaire / non universitaire
  • Polyvalent / spécialisé
  • Médecins / non médecins
  • Différenciation et spécialisation par compétences clés / intégration des ​processus​ par les ingénieurs, etc.
​​Voici, à partir de l’affiche ​et de la pétition ​du Syndicat des Femmes Chirurgiens Dentistes​, ​une analyse de l’invasion de notre système de santé par la managed competition et le managed care ​ dans une exécrable co-production franco-américaine.​


Le projet de loi de santé repasse devant l’Assemblée Nationale les 16 et 17 novembre, et sera ensuite renvoyé devant le Sénat : nous pouvons encore nous exprimer.
Esculape vous tienne en joie,

Quelque sources webographiques des schémas

​International Profiles Of Health Care Systems ​ 2014​

Healthcare System Overview

Paying doctors

PPACA or « Obamacare »

Sur les réseaux de soins conventionnés / coordonnés / intégrés / mutualistes

Réseaux de soins conventionnés, de quoi parle-t-on ?

L’assurance maladie dans la tourmente économique et politique (2007-2011)

Extrait du rapport intitulé: « Les coûts de gestion de l’assurance-maladie. » IGF-IGAS septembre 2013: comparer les frais de gestion de l’assurance maladie-obligatoire et des assurances complémentaires. Alors? Payeur unique ou multiple? Où sont les preuves?

Didier Tabuteau : « La loi catalyse un malaise profond et ancien des médecins »

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Lost in management 2 – Kit de survie à la faillite de la pensée managériale

La faillite de la pensée managériale : Lost in management 2. François Dupuy. Seuil. Date de parution 08/01/2015.

« La théorie, c’est quand on sait tout et que rien ne fonctionne. La pratique, c’est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi. Ici, nous avons réuni théorie et pratique : Rien ne fonctionne… et personne ne sait pourquoi ! » Albert Einstein
L’une des causes majeures de la crise du système de santé, outre l’impécuniosité des politiques publiques, c’est la déconnexion stupéfiante entre les nouveaux concepteurs du « système de santé » et les pratiques professionnelles. Cette déconnexion délétère est aujourd’hui reconnue et analysée par toutes les écoles sociologiques des organisations même celle de Crozier, plus indulgente dans la critique sociale que celles plus proches de Bourdieu (Pierru, Belorgey…). Pardon pour ceux que j’oublie, n’étant pas sociologue.

Voici une clé « 4G » ou kit de survie à cette Grande Gidouille Gestionnaire Généralisée:

1. lire de François Dupuy: la fatigue des élites, Lost in management 1 et 2 :

la faillite de la pensée managériale. Cliquer aussi ici et ici. Lire un extrait

2. Lire aussi de Christian Morel « les décisions absurdes 1 et 2 »;

3. Lire de Maya Beauvallet « les stratégies absurdes ».

4. Lire De Florent Champy « sociologie des professions » qui met en cause l’alliance entre les sociologies interactionnistes enseignées aux managers de santé et le nouveau management public et enfin

5. Lire de Jean-Pierre Boutinet « psychologie des conduites à projet » pour comprendre comment on en est arrivé là.

6. Lire d’Henry Mintzberg cet article et celui-ci (en texte intégral)

Voici pour terminer un petit détournement de dessin humoristique pour illustrer ce modeste kit.


« Pour être un membre irréprochable parmi une communauté de moutons, il faut avant toute chose être soi-même un mouton. » Albert Einstein

Esculape vous tienne en joie 

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L’autonomie des médecins est plus fragile que jamais – Ce que nous devons aux bons sociologues – Les deux visages du MDHP

Hello, happy accountables!
​Il est plus que jamais nécessaire de défendre la représentation des logiques médicales et l’autonomie des médecins face à l’emprise croissante de l’économisme des incitations, des sciences de gestion et des sciences sociales sur ce qu’on nomme aujourd’hui « système de santé », système dont Henry Mintzberg doute toujours de l’existence. Nous dénonçons sans relâche dans ce blog  les dérives de la comptabilité à l’activité quand elle fait fi des processus clés qui font sens pour les cliniciens et les usagers, les décisions absurdes d’un contrôle de gestion dominé par un utilitarisme aussi forcené qu’inhumain dans la gestion des « ressources humaines », et enfin une gestion des risques ubuesque, dominée par une perspective essentiellement myope, tueuse de sens et de motivation pour les acteurs parce que trop court-termiste.
Je résumerai ainsi ma pensée, en adaptant Churchill:

« Les disciplines médicales sont le pire système de représentation de la logique professionnelle médicale face aux tutelles, à l’exclusion de tous les autres. »


Cela ne signifie pas qu’il ne faut pas de syndicats, qu’ils s’agisse des syndicats professionnels ou grandes centrales, bien au contraire. Mais les organisations professionnelles ne se limitent pas aux syndicats. A l’extérieur des établissements, cabinets libéraux, centres et maison de santé, l’articulation entre sociétés savantes, collèges d’enseignants, ordre professionnels, nouveaux conseils nationaux professionnels et syndicats est chose délicate, que sait parfaitement manier Machiavel régulateur de santé, fût-ce au nom du bien commun. A l’intérieur des établissements le fonctionnement des communautés médicales d’établissement CME doit pouvoir faire valoir des principes réglementaires, scientifiques, déontologique, éthiques, qui doivent échapper à la toute puissance des managers locaux a fortiori lorqu’ils ont le couteau budgétaire sous la gorge. Nous avons par ailleurs expliqué à plusieurs reprises dans ce blog pourquoi la « qualité » officielle est aujourd’hui un trompe l’œil destiné à masquer que la comptabilité à l’activité et le contrôle de gestion ne disent rien de la qualité. On n’évalue ni les moyens de structures, sachant qu’un minimum de conditions technique de fonctionnement devrait être certifié par des organisation autonomes. On n’évalue pas plus les processus clés, ou programmes de soins toujours oubliés au profit de processus courts, évalués par des indicateurs insignifiants et inefficaces parce qu’ils tombent inévitablement sous le coup de la loi de Goodhart. Enfin, on évalue encore moins les résultats cliniques, l’outcome qui, au delà du simple résultat myope de sortie de système, la « sortie » qui donne lieu à une facturation au séjour, compte vraiment pour les soignants et les usagers au terme de la chaîne de soins. Inutile de rappeler ici l’absurdité des indicateurs du Point, un business rentable, donc un « affaire sérieuse » comme dirait Frédéric Pierru. Ne soignez plus les malades compliqués et à risque et ainsi vous améliorerez vos indicateurs! Mais de qui se moque-t-on?
Enfin ce qu’on évalue le moins, et qui est sans doute le plus important pour la performance d’une organisation, c’est l’état d’esprit au travail. Ou plutôt on n’ose publier les résultats et en tirer les leçons. 
La performance de l’organisation , en bon management – oui ça existe -, c’est le produit des compétences par l’état d’esprit au travail. 
Mais essayez aujourd’hui d’aller expliquer cela à votre directeur?!

La loi HPST et la naissance du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public

Plusieurs courants de pensée ​sont présents ​chez les médecins ​sympathisants ​du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public (MDHP). Ces courants, qui partagent tous la défense d’un service public de santé robuste et d’une sécurité sociale pilier intangible d’un système de soins accessibles et solidaires, ont toutefois sur de nombreux points une approche hétérogène du management du système de santé et de la nouvelle loi de santé. Le mouvement est né de l’émotion suscitée lors de la préparation de la loi HPST par l’éviction des médecins du management de l’hôpital, sous forme d’un coup de force spécifiquement français,  qualifié de néolibéral ou de soviétique selon les analystes. 
La loi HPST témoignait d’une volonté néo-managérialiste, fortement soutenue par les « managers de santé », non seulement de faire du directeur d’établissement un tyranneau tout puissant vers le bas, vers les soignants, et  impuissant vers le haut, vers les agences régionales de santé, mais encore d’achever de casser la brique de base du travail de soins, le « service » ou « unité fonctionnelle » considérée comme le frein principal à l’efficience et à l’innovation de rupture annoncée par les économistes de santé. Ces curieux prophètes avaient gagné le droit de faire de la santé un terrain d’expérimentation pour apprentis sorciers. Ils adorent notamment augmenter le « reste à charge » au nom de la responsabilisation de l’usager, ils en mettent la responsabilité sur les médecins malgré la paralysie des tarifs en secteur 1, ils appellent les assurances privées déguisées en mutuelles comme sauveteurs et ils cultivent mieux que quiconque ce que le vieux Galbraith appelait « l’art d’ignorer les pauvres », mais avec des pages et des pages de mathématiques masquant l’indigence de leurs postulats et les limites de leurs modèles théoriques.
Ces briques de base des systèmes de santé ou « microsystème clinique » au contact du public, sont fondées sur les disciplines médicales académiques ou d’exercice, si bien décrite par Henry Mintzberg comme l’indispensable lieu d’articulation, dans un système professionnel complexe où les compétences sont les principaux actifs de l’organisation, entre la logique de fonction (technologie et compétences clés) et celle de regroupement de clientèle relevant de programmes de soins proches (profils homogènes de patients). Les disciplines évoluent dans le temps, ne sont pas immortelles, et rien n’empêche des hybridations, des unités mixtes, des structures transversales pluridisciplinaires voire « matricielles » pour mieux intégrer les cas complexes. Ces mécanismes de liaison et d’intégration n’ont besoin ni de la mystique holistique de la « globalité » ou de la trans-méta-multi-interdisciplinarité, ces foutaises pour gogos qui découvrent le concept d’intégration des process. Ils sont depuis bien longtemps reconnus comme nécessaires dans le management de toute organisation complexe comme en économie industrielle, ils ne sont pas nés d’une invention récente de je ne sais quel gourou promu pour formater les esprits dans les écoles des cadres. Ils n’ont jamais impliqué la destruction des unités de base et de leurs cœurs de compétences collectives, sources des évolutions technologiques et porteuses d’innovation. Qui veut-on abuser? Et jusqu’où abusera-t-on ne notre patience?
Le mouvement de défense de l’hôpital public est donc hétérogène dans sa composition, co-animé par deux personnalités fortes que l’histoire a réuni, André Grimaldi et Bernard Granger​. Le mouvement a une audience nationale, il est présent sur les réseaux sociaux en narrowcasting et en broadcasting sur Internet, il permet des échanges rapides, des réflexions fécondes et des rencontres interdisciplinaires réunissant tous les parties prenantes à la rénovation du système de santé. Il est dès lors un interlocuteur incontournable des décideurs face aux multiples think tanks de santé qui, malgré un fort pouvoir de lobbying, n’ont pas toujours la puissance et la diversité des apports des contributeurs aux travaux du MDHP.
Nous allons ici tenter de décrire deux courants qui partagent le MDHP dans son ensemble​, courants qui peuvent être rapprochés des deux périodes de l’évolution du sociologue américain Freidson​ que Frédéric Pierru et Florent Champy nous permettent fort heureusement de bien connaître en France.
  1. ​Une vision ​du « ​corporatis​m​e​ » médical​ que conservent les jacobins ​traditionnels tout comme les jacobins de « pseudo-marché » ​qui ne jurent que par la tarification à l’activité (T2A) et la compétition régulée. Ces « républicains » au sens ou Marcel Gauchet les oppose aux « libéraux » en dénonçant une querelle de fous, ​partagent au sujet des médecin la vision anticorporatiste de Le Chapelier​, ainsi que ​la ​défiance de tradition​ rousse​au​iste ​envers les cor​ps​ intermédiaire​. Ce qui domine ici c’est la volonté de laisser l’individu seul ​face à l’Etat afin de le protéger​ ​de ​ ce​s corps intermédiaires ​par nature suspects. ​On lira avec intérêt Hassenteufel sur l’évolution du paradigme corporatiste et les relations des médecins avec la régulation de la santé à l’étranger.
  2. ​Une vision ​du « ​professionnalis​m​e »​​ qui ​ dénie à l’Etat,​ ​surtout quand il devient prédateur de ses services publics (James K. Galbraith), ​la possibilité d’un​e​ réingénierie ​descendante ​de l’offre de soins et de son financ​e​ment qui fasse l’économie ​de la participation ​de professions ​ appliquant​, pour reprendre l’expression de Champy,​ ​ »​des savoirs abstraits à des cas concrets​ » et ce dès les premiers niveaux de gouvernance​. Champy, tout comme Pierru, cite aussi abondamment Abbott​,  pour ses profondes analyses des marchés et juridictions professionnelles.

L’évolution de Freidson

Le débat est sérieux et ne peut être évacué d’un revers de main. Citons Freidson:

« Tel est le grave défaut de l’autonomie professionnelle: en permettant et en encourageant la création d’institutions qui se suffisent à elles-même, elle conduit la profession à se faire une idée trompeuse de l’objectivité et de la fiabilité de son savoir, ainsi que des vertus de ses membres; elle entraîne en outre à se considérer comme la seule à posséder savoir et vertu, à mettre en doute les capacités techniques et morales des autres professions, à avoir, à l’égard de sa clientèle , une attitude au mieux paternaliste, au pire méprisante.
Eliott Freidson

C’est ​ ici la meilleure expression du « premier » Freidson dont les critiques sont tout à fait justifiées et 
​que ​nous devrions afficher dans nos salles de consultation​ pour nous rappeler à l’humilité​ et au bon sens. Toutefois, Pierru et Champy nous expliquent très bien comment cette vision critique​ a ​permis​ aux sociologues interactionnistes enseignés ​prioritairement ​à l’EHESP, l’école des directeurs d’hôpitaux,​ ​à nier la nécessité d’un​e​ protection spécifique de la profession médicale comme des autres professions à ​ »​pratiques prudentielles​ »​ ​par essence ​fragiles​. On peut aussi parler de la protection ​nécessaire ​de ​ »​l’autonomie des médecins​ » et ainsi justifier avec Mintzberg leur association incontournable à la gestion dès les premiers niveaux de gouvernance, c’est à dire l’équipe clinique au contact du public, véritable porteuse des compétences fondamentales et processus clés de l’organisation, que ce soit en médecine libérale ou en établissement de soins.
Cette première vision​ ​a laissé place chez Freidson à une forte perception de la nécessité de défendre le professionnalisme. Il tire cette conclusion par l’observation d’une part de l’instrumentalisation progressive ​de l’interactionnisme sociologique ​par ​les « réformateurs » de santé au nom de la faisabilité politique de ​ »l’ajustement »​,​ au sens des programmes économiques et politiques de réduction des dépenses de santé, ​et d’autre ​​part par ​le ​Nouveau ​M​anagement ​P​ublic​, ​en particulier dans ​l’alliance entre l’Etat et le marché ​qu’il tend à réaliser ​contre les professions. Il invite les médecins à soutenir cette « troisième logique » en forgeant une nouvelle alliance avec les usagers, débarrassée des oripeaux du vieux paternalisme médical. Comment ne pas lui donner raison?
Ne nous y trompons pas, il y a une continuité parfaite entre la LOLF, la loi HPST et la nouvelle loi de santé. Elle menace l’autonomie des médecins, des autres soignants et des équipes de soins, et partant leur efficacité, leurs compétences, la qualité et la sécurité des soins, et peut-être pire à plus long terme, la production, la combinaison et la transmission des savoirs, une fonction essentielle que Michel Foucault reconnaissait à la clinique.
Malade, patient, usager, client, prends garde à toi et pense à protéger l’autonomie de ton médecin pour te mieux protéger! Ta santé est peut-être à ce prix.

Webographie


​Pierru

Champy

Freidson

​Abbott​

​Mintzberg​

Esculape vous tienne en joie, ​ et en vigilance​ critique

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Blouse du technicien de santé – Pour une médecine fondée sur les pratiques prudentielles

Chacun peut aujourd’hui faire l’expérience de la déconnexion entre les valeurs du soin, l’organisation des activités et les modèles de revenus conçus par les ​politiques publiques​ pour soutenir ces activités. Notre système de santé, ​en séparant conception et exécution, a coupé ​la rationalité gestionnaire ​des finalités du soin et de leurs compétences clés. Vu de l’économie, le problème est l’absence de modèle économique viable. Vu de la philosophie, c’est la perte de sens dans un brave new world fait de leurres marchands régulés par des experts​-ingénieurs ​ néo-platoniciens. Vu du management c’est une approche trop descendante, comptable et court-termiste de la stratégie et de l’intégration de la production. Enfin, vu de la sociologie c’est la souffrance au travail, allant jusqu’au burn out des soignants, médecins ou non. Voici quelques articles diagnostiques et quelques ​​pistes pour le​ traitement de la maladie​, ​dans la perspective d’​une médecine fondée sur les « pratiques prudentielles ».

1. ​JC Weber. Jugement pratique et burn-out des médecins. La revue de médecine interne Volume 36, n° 8 pages 548-550 (août 2015). 

Cet article à lire absolument n’est hélas pas en accès libre.

​ »​La fréquence du syndrome d’épuisement professionnel chez les médecins devient un motif de préoccupation publique. Les causes profondes ne sont pas bien connues. Nous formons l’hypothèse que le ressort le plus puissant de la souffrance au travail des médecins est la remise en question de leur jugement pratique. C’est une faculté qui met en connexion la connaissance et la raison, la science et l’expérience, le général et le particulier. Elle est au cœur de l’activité médicale et sa mise en œuvre est associée à un plaisir dans l’action. L’évolution de la médecine, et en particulier la multiplication des procédures, a une influence négative sur son apprentissage et son exercice. ​ »​

2. ​​​Réification à l’hôpital, un EIG évitable? REVUE HOSPITALIÈRE DE FRANCE N° 565 2015​​

« Les réformes du système de santé menées depuis trente ans ont pour principal objectif de contenir les dépenses de santé, sans y parvenir de manière satisfaisante, dans le cadre global d’une financiarisation de la santé. La logique financière que la T2A exerce sur les établissements met les équipes sous pression avec des conséquences explosives en matière de risques psychosociaux, et potentiellement pour la sécurité du patient. Ce qui peut être qualifié d’événement indésirable grave peut-il être évité et, si oui, comment? Cet article analyse les mécanismes de régulation de la santé. Il en montre les limites, pointant les effets de réification de l’humain portés par les dispositifs de contrôle de gestion d’un hôpital financiarisé. Un modèle alternatif est proposé: fondé sur les travaux d’Elinor Ostrom, il consiste à considérer l’égal accès aux soins de grande qualité pour tous, quelles que soient les conditions de revenu des usagers, qu’ils soient actifs ou non, comme un bien commun. »

3. La médecine frappée de burnout. Rev.Med Suisse 2012;776-776 Bertand Kiefer

​4. L’humain face à la standardisation du soin médical Elie Azria

5. Le nouveau Moyen Âge psychiatrique The new psychiatric Middle Ages T. Haustgen © Springer-Verlag 2009

6. L’hôpital victime de ses injonctions paradoxales. Alain-Charles Masquelet

7. HÔPITAL: La réorganisation des soins viendra de l’intérieur – NEJM Publié le 09/05/2014​​ – ​​ Insourcing Healthcare Innovation David A. Asch, Christian Terwiesch, Ph.D., Kevin B. Mahoney, and Roy Rosin, M.B.A. N Engl J Med 2014; 370:1775-1777

8. Florent Champy, « La sociologie des professions »Florilège pour Florent Champy Les professions à pratiques prudentielles

9. Entretien avec Florent Champy: »La sociologie des professions »

​10. L’inertie clinique: une critique de la raison médicale (Gérard Reach)

​​Esculape vous tienne loin du burn out.

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Fin de vie: l’euthanasie bureaucratique et l’art de culpabiliser les improductifs


« Tout a ou bien un prix, ou bien une dignité. On peut remplacer ce qui a un prix par son équivalent; en revanche ce qui n’a pas de prix, et donc pas d’équivalent, c’est ce qui possède une dignité.» Kant fondements de la métaphysique des mœurs 1785​

« Par principe d’utilité, il faut entendre le principe qui approuve ou désapprouve quelque action que ce soit en fonction de sa tendance à augmenter ou diminuer le bonheur de la partie dont l’intérêt est en jeu. » Jeremy ​B​entham
(cité dans l’art d’ignorer les pauvres de John K. Galbraith)

La force qui, éternellement veut le bien, et accomplit le mal​

Nous évoquerons aujourd’hui un article de Bernard Pradines, un livre​ de Robert Holcman et un livre de Laurent Degos. 
Pradines nous montre comment certains milieux intellectuels qui se prétendent progressistes et se présentent en défenseurs de la liberté individuelle peuvent sans le vouloir faire le lit de l’horreur économique. Robert Holcman développe après Galbraith une nouvelle facette de l’art d’ignorer les pauvres et les improductifs, enfin Laurent Degos nous donne des clés pour en finir avec la malédiction de l’incontinence réglementaire dans les systèmes complexes pour y permettre l’innovation, la résilience et l’auto-organisation salutaires.
Face à cette dynamique de dénonciation convergente de l’angélisme exterminateur, on ne peut que faire le rapprochement avec un article de Sigmund Freud consacré au président Thomas Woodrow Wilson, considéré aujourd’hui, par opposition à l’approche du courant réaliste, comme le représentant de l’idéalisme libéral américain en politique étrangère, que ce soit dans la version hard power du « wilsonisme botté » ou dans la version soft power de la recherche de l’hégémonie économique. 
​Freud y fait allusion aux paroles de Méphistophélès dans le Faust de Goethe dont Wilson-Faust est l’antithèse: 

« ​Je suis une partie de cette force ​ qui, éternellement, veut le mal, et qui, éternellement, accomplit le bien ​ »​ Faust, Goethe

​Fin de vie et horreur économique​

​​La loi sur la fin de vie : pschitt ? Par Bernard Pradines ​

« ​En guise de conclusion provisoire, croire naïvement que l’on peut ignorer les contingences financières, dans un pays en crise économique et sociale, pour n’envisager qu’une philosophie détachée de tout contexte, est une erreur qui a déjà taché l’histoire de la médecine elle-même. Un idéalisme dangereux qui consiste à ignorer qu’un système économique fondé sur la rentabilité et le profit n’est pas seulement générateur de scandales tels que celui du Médiator ou des prothèses PIP. Que le mal va bien au-delà et demande une vigilance constante dans un paradigme où les conflits d’influence et d’intérêt demeurent préoccupants. Au fond, c’est vouloir croire à la toute-puissance de la médecine et donc à son autonomie par rapport à la société.​ »​​

Quand c’est assez bien dit, il vaut mieux vaut ne pas chercher à mieux ​le ​dire. Tout au plus doit-on insister sur le fait que que le médecin est devenu l’agent double de la théorie économique de l’agence et des pressions incitatives qui en découlent​. La théorie de l’agence est une des composantes des théories économiques de la » firme » à qui les politiques publiques ont laissé la clinique et la santé publique comme nouveau terrain de jeu et d’expérimentation. Le médecin est en permanence pris dans une double contrainte, être​ l’agent ​fidèle ​du patient qui lui fait confiance et ​en même temps ​celui de la gestion qui lui impose ses modèles d’efficience. On parle aussi d’injonctions paradoxales aujourd’hui à l’origine d’un désespoir croissant des soignants face à la perte de sens au travail.
​​Quand aux victimes d’infortunes dont on ​risque de​ pondérer la qualité de vie dans les QALYS,​ ces années de vie pondérées par la qualité et qui servent au​x​ tutelles d​e​ certains pays à décider de l’éventuel remboursement d’un traitement médical,​ ne faut-il pas craindre avec Pradines que, dans une prophétie auto-réalisatrice, la pression utilitariste​ de l’environnement économique et social n’incite les citoyens​,​ dès lors qu’ils seront handicapés et improductifs à se considérer comme « une charge inutile pour leur famille et pour la société ».
​ Que vaudra alors cette évaluation de la qualité de vie pour des individus incités sans relâche à s’auto-déprécier?​ Quelles attitudes et quels comportements induira-t-on chez leurs proches?

Vous avez dit viol éthique?

​ Je crains que le serment d’Hippocrate ne soit une nouvelle fois réécrit par le pouvoir politique,​ et que celui-ci soit plus influencé par l’utilitarisme de Bentham que par l’humanisme de Kant pour qui « ce qui a un prix n’a pas de valeur » et pour qui l’humain doit être considéré comme une fin avant de l’être comme un moyen ou une ressource humaine, voire un inducteur de coûts inutiles, qu’il soit soignant ou malade.
Les cliniciens qui ont l’expérience du grand handicap peuvent partager ce que dit Pradines. J’émets juste​ une petite réserve​ à ce beau texte​. Le mal premier qui tue l​’autonomie de la​ médecine ​et ses capacités d’auto-organisation, si nécessaire à la résilience et à l’innovation dans les systèmes complexes, ​n’est pas​ en premier lieu​ la ​ »​rentabilité et le profit​ », même si ces valeurs sont vénérées comme le veau d’or par nos nouvelles technostructures socio-sanitaires,​ ​​mais l’action combinée de la comptabilité de gestion et des systèmes d’information ​ mis au service de la rationalisation gestionnaire. 
Cette rationalité hautement limitée peut ​être au service d’entreprises du secteur marchand ou de l’action publique. 
​L’action publique peut aussi​, et la notre s’y avère experte,​ se fourvoyer dans ​des systèmes pseudo-marchands gouvernés par un économisme prisonnier du paradigme délétère de la compétition régulée (managed competition)​. C’est le cas quand une unité comptable, « objet de coût », devient un « objet de prix » dans un modèle économique totalement artificiel comme dans la T2A.
​La T2A en SSR, ou « dotation modulée à l’activité » en novlangue gestionnaire, vient d’être promue dans le dernier PLFSS 2016. Elle a ceci de particulier et d’innovant qu’elle sera le premier modèle médico-économique au monde de type « prospectif par cas » qui soit non médical, c’est à dire que les unités d’oeuvre seront déconnectées de la pertinence de programmes de soins médicaux (ou procédures thérapeutiques) signifiants pour les acteurs. C’est en effet un modèle innovant!
Au secours, rappelez Robert Fetter dont le modèle de production des soins n’était pas si ubuesque!
​Il n’en demeure pas moins comme le rappelle Frédéric Pierru, que l’alliance avec le marché n’est souvent que de circonstance dans le New Public Management ​,​ au risque de transformer un peu vite l’état providence en « état prédateur »

​L’art d’ignorer les improductifs​

​Robert HOLCMAN, directeur à l’AP-HP vient de publier

Inégaux devant la mort ​ »Droit à mourir »: l’ultime injustice sociale. Dunod

Holcman a aussi écrit la fin de l’hôpital public
​ce qui prouve qu’il n’y a pas que les soignants qui ont le blouse.​

​En finir avec l’euthanasie bureaucratique de la santé publique​

​Sur l’urgence virale d’en finir avec l’incontinence réglementaire et les procédures délétères ​ qui conduisent à ce que Claude Rochet nomme euthanasie bureaucratique de l’état​, il faut lire

« Eloge de l’erreur » de Laurent Degos. Editi​o​ns du Pommier​

​Dans ce brave new world, le petit magicien médical devrait comprendre qu’il n’est pas capable, seul, de résister à l’ogre bureaucratique.​ ​ Il a besoin des usagers ​, ​des élus et des managers ​de santé humanistes pour remettre le bon sens à l’agenda politique.​

​Esculape ​vous tienne en ​joie… et en ​vigilance,​

​*​ ​​ »Lorsque comme Wilson, un homme réalise presque le contraire de ce qu’il voulait accomplir, lorsqu’il a prouvé qu’il est la véritable antithèse de la force qui « désire toujours le mal et crée toujours le bien », lorsque sa prétention de délivrer le monde du mal ne réussit qu’à donner une preuve supplémentaire du danger qu’un fanatique fait courir au bien public, il ne faut pas s’étonner que l’observateur éprouve une méfiance qui rend la sympathie impossible. » Sigmund Freud, à propos du président Thomas Woodrow Wilson​

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La santé pour tous ou la maladie pour chacun?

« Avec les moyens actuels de publicité, une opinion ou une doctrine peut être lancée comme un produit pharmaceutique quelconque. »  Gustave Le Bon 1924

Essai ubulogique sur la loi de santé

Solidarité, santé et protection sociale

Ce billet est né du constat que la nouvelle loi de santé s’appuie sur tous les principes de la déclaration d’Alma-Ata et de la charte d’Ottawa et que paradoxalement, cette promotion de droits purement formels à la santé assimilée au « bien-être » en vient à masquer une dégradation de l’accessibilité réelle aux dispositifs de protection contre la maladie. Le titre est inspiré d’un article cité en webographie.

Dès lors il faut interroger la quasi-impossibilité d’une approche critique de la déclaration d’Alma-Ata et de la charte d’Ottawa dont les principes incantatoires, qui sous-tendent notre nouvelle loi de santé, semblent érigés en mythes intouchables. Ces mythes sont par ailleurs tantôt inscrits dans la théodicée d’un nouvel « ordre économique international » qui légitime le managérialisme des organisation internationales et tantôt dans le cadre d’une alternative illusoire que nous tenterons de déconstruire: Alma-Ata et la comprehensive health care approach comme porteuse de la logique publique contre le néolibéralisme et la neoliberal approach qui, seule, mettrait l’emphase sur le secteur privé.

Énumérons quelques uns de ces mythes et leur lien avec l’économisme orthodoxe

  • La santé bien-être, voilà défini l’objectif auquel est asservie la protection contre la maladie, laquelle relève dès lors de calculs de coûts d’opportunité entre les secteurs de l’économie du bien-être, au nom d’une fausse neutralité scientifique.
  • Le nouvel ordre économique international, mais est-ce un processus inéluctable qui exclut toute contingence, toute incertitude dans le chemin vers l’optimum historique attendu ou un projet qui légitime idéalisme intrusif et ingénierie sociale de la part des institutions?
  • La rationalisation managériale par les organisations internationales, c’est le managérialisme appliqué à la gourvernance mondiale, dans le cadre économique de la compétition régulée par comparaison d’indicateurs du Nouveau management public (mythe d’optimum d’efficience).
  • La disruption de la biomédecine par les soins primaires, est un mythe conforté par la disruptive innovation de Christensen, les nouvelles technologies permettant la substitution de médecins par des praticiens cliniques moins coûteux voire des « tradipraticiens » appliquant  des médecines non conventionnelles. Où sont les preuves? Mais un mythe ne se discute pas!
  • La confusion des concepts entre soins primaires, soins communautaires, soins de proximité et soins ambulatoires: on est très frappé par l’inexistence des réseaux de « second recours » dans la loi de santé, pourtant une clé de la qualité des soins,
  • Le contrôle de l’accès à des niveaux de soins soumis à une hiérarchisation territoriale (« gate keepers« , cliniciens, managed care par les managers de parcours ou assureurs),
  • L’inversion du triangle d’allocation des ressources des soins curatifs vers la promotion de la santé (« réorientation des services  santé » dans la charte d’Ottawa) au nom même de la lutte contre les inégalités face aux déterminants de santé et de la « marche vers l’avenir »,
  • La coordination externe des équipes par des complexes bureaucratiques publics ou privés, pouvant associer offreurs et payeurs, chargés de d’organiser les composantes de la multidisciplinarité et d’allouer les ressources entre les étapes du processus de soins en partageant les risques (ce mythe est conforté par la value based competition de Porter).
  • La réduction des inégalités entre pays, ce qui en contexte d’ajustement et de rationnement des dépenses de santé ne peut conduire qu’à une convergence vers le bas, non vers le haut avec une réduction des inégalités réelles au regard de soins définis comme fondamentaux.
​Nul ne peut être contre la promotion de la santé, nul ne peut raisonnablement s’opposer à ​l’organisation à base territoriale de soins primaires accessibles à tous. Nul ne peut se faire le chantre d’une biomédecine qui ignorerait radicalement les déterminants des maladies qu’elle soigne, et toute action possible sur ces déterminants et les inégalités de santé qu’il engendrent. Enfin nul ne peut se faire le champion de l’incoordination des parcours de soins. Pourtant l’idéologie d’Alma-Ata, dès lors qu’elle se présente comme un alternative illusoire au « néolibéralisme », devient l’instrument du managérialisme légitimé par le « nouvel ordre économique » décrit dans la déclaration, et qui suppose une régulation, une gouvernance internationale… dans un contexte orienté de globalisation et d’ajustement. Faire de la déclaration d’Alma-Ata et de la charte d’Otawa une arme des faibles contre les forts, une garantie contre les défaillances du marché quand les politiques d’ajustement internationales sont dominées par une logique d’idéalisme libéral de plus en plus intrusive, c’est renoncer à la douloureuse mais salutaire épreuve des faits. Quand on érige en mythe des principes généreux mais incantatoires, on risque de les transformer en une redoutable arme de propagande pour les coalitions dominantes qui sauront les absorber et s’en réclamer pour mieux s’autolégitimer.

Droits formels et accessibilité effective

On a oublié que depuis Aristote, la politique, « art de rendre les peuples heureux », n’a cessé d’être confrontée à l’opposition entre justice commutative et distributive,  Leibnitz distinguait les libertés de fait et les libertés de droit et Marx n’a cessé cessé de dénoncer la confusion entre égalité formelle, juridique et statutaire (droits – liberté) et égalité réelle qui garantit l’accessibilité effective (droits  -créances) à une protection entre autres domaines, d’emploi, de santé, de services sociaux, de logement,  d’enseignement etc.. On peut certes discuter ​longuement​ sur ce que doit être l’égalité, sur les rapports entre liberté et égalité et sur le périmétrage d’une protection sociale universelle. Là n’est pas mon propos.
On a oublié aussi que concernant l’assurance maladie s’appliquait le principe d’universalité qui définit les conditions d’une égalité réelle d’accès aux soins de la maladie pour tous, dans le cadre de soins fondamentaux définis par un choix politique et couverts par un protection universelle, sans s’opposer pour autant au vœu formel du »bien-être » pour tous:

« Chacun paie selon ses moyens, et reçoit selon ses besoins. »

Dès lors il devient évident que trop ​d’égalité formelle tue l’égalité réelle, comme les mauvaises lois affaiblissent les bonnes et ce d’autant plus que s’impose une politique internationale d’ajustement qui contraint les organisations internationales à s’en faire peu ou prou les appareils idéologiques. Autrement dit l’idéalisme intrusif de l’économie mainstream appliqué à la santé tue la diversité des réalisations concrètes, paralyse l’innovation faute de modèle économiques viables et détruit irrémédiablement des compétences clés au détriment des usagers.

Ubulogie clinique des lois de santé française

Voici un diaporama (15 dias) qui se propose d’être une  « ubulogie clinique » des lois de santé française, la dernière de ces lois, couronnant une approche qui combine dans une remarquable synergie négative  économisme et managérialisme. Elle s’inscrit dans la droite ligne non seulement de la loi HPST, qui combinait la subordination des cliniciens aux managers et par leur intermédiaire aux agences à l’imposition d’un modèle économique du « tout incitatif ». Elle s’inscrit à plus long terme dans une politique de soins de santé minée par la « crise de l’intelligence » bien française si bien décrite par Crozier autant, sous un aspect différent, que par l’école de Bourdieu.
Il faut considérer l’effet d’autogénération des objectifs par les indicateurs de gestion (coûts, « qualité ») et d’inégalités à la fois. (voir INPES sur l’Europe et la France page 78+++)

L’invention de l’escalier Shadok

Jacques Rouxel, l’inventeur des Shadoks, en avait rêvé, le BIT a fini par inventé l’escalier shadok. Ce modèle est prévu pour les pays en voie de développement mais il faut bien constater qu’il est aujourd’hui préconisé dans les pays où la protection sociale était bien plus avancée. Il fait dès lors descendre de manière plus inégale ce qui était fait pour faire monter tout en réduisant les inégalités…

Webographie

​Déclaration d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires

« La Conférence réaffirme avec force que la santé, qui est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en l’absence de maladie ou d’infirmité, est un droit fondamental de l’être humain, et que l’accession au niveau de santé le plus élevé possible est un objectif social extrêmement important qui intéresse le monde entier et suppose la participation de nombreux secteurs socioéconomiques autres que celui de la santé. »
« Le développement économique et social, fondé sur un nouvel ordre économique international, revêt une importance fondamentale si l’on veut donner à tous le niveau de santé le plus élevé possible et combler le fossé qui sépare sur le plan sanitaire les pays en développement des pays développés. »
« Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à tous les stades de leur développement dans un esprit d’autoresponsabilité et d’autodétermination . « 

Rapport sur la protection sociale dans le monde 2014/15 Vers la reprise économique, le développement inclusif et la justice sociale

​ »​Les pays à revenu élevé ont réduit l’éventail de prestations de protection sociale et limité l’accès à des services publics de qualité. Allant de pair avec un chômage persistant, des salaires réduits et des impôts plus élevés, ces mesures contribuent à l’augmentation de la pauvreté et de l’exclusion sociale, qui touche actuellement 123 millions de personnes dans l’Union européenne, soit 24 pour cent de la population, dont beaucoup d’enfants, de femmes, de personnes âgées et de personnes handicapées. Les coupes budgétaires ont été déclarées inconstitutionnelles par plusieurs tribunaux européens. Le coût de l’ajustement est supporté par les populations, qui sont confrontées à des suppressions d’emplois et des revenus plus faibles depuis plus de cinq ans. Les faibles niveaux de revenu des ménages donnent lieu à une baisse de la consommation intérieure et de la demande, ce qui freine la reprise. Ces réformes d’ajustement à court terme viennent miner les réussites du modèle social européen, qui avait su réduire considérablement la pauvreté et favoriser la prospérité après la Seconde Guerre mondiale. »

​Concepts en Santé Publique​ « La SP est donc « populationnelle » et non « individuelle

​ »Attention la santé publique n’est pas uniquement une médecine de prévention par opposition à une médecine de soins qui n’est pas uniquement curative.​ »

Réduire les inégalités sociales en santé ​ Europe page 74​

​Retour à Alma-Ataa. Margaret Chan​ Sur les interprétations possibles d’Alma Ata

Myths of community-based health care. Carl E. Taylor

Community-based health care and development: exploring the myths. A.A. Hyder

​Health promotion, power and political science Valéry Ridde and Patrick Cloos​ – La Charte d’Ottawa : un manifeste pour « le manifestant » ? Michel O’Neill

Twenty-five Years After the Ottawa Charter: The Critical Role of Health Promotion for Public Health Louise Potvin, PhD Catherine M. Jones, BA

Sociopolitical Determinants of International Health Policy = Dé​finition de l’alternative illusoire​: ​Alma-Ata ou le néolibéralisme​

​ »​For decades, two opposing logics have dominated the health policy debate: a comprehensive health care approach, with the 1978 Alma Ata Declaration as its cornerstone, and a private competition logic, emphasizing the role of the private sector. We present this debate and its influence on international health policies in the context of changing global economic and sociopolitical power relations in the second half of the last century. The neoliberal approach is illustrated with Chile’s health sector reform in the 1980s and the Colombian reform since 1993. The comprehensive “public logic” is shown through the social insurance models in Costa Rica and in Brazil and through the national public health systems in Cuba since 1959 and in Nicaragua during the 1980s. These experiences emphasize that health care systems do not naturally gravitate toward greater fairness and efficiency, but require deliberate policy decisions. »

Neoliberalism and its Consequences. The World Health Situation Since Alma​ Alternative illusoire – Confusion entre « biomédecine » et « domination​ »

​ »​Neoliberalism could have not been expanded had it not been for the alliance of the dominant classes of the rich countries with the so-called “poor” countries. There are no poor countries in the world. But there are a lot of countries with a lot of very poor people. And 20% of the richest people in the world live in so-called poor countries. The dominant classes of the so-called poor countries benefit from the neoliberal policies. The promotion of neoliberalism in the health sector is supported not only by the dominant classes of the North, but also by the dominant classes of the South. The active promotion of the privatization of health care, the aggressive sold of the private conservative insurance, the support of the biomedical hospito-centric model of medicine, and many other neoliberal health policies are supported by the dominant classes of the North and of the South. »

La santé au cœur des lendemains qui chantent et qui déchantent (Commentaire)​ ​In: Sciences sociales et santé. Volume 21, n°2, 2003. pp. 109-114.

Soins de santé primaires: mythes et réalités

​D’où vient le concept d’égalité réelle ? 

« Il ne peut y avoir ni vraie liberté, ni justice dans une société, si l’égalité n’y est pas réelle ; et il ne peut y avoir d’égalité, si tous ne peuvent acquérir des idées justes sur les objets dont la connaissance est nécessaire à la conduite de leur vie » ​ Condorcet​

​Tizio Stéphane, Flori Yves-Antoine. L’initiative de Bamako : santé pour tous ou maladie pour chacun ?. In: Tiers-Monde. 1997, tome 38 n°152. pp. 837-858.​

Remarquables modèles de cercle vicieux ​parfaitement applicables aux pays développés: analyse réaliste du rôle des rentes économiques comme freins au succès des différents modèles de gestion.

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A travers les lunettes de Mintzberg – Petit guide de management des mythes de la santé – Harvard versus McGill?


« ​Value in health care is measured in terms of the patient outcomes achieved per dollar expended. It is not the number of different services provided or the volume of services delivered that matters but the value. More care and more expensive care is not necessarily better care.​ »​ The Big Idea (Kaplan, Porter)


« Pour chaque problème, il existe une solution simple, évidente, et fausse », Henry Louis Mencken. 

​1. ​L’article ​ à lire absolument​

Managing the myths of health care. Henry Mintzberg. World Hospitals and Health Services Vol. 48 No. 3Diaporama

2. Les mythes qu’il faut gérer d’urgence selon Mintzberg:

  • Mythe n ° 1: Le système de soins de santé est en échec.
  • Mythe n ° 2: Le système de soins de santé peut être organisé par une ingénierie sociale centrale.
  • Mythe n ° 3: les établissements de soins de santé ainsi que l’ensemble du système peuvent être optimisés en les dotant d’un leader héroïque
  • Mythe n ° 4: Le système de soins de santé peut être gouverné en le considérant comme une entreprise. 
  • Mythe n ° 5 et 6: les soins de santé sont à juste titre laissés au secteur privé par souci d’efficacité.

Une variante de ces mythes est exposée dans un court diaporama de Mintzberg

  • Mythe n°1: Nous avons un système de soins. We have a system of health care.
  • Mythe n°2: Ce système est terriblement compliqué. This system of health care is dreadfully complicated.
  • Mythe n°3: Ce système est en échec This system is failing. (Perhaps it is succeeding, expensively.)
  • Mythe n°4.a: L’ingénierie sociale centralisée. The health care system can be fixed by clever central social engineering.
  • Mythe n°4.b: Le leader héroïque. Health care institutions can be fixed by bringing in the great leader.
  • Mythe n°4.c: La compétition efficiente. The health care system can be fixed by more competition.
  • Mythes n° 5 et 6:
    – L’efficience du secteur privé. Health care is rightly left to the private sector, for the sake of efficiency.
    – L’égalité du secteur public. Health care is rightly controlled by the public sector, for the sake of equality.
  • Mythe n°7: L’identité des valeurs entre public, privé non lucratif et privé. No matters which sector delivers the services, business provides the model for managing health care.
  • Mythe n°8: La gestion axée sur la mesure des résultats. Measurement, “evidence-based”, must underlie all progress.

3. Le commentaire:


En situation de ressource rares et au nom d’expertises incertaines, force est de constater, à la lumière de l’article de Mintzberg consacré aux mythes du management de la santé, que les réformes des systèmes de santé mettent gravement en tension le financement des soins de santé avec celui de la promotion de la grande santé. Cette dernière relève de l’ensemble des politiques publiques et d’une certaine conception de la réingénierie sociale centralisée. Elle soumet les soins de santé à des arbitrages budgétaires en termes de calculs de coûts d’opportunité sans véritable consensus démocratique sur ce que sont les « résultats de santé », ni certitude scientifique sur les meilleures procédures à suivre pour y parvenir.
Dans ce contexte de négation idéologique des facteurs contingence dans l’organisation des soins de santé, on risque, au nom de la réduction d’inégalités de santé incontestables mais que les politiques publiques ne savent pas bien comment réduire, d’aggraver, et c’est déjà le cas, les inégalités d’accès à des soins de santé qui ont fait leurs preuves, inégalités que l’on savait jusqu’ici assez bien limiter, dans une contexte où les citoyens ne veulent pas voir s’évanouir la médecine de qualité qui va de pair avec le financement d’une assurance maladie solidaire. Cela suppose un juste équilibre démocratiquement défini entre healthcare (cure et care) et health (promotion de la santé comme bien-être économique et social).

Quelle est l’origine de ces mythes? Ont-ils une fonction politique?

Il y a une vision écosystémique de la santé, le saut paradigmatique dit « holistique » qui sous-tend toutes les réformes et qui légitime ce que Mintzberg appelle une ré-ingénierie sociale centrale. Face à l’absence de preuves et à l’échec de ces politiques de santé, il en appelle une évaluation du management en lieu et place du management par les résultats soi-disant fondé sur les preuves. La fusion des visions de la santé selon l’OMS et Alma-Ata converge vers une « grande santé » (health) où l’allocation des ressources vers les soins de santé (care) est soumise à des arbitrages de coûts d’opportunité au regard du « système de santé » (costs). Cette vision légitime un discours politique d’inversion du triangle d’allocation des ressources. (Figure sous ce lien)

Il y a une vision économique de ce qui peut être performant dans la production des biens et service de santé et qui repose sur les théories psycho-économiques relatives aux motivations, à la décision et aux incitations que la régulation du système doit déployer. Cette vision économique appliquée à la santé est supportée par les modèles de la Harvard Business School notamment par Porter et Teisberg (value based competition) et Clayton Christensen (will disruptive innovation cure healthcare). (Figure sous ce lien)
Il y a enfin une arène politique internationale complexe qui met en tension les programmes d’ajustement structurels (SAP) portée par des organisation internationales. Au nom de la performance publique, la tendance générale est de réduire les dépenses non seulement de santé – en particulier celles de l’assurance maladie et de la part de la médecine qu’elle supporte – mais aussi d’éducation et des services sociaux. Dans le contexte du Nouveau Management Public ces politiques top down conduisent à des méthodes de contrôle de gestion qui ne peuvent aboutir qu’à des soins low cost et à la perte de sens pour les porteurs d’activités. Les résultats poursuivis, tels que définis pour les besoins du modèle, n’ont plus de sens pour les soignants mais font l’objet de persécutions bureaucratiques toujours plus pressantes, les activités sont reconstruites selon des notions comptables comme productrices « d’objet de coûts » assimilés aux « objets de prix » des financements officiels, et enfin les compétences clés sont menacées dès lors que les contours des professions sont ré-adaptées sans garde-fous à cette ubuesque comptabilité de gestion.
Rien n’est sûr, en dehors de la contingence qui règne sur le prétendu système de santé (dont l’existence est un mythe selon Mintzberg) à la fois en terme d’absence de consensus sur les modèles de résultats et d’incertitude radicale sur la conduite optimale des procédures.
La matrice consensus- certitude de Stacey et Zimmerman s’oppose ainsi parfaitement à la grande idée de Kaplan et Porter qu’on peut résumer ainsi:
« The remedy to the cost crisis does not require medical science breakthroughs or new governmental regulation. It simply requires a new way to accurately measure costs and compare them with outcomes.​ »​

Si vous y croyez, c’est que vous n’avez pas encore assez lu Mintzberg.

​Sources:

​​The Triple Aim: Care, Health, And Cost- Donald M. Berwick, Thomas W. Nolan and John Whittington
​The Healthcare Ecosystem

La contingence dans les organisations et systèmes complexes explique l’échec du Nouveau Management Public.


Sources: matrice de Stacey et Zimmerman

Typologies d’Ouchi, modèle de Jarillo

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Loi de santé: le paternalisme managérial de marché

« Avec les moyens actuels de publicité, une opinion ou une doctrine peut être lancée comme un produit pharmaceutique quelconque. » Gustave Le Bon 1924
Il arrive un moment où il faut s’interroger sur le sens des réformes des politiques publiques de santé.
Ce moment survient quand on s’aperçoit que des réformes faites au nom de la qualité des soins, de l’efficience et de l’égalité d’accès aux soins entraînent leur dégradation de jour en jour en ville, à l’hôpital et dans le secteur médico-social. Qui n’en a pas le témoignage quotidien avec des proches qui sont malades, de plus en plus mal orientés en ville ou en SSR après un séjour hospitalier aigu où tout est fait à la va-vite, sous pression d’un management dont la satisfaction signifie la survie pour une activité, et sans identification possible des besoins après la sortie? Ceux-ci nous appellent à l’aide, désemparés et perdus dans un système devenu incompréhensible même pour les plus habiles.
Il arrive un moment où la propagande qui soutient cette ré-ingénierie disruptive de la « santé » doit être décryptée à la lumière de l’économie, de la sociologie (politique, du travail et des professions), et des sciences de gestion. Nous pouvons essayer de nommer le mal, c’est le « paternalisme managérial de marché », appliqué à l’action publique en santé.
Ce paternalisme managérial de marché, il faudrait dire de « leurres marchands » créés pour mieux inciter homo economicus, cet idiot rationnel de l’économie classique devenu irrationnel – aux rationalités limitées – pour l’économie mainstream, c’est à la fois l’ennemi du libéralisme politique qui protège de l’arbitraire de l’Etat, du libéralisme économique classique qui promeut la liberté d’entreprendre, et du libéralisme médical, ce dernier concept concernant tout autant les médecins dits libéraux que l’indispensable « statut » protecteur de l’autonomie des médecins quand ils sont salariés quel que soit le secteur d’exercice.
Les réformes récentes visent avant tout à la réduction des dépenses de santé dans un contexte de faible croissance et de forte dette.
Les méthodes sont partout inspirées des mêmes modèles internationaux, dans un contexte où les Etat sont conduits à se faire prédateurs de leurs services publics sous la pression des programmes d’ajustement structurels.
L’effet quotidien de ces méthodes low cost, laissées par la gouvernance actuelle sans aucun contre pouvoir médical à un management devenu tout puissant mais sous les fourches caudines des ARS, est désastreux.
Le statut des médecins est un obstacle aux réformes, les réformateurs le savent, en ville ou à l’hôpital en public comme en privé ils n’auront de cesse de le fragiliser pour imposer des modèles industriels simplistes et inappropriés. Il existe des modèles industriels intelligents à condition de savoir concilier flux poussés et flux tirés, dans la considération du résultat attendu par celui qu’on s’évertue à appeler « client », le résultat clinique au terme de la chaîne de soins. Encore faut-il en avoir une vision claire et que celle-ci soit partagée par les parties prenantes. C’est pourquoi le dialogue médecin-patient reste le fondement de la définition du résultat attendu, du résultat qui compte vraiment et qu’on ne sait guère compter à ce jour.
Les trois piliers de l’idéologie qui soutient le management de la « grande santé » sont trois formes dévoyées et sans aucune evidence based policy de trois nobles disciplines:
  1. Santé publique: 
    – Centrage sur les soins primaires assimilés aux soins ambulatoires; nouvelle base de la promotion de la santé, de la prévention, des coopérations entre professionnels de santé et de l’orientation par subsidiarité vers les niveaux de soins supérieurs (gate-keeping contrôlé par les payeurs).
    – Inversion du triangle d’allocation des ressources du curatif vers le préventif, à somme négative pour les dépenses de santé mais on ne le dit, ni ne le justifie.
  2. Economie
    L’économie des incitations et les théories de la firme promeuvent partout comme seul modèle d’efficience la compétition régulée entre « firmes », ce qui implique de créer des pseudo-marchés à l’intérieur des système de protection sociale, que l’offre soit publique ou privée.
  3. Management:
    – Promotion de l’ingénie, de la planification stratégique et de la gestion des risques aboutissant à l’horizontalisation des professions de santé sous la direction des managers (couple infernal intégration/processus si bien dénoncé par François Dupuy dans « lost in management »)
    – Asservissement de toute production à la fonction de production de l’action publique qui fait passer l’individu malade après l’impact des politiques publique sur les indicateurs de bien-être
    – Fragilisation des professions protégées partout dans le monde (médecine) et à « pratiques prudentielles » (Champy, Freidson, Abbott et nos amis sociologues français).
Le résultat est un ensemble de mesure de management public de la santé promues depuis des décennies, mais fortement accélérées par la loi HPST et l’actuelle loi de santé :
  • La démédicalisation même si personne ne peut être contre la prévention ni contre l’évolution des professions, en lien avec les nouvelles technologies et les modèles économiques qui en découlent
  • La dé-spécialisation au nom de « l’intégration des parcours de soins » par les médecins de premier recours et les futurs « coordinateurs de parcours » non médecins (preuves? décision démocratique?).
  • La dés-hospitalisation au nom du virage ambulatoire qui s’annonce sans garde-fous ni l’articulation indispensable avec le médico-social
  • La dé-protection sociale par rapport au risque maladie, la vraie maladie celle qu est bien tangible pour les usagers et dont ils veulent rester protégés.
Ceux qui ne sont pas encore convaincus et restent encore sensibles au patafar politico-médiatique de l’innovation destructrice doivent lire « l’Etat prédateur » de James K. Galbraith, les critiques internationales à l’égard des programmes d’ajustement structurels y compris émanant de l’OMS, les écrits de Claude Rochet sur les mécanismes d’autodestruction bureaucratique de l’Etat, les critiques de l’imposture économique, les critiques du management stratégique, les critiques du Nouveau Management Public et enfin les critiques de la sociologie interactionniste toujours enseignée à l’EHESP.

Qui et au nom de quelle science exacte définit le contenu du « catalogue d’approvisionnement en prestations »? Qui en définit les catégories, si variables d’un pays à l’autre, ce qu’on nomme « programmes » au Canada, par exemple pour la réadaptation des déficiences physiques? Bref en évitant autant que possible le patafar réformateur, qui dans ce grand marché définit le besoins des clients à couvrir? Les compétences clés structurantes des activités? Les modèles économiques? Les organisations le plus efficientes?

Le schéma de Busse

Ce schéma permet de montrer non seulement qu’on va bien vers une intégration de l’offre par les payeurs, mais que ceux-ci sont privatisés (assurances maladies) tandis que la pression bureaucratique de l’Etat sur l’offre, sous la forme d’indicateurs insignifiants et d’injonctions de plus en plus paradoxales, ne cesse d’y produire perte de sens, cynisme, désarroi et désenchantement.

Un plus grande égalité des soins et de l’accès aux soins ne sera pas au rendez-vous, puisqu’on ne résout pas les problèmes avec les modes de pensée qui les ont créés.

Source : Busse, R., (2006), Les systèmes de santé en Europe : données fondamentales et comparaison, La Vie économique Revue de politique économique, 12:10-3.

Images intégrées 1

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Loi de santé, stratégies d’ajustement et réduction de la protection sociale


La fonction politique de la promotion de la santé

La thèse que je défends ici est que les politiques publiques de santé déploient sous la contrainte des organisations internationales une stratégie d’ajustement qui légitime l’alignement entre la promotion de la santé dans une vision trop extensive du concept, l’intégration managériale par les sciences de gestion et de l’organisation du travail et les nouveaux modèles économiques appliqués à la santé dont l’économie des incitatifs dans le cadre des théories de la firme. L’objectif pour les uns, le risque non calculé pour les autres, est la déconnexion de la médecine et de la protection sociale en vue ou au risque d’une réduction drastique d’une couverture maladie fondée sur la solidarité nationale.

Diaporama: Réorganiser le système de santé quand les ressources sont rares

Loi de santé, stratégies d’ajustement et réduction de la protection sociale
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GHT: la forme soviétique des Accountable Care Organizations ?

Les Groupements Hospitaliers de Territoire sont l’application française, déconnectée de son modèle dans les discours officiels, des Accountable Care Organizations américaines (ACO).

Le principe des ACO est de mieux faire partager le risque financier entre les payeurs et les offreurs en incitant les offreurs à se regrouper dans l’objectif affiché d’améliorer la qualité et l’efficience des soins pour une population et dans un territoire donnés. Dans ce contexte il est plus que probable que l’intégration directe de l’organisation et de l’offre par les payeurs sera croissante (sécu et/ou assurances complémentaires). Pour garantir la qualité des soins, les payeurs ne devraient pas être à la fois juge et partie, financeurs et organisateurs chargés de définir la qualité et d’évaluer les biens et services produits. 
Ces organisations supposent la mise en œuvre de nouveaux systèmes de paiement: P4P, bundling (par épisodes de soins) et capitation associés aux « shared savings« . Ces économies partagées permettent de « discounter » des soins dans une compétition entre mieux-disant vis à vis des acheteurs de soins, assortie de garanties « qualité ». Ces nouvelles formes de paiement sont étroitement liées à l’organisation des soins et à ses restructurations. 
Tout cela passe de fait par une intégration verticale des « parcours » (autrement dit, de la « fonction de production » en management et la « chaîne de valeur » en économie). Le résultat de la production est de moins en moins aujourd’hui un outcome individuel pour un patient malade selon notre modèle clinique que des impacts économiques et sociaux définis comme « déterminants de santé » par les politiques de santé et dès lors soumis à des arbitrages en termes de coûts d’opportunité. Cette intégration de la médecine à la fonction de production de l’action publique porte le doux nom de « promotion de la santé » en novlangue. Ce modèle importé d’Alma Ata et de la charte d’Ottawa a été généralisé à tous les pays développés par l’OMS et les organisations internationales afin de justifier l’ajustement et l’inversion du triangle d’allocation des ressources des soins curatifs vers les soins primaires. C’est gros, mais ça passe, si bien que l’on y ajoutera les nouveaux métiers et la ‘Patamédecine pour déployer le triptyque low cost encensé par les modèles disruptifs de Christensen : démédicalisation des soins primaires « disruptés » par les nouveaux métiers – déspécialisation du second recours disruptés par les généralistes « augmentés » par la technologie – déshospitalisation disruptée par les spécialistes du fait de l’obsolescence du « magasin de solution ». Exit les missions d’assistance publique par définition non captées dans ces modèles économiques. 
Les conflits d’intérêt sous très forte contrainte budgétaire supposent que le même ne soit pas juge et partie de la « qualité » et de « l’efficience » des soins produits par des réorganisations sommées avant tout de vendre des soins discount aux acheteurs. C’est ce que dénonce à juste titre Kervasdoué dans « l’aveuglement conservateur » des politiques de santé françaises. 

« l’Etat non seulement régule, mais organise, contrôle, et se faisant juge et partie, se paralyse… » Jean de Kervasdoué. Santé : un aveuglement conservateur. Marianne n°934.

Les médecins sont de plus en plus « intégrés » par le salariat, quelle que soit la forme de paiement des activités de soins, comme dans le modèle des centres de santé mutualistes, avec adjonction d’une carotte à la performance, et les managers sont intégrés par la gouvernance de ces nouvelles structures régulées. 
Le modèle de valeur officiel est donc centré sur la « promotion de la santé », il y a donc clairement dans les lois de santé successives un alignement entre 
  1. le modèle de santé publique de promotion des soins primaires comme portes d’entrées en exercice regroupé régulant l’accès de premier recours aux niveaux supérieurs, la prévention, la coordination d’appui aux soins et la santé comportementale, 
  2. l’intégration managériale de l’action publique avec une organisation territoriale à base populationnelle et hiérarchisée sur deux ou trois niveaux de la réponse aux besoins et enfin 
  3. les modèles économiques disruptifs / incitatifs de l’économie de la santé. 
Qui peut être contre l’amélioration des soins de proximité, l’engagement des citoyens dans la gestion de leur propre santé, une éducation adaptée aux bons comportements de santé, la prévention et enfin pour ce qu’il faut de virage ambulatoire pour réduire les hospitalisations évitables ? Tout le monde est favorable à l’évaluation de la qualité et pour la recherche du juste soin au moindre coût pour la collectivité. La question n’est donc pas là, mais de savoir quels processus opérants vont gouverner les marchés politiques en contexte de rationnement (rappel du concept: les élus cherchent à assurer leur réélection et maximiser leur fonction d’utilité avant de faire ce pourquoi ils ont été élu en promettant plus qu’ils ne peuvent tenir). Quelles sont les coalitions d’acteurs que l’action publique va mettre en avant au nom des principes- buzzwords qui servent l’ajustement, quand ce n’est pas la création de nouvelles couches de technocrates qui, selon Hayek, n’en finiront plus de promouvoir la croissance des systèmes et institutions dont ils sont les experts. La dés-hospitalisation sera délétère si elle se fait avant d’avoir compris pourquoi les parcours sont si chaotiques et pourquoi l’incoordination règne. 
Le diagnostic sévère de Crozier, pourtant un gentil « sociologue de service » comparé à l’école de Bourdieu, est vérifié plus que jamais dans le domaine de la santé: la société est bloquée essentiellement parce que l’intelligence de l’Etat traverse une crise très profonde. 
Au niveau économique il convient de distinguer deux discours plus ou moins hybridés dans la doxa des réformateurs français, celui de l’innovation disruptive (Christensen) qui cherche à détecter l’émergence de nouveaux modèles économiques viables pour répondre aux nouvelles exigences du marché réel , et l’économie des incitatifs qui confère à l’Etat régulateur la mission de mettre en œuvre une compétition généralisée entre « firmes », dont on attend l’efficience (managed competition). C’est compliqué parce que la régulation macro-économique et le Nouveau Management Public tentent de modeler à la fois les modèles économiques des soins de santé et le comportement micro-économique des acteurs. La réglementation impose la proposition de valeurs-santé pour les bénéficiaires (lois de santé publique successives), les formules de revenus (tarification) et enfin l’architecture des activités de soins (gouvernance, planification, autorisations, ingénierie des compétences clés, labellisation / certification soumises à la chaîne de commandement DGOS > ARS > établissements regroupés en GHT). 
Le terrain d’application privilégié de ces « théories de la firme » est l’ensemble des services publics où la multiplication des agences est interprétée par les uns comme une soviétisation (relations hiérarchiques et procédures industrialisées par l’organisation scientifique du travail à partir de l’EBM) , par les autres comme une marchandisation néo-libérale par essence sous contrôle, selon la « théorie de l’agence » (gestion de l’incomplétude des contrats et de l’asymétrie d’information entre « principal » et « agent »). 
La compétition régulée n’implique pas forcément la privatisation mais au moins l’introduction de pseudo-marchés. La T2A peut être ainsi vue comme un mécanisme de yardstick competition favorisant la survie des « firmes » produisant la meilleure qualité au meilleur coût en les rapprochant d’une firme fantôme au fonctionnement idéal, ou comme un simple mécanisme d’allocation à l’activité dans une perspective comptable (fee for service). Elle n’est plus en France qu’une clé de répartition d’une enveloppe fermée modulo un pilotage brouillon des restructurations, puisque prenant une moyenne pour une norme elle est ensuite globalement rabaissée en fonction de l’ONDAM. 
Comment la certification et l’évaluation de la qualité par les mêmes qui sont chargé de réduire les dépenses et qui sont évalués et promu avant tout sur leur capacité à le faire et cela sans contre-pouvoir effectif des organisations professionnelles pour labelliser les programmes de soins pourraient-elles être autre chose qu’un vaste rêve de fer technocratique? 
Il s’agit bien en fait d’un paternalisme managérial de marché qui, par construction, exclue les professionnels de la conception des processus de soins en leur laissant la place, selon le point de vue d’où on se place, soit d’exécutants de chaînes de montage gérées par les ingénieurs du soin, soit d’idiots aux rationalités trop limitées pour participer aux processus de décision qui les concernent, tout juste bons à « inciter ». Cette exclusion conduit à combiner les défaillances de la main invisible du marché avec celle bien trop visible de la bureaucratie. 

Loi de santé, stratégies d’ajustement et réduction de la protection sociale

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Inversion du triangle de l’allocation des ressources et virage ambulatoire dangereux


« L’économie est la science du raisonnement en termes de modèles et l’art de de choisir les modèles les plus pertinents pour le monde contemporain. » John Maynard Keynes


« Les modèles économiques servent fréquemment à détourner des questions socialement pressantes.» John Kenneth Galbraith

Manifestation du 15 mars contre la loi de santé: l’unité manquée?


Force est de constater, à mon grand regret, qu’aucun syndicat de médecins hospitaliers, excepté le SNMH-FO, très peu représentatif, ne participera à la manifestation du 15 mars contre le projet de loi de santé. J’y viendrai à titre personnel comme sans doute un certain nombre de collègues hospitaliers. Cette division entre libéraux et salariés des établissements publics ou privés est suicidaire car elle ignore les plus lourdes menaces d’asservissement utilitariste qui pèsent sur la profession médicale.

Il est regrettable qu’encore une fois les politiques publiques aient si bien réussi à diviser les médecins alors que le projet de loi annonce l’accélération d’une dés-hospitalisation sans précédent et sans garde-fous. Il n’y a pas non plus la moindre garantie réelle d’accompagnement concret du virage ambulatoire en termes de soins et de soutien social, et ce en dépit des incantations sur les soins primaires. Pour porter cette quête insensée de la santé bonheur, aujourd’hui confondue avec l’objet de la politique, s’affirme la toute-puissance du règne conjoint de la croyance irraisonnée dans l’intégration industrielle de l’offre par les payeurs et du mythe de l’efficience par la compétition régulée.

Je vous adresse pour étayer ce point de vue d’une part trois articles complémentaires et un rapport de Yann Bougueil (IRDES) sur les soins ambulatoires, deux article de Thomas Cartier, un diaporama très pédagogique de Dominique Polton sur les nouveaux modes de rémunération avec une annexe d’un rapport de l’IGAS sur la réforme de la rémunération des médecins aux USA. Il faut mettre ces documents français en lien avec les modèles économique disruptifs présenté plus bas, beaucoup plus clairs dans les postulats qui les supportent, parce qu’ils ne s’avancent pas masqués. Cela donne un peu l’impression d’un rouleau compresseur international, bien présent dans le projet de loi de santé. Mais le pire n’est pas toujours sûr. Chaque pays a son histoire et son chemin de dépendance. La question de l’autonomie des médecins face aux programmes d’ajustement organisés selon les principes du Nouveau Management Public reste très préoccupante.

Soins primaires, soins ambulatoires, inversion du triangle d’allocation des ressources

1. Trois modèles types d’organisation des soins primaires en Europe, au Canada, en Australie et en Nouvelle-ZélandeYann Bourgueil, Anna Marek, Julien Mousquès (Prospere*/Irdes)

2. Médecine de groupe en soins primaires dans six pays européens, en Ontario et au Québec :quels enseignements pour la France ?Yann Bourgueil, Anna Marek, Julien Mousquès

3. Secteur ambulatoire : des enjeux majeurs d’organisation et de régulation pour l’avenir par Yann Bourgueil. Regards croisés sur l’économie 2009/1 (n° 5)

4. L’évaluation de la performance des maisons, pôles et centres de santé dans le cadre des Expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR) sur la période 2009-2012 Julien Mousquès Yann Bourgueil Décembre 2014

5. D. Polton et F. Bousquet : Les modèles de rémunération : un regard international

Ministère de la santé – Les modes incitatifs de rémunération des soins – Actes du séminaire – 29 novembre 2011

6. IGAS, RAPPORT N°RM2013-119P. Annexe 14. La réforme de la rémunération des médecins aux USA

7. Constats sur l’organisation des soins primaires en France. Thomas Cartier, Alain Mercier, Nathalie de Pouvourville, Caroline Huas, Yannick Ruelle, Yves Zerbib, Yann Bourgueil, Vincent Renard –  exercer 2012;101:65-71.

8. Propositions pour l’organisation des soins primaires en France. Auteurs : Cartier T, Mercier A, Huas C, Boulet P, Calafiore M, Leruste S, Renard V. exercer 2012;104:212-9.

Bref commentaire des textes suivi de deux figures de synthèse


Ces textes permettent de comprendre comment, sur la question du virage ambulatoire et en contexte d’ajustement, s’alignent parfaitement les politiques publiques internationales de santé, le management public et l’économie de la santé. Je vous invite à poursuivre par la lecture du paragraphe intitulé « Trois vision du monde de la santé ».

1. Politiques publiques de santé: Réduire les inégalités de santé et la diversité des pratiques, personnalisation, accessibilité, continuité, permanence…
Assimilation des soins primaires aux soins ambulatoire

2. Management public « disruptif » selon les principes de la « mass customization »: intégration des fonctions de production, définition des résultats de santé (objets de coûts) en termes d’impacts économiques et sociaux, objectivation par le reporting, standardisation construite à partir des données de l’Evidence Based Medecine (EBM )et personnalisation « outcome driven »
Organisation territoriale à base populationnelle et hiérarchisée

3. Economie des incitatifs. L’efficience attendue de la compétition régulée entre « firmes » sous forme de « managed competition »
Création de pseudo-marchés par lesquels les « objets de coûts » deviennent des « objets de prix » au risque que notre régime de protection soit considéré comme « commercial » au regard du droit européen.

La future loi de santé parachève le modèle de la loi HPST


Modèles économiques et management « disruptifs »

La disruption des soins primaires
Will disruptive innovation cure healthcare? C. Christensen harvard Business review sept. oct. 2000

« Facilitateur de réseau: A la base, un facilitateur de réseau organise l’échange entre participants en créant de la valeur à partir de la notion de mutualisation. Une assurance ou une mutuelle sont des exemples typique de ces acteurs (souligné par moi). Ils se rémunèrent sous forme de cotisations payées par les membres du réseau. On imagine que ce type d’acteur est particulièrement adapté au cas de ceux qui souffrent de maladie chronique, même s’ils ne sont pas encore développés actuellement. Au contraire des médecins qui gagnent de l’argent quand les gens sont malades, les réseaux peuvent être structurés de manière à avoir intérêt à ce que leurs membres soient en bonne santé. En échange d’une cotisation fixe, à charge des réseaux de faire en sorte d’atteindre cet objectif. »

L’inversion du triangle d’allocation des ressources
The Healthcare Ecosystem:A Capitol Hill Update et Financing Integration -National Concil of Behavioral Health

Organisations responsables, bundling et capitation
The 5 Mega-Trends That Are Changing the Face of Health CareCHRIS RIVARD & KARL REBAY 2012

La supply chain
Partnering with IDNs for Efficiency and Innovation

Santé: le combat des Dieux


Trois visions de l’évolution des politiques de santé peuvent être décrites lorsque nous observons l’action collective face aux réformes successives de la santé:
  1. Irénique ou « bisounours«  – tout est bien et progresse dans la sagesse lumineuse des politiques publiques internationales. La raison objective le réel grâce aux sciences et cette raison universelle ne peut être que partagée.
  2. Gnostique ou manichéenne – tout est mal et ce monde est un enfer dominé par un mauvais démiurge, en permanence, ou bien en fonction de l’alternance politique au pouvoir. Un jour, grâce à ceux qui ont la connaissance (gnose), prévaudra le vrai principe du Bien. Selon le modèle de la République de Platon, les intellectuels éclairés, ou savants philosophes, pourront guider le peuple des travailleurs vers le Bien qu’eux seuls perçoivent, grâce à l’action de « gardiens » tout spécialement formée.
  3. Le combat des Dieux au sens de Max Weber ou des principes inconciliables s’affrontent mais sont étroitement intriqués dans la construction de la réalité et d’une rationalité toujours limitée, enfermée dans les enceintes mentales de ses paradigmes successifs.
C’est cette troisième vision que je privilégie, sans pouvoir placer un de ces trois principes en premier dans une chaîne causale. Mais force est de constater qu’en contexte de rationnement, ils tendent inévitablement à se renforcer mutuellement dans la construction d’une redoutable « cage d’acier » où est enfermé le « grand désenchantement » des soignants.

Incitation ou coercition: une alternative illusoire qui conduit à la perte de sens


Nous avons cherché à comprendre à travers la lecture de ces quelques textes proposés en ligne, comment s’alignent si aisément sur la question du virage ambulatoire, les politiques publiques de santé, le management public et l’économie de la santé. C’est le contexte de rationnement des soins et des services sociaux dans le cadre de la réduction de la protection sociale qui semble expliquer au mieux cette convergence idéologique.
La dégradation de la qualité des soins n’échappe plus à personne, professionnel de santé usager ou élu, que ce soit en ville, à l’hôpital et dans les lieux de vie institutionnels. Les constats sont concordants : inégalités croissantes de santé, inégalités d’accès aux soins, délais d’attentes croissants, impasses sanitaires et sociales, fragmentation des parcours de soins, ruptures de continuité et de permanence des soins, diversité de pratiques et doute sur la pertinence de soins pratiqués par des acteurs de plus en plus soumis à des injonctions paradoxales.
Si le constat de cette dégradation est relativement partagé, les consensus s’effritent dès qu’il s’agit d’évoquer le diagnostic du mal qui a provoqué ces symptômes et s’évanouissent lorsqu’il faut proposer des remèdes qui pourraient guérir le mal C’et inévitablement la querelle entre républicains et libéraux qui resurgit de manière itérative redondante et monotone, laissant chaque camp bien enfermé à l’intérieur d’enceintes mentales qui restent immobiles.

Enfin, les politiques publiques, où chaque camp est avant tout préoccupées d’assurer sa réélection tout en maîtrisant les dépense de santé, n’ont qu’un répertoire d’action très limité au sein de notre système de santé. Ce répertoire se limite à trois grands axes de réformes hybridés de façon variable mais qui toutes permettent de fermer les robinets financiers en espérant une réduction des dépenses à court terme:

1. Axe des politiques publiques de santé: assimilation des soins primaires aux soins ambulatoire

La promotion de la santé est une bonne intention qui vise à réduire les inégalités de santé et la diversité des pratiques, favoriser la personnalisation, l’accessibilité, la continuité, la permanence des soins. Cette vision conduit à l’assimilation des soins primaires aux soins ambulatoire. Elle sert à légitimer une organisation territoriale à base populationnelle et hiérarchisée centrée sur les « soins primaires ».

2. Axe du management public: intégration de la médecine à la fonction de production de l’action publique

la rationalisation managériale est une bonne intention qui se déploie sous une forme  « disruptive » en santé, selon les principes de la « mass customization ». Cette vision conduit à l’intégration des fonctions de production, par la définition des résultats de santé (objets de coûts) en termes d’impacts économiques et sociaux, par l’objectivation à travers le reporting, par la standardisation construite à partir des données de l’Evidence Based Medecine (EBM) conjuguée à la personnalisation « outcome driven ».

3. Axe de l’économie des incitatifs: compétition régulée au sein de pseudo-marchés. 

Cet approche favorise la construction de pseudo-marchés censés stimuler l’efficience productive par la création d’une concurrence régulée entre firmes. Cette « managed competition » fortement régulée n’implique pas obligatoirement la privatisation de l’offre et des assurances. Cette vision conduit à transformer les « objets de coûts » en « objets de prix » dans ces pseudo-marchés, au risque que notre régime de protection soit considéré comme « commercial » au regard du droit européen.
Trop longtemps éloignés des questions de santé publique d’économies et de management, les médecins, plus généralement ce qu’on appelle les professionnels de santé, ont renoncé à penser par eux-mêmes les questions d’organisation qui les concernent. Il est urgent de sortir de la servitude volontaire qui laisse la médecine impuissante face à aux arrières pensées des politiques publiques de santé.
La tension française historique entre partisans des principes libéraux et partisans de l’intégration de la médecine à la protection sociale est à l’origine de cette triste situation. Cette vieille querelle est suicidaire car elle ignore les plus lourdes menaces d’asservissement utilitariste qui pèsent sur la profession médicale.
Le reste suit, avec la généralisation par le régulateur de la managed competition visant à produire des « résultats » définis par les politiques publiques de santé en termes d’impacts économiques et sociaux. Ces « résultats » sont nécessaires à la direction par objectifs et la gestion par les résultats, outre leur fonction indispensable, comme nous allons le voir, à la construction des faux marchés.
A partir de ces trois principes, reste pour les pompiers pyromanes à construire des pseudo-marchés, dont dépendront des modèles économiques des acteurs, dont dépendront la reconfiguration des activités de soins, dont dépendront les nouveaux métiers et les indicateurs qualité. Pourtant les soins se dégradent et les indicateurs qualité sont incapables de la montrer, en termes d’accessibilité, d’égalité, de continuité, de permanence, mais surtout de pertinence des soins quand les porteurs des compétences fondamentales sont de plus en plus éloignés par de nouvelles strates managériales du dialogue de pertinence avec les payeurs. C’est pourtant ce dialogue direct, toiletté du poids de technostructures qui est la clé de la viabilité de la création de valeur en médecine. Sans ce dialogue direct, avec des organisations professionnelles dotées du pouvoir de certifier des activités, les activités fondamentales seront reconfigurées selon les intérêts financiers à court terme des technostructures intermédiaires dont je ne refais pas la liste.
Insistons sans relâche sur le contexte d’ajustement dans lequel se déploie cette « bureaucratie libérale », cette ingénierie sociale du management public par les faux marchés, qui sous-tend le plus grand fumigène de l’histoire de la propagande, l’inversion du triangle d’allocation des ressources, clé à peine masquée de la loi de santé, fidèle en cela à la loi HPST.
Vous aurez compris que je souhaite que l’hôpital reste intégré à une protection sociale qui ne saurait se réduire à une vision uniquement commerciale du système de santé, mais pas la médecine, qui y perdrait toute autonomie, devenant « employée » au nom d’un finalité politique supérieure qui la dépasse et lui dénie tout sens du soin. 
La fonction sociale de l’hôpital ne peut se résumer à son modèle actuel de production, purement curatif et déconcentré pour les Français de l’Etat, imbécilement coupé des domaines décentralisés de la dépendance du vieillissement et du handicap pour Français du département. Ce modèle est à l’origine du cloisonnement croissant à un moment de la chaîne de soins (disciplines, métiers, départements et activités), de la fragmentation tout au long de la chaîne de soins et enfin de l’incoordination générale du réseau d’acteurs autour des cas complexes et des maladies chroniques. 
Les soins de proximité, de premier et de second recours, et la coordination d’appui aux soins ne peuvent en être artificiellement sortis. Le cadavre de l’hôpital, ce bon vieux « magasin de solution », aujourd’hui moribond selon Christensen, bouge encore et, si l’on le guérit du baloney mangement qui l’accable, il  a de l’avenir pourvu qu’on ne nie pas ses missions d’assistance publique. Il faut cesser de créer des machins gestionnaires de coopération quand on a renoncé à changer ce qu’on a empêché de fonctionner parce qu’on ne sait pas arrêter les paquebots bureaucratiques, même si des structures ambulatoires de « service public » en exercice regroupé sont à envisager hors l’hôpital. 
Le diagnostic du rapport Larcher qui a précédé la loi HPST, n’était pas mauvais au regard du constat de la fragmentation institutionnelle financière et culturelle, mais c’est Diafoirus qui a appliqué le traitement, pratiquant la saignée d’un malade déjà exsangue, privant d’oxygène, par la « fongibilité », les acteurs du sanitaire des moyens de faire une coordination médico-sociale qu’eux seul peuvent bien faire en partenariat avec les acteurs de l’autre coté du grand fossé socio-sanitaire. On prend donc toujours plus de fonds du fonctionnement de base des structures pour financer des « équipes mobiles » souvent trop déconnectées du terrain par leur organisation bureaucratique, au risque de redondances et de doublons entre professionnels et équipes, ce que le système voulait justement éviter!
Ceux qui n’ont à la bouche que le terme de « maladie chronique » devrait savoir que le fonctionnement dit en « équipe mobile » dans et hors les murs devrait être le fonctionnement de base financé par l’activité de base! Un enfant de cinq ans le comprendrait.
En vérité, personne, et surtout pas dans les ARS, n’est capable de modéliser le « marché » de la part du social dans les soins hospitaliers et de ville et il faut le marteler contre les menteurs et les faussaires.

Rappelons ici que ce qui est important n’est pas tant le mode de rémunération des médecins que la latitude d’organisation qu’on leur laisse pour mettre leurs compétences clés au service du public au sein d’équipes stables formées, et motivées, dont la capitalisation des savoirs et les activités fondamentales sont soutenues par des organisations magnétiques. La figure trois montre le partage du risque entre fournisseurs et payeurs.

Réduire les hospitalisation et ré-hospitalisations non pertinentes est une idée fort bonne de soi, j’en conviens, mais ne pas prendre en compte dans la mise en place des substitutions le poids de ces implacables méthodes internationales d’ajustement, persister dans un politique de l’autruche qui nie le risque avéré de dés-intégration des soins et de destruction des compétences, c’est aller vers un virage ambulatoire des plus dangereux pour les malades qui resteront dans le fossé et les pour les acteurs en perte de sens.
Jean de Kervasdoué, dont je n’approuve pas tous les traitements qu’il préconise face à la paralysie agitante de la santé, a raison de dire qu’une telle gestion technocratique du système de soins, interrogeant si peu des évidences contre-productives, ne peut conduire qu’à des résultats médiocres.
Ami malade, que tu t’ignores comme le prétend Knock ou non, si tu as compris que ce n’est pas le nouvel Etat social et sa coercition des médecins qui te protégera, réveille-toi et viens te battre avec nous, car ta santé fout le camp!

Esculape vous tienne en joie, dans le brave new word de l’imputabilité généralisée.

« Il y a beaucoup de mécanismes pour payer les médecins; certains sont bons et d’autres mauvais. Les trois pires des systèmes de rémunération sont le forfait par service, la capitation et le salaire. » James C. Robinson

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Virage ambulatoire et modèles économiques – Le 3ème business model de Christensen


« Le troisième et dernier devoir du souverain est d’entretenir ces ouvrages ou ces établissements publics dont une grande société retire d’immenses avantages, mais sont néanmoins de nature à ne pouvoir être entrepris ou entretenus par un ou plusieurs particuliers, attendu que, pour ceux-ci, le profit ne saurait jamais leur en rembourser la dépense.» Adam Smith

Introduction: faux marchés et fausses idoles

Le fondement du service public hospitalier, au sein d’un service territorial de santé intégré à la protection sociale, est de répondre aux besoins qui ne trouvent pas de modèle médico-économique viable. C’est le rôle de la solidarité nationale de financer cela à hauteur de ce qui est défini par des choix politiques, économiques et sociaux.
Une fois cela admis, et qui découle de l’évidence énoncée par Adam Smith, au sein du service public doit exister un certain degré de péréquation des coûts et des profits qui ne saurait être analysé qu’en termes de « subventions croisées » et de « distorsion de concurrence ». Toutefois ces mécanismes de compensation, sans être injustifiés en soi, peuvent donner lieu à des dérives managériales contre-productives. Elles doivent donc être transparentes et contrôlées par certains garde-fous.
Un modèle économique (business model) est la rencontre d’une proposition de valeur pour répondre à un besoin et d’un modèle de profit qui dépend d’une marge cible par unité de production. (Figure 1)
En santé la réglementation et les pouvoirs publics construisent artificiellement en les segmentant les catégories de « besoins de soins » et de « produits ». Trois logiques contradictoires d’organisation des soins s’affrontent toujours: technique, territoriale et financière. Selon leur équilibre, les segmentations réglementaires qui président aux SROS peuvent aboutir à des résultats très différents.
A partir de ces modèles sont issus les modes de financement (par actes, par groupes homogènes de malades ou « cas », par capitation…) qui rémunèrent des opérateurs, professionnels ou des structures. L’Etat réglemente les activités de production avec des régimes d’autorisations qui segmentent le marché, il réglemente également la gouvernance des établissements, les modèles de comptabilité normalisée et l’ingénierie des ressources humaines. Les offreurs et managers publics de santé construisent alors les business models à partir de ce que permettent ces modèles d’Etat, et les managers intermédiaires reconfigurent les activités selon les portefeuilles d’activités envisagés. Les coalitions de managers et d’offreurs font ensuite du lobbying pour modifier les règles de financement à leur avantage. Nous pouvons affirmer que cet avantage est virtuel, construit pas les modèles de résultats qui contraignent les modèles économiques mais qu’il ne coïncide que rarement avec la réalité des besoins socio-sanitaires.
Dans un système de tarification à l’activité (ou financement prospectif par « cas ») « l’objet de coût », le cas-produit défini par les classifications, devient aussi un « objet de prix » rémunéré par des tarifs.
Ceci s’inscrit dans une volonté managériale de compétition régulée selon les théories de la firme (Nouveau Management Public) au risque de faire tomber le système de soins sous le joug des règles de la concurrence européenne. Nous avons vu que le modèle purement curatif de la T2A, qui suit en cela le modèle de production de Fetter décrivant une « machine à guérir », ne peut capter les déterminants réels de l’hospitalisation qui sont médico-psycho-sociaux. Les travaux de Didier Castiel sur le « handicap social » ont bien montré la réduction d’écart entre les séjours avec et sans handicap social depuis l’introduction de la T2A. En clair, sous la pression de modèles économiques, on fait aujourd’hui sortir de l’hôpital des malades dont on essayait auparavant de mieux tenir compte des déterminants réels de l’hospitalisation et de la prolongation du séjour. 
Le cercle vicieux de la régulation technocratique est alors ébauché et les professionnels en sont exclus, parce que ce système de management tend à ignorer les spécificités techniques propres à chaque activité, et qui en déterminent les compétences clés. Ils sont exclus beaucoup plus largement pour les établissements de santé en guerre par l’intermédiaire de leurs fédérations qui servent d’intermédiaires avec les payeurs (actionnaires ou gouvernement) et la puissance publique, qu’en secteur libéral où le dialogue de pertinence des actes/activités se fait plus directement avec les payeurs. (Figure 2)
Si l’on croit encore au dogme que les « pseudo-marchés », créés par les idolâtres du Nouveau Management Public afin d’entretenir une compétition régulée par les incitations, peuvent engendrer des business models couvrant toutes les problèmes individuels et collectifs qu’un pays civilisé doit résoudre, il est alors urgent de se plonger dans la lecture du florilège des ubulogues remarquables.
Un pseudo-marché n’est ni libéral ni républicain c’est tout au plus une chimère technocratique. On peut en avoir besoin comme on a besoin d’une clé de répartition comptable, comme d’une aide à la décision, toujours arbitraire, toujours construite et partielle, toujours inexacte, toujours reflétant le point de vue de celui qui a le pouvoir de compter, au niveau de gouvernance où il se trouve.

Quelques documents: à la recherche des nouveaux modèles économiques

2. La pose de prothèse en ambulatoire chez Capio

3. Business Modèle pour l’e.santé : Les hypothèses du démonstrateur Autonom@Dom, plateforme de télésanté /télémédecine

 » Déterminer le périmètre et les modalités de « captage » de la valeur, en principal, du fait du mode de financement de la santé (en France 75% par l’Assurance maladie), en obtenant une réallocation de ressources – telle qu’inscrite dans la loi HPST – au titre de la « fongibilité asymétrique » du sanitaire hospitalier vers les soins et le prendre soin ambulatoire à domicile. 
Dit autrement il s’agit de financer une réponse plus pertinente à la perte d’autonomie et aux pathologies chroniques et moins coûteuse que des hospitalisations, par redéploiement d’une partie des ressources mobilisées pour réaliser ces mêmes hospitalisation inutiles. 
Ainsi la création de valeur portée par le réseau de valeurs Autonom@Dom se fonde principalement sur une captation de valeurs utilisées pour des solutions non pertinentes et dont le coût, évitable, est plus élevé que la solution alternative à ces mêmes solutions non pertinentes. »

4. Mutualité française – Un nouveau modèle économique pour développer et pérenniser les centres de santé – Voir aussi Solutions pour l’accès aux soins

Portrait de la Mutualité en sauveur du système de santé et des malades victimes du « reste à charge » (Santé 2012 voir le paragraphe: « lutter contre le reste à charge des malades »), contre ces ignobles professionnels libéraux qui ne veulent pas se contenter du secteur 1, pourtant aujourd’hui injurieux, vexatoire et contre-productif pour les patients et l’accès aux soins.
« Deuxième axe de propositions : pour lutter contre la hausse des restes à charge, première cause de renoncement aux soins, les mutualistes veulent « maîtriser les dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2″ en plafonnant les tarifs. En échange, les mutuelles amélioreraient leurs remboursements pour réduire les restes à charge des malades. »
N’y a-t-il pas d’autres solutions que cette commercialisation de la santé gérée par des complémentaires santé dont les frais de gestion sont effroyables?

5. e-santé à la recherche de modèle économiques viables

6. La m-santé à la recherche d’un modèle économique

7. Télémédecine 2020 Modèles économiques pour le télésuivi des maladies chroniques

En anglais

7. Seizing the white space Mark W. Johnson – Harvard Business Press – 2010

8. Decline In Utilization Rates Signals A Change In The Inpatient Business Model

« Use rates for inpatient and certain hospital outpatient services are declining in many areas of the country, reflecting fundamental change brought by the new business model. »

Commentaire: l’innovation destructrice?

Le réseau facilitateur de Clayton Christensen (Harvard Business School) sert de support idéologique aux réformes « disruptives » des systèmes de santé portées par les programmes internationaux d’ajustement.
Nous sommes tous favorables à ce qu’André Grimaldi nomme « médecine intégrée », face aux enjeux de la  transition sanitaire (épidémiologique, démographique et sociologique).
Mais force est de constater que l’intégration est un mot valise qui peut épouser bien des formes de coordination et de contrôle, de la hiérarchie au marché en passant par les « réseaux », autre mot valise qui va du réseau informel d’en bas voulu par les professionnels, aux HMO ou à la pire des bureaucraties sanitaires.

Il faut donc analyser comment peuvent s’organiser dans ces nouvelles formes d’intégration des soins pour les maladies chroniques les rapports entre payeurs, organisateurs, opérateurs et… professionnels
Le livre blanc SNITEM SYNTHEC de 2013 est édifiant sur la multiplicité des modèles économiques possibles. Il a été résumé dans le lettre de Telec@ardiologie n°45. N’oublions pas que les défenseurs des HMO, dans des formes qui peuvent varier, notamment quand au payeur (unique ou multiple) et à la liberté de choix du médecin par le patient s’avancent le plus souvent masqués ou parfois à visage découvert comme Kervasdoué tant il divinise le système d’information.

Clayton Christensen, promoteur du concept d »innovation disruptive dans les systèmes de santé, distingue 3 business models types:
  1. Le « magasin de solutions »
    C’est l’hôpital, qui s’engage à résoudre les problèmes les plus complexes, souvent en dernier recours. Mais comme il veut, ou plutôt doit, tout faire en étant catégorisé comme « machine à guérir », qui que ce soit qu’il admette, il est jugé sous-efficient.
    Le système d’information à catégories purement curatives ne capte pas les déterminants réels, de plus en plus médico-sociaux de l’hospitalisation. Le seul moyen pour s’en sortir est de favoriser l’intégration verticale et les flux poussés depuis les besoins de la production d’amont, qui est la plus rentable. Les subventions croisées des secteurs rentables vers les secteurs non rentables sont favorisés par l’intégration verticale et horizontale (captation de la DAF SSR et psychiatrique par les trusts hospitaliers de territoire, restrictions verticales de filières d’aval captives et en flux poussés)
  2. Le « processus à valeur ajoutée »
    C’est typiquement la clinique qui réalise très bien et à coût maîtrisé certains processus thérapeutiques très standardisés. ces processus sont prévisibles et peu ou pas complexes au sens de la singularité et de l’imprévisibilité des cas, même si de très haute technicité. La chirurgie programmée et ses variantes ambulatoires en sont l’exemple type. Cela suppose se sélectionner les patients et de pouvoir au regard des besoins territoriaux régulés par l’agence de pouvoir bénéficier de rentes d’information (incomplétude des contrats par l’impossibilité pour l’agence de disposer des informations complètes sur les malades admis par rapport aux non admis).
  3. Le « réseau facilitateur »
    Voilà peut-être, avec le second lien, un éclairage sur ce que peut être le troisième business model de Christensen, inspiré des modèles d’Internet et des NTIC,  bien que jusqu’ici l’E-Santé, la M-Santé et la la télémédecine se cherchent encore des modèles viables. J’ai relevé plus haut quelques phrases assez claires sur les appétits des manufacturiers quant à la « fongiblité asymétrique ». Cette fongibilité amputerait encore plus les moyens dont l’hôpital dispose dans ses capacités à faire sortir convenablement les malades en difficulté de retour et/ou de maintien au domicile et dont les problèmes à résoudre ne sont, nous l’avons assez souligné, pas captés par le système d’information (donc par les groupes homogènes qui correspondent aux tarifs). 

La production administrative du handicap


Ayant connu en Seine-Saint-Denis, pendant 16 ans, dans une structure de réadaptation publique, la lente mais irrésistible dégradation des parcours de soins et l’observant maintenant dans les mêmes conditions dans le Nord de Paris, je m’aperçois en lisant cela non seulement qu’il est évident que ces « machins » facilitateurs ne s’occuperont pas des cas les plus complexes et les moins rentables, mais encore qu’ils risquent d’être financés sur des fonds hospitaliers qui ne permettront plus de traiter précocement les questions de réadaptation et médico-sociales. Les équipes compétentes doivent pourtant les aborder dès l’admission jusqu’à une réintégration pérenne, mais aussi en amont, dès lors que les malade sont suivis par des équipes hospitalières. La littérature internationale est démonstrative à cet égard
Le financement d’équipes mobiles par les agences régionales sur des fonds fléchés viennent nécessairement en déduction des autres compartiments de financement (l’Ondam est fermée). Ce financement est sur la même ligne ubuesque de double peine pour les établissements publics de santé.* Il s’agit d’attraper la queue du Mickey pour attirer les fonds afin de pouvoir réaliser ce qui doit être une mission d’assistance publique de base mais qu’on ne peut plus faire, notamment faute d’assistants de service sociaux autorisés à suivre les patients au delà des murs et du temps hospitaliers. C’est pourtant le B A BA des sorties pérennes, ce qui pouvait encore naguère se faire mais que la division du travail hospitalier, la fragmentation institutionnelle et financière ont rendu impossible.

Vous avez dit prise en charge « globale », « centrage patient »? Nous ne voyons ici que balivernes managériales,  promotion des soins low cost et mesures cache-misère! Cela de peut conduire qu’à une plus grande dépendance à long terme, à des situations de handicap qu’on aurait pu éviter, à des institutionnalisations et des coûts qui réduisent d’autant ce que la communauté pourra consacrer à la réadaptation précoce, en établissement ou en ambulatoire. Ce cercle vicieux est celui qui conduit à la production administrative du handicap.
Les incantations remplacent-elles aujourd’hui le bon sens et la déontologie?

Cessons de tergiverser et de gaspiller les fonds publics, il faut déployer, à partir des compétences des équipes hospitalières qui composent le « magasin de solutions » et qui les suivent les cas complexes, l’approche médico-sociale non standardisée qui leur convient. Ceux-ci doivent être repérés dès l’admission par des outils simples mais adéquats, identifiant la vulnérabilité médicale et sociale et un besoin d’accompagnement personnalisé. Il faut disposer dans tout établissement public de taille moyenne d’équipes mobiles de réadaptation, de gériatrie et de psychiatrie intervenant en phase aiguë et autant que de besoin dans les parcours de soins, en réseau avec l’ensemble des partenaires externes. Les parcours ne sont pas linéaires et ne commencent pas aux urgences, ils commencent bien entendu dans le lieu de vie.

Rattachons notre pays au monde, mais dans le bon sens du monde.

Esculape vous tienne en joie,

*Pour les usagers, une quintuple peine concourt à la production administrative du handicap:

1. La réduction des effectifs dédiés dans les structures sanitaires au traitement précoce et au suivi des problèmes médico-sociaux (réduction de effectifs d’assistants de service social et injonction pour ces services sociaux de ne s’occuper que des malades qu’il faut faire sortir, pas de ceux qui sont déjà sortis. Qui accompagne vraiment les cas complexes au delà?

2. L’état, très hétérogène selon les territoires, des réseaux socio-familiaux de soutien dans les territoires servis, qui conditionnent largement les déterminants réels mais non captés de l’hospitalisation (Escaffre, Castiel)

3. L’état très hétérogène des soins de ville (notamment démographie des généralistes et des rééducateurs), qui constituent des éléments critiques de la protection de premier recours contre la désinsertion et le risque d’hospitalisation évitable.

4. Des moyens très variables dédiés au secteur médico-social d’orientation, de re-domiciliation et d’hébergement, selon les départements.

5. La captation et la redistribution  par les ARS d’enveloppes fléchées par l’agenda politique et prélevées sur les compartiments « activité » et DAF dans une logique de « fongibilité » de ce qui est estimé « moins efficient » vers le « plus efficient » (cercle vicieux bureaucratique créé par les modèles économiques).
Figure 1

Images intégrées 1

Figure 2

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Loi de santé: quand le néo-libéralisme avance masqué


Hôpitaux magnétiques, professionnalisme et régulation professionnelle


« Le bien imposé du dehors aboutit au mal suprême, qui est pour une nation la léthargie, le matérialisme vulgaire, l’absence d’opinion, la nullité officielle, sous l’empire de laquelle on ne sait rien ni n’aime rien. L’administration détruit le ressort des âmes. » Ernest Renan

Le cadavre du professionnalisme bouge encore


« La clinique apparaît comme une dimension essentielle de l’hôpital. J’entends ici par clinique l’organisation de l’hôpital comme lieu de formation et de transmission du savoir. » Michel Foucault.

Les menaces qui pèsent sur professionnalisme médical font aujourd’hui l’objet de nombreux travaux. La France, isolée dans ses enceintes mentales, peine à les intégrer dans ses réformes du système de santé.
Il est urgent de reconnaître la légitimité d’une régulation professionnelle, à tous les niveaux de gouvernance, qui puisse nous protéger, nous et nos patients, de l’infantilisation économisciste et managérialiste qui préside aux lois de santé successives. L’actuel projet est bien une loi HPST 2, il ne faut pas s’y tromper. Les sources internationales de l’affaiblissement du rôle de la profession médicale dans l’organisation des soins de santé peuvent se résumer par le terme de « néo-libéralisme », à condition de bien le définir. A la différence du libéralisme classique qui met en avant les bienfaits de la liberté d’entreprendre mais se trouve confronté à l’impossible définition de l’Etat minimal, le néolibéralisme, lui, réclame un Etat fort, régulateur au nom d’un savoir d’experts scientifiques, de la compétition entre des entités individuelles ou collectives toutes considérées comme des « firmes ». 
Ainsi, d’une part l’économie orthodoxe , par ses théories de la firme, fait de nous de la chair à incitation pour optimiser l’efficience dans la compétition entre entités-firmes, tandis que d’autre part le managérialisme veut nous transformer en techniciens de santé appliquant des procédures mécanistes rationalisées et explicitées d’en haut par des « experts ». La gouvernance « intégrée », définie par les organismes internationaux, se donne pour objectif d’aligner les différents niveaux de « firmes »: Organisation mondiale, République-entreprise ou Etat-stratège, organisation-entreprise, sous organisations et individus entreprises. Le combat classique entre libéraux et républicains devient donc à la fois une « querelle de fous » (Marcel Gauchet) mais surtout un combat de dupes soigneusement entretenu par la propagande du rationnement.

Une guerre généralisée entre firmes, régulée par l’Etat-Léviathan


« La gouvernementalité désigne l’activité qui permet de gouverner par la liberté, de manière à ce que les individus « en viennent à se conformer d’eux-mêmes à certaines normes »


Ce paradigme de l’objectivation quantifiée justifiant le pouvoir légitime du régulateur d’entreprises mises en compétition et celui tout aussi légitime de la normalisation des procédures, ne peut trouver qu’un étalon universel, l’argent. L’ingénierie de l’homme nouveau dans ce meilleur des mondes suppose des attitudes conformes à la généralisation de cette forme entrepreneuriale à toutes les sphères de la vie implique que le sujet se croie libre de ses choix (Foucault), tandis que le management veut avant tout contrôler des sujets dociles aux procédures standardisées définies par les bureaux des méthodes et au comportement soumis à l’autorité. Le managérialisme promeut des méthodes rationalisées et intégrées par la hiérarchie, ayant vocation là encore à envahir toutes les sphères de la vie publique et privée, au nom du calcul d’impacts sur le Bien-être collectif et du principe de prévention. Voilà la source de la quanto-schizophrénie qui multiplie à l’infini les injonctions paradoxales, le désenchantement de l’ensemble de ceux qu’on nomme « professionnels de santé » face à des indicateurs myopes toujours plus insignifiants.
L’économie, science de la production des biens et des services, opère une fusion délétère avec le management, science de rationalisation des activités sociales au service de la « santé bonheur ». Nous n’avons été que trop longtemps passifs et culpabilisés par le discours de l’anti-médecine face aux effets désastreux que cette chimère provoque sur les prises en charge des patients, sur la formation, la combinaison et la transmission des savoirs individuels et collectifs. Ces savoirs en action et par l’action ne trouvent plus de voie pour s’appliquer correctement à des cas concrets, singuliers, imprévisibles et complexes de nos patients. Nous n’avons pas assez vite perçu la destruction de la médecine à visage humain, centrée sur l’intérêt individuel du patient,  derrière l’idéologie et la propagande les stratégies politiques d’ajustement et les inférences utilitaristes douteuses qui les supportent.
Nous constatons au quotidien les conséquences du mépris, institutionnalisé en dogme, du lien essentiel entre savoirs professionnels et la segmentation des activités au sein de l’organisation. Nous ne pouvons que déplorer l’occultation contre-productive et obsédée de production low cost,  de la qualité et de la sécurité réelles qu’apportent des équipes stables, formées et motivées, structurées par ces savoirs et ces pratiques prudentielles. Nous voici enfermés dans la cage d’acier de Max Weber. Il fallait pour cela que la médecine soit avalée toute crue par la politique et que les activités de soins soient asservies à la « fonction de production » de l’action publique.

La nouvelle sociologie des professions


« Entre l’opinion et la connaissance scientifique on peut reconnaître l’existence d’un niveau particulier qu’on propose d’appeler celui du savoir (…); il comporte (…) des règles qui lui appartiennent en propre. » Michel Foucault.

La nouvelle sociologie critique, avec Freidson, Champy, Pierru et Belorgey a intégré les menaces qui pèsent sur le professionnalisme. Elle y jette un regard nouveau face aux impasses de l’interactionnisme critique (Champy). Elle aborde les professions à pratiques prudentielles dans des termes différents de ce qui est enseigné officiellement à l’EHESP, dans les écoles de cadres voire dans les formations pour médecins gestionnaires, reconnaissant le besoin à la fois d’une protection et d’une régulation professionnelle rénovée dans ses partenariats renouvelés avec les usagers, le marché, les managers et les politiques de santé.
L’articulation des connaissances, des activités et de l’organisation n’a pas de modèle unique. Pour sortir de l’impasse actuelle de la gouvernance néo-managériale, le modèle des « hôpitaux magnétiques » fait partie de ceux qui peuvent nous éclairer. Pour repenser la régulation professionnelle et ses liens nécessaires avec les parties prenantes, il est fécond de s’appuyer aussi sur la description des configurations organisationnelles de Minzberg et sur les théories de la « firme », elles-mêmes multiples et contradictoires, notamment sur celles qui mettent en avant les organisations créatrices de connaissances et les noyaux de compétences clés de la véritable performance de l’organisation (core competence).
L’économie, les sciences sociales et les sciences de gestion portent en elles les ressources qui permettent de prévenir leur pouvoir de mystification sur les semi-habiles et de lutter contre leur instrumentalisation par le Prince ou par les ploutocrates.

Les hôpitaux magnétiques : un hôpital où il fait bon travailler en est un où il fait bon se faire soigner. Yvon Brunelle

UNE SOURCE D’ENSEIGNEMENTS : LES HÔPITAUX « MAGNÉTIQUES » AMÉRICAINS Par Yvon Brunelle Direction de l’organisation des services médicaux et technologiques Ministère de la Santé et des Services sociaux

Mayo Clinic: Multidisciplinary Teamwork, Physician-Led Governance, and Patient-Centered Culture Drive World-Class Health Care

Des Hôpitaux magnétiques : pour une gouvernance à visage humain !

La bureaucratie professionnelle. Henry Mintzberg. Structure et dynamique des organisation.

The core competence of the corporation. Hamel Pralahad

Sociologie des professions. Florent Champy. PUF 2ème edition 2012


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Loi de santé: Marisol Touraine ou la faisabilité politique de l’ajustement

La logique de l’Etat prédateur

Bonne et heureuse année à tous!


« Avec les moyens actuels de publicité, une opinion ou une doctrine peut être lancée comme un produit pharmaceutique quelconque. » Gustave Le Bon 1924

« Les grands groupes peuvent rester inorganisés et ne jamais passer à l’action même si un consensus sur les objectifs et les moyens existent. » Mancur Olson

Le sous titre d’un livre de James K. Galbraith intitulé « l’Etat prédateur », paru en 2009, était le suivant:
« Comment la droite a renoncé au marché libre et pourquoi la gauche devrait en faire autant ».
Joseph Stiglitz, prix Nobel d’économie, y ajoutait ce commentaire: « Galbraith montre comment briser l’emprise magique des conservateurs sur les esprits de gauche. »

Force est de constater que cette description de la dégénérescence ploutocratique de l’Etat providence vers une « république-entreprise » au service des intérêts de coalitions agissant en « prédateurs » vis-à-vis des institutions existantes convient parfaitement à l’analyse de la loi de santé.  « Il ne s’agit pas d’une lutte entre « l’État » et le « marché », comme l’illustre le secteur de la santé. » Les principales activités lucratives de ces prédateurs, soutenus par l’Etat, concurrencent en tout ou partie les grands services publics. « Il n’est pas question de rendre ce dernier en totalité au privé, mais de trouver des solutions institutionnelles permettant de maximiser les profits des entreprises pharmaceutiques et des compagnies d’assurances privées. » (Galbraith)

Quels sont les objectifs principaux de la loi de santé? Soumettre le médecin pour mieux rationner sans en avoir l’air et vendre la « sécu » par appartements pour augmenter en douce le reste à charge et passer à un régime commercial de protection sociale, le managed care de réseaux intégrés de soins sous l’emprise des assurances privées.

Je me suis permis de détourner un dessin de www.viedecarabin.com pour en faire une analyse partageable entre les divers modes d’exercice de la médecine. Cela peut encore être amélioré.
Que ceux qui partagent un peu cette vision lisent l’excellent blog de Christian Lehmann
De quoi Marisol Touraine est-elle le nom? (à lire absolument)
 

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Loi de santé: l’unité manquée des médecins, CQFD


1. Fédérations d’établissements et médecins n’ont pas la même stratégie

2. Le silence des agneaux

D’après cet article du Figaro, seuls les urgentistes, les libéraux et les cliniques prives sont hostiles à la loi de santé
L’inaction des médecins des établissements tend à accréditer la thèse de la promotion d’un « hospitalo-centrisme » public par un gouvernement de gauche voulant « casser » le privé.
Cette vision du Figaro, certes critiquable et idéologique, témoigne tout de même des risques inhérents à l’inaction des hospitaliers et à la division des médecins.
Hors force est de constater que ce sont tous les secteurs de la médecine qui sont visés. Le principal travail de réingénierie low cost, les principales économies (voir sous ce lien la répartition annoncée des « efforts » et écoutez les propos des économystificateurs de « C dans l’air »), notamment par la déshospitalisation et le transfert de fonds des soins curatifs vers la prévention, voire la ‘patamédecine, visent principalement l’hôpital.
La « marchandisation », non comme fantasme politique, mais selon la définition claire des textes européens, avec les risques que cela comporte au regard du Droit européen, ceux du passage d’un régime dit « fondé sur la solidarité » à un régime dit « économique », est un bon moyen de baisser les investissements de l’Etat et de masquer le rôle du régulateur central de la concurrence encadrée derrière des agences pseudo-indépendantes.
La vente de la « sécu » aux complémentaires santé – par tranches de salami comme dirait Didier Tabuteau – montre bien que la classique lecture droite / gauche ne convient pas. 
C’est l’analyse des outils idéologique économiques et managérialistes du Nouveau Management Public qui convient, et pourquoi les marchés politiques les achètent en contexte d’ajustement.

3. L’arrogance méprisante des experts et des pompiers pyromanes

« C dans l’air »: les médecins en colère

Un médecin, Jean-Paul Hamon, affronte seul une palanquée d’experts auto-proclamés qui savent tout en lisant des rapports et en appliquant des modèles. L’auteur de « la démocratie sanitaire » reste prudent sur la loi de santé, prompt tout de même à prôner une réforme systémique globale vue d’en haut. Le journaliste du « Point », François Malye, est épouvantable, pontifiant en grand donneur de leçons à l’hôpital sur son inorganisation abracadabrante et aux libéraux sur leur corporatisme archaïque. Le plus difficile à comprendre c’est que le discours du CISS, toujours pour plus de flicage et plus de contrôle par l’administration quoique il en coûte, s’appuie pour soutenir la loi sur la mutualité d’Etienne Caniard! Le bon argument contre le TPG n’est pas la demande induite et inflationniste, comme le signale Tabuteau, c’est la théorie des coûts de transaction, qui exploseront dans l’usine à gaz actuelle des multiples régimes obligatoires et complémentaires. 86 opérateurs gèrent 14 régimes obligatoires, et l’on compte 698 organismes d’assurance-maladie complémentaire fin 2011 (rapport IGF / IGAS septembre 2013).

Un chiffre intéressant donné par Jean-Paul Hamon (FMF): 0,3 salariés – notamment secrétaires – par médecin libéral en France contre 2,4 en moyenne européenne. Pourquoi une telle différence?
D’autres chiffres étonnants sont donnés par Didier Tabuteau, sur l’extravagant coût de gestion des « complémentaires santé » au regard du fait que ce coût correspond à peu près au montant du « trou de la sécu » (7 milliards d’euros)! Voici pour s’en convaincre quelques éléments du rapport IGF IGAS.

Extrait du rapport intitulé: « Les coûts de gestion de l’assurance-maladie. »  IGF-IGAS septembre 2013

Comment expliquer cette politique de promotion des complémentaires qui va manifestement à contre sens de l’evidence based policy? La faisabilité politique de l’ajustement ne suffit pas, il faut intégrer à l’explication de ce sacrifice de soins de santé accessibles et solidaires la loi d’airain de l’oligarchie telle que Galbraith nous la décrit. Le désengagement de la « sécu » au profit des complémentaires nous confronte à un certain nombre de risques: 

  • La réduction progressive des soins relevant de l’AMO avec la distinction délétère entre soins « courants » mais indispensables qui seront considérés comme de « confort » (cas de l’optique et des soins dentaires) et les soins de première nécessité, alors qu’il faut déterminer par des choix politiques ce qui relève de la solidarité nationale et ce qui n’en relève pas.
  • Le renoncement croissant à des soins courants considérés comme non prioritaires et non couverts par les complémentaires low cost
  • La tentation de sélection des mauvais risques et les frais de recherche des données de santé pour opérer cette gestion optimale des risques, avec ce que cela implique pour le secret médical
  • Les frais de gestion, de publicité etc. induits par la concurrence
  • L’obligation des patients de choisir sur de listes préétablies de praticiens qui, eux, perdront en autonomie de prescription.

4. Soumettre le médecin pour contenir la dépense, puis désengager la sécurité sociale et augmenter la part du remboursement complémentaire

On confrontera ici deux texte d’inspiration bien différente mais dont une partie de l’analyse est commune.

Pourquoi nous demandons le retrait de la loi de santé (UFML)

« Le noeud Gordien de la loi est donc là : soumettre le médecin pour contenir la dépense, puis désengager la sécurité sociale et augmenter la part du remboursement complémentaire. Ainsi, le but est de faire de la médecine, en quelques mois, une profession dont le remboursement par la sécurité sociale deviendrait minoritaire permettant de lever l’obstacle à son entrée dans les réseaux de soin. »

5. Pour sortir de l’économystification de la santé: quelques mises à jour

Steve Keen: l’imposture économique
Recension 2Recension 3Recension de Jean Gadrey

L’État prédateur. Comment la droite a renoncé au marché libre et pourquoi la gauche devrait en faire autant. James K. Galbraith, Paris, Seuil, 2009, 311 pages 

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Lettre au Père-Noël

Jean-Pascal Devailly, le 23 décembre 2014
Ô Père-Noël, s’il te plaît, écoute ma complainte et exauce mes souhaits.
Au commencement était le programme d’ajustement structurel. 
La santé en fut la cible privilégiée car nul ne s’en souciait. Ainsi fut-elle rapidement rationnée.
Mais l’ajustement avait besoin d’une stratégie du choc, afin que le rationnement des soins fût rationalisé.
La crise justifia la réduction autoritaire des dépenses de santé par le Nouveau Management Public. Il s’aida de l’expansion de l’offre privée lucrative et des complémentaires-santé déguisées en mutuelles.
La réduction des investissements publics fut associée au transfert des coûts vers un reste à charge variable selon les assurances. Cela mettait en pièces le principe de solidarité mais l’ajustement était encore loin du compte. Le cœur du problème était l’inducteur de la demande excessive, de l’overuse : le médecin.
La sous-consommation, ou underuse, fut systématiquement niée par les chiens de garde de la doxa managérialiste. Les inégalités de santé furent enfumées par des droits souvent purement formels car trop inaccessibles aux plus vulnérables, occultant ainsi la question de l’accès aux soins des classes moyennes.
Il fallut disqualifier les médecins, trop dépensiers car trop attachés à l’intérêt individuel du patient, pour les asservir à une logique utilitariste de gestion des populations. Tel fut le sens de la stratégie de « santé au public » qui suivit en cela l’orthodoxie de la LOLF, direction par objectifs et gestion axée sur les résultats.
Pour venir à bout des médecins, il fallut diriger contre eux les professions alliées, destinées à former un nouveau réservoir de main d’œuvre moins onéreux pour l’agence régionale, la nouvelle entreprise territoriale de « santé au public ».
Il fallut aussi diriger contre eux les usagers et les élus. La propagande prônant la démédicalisation de la prévention et des parcours de soins en fut chargée, avec le support des sciences sociales dont les matons de Panurge semi-habiles envahirent ministères, agences et cabinets de conseil. Le médecin était devenu un simple exécutant, inapte à décrire les besoins de soins comme à concevoir les réponses, suspect tout désigné de délit statistique, un traître corporatiste à l’humanisme de façade, mais aux motivations impures. Il devenait tout juste bon à inciter par le bâton des chaînes de commandement aux ordres du nouveau patron et par la carotte du paiement à la performance (P4P). 
La prévention devint la panacée, gérée par l’Etat et les nouveaux marchés de la promotion de la santé. Au nom de la santé bonheur et du principe de prévention, elle devint un outil de gestion des déficits induits par les soins curatifs, en ville ou à l’hôpital, dont on mit systématiquement les bénéfices en doute.
Alors put se déployer la grande intégration gestionnaire de la santé.
La rationalisation gestionnaire avait besoin d’une légitimité indiscutable, de droit quasi divin, ce fut la fonction de l’Evidence-based medicine (EBM), progressivement dévoyée et généralisée en Evidence-based practice par le positivisme scientiste qui légitimait le Nouveau Management Public. La ré-ingénierie des soins, alors décomplexée, s’appuya sur de grossières méthodes d’économie industrielle et de restructuration à la hache. L’unité clinique structurée par discipline cessait d’être créatrice, transformatrice, reproductrice et enfin lieu de combinaison de connaissances, sauf à participer à la production de l’EBM et à la légitimation de la rationalité du rationnement. Ce fut la fin de la clinique et la naissance de la ‘Pataclinique.
Pour sidérer les acteurs, les usagers et les élus, les réformateurs s’appuyèrent sur un appareil idéologique cohérent, l’économie de la santé, dont les modèles approximatifs et travestis de mathématiques trouvèrent grâce aux yeux de multiples think-tanks : les acteurs étaient tantôt considérés comme idiots rationnels calculateurs et égoïstes, tantôt comme des crétins irrationnels mus par des rationalités limitées dont les choix devaient être régulés par un savant système d’incitatifs.
Ce grand projet paternaliste de construction sociale des attitudes et comportements, porté par l’économie des incitatifs et l’énarchie de santé publique, aboutit alors à la multiplication désastreuse des injonctions paradoxales. Ces contraintes contradictoires permettaient de diviser aisément les médecins entre eux. La confusion générale et la guerre de tous contre tous régulée par Ubu rendaient enfin possible la faisabilité politique de l’ajustement. Républicains et libéraux y trouvaient matière à poursuivre leurs querelles de fous.
L’industrialisation dont on attendait qu’elle produisit des soins low cost put alors se déployer sans qu’on ne fût jamais obligé de prononcer le mot de rationnement. Toute demande de moyen se transformait, par la magie de la sophistique managériale, en problème d’organisation sous-efficiente.
Restait à définir la cible des incitatifs de l’agence, la cible de régulation des multiples théories de la « firme ». La firme cible fut choisie, ce fut la firme-hôpital et son chef d’entreprise le directeur patron, à la fois fusible et porte flingue de l’agence, tyranneau tout puissant vers le bas et d’autant plus maltraitant qu’il devenait impuissant vers le haut, alors qu’il se pensait encore naguère en « profession de l’Etat-providence ».
Ce chef, lui-même sous la coupe de l’agence, de ses programmes, de ses objectifs et de ses contrats imposés, devint ainsi le garant de la pertinence des soins et de la qualité des méthodes. Il fut chargé de diviser les portefeuilles d’activités par pôles ou centres de résultats. La tarification à l’activité fut alors vantée comme le meilleur incitatif destiné aux managers-patrons de la firme-hôpital ou « hôpital-entreprise ».
Le niveau de « l’entreprise » cible des théories de la firme appliquées au système de santé étant fixé, restait à y déployer le contrôle de gestion et la réingénierie des activités basée sur les coûts. L’intégration systémique devenue folle, nia alors le principe complémentaire de la différenciation des activités. Le système avait perdu son sens. « Lost in management », il était irrémédiablement malade du couple infernal intégration / processus qui résume les politiques de qualité top-down, aussi chronophages et coûteuses qu’insignifiantes pour les soignants. Ainsi s’engagea une véritable euthanasie bureaucratique du système de soins par la destruction, au nom de la qualité et de l’efficience, de ses activités fondamentales et de ses cœurs de compétences cliniques.
La désagrégation des équipes cliniques, naguère stables, formées et motivées, ainsi que la destruction des compétences clés et des noyaux durs médicaux et paramédicaux autrefois intégrés, furent la conséquence inéluctable de cette politique. Elle persistait par construction dans l’ignorance des mécanismes fondamentaux de la constitution d’une connaissance efficace en médecine, celle qui conditionne l’organisation des soins, l’animation et la responsabilité des équipes soignantes au contact du public qu’elles servent.
Si l’on veut bien considérer que le microsystème clinique créateur de valeur, c’est à dire de biens et de services de santé, est une unité de soins structurée sur la base des connaissances, en ville comme dans les établissements, alors force est de constater que la puissance publique s’est trompée de « firme » en voulant promouvoir cette misérable régulation à portée des caniches.
Ô Père-Noël, libère-nous de l’infantilisation managériale. Libère-nous de la mystification économique qui justifie la transformation du système de santé en fabrique du crétin sanitaire. Epargne à nos patients cette effroyable iatrogenèse gestionnaire. Libère-nous de l’intimidation quotidienne, de l’humiliation de ne plus pouvoir participer aux décisions qui nous concernent, de l’exclusion méprisante des circuits d’information qui comptent. Libère-nous de l’empêchement quotidien de faire ce que nous savons bien faire et de créer ce que nous pourrions créer en organisant le juste soin au meilleur coût. Laisse-nous la liberté de soigner les patients, et non des indicateurs myopes, insignifiants pour nous mais sur lesquels seront promus les nouveaux pères fouettards. Délivre-nous des injonctions paradoxales et du paiement à la performance, qui nulle part n’a fait ses preuves, Libère-nous enfin de la multiplication de couches bureaucratiques coûteuses et inutiles qui paralysent toute création et stérilisent toute initiative.
Esculape te tienne en joie, Ô grand Père-Noël

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Le médecin, entrepreneur ou prisonnier-fonctionnaire?

Hippocrate malade du paternalisme libéral ou la fabrique de l’idiot utile

« La prévention devient, entre les mains de l’État, un outil de gestion des déficits budgétaires générés par les soins curatifs. »»  Raymond Massé

« Le médecin n’est pas au service de la science, de la race ou de la vie. C’est un individu au service d’un autre individu, le patient. Ses décisions se fondent toujours sur l’intérêt individuel.» Theodore Fox. Purposes of medicine. The Lancet. 1965. Volume 286, No. 7417, 801–805

Inspiré de:


L’entreprise médicale face à la grande intégration gestionnaire de la santé


Entreprendre, c’est vouloir créer des biens ou des services. C’est donc faire « une proposition de valeur ». Une proposition de valeur porte aussi le nom de modèle économique, au sens noble de l’économie, meilleure traduction de business model. Un business model n’est ni bon ni mauvais il supporte toute activité économique, et ne peut jamais être considéré sous le seul aspect de la recherche du profit pour des investisseurs. Un modèle économique ne dit a priori ni si l’activité qu’il supporte ou supportera est ou sera organisée de façon rationnelle selon les canons du management, ni si elle est ou sera rentable même si ses promoteurs en espère la viabilité, ni enfin si elle contribue ou non à l’intérêt collectif. Les porteurs du modèle prétendront toujours qu’il y contribue, dans le cadre de la promotion du développement durable et d’une responsabilité sociétale, en vue de subventions, d’une image valorisante et/ou d’une simple tolérance réglementaire.

La santé numérique nous promet des lendemains qui chantent. Nous avons parlé dans un message précédent des modèles « disruptifs » de Christensen. Nous sommes tous fascinés, pleins d’espoir mais aussi effrayés par les possibilités ouvertes. Les conséquences aujourd’hui envisagées par les experts sont comme toujours bien éloignées des effets réels que personne ne sait réellement prévoir. Ceci se conçoit sous le triple aspect de nouveaux marchés portés par de nouveaux modèles d’affaires, de nouvelles possibilités de soins réellement utiles, de nouvelles tentations de contrôle, de gouvernance de la société et de la « santé au public » par les Big Data.
La santé numérique, qui a un avenir aussi inévitable qu’incertain, est largement idolâtrée comme un veau d’or, dressé sur toutes les places médiatiques par les pompiers pyromane du Nouveau Management Public de la santé. Cette sophistique (ou stratégie?) du choc numérique, portée par une armée de « chiens de garde » chargés d’en découdre avec toute mise en doute de la doxa, sert le grand projet de transformation des médecins en prisonniers-fonctionnaires. Pourquoi, parce que les stratégies de faisabilité politique de l’ajustement pensées par les politiques publiques de santé n’ont pas trouvé d’autre moyen que la coercition infantilisante, la division et l’intimidation.

L’économie comportementale et l’ascension du paternalisme libéral


Le prisonnier-fonctionnaire est une figure de la critique sociale que j’emprunte à Primo Levi et Hannah Arendt. Elle permet d’analyser le glissement progressif vers ce que Pierre Bourdieu nomme « la complaisance résignée et la complicité soumise » appliqué à un système qui se propose de faire l’ingénierie sociale des attitudes et des comportements, au risque d’une dérive totalitaire. Cette dérive est certes douce et tranquille,  chacun s’y croyant libre, sur le mode de Brave New World plus que sur celui de 1984. Vouloir comprendre c’est avant tout se garder d’obscurcir sa pensée par la religion de je ne sais quel mal radical aux source des motivations du « prisonnier », c’est se pencher résolument sur un système d’incitations perverses et déshumanisantes, c’est cultiver l’impotentia judicandi chère à Primo Levi dans sa sociologie du Lager. Vouloir comprendre n’est pas vouloir donner raison.

Le médecin doit-il gérer ses propres paradoxes ou les confier aux prétendus experts de son inconscient social? Mais voilà que je patauge encore lamentablement dans les marécages de ce concept étrange qu’on appelle la liberté.
Hélas, contrairement au doux rêve de certains de mes collègues, il ne peut pas ne pas n’y avoir aucun conflit d’intérêt, la vie n’est qu’une forêt de paradoxes. 
La question est de savoir s’il vaut mieux que le médecin gère lui-même ce que le pouvoir nomme ses « conflits d’intérêt » où si ceux-ci doivent être gérés par des tutelles conduites par des modèles économiques dangereux, notamment quand ils conduisent au « paternalisme libéral » qui nous accable, mais que nous refusons trop souvent d’analyser.
Pourquoi les sciences sociales ont-elles pris tant d’importance dans l’action publique et dans les agences de santé? Parce qu’on n’en est plus à l’économie libérale de papa. « L’idiot rationnel », homo economicus,  a du plomb dans l’aile et l’Etat (néo-libéral?) s’est maintenant donné pour grande mission de construire des idiots utiles, de se transformer en fabrique du crétin irrationnel. Celui-ci, dont on n’attend plus tout à fait que les vices privés conduisent au Bien commun,  sera scientifiquement incité par les ingénieurs sociaux des attitudes et des comportements. Il favorisera le développement durable en prêtant un beau serment attestant de son engagement pour la « responsabilité sociale » de son entreprise. Les pages de mathématiques d’économie des comportements seront là, fidèles au poste, pour consolider ces fumisteries de la psychologie économique et servir l’ajustement.

La science, plus précisément les sciences sociales, en dominant le Droit, vont de plus en plus légitimer les lois qui disent ce qu’il faut penser, ce qu’il faut enseigner aux enfants, à commencer par l’Histoire etc. Comme le préconisait Laurence Parisot, cette « entreprise » là, sera pensée non pas comme lieu de libre de création de valeur mais comme lieu d’intégration sociale des comportements par l’Etat paternaliste. Les nouveaux hussards noirs de l’Etat biopolitique, ces nouveaux instituteurs de de la « santé-bonheur » n’enseigneront pas la liberté d’entreprendre du libéralisme classique, mais le mythe de la compétition efficiente, la nouvelle religion sociétale de l’entreprise de soi et des autres dans toutes les sphères de la vie publique et privée.

« Je ne cesse de le répéter depuis deux ans : nous les Entrepreneurs, nous pouvons être à ce siècle encore tout jeune, ce que les instituteurs ont été à notre IIIè République. L’école était chargée de former le citoyen, c’est à l’entreprise aujourd’hui de lui apprendre le nouveau monde. Les instituteurs étaient les messagers de l’universel républicain, les entrepreneurs sont aujourd’hui les porteurs de la diversité de la mondialisation. Les instituteurs détenaient la clé de la promotion populaire. Nous, les entrepreneurs, nous sommes les moteurs de l’ascension sociale. Comme eux, nous devons contribuer à rendre le monde lisible. » Laurence Parisot assemblée générale du MEDEF 2005

L’équation qui dit à quoi ressemblerait le monde s’il était conforme à la théorie, est la suivante:

Utilitarisme + économie comportementale = paternalisme (Cyril HEDOIN)

Il s’agit aujourd’hui pour les usagers et les élus de choisir entre des médecins autonomes, donc libres de faire passer en premier l’intérêt individuel du patient et des médecins transformés en « agents doubles » par les injonctions contradictoires. Ces doubles contraintes opposent chaque jour davantage le serment d’Hippocrate, le patient d’abord, à la gestion utilitariste des populations par des machineries technocratiques d’essence totalitaire, engendrant cynisme et désarroi.

Pourquoi est-ce important? C’est un choix politique fondamental qu’aucune commission d’expert n’est là pour éclairer.

Pourquoi? Parce que ces injonctions paradoxales visent à transformer les médecins en petits techniciens exécutants employés des directions (le « rêve de fer » des managers de santé  a fortiori quand ils ont le « couteau à phynances » du père Ubu sous la gorge). Parce que que cette folie a mis en quelque sorte « l’intendance », le soutien logistique de l’action en lieu et place de la « cavalerie ». Les objectifs périphériques de support aux activités (« qualité » comme évaluation de l’intégration des processus transversaux par des cadres experts, gestion des risques, contrôle de gestion, rationalisation de la productivité, production exponentielle d’indicateurs) sont ainsi devenus centraux au point de reconfigurer les activités dans une inversion critique des fins et des moyens,  dans les établissements, bientôt les futurs Groupements Hospitaliers de Territoire, dans les territoires de « santé au public », et les régions désormais sous la coupe des grandes assistances publiques régionales (les ARS). Ces injonctions et cette hiérarchie infantilisante et arrogante stérilisent toute tentative « d’entreprise médicale », individuelle ou collective, qui laisserait plus libres de s’organiser entre elles des « professions alliées », en ville comme dans les établissements de santé.

Ce mal engendre l’amnésie organisationnelle dans les meilleures équipes en y détruisant les « savoirs procéduraux » des collectifs professionnels, cette « information structure » des équipes dont on sait qu’elle est à 80% tacite et qui en fait les compétences clés et qui ne peut jamais se transformer tout à fait en « information circulante », en savoir « déclaratif ». Les talents d’incompétence triomphent et sont promus. Les professions, normalement alliées autour du patient, n’ont de cesse de lutter les unes contre les autres, à chaque niveau de gouvernance, pour obtenir toujours plus de juridiction de la hiérarchie et de l’Etat dans le cercle vicieux étatiste-corporatiste décrit dans la société de défiance (Algan et Cahuc). Guerre hobbesienne gérée par l’Etat- Léviathan?

Ce mal n’est pas managérial, car il existe un bon management, qui n’est évidemment pas celui enseigné à nos managers de santé, c’est avant tout un mal bureaucratique franco-français appliquant des modèles internationaux imposés d’en haut par une technocratie dont la formation l’enferme dans ses enceintes mentales. L’énarchie de santé publique française a du mal à échouer par elle-même.
Ce mal n’est qu’un peu plus précoce et réglementé dans le secteur public, a fortiori dans les groupes hospitaliers « Titanic », dont on devrait faire l’audit avant de généraliser les GHT, car la vision managérialiste du monde et son couple infernal intégration / processus frappent autant la gestion du secteur privé que du secteur public. (« Lost in management » François Dupuy)

Un portrait du médecin en entrepreneur?

J’ai été frappé, lors des récents « états généraux de la médecine spécialisée », de voir comment les médecins libéraux, décrivant avec émotion, indignation et parfois désespoir ce qu’ils vivent dans la dégradation de leurs rapports avec les tutelles, se définissent avant tout et à juste titre comme des « entrepreneurs ». Ces plaintes, je suis frappé aussi de pouvoir les reproduire, sans réserves et avec les mêmes mots, s’agissant de ce que nous visons à l’hôpital ou de ce que vivent des collègues dans les établissements privés. Comment ne pas partager entre médecins de tous modes d’exercice et avec les autres professionnels de santé ce sentiment de manque de respect injurieux, de iatrogenèse managériale, de baisse induite de la qualité des soins, non par la recherche du juste soin au moindre coût, mais par les pires méthodes de rationnement, de management par l’intimidation, de défiance instituée en dogme, de manque de reconnaissance, d’exclusion des chaînes d’information qui comptent vraiment, d’exclusion de la gestion, des processus de décision qui nous concernent. Voilà ce que vivent de la même façon nos confrères libéraux et nous-autres salariés des établissements. Et c’est souvent bien pire pour les paramédicaux, notamment les cadres.
Dans ce portait du médecin en entrepreneur, on peut voir une opposition radicale avec la critique du concept « d’hôpital entreprise » portée par de nombreuses organisations d’hospitaliers. Autant je me sens solidaire des médecins libéraux, autant je partage pleinement les pages excellentes écrites par André Grimaldi pour dénoncer avec talent la notion « d’hôpital entreprise », si délétère et si destructrice de motivations, ainsi que la critique sociologique des origines de ces grands mythes rationnels que sont d’un coté « l’hôpital entreprise » et de l’autre l’hôpital « usine à soins »  que nous livre avec brio Frédéric Pierru.

Mais alors? La division des médecins est-elle inéluctable, au prix de leur servitude programmée? Peut-on sortir de ces murs d’évidence?

Le dilemme du prisonnier fonctionnaire

Comment sortir alors du dilemme du prisonnier-fonctionnaire? La contradiction ne pourrait être qu’apparente si l’on ne s’attache pas tant au nominalisme, si l’on s’attache à ne pas continuer à faire la guerre aux mots valises, boites à double fond de Tocqueville (entreprise, business model, performance, marché, rentabilité etc.) « Les mots sont les jetons des sages (…) et la monnaie des sots » (Hobbes). Ils sont avant tout manipulés par la rhétorique des coalitions dominantes, et l’on doit tenter de les détourner, d’en subvertir le sens donné par la pensée adverse pour bâtir une rhétorique défensive de l’autonomie des professionnels. Mais s’agissant du concept d’entreprise, il faut dès lors bien vouloir considérer la question essentielle du « niveau de gouvernance ». Car enfin, qui peut-être contre l’entreprise, la création de valeur, la créativité enthousiaste qui n’est pas toujours au service de Mammon mais peut être au service de l’autre dans une perspective humaniste?
L’entreprise médicale? Si cette notion avait un sens, nous ne la souhaiterions ni au service de Mammon, l’Ethos du profit tel que Max Weber en a tracé les contours, ni au service de César et de son empire bureaucratique dégénéré en Biopolitique, mais bien au service de l’humanisme médical de tradition hippocratique.
Entrepreneurs? N’est-ce pas ce que nous étions et qu’on nous interdit d’être aujourd’hui, nous autres hospitaliers, dès lors que nous bataillons jour après jour contre une bureaucratie médico-managériale aussi incompétente qu’humiliante dès que nous voulons développer une nouvelle activité médicale, qu’elle soit individuelle ou collective, de premier, de second recours ou de référence? Quand bien même nous portons un projet en accord avec la vision des besoins selon l’ARS, en accord avec les projets de notre pôle, en accord avec les professions alliées, en accord avec nos financiers internes qui trouvent cela « rentable », en accord avec notre DIM, ce grand prêtre de la lecture de l’avenir dans les rétroviseurs et qui le prédit, au delà du bien et du mal, aux directions , et en accord avec… que sais-je encore, il ne survivra que rarement aux pièges de la pyramide d’Ubu.

C’est qu’il y a cette épouvantable gidouille procédurière qui freine tout et enlise tout à un certain niveau, toujours difficile à identifier quand on regarde cela d’en bas, au sein d’un ubuesque mille-feuille fait d’indécision et d’incompétence. ce qui est sûr est que le petit « porteur de projet », autre nom de l’entrepreneur en novlangue de l’action publique, n’a plus aujourd’hui aucune chance de bien défendre ce qu’il connaît bien devant ceux qui décideront du destin de sa proposition.
Comment cela est-il possible? Lisons Bernard Granger et sa description du désastreux mille-feuille aphp-ien, passé de 3 à 7 niveaux d’enlisement possible des projets intelligents.

L’énarchie de santé publique et l’ingénierie industrielle de la santé


Si ce « chef d’oeuvre industriel » a échoué c’est parce qu’il a été conçu et dessiné par « l’énarchie de santé publique, marquée du juridisme des grands corps et très loin de réalités du terrain, les malades et des réalités scientifiques les médicament et produits de santé ». Debré et Even dans leur oraison funèbre pour l’AFSSAPS


En fait Debré et Even semblent avoir lu Michel Crozier au sujet de la paralysie du système politique par les élites françaises, et sans doute Hayek sur l’Ecole Polytechnique.

Le pire ennemi de l’enthousiasme créatif et de la motivation des médecins n’est pas toujours une coalition d’intérêt adverses, c’est, chaque jour davantage, l’inefficacité foncière du « grand chef d’oeuvre industriel construit par l’énarchie de santé publique. » Hélas, hélas, ses défenseurs ont glorifié un « hôpital entreprise » qui optimise ses « parts de marché » ou bien un « hôpital stratège », mis en gestion descendante par des gestionnaires qui dressent leur propre portrait en « coordinateurs de filières » et qui rationalise ses process au nom de la santé publique et selon des méthodes industrielles  semi-habiles (le « couple infernal intégration / processus » décrit par François Dupuy). Dans les deux cas il s’agit bien de la recherche d’un « avantage compétitif » pensé sans les parties prenantes et sans véritable modèle du produit. Ces ingénieurs shadoks de la « santé au public » ont ainsi laissé déposséder les médecins de toute responsabilité sur l’organisation des soins, par un pacte faustien avec le management. On a ainsi créé des pôles « PIM PAM POUM », ou « Tutti frutti », au sens où dans les pôles dépourvus de cohérence médicale et créés à la hache, l’exécutif du pôle est incapable de se faire ce que le système lui demande, d’être porteur intermédiaire de projets qu’il ne peut comprendre intimement. Pour compléter l’inefficacité, on a créé à complète counter evidence policy, des GH gigantesques où les médecins ne savent bien souvent même plus à quel pôle multisite et tout aussi giigantesque ils appartiennent. Ces GH « Titanic » seront bientôt des GHT obligatoires , carcan dont les CHU pourraient être dispensés au nom de la survie de la recherche et de l’enseignement. On est bien loin des « hôpitaux magnétiques », ceux qui attirent et retiennent les professionnels. Suivons avec intérêt la mission de Jacky Le Menn sur l’attractivité des carrières médicales.
Les « solides chaînes de commandement », de nature quasi militaires, préconisées par Alain Minc (Rapport pour l’an 2000) pour casser toute résistance des médecins, ont été mises en place avec l’asservissement progressif des chaînes d’encadrement paramédicales aux directions, par l’intermédiaire des directions des soins infirmiers de rééducation et médico-techniques. Ne nous y trompons pas, ce phénomène de managérialisation des chaînes d’encadrement ayant pour sommet des directeurs de soins est internationale. Elle correspond à la classique hybridation décrite par Mintzberg de la bureaucratie professionnelle avec la bureaucratie mécaniste. La lecture de Mintzberg montre que les pôles correspondent à une transformation en configuration divisionnelle où l’on passe de la coordination par la standardisation des compétences professionnelles dépendant largement d’organisation externes à l’hôpital, à la coordination par les résultats qui dépend de modèle internes de la fonction de production. Cette divergence est résolue au sommet par la grande intégration gestionnaire qui s’arroge la clairvoyance ultra-jacobine d’être capable de concevoir le « ré-ingénierie des métiers de la santé ». Ce n’est pas l’existence des directions des soins qui pose problème, elles sont inhérentes au modèle international, c’est leur appartenance à une direction de fait totalement démédicalisée, les instances médicalisées de l’hôpital et les CME n’ayant en France plus aucun pouvoir décisionnel ni organisationnel réel face au directeurs-patrons. Qu’on parle d’autonomie des médecins ou d’entreprise médicale toute créativité est étouffée dans l’œuf.

Le management par l’intimidation et le mensonge

Reste aux médecins gestionnaires la complaisance résignée, la complicité soumise et la seule vraie de gestion qui leur reste est celle des effets d’aubaine au profit de leur coalition au sein de « l’arène politique » hospitalière, régionale, nationale où il s’agit de faire émerger à l’agenda des problèmes de santé publique pour attirer les fonds. Les « cadres de santé » lucides – rappelons qu’on a dédifférencié les cadres pour les soumettre corps et âme au management en les éloignant des valeurs professionnelles de leurs métiers de base – y ont bien vu un « miroir aux alouettes ». Contrairement à un chef de service qui a encore le droit de soigner, un « cadre de santé », même si on les identifie toujours par filière métier, est mal vu s’il est encore tenté par le soin même en cas de pénurie dramatique dans son service. S’il donne un coup de main, c’est clandestinement, il risque alors vu d’en haut d’être encore trop contaminé par les valeurs du soin. Pour plaire, il doit devenir un pur manager dans l’âme.
Il ne suffit pas qu’un cadre dise que « deux et deux font cinq », la hiérarchie doit s’assurer qu’il le pense et son évaluation, sa carrière, ses primes, en dépendront. Les médecins ont été depuis longtemps écartés de ces évaluations,hélas sans résistance ou presque. Triste mécanique de la compétence comme construction sociale de l’insignifiance et sombre fabrique de prisonniers fonctionnaires. Vous avez dit risque psychosocial? 
Le cadre est aujourd’hui suspect permanent du « délit statistique », tout comme les médecins et autres professionnels libéraux qui s’en plaignent sur leurs sites: appliquons cela aux ressources humaines.
  • s’il a trop d’effectif il sera accusé par une hiérarchie digne du Goulag d’activités « contre-révolutionnaires », pardon, je veux dire: « contraires au plan d’efficience »
  • s’il a trop peu d’effectif et met la main à la pâte pour aider ses troupes, notamment quand un malade dépendant est laissé trop longtemps cloué au lit sans aide pour en sortir, voire baignant dans ses urines, ce que trop peu de directeurs, mais il y en a tout de même, se déplacent pour observer et analyser,  il sera accusé d’incompétence et de ne pas avoir assez tôt alerté la hiérarchie, quoiqu’il ait dit  ou écrit avant 
  • s’il a juste le compte et réalise juste les objectifs de GRH imposés d’en haut et qu’il est sommé de cacher aux médecins, même s’il en parle en douce. Il sera alors suspecté de truquer de trop belles statistiques
Si les médecins gardent encore une relative liberté de parole, et encore, il n’en va pas de même pour les cadres qui sont ainsi soumis à des pressions psychologiques et un bullying management de plus en plus oppressant. Cette politique de muselage des cadres a bien été promue pour exclure les médecins du management de l’hôpital considérés comme freins au déploiement du managéralisme, dans une stratégie politique de l’ajustement des dépenses de santé. Le management low cost est exceptionnellement efficace. C’est souvent une technique d’euthanasie bureaucratique consciente ou non, là est le problème, d’organisations moribondes qu’on laisse à la main de « managers de transition », souvent de qualité médiocre. Parlons plutôt aujourd’hui de « sédation profonde ». Le résultat est le désenchantement de tout projet, le désespoir d’équipes disloquées et non reconnues, la suppression de toute autonomie, l’impossibilité de se penser en « entrepreneur d’activités », l’exclusion injurieuse et méprisante des processus de décision, à commencer par le choix des collaborateurs paramédicaux, ce qui limite la formation des binômes fonctionnels médecin-cadre, clés de la véritable performance des unités de soins. 

Entrepeneur? Entrepreneur? Est-ce que j’ai une gueule d’entrepreneur? Le management par les balivernes

La médecine a-t-elle à voir avec l’entreprise? Peut-être, mais on s’est sans nul doute trompé d’entrepreneur, ou plutôt de niveau de régulation. Il faut considérer le niveau « micro-économique » de la véritable production opérationnelle des soins, celui des « micro-système cliniques » qui réunissent au quotidien des équipes au contact et au service du public. D’autres parleraient « micro-firmes » au sens microéconomique, confronté aux niveaux méso et macro. Ces microfirmes, en clair nos unités intégrées, peu importe qu’on les nomme « service » comme dans la plupart des pays ou non, mais il n’y pas de honte à le faire quand les « chiens de garde » nous incitent à disqualifier ce concept dans notre splendide isolement français. Ces unités « au service du public » sont toutes les vraies porteuses d’activités de soins, elles sont toutes porteuses de « modèles de création de valeur », fondées sur ce que sait leur main collective. Elles sont toutes le siège, si l’on se tourne vers la Harvard Business Review, des « compétences clés » de nos organisation soignantes, de procédures professionnelles largement tacites et « compilées » au sens où elles restent illisibles aux « ouvreurs de boite noires » mal formatés au plus malhabile baloney management qui soit. 
Elles sont toutes finalement « productrices », car toute action produit quelque chose, mais non des misérables « produits » fictifs inventés pour les besoin des faux marchés, du Benchmarking et de la compétition régulée par les indicateurs (notamment les fameux les « groupes homogènes de malades » de Fetter servant à la T2A). Elles produisent au contraire ce que le management ne sait pas compter, ce qu’Hamel et Prahalad nomment les « cœurs de produits » (core products) et les « noyaux de compétences » (core competence) de l’organisation. Ces produits sont vitaux pour l’avantage compétitif et la capitalisation des connaissances, mais ce ne sont pas ceux qu’on vend, et les nouveaux caniches du management par les coûts qui nous tyrannisent ne savent dès lors pas bien analyser comme « objets de coûts », encore moins comme « objets de marges ».  
Entreprendre pour la création de biens et de services d’intérêt collectif ne passe pas par cette épouvantable dépossession démocratique au nom de la « démocratie sanitaire », ni par ce déni de citoyenneté des médecins, et au delà de l’ensemble des « soignants », au nom d’un vision étriquée de la valeur et de la performance. Il n’y a pas toujours un plan machiavélique, une véritable stratégie d’ajustement, il y a surtout le constat quotidien de la contre-performance au regard de ce qui compte pour nous et nos patients, le résultat clinique (outcome) au delà de l’output de sortie de système, ce petit résultat si peu signifiant mais juste fait pour donner aux jeunes détenteurs d’un MBA l’impression que le management hospitalier est « à la portée des caniches ». C’est le chemin de la destruction des compétences, ces pratiques ubuesques sont nées du mythe néo-managérial, celui de la régulation par la gestion d’une compétition régulée entre des « acteurs de santé ». Glissement sémantique du « médecin » vers le « praticien », du praticien vers le « professionnel de santé », du professionnel vers « l’acteur de santé », cet acteur conçu par les économistes orthodoxes comme un des multiples idiot rationnel bons à inciter par les savants de la République. Voilà l’origine du désastre pour la médecine hospitalière et libérale et les patients qu’elles servent.

Une redéfinition du libéralisme médical commun à tous les modes d’exercice de la médecine est-elle possible?

Il nous faut redéfinir le libéralisme médical sur la notion de « pratiques prudentielles », fondées sur la prudence d’Aristote et non sur la bureaucratie totalitaire des savants-experts de Platon. Le combat est peut-être alors celui du libre entrepreneur médical, bien entendu dans un cadre de protection sociale solidaire dans lequel il prend sa part de responsabilité, au nom des valeurs humanistes de la médecine telles que les rappelle Théodore Fox, mais résolument contre les « entrepreneurs de morale » de la « santé au public ».
Les pratiques prudentielles, compatibles avec la vision d’un EBM non dévoyée par les visions managérialistes qui transforme la médecin scientifique en machine légitimatrice de ses processus industriels, mais dans la ligne d’un vision hippocratique d’un art à la recherche de preuves,  exigent pour la protection de nos patients, pour la création, la transmission de nos connaissances médicales, que nous refusions catégoriquement d’être des employés des managers de santé auxquels il ne resterait plus que le « dialogue social », dont Michel Crozier a bien montré qu’il n’était qu’une des illusions du « phénomène bureaucratique » à la française.
Avec les lendemains qui chantent de la santé numérique, on repense immédiatement à Christensen et à ses « réseaux facilitateurs », son troisième business model en santé, avec le magasin de solution (l’hôpital) et le process à valeur ajoutée (les cliniques).

Les illusions de l’innovation destructrice


La « santé numérique » nous fait immédiatement penser au modèle de réseaux facilitateurs de Clayton Christensen. Le « réseau facilitateur » est un modèle d’affaires qui peut tenter un « entrepreneur » voulant inscrire son avantage compétitif dans cette vision d’oracle de la destruction créatrice de Schumpeter. Rien ne dit que le produit, qui aura une valeur marchande (pertinence pour les payeurs / ayants droits ou shareholders), en aura une au sens médical (pertinence médicale et pour l’ensemble des parties prenantes ou stakeholders). Le trafic de la pire des drogues, comme celui des données de santé les plus frelatées, a aussi un modèle d’affaire et une « valeur » dont l’analyse est complexe. Mais qui l’évaluera?

Aucun business model n’est viable dès lors qu’on ne remet pas l’intendance à sa juste place.
Pour le bien de malades et des usages, nos « tyranneaux », qui n’ont pas tous loin de là demandé à le devenir lors de la loi HPST, doivent être libérés des ARS comme nous même libérés de leurs âneries.

Au delà, dès lors qu’un modèle économique, qui en soi n’est ni bon ni mauvais, devient une arme idéologique au mains de l’énarchie de « santé au public », il faut voir derrière la rhétorique les arrières-pensées politiques sous la boite à double fond de la prévention. Sans vous épuiser avec la Biopolitique de Foucault, voici des auteurs critiques beaucoup plus faciles à aborder:

La prévention comme outil étatique de gestion des déficits au service de l’ajustement


1. Le principe de prévention le culte de la santé et ses dérives. JP Moatti et P Peretti-Watel

« La prévention s’est donné pour mission d’éduquer l’homme pour qu’il ressemble davantage au calculateur autonome et rationnel, soucieux d’optimiser ses conduites afin de préserver son espérance de vie. C’est en cela que le culte contemporain de la santé est une utopie et non une idéologie: pour reprendre la distinction opérée par Kark Mannheim en 1929, non seulement l’utopie ne crée pas la réalité telle qu’elle est, mais elle contribue à changer le monde pour qu’il lui ressemble. Et changer l’homme, c’est une utopie autrement plus ambitieuse que l’obtention d’une « santé parfaite ».» Moatti et Peretti-Watel: « Le principe de prévention »

2. Quelques articles de Raymond Massé

Les sciences sociales au défi de la santé publique

« Ces nouveaux questionnements ne doivent pas faire oublier l’existence de certains dérapages dans les pratiques de santé publique. Il est évident que :
  • la santé publique doit être analysée comme outil de promotion de la valeur santé et le lieu d’un discours visant à justifier l’accroissement et le développement du « marché des soins et services de prévention et de promotion de la santé » ;
  • elle renforce le pouvoir biomédical à travers le créneau de la prévention ;
  • les interventions préventives entraînent des empiètements sur l’autonomie des personnes, sur leur libre-arbitre ou sur leur vie privée ;
  • la prévention devient, entre les mains de l’État, un outil de gestion des déficits budgétaires générés par les soins curatifs.

« Nous pouvons, en revanche, déplorer la polarisation qui s’installe dans les débats éthiques entre, d’un côté, les professionnels de la promotion de la santé qui n’ont de préoccupation que pour une evidence-based preventive medicine et qui invoquent l’objectivité des données épidémiologiques et des devis d’évaluation des programmes pour nier les enjeux éthiques de leurs interventions et, de l’autre, un discours déconstructiviste en sciences sociales qui fait de la santé publique un régime de pouvoir voué à la régulation et à la surveillance des citoyens ou encore un pouvoir occulte qui soumet les individus postmodernes à une tyrannie du devoir-être et du devoir-faire. »

 “La santé publique comme nouvelle moralité.” Raymon Massé

« Le risque en santé publique : pistes pour un élargissement de la théorie sociale » Raymond Massé Sociologie et sociétés, vol. 39, n° 1, 2007, p. 13-27.


Théodore Fox et la médecine humaniste

This 1965 Lancet article by Sir Theodore Fox has lots of great quotes, and so this entry will be a continuation of the last one.

« What a patient needs first is care and relief. In the second place he wants restoration to health […] Since preserving his life is a sine qua non of restoring him to health, it is an end that those who have the care of him pursue, and ought to pursue, as a general rule. But it is not in itself an ultimate. »

« If [a doctor] goes on prolonging a life that can never again have purpose or meaning, his kindness becomes a cruelty […] We shall have to learn to refrain from doing things merely because we know how to do them. In particular we must have courage to refrain from buying patients’ lives at a price they and their friends do not want to pay. »

« The physician is not the servant of science, or of the race, or even of life. He is the individual servant of his individual patients, basing his decisions always on their individual interest. »

« Our purpose is to enlarge human freedom – to set people free, so far as we can, from the disability and suffering that so easily mar their lives and hamper their fulfillment. »

« With all its faults the profession to which [the doctor] belongs is not a body of technologists interested solely in the means by which physical or mental processes can be restored to normal: it is a body of doctors seeking to use these means to an end – to help patients cope with their lives. »

« For a person or a profession, to restore and help one’s neighbor may be no small task. But the purpose is not a small one; nor is the privilege. »

Economie comportementale: du crétin irrationnel à l’idiot utile

Le paternalisme libéral en débat

« Cette dernière précision est importante car c’est elle qui donne sa spécificité (et son aspect a priori paradoxal) au paternalisme libéral : aider les individus à « bien choisir » mais sans choisir à leur place. L’hypothèse fondamentale sous-jacente au paternalisme libéral, et qui est supportée par les résultats de l’économie comportementale, est que les préférences des individus sont dépendantes du contexte, c’est-à-dire qu’elles sont formées par celui-ci. »

Quand nos comportements déroutent les économistes Cyril HEDOIN 

Utilitarisme + économie comportementale = paternalisme

« Engagement et incitations : comportements économiques sous serment »Auteurs: Nicolas Jacquemet, Robert-Vincent Joule, Stéphane Luchini, Antoine Malézieux – Document de Travail n° 2014 – 17 Septembre 2014

Plus:Interactions sociales et comportements économiques Pierre CAHUC, Hubert KEMPF, Thierry VERDIER

ÉVOLUTIONS DU COMPORTEMENT DES FRANÇAIS FACE AU DEVELOPPEMENT DE L’ECONOMIE CIRCULAIRE ANALYSE SYNTHETIQUE DES ETUDES QUANTITATIVES PORTANT SUR LES MODES DE VIE ET LES ASPIRATIONS DE LA POPULATION FRANÇAISE juin 2014

Gary Becker et l’approche économique du comportement humain

Analyse économique des comportements de prévention face aux risques de santé. Augustin Loubatan Tabo

Foucault et l’ordolibéralisme: cours au Collège de France en audio (Naissance de la Biopolitique) – Autre source



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De quoi le néolibéralisme est-il le nom? – Naissance de la ‘Pataclinique


Hello, happy accountables!


« Les modèles économiques servent fréquemment à détourner des questions socialement pressantes. » John Kenneth Galbraith

«…le néo-libéralisme ne saurait en aucune façon être assimilé au moins d’Etat. Il est au contraire une rationalité politique originale qui confère à l’Etat la mission de généraliser les relations concurrentielles et la forme entrepreneuriale y compris et surtout au sein de la sphère publique.» Frédéric Pierru

« Au nom de ce programme scientifique de connaissance, converti en programme politique d’action, s’accomplit un immense travail politique (dénié puisque, en apparence, purement négatif) qui vise à créer les conditions de réalisation et de fonctionnement de la « théorie » ; un programme de destruction méthodique des collectifs.» Pierre Bourdieu

Avant tout, voici un dossier documentaire sur le site d’ubulogie clinique

Naissance de la ‘Pataclinique




Pourquoi parler du néolibéralisme?


« Tout mécanisme de régulation est une théorie du changement social. » Jean de Kervasdoué

« La prévention devient, entre les mains de l’État, un outil de gestion des déficits budgétaires générés par les soins curatifs. » Raymond Massé


La sortie de mon état antérieur de « zombie politique » vient de ce que j’ai été stupéfait et horrifié par la submersion rapide de nos hôpitaux, je dirai aujourd’hui plus largement de notre « système de santé », par la iatrogenèse néo-managériale, par sa maltraitance masquée des malades et des soignants, médecins bien sûr, mais sans doute surtout des paramédicaux. Ce qui m’est apparu presque encore plus effroyable, c’est le découplage ubuesque, parce qu’ayant atteint le niveau d’une véritable révolution du sens du soin à l’hôpital, entre d’une part les théories professées par la rhétorique managériale dont la fonction est d’enfumer l’évidence de soins dégradés par un exécrable management low cost, et d’autre part les théories d’usage et méthodes de travail réelles mises en oeuvre par les opérationnels des services (« service » veut dire unité opérationnelle « au service du public »). 

Je déplore qu’entre complaisance résignée et complicité soumise, nous n’en parlions pratiquement plus, entre nous autres « soignants », sur nos lieux de travail, car d’autres en parlent, qui poussent trop souvent à nous transformer en « employés » du faux dialogue social à la française. Je ne reviens pas sur les critiques si pertinentes de Michel Crozier sur le faux dialogue social à la française.

Nos nouvelles Commissions Médicales d’Etablissement (CME), conformément à la prophétie auto-réalisatrice des « réformateurs », en particulier au modèle d’homo economicus, sont devenues des assemblées d’idiots aussi rationnels qu’égoïstes (rational fool d’Amartya Sen), mais aux rationalités plus limitées que jamais, avalant, certes avec quelques effets d’estrade pour se donner un supplément d’âme, la pensée Powerpoint programmés par le « nouveau patron » de l’hôpital et ses succubes. Comme disent les golfeurs, « on est toujours à la merci d’un bon coup ». Une CME ou n’importe quelle structure de la nouvelle gouvernance est toujours à la merci d’une bonne analyse ou d’une bonne décision, quand elle participe encore un peu à la décision. Entendons nous bien, c’est le comportement collectif induit par une gouvernance managérialiste et infantilisante qui est ici critiqué et non le comportement individuel des acteurs qui relève de l’impotentia judicandi.

C’est qu’au classique management by decibels et by lobbying il faut ajouter aujourd’hui le management by bullying ou management par l’intimidation. Qui n’a pas à sauver un projet d’activité qui lui tient à cœur et ne va pas se résigner à « la fermer » pour ne pas sacrifier tout à la fois les soins auxquels il croit pour ses malades, le sens de son travail et son équipe de soins? Servitude volontaire ou servitude induite et bien induite?

Je propose plus bas une brève définition du néo-libéralisme inspirée de Pierre Bourdieu et Frédéric Pierru, peut-être aussi de Michel Foucault si je l’ai jamais compris, pour en finir avec les gogos de l’intégration industrielle de l’usine à soins. Je pense hélas aux nouvelles CME issues de la loi HPST, et tous ceux qui se cachent derrière la critique de la seule composante entrepreneuriale du grand « bordel » pour mieux masquer le « jacobinisme planificateur » inhérent à l’élite néo-mandarinale qui se constitue. « Corriger la lecture jacobine et planificatrice qui a été faite » du service territorial de santé au public, c’est la formulation utilisée par Marisol Touraine pour repousser les critiques de sa loi. Mais qui va se oser se déclarer « jacobin et planificateur » dans un pays ou pourtant la logique « étatique-corporatiste » bien décrite dans la société de défiance peut définir le mal français?
Trop de nos nouveaux médecins gestionnaires se réclament de la stratégie du glaive et du bouclier, proclamant que leur proximité du management officiel va mieux nous protéger de la bureaucratie sanitaire. Mais que vaut le prétendu bouclier quand le glaive de la raison clinique n’est plus qu’un couteau sans lame auquel il manque le manche? Triste sort du prisonnier-fonctionnaire.
Le néo-libéralisme est une idéologie idéaliste « armée », promue par des organisations internationales, au service de certains groupes d’intérêt. Il sert avant tout à la « faisabilité politique de l’ajustement », politique qui induit des comportements « d’Etat prédateur » selon James K. Galbraith. Celui-ci nous explique bien que ce néolibéralisme n’est plus qu’un discours idéologique tenu aussi bien par la droite et la gauche américaine, tout comme chez nous, alors que les universitaires des reaganomics sont aujourd’hui enfermés et oubliés dans leurs universités. Les reaganomics étaient plutôt opposés à la « régulation », mais furent qualifiées par George H. W. Bush « d’économie vaudou ».

La régulation néo-libérale au service de la santé-bonheur a donc de beaux jours devant elle.

Proposition: néolibéralisme, néomanagérialisme et santé publique –  Page complémentaire

Le néo-libéralisme peut être défini comme une technique de gouvernement, historiquement située, qui fonde l’intégration de la société sur le postulat d’efficacité économique de la compétition régulée, dès lors généralisée à toutes les sphères de la vie publique et privée.

La société apparaît comme principe d’auto-limitation de l’Etat, en interface paradoxale entre l’Etat et l’individu, gouvernement et population, au nom à la fois de la liberté qui exclut toute forme de dirigisme et de la promotion de la « santé bonheur ». Autrement dit, ce nouveau « Biopouvoir » ou « Biopolitique » prend en charge non les individus afin de les assujettir par des techniques disciplinaires, mais la population afin de réguler ses processus biologiques.

Le néo-managérialisme assure la régulation de la compétition, le managérialisme étant défini comme l’extension des techniques du management à toutes les sphères de la vie publique et privée.

Le Nouveau Management Public est un patchwork idéologique qui intègre, de façon très variable selon les pays, l’ensemble de ces mythes rationnels dans l’action publique. L’action publique est aujourd’hui sous contrainte internationale de la « faisabilité politique de l’ajustement ». Les systèmes de santé sont une des variables d’ajustement essentielle des déficit publics. Force est de constater avec Raymond Massé que « La prévention devient, entre les mains de l’État, un outil de gestion des déficits budgétaires générés par les soins curatifs ».

Le « service territorial de santé au public  » est bien l’autre nom d’une politique de santé qui sert de variable d’ajustement aux dépenses publiques

Cette idéologie vérificationniste et infalsifiable, fondée sur de fausses sciences sociales au service de Machiavel, explique tout, justifie tout, légitime tout, avale tout, à commencer par l’esprit critique des médecins, des managers, des usagers et des élus.

Le reste est anthropologique, captant la médecine dans l’effroyable re-division néo-managériale du travail, décrite par le sociologue américain Eliot Freidson, qui reproduit le triangle mythique de Dumézil: les élites de prêtres « sachants » qui se sont recomposées avec les sciences sociales servent de support légitimateur du management public, les guerriers-gardiens, en intégrateurs et capitaines d’entreprise à leur service, et enfin les producteurs. A propos de ce modèle anthropologique qui ne se résout jamais complètement en « lutte de classes », n’en déplaise à Marx, il faut lire Aristote (contre Platon et les néo-platoniciens) , Dumézil, Veblen, d’iribarne et Galbraith Jr.
Merde! Je ne suis pas un producteur dont le sens de l’action serait défini d’en haut!
Je ne crois pas à la « vue d’hélicoptère », genre De Gaulle survolant l’Île-de-France avec Delouvrier et lui disant, « Delouvrier, mettez moi un peu d’ordre dans ce bordel« .
« Tous les chercheurs travaillant sur l’histoire des villes nouvelles connaissent la légende du « Delouvrier, mettez moi de l’ordre dans ce bordel » qu’aurait prononcé le général de Gaulle, au début des années 1960 lors d’un survol de la région parisienne en hélicoptère. Cette « petite phrase » est justement célèbre parce qu’elle résume à elle seule l’imaginaire des villes nouvelles. « 

Et l’imaginaire du jacobinisme entrepreneurial à la française?

Tentative d’exploration du néo-libéralisme

Voilà, je répugne toujours a utiliser le mot « néolibéralisme » tout en ayant bien le sentiment qu’il est le nom de quelque chose. J’observe au quotidien et dans un désarroi croissant la conjonction des défaillances d’un régime de compétition régulée par une bureaucratie de plus en plus contre-productive au regard de ses objectifs affichés. Résumons le mal du pont de vue « clinique » d’où je l’observe, celui de la médecine de réadaptation: le mythe de la rationalisation comptable s’est accouplé à celui de la concurrence comme forme générale des activités humaines. Il a alors fallu construire un modèle comptable de production des services de santé qui puisse mettre les acteurs dans ce régime de compétition régulée. C’est ainsi modèle de production comptable par construction purement « cure » de la Tarification à l’Activité dans nos hôpitaux (T2A), a servi de modèle d’allocation des ressources en détruisant systématiquement cette part du care qui y était intimement associée pour tous les soignants, cette part d »intégration des soins en vue du résultat final pour le malade, bien différents des outputs de sortie de système autant que des « impacts » socio-économiques attendus du modèle d’intégration de la « fonction de production » par les experts de l’action publique.

Ce modèle de production fragmenté a été naturalisé par la séparation du sanitaire et du social qui a induit l’évaporation en France de la réadaptation comme problématique de l’action publique au profit du modèle exclusif de la participation, de l’activation qui est aussi l’idéologie du workfare. Le nouveau modèle du cure déconcentré pour les « Français de l’Etat » et du care décentralisé pour les « Français du département » excluait la possibilité de promouvoir tout dispositif intégrant les deux logiques autrefois étroitement intriquées. Après la grade fragmentation issue des lois de 1970 et 1975, séparant soins et social, penser la réadaptation comme stratégie nationale ou régionale de santé publique devenait tout simplement impensable, quand tous le pays associent naturellement réadaptation et prévention des situations de handicap, quel que soit l’âge.

En termes d’économie industrielle la supply chain s’est transformée sous l’action de nouveaux business models artificiellement construits par la bureaucratie sanitaire et des faux marchés imaginés par ses pompiers pyromanes. Nous souhaitons tous l’intégration réelle des parcours de soins, tant attendue des incantations réformatrices. Nous la souhaitons comme « centrage patient », et non comme « orientation client » cet acteur rationnel informé, responsabilisé et bien empouvoiré pour mieux répondre à toutes les incitations du marché. Bref avant tout imputable. Nous voulons bien sûr viser le résultat qui compte au terme de la chaîne de soins, l’outcome. Mais le système a évolué vers toujours plus de fragmentation institutionnelle, financière et culturelle en contexte de rationnement, vers des parcours de plus en plus chaotiques transformés en jungle pour des patients toujours plus complexes, toujours moins habiles à s’y mouvoir, vers toujours plus de flux poussés de l’amont vers l’aval et  de restrictions verticales de filières, bien loin de tout choix possible du « client » dès lors captif, quand la personnalisation des parcours impliquerait au contraire l’équilibre entre « flux tirés » et « flux poussés », entre standardisation et individualisation de la réponse la demande, entre « sur-mesure » et « prêt à porter ». Comment pouvait-il en être autrement en organisant une guerre économique de survie ou d’expansion de tous les « idiots rationnels » entre eux, à un même moment ou à différents moments de la chaîne de soins.

L’intégration des soins, telle qu’observée par les acteurs

Cette « innovation destructrice » est-elle portée par des mythologies rationnelles dont personne ne sait maîtriser les conséquences ou par des stratégies politiques d’ajustement visant à rationner les soins et la protection sociale sous enveloppes fermées? Il est bien difficile de trancher. Comment ce nouveau paradigme de gouvernance qualifié de « néo-libéral », nous prive-t-il, nous autres soignants, de toute autonomie permettant de relier le cure du « traitement industrialisé de la nouvelle usine à guérir au care du prendre soin, du souci de l’autre humaniste? Comment et pourquoi tente-t-il de réaliser l’alignement de cette compétition régulée à travers ses multiples niveaux? Pourquoi la future loi de santé nous apparaît-elle de plus en plus comme la loi HPST II quand on en attendait une remise en cause?

  1. Au niveau « macro »: cela peut peut-être se résumer aux principes issus du consensus de Washington: « gouverner pour le marché » considéré comme seule source du progrès, de la paix et de la démocratie, dans le cadre contraint d’un idéalisme libéral trop souvent « armé ».
    Les programmes d’ajustement structurels et les problèmes liés à leur faisabilité en découlent… en contexte de rationnement.
  2. Au niveau « méso »: se déploient des armes de destruction massive de tous les « collectifs » assimilés à « l’esprit de corporation » décrit par le Chapelier, dont le « service hospitalier ». Le service hospitalier par exemple, n’apparaît plus que comme un avatar corporatiste nuisible, un « libéralisme médical à l’hôpital ». Voici que la rationalité managériale pure et son innovation destructrice émergent de la « théorie pure » (texte sur l’essence du néolibéralisme de Bourdieu). Galbraith et Mintzberg sont parmi les auteurs qui ont le mieux décrit l’autonomie et les défaillances tragiques de ces technostructures intermédiaires. Notons qu’elles sont aussi la cible de la corporate governance qui vise à redonner le pouvoir aux actionnaires. Cette logique se généralise à l’Etat entreprise où le management intermédiaire, soumis au « contrôle de gestion », est sommé de rationaliser une fonction de production définie par l’action publique de ce corporate state. Dès lors le niveau « méso » n’a de cesse d’auto-définir les besoins qu’il est censé servir. Le « business model« , la fonction de production imposée d’en haut avec ses objectifs sous enveloppes fermées, précède la définition des produits (résultats myopes comme outputs de sortie de système) et de la re-division du travail. Dès lors naît un cercle vicieux de la perte de sens, qui nie le « travail réel », roue de la perte de sens par laquelle le management n’a de cesse de tailler la réglementation à sa main (planification, définition des « activités de soins », gouvernance, ré-ingénierie des professions). Voilà la triste histoire de la loi HPST et des notes de bas de page que la future loi de santé va y inscrire.
  3. Au niveau « micro »: il ne s’agit pas de « gouverner par le marché » mais plus exactement de « gouverner par les incitations », de généraliser une forme entrepreneuriale purement compétitive, dès lors nécessairement soutenue par un « business model » (un modèle rationalisé de profit, ne serait-ce que pour la survie d’une activité « non lucrative », dans une règle du jeu tarifaire imposée par un faux marché), dans les mécanismes les plus intimes de toute activité humaine. Il s’agit de la « transformation de la concurrence en forme générale des activités de production ». Je ne reviens pas sur la « biopolitique » de Foucault ni sur le workfare ou « Etat social actif », où le travailleur devient entrepreneur de soi, dans l’idéal de devenir si possible un prédateur des autres. Voilà quel Brave new world  nos grands ingénieurs de la santé bonheur ont pensé pour nous!

Mais quel est le sens de la liberté individuelle dans ce paradigme, cette théorie pure du « divin marché »? La liberté individuelle et d’organisation d’activités collectives, qui ne sont pas toujours for profit, comme Adam Smith lui-même le savait, n’y est plus la condition de l’émergence de bonnes solutions pour la cité, elle devient l’objet d’un jeu d’incitations savantes qui doit permettre de ne laisser émerger dans la conscience individuelle et collective que des objectifs bien calibrés dans un cadre prédéfini par les théoriciens purs de l’Etat, leur « dictature du projet » et leurs « contrats » dont leurs agences pilotent les objectifs.
Poussant à l’extrême le pessimisme libéral sur la nature humaine, bien au delà d’Adam Smith et de la plupart des penseurs du libéralisme, la politique néo-libérale se réduit à cette quête de procédures et de principes objectifs, indépendants des motivations des hommes. Mais derrière cette apparente coalition moderne du droit et du marché, il s’agit bien d’une dépossession démocratique et d’un déni de citoyenneté qui n’ont vraiment rien de « libéral » au sens classique du terme. Chaque citoyen producteur y perd toute dignité humaine, n’étant plus convoqué que comme « idiot rationnel » réagissant aux incitations mécaniques prévues par la théorie pure.

Webographie

1. Le consensus de Washington (d’après wikipedia)

Le consensus de Washington, selon John Williamson, résume en 10 points les propositions qu’on qualifie de « néolibérales ».IL est ainsi nommé parce partagé que partagé par les organisations économiques basées dans cette ville (le FMI, la Banque mondiale…(Williamson, John (1990), « What Washington Means by Policy Reform » in John Williamson, ed. Latin American Adjustment: How Much Has Happened? (Washington : Institute for International Economics

  • Politique budgétaire : les déficits n’ont d’effets positifs qu’à court terme sur l’activité et le chômage, alors qu’ils seront à la charge des générations futures. À long terme, ils produisent inflation, baisse de productivité et d’activité. Il faut donc les proscrire, et n’y recourir qu’exceptionnellement lorsqu’une stabilisation l’exige ;
  • Les dépenses publiques doivent se limiter à des actions d’ampleur sur des éléments clefs pour la croissance et le soutien aux plus pauvres : éducation, santé publique, infrastructures… Les autres subventions(spécialement celles dans une logique de guichet) sont nuisibles ;
  • Politique fiscale : les impôts doivent avoir une assiette large et des taux marginaux faibles de manière à ne pas pénaliser l’innovation et l’efficacité ;
  • Politique monétaire : les taux d’intérêts doivent être fixés par le marché ; ils doivent être positifs mais modérés ;
  • Pas de taux de change fixe entre les monnaies ;
  • Promotion de la libéralisation du commerce national et international : cela encourage la compétition et la croissance à long terme. Il faut supprimer les quotas d’import ou export, abaisser et uniformiser les droits de douanes…
  • Libre circulation des capitaux pour favoriser l’investissement ;
  • Privatisation des entreprises publiques, démantèlement des monopoles publics pour améliorer l’efficacité du marché et les possibilités de choix offertes aux agents économiques ;
  • Déréglementation; à l’exception des règles de sécurité, de protection de l’environnement, de protection du consommateur ou de l’investisseur, toutes les règles qui entravent la concurrence, et empêchent les nouveaux compétiteurs d’entrer sur un marché doivent être éliminées ;
  • La propriété doit être légalement sécurisée ;
  • Financiarisation.

2. L’essence du néolibéralisme par Pierre Bourdieu, mars 1998
“Au nom de ce programme scientifique de connaissance, converti en programme politique d’action, s’accomplit un immense travail politique (dénié puisque, en apparence, purement négatif) qui vise à créer les conditions de réalisation et de fonctionnement de la « théorie » ; un programme de destruction méthodique des collectifs.” Pierre Bourdieu

3 . De quoi le libéralisme est-il le nom? Jean-Claude Michéa

Résumé dans la revue du Mauss:
Avec cet article, l’auteur prolonge et clarifie quelques-uns des points essentiels de son dernier ouvrage, L’Empire du moindre mal. Il rappelle notamment combien la conception pessimiste de la nature humaine au fondement du libéralisme l’a conduit à plaider pour une morale neutre en valeurs et pauvre en vertus. Et c’est là peut-être l’une des raisons pour laquelle la politique libérale se réduit à cette quête de procédures et de principes objectifs, indépendants des motivations, bonnes ou mauvaises, des hommes. Et l’une des raisons également de l’émergence de cet empire moderne du droit et du marché qui tend aujourd’hui à régner sur nos sociétés contemporaines.

4. Pierre Dardot et Christian Laval « Néolibéralisme et subjectivation capitaliste »

Ce texte me paraît expliquer pourquoi la liberté d’action des « professions libérales à l’hôpital » se trouve directement anéantie par la normalisation de la concurrence, qui vise à naturaliser la « transformation de la concurrence en forme générale des activités de production ».
Le nouveau paradigme est présenté comme hybridation de deux modèle de création de valeur: la rationalisation managériale du profit de type taylorien et l’innovation destructrice de Schumpeter qui ne cesse de mettre cul par dessus tête les marchés soi-disant purs et parfaits des néoclassiques.
On comprend bien ici pourquoi l’action publique n’a pas besoin d’aller jusqu’à la « marchandisation » vraie pour répondre à ces exigences. Ce n’est pas une volonté consciente qui conduit le processus. Cependant de nouvelles coalitions émergent pour sur-légitimer cette nouvelle raison du monde, qui ont « intérêt » à ce nouvel universel néo-libéral, comme les juristes ont, en leur temps, légitimé l’Etat légal rationnel, rendant ainsi inutile et Dieu et le Roi.
L’effet est nécessairement différent entre pays qu ont développé la mythologie de l’autonomie par le « self » contre le vieux continent et le catholicisme et ceux qui avec Rousseau ont laissé l’individu seul face à l’Etat garant de l’autonomie des citoyens en les protégeant de tous les collectifs intermédiaires. le Veau d’or de l’entreprise de soi et des autres affronte toujours déjà la putain du diable, la Déesse Raison. L’individu, pris entre César et Mammon, n’a plus qu’à aller voir son psychothérapeute qui le protégera de la souffrance au travail en développant ses « habiletés sociales ». Mais à quoi? A l’extension opérationnelle de la manipulation de soi et des autres?

Comme le dit Patrick Gibert, dans le Nouveau Management Public ce n’est plus tant le droit et les juristes que les sciences sociales qui dominent la technologie de gouvernement.

Ainsi faut-il voir l’invasion des « agences » par les professionnels patentés de cette nouvelle ingénierie sociale de marché, chargés de la création de l’homme nouveau, ce produit de la biopolitique, la plus parfaite des « ressources humaines », celle dont on se plait à croire qu’elle est née pour la compétition régulée.

Ainsi se déploie le triangle mythologique de Dumézil, explication possible de la transformation de « l’Etat social » en « Etat prédateur » (modèle anthropologique utilisé par Thornstein Veblen, d’Iribarne, Galbraith junior…). Ce triangle s’applique à la reconfiguration de la médecine dans le schéma n°3

Schéma n°1: les trois fonctions mythologiques face à « l’Etat prédateur »

5. La loi Le Chapelier et le rejet des corps intermédiaire. Aux sources du jacobinisme entrepreneurial à la française

Dans l’exposé des motifs de sa célèbre loi (14-17 juin 1791), Le Chapelier, rejetant les corps intermédiaires chers à Montesquieu affirme:
« Il n’y a plus de corporations dans l’Etat; il n’y a plus que l’intérêt particulier de chaque individu et l’intérêt général. Il n’est permis à personne d’inspirer aux citoyens un intérêt intermédiaire, de les séparer de la chose publique par un esprit de corporation »

Dans son discours du 29 septembre 1791:

« Il n’y a de pouvoir que ceux constitués par la volonté du peuple exprimée par les représentants ; il n’y a d’autorités que celles déléguées par lui ; il ne peut y avoir d’action que celle de ses mandataires revêtus de fonctions publiques. »

C’est pour conserver ce principe dans toute sa pureté, que, d’un bout de l’empire
à l’autre, la Constitution a fait disparaître toutes les corporations, et qu’elle n’a plus reconnu que le corps social et des individus. […]

ARTICLE PREMIER

« L’anéantissement de toutes les espèces de Corporations d’un même état et profession étant une des bases fondamentales de la Constitution Française, il est défendu de les rétablir sous quelque prétexe et quelque forme que ce soit. »

ARTICLE SECOND

« Les citoyens d’un même état ou profession, les entrepreneurs, ceux qui ont boutique ouverte ne pourront, lorsqu’ils se trouveront ensemble, se nommer ni présidents, ni secrétaires, ni syndics, tenir des registres, prendre des arrêtés ou délibération, former des règlements SUR LEURS PRÉTENDUS INTERÊTS COMMUNS. »

« La Loi Le Chapelier, promulguée en France le 14 juin 1791, est une loi proscrivant les organisations ouvrières, notamment les corporations des métiers, mais également les rassemblements paysans et ouvriers ainsi que le compagnonnage.

La loi contribue, avec le décret du 18 août 1792, à la dissolution de l’Université et des facultés de médecine, au nom du libre exercice de la médecine, sans qu’il soit nécessaire d’avoir fait des études médicales ou d’avoir un diplôme, jusqu’à la création des écoles de santé de Paris, Montpellier et Strasbourg le 4 décembre 1794.

La Loi Le Chapelier a été abrogée en deux temps le 25 mai 1864 par la loi Ollivier, qui abolit le délit de coalition, et le 21 mars 1884 par la loi Waldeck-Rousseau, qui légalise les syndicats.

6. Huard P., Imbault-Huart Marie-José. Concepts et réalités de l’éducation et de la profession médico-chirurgicales pendant la Révolution. In: Journal des savants. 1973, N° pp. 126-150 .
« II vaut mieux manquer de praticiens que d’en avoir de mauvais ». Cabanis (rapport du 29 brumaire en VIII) (21 novembre 1799)

Voir l’opposition entre La Rochefoucauld-Liancourt (« physiocrate méconnu« ) et Guillotin, preuve que le débat entre la santé publique des « physiocrates » et la clinique, entre ces amoureux des modèles abstraits, ces théoriciens du Bien-être, fondateurs du premier modèle économique scientifique, et la médecine n’est pas nouveau :

7. Portrait de médecin: Joseph-Ignace GUILLOTIN – 1738-1814
« Il y a des hommes malheureux. Christophe Colomb ne peut attacher son nom à sa découverte; Guillotin ne peut détacher le sien de son invention ». Victor Hugo

8. La Loi du 30 novembre 1892 par Bernard HŒRNI (suppression des officiers de santé)

9. La santé au régime néo-libéral par Frédéric Pierru.

10. Renouveau managérial dans le contexte des réformes des services de santé : mirage ou réalité ?

Figure 2: le pire ennemi du médecin, c’est le médecin

Inspiré de: Frédéric Pierru. Les mandarins à l’assaut de l’usine à soins. Bureaucratisation néolibérale de l’hôpital français et mobilisation de l’élite hospitalo-universitaire (dans la bureaucratisation néolibérale de Béatrice Hibou)

Figure 3: pour ceux qui croient encore à la grande intégration gestionnaire

Inspiré de: Frédéric Pierru LE MANDARIN, LE GESTIONNAIRE ET LE CONSULTANT Le tournant néolibéral de la politique hospitalière Le Seuil – Actes de la recherche en sciences sociales 2012/4 – n° 194

L’éthique de l’imputabilité ou le nouvel esprit de l’action publique – La santé publique comme business model de soi et des autres- L’imputabilité comme nouvelle raison du monde

A mon sens, une des sources de l’incompréhension mutuelle des libéraux et républicains face au Nouveau Management Public appliqué à la santé est lié à la place de « l’imputabilité » comme nouvelle religion du monde, et sa façon de détruire tout collectif intermédiaire entre l’individu imputable et la rationalité managériale publique. Bourdieu avait perçu le néolibéralisme avant tout comme une arme de destruction massive des « collectifs ».

1. Reddition des comptes et santé mentale en France – L’impossible et irrésistible évaluation

2. Résister à l’emprise de la gestion : ce que l’armée du salut nous apprend
Resisting the domination of managerialism: lessons from the Salvation Army. Vassili Joannides et Stéphane Jaumier

3. Renouveau managérial dans le contexte des réformes des services de santé : mirage ou réalité ? (on copie le Canada pour la bureaucratisation et les USA pour la marchandisation des assurances)

4. La société du malaise

« La neurasthénie fait apparaître un nouveau type d’expertise que le sociologue Andrew Abbott a appelé « la juridiction des problèmes personnels ». (…) …au cours des années 1920, deux nouveaux personnages apparaissent de façon concomitante: le psychothérapeute et le manager. » Ce dernier émerge de la nouvelle organisation du travail rationalisée, taylorienne puis fordienne (…). Le thérapeute, lui développe le type de capacité dont l’entreprise bureaucratique a besoin (…). les cures consistent à augmenter les capacités relationnelles permettant de répondre aux demandes multiples pouvant s’exercer sur le self sans qu’il soit débordé par elles. » Alain Ehrenberg

On sait que le management public de nos systèmes de santé est tout sauf « performant », même dans un sens acceptable du terme. Allant à l’encontre de son projet affiché, de mauvaises lois en mauvaises lois, l’action publique détruit les compétences clés, paralyse la véritable création de valeur, l’accountability transforme la liberté d’entreprendre (individualisme politique) en obligation morale de compétition (individualisme moral), et réduit tragiquement le service rendu au public. La question que se posent sans cesse les soignants désenchantés est de savoir si cette destruction est volontaire et procède d’un volonté cachée de « marchandisation » ou si elle est le fruit d’un système de croyance, un ensemble de mythes rationnels ou rationalisant a posteriori des choix démunis de preuves, en pratique contre-productifs, et qui auraient pu être différents. Avec l’imputabilité, L’Ethos du profit de Max Weber, ou la conception moderne du self américain selon Alain Erhenberg (« la société du malaise ») ne reviennent-ils pas à la charge dans nos vieux pays européens sous la forme terriblement insignifiante, pour nous autres latins, de civilisation méditerranéenne, d’un Ethos du business model, de la recherche laïcisée du salut par l’entreprise de soi et des autres?

Le salut par la santé Bien-être imposée par la biopolitique et par les modèles médico-économiques  qu’elle impose, sont alors pour nous autres médecins les deux visages de l’horreur d’une démédicalisation qui apparaît synergique de la dé-protection sociale.

Ce tableau ci-dessous, établi par Pierre Fraser, sociologue canadien qui a analysé l’ouvrage d’Ehrenberg, est intéressant pour guider « l’imputable » qui refuse d’être « neurasthénique ».

« Le débat n’est pas : ou la protection ou l’opportunité, mais l’intégration des deux modèles en France. Ce qui suppose une réflexion sur leurs limites réciproques. »
« Alain Erhenberg en réponse à Robert Castel (il fait référence au 2 modèles d’autonomie présentés dans cette page).

« L’économie est la science du raisonnement en termes de modèles et l’art de de choisir les modèles les plus pertinents pour le monde contemporain. » John Maynard Keynes

Esculape vous tienne en joie

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Le managérialisme en "santé au public", ou comment faire réaliser de mauvais soins par des gens bien

Loi de santé : appel à la résistance


Hello, happy accountables!
« Nous devons être jugés sur des résultats. C’est le sens des décisions que j’ai prises récemment sur les statistiques mensuelles. Nous devons entrer dans la culture du résultat avec tout ce que cela suppose de risque et d’inconfort . » (Discours de Nicolas Sarkozy, ministre de l’Intérieur, de la Sécurité intérieure et des Libertés locales, adressé aux responsables territoriaux de la Gendarmerie nationale, vendredi 5 juillet 2002)

« La réforme de la gestion publique passe par le développement d’une nouvelle culture, celle du résultat . » (C. Sinnassamy, Le Figaro, 23 juin 2005)

La managérialisme: une fonction de production avant tout contre productive


Pourquoi la loi de santé suscite-t-elle tant de réactions hostiles? Est-ce encore une fois le désolant spectacle des noces de l’incompétence technocratique et des collusions d’intérêt, comme pour l’incroyable ingénierie du Développement Professionnel Continu à la française? Loin de sortir de cette culture du résultat et d’incitation de l’idiot rationnel, la future loi de santé risque de promouvoir une santé malade d’une double hémiplégie, d’une part celle du néo-managérialisme hégémonique, arrogant et auto-vérificateur issu des organismes internationaux et qui a abouti à la LOLF et d’autre part la paralysie intellectuelle de nos élites sclérosées, incapables d’arrêter les paquebots technocratiques les plus dévastateurs, même s’il sont été conçus il y a trente ou quarante ans avec les modèles d’hier, quand les apprentis économistes de santé croyaient que l’offre de soins induisait mécaniquement la demande.

Voir sous ce lien les réactions hostiles à la loi de santé

La guerre que doivent mener les soignants, les élus, les usagers et avant tout les managers eux-même, contre le managérialisme est une guerre mondiale (définitions sous le lien). Rappelons qu’ils forment la « bande des quatre » qu’on a jeté en pâture à l’opinion, les coupables de dépenses jugées disproportionnées par les experts. Sans aucune preuve que des « histoires de chasse » et d’habituelles brebis galeuses habilement montées en généralité par la propagande, on généralise la défiance envers les professionnels,  on ne parle que d’overuse induit et de sur-consommateurs, et nos entrepreneurs de morale, nos ingénieurs en éthique publique, qui envahissent les agences pour nous accabler de platitudes, s’empressent d’oublier l’inertie clinique, la sous consommation, l’underuse qui s’aggrave d’autant plus vite que les parcours de soins réels sont toujours plus chaotiques, avec des ruptures de prises en charge marquant l’arrêt pur et simple de certains soins pourtant indispensables.
Ce management généralisé, appliqué à toutes les sphères privées ou publiques n’est peut-être qu’une « stratégie du choc » destiné à sidérer les acteurs à des fins d’ajustement des dépenses publiques, et l’on peut toujours voir un ennemi derrière l’ennemi au risque de se perdre en conjectures. Une attitude lucide me semble être de promouvoir une résistance sans faille qui parvienne à « nommer les choses » que nous voyons au quotidien, contre la doublepensée engendrée par la sacralisation résignée et soumise de la novlangue des textes français. 
Ce qu’il faut sans cesse rappeler, notamment par les lectures de Robert Locke, c’est que le managérialisme est avant tout contre-productif, à la fois en termes de qualité et de maîtrise des coûts, du moins dès qu’on cesse de penser à court terme. La nécessité, inhérente au managérialisme en santé, de construire des modèles de processus et de résultats myopes, fondés sur des impacts supposés à long terme sur la « santé bonheur » (OMS), tel qu’il est pratiqué au Québec, en Angleterre ou en France, n’ont aucun sens pour les acteurs qui, eux, pensent à l’outcome, le résultat pour le patient qui leur a fait confiance. La budgétisation par objectifs et la gestion par les résultats aussi mécaniquement plaquées sur un système de santé paralysent toute organisation créatrice d’innovation et de connaissances, au prix de la baisse tendancielle du taux de motivation et de la véritable qualité. Nul n’est contre l’efficience, à condition d’une définition partagée des objectifs et des résultats intermédiaires qui comptent. Comme le disait Einstein et comme le savent aussi les bons managers, ce ne sont pas toujours ces produits clés de l’organisation qu’on peut compter.

Pourquoi la réforme du NHS ne fonctionne pas: l’importance de comprendre comment de bonnes personnes offrent de mauvais soins


Nous attirons l’attention de nos lecteurs vers ce livre en anglais publié en ligne.

L’auteure tente une généalogie de la gidouille des réformes du NHS qui rejoint de très près nos analyses du managérialisme et de ses avatars dans le système français. Il nous semble salutaire de promouvoir une ubulogie comparée entre les réformes du NHS et notre future loi de santé. Celle-ci apparaît beaucoup plus comme un couronnement de la loi HSPT, dans la droite ligne du managérialisme issu de la LOLF – comment pourrait-il en être autrement sauf à reconsidérer les fondamentaux de la budgétisation par objectifs et la gestion par les résultats – que comme la refonte promise face à des soignants désemparés, démotivés, humiliés, qui ne continuent à y voir que perte de sens et triomphe de la iatrogenèse  technocratique.

Les cinq facteurs du cercle vicieux

Au deuxième chapitre, Valérie Iles décrit les facteurs d’un cercle vicieux qui affecte la nature même des soins de santé:
  1. La révolution digitale
  2. La culture de l’audit
  3. Le triomphe de la raison et du managérialisme
  4. Le changement dans la nature de l’action publique 
  5. Le rôle de l’anxiété

« With the dominance of market principles in public services, leadership has increasingly shifted to those who do not perceive or understand gift economies. This is a new phenomenon. Previously management teams in health care included numbers of historians and philosophers, and others from the liberal arts and humanities, as well as members of the professions themselves. No longer, and as a result the lens through which health care leaders see the service is now that of the economist working within an audit culture. This is a point worth emphasizing: the very way that healthcare leaders conceive of health care has changed. The language may stay the same but it means something different. Words which have one meaning in a world that has an understanding of and commitment to human, non-market values take on a different meaning when seen through the cynical self interested lens of the economist. »

Quelques définitions du managérialisme

Définition de Linda Rouleau

Idéologie qui veut étendre les principes de la gestion à toutes les sphères de la vie sociale et humaine. Le managérialisme prône la gestion rationnelle des entreprises et l’imitation de leur pratique dans toutes les sphères de la vie sociale et privée. Linda Rouleau: théorie des organisations. On notera la proximité de cette définition de celle donnée par certains auteurs au « néo-libéralisme » (Bourdieu, Pierru et même Foucault).

Définition de Robert Locke

Managerialism: What occurs when a special group, called management, ensconces itself systemically in organizations and deprives owners and employees of decision-making power (including the distribution of emoluments) – and justifies the takeover on the grounds of the group’s education and exclusive possession of the codified bodies of knowledge and know-how necessary to the efficient running of organizations. – Locke 1996

Nous vous invitons à compléter cette lecture par d’autres définitions sous ce lien

Servitude volontaire des médecins et iatrogenèse managériale

Plus les médecins seront persuadés qu’il faut laisser le management à des managers professionnels et qu’il faut simplement revenir au temps où « l’intendance suivait » la cavalerie médicale au prix de quelques concessions à la culture du contrôle et du résultat, plus ils s’en remettront au grands prêtres de la gestion des statistiques et de l’information, et plus vite ils seront écartés de l’arène politique par les nouveaux monopoles. Ces monopoles internes ou externes sont nés de la multiplication des couches de la pyramide bureaucratique avec l’apparition de nouveaux satrapes marginaux-sécants et fragmenteurs des réseaux réels en mondes virtuels.
En position de bridging le marginal-sécant peut choisir d’appuyer son pouvoir sur la force des liens faibles entre mondes de l’organisation. Le cloisonnement du système de soins et des parcours, aggravé par les pôles hospitaliers sans pouvoir de gestion et une intégration purement verticale à des fins économiques, multiplient ces positions et les barrages à la communication transversale, horizontale et verticale, entre soignants, entre structures, entre les professionnels, les managers et les tutelles. Le managérialisme, loin d’apporter les mécanismes de coordination complémentaires de la différenciation ne sait qu’aggraver les effets des « tuyaux d’orgue » disciplinaires, des « boite à œufs » professionnelles qui ne doivent pas se toucher, de la concurrence entre établissements et de mille-feuilles hiérarchiques toujours plus épais.

Burt Ronald S. (1995), « Le capital social, les trous structuraux et l’entrepreneur », Revue française de sociologie, XXXVI-4, octobre-décembre, pp. 599-628

Ces nouveau dignitaires, Trissotins de l’information, Knocks de la santé parfaite et autres Diafoirus du Bien-être, nous les avons imprudemment laissé émerger et ils s’auto-légitiment par les boucles auto-référentielles issues des catégories de leurs modèles erronés. Ces modèles de santé sont avant tout malades de ne pas savoir définir les objectifs ni les processus de soins médicaux tout en prétendant le contraire. Ah les ingénieurs de santé! Ah les petits maîtres de l’information et de la quantophrénie médicale, toujours en faveur de plus de professionnalisation… du codage, au nom de la « gestion des risques. Ils n’ont de cesse de se multiplier, tout comme les experts sont, selon Hayek, toujours partisan de l’expansion des institutions dont ils sont les experts. C’est la loi de Parkinson d’expansion du travail administratif, mais elle se fait à moyens constants au détriment des postes soignants, de la qualité et de la sécurité des soins.
Inquiétant: à l’ATIH, les DIM eux même-semblent aujourd’hui avoir largement perdu le pouvoir au profit des statisticiens. Le monde des idées se reproduit en vase clos, il n’a plus besoin du réel.

Inscription, prescription, sanction : Les « entre-faire » d’une norme dans le processus d’informatisation du dossier de soin Anne Mayère, Vasquez Consuelo, Bazet Isabelle, Roux Angélique (page 8 du document « Communiquer dans un monde de normes »)

Les praticiens de base qui tentent de s’impliquer au delà d’une simple succession de tâches standardisées et postées dans laquelle les managers ne veulent plus voir que le travail d’un « employé » dont ils modèlent les « compétences » à leur gré, il en va de même pour le Pr. des universités « de base » en charge d’une unité de soins, vivent au quotidien l’humiliation, l’intimidation, la dissimulation voire le mensonge institutionnel.  Ils vivent l’arrogance injurieuse et intrusive d’une chaîne de commandement qui a asservi et managérialisé l’encadrement paramédical, ils vivent l’inaccessibilité croissante à l’information, ils vivent la déresponsabilisation dans l’organisation des soins, dans les projets et dans la gestion de l’établissement, ils vivent enfin l’absence de délibération et de participation aux processus de décision. L’enquête des intersyndicales de praticiens sur les pôles a bien montré tout cela, que nous savions déjà.
Ce bullying management vient d’un management décomplexé qu’on a déchargé de la responsabilité des besoins de soins, aujourd’hui transférée aux agences, et dont la seule mission reste de rationner sous forte pression budgétaire mais sans garde-fous des soins low cost qui impliquent pour les soignants le sacrifice du complexe, par essence incertain et difficile à valoriser en termes de coûts, au « rentable » facile à analyser et à tarifer. 
Management by bullying – La corruption organisationnelle
On se contente de ferrailler sur la représentation médicale au niveau institutionnel et la nomination des chefs, ce qui est certes important, mais on laisse aller comme un chien crevé au fil de l’eau tout ce qui concerne les « opérations » (la clinique, la coordination réelle des chaînes de soins complexes), laissant détruire les compétences réelles, celles qui émergent d’équipes stables , formées, motivées et dotées d’un minimum de possibilité d’auto-organisation. Mais qu’y-a-t-il de commun entre la vision des « opérations » et de la coordination des « parcours de soins » par le chirurgien, l’interniste, le radiologue, l’anesthésiste, le gériatre, le psychiatre? J’abuse du terme « réel » tant le management construit sans cesse des représentations destinées à enfumer le « travail réel » et les théories d’usage dans leur décalage avec le « prescrit », les théories professées et imposées par l’idéalisme armé du modèle d’en haut.

Ce que tue le management axé sur les résultats c’est l’innovation, l’adaptabilité, la créativité, le rôle clé des hérétiques dans l’organisation dès lors qu’on sait les écouter (Crozier, Christian Morel…). Porté par l’illusion qu’on peut construire un échelle de Jacob et accéder à la vérité à partir des Big Data, voilà qu’il réhabilite la vieille chaîne absolutiste: savants-ingénieurs de la société / gardiens / travailleurs de la République de Platon au détriment de trois principes beaucoup plus propices à l’émergence de soins de santé performants: auto-organisation / diversité* / interdépendance.
*Diversité: j’ajoute incertitude radicale, contingence, délibération des parties prenantes, pluralisme, savoir-comment et pas seulement savoir-quoi, gestion du « chaos » (ou complexité) quand manque à la fois valeurs partagées et certitudes.
Si les médecins français restent frileux dans leurs revendications sur la gouvernance c’est parce leurs organisations représentatives ne parviennent pas réellement à admettre que le modèle de gestion axée sur les résultats conduit inévitablement à la démédicalisation du système de santé et à notre transformation en techniciens de santé. La division médicale fait que nous ne parvenons pas, contrairement à d’autres pays, à « nommer » une base de revendication qui serait de l’ordre de la lutte pour la responsabilité médicale au service d’un public, contre la dé-professionnalisation, contre la démédicalisation managériale, pour la reconnaissance des « pratiques prudentielles » (j’évite ici pour ne froisser personne la notion de « profession libérale à l’hôpital ») et la nécessaire autonomie des médecins, tant pour la qualité que l’efficience, ce qui suppose d’avoir défini la chaîne de résultats et les possibilités (ou impossibilités) de son évaluation. 
Machiavel régulateur sait bien jouer entre les organisations soignantes, entre celles
  • qui jouent la culture de l’outsider, anti-mandarinale et l’appel à la « démocratie sanitaire ». Mais contrôlée comment? Inévitablement par les résultats, pardi, le tour est joué, et la gouvernance par les incitations et le flicage est bien installée!
  • et celles qui au lieu de se demander ce qu’il faut faire se positionnent sur l’échiquier en fonction d’intérêts stratégiques à court terme et/ou en voulant passer pour le gentil réformiste, avec les limites si bien décrites par Crozier face à l’Etat Raminagrobis (ou « prédateur »).
Se tromper d’ennemi ou mal le définir (confusion entre mondialisation des marchés, néolibéralisme, managérialisme et ses avatars liés à la sclérose intellectuelle des élites françaises) conduit à ne pas mesurer le poids du management par les résultats dont les modèles sont bien « alignés » en pleine continuité entre OCDE, UNESCO, OMS, LOLF, gestion publique de la santé. La stratégie d’ajustement et de promotion de la servitude volontaire chez les résistants potentiels (« au changement ») a été décrite il y a bien longtemps et est appliquée sans faille! (« La faisabilité politique de l’ajustement – Cahiers de politique économique OCDE 1996« )

Crozier et le management

Rappelons que pour MIchel Crozier:

« Une organisation bureaucratique serait une organisation qui n’arrive pas à se corriger en fonction de ses erreurs et dont les dysfonctions sont devenues un des éléments essentiels de l’équilibre » (Michel Crozier)

« L’autorité absolue et arbitraire est maintenue dans son principe et comme dernier et rassurant recours, mais elle est rendue inoffensive par la centralisation qui l’éloigne et la stratification qui protège l’individu contre elle. »

(Variante: « Tout est contrôlé mais rien n’est sous contrôle. » François Dupuy)

« On ne se parle pas de bastille à bastille, de donjon à donjon, même si l’on organise ce simulacre de rencontre qu’est le dialogue social tel qu’il est pratiqué par tous les gouvernements, de droite comme de gauche et par toutes les organisations patronales et syndicales. Lorsqu’il a voulu entreprendre la modernisation de l’administration publique, Michel Rocard, par exemple a fait une erreur stratégique majeure. Il a choisi comme priorité le développement du dialogue social. Ce faisant, il donnait l’impression de vouloir obtenir des syndicats qu’ils échangent des éléments traditionnels de protection que constituent souvent des règles anachroniques contre une participation au management. Cette démarche pouvait donner à penser que les employés, les fonctionnaires et leurs syndicats étaient les premiers responsables des blocages et de l’inefficacité de l’administration publique alors que la responsabilité première est celle du management. »

« Dans une société comme la notre paralysée par les cloisonnements hiérarchiques et catégoriels, le dialogue social a épuisé toutes ses vertus. Un tel système, en apparence participatif et démocratique, est en fait bureaucratique et oppressif car il entrave la communication et transforme le parler-vrai en langue de bois. » La crise de l’intelligence – Essai sur l’impuissance des élites à se réformer » publié en 1995 par Michel Crozier

On peut reprocher à Crozier, qui se décrit d’ailleurs, un peu désabusé, comme le « sociologue de service », de ne pas être assez loin dans la critique sociale et d’être resté dans la posture du transgresseur contrôlé bien décrite par Bourdieu. 
C’est qu’il y a en santé la micro-gidouille (la destruction de la clinique), la méso-gidouille (le rôle autonome de la technocratie au niveau institutionnel) et la macro-gidouille au niveau sociétal (l’action publique dans un contexte de mondialisation des technologies du bonheur).
Question à nos sociologues « macro » qui se mouillent beaucoup plus que Crozier dans la critique sociale: pourquoi le terme de « managérialisme », si présent dans les écrits anglo-saxons et francophones hors l’hexagone est-il si absent des textes « français de France »? J’ai ma petite idée mais je crois qu’il convient de distinguer « managérialisme » et « Nouveau Management Public ». 
Il serait néanmoins trop facile, avec les néo-platoniciens du managérialisme et leurs mutins de Panurge, éternels cocus des réformes de santé qui les soutiennent sur le mode du dialogue défini plus haut par Crozier, autant voire plus complètement par Bourdieu avec son couple habitus/champ, de penser que le Nouveau Management Public est le synonyme de « néolibéralisme », mais qu’une fois dépouillé de sa composante entrepreneuriale, le positivisme scientiste porté par la connaissance des plans du « grand architecte » et par les programmes de ses ingénieurs-économistes de la santé-bonheur pourrait enfin triompher.

Liens utiles sur la gestion par les résultats et critiques du managérialisme

1. Le management axé sur les résultats (GAR/RBM)

Approche de la programmation, de la gestion et du suivi axés sur les résultats (GAR/RBM) telle qu’elle est appliquée à l’UNESCO Principes directeurs Bureau de la planification stratégique

Guide pratique de la LOLF Comprendre le budget de l’État Édition juin 2012 – Cellule communication de la direction du Budget 

Lexique de la gestion axée sur les résultats (Québec)

Note: tous les modèles de performance ne placent pas efficacité et efficience de la même manière que ci-dessus. Certains modèles font état de résultats intermédiaires. L’outcome fait référence à un modèle systémique [ input – process – output – outcome] et l’impact socio-économique d’un programme à un modèle de causalité.
Il y a donc confusion des concepts entre théorie des organisation et théories de l’action publique. La notion « d’impact » permet de promouvoir une rationalité politique à dire d’experts fondée sur les « inférences causales ».

Schéma: Gestion par les résultats: la chaîne d’imputabilité

Les cadres de référence OCDE et LOLF (guide pratique de la LOLF)
LA DÉMARCHE DE PERFORMANCE : STRATÉGIE, OBJECTIFS, INDICATEURS Guide méthodologique pour l’application de la loi organique relative aux lois de finances du 1er août 2001 (LOLF)

Schéma: Gestion par les résultats: la chaîne d’imputabilité

Mesure des performances pour l’amélioration des systèmes de santé – Document OMS – EuropeA confronter au modèle du système socio-sanitaireL’un des problèmes les plus ardus de « l’imputabilité » est l’attribution et la causalité des variations de performance dans les modèles.

La France bonne élève de l’OCDE

Quelque éléments critiques

« les dispositifs de management modifient les comportements, mais aussi les manières d’être, agissant ainsi comme des méthodes de conduite de soi » Anne et Eric Pezet dans « La société managériale ». 

« de telles méthodes ne mènent-elles pas inévitablement le service public à contracter les pathologies bien connues des anciennes administrations soviétiques, fondées à la fois sur les objectifs et sur la terreur ? » (Hood, 2005). A propos du New Public Management.

Culture du résultat et pilotage par les indicateurs dans le secteur public Stéphanie Chatelain-Ponroy Samuel Sponem Maîtres de conférences au Conservatoire National des Arts et Métiers

Hoopes, James. « MANAGERIALISM: ITS HISTORY AND DANGERS ». The Historical Society. Retrieved 5 November 2012.

Word for Wednesday: managerialism (definition)

In particular, managerialism and neoliberalism are at one in their rejection of notions of professionalism. Both managerialists and neoliberals reject as special pleading the idea that there is any fundamental difference between, say, the operations of a hospital and the manufacturing and marketing of soft drinks. In both cases, it is claimed the optimal policy is to design organisations that respond directly to consumer demand, and to operate such institutions using the generic management techniques applicable to corporations of all kind.
The main features of managerialist policy are incessant organisational restructuring,,sharpening of incentives, and expansion in the number, power and remuneration of senior managers, with a corresponding downgrading of the role of skilled workers, and particularly of professionals.

The Rise of Managerialism

Reform of finance education in US business schools: An historian’s view Robert R. Locke [University of Hawaii, USA] Copyright:Robert R. Locke, 2011

Managerialism and the demise of the Big Three Robert R Locke [Emeritus, University of Hawaii, USA] 

Out went measurement, in came references to the three principles that characterize the efficient “operation of all natural living systems in the universe (Johnson & Bröms: 73): 
  • 1. Self-Organization: Creative energy continually and spontaneously materializing in self-organizing forms that strive to maintain their unique self-identity. …. 
  • 2. Interdependence: Interdependent natural systems interacting with each other through a web of relationships that connects everything in the universe, relationships, which express the essential nature of reality everything exists ‘in the context of something else’) 
  • 3. Diversity: resulting from the continual interaction of unique identities always related to one another.”

Confronting Managerialism How the Business Elite and Their Schools Threw Our Lives Out of Balance Robert R. Locke and J.-C. Spender

Payment by results or payment by outcome? The history of measuring medicine JOURNAL OF THE ROYAL SOCIETY OF MEDICINE Volume 99 May 2006

LE NOUVEAU MANAGEMENT PUBLIC ET LA BUREAUCRATIE PROFESSIONNELLE Florence Ganglof

Dépasser un managérialisme insoutenable – Christophe Dunand

« Comme l’a souvent dit Vincent de Gaulejac, tout effort de résistance est confronté au risque d’épuisement. Les fédérations professionnelles dans les différents secteurs sociaux (… ) ont rarement la capacité à mener ce genre de combats. Les syndicats, divisés, n’ont pu remettre en question la progression du managérialisme. (…) nous avons souvent été étonnés par la position adaptée voire soumise de certains jeunes étudiants. Ce qui indigne certains étonne à peine les autres. » 
« Le managérialisme ne peut être freiné de l’intérieur. »

Et bien sûr:

Textes de Frédéric Pierru

L’hôpital en réanimation

Page ubulogique sur le NMP

Le managérialisme : un vieux débat

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Innovation disruptive et projet de loi de santé: Knock à la Harvard Business School

La faisabilité politique de l’ajustement des dépenses de santé

« La « médicalisation » de la société, avec l’avènement d’une cléricature de la thérapeutique et la volatilisation de la maladie dans un milieu corrigé, organisé et sans cesse surveillé, constitue, depuis l’avènement des États modernes, les deux modèles extrêmes entre lesquels schématiquement s’organise le débat public sur les politiques de soins (de santé). » Marc Brémond (« Peut-on parler d’une politique de soins?« ) 

« Les frontières du système de soins doivent s’estomper pour se fondre dans les autres systèmes du système de santé, pour pouvoir parler véritablement de système de soins de santé. Le financement des soins est à présent soumis à des contraintes de « coût d’opportunité » Marc Brémond

L’action publique en quête des business models d’Harvard


Pour ceux qui n’auraient pas perçu les liens étroits entre la future loi de santé et les modèles économiques (traduction acceptable de business model dont il ne fat pas abuser) de Clayton Christensen, de la Harvard Business School, célèbre pour ses travaux sur l’innovation disruptive en santé, nous publions ce diaporama intitulé:

 Innovation disruptive et projet de loi de santé: Knock à la Harvard Business School

Ouvrir le diaporama dans une nouvelle fenêtre

N’y-a-t-il pas une incompatibilité majeure entre d’une part le principe du « tout incitatif » promu par les économistes standard et par lequel les politiques publiques ont persuadé les citoyens de les laisser mener les médecins – entendre l’ensemble des professions soignantes – par la carotte et le bâton, et d’autre part le principe d’innovation disruptive qui prétend maîtriser la « destruction créatrice » de Schumpeter dans un marché sous tension. Ce marché, qu’il ne faut pas diviniser, et qui n’est pas efficient partout, a fortiori s’il n’est pas ou mal régulé, ne peut le faire sans laisser l’autonomie nécessaire aux compétences clés pour se recombiner et inventer de nouvelles « propositions de valeur ». Mais quand on a dit « valeur », on n’a encore rien dit!
Apollon et Dionysos n’en ont pas fini d’être à l’origine de la tragédie sanitaire.

Knock a gagné, mais il n’est plus médecin!

« Tout homme malade est un bien portant qui s’ignore. »
On reconnaîtra là l’inversion de la formule célèbre du Dr. Knock. Elle pourrait résumer la prévention triomphante qui prévaut dans le projet de loi de santé. Ah, si ce pauvre malade avait bénéficié de la prévention, de la promotion de la santé, de l’éducation thérapeutique! Ah s’il avait été convenablement empouvoiré, responsabilisé, pro-activé par les nouveaux ingénieurs des attitudes et des comportements que le « principe de prévention » porte au nues? Il ne serait pas tombé malade, aux prix de dépenses de santé à un fric fou, que ce mauvais citoyen irresponsable aurait pu éviter. On dépenserait si peu avec une bonne prévention. 
Nul ne peut être contre la prévention et les vaccins sont là pour nous rappeler ses succès. Mais voilà, où sont les preuves de la pertinence de l’extension du tout préventif au détriment des fonds dédiés aux soins curatif? D’où vient l’arrogante certitude qu’on peut remplacer les médecins généralistes par de nouveaux métiers de proximité? Les spécialistes par des généralistes upgradés par les nouvelles technologies et les vieux « magasins de solutions hospitalières » par des spécialistes new look? Le care, oui, mais que vaut-il sans le cure, si l’on asphyxie les soins curatifs habilement diabolisés derrière le terme de « bio-médico-techniques »?
Qui n’a pas un proche pouvant témoigner de la dégradation générale du système de soins français, quel que soit le secteur, en établissement public, privé lucratif ou non, en médecine libérale, dans le secteur médico-social.
Si le discours dégoulinant d’empathie sur la prise en charge globale et sur l’intégration des « parcours de soins » ne sert qu’à réduire le périmètre des soins relevant de la protection sociale solidaire et à promouvoir l’angélique intégration par les complémentaires santé, ce discours n’est-il pas que la pure manifestation d’une extension indéfinie du domaine de la manipulation (Marzano)?
Quelle evidence based management pour soutenir ce rouleau compresseur du tout préventif au détriment du curatif, du tout incitatif, à la promotion de la ‘Patamédecine par l’Etat et bientôt du déremboursement des « mauvais malades » enfin reconnus comme responsables d’un malheur que le vice a produit? Et ces comportements et attitudes « à risques », ne sont-ce pas déjà des maladies, plutôt des pré-maladies que les épidémiologistes, lecteurs experts des déterminants génétiques, psychologiques et de l’environnement social « nommeront » comme ils l’entendent. L’overuse, la sur-consommation la demande induite du crétin rationnel vers le crétin irresponsable et gaspilleur sont partout dénoncées par la propagande et ses grands ou petits succubes. Trop peu, comme Gérard Reach, dénoncent l’inertie clinique, l’underuse, la sous-consommation de soins et d’aides de tous eux qui n’ont souvent même plus les habiletés sociales pour accéder à des soins et services auxquels ils ont droit!
Malade, fais gaffe à ton système de soins! Citoyen, fais gaffe à tes aides si tu es dépendant!
Les profils à risques seront dès lors estampillés comme pathologiques et classés comme tels dans les nosologies officielles, comme la dernière version du DSM. 
Des traitements seront proposés par l’industrie pharmaceutique comme pour le « syndrôme dysphorique prémenstruel » ou son double humoristique, le « trouble dysphorique du lundi matin ». Ah les coûts de la santé! Ah, ceux des nouveaux métiers! Ceux de la ‘Patamédecine et du charlatanisme! Ceux de la médecine défensive! Ceux de fausses maladies et de médicaments inutiles (voir maladies à vendre). Ceux du bullshit management!
On retrouve bien ici confirmée la formule initiale de Knock: 
« Tout homme bien portant est un malade qui s’ignore. »
Knock ou le triomphe de la médecine – Jules Romain.

Marché, Etat et professions


Nous avons renoncé dans ce blog à identifier un complot machiavélique qui gouvernerait clandestinement les politiques d’ajustement internationales promues par diverses organisations à travers le prisme méthodologique du Nouveau Management Public.
Comment en effet nommer ce mal? Néo-libéralisme, jacobinisme entrepreneurial, pensée  managériale de marché?
Il y a cependant un idéalisme néo-libéral armé et un idéalisme néo-managérialiste de l’action publique qui se combinent en un étrange patchwork idéologique. Ce puzzle doctrinal variable d’un pays à l’autre produit du malheur, une inaccessibilité croissante aux soins de première nécessité, faute de bien nommer les choses dans une extension indéfinie de la novlangue filandreuse de « l’intégration ». 
Il y a des choses qui sont autrement qu’elles ne devraient être, qu’on prétend inévitables quand elles sont contingentes et pourraient être autrement qu’elles ne sont. C’est bien ce qui définit la nécessité du débat politique quand « l’expertisme » généralisé tend à le confisquer en nommant nécessité ce qui relève un peu de l’incompétence, un peu de la domination et sans doute beaucoup du développement inégal.
Ce qu’il faut considérer ici, c’est comment les politique publique de santé françaises tentent maladroitement de s’inspirer tout en le cachant de modèles d’affaires issus d’une culture économique et politique bien différente de la notre. On peut se demander si les modèles de Harvard, discutables en eux-même, qu’il s’agisse de ceux de Michaël Porter (la chaîne de valeur, la filière intégrée, les cinq forces de l’entreprise), de Christensen (l’innovation disruptive) ou des autres, ne sont pas ici instrumentalisés à des fins d’ajustement et de sidération des acteurs. L’objectif est avant tout le rationnement des soins remboursés par la solidarité, la dé-professionnalisation qui vise la mise en oeuvre rapide de soins low cost par un management mis sous contrôle et l’inaccessibilité croissante de soins pour les classes moyennes, qu’on aura habilement masquée derrière le cache-misère des filets de sécurité pour les plus vulnérables. Ceux-ci sont d’ailleurs le plus souvent de l’ordre du droit formel plus que de celui des libertés réelles.
Nous continuerons progressivement à traduire les modèles en français. La faisabilité politique de l’ajustement des dépense de santé relevant de la solidarité nationale s’appuie aujourd’hui sur trois piliers qui sont autant de mythes rationnels:

  1. Le mythe de concurrence efficiente (rendue efficiente par la régulation)
  2. La rationalisation managériale de la fonction de production du bien-être (tout est « entreprise » de soi ou des autres, une « boite noire » que la systémique peut ouvrir et ordonnancer)
  3. La spirale de la défiance envers les professionnels, modélisés en idiots rationnels calculateurs égoïstes, décrits comme inducteurs de demande de soins par les « économistes standard » (en fait co-inducteurs avec les patients irresponsables)
Nul ne peut être contre l’entreprise, mais une entreprise fait des propositions de valeur. Quand on a dit valeur on n’a encore rien dit. La valeur de l’actionnaire n’est ni celle du manager, ni celle du patient, ni celle du médecin qui reste l’avocat de son patient tant qu’il n’est pas soumis à des injections paradoxales d’agence par lesquelles il est sommé de servir les indicateurs aussi myopes qu’insignifiants (voir Christian Morel: la roue de la perte de sens).

Le principe de prévention et ses 5 paradoxes


« La prévention s’est donné pour mission d’éduquer l’homme pour qu’il ressemble davantage au calculateur autonome et rationnel, soucieux d’optimiser ses conduites afin de préserver son espérance de vie. C’est en cela que le culte contemporain de la santé est une utopie et non une idéologie: pour reprendre la distinction opérée par Kark Mannheim en 1929, non seulement l’utopie ne crée pas la réalité telle qu’elle est, mais elle contribue à changer le monde pour qu’il lui ressemble. Et changer l’homme, c’est une utopie autrement plus ambitieuse que l’obtention d’une « santé parfaite ».»

 Moatti et Peretti-Watel: « Le principe de prévention »

Quel usage font donc aujourd’hui les politiques publiques de la prévention à l’heure de la rationalisation du management public, du rationnement des soins et de l’extension du modèle de l’entrepreneur de soi, calculateur et hyper-rationnel? Les pourfendeurs de ce qu’ils nomment « néolibéralisme » sont parfois surprenants de naïveté dans leur soutien d’un Etat prédateur et régulateur.

Il faut lire le livre de Jean-Paul Moatti et Patrick Peretti-Watel. On verra néanmoins que la solution proposée pour gérer les paradoxes bien décrits dans le livre est, préconisation assez classique des sciences sociales, la démédicalisation et la refonte de la prévention par création de nouveaux métiers dédiés. Car après en avoir bien décrit les dangers, les auteurs ne présentent pas d’autre modèle que la ré-ingénierie des attitudes et des comportements. Par les experts des sciences sociales?
Encore un exemple de la difficulté de prescrire un bon traitement même après un assez bon diagnostic. En résumé cinq paradoxes avant tout d’ordre moral et politique sont signalés par les auteurs:
  1. La course effrénée pour repousser les limites de la mort
  2. La tyrannie de l’expertise (les entreprises de morale ont aussi leurs cabinets e conseil!)
  3. Le spectre de la privation totale (homo medicus)
  4. Les effets contre-productifs
  5. La moralisation délétère
Le principe de prévention. Le culte de la santé et ses dérives. alternatives économiques

LE PRINCIPE DE PREVENTION (Le culte de la santé et ses dérives) diaporama des auteurs ( JP Moatti, P Peretti-Watel)

« Analyses de livres », Santé Publique 2/ 2010 (Vol. 22), p. 265-269

Le principe de prévention Le culte de la santé et ses dérives

«LE PRINCIPE DE PRÉVENTION : CLÉ DU SYSTÈME DE SANTÉ DE DEMAIN OU NORME MORALE ?»
Entretien croisé en 2009 entre Marisol Touraine, alors secrétaire nationale du Parti socialiste à la santé et à la sécurité sociale et Patrick Peretti-Watel

La prévention sanitaire ou la mise en risque du monde Entretien avec Patrick Peretti-Watel, sociologue.

Le stigmate, une arme préventive contre les conduites à risque ?

Pour une éthique de la prévention

Quelques avis sur l’origine de la gidouille sanitaire

Les économistes contre la démocratie par Jacques Sapir (Alternatives économiques)

L’amour de la servitude chez certains économistes, ou comment la politique économique peut tuer la démocratie (chapitre d’introduction)

Pourquoi les économistes classiques ne comprennent pas les défauts du système qu’ils promeuvent ? (Blog)

L’origine de la crise : le monétarisme et école de Chicago (Blog)

Webographie; l’innovation de rupture en général




L’INNOVATION À L’EPREUVE DES PEURS ET DES RISQUES OFFICE PARLEMENTAIRE D’ÉVALUATION DES CHOIX SCIENTIFIQUES ET TECHNOLOGIQUES RAPPORT sur L’INNOVATION À L’EPREUVE DES PEURS ET DES RISQUES 24 janvier 2012
UN PRINCIPE ET SEPT AMBITIONS POUR L’INNOVATION Commission sous la présidence d’Anne Lauvergeon. Commission installée par le Président de la République en avril 2013 – Médecine individualisée par 33 à 45

Innovation de rupture en santé

1. Will disruptive innovation cure healthcare? C. Christensen harvard Business review sept. oct. 2000

2. L’innovation disruptive dans les systèmes de santé

3. Disruptive innovation in integrated Care Delivery Systems

4. Evolution future des services de santé : analyse de quelques tendances plausibles Auteur : F. Paccaud

« Il faut noter qu’une partie des réformes des services de santé ne vise pas à sortir ces services du giron de l’Etat,44 mais plutôt à introduire des mécanismes qui miment une situation de marché à l’intérieur même de l’Etat. »

« Mais le marché libre peut susciter des concentrations monopolistiques : c’est d’ailleurs ce que montrent les Etats-Unis où des groupes d’assureurs ont racheté des pans entiers du système de soins. Dans cette perspective, ces concentrations peuvent conduire à la mise sous tutelle des professionnels des soins dans le cadre de structures privées,52,53 achevant ainsi une longue transformation des professions soignantes. »

5. Rationnement des soins Article de F. Paccaud (il faut appeler un chat un chat!)

6. Epineux partage des rôles entre les professions de santé Le Monde du 22 octobre 2014

La pyramide des besoins du médecin revisitée par la propagande managérialiste

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Future loi de santé: la fonction de production du parcours de vie

La future loi de santé: illusion néo-libérale ou néo-jacobine?


« La vie est une maladie sexuellement transmissible et constamment mortelle.» Woody Allen


« La santé, c’est non seulement l’absence de maladie et d’infirmité, mais un complet bien-être physique, mental et social» – sensation que le commun des mortels peut connaître brièvement pendant l’orgasme ou sous l’influence de drogues ». Petr Skrabanek (« La fin de la médecine à  visage humain »)


1. PROJET DE LOI DE SANTE Changer le quotidien des patients et des professionnels de santé 15 octobre 2014

2. PROJET DE LOI relatif à la santé Analyse du SRH

3. APM : Projet de loi de santé: le syndicat des DIM alerte sur le risque d’échec des GHT


Présentation ici et aussi ici

5. L’éthique, un autre nom du management public?

Fin de vie : les médecins ne doivent plus être les seuls à décider, selon le CCNE (QdM 23/10/2014)
Ce qui est surtout intéressant dans le texte est la présentation du nouveau modèle shadok de santé, qui va justifier sans doute l’introduction prochaine d’experts entrepreneurs de morale et de commissariats éthiques dans les structures de soins. La médecine devient un microprocessus presque accidentel, presque superflu, au sein du grand
process de vie conçu d’en haut par un grand architecte et organisé par les ingénieurs du care Voir figure 1.

« Il faut un continuum : les soins de support sont la base de la médecine, au sens de prendre de soin, auxquels peuvent s’ajouter des thérapeutiques », explicite Jean-Claude Ameisen.


Commentaires


Nous avons dit à plusieurs reprises sur ce blog que le discours dominant les médias sur l’intégration des parcours de soins est porté par une logique d’assureur. Nous avons vu aussi le saucissonnage de la protection sociale débitée en tranches de salami au profit des complémentaires santé (Tabuteau). Nul ne peut être contre des parcours bien coordonnés, puisque force est de constater que leur complexité empêche de plus en plus les personnes elle-mêmes de coordonner leurs soins, de se sortir d’une jungle inextricable et chaque jour un peu plus hostile, notamment en termes de reste à charge. 
Mais la coordination étant un mot valise, qui peut aisément être remplacé par pilotage, intégration, contrôle, ou encore régulation, on n’a encore rien dit de qui pilote, qui oriente, qui définit la stratégie thérapeutique, qui ouvre l’accès aux soins, qui finance et selon quelles règles, quelles unités d’oeuvre, qui répartit en particulier les fonds entre les acteurs etc. 
Nous avons surtout observé qu’ayant renoncé à changer un système qu’ils ont de plus en plus fragmenté, entre soins et social d’une part, engendrant des parcours toujours plus chaotiques et entre acteurs d’autre part par une guerre de tous contre tous dues à des des pseudo-marchés aussi myopes dans leurs modèles comptables qu’imbéciles dans la conception dénuée de sens clinique des activités de soins qu’ils induisent, les pompiers pyromanes ne savent qu’ajouter de nouveaux « machins » technocratiques pour réparer leurs méfaits (bed management, MSAP, PRADO etc.). 
Et surtout, qui intégrera les intégrateurs, selon l’antique question que Juvénal adressait à la République de Platon (« Qui gardera les gardiens? »).

Parcours de vie

Mais il faut aller plus loin.
C’est bien aujourd’hui  de l’intégration des « parcours de vie » qu’il est question, avec l’extension infinie du domaine de la « grande santé ». On ne peut pas ne pas revenir sur les réflexions de Michel Foucault. La politique de santé finit par rejoindre la définition que donnaient les anciens de la politique tout court: « l’art de rendre les peuples heureux ».
Il s’agit bien de contrôler les corps, à rebours de l’injonction à l’autonomie autant que de la proclamation de la liberté de l’individu-roi. La vie n’est qu’une suite de risques que la morale nous oblige à éviter, dans une perspective de rationalisation utilitariste des attitudes et des comportements.
Il faudrait en venir, pour homo medicus à désirer l’absence de tout désir conduisant au moindre risque. Il faudra donc contrôler à la fois les corps et les esprits. Ce n’est pas le moindre des paradoxes que de constater que l’environnement politique et social conduit de nombreux citoyens sans travail et nés dans la civilisation des loisirs à se nourrir de pizzas et hamburgers devant la télévision ou les jeux vidéo, et en même temps d’entendre le discours filandreux de l’auto-activation visant sans cesse à personnaliser la responsabilité à propos de sa propre santé, responsabilité fort bonne de soi j’en conviens, mais portée par une propagande de prévention qui en réalité ne touchera que les populations les moins vulnérables et les moins exposées au risque tout en justifiant le déremboursement des soins aux irresponsables.
Mais la « démocratie sanitaire » a ceci de particulier qu’elle concentre en elle tous les paradoxes de la gestion des risques. Je conseille à tous de lire le livre de Patrick Peretti-Watel et jean-Paul Moatti intitulé « Le principe de prévention ». Il explique pourquoi l’actuelle politique pousse à l’extrême des paradoxes qu’elle ne sait gérer: 
Jusqu’à quel point la santé fait-elle le bonheur?
Quelle vérité doit-on aux citoyens et à quel prix faut-il les éduquer?
Il n’est plus temps de se demander si les réformateurs sont des néo-libéraux ou si ce sont des néo-platoniciens qui se sont armés des Big Data pour enfin permettre à la République des savants de construire l’échelle de Jacob et de mettre le monde en équilibre et en harmonie.
Quelle différence y aurait-il entre un Etat soviétique qui mettrait des faux marchés partout dans ses services au nom du mythe de la libre concurrence efficiente et un Etat néolibéral qui prétendrait savoir rationaliser la régulation d’une forme entrepreneuriale qu’il étendrait partout jusqu’à la gestion de soi et de son petit capital santé?
C’est sous cet angle qu’il faut reconnaître l’extension du domaine de la biopolitique et de la manipulation par la ré-ingénierie sociale, que certains nomment constructivisme social.
On peut s’inquiéter des mythes rationnels et murs d’évidence défendus par les grand-prêtres de la santé publique. Citons Didier Tabuteau dans un récent article du Monde (« L’épineux partage des rôles entre professions de santé) :
 » Aujourd’hui, nécessité fait loi, estime le chercheur. Il faut aller vers plus de responsabilités pour les autres professions. La baisse de la démographie médicale impose de revoir la répartition des tâches et l’organisation des soins. «  .
Nous avons vu la difficulté de se prononcer sur l’état de la démographie démographie médicale à l’horizon de 2030. Ce qui est sûr, c’est que la baisse d’attractivité pour l’exercice médical et l’abandon provoqué de domaines entiers autrefois couverts par la médecine permettra aux politiques publiques de décréter que « nécessité fait loi ». Certains pays découvrent qu’une organisation trop pyramidale des niveaux de recours induit des surcoûts par sur-prescription « défensive ». (1)
L’accès aux Big Data semble avoir rendu fous les experts et les gestionnaires de risques. Ces post-modernes, qui ont remplacé le droit par les sciences sociales, se croient en mesure de rendre les peuples heureux malgré eux, à partir de leur quantophrénie statistique, là ou les modernes « divisent la politique en droit naturel, droit public, droit de la paix, droit de la guerre, etc., et appellent l’ensemble de ces connaissances, science des gouvernements ». (2) Notons enfin que contrairement aux modernes, Platon et Aristote ne séparaient jamais la politique de la morale.
Hélas, les libéraux voient dans ces réformes le triomphe de l’innovation de rupture, la fin des résistances bureautiques au changement. Ils gobent le discours de la propagande qui leur laisse croire que nos élus, aux abois et enfoncés dans un court-termisme inhérent aux programmes d’ajustement qui s’imposent à eux, sont capables de prévoir les bienfaits économiques d’un système de soins de santé soumis à une destruction créatrice contrôlée. De l’autre coté, les républicains abandonnent le fondement des services publics caricaturés en incurable bureaucratie wéberienne à la quantophénie semi-habile des comptables des actuaires et des statisticiens. Mais seul et isolé dans sa toute puissance, ce management par les nombres ne sait que s’appuyer sur des catégories myopes réifiant la fragmentation institutionnelle (c’est du soin « curatif », c’est de la « dépendance », c’est du « social ») et des boucles auto-référentielles qu’elles engendrent.

Biopolitique et intégration politique de la santé


J’ai essayé de modéliser ainsi le modèle biopolitique de l’intégration: Figure 1

« Prendre de soin » est peut-être une coquille du texte, mais on ne sait jamais avec la novlangue.

« Guérir quelquefois, soigner souvent, consoler toujours » disaient nos anciens. On ne sait pas bien à quand remonte cette citation, d’ailleurs, peut-être aux Asclépiades. (3)

    Fragmentation

    La puissance publique a voulu avec les lois de 1970 et 1975 un hôpital curatif et un secteur médico-social consacré à la dépendance improductive (vieux, handicapés) et pour les classes dangereuses, « les infortunes que le vice a produit », rattaché aux départements.
    Les familles y ont vu l’opportunité d’échapper à une médicalisation excessive. Mais le résultat c’est la managérialisation à outrance d’un secteur aujourd’hui trop démédicalisé (médecins et paramédicaux). Ce nouveau secteur, fier de son indépendance à l’égard du monde bio-médico-technique n’a souvent fait que remplacer, certes souvent aujourd’hui trop souvent en complémentarité avec la prison, les anciens services de « défectologie » qui existaient en psychiatrie. La fin du « grand enfermement » a avant tout été une opportunité d’économies majeures pour l’Etat, même si le mouvement favorisant l’inclusion en milieu ordinaire garde toute sa valeur. Combien de parents de schizophrènes ont alors été culpabilisés dans une discours idéologique qui ne faisait que justifier le fait qu’on ne pouvait plus, même en situation critique, accepter leur enfant en institution. Que de situation tragiques.
    Ils n’avaient plus alors qu’à supporter leur désarroi dans la double peine de s’en voir imputer la faute.
    Les lois de décentralisation ont aggravé la situation c’est à dire la fragmentation institutionnelle financière et culturelle. Cette fragmentation concerne tous les personnes vivant avec des conditions chroniques où s’intriquent de façon variable des déterminants bio-psycho-sociaux.

    Avec les nouveaux parcours de soins assurantiels on aura peut-être un business model complet de la prévention puis de la dépendance, la vie n’étant en quelque sorte qu’une longue « durée de séjour », agrémenté de quelques « inducteurs de coûts » thérapeutiques en attendant le « projet de sortie », le grand, vous savez, celui qui transforme la vie en destin.

    Qui intégrera ces « intégrateurs de continuum »?

    Mais les intégrera-t-on par le libre marché régulé ou par des procédures bureaucratiques?
    Et si on laissait enfin les acteurs du soin bien faire ce qu’ils savent faire, avec les équipes qui portent des compétences clés de l’organisation des soins, la vraie, celle qui émerge au service du public, qui peut gérer au juste coût et rendre de comptes de sa gestion,. Mais elle ne peut le faire qu’une fois débarrassée des incitatifs externes et des indicateurs absurdes importés en santé par des économistes et des cabinets de conseil qui en ont fait leur terrain de jeu et de pouvoir au service des promoteurs de programmes d’ajustement structurels. Un système d’indicateurs doit avoir du sens pour celui qui s’y regarde comme dans un miroir. Il ne se conçoit que dans une vision de la performance qui intègre la participation aux processus de décision, ce que les indicateurs doivent impérativement mesurer, de même que la reconnaissance au travail, l’état d’esprit au travail, l’autonomie des centres de responsabilité nécessaire à l’expression des compétences clés.
    « L’opposition entre le libéralisme et l’étatisme qui occupe tant les essayistes, ne résiste pas une seconde à l’observation.» Pierre Bourdieu

    (1) Nurses Are Not Doctors Dans le New York Times du 29 avril.

    « Nurse practitioners have been promoted as a cost-effective way to meet this need. Medicare currently reimburses nursepractitioners only 85 percent of the amount that it reimburses primary-care physicians. Paying less for the same work would appear to be a way to save health care dollars. »
    « But are nurse practitioners actually more cost-effective? There is a dearth of good recent empirical research on this question, but some studies have suggested that the answer is no. »

    (3) « Guérir quelquefois, Soulager souvent, Consoler toujours » L. M. PAYNE Brit. med. J7., 1967, 4, 47-48

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    De l’agence tout risque au businhealth model

    « Rien ne dessèche tant un esprit que sa répugnance à concevoir des idées obscures. » Cioran

    Il est stupéfiant que les réformateurs présentent toujours les choix politiques les plus discutables comme une incarnation de la raison dans l’Histoire, comme si nous étions en route vers un modèle unique connu des seuls oracles.
    J’ai essayé de représenter les choix multiples pour échapper au « one best way » par lequel Ubu régulateur nous accable avec son redoutable « cheval à phynances ».
    Diapo extraite des systèmes de santé pour les nuls

    La marchandisation de l’assurance maladie, combinée à l’hyper-technocratisation territorialisée sous contrôle des ARS ne cesse d’étonner en France. On ne peut comprendre cette évolution que dans le contexte du Nouveau Management Public et de la place qu’il donne à l’Etat disruptif, capable par ses experts d’anticiper la destruction créatrice de Schumpeter. Mais le doute est permis. S’ils se trompaient, s’il n’y a pas de modèle unique et s’ils choisissent le mauvais, et si ceux promus dans les universités américaines s’appliquaient mal dans notre cher et vieux pays, ce serait l’innovation destructrice qui prévaudrait.
    C’est que 3 grands mythes nous accablent dans l’ingénierie du système de santé, au risque de la destruction de la solidarité, de la qualité des soins et des compétences: le mythe du marché efficient ou rationalité entrepreneuriale, celui de la rationalisation de l’action publique et enfin celui de l’Etat disruptif. Ce sont hélas les trois piliers qui fondent les politiques internationales d’ajustement des « systèmes de santé » et président à leur démédicalisation.
    La prudence médicale doit rappeler à l’action publique l’évidence du « no best way » et l’absence de business modèle unique, l’absence de « businhealth model » en quelque sorte.

    Textes en français

    Réforme du système de santé : la prescription de l’innovateur

    Réformer le secteur de la santé, l’apport indispensable des théories de l’innovation

    « Facilitateur de réseau: A la base, un facilitateur de réseau organise l’échange entre participants en créant de la valeur à partir de la notion de mutualisation. Une assurance ou une mutuelle sont des exemples typique de ces acteurs (souligné par moi). Ils se rémunèrent sous forme de cotisation payées par les membres du réseau. On imagine que ce type d’acteur est particulièrement adapté au cas de ceux qui souffrent de maladie chronique, même s’ils ne sont pas encore développés actuellement. Au contraire des médecins qui gagnent de l’argent quand les gens sont malades, les réseaux peuvent être structurés de manière à avoir intérêt à ce que leurs membres soient en bonne santé. En échange d’une cotisation fixe, à charge des réseaux de faire en sorte d’atteindre cet objectif. »

    L’INNOVATION DISRUPTIVE DANS LES SYSTEMES DE SANTE

    « La disruption est une transformation irréversible du capitalisme » (Clayton Christensen)

    Diaporamas et vidéos de Christensen très éclairants sur le modèle

    Evolution future des services de santé : analyse de quelques tendances plausibles Auteur : F. Paccaud

    « Il faut noter qu’une partie des réformes des services de santé ne vise pas à sortir ces services du giron de l’Etat, mais plutôt à introduire des mécanismes qui miment une situation de marché à l’intérieur même de l’Etat. »

    « Mais le marché libre peut susciter des concentrations monopolistiques : c’est d’ailleurs ce que montrent les Etats-Unis où des groupes d’assureurs ont racheté des pans entiers du système de soins. Dans cette perspective, ces concentrations peuvent conduire à la mise sous tutelle des professionnels des soins dans le cadre de structures privées, achevant ainsi une longue transformation des professions soignantes. »

    Rationnement des soins Article de F. Paccaud (il faut appeler un chat un chat!)

    Evolution future des services de santé : analyse de quelques tendances plausibles Auteur : F. Paccaud

    DECLINAISON A LA SANTE DES PRINCIPES ASSURANTIELS

    Technologies numériques et réenchantement du monde (Pierre Fraser)

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    Communiqué du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public – 15/09/2014

    COMMUNIQUE DU MDHP 15/09/2014
    Cinq intersyndicales de praticiens hospitaliers appellent à un mouvement de grève le 14 octobre 2014
    Le Mouvement de défense de l’hôpital public(MDHP) déplore comme les cinq intersyndicales de praticiens hospitaliers le statu quo prévu par la future loi de santé publique, concernant la gouvernance hospitalière mise en place par la loi HPST et inspirée par la gouvernance des entreprises marchandes. Il réclame comme ces syndicats une remédicalisation de la dite gouvernance. Cette remédicalisation n’a pas un objectif corporatiste. Elle vise à remplacer l’objectif commercial actuel de « rentabilité » et de « gains de parts de marché » par l’objectif éthique du « juste soin au moindre coût » pour répondre aux besoins de la population.
    Cette remédicalisation de la gouvernance suppose que les structures de base de l’hôpital soient les structures de soins (au premier rang desquels les services) où travaillent des équipes de soins médicales et paramédicales, sous la responsabilité fonctionnelle d’un médecin et d’un cadre de santé. Les pôles, structures gestionnaires, devraient être facultatifs. Ils n’ont de sens que s’ils s’accompagnent de délégation de moyens
    L’objectif de cette remédicalisation de la gouvernance doit être l’amélioration de la qualité des soins mise à mal depuis cinq ans par le tout T2A enserré dans un objectif national de dépenses de l’assurance maladie (ONDAM) de plus en plus contraint et qui le sera encore davantage demain. C’est ainsi que chaque année, chaque établissement est condamné à faire plus d’activités avec moins de moyens, et notamment moins de personnels paramédicaux. En augmentant la quantité des soins rentables mais inutiles, on dégrade la qualité des soins nécessaires. La qualité des soins suppose au contraire des équipes avec des personnels en nombre suffisant, formés et habitués à travailler ensemble. Des quotas minimum de personnels présents pour garantir la sécurité des patients doivent être définis pour chaque unité de soins et portés à la connaissance des professionnels et des patients. Il est également indispensable de reconnaître le statut d’infirmières cliniciennes hospitalières spécialisées et créer en conséquence les postes nécessaires. 
    La réaffirmation du Service public hospitalier prévu par la loi suppose une définition claire reposant non seulement sur le recensement de ses missions spécifiques et de ses obligations globales (non sélection des patients, égalité d’accès à des soins de qualité, absence de reste à charge pour les patients) mais aussi et surtout sur le statut de l’établissement et des professionnels, assurant leur indépendance à l’égard des financeurs privés comme des industriels de la santé. L’hôpital public doit être au service du public. Les droits des agents du service public ont pour objectif premier de leur permettre d’assurer au mieux leurs devoirs au service des patients.
    C’est pourquoi le MDHP se prononce contre le projet de loi de santé publique (malgré un certain nombre de mesures positives comme la possibilité d’action de groupes pour les patients). En l’état, ce projet, cherchant à plaire un peu à tout le monde en changeant les mots plus que les choses, risque de ne satisfaire personne. On est loin de la réforme profonde dont a besoin notre système de santé tiraillé entre santé publique et business. Malgré leurs intentions affichées et les différentes concertations menées, la ministre de la santé et le gouvernement ne semblent pas hélas en mesure aujourd’hui de mener à bien une telle réforme. Deux ans et demi ont été perdus !
    Pour le MDHP André Baruchel, Nathalie De Castro, Alain Faye, Anne Gervais, Noël Garabédian, André Grimaldi, Bernard Granger, Julie Peltier

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    Petite revue de presse de rentrée par Bernard Granger

    Nous publions ici avec son autorisation les « DNF »* du 7 et 8 septembre de Bernard Granger, co-fondateur avec André Grimaldi du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public. Les documents présentés ici sont particulièrement riches d’enseignements sur l’évolution de nos systèmes de santé. Il est donc utile de les partager largement, au delà des destinataires habituels des DNF.
    * Dernières nouvelles du front
    Les « DNF » du 7 septembre 2014


    POUR INFORMATION

    Chers collègues,
    Voici quelques lectures qui vous intéresseront peut-être.
    – Comprendre la sérendipité, ou pourquoi, selon Balzac, « le hasard ne visite jamais les sots ».
    – Pourquoi les employeurs financent-ils les assurances santé aux Etats-Unis ? Ce système paraît de plus en plus illogique selon U. W. Reinhardt, qui publie une tribune dans le NYT. C’est sans doute parce qu’il est illogique que ce système s’installe en France.
    – Il faudrait donner aux brevets des nouvelles molécules une durée adaptée aux pathologies soignées, sinon les traitements dont les résultats ne peuvent s’évaluer qu’à long terme ne feront jamais l’objet de recherches pharmaceutiques (voir ici).
    – Excellente tribune de J.-P. Vernant sur le prix des médicaments (voir ici pour les USA).
    – Les données personnelles deviennent un marché en pleine expansion (voir ici ou ), y compris les données personnelles utilisées pour prévoir la consommation de soins (voir ici) ou les données de santé, avec la vogue du moi quantifié (voir ici).
    – Les données de santé française visées par les « statactivistes », les industriels et assureurs : quelques éléments du débat, et une réforme en vue à travers la loi de santé, dangereuse pour la confidentialité et le secret médical (cf. texte joint). Aux Etats-Unis, certains s’y intéressent aussi, comme J. Bush, président d’Athenahealth, dans The Atlantic.
    – Le fameux impact factor vit-il ses derniers moments et va-t-on s’intéresser au contenu des articles pour évaluer les chercheurs ? Dans son remarquable blog consacré à l’édition médicale et scientifique, Hervé Maisonneuve invite à signer la Declaration on Research Assessment, comme l’ont fait de nombreux chercheurs ainsi que l’INSERM et le CNRS.
    – Une fois publiés, certains résultats sont (re)revus par les pairs, et les éventuelles erreurs rapidement débusquées et dénoncées sur Internet (voir ici).
    – Pour The Lancet, le classement des meilleurs hôpitaux des USA nous interroge surtout sur les pires. Aux USA toujours, pays où on gagne plus à gérer les soins qu’à les dispenser (les médecins y ont des rémunérations inférieures à celles des « managers »), un étudiant en médecine veut s’attaquer à un médecin ultra-médiatique, le Dr Oz, dont les avis ne sont pas toujours très pertinents (voir ici). Il aurait de quoi faire ailleurs aussi.
    – Obamacare : accusée d’être un « job killer », la réforme du système de santé américain a au contraire accéléré la création d’emplois dans le secteur de la santé, selon Forbes ; l’effet sur le pourcentage de non-assurés est déjà important, comme l’indique P. Krugman, qui, plus généralement, dans une tribune intitulée « Zéro sur six » constate que les prévisions des adversaires de l’Obamacare ne se réalisent pas.
    – Les médecins évalués et étoilés comme les hôtels et les restaurants par des patients plus ou moins objectifs, voire rétribués : voir ici.
    L’atlas démographique 2014 du conseil de l’ordre des médecins donne notamment les effectifs de chaque spécialité, leur répartition géographique, par mode d’exercice, et la pyramide des âges.
    – Le rapport intégral de l’Inspection générale des finances sur les professions réglementées mediapart.fr/files/RAPPORT_…
    – Restons mesurés face aux promesses des Big Data, ou mégadonnées en bon français (ici pour la prévision pas toujours fiable des épidémies de grippe, ici pour les essais cliniques en Angleterre facilités par les données détenues par le NHS, pour aider les étudiants en difficulté), et face à celle de la e-santé (ici pour un panorama général, pour un exercice concret avec le m-patient hypertendu).
    – Transparence et accès au dossier médical : attention à ce que vous écrivez, nous met en garde The Economist.
    – Quelques réflexions éclairantes sur l’art de diriger (1, 2 et 3).
    – Mauvais management : l’art de mal gérer son temps ou de compliquer ce qui est simple. Faut-il interdire les réunions et supprimer les niveaux intermédiaires inutiles ? The Economist redécouvre la lune. Bien payer ses employés et les laisser travailler tranquillement, sans les surveiller comme le lait sur le feu, reste ce qu’il y a de plus efficace, selon Le Monde.
    – La coordination des soins réelle et efficace passe avant tout par la communication de médecin à médecin, et non par des usines à gaz technocratiques, comme le montre le cas décrit par le Dr M. J. Press dans le NEJM.
    – Comment allouer les ressources en santé, entre décisions politiques et médecine fondée sur les preuves (voir ici) ?
    – La rémunération à la performance ne fait pas la preuve de son utilité à long terme (42 mois) selon une étude menée en Angleterre sur 34 hôpitaux ayant participé au programme de rémunération sur indicateurs de qualité et 137 hôpitaux constituant le groupe contrôle (voir ici).
    – Le retour à l’équilibre du CHU de Brest passe par le gel d’une vingtaine de postes de praticiens hospitaliers, selon le Quotidien du Médecin. Plus globalement, selon la FHF, en 2013 les comptes des hôpitaux publics vont encore se dégrader, et les suppressions d’emploi sont encore au programme pour 2015. Par ailleurs, l’ATIH vient de publier un rapport montrant le peu de fiabilité des états des prévisions des recettes et des dépenses (EPRD) et des plans globaux de financement pluriannuel (PGFP) des établissements publics de santé pour la période 2008-2012.
    – La future loi de santé (loi Touraine) ne soulève aucun enthousiasme chez les représentants des médecins hospitaliers (voir ici et ). Le Mouvement de défense de l’hôpital public n’est pas en reste. Nous y reviendrons.
    – Et toujours l’opposition entre la médecine de papier, celle des bureaucrates, et la médecine de terrain, celle des cliniciens, des soignants et des patients (voir le texte d’Elie Azria sur la standardisation du soin médical, et le formidable blog de notre consœur Armance sur l’évaluation standardisée).
    Amitiés, bon courage et excellente rentrée !
    Bernard Granger.
    Nous ajoutons un lien vers le texte de la psychiatre Claire Gekière, texte qui était en pièce jointe des « DNF »

    Nous ajoutons également un envoi du 8 septembre:
    « la pensée d’Etat et l’intérêt général »

    Chers collègues,

    Une interview du consitutionnaliste Dominique Rousseau par Mediapart. Ses propos illustrent bien ce qui cloche avec les lois Bachelot et Touraine.

    Extrait :  » Un autre élément très important de cette crise de régime est que ceux qui nous gouvernent sont enfermés dans ce que j’appelle une « pensée d’État ». Ce sont des énarques très compétents, mais formatés à penser les choses de la société à partir d’un a priori sur ce qu’est l’intérêt général. Ils estiment que les citoyens sont incompétents pour définir ce qu’est l’intérêt général de la société et jugent donc normal de définir eux-mêmes ce qu’il est. C’est une pensée tragique pour la France qui a aujourd’hui besoin d’une « pensée de la société. »

    Les « gens » sont capables, si on les laisse s’exprimer et délibérer, de produire des règles, de trouver l’intérêt général. Ce ne sera sans doute pas le même que celui produit par la promotion Voltaire, mais ce sera à hauteur des expériences vécues par les gens. La démocratie n’est pas une question d’arithmétique, mais une question d’expériences de vie. Or notre société raisonne à partir d’une pensée d’État abstraite, au moment où elle a besoin d’une pensée des expériences.

    Dans les dernières années, toutes les questions importantes ont été sorties non par des députés, mais par les lanceurs d’alerte. La société est capable de mettre sur la place publique non seulement les questions qui font problème, comme la santé, l’alimentation, le logement, mais elle est aussi capable de produire des réponses, d’imaginer des règles nouvelles pour l’intérêt général. »

    Amitiés et bon courage.

    Bernard Granger. Continuer la lecture

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    Communiqué du Mouvement de défense de l’hôpital public sur l’avant-projet de loi de santé

    Le Mouvement de défense de l’hôpital public (MDHP) estime que l’avant-projet de loi de santé tel qu’il a été communiqué en juillet se situe dans la continuité de la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST), mise en place par le précédent gouvernement. Cet avant-projet ne prend pas en compte les nécessaires réformes préconisées par les rapports Couty et Cordier.

    Le service public hospitalier ne retrouve pas sa place. L’article 25 du texte ne prévoit qu’un « bloc d’obligation » pour définir le service public hospitalier : accueil de tous, permanence des soins, sous réserve d’un délai de prise en charge raisonnable, et absence de facturation de dépassements. Ces termes indispensables mais insuffisants ne couvrent pas l’intégralité du service public : soins, enseignement, recherche, tel que le pacte de confiance le recommandait.

    Le MDHP juge que la promotion d’une gestion guidée par la recherche de la rentabilité et non par l’application du principe éthique du juste soin au juste coût est délétère pour un fonctionnement de qualité de l’hôpital public. Il déplore :

    – 1/ le maintien en l’état des pôles, structures de gestion médico-économique, regroupant plusieurs services et ayant pour objectif la mutualisation des personnels et des moyens, parfois au détriment de la compétence des équipes et de la qualité des soins ;

    – 2/ la responsabilité nouvelle dévolue aux Agences Régionales de Santé d’œuvrer pour la maitrise des dépenses de santé et de réaliser des objectifs chiffrés d’économie (article 39) ; cette mission explicitée détourne les agences de leur rôle sanitaire premier : les business plans ne peuvent remplacer la santé publique;

    – 3/ l’absence de réforme en profondeur de la gouvernance hospitalière : les conclusions du pacte de confiance soulignaient le malaise des personnels soignants et préconisaient la remédicalisation de l’exécutif hospitalier, l’instauration d’espace de dialogue et de concertation, l’instauration d’un conseil d’établissement ; le pacte de confiance proposait notamment de faire nommer les praticiens responsables des différentes structures conjointement par le directeur et le président de la CME sur une liste d’aptitude établie chaque année par la CME (aucune de ces propositions ne semble retenue) ;

    – 4/ l’absence de mesures nouvelles pour assurer un financement équilibré à l’hôpital public.

    Le MDHP demande que le texte de loi soit revu pour rester fidèle aux propositions des rapports élaborés après concertation de tous les acteurs du système de santé, personnels, comme usagers.

    Paris, le 4 septembre 2014

    André Baruchel, Catherine Boileau, Nathalie De Castro, Noël Garabédian, Anne Gervais, Bernard Granger, André Grimaldi, Julie Peltier, Jean-Paul Vernant

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