Archives de l’auteur : Docteurdu16

Code de bonne conduite en médecine (générale).

Antoine Deltour

Raphaël Halet
Le procès LuxLeaks est en cours au Luxembourg.
On accuse les deux lanceurs d’alerte, Antoine Deltour et Raphaël Halet, de vol, violation du secret professionnel et du secret des affaires, accès ou maintien frauduleux dans un système informatique, blanchiment et divulgation de secrets d’affaires.
Cela m’a fait penser à la médecine.
Pas ces accusations.
La suite.
La société PricewaterhouseCooper (PwC), dont ils étaient les salariés, avait édicté un code de bonne conduite (ICI). 
Ce code est assez surréaliste mais il faut se rappeler quand même que les activités de PwC étaient, semble-t-il, conformes au droit luxembourgeois.
Nous n’entrerons donc pas dans des discussions philosophiques portant sur les questions de respecter ou non une loi injuste ou de pouvoir être juste dans le respect de l’injustice, nous ne soulèverons pas non plus le problème de la banalité du mal (Hannah Arendt) ou nous ne nous demanderons pas Comment peut-on être luxembourgeois ?, mais nous nous amuserons en lisant le code PwC qui ressemble à de la banale novlangue.
Nous n’entrerons pas non plus dans le débat classique entre éthique et morale.
Je rappelle la phrase extraordinaire de René Girard : « L’éthique se résume au choix cornélien entre le sacrifice de soi et le sacrifice de l’autre. » Et je retiens pour ma part le fait que la morale est ce qui régit nos rapports avec l’autre et l’éthique ce qui régit nos rapports avec nous-mêmes. »
Voici donc, en anglais, les bases de ce que demande PwC à ses collaborateurs au moment de prendre une décision (l’éthique est pour PwC ce que j’ai appelé la morale).
Recognise the event, decision or issue. Are you being asked to do something that you think might be wrong? Are you aware of potentially illegal or unethical conduct on the part of others at PwC or a client? Are you trying to make a decision and are you unsure about the ethical course of action?
Think before you act. Summarise and clarify your issue. Ask yourself, why the dilemma? Consider the options and consequences. Consider who may be affected. Consult others.
Decide on a course of action. Determine your responsibility. Review all relevant facts and information. Refer to applicable PwC policies or professional standards. Assess the risks and how you could reduce them. Contemplate the best course of action. Consult others. 

Test your decision. Review the “ethics questions to consider.” Apply PwC’s values to your decision. Make sure you have considered PwC policies, laws and professional standards. Consult others–enlist their opinion of your planned action.
Proceed with confidence. Communicate decision and rationale to stakeholders. Reflect upon what was learned. Share your success stories with others. 
.
Et en voici le résumé en français  des questions éthiques à considérer lorsque l’on agit et que l’on travaille pour PwC :
  1. Est-ce cela s’oppose à PwC ou aux bonnes pratiques professionnelles ?
  2. Est-ce que cela vous paraît juste ?
  3. Est-ce légal ?
  4. Est-ce que cela pourrait se retourner contre vous ou contre PwC ?
  5. Qui d’autre pourrait être affecté par cela (collègues, clients, vous, et cetera)?
  6. Seriez-vous gênés si d’autres savaient que vous faisiez cela ?
  7. Existe-t-il une autre façon de faire ne posant pas un conflit éthique ?
  8. Comment cela pourrait apparaître dans la presse ?
  9. Qu’est-ce qu’une personne raisonnable pourrait en penser ?
  10. Pouvez-vous dormir la nuit ?
Cela me fait penser furieusement à notre pratique médicale et aux questions que nous nous posons chaque jour (que nous devrions nous poser chaque jour) en consultation ou, plus précisément, chaque fois que nous nous trouvons en position « morale » avec des patients.
On voit que le code de bonne conduite de PwC est, dans le cas de cette société dont le rôle est l’optimisation fiscale dans le respect des lois luxembourgeoises, une vaste rigolade éthique mais comment ne pas se poser de questions sur la possibilité qu’au sein de ce système créé pour corrompre la fiscalité et fonctionnant en ce sens, il n’existe pas des personnes honnêtes, je ne parle pas des deux lanceurs d’alerte en procès, des personnes qui soient vraiment honnêtes et qui, pour autant, ne soient pas des lanceurs d’alerte ? Et ne pourrait-on pas penser que les deux lanceurs d’alerte, avant d’être vertueux, étaient forcément déjà malhonnêtes puisqu’ils travaillaient chez PwC ? Et ne peut-on envisager que certains ou la plupart des employés de PwC se sentent vertueux en travaillant dans cette entreprise car ils pensent que l’optimisation fiscale est une forme de résistance contre le méchant Etat, un mécanisme de survie pour les riches ou, plus prosaïquement, parce qu’il faut bien gagner sa vie ? Ne sommes-nous pas, les uns comme les autres, immergés dans un système ou ligotés dans un réseau qui fait de nous, quoi que nous fassions, avoir un compte bancaire, posséder un smartphone, utiliser internet, des complices ? 

Revenons à la médecine.
Je me rappelle un de mes amis me disant ceci : « C’est drôle, tous les médecins ou pharmaciens qui travaillent pour les agences gouvernementales (l’HAS par exemple) sont à leurs propres yeux des gens vertueux et pourtant les décisions qui sont prises dans ces agences sont souvent immorales et erronées. »
Je rappelle cette phrase de Pierre Bourdien tirée de Les modes de domination (Actes de la recherche en sciences sociales, n° 2-3, juin 1976, p 125) qui me semble particulièrement appropriée : « les effets idéologiques les plus sûrs sont ceux qui, pour s’exercer, n’ont pas besoin de mots, mais du silence complice) ».
Je me pose tous les jours ce genre de questions.
Pas vous ?

Continuer la lecture

Publié dans CODE DE BONNE CONDUITE, Ethique, LUXLEAKS, morale | Commentaires fermés sur Code de bonne conduite en médecine (générale).

Un coup de gueule inacceptable. Histoire de consultation 190.

Les deux Frida. 1939. Frida Kahlo (1907-1954)

Madame A, 92 ans, vit seule dans un pavillon biscornu où les transferts sont difficiles. Elle est fragile.
Son traitement de base est : levothyrox, ramipril, forlax. Plus quelques babioles dont des plantes pour dormir.

Elle est tombée l’autre soir.
Grosse chute.
Son alarme de poignet a fonctionné.
Elle a été emmenée aux urgences par sa fille (59 ans) qui habite à 10 minutes de chez elle en voiture. Elle est restée au service porte une douzaine d’heures puis elle est revenue à son domicile.

Je viens la voir deux jours après.
La situation n’est pas fameuse : la patiente ne va pas bien, elle a mal au moindre mouvement, ne peut plus, dit-elle, dormir dans son lit à cause des douleurs et s’installe la nuit dans un fauteuil au rez-de-chaussée.
Il y a un monstrueux hématome qui est en train de descendre, les lombes sont très douloureuses, les côtes très sensibles. J’apprends ensuite que des radiographies ont été faites et qu’il n’y avait pas de fracture.
Pas de troubles sensitivo-moteurs des membres inférieurs.
Elle est affaiblie.

« Docteur, faites quelque chose, je souffre tellement. »
Le traitement des urgences : 4 g de doliprane et 2 comprimés d’ibuprofène 400.

J’ai noté quelque part dans son dossier qu’elle ne supporte pas les opiacés.
Je suis toujours circonspect en cas de douleurs lombaires très intenses chez les personnes âgées dont le rachis est fragile et j’ai eu le cas d’une fracture sans déplacement d’une vertèbre lombaire dont le diagnostic avait été fait au scanner après que le patient était devenu parétique.

« Je pense que vous pouvez rester seule chez vous.
– Je ne veux pas être placée. »

En fin de visite et comme il était prévu la fille de la patiente arrive (ce qui rallonge bien entendu le temps de visite).
« Qu’est-ce que vous en pensez ? »

On reprend depuis le début.

Entre temps j’avais donc eu la fille au téléphone et lui avais conseillé de reprendre contact avec l’assistante sociale du centre de gérontologie qui était venue il y a deux ans pour déterminer le degré d’autonomie de la patiente. Ce qu’elle a fait.

Nous faisons l’inventaire des aides dont la patiente dispose, soit surtout une femme de ménage qui vient deux fois la semaine. Pas de portage de repas, elle se fait à manger toute seule.

J’essaie de convaincre la patiente de dormir dans son lit si on le descend dans une des pièces du rez-de-chaussée. Je prescris un lit médicalisé.

Le lendemain la situation s’est aggravée. Je repasse au domicile non sans avoir appelé une structure aiguë pour personnes âgées. Ils sont décidés à l’accueillir mais ils n’ont pas de place avant trois jours.

La fille est catastrophée. « Comment allons-nous faire ? »
Je la regarde et je lui dis : « Vous allez coucher ces trois nuits auprès de votre mère. – Je ne peux pas, mon mari, mon travail. Il faut trouver une garde de nuit. – Ce n’est pas possible en si peu de temps. »
Je tente d’être calme : « Votre mari est valide ? – Oui. – Peut-il manger seul trois soirs de suite et dormir sans vous dans un grand lit ? – Oui, mais… »
Pas calme : « Donc, vous me cassez les couilles, vous n’avez qu’une mère après tout, vous allez dormir ici et vous verrez après pour les conséquences. »
La fille est choquée par mon langage (et moi aussi) mais elle dormira trois nuits avec sa mère. En fait, deux, car une place s’est libérée plus tôt.
Mon coup de gueule était inacceptable mais cela m’a échappé.

Epilogue.

Madame A a passé huit jours en soins de suite où les choses se sont remarquablement passées contrairement à ce que je craignais : elle a dormi, elle a mangé, elle a repris des forces et… elle a râlé.
Elle est revenue chez elle, un lit médicalisé installé dans une chambre du rez-de-chaussée, une femme de ménage est passée trois fois par semaine, sa fille venait deux fois par jour, un service de portage de repas avait été institué, les enfants de la fille venaient voir leur grand-père (le mari, je l’ai vu une fois, il avait l’air charmant, attentionné… je lui ai demandé s’il avait survécu à deux nuits sans sa femme, il a rigolé, et il vient voir sa belle-mère régulièrement), et un médecin traitant qui surveille de loin et qui fait plus du social et de la réassurance que de la médecine.

Aujourd’hui, c’est à dire trois mois après, les douleurs ont presque disparu (les AINS ont été arrêtés depuis belle lurette et la créatinine a tenu le coup), la femme de ménage ne passe plus que deux fois par semaine, et Madame A est un peu plus constipée que d’habitude.

Quant à la fille de la patiente, malgré mon coup de gueule, elle semble bien aller et j’aimerais être petite souris quand elle parle de moi et de mon langage de charretier.

Continuer la lecture

Publié dans Autonomie, CONSULTATIONS, coup de gueule | Commentaires fermés sur Un coup de gueule inacceptable. Histoire de consultation 190.

Penser à Manuela Wyler et ne pas courir pour elle.

Au moment où j’écris ces lignes une certaine Sophie Moreau dit avoir retiré sa plainte contre Manuela Wyler qui demandait des comptes sur l’association dirigée par la dite Sophie Moreau, Courir pour elles, toutes solidaires.
D’autres informations disent qu’elle ne l’a pas encore fait.

Tout a commencé par un billet de blog de Manuela Wyler, Les courses roses encore !, dans laquelle la blagueuse dénonçait l’opacité des comptes de l’association pink. Voir LA. Et demandait des explications.

Voici le billet de blog de Manuela Wyler à la suite de la plainte de Sophie Moreau : ICI.

Nous savions déjà grâce à Rachel Campergue ce qu’était le business rose, elle qui avait démonté ce qui se passait aux USA dans No mammo !, ouvrage de référence s’il en est : ICI.

Mais, parce que Manuela Wyler a d’autres chats à fouetter et que le côté dégueulasse de la plainte saute aux yeux de tout le monde, j’ai mené une brève enquête sur le côté « scientifique » de l’affaire.

Diminuer le nombre de victimes des cancers féminins en promouvant la prévention par l’activité physique, c’est le slogan de l’association Courir pour elles, toutes solidaires : voir ICI.

J’ai pensé immédiatement que ce slogan était plus mensonger que n’importe quel slogan publicitaire pour une lessive, pour des céréales au petit déjeuner ou pour l’éducation à la santé qui serait patronnée par McDo ou Coca Cola.

J’ai donc cherché des références bibliographiques qui auraient pu étayer de pareil propos. Dans Modes et Travaux, dans Le Chasseur français, dans Closer. Rien de bien convaincant.

Eh bien non : c’est l’Institut national du Cancer (LA) qui publie de pareilles balivernes et c’est grâce aux liens fournis par le site de Sophie Moreau. Vous savez, cet organisme qui ne sait pas ce qu’est le sur diagnostic dans le processus de dépistage du cancer du sein… Et qui donc édite des recommandations sur les dépistages des cancers sans parler de ses risques…

L’association rose justifie donc son action en se fondant sur des documents officiels émanant de l’INCa, c’est plus prudent.

Je vais faire un tour sur la référence citée par le site rose : un ramassis d’assertions présenté comme de la science… Voir LA.

« L’activité physique est associée à une diminution du risque de plusieurs cancers, avec un niveau de preuve « convaincant » pour le risque de cancer du côlon et un niveau de preuve « probable » pour les risques de cancer du sein, de cancer de l’endomètre et de cancer du poumon.« 

Pour le cancer du colon, la référence 9 de l’INCa prise au hasard est ICI et en voici la conclusion :
« The effect of physical activity on the risk of breast cancer is stronger in specific population subgroups and for certain parameters of activity that need to be further explored in future intervention trials.« 

On ignorait par ailleurs que le cancer du colon fût un cancer féminin…

Pour le cancer du sein, voici ce qu’écrit l’INCa :
« Les études de cohortes récemment publiées sont en faveur

d’un effet protecteur de l’activité physique chez les femmes
en postménopause, quel que soit le type d’activité physique
considéré [7]. La diminution du risque de cancer du sein chez
ces femmes a été estimée à 3 % pour une augmentation de
l’activité physique de loisirs de 7 MET-heure/semaine selon
une méta-analyse dose-réponse réalisée sur les études de
cohorte. Cet effet protecteur n’a pas été observé chez les

femmes en préménopause [2].« 

On est bouleversés par l’efficacité de l’activité physique !

Je peux écrire ceci : le document de l’INCa est de la daube en boîte.

On peut éventuellement faire bénéficier Sophie Moreau du doute : elle ne sait pas lire la prose endormante de l’INCa, agence officielle de la République Française, et, de bonne foi, organise des courses pour que les femmes qui y participent aient moins de cancers. Mais j’en doute.

Pour le reste :

On ne peut reprocher à Courir pour elles, toutes solidaires de ne pas fonder son action sur des recommandations « officielles » mais malheureusement ces recommandations n’ont aucun fondement scientifique.

Sophie Moreau menace un blog de fermeture et profère des menaces à l’égard d’une femme atteinte d’un cancer, sans doute une femme comme les autres, à ceci près qu’il lui serait assez difficile de courir en ce moment

Sophie Moreau finit par publier ses comptes et on se rend compte que cela profite peu aux femmes atteintes de cancer. ICI

D’autres que moi, Manuela Wyler et d’autres, ont analysé le peu de retour vers les cancéreuses que l’association prodigue.

Et ainsi, pour 100 euro de recettes, l’association de Sophie Moreau reversera au mieux 48,30 euro aux associations de lutte contre le cancer (selon @improbabologue).

Sophie Moreau a aussi des partenaires, voir LA, et Manuela Wyler a souligné aussi en son blog que les alcooliers avaient droit à un stand, sans doute pour prévenir le cancer des femmes.

Sophie Moreau écrit également :

« Je me suis peut-être emportée mais je n’ai pas accepté qu’on critique MES bénévoles et tout le travail fourni au quotidien volontairement. […] LE MARKETING ROSE M’ÉCOEURE TOUT AUTANT QUE MADAME WYLER  » Sophie Moreau : dame patronnesse du 21ème Siècle… »

Ses gens bénévolent pour elles…

Elle écrit aussi cela en son site :

« Tant que les chiffres du nombre de victimes du cancer ne baissera pas, nous resterons en action, motivés, engagés à nous battre POUR ELLES et contre le cancer… « 

Elle ne doute de rien…

N’allez pas courir avec cette association, courez tout et toutes seules ou en bonne compagnie et pensez avec Manuela Wyler aux vrais combats des femmes cancéreuses.

Continuer la lecture

Publié dans CANCER FEMININ, COURIR POUR ELLES, INCa, MOREAU SOPHIE, WYLER MANUELA | Commentaires fermés sur Penser à Manuela Wyler et ne pas courir pour elle.

Jim Harrison (11 décembre 1937 – 26 mars 2016)

Du café chuinte dans une cafetière
Une cigarette brune se consume
Dans un cendrier publicitaire

Un journaliste de la radio dit les nouvelles
D’une nuit banale
Pour un homme jeune assis en caleçon
Le torse nu
Dans sa cuisine

Un homme qui lit un livre de Jim Harrison
Avec avidité
Comme si quelqu’un le regardait
En train de lire un livre de Jim Harrison

Un homme assis
Quelque part dans Paris
Devant une table recouverte
D’une nappe à carreaux blancs et bleu pâle
Sur laquelle sont posés
Un plateau, une bannette en osier
Deux bols, deux couteaux, un beurrier
Trois petites cuillères
Et un pot de confiture d’abricot

Un homme jeune
Assis sur un tabouret en plastique
L’air presque désinvolte
Attend que le café passe
En lisant Jim Harrison
En écoutant les nouvelles
Tandis que du pain grille dans le toasteur
Et que la pièce se remplit
Du bruit et de l’odeur
D’un jour de repos qui s’éveille

Plus à l’ouest
Dans la nuit d’avant
Un homme pas seul du tout
Epais
Habillé d’un jean et d’une chemise à carreaux
Les cheveux épars
Une moustache fournie collée au dessus de la lèvre supérieure
Regard grisé par l’alcool
Une bouteille de bourbon aux trois-quart pleine
Des cigarettes entassées dans un cendrier et une cigarette dans la bouche sur laquelle il tire avec force
Un homme massif qui s’appelle Jim Harrison

Pense
En plein Montana
Non loin de la frontière canadienne
A la campagne
Dans une cuisine immense et américaine
Sans ordre
Remplie d’odeurs
Terre et chiens mouillés
Alcool
Plats gras trempant dans l’eau de l’évier
Mélange de fumée de cigarette, de tabac froid et d’air tiède du poêle à charbon
Pense aux lignes qu’il a laissées sur son bureau dans la pièce à côté
La tête droite
Les avant-bras reposant sur la table qu’il a débarrassées de ses miettes d’un revers de la main

Jim Harrison est tendu
Comme le premier homme
Celui qui lit une nouvelle de Jim Harrison
Dans la collection Domaine étranger
Très loin vers l’est
Dans le jour d’après

Une nouvelle qu’il a écrite

Deux hommes
Qui ne se connaissent pas
Sans ressemblance physique
Celui qui a écrit la nouvelle
En américain
Et celui qui la lit
En français
Apparemment calmes
Mais terriblement inquiets

Au même moment inquiets

Deux hommes
Qui n’ont pas le même âge
Inquiets de savoir
Si les femmes qu’ils aiment
A l’aube ou au crépuscule
A  Paris comme non loin de Great Falls
Allongées dans leur lit
Sauront
Tout à l’heure
Quand ils iront les rejoindre
Leur faire juste un sourire

Zak Menkiewicz
(octobre 1993)

Continuer la lecture

Publié dans HARRISON JIM, littérature, MENKIEWICZ ZAK | Commentaires fermés sur Jim Harrison (11 décembre 1937 – 26 mars 2016)

Patrick Pelloux, ce khonnard (joueur de khon, instrument de musique thaïlandais).



On savait déjà que cet urgentiste mondain était un khonnard (pour ceux qui ne savent pas ce qu’est un khonnard, c’est un joueur de khon, instrument de musique thaïlandais).
Khon ou orgue à bouche. Instrument de musique thaïlandais.
On savait aussi qu’il avait perdu pied avec la médecine de ville, avac la médecine libérale (traître mot pour cet habitué des cabinets ministériels).
P. P.: Je suis totalement d’accord. La médecine s’est éloignée de ce lien social au profit des protocoles… Le dialogue avec le patient, c’est fini. On ne palpe plus, on fait des échographies. Un mal à la tête? On vous prescrit direct un scanner. Un souci de respiration? On vous envoie chez le cardiologue. 
On savait encore que ce médecin était un chieur qui emmerdait tout le monde (et ses collègues urgentistes) et dont la théorie philosophique « Moi et Ma Pomme » suffisait à son bonheur. On avait espéré à un moment qu’on l’exilât à Berck, mais, peine perdue, il est toujours à Paris.

Il y a aussi des journaux de merdre comme L’Express qui publie des classements truqués des hôpitaux, où l’hôpital qui a le moins d’infections nosocomiales est celui qui en a le moins déclaré.
Eh bien, qui l’aurait cru, le journal de merdre a rencontré le joueur de khon d’urgentiste. L’Express, au lieu d’interroger un médecin généraliste, est allé chercher un zozo salarié des hôpitaux qui ne sait de la médecine générale que ce qu’il en a entendu dire ici ou là.
L’Express, pour présenter un film sur Rembrandt, interroge un vendeur de tomates sur les marchés ou un journaliste sportif.

Cela dit, pour être juste, le réalisateur du film, pour dire des khonneries, il est aussi champion du monde.
T. L.: D’autant qu’en un siècle toutes les maladies ont été décrites. Si on sait décrypter les signes, on peut facilement identifier une pathologie.
Mais notre ami PP surenchérit (il va être bientôt invité chez Busnel à La grande Librairie)
P. P.: Le monde médical est riche d’une littérature formidable. Il existe des vieux livres de sémiologie grandioses. Les mecs te racontent des tumeurs, c’est du Zola! Bientôt, les médecins auront perdu le verbe et le complément. 
Je m’arrête un moment pour consulter mon avocat qui me dit que je vais m’attirer de graves ennuis en racontant des vérités.
Patrick, pour revenir au film de Thomas, votre oncle était lui-même médecin de campagne… 
P. P.: A Combs-la-Ville, oui, près de Melun. A l’époque, c’était la campagne. Quand il est mort, on m’a refilé son matériel. Le mec avait tout pour faire les accouchements! Son cabinet se composait d’un bureau et, derrière, il y avait sa salle d’examen, avec du carrelage. Remarquez une chose: quand vous allez chez un médecin aujourd’hui, il n’y a que du parquet ou de la moquette. Pourquoi? Parce qu’ils ne prennent plus les gens qui saignent. Un médecin de campagne, il a l’habitude. Le sang, ça tache et ça se nettoie facilement sur du carrelage. On sent que le personnage joué par François Cluzet a l’habitude de cette réalité, qu’il n’a pas peur de se salir. Le plus beau, c’est sa relation avec cette personne âgée dont il veut respecter la volonté de ne pas aller à l’hôpital.  
Mais en lisant son entretien dans l’Express (je ne vous donne pas le lien de peur que vous n’avaliez de travers) je me rends compte que c’est lui qui devrait être attaqué en justice et devant le conseil de l’ordre. Comme cette éminente psychanalyste oeuvrant sur France-Culture qui avait été condamnée par deux fois par l’Ordre des médecins après qu’elle eut prétendu que les enfants suivis par les médecins généralistes étaient plus en danger que ceux suivis par des pédiâââââtres… (voir ICI)
T. L.: Un chiffre: 80% des gens meurent à l’hôpital. C’est devenu leur dernière demeure. Dans le monde moderne dans lequel on vit, on pourrait espérer mourir de son grand âge et pas d’une longue maladie! Mais c’est un cercle vicieux: moins on a de médecins dans les campagnes, plus les familles se sentent isolées et incapables de prendre en charge le mourant. Et, en règle généra le, quand les gens se sentent impuissants, ils voient dans l’hôpital la solution. 
P. P.: Alors que, pour les personnes âgées, rester chez elles est ce qui les maintient en vie. Bien sûr, elles finissent par ne plus faire grand-chose et limitent leur conversation à la météo. C’est un signe: quand vous commencez à vieillir, vous ne parlez que de la pluie et du beau temps. Moi, je n’en parle plus! N’empêche. C’est très long et compliqué de savoir parler aux personnes âgées; les bons gériatres le savent. Quand il n’y a pas de spécialiste disponible, le généraliste dit qu’il ne peut rien pour vous.  
L’accumulation de sottises, de contre-vérités, d’approximations, de mensonges sur les médecins généralistes et la médecine générale montre une profonde bétise de ce médecin doute que je puisse en être un.
Et, en plus, il parle de lui, il tisse le lien social en buvant un café avec des victimes… Tragique garçon.
P. P.: Et, au-delà de ça, il faut élargir le rôle du médecin, qui ne se limite pas au diagnostic. Hier et avant-hier, j’étais au Bataclan: les patrons sont un peu inquiets car la salle va inéluctablement basculer vers un lieu de mémoire. Ils ne savaient pas s’ils devaient ouvrir avant les travaux pour que les gens viennent s’y recueillir. J’ai évidemment approuvé cette initiative. J’ai passé deux jours avec la cellule d’urgence médico-psychologique. Vu que je suis médecin urgentiste, les psychologues et psychiatres me demandaient ce que je faisais là. Je préparais du café, j’accueillais les gens, on buvait un coup avec les victimes, on discutait… On a fait du lien social. 
Et on me dit que c’est le grand ami de cette fossoyeuse (pour les royalties voir Christian Lehmann) de Marisol Touraine…
P. P.: Faut dire que Médecin de campagne, ça manque de flingues! De sexe aussi! C’est même pas un superhéros! Tu aurais pu lui mettre une cape! Blague à part, ton film est essentiel parce que tu montres qu’un médecin n’est justement pas un superhéros.  
Cela ne m’étonne pas.

Donc, si je pensais que l’Ordre des médecins servait à autre chose qu’à ramasser des cotisations et à faire des films de pub, j’aurais un nombre de procès en diffamation à faire contre le dénommé joueur de khon dont le mépris pour ma profession est au delà de tout ce qu’il est possible d’imaginer et dont la qualité première est l’ignorance de ce dont il parle.

Continuer la lecture

Publié dans KHON, l'Express, MEDECINE GENERALE, PELLOUX PATRICK | Commentaires fermés sur Patrick Pelloux, ce khonnard (joueur de khon, instrument de musique thaïlandais).

Directives anticipées.

Un rapport de l’IGAS datant d’octobre 2015 traite du sujet des directives anticipées (ICI). Quelqu’un a attiré mon attention sur le sujet sur twitter. C’est pourquoi je vous en parle.
L’article 8 de la proposition de loi «créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie « prévoit que toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté et que ces directives sont conservées sur un registre national »

.

Je ne suis pas un spécialiste du sujet (et, comme dirait l’autre, cela va se voir).

L’IGAS propose que les directives anticipées soient incluses dans le Dossier Médical Partagé.
Pour ce qui est de la gestion du registre, après expertise des différents opérateurs possibles la mission considère, qu’après un complément d’analyse juridique, technique et médicale qui pourrait être confié conjointement à la CNAMTS et à l’ASIP-Santé, que le futur Dossier Médical Partagé (DMP) prévu dans le projet de loi de modernisation du système de santé devienne le lieu de conservation des directives anticipées. Son déploiement dans un délai de 18 mois à 2 ans est tout à fait compatible avec la loi, qui précise que le registre n’est qu’un des moyens de conservation. 

Le Dossier Médical Partagé est un vieux serpent de mer bureaucratique (je ne suis toujours pas spécialiste de ce truc) pour lequel je suis très sceptique pour une raison anecdotique qui s’appelle le droit à l’oubli et pour une raison essentielle qui se nomme la déliquescence professionnelle et sociétale du secret médical.
Le DMP ne devrait comporter que quelques informations, à savoir les intolérances aux médicaments, éventuellement le traitement en cours. Rien d’autre. C’est déjà pas mal. Et peut-être déjà trop.
Pour les directives anticipées, voici quelques remarques générales qui pourront passer pour des truismes mais enfiler les perles de l’évidence peut avoir un certain intérêt : 
  1. Mes directives anticipées : je désigne une personne de confiance (voir ICI), une personne qui me connaît, une personne avec qui j’ai discuté cent fois de ce problème, pour moi, pour les autres, pour des patients, pour des amis, une personne qui connaît mes incertitudes, mes certitudes, mes hésitations, mes partis-pris, mes faiblesses, mes lâchetés… Et cetera. Elle se reconnaîtra.
  2. A qui appartient la fin de vie, la mort et… la vie après la mort ? Il y a grosso modo deux conceptions mais avec d’énormes divisions d ela conscience.
  3. La première conception est celle-ci : il faut coûte que coûte respecter les dernières volontés de celui qui va mourir. C’est la conception kundérienne : la fin de vie, la mort et la vie après la mort appartiennent à celui qui va mourir et ceux qui ne respectent pas ces volontés sont des traîtres. Pour mieux connaître ce point de vue, lire Les testaments trahis, un essai de Milan Kundera qui en dit plus que de nombreux traités spécialisés et qui, à mon sens, est un des plus grands livres du vingtième siècle. Pour alimenter ce point de vue et pour en dénoncer son non respect Kundera parle, entre autres, de Max Brod, l’ami de Kafka, qui, contrairement à ce que lui avait demandé son ami, n’a pas détruit une grande partie de son oeuvre, qu’il a au contraire publiée (ce qui a fait la postérité du Praguois) et qui l’a encore plus trahi en rendant Kafka semblable aux personnages de ses romans, c’est à dire en mentant sur la vraie personnalité de son ami.
  4. La deuxième conception (mais il est possible qu’il y ait autant de positions intermédiaires que d’individus — encore que Kundera ait écrit : il y a moins d’idées que d’hommes) et aussi la moins populaire et la moins avouable : les gens qui vont mourir, les morts, la postérité des morts, appartiennent aux vivants, c’est à dire à ceux qui survivent (j’avais traité le sujet LA), c’est donc à eux de décider. Je rappelle Montaigne : « Les Essais (I,3), citant Saint Augustin (Cité de Dieu, I,12) : « Le service des funérailles, le choix de la sépulture, la pompe des obsèques sont plus une consolation pour les vivants qu’un secours pour les morts.« « 
Alphonse Allais
En réalité, le problème de la fin de vie est éminemment un problème sociétal (je sais, quand on a dit cela, on a tout et rien dit, mais, ne vous inquiétez pas, je ne vais pas proposer une réflexion citoyenne…) et se rattache à de nombreux thèmes qui courent dans ce blog : hédonisme, droit de ne pas souffrir, immortalité, sur traitement, valeurs et préférences des patients. J’ai oublié quelque chose ?
Et les paradoxes ne manquent pas.
Il est impossible à mon sens de parler de directives anticipées sans aborder le problème de l’acharnement thérapeutique voulu par certaines familles (traitements de troisième ligne sans aucun intérêt pratique) qui seront ensuite les premières (ou non) à prôner le « débranchement ».
Impossible de parler des directives anticipées sans s’occuper de ce qui se passe avant le moment où le patient ne peut faire de choix. 
Impossible de parler des directives anticipées sans parler du comportement discrétionnaire des équipes soignantes (voir LA)… Il semblerait qu’il existe des consensus locaux, des endroits où on fait ça et d’autres ou on fait ceci, indépendamment du patient et de la famille.
Impossible de parler des directives anticipées sans parler des problèmes familiaux que cela entraîne et surtout si une personne de confiance a été désignée.
Impossible de parler des directives anticipées sans évoquer des expériences nombreuses qu’ont les soignants et les familles des changements d’avis de leurs proches ou de leurs patients au cours du temps.
Rien n’est gravé dans le marbre (et encore moins dans le DMP).
En réalité, les incertitudes concernant les directives anticipées, et il semble d’après l’association pour le droit de mourir dans la dignité (ADMD ; LA), j’élargis le sujet, que 95 % des Français interrogés (sondage IFOP de 2014) seraient favorables à une loi que propose l’ADMD (et le sondage a dû être proposé par l’ADMD), je cite, visant à légaliser l’euthanasie et le suicide assisté et à assurer un accès universel aux soins palliatifs, d’où viennent-elles ? 
C’est sans doute qu’il existe des points à éclaircir. Je conçois que j’obscurcis le sujet en étendant mon propos.
Je suis incapable dire ce que je ferai quand les choses se présenteront car, n’en doutons pas, les directives anticipées n’anticipent en rien la décision que peut prendre un patient de mettre fin à ses jours pour abréger ses souffrances avant qu’il ne devienne incapable de décider. Contre l’avis du corps médical, par exemple ; contre l’avis de sa famille ; ou d’une partie de sa famille. 
Pendant que j’écrivais ce billet je suis sorti prendre l’air et j’ai vu un monsieur d’une cinquantaine d’années qui accompagnait son (vieux) père manifestement dément dans les rues de Versailles : faudra-t-il que j’écrive dans mes directives anticipées qui seront intégrées à mon DMP que j’autorise « ma » personne de confiance à m’euthanasier en ce cas ne voulant ni embêter tout le monde ni me représenter en dément marchant dans les rues de Versailles ?
Voici ce que propose l’ADMP pour le point précis des directives anticipées : LA
Je lis le document avec attention et notamment ceci :

JE DEMANDE :
qu’on n’entreprenne ni ne poursuive les actes de prévention, d’investigation ou de soins qui n’auraient pour seul effet que la prolongation artificielle de ma vie (art L.1110-5 du code de la santé publique), y compris pour les affections intercurrentes.
que l’on soulage efficacement mes souffrances même si cela a pour effet secondaire d’abréger ma vie (art L. 1110-5 du code de la santé publique).
que si je suis dans un état pathologique incurable et que je suis dans des souffrances intolérables, je puisse bénéficier d’une sédation terminale, comme l’autorise l’article L. 1110-5 du code de la santé publique.
que s’il n’existe aucun espoir de retour à une vie consciente et autonome, l’on me procure une mort rapide et douce. 
Y a-t-il quelque chose de choquant ?
Faut-il une loi pour cela ? 
Finalement, ce qui me terrifie vraiment, lisant ce que je viens de lire, ce serait que l’on me désignât comme personne de confiance. J’en serais paralysé. On voit où est le problème.

Continuer la lecture

Publié dans ADMD, directives anticipées, DOSSIER MEDICAL PARTAGE, EUTHANASIE, MORT DOUCE | Commentaires fermés sur Directives anticipées.

L’angoisse et la solitude du radiologue au moment du compte rendu et de l’annonce.

L’autre jour, un patient me téléphone : « Je sors du scanner, est-ce que je peux venir vous voir ? – Le radiologue ne vous a rien dit ? – Non. Et je ne comprends pas le compte rendu. »

Ma première réaction : « Les radiologues… »
Ma deuxième réaction : « On va dire encore que je n’aime pas les spécialistes… »
Je vais donc recevoir le patient « entre deux ».

J’ai demandé un scanner car je craignais quelque chose n’aille pas.

Le plus souvent, trop à mon goût, les radiologues en font trop. Ils commentent les clichés, ce qui est le moins que l’on puisse leur demander, mais ils « prescrivent » également. Ils prescrivent de façon large. C’est à dire qu’ils donnent une tonalité à leurs commentaires de « Rassurant » à « Préoccupant ». Une tonalité que le patient, qui n’a pas toujours l’oreille fine ou qui ne comprend pas les subtilités de l’interprétation, va ressasser, réinterpréter, mal interpréter à partir du moment où il va se retrouver sur le trottoir, les clichés entre les mains, et jusqu’à ce qu’un clinicien lui donne des informations plus ou moins précises et, j’ajoute, pas toujours pertinentes. C’est selon.

Ne vous inquiétez pas, chers radiologues, nous en sommes tous là. Malgré toute absence de formation ou en dépit d’une formation approfondie, un Diplôme Universitaire de communication (je ne sais pas si cela existe), il est impossible de tout contrôler, il est impossible (rappelez-vous que les praticiens en théorie les mieux formés en ce domaine, les psychiatres, les psychologues, ratent eux aussi leur message, il suffit d’entendre les patients parler de leurs séances ou de leurs consultations…) de maîtriser et surtout pas l’anxiété du patient. Ce que nous disons, ce que nous ne disons pas, les mimiques que nous faisons (le non verbal) ou que nous ne faisons pas, le patient les interprète à sa guise.

Les radiologues, parfois, souvent, ça leur arrive, prescrivent trop, disent qu’il faut faire de la kiné, qu’il faut opérer, ne pas opérer, prendre des AINS, des antalgiques, infiltrer, mais surtout « Que pour compléter les investigations il faudrait faire un scanner… ou une IRM… » Quand le radiologue ne prend pas déjà rendez-vous avec le rhumatologue ou le chirurgien de la clinique ou de l’hôpital…

Cela nous met tous (les praticiens comme les radiologues en porte-à-faux) : le patient ne sait plus où donner de la tête.

C’était pour la charge.

Voici la décharge.

Le radiologue est parfois bien embêté en remettant les clichés à un patient qu’il ne connaît pas, pour lequel il a eu si peu de renseignements cliniques, patient à qui il faut dire ou ne pas dire qu’il vaudrait mieux consulter le médecin prescripteur, patient qui a besoin d’être informé, rassuré ou non inquiété, ou qui désire quelque chose que nous ne savons pas.

Et il y a, malheureusement, de très nombreux cas où le radiologue fait lui-même la consultation d’annonce, il y est contraint par ce qu’il a vu sur les clichés, ilest obligé par les regards expectatifs du patient, il est donc contraint de le faire sans antécédents, sans contexte, cette putain de consultation d’annonce, cette invention oncologique qui fait partie de la démarche qualité, parce qu’avant on ne savait pas comment cela se passait, et maintenant on sait, il y a des procédures, des normes, des cases à cocher, des notes à se donner, et peut-on dire que cela se passe mieux ? peut-on dire que le patient  soit mieux informé ? peut-on dire que le nombre de cases cochées rende moins horrible l’annonce sidérante, l’annonce qui sidère ? L’information brute, c’est : « Vous avez un cancer. » Les oncologues ont inventé la consultation d’annonce parce que cela se passait mal auparavant, sans doute, mais les normes de la consultation d’annonce ont, me semble-t-il, encore aggravé les choses. Or les médecins n’ont pas changé, c’est la procédure qui a changé et la procédure, au lieu d’empathiser (ne cherchez pas, c’est un néologisme) les relations, on me dira que c’est toujours comme cela, les ont rendues encore plus inhumaines et incontrôlables. « J’ai fait ma consultation d’annonce et ainsi ne pourra-t-il rien m’arriver, j’ai coché, j’ai fait le boulot… »

Mais revenons au radiologue : est-il prêt, dans le couloir, dans une salle d’examen, dans son bureau dans les meilleurs des cas, à annoncer une saloperie à une personne qu’il ne connaît pas ? A l’incerse, peut-il laisser un patient partir dans la nature avec un compte rendu où, en lisant entre les lignes, voire même en lisant les lignes, il va fantasmer, s’apeurer, se lamenter, se faire des films, regarder sur internet, lire des choses horribles ? Il faut bien lui dire quelque chose, le rassurer, lui dire que cela aurait pu être pire, mais peut-on vraiment rassurer quelqu’un en lui disant qu’il a un cancer ?

Donc, le radiologue n’a pas un métier facile. Rappelez-le vous quand vous râlerez… Le radiologue n’a pas un métier facile et, de plus, on compte sur lui. On compte sur lui pour faire le diagnostic, pour ne pas se tromper, pour être aussi exhaustif que possible, car le radiologue, c’est le boss, combien de médecins généralistes savent lire un scanner, une IRM, une mammographie ou un pet scan ? On est bien obligés de lui faire confiance.

Et pire : les oncologues font de plus en plus confiance aux radiologues, il y en a qui ne lisent pas les scanners, les IRM, les mammographies ou les pet sans, sinon, comme moi, les comptes rendus… Et il y a aussi des spécialistes d’organes, des médecins qui font encore de l’oncologie, encore, car nous assistons à une terrible dérive, les spécialistes d’organes finissant par ne plus faire de cancérologie pour les organes dont ils sont les spécialistes, laissant les oncologues faire le boulot, et donc, je disais,  il y a certains spécialistes d’organes qui savent mieux lire un scanner, une IRM, une mammographie ou un pet scan que des radiologues lambda et mieux qu’un oncologue lambda. Nous sommes en pleine incohérence. Je ne dis pas que tous les radiologues lisent mieux des clichés qu’un oncologue et que tous les spécialistes d’organes lisent mieux des clichés qu’un radiologue, je dis : faisons attention. Je dis que le saucissonnage des patients entre organes, spécialistes, radiologues, oncologues et autres n’est pas bon.

Et ainsi, un protocole trucmuche XYZ est décidé pour un patient à partir de clichés non lus ou non interprétés par un oncologue mais par un radiologue et pas par un spécialiste ad hoc de l’organe.

Ah, zut, j’avais oublié les RCP ou Réunions de Concertation Pluridisciplinaires dont nous avons parlé ICI et LA.

J’avais oublié.

Donc, je voulais souligner lourdement la solitude du radiologue au moment du compte rendu et encore plus de l’annonce.

Il est tout à fait possible que le patient qui va venir me voir tout à l’heure avec son scanner me désoriente, que je ne puisse pas le recevoir dans mon bureau, mais dans un coin sans témoins de mon cabinet, et que je doive, en lisant le compte rendu, improviser. Ce serait une putain de consultation d’annonce à la con.

Donc, respect pour les radiologues.

Continuer la lecture

Publié dans CONSULTATION D'ANNONCE, ONCOLOGUES, radiologie, RADIOLOGUE, REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE | Commentaires fermés sur L’angoisse et la solitude du radiologue au moment du compte rendu et de l’annonce.

Le professeur Agnès Buzyn nommée Directeur de la HAS. La victoire de big onco.

La nomination du professeur Agnès Buzyn à la tête de la HAS est sans doute ce qui pouvait arriver de pire pour la Santé publique française.

« Quand il y a une connerie à faire, Hollande n’est jamais loin et Touraine est sur la photo. »
Que la papesse en chef de l’Eglise de Dépistologie soit nommée à la tête de l’Agence la plus importante du système de santé français en dit long sur la volonté du lobby santéo-industriel à changer les choses…
Issue de l’INCa, agence gouvernementale défendant la dépistologie pure et dure, scientifique qui n’avait pratiquement jamais entendu parler du possible rôle néfaste des dépistages organisés, du problème aigu du sur diagnostic et du sur traitement, et qui, nous le rappelle Christian Lehmann (ICI) en citant le media d’investigation qatari, je veux dire Mediapart, déclare, en substance, que les seuls vrais experts, les experts compétents, sont ceux qui participent aux boards de l’industrie pharmaceutique et qui se déplacent dans les congrés tous frais payés par cette même industrie en se faisant rincer midi et soir par ces mêmes industriels. 
Elle est donc adepte de la théorie Bruno Lina qui, se vantant de manger à tous les rateliers, prétend que « Trop de corruption tue la corruption. » : quand on a le ventre plein on ne se rappelle pas qui l’a rempli.
On nous avait promis « plus jamais ça » après le scandale du Mediator, on nous avait promis que la nomination de Dominique Maraninchi, issu aussi du milieu de l’oncologie, à la tête de l’ANSM allait permettre de nettoyer les écuries d’Augias… Peine perdue.
Mais cessons de plaisanter, l’heure est grave : nommer une cancérologue, fût-elle hématologue, à la tête d’une Agence gouvernementale c’est comme donner la Légion d’Honneur à un prince saoudien ou  voir sièger un représentant de la Mauritanie à la Commission des droits de l’homme de l’ONU…
Car l’oncologie est la quintessence de ce qu’on peut trouver de pire en médecine dans le domaine des essais cliniques comme dans celui de la protocolisation des traitements ou, tout aussi dramatiquement, sur l’entrée du privé dans le service public comme dans le cas de l’Institut Gustave Roussy.

Nul doute que vous n’apprendrez pas de la bouche d’Agnès Buzyn que les 71 dernières molécules labellisées par la FDA dans le domaine de la cancérologie augmentaient en moyenne l’espérance de vie des patients de… 2,1 mois ! (Voir LA)

Cette nomination est aussi l’aboutissement du modèle américain avec contrôle direct de la FDA par l’industrie pharmaceutique. Les US l’ont fait, nous suivons.

La déclaration des effets secondaires en oncologie est également considérée comme peu pertinente.

Les premières déclarations de Madame Agnès Buzyn sur les liens et conflits d’intérêt entre experts et industrie pharmaceutique n’annoncent rien de bon mais surtout démontrent la formidable impunité dont elle croit disposer en déclarant d’emblée que l’intelligence des experts est corrélée à leur degré de dépendance à l’égard des industriels.

Nous nous préparons des jours difficiles.

Continuer la lecture

Publié dans BUZYN AGNES, EGLISE DE DEPISTOLOGIE, HAS, INCa | Commentaires fermés sur Le professeur Agnès Buzyn nommée Directeur de la HAS. La victoire de big onco.

Une gifle. Médecine générale pratique, situations inattendues et incertitude. Histoire de consultation 189.

La petite A, 4 ans, est venue consulter avec ses deux parents pour se faire vacciner. 

Pour ceux qui  pensent  honnêtement, les autres se reconnaîtront (je ne peux rien faire pour eux), que les médecins généralistes ne servent à rien, je vais me permettre de commenter une fois de plus des faits simples de consultation, une situation banale (j’ai déjà rédigé 186 histoires/situations de consultation), c’est à dire souligner ce que notre pratique présuppose en aval de notre rencontre avec un ou des patients, en termes de réflexion, de préparation, d’attention non seulement aux « dernières données de la science » mais aussi aux phénomènes sociétaux et à la façon dont les citoyens perçoivent leur état de santé et le rôle supposé qu’ils attribuents à la médecine et aux médecins, ici les médecins généralistes. 
Les médecins généralistes que nous aimons et que nous fréquentons tentent d’être conscients de leur rôle majeur en Santé publique, c’est à dire au courant non seulement de ses enjeux (scientifiques et sociétaux) mais aussi de ses limites (c’est à dire la vanité paternaliste de faire le bien à tout prix de patients ou de citoyens tous différents et tous plongés dans une histoire rêvée qui serait celle d’une médecine exacte et unique). 
Je rappelle également que mes liens d’intérêt sont les suivants : tenter de pratiquer l’Evidence Based Medicine (voir LA) en essayant de partager la décision de soins ou de non soins, ce que l’on appelle La prise de décision partagée en médecine générale (voir ICI l’excellent billet de JB Blanc sur la question).   
Il s’agit de la vaccination contre la méningite C. Je n’ai pas eu l’initiative de cette prescription mais c’est moi qui ai prescrit le vaccin.
Méningite C : vous avez sans doute lu le billet de CMT (voir ICI) et si vous ne l’avez pas lu il est encore temps de le faire.  Ainsi suis-je  dubitatif sur la question.  Et ainsi ne proposé-je jamais cette vaccination.
Les parents : lors d’un consultation précédente ils ont souhaité que leur fille soit vaccinée contre la méningite C et je leur ai dit ce que vous avez lu dans le billet de CMT, à savoir, en substance, que cela ne protégeait pas contre toutes les méningites, que ce n’était donc pas parce qu’elle avait été vaccinée qu’il ne faudrait pas s’inquiéter de symptômes pouvant évoquer une  méningite et que les preuves scientifiques de son intérêt n’étaient pas suffisamment étayées. Les parents, et je ne leur ai pas demandé qui les avait convaincus de le faire, ont maintenu leur décision et j’ai donc prescrit le vaccin.
La prescription : on pourrait s’étonner que je « cède » et considérer cette soumission à une volonté de la patientèle comme une manifestation de clientélisme ou à un renoncement lié  à une certaine fatigue. Et se dire aussi : tout ça pour ça. Se poser autant de questions pour finir par rendre les armes. Disons, pour faire vite, que la prescription de ce vaccin ne met en danger ni la santé de cet enfant, ni la santé de son entourage proche ou éloigné, enfin, dans l’immédiat (1).
La maman affirme haut et fort que la vaccination va bien se passer et le papa acquiesce. J’ai noté dans le dossier le comportement anxieux de l’enfant lors de ses dernières visites au cabinet (les parents n’ont pas choisi de « médecin traitant » pour leurs enfants entre mon associée et moi). Elle n’est jamais facile à examiner et c’est plus facile dans mes souvenirs quand elle vient seule avec son papa. Mais il s’agit d’une vaccination, c’est plus anxiogène encore. Je demande aux parents si elle a été prévenue les jours précédents qu’elle allait se faire vacciner. Ils me disent que non. Le visage de A se ferme. 
C’est une question difficile, prévenir ou non les enfants, et ma réponse est le plus souvent celle-ci : « Il faut toujours prévenir un enfant qu’il va être vacciné, et, plus généralement, il faut toujours prévenir un enfant de ce qui va lui arriver (de façon raisonnée, appropriée, en fonction des enjeux, des risques, des conséquences, cela va sans dire). » C’est plus correct. Quel que soit l’âge de l’enfant ! Même chez un nourrisson. Je me rappelle cette maman qui m’amenait son bébé de onze mois pour une vaccination, une maman qui me connaît depuis une bonne dizaine d’années, et à qui je demandais : « Vous lui avez dit qu’il allait être vacciné aujourd’hui ? » et elle, souriante, « Oui, hier soir, et il n’a pas dormi de la nuit. » (2)
Nous choisissons d’un commun accord la position assise sur les genoux du papa. Mais cela ne calme pas la petite qui bouge dans tous les sens et vient le temps des bonnes paroles de réassurance. Je me recule un peu, le coton alcoolisé à la main, je parle, je temporise, je raconte une histoire d’Allan, et, tel un coup de tonnerre dans un ciel serein, la maman colle une violente gifle à sa fille… en lui disant : « Finie la comédie ! »
« Madame B ! »
Je suis interdit. « Elle l’a méritée. » dit la maman.  Le mari ne dit rien, n’exprime rien puis : « A, il faut te tenir tranquille. » La petite pleure sans en faire trop.
Comment dois-je intervenir ? « Il ne faut pas faire quelque chose comme cela… », je finis par dire. « Ce n’est pas bien… » La maman n’est pas contente comme s’il ne s’agissait pas de mes affaires. « Une petite gifle, ça peut faire de mal à personne… Vous n’en avez jamais donné une à vos enfants ? – Non. »

Que faites-vous ? Vous faites un signalement ? Vous passez à autre chose ? Je ne signale pas mais je parle. Je ne signale pas car je connais une grande partie de la famille : les parents, les beaux-parents, les frères et les soeurs et même les cousins et les cousines. Cette enfant n’a aucune marque sur le corps, cette enfant n’est pas apeurée quand j’approche mes mains de son visage, elle a tout juste peur de la vaccination, de la piqûre, mais elle n’a pas peur de moi. Je sais qu’en ces circonstances certains de mes confrères interviendraient. Je crois que je vais pouvoir gérer. Avec l’aide également de mon associée qui est toujours de bon conseil en ces circonstances. Est-ce que cela sera bénéfique pour l’enfant d’envoyer la cavalerie (le médecin de PMI, les assistantes sociales…) ? Ce n’est pas, attention Freud et ses épigones ne sont pas loin, l’anxiété de l’enfant qu’il faut envisager mais celle de la maman et aussi celle du papa qui accepte sans rien dire. Faut-il que je soupçonne que lorsque je ne suis pas là cette enfant prend des coups ?

Cette consultation s’est passée avant les vacances de février. J’en ai parlé à mon associée qui n’a pas eu l’air inquiète : elle connaît également le contexte familial proche et éloigné ? Mais nous serons vigilants.

Au retour des vacances, dans la voiture, sur l’autoroute, en conduisant, j’entends un entretien entre Laure Adler et François Cluzet (Emission Hors-Champs, voir ICI). Propos convenus sur le rôle du comédien, de l’acteur… Et tout d’un coup François Cluzet explose : il explose contre Bertrand Cantat, il le traite de tous les noms avec une rare violence, Bertrand Cantat, c’est celui qui a tué Marie Trintignant (avec laquelle François Cluzet a eu un enfant), et il rappelle d’un ton sévère que le rapport d’autopsie a indiqué qu’il avait porté contre elle dix-sept coups mortels… Dix-sept coups mortels, répète-t-il. Il ajoute qu’il a eu l’envie de le tuer. Qu’il n’a plus envie de le tuer car cet homme a aussi des enfants. Mais la suite : François Cluzet rappelle les violences faites aux femmes et parle du « dernier mot ». Selon lui les hommes qui frappent veulent avoir le dernier mot. Je suis au volant, il y a du monde, et je manque de faire une embardée. Le dernier mot pour empêcher les femmes de s’exprimer. Et dans le cas de cette maman, merci de ne pas penser que je fais un parallèle osé, elle a aussi voulu avoir le dernier mot. Sans doute par impuissance ou par incompréhension de sa fille : elle ne sait pas comment elle fonctionne. Et qui pourrait dire qu’il est facile de savoir comment fonctionne  une enfant de quatre ans ?

J’ajoute que cette consultation, le vaccin a été fait, la petite fille a ressenti, comme on dit, plus de peur que de mal (mais estce vraiment rassurant ?), n’était pas la seule de la journée (une des trente de la journée sans doute, et les vingt-neuf autres soulevaient tout autant de problèmes, peut-être pas aussi aigus, mais tout aussi « interrogeants » sur le rôle du médecin généraliste…) et qu’elle rend compte de l’intérêt et de la difficulté de la médecine générale pilotée par des médecins généralistes conscients ou non des conséquences souvent inenvisageables du moindre de leurs actes, de la moindre de leurs paroles, médecine générale réceptacle de toutes les peurs et de toutes les envies sociétales… 

Sans en avoir l’air nous avons abordé, durant une seule consultation, les sujets suivants : les valeurs et préférences des patients dans le cadre de l’EBM, la validité/non validité de la vaccination contre la méningite C, les sévices corporels chez l’enfant, la violence faite aux femmes, le respect des enfants (et je n’ai pas abordé le problème du tutoiement des enfants), l’information des enfants (qui doit, à mon sens, commencer dès les premiers jours de la vie), la distance et la proximité  à garder vis à vis des parents et des enfants, l’expérience interne des praticiens, la lecture des articles informés, les recommandations officielles, la liberté de prescription, la clause de conscience des praticiens, l’information éclairée, la prise de décision partagée en médecine générale, la prise en charge instantanée et longitudinale du patient ou non patient en médecine générale, le rôle de l’environnement familail et sociétal dans la construction des options de soins, les implications des situations transférentielles/contre-transférentielles… je m’arrête là. On comprend qu’un jeune médecin, devant la complexité de ces tâches et, souvent, en raison de sa non formation pour les appréhender (en sachant que l’expérience interne du praticien, et pas seulement sa lecture de la littérature ou la capacité à faire des actes techniques, à bien parler, expliquer, refuser, accepter, s’acquiert avec le temps en fonction bien entendu des lectures médicales, de l’habileté personnelle mais aussi et sans doute surtout par les lectures extra médicales et par l’expérience de la vie en général), et surtout de sa non formation à la prise en charge de l’incertitude (la noter, l’accepter, ne pas la prendre pour une incapacité ou comme une erreur, la gérer donc, la faire partager sans angoisse aux patients, et cetera…), ait envie de renoncer à pratiquer la médecine générale ou, au contraire, soit excité par ses enjeux (optimiste, trop optimiste)…

La médecine générale, c’est la vie… avec un peu de médecine.

Notes :
(1) Cette situation, prescrire à la demande du patient, est donc à contextualiser : prescrire des antibiotiques dans une maladie virale à la demande du patient (« chez moi, ça se transforme toujours en bronchite, docteur ») n’est pas la même chose que prescrire des antibiotiques dans une otite moyenne aiguë à un enfant de huit ans à la demande des parents (le médecin : « les antibiotiques ne sont pas obligatoires dans cette situation, il existe des études… bla bla… et je reverrai le tympan de votre enfant demain ») et exige une information éclairée de la part du praticien (cf. supra « La prise de décision partagée en médecine générale » sur le blog de JB Blanc : LA). Il existe aussi des situations où l’éthique du médecin est en porte-à-faux. Faut-il toujours respecter les valeurs et préférences des patients ?
(2) La phrase la plus communément entendue dans un cabinet est celle-ci :  » Si tu n’es pas sage, le docteur va te faire une piqûre ! » C’est bien entendu d’une sottise absolue mais l’analyse de cette phrase mériterait une thèse de sociologie ! Ainsi la vaccination serait-elle une obligation douloureuse. Ainsi le médecin devrait-il se substituer à l’autorité parentale pour punir a priori. Et le reste…

Continuer la lecture

Publié dans CONSULTATION, DERNIER MOT, GIFLE, incertitude, INFORMATION DES ENFANTS, INFORMATION DES PATIENTS, médecin généraliste, MEDECINE GENERALE, vaccination | Commentaires fermés sur Une gifle. Médecine générale pratique, situations inattendues et incertitude. Histoire de consultation 189.

Ce que je vous raconte est vrai. Histoires de consultation 188, 188 bis, 188 ter et 188 quater.

Ce que je vous raconte est vrai. Comme d’habitude je transforme les choses pour préserver le secret mais vous pouvez considérer que ces transformations ne dénaturent pas le fond des affaires. C’était un samedi matin entre 8 h 30 et 15 h 15.

Madame A, patiente dont je suis le médecin traitant depuis de très nombreuses années, a toujours été exigeante. Elle m’appelle vendredi à 16 heures. « J’ai une angine, donnez moi un rendez-vous demain. » Heu, nous avons déjà refusé, ma secrétaire ou moi, environ dix rendez-vous pour ce samedi… Je la mets « entre deux », après deux rendez-vous pour deux membres de la même famille (1)… Elle arrive un peu en avance. Je la reçois. Elle « fait » sa classique bronchite « sifflante » de l’hiver. Jusque là tout va bien. Puis, après que j’ai rédigé la prescription et que l’ordonnance est sortie de l’imprimante, elle me demande son ordonnance de « renouvellement ». Ma grimace est éloquente. « Vous ne pouviez pas me le dire avant ? » J’ajoute que son ordonnance de fond n’a pas de rapport avec la pathologie précédente. Et elle sort de sa main un papier où elle a inscrit des médicaments « qu’elle voudrait bien que je lui rajoute sur l’ordonnance » et je lis : « Dafalgan, doliprane et nurofen flash ». Ouaf ! Je lui explique, la patience a des limites, qu’il n’est pas possible d’inscrire dafalgan et doliprane sur la même ordonnance car il s’agit de paracetamol, il faut donc choisir et je lui indique que nurofen flash n’est pas remboursé (2). Elle fait une (grosse) grimace. Je finalise l’ordonnance et elle ajoute : « Mettez quand même nurofen flash, c’est pour ma fille ». Mais, chers lecteurs aussi impatients que moi que la consultation se termine, ce n’est pas fini. Elle a aussi besoin d’un renouvellement de certificat pour la salle de sport ! Moi : « Madame A, vous me demandez un rendez-vous en urgence, je vous trouve une place entre deux patients, vous en profitez pour me demander votre ordonnance habituelle pour laquelle vous auriez pu prendre un rendez-vous sans urgence et, en plus, cerise sur le gâteau, vous me demandez un certificat pour la salle de sport. Eh bien, zut. Vous charriez. Je crois que je ne vais plus être votre médecin traitant… – Vous ne pouvez me parler comme cela. – Si. » Nous nous serrons la main et elle s’en va non sans qu’elle ait jeté un regard sur la salle d’attente qui s’est remplie des personnes bien sages qui ont pris rendez-vous et que je vais examiner avec un peu de retard.

Monsieur et Madame B amènent la petite C, vingt-trois mois, pour que je la vaccine (je suis l’équivalent de son médecin traitant -(3)-). Elle est en retard pour rubéole/oreillons/rougeole. Mercredi j’ai aperçu son père et elle dans la salle d’attente (bondée) où il n’a pas eu le courage d’attendre. Il me dit : « Nous sommes allés voir un de vos confrères car il y avait trop de monde, désolé. – Je comprends… – Il n’était pas aimable…. – Ah… – Oui, je me suis d’abord fait engueuler parce que je l’emmenais pour un rhume… – Hum… – Ensuite, il m’a fait remarquer que les vaccins n’étaient pas à jour. – (Re : hum) Ben… – Donc, on est là pour le vaccin. » Je jette un oeil distrait sur le carnet de santé où le MG consulté n’a rien noté (mais je ne pose pas la question de savoir si les parents avaient ou non omis de l’apporter…). En revanche, les parents ont collé l’étiquette des médicaments prescrits et l’un de ceux là est « amoxicilline ». « Il a prescrit des antibiotiques ? » je demande incidemment. « Oui. – Hum » Donc, le médecin généraliste engueuleur, et que celui qui n’a jamais « repos » un malade me jette la première pierre, il reproche aux parents de consulter pour un rhume et, pour un rhume, il prescrit des antibiotiques…

Madame D vient après que son père a été vu par l’oncologue. Cette histoire est compliquée et mérite réflexion et détails (et elle n’est pas finie). Il s’agit d’un patient dont j’ai déjà parlé (Histoire de consultation 187 ter : ICI). Je rappelle quelques trucs. Le patient est suivi en HAD. C’est un nouveau patient pour moi. Je suis au domicile du patient avec l’infirmière de l’HAD qui ne comprend pas plus que moi ce qui se passe et surtout quel type de soins il faut donner. Et j’ai déjà été alerté par le fait que la famille, indépendamment de ces problèmes, semble ne pas avoir compris le pronostic. Je téléphone à l’un des chirurgiens qui s’est occupé du patient (le docteur Z) : il me donne des explications. Je rappelle l’infirmière. J’apprends que le patient doit voir l’oncologue (le docteur Y) dans quelques jours. J’écris un courrier pour l’oncologue afin de lui signaler les deux faits : 1) la famille « plane » ou, comme on dit, « fait du déni » sur le pronostic, ce qui ne favorise pas le travail des intervenants ; 2) il serait utile de mieux expliquer les soins aux personnels soignants de l’HAD qui ont été lâchés dans la nature sans beaucoup de biscuits. 
Moi :  » Alors ?, cette consultation. » Madame D lève les yeux au ciel. « Je ne sais pas si je peux vous le dire… – Allez, parlez sans crainte… – Le docteur je ne sais comment, il a lu votre lettre, il l’a chiffonnée et il l’a mise directement à la poubelle. On s’est regardés avec ma soeur pour savoir si on avait vu la même chose toutes les deux. – Non ?… – Si. – Et ? – Vous allez apprendre le pire. Il nous a dit des trucs sur mon père que l’on ne savait pas, un cancer dont nous ne connaissions pas l’existence, il a dit cela avec l’air un peu énervé, et il a rajouté que ce n’était pas fameux… Vous saviez qu’il avait un cancer du pancréas ? » Moi : « Non. » madame D : « Surprises, nous avons réussi à aller voir le docteur X (un des chirurgiens qui avait opéré leur père), qui est tombé des nues, qui a téléphoné devant nous au docteur Y et qui nous a dit qu’il avait mélangé les dossiers… »
Dois-je rajouter quelque chose ?

Madame E amène F, son fils de deux ans et demi, pour deux vaccins. Le carnet de santé est détérioré. Les pages concernant les vaccinations sont presque toutes arrachées et le reste a été mouillé, séché, colorié, collé. Les deux vaccins ont été prescrits par l’ancien médecin (généraliste) de l’enfant dont le nom apparaît dans les quelques pages restantes. J’appelle immédiatement le médecin qui me dit, après avoir cherché dans l’ordinateur, qu’il n’a aucune trace des précédents vaccins. « Vous êtes bien le médecin de F ? – Oui. – Et il n’y a rien dans votre ordinateur ? – Non. » Fin de la conversation.

Monsieur F, 49 ans, consulte pour un syndrome grippal assez vague « qui le met à plat ». C’est le dernier patient de la fin de matinée (il avait rendez-vous à 14 heures 30). Je l’examine. Pas grand chose. Il veut un bilan (il n’en a pas fait depuis des lustres, il a grossi, il des habitudes alimentaires farfelues en raison de ses horaires de travail, je cède). Puis nous parlons. Nous parlons du coin, des enfants, il m’a connu quand il avait 13 ans, il se souvient de moi à cette époque, on parle de l’évolution du Val Fourré, qu’il a quitté, de l’école maternelle et de l’école primaire qu’il fréquentait, j’en connaissais les directeurs, on parle de sa belle-mère, on parle d’une ancienne voisine dont il ignorait qu’elle fût hospitalisée en rééducation au décours d’un accident (il me dit que lui et sa femme vont appeler sa fille et qu’ils vont aller la voir), et cetera. On parle incidemment de l’islam, de politique, et cetera. Il est quinze heures quinze quand il sort de mon cabinet. Je n’ai pas beaucoup fait de médecine (et encore) et il me semble que nous avons passé un bon moment.
Notes
(1) Il faudra qu’un jour j’écrive un billet sur les rendez-vous familiaux groupés…
(2) La Santé publique à la télévision : ras-le-bol.
(3) Le médecin traitant pour les enfants, je ne suis pas contre.

Continuer la lecture

Publié dans antibiothérapie, CONSULTATIONS, informatique, MEDECINE GENERALE, Oncologie | Commentaires fermés sur Ce que je vous raconte est vrai. Histoires de consultation 188, 188 bis, 188 ter et 188 quater.

Attention : pathos.

Alessandro Magnasco (autoportrait) : 1667 – 1749

Monsieur A, 54 ans, avait disparu des radars et nous recevons hier son avis de décès.
Je dis nous car la secrétaire du cabinet, dont je ne parle jamais ici, est tout aussi effondrée que moi.
Monsieur A était suivi depuis des années pour un lymphome de haut grade.
Il était enseignant, professeur de physique.
Il était Burkinabé.

Il avait commencé comme ouvrier chez Renault à son arrivée en France, avait pris des cours du soir et avait obtenu le CAPES.
Il n’a jamais voulu que le motif de ses arrêts successifs soit indiqué sur aucun papier administrtif car il s’est toujours méfié de l’absence de secret à l’Education nationale.

Il n’avait pas envie qu’on sache qu’il avait un cancer.

Monsieur A était un homme discret et je ne le voyais, finalement, que tous les trois mois, pour discuter et pour renouveler son ordonnance de coumadine et represcrire des INR.
Il avait fait plusieurs rechutes et avait subi plusieurs cures de chimiothérapie qu’il supportait d’autant mieux qu’il ne parlait jamais de ses souffrances ou des effets indésirables des traitements.
Il y a environ deux ans, il s’est effondré dans mon bureau. Sa fille de vingt ans venait de mourir. Un mélanosarcome pour lequel elle avait d’abord subi une grosse intervention chirurgicale (amputation) puis la maladie avait repris.
Je ne connaissais pas sa fille.
Peu après le décès la maladie avait flambé (merci de ne pas penser qu’il puisse y voir une causalité) et les possibilités de traitement s’étaient effilochées.
Il est donc décédé.
Nous sommes (très) tristes.

(je précise quand même que j’ai anonymisé tout ce que je pouvais)

Continuer la lecture

Publié dans décès, DES RHUMES ET DES BOUTONS, MEDECINE GENERALE | Commentaires fermés sur Attention : pathos.

La mort, quand tu nous tiens. Histoire (s) de consultation 187, 187 bis, 187 ter, 166 et 187 quater.

L’oncologue Z « voit » dix personnes à l’heure. En moyenne. Parfois un peu plus, parfois un peu moins.

Ecoutons madame A : « Le docteur Z est sympathique. Le plus souvent il me reçoit allongé dans son fauteuil, parfois un ou deux pieds sur le bureau, il regarde mon dossier, jette un œil sur mes radios en se tournant vers la fenêtre, puis annonce : ‘Dix séances de plus' » Il s’agit de radiothérapie.

Monsieur B est suivi depuis dix ans par l’oncologue Y, avec lequel il s’est toujours entendu parfaitement. Ce lymphome vient de virer au drame. Nous sommes au delà de tout. Pas de protocole « compassionnel » envisagé (je suis « assez » contre), pas de nouveau médicament sans AMM à « essayer » (je suis aussi contre). L’oncologue Y dit à Monsieur B que ce sont désormais les soins palliatifs qui vont s’occuper de lui. « Et vous, vous n’allez plus vous occuper de moi ? » Regard évasif et désespéré de l’oncologue… mais institutionnel.

Madame D est en pleurs au téléphone. Son père, un malade que j’ai suivi pendant 15 ans et qui a changé de médecin ensuite pour les 10 années suivantes, pour des raisons que j’ignore (ou que je subodore), est en HAD à domicile. Le médecin traitant du patient qui a pris la succession d’un médecin partant à la retraite il y a environ trois ans ne fait pas de visites (je répète : un médecin généraliste qui ne fait pas de visites pour un patient en HAD — et bien que je ne pense pas que du bien de l’HAD, voir ICI). Madame D, donc, dont je suis le médecin traitant (et celui de sa fille), me supplie de prendre la suite. Que dois-je faire ? Faut-il que je dise non ? Faut-il que je me drape dans mon orgueil de médecin généraliste qui a été « délaissé » ? Faut-il que j’écoute ma secrétaire qui me dit que je suis en train de me faire avoir ? J’essaie de me mettre à la place du patient, de la famille du patient… Je vais accepter, sans doute.

Madame C, 92 ans, sort de mon bureau après un entretien (à l’hôpital on appelle cela une consultation d’annonce et comme sa fille était présente cela doit donner des points. Quant à la RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire, elle a eu lieu, sans moi, et les conseils étaient clairs : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie (1)) où je lui ai parlé de son cancer et le fait que, vu son âge, on n’allait quasiment rien faire, sinon des mesures de confort, et que cela allait certainement très bien se passer. Je la revois une semaine après pour faire le point, elle n’est pas désespérée, elle n’est pas joyeuse, elle semble confiante. Au moment de se quitter, elle est face à moi, assise, je suis aussi assis, heureusement, elle me dit (mais elle ne plaisante pas) : « Heureusement encore que ce n’est pas un cancer. » (c’était le cas onco 003 – histoire de consultation 166 du 27 février 2014 où la patiente ne savait pas qu’elle avait subi des séances de radiothérapie : ICI).

Monsieur  E, 57 ans, a un lymphome (je trouve, en passant qu’on voit beaucoup de lymphomes ces temps derniers), il est suivi en hématologie. Il signe pour un protocole d’oncologie et on lui attribue un groupe. Il refuse la biopsie osseuse pour convenances personnelles : le médecin qui s’occupe de lui : « Pas de problème, on vous met dans l’autre groupe… » C’est un essai randomisé.

(Incise : Le PET scan: quels sont ses réseaux ? Pourquoi les oncologues en sont-ils si friands ? Dans combien de cas sont-ils inindiqués ? Sont-ils devenus aussi des examens compassionnels ?)

Note :
(1) Définition ancienne de la RCP : 1) Une annexe de big pharma ; 2) un tirage au sort de protocoles ; 3) une usine à fric ; 4) une conjuration des imbéciles ; 5) un déni du patient..

Illustration : Jérôme Bosch (1450-1516) – La mort du réprouvé.
Edward Hopper : A Woman in the Sun (1961).
Francis Bacon : Tête III (1969).
Egon Schiele : Nu, Autoportrait  (1910).
Pierre Soulages : Peinture 181 x 405 cm, 12 avril 2012.

Continuer la lecture

Publié dans CONSULTATION, MORT EN MEDECINE, Oncologie | Commentaires fermés sur La mort, quand tu nous tiens. Histoire (s) de consultation 187, 187 bis, 187 ter, 166 et 187 quater.

Edition spéciale : pourquoi le dépistage du cancer n’a jamais montré qu’il « sauvait des vies » et ce que nous pouvons faire à ce propos.

Vinay K Prasad MD, MPH
Jeanne Lenzer freelance investigative journalist
David H Newman Associate professor Emergency Medicine

Vinay Prasad, Jeanne Lanzer et David H. Newman ne sont pas des Français. Et d’ailleurs ils n’écrivent pas en français (voir ICI).

Ils ont écrit dans le British Medical Journal un article clair, sans pathos, qui pose, comme d’habitude, plus de questions qu’il ne résout de problèmes parce que nous avons été formatés, médecins (durant nos études) comme patients (dans la « vraie » vie), par le story telling cancérologique, disons en français le roman oncologique, qui dit ceci : plus un cancer est petit moins il est grave, plus on le diagnostique tôt plus on le détruit vite, l’histoire naturelle du cancer est linéaire, un cancer ne meurt jamais tout seul, les effets indésirables des traitements valent le coup si on sauve une vie et, enfin, les effets indésirables du dépistage sont rarissimes.

C’est le bon sens des oncologues et ceux qui n’ont pas de bon sens sont des demeurés, et cetera.

Je ne vais pas réitérer un éternel exercice d’auto-flagellation à la française mais convenons que les Français universitaires n’écrivent pas comme Prasad et Newman : ils auraient trop peur de déplaire, de ne pas obtenir de poste, de ne pas toucher de subventions, de ne pas être invités au Téléphone Sonne ou au Magazine de la Santé. Vous me dites qu’il y a des exceptions ? Sans doute : elles confirment la règle. 
Quant à Jeanne Lanzer, journaliste, nul doute qu’elle ferait tache dans le paysage audiovisuel et scriptural français et qu’il serait difficile de la caser à côté, par ordre alphabétique, de Hélène Cardin, Michel Cymes, Jean-Daniel Flaysakier, Gerald Kierzek, Jean-François Lemoine, Danielle Messager ou Jean-Yves Nau…
Quoi qu’il en soit, les médecins généralistes, espèce en voie de disparition, ces braves médecins traitants, ces crétins de proximologues, ces abrutis de pivots du système, sont confrontés tous les jours à la pression des autorités de santé (sic) puisque leurs patients reçoivent à domicile, ce qu’ils appellent des convocations, pour faire des mammographies (dépistage organisé), des recherches de sang dans les selles, des bilans périodiques de santé, des objectifs de Santé publique, tout en écoutant les conseils de dépistage tous azimuts des gynécologues (un frottis par an, une mammographie dès 40 ans), des patients experts (la mammographie m’a sauvée), des primes à la performance, et cetera. Sans compter le dépistage du cancer du poumon par scanner basse intensité qui est en train d’arriver en grande pompe.
Quant aux spécialistes, c’est un cas d’école, insistons sur le fait que Vinay Prasad est hématologue et oncologue et que David H Newman est urgentiste, ils sont toujours et à 99 % (que les rebelles lèvent le doigt) pour le dépistage et même dans des domaines où il n’est pas recommandé : tous les urologues (ou presque) sont fans de PSA, tous les radiologues (ou presque) sont fans de mammographie, tous les pneumologues ou presque sont fans de scanner basse intensité, tous les gastro-entérologues sont pour l’hemoccult et maintenant son super remplaçant, tous les oncologues (ou presque) sont fans de tout, … et cetera.

L’article est très bien fait sur le chapitre résultats. Pour les propositions, c’est encore flou et/ou hypothétique…

Que nous disent les trois auteurs ?

Le dépistage du cancer en général pourrait ne pas réduire la mortalité totale. 

Deux explications « évidentes ».
1) Parce que les études dont nous disposons ne sont pas formatées pour détecter de telles différences.
2) parce que la diminution de la mortalité spécifique serait contrebalancée par les effets délétères du dépistage.


L’étude du Minnesota (Minnesota Colon Cancer Control Study) a duré 30 ans ! Elle consistait à rechercher annuellement le sang fécal dans le groupe dépistage en comparaison avec le groupe contrôle. Résultats : le dépistage diminue significativement le nombre de décès dus au cancer du colon (mortalité spécifique) : 64 décès/100 000 de moins (128 vs 192/100 000) ; mais on constate : 2 décès/100 000 de plus dans le groupe dépisté que dans le groupe contrôle (7111 vs 7109/100 000) pour la mortalité globale. Ces résultats sont conformes à ce que l’on savait déjà sur la question (études antérieures).

Ces résultats défavorables (plus de décès dans le groupe dépistage) sont probablement liés à l’utilisation de tests entraînant des faux positifs, au sur diagnostic, et aux incidentalomes (1).

C’est pourquoi, le dépistage du cancer de la prostate par dosage annuel du PSA a été abandonné (2), tout comme celui du cancer des poumons par radiographies simples, ou celui du neuroblastome par tests urinaires.

Les essais de dépistage montrant une diminution de la mortalité doivent être analysés avec prudence.

Une étude américaine (NLST) (LA) montrant que le dépistage du cancer du poumon par scanner à basse intensité par rapport aux radiographies du thorax diminue chez les gros fumeurs les mortalités spécifique (20 %) et globale (6,7 %) paraît d’un très bon niveau de preuves mais doit être examinée avec précaution (voir LA). 

D’abord, la radiographie pulmonaire n’est pas un bon comparateur. Le meilleur comparateur aurait dû être : la routine. (Une étude danoise menée dans ces conditions a même montré significativement plus de morts dans le groupe dépisté que dans le groupe contrôle (61 vs 42) ICI). 

Ensuite, la diminution de la  mortalité globale dans le groupe scanner dépasse les gains en mortalité spécifique (87 décès en moins dus au cancer du poumon et 123 décès en moins dus à d’autres causes) : il est difficile de croire que c’est le scanner thoracique (qui a permis la diminution des décès dus à d’autres cancers ou à l’amélioration du statut cardiovasculaire) qui explique ces 36 décès de moins. Si l’on considère que l’amélioration de la mortalité non due au cancer du poumon est un hasard, les différences de mortalité globales disparaissent entre les deux groupes (p=0,11). 
Il faudrait ainsi pouvoir disposer d’un essai montrant que la baisse de la mortalité spécifique est assez importante pour entraîner la baisse de la mortalité totale, ce qui n’est pas le cas. 

Enfin, le bénéfice annoncé sur la mortalité par cancer du poumon en utilisant le scanner, soit 12 000 décès évités annuellement aux EU doit être balancé par la survenue de 27 034 complications majeures survenues après un test positif.


L’agence américaine USPSTF a considéré que l’étude NLST était sans doute une anomalie puisqu’une analyse de 60 000 patients inclus dans des essais randomisés et à qui était pratiqué un scanner thoracique ne vivaient pas plus longtemps que ceux du groupe contrôle.

La perception des bénéfices du dépistage du cancer est surestimée dans l’opinion publique 

Les exemples les plus évidents concernent la mammographie, le PSA ou le frottis du col utérin (4).
Les avocats du dépistage surestiment souvent les bénéfices en utilisant la peur (ou en la créant : fear mongering).
D’autres, dont les auteurs, insistent sur le fait que la décision partagée dont être l’objectif, ce qui signifie tenter d’être honnête.
Ils donnent l’exemple du cancer du sein et de la recommandation du Swiss Medical board de ne pas conseiller ce dépistage (LA).
Ils rappellent les travaux de la Cochrane nordique sur la question (ICI).

    Les dommages

    Il faudrait quand même plus parler des dommages lorsque les études montrent aussi peu de bénéfices. Sur 57 études de dépistage primaire seules 7 % quantifient le sur diagnostic et 4% les faux positifs. Les chercheurs devraient en tenir compte.
    Les auteurs rapportent des données convaincantes concernant le cancer du sein (4).
    Ils rappellent que dans le dépistage du cancer du poumon par scanner l’étude NLST mentionne un taux de sur diagnostic de 18 %, et qu’il est de 33 % dans le cadre du cancer du sein (voire de 50 % pour les carcinomes in situ).

    Que faire ?

    La réalisation d’essais permettant de déceler des variations de mortalité globale nécessiterait 10 fois plus de patients. Pour le cancer colorectal il faudrait 4,1 millions de patients enrôlés pour démontrer une diminution de la mortalité globale contre 150 000 pour la mortalité spécifique. Cela nécessiterait un budget de 0,9 milliard d’euros…
    Mais mener des essais identiques sur des registres de patients diminuerait considérablement les coûts : 50 dollars par patient selon une étude prospective récente intitulée : The randomized registre trial — The next disruptive technology in clinical research ? (ICI) Un essai randomisé sur registre  coûterait le prix d’un essai « normal ».
    Ce serait un progrès de tenter de tels essais plutôt que de poursuivre des essais dont on sait à l’avance qu’ils ne feront pas avancer la Santé publique.
    L’adoption par Medicare du dépistage du cancer des poumons par scanner basse intensité coûterait 6 milliards de dollars par an.
    Les essais devraient d’abord cibler les populations à haut risque pour s’intéresser ensuite aux populations moins exposées (5).

    (on répète que les auteurs sont moins convaicants quand il s’agit de proposer…)

    Conclusion

    Nous encourageons les soignants à être francs sur les limites du dépistage — les dommages sont certains, mais les bénéfices en termes de diminution de la mortalité totale ne le sont pas. Refuser le dépistage peut être un choix raisonnable et prudent pour de nombreuses personnes.

    Nous appelons à de meilleurs critères de preuves, non pour satisfaire à des critères ésotériques, mais pour rendre possible une prise de position partagée raisonnable entre médecins et patients. 
    Comme le dit souvent Otis Bradley (American Cancer Society) : « Nous devons être honnête à propos de ce que nous savons, de ce que nous ne savons pas, et de ce que nous croyons simplement. »

    Notes :

    (1) Rappelons la différence entre faux positif et sur diagnostic : un faux positif signifie qu’un test est positif alors que la personne n’est pas atteinte de la maladie. Un sur diagnostic signifie que le test diagnostique un cancer qui n’aurait jamais menacé le pronostic vital.
    (2) Abandonné officiellement par les sociétés savantes et pratiqué of the records par les urologues (l’Association Française d’Urologie n’est pas claire sur le sujet)
    (3) Humphrey L, Deffeback M, Pappas M, et al. Screening for lung cancer: systematic review to update the US Preventive Services Task Force recommendation. Agency for Healthcare Research and Quality, 2013.
    (4) Les lecteurs de ce blog, pardon pour les autres, comprendront que nous ne développerons pas ces sujets que nous avons si souvent traités.
    (5) Rappelons aux 3 auteurs que c’est ce que fait déjà big pharma dans les essais contrôlés en  ciblant les patients les plus atteints où les résultats sont plus faciles à obtenir et en élargissant facilement des extensions d’indications grâce à la « fiablesse » des experts.

    Continuer la lecture

    Publié dans cancer, Dépistage, ECHEC DU DEPISTAGE, RANDOMIZED REGISTRE TRIAL | Commentaires fermés sur Edition spéciale : pourquoi le dépistage du cancer n’a jamais montré qu’il « sauvait des vies » et ce que nous pouvons faire à ce propos.

    Bilan de l’année 2015 et meilleurs voeux 2016.

    L’éthique se résume au choix cornélien entre le sacrifice de soi et le sacrifice de l’autre.

    René Girard (1923-2015)

    Les faits marquants.

    1. Le flop absolu de Madame Marisol Touraine dont le Loi santé, imposture médiatique aux conséquences potentiellement catastrophiques, mais qui tombera sans nul doute dans les oubliettes ou dans les poubelles de l’histoire hollandaise, a été adoptée et en particulier grâce à l’appui des « gauchistes » du PS, des « frondeurs » et des « écolos » qui l’ont fait, prétendûment, pour des raisons idéologiques. Madame Touraine, dont on peut douter qu’elle ait la moindre stratégie politique à moins que l’on ne puisse la résumer à la formule « moi et ma pomme » et dont l’arrogance auto-suffisante résume la pensée profonde, a réussi, sans faire le moindre geste, sans prononcer une seule parole, sans écrire un traître mot, à faire passer un texte inconsistant, un texte qui aurait dû parler de Santé et qui se couche et qui n’aborde pas vraiment les causes françaises de mortalité prématurée évitables, à savoir le tabac, l’alcool, la malbouffe, et qui confie trois des bases de la santé individuelle, la vue, l’audition et les dents, au secteur assurantiel, a donc réussi l’exploit de gagner contre la profession médicale (pas toute) en appliquant le slogan  de ses auto-proclamés opposants les plus farouches, No Nego.
    2. Le flop encore plus absolu de l’UFML, quatre initiales, deux mensonges, deux approximations, qui a vu son slogan idiot « No Nego » utilisé (voir plus haut) par Madame Touraine pour l’anéantir mais qui a « réussi » la gageure de réunir des ultra-libéraux, des libéraux, des réactionnaires, des conservateurs, des socialistes, des « gôches de la gôche » en traitant ceux qui ne les approuvaient pas de traîtres, de corrompus, d’agents des mutuelles, de salauds, voire pire… Au bout du compte les élections professionnelles n’ont pas apporté de changements majeurs… Finalement on retiendra de l’UFML que sa seule ambition était la dérégulation du marché, ce qui va se produire de toute façon avec une explosion des dépenses de santé au profit des plus riches.
    3. La victoire de big vaccine qui a réussi à faire croire que le gardasil était un vaccin efficace et à faire de la vaccination contre l’hépatite B (par rupture d’approvisionnement interposée) une vaccination obligatoire. Cette victoire a été largement soutenue par Hollande et Touraine.
    4. La nouvelle victoire annuelle de big mammo (octobre rose) qui a conduit la puissance publique corrompue par le complexe santéo-industriel à étouffer toute velléité de contester l’utilité du dépistage organisé du cancer du sein en se servant de ses laquais épidémiologistes de l’INVS (dont les articles publiés sont des soutiens aux politiques pré emptées — voire la « description » annuelle des morts dues à la grippe, et non des articles fondés sur les preuves). 
    5. La victoire de big onco (la caricature absolue de big pharma) qui a réussi à faire nommer Agnès Buzyn à la tête de l’HAS (après des contorsions réglementaires dignes d’une république bananière) alors que l’on sait qu’en matière d’AMM, d’essais cliniques, d’établissement des prix, d’abstracts dans les congrès (voir ICI), le corps des oncologues (elle fut d’ailleurs directrice de l’INCa), je n’ai pas dit tous les oncologues, je ne voudrais pas un procès durant lequel je pourrais développer des idées perverses, est un des plus obtus, des plus corrompus et des moins à même de juger ses pairs en raison des liens consanguins (je ne dis pas cela parce que la professeure  est hématologue) avec l’industrie. (1)

    BB King : 1925-2015
    Les réussites de la blogosphère médicale.
    1. L’apparition d’un nouveau venu sur le web : JB Blanc : LA. Son histoire est exceptionnelle. Il explore avec un regard neuf ce que nous voyons tous les jours : il voit des choses que les « vieux » MG ne peuvent plus voir mais que les « vieux » citoyens comprennent immédiatement. Je retiendrai surtout (le meilleur article de 2015 de JB Blanc) : La prise de décision partagée en médecine générale : ICI. (Je reviendrai une autre fois sur les critiques que l’on peut faire sur cette PDPMG mais ne retiendrai que son côté positif : il permet enfin de « finir » l’Evidence Based Medicine en médecine générale).
    2. La confirmation d’un ancien venu sur le web : ASK. Le meilleur article 2015 de ASKDéterminante santé ? : ICI. Cet article, ASK a déjà écrit sur le sujet, est fondamental pour qui veut comprendre l’imposture de la Santé publique vue par les médecins et sur le rôle qu’ils s’attribuent pour justifier des résultats obtenus sur les indicateurs de santé publique et imposer des financements. L’autre dada d’ASK est de dénoncer les excès des campagnes sauvages de dépistage du cancer du sein par mammographie et de nommer les responsables. 
    3. Un blog (trop) riche (Médicalement Geek), dont il faut saluer la (presque) exhaustivité (et quel blogueur n’a pas rêvé de faire un tel recensement ?), le travail que cela suppose, mais qui, à mon avis, n’est pas assez incisif et conclusif (nous avons besoin de nous confronter aux certitudes) : à lire absolument. ICI. Un boulot monstrueux qui confirme que la médecine générale est un puits sans fond et que son exercice est une gageure de tous les jours. C’est pourquoi Dr Agibus devrait soigner la forme et prendre partie…
    4. Le meilleur article 2015 de Marc Girard : Quand les associations jouent à l’expertise, l’exemple du REVHAB : ICI. Marc Girard poursuit sur son site un travail de fond qui suscite souvent l’incompréhension en raison de la rigueur de sa démarche et de son souci de ne se plaire qu’à lui-même. Relire ses anciens textes rend idiot tant il a anticipé. L’énervement dont certains me font part parfois, parce qu’il semblerait pour d’autres que je ne fusse qu’un groupie, rend compte  de la précision de ses analyses et du dérangement qu’elles suscitent.
    5. Le meilleur article 2015 de Dominique Dupagne : Les 231 morts fictifs de la domperidone expliqués à ma fille : LA. Cet article est un mix dupagnien avec, dans le fond du mixer, les statalacons, le libertarianisme, le ressentiment contre La Revue Prescrire, l’ego hypertrophié et le talent. Rajoutons que les deux préoccupations actuelles de Dupagne sont le baclofène et le vapotage, deux solutions « miracles » qui permettent de soigner la misère sociale avec une pilule et une procédure sans s’attaquer à ses causes (mais la sociologie moderne est sociétale et a abandonné le social, quant à la médecine elle se moque, voire supra ASK, des déterminants de la santé…). 
    6. Le meilleur article 2015 de Bruit des sabots : Clinicat : LA. Qu’en est-il de l’indépendance de la Faculté de médecine par rapport à l’industrie pharmaceutique ? Le fait majeur pour l’auteur est la publication de sa thèse qui est une contribution majeure à la compréhension des mécanismes inconscients de la corruption dans la santé (la thèse tourne autour de la dissonance cognitive) : LA. Elle examine l’état de la presse médicale française et devrait inciter au boycott de tous ces titres sponsorisés par big pharma mais le souci de se faire voir est plus important que celui de ne pas se compromettre.
    7. Le meilleur article 2015 de Perruche en automne : Un kit de survie pour un avis néphrologique  optimalLA. Il s’agit d’une illustration tragique de la déresponsabilisation des médecins par rapport à leurs patients et, accessoirement, une critique de l’incompétence. La richesse de ce blog dans un domaine, la néphrologie, où il est facile d’être compétent et péremptoire tant l’enseignement de la néphrologie et la perception de ses enjeux sont si mal pratique »s (le serpent qui se mord la queue), mérite, une lecture et une relecture constante (je recommande plus particulièrement les articles sur les AINS et l’insuffisance rénale, la restriction hydrique, et cetera) en gardant à l’idée que la partie non scientifique du blog, beaucoup beaucoup plus discutable, ne devrait pas polluer l’image positive de sa partie médicale.
    8. Le meilleur article 2015 de Grange Blanche : On a retrouvé le genou de Pierre-Etienne : ICI. Notre cardiologue s’est déchaîné avec le talent qu’on lui connaît contre le site Deuxième avis. On aimerait pourtant qu’il se remette à  reparler de cardiologie… car c’est là qu’il excelle. Ses contributions sur les NACO comme sur le cholestérol sont encore aujourd’hui déterminantes.
    9. Pour les anglophones, le blog de Richard Lehman est toujours une pure merveille : ICI. Le lire toutes les semaines procure une augmentation d’intelligence médicale hebdomadaire, un plaisir de lecture, un sourire étonné, une admiration raisonnable et, au bout du compte, comme d’habitude, on se demande comment des médecins aussi clever, peuvent faire du système de santé britannique un tel fiasco. Le jeune retraité tweete : @richardlehman1.
    10. Pour les anglophones, toujours, ma découverte de l’année : Margaret McCartney, généraliste écossaise, qui tient un blog (ICI), qui écrit des éditoriaux dans le British Medical Journal (LA), qui fait des émissions sur BBC4,  qui publie des livres dont le dernier (ICI),  est remarquable (pour les commentaires : LA) et qui tweete : @mgtmccartney.
    David Sackett : 1934-2015. Le théoricien de l’Evidence Based Medicine

    Les réussites de la blogosphère médicale « grand public » : voici des blogs de qualité que je lis régulièrement (grâce au Club des Médecins Blogueurs).

    1. Doc Arnica : ICI. Dont la pratique, à ceci près que les clientèles sont sociologiquement différentes, se rapproche de la mienne et dont les billets me parlent.
    2. Jaddo : LA.  La star absolue. Je la lis pour être à la page, me disant qu’un tel engouement doit être le symptôme d’un syndrome dont je n’ai pas encore fait le diagnostic.
    3. Fluorette : ICI. L’écriture la plus personnelle de cette catégorie de blog avec des accès de poésie pure qui ont du mal pourtant à cacher une tristesse sous-jacente.

    Patrick Macnee : 1922-2015

    Les bloggers qui apportent du sens à la réflexion médicale (et dont je n’ai pas cité l’éventuel blog) (et c’est là que je vais me faire des ennemis : ceux que je n’aurais pas cités).

    1. Michel Arnould : @michelarnould77 dont on ne connaît pas de limites à sa geekerie inlassable et à sa croyance bicéphale en la médecine générale et numérisée.
    2. Jean-Jacques Fraslin : @fraslin qui nous abreuve de statistiques médicales populationnelles et autres et, parfois, de photos de dermatologie.
    3. Vincent Granier : @VincentGranier, journaliste spécialisé dans le suivi des décrets et lois de santé et qui apporte un éclairage, pour moi nouveau, sur la cuisine parlementaire.
    4. Jacques Lucas : @Jcqslucas dont on ne soulignera jamais assez la patience, exposé qu’il est aux critiques systématiques de l’Ordre des médecins. Quant aux autres critiques, elles sont tout aussi recevables…
    5. Medicalskeptik : @medskep qui parcourt la littérature médicale anglo-saxonne indépendante dans tous les sens.
    6. Docteur Stéphane : @Dr_Stephane : il sait tout sur les impôts, l’Urssaf, la compta et connaît La Revue Prescrire par coeur.

      Cabu : 1938-2015

      Les regrets

      1. La disparition (momentanée) de Rachel Campergue de la blogospère en raison sans doute de son exil costaricien.
      2. La mise en sommeil du blog 2 Garçons, 1 Fille : 3 Sensibilités. LA.
      3. Le blog Rédaction Médicale d’Hervé Maisonneuve (ICI), très intéressant, très informé, mais qui n’a pas encore compris les enjeux de l’indépendance.
      4. CMT n’écrit pas assez.

      Lisez Saul Bellow en 2016, c’est un génie.



      Pour finir.

      Les tendances à la mode dont le signifiant est à l’égal du signifié (à moins que cela ne soit le contraire), c’est à dire flous ou alors trop évidents.
      1. Le patient expert
      2. L’entretien motivationnel
      3. La médecine de précision 
      4. La médecine personnalisée. 
      5. La consultation d’annonce.
      6. J’en passe et des meilleures.
      Jackson Pollock : génie.

      Notes.

      (1) Vous pourrez lire avec intérêt un article d’un certain Eric Favereau sur la question, un article si mal informé, si bourré d’erreurs factuelles et de jugement, que l’on se demande si le prix Nul de l’année ne pourrait pas lui être attribué (bien que la concurrence soit rude…) : ICI. Je vous recommande notamment l’avis très informé sur l’indépendance de Claude Evin.

      Continuer la lecture

      Publié dans BILAN 2015, VOEUX 2016 | Commentaires fermés sur Bilan de l’année 2015 et meilleurs voeux 2016.

      The patient paradox. Why sexed-up medicine is bad for your health. Margaret McCartney.

      Ce livre est remarquable.
      Après l’avoir lu je me suis dit qu’il ne me restait plus qu’à ranger mon clavier, à ne plus écrire de billets, à cultiver mon jardin car cette médecin généraliste écossaise, Margaret McCartney (MMC), a « tout » compris à la problèmatique du médecin généraliste et de la médecine générale tout en exerçant dans un système qui nous est étranger, le National Health Service (NHS), système sur lequel beaucoup de bruits contradictoires courent et sur lequel certains se fondent pour stigmatiser notre propre sécurité sociale ou pour montrer du doigt les voies vers lesquelles nous ne devons pas nous diriger.

      Mais ce livre est écrit en anglais, n’est pas traduit en français, et j’ai demandé à l’éditeur anglais si cela pouvait se faire : il m’a affirmé que son éditeur français correspondant n’envisageait pas de le traduire. Dommage.

      Et, de plus, c’est écrit dans un anglais limpide, clair, persuasif, démonstratif et empathique.

      Destiné pour le grand public britannique il devrait être lu par tout médecin tant il est clair, documenté et éclairant. Il devrait surtout être à la base de l’enseignement de la médecine dans les facultés du même nom.

      Ce livre s’inscrit dans la lignée des médecins qui ont réfléchi sur la médecine en général et sur la médecine générale en particulier, sur ses succès et ses limites et sur le fait qu’elle est à la merci des politiques publiques dont les objectifs peuvent paraître inadaptés et dont les fondements sont le plus souvent erronés. Bien qu’il s’inscrive dans le contexte du système de santé britannique dont le fonctionnement est très différent du nôtre, il a une portée universelle et française dans la mesure où la CPAM et les autorités de tutelle ont engagé les médecins généralistes français dans la voix déjà empruntée à tort par le National Health Service, à savoir le paiement à la performance et ses coûteuses initiatives inefficaces.

      Je ne sache pas qu’un médecin généraliste français ait pu écrire un pareil livre si documenté, si peu polémique, si drôle par moment et qui ne tombe jamais dans l’invective ou dans le ressentiment.

      Les quelques sujets qu’elle n’a pas abordés me laisse cependant entrevoir quelques possibilités de billets, sans compter les points sur lesquels je ne suis pas d’accord.

      ***
      « ... the biggest change to medicine that has arisen over the course of my career has been the seeming determination of healthcare professionals to bring healthy people into surgeries and clinics, and turn them into patients…« 

      ***
      Il est difficile de résumer ce livre tant le nombre de thèmes abordés  est important.
      Le nombre de références et d’exemples est impressionnant.
      Je vais tenter d’en dégager quelques idées forces et je vous demande de ne pas vous offusquer en disant « Mais on sait cela depuis longtemps » car : d’une part peu de médecins connaissent tous les points qu’elle développe et d’autre part, ceux qui les connaissent, les appliquent peu.
      1. MMC insiste sur la tendance générale de la médecine moderne : rendre malades les gens bien portants.
      2. Le premier sujet qu’elle aborde : celui du dépistage. Et elle l’accole au premier principe : First do not harm. 
      3. Elle donne l’exemple connu mais souvent oublié en pratique, et plus particulièrement lors du dialogue singulier avec le patient, du test précis à 90 % (« sûr » à 90 %) pour une maladie qui affecte 1 % de la population et pose la question : « Si vous êtes positif pour ce test quelle est la probabilité que vous soyez affecté par cette maladie ? » (voir la note 1 pour la réponse)
      4. Elle rappelle la notion parfois erronée : plus on diagnostique tôt et plus longue est l’espérance de vie, et nous explique  ce qu’est le lead-time bias. (voir la note 2)
      5. Dans un autre chapitre MMC parle du business du risque cardiovasculaire. Je n’insiste pas. Elle souligne l’inanité des dépistages de masse et la propagande des politiques et des marchands de médicaments et insiste sur la volonté de ce beau monde (et de certains médecins bien entendu) de remplacer la relation patient-médecin par la relation consommateur-médecin : les consommateurs ont le droit de demander et de payer tout ce qu’ils désirent indépendamment du coût ridicule, dangereux, inutile ou sans intérêt de la commande.
      6. Elle souligne en passant (désolé pour ceux qui connaissent cela par coeur mais j’ai lu cela récemment à propos d’un essai truvada) le scandale des promoteurs de santé qui présentent les résultats des essais en valeur relative et non en valeur absolue : un médicament qui réduit le risque de crise cardiaque de 2 à 1 %, par exemple. Cela signifie que la molécule diminue le risque relatif de crise cardiaque de 50 % et le risque absolu de 1 %, ce qui, dans le discours, n’est pas la même chose.
      7. Elle aborde le problème du cancer. Du cancer du sein (et notamment du cancer canalaire in situ) et reprend les données de 2009 du Journal of the National Cancer Institute : il est désormais démontré que plus de femmes meurent plus avec un cancer canalaire in situ qu’en raison de lui.
      8. Encore le sein et les nombreuses controverses sur la négation par les promoteurs du dépistage des risques induits. MMC insiste sur une notion forte : « Les experts peuvent être une source de biais simplement parce qu’ils sont des experts : si une étude paraît disant que votre propre spécialité, toute votre recherche et le travail de votre vie, étaient une perte de temps, il se pourrait que cela soit difficile à accepter.« 
      9. Il faut parler au patient et au public des risques et des dangers de toutes les procédures.
      10. MMC assène ceci : Il faut informer les patients des avantages et des risques des dépistages (et/ou des traitements ou des non traitements) car, au bout du compte, c’est le patient qui doit choisir. Ce que nous traduirions, merci JB Blanc (voir LA) par l’Evidence Based Medicine, toute l’EBM, mais avec la prise de décision partagée en sus. Nous verrons plus loin que MMC met un bémol à tout cela.
      11. Elle écrit un chapitre particulièrement dérangeant (je dois dire que je ne me rappelais plus avoir lu cela dans La Revue Prescrire) sur le dépistage du cancer du col par le frottis du col utérin en insistant sur le fait que rien n’a été démontré quant à la diminution de la mortalité globale par la mise en place généralisée de ce test. « L’ironie est étonnante. Le véritable problème éthique est d’avoir soumis des millions de femmes à un programme de dépistage qui n’avait pas été testé selon des standards élevés. » Et elle conclut : « Les femmes ont plus de chance d’avoir un test faux positif que d’avoir une espérance de vie prolongée. » (Voir la note 3).
      12. MMC en remet une couche sur les dépistages des cancers de la prostate et du colon et sur le dépistage des anévrysmes aortiques. Les habitués de ce blog sont familiers de ces problèmes. MMC sur le cancer du colon (dépistage par test fécal) : « Si vous avez 60 ans, le dépistage va réduire votre risque de mourir d’un cancer du colon de 78 à 58,8 pour 10000, soit une diminution du risque absolu de 0,7 à 0,58 %« 
      13. « La claire distinction entre qui est un patient et qui est une personne n’existe plus. Les citoyens sont désormais invités de façon pressante à passer des tests de dépistage soit pour confirmer un état de non maladie, soit pour prédire un risque de mort ou de maladie. (…) … Les victimes de la nouvelle médecine sont les gens qui sont étiquetés malades ou à risque d’être malades ou qui sont traités par des médicaments ou soumis à des procédures alors qu’ils n’en profiteront jamais.« 
      14. Elle s’attaque ensuite à la médecine protocolaire, à la médecine binaire, celle des croix dans des cases, au tri des malades fait désormais par des non médecins, à la dévolution des tâches, au paiement à la performance en fonction du nombre de cases cochées et des examens prescrits, et, accessoirement, s’interroge sur le droit qu’a une femme correctement informée de refuser un frottis, elle se moque de la médecine de dépistage (ce patient est-il déprimé ?) qui est tout sauf une médecine de diagnostic… Cette médecine de dépistage qui ne fait pas la différence entre la tristesse et la dépression et qui conduit, grâce à l’incentive proposé aux médecins, à la prescription inutile de millions de boîtes d’antidépresseurs, probablement inutiles, certainement dangereux.
      15. MMC se demande aussi avec ingénuité : Qui doit décider ce que les médecins doivent faire ? Big pharma, les politiciens ou les patients ? Et elle donne des exemples convaincants sur seroquel, vioxx, herceptine et paroxetine à propos desquels l’industrie a menti et a continué de mentir (et pour lesquels une majorité de médecins ont continué de prescrire). Qui fallait-il écouter ? Big Pharma ou les médecins qui, informés par la presse indépendante, ont cessé de prescrire ou n’ont jamais prescrit ?
      16. Elle aborde le problème des Charities (les associations caritatives) et des associations de patients, largement sponsorisées par l’industrie pharmaceutique (mais pas seulement quand on prend l’exemple d’Octobre Rose où Estée Lauder se taille la part du lion), dont les rôles sont beaucoup plus importants outre-Manche. Elle souligne que les Charities se font les avocats des patients et que rendre les patients aware n’est pas sans risque si l’on considère le seul point de vue de la communication promotionnelle. En effet les Charities ne choisissent pas les thèmes de dépistage des maladies en fonction de données solides de Santé publique mais en fonction des subventions et des dons qu’elles pourront recevoir. Elle détaille en particulier les campagnes promotionnelles des Charities à partir des documents qu’elles diffusent et dénonce leurs mensonges nombreux :  pour elles les tests sont toujours fiables, les traitements donnent toujours d’excellents résultats, le sur diagnostic et le sur traitement n’existent pas, les effets indésirables des tests, des traitements médicamenteux, chirurgicaux, radiothérapeutiques n’existent pas plus ou sont mineurs. (MMC aborde plus loin la promotion du patient expert sponsorisé). Les Charities et les associations de patients font du compassionnel pour gagner de l’argent mais, surtout, nombre d’entre elles ont abandonné leur objectif initial qui était d’aider les patients pour adopter les politiques des lobbys ou groupes de pression (notament liés à big pharma).
      17. MMC souligne que les messages de santé publique se font désormais par l’intermédiaire de public relations, de dossiers presse, que le marketing prend le pas sur l’information scientifique.. Que certains professionnels sont des marchands (elle n’aime pas beaucoup les chirurgiens cosmétiques) et seulement des marchands. Que le paiement à la performance pervertit la relation médecin patient et que les arguments pour l’avoir instauré, mettre l’Evidence Based Medicine en première ligne, est erroné : « … evidence-based medicine simply provides us with knowledge; it does not tell us what to do with knowledge. » (la médecine fondée sur les preuves nous fournit implement de la connaissance ; elle ne nous dit pas ce que nous devons faire avec cette connaissance). (voir note 4)
      18. Paiement à la performance. MMC prend l’exemple de la patiente qui consulte pour parler dépression. L’ordinateur placé en face du médecin et ouvert sur le dossier de la patiente rappelle, pour obtenir des points (et de l’argent, pas seulement pour le médecin lui-même mais pour le cabinet dans lequel il travaille) que le praticien doit s’assurer du statut de la patiente vis à vis du frottis, engager la conversation sur le tabac, mesurer la pression artérielle, et cetera. L’objectif de cette consultation dépression (et MMC nous dit en passant que la durée moyenne de la consultation est de 10 minutes outre-manche) est d’écouter, de faire un diagnostic, de discuter de possibles actions, de s’assurer que la patiente ne présente pas de risques... ce qui revient à briser le contrat du paiement à la performance entre le MG anglo-écossais et le NHS puisque le dit contrat, hormis ce que nous avons vu plus haut (frottis, tabagisme, et cetera), ne s’intéresse qu’à une chose : que l’une des cases dépression sévère, modérée, ou légère, soit cochée, et au besoin en se servant d’un questionnaire, PHQ-9, approuvé par le contrat, développé par Pfizer (qui comme on le sait vend des antidépresseurs).
      19. Le chapitre 13, j’espère ne pas trop vous lasser ou alors j’espère vous lasser de me lire pour lire  en direct le livre de MMC (LA), aborde le sujet suivant : The inverse care law. Cela signifie que moins vous êtes malade et plus vous bénéficiez d’attention et plus vous êtes malade moins votre cas est pris en compte. Ce chapitre est important mais pourrait nous paraître exotique tant il s’applique à nos voisins. MMC veut dire ceci : trop de ressources (temps, argent) sont attribuées aux non malades ; le système de l’auto-adressage des patients parasite le système ; le tri doit être fait pas des professionnels de santé mais au mieux par des médecins ; c’est le médecin traitant qui connaît le mieux son malade, mieux que des structures dédiées ; l’automédication n’a qu’un seul objectif : enrichir les laboratoires pharmaceutiques et les pharmaciens ; les centres de référence n’ont pas fait la preuve de leur efficacité ; la politique du two-week wait instaurée en 1998 par le Labour, au lieu de diminuer les délais de prise en charge des malades, a eu l’effet inverse en parasitant le système avec des non malades (d’où l’intérêt du MG pour « trier »)… Elle dénonce aussi l’abandon de la liste personnelle des patients pour les MG au profit de la liste du cabinet de groupe (déresponsabilisation personnelle) et se moque de la multidisciplinarité notamment en psychiatrie où les équipes types comprennent : « psychiatres, infirmière communautaires, travailleurs sociaux, psychomotriciens, psychologues cliniciens, pharmaciens, équipe de direction, professionnels de la santé mentale, secrétaires, réceptionnistes, assistants sociaux, benefits workers, visiteurs sociaux, secouristes, art therapists, et cetera »Ce qui, pour MMC, empêche la continuité des soins et déresponsabilise et le patient et le médecin.
      20. Quels patients ? Les patients sont au centre du système, nous dit-on. Oui et non. MMC aborde les sujets à la mode pour les dénoncer : disease awareness campaigns ; disease management (5) ; patients experts (avec le programme EPP – Expert Patient Programm- institué par le NHS dont le slogan est : « Contrôlez votre maladie, ne la laissez pas vous contrôler ») ; autonomie et partage des connaissances ; pas de décision me concernant sans mon avis ; notez vos médecins. MMC fait la part de ce qui est acceptable et non acceptable dans ces programmes mais, surtout, elle se pose la question de savoir si ce sont les patients les mieux informés (c’est à dire en réalité les patients qui ont les moyens intellectuels et le temps de s’informer, par rapport aux autres dont les malades psychiatriques, les malades en fin de vie, et cetera) qui seront les mieux soignés grâce à ces programmes et si, encore une fois, ce ne seront pas les moins malades dont on s’occupera le plus. Ce chapitre 14 fourmille d’idées et de réflexions et met en valeur ce qui devrait être la qualité essentielle des médecins : le professionnalisme. 
      21. MMC ne préconise pas plus d’information mais une meilleure information. Elle regrette qu’il n’existe pas d’evidence-based politics, que les politiciens ne citent des preuves que lorsqu’elles les arrangent et qu’avant d’imposer des politiques ou des programmes ils ne fassent jamais une analyse systématique de la littérature scientifique, ce qui conduit à des désastres financiers.
      22. Getting back to the right kind of care. Ce chapitre est capital. Je vous le résume : quand on a un pré diabète (sic), une prè hypertension (sic), pas besoin de médicaments mais des prescriptions d’hygiène de vie ; les facteurs causant une mort prématurée partout dans le monde sont : « le niveau socio-économique, le stress, les conditions précaires de la petite enfance, l’exclusion sociale, le travail, le chômage, les addictions, la nourriture, … » ; traiter la pauvreté avec des pilules n’est pas la solution ; les populations les moins à risque sont les plus dépistées et les plus traitées et, à l’inverse… ; les produits pharmaceutiques ne peuvent être une réponse à l’exclusion sociale ; les médecins doivent-ils se sentir coupables de croire que les prescriptions peuvent traiter la pauvreté ? ; n’est-ce pas un emplâtre sur une jambe de bois ? ; l’hygiène en général ne devrait-elle pas être la principale occupation des Charities ? ; l’expression, la guerre contre le cancer, cette autre, la bataille contre la maladie et contre la mort, ne sont pas des réponses adéquates à la prise en charge du cancer ;  si les soins palliatifs étaient un médicament ce serait un block-buster or les crédits qui lui sont alloués sont insuffisants ; dans le traitement contre le cancer les MG et les infirmières, au lieu d’être au centre du processus, ont été déplacés en périphérie ; il est dangereux que le « soin » du patient ne soit plus le premier objectif du médecin ; le patient bien informé (truly informed patient) devrait être la règle.
      23. Avant de conclure ce recensement, je voudrais insister sur un point capital souligné par MMC : « Historiquement, les médecins ont été à juste titre accusés de ne pas assez partager et de ne pas expliquer la médecine de telle sorte que les patients, plongés dans le noir, n’étaient pas autorisés à faire leurs propres choix. Mais maintenant les médecins sont vus comme les exécutants de n’importe quelle demande qu’elle soit justifiée médicalement ou non. (…) Quand les patients deviennent des consommateurs, ils perdent la protection que des professionnels médicaux avisés pouvaient leur assurer.« 
      Je n’ai rapporté que quelques éléments de ce livre d’une grande richesse et j’ai tenté de m’interdire de commenter en bien ou en mal ce que disait notre généraliste écossaise.
      Mais il y a de quoi faire.
      Notes :
      1) 1000 personnes sont soumises à ce test « sûr » à 90 %. Imaginons que la prévalence soit de 1 %, c’est à dire que 10 personnes sont atteintes de la maladie : le test en détecte 9 et en laisse passer 1 (test négatif) : 990 personnes n’ont donc pas la maladie et pourtant avec ce test « sûr » à 90 % 99 auront un test positif.
      2) Lead-time bias : Une personne prend le TGV à Marseille et une autre le même train à Lyon, les deux passagers meurent lors du déraillement du train à l’arrivée gare de Lyon. Le passager de Marseille a survécu une heure de plus que le passager de Lyon. Trouver une maladie plus tôt peut faire penser que le patient survivra plus longtemps alors que l’heure de la mort est la même.
      3) Un article de 1988 (!) a montré que sur 1781 femmes présentant des anomalies légères du frottis examinées entre 1965 et 1984, 10 présenteraient un cancer invasif et que 46 % des tests redeviendraient normaux dans les deux ans suivants.
      4) L’evidence-based medicine, nous l’avons vu ici ou , n’est pas pour nous tout à fait cela.
      5) A la française : sophia pour le diabète.

      Continuer la lecture

      Publié dans MCCARTNEY MARGARET, MEDECINE GENERALE, PATIENT PARADOX | Commentaires fermés sur The patient paradox. Why sexed-up medicine is bad for your health. Margaret McCartney.

      Evidence Based Pharmacy.

      Rayonnage d’une pharmacie Evidence Based Pharmacy

      Pas beaucoup d’articles sur le sujet de l’Evidence Based Pharmacy..
      Enfin, un peu : ICI.

      Je parle bien entendu de la partie Evidence Based Pharmacy qui s’intéresse à la vente directe, sans ordonnances, sans remboursement, l’OTC en anglais, ce que conseillent les pharmaciens en dehors de toute prescription médicale. Mais, en réalité, ce que les industriels appellent l’automédication.
      Dans l’Evidence based Pharmacy il y a aussi le contrôle (non, ce mot ne me gêne pas) des prescriptions des médecins, c’est à dire l’analyse des prescriptions elles-mêmes, les doses, les posologies pour chaque molécule/produit, des interactions médicamenteuses possibles, et cetera, mais imagine-t-on cela ? Il y aurait tant à faire et tant de conflits en perspective (et tant de chiffre d’affaire en moins).

      Etant entendu que les médicaments ou matériels sur prescription ne seraient pas visibles sur les étagères des EB Pharmacies car il n’est pas possible d’en faire la publicité.

      Que pourrait-il bien y avoir comme produit OTC dans les rayonnages d’une EB pharmacie ?

      Du paracetamol.
      De l’ibuprofène.
      De l’acide acétyl salicylique.
      De l’acide folique pour les femmes enceintes ou celles qui voudraient l’être…
      Une crème émolliente.
      De l’alcool à 70 °
      Un ou deux anti histaminiques.
      Des pansements.
      Des compresses.
      De la vaseline.
      Du savon de Marseille.
      Du serum physiologique.

      Vous voyez autre chose ?

      Allez, je vous vois venir :
      La contraception d’urgence.
      La pilule pour dépanner.
      Et d’autres trucs.

      Dans une EB Pharmacie, les produits sont peu onéreux car ce sont des génériques de molécules commercialisées depuis longtemps, amorties, tombées dans le domaine public…
      C’est donc un rêve, l’Evidence Based Pharmacie, et un cauchemar pour les pharmaciens qui vendent  en OTS des produits non evidence based par des essais contrôlés.
      Je m’attends à ce que mes amis pharmaciens m’assassinent. C’étaient mes derniers mots.
      Ce billet m’a été fortement suggéré par la lecture du livre de Margaret McCartney, The patient paradox, Why sexed-up medicine is bad for your health (pages 214 à 216) : ICI.

      Continuer la lecture

      Publié dans EVIDENCE BASED PHARMACY, MCCARTNEY MARGARET, OTC | Commentaires fermés sur Evidence Based Pharmacy.

      Lendemain de SPRINT : comme un sentiment de s’être fait avoir.

      Après que j’ai analysé l’étude SPRINT (ICI), lu ici ou là des commentaires académiques, les commentaires de CMT, conclu qu’il fallait diablement se méfier de ses conclusions en raison de nombreuses incertitudes protocolaires, je me suis rendu compte vendredi et samedi dernier pendant que je consultais que je prêtais plus d’attention qu’auparavant à la prise de la pression artérielle, et pas seulement systolique, et que je me posais même de sérieuses questions.

      La culpabilité.
      La prise de la pression artérielle est un des gestes rituels de la consultation de médecine.
      Rituel au point qu’à la fin de la consultation, si d’aventure le médecin avait oublié de le faire (sciemment ou non) le consultant tend le bras.
      J’ai jadis participé à une Thématique Prescrire sur l’hypertension artérielle où mes résultats au questionnaire final avaient été plus que bons… Ce fut la première et la dernière fois. Pour de multiples raisons tenant à la fois à la mauvaise qualité des documents produits (une resucée des articles Prescrire que j’avais déjà lus), aux efforts que j’avais dû fournir pour cette relecture et pour l’inanité de cette réappropriation. J’avais oublié que l’objectif de cette thématique n’était pas de cocher des cases de QCM pour avoir une bonne note mais de mieux prendre en charge les consultants (et non d’être plus savant). 

      Quoi qu’il en soit, je me suis rendu compte, pendant ces deux jours, que je tentais de mesurer la pression artérielle avec mon sphygmomanomètre non électronique en essayant de me rappeler tout ce que j’avais retenu de ma formation thématique Prescrire. Sans oublier les vidéos que j’avais vues sur internet, les conseils multiples et variés sur les conditions de mesure, et cetera.

      L’étude SPRINT était en train de me polluer l’esprit.

      Et nul doute que c’était, dans l’esprit de ses promoteurs, le seul objectif.

      Car, au delà des critiques émises sur le protocole, sur la façon de le mener, sur la cible théorique visée et sur les conclusions à en tirer, je me sens coincé par mes croyances, le socle de mes croyances et sur une vision idéale de la médecine qui serait une médecine parfaite où tout pourrait être contrôlé, où le contrôle serait possible à condition que le médecin soit lui aussi parfait, c’est à dire qu’il mesure « bien » la pression artérielle, qu’il « éduque » « bien » son patient, et cetera.

      La normalisation de la prise de la pression artérielle est sans doute une bonne chose en soi puisqu’elle pourrait permettre d’homogénéiser les mesures et ainsi de pouvoir appliquer d’autres directives normalisées, thérapeutiques celles-là, voire, comme c’est déjà le cas dans certains pays, dans certaines institutions, remplacer la prise manuelle de la pression artérielle par des appareils automatiques considérés comme la norme, c’et à dire robotiser cette mesure comme si une mesure pouvait avoir une valeur absolue, et ainsi le protocole SPRINT pourrait-il conduire à la suppression pure et simple des médecins, des infirmières et conduire un appareil Omron à non seulement mesurer la pression artérielle, la comparer à la mesure précédente mais aussi à délivrer une prescription tenant compte des dernières données biologiques du patient contenues dans son Dossier Médical Personnalisé ainsi que de ses antécédents dûment répertoriés par un questionnaire rempli chez soi par le patient derrière son écran d’ordinateur, sans influences donc (?)… une prescription de molécules anti hypertensives vendues par les laboratoires partenaires…

      L’étude SPRINT, dont la caractéristique principale est d’avoir modifié constamment en cours d’essai le protocole d’inclusion des patients et les modalités de leur prise en charge en ouvert (seule l’attribution des groupes était randomisée), c’est à dire que le médecin, pas le robot Omron (et encore, on ne sait pas), était au courant du groupe auquel appartenait le patient, l’étude SPRINT avait pour but, comme toujours dans les processus néo libéraux pseudo démocratiques (rationnalisation et contrôle des pratiques) de fixer des objectifs intenables (la façon de prendre la pression artérielle par exemple) et non tenus dans le protocole lui-même, afin que les conclusions de l’essai deviennent des impératifs thérapeutiques, c’est à dire de la prescription à outrance, au cas où, et, suprême élégance de la chaîne de commandement, la responsabilité du non suivi des recommandations non recommandables sera attribuée au pékin en bout de chaîne, c’est à dire le médecin généraliste.

      Donc, je continue à mesurer la pression artérielle en mon cabinet et je me sens coupable inconsciemment de ne pas être à la hauteur d’une si belle étude, ce qui me conduira, n’en doutons pas, quand on est confronté à une situation d’impossibilité pratique ou de refus intellectuel, à renoncer.

      Rappelons tout de même le génie de Philippe Geluk.

      Continuer la lecture

      Publié dans Culpabilité, HTA, MEDECINE GENERALE, robot, SPRINT | Commentaires fermés sur Lendemain de SPRINT : comme un sentiment de s’être fait avoir.

      L’étude SPRINT vue de la médecine générale : une méthodologie complexe et criticable et des résultats mitigés.

      L’hypertension artérielle (HTA), son diagnostic, les investigations qu’elle entraîne, son traitement, son suivi, sont le pain et le beurre des médecins généralistes et leur souci constant.
      Pouvoir disposer d’un essai clinique permettant de mieux traiter « ses » patients en général et dans le contexte de la médecine générale en particulier est passionnant.

      Nul doute que l’essai SPRINT dont vous trouverez le protocole ICI et les résultats LA susciteront (et ont déjà suscité nombre d’articles, de commentaires, de prises de position et… de critiques).
      Je me permets d’apporter mon grain de sel car les commentaires dithyrambiques que j’ai lus ici ou là, avec, à la fin, des mots de prudence (ICI par exemple), bla bla bla, font partie, à mon avis, d’une stratégie de déploiement pour, comme on l’a vu pour le cholestérol dernièrement avec les recommandations américaines (LA), étendre le domaine de la lutte contre l’HTA chez des non malades ou des prés malades (stratégie de Knock et/ou disease mongering).

      Préambule.

      Malgré les recommandations, essentiellement nord-américaines et européennes dérivées, le seuil d’intervention dans l’HTA chez le patient naïf, c’est à dire indemne de toute pathologie cardiovasculaire n’est pas aussi clair que cela. Le Joint National Committee 8  indique  en 2014 (ICI) que pour les patients d’au moins 60 ans la pression artérielle systolique (PSA) d’intervention recommandée est de 150 mm Hg et au delà (recommandation de grade A). Pour les patients de moins de 60 ans il faut intervenir pour une PAS supérieure ou égale à 140 mm Hg (niveau de recommandation de grade E ou avis d’expert).
      J’ajoute que pour la Revue Prescrire, le seuil d’intervention est fixé à 160/95 mm Hg (Hypertension artérielle de l’adulte. Des repères pour réduire la morbidité et la mortalité cardiovasculaires. Rev Prescrire 2004;24(253):601-11)
      Les tenants du tout HTA pouvaient ne pas être contents.

      Présentation de l’essai SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial).

      C’est un essai multicentrique randomisé d’envergure (mais sans aveugle).

      Le fait qu’il y ait beaucoup de centres (102), une structure centralisée, n’est pas une preuve de qualité a priori. Je pencherais même pour le contraire.

      Le financement est public mais n’est pas d’une transparence fantastique puisqu’on apprend au détour d’une phrase qu’un médicament, un sartan non commercialisé en France (azilsartan) a été fourni gracieusement par les deux laboratoires effectuant le comarketing US (2). Je n’ai pas vérifié que les membres du steering committee étaient big pharma free mais aux US, c’est souvent le cas (ce qui devrait faire bondir les exprerts français qui pensent que seuls les financés par big pharma sont de bons médecins).

      Tous les médicaments de l’essai sont fournis.

      L’idée de base est la suivante, selon une hypothèse énoncée en 2007 par un panel d’experts réunis sous l’égide du National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) : abaisser la PAS en dessous de 120 mm Hg permettrait de prévenir les complications dues à l’HTA chez les non diabétiques.

      Ce qui me turlupine quand même c’est la raison pour laquelle un tel essai a été mis en place alors qu’un essai au protocole similaire (on l’a copié) mais pratiqué chez des diabétiques (The ACCORD study group) était négatif (LA)  hormis pour la diminution des AVC (1).

      L’idée sous-jacente, je cherche toujours la petite bête, était sans doute triple : premièrement, les médecins chercheurs aiment le concept The lower, the better (on y a droit pour le cholestérol, on y a eu droit pour le diabète), deuxièmement, l’idée que le JNC Committee n’arrive pas à conclure vraiment avec des essais contrôlés, en embêtait plus d’un, troisièmement, le plus c’est bas c’est mieux  signifie plus de molécules donc plus de ventes de molécules, donc plus de cash pour big pharma. (En écrivant ces lignes j’apprends que l’US Preventives Service Task Force publie des recommandations de grade A sur le dépistage de l’HTA. Accrochez-vous encore : les hommes de plus de 18 ans qui sont à risque (à dépister donc) sont ceux dont la PA est comprise entre 130-139 pour la systolique et 85-89 pour la diastolique, et/ou en surpoids ou obèses, et/ou afro-américains. Voir LA)

      Le design de l’étude SPRINT

      Les critères d’inclusion des patients sont d’une complexité inouïe.
      Accrochez-vous.

      Etre âgé d’au moins 50 ans, avoir une PA systolique comprise entre 130 et 180 mm Hg, et présenter un risque cardiovasculaire augmenté (défini ainsi : avoir un au moins des critères suivants : une atteinte clinique ou infraclinique autre qu’un AVC ; une affection rénale excluant une maladie polykystique rénale avec une clairance MDRD comprise entre 20 et 59 ; un risque cardiovasculaire d’au moins 15 % sur la base du score de risque de Framingham (voir LA pour le score (2)) ; ou un âge de 75 ans ou plus.

      Point important : il s’agissait de malades ambulatoires. Pas de patients institutionnalisés (équivalent EHPAD et autres).

      Les patients étaient revus tous les 3 mois et la PA était prise, le patient assis pendant 5 minutes avec un appareil de prise de la PA automatisé (3 mesures).

      Concernant l’observance, aucun dosage n’a été effectué.

      Le protocole lui-même était le suivant : les patients, par centre, étaient assignés au hasard entre un groupe traitement intensif (objectif cible de PAS inférieur à 120 mm Hg) et un groupe traitement standard (objectif cible de PAS inférieur à 140) (et les soignants savaient bien entendu à quel groupe les patients appartenaient). A chaque nouvelle consultation le traitement était réadapté : dans le groupe intensif pour que l’objectif cible, PAS inférieure ou égale à 120, soit visé et, dans le groupe standard, adaptation du traitement pour que la PAS descende pas au dessous de 130 à une visite ou en dessous de 135 lors de deux visites consécutives.

      On apprend également que la chlortalidone était favorisée comme diurétique thiazidique (molécule non commercialisée en France sauf dans deux associations inutilisées en France : logroton et tenoretic) et l’amlodipine comme inhibiteur calcique.

      Les objectifs de l’essai.

      Objectifs primaires : survenue d’événements groupés en un index composite comprenant infarctus du myocarde, syndrome coronarien aigu (n’entraînant pas un infarctus du myocarde), AVC, insuffisance cardiaque aiguë ou décès dus à une cause cardiovasculaire.
      Objectifs secondaires : composants individuels de l’index composite ou décès quelle que soit la cause.

      Les résultats

      Nombre de participants : 9361
      Suivi moyen : 3,26 ans (l’étude a été arrêtée avant son terme pour cause de « bons » résultats dans le groupe intensif)
      PAS : dans le groupe intensif 121,4 mm Hg et dans le groupe standard 136,2 mm Hg avec une différence moyenne de 14,8 mm Hg pour 2,8 médicaments prescrits dans le premier groupe et 1,8 dans le second.
      Distribution des traitements identique selon les groupes (je pense qu’il faudrait fouiller ce point car je remarque des incohérences importantes : dans le groupe intensif il y a 76,2 % de patiens sous sartan + IEC, 54,9 % de patients sous thiazidiques et 10,3 % de patients sous alpha-bloquants contre respectivement 52,2 %, 33,3 % et 5,5 %).

      Plus d’événements primaires sont survenus dans le groupe standard que dans le groupe intensif (319 vs 243 – p inférieur à 0,001). Pour ce qui est des décès toutes causes la différence est significative dès la deuxième année.
      Les auteurs parlent du risque relatif de décès par cause cardiovasculaire diminué de 45 % (p=0,005). Je n’ai pas calculé le risque absolu mais, comme d’habitude, il doit calmer les esprits.

      Le nombre de malades à traiter (NNT) pour éviter un événement primaire, un décès quelle que soit la cause et un décès cardiovasculaire est respectivement de 61, 90 et 172. 

      Chez les patients inclus avec une insuffisance rénale chronique (IRC) pas de différence entre les deux groupes (à ceci près que l’indice composite comprend des critères assez hard : diminution de 50 % de la clairance MDRD et/ou End Stage renal Disease) ; chez les patients sans IRC il y a plus de patients dans le groupe intensif qui présentent une diminution de 30 % de leur MDRD que dans l’autre groupe (p inf à 0,001). Les néphrologues n’ont pas l’air inquiets (ICI).

      Les effets indésirables sévères.

      Des effets indésirables sévères sont apparus chez 38,3 % du groupe intensif (n=1793) contre 37,1 % dans le groupe standard (n=1736).

      Commentaire sur ce point : je trouve que cela fait beaucoup ! Les expérimentateurs ont dû employer le bazooka. Et ils ne parlent pas des effets indsirables non sévères !
      Les effets indésirables sévères comme hypotension, syncope, anomalies électrolytiques et insuffisance rénale aiguë sont survenus plus fréquemment dans le groupe intensif (mais pas pour les chutes préjudiciables définies comme nécessitant une hospitalisation et/ou une admission aux urgences (!) et les bradycardies).

      A noter : une fréquence significativement plus grande (p inf 0,001) d’atteintes rénales sévères (i.e. ayant nécessité une hospitalisation et/ou une prolongation d’hospitalisation) dans le groupe intensif (4,4 % ; n=204) que dans le groupe standard (2,6 % ; n=120).

      Conclusion des auteurs : 

      Cibler une PAS de moins de 120 mm Hg, comparé à un ciblage de moins de 140 mm Hg, chez des patients à haut risque d’événements cardiovasculaires mais non diabétiquesa entraîné un nombre poins important d’événements cardiovasculaires fatals et non fatals et de décès quelle que soit la cause. Cependant certains effets indésirables sont survenus significativement plus fréquemment dans le groupe 120.

      Vu de la médecine générale :

      1. Critères d’inclusion compliqués et très restrictifs, avec des références au score de Framingham (voir LA) qui est un score nord-américain sans aucune pertinence en France (où le risque cardiovasculaire est moins important), ce qui réduit comme une peau de chagrin le nombre de patients à envisager.
      2. Pas de patients institutionnalisés (ce qui, à mon sens, sélectionne sérieusement les patients les mieux portants et les moins sujets aux chutes, par exemple)
      3. Prise de la PAS avec un appareil électronique avec trois mesures consécutives (tout bon praticien de médecine générale sait 1) que dans 90 % des cas la PAS est moins élevée quand elle est mesurée dans le cabinet du praticien habituel que lorsqu’elle est mesurée à l’hôpital, en clinique ou chez un spécialiste libéral en cabinet ; 2) que dans 90 % des cas la PAS est moins élevée quand elle est mesurée par auto-mesures au domicile du patient ;  3) que les données de MAPA sont fluctuantes…
      4. Les traitements de base seront certainement analysés dans un deuxième temps mais les différences semblent a priori très notables entre les groupes.
      5. Pas de données explicites concernant le cholestérol, le tabagisme, et cetera…
      6. Vue la dispersion des valeurs de PAS dans les groupes, il ne me semble pas que l’argument chiffré de PAS différent dans les deux groupes soit très pertinent, la seule chose que l’on peut affirmer, l’étude étant ouverte, c’est que l’effet Hawthorne (LA) a joué plein pot et que le non double-aveugle n’a pas été sans effet.
      7. Ce qui signie qu’il faut traiter intensivement et sans bénéfices 60, 89 et 171 patients pour éviter respectivement 1 événement primaire, 1 décès cardio-vasculaire et 1 décès toute cause.
      8. Enfin, le fait que l’étude ait été arrêtée plus tôt ne, comme dirait Joseph Prudhomme, préjuge en rien de l’avenir et notamment de l’avenir rénal de ces patients.
      9. En conclusion presque définitive : essai intéressant, essai non contrôlé, essai non praticien, essai difficile à reproduire, essai qui va à l’encontre de données antérieures, essai non adapté, à mon sens, aux patients institutionnalisés, essai volontariste et producteur de beaucoup d’effets indésirables sévères. 

      Pour compléter l’affaire et d’un point de vue non exhaustif :

      Un résumé video en anglais : ICI

      Des commentaires dans le New-York Times de Harlan Krumholz ( LA).

      Des commentaires américains d’un gériatre : ICI.

      Medscape : LA

      Références
      (1) Cushman WCEvans GWByington RP, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-1585

      (2) Commentaires (pertinents) sur l’utilisation des calculateurs de risques par JB Blanc en son blog : ICI)

      Continuer la lecture

      Publié dans ACCORD, essai clinique, HTA, SPRINT | Commentaires fermés sur L’étude SPRINT vue de la médecine générale : une méthodologie complexe et criticable et des résultats mitigés.

      Je consulte le vendredi 13 novembre 2015 et je suis contre la Loi santé.

      Voici ce que pourront lire demain les patients dans la salle d’attente, dans mon cabinet de consultation (derrière mon bureau).
      NON A LA LOI SANTE

      Je suis en grève ce vendredi 13 novembre 2015

      Mais je vous reçois en consultation.

      La Loi santé est une menace pour vous.

      Elle ne met pas fin aux franchises médicales qui pénalisent les plus pauvres et les plus malades.

      Elle ouvre des espaces aux mutuelles complémentaires (dont les tarifs ne sont pas proportionnels aux revenus).

      Elle autorise désormais des contrats mutualistes fondés sur votre état de santé (les plus malades ou les plus à risque payant plus).

      Elle encourage la création de réseaux de soins mutualisés (menace sur la liberté du choix des praticiens et des hôpitaux/cliniques).

      Elle autorise le partage de vos données personnelles de santé (risque de rupture du secret médical).

      Elle ne donne pas les moyens aux médecins généralistes de s’installer et de mieux vous accueillir.


      Ce sont les médecins généralistes, les médecins de famille, qui sont votre meilleure défense contre les menaces de cette Loi.
      Parlons-en.

      Continuer la lecture

      Publié dans grève, GREVE DU 13 NOVEMBRE, LOI SANTE, MEDECINE GENERALE | Commentaires fermés sur Je consulte le vendredi 13 novembre 2015 et je suis contre la Loi santé.

      Une photographie signifiante et signifiée : faire grève pour des médecins libéraux est contre-intuitif.

      Les syndicats médicaux, après s’être étripés, sont réunis pour faire grève.
      Je ne suis pas certain de comprendre comment des médecins libéraux peuvent faire grève. C’est une chose qui me dépasse (je ne suis pas seul : ICI, j’ai déjà expliqué : LA puis ICI)
      Je ne comprends pas comment on peut décider de toute bonne foi de couper la branche sur laquelle on est assis.
      Je ne comprends pas comment, symboliquement, on peut dire j’arrête de soigner, j’arrête de recevoir des patients, j’arrête d’entendre des patients, je nie la nécessité ou l’intérêt et l’évidence de mon activité. Et je m’en lave les mains : mes patients n’ont qu’à se rendre dans les services d’urgence. Ces services d’urgence que les médecins libéraux ne cessent de critiquer… A moins bien entendu que les urgentistes, le célèbre Pelloux par exemple, n’aient raison : les médecins libéraux ne font pas leur boulot (Il est évident, je vous rassure, que ce n’est pas le cas car le problème de l’engorgement des services d’urgences est tout aussi aigu quand la médecine est salariée, Grande-Bretagne, ou libérale, Etats-Unis d’Amérique) et ne servent à rien. Mais dire, je fais grève, je ne reçois plus « mes » malades, Dieu y pourvoira, n’est-ce pas un aveu d’impuissance et d’inutilité ?
      Est-ce cela que les médecins libéraux désirent ? Que l’on pointe à leur propos l’inconséquence du système ? Alors que l’inconséquence du système se situe ailleurs…  
      La grève est une gestuelle magique dont l’histoire des luttes sociales salariées a montré l’incontournable intérêt mais c’est aussi une gesticulation qui permet aux syndicats de montrer qu’ils sont à la pointe, aux grévistes qu’ils font partie des justes et au système de perdurer. La grève est un échec. Et dans le cas des libéraux : un naufrage. (Je lisais récemment les réponses des avocats en grève quand des prévenus se présentaient seuls en comparution immédiate car ils ne voulaient surtout pas reporter une audience qui signifiait retourner en prison… C’était minable)
      La majorité des patients qui se rendent dans nos salles d’attente ne sont pas malades et sont victimes du disease mongering en français, de la knockisation du monde en anglais… Faire grève ne pourra que souligner ce fait, c’est le seul intérêt que j’y vois. Mais sera-ce productif ?
      Car nous y sommes : les syndicalistes réunis autour de cette table sont opposés à la loi Santé mais que proposent-ils à la place ? Rien. 
      Cette photographie montre une assemblée d’hommes mûrs dont le monde est en train de s’effondrer.
      Nous sommes à la croisée des chemins.
      Cette assemblée d’hommes mûrs (il y a bien deux alibis autour de la table) et d’hommes murs (des murs de certitudes) n’est d’accord sur rien, a des rancoeurs sur tout, et n’a de commun que des mandats électifs. 
      Il y a donc des gens réunis :
      1. Qui sont pour la médecine à l’acte pure et dure, d’autres qui veulent un peu d’autre chose (et certains avec du rosp et d’autres pas), d’autres qui désirent le salariat,
      2. Qui reçoivent la visite médicale sans s’en soucier tout en en profitant tout en disant que cela ne les influence pas,
      3. Qui ne se forment jamais, qui suivent de la formation sponsorisée (voire qui en vivent), non sponsorisée ou un peu…
      4. Qui prescrivent des médicaments puisqu’ils ont l’AMM…
      5. Qui lisent Prescrire, qui sont abonnés et ne lisent pas Prescrire, qui pensent que les lecteurs de Prescrire sont des ahuris, ayatollahs et autres…
      6. Qui sont contre le tiers payant généralisé pour des raisons idéologiques, pour des raisons administratives, sociales et pour toutes ces raisons alors que d’autres n’y sont pas opposés pour des raisons du même métal…
      7. Qui se moquent de la médecine EBM ou qui ne savent pas ce que c’est ou qui tentent de l’appliquer…
      8. Qui pensent que voir 50 (40 ?) malades par jour est acceptable, que travailler 60 heures par semaine est acceptable et l’inverse…
      9. Qui sont contre les mutuelles non mutualistes et qui en sont membres…
      10. Qui travaillent ou non en solo, en cabinet de groupe avec ou sans secrétaire (s), en maison médicale de santé, en secteur 2, en secteur 1, en clinique, en dispensaire…
      11. Qui pensent ou non que les agences gouvernementales sont indépendantes et que le système est (n’est pas) corrompu…
      12. Qui sont persuadés ou non que les médecins généralistes sont de la merdre et qu’ils le méritent bien…
      13. Qui sont contre la financiarisation de la médecine et qui travaillent dans des cliniques financiarisées…
      14. Qui ne « voient » pas ou qui ressentent la médicalisation de la société et la sur médicalisation de tout…
      15. Qui trouvent que l’homéopathie ne devrait plus être remboursée et d’autres qui en font leur fond de commerce…
      16. Qui, lors de la pseudo pandémie A1H1N1, étaient contre les vaccinodromes, y ont participé, ou ne souhaitaient qu’une chose : vacciner dans leur cabinet…
      17. Qui…
      Et tout ça, ça fait, d’excellents Français…
      Je pense, et nous ne sommes pas les seuls, que la partie est fichue et que les exemples de la grande distribution, de la zootechnie, du vin, de l’automobile, montrent la voie : combines, ententes, frelatage, concussion, financiarisation, faux labels… L’industrialisation de la médecine, je veux dire l’industrialisation des malades, l’utilisation de leur corps non malade et malade à des fins mercantiles sont actées.
      Je ne ferai pas grève, on le comprend, pour des raisons morales, pas parce que je suis content de mon sort ou du sort de mes collègues.

      Une grève du zèle me plairait assez.
      En parlerons-nous ?

      Continuer la lecture

      Publié dans grève, médecine libérale, SYNDICATS | Commentaires fermés sur Une photographie signifiante et signifiée : faire grève pour des médecins libéraux est contre-intuitif.

      Bruits des sabots et corruption en médecine.

      Le dernier billet de Bruit de sabots (voir ICI) a provoqué de nombreux commentaires dans le petit milieu.
      Il pose des questions essentielles.
      Mais il pose des questions essentielles à ceux qui se posent des questions, c’est à dire à très peu de médecins (on sait que 60 % des médecins reçoivent la visite médicale et je ne sais combien, une majorité de ces médecins disent ne pas être influencés).

      Mon lien d’intérêt est clair : je connais Bruit des sabots IRL (In Real Life), je lui ai parlé lors d’un congrès de Prescrire, je communique parfois par mel avec lui et il m’a fait relire sa thèse avant parution : ICI, une thèse d’une grande qualité mais qui, ironie du sort, traite justement du sujet). Et je l’aime bien. 
      Quand j’ai lu le billet il y avait déjà un commentaire de Martin Winckler. Qui m’a déçu en bien. J’ai posté moi-même un commentaire qui a dû en surprendre plus d’un.
      Puis est paru le billet de Perruche en automne (ICI). Auquel j’ai répondu. Mais les autres commentaires sont plus intéressants et les réponses de l’auteur indiquent qu’il est moins méchant qu’il n’y paraît.
      Sylvain Fèvre (ASK) a écrit un billet bien fichu et favorable au choix de Bruit des sabots (LA).
      Puis Bruit des sabots a réécrit un billet : LA.
      Les liens d’intérêts et les conflits sont une affaire sérieuse qui demande des bases solides. En France, pays de profiteurs, pays où la triche fiscale est un sport national pour lequel la bienveillance est de rigueur, l’immense majorité des habitants de ce pays merveilleux ne sait même pas ce qu’est un lien d’intérêt. Alors, la différence entre lien et conflit paraît pour ces habitants de cette contrée merveilleuse que tout le monde envie, un concept martien.
      Voici une définition états-unienne que j’ai traduite.
      « Un concours de circonstances qui crée le risque qu’un jugement professionnel ou des actions relatifs à un intérêt primaire soient injustement influencés par un intérêt se condaire.

      « Les intérêts primaires sont : promouvoir et protéger l’intégrité de la recherche, le bien-être des patients et la qualité de la formation médicale.

      « Les intérêts secondaires peuvent inclure non seulement un gain financier mais aussi le désir d’avancement professionnel, la reconnaissance d’une réussite personnelle et des faveurs pour des amis et de la famille ou des étudiants et des collègues.

      « L’IOM ajoute que les intérêts financiers sont souvent mis en avant notamment auprès de l’opinion publique mais qu’ils ne sont nécessairement pas plus graves que les autres intérêts secondaires ; ils sont en revanche plus objectivables, plus opposables, plus quantifiables et plus réglementés en pratique de façon équitable »


      Avec un commentaire de Robert Steinbrook (LA).
      Vous pouvez également lire un billet de Marc Girard qui, comme à son habitude, va plus loin (ICI).
      Sur le site de Marc Girard il y a de très très nombreux billets sur le sujet ainsi que sur ce blog car le sujet est important et complexe.
      Je voudrais revenir brièvement sur le concept de transparence et sur celui de lien/conflit d’intérêt. Rapidement.
      La transparence est un concept barbare. Comme je l’ai écrit quelque part (LA), la transparence et la publicité, considérées comme geste éthique fondamental vis à vis des medias, de la maladie des hommes politiques, par exemple, est une des composantes, je pèse mes mots, du totalitarisme moderne des sociétés libérales, celui de l’intrusion de la démocratie d’opinion dans la vie privée de tout un chacun., et je peux citer Kundera, qui a une certaine habitude des systèmes totalitaires, qui fut choqué en arrivant en France (on l’avait chassé de Tchécoslovaquie où la transparence consistait à diffuser à la radio d’Etat des  enregistrement volés à l’intimité des opposants) de découvrir à la une des journaux des photographies de Jacques Brel mourant à la sortie de l’hôpital américain de Paris.
      Passons-en aux faits :
      1. Soulignons, mais ce n’est pas une excuse, la franchise de Bruit des sabots qui, au lieu de se cacher derrière son petit doigt, au lieu de se poser des questions seul dans son coin et de faire  un choix difficile (avec ses amis, ses relations, sa famille, en toute autonomie) a choisi de mettre le débat sur la place publique (hétéronomie) et, on le lit, dans la douleur (voir son dernier billet qui paraît en même temps que j’écris : ICI).
      2. Insistons sur le fait majeur de ce billet : on y apprend (je l’apprends et je suis confus de ne pas l’avoir su avant) que l’industrie pharmaceutique sponsorise des postes universitaires ! Ainsi, non contente de toucher de l’argent ici ou là (le professeur Grimaldi clamant haut et fort que le système informatique de son service a été payé par un laboratoire, Sanofi-Aventis, qui est un acteur majeur de l’activité, la diabétologie, du dit professeur)
      3. Et le paradoxe de tout cela : je lui conseille d’accepter, je pense qu’à son âge je l’aurais fait (parce qu’à son âge je ne connaissais même pas l’existence de la notion de lien ou de conflit d’intérêt), je lui conseille (que ce terme est mal choisi, comme si je pouvais me permettre de conseiller quelqu’un dans un choix moral) de faire ce qu’il a choisi de faire, mais, aujourd’hui, aujourd’hui que je sais ce que je sais et que ma vie professionnelle est derrière moi,  je pense que sa position est sans doute intenable à terme mais la vie est ainsi faite qu’il faut expérimenter, aujourd’hui donc je n’aurais pas accepté.  
      4. Je fais un détour par Matthieu Calafiore qui est président du SNEMG (syndicat national des enseignants en médecine générale) et qui participe activement au CNGE (collège national des généralistes enseignants) ou au congrès de la médecine générale sponsorisé par l’industrie (ICI et LA) : je pourrais être critique à 100 %, sachant ce que je sais, mais je constate qu’il fait des cours à la Faculté dénonçant par exemple le tout cholestérol. S’il ne le faisait pas qui le ferait ? Le professeur Danchin ? Donc, Bruit des sabots, fais le Matthieu…
      5. Puis un détour par Jean-Marie Vailloud (LA) dont le billet est d’une désespérance totale. Ce billet mérite, comme on dit, de « déplaquer » : ce cardiologue (que je ne connais ni des lèvres ni des dents) écrit sans doute le blog de cardiologie le plus pertinent qui soit (sans doute mille fois plus pertinent que la revue Prescrire quand elle parle de cardiologie) et il nous narre, au delà de la défense corporatiste de Perruche en Automne (je vais parler du fond de ce billet dans le paragraphe suivant), son parcours compliqué pour éviter l’industrie, et le fait qu’il ne puisse pas l’éviter. Il nout dit ceci en filigrane : nous sommes cernés. Donc, Bruit des sabots, fais aussi bien que Grange Blanche
      6. Mais, cher Bruit des sabots, le morceau de résistance, c’est le billet de Perruche en automne (LA). J’ai écrit que le billet était méchant. Je persiste et j’ajoute que le ton, au delà de l’ironie, est méprisant. Il s’agit en réalité d’abord d’un plaidoyer pro domo : je résume : les petits khons ki croient ke c’est pas possible de ne pas être corrompus feraient mieux de fermer leur gueule puisque moi la meilleure Perruche en automne de la création, et malgré que j’en aie, je suis bien obligé d’écrire avec un stylo, manger un petit four, aller dans des congrès all inclusive pour le meilleur de ma spécialité et que d’ailleurs la fac c’est pareil, c’est pourri de partout donc, faut le dire aux jeunes qui s’inscrivent à une prépa pour faire médecine, ils vivront dans la corruption et on ne peut faire autrement, et cetera. Ensuite, l’autre aspect de son billet la vengeance personnelle. Comme ce garçon a l’air très bien, propre sur lui (j’ai déjà écrit ailleurs que ses billets, bien qu’un peu complexes pour un petit généraliste de banlieue sensible comme moi, étaient souvent d’une rare qualité scientifique bien qu’un peu anti pédagogiques par moments, mais, en tous les cas très au dessus du lot des néphrologues communs — ceux que je côtoie toute l’année sont très en dessous et eux, sans vergogne aucune, écrivent leurs ordonnances sous l’influence directe de big pharma), qu’il sait quelles sont ses propres compromissions (je connais les miennes, merci) il se rappelle le Bruit des sabots qu’il était dans son extrême jeunesse (je romance, je freudise comme un crétin) et se venge de lui en se moquant de l’autre. Je me relis et je me rends compte que c’était ma première impression, ma première impression méchante et que, comme je le disais plus haut, les réponses aux commentaires de l’auteur le montrent sous un jour plus favorable mais, comme dirait l’autre, le vendeur de chez Darty, c’est la première impression qui compte…  
      7. Enfin, BdS, les commentaires sur twitters, enfin les quelques que j’ai interceptés, sont intéressants également. Y a 1) le mec, il l’a pas volé, 2) J’aurais pas fait comme lui (surtout les mecs à qui on ne l’a pas proposé), 3) Retour à l’envoyeur, 4) La vie, c’est un compromis, 5) Il faut être intègre, pas intégriste, 6) C’était pas la peine de faire tout ce cinéma pour finalement faire ce que fait tout le monde, 7) Je l’aime bien, je lui pardonne, mais pour un autre, je ne l’aurais pas fait, 8) La vie est un long conflit d’intérêt…
      En gros, cher Bruit des sabots : fais ce qui te plaît et ne cherche l’approbation de personne mais tu sais désormais que tes prises de position seront examinées avec un oeil neuf et que l’on te cherchera des poux dans la tête à la première occasion.

      Image : Ray Liotta dans Les Affranchis de Martin Scorcese.

      Continuer la lecture

      Publié dans BRUIT DES SABOTS, conflits d'intérêts, corruption, liens d'intérêts | Commentaires fermés sur Bruits des sabots et corruption en médecine.

      Désorganiser le dépistage organisé du cancer du sein. Prolégomènes.

      Commission de la vérité et de la réconciliation. Afrique du Sud.

      Les éléments de preuves s’accumulent sur l’inefficacité du dépistage organisé du cancer du sein en termes de mortalité globale, de sa futilité en termes de mortalité spécifique mais surtout de sa dangerosité en termes d’effets collatéraux majeurs.

      Ces éléments de preuves sont tels qu’ils posent un problème moral qu’il n’est plus possible d’éluder. Et quand il faudra signer un Manifeste pour les vicitimes de ce dépistage organisé, dans dix ans, vous vous rappellerez qu’il était possible de savoir tout depuis longtemps.

      Et nous savons.

      Le problème central que j’évoquerai dans le prochain billet est celui des citoyennes qui ont des seins et qui n’ont pas tous les éléments pour choisir de façon raisonnée comment gérer le risque d’avoir un jour un cancer du sein et comment le savoir.

      J’ai déjà écrit sur le sujet en me faisant le porte-voix des vrais lanceurs d’alerte, pas les « J’arrive après la bataille », les « Je vous l’avais bien dit » ou « Hein que j’avais raison avant les autres »… Je ne vais pas revenir sur les chiffres bien que les chiffres soient indispensables pour s’assurer que l’on ne raconte pas n’importe quoi. Vous les trouverez ICI et LA mais les auto citations font rengaine.

      Je vous propose pour vous attiser l’infographie réalisée par JB Blanc que vous pouvez retrouver sur son site avec des commentaires appropriés (LA).

      Et, toujours du même auteur, un texte éclairant qu’il faudrait faire lire à tous les professeurs qui professent le dépistage organisé, et aussi aux non professeurs, aux médecins de base, mais surtout aux citoyennes pas malades, aux citoyennes qui pourraient le devenir ou, malheureusement à celles qui en ont déjà été victimes, et qui fait le point sur la manipulation du dépistage organisé (LA) en répondant à la majorité des questions que les dépisteurs patentés de l’INCa et d’ailleurs ne se posent jamais, d’abord en raison de leur incapacité intrinsèque à se poser des questions, ensuite en raison de leur aveuglement qui leur fait préférer leurs positions personnelles à la Santé publique, enfin en raison de blocages intellectuels que nous allons évoquer un peu plus loin et qui nous touchent les uns come les autres.

      Merci donc de lire ce billet de JB Blanc avec attention.

      Il m’étonnerait, et alors que le Ministère de la Santé demande à l’une de ses agences, l’Institut National contre le cancer (INCa), dont elle nomme les dirigeants non en raison de leurs activités de recherche ou de leur sens clinique mais parce qu’ils seront « politiques », « compliants », « observants » des politiques gouvernementales fondées sur la soumission au lobby santéo-industriel, d’organiser une large concertation citoyenne pour, ouvrons les guillemets, ouvrez vos oreilles, on se demande dans ce gouvernement et notamment dans ce ministère à l’agonie s’il existe une once de morale commune, améliorer le dépistage du cancer du sein (LA), c’est à dire bâillonner les opposants à ce dépistage organisé. C’est un peu comme si ce même Ministère de la santé faisait organiser par le Comité du sucre une large concertation citoyenne pour améliorer la consommation des boissons sucrées !

      Cela fait du bien qu’une plume différente, celle de JB Blanc, tout comme celle de Sylvain Fèvre (voir LA pour le blog), et neuve dise ce que nos pionniers, Bernard Junot (malheureusement décédé), Peter Gotzsche (voir en particulier ce document Nordic Cochrane en anglais LA) lâché par Cochrane sur les psychotropes et par les Danois), Rachel Campergue (ICI pour son blog) (dont l’exil nous prive de son regard acéré de femme qui n’est ni médecin ni malade, le dernier billet date de décembre 2014, LA, et confirme que son point de vue est toujours aussi pertinent), nous ressassent depuis longtemps…

      Et j’imagine que cette lecture fera plaisir à celles qui ont vécu le cancer du sein, celles qui pensent avoir été sauvées par le dépistage et celles qui croient avoir été sauvées par les traitements, quant aux autres, on les aime encore plus. Mais je m’arrête : pas de pathos.

      Mais il me semble qu’un certain nombre de verrous (les blocages intellectuels dont je vous parlais plus haut) ne sont pas prêts d’être forcés. Chez les médecins comme chez les citoyennes et citoyens.

      Et, au lieu de se balancer à la figure des arguments pour ou contre situés le plus souvent dans des plans différents de réflexion, les uns scientifiques et les autres un peu moins ou franchement limbiques, il est nécessaire d’identifier ces verrous.
      En effet, les personnes qui ont commencé à douter de la pertinence du dépistage organisé du cancer du sein ne se sont pas réveillés un matin en se disant « Bon sang mais c’est bien sûr » ou « Je vais foutre le bordel dans cette fourmilière » ou, pour les plus fous, « Je suis un lanceur d’alerte, je suis un lanceur d’alerte ! » Ils ont réfléchi, ils ont lu, ils ont douté.
      Quand il existe des idées dominantes fondées sur le bon sens qui courent dans le monde médical et dans le monde profane, elles influencent également ceux qui n’y « croient » pas et les influencent encore quand ils n’y croient plus.

      Je me rappelle, et surtout n’imaginez pas une seconde que je me prenne pour un lanceur d’alerte, je suis un esprit lent, prudent, pas très fort en calcul, en statistiques, je dois réfléchir à deux fois avant d’interpréter les rapports de cote, les valeurs prédictives positives et autres babioles qui devraient être acquises dès la première année de médecine, je me rappelle donc les conversations privées avec Marc Girard, c’était le début des années 2000, quand il me parlait de la connerie de la mammographie, il disait même cette saloperie, et que je n’avais pas encore lu Junod (qu’il m’a fait lire) et consorts (certains articles étaient d’une complexité rare)… Puis les choses se sont précisées avec les 2 numéros de Prescrire en 2007 et les avis de la Cochrane nordique déjà citée (Peter Gotzsche !). Mais que c’est dur quand on est un médecin généraliste que de devoir tout seul, aidé d’amis et de collègues (Dupagne, Braillon, Lehmann, Baud, Nicot), d’associations (et le Formindep a joué un rôle très fort, il faut le souligner, pour populariser les travaux de Bernard Junod membre du Formindep), de profanes (Rachel Campergue), de patientes (Martine Bronner, Manuela Wyler et d’autres), d’aller à l’encontre de ce qui se dit et écrit partout, penser contre l’Etat et son lobby santéo-industriel, de serrer les fesses comme dirait Christian Lehmann quand il s’agit de prendre des décisions  avec « ses » malades qui pourraient nous être reprochées ensuite. Car la différence entre le cancer du sein et le cancer de la prostate est la suivante : dans le cas du cancer du sein les recommandations officielles ne se posent pas de questions et il sera possible de se retrouver devant un tribunal et il sera possible de se faire attaquer par des experts « officiels » qui enfonceront le brave médecin qui n’aura fait que lire la littérature… tandis que dans le cancer de la prostate les recommandations sont presque claires bien que tous les urologues (que ceux qui ne le font pas envoient un message, cela ne bloquera pas le site) dosent le PSA systématiquement et que presque tous les médecins généralistes font idem mais, et Dominique Dupagne nous l’a montré, il sera possible en ce cas de se défendre victorieusement malgré les attaques ignominieuses des experts urologues patentés…

      Commençons par le problème du sur diagnostic : le sur diagnostic n’est pas un faux positif !

      Terminons par cette notion incroyable : il y a des cancers qui disparaissent tout seuls !

      ****

      Nous aborderons dans le billet suivant le problème de la transition. Que faire ? Comment agir pour passer d’un système qui ne marche pas à un système qui permet de reprendre la main et qui permet  d’entraîner moins de dégâts collatéraux.

      L’entreprise est vaste car elle oblige à remettre en cause nos pratiques, une de mes amies radiologues (qui se reconnaîtra) me disait : « Tout ce que tu dis met en cause mon activité quotidienne, mon travail en cancérologie… », eh oui.

      Une de mes patientes me disait (elle se reconnaîtra) : « Comment vous croire alors que tout le monde dit le contraire ? »

      Mais cette transition et ce virage à 180 degrés sont-ils encore possible avec une machine industrielle lancée dont la force d’inertie est considérable ? Comment s’y prendre ? Comment gagner la confiance des citoyennes ? Comment faire pour qu’elles s’approprient le refus du dépistage organisé ? Comment faire pour que les tenants de ce dépistage ne perdent pas la face et admettent qu’ils se sont trompés ou que les données d ela science ont changé ?

      NOTES

      1) Résumé imparfait du livre de Rachel Campergue

      Voici quelques éléments que j’ai pêchés ici et là dans le livre de RC, éléments que les femmes ne trouveront pas dans les brochures incitant à pratiquer une mammographie tous les deux ans à partir de l’âge de 50 ans et jusqu’à l’âge de 74 ans :
      1. Il n’existe pas un mais des cancers du sein : des cancers qui grossissent rapidement (parmi eux les fameux cancers de l’intervalle, ceux qui apparaissent entre deux mammographies et qui sont déjà métastasés lorsqu’ils sont découverts), des cancers qui progressent lentement, des cancers qui ne grossissent pas du tout, des cancers qui sont si lents à progresser qu’ils ne donneront jamais de symptômes et des cancers qui régressent spontanément (ces deux dernières catégories pouvant être considérées comme des pseudo-cancers).
      2. La mammographie ne permet pas un diagnostic précoce car elle découvre des cancers qui étaient en moyenne présents depuis 8 ans !
      3. Les cancers de l’intervalle ne sont, par définition, pas découverts par la mammographie lors du dépistage et ce sont les plus rapides à se développer et les plus mortels. Attention (je rajoute cela le trois octobre 2013) : un essai récent sur une population norvégienne dit le contraire (ICI)
      4. La mammographie peut se tromper et passer à côté de 20 % des cancers du sein et ce pourcentage est encore plus fort chez les femmes plus jeunes (25 % entre 40 et 50 ans), ce sont les faux négatifs.
      5. La mammographie peut se tromper et annoncer un cancer alors qu’il n’en est rien : ce sont les faux positifs. On imagine l’angoisse des femmes que l’on « rappelle » après la mammographie pour leur demander de passer d’autres examens et pour leur dire ensuite, heureusement, qu’elles n’ont pas de cancer… Voici des données terrifiantes : Après avoir subi une dizaine de mammographies, une femme a une chance sur deux (49 % exactement) d’être victime d’un faux positif et une chance sur 5 (19 % exactement) de devoir se soumettre inutilement à une biopsie du fait d’un faux positif.
      6. La seconde lecture de la mammographie par un autre radiologue ne se fait qu’en cas de résultat normal, pas en cas de résultat anormal : on ne recherche que les faux négatifs, pas les faux positifs (ceux qui conduisent aux examens complémentaires anxiogènes dont la biopsie qui peut être dangereuse)
      7. La mammographie est d’interprétation d’autant plus difficileque la femme est jeune (importance du tissu glandulaire) et qu’elle prend des estrogènes qui sont un facteur de risque du cancer du sein et d’autant plus difficile que la femme est ménopausée prenant des traitements hormonaux substitutifs (heureusement arrêtés aujourd’hui)
      8. On ne lit pas une mammographie, on l’interprète et il faut se rappeler que la variabilité inter radiologue peut atteindre (dans la lecture d’une radiographie du poumon, ce qui est a priori plus facile) 20 % et que la variation intra individuelle (on demande à un radiologue de relire des clichés qu’il a déjà interprétés) de 5 à 10 %
      9. L’interprétation erronée d’une mammographie dans le cas d’un faux positif (cf. le point 5) conduit les femmes à être « rappelées » (pour biopsie) : le taux de rappel peut varier, chez les « meilleurs » radiologues, de 2 à 3 % et atteindre 20 % chez les autres ! Certains estiment que le taux « idéal » de rappel serait de 4 à 5 % alors qu’il est de 10 à 11 % en pratique : sur 2000 femmes invitées à la mammographie pendant dix ans 200 feront face à un faux positif ! Anecdotiquement (mais pas tant que cela) le taux de rappel augmente quand le radiologue a déjà eu un procès.
      10. Quant à la lecture (i.e. l’interprétation) des biopsies elle laisse encore une fois rêveur : Un essai a montré que la lecture de 24 spécimens de cancers du sein par 6 anatomo-pathologistes différents a entraîné un désaccord pour 8 spécimens (33 %). Quand on connaît les conséquences d’une biopsie positive…
      11. La biopsie positive ne fait pas la différence entre ce qui n’évoluera jamais et ce qui évoluera de façon défavorable (sauf dans les rares cas de cancers indifférenciés) et c’est cette définition statique qui est source d’erreurs fatales… Et encore n’avons-nous pas encore parlé des fameux cancers canalaires in situ…
      12. Sans compter que nombre de cancers REGRESSENT spontanément comme cela a été montré dans la fameuse étude de Zahl de 2008 : une comparaison entre femmes dépistées et non dépistées montre que les femmes suivies régulièrement pendant 5 ans ont 22 % de cancers invasifs de plus que celles qui ne l’avaient pas été… Et encore les cancers canalaires in situ n’avaient-ils pas été pris en compte…
      13. L’exposition des seins aux rayons X n’est pas anodine.L’historique de l’utilisation des rayons X en médecine laisse pantois (pp 331-382). Mais je choisis un exemple décapant : dans les familles à cancers du sein (mutation des gènes BRCA1 et BRCA2) une étude montre que le suivi mammographique depuis l’âge de 24 – 29 ans de ces femmes à risque entraînait 26 cas de cancers supplémentaires (radio induits) pour 100 000 ; ce chiffre n’était plus (!) que de 20 / 100 000 et de 13 / 100 000 si le dépistage était commencé respectivement entre 30 et 34 ans et entre 35 et 39 ans !
      14. Il n’y a pas de sein standard pour les doses de rayon administrés par examen ! Ou plutôt si, cette dose a été définie ainsi : pour un sein constitué à parts égales de tissu glandulaire et de tissu graisseux et pour une épaisseur comprimée (sic) de 4,2 cm. Je laisse aux femmes le soin de vérifier…
      15. Terminons enfin, à trop vouloir prouver on finit par lasser, même si nous n’avons pas rapporté la question des biopsies disséminatrices de cellules et de l’écrasement des seins lors des mammographies répétées, sur le problème des carcinomes in situ qui « n’existaient pas auparavant » et qui sont devenus les vedettes de la mammographie de dépistage (environ 50 % des cancers diagnostiqués). Une enquête rétrospective a montré que sur tous les carcinomes in situ manqués seuls 11 % étaient devenus de véritables cancers du sein alors que la règle actuelle est de proposer mastectomie ou tumorectomie + radiothérapie… Sans compter les erreurs diagnostiques : un anatomo-pathologiste américain a revu entre 2007 et 2008 597 spécimens de cancers du sein et fut en désaccord avec la première interprétation pour 147 d’entre eux dont 27 diagnostics de carcinome in situ.

      2)
      Ce dont Gotzsche nous a appris à nous méfier.

      1. Croyance 1 : Dépister tôt, c’est mieuxLes faits : En moyenne les femmes ont un cancer du sein qui évolue depuis 21 ans quand il atteint la taille de 10 mm.
      2. Croyance 2 : Il vaut mieux trouver une petite tumeur qu’une grosseLes faits : Les tumeurs détectées par dépistage sont généralement peu agressives ; aucune réduction du nombre de tumeurs métastasées n’a été constatée dans les pays où le dépistage est organisé.
      3. Croyance 3 : En identifiant les tumeurs tôt un plus grand nombre de femmes éviteront la mastectomieLes faits : Non, un plus grand nombre de femmes subiront une mastectomie.
      4. Croyance 4 : Le dépistage par mammographie sauve des vies.Les faits : Nous n’en savons rien et c’est peu probable, par exemple la mortalité par cancer est la même.

      3)
      Le document du site cancer rose, site alternatif, proposant une brochure d’information raisonnable et raisonnée à destination des femmes afin qu’elles puissent choisir est consultable in situ en deux versions téléchargeables.

      4) La conclusion des auteurs de la Nordic Cochrane

      If we assume that screening reduces breast cancer mortality by 15% and that overdiagnosis and overtreatment is at 30%, it means that for every 2000 women invited for screening throughout 10 years, one will avoid dying of breast cancer and 10 healthy women, who would not have been diagnosed if there had not been screening, will be treated unnecessarily. Furthermore, more than 200 women will experience important psychological distress including anxiety and uncertainty for years because of false positive findings. To help ensure that the women are fully informed before they decide whether or not to attend screening, we have written an evidence-based leaflet for lay people that is available in several languages on www.cochrane.dk. Because of substantial advances in treatment and greater breast cancer awareness since the trials were carried out, it is likely that the absolute effect of screening today is smaller than in the trials. Recent observational studies show more overdiagnosis than in the trials and very little or no reduction in the incidence of advanced cancers withscreening.

      Pour l’illustration et pour en savoir plus sur Vérité et Réconciliation.

      Continuer la lecture

      Publié dans CANCER DU SEIN, CHANGER, dépistage organisé, DESORGANISER LE DEPISTAGE ORGANISE | Commentaires fermés sur Désorganiser le dépistage organisé du cancer du sein. Prolégomènes.

      Octobre rose : le rouleau compresseur du dépistage organisé du cancer du sein.

      Cela commence très fort avec Gerald Kierzek, urgentiste, La nuit aux urgences, le matin sur Europe 1. Il a fait une chronique ce matin 30 septembre 2015 qui pousse très loin l’information déséquilibrée (et je suis poli) : voir ICI.
      Comme il n’avait pas le temps de parler des éventuels inconvénients du dépistage, il commence sa chronique par le cancer du sein chez l’homme, problème éminent de santé publique. Puis il y va de tous les poncifs de la propagande de l’Eglise de dépistologie : plus c’est tôt mieux c’est, plus c’est petit mieux c’est, plus ça va et plus les patientes guérissent et plus le bonheur règne.
      Merci docteur Kierzek.
      Je voulais ajouter ceci :  Il n’est pas simple de faire une chronique de deux minutes sur un sujet aussi complexe. Il n’est pas simple sur une radio généraliste d’aller à l’encontre des recommandations officielles, fussent-elles contestables et contestées. L’exercice est sans doute difficile, j’en conviens et je le dis honnêtement, je n’en suis pas capable. Mais ce n’est pas une raison pour 1) alerter sur un cancer très rare (celui de l’homme) et pour 2) dire béatement ce que racontent les officiels. Je comprends, vu le faible taux de mammographies effectuées en suivant le dépistage organisé qu’il ne faille pas désespérer Billancourt… mais quand même.

      Continuer la lecture

      Publié dans CANCER DU SEIN, dépistage organisé, KIERZEK GERARD, octobre rose | Commentaires fermés sur Octobre rose : le rouleau compresseur du dépistage organisé du cancer du sein.

      La médecine praticienne : un métier de chien.

      La médecine praticienne est la médecine où l’on reçoit des malades, où l’on parle avec eux et où l’on prescrit éventuellement des examens complémentaires ou des médicaments ou des gestes paramédicaux (que l’on fait aussi) mais on prescrit toujours à son corps défendant (paroles, mots, expressions, conseils, attitudes), la médecine praticienne permet de fournir du soin.

      C’est un métier de chien.

      Je parlerai surtout de la médecine générale praticienne que je connais le mieux. Mais la médecine générale commence chaque fois qu’un spécialiste d’organe (et ne croyez pas que j’écrive cela par mépris) s’intéresse à autre chose qu’à l’organe et prend le malade en compte comme un citoyen, je dis bien citoyen, pas seulement un patient ou un malade… 
      Que l’on soit salarié, libéral, semi salarié, semi libéral, presque fonctionnaire, presque je ne sais quoi….
      A partir du moment où quelqu’un s’installe en face de vous ou que vous vous installez en face de lui ou à côté de lui ou derrière lui, quelqu’un qui se sent malade, qui est malade ou bien plus, les emmerdements commencent.

      Savoir accepter l’incertitude est la première difficulté. Jusqu’où aller. Jusqu’où ne pas aller. On ne vous reprochera jamais d’avoir demandé trop d’examens complémentaires alors que dans le cas inverse il y aura toujours quelqu’un pour vous ennuyer.

      Savoir hiérarchiser le risque.

      Se dire qu’un couac est toujours possible et surtout dans les situations « faciles ». Surtout quand tout va bien.

      Etre persuadé que l’enseignement reçu à la Faculté est une base et surtout un poids difficile à supporter ainsi qu’une source d’erreurs possibles.

      Se rappeler que les symptômes correspondent rarement à une maladie, que les examens complémentaires créent des faits incidents et erronés, et donc que la médecine générale, selon le généraliste écossais Des Spence à qui j’emprunte les écrits (LA), n’est pas faite pour les obsessionnels, les craintifs, les introspectifs et encore que, je le cite, confiance, réassurance, erreurs, sont nos meilleures interventions thérapeutiques.

      Savoir en recevant un patient dans son cabinet de consultation de médecine générale qu’il s’agit souvent du premier contact entre une personne qui se sent mal, qui a besoin d’aide, qui est programmée pour aller chercher des soins médicaux ou ce qu’elle pense être des soins médicaux et que le médecin généraliste est d’abord là pour écouter, écouter des personnes qui sont le témoin de l’érosion du bien-être, témoins de l’atomisation de la société, témoins de la dépersonnalisation, du déracinement social et géographique, de la destruction des solidarité familiales, et aussi des victimes de la médicalisation de la vie quotidienne qui conduit à l’hétéronomie des comportements, à la consultation excessive et inappropriée des médecins et à la sur médicalsation et au sur traitement.

      Etre persuadé que ne rien faire, ne rien prescrire, simplement écouter et tenter de comprendre, et revoir les patients, et les réentendre, est une démarche qui devrait être fréquente et, comme le dit encore Des Spence, savoir résister aux sirènes des stupides recommandations expertales pour ne pas adresser inutilement est une des tâches fondamentales de notre métier.

      Comment voulez-vous donc que le médecin généraliste, à contre-courant du flux moderne de la pseudo-science, à contre-courant des recommandations, à contre-courant des algorithmes, à contre-courant de la médicalisation de la société, au milieu de la schizophrénie moderne (et commerciale) qui favorise la junk food à coup de publicités envahissantes et vulgaires que la société ne saurait interdire pour respecter responsabilité individuelle et qui somme les médecins généralistes à dépister les maladies induites par cette même junk food, comment voulez-vous donc que le médecin généraliste n’ait pas du mal à résister et n’ait pas du mal à désespérer et à déprimer et à être anxieux, irritable ou auto destructeur ?

      Nous avons un métier de chien car ce que nous entendons dans notre cabinet nous poursuit jusque dans nos vies personnelles, pendant les repas, pendant les réunions de famille, pendant que nous dormons.

      Ne l’oublions pas, et malgré toutes les barrières que l’on ne nous a pas appris à dresser, nous ne connaissons spontanément et au gré de nos études qu’à l’arrogance médicale, au paternalisme, à la science infuse, et au mépris pour ce qui n’entre pas dans les cases de la théorie, nous sommes confrontés à la maladie, à la souffrance, aux âmes torturées, aux corps sales, au sang, aux larmes et à la mort, dont la notre qui approche.

      Spence Des (GP)

      Continuer la lecture

      Publié dans MEDECINE GENERALE, MEDECINE PRATICIENNE, METIER DE CHIEN, SPENCE DES | Commentaires fermés sur La médecine praticienne : un métier de chien.

      Au coeur de la corruption.

      Il n’est pas un jour où des informations ne viennent montrer, démontrer et confirmer que la corruption est au centre du système mondial de la santé.

      La publication dans le British Medical Journal (on ne dira jamais assez l’importance de ce journal dont on peut critiquer ici ou là la politique éditoriale) de l’étude 329 revisitée (LA), c’est à dire rétablie dans sa véracité, est démonstrative de tout ce qui est fait (cacher, tricher, modifier, interpréter) pour promouvoir des médicaments dangereux dans le seul but de faire de l’argent.  Prenez le temps de lire des commentaires d’une grande pertinence : LA. Mais le nom des laboratoires Servier n’apparaît pas. Il s’agit de Glaxo qui a payé 3 milliards de dollars pour cette fraude alors que la molécule est toujours commercialisée… et continue d’être promue et de gagner des parts de marché.

      Je pourrais aussi vous parler d’un article du JAMA qui a été publié puis rétracté alors qu’il s’agissait  de malades fictifs : les patients fantômes recherchés par les attachés de recherche clinique. Le commentaire est LA et l’article ICI. Mais le plus surprenant dans tout cela, et les défenseurs de l’industrie ne pourront manquer de s’en réjouir et de le faire savoir, c’est qu’a priori cette étude n’était pas sponsorisée et qu’elle concernait une molécule tombée dans le domaine public et valant trois francs six sous. Certains chercheurs n’ont même pas besoin qu’on les corrompe puisqu’ils sont spontanément ouverts à la corruption. Même sans les laboratoires Servier.

      Les laboratoires Pfizer ne sont pas en reste (j’ai déjà raconté les histoires de ce merveilleux laboratoire) avec une affaire récente concernant la pregabaline (voir LA). Mais Pfizer est habitué à des procès retentissants avec une amende de 2,3 milliards de dollars pour bextra en 2009 (LA) ou l’utilisation d’enfants nigerains pour ses essais cliniques (ICI).

      Le Manifeste des 30 (j’avais pensé de façon naïve qu’il s’agissait des 30 dernières victimes du Mediator non indemnisées par Servier) initié par Irène Frachon pour défendre les victimes du Mediator (cf. supra) mais surtout pour boycotter les laboratoires Servier et leurs dépendances (il eût d’ailleurs été pertinent de citer quels sont les laboratoires, officines, groupes, firmes, sous-groupes, sous-firmes, sous-officines, qui font partie du groupe et de donner les noms de tous les médecins qui, officiellement, ont reçu de l’argent du groupe depuis, disons, cinq ans) a été signé initialement (les 30 platinum signataires) par des gens qui ne sont pas libres de liens d’intérêt ou qui les revendiquent comme tels.
      Ce Manifeste est, toutes chose égales par ailleurs, une entreprise (inconsciente pour les uns et consciente pour les autres) de blanchiment de l’industrie pharmaceutique sauf Servier, au même titre que Servier a tenté (avec succès en France) de blanchir le benfluorex de son péché originel fenfluraminique.
      On connaît par coeur les arguments des collaborateurs universitaires ou non de big pharma. Ils ont des éléments de langage tout prêts. 
      1. Il n’y a pas de recherche en médecine sans la participation de l’industrie
      2. Si l’industrie nous demande de travailler avec elle c’est que nous sommes les meilleurs de la profession
      3. Notre parfaite connaissance de notre domaine de compétence nous permet d’influencer la recherche et ses orientations
      4. Nous sommes très mal payés et nous avons besoin de subventions pour nous déplacer dans les congrès internationaux ou nationaux
      5. Nos services sont très mal dotés et les « caisses noires » nous permettent d’acheter du matériel, voire d’informatiser notre service et/ou de permettre de subventionner de jeunes chercheurs.
      6. L’argent de l’industrie nous permet de porter la bonne parole dans les réunions de formation médicale continue
      7. Nous sommes indépendants et l’argent que nous touchons ne modifie en rien notre jugement
      8. La doctrine Bruno Lina (et désormais Arnaud Danchin) : manger à tous les rateliers garantit l’intégrité. Trop de corruption tue la corruption.
      Il ne s’agit pas de condamner a priori l’industrie mais de se donner les moyens de contrôler son activité et notamment la sincérité des essais cliniques tant dans leur conception (design), dans leur mise en place et leur suivi (reporting), que pour l’analyse des résultats (open data) et que pour la rédaction des articles.
      Au niveau européen (EMA), tout est fait dans l’autre sens, c’est à dire celui de la dévolution aux industriels des contrôles de leur propre activité.
      Quant au reste, la corruption généralisée de l’appareil d’Etat, il est encore possible d’agir mais il faudrait une volonté politique claire. 
      La sincérité des membres des agences gouvernementales françaises est largement remise en cause quand on découvre les officiels liens d’intérêt qu’ils entretiennent avec les industriels dont il décide la commercialisation des produits, leur prix et la façon dont ils doivent être recommandés.
      Mais, à moins de définir des politiques publiques de façon concertée et démocratique, volontaristes et incitatives, il ne sera plus jamais (dans un avenir prévisible) possible d’influer sur la stratégie des grands groupes pharmaceutiques dans le domaine de la recherche. 
      Il ne restera aux agences gouvernementales (et les données récentes concernant l’agence américaine, la FDA, 96 % des nouvelles molécules sont approuvées en 2014, sont extrêmement alarmantes sur sa possibilité de résister aux sirènes de big pharma, voir ICI, sans compter le CDC d’Atlanta dont les prises de position ces dernières années ont toujours été en faveur de l’industrie) que le contrôle a posteriori mais les moyens de l’effectuer ne sont pas fournis.
      L’étendue de la corruption initiée par le lobby santéo-industriel est telle (je n’ai pas parlé de la corruption des professeurs qui délivrent l’enseignement dans les facultés, scandale absolu) et le degré d’innocence (?) des médecins est tel que je ne vois pas d’autres solutions que le pourrissement de la situation : la médecine va sentir le pyo pour de très nombreuses années.

      Continuer la lecture

      Publié dans corruption, GSK, MANIFESTE, Pfizer | Commentaires fermés sur Au coeur de la corruption.

      Le gardasil a gagné. Circulez y a rien à voir.

      Un article de Libération (ICI) au titre provocateur « la vaccination contre le papillomavirus est indispensable », une étude (entre parenthèses) que l’on n’a pas encore lue, des commentaires appropriés du Directeur général de la Santé, Benoît Vallet, un billet de blog de Jean-Yves Nau (LA), un commentaire d’Agnès Buzyn, la directrice de l’INCa, celle qui ne sait pas ce qu’est un sur diagnostic lors du dépistage du cancer du sein par mammographie, des arguments de tolérance alakhon, des non réponses à des questions qui se posent et des réponses à des questions que l’on ne se pose pas, et passez muscade. 
      Sans compter la stigmatisation des dubitatifs, la culpabilisation des familles et pas un mot, pas un mot sur le frottis.
      Nous vivons une époque formidable.
      Quant à l’étude qui permet cette première mondiale, c’est la base de données de la CPAM qui servit récemment à demander le retrait du domperidone sur des arguments pour le moins fallacieux (ICI) ou, avec une méthodologie à faire frémir un élève de CM1, à écarter l’actos, que je ne défendrai pas non plus (voir LA)… 
      Le seul test de dépistage qui marche vraiment en cancérologie, le frottis vaginal effectué tous les trois ans chez les femmes entre 20 et 65 ans (sauf modalités particulières), est enterré.
      Alors que les campagnes de dépistage par mammographie pour le cancer du sein sont encouragées malgré ses dégâts collatéraux, que le dépistage du cancer du colon par détection de sang dans les selles est prôné malgré son « efficacité » pratique (atteindre 75 % de détection de la population cible) inexistante et que l’on continue à laisser faire le dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA…
      Je comprends que les jeunes médecins ne veuillent pas « faire » médecine générale pour se retrouver, en bouts de chaîne, en tant que pivots ou proximologues, comme exécutants de politiques de santé infondées et désastreuses.
      Qu’ils fassent spécialistes d’organes, profession éminente parmi laquelle peu de gens (il y a des exceptions) se mettent en travers des autorités pour s’opposer à des politiques liées à l’argent du lobby santéo-industriel, d’abord c’est plus classe, ensuite c’est plus confortable sur le plan de l’éthique.
      Vous pouvez,mais il est trop tard, consulter des articles consacrés à la vaccination contre le papillomavirus sur ce blog et en particulier celui-ci : LA ainsi qu’un billet de Marc Girard comme celui-ci : ICI.

      Continuer la lecture

      Publié dans GAMEOVER, GARDASIL, libération, papillomavirus | Commentaires fermés sur Le gardasil a gagné. Circulez y a rien à voir.

      Fluorette, on aime ta médecine générale.

      Fluorette, je l’ai vue en vrai (c’est mon lien d’intérêt déclaré), eh bien, elle m’a fendu le coeur quand j’ai lu son billet annonçant son départ (lire ICI avant de continuer) parce qu’elle a raconté notre exercice quotidien à tous (sauf qu’elle a oublié plein de trucs qui m’énervent encore plus que les trucs qu’elle a cités) et que je l’ai plainte qu’elle en souffre de cette façon. 
      Parce qu’au delà de ses emmerdes, en dépit des raisons pour lesquelles elle ne peut plus continuer, et, sans trahir de secret, mais le secret est public, elle accumule pas mal de choses et que, vu de l’extérieur, ça commence à bien faire, et, je crois, mais je dis cela comme cela, les conseilleurs ne sont pas les payeurs, elle a bien raison d’ouvrir la porte pour la fermer…
      Et au delà de tout ce qu’elle raconte et chacun d’entre nous, je veux dire les médecins généralistes qui sont en train de passer un sale quart d’heure avant de disparaître, peut témoigner du fait que c’est du vécu vrai, donc, la Fluorette, en sa tristesse et son malheur, elle a quand même l’air d’être une drôle de bonne médecin généraliste. Elle a l’air d’avoir vachement compris ce qu’est notre métier, bien qu’elle soit jeune, bien qu’elle n’ait pas encore de « bouteille », bien qu’elle sorte de la fac il n’y a pas si longtemps que cela, et les gens de mon âge peuvent témoigner qu’à son âge on n’avait non seulement pas compris le quart de la moitié de ce qu’elle comprend mais, bien pire encore, on ne se posait même pas de questions, on (je parle de moi) se laissait porter par la griserie de l’indépendance, l’enthousiasme d’être un docteur et de voir des gens attendre dans la salle d’attente pour venir nous voir…
      Tout ce qu’elle dit, énumère, rapporte, fait partie du quotidien des médecins généralistes installés, mais c’est peu enseigné, peu décrit et les jeunes médecins, les pas encore installés comme les futurs thésards, ont spontanément peur de tout ce qui peut tomber sur les épaules d’un médecin frais émoulu de la Faculté de Médecine qui prend tellement les futurs médecins généralistes pour des demeurés que plus personne ne veut exercer cette merveilleuse profession de merdre. parce que, la médecine, quoi qu’on en dise, c’est une profession de merdre : c’est un gouffre insondable tant sur le plan de la science que sur celui des sentiments. Il faut être solide.
      Les malades nous disent souvent « Mais comment faites-vous pour vous rappeler les noms et les posologies de tous les médicaments ?… » mais s’ils savaient que cette « performance » est sans commune mesure avec le reste, c’est à dire écouter, construire, analyser, synthétiser, prendre en compte, non seulement les symptômes et éventuellement les maladies mais surtout ces bon dieux de citoyens immergés dans une société où tout est fait, toutes choses égales par ailleurs quand on examine l’augmentation continuelle de l’espérance de vie, pour que l’hygiène de vie soit mauvaise.
      Fluorette fend le coeur parce que son constat n’est pas seulement celui de quelqu’une qui regrette qu’on lui mette des bâtons dans les roues mais surtout celui d’une jeune femme qui sait quel type de mèdecine elle veut exercer, dans quelles conditions, dans quel environnement et avec quels collègues qui seraient non seulement gentils mais gentils. Fluorette a lu, entendu, pratiqué, discuté, remis en questions, douté, et pourtant elle sait ce qu’elle veut. Pas d’un machin hyperbolique ou rêvé mais d’un endroit proche où elle serait en mesure de faire de la médecine générale, de la simple médecine générale.
      Parce que mon boulot c’est la médecine générale, c’est m’occuper de gens entiers, pas juste des bouts de gens et la fois d’après l’autre bout..
      Et en lisant ce qu’elle a écrit ce premier septembre 2015, on a beau écarquiller les yeux, relire, chercher, on ne trouve ni le prix de la consultation, ni la lourdeur des charges et des impôts, ni, ni, on ne trouve que le terrible désespoir de ne pas pouvoir exercer un métier qui permet d’écouter les gens, de les conseiller et, éventuellement, en les soignant, de les guérir.
      En fait, Fluorette, je l’ai vue IRL quelques instants dans une manifestation contre la Loi Santé, mais je la connais surtout par son blog, ses activités twiteriales, et cetera, je crois donc qu’elle ne peut pas ne pas rebondir pour faire ce qu’elle a envie de faire.
      Mais il est vrai, comme elle le dit, qu’elle n’est pas aidée.
      J’ai envie que le rêve devienne réalité. Oh je me rends bien compte que tout ne sera pas parfait. Mais je suis prête. Ça y est. Je commence à en parler. Je confirme la rumeur, j’essuie leurs pleurs, je dis au revoir, mon bide se serre.
      Illustration : de Paul Signac (1863-1935) : Au temps d’harmonie (1893-1895)

      Continuer la lecture

      Publié dans FLUORETTE, MEDECINE GENERALE | Commentaires fermés sur Fluorette, on aime ta médecine générale.

      Le manifeste des 30 et les conflits d’intérêt : ne pas signer est une question de cohérence. Par le docteur Claudina Michal-Teitelbaum

                                         
      A la suite des commentaires que j’avais écrits lors de la publication du billet de Jean-Claude (ICI) voici un texte qui me permet d’expliquer de façon plus précise ma position au sujet du manifeste-pétition des 30 
      Je ne prendrai pas de précautions oratoires excessives mais j’espère montrer que ma position n’est pas sous-tendue par un souci de me démarquer ou par une volonté de critiquer tous azimuts mais par un souci de cohérence à la fois éthique et pratique.
      Le fond de mon argumentaire tient en une phrase : quand on se pose en moralisateur, la moindre des choses c’est de s’astreindre à respecter les règles qu’on voudrait imposer aux autres.
      Cela n’est pas uniquement une critique à valeur « morale » car présenter des médecins assumant leurs nombreux conflits d’intérêts comme des références sur le plan moral aura nécessairement un impact en pratique sur la banalisation des conflits d’intérêts parmi les médecins. Puisque cela implique qu’on pourrait être d’une grande exigence morale, tout à fait lucide sur les médicaments, tout un acceptant un grand nombre de liens financiers avec les laboratoires pharmaceutiques. Ce qui a toutes les chances d’être faux puisque la raison pour laquelle les laboratoires entretiennent ces liens financiers est qu’ils peuvent en mesurer l’impact sur les prescriptions et le chiffre d’affaires, indépendamment de la qualité propre des médicaments.
      Etes vous contre la faim dans le monde ?
      C’est, à peu près, à cela que revient de s’élever contre le fait que des médecins continuent à entretenir des relations financières ou autres avec le laboratoire Servier. Mais la persistance de ces relations n’est qu’un témoignage particulier d’un phénomène beaucoup plus large et aux conséquences tout aussi délétères et plus étendues, c’est-à-dire la banalisation des relations financières des médecins (des médecins prescripteurs aussi bien que ceux des agences) avec les laboratoires pharmaceutiques générant des conflits d’intérêts de nature à brouiller le jugement des dits médecins.
      Les pétitions et manifestes ne sont pas faits pour obtenir des résultats, qu’ils obtiennent très rarement, mais plutôt pour mettre en avant des idées, pour informer ou exercer une influence [1]. Une  des caractéristiques des pétitions est d’être peu impliquante, sauf, évidemment, quand on s’expose personnellement en les signant. Mais le plus souvent, comme le disait Jean-Claude, être parmi les primo-signataires ou promoteurs d’une pétition permet surtout de s’exposer à la lumière des projecteurs.
      Puisque les auteurs du manifeste ont choisi d’associer, en tant que signataires vedettes, censés représenter l’esprit même du manifeste, des médecins entretenant couramment des relations avec divers industriels et qui en nient néanmoins l’influence, la question devient : y a-t-il une différence  fondamentale de nature entre Servier, ses méthodes, les conséquences de ces méthodes, et celles d’autres laboratoires avec lesquels certains des signataires vedettes entretiennent des relations assidues et lucratives quoique non déclarées dans ce manifeste ? Ma réponse est : « non », et je vais argumenter.

      Tout le monde n’est pas pourri, mais tout le monde est influençable
      Ca ne m’est pas agréable de prendre cette position à contre-pied de ce manifeste, d’autant qu’il y a parmi les signataires des personnes dont j’apprécie l’action et que je respecte, tels le sénateur Autain, dont le travail extraordinaire en a fait la bête noire des lobbyistes au Sénat, ou Irène Frachon qui a gardé une ligne de conduite exemplaire et a affiné son analyse au cours du temps.
      Je pourrais aussi citer Dominique Dupagne, dont je ne partage pas la vision centrée sur le patient-roi de la médecine, patient à qui on devrait accorder tout ce qu’il demande, y compris des traitements qu’on sait inutiles ou dangereux, mais qui a fait un travail d’alerte et d’information souvent essentiel sur certaines pratiques telles que le dépistage du cancer de la prostate par le PSA, entre autres.
      Contrairement à ce qu’on va certainement penser, je n’ai rien non plus contre le professeur Grimaldi qui a une réputation d’intégrité reconnue, mais je le pense sous influence. D’ailleurs, qu’il y a-t-il de plus dangereux pour la santé publique qu’un médecin malhonnête sous influence ?Un médecin honnête sous influence, bien sûr, parce qu’il saura effectuer comme nul autre ces opérations de « blanchiment de médicaments » que certaines grosses compagnies pharmaceutiques attendent des leaders d’opinion et des associations de patients sous influence.
      Un livre qui prétend détenir la « vérité » sur les médicaments écrit pas des médecins hospitaliers sous influence

      Jean-Claude avait déjà cité les écrits d’Hippocrate et Pindare concernant une interview d’André Grimaldi à la sortie du livre La vérité sur vos médicaments co-écrit par 32 médecins hospitaliers  dont Jean-François Bergmann et Irène Frachon. Ce livre prétend révéler LA vérité scientifique en riposte à ceux qu voudraient relativiser la valeur de la science.

      Il reste qu’un jeune blogueur a fait la synthèse des avantages financiers des auteurs de ce livre, telles qu’elles figuraient sur la base des données transparence-santé : sur les 32 médecins co-auteurs du livre,  26 ont reçu des cadeaux de la part de compagnies pharmaceutiques et certains ont multiplié les conventions avec elles entre 2012 et 2014 [2]. Jean-françois Bergmann, par exemple, arrive en deuxième position pour le nombre de conventions signées, avec 54 en plus de 5074 euros de cadeaux (repas, transport, hébergement) que les laboratoires ont déclaré lui avoir versé. Pour André Grimaldi  32 convention ont été signées et 1707 euros ont été versés.
      Le collectif « regards citoyens », qui a fait un formidable travail de compilation des informations sur les liens financiers entre médecins et industrie pharmaceutique [3] explique que la publication des données précises sur les conventions ont été  empêchées par une circulaire de Marisol Tourraine, la Ministre de la Santé, attaquée en justice par le Formindep devant le conseil d’Etat, qui leur a donné raison. La publication de la nature et de la valeur des conventions n’a pas été publiée néanmoins. 
      Il faut savoir que les laboratoires peuvent aussi classer certains cadeaux dans la rubrique conventions, et ainsi les occulter. Les contrats, quant à eux, classés dans les conventions, peuvent atteindre 10 000 à 40 000 euros. Leur valeur viendrait s’ajouter aux 244 millions de cadeaux donnés aux médecins entre janvier 2012 et juin 2014. Il est probable que la somme totale se compterait alors en milliards et permettrait de boucher en partie ou totalement le fameux « trou de la sécu ». Ou bien apporterait de quoi financer de une recherche publique indépendante.

      Cet argent, qui fait partie du budget marketing des laboratoires  est le nôtre, puisque, d’une manière ou d’une autre, collectivement ou individuellement, nous payons les laboratoires. Le secteur pharmaceutique est un secteur « ultra-protégé » comme le dit Bernard Dalbergue, ancien cadre de l’industrie pharmaceutique, dans le livre co-écrit avec Anne Laure-Barret, Omerta dans les labos pharmaceutiques, et il très subventionné. Il est protégé, à la fois en raison de la porosité entre personnalités politiques et dirigeants des laboratoires, parce qu’il s’agit d’un secteur économique stratégique dans la compétition économique, et parce que la santé est un bien essentiel et économiquement en perpétuelle croissance.
      On eût donc souhaité que les médecins signataires, se réclamant d’une haute valeur morale, déclarassent les sommes perçues.
      Irène Frachon comme fil conducteur
      C’est Irène Frachon que je veux prendre comme fil conducteur. En effet, elle tient des propos tout à fait clairs et cohérents, y compris dans le livre co-signé avec A Grimaldi et JF Bergmann.
      Dans une interview au journal Le Monde [4], elle prétend ne pas avoir de mérite à avoir su « rester propre » : « J’apparais comme « très propre », mais je ne l’ai pas toujours été. Ma chance est d’avoir été formée, dans les années 1990, à l’hôpital Foch [à Suresnes, Hauts-de-Seine], par la professeure Isabelle Caubarrère. Dans son service, il y avait cette règle absolue : les visiteurs médicaux n’avaient pas le droit d’entrer en contact avec les étudiants ou les médecins. Il n’y avait ni petits-déjeuners ni réunions d’équipe sponsorisées par les labos. C’est elle qui les ­recevait le samedi, sur rendez-vous, point. »

      La chef de service  de cet hôpital faisait exactement ce que tous les commerciaux des laboratoires pharmaceutiques détestent : poser un cadre clair où chacun garde sa position professionnelle de chaque côté du bureau, le médecin s’occupe d’évaluer le rapport bénéfice/risque et le commercial reste à sa place de commercial qui essaye de vendre. Il n’y a aucune ambigüité. Cela ne convient, bien sûr, pas du tout aux commerciaux, dont tout le travail consiste à brouiller les frontières, les limites entre relation professionnelle et amicale, en établissant une pseudo-intimité, les limites entre travail du médecin et travail du commercial, les limites entre intégrité professionnelle et corruption.



      En tout cas, internes et assistants travaillant dans les services des professeurs Grimaldi et Bergmann n’ont pas eu cette chance. Comme 99% des médecins hospitaliers, ils ont été soumis à la présence « amicale » constante de représentants des laboratoires qui leur ont proposé toutes sortes de services et d’avantages, et qui se sont occupés aussi de leur formation, bien entendu, comme l’expliquait un médecin souhaitant garder l’anonymat en mai 2010 sur le site du Formindep [5].



      Il est tellement facile de tomber dans les filets des laboratoires ! C’est aussi ce qu’explique Irène Frachon dans cette interview. Le dispositif « d’hameçonnage » est conçu comme un engrenage qui vous avale dès que vous y mettez le doigt.  Par la valorisation de votre personne (« nous avons besoin de vous »), par l’argent facile et les divers cadeaux et avantages qu’on finit par penser devoir recevoir de plein droit, puisqu’on rend un service. Irène Frachon n’a échappé à cet engrenage que par le regard extérieur de son époux, qui lui a fait prendre conscience de la situation. Et également parce qu’elle n’avait pas été pré-conditionnée à la banalisation des conflits d’intérêts en tant qu’interne.



      Dans le livre co-écrit avec A. Grimaldi elle exprime une position très claire et sans ambiguïté : « Les médecins hospitaliers ne devraient pas avoir le droit d’être consultants pour l’industrie pharmaceutique. On peut faire une exception encadrée pour la recherche clinique afin que des patients soient inclus dans des essais cliniques des industriels, mais que des médecins puissent être les VRP, aller dans leur board de consultant pour monnayer ce qui est en réalité du conseil marketing, et répandre ensuite la bonne parole en étant « ventriloques » des laboratoires (pour reprendre l’expression du Dr Bernard Dalbergue …Omerta dans les labos pharmaceutiques…) cela devrait être tout simplement interdit. »
      Elle souhaite aussi que les laboratoires ne puissent pas approcher les étudiants en médecine.
      Mais Irène Frachon s’est fixée comme objectif prioritaire la défense des victimes du Mediator et elle subordonne à cet objectif toute autre considération.


      André Grimaldi, un médecin ambigu et sous influence

      André Grimaldi n’est pas d’accord avec Irène Frachon sur le point de la nécessité de mettre fin aux conflits d’intérêts. Tout au plus demande-t-il une « transparence totale » (qu’il ne s’applique d’ailleurs pas à lui-même), et, si possible, la fin des conflits d’intérêts dans les agences de régulation [6]. Lorsqu’il est interrogé là-dessus dans une émission sur France Culture il n’est visiblement pas très à l’aise avec le sujet, et s’empresse d’en changer.

      De même, je n’ai pas notion qu’André Grimaldi  se soit élevé contre le financement des associations de patients par l’industrie pharmaceutique. La Fédération des diabétiques français est la plus arrosée de toutes les associations de patients de France avec 491 000 euros reçus des laboratoires pharmaceutiques dont 144 000 de Sanofi en 2013 [6].

      Pour lui l’affaire Mediator a été le coup de tonnerre dans le ciel tranquille de sa routine faite de relations avec les laboratoires, comme l’indique la liste des cadeaux et conventions dont il bénéficie sur la « base de données transparence santé ». On y apprend que de début 2012 au premier semestre 2015, il a bénéficié de 36 « cadeaux » ( repas, hébergements, invitations…) par divers laboratoires dont Sanofi, Merck, Lilly, et que, par exemple, le 19 avril 2015, Merck lui a offert un repas pour une somme de 49 euros. Il a aussi signé 51 conventions avec des laboratoires dont nous n’avons pas le détail (pratiquement une vingtaine de plus que celles relevées jusqu’au premier semestre 2014).
      Compte tenu des nombreux avantages qu’il reçoit de divers laboratoires, il a grand besoin de se persuader que le cas de Servier reste une exception et que les méthodes de Servier et les dégâts provoqués sont uniques.
      Sa vision peut se résumer ainsi. Les laboratoires pharmaceutiques sont source de progrès incessants  et majeurs. Même si ces laboratoires sont des brillants petits polissons et peuvent parfois chercher à élargir les indications de certains médicaments, comme le Lantus, au-delà du raisonnable (utilisé à tort dans le diabète de type 2), générant des coûts supplémentaires, tout cela ne porte pas à conséquence compte-tenu des bénéfices immenses que les laboratoires apportent aux populations. Il faut donc lutter activement contre le scepticisme et le doute qui s’emparent de certains médecins et patients par le biais de la vérité scientifique dont il est détenteur. Tout ce débat est surfait puisque la sécurité des médicaments est en constant progrès et s’est beaucoup améliorée notamment depuis l’introduction des essais randomisés. Il préconise aussi le déremboursement des médicaments inutiles de ville et l’utilisation des économies ainsi réalisées pour financer  les médicaments chers à l’hôpital. Il semble ainsi assimiler le prix élevé des médicaments à leur qualité [7].

      Malheureusement toutes ces affirmations sont fausses. Cela a été montré par diverses personnes et de divers points de vue.

      En 2005 la revue Prescrire avait analysé 3096 médicaments introduits sur le marché français pendant 24 ans entre 1981 et 2005 : seulement 7 (0,23% ou un sur 529) avaient représenté un progrès majeur, 77 (un sur 40), un progrès substantiel, et environ 70% des médicaments n’apportaient rien voire étaient même dangereux pour certains. La revue constatait également une dégradation constante dans le temps de la qualité des nouveaux médicaments [8]. D’autres, comme Bernard Dalbergue, ont constaté cette même dégradation de l’intérieur : mise en coupe réglée des services « recherche » et « marketing » au bénéfice du service des ventes pour qui tous les coups tordus étaient bons pour dégager des marges. Cela s’est traduit, sur le terrain,  par la conviction que la puissance de la stratégie marketing pouvait faire de n’importe quel  médicament un blockbuster, ce qui a été démontré à plusieurs reprises avec une accélération au cours des dernières années, et par l’établissement du primat du marketing sur la recherche.

      Par ailleurs, les essais contrôlés randomisés ne résolvent rien puisque les agences exigent au plus deux essais randomisés positifs pour accorder une autorisation de mise sur le marché à un médicament et que les laboratoires ont pris la liberté de ne pas publier les essais négatifs, tout en considérant que les données des essais leur appartiennent et en refusant de les communiquer aux chercheurs. Il est également très aisé de biaiser un essai. Il existe quantité de méthodes comme de sélectionner des patients jeunes et résistants, changer les critères de jugement en cours de route, faire des essais suffisamment courts pour que le défaut d’efficacité n’apparaisse pas, occulter les effets indésirables etc.

      Etrangement,  ou logiquement, André Grimaldi, prend la défense de l’Avandia® ou rosiglitazone, un antidiabétique de GSK qui a été retiré du marché en raison de ses effets indésirables cardiaques en 2010 : « Ce qui est scandaleux, c’est qu’on apprend la publication de cette étude par les banques, puis par médias, pas par les agences ou les associations professionnelles. Ça me rappelle l’affaire de l’Avandia de GSK : en 2006, cet autre médicament pour le diabète, a été torpillé par un article l’accusant d’augmenter les risques d’infarctus. L’affaire vient de se conclure par un non-lieu pour le labo, mais les médias n’ont pas repris l’information et en attendant, le médicament a été mis au tapis au profit de ses concurrents. »  [9] . C’est étonnant comme point de vue pour un médecin.

      En réalité GSK a plaidé coupable devant la justice américaine, y compris pour des charges criminelles, c’est-à-dire pour avoir provoqué le décès de patients en occultant ou falsifiant certaines informations [10].  Au total GSK s’est engagé à verser 3 Mds de dollars aux victimes et à la justice en 2012.La récente remise en cause des problèmes de sécurité de ce médicament ne s’oppose pas à ce jugement. La FDA a accepté de revoir le statut de l’Avandia sur la seule base d’une étude menée par le laboratoire, pourtant accusé de falsifications de données, alors que ces résultats s’opposent aux résultats de plusieurs dizaines d’autres études. Il semble que l’étude prise en compte par la FDA soit l’étude RECORD, c’est-à-dire la même étude, financée par le laboratoires, qui avait été reconnue comme de mauvaise qualité et falsifiée [11]. Les conflits d’intérêts sont également omniprésents au sein de la FDA.
      John Buse, un professeur de médecine spécialisé dans le diabète (Caroline du Nord), avait fait des études pour le compte du laboratoire Smith Kline sur l’Avandia. En 1999 il avait exposé, lors d’un congrès, son inquiétude au sujet des graves risques cardiaques que faisait courir ce médicament. Il avait alors subi des pressions de la part de sa hiérarchie, sur l’incitation de cadres de GSK, pour se taire.  Steven Nissen, qui avait publié une méta-analyse montrant les risques cardiaques de l’Avandia, reçut la visite de plusieurs cadres de GSK, tentant de faire pression sur lui pour qu’il ne publie pas son étude.
      Très récemment, encore, GSK avait « oublié » de signaler des dizaines d’effets indésirables graves et un décès de nourrisson concernant son vaccin contre le rotavirus, le Rotarix°. Occulter des effets indésirables c’est ce que les laboratoires appellent « aveugler » les agences [12]. 
      Les méthodes de GSK n’ont, en réalité, rien à envier à celles de Servier.

      Jean-François Bergmann a laissé passer le Vioxx et n’a pas vu les effets indésirables du Mediator
      Jean-François Bergmann, d’abord, dont l’incompétence et les conflits d’intérêts ont motivé sa « démission » forcée de la vice-présidence de la commission d’AMM en décembre 2012 après dix ans à ce poste.
      De fait on peut dire que JF Bergmann a eu beaucoup de chance  d’échapper à une mise en examen. Il est probable qu’il doive cette chance à ses talents de comédien car il a pris garde de faire profil bas et de dire combien il regrettait de n’avoir rien vu (« je m’en veux »).

      JF Bergmann et sa compétence
      Sa cécité concernant le Mediator a persisté pendant les dix années passées en tant que vice-président de la commission des autorisations de mise sur le marché de l’AFSSAPS, puis ANSM.

      Tout en se présentant comme un éminent pharmacologue, ayant formé à lui tout seul la moitié du personnel de l’ANSM, il affirme que la raison principale de son absence de réaction, alors même qu’on lui signalait régulièrement des cas d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) en lien avec le Médiator  était que « le laboratoire n’a jamais admis la similitude pharmacologique entre l’isoméride et le benfluorex. ».

      En tant que responsable et éminent pharmacologue il disposait pourtant de quelques petits indices qui auraient dû lui mettre la puce à l’oreille :

      1. Le benfluorex avait pour suffixe « orex » qui est le suffixe des coupe-faims, même si le laboratoire Servier le présentait comme un antidiabétique afin d’obtenir son AMM
      2. Il était le troisième médicament de la même famille, celle des fenfluramines, à avoir été accusé de provoquer des effets indésirables cardiaques et le deuxième à avoir provoqué un effet indésirable bien spécifique et reconnaissable, difficile à « rater » l’hypertension artérielle pulmonaire ou HTAP. A propos de cet effet indésirable il dit, avec pas mal de cynisme dans l’article : « Je m’en veux de ne pas avoir senti tout ça, en 2007, et appelé à une grande étude prospective. Il fallait du nez : à ce compte, pourquoi ne pas croiser la consommation de Toblerone et les entorses de chevilles ? »
      3. Pourtant, la première fenfluramine à avoir été retirée du marché pour avoir provoqué des HTAP était l’aminorex, un anorexigène, retiré du marché américain en1968. La deuxième était l’Isoméride ou dexfenfluarmine, dont la licence a été retirée en  septembre 1997 par la FDA aux Etats-UNis après qu’une troisième équipe de médecins, celle de la clinique Mayo, eut dénoncé publiquement des cas inquiétants de valvulopathies chez les patients prenant ce médicament.
      4. Le benfluorex, pour sa part, a un métabolite commun avec l’Isoméride, ce qu’un éminent pharmacologue ne pouvait ignorer {13]( Le méta­bo­lite actif prin­ci­pal du ben­fluo­rex, comme des autres fen­flu­ra­mi­nes, est la 3-tri­fluo­ro­mé­thyl amphé­ta­mine ou nor­fen­flu­ra­mine, l’amine de base qui a servi au déve­lop­pe­ment des autres com­po­sés. Le ben­fluo­rex lui-même est, par exem­ple, com­plè­te­ment méta­bo­lisé et n’est pas détec­ta­ble dans le plasma)
      5. En 1996, alors que JF Bergmann siégeait à la commission de la transparence,Lucien Abenhaim et coll publiaient dans le New England journal of medecine un article qui a fait beacuoup de bruit, confirmant la relation entre dérivés de la fenfluramine et HTAP [14]
      Ajoutons que l’isoméride était un produit Servier.

      JF Bergmann côté conflits d’intérêts : cas personnel et positionnement


      Une recherche sur la base de données transparence santé permet de constater que JF Bergmann totalise 70 conventions entre janvier 2012 et le premier semestre 2015.


      D’autre part, dans  un autre article on apprend que, tout en ayant des fonctions de régulation des médicaments au sein de cette commission qui avait des pouvoirs quasi discrétionnaires en matière de mise sur le marché de médicaments et de modification de mise sur le marché, JF Bergmann travaillait pour de nombreux laboratoires [15]. Qu’il a aussi fait placer son beau frère, Joseph Emmerich [16], à la tête d’un service très important de l’ANSM, ce qui a permis au dit Joseph, aussi blanc que son beau-frère Jean-François en matière de conflits d’intérêts, d’accéder aussi à la commission des médicaments à usage humain (CHMP) de l’agence européenne du médicament qui donne des avis sur la mise sur le marché des médicaments au niveau européen.



      JF Bergmann a trouvé entretemps un emploi qu’on peut penser très bien rémunéré chez Prioritis [17] où son profil d’ancien membre de la commission d’AMM est bien mis en avant, ce qui est normal, puisque cette société a pour clients les compagnies pharmaceutiques, et pour activité le conseil stratégique et la constitution de dossiers pour les médicaments qui vont être évalués par les autorités régulatrices. C’est-à-dire qu’elle contribue à l’ « enfumage » dont JF Bergmann dit avoir été victime pendant qu’il occupait le poste de vice-président de la commission d’AMM.

      Sur son positionnement vis-à-vis des conflits d’intérêts.



      JF Bergmann assure qu’ils n’ont aucune influence sur les décisions prises dans les commissions. On ne peut pas dire que ce fut le cas pour le Rédux, version américaine de l’Isoméride dont Servier avait cédé la licence pour les Etats Unis à Wyeth. En effet, après un premier refus par une commission de mettre ce médicament sur le marché en 1995, un point de procédure fut invoqué par la hiérarchie de la FDA, au sein de laquelle se trouvait un medecin ayant travaillé pour Wyeth sur un autre anorexigène, Michael Weintraub, pour que se réunisse une deuxième commission recomposée qui donne, cette fois le feu vert. J’ai déjà dit que cette AMM fut retirée en 1997 en raison des effets indésirables du médicament.

      JF Bergmann affirme aussi cumuler les conflits d’intérêts et en être fier.

      Je pense que, d’un point de vue moral, qui est le cœur de la pétition, on a déjà connu des niveaux d’exigence plus élevés.

      En conclusion, pour moi ne pas signer ce Manifeste des 30 est une question de cohérence. Je pense que les laboratoires Servier ne sont pas une exception. Il est probable que le Vioxx ait provoqué autant de morts ou plus en quelques années que le Mediator en 30 ans. Seulement, dans le cas du Mediator, la persévérance d’Irène Frachon, des coups de chance et des coups de force, ont empêché les autorités d’enterrer l’affaire comme elles tentaient de le faire.


      Faire du Mediator et de Servier un cas à part et demander à des médecins perclus de conflits d’intérêts qu’ils ne renient pas de faire la morale à leurs confrères, revient à banaliser les conflits d’intérêts dans la communauté médicale. Cela comporte beaucoup plus de risques que d’avantages.

      Notes

      [8] Innovation en panne et prises de risques (en PDF)
      [12] http://docteurdu16.blogspot.fr/2015/03/marisol-touraine-en-chef-du-lobby.htmlcf commentaire du premier avril « petit topo sur le vaccin contre le Rotavirus.

      Continuer la lecture

      Publié dans BERGMANN JEAN-FRANCOIS, CMT, conflits d'intérêts, FRACHON IRENE, GRIMALDI ANDRE, liens d'intérêts, MANIFESTE | Commentaires fermés sur Le manifeste des 30 et les conflits d’intérêt : ne pas signer est une question de cohérence. Par le docteur Claudina Michal-Teitelbaum

      Le manifeste des 30.

      Les pétitions comme les manifestes ont rarement pour but de défendre des victimes mais plus souvent   comme objectif de faire mousser les signataires. Il y a des exceptions que les historiens ne manqueront pas de citer pour montrer qu’ils sont au fait de l’exhibitionnisme hystérique qui est le nec plus ultra ou, plus précisément, le sommet des élégances en cette décennie de téléréalité.

      Comme d’habitude en ce blog je vous propose d’abord de lire le fameux Manifeste des 30 : ICI.
      Le texte est d’une rare naïveté, le contenu juridique en est pauvre et le prêchi prêcha moralisateur est d’un ridicule achevé. Mais, après tout, les bons sentiments ne faisant pas de la bonne littérature, il n’y a pas de raison pour qu’ils fassent de la bonne médecine ou de la bonne justice. J’ai retenu ceci : boycottons Servier.
      Mais je commence par la fin et vous ne pouvez comprendre si vous ne saisissez pas d’emblée que ce texte est d’autant plus extravagant, il aurait pu être signé par le docteur Branchard ou le docteur Martin, braves médecins généralistes d’une province éloignée n’ayant jamais prescrit ne serait-ce une seule fois un comprimé de Mediator, ne recevant pas la visite médicale et dont les seuls congrès auxquels ils auraient participé auraient été celui des pêcheurs à la mouche, pour l’un, et celui des fans de Barbaby, pour l’autre, non, ce Manifeste est d’autant plus « étonnant » que certains des signataires sont des membres éminents de l’intelligentsia médicale, des membres incontournables de la parole divine et mandarinale, celle que l’on entend partout, de RTL à France-Culture en passant par France Inter et Radio Courtoisie, mais surtout de certains « vrais » gens qui ont tenu les rênes du pouvoir médical et touché les bénéfices, qu’ils fussent académiques ou pécuniaires, du lobby santéo-industriel. 
      Ce que je vais dire signifie sans doute pour vous que je touche de l’argent de Servier, de Euthérapie ou de Biogaran ou que je me tamponne des victimes du Mediator comme de la moindre narcolepsie sous Pandemrix, mais vous auriez tort de le penser.
      Ainsi, et je ne parlerai pas ici des philosophes et des personnalités engagées (sic) qui ont signé, je parlerai des médecins que je connais un peu pour les fréquenter, les lire et… supporter parfois leurs médiocres arguments et leurs contradictions. 
      Commençons par le commencement : ce Manifeste, sans doute parce qu’il est pluridisciplinaire, s’extrait d’obligations légales pour les médecins (pour les philosophes et les personnalités engagées je ne connais pas la réglementation), à savoir, puisqu’ils parlent de médecine, de médicament et de firme pharmaceutique, ils se doivent de déclarer leurs liens d’intérêts (article L.4113-13 du Code de la santé publique). Que nenni, ils ne le font pas. Nous le ferons donc pour eux. Et comme ce Manifeste est signé par le président du Formindep dont on connaît la virulence en général et à juste titre à l’égard des liens et conflits d’intérêts (pour la différence ne pas demander aux mandarins), on se pose des questions existentielles sur la division de la conscience et sur cette entreprise de blanchiment.
      Continuons en disant qu’il y a sans doutes des gens « bien » qui signent le Manifeste mais que le voisinage nauséabond de certains altère leur naïve bonté.
      Le top des tops des signataires est sans doute Jean-François Bergmann. Homme bon que nous avons reconnu brillant dans l’affaire des traitements hyper chers et peu efficaces de l’hépatite C et qui fut, vous pouvez écarquiller les yeux, vice président de la commission de la transparence entre 1996 et 2001 puis président de la commission d’AMM de 2001 à 2011 ! En lisant cet entretien reproduit par le journal L’Express (LA) on reste pantois devant tant d’arrogance, de candeur et de « Je suis responsable mais pas coupable ». Quand on regarde l’histoire des agences françaises on est stupéfait de constater que ses membres étaient tous éminents, compétents et non corrompus et, qu’en raison de ces qualités reconnues par tous, ils n’ont cessé de se tromper et de favoriser les industriels en laissant passer des produits douteux. Si vous voulez plus d’informations sur ce lanceur d’alerte qui a mis 16 ans à perdre son poste, à renoncer à ses avantages et a, à force de courage, bravé l’interdiction professionnelle, pour finir par pantoufler dans l’industrie (ICI), le blog Hippocrate et Pindare, en fin de billet, vous informera mieux : LA. On hésite, pour parler de cet homme, entre les termes incompétence et corruption.
      Il y a aussi André Grimaldi. Il est diabétologue, il a beaucoup travaillé avec un autre groupe français Sanofi, concurrent de Servier en ce domaine, et, bien entendu, pas de lien d’intérêt déclaré. Lui, c’est un gars de gauche, le mandarin de gauche, donc, qui, sur France-Culture, trouve normal de travailler avec l’industrie, ce qui est loin d’être une tare, mais ne reconnaît pas que cela puisse l’influencer, ça, c’est moins bon. Le commentaire de CMT (ICI) enfonce le mandarin qui défendait Lantus et Avandia… contre les méchants. Quant à ses prises de position à l’égard des statines, elles feraient frémir un membre même le plus attentionné du Formindep. Toujours est-il qu’un mandarin de gauche payé par Sanofi propose le boycott des produits d’un concurrent…
      François Chast fait aussi partie de la fine équipe, celle à qui le livre d’Even et Debré a porté ombrage (et, entre parenthèses, le Formindep l’a porté aux nues, ce livre, LA) et qui n’a pas supporté la gloire médiatique de ces deux mandarins chenus et, surtout, le tirages du dit livre… Chast, en bon commentateur d’études qu’il ne connaît qu’en seconde main, a des arguments très forts sur les vaccins, les génériques, et… le mediator (et je vous laisse méditer sur cette phrase, à la fois une accusation forte et une preuve flagrante d’incompétence : « Dès 1976, la direction du médicament au ministère de la Santé avait pointé le fait que c’était une amphétamine.« ). Il est heureux que Lucien Abenhaim n’ait pas signé ce manifeste. Et pourquoi pas Even ou Debré ? 
      Dans le menu fretin il y a aussi l’inénarrable Gérard Bapt. Celui qui s’est autoproclamé lanceur d’alerte universel et qui n’a eu de cesse, quand la vertu l’a poussé à devenir chevalier blanc (à moins que cela ne fût l’inverse), de caviarder sa biographie afin de supprimer sa participation à un cercle de réflexion (non, ce n’est pas le Club de l’Horloge), le cercle Hippocrate, largement financé par les laboratoires pharmaceutiques (dont GSK et sanofi) (ICI) et de faire aussi oublier ses liens particuliers avec Sanofi (LA).

      Je pourrais parler d’Israël Nisand, pape strasbourgeois omnipotent de la gynéco-obstétrique, dont les liens d’intérêt avec les industriels de la pilule contraceptive sont connus (LA), qui n’a jamais signé de manifeste en faveur des victimes des pilules de troisième et quatrième génération pour lesquelles il était très chaud, qui impose la pilule contragestive pour des IVG tardives aux consultantes de son hôpital, et qui a fait des déclarations bruyantes sur la nécessité de la contraception involontaire chez les femmes.

      Défendre les victimes du Mediator est une belle cause et le docteur Irène Frachon en a fait sa raison de vivre (je rappelle ici qu’en tout et pour tout elle est citée 12 fois dans Pubmed – LA -, ce qui ne témoigne pas d’une activité de recherche inouïe) mais tous les moyens ne sont pas bons.

      Défendre les victimes du Mediator, les quelques et trop nombreuses victimes du Mediator, est respectable. Faire croire que les laboratoires Servier, entreprise familiale non cotée en bourse, sont les seuls à utiliser des méthodes détestables dans l’industrie pharmaceutique alors que l’actualité récente est remplie de victimes beaucoup plus nombreuses émanant de grands groupes internationaux, est fallacieux.

      Boycotter Servier ? Certes, mais pourquoi pas Pfizer, et MSD, et Glaxo ?

      Illustration : Réunion du concile de Trente à l’église Santa Maria Maggiore.

      Continuer la lecture

      Publié dans FRACHON IRENE, liens d'intérêts, MANIFESTE | Commentaires fermés sur Le manifeste des 30.

      Rentrée.

      Voici la (triste) rentrée :

      1. Prescription de PSA aux hommes de plus de 50 ans, et même avant, pour aller dans le sens de la logique floue des recommandations floues de l’Association Française d’Urologie.
      2. Remplissage des certificats alakhon pour que des femmes pratiquent la zumba, que des enfants jouent au badmington, ou que la crèche puisse administrer du paracetamol (en vente libre) à des enfants fébriles.
      3. Emmerdement maximum avec les ruptures de stock des vaccins pour les petits.
      4. Dépistage persistant du cancer du sein par mammographie pour les femmes entre 50 et 69 ans qui va continuer jusqu’à ce que mort s’ensuive mais certains médecins plus malins que les autres vont le proposer bien avant (pour sauver des vies !).
      5. Lecture désespérante des examens périodiques de santé, nuls par principe mais encore plus, dévoyés, car faits en dehors du parcours de soin : de l’argent public gaspillé pour honorer des entreprises privées.
      6. Installation avec l’aval des sociétés savantes de pneumologie et de scannerologie du dépistage du cancer du poumon chez les fumeurs par pratique d’un scanner faibles radiations, ce qui va entraîner l’apparition d’une nouvelle spécialité : la nodulologie pulmonaire.
      7. Arrivée irrémédiable de la campagne de vaccination contre la grippe avec autant de pression médiatique grand public et autant d’incertitudes scientifiques.
      8. Poursuite des campagnes de vaccination contre le papillomavirus en toute impunité alors que le moyen de prévention idéal et (presque) absolu, le frottis vaginal, est trop pratiqué chez certaines femmes et jamais chez d’autres. 
      9. Impunité de l’INCa dont le rêve est d’inclure tous les patients atteints de cancer dans des protocoles qui permettront de valider des molécules inefficaces, dangereuses et coûteuses avec des patients qui seront contraints et forcés.
      10. Lancement encore et encore de la campagne pour la kinésithérapie respiratoire chez les enfants atteints de bronchiolite.
      11. Remplissage de certificats pour envoyer des patients en cure thermale inutile.
      12. Arrivée de l’ACS et de ses multiples complications bureaucratico-administratives.
      13. Déprescrire les anti Alzheimer chez les patients passés par les centres de mémoire.
      14. Cette liste est bien entendu non exhaustive…
      15. Et toujours Marisol Touraine égale à elle-même : mal informée, corrompue par le lobby santéo-industriel et toujours aussi arrogante.

      Continuer la lecture

      Publié dans RENTREE, RIEN NE CHANGE | Commentaires fermés sur Rentrée.

      Congrès de Médecine Générale en ligne.

      MEDICAL DOCTORS…

      Chers amis,

      Nombre d’entre vous déplorent le fait que les congrès en général et les congrès de médecine générale  en particulier soient sponsorisés par des firmes pharmaceutiques, des firmes vendant du matériel médical, voire des produits de consommation ou par des agences gouvernementales non indépendantes. Mais comment faire autrement si l’on ne veut pas demander aux participants des sommes exorbitantes pour payer la location de salles, les organisateurs non scientifiques, les personnels d’encadrement, la nourriture, et cetera ? La liberté a un prix, dit-on, mais ce prix n’est-il pas trop cher à payer ?
      Il importe avant tout que les informations circulent et qu’elles ne soient pas verrouillées par les organisateurs de ces congrès qui sont souvent des sociétés savantes qui fonctionnent comme des groupes humains normaux c’est à dire avec pouvoirs, préjugés, anathèmes, et cetera.
      Cela dit, il ne faut pas négliger l’intérêt des congrès physiques et de leur convivialité : rencontrer DVR (dans la vie réelle) des gens que l’on a aperçus sur le web ou que l’on a lus ou avec qui on a argumenté…. sans compter le reste.
      Nous disposons d’un outil évident : le web.
      N’entrons pas dans les détails techniques qui sont pourtant consubstantiels à une organisation réussie et qui préfigurent le succès ou non de telles entreprises mais essayons de définir les objectifs  et les moyens.
      Il est évident que le fait que je propose cela (et je ne dois pas être le premier indépendant à le faire) ne me met pas en première ligne comme initiateur, et cetera, je lance l’idée et je ne fais pas cela pour être celui qui a lancé l’idée mais pour qu’elle se réalise…
      Donc, il sera nécessaire que tous les habitués du web offrent leurs tweets et surtout leurs blogs pour populariser cette future organisation. Quant à ce blog il cessera d’être le relai quand une structure se mettra en place. Il s’autodétruira à la convenance de tous.
      Organiser un congrès de médecine général virtuel demande donc des compétences techniques que je n’ai pas et une définition des objectifs et des moyens.
      Il ne s’agit pas non plus d’un congrès consensuel qui aurait pour but de faire passer des messages convenus.
      Il ne s’agit pas plus de se mettre à dos les sociétés savantes de médecine générale dont je n’ai jamais cessé, au delà des critiques ici ou là, de louer le travail et dont j’ai toujours déploré leur morcellement.
      Il ne s’agit pas non plus de se couper de la médecine de spécialité (la médecine générale, par définition fait de la médecine de spécialité) mais de la faire participer, des spécialistes en tant que médecins généralistes.
      Pas plus que de se démarquer des autres professionnels de santé, terme vague et volontiers confusant, qui pourront participer es compétences à tout cela.
      Tout est possible.
      La ligne est donc ouverte pour vos désirs : dans un premier temps sous la forme de commentaires sur ce blog mais, je l’espère, très rapidement sur un espace plus convivial.
      On peut, de façon informelle, tenter de définir les objectifs, les souhaits, les buts et aussi : la forme, le type de communications, les débats, et cetera. Aucun sujet n’est interdit et ce d’autant plus qu’ils sont polémiques.
      J’ai des idées mais je les exposerai comme tout un chacun dans les commentaires.
      Merci pour la médecine générale.
      PS. J’avais écrit sur une Assemblée constituante de la médecine générale (ICI) et je n’ai reçu que des échos polis.

      Continuer la lecture

      Publié dans CONGRES MEDECINE GENERALE EN LIGNE | Commentaires fermés sur Congrès de Médecine Générale en ligne.

      Bon anniversaire au docteur C. Bonne retraite au docteur C.

      Le samedi 27 juin 2015 le docteur C a fait sa dernière demi-journée de consultation en tant que remplaçant dans le cabinet de médecine générale qu’il a créé en 1965.
      Et même ses dernières consultations en tant que médecin généraliste.

      J’étais l’associé du docteur C depuis le 5 septembre 1979 et il était devenu mon ex associé fin décembre 2001 (à l’époque on ne pouvait prendre sa retraite et continuer de travailler). Il ne sera plus mon remplaçant pas plus que celui de ma nouvelle associée.
      On pourrait dire en riant que la CARMF et l’URSSAF l’ont tuer.

      Je l’ai connu en juillet 1979. Son associé d’alors partait sous d’autres cieux.
      « C’est toi qui vas remplacer B ?
      – Oui.
      – T’as l’air sympa. Tu commences quand ?
      – Ben…
      – Début septembre. »
      On s’est vus cinq minutes. Pas d’interrogatoire sur mes antécédents, pas de repas au restaurant, pas de bla bla sur la conception de la médecine. Rien. Pas plus que mes idées politiques, ma religion ou mes idées sur la sexualité des coléoptères en Basse-Provence. Il avait pourtant eu des expériences difficiles avec des associés. Confiance. J’ai donc commencé le 5 septembre 1979. (Nous avons travaillé en association simple, avec partage des frais, nous avions une secrétaire — nous en avons eu trois en 36 ans –, nous n’avons jamais eu une discussion sur les augmentations, les départs en vacances, nous étions toujours d’accord)

      Le docteur C était tout ce que les jeunes générations de médecin devraient détester, la pratique à l’ancienne, beaucoup d’heures, pas d’EBM, pas d’Education Thérapeutique, pas de… Mais attendez la suite.
      Il travaillait beaucoup, il faisait beaucoup de visites à domicile, il prescrivait beaucoup d’antibiotiques, il recevait la visite médicale, il aimait les stylos, les blocs, les post-it, les règles, les gommes, les buvards, les gadgets en tout genre, les speculums d’oreille de toutes les couleurs, les bonbons Haribo/labos, il mangeait parfois au restaurant avec les labos, il fréquentait des FMC sponsorisées, il travaillait énormément mais sans être investi d’une mission spéciale, il n’avait ni la vocation, ni le feu sacré, il aimait son métier, il aimait parler avec les patients, les patientes, les adolescents, les enfants, les nourrissons, on lui reprochait de passer trop de temps en consultation, il recevait donc visiteurs et visiteuses qui attendaient dans le couloir, la salle d’attente s’impatientait, mais c’était le docteur C, celui qui pouvait passer trois quart d’heure avec un patient quand la salle d’attente était bondée, lui qui avait un contact charnel avec les enfants qui l’aimaient spontanément, qui ne se posait pas de questions existentielles sur le rôle de la médecine, des médecins et du système de santé, qui avait une clientèle ouvrière et immigrée (au début c’était un peu différent mais ce n’est pas le lieu d’écrire l’histoire du Val Fourré), qui faisait du social sans en avoir l’air, du social en en ayant l’air, et cetera. Il était aussi abonné au Quotidien du Médecin, et cetera.
      C’était le médecin alapapa qui exerçait une médecine alapapa selon les données de la science de l’époque. Ou presque (1).

      Mais il m’a appris tellement de choses…

      Il disait aussi ce qu’il avait envie de dire.

      Il ne faisait confiance à personne. Il disait le chirurgien spécialiste des abcès de paroi post opératoires, l’ORL opérant toutes les cloisons nasales, le cardiologue qui passait à côté des diagnostics d’infarctus, le généraliste qui prescrivait de la merdre, le pneumologue qui aimait trop le kenacort retard, l’urologue qui opérait les mouches de leur prostate, le dermatologue qui ne savait pas écrire shampooing, le pédiatre qui passait à côté des retards psychomoteurs, la gynécologue médicale qui n’y connaissait rien en médecine générale, le chirurgien qui ne supportait pas les appendices saines en fosse iliaque droite, le spécialiste qui exerçait en réseau de soins informel fondé sur l’appartenance au Rotary et au fric, le généraliste qui acceptait les caisses de champagne du chirurgien parisien, le radiologue nul, et cetera.

      Il ne respectait pas les médecins (et les spécialistes en tant que tels), il ne les respectait que lorsqu’ils faisaient le boulot.

      Quand je suis arrivé en 1979, j’avais autant d’expérience en médecine générale qu’un bébé de trois mois.
      A Cochin où j’ai fait mes études on ne m’avait jamais parlé de médecine générale sinon pour s’en moquer.

      Il m’a appris le contact, les sourires, l’empathie, la sympathie, la détestation aussi, dire la vérité aux malades, ne pas la dire, dire la vérité aux non malades, ne pas la dire également, ne pas en faire une maladie si le malade ne payait pas, ne pas faire payer trois consultations (le tiers payant n’existait pas) pour la mère de famille isolée dont les trois enfants étaient malades, il m’a appris la clinique douce, le fait de ne pas déshabiller un enfant quand c’était nécessaire de ne pas le faire, il m’a appris à écouter des gens qui n’avaient rien à dire, des gens qui, au contraire, avaient trop à dire, il m’a donné envie de comprendre, il m’a aussi donné envie de ne pas me contenter du quotidien et de l’expertise, de garder son libre arbitre, de ne pas croire les spécialistes et les experts, et de ne pas croire automatiquement ceux qui les contestaient.

      C’est cela : il détestait qu’on lui raconte des histoires.

      J’ai rapidement compris, à partir de 1979, il ne faisait pas de déclarations péremptoires mais il distillait que la majorité des appendicectomies était inutile (2), que les paracentèses étaient un geste barbare dont le seul intérêt était de remplir les poches des ORL (sans compter les fameux yoyos), que la résection de prostate était une entreprise commerciale, que la gynécologie médicale était une imposture, que les mammographies n’étaient pas  généricables (il envoyait ses patientes de Mantes chez Villemin rue Barbet de Jouy) alors que le concept de générication n’existait pas encore (ce qui nous valut, à lui comme à moi, des menaces des radiologues de Mantes de dénonciation au Conseil de l’Ordre pour concurrence déloyale), que la chirurgie molle n’était pas non plus généricable, que la chirugie carcinologique était opérateur dépendante, que pendant une période il ne fallait plus adresser les cancers du sein à St-Cloud où l’on n’avait toujours pas compris que le Halsted ne servait à rien, que les pédiatres ne savaient pas parler aux enfants, qu’il fallait bannir le vaccin polio oral (un de nos collègues exerçant à 50 mètres de notre cabinet n’avait pas écouté nos conseils et son fils avait fait une paralysie sciatique post vaccinale), que le Vectarion était une merdre (première déclaration de pharmacovigilance par nos soins d’effet indésirable neurologique périphérique enterrée par tout le monde), et cetera.

      Je ne parlerai pas de ses défauts.

      Je dirai aussi qu’il m’avait dit que mon blog ne correspondait pas toujours à ce que je faisais en pratique. Et il avait raison.
      Il était direct : quand j’avais fait une prescription qui ne lui plaisait pas, il me le disait, quand j’étais passé à côté d’un diagnostic il me le disait, il mettait même des mots, des annotations dans le dossier, des réflexions, des suggestions.

      Je parlerai des conditions de sa retraite en décembre 2001.

      Quelques mois auparavant il avait eu droit à une agression à main armée, le pistolet sur la tempe pendant qu’on allait vider ses cartes bleues, des jeunes du quartier… qui furent arrêtés, jugés, emprisonnés… relâchés et se repointant comme des fleurs au cabinet…
      Sans compter les insultes antisémites quelques années auparavant (c’était la première guerre du Golfe) puis quelques années après (Edwy Plenel et Tariq Ramadan avaient piscine ce jour là), les « Sale juif » à la sortie du cabinet.
      Mais j’ajoute que l’antisémitisme chrétien ne l’épargna pas non plus lors de son installation quand on ne le reçut pas chez les bourgeois de Mantes comme chez les réacs locaux du Conseil départemental de l’Ordre.

      Puis, bien plus tard, il avait travaillé avec un « vigile » pour assurer notamment sa sortie du cabinet, le soir.

      Nous avions vu passer les prescriptions de palfium pour les toxicomanes, nous avions vécu les décès par overdose, nos propres patients, puis l’arrivée de la substitution…
      Il y avait eu un incendie au cabinet (l’odeur de suie nous poursuivit pendant des années) dont on se douta sans preuves de l’origine criminelle.
      Puis un jour il y avait eu une embrouille entre des djeunes et le gardien et la voiture du docteur C avait été vandalisée (franchement vandalisée).
      C’était la goutte… Il s’était donc arrêté.
      C’était fin 2001.

      Il était persuadé qu’il ne retravaillerait plus.

      Puis, quand, en raison du début de raréfaction des médecins, il a été possible de reprendre une activité en tant que retraité, il a recommencé et fait des remplacements. Des remplacements chez des confrères et en son cabinet.
      J’ai ainsi compris que l’on pouvait exercer dans le même périmètre, dans la même zone de chalandise, avec, en théorie, les mêmes pathologies et faire différemment, avoir des prescriptions différentes, des correspondants différents, et cetera.

      J’ai appris à son contact des choses dont on ne parle jamais ou qui font suer les prescripteurs, c’était avant l’arrivée des premiers génériques, savoir si un comprimé est vraiment sécable, si les blisters sont ouvrables facilement, si les comprimés sont en vrac ou non, puis il y eut l’arrivée des premiers génériques, si je me rappelle bien, les amoxicilline, que la prescription était un geste raisonné et qu’il n’était pas possible de balancer un malade chez le pharmacien, qu’il valait mieux connaître l’aspect de la boîte des médicaments (surtout avec une clientèle majoritairemant analphabète à partir des années 90), l’aspect des comprimés, le goût des sirops (ce qui comptait, c’était la prise de l’antibiotique, pas la prescription), et nous savions que le goût d’amoxicilline le meilleur c’était celui de l’hiconcil et de l’amodex, que le clamoxyl, c’était moyen et que le générique de chez Fabre, c’était à vômir… qu’une cuillère mesure d’hiconcil 500 c’était plus amer que deux cuillères mesures d’hiconcil 250…

      Je vous parle d’un temps où l’on vaccinait les nourrissons en visite, où l’on se dérangeait pour une angine, où l’on prolongeait, renouvelait, et cetera…

      Mais j’ai appris en visite comment vivaient les gens, les conditions d’hygiène, la salle d’eau, la cuisine, le lit des enfants, l’équipement des ménages, tout ce que certains médecins et les robots veulent et peuvent ignorer : la vie non malade.

      Le docteur C eut des merdres personnelles, de grosses merdres.

      Et ainsi a-t-il cessé d’exercer et aura-t-il 79 ans en ce 22 juillet.

      J’ajoute que nous nous sommes engueulés une fois en 36 ans. Pas mal, non ?

      Bon anniversaire.

      J’aurais dû écrire un texte en alexandrins
      Il le faisait parfois dans les dossiers malades

      Trop dur.

      Je t’embrasse, Pierre.

      Notes :

      (1) Imaginez un peu la vie de ces anciens qui acceptaient tout, qui acceptaient les gardes de nuit, qui acceptaient des consultations sans rendez-vous, qui acceptaient des salles d’attente bondées, qui acceptaient sans barguigner de prescrire des antibiotiques dans les rhino-pharyngites, des antibiotiques dans les angines non streptococciques, des antibiotiques dans les bronchites aiguës, des antibiotiques dans les otites moyennes aiguës, qui faisaient des diagnostics de sinusite avec autant de fréquence que des diagnostics de pendulums, qui faisaient des diagnostics d’appendicite à la volée et qui, en plus, les envoyaient chez le chirurgien, qui prescrivaient des radios pour un oui ou pour un non sans se poser de questions, qui accordaient des arrêts de travail à la demande, qui adressaient des patients à des spécialistes en écrivant des mots sur un coin de table, qui vaccinaient à tours de bras, qui faisaient des visites à domicile de convenance, qui acceptaient les invitations des visiteuses médicales, qui se formaient dans des réunions sponsorisées par des laboratoires, qui lisaient le Quotidien du Médecin et pas seulement pour les locations de vacances, qui recevaient Impact Médecin en ne le jetant pas à la poubelle, qui travaillaient plus de sept heures par jour, qui faisaient de leur femme la secrétaire du cabinet, qui trônaient au Rotary en compagnie du pharmacien et du notaire, qui croyaient dur comme fer que le Halstedt n’était pas un geste dégradant, qui pensaient que la paracentèse était toujours justifiée, qui prescrivaient des phlébotoniques, des vasodilatateurs artériels, du déturgylone et / ou du lipanthyl, des vitamines B1 B6 B12, de la calcitonine dans les syndromes algodystrophies, des hormones oestroprogestatives aux femmes ménopausées, des séances de kinésithérapie respiratoire en cas de bronchiolite, sans compter de la ventoline sirop, du stediril aux jeunes femmes pour prévenir les kystes de l’ovaire, du magnésium aux femmes spasmophiles, de la cystine B6 pour enrayer les chutes de cheveux, des céphalosporines dans les syndromes viraux, qui conseillaient aux mamans de coucher leurs nourrissons sur le ventre, de donner des biberons à heure fixe, de prescrire du talc en cas de varicelle, de l’aspegic 100 en cas de fièvre, qui prescrivaient des sirops aux enfants de moins de deux ans, qui croyaient que les vincamines amélioraient les performances cérébrales, qui adressaient des femmes pour qu’on leur enlève leur utérus ou qui laissaient des obstétriciens envever des utérus comme des lipomes…
      (2) Je rappelle pour les incrédules que la France a toujours été la championne des appendicectomies  dans l’OCDE (300 000 par an en 1990 et 83000 en 2010) avec des taux de péritonite identiques, qu’encore actuellement on en pratique 140 pour 100 000 habitants contre 40/100 000 au Danemark, peuplade isolée du nord de l’Europe). Voir ICI.
      (3)

      • On sait depuis un essai randomisé néerlandais (pays d’Europe où l’on prescrit le moins d’antibiotiques et notamment dans l’OMA) datant de 1981 (!!!) (2) et comparant en aveugle antibiothérapie seule, placebo seul, myringotomie + antibiotiques et myringotomie + placebo, qu’à trois mois il n’y avait aucune différence entre les groupes sur le critère audiogramme. Et pourtant la France était championne des paracentèses et de l’antibiothérapie systématique dans les OMA (ou prétendues OMA).

      Illustration : le livre préféré du docteur C

      Continuer la lecture

      Publié dans anniversaire, DOCTEUR C, MEDECINE GENERALE, retraite | Commentaires fermés sur Bon anniversaire au docteur C. Bonne retraite au docteur C.

      Droit de réponse.

      A la suite de mon dernier billet (ICI) j’ai reçu quelques messages gratinés sur mon indécence à parler des médecins burnoutés qui se livrent sur le net, de l’ironie dont j’aurais fait preuve à l’égard de ces médecins qui travaillent 80 heures par semaine et dont 80 % de leurs revenus sont des charges, de mon manque d’empathie et, allons-y, de ma dégueulasserie. 
      J’ai le cuir dur.
      Je voulais préciser à ces moralistes  que dans le Mantois, là où je travaille depuis le 5 septembre 1979, il existe des relations, non pas seulement confraternelles mais amicales entre les médecins et  les différents membres des professions de santé.
      Depuis les années 70 il existe une tontine de médecins (les statuts ne permettaient pas d’intégrer d’autres professions de santé), généralistes et spécialistes, qui permet aux médecins malades de toucher des indemnités en attendant le versement de celles de la CARMF qui commencent comme chacun le sait au quatre-vingt dixième jour. Les sommes reçues par les confrères en arrêt sont non imposables.
      Cette tontine fonctionne très bien depuis ces années et mon associée en est la présidente (je suis accessoirement le vice-président depuis peu de temps).
      Il existe au Val Fourré depuis 2001 (vague d’agression contre les professionnels de santé) l’Association des Professionnels de Santé du Val Fourré (APSVS) qui réunit, par ordre alphabétique de professions, des biologistes, des médecins généralistes et/ ou spécialistes, des infirmières et des infirmiers, des kinésithérapeutes, des orthophonistes, des pharmaciens…
      Notre dernière réunion a eu lieu il y a un mois et son objet était, outre de présenter de nouveaux arrivants et de remercier deux de nos collègues partant en retraite de façon définitive, de parler du tiers payant dans les différentes professions.
      (Je suis par ailleurs membre du bureau de cette association)
      Dans le Mantois nous avons aussi des représentants syndicaux actifs, ce sont des membres de MGFrance, désolé pour les autres mais le département des yvelines est riche d’autres syndicalistes adhérents aux autres syndicats, des membres qui sont présents lorsqu’il y a des conflits avec la CPAM, par exemple. J’ajoute, pour les corporatistes, que nous, médecins, avons soutenu les infirmiers et infirmières quand ils ou elles ont été confrontés à des médecins voyous de notre territoire, mais, en ce cas le Conseil de l’Ordre a été plus corporatiste que les corporatistes.
      Donc : critiquez-moi, emmerdez-moi, mais regardez vous devant la glace en livrant des médecins déjà burnoutés aux regards forcément non neutres de la toile. Aidez-les au lieu de les vitrinifier. Agissez localement.
      Bonjour chez vous.
      (et merci aux professionnels de santé du Val Fourré et aux collègues du Mantois qui nous ont permis à tous de tenir en zone sensible et de nous y investir, de nous entraider quand le moral était vacillant ou quand des conditions extra professionnelles venaient perturber notre exercice, et cetera. Cette cohésion, qui n’a pas toujours été parfaite, qui n’est pas parfaite puisque certains ne veulent pas venir avec nous et parce que nous n’avons pas envie que certains nous rejoignent, est une cohésion locale, au ras des pâquerettes, loin des discours triomphants, du tous les jours et il n’est pas de jour où nous ne nous appelions pour régler des problèmes particuliers. C’est ce qu’on appelle, ailleurs, la common decency)

      Continuer la lecture

      Publié dans APSVF, burn-out, COMMON DECENCY, DROIT DE REPONSE | Commentaires fermés sur Droit de réponse.

      Les médecins victimes : pourquoi l’UFML les donne-t-elle en exemple ?


      Dans la mesure où la protestation en reste au niveau d’une provocation hystérique adressée au maître, sans programme positif permettant de substituter un nouvel ordre à l’ancien, elle fonctionne effectivement comme un appel (désavoué bien sûr) à un nouveau maître.
      Slavoj Zizek, 2012

      La vision apocalyptique de la situation des médecins libéraux français que nous décrit l’UFML au travers des témoignages lus sur son site ou proposés à l’examen est à mon avis, au delà des histoires de chasse, assez éloignée de la réalité vécue sur le terrain. J’ajoute que j’exerce en zone dite sensible, le fameux Val Fourré, où les médecins (et tous les professionnels de santé d’ailleurs) cumulent les contraintes diverses et variées des différentes professions qu’ils exercent avec, en sus, la précarité, le chômage, la misère,  l’exil, l’ignorance hygiénique, le sexisme, et cetera, mais il n’en est pas moins vrai que ces témoignages rendent compte du désarroi des médecins en général qui sont confrontés comme tous les Français quelle que soit leur quotidien et comme tous les médecins européens quels que soient les systèmes de santé, à un monde qui est en train de changer à la vitesse grand V.

      Ces témoignages ne doivent pas être cachés, comment pourraient-ils l’être ?, mais est-il judicieux de les mettre en avant au risque de dévaloriser encore plus la profession en montrant des professionnels dépassés par une tâche présentée comme inhumaine et impossible à gérer ? Est-il convenable de leur laisser dire atant de sottises sur leur métier que les politiques et autres en disent sur le même métier ?

      Pourquoi ne pas parler des médecins, et ils sont nombreux, qui aiment leur métier, qui y trouvent du plaisir, qui tentent de le pratiquer avec compétence malgré les difficultés accumulées, qui se forment, qui sont au courant, qui ont une vision distanciée de leur vie professionnelle, qui ne sont ni des gourous ni des paternalistes, ni des épiciers ni des suiveurs ?

      L’UFML joue les pleureuses professionnelles. Mais nous n’avons plus besoin de pleurs. Nous avons besoins de propositions qui nous valorisent et qui ne nous fassent pas passer pour des esclaves de la société.

      Je suis moi-même un médecin généraliste libéral et je ne suis pas une victime, je ne pense pas l’avoir été depuis que je me suis installé le 5 septembre 1979, je travaille environ 45 heures par semaine, j’écris, j’écoute de la musique, je ne fais pas de gardes, je lis, je regarde des séries plus qu’il ne le faudrait, j’ai environ neuf semaines de vacances par an et je ne meurs pas de faim. Pas plus que mes enfants.

      L’UFML qui a toujours raison et qui ne se trompe jamais a annoncé avant les autres (même ce qui est arrivé avant novembre 2012 l’année de sa fondation) et avec clairvoyance ce qui est en train de se passer aujourd’hui : départ massif des libéraux à l’étranger, déconventionnement des praticiens, grève ininterrompue de la télétransmission, et cetera.

      Mais la vision qu’ils veulent nous donner du praticien libéral est assez curieuse. J’aurais aimé qu’au contraire l’UFML ensençât notre métier, en fît un exemple, en soulignât les beautés et aussi les insuffisances. Mais non, la voix choisie est celle du misérabilisme, de l’esclavage, de la non faculté des praticiens à réagir contre l’adversité, de leur désir d’être des moutons acculés dans une bergerie avec des loups affamés de sang prêts à les dévorer.

      Trois exemples de ce discours misérabiliste et victimaire mais il en est d’autres tout aussi poignants.

      Quatre-vingts heures de travail par semaine !

      Le 26 juin 2015, le docteur Charles Cousina de Lyon, publie ICI un courrier sur le site de l’UFML,  annoncé par une manchette digne de Voici ou de Closer, Témoignage d’un médecin, bouleversant, dont le sous titre est « Chers frères d’armes du public », nous sommes sans doute en guerre. Ce médecin généraliste qui vient de cosigner des articles avec Christian Lehmann, voir LA pour les commentaires et ICI pour les originaux, nous raconte son histoire de malade pour nous montrer que l’hôpital public, c’est le mal, et que la seule responsabilité de cet état de fait vient des autres, la méchante administration, les méchants non médecins, et cetera, les assureurs, les administrateurs de la CPAM et l’ARS.

      Cette histoire pourrait être touchante si elle ne montrait pas, non le dysfonctionnement de l’hôpital public mais le dysfonctionnement du système de santé. Le bon docteur Cousina, si jeune, si frais émoulu de l’université, qui n’est pas parti de l’hôpital public parce que le traitement fait aux patients était inhumain, non, parce que « du fait de sa sur-administration, de l’exploitation non reconnue de l’interne que j’étais et du temps médical qui diminuait chaque année au profit de l’étude des statistiques d’activité et durée de séjour, de la mise en place de protocoles dictés par les tutelles et de l’informatisation qui, en plus d’être chronophage, virtualise la relation soignant-patient. » Pauvre petit coeur.

      Parce qu’en lisant son récit je crois qu’il a eu beaucoup de chance d’avoir été pris en charge de la sorte. Et qu’il eût été dans le privé que cela n’aurait pas été mieux.

      Mais voici ce qu’il nous dit de sa conception de la médecine, je cite, « ambulatoire », car la médecine générale, nouvelle définition, c’est de l’ambulatoire, à l’hôpital c’est quoi ?, ou plutôt de sa façon de la pratiquer  : » j’ai été victime, il y a quelques mois, à trente et quelques années, d’un accident vasculaire cérébral, à la suite d’une énième semaine de 80 heures de travail et 50 heures de sommeil (et un peu de tabac…). Tout ça pour ça !

      En découvrant son rythme de travail forcené on est partagés entre le scepticisme et la condescendance.

      L’UFML devrait lui payer un stage chez Peter Drucker ou des séances avec un psychométricien, comment acheter un onglet ou un camembert bien fait en emmenant ses charmantes petites filles…

      Le bon docteur Charles Cousina nous raconte la belle histoire du médecin naïf, « les Français savent ce que nous leur garantissons, par la personnalisation de nos soins à chaque patient, et l’indépendance de nos prescriptions vis-à-vis des assureurs, des ARS et autres directeurs de CPAM. » qui résiste aux sirènes du non soin et du fric. C’est amusant comme le bon docteur « oublie » les responsabilités des médecins, des médecins qui prescrivent en toute indépendance de l’industrie pharmaceutique, en toute indépendance  du mandarinat, en toute indépendance des experts médiatisés sponsorisés, des agences gouvernementales corrompues, et cetera. C’est pas moi c’est les autres, le leitmotiv des cours de récréation, le degré ultime des discours politiciens et corporatistes. Il va même jusqu’à incriminer l’informatisation : les dysfonctionnements de l’hôpital sont dus à l’informatique !

      Merci docteur Cousina pour ce témoignage qui permettra aux futurs IMG de penser que tous les médecins généralistes sont comme cela et qu’il n’est donc pas nécessaire de s’installer… 


      Un secteur 2 en panique.



      Le 17 juin 2015, le docteur Artault explique en son site (ICI), pourquoi il ferme son cabinet secteur 2 de Saint-Germain en Laye, et sa lettre nous a été signalée par un membre de l’UFML. Ce courrier est truffé d’erreurs, de mensonges, d’omissions, de contre-vérités, mais il dit aussi des choses que chacun constate dans son exercice, cela fait quand même 20 ans qu’il exerce, des choses que nous déplorons, c’est cela, c’est le ton de la déploration, mais il y a des pépites… Des pépites tellement nombreuses que je ne voudrais pas lasser les lecteurs.

      « J’ai 58 ans, loin de l’âge de retraite en tant que médecin libéral (68 ans) » Il me semble que ce n’est pas la règle générale.
      « catastrophe financière et organisationnelle du cabinet libéral » : on y apprend entre autres que c’est lui qui fait « son ménage« 
      Augmentation exponentielle des savoirs. Le bon docteur Artault voudrait, pêle-mêle, « un annuaire général de toutes les ressources« , « un moteur de recherche réel » pour les correspondants (un appel à Dominique Dupagne, sans doute), « Nous pourrions prendre exemple sur Pubmed » qu’il ne doit pas interroger souvent (il devrait lire un peu plus Philippe Eveillard), et il donne sa conception éclairée de la médecine générale « A quoi bon faire un bon diagnostic si je n’ai pas l’aide spécialisée pour traiter mon patient » (il devrait lire Des Spence et Margareth McCartney) et sa déception sur le traitement de l’autisme.

      Il dénonce aussi à juste titre « les règlementations restrictives de la Haute Autorité de Santé« , « le discours fallacieux de notre Ordre obsolète« , le fait de ne pouvoir plus prescrire certains médicaments, il se plaint de la « modification des rapports entre généralistes et spécialistes« ,

      de l' »augmentation considérable du rôle socio-administratif (arrêts de travails, déclarations d’accidents, certificats d’aptitudes, dossiers de prise en charge en tout genre) Le généraliste est devenu un agent d’assurance. » Il préfèrerait que ce soient les autres professionnels de santé qui le fassent ?
      « Perte du statut du médecin libéral » et il cite cet exemple : »nous sommes devenus des médecins-livreurs-de-pizzas « Passez à la maison parce que le petit a mal à l’oreille, mais pas avant la fin du match de foot donc après 22h30 » » N’existe-t-il pas un livre qui s’appelle « L’art de dire non. » ?
      Enfin, ou presque, il constate justement que « La société est devenue consumériste médicale.  » mais pour déplorer non cet état de fait (à vrai dire je ne sais pas trop comment on va pouvoir faire autrement) mais « que les honoraires n’ont pas suivi« .
      Mais là, on touche au coeur de la pensée de ce praticien. Il écrit de façon péremptoire : « Les jeunes médecins sont passés d’une culture humaniste à une culture humanitaire. » Je vous laisse lire le pavé, un peu confusionniste, mais, et, enfin il s’adresse à moi, le médecin du Val Fourré, « Il accepte une rémunération ridicule parce que l’organisation sociale ne veut pas payer l’acte qui n’est d’ailleurs pas vraiment médical. Comme il doit faire rouler sa petite entreprise, il ne dépassera pas 10 minutes, multipliera les actes de CMU réalisant des actes inutiles et virtuels sur les enfants et autres membres présents sur la carte vitale. Mais que peut faire un médecin de quartier défavorisé ?. Remplir encore d’autres dossiers d’aides compliquées, alambiquées pour des patients rejetés par l’organisation sociale. Est-ce utile, oui certes, est-ce un acte médical ? NON !  » J’ai donc droit à un enterrement de première classe.
      Puis notre collègue fait des propositions, arrêt de travail commençant au septième jour, on voit l’humanitaire, critique du freudisme, et cetera. Je suis épuisé.

      Quatorze heures de travail par jour !

      La lettre ouverte du docteur Zbar au Président de la République est publiée par le site UFML le 22 novembre 2014  (LA).
      Il y va fort, le docteur Zbar (39 ans) : « Mes journées de travail interminables de près de 14 h passées à mon bureau, ne me permettent jamais de voir mes deux enfants au-delà du temps précipité que je passe le matin à les habiller et les déposer à l’école.
      J’aperçois parfois mon épouse le soir quand elle a eu le courage de « m’attendre » ; puis je continue de travailler au moins 2 h le soir et de nombreuses heures encore chaque dimanche pour réaliser les tâches administratives asphyxiantes liées à mon exercice et pour répondre aux sollicitations incessantes de ma clientèle.
      « 
      Et le reste est à l’avenant. Je crois qu’il faut lui envoyer une cellule psychologique.
      Ceci : « Cette clientèle porte bien son nom de « patientèle », car pour faire face à la pénurie effrayante de professionnels dans mon secteur d’activité, elle doit attendre près de trois semaines pour obtenir un RDV avec moi, lorsque la situation n’est pas urgente.« 
      Il a aussi besoin d’un comptable quand il écrit que les prélèvements sont « actuellement à hauteur de plus de 80 % de ce chiffre d’affaires.« 
      Et d’un assureur puisqu’il n’a pas de prévoyance et ne sera payé qu’au bout de 90 jours d’arrêt de maladie.

      La peinture qu’il fit de lui-même aurait pu lui permettre de figurer dans un roman de Charles Dickens ou d’Hector Malot.
      Franchement je plains notre collègue car il y a longtemps que j’aurais mis la clé sous la porte.

      Ce discours misérabiliste et victimaire est en réalité une stratégie de diversion.

      Une stratégie pour exonérer les médecins de toutes responsabilité dans ce qui leur arrive. Ils seraient victimes d’un complot dont le bon peuple sait dessiner intuitivement les contours : les médecins sont des naïfs bien formés par une Faculté de médecine, certes critiquable, mais valeureuse, les médecins, dont 60 % nous dit-on reçoivent la visite médicale, et dont nombre, surtout des universitaires mais aussi des privés, participent à des essais bidons sur le dos des malades, se font payer des voyages dans des congrès dont ils ne comprennent même pas la langue, les médecins sont des naïfs qui ne respectent ni les recommandations, ni les intimidations, des naïfs qui ne prescrivent pas trop, des naïfs qui sont économes des examens complémentaires inutiles, qui exercent leur sagacité critique au quotidien et qui, voir cette étonnante video (LA) où l’UFML nous apprend que les médecins preux et valeureux appliquent l’EBM, donc il faut disculper les médecins de toute faute, ce ne sont pas eux mais les autres, les politiques qui ont été élus, les syndicats qui ont été élus, qui ont entraîné la profession dans le marasme.
      Une stratégie nationaliste également qui oscille entre la revendication de la médecine la meilleure du monde (mais qui ne le sera plus bientôt si ça continue comme cela) et la médecine la moins payée du monde (civilisé), ce qui explique cela et ceci.
      Une stratégie de diversion pour que, par confraternité, on ne se critique pas, on ne fasse pas avancer les choses, on ne discute pas de sur diagnostics, de sur traitements, de campagnes de prévention à la mords-moi-le-noeud, des passe-droits, des recommandations puantes, des agences putréfiées, du Conseil de l’Ordre qui défend les riches et les puissants, et cetera.
      Ne vous laissez pas prendre à ce discours. Il y a des médecins qui surmontent, qui travaillent, qui réfléchissent, qui ne paient pas 80 % de charges (mais s’il s’agit d’une critique du système fiscal, il est possible de discuter), qui ne travaillent pas 14 heures par jour, qui ne dorment pas 50 heures par semaine, il y a des médecins responsables qui ne demandent pas la consultation à 50 euro, il y a des médecins libéraux qui sont prêts à envisager autre chose que le paiement à l’acte, et cetera.

      La lecture de blogs de consoeurs et de confrères est au contraire enrichissante et illustre ces médecins libéraux, non pas valeureux, mais conscients, à la fois proches et distants de leurs malades et de leurs activités. Elle est fortement recommandée.

      Continuer la lecture

      Publié dans burn-out, CELLULE PSYCHOLOGIQUE, MEDECINE VICTIMAIRE, UFML | Commentaires fermés sur Les médecins victimes : pourquoi l’UFML les donne-t-elle en exemple ?

      Les cancers du sein disparaissent aussi. Histoire de consultation 168 : service après vente.

      Je vous avais raconté le 22 mai 2014 l’histoire de cette patiente de 94 ans chez qui un cancer du sein avait été découvert et pour laquelle le chirurgien puis l’oncologue souhaitaient mettre la gomme, c’est à dire chirurgie élargie, radiothérapie et chimiothérapie (voir ICI). 

      La patiente, qui vit désormais loin du cabinet, avait refusé après que je lui avais expliqué qu’une simple tumorectomie superficielle lui permettrait d’être à l’aise et d’éviter les complications cutanées gênantes. Et, effectivement « tout » n’avait pas été enlevé.
      Hier, je revois sa fille qui me donne le bonjour de sa mère.
       » Comment va-t-elle ?
      – Très bien. Il y a même un truc bizarre.
      – … ?
      – La dernière mammographie ne montre plus rien.
      – Ah… »
      Entre parenthèses : on fait encore des mammographies à une femme de 95 ans qui va bien et qui n’est pas traitée.
       » Le chirurgien voudrait revoir les mammographies d’origine car il ne comprend pas ce qui s’est passé. Le cancer a disparu. « 
      Je suis désolé de réagir aussi brutalement sans avoir vérifié mes sources, vu les mammographies, parlé au chirurgien… Mais ce qui compte : la patiente « va bien » et les images de « cancer » ont disparu. Non ?

      Continuer la lecture

      Publié dans CANCER DU SEIN, CONSULTATIONS, disparition | Commentaires fermés sur Les cancers du sein disparaissent aussi. Histoire de consultation 168 : service après vente.

      Brigitte Dormont n’est-elle qu’une idiote utile ?

      1984 : Emmanuel Goldstein
      Sur France-Culture où, par parenthèse, le discours médical haut de gamme est « tenu » par le grand mandarinat (1), Brigitte Dormont a fait des déclarations stupéfiantes (ICI) sur le tiers payant annonçant que sa généralisation (voir LA ce que j’en pense) allait enterrer la médecine générale libérale, ce qui, selon elle, n’était pas une mauvaise chose, parce que cela permettrait aux payeurs de contrôler les prescripteurs et aux politiques de santé d’être appliquées.
      Indignation.
      Je me dis qu’il faut écrire un truc.
      C’est trop !
      Dormont vend la mèche allumée par Touraine.
      Le Tiers Payant généralisé qui a permis au Parti Socialiste de refaire son unanimité lors du vote de la Loi santé n’était donc pas seulement une mesure de gauche (l’accès libre aux soins pour les défavorisés) mais aussi une mesure de gauche (détruire les méchants libéraux).
      On tient la révélation de l’année.

      Mais d’autres ont été plus rapides que moi.

      Chritian Lehmann et coll. ont produit un articulet (LA), deux billets (ICI et LA) et une video (LA) à la mode UFML  ainsi qu’un peu plus tard un article de blog dans Mediapart (LA) pour nous dire :

      1. que Madame Dormont ne déclarait pas ses liens d’intérêt
      2. que l’économétrie pratiquée par Madame Dormont était une science lyssenkiste
      3. que les mutuelles et autres assurances complémentaires, qui arrosent l’Université Paris-Dauphine (où exerce Brigitte Dormont) sont de vilaines entreprises capitalistes qui recherchent le profit et qui vont manger toute crue l’assurance maladie (solidaire).

      A la réflexion : les propos de Brigitte Dormont sont-ils scandaleux, blasphématoires, ou rendent-ils compte de l’évolution inéluctable d’un système de santé français unique au monde dans sa structuration et agité par les tendances lourdes de la mondialisation dont les stigmates les plus visibles sont la financiarisation de la Santé ?

      Brigitte Dormont écrit beaucoup.
      Je lis aussi un entretien de Brigitte Dormont dans Viva (ICI). Que dit-elle ? Est-elle aussi favorable que cela à la Loi santé de Marisol Touraine ?

      1. Notre sécu n’est pas aussi solidaire qu’on ne le pense
      2. La couverture sociale offerte par la Sécurité sociale aux patients qui ne sont pas en ALD est limitée à 59,7 %
      3. Les règles des complémentaires permettent une sélection des risques … les primes sont plus élevées pour les personnes les plus malades et les plus âgées
      4. Le coût d’une complémentaire n’est pas proportionnel aux revenus et peut atteindre 8 à 10 % pour les ménages modestes (2,5 % pour les hauts revenus)
      5. L’accord national interprofessionnel (ANI) qui généralise la complémentaire santé au sein des entreprises va creuser les inégalités en transférant une couverture financée sur un mode solidaire par une couverture financée majoritairement par des primes indépendantes des revenus
      6. Il existe avec l’ANI un effet d’aubaine pour les mutuelles et une augmentation des primes pour les chômeurs, les vieux et les étudiants
      7. Il faut plafonner le reste à charge (hors dépassements d’honoraires)
      8. Il est nécessaire de définir un panier de soins pertinent en luttant contre les lobbies comme les laboratoires pharmaceutiques et les villes thermales : est-ce à l’Assurance maladie de faire un politique de l’emploi ?
      9. Le tiers payant généralisé … met fin à la fiction d’un paiement direct du médecin par le patient.
      J’ai résumé.
      Peut-on vraiment dire, en lisant ces quelques lignes, que Brigitte Dormont soit favorable à la Loi santé de Marisol Touraine ?
      Et ainsi, de la critique de Lehmann et coll., ne retient-on que leur polémique sur les liens d’intérêt de Brigitte Dormont et de ses piètres qualités scientifiques. Le reste, sur les mutuelles, a déjà été écrit par Lehmann C. (ICI par exemple) et il n’est pas certain que Brigitte Dormont ne puisse y souscrire.

      Et je me suis dit que, finalement,  Brigitte Dormont avait fait œuvre d’idiote utile, mais pas seulement.

      (Avant de continuer je précise quelques informations sur ma Déclaration Personnelle d’Intérêt (2)).

      De quoi Brigitte Dormont est-elle le nom ?

      Brigitte Dormont fait partie du main stream de la pensée économique et médicale française, ce qui renseigne, non pas tant sur la collusion des élites que sur notre avenir commun, à moins, bien entendu de croire à un complot mondial dont l’objectif final serait de ralentir l’accroissement continu de l’espérance de vie dans les pays développés et d’augmenter de façon considérable la mortalité infantile dans les pays bénis où n’existent ni le tout à l’égout ni les avancées des idées pasteuriennes.

      Brigitte Dormont est accessoirement proche du Parti Socialiste (mais, on l’a vu, pas si proche que cela). Peu importe puisqu’elle est aussi proche du professeur Guy Vallancien connu pour ses idées « progressistes », i.e. sa croyance en un monde néo libéral où les robots remplaceront les médecins pour les actes techniques et où les médecins pourront devenir enfin humanistes (je n’ai pas dit transhumanistes) et, je cite Laurent Alexandre, « accompagner les malades en les tenant par la main », elle participe au CHAM, officine néolibérale sponsorisée par l’industrie où l’on côtoie  et Didier Tabuteau (énarque socialiste), entre autres, officine dont vous verrez ICI le programme de la réunion annuelle 2015 et dont le conseil scientifique, excusez du peu, comprend, entre autres et hormis Brigitte Dormont, le scientifique Claude Evin (voir LA pour une biographie personnelle), le très politique Didier Tabuteau, la brillante Elisabeth Hubert, le transhumaniste Laurent Alexandre (et fondateur de Doctissimo), la brillantissime Denise Silber, papesse de la médecine 2.0 au service du fric, Claude Le Pen et Guillaume Sarkozy, et cetera, et cetera.
      Vous savez sans doute ce que je pense également des think tanks proches du PS auxquels notre amie a collaboré comme Terra Nova et dont j’ai analysé la prose futuriste avec beaucoup de distance (LA).

      Brigitte Dormont est une idiote utile.

      Brigitte Dormont est bien notre idiote utile qui dévoile les intentions cachées de Marisol Touraine (pour ceux qui pensent que Marisol Touraine a une quelconque influence dans le domaine de la santé, lire LA).
      Encore faudrait-il que Marisol Touraine eût des intentions cachées.
      Marisol Touraine suit le mouvement. C’est tout. Le mouvement généralisé et mondialisé de la médecine dans les sociétés développées. Le mouvement que j’ai décrit cent fois et qui passe par les cases : augmentation inéluctable des dépenses de santé (une analyse de ses tenants et aboutissants serait passionnante puisqu’elle permettrait d’intéresser tous les acteurs de ce jeu de bonneteau sociétal), accès aux soins (dont les soins inutiles considérés comme des « droits »), corruption généralisée des agences gouvernementales de santé, corruption (passive et active) des médecins, droit à la santé (et négation du droit à l’hygiène), hédonisme généralisé, influence déterminante des corrupteurs (big pharma et big matériel pour la médecine proprement dite et big junk food et big tobacco et big alcoolo et big pesticido pour l’hygiène) dans l’appareil d’Etat, ce que j’appelle le lobby santéo-industriel, mise en avant des associations de patients qui, pour défendre leurs droits à être bien soignés, n’hésitent pas à accepter l’argent de big pharma, des mutuelles et à considérer que le consumérisme sauvera le monde, et cetera, et cetera.

      Car Brigitte Dormont, dont je ne doute à aucun moment qu’elle ne réfléchisse pas au delà de l’économétrie, passe à côté du contexte général de la Santé dans les pays développés. Mais lui demande-t-on de réfléchir à la place des médecins sur les rôles comparés de la médecine et de l’hygiène dans l’allongement, pour l’instant inarrêtable, de l’espérance de vie ?

      Brigitte Dormont est une idiote utile qui souligne que la médecine libérale à la française est une exception mondiale et… française (et je ne reviendrai pas sur ce qui l’a fondée : l’anti étatisme des médecins français). Mais, comme le disent les crétins franchouillards de chez franchouillards qui pensent que le fait d’être les seuls à faire quelque chose donne raison (voir Concorde et Minitel), attention, le ridicule ne tue pas, « la médecine française est la meilleure du monde ».

      Brigitte Dormont est une idiote utile qui a constaté qu’une grande majorité des doctorants en médecine, et notamment les IMG, souhaitaient travailler dans des maisons de santé pluridisciplinaires en tant que salariés. Pourquoi ne pas les décevoir ?

      Et ainsi, Lehmann et coll. auraient dû, bien au contraire, remercier Brigitte Dormont de mettre les pieds dans le plat.

      La lecture de Lehmann et coll. est déterminante pour qui ne sait pas que la société française est gangrénée par la corruption et que cela n’épargne surtout pas les médecins (Brigitte Dormont est décrite comme une femme de pouvoir qui profite de la haute fonction publique pour manger à tous les râteliers et, notamment, pour collaborer avec l’Etat, l’industrie et les mutuelles. N’engageons cependant pas un comparatif qui serait désastreux entre les niveaux de compétence et de corruption des experts économistes et ceux des experts médicaux. Nous aurions beaucoup à perdre, nous les professionnels de santé). Et le formindep n’est pas en reste en soulignant la corruption des institutions et des médecins par big pharma (ICI).

      MEDICAL DOCTORS

      La lecture de Lehmann et coll. est déterminante pour qui ne sait pas que les socialistes en théorie favorisent volontiers la fonction publique (n’oublions pas que les membres de la fonction publique seraient étonnés par un tel constat) en privilégiant l’hôpital (le « camembert » de leur article est classique mais toujours aussi pertinent) et en prônant le salariat pour la médecine générale (on me dit qu’une grande majorité des jeunes médecins et des jeunes doctorants en médecine générale seraient aux aussi favorables au salariat). A ce dernier propos, ajoutons ceci : les partisans du libéral (dont je suis en partie pour des raisons anti étatiques historiques) pensent que c’est parce que nous nous « tuons » à la tâche que les jeunes ne veulent plus faire de médecine générale et préfèrent le salariat mais des enquêtes chez les jeunes en général (les non médecins pour faire court) montrent que non seulement le salariat les attire mais plus encore la fonction publique…

      La lecture de Lehmann et coll. est déterminante quand les auteurs se lancent dans la critique de l’économétrie à partir de formules absconces dont ils tirent la substantifique moelle et nous parlent de Lyssenko à propos de cette universitaire. Pas moins. Ils reprochent à Brigitte Dormont d’étudier les conditions socio-économiques des médecins comme une catégorie comme une autre de la population, de les mettre en comparaison et de s’interroger sur les raisons qui font qu’il y a plus de médecins dans le seizième arrondissement de Paris que dans le neuf-trois. Les études économétriques n’ont pas que des désavantages. Elles comparent. Comparaison n’est pas raison mais les médecins qui, d’un côté, ne veulent plus entendre parler de métier sacerdotal, revendiquent en même temps une légitimité différente (le soin étant différent de la construction de ponts, par exemple). Il est vrai que seuls les économistes mentent. Les médecins, tels des anges descendus du ciel, ne mentent pas sur des phénomènes majeurs de santé publique (sans se servir de formules également absconces) comme le dépistage du cancer du sein, le dépistage du cancer colo rectal ou le remboursement sans façon de nombres d’anti cancéreux hors de prix et inutiles.

      La lecture de Lehmann C et coll. est passionnante quand les auteurs rapportent les propos qu’il trouve infâmants de Brigitte Dormont sur les femmes, leur façon de s’installer, leur façon de travailler, et cetera. « Les femmes, ces branleuses peu motivées qui travaillent trop peu », écrivent-ils. Je ne me lancerais pas dans une contre critique des propos prétendûment féministes des auteurs qui font preuve, en l’occurrence, d’idiots utiles en soulignant les charges de travail inhumaines de ces femmes médecins qui doivent gérer un cabinet médical libéral, faire la syndicaliste, faire l’épouse, faire la mère de famille alors que les mêmes hommes, parlons des générations précédentes pour ne froisser personne, avaient une femme secrétaire, une femme femme de ménage, une femme et cetera, et, objectivement, ont toujours un temps de travail ménager moins important que celui de leur femme/épouse/compagne quel que soit son statut. 

      Ce qui manque à l’article de Lehmann et coll., c’est la perspective mondialisée de la santé que j’ai vaguement évoquée dans le tourbillon des facteurs concourant à l’état de santé. Mais, prétendre, comme ils écrivent, que « Taper sur la médecine de ville, maillon faible… une spécialisté française », c’est méconnaître la situation de l’exercice de la médecine générale dans presque tous les pays développés, même ceux pour lesquels l’argent investi dans la médecine générale est en pourcentage plus important que celui alloué aux hôpitaux et aux spécialistes d’organes… La lecture de nos cousins britanniques les éclaireraient par exemple : voir LA. Et leur montreraient que, quel que soit le système de rémunération, quel que soit le mode d’enseignement, quel que soit l’accès direct aux spécialistes d’organes, la médecine générale n’attire plus.

      Enfin, ce qui manque à l’article de Lehmann et coll., ce sont les perspectives.
      Voici un billet de Richard Smith, ancien directeur du BMJ, qui sonne juste et qui devrait parler aux médecins français (ICI) sur les pleureuses.

      Cessons de faire les pleureuses et questionnons.

      Est-il possible de supprimer les mutuelles ?
      Est-il possible de faire baisser les coûts de la santé ?
      Est-il plausible de moins prescrire ?
      Est-il possible de dissoudre les agences gouvernementales corrompues ?
      Est-il possible de mener des véritables politiques de santé publique contre big junk food, big tobacco et big alcool ?
      Est-il possible de supprimer la médecine à l’acte ?
      Est-il possible de salarier tous les médecins ?
      Est-il possible de revoir les programmes de dépistage ou du moins les auditer sérieusement ?
      Est-il possible de former plus de médecins à la médecine générale ?
      Ad libitum.

      Notes :

      (1) (sur France Inter le discours médical est lui « tenu » directement et sans aucun complexe par big pharma) et délivre un message convenu sur les progrès ininterrompus de la médecine (ce qui, par ricochet, devrait faire réfléchir à qui, sur les chaînes du service dit public, « tient » l’histoire, la philosophie, l’art, la littérature, la sociologie – encore que l’écoute de Caroline Broué (@cbroue) aux alentours de midi renseigne sur la main mise des Fassin boys, entre autres, sur l’entreprise éhontée de déconstruction du monde au nom de l’écrasement de l’idéologie des Lumières). L’émission Le téléphone sonne du mercredi 17 juin 2015 était un résumé éloquent de la main mise de la cancérologie sur les animaux malades.


      (2) DPI :

      1. Je souscris à une mutuelle (AXA) qui me permet de déduire des frais professionnels
      2. Je ne suis pas un fanatique de la médecine libérale à la française
      3. Je suis pour une transformation du paiement à l’acte vers une médecine plus centrée sur des objectifs individuels/sociétaux mais la transition me paraît complexe
      4. Je ne suis pas opposé au Tiers Payant Généralisé (voir ICI) pour des raisons idéologiques mais parce que ce n’est pas au point techniquement
      5. J’ajoute que j’étais médecin référent et que nous avons connu les avantages/inconvénients de ce TPG

      (3) Le programme de 2014 (LA) comporte une session intitulée (sans rire) « Bâtir un système sanitaire  équitable : la vision des industriels ».

      Illustration.
      Emmanuel Goldstein est un personnage d’Orwell (1984), opposant fabriqué par le régime, inspiré par Lev Davidovich Bronstein, alias Trotsky, ce qui ne manquera pas de faire froncer les sourcils des nombreux naïfs qui pensent que le troskisme est un mouvement démocratique. Voici ce qu’en pensait Orwell in Notes on NationalismThe fact that Trotskyists are everywhere a persecuted minority, and that the accusation usually made against them, i. e. of collaborating with the Fascists, is obviously false, creates an impression that Trotskyism is intellectually and morally superior to Communism; but it is doubtful whether there is much difference.


      Continuer la lecture

      Publié dans corruption, DORMONT BRIGITTE, IDIOTE UTILE, LEHMANN CHRISTIAN, LOI SANTE | Commentaires fermés sur Brigitte Dormont n’est-elle qu’une idiote utile ?

      Erratum sur Brigitte Dormont.

      Désolé pour la fausse manœuvre mais j’ai publié sans m’en rendre compte un brouillon de billet en cours de rédaction.
      Les philologues seront ravis.
      Je ne m’en suis pas rendu compte tout de suite, seulement il y a dix minutes, car c’était, ce matin, une journée volontairement sans internet.
      L’enfer est donc pavé de bonnes intentions.
      A bientôt. Continuer la lecture

      Commentaires fermés sur Erratum sur Brigitte Dormont.

      Brigitte Dormont, une idiote utile.

      Sur France-Culture 
      où, par parenthèse, le discours médical haut de gamme est « tenu » par le grand mandarinat (sur France Inter le discours médical est lui « tenu » directement et sans aucun complexe par big pharma) et délivre un message convenu sur les progrès ininterrompus de la médecine (ce qui, par ricochet, devrait faire réfléchir à qui, sur les chaînes du service dit public, « tient » l’histoire, la philosophie, l’art, la littérature, la sociologie – encore que l’écoute de Caroline Broué (@cbroue) aux alentours de midi renseigne sur la main mise des Fassin boys, entre autres, sur l’entreprise éhontée de déconstruction du monde au nom de l’écrasement de l’idéologie des Lumières), 
      sur France Culture, donc, Brigitte Dormont a fait des déclarations stupéfiantes ICI  sur le tiers payant généralisé et sur le fait que sa généralisation allait enterrer la médecine générale libérale, ce qui n’était pas une si mauvaise chose selon elle.
      En l’occurrence, Brigitte Dormont a fait œuvre d’idiote utile.
      La médecine libérale à la française est une exception mondiale et… française.
      Mais, comme le disent les crétins franchouillards de chez franchouillards qui pensent que le fait d’être les seuls à faire quelque chose donne raison (voir Concorde et Minitel), attention, le ridicule ne tue pas, « la médecine française est la meilleure du monde ».
      Il n’est pas inintéressant de constater que Brigitte Dormont fait partie du main stream de la pensée économique et médicale française, ce qui renseigne, non pas sur la collusion des élites mais sur notre avenir, à moins, bien entendu de croire à un complot mondial dont l’objectif final serait de ralentir l’accroissement continu de l’espérance de vie et à augmenter de façon considérable la mortalité infantile dans les pays edeniques sans eau et sans électricité.
      On nous dit, accessoirement, que Madame Dormont est proche du Parti Socialiste. Peu importe puisqu’ elle est aussi proche du professeur Guy Vallancien connu pour ses idées « progressistes’, i.e. sa croyance en un monde néo libéral où les robots remplaceront les médecins pour les actes techniques et où les médecins pourront devenir enfin humanistes (je n’ai pas dit transhumanistes) et, je cite « accompagner les malades en les tenant par la main », elle est donc proche donc du CHAM, officine néolibérale où l’on côtoie Claude Evin (voir LA pour une biographie personnelle) et Didier Tabuteau (énarque socialiste), entre autres, officine qui oeuvre pour la santé du bon peuple. Vous savez sans doute ce que je pense également des think tanks proches du PS comme Terra Nova dont j’ai analysé la prose futuriste avec beaucoup de distance (LA).
      Chritian Lehmann et coll. ont produit un articulet (LA), deux billets (ICI et LA) et une video (LA) à la mode UFML (voir ICI) pour nous dire ceci :
      1. Madame Dormont ne déclare pas ses liens d’intérêt
      2. L’économétrie de Madame Dormont est une science lyssenkiste
      3. Les mutuelles et autres assurances complémentaires sont de vilaines entreprises capitalistes qui recherchent le profit.
      Mais Lehmann et coll. auraient dû, bien au contraire, remercier Brigitte Dormont. 
      Brigitte Dormont est bien notre idiote utile qui dévoile les intentions cachées de Marisol Touraine (pour ceux qui pensent que Marisol Touraine a une quelconque influence dans le domaine de la santé, lire LA). Encore faudrait-il que Marisol Touraine eût des intentions cachées. Marisol Touraine suit le mouvement. C’est tout. Le mouvement généralisé et mondialisé de la médecine dans les sociétés développées. Le mouvement que j’ai décrit cent fois et qui passe par les cases : augmentation inéluctable des dépenses de santé (une analyse de ses tenants et aboutissants serait passionnante puisqu’elle permettrait d’intéresser tous les acteurs de ce jeu de bonneteau sociétal), accès aux soins (dont les soins inutiles considérés comme des « droits »), corruption généralisée des agences gouvernementales de santé, corruption (passive et active) des médecins, droit à la santé (et négation du droit à l’hygiène), hédonisme généralisé, influence déterminante des corrupteurs (big pharma et big matériel pour la médecine proprement dite et big junk food et big tobacco et big alcoolo et big pesticido pour l’hygiène) dans l’appareil d’Etat, ce que j’appelle le lobby santéo-industriel, rôle majeur des associations de patients qui, pour défendre leurs droits à être bien soignés, n’hésitent pas à accepter l’argent de big pharma, des mutuelles et à considérer que le consumerisme sauvera le monde, et cetera, et cetera.

      La lecture de Lehmann et coll. est enrichissante pour qui ne sait pas que la société française est gangrénée par la corruption (Brigitte Dormont est décrite comme une femme de pouvoir qui profite de la haute fonction publique pour manger à tous les râteliers et, notamment, pour collaborer avec l’Etat, l’industrie et les mutuelles. N’engageons cependant pas un comparatif qui serait désastreux entre les niveaux de compétence et de corruption des experts économistes et ceux des experts médicaux. Nous aurions beaucoup à perdre, nous les professionnels de santé)

      MEDICAL DOCTORS

      La lecture de Lehmann et coll. est enrichissante pour qui ne sait pas que les socialistes favoriseraient la fonction publique (n’oublions pas que les membres de la fonction publique seraient étonnés par un tel constat) en privilégiant l’hôpital et en prônant le salariat pour la médecine générale (on me dit qu’une grande majorité des jeunes médecins et des jeunes doctorants en médecine générale seraient aux aussi favorables au salariat).

      A ce dernier propos, ajoutons ceci : les partisans du libéral (dont je suis en partie pour des raisons anti étatiques historiques) pensent que c’est parce que nous nous « tuons » à la tâche que les jeunes ne veulent plus faire de médecine générale et préfèrent le salariat mais des enquêtes chez les jeunes en général montrent que non seulement le salariat les attire mais plus encore la fonction publique…

      France culture : http://www.franceculture.fr/emission-l-economie-en-questions-france-projet-de-loi-santeles-conditions-de-la-reprise-dans-la-zone

      Nos nouveaux Candide auraient dû, au lieu de la critiquer, remercier Brigitte Dormont qui, en l’occurrence, a fait fonction d’idiote utile, en affirmant sur France Culture que le tiers payant généralisé signait la mort de la médecine libérale et qu’elle en était contente.

      Trois contributions adoubées par l’UFML et une video centrent leurs attaques contre l’économiste sur le plan de son imposture scientifique et sur celui de ses conflits d’intérêt.

      Nos Candide découvrent :

      1. que les socialistes sont étatiques
      2. que les capitalistes sont capitalistes
      3. que les économistes sont corrompus
      4. que la médecine libérale est condamnée
      Nous ne le savions pas.

      Nous l’ignorions.

      La médecine libérale, et la médecine libérale de premier recours, est une exception française. Elle a des origines historiques anti étatiques sur lesquelles nous ne reviendrons pas.

      Brigitte Dormont est décrite comme une femme de pouvoir qui profite de la haute fonction publique pour manger à tous les râteliers et, notamment, pour collaborer avec l’industrie.

      Comme tout le monde.

      N’engageons pas un comparatif qui serait désastreux entre les niveaux de compétence et de corruption des experts économistes et ceux des experts médicaux. Nous aurions beaucoup à perdre.

      Ainsi les socialistes favoriseraient-ils la fonction publique (n’oublions pas que les membres de la fonction publique seraient étonnés par un tel constat) en privilégiant l’hôpital et en prônant le salariat pour la médecine générale (on me dit qu’une grande majorité des jeunes médecins et des jeunes doctorants en médecine générale seraient aux aussi favorables au salariat).

      Ainsi les mutuelles favoriseraient-elles leurs intérêts financiers et tenteraient-elles d’organiser l’offre de soins afin de la rendre plus rentable. Mais c’est dans les pays où le système mutualiste est le plus fort  que les médecins ont le plus fort revenu (avec comme summum les Etats-Unis d’Amérique où les résultats sanitaires sont catastrophiques).

      Mais, finalement, ce que nos Candide regrettent le plus, c’est que Brigitte Dormont étudie les conditions socio-économiques des médecins comme une catégorie comme une autre de la population, les mettent en comparaison et s’interroge sur les raisons qui font qu’il y a plus de médecins dans le seizième que dans le neuf-trois.

      Car les études économétriques n ‘ont pas que des désavantages. Elles comparent. Comparaison n’est pas raison mais les médecins qui, d’un côté, ne veulent plus entendre parler de métier sacerdotal, revendiquent en même temps une légitimité différente (le soin étant différent de la construction de ponts, par exemple).

      Mais nos Candide, dont on eut aimé qu’ils nous dévoilassent leurs liens d’intérêt (ont-ils signé un contrat mutualiste par exemple ?), ont soigneusement évité de parler du fond de l’affaire : l’énorme responsabilité de la profession dans cette dégradation perçue de la fonction de médecin généraliste libéral (un billet entier pourrait lui être consacré et je dirais, pour donner des pistes : pas d’enseignement de la médecine libérale généraliste à la faculté de Médecine, élitisme forcené des professeurs, mépris interne des médecins généralistes, et cetera) et les tendances sociétales fortes vers une consumérisation médicalisante de la vie.

      Au lieu de tirer à boulets rouges sur Brigitte Dormont, il eût mieux valu que nos trois mousquetaires considérassent qu’elle était au contraire un révélateur parfait de ce qui attendait la médecine libérale de premier recours. Brigitte Dormont serait une piètre économiste ? Brigitte Dormont serait une piètre socialiste ? Brigitte Dormont serait une piètre corrompue ?  Eh bien oui, mais elle surfe sur la tendance actuelle de la médecine.

      Sur le chapitre d ela corruption Bergmann ICI et le formindep sur l’hépatite.

      Continuer la lecture

      Commentaires fermés sur Brigitte Dormont, une idiote utile.

      Un léger décalage sur l’IVG. Histoire de consultation 185.

      Harvey Karman (1926 – 2008)

      Les deux jeunes femmes assises en face de moi sont, j’ouvre trente-six fois les guillemets, filles de parents maghrébins arrivés en France dans les années quatre-vingt, la deuxième génération, déjà mères de familles, et elles sont des Françaises de chez Françaises.

      Et que le premier qui commence avec les mots intégration, assimilation, naturalisation, identité nationale aille lire ailleurs pour faire de la sémantique ou de la sociologie.

      Elles sont des Françaises nées en France et elles subissent la triple peine sociale : filles d’immigrés analphabètes, filles d’ouvriers travaillant à la chaîne et/ou de femmes de ménages, et filles musulmanes. La triple peine française comprend en plus : ghettoïsation des quartiers, écoles de merdre, absence d’ascenseur social. En réalité, il s’agit d’une quadruple peine qui était déjà évidente dans ma formulation : la peine anthropologique des filles (et ici de ces jeunes femmes) liée à la structure originelle de leurs familles maghrébines se confrontant aux structures familiales du pays d’arrivée et aux injonctions sociétales européennes concernant ces mêmes filles.

      Précisons pour les gens qui ne vivent pas dans les « quartiers » ou qui y vivent mais se tamponnent de l’histoire de leurs voisins, voire pire, de leurs propres histoires, que les structures familiales au Maghreb sont en plein bouleversement (en raison notamment de l’urbanisation des populations et de la « modernisation » des structures étatico-sociales dans un contexte plus général de mondialisation économique et de tensions mondialisées dans la religion) et que ces bouleversements sont amplifiés par l’immigration (les cultures des pays d’origine et les cultures des pays d’arrivée s’entrechoquent comme on l’a déjà vu et comme en témoigne par exemple l’effondrement du taux de fécondité des femmes entre leur pays d’origine –surtout s’il s’agit de l’Afrique sub saharienne et presque pas quand il s’agit de la Tunisie– et la France) et par l’émigration (les pratiques modifiées des émigrés transforment par contamination les pays d’émigration). J’ai déjà abordé le problème du non communautarisme (c’est à dire que les populations immigrées, fussent-elles issues d’un même pays ne pensent pas d’une seule façon, ne se comportent pas d’une seule façon, et cetera) et du communautarisme redouté, la question des pratiques modifiées dans les populations immigrées (LA) et l’observation d’une autre double peine (ICI).

      Vous suivez ?
      Chacun de ces bouts de phrase devrait permettre de planifier des thèses de sociologie à des générations d’étudiants… Je laisse cela aux spécialistes. En sachant, et je l’avais découvert en situation (voir ICI), que les thèses anthropo-sociologiques faites par des fils et filles d’immigrés sont rares ou s’autocensurent pour des raisons éminemment communautaristes et compréhensibles (désir d’appartenance).

      Quoi qu’il en soit, la deuxième jeune femme vient pour la déclaration de grossesse, bla bla, la partie proprement médicale a déjà été faite lors des consultations précédentes, il s’agit de collecter les données, de leur donner un sens, de renouveler les conseils et de rappeler le calendrier. Brutalement, elle me parle de l’angoisse qu’elle a ressentie lors de sa première grossesse dans l’attente des résultats pour la trisomie (ce que l’on appelle les marqueurs sériques et qui concernent également le tube neural).
      Je pense en moi-même à cette femme musulmane foulardisée dont j’ai déjà parlé LA et cette autre, tout aussi foulardisée, qui me disait avoir une petite soeur trisomique et que « c’était la joie de toute la famille et que donc, docteur, ne me parlez pas d’avortement ».

      Revenons à notre consultation.
      Elle : « C’est long d’attendre les résultats, on se fait des films… »
      Son amie : « Je confirme. »
      Elle : « Mais, de toute façon je n’aurai pas avorté. »
      Son amie : « Moi non plus, je ne l’aurais pas fait, de toute façon. »
      Moi (idiot) : « Ah bon ? »
      Ni l’une ni l’autre n’ont jamais parlé de religion avant cette consultation.
      J’ajoute : « Alors ? Pourquoi accepter le dosage ? »
      L’un ou l’autre (je ne me rappelle plus laquelle) : « Pour se préparer. »

      Je vous précise : ces deux jeunes femmes sont habillées « à l’européenne », plutôt pimpantes, ont bac + 3 et je ne les ai jamais entendues, devant moi, cela fait des années que je les connais, faire une référence à l’islam.

      Cette consultation ne signifie pas grand chose d’un point de vue statistique mais j’ai déjà « remarqué » combien il existait un léger décalage sur l’IVG entre le discours officiel des femmes que je rencontre ici ou là dans mes relations sociales (toutes favorables à l’IVG au nom du droit des femmes à pouvoir disposer de leur corps) et celles que je rencontre dans mon cabinet, celles des « quartiers ». Mais pas toutes celles des « quartiers », ce serait généraliser abusivement.
      Et j’ai connu, je connais des jeunes femmes qui sont parties en train pour Amsterdam, seules, l’échographie dans le sac et l’argent, faisant l’aller et retour dans la journée, des musulmanes aussi, mais qui étaient acculées aux impossibilités, non pas religieuses mais sociales, de de faire autrement.
      Le refus théorique de l’IVG (pour la pratique, chacun s’adapte aux circonstances, on vient de le lire) n’est pas seulement le fait de quelques exaltés catholiques ou de juifs ultra orthodoxes, elle est le fait de certains musulmans. Et, ici, dans ma patientèle, c’est palpable. Est-ce que quelqu’un aurait le culot de dire que ces deux jeunes femmes sont des anti modernes ?

      Epilogue en forme de réflexion.

      Il y a environ dix-huit mois je discute avec une petite cousine de vingt ans. Je lui dis avec précaution que je suis, éthiquement, contre l’IVG mais que je ne m’y oppose jamais quand mes patientes (il est tellement rare qu’un homme soit dans le cabinet à cet instant) en font la demande. Et parce que je suis contre éthiquement il m’arrive d’en faire « trop » pour l’accompagnement de ces femmes (« trop » signifie que je m’implique plus qu’il ne serait nécessaire, enfin, je quitte ma position empathique pour une position sympathique, en tentant de ne pas parler, seulement anticiper, ne pas l’induire, la violence symbolique de l’IVG). Ma cousine me regarde et me dit ceci (avec encore plus de prudence) : « Tu sais, tous les jeunes de maintenant considèrent que l’avortement, c’est naturel. » Elle me parle prudemment car, dans une partie lointaine de la famille, il y a des catholiques qui ne sont pas très favorables à l’avortement. Je ne suis pas catholique et je ne suis pas croyant. Je suis même athée.

      Nous parlons un peu. Je lui explique ma position. 
      Ma position (résumée) : je suis défenseur de la vie ; je suis contre la peine de mort ; je suis contre l’infanticide (et là, les lecteurs commencent à dire : le mek confond tout) ; je suis contre l’IVG. Je ne sais pas à quel moment commence la vie, à combien de jours, à combien de semaines, à combien de mois… J’essaie, mais ce n’est pas facile, de ne pas pratiquer la division de la conscience. Mais je ne suis pas pour l’interdiction de l’IVG. Pour des centaines de raisons. L’actualité récente des pro vie… Un projet de loi dans le Wisconsin…

      Quoi qu’il en soit, la conversation avec la petite cousine m’a rendu, d’un seul coup, vieux, réactionnaire, en dehors des courants dominants. Et je dois le dire, prudent. Dire, écrire, que l’on n’est pas pour l’IVG, renvoie à des figures tutélaires de la réaction, du conservatisme, du catholicisme activiste, et cetera. Aurais-je tellement peur de ne pas être dans le coup, c’est à dire d’être considéré comme un acolyte des tueurs d’obstétriciens pratiquant l’IVG comme aux Etats-Unis.

      La question que l’on m’a posée cent fois : « Puisque tu considères que l’IVG est, de ton point de vue, éthiquement inacceptable, pourquoi ne le refuses-tu pas complètement et n’envoies-tu pas promener   les patientes qui désirent le pratiquer ? »

      La question que je ne me suis pas posée cent fois. Les positions ou les points de vue sont évolutifs. En 1973, dans le hall du CHU à Cochin, des étudiants et des médecins pratiquaient des IVG selon la méthode Karman (entre parenthèses : Karman n’était pas médecin) et je trouvais cela génial. J’étais tout jeune étudiant en médecine (troisième année) et je vivais en plein dans l’âge lyrique post soixante-huitard : contraception, IVG, et cetera. Voulez-vous que je vous parle de l’âge lyrique politique auquel je ne participais pas ? Maoïsme, castrisme, et cetera ?

      Aujourd’hui je cherche « Karman » sur Google. Je ne trouve pas grand chose (parce que je ne connais pas son prénom). Je cherche « Karman aspiration » et j’obtiens peu de choses mais le prénom « Harvey ». Pas d’article wiki en français. Un petit article wiki en anglais. Puis un article tout à fait intéressant que je vous conseille de lire : LA. L’histoire de l’IVG par aspiration est tout à fait surprenante. Surprenante d’un point de vue technique, réglementaire, idéologique et politique. On y apprend que Karman a pratiqué un avortement mortel en 1955 pour lequel il a connu la prison, et, ensuite, un peu plus tard, que les gouvernements américains de l’époque ont suscité le développement de la technique par aspiration dans les pays à faible niveau de vie…

      It’s hard to believe now, after years in which the United States has exported its antiabortion movement all over the globe, that the American government was once responsible for bringing safe abortion to great swaths of the developing world. Hard to believe, too, that support for distributing contraceptives to remote corners of the planet was once a solidly bipartisan undertaking. 

      Donc, en théorie je suis contre l’IVG et en pratique je suis contre son interdiction et je favorise sa réalisation chez les jeunes femmes qui me le demandent. Avec énormément d’empathie (enfin, je crois).

      Je ne fais donc pas partie du main stream de la bonne conscience progressiste qui ne se pose pas de questions car se poser des questions, selon nos bons apôtres de la modernité, c’est faire le jeu des réactionnaires, des conservateurs, des libéraux, des néo-libéraux, des capitalistes, des traders (sauf Kerviel, notre Dreyfus), des marchands d’armes, des je ne sais quoi. Se poser des questions sur la légitimité de l’IVG, c’est, bien entendu, être anti féministe, ne pas respecter le droit des femmes à disposer de leur corps, et cetera. J’accepte, je gère et j’assume. Pourquoi devrais-je mentir ?

      Continuer la lecture

      Publié dans CONSULTATIONS, ivg, MARQUEURS SERIQUES | Commentaires fermés sur Un léger décalage sur l’IVG. Histoire de consultation 185.

      De l’intérêt de ne faire confiance à personne (et encore moins à soi-même). Histoire de consultation 184.

      Première partie : Une histoire simple (ou presque).

      Monsieur A, 59 ans, dont la pathologie principale est un infarctus du myocarde double stenté, revient me voir au décours d’une consultation chez le spécialiste en pneumologie. Il y a trois jours j’ai reçu une lettre du dit spécialiste qui me reprochait d’avoir arrêté le traitement par spiriva/tiotropium (voir ICI et LA des informations sur ce produit). La lettre est moyennement aimable et me place devant mes responsabilités arguant du fait que l’arrêt de ce médicament serait préjudiciable à la santé du patient.

      Ce qu’il ne sait pas, le spécialiste en question, c’est que l’arrêt du dit médicament a été négocié entre le patient et moi (le fameux médecin traitant) il y a environ six mois car le patient ne ressentait aucune amélioration en le prenant. En réalité, le patient m’avait dit qu’il avait arrêté le produit de lui-même depuis environ 3 mois et que son état était inchangé (Pour les curieux, ils peuvent consulter le dossier de la commission de transparence (LA) et notamment sa conclusion : ce médicament a une efficacité symptomatique modeste et ne modifie pas le cours évolutif de la maladie.)

      J’en discute ici et là.

      1. Je me fais engueuler par le docteur A. « Ce n’est pas une façon de se conduire. » D’abord, il me dit « que je n’aurais pas dû arrêter le traitement sans prévenir le spécialiste en pneumologie. Qu’un appel téléphonique eût été plus fair. Que ce n’est pas non plus une façon de se conduire avec le patient que, il y a longtemps, j’avais adressé au spécialiste en pneumologie en question. Que peut-il et que doit-il penser de la médecine en général ? » Je ne suis pas d’accord. D’une part en raison de mes relations anciennes (et tumultueuses) avec ce spécialiste en pneumologie à qui, désormais, je n’adresse plus de nouveaux patients : communiquer ma décision eût conduit à une fin de non recevoir. D’autre part nous sommes convenus de cela avec le patient qui ne se trouvait pas amélioré par le spiriva, ce n’est donc pas une décision irréfléchie. En gros, le docteur A me reproche : « Si tu veux changer quelque chose il faut t’expliquer avec le spé, sinon vous vous traiterez de crétins jusqu’à la fin des temps… Vous vous mépriserez l’un l’autre… et rien ne changera. »
      2. Je suis soutenu par le docteur B. « T’as eu bien raison. Nous devons préserver l’intérêt de ‘nos’ patients. Nous devons également tenir compte de leur avis. Cela fait partie de l’éducation thérapeutique bien comprise : gérer sa maladie, le malade a pris sa décision et tu n’avais pas d’arguments très forts pour le convaincre de continuer. » Il ajoute : « Tu crois que le spé te prévient quand il change un traitement par convenance personnelle ? »
      3. Je suis ramené aux dures réalités. Un collègue pneumologue, le docteur C : « Es-tu bien certain que ce patient était obstructif ? » Je vérifie le dernier courrier adressé (le pas aimable) : le patient est vraiment très peu obstructif (stade 2 modéré de la classification, LA). J’ai donc commis une erreur fatale : j’ai lu d’un regard distrait le courrier du spécialiste des poumons et j’ai « renouvelé » le traitement sans me poser de questions. C’est moi qui suis en tort.
      Cette histoire pourrait s’arrêter là mais les khonneries ne sont pas finies.


      Deuxième partie. Je connais mal mes patients.

      Pour écrire ce billet je consulte le dossier papier du patient (le dossier électronique remonte à 11 ans).
      Et je me rend compte que le patient, étiqueté BPCO dans mon dossier (ancien fumeur, petit cracheur hivernal, quelques poussées de bronchites sifflantes), n’avait pas vu de spécialiste en pneumologie depuis plus de 6 ans et que c’est moi, un jour où je rêvais, le lendemain ou le surlendemain de la visite du laboratoire Boehringer à mon cabinet (j’ai très très longtemps reçu la visite médicale, disons entre 1979 et 2005, je sais, je devrais faire mon mea culpa, du moins une confession publique ou encore me fouetter le corps, que sais-je ?), qui ai prescrit spiriva à mon patient.

      Je rassure tout le monde : le malade va bien.

      Ainsi, le médecin généraliste lambda (c’est moi) prescrit du spiriva sur une vague impression clinique (mais le patient était déjà catalogué BPCO par un spécialiste en pneumologie) en suivant sans doute les recommandations d’un ou d’une visiteuse médicale, et, sans le savoir les recommandations de GOLD (voir ICI pour les commentaires) et je suis soutenu par le spécialiste en pneumologie qui aurait dû se poser des questions (tout comme moi, mais, après tout, je ne suis pas spécialiste en médecine générale) sur le diagnostic : ce patient n’a probablement pas de BPCO.

      L’objection du docteur A, ne pas faire avancer le schmilblic en ne prévenant pas le spécialiste en pneumologie, était tout à fait justifiée mais je n’ai toujours pas écrit de courrier pour éclaircir les choses. Sans doute mon côté je râle et je n’arrive pas à faire changer les choses.
      L’approbation du docteur B me convient mais convient surtout à mon laisser-faire (voir objection précédente).
      La réflexion du docteur C est plus inquiétante sur l’état de la médecine : de la médecine générale pépère qui prescrit dans le probabilisme irresponsable et de la médecine de spécialité prescriptrice sur de vagues arguments. Il arrive donc que des patients soient traités pour une maladie, voire des symptômes, qu’ils n’ont pas. Et pendant de longues années.

      Conclusion (peu conclusive).

      Nous avons tous, les uns et les autres, des consultations chargées, des consultations de routine, des consultations de renouvellement, des consultations d’alerte, des consultations d’ennui, nous avons tous des dossiers surchargés (liés au suivi longitudinal pendant de nombreuses années) où les informations essentielles finissent par être enfouies, des patients qui ont oublié jusqu’aux pathologies qu’ils ont présentées, les effets indésirables qu’ils ont ressentis, des patients pressés ou inquiets, et cetera.
      Quand un patient revient chroniquement au cabinet et quand la médecine se fait envahir par la conversation, il faut se mettre en alerte, il faut relire les anciens courriers de spécialistes comme les anciens courriers que l’on a adressés aux spécialistes…
      Bon, pour les esprits critiques, on voit donc que j’ai été léger sans conséquences sur ce coup là (pour toutes les fois où j’ai pu être lourd et éventuellement dangereux).

      (Traduction du dessin :  On n’a rien trouvé chez vous donc on va vous traiter pour Trouble d’Absence de Symptômes.)

      Continuer la lecture

      Publié dans BPCO, CONSULTATIONS, MEDECIN TRAITANT, MEDECINS SPECIALISTES | Commentaires fermés sur De l’intérêt de ne faire confiance à personne (et encore moins à soi-même). Histoire de consultation 184.