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Je n’irai pas au cabinet le dimanche 9 mars (LOL) et je serai à Denfert. Préambule.

Je vais aller dimanche manifester contre la loi de santé que vous pouvez consulter ICI mais j’ai hésité et j’hésite encore.

Préambule.
Cela fait au moins trois siècles et demi que je ne suis pas descendu dans la rue. J’ai été immunisé dans les années soixante et soixante-dix contre les mouvements de foule protestataires qui étaient surtout des selfies (pardon pour l’anachronisme) politico-moraux.
Parce que je ne suis pas content du tour général pris par la santé publique en France (désolé pour la grandiloquence).
Le problème vient de ce que je vais manifester (avec) beucoup de gens que je n’aime pas ou que je voudrais pas fréquenter professionnellement. Je pourrais les citer en détail et énumérer les erreurs qu’ils ont commises dans la gestion de nos métiers mais à quoi bon ressasser et à quoi bon me faire penser à mes propres insuffisances, à mon désengagement progressif lié à ma divergence presque totale vis à vis de la pensée ou des pensées dominantes dans mon milieu professionnel ? Car je suis autant coupable que les dirigeants syndicaux qui ont pactisé avec le diable depuis une quarantaine d’années : je les ai laissé faire.
Je vais (aussi) manifester avec des gens qui croient pouvoir réinventer le monde (à défaut de pouvoir le réenchanter) en faisant des propositions irréelles, irréalistes, corporatistes, et, pour tout dire, démagogiques (le C à 50 euro par exemple, comme il y a quelques années les communistes voulaient doubler le smic, bla bla bla) et qui croient, les braves gens, à l’autorégulation d’une profession qui n’a jamais su se penser. ces libéraux devraient se rappeler Adam-Smith et d’autres qui pensaient que le prix des choses reflétait ce qu’elles valaient réellement. Peut-être que le contenu de nos C « vaut » 23 euro. Peut-être.
Je vais aussi manifester avec des confrères et consoeurs qui se rendent compte que le monde les a dépassés, que la société n’a plus besoin d’eux en tant qu’experts ou que professionnels ou qu’artisans du corps humain mais qu’elle est en train de les utiliser pour assouvir ses rêves eschatologiques de vie éternelle, d’existence sans douleurs, de soumission des désirs à la technique, de division de la conscience sans réflexion éthique, d’asservissement du corps humain au bien être intégral…

Les mêmes confrères et consoeurs qui investissent dans les fonds de pension s’étonnent que des fonds de pension investissent dans la médecine (et notamment dans les médicaments, les matériels et… les cliniques privées). Les mêmes qui sont libéraux dans leurs pratiques bancaires, patrimoniales ou fiscales s’insurgent contre la financiarisation de leur métier.
Le problème vient de ce que je vais (aussi) manifester contre des gens qui sont les instrumentts serviles de la mondialisation de la médecine et qui, au lieu de réfléchir aux adaptations qui pourraient permettre de rendre le système plus acceptable, croient que la seule façon d’être moderne c’est de céder aux sirènes du libéralisme. Le changement de ministre de la santé (et il faut dire que notre ministre de la santé est particulièrement inadaptée à l’empathie, à la réflexion, au dialogue et à la compréhension) ne produirait rien de bien nouveau car la mondialisation est actée dans nos métiers et parce que les fonctionnaires de l’Etat, qu’ils soient de gauche ou de droite, sont paralysés par l’envie de bien faire, c’est à dire de faire entrer définitivement la médecine dans l’ère post moderne : financiarisation, paiement à la performance, normalisation des pratiques, consumérisme, médicalisation complète de la société, hyperspécialisation (alias taylorisation) des médecins, patients en batterie comme dans les fermes industrielles, protocolisation des soins, corruption généralisée depuis les décideurs jusqu’aux professionnels de santé de base, et cetera.

L’évolution mondiale de la médecine est celui de l’industrie dans les années soixante-dix et il va y avoir de la casse. 
Cela vaut-il donc le coup de manifester ?
Je suis parmi les défenseurs de la médecine générale, celle dont tout le monde se fout mais qui fait l’objet de déclarations enflammées et sans suite, et que faut-il pour que le système de santé résiste ? Des artisans, des petits entrepreneurs, des artistes de la relation médecin patient ou médecin malade, des indépendants… mais aussi des hommes et des femmes qui sont conscients qu’ils ne sont plus de ce monde.
C’est la médecine générale qui sauvera le système mais une médecine générale fière, inventive, libre, propositionnelle.

Je vais manifester dimanche (je ne sais d’ailleurs pas sous quelle bannière car j’ai compris que personne ne se mélangerait, que chaque syndicat comptera ses troupes, chaque groupe de pression aura son coin, chaque métier, même) mais je sais que le rouleau compresseur de la mondialisation est en train d’écraser l’artisanat de nos cabinets. Je me ferai écraser par les chenilles des chars mais j’aurais été là.

Inutile ? Sans doute pas si les négociateurs négocient.

Cela dit, et pour conclure ce préambule par une note plus optimiste : il est donc nécessaire de négocier, de négocier pied à pied, de négocier chaque détail, chaque point, chaque virgule, pour que les technocrates « modernes » et libéraux plient sur un certain nombre de points .

Pour finir, je vous proposerai dans les deux jours qui viennent deux chapitres importants : les « vraies » raisons de ma manifestation et « mes » modestes propositions pour améliorer le système.

A bientôt.

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Grippe de complaisance, syndrome grippal like, les virus sont casse-pieds. Histoire de consultation 181.

Nous sommes en pleine polémique sur le nombre de morts dus à la grippe saisonnière. Les agences gouvernementales parlent d’un excès de mortalité de 8000. On se croirait revenus au bon vieux temps de Roselyne Bachelot (mais ses conseilleurs de l’époque conseillent toujours aujourd’hui dans une suite jamais achevée qui s’appellerait « La conjuration des imbéciles »). Quant au triste Patrick Pelloux, il en profite, à partir d’un chiffre erroné, pour critiquer le système de santé (rien que cela).
***********
A est âgé de 4 ans et des brouettes. Il vient consulter avec sa maman après que mon associée l’a vu il y a quatre jours. « Il a toujours de la fièvre. 39. Avec le doliprane, ça baisse et ça repart. » Je lis dans le dossier ce qu’a écrit mon associée : « Probable syndrome grippal. Doliprane. DRP (1). Hélicidine. »
Je réinterroge. La fièvre est constante, baissant avec le paracetamol et remontant au bout de 3 heures. A tousse, mais sans plus, son nez coule, mais sans plus. Je l’examine. Rien de rien sinon une pharyngite, un mouchage postérieur, quelques ronchus bilatéraux, une toux volontiers « laryngée » (j’ai entendu), une toux volontiers nocturne et matinale, pas de signes digestifs sinon une inappétence, un ventre souple, une nuque dans le même métal. Pas de signes urinaires. La bandelette est normale.
Je rassure. Je ne prescris rien d’autre. Je confirme le syndrome grippal like.
Au septième jour après la première consultation A revient avec sa maman. Rien de nouveau et rien de moins.
La maman, 32 ans, est devenue un peu vindicative. Je sens que sa confiance est ébranlée. Quant à moi qui réexamine le petit A, charmant, qui se laisse faire, et qui, hormis la fièvre et quelques céphalées, supporte tout cela avec calme (il est tout juste un peu trop calme), je suis pour le moins embêté.
Il est des cas où l’expérience rassure et d’autres cas où l’expérience rend prudent.
Nous sommes un mercredi après-midi et je ne travaille pas le lendemain.
Je me tâte.
J’écris un courrier pour les urgences pédiatriques. Je précise tout. Je précise également que je préfèrerais que les examens que j’aurais volontiers demandés en ville (NFS, CRP et clichés pulmonaires), il serait sans doute plus facile de les faire à l’hôpital (je m’attends à des critiques).
La maman est soulagée.
Le vendredi la maman vient au cabinet sans son enfant me dire ceci : »J’ai été reçue par une jeune médecin qui m’a demandé pourquoi mon médecin avait envoyé A aux urgences, elle n’a pas été aimable avec vous, ce qui m’a choqué, comment une jeune comme cela peut critiquer notre médecin de famille ?, elle a dit qu’elle avait trouvé une otite, mais elle n’a pas donné d’antibiotiques…. – Et le bilan ? – Elle m’a donné des ordonnances. – Et A ? – Il a toujours de la fièvre. »
Je suis embêté d’être passé à côté d’une otite et je me rappelle bien, c’est même écrit dans l’ordo, que les tympans étaient normaux… Bon (2). « J’aimerais quand même que vous revoyiez A ».
Elle repasse une heure après et je regarde son oreille otitique. Nada, rien, quedalle, que couic. La jeune médecin des urgences… (3)
Je pars en vacances.
A mon retour, dans la masse de courrier, une sérologie grippale négative pour A.
J’ouvre son dossier : radiographies pulmonaires : ITN (4) et la numération ne montre pas d’hyperleucytose à polynucléaires et la CRP est à 10. Mais l’enfant n’est pas revenu consulter au cabinet.
Je téléphone à la maman. A est à l’école, plus de fièvre mais il toussotte encore.
Morale : le syndrome grippal like était franchement like, l’otite était je ne sais où, les syndromes viraux peuvent durer une dizaine de jours.
Le succès de la combinaison augmentin/tamiflu chez cet enfant (utilisation de placebos impurs) eût été, à la sérologie près, une victoire de la médecine moderne contre l’ignorance.
Notes.
(1) Désinfection rhinopharyngée.
(2) Je me rappelle cette histoire : un de mes fils (il avait 4 ans) appelle de sa chambre à 11 heures du soir. « Papa, j’ai mal à l’oreille. » Il est apyrétique. Je regarde son oreille : rien. Je lui donne du paracetamol, on le recouche, et on va se coucher. Quatre heures du matin : pleurs. « Papa, j’ai mal à l’oreille. » Je râle, je me lève, je reprends mon otoscope et je trouve une magnifique otite phlycténulaire. J’imagine si j’avais vu l’enfant quatre heurs après qu’un autre médecin était passé cinq heures avant sans remarquer une otite aussi typique… Passons. 
(3) L’autre interprétation : la maman de A m’a menti. Il n’y a jamais eu d’otite. Le saurais-je un jour ?…
(4) ITN = Image thoracique normale
Illustration : livre de 1946
Illustration : la tombe du père de Franck Underwood sur laquelle Kevin Spacey est en train d’uriner. House of Cards, saison 3, épisode 1.

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Y a-t-il assez d’IRM en France ?

Les radiologues pleurent sur l’accès aux IRM : ICI.

Les communiqués répétés des radiologues insistent sur la médecine à deux vitesses (cette expression valise est souvent tellement inappropriée…) en raison du manque d’IRM en France par rapport à la moyenne européenne. Voir ICI : en cliquant sur les graphes vous pouvez obtenir un agrandissement.

Quel est le deuxième pays d’Europe qui possède le plus d’IRM par tête d’habitants en 2011 ?
Réponse : la Grèce (21,8/1M) avec une moyenne européenne de 8,1
Quel est le pays d’Europe qui pratique le plus d’IRM par tête d’habitants ?
La Grèce.

Quel est le pays d’Europe qui possède le plus de scanners par tête d’habitants ?
L’Islande. Cela ne vous rappelle pas quelque chose, ce pays dominé par les banques…
Et la Grèce, bonne fille, pratique plus de scanners par tête d’habitants que les Etats-Unis d’Amérique, pays de la gabegie médicale.

Ce que je voulais dire, et c’est sans doute démagogique, que le nombre d’IRM n’est lié ni à l’excellence du système de santé, ni au PIB mais aux intérêts financiers des fabriquants d’IRM qui polluent la classe politique et le système des rétrocommissions.

Ce que je voulais dire c’est qu’au lieu de se plaindre urbi et orbi, les radiologues (et nous n’oublions pas, encore de la démagogie, que ce sont les médecins libéraux dont le Bénéfice Net Contrôlé est le de loin le plus coquet) devraient mettre les pieds dans le plat : si les délais d’obtention d’une IRM sont longs, c’est peut-être dû au nombre insuffisant d’IRM (ce dont, vous l’avez compris, je doute, mais cela dépend du marché, je veux dire des endroits du territoire), mais c’est surtout dû à l’excès de demandes d’IRM dans des indications inappropriées, pour des raisons inavouables ou pour « rassurer » le patient.

Les radiologues doivent donc mieux informer.
Les radiologues doivent aussi nous dire où il vaut mieux faire un IRM et dans quelle indication et où non.
Les radiologues doivent pouvoir refuser un examen qui ne leur paraît pas approprié.
Ce n’est bien entendu pas possible.

Il y a donc pénurie d’IRM en France.

Je vous conseille d’aller visite le site de la Société Française de Radiologie qui s’appelle « Guide du bon usage de l’imagerie radiologique » (je remercie Michel Arnould de me l’avoir fait connaître) : LA.
On peut critiquer ici et là les commentaires cliniques qui montrent que l’on est en présence de non cliniciens mais le trou entre la théorie et la pratique est ahurissant.

Ce guide est un modèle de dissonnance cognitive.

La solution passera, comme toujours en médecine raisonnable et raisonnée, par le refus des examens inutiles, c’est à dire le choix des indications.

Mais ces campagnes sur le manque d’IRM en France sont à situer dans le cadre du dogme de l’Eglise de Dépistologie, c’est à dire toujours plus. Les autorités réglementaires américaines ont autorisé récemment le dépistage du cancer du poumon chez les fumeurs par scanners. On sait que le nombre de cancers du sein est corrélé, par pays, au nombre de mammographes, sans qu’il y ait un rapport évident avec la mortalité.

Je n’exagère pas.
Je ne propose pas la frugalité.
Je propose une sortie par le haut.

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Jon Steward s’en va et la corruption en médecine est toujours niée.

Bonjour.
Jon Steward s’en va après 17 ans de bons et loyaux services sur Comedy Central.
Voir ICI l’annonce de son départ. Et pour ceux qui ne le connaissaient pas bien un résumé succinct et gentillet de sa carrière : LA.

L’autre soir nous avons appris dans un film de Romain Icard sur la Cinq (Médicaments sous influence, LA, en replay jusqu’au 17 février 2015) ce que personne ne savait, à savoir que big pharma (alias la grande industrie pharmaceutique qui innove et qui trouve les médicaments miracles) trichait.
Personne ne le savait, personne ne le sait et personne ne veut le savoir.

Je voudrais dire aussi, car j’ai entendu des propos déplaisants à son égard, que Bernard Dalbregue, l’ex dirigeant de Merck, est un type courageux, qui s’est fait virer pour avoir dénoncé ce qu’il a dénoncé et il est respectable car peu de gens ont osé sacrifier leur carrière pour des dénonciations qui font pschitt le plus souvent.

On a donc appris dans cette émission qu’à la FDA l’expert qui évaluait le dossier Vioxx était un « honoré » de Merck (le laboratoire qui commercialise le dit produit).
On a appris qu’à la FDA le fonctionnaire évaluateur qui a constitué le dossier Vioxx qui a été soumis ensuite à l’expertise de l’expert dont on vient de parler dans le paragraphe précédent a été embauché ensuite (deux jours après sa démission de la FDA) par Merck.

Mais, nous a dit le fonctionnaire français qui dirige l’agence qui évalue les médicaments en France, cela ne se passe pas comme cela.
Non !

En France Vioxx n’a provoqué aucun décès (contre 30 000 attribués aux Etats-unis).
Les Français étaient génétiquement protégés contre les influences néfastes de Vioxx.

Cela ne se passe pas comme cela en France.
Pour les vaccins, c’est pourtant ainsi depuis des années.

La Direction Générale de la Santé prend des décisions après interrogation du Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) qui réunit une sous section le Comité Technique des Vaccinations (CTV) dont tous les membres reçoivent au moins de l’argent (ne parlons pas des bénéfices indirects : promotion académique, conférences, valorisation de l’ego) des industriels qui commercialisent les vaccins.
Ah, le CTV est présidé par Daniel Floret, professeur à la retraite, honoré de l’industrie des vaccins, qui est en poste depuis des siècles et qui, du haut de son intelligence hors pair, fait la pluie et le beau temps dans le monde des vaccins.
Pour ce qui est de l’inventaire de la corruption du milieu vaccinal, voici un billet éclairant (c’est moi qui l’ai écrit) : LA.

Le film de la 5 parlait longuement du gardasil.
Quand on regarde les liens / conflits d’intérêts des mebres des commissions gouvernementales vaccinales on se rend compte que le gardasil est en pointe pour les pots de vin.
Cela vous étonne ?

Et pour couronner le tout, nous apprenons grâce à François Maisonneuve en son blog (LA), le lendemain du jour où nous n’avons pas appris la corruption merckienne aux Etats-Unis (pas en France, pas en France) que, je cite Maisonneuve, « La FDA vient de publier un rapport … écrit par des juristes universitaires… » et que dit ce rapport selon le titre du billet ? Que « Les conflits d’intérêt des experts n’influencent pas les décisions de la FDA… » et il ajoute, notre naïf, « Faut-il encore les déclarer aux revues ? »

NON !

Savez-vous, chers amis naïfs, quels sont les sponsors de la Fondation d’où est issu le rapport « blanchissant » le sponsoring ? Et je vous promets, naïf également que je suis, qu’en commençant à écrire ce billet, je ne le savais pas. Regardez cette page : LA.

Il y a Merck and co., Inc.

Pour ceux qui n’aiment pas l’investigation ou qui sont feignants de nature Merck and co., Inc, c’est pareil que Merck qui a commercialisé Vioxx. Vous avez saisi le rapport ?

Donc, François Maisonneuve applique ses propres conclusions à la question qu’il a posée, c’est à dire qu’il ne mentionne pas le fait que les « juristes universitaires », il faut dire que cela fait chicos comme expression, surtout des juristes universitaires états-uniens, c’est à dire qu’il ne mentionne pas que le rapport émane d’une organisation, Law and Economics Center, qui est entre autres sponsorisée par le principal corrupteur historique de la FDA !

Voici les conclusions maisonneuviennes :

  • Ce rapport ne trouve aucune preuve montrant que les conflits impactent les décisions de vote des comités d’experts
  • Les décisions des comités d’experts avec des membres ayant des conflits – et les votes par leurs membres – pour recommander des médicaments sont plus cohérents avec les décisions finales de la FDA et les prévisions des marchés financiers que les décisions des comités et des membres sans conflits
  • Limiter la participation des membres ayant des conflits peut diminuer la qualité des comités d’experts
  • Et passez muscade. On remarquera au passage que le mot patient a disparu des radars.

    La corruption en médecine est une réalité.
    Ce qui est choquant n’est pas qu’elle existe (comme on dit : Elle existera toujours) c’est qu’on fasse semblant de croire qu’elle n’existe pas et, par conséquent, qu’on ne fasse rien pour la combattre.

    N’oublions pas que 70 % des médecins reçoivent encore la visite médicale et que 99 % d’entre eux pensent qu’elle ne les influence pas, c’est à dire que Merck and co., Inc, en envoyant ses délégués à l’information médicale (c’est le terme, ne rions pas), fait de la philanthropie pure et simple…

    Merci Jon.
    Le combat qu’il a mené contre Fox News, qui le mènera en France contre Le Généraliste, Le Quotidien du Médecin, Univadis (qui est une division de Merck and co., Inc), le JIM, et cetera ?

    Quand je vois que les mouvements protestataires médicaux utilisent les canaux pourris et sponsorisés sans se rendre compte….

    Merci Jon.

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    Publié dans corruption, CTV, HCSP, MAISONNEUVE FRANCOIS, MERCK AND CO, STEWARD JON, VACCINS, Vioxx | Commentaires fermés sur Jon Steward s’en va et la corruption en médecine est toujours niée.

    Un PSA venu de nulle part. Histoire de consultation 180.

    Monsieur A, 73 ans, est hypertendu et, accessoirement dyslipidémique. Il est traité par lisinopril 20 mg et pravastatine 20 mg depuis une vingtaine d’années (par le docteur du 16).
    Il est venu avec sa femme, Madame A, 71 ans, qui a déjà « fait » un infarctus et qui souffre de deux ou trois trucs dans le même métal (HTA, diabète de type 2, dyslipidémie).
    Un de leur fils est médecin hospitalier.
    Monsieur A en fin de consultation : « N’oubliez pas le bilan annuel. »
    J’avais oublié.
    J’écris donc « Evaluation d’une anomalie lipidique, créatininémie (poids = 83 kilos), glycémie à jeun ».
    Lui : « N’oubliez pas le PSA ».
    Moi : « A quoi cela peut-il bien servir ? »
    Madame A : « Nous savons que vous êtes contre mais nous aimerions savoir. »
    Moi : « Vous voulez que je recommence à vous dire pourquoi le dosage du PSA en général et en particulier chez un homme de votre âge dont l’espérance de vie, grosso modo (là, je m’avance) est d’environ une quinzaine d’années, ne présente pas un intérêt évident quand on analyse le rapport bénéfices / risques ? »
    Ils attendent que je refasse complètement le boulot.
    J’explique, je réexplique, et je m’ennuie comme quelqu’un qui répète presque toujours la même chose et qui finit par se demander si l’autoritarisme, le paternalisme, l’avis d’expert, l’autorité de la chose jugée, le mieux disant médical et tout ce que vous pouvez imaginer, ne seraient pas mieux que les valeurs et préférences des patients…
    Je refais donc le boulot (vous pouvez consulter sur ce blog le libellé Cancer de la prostate (28 occurrences) ou le libellé PSA (10 occurrences).
    J’ai convaincu Monsieur qui reformule qu’il n’a pas envie des complications, du suivi, de l’attente des résultats, dans le désordre.
    Un PSA prescrit par un collègue était à 1,25 (pour une normalité inférieure à 4) il y a environ deux ans.
    Mais Madame A : »Je préfèrerais que vous le prescriviez et nous ne tiendrons pas compte du résultat ».

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    Les palmarès Prescrire 2014.

    Jésus chasse les marchands du Temple. Leandro Bassano. 1578

    Je suis allé ce matin aux palmarès Prescrire (LA).

    Grande nouvelle : une pilule d’Or a été remise.

    Cela faisait depuis 2007 que cela n’était pas arrivé (acide carglumique – CARBAGLU) : vous connaissez ?
    Quand je regarde les noms des pilules d’or depuis 1981, je me demande si je n’ai pas rêvé.
    Cette année, elle a donc été remise à ORPHACOL – acide cholique : L’acide cholique (Orphacol°) apporte un progrès majeur chez les enfants atteints de rares déficits héréditaires de la synthèse d’acides biliaires primaires, maladie le plus souvent mortelle« .
    Merveilleux.
    Nous apprenons qu’il s’agit d’un progrès majeur avec augmentation de l’espérance de vie.
    Cela concerne 20 patients en France.
    Fermons le ban.
    Mais avant cela nous avons assisté à 3 présentations dans le cadre d’une Conférence-débat intitulée : « Le prix des médicaments : quelle logique ? »
    Grosso modo, cela m’a rendu perplexe.
    Puis effaré de voir que La Revue Prescrire « cautionne » de telles interventions : la modératrice n’a rien modéré du tout et n’a cessé de dire : « Comme c’est merveilleux… Comme vous nous avez appris des choses… Comme c’était bien… » On pourrait espérer mieux d’une revue critique. Mais on a appris deux ou trois trucs. Pas plus. Mais sur le fond, que d’inexactitudes, que de manque de profondeur, de recul, de réflexion.
    Je commence par le morceau de choix qui est la première intervention.
    Hépatite C : Médicaments hors de prix = restrictions d’accès aux soins et discriminations.
    Par Marianne L’hénaff, représentante des collectifs interassociatifs Traitements et Recherche (TRT-5) et du Collectif Hépatites Virales (CHV).
    Elle commence son intervention en disant de façon amusante « Je n’ai pas de conflits d’intérêts avec les laboratoires, je n’ai que des conflits avec eux ».
    Ce n’est pas tout à fait vrai.
    Pour Traitements et Recherche (TRT-5) il suffit de cliquer ICI pour connaître les sponsors big pharmiens. Et, je pense à Bruno Lina, il y a une maxime qui pourrait faire baver tous les corrompus de la terre : La diversité de sources de financement du TRT-5 contribue a l’équilibre budgétaire du collectif ; elle est aussi et surtout une garantie fondamentale de notre indépendance..
    Pour Collectif Hépatites Virales (CHV) on clique LA pour connaître les sponsors.

    Ce problème étant réglé (1), passons à la suite. Quand le texte complet sera disponible en ligne (par l’intermédiaire de La revue Prescrire) je mettrai le lien LA.
    Commentaire personnel : il est évident que le prix du Sovaldi est « scandaleux » mais il n’est qu’un exemple parmi des centaines d’autres concernant des produits de cancérologie, de rhumatologie et de pneumologie (et d’ophtalmologie par exemple). Nous reviendons sur ces sujets avec la deuxième intervention mais voici ce que j’ai ressenti à propos de celle de Madame L’hénaff.
    Cette dame joue sur plusieurs registres : la colère, le scandale, la morale, le compassionnel, l’anti capitalisme, et… la santé publique.
    Je suis arrivé à la réunion sans en connaître le sujet mais j’avais une certaine culture personnelle et j’avais lu un article fondamental sur le sujet, celui de JF Bergmann paru dans le journal Libération : LA. C’est moi qui grasseye.
    TRIBUNE

    La Sécurité sociale doit-elle dépenser des milliards d’euros pour un nouveau traitement de l’hépatite C qui guérit 90% des malades ? Le prix exorbitant que tente d’obtenir en Europe le laboratoire Gilead pour le Sovaldi (vendu 62 000 euros par malade aux Etats-Unis !) commence à choquer l’opinion et les politiques, comme le montre la lettre envoyée le 3 juillet au laboratoire par quatre députés. Mais ce débat légitime en masque un second : il faut remettre en question l’intérêt des nouveaux traitements. Une tâche difficile, tant la désinformation et la dramatisation ont été bien orchestrées.
    Quand on parle de l’hépatite C, on entend que c’est un virus qui provoque cirrhoses et cancers et qui fait 3 000 morts par an en France. C’est vrai, mais ce n’est pas tout. L’hépatite C est une maladie le plus souvent peu grave, qui dégrade les cellules du foie de façon très lente et prévisible. C’est une maladie transmissible par voie sanguine mais pas par voie sexuelle (hormis certaines pratiques extrêmes) ni par contact direct. Surtout, c’est une maladie en voie d’extinction. En France, le pic de contamination date des années 80, par voies transfusionnelle ou hospitalière. Depuis, l’incidence de la maladie ne cesse de baisser, avec seulement quelques milliers de nouveaux cas par an. Même sans les nouveaux traitements, l’hépatite C aura quasiment disparu dans une trentaine d’années.
    Les industriels en sont parfaitement conscients. Ils ont investi des milliards pour développer une soixantaine de molécules très efficaces tout en sachant que le marché va disparaître. D’où la pression du lobby pour prescrire le plus vite possible, au plus de patients possibles, des médicaments les plus chers possibles.
    Les laboratoires ont évalué ces médicaments chez les patients atteints des formes bénignes, sans inclusion (ou de façon marginale) des cas les plus graves. Du coup, on ne connaît qu’imparfaitement leur efficacité chez les malades qui en ont vraiment besoin – et qui sont aussi les plus résistants aux traitements. L’Agence européenne du médicament a approuvé ces nouveaux médicaments dans une indication d’une largesse coupable, permettant le traitement des malades dont le foie est peu atteint (fibroses F1 et F2), alors que tout médecin responsable sait qu’il n’y a pas lieu de traiter un virus non contagieux lorsqu’il n’est pas dangereux.
    La France participe à ce climat artificiel d’urgence sanitaire. L’Agence nationale de sécurité du médicament a octroyé des autorisations temporaires d’utilisation à tous ces médicaments avec des prix non négociés – jusqu’à 100 000 euros par patient ! La Haute Autorité de santé, d’ordinaire rigoureuse et attentiste, n’a pas eu de scrupules à considérer comme une amélioration thérapeutique importante des associations de plusieurs médicaments qui n’ont jamais été testées dans aucun essai clinique ! Les sociétés savantes d’hépatologie ont établi des recommandations d’associations de nouveaux antiviraux qui n’ont jamais été évaluées, en se basant sur des extrapolations logiques mais hasardeuses.
    Enfin, un récent rapport ministériel n’hésite pas à considérer comme prioritaire le traitement des hépatites C à fibrose modérée (F2) sans tenir compte d’un facteur majeur qui est l’âge. Or, on sait que les patients âgés de 65 ans qui ne sont «que» F2 après trente-cinq ans d’infection ne seront probablement jamais malades (F4) ! Vouloir traiter tous les porteurs du virus tient du fantasme de «Zorro sauvant la planète», alors que l’immense majorité des porteurs n’est ni malade ni contagieuse.
    Que penser d’une telle conjonction de décisions maximalistes et alarmistes, de cette mystification organisée ? L’intérêt des industriels est facile à comprendre. Les hépatologues ont, comme d’autres avant eux, été charmés par les sirènes de l’industrie. Les infectiologues, tout juste sortis victorieux de l’exemplaire combat contre le VIH, rêvent d’un nouveau succès planétaire… Les pouvoirs publics et les agences de santé, aveuglés par le consensus des experts et paniqués par les médias et les puissantes associations de malades, ne veulent pas être accusés d’avoir privé les patients d’une chance de guérir.
    Comme disait Kafka, «lorsque l’on se bat contre le monde entier, en général, c’est le monde qui gagne»Donc crier au scandale, c’est sûrement être inaudible… Il faut bien dire que ces médicaments sont très efficaces, qu’un vrai problème de santé publique demeure en France chez les usagers de drogues et une partie de la communauté homosexuelle, et que la vraie endémie se situe à l’étranger, notamment en Egypte et en Europe de l’Est. Mais raison de plus pour ne pas utiliser inutilement les traitements au mauvais endroit.
    Réclamer près de 100 000 euros par patient alors que le prix raisonnable des nouvelles molécules devrait être de l’ordre de 10 000 euros, c’est un scandale. Mais le vrai scandale est scientifique : ne traitons que la petite minorité de malades qui en a réellement besoin. En traitant 10 000 vrais malades pour 10 000 euros chacun, on ferait aussi bien sur le plan sanitaire qu’en traitant 100 000 faux malades à 100 000 euros, tout en économisant 10 milliards d’euros ! Battons-nous donc contre le monde entier pour un bon usage, raisonné et raisonnable, des médicaments de l’hépatite C. Et si Kafka avait tort ?

    Nous sommes loin de toutes les navrantes approximations de Madame L.
    Son intervention n’était ni plus ni moins qu’une entreprise de disease mongering (voir LA) avec toutes ses tactiques : dramatisation, absence d’évaluation correcte, extension des indications à des stades anté cliniques, manipulation des résultats, groupe d’experts amis, passionnalisation, et cetera. Disease mongering en faveur de big pharma malgré le fait qu’elle et les associations demandent une baisse drastique des prix, l’accès aux pays pauvres et même une autorisation de licence d’office.
    Cela souligne le ménage qui devrait être fait dans les associations de patients qui souffrent de leur maladie infantile à savoir la corruption par big pharma.
    Ce qui ne signifie pas, bien au contraire, qu’il ne faille pas tenir compte des patients et de la scince dite profane. Mais nous en avons déjà parlé et nous y reviendrons un jour…

    Pourquoi les médicaments sont-ils si chers ? La dérive d’un modèle d’affaires.
    Par Marc-André Gagnon, professeur adjoint en politique publique (Ottawa – Canada).
    Son exposé (voir ICI quand il sera en ligne) est intéressant car il souligne les tendances de big pharma pour les années qui viennent. Il rappelle que les coûts de la recherche et du développement sont majorés de façon artificielle par big pharma et que parmi les techniques de gonflement existent à la fois des mensonges connus de tous (dont ceux qui décident des prix), des largesses dues à des fonds publics et des promesses non tenues. Je voudrais ajouter ceci : big pharma se plaint partout des contraintes qu’on lui a imposées d’un point de vue réglementaire et des coûts du développement mais il apparaît que les contraintes réglementaires comme les coûts excessifs lui ont permis de saturer le marché, c’est à dire de rendre le droit d’entrée impossible à assumer par la recherche publique et / ou par de petites firmes privées innovantes (dans ce dernier cas big pharma achète les firmes qui ont commencé le développement en étant certaines d’avoir un produit « rentable »).
    Notre intervenant souligne que big pharma est passé du règne des blockbusters (molécules disposant d’un marché potentiel considérable comme les statines, les anti hypertenseurs ou les antidépresseurs) à celui des nichebusters (produits de niches et/ou de maladies dites orphelines) qui autorisent des essais rapides, sur peu de patients, avec des participations publiques, des crédits d’impôts, dans des indications compassionnelles, avec des critères de jugement allégés et des commissions d’évaluation favorables a priori non tant pour des raisons scientifiques que politiques. Mais MA Gagnon souligne également que ce marché permet de saucissonner les indications (salami-slicing) et d’obtenir plusieurs indications orphelines avec une même molécule (il prend l’exemple du Glivec qui a obtenu 7 indications orphelines différentes, ce qui rend l’orphelinat bourré). Sans compter les utilisations hors AMM qui sont suggérées par les firmes, appliquées par les médecins et soutenues par les associations de patients. Petit commentaire personnel : cette politique des nichebusters est sous-tendue par le marketing de la médecine personnalisée, génétique, et cetera (qui a eu de très beaux succès en hématologie par exemple) qui fait croire au bon peuple qu’il sera possible de faire des médicaments patients centrés et que l’on améliorera le pronostic. c’est bien entendu le domaine d ela cancérologie où, je le rappelle, ce sont des données FDA, les 71 derniers produits d’oncologie agréés par l’Agence américaine ont apporté une survie supplémentaire en moyenne de 2,1 mois au prix de 10 000 dollars par mois et de nombreux effets indésirables graves (ICI).
    MA Gagnon nous a dit que big pharma suivait une logique de marché comme toutes les firmes et, après son exposé, nous en avons parlé ensemble, nous sommes convenus qu’il était nécessaire que els autorités de régulation fassent leur boulot, c’est à dire contrôlent et ne soient pas « influencées ».
    N’oublions pas non plus que big pharma a recentré son action mondiale sur les vaccins (peu ou non génériquables) où les marges brutes sont considérables, les molécules dites innovantes issues du génie génétique et, surtout, les maladies chroniques (avec l’introduction d’un nouveau concept très vendeur, la chronicisation des affections aiguës ou dont on « guérissait » auparavant (l’exemple de l’addictologie est confondant où l’on ne parle plus de guérir des addictions mais de contrôler les addicts).

    Sortir de l’impasse créée par la situation de monopole des firmes (brevets, droits exclusifs).
    Par Gaëlle Krikorian, sociologue spécialisée sur les questions relatives à la propriété industrielle, notamment dans le domaine pharmaceutique. Elle nous a dit aussi qu’elle était une sorte d’attachée parlementaire au parlement européen mais elle ne nous a pas dit qu’elle appartenait au groupe Europe Ecologie Les Verts (elle avait honte ?).
    Elle nous a essentiellement parlé des brevets (voir son texte LA quand il sera en ligne).
    Beaucoup d’idéalisme dans son intervention, grande croyance en la médecine, des phrases à l’emporte-pièce (« l’économie actuelle du médicament mène au rationnement »), une affirmation selon laquelle « le principe de l’accès à la santé était essentiellement moral » et, j’imagine, non scientifique… A propos de l’essai dont je parlais sur l’amélioration de 2,1 mois de l’espérance de vie grâce à des médicaments oncologiques, elle a dit ceci (ce qui montre son incompétence absolue en termes de santé publique) : « Il ne faut pas rattacher les 2,1 mois à des coûts mais à un bénéfice de santé publique ». Elle n’a manifestement jamais étudié un dossier clinique de médicaments ni apprécié la souffrance induite par les chimiothérapies. Sans intérêt.

    On le voit : il y a du boulot.

    Ce que je pourrais reprocher à La Revue Prescrire après que nous avons vu la remise des prix : je ne vois pas ce que viennent faire les industriels sur le podium de Prescrire. Comme le disait Georges Orwell : Je ne veux pas dîner avec un de mes ennemis politiques car je risquerais de voir qu’il est un humain comme un autre.

    Notes
    (1) A la fin de la réunion Madame L’hénaff m’aborde pour me reprocher mon intervention. Of the records (ce pourquoi je vous en parle) elle me dit que le fait d’être sponsorisé n’entame aucunement son indépendance, qu’elle ne reçoit aucun argent directement et que les médecins prescripteurs reçoivent de l’argent de tous les laboratoires et qu’ainsi ils sont également indépendants (c’est la théorie Bruno Lina dont je vous ai déjà entretenu LA). Je lui dis qu’il existe une littérature très importante sur les conflits d’intérêt et qu’il n’existe pas que des intérêts financiers, des intérêts intellectuels, par exemple le fait qu’elle soit invitée à faire une conférence pour La Revue Prescrire. Elle hausse les épaules.

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    Publié dans hepatite C, LA REVUE PRESCRIRE, PILULE D'OR, PRIX DES MEDICAMENTS | Commentaires fermés sur Les palmarès Prescrire 2014.

    Je ne suis parfois pas Charlie et Je suis parfois Charlie.

    Je ne suis pas allé marcher l’autre dimanche.

    Non parce que je suis insensible à l’assassinat de 17 humains par des khons psychopathes.
    Non parce que des hommes d’Etat dont je ne partage pas les idées ont manifesté.
    Non parce que des citoyens dont je ne partage pas les idées ont manifesté.
    Mais, comme ça, par philosophie.
    Je me suis toujours méfié des mouvements de foule et de mon attitude dans les mouvements de foule (cf. infra mai 68). J’ai toujours eu peur de l’uniformité des rassemblements, des gens qui « communient ». L’épisode black, blanc, beur (où je ne suis pas allé) m’a immunisé. Mais il y en eut d’autres avant. Les Comités Vietnam, Pierre Overnay, les Premier Mai de l’Ultra Gauche, Malik Oussekine, et compagnie.
    Mais je n’ai rien à dire contre ceux qui ont défilé et avec lesquels, demain matin, je serai toujours aussi peu d’accord et autant d’accord. Si ça les a ressourcés, si ça les a rendus plus forts, si ça les a rendus plus solidaires, s’ils ont eu le sentiment d’avoir participé à un mouvement historique (« J’y étais »)… Tant mieux.
    Et je n’ai pas regardé ni ne regarderai pas les images sur BFM (on me dit dans l’oreillette que les gens qui y sont allés ont regardé les images sur BFM).

    J’ai mal à mon athéisme.

    Je suis parfois Charlie ou Je suis ou j’ai été Charlie.
    Je fais partie de la génération qui avait 16 ans en mai 68.
    Je fais partie de la génération qui a crié « CRS SS ». J’en ai honte.

    A l’époque il y avait L’enragé, le prédécesseur de Hara-Kiri puis de Charlie qui montrait De Gaulle avec des béquilles SS (le dessinateur était Willem). C’était ma période mystico-lyrique. J’ai honte encore.

    Hara-Kiri a été interdit pour une « Une » bien banale.

    J’avais ri à l’époque et je n’en ai toujours pas honte.
    Et Charlie a été créé.
    Et je me rappelle, entre Hara-Kiri et Charlie, que Reiser me faisait vraiment très rire.

    Donc, j’ai été, je suis, je pourrais être parfois Charlie.
    Parce que, dans le privé, je suis capable de parler comme les dessinateurs de Charlie dessinent. Mais cela dépend avec qui. Et pas en public.

    A un moment j’ai cessé de rire avec Charlie et j’ai cessé d’avoir envie de l’acheter. Mais j’ai des explications : j’ai vieilli, j’ai compris que cela ne servait à rien, je me suis sans doute aigri, je me suis senti visé, je ne sais quoi encore. N’oublions pas non plus que la diffusion de Charlie était tombée à 48 000 exemplaires avant les assassinats. il n’y avait pas que moi qui avais cessé de rire ou du moins d’avoir envie de rire.

    Je suis quand même Charlie car il m’arrive encore (cf. twitter @docdu16) de faire des vannes de potache mais aussi entre amis, entre copains, entre connaissances, entre collègues, et ces vannes de potache sont en général condamnées vigoureusement par les gens qui ont défilé cet après-midi, parce qu’elles sont légèrement sexistes, légèrement homophobes, légèrement racistes (je raconte des histoires juives aux juifs, des histoires blacks aux blacks, des histoires rebeu aux rebeu mais raconter des histoires juives à des rebeu, est-ce bien raisonnable ?) et que ce n’est pas sociétalement correct. Ainsi ne peut-on pas se moquer d’une blonde sans se faire traiter de sexiste et / ou d’anti genriste  et peut-on dire que Mahomet c’est de la merdre au nom de la liberté d’expression… Comprenne qui pourra.

    Mais Je ne suis pas toujours Charlie.

    D’abord, et sans faire de démagogie, les morts de Charlie sont une partie du massacre. Il n’y avait pas que des dessinateurs, il y avait d’autres victimes. Détail sans doute mais les flics, ils n’avaient rien dessiné, ni les consommateurs casher, ni l’employé de maintenance de Charlie… Mais n’allons pas faire de la concurrence victimaire.

    Et je ne dis pas non plus, comme certains, qu’ils l’ont bien mérité (mais ne croyez pas qu’il n’y ait que des anencéphales qui le disent, il y a aussi des cortiqués, mais ils se planquent, ils se cachent). Enfin, ils ne se cachent pas tant que cela. Vous pouvez voir ici de quel bois ils se chauffent (LA), ces khonnards finis.

    Et les trois assassins ne sont pas des crétins, des abrutis, des khons, ce sont simplement des assassins, car j’en connais des crétins, des abrutis, des khons qui ne feront jamais cela. Ce sont des psychopathes et ils ont un cerveau, ce sont des êtres humains, et ce n’est pas seulement une affaire de bonne éducation car il y a des assassins qui sont allés à Harvard, à Cambridge ou à la Sorbonne et qui trouvent que tuer des gens c’est très bien. Mais c’est aussi affaire d’éducation. Cela va sans dire. Mais ce n’est pas suffisant.

    Non, Je ne suis pas toujours Charlie car, bien qu’athée, libre-penseur, peut-être agnostique à la fin de ma vie, on ne sait jamais (le fameux pari), tout ce que vous voulez, et bien que je pense que les Vedas, les sutra Mâhâyâna, la Torah, la Bible, le Coran (pardon pour les oublis) sont à la fois de magnifiques objets d’études et des contes de fées merveilleux (imagine-t-on la Une de Charlie avec comme accroche « Les contes d’Andersen, c’est de la merdre. » ?) et rien de plus, je ne me sens pas supérieur en étant athée, et les expériences d’athéisme militant d’Etat ont été des catastrophes meurtrières absolues (sans parler de leurs textes sacrés qui ont fait l’objet de commentaires innombrables, ce qui, donc, ne veut rien dire sur le plan culturel). J’ajoute que si je me marre en privé des dessins anti cléricaux et autres, je pense que dans la sphère publique il n’est pas besoin de choquer pour choquer, d’agresser pour agresser, de déconstruire pour déconstruire. Ce qui ne veut pas dire interdire.

    Je ne suis pas toujours Charlie bien que je sois contre les religions par principe (et ce qu’elles représentent) mais, en bon lecteur de l’anthropologie, je ne peux nier le fait religieux qui a existé et existe (et existera ?) dans toutes les parties du monde. La croyance touche toutes les cultures, tous les pays et le mysticisme ne se résume pas au fait religieux. Et la culture liée à la religion est un pan majeur et incontournable de l’histoire de l’humanité. Malraux disait : « Que serait l’histoire de la peinture sans la Nativité ? ». Eh bien, on peut être athée et contempler et apprécier des Vierges à l’Enfant ou être un amateur de la peinture primitive.

    Non. Je ne suis pas toujours Charlie car dire à un catholique que le pape est un enculé ou à un musulman que le prophète est un pédophile, qu’est-ce que cela m’apporte et qu’est-ce que cela nous apporte ? Vous le dites en privé à vos amis et / ou relations musulmans ou catholiques ? Vous pourriez certes leur dire car ils savent, cela va sans dire, que vous n’êtes ni raciste ni religionophobe, mais les autres, ceux qui ne comprennent pas le second ou le troisième degré, ceux qui ne vous connaissent pas, vous allez leur délivrer des vannes racistes et blasphématoires et vous pensez qu’ils vont vous sourire et vous dire « Je suis Charlie. » ?

    « T’es khon » me disent les grands esprits, tu confonds blasphème et racisme. Je ne confonds pas mais dans le cas de Mahomet, il est clair que les deux sont mélangés pour certains. Non ?

    N’oublions pas non plus que la France est une terre anti cléricale. Que l’on a depuis l’époque des Lumières (je pourrais développer le rejet des Lumières encore maintenant par des catholiques ou d’ores et déjà par des musulmans ou des juifs mais surtout par des intellectuels de « gauche » qui pensent en toute sincérité sans doute que la philosophie des Lumières est une idéologie coloniale et occidentale qui ne serait pas universelle… je pourrais également parler de ceux qui se revendiquent des Lumières comme d’un ostensoir sans en tirer les conséquences sur Notre société) bouffé du curé. Après la loi de 1905, on expulse les religieuses et les religieux et on fait l’inventaire (des tabernacles notamment) dans les églises et ce n’est pas doux, on voit des religieuses dans la rue sorties de leurs couvents….

    Expulsion du Grand séminaire de Quimper en 1906

    Apprenons l’histoire à nos concitoyens, racontons leur la vie d’Emile Combes (dont je ne suis pas un thuriféraire) et disons leur que les religionophobes se moquent de savoir qui est qui et quoi est quoi. Relisons à haute voix les textes anti cléricaux, ils tomberont de leurs chaises, les ignorants, et les moines soldats (je n’ai pas le temps ici de vous parler du mysticisme politique chez les militants d’extrême-gauche) vous traîneront devant les tribunaux de la bonne conscience. La violence physique qui a été exercée à l’époque à l’égard des catholiques était sans commune mesure avec celle, plus symbolique, exercée aujourd’hui en France à l’égard de certains musulmans. Mais nous ne nions pas non plus l’impact sérieux de la violence symbolique, surtout quand elle est ignorée de part et d’autre, de droite, du centre comme de gauche.

    Semaine sainte à Madrid

    Dirions-nous aujourd’hui, pour lutter contre une hypothétique christianophobie, que l’on ne peut rattacher les croisades au christianisme, pas plus que les guerres de religion, pas plus que l’Inquisition au catholicisme au nom d’une idée que nous nous ferions, tels des Saint Jean Bouche d’Or, de ce qu’est vraiment le christianisme ? Eût-il fallu interdire la série Borgia parce qu’elle montre un pape licencieux, voire plus ? Sommes-nous donc obligés de dire que la charia ce n’est pas l’islam, que Boko Haram ce n’est pas l’islam ? C’est aussi l’islam.
    Ne rien dire permet à certains, je ne parle pas des faurissonniens, des nazillons et des détailleux de l’histoire, je parle des stalinillons qui, négationnistes des crimes du communisme en Europe et ailleurs, ne veulent pas parler, sinon en l’exusant, du passé meurtrier de leurs « coreligionnaires ».

    Nous sommes à la croisée des chemins. La société française s’est sécularisée à toute vitesse comme en atteste la diminution continue de la fréquentation des églises et autres lieux de culte par rapport aux Français qui se revendiquent catholiques, protestants, juifs ou je ne sais quoi, et, par un mouvement inverse, elle est traversée par un renouveau du sentiment religieux issu d’une autre religion plus … exotique et, qui plus est, pratiquée par des immigrés ou Français issus de. Rappelons que le taux des Français qui se revendiquent catholiques est passé de 81 à 64 % entre 1952 et 2010 et que la fréquentation de la messe chez les catholiques est passée dans le même temps de 27 % à 4,5 %.

    Et les anciens laïcards, ceux dont les ancêtres idéologiques bouffaient du curé, agitaient des drapeaux rouges devant les églises, crachaient sur les processions, certains d’entre eux, deviennent islamophiles pour des raisons sociales (les travailleurs exploités musulmans et / ou issus de musulmans), des raisons politiques (le conflit israélo-palestinien) et des raisons anticoloniales  (les indigènes de la république) oubliant le « vieux » principe marxien de la religion opium du peuple venant en sus des exploitations précitées. Et surtout, en oubliant cet aspect majeur, souligné ICI par Ahmed Benchensi (Le ‘musulman modéré’, une version actualisée du ‘bon nègre’), que les Je suis Charlie et les Je ne suis pas Charlie assignent aux musulmans de France un choix entre islamisme et islam modéré et ne leur accordent ni le droit à l’indifférence à la religion, ni le droit à l’athéisme.

    Je ne suis pas toujours Charlie pour les mêmes raisons que je suis parfois Charlie.

    Donc, malgré le nombre imposant des citoyens républicains qui ont défilé, et, on l’a remarqué, en majorité des blancs, des « vieux » et des non issus des « quartiers », je ne me sens ni attardé, ni réactionnaire, ni extrémiste, et il me semble que je peux comprendre le sens de l’histoire, Je ne suis ni Charlie ni pas Charlie, je suis aussi un citoyen engagé.

    A ceux qui penseraient que ce billet n’est pas de la médecine générale, il est nécessaire que je dévoile un lien d’intérêt qui pourrait être un conflit d’intérêt, il est nécessaire que je dise qu’une large majorité de ma patientèle (je n’ai pas fait de comptes détaillés et c’est d’ailleurs interdit par la loi), est musulmane ou se revendique comme telle. Je ne parle pas hors sol, je ne parle pas depuis ma tour d’ivoire, je parle comme je parle avec des patients musulmans qui ne me parlent pas seulement pour certains de Charlie qui est allé trop loin, qui me parlent aussi pour certains du Mariage pour tous qui leur a paru aller trop loin, qui me parlent aussi des Juifs, qui leur paraissent être, malgré Merah et Coulibaly, des chouchous supposés de la République, mais surtout pour certains qui me parlent comme des partisans avérés de la théorie du complot (les services secrets français, le mossad, et cetera) et du fait, pour d’autres, que le numéro d’après de Charlie était une insulte. Mais c’est une autre affaire.

    Nous reviendrons à la médecine générale pure et dure dans de prochains billets.

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    Publié dans CHARLIE | Commentaires fermés sur Je ne suis parfois pas Charlie et Je suis parfois Charlie.

    Un début de matinée de merdre.

    Y a des jours comme cela…
    Le contenu de la médecine générale.

    J’ai lu récemment un billet d’ASK qui donne du contenu à la consultation de médecine générale et qui informe de façon pertinente sur les problèmes que rencontre un médecin généraliste dans l’exercice de son métier. Et dans le cas d’ASK on voit clairement que la CPAM n’est pas en jeu, que les complémentaires sont aux abonnées absentes, qu’il s’agit d’un problème sociétal où la CPAM, outil aveugle, est présente accessoirement. Je vous laisse le lire : ICI.
    Comme je suis un casse-pied, j’aurais pu faire quelques commentaires qui ne sont pas les mêmes que ceux d’ASK, ce qui montre que dans un cas aussi simple que celui-là, la vaccination d’un nourrisson de 4 mois en bonne santé, il y a de quoi écrire un traité de médecine et un traité de sociologie par la même occasion.

    Voici un banal relevé des banales questions posées dans le brillant billet de ASK.

    1. Les vaccinations recommandées du quatrième mois : ASK ne nous dit pas desquelles il parle, ce qui nous entraînerait dans un débat sans fin et, pour moi, perdu d’avance, sur l’intérêt de vacciner contre l’hépatite B, puisque presque tout le monde pense le contraire de moi (ne pas vacciner).
    2. Les antibiotiques : où l’on se rend compte que leur prescription / non prescription se situe très au delà de leur intérêt scientifique (oh, le gros mot) qui est établi pour l’essentiel dans le cas de leur usage lors d’une rhino-pharyngite. On se rend compte que les croyances sont non seulement grand public mais qu’elles sont aussi professionnelles (et, pour remonter à l’historique des antibiotiques, il s’agit d’un effet collatéral de la toute puissance de la médecine et d’un complexe jeu d’allers-retours entre le prescripteur et le prescrit) et que le médecin qui prescrit des antibiotiques au cas où en laissant au patient le choix de les utiliser ou non ne se rend pas compte, alors qu’il pensait faire le malin et donner de l’autonomie aux parents du nourrisson, qu’il se résigne à ne plus avoir aucun rôle médical. 
    3. La vaccination contre la gastro-entérite : ASK aborde le sujet du pouvoir de la publicité grand public et du rôle des médias manipulés dans la progression du cash flow de big pharma avec l’agrément tacite et parfois volontaire de l’appareil d’Etat. Tout comme l’ombre tutélaire de Coca Cola et de McDo comme éléphants dans la pièce quand nous parlons nutrition et régimes avec nos patients.
    4. Les croyances des médecins (ici d’un médecin du travail) qui donnent leur avis sur tout et surtout dans un domaine qu’ils connaissent à peine. Ce qui pose la question, à mon avis crucial, et paradoxal en ce cas, de l’avis d’expert que l’on peut critiquer en sa spécialité et hors de sa spécialité et celui du médecin généraliste qui, en théorie, devrait tout savoir sur tout puisqu’il lui est possible de recevoir n’importe quel malade, et qui, contraint et forcé par la charge de travail et par sa tendance naturelle à croire ses « maîtres », par lassitude intellectuelle également et faiblesse physique, finit par « suivre » des recommandations, fussent-elles consensuelles, et biaisées.
    5. La vaccination chez le pharmacien, au delà des polémiques sur les rôles respectifs des professions pharmaceutiques et médicales, indique clairement la limite existant entre l’acte intellectuel prescriptif / non prescriptif et l’acte technique lui-même. Pour provoquer (mais à peine quand on voit les chiffres américains des sur traitements) : les acte intellectuel de décider de dilater, stenter et / ou ponter des coronaires et technique de le bien réaliser ne devraient pas être confiés à la même personne.
    6. La plagiocéphalie, l’ostéopathe et le couchage sur le côté. Pour faire vite, ce chapitre pose les questions de l’enfant parfait (une tête bien faite), de la division du travail (taylorisation de la médecine), de la contradiction principale (le risque de mort subite) et de la contradiction secondaire (la forme de la tête), de la mode sociétale pour des médecines alternatives (médecine étant un bien grand mot) et du self parental (je décide pour mon enfant ce qu’il y a de mieux en ayant regardé Le magazine de la santé ou après avoir lu Doctissimo).
    7. Le savoir faire et le savoir ne pas faire, cette dernière attitude étant inquantifiable et donc vouée à l’échec normatif. Le rôle, selon moi (mais je n’ai fait que copier ce que j’ai lu ici ou là), du médecin généraliste étant surtout de résister à faire et de contenir les actes et prescriptions inutiles en gérant l’incertitude et en s’y résignant.

    Et voici quelques faits bruts sur ce début de matinée de merdre.

    8 heures 30.
    Monsieur A, 56 ans, me dit bonjour, me souhaite une bonne année et me tend un dossier de la MdPH, dossier qui a toujours tendance à déclencher chez moi une poussée d’urticaire (et bien que j’aie lu avec attention les bons propos du docteur Milie en son blog). Je le regarde ahuri car j’ai rempli le même dossier en octobre (c’est noté dans son dossier électronique). Il confirme mais, d’après lui (et on sait que les propos des patients…), ce serait « la fille de la MdPH » (il est incapable de remplir un dossier lui-même) qui aurait coché la mauvaise case et le dossier aurait été adresssé pour renouvellement de la carte de stationnement (dont, me précise-t-il, il se moque totalement). Je râle. Parce qu’en outre, Monsieur A est venu pour le « renouvellement » de son ordonnance, « Vite fait ». Je prends mon ton docte pendant que le malade se met à pleurer car il ne touche plus depuis novembre ses indemnités adulte handicapé et qu’heureusement que sa femme, qui est elle aussi handicapée, touche également une pension, car sinon, « ils n’auraient plus de sous » et je lui dis qu’aujourd’hui je vais recopier ce putain de dossier (que j’avais fait photocopier et que je dois aller rechercher dans le dossier papier), c’est moi qui parle, et qu’il prendra un rendez-vous pour le prétendu renouvellement d’ordonnance…

    8 heures 46
    Madame B vient avec son petit-fils C.
    Parce qu’il tousse.
    Elle a rendez-vous pour elle.
    « Vous pouvez nous prendre tous les deux ?
    – Non. Il faut choisir.
    – Examinez-le. »

    Le gamin (de 9 ans) que je vois épisodiquement car il est rarement malade n’a pas grand chose. Je l’examine calmement et je manifeste mon énervement à l’égard de la maman que j’avais déjà prévenue.
    Mais la grand-mère me tend un papier où il est écrit, de la main de la mère, « SVP, dépakine pour l’enfant (et pour son frère plus âgé et également épileptique), un certificat pour l’école et bla bla bla. »
    La mère, je la connais depuis qu’elle est gamine. Je l’ai engueulée l’autre jour car elle voulait un rendez-vous tout de suite (il n’y avait pas de place ce jour là) et qu’il fallait la dépakine pour ses enfants qui n’en auraient plus le lendemain. « Le pharmacien peut te dépanner – Oui mais non il va donner un générique… » Je lui ai quand même fait une ordonnance entre deux.
    Il est 8 heures 58.
    La grand-mère me dit : « A moi. »
    Je dis non.
    « J’irai voir ailleurs. – Ok. »
    Elle passe devant la salle d’attente où attendent les deux rendez-vous suivants. « Ah, ben, vous n’avez que deux personnes… »
    9 heures 1
    Monsieur et Madame D (qui ont pris deux rendez-vous).
    Monsieur D, 72 ans, a été opéré « du cœur » et j’ai des difficultés d’équilibration avec previscan. Je fais une incise : Pourquoi les cardiologues français ne prescrivent-ils pas de la coumadine ? Pourquoi ? Cela ne peut être un intérêt financier avec une boîte de 30 comprimés qui coûte 3,85 euro ! Mystère de chez mystère.
    Monsieur A a été opéré dans une clinique privée et tout s’est bien passé. 
    Il y a juste un truc qui me titille chez cet homme de 69 ans : il me demande une ordonnance pour doser les PSA. On lui a dit, à la clinique, et après qu’il a eu des difficultés à pisser après la levée de sonde, qu’il fallait doser le PSA pour savoir.
    Je m’emmerde donc à expliquer l’inexplicable. Est-ce la faute de la CPAM, des Mutuelles, des ARS ou de la khonnerie des cardiologues qui font de l’urologie ou des urologues ? 
    Je ne prescris pas de PSA.

    9 heures 15
    Madame D, 71 ans, vient pour un « renouvellement ». Quelques douleurs ici ou là (arthrose) et un peu de paracetamol et de tramadol.
    Son problème, c’est quand même sa cheville droite.
    Elle est allée voir un médecin généraliste mésothérapeute (après que je lui ai dit qu’il était urgent d’attendre et que la kinésithérapie comme on lui avait pratiqué était de la daube et après qu’elle n’eut pas suivi mes « conseils » d’auto kinésithérapie de renforcement de l’articulation) qui lui a fait 9 séances et qui, désormais, lui demande de faire une IRM.
    Je garde mon calme. Finalement : je n’en ai rien à cirer. Qu’elle se débrouille. Elle a vu un mésothérapeute à 35 euro la séance, OK. j’en ai assez de lutter contre ces khonneries. Il est possible que le remboursement par les complémentaires favorise le passage chez le mésothérapeute…  On est quand même dans un cas de hors parcours de soins. Aurais-je dû dire à la patiente (que je connais depuis des lustres) : « Allez vous faire voir ailleurs ? » Je ne l’ai pas fait.
    Au revoir Madame, au revoir Monsieur.

    9 heures 32
    Madame E, 68 ans, viens de se faire déboucher les carotides gauches dans une clinique privée, centre d’excellence du département, au décours d’un AVC. tout s’est bien passé. J’ai reçu en temps et en heures le compte rendu, le chirurgien m’a même appelé au décours de l’intervention. Elle vient pour que je « renouvelle » l’ordonnace d’un mois qu’elle a eue à la sortie (« montrer au médecin traitant » est  manuscrit sur l’ordonnance tapuscrite).
    Voici le traitement : pradaxa, exforge, crestor.
    Donc, voilà, je suis en face d’une ordonnance qui ne me convient pas. Elle vient d’être, brillamment, opérée par un chirurgien en qui j’ai confiance et la prescription de sortie est WTF.
    Que dois-je faire ?
    J’ai renoncé pour de multiples raisons et je sais que je ne suis pas à approuver.
    Mais je vais appeler le chirurgien. Promis.

    Ras le bol.

    Heureusement que j’ai pu noyer mon découragement dans une abondance malsaine de travail (36 C et 1 V). J’ai quitté le cabinet à 19 heures 30 sans avoir sauvé (mon associée était encore là).

    La partie est perdue, mes amis.

    Aux dernières nouvelles la grand-mère qui devait aller voir ailleurs a pris rendez-vous pour la fin de la semaine. Je serai cool.

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    Publié dans CONTENU DE CONSULTATION, CPAM, MEDECINE GENERALE, MUTUELLES | Commentaires fermés sur Un début de matinée de merdre.

    Bonne année 2015

    L’année 2015 sera un tournant pour les médecins généralistes. Si la courbe des nouvelles installations ne s’améliore pas il semble clair que la partie sera finie.

    Je voudrais fournir quelques données (que vous connaissez déjà) et explorer quelques pistes (que nous avons déjà évoquées) qui expliquent le déclin actuel –mais qui pourrait devenir inéluctable– de la médecine générale telle qu’elle est pratiquée et de la médecine plus généralement.

    Je parle ici des sociétés hyper « développées ».

    La médicalisation de la vie est sur le point d’être achevée.
    Il n’existe plus un espace de notre vie (et de notre mort, et de notre conception) qui ne soit abordé sous l’angle de la médecine. La société, après avoir exigé d’être « soignée », exige désormais d’être en « bonne santé » selon la sotte définition de l’OMS (La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité) datant de 1946 et elle ajoute : peu en importent les moyens et peu en importe le coût. Il est amusant de lire cette définition de l’OMS à la fois comme une déclaration de « gauche » dans le sens du droit à la santé pour tous (la santé n’a pas de prix) et comme une déclaration néo libérale qui conduit aujourd’hui à l’utilisation du corps humain, et notamment celui des femmes, et au développement du Quantified Self grâce aux applis de santé.

    Le « triomphe » de la médecine ou l’aveuglement des médecins.
    Les médecins pensent sincèrement avoir permis l’amélioration constante de l’espérance de vie, et maintenant de l’espérance de vie en bonne santé, mais un certain nombre d’éléments indiquent que ce sont plus les progrès de l’hygiène et des conduites individuelles qui ont permis la fantastique courbe que voici (source INED). Il est normal que la société les croit et leur demande encore plus.

    La négation du rôle de l’hygiène et des conditions de vie comme le triomphe du marché des soins payants. 
    Mais si le rôle de l’hygiène est évident dans le cas de la rougeole :

    Il est moins évident dans le cas de la diphtérie.

    Ces courbes sont tirées du livre de Thomas McKeown : The Role of Medicine: Dream, Mirage or Nemesis ? (1979) que j’ai reprises sur le blog de Doctor Skeptic (LA).

    L’arrogance de la médecine comme moyen de ne plus parler des inégalités sociales.
    Puisque la médecine peut « tout », pourquoi parler des conditions de vie, pourquoi parler de pénibilité du travail, pourquoi prévenir les risques évitables, pourquoi prévebir les addictions, et cetera ? L’accessibilité aux soins est un plafond de verre : seuls les riches éduqués sont placés au dessus.

    Espérance de vie à 35 ans selon le sexe et la catégorie socio-professionnelle.
    Une femme cadre a une espérnce de vie de 51,7 ans à 35 ans.

    Les médecins désormais sommés de se mettre à la disposition de la société.
    Après avoir été les vedettes de l’amélioration constante de l’espérance de vie et, désormais, de l’espérance de vie en bonne santé, les médecins sont devenus pour la plupart les victimes consentantes de cette obligation sociétale. La société impose moralement aux médecins de s’impliquer dans des domaines de la vie devenus médicalisés : rappelons ici que l’IVG par aspiration n’a pas été « inventée » par un médecin, que la procréation médicalement assistée peut ne pas être médicale, que les peines de coeur sont désormais psychiatrisées à l’instar des « maladies » psychiatriques décrites de façon exhaustive dans le DSM, et que la mort (fin de vie et euthanasie) devient un impératif où les médecins doivent s’impliquer. (on apprend aujourd’hui que la Belgique autorise l’euthanasie d’un détenu qui s’estime incurable : on va sommer un médecin de pousser la seringue. Voir LA)

    Sainsbury’s GP surgery programme in supermarket

    L’ère de la consommation médicale.
    Nous sommes définivement entrés dans l’ère consumériste, c’est à dire que les médecins (pas tous) qui refusaient l’EBM car ils n’acceptaient pas les valeurs et préférences des patients sont confrontés maintenant à des demandeurs de soins qui, informés par le café du commerce de l’internet (et ce n’est pas péjoratif), veulent tel médicament, exigent tel examen complémentaire, imposent tel spécialiste d’organe ou telle clinique ou tel hôpital. Ce consumérisme est fondé sur la traduction française du self néolibéral rawlsien états-unien, à savoir « Je fais ce que je veux et vous m’emmerdez ». Et il faudra être un médecin compliant pour survivre, un médecin dépensier, un médecin béni-oui-oui, un médecin qui rapporte (car l’autre volet de la consommation, c’est celui qui est en face du consommateur, le pourvoyeur de soins, car le médecin qui travaille en clinique, pour survivre, pour payer ses redevances, il doit bosser et fermer sa gueule, sur diagnostiquer et sur traiter, pas tous, bien entendu) et dans ce système consumériste le médecin sera (est déjà) pieds et poing liés à l’adminitration fiscale, à big pharma et à big matériel.

    L’Evidence Based Medicine mise au service de big pharma.
    L’évidence de l’intérêt de l’Evidence Based Medicine n’a pas été comprise car ce qui gênait les médecins était que l’on pût d’une part leur imposer des données scientifiques qui ne correspondaient pas à leurs pratiques intuitives et d’autre part leur imposer l’irruption du patient pensant et réfléchissant dans leur cabinet de consultation. Cette incompréhension a permis à big pharma d’identifier l’Evidence Based Medicine aux seules études contrôlées, études réalisées par big pharma, études permettant par l’élévation constante de leurs coûts de mettre hors jeu les essais publics ou faits directement par les autorités académiques, de corrompre les investigateurs et de demander des prix de remboursement des médicaments de plus en plus élevés.

    Le paradigme de l’oncologie.
    L’oncologie est devenue le premier lever de croisssance (avec la vaccinologie) de big pharma. Au delà des succès réels de la spécialité dans certains domaines (hématologie, cancer du testicule, cancer de l’ovaire, et cetera) l’oncologie, se fondant sur la vulgate de l’Eglise de Dépistologie, sur les bons sentiments (tout faire pour sauver une vie) et sur la crédulité de la société et des médecins a réussi l’exploit incroyable de protocoliser le cancer (l’objectif étant, selon un tsar de la cancérologie, d’inclure tous le spatients dans des essais), de privatiser la recherche, d’obtenir des prix délirants pour 71 produits ( parfois dangereux) permettant d’allonger l’espérance de vie de 2,1 mois (ICI) au prix de 10 000 dollars par traitement.

    Le lobby santeo-industriel.
    Nous en avons tant parlé de la corruption de l’Etat, de l’Université, des centres de recherche et du fait que les conférences de consensus sont totalement infiltrées par les intérêts de big pharma, de big matériel et de l’industrie agro-alimentaire.

    Est-il possible de faire une autre médecine ?
    Je m’arrête là.
    Malgré tous nos défauts, il me paraît que ce sont les médecins généralistes aidés de leurs correspondants favoris qui sauveront le système et pourront lutter contre les pratiques délirantes que sont la dépistologie sauvage, la prescription indue d’examens complémentaires inutiles, de médicaments « nouveaux », chers, mal évalués et parfois dangereux et sont les seuls, de par leur « ignorance » et de son acceptation, de gérer l’incertitude, les symptômes qui ne font pas maladie, les maladies construites comme les patients qui consultent car ils font grève de la société, grève de leur milieu professionnel, grève de leur couple, grève de leurs enfants, grève de leurs voisins, grève de leurs amis. Et qui ne sont pas « malades » pour un sou.
    Je vous ai jadis proposé la Sécession (LA). Possible ?

    Je suis fier d’être médecin généraliste (mais pas celui là).

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    Publié dans BONNE ANNEE, Hygiène, MEDECINE GENERALE, MEDICALISATION DE LA VIE | Commentaires fermés sur Bonne année 2015

    Tiers Payant Intégral Généralisé expliqué aux patients : l’UFML, trop c’est trop d’arrogance médicale !

    Je vous ai expliqué pourquoi j’étais contre le Tiers Payant Intégral Généralisé et que les raisons essentielles en étaient le surcroît de travail administratif et l’éventuelle baisse de revenus que cela pourrait entraîner (voir LA).

    Je viens, après diffusion par mon ophtalmologiste favori dont vous pouvez consulter le blog ICI, de voir une vidéo de l’UFMLASSO sur le Tiers Payant Généralisé Intégral intitulée (sic) « Le tiers payant généralisé expliqué aux patients…« 

    Les associations de patients, les porte-paroles des associations de patients, surtout celles qui sont inféodées à big pharma ou aux agences de communication ou aux applis santé, voire aux instances gouvernementales, m’accusent de ne pas les entendre et… me boycottent (ce qui me fait doucement marrer). Eh bien, elles devraient réagir, car, que l’on puisse encore intituler quelque chose « bla bla bla expliqué aux patients », cela me rend songeur. Je pense à cet éternelle arrogance médicale, ce paternalisme rampant, cette façon intemporelle de prendre les patients (et ici les citoyens) pour des khons, et notamment, là, sur un sujet économique, en ricanant aussi bruyamment que dans cette video à 7.19 (7 minutes et 19 secondes), car dire que des médecins, s’ils vont faire grève pendant huit jours en fermant leur cabinet et en n’assurant pas les urgences, c’est dans l’intérêt bien compris de leurs patients, cela me donne des fourmis dans les poings.

    Nul doute qu’à l’UFML on soutienne l’Education thérapeutique, l’entretien motivationnel et autres moyens modernes pour convaincre les patients de se mettre dans le droit chemin (on me murmure dans l’oreillette que certains médecins ont une vision saine de ces choses et ne les utilisent que dans l’intérêt du patient, dont acte, mais je pense que la majorité de ceux qui détournent ces techniques le font pour asseoir leur autorité et le suivi de leurs prescriptions justes et pleines de tact) mais cette technique du « La culture des olives en basse Provence expliquée aux patients » mériterait que leurs auteurs publiassent dans un journal avec comité de lecture…

    Je vous laisse donc voir cette video et écouter la voix doucereuse et mielleuse du récitant (François-Marie Pradeille).
    Un peu de commentaires après ces 7 minutes et 39 secondes de paternalisme gnan gnan ?

    J’ajoute que j’aurais tellement aimé, je ne sais pas si le verbe est le mieux choisi, pouvoir faire la grève, mais comme je vous l’ai dit, pas cette grève, 

    0.03 Bescherelle pour Md. Touraine
    0.20 « Etonnamment, les Français semblent séduits par cette idée (i.e. le Tiers Payant)… » Traduction par moi : « Les Français sont des khons ou des veaux » et ne comprennent rien à la problématique des médecins qui sauvent le monde et qui demandent plus de liberté (notamment tarifaire) pour mieux soigner.

    0.28 Le récitant annonce aux patients : « On vous prend pour des imbéciles » en vous disant que cela va être gratuit. Et le récitant de comparer la consultation médicale à un plein d’essence et / ou à une baguette de pain, et par la même occasion les médecins aux pompistes et / ou aux boulangers, ce qui montre la forte estime que l’UFML (ou son truchement) a d’elle-même et de la profession médicale alors que ses défenseurs théoriques devraient au contraire se valoriser et la valoriser, la profession. Nul doute que je vais avoir droit au commentaire suivant : pompiste et boulanger sont deux professions respectables. Ce à quoi je répondrai : combien de médecins conseillent-ils à leurs enfants d’être pompistes ou boulangers ?

    0.40 : Chapitre victimisation : « Le médecin a des bouches à nourrir ». C’est la complainte des malheureux docteurs… Car tout le monde sait en ce pays que les plus pauvres, ce sont les médecins, enfin, les plus pauvres des diplômés, parmi ceux qui ont fait Polytechnique ou HEC, ceux qui travaillent le plus, et que pour revaloriser notre métier la pitié sera certainement un moyen très efficace. Comme on dit : « Il vaut mieux faire envie que pitié. » Cette tendance à la victimisation est un des travers de la « modernité », il y a même une compétition victimaire. Il n’est pas de jour où les enseignants, les policiers, les médecins et… les employés de Orange (dont on a montré qu’ils ne se suicidaient pas plus que les autres) ne revendiquent le titre de profession des suicidés…
    0.56 Le schéma est faux et, surtout, n’annonce pas, avec la fin du paiement, la fin des franchises.

    1.22 Pas un mot des citoyens sans mutuelles (argument pourtant utilisé quelques secondes après).

    1.40 Le problème de l’obstacle financier. Le récitant s’appuie sur une étude de l’IGAS, organisme honni par l’UFML (il suffit de lire son site), qu’il utilise quand cela arrange les arguments de la dite UFML, qui prétend qu’en deçà de 50 euro l’acte médical il n’y a pas d’obstacle à l’accès aux soins… Dont acte. Mais, et il y a un gros mais, l’étude compare la C du MG (j’imagine) à des soins dentaires et des lunettes (et / ou lentilles), ce qui, on ne peut que le constater, est tout à fait différent. Le récitant oublie de parler des prescriptions secondaires (examens complémentaires) qui peuvent être remises pour cause d’avance de frais à faire par le patient, même pour ceux qui cotisent à une mutuelle. Là où le récitant ment également par omission, c’est qu’il ne parle pas, justement, des consultations supérieures à 50 euro, pas seulement les grands docteurs hospitaliers mais les pédiatres en secteur 2 ou les cardiologues ou les ophtalmologistes ou les dermatologues ou… ou… ou. Parce que cette vidéo est faite pour convaincre les MG de faire la grève pour les spécialistes d’organes… Le monde de l’UFML est ainsi fait : d’un côté les assurés pauvres qui ont droit à la CMU ou à la CMU-c et pour qui c’est, comme ils disent, « open bar » ou « all inclusive », et de l’autre les cotisants de mutuelles pour lesquels c’est pareil mais avec des honoraires libres et pleins de tact.

    2.10 « Les délais d’attente pour une consultation sont liés aux gouvernements successifs et au numerus clausus » Que l’histoire est belle quand on la refait… Pas un mot des syndicats médicaux, pas un mot des experts successifs en santé publique qui étaient pour (à ce sujet lire Claude Got sur la question : ICI), non, tout est dû aux gouvernements (i.e. de gauche et de droite, j’imagine l’establishment si cher au FN…) et surtout pas aux médecins, pas aux syndicats médicaux et pas à l’Académie de Médecine. Mais surtout le récitant oublie de dire que c’est le tout médical et le consumérisme qui paralysent le système, c’est normal il parle aux patients, il ne peut pas leur dire qu’ils sont aussi responsables en allant aux urgences pour une pharyngite ou chez leur médecin traitant pour un rhume. Il ne leur dit pas non plus, il réserve cela aux vidéos pour les médecins, que le tiers payant va entraîner, non une inflation d’actes, mais une surfacturation de ces actes !

    2.20 On repart sur l’IGAS, devenu comme par magie le nec plus ultra de la réflexion libérale, et on apprend que 35 % des actes sont déjà réalisés en tiers payant. Bigre ! Trente-cinq pour cent d’actes bradés ? Déjà ? Et qu’en Italie et au Portugal la C de médecine générale va de 90 à 100 euro (source Le Figaro, journal scientifique de référence, à moins que cela ne soit pour la coupe de cheveux). Mon expérience interne du Portugal est plus contrastée : il y a des dispensaires pour les pauvres et des cliniques privées pour les riches… et, entre les deux des C un peu plus élevées qu’en France dans un pays où le smic est à 565 euro par mois…

    2.38 Le récitant dit alors que les médecins peuvent déjà accorder un tiers payant partiel de 6,90 (hors Alsace Moselle, je précise), le prix d’un paquet de cigarettes, ajoute-t-il avec un ton sarcastique en notant « que bien sûr  personne ne peut se payer cela en France ». Quel mépris ! encore un libéral qui dit aux pauvres quels doivent être leurs choix de vie…

    3.24 A partir de là le récitant dit qu’il n’est pas anormal que les prescriptions, pas leurs consultations, des médecins puissent être soumises au tiers payant généralisé. Les autres professionnels de santé apprécieront, pharmaciens, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, podologues…

    4.00 Le récitant assure alors que le paiement du médecin par l’assurance maladie et les mutuelles va le rendre non libre. Et de prédire l’apocalypse… sans parler des honoraires libres qui, selon les lois du marché, vont s’auto réguler grâce au tact et à la mesure de notre ami qui rêve sans doute de C à 100 euro (si les C atteignaient les 50 euro, par exemple, je devrais quand même penser à téléphoner à Cahuzac pour lui demander des conseils de placements défiscalisés)

    Vers 4.16 nous avons droit à la démagogie la plus pure avec une image gratinée censant illustrer la phrase  « le malade acceptant le tiers payant qui vend peu ou prou son droit d’aînesse pour un plat de lentilles« , l’image d’un négrier faisant frapper ses esclaves nègres par d’autres esclaves nègres (les fantasmes de l’UFML sont très « signifiants »), sans doute des kapos, le patient perdant son indépendance (ce qu’il a perdu à 35 % déjà, voir plus haut, c’est à dire que le médecin généraliste prescrit libre pour les « riches » et mal chez les pauvres dans la même journée, encore de l’inconscient où je ne m’y connais pas) et cela, je cite « pour 23 euro, la moitié du prix d’un toilettage pour chien« . Je crois, et je pèse mes mots, que le récitant, et ceux qui parlent par sa bouche, ont un gros gros problème de self et que le reste de leurs problèmes vient de leur inadéquation entre ce qu’ils pensent d’eux, ce qu’ils voulaient être, l’image qu’ils se renvoient d’eux-mêmes et l’image qu’ils ont vraiment dans la société. Un médecin généraliste comme le récitant aurait besoin d’un manuel de survie freudien en monde hostile pour ne pas dire des choses aussi lourdes de sens…
    4.49 Nous entrons dans le sublime : l’UFML, sans doute dans une poussée de gauchisme dont même les dirigeants de clinique ne la sentaient pas capable, s’inspirent d’une étude menée par un cabinet  de conseil (Richard Bouton, cela ne rappelle rien à personne ?) sur les centres de santé de la mairie de Paris où le coût du tiers payant est estimé à 4,88 euro… par acte. Mais le récitant, qui fait partie du choeur des vierges libérales, ne nous dit rien du fonctionnement d’un centre de santé, du nombre d’employés non médecins, et cetera, par rapport à un cabinet dit libéral de ville… Pourquoi ne nous dit-il pas que d’ores et déjà, puisque 35 % des actes sont déjà « gratuits », la consultation est à 18,10 euro pour les médecins pratiquant déjà le tiers payant… De qui se moque-t-il ?

    5.32 Et nous voici donc repartis dans des coûts encore plus pharamineux… avec des statistiques de l’ARS, encore une amie de l’UFML, et nous en sommes, allons-y à la louche, à « 4 à 9 euro par acte » pour le tiers payant. Qui dit mieux ?
    6.0 « Perte de 28,5 % de ses revenus », bing « hors coût informatique ». Sont pas informatisés à l’UFML ?

    6.53 : Voici la vraie nature de Bernadette : l’UFML se moque de la « philosophie sociale », rires gras à partir de 7.19… 
    Et enfin le récitant cite Desproges et Devos et là j’hésite sur le signifiant du signifié (à moins que cela ne soit l’inverse).
    Il ya comme un malaise.

    Bon, c’est mon dernier billet avant la grève.

    Je pars en vacances pour ne pas faire le jaune (mais c’était prévu), je suis remplacé, et je ne fais pas comme certains collègues qui ont affiché Grève sur leur porte de cabinet dès la semaine dernière alors qu’ils partaient déjà en vacances.

    Su quelqu’un veut discuter avec moi, et d’autres, de l’avenir de la profession, la médecine générale, il y a 759 billets à lire sur le site.

    Je retravaille le lundi 29 et j’enverrai les patients des cabinets grévistes non à l’hôpital, on ne peut à la fois critiquer les urgence et leur envoyer des patients non urgents, mais à l’antenne locale de l’UFML, si je la trouve (voir ICI les deux représentants de l’UFML sur les Yvelines, un MG et une esthéticienne MG) ou aux syndicalistes grévistes pas en vacances.

    Bonne grève.

    Illustration ICI

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    Publié dans grève, paternalisme, TIERS PAYANT INTEGRAL GENERALISE, UFML | Commentaires fermés sur Tiers Payant Intégral Généralisé expliqué aux patients : l’UFML, trop c’est trop d’arrogance médicale !

    J’aurais pu faire grève du 23 au 31 décembre. Deuxième épisode (Je ne ferai pas grève du 23 au 31 décembre).

    Je vous ai expliqué pourquoi je ne ferai pas grève entre le 23 (ou le 24) et le 31 décembre (ICI).

    Je vais vous donner au moins une raison pour laquelle j’aurais pu faire grève, mais pas ce genre de grève avec fermeture des cabinets sans personne à l’intérieur pour expliquer le pourquoi du comment, sans rassemblements dans la rue, sans pédagogie institutionnelle, sans dénonciation des deux plaies de la médecine, corruption et arrogance, sans défense de la médecine générale, mais surtout : sans programmes de remplacement. Je rappelle quand même que que les organisations grévistes et leur mentor caché ou présent, l’Union Française pour une Médecine Libre, dont nous avons déjà parlé sur ce blog (ICI et LA), ne sont quand même pas très clairs sur ce qu’ils veulent à défaut d’être précis sur ce qu’ils condamnent (les Agences régionales de Santé, la liberté des honoraires, la liberté de prescription — crestor et inegy par exemple, les cliniques et hôpitaux privés et leurs dépassements — avec mention spéciale pour les urgences et la cancérologie, tiens, tiens, le mode de nomination des PH, le secteur privé à l’hôpital public, et, en dernier lieu, la défense des patients) et on entend moins parler de la consultation portée immédiatement à 50 euro, de la condamnation des mutuelles suppôts du capitalisme international, de la lutte contre les déserts médicaux ou de la place du médecin généraliste dans le parcours de soins. Voir LA. Pour ce qui est des syndicats traditionnels, le communiqué du 27 novembre 2014 est assez (!) décevant : voir LA, un catalogue peu convaincant qui montre le blocage des propositions.

    Voici donc une des raisons essentielles pour laquelle j’aurais pu faire grève :

    Le Tiers Payant Intégral Généralisé.

    Préambule : le Tiers Payant Intégral existe déjà chez les médecins pour une partie de la population qui en bénéficie de façon temporaire et sous condition : les 210 000 bénéficiaires de l’Aide Médicale d’Etat (AME) (voir ICI), les 6 664 000 bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU et CMU-C), les vicitimes d’Accident de travail (AT) ou de maladie professionnelle (MP) pour des soins en rapport avec l’AT ou la MP et durant la période d’ouverture de leurs droits, les patients bénéficiaires d’une invalidité (LA), les patients bénéficiaires d’une Affection de Longue Durée…

    Qu’en est-il ? Disons que, grosso modo, et en médecine générale, pour le reste je n’en sais rien, ça marche. Sauf, bien entendu, si les droits des patients ne sont pas ou plus à jour (les responsabilités sont partagées : patients, caisses, et, accessoirement, médecins). Et il est évident que pour des C à 23 euro les conséquences financières ne sont pas les mêmes que dans le cas  d’examens complémentaires onéreux.

    N’oublions pas non plus que le Tiers Payant Intégral existe chez les pharmaciens quand les assurés sont à jour de leurs cotisations pour la délivrance des médicaments (une nombreuse littérature existe sur le sujet concernant la charge financière qu’entraîne cette mesure pour assurer le recouvrement et cette charge n’est pas concevable pour les entreprises artisanales que sont les cabinets de médecine générale). Mais aussi chez les IDE et les kinésithérapeutes.

    Addendum : Que ceux qui n’ont pas connu l’époque d’avant la CMU écoutent : la facilitation du Tiers Payant Intégral Généralisé par l’introduction de la CMU a été un formidable progrès ! Des gens qui ne consultaient jamais, des enfants qu’on ne voyait pas, même pour  des rhumes, sont réapparus dans les radars.

    PS : Quand je vois des anciens partisans militants de l’Option Médecin Référent (dont je fus un tiède adhérent en pratique) refuser aujourd’hui le Tiers Payant Intégral Généralisé et faire grève avec les fossoyeurs de cette option (et, bien plus, ses ennemis méprisants comme le SML ou la CSMF), j’ai le loisir de pleurer, de ricaner, de rire ou de m’attrister. Les quatre en même temps, sans doute.

    Je suis contre le Tiers Payant Intégral Généralisé pour des raisons pratiques.

    L’entreprise artisanale qui s’appelle cabinet médical a comme objectif essentiel de dispenser des conseils et des soins. Toutes les tâches administratives, dont je ne nie pas l’utilité pour des raisons réglementaires, viennent en plus et, le temps n’étant pas extensible, viennent en moins de notre activité de soins et de conseils.

    Ainsi, je n’accepterais le Tiers Payant Intégral Généralisé que s’il existait un payeur unique, l’Assurance Maladie par exemple, qui me règlerait le prix des différents C et qui se chargerait du recouvrement auprès des Mutuelles.

    Cela signifierait qu’il existerait sans doute comme aujourd’hui des délais entre la réalisation de l’acte, sa facturation et son paiement, et… des impayés (très rares et beaucoup plus rares que les patients qui ne paient pas l’AMC), mais ce qui me permettrait de n’avoir qu’un interlocuteur pour mes réclamations et non, comme proposé actuellement, des centaines de mutuelles possibles. (Des salariés de la CNAM m’ont assuré que le guichet unique était la seule solution pratique car eux-mêmes avaient du mal avec le recouvrement auprès des mutuelles ; une salariée du Trésor Public m’a affirmé qu’à Mantes le recouvrement des impayés à l’hôpital de Mantes par la puissance publique demandait d’énormes efforts avec des résultats assez peu convaincants)

    L’autre aspect, et non le moindre, est celui du coût de ces mesures, que certains (UFML) valorisent à 3,5 euro par acte. Inacceptable.

    Mais il est possible (voir plus haut) que le Tiers Payant Intégral facilite l’accès aux soins d’une certaine partie de la population. Ce qui n’est pas rien. Pas tant pour les consultations de médecine générale que chez les spécialistes libéraux d’organes ou pour effectuer des examens complémentaires où l’avance de frais est demandée tant à l’hôpital public (où le secteur privé prend de plus en plus de place dans l’imagerie) qu’à l’hôpital privé. 

    Existe-t-il d’autres raisons que pratiques de refuser le Tiers Payant Intégral Généralisé ? Venons-en aux objections les plus fréquentes le concernant et élargissons le champ de nos interrogations.

    Le Tiers Payant Intégral Généralisé rendrait le coût des soins invisible. 

    Cet argument est à la fois vrai et discutable. 

    Vrai, car il est toujours bon de connaître le coût d’un service ou d’un achat. Mais la situation actuelle fait que ce sont déjà les patients qui coûtent le plus cher à l’Assurance Maladie (i.e. ceux qui disposent de l’ALD par exemple) qui ne paient rien directement et qui, sondage personnel, en les interrogeant, ne sont pas au courant des dépenses que leur maladie engendre. 

    Vrai, car il est clair que certains examens complémentaires sont demandés de façon routinière sans justification médicale évidente. Mais nous y reviendrons.

    Vrai, car les prescripteurs, accessoirement les médecins, sont rarement au courant des coûts qu’ils génèrent en rapport avec leurs prescriptions, sauf, bien entendu s’ils en sont personnellement les bénéficiaires.

    Discutable, car pour les personnes « aisées » le coût des soins est déjà invisible : les citoyens et  patients qui disposent d’une « bonne » mutuelle comme ils disent, soit ne paient déjà rien, soit sont remboursés intégralement et l’avance des frais est pour eux indolore.

    Discutable, car s’il est effectivement possible d’avancer que le fait que connaître le prix des choses leur en donne de la valeur, on peut dire qu’à l’inverse l’excès de prix (relatif) de certaines choses ou de biens interdit leur accès ou leur possession à certains membres de la société (par hypothèse : ceux qui ont le moins d’argent).

    Discutable, car le Tiers Payant Intégral Généralisé, va au contraire rendre visible le reste à charge puisque les patients ne paieront plus que les dépassements d’honoraires, ce qui permettra aux praticiens en secteur 2 d’être transparents et, éventuellement, d’augmenter leurs dépassements qui seront plus acceptables, dépouillés qu’ils seront de la part obligatoire.

    Le Tiers Payant Intégral Généralisé ferait perdre aux patients le sens de la valeur des actes médicaux et la consultation médicale, c’est à dire l’acte médical de base, en devenant gratuit, se banaliserait.

    La valeur de la consultation, ce sont les médecins qui la crée ou la constitue, c’est ce qu’ils font dans leur cabinet qui donne un contenu aux 23 euros qu’ils demandent (ou qu’ils ne demandent déjà plus). Et ce n’est pas seulement la technique qui entre en jeu mais la façon d’appréhender les symptômes et éventuellement les maladies.

    Les patients ne s’y trompent pas : ils savent ce qu’ils peuvent demander à tel praticien et ce qu’ils ne peuvent pas demander à tel autre. Ce sont les médecins dans leur ensemble qui ont « valorisé » leurs actes ou « dévalorisé » leurs actes.

    Il est clair qu’en cette période de suractivité des cabinets médicaux, le temps d’attente pour obtenir une consultation s’allongeant, la « gratuité » ne sera pas un facteur freinateur.

    Mais si nous parlons de la valeur des actes, il faudrait dire que les actes pratiqués dans les services d’urgence des hôpitaux, sauver des vies par exemple, n’ont aucune valeur puisque les patients « ne paient rien » immédiatement (même si, en l’occurrence, la société paie beaucoup : 250 euro pour une angine…).

    Il est possible que cela pourrait avoir tendance à favoriser le consumérisme médical et les consultations « inutiles » ou de confort ou pour obtenir quelque chose. Mais là nous entrons dans un domaine complexe, celui de la nécessité des actes médicaux.

    En revanche, la banalisation gratuite des actes inutiles et discutables existe déjà en raison de cette « gratuité » à l’intérieur des établissements de soins, qu’ils soient publics ou privés… Nous y reviendrons.

    Le Tiers Payant Intégral Généralisé rendrait le médecin dépendant de son payeur, à savoir l’Assurance Maladie, quasiment un salarié, et sans les avantages du salariat.

    Cet argument est assez spécieux pour un médecin généraliste en secteur 1. Car ne sommes-nous pas déjà dépendants de l’Assurance Maladie ? Comment pouvons-nous y échapper ? Nous dépendons de la solvabilité de nos patients. Notre dépendance à l’égard de notre payeur va en revanche se compliquer puisque nous allons dépendre des mutuelles pour la part AMC (voir plus haut pour les raisons de mon refus du Tiers payant Généralisé et pour la solution proposée).

    Reste également le problème du paiement à l’acte et de son corollaire, le ROSP. J’ai expliqué pourquoi, malgré des réticences majeures, j’ai accepté le ROSP (voir ICI). Il est probable qu’un certain nombre de médecins, au delà des problèmes éthiques et idéologiques (voir Dominique Dupagne ICI), l’ont accepté comme complément d’honoraires (ce qui, pour moi, représente environ 4 % de mon CA). Ce ROSP est certainement l’un des dangers majeurs contre l’indépendance des médecins (les spécialistes d’organes qui sont des donneurs de leçons patentés n’ont eu de cesse que de l’obtenir dans chacune de leurs spécialités) si son importance croît dans la part du CA des médecins. ce qui ne semble pas être à l’ordre du jour.


    Le Tiers Payant Intégral Généralisé rendrait le médecin dépendant des mutuelles.

    Je ne reviens pas sur mon opposition au fait que la part AMC de nos actes nous soit réglé par les mutuelles et que nous devrions traiter avec des centaines de mutuelles pour obtenir satisfaction.

    Un article récent de blog sur Mediapart ICI, bourré d’erreurs factuelles (comme si la CMU était financée par l’Assurance Maladie, voir LA) et, de façon démagogique, orienté uniquement sur la consultation du médecin généraliste alors qu’il s’agit d’une part faible du dispositif, m’a ouvert un horizon qui, je l’avoue, m’avait échappé : le Tiers Payant Généralisé Intégral serait une manœuvre gouvernementale pour privatiser complètement la santé en France. Il suffirait que la part AMO diminue pour que les mutuelles augmentent leur participation et deviennent le rembourseur principal et contrôlent la situation. Il est possible que cela soit vrai mais la menace ne me semble pas forte pour des raisons politiques. Mais, bien entendu, un autre aspect du plan santé est la réticulation des soins (et vous savez combien je suis opposé aux réseaux : LA) qui seraient sous la coupe des ARS et des mutuelles.

    Mais, si je peux me permettre, et je ne crois pas l’avoir lu, voici trois conséquences inattendues ou collatérales de la mise en place du Tiers Payant Intégral Généralisé, la première sans doute voulue inconsciemment par les promoteurs du projet (le côté « socialiste » de l’affaire), la deuxième, plus menaçante pour l’exercice libéral mais favorable au néo libéralisme financier et la troisième, anecdotique, sans doute.

    Le Tiers Payant intégral va rendre les dépassements du secteur 2 plus lisibles.

    En effet, la somme payée en secteur 2 sera le dépassement d’honoraires. Le patient ne se posera plus de questions, quand il s’en posait, sur la valeur du dépassement demandé. Cette meilleure lisibilité permettra aussi aux praticiens d’augmenter facilement les honoraires du secteur 2. Quand les assurés, en outre, auront une « bonne » mutuelle, l’avance qu’ils feront leur sera complètement remboursée. A Mantes la C de base à 23 euro chez l’enfant de plus de 5 ans sera « gratuite » chez le médecin généraliste et « vaudra » 29 euro chez le pédiatre (tarif actuel = 52 euro). Ainsi, une mesure de lisibilité deviendra une possibilité de surfacturation.

    Mais une des objections les plus fortes et qui n’est jamais mise en avant est celle-ci :

    Le Tiers Payant Intégral Généralisé est le premier pas vers l’industrialisation complète de la médecine.

    Car la mise en avant des honoraires payés aux praticiens est une astuce pour cacher le coût exorbitant des examens complémentaires, des « nouveaux » examens complémentaires « innovants » qui, tels les « nouveaux » médicaments « innovants », ne sont ni plus performants, pour certains, ni plus pertinents, pour d’autres, que les anciens, mais beaucoup plus chers et qui, surtout, sont prescrits à tort et à travers, notamment en urgentologie et en oncologie, sans que les médecins hiérarchisent selon des critères de sensibilité / spécificité très rationnels. Brigitte Dormont avait souligné dans un article paru dans Esprit (voir mon commentaire LA) que c’étaient les examens complémentaires qui coûtaient cher chez les personnes âgées, pas l’allongement de l’espérance de vie.
    Ainsi le Tiers Payant Généralisé est-il l’assurance donné aux fabricants de matériel et aux administrateurs de cliniques (et d’hôpitaux, car le problème est le même) que les nouveaux scanners et autres IRM sur puissants (sic) pourront être vendus encore plus chers et rentabilisés en douceur par une inflation d’utilisation. J’ai déjà montré dans le billet précédent (LA) que les fonds de pension internationaux sont derrière, tant pour les mutuelles que pour les groupes d’hospitalisation privée, surfant sur la vague du Droit à la santé et du consumérisme (parce que je le vaux bien) pour « explorer » tout le monde et « diagnostiquer », c’est à dire sur diagnostiquer et sur traiter avec l’assentiment des agences gouvernementales et des conférences de consensus sponsorisées.
    Les malades numérotés, diagnostiqués, protocolisés, étiquetés avec des bracelets aux couleurs chatoyantes, seront algorithmés et, tels du bétail, sans rien payer (enfin, il y aura encore l’impôt, et les cotisations de mutuelles), pourront être baladés d’un service à un autre, les fameux réseaux mutualistes approuvés par les ARS (mais ces réseaux existent déjà dans l’intimité des hôpitaux publics et privés — le cabotage interne entre spécialistes de niveaux de compétence différents, et dans le copinage loco-régional des adressages au mépris des règles élémentaires de l’intérêt du malade), et « chargés » financièrement…  Les tâches considérées comme subalternes, mesurer la pression artérielle, vacciner les enfants, seront effectuées par des structures ad hoc et seront supervisées par les fonctionnaires de l’ARS qui diront la médecine sans les médecins…

    Enfin, petit point dont je ne perçois pas les conséquences réelles :

    Le Tiers Payant Intégral Généralisé va rendre les centres de santé inutiles et / ou les cabinets libéraux pluri disciplinaires inutiles.

    Tout le monde sera logé à la même enseigne.

    Dans un prochain billet, je vous parlerai des réseaux de soins et du fait que les médecins généralistes, encore une fois, sont les dindons de la farce, combien certaines spécialités ont des difficultés bien réelles et comment les ARS sont les relais de l’industrialisation de la médecine.

    Ainsi aurais-je pu faire grève, mais pas cette grève, car j’ai d’autres raisons de mécontentement mais surtout celle-ci : la médecine générale est encore une fois la dernière roue du carrosse. Et j’interroge systématiquement mes patients sur ce qu’ils ressentent de ce qu’ils ont entendu et vu dans les medias sur les raisons de ce mouvement : c’est pathétique.

    A suivre.

    Crédit photographique : Grève des mineurs en GB (1984). The Guardian.

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    Publié dans grève, MEDECINE GENERALE, TIERS PAYANT INTEGRAL GENERALISE | Commentaires fermés sur J’aurais pu faire grève du 23 au 31 décembre. Deuxième épisode (Je ne ferai pas grève du 23 au 31 décembre).

    Je ne ferai pas grève du 23 au 31 décembre. Premier épisode.

    Il n’y a de richesse que d’hommes

    Je suis désolé mais je ne ferai pas grève entre le 23 et le 31 décembre 2014.

    Avant que je ne continue vous avez le droit de me « traiter ». Je peux vous fournir une liste d’adjectifs et vous avez même le droit au choix multiple. Mais j’ai une préférence : jaune briseur de grève.

    Mais ne pensez pas que je sois ravi de mon sort de médecin généraliste.

    Disons que je relativise.

    Et que je suis médecin généraliste dans l’âme.

    Je suis, certes, médecin, mais je suis avant tout médecin généraliste car je ne connais pas de plaisir plus intense que d’exercer la médecine générale.

    Est-ce du corporatisme ?

    Le médecin généraliste que je suis est avant tout un ignorant qui en sait moins sur le rein que le néphrologue (j’aime bien d’ailleurs lire Perruche en Automne), moins sur le coeur et les vaisseaux que le cardiologue (j’aime bien lire Grange Blanche qui a malheureusement fait une pause), moins sur l’oeil que Le rhinoceros regarde la lune, moins sur les poumons que Totomathon, ou sur la peau que La Boutonnologue, et je pourrais continuer presque à l’infini, l’infini des organes. Il est évident par ailleurs que les spécialistes qui ne blogguent pas et qui ne tweetent pas sont aussi valeureux que ceux que je viens de citer, les spécialistes d’organes à qui j’adresse des patients parce qu’ils partagent, pas tous, le choix n’est pas toujours possible, les mêmes valeurs et préférences que moi.

    Les habitués de ce blog sont assez clairvoyants pour penser que je n’adresse pas un patient asthmatique chez un pneumologue parce qu’il a lu la triade Proust / Kundera / Roth, qu’il écoute régulièrement Don Juan / Jenufa / Turandot en n’omettant pas Coltrane / Don Cherry / Desmond,  et qu’il apprécie Klee / Carpaccio / Bacon, mais quand même s’il a lu Bachelard / Illich / McKeown, c’est quand même un plus.  Et s’il ne dit pas de mal de La Revue Prescrire pour des raisons sottes, ce n’est pas mal non plus.

    Mais mon ignorance organique, loin de me déranger, me plaît : elle me permet de contempler l’infinie variété de mon métier et son insondable et vertigineuse diversité. Et elle me permet aussi de me réjouir de peu pratiquer des actes techniques et d’être avant tout un non manuel de la médecine.

    S’il est de bon ton de dire que personne ne sait ce qu’est la médecine générale (j’ai publié là dessus) il est quand même évident que lorsque un ou plusieurs médecins généralistes qui ne se connaissaient pas auparavant se rencontrent au hasard d’une soirée ou pendant des vacances à la mer, au delà des différences individuelles, de leur appartenance ou non à un syndicat, de leurs opinions politiques ou confessionnelles, de la marque de leur maillot de bain, ils se reconnaissent immédiatement, ils savent immédiatement de quoi ils parlent, ils savent avec quoi ils se collettent tous les jours, qu’ils exercent dans les beaux quartiers ou dans les « quartiers », ils appartiennent au même monde anthropologique, ils ont en face d’eux les mêmes patients, les mêmes problèmes, les mêmes interrogations, et le même système qui est l’éléphant dans le cabinet de consultation, ils n’ont pas besoin de se présenter. Et cette intimité entre inconnus, cette proximité entre collègues, cela, aucun autre médecin (non généraliste) ne peut le ressentir.

    Je voudrais dire aussi ceci : ceux qui font bouger les lignes depuis des années, ce ne sont pas les spécialistes d’organes, ce sont les médecins généralistes de base, ce sont les Christian Lehmann, les Dominique Dupagne, les Louis-André Delarue, pour ne citer que les plus emblématiques (je suis en train de me faire des ennemis en ne citant pas les autres), qui ont dénoncé le fluor (pas les dentistes, pas les pédiatres), le dosage du PSA (pas les urologues), les frottis tous les ans (pas les gyn-obs), le dépistage organisé du cancer du sein (pas les radiologues, pas les gyn-obs, pas les oncologues), les anti Alzheimer (pas les neurologues, pas les gériatres), les glitazones (pas les diabétologues), les pilules de troisième et quatrième génération (pas les gynécologues, pas les dermatologues), la vaccination anti grippale et le tamiflu (pas les virologues, pas les infectiologues) et cetera, et cetera.

    Disons que cette grève ne va pas servir la médecine générale et les médecins généralistes.

    C’est mon corporatisme à moi. Donc, je ne la ferai pas.

    Car ce mouvement est avant tout corporatiste : il mélange des chèvres et des choux et personne ne me fera croire que j’ai, en tant que médecin généraliste, les mêmes intérêts que les notaires (qui se disent « furibards », ils ont dû réunir une assemblée générale du Rotary ou du Lion’s pour trouver un adjectif aussi désuet, vieilli et vieillot), les pharmaciens, les artisans taxis, les infirmiers et infirmières, les huissiers de justice, les kinésithérapeutes, j’en passe.

    Car ce mouvement « libéral » dont la majorité des membres râle toute l’année contre les grèves de nantis fonctionnaires à la SNCF, à la RATP ou dans les transports aériens se met à mimer la CGT ou Sud dont les slogans habituels sont « Nous faisons chier le pauvre monde pour défendre les intérêts de tous » en fermant les cabinets pour une semaine en prétendant que c’est pour le bien de la santé publique.

    Car ce mouvement composé de médecins qui ont fait dix ans d’études (quelle contrainte !) compare ses honoraires, son niveau de vie, ses habitudes sociales à ceux des coiffeurs et des plombiers dans un emballement mimétique abasourdissant alors que l’on n’a jamais vu un coiffeur ou un plombier faire grève (sinon récemment des sans papiers employés au noir dans des salons de coiffure low cost).

    Car ce mouvement dont un des objectifs est de libérer le secteur 2 et de tuer les mutuelles veut nous faire croire qu’en augmentant les honoraires libres le reste à charge pour les patients ou non patients consultants va diminuer ! Est-ce que les adhérents des mutuelles ont été consultés ? Est-ce que les citoyens ont été consultés ?

    Car ce mouvement, devenu par un tour de passe passe anti capitaliste quand il s’agit des Mutuelles et parlant de lutte contre les fonds de pension internationaux (i.e. sans doute les hedge funds luxembourgeois) oublie de parler, dans sa défense de l’hospitalisation privée (il n’y a plus de cliniques mais des hôpitaux privés par une sorte de renversement sémantique), des intérêts internationaux présents dans les groupes de santé avec, par exemple, l’Australien Ramsay Health Care actionnaire majoritaire de la Générale de Santé, le plus gros groupe « français »… Vous pouvez même, les gauches de la gauche du mouvement, consulter, une fois n’est pas coutume le blog de JL Mélenchon : LA.

    Car ce mouvement, qui s’oppose à juste titre aux réseaux de soins mutualisés ne dit rien des réseaux de soins actuels centrés autour de l’hospitalisation privée où les spécialistes d’organes capturent les patients de ville et les rabattent sur les structures dans lesquelles ils ont des intérêts. Ce consumérisme médical est le fondement du néo libéralisme rawlsien : le citoyen patient qui a lu Doctissimo ou qui écoute son coiffeur décide de passer un examen complémentaire et le médecin prescrit. Si le médecin ne prescrit pas le patient conscient de ses droits ira en voir un autre et écrira au CISS ou à Que Choisir pour se plaindre que l’accès aux soins n’est pas assuré. Parce que j’en ai le droit et Parce que je le vaux bien.

    Car ce mouvement ne prend pas en compte la montée irrépressible des associations de patients, sinon pour leur dire ce qu’elles doivent penser (voir LA), ces patients qui sont, ne l’oublions pas, le troisième élément de l’Evidence Based Medicine. Vous savez que je suis à fond pour les associations de patients (je me demande d’illeurs pourquoi et de quel droit je serais contre) à condition qu’elles respectent une politique claire concernant leurs liens et possibles conflits d’intérêt.

    Mais surtout.

    Deux points constituent le centre de la crise de la médecine et Ce mouvement ne peut en parler.

    La corruption généralisée.
    Le gouvernement et les agences gouvernementales sont infiltrés par big pharma et big matériel et les politiques publiques, depuis les campagnes de santé publique jusqu’à la fixation du prix des médicaments, sont dominés par le lobby santéo-industriel qui a ses leviers de commande, ses obéisseurs, ses toutous, comme la DGS ou les différentes ARS.
    Depuis la première année de médecine, et même avant dans les prépas, jusque dans les couloirs des hôpitaux publics et privés et ceux des cabinets médicaux libéraux big pharma et big matériel règnent en maîtres.

    L’arrogance médicale.
    Le rôle de la médecine dans l’amélioration de l’espérance de vie dans les pays développés et, surtout, de l’amélioration de l’espérance de vie en bonne santé, est lié aux conditions socio-économiques et aux pratiques individuelles.

    Espérance de vie à 35 ans selon le sexe et la catégorie socio-professionnelle.
    Une femme cadre a une espérnce de vie de 51,7 ans à 35 ans.

    Pour la suite de nos réflexions sur le Je ne ferai pas grève du 23 au 31 décembre je parlerai plus précisément des problèmes que pose la Loi santé comme le Tiers Payant Généralisé et / ou les réseaux de soins mutualisés et sur les solutions que n’apporte pas Ce mouvement concernant les déserts médicaux, la démédicalisation nécessaire de la société, l’hospitalisation publique, le cas des spécialités d’organes qui demandent un effort particulier, et cetera.

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      Publié dans CORPORATISME, grève, HOSPITALISATION PRIVEE, LIBERALISME, LOI SANTE, MUTUELLES, UFML | Commentaires fermés sur Je ne ferai pas grève du 23 au 31 décembre. Premier épisode.

      Le Conseil d’Etat annule les arrêtés modifiant les modalités de remboursement du traitement de l’apnée du sommeil.

      C’est la première fois que je fais cela, republier un billet paru le 18 janvier 2014, mais la décision du Conseil d’Etat (voir ICI) annulant les arrêtés du 9 janvier et du 22 octobre 2013 modifiant les modalités de remboursement par l’assurance maladie du traitement de l’apnée du sommeil est fondamentale pour les libertés publiques. Ce texte est en effet fondamental pour comprendre quels sont les enjeux sociétaux de l’affaire. Vous pourrez également relire ce que j’en écrivais (LA) et vous rappeler que le Conseil National de l’Ordre, pour des raisons économiques, n’y avait rien trouvé à y redire.

      L’ère de la télé surveillance est en route. A propos de l’apnée du sommeil. Un texte du docteur Dany Baud.

      Je publie un texte du docteur Dany Baud qui me paraît essentiel. Je tenterai de le commenter dans le billet suivant.

      Télésurveillance obligatoire des patients atteints de Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) et traités par ventilation en Pression Positive Continue (PPC).

      Qu’il soit nécessaire de justifier le sentiment d’indignation suscité par une loi manifestement inique et liberticide place celui qui s’est trouvé à l’instant indigné dans une situation de totale incompréhension, doublée si ses pairs ne trouvent rien à redire, de celle de profonde solitude. C’est dans ces sentiments que m’a plongé cette décision de placer des individus dont la seule faute était d’être atteint d’une maladie chronique, sous surveillance électronique comme il est fait par le bracelet du même nom pour les délinquants. Que certains quels qu’ils soient et quelle que soit leur position sociale puissent s’arroger le droit de rentrer dans l’intimité de « la vie des autres » sous prétexte d’avancées techniques et au seul argument de prétendus avantages économiques est dans un pays démocratique comme la France parfaitement inadmissible.    

       Odieux agenda et hidden agendas

      Le SAOS est une maladie caractérisée par des arrêts respiratoires au cours du sommeil responsables d’une fatigue, d’une somnolence et parfois compliquée de maladies cardiovasculaires. Ce syndrome est fréquent, il touche  2 à 5% de la population adulte en France et environ 500 000 patients sont traités par PPC (générateur de débit d’air délivrant une pression continue  aux voies aériennes supérieures par l’intermédiaire d’un tuyau  et d’un masque adapté au nez du patient). Le traitement est assuré par des prestataires de service (les mêmes que ceux ayant en charge l’oxygénothérapie et la ventilation à domicile). Il donne lieu à une dépense importante et croissante estimée à plus de 400 millions d’euros/an, soit 40% du coût total de la liste des produits et prestations  remboursables (LPPR) pour les maladies respiratoires. L’observance des patients traités par PPC est bonne et même meilleure que l’observance médicamenteuse constatée au cours des maladies chroniques (75% versus 50%).
      Jusqu’à maintenant pour bénéficier d’une prise en charge de cette PPC, le diagnostic de SAOS devait être affirmé par un enregistrement de la respiration au cours du sommeil (polysomnographie ou polygraphie ventilatoire) et le patient devait utiliser sa PPC au moins 3 heures/nuit, tracées en mémoire de machine. Le forfait facturé à la Sécurité Sociale (SS) par le prestataire est actuellement de 21 Euros/semaine  pour un prix de machine  difficile à connaître précisément car variable selon le volume acheté et négocié par ces mêmes prestataires aux fabricants  mais se situant entre 300 et 600 euros sans compter le consommable. L’achat direct de ces machines est inaccessible aux patients qui de fait sont captifs du système en place.
      Le renouvellement de cette prise en charge était conditionnée à cette utilisation minimum de
      3 heures par nuit et à la constatation par le médecin de l’efficacité clinique de ce traitement instrumental. En cas de défaut d’observance persistant, c’est dans le cadre de la consultation médicale que  le médecin demandait  la suspension du traitement après concertation avec son patient.
      En pratique, un certain nombre de patients non revus systématiquement par leur médecin avaient une PPC dont ils ne se servaient peu. La lenteur de communication de cette information par le prestataire (autrefois tenu à 2 passages par an) et l’absence de réactivité de certains médecins faisaient que le traitement était suspendu avec retard avec pour conséquence une perte financière pour les organismes payeurs.
      Pour remédier à ce problème, ces derniers ont imaginé avec les prestataires, les fabricants de matériels, les hébergeurs de données électroniques, un système de télésurveillance permettant de suivre en temps réel l’utilisation de la machine par le patient. C’est dorénavant au prestataire de suspendre le remboursement du traitement après avertissements et propositions correctives shuntant ainsi le médecin prescripteur prévenu de la procédure mais mis devant le fait accompli.
      Cette mesure a fait l’objet d’un arrêté (09.01.13) précisant les modalités de la télésurveillance et les sanctions progressives en cas de défaut d’observance. Ce dernier a donné lieu à une  demande d’annulation portée par la fédération des patients insuffisants respiratoires (FFAAIR) auprès du Conseil d’Etat qui n’a pas abouti au motif que cette annulation viendrait contrarier l’activité économique des fabricants de matériel et des prestataires, dont Philips, Resmed, et le leader mondial des gaz pour l’industrie Air Liquide qui a repris ces dernières années une partie importante de la prestation notamment associative et réputée à but non lucratif. Ce premier arrêté a néanmoins été abrogé du fait que la CNIL n’avait pas  été consultée sur sa  conformité aux  lois sur l’informatique et les libertés. On notera que le fait que seul cet argument économique ait pu être avancé par les représentants du Ministère de la Santé et de l’Economie, sans qu’il n’ait jamais été question de l’intérêt des patients, est pour le moins choquant. Après que cet avis a été donné, un nouvel arrêté a été promulgué sans changement notable par rapport au premier à quelques détails techniques prés, la CNIL ne s’étant pas prononcée sur le caractère motivé ou non de celui ci. Sa mise en œuvre est aujourd’hui effective.
       Cet arrêté et son application posent des questions multiples au plan éthique, juridique et économique. Il est notamment en contradiction avec la loi de 2002 garantissant les droits des malades.
       -En effet cette télésurveillance inaugure une modification du système de remboursement des soins qui pour la première fois serait dépendant de l’observance. Réservé aux seuls patients porteurs de SAOS, il est pour eux discriminatoire, stigmatisant et inégalitaire puisque non appliqué aux autres types de prestations et aux autres malades.
       -Par ailleurs et c’est probablement la faute inexcusable de cette loi, c’est qu’elle impose au malade qu’elle brutalise en l’assimilant  à un délinquant potentiel, une sorte de bracelet électronique l’assignant à domicile ou tout au moins le géolocalisant et enregistrant les détails de ses nuits : heure de coucher, de lever, durée totale passée au lit. Ces données sont ensuite récupérées chaque jour par un hébergeur dont le rôle est de les transmettre à la SS. On imagine facilement quel usage pourrait être fait de ces informations emblématiques de la vie privée par diverses officines (assurances, employeurs, police, juges, avocats…).
       -Enfin, différents acteurs (fabricants de matériel, prestataires) viennent par cet arrêté prendre la place du médecin du patient mettant en péril la relation médecin-malade, seule garantie éthiquement fondée pour décider d’une prestation médicale et de son arrêt éventuel qu’elle soit remboursable ou non. Les précédents désastreux sur le plan sanitaire et financier de la vaccination antigrippale H1N1 organisée par le ministère de la santé  en dehors du parcours de soins habituel et de la relation de confiance entre le patient et son médecin n’a pas servi de leçon.
      Faire des économies et mieux traiter les patients ?
      On ne peut qu’approuver et soutenir la volonté de l’état de maîtriser les dépenses imputables au traitement du SAOS. Par contre la stratégie qu’il a mise en place pour y parvenir a de quoi surprendre. Ainsi se focalise-t-il sur l’extrême pointe émergée de l’iceberg en tentant de réduire le délai de désappareillage des patients inobservants sans s’attaquer au prix réellement exorbitant d’un traitement  qui une fois accepté et régulièrement suivi et point important, définitif, ne nécessite que peu ou pas de surveillance. Sur le plan strictement économique comme l’a souligné la FFAAIR, on comprend mal qu’on puisse espérer réduire les dépenses en ajoutant au prix de la PPC celui  de la mise en place des mouchards de télétransmission même si les prestataires se trouvent selon cette loi, obligés d’en assumer  le coût. On remarquera d’ailleurs que ces dispositifs sont fabriqués à la fois par les fabricants de machine et certains industriels exerçant aussi comme prestataire. Sans parler de son caractère humiliant et dévalorisant particulièrement mal vécu par les malades, on peut raisonnablement questionner le bien fondé d’une surveillance sur des dizaines d’années de milliers de patients parfaitement observants et corrigés par leur PPC de façon quasi immuable. Le phénomène de rente que constitue le fait de facturer à la SS plus de 1000 Euros par an pour la location d’une machine amortie de longue date et un seul passage annuel au domicile de ces patients ne semble pas avoir attiré l’attention de nos brillants économistes de la santé.
      Quant à la plus value médicale d’une surveillance quotidienne pratiquement en direct  de la durée d’utilisation de la PPC  et si la CNIL en laisse la possibilité, des données que sont le degré de correction du SAOS et le niveau des fuites au masque, est dans la pratique sans réelle pertinence. Nous avons accès depuis longtemps à ces données stockées sur les cartes mémoires de ces appareils que nous analysons avec nos patients à chaque consultation. Mais en vérité, une fois trouvé le masque  adapté au visage du patient, l’habitude venant, au bout de quelques mois, 6 au maximum, ces informations n’ont ensuite que peu d’impact sur les réglages et la conduite du traitement, le patient utilisant son appareillage comme d’autres leurs lunettes. Faire penser qu’il faudrait « monitorer » et surveiller les patients souffrant de SAOS traités par PPC comme des malades de réanimation n’a tout bonnement aucun sens.
      Au total, en y regardant de plus près, la raison essentielle  de la télésurveillance semble être la télésurveillance. Elle bénéficiera à l’évidence aux professionnels de ce secteur d’activité et ce n’est pas par hasard que l’on voie les grands de la téléphonie monter à l’assaut de ce marché. Elle constitue également une stratégie de «  pied dans la porte » qui ne peut que nous inquiéter pour l’avenir sur les conditions d’accès aux soins et de leur prise en charge.
      Pour finir, cette loi est emblématique des  politiques nouvelles qui ont déjà atteint de multiples secteurs de la société et qui s’en prennent aujourd’hui à la médecine. Elles sont la conséquence de  la dérive technico-scientiste caractérisant les utopies totalitaires qui finalement sont au service de l’argent et de ses représentants que sont l’industrie et la grande distribution. Leurs élaborations et applications reposent en partie sur des fonctionnaires zélés dont le sentiment de toute puissance n’a d’égal que l’opacité des fonctionnements. Elle est  relayée sur le terrain par des experts que des intérêts particuliers poussent à entretenir le mythe du progrès.
      Aussi aujourd’hui pour penser la médecine, il est préférable de sortir de son champ. Les travaux des philosophes qui nous sont proches comme Michel Foucaud montrant  que la traçabilité est devenue la forme moderne de la punition, devraient aider à voir l’évidence  des caractères liberticide et inacceptable de certaines lois comme celle qui fait l’objet de cette protestation. De même ceux de Jocelyne Porcher sur la mécanisation et l’industrialisation de l’élevage des animaux associant réglementations barbares, novlangue « ad nauseam », maltraitance généralisée et burn out des professionnels, nous offrent un nouveau cadre de réflexions d’une pertinence aussi inattendue qu’essentielle. Comme d’autres dans d’autres secteurs, nous, médecins, allons vers une médecine hors sol et délocalisable où la relation médecin malade ne sera plus qu’une double exclusion. En vérité nous sommes passés du temps des lumières à celui des projecteurs ; on ne regarde que ce qui est montré et se retourner vers la source lumineuse nous éblouit ou nous aveugle.
      Docteur Dany Baud, pneumologue, chef de Service au Centre Hospitalier Spécialisé en Pneumologie de Chevilly Larue, membre et ancien responsable du groupe Education Thérapeutique au sein de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF)

      (Illustration : Le siège de la National Security Agency dans le Maryland (USA))

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      Publié dans APNEE DU SOMMEIL, Conseil d'Etat, Conseil de l'Ordre, télémédecine, TELESURVEILLANCE | Commentaires fermés sur Le Conseil d’Etat annule les arrêtés modifiant les modalités de remboursement du traitement de l’apnée du sommeil.

      Haut Conseil de la santé publique, vaccination anti grippale : addendum désespérant.

      Mon dernier billet (voir LA) analysant le rapport du groupe de travail du Haut conseil de santé publique (HCSP) sur l’intérêt de la vaccination anti grippale chez les seniors et les personnels de santé rédigé à la suite de la saisine de la Direction Générale de la Santé (DGS) disait ceci : 
      1. La DGS pose les « vraies » questions (nous avons quand même des doutes sur la naïveté de cette saisine en raison des relations incestueuses qui existent au sein des différentes agences gouvernementales) à défaut d’attendre les « vraies » réponses (une interprétation « malicieuse » est plus vraisemblable : cf. infra)
      2. Le groupe de travail du HCSP est complètement infiltré par les industriels du vaccin (Big vaccine) et personne n’y trouve à redire : méthode française de corruption.
      3. L’efficacité de la vaccination anti grippale n’est pas prouvée scientifiquement dans les deux situations interrogées
      4. Les experts ont l’intime conviction que la vaccination est efficace en ces deux situations et, par une sorte de retournement de la preuve, ils exigent des preuves de non efficacité pour changer d’avis
      5. Les experts payés par Big vaccine n’ont rien fait depuis 40 ans sinon des études bidons et bidonnées et demandent désormais à l’Etat de s’y coller (en sachant que cela ne sera pas fait)
      6. Je suis passé à côté des « vraies » intentions de la DGS et du HCSP

      Et voilà que CMT commente (et c’est moi qui grasseye).

      « J’aimerais préciser que quand je disais que bientôt la question de l’efficacité des vaccins ne serait plus d’actualité, car la coercition imposerait les vaccins à tous indépendamment de leur utilité, ce n’était pas juste histoire de parler.
      En effet, les nouvelles politiques vaccinales qui seront annoncées aux populations dans les mois qui viennent vont probablement mettre en œuvre un ensemble de mesures cohérentes qui rendront très difficile à la population d’échapper à une vaccination, et aux médecins de refuser de vacciner.

      Ces nouvelles politiques ont été imaginées, conçues et imposées dans la discrétion par Daniel Floret, président du Comité technique de vaccination, dont on connaît les conflits d’intérêts avec Big Pharma.

      Les mesures pourront être, avec des variantes, du type de celles-ci, annoncées par Daniel Floret lui-même :

      – traçabilité des recommandations des médecins et du refus des patients
      – ces recommandations doivent mettre en avant l’intérêt des vaccins et le risque d’une non vaccination
      – élargissement des personnels paramédicaux pouvant vacciner (infirmières, sages-femmes, pharmaciens)
      – vaccination dans les écoles
      – prise en charge totale de la vaccination par l’Etat (et non plus à posteriori par la sécurité sociale)

      La vaccination dans les écoles pourrait se faire à l’insu des parents, comme cela se pratique au Canada à partir de 14 ans. Il y a d’ailleurs un cas qui a fait beaucoup de bruit outre-atlantique. Celui d’une adolescente, Anabelle Morin, vaccinée à l’école par le Gardasil à l’insu de ses parents, et qui a présenté un premier malaise à la suite du premier vaccin, puis, est décédée (décès inexpliqué) à la suite du deuxième vaccin le 9 décembre 2008. Les parents n’ont donc fait le rapprochement entre malaises et vaccination qu’après coup.

      Le système pressenti, proche de l’idéal pour Daniel Floret, serait un système à l’anglaise, où les médecins ne vaccinent pratiquement plus, mais émettent un avis une fois pour toutes sur d’éventuelles contre-indications, et où les nourrissons sont vaccinés ensuite à la chaîne par des infirmières et de même pour les enfants et adolescents dans les écoles. Cela permet, bien sûr, d’atteindre des taux de couverture vaccinale très élevés, indépendamment de l’intérêt du vaccin. Daniel Floret appelle aussi de ses vœux la coercition à l’américaine, où la plupart des vaccins s’imposent du fait qu’ils sont obligatoires pour la scolarisation des enfants.

      Un point clé, pour Daniel Floret, est de trouver un mot qui voudrait dire obligation sans être le mot obligation (qui renvoie vers des obligations légales d’indemnisation de la part de l’Etat en cas d’effet indésirable grave, donc un nouveau terme aurait l’avantage de permettre d’échapper à cette obligation de l’Etat) et qui serait alors appliqué à l’ensemble des vaccins anciennement ou nouvellement inscrits dans le calendrier vaccinal .


      Si on appliquait l’ensemble des mesures envisagées il deviendrait pratiquement impossible pour les médecins de refuser de faire un vaccin , et pour les patients de ne pas l’accepter. Alors que refuser un vaccin qu’on n’estime pas utile pour soi ou son enfant peut relever actuellement d’une décision individuelle prise dans la sérénité, cela pourrait devenir un acte militant à part entière. Ce qui signifie que la plupart des gens accepteraient de se faire vacciner par tel vaccin qu’ils estimeraient pourtant inutile, uniquement pour éviter les conséquences légales d’un défaut de vaccination. 
      Ces commentaires sont éclairants. Et ce, d’autant plus, que j’avais oublié les derniers paragraphes du rapport.
      il est licite d’envisager une stratégie complémentaire visant à la protection indirecte des sujets les plus à risque de complications par la vaccination des enfants. Dans l’attente des résultats de l’expérience récemment mise en place au Royaume-Uni, le HCSP souligne qu’une telle stratégie nécessitera : 
      une mise à disposition du vaccin grippal vivant nasal, dont la meilleure efficacité a été établie chez l’enfant, et dont on continue à déplorer la non-disponibilité en médecine de ville en France ; 
      une étude d’acceptabilité de cette stratégie auprès des professionnels de santé et du grand public, étude indépendante à réaliser dès maintenant ; 
      l’obtention d’une couverture vaccinale élevée et qu’en conséquence cette stratégie ne pourra être mise en place en l’absence ds mesures d’accompagnement qui permettent de l’obtenir.
      Et nous pouvons rajouter ceci : l’enjeu sera le prix (remboursé) du vaccin nasal pour administration pédiatrique  (Fluenz tetra Nasal spray Suspension, souches vivantes atténuées, actuellement recommandé sous certaines conditions par le Comité Technique des vaccinations, sous officine de Big vaccine) qui est en cours d’examen. Ainsi, un des freins à l’utilisation chez l’enfant, la « piqûre », pourrait être levée et l’objectif subsidiaire, le critère de substitution à la puissance cube, la couverture vaccinale, pourrait être amélioré.

      Conclusion (provisoire) :

      Sans vouloir jouer les prophètes de malheur, la stratégie menée par l’Etat (visiteur médical officiel de Big vaccine) s’inscrit dans une double démarche : élimination des médecins et infantilisation du citoyen.
      Illustration 1 : Daniel Floret en majesté. Alias Louis XIV
      Illustration 2 : Abattoir industriel sur un site écolo : LA
      Illustration 3 : Voir ICI un site avec beaucoup de dessins amusants.

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      Publié dans CMT, CTV, FLORET DANIEL, HCSP, VACCINATION CONTRE LA GRIPPE, VACCINATION OBLIGATOIRE | Commentaires fermés sur Haut Conseil de la santé publique, vaccination anti grippale : addendum désespérant.

      Grippe : le HCSP extrapole et indique au doigt mouillé 2000 morts évités par an par la vaccination chez les personnes âgées.

      Le HCSP, organe central de Big vaccine.

      Le dernier rapport du HCSP (Haut conseil de la santé publique), voir ICI, sur L’efficacité de la vaccination contre la grippe saisonnière chez les personnes âgées et les professionnels de santé est à la fois un modèle de désinformation et un argumentaire transparent sur la stratégie de l’industrie du vaccin (big vaccine) pour les prochaines années. Il met également en exergue l’état de la corruption de l’Etat dans le domaine de la Santé publique puisque le gouvernement et les agences gouvernementales sont non seulement infiltrés mais sciemment remplis d’experts dont les liens avec les fabricants de vaccins sont patents et dont ils ne se cachent même pas puisqu’ils sont persuadés qu’il s’agit d’une reconnaissance de leur expertise. Il est vrai que des affaires récentes ont rappelé s’il en était besoin que la politique de fixation des prix des médicaments comme la gestion des campagnes de santé publique étaient décidées dans des antichambres ministérielles et durant de discrets repas où sont présents les représentants de big pharma.

      Ce texte a été rédigé à la suite d’une saisine du HCSP par la DGS (Direction générale de la santé). Le texte de la saisine montre que la DGS, que l’on avait connue beaucoup moins inspirée en d’autres circonstances, a tout compris sur le manque de preuves d’efficacité de la vaccination anti grippale chez les seniors et sur son manque d’impact chez les professionnels de santé dans la protection des patients à risques. Ainsi, avec une fausse innocence, la DGS demande à l’organe central de big vaccine, i.e. le HCSP, de remettre en cause la politique vaccinale en sachant que le dit HCSP réussira l’exploit de mentir et de produire un texte préconisant au contraire une intensification de la vaccination anti grippale. Voici une partie de ce que dit la DGS :

      Le CDC d’Atlanta, dans son point hebdomadaire du 22 février 2013, estime à 56 % l’efficacité globale du vaccin en population (47 % pour le A(H3N2), 67 % pour les B) mais l’efficacité observée chez les personnes âgées de 65 ans et plus n’est pas significative (27 % avec un intervalle de confiance de -31 % – 59%). Au Danemark , où la saison 2012/2013 a été dominée par le virus A(H3N2), l’efficacité vaccinale chez les personnes âgées de 65 ans et plus a été estimée à 69 % pour les virus de type B et non significative pour les virus de type A -11% (-41% -14%).

      La réponse du groupe de travail est un modèle de servitude volontaire, un modèle d’irresponsabilité et un modèle, enfin, d’incompétence. Mais la naïveté de ce texte nous renseigne de façon limpide sur la stratégie actuelle de l’industrie des vaccins (Big vaccine) au niveau mondial.

      Je rappelle également que le comptage des morts de la grippe est soumis à caution et que les chiffres officiels tous âges confondus étaient de 151 morts pour la saison 2010 – 2011 (voir LA)

      Analyse du rapport du HCSP.

      L’état des lieux du chapitre 1 est étique.

      Le paragraphe 1.1 nous indique qu’il n’existe pas de données solides (aucun chiffre fourni) sur la morbi-mortalité liée à la grippe saisonnière en France ! Nous avons droit à des estimations pifologiques sur le nombre de patients passés aux urgences, sur les consultations chez le médecin généraliste et sur le pourcentage de certificats de décès mentionnant la grippe chez les personnes âgées de 65 ans et plus.

      Le chapitre 2 concerne la vaccination des personnes âgées. 

      Voici ce que nous apprenons :
      La réponse immunitaire est faible chez les personnes âgées et nous n’avons aucun moyen technique de l’améliorer (La conclusion du paragraphe 2.1).
      Le paragraphe 2.2 analyse l‘acceptabilité de la vaccination contre la grippe par les personnes âgées et conclut que les études menées pour convaincre les patients de se faire vacciner ont globalement échoué. 

      Le paragraphe 2.3 entre enfin dans le vif du sujet puisqu’il analyse l’efficacité de la vaccination anti grippale chez les seniors. 

      Nous apprenons en chemin que « Les recommandations vaccinales ayant été faites en l’absence d’études randomisées démontrant l’efficacité de la vaccination chez les personnes âgées de plus de 65 ans, c’est a posteriori que l’on a tenté de justifier ces recommandations en s’appuyant sur des méta-analyses et des études de cohorte.  » Et ceci encore : « En outre, depuis 1980, aux Etats-Unis, la mortalité liée à la grippe n’a pas sensiblement diminuée alors que la couverture vaccinale des personnes âgées est passée de 15 à 65 %« 

      Nos auteurs, loin de se décourager, ont donc décidé de rééxaminer l’efficacité de la vaccination anti grippale à l’aune des dernières méta-analyses et des études de cohorte.

      La méta-analyse Cochrane est rapportée ainsi : »La conclusion des auteurs est que les données disponibles sont de mauvaise qualité et ne permettent pas de conclure quant à la tolérance et à l’efficacité de la vaccination antigrippale chez les personnes âgées de 65 ans et plus. » Mais nos experts gouvernementaux ont trouvé une analyse critique de la méta-analyse Cochrane qui fournit des conclusions différentes : « efficacité vaccinale de 30 % vis-à-vis de la prévention des complications létales et non létales de la grippe, de 40 % pour la prévention de la grippe clinique, de 50 % vis-à-vis de la grippe confirmée virologiquement et de 60 % vis-à-vis de la prévention de l’infection grippale biologique. » L’article critique de Cochrane a été publié dans la revue Vaccine (ICI) qui a comme rédacteur en chef un certain Gregory A. Poland dont les liens avec l’industrie des vaccins sont évidents (voir LA).

      Quant aux études de cohorte (paragraphe 2.3.2), elles majorent artificiellement, en raison de biais de sélection, les résultats de la vaccination (qui ne sont pas très fameux) et ne sont donc pas interprétables.

      C’est alors qu’au paragraphe 2.3.3 nos auteurs sortent une arme fatale de leur chapeau : « La méthode dite de « différence sur la différence » appliquée sur la cohorte de la « Kaiser Permanente » en Californie est la plus séduisante« . Ils décrivent l’objet puis s’empressent de l’appliquer (paragraphe 2.3.4) aux données françaises (c’est l’InVS qui s’y colle), enfin, si l’on peut dire. Nous sommes en plein délire méthodologique : « Les données utilisées ont été le nombre hebdomadaire de décès observés de personnes âgées de 65 ans et plus survenus en France, entre juillet 2000 et mai 2009 (Source : CépiDC), l’efficacité du vaccin contre les décès toute cause estimée à 4,6 % [IC 95% : 0,7- 8,3] par l’équipe américaine et une couverture vaccinale estimée à 63 % en moyenne sur la période d’étude (sources : Cnam-TS et GEIG)« . Et voilà, passez muscade : les chiffres du CépiDC sont connus pour être assez peu fiables, les données américaines applicables à la France sont une extrapolation hardie et le fichier de l’assurance maladie est une vaste rigolade puisque fondé sur la délivrance du vaccin et non sur sa réalisation.
      En conclusion (page 18), rien n’est sûr mais « En voiture Simone ».

      Après avoir lu cette première partie  rapport je suis effondré du fait qu’une des signataires de l’article Isabelle Bonmarin, et je le précise, je ne la connais ni des lèvres ni des dents, ait été invitée dans tous les medias pour affirmer que plus de 2000 morts sont évités chaque année chez les personnes âgées grâce à la vaccination anti grippale.

      Le chapitre 3 concerne la vaccination des personnels de santé (pages 22 et suivantes).

      Il est construit et rédigé dans le même métal.
      Paragraphe 3.1 : au doigt mouillé les soignants présentent un sur risque d’attraper la grippe. Voici une phrase qui aurait un zéro à l’ECN : »Il a en effet été démontré que la vaccination des soignants diminuait le nombre d’infections grippales documentées, de syndromes grippaux et réduisait l’absentéisme, quoique dans des proportions pas toujours significatives selon les études.« 
      Les auteurs experts parlent vaguement des grippes nosocomiales.
      Puis du taux de vaccination des soignants.
      Des déterminants de la vaccination des soignants.
      Du caractère obligatoire de la vaccination des soignants selon les pays.
      Bla bla.
      Et ils s’intéressent enfin à la question de la saisine (paragraphe 3.6) : Vaccination contre la grippe du personnel de soins pour protéger les patients fragiles.
      « En conclusion, les études concernant l’efficacité de la vaccination des soignants pour protéger les patients sont peu nombreuses, difficiles à réaliser et entachées de nombreux biais. La majorité des résultats sont en faveur d’un effet protecteur mais le niveau de preuve est faible. « 
      Fermez le ban.
      Ah, non : le chapitre 4. concernant la tolérance de la vaccination anti grippale est rassurant. Tout baigne. Je vous renvoie aux différents articles de Marc Girard sur la façon dont la pharmacovigilance est menée avec les vaccins en général : LA)

      Le rapport du HCSP répond mal aux questions pertinentes posées par la DGS.
      Isabelle Bonmarin en dit plus que ne le dit le rapport mais elle est payée pour cela.

      Rappelons-nous cette phrase conclusive du rapport : La politique de vaccination contre la grippe des personnes âgées a été mise en place sans qu’il existe d’éléments scientifiques robustes démontrant l’efficacité des vaccins grippaux dans ce groupe de population .

      Résumé de l’argumentaire de Big vaccine pour promouvoir la vaccination anti grippale :

      1. Les vaccins (ce pluriel est voulu) sont efficaces et sûrs et en particuliers les vaccins anti grippaux. Personne ne peut le nier et quiconque émet l’esquisse de l’esquisse d’un doute est à ranger dans la catégorie détestable et rétrograde des anti vaccinalistes.
      2. Les preuves d’efficacité manquent pour la vaccination des personnes âgées de 65 ans et plus et pour celle des personnels de santé dans le but de protéger les patients fragiles et c’est dû à la mauvaise qualité des essais.
      3. Puisque les essais de cohorte sont inconclusifs et que les méta analyses sont dans le même métal, il est nécessaire de mettre en place des essais comparatifs versus placebo qui devraient être financés par des organismes publics.
      4. Mais la mise en place d’essais randomisés de ce type est contraire à l’éthique puisque les vaccins sont efficaces. Ainsi, ce que préconise le plan cancer dans des pathologies autrement plus préoccupantes que la grippe saisonnière, la protocolisation extensive des malades dans des essais cliniques versus placebo ou non (j’ai déjà dit mon désaccord sur cette généralisation mais pas sur le principe), n’est pas éthiquement acceptable pour Big vaccine.
      5. Pendant les travaux, la vente continue. Et non seulement la vente continue mais le marketing de la vente, à savoir les études de marché et les campagnes de publicité sont facturés aux agences gouvernementales et aux ministères de la santé qui doivent trouver les meilleurs moyens a) de populariser la vaccination auprès de la population (le taux de vaccination étant devenu le substitut du substitut des critères d’efficacité des vaccins – soit le taux d’anticorps), b) d’écrire des articles justifiant la faible efficacité des vaccins acceptable et suffisante comme argument de vacciner, et rendant recommandable, voire obligatoire, comme préalable à toute production de preuves
      6. En revanche des essais vaccins vs vaccins adjuvés sont eux envisageables : on ne peut prouver l’efficacité vs placebo et on pense pouvoir le faire avec deux principes actifs.
      7. Depuis 40 ans qu’existe la vaccination anti grippale les industriels n’ont pas été capables de mettre en place des essais concluants (ou ils ont mis à la poubelle les essais négatifs) et comptent désormais, pendant qu’ils continuent de vendre des vaccins non généricables, sur l’Etat pour venir à leur secours non seulement pour prouver l’efficacité de leur camelote mais pour que les campagnes de santé publique vaccinales destinées à vendre leur camelote soient financées par le contribuable.

      L’indépendance des experts.

      Nous avons déjà largement parlé sur ce blog de la façon dont se constituait l’expertise et notamment d’un phénomène particulier que l’on appelle en anglais l’expert mongering ou en français la fabrication des experts (ICI).
      Nous avons consulté les Déclarations personnelles d’intérêt (dpi) de chacun des membres de ce groupe de travail (quand elles existent et certaines datent de 2012) et avons mentionné en italique les organismes avec lesquels chacun reçoit des avantages pécuniaires et / ou intellectuels (dans les 5 ans précédant la dpi.

      Abbrviations : CTV (Comité technique des vaccinations) ; CSMT (Commission spécialisée des maladies transmissibles) ; CSSP (Commission spécialisée de sécurité des patients).

      Dominique InVS GERES SPILF Abiteboule (HCSP et CTV) (médecin du travail)
      Brigitte OMS (global advisory committee on vaccine safety) AVIESAN (IMMI) ORVACS Sanofi Pasteur (2) Congrès (3) Autran (HCSP et CTV) (professeur, PUPH en immunologie, responsable du département d’immunologie et chef du pôle de biologie médicale et de pathologie à l’APHP)
      Agathe CCTIRS Congrès (1) Billemette de Villemeur (HCSP et CTV) (médecin conseiller technique du recteur (38) – Education nationale et médecin épidémiologiste expert au CCTIRS)
      Thierry Blanchon (réseau sentinelles)
      Isabelle Reivac HRPV (oseltamivir) ; congrès : JNI (3) Ricai GEIG Bonmarin (InVS)
      Christian GEIG Wyeth/Pfizer Basilea Pharmaceutica Biofortis Janssen GSK Theravectis Sanofi Pasteur MSD  Congrès (25 avec des financements divers : Janssen (2), Gilead (6), Sanofi Pasteur MSD, Novartis, BMS, MSD (3), Thermofisher brahms (2), Pfizer (6), Astellas (2), Abbvie) et de nombreuses réunions AREMIT pour 6 laboratoires différents Chidiac (HCSP et CSMT) (PU-PH – Association de chimiothérapie anti infectieuse – Collège universitaire des maladies infectieuses et tropicales – Virage santé – SPILF – AREMIT)
      Emmanuel ANSP Debost (HCSP et CSMT) (médecin généraliste, GROG*)
      Daniel ACTIV ACTIV (Infovac) Groupe d’étude en préventologie Biomérieux/Fondation Mérieux   (2) INSERM ANRS Wyeth Floret (HCSP et CTV)(professeur des universités retraité)
      Gaëtan Sanofi Pasteur MSD (6) Pfizer (3) Biomérieux (1) ViFORPharma (1) Astra Zeneca (1) Gavazzi (HCSP et CMVI) (PU-PH)
      Jean-François Cellestis (1) Qiagen (1) Gehanno (HCSP et CSSP) (PU-PH à Rouen et médecin chef à la SNCF à Paris)
      Alexis Jacquet (évaluateur à l’ANSM)
      Corinne Le Goaster (Secrétariat Général HCSP, chargée de mission)
      Bruno Conseiller scientifique : ECDC Roche (2) Novartis MedImmune GSK BMS Biocryst GEIG ESWI ; Sanofi Pasteur (2) Roche Argène/Mérieux (2) InGen ; articles et congrès financés par : GSK Sanofi Pasteur Roche (3) GEIG (2) ESWI ; activités d’enseignement : Roche (2) Lina (Centre National de Référence des virus influenzae) (Professeur des universités)
      Isabelle Morer (ANSM)
      Anne Mosnier (GROG*)
      Elisabeth ANSM Groupe d’étude en préventologie Nicand (HCSP et CTV) (médecin biologiste chef de service à l’hôpital du Val de grâce puis à Pau – médecin centre de vaccinations internationales, Ministère de la Défense)
      Henri Sophia, Fondation d’entreprise Genevrier Fond de dotation Gilead Collège National des Généralistes Enseignants Pfizer (4) Partouche (HCSP et CTV) (médecin généraliste – professeur associé en médecine générale – Institut Curie)
      Hélène  Argène (2) Biomérieux (2) Congrès (Gratz, Ricai x n, 9 sans noms des payeurs des frais de déplacement) Peigue-Lafeuille (HCSP et CSMT) (PU-PH chef de service de microbiologie)
      Sylvie GEIG CLCG IMMI (6) ANSES (2) ECDC (3) EISS LEEM Welcome trust Danone ISARIC InVS (2) ANSM ISIRV WHO (8) AP-HP PHRC GSK (4) GROG* NVI RIM (2) Biomérieux Biofortis Roche Congrès (48 avec transports « offerts ») Brevet GSK vaccin Van der Werf (CNR des virus influenzae) (chef de service Institut Pasteur, vice-présidente des GROG*)

      * financé en partie par Sanofi pasteur MSD Abbott Roche Argène GSK

      Et après cela nos experts diront que les essais corrects n’ont pas été faits et qu’il faudrait que ce fût la puissance publique qui les payât.
      Que les experts excusent le fait que je sois passé à côté de financements auxquels ils avaient droit es qualités.

      Pour ceux qui pensent que les controverses ne sont que françaises :

      Magnique billet de M McCartney : http://www.bmj.com/content/349/bmj.g6182

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      Sérenpidité du suivi des patients. Histoire de consultation 179.

      Madame A, 64 ans, est diabétique non insulino-dépendante, hypertendue, dyslipidémique et en surpoids. On peut même dire qu’elle est une diabétique pas bien équilibrée selon les canons de la médecine réglementaire puisque son HbA1C est à 8,2 (et que nous n’arrivons pas à faire baisser depuis des années malgré une pression artérielle, un LDL cholestérol, une fonction rénale et une rétine aux taquets). 
      Les recommandations recommandent une HbA1C aux alentours de 7 (j’ai toujours aimé l’expression « aux alentours » issue de la Revue Prescrire).
      Pourquoi cette patiente n’est-elle pas bien équilibrée sur le critère de substitution HbA1C ? 
      Vous avez plusieurs options : c’est la faute du médecin qui la suit (le docteur du 16 depuis une une bonne vingtaine d’années), c’est la faute de la patiente, c’est de la faute de la société, ou vous mélangez le tout.
      Nous étions convenus qu’elle se fasse opérer du genou (prothèse totale) en raison de lésions arthrosiques majeures très invalidantes pour une femme qui a la responsabilité de sa famille (mère, petits-enfants, arrière petits-enfants).
      Je la revois l’autre jour au décours de son intervention (qui s’est « bien » passée), de son séjour en centre de rééducation (qui s’est bien passé à quelques détails près), de son retour à domicile (qui s’est mal passé car elle n’a pu continuer la rééducation, aucun kinésithérapeute ne voulant ou ne pouvant ou les deux se déplacer à domicile). 
      J’ajoute que cette patiente a déménagé et habite désormais à plus de 20 kilomètres de mon cabinet et qu’au lieu de me contacter elle a essayé de se débrouiller toute seule, « pour ne pas me déranger ».
      Quoi qu’il en soit, je la reçois, l’examine et me rend compte qu’elle n’a pas récupéré une flexion complète mais, bien plus, que sans exercices, elle a régressé depuis sa sortie du centre de rééducation. Je lui prescris des séances de kinésithérapie (elle pourra s’y rendre car elle conduit désormais) et lui donne des conseils d’auto rééducation.
      Mais voici l’affaire.
      Durant son séjour au centre de rééducation, les médecins, à juste titre, ont trouvé que ses objectifs d’équilibration diabétique n’étaient pas atteints. Ils ont changé son traitement. Ce qu’elle n’a pas supporté (non désir de changer, effets indésirables, refus de se faire piquer). Elle leur a dit expressément qu’elle ne voulait pas continuer. Ils ont insisté. Ils l’ont menacée d’appeler son médecin traitant (ce qu’ils n’ont pas fait) pour l’obliger à l’observance (une nouvelle cause nationale ?). Tant et si bien qu’elle a refusé de se faire piquer (un nouveau médicament qui n’est pas de l’insuline), a fait semblant de prendre ses nouveaux médicaments et a continué à prendre en cachette ceux qu’elle prenait avant (metformine et glibenclamide) que lui rapportait l’une de ses petites-filles.
      Une performance.
      Plus de trois semaines après la sortie du centre je n’ai toujours pas reçu de compte rendu mais le compte rendu opératoire est arrivé.
      Elle m’a dit également qu’on lui avait conseillé de demander à son médecin traitant de lui prescrire un lecteur de glycémie afin de mieux contrôler son diabète (je rappelle ici, et malgré les scandaleuses campagnes de publicité grand public que l’on entend actuellement pour inciter les diabétiques tout venant de demander à leur médecin de leur prescrire des lecteurs de glycémie, que les lecteurs de glycémie sont réservés aux diabétiques utilisant l’insuline — voir ICI– et que non seulement c’est hors nomenclature mais qu’en plus aucun essai n’a montré un quelconque avantage à se servir de ce type d’appareil pour équilibrer un diabète).
      Nous sommes convenus avec la patiente de doser son HbA1C avant que je ne lui represcrive ses médicaments, le dernier dosage remonte à mi août, et, au dernier moment, avant qu’elle ne quitte le cabinet, je découvre ceci : durant son séjour de 3 semaines au centre de rééducation elle a perdu 8 kilos ! « La nourriture était tellement mauvaise. »
      Ainsi apprends-je par la bande que le fait de ne pas manger fait maigrir… que la patiente, ce que je savais, ne « faisait pas de régime » alors qu’elle « prétendait » faire des efforts (ce qui était sans doute vrai)… que la nourriture n’est pas très bonne dans certains établissements mais que cela sert de révélateur de la malbouffe généralisée qui règne à l’extérieur.
      Le culte des indicateurs et des critères de substitution (ici l’HbA1C) conduit à l' »innovation » : de nouveaux médicaments non éprouvés et chers sont prescrits pour remplacer des médicaments peu efficaces mais connus. 
      Sans doute en toute indépendance de big pharma.
      Le rêve des lobbys agro-alimentaire et santéo-industriel (ce sont souvent les mêmes), c’est une HbA1C « convenable » obtenue grâce à des médicaments coûteux prescrits à des personnes qui continuent de manger « normalement », c’est à dire en consommant (trop) de la nourriture à la mode. 
      Les campagnes de dépistage du diabète sont un épisode de plus de l’hypocrisie ambiante : le tout coca et le tout McDo sont favorisés par la pub, le tout dépistage est favorisé par la pub, le tout traitement est favorisé par big pharma, et, en bout de chaîne, les médecins (mais bien entendu les médecins généralistes en premier lieu) sont désignés comme coupables du non dépistage (voire peut-être de la non prévention).
      Les patients ont, heureusement, une histoire personnelle, mentent à leur médecin, s’en sentent parfois coupables, n' »observent pas » et gardent leur libre-arbitre tout en étant bombardés de publicités délétères et de conseils fallacieux. 
      Les médecins, eux, n’écoutent pas assez leurs patients, et il arrive qu’ils soient à la fois trop intrusifs (de quoi je me mêle) ou pas assez (vous auriez pu le savoir avant). Où placer le curseur ? 
      Quant à la médecine générale, c’est quand même compliqué. Nous croyons gérer et le patient s’échappe, nous croyons être au courant et le patient a ses propres vues sur la question (qui est aussi sa question), nous avons des « certitudes » qui se traduisent par des « aux alentours de 7 », nous avons l’illusion également de pouvoir faire son bonheur malgré lui… Nous sommes dans le règne de l’incertitude. C’est ce qui me plaît dans la médecine générale. Le danger essentiel de notre métier vient de ce que tout dans notre attitude, le verbal comme le non verbal, la prescription comme la non prescription, l’adressage comme le non adressage, la bonne comme la mauvaise conscience, est potentiellement source de dégâts collatéraux ou de bénéfices imprévisibles qui affeectent la vie et l’entourage de nos patients et malades. 

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      Publié dans CONSULTATIONS, CRITERES DE SUBSTITUTION, Diabète, HbA1c, INDICATEUR, innovation, REGIMES, SERENPIDITE | Commentaires fermés sur Sérenpidité du suivi des patients. Histoire de consultation 179.

      Les diagnostics par excès et les examens complémentaires dangereux. Histoire de consultation 178.

      Madame A, 67 ans, est allée passer quelques jours chez son fils dans l’Allier. Je connais cette patiente depuis mon installation, soit 1979.
      Madame A est diabétique insulino-dépendante, hypertendue et dyslipidémique.
      Son fils l’a emmenée chez son médecin traitant pour des sensations bizarres de l’hémiface gauche et il a diagnostiqué une paralysie faciale périphérique a frigore. Il lui a prescrit une corticothérapie (40 mg de prednisolone pendant plusieurs jours, je n’ai rien demandé de plus).
      Elle vient me voir, affolée, avec les résultats du scanner. Elle me demande si c’est grave. Elle a peur d’avoir un alzheimer.
      Retour en arrière.
      Les sensations bizarres de l’hémiface gauche ont peu évolué sous corticothérapie, elle est revenue à Mantes et comme sa belle-fille est infirmière en neurologie à l’hôpital elle lui a obtenu très rapidement un rendez-vous avec une neurologue.
      J’ai le courrier sous les yeux : « … il ne s’agit donc pas d’une paralysie faciale périphérique mais de paresthésies dans le territoire de la branche cervico-faciale… et j’ai demandé, en raison de l’inquiétude de la patiente, un scanner pour la rassurer complètement… »
      Indépendamment du fait que la corticothérapie a complètement déséquilibré le diabète que nous avions eu beaucoup de mal à stabilier durant les mois précédents et que les paresthésies ont complètement disparu, la patiente me montre le compte rendu du scanner qui parle, outre du fait que tout est normal, de plaques amyloïdes (avec cette phrase lapidaire : à confronter aux données de la clinique).
      Elle est allée faire un tour sur internet et, ajouté au fait qu’elle a oublié la semaine dernière où elle avait posé ses clés de maison au moment de partir à Auchan, elle est persuadée qu’elle a un alzheimer et elle me demande de lui faire une lettre pour aller passer un test au centre de mémoire de l’hôpital.
      Je lui ai fait la scène du deux.
      J’espère l’avoir rassurée mais ce n’est pas gagné.
      Illustration : Vincent Van Gogh. Autoportrait à l’oreille bandée (1889)

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      Publié dans CONSULTATION, DIAGNOSTIC PAR EXCES, examens complémentaires, radiologie | Commentaires fermés sur Les diagnostics par excès et les examens complémentaires dangereux. Histoire de consultation 178.

      Avalanche d’examens complémentaires. Histoire de consultation 177.

      Madame A, 71 ans, est hypertendue connue depuis des siècles, traitée par un bêtabloquant (c’était la mode à l’époque), le betaxolol, et par une statine (pravastatine 20), tous deux prescrits par mes soins depuis une bonne vingtaine d’années.

      La dernière fois qu’elle a vu « son » cardiologue, le docteur B, c’était, selon le dossier, il y a 5 ans. Et  le compte rendu de consultation était, comme à son habitude, laconique (une dizaine de lignes) et… rassurant.
      Cette patiente est « ma » malade, je ne peux pas dire que je l’ai récupérée d’un autre médecin ou qu’autre chose ait pu influencer ma prescription : je suis responsable de ses médicaments. Et je suis responsable du fait que je m’en « occupe » (presque) seul.
      Il y a également des siècles qu’elle présente un souffle systolique 2/6 au foyer aortique qui a été échocardiographié au moins deux fois par le cardiologue qui est désormais parti à la retraite. Depuis lors le souffle que j’entends est identique à lui-même.
      Avant les grandes vacances elle a fait un séjour aux urgences pour un malaise non identifié qui a fini par être considéré comme « vagal » par le compte rendu de ces mêmes urgences.
      Jusque là : tout va bien.
      Mais un des médecins des urgences, celui qui l’a examinée ou un autre, celui qui lui a fait faire un ECG et une prise de sang, s’est étonné qu’elle n’ait pas vu de cardiologue récemment. « Votre médecin aurait quand même dû… »
      Bon, est-ce que quelqu’un a vraiment dit cela, est-ce une façon pour la patiente de me reprocher de ne pas lui avoir dit qu’il fallait surveiller ce souffle, voire cette hypertension, je n’en sais rien… 
      Elle est venue consulter pour le « renouvellement » de ses médicaments et  pour que je lui écrive une lettre pour le cardiologue. Son mari était là et il n’avait pas l’air content non plus.
      Elle ne savait pas que le docteur B était parti à la retraite depuis environ 2 ans et elle m’a demandé de lui trouver un autre cardiologue.
      A M* la cardiologie s’est beaucoup transformée. D’abord à l’hôpital où le chef de service est parti, où nombre des assistants ont fait de même et où la cardiologie interventionnelle a été arrêtée sur décision de l’ARS au profit de deux centres d’excellence « privés » du département (78).  Je ne ferai pas de commentaires sur la fin de la cardiologie interventionnelle à l’hôpital de M* pour des raisons confraternelles et parce que je n’en connais pas tous les tenants et les aboutissants. Disons qu’ils ne « voyaient » ps assez de patients, qu’ils ne posaient pas assez de stents et qu’ils ne dilataient pas assez les coronaires pour que cela soit « efficace ». Disons que l’ARS considère qu’en deçà d’un certain nombre de gestes techniques il est possible de penser que c’est mal fait. On a déjà vu cela à propos des maternités. Quant aux centres d’excellence « privés », j’en parlerai une autre fois.
      A M*, donc, la cardiologie libérale de ville a elle-aussi beaucoup changé : il y avait jadis six cardiologues, puis cinq, puis quatre, puis deux. Il y avait bien entendu aussi les consultations de l’hôpital. Puis, par une sorte de deus ex machina six installations se sont faites, ce qui fait qu’il y a désormais 8 cardiologues en ville. Trois à M**, 2 à M* (les anciens qui sont restés) et 3 au Val Fourré (en ZFU, alias zone franche urbaine). Si j’avais le temps je vous raconterais le pourquoi du comment de l’affaire alors que dans le même temps des médecins généralistes disparaissaient sur la même zone. Mais, à la réflexion, je me tairais (voir un billet précédent ICI) et, pour l’instant, je m’en tiendrais à ce billet qui est assez explicite.
      Donc, j’ai adressé ma patiente au docteur C.
      Le docteur C l’a reçue dans des délais raisonnables, lui a fait un examen cardiologique complet puis a proposé une épreuve d’effort (sur des données ECG j’imagine car, cliniquement, l’interrogatoire était muet).
      Puis j’ai revu la patiente, son mari avait besoin de médicaments pour la tension, qui m’a dit textuellement : « Au moins, le docteur C, il est pas comme le docteur B, y m’a fait faire des examens… »
      Mouais.
      Je n’avais pas encore reçu le compte rendu de l’épreuve d’effort que j’apprenais qu’elle allait subir une scintigraphie cardiaque avec test à la dobutamine dans un centre privé extérieur au 78. Dans le 92.

      Et à la fin tout était normal.

      Je revois « ma » patiente avec son souffle, sa pression artérielle contrôlée (le bêtabloquant a été conservé pour des raisons surprenantes), sa statine (le cardiologue a précisé que le mauvais cholestérol pourrait être « un peu plus bas ») et son mauvais caractère (que je ne connaissais pas auparavant).
      « Alors, tout ça pour ça ?
      – Que voulez-vous dire ?
      – Vous vous plaigniez que je ne vous ai pas réadressé au docteur B qui n’avait pas jugé bon non plus de demander des examens… Vous les avez faits, les examens.
      – Oui. Je suis rassurée.
      – Mais… vous n’aviez rien… vous n’étiez pas essoufflée, il est possible que ces examens n’aient servi à rien… On vous a balladée à droite et à gauche…
      – Et si j’avais eu quelque chose…
      – Le risque était infime… »
      Le mari : « C’était à vous de lui dire de ne pas le faire…
      – Mais le ver était dans le fruit…
      – Que voulez-vous dire ?
      – A partir du moment où les urgences vous ont dit d’aller consulter un cardiologue, j’étais mis hors jeu. Vous vouliez cette lettre et je n’ai pas eu le culot de vous dire que cela ne servait à rien.
      – Vous n’étiez pas sûr de vous ?
      – Non. Vous vouliez consulter un cardiologue parce que vous étiez inquiète mais je n’avais pas d’arguments solides pour vous prouvez que cela n’allait servir à rien… Et, le plus grave, ce n’est pas d’aller voir un cardiologue, mais tous les examens qu’il a demandés après.
      – Il ne valait pas mieux les faire ?
      – Je ne crois pas. Je crois qu’ils étaient inutiles.
      – C’est facile de dire cela après…
      – Moui… c’est l’intuition clinique…
      – Comment aurait-on dû faire ?
      – Je ne sais pas. Laissez moi réfléchir… »
      Est-il possible de tout dire ? Est-il possible de dire à des patients que la médecine est en train de se moquer d’eux ? Est-il possible de dire à des malades qu’ils sont devenus des marchandises échangeables, des sujets d’une histoire qui ne les concerne pas ? Est-il possible de leur dire qu’il existe des réseaux, des circuits de malades, des médecins obligés et des médecins obligeants, des redevances de cliniques, des passe-droits, des sur diagnostics, des faux diagnostics, des diagnostics à tort et que ce n’est pas l’inquiétude des médecins qui les entraînent à prescrire toujours plus d’examens complémentaires (et accessoirement de médicaments) mais la logique du marché, l’impérieuse nécessité de rentabiliser les équipements coûteux qui ont été installés ici et ailleurs, de les faire tourner à plein régime, des équipements qui sont parfois inutiles parce que trop nombreux, et que donc, les dirigants de cliniques, les fabricants de matériel, les fournisseurs d’isotopes, ont besoin de chair à pâté pour rentabiliser les investissements et, surtout, les retours sur investissements, et que les médecins généralistes ne sont plus suffisants, il faut des super docteurs, des rabatteurs, des représentants de commerce, pour alimenter le ventre de la machine de la santé, cette santé qui n’a pas de prix, cette santé qui valorise les examens coûteux, les machineries complexes, qui culpabilise les patients, les malades, les médecins pour qu’ils aient peur, qu’ils pètent de trouille, et tous les moyens sont bons, dont le PSA, la mammographie, la pose de stents inutiles (aux US un article grand public résume la situation : ICI), les dilatations sans objet, j’en passe et des meilleures, les campagnes de « sensibilisation » orchestrées par des fabricants de produits de beuté (Estée Lauder Pour Octobre Rose), cette santé qui oblige les citoyens à penser que le dépistage c’est bien, on ne discute pas, que les vaccins c’est génial, on ne discute pas plus et que ceux qui s’y opposent sont des passéistes, et cetera.
      « Je crois, mes chers amis, que j’aurais dû vous dire qu’un malaise vagal, cela peut arriver à tout le monde, que cela n’a aucun rapport avec un petit rétrécissement aortique, et j’aurais dû écrire une lettre pour un cardiologue plus cool, moins interventionniste, cela existe à M*, et vous dire, après l’épruve d’effort, s’il y en avait eu une, de renoncer.
      – Mais, excusez-moi de vous dire cela, cela fait tellement longtemps que l’on se connaît, après ce que l’on m’avait dit à l’hôpital, j’avais besoin de faire des examens… Mais, nous sommes d’accord, le docteur B, il avait raison de pas s’inquiéter. »

      Cet exemple de cardiologie ne rend pas compte du fait que toutes les spécialités sont intéressées.
      Nous parlerons un autre jour de Jean de Kervasdoué.

      Illustration : Jeff Wall After ‘Invisible Man’ by Ralph Ellison, the Prologue 1999-2000

      mca.com.au

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      Publié dans Cardiologie, CONSULTATIONS, Dépistage, examens complémentaires, SUR DIAGNOSTIC | Commentaires fermés sur Avalanche d’examens complémentaires. Histoire de consultation 177.

      Bonnes feuilles du dernier livre de Rachel Campergue.

      Chapitre 5. « Parlez-en à votre médecin. »

      « J’attends beaucoup des professionnels qui sont les principaux acteurs de la sensibilisation », Marisol Touraine, Le Monde du 19 octobre 2012

      « Le premier devoir du médecin est envers son patient », Margaret McCartney, The Patient Paradox: Why Sexed-Up Medicine is Bad for Your Health.



      La confiance comme cheval de Troie

      Nous avons là encore une expression récurrente aux Octobre roses : « Parlez-en à votre médecin ». Parlez-lui d’autant plus qu’on lui aura parlé avant, qu’on l’aura « briefé ». Ainsi il pourra à son tour nous parler du dépistage. Jamais en effet professionnels de santé ne furent davantage sollicités. Un parmi tous les autres est constamment poussé du coude : le généraliste. Pourquoi lui ? Tout simplement parce qu’il est le plus proche de la candidate au dépistage : c’est le médecin de famille, il a leur confiance. Pourquoi alors ne pas s’en servir pour la « guider » vers le dépistage ? Il est bien placé pour le faire. Il la connaît si bien, elle le connaît si bien. S’il lui conseille un examen, pourquoi ne l’écouterait-elle pas ? Cette confiance va être le cheval de Troie par lequel le dépistage va s’immiscer dans la consultation. Ce n’est ni très élégant, ni très éthique, mais ça marche. Et les partisans du dépistage vont encourager cet abus de confiance.

      « On ne saurait assez souligner l’influence de l’attitude du médecin ou du gynécologue, remarque Nicole Alby, présidente d’honneur d’Europa Donna Forum France. De leur incitation viendra la participation de leurs patientes. Si leur médecin leur conseille le dépistage organisé, la plupart des patientes suivront cet avis. La relation de confiance médecin-patiente est essentielle même et peut-être surtout s’agissant de consultantes qui ne se sentent pas malades et ne le seront pas pour la plupart[1]. » Le généraliste a donc l’oreille de sa patiente. Il va s’agir à présent de lui rappeler de l’utiliser. On ne lésinera alors ni sur les moyens, ni sur les intervenants. Toutes les structures publiques – donc financées par le contribuable – en rapport avec la santé vont mettre la main à la pâte pour convaincre les médecins de convaincre les femmes. « Les médecins doivent être convaincus de la qualité et de l’efficacité du dépistage organisé et transmettre leur conviction[2] », résume Monique de Saint-Jean, présidente de la Fédération nationale des comités féminins pour le dépistage des cancers.


      « Comptant sur votre engagement… »

      Ci dessous le courrier envoyé, au lancement d’Octobre rose 2012, par l’Agence Régionale de Santé (ARS) du Centre aux médecins généralistes de la région concernée :

      « Objet : Amélioration de la participation au dépistage organisé du cancer du sein

      Docteur,

      Lors de la campagne de dépistage organisé du cancer du sein 2010 /2011, le taux de participation des femmes de 50 à 75 ans a été de 60 % dans notre région. Bien que très supérieur au taux national (52,3 %) il reste en deçà du taux cible d’efficacité décrit dans les études internationales. En France, plus de 3000 vies pourraient être sauvées chaque année si 70 % au moins des femmes de 50 à 74 ans réalisaient un dépistage tous les deux ans. Les effets collatéraux de ce dépistage sont aujourd’hui connus, évalués et ne compromettent pas la balance risques/efficacité de ce dépistage.

      La seconde lecture est la spécificité du dépistage organisé. C’est un gage supplémentaire de qualité. Si le radiologue n’a décelé aucune anomalie, la mammographie est systématiquement relue par un second radiologue expert. Près de 6 % des cancers du sein sont ainsi détectés grâce à cette seconde lecture. Dans le cadre du dépistage organisé, il est imposé également aux radiologues une formation spécifique et une obligation de réaliser au moins 500 mammographies par an. De plus la qualité de le chaîne mammographique est contrôlée deux fois par an par des organismes agrées. L’amélioration de la participation aux dépistages organisés est un objectif majeur de l’ARS pour optimiser son efficacité collective et pour l’égalité d’accès à ce dépistage et vise à atteindre un objectif de 70 % pour 2013.

      Ce bénéfice ne peut être atteint qu’en coordination avec les partenaires de terrain que sont les 6 structures de gestion départementales gérant le dépistage organisé, les radiologues, gynécologues et vous-mêmes. En effet, chez les femmes ne participant pas au dépistage organisé, quel qu’en soit le motif, il est démontré que le médecin traitant a un rôle déterminant dans sa décision ; le seul fait que vous évoquiez le dépistage influence positivement les femmes (alors que la consultation était justifiée par un autre motif).

      Comptant sur votre engagement pour réussir cet enjeu de l’augmentation du taux de dépistage organisé, je vous prie d’agréer, Docteur, l’expression de ma considération distinguée.

      Signé : le Directeur général de l’Agence régionale de santé du Centre. 


      Les Caisses primaires d’assurance maladie ne sont pas en reste. « La CPAM à fond dans la Lutte », titre la Dépêche en décembre 2010. « Des délégués d’assurance maladie sont chargés de sensibiliser les médecins sur cette démarche volontariste préventive [3]», nous dit-on. Quant à l’INCa, il édite chaque année à leur intention une brochure spéciale : « Le médecin traitant, acteur du dépistage du cancer du sein[4] » qui leur rappelle leur devoir et à quel point leur « rôle d’information et d’orientation est essentiel pour favoriser la participation des femmes au dépistage en fonction de leur âge et de leur niveau de risque ». Quelle impartialité peut bien avoir une « information » ayant pour but d’« orienter » ?

      Pour les oublieux, l’INCa a tout prévu. Le dossier de presse Octobre rose 2013 nous explique sous le titre « accompagnement des professionnels de santé » à la page 8 : « Afin de sensibiliser les médecins généralistes et les inciter à renforcer le dialogue avec leurs patientes dès 50 ans sur la question du dépistage, un dispositif interactif sera mis en place sur trois logiciels de gestion de dossiers patients. Il permettra de toucher plus de 40 000 médecins généralistes et 2 400 gynécologues. Une fenêtre (pop-up) ou une alerte se déclenchera à l’ouverture du dossier d’une patiente âgée de 50 et 74 ans. Elle invitera le médecin à vérifier de quand date la dernière mammographie de sa patiente et permettre d’engager un dialogue sur cet examen. »

      « Les conférenciers d’Octobre rose »

      Un autre moyen de rappeler aux médecins de profiter de la confiance de leurs patientes pour les inciter à se faire dépister est de les convier à des conférences à thème. En octobre dernier, les médecins de Perpignan ont tous reçu un étrange carton d’invitation : « Christian Bourquin, Président de la Région Languedoc-Roussillon, Sénateur, en présence des Conseillers Régionaux des Pyrénées-Orientales, a le plaisir de vous convier à une table ronde sur le dépistage du cancer du sein, animée par Dépistage 66 [la structure de gestion départementale], suivie du vernissage de l’exposition « Ce crabe qui nous pince les miches » réalisée par l’association « la Montpellier-Reine » et ADREA mutuelle. »

      Le Dr Thierry Gourgues, membre du Formindep, s’est rendu à ce type de conférence chez lui, dans les Landes. Le Dr Gourgues est un médecin informé – au réel sens du terme – et ce qu’il a entendu lors de cette conférence l’a tant choqué qu’il a écrit une « Lettre aux conférenciers d’Octobre rose, de l’inconscience à l’indécence ». Il la présente en ces termes : « De la mauvaise foi au mensonge décomplexé, de l’omission des évidences à l’habillage scientifique de hors-sujet, de l’utilisation abusive des émotions aux mises en jeu d’intérêts très personnels, voici le décryptage d’un mode de communication archaïque mais efficace que les animateurs d’une conférence/débat d’Octobre rose typique ont utilisé en direction du public d’un cinéma provincial. »

      Tous les acteurs étaient présents : le médecin coordonnateur du dépistage des cancers dans les Landes, le radiologue, la Ligue contre le cancer, le chirurgien, la psychologue, le professeur d’université et bien entendu, pour la note émouvante, la survivante héroïque. Ils sont interpellés un à un par Thierry Gourgues. L’intégralité de la Lettre est consultable sur le site du Formindep[5]. Le Dr Gourgues peut affuter sa plume pour une prochaine édition d’Octobre rose car, si l’on en croit les partisans du dépistage, on n’en fait pas encore assez.

      « Pas assez mobilisés »

      « Le médecin n’est pas assez incité à se diriger plus particulièrement vers le programme[6] », regrette Brigitte Séradour lors du colloque 2013 des comités féminins. En 2012, elle employait un terme encore plus évocateur : « Ce système n’a pas été bien vendu aux médecins. Du coup, ils ne prennent pas le temps de bien expliquer aux femmes son intérêt[7]

      Pour Agnès Buzyn, les médecins ne sont pas assez bien « pilotés » : « Nous pensons que ce programme doit faire l’objet d’un pilotage beaucoup plus resserré, beaucoup plus fréquent avec les acteurs de terrain[8] ». Pour Laurence Alidor, déléguée de l’ARS pour le Lot, ils ne sont pas assez « mobilisés » : « Des actions prioritaires devraient pouvoir être mises en œuvre pour augmenter encore la mobilisation des médecins traitants dans ces dispositifs, afin qu’ils incitent les personnes concernées à se faire dépister. Le travail de proximité de l’ARS, amplifié par la conférence de territoire, devrait permettre d’améliorer la collaboration des professionnels de santé sur ce sujet, et leur capacité à sensibiliser leur patientèle[9]. » Pour la Ligue contre le cancer, il serait grand temps de passer à la vitesse supérieure et, pourquoi pas, à l’obligation : « À l’instar du calendrier vaccinal, qui alerte les médecins généralistes de la date de rappel des vaccins en fonction de chaque patient et de son âge, la Ligue contre le cancer demande à la direction générale de la Santé la mise en place obligatoire d’un calendrier des « dépistages » dans le « Dossier patient informatisé ».[10] » 


      D’ailleurs, si les taux de participation n’augmentent pas, c’est de la faute des médecins : « L’une des raisons majeures de l’échec de la prévention est liée au manque d’implication des professionnels de terrain, accuse Frédéric Bizard, professeur d’économie à la santé, lors de son intervention au colloque 2013 des comités féminins, si les médecins généralistes étaient positionnés au centre du recrutement du dépistage organisé, les pratiques évolueraient[11]

      Lors de ce même colloque, une intervenante va, sans complexe aucun, demander au médecin généraliste de contrer l’influence néfaste des études scientifiques. Il va être incité à aller « au-delà des chiffres », autrement dit à ne pas en tenir compte : « Les résultats de validité de méta-analyse ne sont pas une réponse appropriée. Au-delà des chiffres, nous devons expliquer qu’il est prouvé que le dépistage permet une diminution de la mortalité et de la lourdeur des traitements. Dans ce contexte, la remise en cause du dépistage est déstabilisante. L’information délivrée aux patientes est claire si elle provient d’un médecin généraliste[12]. » Dans quel sens cette information est-elle « claire » ? Plus précisément, quel est le sens de ce qualificatif tel qu’employé ici ? On peut supposer que dans la mesure où la patiente va faire confiance à son médecin l’ »information » qu’il va lui apporter va lui paraître « claire », sans ambiguïté, par opposition au doute distillé par d’autres sources d’information propres à semer la confusion dans son esprit.

      Le médecin est-il bien informé ?

       Mais cette information « claire » provenant du médecin est-elle pour autant vraie ? Dit autrement, le médecin est-il bien informé ? Car, tout étant basé ici sur la confiance et le présupposé que le médecin « sait », il serait grave, d’un point de vue éthique, que l’information « claire » ainsi délivrée via le capital de confiance, s’avère une information fausse. Qu’en est-il véritablement ?

      Rappelons les conclusions de l’étude de Gerd Gigerenzer, du Harding Center for Risk Litterary à Berlin, « Public Knowledge of Benefits of Breast and Prostate Screening in Europe[13] » publiée dans le Journal of the National Cancer Institute en 2009 : « Considérant l’ignorance des médecins des bénéfices réels de la mammographie de dépistage et leurs conflits d’intérêts que cette étude a révélés, il est vraisemblable qu’ils contribuent à la surestimation des bénéfices. »


      Qui le généraliste doit-il servir ?

      Ainsi, nous pouvons réaffirmer ce constat d’abus de confiance. Car en fait : qui le médecin est-il censé servir en premier lieu ? Margaret McCartney nous disait en exergue de ce chapitre : « Le premier devoir du médecin est envers son patient». Elle ajoute : « Considérer les patients comme des individus capables fait partie de l’éthique professionnelle de base et les médecins devraient non seulement autoriser mais encourager leurs patients à prendre des décisions par eux-mêmes.[14] »

      Martine Bronner s’interroge au sujet du rôle que l’on demande au médecin de jouer : « Il est fermement rappelé à ses devoirs de porte parole, de rabatteurs, mais les institutions qui n’hésitent pas à tancer vertement les généralistes qui ne jouent pas ce rôle de rabatteur n’ont-ils pas oublié que le rôle du médecin n’était pas là […] Le généraliste a déjà une place auprès de son patient que l’institution n’a jamais interrogé ou qu’elle ne veut pas connaître. Pour l’essentiel le médecin traitant n’est donc envisagé que comme un rabatteur car la population vient spontanément à sa rencontre. Il repère dans le cheptel les éléments susceptibles d’être vaccinés, dépistés, soignés […] Il transmet au cheptel la parole institutionnelle et, à cette fin, on lui créera les outils nécessaires. Information « objective » concernant les dépistages, information nécessaire à un bon adressage etc.[15] » 

      Octobre, saison difficile…

      On a donc prévu tous les « outils nécessaires » pour faciliter la tâche à ce généraliste, pierre angulaire du dépistage. Tout ira très bien dans le meilleur des mondes pour ceux qui jouent le jeu du rabattage, pour les autres, c’est une autre histoire. En octobre 2013, le doc du 16, alias Jean Claude Grange, poste un billet titré : « Octobre rose et la vaccination contre la grippe : la difficile saison des médecins qui se posent des questions[16] ». Il écrit :

      « Pour les nombreux, les très nombreux médecins généralistes, qui suivent les politiques de Santé Publique décidées par les experts qui ne se trompent jamais et qui ne reviennent jamais sur les décisions calamiteuses qu’ils ont prises, la vie est belle, confirme le doc du 16, pendant Octobre Rose ces gentils médecins accueillent avec un grand sourire les femmes qui se présentent avec leur convocation pour se faire dépister gratuitement par mammographie tous les deux ans. Les médecins ad hoc disent : Oh que c’est bien madame la patiente que d’aller faire une mammographie où vous voulez, chez le radiologue de votre choix, et que vous ne paierez pas et que plus vous vous y prenez tôt et plus que le cancer y sera pris à temps et plus que vous aurez plus de chances de guérir et de pouvoir profiter de la vie avec vos enfants et vos petits-enfants.
      Pendant Octobre Rose ces parfaits médecins grondent avec un grand sourire les femmes qui n’ont pas encore fait leur mammographie de dépistage car dans leur merveilleux logiciel une alarme s’est déclenchée et ils les encouragent à le faire avec leur air de ne pas toucher au paternalisme médical
      [17]. »

      Ainsi, lors des Octobres roses, de « traitant », le médecin devient « rabattant ». « Mais il n’est pas considéré comme partenaire, il est « aux ordres ». Comment en tant que généraliste ne pas s’agacer de tant de méconnaissance de la réalité de sa tâche ? », s’interroge Martine Bronner. Et les principaux intéressés, qu’en pensent-ils ?

      La HAS anachronique


      Un élément de réponse peut-être apporté par la lecture des recommandations de la HAS (Haute Autorité de Santé) du 3 février 2012 sur « la participation du cancer du sein chez les femmes de 50 à 74 ans en France[18] ». Ces recommandations qui, de façon quelque peu anachronique, ne se penchaient nullement sur la question du bien fondé du dépistage mais uniquement sur celle de la participation des femmes, concluent sur la nécessité de les faire basculer du dépistage individuel (DI) vers le dépistage organisé (DO). « Pour y parvenir, elle compte bien sûr sur le premier rouage du dépistage, le médecin traitant[19] », nous dit le Quotidien du Médecin du 7 février 2012. Cela paraît mal engagé. En effet, sur les quatre participants au groupe de travail de la HAS à exprimer leur désaccord avec les recommandations, deux font partie de ces généralistes sur lesquels semble à présent reposer l’avenir du DO. Ces deux résistants sont les docteurs Philippe Nicot et Julien Gelly. Le premier déclare : « Il n’y a plus de donnée scientifique solide permettant de recommander le dépistage du cancer du sein de manière individuelle ou organisée. En effet le bénéfice en termes de mortalité est constamment revu à la baisse, et tant le surdiagnostic que le surtraitement ont des conséquences néfastes de mieux en mieux connues et importantes. »Quant au Dr Gelly, il fait remarquer qu’« avant d’entreprendre des recommandations visant à promouvoir le dépistage organisé du cancer du sein par mammographies, il aurait été plus pertinent de réévaluer sa balance bénéfices/risques au regard des données actuelles de la science ». Leur désaccord est d’autant plus significatif qu’ils étaient les uniques généralistes à participer au groupe de travail.

      « Je passe pour une « criminelle » »


      Résister à cette pression énorme n’est cependant pas toujours évident, comme l’illustre un commentaire suite au billet du doc du 16 cité plus haut. Un médecin généraliste (MG) constate : « Elle [la médecine générale] est un métier difficile, pas dans le sens que beaucoup pourrait imaginer : horaire, stress etc. ; mais dans le sens où pour bien l’exercer il faut aller à contre sens de l’exercice majoritaire. » Un autre médecin (Christiane) témoigne de la pression exercée par ses pairs : « Ça fait mal de douter, j’ai appris que parce que je tente de donner une information la plus objective possible à mes patientes sur le dépistage que je ne ferai pas pour moi, pour les autres médecins je passe pour une « criminelle ». C’est aujourd’hui que je l’ai appris, je suis triste. Ce serait tellement plus facile de les prescrire sans discuter et à 40 ans, comme nos gynécologues chéris le préconisent; de plus je ne me ferais jamais attaquer pour surdiagnostic, c’est vraiment la solution de confort, je me demande si ça vaut la peine d’essayer, je suis fatiguée ce soir … »

      Il paraît évident que certains médecins, ceux qui sont informés, souffrent de cette pression à promouvoir le dépistage. Et de l’autre côté du bureau de consultation, du côté des patientes, que pense-t-on de l’attitude du médecin lorsqu’il joue complaisamment son rôle de rabattant ? Témoignage de Blandine suite à la Lettre ouverte de la Crabahuteuse à l’INCa au sujet des mammobiles[20] :

      « Ahhhhhhhhhhhhhh ça fait du bien de vous lire ! Marre de claquer les portes des généralistes les uns après les autres, parce que marre de m’entendre proposer puis vouloir « imposer » cette foutue mammo que je ne ferais pas ! (et ce pour n’importe quelle consultation sans aucun rapport avec le cancer du sein …). Et certains médecins ont beaucoup de mal à entendre le NON, et quand vous voulez dégainer les études et infos que vous avez rassemblées, le dit médecin vous retoque d’un « mais c’est qui a fait dix ans d’études ? Vous ou moi ? Qui sait lire une étude médicale ? Vous ou moi ? » … OK tu veux jouer comme ça au revoir Dr …j’ai changé une fois, deux fois, trois fois de généraliste … ou plus. J’espace mes consultations et me débrouille sans consulter – pas bien je sais, mais ras le bol de lutter contre les moulins à vent …[21] »

      La consultation de dépistage

      Et pour les médecins qui se font tirer l’oreille à parler de la mammographie même hors sujet, on va les y forcer un peu en créant une consultation entièrement consacrée au dépistage. C’est ce que réclame, entre autres, la Ligue contre le cancer. « Pour l’intérêt des femmes, la Ligue contre le cancer demande une « consultation de dépistage » par le médecin traitant », nous annonce-t-elle le 1er octobre 2013[22], avant de nous expliquer pourquoi cette consultation s’impose : « Depuis de nombreuses années, Octobre rose a permis de briser les tabous autour du cancer du sein et de promouvoir le dépistage. Mais aujourd’hui, avec la profusion des messages, des pratiques, des émetteurs nous assistons à un essoufflement, une confusion voire une absence de résultats. Pour mieux accompagner les femmes… Pour leur apporter une information éclairée et exhaustive… Pour créer un parcours de dépistage performant avec un suivi personnalisé… La Ligue demande pour les femmes concernées la mise en place d’une « consultation de dépistage » avec leur médecin traitant au début du parcours de dépistage, véritable temps d’échanges et de dialogue. Ceci garantit une réduction des inégalités, une bonne information de la femme qui peut alors avoir un choix éclairé, élément clé partagé par et avec l’ensemble des acteurs de la lutte contre le cancer. »
      Cette « consultation de dépistage » est-elle véritablement dans l’intérêt des femmes ? Affaire à suivre…




      [7] « La mammographie reste un outil de dépistage efficace », Le Figaro, 3 février 2012 

      http://sante.lefigaro.fr/actualite/2012/02/03/17214-mammographie-reste-outil-depistage-efficace

      [9] La Dépêche du Midi, 17 décembre 2010
      [12] Il s’agit de Martine Rousseau, médecin généraliste, membre du COMUP

      [14] The Patient Paradox : Why Sexed-Up Medicine is Bad for Your Health, Pinter & Martin, 2012


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      Publié dans CAMPERGUE RACHEL, CANCER DU SEIN, CHAPITRE 5, dépistage organisé, octobre rose | Commentaires fermés sur Bonnes feuilles du dernier livre de Rachel Campergue.

      La prise de parole des intellectuels en médecine : dire la vérité, se taire ou mentir.

      Liu Xiaobo, né en 1955, est docteur en littérature chinoise, c’est un dissident chinois, il a participé aux événements de la place Tiananmen (4 juin 1989). Il a reçu (il n’a pas pu se rendre à Stockholm pas plus que sa femme ou tout autre membre de sa famille, tous bloqués en Chine) le prix Nobel de la Paix en 1970. Il est actuellement en prison, condamné 11 ans en 2009 pour « incitation à la subversion du pouvoir d’Etat ».

      La philosophie du porc et autres essais est parue en France en 2011. Liu Xiaobo s’intéresse dans ses nombreux écrits, articles, commentaires, conférences, à la situation interne de la Chine, à son évolution après la terreur sanguinaire maoïste, et, en tant qu’intellectuel, à la façon dont la Chine pourrait évoluer vers la démocratie. Il est obsédé par le problème de la liberté de parole et à la façon, notament, dont les intellectuels participent à ce qu’il appelle la « grande porcherie », c’est à dire la société chinoise où règnent le mensonge, la violence, la menace, l’argent sale, la corruption, les avantages, et l’intérêt immédiat. Liu Xiaobo est obnubilé pourrait-on dire par le problème du mensonge et de la vérité pour les hommes publics. Comment s’en sortir ? Il écrit dans un article de mai 2003 à l’attention de ceux qui ne se sentent pas le courage de résister directement à la violence : « Refuser les mensonges dans les détails de la vie publique constitue précisément la force la plus efficace pour saper la tyrannnie, c’est même la subversion la plus mortelle pour ce pouvoir »(1).

      Qian Liqun, ancien professeur à l’Université de Pékin et actuellement en exil, a proposé 3 exigences de base susceptibles de régir la prise de parole des gens de savoir (ou intellectuels) dans la Chine dictatoriale posttotalitaire.

      1. En tant qu’êtres humains, nous avons le devoir de dire la vérité.
      2. Lorsqu’il nous est impossible de dire la vérité quand bien même nous le souhaitons, il est alors impératif de garder le silence.
      3. Si nous sommes contraints de recourir au mensonge du fait de la brutalité de notre environnement et de la difficulté d’y garder le silence, il faut du moins faire en sorte que ce mensonge ne nuise à personne. 
      Ses propos ont fait l’objet de critiques passionnantes de la part de Liu Xiaobo. 
      Mais quid de la situation française et de la médecine en particulier ?
      On comprend que les choses puissent paraître différentes en démocratie quand les risques de dire la vérité ne peuvent conduire ni à la perte de son emploi, ni à celui de ses proches, ni à la mise en résidence surveillée (et à celle de ses proches), ni à la prison, et ni a fortiori aux camps. L’histoire de la période nazie a montré d’ailleurs que ceux qui refusaient de participer, dans l’administration par exemple, étaient rarement inquiétés (2).
      L’histoire récente de la santé publique en France ces dernières années laisse un sentiment de malaise. Il semble que pour des raisons nombreuses et invraisemblables qui tiennent certes à l’esprit de corps, à l’esprit moutonnier, mais aussi à l’incompétence, à la malhonnêteté, à l’ambition personnelle (académique), à l’appat de l’argent et des honneurs, des experts aient menti à tout le monde pour préserver l’intégrité de l’Etat, certes, mais aussi leurs postes, leurs salaires, leurs espaces de parking dans les hôpitaux ou dans les firmes, leurs voyages à l’étranger, leurs repas dans les grands restaurants, ou leurs appétits sexuels.
      C’est donc le problème du mensonge et de la vérité et celui du silence, ni avec un grand M, ni avec un grand V, mais le problème personnel de la propre intégrité de son cerveau.
      Rien n’est évidemment comparable, comparaison n’est pas raison, et les menteurs du mediator ou ceux du vioxx, ou ceux de l’hormone de croissance, du sang contaminé, ou du PSA, ou du dépistage organisé du cancer du sein, ou du distylbène ou du traitement hormonal substitutif de la ménopause, ou des glitazones, ou du fluor, ou du lait de croissance, j’en oublie, que les absents me pardonnent, ces menteurs, donc, ne vivent pas dans la Chine dictatoriale posttotalitaire (notons par ailleurs que ce qu’encourent les dissidents actuels comme Liu Xiaobo n’est rien comparé à ce qu’encouraient les dissidents de l’époque bénie de Mao où les assassinats de masse et les camps de travail très durs étaient la règle) et qu’ils ne risquent strictement rien, seuls les lampistes ont droit à la déchéance, les autres, les vrais malhonnêtes, continuent de toucher leurs traitements, continuent d’exercer la médecine en demandant des dépassements d’honoraires proportionnels à leur exposition médiatique, ou se font recycler à l’IGAS, le cimetière des éléphants, au Conseil d’Etat (tour extérieur) ou dans le privé.
      Et il est possible que ces mêmes moutons, que ces mêmes menteurs, que ces mêmes incapables, que ces profiteurs du système, que ces gens qui mentent pour obtenir des postes, des prébendes, des voyages à l’étranger all inclusive, des meilleures fins de mois, des honneurs, des passages à la télévision ou dans les radios ou sur les estrades des congrès, dans une situation tout autre, celle de la Chine dictatoriale posttotalitaire par exemple, pourraient  se comporter de façon autre et… ne pas mentir, voire dire la vérité.
      Dissipons un doute : il ne s’agit pas de morale, valeur éminemment relative. Le moralisme est un piège. Liu Xiaobo écrit ceci : « … les intellectuels qui prônent une réforme à l’intérieur du système ne sont pas nécessairement des lâches immoraux… de même, ce n’est pas parce qu’une personne prône une réforme venant de l’extérieur du système qu’elle est en droit de s’autoproclamer championne de la morale… et afficher des exigences déraisonnables à l’égard d’autres intellectuels. » (3) Il ajoute même (à bon entendeur salut) : « Les expériences du passé nous enseignent que l’arrogance morale est aussi nuisible que l’arrogance rationaliste. »
      Ainsi, imaginons que les intellectuels de la santé publique aient suivi les exigences énoncées par Qian Liqun, combien de « catastrophes sanitaires », non, le terme est exagéré mais je n’en trouve pas d’autres, aurions-nous évitées ? Pas tellement, selon Liu Xiaobo. Pour lui ces exigences « sont en fin de compte une manière de justifier le recours au mensonge à partir d’une position défendant l’honnêteté. » Je conclus pour lui : « Peu importe que l’on mente spontanément ou que l’on y soit contraint, que l’on mente la conscience tranquille ou rongé par le remords, le mensonge restera un mensonge. »
      Il est temps de passer à l’application pratique de ces réflexions de Liu Xiaobo sur les exigences de Qian Liqun dans le domaine de la santé publique.
      Il faut sans doute éviter d’être anachronique et de « juger » ceux qui mènent les politiques de santé publique depuis des dizaines d’années à l’aune des propos de Liu Xiaobo, même si ces propos ne sont pas  à l’évidence une nouveauté mondiale, qu’ils ont déjà été prônés et défendus auparavant par, plus près de nous, dans notre Europe, pas dans la prétendue Europe de l’est qui n’est qu’un avatar communiste de l’histoire, non, dans notre Europe des Lumières, par Vaclav Havel par exemple, qui a donné tout son sens à la résistance dans un premier temps contre la dictature et secondairement  contre le néo libéralisme (et les dirigents communistes sont devenue néo-libéraux en une nuit).
      Nous ne jugerons donc pas, selon Liu Xiaobo, les thuriféraires du dépistage organisé du cancer du sein qui disaient ignorer le sur diagnostic et les surtraitement, malgré les premiers travaux de Bernard Junod et les premières données des essais nordiques, puis ont reconnu 5 % puis 10 % et maintenant 20 % de sur diagnostic. Est-ce que la troisième exigence de Qian Liqun était respectée ? Ces chiffres, sous-estimés, Bernard Junod parle de 30 % et Peter Götzsch de 50 %, signifient au moins qu’une femme sur 5, selon l’INCa, mais d’autres chiffres sont plus alarmants, se verra « charcuter » son sein, aura des rayons et / ou une chimiothérapie alors que son cancer était… indolent. Une femme sur 5 ! Et tous ces gens nous ont menti pour ne pas aller dans un camp de travail !
      Nous ne jugerons donc pas, selon Liu Xiaobo, les thuriféraires du dosage du PSA, qui conduisent nombre de prostates dans les poubelles de l’hôpital et nombre d’hommes à subir des traitements dont ils n’avaient pas besoin.
      J’arrête là. Mais j’aurais sans doute dû parler de gardasil, des vaccins en général et des mensonges en particulier. J’y reviendrai obligatoirement à un autre moment.
      N’oublions pas non plus la face cachée de la désinformation et du mensonge : ceux qui ont osé parler de sur diagnostic quand l’INCa le récusait ou ceux qui ont osé avancer un taux de 10 % quand l’INCa parlait de 5 % ou avancer un taux de 30 % quand l’INCa parlait de 20 %, ont été considérés ou sont considérés par les élites intellectuelles de la médecine mais aussi de l’économie (5) comme des complotistes, des ignarres, des défaitistes, des partisans du retour à la bougie, et des gauchistes (à ceci près que peu de prétendus « gauchistes » ont souligné les dangers du dépistage organisé du cancer du sein qui n’est pas seulement une question médicale mais un problème mafieux au sein de l’appareil d’Etat).
      Les experts mentent et ceux qui dénoncent les experts qui mentent sont considérés par la police de la pensée mensongère comme des illuminés, des négationnistes, des complotistes, des sectaires, et cetera, et cetera. Le cercle de la pensée médiatique se referme sur eux comme dans les sociétés totalitaires la police vient arrêter les dissidents à domicile pour les emprisonner sans jugement.
      La philosophie du porc est fondée sur la primauté de l’intérêt individuel et de la médiocrité. Elle est déterminée par l’idée que la société doit être stable afin que la primauté de l’économie ne soit pas dérangée : les porcs s’endorment quand ils sont rassasiés et mangent quand ils se réveillent. Les besoins primaires alimentaires et sexuels doivent être assurés et les autres ambitions gommées. Circulez, y a rien à voir. La ministre de la santé soutient Octobre Rose sans s’inquiéter des dérives scinetifiques et commerciales et il pourrait arriver qu’elle se maquillât Estée Lauder sans que personne ne s’en offusque.

      Agnès Buzin, à peine nommée directrice de l’INCa, a pris pour argent comptant les chiffres avancés depuis toujours par Brigitte Séradour papesse radiologue de la mammographie, celle qui ignorait encore il y a peu que le dépistage organisé entraînât des sur diagnotics et des sur traitements sans que la mortalité globale ne diminuât et a claironné jusque dans les journaux officiels des agences combien le sur diagnostic était une hérésie. Nul doute que les exigences de Qian Liqun, Agnès Buzyn, elle ne les connaît pas, car elle aurait pu dire la vérité, ne pas mentir ou se taire. Elle a préféré l’INCa et le discours d’Etat : primum non nocere à sa carrière.

      Mais c’est la crise H1N1 qui a été le paroxysme de cette philosophie du porc et l’on a vu à cette occasion que les élites intellectuelles entraient spontanément dans la porcherie.
      Ces élites expertales forment un bloc par l’intermédiaire des Agences gouvernementales qui les nourrissaient à l’époque et qui continuent de les nourrir. A noter en outre que la Directrice de l’OMS, Margaret Chan, est Chinoise… Pensez-vous qu’il s’agisse d’un hasard ? Il y avait donc à l’époque le HCSP (Haut conseil de la santé publique) avec en son sein le CTV (Comité technique des vaccinations) (dont tous les experts ont des contrats avec big vaccine), la DGS (Direction générale de la santé) avec son directeur général dont tout le monde en privé connaissant l’intelligence et la sagacité, bras armé de la ministre de la santé de l’époque (RB), infatuée et incompétente, celle qui avait placé son fils à l’INPES (Institut national de prévention et d’éducation pour la santé), sans diplômes, il fallait sans doute s’assurer que le message passait, la directrice de l’InVS (Institut de veille sanitaire), Françoise Weber, dont les titres universitaires laissent de la place sur une carte de visite, courroie de transmission des mensonges d’Etat tant pour la grippe H1N1 que pour le sur diagnostic du cancer du sein grâce à sa revue « dédiée », le BEH (Bulletin épidémiologique hebdomadaire), les virologues industriels qui ont un pied en berlutti et l’autre en pantoufle et qui sont les visiteurs médicaux des firmes qui les emploient (vous remarquerez que l’on n’a jamais vu un patron de big vaccine faire l’article, ils n’ont pas besoin, leurs employés qui se lèvent tôt le font pour eux), pour les noms vous avez l’embarras du choix, les infectiologues qui veulent autant parler que les virologues non cliniciens et dont l’un, le professeur François Bricaire a été à l’origine des si célèbres vaccinodromes (sans jamais se renier) et a écrit des livres alarmants et alarmistes (5, 6) dont aucune des prédictions ne s’est réalisée, heureusement, les épidémiologistes maison, tels l’ex président de l’EHESP (Ecole des hautes études en santé publique), Antoine Flahaut, qui avait prédit morts et malheurs (il s’est excusé mais il est resté en poste puis il est allé dans le privé et collabore désormais avec Sanofi Pasteur, fabricant de vaccins), les démographes de l’INED (Institut national des études démographiques), telle l’inénarrable France Meslé (voir ICI) qui avait publié pour dire combien les vaccins anti grippaux avaient diminué la mortalité liée à la grippe (à partir de chiffres erronés), les sociologues comme l’estimable Patrick Zylberman, employé de l’EHESP, employé de Flahaut à l’époque, au CNRS, à Sciences Po, invité obligé de France-Culture, et qui va, ici et ailleurs, raconter les mensonges construits de la vaccinologie triomphante…
      Cette énumération est lassante mais montre comment les élites porcines aiment se vautrer dans la porcherie.

      Nous verrons dans un autre billet comment circule l’argent et comment le complexe santé-industriel français est franchement mafieux.

      Notes
      (1) Xiaobo Liu. Subvertir le système du mensonge avec la vérité. In : La philosophie du porc et autres essais. Paris, Gallimard, 2011 : 518 p. 
      (2) Raul Hilberg. La destruction des Juifs d’Europe. Paris, Gallimard (Folio), 2006. 
      (3) Xiaobo Liu. Prendre soin de la conscience individuelle. Sur les exigences de base du discours public. In : La philosophie du porc et autres essais. Paris, Gallimard, 2011 : 518 p. 
      (4) FB. Cité par Rachel Campergue (voir ICI pour un florilège) in :  Octobre Rose mots à maux : Pour une réelle liberté de choix.. 
      (5) Derenne Jean-Philippe et Bricaire François. Pandémie la grande menace. Grippe aviaire 500 000 morts en France ? Paris, Fayard, 2005.
      (6) Derenne Jean-Philippe et Bricaire François. Pandémie la grande menace de la grippe aviaire. Paris, Fayard, 2005.

      Photographie : Liu Xiaobo. né en 1955.

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      Publié dans LIU XIAOBO, MORALISME, PHILOSOPHIE DU PORC, QIAN LIQUN, VERITE | Commentaires fermés sur La prise de parole des intellectuels en médecine : dire la vérité, se taire ou mentir.

      Les prix Prescrire 2014.

      La remise des prix Prescrire 2014 m’a laissé une drôle d’impression (de déception).

      Il faut certes resituer tout cela dans le contexte des livres qui ont été primés les années précédentes par La Revue Prescrire, en 2013, en 2012 notamment avec des livres de Nortin Hadler, H. Gilbert Welch, et Peter Götzsche, on voit qu’il y a un mélange de livres médicaux de grande qualité, de livres de sociologues et de livres pratiques publiés par des associations et à destination de spatients et d eleurs proches

      Cette année, les 5 livres primés sont l’un, « Alzheimer : la construction sociale d’une maladie », écrit par une sociologue, un autre « Le guide du Prisonnier » écrit sous l’égide de l’OIP, l' »Observatoire International des Prisons », un autre encore « Handicap. Le guide pratique 2013 » écrit par une association, un quatrième « Maltraitance chez l’enfant » écrit par une radio pédiatre et une médecin légiste et enfin, « Salle de shoot. Les salles d’injection supervisée à l’heure du débat français » par un médecin addictologue et un usager ancien président d’Act-up Paris.
      Pour moi, mais je lis très peu, le livre de l’année c’est le livre de Peter Götzsche, non encore traduit en français, qui s’appelle : « Deadly medicine and organised crime: how big pharma has corrupted healthcare ».
      En revanche, après les remises des prix et les discours des récipiendaires, un sujet m’intéressait particulièrement (et les lecteurs de ce blog aussi) : « Médicalisation de la société : trop ou pas assez ? Autour de la maladie d’Alzheimer et des ‘salles de shoot' » Malheureusement il s’agissait manifestement d’un sujet de raccroc : les auteurs n’ont parlé que d eleurs livres, ou presque.
      Et les trois orateurs ont été à côté de la plaque.
      Le débat eût été passionnant. Comme souvent, les délais impartis aux orateurs ont été largement dépassés et la discussion a été tronquée.
      Mais, indépendamment du fond qui n’a pas été abordé, voici ce qui m’a profondément gêné : 
      Lors de la réception des prix les auteurs ont souligné, à juste titre, l’indépendance de La Revue Prescrire (vous savez qu’il m’arrive de ne pas être d’accord avec eux mais c’est rarement en raison de leur manque d’indépendance financière — l’époque où la revue recevait des subventions officielles est révolue — mais parfois intellectuelles, dans le domaine des vaccins et de la pharmacovigilance, ce qui est parfois la même chose), et je me suis fait les réflexions suivantes : 
      1. L’auteure du livre sur Alzheimer, Laëtitia Ngatcha-Ribert, est chargée d’études à la Fondation Médéric Alzheimer dont les membres du Conseil d’Administration sont consultables ICI, et dont les liens avec le groupe Médéric-Malakoff sont patents (LA). Elle a beaucoup cité l’Association France-Alzheimer qui est très largement sponsorisée par l’industrie pharmaceutique (j’ai réussi à retrouver les partenaires cachés au fond du rapport annuel LA) et qui, contre vents et marées, défendait l’efficacité des médicaments appelés anti Alzheimer après que l’on eut rétrogradé leur action (voir ICI l’affaire des anti Alzheimer et, plus particulièrement, un épisode croustillant que j’avais relaté LA). Je n’ai pas lu le livre de cette sociologue mais ce que j’ai entendu sur la construction sociale de la maladie était intéressant et, somme toute, salutaire et peu connu dans le grand public médicalal, mais la critique essentielle serait celle-ci (car ses liens inconscients avec le sponsoring privé ne lui enlève pas forcément la  pertinence méthodologique de son travail) : je ne l’ai pas entendue parler (mais peut-être l’a-t-elle écrit) de la construction médicale de la maladie, c’est à dire la part de disease mongering qui s’est introduite dans cette poussée épidémiologique associée à l’arrivée de médicaments.
      2. Les deux intervenants sur les salles de shoot, Jean-Pierre Couteron et Pierre Chappard, sont des institutionnels, le premier est un institutionnel officiel si j’ose dire puisqu’il vit de fonds publics et le second est un institutionnel activiste pratiquant. Il est clair qu’il ne s’agit pas d’experts « neutres ». Les associations anti hépatites qu’ils ont citées dont SOS Hépatite et ASSUD, il est assez difficile, pour tout dire impossible de connaître leurs partenaires industriels de façon directe (ICI).
      Ainsi l’Association Mieux Prescrire peut-elle ne pas inclure dans ses membres un praticien qui n’aurait pas renvoyé son Vidal reçu gratuitement mais elle ne moufte pas quand des liens d’intérêts aussi patents sont présents.

      Il faut également se préoccuper dès maintenant, ou alors il sera trop tard, dufait que le financement des associations de patients pose problème quand, sponsorisées par des firmes, elles demandent expressément, et sur le mode victimaire et / ou compassionnel, le remboursement d’un médicament fabriqué comme par hasard comme l’un de leurs sponsors.

      Quand les textes et les vidéos de cette réunion seront en ligne j’ajouterai le lien.

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      Publié dans ASSOCIATIONS, LA REVUE PRESCRIRE, liens d'intérêts, prix | Commentaires fermés sur Les prix Prescrire 2014.

      Le péché originel du Gardasil par Claudina Michal-Teitelbaum. Présentation du colloque du 23 juin 2014 tenu à l’initiative de Philippe de Chazournes.


      GARDASIL COLLOQUE DU 23 JUIN 2014 A LA REPRESENTATION DU PARLEMENT EUROPEEN A PARIS

      Ou LE PECHE ORIGINEL DU GARDASIL

      Docteur Claudina MICHAL-TEITELBAUM

      Je n’ai pas de conflits d’intérêts
      Le 23 juin 2014 dans l’après-midi, a eu lieu un colloque organisé par Philippe de Chazournes, président de l’association de formation et d’information médicale indépendante Med’ocean (ICI).
      Philippe de Chazournes avait invité de nombreux représentants d’instances officielles et de l’industrie pharmaceutique (Sanofi) qui n’ont pas pu ou jugé nécessaire de venir. La salle, obtenue in extremis, a été mise à disposition par Michèle Rivasi, députée européenne écologiste, très impliquée dans la lutte contre les conflits d’intérêts et leur influence sur les décisions concernant la santé prises au sein de l’Union européenne et, en particulier, par l’Agence européenne du médicament (EMA).

      Les forces en présence dans ce débat

      Omniprésente dans ce débat, quoique invisible et préférant souvent déléguer l’expression de ses arguments à des leaders d’opinion bien installés, l’industrie pharmaceutique.
      Les principaux laboratoires concernés ici sont Sanofi, Merck (ou MSD) et GSK (GlaxoSmithKline). Merck, laboratoire américain,  est le fabricant du Gardasil, mais il forme aussi une co-entreprise avec Sanofi qui commercialise le Gardasil dans plusieurs pays européens. Merck verse aussi des royalties sur les ventes de Gardasil  à GSK qui représenteraient 24 à 26% du chiffre d’affaires des ventes du vaccin. A eux trois ces laboratoires pesaient, en 2013 quelques 78 Mds d’euros de chiffre d’affaires soit quelques 100 Mds de dollars et 12% du chiffre d’affaires mondial des ventes de médicaments (ICI).
      Comme on le sait, notamment depuis les travaux des chercheurs canadiens Leo-Paul Luzon et Marc Hasbani une bonne partie de cet argent,  une partie croissante des dépenses des gros laboratoires pharmaceutiques, n’est consacrée ni à la production de médicaments ou vaccins, ni à la recherche et développement mais au marketing, qui englobe un ensemble de stratégies d’influence. Ces stratégies d’influence ont pour conséquence de générer la multiplication des conflits d’intérêts au sein des Etats, des représentations parlementaires nationales et européennes et des agences  nationales et internationales de santé. Les trois laboratoires cités totalisent quelques 300 000 employés. Le rôle de beaucoup  d’entre eux, ce pour quoi ils sont payés, c’est d’imaginer et d’implémenter toutes les formes de stratégies d’influence dont le but principal, comme dans toute société commerciale, est de maximiser les chiffres de vente et donc les recettes et les bénéfices de leur employeur.
      De l’autre côté, lors de ce colloque, nous étions quelques médecins, représentatifs des quelques dizaines de médecins qui, en France, veulent favoriser une approche non idéologique et EBM (Evidence Based Medecine ou Médecine fondée sur des preuves) du débat autour des vaccins contre le papillomavirus. Nous avions en commun d’être des médecins de terrain, de consacrer une bonne partie, si ce n’est l’essentiel de notre temps libre, à essayer de comprendre les aspects scientifiques de cette controverse, à essayer de distinguer ce qui relève du marketing et de la désinformation dans ce débat pour ensuite pouvoir transmettre ce que nous avons compris à nos confrères et au public. La plupart d’entre nous sommes des partisans convaincus de l’EBM dont le principe est d’exiger une démarche scientifique rigoureuse dans l’évaluation des médicaments qui nous permette de donner une information de haute qualité aux patients afin qu’ils puissent ensuite faire des choix éclairés en fonction de leurs valeurs et préférences. Notons bien, au passage, que la démarche EBM, bien comprise, est une démarche certes scientifique, mais, avant tout, éthique, parce que son objectif principal est d’apporter une information de qualité au patient pour qu’il puisse faire des vrais choix et non des choix orientés par une présentation trompeuse des faits.
      Donc, des forces bien inégales en présence.

      Le choix de ne pas s’appesantir sur les effets indésirables

      C’est une décision prise par Philippe de Chazournes et que j’approuvais. Elle a pu choquer les associations de victimes et les associations anti-vaccinalistes qui n’ont pas été invitées à ce colloque.
      Il faut d’abord dire que la question des effets indésirables est au centre de nos préoccupations, nous, médecins de terrain, partisans de l’EBM, engagés dans ce débat. Tout simplement parce que s’il ne s’agissait que de dépenser de l’argent inutilement dans un vaccin, ce serait certes embêtant, bien embêtant pour les finances publiques, mais ce ne serait pas tragique, et nous ne nous sentirions pas directement concernés en tant que médecins. Mais c’est effectivement l’idée des dégâts, parfois irréparables, qu’un vaccin inutile pourrait provoquer chez des jeunes filles et des jeunes hommes en bonne santé qui nous motive et nous fait veiller tard le soir.
      Il faut que je précise pourquoi ce choix de ne pas aborder ce débat sous l’angle des effets indésirables me paraît pertinent.
      D’abord parce que ce débat autour des effets indésirables tend à déclencher des réactions de peur, des réactions passionnelles qui rendent très difficile tout débat argumenté. La presse  a tendance à se jeter sur toute nouvelle annonce concernant les effets indésirables car cela fait vendre du papier. Les mouvements anti-vaccinalistes et aussi les associations de victimes emboîtent le pas et fulminent sur internet et dans la presse. Au final, les parents ont peur pendant quelques semaines puis oublient, une nouvelle sensationnelle chassant l’autre, sans avoir pour autant compris le fond du débat. Dès qu’ils auront oublié ils feront vacciner leurs enfants.
      Cette impossibilité d’avoir un débat scientifique argumenté arrange énormément les laboratoires pharmaceutiques, qui ont visiblement donné des consignes aux leaders d’opinion. Ces consignes sont de présenter le débat autour du vaccin comme opposant le bon sens et la rigueur scientifique de la masse des médecins pro-vaccin à l’irrationalité des opposants au vaccin présentés comme des anti-vaccinalistes primaires. C’est ainsi que le débat est présenté par Infovac, dont tous les experts ont des liens d’intérêt multiples et variés avec l’industrie pharmaceutique (LA).
      Je donnerai exemple pour illustrer cette stratégie de discrédit des opposants adoptée par les services marketing des laboratoires concernés et relayée par les leaders d’opinion et les medias d’information subventionnés pas les laboratoires pharmaceutiques.
      Le 9 septembre, « radio Sanofi » fut la première à mettre en avant une étude danoise présentée, de manière très partiale et partisane, comme la démonstration de l’efficacité du Gardasil (ICI). Il s’agit en réalité d’une étude publiée en février et passée inaperçue mais soudainement mise en avant par la grâce de radio Sanofi. Je précise que radio Sanofi est le surnom que j’ai donné à fm fréquence médicale (LA) radio de l’affairiste bien connu, accessoirement titulaire d’une carte de presse, Jean-François Lemoine. Cette radio est exclusivement réservée aux médecins. Voici quelques éléments de biographie de Jean-François Lemoine (LA) et d’autres informations le concernant (ICI). Voici également la présentation faite par fm fréquence médicale de cette étude (LA).
      Présentation aussitôt reprise par différents sites d’information grand public dont un autre site appartenant à JF Lemoine « pourquoi docteur » (ICI).
      Cette étude est présentée comme indépendante. Néanmoins, parmi les auteurs, on trouve Suzanne S. Kjaer du Centre danois de recherche sur le cancer. Elle est même la directrice scientifique du Mermaid project II (LA), projet privé fondé par des banquiers et hommes d’affaires qui a totalement financé l’étude. Ce médecin a été rémunérée grâce aux financements de Merck pendant plusieurs années pour sa participation au volet danois des essais cliniques sur le Gardasil dans le cadre de l’essai appelé Future II. Elle est aussi rémunérée pour sa participation aux conseils scientifiques de Sanofi et Merck et reçoit des subventions pour ses recherches de ces deux laboratoires, entre autres. Autant dire, au statut près, que c’est une employée des laboratoires.
      Le discours du Dr Baldur-Felskov est, mystérieusement, exactement adapté à la stratégie adoptée par les laboratoires pour contrer les opposants à une vaccination systématique infondée. Elle explique complaisamment aux journalistes de la radio fm fréquence médicale que, si l’on a pu avoir ces résultats (je ne me lance pas ici dans l’analyse de cette étude, qui le mériterait pourtant) c’est parce qu’au Danemark il y a peu d’anti-vaccinalistes ce qui n’est pas le cas ailleurs, suivez son regard.
      Mais qu’est-ce donc qu’un anti-vaccinaliste ? Puisque moi et tous les médecins qui réclamons le débat et plus de transparence au sujet des vaccins contre le papillomavirus sommes censés en être j’aimerais bien le savoir. J’en donnerais une définition non académique mais simplement empirique. Je dirais que pour moi, un anti-vaccinaliste, est une personne qui est obsédée par les vaccins et persuadée que les vaccins sont du poison (ce mot revient souvent dans les écrits et propos de certaines associations) et qu’il est criminel de vacciner. Et/ou une personne qui pense que Andrew Wakefield, le médecin qui disait avoir établi un lien entre vaccin contre la rougeole et autisme, est un héros alors qu’il est, de toute évidence, un opportuniste et  un escroc (cf. à ce sujet, le dernier paragraphe de mon article sur la rougeole (LA). L’anti-vaccinaliste peut mélanger dans ses propos des arguments scientifiques avec des arguments totalement irrationnels sans que cela le perturbe le moins du monde.
      Je ne me reconnais absolument pas dans ce portrait, et je pense que aucun des intervenants au débat n’y ressemble. Disons, simplement, que pour les experts d’ Infovac est anti-vaccinaliste toute personne qui s’autorise à penser au sujet des vaccins.
      La focalisation sur les effets indésirables se traduit finalement par des querelles de chiffonniers au sujet des chiffres et de l’imputabilité de ces effets, querelles auxquelles les laboratoires et les leaders d’opinion se prêtent bien volontiers parce que cela permet de rester sur leur terrain de prédilection, en jouant sur les peurs et les illusions, et leur évite d’aborder l’argumentaire de fond. Ce jeu finit pas être lassant, et il y a un risque réel de banalisation des effets indésirables.
      Pour ne pas faire trop long je ne m’étendrai pas ici sur les grosses ficelles utilisées pour fausser le débat au sujet des effets indésirables, comme de changer en permanence les règles du jeu c’est-à-dire les critères d’interprétation de l’effet indésirable , ou exiger que le mécanisme physiopathologique soit élucidé pour en reconnaître l’existence,  ou encore, minimiser certains effets indésirables en les qualifiant de psychogènes, ou simplement laisser croire que les évènements indésirables déclarés représentent la totalité des évènements indésirables survenus… Mais je mentionne que je regrette que la revue Prescrire soit la première à se prêter à ce jeu de dupes, pour des raisons purement idéologiques et non scientifiques qui font qu’elle s’éloigne de plus en plus, dans ce débat, des positions éthiques qu’elle est censée défendre.
      On pourrait finir par croire que l’intérêt d’un vaccin est de ne pas provoquer d’effets indésirables. Nous l’évoquerons plus loin mais un vaccin sans effets indésirables, cela n’existe pas. Et la rareté des effets indésirables n’est pas un argument suffisant pour justifier une vaccination généralisée.
      Les parents font ils vacciner leurs enfants dans l’espoir qu’ils n’auront pas d’effets indésirables ?
      Je pense plutôt que les parents font vacciner leurs enfants en espérant un bénéfice du vaccin.
      Mais comment se définit le bénéfice ? Certainement pas par l’absence d’effets indésirables.
      Alors…

      Efficace ne veut pas dire utile

      Il existe des outils qui peuvent permettre d’évaluer l’utilité d’un vaccin dans une perspective de santé publique. L’analyse médico-économique en fait partie. Même si son but premier n’est pas l’évaluation de l’utilité mais celui du rapport coût-bénéfice, elle nécessite, pour faire cette évaluation, d’envisager l’intérêt du vaccin dans la « vraie vie ». Pour cela, elle pose des hypothèses, qui seront autant de paramètres qui conditionneront le résultat final. L’efficacité et la constance de cette efficacité du vaccin ne sont que des paramètres parmi d’autres. La couverture vaccinale en est un autre tout comme la durée de protection conférée par le vaccin.

      Mais dans le cas présent, le vaccin n’est pas seul à prévenir le cancer du col utérin. Il existe un moyen incontournable et irremplaçable de prévention qui est le frottis de dépistage.

      Le bénéfice éventuel du vaccin, qui n’a pas d’effet thérapeutique et ne doit pas être utilisé chez des jeunes filles déjà infectées, ne pourra être envisagé qu’en termes de bénéfice supplémentaire< :b> obtenu à très long terme, et en marge du bénéfice du frottis.

      En fait, l’analyse médico-économique effectuée par l’INVS (ICI), montre qu’en cas de généralisation du dépistage organisé, et dans l’hypothèse d’un bénéfice maximal et constant du vaccin de 70% de préventions des cas de cancer du col, une réduction statistiquement apparente du nombre de cas du cancer du col, avec une couverture constante de 80%,  n’apparaîtrait que dans 70 ans.

      Ainsi, l’analyse médico-économique permet de répondre à la question : « quelles sont les conditions pour que le vaccin apporte un bénéfice ? »

      La réponse est : ces conditions sont nombreuses et très difficilement réalisables. Et, même dans le cas où toutes ces conditions seraient réalisées, le bénéfice serait faible au niveau de la population, donc très improbable au niveau individuel, puisqu’on n’obtiendrait, si toutes les conditions étaient réunies, qu’une réduction supplémentaire de 18% du nombre de cas de cancer du col utérin à échéance de 70 ans.

      A contrario, cela signifie que si une seule de ces conditions n’est pas réalisée, par exemple si la couverture vaccinale n’était que de 60% au lieu de 80%, ou si l’efficacité du vaccin n’était que de 50% au lieu de 70%, ou bien si le vaccin ne protégeait pas à vie, etc., dans tous ces cas le vaccin n’apporterait aucun bénéfice en termes de santé publique et donc n’aurait aucune utilité.

      Il ne resterait alors du vaccin que ses effets indésirables et son coût exorbitant.


      Le pêché originel du Gardasil

      Mais le véritable problème posé par le  Gardasil et les vaccins contre le papillomavirus est de nature éthique et peut se résumer en quelques mots.

      Le problème vient de ce qu’un petit comité de la FDA, composé de quelques médecins et chargé de l’examen du dossier soumis par Merck pour émettre un avis sur le choix des critères à évaluer dans les essais cliniques sur le Gardasil, a proposé (aucune règle interne à la FDA ne l’en empêchait) d’accepter pour la première fois au monde le principe d’une procédure accélérée pour un vaccin.

      En quoi est-ce extraordinaire et en quoi est-ce, surtout, éthiquement inacceptable ?

      Une procédure accélérée de mise sur le marché est une procédure simplifiée d’évaluation d’un médicament, vaccin ou produit biologique. Elle implique une évaluation incomplète de l’efficacité d’un produit.

      Les règles de mise sur le marché des médicaments et vaccins qui s’appliquent actuellement sont fondées sur l’utilisation d’essais cliniques randomisés et nécessitent la comparaison sur des critères précis et pertinents sur le plan clinique ou sur le plan de la santé publique, de deux groupes statistiquement semblables obtenus par sélection des participants et randomisation , c’est-à-dire affectation au hasard à l’un des deux groupes des patients initialement sélectionnés, l’un de ces groupes recevant le traitement tandis que l’autre reçoit un placebo. Ces règles ont été imposées aux Etats Unis dans le cadre de l’amendement Kefauver-Harris voté en 1962 suite à des catastrophes sanitaires majeures que sont les scandales de la thalidomide et du distilbène (DES ou diethylstilbestrol)  dans les années quarante et cinquante. Elles étaient destinées à assurer que seuls arrivaient sur le marché des médicaments efficaces et dont la balance bénéfice (efficacité clinique)/risque (d’effets indésirables) était favorable.

      Historiquement, la procédure accélérée d’évaluation en vue de l’obtention d’une AMM avait été introduite à la FDA pour faire face à l’épidémie de SIDA en accélérant l’arrivée sur le marché des nouveaux traitements à la fin des années quatre-vingt-dix. Avant la décision concernant le Gardasil, il était habituel que la possibilité d’accéder à une procédure accélérée pour un médicament soit soumise à des conditions très strictes. Elle ne pouvait être accordée que pour des traitements concernant des maladies mettant en jeu le pronostic vital et dans le cas où il n’existait pas d’autre alternative au nouveau traitement pour des personnes malades.

      Or, les 28 et 29 novembre 2001, le comité de la FDA chargé de délibérer et  d’émettre des avis concernant l’évaluation des vaccins et produits biologiques (VRBPAC) et composé, pour cette occasion, de seulement trois médecins (Douglas Pratt, Karen Goldenthal et Antonia Geber) s’est réuni et a émis un avis favorable pour faire bénéficier le vaccin de Merck d’une procédure accélérée. Le compte-rendu de cette réunion est archivé à la FDA sous le numéro 3805b1_01 : voir LA.

      A lire le compte-rendu on voit que le comité était bien conscient que l’utilisation de cette procédure risquait d’aboutir à une expérimentation d’une durée illimitée sur une population de jeunes filles en bonne santé. Il demandait donc que ce passe droit soit assorti de l’obligation de mener des études de confirmation démontrant un effet réel du vaccin sur les cancers du col. Les seules études de confirmation ayant une réelle valeur scientifique auraient été des études randomisées. Il proposait que les études de confirmation soient fondées sur le suivi des jeunes femmes incluses dans l’étude initiale  et permettent de comparer le nombre de cancers  survenus dans chacun des groupes, celui des jeunes filles vaccinées et celui des jeunes filles ayant reçu un placebo. Mais, une fois l’autorisation de commercialiser en poche, le laboratoire Merck s’est empressé de vacciner toutes les jeunes filles du groupe contrôle de l’essai clinique (groupe non vacciné) rendant ainsi impossible une telle étude.

      Exposer à très grande échelle des individus à un vaccin ou médicament n’ayant pas démontré des bénéfices sur des critères pertinents va à l’encontre de tous les principes éthiques. C’est l’équivalent d’un essai clinique en population. C’est-à-dire d’un essai clinique très étendu mais sans la garantie qu’offre un véritable essai clinique, de pouvoir un jour tirer des conclusions quant à l’efficacité du produit.

      Dès lors le mal a été fait lorsque la FDA a accepté de mettre le vaccin sur le marché dans de telles conditions et qu’il a ainsi renoncé aux fondements éthiques de l’évaluation des médicaments. Et toutes les discussions qui occultent le fait que des principes fondamentaux d’éthique médicale ont été foulés aux pieds, et que jamais l’efficacité des vaccins ne pourra être connue, ne peuvent qu’être stériles et tourner en rond sans pouvoir aboutir à une conclusion.

      La seule manière de rendre défendable, d’un point de vue éthique et de santé publique,  la cause d’un  vaccin qui n’a pas démontré de bénéfice est de prétendre que le vaccin n’aurait pas d’effets indésirables ou, en tous cas, pas d’effets indésirables graves. Parce que dès que l’on admet qu’un vaccin largement administré dans une population et n’ayant pas démontré de bénéfices a des effets indésirables, la seule issue, d’un point de vue éthique et face à l’opinion publique  serait de le retirer du marché.  

      Mais les leaders d’opinion et les laboratoires ne peuvent pas soutenir ouvertement l’idée d’une absence d’effets indésirables graves du vaccin, pour la raison simple qu’elle n’est pas crédible.

      Alors, ils ont opté, comme souvent les industriels sans scrupules en de telles circonstances (cf. histoire des cigarettiers et du lien entre tabac et cancer du poumon) pour une stratégie du doute permettant de gagner du temps. Car, en l’occurrence, on peut vraiment le dire, le temps, c’est de l’argent. Et plus on attend pour prendre acte de l’inutilité du vaccin et de ses effets indésirables, plus les laboratoires et les leaders d’opinion qu’ils rémunèrent gagnent de l’argent.

      Cette stratégie se traduit donc par la publication d’une multitude d’études biaisées ou simplement conçues pour omettre l’essentiel, c’est à dire prétendre démontrer que tel effet indésirable n’est en réalité pas dû au vaccin. Il faut savoir qu’il y a, ces dernières années, environ 2500 nouvelles publications concernant le papillomavirus chaque année répertoriées sur la base de données bibliographiques Medline, et que la grande majorité d’entre elles sont financées soit par l’industrie pharmaceutique, directement ou de manière plus ou moins occulte, soit par des organismes publics qui ont des conflits d’intérêts financiers au sujet de ce vaccin, comme le NIH (National Institute of Health). Le NIH désigne un groupement d’instituts publics américains s’occupant de recherche médicale  dont le NIC (National Institute of cancer) fait partie. Le NIC ayant cédé certains brevets concernant la fabrication du Gardasil à Merck touche, de la part de ce laboratoire, des royalties proportionnelles aux ventes du vaccin. Le NIH, présente la particularité de gérer les subventions publiques à la recherche médicale et d’héberger la base de données bibliographiques Medline, la plus grande base d’articles médicaux au monde. Le NIH dépend du département de la santé américain.

      Ainsi, le Gardasil est-il au centre d’un immense réseau de conflits d’intérêts.

       Le péché originel du Gardasil c’est donc celui-là : c’est un vaccin qui a été mis sur le marché en dépit des principes éthiques les plus élémentaires et dont l’efficacité sur le cancer du col de l’utérus  ne pourra jamais être clairement démontrée.

      Le colloque du 23 juin

      La video du colloque est divisée en quatre parties d’un peu moins de 50 minutes.

      Pour visionner il faut d’abord charger le Powerpoint.
      Dans la première partie (ICI) (diapositives 1 à 27), Michèle Rivasi explique comment, de sa position de députée, ce vaccin a d’abord attiré son attention. Puis, vers la minute 7, Philippe de Chazournes relate comment il a été parmi les premiers à se mobiliser pour que le débat soit ouvert, sur la base des arguments mêmes qui étaient présentés dans les documents officiels. Puis il présente les intervenants et les thèmes abordés.

      Dans la deuxième partie (LA) (diapositives 28 à 122),  Michel Coletti, médecin généraliste, ancien pharmacien, formateur indépendant de médecins généralistes et fin connaisseur des circuits administratifs et des  politiques du médicament en France, explique, avec humour, de quelle manière les décisions concernant les médicaments sont biaisées et comment tout le système est détourné au profit de l’industrie pharmaceutique. Il est suivi, vers la minute 28, par le Dr Jean-Paul Hamon, président du syndicat FMF qui cite des exemples de dysfonctionnements de la régulation du médicament, dont le vaccin  contre le papillomavirus, et les coûts associés. Vers la minute 33, le Dr Alain Siary, médecin généraliste, formateur dans une association de formation indépendante, la SFTG, explique de manière circonstanciée et claire l’histoire naturelle du cancer du col utérin, les facteurs de risque, l’épidémiologie et l’intérêt du dépistage.

      Dans la partie 3 (ICI) (diapositives 123 à 138), j’interviens pour parler notamment des essais cliniques et de la notion d’utilité du vaccin, telle qu’elle a pu être évaluée par les analyses médico-économiques. L’utilité du vaccin va au-delà de la notion d’efficacité, qui est toute théorique, et essaye de représenter ce qui va se passer dans la vraie vie, selon les hypothèses admises au départ (par exemple au sujet de la couverture vaccinale ou au sujet de l’efficacité du vaccin). L’utilité du vaccin pourrait se définir comme le bénéfice supplémentaire qu’on peut attendre du vaccin, compte tenu du contexte, de la durée d’évolution du cancer,  et des autres moyens de lutte contre la maladie. Puis, vers la minute 37,  Florence Baltazart, également médecin généraliste, explique pourquoi il y a lieu de mettre en doute le lien de causalité entre cancers ORL et papillomavirus qui est désormais présenté comme une évidence dans les congrès sponsorisés par l’industrie pharmaceutique.

      Dans la partie 4 (LA) (diapositives 139 à 160), Michèle Rivasi explique comment, en tant que député européenne, elle essaye d’agir sur des prises de décision et de lutter contre les conflits d’intérêts, dans un contexte où les décisions sont prises de manière particulièrement opaque. Elle est suivie par Nicole Délépine, qui parle de manière plus générale de la prise en charge des cancers et de ses dérives. Ont souhaité  également prendre la parole, Didier Lambert, en tant que représentant de l’association E3M, qui se bat pour la reconnaissance de la responsabilité de l’aluminium dans le déclenchement d’effets indésirables graves provoqués par les vaccins,  et Mme Foucras, représentante de l’association REVAHB, association de défense des victimes du vaccin contre l’hépatite B.

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      Publié dans CHAZOURNES PHILIPPE, CMT, COLLOQUE 23 JUIN, GARDASIL, MED'OCEAN | Commentaires fermés sur Le péché originel du Gardasil par Claudina Michal-Teitelbaum. Présentation du colloque du 23 juin 2014 tenu à l’initiative de Philippe de Chazournes.

      Billet ouvert destiné à l’urgentiste de l’hôpital Lariboisière (Paris) entendu sur Europe 1 le 17 septembre 2014 vers 8 heures et qui a parlé de désorganisation de la médecine de ville.

      (Ce billet n’est pas exhaustif, plus d’humeur qu’autre chose)
      Je zappais ce matin dans ma voiture en roulant vers Mantes (1) et je tombe sur les informations d’Europe 1 (2) et un reportage sur les urgences de l’Hôpital Lariboisière (Paris). Bla bla de la journaliste sur l’encombrement des urgences, pas sur le temps d’attente, non, sur l’augmentation considérable du trafic (pardon, j’ai oublié les chiffres), des témoignages de patients, pourquoi mon copain est allé aux urgences, bla bla bla, et la journaliste de commenter les propos d’un urgentiste (j’ai oublié son nom), donc, on n’est pas certain qu’il ait vraiment dit cela, on connaît les journalistes, des propos rapportés, coupés ou déformés, qui raconte pourquoi rien ne va aux urgences. En substance, l’urgentiste (vous savez le type qui dit du bien des médecins généralistes en public et de l’extrême mal en privé et… aux urgences — et, parfois, je ne saurais trop le contredire)n’a pas besoin de conférences, de commissions d’enquêtes, de réunions de consensus, de rapport Steg, non, il sait d’où viennent tous les maux des urgences, oui oui, c’est un génie absolu, attention les amis, accrochez-vous à vos sthétoscopes, vos tiroirs-caisses ou à vos logiciels métiers qui font de la publicité, La profonde désorganisation de la médecine de ville.
      Le mek docteur des urgences, y se la raconte pas, y nous la fait mesuré, dans le genre, l’hôpital, ce hâvre d’organisation, cette pépinière de jeunes pousses, ce nid d’économies, ce paradis du travail bien fait dont tous les personnels épanouis redemandent, va donner la leçon à la médecine de ville désorganisée…
      Le mek, y manque pas d’air.
      Reprenons quelques uns de ses arguments, pas piqués des hannetons : y a trop de monde aux urgences (le Josep Prudhomme de la médecine d’urgence a pris des cours avec le Pelloux de Koh-Lanta) ; y a des gens qui n’ont rien à y faire (pour l’instant, on suit et on ne dit rien, nous les désorganisés de la cervelle et du libéral associés) ; le délai est tel pour avoir des IRM que les gens préfèrent aller aux urgences pour en avoir une (là, le mek docteur organisé dans sa tête, y commence à déraper grave du ciboulot) ; donc, il faut créer des maisons de garde avec du matériel pour que les médecins généralistes puissent faire (enfin) de la (vraie) médecine.
      Docteur Lariboisière du Service Public, y connaît qu’un modèle, celui de l’hôpital organisé et qui marche, celui où tout le monde a envie d’aller même en n’étant pas malade, et donc y propose aux médecins de ville, ces khonnards inorganisés du cerveau, de faire des urgences en petit… avec des petites IRM, sans doute…
      Ce qu’il n’a pas compris c’est que la majorité (je fais cela à la louche mais mon oreillette me dit que je ne suis pas loin de la vérité) des citoyens qui vont aux urgences n’ont rien à y faire, non parce qu’ils mériteraient des soins ambulatoires (une consultation en Maison Médicale de Garde par exemple), mais parce qu’ils ne sont pas malades… ou qu’ils pourraient attendre. Mais aussi : que la majorité des patients consultant en médecine ambulatoire ne sont pas malades du tout ou pourraient bénéficier clairement de l’utilisation de kleenex ou de paracetamol ou d’un régime approprié pour combattre une diarrhée aiguë. Et je ne parle pas d’automédication, je parle d’abstention pure et simple. Mais les malades, me dit un copain pharmacien, quand ils ont un rhume, ne pourraient-ils pas aller « consulter » en officine ? Ben, ça pose problème : quand un citoyen sort d’une pharmacie après qu’il a consulté over the counter (OTC) pour un rhume, il n’est pas rare qu’il ait eu droit d’acheter des saloperies dans le genre Actifed, Dolirhume, qui contiennent des saloperies comme la pseudo éphédrine… Quand il ira chez Leclerc, cela ne s’arrangera pas : « 50 % sur la pseudoéphédrine et des points sur la carte du même nom ! » qu’elle dira la pub dans les télévisions et les radios… Mais ne me faites pas dire qu’il n’existe pas des médecins généralistes dans le même métal qui prescrivent rhinadvil et derinox à tours de bras dans la même indication…
      Donc, Monsieur l’organisé des urgences de l’hôpital Lariboisière (Paris), si je peux me permettre une incise de médecin de ville désorganisé, si les non malades n’encombraient pas les consultations de médecine générale (et y compris, comme disent les énarques de gauche, les certificats de merdre pour le sport, la pétanque, l’école, la crèche, la prise de paracetamol à la crèche, les certificats de bonne santé, les arrêts de travail non faits aux urgences, passez voir votre médecin traitant, les effets indésirables des médicaments prescrits aux urgences — je veux dire, ouvrez vos oreilles l’organisé de Larib, le tramadol, le tramadol et encore le tramadol, les allez voir votre médecin traitant pour qu’il vous prescrive un écho-doppler veineux parce que je ne sais pas le faire aux urgences et que votre malade il a peut-être une phlébite), si les non malades n’encombraient pas les consultations de la médecine de ville désorganisée, eh bien nous aurions plus de temps (ah, j’oubliais, enlevez de votre tête organisée que nous sommes des feignants, des flemmards, des planqués libéraux qui faisons les 35 heures et pour qui un sou gagné est un sou net…) de voir des (vrais) patients qui n’iraient pas aux urgences parce que cela ne serait pas urgent…
      N’oubliez pas non plus, Monsieur l’organisé des urgences de l’hôpital Lariboisière, que, dans la majorité des cas, ce ne sont pas d’examens complémentaires dont nous avons besoin, en soins ambulatoires, mais d’une capacité (les meks modernes, y disent compétence) que vous avez sans doute perdue dans vos locaux organisés, algorithmés, normativés, avec des protocoles (et nul doute que la protocolisation des urgences pour certaines pathologies a rendu les nuls moins nuls mais les bons moins bons) de plus en plus longs et qui ne sont plus que des croix sur des formulaires, qui est de gérer l’incertitude. J’ai écrit un billet qui s’appelait, par provocation, « Ne pas être curieux« , où je développais l’idée que l’expérience, l’intuition et la mesure devaient être les qualités primordiales du médecin généraliste afin de rassurer le patient sur sa maladie et ne pas le rendre malade (ICI). Des Spence, médecin généraliste écossais éditorialiste au BMJ, actuellement en année sabbatique, a écrit des choses merveilleuses sur le sujet.
      Voici par exemple et, d’une certaine façon, cela va dans votre sens, mais pas dans celui des centres médicaux avec possibilité de faire des examens complémentaires (LA) : Spence commence par ceci : un aspect économique négligé est celui de la fonction primordiale de la médecine de premier recours qui est de faire barrière (gatekeeper). Les coûts de la santé publique sont liés aux coûts hospitaliers, poursuit-il. L’efficience de la médecine générale doit être jugée ainsi : une analyse de sang coûte quelques dizaines d’euros, une consultation externe quelques centaines, une admission en urgence quelques milliers. La valeur de la médecine générale ne tient pas à ce qu’elle fait mais à ce qu’elle ne fait pas.
      Pour cela il faut avoir du temps. Mais on pourrait appliquer cette dernière phrase aux urgences : La valeur des services d’urgence tient à ce qu’ils font en cas de maladies urgentes graves et à ce qu’ils ne font pas en cas de maladies « urgentes » bénignes.
      Pour cela il faut avoir du temps.
      Nous en convenons. Les protocoles des urgences prennent du temps et de l’argent (n’oublions pas, on omet souvent de le dire, du poids économique que représente le service des urgences dans un hôpital, je veux dire du poids économique bénéficiaire pour les finances de l’hôpital malgré la montagne des impayés dont le recouvrement, parlez-moi du Tiers Payant Généralisé délocalisé en médecine de ville désorganisée, est fait aussi par le Trésor Public) et il serait utile que les urgentistes seniors ou non connussent des notions banales en médecine comme les couples spécificité / sensibilité et Valeur prédictive positive / valeur prédictive négative, ce qui permettrait de résoudre quelques impatiences dans les laboratoires et les services de radiologie attenants.
      Trop d’IRM aux urgences tue l’IRM.
      Plus le médecin urgentiste est expérimenté et moins on fait d’IRM.
      Je n’ai pas encore parlé des Services d’Urgences Non programmés dans les cliniques privées pour lesquelles un billet entier serait nécessaire.

      Ainsi, l’afflux aux urgences est aussi lié, vous n’y êtes pour rien, au Droit Imprescriptible des Citoyens à être en Bonne Santé et Tout de Suite !

      J’ajoute, pour faire bonne mesure, que si des critiques sont émises sur la façon dont certains médecins généralistes « adressent » leurs patients aux urgences, je les prends en compte.
      Mais il serait également utile que les patients adressés par leur médecin traitant aux urgences (avec une lettre tapuscrite éclairée) soient pris en charge avec plus de soin, si j’ose dire, que le patient tout venant qui vient pour un arrêt de travail.

      Donc, si les urgences de l’Hôpital Lariboisière (Paris) sont débordées c’est à cause de la désorganisation de la médecine de ville. 
      Circulez, y a rien à voir.

      Amen.

      Notes
      (1) Je n’ai jamais compris, mais on va m’expliquer, que sur France-Culture les informations de 8 heures soient à la même heure que celles de France-Musique, certainement une exigence syndicale pour qu’il y ait deux rédactions distinctes et qu’ils disent la même chose, ou presque, au même moment, et moi, quand j’écoute l’une ou l’autre des radios, je veux écouter de la culture et de la musique, pas des infos générales avec des resucées des différentes chaînes de radio-France… je passe, c’est pas le sujet…
      (2) J’aimais écouter Philippe Meyer à 7 heures 56 et on me l’a enlevé, le Meyer, et les émissions de Marc Voinchet devenant d’un gnan gnan terrible, je tente d’écouter la chronique de Dany le rouge sur Europe 1 à 7 heures 55… d’où…

      Crédit photographique : Bali-Sanglah Public hospital. ICI pour illustrer l’hôpital Baliboisière (Paris) 

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      Publié dans DESORGANISATION DE LA MEDECINE DE VILLE, Urgences, URGENTISTES | Commentaires fermés sur Billet ouvert destiné à l’urgentiste de l’hôpital Lariboisière (Paris) entendu sur Europe 1 le 17 septembre 2014 vers 8 heures et qui a parlé de désorganisation de la médecine de ville.

      La génétique individuelle n’est pas l’outil d’une médecine prédictive et individualisée.

      Gunther Anders a écrit (1) : « Ce qui est faisable est obligatoire et rien ne pourra être empêché. »

      L’éthique médicale risque d’être ensevelie par les demandes techniques sociétales. Si un médecin refuse de prescrire ou de pratiquer un geste technique (une échographie, un scanner ou une IRM) le citoyen ira en voir un autre et il en trouvera bien un autre qui acceptera ; si un médecin refuse de prescrire un médicament qu’il considère comme dangereux, inapproprié ou simplement inutile, le citoyen trouvera un autre médecin pour le lui prescrire ; si un médecin refuse de faire le diagnostic d’une maladie qui n’existe pas (la fibromyalgie ou le TDAH – trouble déficit de l’attention / hyperactivité) le citoyen ira consulter un autre médecin qui se fera un plaisir non seulement de diagnostiquer mais de prescrire des médicaments ; si un médecin considère qu’une pratique lui paraît contraire à l’éthique le citoyen ira voir ailleurs ou à l’étranger (l’exemple de la grossesse pour autrui en est emblématique) pour assouvir son désir.
      Puisque les choses existent, réalisons les et les médecins qui s’y opposent seront considérés comme des réactionnaires, des passéistes, des empêcheurs du progrès ininterrompu, voire des bourreaux ou des autoritaires, des individus nuisibles s’opposant au désir, et, sans nul doute, c’est ce qui se profile,  le processus est déjà entamé : les médecins déviants seront remplacés par des non médecins, dont l’éthique est tout aussi forte, n’en doutons pas, mais qui commenceront par être éblouis par la promotion sociale qu’on leur octroiera avant de réfléchir au cadeau empoisonné qu’on leur aura offert, voire par des robots pilotés par des techniciens (le rêve de Guy Vallancien). Mais, dans l’intervalle ou de façon concomitante, des médecins accepteront pour être dans le vent, pour participer à l’aventure de la science, pour, tout simplement, gagner de l’argent, ce qui, on l’avouera, n’est pas une perspective condamnable, de prescrire de la ritaline chez des enfants turbulents, des stimulateurs de l’ovulation chez des femmes pressées, des mastectomies bilatérales chez des femmes anxieuses, des traitements de troisième ligne pour des malades condamnés, et cetera.

      Il est donc désormais possible pour environ 1000 dollars US de séquencer son génome personnel et  les marchands du temple et les apprentis-sorciers (qui ne sont pas toujours les mêmes) ont depuis longtemps martelé l’idée que c’était la voie royale qui s’ouvrait pour une médecine personnalisée et prédictive
      Qu’en est-il en réalité ?

      Le fantasme induit par la génétique individuelle (le séquençage) est celui de penser qu’il existerait un destin immanent non lié à une croyance religieuse (mais ce n’est pas incompatible) mais à une inscription dans les gènes qui définirait a priori l’avenir de chaque homme, de lui-même, de sa famille et de sa société. Cette terrible perspective, les exemples anciens de la tragédie grecque font froid dans le dos, se situe bien entendu dans l’éternel débat entre l’inné et l’acquis (on notera que les partisans acharnés de la génétique toute puissante ont accaparé l’environnement qu’ils ne reconnaissaient pas  comme déterminant par le biais de l’épigénétique) mais aussi dans le débat perdu d’avance entre hygiène et médecine.
      Le discours sur la génétique individuelle est peu ou prou une resucée de la stratégie de Knock (disease mongering)  (voir ICI), faire de toute personne en bonne santé quelqu’un de potentiellement malade, ou, comme le disait le docteur du Boulbon (voir LA dans la section Une note littéraire) faire une nouvelle inoculation de l’idée d’être malade dans des organismes sains.
      On ne s’étonne pas alors que le capitalisme néo-libéral se soit emparé du sujet : c’est un marché porteur et rentable pour la bio-économie. Céline Lafontaine en a parlé très bien dans un livre remarquable (voir ICI). Comme je l’ai dit mille fois nous sommes au carrefour de l’hédonisme, du culte de la santé parfaite, du consumérisme, du néo-libéralisme, du libéralisme, du self, du libertarianisme, de la négation de la mort, et, plus généralement, pour parler trivial, du je m’en foutisme généralisé : je fais ce que je veux et quand je veux et j’emmerde tout le monde au nom de mon ego.
      Mais les citoyens non malades ou futurs malades ont été instrumentalisés ou se sont auto-intoxiqués par le fantasme de la médecine triomphante qui fait croire à tous que l’allongement de l’espérance de vie serait liée à la médecine et non à l’hygiène (une notion sale) ou au statut socio-économique des citoyens (voir en particulier un entretien récent avec Nortin Hadler qui souligne que 20 % de l’allongement de l’espérance de vie seulement peut être attribué aux effets de la médecine : ICI).

      Mais passons aux éléments de cette discussion.

      Un numéro de la revue Esprit (2) rappelle quelques faits et je me permets ici d’en résumer la teneur non sans vous conseiller de vous abonner à cette revue qui aborde nombre de sujets « modernes » avec un éclairage oblique et, pour le coup, prospectif, non sans parfois et malheureusement donner dans l’air du temps (les bons sentiments).

      Arnold Munnich (du département de génétique de l’hôpital Necker à Paris) précise d’abord que l’expression médecine prédictive n’est pas utilisée dans son activité professionnelle (page 66) alors que d’autres auteurs dans le même numéro de la revue ne se privent pas de manier le concept (pages 33, 35 ou 39) et que les assureurs et les législateurs ne se font pas faute de l’instrumentaliser (pages 44-51). Il ne s’en sert pas, dit-il, et il ajoute même, tout comme Paul-Loup Weill-Dubuc, on le verra plus loin, qu’il s’agit d’une imposture : pour plusieurs raisons. D’abord, prédire c’est médire, c’est à dire que la prédiction est une sorte de malédiction (alors que les médecins ne savent ni si la maladie se déclarera, ni quand elle se déclarera et pas plus quelle sera son intensité), ensuite, ce qui est important c’est de nommer alors que sur les 20 000 petits patients (malades) qui consultent chaque année à Necker pour maladie génétique, un diagnostic de maladie n’est porté que chez un quart d’entre eux ! Comme on l’a vu le diagnostic ne dicte pas le pronostic, c’est à dire que les jeux ne sont pas faits (3). Arnold Munnich dit même ceci : « Je vois tant de couples brisés par des paroles meurtrières, prononcées à la sauvette dans un couloir… »
      Arnold Munnich répète que la médecine prédictive est une imposture, voire une escroquerie.
      D’abord parce que a médecine dite prédictive n’a en fait de valeur que collective et n’informe que d’un sur-risque possible quand par exemple, dans une population, on détecte qu’un variant de l’ADN est associé à un accroissement du risque relatif d’obésité, de diabète ou d’infarctus. Mais ce risque relatif est marginal, de l’ordre de 1,1 à 1,2 !
      Ensuite, le fantasme de la médecine prédictive pourrait faire oublier la prévention qui est de rechercher une prédisposition chez un apparenté à risque et de lui proposer, si elle existe, des mesures préventives et / ou curatives (maladies cardiovasculaires, cancers…).

      Dans le cas des maladies neurogénétiques entraînant un handicap non présent à la naissance (3) le paradoxe vient de ce que les tests génétiques présymptomatiques »prédisent » quelque chose pour laquelle il n’existe ni mesures préventives ni mesures curatives à proposer après la réalisation du test.  Comme l’écrivent Marcela Gargiulo et Alexandra Durr (4) dans le style ampoulé de la psychologie freudo post freudienne : « L’annonce du résultat du test conduit le sujet à réaliser un travail de deuil anticipé d’une normalité avec laquelle il se construit. » (page 53) Cet article rapporte de nombreux faits qui soulignent la difficulté de la pratique de ces tests présymptomatiques et les implications psychologiques et existentielles de ces séquençages font froid dans le dos. Dans le cas de la maladie de Huntington la transmission (autosomique dominante) peut toucher un enfant sur deux et à chaque grossesse. Les statistiques des auteurs indiquent qu’après entretien pluridisciplinaire 46 % des personnes n’ont pas souhaité pratiquer le test ; que les personnes dont le test est négatif n’explosent pas de joie mais se sentent parfois coupables par rapport à leurs frères et soeurs ou se sentent mises à nu par le fait qu’elles ne sont pas malades ; que les demande de test prénatal après test présymptomatique défavorable restent faibles (n’oublions pas que des femmes non malades mais qui peuvent l’être ensuite peuvent transmettre la maladie à un enfant sur deux) : voici une phrase des deux auteurs qui mériterait une thèse de doctorat : « Le faible taux des demandes de diagnostic prénatal dans la maladie de Huttington chez les porteurs du gène pourrait révéler que le désir d’enfant répond à d’autres lois que celles du risque génétique. »

      Ce séquençage individuel a des implications sociétales fortes et notamment dans le domaine des assurances. Article très clair (5) sur les différentes régulations existantes avec leurs avantages et leurs inconvénients : a) laissez faire où les assureurs sont en droit d’exiger un test génétique (Canada, Australie, Chine, Japon, Corée du Sud, Russie), c’est à dire que l’antisélection (le fait de cacher ses maladies à son assureur, ce qui entraîne l’assureur à augmenter ses primes pour tout le monde) n’existe pas (en théorie) et les assurés sont discriminés ; b) obligation de régulation (disclosure duty) c’est à dire qu’on ne peut exiger de tests génétiues mais ceux qui l’ont fait doivent le fournir : l’antisélection existe mais la discrimination est plus faible (Royaume Uni, Allemagne, Nouvelle-Zélande) ; c) règle du consentement (consent law) : les assurés ont le choix de faire un test, de garder le résultat pour eux ou de le montrer : les assurés ne sont discriminés que lorsque c’est à leur avantage (Pays-Bas, Suisse) ; d) interdiction stricte (strict prohibition) : les assureurs ne peuvent exiger de tests et ne peuvent prendre en compte les tests produits par les assurés (France, Belgique, Autriche, Italie, Israël, Norvège). Les deux derniers systèmes semblent plus favorables aux assurés mais on peut se dire qu’en ce cas les assureurs proposent des contrats moyens plus chers pour se couvrir.

      Mais je voulais en venir à l’essentiel. Puisque le séquençage existe, que de plus en plus de citoyens vont le faire, il est bon de savoir comment appréhender le problème et notamment savoir comment l’interpréter et l’utiliser. Paul-Loup Weil-Dubuc a écrit un article brillant (6) qui prend comme présupposé que l’expression médecine prédictive est un abus de langage car elle n’est ni prédictive ni une nouvelle médecine et il s’intéresse au fait que la médecine prédictive exprimerait un désir, celui du dépassement de l’incertitude. 
      Il s’agit donc, selon  l’auteur ni plus ni moins que d’un pari face à l’incertitude.
      Il est possible d’envisager que nos gènes contiennent l’avenir de nos maladies futures et qu’il existerait un déterminisme, certes relatif, lié à un pangénomisme individuel, à une expressivité hypothétique des gènes et à un environnement favorable / défavorable auquel ces gènes (alias l’individu) sont soumis

      L’auteur propose alors deux paris concurrents pour dépasser l’incertitude :

      1. L’incertitude proviendrait de l’incompétence (provisoire) de la science : ainsi, ce pari épistémique, leibnizien, dit que le futur est contenu tout entier dans le présent et dépend seulement du développement des sciences. On pourrait aussi l’appeler le pari du dépassement de l’incertitude.
      2. L’incertitude serait ontologique : il demeurera toujours dans la réalité une incertitude irréductible. On peut appeler cela le pari de la tolérance de l’incertitude : notre incertitude est définitive en raison de l’imprévisibilité irréductible de la réalité.
      L’auteur propose alors 4 raisons en faveur du pari de la tolérance de l’incertitude :
      1. Prévention : le deuxième pari est avantageux car il n’exclut pas la prévention et ses éventuels bénéfices mais n’en fait pas une garantie de succès pas plus que son absence n’est censé exposer à la maladie de façon certaine.
      2. Responsabilité médicale : selon le deuxième pari les médecins sont davantage jugés sur la qualité des interventions qu’ils mettent en oeuvre pour faire face à l’incertitude que sur leurs seules capacités à empêcher la maladie ou la mort.
      3. Le corps : selon le deuxième pari il est possible de faire confiance au vécu du corps dans sa capacité à surmonter les événements qui le menacent.
      4. La solidarité collective : le deuxième pari suppose que les individus sont égaux face aux accidents qui peuvent leur arriver, ce qui leur permet de s’assurer collectivement.
      Conclusion : Un collègue américain d’Arnold Munnich a eu l’imprudence de séquencer son propre génome et il a appris qu’il était porteur d’une maladie génétique rare et mortelle, la leucodystrophie, et qu’il ne devrait plus être en vie. Ainsi, nombre de citoyens « séquencés » deviennent des malades imaginaires parce que les données dont on dispose sont difficiles à filtrer et à décoder. La médecine prédictive est donc inhumaine.

      Références.
      (1) Günther Anders. L’obsolescence de l’homme. Tome 2. Sur la destruction de la vie à l’époque de la troisième révolution industrielle. Paris, Fario, coll. Ivrea, 2011, 428 p
      (2) Revue Esprit. Médecine : prédictions à risques. 2014, 406 : 17-74
      (3) Par exemple : maladie de Huntington, ataxies cérébelleuses, myopathie fascio-scapulo-humérale…
      Un exemple récent rapporté aux Etats-Unis est anecdotique (ICI) sur la découverte de parents ignorés mais, après tout, cela existait déjà lors des réunions chez le notaire après un décès.
      (4) Anticiper le handicap. Les risques psychologiques des tests génétiques. Revue Esprit. 2014, 406 : 52-65
      (5) Bardey David, De Donder Philippe. Quelles assurances face aux nouveaux risques ? Revue Esprit. 2014, 406 : 44 – 51

      Crédit photographique. Wikipedia. Inclusions nucléaires liées à la Huntingtine mutée (en jaune orangé) dans le cadre de la maladie de Huntington. Continuer la lecture

      Publié dans MALADIE DE HUNTINGTON, médecine personnalisée, MEDECINE PREDICTIVE, PARI EPISTEMIQUE, PARI ONTOLOGIQUE | Commentaires fermés sur La génétique individuelle n’est pas l’outil d’une médecine prédictive et individualisée.

      Ma gynécologue est partie à la retraite : un problème ? Histoire de consultation 176.

      Madame A, 37 ans, accompagne son père, hypertendu diabétique qui a du mal à se déplacer. Ce n’est pas « ma » patiente. Ou plutôt elle vient de loin en loin car « elle n’est jamais malade ». D’un point de vue formel, je ne suis pas son médecin traitant alors que je « vois » ses enfants quand le pédiatre est indisponible mais je suis administrativement le médecin traitant de son mari que je connais depuis des lustres (35 ans).
      Une fois que la consultation de son père est, presque, terminée…
      « Docteurdu16, comment je vais faire parce que ma gynécologue est partie à la retraite ?
      – C’est effectivement un problème, les gynécologues partent à la retraite et ceux et celles qui restent sont également proches de la retraite.
      – C’est vraiment un problème. 
      – Eh bien, vous avez… 37 ans (j’ai affiché son dossier à l’écran qui ne contient pas grand chose sinon un petit rhume et un gros rhume)… quel est votre intérêt d’aller voir une gynécologue ? Faire des frottis. C’est tout. J’ai vaguement vu qu’elle prenait une pilule estro-progestative de deuxième génération…
      – Et ma pilule…
      – Oui. Donc, on se résume, un frottis tous les trois ans et une prescription de pilule tous les ans. Si vous n’êtes pas malade entre deux, je crois que c’est faisable pour un cabinet de médecine générale. »
      Je repère un grand sentiment de solitude dans le regard de la patiente de 37 ans.
      « Mais, Madame B, me faisait faire un frottis tous les ans et me donnait la pilule pour trois mois. »
      Oups.
      Je tente avec difficulté de ne pas prendre mon air vindicatif, arrogant, excédé, donneur de leçon, défenseur des médecins généralistes, enfin, je prends mon air « naturel ».
      « Eh bien, je comprends pourquoi les gynécologues se disent débordées… Vous avez besoin, selon ce qui se dit en France et à l’étranger, d’un frottis tous les trois ans, d’ailleurs, j’aimerais que vous me rapportiez le dernier compte rendu de frottis, pour que je voie ce qu’il en est. Le frottis, vous pouvez le faire ici, au cabinet ou dans un laboratoire d’analyses médicales, vous avez le choix, mais aussi celui de trouver une ou un gynécologue. Quant à la prescription de pilule, ici, dans ce cabinet, c’est une fois par an.
      – Ah… Et pour les mammographies ?
      – Pardon ?
      – Ben oui, la gynécologue m’a dit que je devrais bientôt faire une mammographie…
      – Heu, y a-t-il des antécédents de cancer du sein dans votre famille ?…
      – … Non, je ne crois pas…
      – Donc, en théorie, et sauf exceptions, le dépistage du cancer du sein par mammographie ne commence qu’à la cinquantaine… Et nous en reparlerons… lors d’un autre rendez-vous »
      Bon, l’histoire est trop belle pour être vraie mais elle est vraie.
      La disparition des gynécologues médicaux est une catastrophe car les frottis ne pourront plus être faits tous les ans, les pilules prescrites tous les trois mois et les mammographies hors procédures organisées tous les je ne sais combien…
      Ainsi, le pourcentage de patientes chez qui un frottis n’est pas pratiqué dans les délais normaux est insuffisant, et la faute en incombe autant aux médecins traitants qu’aux gynécologues débordés, mais n’oublions pas non plus les patientes qui subissent des frottis en excès… de zèle. J’en avais déjà parlé ICI et avais développé de nombreux points.
      Mais les partisans de gardasil / cervarix ont de bonnes nouvelles à annoncer : le taux de frottis a significativement diminué chez les patientes vaccinées vs non vaccinées en Australie (LA), ce qui signifie que les gynécologues seront moins débordés. C’était donc une plaisanterie sinistre à moins de croire par avance que gardasil / cervarix sont efficaces à 100 % contre le cancer du col.
      Vous avez sans doute remarqué que je n’ai pas parlé des déserts médicaux…
      PS. Mes chiffres de frottis ne sont pas bons selon les relevés de la CPAM (souvent fantaisistes). Je ne fais plus de frottis depuis longtemps en raison du fait, je l’ai déjà expliqué, que je suis un homme installé dans un « quartier » où les examens gynécologiques faits par des hommes non spécialistes sont très souvent refusés. Et cela m’ennuie d’essuyer des refus au petit bonheur…
      (Image : Dubaï : ville et désert depuis presque le haut de la Burj Khalifa, 828 mètres. Photographie docteurdu16)

      PS. Par une sorte de coïncidence, de corrélation ou de causalité (je laisse le débat ouvert) un certain nombre de blogs, dont celui du docteur Gécé (LA), de Dix Lunes (LA), de Farfadoc (ICI) et Sous La Blouse (LA) ont diffusé des textes et une affiche (faite par Sous La Blouse) que je reproduis ici qui parlent de la même chose ou presque que cette histoire de consultation 176.

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      Publié dans CONSULTATIONS, Déserts médicaux, FROTTIS, GYNECOLOGIE | Commentaires fermés sur Ma gynécologue est partie à la retraite : un problème ? Histoire de consultation 176.

      Pratique de l’autonomie illichienne en médecine générale. Histoire de consultation 175.

      Il y a toujours un moment où l’on se pose des questions sur la théorie dans sa pratique quotidienne mais il est aussi nécessaire de mettre sa théorie à l’épreuve de sa pratique pour savoir ce qu’il en reste et, surtout, pour se remettre en question.

      A mon retour de vacances je revois Madame A, 37 ans, que, pour des raisons pratiques tenant à l’exposé des faits (vous avez sans doute remarqué qu’il est rare en ce blog que je fournisse des indications ethniques sur les cas cliniques rapportés pour des raisons de confidentialité, certes, mais aussi pour ne pas faire de ces cas cliniques des cas d’école ou des démonstrations qui seraient fondées sur des données seulement sociologiques, culturelles ou… idéologiques et, on me le demande souvent, il est fréquent dans ces cas cliniques qu’un homme soit une femme et vice versa, je fais fi des genres avec mon esprit à la mode que tout le monde m’envie, ce qui fait que j’atteins facilement le point bobo) je vais présenter à la fois comme femme de ménage et comme d’origine malienne (pour les coupeurs de cheveux – crépus- en quatre, elle est née au Mali). Elle consulte avec son mari, manutentionnaire et Malien, et ils arborent (comme on dit dans les romans à deux sous) un beau sourire.
      Je rappelle quelques éléments de la théorie illichienne qui ont inspiré depuis de nombreuses années  ma réflexion (je réserve pour plus tard la critique d’Ivan Illich par Thomas McKeown dans ‘The role of medicine‘, courte mais passionnante, et ce que cela m’inspire) : la société s’est à tort médicalisée (on peut discuter sur le degré de médicalisation / sur médicalisation comme l’a fait Marc Girard, par exemple à propos du corps des femmes) et on peut s’interroger sur qui a commencé, c’est à dire si la médecine a forcé la société à se médicaliser ou si la société a exigé de la médecine qu’elle règle des problèmes qui, de tout temps, n’étaient pas médicaux ; les adversaires d’Illich prétendent que c’est le progrès qui a rendu des pans de la vie « médicaux » (soigner des infections, surveiller les grossesses ou remplacer des coeurs), Illich a lui tendance à dire que c’est la technique qui a fait miroiter à la société des solutions médicales à des problèmes anthropologiquement non médicaux ; à l’échelle historique et de façon globale l’hygiène est plus déterminante que la médecine pour diminuer la morbi-mortalité (Illich et McKeown sont d’accord sur ce point) mais il faut cependant moduler en fonction des pathologies, des époques et des lieux (j’y reviendrai ailleurs) ; les grandes institutions de la société industrielle (santé, école, transports, énergie) sont contre-productives (rappelons cette statistique effrayante et que nous avons du mal à imaginer : 30 % des patients traités pour une infection à l’hôpital l’ont attrapée durant leur hospitalisation) ; mais venons-on au fait central : Illich préconise l’autonomie de l’individu et de son entourage contre l’hétéronomie de la technique (voir ICI) et il donne des exemples convaincants, d’autant plus convaincants que le corps médical et les industriels ont intérêt à élargir leur champs d’intervention (et de vente) : le deuil de son conjoint est, par exemple, devenu une maladie alors qu’auparavant c’était une situation existentielle qui se traitait en famille ou dans un cercle d’amis ; il faudrait développer à l’infini ce dernier point car le concept d’autonomie est d’une complexité inouïe et peut autant renvoyer à la common decency orwellienne qu’au libertarianisme  états-unien… Fin de la parenthèse. 

      La première fois que Madame A est venue me voir, seule, elle va très mal. Elle est effrayée, elle n’arrive pas à dormir, mais pas du tout, elle a des crampes dans le ventre, le coeur qui bat vite, et cetera. En gros elle fait une énorme crise d’angoisse généralisée. Elle a peur de mourir. Elle a peur de dormir et de ne pas se réveiller. Elle pleure et elle se tient la poitrine. Et comme souvent en ces circonstances elle pense que c’est organique et cette accumulation de symptômes angoissants lui fait craindre le pire, une maladie grave, un cancer. Elle veut, bien entendu, une prise de sang et un scanner corps entier (regarder Dr House est mauvais pour la santé) pour savoir. Mon refus ne la rassure pas. Bien au contraire.
      Je suis incapable de l’interroger sereinement et elle est incapable de me parler sereinement mais l’angoisse de mourir l’empêche de se comporter « normalement » avec son mari, ses enfants et elle arrivait jusqu’à présent à travailler.
      Je lui prescris une benzodiazépine et un hypnotique (que la police du goût me pardonne…) : double hétéronomie : elle consulte un médecin et le médecin lui prescrit des médicaments pour une « pathologie » qui, en Afrique, aurait nécessité de l’autonomie communautaire (ce qui tend là-bas aussi à disparaître). Je lui prescris également un court arrêt de travail bien qu’elle semble aller mieux quand elle travaille. Mais elle est épuisée.
      Dans notre entretien confus et incompréhensible et en raison du fait qu’obtenir un rendez-vous dans une structure psychaitrique demande entre une décennie et unsiècle, je réussis à lui glisser le conseil  de parler autour d’elle pour se faire aider, son mari, quelqu’un de sa famille, une amie. Début de la rupture d’hétéronomie ?

      La deuxième fois qu’elle consulte, trois jours après, elle ne va pas mieux, mais elle est accompagnée d’une cousine. Symptomatologie identique, angoisse dans le même métal, mais elle a parlé à son mari et à sa cousine. La cousine intervient : « Nous avons perdu récemment notre grande soeur au Mali qui est morte brutalement et sans cause apparente et c’est la raison pour laquelle elle est mal, elle ne comprend pas ce qui lui arrive. Elle a peur de mourir et d’aller la rejoindre. Et elle ajoute : « Une de nos cousines qui vit à Dakar, loin du village où est décédée notre grande soeur, est dans le même état, enfin elle a peur de mourir… » (Ma réaction en direct : ainsi, nous entrons en plein, non, je plaisante, en pleine théorie mimétique (voir René Girard) avec deux protagonistes qui ont les mêmes symptômes à des milliers de kilomètres de distance.)
      La patiente sourit vaguement. J’ai également oublié de dire qu’elle n’a pas pris le traitement que je lui ais prescrit : elle ne voulait pas prendre de médicaments.
      Nous avançons un peu.
      La patiente commence à parler de sa grande soeur mais les manifestations d’angoisse sont encore au premier plan et elle s’inquiète encore plus : elle est certaine d’avoir un problème au ventre et veut une radio. Je tente de lui expliquer que… La cousine ajoute que son mari pense qu’elle a une maladie et qu’il la pousse à faire des examens.
      Je conseille à nouveau les discussions familiales. J’apprends alors que la cousine qui présente  exactement les mêmes symptômes a commencé quelques heures avant que ma patiente n’exprime la même chose, ce qui beaucoup impressionné la famille des deux continents quand elle l’a appris.
      Je demande : « Avez-vous parlé à votre soeur ? – Non. Elle ne veut pas. »

      La troisème fois qu’elle consulte, son mari est avec elle. Elle a fini par prendre les médicaments et elle se sent (un peu) mieux mais « ce n’est pas tout à fait cela ». Le mari est inquiet et convient que c’est la mort de la soeur qui a tout déclenché. Il a beaucoup réfléchi et se demande comment il ferait s’il avait peur de mourir. « Au village », me dit-il, « il y a un marabout qui fait des prières mais il n’y croit pas beaucoup… Ma femme ne pourrait-elle pas aller voir un psychiatre ? » Je me tourne vers sa femme qui sourit et qui dit qu’elle veut bien tout essayer. Cela va être difficile en cette mi juillet de trouver un rendez-vous au CMPA (dispensaire de secteur où les effectifs ne cessent d’être réduits) mais je fais un courrier en expliquant qu’elle verra d’abord un infirmier ou une infirmière puis un psychiatre. C’est OK.

      A mon retour de vacances je revois donc Madame A qui a repris son travail : elle se sent mieux. Elle continue de parler avec sa cousine de France et maintenant elle parle aussi avec sa cousine qui vit au Sénégal. Elle a vu une infirmière au CMPA et elle verra un psy mi septembre. Nous n’avons rien réglé. Nous n’avons pas encore pu parler au fond pour des raisons conceptuelles (même si cette femme parle parfaitement le français) mais elle va mieux. Elle prend actuellement comme traitement un zolpidem au coucher et un alprazolam 0,25 dans la matinée. C’est tout.
      J’ajoute que Madame A a appris une expression au CMPA : faire son deuil. Je ne sais pas si faire son travail de deuil va l’aider mais une nouvelle notion est entrée dans son esprit : elle est de plus en plus imprégnée de la culture toubab.

      L’histoire n’est pas terminée.
      Madame A n’est pas guérie mais a commencé à aller mieux grâce à son entourage et dans sa culture familiale. On peut dire aussi qu’avec le temps, va, tout s’en va. Que les benzodiazépines l’ont aussi aidée (à dormir).
      Je ne suis pas assez sot pour dire qu’Illich a raison, je dis simplement que j’ai pensé à Illich en recevant plusieurs fois la malade et deux membres de sa famille, que j’ai pensé à l’autonomie illichienne versus le tout médecine ou le tout psychiatrique.
      Je suis un toubab qui, au cours de ces consultations, a pensé à Freud, à René Girard, à Georges Devereux, à Ivan Illich et aussi aux benzodiazépines.

      Medical nemesis. 1975. Vous pouvez en lire le premier chapitre en anglais  ICI.

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      Publié dans Autonomie, CONSULTATIONS, HETERONOMIE, ILLICH IVAN, psychiatrie | Commentaires fermés sur Pratique de l’autonomie illichienne en médecine générale. Histoire de consultation 175.

      Brèves (médicales) de vacances

      Pour ceux qui auraient vraiment déconnecté pendant les vacances, ce qui semble être une solution élégante pour prévenir le burn-out, voici quelques idées glanées ici et là que je tenterai de développer plus tard (mais je suis certain que je n’en aurai pas le temps).

      Mes amis les oncologues…
      Je tenterai d’éclaircir le cas Nicole Delépine que j’avais encensée ICI pour les questions qu’elle posait sur la protocolisation extensive des patients. Il semble, d’après des sources dignes de foi, qu’il faudrait se méfier. Se méfier de la personnalité elle-même de la professeure et se méfier de ses soutiens (anti vaccinalistes et extrême-droite). Mais il est évident que les constatations que je fais constamment sur la façon dont les patients porteurs d’un cancer sont pris en charge ne peuvent que me rendre attentif à quelqu’un du sérail qui ose dire ce que personne ne dit.
      Si quelqu’un veut bien s’y mettre…
      Je suggère également à la personne qui aurait le temps de se pencher sur le sujet d’une enquête sur les financements, les pratiques, les médecins de l’Institut Gustave Roussy qui fait la pluie et le beau temps sur les prises en charge et les traitements dans le cancer : une fondation privée implantée au centre de l’Etat et profitant des décisions de l’Etat. A suivre.
      Toujours est-il que je découvre un article estomaquant dans le JAMA (ICI pour l’abstract et LA pour l’article) : les 71 molécules anti cancéreuses (tumeurs solides réfractaires et / ou métastasées et / ou avancées) approuvées par la FDA entre 2002 et 2014 ont augmenté l’espérance de vie de 2,1 mois en moyenne et au prix moyen de 10 000 dollars par traitement sans compter de sévères effets indésirables (voir LA un commentaire Minerva). Merveilleux !

      La pilule estro-progestative pourrait entraîner un sur risque de cancer du sein. L’article publié dans le journal américain Cancer Research est lisible in extenso LA. Il pose de réelles questions même s’il concerne les forts dosages en estrogènes. J’avais abordé ce sujet lors d’une réunion Prescrire en 2012 où intervenait Peter Götzsche (voir LA). Il m’avait dit ne pas avoir d’informations sur le sujet et un chercheur français, Philippe Autier (ICI), m’avait renvoyé dans les cordes avec autorité. Nul doute que les données japonaises (pays où il y avait peu de cancers du seins et peu de contraception estro-progestative, ce qui achangé désormais) sur les liens entre cancer du sein et contraception devront être envisagés dans les années qui viennent… à moins que l’augmentation considérable du nombre des cancers du sein au Japon ne soit liée, comme le suggère Götzsche, qu’à l’augmentation du nombre des mammographes…
      Il est évident que nous avons besoin de confirmations et d’autres travaux mais, pour le moment, cette information doit être cachée, les femmes ne doivent pas le savoir, car, selon les socio-historico-anti hygiénistes (voir LA), l’avancée majeure scientifico-sociétale de la contraception ne saurait se satisfaire de propos contraires au progrès.

      Formidable offensive pro vaccin anti HPV dans le British Medical Journal.
      Dans le même numéro un éditorial (ICI) et un point de vue (LA) insistent sur l’impérieuse nécessité de vacciner les garçons contre le HPV. Je suis choqué. Non par seulement par le contenu de ces articles mais par le fait qu’il s’agit de publi-reportages :
      L’éditorial est écrit par trois auteurs (Margaret Stanley, Colm O’Mahony et Simon Barton). MS signale comme liens d’intérêts : « member of scientific advisory boards for GSK Biologicals, MSD Merck, and Sanofi Pasteur MSD and has received consultancy fees from these companies) » ; CO : has received lecture fees from GlaxoSmithKline and Sanofi Pasteur MSD) ; SB : no competing interests. Ils s’autocitent (première référence) avec un éditorial de 2013 où CO et SB have received lecture fees from GSK and SPMSD. On comprend mal que SB, entre 2013 et 2014, soit passé du statut de liens d’intérêts à indépendant de big vaccine.
      Quant au point de vue personnel de Gillian Prue (affiliée au HPVAction.org dont il n’est pas possible de savoir s’il y a ou non des sponsors, il ne cesse de citer des articles sponsorisés par GSK, Sanofi Pasteur MSD…
      Que fait le BMJ ?

      Les médicaments pour traiter l’hépatite C sont trop chers.
      Nous avons assisté à un feuilleton politico-médiatique concernant cette affaire et c’est un repenti, JF Bergmann, lui qui fut au centre d’un système qui se tut pour le Mediator, qui a écrit un article lumineux  sur le sujet : big pharma met le paquet sur le prix des médicaments anti hépatite C car la maladie est en train de disparaître ! Lire LA.

      La génétique au service de la médecine « prédictive » est une imposture.
      Un numéro de la Revue Esprit est consacré à ce sujet (ICI). Je retiendrai essentiellement ceci : il n’existe pas d’un point de vue génétique de médecine « individualisée » (pour 1000 dollars il est possible d’obtenir de décryptage de son génome) car la génétique est avant tout, et sauf exceptions, une science des populations. J’essaierai d’expliquer les deux versants du pari génétique : épistémique et ontologique. C’est fait ! ICI

      Une note littéraire.
      Je lis le Dictionnaire amoureux de Marcel Proust écrit par les Enthoven père et fils et je tombe sur une entrée consacrée au docteur du Boulbon ou plutôt à l’albumine mentale. Je ne me rappelais pas que ce médecin était l’ancêtre de Knock de Jules Romains (et du disease mongering anglo-saxon, voir LA) et je vérifie que Proust a bien écrit avant Jules Romains : avant, mais de peu (1922). Les Enthoven m’apprennent que le docteur du Boulbon faisait parfois attendre ses patients jusqu’à ce qu’il ait terminé la lecture d’un livre…
      Passage savoureux dans Proust (La Recherche Tome II, p 303 – La Pléiade 1952). La grand mère du narrateur, malade, s’adresse au docteur :
      « Mais j’ai aussi un peu d’albumine.
      – Vous ne devriez pas le savoir. Vous avez ce que j’ai décrit sous le nom de l’albumine mentale. Nous avons tous eu, au cours d’une indisposition, notre petite crise d’albumine que notre médecin s’est empressé de rendre durable en nous la signalant. Pour une affection que les médecins guérissent avec des médicaments (on assure, du moins, que cela est déjà arrivé quelquefois), ils en produisent dix chez des sujets bien portants en leur inoculant cet agent pathogène, plus virulent mille fois que tous les microbes, l’idée qu’on est malade... »
      Je propose donc que la stratégie de Knock soit remplacée par la stratégie de du Boulbon (voir LA) et que l’on rende à Marcel (dont le père et le frère étaient médecins) ce que l’on attribue à tort à Jules.

      Un article de blog utile.
      J’étais passé à côté d’un billet remarquable (un peu trop enthousiaste à mon goût sur les vertus de l’administration) du docteur Milie (ICI) qui concerne le travail de nos patients et ce qui peut leur arriver (arrêts, invalidité). On y trouve des conseils pertinents.

      (Chicago : photographie du docteur du 16)

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      Publié dans BERGMANN JEAN-FRANCOIS, BMJ, CANCER DU SEIN, DOCTEUR MILIE, DU BOULBON, FDA, GARDASIL, hepatite C, MARCEL PROUST, MEDECINE PREDICTIVE, Oncologie, pilule | Commentaires fermés sur Brèves (médicales) de vacances

      Simon Leys est mort.

      Simon Leys est mort le 11 août dernier à l’âge de 78 ans.
      Cet homme courageux est le chaînon manquant.
      Courageux : continuateur des whistleblowers il a été le premier à dénoncer, non d’un point de vue idéologique mais de manière factuelle, l’imposture formidable de la Grande Révolution Culturelle Prolétarienne et de la voie chinoise du communisme. C’était en 1971 « Les habits neufs du Président Mao ».
      Chaînon manquant : il a permis aux hommes et aux femmes de gauche (pas tous, malheureusement) de mettre une distance définitive entre eux et le communisme moscovite ou pékinois et d’en finir avec le négationnisme des crimes du communisme (et pas seulement du stalinisme et du maoïsme) défendu encore au nom, pour les uns, de la lutte contre le nazisme, et, pour les autres, de la lutte contre l’impérialisme américain. C’est le chaînon manquant qui permet de faire comprendre aux hommes et aux femmes de gauche qu’il n’y a pas de honte à ne pas être communiste, qu’il n’y a pas de honte à ne pas parler aux communistes négationnistes, qu’il n’y a pas de honte à ne pas les frayer tant qu’ils n’ont pas reconnu les crimes dont ils sont ou dont ils ont été complices. 
      Mais son courage, celui d’avoir résisté aux « chiens », celui de ne pas avoir cédé devant les prophètes de l’Homme Nouveau, celui d’avoir résisté aux dénonciations, celui d’avoir continué de dire ce qui se passait contre les psychopathes de la gauche prolétarienne (je ne dirais pas les noms de Serge July, Olivier Rolin, André Glucksman, Gérard Miller, Jean-Claude Milner ou Marin Karmitz), contre les psychotiques de Tel Quel et apparentés (dont je tairais encore les noms comme ceux de Philippe Sollers, Julia Kristeva, Marcelin Pleynet, Roland Barthes, sans oublier Michel Foucauld – qui, égal à lui-même, soutint plus tard un autre autoritarisme, celui de l’Ayatollah Khomeini, ou Jean-Paul Sartre, l’homme qui se trompa sur tout…), son courage fut de continuer à écrire, à décrire… Mais il y a encore l’inénarrable Alain Badiou qui continue de « tout » justifier « pour ne pas céder à la réaction »… 
      Le plus étonnant, finalement, ce sont les justifications actuelles des maoïstes de l’époque, ces hommes qui ont toujours eu raison, c’est leur obscurantisme, c’est leurs maigres justifications qui permettent de douter du moindre mot qu’ils peuvent prononcer sur n’importe quel sujet, en dépit, sans doute, de la common decency.
      C’est le chaînon manquant qui permet, à distance, de relier Georges Orwell, Arthur Koestler, Albert Camus à la « grande » littérature, celle de Conrad, Michaux, Borges, Kafka ou Kundera. 
      Mais il est aussi le chaînon manquant nous permettant de « comprendre » le génocide cambodgien et comment, de façon anecdotique, un diplomate français à Phnom Penh refusa qu’un journaliste français se mariât à une Cambodgienne pour lui sauver la vie parce qu’il savait qu’il était déjà marié… Et lire Leys renvoie à Rithy Pahn, homme admirable dont j’ai déjà parlé deux fois en ce blog. Un article de ce jour lu dans le journal Le Monde parle encore LA de la folie de la période. 
      Simon Leys, dont la lecture devrait faire partie de l’hygiène de l’homme du vingt-et-unième siècle, a écrit de nombreux livres dont en 2012 « Le Studio de l’inutilité », recueil de textes dont chacun des paragraphes, ou presque, pourrait alimenter la réflexion d’humains curieux de leur monde. Mais le reste de ses écrits mérite de l’attention, de la relecture, de la culture, de la documentation et, comme dirait Kundera, de la lenteur. Son admiration pour Georges Orwell mérite également toute notre attention de la part d’un écrivain que je qualifierais « à l’ancienne » de réactionnaire, mais c’est une autre histoire.
      Vous pouvez lire une courte biographie de lui dans La Libre Belgique : LA.
      Vous pouvez le voir à Apostrophes montrer son calme, son intelligence, et faire de MA Macciochi, ex communiste moscovite, au début pleine de suffisance, une vulgaire crétine ICI.
      Pierre Assouline en dresse un portrait flatteur : ICI.
      (Vous pourrez lire ici ou là des polémiques concernant Simon Leys. Ne vous en épargnez pas. Personne n’est parfait.)
      (Vous remarquerez que Wikipedia est peu loquace à son sujet… ou peu disert… ou très étique…)
      Je ne résiste pas, dans la série psychiatrie pratique, catégorie les psychopathes alzheimériens, à vous communiquer un texte laudateur, avec de nombreux extraits, sur le « Studio de l’inutilité » publié par des amis de Philippe Sollers. Le monde est fou. LA

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      Publié dans CHAINON MANQUANT, LEYS SIMON, NEGATIONNISME | Commentaires fermés sur Simon Leys est mort.

      Un quart d’heure bien rempli. Histoire de consultation 174

      Madame A, 56 ans, est diabétique non id, hypertendue, et elle est « en invalidité » deuxième catégorie au décours d’un accident domestique (fracture grave de la cheville droite opérée, compliquée, neuro algodystrophie, douleurs, oedème, impotence fonctionnelle avec périmètre de marche très réduit) qui a entraîné une boiterie…
      Madame A est charmante.
      « Aujourd’hui », me dit-elle, « je viens vous embêter ».
      Elle a pris rendez-vous, elle est arrivée à l’heure, je suis à l’heure, et je grimace.
      Elle est en effet coutumière du fait (je le lis dans le dossier et mon caractère s’en ressent déjà), et je ne sais pas encore qu’elle a quatre motifs de consultation que je vais les découvrir au fur et à mesure car c’est une maligne.
      1. Remplir le dossier MDPH pour « son » invalidité.
      2. Prolonger son ALD pour diabète non id.
      3. Lui represcrire ses médicaments.
      4. Lui fournir le matériel et la paperasse pour le test hemoccult.
      N’oublions pas non plus que Madame A est avant tout un patiente et non un dossier administratif, il est donc nécessaire de l’interroger, de mesurer sa PA…
      Le remplissage du dossier MDPH a été brillamment abordé par une collègue en son blog (LA). Elle a raison, la collègue, de nous expliquer tout cela, cela m’a gravement culpabilisé mais cela n’a pas rassuré mon cerveau rationnel. 
      Nous ne sommes pas des assistantes sociales ! Ce n’est pas une déclaration de haine ou de dédain pour les AS, non, c’est tout le contraire : la complexité de l’affaire mériterait que les AS, au lieu de dire, dans 97,32 % des cas (plus les chiffres sont « précis » plus ils sont faux), « Voyez avec votre médecin, c’est lui le manitou, y sait, y va vous remplir ça en moins de deux… » (et ne me dites pas, je vous vois venir, ce sont des propos de patients, il ne faut pas les croire, ils inventent, ils travestissent ce qu’ils ont entendu, parce que les patients racontent toujours la même chose et rapportent toujours les mêmes dires des AS quand ils déposent le dossier MDPH sur mon bureau — quand ils ne le déposent pas sur le bureau de la secrétaire en lui demandant que je le remplisse, il me connaît, et fissa–, à moins bien entendu qu’il n’y ait un site Internet qui explique au patient, quand ils vont voir leur médecin traitant avec le dossier MDPH sous le bras, quels sont les éléments de langage pour  raconter ce que racontent les AS et rendre le médecin furibard…), les AS au lieu de nous « balancer » le patient et son dossier, elles devraient nous écrire un mot d’explication pour que l’on sache exactement pourquoi on est censé faire les choses. 
      Donc, le dossier MDPH, c’est dans l’immense majorité des cas, d’un casse-pied absolu. Cela prend du temps, on ne sait pas par qui ce sera lu, dans quel contexte, quels sont les critères d’attribution, et cetera, malgré les explications du docteur Millie que je remercie encore pour ce billet éclairant. Dernier point : Madame A n’a pas rapporté les photocopies du dossier précédent effectué il y a 5 ans, document qui permet de se resituer par rapport à l’état antérieur de la patiente. Donc : médecin de mauvais poil.
      Madame A est arrivée à un moment de l’après-midi où le remplissage en ligne des ALD n’est pas possible pour cause de je ne sais quoi. Il y a donc un imprimé CERFA à remplir… Ce qui va vite quand le dossier de la patiente est à jour. 
      Represcrire les médicaments : nous entrons dans le sublime. 
      Madame A refuse les génériques. 
      Enfin, c’est plus compliqué que cela. 
      Je dis en passant que les génériques sont une des plus grosses arnaques de la pharmacie et du néo libéralisme que je connaisse. Mais ce serait long à expliquer. Je m’y attellerai un jour. 
      Pourquoi c’est complexe : Madame A refuse les génériques d’Hemi Daonil, ils lui donnent mal à la tête, les génériques du Renitec, ma tension monte, et… les génériques de la metformine… 
      On s’explique ? C’est moi qui ai initié les traitements il y a longtemps. Pour l’Hemi Daonil, la dci (glibenclamide) a toujours été confusante pour moi avec celle du Diamicron (gliclazide), médicament Servier, qui a investi le champ de prescription des spécialistes de Mantes pour des raisons que la décence m’interdit d’expliquer ici, c’est pourquoi je continue de prescrire en nom de marque (et, promis, je ne me rappelle pas le ou la visiteuse médicale qui me l’avait présenté). Pour le Renitec, je ne sais même pas la dci par coeur (enalapril) et c’est un médicament que je prescris depuis plusieurs siècles… Le sublime pour la fin : le trio infernal glucophage / stagid / metformine est peut-être un problème médical mais c’est sans nul doute un problème sociétal complexe. Je résume le cas de Madame A : j’ai prescrit d’emblée de la metformine et elle la supporte bien tant est si bien qu’elle pense que le princeps, c’est la metformine et pas le Glucophage… qu’un médecin lui a prescrit ensuite un jour où je n’étais pas là et cela lui avait déclenché une diarrhée… Ainsi, contre toute logique, mais la logique des médecins est tout aussi mystérieuse, elle a un traitement composé de princeps et de génériques et elle ne veut pas changer. D’ailleurs, comme elle dit, « Je veux bien payer un supplément pour avoir ‘mon’ médicament. » Le sous-entendu que j’ai entendu de nombreuses fois étant : les génériques c’est pour les pauvres, les « vrais » médicaments c’est pour les riches. Ne me demandez pas pourquoi cette patiente diabétique n’a pas de statine dans sa collection. Elle est intolérante complète aux statines quelles qu’elles soient. Bon, le LDL se ballade mais des petits malins m’ont dit que le LDL allait disparaître des esprits.
      Fournir le matériel pour le dépistage du cancer du colon par test hemoccult. C’est un geste de prévention. Discuté : voir ICI et plus récemment LA dans le NEJM où l’on voit que le dépistage n’influe pas sur la mortalité globale. Cela prend un peu de temps pour les gens qui l’ont déjà fait et beaucoup, surtout les analphabètes de ma patientèle, quand c’est la première fois. Et c’est pas rémunéré ou très peu (je ne me rappelle même pas combien).
      Que croyez-vous qu’il arriva ? 
      J’ai rempli le dossier MDPH en râlant parce qu’elle ne m’avait pas rapporté le dossier précédent « resté sur la table du salon » …
      Pour l’ALD, j’ai mis quelques instants à remplir l’imprimé (mes dossiers sont à peu près tenus mais j’ai peur que la non mention de la statine et un taux de LDL supérieur à 1 ne collent des boutons au médecin conseil… on verra…).
      Pour le reste : elle avait encore quinze jours de médicaments. Elle ira donc voir ma remplaçante, « Oui mais docteur je l’aime pas… », et moi : « D’abord elle est super sympa, ensuite, c’est toujours bien d’avoit un oeil neuf sur un dossier. » On voit que je suis également un malin. « Mais, j’y pense, vous avez rapporté les résultats de votre prise de sang ? – Non, je les ai oubliés… – Sans doute sur la table du salon… – Mais je croyais que le laboratoire vous les adressait… – C’était avant… » Elle prendra donc rendez-vous avec ma remplaçante.
      Pour l’hemoccult, je lui demande de repasser à la rentrée.
      Elle a fait semblant de comprendre la situation.
      Elle n’a pas payé car j’ai fait tiers-payant sur l’ALD.
      Commentaire de mon voisin : De quoi vous plaignez-vous ? C’est quand même votre boulot de répondre aux besoins des patients pendant une consultation. Cette malade croyait bien faire et voulait vous éviter du travail. Les médecins ne sont pas pauvres. Arrêter de vous plaindre.
      Enfin : On comprend ici que la médecine générale est compliquée et demande deux ou trois neurones, ce qui n’est pas donné à tout le monde et entraîne des complications relationnelles avec les patients qui n’ont qu’un rapport très lointain avec la médecine qui a été enseignée sur les bancs de la Faculté. 
      (J’avais pensé dédier cette consultation et ce quart d’heure de célébrité à Arnaud Montebourg qui parle, qui parle, contre les professions réglementées, mais, en bon Français, je ne me suis pas senti concerné, quant aux notaires et aux greffeiers de justice, j’en suis moins certain et, quand même, ce Montebourg, c’est un type de gauche qui a quand même une tête de mec de droite.)
      Notes
      (1) J’ai déjà rapporté, ICI, que l’économie du cabinet de médecine générale (libéral) dans lequel j’exerce avec une associée et dont le personnel comporte une secrétaire et une femme de ménage est fondé sur une réalité incontournable : les consultations durent en moyenne 15 minutes et sont rémunérées 23 euro. 
      On sait également que des rémunérations annexes s’ajoutent à ces 23 euro. Visites à domicile par exemple (dans 99 % des cas, j’exerce en ville, 33 euro) ; consultations pour les nourrissons (23 + 5 = 28 euro), pour les enfant entre 2 et 5 ans (23 + 3 = 26 euro) ; consultations et visites à domicile chez les patients de plus de 85 ans (et maintenant au premier juillet de plus de 80 ans) (soit respectivement 23 + 5 = 28 euro et 33 + 5 = 38 euro) (280 euro par trimestre ) ; forfait annuel médecin traitant (1640 euro) et j’en oublie.
      Une rémunération pour les patients dont je suis le médecin traitant et qui disposent de l’ALD (les affections de longue durée) : 40 euro par patient et par an.
      La sécurité sociale a ajouté le ROSP ou rémunération à la performance dont j’ai déjà parlé LA et qui rémunèrent un certain nombre d’items tenant à la fois à l’organisation du cabinet et à des critères de santé publique (sic) : j’ai touché 3400 euro en 2013 (je n’avais pas atteint mon seuil de télétransmission en raison de pannes itératives de mon logiciel Hellodoc et de l’incapacité d’Hellodoc à calibrer les cartes santé des remplaçants). Donc, en gros j’ai touché à peine un euro de plus par C. Et la Cour des Comptes pond un rapport ce jour pour critiquer cet euro (LA). 
      Ilustration : Molière : Le Médecin Malgré Lui. 1666.

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      Publié dans CONSULTATIONS, CONTENU DE CONSULTATION, génériques, QUART D'HEURE | Commentaires fermés sur Un quart d’heure bien rempli. Histoire de consultation 174

      Histoire de non consultation 173.

      A la sortie de la boulangerie, vers midi, je rencontre Madame A, 60 ans, qui me fait un grand sourire, ce qui me surprend.
      La dernière fois qu’elle est venue consulter au cabinet doit remonter à une petite trentaine d’années.
      Et je me rappelle parfaitement les circonstances de sa dernière visite. Cela m’a marqué.
      Pendant tout ce temps je l’ai aperçue de très nombreuses fois dans le centre ville à l’heure du déjeuner mais à une distance telle qu’elle ne pouvait m’aborder.

      Je me rappelle parfaitement la raison pour laquelle, selon moi, elle a cessé de venir au cabinet. J’ai comme un sentiment de gêne depuis ces années.
      Elle est restée une grande belle femme mais, maintenant que je suis près d’elle, à distance de conversation, je remarque qu’elle a vieilli (et sans doute pense-t-elle la même chose de moi).
      « Docteur, je voulais vous dire combien je vous considère comme un bon médecin et je regrette de ne pas avoir continué à venir vous voir.
      -Ah…
      – Oui, vous savez, il y a quinze ans, j’ai fait un cancer du sein…
      – Et ? « 
      Madame A était alors secrétaire à la mairie.

      Elle était venue consulter pour que je lui represcrive la pilule. On était au tout début des années quatre-vingt, j’avais trois ans d’installation en médecine générale, j’avais été un étudiant zélé formé à Cochin Port-Royal, on m’avait enseigné…

      (et, à l’époque, mais j’espère que cette époque est révolue, on me dit pourtant que je me fais des illusions, je n’avais même pas l’idée que les cours, les conseils prodigués en cours, les recommandations — bien que ce terme n’existât pas encore–, pouvaient être criticables et critiquées. L’autorité de la Faculté, des professeurs, je n’imaginais même pas que l’on puisse la remettre en question. J’avais bien remarqué la structure pyramidale universitaire et hospitalière, son côté « le patron a toujours raison même quand il a tort », son machisme, sa misogynie, son conservatisme, sa morale réactionnaire, sa politisation à droite, et j’avais aussi pu identifier des îlots de liberté ou  de liberté de ton ici ou là mais qui pouvaient être attribués à des vengeances personnelles ou à des rancoeurs, des querelles de personnes ou des querelles politiciennes, et il y avait même eu mai 68, les événements avaient été sévèrement réprimés à Cochin avec blocages de nominations, interruptions de carrière, et cetera, mais je n’avais pas encore pris conscience que c’était scientifiquement que le discours pouvait être biaisé, influencé, perverti, par des intérêts moraux, éthiques, financiers, politiques et autres qui asseyaient le système mandarinal que l’on pouvait assimiler sans erreur à un système totalitaire)
      on m’avait enseigné que pour prescrire une pilule il fallait faire plein de trucs dont palper les seins. Je me rappelle même que la femme d’un collègue m’avait dit lors d’un « repas de labo », et j’avais opiné du bonnet (humour), à propos d’une gynécologue de Mantes « Elle ne palpe même pas les seins », ce qui était le comble de l’ignorance et de la faute professionnelle.

      Donc, à l’époque, et les choses ont mis du temps à évoluer, et je crois qu’elles n’ont toujours pas évolué dans l’esprit de certains médecins, la prescription de pilule signifiait, entre autres, palper les seins, la femme les mains sur la tête, quadrant par quadrant, on décrivait même dans les bons livres la façon de placer les doigts, et, selon ma morale commune, je ne savais même pas ce qu’était une étude en double-aveugle, enfin, je savais un peu mais je n’en avais jamais lu une, mais encore moins une étude de cohorte, il fallait palper les seins. J’ignorais tout autant ce que signifiait un sur diagnostic et plein d’autres choses qui ne semblaient pas intéresser la Faculté de médecine mais il me semblait tout à fait indigne et immoral de ne pas palper les seins selon les canons de la médecine de l’époque.

      Je lui avais donc palpé les seins non sans remarquer, qu’elle en avait été surprise, voire gênée. 
      Et elle n’était jamais revenue me voir mais elle m’avait fait remarquer en passant que son médecin ne le lui faisait jamais.
      Nous sommes debout dans la rue, sur le trottoir non loin de la boulangerie.
      « Et mon médecin ne m’avait jamais palpé les seins. C’est vous qui aviez raison.
      – Je ne comprends pas.
      – Eh bien oui, s’il m’avait palpé les seins, il aurait trouvé la tumeur, j’aurais gagné du temps et j’aurais eu des traitement moins durs.
      – Vous aviez quel âge ?
      – Quarante-cinq ans. »
      Que fais-je ? Je lui raconte l’histoire du dépistage du cancer du sein, j’insiste sur le fait que la palpation des seins… que le dépistage organisé actuel et controversé ne commence qu’à 50 ans…
      Je lui offre un grand sourire. Et je ne dis rien. Et nous en restons là.

      Je ne sais pas dans quelles circonstances son cancer du sein a été découvert, quel type d’intervention elle a subie, si elle a eu une radiothérapie, une chimiothérapie.

      Elle ajoute ceci : « Vous n’auriez jamais dû ce jour là examiner mes seins, je n’y étais pas prête, vous avez fait cela comme si vous m’aviez serré la main, cela m’a traumatisée, j’étais votre objet, et, en outre, j’ai vraiment cru qu’il y avait quelque chose de sexuel dans votre façon de faire. J’étais troublée et vous aviez l’air si froid, si professionnel. Vous étiez  inhumain. »

      Je voulais donc dire ceci :

      1. Le jugement empathique des patients à l’égard du médecin est un leurre qui conduit à la sur estimation de soi, à la perte des repères, au sentimentalisme médical, à la notion de toute puissance, et, au bout du compte, au burn-out (je n’entre pas à dessein dans le modèle du transfert / contre transfert) (1) quand les divergences entre la réalité rêvée et le vécu quotidien deviennent aiguës. La patiente pense que si on lui avait palpé les seins le cancer aurait été diagnostiqué plus tôt. Pas sûr.
      2. L’Etat de l’Art est à la fois une donnée qui permet de se repérer, de se décider, de travailler, de survivre, et une illusion qu’il convient d’analyser de façon instantanée (ce que l’Etat de l’Art cache : les liens et conflits d’intérêts sous-jacents, l’effet de mode, les illusions collectives, l’absence de données contrôlées, le corporatisme, la volonté de puissance, l’argent, le suivisme…) et de façon longitudinale (la relativité des connaissances, leur volatilité, il ne faut pas avoir raison trop tôt — et trop tard, douter même si tout va dans le même sens, ne pas lire que les publications qui vont dans le sens de l’histoire et de son histoire personnelle, ne pas tweeter que les publications qui vont dans le sens de ce que l‘on pense a priori,…). 
      3. La prescription d’une contraception hormonale n’avait pas la même signification philosophique et sociétale en 1982 que maintenant. On m’avait appris qu’il s’agissait d’un médicament et qu’il y avait des risques, des risques en général, risques avancés qui ne sont pas les mêmes que ceux que l’on avance aujourd’hui. Ainsi, avec le temps, est-on passé d’une grande prudence (examen gynécologique complet, prise de sang, et cetera) dans la prescription de pilule à un je-m’en-foutisme banalisant (le sociétal, à savoir la liberté de la femme pouvant disposer de son corps à tout prix, prenant le pas sur le conservatisme de la mise en avant de possibles effets indésirables mortels ou invalidants) à une prise de conscience des dangers là encore mis sous le boisseau pour cause de société. Mais que de résistances encore ! Nous en avons largement parlé ici et tous les problèmes ne sont pas réglés entre les « sociétaux » qui nient  tout effet indésirable de la contraception hormonale (car la pilule est la plus grande révolution scientifique et sociétale du vingtième siècle…), les big pharmiens qui nient aussi pour faire du chiffre et pour toucher des pourboires et les médecins qui s’occupent de leurs patientes sans se soucier de l’idéologie ou du fric et qui savent que la pilule n’est pas un médicament et que ses effets indésirables sont à la fois mortels, invalidants et… sociétaux.
      4. L’histoire que je raconte est à mon avis exemplaire de l’évolution des relations patients / médecins depuis 1982 et ne conclut rien sur le problème scientifico-sociétal du dépistage organisé du cancer du sein. 
      5. Exemplaire d’un point de vue relationnel : j’avais des certitudes et je les ai imposées à ma patiente ; je ne lui ai pas demandé son avis ; je lui ai palpé les seins sans lui expliquer pourquoi je le faisais ; que savait-elle de l’intérêt de palper les seins ? Ignorais-je (la réponse est non) que palper des seins est aussi un acte sexuel ? 
      6. Exemplaire du problème scientifico-sociétal posé par le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie qui dépasse le débat scientifique pur (je suis d’accord : un débat scientifique pur n’existe pas mais il existe cependant une part objective des données — à ceci près que générer des données, c’est à dire faire des hypothèses, penser un protocole, l’écrire, penser des cahiers d’observation, les écrire, présupposer un mode d’analyse statistique, interpréter les données, écrire l’article, surtout la discussion, est hautement subjectif et impur et influencé par le promoteur de l’essai qu’il soit public ou privé, promoteur qui n’est pas une entité flottant dans les espaces éthérés de la science mais immergé dans la société) : il est plongé dans le bain sociétal qui comprend pêle-mêle, la mort, la maladie, la peur de la mort, la peur de la maladie, le corps des femmes, le patriarcat, la médicalisation de la vie, et cetera.
      7. J’ajoute également que si un sondage était effectué chez les médecins sur le fait de palper des seins dans le cadre des visites de prévention et / ou de dépistage, nul doute qu’une immense majorité de ces praticiens, généralistes comme gynécologues ne diraient pas que la palpation des seins, isolée ou avant une mammographie de dépistage, est un facteur avéré de sur diagnostic. Et encore : j’ai longtemps conseillé aux femmes l’autopalpation de leurs seins de façon systématique, autre source de sur diagnostics.
      8. Qu’en conclure pour le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie ? J’en ai parlé mille fois sur ce blog. J’écrirai, lorsque l’article de la Revue Prescrire dont j’étais relecteur paraîtra, un billet sur l’INCa qui nia tout sur diagnostic pendant des années pour en arriver au chiffre scandaleusement sous estimé de 10 %, ce qui montre combien les agences gouvernementales sont aussi influencées et influençables que les groupes privés qui, influencés et influençables, tentent d’influencer de façon ontologique. Il est désormais nécessaire de proposer une porte de sortie pour abandonner le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie. De telles sortes que personne ne perde la face et qu’il n’y ait pas un séisme dans la société française. Il faut réenvisager les programmes de prévention et de dépistage. A vos réflexions !
      La patiente s’est donc trompée sur moi et je ne l’en ai pas dissuadée. Par auto empathie ?
      Je vous recommande encore de lire Rachel Campergue. « No mammo ? » ICI
      (Illustration : le meilleur quatuor de musique contemporaine dans son cd le plus accompli. 1966. Don Cherry. Leandro Gato Barbieri. Henry Grimes. Ed Blackwell.)

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      Publié dans AUTOPALPATION, CANCER DU SEIN, EMPATHIE DES PATIENTS, ETAT DE L'ART, mammographie, MEDECINE GENERALE, PALPATION DES SEINS | Commentaires fermés sur Histoire de non consultation 173.

      Les affaires Bonnemaison et Lambert : sociétalisation de la médecine.

      Appartement au centre de Zurich utilisé par Dignitas pour recevoir les patients durant leurs dernières heures.
      Je ne suis pas un spécialiste de la question des fins de vie. Je ne suis pas un expert. Je n’ai pas tout compris dans les attendus des jugements. Et d’ailleurs je m’en moque. Je suis un Français moyen qui parle sans savoir, qui s’exprime, et qui a déjà écrit un billet sur la question (ICI) où il était effectivement question d’hypnovel et où je me suis fait allumer par les commentaires car je ne connaissais rien à l’hôpital, à sa profonde humanité et aux merveilleux personnels dévoués qui s’occupent des malades 24 heures sur 24… 
      Au lieu d’être un inconvénient, le fait de ne pas être un expert me semble au contraire, à la lumière d’expériences médicales accumulées au cours des ans (couchage des nourrissons, dépistage du cancer du sein par dosage du PSA, antibiothérapie dans l’otite moyenne aiguë, et cetera), un avantage considérable pour m’interroger sur les affaires Lambert et Bonnemaison. 
      Un collègue twittos qui se reconnaîtra et que l’on reconnaîtra a envoyé un gazouillis qui disait en substance : « Le seul tort de Vincent Lambert est de ne pas avoir croisé Bonnemaison. » Voir ICI. Cette remarque est profonde et résume ce qu’il était nécessaire de savoir sur l’affaire.
      Mais mon propos est autre.
      Je voudrais auparavant me justifier.
      Dans un souci de bienséance, et pour ne pas avoir à être taxé de je ne sais quoi par je ne sais qui, je ne suis ni un catholique intégriste, ni un musulman intégriste, ni un anti pro choix, ni un partisan de  l’acharnement thérapeutique, ni un paternaliste alapapa, ni un néolibéral, ni encore moins un libertarien, ni un partisan de la peine de mort, ni…
      Et j’ajoute : il m’arrive de côtoyer des gens qui vont mourir.
      Mon propos est le suivant : par un injuste retour des choses, et après que les médecins n’ont eu de cesse de médicaliser la société (et jadis on disait médicaliser la vie), c’est la société qui sociétalise la médecine.
      Les médecins sont devenus, à l’insu de leur plein gré, des outils sociétaux au service de l’opinion publique et, surtout, de l’opinion privée. Qu’une technique existe et les médecins sont sommés de l’utiliser au risque de passer pour des conservateurs, des pisse-froid, des paternalistes, des réactionnaires, au risque, aussi, d’être traînés devant les tribunaux.
      Par un tour de passe passe ironique de l’histoire, mais de plus savants que moi sauront retrouver des exemples antérieurs, la gauche morale a enfilé les habits de la droite libertarienne. Mais n’en parlons pas, c’est tabou. Il y a eu une étape préalable, le passage par le libéralisme et par le néo libéralisme. Remarquons au passage que les bons esprits de la gauche morale (nous entendons ici la gauche de la gauche, Dieu reconnaîtra les siens) ne voient aucune différence entre libéralisme et néo libéralisme (qu’ils aillent faire un tour sociétal dans les pays néo libéraux et libéraux et ils comprendront les « subtilités » de l’affaire par rapport à la législation du travail par exemple) et qu’il en est même qui confondent conservatisme et libéralisme (et néolibéralisme puisqu’ils ne savent pas en faire la distinction), ce qui est assez gratiné.
      La sociétalisation de la médecine fait des médecins les outils des désirs sociétaux (et l’histoire nous dira s’ils étaient fous ou non), ces désirs qui sont instrumentalisés ou justifiés par la philosophie des Droits : « J’ai le droit de… » Et gare à ceux qui ne s’y conforment pas. Le slogan de mai 68 « Tout est possible et sans tabou » est devenu le leitmotiv des sociétés « avancées » qui disposent des techniques ad hoc. La médecine ne peut plus raisonner pour elle-même (on me dit dans l’oreillette que ce n’est pas envisageable) et doit, technicienne, se plier aux bons vouloirs de la société.
      Les médecins ont toujours fait partie intégrante de la société (quand ils ne l’ont pas organisée) et depuis les temps immémoriaux des chamans, et ont toujours voulu lui plaire (pour en vivre par exemple) mais ils sont parfois passés par des extrêmes (nous allons atteindre, très chers amis, le point Godwin et le point Stalwind — marque déposée docteurdu16–), Mengele, la psychiatrie soviétique, les injections léthales dans l’administration de la peine de mort, des extrêmes qui existent toujours aujourd’hui : essais cliniques sur des enfants et des femmes du Tiers-monde, trafics d’organes, et cetera.
      Puisque la greffe d’un sixième orteil sur le pied dominant améliore de 12 % les temps au 50 kilomètres marche et qu’une clinique costaricienne la pratique à San José il est scandaleux, prétendent les théoriciens des Droits, qu’aucune clinique française ne la pratique, qu’elle ne soit pas remboursée par la CPAM, et qu’elle soit considérée comme de la médecine méliorative susceptible d’être assimilée à du « dopage ». 
      Revenons aux cas Bonnemaison / Lambert.
      Que viennent faire les médecins dans cette histoire ? 
      Dans le cas Lambert les médecins et une partie de la famille du patient considèrent qu’il s’agit d’acharnement thérapeutique et les parents, semble-t-il, s’opposent à l’arrêt des soins. Peut-on, doit-on obliger en conscience des médecins et des équipes soignantes à garder en vie végétative un patient qui, selon les médecins, souffre quand même et qui ne sortira jamais, en l’état actuel des prévisions de la science, de son état ? Les médecins et les équipes soignantes n’ont-ils pas, eux aussi, une conscience qu’il est nécesssaire de respecter ? La conscience médicale et soignante doit-elle être considérée comme quantité négligeable et doit-on contraindre des médecins à pratiquer des actes qu’ils réprouvent ? Est-on au courant du fait qu’agir contre sa conscience peut entraîner des dégâts considérables ? Même en cas de décision de justice. Sociétalisation de la médecine, dis-je, et même sociétalisation à géographie variable : le dépaysement de Vincent Lambert à Bayonne aurait peut-être réglé le problème…
      Dans le cas Bonnemaison que l’on a décrit comme « assassin par compassion » il semble que son instrumentalisation (les acclamations de la salle d’audience à l’annonce de l’acquittement en témoignent) par les associations ne fasse aucun doute. Je ne dirai rien de ce que j’ai pu percevoir de la personnalité de Bonnemaison (son changement de coupe de cheveux avant et après est assez stupéfiant) et des raisons qui l’ont poussé à pousser la seringue mais, je l’avais déjà signalé ailleurs (LA), les Bonnemaison aux mains propres ne sont pas rares dans les centres hospitaliers mais on n’en parle pas, on le tait. Et là, a contrario, il s’agit de la pratique des médecins, forcément inexplicable car non expliquée parfois aux patients et aux familles, qui se substitue à la conscience des patients et des familles. Médicalisation de la vie et ici de la mort par des équipes soignantes comme pendant de la sociétlisation de la médecine à qui l’on demande de se plier aux désirs de la société. Eût-il fallu que Bonnemaison confie hypnovel et / ou Norcuron à la famille pour qu’elle accomplisse le geste d’amour  et de compassion ? 
      Ce que je voulais souligner : les médecins font désormais partie de la « boîte à outils » sociétale. Ceux qui en profitent feront de l’argent. Les autres souffriront.
      PS. On remarquera que les infirmières et aides-soignantes sont condamnées et les médecins acquittés. Vous avez le droit à plusieurs grilles d’interprétations : marxiste, genriste, sexuelle, autre…
      Illustration venant de LA.
      Dignitas, CH : ICI.

      PS du premier juillet 2014 : Judge Marie (LA) justifie en droit Bonnemaison. Je lui réponds.

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      Cancers de la thyroïde : réponse aux commentaires du cas clinique 172 de sur diagnostic.

      Incidence du cancer thyroïdien par pays. Les pays au dessus de la ligne pointillée ont augmenté leur taux de cancer entre 1985 et 2002

      Je ne suis pas surpris que la notion de sur diagnostic choque toujours autant. Je me fais même traiter d’idéologue en l’abordant (voir ICI pour le billet précédent et, surtout, les commentaires offusqués). Mais les données sont tétues.
      J’ai très rapidement regardé la littérature sur le sujet. L’article dont la figure est extraite (LA) est paru en 2013. Il s’appelle « Thyroid cancer: zealous imaging has increased detection and treatment of low risk tumours. » La lecture des commentaires est instructive. Mais je retiens aussi que la France est bien placée (le meilleur système de santé au monde).
      J’ai même trouvé un rapport de l’INVS datant de 2011 (ICI) où, au delà des données toujours aussi disparates et sujettes à caution de l’épidémiologie française (je crains qu’il ne s’agisse d’un oxymore), j’ai retenu cette phrase étonnante : « Les disparités géographiques du taux de patients opérés ne reflètent pas de façon fiable celles du taux d’incidence ». C’est tout dire.
      Pour ce qui est des relations entre incidence et mortalité, voici les chiffres américains.
      Incidence et mortalité des cancers de la thyroïde aux US, 1975 – 2009, et l’arrivée des nouvelles techniques
      Enfin, j’ai trouvé un article de 2014 sur les cancers papillaires (LA) qui sont bien entendu un cas particulier mais que tout le monde devrait connaître. Dont voici l’abstract.

      Abstract

      Thyroid cancer is one of the fastest growing diagnoses; more cases of thyroid cancer are found every year than all leukemias and cancers of the liver, pancreas, and stomach. Most of these incident cases are papillary in origin and are both small and localized. Patients with these small localized papillary thyroid cancers have a 99% survival rate at 20 years. In view of the excellent prognosis of these tumors, they have been denoted as low risk. The incidence of these low risk thyroid cancers is growing, probably because of the use of imaging technologies capable of exposing a large reservoir of subclinical disease. Despite their excellent prognosis, these subclinical low risk cancers are often treated aggressively. Although surgery is traditionally viewed as the cornerstone treatment for these tumors, there is less agreement about the extent of surgery (lobectomy v near total thyroidectomy) and whether prophylactic central neck dissection for removal of lymph nodes is needed. Many of these tumors are treated with radioactive iodine ablation and thyrotropin suppressive therapy, which—although effective for more aggressive forms of thyroid cancer—have not been shown to be of benefit in the management of these lesions. This review offers an evidence based approach to managing low risk papillary thyroid cancer. It also looks at the future of promising alternative surgical techniques, non-surgical minimally localized invasive therapies (ethanol ablation and laser ablation), and active surveillance, all of which form part of a more individualized treatment approach for low risk papillary thyroid tumors.
      En gros : le sur diagnostic en général est certain dans le cas du cancer de la thyroïde. Est-il incertain dans le cas de « ma » patiente ? Non. Mais si la classification retenue est source de sur diagnostics, remettons NCI / Bethesda en chantier. Ai-je dit quelque chose d’autre ?

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      Publié dans CANCER DE LA THYROIDE, CANCERS PAPILLAIRES DE LA THYROIDE, SUR DIAGNOSTIC, thyroide | Commentaires fermés sur Cancers de la thyroïde : réponse aux commentaires du cas clinique 172 de sur diagnostic.

      De la Mafia du foot à la Mafia de la santé.

      Vous avez deux types de grands intellectuels et, comme le disent les gens à la mode, ceux qui n’ont pas besoin d’éléments de langage pour être in the main stream, ceux qui s’interpellent eux-mêmes au niveau de leur vécu, c’est clivant, les grands intellectuels qui aiment le foot, qui aiment regarder le foot et qui, surtout, aiment être invités sur les plateaux de télévision ou de radio pour parler de foot en tant qu’écrivain, philosophe, historien, sociologue, cinéaste, graphomane, ou chanteur de variété, et les grands intellectuels qui n’aiment pas le foot, qui détestent le foot, qui trouvent que ça fait beauf, jackie, kéké, opium du peuple, salaires trop élevés et, last but not least, l’univers de la corruption, du fric et de la Mafia.
      Le terme est lâché. 
      Pour mécontenter tout le monde je dirais que j’ai toujours aimé le foot, le pratiquer mal, aller au stade avec mon père puis avec mes enfants,  l’écouter à la radio, ah, Georges Briquet, le regarder à la télévision, ah, Thierry Roland, que je suis bon public, abonné à Canal plus et à BeIn sport, mais, bien entendu, c’est évident, moi, le grand docteur du 16, je sais le regarder, je sais mettre de la distance, je sais contrôler mes émotions, mes commentaires, je ne regarde pas avec les copains, c’est un plaisir presque solitaire devant mon écran plat ou mon écran d’ordinateur, je regarde le foot en intellectuel et j’en parle même à mes patients qui en parlent beaucoup, mes patients qui ne votent pas, qui votent, qui sont contre la taxe Hollande à 75 %, car les jeunes du Val Fourré, les mâles, privés de l’ascenceur social de l’école républicaine (moi aussi je sais manier la novlangue comme un grand qui n’a fréquenté ni Sciences Po, ni l’ENA), n’ont qu’un seul rêve : devenir un riche sportif, mais, chut, n’en parlons pas, cela pourrait désespérer les purs, les droits, les qui considèrent que les rêves du peuple doivent passer par l’adhésion au rêve anti capitalisme qui rendra les gens meilleurs ou au rêve néo libéral qui rendra les gens meilleurs… Un riche sportif qui a le droit, grâce à ses dons et à ce qu’il gagne, d’en être fier et de ne pas trop donner à l’Etat qui n’a rien fait pour lui… Il y a donc les gens de droite qui sont contre la taxe à 75 % bien qu’ils trouvent indécents de tels revenus parce que ces footballeurs n’ont fait ni Polytechnique ni HEC et qu’ils sont le plus souvent bronzés, immigrés ou issus des classes « populaires », qu’ils ne savent pas ce qu’est une commode louis quinze ou un trumeau louis seize et qu’ils préfèrent le rap et Céline Dion à la énième interprétation de la Symphonie du Nouveau Monde et qu’ils gagnent plus d’argent que les traders à particules qui trafiquent sur les marchés financiers et des gens de gauche qui préfèreraient que les Indigènes de la République, au lieu de gagner de l’argent avec le génie de leur corps, lisent Frantz Fanon, Karl Marx, Aimé Césaire, Wilhelm Reich ou Pierre Bourdieu.
      Ainsi, Finkielkraut est-il critiqué (à juste titre — mais je pourrais écrire un billet là dessus pour aller au delà et en deçà de ses propos) quand il s’indigne de la couleur indigénique de l’équipe de France, ainsi l’extrême-droite et la droite sont-elles fustigées quand elles ne trouvent pas normal que l’on ne chante pas La Marseillaise (la suppression des hymnes nationaux rendrait les choses plus simples) mais on ne dit rien de la gauche et de l’extrême-gauche qui méprisent le foot-ball et ses joueurs, basanés ou non, fils de prolétaires ou non, parce qu’ils devraient faire autre chose et défendre leur classe, leur race, leur exploitation plutôt que d’être devenus, à l’insu de leur plein gré, des capitalistes arrogants et sans éducation…
      Les données récentes de la littérature nous indiquent que le foot business est depuis longtemps sous la coupe d’intérêts mercantiles, d’intermédiaires douteux, de comptes dans des paradis fiscaux, de sociétés multinationales tentaculaires, de corruption généralisée, de concussion, de trafics d’influences, d’abus de biens sociaux, de dessous de table, de pots de vin, d’achats de votes, d’achats de politiciens, de trafics d’enfants, de dopage (mon oreillette me dit que le top du top néo libéral est de ne pas être contre le dopage, désolé, j’ai fait une erreur de main stream), de paris truqués, de corruption d’arbitres, et cetera, dans un contexte de patriotisme, de nationalisme, de mauvaise foi, et cetera.
      Parenthèse.
      Cela étant dit, je voudrais dire ceci : le but de Robin Van Persie contre l’Espagne est le modèle de ce que l’on peut faire de mieux dans la gestuelle corporelle humaine contemporaine (voir LA le but en video). Parlez-moi de gestuelle artistique en me citant Degas ou Bacon mais, dans notre monde, où trouver un geste si esthétique qui allie intelligence, règles de la physique, mécanique des fluides et mouvement brownien ? Aucune « performance » artistique n’atteint la cheville de cette phase de jeu. Van Persie, je ne le connais pas, il n’a lu ni Marx ni Rawls, mais il atteint au sublime et nul doute, on ne prête qu’aux riches, que Michel-Ange ou de Vinci en auraient fait des tonnes.
      Donc, que les intellectuels intellectuels, que les donneurs de leçons de civisme, que les empêcheurs de tourner en rond, que les lanceurs d’alerte, que les détracteurs du sport spectacle, que les brillants pourfendeurs des inégalités sociales aillent lire Jacques Généreux, Jérôme Guedj, ou Clémentine Autain pendant que nous nous vautrons tels des décérébrés dans nos canapés en regardant des matchs de foot truqués avec des nullités surpayées, pas de morale surtout, ne nous emmerdez pas, nous sommes khons, nous assumons.
      Pour ce qui est de la Mafia de la santé, je conseille aux professionnels de santé qui n’aiment pas le foot-ball car c’est une Mafia, de cesser toute activité, de boycotter les produits GSK, Pfizer, Sanofi-Aventis, Servier et consorts et de lire ceci :
      Les données récentes de la littérature nous indiquent que la santé business est depuis longtemps sous la coupe d’intérêts mercantiles, d’intermédiaires douteux, de comptes dans des paradis fiscaux, de sociétés multinationales tentaculaires, de corruption généralisée, de concussion, de trafics d’influences, d’abus de biens sociaux, de dessous de table, de pots de vin, d’achats de votes, d’achats de politiciens, de trafics d’enfants, de dopage (mon oreillette me dit que le top du top néo libéral est de ne pas être contre le dopage, désolé, j’ai fait une erreur de main stream), de paris truqués, de corruption d’arbitres, d’études cliniques biaisées, de congrès pourris, d’enfants du tiers-monde inclus dans des essais à l’insu de leur plein gré, de trafics d’organes, de trafics de femmes, de conférences de consensus expert-mongerisées et disease-mongerisées, et cetera, dans un contexte de patriotisme, de nationalisme, de mauvaise foi,  d’incompétences et cetera.
      Lire un peu : Gøetzche Peter. 2013, Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare. Radcliffe.

      Illustration (crédit) : ICI

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      Publié dans FOOT-BALL, GÖTZSCHE PETER, MAFIA, Santé publique, VAN PERSIE ROBIN | Commentaires fermés sur De la Mafia du foot à la Mafia de la santé.

      Une histoire (ordinaire) de sur diagnostic sans médecin traitant. Histoire de consultation 171.

      Madame A, 45 ans, dont j’étais le médecin traitant depuis deux mois, a été adressée sans que l’on me demande mon avis (sic transit gloria mundi) par « son » gynécologue chez un (e) endocrinologue pour l’appréciation, j’imagine, d’un goitre. Si je vous parle de ce cas maintenant c’est que la patiente est venue me voir avant hier pour me montrer les résultats de « sa » TSH (normale) alors qu’elle n’était pas venue consulter depuis novembre 2012. J’ai donc constaté que j’avais été informé par des courriers que j’avais oubliés. Une échographie est pratiquée en son cabinet par l’endocrinologue qui conclut à un goitre multinodulaire (pas d’images montrées au médecin traitant). Le courrier de l’endocrinologue qui m’est adressé le 12 décembre 2012 après que la cytoponction a été faite : « On notait un nodule polaire supérieur gauche qui a fait l’objet d’une cytoponction et qui classe la lésion en néoplasme vasculaire ce qui impose un contrôle anatomo-pathologique. Je lui remets un courrier pour le docteur B de l’hôpital de *** qui effectuera une lobo-isthmectomie gauche.« 

      Je récupère le résultat de la cytoponction  effectuée sous contrôle échographique le 23 novembre 2012 où j’apprends que le nodule mesurait 22 mm.
      « Prélèvement satisfaisant pour le diagnostic.
      « Lésion classée en néoplasme vésiculaire (selon la terminologie NCI/Bethesda 2008) (LA) (1)
      Ces images ne permettent pas de déterminer la nature bénigne ou maligne sur la simple cytologie.
      « L’analyse histologique de la lésion après exérèse est recommandée. »
      Je reçois par ailleurs un courrier daté du 30 janvier 2013 du docteur B***, ORL, qui « me remercie d’avoir adressé la patiente en consultation« … Ce qui est faux, le docteur B n’étant pas l’un de mes correspondants, la patiente ayant eu pour parcours de soin : gynécologue, endocrinologue, ORL puis endocrinologue.
      Le docteur B*** m’adresse le 15 février 2013 un courrier disant en substance : « …Ci-joint les résultats histologiques définitifs en faveur d’un adénome thyroïdien bénin… » Le ci-joint est manquant.

      Bel exemple de sur diagnostic. Et de sur traitement.
      Je ne dis pas que j’aurais pu mieux faire. Mais…
      (Je me rappelle ce chef de service qui se balladait avec ses lames dans le train pour montrer à un anatomopathologiste des prélèvements pour obtenir un deuxième avis).

      Notes
      (1) Il semblerait qu’il existât une recommandation plus récente Bethesda 2010 que j’ai retrouvée ICI et en français.

      Illustration : Tropic of cancer. Henry Miller. 1961

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      Le corps-marché. Céline Lafontaine.

      Lafontaine Céline. Le corps-marché. La marchandisation de la vie humaine à l’ère de la bioéconomie. Paris, Le Seuil, 2014, 272 pages.
      ———————————————————————————–
      Permettez-moi d’exposer dans un premier temps les idées de Céline Lafontaine (qui n’exposent pas toujours les siennes), qui est professeure agrégée de sociologie à l’université de Montréal, sans trop de recul tant le propos est fort. 

      Avant tout le livre de Céline Lafontaine permet de s’informer et de comprendre comment l’idéologie néo libérale (philosophique et économique) a désormais accaparé le domaine de la santé et celui de la recherche, quels sont les fondements théoriques de la bioéconomie, d’où elle vient, comment elle s’articule, ce qu’elle propose et de quelle façon elle exploite le corps humain en reproduisant et en accentuant les inégalités désormais mondialisées.

      Céline Lafontaine souligne que la bioéconomie se fonde essentiellement sur « Une biopolitique néolibérale caractérisée par un individualisme triomphant et une logique identitaire désormais associée au culte de la santé parfaite »  et elle explique les nouveaux concepts que sont le biocapital et la biocitoyenneté (1). Son livre est une mine pour qui veut s’intéresser aux nouveaux horizons de la médecine au sens large, fournissant des références, indiquant des pistes de réflexion, abordant des domaines variés sous l’angle de l’anthropologie, de la sociologie, de l’épistémologie et de l’économie. 

      Le rapport de l’OCDE publié en 2009, La Bioéconomie à l’horizon 2030. Quel programme d’action ?, expose sans retenue la philosophie néo libérale mise en oeuvre. Il est effarant de constater que l’idée de base de la bioéconomie telle qu’elle est développée par l’OCDE, est la négation de l’entropie (vision néguentropique), c’est à dire que pour échapper au deuxième principe de la thermodynamique, rien que cela, l’OCDE propose d’utiliser le corps humain ou plutôt les êtres vivants comme énergie renouvelable (2). D’un point de vue anthropologique et sociologique la bioéconomie propose un détournement des promesses de la science au profit du biocapital dans une alliance de la peur de la mort et de la quête d’une jeunesse éternelle. Le rapport de l’OCDE indique les pistes à suivre (régénérer le corps pour régénérer l’économie) : donner une biovaleur au corps humain, aux embryons et aux cellules souches (médecine régénératrice et améliorative) ; développer les biobanques de données ; développer la biocitoyenneté ; développer la médecine prédictive et la médecine personnalisée. Tant et si bien que la perfectibilité du corps humain promise par les biotechnologies devient l’ultime horizon du monde contemporain : chaque individu devrait connaître son profil génétique afin de pouvoir prévenir certaines défaillances physiques et maximiser son potentiel biologique.


      Illich parlait en son temps (3) de la médicalisation de la vie, il est nécessaire désormais de parler de la biomédicalisation de la vie. Voici identifiés les 5 processus de la biomédicalisation selon Adèle Clarke : 1) privatisation croissante de la recherche en santé avec brevetage et marchandisation des recherches biomédicales ; 2) diagnostic, identification et surveillance des risques menaçant la santé aux niveaux cellulaire et génétique : données stockées dans des biobanques publiques et privées ; 3) rôle grandissant des technosciences dans le dépistage des maladies (aux dépens de la clinique) et dans la médecine régénératrice et améliorative (nanomédecine par ex.) ; 4) démocratisation et déprofessionnalisation du domaine médical avec développement de la biocitoyenneté, du consumérisme et du patient-expert ; 5) Le corps est l’objet d’une quête identitaire sans fin qui autorise tout puisque des méthodes existent.


      Céline Lafontaine explique comment le corps ressource permet de façonner des bio-objets (objectivation du corps humain) et décrit trois étapes essentielles : 1) la parcellisation technoscientifique du corps (organes, cellules, tissus, gènes) ; 2) la ressourcification des parties à des fins thérapeutiques (la transplantation en étant le meilleur exemple) ; 3) la marchandisation en pièces détachées. 

      Cette objectivation du corps humain s’accompagne de sa dématérialisation qui permet de camoufler les nouvelles logiques d’appropriation économique dont il est l’objet. L’exemple de la transplantation d’organes est démonstratif : elle est devenue un commerce mondialisé et l’auteure rapporte qu’elle a accru les inégalités de genre, d’ethnicité et de classe. La transplantation a aussi entraîné la modification de la définition des critères de la mort (Comité de Harvard) et l’auteure démasque les liens d’intérêts entre ceux qui authentifient la mort cérébrale et les transplanteurs en rappelant que les manoeuvres de réanimation pour maintenir artificiellement en vie un sujet déclaré mort ne sont pas toujours compatibles avec le respect de ce dernier. Les transplanteurs ont également développé dans le public un concept moral inattaquable, le don de vie, pour le prélèvement / greffe en masquant la logique économique qui est derrière (et une logique fortement inégalitaire : ce sont les femmes pauvres et de couleur qui donnent leurs organes aux riches blancs des pays développés). Elle termine ce chapitre par celui des cellules sans corps ou des bio-objets et du recyclage des déchets (jusqu’au sang menstruel) : les embryons conçus par fécondation invitro ont ouvert la voie à la transbiologie, c’est à dire une biologie propre à des organismes qui ne sont pas nés mais qui sont en réalité des matériaux biologiques qui se reproduisent en dehors du corps (p 103). 

      Dans un chapitre éclairant (L’envers du don : la face cachée du biocapitalqu’il est difficile de résumer en raison de la richesse de ses développements et des nombreuses implications philosophiques, économiques, sociologiques, épistémologiques et anthropologiques qu’elle laisse entrevoir l’auteure dévoile. Voici deux citations qui ouvrent la réflexion : « … l’usage de la rhétorique du don tend à camoufler les processus d’objectivation et de commercialisation des cellules reproductives sur lesquels s’appuient à la fois l’industrie de la reproduction, la recherche sur les cellules souches et les laboratoires biotechnologiques impliqués dans le développement de la médecine régénératrice. » ; et ceci : « … la biocitoyenneté s’inscrit dans un processus plus large de dépolitisation des questions de santé publique (lutte contre les inégalités, contre la pauvreté et pour l’accès aux soins) au profit d’une biologisation des identités citoyennes. » L’auteure aborde aussi le problème des biobanques qui utilisent le don altruiste non pour des bénéfices individuels mais pour une hypothétique recherche à l’attention des générations futures. Elle souligne également que le consentement éclairé transforme le don en propriété et que l’économie du don est fondée sur l’altruisme (4) dont les retombées sont privatisées. Dans le cas des biobanques le consentement éclairé permet également une adhésion à la recherche au delà de la mort.
      Toujours dans ce chapitre l’auteure signale : 1) la bioéthicienne Donna Dickenson (5) compare les biobanques et le travail immatériel fourni par les donneurs à des new enclosures en référence au début du capital agraire en Angleterre ; 2) le don de vie est passé d’une logique de survie à celle de la création artificielle de vies humaines ; 3) l’industrie de la fertilité est constitutive du néolibéralisme et de la globalisation de la biomédecine ; 4) et c’est le sujet du chapitre suivant : les cellules reproductives biovalorisées sont devenues l’enjeu de l’exploitation du corps féminin à l’échelle de la planète.

      De la reproduction à la régénération : bioéconomie du corps féminin. Ce chapitre est passionnant et ébouriffant. Il mériterait un billet à lui tout seul. Il est polémique vis à vis de la doxa progressiste. Céline Lafontaine assène : 1) les ovules sont devenus l’étalon-or de la bioéconomie (embryons, cellules souches embryonnaires) et, comme dit l’autre, ils ne poussent pas dans les arbres : les femmes sont à la fois consommatrices au sein de l’industrie de la PMA (procréation médicalement assistée) et simples ressources dans le cadre de la bioéconomie des cellules souches  (CL en profite pour critiquer les déconstructivistes du genre : 6) ; 2) les produits du corps féminin (ovules, celules foetales, cordons ombilicaux) peuvent être considérés comme des biovaleurs issues d’un travail productif et reproductif que l’on tente de confondre ; 3) l’économie du corps féminin reproductif  atteint sa quintessence dans le cadre de la GPA (grossesse pour autrui) où l’on peut parler de sous-traitance du travail reproductif avec toutes ses implications (commerciales, éthiques, génétiques…) ; 4) l’utilisation de la notion de Droit à l’enfant par le biocapital parachève la manipulation (des corps féminins).


      Dans un dernier chapitre Céline Lafontaine aborde l’exploitation mondialisée des corps vils définis (7) comme « peu coûteux », faciles à obtenir, et comme sans valeur, sans dignité, auquel on ne doit ni respect ni égard. La médecine moderne s’est développée à partir de ces corps. Et, paradoxalement, en raison de la Déclaration d’Helsinki (1964) et de l’amendement Kefauver-Harris, le consentement éclairé a permis la globalisation des essais et l’exploitation généralisée des corps vils. La sous-traitance des essais cliniques s’est développée et représente à elle seule en 2012 35 milliards de dollars et les pays les plus « touchés » sont l’Inde et la Chine. L’expérimentation clinique s’inscrit dans la revendication du droit à l’essai qui témoigne d’une culture néolibérale transformant chaque patient en entrepreneur de recherche. On pourrait conclure avec cette note (très) pessimiste : sous l’angle de la mondialisation le corps-marché prend parfois les traits du « cannibalisme post-civilisationnel » annoncé par Gunther Anders (8) : Un monde où tous les corps, toutes les vies individuelles, se transforment en matière première au service de l’efficacité productive. 




      Commentaires

      Au moment où la PMA (procréation médicalement assistée) et la GPA (gestation pour autrui) sont abordées sous l’angle de la morale (c’est bien / c’est pas bien), des droits (cela existe donc je peux), de l’égalité (puisque mon voisin peut le faire, pourquoi pas moi), du religieux (le respect de la vie humaine et / ou de la nature) et de la politique (les réacs versus les progressistes), lire le livre de Céline Lafontaine éclaire sur un aspect caché du problème : comment ces procédures s’intègrent dans le contexte économique et philosophique du néo libéralisme. J’ai déjà peur que cette phrase soit mal interprétée par toutes celles et ceux qui sont engagés dans ces procédures douloureuses (au sens propre et au sens figuré). Disons que par une sorte de division de la conscience il est possible que des personnes sincères comprennent les enjeux d’un problème qui les concerne et… finissent par l’ignorer. J’écris ce billet sur un ordinateur  qui a probablement été fabriqué dans des usines où des enfants travaillaient à des salaires de misère et… j’écris quand même.
      CL aborde la question des essais cliniques sous l’angle des inégalités nord-sud et des inégalités sociétales à l’intérieur même des sociétés industrialisées (les phase I par exemple) mais elle omet de dire que, notamment en cancérologie, les essais cliniques sont devenus la norme pour tous et qu’il est difficile de s’en extraire.
      Si CL signale que ce sont les techniques d’élevage des animaux qui ont conduit au premier bébé éprouvette et Jacques Testard en est un exemple, elle n’aborde pas le fait que les procédures hospitalières, la protocolisation des soins, emprunte ses mots à l’élevage industriel (9).

      Mais j’en ai trop dit et j’espère que vous lirez ce livre.

      Si vous voulez en savoir plus sur l’auteure : son cursus universitaire (ICI) et aux Matins de France Culture : LA

      Notes.
      (1) Définition provisoire de la biocitoyenneté : politisation de la santé individuelle et émergence de revendications identitaires liées à des problèmes d’ordre médical.
      (2) La vision néguentropique du monde est bien décrite dans le livre, pp 40 et suivantes. 
      (3) Nemesis Médicale, Paris, Seuil, 1975. 
      (4) Le consentement éclairé  aboutit à un altruisme unidirectionnel en dépossédant juridiquement le donneur des profits potentiels générés par ses propres tissus brevetés.
      (5) Body shopping: Converting the Body Parts to Profit, Oxford, Oneworld, 2008
      (6) La question du genre a permis la déconstruction théorique de la différence sexuelle en tant que réalité biologique en masquant le fait que c’est le corps féminin qui est une ressource pour la bioéconomie.
      (7) Chamayou Grégoire, Les Chasses à l’homme, Paris La Fabrique, 2010
      (8) L’obsolescence de l’homme, t. 2, Sur la destruction de la vie à l’époque de la troisième révolution industrielle, Paris, Fario, 2011.
      (9) Porcher Jocelyne. Voir ICI sa bibliographie.

      Illustration : Agence de la biomédecine : LA

      PS : Je signale un (beau) billet sur le même sujet par Perruche en automne (ICI)

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      Contre-transfert en médecine générale (approche partiale). Histoire de consultation 170.

      Je rencontre dans le couloir Madame A, 31 ans, qui sort du cabinet de consultation de mon associée où elle vient d’être vue par son remplaçant (pour simplifier les choses : le remplaçant de mon associée est mon ex associé à la retraite).
      Elle me fait un grand sourire que je lui rends.
      Sauf que j’ai un peu de mal avec cette patiente dont je suis le médecin traitant et qui a mal partout, qui se plaint de plein de trucs, un jour du cou, un autre de la jambe, une autre fois des poignets, encore une autre fois de migraine, qui est anxieuse, qui souffre physiquement et moralement, qui a des traits dépressifs, qui ne sait plus où elle en est et que je considère comme une victime parce qu’elle a un compagnon, le père de son enfant, qui l’a frappée (elle ne m’a jamais montré de traces mais ce n’est pas la peine de voir pour la « croire » et j’ai voulu que l’on prévienne les services sociaux, qu’elle porte plainte, elle n’a jamais voulu, parce qu’elle ne veut pas le priver de son enfant, c’est son père, après tout), qui la menace, qui la trompe ouvertement, me dit-elle, et cetera, et qui continue de vivre chez elle et un employeur qui ne la comprend pas et qui, sans la harceler, la trouve nulle.
      J’ai fini par l’adresser en service de médecine interne car, ne sachant plus quoi faire d’elle, je veux dire proposer une construction théorique pour toutes ses plaintes douloureuses, et craignant de « passer à côté de quelque chose », notamment une connectivite en raison de l’horaire des douleurs, du contexte familial, sa maman a une PR, et parce que l’abord psy ne lui convient pas, qu’elle n’est pas folle, dit-elle, qu’elle est anxieuse mais on le serait à moins, dit-elle, qu’elle est un peu dépressive mais sans désirs suicidaires, comprenez moi, docteur, je vis des choses difficiles, eh bien j’ai opté pour l’approche organique afin de soulager mon ignorance et / ou mon incompétence.
      Elle a donc accepté le service de médecine interne mais pas l’aide sociale et pas le psychiatre.
      Le service de médecine interne a joué le grand jeu, ne l’a pas prise pour une « fonctionnelle », et le courrier que j’ai reçu était rempli de résultats d’examens complémentaires très sioux, que je connaissais de nom mais dont je ne connaissais ni la spécificité ni la sensibilité dans le cas particulier de cette patiente. Ils n’ont rien trouvé mais ils ne lui ont pas encore collé une étiquette d’hypochondriaque manipulatrice. J’ai écrit dans son dossier la phrase magique : « jesaipasaiquoi ».

      Quoi qu’il en soit, chaque fois que je découvre son nom dans le carnet de rendez-vous, je fais la grimace. Car je ne sais pas quel visage lui montrer : empathique, compâtissant, sérieux, raisonneur, ouvert, psy (je vous expliquerai un jour à moins que vous ne le sachiez ce qu’est une attitude psy en médecine générale), patelin, raisonneur, père fouettard, assistante sociale, que sais-je encore ? Je suis gêné aux entournures. Et elle s’en rend compte. Sans doute. Elle sait peut-être que je n’ose pas lui dire ce qu’elle a envie d’entendre ou de ne pas entendre, Prends ta gosse et tais-toi tire-toi, un vieux reste de Le médecin n’est pas là pour décider pour ses patients, mais je ne dis rien sinon qu’il faudra porter plainte, cette fois, si son compagnon la frappait à nouveau.
      Après qu’elle est partie, le remplaçant de mon associé me dit, dans le bureau de la secrétaire « Elle n’a vraiment pas de chance, Madame A. » Je le regarde et montre un visage étonné. Je n’avais pas envisagé les choses de cette façon là. Pour moi, Madame A est avant tout une emmerdeuse, une emmerdeuse qui n’a même pas l’élégance de coller aux tableaux cliniques pré définis, aux tableaux psychiatriques ad hoc, une emmerdeuse qui a mal et qui ne supporte aucun opiacé, une emmerdeuse qui est certes anxieuse, sub dépressive (le DSM IV définit-il ce genre de patientes ?), victime de la vie, un mec qui l’a d’abord frappée puis quittée en la laissant avec son enfant de trois ans mais qui ne l’a pas quitté complètement, qui la harcèle, qui veut voir sa fille mais surtout emmerder la maman, qui exige de voir sa fille pour savoir comment la mère de sa fille survivent sans lui, et Madame A qui n’ose pas lui dire que cela suffit car elle a tellement peur qu’il ne demande plus à voir sa fille qui réclame son père.
      Grâce à la remarque du remplaçant de mon associé je découvre combien j’ai été mauvais avec cette patiente, mauvais dans ses différentes acceptions : mauvais médecin, mauvais « humaniste », mauvais humain, nul, en quelque sorte. J’ai découvert aussi combien j’avais été injuste.

      Pourquoi ?
      Chacun pourra en tirer des conclusions, non sur mon cas précis, mais sur « son » cas précis, le cas de chaque « soignant » en situation de soin quand il ou elle sont en face d’un ou d’une patiente qui les dérange.
      La vie est ainsi faite, je ne parle pas seulement de la médecine, il nous arrive d’être « mauvais », mais, dans le cas de la médecine, il s’agit de notre métier, nous avons donc une obligation de moyens.
      Est-ce que j’ai été mauvais parce que je n’aime pas ce genre de femmes dans la vraie vie ? Est-ce que j’ai été mauvais parce qu’elle ne correspondait pas à l’idée que je me fais de la façon de réagir dans de telles circonstances ? Est-ce que j’ai été mauvais par pure umbécillité ?

      Le remplaçant de mon associée m’a remis dans le droit chemin.

      Quad j’ai revu Madame A, j’étais content de la voir. Sans doute pour me faire pardonner. Et, comme par hasard, et ne croyez pas une seconde qu’il y ait une quelconque corrélation ou que je m’attribue quelque mérite, elle allait « mieux ».

      (Cette anecdote mériterait à mon sens quelques commentaires circonstanciés : la réflexion sur soi-même ; la liberté de ton entre professionnels de santé ; l’arrogance médicale ; le paternalisme ; et cetera)

      Note : Pour le contre transfert j’ai retenu cet article ICI.

      Illustration : je l’ai trouvée sur le site LA mais sans auteur du dessin.

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      Rencontres Prescrire 2014

      C’était la première fois que j’avais envisagé de me rendre aux Rencontres Prescrire. Parce que c’était à Paris. Je viens depuis deux ou trois ans à la remise de la Pilule d’or, inscrit par mon ami Jean Lamarche, je connais donc l’ambiance des meetings laïcs de la revue, l’assemblée des purs, le rassemblement des Justes,  l’ambiance des jamborees, les veillées au coin du feu, le mec barbu qui chante accompagné par sa guitare sèche « OH when the saints » avec les filles qui le dévorent des yeux… Bien qu’ayant regardé le thème des rencontres, « Préparer l’avenir pour mieux soigner », le genre de phrase dont le sinifiant est le signifié et vice versa, qui sentait le préchi précha prescririen, le truc dans le genre rencontres annuelles à Lourdes, avec l’eau bénite, les miracles, les malades qui se lèvent de leur fauteuil roulant, le système de santé qui devient rayonnant pendant le temps où tu tournes autour de la Kaaba, les voeux que tu glisses dans les interstices du Mur des Lamentations, l’immersion dans le Gange à Bénarès… J’ai quand même décidé de venir, j’ai donc payé 300 euro, ce qui, pour un nanti n’est pas grand chose (voir ICI). Mes copains, même prescririens,  m’ont prévenu que j’allais me raser. Je n’en doutais pas : j’ai fréquenté les congrès où l’on ne connaît personne, où l’on écoute des communications où les médicaments sont meilleurs que le placebo, où les examens complémentaires pètent de valeur prédictive positive et où on s’ennuie en se disant qu’on aurait mieux fait de rester dans son cabinet avec des malades qui ne guérissent pas, des médicaments qui ne marchent pas, des crèches qui exigent des certificats à la gomme et seulement 23 euro tous les quarts d’heure. J’ai demandé à mon remplaçant qu’il me remplace le vendredi et le samedi. Je me suis dit : tout prescririen doit être allé au moins une fois aux rencontres sinon il finira dans l’enfer de big pharma avec des visiteuses médicales en tenues légères lui présentant jusqu’à la fin des temps des documents d’aides visuelles racontant le monde merveilleux des courbes ascendantes et des petit p toujours inférieurs à 0,05.

      Je suis parti de chez moi plus tard que lorsque je me rends au cabinet et à 9 heures vingt j’étais porte de Saint-Ouen dans le hall de l’Hôpital Bichat.
      J’ai pris mon badge, je suis allé boire un café et manger un croissant, et j’ai commencé à rencontrer des gens que je connaissais.
      J’ai donc rencontré des rédacteurs de Prescrire, des twittas et des twittos, je ne peux vous révéler leurs pseudos car elles (ils) auraient peur que Mediapart ne vienne croiser leurs pseudos avec les inscrits aux rencontres et leurs absences dans leurs cabinets respectifs ou chez leurs remplaçants, et ne publie des listes qui pourraient intéresser le Conseil de l’Ordre ou les malades qu’elles ou ils fréquentent, des membres du forum Prescrire que je ne nommerais pas non plus de peur que leurs femmes / maris qui les croyaient en train de faire une formation DPC à Montceau-les-Mines n’apprennent qu’ils sont partis rejoindre leurs copines / copains parisiens sous prétexte de servir la messe de la secte du Boulevard Voltaire.
      A 10 heures 30 c’est le début de la plénière dans un amphi plein : Ouverture des Rencontres Prescrire 2014.
      Philipe Zerr remplace le doyen qui avait piscine et je ne me rappelle pas ce qu’il a dit.
      Françoise Brion fait un exposé sans intérêt et parle du prix d’une vie, du patient codécisionnaire et des vaccinations (cherchez l’intrus).
      Pierre Chirac lit un texte collectif élaboré par l’équipe de la revue dont le titre aurait pu être L’Evangile selon saint Prescrire et j’entends sans stupéfaction « soignants de bonne volonté ».

      11 heures : Préparer et penser ensemble l’avenir des soins.
      Madame Catherine Naviaux-Bellec (dont les titres sont à eux seuls une invitation à l’ennui : directeur des soins, conseillère pédagogique régionale, Agence Régionale de Santé d’Île-de-France) nous entretient de la réforme des études des étudiants en soins infirmiers. C’est chiant au possible et strictement sans intérêt.
      Le docteur Fanny Cussac, jeune installée dans un Pôle de Santé Pluriprofessionnel depuis trois ans, nous expose de façon convaincante le fonctionnement du centre Ramey où il y a quand même 12 MG, 3 cardios, 3 pédiatres et 4 psy). Je n’apprends pas grand chose mais j’entrevois les problèmes que pose ce genre de structure en termes humains et financiers. Un peu étonné, toutefois, qu’un des axes de dépistage soit l’apnée du sommeil… Cela doit être une urgence dans ce quartier populaire de Paris. Je note trois questions à poser à cette jeune collègue mais c’était sans compter le manque de micros et le trop plein de doyens.
      Monsieur Gérard Dubey (sociologue) fait un exposé inaudible (les micros ne font sans doute pas partie des nouvelles technologies) sur les nouvelles technologies et nous fait part de l’inintérêt des simulateurs de vol en médecine. On s’en serait douté (il aurait pu lire Perruche en Automne avant de venir).
      Puis ce sont les questions et les réponses. C’est Fanny Cussac qui a le droit aux plus nombreuses questions et elle s’en tire bien. Puis c’est l’heure des doyens : on donne la parole au doyen d’une Faculté tunisienne puis au doyen de la Faculté qui avait piscine et qui, les cheveux secs, nous sert un blabla convenu dont je retiens quand même que la médecine générale en est encore à l’enfance. Les deux doyens piquent tellement de temps que les questions de la salle sont terminées : les MG sont encore volés mais cela n’étonne personne. Mes trois questions seront sans réponse : elles étaient sans doute sans intérêt.

      12 H 30 – 14 H
      Sandwichs, boissons et posters.
      Je le dis tout net : dans les congrès Glaxo ou Sanofi, mes amis de big pharma, la bouffe est meilleure. Ici, c’est pas terrible, on mange debout, le vin est médiocre, mais bon, j’échange avec des collègues, twittas et twittos, Jean, Philippe, Olivier et d’autres.
      Je vais jeter un oeil sur l’exposition de posters.
      Les posters, depuis toujours, ça m’emmerde, que ce soit dans les congrès ou ailleurs. A l’origine, j’avais prévu d’en faire un qui se serait appelé « Evidence Based Medicine en Médecine générale : l’avenir » mais cela m’a fait suer car power point me posait des difficultés pour les schémas que je voulais faire et je n’avais pas envie de me retrouver planté devant mon poster attendant que des confrères et amis viennent me poser des questions plus ou moins intéressantes sur un poster plus ou moins intéressant.
      Il y avait quand même 67 posters, plutôt bien réalisés, dans une esthétique plus power point que Prescrire (heureusement) et je me suis balladé de façon agréable entre les concepteurs. Pour s’en faire une idée plus complète, voir ICI.

      14 H – 15 H 30 Premier atelier : j’avais choisi le 14, Comment se dégager des influences actuelles pour proposer des soins de qualité ?, animé par les docteurs Isabelle de Beco et Philippe Nicot. Intéressant, rien à dire, des situations à décrypter, mais trop court, trop superficiel (on n’avait pas le temps), inhomogénéité des participants, mais Léa Destrooper et moi on nous propose, par hasard, un document sur la couverture vaccinale en Haute-Vienne, et on se déchaîne car c’est le pompom du trafic d’influences, de la corruption et de la bonne conscience et cela mériterait de longs développements qui pourraient faire dire aux lecteurs qu’on n’a pas que cela à faire de lire des textes trop longs, donc, je résume, la CPAM de Haute-Vienne (capitale Limoges) couche avec Glaxo dans un hôtel de passe sous les yeux des maquereaux de l’Etat. J’en profite pour dire que j’en ai assez des médecins qui se présentent et pour vitriner (néologisme docteurduseizième) leur indépendance disent bravement « Je ne reçois plus la visite médicale » comme s’il s’agissait d’un titre de gloire, d’une victoire de l’addictologie, d’une preuve de courage, comme ces gens qui disent avoir arrêté de fumer alors qu’ils ne fumaient que 3 cigarettes par jour en crapotant, à moins bien sûr que tous ces braves gens n’aient fréquenté les VA, les visités anonymes, « Bonjour, je m’appelle le docteur A et cela fait 147 jours que je n’ai pas reçu une visiteuse médicale »…

      Avant de se rendre au prochain atelier, petit tour vers le maigre buffet et les posters où chacun y va de son mot gentil pour tromper l’ennui profond qui nous étreint dans le sous-sol de Bichat étonnamment propre et libre de graffiti, ce qui est loin de ce que j’ai connu jadis à Cochin dans les années soixante-dix où les étudiants, libres de tout QCM, refaisaient le monde en taggant des slogans révolutionnaires sur les murs…

      16 H – 17 H 30 Deuxième atelier : j’avais choisi le 7, Savoir expliquer aux patients les avantages et les inconvénients des options de soins : trouver les mots appropriés ; accompagner les patients dans leurs choix, animé par les docteurs Michel Labrecque et Madeleine Fabre. ML est canadien. Il fait une présentation solide, très anglosaxonne, mais son exposé me gêne : il expose la méthode du Shared Decision Making à propos du dosage du PSA. Et il nous dit d’abord qu’il ne faut pas se laisser aller à des discussions chaudes sur le sujet du dépistage. Il se fout du monde. Le soignant ne doit pas faire de différence entre l’option dépistage et non dépistage. C’est au patient de choisir. Il nous distribue ensuite un document réalisé par le Collège des médecins du Québec en nous disant qu’il s’agit d’une réponse à une question d’un malade alors qu’il s’agit, explicitement, d’une recommandation faite aux médecins d’en discuter avec leurs patients entre 55 et 70 ans et… blabla.
      Il ne semble pas que mes objections attirent un écho favorable dans l’atelier ni d’ailleurs, je le constaterai ensuite, avec d’autres participants à cet atelier (chaque atelier est mené trois fois). Il y a ensuite un jeu de rôle où je joue le patient, une collègue MG m’interroge et deux observateurs jugent de sa démarche. Grosso modo, et à ma grande surprise, je me glisse dans le jeu de rôle malgré mes réticences, je vais bientôt être prêt à me former sérieusement à l’Entretien Motivationnel (comment ne plus recevoir les visiteuses médicales en dehors des heures de consultation) et les autres groupes dans l’atelier jouent aussi le jeu. Je conviens donc de revoir mon méecin dans un an et qu’il me refasse son numéro de « Vous êtes le malade et vous avez tous les droits, je suis le médecin et je ne suis là que pour vous faire accoucher de votre souris… »
      La conclusion : pour exposer les techniques du Shared Decision making, la décision partagée, ML et son accent canadien convaincant aurait dû choisir un autre sujet, mais son propos est intéressant, le respect du malade, la neutralité du médecin, toute la soupe progressiste qui cache mal l’idéologie du self, le néo libéralisme et la façon élégante d’introduire le loup dans la bergerie, je veux dire le PSA dans la vie des hommes. Eh bien, justement c’est le hic de ce brillant exposé : cela montre que la décision partagée peut aussi, dans une situation hiérarchique recréée, permettre d’imposer à des patients des décisions qu’ils n’avaient pas envie de prendre. Dans chacun des groupes, 5 groupes de 5, le patient n’a pas voulu se faire doser le PSA.

      Et rebelote, le hall d’entrée, la salle des posters, les twittas et les twittos, les lecteurs Prescrire.

      Cornaqué par de jeunes médecins généralistes et des étudiants en médecine et en pharmacie, je marche vers Montmartre, ses touristes japonais (qui ressemblent de plus en plus à des touristes coréens et / ou chinois), ses Russes, ses étrangers qui ressemblent tant à ce que nous sommes quand nous visitons des pays étrangers, des toutous, des toutous.

      Je passe sur la soirée, le restaurant, la chanteuse qui chante Piaf et le chanteur qui chante mal, les échanges fructueux entre participants, les tapes dans le dos et la rigolade. Mais je ne peux en dire plus car j’ai remarqué combien les twittos et les twittas tenaient à leur anonymat.

      Samedi matin 9 H.
      Même hall de Bichat, même café et jus d’orange, mêmes croissants, mêmes pains au chocolat, mêmes pains au raisin, mêmes posters.

      9H 30 – 11 H. Je me suis inscrit à l’atelier numéro 9 (et bien que des djeunes m’aient dit que le truc était intéressant mais que l’on sentait, derrière la décontraction, les arguments d’autorité) animé par les docteurs Alain Siary et Michèle Richemond : Le dépistage, le diagnostic précoce, les examens complémentaires sont-ils bénéfiues aux personnes en bonne santé ? Où s’arrête le « juste soin », où commence le traitement par excès ? Alain Siary est un vieux routier de ce genre de sujet, il connaît son affaire et je l’ai trouvé plutôt bon bien que parfois un peu confus et approximatif. C’est le problème quand on aborde des sujets que l’on connaît bien, on s’ennuie ou on critique l’orateur (il y avait le cancer de la prostate et le cancer du sein dans ses exposés, nul doute que cela rappelle quelque chose aux lecteurs de ce blog, non ?). Je ne me suis pas ennuyé. Les animateurs nous ont proposé 4 cas cliniques à analyser. Le cas clinique présenté à mon groupe m’a désorienté alors que je savais d’emblée quelle était l’intention des animateurs : ne pas prescrire de statine. J’étais hésitant, hésitant pour justifier l’une ou l’autre des attitudes, je pense qu’en situation clinique j’aurais sans doute prescrit une statine (il faut savoir que j’ai été élevé dans le culte des statines à une époque où Lipanthyl dominait les débats franco-français). J’ai encore du chemin à parcourir pour être moins hésitant. N’est-ce pas l’intérêt de ces rencontres ? Mais en outre le cas numéro 3 a pointé l’étendue de mes méconnaissances. Cela dit les autres cas cliniques m’ont paru mal documentés et peu en rapport avec les ambitieuses questions posées par l’atelier mais je me suis amusé.

      11 H 45 – 13 H. Améliorer sa pratique en comprenant les attentes des patients.
      Le premier exposé est mené par Philippe Zerr (maître de conférences associé de médecine générale) et par Pierre Lombrail (1) (professeur de santé publique). Ils mènent le jeu en duo mais ils auraient dû un peu plus répéter. Je dois dire que je me suis rasé. Mais pas seulement. Nous avons eu droit à des propos généraux et lénifiants sur la prévention et l’éducation à la santé avec des diapositives qui auraient rendu intéressantes les photographies de Suzette, la cousine de Lucie, aux bains de mer, et, surtout, et surtout le maître de conférences, on nous a pris pour des khons, je veux dire les MG qui ont un peu de pratique, les MG qui viennent de s’installer et qui ne savent pas, les pôvres, que le milieu compte pour aborder la santé de ses patients. Notre maître de conférences a souligné combien il était important de déceler l’alcoolisme, de vacciner contre l’hépatite B, de ne pas oublier les rappels de coqueluche et de (bien) suivre les femmes enceintes en rappelant combien la France était mal placée, très mal placée, sur l’item Mortalité maternelle. Nous savions déjà que les structures de dépistage étaient multiples et variées, que les financements étaient divers et qu’il existait à la fois des chevauchements et des trous noirs. J’ai eu beau ouvrir mes oreilles en grand je n’ai rien entendu sur le tabac, le cannabis et autres particularités françaises… Je n’ai rien appris et j’eusse aimé que l’on nous encourageât et non que l’on nous culpabilisât. Sans raison d’ailleurs. Pierre Lombrail nous a invité à consulter des sites internet de santé Publique, oui, bon, d’accord, mais…

      Le deuxième exposé est proposé par Jean-Luc Plavis, du CISS (dont nous aurons l’élégance de taire quelques liens d’intérêt), dont la carte de visite est aussi longue que les titres d’un général de l’armée mexicaine. Il me choque d’emblée en disant, « Bonjour, je m’appelle, Jean-Luc Plavis, et je suis porteur d’une maladie de… », comme s’il s’agissait d’une qualité et non d’une affection. Passons. Nous avons eu droit à tous les poncifs sur le patient qui a le droit de savoir, du patient malade qui est seul capable de raconter sa maladie, de la masse de données non exploitées que représentent les vécus des malades, qui doit participer à la décision thérapeutique, et, last but not least, qui peut devenir patient-expert capable d’informer et de former les autres patients porteurs de la même maladie. J’ai l’air de me moquer mais en fait je suis d’accord avec tout cela. Mais cet exhibitionnisme me gêne un peu et cette recréation d’une hiérarchie symbolique entre patients sachants et patients ignorants me paraît curieuse.

      Les questions de la salle sont assez drôles. On reproche aux deux premiers de ne pas avoir cité les sages-femmes dans le suivi de la femme enceinte, un oubli sans doute significatif dans ce monde d’hommes médecins, d’avoir parlé de capital santé, et cetera. On pose une question sur les éventuels liens d’intérêt du patient-expert, ce qui fait sursauter le staff prescririen, on demande ce qu’il en est des liens d’intérêt des associations de patients avec l’industrie pharmaceutique et un collègue que je ne citerai pas pour ne pas dévoiler son anonymat, interroge notre patient-expert sur le rôle du patient expert dans l’éducation thérapeutique du patient tout venant dans une perspective rogerienne (voir LA).

      Bruno Toussaint conclut les rencontres et annonce les prochaines qui se tiendront à Toulouse.

      Buffet.

      Embrassades, au revoir.

      Je le répète : malgré tout, malgré mes nombreuses critiques, je le dis solennellement, heureusement que Prescrire existe, heureusement que les analyses de Prescrire existent, heureusement que l’audibilité de Prescrire progresse, et, en parlant avec les jeunes médecins que j’ai rencontrés, comme je les envie de pouvoir lire une telle revue, comme j’aurais aimé que, médecin en formation, j’aie pu bénéficier de cette ouverture d’esprit, et que, médecin commençant à exercer, j’aie pu ne pas perdre de temps à pratiquer comme on m’avait appris à la fac et, surtout, comme on ne m’avait pas appris… Mais, de grâce, que Prescrire s’ouvre aux spécialités, que Prescrire cesse de nous bassiner avec son idéologie de gauche bien pensante qui ne se trompe jamais, que Prescrire arrête avec sa psychorigidité non généricable sur les génériques, que Prescrire cesse de nous imposer un seul spécialiste de pharmacovigilance, un seul spécialiste en vaccinologie, une seule liste de médicaments à ne pas prescrire, que Prescrire ne se laisse pas abuser par l’idéologie néo libérale du patient roi, et qu’enfin, last but not least, Prescrire s’ouvre au numérique.  

      Notes.
      (1) Un vieux copain de lycée et de fac que je n’avais pas vu depuis au moins 20 ans. Déclaration de lien d’intérêt.

      Illustration : Spielberg Steven. Rencontres du troisième type. 1977.

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      Actualités oncologiques en médecine générale. Annexe au plan cancer (2)

      J’avais posté un billet en attendant de commenter le plan cancer (ICI), billet que je n’ai toujours pas écrit.

      Mais la réalité ne cesse de me rattraper.

      Ne croyez pas que je fasse une fixation sur les oncologues et les médecins s’occupant du cancer mais je crois quand même qu’ils méritent qu’on leur rappelle ce qu’est la vraie vie.

      Cas onco 005. Histoire de consultation 168
      Madame A, 94 ans, a fini par dire que son sein coulait. Elle a une tumeur du sein qui a été authentifiée par une mammographie puis par une biopsie. (En tant que médecin traitant je ne m’étais méfié de rien car il n’y avait aucun antécédent de cancer du sein dans cette famille ni chez les descendantes et, d’ailleurs, je ne palpe pas les seins des femmes âgées). Cette patiente habite à 30 kilomètres du cabinet mais j’étais resté son médecin traitant (elle est hypertendue et diabétique non insulino-dépendante plutôt bien équilibrée). Je lui ai conseillé de s’organiser sur place et lui ai donné le nom d’un chirurgien que je connaissais vaguement dans la ville où elle habite désormais. Mais la patiente avait pris sa décision : on ne me fera rien, pas de chirurgie, pas de rayons, pas de chimio. Le chirurgien s’est montré très déçu de ne pouvoir l’opérer, il proposait une mammectomie, très déçu de ne pouvoir programmer de radiothérapie, très déçu de ne pouvoir lui proposer une chimiothérapie, il ne m’a pas écrit de courrier, il a été si déçu qu’il l’a laissée repartir comme ça en lui demandant de me recontacter. Au petit hôpital de la ville où elle habite, un oncologue consulte deux fois par semaine. Sa fille a obtenu un rendez-vous rapide et, avant d’aller le voir, la patiente est venue consulter à mon cabinet. Le bilan d’extension avait déjà été programmé et semble rassurant (semble car je n’ai reçu aucune nouvelle). Elle est ferme sur ses positions : elle ne veut pas être traitée. Après examen de son sein, je lui propose ceci : une simple tumorectomie pour éviter les complications cutanées et basta. Elle est d’accord. J’écris une lettre pour l’oncologue en ce sens. La patiente de 94 ans a gardé sa vivacité d’esprit en plaisantant sur le fait qu’elle a rendez-vous avec un oncologue, pas un cancerologue, qu’elle n’avait donc pas un cancer mais un onco… Je suis préoccupé car je ne vais pas gérer la suite, l’éloignement, et aucun des médecins généralistes contactés sur son nouveau lieu de résidence ne prend de nouveaux patients. Et il est vrai qu’il n’y a rien d’excitant à avoir comme nouvelle malade une femme de cet âge présentant un cancer du sein chez qui il sera nécessaire, sans doute, de faire des visites à domicile, d’organiser des soins à domicile (elle veut mourir chez sa fille, a-t-elle exprimé clairement) et / ou de travailler en coopération avec l’hôpital.

      Cas onco 006. Histoire de consultation 169
      Monsieur B, 74 ans, a un cancer du poumon. Un anaplasique à petites cellules. Il arrive d’Algérie pour habiter chez sa fille le temps de quelques examens. L’hospitalisation programmée confirme le diagnostic et précise l’extension : métastases un peu partout. Le médecin traitant de la fille, soit le docteurdu16, est mis au courant de l’affaire et se rend au domicile non sans avoir été informé préalablement de ce qui a été dit au patient et à la famille (l’information vient de la fille, pas de l’hôpital, vous m’avez compris). Le malade ne sait pas que son cancer est mortel, le malade ne sait pas qu’il a des métastases et le malade ne sait pas qu’il va mourir. La femme du malade qui est restée en Algérie n’est au courant de rien. Point important : le patient ne souffre pas. Point ultime : il veut retourner chez lui. Eh bien les pneumo-oncologues de l’hôpital n’ont pas perdu de temps : ils lui ont collé la première cure de chimiothérapie. D’après la fille, ils ont dit : « Nous ne le guérirons pas mais nous allons augmenter on espérance de vie. » Où est le respect du patient ? Où est l’information honnête ? Où est l’intérêt du patient ? J’ajoute que le patient a travaillé 35 ans en France, qu’il parle parfaitement le français. Elle est où cette putain de consultation d’annonce ?

      Pour les étudiants en mal de thèse ces deux cas pourraient leur permettre d’écrire deux ou trois trucs qui touchent aux fondements de la médecine et du soin. Je vous laisse développer les thèmes.

      Illustration : Philip Roth: Patrimony (1991).

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      Publié dans annonce, cancer, CANCEROLOGUES, CONSULTATIONS, ONCOLOGUES | Commentaires fermés sur Actualités oncologiques en médecine générale. Annexe au plan cancer (2)

      Certificats pour la crèche.

      Madame A n’est pas contente et tente de s’infiltrer entre deux consultations (sans rendez-vous).
      Elle veut un certificat pour que sa fille entre à la crèche. « Et comme je la connais… »

      Elle a raison Madame A : Je connais sa fille, je la vaccine (ça c’est pour Infovac), je l’examine (ça, c’est pour la Société Française de Pédiatrie, la copine de GSK qui est aussi la copine de Coco la Saumure, alias Robert Cohen, le pédiatre le plus intègre de la terre avec ses airs de papa gâteau qui a toujours raison et qui, à force de faire de la santé publique avec Sanofi Pasteur, GSK et autres, est devenu le parangon de vertu que nous connaissons tous), je ne lui prescris pas de lait de croissance (ça, c’est pour l’industrie laitière), je l’examine même quand elle est malade (ça, c’est pour les pédiatres du coin à 50 euro la CS), et cetera, est-ce une raison, donc, pour que, avec l’aide de ma secrétaire, je rédige un certificat sur un coin de table, en fait il en faut deux, un pour l’entrée en crèche et l’autre pour la délivrance de paracetamol, je lui donne un rendez-vous, que je la fasse payer et qu’elle ne soit pas remboursée car, stricto sensu, ce n’est pas une consultation remboursable, donc, que je la fasse payer et qu’elle soit remboursée ?

      Le certificat d’entrée en crèche. Qu’est-ce que c’est que cette histoiree ? De quel droit demandent-ils ça ? Pour quelle raison administrative sans queue ni tête ?
      « Je, soussigné, docteur en médecine, certifie que l’enfant B, né le…, ne présente pas de contre-indication cliniquement apparente à fréquenter la crèche collective… »
      De quoi parle-t-on ? S’agit-il d’un certificat de bonnes moeurs ? L’enfant présente-t-il une infection chronique transmissible ? L’enfant présente-t-il une anomalie génétique contagieuse ? Babille-t-il des gros mots ? Se met-il les doigts dans le nez de façon inconsidérée ? A-t-il trop de gaz ?
      Ce n’est pas cela ? 
      Ce certificat ne sert à rien. Il faudrait donc savoir s’il fait partie d’une obligation du Code de la santé publique. C’est compliqué et, de toutes les manières, non médical, voir ICI : en gros le certificat n’est pas prévu dans les textes pas plus qu’il n’est prévu pour l’entrée en maternelle ou à l’école élémentaire (1).
      J’en profite pour « régler » le problème des absences à la crèche (mais il semblerait qu’il y eût des règlements « locaux » qui fassent disparaître le délai de carence) : Absences de moins de 4 jours : pas de certificat exigé  (la production d’un certificat médical n’exonère pas la famille du paiement de la crèche (délai de carence appliqué)). Absence d’au moins 4 jours : la production d’un certificat médical exonère la famille du paiement (Lettre circulaire Cnaf n°2011-105 du 29 juin 2011).

      Le certificat du médecin pour prescriptions courantes (en l’occurrence la prescription de paracetamol).
      Voyons d’abord l’ambiguïté des textes. 
      Dans le cas d’un médicament prescrit, lorsque son mode de
      prise ne présente pas de difficultés particulières ni de nécessité
      d’apprentissage et lorsque le médecin n’a pas prescrit
      l’intervention d’un auxiliaire médical, l’aide à la prise du médicament
      est considérée comme un acte de la vie courante.
      Ainsi, l’autorisation des parents, accompagnée de l’ordonnance
      médicale prescrivant le traitement, suffit à permettre
      aux assistantes maternelles d’administrer les médicaments
      requis aux enfants qu’elles gardent.
      Article L. 4161-1 du Code de la santé publique ; avis du Conseil d’État
      du 9 mars 1999 ; circulaire DGS/PS3/DAS n° 99-320 du 4 juin 1999
      relative à la distribution de médicaments
      Et tentons de contextualiser.
      On demande au médecin d’autoriser l’absorption de paracetamol à un enfant par le personnel de la crèche ou par l’assistante maternelle en cas de fièvre supérieure à, c’est selon, 38° ou 38°5.
      A quoi cela sert-il ?
      N’importe quel parent peut « donner » du paracetamol à son enfant. il s’agit d’un geste de la vie courante. Donc, qu’est-ce que la société civile craint si un personnel de la crèche ou une assistante maternelle font la même chose que les parents ? S’il s’agit d’une allergie au paracetamol, nul doute, que la précaution est élémentaire et justifiée. Mais dans les autres cas ? De nombreux bons auteurs ont souligné que respecter la température corporelle d’un enfant n’était pas si mauvais que cela. Les parents vous diront qu’il nous arrive de recommander, par téléphone, la prise de paracetamol, c’est vrai, mais c’est aussi après que les parents nous ont décrit une situation clinique… Est-ce encourager le tout paracetamol ?
      Je voudrais souligner la raison essentielle pour laquelle j’ai écrit ce billet : une de mes patientes travaillant en crèche m’a posé benoîtement la question suivante : « Combien de degrés ajoute-t-on quand on prend la température sous le bras ? » Eh oui, l’histoire de la médecine moderne a été écrite avec la prise de la température rectale, maintenant, on fait des approximations à la va comme je te pousse, on dit un demi degré ou un degré selon les endroits, et on connaît toutes les bonnes raisons de ne plus prendre la température rectale (hygiène, plaie de l’anus, et cetera), sans compter le doigt mouillé… J’ajoute bien entendu que la prise de la température auriculaire est une mascarade. J’ajoute encore que l’on ne parle pas de l’ibuprofène largement utilisé par les familles et les services d’urgence en pédiatrie. Quelqu’un aurait-il une idée de la raison ou serait-il moins sûr qu’on ne le dit ?
      Une bonne nouvelle : les enfants atteints de varicelle ou de gastro-entérite sont désormais accueillis en crèche. Mon petit doigt me dit que le syndicat des travailleurs en crèche craint pour la santé de ses mandants.
      Bons certificats !
      Notes :
      (1) L’exigence des certificats a été supprimée par l’Éducation
      nationale depuis 2009. Seule l’attestation concernant les
      vaccinations obligatoires pour la scolarisation est exigée
      (carnet de vaccination, copie des pages « vaccination » du
      carnet de santé ou certificat médical).
      Décret n° 2009-553 du 15 mai 2009 ; rappel des règles dans la note de
      service EN n° 2009-160 du 30 octobre 2009
      Illustration : LA et ICI

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      Publié dans certificat, paracétamol, SOCIETE CIVILE, température | Commentaires fermés sur Certificats pour la crèche.

      Difficultés professionnelles. Histoire de consultation 167.

      Le jeune A, 18 ans, est apprenti boucher.

      Cela se passe très bien avec son patron et les employés, il est apprécié. 
      Un peu lent mais professionnel. 
      Mais il va devoir changer de boucherie. 
      A la pause, à 14 heures, ils fument le shit, le patron et les bouchers.
      Pas lui. 
      Et il ne veut pas essayer.
      Et on le lui reproche.
      Cela casse l’ambiance.
      On le rejette.
      C’est pas un petit joint qui va te défoncer…
      Cela ne vous rappelle pas quelque chose ?
      L’alcool : un petit verre…
      Mais tout le monde est gentil avec lui. 
      On va lui trouver une autre boucherie.
      Où on ne fume pas le shit à la pause.
      C’est presque fait.
      C’est quand même drôlement khon.

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