Archives de l’auteur : Docteurdu16

Une mystérieuse consultation. Histoire de consultation 157.

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Tout a commencé par un appel au cabinet.
Madame A m’a téléphoné pour son mari. Je ne la connaissais pas mais son mari, oui, je le connaissais. Et elle le savait.
Je lui ai demandé pourquoi elle m’appelait. Elle m’a dit qu’elle l’avait souvent entendu parler de moi et qu’elle préférait, finalement, que ce soit quelqu’un qui le connaisse peu qui le contacte. Je lui demandai également s’il était au courant. Elle m’a dit que oui, enfin, oui, elle lui en avait parlé, qu’elle ne savait pas s’il était d’accord mais qu’il ne dirait pas non.
Elle m’avait appelé en pleine consultation de l’après-midi et, bien entendu, ce n’était pas simple. La confidentialité et le reste.
Je lui expliquai que ce n’était pas tout à fait ma spécialité. Elle me répondit qu’à son avis il avait besoin d’un généraliste.
C’est alors qu’elle m’annonça quelque chose d’extravagant. « Vous avez rendez-vous mardi en fin de matinée avec lui. A midi. Cela vous convient ? » Je jetai un regard effrayé à la personne en face de moi, me levai de mon bureau pour aller dans la salle de consultation. « C’est une plaisanterie ? – Non, vous n’êtes pas libre ? – Je suis libre, mais… – Vous savez, il est en train de craquer… – Son associé ? – Ils s’entendent bien mais ne se parlent plus depuis longtemps. – Si vous m’en disiez un peu plus… »
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Je n’en parlai à personne. Je jetai un oeil inquiet sur internet pour tenter de rafraîchir mes connaissances sur le sujet. Je me rendis compte que j’étais un peu à côté de la plaque quant au consensus expertal, qu’il y avait des notions qui m’avaient échappé (et donc que je faisais un certain nombre de khonneries dans ma pratique quotidienne), mais que, comme d’habitude, tout le monde ou presque parlait d’une seule voix, la voix de la sagesse, mais que cela ne me rassurait pas, car cela me rappelle toujours, ces consensus, Voici comment tu dois faire docteur de base non formé par la Faculté, super ignare, et si tu ne le fais pas tu es non seulement un incompétent mais un super khonnard, la grippe, le PSA, la mammographie, où tout le monde se fait avoir pour le bien des populations… et si jadis, je battais ma coulpe en m’en voulant d’être aussi nul après avoir lu les pontifiantes recommandations, désormais, je commence par douter de tout et des évidences assenées par les experts et tente de me faire un avis par moi-même (1).

3
Je suis donc arrivé à l’heure au rendez-vous. Et le docteur Z m’a reçu avec trois minutes de retard. Il n’avait pas l’air surpris.
« Tu as ta carte vitale ? »
Z a l’air normal. Si j’avais pourtant un commentaire à faire : il paraissait défraîchi.
« Comment en es-tu arrivé là ? »
Z était prêt à me parler, il avait préparé ma venue, j’ai eu l’impression qu’il avait répété et que, s’il avait pu, il se serait fait aider de Power Point pour mieux appuyer son point de vue. Il m’a raconté une histoire banale de burn-out. Je lui ai posé des questions banales et il y a répondu. Son bureau ressemble à un bureau de médecin comme j’essaie que le mien ne soit plus depuis des années : dérangé. Et nous ne sommes qu’en fin de matinée.

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Z parle et il m’en dit trop. Il me raconte, vous pouvez jeter un oeil sur internet, les listes de causes et les remèdes attachés, la fatigue, l’énervement, les patients, les malades, le temps qui passe, la paperasse, les impôts, les charges, les enfants, sa femme, la perte d’avenir, le sentiment inachevé de l’existence inaccomplie, enfin, le lot de tout le monde. Je l’écoute, je le regarde, je me neutralise, je sais qu’il attend que j’intervienne, mais il a tous les éléments en main. Il ne va pas se suicider.

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Mais je ne peux pas vous en dire plus. Au risque de ne pas respecter le secret professionnel. Je ne voudrais pas que sa femme, par exemple, apprenne des choses qu’elle ne devrait pas savoir ou qu’il ne lui a pas dites. Donc le côté Voici de ce billet est mal parti.

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Juste une chose.
Quelque chose qui m’a frappé.
Z s’expose trop vis à vis de ses patients. Z laisse trop transparaître sa propre vie. Il se met trop en scène. Il se déshabille, en quelque sorte. Il fait ses courses au Carrefour du coin où il rencontre des malades qui voient sa femme, ses enfants, comment il est habillé, quelle est sa voiture, comment est son téléphone. Il ne protège pas assez sa vie privée. Ce qui m’y a fait penser ? Dans son bureau, derrière lui, il y a une photographie punaisée sur un pêle-mêle où l’on voit ses quatre enfants quand ils étaient jeunes, alignés en rang d’oignons, de beaux enfants souriants et blonds, des anges, et, sur son bureau il y a un cadre où on le voit avec son petit dernier, hilare, le cadre est posé de telle sorte que lui peut le voir et que les patients peuvent le voir. Nous en parlons de ces photographies.

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Les patients, et hormis tout ce que vous pourrez lire sur internet sur le sujet et dont je ne peux parler pour des raisons de confidentialité, ne doivent rien savoir sur notre vie. Nous ne sommes pas en représentation. En dire le minimum pour protéger notre moi intime (tiens, Marcel Proust) et pour que notre moi médical soit plus efficace. A-t-on besoin de voir la photographie du mari de la femme qui déprime parce que son mari la trompe ? D’ailleurs, Z l’a compris inconsciemment puisque seuls ses enfants apparaissent sur les photographies : sa femme en est absente. De longs développements sont possibles mais je m’abstiendrai, toujours par confidentialité.

(8
Il y a une autre petite chose. Z est trop persuadé du rôle qu’il a à jouer en tant que médecin et comme médecin généraliste en particulier. Quand il s’est installé il était persuadé que ses interventions avaient un sens. Et aujourd’hui il est assis le cul entre deux chaises. Le monde de ses convictions s’effondre. Ce qu’il lit ici et là le fait douter de tout et de lui-même et de ses idéaux de jeunesse. L’arrogance médicale se délite mais il croit encore trop en la médecine.)

9
Nous vivons une fin de cycle avec la disparition programmée de la médecine générale. Le monde change et la médecine générale va changer de nature. Z, toutes choses par ailleurs (celles dont je ne peux pas parler ici), est perdu car il se rend compte que tant de choses auxquelles il avait cru n’existent plus et que le périmètre d’action de la médecine se restreint, noyé par l’environnement sociétal consumeriste de l’homo economicus.

Notes.

(1) Je dois dire que la lecture de la Revue Prescrire, dans le style Remise en question mais sur le versant les bons sentiments, coco, y a que ça, la gauche, la gauche, le peuple, les populations défavorisées, les bons sentiments qui font de la bonne médecine, big pharma dans la collimateur, soigne ta gauche, me laisse également dans cet état : beaucoup de théorie, des angles d’attaque inédits, peu de pratique et un grand sentiment de culpabilité qui monte, non seulement de n’avoir pas su avant (donc d’avoir mal pratiqué) mais, surtout, de ne pas assez en tenir compte après. Il faudra qu’un jour j’écrive un billet sur les abonnés et non lecteurs de Prescrire et sur la raison opérationnelle.

(Photographie : Bill et Hillary Clinton. Crédit : ICI)

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J’ai reçu un mél d’un étudiant en médecine. Vrai ou faux ?

J’ai reçu un mél d’un étudiant en médecine qui m’a surpris. Je lui ai dit que je lui répondrai plus tard.
Le mél était signé, il s’agit à priori d’un homme.
Est-ce une interrogation réelle, une provocation, une naïveté ou un troll ?
Merci de me faire des commentaires.
Bonjour, je suis actuellement en 5eme année de médecine et j’ai une question à laquelle je n’ai pas trouvé de réponse exacte à travers mes recherches et je sais que ce n’est surement pas votre rôle mais je pense que vous êtes partisan de promouvoir la médecine générale donc cela vous intéressera sûrement un peu. 
Voilà , je suis plutôt studieux et sur la bonne voie visiblement et je fais parti de ces gens ( rares malheureusement ) qui aimeraient pratiquer la médecine générale par choix . Cependant les rumeurs ainsi que diverses discussions sur internet refroidissent légèrement . 
Je ne suis pas intéressé par l’argent loin de là , mais je suis attaché à ma famille et mes proches et j’ai besoin d’être présent pour mes futurs enfants . Mes ambitions ne sont pas extraordinaires car je veux vivre « juste » confortablement non dans l’excès . Ma question est : Est-il possible en travaillant 30-36h/ semaine et finir vers 16 H pour aller chercher ses enfants et de gagner net 2500-3000€ ? Tout en faisant correctement son travail ? Cela est-il possible en s’installant en libéral et non uniquement en remplacement , ou alors en salarié ? Est il facile de trouver un poste salarié ? ou alors en faisant une activité mixte médecine générale et DU : échographiste ou autre ?

Voilà je vous serai extrêmement reconnaissant si vous pouviez répondre à mes questions afin de confirmer la cohabitation de mon intérêt pour la médecine générale et de mon mode de vie recherché .

Merci de votre intérêt pour mon message et de votre temps accordé , 

Cordialement .
Je ne lui ai pas demandé son avis pour publier puisque je le fais de façon anonyme.
A vos commentaires.
(Photographie reproduite à partir d’un article de LADEPECHE.fr, ICI : docteur Jacques Roumat, via @MedGeOuest) 

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L’Aide Médicale à la Procréation dans la vraie vie. Histoire de consultation 157.

Mademoiselle A, 25 ans, est venue consulter pour obtenir un arrêt de travail.

Je la connais depuis l’examen du premier mois de sa vie et je connais sa maman et son papa dont je suis le médecin traitant. C’est une jeune femme charmante. Elle est assistante sociale.

Elle a grossi (je ne l’avais pas vue depuis un an).

Elle désire un arrêt de travail car l’implantation a raté et elle est incapable d’affronter ses collègues qui sont au courant de ses tentatives d’être enceinte.
Je la laisse parler.
Je suis effondré.
Grosso modo son compagnon est stérile. On a réussi à lui récupérer chirurgicalement des spermatozoïdes (il n’aurait pas voulu, m’assure-t-elle, que l’on fasse appel à un donneur tiers). Elle a eu droit à une ICSI (voir ICI, site bêtifiant et sulpicien).
Je la laisse parler et elle me raconte la souffrance de toutes les étapes depuis la stimulation ovarienne (il s’avère qu’elle était hyperréactive) jusqu’à la ponction folliculaire, les opérations de laboratoire, la fabrique des embryons et leur congélation, puis le transfert embryonnaire (dont l’implantation a échoué).
Je la laisse parler et j’écoute sa souffrance physique et j’imagine son compagnon en train de boire des bières devant un match de foot avec ses copains pendant qu’elle souffre physiquement.
Je sais, ce n’est pas bien de faire pleurer Margot, et, tandis qu’elle parle, je me dis qu’être un mec, c’est vachement bien. T’es stérile (ça peut arriver à tout le monde), t’as pas un spermatozoïde dans le sperme, il est de quelle couleur, le liquide, tu te mets avec une fille qui ne sait pas ce que c’est qu’un sperme azoospermique, elle a des ovaires fonctionnels, des voies génitales nickel, et vous décidez de faire un enfant et c’est elle qui va trinquer. Et je ne parle pas du reste, le jour où ils vont se séparer… Non, j’en ai trop dit.
Les bonnes âmes vous diront que c’est tellement beau, ce désir d’enfant, que cela vaut le coup de souffrir (mince, c’est la fille qui souffre, le garçon, il souffre mentalement, le pauvre chéri, il lui en voudrait presque que l’implantation ait raté, il a oublié que c’était lui l’incompétent dans l’affaire, il souffre et il n’a pas mal dans son corps, il n’a pas pris de kilos, il n’aura pas de vergetures, il n’aura aucun stigmate physique de ces stimulations, de la grossesse elle-même (la petite varice de la jambe gauche), il pourra rêver des embryons congelés ou en faire des cauchemars, c’est tout.
Elle parle, elle parle, et ma petite A que j’ai connue si svelte quand elle était enfant et jeune fille et que je vois, non enceinte, avec déjà huit kilos de trop, tellement concentrée sur ce désir d’enfant (elle a un regard extatique en me disant, « C’est tellement beau de vouloir faire un bébé… »)…
Je ne peux pas en dire plus.
Pendant qu’elle parle et que je tente par un non verbal appuyé de la consoler (et c’est tellement sincère de ma part : je suis réeellement désespéré par ce que j’entends et par ce que je vois), je repense à tous les débats sur l’Assistance Médicale à la Procréation et, surtout, à la Gestation Pour Autrui.
Et d’ailleurs : c’est elle qui m’en parle. Elle est contre la GPA.
Nous en discutons car cela me permet d’évacuer ma colère.
Nul doute que les souffrances de cette jeune femme pour avoir un enfant avec l’homme qu’elle aime et avec ses spermatozoïdes, personne n’y pense quand il s’agit d’une femme « altruiste » qui prête son uterus  pour porter un enfant qui n’est le fruit ni de son ovule ni des spermatozoïdes de son conjoint.
Nul doute que les Nisand / Frydman / Winckler / Brunerie, qui nous bassinent avec les risques thrombo-emboliques de la grossesse supérieurs, disent-ils, à ceux de la prise d’une contraception hormonale (voir ICI), sans compter les risques thrombo-emboliques du post partum, n’en parlent pas sur les sites dédiés… Ce qui est le cas.
Les souffrances acceptées de cette jeune femme me font penser à ces mères porteuses que l’on suppose consentantes et altruistes pour faire le bonheur d’une autre femme, et à ceux qui balayent cela d’un revers de la main.
Je viens de lire un article passionnant de Diane Roman (L’Etat, les femmes et leur corps. La bioéthique, nouveau chantier du féminisme. Revue Esprit 2013;80(398):17-28) qui me permet de répondre à une objection anonyme qui m’a été faite quand j’ai parlé des féministes en général (voir ICI). 
En résumé, je constate que toutes les féministes ne sont pas enthousiastes pour l’AMP, contrairement à ce que la gauche bien-pensante voudrait nous imposer. On pourrait, pour simplifier, dire qu’il y a trois courants : un courant féministe libéral (et on pourrait en écrire des tonnes sur le libéralisme anglosaxon émanant de John Rawls qui a déteint sur la gauche progressiste qui ne sait plus que ses conceptions sont celles également du libertarianisme américain d’extrême-droite) qui dit, en substance, que l’accès à l’AMP est le corollaire de l’accès à la contraception et à l’avortement (protéger la liberté positive de la femme en utilisant la technique médicale disponible) ; un courant féministe radical et social (volontiers anglosaxon puisque là-bas les femmes — et les hommes– connaissent les ravages du libéralisme culturel considéré a contrario en France comme progressiste, voir le site FINNRAGE, LA, Feminist  International Network of Resistance to Reproductive and Genetic Engineering) qui dénonce l’exploitation du corps des femmes (AMP et GPA) et son instrumentalisation, notamment par la marchandisation de ce corps et par l’injonction d’être mère ; un courant féministe culturel et relationnel (issu du Care, voir ICI) qui pense que la technique médicale peut être une menace pour les femmes et pour la nature.
Pendant que cette jeune femme parle (merci le contre transfert) je pense qu’à 25 ans je n’avais pas envie d’avoir d’enfants, si, peut-être, mais avec qui, et, de façon tout à fait déplacée, que le don de spermatozoïdes, c’est quand même plus sexy et moins dangereux que le don d’ovocytes.
Vous remarquerez, chers lecteurs, que, pour ne pas polémiquer, je n’ai pas parlé de la GPA pour les couples homosexuels.
PS. Je vous renvoie bien entendu vers le site de Marc Girard où vous pourrez trouver la deuxième édition de son livre « La brutalisation du corps féminin ». ICI

(Leonard de Vinci. L’Annonciation. 1475)

PS du 13 novembre 2013 : une réponse de Le bruit des sabots : ICI

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Que reste-t-il de nos amours ?

(Ce billet a été écrit pour qu’il soit lu en entendant Trenet chanter)

En revenant du cabinet en voiture l’autre soir j’entendais d’un tympan distrait Des clics et des claques sur Europe 1 (A voix nue sur France-Culture m’ennuyait profondément, l’entretien avec un musicien m’ennuyait encore plus sur TSF Jazz) où David Abiker et Guy Birenbaum faisaient la promotion d’Octobre Rose. Cette émission « branchée » avait promu il y a quelques mois et avec un enthousiasme digne de la Médecine 2.0 le site Doctissimo en vantant la qualité de ses informations et son interacivité avec les patients sans mentionner une seule fois que le groupe Lagardère (propriétaire d’Europe 1) était un gros actionnaire du site en question.

Les affaires sont les affaires.
Octobre Rose est une affaire qui marche et les journalistes de gauche et à la mode ne se posent aucune question à son sujet : la prévention, cela permet de ne pas être malade, c’est gratuit grâce à notre merveilleux système de santé (que quelques peuplades reculées nous envient encore), cela évite des mortes, cela rend les familles heureuses et permet aux femmes de continuer à jouer leurs rôles de femmes.
Disons également, pour être juste (mais pourquoi m’occuperais-je des gens dont, politiquement, je ne suis pas proche ?) que les journalistes de droite et à la mode pensent la même chose sur Octobre Rose.
Quand Octobre Rose approche (avec la vaccination anti grippale et les centres d’appel pour la kinésithérapie respiratoire) je me sens comme Marcello Mastroianni dans Une journée particulière, le film d’Ettore Scola (ICI), isolé, désespéré, quand tout le peuple est embrigadé pour défiler avec Mussolini, à ceci près, bien entendu, comparaison n’est pas raison, que personne n’est sur le point de venir m’arrêter pour me déporter, qu’Octobre Rose, ce n’est pas le fascisme, et cetera… Pardon pour ceux que je choque.

Et, nostalgique, je me rappelais mon installation en médecine générale le 5 septembre 1979, la veille de mon anniversaire (j’allais avoir 27 ans), installation pour laquelle je n’avais fait aucune étude de marché, aucun compte prévisionnel d’exploitation (ce que je n’ai toujours pas fait aujourd’hui) et où, pendant au moins trois ans (peut-être un peu plus), j’ai compris ce que signifiait la confraternité généraliste (je ne parle pas de mon associé qui fut parfait et qui continue de l’être maintenant qu’il est retraité) quand il fallait s’inscrire dans le tour de gardes, et quand je plafonnais à 10 actes par jour…
Nostalgique, je me rappelais ma sortie de Fac et de l’hôpital (je ne supportais pas son ambiance hiérarchique, la nécessité de cirer les pompes de ses chefs, le mépris pour les malades, le mépris pour le petit personnel, le machisme ambiant, les plaisanteries de salles de garde, les gens super réacs) quand je ne me posais aucune question, formaté que j’étais par l’enseignement, la préparation de l’internat, mes idées « progessistes », et que je lisais le Quotidien du Médecin comme s’il s’agissait du New England (que je n’avais pas lu une seule fois), Le Généraliste (s’il existait), Impact Médecin, que je recevais gratuitement comme je recevais gratuitement la visite médicale (dont, entre parenthèses) j’avais un besoin criant tant la formation aux médicaments était si nulle et étique, que je n’avais vu prescrire que deux ou trois anti hypertenseurs et que je ne connaissais (et je m’en désolais) aucun sirop anti tussif…
Que reste-t-il de nos amours / Que reste-t-il de ces beaux jours / Une photo, vieille photo de ma jeunesse / Que reste-t-il des billets doux / Des mois d’avril, des rendez-vous / Un souvenir qui me poursuit / Sans cesse
Eh oui,
  1. Je recevais assidûment la visite médicale
  2. Je lisais le Quotidien du Médecin et passait même des annonces pour trouver un remplaçant (et je recevais plus de 100 appels) qui était honoré à 50 %
  3. J’étais fier de prescrire le dernier anti hypertenseur du marché
  4. Je prescrivais des phlébotoniques en toute bonne conscience
  5. Je croyais très fort en la prévention
  6. Je ne me posais aucune question sur les prescriptions des spécialistes
  7. J’écrivais des courriers à la va vite et à la main à des spécialistes et sans parcours de soins
  8. Je vaccinais sans me poser de questions
  9. Je dosais le PSA sans me poser de questions
  10. Je prescrivais des fibrates en me prenant pour un pionnier qui avait lu des commentaires de seconde main sur l’étude de Framingham
  11. Je demandais aux parents de coucher les nourrissons sur le ventre
  12. Je demandais aux parents de décalotter les petits garçons à chaque bain
  13. Je n’avais rien contre les trotteurs
  14. Je confiais les hypertrophies bénignes de prostate aux urologues
  15. Je prescrivais des amphétames aux femmes qui voulaient maigrir
  16. Je prescrivais à tire larigot antibiotiques, corticoïdes, ventoline sirop, fluidifiants et séances de kiné aux nourrissons siffleurs
  17. Je prescrivais des semelles orthopédiques
  18. Je prescrivais de l’aspirine plutôt que du doliprane chez les enfants fébriles
  19. Je prescrivai de la calcitonine dans les syndromes algodystrophies
  20. Je prescrivais des antibiotiques dans les rhinopharyngites, les angines, les bronchites…
  21. Ad libitum
Il m’a fallu trois ou quatre ans pour que je me rende compte que l’on m’avait menti.
Mais le passage à la pratique de la remise en question (lectures de première main) a mis du temps à faire son chemin dans mon esprit. Il me fallait des armes, des ambitions et des objectifs. Il fallait que je me dégage de ma sujétion à la Faculté, de mon complexe d’infériorité par rapport aux spécialistes, de mes idéaux « progressistes ».
Je voulais donc dire à mes confrères et futurs confrères qui sortent de fac ou qui vont exercer la médecine générale (mais aussi les médecines de spécialité) qu’ils sont mieux armés que moi le 5 septembre 1979. Mais qu’il reste beaucoup à faire pour lutter contre les mythes et les illusions.
J’espère qu’un blogueur (y aura-t-il encore des blogs ?) qui vient de s’installer comme médecin généraliste (il paraît qu’il y en a encore) ne dressera pas dans 34 ans la liste suivante des « évidences » qui sont devenues chimères (encore que je connaisse encore des confrères qui ne soient pas choqués par certains des 20 points précédents) :
  1. La prescription d’antibiotiques dans les otites
  2. La prescription de statines en prévention primaire
  3. La prescription de kinésithérapie systématique dans les bronchiolites
  4. La prescription de spiriva chez les bronchitiques chroniques
  5. La prescription de pilules de troisième et de quatrième génération comme moyen premier de contraception
  6. La pratique de l’épisiotomie  
  7. La prescription de xolair chez l’asthmatique
  8. La pratique de la viscosupplémentation
  9. Les traitements de troisième et quatrième ligne en cancérologie
  10. Le dosage de la vitamine D remboursé
  11. Les traitements de l’ostéoporose
  12. La vaccination par Gardasil
  13. La chirurgie bariatrique pour le traitement du diabète
  14. Le Dépistage Organisé du cancer du sein
  15. Le baclofène prescrit contre l’alcoolisme
  16. La maladie d’Alzheimer traitée par des pseudo anti Alzheimer
  17. La fibromyalgie considérée comme une maladie
  18. Le traitement des verrues vulgaires
  19. La vaccination contre la tuberculose
  20. La prescription d’antibiotiques dans les bronchites 
  21. Ad libitum
Il est même possible que la maladie d’Alzheimer ait disparu et que les Alzheimeroriums aient fermé…

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Les circuits inutiles de l’Assurance Maladie. Histoire de consultations 156.

Madame A, 59 ans, est titulaire de l’AME mais sur le point d’obtenir la CMU (elle en a fait la demande).

Je la connais depuis quatre ans.
Elle habite chez son fils à Mantes.

Elle travaille comme femme de chambre au black sur Paris et elle habite aussi chez son cousin dans le quartier Saint-Lazare.
Elle est traitée par mes soins pour une (petite) hypertension par enalapril 20 mg et sa PA est mesurée (par mes soins) à 130 / 90.
Elle a reçu une convocation de l’Assurance Maladie pour un examen périodique de santé (voir ICI et LA pour ce que j’ai déjà publié à ce sujet ; en gros : c’est inefficace, cela coûte cher, et la CNAM a privatisé).
Elle vient me voir avec le rapport de l’IPC. Elle est inquiète. En vrac : les vaccinations ne sont pas à jour, il existe une hypertension non contrôlée (PA = 180 / 95), l’ECG montre des troubles de la repolarisation qui nécessiteraient une consultation chez le cardiologue et elle présente des troubles de la vision.
J’ai lu le rapport d’un oeil distrait.
La PA est ce jour identique : 130 / 85. Je n’entends pas se souffle. L’ECG me paraît normalissime.
Elle repart.
Je la revois hier.
Elle me rapporte les rapports de l’examen cardiologique et de la consultation faits au Centre Médical Europe (il semblerait qu’il y eût des connexions entre l’IPC et le CME). L’échographie cardiaque est normale de chez normale. La PA a encore été mesurée à 175 / 95. Le deuxième cardiologue a prescrit de l’exforge (5 / 80) pour trois mois.
La PA est à 130 / 80. Comme d’habitude.
J’oubliais : les vaccinations sont à jour.
Autre chose : elle est allée « voir », cela s’appelle les maisons de santé (!), l’ophtalmologue qui avait le cabinet d’à côté dans le CME. Elle a une prescription de lunettes. La patiente : « C’est cher : 360 euros et je dois payer 160 de ma poche. Cela attendra. Je ne peux pas payer. Je vais demander à mon fils. »
Au moment de la fin de la consultation la malade me dit, incidemment, que ses jambes ont gonflé.
Bon : on résume : la patiente qui n’avait rien demandé (mais qui avait accepté car les courriers de la CNAM foutent la trouille au vulgum pecus) a été inquiétée pour rien ; elle a eu droit à des examens inutiles ; on lui a changé son traitement anti hypertenseur ; on est passé d’un IEC génériqué (inhibiteur de l’enzyme de conversion) à une association inhibiteur calcique / sartan non génériquée (le ROSP ou P4P conseille et donne de l’argent si l’on prescrit plus d’IEC que de sartan) qui induit un effet indésirable connu (oedèmes des membres inférieurs) et inconnu de la patiente.
Encore un (petit) truc : le cardiologue avait prescrit pour trois mois une boîte de 90 et le pharmacien, pour des raisons que je vous laisse deviner, a prescrit une boîte de 30.
Au delà de toutes les considérations que chacun d’entre vous fera, on est en plein dans le dysfonctionnement du système. 
  1. Les examens périodiques de santé ne servent à rien et la CPAM, non seulement les préconise (c’est un texte de loi auquel elle doit se soumettre) mais l’externalise à des instituts privés.
  2. Les sociétés privées qui pratiquent les examens périodiques de santé sont de mèche avec des centres de santé privés (le rêve des médecins généralistes, me dit-on, où le patient est captif) qui pratiquent des examens qui s’avèrent inutiles et qui prescrivent des traitements qui sont plus chers  (dans une politique opposée à celle de la CNAM, P4P, et exposent à des effets indésirables.
  3. La patiente n’a toujours pas de lunettes.

No comments. 
Illustration : Georges Braque (1882 – 1963). Deux oiseaux sur fond bleu (1963)

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Contraception hormonale : stratégies de diversion de Big Pharma : les prescripteurs et les femmes résistent.

Nous avons relaté (ICI ou LA) les controverses concernant les risques encourus par les femmes prenant la pilule oestro-progestative selon les estrogènes ou les progestatifs combinés qu’on leur a prescrits.
Les faits sont là : les pilules de troisième et quatrième génération sont plus dangereuses que les pilules de deuxième génération. Elles entraînent (sans tenir compte du tabac) un risque thrombo-embolique veineux (dépendant du progestatif) qui, la première année est, et par rapport au levonorgestrel, le progestatif de référence, multiplié par 1,76 pour le norgestimate, par 2,29 pour le gestodène, par 2,92pour le desogestrel, par 3,55 pour la cyproterone, et par 4,14 pour le drospirenone. Quant au risque thrombo-embolique artériel, il dépend du taux d’éthynil estradiol (en sachant que le dosage optimum de 20 microg est atteint dans des pilules dites de deuxième et de troisième génération).

Cela paraît clair (voir ICI cependant) ? (1)

Il est possible de dire que le risque thrombo-embolique veineux est faible (cet adjectif est éminemment subjectif) puisqu’il est de 1,91 événements thrombo-emboliques veineux pour 10 000 femmes années à condition que la prescription de la pilule se fasse en respectant les contre-indications et sans tenir compte des facteurs de risques. Mais il faut parler des risques thrombophiliques (qui ne se diagnostiquent pas par l’interrogatoire) et surtout du tabac qui entraîne une multiplication par 9 des risques thrombo-emboliques sans distinction et augmente avec l’âge (effet cumulatif). Il n’est donc pas si faible que cela. Le tabac, comme le souligne JY Nau (ICI) est le grand oublié de l’histoire de la contraception estro-progestative et des communiqués des Agences, qu’elles soient européenne ou française. (2)

Ces controverses, et non les risques thrombo-emboliques veino-artériels encourus, ont été considérées comme des risques majeurs par les tenants experto-sociétaux de la contraception estro-progestative (publiant dans Libération, la fine fleur de la gauche bobo LA) dont font partie nombre de spécialités académiques (gynéco-obstétriciens, épidémiologistes, sociologues,  psychiatres, et cetera) dont les féministes (nous n’avons pas vérifié que toutes les chapelles féministes partageaient ce point de vue mais nous dirons, par approximation, que c’est la quasi majorité d’entre elles) arguant que cela allait entraîner une augmentation du nombre d’IVG dans les mois à venir (le fameux pill scare). Ce qui n’a pas été constaté. L’expérience danoise avait d’ailleurs montré qu’il était possible de freiner des quatre fers (passer des pilules de troisième et quatrième génération à celles de deuxième génération) sans augmentation sensible du nombre d’IVG. Vous pourrez consulter les données rapportées par JY Nau (LA) : entre 2010 et 2012 (et à la suite des travaux de Lidegaard que nous avons largement commentés ICI) les proportions de prescriptions de pilules de deuxième génération sont passées de 13 à 67 % du total, les pilules de troisième et quatrième génération passant dans le même temps de 87 à 31 %
Les chiffres français récents publiés par l’ANSM (ICI) indiquent que sur la période décembre 2012 – Août 2013 les ventes de pilules de troisième et quatrième génération ont diminué de 36,6 % par rapport à la même période de l’année précédente (avec une pointe à – 52,4 % en août) alors que dans le même temps les ventes des autres pilules augmentaient de 24,6 % (avec une pointe à + 32 % en août et avec une mention spéciale pour les pilules contenant 20 microg d’ethynil-estradiol  : + 100 %). N’est-ce pas un fameux camouflet pour les experts qui annonçaient l’apocalypse et nous citerons, au hasard, Israël Nisand et Bernard Hédon ? Et ce d’autant que durant les mêmes périodes les implants / DIU ont augmenté de 26,1 % (avec une mention particulière pour les DIU au cuivre chez les femmes de moins de 40 ans : + 50 %).

Mais si les faits sont têtus, Big Pharma l’est plus encore.
Ils ont d’abord envoyé leurs experts pour se battre en terrain découvert.
Le gynécologue David Serfaty et les autres co signataires (qui appliquent la doctrine Bruno Lina, du nom de ce grand virologue français, «Trop de corruption tue la corruption», doctrine conséquentialiste fondée sur  : « C’est parce que je reçois des subventions de tous les labos que je suis indépendant des labos… »), la lecture de leur Competing Interests étant pour le moins intéressante (ils travaillent avec toutes les grandes entreprises de la contraception hormonale), ont écrit un article (LA) qui reprend tous les poncifs que nous ont assenés les experts académiques et non académiques (le mensonge que je préfère est : « Il y a moins de phénomènes thrombo-emboliques sous contraception estro-progestative que lors d’une grossesse »), et dont le point d’orgue est une étude diligentée par Bayer Health Care (3) qui réfuterait tout danger avec les pilules de troisième et quatrième génération (ICI et LA).
Et cela marche ! 
Il y a des gens qui y croient et qui relaient l’article tel un économiste Frédéric Bizard (voir ICI) qui en profite d’ailleurs pour tacler l’Agence dans une belle envolée franco anti française en se permettant de donner des leçons de santé publique (mais oui…) qui seront démenties par les faits (comme on l’a vu plus haut avec le rapport de l’ANSM). Il écrit ceci : « 26 spécialistes internationaux de renom de gynécologie, obstétrique et médecine de la reproduction estiment que ‘cette crise a porté préjudice à tous, spécialement aux femmes’. Ils critiquent le fait que les autorités sanitaires françaises se sont ‘senties obligées de réagir’ sous la pression. » A aucun moment il ne s’est posé la question des liens d’intérêts.
Mais il n’est pas le seul. 

Les blogueurs s’en mêlent comme Docbuzz, l’autre information santé (sic) comme il s’appelle lui-même, (ICI) ou les journaux comme le Quotidien du Médecin (LA)  ou le JIM (ICI). Et, très curieusement, JY Nau (ICI).

Puis arrive en sous-main l’EMA (European Medicines Agency). L’EMA a déjà été secoué par des scandales dominés, on s’en serait douté, par la non déclaration ou la non bonne gestion des liens d’intérêt (par exemple ICI avec un Français bien connu). Par l’intermédiaire du PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) Big Pharma publie un communiqué assassin et malin (ICI) qui parachève le marketing mix mis en place. Le communiqué innocente LES pilules estro-progestatives en mettant tout dans le même sac (première, deuxième, troisième et quatrième génération), ce qui est une stratégie classique pour enfumer tout le monde et pour rendre toute discussion difficile : « Le PRAC confirme que les bénéfices de tous les contraceptifs hormonaux combinés continuent d’en surpasser les risques ». Et passez muscade.
Et ça marche !
On prend les mêmes et on recommence : Docbuzz (ICI) et le Quotidien du Médecin (LA) qui s’y colle avec bravoure en reprenant les éléments de langage appris chez Big Pharma mais où ce qui est le plus consternant ce sont les commentaires des médecins (ou prétendus tels car c’est quasi anonyme).
Mais Le Monde résiste (ICI) et dit que l’EMA « ne fait curieusement pas la distinction entre les diverses générations de contraceptifs ». CQFD.

Big Pharma a utilisé ses moyens habituels mais les médecins et les femmes n’ont pas marché comme le montrent les expériences danoises et désormais françaises.
Encore un effort et on pourra, en France et ailleurs, parler de contraception sans être intimidés par les experts et les féministes qui tentent de nous faire croire que la contraception hormonale est une des plus grandes avancées médicales et sociales de la médecine du vingtième… C’est faire fi de tous les indicateurs qui montrent combien les femmes sont encore exploitées tant dans la vie privée que dans la vie professionnelle.




Notes
(1) Le directeur de la rédaction de Prescrire a dit un jour qu’il fallait s’habituer à la disparition des pilules P3G et P4G. Il n’avait pas tort.
(2) Il est intéressant de noter que JY Nau qui, à juste titre sans doute (avis personnel), est un obsédé du tabagisme, aborde enfin la validité intrinsèque des risques thrombo-emboliques de la contraception hormonale par ce biais ! 
(3) Il faut oser, n’avoir aucun sens commun, être au dessus des lois ou des réalités, pour écrire ceci : These results contrast with those of published prospective cohort studies, sponsored by Bayer HealthCare, at the request of the European Medicine Agency (EMA) and the Food and Drug Administration (FDA) for an expanded post-marketing surveillance, which did not find such differences. This discrepancy led to an intensive scientific discussion among epidemiologists about possible confounders and biases in the published studies..

Illustration : Gustav Klimt. Le baiser (détail) : 1907 – 1908

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Octobre Rose et vaccination contre la grippe : la difficile saison des médecins qui se posent des questions.

Le mois d’octobre devrait être intitulé le mois de la Santé Publique.

Nous avons d’une part la campagne Octobre Rose et d’autre part la mise en place de la vaccination anti grippale.
Sur Octobre Rose vous connaissez mon point de vue : rien ne va plus.
Sur la vaccination anti grippale : rien n’est jamais allé.
Que faire ? 
Pour les nombreux, les très nombreux médecins généralistes, qui suivent les politiques de Santé Publique décidées par les experts qui ne se trompent jamais et qui ne reviennent jamais sur les décisions calamiteuses qu’ils ont prises, la vie est belle. Et, ce qui ne gâche rien à l’affaire, quand l’expertise professionnelle du médecin spécialiste en médecine générale qui fait de la santé Publique utile lui rapporte des points d’indice ROSP (voir ICI), la morale est récompensée.

Pendant Octobre Rose ces gentils médecins accueillent avec un grand sourire les femmes qui se présentent avec leur convocation pour se faire dépister gratuitement par mammographie tous les deux ans. Les médecins ad hoc disent : Oh que c’est bien madame la patiente que d’aller faire une mammographie où vous voulez, chez le radiologue de votre choix, et que vous ne paierez pas et que plus vous vous y prenez tôt et plus que le cancer y sera pris à temps et plus que vous aurez plus de chances de guérir et de pouvoir profiter de la vie avec vos enfants et vos petits-enfants.
Pendant Octobre Rose ces parfaits médecins grondent avec un grand sourire les femmes qui n’ont pas encore fait leur mammographie de dépistage car dans leur merveilleux logiciel une alarme s’est déclenchée et ils les encouragent à le faire avec leur air de ne pas toucher au paternalisme médical.
Pendant Octobre Rose les gentils généralistes appropriés et adeptes des normes ISO 2002 répondent avec un aplomb formidable et une bonne conscience éclairée et en résonnance avec les grands docteurs et journalistes qui inondent les ondes télévisuo-radio-internetiennes aux patientes qui ont lu ou entendu ici ou là qu’il pouvait y avoir d’éventuels désagréments à se faire dépister tous les deux ans pendant des années : Mais non madame la patiente, tout ça c’est des polémiques stériles… Comme le dirait le grrrrrrrand professeur Vallancien le sur diagnostic, c’est une donnée a posteriori, on traite d’abord et on voit ensuite… Ou comme dirait le grrrrrand docteur Legmann (ICI) « Quant aux chimiothérapies, il vaut mieux en faire un peu trop que pas assez »… Depuis que je suis installé aucune femme dépistée lors du dépistage organisé n’est morte… Il vaut mieux dépister un cancer de trop qu’un cancer de moins…
Pendant Octobre Rose ces généralistes là sont les rois de l’entretien singulier : les media les soutiennent (de France 2 à France Inter en passant par Europe 1), les médecins blogueurs comme Luc Perino ou comme Jean-Daniel Flaysakier, le premier raflant toutes les mises puisque mettant sur un pied d’égalité les pour et les contre (LA) et l’autre tentant de ménager la chèvre (les agences gouvernementales et l’appareil politico-acédémico-industriel) et le chou (la vraisemblance scientifique) en ne parlant pas des sujets qui fâchent (ICI).
Si vous voulez savoir ce qui va se passer dans les octobre roses qui vont venir il faut lire cet article américain qui est dramatique : LA.
Et encore ceci :

Octobre Rose est devenue une cause nationale et une façon habile, sinon élégante, pour les politiques, les collectivités locales, les associations, de se donner une image morale. Si vous avez lu le livre de Rachel Campergue, « No mammo ? » (ICI), vous savez ce qui se cache derrière l’opération Octobre Rose : des bons sentiments et du fric.
Octobre Rose est une usine à fric, une usine à prébendes, une usine à postes, une usine à mammographes, une usine à chimiothérapie, une usine à radiothérapie, une usine à oncologues, une usine à radiologues.

Mais à cet instant je pense aux femmes qui ont eu, qui auront ou qui n’auront jamais un cancer du sein. Ces femmes que je vois dans mon cabinet. Comment leur parler sans leur faire de mal ? Comment exprimer nos doutes sans qu’elles s’en offusquent, sans qu’elles en souffrent ? Comment répondre à ces attaques comme : « Si vous êtes contre le dépistage c’est que vous n’avez jamais vu une femme mourir de cancer du sein. Que direz-vous à une femme qui vient avec une boule au sein et à qui vous n’avez pas fait faire de mammographie ? » Je vois des femmes toute la journée et je pense à elles et je pense aux femmes de ma famille, aux femmes amies… Mais pourquoi leur mentir ? De quel droit ?

La campagne de vaccination contre la grippe saisonnière est d’un autre tonneau car les risques de se tromper sont moins grands.
D’après les chiffres de la CNAM (ICI) pour promouvoir cette nouvelle campagne il y a eu  818 hospitalisations pour grippe grave en France l’an passé et le chiffre des décès a été de 153. L’InVS est certainement sur les dents pour compléter le chiffre trop bas par rapport aux espérances de big vaccine surtout si on le compare au pourcentage des patients à risque qui auraient dû être vaccinés (un des plus faibles de ces dernières années) : 53,1 % pour la campagne 2012 contre 64,8 % en 2008 chez les personnes âgées de plus de 65 ans, par exemple. (Ne parlons pas des chiffres sur l’asthme quand on sait qu’un enfant qui a reçu une fois de la ventoline reçoit un imprimé) La CNAM précise que 81,1 % des cas graves auraient dû être vaccinés selon les critères en vigueur, ce qui, selon elle, justifie, a posteriori la vaccination (tout en rappelant que la vaccination est modérément efficace, mais à un autre endroit), ce qui n’est absolument pas prouvé.
La CSMF met son grain de sel (ICI) et prend partie pour la vaccination (les syndicats médicaux « disent » la médecine) et pour protester contre la délégation des tâches aux infirmières qui n’en peuvent mais. Le problème est qu’ils ont raison mais pas en ces termes : la vaccination anti grippale n’est pas une tâche manuelle mais une décision intellectuelle (voir infra).
Quant à l’inénarrable Bruno Lina (le propagandiste de la doctrine célèbre : Trop de corruption efface la corruption) (voir LA un paragraphe qui lui est consacré) il fait encore parler de lui en disant que la pandémie grippale de 2009 a été parfaitement gérée car il y a eu peu de morts. » via @DDupagne sur Tweeter dans l’émission TAC de France Inter (ICI).
Quant au journal Les Echos (ICI), lui, il dépasse les bornes de l’incompétence et se permet de donner des leçons aux patients (que font les associations de patients pour ne pas réagir à des phrases dans le style « Non, convaincre un tel public aussi étonnamment ignorant ne passera pas uniquement par de la publicité.  » ou « Alors, où le bât blesse-t-il ? On l’a vu, le niveau de connaissance des patients est désespérant.« ?)
Ce sont les preuves qui manquent le plus.

Il y a des patients qui ne doutent de rien (mais il est possible de douter de façon différentielle) et  dont le médecin traitant ne doute de rien : la discussion devrait être non passionnée mais devrait s’en tenir à l’EBM en médecine générale.
Il y a des patients qui doutent et dont le médecin traitant doute : la discussion devrait être non passionnée mais devrait s’en tenir à l’EBM en médecine générale.
Il y a des patients qui doutent et dont le médecin ne doute de rien : la discussion devrait être non passionnée mais devrait s’en tenir à l’EBM en médecine générale.
Il y a des patients qui ne doutent de rien et dont le médecin traitant doute : la discussion devrait être non passionnée mais devrait s’en tenir à l’EBM en médecine générale.

Que faire quand, seul en son cabinet, on émet des doutes sur les deux ou sur l’une des deux campagnes pour ne pas faire douter le patient de la médecine ? 
Prenons l’exemple de la vaccination contre la grippe
Tentons donc de pratiquer l’EBM en médecine générale : l’expérience externe (les données de la littérature ou, pour être précis, certaines données de la littérature) m’indiquent qu’il faut être prudent ; l’expérience interne (mes 34 ans de pratique de la médecine générale) ne m’apportent pas grand chose à ceci près que j’ai connu une grande épidémie où nous avions vu, mon associé et moi, plus de 300 grippes avérées, et un ou deux décès — j’oublie de dire que nous n’étions pas vaccinés et que nous n’avons rien « eu » (histoires de chasse) ; le patient ou la patiente : ils veulent se faire vacciner, je les informe, ils veulent quand même se faire vacciner (après mon information qui a tenté d’être neutre mais qui a dû ne pas l’être (problème central de l’information éclairée : peut-elle exister quand le médecin a une opinion ?) : ce sera fait ; ils me demandent mon avis : je les informe et ils font ce qu’ils veulent ; je ne les force à rien.
Prenons l’exemple de la mammographie :
Tentons de pratiquer l’EBM en médecine générale : l’expérience externe (les données de la littérature ou, pour être pécis, certaines données de la littérature font pencher vers le non dépistage organisé (1) ; l’expérience interne est contrastée et j’ai un peu de mal à passer à côté d’un cancer que je n’aurais pas diagnostiqué ; l’information « éclairée », je lis ses droits à la patiente : « Pour 2000 femmes invitées au dépistage pendant dix ans, un décès dû au cancer du sein sera évité mais dix femmes en bonne santé seront surdiagnostiquées. Ce diagnostic par excès conduira à 6 tumorectomies inutiles et à 4 mastectomies non justifiées et placera 200 femmes dans une situation de troubles psychologiques liés aux investigations suivantes. Ainsi, le pourcentage de femmes survivantes à 10 ans sera de 90,2 % si elles ne se sont pas prêtées au dépistage et de 90,25 % dans le cas contraire. » Voir ICI pour la démarche plus complète. Si la patiente désire une mammographie, du moins dans le respect des dates indiquées pour le dépistage organisé : elle fera la mammographie.

On comprend pourquoi l’exercice de la médecine générale est difficile.

Notes
(1) Peter Götzsche (dont nous avons souvent parlé ICI) persiste et signe LA: à l’occasion de la parution des nouvelles recommandations canadiennes (LA) sur le dépistage du sein par mammographies chez les femmes âgées de 40 à 79 ans, dont il salue les avancées, il écrit ceci : « The best method we have to reduce the risk of breast cancer is to stop the screening program. This could reduce the risk by one-third in the screened age group, as the level of overdiagnosis in countries with organized screening programs is about 50%.11 » Cela vous en bouche un coin ?  Et il ajoute ceci : « If screening had been a drug, it would have been withdrawn from the market. Thus, which country will be first to stop mammography screening? » Vous imaginez les pontes français du dépistage du cancer du sein dire le quart de la moitié d’un truc pareil….

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Cas de conscience.

Deux collègues médecins généralistes ont disparu de ma zone de chalandise : l’un pour cause de maladie (et de retraite) et l’autre parce qu’il est parti retrouver sa famille en province.

Je ne les connaissais ni des lèvres ni des dents. Ils ne m’ont pas prévenu.
Je ne connaissais pas mes collègues parce que, pour ce faire, il aurait fallu que je fréquente les réunions de Formation Médicale Continue qui présentent deux inconvénients dans ma région : le premier, c’est qu’il est organisé par les laboratoires, le second, c’est qu’il est organisé par l’hôpital et que les thèmes sont hospitalo centrés (j’ai essayé une fois ou deux de mettre mon grain de sel pour faire une présentation — volontiers iconoclaste — mais, manifestement, je n’étais ni attendu ni désiré ni par les hospitaliers, ni par mes collègues généralistes).
On annonce partout que les médecins généralistes sont en train de disparaître : c’est vrai.
Des patients de ces deux médecins se présentent parfois à mon cabinet sur recommandation de mes propres patients. Je fais du coup par coup pour savoir si je dois les recevoir ou pas.
En revanche j’ai des patientes âgées qui m’appellent, qui n’étaient vues qu’en visites par les deux médecins sus nommés et qui disent ne pas pouvoir se déplacer. Je ne peux pas faire plus de visites que je n’en fais actuellement. Et ce d’autant que mes propres patients vont devenir impotents. Je leur dis non. Mais où est la solution ?
Demander un transport en ambulance ou en taxi à mon cabinet pour chacune de ces nouvelles patientes ?
Refuser tout le monde ?
Que vont devenir ces patients et patientes ? 
Je n’en sais rien. 
Mes horaires de travail font que j’effectue environ 46 heures par semaine.
N’est-ce pas suffisant ?
Je ne demande pas d’aide.
J’exprime mes difficultés à dire non.
Je ne dis pas que c’est dû, j’inspire un grand coup : au gouvernement, aux syndicats, au capitalisme, au paiement à l’acte, à la Faculté de médecine, à big pharma, au tiers-payant, à la CMU, au secteur 2, à l’hospitalocentrisme, à Guy Vallancien, à mon voisin de palier, à l’euro, aux immigrés, à Xavier Bertrand (Philippe Douste-Blazy, Bernard Kouchner ou Michèle Barzach…), au mauvais temps, au ROSP, à la gérontocratie ambiante, au taux de chômage… J’ai oublié quelque chose ?
Nous passons notre temps, au cabinet, à refuser.
Nous refusons des rendez-vous, nous refusons des visites, nous refusons, nous refusons, nous refusons et nous passons beaucoup de temps à rediriger les patients.
Car refuser peut paraître facile à certains mais que dire à un malade inquiet ? Comment ne pas lui donner un conseil, même si nous ne sommes pas le médecin traitant, comment le laisser se débrouiller avec le système de santé que nous dénonçons tout au long de l’année, comment envoyer à Pelloux un malade dont nous ne voulons pas pour des raisons de temps et d’engorgement et qui n’a rien à faire aux urgences ?
Nous sommes convenus, ceux qui répondent au téléphone au cabinet, qu’il faut changer de paradigme, qu’il faut recevoir, prendre des rendez-vous en fonction du diagnostic annoncé. Un rhume : non (voir ICI ou LA). Une gastro : non. Une toux : non.
Est-ce cela la dé médicalisation de la vie ? Le début de la dé prescription ?
Cet après-midi, et alors que je me tatais pour savoir si j’allais rappeler la malade de 83 ans, diabétique insulino-requérante, j’ai eu au téléphone Madame A, la maman du petit A, pour me dire que A allait mieux et qu’elle me remerciait. Je me suis rappelé que le petit A, m’avait été montré par sa maman, Madame A, pour une rhinopharyngite et que la dite maman m’avait bassiné pour que je precrive des antibiotiques, « A quoi cela sert d’aller voir le médecin si c’est pour que vous prescriviez du serum physiologique, du doliprane et que vous me disiez de surélever le lit ? », et que cela m’avait (un peu) énervé, et voilà qu’en me rappelant la maman faisait augmenter le NMNT (Nombre de Malades à Ne pas Traiter) de façon intéressante… J’ai relu ce que j’avais écrit à ce sujet (LA) et notamment en rapportant cette étonnante phrase de Tom Marshall :  si un médecin généraliste prescrit des antibiotiques à 100 malades de moins, 33 de moins vont penser que les antibiotiques sont efficaces, 25 de moins vont désirer consulter dans l’année suivante et 10 de moins ne reviendront pas consulter dans l’année suivante..
J’ai rappelé la vieille dame et je la verrai lundi à son domicile.

Illustration : Edward Hopper, Excursion into philosophy, 1959 
Sur le site LA : Edward Hopper :  Peindre l’irréfragable conscience.

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Rithy Pahn et la maladie d’Alzheimer.

France Culture m’a permis cette semaine d’écouter Rithy Pahn, admirable, interrogé par Michel Ciment (voir ICI) à propos de son dernier film L’image manquante qui va être diffusé sur Arte mercredi prochain 9 octobre 2013 à 20 heures 50 (voici LA le fim et des entretiens avec le réalisateur) et le Magazine de la rédaction consacré à la maladie d’Alzheimer, nul (LA).

J’ai déjà écrit un billet sur Rithy Pahn (ICI) qui, inlassablement, parle du génocide cambodgien, en des termes qui me laissent pantois tant il a compris le passé de son pays et le passé de l’humanité (dont la shoah). 
Il lutte contre l’oubli. Il dit regretter, non le Cambodge de Long Nol ou de Sihanouk, celui d’avant le Cambodge communiste, mais le monde « imparfait et humain » dans lequel vivait sa famille, ce monde honni par les Khmers rouges (deux mille ans d’esclavage selon eux) qui veulent un monde pur et dur (ce que soulignait Jean Lacouture quand il était un anti colonialiste exacerbé et qu’il faisait du colonialisme sans le savoir lorsqu’il écrivait « Ce peuple incapable d’être pur et dur » pour ensuite se repentir). 
Rithy Pahn lutte sontre les intellectuels comme Noam Chomsky, le héros intouchable, ou comme Alain Badiou, qui pensent que le génocide cambodgien, ce n’était pas si terrible que cela puisque c’était une lutte anti coloniale. Mais surtout, à propos des regrets d’Alain Badiou, le grrrrand philosophe qui ne se prend pas pour de la merdre, et qui a dit : « Je manquais d’informations. » ou « Je me suis trompé par manque de connaissances »… Comme le dit Rithy Pahn, comment un homme de cette qualité peut-il dire qu’il n’avait pas assez d’informations ? Soit on se met à douter de ce qu’il a écrit sur d’autres sujets (son champ réflexif académique), soit on se demande pourquoi il ne s’est pas tu. Les journalistes qui vont sur le terrain sont de plus en plus rares. Où est Joseph Kessel ? Où est Albert Londres ? 

L’émission sur la maladie d’Alzheimer est un modèle caricatural de ce qu’est le journalisme à la maison  au double sens du terme (comme on dit l’arbitrage à la maison), de l’absence de sens critique, de l’hospitalocentrisme, de l’autosatisfaction, du déni de la médecine générale, du disease mongering, de la psychologie de bazar et de la collusion entre le corps médical et les associations de patients (si éloignée de la médecine 2.0).
A Sainte Perrine tout est beau : La malade de 82 ans interrogée avec sa fille a un Alzheimer, joue au bridge, fait des mots fléchés et, comme dit la neurologue de Lille, avec les médicaments l’évolution sera lente. La fille de la malade nous apprend aussi que sa maladie est inscrite sur la carte de sécurité sociale (gloups !) mais que le diagnostic n’a pas été annoncé à ses petits-enfants. 
On apprend aussi qu’il n’y a pas un Alzheimer mais des Alzheimer et que seuls les grands experts sont capables de le savoir et pas ces khons de généralistes qui sont dans le déni de la maladie. 
On nous raconte l’histoire de ce patient de 47 ans où ce sont les neurologues (contre les psychiatres et les généralistes) qui ont fait le diagnostic. Mais aussi qu’à La Pitié ce sont les assistantes sociales qui demandent le 100 %, nous dit-on. Des assistantes sociales qui ne connaissent même pas le numéro de France-Alzheimer… Ce reportage est un grand n’importe quoi.

Heureusement que les neurologues sont là, les Ankri, les Leforestier, qui marquent leur territoire (cette dernière veut nous impressionner en nous parlant de l’Alzheimer qui peut être temporal et  frontal, non mais, c’est qui l’experte ?).
Grâce au docteur Nadine Leforestier nous comprenons ce qu’est la doxa des experts de l’Alzheimer : dépister le plus tôt possible une maladie incurable pour pouvoir prescrire aussi tôt que possible des anti Alzheimer (voir ICI pour ce qu’il faut penser de leur efficacité et de leurs effets indésirables), annoncer coûte que coûte le diagnostic au malade (je vous demande de lire ce que le docteur Leforestier dit, c’est effrayant, je cite : « Il n’y a plus d’indicible en médecine. La nomination d’un constat clinique doit se faire. Le faire de façon simple, humble, et cette ouverture donne un sens au suivi médical. Le fait de ne pas vouloir un diagnostic est un Droit des malades… mais le déni est très rare… on commence par dire le diagnostic et on analyse le déni…« ), accompagner, aider les aidants…

Je suis effrayé.

Nous apprenons aussi que le docteur Nadine Leforestier, spécialiste de l’Annonce, le fait pour des maladies encore plus graves (en regardant le net, cela doit être en cas de Sclérose Latérale Amyotrophique) et qu’elle en est fière. Nous sommes passés du paternalisme triomphant (on ne disait jadis rien au malade qui n’était pas capable de comprendre sa maladie) au néolibéralisme rawlsien dont je vous ai si souvent parlé ici où les individus, fussent des alzheimériens, sont des êtres de raison qui sont capables d’analyser et de comprendre en toute situation… Nous sommes passés du règne du silence au règne de la vérité avec toujours autant de bonne conscience : ces annonceurs (cela ne vous rappelle pas quelque chose dans le monde des affaires) ont toujours raison…
Nous apprenons aussi que le docteur expert tutoie la citoyenne présidente de France-Alzheimer 93. Le monde est petit. Cette citoyenne experte, et je ne nie en rien a priori son rôle dans l’aide des aidants, parle aussi de l’annonce et fait une comparaison avec le cancer… Elle dit combien les médecins généralistes sont dans le déni de la maladie et qu’ils devraient se fier aux vrais experts (voir ICI pour leur expertise), et la neurologue ajoute qu’il faudrait épauler ces pauvres médecins (voir LA ce que pense Philippe Nicot, un MG, des experts ou Louis Adrien Delarue, un MG, des institutions expertales : ICI). La neurologue experte oublie également une étude toulousaine parue dans le British medical Journal (ICI) qui indique que pour les patients atteints légèrement (mild) ou modérément (moderate) d’Alzheimer le suivi comparé de ces patients par les centres de mémoire et par les médecins généralistes ne montrait pas de différence significative à deux ans.
Evidemment ce Magazine de la rédaction de France-Culture ne parle pas de la controverse sur les médicaments, sur la diminution de leur remboursement pour cause d’inefficacité.

Big pharma, la neurologue experte de l’Annonce, la représentante d’une Association de patients, la disparition des médecins généralistes. C’est le résumé de la situation.

Cette émission de France Culture sur la maladie d’Alzheimer est une mauvaise émission.

Certains pourraient penser qu’il est incongru de mettre sur le même plan la clairvoyance de Rithy Pahn tout autant que son analyse et son oeuvre concernant le génocide cambodgien et les experts de l’Alzheimer mais il me semble que le courage intellectuel (ne parlons pas du courage physique qui est une autre affaire) n’est pas bien partagé. Sans compter l’intelligence.

 

Sources : Crânes au musée du génocide cambodgien : ICI

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Refondation de la médecine générale. Réflexion 8 : la question fondamentale des patients.

Nous sommes convenus que la Refondation de la Médecine générale pouvait avoir comme présupposé le questionnement de l’Evidence Based Medicine en Médecine Générale (EBMG). Mais il ne s’agit pas d’un système fermé ou d’un dogme parce que ce questionnement n’est probablement pas approprié à toutes les situations de médecine générale et, plus encore, ne peut pas être la Norme pour une médecine générale dont la caractéristique excitante et angoissante est l’incertitude et, si l’on veut faire une comparaison avec l’Univers, et l’instabilité. La médecine générale est une construction sociale (et comme toute construction sociale elle est capable de disparaître) et les conservateurs et les révolutionnaires doivent comprendre qu’elle est contenue dans et par la société au double sens donc du  verbe contenir (en faire partie et la contrôler).

Nous avons vu également que l’Etat d’Esprit était son décor, c’est à dire, en théorie, l’appréciation par le médecin généraliste du patient dans sa globalité selon le tryptique Organe / Patient / Environnement (LA).

Mais la question cruciale qui remet en cause la médecine générale (et la médecine en général) c’est l’irruption du patient en tant que sujet. Et c’est en médecine générale que le problème est le plus aigu puisque le médecin généraliste n’exerce le plus souvent pas en institution, il est chez lui, c’est à dire dans son cabinet libéral, il n’est pas protégé par des structures (les murs de l’hôpital, les jardiniers, les administrateurs, …), il est en première ligne.

A ce sujet il est possible de penser que les mouvements de jeunes (et de moins jeunes) médecins généralistes pour la construction de maisons médicales pluridisciplinaires est à la fois une crainte du néant sociétal (se retrouver seul sans béquilles : chefs, pairs, infirmières, aides-soignantes, assistantes sociales,…), une nostalgie de l’alma mater (ah, l’organisation bureaucratique bienveillante), et, pour finir, ne me lancez pas de tomates, une crainte du patient maquillée en promotion de sa santé globale.
Les Valeurs et Préférences des patients sont une des données fondamentales du questionnement EBM en médecine générale (EBMG). Une des données les plus mystérieuses, les plus décriées et les plus oubliées de ce processus.

Je vais tenter d’ouvrir des pistes pour en éclaircir le sens. Car elles sont au centre de l’exercice de la médecine générale (en France comme ailleurs) et au centre de la réflexion des patients sur eux-mêmes (et ce n’est pas inutile de penser qu’ils devraient y penser plus).

N’oublions pas que l’EBM, dont nous avons toujours autant de mal à trouver une traduction exacte en français (les Québécois ont pour une fois échoué) (ICI), est d’origine nord-américaine où les conceptions de la médecine et de la société sont inspirées du libéralisme philosophique (et économique). Il me paraît raisonnable de faire le point sur ce qu’on appelle le libéralisme philosophique, le self (une partie de la doctrine libérale), l’autonomie de la pensée, et le paternalisme en médecine (dans sa version française).

Le questionnement EBM est aussi une brèche conceptuelle dans le traditionnel entretien singulier à la française qui admet comme normale la structure a priori asymétrique des relations entre le médecin et « son » patient (ou l’inverse).

Un certain nombre de médecins sont d’ailleurs persuadés (les blogs médicaux sont remplis de témoignages d’incivilités) qu’ils doivent éduquer leurs patients qui ne sauraient pas, par essence, comment il faut se comporter, être respectueux, et cetera, dans un cabinet médical. Les fils de la bourgeoisie (quel est le pourcentage de doctorants en médecine nés dans la classe ouvrière ?) « éduquent » le peuple… Les médecins ne sont pas là pour éduquer les patients ou les futurs patients mais pour les informer, ce que l’on appelait jadis l’instruction.

La conscientisation des patients, la prise en compte de leur autonomie,
Il sera utile de distinguer la notion purement kantienne de l’autonomie, de celle de John Rawls et de celle, par exemple, de Ivan Illich, ce dernier lui donnant une valeur démédicalisante alors que les tenants de Rawls en retiennent, parfois malgré eux, un sens surmédicalisant.

de leur statut d’humain rationnel et capable de décider pour eux-mêmes (la survenue de la pensée libérale en quelque sorte dans notre monde latin soumis à l’autorité naturellede l’expertise), ont surpris beaucoup de médecins et les ont décontenancés. A l’évidence, il est nécessaire de considérer que les personnes qui consultent en nos cabinets sont effectivement des individus, des citoyens (comme dit le politiquement correct), qui pensent, qui ont un passé, un avenir, des opinions, des croyances, des ambitions, des projets de vie et des connaissances, qui ne les rendent plus aussi corvéables et malléables à merci que jadis (nous aborderons plus loin les problèmes posés par les connaissances des patients, par la science dite profane, par l’expertise non médicale et par les liens d’intérêts qui les concernent).

Qu’on le veuille ou non, le désir légitime des patients de sortir de leur état d’infantilisation par le corps médical, c’est à dire leur volonté de prendre en main leur destin par rapport au monde médical et paramédical, a rendu circonspecte la sphère médicale et certains médecins ne sont pas prêts à recevoir des patients qui ont consulté internet avant de venir consulter (voir LA pour les autres). Mais les patients sont ambigus : pour atteindre leurs objectifs personnels ou généraux ils se servent aussi du corps médical, de certains de leurs membres, pour les instrumentaliser en les désignant comme bons médecins (parce qu’ils les écouteraient et parce qu’ils feraient ce qu’ils ont envie qu’ils fassent) et ainsi, au lieu de se démédécaliser ils se remédicalisent sans EBM et hors AMM !

Le médecin se sent perdu puisqu’on lui avait appris qu’il était un grand homme, qu’il faisait de longues études pour pouvoir affronter la vie et la mort, qu’il allait sauver des vies, réconforter l’humanité souffrante qui n’attendait que lui pour revivre,  et voilà qu’un vulgaire pékin, un patient, celui qu’il n’avait vu que comme sujet lors de ses séjours dans les hôpitaux, ah, la visite du patron !, vient lui demander des comptes, ne croit pas ce qu’il lui dit comme parole  d’Evangile (l’Etat de l’Art) et exprime sans façons ses Valeurs et ses Préférences et, comme on l’a vu, après, oh horreur, avoir consulté Internet.

Si l’on voulait résumer cela de façon simple et caricaturale, ce serait parler de l’affrontement de l’arrogance médicale ancienne avec le consumérisme sociétal nouveau.

Trop facile pourtant.
Trop facile car le consumérisme médical est avalisé par les médecins qui participent, parfois à leur corps défendant et par le biais des conférences dites de consensus, à la fabrique des maladies (disease mongering) (LA) tout en en tirant un profit intellectuel (pas seulement pécuniaire) de cette situation expertale et marchande et parce que l’arrogance est parfois l’attitude avouée et revendiquée par le patient client qui se sert du médecin en l’instrumentalisant parfois pour obtenir ce que ses Valeurs et Préférences lui dictent (en changeant de médecin si besoin).

Les relations médecins / patients (et nous avons décidé de ne pas entrer dans les controverses citoyens / patients / malades car cela n’a pas de sens dans la mesure où la personne, pour des raisons qui la regardent et qui lui ont êté soufflées par la société, consulte un médecin, c’est à dire qu’elle pense qu’elle en tirera avantage ou soulagement) sont donc aussi un échange, parfois une confrontation qui peut paraître asymétrique, entre les Valeurs et les Préférences des médecins (qui ne se réduisent pas à leurs expérience interne et externe) et celles des patients.

Les patients se sont organisés. Ils ont créé les premières associations dont le but initial était de parler de la maladie dont ils souffraient, de ne plus être seuls, de partager les problèmes qu’ils rencontraient et de trouver ensemble des solutions. Ces associations, organisées autout de leurs maladies (orphelines ou pas) ou de leurs organes malades, étaient sans argent, peu influentes, isolées, et manquaient de données scientifiques indépendantes. Elles recevaient des miettes de Big Pharma.
L’épidémie de sida a commencé en 1981, le virus a été isolé en 1983 et la première trithérapie efficace est apparue en janvier 1996. Les associations de patients, AIDS, Act Up, ont participé au processus, se sont expertisées, ont même participé à l’élaboration des protocoles d’essais cliniques. Elles se sont comportées en activistes et en groupes de pression.
Le Téléthon a aussi été un déclic en 1987. Une association de patients a eu l’aval des pouvoirs publics, sans compter l’aide gratuite de la télévision publique, pour lever des fonds et pour devenir, in fine, un véritable laboratoire pharmaceutique.
Il y eut ensuite la création d’associations de consommateurs, tels le CISS en 1996 (Collectif Interassociatif sur la Santé : LA), associations dont la devise est  « Toujours plus de médecine et de sécurité » – ce qui est souvent incompatible- et qui ont adhéré aux deux Eglises soeurs, celle de Dépistologie et celle de préventologie.
Et nous sommes en plein dans l’ère des réseaux sociaux et des forums, de la médecine 2.0, de l’intelligence collective dans laquelle les acteurs traditionnels du marché (Big Pharma, Big Matériel) ont joué leur rôle habituel de sponsoring et, pour tout dire de corruption (mais je ne répèterais jamais assez que le corrompu est toujours plus coupable que le corrupteur) et dans ce nouveau paradigme sont apparues les entreprises de communications créées pour fédérer les patients consommateurs avec ses gourous, ses médecins amis (1), ses agences de publicité, ses cabinets d’avocats spécialisés, ses sites, ses campagnes (dont la plus emblématique est Octobre Rose où Estée Lauder vend sa camelote) et, la phase ultime est la Fabrique des Patients (patient mongering) qui met en avant le patient, comme les myopathes sur France Télévisions, en en faisant un témoin, un expert (qui peut mieux parler de sa maladie que celui qui en est atteint ?) et un avocat des bonnes causes (sponsorisées).

Voici donc l’ébauche de l’ébauche de ce que peuvent connaître les médecins généralistes de la relation médecins / patients in et out EBMG.
Mais j’ai oublié tant de choses que les commentaires vont compléter…

J’ajoute ceci

L’entretien singulier cher à Georges Duhamel, médecin et écrivain français bien oublié de nos jours, est devenu un enjeu marchand considérable : il y a plus de deux personnes dans le cabinet (et je ne parle pas du doctorant en médecine générale), il y a la CNAM (ou son équivalent), Big Pharma, Big Junk Food, Big Tobaco, etc…
Oublions la posture analytique du médecin qui n’est plus à la mode (mais dont il aurait intérêt à prendre conscience tant elle est sous-jacente dans les relations inconscientes qui sous-tendent la consultation et tant, dans le phénomène du burn-out par exemple, les problèmes transférentiels / contre transférentiels sont souvent dominants).
Retenons  la malice des médecins qui, faute de pouvoir traiter les patients, soit en raison de la résistance des douleurs physiques et morales des maladies chroniques, soit en raison du fait que les maladies de civilisation (HTA, diabète, maux de dos) ne peuvent être soignées ou prévenues qu’en changeant de paradigme civilisationnel, ont décidé de leur faire endosser les maladies et les traitements en inventant (les marketeurs ont dû s’en donner à coeur joie), l’empowerment, l’éducation thérapeutique, l’entretien motivationnel, la décision médicale partagée, les réseaux de soins et les stages d’appropriation de la maladie.
Quant à la malice des patients elle est d’instrumentaliser les médecins amis en les bombardant experts et ainsi des médecins généralistes sont-ils devenus des spécialistes mondiaux de maladies orphelines exerçant dans les beaux quartiers.
Avec tout ce que j’ai écrit et promis il me reste beaucoup de travail…

Notes.
(1) Les médecins amis sont des médecins qui, contrairement aux crétins habituels qui ne savent pas quoi donner comme thérapeutique dans la fibromyalgie par exemple, comprennent les attentes des malades, comprennent la physiopathologie, et prescrivent les produits ad hoc, c’est à dire ceux qui sont désirés a priori par les patients et, comme on l’a vu, hors AMM et hors EBM  (voir LA).

Jadis, quand nous étions externes dans les hôpitaux de l’Assistance Publique de Paris et qu’on nous enseignait, les bons jours, une médecine que nous ne pratiquerions jamais, (nous le savions mais nous n’imaginions pas que le gouffre pût être aussi profond), et que nous étions confrontés, jeunes gens idéalistes, à l’incohérence de l’organisation des soins (nous ne pensions pas ainsi, nous pensions que rien ne pouvait être pire pour un malade que le bordel de ces hôpitaux où la personne humaine n’était pas respectée, où le malade était considéré comme un objet d’examen inerte et sans pensées, les visites au lit du malade ayant toujours été pour nous un moment terrible de souffrance où nous comprîmes, pour certains, que nous n’avions rien à faire dans les hôpitaux), nous nous disions entre nous que le seul obstacle au bon fonctionnement des hôpitaux (et les administratifs ne rôdaient pas encore sous le lit des hospitalisés et dans les salles de repos), était la présence des malades. Un hôpital sans malades, voilà ce qui aurait convenu à nos maîtres et enseignants.

Image sulpicienne et anglo-saxonne de la relation médecin patiente. Crédit : ICI

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Refondation de la médecine générale. Réflexion 8 : la question fondamentale des patients.

Nous sommes convenus que la Refondation de la Médecine générale pouvait avoir comme présupposé le questionnement de l’Evidence Based Medicine en Médecine Générale (EBMG). Mais il ne s’agit pas d’un système fermé ou d’un dogme parce que ce questionnement n’est probablement pas approprié à toutes les situations de médecine générale et, plus encore, ne peut pas être la Norme pour une médecine générale dont la caractéristique excitante et angoissante est l’incertitude et, si l’on veut faire une comparaison avec l’Univers, instable. La médecine générale est une construction sociale (et comme toute construction sociale elle est capable de disparaître) et les conservateurs et les révolutionnaires doivent comprendre qu’elle est contenue dans et par la société au double sens donc du  verbe contenir (en faire partie et la contrôler).

Nous avons vu également que l’Etat d’Esprit était son décor, c’est à dire, en théorie, l’appréciation par le médecin généraliste du patient dans sa globalité selon le tryptique Organe / Patient / Environnement (LA).

Mais la question cruciale qui remet en cause la médecine générale (et la médecine en général) c’est l’irruption du patient en tant que sujet. Et c’est en médecine générale que le problème est le plus aigu puisque le médecin généraliste n’exerce le plus souvent pas en institution, il est chez lui, c’est à dire dans son cabinet libéral, il n’est pas protégé par des structures (les murs de l’hôpital, les jardiniers, les administrateurs, …), il est en première ligne.

A ce sujet il est possible de penser que les mouvements de jeunes (et de moins jeunes) médecins généralistes pour la construction de maisons médicales pluridisciplinaires est à la fois une crainte du néant sociétal (se retrouver seul sans béquilles : chefs, pairs, infirmières, aides-soignantes, assistantes sociales,…), une nostalgie de l’alma mater (ah, l’organisation bureaucratique bienveillante), et, pour finir, ne me lancez pas de tomates, une crainte du patient maquillée en promotion de sa santé globale.
Les Valeurs et Préférences des patients sont une des données fondamentales du questionnement EBM en médecine générale (EBMG). Une des données les plus mystérieuses, les plus décriées et les plus oubliées de ce processus.

Je vais tenter d’ouvrir des pistes pour en éclaircir le sens. Car elles sont au centre de l’exercice de la médecine générale (en France comme ailleurs) et au centre de la réflexion des patients sur eux-mêmes (et ce n’est pas inutile de penser qu’ils devraient y penser plus).

N’oublions pas que l’EBM, dont nous avons toujours autant de mal à trouver une traduction exacte en français (les Québécois ont pour une fois échoué) (ICI), est d’origine nord-américaine où les conceptions de la médecine et de la société sont inspirées du libéralisme philosophique (et économique). Il me paraît raisonnable de faire le point sur ce qu’on appelle le libéralisme philosophique, le self (une partie de la doctrine libérale), l’autonomie de la pensée, et le paternalisme en médecine (dans sa version française).

Le questionnement EBM est aussi une brèche conceptuelle dans le traditionnel entretien singulier à la française qui admet comme normale la structure a priori asymétrique des relations entre le médecin et « son » patient (ou l’inverse).

Un certain nombre de médecins sont d’ailleurs persuadés (les blogs médicaux sont remplis de témoignages d’incivilités) qu’ils doivent éduquer leurs patients qui ne sauraient pas, par essence, comment il faut se comporter, être respectueux, et cetera, dans un cabinet médical. Les fils de la bourgeoisie (quel est le pourcentage de doctorants en médecine nés dans la classe ouvrière ?) « éduquent » le peuple… Les médecins ne sont pas là pour éduquer les patients ou les futurs patients mais pour les informer, ce que l’on appelait jadis l’instruction.

La conscientisation des patients, la prise en compte de leur autonomie,
Il sera utile de distinguer la notion purement kantienne de l’autonomie, de celle de John Rawls et de celle, par exemple, de Ivan Illich, ce dernier lui donnant une valeur démédicalisante alors que les tenants de Rawls en retiennent, parfois malgré eux, un sens surmédicalisant.

de leur statut d’humain rationnel et capable de décider pour eux-mêmes (la survenue de la pensée libérale en quelque sorte dans notre monde latin soumis à l’autorité naturellede l’expertise), ont surpris beaucoup de médecins et les ont décontenancés. A l’évidence, il est nécessaire de considérer que les personnes qui consultent en nos cabinets sont effectivement des individus, des citoyens (comme dit le politiquement correct), qui pensent, qui ont un passé, un avenir, des opinions, des croyances, des ambitions, des projets de vie et des connaissances, qui ne les rendent plus aussi corvéables et malléables à merci que jadis (nous aborderons plus loin les problèmes posés par les connaissances des patients, par la science dite profane, par l’expertise non médicale et par les liens d’intérêts qui les concernent).

Qu’on le veuille ou non, le désir légitime des patients de sortir de leur état d’infantilisation par le corps médical, c’est à dire leur volonté de prendre en main leur destin par rapport au monde médical et paramédical, a rendu circonspecte la sphère médicale et certains médecins ne sont pas prêts à recevoir des patients qui ont consulté internet avant de venir consulter (voir LA pour les autres). Mais les patients sont ambigus : pour atteindre leurs objectifs personnels ou généraux ils se servent aussi du corps médical, de certains de leurs membres, pour les instrumentaliser en les désignant comme bons médecins (parce qu’ils les écouteraient et parce qu’ils feraient ce qu’ils ont envie qu’ils fassent) et ainsi, au lieu de se démédécaliser ils se remédicalisent sans EBM et hors AMM !

Le médecin se sent perdu puisqu’on lui avait appris qu’il était un grand homme, qu’il faisait de longues études pour pouvoir affronter la vie et la mort, qu’il allait sauver des vies, réconforter l’humanité souffrante qui n’attendait que lui pour revivre,  et voilà qu’un vulgaire pékin, un patient, celui qu’il n’avait vu que comme sujet lors de ses séjours dans les hôpitaux, ah, la visite du patron !, vient lui demander des comptes, ne croit pas ce qu’il lui dit comme parole  d’Evangile (l’Etat de l’Art) et exprime sans façons ses Valeurs et ses Préférences et, comme on l’a vu, après, oh horreur, avoir consulté Internet.

Si l’on voulait résumer cela de façon simple et caricaturale, ce serait parler de l’affrontement de l’arrogance médicale ancienne avec le consumérisme sociétal nouveau.

Trop facile pourtant.
Trop facile car le consumérisme médical est avalisé par les médecins qui participent, parfois à leur corps défendant et par le biais des conférences dites de consensus, à la fabrique des maladies (disease mongering) (LA) tout en en tirant un profit intellectuel (pas seulement pécuniaire) de cette situation expertale et marchande et parce que l’arrogance est parfois l’attitude avouée et revendiquée par le patient client qui se sert du médecin en l’instrumentalisant parfois pour obtenir ce que ses Valeurs et Préférences lui dictent (en changeant de médecin si besoin).

Les relations médecins / patients (et nous avons décidé de ne pas entrer dans les controverses citoyens / patients / malades car cela n’a pas de sens dans la mesure où la personne, pour des raisons qui la regardent et qui lui ont êté soufflées par la société, consulte un médecin, c’est à dire qu’elle pense qu’elle en tirera avantage ou soulagement) sont donc aussi un échange, parfois une confrontation qui peut paraître asymétrique, entre les Valeurs et les Préférences des médecins (qui ne se réduisent pas à leurs expérience interne et externe) et celles des patients.

Les patients se sont organisés. Ils ont créé les premières associations dont le but initial était de parler de la maladie dont ils souffraient, de ne plus être seuls, de partager les problèmes qu’ils rencontraient et de trouver ensemble des solutions. Ces associations, organisées autout de leurs maladies (orphelines ou pas) ou de leurs organes malades, étaient sans argent, peu influentes, isolées, et manquaient de données scientifiques indépendantes. Elles recevaient des miettes de Big Pharma.
L’épidémie de sida a commencé en 1981, le virus a été isolé en 1983 et la première trithérapie efficace est apparue en janvier 1996. Les associations de patients, AIDS, Act Up, ont participé au processus, se sont expertisées, ont même participé à l’élaboration des protocoles d’essais cliniques. Elles se sont comportées en activistes et en groupes de pression.
Le Téléthon a aussi été un déclic en 1987. Une association de patients a eu l’aval des pouvoirs publics, sans compter l’aide gratuite de la télévision publique, pour lever des fonds et pour devenir, in fine, un véritable laboratoire pharmaceutique.
Il y eut ensuite la création d’associations de consommateurs, tels le CISS en 1996 (Collectif Interassociatif sur la Santé : LA), associations dont la devise est  « Toujours plus de médecine et de sécurité » – ce qui est souvent incompatible- et qui ont adhéré aux deux Eglises soeurs, celle de Dépistologie et celle de préventologie.
Et nous sommes en plein dans l’ère des réseaux sociaux et des forums, de la médecine 2.0, de l’intelligence collective dans laquelle les acteurs traditionnels du marché (Big Pharma, Big Matériel) ont joué leur rôle habituel de sponsoring et, pour tout dire de corruption (mais je ne répèterais jamais assez que le corrompu est toujours plus coupable que le corrupteur) et dans ce nouveau paradigme sont apparues les entreprises de communications créées pour fédérer les patients consommateurs avec ses gourous, ses médecins amis (1), ses agences de publicité, ses cabinets d’avocats spécialisés, ses sites, ses campagnes (dont la plus emblématique est Octobre Rose où Estée Lauder vend sa camelote) et, la phase ultime est la Fabrique des Patients (patient mongering) qui met en avant le patient, comme les myopathes sur France Télévisions, en en faisant un témoin, un expert (qui peut mieux parler de sa maladie que celui qui en est atteint ?) et un avocat des bonnes causes (sponsorisées).

Voici donc l’ébauche de l’ébauche de ce que peuvent connaître les médecins généralistes de la relation médecins / patients in et out EBMG.
Mais j’ai oublié tant de choses que les commentaires vont compléter…

J’ajoute ceci

L’entretien singulier cher à Georges Duhamel, médecin et écrivain français bien oublié de nos jours, est devenu un enjeu marchand considérable : il y a plus de deux personnes dans le cabinet (et je ne parle pas du doctorant en médecine générale), il y a la CNAM (ou son équivalent), Big Pharma, Big Junk Food, Big Tobaco, etc…
Oublions la posture analytique du médecin qui n’est plus à la mode (mais dont il aurait intérêt à prendre conscience tant elle est sous-jacente dans les relations inconscientes qui sous-tendent la consultation et tant, dans le phénomène du burn-out par exemple, les problèmes transférentiels / contre transférentiels sont souvent dominants).
Retenons  la malice des médecins qui, faute de pouvoir traiter les patients, soit en raison de la résistance des douleurs physiques et morales des maladies chroniques, soit en raison du fait que les maladies de civilisation (HTA, diabète, maux de dos) ne peuvent être soignées ou prévenues qu’en changeant de paradigme civilisationnel, ont décidé de leur faire endosser les maladies et les traitements en inventant (les marketeurs ont dû s’en donner à coeur joie), l’empowerment, l’éducation thérapeutique, l’entretien motivationnel et les stages d’appropriation de la maladie.
Quant à la malice des patients elle est d’instrumentaliser les médecins amis en les bombardant experts et ainsi des médecins généralistes sont-ils devenus des spécialistes mondiaux de maladies orphelines exerçant dans les beaux quartiers.
Avec tout ce que j’ai écrit et promis il me reste beaucoup de travail…

Notes.
(1) Les médecins amis sont des médecins qui, contrairement aux crétins habituels qui ne savent pas quoi donner comme thérapeutique dans la fibromyalgie par exemple, comprennent les attentes des malades, comprennent la physiopathologie, et prescrivent les produits ad hoc, c’est à dire ceux qui sont désirés a priori par les patients et, comme on l’a vu, hors AMM et hors EBM  (voir LA).

Jadis, quand nous étions externes dans les hôpitaux de l’Assistance Publique de Paris et qu’on nous enseignait, les bons jours, une médecine que nous ne pratiquerions jamais, (nous le savions mais nous n’imaginions pas que le gouffre pût être aussi profond), et que nous étions confrontés, jeunes gens idéalistes, à l’incohérence de l’organisation des soins (nous ne pensions pas ainsi, nous pensions que rien ne pouvait être pire pour un malade que le bordel de ces hôpitaux où la personne humaine n’était pas respectée, où le malade était considéré comme un objet d’examen inerte et sans pensées, les visites au lit du malade ayant toujours été pour nous un moment terrible de souffrance où nous comprîmes, pour certains, que nous n’avions rien à faire dans les hôpitaux), nous nous disions entre nous que le seul obstacle au bon fonctionnement des hôpitaux (et les administratifs ne rôdaient pas encore sous le lit des hospitalisés et dans les salles de repos), était la présence des malades. Un hôpital sans malades, voilà ce qui aurait convenu à nos maîtres et enseignants.

Image sulpicienne et anglo-saxonne de la relation médecin patiente. Crédit : ICI

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#PrivésDeMG Annexe à Refondation de la Médecine Générale

#PrivésDeMG
Ce matin Marisol Touraine fait une annonce (la voici ICI).
Les 24 buzzers refourguent les mêmes propositions que lorsqu’ils luttaient contre les déserts médicaux. Y a-t-il vraiment des déserts médicaux ?
Je n’étais pas d’accord sur les propositions (voir ICI).
Je ne le suis toujours pas puisqu’elles n’ont pas changé.
Je défends la défense de la médecine générale. Mais les propositions sont farfelues.

Je n’ai cessé sur ce blog de dire que l’Etat avait acté pour des raisons plus sociétales que politiques la disparition des médecins généralistes et de la médecine générale. Ce texte est de juin 2012 : je n’en ai pas modifié une ligne. Excusez-moi de faire du recyclage. C’est la première fois et j’espère la dernière.

La face cachée de la disparition des médecins généralistes

Tout le monde s’accorde à le dire : les médecins généralistes vont disparaître. Une des incertitudes tient au terme de cette disparition.

Chacun est capable, comme au Café du Commerce, d’expliquer le pourquoi et le comment de cette inéluctable destruction. Les causes sont multiples et les responsabilités nombreuses, les commentaires sans fin, et, comme toujours, chacun s’emploie à rejeter sur l’autre son manque de clairvoyance ou sa simple incompétence. Mais il semble que la partie soit perdue d’avance et qu’il ne reste plus qu’à tenter de se sauver de ce naufrage en choisissant le bon canot, non sans avoir éliminé auparavant ceux qui seraient capables d’y monter avant vous. C’est plus sûr. Et pendant ce temps, pour continuer de filer la métaphore du Titanic, l’orchestre joue sa partition, avec, en simultané, les lamentations des médecins et les rodomontades des politiques, on le voit, des airs entraînants, mais personne n’écoute, bien heureusement.
Je me permets d’ajouter quelques pierres à cet édifice ou, plutôt, d’enlever quelques pierres à ce champ de ruines pour expliquer pourquoi nous avons tous raison de croire que tout va s’effondrer.
Quelques réflexions, donc, qui, me semble-t-il, ont été peu notées ici et là.
Première réflexion : la disparition des médecins généralistes va-t-elle entraîner la disparition de la médecine générale ?
  1. La médecine générale n’existe pas en tant que discipline académique : elle ne peut donc pas disparaître
  2. La médecine générale est une pratique qui englobe des actes, des gestes, des prescriptions, des adressages, des délivrances d’arrêt de travail, des certificats, des paiements, et cetera, qui peuvent être individualisés, cotés, remboursés en dehors de toute théorie qui prendrait en compte une activité globale que l’on appellerait la prise en charge d’un patient unique selon la Médecine par les Preuves (questionnement individualisée comprenant les trois volets bien connus que sont l’expérience externe ou les études contrôlées, l’expérience interne ou les compétences du médecin, et les valeurs et préférences du patient ou la prise en compte des désirs du patient), soit, en quelque sorte, la médecine générale telle qu’elle a du mal à être théorisée (cf. 1.)
  3. La médecine générale peut donc être saucissonnée en différentes actions indépendantes que seraient, par exemple, la prise de la pression artérielle, la réalisation d’un Test de Dépistage Rapide du streptocoque, la prescription d’un dosage de l’HbA1C, la vaccination contre la grippe, la réalisation d’un frottis vaginal, l’auscultation cardiaque, l’initiation de séances de kinésithérapie, la délivrance d’un hemoccult, et cetera. C’est, dans le domaine industriel, ce qu’on peut appeler la taylorisation de la médecine générale
  4. Il suffit alors, en raison de la raréfaction des médecins généralistes, d’attribuer chacune de ses tâches, à des médecins non généralistes, à des paramédicaux, à des secrétaires administratives, à des institutionnels fonctionnarisés, puisque chacune de ces tâches est facile à effectuer, demande une formation courte et n’exige pas de compétences particulières, sinon de se conformer à des référentiels contrôlés… L’administration se satisfera de ces solutions car, dans l’ensemble, cela lui permettra d’une part d’annoncer une diminution apparente des coûts (un leurre, bien entendu) et, d’autre part, d’élargir le champ des compétences des paramédicaux et des non médicaux, ce qui ne pourra que faire mieux passer la non augmentation des honoraires et des salaires
  5. Les actes de la médecine générale ne vont pas disparaître mais la médecine générale, en tant que prise en charge globale du patient va, elle, disparaître, et notamment dans son rôle de tampon amortisseur entre le patient et la grande consommation (Big Junk Food), le patient et la médecine d’organe, le patient et l’hôpital, le patient et son employeur, le patient et la CPAM, le patient et la CAF, le patient et le gouvernement, le patient et l’administration en général, le patient et le marché…

Deuxième réflexion : la disparition des médecins généralistes est un cadeau fait à Big Pharma et à Big Matériel.
  1. La taylorisation de la médecine générale et la dévolution des tâches vont entraîner une rationalisation des comportements et une normalisation des référentiels.
  2. La politique des normes et des index va rendre l’interprétation individuelle difficile, voire impossible, non parce que les médecins d’organe, les paramédicaux ou les administratifs seraient plus idiots que les médecins généralistes (les lecteurs de ce blog pourraient aisément faire comprendre aux sceptiques que la critique des médecins généralistes n’est pas exempte de mes propos) mais parce que l’expérience récente montre :
  3. que les spécialistes d’organes sont plus que d’autres soumis aux influences de Big Pharma et qu’ils en sont, en plus, souvent les moins conscients : vioxx, actos, mediator, pilules de deuxième génération, molécules dites anti Alzheimer, et j’en passe (remplissez les pointillés)
  4. que les paramédicaux et les administratifs n’ont pas la formation initiale pour interpréter, relier, confronter, analyser, critiquer, les indices et les données individuelles avec le contexte médical de chaque patient et, je dirais même, le contexte non médical de chaque patient… et ainsi  la moindre pression artérielle hors norme, et on définira comme pour les radars routiers, des seuils de tolérance (pouvant également être interprétés loco-régionalement par des préfets zélés comme les directeurs d’ARS non médecins ou médecins, d’ailleurs), la moindre glycémie à jeun hors limites, le moindre oubli de clés, le moindre sifflement dans les bronches, la moindre agitation scolaire… conduiront-ils à des investigations, des traitements, validés ou non, des re contrôles, des primes et du temps perdu et du temps gâché… 
  5. Ainsi, Big Pharma continuera de faire passer des messages via les agences gouvernementales largement infiltrées à destination des fonctionnaires paramédicaux ou non, qui, soumis au devoir de réserve, diront amen et, au contraire, en redemanderont, seront plus royalistes que le roi, ainsi, Big Pharma continuera à édicter des recommandations, continuera à sponsoriser des services, des hôpitaux, des fondations, des syndicats professionnels, des associations, de faire de la visite médicale gratuite par l’intermédiaire des décrets et des notes de service de l’Etat et de la visite médicale payante chez les paramédicaux trop contents d’être enfin pris en compte, ainsi, Big Pharma continuera de subventionner la Formation Médicale Continue qui s’appellera Formation Para Médicale Continue et de fournir des échantillons gratuits aux infirmiers et ères pour aider à la santé du vaste monde…

Troisième réflexion : la disparition des médecins généralistes est la porte ouverte à la médicalisation totale de la vie.
  1. Les médecins généralistes, malgré qu’ils en aient, sont des emmerdeurs, ils râlent, ils ne sont jamais contents et même si nombre d’entre eux se sont longtemps peu interrogés sur leur pratique, sur le rôle éventuel de Big Pharma sur leurs activités, ils traînent des pieds, ils contestent, ils ne croient pas toujours ce que la visite médicale leur dit, ils doutent même, tout en continuant de prescrire, bien entendu, tout en étant silencieusement influencés par cette propagande active, il en est même certainement une majorité, malgré le cynisme affiché, qui confondent hygiène et médecine, qui confondent baisse de la mortalité infantile et progrès des sciences, ou recul du rhumatisme articulaire aigu et effets des antibiotiques… Il existe même des médecins généralistes qui sont abonnés à Prescrire, et qui le lisent, et qui tiennent compte de ses conseils, il existe même des médecins qui lisent d’autres revues que le Quotidien du Médecin, qui ne prennent pas pour argent comptant les recommandations de l’ex AFSSAPS, qui vaccinent et qui ne croient pas à la politique vaccinale, qui traitent la douleur sans se référer au Lyrica, et cetera, et cetera.
  2. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour recevoir un enfant qui dérange la classe, pour l’examiner, pour parler avec lui et avec sa famille, pour ne pas croire que ce sont seulement les conditions psycho-cognitivo-oedipéennes ou les conditions socio-politico-capitalistes incluant le divorce, la monoparentalité et la consommation de coca cola non light devant la télévision qui l’ont mené jusque là… quand les médecins généralistes auront disparu, qui refusera par principe la ritalinisation ?  Eh bien, n’en doutez pas, cela existe déjà maintenant, quand les médecins généralistes auront disparu, l’institutrice, en accord avec la directrice et l’inspecteur d’académie enverra cet enfant directement entre les mains du Centre Médico Psycho Pédagogique local où une équipe multidisciplinaire (c’est la mode coûteuse et inefficace du moment) interrogera son Oedipe, sa Jocaste, l’alcoolisme du père, les moeurs légères de la mère, la propreté du logement, l’origine ethnique, et, par une sorte de passe passe idéologique enseigné par Philippe Meyrieu et ses séides, « révolutionnaires » institutionnels, négligera les méthodes d’enseignement conformes en tous points aux données actuelles des sciences de l’éducation, et ne seront soulagés que lorsque la ritaline aura été donnée et les cours de soutien institués…
  3. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour recevoir une personne âgée qui ne cesse de perdre ses clés, elle sera adressée directement par sa famille ou par l’assistante sociale vers un centre de gérontologie où, MMS aidant, scanner ou IRM aidants, les médicaments dits anti Alzheimer seront prescrits… 
  4. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour recevoir des petits enfants ayant des problèmes respiratoires, ce seront les directrices de crèche, sous le couvert d’un plan bronchiolite avec affichage dans les locaux municipaux, et avec l’adoubement des médecins de la territoriale, qui enverront les petits patients chez le kinésithérapeute pour des séances à la française de ventilation…
  5. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour mesurer la pression artérielle, que les référentiels indiqueront que 140 / 90 est de la pré hypertension, eh bien les infirmières déléguées à la prise de la PA enclencheront le plan vigie tension…
  6. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour lire les glycémies ou les cholestérolémies, les futurs malades seront dirigés directement par les secrétaires des laboratoires d’analyse médicale vers, respectivement, les Centres du Diabète ou les Centres du Cholestérol, où les recommandations pour le traitement du pré diabète et du pré cholestérol seront appliquées strictement avec bilans, conseils et… nouveaux médicaments coûteux, dangereux et inefficaces…
  7. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour dire que les laits de croissance sont inutiles, chers et inefficaces, les puéricultrices les prescriront avec enthousiasme, fières de leurs nouvelles responsabilités (on me dit que c’est déjà le cas)…
  8. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là, les moindres déséquilibres du bassin, la moindre inégalité des membres inférieurs conduiront les infirmières scolaires à adresser les enfants vers les Centres de Podologie où des semelles inefficaces et coûteuses et peu remboursées seront façonnées par les podologues… 
  9. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là, les INR seront gérés par les cardiologues, les pharmaciens et les Centres de la Coagulation (c’est ce que demande une association de patients)…
  10. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là, la moindre impériosité urinaire chez l’homme conduira au dosage du PSA et à ses conséquences néfastes
  11. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là, ce seront les conseillères d’éducation qui « prescriront » du desogestrel ou le gardasil aux jeunes collégiennes ou lycéennes dont les parents, non plus, ne pourront plus exprimer leurs avis ni entendre des conseils autres
  12. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là il n’y aura plus de voix pour s’opposer à l’idéologie tenace de la prévention, mieux vaut prévenir que guérir, à l’idéologie tenace qui prétend que rendre malades les gens bien portants est une avancée déterminante dans le chemin semé de roses qui conduit vers la libération de l’homme… 
  13. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là …. il n’y aura plus de limites à la médicalisation de la vie… à la médicalisation de la procréation, de la contraception, de l’accouchement, de l’élevage, de la nutrition, de l’éducation, de la douleur, de la tristesse, de la mort… Il y aura partout des vaccinodromes, des vasculodromes, des alzheimerodromes, des douleurodromes, des sénodromes, et des distributeurs de lait de croissance dans les pédiatrodromes… 

Il ne s’agit bien entendu que d’hypothèses farfelues, tout le monde l’aura compris, cela n’arrivera jamais. Elles ne peuvent aboutir pour la seule raison qu’elles seront trop coûteuses. Mais pour l’instant, les Autorités, les mêmes, et avec l’aval des syndicats, qui avaient instauré en 1972 le numerus clausus des études médicales, car elles ne voulaient pas d’une France peuplée d’officiers de santé, y croient quand même et tentent de rouler tout le monde dans la farine.
Quand les patients se rendront compte que les médecins généralistes auront disparu, que les maisons médicales seront vides de médecins, que l’accès aux soins sera devenu hors de prix et difficile, il sera trop tard.
Bonne nuit, braves gens. 
PS. Vous avez bien noté que je me suis gardé de parler des responsabilités, de la main invisible, du complot caché, cela a été décrit des milliers de fois et dans tous les pays… Il suffit de lire.

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Quand la e-cigarette entraîne la désinformation.

(Ce billet m’a été suggéré par un tweet de @cl_lazarus que je cite à l’insu de son plein gré)

Après l’affaire baclofène (voir ICI), voici l’affaire e-cigarette, où nous assistons à des phénomènes curieux dans la bloggo-tweetosphère.  
Tout est cul par dessus tête.
Nous retrouvons les nouveaux Modernes.
Qui sont-ils ?
Ce sont donc les tenants de la Modernité contre l’Archaïsme. Ce sont les nouveaux médecins, les nouveaux scientifiques, les nouveaux gourous, ceux qui se moquent des preuves ou qui les anticipent, certains de la vérité de leur point de vue avant même que les études ne soient parues. Ils ont raison donc ils font les malins.
L’affaire e-cigarette est encore plus drôle que celle du baclofène car elle associe de façon incroyable : experts profanes, mensonges, conflits d’intérêts, copinage, anti Etatisme, anti hygiénisme…

(Je suis contraint d’ouvrir une parenthèse : je ne suis pas contre l’e-cig et encore moins pour sa médicalisation)

L’addiction au tabac est un problème complexe, vous me direz, pas plus complexe que l’addiction à l’alcool, si, plus complexe car il n’existe pas de tradition française. Dans le cas de l’alcool il existe une excellence française, les vins français sont les meilleurs du monde (c’est encore vrai), des faits curieux (ce ne sont pas dans les régions viticoles que l’alcoolisme fait le plus de ravages), et une tradition économique, culturelle, voire anthropologique.
Dans le cas du tabac l’addiction est quasi immédiate, d’autant plus forte que l’âge de début est bas, et il existe une organisation mondiale, qui existait bien avant la mondialisation, que l’on appelle Big Tobacco, qui a un pouvoir considérable. Last but not least, le tabac est vendu chez les buralistes (qui cumulent en un seul lieu les addictions à l’alcool, au tabac et au jeu) qui sont une corporation, si j’ose dire, au sommet du corporatiste (et d’extrême-droite), aux pouvoirs semble-t-il importants.

Dans le cas du tabac, les tabacologues ont réussi à imposer leur spécialité (?), en mélangeant pneumologues, psychiatres, médecins généralistes, psychologues et autres addictologues.

Je passe sur les critiques très fortes à l’encontre des tabacologues émises par Robert Molimard, pneumologue, repenti de Big Tobacco, et fondateur de l’alter-tabacologie. Vous pouvez lire ses écrits, que j’ai souvent critiqués (pour des raisons que je ne peux développer ici mais cela viendra à son bon moment), sur le site du Formindep qui l’héberge (ICI en bas à droite). Robert Molimard doute de l’addiction à la nicotine et doute ainsi de l’efficacité des traitements qui pourraient entraîner son arrêt (LA) (1) et c’est pourquoi il a toujours écrit, dans la période récente, que les tabacologues étaient de simples employés de Big Pharma commercialisant des thérapeutiques peu efficaces, coûteuses dont certaines partiellement remboursées par la sécurité sociale.

Robert Molimard a donné le LA aux partisans de la e-cigarette après avoir publié le 23 mai 2013 un article très documenté et a priori d’un bon degré de validité vantant l’innocuité du produit (ICI). Cet article a marqué un tournant car la tabacologie traditionnelle, infiltrée dans les différentes associations anti cancer, a été contrainte de réfléchir. Il existe des enjeux majeurs au centre de la tabacologie : Big Tobaco, Big Pharma, la TVA, et l’entrée sur le marché du vapotage (dans lequel Big Tobaco est en train d’investir massivement).

Puis les suiveurs suivent. Le 6 juillet 2013 le site Atoute reprend à son compte les propos de Robert Molimard (LA) en publiant « La cigarette électronique est utile et n’est pas dangereuse« , puis l’article est actualisé après la sortie le 24 août 2013 d’un dossier dans la revue 60 millions de consommateurs (LA) qui affirme que « la cigarette électronique n’est pas si inoffensive que cela« . Dominique Dupagne, l’administrateur et auteur de l’article, écrit, entre autres, ceci : « Certes, la cigarette électronique n’est pas une panacée, elle ne fonctionne pas chez tout le monde, mais le progrès qu’elle apporte dans la lutte contre le tabagisme dépasse tout ce que nous connaissions jusqu’ici. Une publication récente le démontre solidement...  » Bon, je clique sur le lien et je me rends compte que l’étude contrôlée (LA) citée par l’administrateur du site comprend trois groupes de patients vapoteurs non désireux d’arrêter la cigarette traités pendant 12 semaines : groupe A (nicotine 7,2 mg), groupe B (7,2 puis 5,4 mg) et groupe C (pas de nicotine). Les résultats sont les suivants (je traduis) : « La diminution de l’utilisation journalière de cigarettes et des niveaux de CO exhalés a été constatée  dans les 3 groupes à chaque visite (p inf 0,001 par rapport au début) mais il n’a pas été constaté de différences entre les groupes. » Je ne crois donc pas qu’il s’agit d’une démonstration solide. En tous les cas il semble que le fait de mettre de la nicotine dans les e-cigarettes soit d’un intérêt médiocre. J’ajoute qu’un des auteurs de l’article (RP ou Riccardo Polosa) a des liens d’intérêts majeurs (2) et qu’il a changé de sponsors avec le vent. J’ai également retenu le commentaire d’Alain Braillon sur le site d’Atoute qui me semble d’une grande pertinence et qui indique de façon démonstrative que l’intérêt pour la e-cigarette ne doit pas nous faire perdre notre sens critique (3).

Atoute cite également le docteur Farsalinos qui a publié de façon précipitée un article le 27 août 2013 sur le site Absolut Vapor (LA) (qui, en d’autres lieux, vend du matériel de vapotage), contredisant certaines données du dossier de 60 Millions. Pour les liens d’intérêt  de Farsalinos, voir la note (3). Nonobstant la note (3) il semble convaincant. En consultant PubMed (LA) on se rend pourtant compte qu’il a en tout et pour tout publié 4 articles sans intérêt clinique dans des revues corporatistes.

Les associations de vapoteurs s’en remêlent et l’une d’entre elles écrit le 28 août 2013, par l’intermédiaire de Brice Lepoutre, Président de AIDUCE, une lettre ouverte à 60 Millions (LA) où l’on apprend que le premier expert scientifique cité pour ses qualités de chercheur pour contrer le dossier de 60 Millions est Dominique Dupagne (le bon docteur Farsalinos est lui aussi cité en bonne place). L’association AIDUCE (Association indépendante Des Utilisateurs de Cigarettes Electroniques (LA) ne mentionne aucun financement extérieur. En revanche, on apprend sur tweeter que 60 Millions est subventionné en partie par l’Etat, ce qui induit pour l’auteur du tweet que le dossier a été piloté par Bercy. Vous me suivez ?

Le complot de l’Etat est dénoncé : l’Etat est un dealer de tabac qui ramasse de l’argent grâce à la manne tabagique ; il laisse commercialiser des produits anti nicotine inefficaces (qui obtiennent cependant l’AMM et une partie de remboursement) ; il subventionne des tabacologues pour prescrire des produits inefficaces ; et il s’oppose au vapotage pour ne pas perdre d’argent ; et il aimerait bien que la e-cigarette soit vendue chez les buralistes et / ou chez les pharmaciens ; et l’Etat ne comprend pas que c’est l’ère de la Médecine 2.0 qui arrive avec son intelligence coopérative ; mais aussi le e-business.

Mais le bon docteur Farsalinos est, lui, un pur.

Et voilà qu’arrivent les démonstrations définitives qui vont clore le bec à tous ces blancs-becs. Je lis un tweet qui affirme que les anti e-cigarette sont comme les anti ceintures de sécurité dans les années 80 : des retardataires. Il ne sert à rien de réfléchir puisque la messe est dite.
Eh oui, la messe est dite.
Antoine Flahault, l’homme des millions de morts A/H1N1, twitte le 5 septembre 2013 : Disagree. .. ” I know. I think you focus on the wrong cause. You should support the right one. Millions of lives in stake!. Il recommence et il utilise les mêmes arguments que les baclofénistes (il est d’ailleurs pour).

C’est la publication du Lancet. Avec, pour pimenter le tout, une histoire d’embargo sur l’article (je signale aux ignorants qu’il n’existe pas de Comité de lecture au Lancet qui a été au centre de nombre de scandales éditoriaux ces dernières années) qui permet de claironner pour certains (le 7 septembre 2013) (LA) et de donner dans le sensationnel (LA). Puis la présentation de l’étude elle-même. Ne parlons pas de la façon dont les journalistes présentent les résultats (ICI de façon neutre dans Le Point, et LA de façon erronée dans Le Monde) parlons de ce que dit l’auteur principal (cela me fait penser irrésistiblement à un billet de JM Vailloud (ICI) sur la façon de présenter fallacieusement des données).
L’auteur : «  « Nos résultats ne montrent pas de différence très nette entre e-cigarettes et patchs pour l’arrêt, mais il semble bien que les cigarettes électroniques soient plus efficaces pour aider les fumeurs à réduire leur consommation », explique le professeur Bullen dans un communiqué de The Lancet.« 
Vous voulez le texte complet ?
Vous trouverez l’abstract ICI et, en cherchant un peu sur le web (trois secondes) le texte complet (quand le Lancet lâche un article c’est qu’il y a de l’argent derrière et un promoteur. LA). Pour les résultats en anglais (5) et pour le commentaire de l’article en anglais (6).

Voici en français les résultats dans leur éminente crudité : A 6 mois le nombre d’abstinents était de 7,3 %, de 5,8 % et de 4,1 % dans respectivement les groupes e-cig nicotine, patchs nicotine et e-cig sans nicotine. Pas de différence significative inter groupe. La e-cig est donc au moins aussi « efficace » que les patchs. D’après les données que nous avons rapportées dans la note (1) on peut considérer que les patchs à la nicotine peuvent être raisonnablement considérés comme des placebos (notamment IRL – In real Life, c’est à dire hors essais). Chris Bullen a donc démontré que la e-cig était au moins aussi efficace qu’un placebo mais que c’était le placebo préféré des patients. Certains tenants de l’e-cigarette, du moins sur le site Atoute, « croient » à l’e-cigarette qui contient de la nicotine pour lutter contre le tabagisme tout en « croyant » aux écrits de Robert Molimard qui nie l’addiction à la nicotine.
Des études supplémentaires sont donc nécessaires.
Fermez le ban.
(Le sujet est loin d’être épuisé)

Notes
(1) Thus, a meta-analysis of 14 randomized trials found that, in specialized consultations, the success of nicotine gum and placebo were respectively 27% vs 18% at 6 months and 23% vs 13% at 12 months. However, this success rate is much less bright in general practice 17% vs 13% at 6 months, and 9% vs 5% at 12 months [21]..
(2) Competing interests: RP has received lecture fees and research funding from Pfizer and GlaxoSmithKline, manufacturers of stop smoking medications. He has served as a consultant for Pfizer and Arbi Group Srl, the distributor of the Categoria™ e-Cigarette. The other authors have no relevant conflict of interest to declare in relation to this work. This does not alter the authors’ adherence to all the PLOS ONE policies on sharing data and materials..
(3) Alain Braillon sur Atoute
1 : l’expert « réputé » n’a semble t il jamais publié un seul article dans une revue à comité de lecture. A 86 ans, ce n’est pas le temps qui a manqué. Pourtant il a dit tout et son contraire. 
Il a eu des liens financiers avec l’industrie du tabac. Ceux anciens sont bien documentés. N’en déplaise à certains qui se piquent d’indépendance. Encore récemment il a commenté avec complaisance un rapport étranger qui avait été financé par l’industrie du tabac. 
2 : la cigarette électronique est elle efficace ? Il n’y a pas d’essais controlés randomisés ! S’il y en a je suis preneur, je ne les connais pas. Il n’y a pas de preuve. Sur le principe, pourquoi pas, on peut espérer « un peu » d’efficacité mais pas plus. A priori, dans les formes actuelles, il ne semble pas que l’on puisse espérer plus qu’un effet marginal. Surtout, actuellement il n’y a pas de qualité pharmaceutique pour plus et il faut vraisemblablement des doses plus fortes. Il n’y a pas d’homogénéité, de stabilité et de maitrise de la qualité pour les différentes formes disponibles. C’est terrible d’avoir la mémoire courte, il suffit de se rappeler de l’hormone de croissance, on prescrit quelque chose qui n’a pas la qualité pharmaceutique, sans évaluer le bénéfice réel. 
Enfin, il faut se rappeler que plus de la moitié de ceux qui arrêtent de fumer, le font sans aide médicale. Acupuncture, percing de l’oreille, musicothérapie et autres sont ils des ttt efficaces parce que certains ont arrêté et font une relation de cause à effet ??? 
On est dans une discussion niveau café du commerce, dans un pays où il y a 30% de fumeurs, où la prise en charge normale est défaillante, tant individuelle qu’en terme de santé publique. Théorie du complot + naiveté (le traitement miracle dont les intérêts divers et variés empêchent la commercialisation…) c’est un mélange qu’on aime bien, cela évite de réfléchir et de se fatiguer à analyser les choses. 
3/ La seule personne qui mérite d’être citée au sujet des cigarettes electroniques, c’est JF Etter. Il a participé à la rédaction du rapport demandé par le ministre de la santé à Bertrand Dautzenberg. Des 10 experts consultés il est le seul qui a refusé de signer le rapport. Il explique très bien pourquoi. Il faut noter que c’est le seul qui ait publié sur le sujet, et cela assez tôt. 
4/, c’est le grand écart en la médecine entre la situation de santé publique (situation de masse) et la situation dans un cabinet, face à face avec un malade. Il faut le comprendre pour apprécier les différents points de vue 
5/ Que diriez vous si un labo avait obtenu une AMM pour la cigarettes électronique : Ces évaluation des autorités, c’est du grand n’importe quoi ? Ces labos cela peut se permettre encore tout … ?.

(4) Le Dr Farsalinos est un chercheur du Centre de chirurgie cardiaque Onassis  à Athènes, en Grèce et au Centre de recherche en imagerie médical à l’Université/Hôpital   Gathuisberg à Louvain, en Belgique. Il est activement engagé dans la recherche sur la sécurité et les risques de la cigarette électronique. Pour certains de ses travaux, l’institution « Centre de chirurgie cardiaque » a reçu un financement de la part d’entreprises de cigarette électronique, mais il n’a personnellement reçu aucune compensation financière...
(5) 657 people were randomised (289 to nicotine e-cigarettes, 295 to patches, and 73 to placebo e-cigarettes) and were included in the intention-to-treat analysis. At 6 months, verified abstinence was 7·3% (21 of 289) with nicotine e-cigarettes, 5·8% (17 of 295) with patches, and 4·1% (three of 73) with placebo e-cigarettes (risk difference for nicotine e-cigarette vs patches 1·51 [95% CI −2·49 to 5·51]; for nicotine e-cigarettes vs placebo e-cigarettes 3·16 [95% CI −2·29 to 8·61]). Achievement of abstinence was substantially lower than we anticipated for the power calculation, thus we had insufficient statistical power to conclude superiority of nicotine e-cigarettes to patches or to placebo e-cigarettes. We identified no significant differences in adverse events, with 137 events in the nicotine e-cigarettes group, 119 events in the patches group, and 36 events in the placebo e-cigarettes group. We noted no evidence of an association between adverse events and study product..
(6)  E-cigarettes, with or without nicotine, were modestly effective at helping smokers to quit, with similar achievement of abstinence as with nicotine patches, and few adverse events. Uncertainty exists about the place of e-cigarettes in tobacco control, and more research is urgently needed to clearly establish their overall benefits and harms at both individual and population levels..

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Refondation de la médecine générale. Réflexion 7 bis : l’adressage et ses problèmes pratiques.

Nous avons vu la théorie dans le billet précédent (ICI). Nous avons vu que, d’après les études dont nous disposons, tout est dans tout et réciproquement, c’est à dire que les préjugés que nous avions ne sont pas confirmés : le taux d’adressage des médecins n’est lié ni à leur degré d’activité, ni à leur situation géographique, ni à la structure de leur cabinet, ni au nombre de leurs associés…

Je veux bien. 
L’adressage est-il un problème ? Oui.
L’adressage est-il une solution ? Oui.
L’adressage au sens large, c’est à dire incluant la prescription d’examens complémentaires (disons en première analyse qu’il est possible de prescrire les laboratoires d’analyse médicales en DCI — c’est à dire sans s’inquiéter de l’accueil, de la couleur des chaises, des figures respectives de la réceptionniste et de la piqueuse ou de la charte iso 2002 du laboratoire lui-même…), doit comprendre la prescription des radiographies, échographies, scanners et autres IRM.
L’adressage est au centre de la profession car il reflète l’état d’esprit du médecin par rapport à ses compétences ou aux données qu’on lui a apprises ou transmises et l’état des relations entre lui et son patient ainsi que la volonté du médecin de faire ou ne pas faire. Mais, pour faire de la théorie, l’adressage est un des éléments de la coordination des soins. Terme que je n’aime pas.

Les commentaires du billet précédent ont ouvert des champs, je cite sans ordre :

  1. m bronner souligne (LA, commentaire 14) que l’adressage pose problème pour le patient ou, plutôt, interroge la relation médecin patient et, plus précisément, l’état de confiance ou la représentation qu’a le patient de la décision médicale. Ce point est fondamental et méritera d’être développé. Pour résumer : il existe une croyance selon laquelle il existerait une vérité scientifique et, lors du processus de l’adressage au spécialiste, le patient, d’abord rassuré parce que son médecin tente de connaître la vérité de son cas ou d’abord inquiet car la démarche de son médecin traitant signifie peut-être incertitude et gravité, touche du doigt l’incertitude de la vie, de la maladie et du diagnostic, ce qui peut le choquer surtout quand il est le sujet de cette incertitude et qu’il aimerait une réponse claire à un problème existentiel complexe : sa maladie.
  2. popper 31 développe (ICI, commentaire 19) les raisons pour lesquelles la perception de l’adressage est biaisée selon les points de vue de l’adresseur, du destinataire et, surtout, du patient. En réalité, il illustre avec brio le point de vue de la médecine générale, le seul point de vue à mon avis, le point de vue du questionnement incessant de l’EBMG (LA)… et le fait que les médecins spécialistes ne « fassent » pas assez de médecine générale (ICI). Mais le danger de ce questionnement incessant est double : conduire à l’inertie dans la décision / non décision (sans préjuger des bénéfices / maléfices théoriques de la médicalisation) et faire du paternalisme sans le savoir (le concept de paternalisme en médecine est difficile à saisir en totalité, j’espère pouvoir, dans le cadre de cette Refondation, écrire un billet à ce sujet. Mais je suis preneur pour toute contrbution)
  3. Il y a quelques jours est paru un billet de blog du docteur V(ICI) qui répondait à un billet d’humeur ophtalmologiste (ICI) et qui trouve normal de prescrire des lunettes directement sans passer par l’ophtalmologiste. Il fait confiance. Il a tort, me semble-t-il. De nombreux commentaires en son blog et sur celui du spécialiste, @zigmundoph pour tweeter, qui me paraît très Bon esprit. A vous de juger.
Je vais suivre les conseils du pr mangemanche (LA, commentaire 13) et m’intéresser seulement aux biais de l’adressage.

Il faut d’abord tenir compte de l’environnement. Le MG prescripteur a-t-il le choix quand il a décidé, avec pertinence (ou impertinence), d’adresser ? Existe-t-il plusieurs spécialistes dans la même spécialité : cardiologues, échographistes, scanneristes, dermatologues, ophtalmologues ? Quid de l’hôpital ? Quid du ou des cliniques ? Quid de la maternité ? Existe-t-il un problème géographique d’accès ?
Il faut aussi tenir compte de la formation initiale du MG et de sa formation ultérieure. Encore que la revue de littérature que je citais dans le billet précédent aie trouvé une publication indiquant que plus on était formé dans une spécialité et plus on adressait dans cette spécialité…
Dans un commentaire précédent pr mangemanche souligne l’intérêt de l’analyse du courrier d’adressage en fonction de la situation clinique. Certes, mais, heureusement, il n’est pas possible de quantifier ou de qualifier, il s’agit donc, le plus souvent, d’une réflexion individuelle.
Voici quelques situations où, non seulement se pose la pertinence de l’adressage mais surtout la pertinence du choix du spécialiste.

  1. Evacuons le problème classique du patient qui veut consulter un spécialiste en particulier. Soit parce qu’il le connaît déjà personnellement, soit parce qu’il le connaît de réputation. Nous sommes en plein dans le questionnement EBMG. Quand je dis, évacuons, je suis bien optimiste car c’est une situation de médecine générale qui pose des problèmes aigus touchant l’éthique, la confraternité, les valeurs et préférences du patient et du médecin et qu’il n’est pas facile de résoudre comme cela. Le patient veut voir le docteur C que je trouve nul, comment fais-je ? Que je trouve dangereux, que fais-je ?
  2. Le patient veut être opéré à l’hôpital Z parce que sa femme (son mari) vont pouvoir venir le voir facilement. Je pense que l’orthopédie en cet hôpital ne me convient pas et que je n’y enverrai pas quelqu’un de la famille. Que fais-je ? 
  3. J’apprends que le docteur B, un ami à moi, a confié sa femme au chirurgien C, chirurgien qui est à la limite de la dangerosité mais qui est sympa et tapeur d’épaule. Pourquoi le fait-il ? Vais-je lui téléphoner pour lui dire qu’il vaudrait mieux qu’il ne fasse pas ?
  4. J’adresse un patient aux urgences. Qui va l’examiner ?
  5. J’exerce dans une ville où il n’existe qu’un seul cardiologue que je ne trouve pas « bon » pour des raisons qui peuvent être variées mais surtout subjectives. Que fais-je ? J’envoie mes patients cardiologiques à 50 kilomètres ?
  6. J’adresse beaucoup de mes patients au rhumatologue B qui est un copain, qui est un « bon » rhumatologue mais qui prescrit les produits à la mode. Pourquoi le fais-je ? Est-ce lié au fait qu’il joue au golf dans le même club que moi et que j’ai un meilleur handicap que lui ? Est-ce parce qu’il m’écrit des courriers flatteurs ? Est-ce que j’ai oublié ses prescriptions massives de vioxx ? 
  7. J’adresse mes patients dans un cabinet de kinésithérapie où la rapidité des séances n’a d’égale que la légèreté des manoeuvres… Je boycotte ? (Il faudra que j’écrive un billet sur la kinésithérapie au risque de me faire des amis…)
  8. Une suspicion d’appendicite adressée à la clinique V : opération immédiate. Je fais quoi ? Je ne peux adresser qu’aux chirurgiens peu nombreux qui récusent…
  9. Cet ORL yoyote tous les tympans, je le boycotte ?
  10. Ce pneumologue spirivate toutes les BPCO, je ne lui adresse plus personne ? 
  11. Cet endocrinologue lantusse tous les patients, je le néglige ?
  12. Dans cette clinique, seul un(e) iérémologue est « bon »: je n’adresse qu’à lui (elle) ?
  13. Ad libitum.
Non, le problème essentiel est le lien caché qui nous fait adresser tel patient à tel spécialiste : lassitude, proximité, copinage, éviter les complications, ne pas perdre de temps…

Images de guerre sur la route de Damas (LA) : Le photographe Laurent Van der Stockt et le journaliste du « Monde » Jean-Philippe Rémy se sont rendus clandestinement en Syrie, de la frontière libanaise à la capitale, Damas, où ils ont été témoins de l’usage de gaz toxiques par l’armée syrienne. 
(ceci n’est pas une incitation à l’intervention, je suis volontiers contre, mais pour témoigner que la guerre en Syrie est plutôt dramatique)

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Refondation de la médecine générale. Réflexion 7 : la quantification de l’adressage est-elle un critère de qualité en médecine générale ?

La signification qualitative et quantitative de l’adressage d’un patient chez un spécialiste par un médecin généraliste est peu évoqué en France mais il est institutionnalisé puisque c’est le principe du médecin traitant (ICI). 

La CPAM, probablement pour limiter l’accès direct au spécialiste (pour des raisons qui semblent être économiques, évitez des consultations inutiles, raisons que le patient a un peu de mal à comprendre, il faut d’abord payer une consultation chez le médecin généraliste pour qu’il écrive une lettre afin de consulter un  médecin spécialiste qu’il paiera encore) a donc institué le principe du médecin traitant adressant pour que le malade soit le mieux remboursé possible. Un rapport de l’IGAS de juin 2012 (LA) (1) n’est pas très convaincu par la mesure : Quant au médecin traitant, ce dispositif n’a pas permis de structurer en profondeur le recours aux soins66, même si 90 % de la dépense en honoraires médicaux sont désormais réalisés dans ce cadre. 

Je pensais qu’à l’étranger et pour d’évidentes raisons économiques le phénomène serait plus étudié qu’en France. J’ai été déçu bien que des études existent mais elles sont plus théoriques qu’explicatives.
En pays anglo-saxons, l’adressage est étudié en terme de fréquence (ICI). De cette dernière étude comparative entre GB et EU j’extrais ceci : Among patients who visit their primary care physician, about one in three patients in the United States are referred to a specialist annually compared with one in seven in the United Kingdom. Our data do not provide information on whether the US rates are too high or the UK rates are too low. Nevertheless, the twofold difference in referral rates held true for the healthiest as well as the sickest patients. Disposons-nous de tels chiffres en France ? S’agit-il d’un malade sur trois qui est adressé annuellement à un spécialiste comme aux EU ou un sur sept comme en GB ? 
En analysant une étude américaine de 2012 j’ai pu, au delà des différences de système de santé, relever un certain nombre de points qui intéressent les chercheurs américains et qui pourraient être source de réflexion en France et, pour le coup, dans notre réflexion sur la Refondation. Aux EU le taux d’adressage a presque doublé entre 1999 et 2009 (ICI) passant de 4,8 % à 9,3 % par consultation de patient ambulatoire. L’étude souligne le coût important de l’adressage par rapport au non adressage en tenant compte  des différentes pathologies mais sans conclure sur l’efficience des attitudes, adresser ou pas (2). Les auteurs précisent que l’on dispose de peu de données sur les raisons des disparités de taux d’adressage entre médecins mais que cela mériterait d’être étudié car l’adressage est une des principales causes d’augmentation des dépenses de santé. (3)

Une étude britannique analysant la littérature internationale existante et datant malheureusement de 2000 (LA) rapporte qu’en GB des variations dans l’adressage des patients vont de 1 à 20 avec des coûts hospitaliers (nous sommes en GB où les spécialistes sont hospitaliers) variant de 1 à 10. Les 4 variables explicatives retenues dans l’analyse de la littérature ont été : les caractéristiques des patients, les caractéristiques des cabinets, les caractéristiques des médecins généralistes et la possibilité  d’accès aux spécialistes. Les caractéristiques des patients entrent pour 40 % des variations d’adressage des patients et, de façon étonnante, les caractéristiques des MG ne correspondent qu’à 10 % des variations. Plus en détail, et sous réserve de la qualité des données, parfois de petits échantillons, l’âge, l’expérience des MG  ou leur appartenance ou non à une société savante n’ont pas d’influence (sauf dans une étude finlandaise), les pathologies rencontrées non plus (les plus forts adresseurs adressant dans toutes les pathologies), pas plus que les caractéristiques des cabinets (nombre d’associés, importance de la clientèle, localisation géographique -urbaine / rurale, proximité d’un hôpital) ou la couverture sociale des patients. Paradoxalement, les médecins intéressés a priori dans une spécialité adressent plus dans cette spécialité.

Au bout du compte, cette étude n’arrive pas à déterminer les raisons des variations des taux d’adressage mais, surtout, ne sait pas déterminer la pertinence de ces adressages par rapport à la catégorie de l’adresseur (gros, moyen ou faible). Des auteurs ont retenu le  pourcentage d’adressages pertinents ou d’adressages non justifiés.  D’autres ont voulu considérer que le sur adressage était moins « grave » que le sous adressage, d’autres encore que c’était le retard à l’adressage ou pas d’adressage du tout qui faisait la différence. Sans succès.  Des critères objectifs ont été recherchés pour quantifier cette pertinence (le nombre de diagnostics, la valeur prédictive positive, la concordance entre MG et spécialistes), mais aussi pour tenir compte de la satisfaction de l’adresseur, du patient et du destinataire, tout ceci dans la perspective de mettre au point des référentiels d’adressage. Pour l’instant, rien de probant n’a été démontré, notamment quant à l’intérêt de ces référentiels ou guide-lines. Un des biais concernant la quantification de la pertinence de l’adressage vient, à notre avis, de ce que l’adresseur ne recherche pas toujours un diagnostic mais parfois un simple avis, un renforcement positif par rapport au malade, une adaptation thérapeutique, une façon « élégante » de se débarrasser d’un patient difficile ou, à l’inverse, la demande  d’une prise en charge commune.

Le dernier point souligné par cette étude, décidément très riche, est l’aspect psychologique, les variations d’adressage pouvant être expliquées par la personnalité des médecins adresseurs et il serait possible de définir un profil individuel d’adressage pour chaque médecin : entraînement, expérience, tolérance à l’incertitude, sens de l’autonomie, confiance en soi, enthousiasme... Sans compter ce que dit Dowie : le processus cognitif peut expliquer les variations des taux d’adressage : confiance en son propre jugement, conscience du risque d’événements graves, état de leurs connaissances médicales, et le désir d’obtenir l’estime de leurs collègues (4).

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L’adressage, en dehors des situations d’urgence, est par ailleurs considéré par certains médecins généralistes comme une faute, une erreur ou une preuve d’incompétence. Des Spence, le fameux généraliste écossais éditorialiste dans le BMJ, indique que La valeur de la médecine générale ne tient pas à ce qu’elle fait mais à ce qu’elle ne fait pas. Et il écrivait cela dans un article intitulé de façon provocatrice : « Are nurses better than doctors ? » (LA) où il développait l’idée, franchement antisociale, que les MG adressaient moins que les infirmières, ce qui faisait leur force (5). On peut donc interpréter la phrase de Des Spence de deux façons contradictoires pour qualifier l’adressage : 1) ne pas adresser est une façon de ne rien faire et c’est donc la meilleure solution ; 2) ne pas adresser est une façon de tout faire tout seul et c’est donc la moins bonne solution.
D’autres médecins généralistes pensent que le non adressage peut être considéré comme une perte de chance pour le patient puisque l’avis spécialisé permet d’augmenter la valeur prédictive positive et, donc, la résolution des problèmes. Un médecin qui n’adresse pas pouvant être considéré comme arrogant, inconscient ou incompétent.
Il est aussi des situations, facilitées ou induites par le statut de médecin traitant, où c’est le patient qui impose l’adressage pour de multiples raisons à un médecin qui pense que le client est roi… 
Est-on un bon médecin si l’on adresse beaucoup, moyennement ou peu ? Quand je saurais dans quelle catégorie je me situe, je répondrai…
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Quoi qu’il en soit, et ne pouvant me comparer à moi-même avec des chiffres précis, sentant que dans nombre de pathologies j’adresse moins et plus dans d’autres, difficile donc de comprendre, mais aussi que l’expérience nous apprend, me semble-t-il, à moins nous méfier des pathologies « bénignes » et plus des pathologies « graves », encore que l’argument de fréquence puisse, comme en pharmacovigilance, nous induire en erreur (comme je n’ ai jamais vu de complications, cela ne peut donc pas se produire) et ne pouvant encore moins me comparer aux autres, je voudrais souligner ceci, le fruit d’une expérience unique aux urgences : Soignez vos courriers d’adressage. Ce n’est pas la peine d’en mettre des kilomètres, plus les lettres sont longues et moins l’essentiel est là, le collègue qui lit le courrier est un humain comme un autre, il a besoin d’un message clair, c’est vous le médecin traitant après tout, c’est vous le connaisseur du patient, celui qui a lu dans son passé, qui connaît le père du grand-père de la fille qui a vu le chat, c’est vous le chef, c’est vous qui recevrez les doléances du patient après, je suis resté trois heures ou plus dans le couloir à cause de votre courrier illisible, on a dû faire venir Champollion pour le décryptage, il y avait même un interne égyptien aux urgences, envoyez des courriers tapuscrits et pas des saloperies écrites à la main sur un coin de table avec une écriture de médecin qui a des comptes à rendre à son stylo, adressez des courriers qui sont faciles à lire, qui éveillent l’intérêt du lecteur, le destinataire, celui qui reçoit tellement de courriers de merdre tous les jours de la part de médecins généralistes qui s’étonnent ensuite qu’on les prenne pour des khons, respectez votre malade, respectez votre collègue,  pas seulement le cardiologue avec qui vous dînez les soirs de Rotary mais aussi l’interne des urgences qui a appris le français il y a trois jours, rappelez le traitement courant avec des posologies lisibles, le traitement non courant vous n’en savez rien, soignez votre style car c’est vous qui récupérerez le patient après l’examen au dermoscope ou après l’echodoppler veineux…
Compris ?  
Je n’ai donc pas répondu à la question de départ mais il est clair que l’adressage est une des décisions majeures et quotidiennes du médecin généraliste qu’il ne peut considérer comme banale ou sans conséquences. Cette démarche s’inscrit de façon naturelle dans le questionnement permanent en médecine générale qui est celui de l’Evidence Based Medicine où le patient a un rôle central en raison de ses valeurs et de ses préférences. 
Merci d’avance de vos commentaires.
Notes
(1) Il faudra qu’un jour nous nous interrogions sur le rôle de l’IGAS, sur ses « experts », tant en qualité qu’en intérêts, sur la porosité des rapports entre Haute Administration et IGAS et donc entre les politiques qui décident et les politiques qui contrôlent. On se rappelle cette membre de l’IGAS passée à l’Agence du Médicament et qui était là pour défendre la politique Mediator…
(2) Patients who are referred to specialists tend to incur greater health care spending compared with those who remain within primary care, even after adjusting for health status..
 (3) In conclusion, we found that referrals in the United States from PCPs to specialists grew rapidly from 1999 to 2009, with potential implications for health care spending. As federal and state policymakers consider policies for reforming the health care system, developing methods to measure referral appropriateness and using these to promote appropriate referrals may be an important strategy for controlling growth in health care spending. .
(4) Nous n’oublierons pas  non plus que les médecins spécialistes sont, en raison de la découpe académique du corps des malades, des adresseurs potentiels fréquents….
(5) Pour relire ce que j’écrivais sur le sujet : LA.

Illustration : Ludo au Québec (ICI).

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Refondation de la médecine générale. Réflexion 6 : Donner envie aux spécialistes de faire de la médecine générale.

Donner envie aux médecins spécialistes d’organes (je suis désolé d’utiliser une expression aussi connotée et, pour certains médecins spécialistes, une formulation qu’ils peuvent percevoir comme péjorative) d’exercer la médecine générale dans le cadre de leurs activités habituelles de spécialistes au niveau institutionnel et / ou libéral, n’est pas illusoire à condition que la médecine générale, refondée (et l’exercice paraît difficile, on le voit à partir des commentaires des différents billets publiés sur la refondation, tant le sujet est vaste, le traumatisme profond et l’injustice criante), soit une façon d’élargir le champ de leurs compétences.

J’ai déjà écrit ceci et LA qu’il n’était pas possible aux médecins généralistes de se passer des spécialistes d’organes pour exercer une médecine générale de qualité. Car nous nous priverions : 1) de leur expérience externe (« faire » la littérature, enseigner, étudier, discuter, et cetera…) ; 2) de leur expérience interne (leurs façons de faire, leurs techniques, l’appréciation du résultat de leurs techniques, leurs correspondants, et cetera…) ; 3) et des valeurs et préférences des patients consultant un spécialiste et l’idée qu’ils se font de ces consultations et / ou hospitalisations.

Il faut évacuer un sujet sensible et mal compris de mon discours : je ne défends pas mordicus les médecins généralistes, je défends mordicus la médecine générale exercée par des médecins conscients de ce qu’ils font. Je ne résume pas le champ de la médecine générale à un exercice, entreprise déjà tentée, je mets en avant le champ de l’activité cérébrale du médecin généraliste, c’est à dire le questionnement incessant de l’Evidence Based Medicine en Médecine Générale (EBMG) comme préalable et l’Etat d’Esprit (ou le point de vue) comme décor (Merci à martine bronner).

Je pense que nos collègues spécialistes sont conscients, au delà du sentiment de supériorité qu’ils affichent ouvertement pour les plus sots d’entre eux par rapport à leurs pratiques, mêmes ceux qui ne font (bien) que des RTU (résections trans urétrales) ou des BUD (bilans urodynamiques), ou des dialatations de l’IVA (interventriculaire antérieure), ou des poses d’endoprothèses biliaires, ou des lectures d’ECG compliqués (la liste n’est pas exhaustive mais tout le monde se reconnaîtra) à vie leur fait oublier qu’ils sont aussi des médecins généralistes, je veux dire des médecins de l’organe, de la personne et de l’environnement (OPE) (un grand salut à JF Massé) et qu’une médecine générale refondée est une chance pour leur propre exercice de leur spécialité.

Les grands problèmes médicaux soulevés ces dernières années par les médecins généralistes, et indépendamment du fait que le levier initial fut parfois du corporatisme (voir la pseudo pandémie), sont le fruit de leurs pratiques et, de leur statut, de leur façon d’être perçus par la société, par les patients (et les politiques), et de leur connaissance conjointe de la transversalité / longitudinalité de l’historique individuel.

La grande médecine triomphante, celle de l’hyper technique, se heurte à l’individu plongé dans une société qui lui fait miroiter la vie éternelle, la vie sans douleur, la vie sans contrariétés et qui ne peut faire que des sur promesses sources de désillusions. Et où finissent par se retrouver les patients déçus de la société ? Chez leur médecin généraliste qui, souvent, n’en peut mais.

La course à l’ego touche tout le monde mais les spécialistes sont plus stratégiquement contaminables puisqu’initiateurs des prescriptions et plus facilement introductibles dans les instances décisionnelles des Agences et des Gouvernements. Les spécialistes sont flattés pour être le relais des politiques marketings des firmes d’abord en local (les correspondants) puis en locorégional (les réseaux), puis au niveau national (participation aux comités Théodule ou aux Agences gouvernementales) où c’est la nomination qui rend expert mais non les travaux publiés auparavant et à l’international pour les anglophones. Comment résister ?

Et nous entrons dans le domaine de la corruption généralisée de la médecine, ce que Peter Götzsche appelle le Crime organisé. Corruption des institutions, corruption des politiques, corruption des professionnels, corruption des entreprises… Qui a commencé ? Il existe un  lobby politico-administrativo-industriel qui empêche de voir, d’entendre et d’écouter. Il existe un lobby qui crée des experts bien pensants (voir la fabrique des experts ou Expert Mongering) qui font la pluie et le beau temps pour le bien-être des populations soumises.

Et donc, le lobby nous dit que le dosage du PSA doit être individuel et non collectif, que la mammographie est un des Beaux-Arts, que le Pandemrix est sûr, que les vaccinodromes étaient l’avenir de la médecine, que les examens périodiques de santé servent à quelque chose (1), que les benzodiazépines à longue demi-vie sont dangereuses, que la pilule oestro-progestative est moins thrombo-embolique que la grossesse…

La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si la Refondation se fait.
La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si le Bon Esprit de la médecine générale (EBMG et Etat d’esprit) élargit le champ des compétences des spécialistes.
La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si les médecins généralistes cessent d’être soumis statutairement aux diktats des experts.
La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si les médecins généralistes haussent la qualité des informations qu’ils délivrent à leurs collègues…

Vaste programme.

Notes :
(1) On aimerait qu’une CPAM invitât un expert pour faire un exposé sur l’inutilité des examens périodiques de santé, ce qui montrerait qu’elle peut, elle-aussi, lutter contre le lobby mais dans le champ de ses compétences…

Illustration : Häuser in Unterach am Attersee, 1916, by Gustav Klimt

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Refondation de la médecine générale. Réflexion 5 : vers la Sécession.

Après seulement 4 billets sur la refondation de la Médecine Générale et en pleine période estivale où l’audience est moins soutenue que d’habitude, je me rends compte de l’inanité d’une telle entreprise et les commentateurs que je remercie vivement sont aussi désolés que moi. J’avais prévu de développer sur nombre de sujets concernant à mon sens la médecine générale, et il n’est pas exclu que je le fasse, mais j’ai l’impression d’aligner des truismes, d’accumuler des évidences et de parler dans le désert.
La médecine générale que nous avons envie de pratiquer (et ce nous est informel et contient toutes les expériences personnelles) ne nous a pas été enseignée, ne continue pas à être enseignée et ne le sera jamais dans le contexte actuel.
Le contexte actuel est connu : les Facultés de Médecine ne préparent pas, dans les années de formation, à exercer la médecine mais à passer l’Examen Classant National (ECN) qui permettra aux gagnants de devenir des spécialistes et, au pire, des ultra spécialistes d’organes ou de sous-organes, et aux perdants d’être des médecins généralistes non formés au terrain sociétal.
Le contexte actuel est connu : la Société (on excusera ce terme générique) veut médicaliser la vie en se servant des médecins comme des instruments zélés et obéissants ce cette ambition totalisante et consumériste. Les médecins (pardon pour cette généralisation qui choquera certains mais qui se fonde sur les chifres de vente de certains médicaments ou sur le nombre de prescriptions d’examens complémentaires) participent allègrement à cette perversion de la médecine, acceptant d’être des « opérateurs », des facilitateurs, des prescripteurs, des artisans de la remédiation, des roues de secours pour réintégrer les salariés et autres dans le circuit productif ou des enfants dans le circuit éducatif, voire des tueurs dans le cas de l’euthanasie active…
Le contexte actuel est connu : le consumérisme médical est entretenu, voulu, au nom de la croissance, au nom du CAC 40, au nom de la santé des cabinets médicaux, des centres de santé ou de la CNAM sous le regard bienveillant de l’industrie (les médicaments et les matériels) qui conduit en sous main (et n’y voyez pas un complot) la commercialisation et la vente des médicaments et des matériels. 
La contexte actuel est connu : la médiatisation de la médecine consumériste fondée sur le désir du bonheur absolu, de l’hédonisme, du recul de la mort, est entretenue par la télévision où les journalistes vedettes et médecins tels MC et JDF surfent sur la vague en invitant les professeurs les plus pervertis et en soutenant les campagnes de l’Eglise de Dépistologie  avec un zèle touchant et trébuchant (comme les espèces).
Le contexte actuel est connu : les patients veulent être entendus et font tout pour l’être, cédant parfois aux sirènes des subventions de l’industrie, des agences de communication, changeant de médecins quand le médecin refuse de se laisser faire et de laisser entraîner dans les délires hédonistes, considérant non l’organe malade mais le patient malade et magnifiant des charlatans qui les « écoutent » et leur promettent des lendemains qui chantent.
Le contexte actuel est connu : les services hospitaliers sont devenus des lieux d’hyperspécialisation où les spécialistes du ménisque gauche du genou droit opèrent sans avoir parlé au patient et chronomètrent leurs interventions pour tenter de battre des records… A quoi cela peut-il bien servir que d’avoir passé l’ECN si c’est pour dilater à vie l’interventriculaire antérieure ?
Le contexte actuel est connu : faire disparaître les médecins généralistes (je n’ai pas dit la médecine générale qui sera toujours « pratiquée » à la va-vite, comme Monsieur Jourdain pratiquait le prose sans le savoir, ou à la va-comme-je-te-pousse) qui contestent en tous domaines les diktats de la Faculté et les remplacer (délégation des tâches) par des officiers de santé à la Charles Bovary.
Je m’arrête là.
La Sécession semble être une solution.
Je parcourais hier, à la suite d’une discussion sur twitter (@docdu16), le site du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE, ICI) que j’ai souvent critiqué pour ses molles positions sur la vaccination, sur les dépistages du cancer du sein et de la prostate, entre autres, et, à ma grande surprise, je me suis rendu compte que sur nombre de sujets et de commentaires, ils étaient à cent lieues de la politique officielle de la Faculté de Médecine. Et que cela ne changeait rien.
Sécession donc pour ne pas nous laisser dicter nos conduites par des universitaires véreux qui « croient » aux dépistages multiples et variés, ne pas nous laisser dicter nos conduites par la CNAM qui « croit » aux bilans systématiques de santé (privatisés par ailleurs), ne pas nous laisser dicter nos conduites par des enseignants académiques qui délivrent des messages scientifiques erronés en raison de leur ignorance, de leur cupidité et de leur soif de pouvoir. 
La Sécession, donc. 
Et maintenant : comment l’organiser ?
Nous disons oui à tout et à tout le monde.
(Image : Le Palais de la Sécession à Vienne (Autriche) de Joseph Maria Olbrich – 1897)

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Refondation de la médecine générale. Réflexion 4. L’enseignement de la médecine ne prépare à rien et encore moins à la médecine générale.

(Je me rends compte en regardant les commentaires des billets précédents que cela part dans tous les sens.

Tant mieux.)

Je suis en vacances en famille et ma nièce prépare l’ECN (Examen Classant National). Elle a emporté 34 kilos de bouquins.
Je jette un regard distrait sur la pile des livres.
Je l’interroge sur les spécialités les plus recherchées, ce qui me rend rêveur : orthopédie en premier…
Elle fait une prépa qui coûte une fortune à ses parents.
Les cours ne sont pas sur internet car il faut bien faire du business avec les conférences, les ventes de polycopiés, de livres.
Cela me rappelle l’internat, les confs, les sous-colles, les polycopiés, les années d’il y a longtemps.
J’attrape le bouquin de Dermatologie écrit par le Collège des Enseignants. Je réfléchis et je sélectionne deux sujets qui m’intéressent a priori parce que c’est une interrogation assez fréquente en médecine générale. Erysipèle et Mélanome cutané.
Cela me rappelle encore plus furieusement les questions d’internat de ma jeunesse (cela devait être en 1976). Comme c’est « moderne » il est écrit en début de question : « Objectif pédagogique » et l’objectif pédagogique est creux et sans intérêt. Je parle du point de vue d’un médecin généraliste. Mais du point de vue d’un spécialiste, c’est pas mieux.
Erysipèle : c’est une longue bouillie verbale où les arguments de fréquence sont oubliés, où tout est placé sur le même plan, les tableaux graves comme les tableaux légers. Enfin, c’est 34 ans de pratique de l’érysipèle en médecine générale qui me le fait dire. C’est non seulement une bouillie mais un catalogue sans queue ni tête, une sorte d’accumulation à la Arman (désolé, ce n’est pas dans le programme) et j’imagine l’impétrant qui n’a jamais vu un érysipèle de sa vie et qui, lorsqu’il en verra un pour la première fois à l’EHPAD du coin, envisagera d’emblée l’amputation.
Mélanome. C’est du lourd : tout médecin doit savoir diagnostiquer un mélanome à temps… et cetera. Bon, c’est encore un catalogue, c’est plutôt bien structuré, il y a des digressions académiques sur un peu tout et n’importe quoi et sur cette masse de mots, on finit par découvrir celui de dermoscope. En passant. Les dermatologues ne doivent pas utiliser de dermoscope, les dermatologues ne doivent pas s’être formés à la dermoscopie, les médecins qui ont rédigé le truc ont dû recopier les questions d’externat de Claude Bernard. C’est nul.
J’attrape un bouquin d’Urologie moins épais signé par un certain H. Goncalves qui serait un médecin qui a été bien classé à l’ECN. Les tumeurs de la prostate occupent les pages 37 à 49. J’ai l’impression que je connais deux ou trois trucs sur le cancer de la prostate (voir ICI ou LA). Cette question est un florilège de khonneries. Je souligne.
Vous voulez des exemples ? En italique, c’est écrit dans le marbre.

 Dosage du PSA : 

Dépistage individuel  recommandé par l’AFU (pas de mentions d’autres recommandations contraires)
But du dépistage : diminution de la mortalité
Pour tous les hommes entre  50 et 75 ans si espérance de vie supérieure à 10 ans
Normal, n’élimine pas le cancer, à renouveler de façon annuelle
Anormal (TR ou PSA) implique la réalisation de biopsies prostatiques.
Et après il y a des gens qui accusent les médecins généralistes de doser le PSA ! Nul doute que l’AFU sélectionne les urologues avec bienveillance… 
J’ai eu beau chercher le mot sur diagnostic, je n’ai pas trouvé.
On se résume : le peu que j’ai consulté des documents de préparation à l’ECN sont de la daube en cubi. Et j’imagine ce que j’aurais découvert en regardant Cancer du sein ou Vaccination contre le papillomavirus.
J’apprends aussi qu’à la Pitié-Salpétrière il existe en fin d’études 10, j’ai bien dit 10, maîtres de stages en médecine générale. Que certains stages, comme en 1972 quand j’ai commencé médecine sont de la daube en conserve (avariée) et que l’on apprend ni la médecine ni la médecine générale.
Passons sur le fait que la majorité des profs utilisent des diapositives issues directement de Big Pharma (ils n’enlèvent même pas la marque…).
La médecine générale n’est donc pas une spécialité.
Je le savais.
La médecine universitaire est sclérosée (les mêmes questions d’internat qu’il y a plus de 30 ans), pourrie (sponsorisée par Big Pharma), malhonnête, anti scientifique et ne prépare à rien sinon à la recréation et la reproduction des « élites » dont la caractéristique principale est l’illettrisme médical (ICI).
Bon. On refonde quand ?
(Illustration : Accumulation – Arman (Pierre Fernandez) : 1928 – 2005)

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Refondation de la médecine générale. Réflexion 3. Peut-on exercer la médecine générale en se passant de spécialistes d’organes ?

Il n’est pas possible d’exercer la médecine générale sans demander des avis et / ou adresser des patients à des médecins spécialistes (d’organes). Sans compter les malades qui s’adressent tout seuls, soit dans le cadre de la « vraie » urgence, de l’urgence différée ou de l’urgence perçue.

Ma réponse est donc claire : la médecine générale a besoin de spécialistes. Mais c’est « ma » conception de la médecine générale, enfin, une de mes conceptions. Je lis les commentaires du billet précédent (Réflexion 2, Défendez votre territoire, ICI) et notamment celui de Bleu Horizon : « Pour ma part ce n est pas la medecine générale qui se voir définir son périmètre de compétence mais bien la medecine générale qui doit définir les situations qui nécessitent un recours aux spécialistes. » Et de proposer le système suisse de formation (que je ne connais pas et qu’il nous définit dans un message suivant). m bronner nous parle d’une médecine générale centrée sur le patient et m (?) écrit ceci « Il ne s’agit pas d’exclure le spécialiste etc. Il s’agit de décrire ou définir une réelle spécialité qui n’est pas un entassement de vulgarisations de spécialités d’organes mais bien une autre spécialité; comme une synthèse et un équilibrage. En fait ce serait la définition d’un « état d’esprit »de médecine générale qui part tout simplement d’un autre point de vue, exemple du peu que je connais en tant que patiente et écoutante d’autres patientes« , pr mangemanche écrit à propos des spécialités d’organes « Ce sont elles qui devraient être définies par une réduction, par une soustraction au concept de médecine. » et il ajoute « Les généralistes doivent s’emparer de l’exercice médical dans son entier, des procédures usitées dans les spécialités. On reconnaît un bon spécialiste à sa faculté à s’intégrer dans la prise en charge médicale globale= générale du patient, c’est-à-dire la prise en compte de critères cliniques dans les décisions, la hiérarchisation des priorités de prise en charge, etc..Ca vaut aussi pour les MG bien sûr..!« 
certes aussi et CMT écrit ceci : »On peut rêver à ce qu’aurait pu être une médecine enseignée, non pas seulement par des généralistes, mais d’un point de vue généraliste.« 
On en revient donc, inlassablement, à la formation initiale. Je retiens provisoirement deux choses : la médecine générale serait un état d’esprit et un point de vue. Et aussi : l’élargissement du champ des compétences du spécialiste d’organe (et je crois qu’il va falloir abandonner cette désignation que les dits spécialistes d’organes trouvent offensante) vers la médecine générale est l’avenir de la spécialité d’organe et non l’hyperspécialisation.
Illustrons par un exemple volontairement provocateur : un hyperspécialiste de la dilatation de l’interventrivulaire antérieure est-il encore un médecin ? Ce qui compte, pour les médecins qui lui adressent des patients, le plus souvent des cardiologues, c’est sa compétence technique : diagnostiquer, poser une indication, dilater. Sauf erreur de ma part, il ne « voit » pas le patient, il ne lui parle pas, il examine la coronographie et il monte une sonde et il juge des lésions à dilater. Il peut s’agir d’un radiologue ou d’un cardiologue qui, par ailleurs, peut être un homme (ou une femme) aimable, humaniste, empathique, tout ce que l’on veut. Mais il ne fait pas de la médecine générale, je dirais même plus, il n’est plus médecin. Il raisonne en technicien, pas seulement de la dilatation, en technicien cardiovasculaire, envisageant des indices, les fameux Facteurs de Risques, mais, le malade ?

Dans un certain nombre de cas, le médecin généraliste ne peut apporter, techniquement, tous les soins exigés, demandés, nécessaires ou souhaités par le patient. Mais aussi : intellectuellement (je ne parle pas seulement de la technique de l’entretien, mais de sa façon d’aborder un problème psychologique ou psychiatrique ou de ses compétences globales sur les priorités).

Certains médecins généralistes se demandent pourquoi je suis aussi critique à l’égard des médecins spécialistes qu’ils pratiquent régulièrement et dont ils semblent être globalement satisfaits.
D’autres sont étonnés que je puisse être aussi « laxiste » à leur égard.
D’autres, la majorité sont entre les deux : ils font comme moi : contre bonne fortune bon coeur et, parfois, ils sont attirés par les relations techniques et humaines qu’ils entretiennent avec certains spécialistes.
Ce que je reproche, finalement, aux spécialistes dits d’organes, c’est qu’ils ne fassent pas assez de médecine générale.
Mes non amis spécialistes d’organes me demandent parfois pourquoi je leur en veux tant. Eux-aussi, pensent-ils, placent le patient au centre de leurs préoccupations. Et je n’en doute pas.
Mes amis spécialistes d’organes savent intuitivement qu’ils n’exercent pas la médecine générale car ils connaissent ma pratique qui est très différente de la leur. Ils savent beaucoup de choses en dehors de leur spécialité mais ignorent parfois les interactions médecine milieu et surtout les véritables problématiques de prise en charge d’un patient qui a une famille, qui travaille, qui a des opinions sur tout. 
La question qui se pose désormais est celle-ci : la médecine générale est-elle seulement une discipline intellectuelle et manuelle ? Sans instruments ou presque. Ou alors : faut-il s’instrumentaliser avec le risque, non négligeable, d’être moins bon techniquement qu’un spécialiste d’organe ?

Nous avons vu lors de la Réflexion 2 (ICI) qu’il était nécessaire de défendre son territoire (celui de la médecine générale).
Défendre son territoire, est-ce pratiquer des ECG chez tous les patients « cardiovasculaires » de sa patientèle ?
Défendre son territoire, est-ce pratiquer des frottis chez toutes les femmes de sa patientèle ?
Défendre son territoire, est-ce pratiquer des EFR à tous les patients « pneumologiques » de sa patientèle ?
Défendre son territoire, est-ce se former à la dermoscopie, acheter un dermoscope et pratiquer des examens sur tous les patients à risques de sa patientèle (et les autres) ?

Nous sommes au coeur du débat.
Un bon médecin généraliste est-il celui qui en fait autant que le spécialiste ? Ou qui fait son boulot ? Ou qui tente de le faire ? Ou qui a la prétention de techniquement le faire aussi bien que lui ? Personnellement, je n’y crois pas.

Les 4 questions que je pose sont évidemment à interpréter en fonction du contexte : densité médicale, proximité de spécialistes et / ou d’institutions, rémunération des actes. Mais aussi : copinage et / ou intérêts financiers.

Quoi qu’il en soit, il n’est pas possible de tout faire, ce serait inhumain et, en l’état actuel des choses, non rentable. Ce qui compte, me semble-t-il, c’est d’inscrire la démarche de prise en charge du patient dans le cadre de valeurs qui, dans l’idéal, seraient partagées par le spécialiste à qui l’on adresse le patient. Mais c’est rarement possible pour de multiples raisons : le nombre de spécialistes qui lisent Prescrire, qui lisent Cochrane ou qui consultent Minerva, par exemple, est étonnamment faible ; parce que ce n’est pas fait pour eux à l’origine. En réalité les articles de Prescrire, par exemple, sont faits pour être lus par des spécialistes dans les domaines où ils ne le sont pas. En revanche, et nous pourrons y revenir, les spécialistes peuvent trouver des imprécisions ou des erreurs dans des articles écrits par Prescrire dans le cadre de leur spécialité…

Prenons un seul exemple, celui des maladies chroniques. Il est des malades (et je remercie DB pour sa contribution involontaire) que seul un spécialiste peut gérer (en collaboration avec le médecin généraliste). Car la rareté de la maladie ou la rareté des difficultés que l’on rencontre dans une maladie fréquente, impose une connaissance à la fois quantitative et qualitative de ces problèmes.

Nous aborderons un problème crucial : le taux d’adressage aux spécialistes par le médecin généraliste.

A suivre.
(Video : crédit : Mayo Clinic).

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Refondation de la médecine générale. Réflexion 2 : Stand your ground (Défendez votre territoire).

Nous avançons lentement (le premier épisode et ses commentaires sont LA).
La médecine générale est l’objet d’hésitations multiples sur sa définition.

Les publicitaires et les marchands de désir diraient : son positionnement n’est pas clair. Quand un positionnement n’est pas clair pour un produit, la Médecine Générale serait-elle un produit ?, le produit se vend mal ou se vend à un prix bas. Rappelez-vous le slogan : « Minimir : mini prix mais il fait le maximum ». Mais la comparaison est mauvaise : la médecine générale se vend bien et les consommateurs et les élus trouvent même que les rayons ne sont pas assez remplis, c’est l’idée du Désert Médical. Elle se vend bien mais souffre d’un manque de marge. En gros, les vendeurs de médecine Générale (c’est à dire les médecins généralistes eux-mêmes) ameraient que le même produit, la consultation, vale plus cher, beaucoup plus cher. Mais cela ne se décrète pas car la consultation de médecine générale est rembousable : le marché est captif.
Révisons donc des définitions.
Voici ce que dit Wikipedia ICI : « La médecine générale (MG) est la branche de la médecine prenant en charge le suivi durable, le bien-être et les soins médicaux généraux d’une communauté, sans se limiter à des groupes de maladies relevant d’un organe, d’un âge, ou d’un sexe particulier.« 
La WONCA (World Family Doctors. Caring for patients) (LA) a besoin en 2002 de 46 pages plus les Annexes pour définir la Médecine générale et, en réalité, définit le médecin généraliste, ce qui n’est pas pareil. Trois définitions sont retenues que vous trouverez en notes (1, 2, 3). On comprend mieux que la médecine générale puisse être une auberge espagnole et on comprend mal comment autant de millions de personnes qui n’ont pas lu ces définitions consultent chaque année dans un cabinet de médecine générale, et, le plus souvent, plusieurs fois par années.
Le guide de DES (Diplôme d’Etudes Spéciales) de MG résume en une page différents aspects de la médecine générale : ICI. Le CNGE (LA) formalise 5 fonctions (sic) de la médecine générale :

-Le premier recours,
-La prise en charge globale,
-La coordination des soins, la synthèse 
-La continuité des soins, le suivi au long cours 
-La Santé publique : le dépistage, la prévention .
Et après ? 
Chacun peut voir midi à sa porte.
Ces définitions multiples et variées prennent en compte, mais de façon allusive, l’Evidence Based Medicine (EBM) en médecine générale et la théorie de l’OPE (organe patient environnement). Théories passionnantes et fondamentales que j’ai déjà développées longuement pour la première (ICI) et que j’ai laissé de côté pour la seconde. Mais ce n’est que partie remise.
Prenons des exemples montrant l’hétérogénéité de la médecine générale.
Un médecin généraliste qui « fait » des ECG (j’en connais qui les « font » et qui les font analyser par un cardiologue) pourrait considérer que celui qui ne les fait pas est un nul.
Un médecin généraliste qui fait les frottis a tendance à considérer que ceux qui ne les font pas sont de mauvais médecins généralistes.
Un médecin généraliste qui infiltre des épaules… et cetera…
Mais aussi : un médecin généraliste qui ne fait pas les frottis peut considérer que ce n’est pas son rôle en raison du rapport temps passsé rémunération.
Et la prescription de placebos : est-ce légitime ? Nous y reviendrons le jour où nous parlerons de l’homéopathie : est-ce une activité à part entière de médecine générale ?
Le récent procès de Zimmerman en Floride (voir LA) m’a appris qu’il existait dans cet Etat américain une Loi légitimant la légitime défense préventive et s’appelant Stand your ground (défendez votre territoire). Cette loi est d’une débilité inique : elle donne le pouvoir au porteur d’arme de pouvoir juger lui-même ce qu’est la légitime défense. Jusqu’à tirer selon sa propre conscience. Comparaison n’est pas raison mais voilà un des aspects méconnus de la médecine générale. Défendez votre territoire. Défendez votre territoire contre les spécialistes d’organes et contre les médecins généralistes qui se proclament spécialistes (mésothérapeutes exclusifs, ostéopathes, gériatres, et cetera) mais aussi contre la médecine institutionnelle d’Etat (médecins conseils) ou d’entreprises (médecins du travail).
Nous avions discuté longuement sur un forum médical de savoir si le médecin généraliste devait être ou non l’avocat de son patient. Le substantif avocat a mauvaise réputation. Mon avis a évolué en lisant les différents points de vue qui étaient volontiers opposés à ce point de vue. Je pense maintenant (mais cela peut changer) qu’à partir du moment où nous avons signé un contrat moral avec un patient nous devons être son avocat, c’est à dire lui donner les meilleures chances de s’en sortir, lui proposer les meilleures solutions mais lui dire aussi quand nos valeurs et nos préférences sont opposées aux siennes, pour des raisons scientifique et / ou morales, et quand nous ne pouvons le suivre.
Défendre son territoire c’est défendre le territoire du patient, c’est ne pas se débarrasser du patient en l’adressant à des spécialistes qui ont une logique autre que celle du patient, une logique d’organe dépassant l’individu malade, c’est s’impliquer, c’est lutter contre des décisions non dictées par l’Etat de l’Art mais par le profit ou l’industrie pharmaceutique. Cette attitude est exigeante : elle exige l’information (l’expérience externe de l’EBM) et la collaboration avec des collègues et des para médicaux pour connaître l’Etat de l’Art dans les différentes spécialités.
C’est éprouvant.
Notes
(1) La définition de Leeuwenhorst 1974 indique : « Le médecin généraliste est un diplômé en médecine qui fournit des soins primaires, personnalisés et continus, aux personnes, aux familles et à la population, indépendamment de l’âge, du sexe et de la maladie. C’est la synthèse de ces fonctions qui est unique. Il prend en charge ses patients au sein de son cabinet médical, à domicile, ou parfois même en clinique ou à l’hôpital. Il tente d’établir un diagnostic précoce. Il inclut et intègre des facteurs physiques, psychologiques et sociaux dans la gestion de la santé et des maladies. Cela se ressentira dans les soins fournis aux patients. Il prendra une décision initiale pour chaque problème qui se présentera à lui en tant que médecin. Il assurera la continuité des soins pour ses patients atteints d’affections chroniques, récurrentes ou terminales. Des contacts prolongés lui permettent de rassembler l’information selon un rythme adapté au patient, et de construire une relation basée sur la confiance, qui peut être utilisée à des fins professionnelles. Il pratiquera la médecine en collaboration avec d’autres collègues médicaux et non-médicaux. Il saura quand et comment intervenir pour traiter, prévenir, éduquer et promouvoir la santé de ses patients et de leurs familles. Il reconnaîtra sa responsabilité professionnelle envers la communauté. »
(2) La définition WONCA 1991 : « Le médecin généraliste/médecin de famille est responsable de fournir des soins complets à toute personne qui en fait la demande, et d’organiser l’accès aux services d’autres professionnels si nécessaire. Le médecin généraliste/médecin de famille accepte tous ceux qui cherchent à obtenir des soins, alors que d’autres fournisseurs de soins limitent l’accès à leurs services en fonction de l’âge, du sexe ou du diagnostic. Le médecin généraliste/médecin de famille prend en charge la personne dans le contexte de sa famille, la famille dans le contexte de sa communauté, indépendamment de la race, de la religion, de la culture, ou de la classe sociale. Il possède les compétences cliniques pour fournir la majorité des soins requis, prenant en compte les facteurs culturels, socio-économiques et psychologiques. En plus de cela, il assume personnellement la responsabilité de la continuité et de la globalité des soins à ses patients. Le médecin généraliste/médecin de famille exerce sa profession en fournissant des soins lui-même, ou au travers des services de tierces personnes, selon les besoins du patients et des ressources disponibles au sein de la communauté qu’il sert. »
(3) La définition Olesen 2000 : « Le médecin généraliste – médecin de famille est un spécialiste formé pour le travail de soins primaires d’un système de santé et formé à prendre les mesures initiales pour fournir des soins aux patients indépendamment du type de problème(s) de santé présenté(s). Le médecin généraliste – médecin de famille prend soin des personnes au sein d’une société, indépendamment du type de maladie ou d’autres caractéristiques personnelles ou sociales. Il organise les ressources disponibles du système de santé à l’avantage de ses patients. Le médecin généraliste parcourt avec des individus autonomes les domaines de la prévention, du diagnostic, des soins, de l’accompagnement et de la guérison, en utilisant et en intégrant les sciences biomédicales, la psychologie et la sociologie médicale. »

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Dysfonctionnements de l’hôpital public, du parcours de soins, de la médecine du travail. Histoires de consultations 153,154, 155

Dysfonctionnement de l’hôpital public (153).
Mademoiselle A, 23 ans, consulte pour une diarrhée et le grand docteur du16 conclut qu’il s’agit d’une gastro-entérite.
Mademoiselle A a fait une FCS (fausse couche spontanée) à 27 semaines la dernière fois qu’elle était enceinte. Elle me demande, à l’occasion, si j’ai reçu le compte rendu de l’hôpital. Non, je n’ai rien reçu. Elle est colère. Elle me montre les résultats des anticorps anti je ne me rappelle pas.
Elle me demande de lui donner une autre adresse pour se faire suivre. J’ai cela dans mon carnet d’adresse mais il faut aller à Paris ou dans la région parisienne. Elle n’en a cure : elle ira.
Voici : il y a deux ans elle a fait une FCS (décollement placentaire). Elle a été suivie à l’hôpital de Z. J’ai reçu un courrier (succint) concernant son rapide passage à l’hôpital. Elle a donc refait une FCS il y a six mois.
Quand elle a été hospitalisée la dernière fois, le dossier papier et radiologique de sa précédente hospitalisation avait été perdu. Quand elle est revenue en consultation au décours de cette FCS, le médecin qui l’a reçue a ouvert un dossier informatique qui n’était pas le sien (même nom, même prénom mais pas la même date de naissance) et son précédent dossier informatique avait été « écrasé ». Quand elle a demandé cependant qu’on lui rende les éléments, courriers, compte rendus, qui restaient pour aller ailleurs, on a refusé de les lui donner, elle devait écrire au directeur de l’hôpital et ce serait son bon vouloir que de lui fournir ou non. 
Dysfonctionnement du parcours de soins (154).
Madame B, 61 ans, revient me voir avec un courrier du cardiologue. 
Je vois un soir Madame B pour une suspicion de phlébite avec un doute sur un kyste poplité. Je l’adresse chez son angiologue qui peut la voir le soir même. Je reprends les documents rapportés par la patiente : l’échodoppler veineux ne retrouve pas de signes de thrombose mais un kyste poplité rompu et la patiente présente ce soir là une PA à 160 / 90. La phlébologue l’adresse à un cardiologue qui demande un holter de tension dont le compte rendu précise « …charge tensionnelle nocturne… » et conseille l’instauration d’un traitement anti hypertenseur (qu’il prescrit). Je reprends la PA de la patiente qui, dans mon cabinet, a toujours dans les 120 / 80 depuis des années (elle me dit que je ne lui fais pas d’effet), : la PA s’inscrit (comme disent les cardiologues) à 120 / 80. J’arrête l’ARA2.
Dysfonctionnement de la médecine du travail (155).
Madame C, 24 ans, « revient vers moi » comme on dit dans le discours administratif, après qu’elle a consulté le médecin du travail. Elle travaille comme secrétaire administrative dans une usine Seveso depuis quelques mois et elle s’inquiète car elle tousse, présente une rhinite et se demande, elle a un passé allergique, si les fumées et les émanations ne seraient pas en cause. Le médecin du travail ne la rassure pas en lui disant qu’il ne sait pas ce qui « sort » des cheminées car la direction ne veut pas lui en faire part. Il s’inquiète également des ouvriers qui travaillent à la déchetterie mais, a priori, il ne fait pas grand chose. En revanche il a conseillé à « ma » patiente de consulter un ostéopathe car elle se plaint de quelques lombalgies (que je dirais banales). 
La médecine fonctionne plein pot.
Qu’on se rassure, j’ai des trucs dans ma musette pour la médecine générale et pour l’hospitalisation privée.
(Illustration : Un monde sans pitié – Eric Rochant – 1989)

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Pour une refondation de la médecine (générale). Réflexion 1.

La médecine générale française en tant que spécialité est au point mort, c’est à dire que les publications sont rares et, le plus souvent, inintéressantes car descriptives et non réflexives sur un corpus qui n’est le plus souvent qu’un dégradé des publications universitaires.
Les autorités s’en moquent et privilégient deux aspects de la médecine éloignés du corpus : la médecine technique et la médecine préventive technique.
Les autorités s’en moquent car elles sont dominées en ce domaine par les experts non généralistes nommés par les autorités (cercle « vertueux » du pouvoir) dont le seul objectif est de garder ses privilèges, ses prébendes et ses titres honorifiques. Elles constatent donc que le nombre de médecins généralistes va diminuer dans les années prochaines. La seule incertitude est la date où les autorités vont s’en rendre compte et faire porter la responsabilité sur les médecins généralistes eux-mêmes.
Les médecins généralistes ont aussi l’air de s’en moquer, les débats portant sur les honoraires, ce qui n’est pas inintéressant, sur la façon de les gagner, encore moins inintéressant, mais quid des fondements théoriques ?
Je rappelle que la médecine générale est une institution sociétale, qu’elle peut disparaître en tant que tel si le contenu de ses interventions devient inutile pour les citoyens non malades et malades. Si la médecine générale peut être pratiquée par des non médecins généralistes, je ne dis pas en théorie mais en pratique dans l’esprit du public : elle est morte.

Refonder la médecine générale semble bien présomptueux.
Surtout si elle émane d’un seul médecin.

Tous les experts de la médecine générale poussent déjà des cris et s’arrêtent de lire.  

Les sociétés savantes de médecine générale ne s’interrogent pas sur le contenu de leur travail mais s’exaspèrent du fait qu’elles ne soient pas reconnues et qu’on ne leur donne pas les moyens de continuer à travailler.
La chapellisation du travail en médecine générale qu’on peut appeler par optimisme la diversité ne favorise pas les choses.

Il me semble que la définition d’un corpus est le préalable.
Tant que la médecine générale ne sera que la déclinaison topographique et non institutionnelle de la médecine académique,
tant que la médecine générale ne s’organisera pas elle-même en spécialité indépendante de la Faculté où n’existent ni les compétences ni les pratiques pour la constituer,
tant que la médecine générale sera inféodée à l’enseignement universitaire non généraliste lui-même inféodé aux pouvoirs publics et à l’industrie,
tant que les politiques publiques ne pourront se reposer sur une pratique théorisée et non fondée uniquement sur le consumériste santéal de la clientèle,
tant qu’une réflexion antérieure sur la place de la médecine générale dans la société ne sera pas menée et que la technicité sera mise en avant et ne pourra mener que dans une impasse,
tant que la Faculté sera liée aux intérêts de l’industrie pharmaceutique, aux marchands de matériel de diagnostic et de traitement, tant que les éléments de préparation au fameux ECN (Examen Classant national) seront influencés par des conférences de consensus d’émanation industrielle,
tant que les médecins généralistes continueront de se former et de se reformer avec l’aide de l’industrie…

C’est pourquoi je propose une Assemblée Constituante qui serait le prélude à un Congrès fondateur. Une Assemblée Constituante qui permettrait de dégager les thèmes de réflexion, de recherche, de praticité, concernant le corpus généraliste avec une réflexion épistémologique préalable, une réflexion sur les liens que la médecine générale peut ou doit entretenir avec les pouvoirs publics, l’industrie et la politique, liens et conflits d’intérêts, participation aux commissions, réunions, colloques qui définissent la politique de Santé Publique.

Cette Assemblée Constituante sera numérique et décentralisée. Comme le futur Congrès de médecine générale.
Je conçois que cette proposition puisse paraître incongrue puisque je n’appartiens à aucune formation académique ou associative ou syndicale mais il est temps, à l’aube de la disparition des médecins généralistes, que nous mourrions « guéris ».
je ne fais pas preuve d’angélisme et ne pense pas que la majorité des médecins généralistes soit vertueuse, loin de là.
Mais c’et en analysant les faits les plus récents, les évolutions les plus importantes de ces dernières années qu’il est possible de se rendre compte que c’est une information non spécialiste (il existe parmi les spécialistes des francs-tireurs et des lanceurs d’alerte comme dans le cas du dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA, du dépistage du cancer du sein par mammographie) comme il existe des spécialistes qui ne « croient » pas à la vérité officielle mais, convenons-en, ce sont des médecins généralistes qui ont mené le combat contre les THS, contre les dits anti-Alzheimer, contre le PSA, contre la mammographie, contre le tamiflu, contre la vaccination généralisée contre la grippe, contre la supplémentation en fluor chez le nourrisson, contre les glitazones, et cetera…

Profitons de ces compétences et refondons notre spécialité.
Ce sont nos réflexions et nos publications qui nous feront avoir du poids dans l’enseignement universitaire, ce sont elles qui pourront faire que les cours de Faculté ne soient pas dominés par des patrons arrogants niant la Santé Publique, écrivant leurs cours sous la dictée de l’industrie, se cooptant pour participer aux conférences officielles de consensus où l’incompétence se dispute parfois à la concussion.

Ce n’est pas un manifeste.
C’est une prise de conscience désespérée de notre isolement.

A bientôt (voici la suite LA)

(Illustration : Les États généraux se réunissent le 5 mai 1789 à Versailles, dans la salle de l’hôtel des Menus Plaisirs.)

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Que peut-il se dire dans un cabinet de médecine générale ? Histoire de consultation 152.

Quand je raconte en privé (en famille ou avec des amis) ce que je dis entendre et ce que je dis dire lors de consultations de médecine générale, mes interlocuteurs poussent des cris. Ce n’est pas possible de raconter sa vie de cette façon, disent-ils à propos des malades, moi, rajoutent-ils, je n’imagine même pas raconter de telles choses à mon médecin.
Avec le temps j’ai fini par m’y faire. Mes consultations, c’est mon espace privé, c’est un lieu, en théorie, où les patients devraient se sentir bien, même s’ils sont malades, où ils pourraient s’exprimer sans crainte. Je ne dis rien de ce que disent mes proches, je ne commente pas les commentaires. 
A d’autres moments, en entendant ma famille ou mes amis me raconter ce qu’ils disent que leur médecin leur a dit et / ou conseillé, je suis étonné de l’intimité des propos et des « conseils » donnés par le médecin, non, selon moi, en tant que médecin (il faudra qu’un jour nous éclaircissions la notion de « ce qu’est un médecin » d’un point de vue sociétal et, plus particulièrement un médecin généraliste), mais en tant qu’homme ou femme ayant en théorie une expérience de la vie ou des autres. Mes propos sont vagues parce que je ne sais pas comment définir le type des propos rapportés et probablement tenus par les médecins des membres de ma famille ou de mes amis et me demande comment eux, si prompts  à se moquer des propos de mes patients, peuvent accepter que leurs médecins leur tiennent de tels propos de café du commerce touchant à l’intime.
Sur ce blog, Dr Bill a écrit les commentaires suivants : 
Les propos de m bronner me font penser à une réflexion que je me suis faite il y a longtemps: le cadre de la médecine générale est un théâtre d une incroyable liberté qui échappe à tout controle. 
Et Martine Bronner a répondu ceci que je cite en partie mais que vous pouvez retrouver in extenso ICI :
mais qui peut prescrire des toxiques et en user, peut maîtriser, commander aux rêves…toucher à l’Interdit. Et qui connait l’intime,le corps réel,celui que seul le mari ou la femme peut connaître…sans compter l’autre intimité, celle de l’histoire du corps de ce patient. Même pour se marier, pour ce lien social hautement symbolique, la preuve en est ce qui se passe en ce moment, même là il faut passer chez le généraliste! 
C’est le mystère de la médecine générale. Non ?
Je voudrais également dire ceci qui a un rapport très fort avec cette intimité de la consultation de médecine générale : les médecins ont tendance à trop s’exposer. Ils ont tendance à trop en dire, non pas tant mais aussi, comme on l’a vu plus haut, en prodiguant des conseils plus ou moins éclairés, mais en disant sur eux-mêmes. « Et vous, docteur, vous allez où en vacances ?… Vous avez des enfants ?… Et elle fait quoi, vot’dame ?… » Car le consulté en puissance a besoin de savoir, au delà du diplôme de médecine qu’il sait que vous avez obtenu (mais pas toujours dans quelles conditions), à qui il parle. Mes patients d’origine africaine, qu’il s’agisse du Maghreb ou de l’Afrique sub saharienne, sont habitués à connaître les parents de leur voisins, leurs cousins, leur famille, d’où elle vient, ce qu’elle fait,  à demander de leurs nouvelles en les citant un par un, ce pourquoi les retrouvailles sont parfois longues, mais le futur consulté européen a également besoin de repères s’il parle de sa femme (de son mari), de ses enfants, petits-enfants ou grands-parents : le consultant, quel est son statut de père, de mère, de parents ou d’enfants ou ses préférences sexuelles ? Toby Nathan, l’ethnopsychiatre, rapportait une consultation qu’il avait eue avec un Africain où, après lui avoir posé une question sur sa famille, celui-ci lui avait demandé de façon presque agressive : « De quel droit me poses-tu ces questions ? Je ne te connais pas. Je ne connais pas ton père, ta mère, tes grands-parents, je ne connais pas l’histoire de ta famille, ce que font tes enfants, quel métier ils exercent et toi, comme cela tu me poses des questions sur ma femme. Mais de quel droit ? « 
La médecine occidentale touche à l’intime, je ne parle pas seulement du toucher, du palper mais de l’intime cérébral, la vie amoureuse, professionnelle, sexuelle, parentale, les médecins se sont introduits dans les chambres à coucher avec l’accord de la société. Les patients y sont prêts quand ils parlent en consultation de l’échec scolaire de leur enfant, de leur peur de la mort, de leur impuissance, de leurs envies, de leurs rapports non protégés, mais cette intimité a une réciprocité, connaître aussi l’intimité du médecin, voire ses idées politiques, sa façon de manger, fume-t-il (elle), baise-t-il (elle) et avec qui, combien a-t-il d’enfants, en quelle classe. Et nombre de médecins se laissent aller à des confidences (transferts, contre-transferts) sur leur propre vie comme s’ils devaient se justifier : il faut avoir eu des enfants pour faire de la pédiatrie, il faut être marié pour parler de la sexualité dans le mariage, et cetera. Ne pas se livrer est la meilleure façon de ne pas faire de burn out.
Et je vous le dis tout de suite : 34 ans de médecine générale rend la vie du médecin généraliste presque transparente pour ses patients. C’et pourquoi, par exemple, j’ai toujours refusé de mettre des photos de mes enfants dans mon cabinet car c’est eux que je ne voulais pas exposer aux regards. Mais j’en ai souvent trop dit et je l’ai toujours regretté.
Histoire de consultation 152. 
Monsieur A, 68 ans, vit entre la France et le Maghreb où il est né. Ancien ouvrier de chez Renault, il a désormais la nationalité française. Des élections cantonales partielles ont eu lieu les deux dimanches précédents et le représentant de l’UMP, qui avait été condamné, entre autres, à une période d’inéligibilité de 6 ans pour corruption passive et abus de biens sociaux, a été élu. Pierre B*** a même été élu facilement au deuxième tour alors que le nombre des votants était très faible (72,5 % d’abstention). Peu importe. Les conversations que j’ai eues avec les patients m’ont appris qu’il y avait eu un fort vote d’origine immigrée pour le futur conseiller régional alors que dans le Val Fourré même Sarkozy avait fait de très petits scores aux présidentielles. Ainsi, dans les élections locales, il n’y a pas que la gauche qui espère capter le vote des immigrés, fussent-ils, ici, Français.
Le patient : Moi j’ai voté B***, il a fait de belle choses ici.
Docteurdu16 : Il a quand même été pris les doigts dans le pot de confiture.
La patient : ils le font tous, docteur. Et d’ailleurs, je n’aurais pas voté pour la socialiste avec leur truc sur le mariage pour tous.
Docteurdu16 : Oups ?
Le patient : Ben oui, docteur, le mariage, c’est un homme et une femme, vous n’êtes pas d’accord ?
Docteurdu16 : Heu, moi, vous savez, le mariage pour tous, je n’étais pas contre. Mais pour vous, Monsieur A, le mariage, c’est quand même un homme et deux femmes…
Blanc sur la ligne. Il hésite et part d’un grand éclat de rire.
Le patient : Vous êtes au courant ?
Je suis au courant.
(Monsieur A, 68 ans, a une femme en France, des enfants et des petits enfants et il s’est marié l’an passé religieusement dans son pays avec une jeunesse d’à peine 30 ans — source familiale)
Des sources locales m’ont confirmé le vote massif des Français musulmans de mon coin pour le futur conseiller régional en raison du mariage pour tous. Dégâts collatéraux que ne dénonceront jamais les socialistes pour attitude politiquement correcte avancée.
Les journaux parlent-ils de cela ?
(Illustration : Georges Duhamel – Médecin, écrivain français. 1884 – 1966. L’inventeur du Colloque Singulier)

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Billet d’humeur : voici revenu le beau temps.

Comme dans la fameuse chanson de Brassens, « Parlez-moi de la pluie et non pas du beau temps… » je regrette le mauvais temps et ses sobres vêtements, ses corps cachés et ses températures tempérées.

Depuis quelques jours, les corps se dénudent dans la rue. Voici qu’apparaissent :
  1. Les t shirts, conforama, paul smith, la vie du rail, auchan, humoristiques (je suis moche et toi ?, suis-moi, gloups,…), quechua,
  2. les marcel petit-bateau, fluo, quechua,
  3. les pantacourts, unis, à carreaux, à rayures, à poches, serrés, larges, sans forme, quechua,
  4. les shorts larges, moulants, rapiécés, taille basse, en jeans, quechua,
  5. les bermudas dans le même métal, 
  6. les nus-pieds,
  7. les sandales,
  8. les tongs, 
  9. les birkenstock d’été ou mules (il existe en effet des sandales d’hiver), 
  10. les sandales arpena 50 de quechua (élues mochetés de l’année)
  11. les chaussures bateau,
  12. les pieds nus dans les mocassins, todds, fairmount, quechua
  13. les pieds nus dans les New Feel,   
  14. les décolletés montrant les seins, les dos ou le poitrail, 
  15. les jambes blanches  tout comme les jambes poilues et blanches, 
  16. les orteils, vernissés, mycosiques ou rongés,
  17. les varices, sur les mollets et sur les cuisses, 
  18. les traces multiples de bronzage,
  19. les coups de soleil,
  20. les auréoles sous les bras,
  21. les costumes cravates qui suent,  
  22. les crèmes bronzantes qui puent, 
  23. les ventres avachis qui débordent de partout,
  24. les peaux bronzées tendues comme des vieilles peaux,
  25. les maillots de bain utilisés comme sous-vêtements,
  26. les seins nus,
  27. les torses dans le même appareil,
  28. les fesses nues,
  29. les muscles quechua, …
Il y a bien sûr les beaux mecs, les gosses beaux et les vieux beaux, et les belles filles, les superbes femmes, les femmes mûres, les grands-mères qui n’ont pas vieilli, mais ceux-là ou celles-là, c’est plaisir des yeux. Même Quechua.
Le beau temps revenu est celui de l’hystérie moderne qui se déchaîne, l’hystérie de se montrer, l’hystérie de pousser des cris en public, l’hystérie de montrer ses poils de torse, sa raie des fesses, sa barbe naissante ou sa barbe dure, ses tatouages, vrais ou faux, ses slips, ses strings, ses chaînes en or, en argent, en plaqué, ses bobs, ses casquettes, à l’endroit, à l’envers, ses chapeaux en papier, en paille, son Tour de France, l’hystérie d’exister, de se chercher en montrant tout de soi et n’importe quoi comme si Meetic ne suffisait pas, qu’il fallait faire du speed looking dans la rue, pour ne rien rater des plaisirs de la vie.
Mais il y aussi les idiotes voitures qui sortent de leurs trous, ces débiles voitures qu’on appelle décapotables qui permettent de bouffer de la pollution avec plaisir, bientôt des e-décapotables avec pollution moins dosée, ces voitures où les occupants regardent bien si on les regarde, et les voitures capotées ou décapotées, vitres ouvertes avec de la musique débile qui s’en échappe, à fond la caisse, il est rare que les variations Goldberg soient entendues à fond sur le trottoir d’en face, même jouées par Glenn Gould, les variations Gouldberg, l’air conditionné en prime, et les bras pendus aux portières, les enfants qui sortent la tête…

Sans compter les transports en commun non climatisés, les odeurs, les souffles, la sueur, le nylon mouillé et le coton qui date de la veille, et l’entassement.

Et les peaux rouges, les cloques, les piqûres de vives, les stigmates de méduses, les quatrièmes orteils cassés sur les plages, les ophtalmies, les insolations, les cuites, les allergies de contacts, les piqûres de moustiques ou les morsures d’araignées, les brûlures de réchaud, les enfants qui se noient dans les piscines, les bébés qui se déshydratent, les EHPAD qui suffoquent, les chambres d’hôpital plein Sud sans air con, les hématocrites qui flanchent, les sodiums qui se diluent, le serum physiologique en sous-cutané et… tout ce que j’ai oublié.

Je n’aime pas la chaleur.

(Illustration : pantacourt SUPPLEX (R) respirant)

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Il faudra un jour que je comprenne pourquoi une jeune femme de 27 ans consulte pour un rhume.

Cette phrase que j’avais écrite dans un dernier billet (ICI) a choqué une consoeur sur le Forum Lecteur Prescrire (LecteurPrescrire@yahoogroupes.fr) réservé aux abonnés de Prescrire mais où l’inscription est libre, sans rapports avec la Revue et où les propos ne sont pas modérés (dans les deux sens du terme). 

Cette question est fondamentale, selon moi, si l’on veut comprendre les enjeux de la médecine générale et de la médecine en général.
Il est nécessaire, bien entendu, de s’entendre sur les pré requis de mon propos avec lesquels ma consoeur est peut-être d’accord ou pas d’accord.
  1. Excès de médicalisation de la vie (un pet de travers mérite une consultation)
  2. Excès de médicalisation des symptômes (un rhume « guérit » tout seul en une semaine et en huit jours après consultation d’un médecin)
  3. Excès de prescriptions inutiles (un symptôme, un ou des médicaments)
  4. Excès d’arrogance médicale (profiter de ce rhume pour parler d’autre chose)
  5. Excès de dramatisation de la santé (si vous avez un cor au pied, consultez vite votre médecin)
  6. Excès de recherche de la bonne santé (l’hédonisme comme principe de la vie)
  7. Excès de réquisition des médecins pour des faits banals  de l’existence (désamour, panne d’oreiller, rupture…)  
Cette jeune femme a pris rendez-vous parce qu’elle était gênée par son rhume. Elle ne venait pas non plus pour me demander un arrêt de travail (c’est pour répondre à l’objection classique de ceux qui pensent que le médecin généraliste est un distributeur automatique d’arrêts de travail, ce qui, parfois, n’est pas tout à fait faux).
Ma consoeur argue que le médecin généraliste ne peut pas faire que de la « grande » médecine et que c’est là le « charme » de notre exercice que de recevoir ce type de malades. Elle dit également que si l’on ne reçoit plus les malades qui ont un rhume la suppression des médecins généralistes est prévisible.
Encore une fois, et ma consoeur le sait aussi bien que moi, la pratique de la médecine générale signifie longitudinalité de l’action (sans compter la rare transversalité : faire des points de suture ou voir une fois un malade que l’on ne reverra plus) et donc, je mets un millier de guillemets « éducation » du citoyen.
La patiente à rhume n’a rien à faire dans mon cabinet.
Je persiste.
Cela ne signifie pas : Délégation des tâches. Cette délégation des tâches me rend fou. Le champ de la médecine étant de plus en plus vaste et les médecins refusant de le dire, ils se débarrassent de ces tâches prétendument subalternes sur des tâches (mais ils ne le disent pas, ce n’est pas correct socialement, ils disent les merveilleuses infirmières et aides-soignantes qu’ils méprisent toute l’année en leur laissant les tâches subalternes)… 
Prenons l’exemple de la mesure de la Pression Artérielle. Le rêve de tout médecin qui-a-fait-huit-ans-d’étude c’est de ne plus avoir à la mesurer. Et de citer les merveilleux cabinets de médecine générale du Royaume-Uni avec secrétariat, infirmières, aides-soignantes, assistantes sociales, démonstratrices de prise de ventoline, rendus possibles grâce au NHS tout puissant où une paramedic mesure la PA avant que le médecin du haut de sa splendeur ne fasse le diagnostic d’HTA ou ne renouvelle le traitement anti hypertenseur ou ne le modifie. Les automesures sont arrivées : le patient intériorise sa maladie ou sa prétendue maladie et rend son anxiété plus ou moins palpable… La délégation des tâches est passée du médecin à l’infirmière et s’est retrouvée chez le patient. Des études montrent certes que la prise de PA répétée par des infirmières diminue les chiffres de PA et le nombre d’hypertendus potentiels détectables par les médecins (mais les nouvelles recommandations européennes dont je ne vous donne pas le lien tant je n’ai pas envie de leur faire de la publicité, abaissent encore les objectifs tensionnels, la différence entre non hypertendu et patient mort régressant comme peau de chagrin, recommandations, comme vous vous en doutez, qui ont été rédigées par des experts non pas dénués de liens d’intérêts, on sait que seuls les experts invités dans les congrès et prêtant leur nom à des articles qu’ils n’ont pas écrits sont de vrais experts connaissant la question, mais des experts tellement pétris de liens d’intérêts qu’ils sont incapables de se rappeler qui les a nourris) mais aussi que la prise répétée de la PA augmente le nombre des médicaments anti-hypertenseurs prescrits. On voit que rien n’est simple et que dans l’auberge espagnole appelée également traitement de l’Hypertension, chacun peut apporter ses croyances, ses normes et ses traitements. Il existe même, désormais, ce sont les hypertensiologues qui l’ont créée (on remarque que plus les médecins se spécialisent et plus la conscience de leur ridicule s’éloigne d’eux) une consultation d’annonce pour l’hypertension ! Et je me rends compte que ce n’est pas récent : cela avait dû m’échapper en décembre 2012 : je dois m’y mettre. Nul doute que cette consultation d’annonce sera au programme du futur ECN, catégorie rigolade.
Mais la délégation des tâches, c’est aussi le credo de l’Eglise de Dépistologie. C’est pourquoi les pharmaciens, dont les syndicats doivent être très forts par rapport aux nôtres (ils ne perdent pas d’argent en vendant des génériques, par exemple), voient le champ de leurs compétences élargi : surveillance de l’INR (on comprend immédiatement le lien d’intérêt : compenser par le paiement d’une surveillance jusque là gratuite effectuée par le médecin généraliste le manque à gagner de la non prescription par ces mêmes médecins des Nouveaux Anti Coagulants, appelés NAC, qui n’ont pas besoin de surveillance, on ne rit pas, et qui sont très chers et rapporteront une marge plus importante aux pharmaciens… Si vous ne me suivez pas, demander à votre gériatre préféré qu’il vous prescrive une IRM pour savoir si vous ne couvez pas un Alzheimer), dépistage du diabète, des maladies cardiovasculaires, de la grippe, des angines à streptocoques, et cetera (voir ICI et LA).
Revenons à notre consoeur.
Quest-ce que risque cette jeune femme de 27 ans, hormis le désagrément d’être enrhumée ? Une septicémie ? Une déviation de la cloison nasale ? Passer à côté d’une allergie ? 
En passant chez le médecin elle risque surtout qu’on lui prescrive du Derinox ou du Rhinadvil.
En passant chez le pharmacien elle risque qu’on lui prescrive de l’Aturgyl ou de l’Actifed.
Voilà.
Un dernier point sur la médecine générale longitudinale : je dis à ma patiente et dès son plus jeune âge, ou je le dis à ses parents, qu’un rhume ne mérite pas une consultation, qu’un rhume se soigne tout seul, qu’elle achète des mouchoirs en papier et qu’avec un peu d’eau de mer cela devrait aller mieux. Et le Nombre de Malades A Ne Pas Traiter (NMNT) va augmenter : voir ICI. N’est-ce pas le but de la médecine générale en ces temps de sur consommation tout azimuts ?

Bon, à ce moment, j’envoie le texte à ma consoeur pour lui demander, d’abord, si elle accepte que je publie sa participation involontaire et, ensuite, si elle a des commentaires à faire et / ou si je peux publier le billet tel quel. Elle me répond longuement et me dit que le jour où elle a lu le billet elle a vu des malades lourds et éprouvants et qu’elle n’a en revanche pas vu de rhume. Et qu’elle n’aimerait pas que les politiques pensent (mais ils le pensent déjà) que la médecine générale, c’est le rhume.
Bon, elle a accepté.
Et vous, que pensez-vous du mystère humain qui fait qu’au vingt-et-unième siècle, une jeune femme de 27 ans consulte pour un rhume ? C’était la question de Ch M.

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Un samedi ordinaire (pas tant que cela) en médecine générale. Histoires de consultations : 148 à 151.

Pour ceux qui pensent que la médecine générale est fichue (en sachant que la médecine générale ne peut disparaître immédiatement en l’état actuel de notre vécu sociétal mais que les médecins généralistes en tant que tels sont en train de s’éteindre à petit feu), voici une matinée comme presque une autre.

Histoire de consultation148  : Grande joie et petite lassitude. 
Monsieur A, 19 ans, a déposé la veille son carnet de santé et l’imprimé délivré et annoté par une infirmière de la fac (cela s’appelle la délégation des tâches, l’administration se substituant au médecin traitant, et cetera, et cetera) au secrétariat pour que je lui prescrive les vaccins nécessaires pour entrer en médecine. Ce genre de trucs, ça me fait râler (déposer un carnet de santé pour que je prescrive des vaccins) mais cela me permet d’éviter une consultation de plus (1). 
Mais aujourd’hui, à propos de Monsieur A, j’ai deux réactions : une de grande joie et une de petite lassitude.
GRANDE JOIE : Monsieur A, que j’appelle par son prénom, A, que je tutoie depuis l’enfance (son premier vaccin à deux mois), a réussi médecine à son premier concours dans une des facs les plus difficiles de la région parisienne. Issu de l’émigration africaine, son père était OS chez Renault, sa mère est femme de ménage, vivant en résidence universitaire, sans contacts, sans relations, cinq frères et soeurs, un appartement trop petit, il a réussi. Chapeau ! C’est l’exception qui confirme la règle : il a réussi à émerger de la médiocrité de l’école de la République qui reproduit les inégalités sociales en ne valorisant pas les bons éléments. Les écoles du Val Fourré, là où j’exerce, sont une catastrophe culturelle et éducationnelle. Je m’en rends compte tous les jours. Je ne critique pas les enseignants qui font ce qu’ils peuvent, je ne critique pas les parents qui font ce qu’ils peuvent, je ne critique que notre société inégalitaire qui court à la catastrophe. Car, je l’ai déjà dit ici, que les classes moyennes inférieures et supérieures pensent encore que leurs enfants vont s’en sortir, en payant, en les inscrivant dans des établissements prétendûment réputés, et qu’ils se moquent des enfants de la classe ouvrière immigrée ou pas qui vivent dans le ghettos, passe encore, enfin, mais ils ne se rendent pas compte que leurs enfants sont, à un autre niveau dans la même galère éducationnelle, dans le même fatras psycho-pédagogique, dans la même galère qui, sous prétexte de modernité, entraîne encore plus de concurrence, de stress, tant et si bien qu’à la fin de leurs études secondaires les enfants des classes supérieures se demandent encore ce qu’ils ont fait à l’école, leur seul souci étant de reproduire le modèle social… mais que les gens dits de gauche ne comprennent pas dans quelle impasse notre société se trouve et qu’au nom d’idéaux respectables mais dont la praticité est mortelle ils conduisent les enfants des ghettos au chômage et au déclassement, cela, c’est plus mystérieux. A moins, bien entendu, que le seul objectif des personnels de l’Education Nationale soit de favoriser leurs propres enfants pour qu’ils fréquentent les mêmes grandes écoles que els enfants des classes supérieures… (2) 
C’est une grande joie car je n’y croyais pas beaucoup quand il m’a annoncé, l’an passé qu’il allait s’inscrire en fac de médecine et dans cette faculté. J’ai même failli le décourager. Bravo.
PETITE LASSITUDE : Monsieur A a déposé son carnet de santé et les instructions de l’infirmière du service médical afin qu’il puisse s’inscrire. Bon, nous connaissons, nous les médecins, quels sont les vaccins obligatoires pour pratiquer les professions de santé, et y compris la vaccination contre l’hépatite B dont je vous ai déjà parlé ICI ou LA. La nouveauté, c’est que désormais les imprimés recommandent fortement la vaccination contre la varicelle même si le carnet de santé déclare que l’impétrant l’a déjà eue. Une sérologie est demandée pour l’hépatite B et pour la varicelle. Pour la varicelle ? Les Floret et compagnie sont en train de gagner leur pari sur les vaccinations, le pari de Big Vaccine. La délégation administrative des tâches fait le reste. je vous dis qu’on n’a plus besoin de médecins.
Histoire de consultation 149 : La médecine d’urgence spécialisée dans le commerce.
Monsieur B, 56 ans, avait mal au genou il y a cinq jours. Il est allé de son propre chef et en urgence  dans une clinique de mon coin où il a été « vu » par un orthopédiste que j’aime bien. Il revient aujourd’hui avec le résultat des courses et moins 360 euro sur son compte en banque. L’orthopédiste lui a fait fait faire des radiographies simples, une IRM et un échodoppler veineux. Ce qui a été réalisé dans la même après-midi (un coup de bol pour le malade ou une catastrophe sanitaire ?). Je le vois ce jour avec des radiographies des genoux normales, une IRM sub normale, et un échodoppler qui montre un « probable kyste poplité rompu ». Bon, pour l’instant, ça va. Il y a autre chose, il me tend aussi un papier pour que je vérifie ses plaquettes. Normales. Accrochez-vous : le patient, qui ne souffre d’ailleurs plus de rien, est sous Lovenox alors qu’il n’y a pas de phlébite. Pensez-vous que j’ai conforté la prescription de lovenox ?

Histoire de consultation 150 : la nodulologie pulmonaire en plein essor.
Monsieur C, 73 ans, vient me montrer les résultats de son scanner pulmonaire. Demandé par le cancérologue qui le suit pour une tumeur gastrique enlevée il y a deux ans (GIST). On avait trouvé il y a six mois des nodules « douteux ». Ils ont disparu comme par miracle. Je lui ai demandé d’arrêté les benzodiazépines prescrites par sa femme (je vux dire : extraites de son stock).

Histoire de consultation 151 : Diane 35 frappe encore.
Mademoiselle D, 27 ans, consulte pour un rhume (3) et me montre en fin de consultation le courrier du (de la) dermatologue qui me dit qu’il (elle) a prescrit une bithérapie locale pour son acné après l’arrêt de Diane. Le ton est vaguement sarcastique mais j’ignore si ce dermatologue sait ce que veut dire un ton sarcastique. Je précise tout de suite aux moqueurs que je ne suis ni le prescripteur ni le represcripteur de Diane 35 et que tout s’est passé à l’insu de mon plein gré (précisons encore que je suis, vaguement, le médecin traitant). J’examine le visage de cette jeune femme qui me paraît très acceptable pour un médecin et peu agréable pour elle. Ce qui est moins drôle : le dermatologue a arrêté Diane qu’il avait prescrite mais n’a pas represcrit de pilule. La dissociation cognitive règne chez ce (cette) spécialiste. A moins, bien entendu, qu’en accord avec les experts gynécologues qui attendent cela comme la confirmation de leur science prédictive, le (la) dermatologue veuille que le nombre d’IVG augmente. J’ai prescrit Minidril à Mademoiselle D. Je n’ai rien écrit au (à la) dermatologue.

Notes.
(1) Il y a, dans un autre genre, les patients qui déposent leur dossier MdPH (invalidité ex cotorep) en disant sans rire à la secrétaire : « Le docteur, y peut le remplir vit’ fait, j’en ai besoin pour demain… » Bien entendu je ne remplis les 4 pages serrées du document que si le malade a pris rendez-vous au cours d’une consultation dédiée (comme disent les technocrates et les marketeurs), je ne le remplis jamais (il ne faut jamais dire jamais) au cours d’une consultation pour autre chose… Le problème vient de ce que les administratifs de la MdPH ou les assistantes sociales (je consacrerai un jour un billet à ces charmantes femmes) disent aux patients (je sais, je sais, il faut se méfier, les patients disent ce qu’ils veulent bien dire à propos de ce qu’on leur a dit…) de faire remplir le dossier par leur médecin traitant… Il y a aussi les gens qui veulent un certificat pour jouer à la pétanque, le gamin qui veut un certificat pour faire un cross pendant l’année scolaire, ça me gonfle encore plus. Et ce n’est pas la faute des « gens », c’est la faute des règlements à la khon, des clubs sportifs à qui on impose des certificats de merdre, des écoles qui s’imposent à elles-mêmes des contraintes qui n’ont aucune justification ni administrative ni médicale… Et, comme vous pouvez le remarquer, ce n’est pas la CPAM qui impose, c’est la société civile ultra médicalisée pour rien du tout…
(2) Pierre Bourdieu, l’icône de la sociologie moderne, a écrit que l’orthographe était un moyen de sélectionner les élites et l’élite de l’Education Nationale, Philippe Meirieu en tête, a donc décidé de la supprimer, ce qui n’a fait qu’aggraver la situation puisqu’on a dit au peuple de ne pas l’apprendre et qu’on a continué à la transmettre chez les privilégiés. En lisant Lucien Jerphagnon, j’ai eu la joie de lire un texte de Saint-Augustin de 392 condamnant la méthode globale…
(3) Il faudra un jour que je comprenne pourquoi une jeune femme de 27 ans consulte pour un rhume…

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Conseils brefs de lecture pour l’été.

L’été est, paraît-il, le moment de lire des pavés pour ne pas se prendre la tête.
Mais c’est exactement le contraire : il est plus facile de réfléchir et de prendre du temps quand on est en vacances que lorsque l’on travaille. Je vous propose des lectures de vacances, des « petits » livres et des sommes.

Ne vous attendez pas à trouver des livres récents, même si cela peut arriver.

Jose Luis Borges a dit de façon immodeste, j’imagine, lui seul pouvait se le permettre, et comme a dit je ne sais plus qui, il n’existe qu’une seule forme de modestie, la fausse, Je ne me flatte pas des livres que j’ai écrits mais des livres que j’ai lus.
Donner des conseils de lecture, c’est aussi se livrer, c’est montrer ses goûts et céder à la tentation de l’introspection.

Je ne vous donnerai pas de leçons sur les grands maîtres de l’époque moderne (la première division) mais il est temps de vous lancer dans Proust (surtout pour les filles qui le lisent moins que les garçons), dans Musil (L’homme sans qualités), dans Conrad (n’importe lequel sauf le plus célèbre Le Nègre du Narcisse), dans Kundera (qui, hors ses romans, a écrit les deux plus grands essais de la fin du vingtième siècle, à savoir L’Art du Roman et Les Testaments Trahis).
Je ne vous parle pas non plus des raretés, des oeuvres uniques comme Ulysse de James Joyce, un livre pour érudits paru en 1922, ou Vie et Opinions de Tristram Shandy de Laurence Stern paru en 1759 (le livre de la procrastination littéraire) et dont une réédition récente en collection bon marché est tout simplement épatante (avec un respect pour la calligraphie et la mise en page qui sont une des grandes nouveautés de ce roman).

Mais le plus important, n’est-ce pas, c’est la deuxième division de la littérature mondiale, ceux qui peuvent monter en première.
Je commencerais par JM Coetzee, romancier sud-africain écrivant en anglais, prix Nobel de littérature et dont un de mes amis (DB) m’a dit un jour : « En lisant deux pages prises au hasard tu sais que c’est un immense écrivain. » Je citerai deux livres de lui : Disgrace (1999) et Elisabeth Costello (2003). Mais tout est excellent. Coetzee est lisible en anglais sans problème. Un de ses derniers livres parus en français, L’été de la vie (2010), est commenté LA par Pierre Haski dans Rue89.
Un petit détour par le distingué Sandor Marai. Un blog lui est consacré : LA. Hongrois, il aurait dû, aurait pu, obtenir le prix Nobel de littérature mais c’est Imre Kertesz qui l’a eu bien après sa mort. Dommage. Tous est génial : sa façon de raconter les histoires est subtile, jamais répétitive, toujours haletante. Presque tous ses romans sont parus en collections bon marché. Mais si vous voulez un conseil : Les Braises (1942) (voir ICI) et Divorce à Buda (1935) et, si vous vous intéressez à Casanova, un des livres les plus brillants de toute la littérature mondiale sur le personnage, La Conversation de Bolzano (1940), et, si vous vous intéressez à Ulysse et Pénélope, Paix à Ithaque ! (1952).
Le grand Saul Bellow (prix Nobel de littérature en 1976). Récemment, dans la collection Quarto de Gallimard est parue la nouvelle traduction de deux romans. Le  premier, ultra célèbre, Herzog (1964) est un monument dressé à la psychopathie judéo-américaine, un torrent inventif, dépressif, sexué, qui annonce Philip Roth ou, plutôt, on se dit que Roth, après avoir lu Bellow, a gagné un temps fou pour écrire ses propres romans. Le second, La Planète de Mr Sammler (1970) est également un chef-d’oeuvre mais moins connu : quand je l’eus fini, je n’eus qu’un seul désir, le relire. Mais il est possible de tout lire ce qui est paru en français.

La Division d’Honneur Régionale (les écrivains qui ne monteront jamais en première division)
Jim Harrison. Ses romans sont tout ce que je ne devrais pas aimer : les grands espaces, la nature, la campagne, mais ses personnages sont toujours inédits. Et je vais dire le contraire : ce sont des histoires de femmes et d’hommes pas très beaux qui aiment le sexe, l’alcool et la nourriture grasse d’une Amérique populaire, des bois et des forêts, du Montana au Michigan. Certains de ses romans ont été adaptés par le cinéma, ce qui lui a permis enfin, de vivre sans soucis d’argent. Des pistes en édition bon marché : De Marquette à Vera Cruz (True North) (2004) ou Sorcier (Warlock) (1981) mais tout est « bon ». Un entretien avec lui en 1988 dans Paris Review qui donne une idée du personnage  (ICI) et un superbe article récent de Tom Bissell (LA).
John Irving. Je l’aime bien, celui-là mais il ne cesse d’écrire des livres décevants après, disons, Un Enfant de la Balle (1998), roman foisonnant qui se passe en Inde. Le Monde Selon Garp (1978) est un chef d’oeuvre. On peut voir des concordances avec les thématiques de Philip Roth dans Un Mariage Poids Moyen qui exprime la violence des rapports de couples en Nouvelle Angleterre. Si vous voulez visiter un site officiel très pro, c’est ICI.

Dans la catégorie essais, je ne parle pas rugby, Danube (1986) de Claudio Magris, écrivain triestin (une ville qui a « produit », entre autres, Italo Svevo — dont La Conscience de Zeno (1923) est sans nul doute le chef-d’oeuvre), dont l’édition de poche manque de cartes lisibles, est un livre de géographie digne du grand écrivain qu’il est.
Mensonge Romantique et Vérité Romanesque (1961) de René Girard, une introduction complexe au roman et à l’oeuvre de René Girard consacrée à la Mimesis. Il n’existe pas de livre somme qui résumerait parfaitement la Théorie Mimétique, il est souhaitable de commencer par lire La violence et le Sacré (1972) puis des Choses cachées Depuis la Fondation du Monde (1978). Un site français peu critique diffuse sa pensée (LA)  mais aussi une fondation californienne (LA)
Si vous êtes intéressé par la faillite des grands systèmes la lecture critique d’Ivan Illich est utile et notamment pour prendre conscience de la perte d’autonomie des citoyens par rapport à la médecine, à l’enseignement, aux transports. La Nemesis Médicale est parue dans les oeuvres complètes tome 2 mais un peu lourd à emporter sur la plage.
Un petit dernier pour la plage : Et si l’Amour Durait de Alain Fienkelkraut, grand rothien devant l’Eternel mais pas seulement (grand kunderien également), qui est un livre de commentaires littéraires  savoureux et intelligents sur La Princesse de Clèves, Ingmar Bergman, Professeur de Désir de Roth et l’Oeuvre de Kundera paru dans La Pléiade.

Mais, me direz-vous, qu’ai-je fait de Philip Roth ? Mon ami CL est derrière mon épaule et m’incite à ne pas l’oublier. Comment aurais-je pu l’oublier ? Que dire qui n’ait été déjà dit sur ce géant des lettres américaines (un poncif) ? La liste de ses ouvrages est importante. Voir le site officiel et académique qui lui est consacré : ICI. Disons que ce que je préfère chez Roth ce sont ses disputes avec ses femmes / maîtresses, ce sont les scène de ménage les plus réussies et les plus cruelles de la littérature moderne. Ses héros, qui ne sont, on l’a deviné, que ses moi divers, l’oeuvre de Roth étant, de mon point de vue, une vaste autobiographie en temps réel, une sorte de journal intime romancé, sont les amants / maris juifs de femmes qui ne peuvent être que goys (un des personnages de Roth a expliqué quelque part que les femmes juives sont trop prévisibles, depuis le verre cassé le jour du mariage jusqu’à la bah mitzvah des enfants), des femmes qui sont aussi les interprètes du féminisme activiste américain et la seule chose qu’il attend d’elles c’est qu’elles finissent, pour clore le cercle, qu’elles le traitent de « sale juif ». On comprend mieux pourquoi le lectorat féminin a du mal avec cette littérature pour garçons. Sans rire, le meilleur livre de Philip Roth, et je sens que je vais me faire taper dessus, c’est Opération Shylock (1993) : il aborde toutes les problématiques rothiennes : la judaïté ethnique, le sionisme, les femmes, la maladie. Son double prône le retour des Juifs d’Israël en Europe. Etourdissant. Mais pour les vacances, son monument de dérision ironique : Portnoy et son Complexe (1969). Rappelons que Philip Roth et Milan Kundera sont liés par une grande amitié littéraire et intellectuelle.

Bon, je me rends compte que je n’ai pas cité grand chose, rien de français, rien de récent, je dis simplement que j’aime beaucoup le Ravel (2006) de Jean Echenoz ou L’Adversaire (2001) d’Emmanuel Carrère.

Copinage (sincère) : La brutalisation du Corps féminin de Marc Girard (ICI) et No Pasaran Endgame de Christian Lehmann (LA).

Que les auteurs que j’ai oubliés me pardonnent : je les ai peut-être lus.

(Illustration : Jim Harrison, né en 1937)

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Dire non à la chimiothérapie. Histoire (posthume) de consultation 147.

Un article tout frais de des Spence, médecin généraliste écossais, que j’aimerais connaître IRL (in Real Life), vient de paraître dans le BMJ : ICI. Cet article est remarquable et dit en peu de mots ce qu’il est possible de penser de mon propos.

Cet aspect de la médecine, les thérapeutiques compassionnelles, est un sujet grave qui secoue la relation malade médecin car elle met en jeu la vérité, la confiance, le respect, l’éthique, l’efficience, la morale commune et… l’économie.
Je voudrais raconter, à la mémoire de mon patient, Monsieur A, 68 ans, comment son histoire a contribué à ma réflexion. 
On m’a souvent posé ici ou ailleurs le problème du secret médical. Je n’ai pas demandé l’autorisation à la famille pour écrire ce billet, je lui en parlerai à l’occasion, mais je suis certain qu’elle n’y trouvera rien à redire, à ceci près qu’elle pourra s’interroger sur le fait que j’ai été aussi déroutant au risque même qu’elle n’y retrouve pas tout ce qu’elle a ressenti, mais la famille elle-même ne peut me délivrer de mon secret et, comme à l’habitude, j’écris en général sur un cas particulier de façon à ne blesser personne en veillant à ce que les transpositions, pas toujours homothétiques, soient cependant conformes à la réalité. Ou à « ma » réalité. En me référant à Louis Aragon : je tente à chaque fois le mentir vrai.
J’ai pourtant hésité à écrire ce billet car je connais trop les deux écueils majeurs de la graphomanie bloguesque : le sentimentalisme kitschéen et la victimisation du pauvre médecin qui risque sa santé physique et mentale à « bien » soigner ses patients.
Mon expérience des cancers à 95 % mortels est la même que celle de tous les professionnels de santé. Dramatique.
Vous remarquerez que je ne dis pas le nom du cancer car je me méfie : imaginons qu’une famille lise ce billet, qu’un patient lise ce billet et qu’un patient souffre de ce cancer et que la famille d’un patient lise aussi ce billet. Dramatique. On ne prend jamais assez de précautions.
Du coup la démonstration que je vais faire sera moins pertinente et plus générale. Prenons-en le risque.
Monsieur A est venu me voir en juin de l’année dernière et si je me suis égaré sur le diagnostic pendant une semaine ou deux, d’une part en raison de l’argument de fréquence, d’autre part en raison de ma tendance à ne pas vouloir dramatiser tout de suite (ma peur de la mort sans aucun doute ou ma peur d’annoncer en de bons termes un diagnostic fatal. Comme le dit Des Spence : «  Perhaps doctors are too afraid to talk about death, which we see as professional failure.« )
Quoi qu’il en soit, et après que le diagnostic eut été porté et qu’un geste radiochirurgical eut été fait à ma demande et sans passer par un spécialiste, j’ai eu la faiblesse de dire à mon patient que j’allais l’adresser à un spécialiste hospitalier afin qu’il termine le bilan et qu’il nous informe des possibilités thérapeutiques que je savais minces. Mon patient a accepté et bien qu’il ait déjà pris sa décision. Il savait déjà, il avait consulté internet, que le pronostic était catastrophique sans chirurgie (et la chirurgie avait été récusée) et, fidèle à mes habitudes, j’avais quand même entrouvert une porte, l’espoir, les 5 % de survie à 5 ans. (Je ne suis pas certain que mon attitude, laisser toujours un espoir, soit toujours appropriée mais c’est comme cela que je fonctionne, cela me rassure, je n’ai pas envie de ressembler aux techniciens froids appartenant à la culture libérale comme on les voit dans les séries américaines, et qui reflètent la « mentalité » américaine ou le medically correct, je ne sais, qui annoncent de façon sincère au patient qu’il n’y en a plus que pour trois mois, quoi que l’on fasse. Il y a aussi la technique Doctor House quittant la chambre du malade en lançant à ses collaborateurs et à la cantonnade, donc au patient, après que le traitement de la dernière chance et extrêmement dangereux, a été commencé : Prévenez-moi quand le malade sera guéri ou mort. J’avais écrit un billet très violent à propos de la mort de Patrick Roy, c’est en le relisant que je m’en suis rendu compte de sa violence, sur la « dramatique » transparence : ICI, je n’ai pas un mot à corriger).
Nous étions convenus, avant même que Monsieur A n’accepte d’aller voir le spécialiste hospitalier, un homme charmant et compétent au demeurant, que nous ne ferions rien. Monsieur A avait refusé tout traitement prétendument curatif, c’est à dire la chimiothérapie. Je reviendrai plus tard sur ce quoi nous étions convenus.
Le spécialiste hospitalier m’a adressé un courrier après la consultation de mon patient (il l’a revu deux fois en réalité à dix jours d’intervalle, la deuxième fois pour lui commenter les résultats des examens additionnels qu’il avait demandés). Ce courrier disait ceci : d’une part il confirmait le diagnostic et d’autre part il regrettait que le malade refuse le traitement. Mais il ajoutait de façon curieuse et erronée : « Il est dommage que le radiologue lui ait conseillé de ne pas se faire traiter et il serait important que tu puisses le convaincre de le faire »; alors que j’avais écrit de façon claire dans mon courrier d’adressage que le patient, en accord avec moi, refusait la chimiothérapie. Le radiologue avait dit, mais c’était déjà trop et beaucoup (et je ne commenterai pas ici les dégâts que les spécialistes peuvent commettre en croyant bien faire, tout en ne connaissant pas le patient à qui ils s’adressent, en prononçant des phrases définitives qui laissent souvent des traces indélébiles) que c’était inopérable. Le spécialiste hospitalier n’acceptait pas que le malade puisse prendre la décision à sa place. Il prônait la chimiothérapie contre toute logique et il refusait  de penser que j’étais d’accord avec « mon » malade comme si c’était lui, avec la chimiothérapie, qui apportait l’espoir. Mais il y a une autre hypothèse que j’aborderai tout à l’heure et qui, pour le coup, est tout à fait extraordinaire et impensable.
Le malade, et je tiens à préciser qu’il ne souffrait pas à ce moment, il était déjà fatigué, m’avait dit ceci : « Je en veux pas de chimio mais il faut que vous me promettiez deux choses : que je ne souffre pas et que je reste chez moi auprès de ma femme, je ne veux pas aller à l’hôpital. »
Je lui avais répondu, gêné, que je ne pouvais rien lui promettre mais que je ferai tout pour que cela se passe comme cela.
Il n’était donc pas traité, il n’avait pas de douleurs et je lui dis qu’il me paraissait important, avant que les choses aillent plus mal, je ne me rappelle plus les termes exacts, que nous prévoyions le pire.
Je m’étais rendu chez lui pour mettre tout en route et, en présence de sa femme qui fut dévouée jusqu’à la fin et avec laquelle je n’eus jamais une « vraie » conversation, elle ne me sollicita pas, elle avait l’air d’accord, elle ne me prit jamais à l’écart pour obtenir des informations qu’elle pensait ne pas pouvoir obtenir en présence de son mari, comme si elle ne voulait pas s’en mêler ou comme si elle avait trop peur d’en savoir plus, nous avions mis au point les modalités de notre engagement réciproque. En sa présence je téléphonai, comme nous en étions convenus, à la responsable du réseau de soins palliatifs à domicile (une association) avec qui j’avais l’habitude de travailler, et je tins exactement ce discours qui me semblait être le reflet de la pensée de mon patient : « Monsieur A souffre d’un cancer de ****, ne souhaite de chimiothérapie, ne veut pas souffrir et, dans la mesure du possible, ne veut pas être hospitalisé. » Le docteur B réagit au quart de tour et me fit cette réponse qui résonne encore dans mes oreilles : « Ce monsieur a tout compris. » Le docteur B le rappela dans l’après-midi et ils prirent rendez-vous avec l’infirmière coordinatrice pour qu’on lui explique ce qui allait se passer quand tout irait moins bien.
Quand je sortis de chez Monsieur A, je respirai un grand coup et je me dis, de façon surprenante : « Je ne me suis jamais senti aussi bien de ma vie, je veux dire, aussi en accord avec moi-même. »Je n’avais pas eu à mentir, ou si peu…
Monsieur A a fini par mourir, en décembre. Il a très peu souffert mais il était pudique et parlait différemment à « son » médecin, au docteur B et aux infirmières / aides-soignantes du réseau de soins palliatifs. Il a eu droit, quand le moment fut venu, à de la morphine en patch qu’il a très bien supportée, à de la morphine à action immédiate qui le soulagea longtemps lors de ses crises aiguës, à de la corticothérapie à haute dose qui fut remarquablement antalgique, à de la gabapentine que je prescrivis  en préventif et à contre-coeur sur les conseils du docteur B.
Jamais on ne commanda de lit médicalisé et Monsieur A passa deux jours hospitalisé en USP (Unité de Soins Palliatifs), les deux jours précédant son décès.
Ne fut-ce pas un peu trop idyllique ?
Voici la conclusion de Des Spence : « We need to support dignity in death, and this often means saying no to chemotherapy. There is an art to medicine—that is, knowing when to intervene but more importantly knowing when not to too.« 
Juste un dernier mot sur l’hypothèse extraordinaire et impensable : l’hôpital dans lequel exerce le spécialiste hospitalier est un centre de cancérologie accrédité. Mais en dessous d’un certain nombre de malades traités il peut perdre son accréditation. Il est donc nécessaire de ne pas « perdre » de malades.

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Pedia.doc, le type même de document / site qui n’est pas de la médecine générale.

Les avis ont été unanimes : le site Pedia.doc (ICI) est génial.

Je suis désolé de mettre les pieds dans le plat : ce site ne me convient pas.

Il s’agit même d’un problème de fond : le site Pedia.doc pose de façon cruciale la réalité de la médecine générale en tant que spécialité : telle qu’elle est enseignée et telle qu’elle n’est pas pratiquée.
Je vais m’attirer les foudres des sociétés savantes de médecine générale (encore que, vous le verrez plus loin, l’unanimité n’existe pas chez les généralistes enseignants) et de mes collègues admiratifs et impressionnés par cette somme qui diront qu’il n’est jamais content, qu’il critique toujours tout, qu’il râle tout le temps mais il faut bien que quelqu’un se dévoue : je reconnais donc qu’il s’agit d’un travail magnifique, académique et pédiatrique (hospitalier), que j’ai appris quelques trucs, que j’en apprendrai encore et que je pourrais éventuellement m’y référer, mais j’y ai vu un document pour étudiants en médecine passant un concours, un empilage de connaissances sorties de leur contexte et un esprit acritique qui m’a horrifié.
Mais si ce site peut éventuellement être un passionnant document de pédiatrie (encore que n’étant pas pédiatre je ne sais pas si c’est vraiment le cas et si les pédiatres hospitaliers ne se sont pas gaussé en le découvrant), ce n’est pas un site de médecine générale. Où est le problème, me direz-vous ? C’est le problème. Je pourrais, si j’osais, ajouter ceci : ce site est un tribut des médecins généralistes enseignants aux pédiatres académiques dans le style « On est capables de faire aussi bien que vous et on attend votre reconnaissance. »
Ce site n’est pas fait pour l’exercice de la médecine générale mais pour l’exercice de la pédiatrie hospitalière en ville. Grosse nuance.
Exagéré-je ? 
Trois aspects sont envisageables : le fond (une question d’Examen Classant National) ; la forme (un listing de ce qu’il faut faire et ne pas faire sans références explicites) ; la praticité (les outils sont oubliés ou présumés acquis d’avance).
Laissez-moi envisager quelques points :
  1. Le titre pompeux annonce un contenu qui n’existera pas : « La santé de l’enfant en soins de premier recours » et l’intitulé du site Internet n’est pas moins trompeur : « Le suivi des enfants de 0 à 2 ans ». Il eût été plus juste d’annoncer « La santé de l’enfant qui n’a pas de fièvre, qui ne tousse pas, qui n’a pas de boutons, qui n’a pas mal aux oreilles, qui ne siffle pas, …, qui n’est pas malade en quelque sorte ». Je passe également sur la formulation hasardeuse Soins de premier recours qui ne rend compte de rien mais c’est un vieux débat : nous le reverrons plus loin mais l’examen du jeune enfant entre 0 et 2 ans, c’est de la médecine de famille
  2. La page de présentation est un monument érigé au politiquement correct de la Santé Publique politique et sa vacuité est sidérale. Jugez un peu. La première phrase : « La prise en charge de la santé de l’enfant en soins de premier recours est une mission essentielle de l’offre de soins de proximité garantie à chaque enfant au sein de nos territoires. » Tous les thèmes politiques sont au rendez-vous. Le reste est du même tonneau : « prégnance« , « situation d’accueil« , « harmonisation des pratiques cliniques« , « site dédié« … On dirait un texte normatif de l’ARS qui aurait été relu par un collège d’énarques. La proximologie me rase.
  3. Sur le pré-requis de l’affaire : la consultation de médecine générale est un compromis. Elle est aussi une réponse à un questionnement (que j’ai appelé le questionnement EBM en médecine générale, EBMG, voir ICI). Quatre des points majeurs qui fondent la médecine générale (mais la liste n’est pas exhaustive) ont été oubliés par les auteurs de ce site : premièrement, la médecine générale est aussi mais n’est pas seulement une médecine de famille, c’est à dire que nous n’accueillons pas un enfant en notre cabinet, mais une famille ; l’enfant amené par son ou ses parents, nous en connaissons le plus souvent le père ou la mère qui sont ou qui ont été « nos » patients, voire même quand ils étaient enfants ou nourrissons, accompagnés par leurs parents, les  grands-parents de l’enfant actuel ; nous sommes même parfois, il est vrai que malheureusement cette pratique se perd, allés au domicile des parents et / ou des grands-parents et avons constaté les conditions de vie, la propreté ou le reste, in situ ; deuxièmement, la médecine générale est le lieu d’excellence  de la médecine transversale et de la médecine longitudinale ; pour un patient et pour sa famille qui sont suivis dans le temps, ce ne sont pas des consultations à un coup mais à plusieurs, ce qui permet de se rendre compte de l’évolution de tous les facteurs envisagés par le site ; troisièmement, la médecine générale n’est pas un lieu institutionnel, ce n’est pas un service de pédiatrie, nous n’avons pas tout notre temps, il n’y a pas de kinésithérapeute dédié (sic), d’assistante sociale dans le même métal, mais des correspondants, et elle dispose parfois d’un plateau technique restreint et le médecin généraliste a parfois une expérience interne parcellaire ou limitée (ce qui explique parfois aussi pourquoi il aime les listings)  ; quatrièmement, et je ne ferais pas l’injure aux enseignants académiques de le leur rappeler, il existe un point central dans l’exercice de la médecine générale c’est la VPP, la Valeur prédictive Positive, qui s’élève de la médecine générale vers l’hôpital ou, pour faire moins savant, le nombre de nouveaux cas (l’incidence) est basse, voire exceptionnelle et certaines maladies très rares (prévalence). Placer tous les diagnostics sur le même plan et sans argument de fréquence est un des oublis les plus fréquents des académiques quand ils parlent de médecine générale.
  4. Je prends comme premier exemple d’inadéquation académie / médecine générale, l’examen du huitième jour : le sous chapitre ‘Environnement bio-psycho-social’ (je passe sur l’interrogatoire sur les revenus des parents qui me semble assez « étonnant ») parle de l’abus sexuel (d’un enfant de 8 jours) et il est demandé d’interroger seul l’enfant… Il s’agit donc d’un copié collé pour tous les âges mais de quels âges s’agit-il ? A deux ans est-il possible de demander à un enfant qui lui a fait des avances ? Le sous chapitre ‘Prévention et dépistage demande que l’on vérifie que les tests au papier buvard ont été réalisés : il est bien rare que ces données soient fourniees par l’hôpital ou de façon parcellaire, une formation des hospitaliers serait la bienvenue ou il faudrait appeler l’hôpital à chaque fois. Les recommandations sur la vitamine K sont floues pour l’enfant allaité exclusivement au sein : jusqu’à 3 mois pour les recommandations étrangères ou jusqu’à 6 mois pour les recommandations françaises. Enfin, sauf erreur, et pardon de parler de « mon » expérience multi ethnique et multi culturelle, rien sur l’origine des enfants, rien sur les condtions d’élevage chez les Peuls, les Sri-lankais ou les Bretons. Il n’y a que des Nougaro à Toulouse.
  5. On voit donc que le listing a été réalisé de façon automatique et par un robot.
  6. Je m’intéresse d’abord à mes insuffisances : deux sujets que je connais mal et que je pratique mal pour savoir si ce site va pouvoir m’aider. 
  7. Les troubles de l’audition : leur détection commence à l’examen de 8 jours dit Pedia.doc (LA). Les problèmes : a) argument de fréquence : la surdité permanente néonatale : prévalence : 1 pour 1000 naissances (800 nouveaux-nés par an) ; b) le babymètre ne détecte que les surdités profondes bilatérales ; c) les tests suivants (Oto émissions acoustiques provoquées et poteniels évoqués auditifs)  indiqués ne sont pas pratiqués par un MG mais en milieu spécialisé. Dois-je continuer l’analyse aux différentes étapes ?  Je vous propose, pour vous renseigner, ce diaporama particulièrement bien fait et qui émane de la SFTG (Société de Formaion Thérapeutique du Généraliste) : LA
  8. Les troubles de la vision. Je n’ai rien appris que je ne sache pas déjà. Le document de la société française de pédiatrie de 2009 est beaucoup plus intéressant (bien que très incomplet pour la pratique) et il est (mal) cité par le site qui le prend en référence : ICI. Très décevant.
  9. Je m’intéresse ensuite à mes dadas (et je conseille à tout le monde de s’intéresser à ses dadas, ce qui lui permettra de juger de la pertinence du site sur les sujets que l’on connaît bien et d’en inférer sur ce qu’il est licite de penser sur les sujets que l’on ne connaît pas ou mal) à partir desquels il me sera possible de me faire une idée sur la qualité intrinsèque du document (je ne suis pas un expert mais j’ai un peu étudié la question :  les laits dits de croissance, la prévention fluorée, les vaccinations).
  10. Les laits dits de croissance (entre 1 et 3 ans) :  dans ma population « défavorisée » les laits dits de croissance sont un investissement important. Le jeu en vaut-il la chandelle ? Sur Pedia.doc on ne discute pas de cette (anodine) question. Or il est possible d’en discuter. Il y a des arguments scientifiques qui sont d’ailleurs liés aux arguments économiques (voir ICI). Ce document réalisé par le département de médecine générale de l’UFR Paris Ouest (qu’il est d’ailleurs difficile de trouver dans la jungle googlienne totalement acquise à l’utilisation des laits dits de croissance, de suite et tout le toutim) est éclairant et très bien fait et les auteurs toulousains auraient eu le bon goût de s’en inspirer : Je vous demande de le lire ! En voici la conclusion : 
    1. ce travail n’a pas permis d’objectiver de plus value des laits de croissance pour la santé justifiant leur utilisation systématique. Bien que les laits de croissance soient une source intéressante d’apport en fer susceptible d’être bénéfique aux populations carencées, leurs prix sont un obstacle d’autant que carence martiale et bas niveau socioéconomique sont intimement liés. 
  11. Les laits dits de suite (ex deuxième âge) (entre 6 et 12 mois) : mon avis est identique mais les éléments de preuves sont beaucoup moins forts en faveur de leur non utilisation. A ceci près que les Britanniques, par exemple, peuplade reculée du Nord de l’Europe, ne font pas de différence entre lait de suite et lait de croissance (aucune étude n’ayant jamais démontré aucun intérêt à utiliser ce qu’ils appellent ‘follow on milk’) et qu’ils ne proposent rien au delà de 18 mois. Que les Canadiens et les Suisses, pays du tiers-monde bien connus, ne conseillent rien à l’instar de l’OMS, ce qui devrait quand même nous faire encore réfléchir à l’exception française.
  12. La prévention fluorée. Ce sujet est délicat et compliqué car l’évaluation des risques est difficile, le suivi aléatoire et les moyens préventifs peu évidents à mettre en oeuvre. Pour le site Pedia.doc et en lisant rapidement il faut supplémenter dès l’apparition de la première dent de lait chez les enfants à risque carieux fort. Les recommandations de l’ANSM sont moins « évidentes » : LA, tout en sachant que le brossage des dents entraîne une prise systémique importante de fluor. Il est donc nécessaire de connaître la quantité de fluor dans les eaux de boisson (voir LA pour mes communes d’exercice et d’habitation), mettre le paquet sur le brossage des dents avec des dentifirces fluorés (mais l’étiquetage est assez flou et rock and roll), éventuellement « prescrire » des sels de table fluorés et pas de fluor en gouttes.
  13. Les vaccinations. Bon, vous connaissez mes positions : les instances décisionnelles de la politique vaccinale en France sont marquées par les liens d’intérêt et l’absence de prises de décisions en dehors de leur cénacle convaincu comme en témoigne le dernier communiqué du HCSP (Haut Comité de Santé Publique) sur le futur plan de vaccination contre la grippe saisonnière visant les enfants dans les écoles et remettant sur le tapis l’utilisation des vaccinodromes. Ce n’est donc peut-être pas le lieu du site pedia.doc que de discuter des avantages et des inconvénients des différents vaccins : son but est de promouvoir la politique de Santé Publique décidée. Cependant, même dans ce cadre, on remarque que la vaccination par le BCG n’est abordée  qu’à l’examen du 8° jour alors qu’il est exceptionnel en nos contrées que la vaccination soit faite en milieu hospitalier dès la naissance. 
Je ne suis pas certain de l’intérêt d’un tel site.
Ce n’est pas gentil pour les collègues qui y ont passé du temps, qui ont travaillé, probablement dur, mais  ce site est a-critique, il n’exprime aucun doute, il est normatif, ses intentions en sont que tous les médecins généralistes fassent la même chose en leurs cabinets.
Ce n’est pas possible.
Nous avons parlé de l’EBMG (l’Evidence Based Medicine Générale) dans un billet précédent (LA). Ce site fait partie de l’expérience externe et n’aborde pas l’expérience interne. 
Je voudrais, pour terminer, aborder deux sujets polémiques que je n’ai pas l’intention d’alimenter maintenant : l’alimentation des nourrissons à la demande et le moment de la diversification de l’alimentation. Ces thèmes me touchent beaucoup car, en 34 ans d’exercice j’ai dû subir les diktats des pédiatres et des puericultrices, redoutables pour faire passser les messages officiels, diktats qui, comme dans tout régime autoritaire, ont changé une bonne dizaine de fois en 34 ans.
Nous y reviendrons.
(Je remercie CL qui se reconnaîtra pour sa participation volontaire / involontaire. Le citer clairement pourrait induire qu’il est d’accord et je n’en sais rien.)
(Illustration : test de Moatti)

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    Le questionnement de l’Evidence Based Medicine est le présent et l’avenir de la médecine générale.


    L’Evidence Based Medicine est devenue la tarte à la crème de la médecine moderne, glorifiée par beaucoup (dont ceux qui ne la pratiquent pas), incomprise par la majorité (qui, par ignorance ou par paresse croit qu’il s’agit de la seule prise en compte des essais contrôlés dans la décision thérapeutique), dénigrée par la plupart qui n’en connaissent ni l’alpha ni l’omega (mais qui reçoivent la visite médicale et mangent à l’oeil dans des dîners ébats) et parfois pratiquée par eux sans le savoir, donc mal (sans réflexion sur leur pratique) et honnie par ceux qui y voient une intrusion insupportable des patients dans leur univers (ils ne connaissent des patients que leurs « agissements »). 

    J’ai déjà abordé (et je me rends compte en me relisant que ma théorie et ma pratique ont évolué, ce qui, de mon point de vue est plutôt bon signe) le problème de la signification de l’EBM en me fondant sur les textes historiques (voir ICI), une signification difficile à cerner car les Anglo-Saxons ne sont d’accord entre eux ni sur le signifié ni sur le signifiant (en anglais) ce qui explique pourquoi sa traduction en français est approximative ou insatisfaisante (ICI, et LA), j’ai aussi abordé les contre-sens que l’on commet à son endroit (l’EBM confondue avec les essais contrôlés que l’on critique LA, l’EBM comme instrument de normatisation et de normalisation scientifique et économique de l’Art médical -sic), j’ai aussi parlé de ses contradicteurs et de ses ennemis (ICI ou LA).
    Pour être positif je ne dirais pas ce que l’EBM n’est pas mais ce qu’elle est. Je ne reviendrai pas sur ses fondateurs, sur ses branches, sur ses interprétations diverses et variées mais je tenterais de proposer un modus operandi pour la médecine générale (les autres médecins se débrouilleront).
    Peu importe donc que l’on traduise EBM par Médecine par les preuves (mais on saisit qu’il s’agit d’une  synecdoque qui ne rend pas compte de la multiplicité des facteurs), par Médecine fondée sur les faits (LA un article de wikipedia pour le moins « brouillon » et parfois véritablement erroné) ou par Médecine factuelle (dont le signifiant, pour le coup, n’est pas très sexy (ICI), retenons-en les fondamentaux, les fondamentaux appliqués à la médecine générale, ou l’EBMG (en franglais).
    ***

    La démarche EBM est un questionnement. Un patient consulte et expose des symptômes qui peuvent constituer une situation clinique simple ou complexe pour laquelle il demande une aide ou un avis.
    La réponse au questionnement, c’est à dire la décision qui sera prise, sera située en théorie dans la zone d’intersection des trois points de vue de l’EBM que sont l’expérience externe (les données publiées – ou non – de la littérature scientifique si elles existent pondérées de leur niveau de preuves), l’expérience interne (l’expertise clinique individuelle – et collective – fondée sur la compétence et le jugement acquis grâce à la pratique et dont font certes partie l’écoute et la compassion mais aussi et surtout l’expérience interne de l’expérience externe) et l’expérience du patient (c’est à dire ce qu’il ressent, ce qu’il vit, ses conditions de vie en général et, avant tout, ses valeurs et préférences).
    On comprend ainsi que le questionnement EBM est le contraire d’une procédure normalisée puisqu’il prend en compte des facteurs très différents émanant de points de vue divers et pertinents et il n’est pas possible et il est difficilement crédible de penser qu’à la sortie de l’entonnoir de la ou des consultations la réponse apportée soit univoque. C’est à la fois l’avantage (la personnalisation des réponses) et l’inconvénient (la subjectivité des interprétations) du ou des résultats de ce questionnement. C’est aussi une réponse adaptée à l’algoritmisation de la décision médicale qui permet, outre les contrôles par les autorités de tutelle publiques ou privées,  la délégation des tâches vers des non médecins qui sont les moins à même, non par nature mais par formation, de critiquer les décisions algoritmiques qu’on leur impose. Car la délégation des tâches, mais nous y reviendrons, c’est une façon de médicaliser la vie au delà des médecins, la délégation des tâches ne devrait s’entendre, à mon sens, que comme une prise en charge autonome de la maladie (et non seulement des traitements) de celui qui en souffre.
    Le questionnement EBM exige, et c’est son inconvénient majeur, un travail considérable de la part du praticien qui doit, et nous parlons ici de la pratique de la médecine générale par un médecin généraliste (dont on sait que le champ est non bornable), être à jour de son expérience externe, améliorer son expérience interne et pratiquer une relation médecin malade pertinente.

    J’insisterai beaucoup sur ce dernier point qui me paraît être une des pierres d’achoppement cruciale de la pratique de l’EBM : la relation médecin malade (ce que l’on appelle souvent l’entretien singulier d’un terme ancien remontant à l’écrivain médecin aujourd’hui oublié Georges Duhamel). En effet, la pratique moderne de la médecine de consultation est soumise, comme depuis la nuit des temps et quelles que soient les latitudes, à l’image construite anthropologiquement et socialement de ce que le patient vient chercher en consultation (et pour quelles raisons)  et du type de réponses que le médecin est censé lui apporter (et pour quelles raisons). Le glissement progressif (et seulement apparent) du paternalisme vers le consumérisme sous nos climats n’est pas expliqué seulement par ce qu’on appelle les nouveaux moyens de communication et les réseaux sociaux car il s’est produit dans pays anglo-saxons bien avant leur émergence en raison de l’idéologie libérale liée aux théories de John Rawls dont l’importance est prédominante aux US et en GB. Le médecin généraliste et « son » patient (ou le patient et « son » médecin généraliste) n’ont jamais été seuls pendant la consultation en raison du poids de l’idéologie dominante dans chaque société mais ils sont désormais de plus en plus sous surveillance de l’administration (et de la mutuelle) qui remboursent, de l’administration qui exige, et du patient qui s’informe et qui a des Droits et des exigences. Le praticien pratiquant le questionnement EBM doit gérer l’arrogance médicale (l’asymétrie assumée de la relation) et le consumérisme (céder aux valeurs et préférences du patient pour des raisons « intéressées ») tout en respectant sa propre éthique. Il est donc nécessaire qu’il dispose d’outils adaptés.

    Les outils. Je vais en citer certains et vais en oublier d’autres mais, comme on le verra, il n’est pas possible de tous les utiliser… Le plus important est d’en évaluer les avantages et les limites et d’en changer au cours du temps.  Pour l’expérience externe : lecture de revues de synthèse critique comme La Revue Prescrire (ICI) et ses fameux et chers tests de lecture, la Collaboration Cochrane (en français LA, in English ICI), Minerva (ICI), disposer de correspondants généralistes ou spécialistes consultables et corvéables à merci (IRL ou par l’intermédiaire des forums de discussion médicaux ou de tweeter), lecture directe de publications dans des revues de référence comme British Medical Journal (LA) et la revue EBM – BMJ (ICI) (1) ou New England Journal of Medicine (ICI) et apprentissage de la lecture critique des articles médicaux, consultation épisodique du BEH (LA) ou d’autres revues française (par exemple LA) ou suisse (ICI), connaissance des Recommandations officielles en langue française (LA), participation à des forums médicaux généralistes, lecture de blogs médicaux, fréquentation de tweeter (je signale @Medskep pour les articles en anglais), connaissance de sites directement accessibles en consultation (onglets CRAT -ICI, ONCOLOR -LA, ANTIBIOCLIC -ICI, et cetera…), participation à des formations (FMC) au mieux non sponsorisées, savoir rechercher (en consultation) une information clinique sur le web généraliste, et cetera. Sans oublier l’environnement sociétal que l’on pourra qualifier de gouffre sans fond : citons Ivan Illich par exemple… Pour l’expérience interne : outre les outils que nous avons cités pour l’expérience externe, participation à un groupe de pairs, participation à un groupe Balint, maîtrise de stage, partage d’expériences avec les spécialistes d’organes hospitaliers et / ou libéraux, consultation partagée chez un collègue, apprentissage de gestes techniques chez un collègue, apprentissage de la recherche rapide sur internet, programmes d’amélioration des pratiques cliniques… Pour l’expérience du patient : connaissance des problèmes posés par la relation médecin patient, d’un point de vue analytique (transfert et contre-transfert) et cognitivo-comportemental pour éviter la sujétion et la dépendance et pour ne pas s’illusionner sur la prétendue impartialité et / ou neutralité du praticien (et du patient). Prise en compte des connaissances profanes du citoyen et du patient sur les maladies (voir ICI) qui permet d’agir en meilleure intelligence. Eviter les écueils des techniques modernes de programmation comme l’Education Thérapeutique ou l’Entretien Motivationnel (par exemple) qui sont le retour brutal du paternalisme dans des relations que l’on voudrait apaisées. Nous reviendrons sur cet aspect majeur de l’EBM en médecine générale, l’EBMG, quand nous traiterons dans des billets suivants de l’inquiétante irruption de l’e-patient mongering.

    (Je n’ai pas parlé des liens d’intérêt qui pourraient perturber le bon fonctionnement de l’EBM en médecine générale comme le paiement à la performance, auquel je participe et dont je profite, qui est presque le contraire de la démarche individuelle de réponse donnée au questionnement EBM)

    En conclusion.
    Le questionnement EBM en médecine générale est une chance pour le médecin généraliste car il l’autorise à s’autonomiser par rapport à la connaissance académique qui ne connaît rien à sa pratique.
    Le questionnement EBM en médecine générale est une chance pour la médecine générale car cela lui permet de constituer un corpus théorique autonome et collaboratif avec les médecines de spécialité.
    Le questionnement EBM en médecine générale est une chance pour les médecine de spécialité car il leur permet de se confronter à de solides données concernant un malade pris dans sa globalité.
    Enfin, le questionnement EBM en médecine générale est une chance pour le patient qui s’adresse à un médecin informé et qui a réfléchi à sa pratique et peut s’en inspirer pour constituer son propre corpus.

    Notes :
    (1) Merci à @Sous_la_blouse

    (Illustration : Jean Pic de la Mirandole (1463 – 1494))

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    L’Annonce faite par Jolie : pour en finir avec le courage et pour parler de quelques implications cachées.

    J’ai déjà traité du contexte de l’Annonce faite par Jolie dans le billet précédent (ICI) et je rappelle combien cette annonce m’a perturbé parce que je n’avais pas d’avis a priori… J’ai également compris pourquoi : le sujet est vaste.
    Les questions que j’ai posées ici ou là dans mon entourage et chez mes patientes ont entraîné des réponses sans équivoque : Angelina Jolie a eu raison de se faire amputer des deux seins.
    Ce n’est ni un sondage, ni une enquête sociologique, mais un vote unanime. Ce qui ne peut manquer d’être dérangeant. L’unanimité m’ennuie en général et me rend songeur.
    Ainsi, Madame A, 55 ans, indemne de toute lésion mammaire, me dit « Je l’aurais fait si j’avais eu le gène. » Madame B, 54 ans, cancer du sein unilatéral mastectomisé et prothésé il y a deux ans, « Si j’avais su je me serais fait enlever l’autre… ». Madame C, 40 ans, indemne,  « Je crois que je n’aurais pas hésité une seconde, à condition que l’on m’ait posé des prothèses… ». Madame D, 62 ans, qui subit une mammographie tous les deux ans, « C’est une décision difficile, je ne sais pas si je l’aurais fait, c’est toujours facile de prendre une décision quand on n’est pas vraiment concernée… » Quant au problème de l’Annonce elle-même, peu d’interrogations non plus de la part des femmes interrogées : elle est célèbre, elle en fait profiter les autres. Et, j’ajoute, elle permet à des femmes qui n’avaient jamais rien dit ou que l’on n’avait pas questionnées de s’exprimer et elle permet à tout un chacun de faire des commentaires.
    Le journal Le Monde (ICI) a donné la parole à des femmes qui sont a priori celles qui ont le plus de choses à dire, en théorie, celles qui sont BCRA1 et / ou BCRA2 abîmées… Mais je retire ce que j’ai écrit : si seules les femmes qui ont des anomalies des gènes BCRA1 et BCRA2 avaient la pertinence de parler, cela irait à l’encontre de l’idée que les profanes ont aussi le droit de s’exprimer, les non médecins par rapport aux médecins, quand il s’agit de médecine, les non experts par rapport aux experts, en général… Disons que leur point de vue est doublement intéressant : parce qu’elles ont été ou sont confrontées au problème du choix mais aussi parce qu’elles sont les plus mal placées pour en parler  puisqu’elles sont les plus impliquées émotionnellement…
    L’article du Monde, si malencontreusement titré « La vie est plus importante qu’une paire de seins« , rapporte donc des expériences de femmes qui ont fait le choix d’Angelina Jolie ou qui ne l’ont pas fait, et qui le regrettent ou non. Cet article m’a terrifié. J’ai été anéanti par le sort de ces femmes jeunes, moins de 40 ans, celles qui ont subi la double chirurgie mutilante préventive (les seins et les ovaires) en ayant baigné dans l’ambiance mortifère de leur famille (de nombreuses femmes mortes jeunes ou moins jeunes du cancer du sein) et dont la vie s’est modifiée au point qu’il me semble qu’il doit être difficile pour elles de ne pas penser qu’à ça…  Mais j’ai été aussi terrifié par les vies des femmes qui ont renoncé à la double intervention ou à qui on ne l’avait même pas proposé, qui ont choisi la surveillance, la terrible surveillance, et celles qui n’avaient pas d’enfants et qui souhaitaient en avoir… ces femmes qui ont tout autant baigné dans les deuils familiaux…
    La vie est plus importante qu’une paire de seins : mais de quelle vie parle-t-on ?
    Cet article est pourtant un marronnier journalistique : faire témoigner, citer, faire pleurer dans les chaumières, faire peur, faire jouer la part émotionnelle de la vie contre la part rationnelle, le pendant de la pipolisation, le sensationnalisme journalistique contre la froideur des faits et des chiffres, donner le micro aux sans grades, à toutes celles qui n’ont pas eu droit à un éditorial dans le New-York Times. Mais cet article raconte l’histoire de femmes qui ont témoigné devant une journaliste, elle ne raconte pas celle des femmes qui n’ont pas témoigné parce qu’elle n’y était pas prêtes ou parce que cela n’aurait rien changé à leur état ou parce qu’elles n’avaient rien à dire aux autres femmes parce qu’elles pensent que leur propre histoire est privée et que le choix des autres femmes sera tout autant privé. Ces femmes sont certainement les plus intéressantes car elles ne participent pas à ce que j’appellerais l’hystérisation du monde, à la maladie des patients comme medium à part entière, à la victimisation des patients, à la dure loi de la télé réalité, mais, pour rester simple, ces femmes sont encore plus intéressantes car elles ont décidé de faire la part entre le privé et le public, entre le quant-à-soi et le quant-aux-autres, et de ne pas partager leur  corps et leurs âmes sur le forum…

    Cet article marronnier m’a secoué car il pose les questions en termes crus. Il s’agit de femmes qui, mal ou sur informés, et qui pourra dire avec certitude qu’Angelina Jolie ait été bien informée ?, nous le reverrons plus tard, qu’est-ce que cela signifie être bien informé ?, ont décidé l’une ou l’autre des options ou ont renoncé à décider, ou se sont laissé porter par la morale commune ou s’y sont opposé et, quoi qu’il en soit, vivent une autre vie que les autres femmes non génétiquement abîmées et… que les hommes (bien qu’elles aient des compagnons) qui restent à l’écart de la maladie (bien qu’ils puissent être porteurs du gène abîmé).
    Et du coup le courage d’Angelina Jolie, enfin, ce que le battage médiatique a dit de son courage tel qu’il a été salué  très largement Outre-Atlantique et en France, ICI (JD Flaysakier titrant L’acte doublement courageux… et rajoutant qu’il s’agit, je cite, d’un élément fort de santé publique…) ou LA (JY Nau parlant de leçon de vie), devenait dérisoire puisqu’il était évident à mes yeux que les femmes qui avaient décidé de faire autrement, la surveillance pro-active, pour reprendre à contre-sens le terme même utilisé par l’actrice réalisatrice américaine, étaient tout aussi courageuses puisque, pour des raisons qui étaient tout aussi respectables et pertinentes elles avaient décidé de garder leurs seins et leurs ovaires. Et le silence. Les choses devenaient moins noires et blanches.

    Je me sentais libéré. Je n’avais plus à me prononcer sur le courage ou le manque de courage de l’une, des unes et des autres, le sujet s’était épuisé par lui-même.

    Reprenons la réflexion.

    1. Le contexte de l’Annonce faite par Jolie est celui du dépistage organisé du cancer du sein chez les femmes de 50 à 74 ans. Tel qu’il est pratiqué dans les pays développés. Tel qu’il est encensé et tel qu’il est critiqué (je ne reviendrai pas sur tous ces aspects largement rapportés sur ce blog mais  je n’oublie pas de citer Peter Götzsche, voir LA, qui a montré largement combien la pratique de la mammographie comme outil de dépistage du cancer du sein était un mensonge avéré…). Tel qu’il est commercialisé par le Ruban Rose. Marc Girard a souligné (LA) que la double mastectomie préventive était la quintessence de l’inanité et de l’échec de ce dépistage : la disparition de l’objet rendant le cancer impossible et, par là, la mort impossible, ce qui est le summum de la pensée eschatologique  inavouée et inavouable de l’Eglise de Dépistologie.
    2. Martine Bronner (ICI) souligne entre autres dans son billet mesuré et intelligent que la double mammectomie ne garantit pas l’absence ultérieure de cancer (le risque est compris entre 5 et 10 % et ce d’autant qu’Angelina Jolie a décidé de garder ses mamelons) et nécessite une surveillance tout aussi contraignante que si elle avait gardé ses seins, ce qui rend moins optimiste et pro-actif le discours angelinien et  le pari faustien d’un échange vie éternelle contre buste plat ou réhabité et doublement cicatriciel.
    3. Rachel Campergue (LA) s’inquiète elle de la sur valorisation proactive du choix d’Angelina Jolie et de la stigmatisation symétrique (elle cite les propos proprement ahurissants d’un certain Docteur Oz qui, outre le fait qu’il est chirurgien doit se prendre, lui aussi, pour un ami des femmes) des autres femmes, celles qui n’ont pas franchi le Rubicon, et qui seraient des mollasses qui agissent comme des autruches ne se précipitant pas sur le test et qui n’ont pas la force de se faire couper les seins comme Angelina.
    4.  Les mêmes qui défendent à tout crin le dépistage organisé du cancer du sein en se posant peu de questions sur ses inconvénients majeurs, à savoir le sur diagnostic et le sur traitement, avantages  l’emportant sur les inconvénients à leurs yeux et en demandant de se fier aux données « raisonnables » et non aux élucubrations de la Cochrane Nordique (ICI) ou à celles de Bernard Junod (LA), qui critiquent violemment le système français qui ne proposerait pas assez de chirurgie prophylactique (ICI). lls défendent un système qui a failli et valorisent pour le combattre une solution radicale qui devrait le faire disparaître.
    5. Il y a aussi les francs-tireurs originaux tels un certain  Philippe Vignal interrogé dans le JIM (LA) qui se demande pourquoi l’on n’utilise pas en prévention les anti oestrogènes (tamoxifène) ou les progestatifs anti androgènes (LA) comme s’il s’agissait de méthodes alternatives éprouvées.
    6. Les enfants : Angelina Jolie prétend qu’elle a fait cela au nom de ses enfants, pour qu’ils ne vivent pas ce qu’elle a vécu avec sa mère (les souffrances dues à la maladie et aux traitements et la mort), mais elle pose également (et sans l’aborder) le problème de la transmission de l’anomalie (ce que l’on connaît dans d’autres affections comme la myopathie par exemple) et celui, plus compliqué, de la culpabilité. Puisqu’elle a sacrifié ses seins (et qu’elle sacrifiera ultérieurement ses ovaires), fallait-il qu’elle ait des enfants filles ? Aurait-elle pu vivre sans enfants et, plus généralement, est-il possible de faire le choix de ne pas avoir d’enfants ? Une femme, un couple, peuvent-ils, sachant ce qu’ils savent, l’anomalie génétique, « faire » des enfants, surtout des filles, en les exposant au risque du cancer et, si c’était le cas, de la double mastectomie préventive et de l’ovariectomie ? Où en est-on de l’eugénisme ? Le point crucial est celui-ci : à quel moment aurait-on dû conseiller à Angelina Jolie de faire pratiquer les tests ? A-t-elle été aussi bien informée que cela ? Ne l’a-t-on pas conseillée trop tard ? Ne l’a-t-elle pas fait trop tard ? Pourquoi ne lui a-t-on pas proposé cela auparavant ? Elle n’était donc pas si bien informée que cela… Ou elle était informée et a voulu d’abord avoir des enfants (dont deux filles). Cette question me paraît cruciale.
    7. Et il y a aussi, mais ce n’est pas la réflexion de la femme lambda et du couple lambda (quand bien même ils feraient une apparition sur un plateau de télévision et seraient interrogés par Sophie Davant pour parler de Comment j’ai décidé de trancher mes seins), le problème de la médiatisation et de l’argent. Angelina Jolie a réalisé une formidable opération commerciale avec un marketing mix parfait. Elle qui, avec son compagnon, a déjà fait le commerce des photographies de ses enfants, plusieurs millions de dollars, reversés, nous dit-on (LA), à leur Fondation (Jolie-Pitt) alors que l’on sait le rôle des Fondations aux Etats-unis pour, à la fois, payer moins d’impôts et gagner plus d’argent (voir la Fondation Bill et Melinda Gates), a assuré la fortune de son chirurgien (voir LA et encore plus les commentaires), a assuré la renommée de la clinique où elle a été opérée (ICI) et de la société Myriad Genetics (LA) qui détient les droits exclusifs attachés aux gênes abîmés, elle a permis en outre une promotion fantastique pour le futur film de son compagnon qui va justement retracer l’histoire de cette double amputation. La boucle est bouclée.
    8. A qui appartiennent les gènes ? La privatisation du vivant rend la prévention, le dépistage et le traitement des maladies génétiques beaucoup plus problématique et, en tous les cas, assez peu « neutre ». Dans le cas de Myriad Genetics, le cas est emblématique puisque la possession des gènes par la firme privée entrave la recherche de nouveaux tests par des universités indépendantes (dont le CNRS alors que les tests de Myriad sont reconnus comme imparfaits : voir ICI). Sans oublier le prix des tests, et cetera.
    9. Et enfin, comme toujours, nous parlons de femmes, de corps de femmes, le corps sacrifié des femmes, on nous a certes parlé récemment de prostatectomie préventive en cas de risque de cancer de la prostate, mais nous parle-t-on d’orchidectomie préventive chez l’homme ? Et, comme le souligne encore Marc Girard, que penser de la mutilation du corps des femmes sinon comme une réponse inconsciente à l’effrayant potentiel de séduction qu’il suscite. 
    Conclusion provisoire : l’Annonce faite par Jolie ne règle rien. Elle ouvre la voie à la discussion mais le consensus qui semble se dégager, elle a eu raison de le faire, elle a eu raison de le dire, n’assèche pas les interrogations sur la non validité du dépistage organisé du cancer du sein, sur la généralisation attendue des dépistages génétiques, sur l’eugénisme, sur la transmission, sur la filiation, sur la représentation mentale inconsciente ou non du corps des femmes, sur la médicalisation constante de ce corps, sur l’information donnée aux patients et aux citoyens. Existe-t-il une information neutre ? Comme je l’écrivais dans le billet précédent (ICI) il n’y a pas de maladie « pure », il n’y a pas de point de vue « pur », tout est construit et le discours médical tout autant et encore plus que les autres. La transposition entre le modèle américain et le modèle français est illusoire en raison des différences évidentes, qui sautent aux yeux, entre les deux systèmes et, plus largement en examinant le cadre politique, sociologique, idéologique, anthropologique, et cetera… Donner une information objective dans un domaine aussi subjectif est impossible. C’est dans le cadre de l’entretien entre médecin (s) et patient que la décision subjective se prendra. Imaginer autre chose, une sorte de consensus généralisé comme il semble se dégager autour du courage d’Angelina Jolie, est illusoire. Dernier point : l’importance du questionnement EBM dans la prise de décision conjointe signifie à mon sens que « mon » opinion telle que développée ici n’est pas définitive et qu’elle peut très bien s’adapter au terrain, le questionnement EBM comprenant, on l’oublie trop souvent, un volet patient (valeurs et préférences), mais cette adaptation ne doit pas faire de moi un exécuteur de soins : j’ai, en tant que médecin, une éthique qui ne me permet pas d’accéder à toutes les demandes, fussent-elles parfaitement étayées par le patient demandeur (et ici : consommateur de soins).

    Illustration : Portrait présumé de Gabrielle d’Estrées et de sa soeur la duchesse de Villars (auteur inconnu – Ecole de Fontainebleau – 1594)

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    Que FAUT-il penser de la double mastectomie préventive d’Angelina Jolie ?

    L’annonce faite par Angelina Jolie de sa double mastectomie préventive (voir ICI le texte qu’elle a publié le 14 mai 2013 dans le New-York Times) m’a troublé au point de ne pas savoir su quoi en penser. 

    Je crois bien que je suis le seul. Ou presque. Car il semble que tout le monde soit d’accord : elle est courageuse.
    Loin de moi l’idée qu’elle ne soit pas courageuse. Mais héroïque, comme l’a dit son compagnon Brad Pitt, cela me pose un peu plus de questions.
    Quoi qu’il en soit, être courageuse n’est pas une catégorie de Santé Publique (pardon pour les gros mots).
    Je croyais avoir depuis longtemps réfléchi au problème du cancer du sein et au problème du cancer en général mais je me rends compte que c’est une interrogation sans issue. Ou plutôt : c’est un questionnement ininterrompu  pour lequel il n’existe pas de réponse unique.
    Bref : je suis incapable de donner un avis tranché sur l’annonce de la double mastectomie préventive d’Angelina Jolie dans le New-York Times.
    J’ai donc essayé de me faire une opinion et j’espère que les éléments que j’ai recueillis, ce que j’ai lu, les entretiens que j’ai menés, les questions que j’ai posées à des patientes, à des patients, à des amis, à des membres de ma famille, pourront « nous » éclairer et « nous » permettre d’élargir le champ de « nos » compétences.

    Je commence par un préambule. Au delà de l’aspect purement technique (mais chacun sait ou devrait savoir) qu’il n’existe pas de pureté de point de vue, tout point de vue est, comme dit la mode actuelle, « construit », je voudrais aborder quatre points :

    1. Existe-t-il un point de vue sexué ? Les hommes et les femmes (pour ne pas compliquer les choses, je dirais plus précisément : « Existe-t-il un point de vue différencié entre ceux qui n’ont pas de vrais seins, les hommes, selon la vieille classification, et celles qui en ont et qui sont plongées dans l’univers de la dépistologie ? ») ont-ils un point de vue différent a priori sur la  double mastectomie préventive d’Angelina Jolie (et indépendamment des différents points de vue dans chaque catégorie) ?
    2. Existe-t-il un point de vue distinct entre le citoyen lambda (qui serait également un médecin lambda) et le médecin lambda, qu’il soit oncologue, sénologue, chirurgien ou médecin généraliste, recevant une patiente dans son cabinet en entretien singulier ? Je veux dire ceci : est-il possible que je donne « mon » avis ici, et un avis qui pourrait être différent de celui que j’aurais peut-être dans le cadre d’un entretien singulier, notion ancienne mais signifiante remontant à Georges Duhamel, et que je préfère appeler un entretien EBM (Evidence Based Medicine) au bout duquel une décision conjointe (mais pas toujours consensuelle) sera prise ?
    3. Existe-t-il un point de vue particulier chez les femmes chez qui un cancer du sein a déjà été diagnostiqué et traité ? Pensent-elles autrement ? Ont-elles une doctrine différente par le fait qu’elles ont subi et le cancer et le traitement ?
    4. Existe-t-il, enfin, un point de vue particulier, sexué et / ou genré de la femme médecin par rapport à l’homme médecin (et en tenant compte bien entendu des trois points précédents) ?
    D’autres précisions s’imposent avant de tenter d’élaborer une doctrine ou de juger de la décision d’Angelina Jolie. Comment aborder le sujet ? Peut-on faire la part entre l’annonce dans le New-York Times par une actrice très célèbre Outre-Atlantique et connue en France surtout pour ses relations amoureuses et ses démêlés familiaux largement relatés dans la presse populaire, la douleur de cette femme qui a perdu sa mère il y a quelques années et sa tante dans les jours suivants son annonce en raison du cancer du sein héréditaire, la signification de cette annonce sur le plan marketing et sur la suite de la carrière de cette actrice réalisatrice, l’aspect émotionnel de cette annonce, son aspect éthique, ses motivations familiales (pour ses enfants) ses implications pour la prévention en général du cancer du sein dont on sait qu’il est à la fois officiel et très controversé, les implications de cette annonce sur la prévention génétique des affections, sur les cours de bourse de Myriad Genetics (ICI) qui dispose de la quasi exclusivité de la détection du gène en cause (LA), sur le moral des patientes non opérées et porteuses du fameux gène BRCA1, sur le moral des patientes non porteuses du gène et déjà opérées, sur le coût des dosages, sur sa fiabilité, sur le coût de la double mastectomie préventive, sur le suivi post chirurgical, sur le fait que l’affaire n’est pas terminée puisqu’il faudra aussi enlever les ovaires, sur le système de santé américain, peut-on donc faire la part entre ces données et celles que nous apportent des données plus objectives placées dans le contexte français (sans oublier les critiques contre ce même système) ? Non. Oui et non. C’est ce que nous verrons dans le prochain billet (ICI).

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    Refus d’accès aux soins. Histoire de consultation 146.

    Cette femme de 36 ans est une patiente de mon associée.
    Elle a pris rendez-vous avec moi parce mon associée n’était pas disponible.
    Elle vient accompagnée de sa fille de sept ans.

    « J’ai des boutons partout et j’ai voulu prendre un rendez-vous chez le dermatologue. La secrétaire de l’hôpital a dit qu’il fallait une lettre… » Pour l’instant tout va à peu près bien. » Moi : « Je peux voir les boutons ? » Elle est aussi étonnée que si son analyste lui avait dit qu’un conflit in utero avait pu entraîner ses lésions cutanées. Bon, elle se déshabille, un peu, et à regrets. C’est un pityriasis rosé de Gibert. Enfin, cela doit être cela, je ne suis pas dermatologue, que diable ! Je lui dis donc que je ne vais pas faire de lettre. Elle est d’abord étonnée puis mécontente et elle ne sait pas encore que je ne vais pas lui donner de traitement. Ou si peu… « C’est parce que j’ai l’aèmeheu ? – Comment ? » Je la regarde avec ma tête des mauvais jours, celle que je m’étonne de pouvoir produire avec tant de spontanéité. Celle qui fait un peu peur (même à son propriétaire). Puis je reprends mon calme et tente d’endosser la physionomie du médecin qui en a vu d’autres et qui sait comment faire quand il est confronté à ce genre de situation casse-pied. « Vous pensez que je ne reçois pas les malades qui ont l’AME ? – Non mais j’ai voulu prendre rendez-vous chez un dermatologue du centre ville et la secrétaire m’a dit qu’il ne prenait pas les aèmeheu… » Je change de comportement : cela m’intéresse un peu plus de savoir qui refuse les AME dans ma ville. Elle ne sait pas me dire où elle a téléphoné. J’ai déjà entendu parler de cela dans d’autres spécialités et je fais toujours ma petite enquête car les patients sont comme les médecins, il leur arrive d’affabuler.
    Bon, je reprends :  » Vous n’avez donc pas besoin d’aller voir un dermatologue puisque j’ai fait le diagnostic et d’autre part vos lésions cutanées vont disparaître toutes seules. Je vais vous prescrire un émollient au cas où. Je viens de lui assener deux déceptions : primo son pityriasis ne mérite pas  un dermatologue et deuxio sa maladie ne mérite pas de traitement. Je crois qu’elle ne me croit pas. Qu’y puis-je ?
    Mais l’affaire n’est pas terminée car sa fille est malade (je me doutais un peu qu’il y avait anguille sous roche en voyant la tête de la petite). « Mais vous n’avez pris qu’un rendez-vous » je dis bravement. « Oui, mais elle a 39 de fièvre, donc je suis venue avec elle… – Ce n’est pas comme cela que je fonctionne, je vais prendre du retard, il y a des gens derrière vous et d’ailleurs, pourquoi ne pas m’en avoir parlé en début de consultation ? – C’était moi qui avais le rendez-vous… » Imparable.
    Vous savez ce que j’ai fait ? J’ai examiné la gamine qui avait une rhino-pharyngite banale et pour laquelle, sous les protestations de l’assistance, je n’ai pas prescrit d’antibiotiques. J’ai eu droit à la phrase rituelle : « Mais sans antibiotiques, chez elle, ça ne guérit pas… »
    Cette banale situation de consultation appelle de nombreuses remarques et pourrait constituer l’ébauche d’une thèse de doctorat (nul doute qu’un professeur de médecine générale ou qu’un maître de stage est sur le point d’étudier toutes les erreurs que j’ai commises durant cette consultation, qu’il les détaille à son étudiant et qu’avant même qu’une recherche Google soit mise en route le dit étudiant est en train de peaufiner les remerciements de début de thèse « A mon maître… A ma soeur… A mes parents… »)
    Sans rire.

    Une enquête d’une association de consommateurs conduirait sur un cas à un refus de soins (100 %) de la part du dermatologue qui n’accepterait pas les Aides Médicales d’Etat et un urgentiste à l’esquisse d’un refus de prise en charge une petite fille de 7 ans avec une rhino-pharyngite.

    Mais la matinée n’est pas terminée : Monsieur A m’apprend par téléphone que le chirurgien à qui le centre de rééducation l’a adressé (épicondylite évoluant depuis deux ans chez un charpentier et considérée par la CPAM comme une Maladie Professionnelle) lui demande 500 euro de dépassement plus 160 pour l’anesthésiste (des petits bras par rapport aux « vrais » spécialistes de ces questions) pour l’intervention… Ce ne sera pas un refus de soins puisque le patient a décidé de payer…

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    Diane 35 : la contre-offensive conjointe de Big Pharma et des néolibéraux (de droite et de gauche)


    Le dernier communiqué de l’EMA (Voir ICI) innocentant Diane 35 est à mourir de pleurer (MDP pour les branchés). 

    Il s’agit surtout d’un modèle de lobbying big pharmien (nouveau néologisme docteurdu16ien). 
    Les avantages de Diane 35 l’emportent sur ses inconvénients pour ce qui concerne le traitement de l’acné, affirme l’EMA sans rire ! 
    Tout le monde sait, sauf l’EMA (enfin, l’EMA le sait mais la Santé Publique n’est pas son propos), que Diane 35 est aussi et surtout utilisée comme contraceptif chez les femmes poilues et / ou acnéiques (vous voulez la formulation exacte de l’EMA ? Voici : « moderate to severe acne related to androgen-sensitivity and/or hirsutism (excessive unwanted growth of hair) in women of reproductive age ».
    Le communiqué de l’EMA est fondé sur les données de pharmacovigilance de la PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee), un machin européen qui ne voit rien, qui n’entend rien et qui ne dit rien et dont les buts essentiels sont de protéger les médicaments, pas les patients (voir l’affaire Pandemrix qui traine lamentablement). 
    La PRAC est à la pharmacovigilance ce que le macramé est au full contact.
    Ce communiqué en profite pour donner le coup de pied de l’âne à la France en se demandant, sans rire, sur la base de quelles données les Gaulois ont programmé un retrait du marché d’une molécule si inoffensive… Vous remarquerez que cela fera plaisir aux ennemis de tout poil de la ANSM… dont j’ai envie, par provocation, de prendre la défense, mais, quand même, c’est un peu trop…
    Je ne reviendrai pas ici sur les nombreux articles de blog que nous avons consacrés au problème de la contraception en France, de la contraception oestro-progestative en particulier, sur ses risques minimisés et sur les dangers de l’association explosive tabac – pilule, et, surtout, sur les mauvaises habitudes du corps médical français (permettez, chers collègues, que je mette tout le monde dans le même sac, l’influence de Big Pharma étant telle qu’il est difficile d’avoir les idées claires) privilégiant la contraception hormonale contre les autres modes de contraception, véhiculant des idées fausses sur les DIU (dispositifs intra utérins) et sur les autres méthodes. Comme CMT l’a écrit dans de nombreux commentaires de blog nous assistons à un enterrement en grandes pompes (voir la note (1) en fin de ce billet).
    Cette crise m’a pourtant permis, très égoïstement, de mettre à jour mes connaissances. Cela m’a aussi permis de confirmer le fait suivant (que je pourrais ériger en règle, en principe ou en loi) : chaque fois qu’un problème se pose à moi en médecine (à propos de moi-même ou d’un membre de ma famille ou à propos d’un patient en particulier pour lequel je m’interroge par ignorance, par empathie ou par compassion) et à chaque fois que pour se faire, je me renseigne, d’abord auprès de mes correspondants habituels et de mes amis experts, que je me mets à lire avec plus d’attention la littérature (et même si  j’ai déjà lu sur le sujet La Revue Prescrire, une revue Cochrane ou une analyse Minerva) il me faut peu de temps (ce n’est pas pour me mettre en avant, c’est pour expliquer le pouvoir de l’expérience de rechercher constamment et basiquement sur internet, et même sur l’internet grand public avant même de passer sur PubMed), pour me faire une idée neuve sur le sujet, pour m’apercevoir que j’avais des préjugés sur la question, des préjugés liés à ma pratique, à ma lecture rapide des articles, à ma lecture orientée des articles dans le sens de mon poil, en me laissant aller sur la pente de la facilité… Ce point est crucial : et je ne saurais que plus encore valoriser l’EBM qui est un questionnement dont la ou les réponses sont fondées à parts égales sur les données de la science quand elles existent (ou expérience externe), sur les données de notre pratique et de nos connaissances quand elles existent (l’expérience interne) et les valeurs et préférences des patients. Lire La Revue Prescrire ne suffit pas. Lire une revue Cochrane pas plus. Lire une mise au point Minerva pas moins. C’est néanmoins indispensable.

    Mettre à jour mes connaissances mais, plus encore, resituer mes connaissances dans le contexte plus général de la signification de la contraception, hormonale ou pas, dans une perspective politique, sociologique, anthropologique et, plus prosaïquement, patriarcale.

    Je me permets donc de me citer sur ce qu’il était important de retenir sur la contraception hormonale : LA.

    Je voudrais souligner combien, même les experts réputés, fussent-ils non académiques, peuvent nous tromper au nom de la Bonne Cause : ICI.
    Je voudrais aussi rappeler combien les sociologues politisés (de gauche) et sociétalisés (de gauche) publiant dans le journal Libération peuvent aussi affirmer des contre-vérités : LA et pour lire l’article original c’est LA.
    Pour que l’on ne me soupçonne pas de vouloir entrer à l’ANSM, je vous renvoie ICI à ce que j’écrivais à leur propos.
    Et enfin, j’avoue : j’ai écrit en septembre 2012 un billet demandant le retrait de Diane 35 et de ses génériques (alors que ce n’est pas vraiment dans mes habitudes idéologiques d’interdire) : LA.

     

    Revenons-en au lobbying de Big Pharma.

    Big Pharma a eu peur et a désormais peur : 

    les ventes de pilules de troisième et quatrième génération ont baissé de 45 % et celles de Diane 35 de 75 %

    Tout comme Small Pharma (les génériqueurs) dont les rapport à la pharmacie traditionnelle sont parfois flous, sinon par le biais des Fonds de pension américains, ou trop évidents (Small Pharma branche de Big Pharma).
    Il était nécessaire que Big Pharma allume des contre-feux. 
    Les armes habituelles de Big Pharma sont connues.
    1. L’instillation du doute et l’enfumage des esprits par l’intermédiaire d’articles, de prises de position de grands patrons récitant des argumentaires préparés et développés lors de réunions d’experts, de déjeuners ou de dîners dans des restaurants réputés ou lors de Congrès exotiques. Voir ICI le livre remarquable de David Michaels.
    2. La perversion des clercs dont le rôle n’est plus maintenant, comme rappelé ICI par Georges Monbiot, que de s’assurer que la connaissance scientifique peut être traduite en croissance économique » (“ensuring that scientific knowledge translates to economic growth”). Voir ICI la conférence faite à Cambridge (GB) Par Sir Mark Walport.
    3. La fabrication des experts (Expert Mongering, voir LA) qui permet de les créer de toute pièce, de les faire monter dans la hiérarchie académique en leur allouant des crédits de recherche, des expertises maisons, en leur écrivant des articles publiés dans de « bonnes » revues, en leur permettant de distiller la bonne parole dans des associations de FMC (Formation médicale Continue), de les rendre dépendants et de les avoir à sa botte pendant toute leur carrière
    4. L’entrisme dans les Agences internationales et françaises (cf. EMA et ANSM) permettant de nommer à des postes-clés des experts fabriqués ou des experts dociles avec l’aval des politiques.
    5. Le ghost writing qui permet d’écrire des articles à la place des experts en leur faisant signer le papier dans une langue qu’ils connaissent parfois mal. Un article a donc été écrit par des « sommités » de la gynécologie mondiale (voir ICI), dont l’inénarrable David Serfaty (qui applique la doctrine Lina, du nom de ce grand virologue qui a dit en substance : « C’est parce que je reçois des subventions de tous les labos que je suis indépendant des labos… »), la lecture de leur Competing Interests étant pour le moins intéressante : ils travaillent avec toutes les grandes entreprises de la contraception hormonale, article qui reprend tous les poncifs que nous ont assenés les Nisand, Winckler et autres (mon mensonge préféré est : « Il y a moins de phénomènes trombe-emboliques sous contraception oestro progestative que lors d’une grossesse »), et dont le point d’orgue est une étude diligentée par Bayer qui réfuterait tout danger avec les pilules de troisième et quatrième génération.
    6. La perversion de l’enseignement de la médecine. Pour les multiples raisons sus-citées les enseignants académiques sont redevables de Big Pharma consciemment ou inconsciemment. Les cours, les livres, les polycopiés, les documents internet sont inspirés par Big Pharma et sa propagande. La consultation des livres menant à la préparation de l’ECN (Examen Classant National) confirme cette impression nauséabonde.
    7. La dramatisation de la situation. Un des arguments merveilleux des experts serait le risque (mais nous ne le minimisons pas) d’une explosion des IVG en France à la suite de cette crise. Et la façon dont ils se sont exprimés sur le sujet nous fait penser qu’ils souhaitent cette explosion comme confirmation a posteriori de la rigueur de leurs raisonnements (tout comme les experts de la grippe avaient souhaité très fort que la pseudo pandémie A/H1N1 tue beaucoup de monde pour confirmer leurs prédictions dévastatrices…). Et il n’est pas douteux que l’InVS, dans son Bulletin Paroissial, le BEH, viendra au secours des chiffres annoncés.
    8. L’infiltration des media grand public trop contents de copier des argumenteurs préparés où les scoops succèdent aux scoops sur les risques d’IVG (cf. supra), sur les bienfaits de la pilule sur la santé (cf. supra), sur la transformation anthropologique des femmes depuis son avènement, tout en cachant que le nombre d’IVG ne diminue désespérément pas en France, que la mortalité maternelle péri natale est en France une des plus fortes des pays développés malgré la normalisation et la politique des indicateurs menée à outrance dans ce pays. Sans compter les commentaires non critiques des medias à l’égard du communiqué de l’EMA : LA.
    9. Et cetera

    Les groupes de pression.

    1. Big Pharma et ses oeuvres.
    2. Small Pharma : avec ses génériques et ses dosages changeants entre le princeps et le générique, la petite soeur de la précédente fait le forcing si bien que 84 pilules différentes occupent le marché français : les experts (de Big et de Small Pharma) prétendent que c’est pour répondre aux besoins des femmes. Désolé, je n’ai pas bien appris l’argumentaire, il faut dire ceci : le climat hormonal de chaque femme pourra être satisfait. Mon œil ! Il s’agit tout simplement d’élargir l’offre pour créer le besoin : si vous n’arrivez pas à trouver la « bonne » pilule pour la femme qui est en face de vous, c’est que vous êtes un mauvais médecin.
    3. Les mouvements féministes qui ont décidé que les femmes modernes étaient les seules femmes estimables de l’histoire de l’humanité et que discuter ne serait-ce qu’un peu des dangers de la pilule estro-progestative ne pouvait émaner que de réactionnaires, de conservateurs, de peine-à-jouir, de misogynes ou pire… (cela ne vous rappelle pas quelque chose ?) Lire Marc Girard pour avoir un son de cloche différent (ICI, LA et LA)
    4. Les sociologues qui tirent à la ligne pour nous dire que le plus grand bienfait fait aux femmes au vingtième siècle est la contraception,  ajoutant même que cela empêchait d’avoir des cancers et améliorait la qualité de vie (voir ICI). Ils oublient certainement d’avoir lu Carol Gilligan et Joan Trento sur le CARE et la poursuite de l’exploitation des femmes (travail, tâches ménagères, et cetera…), ce n’est pas à la mode, même Emmanuel Todd le dit.
    5.  Les professeurs de morale issus de la gynécologie obstétrique (IN) et de la médecine générale (MW) qui sont persuadés de faire le bien des femmes à l’insu de leur plein gré et qui se prétendent les amis des femmes.
    6. Les Associations (dont le Planning Familial dont je ne saurais oublier toutes les actions menées dans le cadre de la contraception, mais pas seulement), tout à son travail de tous les jours et à son combat philogyne, qui avaient oublié que Big Pharma orchestrait la manoeuvre et que les effets indésirables de la pilule existaient.
    7. Les néo-libéraux.
    Les néolibéraux.
    Tout le monde (enfin, ce genre de formulation est dangereuse) convient que le libéralisme est de droite et que le néo libéralisme, que l’on assimile trivialement à Margareth Thatcher et à Ronald Reagan, est d’extrême droite. Mais on oublie, enfin il devient de plus en plus difficile de l’oublier, que le néo libéralisme est désormais de gauche, notamment sur le plan culturel. Or, qu’y a-t-il de plus culturel que la contraception féminine ? 
    Il faut bien entendu faire un distinguo (subtil) : le néolibéralisme de droite s’occupe des biens et des personnes (libre circulation) et le néolibéralisme de gauche s’occupe des personnes (libre circulation) et de la culture (le multiculturalisme égalitaire). Nous n’avons pas encore parlé de deux catégories particulières : les conservateurs qui ne s’intéressent qu’au libéralisme économique en y associant en théorie le respect des valeurs anciennes, le patriotisme, la morale, les valeurs chrétiennes pour les uns, judéo-chrétiennes pour les autres, islamiennes pour d’autres encore et j’en passe, et les libertariens qui sont, comment dire, des anarchistes anglosaxons d’extrême-droite hostiles à tout réglementation émanant de l’Etat et qui prônent, en vrac, la libéralisation des drogues encore illicites, la NRA, et l’extinction de l’Etat fédéral américain…
    Pour comprendre les liens entre le néo-libéralisme de gauche et l’argent, il est intéressant de visionner cette vidéo (un entretien avec JC Michéa – ICI).
    Quoi qu’il en soit les néo-libéraux s’indignent de la future interdiction de Diane 35 et du dé remboursement des pilules de troisième et quatrième génération (dont en fait une seule était remboursée). Ils s’indignent au nom de la liberté des femmes à pouvoir choisir ce qui leur convient après qu’elles ont été correctement informées. Sur ce dernier point on peut se poser de sérieuses questions sur l’information éclairée quand on lit la littérature grand public sur le sujet. Littérature académique ou extra académique qui ne lit même pas la littérature académique rapportant les dangers potentiels de la pilule oestro-progestative (LA). On peut se poser également de sérieuses questions sur les connaissances des prescripteurs de pilules…
    Refuser l’interdiction de Diane 35…
    C’est du John Rawls tout craché.
    En rajoutant du mai 68 redigéré : Il est interdit d’interdire.
    C’est du Adam Smith à la sauce moderne : la main invisible du marché qui régule. On pourra m’objecter que Rawls et Smith ne disent pas la même chose : dont acte. Rawls est plus fin.
    Les néo-libéraux, certains, sont pour l’interdiction du Mediator et contre l’interdiction de Diane 35 ; les néo-libéraux, certains, sont pour la libéralisation / dépénalisation / légalisation (faites votre choix, braves gens) des drogues illicites en proposant dans le même temps le baclofène comme remède au fléau de l’alcoolisme « qui fait des dizaines de milliers de morts par an ».  Des dizaines de milliers de morts par an pour une drogue licite, vernaculaire, avec des contrôles, des zones de deals, et cetera… Pas rassurant. Je ne reviendrais pas, peut-être un autre jour, sur la Prohibition américaine qui est mise en avant par les néo-libéraux des drogues, arguant du fait que c’est de là qu’a commencé le Crime Organisé, ce qui n’est pas tout à fait faux, mais oubliant de dire que, du point de vue de la santé Publique (aïe, on va me traiter d’hygiéniste), ce fut une bénédiction (diminution du nombre de cirrhoses, et cetera…). Il est également possible, mais pas certain, que la levée de la prohibition sur les drogues s’accompagne d’une augmentation de la consommation et des effets indésirables.
    Mais je m’égare.
    Les néo-libéraux vont donc nous refourguer Diane 35 par le biais de l’EMA. On attend.
    (1) Commentaire de CMT du 9 janvier 2013 (LA) Ce que vous dites est en partie juste mais très partiellement seulement.
J’ai fait une erreur et j’aurais dû citer mes sources (quand on veut aller vitre on fait mal et ça m’arrive aussi).
L’erreur était précisément, celle-ci : de dire que les maladies cardio-vasculaires étaient devenues la première cause de mortalité féminine chez les femmes de moins de 50 ans. C’est faux et j’avais mal lu. En réalité, les MCV SONT DEPUIS LONGTEMPS LA PREMIERE CAUSE DE MORTALITE FEMININE GLOBALEMENT et non chez les femmes de moins de 50 ans.
Je citais, sans le dire, les propos tenus au dernier congrès de cardiologie de Villepinte en 2011.
Les cardiologues se disaient très inquiets de l’augmentation des maladies cardio-vasculaires chez les jeunes-femmes et ils citaient l’apparition d’infarctus à un âge précoce.
Je cite : « Première cause de mortalité féminine après 60 ans dans les pays développés, l’augmentation des maladies cardiovasculaires chez les femmes est directement liée aux modifications du style de vie. Ainsi, la conjonction du tabac et de la contraception orale multiplie 3 à 20 fois le risque cardiovasculaire. Pour le Pr Nicolas Danchin : « il est aujourd’hui nécessaire que l’ensemble des professionnels de santé prennent en compte le risque et les spécificités des maladies cardiovasculaires chez la femme ». Il poursuit « il est tout de même surprenant de constater qu’il y a de plus en plus de femmes très jeunes victimes d’infarctus… » 
http://www.lauma-communication.com/2011/08/25/2731-aout-congres-europeen-de-cardiologie-faire-reculer-les-maladies-cardiovasculaires/
Plus d’infos sur le caractère spécifique des infarctus féminins, souvent à bas bruit mais plus souvent mortels que chez les hommes : http://www.canalacademie.com/ida8015-Maladies-cardio-vasculaires-les-femmes-plus-exposees-que-les-hommes.html 
Le bain d’hormones de synthèse où les médecins font baigner les femmes en permanence joue le rôle principal dans cette augmentation pour les cardiologues. Là il s’agit du risque artériel pour des jeunes-femmes. Les traitements de l’infarctus s’améliorent aussi, donc cela ne va pas forcément se traduire directement en termes de mortalité.
Vous dites aussi : » Par ailleurs le tabagisme n’a aucune influence sur le risque veineux thromboembolique . Thromboses veineuses et thromboses artérielles sont le fait de mécanismes en grande partie différents ». Et là vous avez tort.
Je vous le montre avec cette étude http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajh.21059/abstract
Une étude cas témoin qui a été publiée dans une revue d’hématologie américaine et qui paraît tout à fait sérieuse et pertinente. Elle montre que si le tabac seul, produit une augmentation modérée du risque d’accident TEV de l’ordre de 20%, la COMBINAISON TABAC ET PILULE FAIT LITTERALEMENT EXPLOSER CE RISQUE en le multipliant presque par 9 (+880%) par rapport aux JF qui ne fument pas et ne prennent pas la pilule. De plus ce risque est CUMULATIF et augmente avec le nombre de paquets-année.
Alors que la combinaison facteur V et de la pilule oestro-porgestative le multiplie seulement par 5 (+500%) par rapport aux JF ne présentant pas de facteur de risque.
JE PENSE CLAIREMENT QU’ALORS QUE LES AUTORITES SE PREPARENT A ENTERRER L’AFFAIRE APRES N’AVOIR RIEN FAIT POUR DIMINUER LES RISQUES , ALORS QUE LES MEDECINS SE PROPOSENT DE NE RIEN CHANGER A LEURS HABITUDES, IL EST BIEN INUTILE DE VENIR RASSURER FAUSSEMENT LES FEMMES . LES RISQUES SONT BIEN LA ET SONT BIEN SUPERIEURS A CEUX QUI SONT OFFICIELLEMENT RECONNUS .
D’ici quelques jours les médias vont se mettre à nous parler de la dernière petite phrase d’un tel, du dernier évadé fiscal, ou de quelque chose d’aussi anecdotique qui va les occuper, et nous distraire, pendant des semaines. Alors faisons en sorte que les femmes soient au moins correctement informées. Car visiblement beaucoup de femmes ont appris par la presse que leurs problèmes de santé étaient très probablement dus à la pilule.
    Dominique Maraninchi – Directeur de l’ANSM. Crédit photographique LA

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    Les citoyens ont aussi le droit de ne pas être « bien » traités.


    Alors que certains organisent des colloques sur la sur et la sous-médicalisation (ICI) sans se poser la question plus pertinente de la non médicalisation de la vie, ce qui permet de faire porter aux médecins la responsabilité des sur diagnostics et des sur traitements et d’en exonérer les citoyens naïfs et vertueux par essence comme en témoigne l’entreprise de décervelage généralisé appelée médecine 2.0, ses promoteurs tentant de faire confondre contenant (le net) et contenu (la conversation de café du commerce),

    alors que d’autres médecins préconisent, sans oublier de se positionner à gauche, la liberté absolue de tout et de rien, un monde sans tabou en quelque sorte, avec cannabis et cocaïne délivrés par la SEITA (1), 84 marques de pilules contraceptives dans les pharmacies, Diane 35 dans les supermarchés à côté des crèmes de beauté, la GPA pour tous et toutes (2), le hors AMM à la portée du stylo et comme preuve auto proclamée d’efficience du prescripteur, le baclofène introduit dans les bouteilles de vins et de spiritueux, le gardasil comme pari de société, la cigarette électronique comme solution élégante au problème du tabagisme et de l’oralité auto-destructrice, j’en passe et des meilleures, le ROSP comme moyen sans douleurs d’améliorer son quotidien (LA),

    alors que des médecins certains de leur savoir, les mêmes qui condamnaient jadis, enfin, pas tous, le paternalisme médical, les mêmes qui défendent l’EBM en ne la connaissant pas ou qui la dénigrent en ne la connaissant pas plus, ces médecins persuadés d’appartenir à l’élite sur informée qui est abonnée à La Revue Prescrire en la lisant ou en ne la lisant pas, ces médecins forts de leur mission évangélique, ces médecins, lassés de la médecine générale qui consacrent leur énergie à faire de la gérontologie ou de la mésothérapie ou de l’homéopathie (3), sans compter les médecins qui pensent que La Revue Prescrire édite des fatwas et que rien de mieux n’existe que l’expérience personnelle, l’avis d’expert ou la conscience intime d’avoir raison, alors que certains médecins prétendent lutter contre les vieilles lunes du paternalisme médical, ils préconisent, pour le bien, jamais pour le mal, de nouvelles techniques de coercition, l’analyse freudienne, coco, c’est plus à la mode, les techniques cognitive-comportementales, coco, c’est trop ringard, des techniques pour que les patients fassent des régimes, arrêtent le tabac, prennent leurs médicaments, n’oublient pas leurs dosages trimestriels de critères intermédiaires (HbA1C par exemple), techniques que l’on appelle Entretien Motivationnel (ah, la motivation, un des mots clés du monde moderne, si vous n’êtes pas motivé, vous êtes un khon, motivé à consommer pour sauver l’économie, motivé à aimer votre prochain comme vous-même, motivé à croire en l’école républicaine, motivé à être un anti raciste, motivé à dépister les liens et conflits d’intérêts des autres), Education Thérapeutique, Empowerment, Disease Management (4), Share Decision Making, Paiement à la Performance (LA), ou Week-ends d’appropriation… (5)

    Et ainsi le médecin lambda, fort d’une formation accélérée sur Internet, mais aussi grâce au DPC (Développement Professionnel Continu, LA), le nouveau machin inventé par les syndicats et leurs officines pour gagner de l’argent en préconisant les Recommandations souvent falsifiées de la HAS (ICI et LA), pourra préconiser, prescrire, administrer des techniques de conditionnement pour que ses malades, et a fortiori ses non malades, fassent ce que l’Etat de l’Art a décidé. Le médecin lambda prescrit une statine à un (e) patient (e) qui n’en a pas besoin, une statine qu’il ne prend pas régulièrement, seulement quelques jours avant l’évaluation d’une anomalie lipidique (EAL), et lui administre des exercices de motivation pour qu’il soit observant…

    Mais le médecin blogueur ou gazouilleur lambda, pardon pour les généralisations et pardon pour ma non citation partielle, partiale ou exhaustive, des blogs et des tweets, ne voulant pas, contrairement à mes habitudes dénoncées par des blogueurs et des gazouilleurs indignés, faire d’attaques ad hominem, non seulement est persuadé du bien fondé de ses connaissances mais pratique également, et de façon anonyme (le contraire serait quand même surprenant car ils finiraient un jour ou l’autre par prendre un pain dans la tronche), le médecin ou gazouilleur lambda aime pratiquer le patient bashing. « Allo ?  Un patient qui ne sait pas prononcer infarctus ? » « Allo ? Un patient qui ne veut pas de médicaments génétiques ? »   » Allo ? Un patient qui continue de fumer après un pontage ? » Cela le déstresse de sa vie difficile, de son métier prenant, de ses inquiétudes existentielles, que de dire du mal de son patient crétin qui, diabétique, continue de boire du coca influencé en cela par les publicités inondant les écrans de télévision…

    C’est pourquoi, sachant tout cela, ce que j’ai trop rapidement décrit, c’est à dire les méthodes marketing, l’arrogance des médecins, leur paternalisme éclairé, leur patient bashing, le citoyen, patient, malade, a, finalement le droit, comme tout un chacun d’être mal soigné, de choisir le spécialiste qu’il veut, de ne pas prendre ses médicaments anti hypertenseurs, de ne pas faire d’exercice physique, de ne pas pratiquer le sport, de trouver que Sophia, c’est génial, de refuser  les entretiens motivationnels, les psychothérapies sauvages, les conseils avisés, les séances de kinésithérapie, les adressages non justifiés chez des spécialistes ou les séances d’ostéopathie.

    Ce droit inaliénable à pouvoir faire ce que l’on veut, quand on veut, au moment où on le veut, le principe du néolibéralisme rawlsien, que les citoyens consommateurs de santé s’en emparent, qu’ils en fassent ce qu’ils veulent, qu’ils se mettent sous la coupe des marchands de l’e-santé, qu’ils créent des associations sponsorisées par Big Pharma ou par des Agences Conseils en Publicité, qu’ils parlent sur des forums hébergés par des sites commerciaux, qu’ils se livrent pieds et poings liés aux gourous, aux faux médecins, aux vrais médecins, aux dépasseurs d’honoraires, aux partisans des traitements expérimentaux (et non expérimentés), aux professeurs médiatisés, aux presque professeurs sur médiatisés qui « expertisent » dans tous les médias, qu’ils en profitent, qu’ils imposent même des traitements à des médecins considérés comme des opérateurs, à des médecins dont le seul boulot est de faire de la technique, le ménisque droit, le wirsung, le pipi au lit…

    A suivre…

    Notes.
    (1) Ce sont donc ces mêmes médecins, que l’on ne critique pas mon globalisme, c’est un tel foutoir idéologique que personne ne reconnaît plus rien quand les gauchistes préconisent la libéralisation des drogues en se mettant dans le même ligne politique que la trop fameuse OMS dont les experts en addictologie diraient pour une fois la vérité selon le principe bien connu qu’une montre en panne dit la bonne heure deux fois par jour (ICI), dans le fil éditorial de The Economist, le fameux journal marxiste britannique (ICI) ou dans celle des libertariens américains d’extrême-droite qui votent cocaïne et NRA au nom de la régulation du marché, mais je ne suis pas un spécialiste de ces questions, merci beaucoup de me le faire remarquer, bien que j’aie lu les éléments de langage (sic) fournis par la Fédération Française d’Addictologie (LA) qui permettent au pékin lambda (moi) de différencier légalisation, dépénalisation, décriminalisation et libéralisation des drogues…
    (2) Le premier qui me traite d’homophobe a droit à un Certificat de Bien Pensance (de la gauche de la gauche) délivré par la Jean-Luc Romero Académie, officine traquant les déviants de la pensée « moderne » ultra libérale de gauche…
    (3) Mes amis gérontologues (et je sais qu’il en est qui ne sur diagnostiquent pas l’Alzheimer, qui ne sur prescrivent pas des médicaments inefficaces et dangereux appelés anti Alzheimer,…), mésothérapeutes (et je connais des mésothérapeutes « sérieux » qui ne sortent pas leur pistolet à la moindre non occasion comme un authentique partisan de la NRA — National Rifle Association, ICI), et / ou homéopathes (je ne m’engagerai pas dans une distinction sémantique  voire épistémologique dans le but de distinguer quelle chapelle homéopathique « dit » la « vraie » médecine…) ne se reconnaîtront pas et conviendront avec moi qu’ils connaissent mieux que moi les excès et les agissements de leurs confrères…
    (4) La Gestion des Maladies (en français) est une invention des organismes payeurs américains (cf. la note suivante) pour rationnaliser la prise en charge des maladies, c’est à dire pour diminuer les coûts, en « animant » des réseaux pluridisciplinaires (la somme de spécialistes fonctionnant en parallèle étant supposée humaniser la relation avec les patients) dont l’occupation principale est de faire des croix en face d’actions jugées indispensables (les fameux indicateurs d’efficience) et de s’octroyer d’autres croix de satisfecit en comptant les croix a posteriori…
    (5) On remarquera que les mêmes qui louaient le discours de Villepin à l’ONU dénonçant les prétendues Mass Destruction Weapons inventées par le story telling américain se jettent sur ces nouvelles techniques qui ne sont que la version « moderne » du paternalisme et de l’arrogance médicaux à la sauce « réseaux sociaux » pour remplacer les techniques alapapa…

    John Rawls : 1921 – 2002
    Crédit photographique : Radio Netherlands Worldwide

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    Le mur des khons à la sauce médicale.

    L’affaire du local (privé) du Syndicat de la Magistrature où l’on a trouvé le fameux « Mur des cons » mériterait de nombreux commentaires (qui ont déjà été faits). Je m’abstiendrai d’en rajouter une couche.
    Enfin, si.
    Un commentaire : le Syndicat de la magistrature se dit de gauche. Il a été attaqué très souvent pour sa partialité (par la droite). Et violemment. Le Syndicat de la magistrature est un donneur de leçons. Il prétend s’attaquer aux puissants et défendre les faibles, lutter pour l’indépendance, et cetera. La pauvreté des arguments de défense du Syndicat (voir ICI) est ahurissante. Que le niveau de réflexion d’un syndicat de magistrats soit aussi basique, et ils ont eu le temps de réfléchir, me sidère. Il y a aussi un Communiqué de presse sur le site qui est du même tonneau (LA). L’entretien (exclusif) (sic) accordé au journal Le Parisien par la présidente du Syndicat de la magistrature (SM, nous ne ferons aucun commentaire sur l’acronyme), Françoise Martres, et son secrétaire général, Eric Bociarelli, est assez croquignolet : 
    1. Le « mur des cons » s’attaquait aux idées pas aux personnes (c’est le titre de l’entretien). Le distinguo subtil ne nous convient pas mais c’est plaidable. Il est évident que lorsque l’on dit que Jacques Servier est un khon, par exemple, on ne vise pas sa personne, seulement ses idées…
    2. C’est pas nous qui avons commencé dit EB : « Nous étions sous pression, et ce mur était un exutoire satirique confiné dans un espace privé.« Cet argument de cour d’école pourrait donner des idées aux avocats pour leurs plaidoiries. 
    3. Les images ont été volées, voilà un argument fort à mon avis et il est fourni deux fois, par EB « Cette droite que nous combattons a vu dans ces images volées le prétexte qu’elle attendait pour nous faire taire. » et ici : « Christiane Taubira feint d’ignorer qu’il s’agit là d’images volées exprimant des opinions privées. Notre parole publique n’a jamais été prise en défaut.« Il est vrai que cette circonstance est préoccupante mais elle semble bien acceptée quand il s’agit d’écouter les conversations privées de Jérôme Cahuzac. La jurisprudence Plenel, à savoir, comme j’ai été méchamment écouté par les sbires de Mitterrand, je fais pareil avec la FFF ou Cahuzac, est devenue une évidence publique que personne ne remarque sinon les ennemis (forcément de droite et d’extrême-droite de Mediapart) de la transparence comme vertu républicaine. A lire un billet de blog de Véronique Hurtado (ICI) sur le site Mediapart qui ne manque pas d’humour mais qui mélange beaucoup de choses dont les suicides de salariés (c’est bon, cocotte, cela fait vendre…) en n’y connaissant rien, et qui nous donne une super idée sur le nom de Mélenchon (qui apparaît tout jeune sur les affiches…).
    4. A la réflexion  du journaliste du Parisien « Deux pères de victimes étaient également épinglées » FM répond que les idées de ces deux personnes étaient condamnables et quand on voit ce que FM leur reproche « suppression du juge d’instruction » pour l’un et « plus de répression » pour l’autre, on se demande si Madame la présidente sait ce qu’est un délit d’opinion ou la simple liberté d’expression.
    5. A la question « Etes-vous de gauche ? » FM répond sans sourciller : « Pour autant, nous ne sommes affiliés à aucun parti politique. Nous avons d’ailleurs critiqué plusieurs fois Christiane Taubira sur ses atermoiements.« Cette réponse est obligatoirement fausse, nous ne cherchons pas, mais il est certain qu’au moins un membre du SM a, est ou a été membre d’un parti politique. Quant à l’argument de la critique de la ministre de la justice comme justification de l’indépendance, il est pitoyable et indigne d’une magistrate. 
    6. « Ce mur ne pose-t-il pas la question de votre impartialité ?  » demande encore le journaliste. Eh bien, la réponse de FM ne déplairait pas à Daniel Floret et à Bruno Lina : « On peut être un juge engagé et exercer son métier de façon impartiale.« Je crois que FM devrait relire les grands classiques de la sujétion, dont la fameuse, trop fameuse expérience de Milgram (ICI). Un séminaire de SM à programmer… Mais la fin de la réponse est savoureuse : Puisque l’UMP le fait, on le fait.
    7. Nous terminerons par ce propos fort d’EB : »Notre parole publique n’a jamais été prise en défaut. » Si : dans cet entretien.
    Pourquoi je vous parle de cela ? Ce n’est pas mon domaine, ce ne sont pas mes oignons. Si. Quand même. Les magistrats que je verrai, si, je ne l’espère pas, je passe devant la justice, je me demanderais si, à la suite de mon post, je ne suis pas sur un mur des cons.
    Enfin, le mur des cons m’a fait penser à mon blog.
    Plusieurs personnes m’ont dit et écrit que mes propos critiques contre certains médecins pouvaient passer pour des attaques personnelles, qu’elles étaient mal venues et qu’elles pouvaient blesser ou qu’elles pouvaient faire penser que je m’attaquais ad hominem et non es qualités. J’y réfléchis. Je pourrais dire, comme le SM, que ce sont eux qui ont commencé… Mais surtout que leur pouvoir de nuisance médiatique est beaucoup plus fort que le mien. Mais il est possible que mon blog soit une sorte de mur des khons.
    Et le mur des cons m’a fait penser à l’e-santé. 
    Il y a un truc qui me chiffonne sur les blogs médicaux tenus par des médecins et à la lecture des tweets émanant de confrères (mais il peut y avoir des pseudos qui donnent le change), c’est le patient bashing.
    N’est-ce pas, d’une certaine façon, un mur des khons à l’extérieur d’un local syndical ? Mes malades sont khons et cela me soulage de le dire. Mes malades sont khons et je l’affiche. Mes malades ne comprennent rien et je raconte les anecdotes. Cela me permet d’évacuer mon stress que de dire que mes patients sont khons… Les écoles de marketing, celles qui sont sérieuses, affirment qu’il n’est pas possible de vendre un produit si on méprise son client… Comment « vendre » une relation avec un malade s’il sait, le malade, qu’il est possible que « son » médecin dise du mal du patient quand il a le dos tourné ? 
    Imagine-t-on un médecin bashing ? Des blogs de patients consacrés uniquement à dire du mal de ce khonnard de médecin que l’on vient de voir en consultation ? Que diraient les médecins ? ne protesteraient-ils pas ? Même sous le couvert de l’anonymat. Dans le genre « Mon médecin ne comprend rien à ce que je lui dis. Je lui dis que cela me gratouille et il pense que cela me chatouille… Ah le bouffon… »
    Bon, on se calme.
    Cela dit, dans le même genre, le dernier billet de Des Spence, ICI, est consacré aux patients qui ne se rendent pas aux rendez-vous hospitaliers (10 % des patients) (en anglais DNA : Do Not Attend). Il raconte que tout le monde s’indigne, que cela fait perdre beaucoup d’argent au NHS, qu’on leur envoie des courriers courroucés, qu’on voudrait leur coller des amendes, qu’on prévient les journaux… Pourquoi ne pas les afficher sur un mur des khons ? Et que dit Spence ? Il défend les lapinous (ceux qui posent des lapins) : les lignes téléphoniques des hôpitaux sont injoignables et, l’argument est assez surprenant et rarement mis en avant en France, il existe des variations d’adressage des patients à l’hôpital allant de 1 à 10 entre les médecins… ce qui ne peut manquer de dérouter les patients. 
    Je voudrais rajouter ceci : si Des Spence souligne qu’il y a beaucoup de rendez-vus annulés par les hôpitaux la consultation hospitalière en France est véritablement scandaleuse si on la compare, par exemple, à la consultation libérale. Faudrait-il, au lieu de vilipender les patients qui ne se rendent pas à leurs rendez-vous (ce qui n’est pas bien, nous ne les excusons pas, nous en sommes les victimes tous les jours ou presque) sans prévenir, rapporter les conditions de la consultation dans de nombreux hôpitaux publics ? Des exemples à afficher sur le mur des khons médecins ou sur le mur des khons institutionnels ? Je donne quelques exemples : annulation des médecins au dernier moment ; consultations où les retards se comptent en heures ; convocation de tous les malades à la même heure pour que la caisse de l’hôpital puisse récupérer l’argent ; arrivée des patients à six heures du matin pour être les premiers sur la liste d’attente…
    Je suis sorti de mon sujet mais j’y suis revenu avec une grande facilité. Non, les patients ne sont pas des khons attardés que l’on attaquerait sur leurs idées et pas sur leurs personnes. Non, il n’est pas bien (je veux dire rentable moralement) de taper sur les patients à longueur de blogs et de tweets, une façon différente de celle (ancienne) de nos mandarins pour exprimer l’arrogance médicale et le mépris de ces pauvres citoyens qui ne sont même pas capables de comprendre les enjeux de la Santé Publique…
    Après avoir défendu les patients, enfin, je crois, je vais parler ensuite du e-patient (à suivre).

    PS du 12 mai 2013 : une Tribune de magistrats dans Le Monde me rend perplexe : la réflexion de ces juges sur les conflits d’intérêts est très en amont des conceptions que nous avons.  Voir ICI 

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    Baclofène : un nouveau paradigme ou une ancienne antienne ?

    J’écoute vendredi dernier Renaud de Beaurepaire (enfin, en partie) sur Europe 1 (ICI) : il est interrogé par Nicolas Poincaré qui est peu critique.

    Renaud de Beaurepaire n’y va pas par quatre chemins : le baclofène est une invention aussi importante que les antibiotiques et va sauver autant de vies qu’eux.
    Bon.
    Je n’y « crois » pas au baclofène. Tout le monde s’en moque de mon avis d’expert mais je n’y crois pas. J’ai l’impression qu’il s’agit d’une arnaque à trois sous. Mais j’aimerais pouvoir me tromper.
    La visite du site baclozen.com (une contraction de baclofène et Ameisen en zen…) est instructive : ICI.
    Renaud de Beaurepaire a écrit un livre, fait des conférences et, en gros, il répète partout les choses suivantes :
    1. Le baclofène marche à 100 % entre mes mains et ceux qui disent que cela ne marche pas sont des incompétents ; voici ce que je lis à la suite d’une conférence donnée par RdP : « Eh oui, il était malheureusement nécessaire de le rappeler, pour que le traitement fonctionne, il faut qu’il soit conduit sérieusement, il faut aussi respecter le protocole, porter une attention constante à son patient. Il faut des patients qui veulent vraiment arrêter de boire et des médecins qui veulent vraiment les aider. » 
    2. Le baclofène est inoffensif sur le plan de la toxicité (alors que j’avais cru entendre « n’a aucun effet indésirable »).
    3.  Ceux qui n’y croient pas sont victimes de conflits d’intérêts et il déclare ceci à la radio : « Il suffit d’essayer le baclofène pour se rendre compte que c’est un truc invraisemblable.« 

    Bon, il n’y a plus qu’à tirer l’échelle.

    Renaud de Beaurepaire raconte une histoire si belle qu’il est difficile de ne pas la croire / ou de la croire.
    C’est beau comme l’Antique.

    1. Un grand docteur cardiologue français exilé aux Etats-Unis est alcoolique (il s’agit d’Olivier Ameisen) et voici comment est présentée l’histoire « officielle » : « Nous sommes à New-York au milieu des années 90. Médecin cardiologue brillant devenu alcoolique sévère au fil des années, Olivier Ameisen... »  
    2. Il est au bout du rouleau : »Olivier Ameisen rentre en France un peu avant le début du nouveau millénaire titubant d’une cuite à la suivante. Pourtant son désir de vivre est plus fort que tout, sa plus grande crainte est de mourir avant que quelqu’un ait trouvé le remède efficace contre cette pulsion destructive qui l’empêche d’arrêter de boire. »
    3. Il découvre des travaux chez les rats dépendants à la cocaïne et à l’alcool qui sont « guéris » par le baclofène
    4. Il est convaincu par une étude de Giovanni Addolorato (on dirait un pseudo : cela veut dire en français sans douleur chez le rat) chez l’homme (voir ICI le résumé pro domo sur le site de l’association pro Baclofène) où l’on apprend que l’essai a été mené en ouvert sur 10 patients de sexe masculin !)
    5. Il s’auto-administre Baclofène (comme à la bonne vieille époque de Pasteur) et est guéri du craving à la dose de 270 mg, le chiffre magique, le nombre d’or, la pierre philosophale, soit 27 comprimés par jour de baclofène
    6. Dernière partie de l’affaire : la communauté scientifique ne le croit pas… C’est une victime.
    Renaud de Beaurepaire se lance alors dans l’interprétation des résistances (rappelons qu’il est psychiatre) : la communauté scientifique résiste alors que toutes les preuves sont là (i.e. l’essayer c’est l’adopter), elle résiste bien entendu en raison des pressions de l’industrie pharmaceutique (il semble qu’un médicament soit en cours de lancement dans la même indication), mais surtout en raison des intérêts des médecins qui s’occupent d’alcoolo-dépendance et qui vont voir leur bizness s’effondrer… Il a peut-être raison, après tout : les alcoologues et autres addictologues (dont on connaît parfois les liens d’intérêt avec Big Pharma) « vivent » de l’alcool et si le baclofène avait raison les centres de cure fermeraient, le chômage augmenterait…
    Renaud de Beaurepaire balaye d’un revers de main le problème du hors AMM et son problème connexe, celui du non remboursement, et martèle que le produit n’a aucun effet indésirable ! Il se vante également qu’un essai, validé par l’AFFSAPS, soit en cours : la validation faisant probablement preuve d’efficacité.
    Mais il faut certainement attendre les résultats des essais contrôlés si l’on veut comprendre vraiment les résistances…
    La page du site Baclozen sur le traitement et la posologie du baclofène (voir ICI) a de quoi rendre perplexe. On y lit qu’il s’agit, comme au bon vieux temps d’avant les études contrôlées (bien avant donc l’EBM), d’une expérimentation à ciel ouvert, une phase 0, chaque praticien, parmi les pionniers, dont l’initiateur OA, ayant « sa » conception du baclofène. Il y en a qui préconisent de commencer mollo, d’autres de prendre le taureau par les cornes en attaquant fort, et d’autres, pour éviter les effets indésirables, d’y aller par paliers, si bien que chacun fait, comme dirait la chanson, ce qui lui plait, plait. On comprend donc pourquoi les échecs éventuels sont à mettre sur le compte du prescripteur qui n’y comprend rien.
    Pour ce qui est des effets indésirables, je suppose à dose habituelle, 30 à 60 mg par jour, voici ce que l’on retrouve dans le Vidal (alors que la posologie proposée par les pro baclofène peut atteindre 300 mg, soit 30 comprimés par jour !). 
    Pour les effets indésirables, donc : 
    Très fréquemment : somnolence, fatigue, nausées.
    Fréquents : confusion des idées, vertiges, maux de tête, insomnie, euphorie,dépression, tremblements, troubles de la coordination, hallucinations, bouche sèche, troubles de l’accommodation, vomissements, constipation, diarrhées, baisse de la tension artérielle, transpiration excessive, éruption cutanée, aggravation d’une difficulté à uriner préexistante.
    Rares : fourmillements, trouble de l’élocution, modification du goût, bourdonnement d’oreilles, hypothermie, ralentissement du rythme cardiaque, douleurs abdominales, perte d’appétit, augmentation des transaminases.
    Vidal qui n’est pas la source la plus exhaustive des effets indésirables des médicaments… doit en oublier quelques uns.
    Cette histoire est (sur) interprétée ainsi par ses promoteurs : une molécule existe qui a l’AMM dans une indication ; un chercheur génial (à l’égal de Pasteur ou de Fleming) lui trouve une nouvelle indication ; personne ne le croit parce qu’ il existe des résistances (cf. supra) ; aucun laboratoire, puisque la molécule est tombée dans le domaine public) ne veut faire des essais cliniques car les bénéfices ne seront pas au bout (on peut dire a contrario que certains grands laboratoires, pour gagner de l’argent, n’ont pas hésité à contourner la voie des brevets en « confectionnant » des isomères leur permettant d’obtenir une nouvelle exclusivité, ce qui montre que Big Pharma, à tort ou à raison, ne croit pas au baclofène)  ; les Agences gouvernementales ne sont pas chaudes pour faire des essais avec financements publics, ce qui est un scandale absolu  ; mais, grâce à la communauté des « sachants », grâce à Santé 2.0, ou Web 2.0, ou à la communauté des baclofénistes, la lumière va voir le jour. JY Nau est d’accord sur cette idée hyper moderne des essais cliniques ouverts et sans protocolisation (voir ICI) contrairement à son collègue Flaysakier (et en février 2011 !) : LA.
    Si j’étais méchant, mais tout le monde sait que je ne le suis pas, je pourrais, tel Renaud de Beaurepaire proposer une interprétation, comment dire ?, délirante, de l’affaire baclofène.
    La voici.
    Lui et OA (et les deux autres pionniers) sont sponsorisés par Pernod Ricard. Car leur théorie, abandonner l’abstinence pour guérir, permet de boire en étant non dépendant de l’alcool, ce qui permet d’être guéri en continuant de s’alcooliser. Et passez muscade. Mais le sujet est trop sérieux pour que je puisse plaisanter. Cette hypothèse est fausse.
    Il est aussi assez amusant de voir que les pros et les anti baclofène, on les retrouve partout. Untel, grand défenseur de l’EBM, est séduit par une étude avec 10 patients et des expérimentations de terrain en ouvert. Je rappelle ici que l’expérience externe ne se résume pas aux essais contrôlés mais aux dernières données connues : un cas d’hépatite sous tel médicament doit nous faire réfléchir. Un autre, partisan acharné des prescriptions in AMM est séduit d’emblée. Tel autre, pourfendeur acharné de Big Pharma, trouve qu’il n’y a rien à redire dans cette argumentation fallacieuses des pros. Et celui-ci qui se moque comme d’une guigne des essais contrôlés, qui fait ce qu’il veut, quand il veut dans son cabinet, qui écoute le premier VM venu, il est contre. Et cetera.
    J’espère me tromper. Mais je crois que le baclofène va faire pschitt !
    Et gageons que si les études cliniques ne sont pas si favorables que cela, on continuera de le prescrire.
    Je veux bien que l’on me fasse croire que l’addiction à l’alcool est « chimique » mais permettez aussi que j’en doute tout en n’adhérant pas aux théories analytico-comportementalistes (c’est un néologisme qui a l’avantage de ne faire plaisir à personne) que l’on plaque sur les alcoolo-dépendants. Et si je n’utilise pas les bons termes pour parler de la dépendance à l’alcool, c’est voulu : je ne désire pas, en critiquant le nouveau paradigme, m’intégrer dans l’ancien. J’en ai tellement entendu sur les, j’ouvre grand les guillemets, « alcooliques » : personnalités faibles, gentillesse excessive, manque d’auto-identification, défaut de repères (et dans le mot repère il y a aussi le mot père)… (voir la note 1) … Mais ce serait tellement extraordinaire que l’on ait enfin trouvé une autre petite pilule du bonheur et que les neurosciences, faisant fi de l’inconscient, du social, de la lutte des classes ou de l’exploitation ou de la perversité ou je ne sais quoi, permettent de tout résoudre en bloquant ou en excitant tel ou tel récepteur. La déception des psychotropes anti anxiété, anti dépression, anti délire, serait ainsi compensée (voir LA pour les neurosciences qu’il n’est pas question de rejeter en bloc mais de replacer dans un contexte sociétal et individuel, voire purement anthropologique).
    Terminons aussi par la personnalité d’OA : je l’ai entendu plusieurs fois parler à la radio, ce type a quelque chose de bizarre. Il se met en avant, il est le plus grand des cardiologues, il a été victime de l’alcool et maintenant de la communauté scientifique, je dois me tromper mais il ne m’inspire pas confiance…
    Tout ce que j’ai dit sera balayé d’un revers de main (mais c’est rare que les choses soient aussi simples) si les études sont positives.
    Je l’espère mais n’y crois pas.

    Le Baclofène est donc, pour les Modernes, un nouveau paradigme 2.0 et pour les Anciens, comme moi), une ancienne antienne (bel exercice de prononciation) qui est une resucée moderne de l’avis d’expert paternaliste et démagogique.

    (1) Voici ce qu’on peut lire (LA) sur Wikipedia sur l’étiologie de l’alcoolisme :
    La consommation excessive d’alcool et l’installation d’une dépendance est, dans la plupart des cas, facilitée par des facteurs psychologiques favorisants qui initient et entretiennent le comportement de consommation. Des exemples plus fréquemment rencontrés chez les individus en difficulté avec l’alcool sont notamment : un ou plusieurs troubles anxieux, des déficits dans les capacités à gérer le stress et l’anxiété ; un état dépressif ; des déficits dans les habiletés de communication avec autrui5 (la consommation peut être amplifiée par des difficultés à refuser les incitations à boire ou les frustrations liées aux conflits interpersonnels) et une intolérance à la frustration plus ou moins marquée. Dans une moindre mesure, il existe également un trouble de la personnalité (personnalité borderline en particulier, mais également antisociale, dépendante, schizoïde, histrionique, trouble bipolaire), des troubles de perception et d’expression émotionnelle (alexithymie) et un état psychotique (schizophrénie)6.
    Des facteurs psychosociaux peuvent exercer également une influence notable comme l’isolement ou le sentiment de solitude, le chômage, les violences conjugales. Des représentations cognitives de l’alcool comme symbole de convivialité, de plaisir ou de virilité sont aussi fréquemment retrouvées. Au niveau du fonctionnement cognitif, un faible sentiment d’efficacité personnelle est perçu (donc une faible confiance à résister à l’envie d’alcool) et des attentes élevées envers l’alcool. Les attentes envers une substance représentent la prédiction que fait l’individu de l’effet qu’il va obtenir en la consommant. Les attentes positives envers l’alcool concernent six domaines principaux : amélioration des relations sociales, diminution des sentiments et émotions négatifs, changements positifs globaux, plaisir social et physique, amélioration des performances sexuelles, agressivité et stimulation physique7. Boire à l’excès peut résulter de l’évitement inconscient de l’affrontement des émotions liées à l’activation de certains schémas cognitifs fondamentaux[pas clair]8. L’alcoolisme est l’objet de nombreuses études en psychologie expérimentale avec l’approche cognitivo-comportementale. D’un point de vue simplifié, le comportement de prise d’alcool est facilité par certaines pensées caractéristiques liées à celui-ci (anticipatoires, soulageantes et permissives 9, et va se trouver renforcé par l’effet anxiolytique de l’alcool qui apaise un éventuel malaise émotionnel. Ces pensées sont généralement automatiques et échappent la plupart du temps à la conscience explicite de la personne. Selon ce modèle, les pensées anticipatoires représentent les attentes d’effets positifs de l’alcool (« Boire quelques verres va me rendre plus drôle »), les pensées soulageantes concernent les attentes d’apaisement apporté par l’alcool (« Je me sentirai plus détendu si je bois un coup ») et les pensées permissives autorisent la consommation (« Allez, juste pour un verre, je l’ai bien mérité après le boulot… »). Il est à noter que ces pensées relèvent de processus cognitifs normaux au départ et ne sont pas spécifiques de l’alcoolisme10.
    Il est nettement établi qu’une dépendance à l’alcool est fortement accompagnée d’un haut niveau d’anxiété et de dépression qui amplifient encore davantage la consommation. Elle s’accompagne aussi fréquemment de perturbations dans l’identification des expressions émotionnelles d’autrui, notamment d’une hypersensibilité à la colère. La prise en charge psychologique cognitivo-comportementale, généralement proposée après sevrage, peut comprendre un programme de prévention de la rechute (identification des situations à risque, résolution de problème pour améliorer le sentiment d’efficacité personnelle), un entrainement à la relaxation, à l’affirmation de soi (apprendre à refuser l’alcool, à faire face aux critiques…) et un accompagnement psychologique individualisé11.

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    Un nouveau calendrier vaccinal « simplifié » : premier jalon de la « nouvelle » politique vaccinale.


    Introduction (docteur du 16)

    Quand FMCDINAN a diffusé le 3 avril dernier sur tweeter (@fmcdinan) (ICI)  le nouveau calendrier vaccinal proposé par le HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique, ICI) les réactions ont été presque unanimes  sur le réseau social : génial, cela simplifie  les injections, et, surtout, chez l’adulte les rappels du tétanos sont désormais espacés de 20 ans. Et nous avons suscité l’étonnement quand nous avons émis des doutes sur la pertinence de ces changements non parce que nous défendions le calendrier précédent mais parce que nous savions que ces modifications n’étaient pas liées à des objectifs de Santé Publique ou à l’intérêt des patients mais parce que nous nous doutions que les décideurs avaient des intentions cachées.
    Car les questions impertinentes que l’on doit se poser sont les suivantes : 
    Pourquoi ces changements et pourquoi maintenant (c’est à dire : existe-t-il des essais cliniques publiés qui ont permis ces modifications ?) ? 
    Pourquoi ces changements n’ont-il pas été faits avant s’il existe des preuves convaincantes de les mettre en application ? 
    Pourquoi les calendriers vaccinaux sont-ils si différents dans les différents pays de l’union Européenne (LA)  et pourquoi les Suédois, par exemple, se comportent-ils différemment ? 
    Pourquoi les données épidémiologiques récentes (Prevenar) sont-elles considérées comme inintéressantes et pourquoi n’en tire-t-on pas des conséquences ? 
    Pourquoi l’affaire Pandemrix est-elle enterrée corps et biens, c’est à dire que les procédures d’Autorisation de Mise sur le Marché sont toujours aussi étiques et pourquoi va-t-on encore expérimenter, contre toute éthique, sur de vastes populations ?
    Cette simplification du calendrier vaccinal cache une simplification des procédures de mise sur le marché des vaccins qui donne désormais liberté complète aux industriels (mise au point, évaluation, pharmacovigilance) sous la houlette des experts délégués médicaux qui sont aux manettes de la Santé Publique vaccinale en France, en Europe et dans le monde. Sans compter la duplicité des Agences Gouvernementales qui publient dans le BEH des données qui vont toujours dans le sens de la politique de Big Vaccine. Les rappels anti coqueluche vont au devant de problèmes d’effets indésirables que la pharmacovigilance industrielle et, accessoirement académique, vont négliger et mettre au rebut. La commercialisation de vaccins tout en un et la probable disparition programmée de certains vaccins vont permettre la vaccination indolore (à l’insu du plein gré de tout le monde, patients comme médecins) contre l’hépatite B (on remarquera que nos experts affirment que seule la France se pose des questions sur la vaccination contre l’hépatite B et qu’il s’agit d’un problème majeur de santé publique et qu’en Suède –LA– la vaccination n’est pas recommandée au tout venant… tout comme en Suisse –ICI– ou les Pays-Bas –LA–, seulement pour les populations à risques). La scandaleuse recommandation du vaccin anti papillomavirus contre toutes les données existant à ce jour complète ce jeu de dupe simplifié (mais il faut bien dire que les pays de l’UE font de même).
    Mais, plus encore, cette annonce, qui va être relayée par tout ce que compte le monde médiatique de journalistes aux ordres et dépourvus d’esprit critique est faite pour obscurcir ce qui est vraiment obligatoire, ce qui est recommandé, ce qui est accessoire et ce qui est souhaitable…
    Les experts qui décidaient au moment de la pseudo pandémie grippale sont toujours là, pétris de liens et de conflits d’intérêt, mélangeant le public et le privé, profitant de leurs nominations publiques pour travailler dans le privé et vice versa. Ils n’ont peut-être pas de comptes en Suisse ou à Singapour mais ils ont des comptes à GlaxoSK city, Sanofi-Pasteur city, MSD city et Pfizer city, paradis vaccinaux bien connus où l’intérêt des actionnaires est plus important que celui des populations..

    CMT fait le point (Docteur Claudina Michal Teitelbaum)

    « La théorie, c’est quand on sait tout et que rien ne fonctionne.

    La pratique, c’est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi.

    Ici, nous avons réuni théorie et pratique ; Rien ne fonctionne… et personne ne sait pourquoi ! » Albert Eisntein cité par C Lévy à propos du Prevenar aux 16èmes journées de pathologie infectieuse pédiatrique ambulatoire  organisées par ACTIV en octobre 2012 .

    Le nouveau calendrier vaccinal 2013, réduit le nombre d’immunisations de la naissance à 16 ans, les faisant passer de 46 à 39 pour les filles et de 43 à 36 pour les garçons, hors BCG . Les injections supprimées sont le Pentavalent à 3 mois et le Diphtérie Tétanos Polio à 16 ans mais en revanche, un vaccin coquelucheux est ajouté à 6 ans par rapport au calendrier vaccinal 2012. L’âge pour la vaccination contre le papillomavirus des filles est ramené de 14 ans à 11-13 ans.

    Suède 2010

    France 2010

    France 2013

    2 M

    DTPoCPnHeHb(7)

    DTPoCPnHeHb(7)

    3 M

    DTCPoHiPn(6)

    DTPoCHe(5)

    4 M

    DTPoCPnHeHb(7)

    DTPoCPnHeHb(7)

    5 M

    DTCPoHiPn(6)

    11 M

    DTPoCPnHeHb(7)

    12 M

    RORPn(4)

    RORMc(4)

    16 M

    DTPoCHeHb(6)

    ROR(3)

    18 M

    ROR(3)

    2 ANS

    Mc(1)

    RORMc(4)

    5 ANS

    DTCPo(4)

    6 ANS

    DTPo(3)

    DTCPo(4)

    7 ANS

    ROR(3)

    8 ANS

    10 ANS

    DTC(3)

    11 ANS

    DTCPo(4)

    dTCP HPV(4, F : 7)

    12 ANS

    13 ANS

    14 ANS

    F : HPV(3)

    F : HPV(3)

    16 ANS

    dTc(3)

    dTPo(3)

    18 ANS

     

    Liste des abréviations avec noms commerciaux des vaccins et laboratoire fabricant (F : fille) : 

    DTPoC : vaccin contre Diphtérie Tétanos Polio Coqueluche acellulaire ( TETRAVAC, Sanofi-Pasteur MSD et REPEVAX, Sanofi-Pasteur MSD)
    He : vaccin contre Haémophilus b (DTPC+Hib : PENTAVAC, Sanofi-Pasteur MSD et INFANRIX 5, GSK)
    Hb : vaccin contre Hépatite B (Hépatite B seul : ENGERIX 10 ou 20, GSK ; HBVAXPRO 5, Sanofi-Pasteur MSD ; hexavalent= DTPC + Hib+ HB : INFANRIX 6, GSK et HEXYON, Sanofi Pasteur MSD , AMM EMA février 2013 )
    Mc : vaccin contre méningite à méningocoque C (MENINGITEC, Pfizer , NEISVAC, Baxter, Menjgatekit , Novartis)
    HPV : papillomavirus humain (vaccin contre le cancer du col de l’utérus), Gardasil, Sanofi-Pasteur MSD, Cervarix, GSK)
    Pn : vaccin contre le pneumocoque (Prevenar, Pfizer)
    ROR : vaccin trivalent contre la rougeole les oreillons et la rubéole (PRIORIX, GSK ; M-M-R VAXPRO, Sanofi-pasteur MSD))

    N’oublions pas également que pour les adultes les rappels DTPo se font désormais tous les 20 ans…


    Rappel : seuls les premières doses et le rappel à 18 mois des vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la polio, sont obligatoires jusqu’à maintenant en France. Cette obligation s’impose aux dépositaires de l’autorité parentale et est régie par des articles du Code de la santé publique (L 3111-2 et L 3111-3). L’instauration de cette obligation date des années soixante, époque où la plupart de ces maladies faisaient encore des ravages. Son respect est contrôlé lors de l’entrée dans les collectivités. Son non respect expose à des peines de prison pouvant aller jusqu’à 6 mois d’emprisonnement et une amende (article L 3116-4 du Code de Santé publique).
    Tous ces vaccins sont remboursés par la sécurité sociale à 65%.
    Nous pouvons remarquer que la quasi-totalité du marché des vaccins recommandés couramment, hors groupes à risque, chez l’enfant et l’adolescent en France, est détenu par trois laboratoires : GSK, Sanofi-Pasteur MSD, et Pfizer. 
    Avant cette modification, la France se situait parmi les pays industrialisés qui vaccinaient le plus les enfants.
    Nombre d’immunisations des enfants et adolescents  de la naissance à 16 ans recommandées dans 18 pays  industrialisés et schéma minimal OMS en 2012 (Tiré du livre « faut-il faire vacciner son enfant? » Virginie Belle, Ed Max Milo.)


    Le nombre d’immunisations de la naissance à 16 ans variait de 33 pour la Suède, à 50 pour les Etats Unis, et la France en recommandait couramment 46 pour les filles, hors BCG.

    La différence essentielle entre la Suède et la France, se situe au niveau des recommandations pour les vaccins les plus récents, car la Suède réserve les vaccins contre l’hépatite B seulement pour les enfants nés de mères Ag HBs positive et donc contagieuses pour l’hépatite et ne préconise pas le vaccin contre le méningocoque du groupe C. D’autre part la Suède ne faisait déjà que 3 doses de vaccins DTCPHib entre 3 mois et 12 mois au lieu de quatre en France entre 2 mois et 18 mois, et ne préconisait pas de rappel à DTPC à 11 ans mais un rappel DTC entre 14 et 16 ans. Le vaccin contre le papillomavirus est conseillé en Suède entre 10 et 12 ans.

    Outre le fait qu’on ne comprend pas que cette simplification, y compris pour les vaccins obligatoires, ait autant tardé alors qu’elle ne semble poser aucun problème au regard de la santé publique, ce qu’il faut savoir c’est que la simplification du calendrier vaccinal s’inscrit dans le cadre d’ un « programme relatif à l’amélioration de la politique vaccinale » dont elle n’est que la première étape, la moins discutable.


    Les objectifs du programme national d’amélioration des politiques vaccinales et leur contexte

    Le rapport du HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique) sur ce programme national d’amélioration des politiques vaccinales [1], fait suite au rapport du groupe d’étude de l’Assemblée nationale, publié en mars 2012 [2] et émet un avis qui reprend certaines des recommandations de ce groupe.

    Nous aurions pu penser que le fiasco de la grippe pandémique qui s’est avérée bénigne, et la confirmation de la relation entre narcolepsie et  Pandemrix [3], ce vaccin utilisé pour la première fois à grande échelle, aurait incité les instances nationales et internationales à la prudence en matière de généralisation de nouveaux vaccins.

     En fait, c’est exactement le contraire qui s’est produit. C’est-à-dire un allégement des procédures de mise sur le marché des vaccins et une accélération des recommandations concernant les nouveaux vaccins ou bien l’extension des recommandations pour les vaccins existants. Par exemple, avec l’extension des recommandations vaccinales pour le vaccin contre la grippe aux Etats unis, où la totalité de la population est désormais soumise à une recommandation de vaccination annuelle. Et en France [4],avec l’extension des recommandations  de vaccination annuelle contre la grippe à certains asthmatiques, aux personnes obèses et aux femmes enceinte.

    En introduction au document du HCSP on trouve une réflexion plutôt étrange, dans ce contexte et dans un document officiel : « Dogme des recommandations appuyées par des preuves

    Les recommandations vaccinales peuvent, dans certains cas, être fondées sur des

    niveaux de preuve qui ne sont pas optimaux. »

     Alors qu’il vient d’être démontré qu’avec l’actuel système de régulation on exposait les populations à des risques graves et inutiles, le HCSP préconise d’abaisser encore le niveau d’exigence avant la généralisation de certains vaccins.

    En effet, en poursuivant la lecture de l’avis du HCSP, on se rend compte que rien, dans le document, ne vise à « améliorer » le contrôle exercé sur les vaccins, mais que le sens du mot « amélioration » pour le HCSP se limite à favoriser par tous les moyens une diffusion plus large des vaccins. Le seul contrôle envisagé étant celui du respect des préconisations vaccinales par la population. Des moyens, notamment publics, jusqu’ici destinés à d’autres tâches, notamment de prévention au sens large, seraient ainsi mis au service de l’extension de la couverture vaccinale et de son contrôle.

    Favoriser la diffusion des vaccins et le respect des recommandations se ferait par différents moyens dont :

    ·                La gratuité, proposée par le HCSP, pour les vaccins recommandés

    ·               L’implication croissante d’acteurs publics et privés, des enseignants des écoles, collèges et lycées, aux médecins scolaires en passant par les associations de patients

    ·               La généralisation d’un carnet de vaccination électronique partagé

    ·              La possibilité ouverte aux infirmières, notamment scolaires, et aux sages femmes, de vacciner

    ·             L’intensification des efforts de formation en vaccinologie, à tous les niveaux, universitaire et formation continue, s’adressant aux médecins infirmières et sage-femmes

    Le HCSP envisage aussi la levée de l’obligation vaccinale générale pour la diphtérie le tétanos et la polio, pour aussitôt la démentir en envisageant « l’hypothèse de la mise en place d’obligations vaccinales en collectivité » dans l’action 9. Or, on sait que la collectivité est une notion très large, qui va de la crèche à l’école, et qui concerne à peu près tout le monde. Si bien que l’absence de distinction souhaitée par le HCSP entre vaccinations recommandées et obligatoires, pourrait aussi bien aboutir à une obligation de vaccination généralisée pour tous les vaccins recommandés.

    D’autre part, le HCSP reprend une notion nouvelle, jamais rencontrée, à ma connaissance, dans la littérature internationale dans le cadre d’une action de prévention, le refus éclairé(action 8). Ainsi, les parents d’un enfant mineur seraient tenus de signer un document attestant qu’ils ont reçu une information sur tous les risques que court leur enfant s’ils n’acceptent pas telle vaccination. On n’est pas loin de la mesure autoritaire et de l’intimidation. Pourquoi avoir introduit une notion non définie juridiquement, le refus éclairé, alors que la notion de consentement éclairé oblige le prescripteur à présenter de manière équilibrée et impartiale à la fois les risques et les bénéfices d’un acte médical ? [5]

    Pourtant, l’allègement permanent des procédures de mise sur le marché offre de moins en moins de garanties aux patients sur l’efficacité et la sécurité des vaccins qui leur sont proposés, en même temps que les conséquences graves des maladies visées par les nouveaux vaccins  deviennent de plus en plus rares.


    Les politiques vaccinales portent bien leur nom

    La mise sur le marché de nouveaux vaccins est un processus de plus en plus politique, très marqué par les conflits d’intérêts à tous les niveaux de son élaboration, et de moins en moins scientifique. Autrement dit le cadre réglementaire devient de plus en plus permissifet les risques pris en généralisant des vaccinations sont de moins en moins proportionnés aux risques représentés par les maladies infectieuses.


    L’allègement des procédures d’AMM

    L’allègement des  exigences est illustré par la modification  des procédures d’AMM (autorisation de mise sur le marché). A la demande de la Commission européenne, composée de 27 commissaires européens nommés par les 27 pays membre de l’Union européenne, très à l’écoute des souhaits des industriels, cet allègement doit faciliter la circulation des vaccins, qui sont considérés par la Commission avant tout comme des marchandises, dans l’espace européen.

    Censée garantir l’intérêt général, la Commission européenne s’est trouvée en conflit avec le Parlement européen à plusieurs reprises sur les politiques menées concernant les médicaments et leur régulation. En 2010, le Parlement européen avait refusé de donner son quitus pour le budget 2009 de l’Agence Européenne du Médicament (EMA), en raison, principalement, de la mauvaise gestion des conflits d’intérêt dans cette agence, sous contrôle de la Commission européenne [6]. C’était en pleine enquête du parlement européen sur la gestion de la pseudo-pandémie grippale.

    Mais le Parlement européen s’est aussi opposé fortement à la Commission européenne sur le sujet du paquet pharmaceutique[7] et, plus particulièrement, le Parlement européen a refusé de manière constante la possibilité offerte aux laboratoires de faire de la publicité directe aux patients, très instamment demandée par la Commission européenne. Les vaccins ont un statut à part, et sont les seuls produits pour lesquels il existe une exceptionqui permet aux laboratoires de faire de la publicité directe aux patients. Nous nous rappelons, en particulier, de la campagne télévisuelle en faveur de la vaccination par le Gardasil.

    La Commission européenne a donc été accusée de favoriser les intérêts de l’industrie pharmaceutique au risque de la santé publique et à l’encontre de l’intérêt général [8] .

    Pourtant, les nouvelles procédures d’AMM laissent à la Commission européenne le rôle principal dans la décision d’autorisation de mise sur le marché.

    Le plus souvent les vaccins font l’objet d’une procédure d’AMM dite « centralisée ». Il s’agit d’une procédure par laquelle le Comittee for Human Medical Products  (CHMP)de l’Agence Européenne du Médicament, est saisi directement par les firmes pour émettre un avis sur un vaccin pour lequel la firme a elle-même mené les essais cliniques. Celui-ci émet un avis, qui, dans les deux mois, donne lieu à la  délivrance de  l’AMM par la Commission européenne.

    D’autres procédures, tout aussi simplifiées, peuvent être utilisées. Comme la procédure d’AMM dite de reconnaissance mutuelle. Par cette procédure la firme elle-même choisit une agence parmi les agences européennes nationales équivalentes de l’ANSM. L’AMM accordée par cette agence devra alors être reconnue par toutes les autres agences nationales sous des conditions très peu contraignantes pour la firme. On comprendra que les agences de contrôle national tirant une partie importante de leur budget des taxes payées par les laboratoires pour le contrôle de leurs médicaments avant AMM, n’ont pas non plus grand intérêt à leur être désagréables. En 2008 un rapport du sénat sur la Loi de finances de la Sécurité Sociale affirmait que la moitié du budget de l’AFSSAPS provenait des taxes acquittées par l’industrie pharmaceutique. Si, par surcroît, on les met en concurrence, nous pouvons imaginer le niveau d’exigence des agences lors des demandes d’AMM qui leur sont présentées par les laboratoires pharmaceutiques. Le Méningitec de Pfizer (maintenant racheté par Nuron) a fait l’objet d’une procédure de reconnaissance mutuelle. Mais le site de l’ANSM n’indique pas quel pays a accordé cette AMM européenne, que l’ANSM est pourtant tenue de respecter.

    Quant aux conflits d’intérêts au sein du Comité des produits médicaux à usage humain (CHMP) qui examine les demandes d’AMM lors des procédures centralisées à l’EMA concernant la plupart des vaccins, on pourra avoir une idée de la fiabilité de leurs avis en sachant que deux de ses membres ont été mis en examen récemment en France dans l’affaire du Médiator, en raison de leurs relations troubles avec le laboratoire Servier. Il s’agit de Jean Michel Alexandre et d’ Eric Abadie, le premier ayant été président de l’AFSSAPS de 1993 à 2000 et ayant présidé le CHMP de 1995 à 2000 , le deuxième ayant été président du CHMP de l’EMA à partir de 2007 et jusqu’à avril 2012, date de sa démission [9]. Tous deux, comme tous les membres du CHMP, étaient admis au sein de ce comité en tant que représentants des agences nationales, c’est-à-dire, pour la France, de l’AFSSAPS, à l’époque. 

    En raison de la rareté des maladies visées, les essais cliniques faits par les laboratoires et examinés par le CHMP pour évaluer l’efficacité des vaccins s’appuient sur ce qu’on appelle des « critères intermédiaires », généralement sur l’élévation du taux d’anticorps (la séroconversion) après vaccination. Il est évident que ces critères sont bien indigents et cela a été démontré une fois de plus cette année pour le vaccin contre la grippe, dont l’efficacité n’aurait jamais été aussi faible chez les personnes âgées [10]. Après, considérer que les critères intermédiaires suffisent à établir l’efficacité d’un vaccin est avant tout une question de foi.

    Pour l’évaluation des effets indésirables, les vaccins sont désormais systématiquement comparés soit à des faux placébos, contenant tous les éléments du vaccin, y compris les adjuvants mais pas l’antigène. Le Gardasil a ainsi été comparé à un placébo contenant de l’aluminium qui est un adjuvant provocant des réactions locales et générales. Ou alors ils sont comparés à d’autres vaccins, tout aussi réactogènes. Le Meningitec et le Prevenar ont ainsi été comparés entre eux. Cela permet de minimiser l’importance des effets indésirables.

    Tels qu’ils sont conçus les essais cliniques ne peuvent en tous cas détecter que des effets indésirables à court terme et  ayant au mieux une fréquence supérieure à un pour mille.


    Vaccins : laboratoires pharmaceutiques et conflits d’intérêts à tous les étages

    Comment des vaccins qui ont un intérêt aussi faible en matière de santé publique que le vaccin contre le méningocoque du groupe C [11], qui n’ont pas d’intérêt démontré comme le Gardasil [12], ou qui sont à l’origine d’une augmentation de l’incidence des maladies qu’ils prétendent combattre comme le Prevenar [13] sont ils mis sur le marché et recommandés à l’ensemble d’un groupe d’âge au risque très probable de provoquer plus d’effets indésirables que de bénéfices ?

    C’est simple. Les laboratoires pharmaceutiques interviennent à tous les niveaux et ne sont guère entravés par les instances de contrôle.

    En 1988, a été fondée l’ACTIV, Association Clinique et Thérapeutique du Val de Marne. ACTIV fait partie de la SFP Société française de pédiatrie. L’objectif de cette association, dont le nom ne paie pas de mine, était « d’être une interface entre des laboratoires et des investigateurs pédiatres formés à la pratique des essais cliniques […] «  d’après le site de la SFP [14].Elle est financée par Novalac, Pampers, mais aussi par le laboratoire Amgen qui collabore  avec les laboratoires GSK et Pfizer. Le directeur du conseil scientifique d’ACTIV est Robert Cohen, qui a coordonné ou mené plusieurs essais cliniques pour le compte de GSK et Pfizer. Robert Cohen dut démissionner de l’AFSSAPS en décembre 2011 lorsque les conclusions du groupe de travail qu’il présidait sur les infections ORL furent refusées par son directeur, Dominique Maraninchi, en raison des conflits d’intérêts de ses membres.

    Peu à peu les activités de l’ACTIV se sont étendues. Elle est très impliquée dans la formation des pédiatres. Mais elle a aussi permis de financer des Observatoires de différentes maladies infectieuses. Ces observatoires ayant pour rôle d’informer les autorités sanitaires de la plus minime modification  dans l’épidémiologie de différentes maladies infectieuses rares. Elle a ainsi contribué à la création de l’Observatoire national des méningites bactériennes de l’enfant et à celui des infections invasives à pneumocoque. Grâce à eux on peut savoir, par exemple, que 24 cas de méningite à méningocoque C sont survenus chez les 15 millions d’enfants et adolescents âgés de 0 à 18 ans en 2009 (ce qui fait un taux de 1,6 par million et par an) [15]. Ces informations sont ensuite relayées par les organismes officiels comme l’INVS et permettent de focaliser l’attention sur ces maladies et d’orienter les politiques de santé publique.

    Le Comité Technique de Vaccination est un comité permanent du HCSP rattaché à la Commission  Spécialisée des Maladies transmissibles du HCSP qui émet des recommandations sur les vaccins et met à jour le calendrier vaccinal. Le Comité Technique de vaccination peut s’autosaisir.

    En 2012, 13 sur 16 des membres du CTV avaient ou avaient eu récemment des liens d’intérêts avec les laboratoires pharmaceutiques [14].

    Le CTV, doit, entre autres, statuer sur les demandes des laboratoires pharmaceutiques concernant les recommandations ou les modifications de recommandations pour leurs vaccins dans un délai, récemment réduit à 3 mois, après l’avis du CHMP.

    Après que le CTV ait rendu un avis, généralement entériné par le HCSP, la Commission de la Transparence presque intégralement financée par des taxes de l’indus trie pharmaceutique, de la Haute Autorité de Santé ( HAS) doit se prononcer sur les service médical rendu et l’amélioration du service médical rendu, et le Comité économique des produits de santé (CEPS),  sur le prix du vaccin.

    L’avis final, sur le remboursement des vaccins, est toujours politique, car il revient au Ministre de la Santé.

    Et le Ministre peut intervenir à tout moment et « court-circuiter » la procédure normale, comme l’a fait Xavier Bertrand en 2006 pour le Gardasil, dont il a décidé la commercialisation selon une procédure accélérée.

    Le CTV peut être saisi par différentes instances. Mais il a aussi le pouvoir de s’autosaisir, ce qui est plutôt préoccupant, quand on sait qu’il est tenu par un seul homme, depuis 2007, et que cet homme est partout.

    Les vaccins : Daniel Floret à tous les étages

    En plus d’être président du CTV, Daniel Floret, qui entretient des multiples et constants liens d’intérêts avec l’industrie pharmaceutique [16], mais n’en reconnaît aucun, est présent partout. A tel point qu’on peut se demander le temps qui lui reste pour diriger son service d’urgences pédiatriques à Lyon.

    Il peut donc s’autosaisir en tant que président du CTV, selon son bon vouloir. Mais il participe à à peu près tous les groupes de travail concernant les vaccins. Il est aussi de presque toutes les formations faites aux médecins sur les vaccins. Jusqu’à 2009,  les symposiums où il apparaissait bénéficiaient du sponsoring assumé de GSK ou Pfizer. Ceux-ci se sont faits  désormais plus discrets. Les temps sont durs.

    Jadis membre d’Infovac, site d’infomation sur les vaccins financé par la fondation Mérieux et donc par les laboatoires, on le retrouve désormais comme expert permanent de Mesvaccins.net, site qui incite les internautes à créer leur carnet de vaccination électronique et qui s’ affiche, en page d’accueil, comme « indépendant de l’industrie pharmaceutique » [17].

    Plus préoccupant, si c’est possible, cet homme qui rassemble tous les pouvoirs en matière vaccinale, qui est totalement acquis aux intérêts des laboratoires pharmaceutiques, a une conviction : les effets indésirables graves des vaccins n’existent pas. Leur survenue ne peut être que  fortuite, le résultat d’une coïncidence. Comme ses collègues, Bruno Lina, Robert Cohen, ou Anne-Clare Siegrist, il passe de plus en plus de temps à essayer de démontrer cette affirmation.

    Dans un dossier sur la vaccination du Bulletin du Conseil de l’ordre de novembre/décembre 2011, il concluait : « Et quoiqu’il en soit, le risque de la maladie est bien supérieur au risque présupposé d’effets secondaires ». C’est une affirmation bien osée quand les maladies combattues par les vaccins ont des conséquences graves dans moins d’un cas pour 100 000 dans la population visée, comme c’est le cas pour la méningite à méningocoque C, ou que le bénéfice du vaccin n’est pas démontré, comme c’est le cas pour le Gardasil.

    On peut aussi lui rappeler que des vaccins ont récemment été retirés du marché ou ont vu leurs indications restreintes en raison de leurs effets secondaires graves, comme le Rotashield contre le rotavirus responsable de gastro-entérites chez les nourrissons, qui provoquait des invaginations intestinales chez les nourrissons vaccinés à une fréquence de l’ordre de 1 pour 10 000, ou le Pandemrix, contre la grippe, cause de narcolepsie pour un adolescent vacciné sur 16 000.

    Bien évidemment, tous les leaders d’opinion cités nieront avec la dernière énergie, que leurs avis, ou décisions concernant les vaccins soient influencés en quoi que ce soit par leur proximité avec les laboratoires.

    On ne peut pas exclure, à priori, qu’ils soient sincères dans cette affirmation. Mais les trois firmes les plus présentes, sur le marché français pèsent à elles seules largement plus de 100 milliards de dollars. La plus grande partie de ce chiffre d’affaires est consacrée au marketing et aux stratégies d’influence [18].

    Il faut être bien infatué de sa personne pour prétendre échapper à cette influence tout en étant à leur contact quotidien. Et pour prétendre qu’on n’a pas intériorisé le crédo affiché par  ces firmes, qui est qu’il y a toujours concordance entre leurs intérêts propres et l’intérêt général. Ou encore, comme le disait le sénateur Autain, que « le progrès thérapeutique est proportionnel à la croissance de leur chiffre d’affaires [14] ».

    Conflits d’intérêts : divers

    Pour terminer sur le chapitre de la pharmacovigilance, censée mettre en évidence les effets indésirables des vaccins, outre l’état de pauvreté et l’archaïsme dans lequel sont maintenus les services de pharmacovigilance, dénoncés par un rapport de l’IGAS, les conflits et liens d’intérêts sont, là aussi, omniprésents.

    D’après un rapport, en 2008-2009, 72% des 1377 membres de l’AFSSAPS avaient des liens ou conflits d’intérêts. Six liens ou conflits en moyenne. Pour 678 d’entre eux ces liens étaient durables [19].

    Contrairement à ce que font les observatoires des maladies infectieuses financés par les laboratoires, la pharmacovigilance ne corrige jamais pour la sous-notification des effets indésirables. Bien qu’on sache pertinemment que celle-ci est, au minimum, d’un facteur dix.

    L’essentiel de la surveillance des médicaments au niveau européen, relève désormais de la responsabilité des laboratoires pharmaceutiques, qui doivent gérer et alimenter la base de données de pharmacovigilance appelée Eudravigilance.

    Conclusion

    Il existe aussi d’autres entraves à la pensée que les liens et conflits d’intérêts. Elles sont d’ordre idéologique. Il en est ainsi de la croyance que les vaccins ne peuvent être que bons. Cette croyance s’oppose à celle du courant anti-vaccinaliste, qui est que les vaccins sont forcément mauvais.

    Les firmes ont su habilement profiter de ce faux-débat, qui ne se situe pas sur le plan scientifique mais idéologique, pour éluder la question scientifique du rapport bénéfice-risques et de l’utilité réels des vaccins mis sur le marché.

    Nous avons maintenant la réponse à la remarque humoristique de C Lévy, dans sa présentation aux journées de pathologie infectieuse. Elle constatait alors que une année après l’introduction du Prevenar 13 on assistait à une substitution accélérée des souches vaccinales, permettant de prévoir à court terme l’anéantissement de la modeste efficacité du vaccin sur la population visée, comme cela s’était déjà produit pour le Prevenar 7.

    Je ne partage pas vraiment son humour. Je crois que cette légèreté ne peut s’acquérir qu’au contact assidu des laboratoires. Vacciner des millions de nourrissons avec un vaccin qui n’apporte pas grand-chose mais qui provoque des effets indésirables graves, je ne trouve pas ça très rigolo.

    Pour répondre à sa remarque, si rien ne fonctionne et qu’on ne sait pas pourquoi c’est parce qu’on a tout organisé pour que les choses se passent ainsi. L’intériorisation d’une logique qui est celle issue des entités commerciales que sont les laboratoires pharmaceutiques par des instances censées représenter l’intérêt général  jette la plus totale confusion dans les esprits.

     Et loin de changer de cap nous sommes en train d’accélérer le pas.

    [2] http://pdf.20mn.fr/2012/autres/ge-vaccination.pdf

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    Les lanceurs d’alerte désormais protégés par une loi : les résistants vont sortir du bois !

    Une loi proposée par EELV vient d’être adoptée par le Parlement français.

    En gros, et je reprends une phrase citée dans un article (ICI) du journal Le Monde : « le texte veut éviter que les lanceurs d’alerte soient victimes de discrimination professionnelle « pour avoir relaté ou témoigné, de bonne foi », à leur employeur ou aux autorités, « des faits relatifs à un danger pour la santé publique ou l’environnement » dont ils auraient eu connaissance par leurs fonctions.« 
    On est soulagés. 
    Cela signifie qu’au lieu d’être vidés de leur entreprise privée ou publique les lanceurs d’alerte seront placardisés, n’assisteront plus aux réunions et toucheront leur salaire. C’est un moindre mal.
    On voit que les progrès sont sensibles.
    Si seulement cette loi avait pu être instaurée auparavant, que n’aurait-on pas vu ? 
    Au lieu de continuer à travailler normalement dans l’administration française de nombreux hommes et femmes seraient allés rejoindre de Gaulle à Londres… pour résister. Comme Stéphane Hessel, par exemple. Ou auraient pu empêcher les convois allemands de circuler sur les rails français…
    Au lieu de rester tranquillement à l’Académie des sciences, Alexandre Sakharov aurait pu résister au pouvoir soviétique et se lancer dans les samizdats ; au lieu d’écrire tranquillement des romans à l’eau de rose Alexandre Soljenitsine aurait écrit L’Archipel du Goulag.
    Au lieu d’écrire des pièces de théâtre Vaclav Havel aurait pu résister aux Soviétiques et aux staliniens…
    Au lieu d’aller tranquillement en Allemagne travailler chez Messerschmitt les ouvriers français auraient pu déserter le STO pour entrer dans la résistance…
    Au lieu, au lieu, au lieu.

    Et dire que les gens qui n’ont pas signé le ROST s’appellent eux-mêmes des refuzniks… Qu’est-ce qu’ils ont risqué sans cette loi ?

    Grâce à cette loi des membres du PS auraient pu alerter leur direction sur DSK et ses pratiques sexuelles inappropriées pour briguer un poste de Président de la République…
    Grâce à cette loi Pierre Moscovici aurait pu se rendre compte que Jérôme Cahuzac n’était plus médecin généraliste depuis belle lurette…
    Grâce à cette loi les militants écologiques auraient pu alerter leur direction sur le bilan carbone de Madame Duflot quand elle prend l’avion pour un entretien à la télévision ou quand Monsieur Mamère fait semblant de venir en vélo à une réunion alors qu’il utilise une voiture.
    Grâce à cette loi les militants de l’UMP auraient pu alerter Monsieur Woerth sur le conflit d’intérêt existant entre lui et sa femme, le Ministre du Budget et une gestionnaire de patrimoine.
    Grâce à cette loi les militants du Front de Gauche auraient pu alerter Monsieur Mélenchon sur les immolations de bonzes au Tibet ou sur les atteintes à la liberté de la presse au Venezuela.
    Grâce à cette loi les militants du Front national auraient pu alerter leur direction sur les propos antisémites de certains de leurs dirigeants pendant des banquets républicains…

    J’espère n’avoir oublié personne.
    Ah, si.
    Grâce à cette loi la disparition des lanceurs d’alerte a posteriori, ceux qui ne l’ont pas fait quand ils étaient en poste, serait possible : ils auraient pu parler avant, comme le professeur Even ou le professeur Béraud… sans risquer de perdre leurs voitures et appartements de fonction…
    Grâce à cette loi, des pharmacovigilants indéboulonnables auraient pu se réveiller avant que le Pandemrix n’endorme ou que le Mediator ne valvule et auraient pu ne pas dire : »Je l’avais dit mais je suis resté dans mon coin de peur d’être dérangé. »

    Mais j’ai aussi oublié les journalistes qui ont peur de leur ombre ou qui ne se sentent pas protégés par l’anonymat de leurs sources ou qui ne veulent pas risquer leur salaire.

    Grâce à cette loi les refuzniks, les opposants de la première comme de la dernière heure, vont pouvoir dénoncer les scandales avant qu’ils n’éclatent… Ils vont aussi pouvoir poser des micros dans les bureaux, dans les toilettes, dans les chambres à coucher et adresser les bandes à Mediapart, la fin justifiant les moyens.

    Quand Milan Kundera est arrivé en France pour les raisons que l’on connaît et que je ne rappellerais pas pour ne pas que l’on m’accuse d’anticommunisme primaire (et les gens auraient raison) alors que tout ce qu’il disait était écouté, que les bandes enregistrées dans les appartements des opposants étaient diffusées à la radio et dans les usines pour que les ouvriers se rendent compte de la trahison des traîtres (ce qui avait provoqué un effet contraire dans la population qui n’admettait pas cette « transparence »), il avait vu dans les journaux les images volées de Jacques Brel sortant de l’Hôpital américain avec sa compagne et son cancer, Jacques Brel traqué par le droit à l’information dicté par des paparazzi sans scrupules, Jacques Brel traqué comme un opposant des régimes totalitaires…

    Cool.

    Photographie : Angel Parra. Chanteur chilien né à Valparaiso. Crédit photographique : LA

    PS : un article de Salman Rushdie dans le New-York Times du 27 avril 2013 qui parle de courage : ICI.

    Continuer la lecture

    Publié dans LANCEUR D'ALERTE | Commentaires fermés

    La CNAM, le médecin traitant, le spécialiste, Sophia, le CAPI, le ROSP et le bilan périodique de santé. Histoire de consultation 145.

    J’ai fait une erreur.

    Je n’aurais jamais dû accepter que Monsieur A, 43 ans, dont je suis le médecin traitant en titre (et pour lequel je touche 40 euro par an, on le verra plus loin, sans presque rien faire), et après que j’avais fait le diagnostic de diabète de type II, allât consulter un diabétologue.
    J’avais oublié cette erreur jusqu’au jour où il est venu me revoir pour le diabète.
    Monsieur A est gentil, calme, déterminé et de bonne foi.
    Donc, il vient consulter sur rendez-vous et, après les civilités d’usage, après que HelloDoc eut daigné ouvrir le dossier de mon patient au bout de longues secondes d’angoisse, il me dit qu’il vient pour trois choses.
    Déjà, le patient qui vient pour trois choses, me tape sur les nerfs a priori (ce qui est une réaction d’une grande idiotie, je le concède, mais qui me ramène à la notion de médecin généraliste qui peut — et qui doit– dans la même consultation faire le boulot d’un ou de trois, voire quatre, spécialistes non généralistes, voir ICI, pour la modique somme, en secteur 1, de 23 euro) et j’ai beau lui tendre le sourire le moins contraint que je connaisse dans ma panoplie de médecin généraliste empathique et soucieux de sa patientèle, un sourire contraint quand même qui cache un désamour certain, cela me rend dubitatif et légèrement sur mes gardes pour la suite de la consultation.
    Les trois choses (et les trois rictus).
    Il pose d’abord sur mon bureau le questionnaire Sophia en me disant, je cite, « J’ai accepté d’adhérer à Sophia, le suivi des diabétiques. » Premier rictus.
    Il pose ensuite l’enveloppe des résultats de son examen périodique de santé « Puisque c’est gratuit… » en me demandant de le regarder. Deuxième rictus.
    Enfin, il a raté le rendez-vous avec le diabétologue et il veut que je lui refasse son ordonnance. Troisième rictus.
    Tout baigne.
    Mais ce n’est pas fini.
    Je jette un regard distrait sur le questionnaire Sophia (pour le remplissage duquel mais je ne sais pas trop s’il s’agit d’un seul remplissage ou s’il faudra le faire plusieurs fois au cours d’une même année pour que je  reçoive la modeste somme de 2,5 C) et je vois d’une part que sont demandés des renseignements sur des analyses biologiques que je n’ai pas prescrites (et je ne dispose pas des résultats) et d’autre part que les items à remplir (sur papier glacé) m’ennuient au plus haut point. Mais le patient sophiaté a tout prévu : il a apporté ses prises de sang. Je me rends compte alors qu’il consulte « son » diabétologue une fois tous les six mois (il me le confirme) et que « son » diabétologue ne me fait jamais de courrier (« Ah bon, il ne vous envoie rien ? » Je confirme). Le dossier de « mon » patient indique qu’il n’est pas venu me voir depuis cinq mois (et pour une infection virale ORL qui n’aurait même pas dû faire l’objet d’une consultation et quand je lui ai posé des questions sur le diabète il m’a répondu « mais c’est le diabétologue… »). Donc, le patient me montre les résultats d’une HbA1C à 6 en février 2013, à 5,8 en août 2012 et à 6 en février 2012. Je pense au ROSP (Rémunérations sur Objectifs de Santé Publique*) qui est en train de me filer sous le nez comme un pet sur une toile cirée… Je rappelle ici que les grands experts de la CNAM ont décidé que pour « bien » suivre un patient diabétique de type 2 il fallait doser l’HbA1C (ou hémoglobine glyquée 3 à 4 fois par an), ce qui est du domaine de la pensée facile ou du bon sens bien pensant (même si Prescrire a dit que c’était acceptable…). Quant au LDL, dosé une fois, il est à 1,14.

    C’est alors (cf. supra Mais ce n’est pas fini) que je lui demande s’il est d’accord pour que je lui mesure la pression artérielle (j’aurais dû dire : « Daignez-vous, cher patient dont je suis le médecin traitant et qui vous faites suivre à la sauvette par le bon spécialiste du diabète, que je vous prenne la tension ? ») et il me dit « J’allais vous le demander » et il ajoute : »Lors de l’examen de santé, ils m’ont trouvé de la tension ». Bon. Le patient a 170 / 90, ce qui est trop pour un diabétique de type II (selon les recommandations actuelles). Il ne m’a pas apporté le rapport complet de l’IPC, officine dont je vous ai déjà parlé ICI et LA, seulement les résultats de prises de sang, il a dû considérer que le reste était sans importance — ce en quoi il aurait eu raison — ou que son médecin traitant supposé n’était pas digne de les lire — aurait-il tort ?, – et je ne peux que le croire quand il m’affirme que la pression artérielle mesurée à cette occasion était à 16. Nous allons aviser…

    Il y a donc les examens de l’IPC qu’il m’a apportés incomplets et qui, le médecin traitant n’ayant pas été consulté et l’examen de sang étant standard, ne comportent pas de dosage de l’HbA1C mais je lis une glycémie à jeun à 1,22… et un LDL à 1,23. Je survole le reste.
    Puis il y a le renouvellement.

    Cette consultation peut vous paraître foutraque mais c’est le lot de ces malades, de bonne foi, qui se baladent à droite et à gauche, c’est peut-être cela la collégialité involontaire, et qui vous déversent sur votre bureau, leur parcours de soins. Je ne vous parle pas des patients de mauvaise foi qui font la même chose en mentant, dissimulant et en tentant de vous prendre en défaut au cas où vous ne raconteriez pas la même chose que les spécialistes…

    Je me rends compte, en lisant l’ordonnance du  diabétologue, que, pour une fois, le traitement que j’avais mis en route à l’origine, c’est à dire la metformine, a été conforté, qu’il n’a pas été prescrit autre chose et notamment les produits « innovants ». Un miracle. 
    Cette consultation appelle plusieurs observations (ne vous méprenez pas sur le côté docte de l’affaire) :
    1. Le médecin traitant que je suis s’est fait déposséder de son malade et a accepté. Mais c’est fini, il a demandé au patient de choisir.
    2. Sophia propose des questionnaires débiles qui n’aident pas le patient mais rendent la CNAM capable de faire des statistiques bidons (voir ICI)
    3. Ce patient parfaitement équilibré n’a pas besoin de trois ou quatre dosages d’HbA1C pour être bien équilibré et le ROSP tombe à côté de la plaque
    4. Les examens périodiques de santé sont une vaste rigolade, coûtent cher et n’apportent rien
    5. Les médecins qui ont touché pour le CAPI que j’avais refusé vont aussi toucher pour le ROSP que j’ai accepté (voir ICI) : c’est comme si, le même jour, on facturait une consultation deux fois
    6. Mais surtout : l’administration française a construit un édifice bancale, un mille-feuilles de décisions, de règlements, d’objectifs qui s’entremêlent et qui n’ont aucune visibilité (me voilà en train d’utiliser les termes du marketing managerial) et qui font le génie de notre fonction publique : « mon » patient diabétique dont je suis le médecin traitant me « rapportera » : le prix d’ au moins 4 consultations par an (4 x 23 = 92 euro) (mais je peux faire du « à la revoyure », la rémunération Sophia (2,5 C = 57,5 euro), la rémunération ALD (40 euro), la consultation IPC (23 euro) plus la rémunération ROSP (inconnue), plus, pour les ex médecins CAPI la rémunération CAPI (inconnue).
    L’expérience du NICE anglais ou, plus précisément, du Quality and Outcomes framework (ICI) a montré que les sommes englouties ne servaient à rien en termes de Santé Publique (LA) mais remplissaient les poches de médecins qui, par ailleurs, ne faisaient que du remplissage et négligeaient ce qui était hors du QoF.
    On comprend que certains syndicats appuient la démarche ROSP puisque c’est la seule façon, le tarif de la consultation étant bloqué, d’augmenter les honoraires des médecins…
    Mais c’est quand même du bricolage à la petite semaine…
      (crédit photographique : ICI)

      * ROSP : je ne veux pas paraphraser Cornelius Castoriadis qui disait, à propos de la défunte URSS : 4 initiales, 4 mots, 4 mensonges, parce que ce n’est pas tout à fait vrai : je vais quand même toucher de l’argent si HelloDoc fonctionne ; mais les dits objectifs de Santé Publique (une expression bien ronflante) sont sans intérêt… pour la santé Publique (voir ICI pour le CAPI, antichambre des ROSP)

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