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Ma gynécologue est partie à la retraite : un problème ? Histoire de consultation 176.

Madame A, 37 ans, accompagne son père, hypertendu diabétique qui a du mal à se déplacer. Ce n’est pas « ma » patiente. Ou plutôt elle vient de loin en loin car « elle n’est jamais malade ». D’un point de vue formel, je ne suis pas son médecin traitant alors que je « vois » ses enfants quand le pédiatre est indisponible mais je suis administrativement le médecin traitant de son mari que je connais depuis des lustres (35 ans).
Une fois que la consultation de son père est, presque, terminée…
« Docteurdu16, comment je vais faire parce que ma gynécologue est partie à la retraite ?
– C’est effectivement un problème, les gynécologues partent à la retraite et ceux et celles qui restent sont également proches de la retraite.
– C’est vraiment un problème. 
– Eh bien, vous avez… 37 ans (j’ai affiché son dossier à l’écran qui ne contient pas grand chose sinon un petit rhume et un gros rhume)… quel est votre intérêt d’aller voir une gynécologue ? Faire des frottis. C’est tout. J’ai vaguement vu qu’elle prenait une pilule estro-progestative de deuxième génération…
– Et ma pilule…
– Oui. Donc, on se résume, un frottis tous les trois ans et une prescription de pilule tous les ans. Si vous n’êtes pas malade entre deux, je crois que c’est faisable pour un cabinet de médecine générale. »
Je repère un grand sentiment de solitude dans le regard de la patiente de 37 ans.
« Mais, Madame B, me faisait faire un frottis tous les ans et me donnait la pilule pour trois mois. »
Oups.
Je tente avec difficulté de ne pas prendre mon air vindicatif, arrogant, excédé, donneur de leçon, défenseur des médecins généralistes, enfin, je prends mon air « naturel ».
« Eh bien, je comprends pourquoi les gynécologues se disent débordées… Vous avez besoin, selon ce qui se dit en France et à l’étranger, d’un frottis tous les trois ans, d’ailleurs, j’aimerais que vous me rapportiez le dernier compte rendu de frottis, pour que je voie ce qu’il en est. Le frottis, vous pouvez le faire ici, au cabinet ou dans un laboratoire d’analyses médicales, vous avez le choix, mais aussi celui de trouver une ou un gynécologue. Quant à la prescription de pilule, ici, dans ce cabinet, c’est une fois par an.
– Ah… Et pour les mammographies ?
– Pardon ?
– Ben oui, la gynécologue m’a dit que je devrais bientôt faire une mammographie…
– Heu, y a-t-il des antécédents de cancer du sein dans votre famille ?…
– … Non, je ne crois pas…
– Donc, en théorie, et sauf exceptions, le dépistage du cancer du sein par mammographie ne commence qu’à la cinquantaine… Et nous en reparlerons… lors d’un autre rendez-vous »
Bon, l’histoire est trop belle pour être vraie mais elle est vraie.
La disparition des gynécologues médicaux est une catastrophe car les frottis ne pourront plus être faits tous les ans, les pilules prescrites tous les trois mois et les mammographies hors procédures organisées tous les je ne sais combien…
Ainsi, le pourcentage de patientes chez qui un frottis n’est pas pratiqué dans les délais normaux est insuffisant, et la faute en incombe autant aux médecins traitants qu’aux gynécologues débordés, mais n’oublions pas non plus les patientes qui subissent des frottis en excès… de zèle. J’en avais déjà parlé ICI et avais développé de nombreux points.
Mais les partisans de gardasil / cervarix ont de bonnes nouvelles à annoncer : le taux de frottis a significativement diminué chez les patientes vaccinées vs non vaccinées en Australie (LA), ce qui signifie que les gynécologues seront moins débordés. C’était donc une plaisanterie sinistre à moins de croire par avance que gardasil / cervarix sont efficaces à 100 % contre le cancer du col.
Vous avez sans doute remarqué que je n’ai pas parlé des déserts médicaux…
PS. Mes chiffres de frottis ne sont pas bons selon les relevés de la CPAM (souvent fantaisistes). Je ne fais plus de frottis depuis longtemps en raison du fait, je l’ai déjà expliqué, que je suis un homme installé dans un « quartier » où les examens gynécologiques faits par des hommes non spécialistes sont très souvent refusés. Et cela m’ennuie d’essuyer des refus au petit bonheur…
(Image : Dubaï : ville et désert depuis presque le haut de la Burj Khalifa, 828 mètres. Photographie docteurdu16)

PS. Par une sorte de coïncidence, de corrélation ou de causalité (je laisse le débat ouvert) un certain nombre de blogs, dont celui du docteur Gécé (LA), de Dix Lunes (LA), de Farfadoc (ICI) et Sous La Blouse (LA) ont diffusé des textes et une affiche (faite par Sous La Blouse) que je reproduis ici qui parlent de la même chose ou presque que cette histoire de consultation 176.

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Pratique de l’autonomie illichienne en médecine générale. Histoire de consultation 175.

Il y a toujours un moment où l’on se pose des questions sur la théorie dans sa pratique quotidienne mais il est aussi nécessaire de mettre sa théorie à l’épreuve de sa pratique pour savoir ce qu’il en reste et, surtout, pour se remettre en question.

A mon retour de vacances je revois Madame A, 37 ans, que, pour des raisons pratiques tenant à l’exposé des faits (vous avez sans doute remarqué qu’il est rare en ce blog que je fournisse des indications ethniques sur les cas cliniques rapportés pour des raisons de confidentialité, certes, mais aussi pour ne pas faire de ces cas cliniques des cas d’école ou des démonstrations qui seraient fondées sur des données seulement sociologiques, culturelles ou… idéologiques et, on me le demande souvent, il est fréquent dans ces cas cliniques qu’un homme soit une femme et vice versa, je fais fi des genres avec mon esprit à la mode que tout le monde m’envie, ce qui fait que j’atteins facilement le point bobo) je vais présenter à la fois comme femme de ménage et comme d’origine malienne (pour les coupeurs de cheveux – crépus- en quatre, elle est née au Mali). Elle consulte avec son mari, manutentionnaire et Malien, et ils arborent (comme on dit dans les romans à deux sous) un beau sourire.
Je rappelle quelques éléments de la théorie illichienne qui ont inspiré depuis de nombreuses années  ma réflexion (je réserve pour plus tard la critique d’Ivan Illich par Thomas McKeown dans ‘The role of medicine‘, courte mais passionnante, et ce que cela m’inspire) : la société s’est à tort médicalisée (on peut discuter sur le degré de médicalisation / sur médicalisation comme l’a fait Marc Girard, par exemple à propos du corps des femmes) et on peut s’interroger sur qui a commencé, c’est à dire si la médecine a forcé la société à se médicaliser ou si la société a exigé de la médecine qu’elle règle des problèmes qui, de tout temps, n’étaient pas médicaux ; les adversaires d’Illich prétendent que c’est le progrès qui a rendu des pans de la vie « médicaux » (soigner des infections, surveiller les grossesses ou remplacer des coeurs), Illich a lui tendance à dire que c’est la technique qui a fait miroiter à la société des solutions médicales à des problèmes anthropologiquement non médicaux ; à l’échelle historique et de façon globale l’hygiène est plus déterminante que la médecine pour diminuer la morbi-mortalité (Illich et McKeown sont d’accord sur ce point) mais il faut cependant moduler en fonction des pathologies, des époques et des lieux (j’y reviendrai ailleurs) ; les grandes institutions de la société industrielle (santé, école, transports, énergie) sont contre-productives (rappelons cette statistique effrayante et que nous avons du mal à imaginer : 30 % des patients traités pour une infection à l’hôpital l’ont attrapée durant leur hospitalisation) ; mais venons-on au fait central : Illich préconise l’autonomie de l’individu et de son entourage contre l’hétéronomie de la technique (voir ICI) et il donne des exemples convaincants, d’autant plus convaincants que le corps médical et les industriels ont intérêt à élargir leur champs d’intervention (et de vente) : le deuil de son conjoint est, par exemple, devenu une maladie alors qu’auparavant c’était une situation existentielle qui se traitait en famille ou dans un cercle d’amis ; il faudrait développer à l’infini ce dernier point car le concept d’autonomie est d’une complexité inouïe et peut autant renvoyer à la common decency orwellienne qu’au libertarianisme  états-unien… Fin de la parenthèse. 

La première fois que Madame A est venue me voir, seule, elle va très mal. Elle est effrayée, elle n’arrive pas à dormir, mais pas du tout, elle a des crampes dans le ventre, le coeur qui bat vite, et cetera. En gros elle fait une énorme crise d’angoisse généralisée. Elle a peur de mourir. Elle a peur de dormir et de ne pas se réveiller. Elle pleure et elle se tient la poitrine. Et comme souvent en ces circonstances elle pense que c’est organique et cette accumulation de symptômes angoissants lui fait craindre le pire, une maladie grave, un cancer. Elle veut, bien entendu, une prise de sang et un scanner corps entier (regarder Dr House est mauvais pour la santé) pour savoir. Mon refus ne la rassure pas. Bien au contraire.
Je suis incapable de l’interroger sereinement et elle est incapable de me parler sereinement mais l’angoisse de mourir l’empêche de se comporter « normalement » avec son mari, ses enfants et elle arrivait jusqu’à présent à travailler.
Je lui prescris une benzodiazépine et un hypnotique (que la police du goût me pardonne…) : double hétéronomie : elle consulte un médecin et le médecin lui prescrit des médicaments pour une « pathologie » qui, en Afrique, aurait nécessité de l’autonomie communautaire (ce qui tend là-bas aussi à disparaître). Je lui prescris également un court arrêt de travail bien qu’elle semble aller mieux quand elle travaille. Mais elle est épuisée.
Dans notre entretien confus et incompréhensible et en raison du fait qu’obtenir un rendez-vous dans une structure psychaitrique demande entre une décennie et unsiècle, je réussis à lui glisser le conseil  de parler autour d’elle pour se faire aider, son mari, quelqu’un de sa famille, une amie. Début de la rupture d’hétéronomie ?

La deuxième fois qu’elle consulte, trois jours après, elle ne va pas mieux, mais elle est accompagnée d’une cousine. Symptomatologie identique, angoisse dans le même métal, mais elle a parlé à son mari et à sa cousine. La cousine intervient : « Nous avons perdu récemment notre grande soeur au Mali qui est morte brutalement et sans cause apparente et c’est la raison pour laquelle elle est mal, elle ne comprend pas ce qui lui arrive. Elle a peur de mourir et d’aller la rejoindre. Et elle ajoute : « Une de nos cousines qui vit à Dakar, loin du village où est décédée notre grande soeur, est dans le même état, enfin elle a peur de mourir… » (Ma réaction en direct : ainsi, nous entrons en plein, non, je plaisante, en pleine théorie mimétique (voir René Girard) avec deux protagonistes qui ont les mêmes symptômes à des milliers de kilomètres de distance.)
La patiente sourit vaguement. J’ai également oublié de dire qu’elle n’a pas pris le traitement que je lui ais prescrit : elle ne voulait pas prendre de médicaments.
Nous avançons un peu.
La patiente commence à parler de sa grande soeur mais les manifestations d’angoisse sont encore au premier plan et elle s’inquiète encore plus : elle est certaine d’avoir un problème au ventre et veut une radio. Je tente de lui expliquer que… La cousine ajoute que son mari pense qu’elle a une maladie et qu’il la pousse à faire des examens.
Je conseille à nouveau les discussions familiales. J’apprends alors que la cousine qui présente  exactement les mêmes symptômes a commencé quelques heures avant que ma patiente n’exprime la même chose, ce qui beaucoup impressionné la famille des deux continents quand elle l’a appris.
Je demande : « Avez-vous parlé à votre soeur ? – Non. Elle ne veut pas. »

La troisème fois qu’elle consulte, son mari est avec elle. Elle a fini par prendre les médicaments et elle se sent (un peu) mieux mais « ce n’est pas tout à fait cela ». Le mari est inquiet et convient que c’est la mort de la soeur qui a tout déclenché. Il a beaucoup réfléchi et se demande comment il ferait s’il avait peur de mourir. « Au village », me dit-il, « il y a un marabout qui fait des prières mais il n’y croit pas beaucoup… Ma femme ne pourrait-elle pas aller voir un psychiatre ? » Je me tourne vers sa femme qui sourit et qui dit qu’elle veut bien tout essayer. Cela va être difficile en cette mi juillet de trouver un rendez-vous au CMPA (dispensaire de secteur où les effectifs ne cessent d’être réduits) mais je fais un courrier en expliquant qu’elle verra d’abord un infirmier ou une infirmière puis un psychiatre. C’est OK.

A mon retour de vacances je revois donc Madame A qui a repris son travail : elle se sent mieux. Elle continue de parler avec sa cousine de France et maintenant elle parle aussi avec sa cousine qui vit au Sénégal. Elle a vu une infirmière au CMPA et elle verra un psy mi septembre. Nous n’avons rien réglé. Nous n’avons pas encore pu parler au fond pour des raisons conceptuelles (même si cette femme parle parfaitement le français) mais elle va mieux. Elle prend actuellement comme traitement un zolpidem au coucher et un alprazolam 0,25 dans la matinée. C’est tout.
J’ajoute que Madame A a appris une expression au CMPA : faire son deuil. Je ne sais pas si faire son travail de deuil va l’aider mais une nouvelle notion est entrée dans son esprit : elle est de plus en plus imprégnée de la culture toubab.

L’histoire n’est pas terminée.
Madame A n’est pas guérie mais a commencé à aller mieux grâce à son entourage et dans sa culture familiale. On peut dire aussi qu’avec le temps, va, tout s’en va. Que les benzodiazépines l’ont aussi aidée (à dormir).
Je ne suis pas assez sot pour dire qu’Illich a raison, je dis simplement que j’ai pensé à Illich en recevant plusieurs fois la malade et deux membres de sa famille, que j’ai pensé à l’autonomie illichienne versus le tout médecine ou le tout psychiatrique.
Je suis un toubab qui, au cours de ces consultations, a pensé à Freud, à René Girard, à Georges Devereux, à Ivan Illich et aussi aux benzodiazépines.

Medical nemesis. 1975. Vous pouvez en lire le premier chapitre en anglais  ICI.

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Brèves (médicales) de vacances

Pour ceux qui auraient vraiment déconnecté pendant les vacances, ce qui semble être une solution élégante pour prévenir le burn-out, voici quelques idées glanées ici et là que je tenterai de développer plus tard (mais je suis certain que je n’en aurai pas le temps).

Mes amis les oncologues…
Je tenterai d’éclaircir le cas Nicole Delépine que j’avais encensée ICI pour les questions qu’elle posait sur la protocolisation extensive des patients. Il semble, d’après des sources dignes de foi, qu’il faudrait se méfier. Se méfier de la personnalité elle-même de la professeure et se méfier de ses soutiens (anti vaccinalistes et extrême-droite). Mais il est évident que les constatations que je fais constamment sur la façon dont les patients porteurs d’un cancer sont pris en charge ne peuvent que me rendre attentif à quelqu’un du sérail qui ose dire ce que personne ne dit.
Si quelqu’un veut bien s’y mettre…
Je suggère également à la personne qui aurait le temps de se pencher sur le sujet d’une enquête sur les financements, les pratiques, les médecins de l’Institut Gustave Roussy qui fait la pluie et le beau temps sur les prises en charge et les traitements dans le cancer : une fondation privée implantée au centre de l’Etat et profitant des décisions de l’Etat. A suivre.
Toujours est-il que je découvre un article estomaquant dans le JAMA (ICI pour l’abstract et LA pour l’article) : les 71 molécules anti cancéreuses (tumeurs solides réfractaires et / ou métastasées et / ou avancées) approuvées par la FDA entre 2002 et 2014 ont augmenté l’espérance de vie de 2,1 mois en moyenne et au prix moyen de 10 000 dollars par traitement sans compter de sévères effets indésirables (voir LA un commentaire Minerva). Merveilleux !

La pilule estro-progestative pourrait entraîner un sur risque de cancer du sein. L’article publié dans le journal américain Cancer Research est lisible in extenso LA. Il pose de réelles questions même s’il concerne les forts dosages en estrogènes. J’avais abordé ce sujet lors d’une réunion Prescrire en 2012 où intervenait Peter Götzsche (voir LA). Il m’avait dit ne pas avoir d’informations sur le sujet et un chercheur français, Philippe Autier (ICI), m’avait renvoyé dans les cordes avec autorité. Nul doute que les données japonaises (pays où il y avait peu de cancers du seins et peu de contraception estro-progestative, ce qui achangé désormais) sur les liens entre cancer du sein et contraception devront être envisagés dans les années qui viennent… à moins que l’augmentation considérable du nombre des cancers du sein au Japon ne soit liée, comme le suggère Götzsche, qu’à l’augmentation du nombre des mammographes…
Il est évident que nous avons besoin de confirmations et d’autres travaux mais, pour le moment, cette information doit être cachée, les femmes ne doivent pas le savoir, car, selon les socio-historico-anti hygiénistes (voir LA), l’avancée majeure scientifico-sociétale de la contraception ne saurait se satisfaire de propos contraires au progrès.

Formidable offensive pro vaccin anti HPV dans le British Medical Journal.
Dans le même numéro un éditorial (ICI) et un point de vue (LA) insistent sur l’impérieuse nécessité de vacciner les garçons contre le HPV. Je suis choqué. Non par seulement par le contenu de ces articles mais par le fait qu’il s’agit de publi-reportages :
L’éditorial est écrit par trois auteurs (Margaret Stanley, Colm O’Mahony et Simon Barton). MS signale comme liens d’intérêts : « member of scientific advisory boards for GSK Biologicals, MSD Merck, and Sanofi Pasteur MSD and has received consultancy fees from these companies) » ; CO : has received lecture fees from GlaxoSmithKline and Sanofi Pasteur MSD) ; SB : no competing interests. Ils s’autocitent (première référence) avec un éditorial de 2013 où CO et SB have received lecture fees from GSK and SPMSD. On comprend mal que SB, entre 2013 et 2014, soit passé du statut de liens d’intérêts à indépendant de big vaccine.
Quant au point de vue personnel de Gillian Prue (affiliée au HPVAction.org dont il n’est pas possible de savoir s’il y a ou non des sponsors, il ne cesse de citer des articles sponsorisés par GSK, Sanofi Pasteur MSD…
Que fait le BMJ ?

Les médicaments pour traiter l’hépatite C sont trop chers.
Nous avons assisté à un feuilleton politico-médiatique concernant cette affaire et c’est un repenti, JF Bergmann, lui qui fut au centre d’un système qui se tut pour le Mediator, qui a écrit un article lumineux  sur le sujet : big pharma met le paquet sur le prix des médicaments anti hépatite C car la maladie est en train de disparaître ! Lire LA.

La génétique au service de la médecine « prédictive » est une imposture.
Un numéro de la Revue Esprit est consacré à ce sujet (ICI). Je retiendrai essentiellement ceci : il n’existe pas d’un point de vue génétique de médecine « individualisée » (pour 1000 dollars il est possible d’obtenir de décryptage de son génome) car la génétique est avant tout, et sauf exceptions, une science des populations. J’essaierai d’expliquer les deux versants du pari génétique : épistémique et ontologique. C’est fait ! ICI

Une note littéraire.
Je lis le Dictionnaire amoureux de Marcel Proust écrit par les Enthoven père et fils et je tombe sur une entrée consacrée au docteur du Boulbon ou plutôt à l’albumine mentale. Je ne me rappelais pas que ce médecin était l’ancêtre de Knock de Jules Romains (et du disease mongering anglo-saxon, voir LA) et je vérifie que Proust a bien écrit avant Jules Romains : avant, mais de peu (1922). Les Enthoven m’apprennent que le docteur du Boulbon faisait parfois attendre ses patients jusqu’à ce qu’il ait terminé la lecture d’un livre…
Passage savoureux dans Proust (La Recherche Tome II, p 303 – La Pléiade 1952). La grand mère du narrateur, malade, s’adresse au docteur :
« Mais j’ai aussi un peu d’albumine.
– Vous ne devriez pas le savoir. Vous avez ce que j’ai décrit sous le nom de l’albumine mentale. Nous avons tous eu, au cours d’une indisposition, notre petite crise d’albumine que notre médecin s’est empressé de rendre durable en nous la signalant. Pour une affection que les médecins guérissent avec des médicaments (on assure, du moins, que cela est déjà arrivé quelquefois), ils en produisent dix chez des sujets bien portants en leur inoculant cet agent pathogène, plus virulent mille fois que tous les microbes, l’idée qu’on est malade... »
Je propose donc que la stratégie de Knock soit remplacée par la stratégie de du Boulbon (voir LA) et que l’on rende à Marcel (dont le père et le frère étaient médecins) ce que l’on attribue à tort à Jules.

Un article de blog utile.
J’étais passé à côté d’un billet remarquable (un peu trop enthousiaste à mon goût sur les vertus de l’administration) du docteur Milie (ICI) qui concerne le travail de nos patients et ce qui peut leur arriver (arrêts, invalidité). On y trouve des conseils pertinents.

(Chicago : photographie du docteur du 16)

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Publié dans BERGMANN JEAN-FRANCOIS, BMJ, CANCER DU SEIN, DOCTEUR MILIE, DU BOULBON, FDA, GARDASIL, hepatite C, MARCEL PROUST, MEDECINE PREDICTIVE, Oncologie, pilule | Commentaires fermés sur Brèves (médicales) de vacances

Simon Leys est mort.

Simon Leys est mort le 11 août dernier à l’âge de 78 ans.
Cet homme courageux est le chaînon manquant.
Courageux : continuateur des whistleblowers il a été le premier à dénoncer, non d’un point de vue idéologique mais de manière factuelle, l’imposture formidable de la Grande Révolution Culturelle Prolétarienne et de la voie chinoise du communisme. C’était en 1971 « Les habits neufs du Président Mao ».
Chaînon manquant : il a permis aux hommes et aux femmes de gauche (pas tous, malheureusement) de mettre une distance définitive entre eux et le communisme moscovite ou pékinois et d’en finir avec le négationnisme des crimes du communisme (et pas seulement du stalinisme et du maoïsme) défendu encore au nom, pour les uns, de la lutte contre le nazisme, et, pour les autres, de la lutte contre l’impérialisme américain. C’est le chaînon manquant qui permet de faire comprendre aux hommes et aux femmes de gauche qu’il n’y a pas de honte à ne pas être communiste, qu’il n’y a pas de honte à ne pas parler aux communistes négationnistes, qu’il n’y a pas de honte à ne pas les frayer tant qu’ils n’ont pas reconnu les crimes dont ils sont ou dont ils ont été complices. 
Mais son courage, celui d’avoir résisté aux « chiens », celui de ne pas avoir cédé devant les prophètes de l’Homme Nouveau, celui d’avoir résisté aux dénonciations, celui d’avoir continué de dire ce qui se passait contre les psychopathes de la gauche prolétarienne (je ne dirais pas les noms de Serge July, Olivier Rolin, André Glucksman, Gérard Miller, Jean-Claude Milner ou Marin Karmitz), contre les psychotiques de Tel Quel et apparentés (dont je tairais encore les noms comme ceux de Philippe Sollers, Julia Kristeva, Marcelin Pleynet, Roland Barthes, sans oublier Michel Foucauld – qui, égal à lui-même, soutint plus tard un autre autoritarisme, celui de l’Ayatollah Khomeini, ou Jean-Paul Sartre, l’homme qui se trompa sur tout…), son courage fut de continuer à écrire, à décrire… Mais il y a encore l’inénarrable Alain Badiou qui continue de « tout » justifier « pour ne pas céder à la réaction »… 
Le plus étonnant, finalement, ce sont les justifications actuelles des maoïstes de l’époque, ces hommes qui ont toujours eu raison, c’est leur obscurantisme, c’est leurs maigres justifications qui permettent de douter du moindre mot qu’ils peuvent prononcer sur n’importe quel sujet, en dépit, sans doute, de la common decency.
C’est le chaînon manquant qui permet, à distance, de relier Georges Orwell, Arthur Koestler, Albert Camus à la « grande » littérature, celle de Conrad, Michaux, Borges, Kafka ou Kundera. 
Mais il est aussi le chaînon manquant nous permettant de « comprendre » le génocide cambodgien et comment, de façon anecdotique, un diplomate français à Phnom Penh refusa qu’un journaliste français se mariât à une Cambodgienne pour lui sauver la vie parce qu’il savait qu’il était déjà marié… Et lire Leys renvoie à Rithy Pahn, homme admirable dont j’ai déjà parlé deux fois en ce blog. Un article de ce jour lu dans le journal Le Monde parle encore LA de la folie de la période. 
Simon Leys, dont la lecture devrait faire partie de l’hygiène de l’homme du vingt-et-unième siècle, a écrit de nombreux livres dont en 2012 « Le Studio de l’inutilité », recueil de textes dont chacun des paragraphes, ou presque, pourrait alimenter la réflexion d’humains curieux de leur monde. Mais le reste de ses écrits mérite de l’attention, de la relecture, de la culture, de la documentation et, comme dirait Kundera, de la lenteur. Son admiration pour Georges Orwell mérite également toute notre attention de la part d’un écrivain que je qualifierais « à l’ancienne » de réactionnaire, mais c’est une autre histoire.
Vous pouvez lire une courte biographie de lui dans La Libre Belgique : LA.
Vous pouvez le voir à Apostrophes montrer son calme, son intelligence, et faire de MA Macciochi, ex communiste moscovite, au début pleine de suffisance, une vulgaire crétine ICI.
Pierre Assouline en dresse un portrait flatteur : ICI.
(Vous pourrez lire ici ou là des polémiques concernant Simon Leys. Ne vous en épargnez pas. Personne n’est parfait.)
(Vous remarquerez que Wikipedia est peu loquace à son sujet… ou peu disert… ou très étique…)
Je ne résiste pas, dans la série psychiatrie pratique, catégorie les psychopathes alzheimériens, à vous communiquer un texte laudateur, avec de nombreux extraits, sur le « Studio de l’inutilité » publié par des amis de Philippe Sollers. Le monde est fou. LA

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Un quart d’heure bien rempli. Histoire de consultation 174

Madame A, 56 ans, est diabétique non id, hypertendue, et elle est « en invalidité » deuxième catégorie au décours d’un accident domestique (fracture grave de la cheville droite opérée, compliquée, neuro algodystrophie, douleurs, oedème, impotence fonctionnelle avec périmètre de marche très réduit) qui a entraîné une boiterie…
Madame A est charmante.
« Aujourd’hui », me dit-elle, « je viens vous embêter ».
Elle a pris rendez-vous, elle est arrivée à l’heure, je suis à l’heure, et je grimace.
Elle est en effet coutumière du fait (je le lis dans le dossier et mon caractère s’en ressent déjà), et je ne sais pas encore qu’elle a quatre motifs de consultation que je vais les découvrir au fur et à mesure car c’est une maligne.
  1. Remplir le dossier MDPH pour « son » invalidité.
  2. Prolonger son ALD pour diabète non id.
  3. Lui represcrire ses médicaments.
  4. Lui fournir le matériel et la paperasse pour le test hemoccult.
N’oublions pas non plus que Madame A est avant tout un patiente et non un dossier administratif, il est donc nécessaire de l’interroger, de mesurer sa PA…
Le remplissage du dossier MDPH a été brillamment abordé par une collègue en son blog (LA). Elle a raison, la collègue, de nous expliquer tout cela, cela m’a gravement culpabilisé mais cela n’a pas rassuré mon cerveau rationnel. 
Nous ne sommes pas des assistantes sociales ! Ce n’est pas une déclaration de haine ou de dédain pour les AS, non, c’est tout le contraire : la complexité de l’affaire mériterait que les AS, au lieu de dire, dans 97,32 % des cas (plus les chiffres sont « précis » plus ils sont faux), « Voyez avec votre médecin, c’est lui le manitou, y sait, y va vous remplir ça en moins de deux… » (et ne me dites pas, je vous vois venir, ce sont des propos de patients, il ne faut pas les croire, ils inventent, ils travestissent ce qu’ils ont entendu, parce que les patients racontent toujours la même chose et rapportent toujours les mêmes dires des AS quand ils déposent le dossier MDPH sur mon bureau — quand ils ne le déposent pas sur le bureau de la secrétaire en lui demandant que je le remplisse, il me connaît, et fissa–, à moins bien entendu qu’il n’y ait un site Internet qui explique au patient, quand ils vont voir leur médecin traitant avec le dossier MDPH sous le bras, quels sont les éléments de langage pour  raconter ce que racontent les AS et rendre le médecin furibard…), les AS au lieu de nous « balancer » le patient et son dossier, elles devraient nous écrire un mot d’explication pour que l’on sache exactement pourquoi on est censé faire les choses. 
Donc, le dossier MDPH, c’est dans l’immense majorité des cas, d’un casse-pied absolu. Cela prend du temps, on ne sait pas par qui ce sera lu, dans quel contexte, quels sont les critères d’attribution, et cetera, malgré les explications du docteur Millie que je remercie encore pour ce billet éclairant. Dernier point : Madame A n’a pas rapporté les photocopies du dossier précédent effectué il y a 5 ans, document qui permet de se resituer par rapport à l’état antérieur de la patiente. Donc : médecin de mauvais poil.
Madame A est arrivée à un moment de l’après-midi où le remplissage en ligne des ALD n’est pas possible pour cause de je ne sais quoi. Il y a donc un imprimé CERFA à remplir… Ce qui va vite quand le dossier de la patiente est à jour. 
Represcrire les médicaments : nous entrons dans le sublime. 
Madame A refuse les génériques. 
Enfin, c’est plus compliqué que cela. 
Je dis en passant que les génériques sont une des plus grosses arnaques de la pharmacie et du néo libéralisme que je connaisse. Mais ce serait long à expliquer. Je m’y attellerai un jour. 
Pourquoi c’est complexe : Madame A refuse les génériques d’Hemi Daonil, ils lui donnent mal à la tête, les génériques du Renitec, ma tension monte, et… les génériques de la metformine… 
On s’explique ? C’est moi qui ai initié les traitements il y a longtemps. Pour l’Hemi Daonil, la dci (glibenclamide) a toujours été confusante pour moi avec celle du Diamicron (gliclazide), médicament Servier, qui a investi le champ de prescription des spécialistes de Mantes pour des raisons que la décence m’interdit d’expliquer ici, c’est pourquoi je continue de prescrire en nom de marque (et, promis, je ne me rappelle pas le ou la visiteuse médicale qui me l’avait présenté). Pour le Renitec, je ne sais même pas la dci par coeur (enalapril) et c’est un médicament que je prescris depuis plusieurs siècles… Le sublime pour la fin : le trio infernal glucophage / stagid / metformine est peut-être un problème médical mais c’est sans nul doute un problème sociétal complexe. Je résume le cas de Madame A : j’ai prescrit d’emblée de la metformine et elle la supporte bien tant est si bien qu’elle pense que le princeps, c’est la metformine et pas le Glucophage… qu’un médecin lui a prescrit ensuite un jour où je n’étais pas là et cela lui avait déclenché une diarrhée… Ainsi, contre toute logique, mais la logique des médecins est tout aussi mystérieuse, elle a un traitement composé de princeps et de génériques et elle ne veut pas changer. D’ailleurs, comme elle dit, « Je veux bien payer un supplément pour avoir ‘mon’ médicament. » Le sous-entendu que j’ai entendu de nombreuses fois étant : les génériques c’est pour les pauvres, les « vrais » médicaments c’est pour les riches. Ne me demandez pas pourquoi cette patiente diabétique n’a pas de statine dans sa collection. Elle est intolérante complète aux statines quelles qu’elles soient. Bon, le LDL se ballade mais des petits malins m’ont dit que le LDL allait disparaître des esprits.
Fournir le matériel pour le dépistage du cancer du colon par test hemoccult. C’est un geste de prévention. Discuté : voir ICI et plus récemment LA dans le NEJM où l’on voit que le dépistage n’influe pas sur la mortalité globale. Cela prend un peu de temps pour les gens qui l’ont déjà fait et beaucoup, surtout les analphabètes de ma patientèle, quand c’est la première fois. Et c’est pas rémunéré ou très peu (je ne me rappelle même pas combien).
Que croyez-vous qu’il arriva ? 
J’ai rempli le dossier MDPH en râlant parce qu’elle ne m’avait pas rapporté le dossier précédent « resté sur la table du salon » …
Pour l’ALD, j’ai mis quelques instants à remplir l’imprimé (mes dossiers sont à peu près tenus mais j’ai peur que la non mention de la statine et un taux de LDL supérieur à 1 ne collent des boutons au médecin conseil… on verra…).
Pour le reste : elle avait encore quinze jours de médicaments. Elle ira donc voir ma remplaçante, « Oui mais docteur je l’aime pas… », et moi : « D’abord elle est super sympa, ensuite, c’est toujours bien d’avoit un oeil neuf sur un dossier. » On voit que je suis également un malin. « Mais, j’y pense, vous avez rapporté les résultats de votre prise de sang ? – Non, je les ai oubliés… – Sans doute sur la table du salon… – Mais je croyais que le laboratoire vous les adressait… – C’était avant… » Elle prendra donc rendez-vous avec ma remplaçante.
Pour l’hemoccult, je lui demande de repasser à la rentrée.
Elle a fait semblant de comprendre la situation.
Elle n’a pas payé car j’ai fait tiers-payant sur l’ALD.
Commentaire de mon voisin : De quoi vous plaignez-vous ? C’est quand même votre boulot de répondre aux besoins des patients pendant une consultation. Cette malade croyait bien faire et voulait vous éviter du travail. Les médecins ne sont pas pauvres. Arrêter de vous plaindre.
Enfin : On comprend ici que la médecine générale est compliquée et demande deux ou trois neurones, ce qui n’est pas donné à tout le monde et entraîne des complications relationnelles avec les patients qui n’ont qu’un rapport très lointain avec la médecine qui a été enseignée sur les bancs de la Faculté. 
(J’avais pensé dédier cette consultation et ce quart d’heure de célébrité à Arnaud Montebourg qui parle, qui parle, contre les professions réglementées, mais, en bon Français, je ne me suis pas senti concerné, quant aux notaires et aux greffeiers de justice, j’en suis moins certain et, quand même, ce Montebourg, c’est un type de gauche qui a quand même une tête de mec de droite.)
Notes
(1) J’ai déjà rapporté, ICI, que l’économie du cabinet de médecine générale (libéral) dans lequel j’exerce avec une associée et dont le personnel comporte une secrétaire et une femme de ménage est fondé sur une réalité incontournable : les consultations durent en moyenne 15 minutes et sont rémunérées 23 euro. 
On sait également que des rémunérations annexes s’ajoutent à ces 23 euro. Visites à domicile par exemple (dans 99 % des cas, j’exerce en ville, 33 euro) ; consultations pour les nourrissons (23 + 5 = 28 euro), pour les enfant entre 2 et 5 ans (23 + 3 = 26 euro) ; consultations et visites à domicile chez les patients de plus de 85 ans (et maintenant au premier juillet de plus de 80 ans) (soit respectivement 23 + 5 = 28 euro et 33 + 5 = 38 euro) (280 euro par trimestre ) ; forfait annuel médecin traitant (1640 euro) et j’en oublie.
Une rémunération pour les patients dont je suis le médecin traitant et qui disposent de l’ALD (les affections de longue durée) : 40 euro par patient et par an.
La sécurité sociale a ajouté le ROSP ou rémunération à la performance dont j’ai déjà parlé LA et qui rémunèrent un certain nombre d’items tenant à la fois à l’organisation du cabinet et à des critères de santé publique (sic) : j’ai touché 3400 euro en 2013 (je n’avais pas atteint mon seuil de télétransmission en raison de pannes itératives de mon logiciel Hellodoc et de l’incapacité d’Hellodoc à calibrer les cartes santé des remplaçants). Donc, en gros j’ai touché à peine un euro de plus par C. Et la Cour des Comptes pond un rapport ce jour pour critiquer cet euro (LA). 
Ilustration : Molière : Le Médecin Malgré Lui. 1666.

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Histoire de non consultation 173.

A la sortie de la boulangerie, vers midi, je rencontre Madame A, 60 ans, qui me fait un grand sourire, ce qui me surprend.
La dernière fois qu’elle est venue consulter au cabinet doit remonter à une petite trentaine d’années.
Et je me rappelle parfaitement les circonstances de sa dernière visite. Cela m’a marqué.
Pendant tout ce temps je l’ai aperçue de très nombreuses fois dans le centre ville à l’heure du déjeuner mais à une distance telle qu’elle ne pouvait m’aborder.

Je me rappelle parfaitement la raison pour laquelle, selon moi, elle a cessé de venir au cabinet. J’ai comme un sentiment de gêne depuis ces années.
Elle est restée une grande belle femme mais, maintenant que je suis près d’elle, à distance de conversation, je remarque qu’elle a vieilli (et sans doute pense-t-elle la même chose de moi).
« Docteur, je voulais vous dire combien je vous considère comme un bon médecin et je regrette de ne pas avoir continué à venir vous voir.
-Ah…
– Oui, vous savez, il y a quinze ans, j’ai fait un cancer du sein…
– Et ? « 
Madame A était alors secrétaire à la mairie.

Elle était venue consulter pour que je lui represcrive la pilule. On était au tout début des années quatre-vingt, j’avais trois ans d’installation en médecine générale, j’avais été un étudiant zélé formé à Cochin Port-Royal, on m’avait enseigné…

(et, à l’époque, mais j’espère que cette époque est révolue, on me dit pourtant que je me fais des illusions, je n’avais même pas l’idée que les cours, les conseils prodigués en cours, les recommandations — bien que ce terme n’existât pas encore–, pouvaient être criticables et critiquées. L’autorité de la Faculté, des professeurs, je n’imaginais même pas que l’on puisse la remettre en question. J’avais bien remarqué la structure pyramidale universitaire et hospitalière, son côté « le patron a toujours raison même quand il a tort », son machisme, sa misogynie, son conservatisme, sa morale réactionnaire, sa politisation à droite, et j’avais aussi pu identifier des îlots de liberté ou  de liberté de ton ici ou là mais qui pouvaient être attribués à des vengeances personnelles ou à des rancoeurs, des querelles de personnes ou des querelles politiciennes, et il y avait même eu mai 68, les événements avaient été sévèrement réprimés à Cochin avec blocages de nominations, interruptions de carrière, et cetera, mais je n’avais pas encore pris conscience que c’était scientifiquement que le discours pouvait être biaisé, influencé, perverti, par des intérêts moraux, éthiques, financiers, politiques et autres qui asseyaient le système mandarinal que l’on pouvait assimiler sans erreur à un système totalitaire)
on m’avait enseigné que pour prescrire une pilule il fallait faire plein de trucs dont palper les seins. Je me rappelle même que la femme d’un collègue m’avait dit lors d’un « repas de labo », et j’avais opiné du bonnet (humour), à propos d’une gynécologue de Mantes « Elle ne palpe même pas les seins », ce qui était le comble de l’ignorance et de la faute professionnelle.

Donc, à l’époque, et les choses ont mis du temps à évoluer, et je crois qu’elles n’ont toujours pas évolué dans l’esprit de certains médecins, la prescription de pilule signifiait, entre autres, palper les seins, la femme les mains sur la tête, quadrant par quadrant, on décrivait même dans les bons livres la façon de placer les doigts, et, selon ma morale commune, je ne savais même pas ce qu’était une étude en double-aveugle, enfin, je savais un peu mais je n’en avais jamais lu une, mais encore moins une étude de cohorte, il fallait palper les seins. J’ignorais tout autant ce que signifiait un sur diagnostic et plein d’autres choses qui ne semblaient pas intéresser la Faculté de médecine mais il me semblait tout à fait indigne et immoral de ne pas palper les seins selon les canons de la médecine de l’époque.

Je lui avais donc palpé les seins non sans remarquer, qu’elle en avait été surprise, voire gênée. 
Et elle n’était jamais revenue me voir mais elle m’avait fait remarquer en passant que son médecin ne le lui faisait jamais.
Nous sommes debout dans la rue, sur le trottoir non loin de la boulangerie.
« Et mon médecin ne m’avait jamais palpé les seins. C’est vous qui aviez raison.
– Je ne comprends pas.
– Eh bien oui, s’il m’avait palpé les seins, il aurait trouvé la tumeur, j’aurais gagné du temps et j’aurais eu des traitement moins durs.
– Vous aviez quel âge ?
– Quarante-cinq ans. »
Que fais-je ? Je lui raconte l’histoire du dépistage du cancer du sein, j’insiste sur le fait que la palpation des seins… que le dépistage organisé actuel et controversé ne commence qu’à 50 ans…
Je lui offre un grand sourire. Et je ne dis rien. Et nous en restons là.

Je ne sais pas dans quelles circonstances son cancer du sein a été découvert, quel type d’intervention elle a subie, si elle a eu une radiothérapie, une chimiothérapie.

Elle ajoute ceci : « Vous n’auriez jamais dû ce jour là examiner mes seins, je n’y étais pas prête, vous avez fait cela comme si vous m’aviez serré la main, cela m’a traumatisée, j’étais votre objet, et, en outre, j’ai vraiment cru qu’il y avait quelque chose de sexuel dans votre façon de faire. J’étais troublée et vous aviez l’air si froid, si professionnel. Vous étiez  inhumain. »

Je voulais donc dire ceci :

  1. Le jugement empathique des patients à l’égard du médecin est un leurre qui conduit à la sur estimation de soi, à la perte des repères, au sentimentalisme médical, à la notion de toute puissance, et, au bout du compte, au burn-out (je n’entre pas à dessein dans le modèle du transfert / contre transfert) (1) quand les divergences entre la réalité rêvée et le vécu quotidien deviennent aiguës. La patiente pense que si on lui avait palpé les seins le cancer aurait été diagnostiqué plus tôt. Pas sûr.
  2. L’Etat de l’Art est à la fois une donnée qui permet de se repérer, de se décider, de travailler, de survivre, et une illusion qu’il convient d’analyser de façon instantanée (ce que l’Etat de l’Art cache : les liens et conflits d’intérêts sous-jacents, l’effet de mode, les illusions collectives, l’absence de données contrôlées, le corporatisme, la volonté de puissance, l’argent, le suivisme…) et de façon longitudinale (la relativité des connaissances, leur volatilité, il ne faut pas avoir raison trop tôt — et trop tard, douter même si tout va dans le même sens, ne pas lire que les publications qui vont dans le sens de l’histoire et de son histoire personnelle, ne pas tweeter que les publications qui vont dans le sens de ce que l‘on pense a priori,…). 
  3. La prescription d’une contraception hormonale n’avait pas la même signification philosophique et sociétale en 1982 que maintenant. On m’avait appris qu’il s’agissait d’un médicament et qu’il y avait des risques, des risques en général, risques avancés qui ne sont pas les mêmes que ceux que l’on avance aujourd’hui. Ainsi, avec le temps, est-on passé d’une grande prudence (examen gynécologique complet, prise de sang, et cetera) dans la prescription de pilule à un je-m’en-foutisme banalisant (le sociétal, à savoir la liberté de la femme pouvant disposer de son corps à tout prix, prenant le pas sur le conservatisme de la mise en avant de possibles effets indésirables mortels ou invalidants) à une prise de conscience des dangers là encore mis sous le boisseau pour cause de société. Mais que de résistances encore ! Nous en avons largement parlé ici et tous les problèmes ne sont pas réglés entre les « sociétaux » qui nient  tout effet indésirable de la contraception hormonale (car la pilule est la plus grande révolution scientifique et sociétale du vingtième siècle…), les big pharmiens qui nient aussi pour faire du chiffre et pour toucher des pourboires et les médecins qui s’occupent de leurs patientes sans se soucier de l’idéologie ou du fric et qui savent que la pilule n’est pas un médicament et que ses effets indésirables sont à la fois mortels, invalidants et… sociétaux.
  4. L’histoire que je raconte est à mon avis exemplaire de l’évolution des relations patients / médecins depuis 1982 et ne conclut rien sur le problème scientifico-sociétal du dépistage organisé du cancer du sein. 
  5. Exemplaire d’un point de vue relationnel : j’avais des certitudes et je les ai imposées à ma patiente ; je ne lui ai pas demandé son avis ; je lui ai palpé les seins sans lui expliquer pourquoi je le faisais ; que savait-elle de l’intérêt de palper les seins ? Ignorais-je (la réponse est non) que palper des seins est aussi un acte sexuel ? 
  6. Exemplaire du problème scientifico-sociétal posé par le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie qui dépasse le débat scientifique pur (je suis d’accord : un débat scientifique pur n’existe pas mais il existe cependant une part objective des données — à ceci près que générer des données, c’est à dire faire des hypothèses, penser un protocole, l’écrire, penser des cahiers d’observation, les écrire, présupposer un mode d’analyse statistique, interpréter les données, écrire l’article, surtout la discussion, est hautement subjectif et impur et influencé par le promoteur de l’essai qu’il soit public ou privé, promoteur qui n’est pas une entité flottant dans les espaces éthérés de la science mais immergé dans la société) : il est plongé dans le bain sociétal qui comprend pêle-mêle, la mort, la maladie, la peur de la mort, la peur de la maladie, le corps des femmes, le patriarcat, la médicalisation de la vie, et cetera.
  7. J’ajoute également que si un sondage était effectué chez les médecins sur le fait de palper des seins dans le cadre des visites de prévention et / ou de dépistage, nul doute qu’une immense majorité de ces praticiens, généralistes comme gynécologues ne diraient pas que la palpation des seins, isolée ou avant une mammographie de dépistage, est un facteur avéré de sur diagnostic. Et encore : j’ai longtemps conseillé aux femmes l’autopalpation de leurs seins de façon systématique, autre source de sur diagnostics.
  8. Qu’en conclure pour le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie ? J’en ai parlé mille fois sur ce blog. J’écrirai, lorsque l’article de la Revue Prescrire dont j’étais relecteur paraîtra, un billet sur l’INCa qui nia tout sur diagnostic pendant des années pour en arriver au chiffre scandaleusement sous estimé de 10 %, ce qui montre combien les agences gouvernementales sont aussi influencées et influençables que les groupes privés qui, influencés et influençables, tentent d’influencer de façon ontologique. Il est désormais nécessaire de proposer une porte de sortie pour abandonner le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie. De telles sortes que personne ne perde la face et qu’il n’y ait pas un séisme dans la société française. Il faut réenvisager les programmes de prévention et de dépistage. A vos réflexions !
La patiente s’est donc trompée sur moi et je ne l’en ai pas dissuadée. Par auto empathie ?
Je vous recommande encore de lire Rachel Campergue. « No mammo ? » ICI
(Illustration : le meilleur quatuor de musique contemporaine dans son cd le plus accompli. 1966. Don Cherry. Leandro Gato Barbieri. Henry Grimes. Ed Blackwell.)

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Les affaires Bonnemaison et Lambert : sociétalisation de la médecine.

Appartement au centre de Zurich utilisé par Dignitas pour recevoir les patients durant leurs dernières heures.
Je ne suis pas un spécialiste de la question des fins de vie. Je ne suis pas un expert. Je n’ai pas tout compris dans les attendus des jugements. Et d’ailleurs je m’en moque. Je suis un Français moyen qui parle sans savoir, qui s’exprime, et qui a déjà écrit un billet sur la question (ICI) où il était effectivement question d’hypnovel et où je me suis fait allumer par les commentaires car je ne connaissais rien à l’hôpital, à sa profonde humanité et aux merveilleux personnels dévoués qui s’occupent des malades 24 heures sur 24… 
Au lieu d’être un inconvénient, le fait de ne pas être un expert me semble au contraire, à la lumière d’expériences médicales accumulées au cours des ans (couchage des nourrissons, dépistage du cancer du sein par dosage du PSA, antibiothérapie dans l’otite moyenne aiguë, et cetera), un avantage considérable pour m’interroger sur les affaires Lambert et Bonnemaison. 
Un collègue twittos qui se reconnaîtra et que l’on reconnaîtra a envoyé un gazouillis qui disait en substance : « Le seul tort de Vincent Lambert est de ne pas avoir croisé Bonnemaison. » Voir ICI. Cette remarque est profonde et résume ce qu’il était nécessaire de savoir sur l’affaire.
Mais mon propos est autre.
Je voudrais auparavant me justifier.
Dans un souci de bienséance, et pour ne pas avoir à être taxé de je ne sais quoi par je ne sais qui, je ne suis ni un catholique intégriste, ni un musulman intégriste, ni un anti pro choix, ni un partisan de  l’acharnement thérapeutique, ni un paternaliste alapapa, ni un néolibéral, ni encore moins un libertarien, ni un partisan de la peine de mort, ni…
Et j’ajoute : il m’arrive de côtoyer des gens qui vont mourir.
Mon propos est le suivant : par un injuste retour des choses, et après que les médecins n’ont eu de cesse de médicaliser la société (et jadis on disait médicaliser la vie), c’est la société qui sociétalise la médecine.
Les médecins sont devenus, à l’insu de leur plein gré, des outils sociétaux au service de l’opinion publique et, surtout, de l’opinion privée. Qu’une technique existe et les médecins sont sommés de l’utiliser au risque de passer pour des conservateurs, des pisse-froid, des paternalistes, des réactionnaires, au risque, aussi, d’être traînés devant les tribunaux.
Par un tour de passe passe ironique de l’histoire, mais de plus savants que moi sauront retrouver des exemples antérieurs, la gauche morale a enfilé les habits de la droite libertarienne. Mais n’en parlons pas, c’est tabou. Il y a eu une étape préalable, le passage par le libéralisme et par le néo libéralisme. Remarquons au passage que les bons esprits de la gauche morale (nous entendons ici la gauche de la gauche, Dieu reconnaîtra les siens) ne voient aucune différence entre libéralisme et néo libéralisme (qu’ils aillent faire un tour sociétal dans les pays néo libéraux et libéraux et ils comprendront les « subtilités » de l’affaire par rapport à la législation du travail par exemple) et qu’il en est même qui confondent conservatisme et libéralisme (et néolibéralisme puisqu’ils ne savent pas en faire la distinction), ce qui est assez gratiné.
La sociétalisation de la médecine fait des médecins les outils des désirs sociétaux (et l’histoire nous dira s’ils étaient fous ou non), ces désirs qui sont instrumentalisés ou justifiés par la philosophie des Droits : « J’ai le droit de… » Et gare à ceux qui ne s’y conforment pas. Le slogan de mai 68 « Tout est possible et sans tabou » est devenu le leitmotiv des sociétés « avancées » qui disposent des techniques ad hoc. La médecine ne peut plus raisonner pour elle-même (on me dit dans l’oreillette que ce n’est pas envisageable) et doit, technicienne, se plier aux bons vouloirs de la société.
Les médecins ont toujours fait partie intégrante de la société (quand ils ne l’ont pas organisée) et depuis les temps immémoriaux des chamans, et ont toujours voulu lui plaire (pour en vivre par exemple) mais ils sont parfois passés par des extrêmes (nous allons atteindre, très chers amis, le point Godwin et le point Stalwind — marque déposée docteurdu16–), Mengele, la psychiatrie soviétique, les injections léthales dans l’administration de la peine de mort, des extrêmes qui existent toujours aujourd’hui : essais cliniques sur des enfants et des femmes du Tiers-monde, trafics d’organes, et cetera.
Puisque la greffe d’un sixième orteil sur le pied dominant améliore de 12 % les temps au 50 kilomètres marche et qu’une clinique costaricienne la pratique à San José il est scandaleux, prétendent les théoriciens des Droits, qu’aucune clinique française ne la pratique, qu’elle ne soit pas remboursée par la CPAM, et qu’elle soit considérée comme de la médecine méliorative susceptible d’être assimilée à du « dopage ». 
Revenons aux cas Bonnemaison / Lambert.
Que viennent faire les médecins dans cette histoire ? 
Dans le cas Lambert les médecins et une partie de la famille du patient considèrent qu’il s’agit d’acharnement thérapeutique et les parents, semble-t-il, s’opposent à l’arrêt des soins. Peut-on, doit-on obliger en conscience des médecins et des équipes soignantes à garder en vie végétative un patient qui, selon les médecins, souffre quand même et qui ne sortira jamais, en l’état actuel des prévisions de la science, de son état ? Les médecins et les équipes soignantes n’ont-ils pas, eux aussi, une conscience qu’il est nécesssaire de respecter ? La conscience médicale et soignante doit-elle être considérée comme quantité négligeable et doit-on contraindre des médecins à pratiquer des actes qu’ils réprouvent ? Est-on au courant du fait qu’agir contre sa conscience peut entraîner des dégâts considérables ? Même en cas de décision de justice. Sociétalisation de la médecine, dis-je, et même sociétalisation à géographie variable : le dépaysement de Vincent Lambert à Bayonne aurait peut-être réglé le problème…
Dans le cas Bonnemaison que l’on a décrit comme « assassin par compassion » il semble que son instrumentalisation (les acclamations de la salle d’audience à l’annonce de l’acquittement en témoignent) par les associations ne fasse aucun doute. Je ne dirai rien de ce que j’ai pu percevoir de la personnalité de Bonnemaison (son changement de coupe de cheveux avant et après est assez stupéfiant) et des raisons qui l’ont poussé à pousser la seringue mais, je l’avais déjà signalé ailleurs (LA), les Bonnemaison aux mains propres ne sont pas rares dans les centres hospitaliers mais on n’en parle pas, on le tait. Et là, a contrario, il s’agit de la pratique des médecins, forcément inexplicable car non expliquée parfois aux patients et aux familles, qui se substitue à la conscience des patients et des familles. Médicalisation de la vie et ici de la mort par des équipes soignantes comme pendant de la sociétlisation de la médecine à qui l’on demande de se plier aux désirs de la société. Eût-il fallu que Bonnemaison confie hypnovel et / ou Norcuron à la famille pour qu’elle accomplisse le geste d’amour  et de compassion ? 
Ce que je voulais souligner : les médecins font désormais partie de la « boîte à outils » sociétale. Ceux qui en profitent feront de l’argent. Les autres souffriront.
PS. On remarquera que les infirmières et aides-soignantes sont condamnées et les médecins acquittés. Vous avez le droit à plusieurs grilles d’interprétations : marxiste, genriste, sexuelle, autre…
Illustration venant de LA.
Dignitas, CH : ICI.

PS du premier juillet 2014 : Judge Marie (LA) justifie en droit Bonnemaison. Je lui réponds.

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Publié dans BONNEMAISON, EUTHANASIE, LAMBERT, MEDICALISATION DE LA VIE, SOCIETALISATION DE LA MEDECINE | Commentaires fermés sur Les affaires Bonnemaison et Lambert : sociétalisation de la médecine.

Cancers de la thyroïde : réponse aux commentaires du cas clinique 172 de sur diagnostic.

Incidence du cancer thyroïdien par pays. Les pays au dessus de la ligne pointillée ont augmenté leur taux de cancer entre 1985 et 2002

Je ne suis pas surpris que la notion de sur diagnostic choque toujours autant. Je me fais même traiter d’idéologue en l’abordant (voir ICI pour le billet précédent et, surtout, les commentaires offusqués). Mais les données sont tétues.
J’ai très rapidement regardé la littérature sur le sujet. L’article dont la figure est extraite (LA) est paru en 2013. Il s’appelle « Thyroid cancer: zealous imaging has increased detection and treatment of low risk tumours. » La lecture des commentaires est instructive. Mais je retiens aussi que la France est bien placée (le meilleur système de santé au monde).
J’ai même trouvé un rapport de l’INVS datant de 2011 (ICI) où, au delà des données toujours aussi disparates et sujettes à caution de l’épidémiologie française (je crains qu’il ne s’agisse d’un oxymore), j’ai retenu cette phrase étonnante : « Les disparités géographiques du taux de patients opérés ne reflètent pas de façon fiable celles du taux d’incidence ». C’est tout dire.
Pour ce qui est des relations entre incidence et mortalité, voici les chiffres américains.
Incidence et mortalité des cancers de la thyroïde aux US, 1975 – 2009, et l’arrivée des nouvelles techniques
Enfin, j’ai trouvé un article de 2014 sur les cancers papillaires (LA) qui sont bien entendu un cas particulier mais que tout le monde devrait connaître. Dont voici l’abstract.

Abstract

Thyroid cancer is one of the fastest growing diagnoses; more cases of thyroid cancer are found every year than all leukemias and cancers of the liver, pancreas, and stomach. Most of these incident cases are papillary in origin and are both small and localized. Patients with these small localized papillary thyroid cancers have a 99% survival rate at 20 years. In view of the excellent prognosis of these tumors, they have been denoted as low risk. The incidence of these low risk thyroid cancers is growing, probably because of the use of imaging technologies capable of exposing a large reservoir of subclinical disease. Despite their excellent prognosis, these subclinical low risk cancers are often treated aggressively. Although surgery is traditionally viewed as the cornerstone treatment for these tumors, there is less agreement about the extent of surgery (lobectomy v near total thyroidectomy) and whether prophylactic central neck dissection for removal of lymph nodes is needed. Many of these tumors are treated with radioactive iodine ablation and thyrotropin suppressive therapy, which—although effective for more aggressive forms of thyroid cancer—have not been shown to be of benefit in the management of these lesions. This review offers an evidence based approach to managing low risk papillary thyroid cancer. It also looks at the future of promising alternative surgical techniques, non-surgical minimally localized invasive therapies (ethanol ablation and laser ablation), and active surveillance, all of which form part of a more individualized treatment approach for low risk papillary thyroid tumors.
En gros : le sur diagnostic en général est certain dans le cas du cancer de la thyroïde. Est-il incertain dans le cas de « ma » patiente ? Non. Mais si la classification retenue est source de sur diagnostics, remettons NCI / Bethesda en chantier. Ai-je dit quelque chose d’autre ?

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Publié dans CANCER DE LA THYROIDE, CANCERS PAPILLAIRES DE LA THYROIDE, SUR DIAGNOSTIC, thyroide | Commentaires fermés sur Cancers de la thyroïde : réponse aux commentaires du cas clinique 172 de sur diagnostic.

De la Mafia du foot à la Mafia de la santé.

Vous avez deux types de grands intellectuels et, comme le disent les gens à la mode, ceux qui n’ont pas besoin d’éléments de langage pour être in the main stream, ceux qui s’interpellent eux-mêmes au niveau de leur vécu, c’est clivant, les grands intellectuels qui aiment le foot, qui aiment regarder le foot et qui, surtout, aiment être invités sur les plateaux de télévision ou de radio pour parler de foot en tant qu’écrivain, philosophe, historien, sociologue, cinéaste, graphomane, ou chanteur de variété, et les grands intellectuels qui n’aiment pas le foot, qui détestent le foot, qui trouvent que ça fait beauf, jackie, kéké, opium du peuple, salaires trop élevés et, last but not least, l’univers de la corruption, du fric et de la Mafia.
Le terme est lâché. 
Pour mécontenter tout le monde je dirais que j’ai toujours aimé le foot, le pratiquer mal, aller au stade avec mon père puis avec mes enfants,  l’écouter à la radio, ah, Georges Briquet, le regarder à la télévision, ah, Thierry Roland, que je suis bon public, abonné à Canal plus et à BeIn sport, mais, bien entendu, c’est évident, moi, le grand docteur du 16, je sais le regarder, je sais mettre de la distance, je sais contrôler mes émotions, mes commentaires, je ne regarde pas avec les copains, c’est un plaisir presque solitaire devant mon écran plat ou mon écran d’ordinateur, je regarde le foot en intellectuel et j’en parle même à mes patients qui en parlent beaucoup, mes patients qui ne votent pas, qui votent, qui sont contre la taxe Hollande à 75 %, car les jeunes du Val Fourré, les mâles, privés de l’ascenceur social de l’école républicaine (moi aussi je sais manier la novlangue comme un grand qui n’a fréquenté ni Sciences Po, ni l’ENA), n’ont qu’un seul rêve : devenir un riche sportif, mais, chut, n’en parlons pas, cela pourrait désespérer les purs, les droits, les qui considèrent que les rêves du peuple doivent passer par l’adhésion au rêve anti capitalisme qui rendra les gens meilleurs ou au rêve néo libéral qui rendra les gens meilleurs… Un riche sportif qui a le droit, grâce à ses dons et à ce qu’il gagne, d’en être fier et de ne pas trop donner à l’Etat qui n’a rien fait pour lui… Il y a donc les gens de droite qui sont contre la taxe à 75 % bien qu’ils trouvent indécents de tels revenus parce que ces footballeurs n’ont fait ni Polytechnique ni HEC et qu’ils sont le plus souvent bronzés, immigrés ou issus des classes « populaires », qu’ils ne savent pas ce qu’est une commode louis quinze ou un trumeau louis seize et qu’ils préfèrent le rap et Céline Dion à la énième interprétation de la Symphonie du Nouveau Monde et qu’ils gagnent plus d’argent que les traders à particules qui trafiquent sur les marchés financiers et des gens de gauche qui préfèreraient que les Indigènes de la République, au lieu de gagner de l’argent avec le génie de leur corps, lisent Frantz Fanon, Karl Marx, Aimé Césaire, Wilhelm Reich ou Pierre Bourdieu.
Ainsi, Finkielkraut est-il critiqué (à juste titre — mais je pourrais écrire un billet là dessus pour aller au delà et en deçà de ses propos) quand il s’indigne de la couleur indigénique de l’équipe de France, ainsi l’extrême-droite et la droite sont-elles fustigées quand elles ne trouvent pas normal que l’on ne chante pas La Marseillaise (la suppression des hymnes nationaux rendrait les choses plus simples) mais on ne dit rien de la gauche et de l’extrême-gauche qui méprisent le foot-ball et ses joueurs, basanés ou non, fils de prolétaires ou non, parce qu’ils devraient faire autre chose et défendre leur classe, leur race, leur exploitation plutôt que d’être devenus, à l’insu de leur plein gré, des capitalistes arrogants et sans éducation…
Les données récentes de la littérature nous indiquent que le foot business est depuis longtemps sous la coupe d’intérêts mercantiles, d’intermédiaires douteux, de comptes dans des paradis fiscaux, de sociétés multinationales tentaculaires, de corruption généralisée, de concussion, de trafics d’influences, d’abus de biens sociaux, de dessous de table, de pots de vin, d’achats de votes, d’achats de politiciens, de trafics d’enfants, de dopage (mon oreillette me dit que le top du top néo libéral est de ne pas être contre le dopage, désolé, j’ai fait une erreur de main stream), de paris truqués, de corruption d’arbitres, et cetera, dans un contexte de patriotisme, de nationalisme, de mauvaise foi, et cetera.
Parenthèse.
Cela étant dit, je voudrais dire ceci : le but de Robin Van Persie contre l’Espagne est le modèle de ce que l’on peut faire de mieux dans la gestuelle corporelle humaine contemporaine (voir LA le but en video). Parlez-moi de gestuelle artistique en me citant Degas ou Bacon mais, dans notre monde, où trouver un geste si esthétique qui allie intelligence, règles de la physique, mécanique des fluides et mouvement brownien ? Aucune « performance » artistique n’atteint la cheville de cette phase de jeu. Van Persie, je ne le connais pas, il n’a lu ni Marx ni Rawls, mais il atteint au sublime et nul doute, on ne prête qu’aux riches, que Michel-Ange ou de Vinci en auraient fait des tonnes.
Donc, que les intellectuels intellectuels, que les donneurs de leçons de civisme, que les empêcheurs de tourner en rond, que les lanceurs d’alerte, que les détracteurs du sport spectacle, que les brillants pourfendeurs des inégalités sociales aillent lire Jacques Généreux, Jérôme Guedj, ou Clémentine Autain pendant que nous nous vautrons tels des décérébrés dans nos canapés en regardant des matchs de foot truqués avec des nullités surpayées, pas de morale surtout, ne nous emmerdez pas, nous sommes khons, nous assumons.
Pour ce qui est de la Mafia de la santé, je conseille aux professionnels de santé qui n’aiment pas le foot-ball car c’est une Mafia, de cesser toute activité, de boycotter les produits GSK, Pfizer, Sanofi-Aventis, Servier et consorts et de lire ceci :
Les données récentes de la littérature nous indiquent que la santé business est depuis longtemps sous la coupe d’intérêts mercantiles, d’intermédiaires douteux, de comptes dans des paradis fiscaux, de sociétés multinationales tentaculaires, de corruption généralisée, de concussion, de trafics d’influences, d’abus de biens sociaux, de dessous de table, de pots de vin, d’achats de votes, d’achats de politiciens, de trafics d’enfants, de dopage (mon oreillette me dit que le top du top néo libéral est de ne pas être contre le dopage, désolé, j’ai fait une erreur de main stream), de paris truqués, de corruption d’arbitres, d’études cliniques biaisées, de congrès pourris, d’enfants du tiers-monde inclus dans des essais à l’insu de leur plein gré, de trafics d’organes, de trafics de femmes, de conférences de consensus expert-mongerisées et disease-mongerisées, et cetera, dans un contexte de patriotisme, de nationalisme, de mauvaise foi,  d’incompétences et cetera.
Lire un peu : Gøetzche Peter. 2013, Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare. Radcliffe.

Illustration (crédit) : ICI

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Une histoire (ordinaire) de sur diagnostic sans médecin traitant. Histoire de consultation 171.

Madame A, 45 ans, dont j’étais le médecin traitant depuis deux mois, a été adressée sans que l’on me demande mon avis (sic transit gloria mundi) par « son » gynécologue chez un (e) endocrinologue pour l’appréciation, j’imagine, d’un goitre. Si je vous parle de ce cas maintenant c’est que la patiente est venue me voir avant hier pour me montrer les résultats de « sa » TSH (normale) alors qu’elle n’était pas venue consulter depuis novembre 2012. J’ai donc constaté que j’avais été informé par des courriers que j’avais oubliés. Une échographie est pratiquée en son cabinet par l’endocrinologue qui conclut à un goitre multinodulaire (pas d’images montrées au médecin traitant). Le courrier de l’endocrinologue qui m’est adressé le 12 décembre 2012 après que la cytoponction a été faite : « On notait un nodule polaire supérieur gauche qui a fait l’objet d’une cytoponction et qui classe la lésion en néoplasme vasculaire ce qui impose un contrôle anatomo-pathologique. Je lui remets un courrier pour le docteur B de l’hôpital de *** qui effectuera une lobo-isthmectomie gauche.« 

Je récupère le résultat de la cytoponction  effectuée sous contrôle échographique le 23 novembre 2012 où j’apprends que le nodule mesurait 22 mm.
« Prélèvement satisfaisant pour le diagnostic.
« Lésion classée en néoplasme vésiculaire (selon la terminologie NCI/Bethesda 2008) (LA) (1)
Ces images ne permettent pas de déterminer la nature bénigne ou maligne sur la simple cytologie.
« L’analyse histologique de la lésion après exérèse est recommandée. »
Je reçois par ailleurs un courrier daté du 30 janvier 2013 du docteur B***, ORL, qui « me remercie d’avoir adressé la patiente en consultation« … Ce qui est faux, le docteur B n’étant pas l’un de mes correspondants, la patiente ayant eu pour parcours de soin : gynécologue, endocrinologue, ORL puis endocrinologue.
Le docteur B*** m’adresse le 15 février 2013 un courrier disant en substance : « …Ci-joint les résultats histologiques définitifs en faveur d’un adénome thyroïdien bénin… » Le ci-joint est manquant.

Bel exemple de sur diagnostic. Et de sur traitement.
Je ne dis pas que j’aurais pu mieux faire. Mais…
(Je me rappelle ce chef de service qui se balladait avec ses lames dans le train pour montrer à un anatomopathologiste des prélèvements pour obtenir un deuxième avis).

Notes
(1) Il semblerait qu’il existât une recommandation plus récente Bethesda 2010 que j’ai retrouvée ICI et en français.

Illustration : Tropic of cancer. Henry Miller. 1961

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Le corps-marché. Céline Lafontaine.

Lafontaine Céline. Le corps-marché. La marchandisation de la vie humaine à l’ère de la bioéconomie. Paris, Le Seuil, 2014, 272 pages.
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Permettez-moi d’exposer dans un premier temps les idées de Céline Lafontaine (qui n’exposent pas toujours les siennes), qui est professeure agrégée de sociologie à l’université de Montréal, sans trop de recul tant le propos est fort. 

Avant tout le livre de Céline Lafontaine permet de s’informer et de comprendre comment l’idéologie néo libérale (philosophique et économique) a désormais accaparé le domaine de la santé et celui de la recherche, quels sont les fondements théoriques de la bioéconomie, d’où elle vient, comment elle s’articule, ce qu’elle propose et de quelle façon elle exploite le corps humain en reproduisant et en accentuant les inégalités désormais mondialisées.

Céline Lafontaine souligne que la bioéconomie se fonde essentiellement sur « Une biopolitique néolibérale caractérisée par un individualisme triomphant et une logique identitaire désormais associée au culte de la santé parfaite »  et elle explique les nouveaux concepts que sont le biocapital et la biocitoyenneté (1). Son livre est une mine pour qui veut s’intéresser aux nouveaux horizons de la médecine au sens large, fournissant des références, indiquant des pistes de réflexion, abordant des domaines variés sous l’angle de l’anthropologie, de la sociologie, de l’épistémologie et de l’économie. 

Le rapport de l’OCDE publié en 2009, La Bioéconomie à l’horizon 2030. Quel programme d’action ?, expose sans retenue la philosophie néo libérale mise en oeuvre. Il est effarant de constater que l’idée de base de la bioéconomie telle qu’elle est développée par l’OCDE, est la négation de l’entropie (vision néguentropique), c’est à dire que pour échapper au deuxième principe de la thermodynamique, rien que cela, l’OCDE propose d’utiliser le corps humain ou plutôt les êtres vivants comme énergie renouvelable (2). D’un point de vue anthropologique et sociologique la bioéconomie propose un détournement des promesses de la science au profit du biocapital dans une alliance de la peur de la mort et de la quête d’une jeunesse éternelle. Le rapport de l’OCDE indique les pistes à suivre (régénérer le corps pour régénérer l’économie) : donner une biovaleur au corps humain, aux embryons et aux cellules souches (médecine régénératrice et améliorative) ; développer les biobanques de données ; développer la biocitoyenneté ; développer la médecine prédictive et la médecine personnalisée. Tant et si bien que la perfectibilité du corps humain promise par les biotechnologies devient l’ultime horizon du monde contemporain : chaque individu devrait connaître son profil génétique afin de pouvoir prévenir certaines défaillances physiques et maximiser son potentiel biologique.


Illich parlait en son temps (3) de la médicalisation de la vie, il est nécessaire désormais de parler de la biomédicalisation de la vie. Voici identifiés les 5 processus de la biomédicalisation selon Adèle Clarke : 1) privatisation croissante de la recherche en santé avec brevetage et marchandisation des recherches biomédicales ; 2) diagnostic, identification et surveillance des risques menaçant la santé aux niveaux cellulaire et génétique : données stockées dans des biobanques publiques et privées ; 3) rôle grandissant des technosciences dans le dépistage des maladies (aux dépens de la clinique) et dans la médecine régénératrice et améliorative (nanomédecine par ex.) ; 4) démocratisation et déprofessionnalisation du domaine médical avec développement de la biocitoyenneté, du consumérisme et du patient-expert ; 5) Le corps est l’objet d’une quête identitaire sans fin qui autorise tout puisque des méthodes existent.


Céline Lafontaine explique comment le corps ressource permet de façonner des bio-objets (objectivation du corps humain) et décrit trois étapes essentielles : 1) la parcellisation technoscientifique du corps (organes, cellules, tissus, gènes) ; 2) la ressourcification des parties à des fins thérapeutiques (la transplantation en étant le meilleur exemple) ; 3) la marchandisation en pièces détachées. 

Cette objectivation du corps humain s’accompagne de sa dématérialisation qui permet de camoufler les nouvelles logiques d’appropriation économique dont il est l’objet. L’exemple de la transplantation d’organes est démonstratif : elle est devenue un commerce mondialisé et l’auteure rapporte qu’elle a accru les inégalités de genre, d’ethnicité et de classe. La transplantation a aussi entraîné la modification de la définition des critères de la mort (Comité de Harvard) et l’auteure démasque les liens d’intérêts entre ceux qui authentifient la mort cérébrale et les transplanteurs en rappelant que les manoeuvres de réanimation pour maintenir artificiellement en vie un sujet déclaré mort ne sont pas toujours compatibles avec le respect de ce dernier. Les transplanteurs ont également développé dans le public un concept moral inattaquable, le don de vie, pour le prélèvement / greffe en masquant la logique économique qui est derrière (et une logique fortement inégalitaire : ce sont les femmes pauvres et de couleur qui donnent leurs organes aux riches blancs des pays développés). Elle termine ce chapitre par celui des cellules sans corps ou des bio-objets et du recyclage des déchets (jusqu’au sang menstruel) : les embryons conçus par fécondation invitro ont ouvert la voie à la transbiologie, c’est à dire une biologie propre à des organismes qui ne sont pas nés mais qui sont en réalité des matériaux biologiques qui se reproduisent en dehors du corps (p 103). 

Dans un chapitre éclairant (L’envers du don : la face cachée du biocapitalqu’il est difficile de résumer en raison de la richesse de ses développements et des nombreuses implications philosophiques, économiques, sociologiques, épistémologiques et anthropologiques qu’elle laisse entrevoir l’auteure dévoile. Voici deux citations qui ouvrent la réflexion : « … l’usage de la rhétorique du don tend à camoufler les processus d’objectivation et de commercialisation des cellules reproductives sur lesquels s’appuient à la fois l’industrie de la reproduction, la recherche sur les cellules souches et les laboratoires biotechnologiques impliqués dans le développement de la médecine régénératrice. » ; et ceci : « … la biocitoyenneté s’inscrit dans un processus plus large de dépolitisation des questions de santé publique (lutte contre les inégalités, contre la pauvreté et pour l’accès aux soins) au profit d’une biologisation des identités citoyennes. » L’auteure aborde aussi le problème des biobanques qui utilisent le don altruiste non pour des bénéfices individuels mais pour une hypothétique recherche à l’attention des générations futures. Elle souligne également que le consentement éclairé transforme le don en propriété et que l’économie du don est fondée sur l’altruisme (4) dont les retombées sont privatisées. Dans le cas des biobanques le consentement éclairé permet également une adhésion à la recherche au delà de la mort.
Toujours dans ce chapitre l’auteure signale : 1) la bioéthicienne Donna Dickenson (5) compare les biobanques et le travail immatériel fourni par les donneurs à des new enclosures en référence au début du capital agraire en Angleterre ; 2) le don de vie est passé d’une logique de survie à celle de la création artificielle de vies humaines ; 3) l’industrie de la fertilité est constitutive du néolibéralisme et de la globalisation de la biomédecine ; 4) et c’est le sujet du chapitre suivant : les cellules reproductives biovalorisées sont devenues l’enjeu de l’exploitation du corps féminin à l’échelle de la planète.

De la reproduction à la régénération : bioéconomie du corps féminin. Ce chapitre est passionnant et ébouriffant. Il mériterait un billet à lui tout seul. Il est polémique vis à vis de la doxa progressiste. Céline Lafontaine assène : 1) les ovules sont devenus l’étalon-or de la bioéconomie (embryons, cellules souches embryonnaires) et, comme dit l’autre, ils ne poussent pas dans les arbres : les femmes sont à la fois consommatrices au sein de l’industrie de la PMA (procréation médicalement assistée) et simples ressources dans le cadre de la bioéconomie des cellules souches  (CL en profite pour critiquer les déconstructivistes du genre : 6) ; 2) les produits du corps féminin (ovules, celules foetales, cordons ombilicaux) peuvent être considérés comme des biovaleurs issues d’un travail productif et reproductif que l’on tente de confondre ; 3) l’économie du corps féminin reproductif  atteint sa quintessence dans le cadre de la GPA (grossesse pour autrui) où l’on peut parler de sous-traitance du travail reproductif avec toutes ses implications (commerciales, éthiques, génétiques…) ; 4) l’utilisation de la notion de Droit à l’enfant par le biocapital parachève la manipulation (des corps féminins).


Dans un dernier chapitre Céline Lafontaine aborde l’exploitation mondialisée des corps vils définis (7) comme « peu coûteux », faciles à obtenir, et comme sans valeur, sans dignité, auquel on ne doit ni respect ni égard. La médecine moderne s’est développée à partir de ces corps. Et, paradoxalement, en raison de la Déclaration d’Helsinki (1964) et de l’amendement Kefauver-Harris, le consentement éclairé a permis la globalisation des essais et l’exploitation généralisée des corps vils. La sous-traitance des essais cliniques s’est développée et représente à elle seule en 2012 35 milliards de dollars et les pays les plus « touchés » sont l’Inde et la Chine. L’expérimentation clinique s’inscrit dans la revendication du droit à l’essai qui témoigne d’une culture néolibérale transformant chaque patient en entrepreneur de recherche. On pourrait conclure avec cette note (très) pessimiste : sous l’angle de la mondialisation le corps-marché prend parfois les traits du « cannibalisme post-civilisationnel » annoncé par Gunther Anders (8) : Un monde où tous les corps, toutes les vies individuelles, se transforment en matière première au service de l’efficacité productive. 




Commentaires

Au moment où la PMA (procréation médicalement assistée) et la GPA (gestation pour autrui) sont abordées sous l’angle de la morale (c’est bien / c’est pas bien), des droits (cela existe donc je peux), de l’égalité (puisque mon voisin peut le faire, pourquoi pas moi), du religieux (le respect de la vie humaine et / ou de la nature) et de la politique (les réacs versus les progressistes), lire le livre de Céline Lafontaine éclaire sur un aspect caché du problème : comment ces procédures s’intègrent dans le contexte économique et philosophique du néo libéralisme. J’ai déjà peur que cette phrase soit mal interprétée par toutes celles et ceux qui sont engagés dans ces procédures douloureuses (au sens propre et au sens figuré). Disons que par une sorte de division de la conscience il est possible que des personnes sincères comprennent les enjeux d’un problème qui les concerne et… finissent par l’ignorer. J’écris ce billet sur un ordinateur  qui a probablement été fabriqué dans des usines où des enfants travaillaient à des salaires de misère et… j’écris quand même.
CL aborde la question des essais cliniques sous l’angle des inégalités nord-sud et des inégalités sociétales à l’intérieur même des sociétés industrialisées (les phase I par exemple) mais elle omet de dire que, notamment en cancérologie, les essais cliniques sont devenus la norme pour tous et qu’il est difficile de s’en extraire.
Si CL signale que ce sont les techniques d’élevage des animaux qui ont conduit au premier bébé éprouvette et Jacques Testard en est un exemple, elle n’aborde pas le fait que les procédures hospitalières, la protocolisation des soins, emprunte ses mots à l’élevage industriel (9).

Mais j’en ai trop dit et j’espère que vous lirez ce livre.

Si vous voulez en savoir plus sur l’auteure : son cursus universitaire (ICI) et aux Matins de France Culture : LA

Notes.
(1) Définition provisoire de la biocitoyenneté : politisation de la santé individuelle et émergence de revendications identitaires liées à des problèmes d’ordre médical.
(2) La vision néguentropique du monde est bien décrite dans le livre, pp 40 et suivantes. 
(3) Nemesis Médicale, Paris, Seuil, 1975. 
(4) Le consentement éclairé  aboutit à un altruisme unidirectionnel en dépossédant juridiquement le donneur des profits potentiels générés par ses propres tissus brevetés.
(5) Body shopping: Converting the Body Parts to Profit, Oxford, Oneworld, 2008
(6) La question du genre a permis la déconstruction théorique de la différence sexuelle en tant que réalité biologique en masquant le fait que c’est le corps féminin qui est une ressource pour la bioéconomie.
(7) Chamayou Grégoire, Les Chasses à l’homme, Paris La Fabrique, 2010
(8) L’obsolescence de l’homme, t. 2, Sur la destruction de la vie à l’époque de la troisième révolution industrielle, Paris, Fario, 2011.
(9) Porcher Jocelyne. Voir ICI sa bibliographie.

Illustration : Agence de la biomédecine : LA

PS : Je signale un (beau) billet sur le même sujet par Perruche en automne (ICI)

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Contre-transfert en médecine générale (approche partiale). Histoire de consultation 170.

Je rencontre dans le couloir Madame A, 31 ans, qui sort du cabinet de consultation de mon associée où elle vient d’être vue par son remplaçant (pour simplifier les choses : le remplaçant de mon associée est mon ex associé à la retraite).
Elle me fait un grand sourire que je lui rends.
Sauf que j’ai un peu de mal avec cette patiente dont je suis le médecin traitant et qui a mal partout, qui se plaint de plein de trucs, un jour du cou, un autre de la jambe, une autre fois des poignets, encore une autre fois de migraine, qui est anxieuse, qui souffre physiquement et moralement, qui a des traits dépressifs, qui ne sait plus où elle en est et que je considère comme une victime parce qu’elle a un compagnon, le père de son enfant, qui l’a frappée (elle ne m’a jamais montré de traces mais ce n’est pas la peine de voir pour la « croire » et j’ai voulu que l’on prévienne les services sociaux, qu’elle porte plainte, elle n’a jamais voulu, parce qu’elle ne veut pas le priver de son enfant, c’est son père, après tout), qui la menace, qui la trompe ouvertement, me dit-elle, et cetera, et qui continue de vivre chez elle et un employeur qui ne la comprend pas et qui, sans la harceler, la trouve nulle.
J’ai fini par l’adresser en service de médecine interne car, ne sachant plus quoi faire d’elle, je veux dire proposer une construction théorique pour toutes ses plaintes douloureuses, et craignant de « passer à côté de quelque chose », notamment une connectivite en raison de l’horaire des douleurs, du contexte familial, sa maman a une PR, et parce que l’abord psy ne lui convient pas, qu’elle n’est pas folle, dit-elle, qu’elle est anxieuse mais on le serait à moins, dit-elle, qu’elle est un peu dépressive mais sans désirs suicidaires, comprenez moi, docteur, je vis des choses difficiles, eh bien j’ai opté pour l’approche organique afin de soulager mon ignorance et / ou mon incompétence.
Elle a donc accepté le service de médecine interne mais pas l’aide sociale et pas le psychiatre.
Le service de médecine interne a joué le grand jeu, ne l’a pas prise pour une « fonctionnelle », et le courrier que j’ai reçu était rempli de résultats d’examens complémentaires très sioux, que je connaissais de nom mais dont je ne connaissais ni la spécificité ni la sensibilité dans le cas particulier de cette patiente. Ils n’ont rien trouvé mais ils ne lui ont pas encore collé une étiquette d’hypochondriaque manipulatrice. J’ai écrit dans son dossier la phrase magique : « jesaipasaiquoi ».

Quoi qu’il en soit, chaque fois que je découvre son nom dans le carnet de rendez-vous, je fais la grimace. Car je ne sais pas quel visage lui montrer : empathique, compâtissant, sérieux, raisonneur, ouvert, psy (je vous expliquerai un jour à moins que vous ne le sachiez ce qu’est une attitude psy en médecine générale), patelin, raisonneur, père fouettard, assistante sociale, que sais-je encore ? Je suis gêné aux entournures. Et elle s’en rend compte. Sans doute. Elle sait peut-être que je n’ose pas lui dire ce qu’elle a envie d’entendre ou de ne pas entendre, Prends ta gosse et tais-toi tire-toi, un vieux reste de Le médecin n’est pas là pour décider pour ses patients, mais je ne dis rien sinon qu’il faudra porter plainte, cette fois, si son compagnon la frappait à nouveau.
Après qu’elle est partie, le remplaçant de mon associé me dit, dans le bureau de la secrétaire « Elle n’a vraiment pas de chance, Madame A. » Je le regarde et montre un visage étonné. Je n’avais pas envisagé les choses de cette façon là. Pour moi, Madame A est avant tout une emmerdeuse, une emmerdeuse qui n’a même pas l’élégance de coller aux tableaux cliniques pré définis, aux tableaux psychiatriques ad hoc, une emmerdeuse qui a mal et qui ne supporte aucun opiacé, une emmerdeuse qui est certes anxieuse, sub dépressive (le DSM IV définit-il ce genre de patientes ?), victime de la vie, un mec qui l’a d’abord frappée puis quittée en la laissant avec son enfant de trois ans mais qui ne l’a pas quitté complètement, qui la harcèle, qui veut voir sa fille mais surtout emmerder la maman, qui exige de voir sa fille pour savoir comment la mère de sa fille survivent sans lui, et Madame A qui n’ose pas lui dire que cela suffit car elle a tellement peur qu’il ne demande plus à voir sa fille qui réclame son père.
Grâce à la remarque du remplaçant de mon associé je découvre combien j’ai été mauvais avec cette patiente, mauvais dans ses différentes acceptions : mauvais médecin, mauvais « humaniste », mauvais humain, nul, en quelque sorte. J’ai découvert aussi combien j’avais été injuste.

Pourquoi ?
Chacun pourra en tirer des conclusions, non sur mon cas précis, mais sur « son » cas précis, le cas de chaque « soignant » en situation de soin quand il ou elle sont en face d’un ou d’une patiente qui les dérange.
La vie est ainsi faite, je ne parle pas seulement de la médecine, il nous arrive d’être « mauvais », mais, dans le cas de la médecine, il s’agit de notre métier, nous avons donc une obligation de moyens.
Est-ce que j’ai été mauvais parce que je n’aime pas ce genre de femmes dans la vraie vie ? Est-ce que j’ai été mauvais parce qu’elle ne correspondait pas à l’idée que je me fais de la façon de réagir dans de telles circonstances ? Est-ce que j’ai été mauvais par pure umbécillité ?

Le remplaçant de mon associée m’a remis dans le droit chemin.

Quad j’ai revu Madame A, j’étais content de la voir. Sans doute pour me faire pardonner. Et, comme par hasard, et ne croyez pas une seconde qu’il y ait une quelconque corrélation ou que je m’attribue quelque mérite, elle allait « mieux ».

(Cette anecdote mériterait à mon sens quelques commentaires circonstanciés : la réflexion sur soi-même ; la liberté de ton entre professionnels de santé ; l’arrogance médicale ; le paternalisme ; et cetera)

Note : Pour le contre transfert j’ai retenu cet article ICI.

Illustration : je l’ai trouvée sur le site LA mais sans auteur du dessin.

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Rencontres Prescrire 2014

C’était la première fois que j’avais envisagé de me rendre aux Rencontres Prescrire. Parce que c’était à Paris. Je viens depuis deux ou trois ans à la remise de la Pilule d’or, inscrit par mon ami Jean Lamarche, je connais donc l’ambiance des meetings laïcs de la revue, l’assemblée des purs, le rassemblement des Justes,  l’ambiance des jamborees, les veillées au coin du feu, le mec barbu qui chante accompagné par sa guitare sèche « OH when the saints » avec les filles qui le dévorent des yeux… Bien qu’ayant regardé le thème des rencontres, « Préparer l’avenir pour mieux soigner », le genre de phrase dont le sinifiant est le signifié et vice versa, qui sentait le préchi précha prescririen, le truc dans le genre rencontres annuelles à Lourdes, avec l’eau bénite, les miracles, les malades qui se lèvent de leur fauteuil roulant, le système de santé qui devient rayonnant pendant le temps où tu tournes autour de la Kaaba, les voeux que tu glisses dans les interstices du Mur des Lamentations, l’immersion dans le Gange à Bénarès… J’ai quand même décidé de venir, j’ai donc payé 300 euro, ce qui, pour un nanti n’est pas grand chose (voir ICI). Mes copains, même prescririens,  m’ont prévenu que j’allais me raser. Je n’en doutais pas : j’ai fréquenté les congrès où l’on ne connaît personne, où l’on écoute des communications où les médicaments sont meilleurs que le placebo, où les examens complémentaires pètent de valeur prédictive positive et où on s’ennuie en se disant qu’on aurait mieux fait de rester dans son cabinet avec des malades qui ne guérissent pas, des médicaments qui ne marchent pas, des crèches qui exigent des certificats à la gomme et seulement 23 euro tous les quarts d’heure. J’ai demandé à mon remplaçant qu’il me remplace le vendredi et le samedi. Je me suis dit : tout prescririen doit être allé au moins une fois aux rencontres sinon il finira dans l’enfer de big pharma avec des visiteuses médicales en tenues légères lui présentant jusqu’à la fin des temps des documents d’aides visuelles racontant le monde merveilleux des courbes ascendantes et des petit p toujours inférieurs à 0,05.

Je suis parti de chez moi plus tard que lorsque je me rends au cabinet et à 9 heures vingt j’étais porte de Saint-Ouen dans le hall de l’Hôpital Bichat.
J’ai pris mon badge, je suis allé boire un café et manger un croissant, et j’ai commencé à rencontrer des gens que je connaissais.
J’ai donc rencontré des rédacteurs de Prescrire, des twittas et des twittos, je ne peux vous révéler leurs pseudos car elles (ils) auraient peur que Mediapart ne vienne croiser leurs pseudos avec les inscrits aux rencontres et leurs absences dans leurs cabinets respectifs ou chez leurs remplaçants, et ne publie des listes qui pourraient intéresser le Conseil de l’Ordre ou les malades qu’elles ou ils fréquentent, des membres du forum Prescrire que je ne nommerais pas non plus de peur que leurs femmes / maris qui les croyaient en train de faire une formation DPC à Montceau-les-Mines n’apprennent qu’ils sont partis rejoindre leurs copines / copains parisiens sous prétexte de servir la messe de la secte du Boulevard Voltaire.
A 10 heures 30 c’est le début de la plénière dans un amphi plein : Ouverture des Rencontres Prescrire 2014.
Philipe Zerr remplace le doyen qui avait piscine et je ne me rappelle pas ce qu’il a dit.
Françoise Brion fait un exposé sans intérêt et parle du prix d’une vie, du patient codécisionnaire et des vaccinations (cherchez l’intrus).
Pierre Chirac lit un texte collectif élaboré par l’équipe de la revue dont le titre aurait pu être L’Evangile selon saint Prescrire et j’entends sans stupéfaction « soignants de bonne volonté ».

11 heures : Préparer et penser ensemble l’avenir des soins.
Madame Catherine Naviaux-Bellec (dont les titres sont à eux seuls une invitation à l’ennui : directeur des soins, conseillère pédagogique régionale, Agence Régionale de Santé d’Île-de-France) nous entretient de la réforme des études des étudiants en soins infirmiers. C’est chiant au possible et strictement sans intérêt.
Le docteur Fanny Cussac, jeune installée dans un Pôle de Santé Pluriprofessionnel depuis trois ans, nous expose de façon convaincante le fonctionnement du centre Ramey où il y a quand même 12 MG, 3 cardios, 3 pédiatres et 4 psy). Je n’apprends pas grand chose mais j’entrevois les problèmes que pose ce genre de structure en termes humains et financiers. Un peu étonné, toutefois, qu’un des axes de dépistage soit l’apnée du sommeil… Cela doit être une urgence dans ce quartier populaire de Paris. Je note trois questions à poser à cette jeune collègue mais c’était sans compter le manque de micros et le trop plein de doyens.
Monsieur Gérard Dubey (sociologue) fait un exposé inaudible (les micros ne font sans doute pas partie des nouvelles technologies) sur les nouvelles technologies et nous fait part de l’inintérêt des simulateurs de vol en médecine. On s’en serait douté (il aurait pu lire Perruche en Automne avant de venir).
Puis ce sont les questions et les réponses. C’est Fanny Cussac qui a le droit aux plus nombreuses questions et elle s’en tire bien. Puis c’est l’heure des doyens : on donne la parole au doyen d’une Faculté tunisienne puis au doyen de la Faculté qui avait piscine et qui, les cheveux secs, nous sert un blabla convenu dont je retiens quand même que la médecine générale en est encore à l’enfance. Les deux doyens piquent tellement de temps que les questions de la salle sont terminées : les MG sont encore volés mais cela n’étonne personne. Mes trois questions seront sans réponse : elles étaient sans doute sans intérêt.

12 H 30 – 14 H
Sandwichs, boissons et posters.
Je le dis tout net : dans les congrès Glaxo ou Sanofi, mes amis de big pharma, la bouffe est meilleure. Ici, c’est pas terrible, on mange debout, le vin est médiocre, mais bon, j’échange avec des collègues, twittas et twittos, Jean, Philippe, Olivier et d’autres.
Je vais jeter un oeil sur l’exposition de posters.
Les posters, depuis toujours, ça m’emmerde, que ce soit dans les congrès ou ailleurs. A l’origine, j’avais prévu d’en faire un qui se serait appelé « Evidence Based Medicine en Médecine générale : l’avenir » mais cela m’a fait suer car power point me posait des difficultés pour les schémas que je voulais faire et je n’avais pas envie de me retrouver planté devant mon poster attendant que des confrères et amis viennent me poser des questions plus ou moins intéressantes sur un poster plus ou moins intéressant.
Il y avait quand même 67 posters, plutôt bien réalisés, dans une esthétique plus power point que Prescrire (heureusement) et je me suis balladé de façon agréable entre les concepteurs. Pour s’en faire une idée plus complète, voir ICI.

14 H – 15 H 30 Premier atelier : j’avais choisi le 14, Comment se dégager des influences actuelles pour proposer des soins de qualité ?, animé par les docteurs Isabelle de Beco et Philippe Nicot. Intéressant, rien à dire, des situations à décrypter, mais trop court, trop superficiel (on n’avait pas le temps), inhomogénéité des participants, mais Léa Destrooper et moi on nous propose, par hasard, un document sur la couverture vaccinale en Haute-Vienne, et on se déchaîne car c’est le pompom du trafic d’influences, de la corruption et de la bonne conscience et cela mériterait de longs développements qui pourraient faire dire aux lecteurs qu’on n’a pas que cela à faire de lire des textes trop longs, donc, je résume, la CPAM de Haute-Vienne (capitale Limoges) couche avec Glaxo dans un hôtel de passe sous les yeux des maquereaux de l’Etat. J’en profite pour dire que j’en ai assez des médecins qui se présentent et pour vitriner (néologisme docteurduseizième) leur indépendance disent bravement « Je ne reçois plus la visite médicale » comme s’il s’agissait d’un titre de gloire, d’une victoire de l’addictologie, d’une preuve de courage, comme ces gens qui disent avoir arrêté de fumer alors qu’ils ne fumaient que 3 cigarettes par jour en crapotant, à moins bien sûr que tous ces braves gens n’aient fréquenté les VA, les visités anonymes, « Bonjour, je m’appelle le docteur A et cela fait 147 jours que je n’ai pas reçu une visiteuse médicale »…

Avant de se rendre au prochain atelier, petit tour vers le maigre buffet et les posters où chacun y va de son mot gentil pour tromper l’ennui profond qui nous étreint dans le sous-sol de Bichat étonnamment propre et libre de graffiti, ce qui est loin de ce que j’ai connu jadis à Cochin dans les années soixante-dix où les étudiants, libres de tout QCM, refaisaient le monde en taggant des slogans révolutionnaires sur les murs…

16 H – 17 H 30 Deuxième atelier : j’avais choisi le 7, Savoir expliquer aux patients les avantages et les inconvénients des options de soins : trouver les mots appropriés ; accompagner les patients dans leurs choix, animé par les docteurs Michel Labrecque et Madeleine Fabre. ML est canadien. Il fait une présentation solide, très anglosaxonne, mais son exposé me gêne : il expose la méthode du Shared Decision Making à propos du dosage du PSA. Et il nous dit d’abord qu’il ne faut pas se laisser aller à des discussions chaudes sur le sujet du dépistage. Il se fout du monde. Le soignant ne doit pas faire de différence entre l’option dépistage et non dépistage. C’est au patient de choisir. Il nous distribue ensuite un document réalisé par le Collège des médecins du Québec en nous disant qu’il s’agit d’une réponse à une question d’un malade alors qu’il s’agit, explicitement, d’une recommandation faite aux médecins d’en discuter avec leurs patients entre 55 et 70 ans et… blabla.
Il ne semble pas que mes objections attirent un écho favorable dans l’atelier ni d’ailleurs, je le constaterai ensuite, avec d’autres participants à cet atelier (chaque atelier est mené trois fois). Il y a ensuite un jeu de rôle où je joue le patient, une collègue MG m’interroge et deux observateurs jugent de sa démarche. Grosso modo, et à ma grande surprise, je me glisse dans le jeu de rôle malgré mes réticences, je vais bientôt être prêt à me former sérieusement à l’Entretien Motivationnel (comment ne plus recevoir les visiteuses médicales en dehors des heures de consultation) et les autres groupes dans l’atelier jouent aussi le jeu. Je conviens donc de revoir mon méecin dans un an et qu’il me refasse son numéro de « Vous êtes le malade et vous avez tous les droits, je suis le médecin et je ne suis là que pour vous faire accoucher de votre souris… »
La conclusion : pour exposer les techniques du Shared Decision making, la décision partagée, ML et son accent canadien convaincant aurait dû choisir un autre sujet, mais son propos est intéressant, le respect du malade, la neutralité du médecin, toute la soupe progressiste qui cache mal l’idéologie du self, le néo libéralisme et la façon élégante d’introduire le loup dans la bergerie, je veux dire le PSA dans la vie des hommes. Eh bien, justement c’est le hic de ce brillant exposé : cela montre que la décision partagée peut aussi, dans une situation hiérarchique recréée, permettre d’imposer à des patients des décisions qu’ils n’avaient pas envie de prendre. Dans chacun des groupes, 5 groupes de 5, le patient n’a pas voulu se faire doser le PSA.

Et rebelote, le hall d’entrée, la salle des posters, les twittas et les twittos, les lecteurs Prescrire.

Cornaqué par de jeunes médecins généralistes et des étudiants en médecine et en pharmacie, je marche vers Montmartre, ses touristes japonais (qui ressemblent de plus en plus à des touristes coréens et / ou chinois), ses Russes, ses étrangers qui ressemblent tant à ce que nous sommes quand nous visitons des pays étrangers, des toutous, des toutous.

Je passe sur la soirée, le restaurant, la chanteuse qui chante Piaf et le chanteur qui chante mal, les échanges fructueux entre participants, les tapes dans le dos et la rigolade. Mais je ne peux en dire plus car j’ai remarqué combien les twittos et les twittas tenaient à leur anonymat.

Samedi matin 9 H.
Même hall de Bichat, même café et jus d’orange, mêmes croissants, mêmes pains au chocolat, mêmes pains au raisin, mêmes posters.

9H 30 – 11 H. Je me suis inscrit à l’atelier numéro 9 (et bien que des djeunes m’aient dit que le truc était intéressant mais que l’on sentait, derrière la décontraction, les arguments d’autorité) animé par les docteurs Alain Siary et Michèle Richemond : Le dépistage, le diagnostic précoce, les examens complémentaires sont-ils bénéfiues aux personnes en bonne santé ? Où s’arrête le « juste soin », où commence le traitement par excès ? Alain Siary est un vieux routier de ce genre de sujet, il connaît son affaire et je l’ai trouvé plutôt bon bien que parfois un peu confus et approximatif. C’est le problème quand on aborde des sujets que l’on connaît bien, on s’ennuie ou on critique l’orateur (il y avait le cancer de la prostate et le cancer du sein dans ses exposés, nul doute que cela rappelle quelque chose aux lecteurs de ce blog, non ?). Je ne me suis pas ennuyé. Les animateurs nous ont proposé 4 cas cliniques à analyser. Le cas clinique présenté à mon groupe m’a désorienté alors que je savais d’emblée quelle était l’intention des animateurs : ne pas prescrire de statine. J’étais hésitant, hésitant pour justifier l’une ou l’autre des attitudes, je pense qu’en situation clinique j’aurais sans doute prescrit une statine (il faut savoir que j’ai été élevé dans le culte des statines à une époque où Lipanthyl dominait les débats franco-français). J’ai encore du chemin à parcourir pour être moins hésitant. N’est-ce pas l’intérêt de ces rencontres ? Mais en outre le cas numéro 3 a pointé l’étendue de mes méconnaissances. Cela dit les autres cas cliniques m’ont paru mal documentés et peu en rapport avec les ambitieuses questions posées par l’atelier mais je me suis amusé.

11 H 45 – 13 H. Améliorer sa pratique en comprenant les attentes des patients.
Le premier exposé est mené par Philippe Zerr (maître de conférences associé de médecine générale) et par Pierre Lombrail (1) (professeur de santé publique). Ils mènent le jeu en duo mais ils auraient dû un peu plus répéter. Je dois dire que je me suis rasé. Mais pas seulement. Nous avons eu droit à des propos généraux et lénifiants sur la prévention et l’éducation à la santé avec des diapositives qui auraient rendu intéressantes les photographies de Suzette, la cousine de Lucie, aux bains de mer, et, surtout, et surtout le maître de conférences, on nous a pris pour des khons, je veux dire les MG qui ont un peu de pratique, les MG qui viennent de s’installer et qui ne savent pas, les pôvres, que le milieu compte pour aborder la santé de ses patients. Notre maître de conférences a souligné combien il était important de déceler l’alcoolisme, de vacciner contre l’hépatite B, de ne pas oublier les rappels de coqueluche et de (bien) suivre les femmes enceintes en rappelant combien la France était mal placée, très mal placée, sur l’item Mortalité maternelle. Nous savions déjà que les structures de dépistage étaient multiples et variées, que les financements étaient divers et qu’il existait à la fois des chevauchements et des trous noirs. J’ai eu beau ouvrir mes oreilles en grand je n’ai rien entendu sur le tabac, le cannabis et autres particularités françaises… Je n’ai rien appris et j’eusse aimé que l’on nous encourageât et non que l’on nous culpabilisât. Sans raison d’ailleurs. Pierre Lombrail nous a invité à consulter des sites internet de santé Publique, oui, bon, d’accord, mais…

Le deuxième exposé est proposé par Jean-Luc Plavis, du CISS (dont nous aurons l’élégance de taire quelques liens d’intérêt), dont la carte de visite est aussi longue que les titres d’un général de l’armée mexicaine. Il me choque d’emblée en disant, « Bonjour, je m’appelle, Jean-Luc Plavis, et je suis porteur d’une maladie de… », comme s’il s’agissait d’une qualité et non d’une affection. Passons. Nous avons eu droit à tous les poncifs sur le patient qui a le droit de savoir, du patient malade qui est seul capable de raconter sa maladie, de la masse de données non exploitées que représentent les vécus des malades, qui doit participer à la décision thérapeutique, et, last but not least, qui peut devenir patient-expert capable d’informer et de former les autres patients porteurs de la même maladie. J’ai l’air de me moquer mais en fait je suis d’accord avec tout cela. Mais cet exhibitionnisme me gêne un peu et cette recréation d’une hiérarchie symbolique entre patients sachants et patients ignorants me paraît curieuse.

Les questions de la salle sont assez drôles. On reproche aux deux premiers de ne pas avoir cité les sages-femmes dans le suivi de la femme enceinte, un oubli sans doute significatif dans ce monde d’hommes médecins, d’avoir parlé de capital santé, et cetera. On pose une question sur les éventuels liens d’intérêt du patient-expert, ce qui fait sursauter le staff prescririen, on demande ce qu’il en est des liens d’intérêt des associations de patients avec l’industrie pharmaceutique et un collègue que je ne citerai pas pour ne pas dévoiler son anonymat, interroge notre patient-expert sur le rôle du patient expert dans l’éducation thérapeutique du patient tout venant dans une perspective rogerienne (voir LA).

Bruno Toussaint conclut les rencontres et annonce les prochaines qui se tiendront à Toulouse.

Buffet.

Embrassades, au revoir.

Je le répète : malgré tout, malgré mes nombreuses critiques, je le dis solennellement, heureusement que Prescrire existe, heureusement que les analyses de Prescrire existent, heureusement que l’audibilité de Prescrire progresse, et, en parlant avec les jeunes médecins que j’ai rencontrés, comme je les envie de pouvoir lire une telle revue, comme j’aurais aimé que, médecin en formation, j’aie pu bénéficier de cette ouverture d’esprit, et que, médecin commençant à exercer, j’aie pu ne pas perdre de temps à pratiquer comme on m’avait appris à la fac et, surtout, comme on ne m’avait pas appris… Mais, de grâce, que Prescrire s’ouvre aux spécialités, que Prescrire cesse de nous bassiner avec son idéologie de gauche bien pensante qui ne se trompe jamais, que Prescrire arrête avec sa psychorigidité non généricable sur les génériques, que Prescrire cesse de nous imposer un seul spécialiste de pharmacovigilance, un seul spécialiste en vaccinologie, une seule liste de médicaments à ne pas prescrire, que Prescrire ne se laisse pas abuser par l’idéologie néo libérale du patient roi, et qu’enfin, last but not least, Prescrire s’ouvre au numérique.  

Notes.
(1) Un vieux copain de lycée et de fac que je n’avais pas vu depuis au moins 20 ans. Déclaration de lien d’intérêt.

Illustration : Spielberg Steven. Rencontres du troisième type. 1977.

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Actualités oncologiques en médecine générale. Annexe au plan cancer (2)

J’avais posté un billet en attendant de commenter le plan cancer (ICI), billet que je n’ai toujours pas écrit.

Mais la réalité ne cesse de me rattraper.

Ne croyez pas que je fasse une fixation sur les oncologues et les médecins s’occupant du cancer mais je crois quand même qu’ils méritent qu’on leur rappelle ce qu’est la vraie vie.

Cas onco 005. Histoire de consultation 168
Madame A, 94 ans, a fini par dire que son sein coulait. Elle a une tumeur du sein qui a été authentifiée par une mammographie puis par une biopsie. (En tant que médecin traitant je ne m’étais méfié de rien car il n’y avait aucun antécédent de cancer du sein dans cette famille ni chez les descendantes et, d’ailleurs, je ne palpe pas les seins des femmes âgées). Cette patiente habite à 30 kilomètres du cabinet mais j’étais resté son médecin traitant (elle est hypertendue et diabétique non insulino-dépendante plutôt bien équilibrée). Je lui ai conseillé de s’organiser sur place et lui ai donné le nom d’un chirurgien que je connaissais vaguement dans la ville où elle habite désormais. Mais la patiente avait pris sa décision : on ne me fera rien, pas de chirurgie, pas de rayons, pas de chimio. Le chirurgien s’est montré très déçu de ne pouvoir l’opérer, il proposait une mammectomie, très déçu de ne pouvoir programmer de radiothérapie, très déçu de ne pouvoir lui proposer une chimiothérapie, il ne m’a pas écrit de courrier, il a été si déçu qu’il l’a laissée repartir comme ça en lui demandant de me recontacter. Au petit hôpital de la ville où elle habite, un oncologue consulte deux fois par semaine. Sa fille a obtenu un rendez-vous rapide et, avant d’aller le voir, la patiente est venue consulter à mon cabinet. Le bilan d’extension avait déjà été programmé et semble rassurant (semble car je n’ai reçu aucune nouvelle). Elle est ferme sur ses positions : elle ne veut pas être traitée. Après examen de son sein, je lui propose ceci : une simple tumorectomie pour éviter les complications cutanées et basta. Elle est d’accord. J’écris une lettre pour l’oncologue en ce sens. La patiente de 94 ans a gardé sa vivacité d’esprit en plaisantant sur le fait qu’elle a rendez-vous avec un oncologue, pas un cancerologue, qu’elle n’avait donc pas un cancer mais un onco… Je suis préoccupé car je ne vais pas gérer la suite, l’éloignement, et aucun des médecins généralistes contactés sur son nouveau lieu de résidence ne prend de nouveaux patients. Et il est vrai qu’il n’y a rien d’excitant à avoir comme nouvelle malade une femme de cet âge présentant un cancer du sein chez qui il sera nécessaire, sans doute, de faire des visites à domicile, d’organiser des soins à domicile (elle veut mourir chez sa fille, a-t-elle exprimé clairement) et / ou de travailler en coopération avec l’hôpital.

Cas onco 006. Histoire de consultation 169
Monsieur B, 74 ans, a un cancer du poumon. Un anaplasique à petites cellules. Il arrive d’Algérie pour habiter chez sa fille le temps de quelques examens. L’hospitalisation programmée confirme le diagnostic et précise l’extension : métastases un peu partout. Le médecin traitant de la fille, soit le docteurdu16, est mis au courant de l’affaire et se rend au domicile non sans avoir été informé préalablement de ce qui a été dit au patient et à la famille (l’information vient de la fille, pas de l’hôpital, vous m’avez compris). Le malade ne sait pas que son cancer est mortel, le malade ne sait pas qu’il a des métastases et le malade ne sait pas qu’il va mourir. La femme du malade qui est restée en Algérie n’est au courant de rien. Point important : le patient ne souffre pas. Point ultime : il veut retourner chez lui. Eh bien les pneumo-oncologues de l’hôpital n’ont pas perdu de temps : ils lui ont collé la première cure de chimiothérapie. D’après la fille, ils ont dit : « Nous ne le guérirons pas mais nous allons augmenter on espérance de vie. » Où est le respect du patient ? Où est l’information honnête ? Où est l’intérêt du patient ? J’ajoute que le patient a travaillé 35 ans en France, qu’il parle parfaitement le français. Elle est où cette putain de consultation d’annonce ?

Pour les étudiants en mal de thèse ces deux cas pourraient leur permettre d’écrire deux ou trois trucs qui touchent aux fondements de la médecine et du soin. Je vous laisse développer les thèmes.

Illustration : Philip Roth: Patrimony (1991).

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Certificats pour la crèche.

Madame A n’est pas contente et tente de s’infiltrer entre deux consultations (sans rendez-vous).
Elle veut un certificat pour que sa fille entre à la crèche. « Et comme je la connais… »

Elle a raison Madame A : Je connais sa fille, je la vaccine (ça c’est pour Infovac), je l’examine (ça, c’est pour la Société Française de Pédiatrie, la copine de GSK qui est aussi la copine de Coco la Saumure, alias Robert Cohen, le pédiatre le plus intègre de la terre avec ses airs de papa gâteau qui a toujours raison et qui, à force de faire de la santé publique avec Sanofi Pasteur, GSK et autres, est devenu le parangon de vertu que nous connaissons tous), je ne lui prescris pas de lait de croissance (ça, c’est pour l’industrie laitière), je l’examine même quand elle est malade (ça, c’est pour les pédiatres du coin à 50 euro la CS), et cetera, est-ce une raison, donc, pour que, avec l’aide de ma secrétaire, je rédige un certificat sur un coin de table, en fait il en faut deux, un pour l’entrée en crèche et l’autre pour la délivrance de paracetamol, je lui donne un rendez-vous, que je la fasse payer et qu’elle ne soit pas remboursée car, stricto sensu, ce n’est pas une consultation remboursable, donc, que je la fasse payer et qu’elle soit remboursée ?

Le certificat d’entrée en crèche. Qu’est-ce que c’est que cette histoiree ? De quel droit demandent-ils ça ? Pour quelle raison administrative sans queue ni tête ?
« Je, soussigné, docteur en médecine, certifie que l’enfant B, né le…, ne présente pas de contre-indication cliniquement apparente à fréquenter la crèche collective… »
De quoi parle-t-on ? S’agit-il d’un certificat de bonnes moeurs ? L’enfant présente-t-il une infection chronique transmissible ? L’enfant présente-t-il une anomalie génétique contagieuse ? Babille-t-il des gros mots ? Se met-il les doigts dans le nez de façon inconsidérée ? A-t-il trop de gaz ?
Ce n’est pas cela ? 
Ce certificat ne sert à rien. Il faudrait donc savoir s’il fait partie d’une obligation du Code de la santé publique. C’est compliqué et, de toutes les manières, non médical, voir ICI : en gros le certificat n’est pas prévu dans les textes pas plus qu’il n’est prévu pour l’entrée en maternelle ou à l’école élémentaire (1).
J’en profite pour « régler » le problème des absences à la crèche (mais il semblerait qu’il y eût des règlements « locaux » qui fassent disparaître le délai de carence) : Absences de moins de 4 jours : pas de certificat exigé  (la production d’un certificat médical n’exonère pas la famille du paiement de la crèche (délai de carence appliqué)). Absence d’au moins 4 jours : la production d’un certificat médical exonère la famille du paiement (Lettre circulaire Cnaf n°2011-105 du 29 juin 2011).

Le certificat du médecin pour prescriptions courantes (en l’occurrence la prescription de paracetamol).
Voyons d’abord l’ambiguïté des textes. 
Dans le cas d’un médicament prescrit, lorsque son mode de
prise ne présente pas de difficultés particulières ni de nécessité
d’apprentissage et lorsque le médecin n’a pas prescrit
l’intervention d’un auxiliaire médical, l’aide à la prise du médicament
est considérée comme un acte de la vie courante.
Ainsi, l’autorisation des parents, accompagnée de l’ordonnance
médicale prescrivant le traitement, suffit à permettre
aux assistantes maternelles d’administrer les médicaments
requis aux enfants qu’elles gardent.
Article L. 4161-1 du Code de la santé publique ; avis du Conseil d’État
du 9 mars 1999 ; circulaire DGS/PS3/DAS n° 99-320 du 4 juin 1999
relative à la distribution de médicaments
Et tentons de contextualiser.
On demande au médecin d’autoriser l’absorption de paracetamol à un enfant par le personnel de la crèche ou par l’assistante maternelle en cas de fièvre supérieure à, c’est selon, 38° ou 38°5.
A quoi cela sert-il ?
N’importe quel parent peut « donner » du paracetamol à son enfant. il s’agit d’un geste de la vie courante. Donc, qu’est-ce que la société civile craint si un personnel de la crèche ou une assistante maternelle font la même chose que les parents ? S’il s’agit d’une allergie au paracetamol, nul doute, que la précaution est élémentaire et justifiée. Mais dans les autres cas ? De nombreux bons auteurs ont souligné que respecter la température corporelle d’un enfant n’était pas si mauvais que cela. Les parents vous diront qu’il nous arrive de recommander, par téléphone, la prise de paracetamol, c’est vrai, mais c’est aussi après que les parents nous ont décrit une situation clinique… Est-ce encourager le tout paracetamol ?
Je voudrais souligner la raison essentielle pour laquelle j’ai écrit ce billet : une de mes patientes travaillant en crèche m’a posé benoîtement la question suivante : « Combien de degrés ajoute-t-on quand on prend la température sous le bras ? » Eh oui, l’histoire de la médecine moderne a été écrite avec la prise de la température rectale, maintenant, on fait des approximations à la va comme je te pousse, on dit un demi degré ou un degré selon les endroits, et on connaît toutes les bonnes raisons de ne plus prendre la température rectale (hygiène, plaie de l’anus, et cetera), sans compter le doigt mouillé… J’ajoute bien entendu que la prise de la température auriculaire est une mascarade. J’ajoute encore que l’on ne parle pas de l’ibuprofène largement utilisé par les familles et les services d’urgence en pédiatrie. Quelqu’un aurait-il une idée de la raison ou serait-il moins sûr qu’on ne le dit ?
Une bonne nouvelle : les enfants atteints de varicelle ou de gastro-entérite sont désormais accueillis en crèche. Mon petit doigt me dit que le syndicat des travailleurs en crèche craint pour la santé de ses mandants.
Bons certificats !
Notes :
(1) L’exigence des certificats a été supprimée par l’Éducation
nationale depuis 2009. Seule l’attestation concernant les
vaccinations obligatoires pour la scolarisation est exigée
(carnet de vaccination, copie des pages « vaccination » du
carnet de santé ou certificat médical).
Décret n° 2009-553 du 15 mai 2009 ; rappel des règles dans la note de
service EN n° 2009-160 du 30 octobre 2009
Illustration : LA et ICI

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Difficultés professionnelles. Histoire de consultation 167.

Le jeune A, 18 ans, est apprenti boucher.

Cela se passe très bien avec son patron et les employés, il est apprécié. 
Un peu lent mais professionnel. 
Mais il va devoir changer de boucherie. 
A la pause, à 14 heures, ils fument le shit, le patron et les bouchers.
Pas lui. 
Et il ne veut pas essayer.
Et on le lui reproche.
Cela casse l’ambiance.
On le rejette.
C’est pas un petit joint qui va te défoncer…
Cela ne vous rappelle pas quelque chose ?
L’alcool : un petit verre…
Mais tout le monde est gentil avec lui. 
On va lui trouver une autre boucherie.
Où on ne fume pas le shit à la pause.
C’est presque fait.
C’est quand même drôlement khon.

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Valeurs et préférences d’une patiente, la conne et la tête de gland.

  
Après qu’un ami twittos me l’a signalé, et on ne dira jamais assez combien les 140 caractères de twitter sont devenus importants pour la diffusion d’informations vraies ou fausses, peu importe, c’est à chacun de voir, je lis le billet de Solène (ICI). Ma lecture est faussée car l’ami twittos a fait un commentaire en proposant l’article.
Merci de lire le billet de Solène.
Maintenant que vous l’avez lu, que vous avez lu les commentaires et qu’éventuellement vous avez lu des tweets de commentaires, nous allons pouvoir en parler.
D’après ce que j’ai compris il y a plusieurs angles d’attaque : je passe sur le côté « tranche de vie », sur le côté « les patients ont bien le droit de dire ce qu’ils pensent », sur le côté « on dit encore du mal des médecins », sur le côté « les malades sont pris pour des demeurés », sur le côté « la critique est bonne mais le ton, le ton… », et cetera. Tout le monde a forcément raison.
Solène, vous avez eu raison d’écrire ce que vous aviez sur le coeur.
Il le fallait certainement pour vous mais aussi pour infomer les autres patients et les médecins qui exercent à l’hôpital ou dans les cliniques, voire dans des cabinets de médecine générale.
Je voulais vous dire ceci : quand je suis sorti de l’hôpital pour m’installer comme médecin généraliste, exactement fin juin 1979, j’en étais à la fois content et mécontent. Mécontent car j’avais raté l’internat de Paris et donc j’étais frustré de ne pas continuer à travailler dans l’Alma Mater au chaud dans les quelques certitudes que m’avaient procurées mes études (il n’était pas question à l’époque de nous inculquer la notion de doute) mais content d’échapper à la hiérarchie, à la vulgarité, au machisme, au népotisme, au je-m’en-foutisme, et, pour tout dire, au mépris du malade, sans compter les propos de salle de garde.

Eh bien, Solène, en lisant votre billet, je constate que, mutadis mutandis, rien n’a changé. Rien du tout.
L’hôpital est resté un machin sans âme, une machine aveugle, un système lourd, une institution faite pour les soignants, pour les administratifs, pour les plombiers, pour les jardiniers, pour les brancardiers, pour big pharma, pas pour les soignés, ces cochons de payants qui ont en plus l’arrogance de ne pas être bien portants et de se plaindre voire de s’organiser en collectifs, mais où, cerise sur le gâteau, les soignants, instruments institutionnels de la déshumanisation des soignés, sont désormais les victimes de leur propre regard déshumanisant puisqu’ils finissent par se manger entre eux avec l’assentiment froid des managers et des partisans de l’assainissement des finances publiques… La gestion privée du public est venue faire un tour par là, mais pire, la gestion des malades comme des animaux en batterie, comme des sujets numérotés, comme des esclaves de la science, comme des facteurs intermédiaires de la bonne conscience sociale, et tout le monde de penser que c’est moderne, que ceux qui sont contre cela sont des vieux réactionnaires de gauche et de droite, que le monde est en marche dans le concert mondialisant de la Grande Révolution Pharmaceutique mondiale passant par des génériques fabriqués en Chine, par des programmes de dépistage du cancer du sein dans des pays où il n’y a pas de quoi manger ou par des campagnes de vaccination dans des pays où il n’y a même pas de savon pour se laver les mains.
Ces grosses structures hospitalières, tout comme l’Education Nationale dont nous parlons souvent sur ce blog, sont des modèles de dysfonctionnement, des modèles d’inutilité fonctionnelle, des modèles de décervélation des acteurs, ce qu’avait si bien décrit Illich en son temps même si ses solutions n’étaient pas à la hauteur de son diagnostic (suppression des hôpitaux et de l’école).
Dans ces machines délirantes qu’avaient décrites par anticipation Gilles Deleuze et Félix Guattari (L’anti Oedipe) il y a donc des hommes et des femmes qui sont entraînés par le mouvement, des hommes et des femmes qui ne sont ni plus beaux ni plus moches que vous et moi, des hommes et des femmes qui se font broyer en broyant parfois les autres, qui participent à un cérémonial sans croyance, à une liturgie de la rentabilité, à un culte sans dieu, à un dogme qui prend l’économie pour la finalité de l’existence, l’homo economicus, des hommes et des femmes qui broient en se broyant et il y en a aussi quelques autres, des hommes et des femmes aussi, qui tentent de jouer en solo la carte de l’indépendance, de l’éloignement, du retrait, de la dissidence, en se comportant comme des humains, toutes choses égales par ailleurs pour ce qui est de la compétence ou de leur efficience, en tentant de protéger leurs patients et en se protégeant eux-mêmes mais qui ne peuvent que rater lamentablement puisque c’est le système qui dirige, un système aveugle, un système dirigé par lui-même, sans théorie du complot, un système 2.0 de l’acceptation passive et de la résignation collective.

La seule question, Solène, qu’il est loisible de se poser : est-ce que votre témoignage va servir à quelque chose ? Est-ce que l’interne, la conne comme vous l’avez appelée, est-ce que l’étudiant, la tête de gland comme vous l’avez baptisé, auront changé après qu’ils vous auront lu ? Mais vous auront-ils lue ?

Solène, permettez-moi de vous le dire, vous avez eu de la chance, vous avez été reçue par deux médecins, un médecin en formation qui vous a dit avec sa tête de gland, non mais, les médecins, écoutez, cela n’arrive pas tous les jours, prenez-en de la graine, « Bonjour, je suis étudiant en médecine, c’est moi qui vais m’occuper de vous aujourd’hui.« , et l’autre, la conne qui vous a dit « Bonjour madame, je suis l’interne.« , vous avez donc eu la chance d’être examinés par des médecins polis qui se sont présentés, on vous a même expliqué ce que l’on allait rechercher et ce qu’il était possible de faire comme constatation, vous avez eu de la chance de voir deux médecins et un échographe et un médecin qui a su lire sur l’écran et vous donner le diagnostic…

Certains ont été choqués par le ton (1) de votre billet mais on me dit que c’est le ton actuel, c’est comme cela, tout le monde parle (et écrit) comme cela, de nos jours, donc, vous avez été mal reçue mais vous, dans votre tête, vous les avez aussi mal reçus, les deux médecins, votre empathie n’a pas été à la hauteur de celle que vous attendiez d’eux, mais peut-être le sentaient-ils, non, je ne pardonne pas l’attitude stéréotypée de ces médecins institutionnels, mais, ce qui est amusant, c’est que vos commentaires, ceux que vous écrivez pour réagir aux commentaires de votre billet, eh bien, ils sont polis, bien écrits, sans gros mots…

Vous avez été choquée par le fait que la conne ait fait sortir Monsieur (mon homme) sans vous demander votre avis et sans lui demander le sien mais il me semble que c’est une coutume française que de faire sortir la famille lorsque l’on réalise des actes médicaux. Vous avez sans doute pensé que vous étiez la participante en vrai d’un feuilleton américain (Urgences, Grey Anatomy ou, mon favori, Doctor House) où la famille a le droit ou presque de tout voir. Il est amusant de constater que s’il s’était agi d’un accouchement on aurait intimé l’ordre au Monsieur de rester… (2)

Enfin, il y a le problème de l’annonce : « Bon, il y a une poche, mais elle est vide. » Attention, on entre dans le tragique : quoi de plus horrible que d’entendre une phrase pareille alors que vous, Solène, aviez fantasmé grave (vous le dites plus loin : je l’ai vu courir dans le jardin, avoir du chocolat partout autour de la bouche, me regarder faire des gâteaux, sourire, dire ses premiers mots, faire ses premiers pas…) mais comment vouliez-vous que la conne vous l’annonçât ? Comment dire les choses autrement que ce qu’elles sont ? Il est vrai que la conne vous dit : « Ne pleurez pas madame, vous savez on ne l’a même pas vu à l’écho alors c’est comme s’il n’avait même jamais existé !« .  Solène, vous étiez enceinte de six semaines. Ce que dit l’interne (arrêtons ces niaiseries, cette interne est aussi un être humain, elle lit peut-être Sandor Maraï ou Anaïs Nin, ou Philip Roth et Maurice Blanchot, elle a aussi un coeur, un uterus, que sais-je?) est frappé sur le coin du bon sens et fait aussi, à l’impossible nul n’est tenu, super post freudien à la mode. L’argument utilisé par l’interne est d’ailleurs fort, nul doute que nous n’hésiterions pas à le réutiliser en d’autres circonstances… Solène, vous trouvez pourtant que ces propos sont stupides. Pas tant que cela. Cette interne est formatée, elle peut, dans la même journée aux urgences, faire des échographies et dire que le bébé bouge, que le coeur du foetus bat, que la poche est vide ou… que le bébé est mort. Elle est confrontée, cette jeune femme que vous ne décrivez pas, aux fausses couches spontanées comme aux demandes d’interruption de grossesse… 

En vous lisant Solène, tous les médecins sont des cons ou des connes, l’externe, l’interne et l’hôpital, ça pue la mort et le désinfectant.

Solène, vous voudriez des médecins empathiques, des médecins qui vous connaissent avant même que de vous avoir vue, des médecins qui ne travailleraient pas dans des structures moches, qui sentent mauvais et… remplis de malades.
Vous avez raison : l’impression que vous avez eue de ces médecins formatés à l’inhumanité institutionnelle, n’est pas usurpée, nous qui avons fréquenté ces structures, qui en sommes sortis, nous y avons été confrontés, et, pour nombre d’entre nous, contraints ou forcés ou de notre propre gré, nous en avons fui. 
Il est clair que ce n’est pas à vous de faire la part entre ce qui revient à l’institution bicéphale elle-même, à la fois l’hôpital et la faculté de médecine, à la formation des médecins, à leur éducation, à leurs conceptions de la vie, à leurs préjugés, à leurs réflexions en amont sur la vie, à leurs lectures, à leurs capacités d’auto analyse, à leur ego, à leurs croyances, à leurs contre transfert, à l’image qu’ils veulent donner d’eux, à l’état de leurs courbes de vie intérieures, à leurs positionnements par rapport à leurs désirs d’enfants ou de grossesse — pour la conne (i.e. l’interne), leurs conditions de naissance (non, je n’exagère pas, cela peut jouer),…
Ce que je veux vous dire, Solène, c’est que la situation que vous décrivez, et sans nul doute avec beaucoup d’exactitude, elle ne m’étonne pas.

Une note d’espoir ? Il est possible d’apprendre à annoncer, non parce qu’il existe des procédures désormais institutionnalisées, protocolisées, les fameuses consultations d’annonce, dont on me dit qu’elles vont être étendues à nombre de situations cliniques banales, l’annonce d’un cor au pied, mais parce que les jeunes médecins que vous avez vus, celui que j’étais avant ma sortie de l’hôpital (et j’ai honte de dire combien je ne savais rien à cette époque et, plus encore, que je ne savais pas qu’il pouvait y avoir des problèmes de ce type), ils vont apprendre, ils vont s’aguerrir, ils vont apprendre les vraies choses de la vie (et de la mort), tout seuls, en lisant des livres ou grâce au compagnonnage.

Voilà, Solène, je suis tellement content que les patient(e)s s’expriment, surtout quand ils disent du mal de l’institution hospitalière (je plaisante), qu’ils continuent à le faire pour, comme on dit aujourd’hui dans le langage énarchien convenu, bouger les lignes. Qu’ils parlent, qu’ils écrivent. Je ne sais si cela changera d’un iota la situation actuelle (dont mes collègues hospitaliers ne cessent de me dire qu’elle se dégrade de plus en plus) mais au moins les réactions passionnées que nous avons lues ici ou là pourraient faire avancer les choses dans le sens de la compréhension mutuelle (non, je ne suis pas converti au sentimentalisme ou au lyrisme). Que le corps médical (pas d’infirmières, pas d’aide-soignants, pas de secrétaires dans ce billet : Solène, voudriez-vous les exonérer de ce fiasco total ?) ne s’illusionne pas trop sur son rôle réel et sur sa perception en général dans le public et que les patients n’en demandent pas trop au système de santé qui, tel la plus belle fille du monde (mais personne, à part Patrick Pelloux, ne croit que les urgences françaises sont les plus belles du monde), ne peut que donner que ce qu’il a, c’est à dire de la sueur, des larmes, des joies aussi mais également des odeurs d’antiseptique et de choux farcis.

J’espère avoir compris une infime partie de vos valeurs et de vos préférences.


Notes

(1) Solène, vous faites sans doute partie des jeunes femmes qui pensent que la meilleure façon de s’émanciper du patriarcat et du machisme ambiant, c’est de parler comme un charretier, comme un mec qui regarde le foot à la télé en buvant des bières et en grignotant une pizza en se grattant les poils de torse (ou d’ailleurs), d’écrire putain à tous les coins de phrase, de traiter les gens de con, de conne ou de connasse à tout bout de clavier (je rappelle ici que putain, con et conne son dérivé ou connasse son super dérivé (au masculin : connard), sont des insultes qui désignent à la vindicte publique des femmes ou des organes de femmes, mais passons…). Ainsi Solène, voulez-vous nous épater en écrivant de façon ordurière pour dire avec emphase « Moi, on ne me la fait pas… je suis émancipée… J’ai le droit de parler comme je veux, je peux échapper aux convenances, faire un pas de côté pour m’extraire de la bien-pensance qui assigne aux femmes, fussent-elles féministes et libérées, une attitude correcte… » Dont acte. Chomski a écrit quelque part qu’utiliser les mots de l’adversaire c’est lui donner une légitimité qu’il ne mérite pas. J’ajouterai ceci : si être émancipée (et chacun a les droit de faire ce qu’il veut, veut, comme dit la chanson) c’est, pour une femme, se mettre dans la peau des hommes que je déteste (les beaufs, les kékés, les jackie), c’est à dire écrire comme ils parlent, je jette l’éponge.

(2) La conne (alias l’interne) a exigé sans demander, ce qui peut paraître un abus de pouvoir. Mais on peut envisager ceci : le corps d’une femme a une signification complexe, et même dans l’esprit de la conne (certes influencé de façon pavlovienne par l’institution bicéphale, le corps de la femme, fût-il sur médicalisé ou, comme dirait Marc Girard, simplement médicalisé), n’est pas un objet, pas plus que son uterus n’est pas une couveuse naturelle, est une machine à fantasmes et le Monsieur pourrait en avoir une idée différente que celui de l’idée médicalisée… S’agit-il de pudeur de la part de la conne ou d’impudeur de la part de Solène ? Le thème de l’homme qui doit assister à l’accouchement pour montrer son implication a déjà été discuté de nombreuses fois sur des blogs (dont ICI) ou sur des forums. Dans le cas précis il s’agit d’un acte médical avec une sonde dans le vagin et il est possible que la conne (voyez Solène comment parler vrai rend parfois le discours ridicule) n’assume pas ce qu’elle va peut-être découvrir et pense ne pas pouvoir se dépatouiller avec ce qu’il faudra dire ou, plutôt comment réagir (en tant que médecin conne, en tant que femme, en tant que futur mère ou déjà mère, et cetera) avec les réactions de la patiente et de son compagnon, ami, futur père ou futur ex père, quand la mauvaise nouvelle sera annoncée. De façon plus générale les actes médicaux ou les consultations sont le plus souvent, mais pas à l’hôpital, il faut en convenir, des actes singuliers et le déshabillage dans une salle d’examen est un acte violent qui n’a rien à voir avec le déshabillage dans une salle de bain ou dans une chambre à coucher cela devient, sans préparation, un acte collectif avec la patiente, la médecin (la conne) et l’étudiant médecin (le connard ou la tête de gland). Le médecin devrait théoriquement, et des affaires récentes nous ont montré le contraire, faire la part entre le corps médical de la patiente, son corps érotique et son corps sexuel (pour les différences, on me dit dans l’oreillette qu’une thèse est en cours de rédaction…), et itou pour le Monsieur. Imagine-t-on, donc, Monsieur venant se faire examiner les roucous, se faire mettre un doigt dans l’anus ou une sonde d’échographie pour évaluer sa prostate, pendant que Madame, sur injonction de la bien pensance machiste, doit assister à l’examen, pour être là ? Solène, qui est une femme libérée, n’imagine même pas que Monsieur (mon homme) puisse être gêné de voir sa femme, petite amie, compagne, maîtresse, copine,  en position gynécologique, une sonde dans le vagin et angoissée à l’idée que le saignement soit signe de mort foetale…

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Publié dans annonce, GYNECOLOGIE, PAROLES DE PATIENTS, Patients, Urgences | Commentaires fermés sur Valeurs et préférences d’une patiente, la conne et la tête de gland.

Dernier Bulletin INFOVAC : tout un poème. Par Claudina Michal-Teitelbaum (CMT).

Pas de liens d’intérêt déclarés de l’auteure.

Le dernier bulletin infovac, N°4 du 4 avril 2014, est une rareté. Ceux qui aiment le surréalisme vont apprécier (ICI).

Infovac se définit comme une ligne directe d’information, constituée par des experts «indépendants», voir LA pour une analyse précédente.

On peut les croire à condition de redéfinir le concept d’indépendance. Selon une technique souvent utilisée par les laboratoires pharmaceutiques (les experts d’Infovac ont été à bonne école), ces experts jouent sur le sens des mots et sur leur ambiguïté. Etre indépendant c’est, pour eux, ne pas dépendre des autorités publiques ni de leur hiérarchie hospitalière. Quant à leurs liens d’intérêt avec les laboratoires pharmaceutiques, qu’il serait trop long de citer, le site entier n’y suffirait pas, ils n’en pipent mot. Infovac se contentant de déclarer que ses comptes sont gérés par l’association ACTIV, qui n’est elle-même qu’un cache sexe des laboratoires pharmaceutiques fondée en 1988  (LA).

Dans un précédent article (ICI), et d’après l’enquête de la journaliste Virginie Belle, je disais : « L’objectif de cette association, dont le nom ne paie pas de mine, était ‘d’être une interface entre des laboratoires et des investigateurs pédiatres formés à la pratique des essais cliniques […]’  d’après le site de la SFP (Société Française de Pédiatrie). Elle est financée par Novalac, Pampers, mais aussi par le laboratoire Amgen qui collabore  avec les laboratoires GSK et Pfizer. »

Comme il serait trop long de passer en revue les conflits d’intérêts de tous ses membres, je me contenterai de citer ceux de Claire-Anne Siegrist, vaccinologue suisse et coordinatrice du site Infovac avec Robert Cohen. A l’Agence européenne du médicament les conflits d’intérêts de cette experte, qui est  aussi la fondatrice d’Infovac Suisse, portent le niveau 3 de risque, c’est-à-dire le plus élevé, en raison de ses travaux pour GSK et Sanofi sur les vaccins. Et sa chaire de vaccinologie à l’université de Genève est financée par la fondation Mérieux, dont le fondateur, Charles Mérieux, est le fils du fondateur de l’Institut Mérieux, devenu plus tard, sous le nom de Sanofi Pasteur, le « leader mondial des vaccins » (investigation Virginie Belle pour le livre « Faut-il faire vacciner son enfant ? »). A noter que la déclaration d’intérêts de Claire-Anen Siegrist n’a pas été mise à jour sur le site de l’EMA depuis 2011  LA).     

.

Voilà pour le décor.
Pour les « informations » contenues dans ce bulletin qui va faire date, commençons par le passage de trois à deux doses de Gardasil. Sur la base de quelles études ? Pas de références citées. Il faut aller sur le site du HCSP (Haut Conseil de la santé publique) pour en savoir un peu plus. La décision se fonde sur une étude suédoise montrant une faible différence dans la survenue de condylomes, excroissances génitales bénignes et rares apparaissant chez des femmes infectées de manière répétée par du papillomavirus lors de rapports non protégés, chez des jeunes femmes ayant reçu deux ou trois doses de vaccin entre 10 et 16 ans et examinées quelques années plus tard (LA).      

On est très loin du sujet. Très très loin des raisons pour lesquelles on explique aux parents que faire vacciner leurs filles contre le papillomavirus est primordial. Et on reste très très loin avec la deuxième justification invoquée pour passer à deux doses, à savoir l’augmentation des anticorps chez des jeunes filles de 9 à 13 ans dans l’étude initiale qui a servi de base à l’AMM du Gardasil. Que peut bien signifier l’augmentation des anticorps quand on sait que l’infection par le papillomavirus est une infection pour laquelle l’immunité humorale, celle qui se manifeste par l’augmentation du taux d’anticorps, ne joue qu’un rôle auxiliaire ? Et qu’on n’a jamais pu définir le corrélat, c’est-à-dire le niveau d’anticorps qui assurerait une protection contre l’infection ? Sans parler de la protection contre les transformations cancéreuses, ce qui est encore une tout autre affaire. Broutilles que tout cela. Le laboratoire a demandé le passage de trois à deux doses pour améliorer l’acceptabilité du vaccin et le laboratoire obtient ce qu’il veut.
Deuxième « information » d’Infovac. « coqueluche, renforcement de la stratégie du « cocooning » pour les adultes en contact avec des nourrissons âgés de moins de 6 mois. Tout en précisant qu’il n’existe que peu de données sur la durée de protection de ces vaccins anti-coquelucheux ». Là encore, les « experts » d’Infovac omettent et oublient incidemment un ou deux détails.
L’un d’entre eux est que le vaccin coquelucheux acellulaire a montré sa faible efficacité, efficacité qui va en décroissant au fur et à mesure des rappels, ce qui a notamment été mis en évidence aux Etats Unis lors d’épidémies de coqueluche en Californie et à Washington, où l’on a pu constater que des enfants entièrement vaccinés étaient infectés par la coqueluche, ce qui a donné lieu à des publications peu discutables dans des journaux prestigieux dont le New Engald Journal of Medicine (ICI).          

Autre détail : selon une autre étude l’efficacité d’un rappel ne serait que de 53 à 64%. Il s’agit d’une étude cas-témoin avec confirmation du diagnostic par PCR publiée dans le British medical Journal (LA).  Selon un article publié dans ScienceNews (ICI) cette baisse d’efficacité serait due à l’émergence de résistances dues à des mutations dont la cause est,  probablement, pression de sélection exercée par le vaccin.

Dans tous les cas la stratégie du cocooning n’a pas fait la preuve de son efficacité et n’est pas recommandée par l’OMS . Elle coûte très cher pour des résultats improbables. Une étude faite dans l’Ontario au Canada (ICI) a montré qu’il faudrait vacciner entre 12 000 et 63 000 personnes pour éviter une hospitalisation, et entre 1,1 million et 12,8 millions pour éviter un décès. Et cela avec une efficacité présumée de 85%, très éloignée de l’efficacité réelle du vaccin.
Poursuivons l’exploration de cette petite merveille qu’est le bulletin Infovac.
On nous explique que par ces durs temps où des anti-vaccinalistes attaquent de toutes parts, les experts d’Infovac vont nous donner de quoi clore le bec de tous ces mécréants.
De quoi s’agit-il ? D’un étude clinique ? Non, il s’agit d’une modélisation. Une modélisation publiée dans le rapport hebdomadaire (MMWR) du CDC (Center for Disease control and Prevention des Etats-Unis).
Il faut d’abord expliquer ce qu’est une modélisation. Une modélisation est un type d’étude où on effectue des calculs d’après des présupposés qu’on choisit soi-même. Cela en vue de faire des estimations ou de confirmer des hypothèses. J’exprimais déjà quelques doutes en septembre 2009 au moment de la fausse pandémie grippale, sur la valeur intrinsèque des modélisations annonçant des centaines de milliers de morts (LA). 

J’écrivais ceci :  « Ces faits historiques et les autopsies faites sur des

victimes de la grippe de 1918 invalident totalement les
fameux « modèles mathématiques » tant vantés par
l’OMS, car pour qu’un modèle mathématique puisse servir
à quelque chose, il faut qu’il soit fondé sur des
hypothèses justes. Or, l’hypothèse selon laquelle c’était le
virus de la grippe lui-même qui aurait provoqué une
mortalité cataclysmique en 1918, et non les surinfections
bactériennes, cette hypothèse s’est avérée fausse. Les
modèles mathématiques ont donc des limites : ce sont les
limites à la fois idéologiques et de la connaissance de
ceux qui les conçoivent. »

En réalité le fond de ma pensée est que les modèles mathématiques sont la meilleure façon d’autoconfirmer ses propres hypothèses. Par exemple, c’est grâce aux modèles mathématiques qu’on a pu générer une inflation artificielle de la mortalité due à la grippe saisonnière aux Etats Unis et au Canada. Voici comment cela peut arriver.
Kelly Crowe, journaliste au média canadien CBC news, a mené une enquête sur la crédibilité des modèles mathématiques estimant la mortalité due à la grippe. Pour ce faire elle a interrogé plusieurs spécialistes du sujet (LA).  
Au Canada, pays de 23 millions d’habitants, la mortalité annuelle officiellement estimée en rapport avec la grippe est de 2000 à 8000 décès.
Michael Gardam, directeur de l’unité de prévention et de contrôle des maladies infectieuses à Toronto et ancien membre du MITACS, (programme de recherche canadien chargé de la modélisation d’une future pandémie créé en 2003 après l’épisode du SRAS dû à un coronavirus et bénéficiant d’importants financements publics – ICI  ), lui explique que l’estimation de la mortalité due à la grippe repose sur une série de présupposés.
La formule de base du calcul de la mortalité repose sur la notion de surmortalité ou excès de mortalité observée. Si on simplifie le modèle, dit Michael Gardam, le calcul consiste à dire : le nombre de décès en hiver moins le nombre de décès en été égale à la mortalité de la grippe. Autrement dit le modèle présuppose qu’une large part des décès supplémentaires observés en hiver sont dus à la grippe. Pour Tom Jefferson, spécialiste de la grippe au sein de la collaboration Cochrane, la modélisation n’est rien d’autre qu’un travail de devinette hautement sensible aux présupposés de celui qui construit le modèle. Comme il est impossible d’évaluer quoi que ce soit puisque tout est fondé sur une succession d’hypothèses qui se valident mutuellement, Tom Jefferson appelle cela « la médecine fondée sur la foi » (par assimilation à la médecine fondée sur les preuves pour ceux qui n’auraient pas compris).
Kelly Crowe remarque qu’au Canada, en l’espace de 10 ans, la mortalité estimée par grippe est passée de 1500 pour la limite supérieure à 8000, et que les changements se sont produits lorsque les modèles mathématiques permettant de faire l’estimation ont été modifiés. La même chose s’est produite aux Etats Unis en 2003 lorsque le modèle mathématique utilisé pour évaluer la mortalité par grippe a changé et que la mortalité par grippe a été brutalement propulsée à 36 000 décès annuels.
Autrement dit, plus on vaccinait, plus on mourait de la grippe. On en a conclu qu’il fallait vacciner encore plus et cela n’a choqué personne.
L’étude qu’Infovac présente comme définitive et incontestable repose sur la même approche (voir liens 2 et 3 du bulletin). Quant au modèle qui a permis de calculer les chiffres présentés, nous n’en saurons rien car ses présupposés ne sont pas explicités.
D’après cette étude, aux Etats Unis, 322 millions de maladies ont été évitées en 20 ans chez l’enfant entre 1994 et 2013, grâce à la vaccination. Et aussi 21 millions d’hospitalisations et 732 000 décès, soit quelques 36 000 décès par an. Ce qui reviendrait, pour la France, à quelques 7000 décès évités par an. Sans parler d’une économie de 1380 milliards pour la société. Donc, en évitant des décès par maladies infectieuses, qui sont, même en en exagérant beaucoup le nombre, une cause très secondaire de décès aux Etats Unis, où il y a environ 2,7 millions de décès chaque année, les Etats Unis auraient économisé l’équivalent de la moitié du PIB français en 20 ans. Rien que ça…
Comment contester une étude qui décide des questions et aussi sur quelles hypothèses doivent reposer les « bonnes réponses » ? Et qui ne se reconnaît de  défauts ou limitations que dans la mesure où elle aurait pris insuffisamment en compte les bénéfices inestimables de la vaccination ?
Cette étude comporte pourtant tous les biais habituels des études qui ont une approche promotionnelle de l’information, plutôt que scientifique et dont les auteurs ont des conflits d’intérêts, idéologiques, intellectuels, financiers ou quels qu’ils soient. A savoir, surestimation des bénéfices, à travers la surestimation des risques représentés par les maladies visées et à travers la surestimation de l’efficacité vaccinale. Sous estimation des risques et inconvénients.Sur ce point, le problème a été très vite réglé par les auteurs, puisque l’intitulé de la pseudo-étude est bien «Benefits from Immunization… », donc, soyons logiques, on ne parle ni des coûts, ni des risques. Le problème est réglé. Ensuite, attribution systématique de toute variation favorable dans l’épidémiologie à la seule vaccination, quel que soit le contexte. Il n’y a pas d’autre hypothèse, et, d’ailleurs, il n’y a pas d’hypothèse du tout puisque le but n’est pas de comprendre mais de faire une démonstration dont le résultat est connu d’avance.
Prenons, tout de même des exemples dans le tableau présenté à partir du lien 3, tableau qu’il faudrait absolument présenter aux parents, d’après Infovac, pour leur montrer à quel point les vaccins, tous les vaccins, sont tout simplement un don du ciel et une pure merveille.
La rougeole, 57 300 décès évités en 20 ans soit 2865 décès par an pour 3,537 millions de cas annuels. Soit, environ un décès pour 1200 malades. Sachant qu’en France, avant le début de la vaccination contre la rougeole, dans les années 80, on estimait le nombre de décès entre 15 et 35  par an, soit un décès pour 10 000 à 20 000 cas de rougeole avant l’ère vaccinale (ICI), cela placerait les Etats Unis à un niveau plus proche du Zimbabwe que de la France, en termes de létalité due à la rougeole. Plutôt étonnant, n’est-ce pas ?
Pour l’hépatite B. D’après l’étude américaine le vaccin aurait évité 200 000 cas annuels. J’ai déjà eu l’occasion de commenter à propos du fait que la baisse spectaculaire des cas d’hépatite B s’était produite avant les recommandations de vaccination en France. Comme en atteste l’étude citée par la Mission d’expertise pour la vaccination contre l’hépatite B en France, présidée par Bernard Bégaud. Cette étude faite à la Courly à Lyon, montrant une réduction de 12 cas pour 100 000 en 1986 à 2 cas pour 100 000 en 1991, cas recueillis lors d’ analyses effectuées en laboratoire. Même en prenant les chiffres les plus élevés, de 12 cas pour 100 000, on n’arrive qu’à 6000 cas annuels en France, ce qui ferait, pour les Etats Unis, quelques 30 000 cas. D’où sortent donc les 200 000 cas annuels américains ? D’ailleurs, Jean-Claude Grange a bien montré que, d’après les chiffres américains, l’incidence de l’hépatite C s’était aussi effondrée au début des années 90, alors que l’hépatite C ne bénéficie d’aucun vaccin (LA).
Il faut donc croire qu’il y a une part de la diminution d’incidence constatée, si ce n’est la totalité pour certaines maladies, qui n’a aucun rapport avec la vaccination.
Dernier exemple que je prends, celui de la vaccination contre le pneumocoque. Les vaccins auraient évité aux Etats Unis 1,3 millions de cas chaque année, excusez du peu. Comment expliquer des chiffres aussi spectaculaires pour un vaccin qui n’a de bénéfices clairs et significatifs  que dans des maladies rares, les infections invasives à pneumocoque, qui représentent environ 10 cas pour 100 000 en France, ce qui correspond à 6000 cas environ en France et à 30 000 cas environ aux Etats Unis ? Comment est-on passés de 30 000 à 1,3 millions de cas ?
Simplement parce que les auteurs ont décidé d’office d’intégrer un pourcentage important d’otites à pneumocoque et des pneumopathies dans les bénéfices du vaccin, bien que le vaccin n’ait démontré que des bénéfices non significatifs, modestes ou douteux et inconstants  dans ces pathologies (ICI).   
Autre point général, autre source de biais, les bénéfices de la vaccination sont présentés comme constants dans le temps, alors que, on l’a vu pour la coqueluche, mais cela est aussi vrai pour les infections à pneumocoque, pour le papillomavirus, ou pour tout virus ou bactérie présentant différents types ou susceptible de muter, la sensibilité des microorgansimes aux vaccins peut varier dans le temps, en particulier en raison de la pression de sélection exercée par ces mêmes vaccins.
Dernière source de biais importante à appréhender à mon sens : l’approche focale qui implique que toute maladie combattue par la vaccination représente un bénéfice net est fausse. Il existe des centaines, des milliers de types de virus et bactéries pathogènes pour l’homme. Ce n’est pas parce qu’un enfant d’un pays pauvre ne meurt pas de la rougeole qu’il ne mourra pas à cause d’une autre infection  dans l’année, s’il est en mauvaise santé. Ce n’est pas non plus parce qu’on n’a pas eu la rougeole qu’on ne tombera pas malade autant de fois dans l’année.
Je m’arrête là, mais j’espère avoir montré que les « experts » d’infovac, grands défenseurs du vaccin contre le papillomavirus, disent souvent n’importe quoi. Et que ce n’importe quoi est notamment orienté par leurs multiples conflits d’intérêts.

Illustration : Illustrations surréalistes par Igor Morski (LA) (né en 1960)

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Publié dans CMT, coqueluche, GARDASIL, InfoVac, modélisation, PNEUMONIE A PNEUMOCOQUE, SIEGRIST Claire-Anne | Commentaires fermés sur Dernier Bulletin INFOVAC : tout un poème. Par Claudina Michal-Teitelbaum (CMT).

Les illusions du dépistage du cancer du sein (bis repetita placent)

J’ai lu plusieurs fois sur les forums médicaux ou sur tweeter des médecins affirmer avec aplomb qu’à l’échelle de leur clientèle ils n’avaient jamais constaté un décès par cancer du sein chez les patientes participant au dépistage organisé. Ce qui, bien entendu prouvait l’efficacité du dépistage organisé.
C’est bien entendu du flan.
Ces croyances médicales sont à rapprocher des croyances des patientes sur le même sujet (voire le schéma ci dessus).
Je rappelle ici, mais c’est une notion difficile à faire passer, que la médecine moderne est une médecine collective, c’est à dire, en l’état actuel des choses, que les preuves de l’efficacité d’un traitement ou d’une procédure sont fondées sur des essais contrôlés (i.e. études randomisées en double aveugle) sur des populations sélectionnées. On peut tout critiquer, et nous ne manquons pas de le faire, le protocole de l’essai, les critères d’inclusion et d’exclusion, les critères primaires ou secondaires d’efficacité, la façon dont l’essai a été mené, la qualité des investigateurs, leurs liens d’intérêts, et la façon dont les résultats de l’essai peuvent être interprétés en pratique dans une population réelle (c’est le principe du questionnement EBM en médecine générale : ICI). Il ne faut pas non plus oublier que le questionnement EBM ne signifie pas toujours se fonder sur des données externes contrôlées car il existe des cas où un seul effet indésirable grave peut constituer une preuve de la dangerosité d’une molécule.
Ainsi, si la procédure A est supérieure à la procédure B ou si le médicament A peut être considéré comme ayant un rapport bénéfices risques insuffisant, pourquoi, à l’échelle individuelle, envisager la procédure B ou prescrire le médicament A ? Dans le cas du dépistage du cancer du sein nombre de médecins, et, paradoxalement ceux qui devraient être les plus informés, c’est à dire les gynécologues et les gynéco-obstétriciens, ne suivent pas les recommandations de l’expérience externe et veulent en faire plus, sauver leurs malades malgré elles, se donner bonne conscience, être plus royalistes que le roi, et prescrivent des mammographies avant 50 ans chez des femmes non à risques et à des fréquences curieuses.
Pour en revenir à nos médecins forumistes et / ou twittos qui n’ont jamais vu une femme de leur patientèle mourir d’un cancer du sein en ayant suivi le dépistage organisé, je leur rappelle les chiffres fournis par Cochrane (serait-ce plus parlant qu’un graphique ?) : « Pour 2000 femmes invitées au dépistage pendant dix ans, un décès dû au cancer du sein sera évité mais dix femmes en bonne santé seront surdiagnostiquées. Ce diagnostic par excès conduira à 6 tumorectomies inutiles et à 4 mastectomies non justifiées et placera 200 femmes dans une situation de troubles psychologiques liés aux investigations suivantes. Ainsi, le pourcentage de femmes survivantes à 10 ans sera de 90,2 % si elles ne se sont pas prêtées au dépistage et de 90,25 % dans le cas contraire. »
Je demande donc à ces médecins croyants, et avant qu’ils n’affirment, s’ils ont dans leur clientèle au moins 2000 femmes qui ont été invitées au dépistage pendant dix ans…
Illustration : ICI avec la légende : Panel A shows the views of 50-year-old women in the United States regarding the effect of mammography every 2 years on the 10-year risk of death from breast cancer (at left), as compared with no screening (at right). The areas of the squares are proportional to the numbers of women per 1000 who would be alive (blue), die from breast cancer (orange), or die from other causes (yellow). The numbers were calculated from women’s perceived relative and absolute risk reductions for breast-cancer deaths (Domenighetti et al.4) and U.S. mortality statistics for 2008 from the Centers for Disease Control and Prevention. Panel B shows the actual effect of mammography screening on breast-cancer deaths, with numbers calculated from breast-cancer mortality data for 2008 from the National Cancer Institute and U.S. mortality statistics for 2008, assuming a relative risk reduction of 20% for breast-cancer mortality in women invited to undergo screening (Independent U.K. Panel2).

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L’accès aux soins assuré pour ne rien faire. Histoire de consultation 166.

A, 13 ans, vient avec sa maman parce qu’elle a mal à la gorge.
Elle a pris rendez-vous.

Ce jour, et bien que mon ancien associé retraité soit venu m’aider comme tous les samedis, nous avons refusé du monde.
(Désolé de mélanger les sujets mais je me suis fixé, en travaillant le samedi, et peu de médecins sur zone travaillent le samedi, de ne plus donner de rendez-vous au delà de 14 H 30 tout en commençant  à 8 H 30 (journée « continue »). Je tente de m’y tenir et cela fonctionne depuis de nombreuses années.  Grosso modo je pars du cabinet vers 15 H 30 les bons jours après avoir fait la compta, télétransmis et sauvegardé). Pour mémoire, quand je me suis installé en 1979, je faisais des visites le samedi matin, entre 3 et 5 environ, et ma consultation « libre » sans rendez-vous, commençait à 13 H 30 et se terminait à 19 H alors que mon associé travaillait sur rendez-vous entre 8 H 30 et 13 H.
A a mal à la gorge et il s’agit d’une banale pharyngite.
Je pourrais poser la question à 23 euro : Mais qu’est-ce qu’elle avait à faire dans mon cabinet, un samedi matin, sur rendez-vous, alors qu’elle n’avait qu’une pharyngite ?
Attendez la suite.
A est forte. Elle présente un net surpoids.
Elle est partagée entre l’idée de maigrir et celle de ne pas y arriver.
Mais c’est autre chose qui m’intéresse.
Elle est allée aux urgences il y a deux semaines pour l’esquisse de l’esquisse d’une tentative de suicide.
Les faits sont clairs : harcèlement au collège pour des raisons non éclaircies. Les parents ont fait le nécessaire auprès de l’administration qui a tenté de se cacher derrière des On ne sait pas, On n’a rien remarqué, Pas de vagues, mais aussi ont porté plainte ce qui a fait bouger le principal du collège qui avait décidé d’enterrer l’affaire.
 Quant aux enseignants, Ils demandent une formation… Passons.
A continue de fréquenter le collège car les parents n’ont pas souhaité que ce soit elle qui parte et, surtout, parce que cette jeune fille est parfaitement intégrée, a des copines et des copains, fait du sport et que le harcèlement a cessé. Du moins d’après ce que l’on en sait.
A est donc allée aux urgences, on s’est occupé d’elle, je le répète, il s’agissait de l’esquisse de l’esquisse d’un geste automutilant, enfin, on lui a fait un pansement, et on l’a gardée pour la nuit afin qu’elle puisse voir la psychologue le lendemain.
Le lendemain, tard dans la matinée, est arrivée la diététicienne qui n’était au courant de rien et qui croyait que A avait été hospitalisée pour surpoids : elle venait établir la liste des menus pour la semaine… Ainsi la détermination de l’IMC doit-elle faire partie d’un programme spécial dans le cadre de la Politique Nationale de Santé (j’invente bien entendu) qui déclenche l’arrivée d’une diététicienne chez les ados qui ont dépassé le seuil fatidique. La maman a dit non et la diététicienne a replié ses menus et proposé un rendez-vous le mois suivant en regrettant la prime d’IMC qui venait de lui passer sous le nez ainsi qu’à tout le service… Quant à la psychologue : nada.
A est donc devant moi avec sa pharyngite, son futur paracetamol, son surpoids et l’esquisse de l’esquisse d’une tentative de suicide.
Nous parlons harcèlement et je la trouve un peu distante.
Nous parlons surpoids et nous convenons qu’elle va noter tout ce qu’elle mange pendant la semaine et qu’elle prend rendez-vous samedi prochain.
Nous essaierons également de trouver un rendez-vous chez un psy (dans cent ans) car A l’a demandé (mollement) et que cela paraît souhaitable dans le cadre des expérinces interne et externe.
Ah, encore un détail : la maman (je n’ai pas dit que je la connaissais déjà alors qu’elle était plus jeune que sa fille) me tend l’ordonnance qu’un pédiatre de l’hôpital lui a fourguée au moment de partir. Il ou elle lui  a prescrit le vaccin contre la méningite B.
La maman a dit qu’elle demanderait à son médecin traitant.
Résumé provisoire de cette affaire : le programme de lutte contre le surpoids (sic) est plus important qu’un hypothétique programme de lutte contre le mal être des adolescents ; l’accès aux soins est assuré pour les pharyngites virales un samedi matin en médecine générale ; il est plus facile d’être vu aux urgences par une diététicienne que par un psy (chiatre ou chologue) ; big vaccine offre des facilités aux pédiatres des urgences ; l’interne a pensé au vaccin mais pas à un rendez-vous avec un psy ; l’hôpital assure l’accès aux soins pour des soins que le patient ne demande pas.
Illustration : Le Carré de White (1961) : White KL, Williams TF, Greenberg BG. The ecology of medical care. N Engl J Med 1961 ; 265 : 885-92. (ICI pour des commentaires)

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Le parcours de soins en folie : que fait la police ? Histoires de consultation 164 et 165.

Histoire de consultation 164.
Madame A, 72 ans, pimpante mais douloureuse, est venue me voir un peu avant les vacances de février. Elle avait mal un peu partout, comme d’habitude, cela fait dix ans que nous nous connaissons. Elle voulait que je lui prescrive une ostéodensitométrie car le radiologue ostéodensitométrologue lui avait dit il y a cinq ans qu’il fallait recontrôler. J’avais dit non.
Madame A est douloureuse mais ne supporte rien. Elle est intolérante aux opiacés. Grave. Si un sirop anti tussif donné en aveugle en contient de faibles quantités, elle est au moins nauséeuse et céphalalgique.
Je la revois et elle me raconte ceci : elle a souffert de cervicalgies aiguës, est allée aux urgences en pleine nuit (elle avait rêvé sans doute que Patrick Pelloux allait l’accueillir les bras ouverts en lui disant « Ah oui votre généraliste n’était pas joignable à deux heures du matin, vous avez bien fait de venir nous voir, nous allons augmenter le nombre de passages et notre subvention et cela fera plaisir au directeur de l’hôpital, venez à moi malades pas graves que je pourrais faire attendre six heures dans un couloir et à propos desquels je pourrais médire sur les nullissimes médecins bobologues libéraux), on l’a examinée, on ne lui a pas fait de radios (heureusement !) et, bien qu’elle eût précisé qu’elle était intolérante grave aux opiacés, on lui a prescrit de l’ixprim et l’interne, selon les dires de la patiente (mais comment aurait-elle pu inventer une pareille khonnerie ?), lui a dit dans une envolée lyrique dont les djeunes, cornaqués par des seniors qui imposent le tramadol comme panacée, on ne peut quand même pas sortir des granananananands services d’urgences qui sauvent des vies avec des prescriptions de paracetamol, ont sans doute le secret : « Ne vous inquiétez pas, madame, le corps change« .
On peut dire aussi que la patiente est bien naïve de croire des choses pareilles (son expérience interne) et qu’elle aurait pu attendre un peu et, éventuellement, demander l’avis de son médecin traitant le lendemain matin (mais il était en vacances, fait qu’aurait souligné Patrick Pelloux convoqué comme témoin à charge dans le grand procès intenté à ces flemmards de médecins généralistes dont les consultations se terminent à 17 heures – sic) ou à son remplaçant ou à son associée, avant de prendre son ixprim… Mais l’autorité médicale de l’hôpital est plus forte que les expériences internes des patients et des médecins traitants, un djeune interne des urgences de 26 ans en sachant mille fois plus qu’un khonnard de médecin généraliste traitant des rhumes et des rhino-pharyngites depuis plus de 34 ans.
Quoi qu’il en soit, notre patiente, et toujours sur les conseils avisés de l’interne des urgences (qui était une interne, cela n’a aucune importance, cette remarque est nulle, mais faut préciser), a consulté « son » rhumatologue, celui à qui son médecin traitant l’avait adressée jadis, non par incompétence mais par lassitude de ne pouvoir assumer les douleurs multiples et variées, incessantes, inexplicables, inexpliquées, intolérables par moments pour la patiente, explorées sous toutes les coutures, traitées insuffisamment (elle a toujours mal) ou trop (elle a plein d’effets indésirables), donc, on reprend, et le rhumatologue a cédé pour la prescription de l’ostéodensitométrie (les rhumatologues le clament partout : l’ostéoporose est un problème majeur de santé publique), a prescrit des antalgiques non opiacés (pa ra cé ta mol), du chondrosulf (oui oui, je ne plaisante pas), et, après que la patiente lui en eut demandé l’autorisation, a dit que les séances de mésothérapie, pourqoi pas ?
Dans mon coin il y a un cabinet de mésothérapie. Beaucoup de succès. Deux médecins généralistes reconvertis dans la pistorisation de la médecine en général (voir ICI et pardon pour YJ qui se reconnaîtra) piquent à tour de bras dans des indications curieuses, mais, bon, je suis certainement inkhonpétent, et qui, sans nul doute, mais ils commencent à vieillir, se lanceront dans  une nouvelle spécialité l’ostéomésothérapie (il faut que je dépose au bureau des brevets). Notre piqueur, qui n’est donc ni médecin traitant ni rien du tout, sinon un adepte de la secte de Michel Pistor, a piqué et a redemandé des radiographies, j’ai l’ordonnance devant les yeux, que la patiente n’a pas suivie car « elle devait demander à son médecin référent » ainsi qu’un bilan biologique.  J’ajoute que les radiographies comme le bilan biologique, on les a déjà faits, notamment au décours de plusieurs consultations spécialisées à l’hôpital où l’on a recherché un syndrome inflammatoire et autre pouvant expliquer les fameuses douleurs multiples et variées (qui, parfois, disparaissent complètement), toujours sans succès. J’ajoute aussi qu’il a prescrit mais qu’il a d’abord piqué avec son Pistor de compétition.
Madame A est toujours plaintive, mais moins,  et me dit ceci : « Vous aviez raison de ne pas me faire faire une ostéodensitométrie, elle est normale, cela n’a pas changé depuis 5 ans, ce n’était pas la cause de mes douleurs » (elle n’omet pas de me dire, cette retraitée peu fortunée, qu’elle a dû payer un dépassement pour cette ostéodensitométrie pratiquée en dehors du parcours de soins). « J’ai arrêté les séances de mésothérapie car je sortais de là, j’avais mal, mais il m’a dit, le docteur, que pour ma rhinite allergique, il pouvait… j’ai dit non… » Il semblerait pourtant que le chondrosulf non remboursé l’améliorât.

Histoire de consultation 165
Mademoiselle B, 13 ans, vient avec sa maman au décours d’un épisode de vomissements et de douleurs abdominales. Aujourd’hui elle est indolente. Nous sommes mercredi et les faits se sont passés samedi après-midi.
Alors qu’elle était chez sa tante avec ses parents dans une charmante bourgade de la vallée de la  Seine située à une quinzaine de kilomètres du cabinet, elle s’est mise à vomir et à avoir mal au ventre. L’intensité des douleurs a conduit la maman à la faire consulter chez le médecin de famille de la tante (en ce samedi après-midi le bon médecin généraliste de la famille de Mademoiselle B, ne reçoit plus à partir de 14 heures 30, c’est moi). Et aujourd’hui la jeune patiente revient au bercail avec une prise de sang et des radiographies.
Mon bon khonfrère (un gars aussi « vieux » que moi) qui ne connaissait cette jeune fille ni des lèvres ni des dents, a prescrit pour ce qui pouvait être considéré à la lueur (vacillante) de l’interrogatoire comme une (banale) intoxication alimentaire :
Une prise de sang comprenant (accrochez vous) : NFS, VS, CRP, calcium, urée, créatinine, glycémie à jeun, fer, ferritine, évaluation d’une anomalie lipidique, SGOT, SGPT, GGT, 25OH vitamine D, TSH. Ouf !
Et des radiographies de tout le rachis car la jeune fille a dit qu’elle avait, aussi, un peu mal au dos.
Je vous laisse juge.
La jeune fille voulait savoir si elle pouvait retourner à l’école car notre bon khonfrère avait « prescrit » une semaine d’éviction scolaire.
Le bilan sanguin est normalissime sauf, comme semble-t-il, 90 % de la population un taux sérique de 25 OH vitamine D (D2 + D3) à 7 ng/ml pour des concentrations souhaitables, comme dit le laboratoire, comprises entre 30 et 60 avec une insuffisance entre 10 et 30 et une carence si < 10.
Les radiographies du rachis sont normales de chez normales.

Je vous demande un conseil en forme de sondage. Que dois-je faire ?

  1. Téléphoner au khonfrère pour lui dire tout le bien que je pense de lui.
  2. Ecrire au khonfrère pour lui dire tout le bien que je pense de lui.
  3. Ne rien faire pas khonfraternité.
  4. Ecrire un billet pour raconter l’histoire et lui adresser.
  5. Ecrire un billet et laisser tomber.
  6. Me demander s’il n’est pas en burn-out ?
  7. Aller à son cabinet directement sans prévenir et lui parler du pays.
Bonne journée.
Illustration : Katia lisant (1974). Balthus (1908 – 2001)

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Confraternité et patient bashing : quelques commentaires sur les commentaires.

On avance. Pour faire suite au billet précédent (ICI) et surtout aux commentaires je propose quelques réflexions :

  1. Je remercie le commentateur (Tony Lambert) me rappelant combien faire confiance à la CPAM pour le règlement du tiers-payant intégral serait une erreur. Adopté.
  2. La revalorisation des honoraires est une revendication syndicale majeure dans toutes les professions. L’histoire du syndicalisme médical semble être compliquée et pleine de rancoeurs mais pas plus, me semble-t-il, que les conflits entre la CGT, la CFDT,  FO et… les autres. S’agit-il, plus généralement, d’un problème de représentativité du syndicalisme français qui explique, outre le faible niveau des honoraires, l’absence d’une société française et savante de médecine générale qui puisse peser sur les pouvoirs publics ?
  3. (Je signale un lien d’intérêt majeur : je vote MG France quand je vote (ne détournez pas les yeux, je suis quand même un être humain)).
  4. Je rappelle que vous lisez un site de médecine générale qui tente de défendre la médecine générale. Je suis obnubilé par le statut de la médecine générale, vous l’avez remarqué. Par son contenu et, accessoirement, par son contenant. C’est pourquoi aussi je vote MG France parce qu’à un moment ou à un autre il fallait cesser de lier nos intérêts intellectuels et financiers à ceux des spécialistes qui, pendant des années et toujours actuellement, n’ont jamais cessé de nous cracher dans la goule, de nous mépriser et, derrière leurs belles paroles, « quel métier difficile », de nous prendre pour des demeurés.
  5. Mais je ne crache pas non plus contre, ce que mes collègues MG militants, appellent les spécialistes d’organes. C’est pourquoi mon enthousiasme pour MG France est assez limité. Je répondais l’autre jour à un militant de MG France (MA qui se reconnaîtra) qui me reprochait de développer dans le blog un fond de commerce anti spécialiste qu’il ne s’agissait pas de cela mais d’un profond agacement contre les avis d’experts d’où qu’ils viennent. Et il existe des avis d’experts en médecine générale.
  6. Je réponds à notre consoeur gynécologue qui s’est longuement exprimée (DTB) : je n’ai rien contre les gynécologues en général mais beaucoup contre les gynécologues moutonniers qui ont suivi le mouvement qui les a conduits du DES au THS en passant par le dépistage organisé forcené du cancer du sein par mammographie et, désormais, à la défense des pilules de troisième et quatrième génération et à la recommandation de la vaccination des jeunes filles prépubères contre le papillomavirus.
  7. Chantal nous a rappelé qu’il fallait se placer du point de vue de la santé publique. Vaste programme. Mais qui s’en soucie véritablement ? Les associations de patients ? 
  8. Je remercie CMT pour ses commentaires toujours aussi éclairés, ici sur les revenus des médecins, et pour les références qu’elle nous fait redécouvrir. Les comparaisons avec les cadres français et les médecins des pays étrangers sont pertinentes bien que les statistiques incluant des chèvres et des choux puissent être contestées ici ou là. Je ne pense pas que les cadres supérieurs français travaillent 35 heures par semaine comme le prétend JCGhaleb mais il n’est pas contestable que leurs avantages en nature sont importants. Je ne crois pas non plus que les MG français travaillent en moyenne 60 heures par semaine (j’ai déjà dit ici que mes horaires se situaient entre 46 et 50 heures).
  9. Je crois en la sincérité de JCGhaleb mais je ne comprends pas qu’il se place en défenseur des chirurgiens qui seraient sur le point de disparaître alors qu’il est très facile d’obtenir un rendez-vous avec eux, contrairement à ce qui se passe, par exemple, en ophtalmologie et, dans une moindre mesure, en dermatologie.
  10. JCGhaleb nout dit aussi que les médecins français vont fuir à l’étranger. Je n’y crois pas une seule seconde à part quelques brillants éléments. Deux raisons : la faible connaissance des médecins français pour les langues étrangères et l’anglais en particulier (ils pourront certes choisir la Suisse romande, la Wallonnie, le Luxembourg) et la qualité de vie en France (oui, je sais, j’idéalise, mais ce n’est pas tout à fait faux).
  11. J’en profite pour dire à CMT que traiter JCGhaleb de Goebbels n’est pas très gentil et  certainement inapproprié. Quant à Christian Lehmann, il est assez grand pour se défendre. Encore un point : CMT, d’après ce que je sais autour de moi, n’est pas, mais pas du tout, représentative des médecins des centres de PMI et des para médicaux des centres de PMI, puisqu’elle réfléchit, qu’elle ne prend pas Infovac pour argent comptant, que le Comité des vaccinations n’est pas pour elle le nec plus ultra de la pensée scientifique, que le lait de croissance n’est pas sa tasse de thé, et cetera… 
  12. L’Union Française pour la Médecine Libre oublie un point majeur, c’est la liberté de ne pas être inféodé à l’industrie pharmaceutique. Or, je le conçois, c’est extrêmement difficile en raison du lobby santéo-industriel qui infiltre tout depuis les cours de la faculté jusqu’aux aliments que l’on mange en passant par les recommandations des sociétés dites savantes.
  13. Comme CMT je ne crois pas au tact et à la mesure des médecins dans la fixation de leurs honoraires comme je ne crois pas que la finance mondiale s’auto-régule pour des raisons morales. Les médecins qui s’installent en zone « riche » ont des loyers de « riches », des secrétariats de « riches », des chaussures de « riches », des bureaux de « riches » et il est clair que les 23 euro ne sont pas suffisants pour ce train de vie. Peut-être devrait-on organiser un « busing » pour emmener les riches consulter à Aubervilliers. Cela signifie-t-il que la consultation à prix unique devrait disparaître, qu’il faudrait moduler les prix en fonction de la taxe d’habitation ou de l’épaisseur de la moquette ? C’est déjà le cas.
  14. La liberté, UFML, ce n’est pas seulement fixer librement les prix des honoraires et des services en fonction, d’après ce que j’ai compris, non de la qualité du médecin (qualité souvent médiatique et médiatisée, les exemples récents des professeurs Debré et Even sont démonstratifs : qui aimerait se faire opérer par le professeur Debré ou faire suivre son asthme par le professeur Even ?) mais de son parc immobilier, c’est aussi, dans la démarche du questionnement EBM, répondre au cas par cas aux demandes / plaintes / symptômes / maladies des patients, prendre des décisions qui aillent dans le sens de la Santé Publique. Pas simple et je ne pense pas y arriver tous les jours.
  15. J’ai déjà écrit combien nombre d’idées de l’UFML me paraissaient raisonnables mais qu’elles n’étaient pas suffisantes. Sur le point des mutuelles il n’est pas inintéressant de noter qu’il s’agit ni plus ni moins d’un système à l’américaine où les médecins gagnent beaucoup d’argent, pas tous d’après certains articles du NYT, mais au prix d’une perte totale de leur indépendance : listes de médicaments à prescrire et d’interventions à faire.
  16. L’UFML oublie également un point : l’insolvabilité prochaine de l’Etat et des assujettis
  17. Pour terminer je voudrais souligner combien ce gouvernement est nul de chez nul et combien Madame Touraine est une grande bourgeoise égarée dans le peuple (Bertold Brecht a dramaturgé là dessus) qui n’a jamais vu un quartier et un médecin généraliste et qui, pour des raisons idéologiques qu’elle seule comprend, n’a pas supprimé les franchises, favorise les mutuelles et veut instaurer le tiers-payant généralisé tout en laissant faire Benoit Hamon sur les lunettes internétisées. 
  18. Quant au patient-bashing il devrait être observé à la loupe  car, dans une société consumériste, le vendeur qui méprise ses clients est condamné à ne pas vendre. Le médecin qui méprise ses patients mal élevés… 
On avance mais il faut continuer.
Je voulais que l’on refonde la médecine générale et le sujet s’est épuisé de lui-même.
Je voulais faire sécession et il me semble que peu de gens partageant mes points de vue, je sécesse tout seul.
A plus.

PS : Si l’on porte sur un axe la satisfaction professionnelle liée à l’argent que l’on gagne, elle se situe  de – l’infini à zéro ;  celle liée à l’intérêt personnel que l’on y porte va de zéro à plus l’infini. D’où les demandes sans cesse renouvelées de plus d’argent.

Illustration. La liberté guidant le peuple. Eugène Delacroix 1830.

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Confraternité et patient bashing

Il semblerait que le respect de la confraternité revienne à la mode.
Il n’est pas convenable de critiquer ses confrères (et consoeurs).
Le statut de médecin protège des critiques et des commentaires.
Respect, qu’ils disent. 
Les mêmes qui glorifient les lanceurs d’alerte ne supportent pas que l’on puisse écrire que les « prescripteurs » de laits de croissance devraient « lire » ou que les nieurs des sur diagnostics de cancers du sein ont des intérêts académiques et financiers gros comme leurs nez.
La confraternité signifierait-elle l’aveuglement ?
En revanche, critiquer les patients est commun (notamment sur les blogs) : patient bashing (voir ICI).
C’est normal.
Les patients doivent se conformer à la morale commune des médecins qui décident de ce qui est convenable et de ce qui ne l’est pas.
Il s’agit sans doute de l’éducation thérapeutique (et civique) des masses laborieuses ignorantes.
Cela m’ennuie profondément.
Enfin, le médecin est une victime.
La victimologie médicale est devenue un fond de commerce.
Ces pauvres fils de la (petite) bourgeoisie qui ont fait des études si longues, qui travaillent tellement et qui gagnent si peu.
Ces médecins qui souffrent dans leur chair (on répète partout que le taux de suicide des médecins est le plus élevé de toutes les catégories socio professionnelles -(1)-; c’est sans doute vrai mais, à mon avis, il y a des facteurs confondants et des biais de recrutement) en raison de la méchanceté de l’administration, de l’Etat, des patients, de la société…
Il y a aussi les profiteurs, les suceurs de roues.
J’en reparlerai.
J’ai écrit ce billet après avoir appris le décès d’un médecin qui avait publié un billet de blog sur le site Egora (LA) que j’avais critiqué vaguement.
Ce billet était critiquable.
Je n’ai pas été le seul à le faire.
Maintenant que la consoeur est décédée on nous dit que l’on n’aurait pas dû la critiquer et, sur le site Egora, bien que nous n’ayons aucun élément sur les circonstances du décès, on écrit que ces critiques seraient à l’origine de l’issue fatale.
J’en reviens au début de ce billet : arrêtons de critiquer les billets qui paraissent, prenons tout pour argent comptant, et continuons de faire les pleureuses.
Quant à l’Union Française pour une Médecine Libre, j’en parlerai quand le temps viendra. 
Enfin, pour ceux qui dégueulent de sentiments et dont le coeur est foncièrement sec, je dirai ceci : toute mort est un drame pour les proches et nous pensons tous à ceux qui ont perdu un être aimé (je vous signale que je ne suis pas totalement étranger au phénomène du burn out : ICI)
(1) Le rapport de l’InVS est ICI. A noter que le taux de suicide le plus élevé concerne les sans emplois : 58,1 contre 34,3 dans les professions Santé et action sociale entre 1976 et 2002. Des données moins évidentes : LA mais ma recherche n’est pas faite pour remettre les chiffres en cause mais pour relativiser les causes.
Henri Matisse : Nu bleu (1952)

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Actualités oncologiques en médecine générale : seuls les morts ne seront pas traités. Annexe au plan cancer.

(Il s’agit d’une annexe pragmatique au Plan Cancer dont nous avons parlé ICI et dont nous reparlerons LA — pas encore de lien)

Cas onco 001 – histoire de consultation 164. Monsieur A, 85 ans, va mieux. Je me suis battu pendant un mois (le patient est en HAD) pour que l’on arrête la (lourde) et ancienne chimiothérapie carboplatine – vepeside pour cancer du poumon chez cet homme  triple ponté, hypertendu, bronchitique chronique et diabétique. Le pneumologue est têtu et l’oncologue le regarde par dessus son épaule pour s’assurer qu’il ne va pas lâcher. Il faut lâcher. Mais cela ne fait pas partie de la culture des médecins. Lâcher c’est avouer non son incompétence mais son incapacité à réaliser les rêves imposés par la société à savoir que la médecine a des pouvoirs infinis de promettre la vie éternelle. Je me suis battu car il fallait aussi convaincre la famille à qui les faiseurs de rêves avaient promis des mille et des cents, à la famille qui pensait que renoncer allait signifier pour leur mari, père, grand père, ami, que c’était fini, qu’il n’y avait plus qu’une seule issue : la mort. Et il y avait le pauvre khonnard de médecin traitant qui ne sait pas combien les chimiothérapies ont fait de progrès, combien l’onologie est une science dure qui sauve des vies, combien les essais cliniques ont montré que la survie était allongée de trois jours (p < 0,05) dans des essais contrôlés menés par des firmes philanthropiques qui pourront obtenir des prix pharamineux grâce à ces merveilleux trois jours avec, cerise sur le gâteau, un score de qualité de vie au top. Monsieur A va mieux mais il va mourir et il sait qu’il va mourir et il souhaite (ici, nous pourrions écrire une thèse de doctorat entière : « Le signifié et le signifiant chez le patient en fin de vie ») mourir. Il va mieux mais il a des métastases partout. Il est conscient et il sait qu’il va mourir. Il ne souffre pas. Il passe sa vie dans un fauteuil. Et s’il voulait mourir chez lui au début de sa prise en charge, maintenant qu’il est conscient de sa mort prochaine il veut mourir à l’hôpital pour ne pas embêter sa femme. Et il change encore d’avis et décide qu’il serait mieux qu’il revoit son milieu familier avant de mourir. Mais il n’en aura pas le temps. Il meurt à l’hôpital. Sans avoir souffert.

Cas onco 002 – Histoire de consultation 165. Monsieur B, 64 ans, souffre d’une carcinose péritonéale secondaire. Comme personne ne lui avait dit qu’il avait un cancer initial mortel et qu’au contraire il allait guérir grâce à la médecine moderne qui garantit la vie éternelle, personne ne lui a pas plus dit que cela allait être la fin. Comme je suis le médecin traitant je suis au milieu des mensonges (et je suis le premier à mentir) et je suis celui qui va annoncer la mauvaise nouvelle. Facile. Difficile. Mais je connais la famille, la femme, les enfants, les petits-enfants. J’assume. Je fais une parenthèse majeure : dire la vérité au malade semble être un impératif « post moderne » (j’en ai déjà parlé LA) et il me semble que ce n’est pas une mauvaise idée en soi. Mais la façon de dire est plus importante que ce que l’on dit. Sans parler de l’arrière plan. J’ai le souvenir d’un médecin des hôpitaux annonçant à « ma » patiente et à son fils (son fils m’a dit ensuite qu’il avait été tellement sidéré, au sens paralysé par ce qu’il avait entendu, qu’il n’avait pas eu le courage de retourner dans le bureau et d’aller casser la gueule au médecin des hôpitaux pour lui apprendre la politesse et la vie, il le regrette encore) qu’il n’y avait plus d’espoir et qu’elle allait mourir. N’aurait-il pas pu entrouvrir la porte ? Laisser filtrer un brin de lumière pour que la dame âgée puisse encore croire à quelque chose ? Ainsi, je me répète, dans le temps (ma jeunesse et en France) on ne disait rien au patient par paternalisme (ne pas désespérer la vie) puis on a tout dit par libéralisme (au sens philosophique anglo-saxon) et maintenant on dit tout et on ment sur l’issue quand elle est désespérée (on voit que cette critique est contradictoire avec celle que je faisais à propos de ce professeur qui ne laissait aucun espoir) pour prescrire ! Non seulement pour prescrire mais pour expérimenter ! Pour prescrire des traitements de deuxième, troisième, voire quatrième ligne, qui vont permettre 1) de faire des essais cliniques, 2) d’obtenir des AMM au rabais et des prix insensés et justifiés par l’innovation, 3) de vendre des boîtes très chères, 4) de rapporter de l’argent aux services expérimentateurs, 5) d’arroser des oncologues avec de l’argent et des congrès au bout du monde (l’ASCO, voir LA), 6) d’écrire des articles de merdre en anglais mais répondant aux normes de la rédaction scientifique en les faisant relire (?) par leurs auteurs désignés et 7) de leur faire signer (les professeurs devenant des pontes  internationaux ou nationaux ou régionaux ou locorégionaux et, pour les premiers, KOL (Key Opinion Leaders) sans parler un mot d’anglais ou 8) par de jeunes internes et / ou chefs de clinique qui pourront étoffer leur dossier pour devenir PU-PH et, dans le même temps et par la suite, ambassadeurs de big pharma (voir LA pour l’expert mongering)… on est donc passé du paternalisme alapapa, si j’ose dire, au libéralisme anglo-saxon puis, maintenant, au business pur et dur (néolibéralisme ?).
Où en étais-je ? Comme le patient a été traité par un service parisien (et les lettres que j’ai reçues sont d’un grand professionnalisme et d’une compétence technique absolue) assez éloigné de Mantes, il n’a pas envie d’y retourner pour consulter et le médecin traitant, ma pomme, se retrouve au centre d’un imbroglio mensonger et tente de se dépatouiller comme il peut avec l’aide efficace, compétente et humaine du réseau de soins palliatifs local. Mais le service parisien n’a plus d’ambitions thérapeutiques et pour le moment le patient ne souffre pas.

Cas onco 003 – histoire de consultation 166. Madame C, 92 ans, est venue au cabinet me demander pourquoi on l’avait emmenée deux fois à B. en ambulance pour faire des radios bizarres. Il s’agissait après enquête du début de sa radiothérapie. Nous étions pourtant convenus avec le chirurgien qu’on enlevait la tumeur pour ne pas qu’elle nécrose la peau du sein de la patiente et qu’on la laissait tranquille (la patiente). Mais le chirurgien a passé la main à l’oncologue qui n’était pas d’accord (la réunion dite de concertation s’est bien entendu passée à l’écart du médecin traitant et de la patiente — parenthèse encore : on comprend qu’il soit difficile de se réunir avec le médecin traitant en fin de matinée à l’hôpital, une réunion qui commence en retard et qui se termine dans le même métal,  un médecin traitant qui, contrairement aux médecins hospitaliers, ce n’est pas une critique, c’est une réalité, fait du soin et non de l’administratif ou de l’ordinateur (1)) et la patiente a commencé une radiothérapie sans le savoir ! Et sans que je le sache. J’ai envoyé un mail très poli car je ne voulais pas m’énerver au téléphone et les séances ont été interrompues. La patiente va bien mais elle m’a dit l’autre jour, ce n’était pas la première fois, elle en avait parlé alors que son fils était dans le cabinet, « Du moment que ce n’est pas un cancer… » Pensez-vous que je lui ai dit la vérité ? Elle ne supportait pas son inhibiteur de l’aromatase (nausées) et, plutôt que de lui prescrire motilium – domperidone (joke), je lui ai demandé d’arrêter. Elle revoit l’oncologue dans trois mois (je me suis fendu d’un courrier explicatif) le chirurgien dans un an.

Cas onco 004 – histoire de consultation 167. Monsieur D, 76 ans, cancer de la prostate diagnostiqué il y a 5 ans, opéré, radiothérapé, infarcté du myocarde il y a six mois, ponté, stenté, à qui on découvre une tumeur pulmonaire, lors d’un cliché pré opératoire (avant dilatation d’une sténone fémorale), tumeur non vue auparavant bien entendu, est embarqué dans une chimiothérapie lourde (ils ne savaient pas ue le médecin traitant pouvait éventuellement avoir un avis) et meurt le lendemain de la première séance faite en hôpital de jour sur le parking de ce même hôpital dans l’ambulance qui l’y ramenait au décours d’un malaise à domicile. Loin de moi l’idée que… Mais quand même.

J’espère donc avoir un de ces jours le temps de détailler enfin le plan cancer.

Note.
(1) Qu’est-ce qu’une réunion de concertation oncologique ? (plusieurs réponses possibles)
 1) Une annexe de big pharma ; 2) un tirage au sort de protocoles ; 3) une usine à fric ; 4) une conjuration des imbéciles ; 4) un déni du patient.

PS du sept mars 2013
1) Les chimiothérapies en fin de vie sont-elles bien nécessaires ? ICI pour un commentaire et LA pour l’article original
2) Un billet de Martine Bronner qui commente : LA

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Le retour de Diane. Histoire de consultation 163.

Mademoiselle A, 18 ans, est venue avec sa copine qui est restée dans la salle d’attente.
Le dossier m’indique qu’elle n’a pas consulté au cabinet depuis environ trois ans.
Elle a une gastro, elle n’est pas allée en cours aujourd’hui, elle va mieux, c’est à dire qu’elle n’a pas besoin de médicaments, mais elle voudrait bien un certificat pour le lycée.
Je lui fais mon plus beau sourire.
« Ah, encore une chose, il faudrait que vous me prescriviez Diane 35… »
La jeune fille a trois boutons sur le visage cachés il est vrai par une épaisse couche de maquillage.
Nous commençons à parler du pays.
Je lui pose deux ou trois questions et je retiens ceci : elle a eu « tous » les traitements possibles pour l’acné (mais elle n’arrive à m’en citer aucun pas plus que ceux ou celles qui les ont prescrits), elle n’a jamais pris Diane 35, elle est complexée par ses boutons, elle n’arrive pas à survivre avec… 
Je lui dis : « Je ne vous prescrirai pas Diane 35″
Elle : Mais Pourquoi ? Maintenant vous avez de nouveau le droit.
Moi : Ce n’est pas une question de droit. Je n’en prescris pas comme ça, sans avoir examiné la situation, sans avoir fait d’examens complémentaires. Connaissez-vous bien les risques de ce médicament ?
Elle : Oui. J’ai regardé sur internet, j’ai vu tous les risques, je les assume. A vous de prescrire.
Moi : Ce n’est pas comme cela que cela se passe. Je ne suis pas votre machine distributrice de Diane 35. 
Elle : Vous ne vous rendez pas compte de ma souffrance, je ne peux presque plus me montrer, j’en ai fait une phobie. Il faut m’aider. Vous ne pouvez pas comprendre…
(Je suis presque en train de pleurer et mon esprit fonctionne à cent à l’heure : l’empathie, l’empathie, l’empathie. Je sens que Dominique Dupagne me surveille (ICI) et qu’il me dit : Il est interdit d’interdire, il y a des patientes qui ont besoin de Diane 35, pourquoi s’en priver, du moment que les patientes sont informées, qu’elles sont au courant, la liberté individuelle, ne nie pas la capacité des patientes à prendre des décisions lucides concernant leur santé (sic)… Est-elle informée, d’ailleurs ?)
(Je fournis ici, en passant, un sujet de billet de blog : le médecin intégriste, ayatollah anti Diane, qui fait un retour sur lui-même, une auto analyse et qui, devant la « souffrance » de cette jeune femme, lui prescrit finalement Diane 35… c’est-y pas beau, tout ça ?)
(Autre notion dont nous pourrions parler un de ces jours : la Décision Médicale Partagée ou Share Decision Making)
Bon, je lui ré explique deux ou trois trucs, mais elle n’en démord pas : elle va aller en demander chez un autre médecin.
(Le lendemain : réunion de pairs : une de mes pairs me raconte l’histoire de Mademoiselle A qui est venue la voir le lendemain : pas de Diane prescrite. Cela me rappelle furieusement l’affaire Mediator avant qu’elle n’éclate ; et ensuite tout le monde prétendait n’en avoir jamais prescrit).
Morale de cette histoire : ai-je eu raison (ma paire a-t-elle eu raison) ? Aurais-je dû lui proposer un bilan de thrombophilie ? Car cette jeune femme trouvera un médecin pour lui prescrire Diane 35 (j’ai des adresses) et, les choses et les statistiques étant ce qu’elles sont, cela n’aura aucune conséquence sur elle : les médecins jouent souvent sur les faibles probabilités de ne pas nuire en raisonnant à leur (petite) échelle de patientèle mais oublient que l’empilement des cas individuels peut induire des risques populationnels importants.

(PS. La demande de retrait du domperidone par La Revue Prescrire (ICI) se situe dans ce contexte. Je rappelle que je demandais le retrait de Diane 35 bien avant que l’affaire Marion Lara ne survienne (LA). Ce qui m’a été reproché. L’interdiction des produits une fois commercialisés pose un certain nombre de problèmes que je vais tenter de résumer ainsi :

  1. Les partisans de la non interdiction pensent que l’information du public et notamment de la possibilité d’effets indésirables graves règle le problème : je prescris un produit potentiellement dangereux à un patient averti qui prend lui-même sa décision (voir ICI). Précisons cependant que ces partisans de la non interdiction ne sont pas des jusqu’au boutistes car la majorité d’entre eux ont approuvé le retrait du Mediator : ils prennent en compte le rapport bénéfices / risques, disent-ils.
  2. L’Evidence Based Medicine nous apporte un éclairage identique : son questionnement pourrait aboutir à la prescription d’une molécule « dangereuse » ou d’un examen complémentaire potentiellement dangereux (comme le dosage du PSA) en accord avec le patient (en tenant compte de ses valeurs et de ses préférences).
  3. Les partisans du non retrait parlent également de paternaliste à l’égard de ce retrait : faire le bien des patients malgré eux.
  4. Le retrait peut permettre aussi à des médecins consuméristes ou incompétents qui prescrivent le  produit en sachant sa dangerosité mais en se réfugiant derrière la rareté des effets indésirables graves (voir plus haut) de les aider à se mettre en accord avec leur conscience.
  5. Pour le domperidone, je pourrais proposer une solution swiftienne : que la non prescription de domperidone devienne un indicateur du ROSP. Ainsi les médecins prescrivant de la merdre seraient récompensés en arrêtant d’en prescrire.)
Illustration : Jonathan Swift : Modeste proposition : pour empêcher les enfants des pauvres d’être à la charge de leurs parents et de leur pays et pour les rendre utiles au public. 1729

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Doit-on « soigner » tout le monde ? Histoire de consultation 162.

Le jeune garçon de 16 ans qui est venu consulter pour une angine et qui fait la tronche parce que je ne lui ai pas prescrit d’antibiotiques et qui me dit qu’il va se faire engueuler par sa mère pour ne pas avoir exigé que je lui en prescrive mais surtout que lui, sans antibiotiques, il ne guérit pas, 
(je suis désolé d’avoir pris la posture du « bon » médecin qui ne prescrit pas d’antibiotiques, le médecin tellement bien pensant, tellement bien agissant, tellement je suis un mec bien — tellement je suis une nana bien –, cette posture avantageuse tellement tirée de la brochurette « éléments de posture » recommandée par les communiquants de la « bonne » médecine, celle des mecs et des filles qui lisent Prescrire, qui sont « aware », qui ne reçoivent plus la visite médicale — n’oubliez pas de louer ces « résistants » qui ont collé des patchs anti VM sur leur corps –, car il ne suffit pas, selon les éléments de posture de ne pas recevoir la visite médicale il faut ne PLUS la recevoir, la « bonne » médecine qui se regarde dans la glace des bons sentiments… Mais le complément de cette posture est la suivante : il arrive à ces « bons » praticiens qui font encore des TDR dans leur cabinet, pauvres mortels, pauvres victimes d’un système qui les écrase, membres de la profession si exposée des professionnels de santé, toujours menacée par le burn-out et qui s’en sortent grâce à leur clairvoyance fantastique, à l’aménagement de leurs horaires, à leur pouvoir de dire non, à l’organisation parfaite de leurs cabinets, et cetera, et donc, ces « bons » praticiens, cerise sur le gâteau des éléments de posture, avouent que, parfois, parce qu’ils sont fatigués, parce que c’est la fin de la journée, ils prescrivent des antibiotiques malgré tout. Cette faiblesse les honore…)
eh bien, ce jeune homme de 16 ans, il est venu consulter avec un maillot de l’OM. Le jeune homme, il est né à Mantes, et il porte un maillot de l’OM. Et, en ce moment, ce n’est pas la mode de porter des maillots de l’OM, le PSG qatari emporte tous les suffrages, il faut oser, et il ose. Il me demande si je suis toujours pour le PSG (conversation récurrente entre nous, eh oui, on ne peut pas toujours parler avec ses patients d’Illich, de Proust ou de Kundera) et je lui réponds que ce serait difficile de changer, étant donné la façon brillante de jouer du PSG en ce moment et quand on était supporter alors que l’équipe jouait mal… Et j’ajoute, pour rire, que s’il avait eu un maillot du PSG, je lui aurais peut-être prescrit des antibiotiques… Et le jeune de 16 ans, appelons le M, il ne comprend pas.  Je lui explique l’affaire et je réfléchis en moi-même.
Doit-on « soigner » tout le monde ? Selon le serment d’hypocrite, sans aucun doute. Et je suis hypocrite.
Je ne parle pas du malade vu en urgence, non, du malade que l’on suit en longitudinal, sur des années, dont on connaît la femme, les enfants, la maîtresse, et le reste.
J’ai dans ma patientèle des membres actifs du front national, des islamistes militants, des membres du PS, de l’UMP, des anciens parachutistes, des pervers, des easy listeners, un pédophile connu, un mec qui a défenestré sa femme, des staliniens bon teint qui regrettent encore l’ère pré Gorbatchev, des supporters de Saint-Etienne, des trafiquants de drogue, des lecteurs de Marc lévy, des homophobes, des guetteurs, des machistes, des polygames, des fans de Sanseverino, des femmes fatales, des hommes faciles, des parents qui collent des claques à leurs enfants, des hommes qui trompent leurs femmes et vice versa, un agresseur sexuel, des partisan(e)s de l’excision, des antisémites, des racistes en général, et cetera.
Comment les recevoir avec empathie ? 
Est-ce possible ?
Faut-il choisir sa patientèle à son image ?
Faut-il être empathique uniquement avec les gens sympathiques ? 
Et si le manque d’empathie, le patient hypertendu avec lequel on fait le minimum syndical, n’était pas mieux « soigné » ? Sans paroles excessives, sans propos divers et variés sur le temps qu’il fait, sur le mariage pour tous, sur la réforme Taubira ou sur le scooter de Hollande.
Et si l’empathie pour le patient qu’on aime bien pour des raisons d’éléments de posture entraînait un soin de moins bonne qualité ?
Faut-il préciser les choses avec les patients que nous ne fréquenterions pas dans la vraie vie ?
Dans le genre : Je suis PSG, Barça et ManU. Et vous ?
(Membre du Ku Klux Klan soigné par des noirs (pardon, des Afro-Américains) : source Allain Jules ICI)

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Plan Krouchtchev, plan cancer, big pharma, science Lyssenkiste et une Delépine dans le pied de tout le monde.

Cette semaine j’ai écouté d’une oreille attentive et désespérée la rediffusion sur France Culture de l’émission « A voix nue » (ICI) consacrée à cette crapule stalinienne de Pierre Juquin. Avec sa voix doucereuse de Saint-Jean Bouche d’or qui a tout compris à la vie idéologique du vingtième siècle et qui a toujours eu raison quand il avait tort, et vice versa, mais, vous comprenez, les circonstances, j’ai appris, nous ne savions pas, les camps, les millions de morts, il fallait être dans le bon camp, il fallait trahir, il fallait mentir, c’était le sens de l’histoire, je crois toujours au communisme, à vomir (mais un jour je consacrerai un chapitre à la vie privée de Pierre Juquin quand il faisait l’exorciste dans des familles staliniennes moscovites françaises), et je n’ai presque aucun regret, vous comprenez, la lutte contre le fascisme, l’impérialisme américain, la guerre froide. Ouaip…

Pourquoi je vous dis cela ? 

Le plan cancer vient de paraître (voir LA). Contrairement au Hollande-bashing ambiant, je ne vais pas m’en prendre à ce brave garçon car il n’est que la marionnette des experts qui lui soufflent les suggestions dans son oreillette. On ne demande pas au Président de la République de lire les livres de Peter Götzsche (ICI) ou de s’informer ailleurs que dans le BEH, La Vérité de l’InVS. En revanche, les experts autoproclamés de l’INCa, les experts mongerisés, les experts big pharmés, les experts adoubés par l’Eglise de Dépistologie, pourquoi ne s’informent-ils pas ? Pourquoi sont-ils soumis à leurs croyances  aveugles ? Pourquoi sont-ils malhonnêtes ?
Le plan cancer vient de paraître et il y en a tellement à en dire ou à n’en pas dire que je me réserve le temps d’en faire le commentaire plus tard : voir ICI (il n’y a pas encore de lien).

Quel est le rapport avec Pierre Juquin ? Le voici.
Pierre Juquin, Joseph Prudhomme de la pensée marxiste orthodoxe, qui sait tout sur le passé et encore moins sur l’avenir, parle sur France-Culture du rapport Krouchtchev (1956). Ce fameux rapport Kroutchchev que les dirigeants du PCUS (Parti communiste de l’union Soviétique) avaient communiqué aux dirigeants communistes de l’Ouest en leur disant de la fermer, ce fameux rapport qui avait été publié dans la presse « bourgeoise » et que l’on appela chez les staliniens français le rapport attribué à Krouchtchev, vous saisissez la nuance dialectique, eh bien, les staliniens français se sont tus, on ne parlait pas encore de lanceurs d’alertes, ils ont tout gardé pour eux, ce fameux rapport montrait à quel point le communisme avait été une formidable machine de mort, les communistes ont tué plus de millions de personnes que les nazis et autres, et au coeur de l’Europe, comme les nazis, et les communistes français, les grands humanistes, les Maurice Thorez, le grand résistant, les René Piquet, les Pierre Juquin, les Pierre Laurent, les Maxime Gremetz, les René Andrieu, ils n’ont pas eu un mot pour les victimes, pas eu un mot pour les camps, pendant vingt ans ils ont fermé leurs goules, pour des raisons liées à l’internationalisme prolétarien, pour des raisons x, y ou z, parce que, écoutez bien, au moment du printemps de Prague, douze ans après, ils avaient peur de l’intervention des troupes russes (sic).

A l’INCa, où probablement, il y a autant d’anticommunistes primaires qu’ailleurs et autant de fils de et de grands bourgeois que dans les autres institutions médicales de la République, il y a aussi le rapport Cochrane ou le rapport attribué à Cochrane sur le cancer du sein (ICI pour le résumé et LA pour la publication in extenso) et il y a aussi des données non confidentielles que l’on met sous le coude, que l’on n’examine même pas car elles ne vont pas dans le sens de la grande guerre contre le cancer, de la lutte à mort contre les cellules cancéreuses, et elles pourraient mettre en péril l’idéologie dépistologique qui règne dans les consciences bien pensantes de la médecine officielle française. Il y a des membres de l’INCa qui, contre toute logique, ne savent pas ce qu’est un sur diagnostic, il y a des crapules sénologues qui minimisent les sur traitements et qui cachent leurs liens avec big pharma. Mais la Société Française de Sénologie n’est pas en reste, c’est une sous secte de la Grande Eglise de Dépistologie, car en consacrant un numéro de revue au sur diagnostic en novembre 2011 sa présidente Brigitte Seradour avait avoué 5 à 10 % de sur diagnostics (LA) contre 50 à 30 % pour respectivement Bernard Junod et Peter Götzsche, mécréants de cette Eglise.

La France n’est pas une république bananière, c’est une monarchie héréditaire au service des intérêts privés.
Dominique Dupagne a, en un autre domaine, dénoncé récemment le problème du contrat passé entre l’Education Nationale, grand machin qui prépare les fils des classes populaires à s’inscrire en toute conscience à Pôle Emploi une fois sortis du systéme, et l’industrie sucrière, organisme philanthropique ayant des liens d’intérêts indirects avec les dentistes, pour former les élèves à l’usage du sucre (ICI). On me dit que cela a commencé en 1990… C’est comme si le cartel de Pablo Escobar assurait à l’école les cours sur le bon usage de la cocaïne. Ou comme si American Tobacco assurait les cours sur le tabagisme. Mais tout cela ne choque personne car il faut bien prendre l’argent quelque part pour enseigner aux enfants de l’école républicaine comment boire du coca ou acheter des barres chocolatées avant de se retrouver au chômage, prendre de l’argent où il est, de l’argent désintéressé, comme dans la recherche médicale : qui assumerait la formation des médecins si big pharma n’apportait pas ses trente deniers ?

La cancérologie est une science exacte au service des oncologues où, accessoirement, des malades font leur apparition, des malades décharnés et haves, qui en sont à leur douzième cure de chimiothérapie, et pourtant à qui on promet encore la vie, et qui sont les objets consentants et informés d’essais cliniques pour des médicaments incertains qui auront aisément leur AMM pour avoir amélioré, en double aveugle, l’espérance de vie d’un jour et quart, des essais cliniques ambulatoires, les patients faisant des allers retours fatigants entre Villejuif – Auschwitz, les couloirs de la mort, et leur domicile…

Personne ne prétendra que la cancérologie en général n’a pas fait de progrès, que l’on ne traite pas mieux les cancers, que l’espérance de vie des patients n’augmente pas dans certains cancers, que des patients sont sauvés, et cetera, et cetera,  que l’accueil des patients n’a pas été amélioré (on partait de loin), que l’information sur les effets indésirables ne se fait pas, que les rendez-vous ne sont plus assurés avec des retards incroyables, mais je dirais, en paraphrasant Jonathan Nossiter (1) quand il parlait des restaurateurs : « Vous êtes de bons cancérologues mais vous êtes de piètres médecins. »

Le point de vue du médecin généraliste est un point de vue comme un autre mais il a l’avantage d’être à la fois dehors et dedans, c’est à dire que « son » patient est à la fois dehors et dedans. Il entend le discours des cancérologues, il lit les écrits des cancérologues, il ne participe pas aux réunions de concertation, il entend les propos des malades (qui ne comprennent jamais rien, c’est évident), ils entendent comment les malades ont été considérés ici ou là, comment les familles ont été informées ou non, comment les traitements ont été proposés mais plutôt imposés, comment les réglettes d’EVA ont été brandies, comment les transports sont organisés entre les différents lieux de soins, comment est programmée la débauche d’examens complémentaires, comment les rendez-vous sont annulés ou reportés, comment… la consultation d’annonce est annoncée au médecin traitant après qu’il a revu le patient ou la patiente, ce qui permet à ce brave médecin généraliste de rester dans le flou et de commencer l’exercice périlleux du mensonge aux patients cancéreux…

Il existe aussi des cancérologues, on dit désormais oncologues, ceux-là du secteur privé, qui écrivent des tribunes libres dans Le Point (voir LA) pour défendre l’indéfendable, en citant des publications biaisées et des économistes néo-libéraux, en mentant comme des arracheurs de dents comme ils le font avec leurs patients, et en se déclarant indépendants alors qu’ils « touchent », ils « touchent » et ils « touchent »… Heureusement que Pernelle a réagi, a fait l’enquête (les journalistes ont déjà du mal à tendre leurs micros, écrire des articles critiques leur donnerait des douleurs critiques, ils se taisent donc ou refusent d’examiner les faits), a écrit un billet complet « Indignation en soldes » qui fait le boulot et montre (LA) la vacuité existentielle et le trop plein du compte en banque de ces médecins dévoués corps et âmes aux statistiques fausses des plans cancer. Il y a la liste des 68 médicaments à éviter selon Prescrire (voir LA) et il y a maintenant la liste des 78 oncomédicochirurgiens à encenser.

Nous pourrions parler aussi d’Agnès Buzin, la directrice de l’INCa, dont un tweet rappelle avec intérêt le parcours professionnel et… privé (LA). Connaît-elle le rapport attribué à Cochrane ?
Nous ne parlerons pas non plus de l’ancien directeur de l’INCa, le professeur K, grand habitué des plateaux de télévision qui lui permettent d’augmenter ses honoraires de consultations privées, et qui en fut chassé pour malversations familiales.

Mais là, si vous le permettez, nous allons entrer dans le sublime, il y a aussi des dissidents de l’INCa. Des dissidents qui pensent qu’on n’en fait pas assez, que l’INCa est mou du genou, qu’il ne va pas jusqu’au bout, qu’il faut mettre le paquet. Ce sont les membres de l’AFU (Association française d’urologie) qui, contre toute logique, contre toute évidence, ont décidé que le PSA était l’alpha et l’omega du dépistage du cancer de la prostate. Les arguments de ces parangons de la vérité scientifique, de l’absence totale de liens d’intérêts et dont les représentants les plus brillants sont, par exemple, le grrrrrrrrrand professseur Guy Vallancien qui tient salon dans le journal Le Monde et qui a ses entrées un peu partout, comme on dit, et de plus petits professeurs comme Michaël Peyromaure, je le cite mais ne voudrais pas faire de jaloux, dont nous avons jadis analysé les brillants écrits (ICI) mais aussi le professeur Morgan Rouprêt qui s’est distingué récemment par la publication d’une tribune enflammée dans le journal L’Humanité.

Ces urologues font partie du club très ouvert des pro PSA et ils ont pignon sur rue. Ils disent le contraire des recommandations mondiales mais ils continuent de parader sur tous les tréteaux. Ce club rassemble ceux qui pensent, en gros, que seuls les urologues ont raison puisque ce sont eux qui font l’urologie, que l’épidémiologie est une science du passé, nous ne faisons pas de l’épidémiologie mais de la médecine (et ici de la chirurgie), que le sur diagnostic est une notion a posteriori qui donc, dans une pratique raisonnée et raisonnable de la chirurgie, est une donnée non prospective et que, au doigt mouillé, il est clair qu’on ne voit plus de cancers de la prostate métastasés, ce qui signifie, CQFD, qu’on a raison de couper les prostates, de les irradier, et d’hormoniser les patients pour les rendre immortels. Malheureusement le story telling urologique de l’AFU (qui, avec les années, a réussi à faire avaler la distinction entre dépistage personnalisé et dépistage universel) est a scientifique et démenti par les faits et les essais. Mais il ne faut pas parler d’essais cliniques à ces irréductibles Gaulois (2) ou seulement des essais qui vont dans le sens de l’urologie française triomphante, car, vous ne le saviez pas, je l’ai appris par tweeter du fameux professeur d’urologie de l’Institut Mutualiste Montsouris, que les essais cliniques nord-américains, notamment dans le NEJM, ceux qui affirment que le dépistage systématique du cancer de la prostate chez les hommes entre 50 et 69 ans, ne sert à rien en termes de mortalité spécifique sont des essais biaisés et qu’ils sont le fruit de l’impérialisme américain. 

Morgan Couprêt publie donc « Un déni de démocratie sanitaire » dans le journal des travailleurs et des travailleuses (ICI) en jouant sur la corde sociale sensible. Cet article est un tissu de contre-vérités flagrantes, un appel au peuple, une argumentation (?) pleine de sensiblerie et un plaidoyer pour la spécialité chirurgicale la mieux dotée et où les honoraires sont parmi les plus élevés du corps médical. Que L’Humanité ne se trompe pas de combat. Morgan Couprêt développe des arguments idéologiques dignes d’une science néo lyssenkiste, celle qui veut tordre le cou non seulement aux données de l’épidémiologie (une science bourgeoise ?) mais aussi à l’impérialisme américain : les petits pois de Mandel sont remplacés par les noisettes de l’AFU. Les journalistes du quotidien communiste auraient pu se renseigner sur le bonhomme  (3, 4).

Mais il existe heureusement dans le domaine de la cancérologie des outlaws, des rebelles, des ennemis de l’intérieur, comme Nicole Delépine (voir LA) qui osent écrire : « Et si, au lieu du cancer, c’était au traitement que vous aviez « survécu ». Elle a publié des livres iconoclastes (comme « La Face cachée des Médicaments » —ICI— ou « Le cancer, un fléau qui rapporte » — LA–, on doit la traiter de je ne sais quoi dans le milieu oncologique (comme on avait traité Iréne Frachon de je sais quoi dans le milieu machiste pneumologique). Elle commente un article de Virginia Postrel (ICI) et elle ne croit pas au plan cancer. Elle ne croit pas que les destructeurs du système de santé puissent être les « amis » des malades. Elle connaît la situation de l’intérieur, elle sait combien on ne traite pas des patients mais des cancers, bien plus, elle sait que l’on ne traite pas des cancers mais des cellules cancéreuses et que les deux cancers dont on parle le plus, celui du sein et celui de la prostate, sont de grandes arnaques scientifiques. Elle lit la littérature internationale et pas seulement celle écrite par les sénologues et par les urologues (ici gaulois), elle sait que l’on ne peut parler d’efficacité du dépistage que si la mortalité spécifique baisse alors que le nombre de cancers dépistés a augmenté, sinon, comme elle le dit, on traite des non cancers, on sur diagnostique et on sur traite…

Elle ne dit pas mais je le dis pour elle que les chimiothérapies de troisième, quatrième, voire cinquième ligne sont des aberrations, sont des renoncements de la part des oncologues qui ne peuvent faire autrement que continuer le traitement pour ne pas désespérer Billancourt, pour ne pas avoir à dire dire aux malades et à leur famille « Nous avons échoué » comme n’importe quel médecin traitant le dirait à son malade de trente ans. Elle sait mais ne dit pas que nombre d’essais cliniques sont menés  sur des cadavres ambulants en dépit de toute éthique, en faisant des promesses fallacieuses, en promettant la guérison à des patients qui sont déjà morts… Elle ne dit pas non plus que la finalité de ces essais est d’obtenir une AMM, une facile AMM, un prix considérable, facilement considérable, car, que voulez-vous, si on sauve un patient, il n’y a pas de prix, en cachant les effets secondaires ou en les minimisant et qu’ils permettent aux expérimentateurs de faire les malins dans les congrès en lisant des textes qu’ils n’ont souvent pas écrits en s’aidant d’écrans power point composés pour eux et aux frais de leurs maîtres big pharmiens.

Nous reviendrons dans une deuxième partie sur le plan cancer lui-même.

Je voudrais souligner, en guise de conclusion provisoire, que ce tableau apocalyptique est un constat systémique, il y a bien entendu des hommes et des femmes bons dans ce milieu, moraux, respectables mais on attend qu’ils quittent leurs fonctions pour qu’ils puissent parler et faire enfin les révélations que nous avons déjà faites.

PS (je rajoute ce qui va suivre le 4 août 2014 où, dans la même journée, j’apprends

  1. Qu’un article américain rapporte que les 71 dernières molécules anti cancéreuses (Tumeurs solides réfracraires et/ou métastatiques et/ou avancées apportaient en moyenne une survie augmentée de 2,1 mois) : LA
  2. Qu’un article américain rapporte une augmentation du nombre des K du sein chez les femmes entre 20 et 49 prenant une contraception O/P ICI : augmentation du risque relatif de 50 % ((OR, 1.5; 95% CI, 1.3–1.9))avec des variations selon les pilules. Les quelques cliniciens qui parlent de cela depuis des siècles vont-ils enfin être écoutés ?

Notes
(1) Le goût et le pouvoir, Paris, Grasset, 2007. Jonathan Nossiter dit à un chef étoilé célèbre après un repas :  « Vous êtes un excellent cuisinier mais un piètre restaurateur. » parce qu’on mangeait bien mais que les clients étaient mal reçus.
(2) Les mêmes Gaulois qui continuaient à prescrire du distylbène (DES) alors que tout le monde savait (les non Gaulois) que c’était inefficace et dangereux ; les mêmes Gaulois qui prétendaient que le traitement hormonal de la ménopause était efficace, non dangereux, voire féministe — nous n’avons pas le temps ici de développer.
(3) Pour les journalistes de L’Humanité, quelques données concernant le professeur fort de 378 articles recensés par PubMed (ICI), la bible de la production éditorial mondiale, certes été accusé de plagiarisme (ICI), ce dont il se défend, auteur de livres d’enseignement de l’urologie (LA), un médecin, dont la biographie est exemplaire (4), et qui, non content de collaborer largement avec l’industrie pharmaceutique (LA en inscrivant son nom puis en recherchant on retrouve 7 écrans) ce qui, selon la doctrine Lina (ICI) signifie compétence et indépendance.
(4) Morgan Rouprêt est chef de clinique assistant en urologie à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière. Il est titulaire d’un Master Recherche et d’une thèse de doctorat en sciences (travaux de recherche fondamentale sur les mécanismes de cancérogenèse en onco-urologie).
Il a été récompensé par plusieurs prix dont la médaille d’or de chirurgie de l’internat des hôpitaux de Paris (2005), le prix Le Dentu-Renon de l’Académie nationale de chirurgie (2006) et le prix du Best Scolarship Award(2007) de l’Association européenne d’urologie. Il est aussi conférencier d’internat depuis bientôt 5 ans à Paris et en Proince

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La fin de l’histoire pour la médecine générale. Histoire de consultation 161.

Monsieur A, 56 ans, est venu consulter pour un torticolis.

Je l’examine, il est raide, douloureux, il a un torticolis unilatéral qui touche volontiers les chefs mastoïdien et cléioidien du sternocléidomastoïdien. Et un peu le trapèze. 
Je lui demande comment cela s’est passé. Il faisait du jardinage et en portant un pot…
Il me dit également, en se rasseyant, qu’il a consulté lundi un ostéopathe sur les conseils de l’un de ses collègues de travail.
La lettre que m’a adressé ce nouvel ostéopathe lors de son installation était un poème : il traite tout. A part peut-être les cancers et la schizophrénie.
Monsieur A vient ce mercredi pour obtenir 1) des médicaments (l’ostéopathe n’est pas médecin) et notamment de la pommade saint-bernard conseillé par notre spécialiste ; 2) un arrêt de travail ; 3) ses médicaments habituels (puisqu’il était là) et, last but not least, parce qu’il n’a pas été soulagé par la séance non remboursée de l’ostéopathe.
« Vous avez pris quelque chose ?
– Je suis allé acheter de l’ibuprofène chez le pharmacien.
– Chez votre pharmacien habituel ?
– Oui. Pourquoi ? »
Nous sommes passés dans un autre monde.
Jadis, les patients nous demandaient notre avis après qu’on les avait vus, soit aussitôt, soit quelques jours après pour savoir s’il était nécessaire d’aller consulter un ostéopathe.
Puis les patients nous ont demandé de leur prescrire des séances de kinésithérapie qui leur prmettaient d’obtenir une séance gratuite chez l’ostéopathe.
Puis encore, dans le cadre du parcours de soins, deleur rédiger une lettre pour qu’ils puissent aller voir un ostéopathe.
Maintenant ils vont voir l’ostéopathe de leur propre chef, paient en moyenne 50 euro, et viennent chez nous, les médecins généralistes, pour le service après vente de l’ostéopathie.
Nous sommes passés dans un autre monde.
Le torticolis n’est plus une affection de médecine générale mais un produit d’appel de l’ostéopathie comme le lumbago, le doigt tordu ou l’entorse.
Vous me direz : c’est tout bénéf puisque cela va désengorger les salles d’attente…
Pourquoi pas ?
Mais l’histoire n’est pas tout à fait finie puisque le patient est allé voir « son » pharmacien qui lui a délivré de l’ibuprofène.
Le pharmacien aurait pu jeter un oeil sur son écran radar, mais peut-être ne l’a-t-il pas fait, l’ibuprofène a été vendu sur le comptoir puisque le patient ne m’a pas fait marquer la boîte sur son ordonnance, et il aurait pu remarquer que le patient qui vient chercher ses médicaments tous les trois mois, c’est ce que m’indique mon ordinateur, est en arythmie par fibrillation auriculaire et qu’il est traité, par mes soins, par de la coumadine.
Nous sommes passés dans un autre monde. Pas plus de parcours de soins que de beurre en broche. La rebouto-ostéopathie, à force de passer sur les plateaux télévisés, est devenue une spécialité comme les autres. Le pharmacien qui, il est vrai, ne supervisait pas l’INR de ce patient, a délivré inconsidérément  un anti inflammatoire non stéroïdien à un patient de sa patientèle sans même regarder ce qu’il prenait comme médicament.
Nous sommes vraiment passés dans un autre monde.
Comme j’étais mal luné (la face cachée) je ne lui ai pas refait son ordonnance et lui ai demandé, puisqu’il devait faire un INR vendredi, de compléter son bilan et de revenir me voir après (il avait des réserves).
Je nelui ai pas demandé de changer de pharmacien.
Je n’ai pas prescrit de baume saint-bernard.
Je vous rappelle que j’ai déjà écrit sur les ostéopathes et leur rôle magique sur le versant nourrissons : ICI et LA. Que j’ai aussi parlé de l’INR chez le pharmacien : ICI.

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Ennuis mortels lors de la (non) remise de la Pilule d’Or Prescrire

Je me suis rendu ce jour Espace Saint-Martin pour assister à l’une des réunions annuelles Prescrire.

Réunion en trois parties.

Première partie (mortels effets indésirables) : Victimes de médicaments : sortir du déni sociétal pour mieux soigner.

Une dame anglaise parlant français, Millie Kieve, mère de victime, nous a fait écouter « Les voix des victimes » (ICI). Elle représente l’association APRIL (adverse psychiatric reactions information link) (LA) Discours compassionnel et ascientifique digne d’une réunion paroissiale. Nous avons cependant appris que sa fille avait eu une dépression lors de la prescription de Diane 35 prescrite pour une maladie fibrokystique de l’ovaire (imaginaire, nous a-t-elle précisé). Les crétins qui disent qu’il n’y a qu’en France que Diane 35 posait problème… en sont pour leurs frais.
Une juriste présidente de l’association « Amalyste » (ICI et sponsorisée par Groupama), Sophie Le Pallec, a fait un exposé (Gueules cassées du médicament : d’épreuves en épreuves, LA), au début pleurnichard, avec photographies ad hoc de malades exposant les problèmes jurifdiques des patients ayant subi un syndrome de Lyell et de Stevens Johnson pour se faire indemniser de leurs lésions. Elle a parlé du recueil des données, de l’imputabilité, des signaux et du déni des médecins ainsi que de la méchante industrie pharmaceutique et de la nécessaire déclaration des effets indésirables par les patients. Elle a oublié de dire, quelqu’un l’a signalé dans la salle, que la majorité des syndromes de Lyell et de Stevens Johnson sont dus à 4 molécules : tetrazepam, allopurinol, lamotrigine et bactrim.
Enfin, Bruno Toussaint, directeur éditorial de Prescrire, nous a servi la soupe gnangnan Prescrire (catho de gauche à mon avis mais, vu le décor de la salle, parpaillot de gauche serait plus approprié) sur « D’abord ne pas nuire ; puis comprendre et agir » (ICI). Il nous a parlé du DES sans nous dire que la France (je veux dire les gynobs français) ont été à la pointe de la khonnerie puisque, sachant tout, ils ont continué d’en prescrire alors que c’était inefficace et dangereux. Il nous a aussi parlé du vioxx sans nous dire qu’il y a eu zéro mort en France (l’esprit français ou la victoire de la pharmacologie à la française?). Couplet sur le Mediator avec couplet secondaire sur le suffixe -orex qui aurait dû alerter tout le monde. Les professeurs de pharmacologie et de diabétologie (pour les professeurs d’obésologie nous seront muets) étaient-ils an orexiques ? Et il a terminé sur les pilules de troisième génération que l’on aurait dû ne pas prescrire. Il en conclut qu’il faut écouter les victimes des médicaments. Ouaip. Ecouter signifie aussi déclarer les effets indésirables. 
Lors des questions de la salle l’incontournable députée européenne Michèle Rivasi a mis en avant la possibilité qu’ont désormais les patients européens de signaler eux-mêmes les effets indsésirables en oubliant de préciser que l’Europe avait lâché la pharmacovigilance à l’industrie dans le cadre vide d’EudraVigilance (LA) (le fameux Paquet pharmaceutique de 2008). Un intervenant pharmacovigilant a souligné combien la déclaration par les patients des effets indésirables était de la poudre aux yeux qui allait augmenter le bruit de fond et empêcher de recueillir les vrais signaux.  Bruno Toussaint n’a pas été d’accord. Le père de Marion Larat, victime  de Méliane, est intervenu pour dire combien les choses avançaient et il a semblé très optimiste pour la simple raison que les informations étaient désormais données aux médecins. Il ne connaît sans doute pas l’inertie du milieu médical. Le professeur Giroux, pharmacologue à la retraite, a souligné combien la pharmacologie clinique n’était pas enseignée à la faculté et, en privé, m’a dit que cela allait en se détériorant. Irène Frachon a parlé, à la suite de Sophie Le Pallec, de la difficulté qu’avaient les victimes du mediator à se faire reconnaître et indemniser, et que le doute bénéficiait plutôt à l’industriel. Juste un point : la responsabilité des industriels, des agences, des prescripteurs est engagée, sans nul doute, mais, dans le cas du mediator, et c’est une expérience personnelle, des patientes se sont détournées de nous parce que nous leur refusions le mediator ou allaient se le faire prescrire ailleurs sans nous le dire. La responsabilité de patientes informées est aussi engagée. Jean Lamarche, pharmacien d’officine, rebondissant sur les propos d’un responsable d’association, a souligné combien les pharmaciens étaient démunis contre les ordonnances erronées, les ordonnances bourrées d’interactions médicamenteuses potentielles, les ordonnances de produits hors doses, hors AMM ou franchement dangereux.
Voici ce que j’aurais pu ajouter si j’avais eu le temps (je n’ai évoqué que quelques points durant mon intervention).
  1. Très souvent les effets indésirables graves que l’on retrouve (avec difficulté) après commercialisation avaient été signalés et / ou évoqués (et enterrés) dans les dossiers d’AMM malgré le nombre étique de patients observés. L’exemple du pandemrix que Marc Girard m’avait signalé en son temps, à savoir 9 morts dans les essais pré AMM,  a illustré à la fois la naïveté des autorités compétentes et des relecteurs indépendants et la notion de sérenpidité car le pandemrix a peut-être entraîné des morts (jamais comptabilisés par la pharmacovigilance internationale) mais a entraîné des narcolepsies de novo (?)
  2. Madame Kieve a dit que seulement 10 % des effets indésirables étaient signalés mais elle est loin du compte ! J’ai estimé personnellement qu’un effet indésirable grave pour 511 était effectivement déclaré et des données anciennes parlaient de 1 déclaré pour 4610 ! Le billet sur mon travail est ICI.
  3. La déclaration des effets indésirables des médicaments n’est pas tout : il faut aussi que l’imputation se fasse. Et là, le classement vertical est extrêmement fréquent. Cela dépend également de la qualité des informations recueillies. Disons que les pharmacovigilants font de la rétention dans le public et de la destruction dans le privé. 
  4. Qui sont les plus responsables juridiquement ? Les firmes, les agences ou les prescripteurs ? Il semble que, finalement, ce soient les prescripteurs, isolés, sans l’assistance de cabinets d’avocats, qui soient les plus facilement attaquables.
  5. A aucun moment n’a été abordé le problème paradoxal des attaques portées de toute bonne foi contres des produits « anciens », dont les effets indésirables sont connus, répertoriés et étudiés, attaques dont les firmes profitent pour promouvoir de « nouveaux » produits, moins bien étudiés, aux effets indésirables potentiellement plus graves, et dix fois plus chers…

Deuxième et troisième partie : les (mortels) prix Prescrire.

Je suis toujours étonné que Prescrire continue d’appuyer sans nuances et avec son zèle idéologique obstiné la prescription en DCI (dénomination commune internationale) (prescrire en DCI c’est la sécurité des patients, prescrire en DCI c’est combattre le méchant capitalisme, prescrire en DCI c’est assurer des traitements pour les plus pauvres de la planète) et attribue des prix du conditionnement aux laboratoires méritants alors qu’il n’est pas possible, en prescrivant en DCI, de choisir son conditionnement. Comprenne qui pourra. Mon attitude : ne prescrire que le boîtage que l’on connaît. Bon, j’entends déjà les commentaires… Comme je ne peux faire confiance à chacun des pharmaciens chez lesquels vont mes patients je suis obligé de contrôler la délivrance de cette façon. Mais je n’ay arrive pas souvent.
Donc, cette année encore : pas de pilule d’or.
Mais « cité au palmarès« , et en DCI imprononçable ou inécrivable : vaccin méningococcique conjugué  A, C, W135, Y. Je ne dirai rien sur le vaccin lui-même mais je dirai cependant ceci : s’il est un domaine où le conditionnement joue un rôle majeur, c’est bien celui des vaccins. Qui vaccine contre la grippe sait en double-aveugle de quelle aiguille il s’agit…
Dernier point pour conclure ce mortel palmarès : dire qu’il y a panne de l’innovation dans l’industrie pharmaceutique est peut-être vrai, les méchants chercheurs qui ne trouvent rien, et nul doute que big pharma investit surtout sur les marchés porteurs, c’est à dire avec grosses plus-values possibles, mais la raison principale évidente, me semble-t-il, est la suivante : l’amélioration constante de l’espérance de vie dans les pays « développés » est devenue asymptotique et la mortalité évitable est liée à des facteurs personnels (fumer, boire, manger) et / ou environnementaux au sens large. L’hygiène est supérieure à la médecine (ne le dites pas trop, les néo libéraux de tout poil, de droite, de gauche, d’extrême droite et d’extrême gauche vont vous tomber sur le rable au nom de la liberté de choix des consommateurs, oui, oui, j’ai bien écrit, des consommateurs) et le sera longtemps sur les prochaines années. L’arrêt du tabac a des conséquences plus favorables que la lobectomie sur l’espérance de vie des populations. Dans les pays dits moins développés, et pour certains, pré pasteuriens, les médicaments ont encore leur chance en raison des risques infectieux majeurs (qui ont disparu dans les zones développées). Mais une autre raison, pas secondaire du tout, est la suivante : big pharma investit sur des domaines porteurs où les investissements sont raisonnables (essais cliniques a minima), les marges majeures (en raison des prix exigés), les leaders d’opinion facilement démarchables, les associations de patients demandeuses, les agences peu regardantes, les médecins hospitaliers seuls intéressés… Vous avez deviné de quoi je veux parler ? Des anti cancéreux ! Une journée et demie de survie en plus et 1000 euro par jour le traitement. Vous rajoutez le domaine des vaccins, mêmes caractéristiques que précédemment, en rajoutant ceci : les vaccins ne sont pas généricables. La marge nette est de 98%
Bon, belle journée à l’Espace Saint-Martin (le buffet de petits fours était sympa. Mais comme je suis abonné à Prescrire je me suis dit que je mangeais mon argent) car, ne l’oublions pas, la Revue Prescrire a apporté la lumière à nombre de médecins, dont moi, voir le billet précédent (LA), qui n’avaient pas conscience de la nécessité d’un lieu critique capable d’exprimer la résistance à l’absence d’un enseignement indépendant de la médecine, la résistance aux instances gouvernementales incompétentes et la résistance aux efforts de big pharma pour cacher la vérité de ses produits en corrompant le milieu.
(Je ne vous ai pas parlé du représentant de Glaxo, un poème, il a failli me convaincre de sa bonne foi, LOL, la mission de big pharma dans le domaine de la pharmacovigilance, c’est comme si la revue Que Choisir, qui était associée à la journée Prescrire, était publiée par le MEDEF)
(J’ai discuté avec des gens charmants dont Alain Braillon qui m’a dit tout le bien qu’il pensait de l’e-cig : re LOL)
(Toutes les communications sont en accès libre sur le site Prescrire : LA)
Illustration : le cimetière juif de Prague.

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Une invitation à déjeuner.

Mon ami le docteur B me demande l’autre matin si je veux venir les rejoindre déjeuner avec les docteurs C, D et E. Sympa, mais il ajoute que c’est un labo qui invite. Il sait que je ne le fais plus depuis un moment. Je lui dis que ça me fait hièche. Il me dit que je n’aurai qu’à payer ma part.
Je réfléchis.
J’ai envie de déjeuner avec D que je n’ai pas vue depuis longtemps. Quant aux autres, ce sont de très bons copains.
Le labo qui invite, c’est un petit labo, enfin, il ne fait pas partie des majors. Comment se fait-il qu’il ait encore un budget pour inviter des médecins à déjeuner ?
Ma position est claire : je ne réponds plus à ce genre d’invitations.
J’ai entendu dire que certains collègues acceptaient effectivement ces invitations et payaient leur part.
Ouais. Je n’y crois pas beaucoup. Non pas que les collègues mentent mais je me vois, manger, me dépêcher, à midi il y a toujours quelqu’un qui arrive en retard et un autre qui doit partir plus tôt, je serai pressé de retourner à ma consultation, le premier rendez-vous est à 13 H 30, je devrai me lever à quinze, demander au restaurateur combien je lui dois pour ce que j’ai mangé et le quart de la bouteille de vin que j’aurai bu en commun, un compte d’apothicaire.
Eh bien, c’est non.
Je rappelle B qui me dit « T’es con, tu fais bien des histoires, tu crois que je vais me laisser influencer par la nana et que je vais prescrire ses produits parce que j’aurai été invité ? C’est mal me connaître. » Moi : « Oui, il y a un risque »
Je ne voudrais pas me faire passer pour un père la pudeur, pour un donneur de leçons ou pour un pur esprit.
J’ai longtemps reçu la visite médicale, pendant beaucoup plus longtemps que la période durant laquelle je lui ai refusé mon cabinet.
D’abord sans aucune réticence. Je ne voyais pas où était le mal. Jeune médecin incomplètement formé, à Cochin il y avait bien, à l’époque, des cours de pharmacologie clinique mais des cours de thérapeutique, que nenni, j’arrivais dans le monde réel où les acromégalies étaient rares (j’avais été l’externe de consultation privée du professeur Laroche où défilaient des acromégales, des cushings, des addison,…), les lupus très fréquents (j’avais été externe dans le service de rhumatologie du professeur Amor, remarquable clinicien où les staffs étaient consacrés à de rares maladies pour lesquelles, à l’époque, les traitements étaient soit peu efficaces, soit peu établis soit expérimentaux…), et cetera. En gros, mais ce n’est pas le sujet de ce billet, quand je suis sorti de la Faculté, en 1979, j’était prêt à tout et, en réalité, prêt à rien. J’étais donc ravi que des jeunes femmes et des hommes moins jeunes (à moins que cela ne soit l’inverse) m’apprennent les phlébotoniques, les anti hypertenseurs (c’était le début des produits « modernes », l’arrivée du captopril), les anti vertigineux, les vincamines, les dérivés de l’ergot de seigle, le tanakan, les « pommades », et cetera.
Puis en commençant à me poser des questions. Je ne savais pas à l’origine ce qu’était un essai contrôlé et, pour des raisons que j’expliquerai plus tard, je m’y suis mis. Et, du coup, les aides visuelles colorées me paraissaient moins colorées et plus sombres, et je regardais plus le décolleté ou les jambes des visiteuses que je ne me passionnais pour les produits, quoique, quoique, dans cette période j’étais encore animé par la frénésie  de la prescription, un syndrome = un médicament, une plainte = un médicament, une demande de patient = un médicament, ayant encore besoin de consolider ma clientèle à un moment où la concurrence entre médecins faisait rage. Si je commençais à réaliser que la visite médicale, les repas de labo (et je dois dire que j’étais assez content de me faire nourrir gratuitement dans des restaurants réputés où je ne serais jamais allé, non par manque de moyens, mais peut-être par manque d’esprit de découverte, et parfois avec ma femme…), les réunions de Formation Médicale Continue sponsorisées, les visites elles-mêmes, les prospectus, les recommandations bidons, les conférences de consensus autoproclamées, les études d’implantation pou faire prescrire des boîtes et grassement rémunérées, les études promotionnelles dont les dossiers patients étaient remplis en direct par la visiteuse et / ou le visiteur (on me dit que les dossiers de patients dans le cadre du ROSP sont remplis en direct par la DAM de la CNAM qui ressemble de plus en plus à une VM), c’était quand même trop, je ne réalisais pas combien cela m’influait.
Puis j’ai franchi le pas. Je me suis bien entendu demandé comment j’allais faire sans les post-it, les blocs, les spéculums, les otoscopes, les abaisse langues, les invitations à des week-ends de golf (je n’y joue pas), les dîners-ébats, les certificats pré imprimés, les tensiomètres, les couteaux suisses, …
Ce n’est qu’ensuite que j’ai réalisé et que j’ai théorisé sur le influences néfastes de ces contacts ponctuels. Les malins et les affranchis me diront que j’ai mis le temps et que j’avais la tête bien dure pour ne pas avoir réalisé plus tôt. Ils auront raison.
J’ai donc refusé de déjeuner et j’ai ainsi échappé à la tentation. J’ai aussi échappé à mes certitudes dans le style « A moi on ne me la fait pas. Je suis un roc. » Tu parles.
Autre chose encore : je ne me suis rendu compte que bien longtemps après que j’ai refusé tout repas sponsorisé que ces repas étaient profondément impudiques. Nous mangeons entre confrères, payés par l’industrie, avec un visiteur ou une visiteuse qui fera ensuite un rapport de réunion, et nous parlons accessoirement de médecine, de confrères, sous le regard et avec les oreilles de big pharma qui n’en perdra pas une miette, nous médisons, c’est le sport confraternel et nous disons du bien de nous en passant, nous qui avons la clairvoyance. Le secret médical, la confraternité, ils se sont évaporés. 
Ce billet est une ébauche et ne prétend pas à l’exhaustivité.
J’ai déjà écrit sur les liens et conflits d’intérêts (ICI par exemple) et Marc Girard a écrit un billet éclairant (LA). 
Je parlais donc du quotidien et non des grands principes. 
(Eugène Delacroix (1798 – 1863) – Faust et Méphistophélès 1826 – 1827)

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Brefs commentaires à propos de l’ère de la télésurveillance dans l’apnée du sommeil.

L’article du docteur Dany Baud se suffit à lui-même (voir ICI pour se le remettre en bouche ou pour se le passer en boucle ad nauseam). Voici un éclairage plus médecine générale.

(Je vous donne à lire le texte de l’arrêté modificateur du 16 janvier 2013 : ICI.)

Le disease mongering, la stratégie de Knock ou la fabrique des maladies (ICI). 

L’appareillage massif des ronfleurs, et c’est avec la plus mauvaise intention du monde que j’emploie un terme profane (admettez que je connaisse la différence entre ronflements et SAOS), cache quelque chose. Quand une maladie fait irruption de façon aussi violente dans les salles de consultation, il y a souvent un loup. Comme toujours en médecine, et quelles soient les pathologies, l’ange finit par faire la bête : pour soulager d’authentiques « malades » on lance le filet du dépistage et on ramène des petits poissons, les plus nombreux, qui n’avaient jamais rien demandé à personne et pour qui l’intérêt d’un traitement est faible, voire contre productif. C’est à dire que le SAOS est une entité connue, définie, il existe des critères précis, mais que l’on finit par assimiler tous les ronfleurs à la SAOS, c’est à dire à tous les appareiller. J’exagère ? Oui, puisqu’existent des critères diagnostiques. J’ai mauvais esprit.
Les pneumologues à la manoeuvre.
Le SAOS a changé de paradigme et le corps du malade a été transféré des cabinets d’ORL aux cabinets de pneumologie. Les opérations jadis effectuées par les ORL, encore pratiquées dans de rares cas, sont tombées en désuétude : s’agit-il de raisons scientifiques ou s’agit-il de raisons commerciales ? Un des points qui n’a pas été abordé par le docteur Baud est le poids des malades appareillés dans le chiffre d’affaire (vous avez bien lu) de certains pneumologues : cela peut atteindre 40 % (comme dirait wikipedia : à vérifier). Et dans certains endroits le patient est trimballé de spécialiste en spécialiste, le médecin traitant étant mis sur la touche. Combien de pneumologues ont-ils réagi comme le docteur Baud ?


Un nouvel intervenant jusque là caché : big matériel.
On savait déjà combien le marché de la santé publique ne se limitait pas à l’industrie des médicaments (big pharma) et que le dépistage du cancer du sein, par exemple, avait en sous main les fabricants de mammographes. Mais désormais on se rend compte que les grands groupes industriels non pharmaceutiques (Air Liquide par exemple) ont pris la relève de big pharma là où il n’y a pas de médicaments. Le marché de la télé surveillance intéresse aussi les sociétés de soins à domicile, les hébergeurs de données, les marchands de consommables (il faudra jeter un oeil sur ces coûts indirects), et cetera. Tous ces gens là se tiennent par le bout du nez. Quand on jette un oeil rapide sur la littérature internet on est frappés de voir que le nombre des intervenants est faible, qu’ils se refilent les marchés, qu’ils s’entendent, et cetera. Et la CNAM marche.

La collecte des données individuelles.

Fournir des données à la CNAM, semble-t-il anodines, l’heure du coucher, l’heure du lever en pleine nuit, la quantité de sommeil, sa qualité, par l’intermédiaire d’une société privée paraît anodin à tous nos concitoyens qui sont les premiers à hurler contre la NSA. Cela paraît anodin pour le CNIL. Cela apparaît anodin pour le Conseil National de l’Ordre des Médecins. Tout baigne. Une fois que les sociétés de recueil des données seront implantées dans les chambres à coucher, nul doute que d’autres applications seront mises sur le marché qui pourraient intéresser (au sens propre comme au sens figuré) les cardiologues, les rhumatologues ou d’autres spécialistes de la chronicité. Et le rêve des Big Data serait réalisé (aurons-nous le temps d’écrire un billet sur l’imposture des Big Data ?)

Les patients et les associations de patients.
Le texte de Saout, Cerisey et Bertholon (ICI) a déjà été analysé par CMT dans les commentaires du billet précédent (LA). Il s’inspire largement du texte de Dany Baud mais, comme disent les Anglo-saxons, les auteur ont oublié l’éléphant dans la pièce. C’est à dire la sponsorisation des associations de patients par big pharma. Christain Saout était jusqu’il y a peu de temps au CISS dont vous pouvez voir ICI la liste des partenaires, Catherine Cerisey est une e-patiente très impliquée dans Octobre Rose et des agences de communication (voir LA son blog), et David Romain Bertholon est directeur général d’EmPatient (LA) dont voici la liste des partenaires (LA). 
Dans la télé surveillance des malades atteints de SAOS il semble que les associations de patients aient eu des positions contrastées, que certaines se soient pourvues devant le Conseil d’Etat et d’autres, pas.

La télémédecine.

C’est le truc à la mode. A la mode parce que c’est facile de lever des fonds pour créer des sociétés. C’est moderne. Eh bien, la télémédecine est intéressée (encore au sens propre et au sens figuré) par la télé surveillance. Une petite sauce d’empowerment et un peu d’Education Thérapeutique, la tarte à la crème (avec, j’oubliais, l’entretien motivationnel), de la médecine d’aujourd’hui. L’Education Thérapeutique, une bonne idée à l’origine, n’est plus seulement donner les moyens au patient ou au malade de vivre avec sa maladie de la meilleure façon possible qui soit et selon ses valeurs et préférences, mais aussi d’éduquer les praticiens à être éducateurs thérapeutiques (rendre experts des médecins lambda) et, surtout, à faciliter l’observance…  c’est à dire à faire vendre des boîtes ou des embouts… (on me dit dans l’oreillette que la télésurveillance est en train de s’implanter dans les EHPAD pour, je cite, analyser les causes de chute des personnes âgées).

La médecine économique.

Et derrière tout cela il y a la rationnalisation des dépenses de santé. Sous prétexte que l’appareillage des patients SAOS coûte cher on veut éliminer les fraudeurs et récompenser les kapos. On sait que certains voudraient que les fumeurs soient pénalisés financièrement parce qu’ils sont malades d’avoir fumé (ne pas traiter « gratuitement » une BPCO ou un cancer du poumon) ou d’avoir bu mais on pourrait arriver au non remboursement des anti hypertenseurs sous prétexte qu’ils ne sont pas pris… peut-être avec des piluliers électroniques. Ou au non remboursement de l’appareillage des SAOS sous prétexte qu’ils n’auraient pas maigri (contrôles électroniques du réfrégirateur avec hébergeurs de données auchaniens). Les citoyens sont responsables de leurs maux, au nom du libéralisme néo (rawlsien) : les citoyens sont capables de choisir de fumer ou dene pas fumer, d’être gros ou non, et donc d’être malades ou non.

Un étrange absent : le web 2.0.

Où est le débat public sur un sujet aussi sensible ?

Un reportage récent sur France 2 : LA

(Illustation Photo transmise par l’agence nord-coréenne KCNA montrant une foule réunie le 29 mars 2013 à Pyongyang
afp.com/Kns) Ai-je atteint le point Stalwin ?

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Publié dans BAUD DANY, SAOS, télémédecine, TELESURVEILLANCE | Commentaires fermés sur Brefs commentaires à propos de l’ère de la télésurveillance dans l’apnée du sommeil.

L’ère de la télé surveillance est en route. A propos de l’apnée du sommeil. Un texte du docteur Dany Baud.

Je publie un texte du docteur Dany Baud qui me paraît essentiel. Je tenterai de le commenter dans le billet suivant.

Télésurveillance obligatoire des patients atteints de Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) et traités par ventilation en Pression Positive Continue (PPC).

Qu’il soit nécessaire de justifier le sentiment d’indignation suscité par une loi manifestement inique et liberticide place celui qui s’est trouvé à l’instant indigné dans une situation de totale incompréhension, doublée si ses pairs ne trouvent rien à redire, de celle de profonde solitude. C’est dans ces sentiments que m’a plongé cette décision de placer des individus dont la seule faute était d’être atteint d’une maladie chronique, sous surveillance électronique comme il est fait par le bracelet du même nom pour les délinquants. Que certains quels qu’ils soient et quelle que soit leur position sociale puissent s’arroger le droit de rentrer dans l’intimité de « la vie des autres » sous prétexte d’avancées techniques et au seul argument de prétendus avantages économiques est dans un pays démocratique comme la France parfaitement inadmissible.    

 Odieux agenda et hidden agendas

Le SAOS est une maladie caractérisée par des arrêts respiratoires au cours du sommeil responsables d’une fatigue, d’une somnolence et parfois compliquée de maladies cardiovasculaires. Ce syndrome est fréquent, il touche  2 à 5% de la population adulte en France et environ 500 000 patients sont traités par PPC (générateur de débit d’air délivrant une pression continue  aux voies aériennes supérieures par l’intermédiaire d’un tuyau  et d’un masque adapté au nez du patient). Le traitement est assuré par des prestataires de service (les mêmes que ceux ayant en charge l’oxygénothérapie et la ventilation à domicile). Il donne lieu à une dépense importante et croissante estimée à plus de 400 millions d’euros/an, soit 40% du coût total de la liste des produits et prestations  remboursables (LPPR) pour les maladies respiratoires. L’observance des patients traités par PPC est bonne et même meilleure que l’observance médicamenteuse constatée au cours des maladies chroniques (75% versus 50%).
Jusqu’à maintenant pour bénéficier d’une prise en charge de cette PPC, le diagnostic de SAOS devait être affirmé par un enregistrement de la respiration au cours du sommeil (polysomnographie ou polygraphie ventilatoire) et le patient devait utiliser sa PPC au moins 3 heures/nuit, tracées en mémoire de machine. Le forfait facturé à la Sécurité Sociale (SS) par le prestataire est actuellement de 21 Euros /semaine  pour un prix de machine  difficile à connaître précisément car variable selon le volume acheté et négocié par ces mêmes prestataires aux fabricants  mais se situant entre 300 et 600 euros sans compter le consommable. L’achat direct de ces machines est inaccessible aux patients qui de fait sont captifs du système en place.
Le renouvellement de cette prise en charge était conditionnée à cette utilisation minimum de
3 heures par nuit et à la constatation par le médecin de l’efficacité clinique de ce traitement instrumental. En cas de défaut d’observance persistant, c’est dans le cadre de la consultation  médicale que  le médecin demandait  la suspension du traitement après concertation avec son patient.
En pratique, un certain nombre de patients non revus systématiquement par leur médecin avaient une PPC dont ils ne se servaient peu. La lenteur de communication de cette information par le prestataire (autrefois tenu à 2 passages par an) et l’absence de réactivité de certains médecins faisaient que le traitement était suspendu avec retard avec pour conséquence une perte financière pour les organismes payeurs.
Pour remédier à ce problème, ces derniers ont imaginé avec les prestataires, les fabricants de matériels, les hébergeurs de données électroniques, un système de télésurveillance permettant de suivre en temps réel l’utilisation de la machine par le patient. C’est dorénavant au prestataire de suspendre le remboursement du traitement après avertissements et propositions correctives shuntant ainsi le médecin prescripteur prévenu de la procédure mais mis devant le fait accompli.
Cette mesure a fait l’objet d’un arrêté (09.01.13) précisant les modalités de la télésurveillance et les sanctions progressives en cas de défaut d’observance. Ce dernier a donné lieu à une  demande d’annulation portée par la fédération des patients insuffisants respiratoires (FFAAIR) auprès du Conseil d’Etat qui n’a pas abouti au motif que cette annulation viendrait contrarier l’activité économique des fabricants de matériel et des prestataires, dont Philips, Resmed, et le leader mondial des gaz pour l’industrie Air Liquide qui a repris ces dernières années une partie importante de la prestation notamment associative et réputée à but non lucratif. Ce premier arrêté a néanmoins été abrogé du fait que la CNIL n’avait pas  été consultée sur sa  conformité aux  lois sur l’informatique et les libertés. On notera que le fait que seul cet argument économique ait pu être avancé par les représentants du Ministère de la Santé et de l’Economie, sans qu’il n’ait jamais été question de l’intérêt des patients, est pour le moins choquant. Après que cet avis a été donné, un nouvel arrêté a été promulgué sans changement notable par rapport au premier à quelques détails techniques prés, la CNIL ne s’étant pas prononcée sur le caractère motivé ou non de celui ci. Sa mise en œuvre est aujourd’hui effective.
 Cet arrêté et son application posent des questions multiples au plan éthique, juridique et économique. Il est notamment en contradiction avec la loi de 2002 garantissant les droits des malades.
 -En effet cette télésurveillance inaugure une modification du système de remboursement des soins qui pour la première fois serait dépendant de l’observance. Réservé aux seuls patients porteurs de SAOS, il est pour eux discriminatoire, stigmatisant et inégalitaire puisque non appliqué aux autres types de prestations et aux autres malades.
 -Par ailleurs et c’est probablement la faute inexcusable de cette loi, c’est qu’elle impose au malade qu’elle brutalise en l’assimilant  à un délinquant potentiel, une sorte de bracelet électronique l’assignant à domicile ou tout au moins le géolocalisant et enregistrant les détails de ses nuits : heure de coucher, de lever, durée totale passée au lit. Ces données sont ensuite récupérées chaque jour par un hébergeur dont le rôle est de les transmettre à la SS. On imagine facilement quel usage pourrait être fait de ces informations emblématiques de la vie privée par diverses officines (assurances, employeurs, police, juges, avocats…).
 -Enfin, différents acteurs (fabricants de matériel, prestataires) viennent par cet arrêté prendre la place du médecin du patient mettant en péril la relation médecin-malade, seule garantie  éthiquement fondée pour décider d’une prestation médicale et de son arrêt éventuel qu’elle soit remboursable ou non. Les précédents désastreux sur le plan sanitaire et financier de la vaccination antigrippale H1N1 organisée par le ministère de la santé  en dehors du parcours de soins habituel et de la relation de confiance entre le patient et son médecin n’a pas servi de leçon.
Faire des économies et mieux traiter les patients ?
On ne peut qu’approuver et soutenir la volonté de l’état de maîtriser les dépenses imputables au traitement du SAOS. Par contre la stratégie qu’il a mise en place pour y parvenir a de quoi surprendre. Ainsi se focalise-t-il sur l’extrême pointe émergée de l’iceberg en tentant de réduire le délai de désappareillage des patients inobservants sans s’attaquer au prix réellement exorbitant d’un traitement  qui une fois accepté et régulièrement suivi et point important, définitif, ne nécessite que peu ou pas de surveillance. Sur le plan strictement économique comme l’a souligné la FFAAIR, on comprend mal qu’on puisse espérer réduire les dépenses en ajoutant au prix de la PPC celui  de la mise en place des mouchards de télétransmission même si les prestataires se trouvent selon cette loi, obligés d’en assumer  le coût. On remarquera d’ailleurs que ces dispositifs sont fabriqués à la fois par les fabricants de machine et certains industriels exerçant aussi comme prestataire. Sans parler de son caractère humiliant et dévalorisant particulièrement mal vécu par les malades, on peut raisonnablement questionner le bien fondé d’une surveillance sur des dizaines d’années de milliers de patients parfaitement observants et corrigés par leur PPC de façon quasi immuable. Le phénomène de rente que constitue le fait de facturer à la SS plus de 1000 Euros par an pour la location d’une machine amortie de longue date et un seul passage annuel au domicile de ces patients ne semble pas avoir attiré l’attention de nos brillants économistes de la santé.
Quant à la plus value médicale d’une surveillance quotidienne pratiquement en direct  de la durée d’utilisation de la PPC  et si la CNIL en laisse la possibilité, des données que sont le degré de correction du SAOS et le niveau des fuites au masque, est dans la pratique sans réelle pertinence. Nous avons accès depuis longtemps à ces données stockées sur les cartes mémoires de ces appareils que nous analysons avec nos patients à chaque consultation. Mais en vérité, une fois trouvé le masque  adapté au visage du patient, l’habitude venant, au bout de quelques mois, 6 au maximum, ces informations n’ont ensuite que peu d’impact sur les réglages et la conduite du traitement, le patient utilisant son appareillage comme d’autres leurs lunettes. Faire penser qu’il faudrait « monitorer » et surveiller les patients souffrant de SAOS traités par PPC comme des malades de réanimation n’a tout bonnement aucun sens.
Au total, en y regardant de plus près, la raison essentielle  de la télésurveillance semble être la télésurveillance. Elle bénéficiera à l’évidence aux professionnels de ce secteur d’activité et ce n’est pas par hasard que l’on voie les grands de la téléphonie monter à l’assaut de ce marché. Elle constitue également une stratégie de «  pied dans la porte » qui ne peut que nous inquiéter pour l’avenir sur les conditions d’accès aux soins et de leur prise en charge.
Pour finir, cette loi est emblématique des  politiques nouvelles qui ont déjà atteint de multiples secteurs de la société et qui s’en prennent aujourd’hui à la médecine. Elles sont la conséquence de  la dérive technico-scientiste caractérisant les utopies totalitaires qui finalement sont au service de l’argent et de ses représentants que sont l’industrie et la grande distribution. Leurs élaborations et applications reposent en partie sur des fonctionnaires zélés dont le sentiment de toute puissance n’a d’égal que l’opacité des fonctionnements. Elle est  relayée sur le terrain par des experts que des intérêts particuliers poussent à entretenir le mythe du progrès.
Aussi aujourd’hui pour penser la médecine, il est préférable de sortir de son champ. Les travaux des philosophes qui nous sont proches comme Michel Foucaud montrant  que la traçabilité est devenue la forme moderne de la punition, devraient aider à voir l’évidence  des caractères liberticide et inacceptable de certaines lois comme celle qui fait l’objet de cette protestation. De même ceux de Jocelyne Porcher sur la mécanisation et l’industrialisation de l’élevage des animaux associant réglementations barbares, novlangue « ad nauseam », maltraitance généralisée et burn out des professionnels, nous offrent un nouveau cadre de réflexions d’une pertinence aussi inattendue qu’essentielle. Comme d’autres dans d’autres secteurs, nous, médecins, allons vers une médecine hors sol et délocalisable où la relation médecin malade ne sera plus qu’une double exclusion. En vérité nous sommes passés du temps des lumières à celui des projecteurs ; on ne regarde que ce qui est montré et se retourner vers la source lumineuse nous éblouit ou nous aveugle.
Docteur Dany Baud, pneumologue, chef de Service au Centre Hospitalier Spécialisé en Pneumologie de Chevilly Larue, membre et ancien responsable du groupe Education Thérapeutique au sein de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF)

(Illustration : Le siège de la National Security Agency dans le Maryland (USA)) Continuer la lecture

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Les dangers de l’utilisation du tramadol (bis, ter, quater repetita). Histoire de consultation 160.

Le fils de Madame A, 92 ans, m’appelle des urgences pour me dire que sa mère est tombée et qu’elle est actuellement dans un box.
Ce n’est pas la première fois qu’elle fait une chute (la troisième, je crois) mais je n’ai jamais pu vraiment savoir ce qui se passait : une baisse de tension, un problème vasculaire ? Il n’y a jamais eu de signes neurologiques focaux au décours. La PA est généralement équilibrée avec de petites doses d’un « vieil » inhibiteur de l’enzyme de conversion.
Le surlendemain le fils m’appelle pour me demander de passer au domicile de sa mère pour savoir ce qu’il est possible de faire. A son avis elle aurait dû rester, ce qu’elle a refusé, et je sens qu’il aimerait que je la réadresse.
Pas de compte rendu des urgences. Je peux cependant consulter les résultats de la prise de sang qui montre une petite anémie microcytaire. Le médecin traitant se débrouille.
Madame A est pâle, je la connais depuis exactement 34 ans, je peux donc évaluer de façon comparative la couleur de son teint, le niveau de sa conscience, l’éclat de son regard.
Je suis triste de la voir ainsi. Je suis plutôt pessimiste.
L’examen est rassurant malgré le regard vague et le manque d’entrain de la patiente. Je n’ai droit à aucun sourire. La patiente a mal à son genou : il existe un volumineux hématome du cul-de-sac sous quadricipital. L’examen neurologique ne montre aucun déficit.
Nous envisageons d’emblée avec les enfants qui sont là les démarches administratives à entreprendre, l’Apa (LA), la télé alarme, et cetera. Je mâche, avec enthousiasme, le futur travail de l’assistante sociale.
Sur la fin, les consultations de médecine sont comme les séries policières, c’est le moment où l’on commence à entrevoir la vérité, la belle-fille me montre l’ordonnance de sortie des urgences.
Nous tenons le MacGuffin (ICI) ! Le deus ex machina ! La clé du mystère.
Le docteur senior des urgences a prescrit du tramadol LP 100 mg ! Voir ICI, LA ou ICI.
Je ne m’étonne plus que la patiente soit dans le gaz…
Je reviens une semaine après chez Madame A.
La famille est là. La patiente est souriante, elle plaisante, le teint est plus rosé, le regard est vif. L’hématome a commencé lentement à diminuer en s’écoulant le long des gaines. La douleur persiste. « Il faudrait me donner plus fort que le doliprane » me dit la patiente. Ouais. Je lui explique que la réaction qu’elle a faite au tramadol ne m’encourage pas à lui donner d’autres opiacés pour des douleurs du genou qui vont disparaître dans les jours suivants. « Serrer les dents », lui dis-je en plaisantant. Ma dernière heure est arrivée : si le syndicat de l’hédonisme généralisé apprend que j’ai prononcé cette phrase sacrilège à une jeune femme de 92 ans, si les producteurs de réglettes EVA (échelles visuelles analogiques) sont mis au courant, si l’association pour la disparition de la douleur (Non à la douleur !), si la Ligue de Protection des Personnes Agées Maltraitées, me lisent, je suis bon pour la justice, la Cour Européenne des Droits de l’Homme, que sais-je encore ?
Bon. On ne sait toujours pas pourquoi elle s’est cassée la bouille trois fois, mais, rassurez-vous, le grand orchestre des examens complémentaires est en route…
Pour ce qui est de l’administratif : ça roule aussi. On répartit les présences au domicile de Madame A entre aide ménagére, auxilaire de vie et famille…
Mais, vous l’avez compris, le message subliminal de ce billet est : les urgentistes, arrêtez de donner des opiacés à longue durée d’action à des personnes âgées qui viennent de tomber, dont on ne connaît pas les tenants et les aboutissants de la chute et qui, finalement, n’ont presque pas mal.
Un bandeau affiché sur le mur de la salle de repos des urgentistes ne serait-il pas le bienvenu dans tous les services d’urgence programmées ou non de France ?
Illustration : pavot.

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Les dangers de l’utilisation d’un placebo (bis, ter, quater repetita). Histoire de consultation 159.

Monsieur A, 46 ans, a été opéré de son rachis lombaire au décours d’une défenestration accidentelle et avinée il y a déjà trois ans. Il marche désormais avec une béquille, est en invalidité, suit des séances de kinésithérapie et combat son addiction avec succès et sans baclofène.
Il lui arrive d’avoir des « blocages »douloureux de son rachis lombaire accompagnés de spasticité des deux membres inférieurs qui « passent » volontiers avec une corticothérapie ponctuelle et des antalgiques codéinés dont je me méfie en raison d’un autre passé addictif.
Cet homme est intéressant au sens où les discussions que nous avons ensemble au cabinet indiquent une intelligence supérieure à la normale, nonobstant le fait qu’il n’a pas fait d’études supérieures et, peut-être, grâce au fait qu’il n’a pas fait d’études supérieures. Avant son accident il était grutier.
L’autre jeudi, mon jour de congé, il a appelé le cabinet car il souffrait atrocement de douleurs lombaires depuis la veille et mon associée a proposé de le voir mais il a refusé.
Le samedi il m’a appelé pour me dire qu’il allait mieux.
Il m’a raconté qu’il avait contacté « son » chirurgien qui lui a dit de passer à la clinique où il avait été opéré (à environ 40 kilomètres de son domicile). Son frère l’y a emmené (sans bon de transport).
Lui : J’ai été soulagé immédiatement.
Moi : Qu’est-ce qu’ils vous ont fait ?
Lui : Ils m’ont perfusé un nouveau produit, m’a dit le docteur B. Cela a marché au bout de deux heures…
Moi : Un nouveau produit ?
Lui : Oui. Il faudra que vous lui demandiez ce que c’est pour la prochaine fois que cela m’arrivera. Car cela fait un sacré déplacement. 
Moi (prudent) : Il peut s’agir de produits hospitaliers…
Quelques jours après, Monsieur A a pris rendez-vous au cabinet et nous reparlons de son cas.
Il marche comme avant sa crise, c’est à dire lentement, avec précaution, une seule canne, mais il est venu à pied et il a marché environ 1500 mètres sans pratiquement s’arrêter.
Lui : Vous avez téléphoné au docteur B ?
Moi : Oui.
Lui : Il vous a donné le nom du produit ?
Moi : Oui.
Lui : Alors ?
Moi : Alors, ben, c’est un produit que l’on ne peut utiliser en ville. C’est embêtant.
Lui : Le docteur B ne peut pas vous le fournir ?
Moi : C’est compliqué.
Vous avez deviné de quoi je veux parler. J’ai appelé le docteur B qui m’a répondu goguenard qu’il avait perfusé du sérum américain… 
Moi : Vous me placez dans une situation difficile.
Lui : Oui, mais je l’ai soulagé.
J’ai déjà évoqué plusieurs fois le problème de l’utilisation des placebos en médecine. Notamment ICI où j’en soulignais les dangers pour le patient et pour le médecin.
J’ai eu l’occasion de défendre mon point de vue sur différents forums ou blogs et il m’a semblé que l’opinion générale des intervenants (je ne parle pas des autres) ne m’était pas favorable.
Voici un exemple de billet de blog sur farfadoc (LA) et les commentaires.
Pour provoquer, je dirais ceci (tout en ayant précisé qu’il m’arrive encore sciemment de prescrire des placebos à mes patients, depuis du tanganil dans des vertiges qui seraient « passés » tout seuls jusqu’à des antibiotiques dans une bronchite virale particulièrement cognée, personne n’est parfait et personne ne peut résister, tout le temps, à la pression du patient qui veut un traitement, mais disons que je me soigne lentement, je ne suis pas si autoritaire que cela à mon égard, je tente de me calmer) : l’utilisation consciente d’un placebo est, très simplement, une manifestation subtile (mais parfois brutale) du paternalisme médical. Dernier point : il ne faut pas confondre l’effet placebo et l’utilisation d’un placebo.
(illustration : chaman amazonien)

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Politiques mondiales du médicament : la régulation indésirable. Par CMT : Claudina Michal Teitelbaum

Une édifiante histoire canadienne.


Quand je pense au Canada, je pense aux paysages paradisiaques des grandes étendues sauvages, quasi désertiques, s’étendant à perte de vue. Je pense aussi au froid. Et je pense à la démocratie.
Au plan de la démocratie, le Canada est, dans mon esprit et celui de beaucoup de Français, à mettre sur le même plan que les pays scandinaves ou la Suisse.
Petit pays par le nombre d’habitants, 33 millions, le Canada est un grand pays par son étendue, quinze fois celle de la France. Il est formé de dix provinces fédérées jouissant chacune d’une  large souveraineté,  car élisant leur propre parlement et possédant chacune son propre gouvernement. Les compétences du pouvoir souverain des provinces s’exercent dans des domaines comme la santé, l’éducation, la justice, les programmes sociaux…  Le reste du Canada est composé de trois territoires placés sous l’autorité du gouvernement fédéral.
La plus occidentale des provinces canadiennes, bordant le Pacifique, est la Colombie Britannique (British Columbia ou BC, en anglais), une province de 4,6 millions d’habitants, ayant pour langue officielle l’anglais,   dont la capitale est Victoria et la plus grande métropole Vancouver, qui regroupe à elle seule la moitié de la population de la province.
A l’époque des faits que je vais relater, pendant les premiers mois de 2012, c’était Mike de Jong qui était Ministre de la santé. Celui-ci appartient au parti libéral de Colombie Britannique qualifié de « conservateur » et décrit comme soutenant des politiques néo-libérales. Ce parti est aux manettes de la Colombie Britannique depuis 2001 et son action a été marquée par les dérégulations, la réduction des aides sociales,  les réductions d’impôts et la privatisation à prix soldé de certaines  entreprises publiques. Depuis septembre 2012 Margaret MacDiarmid, du même parti, lui a succédé à ce poste.
C’est dans cette province que s’est produite une attaque sévère et sournoise aux politiques de régulation du marché du médicament, mettant potentiellement en danger la santé et la sécurité des citoyens.
Mes sources

Pour une fois je ne vais pas multiplier les recoupements car, d’une part, il n’y a pas pléthore de commentaires dans la presse canadiennes sur cette affaire, et c’est un des faits inquiétants : le silence relatif  de la presse.
D’autre part, deux enquêteurs « au-dessus de tout soupçon », se sont chargés du travail.
Il s’agit , pour le premier, d’Alan Cassels, chercheur canadien en politiques du médicament de l’Université de Victoria BC, auteur de  « Selling sickness » en 2005 (qu’on peut traduire par « vendre des maladies » ou « façonnage de maladies »)en collaboration avec Ray Moynihan, journaliste d’investigation australien. Voici une présentation en français de son livre  par Med’ocean , l’association de médecins réunionnaise  (http://www.medocean.re/wp-content/uploads/Reunion-FRENCH-1-June-2013-no-photos-AB_05-30.pdf) . Alan Cassels a écrit, en mars 2013, un article rendant compte de cette affaire,  intitulé « The best place on earth (for pharmaceutical companies) » (« Le meilleur endroit du monde (pour les compagnies pharmaceutiques) »), où il faut peut-être voir une référence ironique au «Meilleur des Mondes » de Aldous Huxley. Son article a été publié dans le magazine Focus online ( http://focusonline.ca/?q=node/516) .

Le deuxième investigateur est Paul Christopher Webster,  journaliste indépendant natif de Colombie Britannique, auteur de documentaires et récompensé à plusieurs reprises par sa profession pour son travail de journaliste d’investigation (http://www.paulcwebster.com/)  , et  notamment pour l’article que je résume ici, daté d’avril 2013. Cet article a  été publié dans le magazine de Vancouver, Vanmag,  et est intitulé « Is the government  gagging BC’s drugs safety scientists ? » (« le gouvernement veut-il bâillonner les chercheurs qui évaluent la sécurité des médicaments ? ») (http://www.vanmag.com/News_and_Features/The_Back_Peddling_of_BCs_Drug_Safety_Programs).
Le contexte international du marché du médicament : la bulle pharmaceutique.
Franz Kafka (1883 – 1924)
Pour une meilleure compréhension des enjeux de cette succession d’évènements extrêmement troublants pour une démocratie, il est intéressant d’avoir une idée du contexte qui est celui du marché mondial du médicament tel qu’il s’est transformé pendant ces quinze dernières années. Je vais  tenter de résumer ces transformations de manière synthétique.
A la fin des années quatre-vingt-dix, début des années  deux-mille, la concentration du marché du médicament avait atteint son apogée puisque 98,7% du chiffre d’affaires de l’industrie pharmaceutique était réalisé dans les pays les plus riches, tandis que les dix premiers laboratoires pharmaceutiques représentaient à eux seuls 45,7% du chiffre d’affaires mondial du médicament (http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s6160e/s6160e.pdf).
Néanmoins, au même moment,  et pour la première fois, toutes les conditions étaient réunies pour que ce marché connaisse des mutations majeures, avec pour conséquence une fin de la suprématie des plus grosses multinationales pharmaceutiques, aussi appelées, par un raccourci, Big Pharma, simultanément à une diminution vertigineuse des dépenses de santé des pays riches, et à une diffusion massive des médicaments essentiels dans les pays pauvres.
En effet, à une panne durable de l’innovation, reconnue par les analystes sérieux du domaine, depuis les années quatre-vingt, s’ajoutait la fin prévisible des brevets de nombreux médicaments parmi les plus innovants ou les plus vendus dans le monde, source de rentes pour les grosses firmes qui en possédaient les brevets, tandis que certains pays émergents, notamment l’Inde, le Brésil et la Chine, étaient en train d’acquérir de véritables capacités industrielles de production de médicaments, annonçant une rude concurrence pour Big Pharma, et la possibilité, pour les pays les plus pauvres, d’avoir accès aux médicaments à des prix abordables.
Les brevets des médicaments les plus vendus tombant dans le domaine public les uns derrière les autres, la diffusion mondiale des génériques, aurait donc dû se traduire, à la fois par un meilleur accès aux médicaments pour les pays pauvres, et par un effondrement du marché mondial du médicament en valeur, avec des économies substantielles pour les pays riches. En effet, d’après IMS Health, multinationale privée spécialisée dans l’analyse prospective du marché de la santé  et, désormais, principal fournisseur mondial de ce type de données, pour un dollar investi dans les génériques, trois dollars sont économisés, en moyenne sur les médicaments sous brevet.
Rien de tout cela ne s’est passé, et le marché mondial du médicament a continué à croître en valeur de manière exponentielle, en particulier dans les pays riches, où les dépenses ont atteint des sommes difficilement soutenables pour des économies supposées en crise. Tandis que, d’un autre côté, malgré une diminution modeste de la concentration en pourcentage du chiffre d’affaires sur les dix premières firmes mondiales, la valeur du chiffre d’affaires détenu par ces très grosses firmes a explosé.
 En termes globaux, le chiffre d’affaires mondial de l’industrie pharmaceutique est passé de 82 Mds (milliards) en dollars courants en 1985 à 327 Mds en 1999 puis  à 856 Mds en 2012 .  De ces 856 Mds 77%, soit 660 Mds de chiffre d’affaires, est réalisé dans les pays riches (d’après le rapport de l’OMS, the World medecine situation en 2004 et les chiffre d’IMS Health pour 2012).
Si la révolution du marché mondial du médicament n’a pas eu lieu, c’est que Big Pharma a su forger une stratégie,  trouver des alliés et multiplier les tactiques pour éviter la concurrence des pays émergents et la baisse des prix des médicaments dans les pays riches . Elle a ainsi déjoué toutes les prévisions et largement conforté une position oligopolistique sur le marché du médicament.
Parmi les tactiques mises en oeuvre, nous pouvons citer en premier lieules négociations menées au sein de l’OMC (Organisation Mondiale du Commerce) lors des cycles de négociations internationales d’Uruguay et de Doha de 1986 à nos jours. L’un des principaux objectifs de ces négociations dans le volet concernant le marché du médicament, était d’amener les pays émergents à adopter une législation les obligeant à respecter les brevets des grosses firmes ayant leur siège dans les pays riches. Pour mener ces négociations au sein de l’OMC, les pays du G8 disposaient de moyens sans commune mesure avec ceux des pays en développement, aussi bien financiers qu’ en fonctionnaires et négociateurs. Tandis que les multinationales disposaient de régiments d’avocats-conseil et de lobbyistes.
Les négociations ont été longues, mais les pays émergents ont fini par céder. L’Inde a été, en 2005, parmi les derniers pays à avoir adopté une législation protégeant les brevets. Cela a eu pour conséquence de freiner durablement la concurrence faite par ces pays à Big Pharma mais a aussi limité, dans une large mesure, l’accès des pays les plus pauvres aux médicaments.
Ainsi, contre vents et marées et malgré la concurrence de gros producteurs dans les pays émergents, la concentration en valeur du marché du médicament sur quelques multinationales ayant leur siège dans les pays riches s’est maintenue pendant le début du vingt-et-unième siècle.
En 2012, les  dix premières firmes pharmaceutiques par le chiffre d’affaires avaient leur siège dans cinq pays (Etats Unis, Suisse, Royaume Uni, France, Israël) et représentaient à  elles seules  354,5 Mds de dollars de chiffre d’affaires, soit 41,4% du marché mondial du médicament.

Une deuxième tactique mise en place par Big Pharma pour s’opposer à la diffusion des génériques s’est concrétisée par l’explosion des demandes d’autorisation de mise sur le marché pour des me-too.
On peut définir les me-too comme des médicaments de marque brevetés proches de médicaments de référence déjà existants, n’apportant pas d’amélioration significative au plan thérapeutique. Mais les me-too présentent un grand intérêt pour les firmes pharmaceutiques. Car en les introduisant sur le marché au bon moment, avant que le brevet du médicament de référence ne soit caduc, et en utilisant toute la puissance de feu de leur service marketing, les me-too leur permettent de concurrencer efficacement les génériques du médicament de référence et de récupérer les parts de marché détenues par celui-ci au bénéfice du me-too, qu’elles se chargent de faire passer pour des innovations majeures auprès des patients et des médecins.
Les me-too permettent donc de déposer des nouveaux brevets avec très peu d’efforts de recherche, et, grâce à la complaisance des agences de contrôle et d’évaluation et aux carences de la régulation, ont permis à certaines firmes de toucher le jackpot à peu de frais. On peut citer, à titre d’exemple parmi tant d’autres, l’Inexium®, ou ésoméprazole, des laboratoires Astra Zeneca, laboratoire britannique né de la fusion entre Astra laboratoire suédois et Zeneca, et septième laboratoire mondial par le chiffre d’affaires en 2012. L’Inexium a avantageusement pris la suite du Mopral®, oméprazole, dont il est un isomère (une molécule ayant la même formule chimique brute mais une disposition spatiale différente). L’ésoméprazole ou Inexium®, commercialisé en France en 2002, était, en 2006, au deuxième rang mondial pour le chiffre d’affaires généré, rapportant 6,7 Mds de dollars à Astra Zeneca, c’est-à-dire jusqu’à 20% du chiffre d’affaires de la firme (http://pharmacoclin.hug-ge.ch/_library/pdf/cappinfo51.pdf). Pourtant, la spécialité avait été classée comme ayant une ASMR (Amélioration du Service Médical Rendu) de niveau IV, c’est-à-dire mineure, par la HAS (Haute Autorité de Santé). Son rapport coût/bénéfice a été notamment critiqué par la revue Prescrire (http://www.prescrire.org/aLaUne/dossierEsomeprazole.php) .  En France, c’est notamment par le biais des prescriptions hospitalières que l’Inexium avait conquis des parts de marché (http://boree.eu/?tag=inexium).
 Pour éviter la générication de ses médicaments, Big Pharma brouille aussi les pistes, en multipliant les brevets (par exemple, en déposant des brevets qui concernent la forme galénique) pour les médicaments sous brevet existants, afin de rendre ceux qui peuvent être génériqués plus difficilement identifiables.
Pour contrer le développement d’un marché  des génériques indépendant de leur sphère d’influence, les plus grosses multinationales pharmaceutiques peuvent créer aussi leur propre division génériques, comme Zentiva pour Sanofi. Ou bien peuvent racheter les droits sur des génériques a d’autres laboratoires, comme l’a fait Pfizer en 2009 (http://www.20minutes.fr/article/554383/Economie-Pfizer-se-renforce-dans-les-generiques.php) .
La lutte des multinationales pharmaceutiques n’est pas tant contre les génériques que contre la baisse de leur chiffre d’affaires que ceux-ci pourraient provoquer. La stratégie de Big Pharma s’est avérée, à cet égard, tout à fait efficace, puisque aux Etats Unis, où, en 2010, les génériques représentaient 71,2% des médicaments prescrits, les dépenses médicamenteuses ont continué à progresser à grande vitesse (http://www.uspharmacist.com/content/s/253/c/41309/  ).
Une troisième tactique consiste à s’attaquer à la cible des ventes, c’est à dire aux patients, en élargissant cette cible, et donc le marché. C’est le sujet du livre d’Alan Cassels , « façonnage de maladies », évoqué plus haut. Grâce, bien souvent, à la complicité des sociétés savantes, notamment aux Etats Unis, dont les recommandations concernant les maladies servent habituellement de référence aux pays européens, nous avons assisté à une extension accélérée du champ de la pathologie , tout particulièrement dans les pays riches.
Un exemple parlant est fourni par le DSM, Diagnostic and statistical manual, conçu comme un guide diagnostique  qui classe les pathologies psychiatriques par catégories en fonction de leurs symptômes. La conception  de ce manuel veut qu’un ensemble de symptômes soit nécessaire et suffisant pour définir un trouble psychiatrique. Un traitement médicamenteux est généralement associé aux pathologies ainsi définies. Les DSM est mis à jour par la Société américaine de psychiatrie. Plusieurs versions de ce manuel sont parues ces dernières décennies, la dernière étant le DSM-5, en 2013. Ce que les critiques reprochent  à ce manuel est le fait  que pour certains items, les critères diagnostiques sont si larges et vagues, qu’ils ne permettent absolument pas de distinguer le physiologique du pathologique. On peut aussi lui reprocher de postuler, par un raccourci qui n’a rien de bien scientifique mais qui reflète plutôt les conflits d’intérêts des auteurs, qu’un ensemble de symptômes est en lien avec un désordre neurobiologique. Le risque, sous la pression constante du marketing de Big Pharma, est celui d’un glissement perpétuel vers un élargissement de la population diagnostiquée comme souffrant de troubles psychiatriques. Ce qui revient à une augmentation du chiffre d’affaires généré par la vente de psychotropes  pour les firmes mais entraîne un accroissement des risques pris par une population dont les symptômes plus ou moins rigoureusement identifiés par les médecins, ne correspondent en réalité à aucune maladie psychiatrique.
 Un exemple paradigmatique de dévoiement de la médecine induit par cette approche est donné par le TDAH(Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité), trouble décrit par le DSM, supposé être d’origine neurobiologique, et pouvant être suspecté devant tout enfant plus ou moins agité. La pression de Big Pharma sur les médecins et les parents et les pressions sociales de recherche de performance se conjuguant, on en est arrivés aux Etats Unis à une situation où 3,5 millions d’enfants et adolescents sont traités  et où 15% des lycées ont été diagnostiqués comme atteints de ce trouble. Les personnalités du monde médical et de la recherche sont de plus en plus nombreuses à dénoncer cet abus (http://www.nytimes.com/2013/12/15/health/the-selling-of-attention-deficit-disorder.html?_r=0). Le marché des enfants commençant à s’épuiser on commence à investir le marché des adultes…
Une autre tactique pour élargir la population cible des traitements, est la modification des seuils des critères intermédiaires qui servent de repère pour la prescription de traitements au long cours, comme dans le diabète, l’hypercholestérolémie ou l’hypertension. Depuis les années quatre-vingt-dix, les seuils de traitement pour ces pathologies ont été constamment revus à la baisse (http://dartmed.dartmouth.edu/winter10/html/changing_the_rules.php).
 A ce sujet, je me contenterai de citer le dernier épisode en date, où la Société américaine de cardiologie a été prise en flagrant délit de partialité pro-pharma. Non seulement les critères de prescription des statines, médicaments contestés mais très profitables prescrits pour faire baisser le cholestérol, ont été modifiés par cette société savante hors de tout fondement scientifique en 2013, mais l’outil proposé aux médecins pour calculer le risque et évaluer l’intérêt de la prescription de statines s’est avéré biaisé. D’après des épidémiologistes renommés tels Nancy Cook aux Etats Unis, le calculateur fourni aux médecins par la Société américaine de cardiologie surévalue la population supposée relever du traitement d’après les critères définis arbitrairement par cette même société de 75 à 150%. (http://www.nytimes.com/2013/11/18/health/risk-calculator-for-cholesterol-appears-flawed.html?pagewanted=1&_r=1&). On comprend mieux quel est l’intérêt pour Big Pharma de ces subterfuges, dès lors qu’on sait que les anticholestérolémiants représentaient en 2012, la deuxième classe thérapeutique en valeur du marché mondial du médicament, soit 3,6% de ce marché ou 30 Mds de dollars.
Il faut aussi mentionner, au titre de la recherche d’une extension du marché du médicament,  la multiplication des recommandations de dépistage systématique des cancers, souvent fondées sur des avis et des études biaisés, qui augmentent artificiellement la fréquence de certains cancers comme celui du sein, sans que les bénéfices desdits dépistage ne soient démontrés (http://docteurdu16.blogspot.fr/search/label/CANCER%20DU%20SEIN).
Enfin, quatrième tactique et non la moindre, le développement de marchés de niche, domaine  qu’on pourrait aussi appeler » le  marché de l’espoir » ou « le marché des médicaments de la dernière chance ».
Les médicaments de niche s’adressent à des maladies graves pour lesquelles on ne dispose pas de traitement efficace.
Ces médicaments de niche sont souvent des biomédicaments définis comme des médicaments faisant appel à une source biologique pour la fabrication de leur principe actif, et issus des biotechnologies.  Un exemple de biomédicament est l’Avastin ® ou bévacizumab, du laboratoire suisse Roche, qui a obtenu l’AMM européenne en 2005. Mais les médicaments de niche peuvent aussi être des médicaments de synthèse, créés par synthèse chimique, comme le tamoxifène. Cette dernière molécule est sur le marché depuis 1976 et est donc commercialisée en tant que générique.  On lui attribue une part importante de la réduction de mortalité par cancer du sein dans les pays développés observée dans les années 90.
Le problème des biomédicaments destinés aux maladies graves c’est que, au nom de l’urgence qu’ils sont censés traiter et de leur caractère supposé innovant, ils bénéficient de procédures accélérées de mise sur le marché et tendent donc à banaliser ce type de procédures. D’après Donald Light et Joel Lexchin , des chercheurs s’intéressant au marché du médicament, 44%des médicaments postulant pour une AMM auprès de la FDA (Food and Drug Adminsitration) entre 2000 et 2010, ont bénéficié de procédures prioritaires.
 Les biomédicaments bénéficient aussi d’un regard particulièrement bienveillant des autorités de contrôle, qui aboutit à ce  que des bénéfices totalement marginaux et contestables, comme une augmentation de la survie de quelques semaines dans le traitement du cancer, sont considérés comme significatifs, et surtout suffisants pour que les autorités leur accordent une AMM ainsi que des prix de vente tout à fait exorbitants. Prix qui sont généralement remboursés par les assurances publiques ou privées, selon les cas et les pays.
 Néanmoins, on doit constater qu’à des effets thérapeutiques qui peuvent être parfois assez spectaculaires, comme en rhumatologie, sont associés des effets indésirables non moins spectaculaires, ce qui limite beaucoup l’intérêt de ces médicaments.
Mais ces effets indésirables ne seront mis en évidence, bien difficilement à vrai dire, qu’après la mise sur le marché de ces médicaments, ce qui peut provoquer, au nom de l’espoir, des véritables hécatombes. La FDA a considéré que c’était le cas pour l’Avastin, qui ne bénéfice plus de l’indication de traitement du cancer du sein métastasé depuis 2011 aux Etats Unis, en raison de ses effets indésirables provoquant une surmortalité des femmes traitées sans bénéfice observable (http://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm280536.htm). L’Avastin est toujours indiqué en Europe et en France dans le cancer du sein métastasé.
A la faveur de l’apparition des biomédicaments et de leur coût, les médicaments contre le cancer sont devenus la première famille thérapeutique par le chiffre d’affaires dans le monde  et représentent 4,3% du total du marché du médicament, soit 36,8 Mds de dollars, avec d’excellentes  perspectives de croissance dans les toutes prochaines années, d’après IMS Health.
Une des clés de compréhension du succès des stratégies imaginées par Big Pharma, est que le terme innovation, qui est un terme vague et n’est défini nulle part, est devenu un véritable sésame, un mot magique qui permet de traverser toutes les barrières du contrôle sans encombre et d’obtenir des prix de vente exorbitants à l’origine de dépenses insoutenables pour les finances publiques et pour les patients.
Le résultat de la combinaison de toutes les tactiques mises en œuvre par Big Pharma, est que le marché est inondé de nouvelles spécialités, apportant peu de bénéfices mais dont les effets indésirables ne sont pas correctement évalués par les essais cliniques menés par les laboratoires et visés superficiellement par les agences lors de procédures d’autorisation accélérées.
Des médicaments de plus en plus nombreux touchant des populations de plus en plus importantes dans un temps de plus en plus court, voilà qui justifierait une régulation et des contrôles accrus.

C’est exactement le contraire qui se passe, comme nous allons le constater.
Voici donc notre histoire canadienne, telle que racontée par Paul C. Webster et Alan Cassels.

Au sein du Ministère, une division du médicament efficace, indépendante et… très dérangeante.
Malcom Maclure

Au début de l’année 2012, dans le Ministère de la Santé de British Columbia, cette province canadienne autonome, il y avait une petite équipe, d’à peine sept personnes, impliquée dans l’évaluation des médicaments. Cette équipe était composée, notamment,  d’un chercheur de renommée internationale  Malcolm Maclure, formé à Harvard et Oxford, détenteur d’une chaire prestigieuse de pharmacovigilance à l’Université de British Columbia (UBC), qualifié par un autre chercheur renommé David Henry, de l’Institut pour les sciences evaluatives cliniques de Toronto, de personne totalement intègre, et de chercheur de tout premier plan. Il y avait aussi dans cette division Ron Mattson, un manager de projets de recherche, ou encore des économistes comme Bill Warburton et sa femme, Rebecca Warburton. Cette petite équipe menait de front, et en collaboration avec des chercheurs indépendants de l’université de Columbia appartenant à la Thepateutic initiative (TI), des recherches sur de nombreux médicaments dont l’efficacité ou la sécurité pouvait être mise en doute.

Le pouvoir de cette division était grand, puisque le résultat de ses recherches se traduisait directement  par des décisions de prise en charge ou non de médicaments par le système d’assurances public, appelé Pharmacare, système d’assurance public prenant en charge les prescriptions pour les personnes éligibles, ou par des retraits d’indication d’un traitement dans des pathologies où la recherche démontrait un mauvais rapport bénéfice/risque.
Pour mener ces recherches, l’équipe s’appuyait aussi sur un réseau fédéral d’évaluation des médicaments bénéficiant de financements publics, le Drug Safety and Effectiveness Network (DSEN). Elle comptait aussi sur un outil particulièrement performant, un outil de recueil et de traitement des données concernant les médicaments appelé Pharmanet. Cet outil, créé en 1996 dans la province de Colombie Britannique grâce à un financement public, était qualifié d’unique, car il permettait de centraliser toutes les informations concernant la consommation de médicaments par chaque citoyen de Colombie Britannique. Il constituait ainsi la base de données la plus complète et fiable de la consommation de médicaments au Canada. Parmi les acteurs ayant accès à ces informations, outre les pharmaciens et les médecins, le personnel de la division d’évaluation des médicaments du Ministère de la Santé, qui pouvait les utiliser, une fois anonymisées, pour des études  d’évaluation de sécurité ou d’efficacité réelle des médicaments.
Entre 1996 et 2003, les dépenses de médicaments par personne avaient doublé en Colombie Britannique, d’après un chercheur en politiques sanitaires de l’UBC, Steve Morgan. Et cette augmentation était avant tout due à la prescription de médicaments me-too, dont le prix était en moyenne quatre fois plus élevé que leurs équivalents généricables.
A partir de 2008, le travail de la division d’évaluation du médicament du Ministère de la santé, s’était traduit par une diminution des dépenses de 500 millions de dollars chaque année. Néanmoins les dépenses, en 2012, atteignaient 575 dollars par personne et par an, soit 398 euros (à titre de comparaison, les dépenses par personne en France étaient de 531 euros en 2010, et ont depuis continué à augmenter) dont environ 274 dollars pris en charge par Pharmacare. Cela faisait tout de même de la Colombie Britannique la province la moins dépensière en matière de médicaments.
En 2008, alors que les tensions entre la division chargée d’évaluer les médicaments et le gouvernement libéral ne cessaient de croître, le gouvernement décida de la création de  la Pharmaceutical Task Force ou groupe de travail sur les médicaments, décrit comme contrôlé par l’industrie pharmaceutique, pour enquêter sur le travail de la Therapeutics Initiative (http://www.ti.ubc.ca/about ), le groupe de chercheurs indépendants évaluant les médicaments à l’Université de Colombie Britannique. Cette équipe de chercheurs est plutôt renommée mondialement, et est connue, notamment, pour avoir été l’une des premières à alerter au sujet du Vioxx, cet anti-inflammatoire du laboratoire Merck, qui aurait provoqué des dizaines de milliers de décès prématurés aux Etats Unis, du fait de ses effets indésirables, notamment cardiaques, occultés par le laboratoire fabricant.
L’un des membres du groupe de travail mandaté par le gouvernement canadien pour mener l’enquête, Russell Williams, un lobbyiste connu oeuvrant pour Big Pharma, a exprimé publiquement son opinion selon laquelle le groupe de recherche universitaire indépendant devait être restructuré ou remplacé.
Le démantèlement du système d’évaluation du médicament en Colombie Britannique.
Il faut croire que quatre années de travail ardu n’ont pas suffi au groupe de travail contrôlé par l’industrie pharmaceutique, sans doute aidé par des armées d’enquêteurs privés,  pour trouver la faille qui lui aurait permis d’en finir avec l’indépendance des chercheurs chargés de l’évaluation du médicament d’une manière qui présente un semblant de légitimité démocratique.
A l’été 2012, Ron Mattson, 59 ans , manager de projet à la division d’évaluation du médicament et travaillant depuis 27 ans au ministère, est convoqué dans le bureau de son chef qui lui annonce qu’il est renvoyé. A la même période, Malcolm Maclure, le chercheur de renommée internationale âgé de 60 ans, en voyage à l’étranger, reçoit un coup de fil lui annonçant son licenciement.
Au total, ce sont sept employés de la division qui seront licenciés, dont Roderick McIsaac, un doctorant qui faisait des recherches sur les médicaments pris en charge par Pharmacare pour l’arrêt du tabac, comme le Champix. Celui-ci se suicidera en janvier 2013.
Le ministère et les enquêteurs se montrent très avares d’informations sur les raisons de ces licenciements qui sont officiellement annoncés par la ministre de la santé, successeur de Mike de Jong, Margaret McDiarmid en septembre 2012. D’après elle l’enquête aurait commencé en avril, et les charges porteraient sur la gestion des données anonymisées des patients inclus dans la base de données Pharmanet. L’utilisation de ces données auraient fait l’objet d’une conduite répréhensible de la part des employés de la division d’évaluation des médicaments lors des études menées avec l’équipe de recherche universitairede la Therapeutics Initiative. En un mot il y aurait eu une violation indue de l’anonymat.
Mais d’après le Sergent Duncan, de la Police Royale Montée Canadienne, au moment où la ministre annonçait les licenciements, le gouvernement avait encore à « complètement préparer l’affaire ». Ce qui signifie, en d’autres termes, que le gouvernement ne disposait d’aucun élément tangible pour étayer ses accusations.
Le licenciement des employés donna un coup d’arrêt aux recherches de la division en coopération avec les chercheurs de l’université de Colombie Britannique. Parmi celles-ci les recherches sur les médicaments remboursés pour l’arrêt du tabac menées par Roderick McIsaac, mais aussi des recherches de grande envergure  sur les médicaments indiqués dans la maladie d’Alzheimer, dirigées par Ron Mattson, et également des recherches sur les médicaments prescrits à 63% des femmes enceinte, pour certains desquels, parmi les plus prescrits, des données sur la sécurité faisaient défaut.
En même temps, et sans le justifier clairement, le gouvernement de Colombie Britannique bloqua l’accès à la base de données PharmaNet pour l’ensemble des chercheurs du Canada. Plus exactement la gestion de l’accès à ces données fut confiée à un certain Bruce Carleton, un professeur de pharmacologie de l’université de Columbia. Celui-ci se montra si parcimonieux et arbitraire dans la gestion des autorisations d’accès aux données qu’il contribua à bloquer une bonne partie des recherches canadiennes d’évaluation des médicaments, pour lesquelles PharmaNet était un outil essentiel. Notamment les recherches du réseau fédéral d’évaluation des médicaments, le DSEN.
 Un des chercheurs de premier plan de la Therapeutics Initiative de l’université de Colombie Britannique, Colin Dormuth, qui a, lors de ses précédentes recherches, apporté un éclairage sur des aspects essentiels concernant la sécurité des médicaments utilisés, par exemple, dans le TDAH, dans l’acné, ou sur les opioïdes, s’est plaint, pour sa part, d’avoir dû débloquer 100 000 dollars pour acheter aux Etats Unis des données qui n’étaient plus accessibles au Canada et sans lesquelles le travail de son équipe n’aurait pu  se poursuivre.
 Le comportement de Bruce Carleton, le nouveau gestionnaire de PharmaNet,  finit par provoquer des protestations de la FIPA (association pour la défense de la liberté d’information et  pour la protection de la vie privée) et de l’l’Association des médecins canadiens (http://www.cmaj.ca/content/185/9/E377) et déclencha une commission d’enquête dirigée par la commissaire Elizabeth Denham, du bureau d’Information et de protection de la vie privée. Celle-ci rendit des conclusions en juin 2013.  Elle qualifiait les procédures de gestion des données mises ne place par Bruce Carleton de  « lourdes et bureaucratiques » et disait  que cet état de fait était probablement dû à un souci excessif de protection de la vie privée, aux dépens de l’intérêt scientifique et pour la santé publique des données. Elle émettait également des recommandations pour faciliter l’accès aux données.
Une fois les premiers moments  de sidération et d’incompréhension passés, une fois que les employés de la division d’évaluation des médicaments eurent compris qu’il ne s’agissait ni d’un malentendu, ni d’une maladresse, ils portèrent plainte contre le gouvernement de Colombie Britannique pour licenciement abusif et pour diffamation, dans le cas de Malcolm Maclure.
Le gouvernement  de Colombie Britannique reste silencieux et l’affaire suit son cours…
The business must go on
Alan Cassels nous apprend, que dans le même temps où se déroulait cette déplorable affaire, le 19 juin 2012, le Ministre de la Santé, Mike de Jong, était à Boston au Congrès Mondial pour la Biotechnologie Globale, fréquenté par des chefs d’Etat, et annonçait en grande pompe la création d’un Centre pour la Recherche et le Développement des Médicaments (CDRD), sis dans un immeuble flambant neuf de 35000 mètres carrés, et bénéficiant de financements publics à hauteur de 54 millions de dollars. Le site internet du tout nouveau centre explique aux visiteurs : « notre mission est de minimiser les risques [pour les investisseurs] des molécules issues de la recherche financée par des fonds publics et de les transformer en investissements viables pour le secteur privé ».
 Dans une interview Mike de Jong avait confié que son gouvernement avait le souci de fournir « le bon environnement » pour le développement du marché du médicament en Colombie Britannique.
Le bon environnement, en effet.
Conclusion en forme de satire
Nous, Français et Européens, devrions méditer sur les enseignements à tirer de cette affaire. A l’évidence la Colombie Britannique, avait pris beaucoup de retard en matière de politique du médicament. Une petite équipe soudée de chercheurs et économistes indépendants, une collaboration fructueuse avec des chercheurs universitaires indépendants, des crédits publics, des outils performants comme PharmaNet, un réel pouvoir de décision… bref,  rien de tel pour vous fiche en l’air un profitable marché pharmaceutique. Indubitablement la Colombie Britannique donnait un très mauvais exemple aux administrations, aux chercheurs, et aux citoyens du monde entier.
En Europe et en France, cela fait longtemps que nous avons résolu ces problèmes. En organisant le transfert de la gestion de la pharmacovigilance à l’industrie pharmaceutique, grâce à Eudravigilance, en confiant l’essentiel des décisions d’autorisation de mise sur le marché à la commission européenne, bien connue pour ses positions pharma friendly, en morcelant les différents aspects de l’évaluation des médicaments et en diluant les responsabilités, en rendant totalement opaques les mécanismes de fixation des prix, en coupant les crédits aux services publics et chercheurs indépendants pour les verser aux partenariats public-privé oeuvrant dans la recherche de médicaments « innovants »… En vertu de quoi : observez le résultat ! Le marché européen et français du médicament se porte bien. Excellemment bien ! Dommage qu’on ne puisse pas en dire autant des malades et des finances publiques.
Je suis vraiment désolée pour nos amis canadiens. Et je tiens à leur dire que, en France, nous avons à leur disposition, s’ils le désirent, tout un échantillonnage de professeurs et d’experts aux compétences aussi discutables que leurs  conflits d’intérêts sont certains. Tellement nombreux, d’ailleurs, ces conflits d’intérêts, qu’ils en arrivent à se neutraliser mutuellement.

Ils se tiennent à leur disposition selon les besoins. Plus exactement selon les besoins du plus offrant.  Amis canadiens, il ne faudra pas hésiter à faire appel à eux pour rattraper votre retard.

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Publié dans BRITISH COLUMBIA, CMT, COLOMBIE BRITANNIQUE, ECONOMIE DU MEDICAMENT, POLITIQUE DU MEDICAMENT | Commentaires fermés sur Politiques mondiales du médicament : la régulation indésirable. Par CMT : Claudina Michal Teitelbaum

La casa Batlló à Barcelone : l’architecture totale selon Antoni Gaudí.

La Casa Batlló fait partie des sites d’intérêt majeur de Barcelone pour le touriste contemporain, celui qui arpente le monde avec son guide, son ou ses appareils photos et sa tenue de touriste en bandoulière (le touriste a une terrible façon de s’habiller, surtout en été, une façon qui le rend reconnaissable entre tous, ridicule entre tous, mais ne nous dispersons pas, nous sommes le 27 décembre à Barcelone, il n’est pas encore possible de se promener en T-shirt, bermuda, sac à dos, chaussures nike multicolores, chaussettes improbables ou, pire, sandalettes et paquets veineux, ventre proéminent, sueur nauséabonde et casquette trop sale ou trop propre…).  Le touriste ridicule, c’est toujours l’autre, d’ailleurs.

La visite de la Casa est magique.

Il n’est pas question pour moi de vous la décrire, de singer un guide touristique ou de me mettre en scène en train de la visiter, le fameux kitsch kundérien, ou de paraphraser wikipedia dont l’article est décevant pour ce qui peut apparaître comme l’une des plus grandes curiosités architecturales privées du monde occidental (LA).

Mais voici quelques remarques plus générales.

Disons quand même, pour situer les choses, que l’architecte Antoni Gaudí a réalisé entre 1904 et 1906 une maison pour son client, le riche Batlló, à partir d’un bâtiment pré existant et qu’aujourd’hui encore, plus d’un siècle après les faits, on est saisis par la modernité intemporelle de ce bâtiment.

Pour ceux qui ne sont jamais allés à Barcelone visiter la Casa, voici une video qui en donne une idée, une video que l’on trouve sur le site officiel (ICI), une video d’une grande médiocrité en raison de cette jeune femme sortie de nulle part qui pollue véritablement la geste gaudienne. Car cette jeune femme, aussi belle soit elle, aussi mal filmée qu’elle l’ait été, est le symbole de notre vulgarité qui a mangé l’art, l’a avalé, l’a consumérisé, l’a rendu bankable non pour les quelques collectionneurs fortunés qui ont de tout temps accaparé le milieu mais pour le peuple, le vulgum pecus, celui qui achète et qui vend, qui se fait acheter et se fait vendre, et la video, avec cette jeune femme désirable, aurait très bien pu être utilisée pour vendre une voiture de sport ou une tablette électronique, les publicitaires, les vendeurs, les commerciaux sont capables de tout, voire même de ne rien vendre. Le site officiel permet également de découvir de magnifiques photographies de la maison, sa façade extérieure, sa façade intérieure donnant sur un patio, son puits de lumière, l’intérieur des pièces, ses détails de conception, microscopiques ou imposants, ses plafonds ou son ascenseur, ses poignées de portes, ses ailettes d’aération, ses rampes sculptées, ses vitraux déformants, qui témoignent non seulement du génie gaudien mais aussi de sa vision totale du monde. Pardon pour cette expression datée et connotée au totalitarisme idéologique qui a profondément marqué Barcelone au moment de la guerre civile entre fascisme, stalinisme, anarchisme et (simple) démocratie, alors que cette Casa, bien au contraire, est, dans sa conception totale, un antidote à l’architecture contemporaine (et ses exécutants) qui ont uniformisé notre mode de vie en tentant de faire croire qu’ils s’y sont adaptés.

Voici donc quelques réflexions telles qu’elles me sont venues en visitant la Casa Batlló.

  1. Sa modernité intemporelle. (Il existe sans nul doute des définitions variables de la modernité. Ce qui est moderne, au sens trivial, c’est ce qui vient de sortir, le dernier modèle de smartphone, le dernier sketch de Cyprien, et la vraie modernité en est d’autant plus éloignée de cette notion que ce qui est moderne est fait pour se démoder, c’est le principe de l’obsolescence programmée de la pensée. Ce qui est moderne, pour le sens commun, c’est ce qui est contemporain, c’est ce qui s’oppose au passé ou ce qui l’enterre, il faut être moderne, une injonction que la publicité, le sommet autoproclamé de la modernité, utiliser un nouveau téléphone intelligent, être connecté, hurler partout : ce type de modernité contemporaine ne choque pas, elle intègre, elle fédère, elle exclut aussi, ce sont les non modernes qui se font remarquer, ceux qui pensent résister en refusant le téléphone portable et l’ordinateur… et qui ne sont pas de « leur » temps. La modernité temporelle, c’est celle du désir et de l’imitation, c’est celle du buzz, c’est celle de l’emballement mimétique des foules qui pensent en être et qui sont des fourmis courant après un moi collectif inatteignable). La modernité intemporelle de la Casa Batlló tient à ceci : elle a choqué au moment de sa création et elle choque encore maintenant puisque ses formes audacieuses, ses partis pris, ses matières, ses couleurs, sa conception n’ont toujours pas intégré le domaine banal du quotidien et ne l’atteindront probablement jamais. La casa Batlló attire les regards et attise l’envie de tous ceux qui n’auront jamais le génie de Gaudi pas plus que le goût de Batlló.
  2. Sa modernité indémodable. La Casa Batlló est une oeuvre d’art toujours d’actualité, elle est revisitable, réinterprétable, reregardable à l’envi, son esthétique n’a toujours pas été digérée. Elle est toujours incompréhensible au sens commun et c’est pourquoi elle est définitivement moderne. Il n’y a pas d’évidences en elle. C’est un objet intellectuel et sensible. Elle fait partie des oeuvres humaines irrécupérables au même titre que l’Ulysse de Joyce ou que la Lulu de Berg. On peut certes fabriquer des mugs ou des cendriers  en reproduisant les couleurs de Gaudí attrapées ici ou là mais la maison elle-même est un original, une réalisation unique, le fruit de la volonté de Gaudí et de l’argent de Batllo (il faudrait creuser un peu plus ce point…). Comme toutes les grandes oeuvres elle est infinie au sens où il est impossible de la dénombrer, on peut certes compter les céramiques, les clous ou les mètres carrés de peinture, mais il n’est pas possible d’en arriver à bout. Car la Casa Batlló ne peut être embrassée en une seule visite, ne peut être détaillée en une seule fois, elle demande du temps, et, en la revoyant le lendemain ou quelques années après, en ayant lu ou non de bons ou de mauvais auteurs, force est de constater qu’elle est toujours aussi mystérieusement attirante, secrète et énigmatique : elle est pleine de ressources insoupçonnables et insoupçonnées. La comparaison la plus féconde, me semble-t-il, est celle que l’on peut faire avec la modernité indémodable de Picasso : encore maintenant, dans les grands musées internationaux, on entend des visiteurs parler de sa peinture en n’y comprenant rien ; ces visiteurs sont incrédules, ils se demandent encore où il a voulu en venir, un siècle après les faits, ils se posent encrore des questions sur ses choix esthétiques. 
  3. Son esthétique totale. Gaudí, seul ou avec les propriétaires, a réfléchi à tout. Le moindre détail a été pensé. Il a bien entendu oublié de prévoir les prises internet mais la beauté des moindres recoins, l’invention des moindres couleurs, le pensé de la circulation de l’air, le rapport regardé regardant entre les propriétaires et les passants sur le boulevard, le puits de lumière et ses teintes changeantes, le toucher et la forme des rampes d’escalier, les relations avec les maisons environnantes, la forme des plafonds, les colonnades et leur situation, tout ceci montre combien une profession, celle d’architecte et vue par Gaudí, se doit d’être curieuse de tout et de rien. Il a travaillé avec d’autres architectes, des sculpteurs, des céramistes, des forgerons, des peintres… il a supervisé, il a observé, il s’est fait son idée par lui-même. On pourrait arguer qu’une esthétique totale pourrait être dangereuse, elle est ici expérimentale, et, détail troublant, il n’y a pas de meubles en situation, si bien que le visiteur peut envisager ses propres meubles dans cette maison parfaite pour la rendre habitable et imparfaite, c’est à dire ne ressemblant pas à un musée. Les professionnels ne doivent pas se contenter de travailler, ils doivent se donner les moyens d’expérimenter eux-mêmes, de se colleter avec le réel, de ne pas croire aveuglément ce que l’on dit ici ou là, de ne pas se livrer corps et âmes aux académiciens et autres experts de tous poils qui inondent le monde. Durant cette visite j’ai ressenti le poids de la responsabilité de tout humain qui est confronté à l’humain, qu’il s’agisse de l’endroit où il habite, où il vit, ou de la façon  dont il souffre ou de la façon dont il ne se plaint de rien. Gaudí n’a pas créé d’école mais il a insufflé de la révolution dans l’architecture. Qu’un jeune homme d’aujourd’hui et futur architecte n’ait pas encore visité la Casa Batlló est difficile à concevoir tout comme un médecin généraliste…
  4. Le triomphe de l’art bourgeois révolutionnaire dans cette maison. La bourgeoisie souffre d’une réputation détestable dans le monde contemporain pour des raisons idéologiques évidentes qui tiennent au triomphe furtif de la culture prolétarienne. Batlló est un industriel. Il est probable qu’il a fait travailler dur des ouvriers et surtout des ouvrières dans des ateliers où l’inspection du travail n’avait jamais mis les pieds. Et avec son argent, plutôt que de faire construire ou rénover une maison dans le goût de son temps, celui de sa famille en l’occurrence, il a demandé à Gaudi non pas d’épater le bourgeois, comme on dit, mais de faire preuve d’originalité et d’inventivité en suivant les idées déjà développées par l’architecte en d’autres lieux. Le résultat est tel qu’encore aujourd’hui la maison épate mais surtout déconcerte. A l’époque de la construction la Casa Batlló a épaté et déconcerté les nobles catalans qui détestaient les nouveaux riches bourgeois  (à qui ils mariaient pourtant leurs filles) : la Casa Batlló est l’héritière des Lumières qui ont permis de détruire les Privilèges. La Casa Batlló est un pur produit de la culture bourgeoise occidentale, celle qui a subventionné les artistes les plus marquants, les plus révolutionnaires de leur temps (voire de l’histoire de l’humanité toutes cultures confondues), et Gaudi a réussi l’exploit que sa création soit toujours aussi révolutionnaire, dans la forme comme dans l’esprit, et que, par miracle, elle ne soit pas devenue « classique » comme la peinture de Monet et des Impressionnistes (qui, de « révolutionnaire » est redevenue « bourgeoise »)  ou « vulgarisée » et datée comme les oeuvres de Vasarely ou de Klimt. 
Ce clin d’oeil de Barcelone pour ne pas nous faire oublier que la médecine générale, d’une certaine façon, c’est la médecine totale. Mais nous avons beau écarquiller les yeux, pas de docteur Gaudí et pas de Casa Batlló dans notre champ d’activité. Cela donne simplement envie d’aller encore plus loin, de réfléchir encore plus à notre métier et à ne pas nous contenter de notre simple bonheur de le pratiquer.
Le puits de lumières à la Casa Batlló (photographie du docteurdu16)

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Bonne année 2014 à toutes et à tous.

The Most Original Book of the Season
Philip Roth interviews Milan Kundera (30/11/1980)
This interview is condensed from two conversations Philip Roth had with Milan Kundera after reading a translated manuscript of his « Book of Laughter and Forgetting »–one conversation while he was visiting london for the first time, the other when he was on his first visit to the United States. He took these trips from France; since 1975 he and his wife have been living as Èmigrès, in Reenes, where he taught at the University, and now in Paris. During the conversations, Kundera spoke sporadically in French, but mostly in Czech, and his wife Vera served as his translator. A final Czech text was translated into English by Peter Kussi.
PR: Do you think the destruction of the world is coming soon?
MK: That depends on what you mean by the word « soon. »
PR: Tomorrow or the day after.
MK: The feeling that the world is rushing to ruin is an ancient one.
PR: So then we have nothing to worry about.
MK: On the contrary. If a fear has been present in the human mind for ages, there must be something to it.
PR: In any event, it seems to me that this concern is the background against which all the stories in your latest book take place, even those that are of a decidedly humorous nature.
MK: If someone had told me as a boy: One day you will see your nation vanish from the world, I would have considered it nonsense, something I couldn’t possibly imagine. A man knows he is mortal, but he takes it for granted that his nation possesses a kind of eternal life. But after the Russian invasion of 1968, every Czech was confronted with the thought that his nation could be quietly erased from Europe, just as over the past five decades 40 million Ukrainians have been quietly vanishing from the world without the world paying any heed. Or Lithuanians. Do you know that in the 17th century, Lithuania was a powerful European nation? Today the Russians keep Lithuanians on their reservation like a half-extinct tribe; they are sealed off from the visitors to prevent knowledge about their existence from reaching the outside. I don’t know what the future holds for my nation. It is certain that the Russians will do everything they can to dissolve it gradually into their own civilization. Nobody knows whether they will succeed. But the possibility is here. And the sudden realization that such a possibility exists is enough to change one’s whole sense of life. Nowadays I even see Europe as fragile, mortal.
PR: And yet, are not the fates of Eastern Europe and Western Europe radically different matters?
MK: As a concept of cultural history, Eastern Europe is Russia, with its quite specific history anchored in the Byzantine world. Bohemia, Poland, Hungary, just like Austria have never been part of Eastern Europe. From the very beginning they have taken part in the great adventure of Western civilization, with its Gothic, its Renaissance, its Reformation–a movement which has its cradle precisely in this region. It was here, in Central Europe, that modern culture found its greatest impulses; psychoanalysis, structuralism, dodecaphony, BartÛk’s music, Kafka’s and Musil’s new esthetics of the novel. The postwar annexation of Central Europe (or at least its major part) by Russian civilization caused Western culture to lose its vital center of gravity. It is the most significant event in the history of the West in our century, and we cannot dismiss the possibility that the end of Central Europe marked the beginning of the end for Europe as a whole.
PR: During the Prague Spring, your novel « The Joke » and your stories « Laughable Loves » were published in editions of 150,000. After the Russian invasion you were dismissed from your teaching post at the film academy and all your books were removed from the shelves of public libraries. Seven years later you and your wife tossed a few books and some clothes in the back of your car and drove off to France, where you’ve become one of the most widely read foreign authors. How do you feel as an ÈmigrÈ?
MK: For a writer, the experience of living in a number of countries is an enormous boon. You can only understand the world if you see it from several sides. My latest book, which came into being in France, unfolds in a special geographic space: Those events which take place in Prague are seen through West European eyes, while what happens in France is seen through the eyes of Prague. It is an encounter of two worlds. On one side, my native country: In the course of a mere half- century, it experienced democracy, fascism, revolution, Stalinist terror as well as the disintegration of Stalinism, German and Russian occupation, mass deportations, the death of the West in its own land. It is thus sinking under the weight of history, and looks at the world with immense skepticism. On the other side, France: For centuries it was the center of the world and nowadays it is suffering from the lack of great historic events. This is why it revels in radical ideologic postures. It is the lyrical, neurotic expectation of some great deed of its own which however is not coming, and will never come.
PR: Are you living in France as a strange or do you feel culturally at home?
MK: I am enormously fond of French culture and I am greatly indebted to it. Especially to the older literature. Rebelais is dearest to me of all writers. And Diderot. I love his « Jacques le fataliste » as much as I do Laurence Sterne. Those were the greatest experimenters of all time in the form of the novel. And their experiments were, so to say, amusing, full of happiness and joy, which have by now vanished from French literature and without which everything in art loses its significance. Sterne and Diderot understand the novel as a great game . They discovered the humor of the novelistic form. When I hear learned arguments that the novel has exhausted its possibilities, I have precisely the opposite feeling: In the course of its history the novel missed many of its possibilities. For example, impulses for the development of the novel hidden in Sterne and Diderot have not been picked up by any successors.
PR: Your latest book is not called a novel, and yet in the text you declare: This book is a novel in the form of variations. So then–is it a novel or not?
MK: As far as my own quite personal esthetic judgment goes, it really is a novel, but I have no wish to force this opinion on anyone. There is enormous freedom latent within the novelistic form. It is a mistake to regard a certain stereotyped structure as the inviolable essence of the novel.
PR: Yet surely there is something which makes a novel a novel, and which limits this freedom.
MK: A novel is a long piece of synthetic prose based on play with invented characters. These are the only limits. By the term synthetic I have in mind the novelist’s desire to grasp his subject from all sides and in the fullest possible completeness. Ironic essay, novelistic narrative, autobiographical fragment, historic fact, flight of fantasy: The synthetic power of the novel is capable of combining everything into a unified whole like the voices of polyphonic music. The unity of a book need not stem from the plot, but can be provided by the theme. In my latest book, there are two such themes: laughter and forgetting.
PR: Laughter has always been close to you. Your books provoke laughter through humor or irony. When your characters come to grief it is because they bump against a world that has lost its sense of humor.
MK: I learned the value of humor during the time of Stalinist terror. I was 20 then. I could always recognize a person who was not a Stalinist, a person whom I needn’t fear, by the way he smiled. A sense of humor was a trustworthy sign of recognition. Ever since, I have been terrified by a world that is losing its sense of humor.
PR: In your last book, though, something else is involved. In a little parable you compare the laughter of angels with the laughter of the devil. The devil laughs because God’s world seems senseless to him; the angels laugh with joy because everything in God’s world has its meaning.
MK: Yes, man uses the same physiologic manifestations–laughter–to express two different metaphysical attitudes. Someone’s hat drops on a coffin in a freshly dug grave, the funeral loses its meaning and laughter is born. Two lovers race through the meadow, holding hands, laughing. Their laughter has nothing to do with jokes or humor, it is the serious laughter of angels expressing their joy of being. Both kinds of laughter belong among life’s pleasures, but when it also denotes a dual apocalypse: the enthusiastic laughter of angel-fanatics, who are so convinced of their world’s significance that they are ready to hang anyone not sharing their joy. And the other laughter, sounding from the opposite side, which proclaims that everything has become meaningless, that even funerals are ridiculous and group sex a mere comical pantomime. Human life is bounded by two chasms: fanaticism on one side, absolute skepticism on the other.
PR: What you now call the laughter of angels is a new term for the « lyrical attitude to life » of your previous novels. In one of your books you characterize the era of Stalinist terror as the reign of the hangman and the poet.
MK: Totalitarianism is not only hell, but also the dream of paradise–the age old drama of a world where everybody would live in harmony, united by a single common will and faith, without secrets from one another. Andrè Breton, too, dreamed of this paradise when he talked about the glass house in which he longed to live. If totalitarianism did not exploit these archetypes, which are deep inside us all and rooted deep in all religions, it could never attract so many people, especially during the early phases of its existence. Once the dream of paradise starts to turn into reality, however, here and there people begin to crop up who stand in its way, and so the rulers of paradise must build a little gulag on the side of Eden. In the course of time this gulag grows ever bigger and more perfect, while the adjoining paradise gets ever smaller and poorer.
PR: In your book, the great French poet Eluard soars over paradise and gulag, singing. Is this bit of history which you mention in the book authentic?
MK: After the war, Paul Eluard abandoned surrealism and became the greatest exponent of what I might call the « poesy of totalitarianism. » He sang for brotherhood, peace, justice, better tomorrows, he sang for comradeship and against isolation, for joy and against gloom, for innocence and against cynicism. When in 1950 the rulers of paradise sentenced Eluard’s Prague friend, the surrealist Zalvis Kalandra, to death by hanging, Eluard suppressed his personal feelings of friendship for the sake of supra-personal ideals, and publicly declared his approval of his comrade’s execution. The hangman killed while the poet sang.
And not just the poet. The whole period of Stalinist terror was a period of collective lyrical delirium. This has by now been completely forgotten but it is the crux of the matter. People like to say: Revolution is beautiful, it is only the terror arising from it which is evil. But this is not true. The evil is already present in the beautiful, hell is already contained in the dream of paradise and if we wish to understand the essence of hell we must examine the essence of the paradise from which it originated. It is extremely easy to condemn gulags, but to reject the totalitarianism poesy which leads to the gulag, by way of paradise is as difficult as ever. Nowadays, people all over the world unequivocally reject the idea of gulags, yet they are still willing to let themselves be hypnotized by totalitarian poesy and to march to new gulags to the tune of the same lyrical song piped by Eluard when he soared over Prague like the great archangel of the lyre, while the smoke of Kalandra’s body rose to the sky from the crematory chimney.
PR: What is so characteristic of your prose is the constant confrontation of the private and the public. But not in the sense that private stories take place against a political backdrop, nor that political events encroach on private lives. Rather, you continually show that political events are governed by the same laws as private happenings, so that your prose is a kind of psychoanalysis of politics.
MK: The metaphysics of man is the same in the private sphere as in the public one. Take the other theme of the book, forgetting. This is the great private problem of man: death as the loss of the self. But what is this self? It is the sum of everything we remember. Thus what terrifies us about death is not the loss of the past. Forgetting is a form of death ever present within life. This is the problem of my heroine, in desperately trying to preserve the vanishing memories of her beloved dead husband. But forgetting is also the great problem of politics. When a big power wants to deprive a small country of its national consciousness it uses the method of organized forgetting . This is what is currently happening in Bohemia. Contemporary Czech literature, insofar as it has any value at all, has not been printed for 12 years; 200 Czech writers have been proscribed, including the dead Franz Kafka; 145 Czech historians have been dismissed from their posts, history has been rewritten, monuments demolished. A nation which loses awareness of its past gradually loses its self. And so the political situation has brutally illuminated the ordinary metaphysical problem of forgetting that we face all the time, every day, without paying any attention. Politics unmasks the metaphysics of private life, private life unmasks the metaphysics of politics.
PR: In the sixth part of your book of variations the main heroine, Tamina, reaches an island where there are only children. In the end they hound her to death. Is this a dream, a fairy tale, an allegory?
MK: Nothing is more foreign to me than allegory, a story invented by the author in order to illustrate some thesis. Events, whether realistic or imaginary, must be significant in themselves, and the reader is meant to be naively seduced by their power and poetry. I have always been haunted by this image, and during one period of my life it kept recurring in my dreams: A person finds himself in a world of children, from which he cannot escape. And suddenly childhood, which we all lyricize and adore, reveals itself as pure horror. As a trap. This story is not allegory. But my book is a polyphony in which various stories mutually explain, illumine, complement each other. The basic event of the book is the story of totalitarianism, which deprives people of memory and thus retools them into a nation of children. All totalitarianisms do this. And perhaps our entire technical age does this, with its cult of the future, its indifference to the past and mistrust of thought. In the midst of a relentlessly juvenile society, an adult equipped with memory and irony feels like Tamina on the isle of children.
PR: Almost all your novels, in fact all the individual parts of your latest book, find their denouement in great scenes of coitus. Even that part which goes by the innocent name of « Mother » is but one long scene of three-way sex, with a prologue and epilogue. What does sex mean to you as a novelist?
MK: These days, when sexuality is no longer taboo, mere description, mere sexual confession, has become noticeably boring. How dated Lawrence seems, or even Henry Miller, with his lyricism of obscenity! And yet certain erotic passages of George Bataille have made a lasting impression on me. Perhaps it is because they are not lyrical but philosophic. You are right that, with me everything ends in great erotic scenes. I have the feeling that a scene of physical love generates an extremely sharp light which suddenly reveals the essence of characters and sums up their life situation. Hugo makes love to Tamina while she is desperately trying to think about lost vacations with her dead husband. The erotic scene is the focus where all the themes of the story converge and where its deepest secrets are located.
PR: The last part, the seventh, actually deals with nothing but sexuality. Why does this part close the book rather than another, such as the much more dramatic sixth party in which the heroine dies?
MK: Tamina dies, metaphorically speaking, amid the laughter of angels. Through the last section of the book, on the other hand, resounds the contrary kind of laugh, the kind heard when things lose their meaning. There is a certain imaginary dividing line beyond which things appear senseless and ridiculous. A person asks himself: Isn’t it nonsensical for me to get up in the morning? to go to work? to strive for anything? to belong to a nation just because I was born that way? Man lives in close proximity to this boundary, and can easily find himself on the other side. That boundary exists everywhere, in all areas of human life and even in the deepest, most biological of all: sexuality. And precisely because it is the deepest region of life the question posed to sexuality is the deepest question. This is why my book of variations can end with no variation but this.
PR: Is this, then, the furthest point you have reached in your pessimism?
MK: I am wary of the words pessimism and optimism. A novel does not assert anything; a novel searches and poses questions. I don’t know whether my nation will perish and I don’t know which of my characters is right. I invent stories, confront one with another, and by this means I ask questions. The stupidity of people comes from having a question for everything. When Don Quixote went out in the world, that world turned into a mystery before his eyes. That is the legacy of the first European novel to the entire subsequent history of the novel. The novelist teaches the reader to comprehend the world as a question. There is wisdom and tolerance in that attitude. In a world built on sacrosanct certainties the novel is dead. The totalitarian world, whether founded on Marx, Islam or anything else, is a world of answers rather than questions. There, the novel has no place. In any case, it seems to me that all over the world people nowadays prefer to judge rather than to understand, to answer rather than ask, so that the voice of the novel can hardly be heard over the noisy foolishness of human certainties.

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Publié dans 2014, KUNDERA MILAN, ROTH PHILIP | Commentaires fermés sur Bonne année 2014 à toutes et à tous.

Débordé sous le sapin.

Je craque.
Je n’arrive plus à suivre.
J’ai mille projets de billets de blogs et je n’ai pas le temps de les écrire.

Au delà des activités du cabinet où je vois tous les jours l’absurdité fondamentale de notre système de santé, pas le système de santé français en particulier, non, le système de santé consumériste mondial où tout le monde veut la croissance : croissance des chiffres d’affaires, croissance des prescriptions, croissance des examens complémentaires, croissance de la médicalisation de la vie, utilisation des médecins à des fins éthiques ou anti éthiques (instrumentalisation des techniciens de la santé), promotion par les syndicats « de gauche » et de droite des techniques libérales (et staliniennes) de la productivité morale avec l’élection bientôt du médecin de la semaine (CAPI, ROSP), l’intolérable course à la médiocrité des professionnels de santé, la corruption généralisée et invisible, les prises d’intérêt illégales et visibles et non dénoncées, je m’arrête là, ce serait encore un billet de blog.
Je vais donc vous livrer quelques pistes et quelques billets que j’écrirai peut-être si, au delà de mes activités personnelles, je ne parle pas de la vie de famille mais de mes lectures, de mes écoutes, de mes visites, et du reste, il me reste un peu de temps. Voici en vrac :
  1. Très bel article (dérangeant) traitant des effets indésirables de la contraception hormonale sur la vie sexuelle des femmes. Le titre est alléchant : Hormonal contraception and female pain, orgasm and sexual pleasure.  ICI
  2. Le financement des associations de patients : maladie infantile du web 2.0. Voir LA pour renaloo et ICI pour seve. Et HAS : LA Sans compter le CISS qui s’associe avec Prescrire (?) et dont les financements sont mutuelle dépendants : LA.
  3. Le e-patient mongering ou la fabrique des patients porte-paroles de big pharma : sur ce thème, long billet en préparation où comment, sans parler des aspects financiers, les malades sont instrumentalisé(e)s pour devenir les porte paroles, qui de big pharma, qui de big matériel, qui de l’Eglise de Dépistologie.
  4. Un marketing d’école et les manoeuvres de diversion de big pharma : l’affaire Gardasil où comment communiquer sur les non effets indésirables pour éviter de parler de l’intérêt de la vaccination.
  5. Corruption généralisée des experts : et ils en sont fiers ! François Bricaire : « L’argent domine le monde. » Bruno Lina : « Plus j’ai de sponsors différents et moins je suis influencé. »
  6. L’UFML, l’Union Française pour une Médecine Libre (ICI), nouveau syndicat néo libéral et poujadiste qui rassemble extrême-droite et extrême-gauche. Cela me rappelle comment les ex maos sont devenus néo conservateurs en une décennie. Sur le site, et sauf errreur, pas de Déclarations Personnelles d’Intérêts des intervenants : un oubli ou un manifeste ?
  7. Les oncologues, jusquauboutiste de l’oncologie pour qui seuls les morts n’ont pas droit à la chimiothérapie. L’oncologie m’énerve : arrogance, mépris, études biaisées, liens d’intérêt majeurs. C’est en route.
  8. L’Eglise de Dépistologie qui brûle ses dernières cartouches avec la mammobile pour les femmes à partir de 40 ans. Voir les blog de patientes qui refusent le sourire épanoui des amazones et des autres dépistées / dépistolâtres : la crabahuteuse (LA), fuckmycancer (ICI), Rachel Campergue (ICI). Sur une idée de Sylvain Fèvre : ICI
  9. Rougeole : d’après la très officielle INPS il y a eu 10 morts en 5 ans, ce qui justifie une intensification de la vaccination selon les experts du HCSP. LA Je rappelle que Daniel Floret n’a toujours rien dit de compatissant sur les narcolepsies pandemrixiennes….
  10. Le journalisme couché avec Aurélie Haroche, par exemple, qui rejoint la star académie : ICI et son mentor l’ineffable acariâtre JDF ; avec JF Lemoine, irréductible expert d’Europe 1 pétri de liens d’intérêt et incompétent notoire (ICI) : un « papier » l’autre matin « traitant » de l’HTA sur Europe 1 était tellement lamentable… ; Aurélie Kieffer de France Culture avec le reportage de la rédaction le plus mal informé de l’histoire récente (mais à l’impossible nul n’est tenu) où la pauvre s’est fait balader par France Alzheimer et une éthicienne qui ne voit jamais de malades (LA)
  11. L’affaire des pilules de troisième et quatrième génération qui a montré la duplicité des experts, la légèreté de l’HAS, l’incompétence des gynobs, les mensonges éhontés des corrompus par big pharma, l’offensive des néo libéraux, l’inculture des féministes sur leur propre histoire, les femmes victimes de la servitude volontaire du patriarcat… Mais pour dire ceci : lire ou relire Marc Girard (ICI) et resituer la contraception dans son cadre anthropologique, ethnologique, analytique, sociologique et… démographique. Long billet non écrit.
  12. Les débats sur le mariage pour tous qui s’inscrivent dans une réflexion plus générale sur le « droit à l’enfant », sur la dématérialisation de la conception, sur l’instrumentalisation des techniques médicales au profit des consommateurs citoyens, sur l’irruption non programmée du libéralisme rawlsien dans la vieille culture judéo-chrétienno-marxisto-freudienne européenne, sur les souffrances physiques féminines de la PMA et de la GPA, sur la marchandisation du corps des femmes par un corps médical prétendant à l’éthique et au bien-être… Sujet hautement dangereux pour qui ose encore prétendre que la culture du chacun fait ce qu’il veut est vouée à l’échec…
  13. Les débats sur l’IVG, et je tenterais de répondre à GM Zimmerman dont le billet sur l’IVG (ICI) m’a laissé sur ma faim. 
  14. Sans compter les (trop) nombreux articles que @medskep me fait connaître sur twitter.
Bon, voilà donc du travail.
Bonnes fêtes de Noël à ceux qui les fêtent en y croyant ou en n’y croyant pas ou qui ne les fêtent pas par provocation ou par croyance adverse mais qui ne sont quand même pas pour la suppression des jours fériés religieux traditionnels, fussent-ils chrétiens.
Max Ernst (1891-1976) : La vierge corrigeant l’enfant Jésus devant trois témoins (1926)

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A propos d’une entorse de la cheville. Histoire de consultation 159.

Madame A, 47 ans, est femme de ménage. Elle a pris rendez-vous au cabinet au décours d’un passage aux urgences non programmées de la clinique d’à côté. Le diagnostic porté sur le CMI (Certificat Médical Initial) de l’AT (Accident de Travail) était : « Entorse de la cheville droite. »

Les urgences non programmées, permettez une incise, sont une bénédiction pour les médecins qui sont soulagés des fausses, prétendues, présumées, urgences, mais sont une catastrophe en termes d’économie de la santé (d’un point de vue médical et économique). Il faudra que j’y revienne.
Donc, la dame est allée consulter aux urgences non programmées, où, comme c’est bizarre, l’attente commence à devenir interminable, les mêmes causes provoquant les mêmes effets, et où des radiographies de la cheville ont été pratiquées (contre les règles d’Ottawa après interrogatoire a posteriori, voir ICI pour les règles) (Je vous fais lire un paragraphe que j’ai lu LA sur un site belge et qui résume pourquoi on pratique quand même des radiographies malgré ces fameuses règles d’Ottawa (1)), je n’oublie pas de vous préciser que les urgences non programmées sont installées dans une clinique où  il est possible de pratiquer radiographies et échographies, et où, comme d’habitude, on lui a demandé de revenir, au mépris de toutes les règles d’usage et de déontologie et non de revoir son médecin traitant. Qui la revoit donc ce quatrième jour (la patiente a préféré revenir voir le médecin traitant plutôt que les urgences non programmées où il y a un médecin titulaire et des « assistants » qui sont en fait des « remplaçants » pour assurer la continuité des soins…)
Elle a encore mal et elle porte une attelle amovible classique.
L’oedème n’est pas monstrueux et elle dit que cela va mieux.
A l’examen il existe à la fois des douleur du faisceau moyen du LLE (pour les jeunes : faisceau moyen fibulo-calcanéen du ligament collatéral latéral) déclenchées par le varus forcé et retrouvées à la palpation directe et une douleur antérieure déclenchée par les movements de flexion extension de la cheville avec douleurs à la palpation des tendons des muscles tibial antérieur et long extenseur du I (pour les jeunes de l’hallux).
Selon mon expérience (interne) les douleurs de la cheville liées à des lésions antérieures sont peu améliorées par les attelles amovibles classiques.
Je décide donc de la strapper. Je connais les recommandations de l’HAS datant déjà de janvier 2000 (voir ICI) et j’en ai une grosse expérience.
Et c’est là que les choses se compliquent.
Je prescris tensoplast six centimètres non substituable, 2 bandes.
La malade revient avec un urgostrap une heure après. Je râle, j’explique à la patiente que je n’aime pas urgostrap, mais, après qu’elle est restée la patte en l’air pendant quinze minutes dans le cabinet de mon associée qui ne travaillait pas ce jour là, je lui pose un strapping classique remontant jusqu’à l’extrémité supérieure du tibia non sans avoir protégé sa peau avec de l’elastomousse que j’achète moi-même car, en urgence, les pharmaciens n’en ont souvent pas.
L’urgostrap est de mauvaise qualité. La bande adhésive n’est pas assez rigide, fait des plis, voire des noeuds et je me débrouille comme je peux.
La patiente revient cinq jours après avec un strapping calamiteux… Qui se défait de partout. En haut, en bas, sur les côtés.
Je téléphone à la pharmacie qui la fournit, je lui explique que je veux du tensoplast et rien d’autre, que j’avais marqué non substituable, et cetera et elle vérifie qu’elle en a. La patiente, qui va travailler, assure qu’elle ne peut passer ce soir mais qu’elle enverra son mari en fin de soirée.
Le surlendemain la patiente revient avec de l’urgostrap. Je téléphone, plutôt pas content, à la pharmacie, je tombe sur quelqu’un d’autre, ce qui est normal, et on me dit que, de toute façon, ils n’ont pas de tensoplast en ce moment.

Nous convenons, mes amis, que c’est une histoire de chasse, une erreur à la pharmacie, erreur que je veux bien excuser, que j’aurais admis que la préparatrice me dise qu’ils ne s’y retrouvent pas avec le tensoplast et que l’urgoplast est moins cher, que l’on gagne plus d’argent avec une attelle amovible (après tout je n’en sais rien), mais quand même.

Avant dernier point : dans mon expérience le strapping que je pratique et que j’essaie de faire selon les règles de l’Art, même si, souvent, ces règles sont de simples Avis professionnels forts, est plus efficace, notamment dans les atteintes antérieures de la cheville, que l’attelle amovible. Les prix d’une attelle sont d’un peu moins de 30 € alors que 2 bandes tensoplast, c’est un peu moins de 10 €.
Il y a peu d’études comparant contention élastique versus attelle amovible mais tout le monde dit que les attelles amovibles, c’est mieux. Dans la littérature, je n’ai rien retrouvé de très convaincant pour étayer ce point de vue très prisé dans les services d’urgence et dans les cabinets de médecine générale. Il est vrai que l’attelle amovible a un avantage énorme : le patient n’a pas besoin de revenir et le médecin n’a pas besoin de passer du temps à poser la bande.

Dernier point : nous sommes un peu loin des génériques mais nous y sommes presque. Mais surtout : la délivrance d’un médicament ne s’arrête pas au moment de la prescription. J’attache beaucoup d’importance à ma connaissance de ce que je prescris. Y compris pour les comprimés et les gélules. Sans compter le goût des sirops.

Notes
(1) En pratique cependant, le passage par la radiographie est fréquent ; en raison parfois de la politique des compagnies d’assurances (p .ex. en cas d’accident du travail) mais aussi parfois parce que cela correspond à la demande du patient. Pour éviter d’exposer inutilement le patient à des rayons X, il est important que les soignants soient entrainés à utiliser les règles d’Ottawa et que les patients soient bien informés du fait qu’une radiographie n’est pas systématiquement nécessaire. 

Illustration : Edgar Degas (1834 – 1917) : Danseuses (estampe).

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Le frottis cervical, nouvel indicateur pour le paiement à la performance mais toujours pas de dépistage organisé du cancer du col.

Hier, je vois Madame A, 40 ans,  patiente épisodique dont je suis le médecin traitant, qui me demande en fin de consultation (elle avait mal au genou et mon diagnostic : tendinite de la patte d’oie) si je peux  lui prescrire « sa » pilule parce que « sa » gynéco ne lui prescrit que pour six mois et qu’elle ne la voit que tous les ans.

« Vous la voyez tous les ans ?
– Oui.
– Et pourquoi donc ?
– Ben, pour me faire un frottis. »
Oups.

Je m’enquiers du nom de la gynécologue et je me rends compte que, comme toutes les gynécos de mon coin (et d’un peu plus loin), elle est débordée ce qui signifie qu’elle donne des rendez-vous à trois, voire à quatre mois. Elle prend un supplément d’honoraires. Conséquent.
Je rappelle ici que la fréquence du frottis cervical selon ce qu’on peut lire ICI ou LA, c’est tous les trois ans à partir de 25 et encore moins après 65 ans.
Je rappelle donc à ma patiente quelle est la fréquence souhaitée des frottis et que l’on peut prescrire la pilule pour un an « Ma gynécologue ne veut pas », telle fut sa réaction.
C’est alors qu’elle me donne le nom de sa pilule : QLAIRA. Pilule que je ne connais ni des lèvres ni des dents. Je jette un oeil dans mon Vidal expert à 20 euro par mois (contre 0 avant le ROSP ou paiement à la performance), c’est une pilule contenant de l’estradiol naturel dont la Revue Prescrire (LA) me dit qu’on ne sait pas grand chose.
J’explique à la patiente, tout en regardant Internet, que je ne connais pas cette pilule. « C’est naturel… c’est plus écolo. »
Mouais.
Je prescris donc Qlaira.
Silence sur la ligne.
J’ai prescrit.
Pendant que la patiente me parle de ses enfants, de son mari et de ses parents (tous patients du cabinet), je retourne quelques concepts dans ma tête.
En résumé :

  1. Je pèse le pour et le contre de cette pilule dont je ne connaissais pas grand chose
  2. Je me tâte pour ne pas prescrire au nom des sacro saints principes du paternalisme adapté au monde moderne : les patients ne connaissent rien et je suis le porte-parole de la science triomphante
  3. Je me rappelle que ne pas prescrire la pilule, c’est faire prendre des risque de grossesse non désirée à la femme
  4. Je pense à mon surmoi me disant que si des lecteurs de Prescrire étaient cachés derrière mon épaule (certains lecteurs de Prescrire, je veux dire) je me ferais plaquer au mur et renvoyer dans l’enfer des mauvais médecins suppôts de big pharma.
Je me dis in petto que ce n’est pas la première fois que je constate une fréquence anormale des frottis chez les génécoloques de mon coin et d’ailleurs (nombre des femmes inscrites au cabinet travaillent à La Défense ou près de la Gare Saint-Lazare et se font suivre là-bas) : les gynobs médicales ou les gynobs chirurgicaux (vous avez saisi la différence du genre des adjectifs ?) vont jusqu’à 2 anspour l’intervalle, mais 3, leur avis professionnel les contre-indique. En jetant un oeil sur les forums comme LA, on ne peut être que saisi par l’intelligence collective de la médecine 2.0 citoyenne : que d’énormités !
A ce propos je me fais des réflexions fines.
Le frottis vaginal comme outil de dépistage du cancer du col utérin est devenu un indicateur dans le ROSP (paiement à la performance des médecins généralistes ; mes taux ne sont pas fameux mais je ne sais vraiment pas si tous les frottis sont bien comptabilisés).
Mais le cancer du col de l’uterus ne fait pas l’objet d’un dépistage organisé comme celui du cancer du sein (dont vous êtes au courant, si vous lisez ce blog, des incertitudes et des méfaits). A ce propos le CNGOF (Collège National des Gynéco-ostétriciens Français) (ICI) est un franc partisan de la mammographie : voir LA.
Pourquoi n’y a-t-il pas de dépistage organisé du cancer du col utérin ?
Ah, j’oubliais le CNGOF, est à fond pour l’utilisation du Gardasil, vaccin censé prévenir les lésions pré cancéreuses du cancer du col utérin (page 4 dans ce document LA) et en profite pour citer Prescrire qui « fait le pari » de la vaccination. Prescrire utilisé par le CNOGF.
Pourquoi n’y a-t-il pas de dépistage organisé du cancer du col utérin ?
Mes explications sont les suivantes : 
Les médecins généralistes ne pratiquent pas assez de frottis (je n’en pratique jamais à mon cabinet n’ayant pas, à l’origine, été formé par la Faculté, mais ce n’est pas une excuse, mais mon associée les pratique) pour de multiples raisons qui tiennent, pour certains médecins de ma génération, au tout spécialiste qui régnait lors de notre installation, à une nomenclature vieillotte et sous valorisée et au manque de temps de consultation.  Les spécialistes pensent aussi, et ce sont les décideurs, ce sont eux qui influent sur les décisions ministérielles que les MG sont incapables de le faire et que les laboratoires d’analyse médicales sont dans le même métal.
Les gynéco-obstétriciens n’y sont pas favorables en raison (ce sont des hypothèses, j’imagine, farfelues) du fait qu’ils sont déjà débordés (et on l’a vu, en ne respectant pas, pour certains, la périodicité recommandée pour la pratique des frottis) et, je m’attends à une réplique par scuds irakiens (j’enfile mon masque à gaz et vais me réfugier à la cave), parce que les gynéco-obstétriciens verraient débarquer dans leur cabinet des citoyennes en bonne santé réclamant le tarif opposable de la sécurité sociale…
Post scriptum.
J’ai dénoncé nombre de positions historiques des gynéco-obstétriciens (ICI) qui relativisent leurs communiqués de presse actuels (en sachant qu’un ou une gynéco-obstétricien est un humain comme les autres et peut avoir raison en disant qu’il fait beau alors qu’il fait beau).
Je ne suis pas d’accord avec leur syndicat sur
  1. Les étriers.
  2. Le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie
  3. La prescription des pilules de troisième et quatrième génération (bien qu’ils conviennent désormais que les prescriptions doivent être faites en deuxième intention)
  4. La prescription de Diane 35
  5. Le choix pro pilule versus autres moyens de contraception.
  6. La négation des troubles sexuels liés à la prise d’une contraception hormonale (nous y reviendrons à partir de cet abtract : ICI, je ne peux vous fournir l’article intégral en raison des droits)
  7. La vaccination par Gardasil (ou Cervarix)
  8. Leur engagement total dans la PMA ou la GPA.
  9. Leurs pratiques obstétricales de base : médicalisation de la pré conception, de la conception, de la grossesse, de l’accouchement, et ce qu’elle inclue sur la césarisation, la péridurale…
(Pablo Picasso 1881 – 1973 : Grand nu au fauteuil rouge, 1929)

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