Archives de l’auteur : Docteurdu16

La biographie de Simon Leys par Philippe Paquet. Un sommet d’intelligence.

Qu’on me pardonne de dire le mal que je trouve dans le monde. Je souhaite qu’il change assez pour qu’on en dise du bien. Prince de Ligne. 

Cette biographie réconcilie avec les biographes (1, 2).
Philippe Paquet
Vous n’y apprendrez certes pas dans quelle position il a conçu ses quatre enfants ni comment il a flirté avec une secrétaire de l’université à Taïwan ou pourquoi ses relations avec sa mère/son père ont influencé ses avis sur La Grande révolution culturelle.
Cette biographie appartient au genre informatif, intellectuel, raisonné, documenté, transversal, élististe (le chapitre sur la peinture chinoise -mais c’était le boulot de Leys- est un peu long à mon goût). Certains, dont moi, pourront penser que Philippe Paquet a versé parfois dans l’hagiographie, mais ici le défaut est mineur, superficiel, écrire la biographie de quelqu’un c’est quand même soit l’apprécier, soit le haïr, soit avoir des factures à régler, et l’on oublie vite ce léger travers en raison de la qualité extraordinaire de ce que l’on apprend sur Leys et sur le reste.
Les biographies sont parfois aussi pour le lecteur moyen une façon inélégante de pouvoir parler du biographé en seconde main, c’est à dire citer Leys sans l’avoir lu, connaître le catalogue de ses oeuvres sans les avoir parcourues, et pouvoir dire ce qu’il y a de convenu sur le sujet, pour faire le malin en société (3) et  s’éviter ainsi de se faire une idée par soi-même. Mais Philippe Paquet, malgré le nombre important de citations qui rendent compte du style de Leys, au lieu de nous décourager de lire le reste, nous donne au contraire envie d’y aller faire un tour, de lire et surtout de relire, ce que Leys a écrit. Relire un bon auteur est l’exercice intellectuel le plus excitant qui soit. Il nous renvoie à notre propre incompétence : celle de ne pas avoir tout saisi la première fois, soit même de ne pas avoir compris le premier, le deuxième ou le troisième degré dès la première lecture, mais surtout celle d’avoir affaire à un auteur qui a sué sang et eau pour vous livrer une oeuvre qu’une simple première lecture n’a pu permettre d’apprécier. Les oeuvres d’art ont besoin d’être revues, je parle des grandes, plusieurs fois, non seulement en raison de leur mystère et de leur complexité intrinsèque, mais aussi parce qu’à différents moments de notre vie, elles peuvent exister différemment, non parce qu’elles auraient changé mais parce que nous avons changé et parce que nous y puisons des impressions différentes.

Leys a beaucoup écrit. Sur tout et sur rien. Et bien entendu on ne peut être d’accord sur tout (ni même sur rien). A la fin de sa vie on peut dire sans nul doute que c’était un conservateur. Je ne vous ferai pas l’injure de réciter la différence entre conservateur et réactionnaire. Un homme qui a tant aimé Orwell et qui a écrit des pages si magnifiques à son sujet ne peut pas être un mauvais bougre… Son insatiable curiosité pour les livres en a fait un grand lecteur et un grand critique littéraire d’une férocité parfois mordante et surprenante. Quand il y avait un cuistre, il ne le ratait pas (4). Il a beaucoup commenté (en mal) les critiques littéraires et le monde académique qui écrivait sur la littérature. Lui-même, disait-il, n’avait qu’une ambition, « stimuler l’amour de la littérature et faire lire de beaux et bons livres ». Il a publié un livre s’appelant Les idées des autres, idiosyncratiquement compilées pour les lecteurs oisifs, pour dire ce qu’il avait appris des autres et comment il le leur rendait. Leys a cité un grand critique allemand de l’après-guerre, Marcel Reich-Ranicki qui disait : « la plupart des écrivains ne comprennent pas plus la littérature qu’un oiseau ne comprend l’ornithologie ».

Georges Orwell
Il a donc écrit sur un nombre incroyable de sujets qui vont de la traduction (il est peu d’accord avec Kundera sur la liberté accordée au traducteur, se rapprochant de Borgès qui n’aimait rien moins que les traductions infidèles, mais il a surtout écrit ceci : « La traduction ne met pas seulement à contribution toutes les ressources de l’écriture… on ne possède vraiment un texte que si on le traduit. ») au moi des écrivains (comment des personnages aussi vils que Céline ou Rebatet ont pu écrire des chefs-d’oeuvre), en passant par la belgitude (une étude inoubliable sur le déclin de Michaux dû à sa francisation), le provincialisme français (se croire universel, ne pas apprendre les langues étrangères), la poésie qu’il mettait au dessus de tout, l’université (et là, c’est tellement drôle et cela s’applique si naturellement à la Faculté de médecine (5)), mais surtout par Georges Orwell (il vous paraîtra désormais aussi incongru d’entendre un communiste ex stalininien ou un néo communiste ignorant s’en réclamer que Sarkozy citant Jaurès), Nabokov, Simone Weil (il traduisit en anglais Note sur la disparition générale des partis politiques, encore un clin d’oeil à Orwell) ou la Chine

La Chine a été le morceau de choix de Leys.

Son coup d’éclat (et surtout son courage extrême) de 1971 avec la parution  des « Habits neufs du président Mao » ne peut faire oublier qu’il était déjà un sinologue reconnu qui aimait la Chine et pas seulement la Chine éternelle. Un des grands défauts de Leys, qui s’appelait encore Pierre Ryckmans, fut qu’il parlait parfaitement le mandarin, ce qui, pour un sinologue européen est une tare rédhibitoire. Il avait appris le mandarin, s’était marié à une Chinoise de Formose, et, au cours des années il traduisit les plus grands auteurs chinois (en français puis en anglais), il devint un des plus grands experts de la peinture chinoise. Il fut aussi calligraphe, une part importante de la culture chinoise.
En 1971, et pour publier son livre il dut changer de nom, de Pierre Ryckmans il devint Simon Leys, son livre fut un coup de tonnerre dans un ciel serein et idolâtre. Dénonçant les crimes de la révolution culturelle, il fut assailli par les maolâtres de tous les pays, Paris fut pourtant la capitale mondiale du délire pro Mao et les intellectuels furent les champions du monde (nous ne citerons personne par courtoisie), mais aussi par tous les universitaires français, américains, australiens, et cetera, détenteurs de chaires de sinologie. Simon Leys résista à ce torrent de boue, Flaubert parlait d’une « marée de merde », et il les tailla en pièce, d’une part en écrivant, d’autre part en argumentant, et les faits, l’évolution de la Chine vint définitivement à sa rescousse. Le point d’orgue fut l’émission de Bernard Pivot, « Apostrophes », en mai 1983, durant laquelle il « démonta » Maria-Antonietta Macciochi qui ne vendit plus jamais un livre sur la Chine (voir LA l’archive INA). Mais, malgré l’évidence des faits, les sinologues distingués et académiques (je ne parle même pas des intellectuels qui s’étaient entichés de la Chine pour des raisons qu’ils minimisèrent ensuite et qui, de toute façon, ne pouvaient qu’obscurcir l’ensemble de leur oeuvre) continuèrent de discourir sur la révolution culturelle (après que Leys eut fait paraître Ombres chinoises en 1974 et Images brisées en 1976) et trouvèrent toujours des raisons pour ignorer les 50 millions de morts de cette désatreuse imposture (6) et de tenter d’entraver la carrière de Leys.

A propos de son « amie » italienne, voici ce qu’il lui dit, entre autres, à « Apostrophes ».

Je pense que les idiots disent des idioties. C’est comme les pommiers produisent des pommes. C’est dans la nature, c’est normal. Le problème c’est qu’il y ait des lecteurs pour les prendre au sérieux… L’ouvrage de madame Macciocchi, De la Chine, ce qu’on peut en dire de plus charitable, c’est que c’est d’une stupidité totale, parce que si on ne l’accusait pas d’être stupide, il faudrait dire que c’est une escroquerie.

La mer fut un autre morceau de choix pour Simon Leys.
Il réussit à écrire un livre, Les naufragers du Batavia, qui allie son intérêt pour la mer et pour le totalitarisme en tentant de décrire comment un homme non prédestiné à cela, avait mené une entreprise totalitaire et criminelle sur une petite communauté de naufragés. Il a surtout écrit une monumentale istoire de La mer dans la littérature française : de François Rabelais à Pierre Loti.

La lecture de cette biographie ne peut que rendre humble tant Leys a été brillant en tous domaines et ne peut qu’engager les lecteurs à lire encore plus, à prendre des notes, à parler avec des amis des lectures que l’on fait, à réfléchir, à s’instruire, à se donner une discipline de pensée qui ne s’attache, au delà des apparences, des amitiés ou des modes, surtout des modes, qu’à rechercher la vérité ou ce qui peut apparaître être la vérité et à ne pas suivre les sots et les experts (et les copains).

Comme on dit, ce fut un homme protéiforme, qui changea de nom pour pouvoir entrer en Chine (et on ne peut que penser à Eric Blair/Georges Orwell), qui ne devint Australien que lorsque la Belgique accepta la double nationalité, qui revendiqua son catholicisme au point de défendre Mère Teresa de façon moins adroite que d’habitude, qui défendit la prise du pouvoir par Mao puis le combattit au nom de son amour pour le peuple chinois, qui passa de longues années de sa vie à écrire des livres savants qui ne pouvaient intéresser que quelques dizaines de lettrés de par le monde, qui continua de défendre la dissidence chinoise, qui lutta contre la privatisation des universités.

Il ne vous reste plus qu’à lire cette biographie ou, plus sérieusement, à lire Simon Leys (voir LA pour la liste des oeuvres).

Une dernière citation de Claude Roy qui écrivit (bien) sur la Chine et qui défendit Leys au pire de la cabale maoïste.

Quel est le dénominateur commun des incarnations de ce personnage en apparence multiple qui s’appelle tour à tour Pierre Ryckmans et Simon Leys ? La première vertu que propagent ces gémeaux surdoués saute aux yeux et à l’oreille : c’est d’abord le style, une écriture serrée, vive, élégante sans être guindée, fine à l’extrême dans l’analyse et précise dans l’érudition, claquant comme un fouet de dompteur dans le combat contre les faussaires.

Notes : 
(1) Milan Kundera déteste les biographes : « Ils ne connaissent même pas la vie sexuelle de leur femme et présupposent celle des personnages qu’ils décrivent »
(2) Cioran : « On est étonnés que tant de personnes ne renoncent pas à vivre sachant qu’ils auront un jour affaire à un biographe »
(3) Rappelons Proust se moquant de la marquise de Cambremer clamant partout qu’elle n’aimait pas Poussin mais, apprenant par le narrateur que la duchesse de Guermantes appréciait les Poussin de Chantilly, se mettait déjà à changer d’avis avant même que de les avoir vus.
(4) Il n’aimait ni Gide ni Malraux. Je ne parlerais pas des contemporains qu’il a épinglés, ce serait leur faire de la publicité… Mais il aimait Hugo plus que tout « le plus grand écrivain de la mer ».
(5) Le 18 novembre 2005 : « En fait, je rêve d’une université idéale : les études n’y mèneraient à aucune profession en particulier et ne feraient l’objet d’aucun diplôme. » Et ceci : « Une éducation vraiment démocratique est une éducation qui forme des hommes capables de défendre et de maintenir la démocratie en politique ; mais dans son ordre à elle, qui est celui de la culture, elle est implacablement aristocratique et élitiste ».
(6) Je me suis toujours demandé si, à propos des morts du goulag ou de ceux du maoïsme, les communistes, les staliniens (et je dois dire que j’ai un peu de mal, comme Orwell, à faire la distinction, voire à distinguer les trotskystes des précédents), ne faisaient pas preuve d’une forme subtile de négationnisme, non pas celui des antisémites qui nient Auschwitz, mais celui de considérer les victimes comme un simple détail dans l’histoire du communisme… Comme l’a écrit Leys : « Les maoïstes ont cassé des oeufs sans faire d’omelette… » 

Continuer la lecture

Publié dans chine, LEYS SIMON, littérature, PAQUET PHILIPPE | Commentaires fermés sur La biographie de Simon Leys par Philippe Paquet. Un sommet d’intelligence.

Trois coups de fil pendant la consultation. Un samedi.

Le samedi, après 11 heures et demi, je suis seul au cabinet. J’ai commencé mes rendez-vous à 8 heures trente, un patient par quart d’heure, et mon dernier patient, je le vois à 14 heures trente. Demi journée continue.
Dans l’intervalle il y a des appels filtrés par ma secrétaire parmi lesquels certains me sont passés, un résultat d’INR (conseil téléphonique), un muguet chez un nourrisson (conseil téléphonique), une prétendue otite chez un enfant (conseil téléphonique), et cetera. Sans oublier une erreur de date sur un arrêt de travail.
Je reçois ensuite, une fois la secrétaire partie, plusieurs appels dont trois que je vais détailler. 
Appel 1. (Une voix de femme) « Ma maman âgée est tombée à son domicile, son médecin traitant est absent le samedi. Est-ce que vous pouvez passer ? » J’explique à la dame que ce n’est pas de mon ressort. Je ne suis pas le médecin de garde. Il n’y a d’ailleurs pas de médecin de garde à 13 heures le samedi. Je l’interroge (et je vous rappelle que je suis en consultation, que j’ai un patient en face de moi, qui a pris rendez-vous, qui pourrait se fâcher que je réponde, longuement, au téléphone en sa présence…) et j’en conclus qu’il est possible, c’est une très vieille dame, qu’elle ait pu se casser quelque chose. « Vous avez deux solutions : soit, si elle peut se déplacer, vous la mettez dans votre voiture et vous l’emmenez aux urgences, soit vous appelez le 15. » Elle n’est pas contente que je ne passe pas.
Appel 2. « Est-ce que vous consultez cet après-midi ? – Vous ne vous êtes pas présentée… – Oui, je ne suis pas une malade du cabinet. Mon médecin est absent. – Qu’est-ce que vous avez ? – Ce n’est pas moi, c’est mon mari. – Ah… – Il a une angine. – Hum. Je n’ai pas de place. – Je fais comment ? – Vous lui donnez du paracetamol et vous appelez le 15 vers 19 heures trente afin que la personne de permanence vous donne le code pour aller à la Maison Médicale de Garde qui ouvre à 20 heures… – A 20 heures ? – Oui. – Mais il lui faut un médecin tout de suite. – Si c’est le cas, vous pouvez toujours aller aux urgences de l’hôpital. – Mais il y a trop de monde… – Je suis désolé mais je ne vois pas d’autre solution. – Merci docteur. »
Appel 3. « Allo, bonjour, est-ce que vous faites des visites à domicile cet après-midi ? – Non. Jamais. – Mais ma femme souffre énormément. – Vous êtes des patients du cabinet ? – Non, nous venons d’arriver dans la région. – Qu’est-ce qu’elle a, votre femme ? – Des douleurs de règles. – Des douleurs de règles ? Je ne pense qu’aucun médecin ne se déplacera pour des douleurs de règles un samedi après-midi. – Je ne vous demande pas de me juger, je vous demande si vous pouvez passer… – Non. – Mon ancien médecin passait, lui… – Ce n’est pas mon cas. Mais il y a des solutions. – Lesquelles ? – Eh bien, si elle a vraiment trop mal, les urgences, si elle peut attendre un peu la maison médicale de garde… – Mais je n’ai pas de moyen de transport. – Appelez un taxi. – Vous pourriez mieux me parler…  – Un médecin n’est pas un chauffeur de taxi. Bonne journée. »
J’ai essayé de faire court.
Imaginons maintenant les réactions.
Qui pourrait bien réagir ?
  1. Une association de patients.
  2. Une revue de consommateurs.
  3. Une association d’urgentistes.
  4. Un syndicat médical.
  5. Un journal grand public.
  6. Un blog citoyen.
  7. Un blog médical.
  8. Monsieur/Madame Tout le Monde
  9. Un homme/femme politique

Quelques éléments de langage et vous brassez.
  1. On peut mourir.
  2. Les inégalités de l’accès aux soins.
  3. Les médecins libéraux de ville ne font pas leur boulot.
  4. Le système de garde est déficient.
  5. Que fait le conseil de l’ordre des médecins ?
  6. Il devrait y avoir un système de garde de ville 24/24 et 7/7
  7. De mon temps…
  8. C’est un cas typique de refus de soins.
Des commentaires ?

Un peu de lecture : Des données sur l’inverse care law (LA) et un commentaire humoristique : ICI.

Continuer la lecture

Publié dans APPELS TELEPHONIQUES, centre 15, Maison Médicale de Garde, ON PEUT MOURIR, Urgences | Commentaires fermés sur Trois coups de fil pendant la consultation. Un samedi.

Trois coups de fil pendant la consultation. Un samedi.

Le samedi, après 11 heures et demi, je suis seul au cabinet. J’ai commencé mes rendez-vous à 8 heures trente, un patient par quart d’heure, et mon dernier patient, je le vois à 14 heures trente. Demi journée continue.
Dans l’intervalle il y a des appels filtrés par ma secrétaire parmi lesquels certains me sont passés, un résultat d’INR (conseil téléphonique), un muguet chez un nourrisson (conseil téléphonique), une prétendue otite chez un enfant (conseil téléphonique), et cetera. Sans oublier une erreur de date sur un arrêt de travail.
Je reçois ensuite, une fois la secrétaire partie, plusieurs appels dont trois que je vais détailler. 
Appel 1. (Une voix de femme) « Ma maman âgée est tombée à son domicile, son médecin traitant est absent le samedi. Est-ce que vous pouvez passer ? » J’explique à la dame que ce n’est pas de mon ressort. Je ne suis pas le médecin de garde. Il n’y a d’ailleurs pas de médecin de garde à 13 heures le samedi. Je l’interroge (et je vous rappelle que je suis en consultation, que j’ai un patient en face de moi, qui a pris rendez-vous, qui pourrait se fâcher que je réponde, longuement, au téléphone en sa présence…) et j’en conclus qu’il est possible, c’est une très vieille dame, qu’elle ait pu se casser quelque chose. « Vous avez deux solutions : soit, si elle peut se déplacer, vous la mettez dans votre voiture et vous l’emmenez aux urgences, soit vous appelez le 15. » Elle n’est pas contente que je ne passe pas.
Appel 2. « Est-ce que vous consultez cet après-midi ? – Vous ne vous êtes pas présentée… – Oui, je ne suis pas une malade du cabinet. Mon médecin est absent. – Qu’est-ce que vous avez ? – Ce n’est pas moi, c’est mon mari. – Ah… – Il a une angine. – Hum. Je n’ai pas de place. – Je fais comment ? – Vous lui donnez du paracetamol et vous appelez le 15 vers 19 heures trente afin que la personne de permanence vous donne le code pour aller à la Maison Médicale de Garde qui ouvre à 20 heures… – A 20 heures ? – Oui. – Mais il lui faut un médecin tout de suite. – Si c’est le cas, vous pouvez toujours aller aux urgences de l’hôpital. – Mais il y a trop de monde… – Je suis désolé mais je ne vois pas d’autre solution. – Merci docteur. »
Appel 3. « Allo, bonjour, est-ce que vous faites des visites à domicile cet après-midi ? – Non. Jamais. – Mais ma femme souffre énormément. – Vous êtes des patients du cabinet ? – Non, nous venons d’arriver dans la région. – Qu’est-ce qu’elle a, votre femme ? – Des douleurs de règles. – Des douleurs de règles ? Je ne pense qu’aucun médecin ne se déplacera pour des douleurs de règles un samedi après-midi. – Je ne vous demande pas de me juger, je vous demande si vous pouvez passer… – Non. – Mon ancien médecin passait, lui… – Ce n’est pas mon cas. Mais il y a des solutions. – Lesquelles ? – Eh bien, si elle a vraiment trop mal, les urgences, si elle peut attendre un peu la maison médicale de garde… – Mais je n’ai pas de moyen de transport. – Appelez un taxi. – Vous pourriez mieux me parler…  – Un médecin n’est pas un chauffeur de taxi. Bonne journée. »
J’ai essayé de faire court.
Imaginons maintenant les réactions.
Qui pourrait bien réagir ?
  1. Une association de patients.
  2. Une revue de consommateurs.
  3. Une association d’urgentistes.
  4. Un syndicat médical.
  5. Un journal grand public.
  6. Un blog citoyen.
  7. Un blog médical.
  8. Monsieur/Madame Tout le Monde
  9. Un homme/femme politique

Quelques éléments de langage et vous brassez.
  1. On peut mourir.
  2. Les inégalités de l’accès aux soins.
  3. Les médecins libéraux de ville ne font pas leur boulot.
  4. Le système de garde est déficient.
  5. Que fait le conseil de l’ordre des médecins ?
  6. Il devrait y avoir un système de garde de ville 24/24 et 7/7
  7. De mon temps…
  8. C’est un cas typique de refus de soins.
Des commentaires ?

Un peu de lecture : Des données sur l’inverse care law (LA) et un commentaire humoristique : ICI.

Continuer la lecture

Publié dans APPELS TELEPHONIQUES, centre 15, Maison Médicale de Garde, ON PEUT MOURIR, Urgences | Commentaires fermés sur Trois coups de fil pendant la consultation. Un samedi.

Attention, phrase culte : « Chaque euro dépensé par les soignants est à 99 % bon pour le pays (0,1 % de fraude et encore je suis large). »

La vision de Saint Jérôme. Louis Cretey (1635-1702)
C’est la phrase du siècle.
Par qui a-t-elle été prononcée ?
1) Marisol Touraine
2) Etienne Caniard
3) Jérôme Marty
4) Le LEEM

Ainsi, les soignants sont des saints.
Ainsi soit-il.
Tout irait mieux dans le meilleur des mondes si les soignants étaient au pouvoir.
Monsieur Jérôme Marty, puisque c’est l’auteur de cette phrase historique qui mérite d’être gravée dans le marbre, doit vivre sur une autre planète. 
Bon pour le pays ou bon pour les citoyens ou les patients ?
A-t-il entendu parler des 30 (selon Prescrire) à 50 % (selon Peter Gotzsche) de sur diagnostics dans le cancer du sein ? 
A-t-il entendu parler de la façon dont le prix des médicaments est fixé ?
Sait-il les largesses de l’industrie pharmaceutique à l’égard des médecins ?
Sait-il que seules des mesures réglementaires ont permis de diminuer voire de tarir la prescription de médicaments inutiles et/ou dangereux et non le bon vouloir ou la résistance des médecins ?
Sait-il la sur prescription de médicaments liés à la réception de la visite médicale (par 70 à 80 % des médecins généralistes, par exemple) ?
J’arrête là car notre docteur pourrait dire que la fraude dont il parle n’est pas celle que je cite de façon aussi peu exhaustive. Mais je conseille de lire le blog.
Il parle sans doute de sur facturation, de dissimulation fiscale, de paiements en espèces, de prescriptions irraisonnables et irraisonnées, de faux actes de faux arrêts de travail, de trafics en tout genre…
ICI pour le texte complet de Jérôme Marty.
Le pire vient de ce qu’il répond à une (mauvaise) étude de l’UFC – Que Choisir sur les déserts médicaux dont on ne peut pas dire que la rigueur soit la méthode et les propositions l’intérêt. Alain Bazot dit ceci : « On est dans un état d’urgence sanitaire. » De qui se moque-t-il ? L’association parle de fracture sanitaire et propose une carte interactive LA que j’ai regardée pour mon coin, Mantes-La-Jolie, et qui ne dit pas grand chose de très convaincant. Faire notamment de l’accès aux pédiatres un facteur anti fracture sanitaire me laisse rêveur.
Dans les deux cas, celui d’une association de médecins et celui d’une association de consommateurs, on passe, à mon avis, à côté du problème central. Car médecins comme consommateurs ne peuvent qu’encourager la consommation.
Je ne vais pas vous sortir la balle magique mais, malheureusement, me répéter.
La refondation du système de santé passe par moins de médecine pour ceux qui disposent de conditions socio-économiques favorables, plus de services de santé pour ceux qui n’ont pas un niveau socio-économique favorable et une meilleure clairvoyance dans ce qui est médical et ce qui ne l’est pas. Mais cela suppose une réflexion globale sur la prévention, le dépistage, la gestion des maladies chroniques. Cela suppose que les études de médecine soient elles-aussi refondées (je n’y crois pas une seule seconde) et que les représentations collectives de la santé soient modifiées (cela n’en prend pas le chemin). Moins de médecine en général signifie plus de médecine en particulier. Plus de services de santé signifie certes plus d’intervenants mais aussi des politiques générales de Santé publique qui ne soient plus au service des industriels mais des citoyens.
Fini le rêve.
Il faut en finir avec l’Inverse Care Law ou Loi Inverse des Soins. La disponibilité de soins médicaux de qualité est inversement proportionnelle aux besoins de la population desservie (Julian Tudor Hart – 1971). Voir LA
  

Continuer la lecture

Publié dans INVERSE CARE LAW, LOI INVERSE DES SOINS, MARTY JEROME, UFC Que Choisir | Commentaires fermés sur Attention, phrase culte : « Chaque euro dépensé par les soignants est à 99 % bon pour le pays (0,1 % de fraude et encore je suis large). »

Ce sont des raisons non administratives qui vont me faire cesser de pratiquer la médecine.

Je pense prendre ma retraite en juin 2018 avec tous mes trimestres (cela fera 39 ans d’exercice).

Je pensais continuer de travailler ensuite trois jours par semaine pour assurer la continuité des soins au cabinet, pour conforter l’avenir du dit cabinet et pour ne pas « abandonner » en rase campagne les patients que, pour certains et à cette époque, j’aurais connus depuis 39 ans…
Croyez-vous que je vais vous parler d’honoraires ? Croyez-vous que je vais vous parler de cette méchante Assurance maladie ? De la CARMF (la caisse de retraite des médecins) ? De l’URSSAF ? Du Trésor Public ?
Non.
Je vais vous parler de la médecine que je ne peux exercer. Ou que je ne peux exercer qu’au prix d’efforts surhumains
Ne croyez pas que je sois blanc bleu, que je fasse pas perdre de temps à mes collègues. C’est loin d’être le cas. Interrogez mes collègues dans le voisinage, ils auront des choses à dire sur moi. Interrogez mes patients ils auront aussi des histoires à raconter. J’ai déjà fait assez d’autocritique pour ne pas en rajouter. Pour faire le malin ou pour montrer combien je sais reconnaître mes erreurs.

Voici un aperçu minimaliste de mes petites peines de médecin. Je dis « petites peines » car ce ne sont que des petites peines comparées à celles qu’endurent les patients.

  1. Parce que je passe trop de temps à informer les patientes (et certainement pas assez), quand elles ont reçu la convocation de l’ADMY (l’association des médecins des Yvelines qui gère l’affaire), sur le rapport bénéfices/risques du dépistage organisé du cancer du sein (ce qui, en toute logique, et dans un pays démocratique devrait incomber aux promoteurs de ce dépistage et non aux médecins traitants, surtout quand ils doivent dire la médecine en  contradiction avec ce qui est raconté partout dans les media grands publics)… Et que les documents d’information, au lieu d’être le fait de la puissance publique, sont produits par des médecins indépendants (voir ICI par exemple).
  2. Parce que je passe trop de temps à informer les patients (et certainement pas assez), quand ils ont reçu la convocation de l’ADMY (l’association des médecins des Yvelines qui gère l’affaire), sur le rapport bénéfices/risques du dépistage organisé du cancer colorectal (ce qui, en toute logique, et dans un pays démocratique devrait incomber aux promoteurs de ce dépistage et non aux médecins traitants)… Et que les documents d’information, au lieu d’être le fait de la puissance publique, sont produits par des médecins indépendants (voir ICI)
  3. Parce que je passe trop de temps, en  contradiction avec ce qui est raconté presque partout dans les media grands publics, à informer les patients qui désirent que je leur prescrive un dosage de PSA… sur le rapport bénéfices/risques de cet examen qui n’est pas recommandé comme dépistage systématique. Et que les documents d’information, au lieu d’être le fait de la puissance publique, sont produits par des médecins indépendants (voir ICI)
  4. Parce que je me lasse de découvrir que l’on a dosé le PSA à l’un de mes patients (à l’insu de son plein gré) lors de son passage à l’hôpital ou chez un spécialiste bien intentionné (je ne parle pas des urologues dont le métier est de doser le PSA), ou à la médecine du travail, ou dans les centres d’examens périodiques de santé, pour un cor au pied, un rhume, voire une spondylarthrite ankylosante, que l’on a fait doser le PSA, comme ça, sans prévenir le patient… et sans l’informer du rapport bénéfices/risques de cet examen (cf. supra).
  5. Parce que j’en ai assez de constater que nombre de patientes sont convoquées tous les trois mois par leur gynécologue pour renouvellement de pilule et tous les ans pour frottis du col utérin contrairement à toute logique et à toute preuve scientifique. Et de devoir leur expliquer (perdre mon temps) que l’on peut prescrire la pilule pour un an et que le délai entre deux frottis est de trois ans.
  6. Parce que j’en ai assez que les consultations de mémoire aboutissant à un diagnostic d’Alzheimer chez « mes » patients se terminent dans 99,9 % des cas par la prescription d’un prétendu médicament anti Alzheimer par les spécialistes de la question… (on me dit dans l’oreillette que pour cause de trop grande efficacité ces médicaments sont sur le point d’être déremboursés).. et parce que je passe trop de temps à expliquer la famille, le plus souvent en vain, que les médicaments prétendûment anti Alzheimer sont à la fois inefficaces et potentiellement dangereux. « Vous en ont-ils parlé quand le médicament a été prescrit ? – Non. »
  7. Parce que j’en ai assez que les patients soient obligés, au décours d’un passage aux urgences, chez le dentiste, chez le dermatologue, le cardiologue ou le rhumatologue, de venir me voir parce qu’on leur a dit que ces professionnels de santé ne faisaient pas d’arrêt de travail et qu’ils devaient aller en demander un à leur médecin traitant, ce qui nous gâche la vie
  8. Parce que j’en ai assez que les patients, après avoir consulté les centres anti douleurs où ils ont à peine été interrogés/examinés, ressortent avec des ordonnances stéréotypées de pregabaline et consorts.
  9. Parce que j’en ai assez de constater que les patients sortant des centres de cardiologie post infarctus soient (encore) traités par procoralan, crestor, tahor, exforge, c’est à dire passer du temps à aller à l’encontre de la  prescription d’un de mes confrères. Lassitude.
  10. Parce que j’en assez de devoir surveiller les INR flottants de patients qui ont reçu du sintrom ou du previscan à la sortie de l’hôpital au lieu de la bonne vieille coumadine, produit le plus prescrit dans le monde.
  11. Parce que j’en ai assez que des patients étiquetés BPCO par des pneumologues n’aient pas de BPCO et que je doive supprimer des traitements inefficaces, c’est à dire passer du temps à aller à l’encontre de la  prescription d’un de mes confrères.
  12. Parce que j’en ai assez que le pharmacien ou le médecin du travail (le docteur S sur twitter se reconnaîtra) dise qu’il est nécessaire de prescrire un de mesure de glycémie capillaire à un patient diabétique non id.
  13. Parce que j’en ai assez que les consultations de cardiologie passent presque systématiquement par la case échographie, épreuve d’effort, voire scintigraphie d’effort, voire coronarographie, voire dilatation, voire stents, voire… chez des patients qui ne le méritaient pas.
  14. Parce que j’en ai assez que la prévention des risques évitables soit en France aux abonnés absents (alcool, tabac, junk food, par exemple) et que je doive passer mon temps à lutter, en mon cabinet, contre les différents lobbys qui ont pignon sur rue dans tous les media… et au risque de passer pour un ringard…
  15. Parce que j’en ai assez de devoir me désoler que… mes confrères, mes consoeurs, et cetera…
  16. Et je n’ai pas parlé de l’oncologie, des soins dits palliatifs, de l’hospitalocentrisme et de l’excès  de lutte contre l’incertitude. Voir le blog….
Je remercie ici tous les médecins qui m’ont permis de me délivrer un peu de la gangue de l’enseignement de la faculté de médecine qui m’a appris des choses capitales mais qui m’a aussi appris à ne pas exercer mon esprit critique et à croire à l’enseignement descendant, paternaliste, et cetera. Mais c’était sans doute il y a longtemps. Et je remercie aussi La Revue Prescrire.
Je ne les remercie pourtant pas car ils ont rendu l’exercice de la médecine générale impossible car je dois passer mon temps à dire le contraire des avis autorisés des autorités de santé et, finalement, à faire le travail de ceux qui sont payés, par l’industrie et par leur ego démesuré (le pouvoir, le pouvoir),  pour dire une médecine qui va à l’encontre, selon moi, de l’intérêt des citoyens.

Continuer la lecture

Publié dans CANCER DE LA PROSTATE, CANCER DU COLON, CANCER DU SEIN, dépistage organisé, EGLISE DE DEPISTOLOGIE, psa | Commentaires fermés sur Ce sont des raisons non administratives qui vont me faire cesser de pratiquer la médecine.

L’oncologue est un nouveau barbare. Histoire de consultation 192.

Il y a une quinzaine de jours, je reçois l’appel d’un oncologue à mon cabinet (la première fois sauf erreur en 37 années de vie professionnelle). Il m’informe que le patient dont je suis le médecin traitant (Monsieur B, 66 ans) ne se présentera pas demain pour la chimiothérapie. Il serait utile, me dit-il, que je le convainque. Il me raconte ce qui se passe (et j’ai reçu plusieurs courriers dont un compte-rendu de Réunion de Concertation Pluridisciplinaire où la recommandation était cisplatine-doxetaxel) : « Nous disposons d’un nouveau traitement dans ce cancer », docteurdu16 : « dont le pronostic est catastrophique », « et les résultats sont assez extraordinaires » poursuit l’oncologue. Il s’agit d’un nouveau traitement immunothérapeutique.

L’institut Curie, machin qui ne vit que des essais cliniques et de l’argent public, écrit des articles dithyrambiques en son site, sur l’immunothérapie dans le cancer du sein (voir LA), tandis que les émissions télévisées grand public font de même Allodocteurs), et alors que l’on vante le 3 juin 2016 (ICI) les mérites d’une autre molécule (erlotinib ou Tarceva) prônée dans des indications similaires et qu’on apprend le 6 juin (mais pas par les mêmes canaux) que les laboratoires qui le promeuvent sont condamnés par la justice américaine à 67 millions de dollars d’amende pour avoir menti sur les durées de survie et pour avoir tant vanté ses effets que des praticiens, des concologues, l’ont prescrit en première intention et non en deuxième intention comme l’AMM le préconisait (voir LA). Pour les grincheux, pour ceux qui pensent que La Revue Prescrire est un nid de gauchistes, d’ayatollahs, d’anti capitalistes, je ne peux m’empêcher de citer la revue qui écrivait en 2007 (!) combien cette molécule était surévaluée et combien les experts étaients sous influence : LA.

Bien entendu, ces nouveaux produits, et l’Institut Curie, qui annonce une survie médiane augmentée de trois mois (merveilleux résultats), n’ont pas d’effets indésirables. A propos d’effets indésirables graves l’oncologue à la voix douce ajoute : « De toute façon le produit est bien toléré, donc, si ça marche ce sera tout bénéfice, et si cela ne marche pas le malade n’aura pas souffert ». Je réfléchis à toute allure et je lui dis que je vais voir avec la famille. J’ajoute : « Vous êtes drôlement optimiste » et lui de me répondre : « C’est mon métier qui veut ça ». Je ricane sous cape. J’apprendrai plus tard que l’oncologue me téléphonait en présence du patient et de sa famille, ce qu’il avait omis de me dire.

Ce que ne m’a pas dit non plus l’oncologue à la voix doucereuse c’est que le traitement proposé se fera dans le cadre d’un protocole thérapeutique. Si j’avais convaincu le patient je n’aurais même pas reçu une prime…

Les protocoles thérapeutiques sont l’alpha et l’omega de la « recherche  » en cancérologie. Je ne me rappelle plus quel grand ponte oncologue (sans doute membre de l’INCa) avait annoncé que son ambition était que 90 % des patients soient protocolisés. Protocoliser les patients signifie essais en double-aveugle ou essais produit(s) actif(s) versus produit(s) actif(s), mais surtout : rares essais nécessaires, cadeaux déguisés, essais d’implantation (seeding), essais renvois d’ascenseurs, essais bidons pour remerciements… Et le patient dans tout cela ? 

J’appelle la famille pour l’informer et c’est la femme du patient qui répond (le patient parle très mal le français) et elle doit se demander pourquoi je l’informe de faits dont elle est au courant. Je lui fais part de ce que m’a dit l’oncologue. Une longue conversation s’ensuit. 
Je vous résume la situation telle qu’elle a été perçue par Madame B. Attention, je ne dis pas que ce que dit la femme du patient est « vrai », je vous rapporte seulement des propos qui sont, selon la formule de prudence consacrée, soit une invention, soit le ressenti, soit la vérité.

Mais ces propos m’ont été confirmés ensuite par le reste de la famille…

Puis la femme du patient est passée au cabinet pour qu’on en parle vraiment (elle m’a répété ce qu’elle m’avait dit).
L’histoire racontée est la suivante (je ne garantis donc pas la véracité des faits, j’écris sous son contrôle) : « On a dit à mon mari, j’étais là, qu’il allait mourir à 99 % »
Je continue ?
« Ils vous ont dit ça ?
– Je vous jure, docteur, mon fils A était là… »
Je continue ?
Donc, je résume encore, on a dit au patient et à sa famille qu’il allait mourir à 99 % et on lui a posé une chambre implantable. Pour la chimiothérapie. Sans lui demander son avis. On a d’abord posé une chambre avant de savoir s’il allait faire la chimiothérapie.
« Vous confirmez ?
– Je confirme. »

Le patient a accusé le coup. Mourir à 99 %, comment ne pas accuser le coup ?
Il ne voulait plus parler au médecin qui lui avait annoncé la mauvaise nouvelle.

Mais ce n’est pas fini.

La femme du patient ajoute : « Le docteur a dit qu’avec le nouveau traitement mon mari pouvait vivre entre trois et neuf mois de plus et que s’il le refusait il pouvait mourir dans une semaine ou dans un mois. »

Mais ce n’est pas encore fini.

La femme du patient : « Le docteur a dit que puisqu’il refusait le traitement il n’avait pas besoin de le revoir. »

Je suis effondré. Comment peut-on prononcer une phrase pareille ? Comment peut-on se comporter aussi mal  à partir du moment où le patient (qui va mourir) décide de ne pas se traiter ? Cet oncologue ne connaît ni l’EBM, ni la décision médicale partagée, ni la prise de décision partagée (shared decision making). Cet oncologue est un oncologue, c’est à dire qu’il traite des cancers, pas des patients qui souffrent d’un cancer.

Nous organisons à domicile une réunion pour mettre en place les soins palliatifs à domicile. Le patient est allongé sur un fauteuil, il écoute, il entend, on lui explique, il semble d’accord. On pourrait dire qu’il est résigné mais non, il accepte sa fin prochaine.

Les propos du cancérologue sont rapportés et nous les commentons (mais je ne rapporte pas les conversations pour ne pas impliquer les différents participants).

Puis, quelques jours après, le patient est hospitalisé en pleine nuit car il étouffe.

Les nouvelles ne sont pas bonnes. L’un des fils du patient me parle de l’attitude arrogante du personnel soignant. Au point que le patient souhaiterait être transféré dans un autre hôpital.

Mais il n’en a pas le temps : il meurt quelques jours après.

En préparant ce billet, et non sans avoir demandé à la famille s’il fallait que je ne l’anonymise plus, je relis le dossier (je n’ai toujours pas reçu de compte rendu final), et je découvre cette phrase ahurissante de l’oncologue dans le dernier courrier qu’il m’a adressé : « Puisque le patient ne souhaite pas de soins carcinologiques, je ne sais pas ce que je peux faire de plus pour lui.« 

Cet homme n’aurait pas dû faire médecine. Et d’ailleurs il ne fait que de l’oncologie.

Cet homme n’est pas médecin non plus. c’est un monstre.

Pierre Desproges proposait ceci il y a quelques années : Je vous dis trois mots, quel est l’intrus ? Schwartzenberg, cancer, espoir.

PS.
Voici ce qu’écrit Richard Lehman en son blog et quand on dit que je fais de l’oncobashing, je suis loin du compte LA

« Atezolizumab in Oncoland1909 When I began writing these reviews in 1998, I took a generally positive tone with oncology trials. The history of cancer showed that incremental progress over decades was the norm. But I was a victim of retrospective optimism bias: history records the path to success as a single road, ignoring all the dead ends in which people died miserably for no gain. Gradually I began to realize that standards of proof in cancer trials were declining while drug prices were rocketing. Oncology researchers might still be honestly pursuing the best hope for patients, but pharma companies seemed to be intent on a no-lose game. The conclusion of this latest Lancet single-arm phase 2 trial reads: “Atezolizumab showed durable activity and good tolerability in this patient population. Increased levels of PD-L1 expression on immune cells were associated with increased response. This report is the first to show the association of TCGA subtypes with response to immune checkpoint inhibition and to show the importance of mutation load as a biomarker of response to this class of agents in advanced urothelial carcinoma. Funding F Hoffmann-La Roche Ltd.” Let’s unpack that a bit. The overall response rate was 15% in a relatively uncommon cancer, so 85% of patients had no benefit. Testing for PD-L1 activity may soon be possible but it won’t help the great majority of patients. Most of the (few) responders were still responding at a median 11.7 months. So at best this treatment may delay death in 3 out of 20 people with advanced urothelial cancer: we don’t know by how much. I’m all for continued research and finding out what happens to the 15%. But bringing the drug early to market? The FDA has already given this drug accelerated review status for this indication.« 

Continuer la lecture

Publié dans barbarie, CONSULTATION, Oncologie, ONCOLOGUES | Commentaires fermés sur L’oncologue est un nouveau barbare. Histoire de consultation 192.

Homophobiol, le premier traitement contre l’homophobie : une campagne idéologiquement déplacée.

Une campagne publicitaire de l’association AIDES (LA) contre l’homophobie excite l’association et la fait s’auto congratuler par des gens qui trouvent cela génial, ce dont elle ne manque pas de s’en faire le relais.

Je trouve cette campagne terriblement déplacée.

Les campagnes de publicité servent en théorie à vendre des produits. Quand une campagne de publicité est « bonne », cela ne signifie pas qu’elle est acceptée par le milieu publicitaire ou qu’elle fait le buzz ou qu’elle est détournée sur you tube, cela signifie que la courbe des ventes est en train de monter. L’important d’ailleurs n’est pas que la courbe des ventes monte en trois jours (mois) et retombe en deux, l’important est que le produit (ou la marque) monte progressivement, atteigne un plateau et continue de se vendre pendant des mois (années) en profitant de la forte image que la campagne a produite pour que le consommateur désire le produit.
Mais ne faisons pas du marketing pour classe maternelle. posons-nous la question ? Combien d’homophobes auront changé d’avis en voyant la boîte ?
Non, je pense que cette campagne est déplacée et inappropriée (nonobstant le fait que ses créateurs affirment que cela fait en parler, de l’homophobie, et que c’est toujours cela), pour des raisons idéologiques.

D’abord, utiliser la publicité, le procédé le plus hideux du consumérisme et de la société de consommation en général, et nul doute que de nombreuses associations qui luttent contre l’homophobie luttent aussi contre la publicité, et les procédés de la publicité (on me rétorquera : utiliser les armes de l’adversaire pour le combattre est souvent une bonne chose, hum…), les procédés les plus infâmes, les faux témoignages, les études bidons, même avec humour.

Voici quelques perles :
Homophobiol est le nouveau médicament lancé par AIDES et Ex Aequo, deux ONG qui luttent contre le sida. Son principe est simple : à l’aide de comprimés ou de patchs, le traitement est censé combattre l’homophobie, de la plus petite à la plus importante (ICI).
On a même réalisé de faux témoignages (sic) pour montrer l’efficacité du produit : comme si la publicité n’utilisait pas, toujours, de faux témoignages (voir LA).
On a aussi cela :
Dans le cadre de la journée internationale de lutte contre l’homophobie, des associations proposent avec légèreté un traitement médical imaginaire: une pastille contre les insultes et les violences envers les homosexuels (LA).
Ensuite : 
J’ai longuement développé sur ce blog, en me fondant sur Ivan Illich (La Nemesis médicale dénonçant : la médicalisation de la société,  l’hétéronomie de la santé, la perversion et les dangers de l’institution médicale, et cetera, voir LA et ICI) et sur Thomas Mckeown (The role of medicine précisant : les rôles respectifs de la médecine et de l’hygiène, les actions respectives des médecins et des institutions de santé, ce que l’on devrait attendre des uns et des autres, les illusions sur la médecine inventées par les médecins, l’industrie pharmaceutique, et cetera), par exemple mais la liste des bons auteurs n’est pas limitative, que les croyances mythiques en la médecine passaient par la médicalisation de la société, la médicalisation de la vie, et, par conséquence, la médicamentation de la vie publique et privée, la pilule du bonheur des années soixante, et voilà que d’un seul coup d’un seul les deux associations entérinent ces faits.

Encore : 
Qui peut penser une seule seconde que l’homophobie (qui est une variante de la peur de l’autre mais, bien entendu, beaucoup plus, mais parler d’analyse freudienne est devenu incongru, voire réactionnaire, et ce, d’autant, que les freudiens ou ce qu’il en reste ont des comptes à rendre avec l’homosexualité, c’est ce que disent les LGBT, puisqu’ils résistent…) pourrait être vaincue par une pilule ou par un patch ? De qui se moque-t-on en prétendant qu’un médicament, fût-il humoristique, pût lutter contre des préjugés ou des attitudes éthiques, moraux, sociétaux, anthropologiques, sociologiques ? Qui pourrait s’imaginer que le cerveau humain, qu’il fût reptilien ou non, pût être durablement influencé par la prise d’une drogue, d’un poison (le nom grec de médicament) et qu’ainsi, passez muscade, le monde serait peuplé de gens bons et moralement bien formatés à la construction à la mode ? Non, l’homophobie est, au même titre sans doute, que le racisme ou la simple peur de l’autre, une donnée construite, construite par l’histoire, la culture, la sociologie, l’anthropologie, la médecine, et j’en oublie, et elle s’exprime de façon différente selon les coutumes, les climats, les sociétés, les régimes politiques…

C’est donner l’idée que l’homophobie est une maladie alors que le principal combat de ces dernières années était de combattre l’idée que l’homosexualité en était une. Cela n’a pas de sens.

Continuer la lecture

Publié dans Aides, HOMOPHOBIE, HOMOPHOBIOL, ILLICH IVAN, MCKEOWN THOMAS, publicité | Commentaires fermés sur Homophobiol, le premier traitement contre l’homophobie : une campagne idéologiquement déplacée.

Une maladie d’Osggood-Schlatter rétrospective. Histoire de consultation 191.

La jeune A, 14 ans, consulte pour une allergie (saisonnière).

Blablabla.
Son dossier indique qu’elle a consulté trois fois pour des douleurs que j’ai attribuées trois fois à un Osggood-Schlatter (voir Wikipedia : ICI).
On parle de son allergie saisonnière qui réagit très bien à la cetirizine.
La maman parle de désensibilisation.
Blablabla.
On blablatte donc comme on le fait dans les bons cabinets de médecine générale (la désensibilisation, je n’en pense que du mal en ce cas et je songe déjà aux commentaires dans le genre « pour mon fils cela a bien marché » et aux allergologues qui vont me tomber sur le rable, mais j’ai l’heur de connaître leurs arguments).

La maman me dit ceci, après que j’ai demandé des nouvelles des genoux de sa fille, ben oui, le smédecins généralistes ont plusieurs motifs d’intérêt pour leurs patients, la fille qui, en passant, ne se rappelle plus qu’elle a eu mal bien qu’elle ait consulté trois fois…) : « Nous sommes allés voir l’orthopédiste, tiens, j’ai oublié de vous le dire, il a fait faire des radios et une IRM… – Oups… – Vous avez l’air surpris. – Oui, plutôt. Il a donné un traitement ? – Non. Enfin si, de l’ibuprofène. »

J’ai raconté à cette jeune fille et à sa maman l’histoire suivante :
« Quand j’étais adolescent j’avais mal aux genoux quand je faisais du sport, ce n’était pas insupportable mais je devais m’arrêter de courir, de faire du basket, j’en ai parlé à mes parents (qui n’étaient pas médecins) qui m’ont rassuré en me disant que c’étaient des douleurs de croissance et que ça passerait. Je n’ai pas vu de médecin. J’ai souffert (le mot est fort) et c’est passé. Plus tard, des années plus tard, en assistant à un cours à la Faculté de médecine j’ai compris que j’avais fait un Osgood-Schlatter… »

C’est tout.

Je pourrais en faire des tonnes.

  1. Médicaliser la vie est l’objectif des médecins, des patients, des politiciens, des marchands et des  gourous
  2. Traiter toute douleur dès qu’elle apparaît n’est as toujours une bonne idée
  3. Ne pas accepter l’incertitude est un dfaut des non médecins généralistes
  4. Ne pas savoir « bien » expliquer à une famille que quand c’est rien, c’est rien, et que ce n’est pas nécessaire de faire de l’imagerie pour de l’imagerie, est désastreux
  5. Promouvoir l’autonomie illichienne est une pratique rentable : mes parents n’ont pas jugé bon (nous n’étions pas à la même époque) de m’envoyer chez le médecin
  6. Faire des examens complémentaires inutiles est un passe-temps médical coûteux
  7. Consulter un médecin spécialiste sans passer par le médecin de famille est souvent une perte de temps
  8. Ne pas oublier que les maladies bénignes guérissent toutes seules et que les traiter ne rend pas le médecin meilleur mais améliore les statistiques de guérison médicalisées
  9. Ne pas méconnaître l’rreur fatale du docteurdu16 qui se « livre » en parlant de lui-même alors qu’il aurait pu raconter une histoire d’Allan dans le style : « Il est arrivé ceci à l’un de mes amis médecin… »
  10. L’allergologie est une spécialité qui me fait me poser presqu’autant de questions que l’homéopathie
  11. Même les consultations les plus « simples » nécessitent un background (un arrière-plan) conséquent
PS – Il n’est pas aisé de trouver des informations claires et précises sur les deux orthopédistes.
Vous trouverez la biographie de l’Américain Robert Osgood ICI et  quelques informations sur le Suisse Carl Schlatter LA mais pas de photographie.

Continuer la lecture

Publié dans Allergologie, CONSULTATIONS, HISTOIRE D'ALLAN, OSGOOD-SCHLATTER | Commentaires fermés sur Une maladie d’Osggood-Schlatter rétrospective. Histoire de consultation 191.

Brève. De l’art d’être proche et distant.

Je rencontre en ville un patient avec lequel nous parlons de la pluie et du beau temps. C’était hier.
Puis il me dit : « Vous avez vu, Monsieur A est parti il y a quinze jours. »
« Parti ? »
« Sa famille ne vous a pas prévenu ? »
Monsieur A, 97 ans, en pleine forme physique et intellectuelle (quelques douleurs pourtant), je le connais depuis 9 ans (je suis allé regarder dans le dossier) et j’allais le voir à domicile une fois tous les deux mois environ, un peu plus parfois quand il avait fait une chute, quand une plaie sur le tibia avait eu du mal à cicatriser, quand il s’est mis à avoir des palpitations. Il était charmant, agréable, c’était un plaisir d’aller le voir malgré tout ce que certains pensent des visites à domicile (du temps perdu, et cetera…). Nous avions discuté ensemble de l’établissement de directives anticipées (voir LA).
Ainsi Monsieur A s’en est-il allé et personne de sa famille ne m’a appelé pour me prévenir.

Peu importe : je garderai le souvenir d’une relation (vraiment non médicale : je tentais de le préserver contre les tentations des médicaments) qui nous faisait plaisir. Nous parlions de l’Italie, des pizzas, du tiramitsu, du valpolicella et du temps de cuisson des pâtes. Il avait été cuisinier. Et il était d’origine napolitaine.

Continuer la lecture

Publié dans BIEN PEU DE CHOSE, MEDECINE GENERALE | Commentaires fermés sur Brève. De l’art d’être proche et distant.

Une petite matinée de médecine générale comme les autres avec peu de médecine mais de l’empathie, du sociétal, de l’expérience interne, un peu de médecine quand même.

Rien que de très banal. Matinée calme entre 8 H 15 et 12 H. J’ai décidé de l’écrire car j’avais un peu de temps et que j’avais fini mon travail administratif au cabinet avant de partir en visites.
  1. Le premier rendez-vous de huit heures trente n’est pas venu : c’est plutôt inquiétant car j’aurais préféré que cette malade (très) fragile se présente en consultation.
  2. J’apprends par une patiente qu’une de mes patientes (très) âgée et suivie à domicile pour polypathologie va cet après-midi aux urgences sur les conseils d’une des IDE qui s’occupe d’elle (et qui ne me prévient donc pas ; IDE pour laquelle je suis patient car la patiente l’aime beaucoup bien qu’elle lui parle mal et qu’elle reste trois minutes montre en main à son domicile tous les jours) et du voisin de palier. C’est un deuxième avis après que j’avais déjà adressé la patiente au service ad hoc (pour la pathologie dont elle souffre).
  3. La famille d’un patient m’appelle à huit heures quarante-six parce que le patient en question est hospitalisé en USIC au décours de douleurs abdominales. Il ne veut pas prendre son (nouveau) traitement parce que ni son médecin traitant ni son cardiologue n’ont été prévenus. J’appelle l’USIC, je parle à l’IDE qui s’occupe de lui, je comprends la situation, il veut quitter la réanimation et revenir chez lui, je demande que le médecin me rappelle, j’appelle le patient sur son portable et je le convaincs de prendre son traitement et lui précise que je vais parler aux médecins qui s’occupent de lui. Le médecin du service de réanimation ne m’a toujours pas rappelé (il est 12 heures).
  4. Pendant ce temps les rendez-vous continuent, le téléphone sonne, la secrétaire répond, me passe parfois un appel, tranche, décide, évalue, temporise, dit non, dit oui, pondère, remplit mon carnet de rendez-vous, donne une information, un conseil, se tait, sourit, rigole…
  5. Une de mes patientes (âgée) part en Inde. Les informations fournies par l’agence de voyage, par le gars qui a vu le gars et par la crémière sont assez erronées. Je lui explique l’affaire et lui dit qu’effectivement, à Jaïpur, on peut acheter des tapis. Cette discussion extra médicale peut être interprétée de différentes manières — voir de nombreux billets sur ce blog : incongrue, inutile, empathique, dangereuse, inconsidérée, paternaliste, pratique, égoïste, vantarde… Elle est aussi métaphorique des recommandations et des guide-lines : la patiente part au Rajasthan et, pendant la consultation, le médecin peut consulter des conseils aux voyageurs, le site de l’Institut Pasteur Paris, Lille ou je ne sais où, regarder ses notes mais qui mieux que quelqu’un qui connaît le Rajasthan, pourra dire à cette patiente âgée, non fragile, peu traitée (elle prend un anti hypertenseur et c’est tout), ce qu’elle devra éviter là-bas, quels sont les vrais dangers, et cetera ? C’est à dire que l' »expertise » individuelle, hors études, hors recommandations, au delà de l’avis d’expert, peut, dans une relation duelle et forcément multiple avec un patient, être d’un grand apport, ce que l’EBM appelle l’expérience interne du médecin.
  6. Je rédige une ordonnance « unifiée » pour un patient polypathologique qui est suivi par le cardiologue, le gastroentérologue, l’endocrinologue et le pneumologue et je m’arrache les cheveux. Mais le médecin généraliste est la bonniche de tout le monde et la CPAM n’en a rien à cirer. Une autre interprétation pourrait être celle-ci : seul le médecin généraliste, peut, s’il le souhaite, s’il en a les capacités, l’envie, les connaissances, le sens de la gestion du risque, le courage, l’immodestie, la faiblesse, le découragement, la décence, la conscience professionnelle, garder le contact avec la réalité, c’est à dire l’unité du patient écartelé entre ses différents organes, ses différentes fonctions, ses différents traitements, désorienté par tous les avis qu’il reçoit sur ce qu’il devrait faire, ne pas faire, sa voisine de palier, l’ostéopathe qui passe à la télé, le professeur Vallancien qui péessaïse, Marisol Touraine qui communique sur des sujets dont elle ne connaît ni l’alpha ni l’omega, Madame Buzyn qui monte en chaire pour prôner le dogme indéfectible de l’Immaculée Dépistologie, ou Michel Cymes baissant son pantalon sur des affiches, c’est le sens de la médecine générale rêvée ou idéale. Mais tout comme les quincailleries ont disparu, les cabinets de médecine générale vont s’éteindre. Tout le monde s’en moque : le vieux monde disparaît. Et ainsi, tel le quincailler du coin dans sa boutique foutraque, avec des objets qu’il vendait et qu’il avait utilisés lui-même, il en connaissait le bénéfice/risque, qui, pour gagner sa vie a dû émigrer chez Bricorama ou Leroy-Merlin, le médecin généraliste se retrouvera vendeur chez Maison de Santé Pluridisciplinaire. Mais il est vrai qu’une profession résiste : celle des coiffeurs indépendants. Certains médecins qui se réfèrent pour prouver la déliquescence de leur profession (due bien entendu aux méchants syndicats, aux corrompus syndicalistes, à l’Etat, aux énarques, aux économistes, à la loi Santé, que sais-je ?) à la valeur d’une coupe homme par rapport à celle d’une consultation de médecin généraliste, devraient méditer sur le fait que les grandes chaînes de coiffure n’ont pas encore mangé la profession, sans aides, sans subventions, sans remises sur les frais, sans protection fiscale… Comment ont-ils fait ?
  7. Je passe un temps fou à expliquer à une patiente les tenants et les aboutissants de la recherche de sang dans les selles à la fin de consultation dont le sujet principal était autre chose (des lombalgies), je veux dire évoquer le rapport bénéfices/risques de ce truc auquel je ne suis pas favorable. Ne serait-il pas possible que les gens qui envoient les lettres de convocation aux patients fassent une partie du boulot et informent vraiment ? Et nous ne sommes pas rémunérés pour faire un geste de dépistage qui demande du temps et m’oblige à manger mon chapeau. Et c’est la même chose pour le PSA (non recommandé officiellement mais imposé officieusement par les urologues), pour le dépistage du cancer du sein (le manque d’informations « balancées » à l’intention des citoyennes, cette crainte des autorités que le dépistage n’atteigne pas ses objectifs — non pas diminuer la mortalité mais faire du chiffre, cette trouille de devoir expliquer des choses que les responsables de ce mensonge organisés ne comprennent pas eux-mêmes).
  8. Je m’interroge encore une fois à propos de ce patient sur l’intérêt des séances de kinésithérapie dans nombre d’indications, je me rappelle que mon ami twittos du nord m’a dit que sa femme allait nous faire un cours de posturologie ergonomique et j’attends toujours. L’auto kinésithérapie devrait être enseignée par la Faculté et s’il existe des formations ad hoc, je prends. Mais ce n’est pas à mon âge que je vais révolutionner la prise en charge en ville des patients qui nécessitent vraiment des séances de kinésithérapie. Profits et pertes des connaissances en médecine générale.
  9. J’écris un courrier pour le médecin du travail de PSA qui recevra lundi le patient lors d’une visite de pré reprise qui va être très importante. Je soigne mon style et je tente de flatter mon confrère en soulignant l’étendue de ses compétences afin qu’il fasse au mieux pour mon patient.
  10. Une de mes (nouvelles) patientes me fait un cours animé sur la Transylvanie dont elle est originaire, elle a bien entendu vu le film de Roman Polanski, Le bal des vampires, et elle m’explique que sa région d’origine, très liée aux Habsbourg, est beaucoup plus riche en histoire et en culture que le sud de la Roumanie. Je pose deux ou trois questions d’intérêt général. 
  11. Par paresse, chez cette autre patiente, je mesure la presion artérielle sans aller chercher mon brassard pour « gros » bras (ça fait grossophobe, hein ?), eh bien, même à l’avant-bras le brassard « normal » n’est pas suffisant. La dame dépasse aussi les possibilités de ma balance. Une étude américaine montre que l’IMC chez l’adolescent permet de prédire la survenue des événements cardiovasculaires à l’âge adulte : à cacher pour ne pas être taxé de grossophobie la nouvelle insulte anti médecins (cf. figure infra tirée de LA).
  12. Bon, je vais aller faire deux visites, l’une moyennement justifiée, et l’autre franchement (presque) abusive. Deux femmes de plus de 80 ans vivant seules à domicile, mais la neuvième décennie, mon brave Monsieur…

J’ai téléphoné à un patient pour savoir si je pouvais publier son histoire et il m’a dit qu’il allait réfléchir. Dommage s’il refuse. C’est particulièrement intéressant.

Illustration : Maximilien Luce (1858 – 1941) : Le Pont Neuf. La Seine. Petit bras (1900)

Continuer la lecture

Publié dans AUTO KINESITHERAPIE, Dépistage, EXPERIENCE INTERNE, GROSSOPHOBIE, MEDECINE GENERALE | Commentaires fermés sur Une petite matinée de médecine générale comme les autres avec peu de médecine mais de l’empathie, du sociétal, de l’expérience interne, un peu de médecine quand même.

Code de bonne conduite en médecine (générale).

Antoine Deltour

Raphaël Halet
Le procès LuxLeaks est en cours au Luxembourg.
On accuse les deux lanceurs d’alerte, Antoine Deltour et Raphaël Halet, de vol, violation du secret professionnel et du secret des affaires, accès ou maintien frauduleux dans un système informatique, blanchiment et divulgation de secrets d’affaires.
Cela m’a fait penser à la médecine.
Pas ces accusations.
La suite.
La société PricewaterhouseCooper (PwC), dont ils étaient les salariés, avait édicté un code de bonne conduite (ICI). 
Ce code est assez surréaliste mais il faut se rappeler quand même que les activités de PwC étaient, semble-t-il, conformes au droit luxembourgeois.
Nous n’entrerons donc pas dans des discussions philosophiques portant sur les questions de respecter ou non une loi injuste ou de pouvoir être juste dans le respect de l’injustice, nous ne soulèverons pas non plus le problème de la banalité du mal (Hannah Arendt) ou nous ne nous demanderons pas Comment peut-on être luxembourgeois ?, mais nous nous amuserons en lisant le code PwC qui ressemble à de la banale novlangue.
Nous n’entrerons pas non plus dans le débat classique entre éthique et morale.
Je rappelle la phrase extraordinaire de René Girard : « L’éthique se résume au choix cornélien entre le sacrifice de soi et le sacrifice de l’autre. » Et je retiens pour ma part le fait que la morale est ce qui régit nos rapports avec l’autre et l’éthique ce qui régit nos rapports avec nous-mêmes. »
Voici donc, en anglais, les bases de ce que demande PwC à ses collaborateurs au moment de prendre une décision (l’éthique est pour PwC ce que j’ai appelé la morale).
Recognise the event, decision or issue. Are you being asked to do something that you think might be wrong? Are you aware of potentially illegal or unethical conduct on the part of others at PwC or a client? Are you trying to make a decision and are you unsure about the ethical course of action?
Think before you act. Summarise and clarify your issue. Ask yourself, why the dilemma? Consider the options and consequences. Consider who may be affected. Consult others.
Decide on a course of action. Determine your responsibility. Review all relevant facts and information. Refer to applicable PwC policies or professional standards. Assess the risks and how you could reduce them. Contemplate the best course of action. Consult others. 

Test your decision. Review the “ethics questions to consider.” Apply PwC’s values to your decision. Make sure you have considered PwC policies, laws and professional standards. Consult others–enlist their opinion of your planned action.
Proceed with confidence. Communicate decision and rationale to stakeholders. Reflect upon what was learned. Share your success stories with others. 
.
Et en voici le résumé en français  des questions éthiques à considérer lorsque l’on agit et que l’on travaille pour PwC :
  1. Est-ce cela s’oppose à PwC ou aux bonnes pratiques professionnelles ?
  2. Est-ce que cela vous paraît juste ?
  3. Est-ce légal ?
  4. Est-ce que cela pourrait se retourner contre vous ou contre PwC ?
  5. Qui d’autre pourrait être affecté par cela (collègues, clients, vous, et cetera)?
  6. Seriez-vous gênés si d’autres savaient que vous faisiez cela ?
  7. Existe-t-il une autre façon de faire ne posant pas un conflit éthique ?
  8. Comment cela pourrait apparaître dans la presse ?
  9. Qu’est-ce qu’une personne raisonnable pourrait en penser ?
  10. Pouvez-vous dormir la nuit ?
Cela me fait penser furieusement à notre pratique médicale et aux questions que nous nous posons chaque jour (que nous devrions nous poser chaque jour) en consultation ou, plus précisément, chaque fois que nous nous trouvons en position « morale » avec des patients.
On voit que le code de bonne conduite de PwC est, dans le cas de cette société dont le rôle est l’optimisation fiscale dans le respect des lois luxembourgeoises, une vaste rigolade éthique mais comment ne pas se poser de questions sur la possibilité qu’au sein de ce système créé pour corrompre la fiscalité et fonctionnant en ce sens, il n’existe pas des personnes honnêtes, je ne parle pas des deux lanceurs d’alerte en procès, des personnes qui soient vraiment honnêtes et qui, pour autant, ne soient pas des lanceurs d’alerte ? Et ne pourrait-on pas penser que les deux lanceurs d’alerte, avant d’être vertueux, étaient forcément déjà malhonnêtes puisqu’ils travaillaient chez PwC ? Et ne peut-on envisager que certains ou la plupart des employés de PwC se sentent vertueux en travaillant dans cette entreprise car ils pensent que l’optimisation fiscale est une forme de résistance contre le méchant Etat, un mécanisme de survie pour les riches ou, plus prosaïquement, parce qu’il faut bien gagner sa vie ? Ne sommes-nous pas, les uns comme les autres, immergés dans un système ou ligotés dans un réseau qui fait de nous, quoi que nous fassions, avoir un compte bancaire, posséder un smartphone, utiliser internet, des complices ? 

Revenons à la médecine.
Je me rappelle un de mes amis me disant ceci : « C’est drôle, tous les médecins ou pharmaciens qui travaillent pour les agences gouvernementales (l’HAS par exemple) sont à leurs propres yeux des gens vertueux et pourtant les décisions qui sont prises dans ces agences sont souvent immorales et erronées. »
Je rappelle cette phrase de Pierre Bourdien tirée de Les modes de domination (Actes de la recherche en sciences sociales, n° 2-3, juin 1976, p 125) qui me semble particulièrement appropriée : « les effets idéologiques les plus sûrs sont ceux qui, pour s’exercer, n’ont pas besoin de mots, mais du silence complice) ».
Je me pose tous les jours ce genre de questions.
Pas vous ?

Continuer la lecture

Publié dans CODE DE BONNE CONDUITE, Ethique, LUXLEAKS, morale | Commentaires fermés sur Code de bonne conduite en médecine (générale).

Un coup de gueule inacceptable. Histoire de consultation 190.

Les deux Frida. 1939. Frida Kahlo (1907-1954)

Madame A, 92 ans, vit seule dans un pavillon biscornu où les transferts sont difficiles. Elle est fragile.
Son traitement de base est : levothyrox, ramipril, forlax. Plus quelques babioles dont des plantes pour dormir.

Elle est tombée l’autre soir.
Grosse chute.
Son alarme de poignet a fonctionné.
Elle a été emmenée aux urgences par sa fille (59 ans) qui habite à 10 minutes de chez elle en voiture. Elle est restée au service porte une douzaine d’heures puis elle est revenue à son domicile.

Je viens la voir deux jours après.
La situation n’est pas fameuse : la patiente ne va pas bien, elle a mal au moindre mouvement, ne peut plus, dit-elle, dormir dans son lit à cause des douleurs et s’installe la nuit dans un fauteuil au rez-de-chaussée.
Il y a un monstrueux hématome qui est en train de descendre, les lombes sont très douloureuses, les côtes très sensibles. J’apprends ensuite que des radiographies ont été faites et qu’il n’y avait pas de fracture.
Pas de troubles sensitivo-moteurs des membres inférieurs.
Elle est affaiblie.

« Docteur, faites quelque chose, je souffre tellement. »
Le traitement des urgences : 4 g de doliprane et 2 comprimés d’ibuprofène 400.

J’ai noté quelque part dans son dossier qu’elle ne supporte pas les opiacés.
Je suis toujours circonspect en cas de douleurs lombaires très intenses chez les personnes âgées dont le rachis est fragile et j’ai eu le cas d’une fracture sans déplacement d’une vertèbre lombaire dont le diagnostic avait été fait au scanner après que le patient était devenu parétique.

« Je pense que vous pouvez rester seule chez vous.
– Je ne veux pas être placée. »

En fin de visite et comme il était prévu la fille de la patiente arrive (ce qui rallonge bien entendu le temps de visite).
« Qu’est-ce que vous en pensez ? »

On reprend depuis le début.

Entre temps j’avais donc eu la fille au téléphone et lui avais conseillé de reprendre contact avec l’assistante sociale du centre de gérontologie qui était venue il y a deux ans pour déterminer le degré d’autonomie de la patiente. Ce qu’elle a fait.

Nous faisons l’inventaire des aides dont la patiente dispose, soit surtout une femme de ménage qui vient deux fois la semaine. Pas de portage de repas, elle se fait à manger toute seule.

J’essaie de convaincre la patiente de dormir dans son lit si on le descend dans une des pièces du rez-de-chaussée. Je prescris un lit médicalisé.

Le lendemain la situation s’est aggravée. Je repasse au domicile non sans avoir appelé une structure aiguë pour personnes âgées. Ils sont décidés à l’accueillir mais ils n’ont pas de place avant trois jours.

La fille est catastrophée. « Comment allons-nous faire ? »
Je la regarde et je lui dis : « Vous allez coucher ces trois nuits auprès de votre mère. – Je ne peux pas, mon mari, mon travail. Il faut trouver une garde de nuit. – Ce n’est pas possible en si peu de temps. »
Je tente d’être calme : « Votre mari est valide ? – Oui. – Peut-il manger seul trois soirs de suite et dormir sans vous dans un grand lit ? – Oui, mais… »
Pas calme : « Donc, vous me cassez les couilles, vous n’avez qu’une mère après tout, vous allez dormir ici et vous verrez après pour les conséquences. »
La fille est choquée par mon langage (et moi aussi) mais elle dormira trois nuits avec sa mère. En fait, deux, car une place s’est libérée plus tôt.
Mon coup de gueule était inacceptable mais cela m’a échappé.

Epilogue.

Madame A a passé huit jours en soins de suite où les choses se sont remarquablement passées contrairement à ce que je craignais : elle a dormi, elle a mangé, elle a repris des forces et… elle a râlé.
Elle est revenue chez elle, un lit médicalisé installé dans une chambre du rez-de-chaussée, une femme de ménage est passée trois fois par semaine, sa fille venait deux fois par jour, un service de portage de repas avait été institué, les enfants de la fille venaient voir leur grand-père (le mari, je l’ai vu une fois, il avait l’air charmant, attentionné… je lui ai demandé s’il avait survécu à deux nuits sans sa femme, il a rigolé, et il vient voir sa belle-mère régulièrement), et un médecin traitant qui surveille de loin et qui fait plus du social et de la réassurance que de la médecine.

Aujourd’hui, c’est à dire trois mois après, les douleurs ont presque disparu (les AINS ont été arrêtés depuis belle lurette et la créatinine a tenu le coup), la femme de ménage ne passe plus que deux fois par semaine, et Madame A est un peu plus constipée que d’habitude.

Quant à la fille de la patiente, malgré mon coup de gueule, elle semble bien aller et j’aimerais être petite souris quand elle parle de moi et de mon langage de charretier.

Continuer la lecture

Publié dans Autonomie, CONSULTATIONS, coup de gueule | Commentaires fermés sur Un coup de gueule inacceptable. Histoire de consultation 190.

Penser à Manuela Wyler et ne pas courir pour elle.

Au moment où j’écris ces lignes une certaine Sophie Moreau dit avoir retiré sa plainte contre Manuela Wyler qui demandait des comptes sur l’association dirigée par la dite Sophie Moreau, Courir pour elles, toutes solidaires.
D’autres informations disent qu’elle ne l’a pas encore fait.

Tout a commencé par un billet de blog de Manuela Wyler, Les courses roses encore !, dans laquelle la blagueuse dénonçait l’opacité des comptes de l’association pink. Voir LA. Et demandait des explications.

Voici le billet de blog de Manuela Wyler à la suite de la plainte de Sophie Moreau : ICI.

Nous savions déjà grâce à Rachel Campergue ce qu’était le business rose, elle qui avait démonté ce qui se passait aux USA dans No mammo !, ouvrage de référence s’il en est : ICI.

Mais, parce que Manuela Wyler a d’autres chats à fouetter et que le côté dégueulasse de la plainte saute aux yeux de tout le monde, j’ai mené une brève enquête sur le côté « scientifique » de l’affaire.

Diminuer le nombre de victimes des cancers féminins en promouvant la prévention par l’activité physique, c’est le slogan de l’association Courir pour elles, toutes solidaires : voir ICI.

J’ai pensé immédiatement que ce slogan était plus mensonger que n’importe quel slogan publicitaire pour une lessive, pour des céréales au petit déjeuner ou pour l’éducation à la santé qui serait patronnée par McDo ou Coca Cola.

J’ai donc cherché des références bibliographiques qui auraient pu étayer de pareil propos. Dans Modes et Travaux, dans Le Chasseur français, dans Closer. Rien de bien convaincant.

Eh bien non : c’est l’Institut national du Cancer (LA) qui publie de pareilles balivernes et c’est grâce aux liens fournis par le site de Sophie Moreau. Vous savez, cet organisme qui ne sait pas ce qu’est le sur diagnostic dans le processus de dépistage du cancer du sein… Et qui donc édite des recommandations sur les dépistages des cancers sans parler de ses risques…

L’association rose justifie donc son action en se fondant sur des documents officiels émanant de l’INCa, c’est plus prudent.

Je vais faire un tour sur la référence citée par le site rose : un ramassis d’assertions présenté comme de la science… Voir LA.

« L’activité physique est associée à une diminution du risque de plusieurs cancers, avec un niveau de preuve « convaincant » pour le risque de cancer du côlon et un niveau de preuve « probable » pour les risques de cancer du sein, de cancer de l’endomètre et de cancer du poumon.« 

Pour le cancer du colon, la référence 9 de l’INCa prise au hasard est ICI et en voici la conclusion :
« The effect of physical activity on the risk of breast cancer is stronger in specific population subgroups and for certain parameters of activity that need to be further explored in future intervention trials.« 

On ignorait par ailleurs que le cancer du colon fût un cancer féminin…

Pour le cancer du sein, voici ce qu’écrit l’INCa :
« Les études de cohortes récemment publiées sont en faveur

d’un effet protecteur de l’activité physique chez les femmes
en postménopause, quel que soit le type d’activité physique
considéré [7]. La diminution du risque de cancer du sein chez
ces femmes a été estimée à 3 % pour une augmentation de
l’activité physique de loisirs de 7 MET-heure/semaine selon
une méta-analyse dose-réponse réalisée sur les études de
cohorte. Cet effet protecteur n’a pas été observé chez les

femmes en préménopause [2].« 

On est bouleversés par l’efficacité de l’activité physique !

Je peux écrire ceci : le document de l’INCa est de la daube en boîte.

On peut éventuellement faire bénéficier Sophie Moreau du doute : elle ne sait pas lire la prose endormante de l’INCa, agence officielle de la République Française, et, de bonne foi, organise des courses pour que les femmes qui y participent aient moins de cancers. Mais j’en doute.

Pour le reste :

On ne peut reprocher à Courir pour elles, toutes solidaires de ne pas fonder son action sur des recommandations « officielles » mais malheureusement ces recommandations n’ont aucun fondement scientifique.

Sophie Moreau menace un blog de fermeture et profère des menaces à l’égard d’une femme atteinte d’un cancer, sans doute une femme comme les autres, à ceci près qu’il lui serait assez difficile de courir en ce moment

Sophie Moreau finit par publier ses comptes et on se rend compte que cela profite peu aux femmes atteintes de cancer. ICI

D’autres que moi, Manuela Wyler et d’autres, ont analysé le peu de retour vers les cancéreuses que l’association prodigue.

Et ainsi, pour 100 euro de recettes, l’association de Sophie Moreau reversera au mieux 48,30 euro aux associations de lutte contre le cancer (selon @improbabologue).

Sophie Moreau a aussi des partenaires, voir LA, et Manuela Wyler a souligné aussi en son blog que les alcooliers avaient droit à un stand, sans doute pour prévenir le cancer des femmes.

Sophie Moreau écrit également :

« Je me suis peut-être emportée mais je n’ai pas accepté qu’on critique MES bénévoles et tout le travail fourni au quotidien volontairement. […] LE MARKETING ROSE M’ÉCOEURE TOUT AUTANT QUE MADAME WYLER  » Sophie Moreau : dame patronnesse du 21ème Siècle… »

Ses gens bénévolent pour elles…

Elle écrit aussi cela en son site :

« Tant que les chiffres du nombre de victimes du cancer ne baissera pas, nous resterons en action, motivés, engagés à nous battre POUR ELLES et contre le cancer… « 

Elle ne doute de rien…

N’allez pas courir avec cette association, courez tout et toutes seules ou en bonne compagnie et pensez avec Manuela Wyler aux vrais combats des femmes cancéreuses.

Continuer la lecture

Publié dans CANCER FEMININ, COURIR POUR ELLES, INCa, MOREAU SOPHIE, WYLER MANUELA | Commentaires fermés sur Penser à Manuela Wyler et ne pas courir pour elle.

Jim Harrison (11 décembre 1937 – 26 mars 2016)

Du café chuinte dans une cafetière
Une cigarette brune se consume
Dans un cendrier publicitaire

Un journaliste de la radio dit les nouvelles
D’une nuit banale
Pour un homme jeune assis en caleçon
Le torse nu
Dans sa cuisine

Un homme qui lit un livre de Jim Harrison
Avec avidité
Comme si quelqu’un le regardait
En train de lire un livre de Jim Harrison

Un homme assis
Quelque part dans Paris
Devant une table recouverte
D’une nappe à carreaux blancs et bleu pâle
Sur laquelle sont posés
Un plateau, une bannette en osier
Deux bols, deux couteaux, un beurrier
Trois petites cuillères
Et un pot de confiture d’abricot

Un homme jeune
Assis sur un tabouret en plastique
L’air presque désinvolte
Attend que le café passe
En lisant Jim Harrison
En écoutant les nouvelles
Tandis que du pain grille dans le toasteur
Et que la pièce se remplit
Du bruit et de l’odeur
D’un jour de repos qui s’éveille

Plus à l’ouest
Dans la nuit d’avant
Un homme pas seul du tout
Epais
Habillé d’un jean et d’une chemise à carreaux
Les cheveux épars
Une moustache fournie collée au dessus de la lèvre supérieure
Regard grisé par l’alcool
Une bouteille de bourbon aux trois-quart pleine
Des cigarettes entassées dans un cendrier et une cigarette dans la bouche sur laquelle il tire avec force
Un homme massif qui s’appelle Jim Harrison

Pense
En plein Montana
Non loin de la frontière canadienne
A la campagne
Dans une cuisine immense et américaine
Sans ordre
Remplie d’odeurs
Terre et chiens mouillés
Alcool
Plats gras trempant dans l’eau de l’évier
Mélange de fumée de cigarette, de tabac froid et d’air tiède du poêle à charbon
Pense aux lignes qu’il a laissées sur son bureau dans la pièce à côté
La tête droite
Les avant-bras reposant sur la table qu’il a débarrassées de ses miettes d’un revers de la main

Jim Harrison est tendu
Comme le premier homme
Celui qui lit une nouvelle de Jim Harrison
Dans la collection Domaine étranger
Très loin vers l’est
Dans le jour d’après

Une nouvelle qu’il a écrite

Deux hommes
Qui ne se connaissent pas
Sans ressemblance physique
Celui qui a écrit la nouvelle
En américain
Et celui qui la lit
En français
Apparemment calmes
Mais terriblement inquiets

Au même moment inquiets

Deux hommes
Qui n’ont pas le même âge
Inquiets de savoir
Si les femmes qu’ils aiment
A l’aube ou au crépuscule
A  Paris comme non loin de Great Falls
Allongées dans leur lit
Sauront
Tout à l’heure
Quand ils iront les rejoindre
Leur faire juste un sourire

Zak Menkiewicz
(octobre 1993)

Continuer la lecture

Publié dans HARRISON JIM, littérature, MENKIEWICZ ZAK | Commentaires fermés sur Jim Harrison (11 décembre 1937 – 26 mars 2016)

Patrick Pelloux, ce khonnard (joueur de khon, instrument de musique thaïlandais).



On savait déjà que cet urgentiste mondain était un khonnard (pour ceux qui ne savent pas ce qu’est un khonnard, c’est un joueur de khon, instrument de musique thaïlandais).
Khon ou orgue à bouche. Instrument de musique thaïlandais.
On savait aussi qu’il avait perdu pied avec la médecine de ville, avac la médecine libérale (traître mot pour cet habitué des cabinets ministériels).
P. P.: Je suis totalement d’accord. La médecine s’est éloignée de ce lien social au profit des protocoles… Le dialogue avec le patient, c’est fini. On ne palpe plus, on fait des échographies. Un mal à la tête? On vous prescrit direct un scanner. Un souci de respiration? On vous envoie chez le cardiologue. 
On savait encore que ce médecin était un chieur qui emmerdait tout le monde (et ses collègues urgentistes) et dont la théorie philosophique « Moi et Ma Pomme » suffisait à son bonheur. On avait espéré à un moment qu’on l’exilât à Berck, mais, peine perdue, il est toujours à Paris.

Il y a aussi des journaux de merdre comme L’Express qui publie des classements truqués des hôpitaux, où l’hôpital qui a le moins d’infections nosocomiales est celui qui en a le moins déclaré.
Eh bien, qui l’aurait cru, le journal de merdre a rencontré le joueur de khon d’urgentiste. L’Express, au lieu d’interroger un médecin généraliste, est allé chercher un zozo salarié des hôpitaux qui ne sait de la médecine générale que ce qu’il en a entendu dire ici ou là.
L’Express, pour présenter un film sur Rembrandt, interroge un vendeur de tomates sur les marchés ou un journaliste sportif.

Cela dit, pour être juste, le réalisateur du film, pour dire des khonneries, il est aussi champion du monde.
T. L.: D’autant qu’en un siècle toutes les maladies ont été décrites. Si on sait décrypter les signes, on peut facilement identifier une pathologie.
Mais notre ami PP surenchérit (il va être bientôt invité chez Busnel à La grande Librairie)
P. P.: Le monde médical est riche d’une littérature formidable. Il existe des vieux livres de sémiologie grandioses. Les mecs te racontent des tumeurs, c’est du Zola! Bientôt, les médecins auront perdu le verbe et le complément. 
Je m’arrête un moment pour consulter mon avocat qui me dit que je vais m’attirer de graves ennuis en racontant des vérités.
Patrick, pour revenir au film de Thomas, votre oncle était lui-même médecin de campagne… 
P. P.: A Combs-la-Ville, oui, près de Melun. A l’époque, c’était la campagne. Quand il est mort, on m’a refilé son matériel. Le mec avait tout pour faire les accouchements! Son cabinet se composait d’un bureau et, derrière, il y avait sa salle d’examen, avec du carrelage. Remarquez une chose: quand vous allez chez un médecin aujourd’hui, il n’y a que du parquet ou de la moquette. Pourquoi? Parce qu’ils ne prennent plus les gens qui saignent. Un médecin de campagne, il a l’habitude. Le sang, ça tache et ça se nettoie facilement sur du carrelage. On sent que le personnage joué par François Cluzet a l’habitude de cette réalité, qu’il n’a pas peur de se salir. Le plus beau, c’est sa relation avec cette personne âgée dont il veut respecter la volonté de ne pas aller à l’hôpital.  
Mais en lisant son entretien dans l’Express (je ne vous donne pas le lien de peur que vous n’avaliez de travers) je me rends compte que c’est lui qui devrait être attaqué en justice et devant le conseil de l’ordre. Comme cette éminente psychanalyste oeuvrant sur France-Culture qui avait été condamnée par deux fois par l’Ordre des médecins après qu’elle eut prétendu que les enfants suivis par les médecins généralistes étaient plus en danger que ceux suivis par des pédiâââââtres… (voir ICI)
T. L.: Un chiffre: 80% des gens meurent à l’hôpital. C’est devenu leur dernière demeure. Dans le monde moderne dans lequel on vit, on pourrait espérer mourir de son grand âge et pas d’une longue maladie! Mais c’est un cercle vicieux: moins on a de médecins dans les campagnes, plus les familles se sentent isolées et incapables de prendre en charge le mourant. Et, en règle généra le, quand les gens se sentent impuissants, ils voient dans l’hôpital la solution. 
P. P.: Alors que, pour les personnes âgées, rester chez elles est ce qui les maintient en vie. Bien sûr, elles finissent par ne plus faire grand-chose et limitent leur conversation à la météo. C’est un signe: quand vous commencez à vieillir, vous ne parlez que de la pluie et du beau temps. Moi, je n’en parle plus! N’empêche. C’est très long et compliqué de savoir parler aux personnes âgées; les bons gériatres le savent. Quand il n’y a pas de spécialiste disponible, le généraliste dit qu’il ne peut rien pour vous.  
L’accumulation de sottises, de contre-vérités, d’approximations, de mensonges sur les médecins généralistes et la médecine générale montre une profonde bétise de ce médecin doute que je puisse en être un.
Et, en plus, il parle de lui, il tisse le lien social en buvant un café avec des victimes… Tragique garçon.
P. P.: Et, au-delà de ça, il faut élargir le rôle du médecin, qui ne se limite pas au diagnostic. Hier et avant-hier, j’étais au Bataclan: les patrons sont un peu inquiets car la salle va inéluctablement basculer vers un lieu de mémoire. Ils ne savaient pas s’ils devaient ouvrir avant les travaux pour que les gens viennent s’y recueillir. J’ai évidemment approuvé cette initiative. J’ai passé deux jours avec la cellule d’urgence médico-psychologique. Vu que je suis médecin urgentiste, les psychologues et psychiatres me demandaient ce que je faisais là. Je préparais du café, j’accueillais les gens, on buvait un coup avec les victimes, on discutait… On a fait du lien social. 
Et on me dit que c’est le grand ami de cette fossoyeuse (pour les royalties voir Christian Lehmann) de Marisol Touraine…
P. P.: Faut dire que Médecin de campagne, ça manque de flingues! De sexe aussi! C’est même pas un superhéros! Tu aurais pu lui mettre une cape! Blague à part, ton film est essentiel parce que tu montres qu’un médecin n’est justement pas un superhéros.  
Cela ne m’étonne pas.

Donc, si je pensais que l’Ordre des médecins servait à autre chose qu’à ramasser des cotisations et à faire des films de pub, j’aurais un nombre de procès en diffamation à faire contre le dénommé joueur de khon dont le mépris pour ma profession est au delà de tout ce qu’il est possible d’imaginer et dont la qualité première est l’ignorance de ce dont il parle.

Continuer la lecture

Publié dans KHON, l'Express, MEDECINE GENERALE, PELLOUX PATRICK | Commentaires fermés sur Patrick Pelloux, ce khonnard (joueur de khon, instrument de musique thaïlandais).

Directives anticipées.

Un rapport de l’IGAS datant d’octobre 2015 traite du sujet des directives anticipées (ICI). Quelqu’un a attiré mon attention sur le sujet sur twitter. C’est pourquoi je vous en parle.
L’article 8 de la proposition de loi «créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie « prévoit que toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté et que ces directives sont conservées sur un registre national »

.

Je ne suis pas un spécialiste du sujet (et, comme dirait l’autre, cela va se voir).

L’IGAS propose que les directives anticipées soient incluses dans le Dossier Médical Partagé.
Pour ce qui est de la gestion du registre, après expertise des différents opérateurs possibles la mission considère, qu’après un complément d’analyse juridique, technique et médicale qui pourrait être confié conjointement à la CNAMTS et à l’ASIP-Santé, que le futur Dossier Médical Partagé (DMP) prévu dans le projet de loi de modernisation du système de santé devienne le lieu de conservation des directives anticipées. Son déploiement dans un délai de 18 mois à 2 ans est tout à fait compatible avec la loi, qui précise que le registre n’est qu’un des moyens de conservation. 

Le Dossier Médical Partagé est un vieux serpent de mer bureaucratique (je ne suis toujours pas spécialiste de ce truc) pour lequel je suis très sceptique pour une raison anecdotique qui s’appelle le droit à l’oubli et pour une raison essentielle qui se nomme la déliquescence professionnelle et sociétale du secret médical.
Le DMP ne devrait comporter que quelques informations, à savoir les intolérances aux médicaments, éventuellement le traitement en cours. Rien d’autre. C’est déjà pas mal. Et peut-être déjà trop.
Pour les directives anticipées, voici quelques remarques générales qui pourront passer pour des truismes mais enfiler les perles de l’évidence peut avoir un certain intérêt : 
  1. Mes directives anticipées : je désigne une personne de confiance (voir ICI), une personne qui me connaît, une personne avec qui j’ai discuté cent fois de ce problème, pour moi, pour les autres, pour des patients, pour des amis, une personne qui connaît mes incertitudes, mes certitudes, mes hésitations, mes partis-pris, mes faiblesses, mes lâchetés… Et cetera. Elle se reconnaîtra.
  2. A qui appartient la fin de vie, la mort et… la vie après la mort ? Il y a grosso modo deux conceptions mais avec d’énormes divisions d ela conscience.
  3. La première conception est celle-ci : il faut coûte que coûte respecter les dernières volontés de celui qui va mourir. C’est la conception kundérienne : la fin de vie, la mort et la vie après la mort appartiennent à celui qui va mourir et ceux qui ne respectent pas ces volontés sont des traîtres. Pour mieux connaître ce point de vue, lire Les testaments trahis, un essai de Milan Kundera qui en dit plus que de nombreux traités spécialisés et qui, à mon sens, est un des plus grands livres du vingtième siècle. Pour alimenter ce point de vue et pour en dénoncer son non respect Kundera parle, entre autres, de Max Brod, l’ami de Kafka, qui, contrairement à ce que lui avait demandé son ami, n’a pas détruit une grande partie de son oeuvre, qu’il a au contraire publiée (ce qui a fait la postérité du Praguois) et qui l’a encore plus trahi en rendant Kafka semblable aux personnages de ses romans, c’est à dire en mentant sur la vraie personnalité de son ami.
  4. La deuxième conception (mais il est possible qu’il y ait autant de positions intermédiaires que d’individus — encore que Kundera ait écrit : il y a moins d’idées que d’hommes) et aussi la moins populaire et la moins avouable : les gens qui vont mourir, les morts, la postérité des morts, appartiennent aux vivants, c’est à dire à ceux qui survivent (j’avais traité le sujet LA), c’est donc à eux de décider. Je rappelle Montaigne : « Les Essais (I,3), citant Saint Augustin (Cité de Dieu, I,12) : « Le service des funérailles, le choix de la sépulture, la pompe des obsèques sont plus une consolation pour les vivants qu’un secours pour les morts.« « 
Alphonse Allais
En réalité, le problème de la fin de vie est éminemment un problème sociétal (je sais, quand on a dit cela, on a tout et rien dit, mais, ne vous inquiétez pas, je ne vais pas proposer une réflexion citoyenne…) et se rattache à de nombreux thèmes qui courent dans ce blog : hédonisme, droit de ne pas souffrir, immortalité, sur traitement, valeurs et préférences des patients. J’ai oublié quelque chose ?
Et les paradoxes ne manquent pas.
Il est impossible à mon sens de parler de directives anticipées sans aborder le problème de l’acharnement thérapeutique voulu par certaines familles (traitements de troisième ligne sans aucun intérêt pratique) qui seront ensuite les premières (ou non) à prôner le « débranchement ».
Impossible de parler des directives anticipées sans s’occuper de ce qui se passe avant le moment où le patient ne peut faire de choix. 
Impossible de parler des directives anticipées sans parler du comportement discrétionnaire des équipes soignantes (voir LA)… Il semblerait qu’il existe des consensus locaux, des endroits où on fait ça et d’autres ou on fait ceci, indépendamment du patient et de la famille.
Impossible de parler des directives anticipées sans parler des problèmes familiaux que cela entraîne et surtout si une personne de confiance a été désignée.
Impossible de parler des directives anticipées sans évoquer des expériences nombreuses qu’ont les soignants et les familles des changements d’avis de leurs proches ou de leurs patients au cours du temps.
Rien n’est gravé dans le marbre (et encore moins dans le DMP).
En réalité, les incertitudes concernant les directives anticipées, et il semble d’après l’association pour le droit de mourir dans la dignité (ADMD ; LA), j’élargis le sujet, que 95 % des Français interrogés (sondage IFOP de 2014) seraient favorables à une loi que propose l’ADMD (et le sondage a dû être proposé par l’ADMD), je cite, visant à légaliser l’euthanasie et le suicide assisté et à assurer un accès universel aux soins palliatifs, d’où viennent-elles ? 
C’est sans doute qu’il existe des points à éclaircir. Je conçois que j’obscurcis le sujet en étendant mon propos.
Je suis incapable dire ce que je ferai quand les choses se présenteront car, n’en doutons pas, les directives anticipées n’anticipent en rien la décision que peut prendre un patient de mettre fin à ses jours pour abréger ses souffrances avant qu’il ne devienne incapable de décider. Contre l’avis du corps médical, par exemple ; contre l’avis de sa famille ; ou d’une partie de sa famille. 
Pendant que j’écrivais ce billet je suis sorti prendre l’air et j’ai vu un monsieur d’une cinquantaine d’années qui accompagnait son (vieux) père manifestement dément dans les rues de Versailles : faudra-t-il que j’écrive dans mes directives anticipées qui seront intégrées à mon DMP que j’autorise « ma » personne de confiance à m’euthanasier en ce cas ne voulant ni embêter tout le monde ni me représenter en dément marchant dans les rues de Versailles ?
Voici ce que propose l’ADMP pour le point précis des directives anticipées : LA
Je lis le document avec attention et notamment ceci :

JE DEMANDE :
qu’on n’entreprenne ni ne poursuive les actes de prévention, d’investigation ou de soins qui n’auraient pour seul effet que la prolongation artificielle de ma vie (art L.1110-5 du code de la santé publique), y compris pour les affections intercurrentes.
que l’on soulage efficacement mes souffrances même si cela a pour effet secondaire d’abréger ma vie (art L. 1110-5 du code de la santé publique).
que si je suis dans un état pathologique incurable et que je suis dans des souffrances intolérables, je puisse bénéficier d’une sédation terminale, comme l’autorise l’article L. 1110-5 du code de la santé publique.
que s’il n’existe aucun espoir de retour à une vie consciente et autonome, l’on me procure une mort rapide et douce. 
Y a-t-il quelque chose de choquant ?
Faut-il une loi pour cela ? 
Finalement, ce qui me terrifie vraiment, lisant ce que je viens de lire, ce serait que l’on me désignât comme personne de confiance. J’en serais paralysé. On voit où est le problème.

Continuer la lecture

Publié dans ADMD, directives anticipées, DOSSIER MEDICAL PARTAGE, EUTHANASIE, MORT DOUCE | Commentaires fermés sur Directives anticipées.

L’angoisse et la solitude du radiologue au moment du compte rendu et de l’annonce.

L’autre jour, un patient me téléphone : « Je sors du scanner, est-ce que je peux venir vous voir ? – Le radiologue ne vous a rien dit ? – Non. Et je ne comprends pas le compte rendu. »

Ma première réaction : « Les radiologues… »
Ma deuxième réaction : « On va dire encore que je n’aime pas les spécialistes… »
Je vais donc recevoir le patient « entre deux ».

J’ai demandé un scanner car je craignais quelque chose n’aille pas.

Le plus souvent, trop à mon goût, les radiologues en font trop. Ils commentent les clichés, ce qui est le moins que l’on puisse leur demander, mais ils « prescrivent » également. Ils prescrivent de façon large. C’est à dire qu’ils donnent une tonalité à leurs commentaires de « Rassurant » à « Préoccupant ». Une tonalité que le patient, qui n’a pas toujours l’oreille fine ou qui ne comprend pas les subtilités de l’interprétation, va ressasser, réinterpréter, mal interpréter à partir du moment où il va se retrouver sur le trottoir, les clichés entre les mains, et jusqu’à ce qu’un clinicien lui donne des informations plus ou moins précises et, j’ajoute, pas toujours pertinentes. C’est selon.

Ne vous inquiétez pas, chers radiologues, nous en sommes tous là. Malgré toute absence de formation ou en dépit d’une formation approfondie, un Diplôme Universitaire de communication (je ne sais pas si cela existe), il est impossible de tout contrôler, il est impossible (rappelez-vous que les praticiens en théorie les mieux formés en ce domaine, les psychiatres, les psychologues, ratent eux aussi leur message, il suffit d’entendre les patients parler de leurs séances ou de leurs consultations…) de maîtriser et surtout pas l’anxiété du patient. Ce que nous disons, ce que nous ne disons pas, les mimiques que nous faisons (le non verbal) ou que nous ne faisons pas, le patient les interprète à sa guise.

Les radiologues, parfois, souvent, ça leur arrive, prescrivent trop, disent qu’il faut faire de la kiné, qu’il faut opérer, ne pas opérer, prendre des AINS, des antalgiques, infiltrer, mais surtout « Que pour compléter les investigations il faudrait faire un scanner… ou une IRM… » Quand le radiologue ne prend pas déjà rendez-vous avec le rhumatologue ou le chirurgien de la clinique ou de l’hôpital…

Cela nous met tous (les praticiens comme les radiologues en porte-à-faux) : le patient ne sait plus où donner de la tête.

C’était pour la charge.

Voici la décharge.

Le radiologue est parfois bien embêté en remettant les clichés à un patient qu’il ne connaît pas, pour lequel il a eu si peu de renseignements cliniques, patient à qui il faut dire ou ne pas dire qu’il vaudrait mieux consulter le médecin prescripteur, patient qui a besoin d’être informé, rassuré ou non inquiété, ou qui désire quelque chose que nous ne savons pas.

Et il y a, malheureusement, de très nombreux cas où le radiologue fait lui-même la consultation d’annonce, il y est contraint par ce qu’il a vu sur les clichés, ilest obligé par les regards expectatifs du patient, il est donc contraint de le faire sans antécédents, sans contexte, cette putain de consultation d’annonce, cette invention oncologique qui fait partie de la démarche qualité, parce qu’avant on ne savait pas comment cela se passait, et maintenant on sait, il y a des procédures, des normes, des cases à cocher, des notes à se donner, et peut-on dire que cela se passe mieux ? peut-on dire que le patient  soit mieux informé ? peut-on dire que le nombre de cases cochées rende moins horrible l’annonce sidérante, l’annonce qui sidère ? L’information brute, c’est : « Vous avez un cancer. » Les oncologues ont inventé la consultation d’annonce parce que cela se passait mal auparavant, sans doute, mais les normes de la consultation d’annonce ont, me semble-t-il, encore aggravé les choses. Or les médecins n’ont pas changé, c’est la procédure qui a changé et la procédure, au lieu d’empathiser (ne cherchez pas, c’est un néologisme) les relations, on me dira que c’est toujours comme cela, les ont rendues encore plus inhumaines et incontrôlables. « J’ai fait ma consultation d’annonce et ainsi ne pourra-t-il rien m’arriver, j’ai coché, j’ai fait le boulot… »

Mais revenons au radiologue : est-il prêt, dans le couloir, dans une salle d’examen, dans son bureau dans les meilleurs des cas, à annoncer une saloperie à une personne qu’il ne connaît pas ? A l’incerse, peut-il laisser un patient partir dans la nature avec un compte rendu où, en lisant entre les lignes, voire même en lisant les lignes, il va fantasmer, s’apeurer, se lamenter, se faire des films, regarder sur internet, lire des choses horribles ? Il faut bien lui dire quelque chose, le rassurer, lui dire que cela aurait pu être pire, mais peut-on vraiment rassurer quelqu’un en lui disant qu’il a un cancer ?

Donc, le radiologue n’a pas un métier facile. Rappelez-le vous quand vous râlerez… Le radiologue n’a pas un métier facile et, de plus, on compte sur lui. On compte sur lui pour faire le diagnostic, pour ne pas se tromper, pour être aussi exhaustif que possible, car le radiologue, c’est le boss, combien de médecins généralistes savent lire un scanner, une IRM, une mammographie ou un pet scan ? On est bien obligés de lui faire confiance.

Et pire : les oncologues font de plus en plus confiance aux radiologues, il y en a qui ne lisent pas les scanners, les IRM, les mammographies ou les pet sans, sinon, comme moi, les comptes rendus… Et il y a aussi des spécialistes d’organes, des médecins qui font encore de l’oncologie, encore, car nous assistons à une terrible dérive, les spécialistes d’organes finissant par ne plus faire de cancérologie pour les organes dont ils sont les spécialistes, laissant les oncologues faire le boulot, et donc, je disais,  il y a certains spécialistes d’organes qui savent mieux lire un scanner, une IRM, une mammographie ou un pet scan que des radiologues lambda et mieux qu’un oncologue lambda. Nous sommes en pleine incohérence. Je ne dis pas que tous les radiologues lisent mieux des clichés qu’un oncologue et que tous les spécialistes d’organes lisent mieux des clichés qu’un radiologue, je dis : faisons attention. Je dis que le saucissonnage des patients entre organes, spécialistes, radiologues, oncologues et autres n’est pas bon.

Et ainsi, un protocole trucmuche XYZ est décidé pour un patient à partir de clichés non lus ou non interprétés par un oncologue mais par un radiologue et pas par un spécialiste ad hoc de l’organe.

Ah, zut, j’avais oublié les RCP ou Réunions de Concertation Pluridisciplinaires dont nous avons parlé ICI et LA.

J’avais oublié.

Donc, je voulais souligner lourdement la solitude du radiologue au moment du compte rendu et encore plus de l’annonce.

Il est tout à fait possible que le patient qui va venir me voir tout à l’heure avec son scanner me désoriente, que je ne puisse pas le recevoir dans mon bureau, mais dans un coin sans témoins de mon cabinet, et que je doive, en lisant le compte rendu, improviser. Ce serait une putain de consultation d’annonce à la con.

Donc, respect pour les radiologues.

Continuer la lecture

Publié dans CONSULTATION D'ANNONCE, ONCOLOGUES, radiologie, RADIOLOGUE, REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE | Commentaires fermés sur L’angoisse et la solitude du radiologue au moment du compte rendu et de l’annonce.

Le professeur Agnès Buzyn nommée Directeur de la HAS. La victoire de big onco.

La nomination du professeur Agnès Buzyn à la tête de la HAS est sans doute ce qui pouvait arriver de pire pour la Santé publique française.

« Quand il y a une connerie à faire, Hollande n’est jamais loin et Touraine est sur la photo. »
Que la papesse en chef de l’Eglise de Dépistologie soit nommée à la tête de l’Agence la plus importante du système de santé français en dit long sur la volonté du lobby santéo-industriel à changer les choses…
Issue de l’INCa, agence gouvernementale défendant la dépistologie pure et dure, scientifique qui n’avait pratiquement jamais entendu parler du possible rôle néfaste des dépistages organisés, du problème aigu du sur diagnostic et du sur traitement, et qui, nous le rappelle Christian Lehmann (ICI) en citant le media d’investigation qatari, je veux dire Mediapart, déclare, en substance, que les seuls vrais experts, les experts compétents, sont ceux qui participent aux boards de l’industrie pharmaceutique et qui se déplacent dans les congrés tous frais payés par cette même industrie en se faisant rincer midi et soir par ces mêmes industriels. 
Elle est donc adepte de la théorie Bruno Lina qui, se vantant de manger à tous les rateliers, prétend que « Trop de corruption tue la corruption. » : quand on a le ventre plein on ne se rappelle pas qui l’a rempli.
On nous avait promis « plus jamais ça » après le scandale du Mediator, on nous avait promis que la nomination de Dominique Maraninchi, issu aussi du milieu de l’oncologie, à la tête de l’ANSM allait permettre de nettoyer les écuries d’Augias… Peine perdue.
Mais cessons de plaisanter, l’heure est grave : nommer une cancérologue, fût-elle hématologue, à la tête d’une Agence gouvernementale c’est comme donner la Légion d’Honneur à un prince saoudien ou  voir sièger un représentant de la Mauritanie à la Commission des droits de l’homme de l’ONU…
Car l’oncologie est la quintessence de ce qu’on peut trouver de pire en médecine dans le domaine des essais cliniques comme dans celui de la protocolisation des traitements ou, tout aussi dramatiquement, sur l’entrée du privé dans le service public comme dans le cas de l’Institut Gustave Roussy.

Nul doute que vous n’apprendrez pas de la bouche d’Agnès Buzyn que les 71 dernières molécules labellisées par la FDA dans le domaine de la cancérologie augmentaient en moyenne l’espérance de vie des patients de… 2,1 mois ! (Voir LA)

Cette nomination est aussi l’aboutissement du modèle américain avec contrôle direct de la FDA par l’industrie pharmaceutique. Les US l’ont fait, nous suivons.

La déclaration des effets secondaires en oncologie est également considérée comme peu pertinente.

Les premières déclarations de Madame Agnès Buzyn sur les liens et conflits d’intérêt entre experts et industrie pharmaceutique n’annoncent rien de bon mais surtout démontrent la formidable impunité dont elle croit disposer en déclarant d’emblée que l’intelligence des experts est corrélée à leur degré de dépendance à l’égard des industriels.

Nous nous préparons des jours difficiles.

Continuer la lecture

Publié dans BUZYN AGNES, EGLISE DE DEPISTOLOGIE, HAS, INCa | Commentaires fermés sur Le professeur Agnès Buzyn nommée Directeur de la HAS. La victoire de big onco.

Une gifle. Médecine générale pratique, situations inattendues et incertitude. Histoire de consultation 189.

La petite A, 4 ans, est venue consulter avec ses deux parents pour se faire vacciner. 

Pour ceux qui  pensent  honnêtement, les autres se reconnaîtront (je ne peux rien faire pour eux), que les médecins généralistes ne servent à rien, je vais me permettre de commenter une fois de plus des faits simples de consultation, une situation banale (j’ai déjà rédigé 186 histoires/situations de consultation), c’est à dire souligner ce que notre pratique présuppose en aval de notre rencontre avec un ou des patients, en termes de réflexion, de préparation, d’attention non seulement aux « dernières données de la science » mais aussi aux phénomènes sociétaux et à la façon dont les citoyens perçoivent leur état de santé et le rôle supposé qu’ils attribuents à la médecine et aux médecins, ici les médecins généralistes. 
Les médecins généralistes que nous aimons et que nous fréquentons tentent d’être conscients de leur rôle majeur en Santé publique, c’est à dire au courant non seulement de ses enjeux (scientifiques et sociétaux) mais aussi de ses limites (c’est à dire la vanité paternaliste de faire le bien à tout prix de patients ou de citoyens tous différents et tous plongés dans une histoire rêvée qui serait celle d’une médecine exacte et unique). 
Je rappelle également que mes liens d’intérêt sont les suivants : tenter de pratiquer l’Evidence Based Medicine (voir LA) en essayant de partager la décision de soins ou de non soins, ce que l’on appelle La prise de décision partagée en médecine générale (voir ICI l’excellent billet de JB Blanc sur la question).   
Il s’agit de la vaccination contre la méningite C. Je n’ai pas eu l’initiative de cette prescription mais c’est moi qui ai prescrit le vaccin.
Méningite C : vous avez sans doute lu le billet de CMT (voir ICI) et si vous ne l’avez pas lu il est encore temps de le faire.  Ainsi suis-je  dubitatif sur la question.  Et ainsi ne proposé-je jamais cette vaccination.
Les parents : lors d’un consultation précédente ils ont souhaité que leur fille soit vaccinée contre la méningite C et je leur ai dit ce que vous avez lu dans le billet de CMT, à savoir, en substance, que cela ne protégeait pas contre toutes les méningites, que ce n’était donc pas parce qu’elle avait été vaccinée qu’il ne faudrait pas s’inquiéter de symptômes pouvant évoquer une  méningite et que les preuves scientifiques de son intérêt n’étaient pas suffisamment étayées. Les parents, et je ne leur ai pas demandé qui les avait convaincus de le faire, ont maintenu leur décision et j’ai donc prescrit le vaccin.
La prescription : on pourrait s’étonner que je « cède » et considérer cette soumission à une volonté de la patientèle comme une manifestation de clientélisme ou à un renoncement lié  à une certaine fatigue. Et se dire aussi : tout ça pour ça. Se poser autant de questions pour finir par rendre les armes. Disons, pour faire vite, que la prescription de ce vaccin ne met en danger ni la santé de cet enfant, ni la santé de son entourage proche ou éloigné, enfin, dans l’immédiat (1).
La maman affirme haut et fort que la vaccination va bien se passer et le papa acquiesce. J’ai noté dans le dossier le comportement anxieux de l’enfant lors de ses dernières visites au cabinet (les parents n’ont pas choisi de « médecin traitant » pour leurs enfants entre mon associée et moi). Elle n’est jamais facile à examiner et c’est plus facile dans mes souvenirs quand elle vient seule avec son papa. Mais il s’agit d’une vaccination, c’est plus anxiogène encore. Je demande aux parents si elle a été prévenue les jours précédents qu’elle allait se faire vacciner. Ils me disent que non. Le visage de A se ferme. 
C’est une question difficile, prévenir ou non les enfants, et ma réponse est le plus souvent celle-ci : « Il faut toujours prévenir un enfant qu’il va être vacciné, et, plus généralement, il faut toujours prévenir un enfant de ce qui va lui arriver (de façon raisonnée, appropriée, en fonction des enjeux, des risques, des conséquences, cela va sans dire). » C’est plus correct. Quel que soit l’âge de l’enfant ! Même chez un nourrisson. Je me rappelle cette maman qui m’amenait son bébé de onze mois pour une vaccination, une maman qui me connaît depuis une bonne dizaine d’années, et à qui je demandais : « Vous lui avez dit qu’il allait être vacciné aujourd’hui ? » et elle, souriante, « Oui, hier soir, et il n’a pas dormi de la nuit. » (2)
Nous choisissons d’un commun accord la position assise sur les genoux du papa. Mais cela ne calme pas la petite qui bouge dans tous les sens et vient le temps des bonnes paroles de réassurance. Je me recule un peu, le coton alcoolisé à la main, je parle, je temporise, je raconte une histoire d’Allan, et, tel un coup de tonnerre dans un ciel serein, la maman colle une violente gifle à sa fille… en lui disant : « Finie la comédie ! »
« Madame B ! »
Je suis interdit. « Elle l’a méritée. » dit la maman.  Le mari ne dit rien, n’exprime rien puis : « A, il faut te tenir tranquille. » La petite pleure sans en faire trop.
Comment dois-je intervenir ? « Il ne faut pas faire quelque chose comme cela… », je finis par dire. « Ce n’est pas bien… » La maman n’est pas contente comme s’il ne s’agissait pas de mes affaires. « Une petite gifle, ça peut faire de mal à personne… Vous n’en avez jamais donné une à vos enfants ? – Non. »

Que faites-vous ? Vous faites un signalement ? Vous passez à autre chose ? Je ne signale pas mais je parle. Je ne signale pas car je connais une grande partie de la famille : les parents, les beaux-parents, les frères et les soeurs et même les cousins et les cousines. Cette enfant n’a aucune marque sur le corps, cette enfant n’est pas apeurée quand j’approche mes mains de son visage, elle a tout juste peur de la vaccination, de la piqûre, mais elle n’a pas peur de moi. Je sais qu’en ces circonstances certains de mes confrères interviendraient. Je crois que je vais pouvoir gérer. Avec l’aide également de mon associée qui est toujours de bon conseil en ces circonstances. Est-ce que cela sera bénéfique pour l’enfant d’envoyer la cavalerie (le médecin de PMI, les assistantes sociales…) ? Ce n’est pas, attention Freud et ses épigones ne sont pas loin, l’anxiété de l’enfant qu’il faut envisager mais celle de la maman et aussi celle du papa qui accepte sans rien dire. Faut-il que je soupçonne que lorsque je ne suis pas là cette enfant prend des coups ?

Cette consultation s’est passée avant les vacances de février. J’en ai parlé à mon associée qui n’a pas eu l’air inquiète : elle connaît également le contexte familial proche et éloigné ? Mais nous serons vigilants.

Au retour des vacances, dans la voiture, sur l’autoroute, en conduisant, j’entends un entretien entre Laure Adler et François Cluzet (Emission Hors-Champs, voir ICI). Propos convenus sur le rôle du comédien, de l’acteur… Et tout d’un coup François Cluzet explose : il explose contre Bertrand Cantat, il le traite de tous les noms avec une rare violence, Bertrand Cantat, c’est celui qui a tué Marie Trintignant (avec laquelle François Cluzet a eu un enfant), et il rappelle d’un ton sévère que le rapport d’autopsie a indiqué qu’il avait porté contre elle dix-sept coups mortels… Dix-sept coups mortels, répète-t-il. Il ajoute qu’il a eu l’envie de le tuer. Qu’il n’a plus envie de le tuer car cet homme a aussi des enfants. Mais la suite : François Cluzet rappelle les violences faites aux femmes et parle du « dernier mot ». Selon lui les hommes qui frappent veulent avoir le dernier mot. Je suis au volant, il y a du monde, et je manque de faire une embardée. Le dernier mot pour empêcher les femmes de s’exprimer. Et dans le cas de cette maman, merci de ne pas penser que je fais un parallèle osé, elle a aussi voulu avoir le dernier mot. Sans doute par impuissance ou par incompréhension de sa fille : elle ne sait pas comment elle fonctionne. Et qui pourrait dire qu’il est facile de savoir comment fonctionne  une enfant de quatre ans ?

J’ajoute que cette consultation, le vaccin a été fait, la petite fille a ressenti, comme on dit, plus de peur que de mal (mais estce vraiment rassurant ?), n’était pas la seule de la journée (une des trente de la journée sans doute, et les vingt-neuf autres soulevaient tout autant de problèmes, peut-être pas aussi aigus, mais tout aussi « interrogeants » sur le rôle du médecin généraliste…) et qu’elle rend compte de l’intérêt et de la difficulté de la médecine générale pilotée par des médecins généralistes conscients ou non des conséquences souvent inenvisageables du moindre de leurs actes, de la moindre de leurs paroles, médecine générale réceptacle de toutes les peurs et de toutes les envies sociétales… 

Sans en avoir l’air nous avons abordé, durant une seule consultation, les sujets suivants : les valeurs et préférences des patients dans le cadre de l’EBM, la validité/non validité de la vaccination contre la méningite C, les sévices corporels chez l’enfant, la violence faite aux femmes, le respect des enfants (et je n’ai pas abordé le problème du tutoiement des enfants), l’information des enfants (qui doit, à mon sens, commencer dès les premiers jours de la vie), la distance et la proximité  à garder vis à vis des parents et des enfants, l’expérience interne des praticiens, la lecture des articles informés, les recommandations officielles, la liberté de prescription, la clause de conscience des praticiens, l’information éclairée, la prise de décision partagée en médecine générale, la prise en charge instantanée et longitudinale du patient ou non patient en médecine générale, le rôle de l’environnement familail et sociétal dans la construction des options de soins, les implications des situations transférentielles/contre-transférentielles… je m’arrête là. On comprend qu’un jeune médecin, devant la complexité de ces tâches et, souvent, en raison de sa non formation pour les appréhender (en sachant que l’expérience interne du praticien, et pas seulement sa lecture de la littérature ou la capacité à faire des actes techniques, à bien parler, expliquer, refuser, accepter, s’acquiert avec le temps en fonction bien entendu des lectures médicales, de l’habileté personnelle mais aussi et sans doute surtout par les lectures extra médicales et par l’expérience de la vie en général), et surtout de sa non formation à la prise en charge de l’incertitude (la noter, l’accepter, ne pas la prendre pour une incapacité ou comme une erreur, la gérer donc, la faire partager sans angoisse aux patients, et cetera…), ait envie de renoncer à pratiquer la médecine générale ou, au contraire, soit excité par ses enjeux (optimiste, trop optimiste)…

La médecine générale, c’est la vie… avec un peu de médecine.

Notes :
(1) Cette situation, prescrire à la demande du patient, est donc à contextualiser : prescrire des antibiotiques dans une maladie virale à la demande du patient (« chez moi, ça se transforme toujours en bronchite, docteur ») n’est pas la même chose que prescrire des antibiotiques dans une otite moyenne aiguë à un enfant de huit ans à la demande des parents (le médecin : « les antibiotiques ne sont pas obligatoires dans cette situation, il existe des études… bla bla… et je reverrai le tympan de votre enfant demain ») et exige une information éclairée de la part du praticien (cf. supra « La prise de décision partagée en médecine générale » sur le blog de JB Blanc : LA). Il existe aussi des situations où l’éthique du médecin est en porte-à-faux. Faut-il toujours respecter les valeurs et préférences des patients ?
(2) La phrase la plus communément entendue dans un cabinet est celle-ci :  » Si tu n’es pas sage, le docteur va te faire une piqûre ! » C’est bien entendu d’une sottise absolue mais l’analyse de cette phrase mériterait une thèse de sociologie ! Ainsi la vaccination serait-elle une obligation douloureuse. Ainsi le médecin devrait-il se substituer à l’autorité parentale pour punir a priori. Et le reste…

Continuer la lecture

Publié dans CONSULTATION, DERNIER MOT, GIFLE, incertitude, INFORMATION DES ENFANTS, INFORMATION DES PATIENTS, médecin généraliste, MEDECINE GENERALE, vaccination | Commentaires fermés sur Une gifle. Médecine générale pratique, situations inattendues et incertitude. Histoire de consultation 189.

Ce que je vous raconte est vrai. Histoires de consultation 188, 188 bis, 188 ter et 188 quater.

Ce que je vous raconte est vrai. Comme d’habitude je transforme les choses pour préserver le secret mais vous pouvez considérer que ces transformations ne dénaturent pas le fond des affaires. C’était un samedi matin entre 8 h 30 et 15 h 15.

Madame A, patiente dont je suis le médecin traitant depuis de très nombreuses années, a toujours été exigeante. Elle m’appelle vendredi à 16 heures. « J’ai une angine, donnez moi un rendez-vous demain. » Heu, nous avons déjà refusé, ma secrétaire ou moi, environ dix rendez-vous pour ce samedi… Je la mets « entre deux », après deux rendez-vous pour deux membres de la même famille (1)… Elle arrive un peu en avance. Je la reçois. Elle « fait » sa classique bronchite « sifflante » de l’hiver. Jusque là tout va bien. Puis, après que j’ai rédigé la prescription et que l’ordonnance est sortie de l’imprimante, elle me demande son ordonnance de « renouvellement ». Ma grimace est éloquente. « Vous ne pouviez pas me le dire avant ? » J’ajoute que son ordonnance de fond n’a pas de rapport avec la pathologie précédente. Et elle sort de sa main un papier où elle a inscrit des médicaments « qu’elle voudrait bien que je lui rajoute sur l’ordonnance » et je lis : « Dafalgan, doliprane et nurofen flash ». Ouaf ! Je lui explique, la patience a des limites, qu’il n’est pas possible d’inscrire dafalgan et doliprane sur la même ordonnance car il s’agit de paracetamol, il faut donc choisir et je lui indique que nurofen flash n’est pas remboursé (2). Elle fait une (grosse) grimace. Je finalise l’ordonnance et elle ajoute : « Mettez quand même nurofen flash, c’est pour ma fille ». Mais, chers lecteurs aussi impatients que moi que la consultation se termine, ce n’est pas fini. Elle a aussi besoin d’un renouvellement de certificat pour la salle de sport ! Moi : « Madame A, vous me demandez un rendez-vous en urgence, je vous trouve une place entre deux patients, vous en profitez pour me demander votre ordonnance habituelle pour laquelle vous auriez pu prendre un rendez-vous sans urgence et, en plus, cerise sur le gâteau, vous me demandez un certificat pour la salle de sport. Eh bien, zut. Vous charriez. Je crois que je ne vais plus être votre médecin traitant… – Vous ne pouvez me parler comme cela. – Si. » Nous nous serrons la main et elle s’en va non sans qu’elle ait jeté un regard sur la salle d’attente qui s’est remplie des personnes bien sages qui ont pris rendez-vous et que je vais examiner avec un peu de retard.

Monsieur et Madame B amènent la petite C, vingt-trois mois, pour que je la vaccine (je suis l’équivalent de son médecin traitant -(3)-). Elle est en retard pour rubéole/oreillons/rougeole. Mercredi j’ai aperçu son père et elle dans la salle d’attente (bondée) où il n’a pas eu le courage d’attendre. Il me dit : « Nous sommes allés voir un de vos confrères car il y avait trop de monde, désolé. – Je comprends… – Il n’était pas aimable…. – Ah… – Oui, je me suis d’abord fait engueuler parce que je l’emmenais pour un rhume… – Hum… – Ensuite, il m’a fait remarquer que les vaccins n’étaient pas à jour. – (Re : hum) Ben… – Donc, on est là pour le vaccin. » Je jette un oeil distrait sur le carnet de santé où le MG consulté n’a rien noté (mais je ne pose pas la question de savoir si les parents avaient ou non omis de l’apporter…). En revanche, les parents ont collé l’étiquette des médicaments prescrits et l’un de ceux là est « amoxicilline ». « Il a prescrit des antibiotiques ? » je demande incidemment. « Oui. – Hum » Donc, le médecin généraliste engueuleur, et que celui qui n’a jamais « repos » un malade me jette la première pierre, il reproche aux parents de consulter pour un rhume et, pour un rhume, il prescrit des antibiotiques…

Madame D vient après que son père a été vu par l’oncologue. Cette histoire est compliquée et mérite réflexion et détails (et elle n’est pas finie). Il s’agit d’un patient dont j’ai déjà parlé (Histoire de consultation 187 ter : ICI). Je rappelle quelques trucs. Le patient est suivi en HAD. C’est un nouveau patient pour moi. Je suis au domicile du patient avec l’infirmière de l’HAD qui ne comprend pas plus que moi ce qui se passe et surtout quel type de soins il faut donner. Et j’ai déjà été alerté par le fait que la famille, indépendamment de ces problèmes, semble ne pas avoir compris le pronostic. Je téléphone à l’un des chirurgiens qui s’est occupé du patient (le docteur Z) : il me donne des explications. Je rappelle l’infirmière. J’apprends que le patient doit voir l’oncologue (le docteur Y) dans quelques jours. J’écris un courrier pour l’oncologue afin de lui signaler les deux faits : 1) la famille « plane » ou, comme on dit, « fait du déni » sur le pronostic, ce qui ne favorise pas le travail des intervenants ; 2) il serait utile de mieux expliquer les soins aux personnels soignants de l’HAD qui ont été lâchés dans la nature sans beaucoup de biscuits. 
Moi :  » Alors ?, cette consultation. » Madame D lève les yeux au ciel. « Je ne sais pas si je peux vous le dire… – Allez, parlez sans crainte… – Le docteur je ne sais comment, il a lu votre lettre, il l’a chiffonnée et il l’a mise directement à la poubelle. On s’est regardés avec ma soeur pour savoir si on avait vu la même chose toutes les deux. – Non ?… – Si. – Et ? – Vous allez apprendre le pire. Il nous a dit des trucs sur mon père que l’on ne savait pas, un cancer dont nous ne connaissions pas l’existence, il a dit cela avec l’air un peu énervé, et il a rajouté que ce n’était pas fameux… Vous saviez qu’il avait un cancer du pancréas ? » Moi : « Non. » madame D : « Surprises, nous avons réussi à aller voir le docteur X (un des chirurgiens qui avait opéré leur père), qui est tombé des nues, qui a téléphoné devant nous au docteur Y et qui nous a dit qu’il avait mélangé les dossiers… »
Dois-je rajouter quelque chose ?

Madame E amène F, son fils de deux ans et demi, pour deux vaccins. Le carnet de santé est détérioré. Les pages concernant les vaccinations sont presque toutes arrachées et le reste a été mouillé, séché, colorié, collé. Les deux vaccins ont été prescrits par l’ancien médecin (généraliste) de l’enfant dont le nom apparaît dans les quelques pages restantes. J’appelle immédiatement le médecin qui me dit, après avoir cherché dans l’ordinateur, qu’il n’a aucune trace des précédents vaccins. « Vous êtes bien le médecin de F ? – Oui. – Et il n’y a rien dans votre ordinateur ? – Non. » Fin de la conversation.

Monsieur F, 49 ans, consulte pour un syndrome grippal assez vague « qui le met à plat ». C’est le dernier patient de la fin de matinée (il avait rendez-vous à 14 heures 30). Je l’examine. Pas grand chose. Il veut un bilan (il n’en a pas fait depuis des lustres, il a grossi, il des habitudes alimentaires farfelues en raison de ses horaires de travail, je cède). Puis nous parlons. Nous parlons du coin, des enfants, il m’a connu quand il avait 13 ans, il se souvient de moi à cette époque, on parle de l’évolution du Val Fourré, qu’il a quitté, de l’école maternelle et de l’école primaire qu’il fréquentait, j’en connaissais les directeurs, on parle de sa belle-mère, on parle d’une ancienne voisine dont il ignorait qu’elle fût hospitalisée en rééducation au décours d’un accident (il me dit que lui et sa femme vont appeler sa fille et qu’ils vont aller la voir), et cetera. On parle incidemment de l’islam, de politique, et cetera. Il est quinze heures quinze quand il sort de mon cabinet. Je n’ai pas beaucoup fait de médecine (et encore) et il me semble que nous avons passé un bon moment.
Notes
(1) Il faudra qu’un jour j’écrive un billet sur les rendez-vous familiaux groupés…
(2) La Santé publique à la télévision : ras-le-bol.
(3) Le médecin traitant pour les enfants, je ne suis pas contre.

Continuer la lecture

Publié dans antibiothérapie, CONSULTATIONS, informatique, MEDECINE GENERALE, Oncologie | Commentaires fermés sur Ce que je vous raconte est vrai. Histoires de consultation 188, 188 bis, 188 ter et 188 quater.

Attention : pathos.

Alessandro Magnasco (autoportrait) : 1667 – 1749

Monsieur A, 54 ans, avait disparu des radars et nous recevons hier son avis de décès.
Je dis nous car la secrétaire du cabinet, dont je ne parle jamais ici, est tout aussi effondrée que moi.
Monsieur A était suivi depuis des années pour un lymphome de haut grade.
Il était enseignant, professeur de physique.
Il était Burkinabé.

Il avait commencé comme ouvrier chez Renault à son arrivée en France, avait pris des cours du soir et avait obtenu le CAPES.
Il n’a jamais voulu que le motif de ses arrêts successifs soit indiqué sur aucun papier administrtif car il s’est toujours méfié de l’absence de secret à l’Education nationale.

Il n’avait pas envie qu’on sache qu’il avait un cancer.

Monsieur A était un homme discret et je ne le voyais, finalement, que tous les trois mois, pour discuter et pour renouveler son ordonnance de coumadine et represcrire des INR.
Il avait fait plusieurs rechutes et avait subi plusieurs cures de chimiothérapie qu’il supportait d’autant mieux qu’il ne parlait jamais de ses souffrances ou des effets indésirables des traitements.
Il y a environ deux ans, il s’est effondré dans mon bureau. Sa fille de vingt ans venait de mourir. Un mélanosarcome pour lequel elle avait d’abord subi une grosse intervention chirurgicale (amputation) puis la maladie avait repris.
Je ne connaissais pas sa fille.
Peu après le décès la maladie avait flambé (merci de ne pas penser qu’il puisse y voir une causalité) et les possibilités de traitement s’étaient effilochées.
Il est donc décédé.
Nous sommes (très) tristes.

(je précise quand même que j’ai anonymisé tout ce que je pouvais)

Continuer la lecture

Publié dans décès, DES RHUMES ET DES BOUTONS, MEDECINE GENERALE | Commentaires fermés sur Attention : pathos.

La mort, quand tu nous tiens. Histoire (s) de consultation 187, 187 bis, 187 ter, 166 et 187 quater.

L’oncologue Z « voit » dix personnes à l’heure. En moyenne. Parfois un peu plus, parfois un peu moins.

Ecoutons madame A : « Le docteur Z est sympathique. Le plus souvent il me reçoit allongé dans son fauteuil, parfois un ou deux pieds sur le bureau, il regarde mon dossier, jette un œil sur mes radios en se tournant vers la fenêtre, puis annonce : ‘Dix séances de plus' » Il s’agit de radiothérapie.

Monsieur B est suivi depuis dix ans par l’oncologue Y, avec lequel il s’est toujours entendu parfaitement. Ce lymphome vient de virer au drame. Nous sommes au delà de tout. Pas de protocole « compassionnel » envisagé (je suis « assez » contre), pas de nouveau médicament sans AMM à « essayer » (je suis aussi contre). L’oncologue Y dit à Monsieur B que ce sont désormais les soins palliatifs qui vont s’occuper de lui. « Et vous, vous n’allez plus vous occuper de moi ? » Regard évasif et désespéré de l’oncologue… mais institutionnel.

Madame D est en pleurs au téléphone. Son père, un malade que j’ai suivi pendant 15 ans et qui a changé de médecin ensuite pour les 10 années suivantes, pour des raisons que j’ignore (ou que je subodore), est en HAD à domicile. Le médecin traitant du patient qui a pris la succession d’un médecin partant à la retraite il y a environ trois ans ne fait pas de visites (je répète : un médecin généraliste qui ne fait pas de visites pour un patient en HAD — et bien que je ne pense pas que du bien de l’HAD, voir ICI). Madame D, donc, dont je suis le médecin traitant (et celui de sa fille), me supplie de prendre la suite. Que dois-je faire ? Faut-il que je dise non ? Faut-il que je me drape dans mon orgueil de médecin généraliste qui a été « délaissé » ? Faut-il que j’écoute ma secrétaire qui me dit que je suis en train de me faire avoir ? J’essaie de me mettre à la place du patient, de la famille du patient… Je vais accepter, sans doute.

Madame C, 92 ans, sort de mon bureau après un entretien (à l’hôpital on appelle cela une consultation d’annonce et comme sa fille était présente cela doit donner des points. Quant à la RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire, elle a eu lieu, sans moi, et les conseils étaient clairs : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie (1)) où je lui ai parlé de son cancer et le fait que, vu son âge, on n’allait quasiment rien faire, sinon des mesures de confort, et que cela allait certainement très bien se passer. Je la revois une semaine après pour faire le point, elle n’est pas désespérée, elle n’est pas joyeuse, elle semble confiante. Au moment de se quitter, elle est face à moi, assise, je suis aussi assis, heureusement, elle me dit (mais elle ne plaisante pas) : « Heureusement encore que ce n’est pas un cancer. » (c’était le cas onco 003 – histoire de consultation 166 du 27 février 2014 où la patiente ne savait pas qu’elle avait subi des séances de radiothérapie : ICI).

Monsieur  E, 57 ans, a un lymphome (je trouve, en passant qu’on voit beaucoup de lymphomes ces temps derniers), il est suivi en hématologie. Il signe pour un protocole d’oncologie et on lui attribue un groupe. Il refuse la biopsie osseuse pour convenances personnelles : le médecin qui s’occupe de lui : « Pas de problème, on vous met dans l’autre groupe… » C’est un essai randomisé.

(Incise : Le PET scan: quels sont ses réseaux ? Pourquoi les oncologues en sont-ils si friands ? Dans combien de cas sont-ils inindiqués ? Sont-ils devenus aussi des examens compassionnels ?)

Note :
(1) Définition ancienne de la RCP : 1) Une annexe de big pharma ; 2) un tirage au sort de protocoles ; 3) une usine à fric ; 4) une conjuration des imbéciles ; 5) un déni du patient..

Illustration : Jérôme Bosch (1450-1516) – La mort du réprouvé.
Edward Hopper : A Woman in the Sun (1961).
Francis Bacon : Tête III (1969).
Egon Schiele : Nu, Autoportrait  (1910).
Pierre Soulages : Peinture 181 x 405 cm, 12 avril 2012.

Continuer la lecture

Publié dans CONSULTATION, MORT EN MEDECINE, Oncologie | Commentaires fermés sur La mort, quand tu nous tiens. Histoire (s) de consultation 187, 187 bis, 187 ter, 166 et 187 quater.

Edition spéciale : pourquoi le dépistage du cancer n’a jamais montré qu’il « sauvait des vies » et ce que nous pouvons faire à ce propos.

Vinay K Prasad MD, MPH
Jeanne Lenzer freelance investigative journalist
David H Newman Associate professor Emergency Medicine

Vinay Prasad, Jeanne Lanzer et David H. Newman ne sont pas des Français. Et d’ailleurs ils n’écrivent pas en français (voir ICI).

Ils ont écrit dans le British Medical Journal un article clair, sans pathos, qui pose, comme d’habitude, plus de questions qu’il ne résout de problèmes parce que nous avons été formatés, médecins (durant nos études) comme patients (dans la « vraie » vie), par le story telling cancérologique, disons en français le roman oncologique, qui dit ceci : plus un cancer est petit moins il est grave, plus on le diagnostique tôt plus on le détruit vite, l’histoire naturelle du cancer est linéaire, un cancer ne meurt jamais tout seul, les effets indésirables des traitements valent le coup si on sauve une vie et, enfin, les effets indésirables du dépistage sont rarissimes.

C’est le bon sens des oncologues et ceux qui n’ont pas de bon sens sont des demeurés, et cetera.

Je ne vais pas réitérer un éternel exercice d’auto-flagellation à la française mais convenons que les Français universitaires n’écrivent pas comme Prasad et Newman : ils auraient trop peur de déplaire, de ne pas obtenir de poste, de ne pas toucher de subventions, de ne pas être invités au Téléphone Sonne ou au Magazine de la Santé. Vous me dites qu’il y a des exceptions ? Sans doute : elles confirment la règle. 
Quant à Jeanne Lanzer, journaliste, nul doute qu’elle ferait tache dans le paysage audiovisuel et scriptural français et qu’il serait difficile de la caser à côté, par ordre alphabétique, de Hélène Cardin, Michel Cymes, Jean-Daniel Flaysakier, Gerald Kierzek, Jean-François Lemoine, Danielle Messager ou Jean-Yves Nau…
Quoi qu’il en soit, les médecins généralistes, espèce en voie de disparition, ces braves médecins traitants, ces crétins de proximologues, ces abrutis de pivots du système, sont confrontés tous les jours à la pression des autorités de santé (sic) puisque leurs patients reçoivent à domicile, ce qu’ils appellent des convocations, pour faire des mammographies (dépistage organisé), des recherches de sang dans les selles, des bilans périodiques de santé, des objectifs de Santé publique, tout en écoutant les conseils de dépistage tous azimuts des gynécologues (un frottis par an, une mammographie dès 40 ans), des patients experts (la mammographie m’a sauvée), des primes à la performance, et cetera. Sans compter le dépistage du cancer du poumon par scanner basse intensité qui est en train d’arriver en grande pompe.
Quant aux spécialistes, c’est un cas d’école, insistons sur le fait que Vinay Prasad est hématologue et oncologue et que David H Newman est urgentiste, ils sont toujours et à 99 % (que les rebelles lèvent le doigt) pour le dépistage et même dans des domaines où il n’est pas recommandé : tous les urologues (ou presque) sont fans de PSA, tous les radiologues (ou presque) sont fans de mammographie, tous les pneumologues ou presque sont fans de scanner basse intensité, tous les gastro-entérologues sont pour l’hemoccult et maintenant son super remplaçant, tous les oncologues (ou presque) sont fans de tout, … et cetera.

L’article est très bien fait sur le chapitre résultats. Pour les propositions, c’est encore flou et/ou hypothétique…

Que nous disent les trois auteurs ?

Le dépistage du cancer en général pourrait ne pas réduire la mortalité totale. 

Deux explications « évidentes ».
1) Parce que les études dont nous disposons ne sont pas formatées pour détecter de telles différences.
2) parce que la diminution de la mortalité spécifique serait contrebalancée par les effets délétères du dépistage.


L’étude du Minnesota (Minnesota Colon Cancer Control Study) a duré 30 ans ! Elle consistait à rechercher annuellement le sang fécal dans le groupe dépistage en comparaison avec le groupe contrôle. Résultats : le dépistage diminue significativement le nombre de décès dus au cancer du colon (mortalité spécifique) : 64 décès/100 000 de moins (128 vs 192/100 000) ; mais on constate : 2 décès/100 000 de plus dans le groupe dépisté que dans le groupe contrôle (7111 vs 7109/100 000) pour la mortalité globale. Ces résultats sont conformes à ce que l’on savait déjà sur la question (études antérieures).

Ces résultats défavorables (plus de décès dans le groupe dépistage) sont probablement liés à l’utilisation de tests entraînant des faux positifs, au sur diagnostic, et aux incidentalomes (1).

C’est pourquoi, le dépistage du cancer de la prostate par dosage annuel du PSA a été abandonné (2), tout comme celui du cancer des poumons par radiographies simples, ou celui du neuroblastome par tests urinaires.

Les essais de dépistage montrant une diminution de la mortalité doivent être analysés avec prudence.

Une étude américaine (NLST) (LA) montrant que le dépistage du cancer du poumon par scanner à basse intensité par rapport aux radiographies du thorax diminue chez les gros fumeurs les mortalités spécifique (20 %) et globale (6,7 %) paraît d’un très bon niveau de preuves mais doit être examinée avec précaution (voir LA). 

D’abord, la radiographie pulmonaire n’est pas un bon comparateur. Le meilleur comparateur aurait dû être : la routine. (Une étude danoise menée dans ces conditions a même montré significativement plus de morts dans le groupe dépisté que dans le groupe contrôle (61 vs 42) ICI). 

Ensuite, la diminution de la  mortalité globale dans le groupe scanner dépasse les gains en mortalité spécifique (87 décès en moins dus au cancer du poumon et 123 décès en moins dus à d’autres causes) : il est difficile de croire que c’est le scanner thoracique (qui a permis la diminution des décès dus à d’autres cancers ou à l’amélioration du statut cardiovasculaire) qui explique ces 36 décès de moins. Si l’on considère que l’amélioration de la mortalité non due au cancer du poumon est un hasard, les différences de mortalité globales disparaissent entre les deux groupes (p=0,11). 
Il faudrait ainsi pouvoir disposer d’un essai montrant que la baisse de la mortalité spécifique est assez importante pour entraîner la baisse de la mortalité totale, ce qui n’est pas le cas. 

Enfin, le bénéfice annoncé sur la mortalité par cancer du poumon en utilisant le scanner, soit 12 000 décès évités annuellement aux EU doit être balancé par la survenue de 27 034 complications majeures survenues après un test positif.


L’agence américaine USPSTF a considéré que l’étude NLST était sans doute une anomalie puisqu’une analyse de 60 000 patients inclus dans des essais randomisés et à qui était pratiqué un scanner thoracique ne vivaient pas plus longtemps que ceux du groupe contrôle.

La perception des bénéfices du dépistage du cancer est surestimée dans l’opinion publique 

Les exemples les plus évidents concernent la mammographie, le PSA ou le frottis du col utérin (4).
Les avocats du dépistage surestiment souvent les bénéfices en utilisant la peur (ou en la créant : fear mongering).
D’autres, dont les auteurs, insistent sur le fait que la décision partagée dont être l’objectif, ce qui signifie tenter d’être honnête.
Ils donnent l’exemple du cancer du sein et de la recommandation du Swiss Medical board de ne pas conseiller ce dépistage (LA).
Ils rappellent les travaux de la Cochrane nordique sur la question (ICI).

    Les dommages

    Il faudrait quand même plus parler des dommages lorsque les études montrent aussi peu de bénéfices. Sur 57 études de dépistage primaire seules 7 % quantifient le sur diagnostic et 4% les faux positifs. Les chercheurs devraient en tenir compte.
    Les auteurs rapportent des données convaincantes concernant le cancer du sein (4).
    Ils rappellent que dans le dépistage du cancer du poumon par scanner l’étude NLST mentionne un taux de sur diagnostic de 18 %, et qu’il est de 33 % dans le cadre du cancer du sein (voire de 50 % pour les carcinomes in situ).

    Que faire ?

    La réalisation d’essais permettant de déceler des variations de mortalité globale nécessiterait 10 fois plus de patients. Pour le cancer colorectal il faudrait 4,1 millions de patients enrôlés pour démontrer une diminution de la mortalité globale contre 150 000 pour la mortalité spécifique. Cela nécessiterait un budget de 0,9 milliard d’euros…
    Mais mener des essais identiques sur des registres de patients diminuerait considérablement les coûts : 50 dollars par patient selon une étude prospective récente intitulée : The randomized registre trial — The next disruptive technology in clinical research ? (ICI) Un essai randomisé sur registre  coûterait le prix d’un essai « normal ».
    Ce serait un progrès de tenter de tels essais plutôt que de poursuivre des essais dont on sait à l’avance qu’ils ne feront pas avancer la Santé publique.
    L’adoption par Medicare du dépistage du cancer des poumons par scanner basse intensité coûterait 6 milliards de dollars par an.
    Les essais devraient d’abord cibler les populations à haut risque pour s’intéresser ensuite aux populations moins exposées (5).

    (on répète que les auteurs sont moins convaicants quand il s’agit de proposer…)

    Conclusion

    Nous encourageons les soignants à être francs sur les limites du dépistage — les dommages sont certains, mais les bénéfices en termes de diminution de la mortalité totale ne le sont pas. Refuser le dépistage peut être un choix raisonnable et prudent pour de nombreuses personnes.

    Nous appelons à de meilleurs critères de preuves, non pour satisfaire à des critères ésotériques, mais pour rendre possible une prise de position partagée raisonnable entre médecins et patients. 
    Comme le dit souvent Otis Bradley (American Cancer Society) : « Nous devons être honnête à propos de ce que nous savons, de ce que nous ne savons pas, et de ce que nous croyons simplement. »

    Notes :

    (1) Rappelons la différence entre faux positif et sur diagnostic : un faux positif signifie qu’un test est positif alors que la personne n’est pas atteinte de la maladie. Un sur diagnostic signifie que le test diagnostique un cancer qui n’aurait jamais menacé le pronostic vital.
    (2) Abandonné officiellement par les sociétés savantes et pratiqué of the records par les urologues (l’Association Française d’Urologie n’est pas claire sur le sujet)
    (3) Humphrey L, Deffeback M, Pappas M, et al. Screening for lung cancer: systematic review to update the US Preventive Services Task Force recommendation. Agency for Healthcare Research and Quality, 2013.
    (4) Les lecteurs de ce blog, pardon pour les autres, comprendront que nous ne développerons pas ces sujets que nous avons si souvent traités.
    (5) Rappelons aux 3 auteurs que c’est ce que fait déjà big pharma dans les essais contrôlés en  ciblant les patients les plus atteints où les résultats sont plus faciles à obtenir et en élargissant facilement des extensions d’indications grâce à la « fiablesse » des experts.

    Continuer la lecture

    Publié dans cancer, Dépistage, ECHEC DU DEPISTAGE, RANDOMIZED REGISTRE TRIAL | Commentaires fermés sur Edition spéciale : pourquoi le dépistage du cancer n’a jamais montré qu’il « sauvait des vies » et ce que nous pouvons faire à ce propos.

    Bilan de l’année 2015 et meilleurs voeux 2016.

    L’éthique se résume au choix cornélien entre le sacrifice de soi et le sacrifice de l’autre.

    René Girard (1923-2015)

    Les faits marquants.

    1. Le flop absolu de Madame Marisol Touraine dont le Loi santé, imposture médiatique aux conséquences potentiellement catastrophiques, mais qui tombera sans nul doute dans les oubliettes ou dans les poubelles de l’histoire hollandaise, a été adoptée et en particulier grâce à l’appui des « gauchistes » du PS, des « frondeurs » et des « écolos » qui l’ont fait, prétendûment, pour des raisons idéologiques. Madame Touraine, dont on peut douter qu’elle ait la moindre stratégie politique à moins que l’on ne puisse la résumer à la formule « moi et ma pomme » et dont l’arrogance auto-suffisante résume la pensée profonde, a réussi, sans faire le moindre geste, sans prononcer une seule parole, sans écrire un traître mot, à faire passer un texte inconsistant, un texte qui aurait dû parler de Santé et qui se couche et qui n’aborde pas vraiment les causes françaises de mortalité prématurée évitables, à savoir le tabac, l’alcool, la malbouffe, et qui confie trois des bases de la santé individuelle, la vue, l’audition et les dents, au secteur assurantiel, a donc réussi l’exploit de gagner contre la profession médicale (pas toute) en appliquant le slogan  de ses auto-proclamés opposants les plus farouches, No Nego.
    2. Le flop encore plus absolu de l’UFML, quatre initiales, deux mensonges, deux approximations, qui a vu son slogan idiot « No Nego » utilisé (voir plus haut) par Madame Touraine pour l’anéantir mais qui a « réussi » la gageure de réunir des ultra-libéraux, des libéraux, des réactionnaires, des conservateurs, des socialistes, des « gôches de la gôche » en traitant ceux qui ne les approuvaient pas de traîtres, de corrompus, d’agents des mutuelles, de salauds, voire pire… Au bout du compte les élections professionnelles n’ont pas apporté de changements majeurs… Finalement on retiendra de l’UFML que sa seule ambition était la dérégulation du marché, ce qui va se produire de toute façon avec une explosion des dépenses de santé au profit des plus riches.
    3. La victoire de big vaccine qui a réussi à faire croire que le gardasil était un vaccin efficace et à faire de la vaccination contre l’hépatite B (par rupture d’approvisionnement interposée) une vaccination obligatoire. Cette victoire a été largement soutenue par Hollande et Touraine.
    4. La nouvelle victoire annuelle de big mammo (octobre rose) qui a conduit la puissance publique corrompue par le complexe santéo-industriel à étouffer toute velléité de contester l’utilité du dépistage organisé du cancer du sein en se servant de ses laquais épidémiologistes de l’INVS (dont les articles publiés sont des soutiens aux politiques pré emptées — voire la « description » annuelle des morts dues à la grippe, et non des articles fondés sur les preuves). 
    5. La victoire de big onco (la caricature absolue de big pharma) qui a réussi à faire nommer Agnès Buzyn à la tête de l’HAS (après des contorsions réglementaires dignes d’une république bananière) alors que l’on sait qu’en matière d’AMM, d’essais cliniques, d’établissement des prix, d’abstracts dans les congrès (voir ICI), le corps des oncologues (elle fut d’ailleurs directrice de l’INCa), je n’ai pas dit tous les oncologues, je ne voudrais pas un procès durant lequel je pourrais développer des idées perverses, est un des plus obtus, des plus corrompus et des moins à même de juger ses pairs en raison des liens consanguins (je ne dis pas cela parce que la professeure  est hématologue) avec l’industrie. (1)

    BB King : 1925-2015
    Les réussites de la blogosphère médicale.
    1. L’apparition d’un nouveau venu sur le web : JB Blanc : LA. Son histoire est exceptionnelle. Il explore avec un regard neuf ce que nous voyons tous les jours : il voit des choses que les « vieux » MG ne peuvent plus voir mais que les « vieux » citoyens comprennent immédiatement. Je retiendrai surtout (le meilleur article de 2015 de JB Blanc) : La prise de décision partagée en médecine générale : ICI. (Je reviendrai une autre fois sur les critiques que l’on peut faire sur cette PDPMG mais ne retiendrai que son côté positif : il permet enfin de « finir » l’Evidence Based Medicine en médecine générale).
    2. La confirmation d’un ancien venu sur le web : ASK. Le meilleur article 2015 de ASKDéterminante santé ? : ICI. Cet article, ASK a déjà écrit sur le sujet, est fondamental pour qui veut comprendre l’imposture de la Santé publique vue par les médecins et sur le rôle qu’ils s’attribuent pour justifier des résultats obtenus sur les indicateurs de santé publique et imposer des financements. L’autre dada d’ASK est de dénoncer les excès des campagnes sauvages de dépistage du cancer du sein par mammographie et de nommer les responsables. 
    3. Un blog (trop) riche (Médicalement Geek), dont il faut saluer la (presque) exhaustivité (et quel blogueur n’a pas rêvé de faire un tel recensement ?), le travail que cela suppose, mais qui, à mon avis, n’est pas assez incisif et conclusif (nous avons besoin de nous confronter aux certitudes) : à lire absolument. ICI. Un boulot monstrueux qui confirme que la médecine générale est un puits sans fond et que son exercice est une gageure de tous les jours. C’est pourquoi Dr Agibus devrait soigner la forme et prendre partie…
    4. Le meilleur article 2015 de Marc Girard : Quand les associations jouent à l’expertise, l’exemple du REVHAB : ICI. Marc Girard poursuit sur son site un travail de fond qui suscite souvent l’incompréhension en raison de la rigueur de sa démarche et de son souci de ne se plaire qu’à lui-même. Relire ses anciens textes rend idiot tant il a anticipé. L’énervement dont certains me font part parfois, parce qu’il semblerait pour d’autres que je ne fusse qu’un groupie, rend compte  de la précision de ses analyses et du dérangement qu’elles suscitent.
    5. Le meilleur article 2015 de Dominique Dupagne : Les 231 morts fictifs de la domperidone expliqués à ma fille : LA. Cet article est un mix dupagnien avec, dans le fond du mixer, les statalacons, le libertarianisme, le ressentiment contre La Revue Prescrire, l’ego hypertrophié et le talent. Rajoutons que les deux préoccupations actuelles de Dupagne sont le baclofène et le vapotage, deux solutions « miracles » qui permettent de soigner la misère sociale avec une pilule et une procédure sans s’attaquer à ses causes (mais la sociologie moderne est sociétale et a abandonné le social, quant à la médecine elle se moque, voire supra ASK, des déterminants de la santé…). 
    6. Le meilleur article 2015 de Bruit des sabots : Clinicat : LA. Qu’en est-il de l’indépendance de la Faculté de médecine par rapport à l’industrie pharmaceutique ? Le fait majeur pour l’auteur est la publication de sa thèse qui est une contribution majeure à la compréhension des mécanismes inconscients de la corruption dans la santé (la thèse tourne autour de la dissonance cognitive) : LA. Elle examine l’état de la presse médicale française et devrait inciter au boycott de tous ces titres sponsorisés par big pharma mais le souci de se faire voir est plus important que celui de ne pas se compromettre.
    7. Le meilleur article 2015 de Perruche en automne : Un kit de survie pour un avis néphrologique  optimalLA. Il s’agit d’une illustration tragique de la déresponsabilisation des médecins par rapport à leurs patients et, accessoirement, une critique de l’incompétence. La richesse de ce blog dans un domaine, la néphrologie, où il est facile d’être compétent et péremptoire tant l’enseignement de la néphrologie et la perception de ses enjeux sont si mal pratique »s (le serpent qui se mord la queue), mérite, une lecture et une relecture constante (je recommande plus particulièrement les articles sur les AINS et l’insuffisance rénale, la restriction hydrique, et cetera) en gardant à l’idée que la partie non scientifique du blog, beaucoup beaucoup plus discutable, ne devrait pas polluer l’image positive de sa partie médicale.
    8. Le meilleur article 2015 de Grange Blanche : On a retrouvé le genou de Pierre-Etienne : ICI. Notre cardiologue s’est déchaîné avec le talent qu’on lui connaît contre le site Deuxième avis. On aimerait pourtant qu’il se remette à  reparler de cardiologie… car c’est là qu’il excelle. Ses contributions sur les NACO comme sur le cholestérol sont encore aujourd’hui déterminantes.
    9. Pour les anglophones, le blog de Richard Lehman est toujours une pure merveille : ICI. Le lire toutes les semaines procure une augmentation d’intelligence médicale hebdomadaire, un plaisir de lecture, un sourire étonné, une admiration raisonnable et, au bout du compte, comme d’habitude, on se demande comment des médecins aussi clever, peuvent faire du système de santé britannique un tel fiasco. Le jeune retraité tweete : @richardlehman1.
    10. Pour les anglophones, toujours, ma découverte de l’année : Margaret McCartney, généraliste écossaise, qui tient un blog (ICI), qui écrit des éditoriaux dans le British Medical Journal (LA), qui fait des émissions sur BBC4,  qui publie des livres dont le dernier (ICI),  est remarquable (pour les commentaires : LA) et qui tweete : @mgtmccartney.
    David Sackett : 1934-2015. Le théoricien de l’Evidence Based Medicine

    Les réussites de la blogosphère médicale « grand public » : voici des blogs de qualité que je lis régulièrement (grâce au Club des Médecins Blogueurs).

    1. Doc Arnica : ICI. Dont la pratique, à ceci près que les clientèles sont sociologiquement différentes, se rapproche de la mienne et dont les billets me parlent.
    2. Jaddo : LA.  La star absolue. Je la lis pour être à la page, me disant qu’un tel engouement doit être le symptôme d’un syndrome dont je n’ai pas encore fait le diagnostic.
    3. Fluorette : ICI. L’écriture la plus personnelle de cette catégorie de blog avec des accès de poésie pure qui ont du mal pourtant à cacher une tristesse sous-jacente.

    Patrick Macnee : 1922-2015

    Les bloggers qui apportent du sens à la réflexion médicale (et dont je n’ai pas cité l’éventuel blog) (et c’est là que je vais me faire des ennemis : ceux que je n’aurais pas cités).

    1. Michel Arnould : @michelarnould77 dont on ne connaît pas de limites à sa geekerie inlassable et à sa croyance bicéphale en la médecine générale et numérisée.
    2. Jean-Jacques Fraslin : @fraslin qui nous abreuve de statistiques médicales populationnelles et autres et, parfois, de photos de dermatologie.
    3. Vincent Granier : @VincentGranier, journaliste spécialisé dans le suivi des décrets et lois de santé et qui apporte un éclairage, pour moi nouveau, sur la cuisine parlementaire.
    4. Jacques Lucas : @Jcqslucas dont on ne soulignera jamais assez la patience, exposé qu’il est aux critiques systématiques de l’Ordre des médecins. Quant aux autres critiques, elles sont tout aussi recevables…
    5. Medicalskeptik : @medskep qui parcourt la littérature médicale anglo-saxonne indépendante dans tous les sens.
    6. Docteur Stéphane : @Dr_Stephane : il sait tout sur les impôts, l’Urssaf, la compta et connaît La Revue Prescrire par coeur.

      Cabu : 1938-2015

      Les regrets

      1. La disparition (momentanée) de Rachel Campergue de la blogospère en raison sans doute de son exil costaricien.
      2. La mise en sommeil du blog 2 Garçons, 1 Fille : 3 Sensibilités. LA.
      3. Le blog Rédaction Médicale d’Hervé Maisonneuve (ICI), très intéressant, très informé, mais qui n’a pas encore compris les enjeux de l’indépendance.
      4. CMT n’écrit pas assez.

      Lisez Saul Bellow en 2016, c’est un génie.



      Pour finir.

      Les tendances à la mode dont le signifiant est à l’égal du signifié (à moins que cela ne soit le contraire), c’est à dire flous ou alors trop évidents.
      1. Le patient expert
      2. L’entretien motivationnel
      3. La médecine de précision 
      4. La médecine personnalisée. 
      5. La consultation d’annonce.
      6. J’en passe et des meilleures.
      Jackson Pollock : génie.

      Notes.

      (1) Vous pourrez lire avec intérêt un article d’un certain Eric Favereau sur la question, un article si mal informé, si bourré d’erreurs factuelles et de jugement, que l’on se demande si le prix Nul de l’année ne pourrait pas lui être attribué (bien que la concurrence soit rude…) : ICI. Je vous recommande notamment l’avis très informé sur l’indépendance de Claude Evin.

      Continuer la lecture

      Publié dans BILAN 2015, VOEUX 2016 | Commentaires fermés sur Bilan de l’année 2015 et meilleurs voeux 2016.

      The patient paradox. Why sexed-up medicine is bad for your health. Margaret McCartney.

      Ce livre est remarquable.
      Après l’avoir lu je me suis dit qu’il ne me restait plus qu’à ranger mon clavier, à ne plus écrire de billets, à cultiver mon jardin car cette médecin généraliste écossaise, Margaret McCartney (MMC), a « tout » compris à la problèmatique du médecin généraliste et de la médecine générale tout en exerçant dans un système qui nous est étranger, le National Health Service (NHS), système sur lequel beaucoup de bruits contradictoires courent et sur lequel certains se fondent pour stigmatiser notre propre sécurité sociale ou pour montrer du doigt les voies vers lesquelles nous ne devons pas nous diriger.

      Mais ce livre est écrit en anglais, n’est pas traduit en français, et j’ai demandé à l’éditeur anglais si cela pouvait se faire : il m’a affirmé que son éditeur français correspondant n’envisageait pas de le traduire. Dommage.

      Et, de plus, c’est écrit dans un anglais limpide, clair, persuasif, démonstratif et empathique.

      Destiné pour le grand public britannique il devrait être lu par tout médecin tant il est clair, documenté et éclairant. Il devrait surtout être à la base de l’enseignement de la médecine dans les facultés du même nom.

      Ce livre s’inscrit dans la lignée des médecins qui ont réfléchi sur la médecine en général et sur la médecine générale en particulier, sur ses succès et ses limites et sur le fait qu’elle est à la merci des politiques publiques dont les objectifs peuvent paraître inadaptés et dont les fondements sont le plus souvent erronés. Bien qu’il s’inscrive dans le contexte du système de santé britannique dont le fonctionnement est très différent du nôtre, il a une portée universelle et française dans la mesure où la CPAM et les autorités de tutelle ont engagé les médecins généralistes français dans la voix déjà empruntée à tort par le National Health Service, à savoir le paiement à la performance et ses coûteuses initiatives inefficaces.

      Je ne sache pas qu’un médecin généraliste français ait pu écrire un pareil livre si documenté, si peu polémique, si drôle par moment et qui ne tombe jamais dans l’invective ou dans le ressentiment.

      Les quelques sujets qu’elle n’a pas abordés me laisse cependant entrevoir quelques possibilités de billets, sans compter les points sur lesquels je ne suis pas d’accord.

      ***
      « ... the biggest change to medicine that has arisen over the course of my career has been the seeming determination of healthcare professionals to bring healthy people into surgeries and clinics, and turn them into patients…« 

      ***
      Il est difficile de résumer ce livre tant le nombre de thèmes abordés  est important.
      Le nombre de références et d’exemples est impressionnant.
      Je vais tenter d’en dégager quelques idées forces et je vous demande de ne pas vous offusquer en disant « Mais on sait cela depuis longtemps » car : d’une part peu de médecins connaissent tous les points qu’elle développe et d’autre part, ceux qui les connaissent, les appliquent peu.
      1. MMC insiste sur la tendance générale de la médecine moderne : rendre malades les gens bien portants.
      2. Le premier sujet qu’elle aborde : celui du dépistage. Et elle l’accole au premier principe : First do not harm. 
      3. Elle donne l’exemple connu mais souvent oublié en pratique, et plus particulièrement lors du dialogue singulier avec le patient, du test précis à 90 % (« sûr » à 90 %) pour une maladie qui affecte 1 % de la population et pose la question : « Si vous êtes positif pour ce test quelle est la probabilité que vous soyez affecté par cette maladie ? » (voir la note 1 pour la réponse)
      4. Elle rappelle la notion parfois erronée : plus on diagnostique tôt et plus longue est l’espérance de vie, et nous explique  ce qu’est le lead-time bias. (voir la note 2)
      5. Dans un autre chapitre MMC parle du business du risque cardiovasculaire. Je n’insiste pas. Elle souligne l’inanité des dépistages de masse et la propagande des politiques et des marchands de médicaments et insiste sur la volonté de ce beau monde (et de certains médecins bien entendu) de remplacer la relation patient-médecin par la relation consommateur-médecin : les consommateurs ont le droit de demander et de payer tout ce qu’ils désirent indépendamment du coût ridicule, dangereux, inutile ou sans intérêt de la commande.
      6. Elle souligne en passant (désolé pour ceux qui connaissent cela par coeur mais j’ai lu cela récemment à propos d’un essai truvada) le scandale des promoteurs de santé qui présentent les résultats des essais en valeur relative et non en valeur absolue : un médicament qui réduit le risque de crise cardiaque de 2 à 1 %, par exemple. Cela signifie que la molécule diminue le risque relatif de crise cardiaque de 50 % et le risque absolu de 1 %, ce qui, dans le discours, n’est pas la même chose.
      7. Elle aborde le problème du cancer. Du cancer du sein (et notamment du cancer canalaire in situ) et reprend les données de 2009 du Journal of the National Cancer Institute : il est désormais démontré que plus de femmes meurent plus avec un cancer canalaire in situ qu’en raison de lui.
      8. Encore le sein et les nombreuses controverses sur la négation par les promoteurs du dépistage des risques induits. MMC insiste sur une notion forte : « Les experts peuvent être une source de biais simplement parce qu’ils sont des experts : si une étude paraît disant que votre propre spécialité, toute votre recherche et le travail de votre vie, étaient une perte de temps, il se pourrait que cela soit difficile à accepter.« 
      9. Il faut parler au patient et au public des risques et des dangers de toutes les procédures.
      10. MMC assène ceci : Il faut informer les patients des avantages et des risques des dépistages (et/ou des traitements ou des non traitements) car, au bout du compte, c’est le patient qui doit choisir. Ce que nous traduirions, merci JB Blanc (voir LA) par l’Evidence Based Medicine, toute l’EBM, mais avec la prise de décision partagée en sus. Nous verrons plus loin que MMC met un bémol à tout cela.
      11. Elle écrit un chapitre particulièrement dérangeant (je dois dire que je ne me rappelais plus avoir lu cela dans La Revue Prescrire) sur le dépistage du cancer du col par le frottis du col utérin en insistant sur le fait que rien n’a été démontré quant à la diminution de la mortalité globale par la mise en place généralisée de ce test. « L’ironie est étonnante. Le véritable problème éthique est d’avoir soumis des millions de femmes à un programme de dépistage qui n’avait pas été testé selon des standards élevés. » Et elle conclut : « Les femmes ont plus de chance d’avoir un test faux positif que d’avoir une espérance de vie prolongée. » (Voir la note 3).
      12. MMC en remet une couche sur les dépistages des cancers de la prostate et du colon et sur le dépistage des anévrysmes aortiques. Les habitués de ce blog sont familiers de ces problèmes. MMC sur le cancer du colon (dépistage par test fécal) : « Si vous avez 60 ans, le dépistage va réduire votre risque de mourir d’un cancer du colon de 78 à 58,8 pour 10000, soit une diminution du risque absolu de 0,7 à 0,58 %« 
      13. « La claire distinction entre qui est un patient et qui est une personne n’existe plus. Les citoyens sont désormais invités de façon pressante à passer des tests de dépistage soit pour confirmer un état de non maladie, soit pour prédire un risque de mort ou de maladie. (…) … Les victimes de la nouvelle médecine sont les gens qui sont étiquetés malades ou à risque d’être malades ou qui sont traités par des médicaments ou soumis à des procédures alors qu’ils n’en profiteront jamais.« 
      14. Elle s’attaque ensuite à la médecine protocolaire, à la médecine binaire, celle des croix dans des cases, au tri des malades fait désormais par des non médecins, à la dévolution des tâches, au paiement à la performance en fonction du nombre de cases cochées et des examens prescrits, et, accessoirement, s’interroge sur le droit qu’a une femme correctement informée de refuser un frottis, elle se moque de la médecine de dépistage (ce patient est-il déprimé ?) qui est tout sauf une médecine de diagnostic… Cette médecine de dépistage qui ne fait pas la différence entre la tristesse et la dépression et qui conduit, grâce à l’incentive proposé aux médecins, à la prescription inutile de millions de boîtes d’antidépresseurs, probablement inutiles, certainement dangereux.
      15. MMC se demande aussi avec ingénuité : Qui doit décider ce que les médecins doivent faire ? Big pharma, les politiciens ou les patients ? Et elle donne des exemples convaincants sur seroquel, vioxx, herceptine et paroxetine à propos desquels l’industrie a menti et a continué de mentir (et pour lesquels une majorité de médecins ont continué de prescrire). Qui fallait-il écouter ? Big Pharma ou les médecins qui, informés par la presse indépendante, ont cessé de prescrire ou n’ont jamais prescrit ?
      16. Elle aborde le problème des Charities (les associations caritatives) et des associations de patients, largement sponsorisées par l’industrie pharmaceutique (mais pas seulement quand on prend l’exemple d’Octobre Rose où Estée Lauder se taille la part du lion), dont les rôles sont beaucoup plus importants outre-Manche. Elle souligne que les Charities se font les avocats des patients et que rendre les patients aware n’est pas sans risque si l’on considère le seul point de vue de la communication promotionnelle. En effet les Charities ne choisissent pas les thèmes de dépistage des maladies en fonction de données solides de Santé publique mais en fonction des subventions et des dons qu’elles pourront recevoir. Elle détaille en particulier les campagnes promotionnelles des Charities à partir des documents qu’elles diffusent et dénonce leurs mensonges nombreux :  pour elles les tests sont toujours fiables, les traitements donnent toujours d’excellents résultats, le sur diagnostic et le sur traitement n’existent pas, les effets indésirables des tests, des traitements médicamenteux, chirurgicaux, radiothérapeutiques n’existent pas plus ou sont mineurs. (MMC aborde plus loin la promotion du patient expert sponsorisé). Les Charities et les associations de patients font du compassionnel pour gagner de l’argent mais, surtout, nombre d’entre elles ont abandonné leur objectif initial qui était d’aider les patients pour adopter les politiques des lobbys ou groupes de pression (notament liés à big pharma).
      17. MMC souligne que les messages de santé publique se font désormais par l’intermédiaire de public relations, de dossiers presse, que le marketing prend le pas sur l’information scientifique.. Que certains professionnels sont des marchands (elle n’aime pas beaucoup les chirurgiens cosmétiques) et seulement des marchands. Que le paiement à la performance pervertit la relation médecin patient et que les arguments pour l’avoir instauré, mettre l’Evidence Based Medicine en première ligne, est erroné : « … evidence-based medicine simply provides us with knowledge; it does not tell us what to do with knowledge. » (la médecine fondée sur les preuves nous fournit implement de la connaissance ; elle ne nous dit pas ce que nous devons faire avec cette connaissance). (voir note 4)
      18. Paiement à la performance. MMC prend l’exemple de la patiente qui consulte pour parler dépression. L’ordinateur placé en face du médecin et ouvert sur le dossier de la patiente rappelle, pour obtenir des points (et de l’argent, pas seulement pour le médecin lui-même mais pour le cabinet dans lequel il travaille) que le praticien doit s’assurer du statut de la patiente vis à vis du frottis, engager la conversation sur le tabac, mesurer la pression artérielle, et cetera. L’objectif de cette consultation dépression (et MMC nous dit en passant que la durée moyenne de la consultation est de 10 minutes outre-manche) est d’écouter, de faire un diagnostic, de discuter de possibles actions, de s’assurer que la patiente ne présente pas de risques... ce qui revient à briser le contrat du paiement à la performance entre le MG anglo-écossais et le NHS puisque le dit contrat, hormis ce que nous avons vu plus haut (frottis, tabagisme, et cetera), ne s’intéresse qu’à une chose : que l’une des cases dépression sévère, modérée, ou légère, soit cochée, et au besoin en se servant d’un questionnaire, PHQ-9, approuvé par le contrat, développé par Pfizer (qui comme on le sait vend des antidépresseurs).
      19. Le chapitre 13, j’espère ne pas trop vous lasser ou alors j’espère vous lasser de me lire pour lire  en direct le livre de MMC (LA), aborde le sujet suivant : The inverse care law. Cela signifie que moins vous êtes malade et plus vous bénéficiez d’attention et plus vous êtes malade moins votre cas est pris en compte. Ce chapitre est important mais pourrait nous paraître exotique tant il s’applique à nos voisins. MMC veut dire ceci : trop de ressources (temps, argent) sont attribuées aux non malades ; le système de l’auto-adressage des patients parasite le système ; le tri doit être fait pas des professionnels de santé mais au mieux par des médecins ; c’est le médecin traitant qui connaît le mieux son malade, mieux que des structures dédiées ; l’automédication n’a qu’un seul objectif : enrichir les laboratoires pharmaceutiques et les pharmaciens ; les centres de référence n’ont pas fait la preuve de leur efficacité ; la politique du two-week wait instaurée en 1998 par le Labour, au lieu de diminuer les délais de prise en charge des malades, a eu l’effet inverse en parasitant le système avec des non malades (d’où l’intérêt du MG pour « trier »)… Elle dénonce aussi l’abandon de la liste personnelle des patients pour les MG au profit de la liste du cabinet de groupe (déresponsabilisation personnelle) et se moque de la multidisciplinarité notamment en psychiatrie où les équipes types comprennent : « psychiatres, infirmière communautaires, travailleurs sociaux, psychomotriciens, psychologues cliniciens, pharmaciens, équipe de direction, professionnels de la santé mentale, secrétaires, réceptionnistes, assistants sociaux, benefits workers, visiteurs sociaux, secouristes, art therapists, et cetera »Ce qui, pour MMC, empêche la continuité des soins et déresponsabilise et le patient et le médecin.
      20. Quels patients ? Les patients sont au centre du système, nous dit-on. Oui et non. MMC aborde les sujets à la mode pour les dénoncer : disease awareness campaigns ; disease management (5) ; patients experts (avec le programme EPP – Expert Patient Programm- institué par le NHS dont le slogan est : « Contrôlez votre maladie, ne la laissez pas vous contrôler ») ; autonomie et partage des connaissances ; pas de décision me concernant sans mon avis ; notez vos médecins. MMC fait la part de ce qui est acceptable et non acceptable dans ces programmes mais, surtout, elle se pose la question de savoir si ce sont les patients les mieux informés (c’est à dire en réalité les patients qui ont les moyens intellectuels et le temps de s’informer, par rapport aux autres dont les malades psychiatriques, les malades en fin de vie, et cetera) qui seront les mieux soignés grâce à ces programmes et si, encore une fois, ce ne seront pas les moins malades dont on s’occupera le plus. Ce chapitre 14 fourmille d’idées et de réflexions et met en valeur ce qui devrait être la qualité essentielle des médecins : le professionnalisme. 
      21. MMC ne préconise pas plus d’information mais une meilleure information. Elle regrette qu’il n’existe pas d’evidence-based politics, que les politiciens ne citent des preuves que lorsqu’elles les arrangent et qu’avant d’imposer des politiques ou des programmes ils ne fassent jamais une analyse systématique de la littérature scientifique, ce qui conduit à des désastres financiers.
      22. Getting back to the right kind of care. Ce chapitre est capital. Je vous le résume : quand on a un pré diabète (sic), une prè hypertension (sic), pas besoin de médicaments mais des prescriptions d’hygiène de vie ; les facteurs causant une mort prématurée partout dans le monde sont : « le niveau socio-économique, le stress, les conditions précaires de la petite enfance, l’exclusion sociale, le travail, le chômage, les addictions, la nourriture, … » ; traiter la pauvreté avec des pilules n’est pas la solution ; les populations les moins à risque sont les plus dépistées et les plus traitées et, à l’inverse… ; les produits pharmaceutiques ne peuvent être une réponse à l’exclusion sociale ; les médecins doivent-ils se sentir coupables de croire que les prescriptions peuvent traiter la pauvreté ? ; n’est-ce pas un emplâtre sur une jambe de bois ? ; l’hygiène en général ne devrait-elle pas être la principale occupation des Charities ? ; l’expression, la guerre contre le cancer, cette autre, la bataille contre la maladie et contre la mort, ne sont pas des réponses adéquates à la prise en charge du cancer ;  si les soins palliatifs étaient un médicament ce serait un block-buster or les crédits qui lui sont alloués sont insuffisants ; dans le traitement contre le cancer les MG et les infirmières, au lieu d’être au centre du processus, ont été déplacés en périphérie ; il est dangereux que le « soin » du patient ne soit plus le premier objectif du médecin ; le patient bien informé (truly informed patient) devrait être la règle.
      23. Avant de conclure ce recensement, je voudrais insister sur un point capital souligné par MMC : « Historiquement, les médecins ont été à juste titre accusés de ne pas assez partager et de ne pas expliquer la médecine de telle sorte que les patients, plongés dans le noir, n’étaient pas autorisés à faire leurs propres choix. Mais maintenant les médecins sont vus comme les exécutants de n’importe quelle demande qu’elle soit justifiée médicalement ou non. (…) Quand les patients deviennent des consommateurs, ils perdent la protection que des professionnels médicaux avisés pouvaient leur assurer.« 
      Je n’ai rapporté que quelques éléments de ce livre d’une grande richesse et j’ai tenté de m’interdire de commenter en bien ou en mal ce que disait notre généraliste écossaise.
      Mais il y a de quoi faire.
      Notes :
      1) 1000 personnes sont soumises à ce test « sûr » à 90 %. Imaginons que la prévalence soit de 1 %, c’est à dire que 10 personnes sont atteintes de la maladie : le test en détecte 9 et en laisse passer 1 (test négatif) : 990 personnes n’ont donc pas la maladie et pourtant avec ce test « sûr » à 90 % 99 auront un test positif.
      2) Lead-time bias : Une personne prend le TGV à Marseille et une autre le même train à Lyon, les deux passagers meurent lors du déraillement du train à l’arrivée gare de Lyon. Le passager de Marseille a survécu une heure de plus que le passager de Lyon. Trouver une maladie plus tôt peut faire penser que le patient survivra plus longtemps alors que l’heure de la mort est la même.
      3) Un article de 1988 (!) a montré que sur 1781 femmes présentant des anomalies légères du frottis examinées entre 1965 et 1984, 10 présenteraient un cancer invasif et que 46 % des tests redeviendraient normaux dans les deux ans suivants.
      4) L’evidence-based medicine, nous l’avons vu ici ou , n’est pas pour nous tout à fait cela.
      5) A la française : sophia pour le diabète.

      Continuer la lecture

      Publié dans MCCARTNEY MARGARET, MEDECINE GENERALE, PATIENT PARADOX | Commentaires fermés sur The patient paradox. Why sexed-up medicine is bad for your health. Margaret McCartney.

      Evidence Based Pharmacy.

      Rayonnage d’une pharmacie Evidence Based Pharmacy

      Pas beaucoup d’articles sur le sujet de l’Evidence Based Pharmacy..
      Enfin, un peu : ICI.

      Je parle bien entendu de la partie Evidence Based Pharmacy qui s’intéresse à la vente directe, sans ordonnances, sans remboursement, l’OTC en anglais, ce que conseillent les pharmaciens en dehors de toute prescription médicale. Mais, en réalité, ce que les industriels appellent l’automédication.
      Dans l’Evidence based Pharmacy il y a aussi le contrôle (non, ce mot ne me gêne pas) des prescriptions des médecins, c’est à dire l’analyse des prescriptions elles-mêmes, les doses, les posologies pour chaque molécule/produit, des interactions médicamenteuses possibles, et cetera, mais imagine-t-on cela ? Il y aurait tant à faire et tant de conflits en perspective (et tant de chiffre d’affaire en moins).

      Etant entendu que les médicaments ou matériels sur prescription ne seraient pas visibles sur les étagères des EB Pharmacies car il n’est pas possible d’en faire la publicité.

      Que pourrait-il bien y avoir comme produit OTC dans les rayonnages d’une EB pharmacie ?

      Du paracetamol.
      De l’ibuprofène.
      De l’acide acétyl salicylique.
      De l’acide folique pour les femmes enceintes ou celles qui voudraient l’être…
      Une crème émolliente.
      De l’alcool à 70 °
      Un ou deux anti histaminiques.
      Des pansements.
      Des compresses.
      De la vaseline.
      Du savon de Marseille.
      Du serum physiologique.

      Vous voyez autre chose ?

      Allez, je vous vois venir :
      La contraception d’urgence.
      La pilule pour dépanner.
      Et d’autres trucs.

      Dans une EB Pharmacie, les produits sont peu onéreux car ce sont des génériques de molécules commercialisées depuis longtemps, amorties, tombées dans le domaine public…
      C’est donc un rêve, l’Evidence Based Pharmacie, et un cauchemar pour les pharmaciens qui vendent  en OTS des produits non evidence based par des essais contrôlés.
      Je m’attends à ce que mes amis pharmaciens m’assassinent. C’étaient mes derniers mots.
      Ce billet m’a été fortement suggéré par la lecture du livre de Margaret McCartney, The patient paradox, Why sexed-up medicine is bad for your health (pages 214 à 216) : ICI.

      Continuer la lecture

      Publié dans EVIDENCE BASED PHARMACY, MCCARTNEY MARGARET, OTC | Commentaires fermés sur Evidence Based Pharmacy.

      Lendemain de SPRINT : comme un sentiment de s’être fait avoir.

      Après que j’ai analysé l’étude SPRINT (ICI), lu ici ou là des commentaires académiques, les commentaires de CMT, conclu qu’il fallait diablement se méfier de ses conclusions en raison de nombreuses incertitudes protocolaires, je me suis rendu compte vendredi et samedi dernier pendant que je consultais que je prêtais plus d’attention qu’auparavant à la prise de la pression artérielle, et pas seulement systolique, et que je me posais même de sérieuses questions.

      La culpabilité.
      La prise de la pression artérielle est un des gestes rituels de la consultation de médecine.
      Rituel au point qu’à la fin de la consultation, si d’aventure le médecin avait oublié de le faire (sciemment ou non) le consultant tend le bras.
      J’ai jadis participé à une Thématique Prescrire sur l’hypertension artérielle où mes résultats au questionnaire final avaient été plus que bons… Ce fut la première et la dernière fois. Pour de multiples raisons tenant à la fois à la mauvaise qualité des documents produits (une resucée des articles Prescrire que j’avais déjà lus), aux efforts que j’avais dû fournir pour cette relecture et pour l’inanité de cette réappropriation. J’avais oublié que l’objectif de cette thématique n’était pas de cocher des cases de QCM pour avoir une bonne note mais de mieux prendre en charge les consultants (et non d’être plus savant). 

      Quoi qu’il en soit, je me suis rendu compte, pendant ces deux jours, que je tentais de mesurer la pression artérielle avec mon sphygmomanomètre non électronique en essayant de me rappeler tout ce que j’avais retenu de ma formation thématique Prescrire. Sans oublier les vidéos que j’avais vues sur internet, les conseils multiples et variés sur les conditions de mesure, et cetera.

      L’étude SPRINT était en train de me polluer l’esprit.

      Et nul doute que c’était, dans l’esprit de ses promoteurs, le seul objectif.

      Car, au delà des critiques émises sur le protocole, sur la façon de le mener, sur la cible théorique visée et sur les conclusions à en tirer, je me sens coincé par mes croyances, le socle de mes croyances et sur une vision idéale de la médecine qui serait une médecine parfaite où tout pourrait être contrôlé, où le contrôle serait possible à condition que le médecin soit lui aussi parfait, c’est à dire qu’il mesure « bien » la pression artérielle, qu’il « éduque » « bien » son patient, et cetera.

      La normalisation de la prise de la pression artérielle est sans doute une bonne chose en soi puisqu’elle pourrait permettre d’homogénéiser les mesures et ainsi de pouvoir appliquer d’autres directives normalisées, thérapeutiques celles-là, voire, comme c’est déjà le cas dans certains pays, dans certaines institutions, remplacer la prise manuelle de la pression artérielle par des appareils automatiques considérés comme la norme, c’et à dire robotiser cette mesure comme si une mesure pouvait avoir une valeur absolue, et ainsi le protocole SPRINT pourrait-il conduire à la suppression pure et simple des médecins, des infirmières et conduire un appareil Omron à non seulement mesurer la pression artérielle, la comparer à la mesure précédente mais aussi à délivrer une prescription tenant compte des dernières données biologiques du patient contenues dans son Dossier Médical Personnalisé ainsi que de ses antécédents dûment répertoriés par un questionnaire rempli chez soi par le patient derrière son écran d’ordinateur, sans influences donc (?)… une prescription de molécules anti hypertensives vendues par les laboratoires partenaires…

      L’étude SPRINT, dont la caractéristique principale est d’avoir modifié constamment en cours d’essai le protocole d’inclusion des patients et les modalités de leur prise en charge en ouvert (seule l’attribution des groupes était randomisée), c’est à dire que le médecin, pas le robot Omron (et encore, on ne sait pas), était au courant du groupe auquel appartenait le patient, l’étude SPRINT avait pour but, comme toujours dans les processus néo libéraux pseudo démocratiques (rationnalisation et contrôle des pratiques) de fixer des objectifs intenables (la façon de prendre la pression artérielle par exemple) et non tenus dans le protocole lui-même, afin que les conclusions de l’essai deviennent des impératifs thérapeutiques, c’est à dire de la prescription à outrance, au cas où, et, suprême élégance de la chaîne de commandement, la responsabilité du non suivi des recommandations non recommandables sera attribuée au pékin en bout de chaîne, c’est à dire le médecin généraliste.

      Donc, je continue à mesurer la pression artérielle en mon cabinet et je me sens coupable inconsciemment de ne pas être à la hauteur d’une si belle étude, ce qui me conduira, n’en doutons pas, quand on est confronté à une situation d’impossibilité pratique ou de refus intellectuel, à renoncer.

      Rappelons tout de même le génie de Philippe Geluk.

      Continuer la lecture

      Publié dans Culpabilité, HTA, MEDECINE GENERALE, robot, SPRINT | Commentaires fermés sur Lendemain de SPRINT : comme un sentiment de s’être fait avoir.

      L’étude SPRINT vue de la médecine générale : une méthodologie complexe et criticable et des résultats mitigés.

      L’hypertension artérielle (HTA), son diagnostic, les investigations qu’elle entraîne, son traitement, son suivi, sont le pain et le beurre des médecins généralistes et leur souci constant.
      Pouvoir disposer d’un essai clinique permettant de mieux traiter « ses » patients en général et dans le contexte de la médecine générale en particulier est passionnant.

      Nul doute que l’essai SPRINT dont vous trouverez le protocole ICI et les résultats LA susciteront (et ont déjà suscité nombre d’articles, de commentaires, de prises de position et… de critiques).
      Je me permets d’apporter mon grain de sel car les commentaires dithyrambiques que j’ai lus ici ou là, avec, à la fin, des mots de prudence (ICI par exemple), bla bla bla, font partie, à mon avis, d’une stratégie de déploiement pour, comme on l’a vu pour le cholestérol dernièrement avec les recommandations américaines (LA), étendre le domaine de la lutte contre l’HTA chez des non malades ou des prés malades (stratégie de Knock et/ou disease mongering).

      Préambule.

      Malgré les recommandations, essentiellement nord-américaines et européennes dérivées, le seuil d’intervention dans l’HTA chez le patient naïf, c’est à dire indemne de toute pathologie cardiovasculaire n’est pas aussi clair que cela. Le Joint National Committee 8  indique  en 2014 (ICI) que pour les patients d’au moins 60 ans la pression artérielle systolique (PSA) d’intervention recommandée est de 150 mm Hg et au delà (recommandation de grade A). Pour les patients de moins de 60 ans il faut intervenir pour une PAS supérieure ou égale à 140 mm Hg (niveau de recommandation de grade E ou avis d’expert).
      J’ajoute que pour la Revue Prescrire, le seuil d’intervention est fixé à 160/95 mm Hg (Hypertension artérielle de l’adulte. Des repères pour réduire la morbidité et la mortalité cardiovasculaires. Rev Prescrire 2004;24(253):601-11)
      Les tenants du tout HTA pouvaient ne pas être contents.

      Présentation de l’essai SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial).

      C’est un essai multicentrique randomisé d’envergure (mais sans aveugle).

      Le fait qu’il y ait beaucoup de centres (102), une structure centralisée, n’est pas une preuve de qualité a priori. Je pencherais même pour le contraire.

      Le financement est public mais n’est pas d’une transparence fantastique puisqu’on apprend au détour d’une phrase qu’un médicament, un sartan non commercialisé en France (azilsartan) a été fourni gracieusement par les deux laboratoires effectuant le comarketing US (2). Je n’ai pas vérifié que les membres du steering committee étaient big pharma free mais aux US, c’est souvent le cas (ce qui devrait faire bondir les exprerts français qui pensent que seuls les financés par big pharma sont de bons médecins).

      Tous les médicaments de l’essai sont fournis.

      L’idée de base est la suivante, selon une hypothèse énoncée en 2007 par un panel d’experts réunis sous l’égide du National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) : abaisser la PAS en dessous de 120 mm Hg permettrait de prévenir les complications dues à l’HTA chez les non diabétiques.

      Ce qui me turlupine quand même c’est la raison pour laquelle un tel essai a été mis en place alors qu’un essai au protocole similaire (on l’a copié) mais pratiqué chez des diabétiques (The ACCORD study group) était négatif (LA)  hormis pour la diminution des AVC (1).

      L’idée sous-jacente, je cherche toujours la petite bête, était sans doute triple : premièrement, les médecins chercheurs aiment le concept The lower, the better (on y a droit pour le cholestérol, on y a eu droit pour le diabète), deuxièmement, l’idée que le JNC Committee n’arrive pas à conclure vraiment avec des essais contrôlés, en embêtait plus d’un, troisièmement, le plus c’est bas c’est mieux  signifie plus de molécules donc plus de ventes de molécules, donc plus de cash pour big pharma. (En écrivant ces lignes j’apprends que l’US Preventives Service Task Force publie des recommandations de grade A sur le dépistage de l’HTA. Accrochez-vous encore : les hommes de plus de 18 ans qui sont à risque (à dépister donc) sont ceux dont la PA est comprise entre 130-139 pour la systolique et 85-89 pour la diastolique, et/ou en surpoids ou obèses, et/ou afro-américains. Voir LA)

      Le design de l’étude SPRINT

      Les critères d’inclusion des patients sont d’une complexité inouïe.
      Accrochez-vous.

      Etre âgé d’au moins 50 ans, avoir une PA systolique comprise entre 130 et 180 mm Hg, et présenter un risque cardiovasculaire augmenté (défini ainsi : avoir un au moins des critères suivants : une atteinte clinique ou infraclinique autre qu’un AVC ; une affection rénale excluant une maladie polykystique rénale avec une clairance MDRD comprise entre 20 et 59 ; un risque cardiovasculaire d’au moins 15 % sur la base du score de risque de Framingham (voir LA pour le score (2)) ; ou un âge de 75 ans ou plus.

      Point important : il s’agissait de malades ambulatoires. Pas de patients institutionnalisés (équivalent EHPAD et autres).

      Les patients étaient revus tous les 3 mois et la PA était prise, le patient assis pendant 5 minutes avec un appareil de prise de la PA automatisé (3 mesures).

      Concernant l’observance, aucun dosage n’a été effectué.

      Le protocole lui-même était le suivant : les patients, par centre, étaient assignés au hasard entre un groupe traitement intensif (objectif cible de PAS inférieur à 120 mm Hg) et un groupe traitement standard (objectif cible de PAS inférieur à 140) (et les soignants savaient bien entendu à quel groupe les patients appartenaient). A chaque nouvelle consultation le traitement était réadapté : dans le groupe intensif pour que l’objectif cible, PAS inférieure ou égale à 120, soit visé et, dans le groupe standard, adaptation du traitement pour que la PAS descende pas au dessous de 130 à une visite ou en dessous de 135 lors de deux visites consécutives.

      On apprend également que la chlortalidone était favorisée comme diurétique thiazidique (molécule non commercialisée en France sauf dans deux associations inutilisées en France : logroton et tenoretic) et l’amlodipine comme inhibiteur calcique.

      Les objectifs de l’essai.

      Objectifs primaires : survenue d’événements groupés en un index composite comprenant infarctus du myocarde, syndrome coronarien aigu (n’entraînant pas un infarctus du myocarde), AVC, insuffisance cardiaque aiguë ou décès dus à une cause cardiovasculaire.
      Objectifs secondaires : composants individuels de l’index composite ou décès quelle que soit la cause.

      Les résultats

      Nombre de participants : 9361
      Suivi moyen : 3,26 ans (l’étude a été arrêtée avant son terme pour cause de « bons » résultats dans le groupe intensif)
      PAS : dans le groupe intensif 121,4 mm Hg et dans le groupe standard 136,2 mm Hg avec une différence moyenne de 14,8 mm Hg pour 2,8 médicaments prescrits dans le premier groupe et 1,8 dans le second.
      Distribution des traitements identique selon les groupes (je pense qu’il faudrait fouiller ce point car je remarque des incohérences importantes : dans le groupe intensif il y a 76,2 % de patiens sous sartan + IEC, 54,9 % de patients sous thiazidiques et 10,3 % de patients sous alpha-bloquants contre respectivement 52,2 %, 33,3 % et 5,5 %).

      Plus d’événements primaires sont survenus dans le groupe standard que dans le groupe intensif (319 vs 243 – p inférieur à 0,001). Pour ce qui est des décès toutes causes la différence est significative dès la deuxième année.
      Les auteurs parlent du risque relatif de décès par cause cardiovasculaire diminué de 45 % (p=0,005). Je n’ai pas calculé le risque absolu mais, comme d’habitude, il doit calmer les esprits.

      Le nombre de malades à traiter (NNT) pour éviter un événement primaire, un décès quelle que soit la cause et un décès cardiovasculaire est respectivement de 61, 90 et 172. 

      Chez les patients inclus avec une insuffisance rénale chronique (IRC) pas de différence entre les deux groupes (à ceci près que l’indice composite comprend des critères assez hard : diminution de 50 % de la clairance MDRD et/ou End Stage renal Disease) ; chez les patients sans IRC il y a plus de patients dans le groupe intensif qui présentent une diminution de 30 % de leur MDRD que dans l’autre groupe (p inf à 0,001). Les néphrologues n’ont pas l’air inquiets (ICI).

      Les effets indésirables sévères.

      Des effets indésirables sévères sont apparus chez 38,3 % du groupe intensif (n=1793) contre 37,1 % dans le groupe standard (n=1736).

      Commentaire sur ce point : je trouve que cela fait beaucoup ! Les expérimentateurs ont dû employer le bazooka. Et ils ne parlent pas des effets indsirables non sévères !
      Les effets indésirables sévères comme hypotension, syncope, anomalies électrolytiques et insuffisance rénale aiguë sont survenus plus fréquemment dans le groupe intensif (mais pas pour les chutes préjudiciables définies comme nécessitant une hospitalisation et/ou une admission aux urgences (!) et les bradycardies).

      A noter : une fréquence significativement plus grande (p inf 0,001) d’atteintes rénales sévères (i.e. ayant nécessité une hospitalisation et/ou une prolongation d’hospitalisation) dans le groupe intensif (4,4 % ; n=204) que dans le groupe standard (2,6 % ; n=120).

      Conclusion des auteurs : 

      Cibler une PAS de moins de 120 mm Hg, comparé à un ciblage de moins de 140 mm Hg, chez des patients à haut risque d’événements cardiovasculaires mais non diabétiquesa entraîné un nombre poins important d’événements cardiovasculaires fatals et non fatals et de décès quelle que soit la cause. Cependant certains effets indésirables sont survenus significativement plus fréquemment dans le groupe 120.

      Vu de la médecine générale :

      1. Critères d’inclusion compliqués et très restrictifs, avec des références au score de Framingham (voir LA) qui est un score nord-américain sans aucune pertinence en France (où le risque cardiovasculaire est moins important), ce qui réduit comme une peau de chagrin le nombre de patients à envisager.
      2. Pas de patients institutionnalisés (ce qui, à mon sens, sélectionne sérieusement les patients les mieux portants et les moins sujets aux chutes, par exemple)
      3. Prise de la PAS avec un appareil électronique avec trois mesures consécutives (tout bon praticien de médecine générale sait 1) que dans 90 % des cas la PAS est moins élevée quand elle est mesurée dans le cabinet du praticien habituel que lorsqu’elle est mesurée à l’hôpital, en clinique ou chez un spécialiste libéral en cabinet ; 2) que dans 90 % des cas la PAS est moins élevée quand elle est mesurée par auto-mesures au domicile du patient ;  3) que les données de MAPA sont fluctuantes…
      4. Les traitements de base seront certainement analysés dans un deuxième temps mais les différences semblent a priori très notables entre les groupes.
      5. Pas de données explicites concernant le cholestérol, le tabagisme, et cetera…
      6. Vue la dispersion des valeurs de PAS dans les groupes, il ne me semble pas que l’argument chiffré de PAS différent dans les deux groupes soit très pertinent, la seule chose que l’on peut affirmer, l’étude étant ouverte, c’est que l’effet Hawthorne (LA) a joué plein pot et que le non double-aveugle n’a pas été sans effet.
      7. Ce qui signie qu’il faut traiter intensivement et sans bénéfices 60, 89 et 171 patients pour éviter respectivement 1 événement primaire, 1 décès cardio-vasculaire et 1 décès toute cause.
      8. Enfin, le fait que l’étude ait été arrêtée plus tôt ne, comme dirait Joseph Prudhomme, préjuge en rien de l’avenir et notamment de l’avenir rénal de ces patients.
      9. En conclusion presque définitive : essai intéressant, essai non contrôlé, essai non praticien, essai difficile à reproduire, essai qui va à l’encontre de données antérieures, essai non adapté, à mon sens, aux patients institutionnalisés, essai volontariste et producteur de beaucoup d’effets indésirables sévères. 

      Pour compléter l’affaire et d’un point de vue non exhaustif :

      Un résumé video en anglais : ICI

      Des commentaires dans le New-York Times de Harlan Krumholz ( LA).

      Des commentaires américains d’un gériatre : ICI.

      Medscape : LA

      Références
      (1) Cushman WCEvans GWByington RP, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-1585

      (2) Commentaires (pertinents) sur l’utilisation des calculateurs de risques par JB Blanc en son blog : ICI)

      Continuer la lecture

      Publié dans ACCORD, essai clinique, HTA, SPRINT | Commentaires fermés sur L’étude SPRINT vue de la médecine générale : une méthodologie complexe et criticable et des résultats mitigés.

      Je consulte le vendredi 13 novembre 2015 et je suis contre la Loi santé.

      Voici ce que pourront lire demain les patients dans la salle d’attente, dans mon cabinet de consultation (derrière mon bureau).
      NON A LA LOI SANTE

      Je suis en grève ce vendredi 13 novembre 2015

      Mais je vous reçois en consultation.

      La Loi santé est une menace pour vous.

      Elle ne met pas fin aux franchises médicales qui pénalisent les plus pauvres et les plus malades.

      Elle ouvre des espaces aux mutuelles complémentaires (dont les tarifs ne sont pas proportionnels aux revenus).

      Elle autorise désormais des contrats mutualistes fondés sur votre état de santé (les plus malades ou les plus à risque payant plus).

      Elle encourage la création de réseaux de soins mutualisés (menace sur la liberté du choix des praticiens et des hôpitaux/cliniques).

      Elle autorise le partage de vos données personnelles de santé (risque de rupture du secret médical).

      Elle ne donne pas les moyens aux médecins généralistes de s’installer et de mieux vous accueillir.


      Ce sont les médecins généralistes, les médecins de famille, qui sont votre meilleure défense contre les menaces de cette Loi.
      Parlons-en.

      Continuer la lecture

      Publié dans grève, GREVE DU 13 NOVEMBRE, LOI SANTE, MEDECINE GENERALE | Commentaires fermés sur Je consulte le vendredi 13 novembre 2015 et je suis contre la Loi santé.

      Une photographie signifiante et signifiée : faire grève pour des médecins libéraux est contre-intuitif.

      Les syndicats médicaux, après s’être étripés, sont réunis pour faire grève.
      Je ne suis pas certain de comprendre comment des médecins libéraux peuvent faire grève. C’est une chose qui me dépasse (je ne suis pas seul : ICI, j’ai déjà expliqué : LA puis ICI)
      Je ne comprends pas comment on peut décider de toute bonne foi de couper la branche sur laquelle on est assis.
      Je ne comprends pas comment, symboliquement, on peut dire j’arrête de soigner, j’arrête de recevoir des patients, j’arrête d’entendre des patients, je nie la nécessité ou l’intérêt et l’évidence de mon activité. Et je m’en lave les mains : mes patients n’ont qu’à se rendre dans les services d’urgence. Ces services d’urgence que les médecins libéraux ne cessent de critiquer… A moins bien entendu que les urgentistes, le célèbre Pelloux par exemple, n’aient raison : les médecins libéraux ne font pas leur boulot (Il est évident, je vous rassure, que ce n’est pas le cas car le problème de l’engorgement des services d’urgences est tout aussi aigu quand la médecine est salariée, Grande-Bretagne, ou libérale, Etats-Unis d’Amérique) et ne servent à rien. Mais dire, je fais grève, je ne reçois plus « mes » malades, Dieu y pourvoira, n’est-ce pas un aveu d’impuissance et d’inutilité ?
      Est-ce cela que les médecins libéraux désirent ? Que l’on pointe à leur propos l’inconséquence du système ? Alors que l’inconséquence du système se situe ailleurs…  
      La grève est une gestuelle magique dont l’histoire des luttes sociales salariées a montré l’incontournable intérêt mais c’est aussi une gesticulation qui permet aux syndicats de montrer qu’ils sont à la pointe, aux grévistes qu’ils font partie des justes et au système de perdurer. La grève est un échec. Et dans le cas des libéraux : un naufrage. (Je lisais récemment les réponses des avocats en grève quand des prévenus se présentaient seuls en comparution immédiate car ils ne voulaient surtout pas reporter une audience qui signifiait retourner en prison… C’était minable)
      La majorité des patients qui se rendent dans nos salles d’attente ne sont pas malades et sont victimes du disease mongering en français, de la knockisation du monde en anglais… Faire grève ne pourra que souligner ce fait, c’est le seul intérêt que j’y vois. Mais sera-ce productif ?
      Car nous y sommes : les syndicalistes réunis autour de cette table sont opposés à la loi Santé mais que proposent-ils à la place ? Rien. 
      Cette photographie montre une assemblée d’hommes mûrs dont le monde est en train de s’effondrer.
      Nous sommes à la croisée des chemins.
      Cette assemblée d’hommes mûrs (il y a bien deux alibis autour de la table) et d’hommes murs (des murs de certitudes) n’est d’accord sur rien, a des rancoeurs sur tout, et n’a de commun que des mandats électifs. 
      Il y a donc des gens réunis :
      1. Qui sont pour la médecine à l’acte pure et dure, d’autres qui veulent un peu d’autre chose (et certains avec du rosp et d’autres pas), d’autres qui désirent le salariat,
      2. Qui reçoivent la visite médicale sans s’en soucier tout en en profitant tout en disant que cela ne les influence pas,
      3. Qui ne se forment jamais, qui suivent de la formation sponsorisée (voire qui en vivent), non sponsorisée ou un peu…
      4. Qui prescrivent des médicaments puisqu’ils ont l’AMM…
      5. Qui lisent Prescrire, qui sont abonnés et ne lisent pas Prescrire, qui pensent que les lecteurs de Prescrire sont des ahuris, ayatollahs et autres…
      6. Qui sont contre le tiers payant généralisé pour des raisons idéologiques, pour des raisons administratives, sociales et pour toutes ces raisons alors que d’autres n’y sont pas opposés pour des raisons du même métal…
      7. Qui se moquent de la médecine EBM ou qui ne savent pas ce que c’est ou qui tentent de l’appliquer…
      8. Qui pensent que voir 50 (40 ?) malades par jour est acceptable, que travailler 60 heures par semaine est acceptable et l’inverse…
      9. Qui sont contre les mutuelles non mutualistes et qui en sont membres…
      10. Qui travaillent ou non en solo, en cabinet de groupe avec ou sans secrétaire (s), en maison médicale de santé, en secteur 2, en secteur 1, en clinique, en dispensaire…
      11. Qui pensent ou non que les agences gouvernementales sont indépendantes et que le système est (n’est pas) corrompu…
      12. Qui sont persuadés ou non que les médecins généralistes sont de la merdre et qu’ils le méritent bien…
      13. Qui sont contre la financiarisation de la médecine et qui travaillent dans des cliniques financiarisées…
      14. Qui ne « voient » pas ou qui ressentent la médicalisation de la société et la sur médicalisation de tout…
      15. Qui trouvent que l’homéopathie ne devrait plus être remboursée et d’autres qui en font leur fond de commerce…
      16. Qui, lors de la pseudo pandémie A1H1N1, étaient contre les vaccinodromes, y ont participé, ou ne souhaitaient qu’une chose : vacciner dans leur cabinet…
      17. Qui…
      Et tout ça, ça fait, d’excellents Français…
      Je pense, et nous ne sommes pas les seuls, que la partie est fichue et que les exemples de la grande distribution, de la zootechnie, du vin, de l’automobile, montrent la voie : combines, ententes, frelatage, concussion, financiarisation, faux labels… L’industrialisation de la médecine, je veux dire l’industrialisation des malades, l’utilisation de leur corps non malade et malade à des fins mercantiles sont actées.
      Je ne ferai pas grève, on le comprend, pour des raisons morales, pas parce que je suis content de mon sort ou du sort de mes collègues.

      Une grève du zèle me plairait assez.
      En parlerons-nous ?

      Continuer la lecture

      Publié dans grève, médecine libérale, SYNDICATS | Commentaires fermés sur Une photographie signifiante et signifiée : faire grève pour des médecins libéraux est contre-intuitif.

      Bruits des sabots et corruption en médecine.

      Le dernier billet de Bruit de sabots (voir ICI) a provoqué de nombreux commentaires dans le petit milieu.
      Il pose des questions essentielles.
      Mais il pose des questions essentielles à ceux qui se posent des questions, c’est à dire à très peu de médecins (on sait que 60 % des médecins reçoivent la visite médicale et je ne sais combien, une majorité de ces médecins disent ne pas être influencés).

      Mon lien d’intérêt est clair : je connais Bruit des sabots IRL (In Real Life), je lui ai parlé lors d’un congrès de Prescrire, je communique parfois par mel avec lui et il m’a fait relire sa thèse avant parution : ICI, une thèse d’une grande qualité mais qui, ironie du sort, traite justement du sujet). Et je l’aime bien. 
      Quand j’ai lu le billet il y avait déjà un commentaire de Martin Winckler. Qui m’a déçu en bien. J’ai posté moi-même un commentaire qui a dû en surprendre plus d’un.
      Puis est paru le billet de Perruche en automne (ICI). Auquel j’ai répondu. Mais les autres commentaires sont plus intéressants et les réponses de l’auteur indiquent qu’il est moins méchant qu’il n’y paraît.
      Sylvain Fèvre (ASK) a écrit un billet bien fichu et favorable au choix de Bruit des sabots (LA).
      Puis Bruit des sabots a réécrit un billet : LA.
      Les liens d’intérêts et les conflits sont une affaire sérieuse qui demande des bases solides. En France, pays de profiteurs, pays où la triche fiscale est un sport national pour lequel la bienveillance est de rigueur, l’immense majorité des habitants de ce pays merveilleux ne sait même pas ce qu’est un lien d’intérêt. Alors, la différence entre lien et conflit paraît pour ces habitants de cette contrée merveilleuse que tout le monde envie, un concept martien.
      Voici une définition états-unienne que j’ai traduite.
      « Un concours de circonstances qui crée le risque qu’un jugement professionnel ou des actions relatifs à un intérêt primaire soient injustement influencés par un intérêt se condaire.

      « Les intérêts primaires sont : promouvoir et protéger l’intégrité de la recherche, le bien-être des patients et la qualité de la formation médicale.

      « Les intérêts secondaires peuvent inclure non seulement un gain financier mais aussi le désir d’avancement professionnel, la reconnaissance d’une réussite personnelle et des faveurs pour des amis et de la famille ou des étudiants et des collègues.

      « L’IOM ajoute que les intérêts financiers sont souvent mis en avant notamment auprès de l’opinion publique mais qu’ils ne sont nécessairement pas plus graves que les autres intérêts secondaires ; ils sont en revanche plus objectivables, plus opposables, plus quantifiables et plus réglementés en pratique de façon équitable »


      Avec un commentaire de Robert Steinbrook (LA).
      Vous pouvez également lire un billet de Marc Girard qui, comme à son habitude, va plus loin (ICI).
      Sur le site de Marc Girard il y a de très très nombreux billets sur le sujet ainsi que sur ce blog car le sujet est important et complexe.
      Je voudrais revenir brièvement sur le concept de transparence et sur celui de lien/conflit d’intérêt. Rapidement.
      La transparence est un concept barbare. Comme je l’ai écrit quelque part (LA), la transparence et la publicité, considérées comme geste éthique fondamental vis à vis des medias, de la maladie des hommes politiques, par exemple, est une des composantes, je pèse mes mots, du totalitarisme moderne des sociétés libérales, celui de l’intrusion de la démocratie d’opinion dans la vie privée de tout un chacun., et je peux citer Kundera, qui a une certaine habitude des systèmes totalitaires, qui fut choqué en arrivant en France (on l’avait chassé de Tchécoslovaquie où la transparence consistait à diffuser à la radio d’Etat des  enregistrement volés à l’intimité des opposants) de découvrir à la une des journaux des photographies de Jacques Brel mourant à la sortie de l’hôpital américain de Paris.
      Passons-en aux faits :
      1. Soulignons, mais ce n’est pas une excuse, la franchise de Bruit des sabots qui, au lieu de se cacher derrière son petit doigt, au lieu de se poser des questions seul dans son coin et de faire  un choix difficile (avec ses amis, ses relations, sa famille, en toute autonomie) a choisi de mettre le débat sur la place publique (hétéronomie) et, on le lit, dans la douleur (voir son dernier billet qui paraît en même temps que j’écris : ICI).
      2. Insistons sur le fait majeur de ce billet : on y apprend (je l’apprends et je suis confus de ne pas l’avoir su avant) que l’industrie pharmaceutique sponsorise des postes universitaires ! Ainsi, non contente de toucher de l’argent ici ou là (le professeur Grimaldi clamant haut et fort que le système informatique de son service a été payé par un laboratoire, Sanofi-Aventis, qui est un acteur majeur de l’activité, la diabétologie, du dit professeur)
      3. Et le paradoxe de tout cela : je lui conseille d’accepter, je pense qu’à son âge je l’aurais fait (parce qu’à son âge je ne connaissais même pas l’existence de la notion de lien ou de conflit d’intérêt), je lui conseille (que ce terme est mal choisi, comme si je pouvais me permettre de conseiller quelqu’un dans un choix moral) de faire ce qu’il a choisi de faire, mais, aujourd’hui, aujourd’hui que je sais ce que je sais et que ma vie professionnelle est derrière moi,  je pense que sa position est sans doute intenable à terme mais la vie est ainsi faite qu’il faut expérimenter, aujourd’hui donc je n’aurais pas accepté.  
      4. Je fais un détour par Matthieu Calafiore qui est président du SNEMG (syndicat national des enseignants en médecine générale) et qui participe activement au CNGE (collège national des généralistes enseignants) ou au congrès de la médecine générale sponsorisé par l’industrie (ICI et LA) : je pourrais être critique à 100 %, sachant ce que je sais, mais je constate qu’il fait des cours à la Faculté dénonçant par exemple le tout cholestérol. S’il ne le faisait pas qui le ferait ? Le professeur Danchin ? Donc, Bruit des sabots, fais le Matthieu…
      5. Puis un détour par Jean-Marie Vailloud (LA) dont le billet est d’une désespérance totale. Ce billet mérite, comme on dit, de « déplaquer » : ce cardiologue (que je ne connais ni des lèvres ni des dents) écrit sans doute le blog de cardiologie le plus pertinent qui soit (sans doute mille fois plus pertinent que la revue Prescrire quand elle parle de cardiologie) et il nous narre, au delà de la défense corporatiste de Perruche en Automne (je vais parler du fond de ce billet dans le paragraphe suivant), son parcours compliqué pour éviter l’industrie, et le fait qu’il ne puisse pas l’éviter. Il nout dit ceci en filigrane : nous sommes cernés. Donc, Bruit des sabots, fais aussi bien que Grange Blanche
      6. Mais, cher Bruit des sabots, le morceau de résistance, c’est le billet de Perruche en automne (LA). J’ai écrit que le billet était méchant. Je persiste et j’ajoute que le ton, au delà de l’ironie, est méprisant. Il s’agit en réalité d’abord d’un plaidoyer pro domo : je résume : les petits khons ki croient ke c’est pas possible de ne pas être corrompus feraient mieux de fermer leur gueule puisque moi la meilleure Perruche en automne de la création, et malgré que j’en aie, je suis bien obligé d’écrire avec un stylo, manger un petit four, aller dans des congrès all inclusive pour le meilleur de ma spécialité et que d’ailleurs la fac c’est pareil, c’est pourri de partout donc, faut le dire aux jeunes qui s’inscrivent à une prépa pour faire médecine, ils vivront dans la corruption et on ne peut faire autrement, et cetera. Ensuite, l’autre aspect de son billet la vengeance personnelle. Comme ce garçon a l’air très bien, propre sur lui (j’ai déjà écrit ailleurs que ses billets, bien qu’un peu complexes pour un petit généraliste de banlieue sensible comme moi, étaient souvent d’une rare qualité scientifique bien qu’un peu anti pédagogiques par moments, mais, en tous les cas très au dessus du lot des néphrologues communs — ceux que je côtoie toute l’année sont très en dessous et eux, sans vergogne aucune, écrivent leurs ordonnances sous l’influence directe de big pharma), qu’il sait quelles sont ses propres compromissions (je connais les miennes, merci) il se rappelle le Bruit des sabots qu’il était dans son extrême jeunesse (je romance, je freudise comme un crétin) et se venge de lui en se moquant de l’autre. Je me relis et je me rends compte que c’était ma première impression, ma première impression méchante et que, comme je le disais plus haut, les réponses aux commentaires de l’auteur le montrent sous un jour plus favorable mais, comme dirait l’autre, le vendeur de chez Darty, c’est la première impression qui compte…  
      7. Enfin, BdS, les commentaires sur twitters, enfin les quelques que j’ai interceptés, sont intéressants également. Y a 1) le mec, il l’a pas volé, 2) J’aurais pas fait comme lui (surtout les mecs à qui on ne l’a pas proposé), 3) Retour à l’envoyeur, 4) La vie, c’est un compromis, 5) Il faut être intègre, pas intégriste, 6) C’était pas la peine de faire tout ce cinéma pour finalement faire ce que fait tout le monde, 7) Je l’aime bien, je lui pardonne, mais pour un autre, je ne l’aurais pas fait, 8) La vie est un long conflit d’intérêt…
      En gros, cher Bruit des sabots : fais ce qui te plaît et ne cherche l’approbation de personne mais tu sais désormais que tes prises de position seront examinées avec un oeil neuf et que l’on te cherchera des poux dans la tête à la première occasion.

      Image : Ray Liotta dans Les Affranchis de Martin Scorcese.

      Continuer la lecture

      Publié dans BRUIT DES SABOTS, conflits d'intérêts, corruption, liens d'intérêts | Commentaires fermés sur Bruits des sabots et corruption en médecine.

      Désorganiser le dépistage organisé du cancer du sein. Prolégomènes.

      Commission de la vérité et de la réconciliation. Afrique du Sud.

      Les éléments de preuves s’accumulent sur l’inefficacité du dépistage organisé du cancer du sein en termes de mortalité globale, de sa futilité en termes de mortalité spécifique mais surtout de sa dangerosité en termes d’effets collatéraux majeurs.

      Ces éléments de preuves sont tels qu’ils posent un problème moral qu’il n’est plus possible d’éluder. Et quand il faudra signer un Manifeste pour les vicitimes de ce dépistage organisé, dans dix ans, vous vous rappellerez qu’il était possible de savoir tout depuis longtemps.

      Et nous savons.

      Le problème central que j’évoquerai dans le prochain billet est celui des citoyennes qui ont des seins et qui n’ont pas tous les éléments pour choisir de façon raisonnée comment gérer le risque d’avoir un jour un cancer du sein et comment le savoir.

      J’ai déjà écrit sur le sujet en me faisant le porte-voix des vrais lanceurs d’alerte, pas les « J’arrive après la bataille », les « Je vous l’avais bien dit » ou « Hein que j’avais raison avant les autres »… Je ne vais pas revenir sur les chiffres bien que les chiffres soient indispensables pour s’assurer que l’on ne raconte pas n’importe quoi. Vous les trouverez ICI et LA mais les auto citations font rengaine.

      Je vous propose pour vous attiser l’infographie réalisée par JB Blanc que vous pouvez retrouver sur son site avec des commentaires appropriés (LA).

      Et, toujours du même auteur, un texte éclairant qu’il faudrait faire lire à tous les professeurs qui professent le dépistage organisé, et aussi aux non professeurs, aux médecins de base, mais surtout aux citoyennes pas malades, aux citoyennes qui pourraient le devenir ou, malheureusement à celles qui en ont déjà été victimes, et qui fait le point sur la manipulation du dépistage organisé (LA) en répondant à la majorité des questions que les dépisteurs patentés de l’INCa et d’ailleurs ne se posent jamais, d’abord en raison de leur incapacité intrinsèque à se poser des questions, ensuite en raison de leur aveuglement qui leur fait préférer leurs positions personnelles à la Santé publique, enfin en raison de blocages intellectuels que nous allons évoquer un peu plus loin et qui nous touchent les uns come les autres.

      Merci donc de lire ce billet de JB Blanc avec attention.

      Il m’étonnerait, et alors que le Ministère de la Santé demande à l’une de ses agences, l’Institut National contre le cancer (INCa), dont elle nomme les dirigeants non en raison de leurs activités de recherche ou de leur sens clinique mais parce qu’ils seront « politiques », « compliants », « observants » des politiques gouvernementales fondées sur la soumission au lobby santéo-industriel, d’organiser une large concertation citoyenne pour, ouvrons les guillemets, ouvrez vos oreilles, on se demande dans ce gouvernement et notamment dans ce ministère à l’agonie s’il existe une once de morale commune, améliorer le dépistage du cancer du sein (LA), c’est à dire bâillonner les opposants à ce dépistage organisé. C’est un peu comme si ce même Ministère de la santé faisait organiser par le Comité du sucre une large concertation citoyenne pour améliorer la consommation des boissons sucrées !

      Cela fait du bien qu’une plume différente, celle de JB Blanc, tout comme celle de Sylvain Fèvre (voir LA pour le blog), et neuve dise ce que nos pionniers, Bernard Junot (malheureusement décédé), Peter Gotzsche (voir en particulier ce document Nordic Cochrane en anglais LA) lâché par Cochrane sur les psychotropes et par les Danois), Rachel Campergue (ICI pour son blog) (dont l’exil nous prive de son regard acéré de femme qui n’est ni médecin ni malade, le dernier billet date de décembre 2014, LA, et confirme que son point de vue est toujours aussi pertinent), nous ressassent depuis longtemps…

      Et j’imagine que cette lecture fera plaisir à celles qui ont vécu le cancer du sein, celles qui pensent avoir été sauvées par le dépistage et celles qui croient avoir été sauvées par les traitements, quant aux autres, on les aime encore plus. Mais je m’arrête : pas de pathos.

      Mais il me semble qu’un certain nombre de verrous (les blocages intellectuels dont je vous parlais plus haut) ne sont pas prêts d’être forcés. Chez les médecins comme chez les citoyennes et citoyens.

      Et, au lieu de se balancer à la figure des arguments pour ou contre situés le plus souvent dans des plans différents de réflexion, les uns scientifiques et les autres un peu moins ou franchement limbiques, il est nécessaire d’identifier ces verrous.
      En effet, les personnes qui ont commencé à douter de la pertinence du dépistage organisé du cancer du sein ne se sont pas réveillés un matin en se disant « Bon sang mais c’est bien sûr » ou « Je vais foutre le bordel dans cette fourmilière » ou, pour les plus fous, « Je suis un lanceur d’alerte, je suis un lanceur d’alerte ! » Ils ont réfléchi, ils ont lu, ils ont douté.
      Quand il existe des idées dominantes fondées sur le bon sens qui courent dans le monde médical et dans le monde profane, elles influencent également ceux qui n’y « croient » pas et les influencent encore quand ils n’y croient plus.

      Je me rappelle, et surtout n’imaginez pas une seconde que je me prenne pour un lanceur d’alerte, je suis un esprit lent, prudent, pas très fort en calcul, en statistiques, je dois réfléchir à deux fois avant d’interpréter les rapports de cote, les valeurs prédictives positives et autres babioles qui devraient être acquises dès la première année de médecine, je me rappelle donc les conversations privées avec Marc Girard, c’était le début des années 2000, quand il me parlait de la connerie de la mammographie, il disait même cette saloperie, et que je n’avais pas encore lu Junod (qu’il m’a fait lire) et consorts (certains articles étaient d’une complexité rare)… Puis les choses se sont précisées avec les 2 numéros de Prescrire en 2007 et les avis de la Cochrane nordique déjà citée (Peter Gotzsche !). Mais que c’est dur quand on est un médecin généraliste que de devoir tout seul, aidé d’amis et de collègues (Dupagne, Braillon, Lehmann, Baud, Nicot), d’associations (et le Formindep a joué un rôle très fort, il faut le souligner, pour populariser les travaux de Bernard Junod membre du Formindep), de profanes (Rachel Campergue), de patientes (Martine Bronner, Manuela Wyler et d’autres), d’aller à l’encontre de ce qui se dit et écrit partout, penser contre l’Etat et son lobby santéo-industriel, de serrer les fesses comme dirait Christian Lehmann quand il s’agit de prendre des décisions  avec « ses » malades qui pourraient nous être reprochées ensuite. Car la différence entre le cancer du sein et le cancer de la prostate est la suivante : dans le cas du cancer du sein les recommandations officielles ne se posent pas de questions et il sera possible de se retrouver devant un tribunal et il sera possible de se faire attaquer par des experts « officiels » qui enfonceront le brave médecin qui n’aura fait que lire la littérature… tandis que dans le cancer de la prostate les recommandations sont presque claires bien que tous les urologues (que ceux qui ne le font pas envoient un message, cela ne bloquera pas le site) dosent le PSA systématiquement et que presque tous les médecins généralistes font idem mais, et Dominique Dupagne nous l’a montré, il sera possible en ce cas de se défendre victorieusement malgré les attaques ignominieuses des experts urologues patentés…

      Commençons par le problème du sur diagnostic : le sur diagnostic n’est pas un faux positif !

      Terminons par cette notion incroyable : il y a des cancers qui disparaissent tout seuls !

      ****

      Nous aborderons dans le billet suivant le problème de la transition. Que faire ? Comment agir pour passer d’un système qui ne marche pas à un système qui permet de reprendre la main et qui permet  d’entraîner moins de dégâts collatéraux.

      L’entreprise est vaste car elle oblige à remettre en cause nos pratiques, une de mes amies radiologues (qui se reconnaîtra) me disait : « Tout ce que tu dis met en cause mon activité quotidienne, mon travail en cancérologie… », eh oui.

      Une de mes patientes me disait (elle se reconnaîtra) : « Comment vous croire alors que tout le monde dit le contraire ? »

      Mais cette transition et ce virage à 180 degrés sont-ils encore possible avec une machine industrielle lancée dont la force d’inertie est considérable ? Comment s’y prendre ? Comment gagner la confiance des citoyennes ? Comment faire pour qu’elles s’approprient le refus du dépistage organisé ? Comment faire pour que les tenants de ce dépistage ne perdent pas la face et admettent qu’ils se sont trompés ou que les données d ela science ont changé ?

      NOTES

      1) Résumé imparfait du livre de Rachel Campergue

      Voici quelques éléments que j’ai pêchés ici et là dans le livre de RC, éléments que les femmes ne trouveront pas dans les brochures incitant à pratiquer une mammographie tous les deux ans à partir de l’âge de 50 ans et jusqu’à l’âge de 74 ans :
      1. Il n’existe pas un mais des cancers du sein : des cancers qui grossissent rapidement (parmi eux les fameux cancers de l’intervalle, ceux qui apparaissent entre deux mammographies et qui sont déjà métastasés lorsqu’ils sont découverts), des cancers qui progressent lentement, des cancers qui ne grossissent pas du tout, des cancers qui sont si lents à progresser qu’ils ne donneront jamais de symptômes et des cancers qui régressent spontanément (ces deux dernières catégories pouvant être considérées comme des pseudo-cancers).
      2. La mammographie ne permet pas un diagnostic précoce car elle découvre des cancers qui étaient en moyenne présents depuis 8 ans !
      3. Les cancers de l’intervalle ne sont, par définition, pas découverts par la mammographie lors du dépistage et ce sont les plus rapides à se développer et les plus mortels. Attention (je rajoute cela le trois octobre 2013) : un essai récent sur une population norvégienne dit le contraire (ICI)
      4. La mammographie peut se tromper et passer à côté de 20 % des cancers du sein et ce pourcentage est encore plus fort chez les femmes plus jeunes (25 % entre 40 et 50 ans), ce sont les faux négatifs.
      5. La mammographie peut se tromper et annoncer un cancer alors qu’il n’en est rien : ce sont les faux positifs. On imagine l’angoisse des femmes que l’on « rappelle » après la mammographie pour leur demander de passer d’autres examens et pour leur dire ensuite, heureusement, qu’elles n’ont pas de cancer… Voici des données terrifiantes : Après avoir subi une dizaine de mammographies, une femme a une chance sur deux (49 % exactement) d’être victime d’un faux positif et une chance sur 5 (19 % exactement) de devoir se soumettre inutilement à une biopsie du fait d’un faux positif.
      6. La seconde lecture de la mammographie par un autre radiologue ne se fait qu’en cas de résultat normal, pas en cas de résultat anormal : on ne recherche que les faux négatifs, pas les faux positifs (ceux qui conduisent aux examens complémentaires anxiogènes dont la biopsie qui peut être dangereuse)
      7. La mammographie est d’interprétation d’autant plus difficileque la femme est jeune (importance du tissu glandulaire) et qu’elle prend des estrogènes qui sont un facteur de risque du cancer du sein et d’autant plus difficile que la femme est ménopausée prenant des traitements hormonaux substitutifs (heureusement arrêtés aujourd’hui)
      8. On ne lit pas une mammographie, on l’interprète et il faut se rappeler que la variabilité inter radiologue peut atteindre (dans la lecture d’une radiographie du poumon, ce qui est a priori plus facile) 20 % et que la variation intra individuelle (on demande à un radiologue de relire des clichés qu’il a déjà interprétés) de 5 à 10 %
      9. L’interprétation erronée d’une mammographie dans le cas d’un faux positif (cf. le point 5) conduit les femmes à être « rappelées » (pour biopsie) : le taux de rappel peut varier, chez les « meilleurs » radiologues, de 2 à 3 % et atteindre 20 % chez les autres ! Certains estiment que le taux « idéal » de rappel serait de 4 à 5 % alors qu’il est de 10 à 11 % en pratique : sur 2000 femmes invitées à la mammographie pendant dix ans 200 feront face à un faux positif ! Anecdotiquement (mais pas tant que cela) le taux de rappel augmente quand le radiologue a déjà eu un procès.
      10. Quant à la lecture (i.e. l’interprétation) des biopsies elle laisse encore une fois rêveur : Un essai a montré que la lecture de 24 spécimens de cancers du sein par 6 anatomo-pathologistes différents a entraîné un désaccord pour 8 spécimens (33 %). Quand on connaît les conséquences d’une biopsie positive…
      11. La biopsie positive ne fait pas la différence entre ce qui n’évoluera jamais et ce qui évoluera de façon défavorable (sauf dans les rares cas de cancers indifférenciés) et c’est cette définition statique qui est source d’erreurs fatales… Et encore n’avons-nous pas encore parlé des fameux cancers canalaires in situ…
      12. Sans compter que nombre de cancers REGRESSENT spontanément comme cela a été montré dans la fameuse étude de Zahl de 2008 : une comparaison entre femmes dépistées et non dépistées montre que les femmes suivies régulièrement pendant 5 ans ont 22 % de cancers invasifs de plus que celles qui ne l’avaient pas été… Et encore les cancers canalaires in situ n’avaient-ils pas été pris en compte…
      13. L’exposition des seins aux rayons X n’est pas anodine.L’historique de l’utilisation des rayons X en médecine laisse pantois (pp 331-382). Mais je choisis un exemple décapant : dans les familles à cancers du sein (mutation des gènes BRCA1 et BRCA2) une étude montre que le suivi mammographique depuis l’âge de 24 – 29 ans de ces femmes à risque entraînait 26 cas de cancers supplémentaires (radio induits) pour 100 000 ; ce chiffre n’était plus (!) que de 20 / 100 000 et de 13 / 100 000 si le dépistage était commencé respectivement entre 30 et 34 ans et entre 35 et 39 ans !
      14. Il n’y a pas de sein standard pour les doses de rayon administrés par examen ! Ou plutôt si, cette dose a été définie ainsi : pour un sein constitué à parts égales de tissu glandulaire et de tissu graisseux et pour une épaisseur comprimée (sic) de 4,2 cm. Je laisse aux femmes le soin de vérifier…
      15. Terminons enfin, à trop vouloir prouver on finit par lasser, même si nous n’avons pas rapporté la question des biopsies disséminatrices de cellules et de l’écrasement des seins lors des mammographies répétées, sur le problème des carcinomes in situ qui « n’existaient pas auparavant » et qui sont devenus les vedettes de la mammographie de dépistage (environ 50 % des cancers diagnostiqués). Une enquête rétrospective a montré que sur tous les carcinomes in situ manqués seuls 11 % étaient devenus de véritables cancers du sein alors que la règle actuelle est de proposer mastectomie ou tumorectomie + radiothérapie… Sans compter les erreurs diagnostiques : un anatomo-pathologiste américain a revu entre 2007 et 2008 597 spécimens de cancers du sein et fut en désaccord avec la première interprétation pour 147 d’entre eux dont 27 diagnostics de carcinome in situ.

      2)
      Ce dont Gotzsche nous a appris à nous méfier.

      1. Croyance 1 : Dépister tôt, c’est mieuxLes faits : En moyenne les femmes ont un cancer du sein qui évolue depuis 21 ans quand il atteint la taille de 10 mm.
      2. Croyance 2 : Il vaut mieux trouver une petite tumeur qu’une grosseLes faits : Les tumeurs détectées par dépistage sont généralement peu agressives ; aucune réduction du nombre de tumeurs métastasées n’a été constatée dans les pays où le dépistage est organisé.
      3. Croyance 3 : En identifiant les tumeurs tôt un plus grand nombre de femmes éviteront la mastectomieLes faits : Non, un plus grand nombre de femmes subiront une mastectomie.
      4. Croyance 4 : Le dépistage par mammographie sauve des vies.Les faits : Nous n’en savons rien et c’est peu probable, par exemple la mortalité par cancer est la même.

      3)
      Le document du site cancer rose, site alternatif, proposant une brochure d’information raisonnable et raisonnée à destination des femmes afin qu’elles puissent choisir est consultable in situ en deux versions téléchargeables.

      4) La conclusion des auteurs de la Nordic Cochrane

      If we assume that screening reduces breast cancer mortality by 15% and that overdiagnosis and overtreatment is at 30%, it means that for every 2000 women invited for screening throughout 10 years, one will avoid dying of breast cancer and 10 healthy women, who would not have been diagnosed if there had not been screening, will be treated unnecessarily. Furthermore, more than 200 women will experience important psychological distress including anxiety and uncertainty for years because of false positive findings. To help ensure that the women are fully informed before they decide whether or not to attend screening, we have written an evidence-based leaflet for lay people that is available in several languages on www.cochrane.dk. Because of substantial advances in treatment and greater breast cancer awareness since the trials were carried out, it is likely that the absolute effect of screening today is smaller than in the trials. Recent observational studies show more overdiagnosis than in the trials and very little or no reduction in the incidence of advanced cancers withscreening.

      Pour l’illustration et pour en savoir plus sur Vérité et Réconciliation.

      Continuer la lecture

      Publié dans CANCER DU SEIN, CHANGER, dépistage organisé, DESORGANISER LE DEPISTAGE ORGANISE | Commentaires fermés sur Désorganiser le dépistage organisé du cancer du sein. Prolégomènes.

      Octobre rose : le rouleau compresseur du dépistage organisé du cancer du sein.

      Cela commence très fort avec Gerald Kierzek, urgentiste, La nuit aux urgences, le matin sur Europe 1. Il a fait une chronique ce matin 30 septembre 2015 qui pousse très loin l’information déséquilibrée (et je suis poli) : voir ICI.
      Comme il n’avait pas le temps de parler des éventuels inconvénients du dépistage, il commence sa chronique par le cancer du sein chez l’homme, problème éminent de santé publique. Puis il y va de tous les poncifs de la propagande de l’Eglise de dépistologie : plus c’est tôt mieux c’est, plus c’est petit mieux c’est, plus ça va et plus les patientes guérissent et plus le bonheur règne.
      Merci docteur Kierzek.
      Je voulais ajouter ceci :  Il n’est pas simple de faire une chronique de deux minutes sur un sujet aussi complexe. Il n’est pas simple sur une radio généraliste d’aller à l’encontre des recommandations officielles, fussent-elles contestables et contestées. L’exercice est sans doute difficile, j’en conviens et je le dis honnêtement, je n’en suis pas capable. Mais ce n’est pas une raison pour 1) alerter sur un cancer très rare (celui de l’homme) et pour 2) dire béatement ce que racontent les officiels. Je comprends, vu le faible taux de mammographies effectuées en suivant le dépistage organisé qu’il ne faille pas désespérer Billancourt… mais quand même.

      Continuer la lecture

      Publié dans CANCER DU SEIN, dépistage organisé, KIERZEK GERARD, octobre rose | Commentaires fermés sur Octobre rose : le rouleau compresseur du dépistage organisé du cancer du sein.

      La médecine praticienne : un métier de chien.

      La médecine praticienne est la médecine où l’on reçoit des malades, où l’on parle avec eux et où l’on prescrit éventuellement des examens complémentaires ou des médicaments ou des gestes paramédicaux (que l’on fait aussi) mais on prescrit toujours à son corps défendant (paroles, mots, expressions, conseils, attitudes), la médecine praticienne permet de fournir du soin.

      C’est un métier de chien.

      Je parlerai surtout de la médecine générale praticienne que je connais le mieux. Mais la médecine générale commence chaque fois qu’un spécialiste d’organe (et ne croyez pas que j’écrive cela par mépris) s’intéresse à autre chose qu’à l’organe et prend le malade en compte comme un citoyen, je dis bien citoyen, pas seulement un patient ou un malade… 
      Que l’on soit salarié, libéral, semi salarié, semi libéral, presque fonctionnaire, presque je ne sais quoi….
      A partir du moment où quelqu’un s’installe en face de vous ou que vous vous installez en face de lui ou à côté de lui ou derrière lui, quelqu’un qui se sent malade, qui est malade ou bien plus, les emmerdements commencent.

      Savoir accepter l’incertitude est la première difficulté. Jusqu’où aller. Jusqu’où ne pas aller. On ne vous reprochera jamais d’avoir demandé trop d’examens complémentaires alors que dans le cas inverse il y aura toujours quelqu’un pour vous ennuyer.

      Savoir hiérarchiser le risque.

      Se dire qu’un couac est toujours possible et surtout dans les situations « faciles ». Surtout quand tout va bien.

      Etre persuadé que l’enseignement reçu à la Faculté est une base et surtout un poids difficile à supporter ainsi qu’une source d’erreurs possibles.

      Se rappeler que les symptômes correspondent rarement à une maladie, que les examens complémentaires créent des faits incidents et erronés, et donc que la médecine générale, selon le généraliste écossais Des Spence à qui j’emprunte les écrits (LA), n’est pas faite pour les obsessionnels, les craintifs, les introspectifs et encore que, je le cite, confiance, réassurance, erreurs, sont nos meilleures interventions thérapeutiques.

      Savoir en recevant un patient dans son cabinet de consultation de médecine générale qu’il s’agit souvent du premier contact entre une personne qui se sent mal, qui a besoin d’aide, qui est programmée pour aller chercher des soins médicaux ou ce qu’elle pense être des soins médicaux et que le médecin généraliste est d’abord là pour écouter, écouter des personnes qui sont le témoin de l’érosion du bien-être, témoins de l’atomisation de la société, témoins de la dépersonnalisation, du déracinement social et géographique, de la destruction des solidarité familiales, et aussi des victimes de la médicalisation de la vie quotidienne qui conduit à l’hétéronomie des comportements, à la consultation excessive et inappropriée des médecins et à la sur médicalsation et au sur traitement.

      Etre persuadé que ne rien faire, ne rien prescrire, simplement écouter et tenter de comprendre, et revoir les patients, et les réentendre, est une démarche qui devrait être fréquente et, comme le dit encore Des Spence, savoir résister aux sirènes des stupides recommandations expertales pour ne pas adresser inutilement est une des tâches fondamentales de notre métier.

      Comment voulez-vous donc que le médecin généraliste, à contre-courant du flux moderne de la pseudo-science, à contre-courant des recommandations, à contre-courant des algorithmes, à contre-courant de la médicalisation de la société, au milieu de la schizophrénie moderne (et commerciale) qui favorise la junk food à coup de publicités envahissantes et vulgaires que la société ne saurait interdire pour respecter responsabilité individuelle et qui somme les médecins généralistes à dépister les maladies induites par cette même junk food, comment voulez-vous donc que le médecin généraliste n’ait pas du mal à résister et n’ait pas du mal à désespérer et à déprimer et à être anxieux, irritable ou auto destructeur ?

      Nous avons un métier de chien car ce que nous entendons dans notre cabinet nous poursuit jusque dans nos vies personnelles, pendant les repas, pendant les réunions de famille, pendant que nous dormons.

      Ne l’oublions pas, et malgré toutes les barrières que l’on ne nous a pas appris à dresser, nous ne connaissons spontanément et au gré de nos études qu’à l’arrogance médicale, au paternalisme, à la science infuse, et au mépris pour ce qui n’entre pas dans les cases de la théorie, nous sommes confrontés à la maladie, à la souffrance, aux âmes torturées, aux corps sales, au sang, aux larmes et à la mort, dont la notre qui approche.

      Spence Des (GP)

      Continuer la lecture

      Publié dans MEDECINE GENERALE, MEDECINE PRATICIENNE, METIER DE CHIEN, SPENCE DES | Commentaires fermés sur La médecine praticienne : un métier de chien.

      Au coeur de la corruption.

      Il n’est pas un jour où des informations ne viennent montrer, démontrer et confirmer que la corruption est au centre du système mondial de la santé.

      La publication dans le British Medical Journal (on ne dira jamais assez l’importance de ce journal dont on peut critiquer ici ou là la politique éditoriale) de l’étude 329 revisitée (LA), c’est à dire rétablie dans sa véracité, est démonstrative de tout ce qui est fait (cacher, tricher, modifier, interpréter) pour promouvoir des médicaments dangereux dans le seul but de faire de l’argent.  Prenez le temps de lire des commentaires d’une grande pertinence : LA. Mais le nom des laboratoires Servier n’apparaît pas. Il s’agit de Glaxo qui a payé 3 milliards de dollars pour cette fraude alors que la molécule est toujours commercialisée… et continue d’être promue et de gagner des parts de marché.

      Je pourrais aussi vous parler d’un article du JAMA qui a été publié puis rétracté alors qu’il s’agissait  de malades fictifs : les patients fantômes recherchés par les attachés de recherche clinique. Le commentaire est LA et l’article ICI. Mais le plus surprenant dans tout cela, et les défenseurs de l’industrie ne pourront manquer de s’en réjouir et de le faire savoir, c’est qu’a priori cette étude n’était pas sponsorisée et qu’elle concernait une molécule tombée dans le domaine public et valant trois francs six sous. Certains chercheurs n’ont même pas besoin qu’on les corrompe puisqu’ils sont spontanément ouverts à la corruption. Même sans les laboratoires Servier.

      Les laboratoires Pfizer ne sont pas en reste (j’ai déjà raconté les histoires de ce merveilleux laboratoire) avec une affaire récente concernant la pregabaline (voir LA). Mais Pfizer est habitué à des procès retentissants avec une amende de 2,3 milliards de dollars pour bextra en 2009 (LA) ou l’utilisation d’enfants nigerains pour ses essais cliniques (ICI).

      Le Manifeste des 30 (j’avais pensé de façon naïve qu’il s’agissait des 30 dernières victimes du Mediator non indemnisées par Servier) initié par Irène Frachon pour défendre les victimes du Mediator (cf. supra) mais surtout pour boycotter les laboratoires Servier et leurs dépendances (il eût d’ailleurs été pertinent de citer quels sont les laboratoires, officines, groupes, firmes, sous-groupes, sous-firmes, sous-officines, qui font partie du groupe et de donner les noms de tous les médecins qui, officiellement, ont reçu de l’argent du groupe depuis, disons, cinq ans) a été signé initialement (les 30 platinum signataires) par des gens qui ne sont pas libres de liens d’intérêt ou qui les revendiquent comme tels.
      Ce Manifeste est, toutes chose égales par ailleurs, une entreprise (inconsciente pour les uns et consciente pour les autres) de blanchiment de l’industrie pharmaceutique sauf Servier, au même titre que Servier a tenté (avec succès en France) de blanchir le benfluorex de son péché originel fenfluraminique.
      On connaît par coeur les arguments des collaborateurs universitaires ou non de big pharma. Ils ont des éléments de langage tout prêts. 
      1. Il n’y a pas de recherche en médecine sans la participation de l’industrie
      2. Si l’industrie nous demande de travailler avec elle c’est que nous sommes les meilleurs de la profession
      3. Notre parfaite connaissance de notre domaine de compétence nous permet d’influencer la recherche et ses orientations
      4. Nous sommes très mal payés et nous avons besoin de subventions pour nous déplacer dans les congrès internationaux ou nationaux
      5. Nos services sont très mal dotés et les « caisses noires » nous permettent d’acheter du matériel, voire d’informatiser notre service et/ou de permettre de subventionner de jeunes chercheurs.
      6. L’argent de l’industrie nous permet de porter la bonne parole dans les réunions de formation médicale continue
      7. Nous sommes indépendants et l’argent que nous touchons ne modifie en rien notre jugement
      8. La doctrine Bruno Lina (et désormais Arnaud Danchin) : manger à tous les rateliers garantit l’intégrité. Trop de corruption tue la corruption.
      Il ne s’agit pas de condamner a priori l’industrie mais de se donner les moyens de contrôler son activité et notamment la sincérité des essais cliniques tant dans leur conception (design), dans leur mise en place et leur suivi (reporting), que pour l’analyse des résultats (open data) et que pour la rédaction des articles.
      Au niveau européen (EMA), tout est fait dans l’autre sens, c’est à dire celui de la dévolution aux industriels des contrôles de leur propre activité.
      Quant au reste, la corruption généralisée de l’appareil d’Etat, il est encore possible d’agir mais il faudrait une volonté politique claire. 
      La sincérité des membres des agences gouvernementales françaises est largement remise en cause quand on découvre les officiels liens d’intérêt qu’ils entretiennent avec les industriels dont il décide la commercialisation des produits, leur prix et la façon dont ils doivent être recommandés.
      Mais, à moins de définir des politiques publiques de façon concertée et démocratique, volontaristes et incitatives, il ne sera plus jamais (dans un avenir prévisible) possible d’influer sur la stratégie des grands groupes pharmaceutiques dans le domaine de la recherche. 
      Il ne restera aux agences gouvernementales (et les données récentes concernant l’agence américaine, la FDA, 96 % des nouvelles molécules sont approuvées en 2014, sont extrêmement alarmantes sur sa possibilité de résister aux sirènes de big pharma, voir ICI, sans compter le CDC d’Atlanta dont les prises de position ces dernières années ont toujours été en faveur de l’industrie) que le contrôle a posteriori mais les moyens de l’effectuer ne sont pas fournis.
      L’étendue de la corruption initiée par le lobby santéo-industriel est telle (je n’ai pas parlé de la corruption des professeurs qui délivrent l’enseignement dans les facultés, scandale absolu) et le degré d’innocence (?) des médecins est tel que je ne vois pas d’autres solutions que le pourrissement de la situation : la médecine va sentir le pyo pour de très nombreuses années.

      Continuer la lecture

      Publié dans corruption, GSK, MANIFESTE, Pfizer | Commentaires fermés sur Au coeur de la corruption.

      Le gardasil a gagné. Circulez y a rien à voir.

      Un article de Libération (ICI) au titre provocateur « la vaccination contre le papillomavirus est indispensable », une étude (entre parenthèses) que l’on n’a pas encore lue, des commentaires appropriés du Directeur général de la Santé, Benoît Vallet, un billet de blog de Jean-Yves Nau (LA), un commentaire d’Agnès Buzyn, la directrice de l’INCa, celle qui ne sait pas ce qu’est un sur diagnostic lors du dépistage du cancer du sein par mammographie, des arguments de tolérance alakhon, des non réponses à des questions qui se posent et des réponses à des questions que l’on ne se pose pas, et passez muscade. 
      Sans compter la stigmatisation des dubitatifs, la culpabilisation des familles et pas un mot, pas un mot sur le frottis.
      Nous vivons une époque formidable.
      Quant à l’étude qui permet cette première mondiale, c’est la base de données de la CPAM qui servit récemment à demander le retrait du domperidone sur des arguments pour le moins fallacieux (ICI) ou, avec une méthodologie à faire frémir un élève de CM1, à écarter l’actos, que je ne défendrai pas non plus (voir LA)… 
      Le seul test de dépistage qui marche vraiment en cancérologie, le frottis vaginal effectué tous les trois ans chez les femmes entre 20 et 65 ans (sauf modalités particulières), est enterré.
      Alors que les campagnes de dépistage par mammographie pour le cancer du sein sont encouragées malgré ses dégâts collatéraux, que le dépistage du cancer du colon par détection de sang dans les selles est prôné malgré son « efficacité » pratique (atteindre 75 % de détection de la population cible) inexistante et que l’on continue à laisser faire le dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA…
      Je comprends que les jeunes médecins ne veuillent pas « faire » médecine générale pour se retrouver, en bouts de chaîne, en tant que pivots ou proximologues, comme exécutants de politiques de santé infondées et désastreuses.
      Qu’ils fassent spécialistes d’organes, profession éminente parmi laquelle peu de gens (il y a des exceptions) se mettent en travers des autorités pour s’opposer à des politiques liées à l’argent du lobby santéo-industriel, d’abord c’est plus classe, ensuite c’est plus confortable sur le plan de l’éthique.
      Vous pouvez,mais il est trop tard, consulter des articles consacrés à la vaccination contre le papillomavirus sur ce blog et en particulier celui-ci : LA ainsi qu’un billet de Marc Girard comme celui-ci : ICI.

      Continuer la lecture

      Publié dans GAMEOVER, GARDASIL, libération, papillomavirus | Commentaires fermés sur Le gardasil a gagné. Circulez y a rien à voir.

      Fluorette, on aime ta médecine générale.

      Fluorette, je l’ai vue en vrai (c’est mon lien d’intérêt déclaré), eh bien, elle m’a fendu le coeur quand j’ai lu son billet annonçant son départ (lire ICI avant de continuer) parce qu’elle a raconté notre exercice quotidien à tous (sauf qu’elle a oublié plein de trucs qui m’énervent encore plus que les trucs qu’elle a cités) et que je l’ai plainte qu’elle en souffre de cette façon. 
      Parce qu’au delà de ses emmerdes, en dépit des raisons pour lesquelles elle ne peut plus continuer, et, sans trahir de secret, mais le secret est public, elle accumule pas mal de choses et que, vu de l’extérieur, ça commence à bien faire, et, je crois, mais je dis cela comme cela, les conseilleurs ne sont pas les payeurs, elle a bien raison d’ouvrir la porte pour la fermer…
      Et au delà de tout ce qu’elle raconte et chacun d’entre nous, je veux dire les médecins généralistes qui sont en train de passer un sale quart d’heure avant de disparaître, peut témoigner du fait que c’est du vécu vrai, donc, la Fluorette, en sa tristesse et son malheur, elle a quand même l’air d’être une drôle de bonne médecin généraliste. Elle a l’air d’avoir vachement compris ce qu’est notre métier, bien qu’elle soit jeune, bien qu’elle n’ait pas encore de « bouteille », bien qu’elle sorte de la fac il n’y a pas si longtemps que cela, et les gens de mon âge peuvent témoigner qu’à son âge on n’avait non seulement pas compris le quart de la moitié de ce qu’elle comprend mais, bien pire encore, on ne se posait même pas de questions, on (je parle de moi) se laissait porter par la griserie de l’indépendance, l’enthousiasme d’être un docteur et de voir des gens attendre dans la salle d’attente pour venir nous voir…
      Tout ce qu’elle dit, énumère, rapporte, fait partie du quotidien des médecins généralistes installés, mais c’est peu enseigné, peu décrit et les jeunes médecins, les pas encore installés comme les futurs thésards, ont spontanément peur de tout ce qui peut tomber sur les épaules d’un médecin frais émoulu de la Faculté de Médecine qui prend tellement les futurs médecins généralistes pour des demeurés que plus personne ne veut exercer cette merveilleuse profession de merdre. parce que, la médecine, quoi qu’on en dise, c’est une profession de merdre : c’est un gouffre insondable tant sur le plan de la science que sur celui des sentiments. Il faut être solide.
      Les malades nous disent souvent « Mais comment faites-vous pour vous rappeler les noms et les posologies de tous les médicaments ?… » mais s’ils savaient que cette « performance » est sans commune mesure avec le reste, c’est à dire écouter, construire, analyser, synthétiser, prendre en compte, non seulement les symptômes et éventuellement les maladies mais surtout ces bon dieux de citoyens immergés dans une société où tout est fait, toutes choses égales par ailleurs quand on examine l’augmentation continuelle de l’espérance de vie, pour que l’hygiène de vie soit mauvaise.
      Fluorette fend le coeur parce que son constat n’est pas seulement celui de quelqu’une qui regrette qu’on lui mette des bâtons dans les roues mais surtout celui d’une jeune femme qui sait quel type de mèdecine elle veut exercer, dans quelles conditions, dans quel environnement et avec quels collègues qui seraient non seulement gentils mais gentils. Fluorette a lu, entendu, pratiqué, discuté, remis en questions, douté, et pourtant elle sait ce qu’elle veut. Pas d’un machin hyperbolique ou rêvé mais d’un endroit proche où elle serait en mesure de faire de la médecine générale, de la simple médecine générale.
      Parce que mon boulot c’est la médecine générale, c’est m’occuper de gens entiers, pas juste des bouts de gens et la fois d’après l’autre bout..
      Et en lisant ce qu’elle a écrit ce premier septembre 2015, on a beau écarquiller les yeux, relire, chercher, on ne trouve ni le prix de la consultation, ni la lourdeur des charges et des impôts, ni, ni, on ne trouve que le terrible désespoir de ne pas pouvoir exercer un métier qui permet d’écouter les gens, de les conseiller et, éventuellement, en les soignant, de les guérir.
      En fait, Fluorette, je l’ai vue IRL quelques instants dans une manifestation contre la Loi Santé, mais je la connais surtout par son blog, ses activités twiteriales, et cetera, je crois donc qu’elle ne peut pas ne pas rebondir pour faire ce qu’elle a envie de faire.
      Mais il est vrai, comme elle le dit, qu’elle n’est pas aidée.
      J’ai envie que le rêve devienne réalité. Oh je me rends bien compte que tout ne sera pas parfait. Mais je suis prête. Ça y est. Je commence à en parler. Je confirme la rumeur, j’essuie leurs pleurs, je dis au revoir, mon bide se serre.
      Illustration : de Paul Signac (1863-1935) : Au temps d’harmonie (1893-1895)

      Continuer la lecture

      Publié dans FLUORETTE, MEDECINE GENERALE | Commentaires fermés sur Fluorette, on aime ta médecine générale.

      Le manifeste des 30 et les conflits d’intérêt : ne pas signer est une question de cohérence. Par le docteur Claudina Michal-Teitelbaum

                                         
      A la suite des commentaires que j’avais écrits lors de la publication du billet de Jean-Claude (ICI) voici un texte qui me permet d’expliquer de façon plus précise ma position au sujet du manifeste-pétition des 30 
      Je ne prendrai pas de précautions oratoires excessives mais j’espère montrer que ma position n’est pas sous-tendue par un souci de me démarquer ou par une volonté de critiquer tous azimuts mais par un souci de cohérence à la fois éthique et pratique.
      Le fond de mon argumentaire tient en une phrase : quand on se pose en moralisateur, la moindre des choses c’est de s’astreindre à respecter les règles qu’on voudrait imposer aux autres.
      Cela n’est pas uniquement une critique à valeur « morale » car présenter des médecins assumant leurs nombreux conflits d’intérêts comme des références sur le plan moral aura nécessairement un impact en pratique sur la banalisation des conflits d’intérêts parmi les médecins. Puisque cela implique qu’on pourrait être d’une grande exigence morale, tout à fait lucide sur les médicaments, tout un acceptant un grand nombre de liens financiers avec les laboratoires pharmaceutiques. Ce qui a toutes les chances d’être faux puisque la raison pour laquelle les laboratoires entretiennent ces liens financiers est qu’ils peuvent en mesurer l’impact sur les prescriptions et le chiffre d’affaires, indépendamment de la qualité propre des médicaments.
      Etes vous contre la faim dans le monde ?
      C’est, à peu près, à cela que revient de s’élever contre le fait que des médecins continuent à entretenir des relations financières ou autres avec le laboratoire Servier. Mais la persistance de ces relations n’est qu’un témoignage particulier d’un phénomène beaucoup plus large et aux conséquences tout aussi délétères et plus étendues, c’est-à-dire la banalisation des relations financières des médecins (des médecins prescripteurs aussi bien que ceux des agences) avec les laboratoires pharmaceutiques générant des conflits d’intérêts de nature à brouiller le jugement des dits médecins.
      Les pétitions et manifestes ne sont pas faits pour obtenir des résultats, qu’ils obtiennent très rarement, mais plutôt pour mettre en avant des idées, pour informer ou exercer une influence [1]. Une  des caractéristiques des pétitions est d’être peu impliquante, sauf, évidemment, quand on s’expose personnellement en les signant. Mais le plus souvent, comme le disait Jean-Claude, être parmi les primo-signataires ou promoteurs d’une pétition permet surtout de s’exposer à la lumière des projecteurs.
      Puisque les auteurs du manifeste ont choisi d’associer, en tant que signataires vedettes, censés représenter l’esprit même du manifeste, des médecins entretenant couramment des relations avec divers industriels et qui en nient néanmoins l’influence, la question devient : y a-t-il une différence  fondamentale de nature entre Servier, ses méthodes, les conséquences de ces méthodes, et celles d’autres laboratoires avec lesquels certains des signataires vedettes entretiennent des relations assidues et lucratives quoique non déclarées dans ce manifeste ? Ma réponse est : « non », et je vais argumenter.

      Tout le monde n’est pas pourri, mais tout le monde est influençable
      Ca ne m’est pas agréable de prendre cette position à contre-pied de ce manifeste, d’autant qu’il y a parmi les signataires des personnes dont j’apprécie l’action et que je respecte, tels le sénateur Autain, dont le travail extraordinaire en a fait la bête noire des lobbyistes au Sénat, ou Irène Frachon qui a gardé une ligne de conduite exemplaire et a affiné son analyse au cours du temps.
      Je pourrais aussi citer Dominique Dupagne, dont je ne partage pas la vision centrée sur le patient-roi de la médecine, patient à qui on devrait accorder tout ce qu’il demande, y compris des traitements qu’on sait inutiles ou dangereux, mais qui a fait un travail d’alerte et d’information souvent essentiel sur certaines pratiques telles que le dépistage du cancer de la prostate par le PSA, entre autres.
      Contrairement à ce qu’on va certainement penser, je n’ai rien non plus contre le professeur Grimaldi qui a une réputation d’intégrité reconnue, mais je le pense sous influence. D’ailleurs, qu’il y a-t-il de plus dangereux pour la santé publique qu’un médecin malhonnête sous influence ?Un médecin honnête sous influence, bien sûr, parce qu’il saura effectuer comme nul autre ces opérations de « blanchiment de médicaments » que certaines grosses compagnies pharmaceutiques attendent des leaders d’opinion et des associations de patients sous influence.
      Un livre qui prétend détenir la « vérité » sur les médicaments écrit pas des médecins hospitaliers sous influence

      Jean-Claude avait déjà cité les écrits d’Hippocrate et Pindare concernant une interview d’André Grimaldi à la sortie du livre La vérité sur vos médicaments co-écrit par 32 médecins hospitaliers  dont Jean-François Bergmann et Irène Frachon. Ce livre prétend révéler LA vérité scientifique en riposte à ceux qu voudraient relativiser la valeur de la science.

      Il reste qu’un jeune blogueur a fait la synthèse des avantages financiers des auteurs de ce livre, telles qu’elles figuraient sur la base des données transparence-santé : sur les 32 médecins co-auteurs du livre,  26 ont reçu des cadeaux de la part de compagnies pharmaceutiques et certains ont multiplié les conventions avec elles entre 2012 et 2014 [2]. Jean-françois Bergmann, par exemple, arrive en deuxième position pour le nombre de conventions signées, avec 54 en plus de 5074 euros de cadeaux (repas, transport, hébergement) que les laboratoires ont déclaré lui avoir versé. Pour André Grimaldi  32 convention ont été signées et 1707 euros ont été versés.
      Le collectif « regards citoyens », qui a fait un formidable travail de compilation des informations sur les liens financiers entre médecins et industrie pharmaceutique [3] explique que la publication des données précises sur les conventions ont été  empêchées par une circulaire de Marisol Tourraine, la Ministre de la Santé, attaquée en justice par le Formindep devant le conseil d’Etat, qui leur a donné raison. La publication de la nature et de la valeur des conventions n’a pas été publiée néanmoins. 
      Il faut savoir que les laboratoires peuvent aussi classer certains cadeaux dans la rubrique conventions, et ainsi les occulter. Les contrats, quant à eux, classés dans les conventions, peuvent atteindre 10 000 à 40 000 euros. Leur valeur viendrait s’ajouter aux 244 millions de cadeaux donnés aux médecins entre janvier 2012 et juin 2014. Il est probable que la somme totale se compterait alors en milliards et permettrait de boucher en partie ou totalement le fameux « trou de la sécu ». Ou bien apporterait de quoi financer de une recherche publique indépendante.

      Cet argent, qui fait partie du budget marketing des laboratoires  est le nôtre, puisque, d’une manière ou d’une autre, collectivement ou individuellement, nous payons les laboratoires. Le secteur pharmaceutique est un secteur « ultra-protégé » comme le dit Bernard Dalbergue, ancien cadre de l’industrie pharmaceutique, dans le livre co-écrit avec Anne Laure-Barret, Omerta dans les labos pharmaceutiques, et il très subventionné. Il est protégé, à la fois en raison de la porosité entre personnalités politiques et dirigeants des laboratoires, parce qu’il s’agit d’un secteur économique stratégique dans la compétition économique, et parce que la santé est un bien essentiel et économiquement en perpétuelle croissance.
      On eût donc souhaité que les médecins signataires, se réclamant d’une haute valeur morale, déclarassent les sommes perçues.
      Irène Frachon comme fil conducteur
      C’est Irène Frachon que je veux prendre comme fil conducteur. En effet, elle tient des propos tout à fait clairs et cohérents, y compris dans le livre co-signé avec A Grimaldi et JF Bergmann.
      Dans une interview au journal Le Monde [4], elle prétend ne pas avoir de mérite à avoir su « rester propre » : « J’apparais comme « très propre », mais je ne l’ai pas toujours été. Ma chance est d’avoir été formée, dans les années 1990, à l’hôpital Foch [à Suresnes, Hauts-de-Seine], par la professeure Isabelle Caubarrère. Dans son service, il y avait cette règle absolue : les visiteurs médicaux n’avaient pas le droit d’entrer en contact avec les étudiants ou les médecins. Il n’y avait ni petits-déjeuners ni réunions d’équipe sponsorisées par les labos. C’est elle qui les ­recevait le samedi, sur rendez-vous, point. »

      La chef de service  de cet hôpital faisait exactement ce que tous les commerciaux des laboratoires pharmaceutiques détestent : poser un cadre clair où chacun garde sa position professionnelle de chaque côté du bureau, le médecin s’occupe d’évaluer le rapport bénéfice/risque et le commercial reste à sa place de commercial qui essaye de vendre. Il n’y a aucune ambigüité. Cela ne convient, bien sûr, pas du tout aux commerciaux, dont tout le travail consiste à brouiller les frontières, les limites entre relation professionnelle et amicale, en établissant une pseudo-intimité, les limites entre travail du médecin et travail du commercial, les limites entre intégrité professionnelle et corruption.



      En tout cas, internes et assistants travaillant dans les services des professeurs Grimaldi et Bergmann n’ont pas eu cette chance. Comme 99% des médecins hospitaliers, ils ont été soumis à la présence « amicale » constante de représentants des laboratoires qui leur ont proposé toutes sortes de services et d’avantages, et qui se sont occupés aussi de leur formation, bien entendu, comme l’expliquait un médecin souhaitant garder l’anonymat en mai 2010 sur le site du Formindep [5].



      Il est tellement facile de tomber dans les filets des laboratoires ! C’est aussi ce qu’explique Irène Frachon dans cette interview. Le dispositif « d’hameçonnage » est conçu comme un engrenage qui vous avale dès que vous y mettez le doigt.  Par la valorisation de votre personne (« nous avons besoin de vous »), par l’argent facile et les divers cadeaux et avantages qu’on finit par penser devoir recevoir de plein droit, puisqu’on rend un service. Irène Frachon n’a échappé à cet engrenage que par le regard extérieur de son époux, qui lui a fait prendre conscience de la situation. Et également parce qu’elle n’avait pas été pré-conditionnée à la banalisation des conflits d’intérêts en tant qu’interne.



      Dans le livre co-écrit avec A. Grimaldi elle exprime une position très claire et sans ambiguïté : « Les médecins hospitaliers ne devraient pas avoir le droit d’être consultants pour l’industrie pharmaceutique. On peut faire une exception encadrée pour la recherche clinique afin que des patients soient inclus dans des essais cliniques des industriels, mais que des médecins puissent être les VRP, aller dans leur board de consultant pour monnayer ce qui est en réalité du conseil marketing, et répandre ensuite la bonne parole en étant « ventriloques » des laboratoires (pour reprendre l’expression du Dr Bernard Dalbergue …Omerta dans les labos pharmaceutiques…) cela devrait être tout simplement interdit. »
      Elle souhaite aussi que les laboratoires ne puissent pas approcher les étudiants en médecine.
      Mais Irène Frachon s’est fixée comme objectif prioritaire la défense des victimes du Mediator et elle subordonne à cet objectif toute autre considération.


      André Grimaldi, un médecin ambigu et sous influence

      André Grimaldi n’est pas d’accord avec Irène Frachon sur le point de la nécessité de mettre fin aux conflits d’intérêts. Tout au plus demande-t-il une « transparence totale » (qu’il ne s’applique d’ailleurs pas à lui-même), et, si possible, la fin des conflits d’intérêts dans les agences de régulation [6]. Lorsqu’il est interrogé là-dessus dans une émission sur France Culture il n’est visiblement pas très à l’aise avec le sujet, et s’empresse d’en changer.

      De même, je n’ai pas notion qu’André Grimaldi  se soit élevé contre le financement des associations de patients par l’industrie pharmaceutique. La Fédération des diabétiques français est la plus arrosée de toutes les associations de patients de France avec 491 000 euros reçus des laboratoires pharmaceutiques dont 144 000 de Sanofi en 2013 [6].

      Pour lui l’affaire Mediator a été le coup de tonnerre dans le ciel tranquille de sa routine faite de relations avec les laboratoires, comme l’indique la liste des cadeaux et conventions dont il bénéficie sur la « base de données transparence santé ». On y apprend que de début 2012 au premier semestre 2015, il a bénéficié de 36 « cadeaux » ( repas, hébergements, invitations…) par divers laboratoires dont Sanofi, Merck, Lilly, et que, par exemple, le 19 avril 2015, Merck lui a offert un repas pour une somme de 49 euros. Il a aussi signé 51 conventions avec des laboratoires dont nous n’avons pas le détail (pratiquement une vingtaine de plus que celles relevées jusqu’au premier semestre 2014).
      Compte tenu des nombreux avantages qu’il reçoit de divers laboratoires, il a grand besoin de se persuader que le cas de Servier reste une exception et que les méthodes de Servier et les dégâts provoqués sont uniques.
      Sa vision peut se résumer ainsi. Les laboratoires pharmaceutiques sont source de progrès incessants  et majeurs. Même si ces laboratoires sont des brillants petits polissons et peuvent parfois chercher à élargir les indications de certains médicaments, comme le Lantus, au-delà du raisonnable (utilisé à tort dans le diabète de type 2), générant des coûts supplémentaires, tout cela ne porte pas à conséquence compte-tenu des bénéfices immenses que les laboratoires apportent aux populations. Il faut donc lutter activement contre le scepticisme et le doute qui s’emparent de certains médecins et patients par le biais de la vérité scientifique dont il est détenteur. Tout ce débat est surfait puisque la sécurité des médicaments est en constant progrès et s’est beaucoup améliorée notamment depuis l’introduction des essais randomisés. Il préconise aussi le déremboursement des médicaments inutiles de ville et l’utilisation des économies ainsi réalisées pour financer  les médicaments chers à l’hôpital. Il semble ainsi assimiler le prix élevé des médicaments à leur qualité [7].

      Malheureusement toutes ces affirmations sont fausses. Cela a été montré par diverses personnes et de divers points de vue.

      En 2005 la revue Prescrire avait analysé 3096 médicaments introduits sur le marché français pendant 24 ans entre 1981 et 2005 : seulement 7 (0,23% ou un sur 529) avaient représenté un progrès majeur, 77 (un sur 40), un progrès substantiel, et environ 70% des médicaments n’apportaient rien voire étaient même dangereux pour certains. La revue constatait également une dégradation constante dans le temps de la qualité des nouveaux médicaments [8]. D’autres, comme Bernard Dalbergue, ont constaté cette même dégradation de l’intérieur : mise en coupe réglée des services « recherche » et « marketing » au bénéfice du service des ventes pour qui tous les coups tordus étaient bons pour dégager des marges. Cela s’est traduit, sur le terrain,  par la conviction que la puissance de la stratégie marketing pouvait faire de n’importe quel  médicament un blockbuster, ce qui a été démontré à plusieurs reprises avec une accélération au cours des dernières années, et par l’établissement du primat du marketing sur la recherche.

      Par ailleurs, les essais contrôlés randomisés ne résolvent rien puisque les agences exigent au plus deux essais randomisés positifs pour accorder une autorisation de mise sur le marché à un médicament et que les laboratoires ont pris la liberté de ne pas publier les essais négatifs, tout en considérant que les données des essais leur appartiennent et en refusant de les communiquer aux chercheurs. Il est également très aisé de biaiser un essai. Il existe quantité de méthodes comme de sélectionner des patients jeunes et résistants, changer les critères de jugement en cours de route, faire des essais suffisamment courts pour que le défaut d’efficacité n’apparaisse pas, occulter les effets indésirables etc.

      Etrangement,  ou logiquement, André Grimaldi, prend la défense de l’Avandia® ou rosiglitazone, un antidiabétique de GSK qui a été retiré du marché en raison de ses effets indésirables cardiaques en 2010 : « Ce qui est scandaleux, c’est qu’on apprend la publication de cette étude par les banques, puis par médias, pas par les agences ou les associations professionnelles. Ça me rappelle l’affaire de l’Avandia de GSK : en 2006, cet autre médicament pour le diabète, a été torpillé par un article l’accusant d’augmenter les risques d’infarctus. L’affaire vient de se conclure par un non-lieu pour le labo, mais les médias n’ont pas repris l’information et en attendant, le médicament a été mis au tapis au profit de ses concurrents. »  [9] . C’est étonnant comme point de vue pour un médecin.

      En réalité GSK a plaidé coupable devant la justice américaine, y compris pour des charges criminelles, c’est-à-dire pour avoir provoqué le décès de patients en occultant ou falsifiant certaines informations [10].  Au total GSK s’est engagé à verser 3 Mds de dollars aux victimes et à la justice en 2012.La récente remise en cause des problèmes de sécurité de ce médicament ne s’oppose pas à ce jugement. La FDA a accepté de revoir le statut de l’Avandia sur la seule base d’une étude menée par le laboratoire, pourtant accusé de falsifications de données, alors que ces résultats s’opposent aux résultats de plusieurs dizaines d’autres études. Il semble que l’étude prise en compte par la FDA soit l’étude RECORD, c’est-à-dire la même étude, financée par le laboratoires, qui avait été reconnue comme de mauvaise qualité et falsifiée [11]. Les conflits d’intérêts sont également omniprésents au sein de la FDA.
      John Buse, un professeur de médecine spécialisé dans le diabète (Caroline du Nord), avait fait des études pour le compte du laboratoire Smith Kline sur l’Avandia. En 1999 il avait exposé, lors d’un congrès, son inquiétude au sujet des graves risques cardiaques que faisait courir ce médicament. Il avait alors subi des pressions de la part de sa hiérarchie, sur l’incitation de cadres de GSK, pour se taire.  Steven Nissen, qui avait publié une méta-analyse montrant les risques cardiaques de l’Avandia, reçut la visite de plusieurs cadres de GSK, tentant de faire pression sur lui pour qu’il ne publie pas son étude.
      Très récemment, encore, GSK avait « oublié » de signaler des dizaines d’effets indésirables graves et un décès de nourrisson concernant son vaccin contre le rotavirus, le Rotarix°. Occulter des effets indésirables c’est ce que les laboratoires appellent « aveugler » les agences [12]. 
      Les méthodes de GSK n’ont, en réalité, rien à envier à celles de Servier.

      Jean-François Bergmann a laissé passer le Vioxx et n’a pas vu les effets indésirables du Mediator
      Jean-François Bergmann, d’abord, dont l’incompétence et les conflits d’intérêts ont motivé sa « démission » forcée de la vice-présidence de la commission d’AMM en décembre 2012 après dix ans à ce poste.
      De fait on peut dire que JF Bergmann a eu beaucoup de chance  d’échapper à une mise en examen. Il est probable qu’il doive cette chance à ses talents de comédien car il a pris garde de faire profil bas et de dire combien il regrettait de n’avoir rien vu (« je m’en veux »).

      JF Bergmann et sa compétence
      Sa cécité concernant le Mediator a persisté pendant les dix années passées en tant que vice-président de la commission des autorisations de mise sur le marché de l’AFSSAPS, puis ANSM.

      Tout en se présentant comme un éminent pharmacologue, ayant formé à lui tout seul la moitié du personnel de l’ANSM, il affirme que la raison principale de son absence de réaction, alors même qu’on lui signalait régulièrement des cas d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) en lien avec le Médiator  était que « le laboratoire n’a jamais admis la similitude pharmacologique entre l’isoméride et le benfluorex. ».

      En tant que responsable et éminent pharmacologue il disposait pourtant de quelques petits indices qui auraient dû lui mettre la puce à l’oreille :

      1. Le benfluorex avait pour suffixe « orex » qui est le suffixe des coupe-faims, même si le laboratoire Servier le présentait comme un antidiabétique afin d’obtenir son AMM
      2. Il était le troisième médicament de la même famille, celle des fenfluramines, à avoir été accusé de provoquer des effets indésirables cardiaques et le deuxième à avoir provoqué un effet indésirable bien spécifique et reconnaissable, difficile à « rater » l’hypertension artérielle pulmonaire ou HTAP. A propos de cet effet indésirable il dit, avec pas mal de cynisme dans l’article : « Je m’en veux de ne pas avoir senti tout ça, en 2007, et appelé à une grande étude prospective. Il fallait du nez : à ce compte, pourquoi ne pas croiser la consommation de Toblerone et les entorses de chevilles ? »
      3. Pourtant, la première fenfluramine à avoir été retirée du marché pour avoir provoqué des HTAP était l’aminorex, un anorexigène, retiré du marché américain en1968. La deuxième était l’Isoméride ou dexfenfluarmine, dont la licence a été retirée en  septembre 1997 par la FDA aux Etats-UNis après qu’une troisième équipe de médecins, celle de la clinique Mayo, eut dénoncé publiquement des cas inquiétants de valvulopathies chez les patients prenant ce médicament.
      4. Le benfluorex, pour sa part, a un métabolite commun avec l’Isoméride, ce qu’un éminent pharmacologue ne pouvait ignorer {13]( Le méta­bo­lite actif prin­ci­pal du ben­fluo­rex, comme des autres fen­flu­ra­mi­nes, est la 3-tri­fluo­ro­mé­thyl amphé­ta­mine ou nor­fen­flu­ra­mine, l’amine de base qui a servi au déve­lop­pe­ment des autres com­po­sés. Le ben­fluo­rex lui-même est, par exem­ple, com­plè­te­ment méta­bo­lisé et n’est pas détec­ta­ble dans le plasma)
      5. En 1996, alors que JF Bergmann siégeait à la commission de la transparence,Lucien Abenhaim et coll publiaient dans le New England journal of medecine un article qui a fait beacuoup de bruit, confirmant la relation entre dérivés de la fenfluramine et HTAP [14]
      Ajoutons que l’isoméride était un produit Servier.

      JF Bergmann côté conflits d’intérêts : cas personnel et positionnement


      Une recherche sur la base de données transparence santé permet de constater que JF Bergmann totalise 70 conventions entre janvier 2012 et le premier semestre 2015.


      D’autre part, dans  un autre article on apprend que, tout en ayant des fonctions de régulation des médicaments au sein de cette commission qui avait des pouvoirs quasi discrétionnaires en matière de mise sur le marché de médicaments et de modification de mise sur le marché, JF Bergmann travaillait pour de nombreux laboratoires [15]. Qu’il a aussi fait placer son beau frère, Joseph Emmerich [16], à la tête d’un service très important de l’ANSM, ce qui a permis au dit Joseph, aussi blanc que son beau-frère Jean-François en matière de conflits d’intérêts, d’accéder aussi à la commission des médicaments à usage humain (CHMP) de l’agence européenne du médicament qui donne des avis sur la mise sur le marché des médicaments au niveau européen.



      JF Bergmann a trouvé entretemps un emploi qu’on peut penser très bien rémunéré chez Prioritis [17] où son profil d’ancien membre de la commission d’AMM est bien mis en avant, ce qui est normal, puisque cette société a pour clients les compagnies pharmaceutiques, et pour activité le conseil stratégique et la constitution de dossiers pour les médicaments qui vont être évalués par les autorités régulatrices. C’est-à-dire qu’elle contribue à l’ « enfumage » dont JF Bergmann dit avoir été victime pendant qu’il occupait le poste de vice-président de la commission d’AMM.

      Sur son positionnement vis-à-vis des conflits d’intérêts.



      JF Bergmann assure qu’ils n’ont aucune influence sur les décisions prises dans les commissions. On ne peut pas dire que ce fut le cas pour le Rédux, version américaine de l’Isoméride dont Servier avait cédé la licence pour les Etats Unis à Wyeth. En effet, après un premier refus par une commission de mettre ce médicament sur le marché en 1995, un point de procédure fut invoqué par la hiérarchie de la FDA, au sein de laquelle se trouvait un medecin ayant travaillé pour Wyeth sur un autre anorexigène, Michael Weintraub, pour que se réunisse une deuxième commission recomposée qui donne, cette fois le feu vert. J’ai déjà dit que cette AMM fut retirée en 1997 en raison des effets indésirables du médicament.

      JF Bergmann affirme aussi cumuler les conflits d’intérêts et en être fier.

      Je pense que, d’un point de vue moral, qui est le cœur de la pétition, on a déjà connu des niveaux d’exigence plus élevés.

      En conclusion, pour moi ne pas signer ce Manifeste des 30 est une question de cohérence. Je pense que les laboratoires Servier ne sont pas une exception. Il est probable que le Vioxx ait provoqué autant de morts ou plus en quelques années que le Mediator en 30 ans. Seulement, dans le cas du Mediator, la persévérance d’Irène Frachon, des coups de chance et des coups de force, ont empêché les autorités d’enterrer l’affaire comme elles tentaient de le faire.


      Faire du Mediator et de Servier un cas à part et demander à des médecins perclus de conflits d’intérêts qu’ils ne renient pas de faire la morale à leurs confrères, revient à banaliser les conflits d’intérêts dans la communauté médicale. Cela comporte beaucoup plus de risques que d’avantages.

      Notes

      [8] Innovation en panne et prises de risques (en PDF)
      [12] http://docteurdu16.blogspot.fr/2015/03/marisol-touraine-en-chef-du-lobby.htmlcf commentaire du premier avril « petit topo sur le vaccin contre le Rotavirus.

      Continuer la lecture

      Publié dans BERGMANN JEAN-FRANCOIS, CMT, conflits d'intérêts, FRACHON IRENE, GRIMALDI ANDRE, liens d'intérêts, MANIFESTE | Commentaires fermés sur Le manifeste des 30 et les conflits d’intérêt : ne pas signer est une question de cohérence. Par le docteur Claudina Michal-Teitelbaum

      Le manifeste des 30.

      Les pétitions comme les manifestes ont rarement pour but de défendre des victimes mais plus souvent   comme objectif de faire mousser les signataires. Il y a des exceptions que les historiens ne manqueront pas de citer pour montrer qu’ils sont au fait de l’exhibitionnisme hystérique qui est le nec plus ultra ou, plus précisément, le sommet des élégances en cette décennie de téléréalité.

      Comme d’habitude en ce blog je vous propose d’abord de lire le fameux Manifeste des 30 : ICI.
      Le texte est d’une rare naïveté, le contenu juridique en est pauvre et le prêchi prêcha moralisateur est d’un ridicule achevé. Mais, après tout, les bons sentiments ne faisant pas de la bonne littérature, il n’y a pas de raison pour qu’ils fassent de la bonne médecine ou de la bonne justice. J’ai retenu ceci : boycottons Servier.
      Mais je commence par la fin et vous ne pouvez comprendre si vous ne saisissez pas d’emblée que ce texte est d’autant plus extravagant, il aurait pu être signé par le docteur Branchard ou le docteur Martin, braves médecins généralistes d’une province éloignée n’ayant jamais prescrit ne serait-ce une seule fois un comprimé de Mediator, ne recevant pas la visite médicale et dont les seuls congrès auxquels ils auraient participé auraient été celui des pêcheurs à la mouche, pour l’un, et celui des fans de Barbaby, pour l’autre, non, ce Manifeste est d’autant plus « étonnant » que certains des signataires sont des membres éminents de l’intelligentsia médicale, des membres incontournables de la parole divine et mandarinale, celle que l’on entend partout, de RTL à France-Culture en passant par France Inter et Radio Courtoisie, mais surtout de certains « vrais » gens qui ont tenu les rênes du pouvoir médical et touché les bénéfices, qu’ils fussent académiques ou pécuniaires, du lobby santéo-industriel. 
      Ce que je vais dire signifie sans doute pour vous que je touche de l’argent de Servier, de Euthérapie ou de Biogaran ou que je me tamponne des victimes du Mediator comme de la moindre narcolepsie sous Pandemrix, mais vous auriez tort de le penser.
      Ainsi, et je ne parlerai pas ici des philosophes et des personnalités engagées (sic) qui ont signé, je parlerai des médecins que je connais un peu pour les fréquenter, les lire et… supporter parfois leurs médiocres arguments et leurs contradictions. 
      Commençons par le commencement : ce Manifeste, sans doute parce qu’il est pluridisciplinaire, s’extrait d’obligations légales pour les médecins (pour les philosophes et les personnalités engagées je ne connais pas la réglementation), à savoir, puisqu’ils parlent de médecine, de médicament et de firme pharmaceutique, ils se doivent de déclarer leurs liens d’intérêts (article L.4113-13 du Code de la santé publique). Que nenni, ils ne le font pas. Nous le ferons donc pour eux. Et comme ce Manifeste est signé par le président du Formindep dont on connaît la virulence en général et à juste titre à l’égard des liens et conflits d’intérêts (pour la différence ne pas demander aux mandarins), on se pose des questions existentielles sur la division de la conscience et sur cette entreprise de blanchiment.
      Continuons en disant qu’il y a sans doutes des gens « bien » qui signent le Manifeste mais que le voisinage nauséabond de certains altère leur naïve bonté.
      Le top des tops des signataires est sans doute Jean-François Bergmann. Homme bon que nous avons reconnu brillant dans l’affaire des traitements hyper chers et peu efficaces de l’hépatite C et qui fut, vous pouvez écarquiller les yeux, vice président de la commission de la transparence entre 1996 et 2001 puis président de la commission d’AMM de 2001 à 2011 ! En lisant cet entretien reproduit par le journal L’Express (LA) on reste pantois devant tant d’arrogance, de candeur et de « Je suis responsable mais pas coupable ». Quand on regarde l’histoire des agences françaises on est stupéfait de constater que ses membres étaient tous éminents, compétents et non corrompus et, qu’en raison de ces qualités reconnues par tous, ils n’ont cessé de se tromper et de favoriser les industriels en laissant passer des produits douteux. Si vous voulez plus d’informations sur ce lanceur d’alerte qui a mis 16 ans à perdre son poste, à renoncer à ses avantages et a, à force de courage, bravé l’interdiction professionnelle, pour finir par pantoufler dans l’industrie (ICI), le blog Hippocrate et Pindare, en fin de billet, vous informera mieux : LA. On hésite, pour parler de cet homme, entre les termes incompétence et corruption.
      Il y a aussi André Grimaldi. Il est diabétologue, il a beaucoup travaillé avec un autre groupe français Sanofi, concurrent de Servier en ce domaine, et, bien entendu, pas de lien d’intérêt déclaré. Lui, c’est un gars de gauche, le mandarin de gauche, donc, qui, sur France-Culture, trouve normal de travailler avec l’industrie, ce qui est loin d’être une tare, mais ne reconnaît pas que cela puisse l’influencer, ça, c’est moins bon. Le commentaire de CMT (ICI) enfonce le mandarin qui défendait Lantus et Avandia… contre les méchants. Quant à ses prises de position à l’égard des statines, elles feraient frémir un membre même le plus attentionné du Formindep. Toujours est-il qu’un mandarin de gauche payé par Sanofi propose le boycott des produits d’un concurrent…
      François Chast fait aussi partie de la fine équipe, celle à qui le livre d’Even et Debré a porté ombrage (et, entre parenthèses, le Formindep l’a porté aux nues, ce livre, LA) et qui n’a pas supporté la gloire médiatique de ces deux mandarins chenus et, surtout, le tirages du dit livre… Chast, en bon commentateur d’études qu’il ne connaît qu’en seconde main, a des arguments très forts sur les vaccins, les génériques, et… le mediator (et je vous laisse méditer sur cette phrase, à la fois une accusation forte et une preuve flagrante d’incompétence : « Dès 1976, la direction du médicament au ministère de la Santé avait pointé le fait que c’était une amphétamine.« ). Il est heureux que Lucien Abenhaim n’ait pas signé ce manifeste. Et pourquoi pas Even ou Debré ? 
      Dans le menu fretin il y a aussi l’inénarrable Gérard Bapt. Celui qui s’est autoproclamé lanceur d’alerte universel et qui n’a eu de cesse, quand la vertu l’a poussé à devenir chevalier blanc (à moins que cela ne fût l’inverse), de caviarder sa biographie afin de supprimer sa participation à un cercle de réflexion (non, ce n’est pas le Club de l’Horloge), le cercle Hippocrate, largement financé par les laboratoires pharmaceutiques (dont GSK et sanofi) (ICI) et de faire aussi oublier ses liens particuliers avec Sanofi (LA).

      Je pourrais parler d’Israël Nisand, pape strasbourgeois omnipotent de la gynéco-obstétrique, dont les liens d’intérêt avec les industriels de la pilule contraceptive sont connus (LA), qui n’a jamais signé de manifeste en faveur des victimes des pilules de troisième et quatrième génération pour lesquelles il était très chaud, qui impose la pilule contragestive pour des IVG tardives aux consultantes de son hôpital, et qui a fait des déclarations bruyantes sur la nécessité de la contraception involontaire chez les femmes.

      Défendre les victimes du Mediator est une belle cause et le docteur Irène Frachon en a fait sa raison de vivre (je rappelle ici qu’en tout et pour tout elle est citée 12 fois dans Pubmed – LA -, ce qui ne témoigne pas d’une activité de recherche inouïe) mais tous les moyens ne sont pas bons.

      Défendre les victimes du Mediator, les quelques et trop nombreuses victimes du Mediator, est respectable. Faire croire que les laboratoires Servier, entreprise familiale non cotée en bourse, sont les seuls à utiliser des méthodes détestables dans l’industrie pharmaceutique alors que l’actualité récente est remplie de victimes beaucoup plus nombreuses émanant de grands groupes internationaux, est fallacieux.

      Boycotter Servier ? Certes, mais pourquoi pas Pfizer, et MSD, et Glaxo ?

      Illustration : Réunion du concile de Trente à l’église Santa Maria Maggiore.

      Continuer la lecture

      Publié dans FRACHON IRENE, liens d'intérêts, MANIFESTE | Commentaires fermés sur Le manifeste des 30.

      Rentrée.

      Voici la (triste) rentrée :

      1. Prescription de PSA aux hommes de plus de 50 ans, et même avant, pour aller dans le sens de la logique floue des recommandations floues de l’Association Française d’Urologie.
      2. Remplissage des certificats alakhon pour que des femmes pratiquent la zumba, que des enfants jouent au badmington, ou que la crèche puisse administrer du paracetamol (en vente libre) à des enfants fébriles.
      3. Emmerdement maximum avec les ruptures de stock des vaccins pour les petits.
      4. Dépistage persistant du cancer du sein par mammographie pour les femmes entre 50 et 69 ans qui va continuer jusqu’à ce que mort s’ensuive mais certains médecins plus malins que les autres vont le proposer bien avant (pour sauver des vies !).
      5. Lecture désespérante des examens périodiques de santé, nuls par principe mais encore plus, dévoyés, car faits en dehors du parcours de soin : de l’argent public gaspillé pour honorer des entreprises privées.
      6. Installation avec l’aval des sociétés savantes de pneumologie et de scannerologie du dépistage du cancer du poumon chez les fumeurs par pratique d’un scanner faibles radiations, ce qui va entraîner l’apparition d’une nouvelle spécialité : la nodulologie pulmonaire.
      7. Arrivée irrémédiable de la campagne de vaccination contre la grippe avec autant de pression médiatique grand public et autant d’incertitudes scientifiques.
      8. Poursuite des campagnes de vaccination contre le papillomavirus en toute impunité alors que le moyen de prévention idéal et (presque) absolu, le frottis vaginal, est trop pratiqué chez certaines femmes et jamais chez d’autres. 
      9. Impunité de l’INCa dont le rêve est d’inclure tous les patients atteints de cancer dans des protocoles qui permettront de valider des molécules inefficaces, dangereuses et coûteuses avec des patients qui seront contraints et forcés.
      10. Lancement encore et encore de la campagne pour la kinésithérapie respiratoire chez les enfants atteints de bronchiolite.
      11. Remplissage de certificats pour envoyer des patients en cure thermale inutile.
      12. Arrivée de l’ACS et de ses multiples complications bureaucratico-administratives.
      13. Déprescrire les anti Alzheimer chez les patients passés par les centres de mémoire.
      14. Cette liste est bien entendu non exhaustive…
      15. Et toujours Marisol Touraine égale à elle-même : mal informée, corrompue par le lobby santéo-industriel et toujours aussi arrogante.

      Continuer la lecture

      Publié dans RENTREE, RIEN NE CHANGE | Commentaires fermés sur Rentrée.