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Refondation de la médecine générale. Réflexion 6 : Donner envie aux spécialistes de faire de la médecine générale.

Donner envie aux médecins spécialistes d’organes (je suis désolé d’utiliser une expression aussi connotée et, pour certains médecins spécialistes, une formulation qu’ils peuvent percevoir comme péjorative) d’exercer la médecine générale dans le cadre de leurs activités habituelles de spécialistes au niveau institutionnel et / ou libéral, n’est pas illusoire à condition que la médecine générale, refondée (et l’exercice paraît difficile, on le voit à partir des commentaires des différents billets publiés sur la refondation, tant le sujet est vaste, le traumatisme profond et l’injustice criante), soit une façon d’élargir le champ de leurs compétences.

J’ai déjà écrit ceci et LA qu’il n’était pas possible aux médecins généralistes de se passer des spécialistes d’organes pour exercer une médecine générale de qualité. Car nous nous priverions : 1) de leur expérience externe (« faire » la littérature, enseigner, étudier, discuter, et cetera…) ; 2) de leur expérience interne (leurs façons de faire, leurs techniques, l’appréciation du résultat de leurs techniques, leurs correspondants, et cetera…) ; 3) et des valeurs et préférences des patients consultant un spécialiste et l’idée qu’ils se font de ces consultations et / ou hospitalisations.

Il faut évacuer un sujet sensible et mal compris de mon discours : je ne défends pas mordicus les médecins généralistes, je défends mordicus la médecine générale exercée par des médecins conscients de ce qu’ils font. Je ne résume pas le champ de la médecine générale à un exercice, entreprise déjà tentée, je mets en avant le champ de l’activité cérébrale du médecin généraliste, c’est à dire le questionnement incessant de l’Evidence Based Medicine en Médecine Générale (EBMG) comme préalable et l’Etat d’Esprit (ou le point de vue) comme décor (Merci à martine bronner).

Je pense que nos collègues spécialistes sont conscients, au delà du sentiment de supériorité qu’ils affichent ouvertement pour les plus sots d’entre eux par rapport à leurs pratiques, mêmes ceux qui ne font (bien) que des RTU (résections trans urétrales) ou des BUD (bilans urodynamiques), ou des dialatations de l’IVA (interventriculaire antérieure), ou des poses d’endoprothèses biliaires, ou des lectures d’ECG compliqués (la liste n’est pas exhaustive mais tout le monde se reconnaîtra) à vie leur fait oublier qu’ils sont aussi des médecins généralistes, je veux dire des médecins de l’organe, de la personne et de l’environnement (OPE) (un grand salut à JF Massé) et qu’une médecine générale refondée est une chance pour leur propre exercice de leur spécialité.

Les grands problèmes médicaux soulevés ces dernières années par les médecins généralistes, et indépendamment du fait que le levier initial fut parfois du corporatisme (voir la pseudo pandémie), sont le fruit de leurs pratiques et, de leur statut, de leur façon d’être perçus par la société, par les patients (et les politiques), et de leur connaissance conjointe de la transversalité / longitudinalité de l’historique individuel.

La grande médecine triomphante, celle de l’hyper technique, se heurte à l’individu plongé dans une société qui lui fait miroiter la vie éternelle, la vie sans douleur, la vie sans contrariétés et qui ne peut faire que des sur promesses sources de désillusions. Et où finissent par se retrouver les patients déçus de la société ? Chez leur médecin généraliste qui, souvent, n’en peut mais.

La course à l’ego touche tout le monde mais les spécialistes sont plus stratégiquement contaminables puisqu’initiateurs des prescriptions et plus facilement introductibles dans les instances décisionnelles des Agences et des Gouvernements. Les spécialistes sont flattés pour être le relais des politiques marketings des firmes d’abord en local (les correspondants) puis en locorégional (les réseaux), puis au niveau national (participation aux comités Théodule ou aux Agences gouvernementales) où c’est la nomination qui rend expert mais non les travaux publiés auparavant et à l’international pour les anglophones. Comment résister ?

Et nous entrons dans le domaine de la corruption généralisée de la médecine, ce que Peter Götzsche appelle le Crime organisé. Corruption des institutions, corruption des politiques, corruption des professionnels, corruption des entreprises… Qui a commencé ? Il existe un  lobby politico-administrativo-industriel qui empêche de voir, d’entendre et d’écouter. Il existe un lobby qui crée des experts bien pensants (voir la fabrique des experts ou Expert Mongering) qui font la pluie et le beau temps pour le bien-être des populations soumises.

Et donc, le lobby nous dit que le dosage du PSA doit être individuel et non collectif, que la mammographie est un des Beaux-Arts, que le Pandemrix est sûr, que les vaccinodromes étaient l’avenir de la médecine, que les examens périodiques de santé servent à quelque chose (1), que les benzodiazépines à longue demi-vie sont dangereuses, que la pilule oestro-progestative est moins thrombo-embolique que la grossesse…

La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si la Refondation se fait.
La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si le Bon Esprit de la médecine générale (EBMG et Etat d’esprit) élargit le champ des compétences des spécialistes.
La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si les médecins généralistes cessent d’être soumis statutairement aux diktats des experts.
La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si les médecins généralistes haussent la qualité des informations qu’ils délivrent à leurs collègues…

Vaste programme.

Notes :
(1) On aimerait qu’une CPAM invitât un expert pour faire un exposé sur l’inutilité des examens périodiques de santé, ce qui montrerait qu’elle peut, elle-aussi, lutter contre le lobby mais dans le champ de ses compétences…

Illustration : Häuser in Unterach am Attersee, 1916, by Gustav Klimt

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Refondation de la médecine générale. Réflexion 5 : vers la Sécession.

Après seulement 4 billets sur la refondation de la Médecine Générale et en pleine période estivale où l’audience est moins soutenue que d’habitude, je me rends compte de l’inanité d’une telle entreprise et les commentateurs que je remercie vivement sont aussi désolés que moi. J’avais prévu de développer sur nombre de sujets concernant à mon sens la médecine générale, et il n’est pas exclu que je le fasse, mais j’ai l’impression d’aligner des truismes, d’accumuler des évidences et de parler dans le désert.
La médecine générale que nous avons envie de pratiquer (et ce nous est informel et contient toutes les expériences personnelles) ne nous a pas été enseignée, ne continue pas à être enseignée et ne le sera jamais dans le contexte actuel.
Le contexte actuel est connu : les Facultés de Médecine ne préparent pas, dans les années de formation, à exercer la médecine mais à passer l’Examen Classant National (ECN) qui permettra aux gagnants de devenir des spécialistes et, au pire, des ultra spécialistes d’organes ou de sous-organes, et aux perdants d’être des médecins généralistes non formés au terrain sociétal.
Le contexte actuel est connu : la Société (on excusera ce terme générique) veut médicaliser la vie en se servant des médecins comme des instruments zélés et obéissants ce cette ambition totalisante et consumériste. Les médecins (pardon pour cette généralisation qui choquera certains mais qui se fonde sur les chifres de vente de certains médicaments ou sur le nombre de prescriptions d’examens complémentaires) participent allègrement à cette perversion de la médecine, acceptant d’être des « opérateurs », des facilitateurs, des prescripteurs, des artisans de la remédiation, des roues de secours pour réintégrer les salariés et autres dans le circuit productif ou des enfants dans le circuit éducatif, voire des tueurs dans le cas de l’euthanasie active…
Le contexte actuel est connu : le consumérisme médical est entretenu, voulu, au nom de la croissance, au nom du CAC 40, au nom de la santé des cabinets médicaux, des centres de santé ou de la CNAM sous le regard bienveillant de l’industrie (les médicaments et les matériels) qui conduit en sous main (et n’y voyez pas un complot) la commercialisation et la vente des médicaments et des matériels. 
La contexte actuel est connu : la médiatisation de la médecine consumériste fondée sur le désir du bonheur absolu, de l’hédonisme, du recul de la mort, est entretenue par la télévision où les journalistes vedettes et médecins tels MC et JDF surfent sur la vague en invitant les professeurs les plus pervertis et en soutenant les campagnes de l’Eglise de Dépistologie  avec un zèle touchant et trébuchant (comme les espèces).
Le contexte actuel est connu : les patients veulent être entendus et font tout pour l’être, cédant parfois aux sirènes des subventions de l’industrie, des agences de communication, changeant de médecins quand le médecin refuse de se laisser faire et de laisser entraîner dans les délires hédonistes, considérant non l’organe malade mais le patient malade et magnifiant des charlatans qui les « écoutent » et leur promettent des lendemains qui chantent.
Le contexte actuel est connu : les services hospitaliers sont devenus des lieux d’hyperspécialisation où les spécialistes du ménisque gauche du genou droit opèrent sans avoir parlé au patient et chronomètrent leurs interventions pour tenter de battre des records… A quoi cela peut-il bien servir que d’avoir passé l’ECN si c’est pour dilater à vie l’interventriculaire antérieure ?
Le contexte actuel est connu : faire disparaître les médecins généralistes (je n’ai pas dit la médecine générale qui sera toujours « pratiquée » à la va-vite, comme Monsieur Jourdain pratiquait le prose sans le savoir, ou à la va-comme-je-te-pousse) qui contestent en tous domaines les diktats de la Faculté et les remplacer (délégation des tâches) par des officiers de santé à la Charles Bovary.
Je m’arrête là.
La Sécession semble être une solution.
Je parcourais hier, à la suite d’une discussion sur twitter (@docdu16), le site du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE, ICI) que j’ai souvent critiqué pour ses molles positions sur la vaccination, sur les dépistages du cancer du sein et de la prostate, entre autres, et, à ma grande surprise, je me suis rendu compte que sur nombre de sujets et de commentaires, ils étaient à cent lieues de la politique officielle de la Faculté de Médecine. Et que cela ne changeait rien.
Sécession donc pour ne pas nous laisser dicter nos conduites par des universitaires véreux qui « croient » aux dépistages multiples et variés, ne pas nous laisser dicter nos conduites par la CNAM qui « croit » aux bilans systématiques de santé (privatisés par ailleurs), ne pas nous laisser dicter nos conduites par des enseignants académiques qui délivrent des messages scientifiques erronés en raison de leur ignorance, de leur cupidité et de leur soif de pouvoir. 
La Sécession, donc. 
Et maintenant : comment l’organiser ?
Nous disons oui à tout et à tout le monde.
(Image : Le Palais de la Sécession à Vienne (Autriche) de Joseph Maria Olbrich – 1897)

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Refondation de la médecine générale. Réflexion 4. L’enseignement de la médecine ne prépare à rien et encore moins à la médecine générale.

(Je me rends compte en regardant les commentaires des billets précédents que cela part dans tous les sens.

Tant mieux.)

Je suis en vacances en famille et ma nièce prépare l’ECN (Examen Classant National). Elle a emporté 34 kilos de bouquins.
Je jette un regard distrait sur la pile des livres.
Je l’interroge sur les spécialités les plus recherchées, ce qui me rend rêveur : orthopédie en premier…
Elle fait une prépa qui coûte une fortune à ses parents.
Les cours ne sont pas sur internet car il faut bien faire du business avec les conférences, les ventes de polycopiés, de livres.
Cela me rappelle l’internat, les confs, les sous-colles, les polycopiés, les années d’il y a longtemps.
J’attrape le bouquin de Dermatologie écrit par le Collège des Enseignants. Je réfléchis et je sélectionne deux sujets qui m’intéressent a priori parce que c’est une interrogation assez fréquente en médecine générale. Erysipèle et Mélanome cutané.
Cela me rappelle encore plus furieusement les questions d’internat de ma jeunesse (cela devait être en 1976). Comme c’est « moderne » il est écrit en début de question : « Objectif pédagogique » et l’objectif pédagogique est creux et sans intérêt. Je parle du point de vue d’un médecin généraliste. Mais du point de vue d’un spécialiste, c’est pas mieux.
Erysipèle : c’est une longue bouillie verbale où les arguments de fréquence sont oubliés, où tout est placé sur le même plan, les tableaux graves comme les tableaux légers. Enfin, c’est 34 ans de pratique de l’érysipèle en médecine générale qui me le fait dire. C’est non seulement une bouillie mais un catalogue sans queue ni tête, une sorte d’accumulation à la Arman (désolé, ce n’est pas dans le programme) et j’imagine l’impétrant qui n’a jamais vu un érysipèle de sa vie et qui, lorsqu’il en verra un pour la première fois à l’EHPAD du coin, envisagera d’emblée l’amputation.
Mélanome. C’est du lourd : tout médecin doit savoir diagnostiquer un mélanome à temps… et cetera. Bon, c’est encore un catalogue, c’est plutôt bien structuré, il y a des digressions académiques sur un peu tout et n’importe quoi et sur cette masse de mots, on finit par découvrir celui de dermoscope. En passant. Les dermatologues ne doivent pas utiliser de dermoscope, les dermatologues ne doivent pas s’être formés à la dermoscopie, les médecins qui ont rédigé le truc ont dû recopier les questions d’externat de Claude Bernard. C’est nul.
J’attrape un bouquin d’Urologie moins épais signé par un certain H. Goncalves qui serait un médecin qui a été bien classé à l’ECN. Les tumeurs de la prostate occupent les pages 37 à 49. J’ai l’impression que je connais deux ou trois trucs sur le cancer de la prostate (voir ICI ou LA). Cette question est un florilège de khonneries. Je souligne.
Vous voulez des exemples ? En italique, c’est écrit dans le marbre.

 Dosage du PSA : 

Dépistage individuel  recommandé par l’AFU (pas de mentions d’autres recommandations contraires)
But du dépistage : diminution de la mortalité
Pour tous les hommes entre  50 et 75 ans si espérance de vie supérieure à 10 ans
Normal, n’élimine pas le cancer, à renouveler de façon annuelle
Anormal (TR ou PSA) implique la réalisation de biopsies prostatiques.
Et après il y a des gens qui accusent les médecins généralistes de doser le PSA ! Nul doute que l’AFU sélectionne les urologues avec bienveillance… 
J’ai eu beau chercher le mot sur diagnostic, je n’ai pas trouvé.
On se résume : le peu que j’ai consulté des documents de préparation à l’ECN sont de la daube en cubi. Et j’imagine ce que j’aurais découvert en regardant Cancer du sein ou Vaccination contre le papillomavirus.
J’apprends aussi qu’à la Pitié-Salpétrière il existe en fin d’études 10, j’ai bien dit 10, maîtres de stages en médecine générale. Que certains stages, comme en 1972 quand j’ai commencé médecine sont de la daube en conserve (avariée) et que l’on apprend ni la médecine ni la médecine générale.
Passons sur le fait que la majorité des profs utilisent des diapositives issues directement de Big Pharma (ils n’enlèvent même pas la marque…).
La médecine générale n’est donc pas une spécialité.
Je le savais.
La médecine universitaire est sclérosée (les mêmes questions d’internat qu’il y a plus de 30 ans), pourrie (sponsorisée par Big Pharma), malhonnête, anti scientifique et ne prépare à rien sinon à la recréation et la reproduction des « élites » dont la caractéristique principale est l’illettrisme médical (ICI).
Bon. On refonde quand ?
(Illustration : Accumulation – Arman (Pierre Fernandez) : 1928 – 2005)

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Refondation de la médecine générale. Réflexion 3. Peut-on exercer la médecine générale en se passant de spécialistes d’organes ?

Il n’est pas possible d’exercer la médecine générale sans demander des avis et / ou adresser des patients à des médecins spécialistes (d’organes). Sans compter les malades qui s’adressent tout seuls, soit dans le cadre de la « vraie » urgence, de l’urgence différée ou de l’urgence perçue.

Ma réponse est donc claire : la médecine générale a besoin de spécialistes. Mais c’est « ma » conception de la médecine générale, enfin, une de mes conceptions. Je lis les commentaires du billet précédent (Réflexion 2, Défendez votre territoire, ICI) et notamment celui de Bleu Horizon : « Pour ma part ce n est pas la medecine générale qui se voir définir son périmètre de compétence mais bien la medecine générale qui doit définir les situations qui nécessitent un recours aux spécialistes.«  Et de proposer le système suisse de formation (que je ne connais pas et qu’il nous définit dans un message suivant). m bronner nous parle d’une médecine générale centrée sur le patient et m (?) écrit ceci « Il ne s’agit pas d’exclure le spécialiste etc. Il s’agit de décrire ou définir une réelle spécialité qui n’est pas un entassement de vulgarisations de spécialités d’organes mais bien une autre spécialité; comme une synthèse et un équilibrage. En fait ce serait la définition d’un « état d’esprit »de médecine générale qui part tout simplement d’un autre point de vue, exemple du peu que je connais en tant que patiente et écoutante d’autres patientes« , pr mangemanche écrit à propos des spécialités d’organes « Ce sont elles qui devraient être définies par une réduction, par une soustraction au concept de médecine. » et il ajoute « Les généralistes doivent s’emparer de l’exercice médical dans son entier, des procédures usitées dans les spécialités. On reconnaît un bon spécialiste à sa faculté à s’intégrer dans la prise en charge médicale globale= générale du patient, c’est-à-dire la prise en compte de critères cliniques dans les décisions, la hiérarchisation des priorités de prise en charge, etc..Ca vaut aussi pour les MG bien sûr..!« 
certes aussi et CMT écrit ceci : »On peut rêver à ce qu’aurait pu être une médecine enseignée, non pas seulement par des généralistes, mais d’un point de vue généraliste.« 
On en revient donc, inlassablement, à la formation initiale. Je retiens provisoirement deux choses : la médecine générale serait un état d’esprit et un point de vue. Et aussi : l’élargissement du champ des compétences du spécialiste d’organe (et je crois qu’il va falloir abandonner cette désignation que les dits spécialistes d’organes trouvent offensante) vers la médecine générale est l’avenir de la spécialité d’organe et non l’hyperspécialisation.
Illustrons par un exemple volontairement provocateur : un hyperspécialiste de la dilatation de l’interventrivulaire antérieure est-il encore un médecin ? Ce qui compte, pour les médecins qui lui adressent des patients, le plus souvent des cardiologues, c’est sa compétence technique : diagnostiquer, poser une indication, dilater. Sauf erreur de ma part, il ne « voit » pas le patient, il ne lui parle pas, il examine la coronographie et il monte une sonde et il juge des lésions à dilater. Il peut s’agir d’un radiologue ou d’un cardiologue qui, par ailleurs, peut être un homme (ou une femme) aimable, humaniste, empathique, tout ce que l’on veut. Mais il ne fait pas de la médecine générale, je dirais même plus, il n’est plus médecin. Il raisonne en technicien, pas seulement de la dilatation, en technicien cardiovasculaire, envisageant des indices, les fameux Facteurs de Risques, mais, le malade ?

Dans un certain nombre de cas, le médecin généraliste ne peut apporter, techniquement, tous les soins exigés, demandés, nécessaires ou souhaités par le patient. Mais aussi : intellectuellement (je ne parle pas seulement de la technique de l’entretien, mais de sa façon d’aborder un problème psychologique ou psychiatrique ou de ses compétences globales sur les priorités).

Certains médecins généralistes se demandent pourquoi je suis aussi critique à l’égard des médecins spécialistes qu’ils pratiquent régulièrement et dont ils semblent être globalement satisfaits.
D’autres sont étonnés que je puisse être aussi « laxiste » à leur égard.
D’autres, la majorité sont entre les deux : ils font comme moi : contre bonne fortune bon coeur et, parfois, ils sont attirés par les relations techniques et humaines qu’ils entretiennent avec certains spécialistes.
Ce que je reproche, finalement, aux spécialistes dits d’organes, c’est qu’ils ne fassent pas assez de médecine générale.
Mes non amis spécialistes d’organes me demandent parfois pourquoi je leur en veux tant. Eux-aussi, pensent-ils, placent le patient au centre de leurs préoccupations. Et je n’en doute pas.
Mes amis spécialistes d’organes savent intuitivement qu’ils n’exercent pas la médecine générale car ils connaissent ma pratique qui est très différente de la leur. Ils savent beaucoup de choses en dehors de leur spécialité mais ignorent parfois les interactions médecine milieu et surtout les véritables problématiques de prise en charge d’un patient qui a une famille, qui travaille, qui a des opinions sur tout. 
La question qui se pose désormais est celle-ci : la médecine générale est-elle seulement une discipline intellectuelle et manuelle ? Sans instruments ou presque. Ou alors : faut-il s’instrumentaliser avec le risque, non négligeable, d’être moins bon techniquement qu’un spécialiste d’organe ?

Nous avons vu lors de la Réflexion 2 (ICI) qu’il était nécessaire de défendre son territoire (celui de la médecine générale).
Défendre son territoire, est-ce pratiquer des ECG chez tous les patients « cardiovasculaires » de sa patientèle ?
Défendre son territoire, est-ce pratiquer des frottis chez toutes les femmes de sa patientèle ?
Défendre son territoire, est-ce pratiquer des EFR à tous les patients « pneumologiques » de sa patientèle ?
Défendre son territoire, est-ce se former à la dermoscopie, acheter un dermoscope et pratiquer des examens sur tous les patients à risques de sa patientèle (et les autres) ?

Nous sommes au coeur du débat.
Un bon médecin généraliste est-il celui qui en fait autant que le spécialiste ? Ou qui fait son boulot ? Ou qui tente de le faire ? Ou qui a la prétention de techniquement le faire aussi bien que lui ? Personnellement, je n’y crois pas.

Les 4 questions que je pose sont évidemment à interpréter en fonction du contexte : densité médicale, proximité de spécialistes et / ou d’institutions, rémunération des actes. Mais aussi : copinage et / ou intérêts financiers.

Quoi qu’il en soit, il n’est pas possible de tout faire, ce serait inhumain et, en l’état actuel des choses, non rentable. Ce qui compte, me semble-t-il, c’est d’inscrire la démarche de prise en charge du patient dans le cadre de valeurs qui, dans l’idéal, seraient partagées par le spécialiste à qui l’on adresse le patient. Mais c’est rarement possible pour de multiples raisons : le nombre de spécialistes qui lisent Prescrire, qui lisent Cochrane ou qui consultent Minerva, par exemple, est étonnamment faible ; parce que ce n’est pas fait pour eux à l’origine. En réalité les articles de Prescrire, par exemple, sont faits pour être lus par des spécialistes dans les domaines où ils ne le sont pas. En revanche, et nous pourrons y revenir, les spécialistes peuvent trouver des imprécisions ou des erreurs dans des articles écrits par Prescrire dans le cadre de leur spécialité…

Prenons un seul exemple, celui des maladies chroniques. Il est des malades (et je remercie DB pour sa contribution involontaire) que seul un spécialiste peut gérer (en collaboration avec le médecin généraliste). Car la rareté de la maladie ou la rareté des difficultés que l’on rencontre dans une maladie fréquente, impose une connaissance à la fois quantitative et qualitative de ces problèmes.

Nous aborderons un problème crucial : le taux d’adressage aux spécialistes par le médecin généraliste.

A suivre.
(Video : crédit : Mayo Clinic).

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Refondation de la médecine générale. Réflexion 2 : Stand your ground (Défendez votre territoire).

Nous avançons lentement (le premier épisode et ses commentaires sont LA).
La médecine générale est l’objet d’hésitations multiples sur sa définition.

Les publicitaires et les marchands de désir diraient : son positionnement n’est pas clair. Quand un positionnement n’est pas clair pour un produit, la Médecine Générale serait-elle un produit ?, le produit se vend mal ou se vend à un prix bas. Rappelez-vous le slogan : « Minimir : mini prix mais il fait le maximum ». Mais la comparaison est mauvaise : la médecine générale se vend bien et les consommateurs et les élus trouvent même que les rayons ne sont pas assez remplis, c’est l’idée du Désert Médical. Elle se vend bien mais souffre d’un manque de marge. En gros, les vendeurs de médecine Générale (c’est à dire les médecins généralistes eux-mêmes) ameraient que le même produit, la consultation, vale plus cher, beaucoup plus cher. Mais cela ne se décrète pas car la consultation de médecine générale est rembousable : le marché est captif.
Révisons donc des définitions.
Voici ce que dit Wikipedia ICI : « La médecine générale (MG) est la branche de la médecine prenant en charge le suivi durable, le bien-être et les soins médicaux généraux d’une communauté, sans se limiter à des groupes de maladies relevant d’un organe, d’un âge, ou d’un sexe particulier.« 
La WONCA (World Family Doctors. Caring for patients) (LA) a besoin en 2002 de 46 pages plus les Annexes pour définir la Médecine générale et, en réalité, définit le médecin généraliste, ce qui n’est pas pareil. Trois définitions sont retenues que vous trouverez en notes (1, 2, 3). On comprend mieux que la médecine générale puisse être une auberge espagnole et on comprend mal comment autant de millions de personnes qui n’ont pas lu ces définitions consultent chaque année dans un cabinet de médecine générale, et, le plus souvent, plusieurs fois par années.
Le guide de DES (Diplôme d’Etudes Spéciales) de MG résume en une page différents aspects de la médecine générale : ICI. Le CNGE (LA) formalise 5 fonctions (sic) de la médecine générale :

-Le premier recours,
-La prise en charge globale,
-La coordination des soins, la synthèse 
-La continuité des soins, le suivi au long cours 
-La Santé publique : le dépistage, la prévention .
Et après ? 
Chacun peut voir midi à sa porte.
Ces définitions multiples et variées prennent en compte, mais de façon allusive, l’Evidence Based Medicine (EBM) en médecine générale et la théorie de l’OPE (organe patient environnement). Théories passionnantes et fondamentales que j’ai déjà développées longuement pour la première (ICI) et que j’ai laissé de côté pour la seconde. Mais ce n’est que partie remise.
Prenons des exemples montrant l’hétérogénéité de la médecine générale.
Un médecin généraliste qui « fait » des ECG (j’en connais qui les « font » et qui les font analyser par un cardiologue) pourrait considérer que celui qui ne les fait pas est un nul.
Un médecin généraliste qui fait les frottis a tendance à considérer que ceux qui ne les font pas sont de mauvais médecins généralistes.
Un médecin généraliste qui infiltre des épaules… et cetera…
Mais aussi : un médecin généraliste qui ne fait pas les frottis peut considérer que ce n’est pas son rôle en raison du rapport temps passsé rémunération.
Et la prescription de placebos : est-ce légitime ? Nous y reviendrons le jour où nous parlerons de l’homéopathie : est-ce une activité à part entière de médecine générale ?
Le récent procès de Zimmerman en Floride (voir LA) m’a appris qu’il existait dans cet Etat américain une Loi légitimant la légitime défense préventive et s’appelant Stand your ground (défendez votre territoire). Cette loi est d’une débilité inique : elle donne le pouvoir au porteur d’arme de pouvoir juger lui-même ce qu’est la légitime défense. Jusqu’à tirer selon sa propre conscience. Comparaison n’est pas raison mais voilà un des aspects méconnus de la médecine générale. Défendez votre territoire. Défendez votre territoire contre les spécialistes d’organes et contre les médecins généralistes qui se proclament spécialistes (mésothérapeutes exclusifs, ostéopathes, gériatres, et cetera) mais aussi contre la médecine institutionnelle d’Etat (médecins conseils) ou d’entreprises (médecins du travail).
Nous avions discuté longuement sur un forum médical de savoir si le médecin généraliste devait être ou non l’avocat de son patient. Le substantif avocat a mauvaise réputation. Mon avis a évolué en lisant les différents points de vue qui étaient volontiers opposés à ce point de vue. Je pense maintenant (mais cela peut changer) qu’à partir du moment où nous avons signé un contrat moral avec un patient nous devons être son avocat, c’est à dire lui donner les meilleures chances de s’en sortir, lui proposer les meilleures solutions mais lui dire aussi quand nos valeurs et nos préférences sont opposées aux siennes, pour des raisons scientifique et / ou morales, et quand nous ne pouvons le suivre.
Défendre son territoire c’est défendre le territoire du patient, c’est ne pas se débarrasser du patient en l’adressant à des spécialistes qui ont une logique autre que celle du patient, une logique d’organe dépassant l’individu malade, c’est s’impliquer, c’est lutter contre des décisions non dictées par l’Etat de l’Art mais par le profit ou l’industrie pharmaceutique. Cette attitude est exigeante : elle exige l’information (l’expérience externe de l’EBM) et la collaboration avec des collègues et des para médicaux pour connaître l’Etat de l’Art dans les différentes spécialités.
C’est éprouvant.
Notes
(1) La définition de Leeuwenhorst 1974 indique : « Le médecin généraliste est un diplômé en médecine qui fournit des soins primaires, personnalisés et continus, aux personnes, aux familles et à la population, indépendamment de l’âge, du sexe et de la maladie. C’est la synthèse de ces fonctions qui est unique. Il prend en charge ses patients au sein de son cabinet médical, à domicile, ou parfois même en clinique ou à l’hôpital. Il tente d’établir un diagnostic précoce. Il inclut et intègre des facteurs physiques, psychologiques et sociaux dans la gestion de la santé et des maladies. Cela se ressentira dans les soins fournis aux patients. Il prendra une décision initiale pour chaque problème qui se présentera à lui en tant que médecin. Il assurera la continuité des soins pour ses patients atteints d’affections chroniques, récurrentes ou terminales. Des contacts prolongés lui permettent de rassembler l’information selon un rythme adapté au patient, et de construire une relation basée sur la confiance, qui peut être utilisée à des fins professionnelles. Il pratiquera la médecine en collaboration avec d’autres collègues médicaux et non-médicaux. Il saura quand et comment intervenir pour traiter, prévenir, éduquer et promouvoir la santé de ses patients et de leurs familles. Il reconnaîtra sa responsabilité professionnelle envers la communauté. »
(2) La définition WONCA 1991 : « Le médecin généraliste/médecin de famille est responsable de fournir des soins complets à toute personne qui en fait la demande, et d’organiser l’accès aux services d’autres professionnels si nécessaire. Le médecin généraliste/médecin de famille accepte tous ceux qui cherchent à obtenir des soins, alors que d’autres fournisseurs de soins limitent l’accès à leurs services en fonction de l’âge, du sexe ou du diagnostic. Le médecin généraliste/médecin de famille prend en charge la personne dans le contexte de sa famille, la famille dans le contexte de sa communauté, indépendamment de la race, de la religion, de la culture, ou de la classe sociale. Il possède les compétences cliniques pour fournir la majorité des soins requis, prenant en compte les facteurs culturels, socio-économiques et psychologiques. En plus de cela, il assume personnellement la responsabilité de la continuité et de la globalité des soins à ses patients. Le médecin généraliste/médecin de famille exerce sa profession en fournissant des soins lui-même, ou au travers des services de tierces personnes, selon les besoins du patients et des ressources disponibles au sein de la communauté qu’il sert. »
(3) La définition Olesen 2000 : « Le médecin généraliste – médecin de famille est un spécialiste formé pour le travail de soins primaires d’un système de santé et formé à prendre les mesures initiales pour fournir des soins aux patients indépendamment du type de problème(s) de santé présenté(s). Le médecin généraliste – médecin de famille prend soin des personnes au sein d’une société, indépendamment du type de maladie ou d’autres caractéristiques personnelles ou sociales. Il organise les ressources disponibles du système de santé à l’avantage de ses patients. Le médecin généraliste parcourt avec des individus autonomes les domaines de la prévention, du diagnostic, des soins, de l’accompagnement et de la guérison, en utilisant et en intégrant les sciences biomédicales, la psychologie et la sociologie médicale. »

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Dysfonctionnements de l’hôpital public, du parcours de soins, de la médecine du travail. Histoires de consultations 153,154, 155

Dysfonctionnement de l’hôpital public (153).
Mademoiselle A, 23 ans, consulte pour une diarrhée et le grand docteur du16 conclut qu’il s’agit d’une gastro-entérite.
Mademoiselle A a fait une FCS (fausse couche spontanée) à 27 semaines la dernière fois qu’elle était enceinte. Elle me demande, à l’occasion, si j’ai reçu le compte rendu de l’hôpital. Non, je n’ai rien reçu. Elle est colère. Elle me montre les résultats des anticorps anti je ne me rappelle pas.
Elle me demande de lui donner une autre adresse pour se faire suivre. J’ai cela dans mon carnet d’adresse mais il faut aller à Paris ou dans la région parisienne. Elle n’en a cure : elle ira.
Voici : il y a deux ans elle a fait une FCS (décollement placentaire). Elle a été suivie à l’hôpital de Z. J’ai reçu un courrier (succint) concernant son rapide passage à l’hôpital. Elle a donc refait une FCS il y a six mois.
Quand elle a été hospitalisée la dernière fois, le dossier papier et radiologique de sa précédente hospitalisation avait été perdu. Quand elle est revenue en consultation au décours de cette FCS, le médecin qui l’a reçue a ouvert un dossier informatique qui n’était pas le sien (même nom, même prénom mais pas la même date de naissance) et son précédent dossier informatique avait été « écrasé ». Quand elle a demandé cependant qu’on lui rende les éléments, courriers, compte rendus, qui restaient pour aller ailleurs, on a refusé de les lui donner, elle devait écrire au directeur de l’hôpital et ce serait son bon vouloir que de lui fournir ou non. 
Dysfonctionnement du parcours de soins (154).
Madame B, 61 ans, revient me voir avec un courrier du cardiologue. 
Je vois un soir Madame B pour une suspicion de phlébite avec un doute sur un kyste poplité. Je l’adresse chez son angiologue qui peut la voir le soir même. Je reprends les documents rapportés par la patiente : l’échodoppler veineux ne retrouve pas de signes de thrombose mais un kyste poplité rompu et la patiente présente ce soir là une PA à 160 / 90. La phlébologue l’adresse à un cardiologue qui demande un holter de tension dont le compte rendu précise « …charge tensionnelle nocturne… » et conseille l’instauration d’un traitement anti hypertenseur (qu’il prescrit). Je reprends la PA de la patiente qui, dans mon cabinet, a toujours dans les 120 / 80 depuis des années (elle me dit que je ne lui fais pas d’effet), : la PA s’inscrit (comme disent les cardiologues) à 120 / 80. J’arrête l’ARA2.
Dysfonctionnement de la médecine du travail (155).
Madame C, 24 ans, « revient vers moi » comme on dit dans le discours administratif, après qu’elle a consulté le médecin du travail. Elle travaille comme secrétaire administrative dans une usine Seveso depuis quelques mois et elle s’inquiète car elle tousse, présente une rhinite et se demande, elle a un passé allergique, si les fumées et les émanations ne seraient pas en cause. Le médecin du travail ne la rassure pas en lui disant qu’il ne sait pas ce qui « sort » des cheminées car la direction ne veut pas lui en faire part. Il s’inquiète également des ouvriers qui travaillent à la déchetterie mais, a priori, il ne fait pas grand chose. En revanche il a conseillé à « ma » patiente de consulter un ostéopathe car elle se plaint de quelques lombalgies (que je dirais banales). 
La médecine fonctionne plein pot.
Qu’on se rassure, j’ai des trucs dans ma musette pour la médecine générale et pour l’hospitalisation privée.
(Illustration : Un monde sans pitié – Eric Rochant – 1989)

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Pour une refondation de la médecine (générale). Réflexion 1.

La médecine générale française en tant que spécialité est au point mort, c’est à dire que les publications sont rares et, le plus souvent, inintéressantes car descriptives et non réflexives sur un corpus qui n’est le plus souvent qu’un dégradé des publications universitaires.
Les autorités s’en moquent et privilégient deux aspects de la médecine éloignés du corpus : la médecine technique et la médecine préventive technique.
Les autorités s’en moquent car elles sont dominées en ce domaine par les experts non généralistes nommés par les autorités (cercle « vertueux » du pouvoir) dont le seul objectif est de garder ses privilèges, ses prébendes et ses titres honorifiques. Elles constatent donc que le nombre de médecins généralistes va diminuer dans les années prochaines. La seule incertitude est la date où les autorités vont s’en rendre compte et faire porter la responsabilité sur les médecins généralistes eux-mêmes.
Les médecins généralistes ont aussi l’air de s’en moquer, les débats portant sur les honoraires, ce qui n’est pas inintéressant, sur la façon de les gagner, encore moins inintéressant, mais quid des fondements théoriques ?
Je rappelle que la médecine générale est une institution sociétale, qu’elle peut disparaître en tant que tel si le contenu de ses interventions devient inutile pour les citoyens non malades et malades. Si la médecine générale peut être pratiquée par des non médecins généralistes, je ne dis pas en théorie mais en pratique dans l’esprit du public : elle est morte.

Refonder la médecine générale semble bien présomptueux.
Surtout si elle émane d’un seul médecin.

Tous les experts de la médecine générale poussent déjà des cris et s’arrêtent de lire.  

Les sociétés savantes de médecine générale ne s’interrogent pas sur le contenu de leur travail mais s’exaspèrent du fait qu’elles ne soient pas reconnues et qu’on ne leur donne pas les moyens de continuer à travailler.
La chapellisation du travail en médecine générale qu’on peut appeler par optimisme la diversité ne favorise pas les choses.

Il me semble que la définition d’un corpus est le préalable.
Tant que la médecine générale ne sera que la déclinaison topographique et non institutionnelle de la médecine académique,
tant que la médecine générale ne s’organisera pas elle-même en spécialité indépendante de la Faculté où n’existent ni les compétences ni les pratiques pour la constituer,
tant que la médecine générale sera inféodée à l’enseignement universitaire non généraliste lui-même inféodé aux pouvoirs publics et à l’industrie,
tant que les politiques publiques ne pourront se reposer sur une pratique théorisée et non fondée uniquement sur le consumériste santéal de la clientèle,
tant qu’une réflexion antérieure sur la place de la médecine générale dans la société ne sera pas menée et que la technicité sera mise en avant et ne pourra mener que dans une impasse,
tant que la Faculté sera liée aux intérêts de l’industrie pharmaceutique, aux marchands de matériel de diagnostic et de traitement, tant que les éléments de préparation au fameux ECN (Examen Classant national) seront influencés par des conférences de consensus d’émanation industrielle,
tant que les médecins généralistes continueront de se former et de se reformer avec l’aide de l’industrie…

C’est pourquoi je propose une Assemblée Constituante qui serait le prélude à un Congrès fondateur. Une Assemblée Constituante qui permettrait de dégager les thèmes de réflexion, de recherche, de praticité, concernant le corpus généraliste avec une réflexion épistémologique préalable, une réflexion sur les liens que la médecine générale peut ou doit entretenir avec les pouvoirs publics, l’industrie et la politique, liens et conflits d’intérêts, participation aux commissions, réunions, colloques qui définissent la politique de Santé Publique.

Cette Assemblée Constituante sera numérique et décentralisée. Comme le futur Congrès de médecine générale.
Je conçois que cette proposition puisse paraître incongrue puisque je n’appartiens à aucune formation académique ou associative ou syndicale mais il est temps, à l’aube de la disparition des médecins généralistes, que nous mourrions « guéris ».
je ne fais pas preuve d’angélisme et ne pense pas que la majorité des médecins généralistes soit vertueuse, loin de là.
Mais c’et en analysant les faits les plus récents, les évolutions les plus importantes de ces dernières années qu’il est possible de se rendre compte que c’est une information non spécialiste (il existe parmi les spécialistes des francs-tireurs et des lanceurs d’alerte comme dans le cas du dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA, du dépistage du cancer du sein par mammographie) comme il existe des spécialistes qui ne « croient » pas à la vérité officielle mais, convenons-en, ce sont des médecins généralistes qui ont mené le combat contre les THS, contre les dits anti-Alzheimer, contre le PSA, contre la mammographie, contre le tamiflu, contre la vaccination généralisée contre la grippe, contre la supplémentation en fluor chez le nourrisson, contre les glitazones, et cetera…

Profitons de ces compétences et refondons notre spécialité.
Ce sont nos réflexions et nos publications qui nous feront avoir du poids dans l’enseignement universitaire, ce sont elles qui pourront faire que les cours de Faculté ne soient pas dominés par des patrons arrogants niant la Santé Publique, écrivant leurs cours sous la dictée de l’industrie, se cooptant pour participer aux conférences officielles de consensus où l’incompétence se dispute parfois à la concussion.

Ce n’est pas un manifeste.
C’est une prise de conscience désespérée de notre isolement.

A bientôt (voici la suite LA)

(Illustration : Les États généraux se réunissent le 5 mai 1789 à Versailles, dans la salle de l’hôtel des Menus Plaisirs.)

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Que peut-il se dire dans un cabinet de médecine générale ? Histoire de consultation 152.

Quand je raconte en privé (en famille ou avec des amis) ce que je dis entendre et ce que je dis dire lors de consultations de médecine générale, mes interlocuteurs poussent des cris. Ce n’est pas possible de raconter sa vie de cette façon, disent-ils à propos des malades, moi, rajoutent-ils, je n’imagine même pas raconter de telles choses à mon médecin.
Avec le temps j’ai fini par m’y faire. Mes consultations, c’est mon espace privé, c’est un lieu, en théorie, où les patients devraient se sentir bien, même s’ils sont malades, où ils pourraient s’exprimer sans crainte. Je ne dis rien de ce que disent mes proches, je ne commente pas les commentaires. 
A d’autres moments, en entendant ma famille ou mes amis me raconter ce qu’ils disent que leur médecin leur a dit et / ou conseillé, je suis étonné de l’intimité des propos et des « conseils » donnés par le médecin, non, selon moi, en tant que médecin (il faudra qu’un jour nous éclaircissions la notion de « ce qu’est un médecin » d’un point de vue sociétal et, plus particulièrement un médecin généraliste), mais en tant qu’homme ou femme ayant en théorie une expérience de la vie ou des autres. Mes propos sont vagues parce que je ne sais pas comment définir le type des propos rapportés et probablement tenus par les médecins des membres de ma famille ou de mes amis et me demande comment eux, si prompts  à se moquer des propos de mes patients, peuvent accepter que leurs médecins leur tiennent de tels propos de café du commerce touchant à l’intime.
Sur ce blog, Dr Bill a écrit les commentaires suivants : 
Les propos de m bronner me font penser à une réflexion que je me suis faite il y a longtemps: le cadre de la médecine générale est un théâtre d une incroyable liberté qui échappe à tout controle. 
Et Martine Bronner a répondu ceci que je cite en partie mais que vous pouvez retrouver in extenso ICI :
mais qui peut prescrire des toxiques et en user, peut maîtriser, commander aux rêves…toucher à l’Interdit. Et qui connait l’intime,le corps réel,celui que seul le mari ou la femme peut connaître…sans compter l’autre intimité, celle de l’histoire du corps de ce patient. Même pour se marier, pour ce lien social hautement symbolique, la preuve en est ce qui se passe en ce moment, même là il faut passer chez le généraliste! 
C’est le mystère de la médecine générale. Non ?
Je voudrais également dire ceci qui a un rapport très fort avec cette intimité de la consultation de médecine générale : les médecins ont tendance à trop s’exposer. Ils ont tendance à trop en dire, non pas tant mais aussi, comme on l’a vu plus haut, en prodiguant des conseils plus ou moins éclairés, mais en disant sur eux-mêmes. « Et vous, docteur, vous allez où en vacances ?… Vous avez des enfants ?… Et elle fait quoi, vot’dame ?… » Car le consulté en puissance a besoin de savoir, au delà du diplôme de médecine qu’il sait que vous avez obtenu (mais pas toujours dans quelles conditions), à qui il parle. Mes patients d’origine africaine, qu’il s’agisse du Maghreb ou de l’Afrique sub saharienne, sont habitués à connaître les parents de leur voisins, leurs cousins, leur famille, d’où elle vient, ce qu’elle fait,  à demander de leurs nouvelles en les citant un par un, ce pourquoi les retrouvailles sont parfois longues, mais le futur consulté européen a également besoin de repères s’il parle de sa femme (de son mari), de ses enfants, petits-enfants ou grands-parents : le consultant, quel est son statut de père, de mère, de parents ou d’enfants ou ses préférences sexuelles ? Toby Nathan, l’ethnopsychiatre, rapportait une consultation qu’il avait eue avec un Africain où, après lui avoir posé une question sur sa famille, celui-ci lui avait demandé de façon presque agressive : « De quel droit me poses-tu ces questions ? Je ne te connais pas. Je ne connais pas ton père, ta mère, tes grands-parents, je ne connais pas l’histoire de ta famille, ce que font tes enfants, quel métier ils exercent et toi, comme cela tu me poses des questions sur ma femme. Mais de quel droit ? « 
La médecine occidentale touche à l’intime, je ne parle pas seulement du toucher, du palper mais de l’intime cérébral, la vie amoureuse, professionnelle, sexuelle, parentale, les médecins se sont introduits dans les chambres à coucher avec l’accord de la société. Les patients y sont prêts quand ils parlent en consultation de l’échec scolaire de leur enfant, de leur peur de la mort, de leur impuissance, de leurs envies, de leurs rapports non protégés, mais cette intimité a une réciprocité, connaître aussi l’intimité du médecin, voire ses idées politiques, sa façon de manger, fume-t-il (elle), baise-t-il (elle) et avec qui, combien a-t-il d’enfants, en quelle classe. Et nombre de médecins se laissent aller à des confidences (transferts, contre-transferts) sur leur propre vie comme s’ils devaient se justifier : il faut avoir eu des enfants pour faire de la pédiatrie, il faut être marié pour parler de la sexualité dans le mariage, et cetera. Ne pas se livrer est la meilleure façon de ne pas faire de burn out.
Et je vous le dis tout de suite : 34 ans de médecine générale rend la vie du médecin généraliste presque transparente pour ses patients. C’et pourquoi, par exemple, j’ai toujours refusé de mettre des photos de mes enfants dans mon cabinet car c’est eux que je ne voulais pas exposer aux regards. Mais j’en ai souvent trop dit et je l’ai toujours regretté.
Histoire de consultation 152. 
Monsieur A, 68 ans, vit entre la France et le Maghreb où il est né. Ancien ouvrier de chez Renault, il a désormais la nationalité française. Des élections cantonales partielles ont eu lieu les deux dimanches précédents et le représentant de l’UMP, qui avait été condamné, entre autres, à une période d’inéligibilité de 6 ans pour corruption passive et abus de biens sociaux, a été élu. Pierre B*** a même été élu facilement au deuxième tour alors que le nombre des votants était très faible (72,5 % d’abstention). Peu importe. Les conversations que j’ai eues avec les patients m’ont appris qu’il y avait eu un fort vote d’origine immigrée pour le futur conseiller régional alors que dans le Val Fourré même Sarkozy avait fait de très petits scores aux présidentielles. Ainsi, dans les élections locales, il n’y a pas que la gauche qui espère capter le vote des immigrés, fussent-ils, ici, Français.
Le patient : Moi j’ai voté B***, il a fait de belle choses ici.
Docteurdu16 : Il a quand même été pris les doigts dans le pot de confiture.
La patient : ils le font tous, docteur. Et d’ailleurs, je n’aurais pas voté pour la socialiste avec leur truc sur le mariage pour tous.
Docteurdu16 : Oups ?
Le patient : Ben oui, docteur, le mariage, c’est un homme et une femme, vous n’êtes pas d’accord ?
Docteurdu16 : Heu, moi, vous savez, le mariage pour tous, je n’étais pas contre. Mais pour vous, Monsieur A, le mariage, c’est quand même un homme et deux femmes…
Blanc sur la ligne. Il hésite et part d’un grand éclat de rire.
Le patient : Vous êtes au courant ?
Je suis au courant.
(Monsieur A, 68 ans, a une femme en France, des enfants et des petits enfants et il s’est marié l’an passé religieusement dans son pays avec une jeunesse d’à peine 30 ans — source familiale)
Des sources locales m’ont confirmé le vote massif des Français musulmans de mon coin pour le futur conseiller régional en raison du mariage pour tous. Dégâts collatéraux que ne dénonceront jamais les socialistes pour attitude politiquement correcte avancée.
Les journaux parlent-ils de cela ?
(Illustration : Georges Duhamel – Médecin, écrivain français. 1884 – 1966. L’inventeur du Colloque Singulier)

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Billet d’humeur : voici revenu le beau temps.

Comme dans la fameuse chanson de Brassens, « Parlez-moi de la pluie et non pas du beau temps… » je regrette le mauvais temps et ses sobres vêtements, ses corps cachés et ses températures tempérées.

Depuis quelques jours, les corps se dénudent dans la rue. Voici qu’apparaissent :
  1. Les t shirts, conforama, paul smith, la vie du rail, auchan, humoristiques (je suis moche et toi ?, suis-moi, gloups,…), quechua,
  2. les marcel petit-bateau, fluo, quechua,
  3. les pantacourts, unis, à carreaux, à rayures, à poches, serrés, larges, sans forme, quechua,
  4. les shorts larges, moulants, rapiécés, taille basse, en jeans, quechua,
  5. les bermudas dans le même métal, 
  6. les nus-pieds,
  7. les sandales,
  8. les tongs, 
  9. les birkenstock d’été ou mules (il existe en effet des sandales d’hiver), 
  10. les sandales arpena 50 de quechua (élues mochetés de l’année)
  11. les chaussures bateau,
  12. les pieds nus dans les mocassins, todds, fairmount, quechua
  13. les pieds nus dans les New Feel,   
  14. les décolletés montrant les seins, les dos ou le poitrail, 
  15. les jambes blanches  tout comme les jambes poilues et blanches, 
  16. les orteils, vernissés, mycosiques ou rongés,
  17. les varices, sur les mollets et sur les cuisses, 
  18. les traces multiples de bronzage,
  19. les coups de soleil,
  20. les auréoles sous les bras,
  21. les costumes cravates qui suent,  
  22. les crèmes bronzantes qui puent, 
  23. les ventres avachis qui débordent de partout,
  24. les peaux bronzées tendues comme des vieilles peaux,
  25. les maillots de bain utilisés comme sous-vêtements,
  26. les seins nus,
  27. les torses dans le même appareil,
  28. les fesses nues,
  29. les muscles quechua, …
Il y a bien sûr les beaux mecs, les gosses beaux et les vieux beaux, et les belles filles, les superbes femmes, les femmes mûres, les grands-mères qui n’ont pas vieilli, mais ceux-là ou celles-là, c’est plaisir des yeux. Même Quechua.
Le beau temps revenu est celui de l’hystérie moderne qui se déchaîne, l’hystérie de se montrer, l’hystérie de pousser des cris en public, l’hystérie de montrer ses poils de torse, sa raie des fesses, sa barbe naissante ou sa barbe dure, ses tatouages, vrais ou faux, ses slips, ses strings, ses chaînes en or, en argent, en plaqué, ses bobs, ses casquettes, à l’endroit, à l’envers, ses chapeaux en papier, en paille, son Tour de France, l’hystérie d’exister, de se chercher en montrant tout de soi et n’importe quoi comme si Meetic ne suffisait pas, qu’il fallait faire du speed looking dans la rue, pour ne rien rater des plaisirs de la vie.
Mais il y aussi les idiotes voitures qui sortent de leurs trous, ces débiles voitures qu’on appelle décapotables qui permettent de bouffer de la pollution avec plaisir, bientôt des e-décapotables avec pollution moins dosée, ces voitures où les occupants regardent bien si on les regarde, et les voitures capotées ou décapotées, vitres ouvertes avec de la musique débile qui s’en échappe, à fond la caisse, il est rare que les variations Goldberg soient entendues à fond sur le trottoir d’en face, même jouées par Glenn Gould, les variations Gouldberg, l’air conditionné en prime, et les bras pendus aux portières, les enfants qui sortent la tête…

Sans compter les transports en commun non climatisés, les odeurs, les souffles, la sueur, le nylon mouillé et le coton qui date de la veille, et l’entassement.

Et les peaux rouges, les cloques, les piqûres de vives, les stigmates de méduses, les quatrièmes orteils cassés sur les plages, les ophtalmies, les insolations, les cuites, les allergies de contacts, les piqûres de moustiques ou les morsures d’araignées, les brûlures de réchaud, les enfants qui se noient dans les piscines, les bébés qui se déshydratent, les EHPAD qui suffoquent, les chambres d’hôpital plein Sud sans air con, les hématocrites qui flanchent, les sodiums qui se diluent, le serum physiologique en sous-cutané et… tout ce que j’ai oublié.

Je n’aime pas la chaleur.

(Illustration : pantacourt SUPPLEX (R) respirant)

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Il faudra un jour que je comprenne pourquoi une jeune femme de 27 ans consulte pour un rhume.

Cette phrase que j’avais écrite dans un dernier billet (ICI) a choqué une consoeur sur le Forum Lecteur Prescrire (LecteurPrescrire@yahoogroupes.fr) réservé aux abonnés de Prescrire mais où l’inscription est libre, sans rapports avec la Revue et où les propos ne sont pas modérés (dans les deux sens du terme). 

Cette question est fondamentale, selon moi, si l’on veut comprendre les enjeux de la médecine générale et de la médecine en général.
Il est nécessaire, bien entendu, de s’entendre sur les pré requis de mon propos avec lesquels ma consoeur est peut-être d’accord ou pas d’accord.
  1. Excès de médicalisation de la vie (un pet de travers mérite une consultation)
  2. Excès de médicalisation des symptômes (un rhume « guérit » tout seul en une semaine et en huit jours après consultation d’un médecin)
  3. Excès de prescriptions inutiles (un symptôme, un ou des médicaments)
  4. Excès d’arrogance médicale (profiter de ce rhume pour parler d’autre chose)
  5. Excès de dramatisation de la santé (si vous avez un cor au pied, consultez vite votre médecin)
  6. Excès de recherche de la bonne santé (l’hédonisme comme principe de la vie)
  7. Excès de réquisition des médecins pour des faits banals  de l’existence (désamour, panne d’oreiller, rupture…)  
Cette jeune femme a pris rendez-vous parce qu’elle était gênée par son rhume. Elle ne venait pas non plus pour me demander un arrêt de travail (c’est pour répondre à l’objection classique de ceux qui pensent que le médecin généraliste est un distributeur automatique d’arrêts de travail, ce qui, parfois, n’est pas tout à fait faux).
Ma consoeur argue que le médecin généraliste ne peut pas faire que de la « grande » médecine et que c’est là le « charme » de notre exercice que de recevoir ce type de malades. Elle dit également que si l’on ne reçoit plus les malades qui ont un rhume la suppression des médecins généralistes est prévisible.
Encore une fois, et ma consoeur le sait aussi bien que moi, la pratique de la médecine générale signifie longitudinalité de l’action (sans compter la rare transversalité : faire des points de suture ou voir une fois un malade que l’on ne reverra plus) et donc, je mets un millier de guillemets « éducation » du citoyen.
La patiente à rhume n’a rien à faire dans mon cabinet.
Je persiste.
Cela ne signifie pas : Délégation des tâches. Cette délégation des tâches me rend fou. Le champ de la médecine étant de plus en plus vaste et les médecins refusant de le dire, ils se débarrassent de ces tâches prétendument subalternes sur des tâches (mais ils ne le disent pas, ce n’est pas correct socialement, ils disent les merveilleuses infirmières et aides-soignantes qu’ils méprisent toute l’année en leur laissant les tâches subalternes)… 
Prenons l’exemple de la mesure de la Pression Artérielle. Le rêve de tout médecin qui-a-fait-huit-ans-d’étude c’est de ne plus avoir à la mesurer. Et de citer les merveilleux cabinets de médecine générale du Royaume-Uni avec secrétariat, infirmières, aides-soignantes, assistantes sociales, démonstratrices de prise de ventoline, rendus possibles grâce au NHS tout puissant où une paramedic mesure la PA avant que le médecin du haut de sa splendeur ne fasse le diagnostic d’HTA ou ne renouvelle le traitement anti hypertenseur ou ne le modifie. Les automesures sont arrivées : le patient intériorise sa maladie ou sa prétendue maladie et rend son anxiété plus ou moins palpable… La délégation des tâches est passée du médecin à l’infirmière et s’est retrouvée chez le patient. Des études montrent certes que la prise de PA répétée par des infirmières diminue les chiffres de PA et le nombre d’hypertendus potentiels détectables par les médecins (mais les nouvelles recommandations européennes dont je ne vous donne pas le lien tant je n’ai pas envie de leur faire de la publicité, abaissent encore les objectifs tensionnels, la différence entre non hypertendu et patient mort régressant comme peau de chagrin, recommandations, comme vous vous en doutez, qui ont été rédigées par des experts non pas dénués de liens d’intérêts, on sait que seuls les experts invités dans les congrès et prêtant leur nom à des articles qu’ils n’ont pas écrits sont de vrais experts connaissant la question, mais des experts tellement pétris de liens d’intérêts qu’ils sont incapables de se rappeler qui les a nourris) mais aussi que la prise répétée de la PA augmente le nombre des médicaments anti-hypertenseurs prescrits. On voit que rien n’est simple et que dans l’auberge espagnole appelée également traitement de l’Hypertension, chacun peut apporter ses croyances, ses normes et ses traitements. Il existe même, désormais, ce sont les hypertensiologues qui l’ont créée (on remarque que plus les médecins se spécialisent et plus la conscience de leur ridicule s’éloigne d’eux) une consultation d’annonce pour l’hypertension ! Et je me rends compte que ce n’est pas récent : cela avait dû m’échapper en décembre 2012 : je dois m’y mettre. Nul doute que cette consultation d’annonce sera au programme du futur ECN, catégorie rigolade.
Mais la délégation des tâches, c’est aussi le credo de l’Eglise de Dépistologie. C’est pourquoi les pharmaciens, dont les syndicats doivent être très forts par rapport aux nôtres (ils ne perdent pas d’argent en vendant des génériques, par exemple), voient le champ de leurs compétences élargi : surveillance de l’INR (on comprend immédiatement le lien d’intérêt : compenser par le paiement d’une surveillance jusque là gratuite effectuée par le médecin généraliste le manque à gagner de la non prescription par ces mêmes médecins des Nouveaux Anti Coagulants, appelés NAC, qui n’ont pas besoin de surveillance, on ne rit pas, et qui sont très chers et rapporteront une marge plus importante aux pharmaciens… Si vous ne me suivez pas, demander à votre gériatre préféré qu’il vous prescrive une IRM pour savoir si vous ne couvez pas un Alzheimer), dépistage du diabète, des maladies cardiovasculaires, de la grippe, des angines à streptocoques, et cetera (voir ICI et LA).
Revenons à notre consoeur.
Quest-ce que risque cette jeune femme de 27 ans, hormis le désagrément d’être enrhumée ? Une septicémie ? Une déviation de la cloison nasale ? Passer à côté d’une allergie ? 
En passant chez le médecin elle risque surtout qu’on lui prescrive du Derinox ou du Rhinadvil.
En passant chez le pharmacien elle risque qu’on lui prescrive de l’Aturgyl ou de l’Actifed.
Voilà.
Un dernier point sur la médecine générale longitudinale : je dis à ma patiente et dès son plus jeune âge, ou je le dis à ses parents, qu’un rhume ne mérite pas une consultation, qu’un rhume se soigne tout seul, qu’elle achète des mouchoirs en papier et qu’avec un peu d’eau de mer cela devrait aller mieux. Et le Nombre de Malades A Ne Pas Traiter (NMNT) va augmenter : voir ICI. N’est-ce pas le but de la médecine générale en ces temps de sur consommation tout azimuts ?

Bon, à ce moment, j’envoie le texte à ma consoeur pour lui demander, d’abord, si elle accepte que je publie sa participation involontaire et, ensuite, si elle a des commentaires à faire et / ou si je peux publier le billet tel quel. Elle me répond longuement et me dit que le jour où elle a lu le billet elle a vu des malades lourds et éprouvants et qu’elle n’a en revanche pas vu de rhume. Et qu’elle n’aimerait pas que les politiques pensent (mais ils le pensent déjà) que la médecine générale, c’est le rhume.
Bon, elle a accepté.
Et vous, que pensez-vous du mystère humain qui fait qu’au vingt-et-unième siècle, une jeune femme de 27 ans consulte pour un rhume ? C’était la question de Ch M.

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Un samedi ordinaire (pas tant que cela) en médecine générale. Histoires de consultations : 148 à 151.

Pour ceux qui pensent que la médecine générale est fichue (en sachant que la médecine générale ne peut disparaître immédiatement en l’état actuel de notre vécu sociétal mais que les médecins généralistes en tant que tels sont en train de s’éteindre à petit feu), voici une matinée comme presque une autre.

Histoire de consultation148  : Grande joie et petite lassitude. 
Monsieur A, 19 ans, a déposé la veille son carnet de santé et l’imprimé délivré et annoté par une infirmière de la fac (cela s’appelle la délégation des tâches, l’administration se substituant au médecin traitant, et cetera, et cetera) au secrétariat pour que je lui prescrive les vaccins nécessaires pour entrer en médecine. Ce genre de trucs, ça me fait râler (déposer un carnet de santé pour que je prescrive des vaccins) mais cela me permet d’éviter une consultation de plus (1). 
Mais aujourd’hui, à propos de Monsieur A, j’ai deux réactions : une de grande joie et une de petite lassitude.
GRANDE JOIE : Monsieur A, que j’appelle par son prénom, A, que je tutoie depuis l’enfance (son premier vaccin à deux mois), a réussi médecine à son premier concours dans une des facs les plus difficiles de la région parisienne. Issu de l’émigration africaine, son père était OS chez Renault, sa mère est femme de ménage, vivant en résidence universitaire, sans contacts, sans relations, cinq frères et soeurs, un appartement trop petit, il a réussi. Chapeau ! C’est l’exception qui confirme la règle : il a réussi à émerger de la médiocrité de l’école de la République qui reproduit les inégalités sociales en ne valorisant pas les bons éléments. Les écoles du Val Fourré, là où j’exerce, sont une catastrophe culturelle et éducationnelle. Je m’en rends compte tous les jours. Je ne critique pas les enseignants qui font ce qu’ils peuvent, je ne critique pas les parents qui font ce qu’ils peuvent, je ne critique que notre société inégalitaire qui court à la catastrophe. Car, je l’ai déjà dit ici, que les classes moyennes inférieures et supérieures pensent encore que leurs enfants vont s’en sortir, en payant, en les inscrivant dans des établissements prétendûment réputés, et qu’ils se moquent des enfants de la classe ouvrière immigrée ou pas qui vivent dans le ghettos, passe encore, enfin, mais ils ne se rendent pas compte que leurs enfants sont, à un autre niveau dans la même galère éducationnelle, dans le même fatras psycho-pédagogique, dans la même galère qui, sous prétexte de modernité, entraîne encore plus de concurrence, de stress, tant et si bien qu’à la fin de leurs études secondaires les enfants des classes supérieures se demandent encore ce qu’ils ont fait à l’école, leur seul souci étant de reproduire le modèle social… mais que les gens dits de gauche ne comprennent pas dans quelle impasse notre société se trouve et qu’au nom d’idéaux respectables mais dont la praticité est mortelle ils conduisent les enfants des ghettos au chômage et au déclassement, cela, c’est plus mystérieux. A moins, bien entendu, que le seul objectif des personnels de l’Education Nationale soit de favoriser leurs propres enfants pour qu’ils fréquentent les mêmes grandes écoles que els enfants des classes supérieures… (2) 
C’est une grande joie car je n’y croyais pas beaucoup quand il m’a annoncé, l’an passé qu’il allait s’inscrire en fac de médecine et dans cette faculté. J’ai même failli le décourager. Bravo.
PETITE LASSITUDE : Monsieur A a déposé son carnet de santé et les instructions de l’infirmière du service médical afin qu’il puisse s’inscrire. Bon, nous connaissons, nous les médecins, quels sont les vaccins obligatoires pour pratiquer les professions de santé, et y compris la vaccination contre l’hépatite B dont je vous ai déjà parlé ICI ou LA. La nouveauté, c’est que désormais les imprimés recommandent fortement la vaccination contre la varicelle même si le carnet de santé déclare que l’impétrant l’a déjà eue. Une sérologie est demandée pour l’hépatite B et pour la varicelle. Pour la varicelle ? Les Floret et compagnie sont en train de gagner leur pari sur les vaccinations, le pari de Big Vaccine. La délégation administrative des tâches fait le reste. je vous dis qu’on n’a plus besoin de médecins.
Histoire de consultation 149 : La médecine d’urgence spécialisée dans le commerce.
Monsieur B, 56 ans, avait mal au genou il y a cinq jours. Il est allé de son propre chef et en urgence  dans une clinique de mon coin où il a été « vu » par un orthopédiste que j’aime bien. Il revient aujourd’hui avec le résultat des courses et moins 360 euro sur son compte en banque. L’orthopédiste lui a fait fait faire des radiographies simples, une IRM et un échodoppler veineux. Ce qui a été réalisé dans la même après-midi (un coup de bol pour le malade ou une catastrophe sanitaire ?). Je le vois ce jour avec des radiographies des genoux normales, une IRM sub normale, et un échodoppler qui montre un « probable kyste poplité rompu ». Bon, pour l’instant, ça va. Il y a autre chose, il me tend aussi un papier pour que je vérifie ses plaquettes. Normales. Accrochez-vous : le patient, qui ne souffre d’ailleurs plus de rien, est sous Lovenox alors qu’il n’y a pas de phlébite. Pensez-vous que j’ai conforté la prescription de lovenox ?

Histoire de consultation 150 : la nodulologie pulmonaire en plein essor.
Monsieur C, 73 ans, vient me montrer les résultats de son scanner pulmonaire. Demandé par le cancérologue qui le suit pour une tumeur gastrique enlevée il y a deux ans (GIST). On avait trouvé il y a six mois des nodules « douteux ». Ils ont disparu comme par miracle. Je lui ai demandé d’arrêté les benzodiazépines prescrites par sa femme (je vux dire : extraites de son stock).

Histoire de consultation 151 : Diane 35 frappe encore.
Mademoiselle D, 27 ans, consulte pour un rhume (3) et me montre en fin de consultation le courrier du (de la) dermatologue qui me dit qu’il (elle) a prescrit une bithérapie locale pour son acné après l’arrêt de Diane. Le ton est vaguement sarcastique mais j’ignore si ce dermatologue sait ce que veut dire un ton sarcastique. Je précise tout de suite aux moqueurs que je ne suis ni le prescripteur ni le represcripteur de Diane 35 et que tout s’est passé à l’insu de mon plein gré (précisons encore que je suis, vaguement, le médecin traitant). J’examine le visage de cette jeune femme qui me paraît très acceptable pour un médecin et peu agréable pour elle. Ce qui est moins drôle : le dermatologue a arrêté Diane qu’il avait prescrite mais n’a pas represcrit de pilule. La dissociation cognitive règne chez ce (cette) spécialiste. A moins, bien entendu, qu’en accord avec les experts gynécologues qui attendent cela comme la confirmation de leur science prédictive, le (la) dermatologue veuille que le nombre d’IVG augmente. J’ai prescrit Minidril à Mademoiselle D. Je n’ai rien écrit au (à la) dermatologue.

Notes.
(1) Il y a, dans un autre genre, les patients qui déposent leur dossier MdPH (invalidité ex cotorep) en disant sans rire à la secrétaire : « Le docteur, y peut le remplir vit’ fait, j’en ai besoin pour demain… » Bien entendu je ne remplis les 4 pages serrées du document que si le malade a pris rendez-vous au cours d’une consultation dédiée (comme disent les technocrates et les marketeurs), je ne le remplis jamais (il ne faut jamais dire jamais) au cours d’une consultation pour autre chose… Le problème vient de ce que les administratifs de la MdPH ou les assistantes sociales (je consacrerai un jour un billet à ces charmantes femmes) disent aux patients (je sais, je sais, il faut se méfier, les patients disent ce qu’ils veulent bien dire à propos de ce qu’on leur a dit…) de faire remplir le dossier par leur médecin traitant… Il y a aussi les gens qui veulent un certificat pour jouer à la pétanque, le gamin qui veut un certificat pour faire un cross pendant l’année scolaire, ça me gonfle encore plus. Et ce n’est pas la faute des « gens », c’est la faute des règlements à la khon, des clubs sportifs à qui on impose des certificats de merdre, des écoles qui s’imposent à elles-mêmes des contraintes qui n’ont aucune justification ni administrative ni médicale… Et, comme vous pouvez le remarquer, ce n’est pas la CPAM qui impose, c’est la société civile ultra médicalisée pour rien du tout…
(2) Pierre Bourdieu, l’icône de la sociologie moderne, a écrit que l’orthographe était un moyen de sélectionner les élites et l’élite de l’Education Nationale, Philippe Meirieu en tête, a donc décidé de la supprimer, ce qui n’a fait qu’aggraver la situation puisqu’on a dit au peuple de ne pas l’apprendre et qu’on a continué à la transmettre chez les privilégiés. En lisant Lucien Jerphagnon, j’ai eu la joie de lire un texte de Saint-Augustin de 392 condamnant la méthode globale…
(3) Il faudra un jour que je comprenne pourquoi une jeune femme de 27 ans consulte pour un rhume…

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Conseils brefs de lecture pour l’été.

L’été est, paraît-il, le moment de lire des pavés pour ne pas se prendre la tête.
Mais c’est exactement le contraire : il est plus facile de réfléchir et de prendre du temps quand on est en vacances que lorsque l’on travaille. Je vous propose des lectures de vacances, des « petits » livres et des sommes.

Ne vous attendez pas à trouver des livres récents, même si cela peut arriver.

Jose Luis Borges a dit de façon immodeste, j’imagine, lui seul pouvait se le permettre, et comme a dit je ne sais plus qui, il n’existe qu’une seule forme de modestie, la fausse, Je ne me flatte pas des livres que j’ai écrits mais des livres que j’ai lus.
Donner des conseils de lecture, c’est aussi se livrer, c’est montrer ses goûts et céder à la tentation de l’introspection.

Je ne vous donnerai pas de leçons sur les grands maîtres de l’époque moderne (la première division) mais il est temps de vous lancer dans Proust (surtout pour les filles qui le lisent moins que les garçons), dans Musil (L’homme sans qualités), dans Conrad (n’importe lequel sauf le plus célèbre Le Nègre du Narcisse), dans Kundera (qui, hors ses romans, a écrit les deux plus grands essais de la fin du vingtième siècle, à savoir L’Art du Roman et Les Testaments Trahis).
Je ne vous parle pas non plus des raretés, des oeuvres uniques comme Ulysse de James Joyce, un livre pour érudits paru en 1922, ou Vie et Opinions de Tristram Shandy de Laurence Stern paru en 1759 (le livre de la procrastination littéraire) et dont une réédition récente en collection bon marché est tout simplement épatante (avec un respect pour la calligraphie et la mise en page qui sont une des grandes nouveautés de ce roman).

Mais le plus important, n’est-ce pas, c’est la deuxième division de la littérature mondiale, ceux qui peuvent monter en première.
Je commencerais par JM Coetzee, romancier sud-africain écrivant en anglais, prix Nobel de littérature et dont un de mes amis (DB) m’a dit un jour : « En lisant deux pages prises au hasard tu sais que c’est un immense écrivain. » Je citerai deux livres de lui : Disgrace (1999) et Elisabeth Costello (2003). Mais tout est excellent. Coetzee est lisible en anglais sans problème. Un de ses derniers livres parus en français, L’été de la vie (2010), est commenté LA par Pierre Haski dans Rue89.
Un petit détour par le distingué Sandor Marai. Un blog lui est consacré : LA. Hongrois, il aurait dû, aurait pu, obtenir le prix Nobel de littérature mais c’est Imre Kertesz qui l’a eu bien après sa mort. Dommage. Tous est génial : sa façon de raconter les histoires est subtile, jamais répétitive, toujours haletante. Presque tous ses romans sont parus en collections bon marché. Mais si vous voulez un conseil : Les Braises (1942) (voir ICI) et Divorce à Buda (1935) et, si vous vous intéressez à Casanova, un des livres les plus brillants de toute la littérature mondiale sur le personnage, La Conversation de Bolzano (1940), et, si vous vous intéressez à Ulysse et Pénélope, Paix à Ithaque ! (1952).
Le grand Saul Bellow (prix Nobel de littérature en 1976). Récemment, dans la collection Quarto de Gallimard est parue la nouvelle traduction de deux romans. Le  premier, ultra célèbre, Herzog (1964) est un monument dressé à la psychopathie judéo-américaine, un torrent inventif, dépressif, sexué, qui annonce Philip Roth ou, plutôt, on se dit que Roth, après avoir lu Bellow, a gagné un temps fou pour écrire ses propres romans. Le second, La Planète de Mr Sammler (1970) est également un chef-d’oeuvre mais moins connu : quand je l’eus fini, je n’eus qu’un seul désir, le relire. Mais il est possible de tout lire ce qui est paru en français.

La Division d’Honneur Régionale (les écrivains qui ne monteront jamais en première division)
Jim Harrison. Ses romans sont tout ce que je ne devrais pas aimer : les grands espaces, la nature, la campagne, mais ses personnages sont toujours inédits. Et je vais dire le contraire : ce sont des histoires de femmes et d’hommes pas très beaux qui aiment le sexe, l’alcool et la nourriture grasse d’une Amérique populaire, des bois et des forêts, du Montana au Michigan. Certains de ses romans ont été adaptés par le cinéma, ce qui lui a permis enfin, de vivre sans soucis d’argent. Des pistes en édition bon marché : De Marquette à Vera Cruz (True North) (2004) ou Sorcier (Warlock) (1981) mais tout est « bon ». Un entretien avec lui en 1988 dans Paris Review qui donne une idée du personnage  (ICI) et un superbe article récent de Tom Bissell (LA).
John Irving. Je l’aime bien, celui-là mais il ne cesse d’écrire des livres décevants après, disons, Un Enfant de la Balle (1998), roman foisonnant qui se passe en Inde. Le Monde Selon Garp (1978) est un chef d’oeuvre. On peut voir des concordances avec les thématiques de Philip Roth dans Un Mariage Poids Moyen qui exprime la violence des rapports de couples en Nouvelle Angleterre. Si vous voulez visiter un site officiel très pro, c’est ICI.

Dans la catégorie essais, je ne parle pas rugby, Danube (1986) de Claudio Magris, écrivain triestin (une ville qui a « produit », entre autres, Italo Svevo — dont La Conscience de Zeno (1923) est sans nul doute le chef-d’oeuvre), dont l’édition de poche manque de cartes lisibles, est un livre de géographie digne du grand écrivain qu’il est.
Mensonge Romantique et Vérité Romanesque (1961) de René Girard, une introduction complexe au roman et à l’oeuvre de René Girard consacrée à la Mimesis. Il n’existe pas de livre somme qui résumerait parfaitement la Théorie Mimétique, il est souhaitable de commencer par lire La violence et le Sacré (1972) puis des Choses cachées Depuis la Fondation du Monde (1978). Un site français peu critique diffuse sa pensée (LA)  mais aussi une fondation californienne (LA)
Si vous êtes intéressé par la faillite des grands systèmes la lecture critique d’Ivan Illich est utile et notamment pour prendre conscience de la perte d’autonomie des citoyens par rapport à la médecine, à l’enseignement, aux transports. La Nemesis Médicale est parue dans les oeuvres complètes tome 2 mais un peu lourd à emporter sur la plage.
Un petit dernier pour la plage : Et si l’Amour Durait de Alain Fienkelkraut, grand rothien devant l’Eternel mais pas seulement (grand kunderien également), qui est un livre de commentaires littéraires  savoureux et intelligents sur La Princesse de Clèves, Ingmar Bergman, Professeur de Désir de Roth et l’Oeuvre de Kundera paru dans La Pléiade.

Mais, me direz-vous, qu’ai-je fait de Philip Roth ? Mon ami CL est derrière mon épaule et m’incite à ne pas l’oublier. Comment aurais-je pu l’oublier ? Que dire qui n’ait été déjà dit sur ce géant des lettres américaines (un poncif) ? La liste de ses ouvrages est importante. Voir le site officiel et académique qui lui est consacré : ICI. Disons que ce que je préfère chez Roth ce sont ses disputes avec ses femmes / maîtresses, ce sont les scène de ménage les plus réussies et les plus cruelles de la littérature moderne. Ses héros, qui ne sont, on l’a deviné, que ses moi divers, l’oeuvre de Roth étant, de mon point de vue, une vaste autobiographie en temps réel, une sorte de journal intime romancé, sont les amants / maris juifs de femmes qui ne peuvent être que goys (un des personnages de Roth a expliqué quelque part que les femmes juives sont trop prévisibles, depuis le verre cassé le jour du mariage jusqu’à la bah mitzvah des enfants), des femmes qui sont aussi les interprètes du féminisme activiste américain et la seule chose qu’il attend d’elles c’est qu’elles finissent, pour clore le cercle, qu’elles le traitent de « sale juif ». On comprend mieux pourquoi le lectorat féminin a du mal avec cette littérature pour garçons. Sans rire, le meilleur livre de Philip Roth, et je sens que je vais me faire taper dessus, c’est Opération Shylock (1993) : il aborde toutes les problématiques rothiennes : la judaïté ethnique, le sionisme, les femmes, la maladie. Son double prône le retour des Juifs d’Israël en Europe. Etourdissant. Mais pour les vacances, son monument de dérision ironique : Portnoy et son Complexe (1969). Rappelons que Philip Roth et Milan Kundera sont liés par une grande amitié littéraire et intellectuelle.

Bon, je me rends compte que je n’ai pas cité grand chose, rien de français, rien de récent, je dis simplement que j’aime beaucoup le Ravel (2006) de Jean Echenoz ou L’Adversaire (2001) d’Emmanuel Carrère.

Copinage (sincère) : La brutalisation du Corps féminin de Marc Girard (ICI) et No Pasaran Endgame de Christian Lehmann (LA).

Que les auteurs que j’ai oubliés me pardonnent : je les ai peut-être lus.

(Illustration : Jim Harrison, né en 1937)

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Dire non à la chimiothérapie. Histoire (posthume) de consultation 147.

Un article tout frais de des Spence, médecin généraliste écossais, que j’aimerais connaître IRL (in Real Life), vient de paraître dans le BMJ : ICI. Cet article est remarquable et dit en peu de mots ce qu’il est possible de penser de mon propos.

Cet aspect de la médecine, les thérapeutiques compassionnelles, est un sujet grave qui secoue la relation malade médecin car elle met en jeu la vérité, la confiance, le respect, l’éthique, l’efficience, la morale commune et… l’économie.
Je voudrais raconter, à la mémoire de mon patient, Monsieur A, 68 ans, comment son histoire a contribué à ma réflexion. 
On m’a souvent posé ici ou ailleurs le problème du secret médical. Je n’ai pas demandé l’autorisation à la famille pour écrire ce billet, je lui en parlerai à l’occasion, mais je suis certain qu’elle n’y trouvera rien à redire, à ceci près qu’elle pourra s’interroger sur le fait que j’ai été aussi déroutant au risque même qu’elle n’y retrouve pas tout ce qu’elle a ressenti, mais la famille elle-même ne peut me délivrer de mon secret et, comme à l’habitude, j’écris en général sur un cas particulier de façon à ne blesser personne en veillant à ce que les transpositions, pas toujours homothétiques, soient cependant conformes à la réalité. Ou à « ma » réalité. En me référant à Louis Aragon : je tente à chaque fois le mentir vrai.
J’ai pourtant hésité à écrire ce billet car je connais trop les deux écueils majeurs de la graphomanie bloguesque : le sentimentalisme kitschéen et la victimisation du pauvre médecin qui risque sa santé physique et mentale à « bien » soigner ses patients.
Mon expérience des cancers à 95 % mortels est la même que celle de tous les professionnels de santé. Dramatique.
Vous remarquerez que je ne dis pas le nom du cancer car je me méfie : imaginons qu’une famille lise ce billet, qu’un patient lise ce billet et qu’un patient souffre de ce cancer et que la famille d’un patient lise aussi ce billet. Dramatique. On ne prend jamais assez de précautions.
Du coup la démonstration que je vais faire sera moins pertinente et plus générale. Prenons-en le risque.
Monsieur A est venu me voir en juin de l’année dernière et si je me suis égaré sur le diagnostic pendant une semaine ou deux, d’une part en raison de l’argument de fréquence, d’autre part en raison de ma tendance à ne pas vouloir dramatiser tout de suite (ma peur de la mort sans aucun doute ou ma peur d’annoncer en de bons termes un diagnostic fatal. Comme le dit Des Spence : «  Perhaps doctors are too afraid to talk about death, which we see as professional failure.« )
Quoi qu’il en soit, et après que le diagnostic eut été porté et qu’un geste radiochirurgical eut été fait à ma demande et sans passer par un spécialiste, j’ai eu la faiblesse de dire à mon patient que j’allais l’adresser à un spécialiste hospitalier afin qu’il termine le bilan et qu’il nous informe des possibilités thérapeutiques que je savais minces. Mon patient a accepté et bien qu’il ait déjà pris sa décision. Il savait déjà, il avait consulté internet, que le pronostic était catastrophique sans chirurgie (et la chirurgie avait été récusée) et, fidèle à mes habitudes, j’avais quand même entrouvert une porte, l’espoir, les 5 % de survie à 5 ans. (Je ne suis pas certain que mon attitude, laisser toujours un espoir, soit toujours appropriée mais c’est comme cela que je fonctionne, cela me rassure, je n’ai pas envie de ressembler aux techniciens froids appartenant à la culture libérale comme on les voit dans les séries américaines, et qui reflètent la « mentalité » américaine ou le medically correct, je ne sais, qui annoncent de façon sincère au patient qu’il n’y en a plus que pour trois mois, quoi que l’on fasse. Il y a aussi la technique Doctor House quittant la chambre du malade en lançant à ses collaborateurs et à la cantonnade, donc au patient, après que le traitement de la dernière chance et extrêmement dangereux, a été commencé : Prévenez-moi quand le malade sera guéri ou mort. J’avais écrit un billet très violent à propos de la mort de Patrick Roy, c’est en le relisant que je m’en suis rendu compte de sa violence, sur la « dramatique » transparence : ICI, je n’ai pas un mot à corriger).
Nous étions convenus, avant même que Monsieur A n’accepte d’aller voir le spécialiste hospitalier, un homme charmant et compétent au demeurant, que nous ne ferions rien. Monsieur A avait refusé tout traitement prétendument curatif, c’est à dire la chimiothérapie. Je reviendrai plus tard sur ce quoi nous étions convenus.
Le spécialiste hospitalier m’a adressé un courrier après la consultation de mon patient (il l’a revu deux fois en réalité à dix jours d’intervalle, la deuxième fois pour lui commenter les résultats des examens additionnels qu’il avait demandés). Ce courrier disait ceci : d’une part il confirmait le diagnostic et d’autre part il regrettait que le malade refuse le traitement. Mais il ajoutait de façon curieuse et erronée : « Il est dommage que le radiologue lui ait conseillé de ne pas se faire traiter et il serait important que tu puisses le convaincre de le faire »; alors que j’avais écrit de façon claire dans mon courrier d’adressage que le patient, en accord avec moi, refusait la chimiothérapie. Le radiologue avait dit, mais c’était déjà trop et beaucoup (et je ne commenterai pas ici les dégâts que les spécialistes peuvent commettre en croyant bien faire, tout en ne connaissant pas le patient à qui ils s’adressent, en prononçant des phrases définitives qui laissent souvent des traces indélébiles) que c’était inopérable. Le spécialiste hospitalier n’acceptait pas que le malade puisse prendre la décision à sa place. Il prônait la chimiothérapie contre toute logique et il refusait  de penser que j’étais d’accord avec « mon » malade comme si c’était lui, avec la chimiothérapie, qui apportait l’espoir. Mais il y a une autre hypothèse que j’aborderai tout à l’heure et qui, pour le coup, est tout à fait extraordinaire et impensable.
Le malade, et je tiens à préciser qu’il ne souffrait pas à ce moment, il était déjà fatigué, m’avait dit ceci : « Je en veux pas de chimio mais il faut que vous me promettiez deux choses : que je ne souffre pas et que je reste chez moi auprès de ma femme, je ne veux pas aller à l’hôpital. »
Je lui avais répondu, gêné, que je ne pouvais rien lui promettre mais que je ferai tout pour que cela se passe comme cela.
Il n’était donc pas traité, il n’avait pas de douleurs et je lui dis qu’il me paraissait important, avant que les choses aillent plus mal, je ne me rappelle plus les termes exacts, que nous prévoyions le pire.
Je m’étais rendu chez lui pour mettre tout en route et, en présence de sa femme qui fut dévouée jusqu’à la fin et avec laquelle je n’eus jamais une « vraie » conversation, elle ne me sollicita pas, elle avait l’air d’accord, elle ne me prit jamais à l’écart pour obtenir des informations qu’elle pensait ne pas pouvoir obtenir en présence de son mari, comme si elle ne voulait pas s’en mêler ou comme si elle avait trop peur d’en savoir plus, nous avions mis au point les modalités de notre engagement réciproque. En sa présence je téléphonai, comme nous en étions convenus, à la responsable du réseau de soins palliatifs à domicile (une association) avec qui j’avais l’habitude de travailler, et je tins exactement ce discours qui me semblait être le reflet de la pensée de mon patient : « Monsieur A souffre d’un cancer de ****, ne souhaite de chimiothérapie, ne veut pas souffrir et, dans la mesure du possible, ne veut pas être hospitalisé. » Le docteur B réagit au quart de tour et me fit cette réponse qui résonne encore dans mes oreilles : « Ce monsieur a tout compris. » Le docteur B le rappela dans l’après-midi et ils prirent rendez-vous avec l’infirmière coordinatrice pour qu’on lui explique ce qui allait se passer quand tout irait moins bien.
Quand je sortis de chez Monsieur A, je respirai un grand coup et je me dis, de façon surprenante : « Je ne me suis jamais senti aussi bien de ma vie, je veux dire, aussi en accord avec moi-même. »Je n’avais pas eu à mentir, ou si peu…
Monsieur A a fini par mourir, en décembre. Il a très peu souffert mais il était pudique et parlait différemment à « son » médecin, au docteur B et aux infirmières / aides-soignantes du réseau de soins palliatifs. Il a eu droit, quand le moment fut venu, à de la morphine en patch qu’il a très bien supportée, à de la morphine à action immédiate qui le soulagea longtemps lors de ses crises aiguës, à de la corticothérapie à haute dose qui fut remarquablement antalgique, à de la gabapentine que je prescrivis  en préventif et à contre-coeur sur les conseils du docteur B.
Jamais on ne commanda de lit médicalisé et Monsieur A passa deux jours hospitalisé en USP (Unité de Soins Palliatifs), les deux jours précédant son décès.
Ne fut-ce pas un peu trop idyllique ?
Voici la conclusion de Des Spence : « We need to support dignity in death, and this often means saying no to chemotherapy. There is an art to medicine—that is, knowing when to intervene but more importantly knowing when not to too.« 
Juste un dernier mot sur l’hypothèse extraordinaire et impensable : l’hôpital dans lequel exerce le spécialiste hospitalier est un centre de cancérologie accrédité. Mais en dessous d’un certain nombre de malades traités il peut perdre son accréditation. Il est donc nécessaire de ne pas « perdre » de malades.

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Pedia.doc, le type même de document / site qui n’est pas de la médecine générale.

Les avis ont été unanimes : le site Pedia.doc (ICI) est génial.

Je suis désolé de mettre les pieds dans le plat : ce site ne me convient pas.

Il s’agit même d’un problème de fond : le site Pedia.doc pose de façon cruciale la réalité de la médecine générale en tant que spécialité : telle qu’elle est enseignée et telle qu’elle n’est pas pratiquée.
Je vais m’attirer les foudres des sociétés savantes de médecine générale (encore que, vous le verrez plus loin, l’unanimité n’existe pas chez les généralistes enseignants) et de mes collègues admiratifs et impressionnés par cette somme qui diront qu’il n’est jamais content, qu’il critique toujours tout, qu’il râle tout le temps mais il faut bien que quelqu’un se dévoue : je reconnais donc qu’il s’agit d’un travail magnifique, académique et pédiatrique (hospitalier), que j’ai appris quelques trucs, que j’en apprendrai encore et que je pourrais éventuellement m’y référer, mais j’y ai vu un document pour étudiants en médecine passant un concours, un empilage de connaissances sorties de leur contexte et un esprit acritique qui m’a horrifié.
Mais si ce site peut éventuellement être un passionnant document de pédiatrie (encore que n’étant pas pédiatre je ne sais pas si c’est vraiment le cas et si les pédiatres hospitaliers ne se sont pas gaussé en le découvrant), ce n’est pas un site de médecine générale. Où est le problème, me direz-vous ? C’est le problème. Je pourrais, si j’osais, ajouter ceci : ce site est un tribut des médecins généralistes enseignants aux pédiatres académiques dans le style « On est capables de faire aussi bien que vous et on attend votre reconnaissance. »
Ce site n’est pas fait pour l’exercice de la médecine générale mais pour l’exercice de la pédiatrie hospitalière en ville. Grosse nuance.
Exagéré-je ? 
Trois aspects sont envisageables : le fond (une question d’Examen Classant National) ; la forme (un listing de ce qu’il faut faire et ne pas faire sans références explicites) ; la praticité (les outils sont oubliés ou présumés acquis d’avance).
Laissez-moi envisager quelques points :
  1. Le titre pompeux annonce un contenu qui n’existera pas : « La santé de l’enfant en soins de premier recours » et l’intitulé du site Internet n’est pas moins trompeur : « Le suivi des enfants de 0 à 2 ans ». Il eût été plus juste d’annoncer « La santé de l’enfant qui n’a pas de fièvre, qui ne tousse pas, qui n’a pas de boutons, qui n’a pas mal aux oreilles, qui ne siffle pas, …, qui n’est pas malade en quelque sorte ». Je passe également sur la formulation hasardeuse Soins de premier recours qui ne rend compte de rien mais c’est un vieux débat : nous le reverrons plus loin mais l’examen du jeune enfant entre 0 et 2 ans, c’est de la médecine de famille
  2. La page de présentation est un monument érigé au politiquement correct de la Santé Publique politique et sa vacuité est sidérale. Jugez un peu. La première phrase : « La prise en charge de la santé de l’enfant en soins de premier recours est une mission essentielle de l’offre de soins de proximité garantie à chaque enfant au sein de nos territoires. » Tous les thèmes politiques sont au rendez-vous. Le reste est du même tonneau : « prégnance« , « situation d’accueil« , « harmonisation des pratiques cliniques« , « site dédié« … On dirait un texte normatif de l’ARS qui aurait été relu par un collège d’énarques. La proximologie me rase.
  3. Sur le pré-requis de l’affaire : la consultation de médecine générale est un compromis. Elle est aussi une réponse à un questionnement (que j’ai appelé le questionnement EBM en médecine générale, EBMG, voir ICI). Quatre des points majeurs qui fondent la médecine générale (mais la liste n’est pas exhaustive) ont été oubliés par les auteurs de ce site : premièrement, la médecine générale est aussi mais n’est pas seulement une médecine de famille, c’est à dire que nous n’accueillons pas un enfant en notre cabinet, mais une famille ; l’enfant amené par son ou ses parents, nous en connaissons le plus souvent le père ou la mère qui sont ou qui ont été « nos » patients, voire même quand ils étaient enfants ou nourrissons, accompagnés par leurs parents, les  grands-parents de l’enfant actuel ; nous sommes même parfois, il est vrai que malheureusement cette pratique se perd, allés au domicile des parents et / ou des grands-parents et avons constaté les conditions de vie, la propreté ou le reste, in situ ; deuxièmement, la médecine générale est le lieu d’excellence  de la médecine transversale et de la médecine longitudinale ; pour un patient et pour sa famille qui sont suivis dans le temps, ce ne sont pas des consultations à un coup mais à plusieurs, ce qui permet de se rendre compte de l’évolution de tous les facteurs envisagés par le site ; troisièmement, la médecine générale n’est pas un lieu institutionnel, ce n’est pas un service de pédiatrie, nous n’avons pas tout notre temps, il n’y a pas de kinésithérapeute dédié (sic), d’assistante sociale dans le même métal, mais des correspondants, et elle dispose parfois d’un plateau technique restreint et le médecin généraliste a parfois une expérience interne parcellaire ou limitée (ce qui explique parfois aussi pourquoi il aime les listings)  ; quatrièmement, et je ne ferais pas l’injure aux enseignants académiques de le leur rappeler, il existe un point central dans l’exercice de la médecine générale c’est la VPP, la Valeur prédictive Positive, qui s’élève de la médecine générale vers l’hôpital ou, pour faire moins savant, le nombre de nouveaux cas (l’incidence) est basse, voire exceptionnelle et certaines maladies très rares (prévalence). Placer tous les diagnostics sur le même plan et sans argument de fréquence est un des oublis les plus fréquents des académiques quand ils parlent de médecine générale.
  4. Je prends comme premier exemple d’inadéquation académie / médecine générale, l’examen du huitième jour : le sous chapitre ‘Environnement bio-psycho-social’ (je passe sur l’interrogatoire sur les revenus des parents qui me semble assez « étonnant ») parle de l’abus sexuel (d’un enfant de 8 jours) et il est demandé d’interroger seul l’enfant… Il s’agit donc d’un copié collé pour tous les âges mais de quels âges s’agit-il ? A deux ans est-il possible de demander à un enfant qui lui a fait des avances ? Le sous chapitre ‘Prévention et dépistage demande que l’on vérifie que les tests au papier buvard ont été réalisés : il est bien rare que ces données soient fourniees par l’hôpital ou de façon parcellaire, une formation des hospitaliers serait la bienvenue ou il faudrait appeler l’hôpital à chaque fois. Les recommandations sur la vitamine K sont floues pour l’enfant allaité exclusivement au sein : jusqu’à 3 mois pour les recommandations étrangères ou jusqu’à 6 mois pour les recommandations françaises. Enfin, sauf erreur, et pardon de parler de « mon » expérience multi ethnique et multi culturelle, rien sur l’origine des enfants, rien sur les condtions d’élevage chez les Peuls, les Sri-lankais ou les Bretons. Il n’y a que des Nougaro à Toulouse.
  5. On voit donc que le listing a été réalisé de façon automatique et par un robot.
  6. Je m’intéresse d’abord à mes insuffisances : deux sujets que je connais mal et que je pratique mal pour savoir si ce site va pouvoir m’aider. 
  7. Les troubles de l’audition : leur détection commence à l’examen de 8 jours dit Pedia.doc (LA). Les problèmes : a) argument de fréquence : la surdité permanente néonatale : prévalence : 1 pour 1000 naissances (800 nouveaux-nés par an) ; b) le babymètre ne détecte que les surdités profondes bilatérales ; c) les tests suivants (Oto émissions acoustiques provoquées et poteniels évoqués auditifs)  indiqués ne sont pas pratiqués par un MG mais en milieu spécialisé. Dois-je continuer l’analyse aux différentes étapes ?  Je vous propose, pour vous renseigner, ce diaporama particulièrement bien fait et qui émane de la SFTG (Société de Formaion Thérapeutique du Généraliste) : LA
  8. Les troubles de la vision. Je n’ai rien appris que je ne sache pas déjà. Le document de la société française de pédiatrie de 2009 est beaucoup plus intéressant (bien que très incomplet pour la pratique) et il est (mal) cité par le site qui le prend en référence : ICI. Très décevant.
  9. Je m’intéresse ensuite à mes dadas (et je conseille à tout le monde de s’intéresser à ses dadas, ce qui lui permettra de juger de la pertinence du site sur les sujets que l’on connaît bien et d’en inférer sur ce qu’il est licite de penser sur les sujets que l’on ne connaît pas ou mal) à partir desquels il me sera possible de me faire une idée sur la qualité intrinsèque du document (je ne suis pas un expert mais j’ai un peu étudié la question :  les laits dits de croissance, la prévention fluorée, les vaccinations).
  10. Les laits dits de croissance (entre 1 et 3 ans) :  dans ma population « défavorisée » les laits dits de croissance sont un investissement important. Le jeu en vaut-il la chandelle ? Sur Pedia.doc on ne discute pas de cette (anodine) question. Or il est possible d’en discuter. Il y a des arguments scientifiques qui sont d’ailleurs liés aux arguments économiques (voir ICI). Ce document réalisé par le département de médecine générale de l’UFR Paris Ouest (qu’il est d’ailleurs difficile de trouver dans la jungle googlienne totalement acquise à l’utilisation des laits dits de croissance, de suite et tout le toutim) est éclairant et très bien fait et les auteurs toulousains auraient eu le bon goût de s’en inspirer : Je vous demande de le lire ! En voici la conclusion : 
    1. ce travail n’a pas permis d’objectiver de plus value des laits de croissance pour la santé justifiant leur utilisation systématique. Bien que les laits de croissance soient une source intéressante d’apport en fer susceptible d’être bénéfique aux populations carencées, leurs prix sont un obstacle d’autant que carence martiale et bas niveau socioéconomique sont intimement liés. 
  11. Les laits dits de suite (ex deuxième âge) (entre 6 et 12 mois) : mon avis est identique mais les éléments de preuves sont beaucoup moins forts en faveur de leur non utilisation. A ceci près que les Britanniques, par exemple, peuplade reculée du Nord de l’Europe, ne font pas de différence entre lait de suite et lait de croissance (aucune étude n’ayant jamais démontré aucun intérêt à utiliser ce qu’ils appellent ‘follow on milk’) et qu’ils ne proposent rien au delà de 18 mois. Que les Canadiens et les Suisses, pays du tiers-monde bien connus, ne conseillent rien à l’instar de l’OMS, ce qui devrait quand même nous faire encore réfléchir à l’exception française.
  12. La prévention fluorée. Ce sujet est délicat et compliqué car l’évaluation des risques est difficile, le suivi aléatoire et les moyens préventifs peu évidents à mettre en oeuvre. Pour le site Pedia.doc et en lisant rapidement il faut supplémenter dès l’apparition de la première dent de lait chez les enfants à risque carieux fort. Les recommandations de l’ANSM sont moins « évidentes » : LA, tout en sachant que le brossage des dents entraîne une prise systémique importante de fluor. Il est donc nécessaire de connaître la quantité de fluor dans les eaux de boisson (voir LA pour mes communes d’exercice et d’habitation), mettre le paquet sur le brossage des dents avec des dentifirces fluorés (mais l’étiquetage est assez flou et rock and roll), éventuellement « prescrire » des sels de table fluorés et pas de fluor en gouttes.
  13. Les vaccinations. Bon, vous connaissez mes positions : les instances décisionnelles de la politique vaccinale en France sont marquées par les liens d’intérêt et l’absence de prises de décisions en dehors de leur cénacle convaincu comme en témoigne le dernier communiqué du HCSP (Haut Comité de Santé Publique) sur le futur plan de vaccination contre la grippe saisonnière visant les enfants dans les écoles et remettant sur le tapis l’utilisation des vaccinodromes. Ce n’est donc peut-être pas le lieu du site pedia.doc que de discuter des avantages et des inconvénients des différents vaccins : son but est de promouvoir la politique de Santé Publique décidée. Cependant, même dans ce cadre, on remarque que la vaccination par le BCG n’est abordée  qu’à l’examen du 8° jour alors qu’il est exceptionnel en nos contrées que la vaccination soit faite en milieu hospitalier dès la naissance. 
Je ne suis pas certain de l’intérêt d’un tel site.
Ce n’est pas gentil pour les collègues qui y ont passé du temps, qui ont travaillé, probablement dur, mais  ce site est a-critique, il n’exprime aucun doute, il est normatif, ses intentions en sont que tous les médecins généralistes fassent la même chose en leurs cabinets.
Ce n’est pas possible.
Nous avons parlé de l’EBMG (l’Evidence Based Medicine Générale) dans un billet précédent (LA). Ce site fait partie de l’expérience externe et n’aborde pas l’expérience interne. 
Je voudrais, pour terminer, aborder deux sujets polémiques que je n’ai pas l’intention d’alimenter maintenant : l’alimentation des nourrissons à la demande et le moment de la diversification de l’alimentation. Ces thèmes me touchent beaucoup car, en 34 ans d’exercice j’ai dû subir les diktats des pédiatres et des puericultrices, redoutables pour faire passser les messages officiels, diktats qui, comme dans tout régime autoritaire, ont changé une bonne dizaine de fois en 34 ans.
Nous y reviendrons.
(Je remercie CL qui se reconnaîtra pour sa participation volontaire / involontaire. Le citer clairement pourrait induire qu’il est d’accord et je n’en sais rien.)
(Illustration : test de Moatti)

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    Le questionnement de l’Evidence Based Medicine est le présent et l’avenir de la médecine générale.


    L’Evidence Based Medicine est devenue la tarte à la crème de la médecine moderne, glorifiée par beaucoup (dont ceux qui ne la pratiquent pas), incomprise par la majorité (qui, par ignorance ou par paresse croit qu’il s’agit de la seule prise en compte des essais contrôlés dans la décision thérapeutique), dénigrée par la plupart qui n’en connaissent ni l’alpha ni l’omega (mais qui reçoivent la visite médicale et mangent à l’oeil dans des dîners ébats) et parfois pratiquée par eux sans le savoir, donc mal (sans réflexion sur leur pratique) et honnie par ceux qui y voient une intrusion insupportable des patients dans leur univers (ils ne connaissent des patients que leurs « agissements »). 

    J’ai déjà abordé (et je me rends compte en me relisant que ma théorie et ma pratique ont évolué, ce qui, de mon point de vue est plutôt bon signe) le problème de la signification de l’EBM en me fondant sur les textes historiques (voir ICI), une signification difficile à cerner car les Anglo-Saxons ne sont d’accord entre eux ni sur le signifié ni sur le signifiant (en anglais) ce qui explique pourquoi sa traduction en français est approximative ou insatisfaisante (ICI, et LA), j’ai aussi abordé les contre-sens que l’on commet à son endroit (l’EBM confondue avec les essais contrôlés que l’on critique LA, l’EBM comme instrument de normatisation et de normalisation scientifique et économique de l’Art médical -sic), j’ai aussi parlé de ses contradicteurs et de ses ennemis (ICI ou LA).
    Pour être positif je ne dirais pas ce que l’EBM n’est pas mais ce qu’elle est. Je ne reviendrai pas sur ses fondateurs, sur ses branches, sur ses interprétations diverses et variées mais je tenterais de proposer un modus operandi pour la médecine générale (les autres médecins se débrouilleront).
    Peu importe donc que l’on traduise EBM par Médecine par les preuves (mais on saisit qu’il s’agit d’une  synecdoque qui ne rend pas compte de la multiplicité des facteurs), par Médecine fondée sur les faits (LA un article de wikipedia pour le moins « brouillon » et parfois véritablement erroné) ou par Médecine factuelle (dont le signifiant, pour le coup, n’est pas très sexy (ICI), retenons-en les fondamentaux, les fondamentaux appliqués à la médecine générale, ou l’EBMG (en franglais).
    ***

    La démarche EBM est un questionnement. Un patient consulte et expose des symptômes qui peuvent constituer une situation clinique simple ou complexe pour laquelle il demande une aide ou un avis.
    La réponse au questionnement, c’est à dire la décision qui sera prise, sera située en théorie dans la zone d’intersection des trois points de vue de l’EBM que sont l’expérience externe (les données publiées – ou non – de la littérature scientifique si elles existent pondérées de leur niveau de preuves), l’expérience interne (l’expertise clinique individuelle – et collective – fondée sur la compétence et le jugement acquis grâce à la pratique et dont font certes partie l’écoute et la compassion mais aussi et surtout l’expérience interne de l’expérience externe) et l’expérience du patient (c’est à dire ce qu’il ressent, ce qu’il vit, ses conditions de vie en général et, avant tout, ses valeurs et préférences).
    On comprend ainsi que le questionnement EBM est le contraire d’une procédure normalisée puisqu’il prend en compte des facteurs très différents émanant de points de vue divers et pertinents et il n’est pas possible et il est difficilement crédible de penser qu’à la sortie de l’entonnoir de la ou des consultations la réponse apportée soit univoque. C’est à la fois l’avantage (la personnalisation des réponses) et l’inconvénient (la subjectivité des interprétations) du ou des résultats de ce questionnement. C’est aussi une réponse adaptée à l’algoritmisation de la décision médicale qui permet, outre les contrôles par les autorités de tutelle publiques ou privées,  la délégation des tâches vers des non médecins qui sont les moins à même, non par nature mais par formation, de critiquer les décisions algoritmiques qu’on leur impose. Car la délégation des tâches, mais nous y reviendrons, c’est une façon de médicaliser la vie au delà des médecins, la délégation des tâches ne devrait s’entendre, à mon sens, que comme une prise en charge autonome de la maladie (et non seulement des traitements) de celui qui en souffre.
    Le questionnement EBM exige, et c’est son inconvénient majeur, un travail considérable de la part du praticien qui doit, et nous parlons ici de la pratique de la médecine générale par un médecin généraliste (dont on sait que le champ est non bornable), être à jour de son expérience externe, améliorer son expérience interne et pratiquer une relation médecin malade pertinente.

    J’insisterai beaucoup sur ce dernier point qui me paraît être une des pierres d’achoppement cruciale de la pratique de l’EBM : la relation médecin malade (ce que l’on appelle souvent l’entretien singulier d’un terme ancien remontant à l’écrivain médecin aujourd’hui oublié Georges Duhamel). En effet, la pratique moderne de la médecine de consultation est soumise, comme depuis la nuit des temps et quelles que soient les latitudes, à l’image construite anthropologiquement et socialement de ce que le patient vient chercher en consultation (et pour quelles raisons)  et du type de réponses que le médecin est censé lui apporter (et pour quelles raisons). Le glissement progressif (et seulement apparent) du paternalisme vers le consumérisme sous nos climats n’est pas expliqué seulement par ce qu’on appelle les nouveaux moyens de communication et les réseaux sociaux car il s’est produit dans pays anglo-saxons bien avant leur émergence en raison de l’idéologie libérale liée aux théories de John Rawls dont l’importance est prédominante aux US et en GB. Le médecin généraliste et « son » patient (ou le patient et « son » médecin généraliste) n’ont jamais été seuls pendant la consultation en raison du poids de l’idéologie dominante dans chaque société mais ils sont désormais de plus en plus sous surveillance de l’administration (et de la mutuelle) qui remboursent, de l’administration qui exige, et du patient qui s’informe et qui a des Droits et des exigences. Le praticien pratiquant le questionnement EBM doit gérer l’arrogance médicale (l’asymétrie assumée de la relation) et le consumérisme (céder aux valeurs et préférences du patient pour des raisons « intéressées ») tout en respectant sa propre éthique. Il est donc nécessaire qu’il dispose d’outils adaptés.

    Les outils. Je vais en citer certains et vais en oublier d’autres mais, comme on le verra, il n’est pas possible de tous les utiliser… Le plus important est d’en évaluer les avantages et les limites et d’en changer au cours du temps.  Pour l’expérience externe : lecture de revues de synthèse critique comme La Revue Prescrire (ICI) et ses fameux et chers tests de lecture, la Collaboration Cochrane (en français LA, in English ICI), Minerva (ICI), disposer de correspondants généralistes ou spécialistes consultables et corvéables à merci (IRL ou par l’intermédiaire des forums de discussion médicaux ou de tweeter), lecture directe de publications dans des revues de référence comme British Medical Journal (LA) et la revue EBM – BMJ (ICI) (1) ou New England Journal of Medicine (ICI) et apprentissage de la lecture critique des articles médicaux, consultation épisodique du BEH (LA) ou d’autres revues française (par exemple LA) ou suisse (ICI), connaissance des Recommandations officielles en langue française (LA), participation à des forums médicaux généralistes, lecture de blogs médicaux, fréquentation de tweeter (je signale @Medskep pour les articles en anglais), connaissance de sites directement accessibles en consultation (onglets CRAT -ICI, ONCOLOR -LA, ANTIBIOCLIC -ICI, et cetera…), participation à des formations (FMC) au mieux non sponsorisées, savoir rechercher (en consultation) une information clinique sur le web généraliste, et cetera. Sans oublier l’environnement sociétal que l’on pourra qualifier de gouffre sans fond : citons Ivan Illich par exemple… Pour l’expérience interne : outre les outils que nous avons cités pour l’expérience externe, participation à un groupe de pairs, participation à un groupe Balint, maîtrise de stage, partage d’expériences avec les spécialistes d’organes hospitaliers et / ou libéraux, consultation partagée chez un collègue, apprentissage de gestes techniques chez un collègue, apprentissage de la recherche rapide sur internet, programmes d’amélioration des pratiques cliniques… Pour l’expérience du patient : connaissance des problèmes posés par la relation médecin patient, d’un point de vue analytique (transfert et contre-transfert) et cognitivo-comportemental pour éviter la sujétion et la dépendance et pour ne pas s’illusionner sur la prétendue impartialité et / ou neutralité du praticien (et du patient). Prise en compte des connaissances profanes du citoyen et du patient sur les maladies (voir ICI) qui permet d’agir en meilleure intelligence. Eviter les écueils des techniques modernes de programmation comme l’Education Thérapeutique ou l’Entretien Motivationnel (par exemple) qui sont le retour brutal du paternalisme dans des relations que l’on voudrait apaisées. Nous reviendrons sur cet aspect majeur de l’EBM en médecine générale, l’EBMG, quand nous traiterons dans des billets suivants de l’inquiétante irruption de l’e-patient mongering.

    (Je n’ai pas parlé des liens d’intérêt qui pourraient perturber le bon fonctionnement de l’EBM en médecine générale comme le paiement à la performance, auquel je participe et dont je profite, qui est presque le contraire de la démarche individuelle de réponse donnée au questionnement EBM)

    En conclusion.
    Le questionnement EBM en médecine générale est une chance pour le médecin généraliste car il l’autorise à s’autonomiser par rapport à la connaissance académique qui ne connaît rien à sa pratique.
    Le questionnement EBM en médecine générale est une chance pour la médecine générale car cela lui permet de constituer un corpus théorique autonome et collaboratif avec les médecines de spécialité.
    Le questionnement EBM en médecine générale est une chance pour les médecine de spécialité car il leur permet de se confronter à de solides données concernant un malade pris dans sa globalité.
    Enfin, le questionnement EBM en médecine générale est une chance pour le patient qui s’adresse à un médecin informé et qui a réfléchi à sa pratique et peut s’en inspirer pour constituer son propre corpus.

    Notes :
    (1) Merci à @Sous_la_blouse

    (Illustration : Jean Pic de la Mirandole (1463 – 1494))

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    L’Annonce faite par Jolie : pour en finir avec le courage et pour parler de quelques implications cachées.

    J’ai déjà traité du contexte de l’Annonce faite par Jolie dans le billet précédent (ICI) et je rappelle combien cette annonce m’a perturbé parce que je n’avais pas d’avis a priori… J’ai également compris pourquoi : le sujet est vaste.
    Les questions que j’ai posées ici ou là dans mon entourage et chez mes patientes ont entraîné des réponses sans équivoque : Angelina Jolie a eu raison de se faire amputer des deux seins.
    Ce n’est ni un sondage, ni une enquête sociologique, mais un vote unanime. Ce qui ne peut manquer d’être dérangeant. L’unanimité m’ennuie en général et me rend songeur.
    Ainsi, Madame A, 55 ans, indemne de toute lésion mammaire, me dit « Je l’aurais fait si j’avais eu le gène. » Madame B, 54 ans, cancer du sein unilatéral mastectomisé et prothésé il y a deux ans, « Si j’avais su je me serais fait enlever l’autre… ». Madame C, 40 ans, indemne,  « Je crois que je n’aurais pas hésité une seconde, à condition que l’on m’ait posé des prothèses… ». Madame D, 62 ans, qui subit une mammographie tous les deux ans, « C’est une décision difficile, je ne sais pas si je l’aurais fait, c’est toujours facile de prendre une décision quand on n’est pas vraiment concernée… » Quant au problème de l’Annonce elle-même, peu d’interrogations non plus de la part des femmes interrogées : elle est célèbre, elle en fait profiter les autres. Et, j’ajoute, elle permet à des femmes qui n’avaient jamais rien dit ou que l’on n’avait pas questionnées de s’exprimer et elle permet à tout un chacun de faire des commentaires.
    Le journal Le Monde (ICI) a donné la parole à des femmes qui sont a priori celles qui ont le plus de choses à dire, en théorie, celles qui sont BCRA1 et / ou BCRA2 abîmées… Mais je retire ce que j’ai écrit : si seules les femmes qui ont des anomalies des gènes BCRA1 et BCRA2 avaient la pertinence de parler, cela irait à l’encontre de l’idée que les profanes ont aussi le droit de s’exprimer, les non médecins par rapport aux médecins, quand il s’agit de médecine, les non experts par rapport aux experts, en général… Disons que leur point de vue est doublement intéressant : parce qu’elles ont été ou sont confrontées au problème du choix mais aussi parce qu’elles sont les plus mal placées pour en parler  puisqu’elles sont les plus impliquées émotionnellement…
    L’article du Monde, si malencontreusement titré « La vie est plus importante qu’une paire de seins« , rapporte donc des expériences de femmes qui ont fait le choix d’Angelina Jolie ou qui ne l’ont pas fait, et qui le regrettent ou non. Cet article m’a terrifié. J’ai été anéanti par le sort de ces femmes jeunes, moins de 40 ans, celles qui ont subi la double chirurgie mutilante préventive (les seins et les ovaires) en ayant baigné dans l’ambiance mortifère de leur famille (de nombreuses femmes mortes jeunes ou moins jeunes du cancer du sein) et dont la vie s’est modifiée au point qu’il me semble qu’il doit être difficile pour elles de ne pas penser qu’à ça…  Mais j’ai été aussi terrifié par les vies des femmes qui ont renoncé à la double intervention ou à qui on ne l’avait même pas proposé, qui ont choisi la surveillance, la terrible surveillance, et celles qui n’avaient pas d’enfants et qui souhaitaient en avoir… ces femmes qui ont tout autant baigné dans les deuils familiaux…
    La vie est plus importante qu’une paire de seins : mais de quelle vie parle-t-on ?
    Cet article est pourtant un marronnier journalistique : faire témoigner, citer, faire pleurer dans les chaumières, faire peur, faire jouer la part émotionnelle de la vie contre la part rationnelle, le pendant de la pipolisation, le sensationnalisme journalistique contre la froideur des faits et des chiffres, donner le micro aux sans grades, à toutes celles qui n’ont pas eu droit à un éditorial dans le New-York Times. Mais cet article raconte l’histoire de femmes qui ont témoigné devant une journaliste, elle ne raconte pas celle des femmes qui n’ont pas témoigné parce qu’elle n’y était pas prêtes ou parce que cela n’aurait rien changé à leur état ou parce qu’elles n’avaient rien à dire aux autres femmes parce qu’elles pensent que leur propre histoire est privée et que le choix des autres femmes sera tout autant privé. Ces femmes sont certainement les plus intéressantes car elles ne participent pas à ce que j’appellerais l’hystérisation du monde, à la maladie des patients comme medium à part entière, à la victimisation des patients, à la dure loi de la télé réalité, mais, pour rester simple, ces femmes sont encore plus intéressantes car elles ont décidé de faire la part entre le privé et le public, entre le quant-à-soi et le quant-aux-autres, et de ne pas partager leur  corps et leurs âmes sur le forum…

    Cet article marronnier m’a secoué car il pose les questions en termes crus. Il s’agit de femmes qui, mal ou sur informés, et qui pourra dire avec certitude qu’Angelina Jolie ait été bien informée ?, nous le reverrons plus tard, qu’est-ce que cela signifie être bien informé ?, ont décidé l’une ou l’autre des options ou ont renoncé à décider, ou se sont laissé porter par la morale commune ou s’y sont opposé et, quoi qu’il en soit, vivent une autre vie que les autres femmes non génétiquement abîmées et… que les hommes (bien qu’elles aient des compagnons) qui restent à l’écart de la maladie (bien qu’ils puissent être porteurs du gène abîmé).
    Et du coup le courage d’Angelina Jolie, enfin, ce que le battage médiatique a dit de son courage tel qu’il a été salué  très largement Outre-Atlantique et en France, ICI (JD Flaysakier titrant L’acte doublement courageux… et rajoutant qu’il s’agit, je cite, d’un élément fort de santé publique…) ou LA (JY Nau parlant de leçon de vie), devenait dérisoire puisqu’il était évident à mes yeux que les femmes qui avaient décidé de faire autrement, la surveillance pro-active, pour reprendre à contre-sens le terme même utilisé par l’actrice réalisatrice américaine, étaient tout aussi courageuses puisque, pour des raisons qui étaient tout aussi respectables et pertinentes elles avaient décidé de garder leurs seins et leurs ovaires. Et le silence. Les choses devenaient moins noires et blanches.

    Je me sentais libéré. Je n’avais plus à me prononcer sur le courage ou le manque de courage de l’une, des unes et des autres, le sujet s’était épuisé par lui-même.

    Reprenons la réflexion.

    1. Le contexte de l’Annonce faite par Jolie est celui du dépistage organisé du cancer du sein chez les femmes de 50 à 74 ans. Tel qu’il est pratiqué dans les pays développés. Tel qu’il est encensé et tel qu’il est critiqué (je ne reviendrai pas sur tous ces aspects largement rapportés sur ce blog mais  je n’oublie pas de citer Peter Götzsche, voir LA, qui a montré largement combien la pratique de la mammographie comme outil de dépistage du cancer du sein était un mensonge avéré…). Tel qu’il est commercialisé par le Ruban Rose. Marc Girard a souligné (LA) que la double mastectomie préventive était la quintessence de l’inanité et de l’échec de ce dépistage : la disparition de l’objet rendant le cancer impossible et, par là, la mort impossible, ce qui est le summum de la pensée eschatologique  inavouée et inavouable de l’Eglise de Dépistologie.
    2. Martine Bronner (ICI) souligne entre autres dans son billet mesuré et intelligent que la double mammectomie ne garantit pas l’absence ultérieure de cancer (le risque est compris entre 5 et 10 % et ce d’autant qu’Angelina Jolie a décidé de garder ses mamelons) et nécessite une surveillance tout aussi contraignante que si elle avait gardé ses seins, ce qui rend moins optimiste et pro-actif le discours angelinien et  le pari faustien d’un échange vie éternelle contre buste plat ou réhabité et doublement cicatriciel.
    3. Rachel Campergue (LA) s’inquiète elle de la sur valorisation proactive du choix d’Angelina Jolie et de la stigmatisation symétrique (elle cite les propos proprement ahurissants d’un certain Docteur Oz qui, outre le fait qu’il est chirurgien doit se prendre, lui aussi, pour un ami des femmes) des autres femmes, celles qui n’ont pas franchi le Rubicon, et qui seraient des mollasses qui agissent comme des autruches ne se précipitant pas sur le test et qui n’ont pas la force de se faire couper les seins comme Angelina.
    4.  Les mêmes qui défendent à tout crin le dépistage organisé du cancer du sein en se posant peu de questions sur ses inconvénients majeurs, à savoir le sur diagnostic et le sur traitement, avantages  l’emportant sur les inconvénients à leurs yeux et en demandant de se fier aux données « raisonnables » et non aux élucubrations de la Cochrane Nordique (ICI) ou à celles de Bernard Junod (LA), qui critiquent violemment le système français qui ne proposerait pas assez de chirurgie prophylactique (ICI). lls défendent un système qui a failli et valorisent pour le combattre une solution radicale qui devrait le faire disparaître.
    5. Il y a aussi les francs-tireurs originaux tels un certain  Philippe Vignal interrogé dans le JIM (LA) qui se demande pourquoi l’on n’utilise pas en prévention les anti oestrogènes (tamoxifène) ou les progestatifs anti androgènes (LA) comme s’il s’agissait de méthodes alternatives éprouvées.
    6. Les enfants : Angelina Jolie prétend qu’elle a fait cela au nom de ses enfants, pour qu’ils ne vivent pas ce qu’elle a vécu avec sa mère (les souffrances dues à la maladie et aux traitements et la mort), mais elle pose également (et sans l’aborder) le problème de la transmission de l’anomalie (ce que l’on connaît dans d’autres affections comme la myopathie par exemple) et celui, plus compliqué, de la culpabilité. Puisqu’elle a sacrifié ses seins (et qu’elle sacrifiera ultérieurement ses ovaires), fallait-il qu’elle ait des enfants filles ? Aurait-elle pu vivre sans enfants et, plus généralement, est-il possible de faire le choix de ne pas avoir d’enfants ? Une femme, un couple, peuvent-ils, sachant ce qu’ils savent, l’anomalie génétique, « faire » des enfants, surtout des filles, en les exposant au risque du cancer et, si c’était le cas, de la double mastectomie préventive et de l’ovariectomie ? Où en est-on de l’eugénisme ? Le point crucial est celui-ci : à quel moment aurait-on dû conseiller à Angelina Jolie de faire pratiquer les tests ? A-t-elle été aussi bien informée que cela ? Ne l’a-t-on pas conseillée trop tard ? Ne l’a-t-elle pas fait trop tard ? Pourquoi ne lui a-t-on pas proposé cela auparavant ? Elle n’était donc pas si bien informée que cela… Ou elle était informée et a voulu d’abord avoir des enfants (dont deux filles). Cette question me paraît cruciale.
    7. Et il y a aussi, mais ce n’est pas la réflexion de la femme lambda et du couple lambda (quand bien même ils feraient une apparition sur un plateau de télévision et seraient interrogés par Sophie Davant pour parler de Comment j’ai décidé de trancher mes seins), le problème de la médiatisation et de l’argent. Angelina Jolie a réalisé une formidable opération commerciale avec un marketing mix parfait. Elle qui, avec son compagnon, a déjà fait le commerce des photographies de ses enfants, plusieurs millions de dollars, reversés, nous dit-on (LA), à leur Fondation (Jolie-Pitt) alors que l’on sait le rôle des Fondations aux Etats-unis pour, à la fois, payer moins d’impôts et gagner plus d’argent (voir la Fondation Bill et Melinda Gates), a assuré la fortune de son chirurgien (voir LA et encore plus les commentaires), a assuré la renommée de la clinique où elle a été opérée (ICI) et de la société Myriad Genetics (LA) qui détient les droits exclusifs attachés aux gênes abîmés, elle a permis en outre une promotion fantastique pour le futur film de son compagnon qui va justement retracer l’histoire de cette double amputation. La boucle est bouclée.
    8. A qui appartiennent les gènes ? La privatisation du vivant rend la prévention, le dépistage et le traitement des maladies génétiques beaucoup plus problématique et, en tous les cas, assez peu « neutre ». Dans le cas de Myriad Genetics, le cas est emblématique puisque la possession des gènes par la firme privée entrave la recherche de nouveaux tests par des universités indépendantes (dont le CNRS alors que les tests de Myriad sont reconnus comme imparfaits : voir ICI). Sans oublier le prix des tests, et cetera.
    9. Et enfin, comme toujours, nous parlons de femmes, de corps de femmes, le corps sacrifié des femmes, on nous a certes parlé récemment de prostatectomie préventive en cas de risque de cancer de la prostate, mais nous parle-t-on d’orchidectomie préventive chez l’homme ? Et, comme le souligne encore Marc Girard, que penser de la mutilation du corps des femmes sinon comme une réponse inconsciente à l’effrayant potentiel de séduction qu’il suscite. 
    Conclusion provisoire : l’Annonce faite par Jolie ne règle rien. Elle ouvre la voie à la discussion mais le consensus qui semble se dégager, elle a eu raison de le faire, elle a eu raison de le dire, n’assèche pas les interrogations sur la non validité du dépistage organisé du cancer du sein, sur la généralisation attendue des dépistages génétiques, sur l’eugénisme, sur la transmission, sur la filiation, sur la représentation mentale inconsciente ou non du corps des femmes, sur la médicalisation constante de ce corps, sur l’information donnée aux patients et aux citoyens. Existe-t-il une information neutre ? Comme je l’écrivais dans le billet précédent (ICI) il n’y a pas de maladie « pure », il n’y a pas de point de vue « pur », tout est construit et le discours médical tout autant et encore plus que les autres. La transposition entre le modèle américain et le modèle français est illusoire en raison des différences évidentes, qui sautent aux yeux, entre les deux systèmes et, plus largement en examinant le cadre politique, sociologique, idéologique, anthropologique, et cetera… Donner une information objective dans un domaine aussi subjectif est impossible. C’est dans le cadre de l’entretien entre médecin (s) et patient que la décision subjective se prendra. Imaginer autre chose, une sorte de consensus généralisé comme il semble se dégager autour du courage d’Angelina Jolie, est illusoire. Dernier point : l’importance du questionnement EBM dans la prise de décision conjointe signifie à mon sens que « mon » opinion telle que développée ici n’est pas définitive et qu’elle peut très bien s’adapter au terrain, le questionnement EBM comprenant, on l’oublie trop souvent, un volet patient (valeurs et préférences), mais cette adaptation ne doit pas faire de moi un exécuteur de soins : j’ai, en tant que médecin, une éthique qui ne me permet pas d’accéder à toutes les demandes, fussent-elles parfaitement étayées par le patient demandeur (et ici : consommateur de soins).

    Illustration : Portrait présumé de Gabrielle d’Estrées et de sa soeur la duchesse de Villars (auteur inconnu – Ecole de Fontainebleau – 1594)

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    Que FAUT-il penser de la double mastectomie préventive d’Angelina Jolie ?

    L’annonce faite par Angelina Jolie de sa double mastectomie préventive (voir ICI le texte qu’elle a publié le 14 mai 2013 dans le New-York Times) m’a troublé au point de ne pas savoir su quoi en penser. 

    Je crois bien que je suis le seul. Ou presque. Car il semble que tout le monde soit d’accord : elle est courageuse.
    Loin de moi l’idée qu’elle ne soit pas courageuse. Mais héroïque, comme l’a dit son compagnon Brad Pitt, cela me pose un peu plus de questions.
    Quoi qu’il en soit, être courageuse n’est pas une catégorie de Santé Publique (pardon pour les gros mots).
    Je croyais avoir depuis longtemps réfléchi au problème du cancer du sein et au problème du cancer en général mais je me rends compte que c’est une interrogation sans issue. Ou plutôt : c’est un questionnement ininterrompu  pour lequel il n’existe pas de réponse unique.
    Bref : je suis incapable de donner un avis tranché sur l’annonce de la double mastectomie préventive d’Angelina Jolie dans le New-York Times.
    J’ai donc essayé de me faire une opinion et j’espère que les éléments que j’ai recueillis, ce que j’ai lu, les entretiens que j’ai menés, les questions que j’ai posées à des patientes, à des patients, à des amis, à des membres de ma famille, pourront « nous » éclairer et « nous » permettre d’élargir le champ de « nos » compétences.

    Je commence par un préambule. Au delà de l’aspect purement technique (mais chacun sait ou devrait savoir) qu’il n’existe pas de pureté de point de vue, tout point de vue est, comme dit la mode actuelle, « construit », je voudrais aborder quatre points :

    1. Existe-t-il un point de vue sexué ? Les hommes et les femmes (pour ne pas compliquer les choses, je dirais plus précisément : « Existe-t-il un point de vue différencié entre ceux qui n’ont pas de vrais seins, les hommes, selon la vieille classification, et celles qui en ont et qui sont plongées dans l’univers de la dépistologie ? ») ont-ils un point de vue différent a priori sur la  double mastectomie préventive d’Angelina Jolie (et indépendamment des différents points de vue dans chaque catégorie) ?
    2. Existe-t-il un point de vue distinct entre le citoyen lambda (qui serait également un médecin lambda) et le médecin lambda, qu’il soit oncologue, sénologue, chirurgien ou médecin généraliste, recevant une patiente dans son cabinet en entretien singulier ? Je veux dire ceci : est-il possible que je donne « mon » avis ici, et un avis qui pourrait être différent de celui que j’aurais peut-être dans le cadre d’un entretien singulier, notion ancienne mais signifiante remontant à Georges Duhamel, et que je préfère appeler un entretien EBM (Evidence Based Medicine) au bout duquel une décision conjointe (mais pas toujours consensuelle) sera prise ?
    3. Existe-t-il un point de vue particulier chez les femmes chez qui un cancer du sein a déjà été diagnostiqué et traité ? Pensent-elles autrement ? Ont-elles une doctrine différente par le fait qu’elles ont subi et le cancer et le traitement ?
    4. Existe-t-il, enfin, un point de vue particulier, sexué et / ou genré de la femme médecin par rapport à l’homme médecin (et en tenant compte bien entendu des trois points précédents) ?
    D’autres précisions s’imposent avant de tenter d’élaborer une doctrine ou de juger de la décision d’Angelina Jolie. Comment aborder le sujet ? Peut-on faire la part entre l’annonce dans le New-York Times par une actrice très célèbre Outre-Atlantique et connue en France surtout pour ses relations amoureuses et ses démêlés familiaux largement relatés dans la presse populaire, la douleur de cette femme qui a perdu sa mère il y a quelques années et sa tante dans les jours suivants son annonce en raison du cancer du sein héréditaire, la signification de cette annonce sur le plan marketing et sur la suite de la carrière de cette actrice réalisatrice, l’aspect émotionnel de cette annonce, son aspect éthique, ses motivations familiales (pour ses enfants) ses implications pour la prévention en général du cancer du sein dont on sait qu’il est à la fois officiel et très controversé, les implications de cette annonce sur la prévention génétique des affections, sur les cours de bourse de Myriad Genetics (ICI) qui dispose de la quasi exclusivité de la détection du gène en cause (LA), sur le moral des patientes non opérées et porteuses du fameux gène BRCA1, sur le moral des patientes non porteuses du gène et déjà opérées, sur le coût des dosages, sur sa fiabilité, sur le coût de la double mastectomie préventive, sur le suivi post chirurgical, sur le fait que l’affaire n’est pas terminée puisqu’il faudra aussi enlever les ovaires, sur le système de santé américain, peut-on donc faire la part entre ces données et celles que nous apportent des données plus objectives placées dans le contexte français (sans oublier les critiques contre ce même système) ? Non. Oui et non. C’est ce que nous verrons dans le prochain billet (ICI).

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    Refus d’accès aux soins. Histoire de consultation 146.

    Cette femme de 36 ans est une patiente de mon associée.
    Elle a pris rendez-vous avec moi parce mon associée n’était pas disponible.
    Elle vient accompagnée de sa fille de sept ans.

    « J’ai des boutons partout et j’ai voulu prendre un rendez-vous chez le dermatologue. La secrétaire de l’hôpital a dit qu’il fallait une lettre… » Pour l’instant tout va à peu près bien. » Moi : « Je peux voir les boutons ? » Elle est aussi étonnée que si son analyste lui avait dit qu’un conflit in utero avait pu entraîner ses lésions cutanées. Bon, elle se déshabille, un peu, et à regrets. C’est un pityriasis rosé de Gibert. Enfin, cela doit être cela, je ne suis pas dermatologue, que diable ! Je lui dis donc que je ne vais pas faire de lettre. Elle est d’abord étonnée puis mécontente et elle ne sait pas encore que je ne vais pas lui donner de traitement. Ou si peu… « C’est parce que j’ai l’aèmeheu ? – Comment ? » Je la regarde avec ma tête des mauvais jours, celle que je m’étonne de pouvoir produire avec tant de spontanéité. Celle qui fait un peu peur (même à son propriétaire). Puis je reprends mon calme et tente d’endosser la physionomie du médecin qui en a vu d’autres et qui sait comment faire quand il est confronté à ce genre de situation casse-pied. « Vous pensez que je ne reçois pas les malades qui ont l’AME ? – Non mais j’ai voulu prendre rendez-vous chez un dermatologue du centre ville et la secrétaire m’a dit qu’il ne prenait pas les aèmeheu… » Je change de comportement : cela m’intéresse un peu plus de savoir qui refuse les AME dans ma ville. Elle ne sait pas me dire où elle a téléphoné. J’ai déjà entendu parler de cela dans d’autres spécialités et je fais toujours ma petite enquête car les patients sont comme les médecins, il leur arrive d’affabuler.
    Bon, je reprends :  » Vous n’avez donc pas besoin d’aller voir un dermatologue puisque j’ai fait le diagnostic et d’autre part vos lésions cutanées vont disparaître toutes seules. Je vais vous prescrire un émollient au cas où. Je viens de lui assener deux déceptions : primo son pityriasis ne mérite pas  un dermatologue et deuxio sa maladie ne mérite pas de traitement. Je crois qu’elle ne me croit pas. Qu’y puis-je ?
    Mais l’affaire n’est pas terminée car sa fille est malade (je me doutais un peu qu’il y avait anguille sous roche en voyant la tête de la petite). « Mais vous n’avez pris qu’un rendez-vous » je dis bravement. « Oui, mais elle a 39 de fièvre, donc je suis venue avec elle… – Ce n’est pas comme cela que je fonctionne, je vais prendre du retard, il y a des gens derrière vous et d’ailleurs, pourquoi ne pas m’en avoir parlé en début de consultation ? – C’était moi qui avais le rendez-vous… » Imparable.
    Vous savez ce que j’ai fait ? J’ai examiné la gamine qui avait une rhino-pharyngite banale et pour laquelle, sous les protestations de l’assistance, je n’ai pas prescrit d’antibiotiques. J’ai eu droit à la phrase rituelle : « Mais sans antibiotiques, chez elle, ça ne guérit pas… »
    Cette banale situation de consultation appelle de nombreuses remarques et pourrait constituer l’ébauche d’une thèse de doctorat (nul doute qu’un professeur de médecine générale ou qu’un maître de stage est sur le point d’étudier toutes les erreurs que j’ai commises durant cette consultation, qu’il les détaille à son étudiant et qu’avant même qu’une recherche Google soit mise en route le dit étudiant est en train de peaufiner les remerciements de début de thèse « A mon maître… A ma soeur… A mes parents… »)
    Sans rire.

    Une enquête d’une association de consommateurs conduirait sur un cas à un refus de soins (100 %) de la part du dermatologue qui n’accepterait pas les Aides Médicales d’Etat et un urgentiste à l’esquisse d’un refus de prise en charge une petite fille de 7 ans avec une rhino-pharyngite.

    Mais la matinée n’est pas terminée : Monsieur A m’apprend par téléphone que le chirurgien à qui le centre de rééducation l’a adressé (épicondylite évoluant depuis deux ans chez un charpentier et considérée par la CPAM comme une Maladie Professionnelle) lui demande 500 euro de dépassement plus 160 pour l’anesthésiste (des petits bras par rapport aux « vrais » spécialistes de ces questions) pour l’intervention… Ce ne sera pas un refus de soins puisque le patient a décidé de payer…

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    Diane 35 : la contre-offensive conjointe de Big Pharma et des néolibéraux (de droite et de gauche)


    Le dernier communiqué de l’EMA (Voir ICI) innocentant Diane 35 est à mourir de pleurer (MDP pour les branchés). 

    Il s’agit surtout d’un modèle de lobbying big pharmien (nouveau néologisme docteurdu16ien). 
    Les avantages de Diane 35 l’emportent sur ses inconvénients pour ce qui concerne le traitement de l’acné, affirme l’EMA sans rire ! 
    Tout le monde sait, sauf l’EMA (enfin, l’EMA le sait mais la Santé Publique n’est pas son propos), que Diane 35 est aussi et surtout utilisée comme contraceptif chez les femmes poilues et / ou acnéiques (vous voulez la formulation exacte de l’EMA ? Voici : « moderate to severe acne related to androgen-sensitivity and/or hirsutism (excessive unwanted growth of hair) in women of reproductive age ».
    Le communiqué de l’EMA est fondé sur les données de pharmacovigilance de la PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee), un machin européen qui ne voit rien, qui n’entend rien et qui ne dit rien et dont les buts essentiels sont de protéger les médicaments, pas les patients (voir l’affaire Pandemrix qui traine lamentablement). 
    La PRAC est à la pharmacovigilance ce que le macramé est au full contact.
    Ce communiqué en profite pour donner le coup de pied de l’âne à la France en se demandant, sans rire, sur la base de quelles données les Gaulois ont programmé un retrait du marché d’une molécule si inoffensive… Vous remarquerez que cela fera plaisir aux ennemis de tout poil de la ANSM… dont j’ai envie, par provocation, de prendre la défense, mais, quand même, c’est un peu trop…
    Je ne reviendrai pas ici sur les nombreux articles de blog que nous avons consacrés au problème de la contraception en France, de la contraception oestro-progestative en particulier, sur ses risques minimisés et sur les dangers de l’association explosive tabac – pilule, et, surtout, sur les mauvaises habitudes du corps médical français (permettez, chers collègues, que je mette tout le monde dans le même sac, l’influence de Big Pharma étant telle qu’il est difficile d’avoir les idées claires) privilégiant la contraception hormonale contre les autres modes de contraception, véhiculant des idées fausses sur les DIU (dispositifs intra utérins) et sur les autres méthodes. Comme CMT l’a écrit dans de nombreux commentaires de blog nous assistons à un enterrement en grandes pompes (voir la note (1) en fin de ce billet).
    Cette crise m’a pourtant permis, très égoïstement, de mettre à jour mes connaissances. Cela m’a aussi permis de confirmer le fait suivant (que je pourrais ériger en règle, en principe ou en loi) : chaque fois qu’un problème se pose à moi en médecine (à propos de moi-même ou d’un membre de ma famille ou à propos d’un patient en particulier pour lequel je m’interroge par ignorance, par empathie ou par compassion) et à chaque fois que pour se faire, je me renseigne, d’abord auprès de mes correspondants habituels et de mes amis experts, que je me mets à lire avec plus d’attention la littérature (et même si  j’ai déjà lu sur le sujet La Revue Prescrire, une revue Cochrane ou une analyse Minerva) il me faut peu de temps (ce n’est pas pour me mettre en avant, c’est pour expliquer le pouvoir de l’expérience de rechercher constamment et basiquement sur internet, et même sur l’internet grand public avant même de passer sur PubMed), pour me faire une idée neuve sur le sujet, pour m’apercevoir que j’avais des préjugés sur la question, des préjugés liés à ma pratique, à ma lecture rapide des articles, à ma lecture orientée des articles dans le sens de mon poil, en me laissant aller sur la pente de la facilité… Ce point est crucial : et je ne saurais que plus encore valoriser l’EBM qui est un questionnement dont la ou les réponses sont fondées à parts égales sur les données de la science quand elles existent (ou expérience externe), sur les données de notre pratique et de nos connaissances quand elles existent (l’expérience interne) et les valeurs et préférences des patients. Lire La Revue Prescrire ne suffit pas. Lire une revue Cochrane pas plus. Lire une mise au point Minerva pas moins. C’est néanmoins indispensable.

    Mettre à jour mes connaissances mais, plus encore, resituer mes connaissances dans le contexte plus général de la signification de la contraception, hormonale ou pas, dans une perspective politique, sociologique, anthropologique et, plus prosaïquement, patriarcale.

    Je me permets donc de me citer sur ce qu’il était important de retenir sur la contraception hormonale : LA.

    Je voudrais souligner combien, même les experts réputés, fussent-ils non académiques, peuvent nous tromper au nom de la Bonne Cause : ICI.
    Je voudrais aussi rappeler combien les sociologues politisés (de gauche) et sociétalisés (de gauche) publiant dans le journal Libération peuvent aussi affirmer des contre-vérités : LA et pour lire l’article original c’est LA.
    Pour que l’on ne me soupçonne pas de vouloir entrer à l’ANSM, je vous renvoie ICI à ce que j’écrivais à leur propos.
    Et enfin, j’avoue : j’ai écrit en septembre 2012 un billet demandant le retrait de Diane 35 et de ses génériques (alors que ce n’est pas vraiment dans mes habitudes idéologiques d’interdire) : LA.

     

    Revenons-en au lobbying de Big Pharma.

    Big Pharma a eu peur et a désormais peur : 

    les ventes de pilules de troisième et quatrième génération ont baissé de 45 % et celles de Diane 35 de 75 %

    Tout comme Small Pharma (les génériqueurs) dont les rapport à la pharmacie traditionnelle sont parfois flous, sinon par le biais des Fonds de pension américains, ou trop évidents (Small Pharma branche de Big Pharma).
    Il était nécessaire que Big Pharma allume des contre-feux. 
    Les armes habituelles de Big Pharma sont connues.
    1. L’instillation du doute et l’enfumage des esprits par l’intermédiaire d’articles, de prises de position de grands patrons récitant des argumentaires préparés et développés lors de réunions d’experts, de déjeuners ou de dîners dans des restaurants réputés ou lors de Congrès exotiques. Voir ICI le livre remarquable de David Michaels.
    2. La perversion des clercs dont le rôle n’est plus maintenant, comme rappelé ICI par Georges Monbiot, que de s’assurer que la connaissance scientifique peut être traduite en croissance économique » (“ensuring that scientific knowledge translates to economic growth”). Voir ICI la conférence faite à Cambridge (GB) Par Sir Mark Walport.
    3. La fabrication des experts (Expert Mongering, voir LA) qui permet de les créer de toute pièce, de les faire monter dans la hiérarchie académique en leur allouant des crédits de recherche, des expertises maisons, en leur écrivant des articles publiés dans de « bonnes » revues, en leur permettant de distiller la bonne parole dans des associations de FMC (Formation médicale Continue), de les rendre dépendants et de les avoir à sa botte pendant toute leur carrière
    4. L’entrisme dans les Agences internationales et françaises (cf. EMA et ANSM) permettant de nommer à des postes-clés des experts fabriqués ou des experts dociles avec l’aval des politiques.
    5. Le ghost writing qui permet d’écrire des articles à la place des experts en leur faisant signer le papier dans une langue qu’ils connaissent parfois mal. Un article a donc été écrit par des « sommités » de la gynécologie mondiale (voir ICI), dont l’inénarrable David Serfaty (qui applique la doctrine Lina, du nom de ce grand virologue qui a dit en substance : « C’est parce que je reçois des subventions de tous les labos que je suis indépendant des labos… »), la lecture de leur Competing Interests étant pour le moins intéressante : ils travaillent avec toutes les grandes entreprises de la contraception hormonale, article qui reprend tous les poncifs que nous ont assenés les Nisand, Winckler et autres (mon mensonge préféré est : « Il y a moins de phénomènes trombe-emboliques sous contraception oestro progestative que lors d’une grossesse »), et dont le point d’orgue est une étude diligentée par Bayer qui réfuterait tout danger avec les pilules de troisième et quatrième génération.
    6. La perversion de l’enseignement de la médecine. Pour les multiples raisons sus-citées les enseignants académiques sont redevables de Big Pharma consciemment ou inconsciemment. Les cours, les livres, les polycopiés, les documents internet sont inspirés par Big Pharma et sa propagande. La consultation des livres menant à la préparation de l’ECN (Examen Classant National) confirme cette impression nauséabonde.
    7. La dramatisation de la situation. Un des arguments merveilleux des experts serait le risque (mais nous ne le minimisons pas) d’une explosion des IVG en France à la suite de cette crise. Et la façon dont ils se sont exprimés sur le sujet nous fait penser qu’ils souhaitent cette explosion comme confirmation a posteriori de la rigueur de leurs raisonnements (tout comme les experts de la grippe avaient souhaité très fort que la pseudo pandémie A/H1N1 tue beaucoup de monde pour confirmer leurs prédictions dévastatrices…). Et il n’est pas douteux que l’InVS, dans son Bulletin Paroissial, le BEH, viendra au secours des chiffres annoncés.
    8. L’infiltration des media grand public trop contents de copier des argumenteurs préparés où les scoops succèdent aux scoops sur les risques d’IVG (cf. supra), sur les bienfaits de la pilule sur la santé (cf. supra), sur la transformation anthropologique des femmes depuis son avènement, tout en cachant que le nombre d’IVG ne diminue désespérément pas en France, que la mortalité maternelle péri natale est en France une des plus fortes des pays développés malgré la normalisation et la politique des indicateurs menée à outrance dans ce pays. Sans compter les commentaires non critiques des medias à l’égard du communiqué de l’EMA : LA.
    9. Et cetera

    Les groupes de pression.

    1. Big Pharma et ses oeuvres.
    2. Small Pharma : avec ses génériques et ses dosages changeants entre le princeps et le générique, la petite soeur de la précédente fait le forcing si bien que 84 pilules différentes occupent le marché français : les experts (de Big et de Small Pharma) prétendent que c’est pour répondre aux besoins des femmes. Désolé, je n’ai pas bien appris l’argumentaire, il faut dire ceci : le climat hormonal de chaque femme pourra être satisfait. Mon œil ! Il s’agit tout simplement d’élargir l’offre pour créer le besoin : si vous n’arrivez pas à trouver la « bonne » pilule pour la femme qui est en face de vous, c’est que vous êtes un mauvais médecin.
    3. Les mouvements féministes qui ont décidé que les femmes modernes étaient les seules femmes estimables de l’histoire de l’humanité et que discuter ne serait-ce qu’un peu des dangers de la pilule estro-progestative ne pouvait émaner que de réactionnaires, de conservateurs, de peine-à-jouir, de misogynes ou pire… (cela ne vous rappelle pas quelque chose ?) Lire Marc Girard pour avoir un son de cloche différent (ICI, LA et LA)
    4. Les sociologues qui tirent à la ligne pour nous dire que le plus grand bienfait fait aux femmes au vingtième siècle est la contraception,  ajoutant même que cela empêchait d’avoir des cancers et améliorait la qualité de vie (voir ICI). Ils oublient certainement d’avoir lu Carol Gilligan et Joan Trento sur le CARE et la poursuite de l’exploitation des femmes (travail, tâches ménagères, et cetera…), ce n’est pas à la mode, même Emmanuel Todd le dit.
    5.  Les professeurs de morale issus de la gynécologie obstétrique (IN) et de la médecine générale (MW) qui sont persuadés de faire le bien des femmes à l’insu de leur plein gré et qui se prétendent les amis des femmes.
    6. Les Associations (dont le Planning Familial dont je ne saurais oublier toutes les actions menées dans le cadre de la contraception, mais pas seulement), tout à son travail de tous les jours et à son combat philogyne, qui avaient oublié que Big Pharma orchestrait la manoeuvre et que les effets indésirables de la pilule existaient.
    7. Les néo-libéraux.
    Les néolibéraux.
    Tout le monde (enfin, ce genre de formulation est dangereuse) convient que le libéralisme est de droite et que le néo libéralisme, que l’on assimile trivialement à Margareth Thatcher et à Ronald Reagan, est d’extrême droite. Mais on oublie, enfin il devient de plus en plus difficile de l’oublier, que le néo libéralisme est désormais de gauche, notamment sur le plan culturel. Or, qu’y a-t-il de plus culturel que la contraception féminine ? 
    Il faut bien entendu faire un distinguo (subtil) : le néolibéralisme de droite s’occupe des biens et des personnes (libre circulation) et le néolibéralisme de gauche s’occupe des personnes (libre circulation) et de la culture (le multiculturalisme égalitaire). Nous n’avons pas encore parlé de deux catégories particulières : les conservateurs qui ne s’intéressent qu’au libéralisme économique en y associant en théorie le respect des valeurs anciennes, le patriotisme, la morale, les valeurs chrétiennes pour les uns, judéo-chrétiennes pour les autres, islamiennes pour d’autres encore et j’en passe, et les libertariens qui sont, comment dire, des anarchistes anglosaxons d’extrême-droite hostiles à tout réglementation émanant de l’Etat et qui prônent, en vrac, la libéralisation des drogues encore illicites, la NRA, et l’extinction de l’Etat fédéral américain…
    Pour comprendre les liens entre le néo-libéralisme de gauche et l’argent, il est intéressant de visionner cette vidéo (un entretien avec JC Michéa – ICI).
    Quoi qu’il en soit les néo-libéraux s’indignent de la future interdiction de Diane 35 et du dé remboursement des pilules de troisième et quatrième génération (dont en fait une seule était remboursée). Ils s’indignent au nom de la liberté des femmes à pouvoir choisir ce qui leur convient après qu’elles ont été correctement informées. Sur ce dernier point on peut se poser de sérieuses questions sur l’information éclairée quand on lit la littérature grand public sur le sujet. Littérature académique ou extra académique qui ne lit même pas la littérature académique rapportant les dangers potentiels de la pilule oestro-progestative (LA). On peut se poser également de sérieuses questions sur les connaissances des prescripteurs de pilules…
    Refuser l’interdiction de Diane 35…
    C’est du John Rawls tout craché.
    En rajoutant du mai 68 redigéré : Il est interdit d’interdire.
    C’est du Adam Smith à la sauce moderne : la main invisible du marché qui régule. On pourra m’objecter que Rawls et Smith ne disent pas la même chose : dont acte. Rawls est plus fin.
    Les néo-libéraux, certains, sont pour l’interdiction du Mediator et contre l’interdiction de Diane 35 ; les néo-libéraux, certains, sont pour la libéralisation / dépénalisation / légalisation (faites votre choix, braves gens) des drogues illicites en proposant dans le même temps le baclofène comme remède au fléau de l’alcoolisme « qui fait des dizaines de milliers de morts par an ».  Des dizaines de milliers de morts par an pour une drogue licite, vernaculaire, avec des contrôles, des zones de deals, et cetera… Pas rassurant. Je ne reviendrais pas, peut-être un autre jour, sur la Prohibition américaine qui est mise en avant par les néo-libéraux des drogues, arguant du fait que c’est de là qu’a commencé le Crime Organisé, ce qui n’est pas tout à fait faux, mais oubliant de dire que, du point de vue de la santé Publique (aïe, on va me traiter d’hygiéniste), ce fut une bénédiction (diminution du nombre de cirrhoses, et cetera…). Il est également possible, mais pas certain, que la levée de la prohibition sur les drogues s’accompagne d’une augmentation de la consommation et des effets indésirables.
    Mais je m’égare.
    Les néo-libéraux vont donc nous refourguer Diane 35 par le biais de l’EMA. On attend.
    (1) Commentaire de CMT du 9 janvier 2013 (LA) Ce que vous dites est en partie juste mais très partiellement seulement.
J’ai fait une erreur et j’aurais dû citer mes sources (quand on veut aller vitre on fait mal et ça m’arrive aussi).
L’erreur était précisément, celle-ci : de dire que les maladies cardio-vasculaires étaient devenues la première cause de mortalité féminine chez les femmes de moins de 50 ans. C’est faux et j’avais mal lu. En réalité, les MCV SONT DEPUIS LONGTEMPS LA PREMIERE CAUSE DE MORTALITE FEMININE GLOBALEMENT et non chez les femmes de moins de 50 ans.
Je citais, sans le dire, les propos tenus au dernier congrès de cardiologie de Villepinte en 2011.
Les cardiologues se disaient très inquiets de l’augmentation des maladies cardio-vasculaires chez les jeunes-femmes et ils citaient l’apparition d’infarctus à un âge précoce.
Je cite : « Première cause de mortalité féminine après 60 ans dans les pays développés, l’augmentation des maladies cardiovasculaires chez les femmes est directement liée aux modifications du style de vie. Ainsi, la conjonction du tabac et de la contraception orale multiplie 3 à 20 fois le risque cardiovasculaire. Pour le Pr Nicolas Danchin : « il est aujourd’hui nécessaire que l’ensemble des professionnels de santé prennent en compte le risque et les spécificités des maladies cardiovasculaires chez la femme ». Il poursuit « il est tout de même surprenant de constater qu’il y a de plus en plus de femmes très jeunes victimes d’infarctus… » 
http://www.lauma-communication.com/2011/08/25/2731-aout-congres-europeen-de-cardiologie-faire-reculer-les-maladies-cardiovasculaires/
Plus d’infos sur le caractère spécifique des infarctus féminins, souvent à bas bruit mais plus souvent mortels que chez les hommes : http://www.canalacademie.com/ida8015-Maladies-cardio-vasculaires-les-femmes-plus-exposees-que-les-hommes.html 
Le bain d’hormones de synthèse où les médecins font baigner les femmes en permanence joue le rôle principal dans cette augmentation pour les cardiologues. Là il s’agit du risque artériel pour des jeunes-femmes. Les traitements de l’infarctus s’améliorent aussi, donc cela ne va pas forcément se traduire directement en termes de mortalité.
Vous dites aussi : » Par ailleurs le tabagisme n’a aucune influence sur le risque veineux thromboembolique . Thromboses veineuses et thromboses artérielles sont le fait de mécanismes en grande partie différents ». Et là vous avez tort.
Je vous le montre avec cette étude http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajh.21059/abstract
Une étude cas témoin qui a été publiée dans une revue d’hématologie américaine et qui paraît tout à fait sérieuse et pertinente. Elle montre que si le tabac seul, produit une augmentation modérée du risque d’accident TEV de l’ordre de 20%, la COMBINAISON TABAC ET PILULE FAIT LITTERALEMENT EXPLOSER CE RISQUE en le multipliant presque par 9 (+880%) par rapport aux JF qui ne fument pas et ne prennent pas la pilule. De plus ce risque est CUMULATIF et augmente avec le nombre de paquets-année.
Alors que la combinaison facteur V et de la pilule oestro-porgestative le multiplie seulement par 5 (+500%) par rapport aux JF ne présentant pas de facteur de risque.
JE PENSE CLAIREMENT QU’ALORS QUE LES AUTORITES SE PREPARENT A ENTERRER L’AFFAIRE APRES N’AVOIR RIEN FAIT POUR DIMINUER LES RISQUES , ALORS QUE LES MEDECINS SE PROPOSENT DE NE RIEN CHANGER A LEURS HABITUDES, IL EST BIEN INUTILE DE VENIR RASSURER FAUSSEMENT LES FEMMES . LES RISQUES SONT BIEN LA ET SONT BIEN SUPERIEURS A CEUX QUI SONT OFFICIELLEMENT RECONNUS .
D’ici quelques jours les médias vont se mettre à nous parler de la dernière petite phrase d’un tel, du dernier évadé fiscal, ou de quelque chose d’aussi anecdotique qui va les occuper, et nous distraire, pendant des semaines. Alors faisons en sorte que les femmes soient au moins correctement informées. Car visiblement beaucoup de femmes ont appris par la presse que leurs problèmes de santé étaient très probablement dus à la pilule.
    Dominique Maraninchi – Directeur de l’ANSM. Crédit photographique LA

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    Les citoyens ont aussi le droit de ne pas être « bien » traités.


    Alors que certains organisent des colloques sur la sur et la sous-médicalisation (ICI) sans se poser la question plus pertinente de la non médicalisation de la vie, ce qui permet de faire porter aux médecins la responsabilité des sur diagnostics et des sur traitements et d’en exonérer les citoyens naïfs et vertueux par essence comme en témoigne l’entreprise de décervelage généralisé appelée médecine 2.0, ses promoteurs tentant de faire confondre contenant (le net) et contenu (la conversation de café du commerce),

    alors que d’autres médecins préconisent, sans oublier de se positionner à gauche, la liberté absolue de tout et de rien, un monde sans tabou en quelque sorte, avec cannabis et cocaïne délivrés par la SEITA (1), 84 marques de pilules contraceptives dans les pharmacies, Diane 35 dans les supermarchés à côté des crèmes de beauté, la GPA pour tous et toutes (2), le hors AMM à la portée du stylo et comme preuve auto proclamée d’efficience du prescripteur, le baclofène introduit dans les bouteilles de vins et de spiritueux, le gardasil comme pari de société, la cigarette électronique comme solution élégante au problème du tabagisme et de l’oralité auto-destructrice, j’en passe et des meilleures, le ROSP comme moyen sans douleurs d’améliorer son quotidien (LA),

    alors que des médecins certains de leur savoir, les mêmes qui condamnaient jadis, enfin, pas tous, le paternalisme médical, les mêmes qui défendent l’EBM en ne la connaissant pas ou qui la dénigrent en ne la connaissant pas plus, ces médecins persuadés d’appartenir à l’élite sur informée qui est abonnée à La Revue Prescrire en la lisant ou en ne la lisant pas, ces médecins forts de leur mission évangélique, ces médecins, lassés de la médecine générale qui consacrent leur énergie à faire de la gérontologie ou de la mésothérapie ou de l’homéopathie (3), sans compter les médecins qui pensent que La Revue Prescrire édite des fatwas et que rien de mieux n’existe que l’expérience personnelle, l’avis d’expert ou la conscience intime d’avoir raison, alors que certains médecins prétendent lutter contre les vieilles lunes du paternalisme médical, ils préconisent, pour le bien, jamais pour le mal, de nouvelles techniques de coercition, l’analyse freudienne, coco, c’est plus à la mode, les techniques cognitive-comportementales, coco, c’est trop ringard, des techniques pour que les patients fassent des régimes, arrêtent le tabac, prennent leurs médicaments, n’oublient pas leurs dosages trimestriels de critères intermédiaires (HbA1C par exemple), techniques que l’on appelle Entretien Motivationnel (ah, la motivation, un des mots clés du monde moderne, si vous n’êtes pas motivé, vous êtes un khon, motivé à consommer pour sauver l’économie, motivé à aimer votre prochain comme vous-même, motivé à croire en l’école républicaine, motivé à être un anti raciste, motivé à dépister les liens et conflits d’intérêts des autres), Education Thérapeutique, Empowerment, Disease Management (4), Share Decision Making, Paiement à la Performance (LA), ou Week-ends d’appropriation… (5)

    Et ainsi le médecin lambda, fort d’une formation accélérée sur Internet, mais aussi grâce au DPC (Développement Professionnel Continu, LA), le nouveau machin inventé par les syndicats et leurs officines pour gagner de l’argent en préconisant les Recommandations souvent falsifiées de la HAS (ICI et LA), pourra préconiser, prescrire, administrer des techniques de conditionnement pour que ses malades, et a fortiori ses non malades, fassent ce que l’Etat de l’Art a décidé. Le médecin lambda prescrit une statine à un (e) patient (e) qui n’en a pas besoin, une statine qu’il ne prend pas régulièrement, seulement quelques jours avant l’évaluation d’une anomalie lipidique (EAL), et lui administre des exercices de motivation pour qu’il soit observant…

    Mais le médecin blogueur ou gazouilleur lambda, pardon pour les généralisations et pardon pour ma non citation partielle, partiale ou exhaustive, des blogs et des tweets, ne voulant pas, contrairement à mes habitudes dénoncées par des blogueurs et des gazouilleurs indignés, faire d’attaques ad hominem, non seulement est persuadé du bien fondé de ses connaissances mais pratique également, et de façon anonyme (le contraire serait quand même surprenant car ils finiraient un jour ou l’autre par prendre un pain dans la tronche), le médecin ou gazouilleur lambda aime pratiquer le patient bashing. « Allo ?  Un patient qui ne sait pas prononcer infarctus ? » « Allo ? Un patient qui ne veut pas de médicaments génétiques ? »   » Allo ? Un patient qui continue de fumer après un pontage ? » Cela le déstresse de sa vie difficile, de son métier prenant, de ses inquiétudes existentielles, que de dire du mal de son patient crétin qui, diabétique, continue de boire du coca influencé en cela par les publicités inondant les écrans de télévision…

    C’est pourquoi, sachant tout cela, ce que j’ai trop rapidement décrit, c’est à dire les méthodes marketing, l’arrogance des médecins, leur paternalisme éclairé, leur patient bashing, le citoyen, patient, malade, a, finalement le droit, comme tout un chacun d’être mal soigné, de choisir le spécialiste qu’il veut, de ne pas prendre ses médicaments anti hypertenseurs, de ne pas faire d’exercice physique, de ne pas pratiquer le sport, de trouver que Sophia, c’est génial, de refuser  les entretiens motivationnels, les psychothérapies sauvages, les conseils avisés, les séances de kinésithérapie, les adressages non justifiés chez des spécialistes ou les séances d’ostéopathie.

    Ce droit inaliénable à pouvoir faire ce que l’on veut, quand on veut, au moment où on le veut, le principe du néolibéralisme rawlsien, que les citoyens consommateurs de santé s’en emparent, qu’ils en fassent ce qu’ils veulent, qu’ils se mettent sous la coupe des marchands de l’e-santé, qu’ils créent des associations sponsorisées par Big Pharma ou par des Agences Conseils en Publicité, qu’ils parlent sur des forums hébergés par des sites commerciaux, qu’ils se livrent pieds et poings liés aux gourous, aux faux médecins, aux vrais médecins, aux dépasseurs d’honoraires, aux partisans des traitements expérimentaux (et non expérimentés), aux professeurs médiatisés, aux presque professeurs sur médiatisés qui « expertisent » dans tous les médias, qu’ils en profitent, qu’ils imposent même des traitements à des médecins considérés comme des opérateurs, à des médecins dont le seul boulot est de faire de la technique, le ménisque droit, le wirsung, le pipi au lit…

    A suivre…

    Notes.
    (1) Ce sont donc ces mêmes médecins, que l’on ne critique pas mon globalisme, c’est un tel foutoir idéologique que personne ne reconnaît plus rien quand les gauchistes préconisent la libéralisation des drogues en se mettant dans le même ligne politique que la trop fameuse OMS dont les experts en addictologie diraient pour une fois la vérité selon le principe bien connu qu’une montre en panne dit la bonne heure deux fois par jour (ICI), dans le fil éditorial de The Economist, le fameux journal marxiste britannique (ICI) ou dans celle des libertariens américains d’extrême-droite qui votent cocaïne et NRA au nom de la régulation du marché, mais je ne suis pas un spécialiste de ces questions, merci beaucoup de me le faire remarquer, bien que j’aie lu les éléments de langage (sic) fournis par la Fédération Française d’Addictologie (LA) qui permettent au pékin lambda (moi) de différencier légalisation, dépénalisation, décriminalisation et libéralisation des drogues…
    (2) Le premier qui me traite d’homophobe a droit à un Certificat de Bien Pensance (de la gauche de la gauche) délivré par la Jean-Luc Romero Académie, officine traquant les déviants de la pensée « moderne » ultra libérale de gauche…
    (3) Mes amis gérontologues (et je sais qu’il en est qui ne sur diagnostiquent pas l’Alzheimer, qui ne sur prescrivent pas des médicaments inefficaces et dangereux appelés anti Alzheimer,…), mésothérapeutes (et je connais des mésothérapeutes « sérieux » qui ne sortent pas leur pistolet à la moindre non occasion comme un authentique partisan de la NRA — National Rifle Association, ICI), et / ou homéopathes (je ne m’engagerai pas dans une distinction sémantique  voire épistémologique dans le but de distinguer quelle chapelle homéopathique « dit » la « vraie » médecine…) ne se reconnaîtront pas et conviendront avec moi qu’ils connaissent mieux que moi les excès et les agissements de leurs confrères…
    (4) La Gestion des Maladies (en français) est une invention des organismes payeurs américains (cf. la note suivante) pour rationnaliser la prise en charge des maladies, c’est à dire pour diminuer les coûts, en « animant » des réseaux pluridisciplinaires (la somme de spécialistes fonctionnant en parallèle étant supposée humaniser la relation avec les patients) dont l’occupation principale est de faire des croix en face d’actions jugées indispensables (les fameux indicateurs d’efficience) et de s’octroyer d’autres croix de satisfecit en comptant les croix a posteriori…
    (5) On remarquera que les mêmes qui louaient le discours de Villepin à l’ONU dénonçant les prétendues Mass Destruction Weapons inventées par le story telling américain se jettent sur ces nouvelles techniques qui ne sont que la version « moderne » du paternalisme et de l’arrogance médicaux à la sauce « réseaux sociaux » pour remplacer les techniques alapapa…

    John Rawls : 1921 – 2002
    Crédit photographique : Radio Netherlands Worldwide

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    Le mur des khons à la sauce médicale.

    L’affaire du local (privé) du Syndicat de la Magistrature où l’on a trouvé le fameux « Mur des cons » mériterait de nombreux commentaires (qui ont déjà été faits). Je m’abstiendrai d’en rajouter une couche.
    Enfin, si.
    Un commentaire : le Syndicat de la magistrature se dit de gauche. Il a été attaqué très souvent pour sa partialité (par la droite). Et violemment. Le Syndicat de la magistrature est un donneur de leçons. Il prétend s’attaquer aux puissants et défendre les faibles, lutter pour l’indépendance, et cetera. La pauvreté des arguments de défense du Syndicat (voir ICI) est ahurissante. Que le niveau de réflexion d’un syndicat de magistrats soit aussi basique, et ils ont eu le temps de réfléchir, me sidère. Il y a aussi un Communiqué de presse sur le site qui est du même tonneau (LA). L’entretien (exclusif) (sic) accordé au journal Le Parisien par la présidente du Syndicat de la magistrature (SM, nous ne ferons aucun commentaire sur l’acronyme), Françoise Martres, et son secrétaire général, Eric Bociarelli, est assez croquignolet : 
    1. Le « mur des cons » s’attaquait aux idées pas aux personnes (c’est le titre de l’entretien). Le distinguo subtil ne nous convient pas mais c’est plaidable. Il est évident que lorsque l’on dit que Jacques Servier est un khon, par exemple, on ne vise pas sa personne, seulement ses idées…
    2. C’est pas nous qui avons commencé dit EB : « Nous étions sous pression, et ce mur était un exutoire satirique confiné dans un espace privé.« Cet argument de cour d’école pourrait donner des idées aux avocats pour leurs plaidoiries. 
    3. Les images ont été volées, voilà un argument fort à mon avis et il est fourni deux fois, par EB « Cette droite que nous combattons a vu dans ces images volées le prétexte qu’elle attendait pour nous faire taire. » et ici : « Christiane Taubira feint d’ignorer qu’il s’agit là d’images volées exprimant des opinions privées. Notre parole publique n’a jamais été prise en défaut.« Il est vrai que cette circonstance est préoccupante mais elle semble bien acceptée quand il s’agit d’écouter les conversations privées de Jérôme Cahuzac. La jurisprudence Plenel, à savoir, comme j’ai été méchamment écouté par les sbires de Mitterrand, je fais pareil avec la FFF ou Cahuzac, est devenue une évidence publique que personne ne remarque sinon les ennemis (forcément de droite et d’extrême-droite de Mediapart) de la transparence comme vertu républicaine. A lire un billet de blog de Véronique Hurtado (ICI) sur le site Mediapart qui ne manque pas d’humour mais qui mélange beaucoup de choses dont les suicides de salariés (c’est bon, cocotte, cela fait vendre…) en n’y connaissant rien, et qui nous donne une super idée sur le nom de Mélenchon (qui apparaît tout jeune sur les affiches…).
    4. A la réflexion  du journaliste du Parisien  »Deux pères de victimes étaient également épinglées » FM répond que les idées de ces deux personnes étaient condamnables et quand on voit ce que FM leur reproche « suppression du juge d’instruction » pour l’un et « plus de répression » pour l’autre, on se demande si Madame la présidente sait ce qu’est un délit d’opinion ou la simple liberté d’expression.
    5. A la question « Etes-vous de gauche ? » FM répond sans sourciller : « Pour autant, nous ne sommes affiliés à aucun parti politique. Nous avons d’ailleurs critiqué plusieurs fois Christiane Taubira sur ses atermoiements.« Cette réponse est obligatoirement fausse, nous ne cherchons pas, mais il est certain qu’au moins un membre du SM a, est ou a été membre d’un parti politique. Quant à l’argument de la critique de la ministre de la justice comme justification de l’indépendance, il est pitoyable et indigne d’une magistrate. 
    6. « Ce mur ne pose-t-il pas la question de votre impartialité ?  » demande encore le journaliste. Eh bien, la réponse de FM ne déplairait pas à Daniel Floret et à Bruno Lina : « On peut être un juge engagé et exercer son métier de façon impartiale.« Je crois que FM devrait relire les grands classiques de la sujétion, dont la fameuse, trop fameuse expérience de Milgram (ICI). Un séminaire de SM à programmer… Mais la fin de la réponse est savoureuse : Puisque l’UMP le fait, on le fait.
    7. Nous terminerons par ce propos fort d’EB : »Notre parole publique n’a jamais été prise en défaut. » Si : dans cet entretien.
    Pourquoi je vous parle de cela ? Ce n’est pas mon domaine, ce ne sont pas mes oignons. Si. Quand même. Les magistrats que je verrai, si, je ne l’espère pas, je passe devant la justice, je me demanderais si, à la suite de mon post, je ne suis pas sur un mur des cons.
    Enfin, le mur des cons m’a fait penser à mon blog.
    Plusieurs personnes m’ont dit et écrit que mes propos critiques contre certains médecins pouvaient passer pour des attaques personnelles, qu’elles étaient mal venues et qu’elles pouvaient blesser ou qu’elles pouvaient faire penser que je m’attaquais ad hominem et non es qualités. J’y réfléchis. Je pourrais dire, comme le SM, que ce sont eux qui ont commencé… Mais surtout que leur pouvoir de nuisance médiatique est beaucoup plus fort que le mien. Mais il est possible que mon blog soit une sorte de mur des khons.
    Et le mur des cons m’a fait penser à l’e-santé. 
    Il y a un truc qui me chiffonne sur les blogs médicaux tenus par des médecins et à la lecture des tweets émanant de confrères (mais il peut y avoir des pseudos qui donnent le change), c’est le patient bashing.
    N’est-ce pas, d’une certaine façon, un mur des khons à l’extérieur d’un local syndical ? Mes malades sont khons et cela me soulage de le dire. Mes malades sont khons et je l’affiche. Mes malades ne comprennent rien et je raconte les anecdotes. Cela me permet d’évacuer mon stress que de dire que mes patients sont khons… Les écoles de marketing, celles qui sont sérieuses, affirment qu’il n’est pas possible de vendre un produit si on méprise son client… Comment « vendre » une relation avec un malade s’il sait, le malade, qu’il est possible que « son » médecin dise du mal du patient quand il a le dos tourné ? 
    Imagine-t-on un médecin bashing ? Des blogs de patients consacrés uniquement à dire du mal de ce khonnard de médecin que l’on vient de voir en consultation ? Que diraient les médecins ? ne protesteraient-ils pas ? Même sous le couvert de l’anonymat. Dans le genre « Mon médecin ne comprend rien à ce que je lui dis. Je lui dis que cela me gratouille et il pense que cela me chatouille… Ah le bouffon… »
    Bon, on se calme.
    Cela dit, dans le même genre, le dernier billet de Des Spence, ICI, est consacré aux patients qui ne se rendent pas aux rendez-vous hospitaliers (10 % des patients) (en anglais DNA : Do Not Attend). Il raconte que tout le monde s’indigne, que cela fait perdre beaucoup d’argent au NHS, qu’on leur envoie des courriers courroucés, qu’on voudrait leur coller des amendes, qu’on prévient les journaux… Pourquoi ne pas les afficher sur un mur des khons ? Et que dit Spence ? Il défend les lapinous (ceux qui posent des lapins) : les lignes téléphoniques des hôpitaux sont injoignables et, l’argument est assez surprenant et rarement mis en avant en France, il existe des variations d’adressage des patients à l’hôpital allant de 1 à 10 entre les médecins… ce qui ne peut manquer de dérouter les patients. 
    Je voudrais rajouter ceci : si Des Spence souligne qu’il y a beaucoup de rendez-vus annulés par les hôpitaux la consultation hospitalière en France est véritablement scandaleuse si on la compare, par exemple, à la consultation libérale. Faudrait-il, au lieu de vilipender les patients qui ne se rendent pas à leurs rendez-vous (ce qui n’est pas bien, nous ne les excusons pas, nous en sommes les victimes tous les jours ou presque) sans prévenir, rapporter les conditions de la consultation dans de nombreux hôpitaux publics ? Des exemples à afficher sur le mur des khons médecins ou sur le mur des khons institutionnels ? Je donne quelques exemples : annulation des médecins au dernier moment ; consultations où les retards se comptent en heures ; convocation de tous les malades à la même heure pour que la caisse de l’hôpital puisse récupérer l’argent ; arrivée des patients à six heures du matin pour être les premiers sur la liste d’attente…
    Je suis sorti de mon sujet mais j’y suis revenu avec une grande facilité. Non, les patients ne sont pas des khons attardés que l’on attaquerait sur leurs idées et pas sur leurs personnes. Non, il n’est pas bien (je veux dire rentable moralement) de taper sur les patients à longueur de blogs et de tweets, une façon différente de celle (ancienne) de nos mandarins pour exprimer l’arrogance médicale et le mépris de ces pauvres citoyens qui ne sont même pas capables de comprendre les enjeux de la Santé Publique…
    Après avoir défendu les patients, enfin, je crois, je vais parler ensuite du e-patient (à suivre).

    PS du 12 mai 2013 : une Tribune de magistrats dans Le Monde me rend perplexe : la réflexion de ces juges sur les conflits d’intérêts est très en amont des conceptions que nous avons.  Voir ICI 

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    Baclofène : un nouveau paradigme ou une ancienne antienne ?

    J’écoute vendredi dernier Renaud de Beaurepaire (enfin, en partie) sur Europe 1 (ICI) : il est interrogé par Nicolas Poincaré qui est peu critique.

    Renaud de Beaurepaire n’y va pas par quatre chemins : le baclofène est une invention aussi importante que les antibiotiques et va sauver autant de vies qu’eux.
    Bon.
    Je n’y « crois » pas au baclofène. Tout le monde s’en moque de mon avis d’expert mais je n’y crois pas. J’ai l’impression qu’il s’agit d’une arnaque à trois sous. Mais j’aimerais pouvoir me tromper.
    La visite du site baclozen.com (une contraction de baclofène et Ameisen en zen…) est instructive : ICI.
    Renaud de Beaurepaire a écrit un livre, fait des conférences et, en gros, il répète partout les choses suivantes :
    1. Le baclofène marche à 100 % entre mes mains et ceux qui disent que cela ne marche pas sont des incompétents ; voici ce que je lis à la suite d’une conférence donnée par RdP : « Eh oui, il était malheureusement nécessaire de le rappeler, pour que le traitement fonctionne, il faut qu’il soit conduit sérieusement, il faut aussi respecter le protocole, porter une attention constante à son patient. Il faut des patients qui veulent vraiment arrêter de boire et des médecins qui veulent vraiment les aider.«  
    2. Le baclofène est inoffensif sur le plan de la toxicité (alors que j’avais cru entendre « n’a aucun effet indésirable »).
    3.  Ceux qui n’y croient pas sont victimes de conflits d’intérêts et il déclare ceci à la radio : « Il suffit d’essayer le baclofène pour se rendre compte que c’est un truc invraisemblable.« 

    Bon, il n’y a plus qu’à tirer l’échelle.

    Renaud de Beaurepaire raconte une histoire si belle qu’il est difficile de ne pas la croire / ou de la croire.
    C’est beau comme l’Antique.

    1. Un grand docteur cardiologue français exilé aux Etats-Unis est alcoolique (il s’agit d’Olivier Ameisen) et voici comment est présentée l’histoire « officielle » : « Nous sommes à New-York au milieu des années 90. Médecin cardiologue brillant devenu alcoolique sévère au fil des années, Olivier Ameisen... »  
    2. Il est au bout du rouleau : »Olivier Ameisen rentre en France un peu avant le début du nouveau millénaire titubant d’une cuite à la suivante. Pourtant son désir de vivre est plus fort que tout, sa plus grande crainte est de mourir avant que quelqu’un ait trouvé le remède efficace contre cette pulsion destructive qui l’empêche d’arrêter de boire. »
    3. Il découvre des travaux chez les rats dépendants à la cocaïne et à l’alcool qui sont « guéris » par le baclofène
    4. Il est convaincu par une étude de Giovanni Addolorato (on dirait un pseudo : cela veut dire en français sans douleur chez le rat) chez l’homme (voir ICI le résumé pro domo sur le site de l’association pro Baclofène) où l’on apprend que l’essai a été mené en ouvert sur 10 patients de sexe masculin !)
    5. Il s’auto-administre Baclofène (comme à la bonne vieille époque de Pasteur) et est guéri du craving à la dose de 270 mg, le chiffre magique, le nombre d’or, la pierre philosophale, soit 27 comprimés par jour de baclofène
    6. Dernière partie de l’affaire : la communauté scientifique ne le croit pas… C’est une victime.
    Renaud de Beaurepaire se lance alors dans l’interprétation des résistances (rappelons qu’il est psychiatre) : la communauté scientifique résiste alors que toutes les preuves sont là (i.e. l’essayer c’est l’adopter), elle résiste bien entendu en raison des pressions de l’industrie pharmaceutique (il semble qu’un médicament soit en cours de lancement dans la même indication), mais surtout en raison des intérêts des médecins qui s’occupent d’alcoolo-dépendance et qui vont voir leur bizness s’effondrer… Il a peut-être raison, après tout : les alcoologues et autres addictologues (dont on connaît parfois les liens d’intérêt avec Big Pharma) « vivent » de l’alcool et si le baclofène avait raison les centres de cure fermeraient, le chômage augmenterait…
    Renaud de Beaurepaire balaye d’un revers de main le problème du hors AMM et son problème connexe, celui du non remboursement, et martèle que le produit n’a aucun effet indésirable ! Il se vante également qu’un essai, validé par l’AFFSAPS, soit en cours : la validation faisant probablement preuve d’efficacité.
    Mais il faut certainement attendre les résultats des essais contrôlés si l’on veut comprendre vraiment les résistances…
    La page du site Baclozen sur le traitement et la posologie du baclofène (voir ICI) a de quoi rendre perplexe. On y lit qu’il s’agit, comme au bon vieux temps d’avant les études contrôlées (bien avant donc l’EBM), d’une expérimentation à ciel ouvert, une phase 0, chaque praticien, parmi les pionniers, dont l’initiateur OA, ayant « sa » conception du baclofène. Il y en a qui préconisent de commencer mollo, d’autres de prendre le taureau par les cornes en attaquant fort, et d’autres, pour éviter les effets indésirables, d’y aller par paliers, si bien que chacun fait, comme dirait la chanson, ce qui lui plait, plait. On comprend donc pourquoi les échecs éventuels sont à mettre sur le compte du prescripteur qui n’y comprend rien.
    Pour ce qui est des effets indésirables, je suppose à dose habituelle, 30 à 60 mg par jour, voici ce que l’on retrouve dans le Vidal (alors que la posologie proposée par les pro baclofène peut atteindre 300 mg, soit 30 comprimés par jour !). 
    Pour les effets indésirables, donc : 
    Très fréquemment : somnolence, fatigue, nausées.
    Fréquents : confusion des idées, vertiges, maux de tête, insomnie, euphorie,dépression, tremblements, troubles de la coordination, hallucinations, bouche sèche, troubles de l’accommodation, vomissements, constipation, diarrhées, baisse de la tension artérielle, transpiration excessive, éruption cutanée, aggravation d’une difficulté à uriner préexistante.
    Rares : fourmillements, trouble de l’élocution, modification du goût, bourdonnement d’oreilles, hypothermie, ralentissement du rythme cardiaque, douleurs abdominales, perte d’appétit, augmentation des transaminases.
    Vidal qui n’est pas la source la plus exhaustive des effets indésirables des médicaments… doit en oublier quelques uns.
    Cette histoire est (sur) interprétée ainsi par ses promoteurs : une molécule existe qui a l’AMM dans une indication ; un chercheur génial (à l’égal de Pasteur ou de Fleming) lui trouve une nouvelle indication ; personne ne le croit parce qu’ il existe des résistances (cf. supra) ; aucun laboratoire, puisque la molécule est tombée dans le domaine public) ne veut faire des essais cliniques car les bénéfices ne seront pas au bout (on peut dire a contrario que certains grands laboratoires, pour gagner de l’argent, n’ont pas hésité à contourner la voie des brevets en « confectionnant » des isomères leur permettant d’obtenir une nouvelle exclusivité, ce qui montre que Big Pharma, à tort ou à raison, ne croit pas au baclofène)  ; les Agences gouvernementales ne sont pas chaudes pour faire des essais avec financements publics, ce qui est un scandale absolu  ; mais, grâce à la communauté des « sachants », grâce à Santé 2.0, ou Web 2.0, ou à la communauté des baclofénistes, la lumière va voir le jour. JY Nau est d’accord sur cette idée hyper moderne des essais cliniques ouverts et sans protocolisation (voir ICI) contrairement à son collègue Flaysakier (et en février 2011 !) : LA.
    Si j’étais méchant, mais tout le monde sait que je ne le suis pas, je pourrais, tel Renaud de Beaurepaire proposer une interprétation, comment dire ?, délirante, de l’affaire baclofène.
    La voici.
    Lui et OA (et les deux autres pionniers) sont sponsorisés par Pernod Ricard. Car leur théorie, abandonner l’abstinence pour guérir, permet de boire en étant non dépendant de l’alcool, ce qui permet d’être guéri en continuant de s’alcooliser. Et passez muscade. Mais le sujet est trop sérieux pour que je puisse plaisanter. Cette hypothèse est fausse.
    Il est aussi assez amusant de voir que les pros et les anti baclofène, on les retrouve partout. Untel, grand défenseur de l’EBM, est séduit par une étude avec 10 patients et des expérimentations de terrain en ouvert. Je rappelle ici que l’expérience externe ne se résume pas aux essais contrôlés mais aux dernières données connues : un cas d’hépatite sous tel médicament doit nous faire réfléchir. Un autre, partisan acharné des prescriptions in AMM est séduit d’emblée. Tel autre, pourfendeur acharné de Big Pharma, trouve qu’il n’y a rien à redire dans cette argumentation fallacieuses des pros. Et celui-ci qui se moque comme d’une guigne des essais contrôlés, qui fait ce qu’il veut, quand il veut dans son cabinet, qui écoute le premier VM venu, il est contre. Et cetera.
    J’espère me tromper. Mais je crois que le baclofène va faire pschitt !
    Et gageons que si les études cliniques ne sont pas si favorables que cela, on continuera de le prescrire.
    Je veux bien que l’on me fasse croire que l’addiction à l’alcool est « chimique » mais permettez aussi que j’en doute tout en n’adhérant pas aux théories analytico-comportementalistes (c’est un néologisme qui a l’avantage de ne faire plaisir à personne) que l’on plaque sur les alcoolo-dépendants. Et si je n’utilise pas les bons termes pour parler de la dépendance à l’alcool, c’est voulu : je ne désire pas, en critiquant le nouveau paradigme, m’intégrer dans l’ancien. J’en ai tellement entendu sur les, j’ouvre grand les guillemets, « alcooliques » : personnalités faibles, gentillesse excessive, manque d’auto-identification, défaut de repères (et dans le mot repère il y a aussi le mot père)… (voir la note 1) … Mais ce serait tellement extraordinaire que l’on ait enfin trouvé une autre petite pilule du bonheur et que les neurosciences, faisant fi de l’inconscient, du social, de la lutte des classes ou de l’exploitation ou de la perversité ou je ne sais quoi, permettent de tout résoudre en bloquant ou en excitant tel ou tel récepteur. La déception des psychotropes anti anxiété, anti dépression, anti délire, serait ainsi compensée (voir LA pour les neurosciences qu’il n’est pas question de rejeter en bloc mais de replacer dans un contexte sociétal et individuel, voire purement anthropologique).
    Terminons aussi par la personnalité d’OA : je l’ai entendu plusieurs fois parler à la radio, ce type a quelque chose de bizarre. Il se met en avant, il est le plus grand des cardiologues, il a été victime de l’alcool et maintenant de la communauté scientifique, je dois me tromper mais il ne m’inspire pas confiance…
    Tout ce que j’ai dit sera balayé d’un revers de main (mais c’est rare que les choses soient aussi simples) si les études sont positives.
    Je l’espère mais n’y crois pas.

    Le Baclofène est donc, pour les Modernes, un nouveau paradigme 2.0 et pour les Anciens, comme moi), une ancienne antienne (bel exercice de prononciation) qui est une resucée moderne de l’avis d’expert paternaliste et démagogique.

    (1) Voici ce qu’on peut lire (LA) sur Wikipedia sur l’étiologie de l’alcoolisme :
    La consommation excessive d’alcool et l’installation d’une dépendance est, dans la plupart des cas, facilitée par des facteurs psychologiques favorisants qui initient et entretiennent le comportement de consommation. Des exemples plus fréquemment rencontrés chez les individus en difficulté avec l’alcool sont notamment : un ou plusieurs troubles anxieux, des déficits dans les capacités à gérer le stress et l’anxiété ; un état dépressif ; des déficits dans les habiletés de communication avec autrui5 (la consommation peut être amplifiée par des difficultés à refuser les incitations à boire ou les frustrations liées aux conflits interpersonnels) et une intolérance à la frustration plus ou moins marquée. Dans une moindre mesure, il existe également un trouble de la personnalité (personnalité borderline en particulier, mais également antisociale, dépendante, schizoïde, histrionique, trouble bipolaire), des troubles de perception et d’expression émotionnelle (alexithymie) et un état psychotique (schizophrénie)6.
    Des facteurs psychosociaux peuvent exercer également une influence notable comme l’isolement ou le sentiment de solitude, le chômage, les violences conjugales. Des représentations cognitives de l’alcool comme symbole de convivialité, de plaisir ou de virilité sont aussi fréquemment retrouvées. Au niveau du fonctionnement cognitif, un faible sentiment d’efficacité personnelle est perçu (donc une faible confiance à résister à l’envie d’alcool) et des attentes élevées envers l’alcool. Les attentes envers une substance représentent la prédiction que fait l’individu de l’effet qu’il va obtenir en la consommant. Les attentes positives envers l’alcool concernent six domaines principaux : amélioration des relations sociales, diminution des sentiments et émotions négatifs, changements positifs globaux, plaisir social et physique, amélioration des performances sexuelles, agressivité et stimulation physique7. Boire à l’excès peut résulter de l’évitement inconscient de l’affrontement des émotions liées à l’activation de certains schémas cognitifs fondamentaux[pas clair]8. L’alcoolisme est l’objet de nombreuses études en psychologie expérimentale avec l’approche cognitivo-comportementale. D’un point de vue simplifié, le comportement de prise d’alcool est facilité par certaines pensées caractéristiques liées à celui-ci (anticipatoires, soulageantes et permissives 9, et va se trouver renforcé par l’effet anxiolytique de l’alcool qui apaise un éventuel malaise émotionnel. Ces pensées sont généralement automatiques et échappent la plupart du temps à la conscience explicite de la personne. Selon ce modèle, les pensées anticipatoires représentent les attentes d’effets positifs de l’alcool (« Boire quelques verres va me rendre plus drôle »), les pensées soulageantes concernent les attentes d’apaisement apporté par l’alcool (« Je me sentirai plus détendu si je bois un coup ») et les pensées permissives autorisent la consommation (« Allez, juste pour un verre, je l’ai bien mérité après le boulot… »). Il est à noter que ces pensées relèvent de processus cognitifs normaux au départ et ne sont pas spécifiques de l’alcoolisme10.
    Il est nettement établi qu’une dépendance à l’alcool est fortement accompagnée d’un haut niveau d’anxiété et de dépression qui amplifient encore davantage la consommation. Elle s’accompagne aussi fréquemment de perturbations dans l’identification des expressions émotionnelles d’autrui, notamment d’une hypersensibilité à la colère. La prise en charge psychologique cognitivo-comportementale, généralement proposée après sevrage, peut comprendre un programme de prévention de la rechute (identification des situations à risque, résolution de problème pour améliorer le sentiment d’efficacité personnelle), un entrainement à la relaxation, à l’affirmation de soi (apprendre à refuser l’alcool, à faire face aux critiques…) et un accompagnement psychologique individualisé11.

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    Un nouveau calendrier vaccinal « simplifié » : premier jalon de la « nouvelle » politique vaccinale.


    Introduction (docteur du 16)

    Quand FMCDINAN a diffusé le 3 avril dernier sur tweeter (@fmcdinan) (ICI)  le nouveau calendrier vaccinal proposé par le HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique, ICI) les réactions ont été presque unanimes  sur le réseau social : génial, cela simplifie  les injections, et, surtout, chez l’adulte les rappels du tétanos sont désormais espacés de 20 ans. Et nous avons suscité l’étonnement quand nous avons émis des doutes sur la pertinence de ces changements non parce que nous défendions le calendrier précédent mais parce que nous savions que ces modifications n’étaient pas liées à des objectifs de Santé Publique ou à l’intérêt des patients mais parce que nous nous doutions que les décideurs avaient des intentions cachées.
    Car les questions impertinentes que l’on doit se poser sont les suivantes : 
    Pourquoi ces changements et pourquoi maintenant (c’est à dire : existe-t-il des essais cliniques publiés qui ont permis ces modifications ?) ? 
    Pourquoi ces changements n’ont-il pas été faits avant s’il existe des preuves convaincantes de les mettre en application ? 
    Pourquoi les calendriers vaccinaux sont-ils si différents dans les différents pays de l’union Européenne (LA)  et pourquoi les Suédois, par exemple, se comportent-ils différemment ? 
    Pourquoi les données épidémiologiques récentes (Prevenar) sont-elles considérées comme inintéressantes et pourquoi n’en tire-t-on pas des conséquences ? 
    Pourquoi l’affaire Pandemrix est-elle enterrée corps et biens, c’est à dire que les procédures d’Autorisation de Mise sur le Marché sont toujours aussi étiques et pourquoi va-t-on encore expérimenter, contre toute éthique, sur de vastes populations ?
    Cette simplification du calendrier vaccinal cache une simplification des procédures de mise sur le marché des vaccins qui donne désormais liberté complète aux industriels (mise au point, évaluation, pharmacovigilance) sous la houlette des experts délégués médicaux qui sont aux manettes de la Santé Publique vaccinale en France, en Europe et dans le monde. Sans compter la duplicité des Agences Gouvernementales qui publient dans le BEH des données qui vont toujours dans le sens de la politique de Big Vaccine. Les rappels anti coqueluche vont au devant de problèmes d’effets indésirables que la pharmacovigilance industrielle et, accessoirement académique, vont négliger et mettre au rebut. La commercialisation de vaccins tout en un et la probable disparition programmée de certains vaccins vont permettre la vaccination indolore (à l’insu du plein gré de tout le monde, patients comme médecins) contre l’hépatite B (on remarquera que nos experts affirment que seule la France se pose des questions sur la vaccination contre l’hépatite B et qu’il s’agit d’un problème majeur de santé publique et qu’en Suède –LA– la vaccination n’est pas recommandée au tout venant… tout comme en Suisse –ICI– ou les Pays-Bas –LA–, seulement pour les populations à risques). La scandaleuse recommandation du vaccin anti papillomavirus contre toutes les données existant à ce jour complète ce jeu de dupe simplifié (mais il faut bien dire que les pays de l’UE font de même).
    Mais, plus encore, cette annonce, qui va être relayée par tout ce que compte le monde médiatique de journalistes aux ordres et dépourvus d’esprit critique est faite pour obscurcir ce qui est vraiment obligatoire, ce qui est recommandé, ce qui est accessoire et ce qui est souhaitable…
    Les experts qui décidaient au moment de la pseudo pandémie grippale sont toujours là, pétris de liens et de conflits d’intérêt, mélangeant le public et le privé, profitant de leurs nominations publiques pour travailler dans le privé et vice versa. Ils n’ont peut-être pas de comptes en Suisse ou à Singapour mais ils ont des comptes à GlaxoSK city, Sanofi-Pasteur city, MSD city et Pfizer city, paradis vaccinaux bien connus où l’intérêt des actionnaires est plus important que celui des populations..

    CMT fait le point (Docteur Claudina Michal Teitelbaum)

    « La théorie, c’est quand on sait tout et que rien ne fonctionne.

    La pratique, c’est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi.

    Ici, nous avons réuni théorie et pratique ; Rien ne fonctionne… et personne ne sait pourquoi ! » Albert Eisntein cité par C Lévy à propos du Prevenar aux 16èmes journées de pathologie infectieuse pédiatrique ambulatoire  organisées par ACTIV en octobre 2012 .

    Le nouveau calendrier vaccinal 2013, réduit le nombre d’immunisations de la naissance à 16 ans, les faisant passer de 46 à 39 pour les filles et de 43 à 36 pour les garçons, hors BCG . Les injections supprimées sont le Pentavalent à 3 mois et le Diphtérie Tétanos Polio à 16 ans mais en revanche, un vaccin coquelucheux est ajouté à 6 ans par rapport au calendrier vaccinal 2012. L’âge pour la vaccination contre le papillomavirus des filles est ramené de 14 ans à 11-13 ans.

    Suède 2010

    France 2010

    France 2013

    2 M

    DTPoCPnHeHb(7)

    DTPoCPnHeHb(7)

    3 M

    DTCPoHiPn(6)

    DTPoCHe(5)

    4 M

    DTPoCPnHeHb(7)

    DTPoCPnHeHb(7)

    5 M

    DTCPoHiPn(6)

    11 M

    DTPoCPnHeHb(7)

    12 M

    RORPn(4)

    RORMc(4)

    16 M

    DTPoCHeHb(6)

    ROR(3)

    18 M

    ROR(3)

    2 ANS

    Mc(1)

    RORMc(4)

    5 ANS

    DTCPo(4)

    6 ANS

    DTPo(3)

    DTCPo(4)

    7 ANS

    ROR(3)

    8 ANS

    10 ANS

    DTC(3)

    11 ANS

    DTCPo(4)

    dTCP HPV(4, F : 7)

    12 ANS

    13 ANS

    14 ANS

    F : HPV(3)

    F : HPV(3)

    16 ANS

    dTc(3)

    dTPo(3)

    18 ANS

     

    Liste des abréviations avec noms commerciaux des vaccins et laboratoire fabricant (F : fille) : 

    DTPoC : vaccin contre Diphtérie Tétanos Polio Coqueluche acellulaire ( TETRAVAC, Sanofi-Pasteur MSD et REPEVAX, Sanofi-Pasteur MSD)
    He : vaccin contre Haémophilus b (DTPC+Hib : PENTAVAC, Sanofi-Pasteur MSD et INFANRIX 5, GSK)
    Hb : vaccin contre Hépatite B (Hépatite B seul : ENGERIX 10 ou 20, GSK ; HBVAXPRO 5, Sanofi-Pasteur MSD ; hexavalent= DTPC + Hib+ HB : INFANRIX 6, GSK et HEXYON, Sanofi Pasteur MSD , AMM EMA février 2013 )
    Mc : vaccin contre méningite à méningocoque C (MENINGITEC, Pfizer , NEISVAC, Baxter, Menjgatekit , Novartis)
    HPV : papillomavirus humain (vaccin contre le cancer du col de l’utérus), Gardasil, Sanofi-Pasteur MSD, Cervarix, GSK)
    Pn : vaccin contre le pneumocoque (Prevenar, Pfizer)
    ROR : vaccin trivalent contre la rougeole les oreillons et la rubéole (PRIORIX, GSK ; M-M-R VAXPRO, Sanofi-pasteur MSD))

    N’oublions pas également que pour les adultes les rappels DTPo se font désormais tous les 20 ans…


    Rappel : seuls les premières doses et le rappel à 18 mois des vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la polio, sont obligatoires jusqu’à maintenant en France. Cette obligation s’impose aux dépositaires de l’autorité parentale et est régie par des articles du Code de la santé publique (L 3111-2 et L 3111-3). L’instauration de cette obligation date des années soixante, époque où la plupart de ces maladies faisaient encore des ravages. Son respect est contrôlé lors de l’entrée dans les collectivités. Son non respect expose à des peines de prison pouvant aller jusqu’à 6 mois d’emprisonnement et une amende (article L 3116-4 du Code de Santé publique).
    Tous ces vaccins sont remboursés par la sécurité sociale à 65%.
    Nous pouvons remarquer que la quasi-totalité du marché des vaccins recommandés couramment, hors groupes à risque, chez l’enfant et l’adolescent en France, est détenu par trois laboratoires : GSK, Sanofi-Pasteur MSD, et Pfizer. 
    Avant cette modification, la France se situait parmi les pays industrialisés qui vaccinaient le plus les enfants.
    Nombre d’immunisations des enfants et adolescents  de la naissance à 16 ans recommandées dans 18 pays  industrialisés et schéma minimal OMS en 2012 (Tiré du livre « faut-il faire vacciner son enfant? » Virginie Belle, Ed Max Milo.)


    Le nombre d’immunisations de la naissance à 16 ans variait de 33 pour la Suède, à 50 pour les Etats Unis, et la France en recommandait couramment 46 pour les filles, hors BCG.

    La différence essentielle entre la Suède et la France, se situe au niveau des recommandations pour les vaccins les plus récents, car la Suède réserve les vaccins contre l’hépatite B seulement pour les enfants nés de mères Ag HBs positive et donc contagieuses pour l’hépatite et ne préconise pas le vaccin contre le méningocoque du groupe C. D’autre part la Suède ne faisait déjà que 3 doses de vaccins DTCPHib entre 3 mois et 12 mois au lieu de quatre en France entre 2 mois et 18 mois, et ne préconisait pas de rappel à DTPC à 11 ans mais un rappel DTC entre 14 et 16 ans. Le vaccin contre le papillomavirus est conseillé en Suède entre 10 et 12 ans.

    Outre le fait qu’on ne comprend pas que cette simplification, y compris pour les vaccins obligatoires, ait autant tardé alors qu’elle ne semble poser aucun problème au regard de la santé publique, ce qu’il faut savoir c’est que la simplification du calendrier vaccinal s’inscrit dans le cadre d’ un « programme relatif à l’amélioration de la politique vaccinale » dont elle n’est que la première étape, la moins discutable.


    Les objectifs du programme national d’amélioration des politiques vaccinales et leur contexte

    Le rapport du HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique) sur ce programme national d’amélioration des politiques vaccinales [1], fait suite au rapport du groupe d’étude de l’Assemblée nationale, publié en mars 2012 [2] et émet un avis qui reprend certaines des recommandations de ce groupe.

    Nous aurions pu penser que le fiasco de la grippe pandémique qui s’est avérée bénigne, et la confirmation de la relation entre narcolepsie et  Pandemrix [3], ce vaccin utilisé pour la première fois à grande échelle, aurait incité les instances nationales et internationales à la prudence en matière de généralisation de nouveaux vaccins.

     En fait, c’est exactement le contraire qui s’est produit. C’est-à-dire un allégement des procédures de mise sur le marché des vaccins et une accélération des recommandations concernant les nouveaux vaccins ou bien l’extension des recommandations pour les vaccins existants. Par exemple, avec l’extension des recommandations vaccinales pour le vaccin contre la grippe aux Etats unis, où la totalité de la population est désormais soumise à une recommandation de vaccination annuelle. Et en France [4],avec l’extension des recommandations  de vaccination annuelle contre la grippe à certains asthmatiques, aux personnes obèses et aux femmes enceinte.

    En introduction au document du HCSP on trouve une réflexion plutôt étrange, dans ce contexte et dans un document officiel : « Dogme des recommandations appuyées par des preuves

    Les recommandations vaccinales peuvent, dans certains cas, être fondées sur des

    niveaux de preuve qui ne sont pas optimaux. »

     Alors qu’il vient d’être démontré qu’avec l’actuel système de régulation on exposait les populations à des risques graves et inutiles, le HCSP préconise d’abaisser encore le niveau d’exigence avant la généralisation de certains vaccins.

    En effet, en poursuivant la lecture de l’avis du HCSP, on se rend compte que rien, dans le document, ne vise à « améliorer » le contrôle exercé sur les vaccins, mais que le sens du mot « amélioration » pour le HCSP se limite à favoriser par tous les moyens une diffusion plus large des vaccins. Le seul contrôle envisagé étant celui du respect des préconisations vaccinales par la population. Des moyens, notamment publics, jusqu’ici destinés à d’autres tâches, notamment de prévention au sens large, seraient ainsi mis au service de l’extension de la couverture vaccinale et de son contrôle.

    Favoriser la diffusion des vaccins et le respect des recommandations se ferait par différents moyens dont :

    ·                La gratuité, proposée par le HCSP, pour les vaccins recommandés

    ·               L’implication croissante d’acteurs publics et privés, des enseignants des écoles, collèges et lycées, aux médecins scolaires en passant par les associations de patients

    ·               La généralisation d’un carnet de vaccination électronique partagé

    ·              La possibilité ouverte aux infirmières, notamment scolaires, et aux sages femmes, de vacciner

    ·             L’intensification des efforts de formation en vaccinologie, à tous les niveaux, universitaire et formation continue, s’adressant aux médecins infirmières et sage-femmes

    Le HCSP envisage aussi la levée de l’obligation vaccinale générale pour la diphtérie le tétanos et la polio, pour aussitôt la démentir en envisageant « l’hypothèse de la mise en place d’obligations vaccinales en collectivité » dans l’action 9. Or, on sait que la collectivité est une notion très large, qui va de la crèche à l’école, et qui concerne à peu près tout le monde. Si bien que l’absence de distinction souhaitée par le HCSP entre vaccinations recommandées et obligatoires, pourrait aussi bien aboutir à une obligation de vaccination généralisée pour tous les vaccins recommandés.

    D’autre part, le HCSP reprend une notion nouvelle, jamais rencontrée, à ma connaissance, dans la littérature internationale dans le cadre d’une action de prévention, le refus éclairé(action 8). Ainsi, les parents d’un enfant mineur seraient tenus de signer un document attestant qu’ils ont reçu une information sur tous les risques que court leur enfant s’ils n’acceptent pas telle vaccination. On n’est pas loin de la mesure autoritaire et de l’intimidation. Pourquoi avoir introduit une notion non définie juridiquement, le refus éclairé, alors que la notion de consentement éclairé oblige le prescripteur à présenter de manière équilibrée et impartiale à la fois les risques et les bénéfices d’un acte médical ? [5]

    Pourtant, l’allègement permanent des procédures de mise sur le marché offre de moins en moins de garanties aux patients sur l’efficacité et la sécurité des vaccins qui leur sont proposés, en même temps que les conséquences graves des maladies visées par les nouveaux vaccins  deviennent de plus en plus rares.


    Les politiques vaccinales portent bien leur nom

    La mise sur le marché de nouveaux vaccins est un processus de plus en plus politique, très marqué par les conflits d’intérêts à tous les niveaux de son élaboration, et de moins en moins scientifique. Autrement dit le cadre réglementaire devient de plus en plus permissifet les risques pris en généralisant des vaccinations sont de moins en moins proportionnés aux risques représentés par les maladies infectieuses.


    L’allègement des procédures d’AMM

    L’allègement des  exigences est illustré par la modification  des procédures d’AMM (autorisation de mise sur le marché). A la demande de la Commission européenne, composée de 27 commissaires européens nommés par les 27 pays membre de l’Union européenne, très à l’écoute des souhaits des industriels, cet allègement doit faciliter la circulation des vaccins, qui sont considérés par la Commission avant tout comme des marchandises, dans l’espace européen.

    Censée garantir l’intérêt général, la Commission européenne s’est trouvée en conflit avec le Parlement européen à plusieurs reprises sur les politiques menées concernant les médicaments et leur régulation. En 2010, le Parlement européen avait refusé de donner son quitus pour le budget 2009 de l’Agence Européenne du Médicament (EMA), en raison, principalement, de la mauvaise gestion des conflits d’intérêt dans cette agence, sous contrôle de la Commission européenne [6]. C’était en pleine enquête du parlement européen sur la gestion de la pseudo-pandémie grippale.

    Mais le Parlement européen s’est aussi opposé fortement à la Commission européenne sur le sujet du paquet pharmaceutique[7] et, plus particulièrement, le Parlement européen a refusé de manière constante la possibilité offerte aux laboratoires de faire de la publicité directe aux patients, très instamment demandée par la Commission européenne. Les vaccins ont un statut à part, et sont les seuls produits pour lesquels il existe une exceptionqui permet aux laboratoires de faire de la publicité directe aux patients. Nous nous rappelons, en particulier, de la campagne télévisuelle en faveur de la vaccination par le Gardasil.

    La Commission européenne a donc été accusée de favoriser les intérêts de l’industrie pharmaceutique au risque de la santé publique et à l’encontre de l’intérêt général [8] .

    Pourtant, les nouvelles procédures d’AMM laissent à la Commission européenne le rôle principal dans la décision d’autorisation de mise sur le marché.

    Le plus souvent les vaccins font l’objet d’une procédure d’AMM dite « centralisée ». Il s’agit d’une procédure par laquelle le Comittee for Human Medical Products  (CHMP)de l’Agence Européenne du Médicament, est saisi directement par les firmes pour émettre un avis sur un vaccin pour lequel la firme a elle-même mené les essais cliniques. Celui-ci émet un avis, qui, dans les deux mois, donne lieu à la  délivrance de  l’AMM par la Commission européenne.

    D’autres procédures, tout aussi simplifiées, peuvent être utilisées. Comme la procédure d’AMM dite de reconnaissance mutuelle. Par cette procédure la firme elle-même choisit une agence parmi les agences européennes nationales équivalentes de l’ANSM. L’AMM accordée par cette agence devra alors être reconnue par toutes les autres agences nationales sous des conditions très peu contraignantes pour la firme. On comprendra que les agences de contrôle national tirant une partie importante de leur budget des taxes payées par les laboratoires pour le contrôle de leurs médicaments avant AMM, n’ont pas non plus grand intérêt à leur être désagréables. En 2008 un rapport du sénat sur la Loi de finances de la Sécurité Sociale affirmait que la moitié du budget de l’AFSSAPS provenait des taxes acquittées par l’industrie pharmaceutique. Si, par surcroît, on les met en concurrence, nous pouvons imaginer le niveau d’exigence des agences lors des demandes d’AMM qui leur sont présentées par les laboratoires pharmaceutiques. Le Méningitec de Pfizer (maintenant racheté par Nuron) a fait l’objet d’une procédure de reconnaissance mutuelle. Mais le site de l’ANSM n’indique pas quel pays a accordé cette AMM européenne, que l’ANSM est pourtant tenue de respecter.

    Quant aux conflits d’intérêts au sein du Comité des produits médicaux à usage humain (CHMP) qui examine les demandes d’AMM lors des procédures centralisées à l’EMA concernant la plupart des vaccins, on pourra avoir une idée de la fiabilité de leurs avis en sachant que deux de ses membres ont été mis en examen récemment en France dans l’affaire du Médiator, en raison de leurs relations troubles avec le laboratoire Servier. Il s’agit de Jean Michel Alexandre et d’ Eric Abadie, le premier ayant été président de l’AFSSAPS de 1993 à 2000 et ayant présidé le CHMP de 1995 à 2000 , le deuxième ayant été président du CHMP de l’EMA à partir de 2007 et jusqu’à avril 2012, date de sa démission [9]. Tous deux, comme tous les membres du CHMP, étaient admis au sein de ce comité en tant que représentants des agences nationales, c’est-à-dire, pour la France, de l’AFSSAPS, à l’époque. 

    En raison de la rareté des maladies visées, les essais cliniques faits par les laboratoires et examinés par le CHMP pour évaluer l’efficacité des vaccins s’appuient sur ce qu’on appelle des « critères intermédiaires », généralement sur l’élévation du taux d’anticorps (la séroconversion) après vaccination. Il est évident que ces critères sont bien indigents et cela a été démontré une fois de plus cette année pour le vaccin contre la grippe, dont l’efficacité n’aurait jamais été aussi faible chez les personnes âgées [10]. Après, considérer que les critères intermédiaires suffisent à établir l’efficacité d’un vaccin est avant tout une question de foi.

    Pour l’évaluation des effets indésirables, les vaccins sont désormais systématiquement comparés soit à des faux placébos, contenant tous les éléments du vaccin, y compris les adjuvants mais pas l’antigène. Le Gardasil a ainsi été comparé à un placébo contenant de l’aluminium qui est un adjuvant provocant des réactions locales et générales. Ou alors ils sont comparés à d’autres vaccins, tout aussi réactogènes. Le Meningitec et le Prevenar ont ainsi été comparés entre eux. Cela permet de minimiser l’importance des effets indésirables.

    Tels qu’ils sont conçus les essais cliniques ne peuvent en tous cas détecter que des effets indésirables à court terme et  ayant au mieux une fréquence supérieure à un pour mille.


    Vaccins : laboratoires pharmaceutiques et conflits d’intérêts à tous les étages

    Comment des vaccins qui ont un intérêt aussi faible en matière de santé publique que le vaccin contre le méningocoque du groupe C [11], qui n’ont pas d’intérêt démontré comme le Gardasil [12], ou qui sont à l’origine d’une augmentation de l’incidence des maladies qu’ils prétendent combattre comme le Prevenar [13] sont ils mis sur le marché et recommandés à l’ensemble d’un groupe d’âge au risque très probable de provoquer plus d’effets indésirables que de bénéfices ?

    C’est simple. Les laboratoires pharmaceutiques interviennent à tous les niveaux et ne sont guère entravés par les instances de contrôle.

    En 1988, a été fondée l’ACTIV, Association Clinique et Thérapeutique du Val de Marne. ACTIV fait partie de la SFP Société française de pédiatrie. L’objectif de cette association, dont le nom ne paie pas de mine, était « d’être une interface entre des laboratoires et des investigateurs pédiatres formés à la pratique des essais cliniques […] «  d’après le site de la SFP [14].Elle est financée par Novalac, Pampers, mais aussi par le laboratoire Amgen qui collabore  avec les laboratoires GSK et Pfizer. Le directeur du conseil scientifique d’ACTIV est Robert Cohen, qui a coordonné ou mené plusieurs essais cliniques pour le compte de GSK et Pfizer. Robert Cohen dut démissionner de l’AFSSAPS en décembre 2011 lorsque les conclusions du groupe de travail qu’il présidait sur les infections ORL furent refusées par son directeur, Dominique Maraninchi, en raison des conflits d’intérêts de ses membres.

    Peu à peu les activités de l’ACTIV se sont étendues. Elle est très impliquée dans la formation des pédiatres. Mais elle a aussi permis de financer des Observatoires de différentes maladies infectieuses. Ces observatoires ayant pour rôle d’informer les autorités sanitaires de la plus minime modification  dans l’épidémiologie de différentes maladies infectieuses rares. Elle a ainsi contribué à la création de l’Observatoire national des méningites bactériennes de l’enfant et à celui des infections invasives à pneumocoque. Grâce à eux on peut savoir, par exemple, que 24 cas de méningite à méningocoque C sont survenus chez les 15 millions d’enfants et adolescents âgés de 0 à 18 ans en 2009 (ce qui fait un taux de 1,6 par million et par an) [15]. Ces informations sont ensuite relayées par les organismes officiels comme l’INVS et permettent de focaliser l’attention sur ces maladies et d’orienter les politiques de santé publique.

    Le Comité Technique de Vaccination est un comité permanent du HCSP rattaché à la Commission  Spécialisée des Maladies transmissibles du HCSP qui émet des recommandations sur les vaccins et met à jour le calendrier vaccinal. Le Comité Technique de vaccination peut s’autosaisir.

    En 2012, 13 sur 16 des membres du CTV avaient ou avaient eu récemment des liens d’intérêts avec les laboratoires pharmaceutiques [14].

    Le CTV, doit, entre autres, statuer sur les demandes des laboratoires pharmaceutiques concernant les recommandations ou les modifications de recommandations pour leurs vaccins dans un délai, récemment réduit à 3 mois, après l’avis du CHMP.

    Après que le CTV ait rendu un avis, généralement entériné par le HCSP, la Commission de la Transparence presque intégralement financée par des taxes de l’indus trie pharmaceutique, de la Haute Autorité de Santé ( HAS) doit se prononcer sur les service médical rendu et l’amélioration du service médical rendu, et le Comité économique des produits de santé (CEPS),  sur le prix du vaccin.

    L’avis final, sur le remboursement des vaccins, est toujours politique, car il revient au Ministre de la Santé.

    Et le Ministre peut intervenir à tout moment et « court-circuiter » la procédure normale, comme l’a fait Xavier Bertrand en 2006 pour le Gardasil, dont il a décidé la commercialisation selon une procédure accélérée.

    Le CTV peut être saisi par différentes instances. Mais il a aussi le pouvoir de s’autosaisir, ce qui est plutôt préoccupant, quand on sait qu’il est tenu par un seul homme, depuis 2007, et que cet homme est partout.

    Les vaccins : Daniel Floret à tous les étages

    En plus d’être président du CTV, Daniel Floret, qui entretient des multiples et constants liens d’intérêts avec l’industrie pharmaceutique [16], mais n’en reconnaît aucun, est présent partout. A tel point qu’on peut se demander le temps qui lui reste pour diriger son service d’urgences pédiatriques à Lyon.

    Il peut donc s’autosaisir en tant que président du CTV, selon son bon vouloir. Mais il participe à à peu près tous les groupes de travail concernant les vaccins. Il est aussi de presque toutes les formations faites aux médecins sur les vaccins. Jusqu’à 2009,  les symposiums où il apparaissait bénéficiaient du sponsoring assumé de GSK ou Pfizer. Ceux-ci se sont faits  désormais plus discrets. Les temps sont durs.

    Jadis membre d’Infovac, site d’infomation sur les vaccins financé par la fondation Mérieux et donc par les laboatoires, on le retrouve désormais comme expert permanent de Mesvaccins.net, site qui incite les internautes à créer leur carnet de vaccination électronique et qui s’ affiche, en page d’accueil, comme « indépendant de l’industrie pharmaceutique » [17].

    Plus préoccupant, si c’est possible, cet homme qui rassemble tous les pouvoirs en matière vaccinale, qui est totalement acquis aux intérêts des laboratoires pharmaceutiques, a une conviction : les effets indésirables graves des vaccins n’existent pas. Leur survenue ne peut être que  fortuite, le résultat d’une coïncidence. Comme ses collègues, Bruno Lina, Robert Cohen, ou Anne-Clare Siegrist, il passe de plus en plus de temps à essayer de démontrer cette affirmation.

    Dans un dossier sur la vaccination du Bulletin du Conseil de l’ordre de novembre/décembre 2011, il concluait : « Et quoiqu’il en soit, le risque de la maladie est bien supérieur au risque présupposé d’effets secondaires ». C’est une affirmation bien osée quand les maladies combattues par les vaccins ont des conséquences graves dans moins d’un cas pour 100 000 dans la population visée, comme c’est le cas pour la méningite à méningocoque C, ou que le bénéfice du vaccin n’est pas démontré, comme c’est le cas pour le Gardasil.

    On peut aussi lui rappeler que des vaccins ont récemment été retirés du marché ou ont vu leurs indications restreintes en raison de leurs effets secondaires graves, comme le Rotashield contre le rotavirus responsable de gastro-entérites chez les nourrissons, qui provoquait des invaginations intestinales chez les nourrissons vaccinés à une fréquence de l’ordre de 1 pour 10 000, ou le Pandemrix, contre la grippe, cause de narcolepsie pour un adolescent vacciné sur 16 000.

    Bien évidemment, tous les leaders d’opinion cités nieront avec la dernière énergie, que leurs avis, ou décisions concernant les vaccins soient influencés en quoi que ce soit par leur proximité avec les laboratoires.

    On ne peut pas exclure, à priori, qu’ils soient sincères dans cette affirmation. Mais les trois firmes les plus présentes, sur le marché français pèsent à elles seules largement plus de 100 milliards de dollars. La plus grande partie de ce chiffre d’affaires est consacrée au marketing et aux stratégies d’influence [18].

    Il faut être bien infatué de sa personne pour prétendre échapper à cette influence tout en étant à leur contact quotidien. Et pour prétendre qu’on n’a pas intériorisé le crédo affiché par  ces firmes, qui est qu’il y a toujours concordance entre leurs intérêts propres et l’intérêt général. Ou encore, comme le disait le sénateur Autain, que « le progrès thérapeutique est proportionnel à la croissance de leur chiffre d’affaires [14] ».

    Conflits d’intérêts : divers

    Pour terminer sur le chapitre de la pharmacovigilance, censée mettre en évidence les effets indésirables des vaccins, outre l’état de pauvreté et l’archaïsme dans lequel sont maintenus les services de pharmacovigilance, dénoncés par un rapport de l’IGAS, les conflits et liens d’intérêts sont, là aussi, omniprésents.

    D’après un rapport, en 2008-2009, 72% des 1377 membres de l’AFSSAPS avaient des liens ou conflits d’intérêts. Six liens ou conflits en moyenne. Pour 678 d’entre eux ces liens étaient durables [19].

    Contrairement à ce que font les observatoires des maladies infectieuses financés par les laboratoires, la pharmacovigilance ne corrige jamais pour la sous-notification des effets indésirables. Bien qu’on sache pertinemment que celle-ci est, au minimum, d’un facteur dix.

    L’essentiel de la surveillance des médicaments au niveau européen, relève désormais de la responsabilité des laboratoires pharmaceutiques, qui doivent gérer et alimenter la base de données de pharmacovigilance appelée Eudravigilance.

    Conclusion

    Il existe aussi d’autres entraves à la pensée que les liens et conflits d’intérêts. Elles sont d’ordre idéologique. Il en est ainsi de la croyance que les vaccins ne peuvent être que bons. Cette croyance s’oppose à celle du courant anti-vaccinaliste, qui est que les vaccins sont forcément mauvais.

    Les firmes ont su habilement profiter de ce faux-débat, qui ne se situe pas sur le plan scientifique mais idéologique, pour éluder la question scientifique du rapport bénéfice-risques et de l’utilité réels des vaccins mis sur le marché.

    Nous avons maintenant la réponse à la remarque humoristique de C Lévy, dans sa présentation aux journées de pathologie infectieuse. Elle constatait alors que une année après l’introduction du Prevenar 13 on assistait à une substitution accélérée des souches vaccinales, permettant de prévoir à court terme l’anéantissement de la modeste efficacité du vaccin sur la population visée, comme cela s’était déjà produit pour le Prevenar 7.

    Je ne partage pas vraiment son humour. Je crois que cette légèreté ne peut s’acquérir qu’au contact assidu des laboratoires. Vacciner des millions de nourrissons avec un vaccin qui n’apporte pas grand-chose mais qui provoque des effets indésirables graves, je ne trouve pas ça très rigolo.

    Pour répondre à sa remarque, si rien ne fonctionne et qu’on ne sait pas pourquoi c’est parce qu’on a tout organisé pour que les choses se passent ainsi. L’intériorisation d’une logique qui est celle issue des entités commerciales que sont les laboratoires pharmaceutiques par des instances censées représenter l’intérêt général  jette la plus totale confusion dans les esprits.

     Et loin de changer de cap nous sommes en train d’accélérer le pas.

    [2] http://pdf.20mn.fr/2012/autres/ge-vaccination.pdf

    Les lanceurs d’alerte désormais protégés par une loi : les résistants vont sortir du bois !

    Une loi proposée par EELV vient d’être adoptée par le Parlement français.

    En gros, et je reprends une phrase citée dans un article (ICI) du journal Le Monde : « le texte veut éviter que les lanceurs d’alerte soient victimes de discrimination professionnelle « pour avoir relaté ou témoigné, de bonne foi », à leur employeur ou aux autorités, « des faits relatifs à un danger pour la santé publique ou l’environnement » dont ils auraient eu connaissance par leurs fonctions.« 
    On est soulagés. 
    Cela signifie qu’au lieu d’être vidés de leur entreprise privée ou publique les lanceurs d’alerte seront placardisés, n’assisteront plus aux réunions et toucheront leur salaire. C’est un moindre mal.
    On voit que les progrès sont sensibles.
    Si seulement cette loi avait pu être instaurée auparavant, que n’aurait-on pas vu ? 
    Au lieu de continuer à travailler normalement dans l’administration française de nombreux hommes et femmes seraient allés rejoindre de Gaulle à Londres… pour résister. Comme Stéphane Hessel, par exemple. Ou auraient pu empêcher les convois allemands de circuler sur les rails français…
    Au lieu de rester tranquillement à l’Académie des sciences, Alexandre Sakharov aurait pu résister au pouvoir soviétique et se lancer dans les samizdats ; au lieu d’écrire tranquillement des romans à l’eau de rose Alexandre Soljenitsine aurait écrit L’Archipel du Goulag.
    Au lieu d’écrire des pièces de théâtre Vaclav Havel aurait pu résister aux Soviétiques et aux staliniens…
    Au lieu d’aller tranquillement en Allemagne travailler chez Messerschmitt les ouvriers français auraient pu déserter le STO pour entrer dans la résistance…
    Au lieu, au lieu, au lieu.

    Et dire que les gens qui n’ont pas signé le ROST s’appellent eux-mêmes des refuzniks… Qu’est-ce qu’ils ont risqué sans cette loi ?

    Grâce à cette loi des membres du PS auraient pu alerter leur direction sur DSK et ses pratiques sexuelles inappropriées pour briguer un poste de Président de la République…
    Grâce à cette loi Pierre Moscovici aurait pu se rendre compte que Jérôme Cahuzac n’était plus médecin généraliste depuis belle lurette…
    Grâce à cette loi les militants écologiques auraient pu alerter leur direction sur le bilan carbone de Madame Duflot quand elle prend l’avion pour un entretien à la télévision ou quand Monsieur Mamère fait semblant de venir en vélo à une réunion alors qu’il utilise une voiture.
    Grâce à cette loi les militants de l’UMP auraient pu alerter Monsieur Woerth sur le conflit d’intérêt existant entre lui et sa femme, le Ministre du Budget et une gestionnaire de patrimoine.
    Grâce à cette loi les militants du Front de Gauche auraient pu alerter Monsieur Mélenchon sur les immolations de bonzes au Tibet ou sur les atteintes à la liberté de la presse au Venezuela.
    Grâce à cette loi les militants du Front national auraient pu alerter leur direction sur les propos antisémites de certains de leurs dirigeants pendant des banquets républicains…

    J’espère n’avoir oublié personne.
    Ah, si.
    Grâce à cette loi la disparition des lanceurs d’alerte a posteriori, ceux qui ne l’ont pas fait quand ils étaient en poste, serait possible : ils auraient pu parler avant, comme le professeur Even ou le professeur Béraud… sans risquer de perdre leurs voitures et appartements de fonction…
    Grâce à cette loi, des pharmacovigilants indéboulonnables auraient pu se réveiller avant que le Pandemrix n’endorme ou que le Mediator ne valvule et auraient pu ne pas dire : »Je l’avais dit mais je suis resté dans mon coin de peur d’être dérangé. »

    Mais j’ai aussi oublié les journalistes qui ont peur de leur ombre ou qui ne se sentent pas protégés par l’anonymat de leurs sources ou qui ne veulent pas risquer leur salaire.

    Grâce à cette loi les refuzniks, les opposants de la première comme de la dernière heure, vont pouvoir dénoncer les scandales avant qu’ils n’éclatent… Ils vont aussi pouvoir poser des micros dans les bureaux, dans les toilettes, dans les chambres à coucher et adresser les bandes à Mediapart, la fin justifiant les moyens.

    Quand Milan Kundera est arrivé en France pour les raisons que l’on connaît et que je ne rappellerais pas pour ne pas que l’on m’accuse d’anticommunisme primaire (et les gens auraient raison) alors que tout ce qu’il disait était écouté, que les bandes enregistrées dans les appartements des opposants étaient diffusées à la radio et dans les usines pour que les ouvriers se rendent compte de la trahison des traîtres (ce qui avait provoqué un effet contraire dans la population qui n’admettait pas cette « transparence »), il avait vu dans les journaux les images volées de Jacques Brel sortant de l’Hôpital américain avec sa compagne et son cancer, Jacques Brel traqué par le droit à l’information dicté par des paparazzi sans scrupules, Jacques Brel traqué comme un opposant des régimes totalitaires…

    Cool.

    Photographie : Angel Parra. Chanteur chilien né à Valparaiso. Crédit photographique : LA

    PS : un article de Salman Rushdie dans le New-York Times du 27 avril 2013 qui parle de courage : ICI.

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    La CNAM, le médecin traitant, le spécialiste, Sophia, le CAPI, le ROSP et le bilan périodique de santé. Histoire de consultation 145.

    J’ai fait une erreur.

    Je n’aurais jamais dû accepter que Monsieur A, 43 ans, dont je suis le médecin traitant en titre (et pour lequel je touche 40 euro par an, on le verra plus loin, sans presque rien faire), et après que j’avais fait le diagnostic de diabète de type II, allât consulter un diabétologue.
    J’avais oublié cette erreur jusqu’au jour où il est venu me revoir pour le diabète.
    Monsieur A est gentil, calme, déterminé et de bonne foi.
    Donc, il vient consulter sur rendez-vous et, après les civilités d’usage, après que HelloDoc eut daigné ouvrir le dossier de mon patient au bout de longues secondes d’angoisse, il me dit qu’il vient pour trois choses.
    Déjà, le patient qui vient pour trois choses, me tape sur les nerfs a priori (ce qui est une réaction d’une grande idiotie, je le concède, mais qui me ramène à la notion de médecin généraliste qui peut — et qui doit– dans la même consultation faire le boulot d’un ou de trois, voire quatre, spécialistes non généralistes, voir ICI, pour la modique somme, en secteur 1, de 23 euro) et j’ai beau lui tendre le sourire le moins contraint que je connaisse dans ma panoplie de médecin généraliste empathique et soucieux de sa patientèle, un sourire contraint quand même qui cache un désamour certain, cela me rend dubitatif et légèrement sur mes gardes pour la suite de la consultation.
    Les trois choses (et les trois rictus).
    Il pose d’abord sur mon bureau le questionnaire Sophia en me disant, je cite, « J’ai accepté d’adhérer à Sophia, le suivi des diabétiques. » Premier rictus.
    Il pose ensuite l’enveloppe des résultats de son examen périodique de santé « Puisque c’est gratuit… » en me demandant de le regarder. Deuxième rictus.
    Enfin, il a raté le rendez-vous avec le diabétologue et il veut que je lui refasse son ordonnance. Troisième rictus.
    Tout baigne.
    Mais ce n’est pas fini.
    Je jette un regard distrait sur le questionnaire Sophia (pour le remplissage duquel mais je ne sais pas trop s’il s’agit d’un seul remplissage ou s’il faudra le faire plusieurs fois au cours d’une même année pour que je  reçoive la modeste somme de 2,5 C) et je vois d’une part que sont demandés des renseignements sur des analyses biologiques que je n’ai pas prescrites (et je ne dispose pas des résultats) et d’autre part que les items à remplir (sur papier glacé) m’ennuient au plus haut point. Mais le patient sophiaté a tout prévu : il a apporté ses prises de sang. Je me rends compte alors qu’il consulte « son » diabétologue une fois tous les six mois (il me le confirme) et que « son » diabétologue ne me fait jamais de courrier (« Ah bon, il ne vous envoie rien ? » Je confirme). Le dossier de « mon » patient indique qu’il n’est pas venu me voir depuis cinq mois (et pour une infection virale ORL qui n’aurait même pas dû faire l’objet d’une consultation et quand je lui ai posé des questions sur le diabète il m’a répondu « mais c’est le diabétologue… »). Donc, le patient me montre les résultats d’une HbA1C à 6 en février 2013, à 5,8 en août 2012 et à 6 en février 2012. Je pense au ROSP (Rémunérations sur Objectifs de Santé Publique*) qui est en train de me filer sous le nez comme un pet sur une toile cirée… Je rappelle ici que les grands experts de la CNAM ont décidé que pour « bien » suivre un patient diabétique de type 2 il fallait doser l’HbA1C (ou hémoglobine glyquée 3 à 4 fois par an), ce qui est du domaine de la pensée facile ou du bon sens bien pensant (même si Prescrire a dit que c’était acceptable…). Quant au LDL, dosé une fois, il est à 1,14.

    C’est alors (cf. supra Mais ce n’est pas fini) que je lui demande s’il est d’accord pour que je lui mesure la pression artérielle (j’aurais dû dire : « Daignez-vous, cher patient dont je suis le médecin traitant et qui vous faites suivre à la sauvette par le bon spécialiste du diabète, que je vous prenne la tension ? ») et il me dit « J’allais vous le demander » et il ajoute : »Lors de l’examen de santé, ils m’ont trouvé de la tension ». Bon. Le patient a 170 / 90, ce qui est trop pour un diabétique de type II (selon les recommandations actuelles). Il ne m’a pas apporté le rapport complet de l’IPC, officine dont je vous ai déjà parlé ICI et LA, seulement les résultats de prises de sang, il a dû considérer que le reste était sans importance — ce en quoi il aurait eu raison — ou que son médecin traitant supposé n’était pas digne de les lire — aurait-il tort ?, – et je ne peux que le croire quand il m’affirme que la pression artérielle mesurée à cette occasion était à 16. Nous allons aviser…

    Il y a donc les examens de l’IPC qu’il m’a apportés incomplets et qui, le médecin traitant n’ayant pas été consulté et l’examen de sang étant standard, ne comportent pas de dosage de l’HbA1C mais je lis une glycémie à jeun à 1,22… et un LDL à 1,23. Je survole le reste.
    Puis il y a le renouvellement.

    Cette consultation peut vous paraître foutraque mais c’est le lot de ces malades, de bonne foi, qui se baladent à droite et à gauche, c’est peut-être cela la collégialité involontaire, et qui vous déversent sur votre bureau, leur parcours de soins. Je ne vous parle pas des patients de mauvaise foi qui font la même chose en mentant, dissimulant et en tentant de vous prendre en défaut au cas où vous ne raconteriez pas la même chose que les spécialistes…

    Je me rends compte, en lisant l’ordonnance du  diabétologue, que, pour une fois, le traitement que j’avais mis en route à l’origine, c’est à dire la metformine, a été conforté, qu’il n’a pas été prescrit autre chose et notamment les produits « innovants ». Un miracle. 
    Cette consultation appelle plusieurs observations (ne vous méprenez pas sur le côté docte de l’affaire) :
    1. Le médecin traitant que je suis s’est fait déposséder de son malade et a accepté. Mais c’est fini, il a demandé au patient de choisir.
    2. Sophia propose des questionnaires débiles qui n’aident pas le patient mais rendent la CNAM capable de faire des statistiques bidons (voir ICI)
    3. Ce patient parfaitement équilibré n’a pas besoin de trois ou quatre dosages d’HbA1C pour être bien équilibré et le ROSP tombe à côté de la plaque
    4. Les examens périodiques de santé sont une vaste rigolade, coûtent cher et n’apportent rien
    5. Les médecins qui ont touché pour le CAPI que j’avais refusé vont aussi toucher pour le ROSP que j’ai accepté (voir ICI) : c’est comme si, le même jour, on facturait une consultation deux fois
    6. Mais surtout : l’administration française a construit un édifice bancale, un mille-feuilles de décisions, de règlements, d’objectifs qui s’entremêlent et qui n’ont aucune visibilité (me voilà en train d’utiliser les termes du marketing managerial) et qui font le génie de notre fonction publique : « mon » patient diabétique dont je suis le médecin traitant me « rapportera » : le prix d’ au moins 4 consultations par an (4 x 23 = 92 euro) (mais je peux faire du « à la revoyure », la rémunération Sophia (2,5 C = 57,5 euro), la rémunération ALD (40 euro), la consultation IPC (23 euro) plus la rémunération ROSP (inconnue), plus, pour les ex médecins CAPI la rémunération CAPI (inconnue).
    L’expérience du NICE anglais ou, plus précisément, du Quality and Outcomes framework (ICI) a montré que les sommes englouties ne servaient à rien en termes de Santé Publique (LA) mais remplissaient les poches de médecins qui, par ailleurs, ne faisaient que du remplissage et négligeaient ce qui était hors du QoF.
    On comprend que certains syndicats appuient la démarche ROSP puisque c’est la seule façon, le tarif de la consultation étant bloqué, d’augmenter les honoraires des médecins…
    Mais c’est quand même du bricolage à la petite semaine…
      (crédit photographique : ICI)

      * ROSP : je ne veux pas paraphraser Cornelius Castoriadis qui disait, à propos de la défunte URSS : 4 initiales, 4 mots, 4 mensonges, parce que ce n’est pas tout à fait vrai : je vais quand même toucher de l’argent si HelloDoc fonctionne ; mais les dits objectifs de Santé Publique (une expression bien ronflante) sont sans intérêt… pour la santé Publique (voir ICI pour le CAPI, antichambre des ROSP)

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      Un malade qui fait chier. Histoire de consultation 1146.


      L’autre jour j’ai vu Monsieur Quipue en visite. J’aime pas trop les visites mais c’est quand même pas mal, les visites, ça montre la vraie vie, la vraie médecine, les mains dans le cambouis, là… La merde, ce qu’y a pas dans les livres, toussa. 
      Tu m’emmerdes, gros con, voilà ce que je devrais dire à ce malade à qui je répète depuis des siècles qu’il faut arrêter de bouffer de la merde et qui continue avec une putain d’HbA1C dans les nuages à me faire douter de la médecine.

      J’ai tout essayé et rien n’y a fait.

      Quant à ce con de remplacé, le docteur Mescouilles, y s’en tamponne de son malade. Il pense que chacun fait ce qui veut et que le médecin donne des conseils et que son boulot s’arrête là. On est quand même pas des assistantes sociales qu’il m’a dit sans utiliser le second degré ! Mais à mon avis, le second degré, y comprend pas.

      Moi, je me demande si je ne suis pas parfois une assistante sociale.

      Alors, l’autre jour, je me pointe chez le mec, un taudis où t’as envie de rester debout et de ne pas coller ton cul de nana propre sur elle sur aucun des sièges qui te sont même pas proposés.

      L’appart est un vrai chantier avec de la vaisselle pas lavée et des mégots de cigarettes un peu partout. C’est peut-être ça qui rend l’air irrespirable ?

      Le malade, y va pas bien. Y tousse comme un damné et il a un peu de fièvre. J’ouvre une fenêtre et y me fait une tronche pas possible comme si j’étais en train de polluer son atmosphère.

      Bon, si on faisait un peu de médecine… Faut dire que chez Monsieur Quipue, le problème, c’est qu’y pue. J’ai failli plusieurs fois lui demander si ça lui arrivait de se laver mais j’ai pas osé. Cela aurait servi à quoi ? La salle de bains est encore plus sale que lui. Le lavabo est noir et ressemble à son évier, sauf qu’il y a pas d’assiettes et de bols sales…

      Donc, pour résumer, le malade est diabétique, il a une HbA1C à 10, y veut pas se faire piquer et au bout de 150 mètres il a une crampe dans le mollet. D’ailleurs je sais pas comment y fait pour savoir s’il a une crampe au bout de 150 mètres puisqu’il ne marche jamais ou presque et qu’il a une épicerie au coin de sa rue. Il picole, il fume et tout va bien.

      Chaque fois que je vais en visite chez lui, je me répète avant tout ce que je devrais faire pour changer ce bordel et à chaque fois c’est le fiasco complet : Monsieur Quipue a une force d’inertie que même Einstein y saurait pas s’en sortir pour la calculer… Mais tout est relatif.

      « Monsieur Quipue, faut qu’on fasse quelque chose ! », je commence avec vaillance en tentant de respirer le moins possible les remugles de la maison. « Ce n’est pas possible, vous avez trop de diabète, vous fumez trop, vous buvez trop, vous ne pouvez plus marcher et vous ne voulez rien faire… » Il me regarde avec un air bovin. J’ai oublié que le mec qui est devant moi assis sur une chaise pliante genre camping des flots bleus avec une table en formica souillée par de la poussière, des taches de café genre Rorschach, un cendrier rempli à ras bord, une boîte d’allumettes de cuisine, deux tasses ébréchées avec un fond indéterminé, Le Parisien ouvert et replié en deux à la page des mots fléchés, un bic mordillé sur le dessus et un bout de baguette dans un coin avec des miettes tout autour, était, avant que tout cela n’arrive, agent d’assurance et plutôt informé sur tout avec une solide culture de l’actualité… Y a des livres un peu partout et des livres bien, des classiques, des trucs intellectuels, des livres que j’ai même pas lus… Mais sa femme est morte il y a six ans, y m’a raconté ça, et il n’a plus eu envie de vivre… y s’est mis à boire plus qu’avant, et cetera… Le docteur Mescouilles m’a raconté l’histoire à sa façon, dans le style « C’est dingue comme les accidents de la vie peuvent être fatals… des gens biens… un peu négligents sur le ménage et tout a basculé… un cancer du sein qui a tué sa femme… c’est pourquoi moi, le dépistage, j’y crois dur comme fer… »

      Et chaque fois que je ressors de chez Monsieur Quipue je me rends compte que j’ai rien fait, que je me suis laissée aller à ne rien faire, qu’il continuera à bouffer du sucre, à fumer des clopes, à ne pas se laver et à ne pas parler du décès de sa femme et de ses enfants qui ne viennent plus le voir et qui n’attendent qu’un truc, qu’il clamse pour récupérer le taudis…

      J’y ai prescrit des antibios, du sirop, du doliprane, des bonnes paroles et je suis repartie la queue entre les jambes en me disant que la prochaine fois je ferai quelque chose. On appelle cela la procrastination…
      Monsieur Quipue fait chier.


      (Crédit photographique : ICI)

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      Chasse aux faux médecins dans toute la France.

      La découverte d’un faux architecte à Mantes-La-Jolie vient d’être relatée par la presse (ICI).

      Je me suis dit qu’il serait urgent de découvrir de faux médecins, non des médecins qui n’auraient pas passé leur thèse, non des médecins qui n’auraient pas suivi le cursus, non des faux médecins qui finissent, à la fin, par tuer leur famille (LA), non, seulement des faux médecins qui font des cours aux étudiants en médecine en n’énonçant pas tout à fait des données étayées par la science.
      Nous avons rencontré de faux médecins.
      On me dit que, lors de leurs cours, des Médecins Académiques :

      1. ne parlent pas d’EBM mais d’Evidence Biaise Médecine
      2. parlent de la Revue Prescrire comme d’un repaire d’ayatollahs 
      3. affirment que l’épidémiologie ne fait pas partie de la médecine
      4. se moquent comme d’une guigne des recommandations de l’HAS sur le dépistage du cancer de la prostate, des recommandations américaines de l’USPTF (qu’ils assimilent à l’impérialisme anglo-saxon) sur le même sujet et prétendent, eux, faire de la vraie médecine en dépistant à tout va
      5. pérorent sur le fait que le vaccin prévenar diminuent les infections invasives à pneumocoque chez les nourrissons et les enfants
      6. assènent que les coxibs ont un intérêt en rhumatologie et sont vraiment sélectifs
      7. prétendent ne jamais avoir de leur vie prescrit de la coumadine et conseillent désormais les nouveaux anticoagulants par voie orale
      8. prétendent que le dépistage du cancer du sein par mammographie chez les femmes de 50 à 74 ans est un bienfait unique pour les femmes
      9. disent que le sur diagnostic est une notion a posteriori qui n’a aucun intérêt en médecine
      10. pensent que l’ostéoporose est un problème majeur qu’il faut dépister systématiquement et traiter obligatoirement
      11. ne conseillent jamais de prescrire des diurétiques thiazidiques en première intention dans le traitement de l’HTA
      12. affirment que la contraception estro-progestative est sans danger et qu’il vaut mieux, pour les femmes, un AVC qu’une grossesse
      13. pensent que les recommandations de GOLD sur la BPCO sont indemnes de toute pollution industrielle
      14. prétendent que les narcolepsies après vaccination par pandemrix sont fortuites
      15. se vantent d’avoir écrit des articles dont ils n’ont été que des écrivains fantômes et pour lesquels les vrais rédacteurs sont industriels
      16. promeuvent la contraception obligatoire et involontaire et / ou la vaccination obligatoire et / ou involontaire
      17. confondent l’éducation thérapeutique avec le conditionnement des patients à prendre leurs traitements
      18. font du corticoïdes bashing dans le traitement de l’asthme pour promouvoir les nouveaux anti IgE (très très chers)
      19. vantent le lyrica comme le nec plus ultra de l’antalgie et le font prescrire dans les ongles incarnés malgré les études frauduleuses qui ont conduit à son AMM
      20. disent que plus ils profitent des largesses de Big Pharma et plus ils sont indépendants des industriels
      21. exaltent les « nouveaux » antidiabétiques oraux jusqu’à la veille de leur retrait du marché
      22. revendiquent les effets thérapeutiques des anti Alzheimer en prétextant une prise en charge médicamenteuse « structurante »
      23. ad libitum
      Mais les faux médecins ne sont pas seulement des académiques.
      Les académiques ont une responsabilité particulière puisque ce sont eux qui enseignent la médecine et qui font passer ces messages falsifiés.
      Mais ce sont eux aussi qui apparaissent sur les plateaux de télévision ou dans les émissions de radios et qui forment le peuple des citoyens, des futurs malades ou des déjà malades à ces idées fausses.

      Je ne dirais rien de mes frères médecins généralistes qui ont eux-aussi tendance, comme moi, à imiter leurs « maîtres ». Mais la liste serait longue…

      Mais il est une autre façon de débusquer les « faux » médecins.
      A l’envers.
      Des faux médecins seraient des médecins qui, par rapport aux « vrais » formatés pour passer l’ECN :

      1. déprescrivent les anti alzheimer
      2. ne prescrivent pas de PSA comme « outil » de dépistage du cancer de la prostate
      3. déprescrivent l’atorvastatine
      4. déprescrivent les gliptines
      5. n’ont jamais prescrit de diane 35
      6. ad libitum

      Mais je voudrais aussi dire ceci : je suis un vrai médecin :

      1. Il m’arrive de prescrire un dosage du PSA après (longue) discussion avec le patient
      2. Je vaccine des patients contre la grippe saisonnière après (longue) discussion avec le ou la patiente
      3. Il m’arrive de prescrire du rhinofluimucil contre les avis de la Revue Prescrire
      4. Il m’arrive de « renouveler » des gliptines à des patients diabétiques de type 2 en certaines occasions
      5. Je prescris parfois du tramadol
      6. ad libitum

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      Médecine à trois : ce n’est pas pour moi.

      A la suite de la publication d’un intéressant billet de DocArnica (ICI) nous racontant la pratique de la médecine générale en cabinet en duo avec une étudiante en médecine, je vais mettre les pieds dans le plat.

      Je ne suis pas fait pour cela, la médecine à trois.
      Je n’aime pas cela.
      Cela m’a toujours perturbé.
      C’est mon problème : je n’ai jamais été maître de stage et je ne serai jamais maître de stage.
      Cela me rappellerait trop l’hôpital (et les institutions en général, et les rapports hiérarchiques en particulier), cela me rappellerait trop les cours que j’ai donnés, les exercices de maths avec mes enfants,  les consultations avec du personnel hospitalier, les consultations avec mes « maîtres » comme on disait dans le temps, consultations qui m’ont bien entendu appris beaucoup de choses, fait gagner du temps, mais aussi « formaté » au point que j’ai cru qu’il n’y avait de médecine qu’en institution, au point que j’ai cru que les tics qui m’avaient été appris étaient la seule façon d’exercer la médecine, et, pour en finir, cela me rappellerait trop les rapports d’autorité.
      J’ai instauré des rapports directs avec mes patients, des rapports où l’on parle de tout, où l’on se ment en commun, où l’on se dit la vérité (la fausse comme la vraie) en commun, où l’on partage des moments d’intimité, de connivence, de rire, de tristesse, de tendresse, d’empathie, de solitude, et cetera.
      Eh bien j’en suis bien incapable à trois.
      Cela fait trente-quatre ans que je m’interroge, dans mes relations avec mes patients, ceux qui viennent toujours seuls, ceux qui viennent toujours en couple, ceux qui viennent toujours avec leurs enfants, ceux qui viennent toujours avec leurs parents, ceux qui viennent avec leurs petits-enfants, ceux dont je découvre les grands parents, ceux que je n’aime pas comme ceux que j’apprécie, ceux dont je me méfie comme ceux avec lesquels je suis en confiance, ceux qui me terrorisent comme ceux que je terrorise, cela fait donc trente quatre ans que je me pose de (sérieuses) questions sur le transfert, le contre-transfert, sur le contre contre-transfert, et voilà que je me demande comment je pourrais faire avec un étudiant en plus, un étudiant qui changerait à chaque fois, un étudiant qui serait un tiers invité dans une relation duelle que j’ai mis des années à partager… A moins bien entendu que l’on envisage les choses autrement : l’étudiant étant le sur moi du médecin généraliste… 
      Votre réaction spontanée : résistance au changement. Peut-être. Réticences plutôt, enfin, je crois, à la notion de patient objet d’une relation scientifique ou objet d’examen comme un coléoptère ou un organe quelconque… Exagéré-je ? Le patient objet dans une chambre d’hôpital au vu et au su de tout le monde. Avec des étudiants autour pour mater (et pour apprendre, j’oubliais). J’exagère !
      Il n’y a pas que de la médecine dans la vie. Il n’y a pas que de la médecine dans une consultation… Et ce qui n’est pas médecine ne s’apprend pas dans une consultation à trois… Mais surtout : ne se vit pas dans une consultation à trois. Où passeraient les ragots, les on dit, les propos de Café du Commerce, les réflexions sur le monde, la politique, la sociologie, l’anthropologie, le racisme, l’amour, le foot, les échecs, la télévision, le cinéma, et cetera. On m’objecte déjà : ce n’est pas de la médecine générale. Mais si ! Ne me faites pas dire que je fais de la médecine holistique (je ne sais même pas ce que c’est), non, mais de la médecine générale et en général où, pendant les consultations, on parle de tout, on tourne autour du pot pour en arriver à l’essentiel : comment je souffre, comment je vis, comment je vais mourir (ou comment je meurs déjà)…
      Et pourtant, je devrais être pour ce trio infernal. Ma tendance spontanée à développer mon ego, à partager mes « connaissances », à confronter mon point de vue avec celui des autres, à jouer spontanément le rôle de Pygmalion, à assener mes références, mes lectures d’articles, mes conceptions sur l’EBM, ma façon d’ausculter un patient ou ma façon de prendre un nourrisson dans les mains et de le déposer sur le pèse-bébé, ma façon de faire se déshabiller ou non les patients et les patientes, ma façon de montrer / cacher ma pudeur ou mon impudeur, ma gêne ou mon arrogance, mes hésitations et mes certitudes, tout cela, cela me flatterait, me rendrait encore plus beau à mes propres yeux, moi qui ai réponse à tout, qui sais tout sur tout ou, suprême élégance, fais semblant de ne pas savoir pour montrer combien cette ignorance renforce le reste, tout ce que je sais… et tout ce que l’on imagine de moi. Cela devrait me convenir pour asseoir mon autorité, ma distanciation, ma théorie de la médecine « Très proche, très distant », pour asseoir mon autorité vis à vis du patient (je lui présente un élève, ce qui signifie que je suis un maître) et de l’étudiant…
      Moi qui ai enseigné, moi qui ai fait des cours magistraux, moi qui ai animé des séances de maïeutique (groupes de conviction), moi qui ai animé des travaux dirigés, je sais ce qu’est l’ivresse du professeur, celui qui délivre la connaissance, celui qui répond aux questions, surtout à celles qui n’ont pas été posées, celui qui peut être à la fois autoritaire, patient, camarade, emphatique, blagueur et si student friendly…
      Autre chose : j’assimile cette pratique à un jeu de rôle. Et je déteste les jeux de rôle. Cela peut aider certains, j’en suis convaincu, mais pour moi il s’agit de conditionnement, ni plus ni moins. Je suis incapable de jouer au médecin généraliste qui joue son rôle de praticien seul avec son malade alors qu’il n’est pas seul avec son malade… ce qui fait, probablement, que la pratique du maître de stage avec étudiant témoin ne ressemble pas à la pratique du maître de stage quand il est seul avec son patient… c’est de la fausse relation, de la fausse médecine…
      Ne parlons pas des problèmes spécifiques de médecine générale, ceux par exemple de la psychothérapie de soutien (masquée), ceux de la consultation anachronique ou décalée (une question évoquée lors d’une consultation précédente qui n’a pu être résolue ou envisagée parce que le patient n’était pas prêt ou parce que le médecin n’était pas affûté), ceux du parcours de soins (pas avec les collègues, celui du patient avec le même médecin pendant de nombreuses années), ceux des sous-entendus, des non-dits qui n’ont plus de sens ou qui se dissolvent en présence d’un tiers… ceux de la pudeur qui n’est pas la même selon les malades, de la pudibonderie, ou ceux de l’audace, ou ceux de la séduction…
      Je ne supporterai pas de travailler deux mois de suite avec quelqu’un à côté de moi, non pour me juger, cela m’intéresserait tant, mais parce que ce n’est pas possible de voir tous les malades en trio, de faire toutes les consultations en trio… et je ne parle pas de l’argent de la consultation… et je ne parle pas de la rédaction des ordonnances, un des moments clés de la relation médecin patient ou médecin malade… et je parle pas de la gêne de ne pas savoir, des manoeuvres d’évitement pour ne pas le montrer ou de l’énergie pour, au contraire, le montrer, et des consultations d’annonce de cancer ou d’autre chose…
      Je m’arrête là : à trop vouloir prouver…
      Dernier point : la consultation à trois est peut-être encore plus compliquée que cela. Il y aurait dans le cabinet, outre le malade jouant son rôle, le malade voulant se montrer à son avantage et le malade terrorisé par le jeu de rôle ou développant ses tendances hystériques ou autres,  le médecin généraliste travaillant seul, le médecin généraliste en tant que maître de stage enseignant, le médecin généraliste en train de jouer les rôles des deux précédents se posant des questions existentielles sur le fait de jouer faux ou non, sans compter l’étudiant lui-même (mais je ne développe pas, ce serait de l’invention pure), l’étudiant jouant aussi son rôle de gentil étudiant en médecine à la Carter ou à la Clooney pour les garçons.
      J’imagine que trois thèses ont déjà été écrites sur le sujet de la signification de la consultation à trois et de ses rapports avec la vraie vie et de la façon dont les ordonnances sont rédigées selon et selon… Qu’une bonne âme me les communique.
      Il faut donc des maîtres de stage pour enseigner la médecine générale hors institution et j’encourage mes collègues à le faire, mais ce n’est pas pour moi.

      (Jules et Jim – François Truffaut – 1962 – Source : ICI)

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      Brèves médicales pour ne rien rater de l’actualité.


      Cancer du sein.

      Peter Götzsche (dont nous avons souvent parlé ICI) persiste et signe LA : à l’occasion de la parution des nouvelles recommandations canadiennes (LA) sur le dépistage du sein par mammographies chez les femmes âgées de 40 à 79 ans, dont il salue les avancées, il écrit ceci : « The best method we have to reduce the risk of breast cancer is to stop the screening program. This could reduce the risk by one-third in the screened age group, as the level of overdiagnosis in countries with organized screening programs is about 50%.11 » Cela vous en bouche un coin ?  Et il ajoute ceci : « If screening had been a drug, it would have been withdrawn from the market. Thus, which country will be first to stop mammography screening? » Vous imaginez les pontes français du dépistage du cancer du sein dire le quart de la moitié d’un truc pareil…
      Cancer de la prostate.
      Alors que sur les réseaux sociaux le professeur Vallancien (@gvallancien sur tweeter), contre toute évidence, défend le PSA coûte que coûte en tordant le cou des résultats des essais cliniques au nom de son expertise mandarinale, le docteur Pierre Goubeau a gagné son procès. Dominique Dupagne a été en première ligne pour le défendre, il est juste de rendre à César ce qui appartient à César (sans oublier Jean-Luc Gorel qui se reconnaîtra). Vous lirez Dominique Dupagne dans le texte : LA pour la présentation des faits et ICI pour le jugement.
      Nul doute que l’Eglise de Dépistologie va répliquer et affûter ses argumenteurs / argumentaires.
      Les nouveaux anticoagulants.
      Pour se faire une idée de la place de ces nouveaux produits, je vous propose LA une mise au point Minerva (voir ICI pour la revue et LA pour l’éloge de Grangeblanche). Le sujet est difficile car il existe trois molécules, des indications pointues, des études à la méthodologie complexe (études de non infériorité  par exemple) et des risques encore à découvrir. Toujours est-il que la coumadine est encore bien placée. Pour mémoire des informations déjà anciennes de l’ANSM : ICI.
      PS : Un Minerva tout neuf (29 03 2013) : ICI qui montre que dans la fibrillation auriculaire et dans les thromboses veineuses ce n’est pas aussi simple que cela.
      Baclofène : le combat des Modernes contre les Anciens.
      Un post de Jean-Yves Nau, dont vous savez combien je partage les éminentes vues (LOL), voir ICI, LA et LA, est consacré au  baclofène et il m’a laissé pensif : ICI. Il existe donc les baclofénistes et les non croyants. Les baclofénistes appartiennent au clan des modernes et les autres au clan des anciens. Nau a choisi son camp. Ainsi, selon l’auteur, on assiste à une explosion des ventes de baclofène et cela va être l’occasion d’une formidable phase IV mais il faudrait que l’ANSM se bouge un peu ! Les phases IV sont aux études cliniques ce qu’un livre de Marc Lévy est à un livre de Philip Roth. Ah, j’oubliais : je suis un ancien. Le baclofène est une belle supercherie qui va se dégonfler au fur et à mesure que les essais vont être publiés. Mais l’attrait du hors AMM, le renouveau de l’alcoologie est à ce prix. Nous verrons. Pour l’instant je n’en prescris pas.

      La narcolepsie post Pandemrix.
      L’ANSM est toujours muette mais l’agence suédoise (Läkemedelsverket) confirme ce jour le risque augmenté de narcolepsie après vaccination par pandemrix chez les enfants et les adolescents et montre un risque augmenté chez les jeunes adultes (21 – 30 ans) : ICI.
      Illustration : Les Oeuvres de Georges Steiner viennent de paraître chez Quarto.

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      Le SMUR me prend pour une merdre. Histoire de consultation 146.

      « … les hommes moyens dont l’esprit est surexcité mais incapable de se libérer dans la création, éprouvent le désir de se donner en spectacle. » Robert Musil (1880 – 1942).
      Je venais à peine de terminer le post de Docadrenaline intitulé Tabou (ICI) en m’étant fait la réflexion que, décidément, chacun voyait midi à sa porte et que les réflexions de Robert Musil sur l’inutilité de demander aux gens de parler de leur activité professionnelle tant ils se trompent sur leur rôle réel dans leur milieu et dans la société en général sont toujours aussi actuelles, que je me suis rappelé cette histoire qui s’est produite il y a environ deux ans.
      Monsieur A, 59 ans, dont je suis le médecin traitant depuis environ 15 ans, hypertendu traité, fumeur, dyslipidémique traité, hyperuricémique non traité, en surpoids, arrive en urgence au cabinet (pendant mes consultations sur rendez-vous) pour de violentes douleurs abdominales. C’est le jour de congé de mon associée et nous le faisons s’allonger dans sa salle d’examen, je l’examine, et je conclue de façon rapide qu’il s’agit d’un problème coronarien. J’appelle l’hôpital situé à six ou sept minutes en ambulance de mon cabinet, je parle au médecin du smur qui m’envoie un médecin dans les dix minutes.
      Ce sont les pompiers qui arrivent en premier, vous savez les gens avec de grosses chaussures de sécurité crottées qui salissent le lino, la moquette et le reste. Un petit jeune frais émoulu de ses trois semaines de formation médicale me dit bonjour (une chance folle) et interroge le patient après que je lui eusse donné quelques données cliniques (j’ai l’impression d’être un paramedic dans Urgences qui fournit des renseignements à Carter ou à Greeen) et il conclue de façon péremptoire à l’absence de douleurs constrictives, il connaît par coeur sa question de pompierat, le thorax, le cou, les bras, les bracelets et il me délivre un sourire goguenard.
      Question : pourquoi n’y a-t-il pas d’ECG à mon cabinet ? Réponses : quand je me suis associé il n’y en avait pas (et j’ai commencé en partageant un bureau) ; l’hôpital est à six minutes du cabinet ; quand j’ai pensé en acheter un je me suis rendu compte que mes compétences techniques avaient faibli de façon dramatique.
      Puis arrive l’infirmière du smur avec un « assistant ». Je lui raconte mon tableau clinique sous le regard toujours aussi goguenard du jeune pompier. Elle n’y croit pas à cette affaire. Elle pense qu’il s’agit d’un début de gastro. « Mon » patient n’est pas d’accord mais son inquiétude grandit. Une voie d’abord veineuse est installée, les électrodes sont mises en place. C’est alors que le grand chef docteur arrive, un collègue à qui j’ai déjà écrit des courriers me plaignant du manque de retour d’informations après intervention, désagréable le collègue, il ne me dit pas bonjour, la valetaille cela reste à l’office, il ne dit jamais bonjour, jamais content, toujours insatisfait, et il écoute le récit déformé de mes propos par l’infirmière du smur. L’ECG sort : infarctus postéro-latéral.
      Je me fais engueuler parce que je n’ai pas appelé plus tôt, « on » me demande pourquoi je n’ai pas d’ECG au cabinet, l’infirmière du smur me fait un (petit) sourire et le jeune pompier goguenard, qui ne s’est rendu compte de rien et qui continuera de réciter son bréviaire lors de la prochaine intervention, vient me demander des précisions sur mon nom, mon numéro de téléphone et sur le poids de mon âge, et je lui dis d’aller voir ma secrétaire pour l’interrogatoire d’identité.
      Il n’y a pas de leçons à tirer de tout cela.
      Le nombre de fois où je me suis trompé et où mon intervention ne s’est pas traduite par un diagnostic utile…
      Je n’ai retenu que le mépris.
      Et s’ils savaient, ces braves gens des pompiers, ces braves gens du smur, ce brave type de chef du smur aimable comme les amortisseurs d’une ambulance, comme je ne les méprise pas mais comme je les plains. Comme je les plains de mépriser les autres car qui méprise les autres se méprise soi-même. Je les plains vraiment.

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      Gardasil pour toutes (et bientot pour tous) : Médecine par téléphone, médecine de couloir. Histoire de consultation 145.

      George Papanicolaou was a Greek physician and anatomist in the United States (1883 – 1962).  Papanicolaou is the discoverer of « Pap Smear » or « Papanicolaou Smear », a life saving test, saving millions of lives of women around the world by early detecting the cancer of the cervix of uterus and other premalignant conditions of the female genital tract.
      Sur le site ICI Tribute to George Papanicolaou

      La secrétaire remplaçante me tend un papier : Madame A, 37 ans, voudrait que je prescrive le vaccin Gardasil pour sa fille de 13 ans.

      Dans l’après-midi (HelloDoc déconne toujours autant et me rend nerveux malgré le fait que je revienne, rosé, de vacances) Madame A m’attend dans le couloir.
      Je connais Madame A depuis l’âge de 5 ans et je l’appelle par son prénom.
      Je lui dis ceci : « Pourquoi veux-tu que ta fille soit vaccinée par le Gardasil ? » Elle : « C’est ma gynécologue, en voyant l’âge de B, qui me l’a conseillé. »
      Je la regarde avec étonnement. « Ta gynécologue ? » Madame A est « ma » patiente (je suis son médecin traitant) mais elle n’est jamais malade. Elle vient consulter pour ses enfants. Rarement pour elle.
      « Qui est ta gynécologue ? – Madame C. « 
      Je n’ai pas à faire la moue ou autre chose : toutes les gynécologues et tous les gynécologues (de mon coin) sont fabriqués dans le même métal, ils suivent les recommandations de Big Pharma avec un zèle sans partage. Il ont été dans tous les bons coups de Big Pharma (ICI). Ils continuent à être dans tous les bons coups de Big Pharma.
      « Hum. Je crois, mais tu vas prendre rendez-vous avec ta fille, que je ne vais pas la vacciner. Je suis opposé à cette vaccination. Cela ne sert pas à grand chose. – Mais, ma gynécologue… – Madame C, si je me rappelle bien (et malgré la lenteur d’HelloDoc et son incroyable complexité mon cerveau lent et complexe se rappelle deux ou trois trucs concernant la patiente), elle t’a prescrit une pilule de troisième génération qu’elle a dû te changer en fonction des événements récents… – Exact. – Et, si je continue à bien me rappeler, je t’avais dit qu’elle aurait pu te prescrire autre chose. – Exact encore. – On va donc se voir avec B. Je vais lui expliquer tout cela. – J’ai déjà un rendez-vous avec vous samedi prochain. – C’est parfait. »
      Madame A est debout devant moi dans le couloir du cabinet, entre le secrétariat et la salle d’attente. J’ai parlé bas. Elle finit par me dire : »Je vois avec la secrétaire pour le rendez-vous. Merci de m’avoir conseillée. »
      Je fais entrer la malade suivante dans le cabinet qui n’a pas fini de s’asseoir qu’elle me dit : « Je vous ai entendu. Il faudra que l’on parle de ma fille car l’infirmière du collège a recommandé aux enfants de se faire vacciner contre le cancer du col. »
      Leçons ?
      Demander des ordonnances par téléphone peut être dangereux.
      Parler dans un couloir peut être efficace.
      Le manque de confidentialité peut avoir des effets collatéraux.
      La médecine scolaire est aussi le bras armé de Big Pharma.
      Tout comme les PMI sont généralement le bras armé de Infovac (LA).
      Et, bien entendu, si vous voulez un point complet sur Gardasil : lire CMT ICI.
      Ou la video réalisée par l’URML de La réunion sur Gardasil : LA.

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      Les leçons à tirer du pari perdu du Pandemrix. Claudina Michal-Teitelbaum (CMT)

      En complément du post de Jean-Claude Grange sur la narcolepsie et le Pandemrix. http://docteurdu16.blogspot.fr/2013/02/le-pandemrix-est-coupable-de.html
      J’avais, pour ma part, expliqué que l’adjonction de squalène dans le vaccin n’avait eu finalement pour avantage que l’augmentation de la marge bénéficiaire de GSK, qui a ainsi pu vendre au prix du vaccin vendu unitairement sans adjuvant, un vaccin conditionné par dix doses et contenant quatre fois moinsd’antigène que le vaccin standard, l’antigène étant de loin le composant le plus couteux  du vaccin.http://www.blogger.com/comment.g?blogID=4313472142599177823&postID=4583823603237054222. Aucun avantage de l’ajout d’un adjuvant n’a pu être démontré pour les vaccinés ou pour la santé publique, bien au contraire.
      Le squalène n’avait été utilisé auparavant en tant qu’adjuvant que pendant la guerre du golfe, sur les soldats américains et dans certains vaccins contre la grippe destinés aux personnes âgées. Il s’agissait du vaccin Gripguard en France (ou Fluad) de Novartis, dont la commercialisation a été suspendue  début 2011 sur le territoire français.
      Les inquiétudes suscitées à l’époque par l’adjonction d’un adjuvant dans le vaccin contre la grippe non éprouvé  sur les tranches d’âge concernées par la vaccination ont provoqué l’hilarité de journalistes en vogue http://blog.france2.fr/mon-blog-medical/2009/10/22/le-mot-adjuvant-fait-une-belle-carriere/. Et des interventions rassurantes de la part des membres d’Infovac (cf vaccination contre la grippe A H1N1 2009, FAQ, Infovac en PDF) site d’information sur les vaccins réputé indépendant malgré l’omniprésence de liens et conflits d’intérêts parmi ses membres http://docteurdu16.blogspot.fr/search/label/InfoVac   . Ceux-ci seraient toutefois plus crédibles si, contrairement à Catherine Weil-Olivier, ils montraient autant d’empathie envers les victimes  d’effets indésirables de vaccins qui doivent suivre un chemin de croix pour obtenir  une simple reconnaissance du statut de victimes de la part des pouvoirs publics, que celle-ci  manifeste de soutien spontané envers les laboratoires victimes des « entraves réglementaires » qui les empêchent de vendre à grande échelle les mêmes vaccins partout dans le monde http://www.canal-u.tv/video/canal_u_medecine/cif_vaccinologie_2011_les_combinaisons_vaccinales_interet_et_limites.7109
      TRENTE TROIS MILLIONS de doses de Pandemrix ont été administrées à des sujets de tous âges dans 47 pays au prétexte de l’urgence lors de cette pseudo-pandémie. La Suède, comme la Finlande  étaient des  pays où la couverture vaccinale de la population était particulièrement élevée, de 59% et de 50% respectivement . Dans ces pays les enfants et adolescents ont été vaccinés prioritairement en raison de la thèse selon laquelle ils sont les vecteurs principaux de la grippe et que le fait de les vacciner devait protéger les adultes de la contagion.
      De fait, lorsqu’on observe les chiffres respectifs d’hospitalisation en soins intensifs et de mortalité en France et en Finlande, pour prendre cet exemple,  on peut constater que proportionnellement à la population, 5,4 millions d’habitants en Finlande et 64 millions en France soit 12 fois plus, la Finlande a présenté plutôt plus d’hospitalisations en soins intensifs et de décès que la France (132 contre 1331 pour les hospitalisations en soins intensifs et  44 contre 312 pour les décès). La couverture vaccinale était cependant de 50% en Finlande et seulement de 8% en France . http://www.eurosurveillance.org/images/dynamic/EE/V16N27/Lyytikainen_tab2.jpg, http://www.invs.sante.fr/beh/2010/24_25_26/index.htm
      Un médecin de santé publique suédois se fait la réflexion, suite à la mise en évidence des cas de narcolepsie chez des enfants et adolescents suédois, que  cela « n’en valait pas la peine ». http://www.reuters.com/article/2013/01/22/us-narcolepsy-vaccine-pandemrix-idUSBRE90L07H20130122
      Emmanuel Mignot, médecin français parti chercher fortune aux Etats Unis à l’université de Stanford et proclamé grand spécialiste de la narcolepsie (mais certainement pas de l’épidémiologie) avait été associé et avait apporté sa caution à l’étude chinoise évoquée par Jean-Claude Grange http://docteurdu16.blogspot.fr/2013/02/le-pandemrix-est-coupable-de.html. Celle-ci n’était pas simplement de qualité médiocre, car les conclusions quant à la relation entre narcolepsie et grippe saisonnière ne reposaient que sur les souvenirs qu’avaient les  patients, qui étaient en majorité des enfants, d’avoir été vaccinés ou d’avoir éprouvé les premiers symptômes de la narcolepsie. Les conclusions de cette étude étant que la narcolepsie avait un caractère saisonnier et devait être associée à la grippe plutôt qu’au vaccin Pandemrix. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ana.22587/full  La publicité faite  dans les médias et par le BIP 31, bulletin de pharmacovigilance toulousain, pourtant habituellement plus critique http://www.bip31.fr/bip/BIP31.fr%202011,%2018,%20%284%29,%2041-53.pdf, à cette étude était sans commune mesure avec son exécrable qualité. Et, à cause de cette étude, des médias peu regardants pouvaient écrire : le vaccin contre la grippe protège de la narcolepsie. http://www.newscientist.com/article/dn20814-swine-flu-not-vaccine-may-trigger-narcolepsy.html
      Bien tenté par GSK mais un peu dur à avaler.
      Emmanuel Mignot ayant déjà quelques conflits d’intérêts avec des laboratoires condamnés pour fraude comme Merck, j’avais parié que cet appel du pied de sa part serait bien reçu par GSK qui l’a, en effet, désigné comme son champion,  celui qui est censé faire toute la lumière sur la relation entre narcolepsie et vaccin au squalène et dont GSK finance désormais les recherches.
      Le directeur de la section GSK médicaments , Norman Begg, dans l’article de reuters cité précédemment, jure, la main sur le cœur, que GSK va tout faire pour que la vérité surgisse. Un peu difficile à croire lorsqu’on sait que  en 2012, GSK A ETE CONDAMNE A PAYER 3 MILLIARDS DE DOLLARS D’AMANDES ET INDEMNITES POUR DES MULTIPLES MANQUEMENTS A LA LEGISLATION AMERICAINE DONT CERTAINS ETAIENT QUALIFIES DE CRIMINELS. S’étalant des années 90 à 2000, les faits incriminés  couvraient toute la palette des fraudes imaginables , allant des cadeaux versés aux médecins jusqu’à la diffusion de faux articles scientifiques pour inciter les médecins à prescrire des médicaments hors AMM et au refus de fournir des données de sécurité pour l’Avandia à la FDA. Ou encore la fraude vis-à-vis de Medicare, l’assurance destinée aux américains les plus pauvres.
      A noter aussi une autre condamnation pour défaut de respect des standards de fabrication dans certaines usines du laboratoire pharmaceutique.
      GSK a alors plaidé coupable, ce qui est exceptionnel dans ce type de procès, pour éviter des condamnations plus lourdes.
      En tous cas Emmanuel Mignot n’a  pas été embauché par GSK sur la base de ses compétences, compte tenu de la qualité déplorable de l’étude qu’il a publié, mais sur la base de son allégeance aux intérêts du laboratoire et à son inventivité pour trouver des moyens de disculper le Pandemrix, source de profits très substantiels pour GSK.
      En réalité, en plus de la France, avec l’étude Narcoflu,   quatre autres pays européens,
       et l’Irlande http://healthupdate.gov.ie/wp-content/uploads/2012/04/Final_Report_of_National_Narcolepsy_Study_Steering_Committee-latest1.pdf, ont mené des études avec une méthodologie très solide, des études de type cas témoin, et ont établi de manière concordante une association entre vaccin et narcolepsie.
      Il suffit de lire une seule de ces études pour s’apercevoir du luxe de précautions prises par les médecins épidémiologistes publics, non rémunérés par GSK, afin de s’assurer de la fiabilité des données recueillies et de celle des conclusions tirées. Vouloir comparer ces études à celle signée par Emmanuel Mignot revient à comparer un solex et une Ferrari.
      L’odds ratio trouvé dans les différentes études publiques était à chaque fois du même ordre, le rapport étant d’environ 13 dans les trois mois suivant la vaccination, ce qui approchait le risque relatif et revenait à dire que les enfants et adolescents exposés au vaccin avaient, pendant cette période de trois mois, 13 fois plus de risques de développer une narcolepsie que ceux qui n’avaient pas été vaccinés. Le plus souvent il s’agissait d’une forme sévère de narcolepsie, avec cataplexie. Ce rapport décroissait avec le temps. Cela représente entre 1 cas pour 16 000 doses attribuable au vaccin dans la tranche d’âge concernée en Finlande, et un cas pour 57 000 en Angleterre. Cette différence s’explique mécaniquement par le fait qu’un plus grand nombre d’enfants ont été vaccinés dans les pays scandinaves. Plus le nombre d’enfants vaccinés est grand plus l’estimation des cas attribuables au vaccin sera précise.
      En France, la vaccination, comme cela était projeté, avec le Pandemrix de tous les adolescents à partir de 11 ans, à savoir   5,5 millions d’adolescents, aurait pu générer QUELQUES 350 à 700 (deux doses) CAS SUPPLEMENTAIRES DE NARCOLEPSIE DANS CETTE TRANCHE D’AGE.

      Les cas de narcolepsie ne résument à eux tous seuls les EFFETS INDESIRABLES GRAVES du vaccin (effets indésirables provoquant ou prolongeant une hospitalisation, provoquant  une invalidité, une malformation congénitale ou le décès) ceux-ci sont A DECLARATION OBLIGATOIRE. D’après l’AFSSAPS 91de ces effets graves ont été rapportés dont plus du tiers étaient des effets de type neurologique (allant des sensations anormales, paresthésies aux paralysies, en passant par les vertiges, convulsion etc  cf bulletin n° 13 de pharmacovigilance du 28 janvier 2010). Les effets secondaires graves comprenaient aussi 8 décès.
      Un article de pharmacovigilance intitulé « Pharmacovigilance des vaccins », était paru dans la Revue du Praticien en novembre 2011. D’abord CENSURE POUR LA PARTIE CONCERNANT LE PANDEMRIX , il avait été rétabli dans sa version intégrale à la demande des auteurs. Il estimait la sous-notification des effets indésirables concernant les vaccins en général. Seulement  1 à 10% des effets indésirables observés seraient notifiés. A savoir que seuls 1 effet indésirable sur 10 à 1 sur 100 seraient notifiés.
      Cette estimation semble excessivement optimiste au regard des études publiées par des médecins, comme celle de JCG http://docteurdu16.blogspot.fr/search/label/PHARMACOVIGILANCE. Dans cette étude, comparé à ce qui est officiellement déclaré à l’ANSM, les médecins ne déclarent que 1 effet secondaire grave pour 500. Entre parenthèses, si les médecins déclaraient tous les effets indésirables graves et inattendus, comme ils en ont l’obligation, ils en auraient 10 par an en moyenne à notifier. A supposer que cela leur prenne une heure par effet indésirable cela représenterait  10 hs de travail par médecin et par an. Mais quel gain inestimable pour la santé publique ! 388 500 effets indésirables graves pourraient ainsi être analysés au lieu des 759 recueillis en 2007.
      Donc, si l’on prend les fourchettes basses et hautes de l’estimation de la sous-notification des effets indésirables GRAVES les 91 effets indésirables graves se transforment en 900  (90X10) à  45 000 (91 X500). Exprimé en taux standardisé cela représente entre 20 pour 100 000 et 1000 pour 100 000 (autrement dit 1%) effets indésirables graves. Et cela ne comprend que les effets indésirables immédiats et graves  et ne comprend pas les effets indésirables modérés ni les effets indésirables graves différés dans le temps comme la narcolepsie ou d’éventuels syndromes de Guillain Barré, SEP ou autres encéphalopathies.
      Cela alors que seulement 6% (4,1 millions) de la population a été vaccinée par le Pandemrix.
      Cette estimation ne comprend pas non plus les effets indésirables modérés comme la fièvre , l’urticaire, les syndromes grippaux dont des médecins disaient qu’ils étaient particulièrement nombreux avec le Pandemrix. Bien que les études financées par GSK n’aient rien vu de tout cela.
      Pour rappel, les experts, et en particulier, les membres d’Infovac, s’étaient montrés très rassurants, écrivant et expliquant en de nombreux lieux que les effets indésirables graves attendus ne pouvaient être au plus que de 1 pour 100 000. Les cas attribuables de narcolepsie à eux seuls dépassent largement ce chiffre.
      La pharmacovigilance française, ne tenant, comme à son habitude, aucun compte ni de la sous notification, ni de l’efficacité du vaccin, a conclu, dans un rapport de mai 2010 à la bonne tolérance des vaccins utilisés pendant la pseudo-pandémie. Et par voie de conséquence à l’ excellence du rapport bénéfice/risque du Pandemrix.
      Comment a-t-on été amenés à vouloir vacciner toute la population avec un vaccin expérimental dont les essais n’avaient inclus que quelques centaines de personnes dans chaque groupe d’âge ?
      On a pu voir qu’au fur et à mesure que la bénignité de la grippe apparaissait, la pression médiatique et étatique augmentait pour emmener la population à se faire vacciner. Et cela à n’importe quel prix et dans n’importe quelles conditions au risque de renforcer la transmission de la grippe en regroupant les personnes dans des vaccinodormes.
      Un des ressorts pour amener la population à se faire vacciner a été de jouer SUR LA CONFUSION ENTRE LA NOTION DE FACTEUR DE RISQUE AU SENS STATISTIQUE ET LA NOTION DE RISQUE INDIVIDUEL ET DE SANTE PUBLIQUE.
      On a tendance à considérer, en se fondant sur une interprétation simpliste, opportuniste et visiblement biaisée,  de la notion de facteur de risque, que toute augmentation relative du risque trouvée dans un groupe donné de la population impliquerait un risque de santé publique justifiant l’extension des recommandations de la vaccination à l’ensemble du groupe concerné.

      Les médias ont beaucoup insisté sur cette notion de « risque » et de « groupe à risque .
      Le calcul est pour le moins simpliste. Le cas de l’asthme est assez caricatural. La prévalence de l’asthme en France est de quelques 9% d’enfants diagnostiqués asthmatiques et quelques 6% d’adultes. Avec des formes d’asthme d’une sévérité très variable. Dans le bilan de la pandémie publié par  l’INVS (BEH du 29 juin 2010) 1334 personnes ont été hospitalisés en soins intensifs avec un diagnostic confirmé virologiquement ou présumé cliniquement de grippe. Parmi celles-ci il nous est dit que 415 présentaient une « pathologie respiratoire chronique dont asthme ». En réalité on ne sait pas s’il s’agissait de vieux tabagiques avec des insuffisances respiratoires chroniques ou d’asthmatiques. La proportion de « pathologies respiratoires chroniques » parmi les personnes hospitalisées en soins intensifs est de 31% et donc supérieure à la prévalence dans la population générale des pathologies respiratoires chroniques. Emballer c’est pesé. Les personnes présentant des «  pathologies respiratoires chroniques dont asthme » constituent désormais un groupe à risque qu’il est urgent de vacciner.
      En réalité, ce qui cloche c’est que les personnes hospitalisée sous l’étiquette pathologies respiratoires chroniques dont asthme NE SONT EN RIEN REPRESENTATIVES DE LA POPULATION GENERALE DES ASTHMATIQUES, car la caractéristique la mieux partagée par les personnes hospitalisées en soins intensifs avec un diagnostic de grippe et décédant suite à une simple grippe est  UNE DEGRADATION MAJEURE ET CHRONIQUE DE L’ETAT GENERAL.
      Le même raisonnement peut être tenu pour les autres « groupes à risque ».
      L’utilité pour les laboratoires, d’un point de vue financier, de ce procédé pour le moins spécieux va très au-delà de la pandémie car en mêlant groupes à risque et stratégie du cocooning (stratégie consistant à vacciner tout l’entourage pour protéger les personnes à risque) les Etats Unis en sont venus à être LE PREMIER PAYS, EN 2010, A RECOMMANDER LA VACCINATION ITERATIVE ANNUELLE CONTRE LA GRIPPE DE TOUTE LA POPULATION DES ENFANTS ET ADULTES AGES DE PLUS DE 6 MOIS.  C’est la première fois au monde qu’une population entière doit être vaccinée tous les ans contre une maladie.  Et c’est l’équivalent américain  du Haut Conseil de la Santé publique français, l’ACIP, qui a émis cette recommandation en 2010. L’HCSP suit le même chemin que l’ACIP en élargissant progressivement mais sûrement les groupes à risque à vacciner sans que rien ne le justifie dans l’épidémiologie de la grippe ni dans l’efficacité, plutôt aléatoire et modeste, du vaccin.
      Les Etats Unis sont le premier client pour les vaccins contre la grippe, car même si seulement environ 40% de la population accepte d’être vaccinée, cela fait tout de même 120 millions de doses de vaccins chaque année. Il est à noter que le groupe le plus vacciné aux Etats Unis est celui des nourrissons, âge auquel l’efficacité du vaccin serait inexistante si l’on en croit les méta-analyses de la Collaboration Cochrane.

      La grippe est LA MALADIE A PREVENTION VACCINALE LA PLUS LUCRATIVE POUR LES LABORATOIRES, sans même tenir compte de la pseudo-pandémie qui a boosté la vente de vaccins, puisque le chiffre d’affaires des vaccins contre la grippe représente quelques 4 milliards de dollars.
      La grande majorité de ces vaccins sont destinés aux pays industrialisés.
      Le LEADER INCOTESTE DU MARCHE DES VACCINS CONTRE LA GRIPPE EST SANOFI PASTEUR avec un chiffre d’affaires de 1,3 milliards de dollars uniquement pour les Etats Unis ce qui représente désormais 65% du chiffre d’affaires pour ce vaccin dans ce pays. Sanofi Pasteur est aussi leader pour le marché des vaccins en général . http://www.fiercevaccines.com/special-reports/top-10-selling-flu-vaccines-2012
      La multinationale pharmaceutique   est également en passe de devenir le premier laboratoire mondial par le chiffre d’affaires en dépassant Pfizer, grâce, notamment, au rachat de la biotech Genzyme. http://www.lefigaro.fr/societes/2011/11/03/04015-20111103ARTFIG00472-voue-au-declin-en-2008-sanofi-va-devenir-leader-mondial.php

      Le deuxième poste présentant la plus forte croissance du chiffre d’affaires pour Sanofi, avec une croissance annuelle de 16,5% est, justement aussi, le poste des vaccins.
      Cocorico pourrait-on dire. Quoiqu’ en réalité cela n’empêche en rien la multiplication des plans sociaux dans cette multinationale. Donc pas vraiment de quoi se réjouir.
      On conçoit que des laboratoires qui pèsent plusieurs dizaines de milliards de chiffre d’affaires ne peuvent pas se contenter de petits marchés. Quand ils mettent sur le marché un vaccin, ils n’envisagent pas de  ventes à moins de plusieurs dizaines de millions d’exemplaires.
      C’est, justement ce qui pose problème à deux titres
      D’une part, les biotechs leur permettent une créativité sans bornes. S’il ne s’agit que d’ajouter des adjuvants ou des molécules porteuses issues du génie génétique pour que le nouveau vaccin soit glorifié du titre d’ »innovation » cela ne leur pose aucun problème. Toute innovation provoquant un accroissement de la valeur ajoutée et des marges bénéficiaires.
      D’autre part, les essais cliniques avant commercialisation de ces innovations sont menés pas les laboratoires eux-mêmes et ne portent, au mieux, que sur quelques milliers de personnes. Ils sont donc incapables de détecter des effets indésirables qui se produiraient à une fréquence inférieure à 1 pour 1000 voire inférieure à 1% si cet effet indésirable devait se produire dans une seule tranche d’âge. Ils ne détectent pas non plus les effets indésirables différés, qui sont souvent les plus graves. Ils ne sont simplement pas conçus pour cela.
      Les conséquences graves des maladies combattues dans les pays industrialisés ont une fréquence généralement comprises entre moins de 1 pour 100 00 et 1 pour 10 000 (cf grippe, méningite à méningocoque, infections invasives à pneumocoque entre autres).
      Rien ne garantit donc que les « innovations » des laboratoires n’entraîneront pas plus d’effets indésirables graves qu’on ne peut en attendre de bénéfices.
      Au nom du progrès, de la croissance économique, de la croyance mythique en l’excellence intrinsèque de toute vaccination et avec l’appui des experts et , généralement, des pouvoirs publics, on fait donc le pari que la généralisation à des dizaines de millions d’individus de telle innovation vaccinale va avoir un bénéfice conséquent, très supérieur aux risques qu’elle fait courir aux populations en bonne santé.
      Mathématiquement je dirais que le pari est perdu d’avance. C’est un pari plus que déraisonnable
      C’est ce qu’est venu démontrer de manière claire le cas du Pandemrix.
      Mais le point principal c’est que ces que ces innovations ne correspondent à  à aucun besoin de santé publique. Elles correspondent seulement à une volonté des laboratoires de renouveler et étendre sans cesse le marché en augmentant leurs marges bénéficiaires.
      La pseudo-pandémie a été l’occasion rêvée pour expérimenter des « innovations » à grande échelle.
      Il y a eu le Pandemrix mais il y a aussi eu le CELVAPAN de Baxter utilisant une technique de culture « innovante » sur cellules de rein de singe vert (au lieu de la classique culture sur œufs de poule). Ou encore les cultures sur cellules MDCK, des cellules hétéroploïdes ayant des propriétés tumorigènes, pour l’OPTAFLU et le CELTURA. (cf interview de JF Saluzzo dans le livre « Faut-il vacciner  son enfant » par Vriginie Belle avec ma collaboration aux éditions Milo).
      D’autres vaccins, les vaccins conjugués, comme le vaccin contre la méningite à méningocoque C , comportent des molécules dites « porteuses » (carriers en anglais) sur lesquelles la fraction antigénique est adsorbée. Ces molécules jouent le même rôle que des adjuvants. Dans le cas du vaccin Meningitec de Pfizer cette protéine est une protéine dérivée de la toxine diphtérique obtenue par génie génétique.
      Les effets indésirables graves auto-immuns sont des effets indésirables qui sont relativement rares et d’apparition généralement différée par rapport à la vaccination. Dans ces maladies auto-immunes les propres anticorps attaquent des structures de l’organisme lui-même et induisent des maladies invalidantes, pouvant parfois être mortelles, aigües ou chroniques. C’est ce type de mécanisme qui est suspecté dans les cas de narcolepsie.
      Une revue de la littérature publiée dans la revue Internationale d’Immunologie à ce sujet recensait les effets indésirables  auto-immuns des vaccins. http://xa.yimg.com/kq/groups/1920818/862071591/name/08830181003746304.pdf
      Si on ne doit retenir que les effets indésirables auto-immuns officiellement reconnus comme conséquence directe de la vaccination, de nombreux autres effets indésirables auto-immuns ayant été suspectés mais non reconnus officiellement, on répertorie la thrombopénie (réduction pathologique du nombre de plaquettes) induite par le vaccin rougeole-oreillons-rubéole, le syndrome de Gullain Barré associé au vaccin expérimental contre la grippe pratiqué en 1976 aux Etats Unis en raison d’une fausse pandémie de grippe, et la narcolepsie actuelle provoquée par le Pandemrix.
      On peut noter que deux sur trois de ces effets indésirables graves auto-immuns  reconnus officiellement sont survenus lors de l’expérimentation à grande échelle de techniques innovantes à l’occasion d’épidémies bénignes de grippe indûment qualifiées de pandémies menaçantes.
      On ne peut s’empêcher de suspecter que si on ne peut pas mettre en évidence davantage d’effets indésirables de type auto-immun et si on y parvient seulement lorsque de grandes campagnes de vaccination sont organisées c’est parce que les maladies auto-immunes provoquées par les vaccins sont noyées dans le bruit de fond, évoqué par Marc Girard, des maladies auto-immunes induites par des causes diverses, et dans la routine vaccinale.
      Nous sommes habitués à l’argumentation selon laquelle un effet indésirable ne peut être pris en considération que si son imputabilité est établie de manière certaine, c’est-à-dire s’il est démontré de manière irréfutable qu’il est causé par le vaccin.
      En l’espèce, on peut dire qu’on applique deux poids deux mesures, parce que l’efficacité des vaccins est établie la plupart du temps sur la base de l’interprétation statistique de critères intermédiaires. C’est-à-dire qu’elle est présumée d’après la capacité du vaccin à provoquer une élévation des anticorps. On ne demande pas à un vaccin de faire la preuve irréfutable de son efficacité avant de l’administrer à des millions de personnes.
      Cela est particulièrement vrai pour le vaccin contre la grippe pour lequel tous les ans on fait le pari que l’antigène  vaccinal va être en parfaite adéquation avec la souche circulante. Très souvent, ce pari est perdu. Et alors le bénéfice modeste attendu de la vaccination est réduit à néant. Ne restent que les risques.
      Un « dynamisme » à toute épreuve de l’innovation dans des multinationales pharmaceutiques ayant un contrôle de plus en plus ologopolistique des vaccins et exigeant des marchés des plus en plus étendus, une pharmacovigilance qui ne voit pas le problème, une InVS en pleine allégeance idéologique aux politiques vaccinales et entretenant des relations avec les laboratoires pharmaceutiques, un  HCSP dont les recommandations sont marquées par le plus grand arbitraire, un président de Comité technique de vaccination conseillant le HCSP, Daniel Floret aussi inamovible que  perclus de conflits d’intérêts avec les laboratoires, des politiques qui organisent des enquêtes parlementaires pour comprendre pourquoi la population a refusé de se faire vacciner avec un vaccin expérimental pour une maladie bénigne … http://docteurdu16.blogspot.fr/2011/02/daniel-floret-et-le-comite-technique.html
      On ne saurait trop conseiller aux parents et aux citoyens la plus grande prudence avant de tenter l’expérience de nouveaux vaccins. Surtout si ceux-ci sont proposés au nom d’une supposée urgence sanitaire.

      Photo : statue de Tyché, déesse grecque de la chance.

      Pas de liens d’intérêts

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      Le Pandemrix est coupable de narcolepsie et les Autorités françaises continuent de dormir..

      Un travail anglais rétrospectif effectué sur une population anglaise d’enfants âgés de 4 à 18 ans atteints de narcolepsie suggère qu’il existe une forte corrélation entre le vaccin adjuvé Pandemrix et la survenue de narcolepsies dans les six mois suivant la vaccination. (ICI)
      Le risque de survenue de la maladie chez les vaccinés est multiplié par 14,4 et 16,2 fois plus selon le délai entre la vaccination et  la maladie  (quel que soit le délai ou dans les 6 mois). Le risque est estimé à une narcolepsie pour 57 000 doses.
      Les auteurs anglais prennent d’énormes précautions dans la Discussion (Glaxo veille) mais il n’y a plus de doutes.
      Ces éléments confirment les données qui avaient été produites sur des populations finlandaises (le risque était multiplié par 13 dans la même catégorie d’âge et à peu près dans les mêmes délais de survenue après vaccination) (LA). Mais aussi celles d’une étude française (NarcoFlu) que j’avais largement commentée : ICI.
      Mais les analyses les plus détaillées et les plus précoces sont celles-ci : L’affaire Pandemrix a été parfaitement analysée par Marc Girard dès la fin août 2010 (LA) et surtout le  9 septembre 2010 (ICI) et le 26 septembre (LA) alors que les premiers communiqués de presse suédois et finlandais dataient respectivement du 17 et du 24 août… Je vous invite à lire ce qu’il avait écrit : il constatait, il comprenait et il anticipait même les réponses de la future ANSM à ce fameux rapport NarcoFlu. 
      Je ne ferais pas l’injure à nos grands experts indépendants vaccinologues et pharmacologues de leur rappeler ce qu’ils n’ont cessé de dire et écrire sur la question, à savoir l’innocuité absolue des adjuvants, mon post le plus ancien retrouvé datant d’octobre 2009 (ICI) et JJ Fraslin me rappelle sur Twitter (@Fraslin) ce qu’il a écrit de façon précise en novembre 2009 (LA). Et voici aussi des propos d’un généraliste (Le blog du toubib) (@DrGomi sur twitter) qui parle de squalènes (ICI) et d’adjuvants (septembre 2009) : LA. Quand on ne vous cesse de vous dire que les médecins généralistes sont en première ligne.
      Je ne vous parlerai pas non plus des commentaires de la revue de pharmacovigilance BIP 31 (LA) sur une étude chinoise de qualité médiocre et farcie de conflits d’intérêts (ICI) qui « innocentaient » Pandemrix (ICI).
      Voici le premier communiqué imaginaire que j’avais attribué le 31 mars 2011 à Daniel Floret après les premières révélations finlandaises :
      « Le vaccin Pandemrix est un vaccin sûr. Les données dont nous disposons en France indiquent que la narcolepsie n’a pas franchi les frontières, qu’elle est restée cantonnée en Finlande, en Suède et en Islande. La narcolepsie ne passera pas, pas plus qu’une éventuelle toxicité adjuvante squalénique ne peut contaminer notre pays. Le dossier d’AMM de Pandemrix est limpide. La pharmacovigilance française, que le monde entier nous envie, n’a pas constaté de phénomènes similaires. Pas d’inquiétudes à avoir : les virus sont bien gardés. »
      Qu’y aurait-il à y changer ?
      Tout va bien.
      La France peut dormir tranquille.
      Daniel Floret est toujours Président du Comité Technique des vaccinations.
      La conférence de presse du 8 octobre 2009 tenue au ministère de la Santé avec Bachelot, Floret et Perronne, entre autres, donne des frissons dans le dos mais pas a priori aux intervenants de l’époque : droits dans leurs bottes ? Si vous voulez la voir, c’est ICI.
      N’oublions pas que des enfants ont été exposés et que les dossiers d’AMM étaient vides, sinon 7 morts inexpliqués dans celui de l’Agence Européenne…

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      Euthanasie active. Histoire de consultation 144.

      Madame A, 55 ans, revient de Bordeaux où sa mère vient de mourir à l’hôpital. Elle est choquée. Elle tente de ne pas le montrer, du moins au début, elle consulte pour vérifier que son hypertension est contrôlée par le traitement qui lui est prescrit, mais, qui ne serait pas choqué par la mort de sa mère à l’hôpital ?

      Je la laisse parler.
      Je ne connaissais pas l’histoire et elle commence par me raconter les faits médicaux. C’est un cancer du poumon opéré. Qui a métastasé. Au cerveau, notamment, mais pas seulement.
      Ce qui la choque (la consultation, la dernière des rendez-vous, aura pris du temps car elle a du mal à savoir ce qui est ou non important, en raison bien entendu de son implication) c’est que les médecins ont été à la fois terriblement optimistes, c’est à dire terriblement interventionnistes, voire jusqu’au boutistes, puis incroyablement défaitistes. Elle s’est sentie exclue de ces deux attitudes. Ou en décalage.
      Je crois, en l’écoutant, qu’elle s’est sentie déphasée.
      Il y a d’abord eu les premiers médecins qui ont laissé entendre qu’il n’y avait plus rien à faire (c’était dans un hôpital général). Puis la recherche d’un hôpital plus spécialisé (un CHU de Bordeaux) où les médecins ont dit qu’il y avait quelque chose à faire. Grâce à la pose d’un stent la maman de la patiente a gagné trois mois en très bonne santé. Puis le stent s’est bouché, retour d’abord à l’hôpital général où les médecins qui avaient annoncé que tout était fichu ont laissé entendre « qu’ils lui avaient bien dit que c’était fichu » et la dame de penser « avec trois mois en très bonne santé », puis il y a eu un nouveau transfert au CHU où les médecins ont dit qu’il fallait changer le stent, ce qui a été fait, mais avec de moins bons résultats. La maman a finalement vécu cinq jours après l’intervention mais dans de mauvaises conditions.
      Mais le plus choquant arrive : la malade, la veille du décès, entre dans la chambre de sa mère et une infirmière lui apprend qu’on lui a donné un peu de morphine pour qu’elle ne souffre pas. Puis, en douce, une autre infirmière lui dit que, malgré la faiblesse des doses, il sera difficile de lui parler à nouveau. Et la patiente meurt le lendemain au petit matin. La fille demande à l’infirmière : « Mais elle souffrait tant que cela ? » Et elle : « Ce matin elle nous a dit qu’elle en avait assez. »
      Stupeur.
      « Ce matin » me dit ma patiente « j’ai dit à mon mari que j’en avais assez de ces allers et retours à l’hôpital, je ne me suis pas méfiée, et il m’a planté un couteau dans le ventre pour me soulager. »
      Je la regarde. J’essaie de ne rien dire. Je pense qu’elle a raison d’être choquée.
      « J’avais encore des choses à dire à ma mère. Ils ne m’ont pas demandé mon avis. Ils ont pris une décision hâtive. Ce n’est pas bien. Jamais elle ne m’avait dit qu’elle en avait assez. Je ne sais si elle voulait combattre ou non, si elle y croyait encore, si elle avait seulement envie de se laisser glisser, elle avait de grosses difficultés respiratoires, de l’eau dans la poumons, il lui arrivait de suffoquer, mais jamais, au grand jamais, elle ne m’a parlé d’abandonner, jamais elle ne m’a dit, ma petite fille je n’en peux plus, j’en ai marre de la vie, je ne veux plus lutter, mes derniers instants sont arrivés, je voulais vous dire que je vous aime, et cetera… et là, des inconnus, des personnes qui ne la connaissaient pas, qui ne connaissaient pas sa vie, qui ne connaissaient pas ses rapports avec ses enfants, avec moi, avec la vie, qui ne connaissaient ni ses croyances philosophiques, qui en aurait parlé avec elle ?, ni sa conception de l’existence, des inconnus, donc, ont décidé pour elle, ont décidé pour moi et je n’ai jamais pu lui reparler, je n’ai jamais pu l’entendre répondre à mes questions ou exprimer une demande… Je suis terrifiée. Je ne dors plus, je me réveille la nuit en sueurs, je fais des cauchemars, je vois la seringue qui s’enfonce dans le bras de ma mère qui lui dit c’est fini, qui lui dit ‘puisque vous en avez marre, il faut en terminer avec la vie…’, c’est quand même incroyable, mais pour qui se sont-ils pris ?, pour qui se prennent-ils ?, pour le bon Dieu… est-ce que le bon Dieu serait même capable de cela ?… « 

      Je ne suis pas un spécialiste des questions de fin de vie. Avant que de commencer à écrire cette histoire de consultation j’aurais dû m’informer plus avant sur les termes exacts de la loi Leonetti (ICI), sur les propositions de ceux qui veulent légiférer sur l’euthanasie, sur ceux qui sont déçus qu’on ne le fasse pas, sur les avis et futurs avis du Comité Consultatif National d’Ethique (LA) mais mon expérience interne, cet exemple comme deux autres que je vais vous détailler brièvement, me font dire que l’euthanasie active est courante dans les établissements de soins et à l’insu du plein gré de tout le monde.

      Il y a donc une profonde hypocrisie sociétale : dans les faits « on », c’est à dire l’institution médico-hospitalière constituée en norme (locale ?, locorégionale ?, nationale ?, politique ?, confessionnelle ?, idéologique ?, bobooïque ?), décide de ce qui doit être fait et non fait sur de simples constatations, sur de vagues impressions, sur des propos de fin de nuit en établissement hospitalier, entre le bassin et la distribution des médicaments, entre la toilette et le bruit des sabots dans les couloirs, sans demander l’avis ni du malade (dans le cas que j’ai décrit) et encore moins (si c’est possible) de la famille du malade, des personnels hospitaliers constitués en démocratie d’opinion, en web 1.0 de l’hôpital, qui décident (dans la salle de soins l’interne ou le senior ou le chef de clinique ou le chef de service, allez savoir, il passe parfois, qui jette à la cantonade un ‘Madame A, elle est fichue’ et tout le monde de prendre des mines et de préparer le geste qui tue pour soulager des souffrances terrestres une malade condamnée… qui a dit l’autre matin qu’elle en avait assez de mal dormir), des personnels hospitaliers qui ne reverront jamais la famille, avec qui ils ne discuteront plus, dont ils ne connaîtront pas le destin ou la « vraie » vie à l’extérieur de l’hôpital…

      Je parle avec Madame A et nous reprenons un à un les éléments de cette discussion et j’essaie de distinguer ce qui touche à l’information elle-même sur le pronostic de la maladie dont sa mère souffrait, le déphasage entre ce qu’elle a perçu et ce que voulaient dire les « soignants », de son désarroi, du fait qu’elle se raccrochait au moindre sourire de la moindre agent hospitalière, au moindre rictus de la moindre aide-soignante, au moindre clignement des yeux du moindre médecin pour se faire une opinion, j’essaie de distinguer le reste, c’est à dire le pronostic lui-même et la désinvolture de l’équipe soignante quand il s’est agi de prendre la décision activiste de l’euthanasie sans le dire…
      Une euthanasie médiatisée avec des débats sans fin et des décisions privées et minables prises dans le dos des patients et des familles. Du bla bla pour amuser la galerie.

      (Deux autres exemples : la famille s’aperçoit qu’un patch a été collé sur la peau  du patient sans que personne n’ait été informé ; une autre famille s’entend dire que de l’hypnovel a été administré et aucun dialogue, aucune discussion n’a précédé ce geste. La politique du fait accompli, comme si la morale hospitalière se substituait à la morale privée des familles, une sorte de prise de pouvoir sauvage. Au nom de quoi ? Ainsi, des familles demandent et en sont pas écoutées et d’autres ne demandent rien et sont privées de leur réflexion.)

      L’arrogance de l’Institution qui dit la morale pour les autres.

      (Précisions importantes : il ne s’agit pas d’un hôpital de Bordeaux ; il ne s’agit pas d’un service de pneumologie ; il s’agit d’une famille)

      PS du 19 mai 2013 : une famille porte plainte : LA

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      Des endroits sans désert médical. Histoire de consultation 143.

      Je reçois l’autre jour et pour la première fois une charmante dame de 79 ans, le style Je ne fais pas mon âge mais demandez le moi, pour voir comme je ne le fais pas, accompagnée de sa fille que j’ai connue dans une autre vie (elle a déménagé) : Madame A arrive de Cannes pour se rapprocher de sa famille.
      (C’est une journée chargée car l’informatique fait des siennes depuis que nous avons dû changer les trois ordinateurs du cabinet pour cause de modification de la pharmacie HelloDoc passer de XP à Windows 8, me rendre compte que mon lecteur de carte vitale ne pouvait plus fonctionner en raison du port non USB, qu’il y avait un Bug sur Windows 8 qui empêchait HelloDoc de fonctionner correctement, plus les imprimantes, déjà anciennes, qui n’étaient pas reconnues, j’en passe et des meilleures… l’enfer en quelque sorte… C’était l’acmé de la crise informatique…)
      La première consultation est, comme vous le savez tous, médecins comme patients, le moment où de nombreuses choses se jouent.
      Madame A a donc un médecin traitant, un cardiologue, et un endocrinologue pour la suivre.
      Elle m’a apporté un dossier complet avec des examens complémentaires, des lettres, des échographies.
      Voici mes constatations.
      1. La patiente a été opérée du coeur en 2001 (remplacement d’une valve aortique) et elle consulte   »son » cardiologue tous les trois mois car il contrôle échographiquement (clichés merdriques) des plaques carotidiennes « préoccupantes » selon la patiente. Il rédige tous les trois mois une ordonnance « cardiologique »: Tahor 80 mg, pradaxa 150, et, cinq anti hypertenseurs différents : loxen, furosémide, micardis, sectral, et hyperium (la PA est à 120 / 80)
      2. La patiente est suivie par « son » endocrinologue pour insuffisance thyroïdienne (thyroïdectomie totale en 1990) et diabète de type II et rédige une ordonnance tous les trois mois comportant levothyrox, januvia, hemidaonil et metformine (HbA1C à 7,2) et de mande des dosages d’HbA1C et de TSH tous les trois mois sans contrôler le reste.
      3. La patient voit « son » médecin généraliste tous les mois qui lui vérifie « la tension ».
      Elle est pas belle la vie cannoise ?
      J’ai expliqué à ces deux femmes que cela n’allait pas se passer comme cela ici.
      « Vous ne me faites pas une lettre pour un cardiologue et un endocrinologue ? – On verra. »
      J’ai expliqué aussi que j’allais tenté de simplifier cette petite entreprise.
      J’ai expliqué que nombre de médicaments ne me plaisaient pas.
      Je n’ai pas fait d’ordonnances, elle avait fait le plein avant de venir.
      Je ne sais pas si elle va revenir mais cela me plairait bien…
      Une telle accumulation de curiosités médicales et de non sens est savoureuse et inquiétante.

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      Nous marchons sur la tête. Histoire de consultation 142.

      Le jeune A, 5 mois et 7 jours, est amené en consultation par sa jeune mère et sa jeune grand-mère parce qu’il tousse.
      C’est la première fois que j’aperçois A et cela fait bien cinq ans que je n’ai pas vu la jeune mère (qui avait 13 ans à l’époque) et la jeune grand-mère qui a aujourd’hui 41 ans. Ils ont déménagé dans un département voisin où, m’a-t-on dit plusieurs fois, les médecins se font rares et ne veulent pas accueillir de nouveaux patients.
      A ressemble beaucoup à son oncle, qui a 16 ans, même forme de visage, même forme de crâne.
      J’entre la carte vitale dans le sabot et je crée automatiquement le nouveau dossier.
      Le gamin est très coopérant, il se laisse manipuler, déshabiller, examiner, il sourit et l’auscultation retrouve quelques sibilants, le rythme respiratoire est normal, les tympans sont parfaits et la gorge est dans le même métal. Je ne parle pas du tonus, je le prends et il est droit comme un i, toujours aussi  peu effarouché et je note tout cela dans le carnet de santé qui, de loin et dans le brouillard, a l’air rempli. La jeune mère a surtout envie que je pèse et que je mesure son enfant. Je l’interroge sur les éventuelles régurgitations la moquette, les doudous dans le lit, le vieil interrogatoire des « allergiques » et des « reflueurs »
      Je signale aux deux femmes que le port de tête de A indique qu’il a un petit torticolis (on me l’a dit, on nous l’a dit) et qu’il existe une (petite) plagiocéphalie (qui me rappelle celle de l’oncle). Je l’écris dans le carnet et je donne quelques conseils classiques (position de couchage en fonction de la forme de la plagiocéphalie, mouvements de décontraction du cou avec ébauches de roulade, et cetera) avant d’entendre la jeune grand-mère me demander : »Ce n’est pas la peine d’aller voir un ostéopathe ? » et cela me rappelle furieusement une autre consultation de nourrisson qui m’avait laissé un mauvais goût dans la bouche (ICI). Je lui donne ma position sur l’ostéopathie, ce que d’aucuns appelleraient un avis d’expert, et j’entends dire la jeune mère, qui travaille comme vendeuse à La Grande Braderie et dont le compagnon (je l’apprends après mais je le dis tout de suite) est à la recherche d’un emploi… que, de toute façon, à 50 euro la consultation non remboursée, ce n’était pas possible…
      Bon.
      Je mesure A, je le pèse sur ma (vieille) balance de bébé non électronique (un conseil : manipulez vous même le nourrisson et ne le confiez pas à la maman ou au papa pour le déposer sur le plateau : dans le premier cas le bébé ne pleure pas et, dans le second, il pleure…) et je tourne les pages des vaccins : l’enfant n’a aucun vaccin !
      Je regarde la jeune mère, la jeune grand-mère, je feuillette le carnet où je vois le cachet d’un médecin généraliste et celui d’un pédiatre… et, de ma voix calme d’hypocrite absolu : « Comment se fait-il que A n’ait pas été vacciné ? » La jeune mère regarde la jeune grand-mère qui me regarde : « Le médecin généraliste que nous consultons n’a pas eu le temps de les faire et il a dit, la dernière fois, que ce n’était pas pressé. »
      Le monde à l’envers.
      Il se trouve que je connais de nom le médecin généraliste (c’était dans une autre vie) et, à moins qu’il se soit laissé tenter par une secte anti vaccin, je ne me le rappelais pas d’un anti conformisme absolu : il était plutôt je fais tout dans les règles.
      « Et la pédiatre, il n’a pas vacciné ? » osais-je. La grand mère : « Elle était surtout préoccupée de nous envoyer chez l’ostéopathe… »Moi : « Ah bon ? – Oui, elle nous a dit que si nous ne faisions rien A pouvait avoir des problèmes de développement neurologique. – Hum. – Je lui ai parlé de ma fille qui avait eu le même genre de déformation et qui n’avait pas eu de problèmes et elle m’a dit ‘Oui, mais les filles, cela se remet mieux’ et je lui ai parlé de mon autre fils… et elle n’a plus rien dit » 
      Voilà pourquoi A ressemblait à son oncle : c’était la plagiocéphalie… Et, effectivement, à l’époque, j’avais beaucoup hésité à le faire consulter un pédiatre de l’hôpital… C’était il y a 16 ans… Il aurait peut-être échappé à l’ostéopathe…
      Nous nous réinstallons de part et d’autre de mon bureau et je note cette fois dans l’ordinateur ce que j’ai écrit dans le carnet de santé… Je suis sur le point de rédiger l’ordonnance des vaccins quand la jeune mère me dit qu’elle les a déjà mais qu’elle ne les a pas apportés car son bébé toussait.
      Rien n’est simple.
      Au moment de payer et pendant que je vois la jeune grand-mère (qui est ouvrière d’usine) sortir son carnet de chèques je leur dis que ce n’est pas la peine, que je me ferai payer en consultation de nourrisson. 
      La jeune mère n’en revient pas.
      Il est possible que les problèmes financiers l’aient fait reculer pour certaines consultations, même remboursées.
      J’ai fini par leur donner deux adresses de médecins situés dans leur coin en leur disant qu’ils pouvaient  se recommander de moi.
      (Illustration : à partir d’un blog parlant de déformations délibérées des têtes dans les civilisations pré colombiennes pour des raisons culturelles et familiales : ICI)

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      Un gynéco-obstétricien qui décide. Histoire de consultation 141.

      Madame A, 29 ans, a pris rendez-vous à 9 heures 30, est arrivée avant l’heure et a été reçue à l’heure.

      Elle a accouché il y a six semaines d’un enfant que j’ai vu au huitième jour, au premier mois et que je reverrai au deuxième.
      Tout va bien, c’est la routine habituelle de la médecine générale, de la bobologie classique selon Bernard Kouchner et Patrick Pelloux, c’est le chemin vicinal de cette médecine générale si banale, si ras des paquerettes, qui devrait s’estimer heureuse d’exister (on s’occupe à la détruire), c’est la route départementale de cette médecine générale qui devrait s’incliner devant les experts, dire amen aux anticholinestérasiques, aux Diane fussent-elles non chasseresses, aux « nouveaux » anti diabétiques, aux indicateurs et autres critères intermédiaires et / ou de substitution, aux listes nominatives de malades hypertendus communiqués à la CNAM, aux mammographies sur diagnostiquantes, aux dosages du PSA dont seuls les urologues en voient l’intérêt, aux « nouveaux » anticoagulnts prescrits comme des bonbons et hors AMM, le quotidien de la bobologie si éloigné des autoroutes hospitalières, si éloigné des avenues majestueuses des cliniques de chirurgie esthétique, si éloigné des boulevards de la cancérologie médiatique encensée par Brigitte Fanny-Cohen sur le service public, si éloigné des prodiges de la PMA, mais nous y reviendrons… et je prie le lecteur de ne pas s’offusquer du fait que je parle des patients qui arrivent à l’heure, qui ne vont pas mourir dans la minute ou pour lesquels un problème majeur de consultation incluant la morale, l’éthique, la (bonne) lecture de Prescrire, le cercle des amis, l’expérience interne toujours étonnante (i.e. le sens clinique), les demi aveux de ses erreurs, la mise en avant de ses qualités intrinsèques et réticulées (les amis, les copains, les emmerdes, les ennemis je m’en charge), toutes ces circonstances qui font que le bon médecin généraliste, le bon blogueur généraliste cela va sans dire, est celui qui se montre, celui qui hystérise sa pratique (et son corps parfois) au point de briser son propre secret médical (ma grippe, mes maux de ventre), le bon médecin généraliste blogueur est celui qui, toujours menacé du burn out (l’épuisement moral et physique en français) en raison de la malveillance (voir ICI) des patients (qui sont en retard, qui posent des lapins, qui ne comprennent rien, qui déforment les mots, qui ne connaissent même pas le vocabulaire médical, qui sont exigeants, ne prennent pas leurs traitements, ou mal, qui se font des idées sur tout, qui sont sales, impolis, mal aimables, revendicateurs, qui, au bout du compte, ne « respectent » pas les x années d’études des grands docteurs spécialistes en médecine générale), menacé du burn out parce que son empathie n’est pas empathiquement perçue, menacé du burn out parce que, tout simplement, adversaire ou ami de l’analyse freudienne, mais, dans les deux cas y étant peu ou pas formé, le médecin généraliste spécialiste n’arrive pas à gérer (personne ne dira que c’est facile) les problèmes inhérents à l’entretien singulier (sur lequel je reviendrai un jour) qui s’appellent tout simplement les phénomènes transférentiels et contre transférentiels (on a dit : pas les gros mots !), et donc, le bon médecin généraliste blogueur (le blogueur se présentant comme le truchement du pauvre médecin généraliste non blogueur, celui qui n’arrive pas à exprimer sa douleur, celui qui, ne montant pas sur l’estrade médiatique, caché dans son coin et, par surcroit, non geek, ne peut s’en sortir puisqu’il ne peut parler, écrire, tutoyer ses malades, dire des gros mots, sauver des petites vies et… le faire savoir) est victime également de la méchante administration (l’Assurance maladie), de la vicieuse société civile (ah, les certificats…), eh bien, pour en finir, le bon médecin généraliste blogueur est au final celui qui s’en sort et qui évite si intelligemment le burn out grâce à ses capacités de copying (en anglais ça fait chic), d’adaptation au terrain, de capacités personnelles à éviter tous les écueils de la solitude, et qui, finalement, l’as des as, passe de la situation de victime isolée à celle de docteur conquérant et écrivain. Le médecin blogueur, volontiers jeune, celui dont les trains arrivent toujours en retard, ne supporte pas les « anciens » qui ont fait de la médecine à la papa et qui sont contents de leur boulot, contents mais fatigués, les modèles types de l’aliéné qui se contentent (le verbe est à double sens) de leurs pratiques, qui n’ont pas besoin de travailler en équipe pour être crevés, qui, donc, s’ils n’ont pas le blues (le blues de la blouse blanche) sont forcément mauvais et devraient consulter un confrère avant l’issue fatale… Mais revenons à Madame A…
      Madame A : « Je voudrais que vous me prescriviez la pilule… – Mais je croyais que vous aviez vu le docteur B… – Oui, il a refusé de me la prescrire. – Comment ? »
      Retour en arrière.
      Madame A a été suivie par le docteur B pour infertilité. Cela a duré 7 ans avant que l’enfant, dont je vous ai parlé au début, ne naisse. Naissance par ICSI (voir ICI pour les détails sur l’Injection intra cytoplasmiques de spermatozoïdes), c’est à dire que je vous passe sur les détails (que j’ai connus incidemment, pas de courriers, pas d’informations, le médecin traitant n’est pas dans l’éprouvette) de ce long  parcours du combattant (il vaudrait mieux dire de la combattante), d’examens complémentaires multiples et variés, de souffrances, de faux espoirs, d’angoisses, d’insomnies, de désespérance et de lassitude, jusqu’à la naissance sans encombre d’un beau bébé.
      Il est à noter que cette jeune femme a subi une IVG à l’âge de 18 ans alors qu’elle prenait la pilule (elle avait oublié…), qu’elle a eu plusieurs fausses couches spontanées au cours des années…

      Madame A, que je n’ai pas quittée des yeux en tentant de garder mon calme, est donc assise en face de moi.
      « Il n’a pas voulu me prescrire la pilule car il m’a dit qu’après tous les efforts que j’ai faits, s’il y en avait un deuxième, je serais contente… » Son non verbal et éloquent.  » Mais j’ai insisté et lui ai dit que je n’étais pas d’accord, que je ne voulais plus d’enfant… Pour le moment. »
      Le gynéco-obstétricien ne l’a pas écoutée, il a décidé pour elle (c’est le moins nisand culturel).
      Nous avons parlé ensemble et nous sommes convenus que je lui prescrirai la pilule.
      Ah, j’oubliais, le couple dispose de 9 embryons congelés.

      (Crédit photographique : Baby Blog)
      (Crédit graphique : ICI)

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      Faut-il faire signer un serment au patient ? Non.

      L’écho récemment fait à la lettre d’un médecin généraliste répondant à la lettre d’une citoyenne qui se plaignait de ne pas pouvoir trouver de médecin a suscité des réactions diverses. La Charente Libre a intitulé cela « Lettre d’un médecin agacé par ses patients désinvoltes. » ICI

      Voyons le texte de ce médecin dont l’objet était de faire signer un « serment » aux patients qui aurait été le pendant du serment d’Hippocrate.

      Madame, sensible à votre rappel de notre serment d’Hippocrate, à mon tour de vous proposer un serment du patient, encore en projet il est vrai: Je jure de ne pas insulter mon médecin s’il refuse de marquer sur l’ordonnance «non substituable», ni s’il ne marque pas l’antibiotique tant désiré et recommandé chaudement par ma voisine, victime d’un rhume atroce. Je promets de ne pas claquer la porte et d’aller voir le médecin voisin si mon médecin refuse ma demande d’arrêt de travail pour ce même rhume…Je m’engage à venir honorer de ma présence le rendez-vous pris (au pire d’avoir la politesse de l’annuler avant si je dois partir absolument faire mes courses avant que cela ferme…), de ne pas demander à mon médecin, pendant ce même rendez-vous, de voir mes deux gamins qui ont chopé ce même rhume et qui ne peuvent souffrir un autre rendez-vous.
      Je ne ferai jamais la remarque «encore en vacances!» à mon médecin qui vient d’afficher dans sa salle d’attente sa semaine de congés annuels. Je ne lui reprocherai pas sa demande d’honoraires pour les interminables certificats que je lui demande, et souvent le samedi matin en urgence….
      Je me déplacerai chez lui, grâce aux mêmes moyens que j’utilise pour aller chez le coiffeur, à la foire, au supermarché ou au repas du village, pour le consulter, surtout pour le renouvellement d’ordonnance ou le fameux certificat urgent.
      Je demanderai un rendez-vous dans des heures acceptables par nous tous, surtout si je suis à la retraite, ou que je dispose de récupérations d’heures de travail, et éviterai ainsi le refus du rendez-vous du samedi 11h… J’en passe et des meilleures…
      Alors je pense, chacun fier de son serment à honorer, qu’il sera possible de trouver un rendez-vous pour une relation basée sur le respect mutuel.
      Je termine par cette fameuse «quête de confort de vie professionnelle» si chère à cette seule et rare espèce qu’est devenu le médecin traitant. Elle est souvent et seulement réduite à une quête de vie, vie qui serait jugée intolérable pour eux-mêmes par plus de 90% de mes patients…
      PS: J’ai refusé ce matin même une demande de rendez-vous d’une patiente qui me téléphone à 7h10 (on peut me joindre de 7h du matin à 20h), pour qui ma proposition de rendez-vous à 9h, puis à 18h, puis sans rendez-vous à 14h ne convenait pas, elle préférait 19h30 au plus tôt). Elle viendra demain matin à 7h30, car pour une fois que je ne suis pas de garde ou en formation professionnelle, je pense sortir manger en famille demain soir, chose que je n’ai pas faite depuis une semaine!»

      Cette lettre est probablement un témoignage de la souffrance de ce médecin.
      Souffrance de vivre dans une société qui ne le considère pas comme un chaman omniscient.
      Souffrance d’un homme qui a besoin de reconnaissance.
      Souffrance d’un homme qui a besoin de s’exposer pour justifier sa souffrance.
      Souffrance d’un homme qui aimerait qu’on l’aime et qu’on le respecte.
      Mais je peux me tromper.
      Ce médecin en a assez.
      Ce médecin devrait changer ses horaires.
      Ce médecin devrait changer sa façon de fonctionner.
      Ce médecin devrait s’interroger sur sa souffrance au travail.
      Sinon, à moins que cela ne soit qu’une posture, il va droit dans le mur.
      Dernier point : cette lettre agacée est quand même, par quelque bout qu’on la prenne, une manifestation de paternalisme médical…

      Je me plains également.
      Il m’arrive même de me laisser aller à être désagréable en cas de certaines demandes indues.
      Mais, c’est peut-être dû à mon lieu d’installation, je suis un privilégié (j’entends déjà les confrères me traitant d’esclave content de son sort, d’exploité heureux ou d’aliéné du travail, je connais les arguments) et mes patients ont le plus souvent (95 % des cas ?) des revenus plus faibles que les miens, des boulots peu intéressants, non choisis et / ou répétitifs, des horaires peu enviables, le travail en équipe, des mi-temps non voulus, le chômage partiel, le chômage total, des difficultés financières, des difficultés psychologiques, les deux en même temps, des problèmes culturels (analphabétisme, mauvaise compréhension du français), un environnement difficile (des HLM bruyants, des halls d’immeuble occupés toute la nuit, des dealers au coin de la rue, des écoles de merdre, des collèges de merdre, des lycées de merdre, des rues peu sûres après une certaine heure…), des fins de mois compliquées, des formations foireuses, et cetera.
      Je suis un privilégié qui gagne bien sa vie (oui, oui, je le dis), qui sait lire et écrire, qui s’exprime, qui lit des livres, qui voyage beaucoup, qui mange en famille. Je m’arrête là, je ne voudrais pas faire de l’exposition gratuite.

      Donc, si j’avais une information à donner aux patients, ce serait ceci.

      L’économie de ce cabinet médical composé de deux médecins et d’une secrétaire est fondée sur la consultation des patients. Une consultation signifie un paiement qu’il soit direct (espèces, chèque, carte bancaire) ou différé (dans le cas du tiers-payant partiel ou total) qui permet de disposer de locaux accueillants et de matériel médical adapté et de proposer des services utiles, dont l’adressage à des confrères. 

      Nous sommes ouverts du lundi 8 heures au samedi 15 heures.
      Vous pouvez consulter sur rendez-vous et en accès libre (voir les horaires).
      En dehors de ces horaires vous pouvez appeler le 15.

      Le fonctionnement idéal de ce cabinet repose sur un temps moyen de consultation de 15 minutes. Mais il s’agit d’une moyenne. Les visites à domicile sont le plus souvent inutiles sauf dans le cas des personnes très âgées et en cas d’urgence absolue. Mais nous tentons de les les assurer.

      Nous essayons d’assurer la prise en charge des affections aiguës et a fortiori des urgences dans un délai raisonnable.
      Prendre un rendez-vous exige un engagement réciproque entre un médecin qui tente de recevoir le patient à l’heure et un patient qui arrive à l’heure et qui prévient s’il ne vient pas. Un rendez-vous correspond à un patient, pas à deux ou à trois, l’allongement du temps de consultation qui en résulterait entraînerait des retards qui pénaliseraient les autres patients et le médecin.

      La médecine générale consiste à prendre en charge des patients de façon globale en tenant compte de leurs plaintes et de leurs symptômes mais aussi de leurs environnements familial et professionnel qui peuvent influer sur leur état de santé.  

      Un médecin généraliste est capable de prendre en charge, par exemple, une affection ORL aiguë (une otite), une affection dermatologique chronique (des verrues) et une pathologie cardiovasculaire chronique (suivi d’une hypertension). Mais pas dans le cadre d’un même rendez-vous de consultation de médecin généraliste qui aurait nécessité séparément une consultation chez un ORL,  une consultation chez un dermatologue et une consultation chez un cardiologue, soit, au moins le triple de temps de consultation. 

      En revanche, le médecin traitant est le plus capable d’envisager efficacement et sans danger le traitement d’une otite aiguë en tenant compte du traitement anti hypertenseur et des autres traitements en cours, des allergies éventuelles et des valeurs et préférences du patient.

      Cela dit, le médecin généraliste ne sait pas tout et il peut (et doit) adresser certains patients chez un confrère pour avoir un avis ou un conseil, pour effectuer un geste technique qu’il ne peut ou ne sait pas faire mais toujours dans le but d’améliorer la prise en charge du patient et toujours en accord avec lui. Le médecin généraliste dispose pour ce faire d’un carnet d’adresse pour décider d’envoyer tel ou tel patient chez tel ou tel confrère. Ce carnet d’adresse est fondé sur la confiance et l’expérience mais le patient peut avoir des préférences. 

      Le point particulier des certificats médicaux : ils sont une plaie administrative et, le plus souvent, ne sont pas justifiés médicalement. Nous savons que le patient n’y est le plus souvent pour rien, que c’est une demande d’un club de sports, d’une crèche, d’une école, mais il s’agit d’un acte à part entière puisqu’il engage la responsabilité médicale et administrative du médecin.
      Les certificats médicaux demandés pour obtenir une invalidité, une aide personnalisée (handicap, âge) ou pour entrer dans un établissement de soins sont longs à remplir et exigent une consultation complète et parfois plus longue que les quinze minutes habituelles. D’une part, parce qu’ils engagent l’avenir du patient (médical, professionnel, de vie), d’autre part parce qu’ils permettent de faire le point sur l’état du patient… 

      Merci de prendre en compte tous ces éléments qui vous permettront de ne pas attendre quand vous avez rendez-vous et de consulter un médecin de notre cabinet en cas de semi urgence ou d’urgence dans les meilleures conditions de temps et de confort.

      Bonne consultation.

      (crédit illustratif : dentoscope ICI)

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      Martin Winckler : quelques conseils et quelques erreurs.

      Martin Winckler…

      Il faudra un jour que l’on m’explique qui est qui. Si j’ai bien compris Martin Winckler est le nom littéraire de Marc Zaffran, médecin généraliste. Quand Marc Zaffran signe un roman il utilise son nom de plume qui est donc un pseudo. Mais quand il écrit un article médical il signe aussi Martin Winckler qui n’est pas son nom de médecin tout en signalant qu’il s’appelle vraiment Marc Zaffran. Je ne comprends pas bien quelle est sa stratégie. Quand on choisit un pseudo, c’est par hypothèse, pour ne pas être reconnu ; dans le cas de notre néo Canadien l’intention est inverse : le pseudo renforce le nom réel et vice versa, ce qui rend l’anonymat éclatant.
      …que vous connaissez tous, le pape incontesté de la contraception, celui dont il faut approuver tous les propos sous peine de passer pour un affreux défenseur de la non contraception hormonale, un affreux catho facho ou plus simplement nataliste, voire un opposant agressif à l’interruption volontaire de grossesse (IVG), voire un Jérôme Lejeune au petit pied, sans compter un misogyne ne comprenant rien à la cause des femmes,
      celui que tout le monde médical bien pensant et anti autoritaire encense sans recul à la manière de ces adolescents qui appartiennent à un groupe de fans et qui écoutent en boucle les morceaux de l’artiste idéalisé, a écrit, à la suite des articles parus dans la presse sur les dangers des pilules de troisième et de quatrième génération (dont le lecteur de ce blog a été entretenu abondamment bien que de façon non exhaustive et partiale ICI et LA) et concomitamment aux prises de position des « grands » experts de la question dont le trop fameux professeur Israël Nisand,  
      Un texte récent de ce professeur strasbourgeois (et cosigné par le docteur Brigitte Letombe) publié ICI par le JIM ne manque pas de laisser rêveur sur le ressentiment de ce grand patron français à l’égard des chercheurs danois (il faudra un jour que l’on analyse pourquoi la Santé Publique française –sic– a des problèmes avec le Danemark qui, petit pays de 5,5 millions d’habitants, réalise non seulement des essais de qualité mais exporte des chercheurs terroristes en Angleterre — i.e. Peter Götzche LA– qui professent des idées contraires à ceux des Agences gouvernementales françaises sur le dépistage du cancer du sein), de sa frustration de n’être qu’un médecin médiatique et non un scientifique de renom, un théoricien des conflits d’intérêts qui, tels Bruno Lina prétend que l’excès de ces conflits les annule, ressentiment également à l’égard des instances réglementaires –ANSM– qu’il critique et des entourages ministériels qu’il accuse d’incompétence… certainement parce qu’il n’en fait pas partie… 

      … Israël Nisand mériterait que l’on s’occupât plus précisément de lui, notamment lorsqu’il propose de façon innocente la contraception involontaire pour toutes les femmes, femmes considérées probablement comme des écervelées ne pensant à rien et encore moins à leur non désir d’enfants, en citant l’indice de Pearl excellent des pilules (mises au point par l’excellentissime Big Pharma) mais déplorable en utilisation réelle (la déplorable jeune femme incapable de gérer)… Israël Nizand, si prompt à dénoncer l’incompétence de ses collègues appartenant aux instances, oublie de dire que la France, le pays des Droits de l’Homme, est très mal placée en termes de mortalité maternelle malgré la débauche d’examens prescrits durant les grossesses…
      Martin Winckler publie donc deux posts censés donner l’avis contre officiel officiel sur le sujet. Cette formulation alambiquée traduit ma gêne à l’égard de qui, ancien de La Revue Prescrire (cela ne vous rappelle pas quelque chose ?, voir LA), est à la fois un médecin généraliste à la retraite et un expert de la féminitude (la philogynie étant une forme particulière de la misogynie) qui s’oppose aux spécialistes (voir ICI) avec des arguments scientifiques et moraux… peu opérationnels. Il est à noter que cet article est d’une meilleure tenue que celui que nous allons analyser. Pourquoi est-il revenu en arrière ? Je ne sais pas. Parce qu’il s’adresse directement à des patientes ?
      Dans des conversations privées que j’avais entretenues récemment avec lui (et que je garderai secrètes par confidentialité évidente), nous avions abordé un certain nombre des thèmes qu’il développe aujourd’hui et, manifestement, mes arguments n’ont pas porté sauf sur un ou deux points de détail.
      Je vous propose un tableau des pilules qui est clair sur les différents dosages : LA.
      Examinons le dernier post  »Je prends une pilule de 3e ou 4e génération. Dois-je l’arrêter ? Puis-je la poursuivre ?«  ICI, que je vous engage à lire avant de me lire.
      Il s’agit finalement d’une Recommandation wincklerozaffranienne sous forme de dialogue supposé avec une patiente putative. 
      Je ne vais pas m’arrêter sur tous les paragraphes, ce serait fastidieux et l’on pourrait m’accuser de criticisme systématique, mais tenter de revenir sur des points qui me paraissent faux de façon intrinsèque. Les phrases grasseyées, rougies et soulignées sont de MW / MZ.
      … la pratique plus que désinvolte d’un trop grand nombre de médecins leur a fait oublier que certaines pilules ne devraient pas être prescrites comme première contraception.

      Cette phrase est un jugement moral alors qu’elle devrait se référer à des recommandations officielles datant de 2007 (HAS) indiquant tout simplement que les P3G et P4G doivent être prescrites en deuxième intention.
      Car le risque est alors élevé de voir survenir un accident thrombo-embolique (caillot dans une veine, ou une artère ; phlébite ou accident vasculaire cérébral). 

      En effet, l’utilisation des P3G et des P4G n’entraîne pas plus de phénomènes thrombo-emboliques (T / E) artériels que les P2G à dosage d’éthynil estradiol égal mais plus de phénomènes T / E veineux en raison de la nature du progestatif (qui n’est pas du lévonorgestrel le plus sûr des progestatifs) (cf. infra le graphique montrant les risques T / E veineux avant 1 an).

      Mais rien n’est simple : les dosages d’éthynil estradiol diffèrent dans le groupe des P2G (seules les pilules Leeloo G, Lovalulo et Optilova ne contiennent que 20 microgrammes d’éthynil estradiol,  dosage considéré comme le moins dangereux pour la survenue de phénomènes T / E artériels)  ; dans le groupe des P3G  seules Melodia / Minesse / Edenesse / Optinel Gé, d’une part, Meliane / Harmonet / Carlin 20 / Efezial 20 / Felixita 20, d’autre part et Mercilon / Cycléane 20 / Désobel Gé 20 contiennent 20 microgrammes ou moins d’éthynil estradiol ; dans le groupe des P4G où le progestatif présente un risque important certaines pilules contiennent 20 microgrammes et d’autres 30 microgrammes d’éthynil estradiol.
      le risque d’accident vasculaire avec TOUTES les pilules est inférieur au risque vasculaire pendant une grossesse. 

      En réalité, le risque T / E veineux des pilules combinées dépend du progestatif et certains progestatifs, pendant un an d’utilisation (on rappelle à qui l’aurait oublié que la grossesse chez la femme dure environ 9 mois), entraînent plus de risques T / E que la grossesse (mais il faut également tenir compte, sur le plan artériel, du dosage d’ethynil estradiol).
      (Il est possible de cliquer sur le graphique pour mieux le lire)
      La phrase suivante est à inscrire dans les Annales : »
      Bien sûr ce n’est pas comparable (une grossesse est un risque assumé) mais rappelez-vous que le risque est faible…

      « 

      Nous apprenons ici que la grossesse n’est pas un désir d’enfant mais un risque assumé de présenter des phénomènes T / E veineux…
       les femmes les plus exposées sont celles :

      - dont c’est la première pilule contenant des estrogènes ET qui la prennent depuis moins de 2 ans

      OU

      - qui ont plus de 35 ans et/ou fument

      Les femmes qui prennent des pilules P3G et P4G les plus exposées sont donc celles :
      1. Qui présentent une thrombophilie (2 à 5 % de la population) et dont l’interrogatoire n’a pas retrouvé d’antécédents T / E personnels ou familiaux (car en ce cas cela contre-indiquerait définitivement l’utilisation des pilules combinées) car le risque T / E artériel ou veineux est possible et grave, thrombophilie que l’on ne recherche pas systématiquement pour des raisons de coût quel que soit leur âge  OU
      2. Qui fument, quel que soit leur âge, mais a fortiori si elles ont plus de 35 ans : le tabac, chez une femme prenant la pilule et fumant, multiplie par 9 le risque T / E veineux et artériel, cet effet est cumulatif (nombre de paquets / années) et augmente avec l’âge. OU
      3. Qui prennent la pilule depuis moins d’1an : les données sources de l’étude danoise (ICI) indiquent que le risque est maximum avant un an et non avant deux ans. OU
      4. Qui prennent une pilule contenant un dosage d’éthynil estradiol supérieur à 20 microgrammes.

      Je m’arrête là.
      Pour le reste il est assez difficile de suivre les conseils de MW / MZ quand on se rend compte que l’expert non académique (encore qu’au Canada il exerce des activités académiques) ne connaît pas tout son sujet ou, pire, le connaît et cache des choses pour ne pas effrayer les femmes. Ce que nous retiendrons essentiellement : les méthodes de contraception moderne non hormonales combinées ne sont pas assez utilisées dans le monde développé.
      Mais j’ai lu ses conseils et mon courage de non expert s’arrête au seuil de mes propres recommandations dont seule ma patientèle aura le privilège.
      Je retiendrai pourtant que dans un post précédent il disait que les pilules de P3G et P4G devraient n’être prescrites en France qu’à quelques centaines de femmes… ICI
      J’ai bien aimé l’autre jour sur Europe 1, le 15 janvier 2013, Bruno Toussaint, directeur de la rédaction de Prescrire dire tout simplement qu’il fallait se préparer au retrait progressif des P3G et des P4G. N’est-ce pas la voie de la sagesse ? 
      Il faudra aussi que nous ayons le courage de remettre à plat le problème de la contraception en général dans une ambiance scientifique et sociétale mais qui le fera ?
      Pas moi en tous les cas (j’ai déjà assez écrit sur le sujet sur ce blog et s’il reste pourtant de nombreux sujets non abordés comme l’aspect sociétal de la contraception moderne, sur les liens des experts avec Big Pharma, sur l’arrogance de ces experts, sur leurs mensonges au nom de l’intérêt supérieur des femmes). 
      (Je l’ai déjà dit mais je le répète : le nombre de pilules commercialisées est une insulte au bon sens. Les spécialistes ad hoc nous disent que l’offre de choix garantit un traitement adapté à chaque femme. Je dirais volontiers que l’offre de choix de Big Pharma garantit de bons revenus à Big Pharma avec un savant enfumage des risques et des bénéfices que même un grand expert ignore ou feint d’ignorer). 
      (Illustration : Google Images ICI)
      PS du 7 février 2013 : une mise au point intéressante sur les effets T / E des pilules par Jacqueline Conard qui me paraît un peu trop optimiste sur le rôle du tabac : ICI

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      Contraception hormonale : les experts nous racontent beaucoup de mensonges et d’approximations.

      Je n’étais pas un spécialiste de la contraception comme je n’étais pas un spécialiste de la grippe ou du dépistage du cancer de la prostate ou du dépistage du cancer du sein et je ne le suis toujours pas, j’écris des posts avec prudence, je tente de vérifier mes sources, j’essaie de regarder la littérature et, autant que faire se peut, de la lire et, à chaque fois qu’un nouveau sujet s’offre à moi, je me rends compte que le plus souvent « on » nous raconte des histoires.

      La mode est au complotisme et à la révélation des vérités que l’on nous cacherait sciemment mais, je le jure, je ne suis pas complotiste pour un sou. Je constate qu’il est de plus en plus nécessaire de se méfier des évidences, des avis d’experts, des recommandations professionnelles et autres « Je pense que… » de sinistre mémoire.
      Je vous renvoie à mon post précédent pour les informations sur les risques de la pilule : ICI. En sachant que mon paragraphe sur le DIU est probablement incorrect…

      Je voudrais vous signaler, mais des commentaires de ce blog l’ont déjà évoqué, un article emblématique des croyances concernant la pilule. Il est paru dans Libération : ICI. Lisez le ou relisez le. Il n’est pas inintéressant de voir que les 4 signataires sont, dans l’ordre, épidémiologiste, sociologue – démographe, médecin épidémiologiste et gynécologue.

      1. L’article commence par dramatiser en feignant de croire que la pilule est le seul moyen contraceptif « moderne » : « Au Royaume-Uni, en 1995, la médiatisation d’un rapport sur les risques des pilules de troisième génération s’était ainsi accompagnée d’une baisse du recours à la pilule et d’une augmentation des grossesses non prévues et des IVG. » Ainsi, des grands experts issus de la Faculté et / ou de l’Inserm sont contre la divulgation des risques éventuels de la pilule.
      2. Puis l’article entonne les trompettes de la renommée : «  …la pilule contraceptive est une des plus grandes avancées médicales et sociales du XXe siècle.  » Oubliant sans doute dans cette affaire les deux points les plus fondamentaux du vingtième siècle : La diminution de la mortalité infantile et la découverte des antibiotiques.
      3. Et l’article nous dit que la pilule, c’est bon pour la santé : «  Elle a aussi des effets bénéfiques sur la santé en diminuant globalement la mortalité et la morbidité (kystes ovariens, douleurs liées aux règles, acné) ainsi que la fréquence de certains cancers (ovaire, endomètre) » Nous y reviendrons plus loin.
      4. L’article continue avec une comparaison ignominieuse sur le risque thrombo-embolique de la grossesse qui serait plus grand qu’en utilisant une pilule contraceptive : « Ce risque reste toutefois inférieur à celui qu’encourt une femme enceinte, et plus encore au risque enregistré juste après l’accouchement. » Nous avons déjà répondu LA, le point 11, à cet argument et nous y répondons un peu plus bas dans ce post (cf. infra).
      5. Puis, gros bla bla sur le rôle néfaste de l’industrie pharmaceutique (nous lisons, pour ceux qui l’ont oublié, un journal de gauche), sur la légitimité des interrogations sur les P3G et P4G, sur les preuves qui manquent, un petit chapitre social sur le fait que dérembourser les pilules P3G ou P4G serait catastrophique et entraînerait des inégalités sociales (on est de gauche, quoi), une touche de formation des médecins indépendante… Cette partie que je critique, je pourrais assez la partager s’il n’y avait eu les mensonges du début….
      6. La conclusion est à l’image du début de l’article : idéologique et sentimentale. Voir là : « la pilule, moyen de contraception qui a incontestablement sauvé des vies et permis aux femmes d’améliorer très sensiblement leur vie sociale, professionnelle, affective et sexuelle.« 

      On peut considérer que cet article est une sorte d’argumentaire, de feuille de route, de vade-mecum pour les différents experts qui s’exprimeront dans les médias.

      Et maintenant, envisageons les différents arguments qui nous ont été serinés par les « experts ».

      Je prends quelques exemples (et je ne cite pas de noms).

      Les Françaises n’utilisent pas assez le stérilet et c’est dû à l’influence de Big Pharma et à l’esprit non anglo-saxon.

      Comme on le voit, la GB est au dessous de nous, et les USA itou, sont-ce des pays anglo-saxons ?

      Maintenant, voici une vision plus mondiale de l’utilisation du stérilet avec des références de 2011 (ICI)

      L’interprétation peut être faite de plusieurs manières : le stérilet, c’est moins cher, mais aussi en raison des politiques anti natalistes, notamment chinoises, la politique de l’enfant unique (mais ce n’est pas ici que nous en discuterons) est quand même une mesure « totalitaire » conduisant à des infanticides féminins de masse, politiques anti natalistes qui englobent la notion de contraception involontaire si chère au professeur Israël Nisan… Mais il faut aussi replacer l’utilisation des stérilets par rapport à la contraception définitive (stérilisation) et au fait que dans certaines régions du monde la fameuse transition démographique ne s’est pas encore enclenchée.

      On le voit, la stérilisation, méthode « définitive » est peu utilisée en Afrique où la transition démographique ne s’est globalement pas faite (et où les données culturelles sont fortes, la fertilité masculine et féminine étant très forte) et très utilisée en Asie (vraisemblablement en Chine et en Inde pour des raisons politiques).

      La pilule évite les phénomènes thrombo-emboliques de la grossesse. 

      Quand l’ANSM dékhonne : « Mais contrairement à ce qu’on pourrait imaginer, ce n’est pas la pilule, mais bien la grossesse qui entraîne le plus grand risque de thrombose veineuse, soit 6 cas pour 100.000 femmes contre 4 cas pour 100.000 pour les femmes utilisant des contraceptifs de 3e ou 4e génération, et 2 cas pour 100.000 pour les contraceptifs de 2è génération, comme le rappelle l’ANSM. » Voir ICI

      (Il est possible de cliquer sur le graphique pour le rendre plus lisible)

      Comme on le voit, si on compare les effets indésirables sur un an dus aux différents progestatifs combinés, la grossesse entraîne, en théorie, moins de phénomènes Thrombo-emboliques veineux que certains progestatifs comme ceux contenus dans les pilules Yaz, Jasmine, Jasminelle (drospirenone) ou Diane 35 et génériques (cyproterone). Quant au desogestrel tant vanté, il est juste un peu en dessous.

      Les femmes qui prennent la pilule ont une meilleure espérance de vie que celles qui ne la prennent pas.

      C’est gentil tout plein. Les arguments sont les suivants (comme développés dans l’article de Libération) :  diminution des cancers de l’ovaire et de l’endomètre. on ne dit pas qu’il s’agit de cancers rares. Mais, surtout, ces arguments pourraient éventuellement tenir si les contre-indications de la pilule étaient respectées : thrombophilie (que l’on ne recherche pas pour des problèmes de coûts) et qui touche 2 à 5 % de la population féminine et, surtout, tabagisme qui, comme on l’a vu dans un post précédent (ICI, point 5) multiplie par 9 le risque thrombo-embolique veineux par rapport à une femme qui ne fume pas et qui ne prend pas la pilule… Il semble que 35 % des femmes qui utilisent une pilule combinée fument et en sachant que le risque est cumulatif avec l’âge et le nombre de paquets-années. Nous avons par ailleurs appris (nous ne nous en doutions pas…) la sous déclaration des effets indésirables graves liés à la pilule, ce qui permet d’augmenter… l’espérance de vie des experts (ICI).

      Je m’arrête là.
      A trop vouloir prouver.

      (J’en profite pour vous recommander la lecture tonique du dernier livre de Marc Girard « La brutalisation du corps féminin dans la médecine moderne. » A commander ICI.

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