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Les médecins victimes : pourquoi l’UFML les donne-t-elle en exemple ?


Dans la mesure où la protestation en reste au niveau d’une provocation hystérique adressée au maître, sans programme positif permettant de substituter un nouvel ordre à l’ancien, elle fonctionne effectivement comme un appel (désavoué bien sûr) à un nouveau maître.
Slavoj Zizek, 2012

La vision apocalyptique de la situation des médecins libéraux français que nous décrit l’UFML au travers des témoignages lus sur son site ou proposés à l’examen est à mon avis, au delà des histoires de chasse, assez éloignée de la réalité vécue sur le terrain. J’ajoute que j’exerce en zone dite sensible, le fameux Val Fourré, où les médecins (et tous les professionnels de santé d’ailleurs) cumulent les contraintes diverses et variées des différentes professions qu’ils exercent avec, en sus, la précarité, le chômage, la misère,  l’exil, l’ignorance hygiénique, le sexisme, et cetera, mais il n’en est pas moins vrai que ces témoignages rendent compte du désarroi des médecins en général qui sont confrontés comme tous les Français quelle que soit leur quotidien et comme tous les médecins européens quels que soient les systèmes de santé, à un monde qui est en train de changer à la vitesse grand V.

Ces témoignages ne doivent pas être cachés, comment pourraient-ils l’être ?, mais est-il judicieux de les mettre en avant au risque de dévaloriser encore plus la profession en montrant des professionnels dépassés par une tâche présentée comme inhumaine et impossible à gérer ? Est-il convenable de leur laisser dire atant de sottises sur leur métier que les politiques et autres en disent sur le même métier ?

Pourquoi ne pas parler des médecins, et ils sont nombreux, qui aiment leur métier, qui y trouvent du plaisir, qui tentent de le pratiquer avec compétence malgré les difficultés accumulées, qui se forment, qui sont au courant, qui ont une vision distanciée de leur vie professionnelle, qui ne sont ni des gourous ni des paternalistes, ni des épiciers ni des suiveurs ?

L’UFML joue les pleureuses professionnelles. Mais nous n’avons plus besoin de pleurs. Nous avons besoins de propositions qui nous valorisent et qui ne nous fassent pas passer pour des esclaves de la société.

Je suis moi-même un médecin généraliste libéral et je ne suis pas une victime, je ne pense pas l’avoir été depuis que je me suis installé le 5 septembre 1979, je travaille environ 45 heures par semaine, j’écris, j’écoute de la musique, je ne fais pas de gardes, je lis, je regarde des séries plus qu’il ne le faudrait, j’ai environ neuf semaines de vacances par an et je ne meurs pas de faim. Pas plus que mes enfants.

L’UFML qui a toujours raison et qui ne se trompe jamais a annoncé avant les autres (même ce qui est arrivé avant novembre 2012 l’année de sa fondation) et avec clairvoyance ce qui est en train de se passer aujourd’hui : départ massif des libéraux à l’étranger, déconventionnement des praticiens, grève ininterrompue de la télétransmission, et cetera.

Mais la vision qu’ils veulent nous donner du praticien libéral est assez curieuse. J’aurais aimé qu’au contraire l’UFML ensençât notre métier, en fît un exemple, en soulignât les beautés et aussi les insuffisances. Mais non, la voix choisie est celle du misérabilisme, de l’esclavage, de la non faculté des praticiens à réagir contre l’adversité, de leur désir d’être des moutons acculés dans une bergerie avec des loups affamés de sang prêts à les dévorer.

Trois exemples de ce discours misérabiliste et victimaire mais il en est d’autres tout aussi poignants.

Quatre-vingts heures de travail par semaine !

Le 26 juin 2015, le docteur Charles Cousina de Lyon, publie ICI un courrier sur le site de l’UFML,  annoncé par une manchette digne de Voici ou de Closer, Témoignage d’un médecin, bouleversant, dont le sous titre est « Chers frères d’armes du public », nous sommes sans doute en guerre. Ce médecin généraliste qui vient de cosigner des articles avec Christian Lehmann, voir LA pour les commentaires et ICI pour les originaux, nous raconte son histoire de malade pour nous montrer que l’hôpital public, c’est le mal, et que la seule responsabilité de cet état de fait vient des autres, la méchante administration, les méchants non médecins, et cetera, les assureurs, les administrateurs de la CPAM et l’ARS.

Cette histoire pourrait être touchante si elle ne montrait pas, non le dysfonctionnement de l’hôpital public mais le dysfonctionnement du système de santé. Le bon docteur Cousina, si jeune, si frais émoulu de l’université, qui n’est pas parti de l’hôpital public parce que le traitement fait aux patients était inhumain, non, parce que « du fait de sa sur-administration, de l’exploitation non reconnue de l’interne que j’étais et du temps médical qui diminuait chaque année au profit de l’étude des statistiques d’activité et durée de séjour, de la mise en place de protocoles dictés par les tutelles et de l’informatisation qui, en plus d’être chronophage, virtualise la relation soignant-patient. » Pauvre petit coeur.

Parce qu’en lisant son récit je crois qu’il a eu beaucoup de chance d’avoir été pris en charge de la sorte. Et qu’il eût été dans le privé que cela n’aurait pas été mieux.

Mais voici ce qu’il nous dit de sa conception de la médecine, je cite, « ambulatoire », car la médecine générale, nouvelle définition, c’est de l’ambulatoire, à l’hôpital c’est quoi ?, ou plutôt de sa façon de la pratiquer  : » j’ai été victime, il y a quelques mois, à trente et quelques années, d’un accident vasculaire cérébral, à la suite d’une énième semaine de 80 heures de travail et 50 heures de sommeil (et un peu de tabac…). Tout ça pour ça !

En découvrant son rythme de travail forcené on est partagés entre le scepticisme et la condescendance.

L’UFML devrait lui payer un stage chez Peter Drucker ou des séances avec un psychométricien, comment acheter un onglet ou un camembert bien fait en emmenant ses charmantes petites filles…

Le bon docteur Charles Cousina nous raconte la belle histoire du médecin naïf, « les Français savent ce que nous leur garantissons, par la personnalisation de nos soins à chaque patient, et l’indépendance de nos prescriptions vis-à-vis des assureurs, des ARS et autres directeurs de CPAM. » qui résiste aux sirènes du non soin et du fric. C’est amusant comme le bon docteur « oublie » les responsabilités des médecins, des médecins qui prescrivent en toute indépendance de l’industrie pharmaceutique, en toute indépendance  du mandarinat, en toute indépendance des experts médiatisés sponsorisés, des agences gouvernementales corrompues, et cetera. C’est pas moi c’est les autres, le leitmotiv des cours de récréation, le degré ultime des discours politiciens et corporatistes. Il va même jusqu’à incriminer l’informatisation : les dysfonctionnements de l’hôpital sont dus à l’informatique !

Merci docteur Cousina pour ce témoignage qui permettra aux futurs IMG de penser que tous les médecins généralistes sont comme cela et qu’il n’est donc pas nécessaire de s’installer… 


Un secteur 2 en panique.



Le 17 juin 2015, le docteur Artault explique en son site (ICI), pourquoi il ferme son cabinet secteur 2 de Saint-Germain en Laye, et sa lettre nous a été signalée par un membre de l’UFML. Ce courrier est truffé d’erreurs, de mensonges, d’omissions, de contre-vérités, mais il dit aussi des choses que chacun constate dans son exercice, cela fait quand même 20 ans qu’il exerce, des choses que nous déplorons, c’est cela, c’est le ton de la déploration, mais il y a des pépites… Des pépites tellement nombreuses que je ne voudrais pas lasser les lecteurs.

« J’ai 58 ans, loin de l’âge de retraite en tant que médecin libéral (68 ans) » Il me semble que ce n’est pas la règle générale.
« catastrophe financière et organisationnelle du cabinet libéral » : on y apprend entre autres que c’est lui qui fait « son ménage« 
Augmentation exponentielle des savoirs. Le bon docteur Artault voudrait, pêle-mêle, « un annuaire général de toutes les ressources« , « un moteur de recherche réel » pour les correspondants (un appel à Dominique Dupagne, sans doute), « Nous pourrions prendre exemple sur Pubmed » qu’il ne doit pas interroger souvent (il devrait lire un peu plus Philippe Eveillard), et il donne sa conception éclairée de la médecine générale « A quoi bon faire un bon diagnostic si je n’ai pas l’aide spécialisée pour traiter mon patient » (il devrait lire Des Spence et Margareth McCartney) et sa déception sur le traitement de l’autisme.

Il dénonce aussi à juste titre « les règlementations restrictives de la Haute Autorité de Santé« , « le discours fallacieux de notre Ordre obsolète« , le fait de ne pouvoir plus prescrire certains médicaments, il se plaint de la « modification des rapports entre généralistes et spécialistes« ,

de l' »augmentation considérable du rôle socio-administratif (arrêts de travails, déclarations d’accidents, certificats d’aptitudes, dossiers de prise en charge en tout genre) Le généraliste est devenu un agent d’assurance. » Il préfèrerait que ce soient les autres professionnels de santé qui le fassent ?
« Perte du statut du médecin libéral » et il cite cet exemple : »nous sommes devenus des médecins-livreurs-de-pizzas « Passez à la maison parce que le petit a mal à l’oreille, mais pas avant la fin du match de foot donc après 22h30 » » N’existe-t-il pas un livre qui s’appelle « L’art de dire non. » ?
Enfin, ou presque, il constate justement que « La société est devenue consumériste médicale.  » mais pour déplorer non cet état de fait (à vrai dire je ne sais pas trop comment on va pouvoir faire autrement) mais « que les honoraires n’ont pas suivi« .
Mais là, on touche au coeur de la pensée de ce praticien. Il écrit de façon péremptoire : « Les jeunes médecins sont passés d’une culture humaniste à une culture humanitaire. » Je vous laisse lire le pavé, un peu confusionniste, mais, et, enfin il s’adresse à moi, le médecin du Val Fourré, « Il accepte une rémunération ridicule parce que l’organisation sociale ne veut pas payer l’acte qui n’est d’ailleurs pas vraiment médical. Comme il doit faire rouler sa petite entreprise, il ne dépassera pas 10 minutes, multipliera les actes de CMU réalisant des actes inutiles et virtuels sur les enfants et autres membres présents sur la carte vitale. Mais que peut faire un médecin de quartier défavorisé ?. Remplir encore d’autres dossiers d’aides compliquées, alambiquées pour des patients rejetés par l’organisation sociale. Est-ce utile, oui certes, est-ce un acte médical ? NON !  » J’ai donc droit à un enterrement de première classe.
Puis notre collègue fait des propositions, arrêt de travail commençant au septième jour, on voit l’humanitaire, critique du freudisme, et cetera. Je suis épuisé.

Quatorze heures de travail par jour !

La lettre ouverte du docteur Zbar au Président de la République est publiée par le site UFML le 22 novembre 2014  (LA).
Il y va fort, le docteur Zbar (39 ans) : « Mes journées de travail interminables de près de 14 h passées à mon bureau, ne me permettent jamais de voir mes deux enfants au-delà du temps précipité que je passe le matin à les habiller et les déposer à l’école.
J’aperçois parfois mon épouse le soir quand elle a eu le courage de « m’attendre » ; puis je continue de travailler au moins 2 h le soir et de nombreuses heures encore chaque dimanche pour réaliser les tâches administratives asphyxiantes liées à mon exercice et pour répondre aux sollicitations incessantes de ma clientèle.
« 
Et le reste est à l’avenant. Je crois qu’il faut lui envoyer une cellule psychologique.
Ceci : « Cette clientèle porte bien son nom de « patientèle », car pour faire face à la pénurie effrayante de professionnels dans mon secteur d’activité, elle doit attendre près de trois semaines pour obtenir un RDV avec moi, lorsque la situation n’est pas urgente.« 
Il a aussi besoin d’un comptable quand il écrit que les prélèvements sont « actuellement à hauteur de plus de 80 % de ce chiffre d’affaires.« 
Et d’un assureur puisqu’il n’a pas de prévoyance et ne sera payé qu’au bout de 90 jours d’arrêt de maladie.

La peinture qu’il fit de lui-même aurait pu lui permettre de figurer dans un roman de Charles Dickens ou d’Hector Malot.
Franchement je plains notre collègue car il y a longtemps que j’aurais mis la clé sous la porte.


Ce discours misérabiliste et victimaire est en réalité une stratégie de diversion.

Une stratégie pour exonérer les médecins de toutes responsabilité dans ce qui leur arrive. Ils seraient victimes d’un complot dont le bon peuple sait dessiner intuitivement les contours : les médecins sont des naïfs bien formés par une Faculté de médecine, certes critiquable, mais valeureuse, les médecins, dont 60 % nous dit-on reçoivent la visite médicale, et dont nombre, surtout des universitaires mais aussi des privés, participent à des essais bidons sur le dos des malades, se font payer des voyages dans des congrès dont ils ne comprennent même pas la langue, les médecins sont des naïfs qui ne respectent ni les recommandations, ni les intimidations, des naïfs qui ne prescrivent pas trop, des naïfs qui sont économes des examens complémentaires inutiles, qui exercent leur sagacité critique au quotidien et qui, voir cette étonnante video (LA) où l’UFML nous apprend que les médecins preux et valeureux appliquent l’EBM, donc il faut disculper les médecins de toute faute, ce ne sont pas eux mais les autres, les politiques qui ont été élus, les syndicats qui ont été élus, qui ont entraîné la profession dans le marasme.
Une stratégie nationaliste également qui oscille entre la revendication de la médecine la meilleure du monde (mais qui ne le sera plus bientôt si ça continue comme cela) et la médecine la moins payée du monde (civilisé), ce qui explique cela et ceci.
Une stratégie de diversion pour que, par confraternité, on ne se critique pas, on ne fasse pas avancer les choses, on ne discute pas de sur diagnostics, de sur traitements, de campagnes de prévention à la mords-moi-le-noeud, des passe-droits, des recommandations puantes, des agences putréfiées, du Conseil de l’Ordre qui défend les riches et les puissants, et cetera.
Ne vous laissez pas prendre à ce discours. Il y a des médecins qui surmontent, qui travaillent, qui réfléchissent, qui ne paient pas 80 % de charges (mais s’il s’agit d’une critique du système fiscal, il est possible de discuter), qui ne travaillent pas 14 heures par jour, qui ne dorment pas 50 heures par semaine, il y a des médecins responsables qui ne demandent pas la consultation à 50 euro, il y a des médecins libéraux qui sont prêts à envisager autre chose que le paiement à l’acte, et cetera.

La lecture de blogs de consoeurs et de confrères est au contraire enrichissante et illustre ces médecins libéraux, non pas valeureux, mais conscients, à la fois proches et distants de leurs malades et de leurs activités. Elle est fortement recommandée.

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Les cancers du sein disparaissent aussi. Histoire de consultation 168 : service après vente.

Je vous avais raconté le 22 mai 2014 l’histoire de cette patiente de 94 ans chez qui un cancer du sein avait été découvert et pour laquelle le chirurgien puis l’oncologue souhaitaient mettre la gomme, c’est à dire chirurgie élargie, radiothérapie et chimiothérapie (voir ICI). 

La patiente, qui vit désormais loin du cabinet, avait refusé après que je lui avais expliqué qu’une simple tumorectomie superficielle lui permettrait d’être à l’aise et d’éviter les complications cutanées gênantes. Et, effectivement « tout » n’avait pas été enlevé.
Hier, je revois sa fille qui me donne le bonjour de sa mère.
 » Comment va-t-elle ?
– Très bien. Il y a même un truc bizarre.
– … ?
– La dernière mammographie ne montre plus rien.
– Ah… »
Entre parenthèses : on fait encore des mammographies à une femme de 95 ans qui va bien et qui n’est pas traitée.
 » Le chirurgien voudrait revoir les mammographies d’origine car il ne comprend pas ce qui s’est passé. Le cancer a disparu. « 
Je suis désolé de réagir aussi brutalement sans avoir vérifié mes sources, vu les mammographies, parlé au chirurgien… Mais ce qui compte : la patiente « va bien » et les images de « cancer » ont disparu. Non ?

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Brigitte Dormont n’est-elle qu’une idiote utile ?


1984 : Emmanuel Goldstein
Sur France-Culture où, par parenthèse, le discours médical haut de gamme est « tenu » par le grand mandarinat (1), Brigitte Dormont a fait des déclarations stupéfiantes (ICI) sur le tiers payant annonçant que sa généralisation (voir LA ce que j’en pense) allait enterrer la médecine générale libérale, ce qui, selon elle, n’était pas une mauvaise chose, parce que cela permettrait aux payeurs de contrôler les prescripteurs et aux politiques de santé d’être appliquées.
Indignation.
Je me dis qu’il faut écrire un truc.
C’est trop !
Dormont vend la mèche allumée par Touraine.
Le Tiers Payant généralisé qui a permis au Parti Socialiste de refaire son unanimité lors du vote de la Loi santé n’était donc pas seulement une mesure de gauche (l’accès libre aux soins pour les défavorisés) mais aussi une mesure de gauche (détruire les méchants libéraux).
On tient la révélation de l’année.

Mais d’autres ont été plus rapides que moi.

Chritian Lehmann et coll. ont produit un articulet (LA), deux billets (ICI et LA) et une video (LA) à la mode UFML  ainsi qu’un peu plus tard un article de blog dans Mediapart (LA) pour nous dire :

  1. que Madame Dormont ne déclarait pas ses liens d’intérêt
  2. que l’économétrie pratiquée par Madame Dormont était une science lyssenkiste
  3. que les mutuelles et autres assurances complémentaires, qui arrosent l’Université Paris-Dauphine (où exerce Brigitte Dormont) sont de vilaines entreprises capitalistes qui recherchent le profit et qui vont manger toute crue l’assurance maladie (solidaire).

A la réflexion : les propos de Brigitte Dormont sont-ils scandaleux, blasphématoires, ou rendent-ils compte de l’évolution inéluctable d’un système de santé français unique au monde dans sa structuration et agité par les tendances lourdes de la mondialisation dont les stigmates les plus visibles sont la financiarisation de la Santé ?

Brigitte Dormont écrit beaucoup.
Je lis aussi un entretien de Brigitte Dormont dans Viva (ICI). Que dit-elle ? Est-elle aussi favorable que cela à la Loi santé de Marisol Touraine ?

  1. Notre sécu n’est pas aussi solidaire qu’on ne le pense
  2. La couverture sociale offerte par la Sécurité sociale aux patients qui ne sont pas en ALD est limitée à 59,7 %
  3. Les règles des complémentaires permettent une sélection des risques … les primes sont plus élevées pour les personnes les plus malades et les plus âgées
  4. Le coût d’une complémentaire n’est pas proportionnel aux revenus et peut atteindre 8 à 10 % pour les ménages modestes (2,5 % pour les hauts revenus)
  5. L’accord national interprofessionnel (ANI) qui généralise la complémentaire santé au sein des entreprises va creuser les inégalités en transférant une couverture financée sur un mode solidaire par une couverture financée majoritairement par des primes indépendantes des revenus
  6. Il existe avec l’ANI un effet d’aubaine pour les mutuelles et une augmentation des primes pour les chômeurs, les vieux et les étudiants
  7. Il faut plafonner le reste à charge (hors dépassements d’honoraires)
  8. Il est nécessaire de définir un panier de soins pertinent en luttant contre les lobbies comme les laboratoires pharmaceutiques et les villes thermales : est-ce à l’Assurance maladie de faire un politique de l’emploi ?
  9. Le tiers payant généralisé … met fin à la fiction d’un paiement direct du médecin par le patient.
J’ai résumé.
Peut-on vraiment dire, en lisant ces quelques lignes, que Brigitte Dormont soit favorable à la Loi santé de Marisol Touraine ?
Et ainsi, de la critique de Lehmann et coll., ne retient-on que leur polémique sur les liens d’intérêt de Brigitte Dormont et de ses piètres qualités scientifiques. Le reste, sur les mutuelles, a déjà été écrit par Lehmann C. (ICI par exemple) et il n’est pas certain que Brigitte Dormont ne puisse y souscrire.

Et je me suis dit que, finalement,  Brigitte Dormont avait fait œuvre d’idiote utile, mais pas seulement.

(Avant de continuer je précise quelques informations sur ma Déclaration Personnelle d’Intérêt (2)).

De quoi Brigitte Dormont est-elle le nom ?

Brigitte Dormont fait partie du main stream de la pensée économique et médicale française, ce qui renseigne, non pas tant sur la collusion des élites que sur notre avenir commun, à moins, bien entendu de croire à un complot mondial dont l’objectif final serait de ralentir l’accroissement continu de l’espérance de vie dans les pays développés et d’augmenter de façon considérable la mortalité infantile dans les pays bénis où n’existent ni le tout à l’égout ni les avancées des idées pasteuriennes.

Brigitte Dormont est accessoirement proche du Parti Socialiste (mais, on l’a vu, pas si proche que cela). Peu importe puisqu’elle est aussi proche du professeur Guy Vallancien connu pour ses idées « progressistes », i.e. sa croyance en un monde néo libéral où les robots remplaceront les médecins pour les actes techniques et où les médecins pourront devenir enfin humanistes (je n’ai pas dit transhumanistes) et, je cite Laurent Alexandre, « accompagner les malades en les tenant par la main », elle participe au CHAM, officine néolibérale sponsorisée par l’industrie où l’on côtoie  et Didier Tabuteau (énarque socialiste), entre autres, officine dont vous verrez ICI le programme de la réunion annuelle 2015 et dont le conseil scientifique, excusez du peu, comprend, entre autres et hormis Brigitte Dormont, le scientifique Claude Evin (voir LA pour une biographie personnelle), le très politique Didier Tabuteau, la brillante Elisabeth Hubert, le transhumaniste Laurent Alexandre (et fondateur de Doctissimo), la brillantissime Denise Silber, papesse de la médecine 2.0 au service du fric, Claude Le Pen et Guillaume Sarkozy, et cetera, et cetera.
Vous savez sans doute ce que je pense également des think tanks proches du PS auxquels notre amie a collaboré comme Terra Nova et dont j’ai analysé la prose futuriste avec beaucoup de distance (LA).

Brigitte Dormont est une idiote utile.

Brigitte Dormont est bien notre idiote utile qui dévoile les intentions cachées de Marisol Touraine (pour ceux qui pensent que Marisol Touraine a une quelconque influence dans le domaine de la santé, lire LA).
Encore faudrait-il que Marisol Touraine eût des intentions cachées.
Marisol Touraine suit le mouvement. C’est tout. Le mouvement généralisé et mondialisé de la médecine dans les sociétés développées. Le mouvement que j’ai décrit cent fois et qui passe par les cases : augmentation inéluctable des dépenses de santé (une analyse de ses tenants et aboutissants serait passionnante puisqu’elle permettrait d’intéresser tous les acteurs de ce jeu de bonneteau sociétal), accès aux soins (dont les soins inutiles considérés comme des « droits »), corruption généralisée des agences gouvernementales de santé, corruption (passive et active) des médecins, droit à la santé (et négation du droit à l’hygiène), hédonisme généralisé, influence déterminante des corrupteurs (big pharma et big matériel pour la médecine proprement dite et big junk food et big tobacco et big alcoolo et big pesticido pour l’hygiène) dans l’appareil d’Etat, ce que j’appelle le lobby santéo-industriel, mise en avant des associations de patients qui, pour défendre leurs droits à être bien soignés, n’hésitent pas à accepter l’argent de big pharma, des mutuelles et à considérer que le consumérisme sauvera le monde, et cetera, et cetera.

Car Brigitte Dormont, dont je ne doute à aucun moment qu’elle ne réfléchisse pas au delà de l’économétrie, passe à côté du contexte général de la Santé dans les pays développés. Mais lui demande-t-on de réfléchir à la place des médecins sur les rôles comparés de la médecine et de l’hygiène dans l’allongement, pour l’instant inarrêtable, de l’espérance de vie ?

Brigitte Dormont est une idiote utile qui souligne que la médecine libérale à la française est une exception mondiale et… française (et je ne reviendrai pas sur ce qui l’a fondée : l’anti étatisme des médecins français). Mais, comme le disent les crétins franchouillards de chez franchouillards qui pensent que le fait d’être les seuls à faire quelque chose donne raison (voir Concorde et Minitel), attention, le ridicule ne tue pas, « la médecine française est la meilleure du monde ».

Brigitte Dormont est une idiote utile qui a constaté qu’une grande majorité des doctorants en médecine, et notamment les IMG, souhaitaient travailler dans des maisons de santé pluridisciplinaires en tant que salariés. Pourquoi ne pas les décevoir ?

Et ainsi, Lehmann et coll. auraient dû, bien au contraire, remercier Brigitte Dormont de mettre les pieds dans le plat.

La lecture de Lehmann et coll. est déterminante pour qui ne sait pas que la société française est gangrénée par la corruption et que cela n’épargne surtout pas les médecins (Brigitte Dormont est décrite comme une femme de pouvoir qui profite de la haute fonction publique pour manger à tous les râteliers et, notamment, pour collaborer avec l’Etat, l’industrie et les mutuelles. N’engageons cependant pas un comparatif qui serait désastreux entre les niveaux de compétence et de corruption des experts économistes et ceux des experts médicaux. Nous aurions beaucoup à perdre, nous les professionnels de santé). Et le formindep n’est pas en reste en soulignant la corruption des institutions et des médecins par big pharma (ICI).

MEDICAL DOCTORS

La lecture de Lehmann et coll. est déterminante pour qui ne sait pas que les socialistes en théorie favorisent volontiers la fonction publique (n’oublions pas que les membres de la fonction publique seraient étonnés par un tel constat) en privilégiant l’hôpital (le « camembert » de leur article est classique mais toujours aussi pertinent) et en prônant le salariat pour la médecine générale (on me dit qu’une grande majorité des jeunes médecins et des jeunes doctorants en médecine générale seraient aux aussi favorables au salariat). A ce dernier propos, ajoutons ceci : les partisans du libéral (dont je suis en partie pour des raisons anti étatiques historiques) pensent que c’est parce que nous nous « tuons » à la tâche que les jeunes ne veulent plus faire de médecine générale et préfèrent le salariat mais des enquêtes chez les jeunes en général (les non médecins pour faire court) montrent que non seulement le salariat les attire mais plus encore la fonction publique…

La lecture de Lehmann et coll. est déterminante quand les auteurs se lancent dans la critique de l’économétrie à partir de formules absconces dont ils tirent la substantifique moelle et nous parlent de Lyssenko à propos de cette universitaire. Pas moins. Ils reprochent à Brigitte Dormont d’étudier les conditions socio-économiques des médecins comme une catégorie comme une autre de la population, de les mettre en comparaison et de s’interroger sur les raisons qui font qu’il y a plus de médecins dans le seizième arrondissement de Paris que dans le neuf-trois. Les études économétriques n’ont pas que des désavantages. Elles comparent. Comparaison n’est pas raison mais les médecins qui, d’un côté, ne veulent plus entendre parler de métier sacerdotal, revendiquent en même temps une légitimité différente (le soin étant différent de la construction de ponts, par exemple). Il est vrai que seuls les économistes mentent. Les médecins, tels des anges descendus du ciel, ne mentent pas sur des phénomènes majeurs de santé publique (sans se servir de formules également absconces) comme le dépistage du cancer du sein, le dépistage du cancer colo rectal ou le remboursement sans façon de nombres d’anti cancéreux hors de prix et inutiles.

La lecture de Lehmann C et coll. est passionnante quand les auteurs rapportent les propos qu’il trouve infâmants de Brigitte Dormont sur les femmes, leur façon de s’installer, leur façon de travailler, et cetera. « Les femmes, ces branleuses peu motivées qui travaillent trop peu », écrivent-ils. Je ne me lancerais pas dans une contre critique des propos prétendûment féministes des auteurs qui font preuve, en l’occurrence, d’idiots utiles en soulignant les charges de travail inhumaines de ces femmes médecins qui doivent gérer un cabinet médical libéral, faire la syndicaliste, faire l’épouse, faire la mère de famille alors que les mêmes hommes, parlons des générations précédentes pour ne froisser personne, avaient une femme secrétaire, une femme femme de ménage, une femme et cetera, et, objectivement, ont toujours un temps de travail ménager moins important que celui de leur femme/épouse/compagne quel que soit son statut. 

Ce qui manque à l’article de Lehmann et coll., c’est la perspective mondialisée de la santé que j’ai vaguement évoquée dans le tourbillon des facteurs concourant à l’état de santé. Mais, prétendre, comme ils écrivent, que « Taper sur la médecine de ville, maillon faible… une spécialisté française », c’est méconnaître la situation de l’exercice de la médecine générale dans presque tous les pays développés, même ceux pour lesquels l’argent investi dans la médecine générale est en pourcentage plus important que celui alloué aux hôpitaux et aux spécialistes d’organes… La lecture de nos cousins britanniques les éclaireraient par exemple : voir LA. Et leur montreraient que, quel que soit le système de rémunération, quel que soit le mode d’enseignement, quel que soit l’accès direct aux spécialistes d’organes, la médecine générale n’attire plus.

Enfin, ce qui manque à l’article de Lehmann et coll., ce sont les perspectives.
Voici un billet de Richard Smith, ancien directeur du BMJ, qui sonne juste et qui devrait parler aux médecins français (ICI) sur les pleureuses.

Cessons de faire les pleureuses et questionnons.

Est-il possible de supprimer les mutuelles ?
Est-il possible de faire baisser les coûts de la santé ?
Est-il plausible de moins prescrire ?
Est-il possible de dissoudre les agences gouvernementales corrompues ?
Est-il possible de mener des véritables politiques de santé publique contre big junk food, big tobacco et big alcool ?
Est-il possible de supprimer la médecine à l’acte ?
Est-il possible de salarier tous les médecins ?
Est-il possible de revoir les programmes de dépistage ou du moins les auditer sérieusement ?
Est-il possible de former plus de médecins à la médecine générale ?
Ad libitum.

Notes :

(1) (sur France Inter le discours médical est lui « tenu » directement et sans aucun complexe par big pharma) et délivre un message convenu sur les progrès ininterrompus de la médecine (ce qui, par ricochet, devrait faire réfléchir à qui, sur les chaînes du service dit public, « tient » l’histoire, la philosophie, l’art, la littérature, la sociologie – encore que l’écoute de Caroline Broué (@cbroue) aux alentours de midi renseigne sur la main mise des Fassin boys, entre autres, sur l’entreprise éhontée de déconstruction du monde au nom de l’écrasement de l’idéologie des Lumières). L’émission Le téléphone sonne du mercredi 17 juin 2015 était un résumé éloquent de la main mise de la cancérologie sur les animaux malades.


(2) DPI :

  1. Je souscris à une mutuelle (AXA) qui me permet de déduire des frais professionnels
  2. Je ne suis pas un fanatique de la médecine libérale à la française
  3. Je suis pour une transformation du paiement à l’acte vers une médecine plus centrée sur des objectifs individuels/sociétaux mais la transition me paraît complexe
  4. Je ne suis pas opposé au Tiers Payant Généralisé (voir ICI) pour des raisons idéologiques mais parce que ce n’est pas au point techniquement
  5. J’ajoute que j’étais médecin référent et que nous avons connu les avantages/inconvénients de ce TPG

(3) Le programme de 2014 (LA) comporte une session intitulée (sans rire) « Bâtir un système sanitaire  équitable : la vision des industriels ».

Illustration.
Emmanuel Goldstein est un personnage d’Orwell (1984), opposant fabriqué par le régime, inspiré par Lev Davidovich Bronstein, alias Trotsky, ce qui ne manquera pas de faire froncer les sourcils des nombreux naïfs qui pensent que le troskisme est un mouvement démocratique. Voici ce qu’en pensait Orwell in Notes on NationalismThe fact that Trotskyists are everywhere a persecuted minority, and that the accusation usually made against them, i. e. of collaborating with the Fascists, is obviously false, creates an impression that Trotskyism is intellectually and morally superior to Communism; but it is doubtful whether there is much difference.


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Publié dans corruption, DORMONT BRIGITTE, IDIOTE UTILE, LEHMANN CHRISTIAN, LOI SANTE | Commentaires fermés sur Brigitte Dormont n’est-elle qu’une idiote utile ?

Erratum sur Brigitte Dormont.

Désolé pour la fausse manœuvre mais j’ai publié sans m’en rendre compte un brouillon de billet en cours de rédaction.
Les philologues seront ravis.
Je ne m’en suis pas rendu compte tout de suite, seulement il y a dix minutes, car c’était, ce matin, une journée volontairement sans internet.
L’enfer est donc pavé de bonnes intentions.
A bientôt. Continuer la lecture

Commentaires fermés sur Erratum sur Brigitte Dormont.

Brigitte Dormont, une idiote utile.

Sur France-Culture 
où, par parenthèse, le discours médical haut de gamme est « tenu » par le grand mandarinat (sur France Inter le discours médical est lui « tenu » directement et sans aucun complexe par big pharma) et délivre un message convenu sur les progrès ininterrompus de la médecine (ce qui, par ricochet, devrait faire réfléchir à qui, sur les chaînes du service dit public, « tient » l’histoire, la philosophie, l’art, la littérature, la sociologie – encore que l’écoute de Caroline Broué (@cbroue) aux alentours de midi renseigne sur la main mise des Fassin boys, entre autres, sur l’entreprise éhontée de déconstruction du monde au nom de l’écrasement de l’idéologie des Lumières), 
sur France Culture, donc, Brigitte Dormont a fait des déclarations stupéfiantes ICI  sur le tiers payant généralisé et sur le fait que sa généralisation allait enterrer la médecine générale libérale, ce qui n’était pas une si mauvaise chose selon elle.
En l’occurrence, Brigitte Dormont a fait œuvre d’idiote utile.
La médecine libérale à la française est une exception mondiale et… française.
Mais, comme le disent les crétins franchouillards de chez franchouillards qui pensent que le fait d’être les seuls à faire quelque chose donne raison (voir Concorde et Minitel), attention, le ridicule ne tue pas, « la médecine française est la meilleure du monde ».
Il n’est pas inintéressant de constater que Brigitte Dormont fait partie du main stream de la pensée économique et médicale française, ce qui renseigne, non pas sur la collusion des élites mais sur notre avenir, à moins, bien entendu de croire à un complot mondial dont l’objectif final serait de ralentir l’accroissement continu de l’espérance de vie et à augmenter de façon considérable la mortalité infantile dans les pays edeniques sans eau et sans électricité.
On nous dit, accessoirement, que Madame Dormont est proche du Parti Socialiste. Peu importe puisqu’ elle est aussi proche du professeur Guy Vallancien connu pour ses idées « progressistes’, i.e. sa croyance en un monde néo libéral où les robots remplaceront les médecins pour les actes techniques et où les médecins pourront devenir enfin humanistes (je n’ai pas dit transhumanistes) et, je cite « accompagner les malades en les tenant par la main », elle est donc proche donc du CHAM, officine néolibérale où l’on côtoie Claude Evin (voir LA pour une biographie personnelle) et Didier Tabuteau (énarque socialiste), entre autres, officine qui oeuvre pour la santé du bon peuple. Vous savez sans doute ce que je pense également des think tanks proches du PS comme Terra Nova dont j’ai analysé la prose futuriste avec beaucoup de distance (LA).
Chritian Lehmann et coll. ont produit un articulet (LA), deux billets (ICI et LA) et une video (LA) à la mode UFML (voir ICI) pour nous dire ceci :
  1. Madame Dormont ne déclare pas ses liens d’intérêt
  2. L’économétrie de Madame Dormont est une science lyssenkiste
  3. Les mutuelles et autres assurances complémentaires sont de vilaines entreprises capitalistes qui recherchent le profit.
Mais Lehmann et coll. auraient dû, bien au contraire, remercier Brigitte Dormont. 
Brigitte Dormont est bien notre idiote utile qui dévoile les intentions cachées de Marisol Touraine (pour ceux qui pensent que Marisol Touraine a une quelconque influence dans le domaine de la santé, lire LA). Encore faudrait-il que Marisol Touraine eût des intentions cachées. Marisol Touraine suit le mouvement. C’est tout. Le mouvement généralisé et mondialisé de la médecine dans les sociétés développées. Le mouvement que j’ai décrit cent fois et qui passe par les cases : augmentation inéluctable des dépenses de santé (une analyse de ses tenants et aboutissants serait passionnante puisqu’elle permettrait d’intéresser tous les acteurs de ce jeu de bonneteau sociétal), accès aux soins (dont les soins inutiles considérés comme des « droits »), corruption généralisée des agences gouvernementales de santé, corruption (passive et active) des médecins, droit à la santé (et négation du droit à l’hygiène), hédonisme généralisé, influence déterminante des corrupteurs (big pharma et big matériel pour la médecine proprement dite et big junk food et big tobacco et big alcoolo et big pesticido pour l’hygiène) dans l’appareil d’Etat, ce que j’appelle le lobby santéo-industriel, rôle majeur des associations de patients qui, pour défendre leurs droits à être bien soignés, n’hésitent pas à accepter l’argent de big pharma, des mutuelles et à considérer que le consumerisme sauvera le monde, et cetera, et cetera.

La lecture de Lehmann et coll. est enrichissante pour qui ne sait pas que la société française est gangrénée par la corruption (Brigitte Dormont est décrite comme une femme de pouvoir qui profite de la haute fonction publique pour manger à tous les râteliers et, notamment, pour collaborer avec l’Etat, l’industrie et les mutuelles. N’engageons cependant pas un comparatif qui serait désastreux entre les niveaux de compétence et de corruption des experts économistes et ceux des experts médicaux. Nous aurions beaucoup à perdre, nous les professionnels de santé)

MEDICAL DOCTORS

La lecture de Lehmann et coll. est enrichissante pour qui ne sait pas que les socialistes favoriseraient la fonction publique (n’oublions pas que les membres de la fonction publique seraient étonnés par un tel constat) en privilégiant l’hôpital et en prônant le salariat pour la médecine générale (on me dit qu’une grande majorité des jeunes médecins et des jeunes doctorants en médecine générale seraient aux aussi favorables au salariat).

A ce dernier propos, ajoutons ceci : les partisans du libéral (dont je suis en partie pour des raisons anti étatiques historiques) pensent que c’est parce que nous nous « tuons » à la tâche que les jeunes ne veulent plus faire de médecine générale et préfèrent le salariat mais des enquêtes chez les jeunes en général montrent que non seulement le salariat les attire mais plus encore la fonction publique…

France culture : http://www.franceculture.fr/emission-l-economie-en-questions-france-projet-de-loi-santeles-conditions-de-la-reprise-dans-la-zone

Nos nouveaux Candide auraient dû, au lieu de la critiquer, remercier Brigitte Dormont qui, en l’occurrence, a fait fonction d’idiote utile, en affirmant sur France Culture que le tiers payant généralisé signait la mort de la médecine libérale et qu’elle en était contente.

Trois contributions adoubées par l’UFML et une video centrent leurs attaques contre l’économiste sur le plan de son imposture scientifique et sur celui de ses conflits d’intérêt.

Nos Candide découvrent :

  1. que les socialistes sont étatiques
  2. que les capitalistes sont capitalistes
  3. que les économistes sont corrompus
  4. que la médecine libérale est condamnée
Nous ne le savions pas.

Nous l’ignorions.

La médecine libérale, et la médecine libérale de premier recours, est une exception française. Elle a des origines historiques anti étatiques sur lesquelles nous ne reviendrons pas.

Brigitte Dormont est décrite comme une femme de pouvoir qui profite de la haute fonction publique pour manger à tous les râteliers et, notamment, pour collaborer avec l’industrie.

Comme tout le monde.

N’engageons pas un comparatif qui serait désastreux entre les niveaux de compétence et de corruption des experts économistes et ceux des experts médicaux. Nous aurions beaucoup à perdre.

Ainsi les socialistes favoriseraient-ils la fonction publique (n’oublions pas que les membres de la fonction publique seraient étonnés par un tel constat) en privilégiant l’hôpital et en prônant le salariat pour la médecine générale (on me dit qu’une grande majorité des jeunes médecins et des jeunes doctorants en médecine générale seraient aux aussi favorables au salariat).

Ainsi les mutuelles favoriseraient-elles leurs intérêts financiers et tenteraient-elles d’organiser l’offre de soins afin de la rendre plus rentable. Mais c’est dans les pays où le système mutualiste est le plus fort  que les médecins ont le plus fort revenu (avec comme summum les Etats-Unis d’Amérique où les résultats sanitaires sont catastrophiques).

Mais, finalement, ce que nos Candide regrettent le plus, c’est que Brigitte Dormont étudie les conditions socio-économiques des médecins comme une catégorie comme une autre de la population, les mettent en comparaison et s’interroge sur les raisons qui font qu’il y a plus de médecins dans le seizième que dans le neuf-trois.

Car les études économétriques n ‘ont pas que des désavantages. Elles comparent. Comparaison n’est pas raison mais les médecins qui, d’un côté, ne veulent plus entendre parler de métier sacerdotal, revendiquent en même temps une légitimité différente (le soin étant différent de la construction de ponts, par exemple).

Mais nos Candide, dont on eut aimé qu’ils nous dévoilassent leurs liens d’intérêt (ont-ils signé un contrat mutualiste par exemple ?), ont soigneusement évité de parler du fond de l’affaire : l’énorme responsabilité de la profession dans cette dégradation perçue de la fonction de médecin généraliste libéral (un billet entier pourrait lui être consacré et je dirais, pour donner des pistes : pas d’enseignement de la médecine libérale généraliste à la faculté de Médecine, élitisme forcené des professeurs, mépris interne des médecins généralistes, et cetera) et les tendances sociétales fortes vers une consumérisation médicalisante de la vie.

Au lieu de tirer à boulets rouges sur Brigitte Dormont, il eût mieux valu que nos trois mousquetaires considérassent qu’elle était au contraire un révélateur parfait de ce qui attendait la médecine libérale de premier recours. Brigitte Dormont serait une piètre économiste ? Brigitte Dormont serait une piètre socialiste ? Brigitte Dormont serait une piètre corrompue ?  Eh bien oui, mais elle surfe sur la tendance actuelle de la médecine.

Sur le chapitre d ela corruption Bergmann ICI et le formindep sur l’hépatite.

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Un léger décalage sur l’IVG. Histoire de consultation 185.

Harvey Karman (1926 – 2008)

Les deux jeunes femmes assises en face de moi sont, j’ouvre trente-six fois les guillemets, filles de parents maghrébins arrivés en France dans les années quatre-vingt, la deuxième génération, déjà mères de familles, et elles sont des Françaises de chez Françaises.

Et que le premier qui commence avec les mots intégration, assimilation, naturalisation, identité nationale aille lire ailleurs pour faire de la sémantique ou de la sociologie.

Elles sont des Françaises nées en France et elles subissent la triple peine sociale : filles d’immigrés analphabètes, filles d’ouvriers travaillant à la chaîne et/ou de femmes de ménages, et filles musulmanes. La triple peine française comprend en plus : ghettoïsation des quartiers, écoles de merdre, absence d’ascenseur social. En réalité, il s’agit d’une quadruple peine qui était déjà évidente dans ma formulation : la peine anthropologique des filles (et ici de ces jeunes femmes) liée à la structure originelle de leurs familles maghrébines se confrontant aux structures familiales du pays d’arrivée et aux injonctions sociétales européennes concernant ces mêmes filles.

Précisons pour les gens qui ne vivent pas dans les « quartiers » ou qui y vivent mais se tamponnent de l’histoire de leurs voisins, voire pire, de leurs propres histoires, que les structures familiales au Maghreb sont en plein bouleversement (en raison notamment de l’urbanisation des populations et de la « modernisation » des structures étatico-sociales dans un contexte plus général de mondialisation économique et de tensions mondialisées dans la religion) et que ces bouleversements sont amplifiés par l’immigration (les cultures des pays d’origine et les cultures des pays d’arrivée s’entrechoquent comme on l’a déjà vu et comme en témoigne par exemple l’effondrement du taux de fécondité des femmes entre leur pays d’origine –surtout s’il s’agit de l’Afrique sub saharienne et presque pas quand il s’agit de la Tunisie– et la France) et par l’émigration (les pratiques modifiées des émigrés transforment par contamination les pays d’émigration). J’ai déjà abordé le problème du non communautarisme (c’est à dire que les populations immigrées, fussent-elles issues d’un même pays ne pensent pas d’une seule façon, ne se comportent pas d’une seule façon, et cetera) et du communautarisme redouté, la question des pratiques modifiées dans les populations immigrées (LA) et l’observation d’une autre double peine (ICI).

Vous suivez ?
Chacun de ces bouts de phrase devrait permettre de planifier des thèses de sociologie à des générations d’étudiants… Je laisse cela aux spécialistes. En sachant, et je l’avais découvert en situation (voir ICI), que les thèses anthropo-sociologiques faites par des fils et filles d’immigrés sont rares ou s’autocensurent pour des raisons éminemment communautaristes et compréhensibles (désir d’appartenance).

Quoi qu’il en soit, la deuxième jeune femme vient pour la déclaration de grossesse, bla bla, la partie proprement médicale a déjà été faite lors des consultations précédentes, il s’agit de collecter les données, de leur donner un sens, de renouveler les conseils et de rappeler le calendrier. Brutalement, elle me parle de l’angoisse qu’elle a ressentie lors de sa première grossesse dans l’attente des résultats pour la trisomie (ce que l’on appelle les marqueurs sériques et qui concernent également le tube neural).
Je pense en moi-même à cette femme musulmane foulardisée dont j’ai déjà parlé LA et cette autre, tout aussi foulardisée, qui me disait avoir une petite soeur trisomique et que « c’était la joie de toute la famille et que donc, docteur, ne me parlez pas d’avortement ».

Revenons à notre consultation.
Elle : « C’est long d’attendre les résultats, on se fait des films… »
Son amie : « Je confirme. »
Elle : « Mais, de toute façon je n’aurai pas avorté. »
Son amie : « Moi non plus, je ne l’aurais pas fait, de toute façon. »
Moi (idiot) : « Ah bon ? »
Ni l’une ni l’autre n’ont jamais parlé de religion avant cette consultation.
J’ajoute : « Alors ? Pourquoi accepter le dosage ? »
L’un ou l’autre (je ne me rappelle plus laquelle) : « Pour se préparer. »

Je vous précise : ces deux jeunes femmes sont habillées « à l’européenne », plutôt pimpantes, ont bac + 3 et je ne les ai jamais entendues, devant moi, cela fait des années que je les connais, faire une référence à l’islam.

Cette consultation ne signifie pas grand chose d’un point de vue statistique mais j’ai déjà « remarqué » combien il existait un léger décalage sur l’IVG entre le discours officiel des femmes que je rencontre ici ou là dans mes relations sociales (toutes favorables à l’IVG au nom du droit des femmes à pouvoir disposer de leur corps) et celles que je rencontre dans mon cabinet, celles des « quartiers ». Mais pas toutes celles des « quartiers », ce serait généraliser abusivement.
Et j’ai connu, je connais des jeunes femmes qui sont parties en train pour Amsterdam, seules, l’échographie dans le sac et l’argent, faisant l’aller et retour dans la journée, des musulmanes aussi, mais qui étaient acculées aux impossibilités, non pas religieuses mais sociales, de de faire autrement.
Le refus théorique de l’IVG (pour la pratique, chacun s’adapte aux circonstances, on vient de le lire) n’est pas seulement le fait de quelques exaltés catholiques ou de juifs ultra orthodoxes, elle est le fait de certains musulmans. Et, ici, dans ma patientèle, c’est palpable. Est-ce que quelqu’un aurait le culot de dire que ces deux jeunes femmes sont des anti modernes ?

Epilogue en forme de réflexion.

Il y a environ dix-huit mois je discute avec une petite cousine de vingt ans. Je lui dis avec précaution que je suis, éthiquement, contre l’IVG mais que je ne m’y oppose jamais quand mes patientes (il est tellement rare qu’un homme soit dans le cabinet à cet instant) en font la demande. Et parce que je suis contre éthiquement il m’arrive d’en faire « trop » pour l’accompagnement de ces femmes (« trop » signifie que je m’implique plus qu’il ne serait nécessaire, enfin, je quitte ma position empathique pour une position sympathique, en tentant de ne pas parler, seulement anticiper, ne pas l’induire, la violence symbolique de l’IVG). Ma cousine me regarde et me dit ceci (avec encore plus de prudence) : « Tu sais, tous les jeunes de maintenant considèrent que l’avortement, c’est naturel. » Elle me parle prudemment car, dans une partie lointaine de la famille, il y a des catholiques qui ne sont pas très favorables à l’avortement. Je ne suis pas catholique et je ne suis pas croyant. Je suis même athée.

Nous parlons un peu. Je lui explique ma position. 
Ma position (résumée) : je suis défenseur de la vie ; je suis contre la peine de mort ; je suis contre l’infanticide (et là, les lecteurs commencent à dire : le mek confond tout) ; je suis contre l’IVG. Je ne sais pas à quel moment commence la vie, à combien de jours, à combien de semaines, à combien de mois… J’essaie, mais ce n’est pas facile, de ne pas pratiquer la division de la conscience. Mais je ne suis pas pour l’interdiction de l’IVG. Pour des centaines de raisons. L’actualité récente des pro vie… Un projet de loi dans le Wisconsin…

Quoi qu’il en soit, la conversation avec la petite cousine m’a rendu, d’un seul coup, vieux, réactionnaire, en dehors des courants dominants. Et je dois le dire, prudent. Dire, écrire, que l’on n’est pas pour l’IVG, renvoie à des figures tutélaires de la réaction, du conservatisme, du catholicisme activiste, et cetera. Aurais-je tellement peur de ne pas être dans le coup, c’est à dire d’être considéré comme un acolyte des tueurs d’obstétriciens pratiquant l’IVG comme aux Etats-Unis.

La question que l’on m’a posée cent fois : « Puisque tu considères que l’IVG est, de ton point de vue, éthiquement inacceptable, pourquoi ne le refuses-tu pas complètement et n’envoies-tu pas promener   les patientes qui désirent le pratiquer ? »

La question que je ne me suis pas posée cent fois. Les positions ou les points de vue sont évolutifs. En 1973, dans le hall du CHU à Cochin, des étudiants et des médecins pratiquaient des IVG selon la méthode Karman (entre parenthèses : Karman n’était pas médecin) et je trouvais cela génial. J’étais tout jeune étudiant en médecine (troisième année) et je vivais en plein dans l’âge lyrique post soixante-huitard : contraception, IVG, et cetera. Voulez-vous que je vous parle de l’âge lyrique politique auquel je ne participais pas ? Maoïsme, castrisme, et cetera ?

Aujourd’hui je cherche « Karman » sur Google. Je ne trouve pas grand chose (parce que je ne connais pas son prénom). Je cherche « Karman aspiration » et j’obtiens peu de choses mais le prénom « Harvey ». Pas d’article wiki en français. Un petit article wiki en anglais. Puis un article tout à fait intéressant que je vous conseille de lire : LA. L’histoire de l’IVG par aspiration est tout à fait surprenante. Surprenante d’un point de vue technique, réglementaire, idéologique et politique. On y apprend que Karman a pratiqué un avortement mortel en 1955 pour lequel il a connu la prison, et, ensuite, un peu plus tard, que les gouvernements américains de l’époque ont suscité le développement de la technique par aspiration dans les pays à faible niveau de vie…

It’s hard to believe now, after years in which the United States has exported its antiabortion movement all over the globe, that the American government was once responsible for bringing safe abortion to great swaths of the developing world. Hard to believe, too, that support for distributing contraceptives to remote corners of the planet was once a solidly bipartisan undertaking. 

Donc, en théorie je suis contre l’IVG et en pratique je suis contre son interdiction et je favorise sa réalisation chez les jeunes femmes qui me le demandent. Avec énormément d’empathie (enfin, je crois).

Je ne fais donc pas partie du main stream de la bonne conscience progressiste qui ne se pose pas de questions car se poser des questions, selon nos bons apôtres de la modernité, c’est faire le jeu des réactionnaires, des conservateurs, des libéraux, des néo-libéraux, des capitalistes, des traders (sauf Kerviel, notre Dreyfus), des marchands d’armes, des je ne sais quoi. Se poser des questions sur la légitimité de l’IVG, c’est, bien entendu, être anti féministe, ne pas respecter le droit des femmes à disposer de leur corps, et cetera. J’accepte, je gère et j’assume. Pourquoi devrais-je mentir ?

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Publié dans CONSULTATIONS, ivg, MARQUEURS SERIQUES | Commentaires fermés sur Un léger décalage sur l’IVG. Histoire de consultation 185.

De l’intérêt de ne faire confiance à personne (et encore moins à soi-même). Histoire de consultation 184.

Première partie : Une histoire simple (ou presque).

Monsieur A, 59 ans, dont la pathologie principale est un infarctus du myocarde double stenté, revient me voir au décours d’une consultation chez le spécialiste en pneumologie. Il y a trois jours j’ai reçu une lettre du dit spécialiste qui me reprochait d’avoir arrêté le traitement par spiriva/tiotropium (voir ICI et LA des informations sur ce produit). La lettre est moyennement aimable et me place devant mes responsabilités arguant du fait que l’arrêt de ce médicament serait préjudiciable à la santé du patient.

Ce qu’il ne sait pas, le spécialiste en question, c’est que l’arrêt du dit médicament a été négocié entre le patient et moi (le fameux médecin traitant) il y a environ six mois car le patient ne ressentait aucune amélioration en le prenant. En réalité, le patient m’avait dit qu’il avait arrêté le produit de lui-même depuis environ 3 mois et que son état était inchangé (Pour les curieux, ils peuvent consulter le dossier de la commission de transparence (LA) et notamment sa conclusion : ce médicament a une efficacité symptomatique modeste et ne modifie pas le cours évolutif de la maladie.)

J’en discute ici et là.

  1. Je me fais engueuler par le docteur A. « Ce n’est pas une façon de se conduire. » D’abord, il me dit « que je n’aurais pas dû arrêter le traitement sans prévenir le spécialiste en pneumologie. Qu’un appel téléphonique eût été plus fair. Que ce n’est pas non plus une façon de se conduire avec le patient que, il y a longtemps, j’avais adressé au spécialiste en pneumologie en question. Que peut-il et que doit-il penser de la médecine en général ? » Je ne suis pas d’accord. D’une part en raison de mes relations anciennes (et tumultueuses) avec ce spécialiste en pneumologie à qui, désormais, je n’adresse plus de nouveaux patients : communiquer ma décision eût conduit à une fin de non recevoir. D’autre part nous sommes convenus de cela avec le patient qui ne se trouvait pas amélioré par le spiriva, ce n’est donc pas une décision irréfléchie. En gros, le docteur A me reproche : « Si tu veux changer quelque chose il faut t’expliquer avec le spé, sinon vous vous traiterez de crétins jusqu’à la fin des temps… Vous vous mépriserez l’un l’autre… et rien ne changera. »
  2. Je suis soutenu par le docteur B. « T’as eu bien raison. Nous devons préserver l’intérêt de ‘nos’ patients. Nous devons également tenir compte de leur avis. Cela fait partie de l’éducation thérapeutique bien comprise : gérer sa maladie, le malade a pris sa décision et tu n’avais pas d’arguments très forts pour le convaincre de continuer. » Il ajoute : « Tu crois que le spé te prévient quand il change un traitement par convenance personnelle ? »
  3. Je suis ramené aux dures réalités. Un collègue pneumologue, le docteur C : « Es-tu bien certain que ce patient était obstructif ? » Je vérifie le dernier courrier adressé (le pas aimable) : le patient est vraiment très peu obstructif (stade 2 modéré de la classification, LA). J’ai donc commis une erreur fatale : j’ai lu d’un regard distrait le courrier du spécialiste des poumons et j’ai « renouvelé » le traitement sans me poser de questions. C’est moi qui suis en tort.
Cette histoire pourrait s’arrêter là mais les khonneries ne sont pas finies.


Deuxième partie. Je connais mal mes patients.

Pour écrire ce billet je consulte le dossier papier du patient (le dossier électronique remonte à 11 ans).
Et je me rend compte que le patient, étiqueté BPCO dans mon dossier (ancien fumeur, petit cracheur hivernal, quelques poussées de bronchites sifflantes), n’avait pas vu de spécialiste en pneumologie depuis plus de 6 ans et que c’est moi, un jour où je rêvais, le lendemain ou le surlendemain de la visite du laboratoire Boehringer à mon cabinet (j’ai très très longtemps reçu la visite médicale, disons entre 1979 et 2005, je sais, je devrais faire mon mea culpa, du moins une confession publique ou encore me fouetter le corps, que sais-je ?), qui ai prescrit spiriva à mon patient.

Je rassure tout le monde : le malade va bien.

Ainsi, le médecin généraliste lambda (c’est moi) prescrit du spiriva sur une vague impression clinique (mais le patient était déjà catalogué BPCO par un spécialiste en pneumologie) en suivant sans doute les recommandations d’un ou d’une visiteuse médicale, et, sans le savoir les recommandations de GOLD (voir ICI pour les commentaires) et je suis soutenu par le spécialiste en pneumologie qui aurait dû se poser des questions (tout comme moi, mais, après tout, je ne suis pas spécialiste en médecine générale) sur le diagnostic : ce patient n’a probablement pas de BPCO.

L’objection du docteur A, ne pas faire avancer le schmilblic en ne prévenant pas le spécialiste en pneumologie, était tout à fait justifiée mais je n’ai toujours pas écrit de courrier pour éclaircir les choses. Sans doute mon côté je râle et je n’arrive pas à faire changer les choses.
L’approbation du docteur B me convient mais convient surtout à mon laisser-faire (voir objection précédente).
La réflexion du docteur C est plus inquiétante sur l’état de la médecine : de la médecine générale pépère qui prescrit dans le probabilisme irresponsable et de la médecine de spécialité prescriptrice sur de vagues arguments. Il arrive donc que des patients soient traités pour une maladie, voire des symptômes, qu’ils n’ont pas. Et pendant de longues années.

Conclusion (peu conclusive).

Nous avons tous, les uns et les autres, des consultations chargées, des consultations de routine, des consultations de renouvellement, des consultations d’alerte, des consultations d’ennui, nous avons tous des dossiers surchargés (liés au suivi longitudinal pendant de nombreuses années) où les informations essentielles finissent par être enfouies, des patients qui ont oublié jusqu’aux pathologies qu’ils ont présentées, les effets indésirables qu’ils ont ressentis, des patients pressés ou inquiets, et cetera.
Quand un patient revient chroniquement au cabinet et quand la médecine se fait envahir par la conversation, il faut se mettre en alerte, il faut relire les anciens courriers de spécialistes comme les anciens courriers que l’on a adressés aux spécialistes…
Bon, pour les esprits critiques, on voit donc que j’ai été léger sans conséquences sur ce coup là (pour toutes les fois où j’ai pu être lourd et éventuellement dangereux).

(Traduction du dessin :  On n’a rien trouvé chez vous donc on va vous traiter pour Trouble d’Absence de Symptômes.)

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Publié dans BPCO, CONSULTATIONS, MEDECIN TRAITANT, MEDECINS SPECIALISTES | Commentaires fermés sur De l’intérêt de ne faire confiance à personne (et encore moins à soi-même). Histoire de consultation 184.

Un secret médical. Histoire de consultation 183.

La jeune B, 14 ans et 7 mois, entre dans le cabinet de consultation en faisant la tronche. Elle est accompagnée par ses parents. 

Je sais déjà de quoi il est question car sa mère m’en a parlé auparavant.
L’histoire est la suivante (racontée par la mère auparavant et confortée ce jour) : B sort avec des hommes et elle a des rapports.
B s’est assise les mains entourant ses joues avec les coudes appuyés sur les cuisses.
Les parents voudraient : 1) que je lui fasse faire des examens (IST) ; 2) que je lui parle (i.e. je la raisonne en lui disant les dangers qu’elle court) ; 3) que je lui prescrive une contraception.
B ne dit rien. Elle écoute en prenant un air blasé.
B est déjà venue me voir toute seule et a tout nié ou presque. Presque. Ce qui m’a donné l’occasion de dire quelques mots de prévention et de tenter d’éclaircir la situation.
 » Si on t’écoutait… »
Elle regarde ses parents qui sont assis l’un à côté de l’autre et elle du côté de son père.
 » Je n’ai rien à dire. Ils se font des films. »
Regards entendus des parents.
 » Tout est faux ?
– Non. Mais je n’ai pas envie de parler.
– Pourquoi ?
– Parce qu’ils ne peuvent pas comprendre. »
La mère de B se lance dans un long monologue énervé et revendicatif d’où surnagent les mots « avenir », « études », « gâcher sa vie », « ne pas être enceinte », et cetera.
Le père de famille (docteurdu16) est globalement d’accord ; le médecin (docteurdu16) pense au côté « médical » de l’affaire ; le moraliste (docteurdu16) réfléchit.
Le père de B regarde sa femme et dit ceci :  » Je crois que l’on devrait la laisser seule avec le médecin. »
La mère acquiesce à regret.
B sourit.
Ils sortent.
B s’assure que les portes sont bien fermées.
 » Vous ne direz rien à mes parents ? Vous êtes tenu au secret.
– Je ne dirai rien sauf si je pense que tu es en danger. »
Elle m’a « tout » raconté. Une version différente de ce que ses parents savent. Une version plus soft, une version moins hard, mais une version qui fait quand même frémir un père de famille. Je ne pense pas qu’elle soit en danger. Mais une jeune fille de 14 ans et 7 mois qui est à la fois d’une grande maturité physique et d’une grande naïveté.
Je ne peux en dire plus pour des raisons de confidentialité.
Si B a souri tout à l’heure quand son père lui a proposé de la laisser seule avec moi, c’est qu’elle avait compris que ce qu’elle me dirait, ses désirs, ses raisons, sa façon, à 14 ans et 7 mois de vivre la sexualité, jamais ses parents ne le sauraient. A moins qu’elle ne leur en parle. Mais il y a au moins 3 versions identifiées : 1) ce qu’elle vit ; 2) ce qu’elle a raconté à ses parents ; 3) ce qu’elle m’a raconté.
Que deviendra cette jeune fille ?

Illustration : Balthus (Balthazar Klossowski de Rola : 1908 – 2001) : Katia lisant (1974).

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Publié dans adolescence, CONSULTATIONS, Secret médical, sexualité | Commentaires fermés sur Un secret médical. Histoire de consultation 183.

Des examens complémentaires à foison pour un faible taux d’élucidation. Histoire de consultation 182.

Madame A, 53 ans, a été adressée par son médecin traitant, le docteurdu16, chez le cardiologue (choisi par la patiente pour des raisons de proximité et parce que la copine du gars qui a vu le gars lui a dit que sur DocAdvisor les commentaires étaient sympas) parce qu’elle ressentait le début de l’esquisse d’une dyspnée d’effort.
Cette patiente est hypertendue équilibrée (PA 135/80 ce jour) (esidrex, betaxolol), diabétique non id à peu près équilibrée (HbA1C = 7,7) (metformine 500 mg x 3, glibenclamide 2,5 mg x 2), sa fonction rénale est normale et son LDL (le LDL est le « bon » cholesterol) est à 1,08 (sans traitement) avec des TG à 3,27. Quant à sa rétine, elle est nickel.
J’écris donc une lettre en ce sens en soulignant le problème du (très fort) surpoids (124 kilos pour 167 cm). 
Premier courrier du cardiologue qui confirme que tout va bien (ECG) mais « qu’en raison des facteurs de risque », elle programme, une échocardiographie, un echodoppler artériel des membres inférieurs (cette femme n’a jamais fumé) et des troncs supra-aortiques et une épreuve d’effort.
On peut noter en passant que le cardiologue ne « croit » pas beaucoup au rôle du cholesterol (qui est normal de chez normal et sans traitement) ou « croit » trop au rôle du cholesterol car elle pense qu’un cholesterol aussi bas sans traitement n’est pas encore assez bas.

Par la même occasion le cardiologue redemande une prise de sang (la mienne datant d’un mois et devant être trés ancienne) en la complétant par des examens qui avaient été faits, normaux quatre mois auparavant et prend d’elle-même un rendez-vous chez le pneumologue (de la même clinique) pour explorer un éventuel syndrome d’apnée du sommeil et un rendez-vous chez l’orthopédiste de la même clinique car elle a mal au genou.

Ces deux derniers rendez-vous, j’en apprends l’existence de la bouche de la patiente.
Pour l’apnée du sommeil, nous avions déjà programmé l’affaire il y a un an mais la patiente avait temporisé, car « porter un masque, c’est un peu coupe l’amour ». M’enfin.
Bon. Rien que de très « normal » dans ce monde normal.
J’attends la suite.
La suite est la suivante :
Tous les examens sont normaux de chez normaux.
La cardiologue ne s’en satisfait pas.
La cardiologue suggère donc fortement d’ajouter au traitement : 1) une statine (pour sans doute faire baisser le « mauvais » cholestérol qui est à 1,08) et 2) du kardegic 75 (pour des raisons qui tiennent sans doute à la « gravité » de ce diabète).
Morale de l’affaire :
Primo : le docteur du 16 aurait dû gérer tout seul cette esquisse d’esquisse de dyspnée d’effort (voir ICI pour ce qu’il faut penser de l’adressage).
Deuxio (secundo aurait fait trop latin ce qui aurait pu, selon les nouveaux programmes de l’Education nationale, créer un clivage social entre les latinistes et les non latinistes, entre les pauvres et les riches, ad libitum) : l’inflation des examens complémentaires est ahurissant et l’aplomb des spécialistes terrifiant (pourquoi la cardiologue s’est-elle mêlée de ce genou ?).
Troisio (c’est la fin du latin dans les collèges) : je ne rajoute rien au traitement mais je dois passer du temps à expliquer pourquoi et à dire pourquoi je ne suis pas d’accord avec la cardiologue qui a au moins une note de 4 sur DocAdvisor et à me justifier du fait qu’il ne s’agit pas de non confraternité.
Quatrio (même remarque encore pour ceux qui n’auraient pas compris) : faire maigrir la patiente n’est pas de la tarte, n’a jamais été de la tarte et ne sera toujours pas de la tarte. C’est sans doute le rôle du médecin généraliste que de se mettre en quatre pour éduquer thérapeutiquement les patients en surpoids, a fortiori s’ils sont diabétiques et hypertendus, mais comment faire quand on doit lutter contre le plaisir de manger entretenu à coups de milliards par McDo, Coca Cola, Nestlé et autres…
Cinquio : on pourrait très bien, désormais, se passer des médecins généralistes en disposant de spécialistes aussi polyvalents et, surtout, de maisons médicales de spécialistes, on appelle cela parfois des hôpitaux ou des cliniques, où on peut pratiquer, en toute désorganisation des soins, le cabotage.

Addendum : Ne croyez pas, critiques sincères, que la situation soit très différente dans les hôpitaux où le cabotage est une institution et où l’on adresse à des spécialistes que l’on sait nuls, non EBM, David Sackett ignorants ou big pharma addicts…

In memoriam: David Sackett (1934-2015)

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Un malade d’Alzheimer sur deux n’est pas diagnostiqué. Article écrit par un robot dans le journal Le Monde.

Alzheimer : des révélations fracassantes !

Voir ICI pour l’article.

Le titre : Un malade Alzheimer sur deux ne serait pas diagnostiqué en France.
La signature : inconnue. Ou plutôt : Le Monde.fr avec AFP. Un robot journaliste, sans doute.
La source : Une étude publiée par Cap Retraite. Le robot aurait pu nous donner le lien pour l’article, non ? Le VOICI. Le rapport est beau comme une brochure publicitaire. Il n’est pas signé (c’est la Revue Prescrire qui fait des émules), les couleurs sont belles, la bibliographie ronflante. Est-ce la même agence qui a réalisé le document vantant l’intérêt de Sophia, le machin, disease management de la CPAM ? 
Le financeur : je donne le lien sur Cap Retraite pour le robot qui a écrit l’article : LA.
Cap Retraite est un service gratuit et il n’est pas clair à première vue et sur son site de savoir qui le finance. Le robot recherche sur google (pas très loin) : le robot trouve LA des éléments indiquant que Cap Retraite a fait l’objet d’une enquête de la revue 60 millions de consommateurs : voir ICI, LA et LA. C’est pas clair, clair, clair.
Bon, vous voulez un dessin ? 

Ensuite, en lisant l’article (qui reprend sans le savoir, à moins que le robot n’ait été programmé ou qu’il ne s’agisse que du recopiage pur et simple du communiqué de presse officieux de Cap Retraite, on se rend compte que :

  1. Il y a 500 000 personnes qui souffrent d’Alzheimer et, d’après l’INSERM, un million en souffrirait… Sous-diagnostic.
  2. Le nombre de ces malades risque de doubler et d’atteindre les 2 millions en 2014. Apeurer les populations.
  3. Dans les départements les mieux lotis 30 % des malades seraient effectivement pris en charge et, ailleurs, 15 % On sent le scandale pointer.
  4. Et là, on sort l’arme magique : le médecin généraliste ! Arme bien entendu à double tranchant : on a besoin de lui, il ne fait pas encore son boulot, il va le faire et s’il ne le fait pas, c’est que c’est un khon. MG bashing.
  5. La phrase choc sur la prise en charge précoce. On cite un gériatre cité dans l’étude qui fait partie de Cap Retraite. « Une prise en charge précoce permettra au sujet de rester plus longtemps à son domicile, lieu par excellence à favoriser, car porteur de l’histoire et de la mémoire » Hugues Bensaïd est expert Cap Retraite : LA.
  6. Rengaine : les MG ne font pas leur boulot. En effet, « 20 % des malades estimés résidant à domicile sont pris en charge par les ESA, es accueils de jour spécialisés et l’hébergement temporaire, les 80 % restants n’ayant pas encore été suivis, faute de diagnostic ». Comme en d’autres domaines « on » demande aux MG, ce « on » signifiant les experts, les spécialistes, les gériââââtres, les marchands de réseaux, les marchands de médicaments, les marchands de structure, les promoteurs immobiliers, les mutuelles, les assureurs, qu’ils se transforment en rabatteurs pour le plus grand bien de la santé publique. un citoyen qui oublie l’endroit où il a posé ses clefs, une citoyenne qui ne se rappelle plus ce qu’elle a vu à la télé la veille, est un Alzheimer en puissance, un ou une citoyenne que le MG, brave gars un peu niais (la MG, brave  fille un peu niaise), doit ficher immédiatement pour l’adresser dans un centre mémoire où, n’en doutons pas, le diagnostic d’Alzheimer sera porté, les anti Alzheimer prescrits, et cetera.
  7. L’article continue, il avait des trucs à vendre : Il faut créer 20 fois plus de places en ESAD et multiplier par 10 le nombre de places d’accueil de jour, et, dans les Ehpad (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes). Le robot serait-il passé par les ARS ?
  8. Mais, on l’aura remarqué, l’article ne dit pas un mot sur les médicaments dits anti Alzheimer, on n’oserait plus ?
Cet article, ni écrit ni à écrire est un concentré de disease mongering (fabrication des maladies, stratégie de Knock, voir ICI pour les précisions), une manoeuvre de plus pour alzheimeriser la société, je me permets de vous rappeler ce que j’écrivais LA sur ce sujet, la doxa des experts de l’Alzheimer : dépister le plus tôt possible une maladie incurable pour pouvoir prescrire aussi tôt que possible des anti Alzheimer (voir ICI pour ce qu’il faut penser de leur efficacité et de leurs effets indésirables), annoncer coûte que coûte le diagnostic au malade (je vous demande de lire ce que le docteur Leforestier dit, c’est effrayant, je cite : « Il n’y a plus d’indicible en médecine. La nomination d’un constat clinique doit se faire. Le faire de façon simple, humble, et cette ouverture donne un sens au suivi médical. Le fait de ne pas vouloir un diagnostic est un Droit des malades… mais le déni est très rare… on commence par dire le diagnostic et on analyse le déni…« ), accompagner, aider les aidants…, une façon de promouvoir des marchands d’illusions et des associations louches.
Fin de l’article.
Maintenant, et cela dit, qu’est-ce qu’on fait ?

Gertrude Weaver, 116 ans, doyenne de l’humanité pendant 5 jours

Le médecin généraliste (je commence le blablabla) est effectivement au centre de la prise en charge des personnes âgées.
Petit détour : et si les malades Alzheimer (sic) n’étaient que le symptôme plus général d’un problème sociétal éternel (la peur de la maladie et de la mort) et circonstancié (le vieillissement de nos sociétés et le nombre accru de personnes atteignant le stade de dépendance et le grand âge) et d’un problème anthropologique (la gestion des anciens par les familles).
L’anticipation est le maître mot de la médecine longitudinale. parler de l’avenir avec ses patients est une façon de les informer et de les sonder sur leurs intentions, leurs possibilités et sur les moyens dont ils pourraient disposer quand ils commenceront à perdre leur indépendance.
Il n’est pas de semaine où je ne reçois un ou une patiente qui pense avoir un Alzheimer car elle a des trous de mémoire, il n’est pas de semaine où je ne reçois un ou une patiente qui me dit que la prochaine fois que je verrai son conjoint, sa conjointe, interrogez le (la) sur ses trous de mémoire, ça devient pénible.
Je commence par interroger, je commence par prendre le pouls (au sens figuré) de la situation médicale, familiale, sociale, avant (1) d’administrer un test de mémoire, (2) d’adresser.
Quand j’ai l’impression que c’est rassurant je fais passer un test MMS (mini mental state), téléchargeable pendant la consultation pour la consultation suivante, qui, le plus souvent, dans ces cas bien entendu, est rassurant : rassurant par ses résultats, rassurant parce que le patient, la patiente, est étonné (e) de la simplicité et de l’évidence des questions. Il est donc nécessaire de rassurer, de comprendre ce qu’il est possible de changer dans la vie du patient pour qu’il aille mieux.
Les personnes vieillissantes ont peur d’être malades, de souffrir, de devoir dépendre de quelqu’un, elles sont anxieuses, elles dorment mal, et cette anxiété, cette trouille, cette angoisse, intergissent avec leurs performances mentales, avec leur mémoire, et pas seulement en raison des anxiolytiques et des hypnotiques trop souvent prescrits. Il ne faut pas confondre les causes et les conséquences (à moins que cela ne soit l’inverse).
Et les familles des personnes vieillissantes, attention, j’enfonce des portes ouvertes, sont elles-aussi anxieuses que les personnes vieillissantes qu’elles aiment souffrent, perdent la mémoire et… meurent. Comme dirait l’autre : cela les renvoie à leur propre vieillissement…
Une anecdote : une patiente sous neuroleptiques et anxiolytiques est vue lors d’un passage à l’hôpital (problèmes digestifs) par la consultation mémoire qui conclut à un Alzheimer… Les troubles de la mémoire et la désorientation ne devaient pas faire partie des effets indésirables notés des neuroleptiques et des anxiolytiques (la malade a retrouvé ses esprits et n’a plus d’Alzheimer).
Quand le malade, la malade, a vraiment un Alzheimer ou apparenté. Il faut d’abord travailler avec la famille, quand c’est possible. Il est rare que les familles soient absentes ou qu’elles ne soient pas capables de gérer avec l’aide des services sociaux (assistantes sociales, centre de gérontologie) les problèmes d’APA et la recherche de structures. Le maintien à domicile est souvent plus compliqué à organiser et coûte cher.
Mais le rôle du MG, en général, à condition qu’il s’agisse d’une famille qu’il connaît, est surtout un rôle d’accompagnement des familles. Pas un rôle médical, sinon gérer le quotidien. Soutenir le mari ou la femme non malade. Voir les enfants, leur parler. Savoir que cela risque d’être un bouleversement considérable dans l’équilibre familial. Etablir, avec les services compétents, un projet de vie.

Heureusement, nous sommes partis loin de l’article robotisé.
Mais les problèmes liés au vieillissement…  Cela ne vous donne pas envie d’être anxieux ?

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Faut-il interdire la domperidone ?

Le billet de Dominique Dupagne, que je vous invite à lire ICI, pose plusieurs questions médicales, industrielles et idéologiques qui vont bien au delà du problème de la molécule elle-même.

Il faut d’abord dire que ce billet présenté sous la forme d’un questionnement fictif est avant tout un plagiat.

Plagiat d’un article de Marc Girard que vous pouvez lire LA.
Si j’avais le temps et l’intérêt de surligner les « doublons »vous seriez surpris du résultat.

La domperidone est une molécule peu active dont le Service Médical Rendu est soit modéré (soulagement des symptômes de type nausées et vomissements), soit insuffisant dans toutes ses autres indications.

Voici donc quelques réflexions qui mériteraient chacune de longs développements.

  1. Qu’est-ce qu’une publication ou une « recommandation » de la Revue Prescrire ? Est-ce qu’une revue de littérature de la Revue Prescrire a la même valeur prescriptive qu’une méta-analyse de la Collaboration Cochrane ? Marc Girard a répondu sur le point de la valeur scientifique d’une publication en interne dont les tenants et les aboutissants, c’est à dire les validités intrinsèque et extrinsèque sont pour le moins floues et franchement liées à une expertise a priori, avis d’expert, qui serait ici la Revue Prescrire elle-même. J’ajouterai ceci (et je précise, je déclare mes liens d’intérêt,  que je suis abonné à la Revue Prescrire, que j’en suis parfois relecteur) :  la Revue Prescrire m’a apporté, elle continue de m’apporter, de moins en moins car cela ronronne sec, un éclairage pertinent sur ma façon de prescrire en médecine générale… (Je ne développe pas non plus les critiques qui peuvent être faites sur la Collaboration Cochrane mais il faut se rappeler que l’esprit critique est indispensable même et surtout quand il s’agit d’institutions). Dans le cas présent la Revue Prescrire publie un communiqué de presse (ICI) à partir d’un article édité dans un journal de pharmacoépidémiologie (LA) signé par Catherine Hill et 5 autres personnes (relevons, dans le cadre de la transparence, que le communiqué de presse ne mentionne pas que l’un des signataires, PN, est un abonné de la revue et qu’un autre, BT, en est le directeur éditorial) et, en lisant entre les lignes, demande d’abord le déremboursement, puis, sans doute, l’interdiction de la molécule. La méthodologie de l’étude même pose problème. J’ai déjà signalé (LA), mais les interprétateurs étaient différents, à propos d’un rapport de l’ANSM sur les glitazones, que les bases de données utilisées (celles de la CNAM) étaient pour le moins peu pertinentes et que la robustesse des donnée était pour le moins farfelue. Voir le rapport ICI.
  2. Faut-il interdire des molécules commercialisées depuis plusieurs dizaines d’années ? La question peut paraître sotte si on ne la considère que sous l’aspect des effets indésirables et, plus généralement, du rapport bénéfices/risques. Si les effets indésirables sont graves et/ou le rapport bénéfices/risques défavorable (les effets de la domperidone sont pour le moins modestes), où est le problème de les retirer du marché ? Il y a 4 interrogations en réalité : (a)  : Comment se fait-ce que l’on ne s’en soit pas rendu compte avant ? Est-ce lié à la sous déclaration des effets indésirables ? Est-ce lié à un mésusage ? Est-ce lié à des doses aberrantes ? Est-ce lié au fait que cela n’est pas vrai, tout simplement ? ; (b) : Ne s’agit-il pas d’une manoeuvre de big pharma pour laisser passer au bon moment des informations qu’elle avait tues jusqu’à présent ou fournir de fausses informations alarmantes dans le but, dans les deux cas, de promouvoir d’autres produits, plus récents, moins étudiés, et dix fois plus chers ? ; (c) : N’y a-t-il pas un danger de transferts de prescriptions vers des molécules encore moins sûres ? ; (d) Est-ce que le fait que certains malades, même quelques uns, puissent vraiment en bénéficier suffit à ce que le retrait ne soit pas prononcé (tout en sachant que la preuve de ce besoin exclusif pour certains patients soit affirmée) ?
  3. Si ce que prétendent Hill et coll est vrai, le scandale du Mediator, c’est de la gnognote par rapport à celui de la domperidone. 231 morts en une seule année (2012) ! Qui dit mieux ? Il faudrait prendre des mesures urgentes alors que le plus souvent la domperidone est prescrite dans des indications mineures et de confort. Nous ne parlons pas des nausées/vomissements induits par la chimiothérapie (ça marche peu) ou des vomissements prolongés de la grossesse (ça marche pas beaucoup mieux) mais des vomissements dans les gastroentérites où la situation clinique est la plus souvant hyper gênante mais ne met pas le pronostic en jeu (sauf chez les nourrissons où les solutés de réhydratation…), sauf chez les personnes âgées où là, justement, les risques d’accidents électriques cardiaques sont les plus importants en raison de la déshydratation, des pathologies et des médicaments associés.
  4. Rappelons également pour mémoire l’affaire prepulsid/cisapride retiré du marché américain le 14 juillet 2000 par la firme Janssen et du marché français le 3 mars 2011. La molécule était en particulier « indiquée » chez l’enfant de moins de 3 ans et utilisé larga manu par les pédiatres dans le cas de reflux gastro-oesophagien alors qu’une publication Cochrane indiquait que son efficacité n’avait pas été démontrée (LA). Cette affaire était exemplaire de la mécanique big pharmienne de promotion dans le cadre du phénomène général de disease-mongering : dossier d’évaluation sans preuves ; promotion intense en amont de l’AMM ; mise en avant de la « gravité » de l’affection chez les « petits » ; AMM obtenue avec des restrictions ; promotion intense en aval chez les pédiatres et les médecins généralistes pour élargir la cible promotionnelle (c’est à dire prescrire chez des sujets non identifiés refluant) ; persuader les médecins que « ça » marche dans leur expérience interne et rendre le médicament « indispensable ». La crainte de procès a fait le reste.
  5. Faut-il publier des listes positives ou des listes négatives de médicaments ? La Revue Prescrire a choisi la deuxième solution (voir LA). Indépendamment de la question de fond (l’interdiction, au bout du compte), est-ce que cela marche ? Il serait intéressant de regarder la courbe des ventes des 71 molécules jugées inutiles ou dangereuses par la revue. J’en suis incapable personnellement car il faut disposer de données payantes. Qui pourrait nous donner des informations ?
  6. Faut-il faire confiance à l’information éclairée des possibles prescripteurs et des patients ? Ce point est crucial. Marc Girard et Dominique Dupagne sont d’accord sur ce point : ils pensent, sauf information à laquelle j’ai échappé, que les retraits de médicaments sont contre-productifs. Ce qui signifie, selon moi, qu’ils pensent que le marché va se réguler tout seul. Personnellement, je ne fais confiance à personne et encore moins à des médecins qui seraient de purs scientifiques au service de leurs patients. J’ai soutenu, avant même que l’affaire n’éclate,  le retrait de Diane 35 et de ses génériques. Avais-je tort ? Je n’en sais rien mais la prescription des pilules 3G et 4G se sont effondrées (selon les dires des agences gouvernementales). Je ne crois donc pas beaucoup au tact prescripteur des prescripteurs à moins qu’ils ne soient menacés personnellement de poursuites pénales ou de pertes financières. (Je ne souhaite pas entrer encore une fois dans la querelle libéralisme, néo-libéralisme, voire libertarianisme, les libéraux en général prétendant que ce sont les individus pensant et informés qui doivent décider par eux-mêmes, une régulation « naturelle » se produisant « naturellement »)
  7. Faut-il prescrire des placebos ? Cette question peut paraître incongrue dans le contexte de l’interdiction éventuelle d’un médicament pour effets indésirables graves mais elle a été soulevée dans les commentaires du billet de Dominique Dupagne. J’ai trois petits commentaires à faire sur le commentaire de JM Bellatar ***. Précisons ceci sur l’utilisation d’un placebo en médecine : j’ai largement exprimé mon opinion contre l’utilisation de placebo en médecine (sans omettre qu’il m’arrivait de le faire dans des moments de grande fatigue, de désespoir ou de renoncement) : voir ICI ce que j’en pense. Les commentaires : (a) : l’effet médecin fait certes partie de l’effet placebo mais l’effet placebo, c’est surtout le médicament (du moins dans notre culture et notamment dans les essais contrôlés où l’on tente de négativer cet effet pour dégager l’effet thérapeutique du médicament actif) ; (b) : le remède-médecin décrit par Balint est surtout critiqué par lui pour ses effets nocebo : les mots ont un fort pouvoir létal, prétend-il ; (c) : le fait de ne pas prescrire un médicament actif (en l’occurence un « placebo » avec des effets indésirables) dans des pathologies où le malade « guérit » tout seul ressort de la déprescription que nous tentons de nous promouvoir.  
  8. Je lis aussi que quelques malades en ont vraiment besoin. Est-ce vrai ? 
  9. Enfin, il me semble, je peux me tromper, que le billet dont nous parlons peut être ressenti comme une attaque violente contre la Revue Prescrire et, indirectement contre Catherine Hill.

Conclusion : faut-il ou non interdire la domperidone ? Sans doute oui si l’essai de Hill et coll est fondé. Sinon : de grosses restrictions d’utilisations sont à prévoir.

*** j’utilise de plus en plus l’effet placebo (encouragé par la revue Prescrire ), que l’on peut appeler aussi remède-médecin selon Balint, ou pour le dire autrement un temps d’écoute prolongé de la parole du patient, avec une amélioration des symptômes très fréquente sans aucune prescription médicamenteuse(je n’ai jamais réellement cru à l’effet de la dompéridone).

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    Publié dans dompéridone, effet placebo, INTERDICTION DES MEDICAMENTS, MOTILIUM, PERIDYS, placebo | Commentaires fermés sur Faut-il interdire la domperidone ?

    Les spécialistes d’organe sont indispensables, mais je me soigne.

    Récemment, sur Twitter, un ophtalmologiste n’était pas content du tout car je relayais des informations Prescrire concernant des produits d’ophtalmologie. Un autre est venu à sa rescousse pour en rajouter. Le discours, en substance, était le suivant : « De quel droit Prescrire se permet-il de juger nos prescriptions ?… » Je rajoute sans forcer ce qu’ils voulaient dire : « De grands spécialistes n’ont pas besoin de journalistes non spécialistes pour dire leur spécialité. »

    Bon, faisons un détour par Prescrire avant de continuer.
    Chaque année la revue détaille l’origine de ses abonnés. Et le nombre de spécialistes d’organes stagne lamentablement (5,3 % en septembre 2014). A quoi est-ce dû ? Je me permets une interprétation : Prescrire est une revue généraliste qui analyse la littérature scientifique et les spécialistes d’organes ont besoin de Closer et de bruits de chiottes pour briller. Ce n’est pas une provocation ! Restez avec nous. Closer, c’est le Quotidien du Médecin, Le Généraliste, Doctissimo, le JIM, Closer, c’est le ou la VM qui dit confidentiellement au spécialiste, avant les autres, pour qu’il passe pour un pionnier, un précurseur, un gars qui en est, que le professeur Dugland de l’hôpital des Trente et Quarante, eh ben, le vitreozumag, on peut en faire hors AMM dans telle indication et ça marche ! Un abstract publié par un des labos du big five et passez muscade (un des ophtalmologues condescendants avec Prescrire et avec ma pomme m’adresse  ce qu’il croit être un missile, un article (ou plutôt un abstract) tiré de PubMed qui justifie ses dires. Il suffit de cliquer sur le nom des auteurs pour se rendre compte que le papier a été financé par le laboratoire qui commercialise le produit. Beaucoup de naïveté.
    Il y a aussi des médecins généralistes qui versent dans la servitude volontaire. « Puisque je n’y connais rien, faisons confiance » dit l’un, « La confiance est la base de la confraternité » dit l’autre. Ou alors : »Ils ont fait tant d’études qu’ils ne peuvent se tromper… »
    Photographie de patients de John Sassall par Jean Mohr
    Nous ne pouvons pas tout vérifier, cela va de soi. Nous avons donc des aides pour exercer notre esprit critique, Prescrire, bien entendu, mais aussi nos correspondants qui partagent avec nous une vision commune de la médecine, des relations avec les patients, des relations avec l’industrie, des relations avec les autorités. Mais tout comme nous ne pouvons être complètement d’accord avec Prescrire, nous ne pouvons être complètement d’accord avec nos correspondants, fussent-ils des amis chers et/ou de purs techniciens. Chaque spécialité a par ailleurs sa spécificité, ses qualités et ses dangers.

    J’ai déjà écrit sur le sujet de l’importance des spécialistes d’organe : ICI. Mais il semble, d’après de multiples réactions négatives, que mon propos soit mal passé auprès de ces spécialistes qui pensent que la seule critique qu’ils puissent accepter ne puisse venir que de leurs pairs. J’ai également écrit par provocation que les spécialistes d’organes devraient faire un peu plus de médecine générale (LA). Pas de retours.

    John Sassall
    Les spécialistes d’organe sont indispensables.
    Ils sont indispensables car ils ont suivi une formation spécifique (si je voulais être méchant, je dirais un formatage) et que les malades qui leur sont adressés sont des malades sélectionnés que les médecins généralistes n’ont pas l’habitude de voir (en termes de fréquence).
    Ils sont indispensables car il est des situations cliniques qui exigent des examens complémentaires auxquels il est nécessaire d’être adapté et compétent, des situations cliniques qui exigent une adresse intellectuelle et manuelle liés à l’expérience interne, à l’expérience et, aussi, à l’automaticité des comportements.
    Ils sont indispensables car certains malades nécessitent une hospitalisation, des soins particuliers, des tests diagnostiques effectués dans des laboratoires spécialisés.
    Les spécialistes d’organe ne se ressemblent pas.
    Nous entrons ici dans le vif du sujet. La prescription d’un spécialiste d’organe par un médecin traitant n’est pas un geste anodin et exige beaucoup de réflexion. Mais le médecin traitant dispose-t-il des éléments lui permettant de choisir ? Doit-on prescrire des radiographies en précisant le nom du radiologue ? A-t-on, en raison de la raréfaction de certaines spécialités, le choix éclairé possible ?
    La connaissance du milieu est fondamentale. Ecoutez les conversations entre cardiologues et/ou entre chirurgiens orthopédistes, vous serez édifié sur qui est à la pointe, qui est un vendu, qui est un excellent clinicien, qui est un spécialiste de ceci ou de cela, qui est un sale khon.
    Je dirai ceci par pure provocation : quand nous adressons un patient en aveugle chez un spécialiste, et en dehors de l’urgence, c’est que nous ne faisons pas notre boulot de médecin généraliste.

    Les spécialistes d’organes ne sont donc pas généricables.
    Il est donc du devoir du médecin généraliste de choisir. Mais est-ce possible et sur quels arguments peut-il se fonder ? Qu’est-ce qu’un bon spécialiste d’organe ? Chaque médecin généraliste prend des décisions inconscientes et conscientes dans ces situations.
    Il paraît logique que l’on doive se décider en fonction de l’EBM en médecine générale (j’ai développé LA). Mais il arrive que nous ayons besoin, pour nos patients, d’un spécialiste qui ne partage pas notre vision de la médecine EBM en médecine générale…

    Les spécialistes d’organe se doivent d’être à la pointe de leurs connaissances.
    Un spécialiste d’organe a une obligation de connaissance, il se doit de lire, de discuter, de commenter les dernières publications concernant sa spécialité. Sinon, il ne sert à rien ? Quand un médecin généraliste se trompe, quand un médecin généraliste ne connaît pas la dernière mode, quand un médecin généraliste prescrit des examens complémentaires inutiles, il est tout aussi condamnable qu’un autre médecin mais il est nécessaire d’être indulgent, car la médecine générale, je l’ai assez répété, est un trou sans fond, un tonneau percé, une ouverture sur l’inconnu, une inconnue sidérale, alors que le spécialiste d’organe est concentré sur un champ plus limité de la connaissance et de la pathologie.

    Le rôle du spécialiste d’organe est aussi de donner l’exemple.
    Donner l’exemple c’est former le médecin généraliste dans sa spécialité, c’est éviter les consultations inutiles, les interrogations pour rassurer, combler les manques conceptuels ou purement cognitifs, prescrire à bon escient, éliminer les produits inutiles, se concerter, ne pas céder aux sirènes de big pharma, des bruits de couloir, des bruits de chiottes entendus ici et là et, surtout, j’insiste lourdement, le rôle du spécialiste d’organes c’est d’affirmer, de confirmer les diagnostics et ne pas faire de la médecine d’organe probabiliste.

    Dénoncer les pratiques anormales des spécialistes d’organe est aussi le rôle des médecins généralistes. Et vice versa.
    Il ne s’agit pas de faire des listes et de donner des noms, il s’agit de rappeler l’excellence et de dénoncer les compromissions, quand elles existent, et de rappeler au règlement quand il s’agit de pratiques illicites, non déontologiques, commerciales, big pharmiennes, big matérielles…

    Quelques idées de blogs spécialisés.
    A défaut d’avoir ces spécialistes comme correspondants.

    Pneumologie : https://2garcons1fille.wordpress.com/category/bureau-de-totomathon/. Je vous conseille notamment ses deux billets sur la spirométrie en médecine générale. Remarquable. https://2garcons1fille.wordpress.com/2014/01/30/la-spirometrie-pour-tous-1-la-spirometrie-en-cabinet-de-medecine-generale/

    Cardiologie : http://grangeblanche.com, dans ce blog on trouve des analyses que l’on ne trouve nulle part ailleurs sur les médicaments et sur leur usage. En toute indépendance et avec beaucoup d’alacrité masquée.

    Néphrologie : http://perruchenautomne.eu/wordpress/ et voici un exemple d’article « fameux » sur AINS et Insuffisance rénale aiguë : http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=3308 mais celui sur la restriction hydrique était un top : http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=3083 . A explorer.

    Ophtalmologie : http://le-rhinoceros-regarde-la-lune.over-blog.org/page-1221302.html, blog militant mais quand il parle d’ophtalmologie, les propos sont didactiques et très adaptés à l’ignorant médecin généraliste que je suis.

    Neurologie : http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr. J’ai par exemple trouvé ce billet sur les arnoldalgies tout simplement remarquables : http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2015/03/cephalees-dites-darnold-et-autres.html

    Je me suis fait des amis en ne citant pas d’autres bblogs tout aussi talentueux mais disons que je dis… la vérité dur ma pratique blogueuse.

    John Berger

    Les photographies sont tirées de l’excellent blog littéraire de Rick Poynor (LA) et montrent notamment les visages de John Sassall, le médecin généraliste rural, et de John Berger, activiste d’extrême-gauche connu pour son soutien aux Black Panthers et aux Palestiniens.

    Selon les formules consacrées, ce livre devrait être remboursé par la sécurité sociale (du moins l’AMC) et, comme le dirait Bernard Pivot, si vous le lisez et si vous ne l’appraciez pas…

    Il devrait, selon la formule paternaliste bien connue, être lu par tout étudiant en médecine et par tout IMG avant toute installation bien que la fin tragique du médecin pût entraîner une certaine réserve.

    PS : désolé pour l’erreur technique qui a fait disparaître le billet du blog et qui n’a laissé en mémoire pour l’administrateur qu’une version très ancienne.

    Continuer la lecture

    Publié dans BERGER JOHN, MEDECINE GENERALE, SASSALL JOHN, SPECIALISTES D'ORGANES | Commentaires fermés sur Les spécialistes d’organe sont indispensables, mais je me soigne.

    Big Data et Big Brother. Données et secret médical, vente de dossiers médicaux aux sociétés privées et médecine personnalisée. Le secret médical est il soluble dans la technologie et « le progrès » ? Claudina Michal-Teitelbaum.

    Merci, avant de commencer, de vous référer au très beau texte de Dany Baud (ICI) qui aborde le premier cas français d’utilisation des données médicales aux fins de surveillance, de coercition et de restriction d’accès aux soins du patient dans le cadre de l’apnée du sommeil.
    L’apnée du sommeil, peut nécessiter, selon des critères médicaux, la prescription d’appareils à pression positive continue (PPC), utilisés la nuit pour prévenir les conséquence néfastes de cette pathologie, notamment la fatigue et les conséquences cardio-vasculaires. Cela concerne en France environ 400 000 personnes. Ce sont des prestataires privés comme Resmed et Phillips qui fournissent et entretiennent ces appareils qui sont en partie pris en charge par la sécurité sociale. Cela coûte cher, notamment en raison des prix pratiqués par les prestataires, et les bénéficiaires, comme dans toutes les pathologies chroniques, ne sont pas totalement observants, c’est-à-dire que certains patients n’utilisent pas leurs appareils ou les utilisent peu. A la suite à ce constat, des négociations entre les prestataires privés, la direction de l’assurance maladie, et les services des  ministères de tutelle (Ministres des affaires sociales  et de la santé et de l’économie et des finances) ont abouti en janvier 2014, à la publication d’arrêtés ministériels conditionnant le remboursement par la sécurité sociale des appareils à l’obligation pour les bénéficiaires d’accepter la télétransmission en temps réel de l’utilisation de leurs appareils aux prestataires privés. Le remboursement d’appareils nécessaires à la santé des bénéficiaires était donc subordonné à la transmission obligatoire de données relevant de la vie intime à des prestataires privés. Prestataires qui, une fois en possession de ces données, pouvaient en faire ce que bon leur en semblait, par exemple les revendre.
    Le décret évoqué dans ce texte a été finalement annulé par le conseil d’Etat en novembre 2014 au terme d’une bataille juridique engagée par des associations d’usagers (Fédération des patients insuffisants respiratoires, FFAIR), parce que le Conseil d’Etat a jugé que la ministre de la santé n’avait pas compétence pour prendre une telle décision qui rendait le remboursement du dispositif médical destiné aux personnes souffrant d’apnée du sommeil tributaire d’une condition d’observance, ce qui n’était pas prévu par la loi.

    Big Data.


    Cette affaire posait le problème de la transmission de données de type médical et relevant de l’intime à des sociétés privées. On est donc bien dans le domaine du Big Data.
    Chacun sait, désormais, que le Big data, ou données de masse, est le nouvel eldorado économique, le nouvel objet de spéculation et le nouveau chouchou des marchés financiers supposé peser quelques 125 milliards de dollars en 2015 (LA) .
    Mais il n’est pas que cela. Il est aussi une nouvelle menace pesant sur la démocratie.
    Le problème se pose avec une particulière acuité concernant les données médicales, en raison de l’informatisation croissante des dossiers médicaux dans les hôpitaux et cliniques, les cabinets médicaux, et dans les services, agences  et collectivités publics ou effectuant des missions de service public.
    Du point de vue des sociétés privées, l’intérêt de ces données est clair : il s’agit de connaître dans le moindre  détail, la vie privée, les goûts, les comportements, les problèmes personnels ou de santé de chaque personne afin d’optimiser l’utilisation des fichiers clients, d’adapter la communication de masse mais aussi de mieux cibler individuellement  les offres de biens et de services. Comme le dit Thierry Jadot, ancien élève de Science Po et CEO  (équivalent ronflant et branché de PDG) du groupe Dentsu Aegis Network en France dans son livre L’été numérique, les huit révolutions digitales qui vont transformer l’entreprise : « En réalité, l’enjeu du Big Data n’est pas le stockage de données, ni l’abondance des informations collectées, mais son traitement qualitatif, afin d’être, pour l’entreprise, une source de pilotage de sa stratégie de communication, d’optimisation de ses investissements, et d’amélioration constante de son offre et de son fonctionnement ». Formulé d’une manière moins policée, cela signifie que les données sur la vie privée recueillies sont destinées à être analysées afin de pouvoir anticiper, influencer puis contrôler les comportements des individus afin de limiter les risques et maximiser les bénéfices financiers et commerciaux des entreprises. Ou encore : « l’ère du marketing one to one » comme la définit Thierry Jadot, c’est la mise en oeuvre d’une relation d’une asymétrie totale entre des sociétés privées connaissant tout du client, et un client fragilisé, rendu vulnérable,  parce que son intimité lui a été dérobée. Car c’est bien de vol dont nous allons parler.
    Face à cette vision très rationnelle, finaliste et claire de la valeur économique du Big Data, le citoyen moyen en est encore à un état de naïveté tel qu’on peut le comparer aux indigènes du nouveau monde face aux colons venus d’Europe, qui échangeant leurs plus grandes richesses contre des simples verroteries.
    Etalage de sa vie privée sur les réseaux sociaux, participation à des forums santé, le citoyen passe son temps à fournir des informations personnelles aux sociétés privées, de manière plus ou moins consciente. Généralement, et de manière tacite, les plus informés considèrent que livrer sa vie privée est la contrepartie nécessaire pour bénéficier de différents services fournis par des sociétés privées, et, notamment, par des multinationales.
    Toutefois,  dans le cas des réseaux sociaux, on peut considérer qu’il s’agit aussi d’un moyen pour l’internaute de se mettre en scène, et on peut penser que celui-ci ne dit pas toute la vérité et ne livre que les informations qu’il souhaite livrer, souvent sous couvert d’anonymat. Même s’il ne mesure pas forcément les conséquences de cette impudeur.

    La situation est très différente, en revanche, quand le citoyen doit livrer des informations sur lui-même dans un cadre contraint et qu’il se trouve dans un état de vulnérabilité. C’est ce qui se passe lorsque le patient livre des informations à un médecin, en cabinet, à l’hôpital, en clinique, ou au sein d’un service public.

    J’avais déjà évoqué le secret médical et les menaces qui pesaient sur lui dans un précédent article (LA) . Mon analyse se basait essentiellement sur les textes de loi, circulaires et règlements.
    Mais je veux rappeler ici le sens, la raison d’être du secret médical, qui est de protéger le patient de l’abus de pouvoir et de l’exploitation de la part de tiers car, comme le disait La Rochefoucaluld : « celui à qui vous dites votre secret devient maître de votre liberté ». C’est la garantie du secret qui autorise la confiance, et la confiance qui permet la confidence. Comme souvent, le sens des lois et règlements protégeant  le secret médical est ici de préserver l’ordre public en évitant que le rapport de forces soit totalement déséquilibré en faveur d’une des parties. C’est pourquoi la violation du secret médical est punissable par le Code pénal car elle est une modalité particulière du secret professionnel garanti au patient (article 226-13 du Code pénal).
    Je ne m’étendrai pas ici sur les aspects juridiques plus techniques parce que je l’avais déjà fait dans le précédent texte de 2012.

    Mon but est, cette fois, d’apporter quelques informations méconnues du public et d’alerter sur les enjeux et les risques de cette problématique.


    « Libérer les données », mais au bénéfice de qui ? et pour quoi faire ?

    La notion de « donnée de santé » n’est pas  définie juridiquement, ce qui est tout de même assez ennuyeux pour un type d’information objet d’enjeux économiques aussi massifs et qui se confond dangereusement avec les informations couvertes par le secret médical, ce qui soulève des questionnements éthiques, déontologiques et juridiques.

    Le moins que l’on puisse dire, c’est que le Collectif interassociatif sur la Santé (CISS) et les associations de consommateurs comme « Que choisir » ou « 60 millions de consommateurs », ont  fait preuve d’une certaine légèreté, début 2013,  lorsqu’ils se sont associés à des mutuelles, et  à une société privée de traitement des données, Celtipharm, dont je reparlerai plus tard, pour réclamer l’ouverture  à tous ces acteurs des données contenues dans la base de données de la sécurité sociale appelée SNIIRAM pour système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie  (LA). Cette base de données regroupe quantité d’informations sur les assurés rattachés aux différents régimes de base de l’assurance maladie et sur les patients hospitalisés. Les informations y sont pseudonymisées ICI).
    Ce collectif et ces associations ne semblent avoir mesuré à aucun moment la portée de cette demande, qui faisait donc du droit d’accès à la base de données publiques contenant des données personnelles protégées par le secret médical un droit universel, dont auraient dû bénéficier de la même manière des sociétés privées et des associations ou des  acteurs publics.

    Les seuls acteurs à se préoccuper vraiment du sujet et à en mesurer les enjeux, ce sont les ONG oeuvrant dans le domaine des droits de l’Homme (ICI). En effet, ces ONG savent que lorsque les citoyens deviennent transparents pour le pouvoir, quel que soit ce pouvoir, il n’y a plus de démocratie possible. Elles ont entrepris une démarche coordonnée d’analyse de la situation dans différents pays européens au regard des fichiers de données informatisés dans les domaines sensibles de la justice, de l’éducation, de la police et de la santé (voir, en particulier, la monographie concernant la France).
    Mais cette analyse porte essentiellement sur le degré de protection qu’offrent les législations locales.
    Or, très clairement, la pression est telle de la part des sociétés privées, et, plus particulièrement des grands groupes  multinationaux qui ont les moyens d’exploiter les données pour  y avoir accès et se les approprier, que le problème posé par la gestion des fichiers de données médicales se pose surtout dans le domaine extra-légal, là où il existe des vides juridiques, des failles et des possibilités de contourner la loi et ses interdits.

    Une protection juridique  très insuffisante du citoyen

    La CNIL, Commission nationale informatique et libertés, a été créée par la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978. Cette commission a pour rôle de garantir la protection des données personnelles et possède un pouvoir de sanction financière, toutefois limité.

    Néanmoins, en ce qui concerne les données personnelles médicales, il est évident, lorsqu’on explore les droits et obligations des usagers, que les obligations pèsent davantage du côté du citoyen, que du côté de ceux qui recueillent les données informatisées.

    Ainsi, la loi définit que « Selon l’article L 1111-8 du Code de la Santé Publique, l’hébergement de données de santé à caractère personnel ne peut avoir lieu qu’après recueil du consentement exprès du patient [cette notion de consentement exprès, impliquant, en théorie, un consentement écrit, rarement respecté].

    Cependant, ce consentement n’est pas nécessaire lorsque les professionnels ou établissements de santé utilisent leur propre système ou des systèmes appartenant à des hébergeurs agréés dès lors que l’accès aux données est limité aux professionnels ou à l’établissement de santé qui les a déposées, ainsi qu’à la personne concernée. »

    Néanmoins, le patient n’a pas la possibilité de s’opposer au recueil informatisé de ses données de santé dans les « fichiers obligatoires » comme celui de la sécurité sociale, ou le fichier de police, par exemple. Et s’il souhaite s’opposer au recueil de ses données de santé dans d’autres fichiers, celui de l’hôpital, celui de la PMI, celui de son médecin… il doit le faire  par écrit et « pour des motifs légitimes » (article 38 de la loi informatique et libertés) ». Le titulaire du fichier dispose alors d’un délai de deux mois pour répondre et peut refuser l’opposition. Pour le DMP, dossier médical personnel, informatisé, en revanche, l’opposition à sa création ne nécessite pas d’être motivée.

    Les obligations d’information à l’égard du patient de la part de celui qui recueille les données sont, par contraste, beaucoup plus sommaires. Elles n’apportent aucune garantie au patient sur les destinataires des données. Bien que la CNIL,  de manière totalement irréaliste, continue à prétendre,  que  le médecin reste garant du secret médical (LA) .


    Clairement, JE ne peux garantir au patient que des tiers n’auront pas accès à des informations médicales les concernant que j’aurais mises sur un réseau informatisé, qui y circuleront de manière parfois non cryptée, pouvant être accessibles aux détenteurs du système d’exploitation, à des personnels non médicaux, etc. et qui sont destinées à être conservées pendant plusieurs décennies, ce qui signifie que leur violation n’est qu’une question de temps. Et je peux  encore moins garantir que ces tiers n’en feront pas usage à l’encontre des intérêts du patient qui s’est confié à moi.


    Le Conseil National de l’Ordre des médecins (CNOM), dont une des missions essentielles est la question relevant de l’éthique et du secret médical, botte en touche. Dans le bulletin numéro 38 de janvier-février 2015, dans un dossier concernant la e-santé et les nouvelles technologies, le Dr Patrick Romestaing, vice-président du Conseil National de l’Ordre, déclare : « la volonté d’organiser ces think tank au sein de l’institution, contribue à préparer la profession à ces changements, et surtout à accompagner cette évolution ». Tandis que Jacques Lucas, autre vice-président, nous explique que concernant un autre domaine, celui des objets connectés, le principe adopté est celui de la confiance a priori. A savoir qu’on commence par faire confiance, et qu’on constate les dégâts ensuite.


    Des dossiers médicaux confiés ou vendus à des sociétés privées en Grande-Bretagne et en France : pas de quoi fouetter un chat ?

    En décembre 2011, David Cameron, Premier ministre du Royaume-Uni depuis 2010, déplorait publiquement le gâchis représenté par le fait que les données détenues par le National Health Service (NHS), service de santé publique britannique, ne soient pas utilisées. Peu après, a été discuté puis voté le Health and Social Care Act, entré en vigueur en avril 2013. Cette loi, entre autres mesures, donna naissance à un nouvel organisme, le Health and Social Care Information Center (le HSCIC ou centre d’information sur la santé et la protection sociale). Ce nouvel organisme, s’est vu investi du pouvoir de collecter des informations de la part de tous les services publics, mais aussi d’organismes ou de sociétés extérieurs et de les diffuser à qui bon lui semblait, sans obligation ferme d’anonymisation de ces données.
    Des groupes de pression et des associations de protection des libertés civiques, se sont alors regroupés en un collectif pour lutter contre les violations potentielles de la vie privée induites par cette nouvelle loi, créant le collectif medConfidential (ICI

    En février 2014, le journal « The Telegraph » faisait  éclater un scandale en révélant que 47 millions de dossiers médicaux hospitaliers, couvrant 13 années entre 1997 et 2010, avaient été vendus par le NHS à 178 sociétés d’assurances. Ces dossiers avaient été utilisés par une société d’actuaires (spécialistes du calcul des probabilités pour les compagnies d’assurance) afin d’affiner le calcul des primes d’assurance en les croisant avec des informations issues d’une société de crédit qui détenait des données sur le style de vie de ses clients. Comme le niveau de morbidité des patients de plus de 50 ans s’était relevé plus élevé que prévu, les compagnies d’assurances avaient augmenté les primes pour cette catégorie de clients. Cette affaire survient au moment où le gouvernement britannique envisage la vente des dossiers de patients suivis par des médecins généralistes (GP). Il prétend que cela améliorerait les soins aux patients et le taux de survie des cancéreux (ICI). Cette vente massive de dossiers médicaux aux assureurs était pourtant considérée comme illégale. L’Associations des Médecins Britanniques(BMA) et le Collège Royal des médecin Généralistes (RCGP) ont protesté et obtenu la suspension du programme de collecte de données. Malgré tout, la vente de dossiers s’est poursuivie en catimini bien qu’ayant été officiellement désavouée. Le directeur du service public de collecte de données, HSCIC, cité plus haut, Sir Nick Partridge,  expliquait que la vente se poursuivrait « seulement à condition que les assureurs puissent prouver que cela serait au bénéfice de la santé publique et non dans un but commercial (LA).

    Compte tenu du fait que l’accord des patients à la collecte informatisée de leurs données par les médecins généralistes est présumé et ne nécessite pas d’accord explicite de leur part, le collectif d’associations de défense des libertés civiques recommande désormais aux patients de remplir un formulaire officiel demandant à ce que leurs données ne puissent être collectées à partir des  réseaux informatiques de leurs médecins par le HSCIC, afin qu’elles ne puissent être vendues à des tiers (opt-out ou désengagement des patients du contrat tacite qui permet aux GPs britanniques de communiquer leurs données médicales au service publique de santé, le NHS).


    En France, il faut savoir que des dossiers hospitaliers sont couramment confiés à des prestataires privés. Ceci afin d’améliorer le codage informatisé car le mauvais codage des actes est source de perte de revenu pour les hôpitaux, puisque le financement des hôpitaux se fait selon le système de tarification à l’activité ou T2A mis en œuvre dans les hôpitaux depuis 2007. Pourtant, le recours à des sociétés privées pour cette tâche ne correspond pas à un besoin avéré et constitue une violation du secret médical. Certains médecins, tels Jean-Jacques Tanquerel,  se sont insurgés contre cet état de fait et ont été désavoués par leur hiérarchie (ICI).

    Une société privée travaillant avec des gros laboratoires pharmaceutiques obtient l’aval du Conseil d’Etat pour avoir accès aux ordonnances des patients

    Une PME française, Celtipharm, qui avait participé avec des associations de consommateurs et le CISS à l’action visant à « libérer les données de santé » avait obtenu, en septembre 2011, l’autorisation de la CNIL pour recueillir auprès de certaines pharmacies et pour exploiter les ordonnances de patients. Cette société se décrit ainsi : « Notre métier : Nous inventons, spécifions et déployons des dispositifs médico-économiques et des plans d’actions marketing-ventes pour les différents acteurs de santé. » et elle a aussi pour clients de gros laboratoires pharmaceutiques. La multinationale IMS Health, une société américaine qui est le plus gros opérateur mondial de données de santé qu’elle revend sous forme d’études à des organismes publics et privés, s’était opposée à cette décision et avait présenté un recours devant le Conseil d’Etat. En 2013, une action de lobbying avait eu lieu à l’Assemblée Nationale en faveur de Celtipharm, plusieurs parlementaires, tels Jean-Pierre Door, connu pour avoir présidé la mission d’enquête parlementaire suite à la pseudo-pandémie H1N1, ayant posé en séance des questions insistantes sur la libération des données au ministre de la santé (LA). Le 26 mai 2014 le Conseil d’Etat avait rendu une décision favorable à Celtipharm, l’autorisant donc à recevoir les données issues des ordonnances d’officine anonymisées par hachage (ICI).

    L’anonymisation des dossiers médicaux est un leurre

    Le problème, c’est que les spécialistes sont d’accord pour dire qu’aucun procédé d’anonymisation n’est fiable. Un spécialiste connu et reconnu de la sécurité informatique, Ross Anderson, professeur à Cambridge, alertait sur l’impossibilité de protéger les données des dossiers médicaux par des méthodes d’anonymisation [1]. Un rapport sénatorial avait également établi et démontré les multiples failles du système (LA)   .
    La désanonymisation des dossiers par des moyens techniques ne présenterait pas de difficultés majeures. Mais on peut aussi avoir recours à un procédé de croisement des informations, semblable à celui utilisé dans le jeu Akinator (ICI)  .
     Ce qui revient à dire que fournir des données médicales personnelles sur les patients à Celtipharm, qui prétend vouloir faire des études épidémiologiques d’intérêt général, c’est les fournir aux laboratoires pharmaceutiques qui sont ses clients.

    La loi santé ouvre l’accès de données de santé et permet le croisement de plusieurs fichiers différents

    Le Système national des données de santé, SNDS, institué par l’article 47 de la  loi relative à la  santé, va croiser plusieurs registres de données : le PMSI qui contient toutes les données sur l’hospitalisation des patients, le SNIIRAM, qui regroupe tout le détail des remboursements, les données sur les cause de décès des communes, et le système Monaco créé en partenariat avec les complémentaires qui permet de connaître le reste à charge des patients (ICI). 
    A priori, pour l’instant, l’accès aux données de santé sera régulé par un comité scientifique, avec comme critères discriminants principaux, la nature des données selon qu’elles peuvent être identifiantes ou non, que la demande ait pour objet une recherche d’intérêt public et que les organismes demandeurs soient ou non à but lucratif. Les données ne seraient pas, pour l’instant, accessibles aux organismes à but lucratif. Mais on attend le vote de la loi pour avoir la version définitive de cet article.
    Cela mécontente toute une série d’acteurs, qui espéraient bien tirer le plus grand profit de l’ouverture des données, acteurs allant des associations de journalistes aux laboratoires pharmaceutiques en passant par les mutuelles, les sociétés d’assurances et le CISS. Mais également l’INDS, Institut national des données de santé. Pour tous ces acteurs les données de santé ne seront jamais assez accessibles (LA).  Le lobbying continue.

    Un débat dépassé ? Médecine personnalisée : la grande illusion

    Beaucoup espèrent que ce débat sera bientôt dépassé car ils comptent que ce sera le citoyen qui fournira lui-même toutes les informations nécessaires pour  se transformer en consommateur docile et soumis grâce à l’asymétrie permise par le contrôle des données individuelles par des sociétés privées et le marketing one to one. Parmi ceux qui espèrent beaucoup en la symbiose entre la médecine de précision, ou individuelle, ou personnalisée d’une part et les objets connectés d’autre part,  il y a les laboratoires pharmaceutiques mais aussi les géants tels qu’Apple ou Google.
    Faisons un peu de prospective. Bientôt ce sera très simple. Chacun se connectera lui-même à des objets de mesure, qui transmettront instantanément toutes sortes de données à des sociétés privées spécialisées (peut-être une fusion de Merck et de Google, de plus en plus impliqué dans le domaine de la santé ?). En effet, Google et Apple s’avèrent être des acteurs majeurs dans le domaine des objets connectés et Google investit de plus en plus massivement dans la santé comme le montre la création en 2013 de la société Calico, avec, à sa tête Arthur D Levinson [2]  (LA). 
    Les objets connectés  indiqueront au patient  le moment où ces mesures dépasseront le seuil de la norme, tel qu’établi par des sociétés savantes dont les membres seront directement rémunérés, pour faire plus simple, par les dites sociétés. Ou lui indiqueront qu’il est porteur de tel gène qui peut potentiellement induire un cancer dans 30 ou 50 ans. Une fois l’anomalie détectée, les mêmes sociétés lui fourniront les tests adéquats et le traitement associé (traitement approuvé par la FDA en 24 hs et réputé « sûr et efficace » —safe and effective). Puis veilleront à ce que ce traitement soit pris sans faute, en harcelant le patient ou en subordonnant l’accès à certains droits à la prise régulière du traitement, comme dans le cas de l’apnée du sommeil. Entretemps, la société d’assurances, qui aura, grâce à cette masse d’informations, pu individualiser les primes d’assurance, aura été prévenue et augmentera sa prime compte tenu de la dégradation potentielle de l’état de santé de l’assuré.
    Que fera-t-on quand, à la naissance de son enfant, son génome ayant été décrypté immédiatement, on nous annoncera qu’il est prédestiné à développer un cancer, puisque la génétique le dit, et qu’il devra prendre tel traitement toute sa vie pour l’éviter ? Ainsi, le citoyen sera transformé en patient/client passif n’ayant plus qu’à suivre le parcours fléché tracé par son fournisseur d’objets connectés. Un patient-consommateur à qui on demandera de ne surtout jamais exercer son jugement ou faire preuve de discernement, mais simplement de consommer ce qui lui est proposé, qui lui sera, dans ces conditions, bien plus nuisible que bénéfique.
    Ce monde, pour l’instant, n’existe que dans les fantasmes des multinationales. Mais son avènement se produit à une vitesse toujours accéléré et est déjà célébré par les marchés, les experts les plus en vue du monde scientifique et médical, ceux-là même qui sont perclus de conflits d’intérêts, les fondations sous l’emprise de dirigeants de ces mêmes multinationales et les associations de patients les plus influentes, donnant l’impression qu’il est inéluctable.
    La vérité est que la vie et la santé sont des phénomènes bien trop complexes pour être réduits à quelques algorithmes, et que la plupart des cancers ne sont pas essentiellement déterminés par la génétique. Nous devons aussi être conscients du fait  que les multinationales ne sont pas les mieux placées pour prendre soin de notre santé.
    Tout ce scénario fait fi du fait que les progrès dans le domaine des biomédicaments sont encore très très loin de se traduire en progrès de santé, comme en atteste, notamment l’analyse faite par Tito Fojo, cancérologue et chercheur au National Center Institute (voir LA), qui évalue entre 2,1 et 2,5 mois le gain d’espérance de vie moyen permis par les nouveaux anticancéreux mis sur le marché par la FDA entre 2000 et 2014 et ceci, d’après les essais cliniques effectués par les laboratoires et non dans la vie réelle (ICI).  Ce qui signifie qu’en réalité ces gains pourraient être nuls. Pourtant, si on se fie à l’analyse de la multinationale IMS Health, les anticancéreux sont la classe thérapeutique dont le chiffre d’affaires a augmenté le plus rapidement depuis 2000 et devrait continuer à augmenter de manière exponentielle, en passant de 36 Milliards de dollars en 2012 à 83 Mds en 2016 (LA). En 2013, ils étaient au premier rang du chiffre d’affaires mondial, par classe thérapeutique, avec 67 Mds de dollars de chiffre d’affaires, donc, probablement, une évolution plus rapide que prévu  (ICI). On peut résumer la situation  autrement : il existe une déconnexion de plus en plus marquée entre la proportion de la richesse produite au niveau mondial captée par les multinationales pharmaceutiques, d’une part, et les bénéfices de santé induits par leurs produits, d’autre part, mesurés en termes d’amélioration de la santé publique. Ceci est bien illustré par le pays le plus en pointe dans le domaine des biotechnologies, les Etats-Unis, qui est aussi celui qui présente les indicateurs de santé publique les plus calamiteux parmi les pays développés, avec, dans le même temps, des dépenses de santé qui explosent et mettent en péril tout le système d’assurance santé. Il existe un gouffre entre les progrès effectués dans le domaine des biotechnologies et leur traduction en termes de bénéfices de santé que les médias et le marketing s’efforcent de combler artificiellement en vantant tous les jours les mérites d’une médecine personnalisée qui n’existe que dans les fantasmes commercialo-scientistes collectifs comme l’indique clairement le rapport du Sénat sur le sujet  (LA).
    Mais l’irruption d’une médecine personnalisée très coûteuse aux bénéfices inexistants dans notre quotidien pourra se concrétiser demain, et prendre corps dans la réalité virtuelle du marketing, grâce aux lacunes du système de contrôle des agences autorisant des mises sur le marché toujours plus rapides, de médicaments et dispositifs qu’on nous présentera comme fiables. Dans un éditorial publié début 2015 par la FDA, le directeur du service des nouveaux médicaments se flattait d’avoir fait bénéficier 46% des 41 nouvelles entités moléculaires (nouvelles molécules jamais utilisées auparavant en médecine, par opposition aux extensions d’indication des anciennes molécules) soumises à l’approbation de ses services d’une procédure accélérée, c’est à dire d’une approbation au rabais ne garantissant ni l’efficacité ni la sécurité de ces molécules  (ICI).
    On peut même aller plus loin et se dire que demain, la « médecine personnalisée » rendra les essais cliniques caducs. Tout reposera sur la capacité des grands groupes à persuader chaque patient-client, à travers le marketing personnalisé one to one, qu’il possède la solution adaptée individuellement pour prévenir le problème potentiel de santé que ces grands groupes auront eux-mêmes diagnostiqué grâce aux objets connectés.
    Tout cela a bien un sens, mais ce n’est pas celui mis en avant par les médias. Le Big data, la médecine personnalisée (ou individualisée, ou de précision), seront la voie royale pour contourner toute forme de régulation collective. Des freins et des verrous protecteurs, comme la nécessité de tester un médicament selon des règles précises avant de le proposer aux patients, ou l’interdiction de la publicité directe aux patients, vont tomber et laisser l’individu seul face à une formidable puissance marketing assise sur des centaines de milliards de dollars de chiffres d’affaires.

    Contrairement à ce que disent les associations de patients, les fondations, les experts, ceci n’est pas un grand espoir mais une redoutable menace. Ce n’est pas l’outil qui est en cause mais l’impossibilité de le réguler.

    Dans ce contexte, la médiation d’un tiers, le médecin, mais seulement s’il est  formé et informé de manière indépendante, est plus que jamais indispensable pour permettre au patient de ne pas se laisser piéger par des vaines promesses sans aucun fondement scientifique.

    Notes :
    [1] http://www.theguardian.com/commentisfree/2012/aug/28/code-practice-medical-data-vulnerable. « An answer to Cameron came from the Royal Society in June, in its report on science as an open enterprise.« It had been assumed in the past that the privacy of data subjects could be protected by processes of anonymisation such as the removal of names and precise addresses of data subjects, » noted a distinguished committee, including such luminaries as the philosopher Baroness O’Neill and the director of the Wellcome Trust, Sir Mark Walport. Their warning was brutal: « However, a substantial body of work in computer science has now demonstrated that the security of personal records in databases cannot be guaranteed through anonymisation procedures where identities are actively sought. »

    [2] Arthur D. Levinson est à la fois directeur d’Apple, depuis 2011, succédant à Steve Jobs, directeur de Genentech, biotech rachetée en 2011 par Hoffmann La Roche, multinationale suisse et deuxième groupe pharmaceutique mondial par le chiffre d’affaires en 2014 d’après le classement Fortune et, donc, directeur de Calico, dont l’ambition affichée est de prolonger la vie jusqu’à 1000 ans. Arthur D Levinson est aussi conseiller scientifique au Memorial Sloan Kettering center of New York, centre majeur dans la recherche sur le cancer.

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    Publié dans Big Data, CMT, médecine personnalisée, Secret médical | Commentaires fermés sur Big Data et Big Brother. Données et secret médical, vente de dossiers médicaux aux sociétés privées et médecine personnalisée. Le secret médical est il soluble dans la technologie et « le progrès » ? Claudina Michal-Teitelbaum.

    Guy Vallancien à propos de l’argent comme Célimène vis à vis de ses soupirants.

    Une tribune récente de Guy Vallancien (ICI), néolibéral affirmé et PSAolâtre distingué, qui fait suite à d’autres et qui précède celle-ci (LA) où il affirme avec véhémence que l’argent lui paraît être inodore, indolore, neutre et sans danger sur les cerveaux mandarinaux, trop forts les gars d’échapper à la dissonance cognitive, et a fortiori celui venant de big pharma ou de big matériel, fait penser (sur une suggestion de Dany Baud)  à Célimène dans Le Misanthrope de Molière quand Alceste lui reproche d’avoir trop de soupirants (Acte 2, scène I) et qu’elle lui répond qu’en avoir beaucoup est la preuve qu’elle n’en a pas un en particulier, ce qui devrait le rassurer.
    Alceste.
    …mais votre humeur, Madame,
    Ouvre, au premier venu, trop d’accès dans votre âme ;
    Vous avez trop d’amants, qu’on voit vous obséder 
    Et mon cœur, de cela, ne peut s’accommoder.
    Célimène : 
    Des amants que je fais, me rendez-vous coupable ?
    Puis-je empêcher les gens, de me trouver aimable ?
    Et lorsque, pour me voir, ils font de doux efforts,
    Dois-je prendre un bâton, pour les mettre dehors ?
    Plus loin.
    Alceste :
    C’est que tout l’univers est bien reçu de vous.
    Célimène :
    C’est ce qui doit rasseoir votre âme effarouchée,
    Puisque ma complaisance est sur tous épanchée :
    Et vous auriez plus lieu de vous en offenser,
    Si vous me la voyiez, sur un seul, ramasser.
    Tout est dit.
    La théorie inavouée de Bruno Lina (voir ICI), virologue, grippologue, voire gripouillologue, est confirmée : « Trop de corruption tue la corruption. » ou, dans sa version célimènesque : « Trop d’amants tue l’infidélité ».
    (Illustration : Ludivine Sagnier interprétant le rôle de Célimène – 2007)

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    Marisol Touraine en chef du lobby santéo-industriel.

    Pendant que les manifestants défilaient loin de ses fenêtres, Marisol Touraine rêvait encore d’un destin national, on avait même appris qu’elle avait pensé au poste de premier ministre avant la nomination de Manuel Valls, mais sa gestion calamiteuse du dossier Loi de santé rend la chose de plus en plus improbable…

    Un Ministre de la Santé sans pouvoir. 
    Marisol Touraine est ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femme. Mais quel est son véritable pouvoir ? Quelle influence peut-elle avoir sur la Santé publique ? De quelles marges de manoeuvre dispose-t-elle ? Est-il possible, hormis le sociétalisme et le clientélisme, de faire une politique de gauche en ce domaine ? On peut ergoter à l’infini sur qui serait de gauche et sur ce qui serait de droite en Santé publique, il vaudrait mieux se concentrer sur l’essentiel, à savoir l’évolution des désirs de soins (spontanés, stimulés ou construits) dans les pays développés, du fait que la médecine est devenue une marchandise comme les autres, mais qui en douterait encore ?, et que cette marchandisation liée à l’hypermédicalisation de la société fait qu’il n’est plus possible d’agir qu’à la marge… Les tendances constatées dans les pays développés, le modèle américain en particulier, nous amènent à douter d’une évolution humaniste et raisonnable de la santé et nous convainquent plus certainement de l’arrivée d’un modèle purement consumériste avec lequel nous serons contraints de nous adapter ou de mourir. La révolution est en marche et, comme en d’autres domaines, il sera difficile de lutter comme dans le commerce contre la grande distribution, comme dans l’industrie contre la robotisation, comme dans l’élevage contre la mise en batterie, comme dans l’alimentaire contre l’uniformisation, comme dans l’information contre le gigantisme des trusts, comme dans la finance contre les paradis fiscaux et les fonds pourris. La discussion en Santé publique n’est plus entre « libéralisme » et « socialisme » mais entre néo libéralisme de droite et néo libéralisme de gauche. Les différences sont ténues et ce ne sont pas les franchises qui vont emporter le morceau.

    La Loi de santé : un fourre-tout minable et non préparé.
    Marisol Touraine n’a pas d’états d’âme mais elle est d’une maladresse insigne ou d’une bêtise dans le même métal. Cependant elle est certaine de son fait. Ce qu’elle accomplit au Ministère est fondamental pour sa carrière. Etre chef, ou se croire être chef de la Santé publique en France, lui est monté à la tête.

    Son cabinet et ses soutiens dans le Parti pensent que cette Loi de santé est la seule, en dehors des mesures sociétales déjà instaurées, qui pourrait valoriser le quinquennat, marquer les esprits sur le plan social et entraîner sur certains points comme le tiers payant généralisé, l’adhésion des frondeurs, de la gauche de la gauche et des écologistes.
    Animée par une volonté farouche de ne pas écouter et de ne pas comprendre que prendre en grippe les professionnels, a fortiori quand on a tort, ne peut mener qu’au désastre et à des conséquences délétères dont la première serait la disparition pure et simple de la médecine générale telle que nous la connaissons actuellement. Ce dont, a priori, elle se moque complètement. Mais elle n’est pas la seule.
    La médecine générale est condamnée par tous et chacune des mesures de cette Loi de santé concourt encore plus à sa perte.
    Marisol Touraine est aussi très maladroite puisque, sur le sujet du tiers payant généralisé, elle arrive à se mettre à dos, les médecins qu’ils soient de droite, de gauche, du secteur 1, du secteur 2 ou d’ailleurs, les mutuelles, petites ou grandes, les assureurs, les prévoyants alors que chacun aurait pu y trouver son miel.

    Marisol Touraine, bras armé du lobby santéo-industriel.
    La Ministre de la santé se sent investie d’une mission alors qu’elle n’est que le bras armé du lobby santéo-industriel qui la manipule comme il a manipulé tous les ministres et sous-ministres de la santé qui l’ont précédée. La Santé publique en France est sous influence. Comme ailleurs dans le monde, sans doute, mais, comme nous sommes en France, n’est-ce pas, parlons de ce que nous connaissons un peu.
    Marisol Touraine croit, à l’instar de ses prédécesseurs et prédécesseures, qu’entourée des meilleurs experts du pays (sic) elle est capable de décider par elle-même, alors qu’elle n’est le porte-voix des intérêts financiers de ces experts, créés, élevés, nourris, chouchoutés et, finalement, humiliés, par l’argent de l’industrie pharmaceutique, des fabricants de matériel, des assureurs et des banquiers, et elle est persuadée qu’elle est capable de décider par elle-même ce qui est bon pour les médecins, ce qui est bon pour les citoyens, de ce qui est bon pour les malades, ce qui est bon pour sa réélection.
    Marisol Touraine à la tête d’un système mafieux.
    Qu’il s’agisse des membres de son cabinet, qu’il s’agisse des membre de la Direction Générale de la Santé, qu’il s’agisse des dirigeants des Agences gouvernementales, qu’il s’agisse des happy few qui décident du prix des médicaments, qu’il s’agisse des membres des différents Comités techniques appartenant au Haut Comité de la santé publique ou à d’autres institutions aux ordres dont le fameux Comité Technique des vaccinations, qu’il s’agisse des membres de l’Institut de veille sanitaire, qu’il s’agisse des hauts fonctionnaires des Agences régionales de Santé, qu’il s’agisse des dirigeants de la Caisse Nationale d’Asurance Maladie et de tous les autres régimes, tous ces membres, tous, sont mélés peu ou prou à l’argent, aux influences intellectuelles, politiques et sociétales de l’industrie pharmaceutique et des fabricants de matériel. Sans oublier l’argent répandu incidemment par les industries agro-alimentaires et les trusts les commercialisant, les marchands de sodas sucrés, les vendeurs de hamburgers, les marchands de vin et d’alcool, les marchands de tabac, voire les constructeurs automobiles.
    Tous les hauts fonctionnaires, tous les experts, tous les membres à vie des différents comités, tous les directeurs d’agence avec appartement et voiture de fonction, tous les grands professeurs qui parlent à la télé et à la radio, tous les petits professeurs qui en rêvent, tous les universitaires qui rêvent d’être khalifes à la place du khalife, toutes les petites mains, touchent, touchent, touchent, palpent, palpent, palpent, s’empiffrent, s’indigestionnent de l’argent public et de l’argent privé, les tickets de vestiaire comme les repas de midi et du soir, les voyages dans les congrès, les hôtels de luxe ou de moins luxe, et, par l’intermédiaire des Cercles de réflexion où se côtoient les membres de tous les partis dont les moins recommandables, se prennent des décisions influant largement la Santé publique.
    Ce n’est pas seulement l’argent qui a tout pourri, c’est aussi le goût du pouvoir, la reconnaissance des  pairs, l’entre soi des universitaires, la conjuration des imbéciles, le partage des prébendes et des prises d’intérêt illicites.

    Marisol Touraine est sous influences.
    Mais Marisol Touraine a aussi des préjugés : elle croit, en écoutant, en mangeant, en épargnant, en passant des soirées dans des assemblées de sachants, avec ses amis professeurs, son ami le distingué Pelloux, ses amis politiques comme les ex mutualistes de la MNEF puis de la LMDE impliqués puis relaxés dans des faits d’une grande gravité puisqu’il s’agissait ni plus ni moins de pomper l’argent des étudiants, de financer des emplois fictifs, que pour être dans le ton, il faut à la fois toucher au pouvoir, sentir le frisson des grosses sommes, montrer son attachement à l’argent, elle croit donc que seul l’hôpital public est paré de vertus.
    Marisol Touraine se vautre dans ce milieu. Elle n’écoute pas la base, elle oeuvre pour le peuple, elle fait son bonheur malgré lui, elle s’entoure de conseillers croupions, de conseillers flatteurs, d’administrateurs déchus de mutuelles étudiantes corrompues, d’apparatchiks qui n’ont jamais rien fait de leurs dix doigts sinon repasser dix fois leur mastère, de conseillers hypercortiqués qui ont compris que pour flatter la ministre il fallait lui dire que le socialisme à visage humain, c’était Jules Guesde et les conseils d’administration du CAC 40, le pouvoir et la concussion, que la modernité c’était d’accepter le capitalisme tel qu’il était (on ne peut refaire le monde), donner le pouvoir à l’industrie seule capable de sauver les sociétés à condition de ne pas être controlée, donner la parole aux lobbys en faisant confiance à leur bonne foi, délivrer les clés de la société à la mondialisation financiarisée qui s’exprime désormais au niveau médical grâce à l’Organisation Mondiale de la Santé et à la fondation Bill et Melinda Gates, rêve achevé de gouvernement mondial de la santé dirigé par les grands argentiers de la planète et les grands groupes internationaux.

    Marisol Touraine hait les sans dents.

    La liquidation définitive de la médecine générale est des objectifs affiché de cette Loi de santé car, nous l’avons écrit plusieurs fois, et, au delà de ses défauts que j’ai largement dénoncés, la médecine générale, dans sa structure actuelle, décentralisée, incontrôlable, rebelle, irrespectueuse et parfois aussi suiviste, irresponsable, dérange car c’est elle, désormais, qui constitue le contre pouvoir contre les lobbys de la Faculté, de l’industrie, des cliniques, des marchands de vent, des ostéopathes, homéopathes, naturopathes, holopathes, c’est elle qui fait office de whistle blower, de dénonciatrice, de lanceuse d’alerte, c’est elle qui représente la common decency, qui dit ce qu’il ne faut pas dire (et je ne reprendrai pas ici les exemples nombreux depuis le fluor chez le nourrisson, les médicaments anti Alzheimer, le dosage du PSA, le dépistage organisé du cancer du sein, le vaccin anti papillomavirus)… Il est donc nécessaire de l’abattre.
    Marisol Touraine, en bonne femme politique (et on n’oubliera jamais, en ces périodes de parité obligée, que les femmes sont des hommes politiques comme les autres), sait (avec Pelloux lui soufflant dans la nuque) en même temps exprimer du faux respect et de la vraie haine pour les manants et les sans dents, tous ces médecins qui n’ont pas fait carrière à la Faculté, tous ces médecins qui n’ont pas fait carrière à l’hôpital, tous ces médecins qui ont choisi le « libéral » pour gagner de l’argent sur le dos de l’humanité souffrante, tous ces médecins mal classés dans les concours de médecine, tous ces médecins qui n’ont pas su ou voulu faire carrière dans ces structures si accueillantes que sont les hôpitaux, où les meilleurs ne sont pas toujours élus ou nommés  pour cause de manque de dents pas assez longues, d’idées politiques pas assez changeantes et en raison de leur impossibilité à être des tueurs. Madame Touraine vomit le libéral généraliste, le libéral de base, celui que l’on appelle, c’est selon, le pivot, le soutier, l’OS, le bon à rien et bon à tout, le médecin généraliste, le spécialiste en médecine générale dont la tache essentielle est de besogner dans le domaine de la bobologie, discipline honteuse dénoncée à la fois par Bernard Kouchner et Emmanuel Chartier-Kastler, le libéral qui vole son argent, qui se fait payer ses études par l’Etat et qui, autre tare, ne suit pas aveuglément les directives de la DGS et de big pharma réunis.

    Le soutien des arrivistes qui rêvent de pouvoir.
    Mais Marisol Touraine n’est pas seule, elle s’appuie sur des aussi arrivistes qu’elle, elle a des relais puissants, les syndicats médicaux qui, tels les Curiaces arrivent au négociations en ordre dispersé en courant après les médailles, les syndicats médicaux qui, lancés dans une course effrénée au pouvoir, acceptent tout et prennent tout, qui, préoccupés seulement par des intérêts particuliers, finissent par oublier qu’ils sont médecins, mais aussi les groupes de pression qui, demandant la lune, n’auront que le doigt, mais aussi les associations de patients dont certaines se disent ouvertement associations de consommateurs (comme Que Choisir) ou qui avouent leurs liens et avec l’Etat (comme le CISS, syndicat patronal comme il en existe dans les usines) et avec big pharma (Renaloo et autres)…

    Une Loi de santé calamiteuse.
    Marisol Touraine est aussi inconsciente ou sotte puisqu’elle est en train de promettre sans contrepartie les données de santé individuelles aux mutuelles, aux assureurs et aux publicitaires. Confondant big data et données scientifiques, elle pense, la naïve ou l’imbécile, le doute serait-il permis ?, que la communication des données individuelles de chaque patient pourra plus faire avancer la recherche que rendre transparents les patients pour les mutualistes également assureurs et prévoyants, c’est à dire leur permettre de faire passer la France du principe assurantiel de stricte prohibition à celui du laissez faire imposant aux citoyens d’être soumis (parfois à leur insu) à des tests sensés donner des indications sur leur espérance de vie et donc à moduler leurs primes d’assurance.

    Marisol Touraine mise sur les réseaux de soins gouvernés par des mutuelles, mutuelles qui en rêvent et qui en font, à l’image de Guillaume Sarkozy, président de Malakoff-Medéric, leur futur fond de commerce d’un monde paradisiaque où ce seront les mutualistes/assureurs qui choisiront les médecins pour leurs sociétaires, les cliniques où ils pourront être explorés et se faire hospitaliser et/ou opérer, tout en choisissant sans doute, et sur quels critères !, les matériels qui permettront les diagnostics et les traitements, en promettant une baisse des coûts et en conduisant les praticiens et autres professionnels de santé sur la dangereuse voie des négociations tarifaires individuelles portant à la fois sur les honoraires et sur le choix des thérapeutiques.

    Marisol Touraine, en bonne socialiste qui n’a pas peur de l’argent, s’appuie aussi sur les fonds de pension qui ont investi désormais les cliniques privées devenues des usines taylorisées pour malades, des fonds de pension qui financent des instituts privés au coeur même des hôpitaux publics, qui ont désormais investi les mutuelles qui se piquent d’acheter des enseignes d’optique avant d’acheter des cliniques, des laboratoires d’analyse (une réforme rondement menée dans l’indiférence générale), des pharmacies (dont la disparition prochaine est annoncée), des cabinets médicaux, voire des dispensaires, des fonds de pension qui ont complètement perverti l’oncologie faisant croire que l’Institut Gustave Roussy était un institut public alors qu’il n’est que la pompe à phynances de big pharma, dans sa variante big onco, et ne sert qu’à promouvoir des thérapeutiques inutiles vendues à grand frais prescrites par des oncologues rapidement formés dont l’objectif principal est d’inclure des malades condamnés dans des protocoles éprouvants, inutilement douloureux, mais extraordinairement rentables pour l’industrie elle-même (qui vend très cher avec des AMM bâclées des produits à peine testés et adoubés par des commissions qui touchent aussi l’argent des industriels, et dont les études sont publiées dans des journaux sponsorisés par elle-même, des articles bidonnés et bidonnants qu’aucun comité de lecture ne relit jamais sinon pour en corriger les incongruités trop flagrantes), un IGR dont on pourrait souligner les liens avec les ARS… Et la boucle est bouclée.

    Mais ne croyez pas que cette description apocalyptique soit exagérée. Elle est très en dessous de la réalité. Seule la prudence me rend circonspect. Car l’affaire Mediator dont on nous rebat les oreilles, l’affaire Mediator, modèle de la corruption d’Etat (et pour laquelle l’Etat ne sera pas inquiété), elle n’a rien changé et elle ne changera rien, ne croyez pas non plus qu’elle est unique, elle est un des éléments de la corruption maffieuse et l’affaire Mediator, elle continue encore, non avec Mediator mais avec d’autres produits, d’autres laboratoires, d’autres experts, qui agissent en ce moment sous nos yeux, et tout le monde se tait, tout le monde est aveugle, tout le monde empoche, et Marisol Touraine n’y voit que du feu (soyons aimable). Elle n’y voit que du feu car elle « croit » aux experts que le lobby santéo-industriel a nommés pour elle, elle « croit » aux explications amphigouriques des visiteurs médicaux de la mafia de big vaccin, par exemple. Je ne voudrais pas alourdir mon propos mais le fait que les seules vaccinations obligatoires en France, diphtérie, tétanos, et polio, il ne soit pas possible de les pratiquer sans rajouter d’autres vaccins, eux, non recommandés, sinon en faisant des contorsions administratives. Est-ce normal ? Mais surtout : le sur diagnostic et le sur traitement en cancérologie mais, maintenant, dans tous les domaines thérapeutiques où il existe de prétendues thérapies ciblées, c’est le règne du sur diagnostic, des sur promesses, du sur traitement, du sur prix, qui en parle ?

    La médicalisation complète de la société.
    Marisol Touraine la souhaite, et elle l’associe au néo libéralisme spirituel (Chacun fait ce qu’il veut, veut, veut…) dont l’Eglise de Dépistologie est un des symboles, l’Eglise de Dépistologie qui a comme dogme que tout organe doit être exploré, que tout incidentalome est un bienfait du ciel, que toute « lésion » et/ou comportement « anormal » doivent être pris en compte au risque d’inquiéter à tort, de diagnostiquer à tort ou de sur diagnostiquer ou de sur traiter parce qu’il faut faire plaisir aux industriels de la mammographie, aux industriels de la cancérologie, aux industriels de l’hospitalologie ou de la clinicologie, aux industriels de la cardiologie qui ne peuvent envisager un patient sans le bilanter lourdement, sans le traiter lourdement… Mais Marisol Touraine est aussi la porte-parole du lobby santéo-industriel qui combat, au nom du fameux néo-libéralisme parfois libertarien, les sociétés non savantes de Préventologie : la collusion avec les lobbys n’a pas de frontière connue, pour elle.
    Sa volonté d’être in, de participer au mouvement mondial de la croissance ininterrompue, ici de la médicalisation du monde, de la médicalisation des comportements (traiter les déviants), de la médicalisation de la prévention, de la généralisation du dépistage et de la non mise en oeuvre de la prévention, elle n’en connaît rien, elle est seulement un instrument bieveillant et les mafieux n’ont pas besoin de lui mettre une arme contre la tempe, elle le fait de bon coeur.

    Il nous manque un Balzac pour raconter cette société et ses Illusions perdues, il nous manque un Zola pour décrire La Fortune des Rougon, un Flaubert pour rappeler les Bouvard et Pécuchet de notre époque, un Molière pour moquer les Diafoirius et les Petits Marquis que l’on voit se succéder dans les ministères, les dîners mondains et les émissions de télévision sponsorisées par les publicités autour et alentours, un Jules Romains pour nous reknockiser cette société marchande, consommatrice de soins, déjà néolibérale sur le plan philosophique (je fais ce que je veux au moment où je veux et au diable les conséquences pour les autres) et encore libérale sur le plan social (le néolibéralisme c’est pour demain et on verra ce qu’il en est des programmes sociaux, de la CMU ou du RSA), il nous manque aussi un George Bernard-Shaw qui alliait la critique sociale et sa détestation de la médecine et de certains médecins, un Thomas Bernhardt pour rendre compte de la bêtise, de l’obtusité, de la corruption implacable de nos élites et de leur insatiable envie de pouvoir et d’argent, sans compter, désormais, et nous ne sommes pas loin de l’Autriche, la ou les collusions avec l’extrême-droite. Sans oublier nos amis McKeown et Illich pour nous éclairer sur la vraie nature de ce systéme maffieux. Peut-être nous manque-t-il surtout Dashiel Hammet et James Elroy.

    En guise de conclusion.
    Nous sommes à la fin d’un monde.
    Nous arquebouter sur nos certitudes d’hier fera que nous serons les victimes de cette révolution consumériste. Résister ou nous organiser ? Ou proposer du neuf ? C’est l’enjeu.

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    Je n’irai pas travailler le dimanche 15 mars. LOL. (Quelques raisons) d’aller à Denfert-Rochereau.

    Pierre Laroque : 1907 – 1997. Fondateur de la Sécurité sociale.

    Je vais aller dimanche 15 mars 2015 manifester contre la loi de santé.

    Je manifesterai pour montrer que je ne suis pas content.

    Je vous ai déjà expliqué en préambule contre qui et avec qui je vais défiler (LA).

    Voici (LA) sur le site officiel du gouvernement le justificatif, je dirais, en termes marketing, l’accroche de cette loi.

    Notre système de santé est performant mais inéquitable, c’est pourquoi il est indispensable de le refonder. La loi de santé s’articule autour de trois axes : prévenir avant d’avoir à guérir, faciliter la santé au quotidien et innover pour consolider l’excellence de notre système de santé.

    Ce préambule est à la fois un tissu de mensonges et un programme atterrant de santé publique quand on connaît les tenants et les aboutissants de tout cela (corruption, fraude, concussion, sur diagnostics, sur traitements, dépistages sauvages, prévention inexistante, prises illégales d’intérêts, pots de vin, et j’en passe).

    Pour ce qui est du projet lui-même, vous le trouverez ICI.

    Je fermerai donc mon cabinet ce dimanche (j’ajoute qu’il est fermé tous les dimanches pour ceux qui n’auraient pas compris).

    A l’origine il y avait trois raisons essentielles pour que je refuse cette loi de santé.

    Je vous les expose : 

    1. Le Tiers-Payant Généralisé. Je suis contre pour des raisons purement administratives car je ne veux pas que ma secrétaire passe son temps à récupérer des impayés ou à ne pas récupérer des impayés (je ne parle donc pas des médecins qui n’ont pas de secrétariat ou un secrétariat à mi-temps… la double peine pour eux…), je refuse cette mesure « socialiste » qui est un chiffon idéologique sur lequel est inscrit le slogan « Accès aux soins pour tout le monde » pour faire passer le reste, à savoir et surtout le fait que la médecine générale est considérée comme de la merdre en barre par des décideurs qui, ne sachant pas ce que c’est que de prendre un rendez-vous chez leur médecin traitant, pensent que les pauvres en sont privés. Pour le reste, les arguments à la khon sur le patient doit payer de sa poche, il faut responsabiliser le patient, cela va augmenter le nombre d’actes, tout ce qui est gratuit ne vaut rien, c’est du flan intégral et des arguments d’hypocrites. Les médecins et les patients sont irresponsables et on le sait depuis longtemps, les médecins en prescrivant tout et n’importe quoi à des malades (ce serait un moinre mal, à des citoyens) qui sont heureux de profiter du système par tous les bouts avec la complicité des premiers. Les médecins et les patients, dans une grande danse effrénée, font du consumérisme à tout va et participent au gâchis généralisé des ressources sans que l’on ressente la moindre amélioration sur la satisfaction de tout le monde et sur l’amélioration des indices de santé publique. L’autre argument selon lequel les honoraires ne vont plus dépendre que d’un tiers qui ne serait pas le patient pourrait effectivement être recevable si cela n’était pas déjà le cas pour environ 70 % d’entre eux… Encore qu’au bout du compte, ce soient quand même les  cotaisations qui règlent tout cela (sans compter le déficit chronique des comptes publics). Non, le problème est administratif, la multiplicité des payeurs (et la multiplicité des régimes, vache sacrée de la République), l’absence de guichet unique, et les difficultés que vont entraîner le paiement d’actes déjà insuffisamment rémunérés. Je serai donc pour quand les problèmes de paiement seront résolus, ce qui n’arrivera jamais.
    2. Les réseaux de soin organisés par les mutuelles. Je suis contre. « La loi permet donc la mise en place de réseaux de soins et autorise les mutuelles à conclure des conventions avec certains professionnels de santé, les assurés pouvant bénéficier de tarifs moins élevés et de meilleurs remboursements. » Voir ICI. Nous nageons en plein délire. Les assurés des mutuelles qui, en théorie, n’avancent pas d’argent pour des examens complémentaires, vont payer moins cher. Et c’est la mutuelle qui va choisir pour le médecin traitant quels seront les médecins et les endroits où ils pourront adresser les patients. C’est la générication de la santé et de l’adressage aux spécialistes d’organes. Comment les choix seront-ils faits ? Sur quels arguments ? Sur l’épaisseur de la moquette ? Sur le nombre (non déclaré) d’infections nosocomiales ? Sur le classement du journal Le Point ? Mais il est possible également que le parcours de soin passe à la trappe : les assurés (vous avez remarqué que je n’ai parlé ni de citoyens ni de patients) liront que le docteur X est agréé Mutuelle Machin et il ira le voir in petto.  J’ai toujours été contre les réseaux de soins ou plutôt contre les soins en réseaux (voir ICI) parce que j’ai toujours pensé qu’il s’agissait de l’exportation hors les murs des pratiques et des diktats hospitaliers. Et dans ce cas il n’y avait pas d’intervenants extérieurs au monde médical. On va passer du disease-management CPAM (les khonneries à la Sophia dont l’inanité et l’inutilité sont évidentes et ont été montrées ICI par exemple) au disease-management mutualiste étendu au delà des pathologies chroniques (voir LA pour des informations en français sur le modèle). La loi de santé va formaliser dans le mauvais sens, celui du choix des non médecins (Guillaume Sarkozy, impudent capitaine de mutuelle, par exemple) pour les médecins et pour les patients. Au lieu d’un système de soins centré sur les patients (patient-centered care) cela deviendra un système de soins centré sur les mutuelles qui ne représentent que l’AMC dans le remboursement, c’est à dire très peu, et qui gèreront les choix des médecins. Le monde à l’envers. C’est ce que les Anglo-Saxons appelleraient le stakeholder-centered care. Une abomination.
    3. Le pouvoir des ARS. Désormais les ARS auront les pleins pouvoirs, aidés en cela par la représentation nationale, pour décider de l’implantation des médecins généralistes, pas des spécialistes d’organes qui sont de grandes personnes, mais aussi pour décider de l’implantation des services, des IRM (voir LA) et le reste. La rationnalisation de l’offre de soins est évidemment un objectif louable car ne rien faire signifierait laisser le marché s’auto-réguler, ce qui est une imposture libérale bien connue. Mais les ARS sont les instruments du pouvoir politique, pas les acteurs des politiques de santé, il y a bien des comités de pilotage mais ce sont des comités croupions, le décisions étant prises auparavant. Les ARS, en outre, sont un repaire d’incapables qu’il a fallu recaser à la suite des regroupements multiples, salaires élevés, postes irresponsables, incompétence notoire, voitures de fonction et appartements dans le même genre, après le démantèlement de différentes structures antérieures (comme l’ASE par exemple). On ne peut faire confiance à ces profiteurs ignares du système qui ne connaissent rien à la santé mais qui, forts des modèles économiques extérieurs, et de leurs lectures hâtives sur des expériences étrangères, se posent en experts de la réorganisation des territoires, des coeurs et des reins.
    En réalité, il y a bien d’autres raisons, vous vous en doutez. Les énumérer serait fastidieux mais ferait aussi oublier qu’il nous faut d’abord proposer et ensuite négocier. Il ne faut pas que cette manifestation soit un catalogue de récriminations mais un catalogue de propositions.

    Comment réécrire la Loi Santé ? J’entends bien les slogans « No Négos » mais est-ce bien raisonnable alors que le corps médical et les professions de santé en général tirent à hue et à dia dans des directions parfois opposées ? Quel est le point commun entre le médecin généraliste salarié qui travaille à mi-temps ou à temps partiel en PMI et le radiologue interventionnel qui travaille dans plusieurs cliniques à la fois ? Quel est le point commun entre le médecin généraliste rural qui fait lui-même les points de suture et le médecin généraliste urbain dont le SAMU est distant de quelques minutes ? Quel est le point commun entre l’ophtalmologiste libéral en secteur 2 et le psychiatre libéral en secteur 1 ? Mais je pourrais multiplier les exemples à l’infini. Dire que la FHF (Fédération Hospitalière de France) ne cesse de casser du sucre sur les libéraux qui seraient à l’origine de l’engorgement des urgences, dire que le toujours médiatique Patrick Pelloux, dire que les cliniques privées sont déjà sous la coupe des fonds de pension, dire que les mutuelles, dire que… Si je voulais faire de la démagogie je dirais que le seul point commun c’est le patient. Mais où est le patient ? Est-il visible ? Ou n’est-il qu’un enjeu économique et de pouvoir de plus ? Ou n’est-il qu’un instrument au service de tous ?

    Le slogan « No Négos » est un slogan creux car les grandes avancées sociales (il en est même qui souhaitent des accords de Grenelle…) ont été obtenues, certes par la revendication, mais, plus encore, par la négociation.

    Quant aux états-généraux de la médecine proposés par d’autres ou les mêmes, ceux qui ne sont pas capables de lire la lettre d’un correspondant jusqu’au bout ou d’écouter leur patient jusqu’au bout de ses plaintes, ils voudraient une grande messe, j’imagine le bordel, et on pourrait réunir ce petit monde jusqu’à la fin de la présence de médecins généralistes authentiques dans le paysage médical français, que certains se battraient encore pour être sur la photo.

    Car la plus grosse urgence, c’est la disparition programmée de la médecine générale et de certaines spécialités.

    Où sont les propositions pour que la médecine générale ne disparaissent pas ? Où sont les propositions pour que plus de 17 % de médecins généralistes formés s’installent en libéral ? A part le C à 50 euro ?

    Nous le verrons la prochaine fois.

    Illustration : Pierre Laroque (voir ICI pour quelques éléments le concernant).

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    Publié dans ARS, LOI SANTE, MANIFESTATION, MEDECINE GENERALE, MEDECINE GENERALE INSTITUTIONNELLE, réseaux, TIERS PAYANT INTEGRAL GENERALISE | Commentaires fermés sur Je n’irai pas travailler le dimanche 15 mars. LOL. (Quelques raisons) d’aller à Denfert-Rochereau.

    Je n’irai pas au cabinet le dimanche 9 mars (LOL) et je serai à Denfert. Préambule.

    Je vais aller dimanche manifester contre la loi de santé que vous pouvez consulter ICI mais j’ai hésité et j’hésite encore.

    Préambule.
    Cela fait au moins trois siècles et demi que je ne suis pas descendu dans la rue. J’ai été immunisé dans les années soixante et soixante-dix contre les mouvements de foule protestataires qui étaient surtout des selfies (pardon pour l’anachronisme) politico-moraux.
    Parce que je ne suis pas content du tour général pris par la santé publique en France (désolé pour la grandiloquence).
    Le problème vient de ce que je vais manifester (avec) beucoup de gens que je n’aime pas ou que je voudrais pas fréquenter professionnellement. Je pourrais les citer en détail et énumérer les erreurs qu’ils ont commises dans la gestion de nos métiers mais à quoi bon ressasser et à quoi bon me faire penser à mes propres insuffisances, à mon désengagement progressif lié à ma divergence presque totale vis à vis de la pensée ou des pensées dominantes dans mon milieu professionnel ? Car je suis autant coupable que les dirigeants syndicaux qui ont pactisé avec le diable depuis une quarantaine d’années : je les ai laissé faire.
    Je vais (aussi) manifester avec des gens qui croient pouvoir réinventer le monde (à défaut de pouvoir le réenchanter) en faisant des propositions irréelles, irréalistes, corporatistes, et, pour tout dire, démagogiques (le C à 50 euro par exemple, comme il y a quelques années les communistes voulaient doubler le smic, bla bla bla) et qui croient, les braves gens, à l’autorégulation d’une profession qui n’a jamais su se penser. ces libéraux devraient se rappeler Adam-Smith et d’autres qui pensaient que le prix des choses reflétait ce qu’elles valaient réellement. Peut-être que le contenu de nos C « vaut » 23 euro. Peut-être.
    Je vais aussi manifester avec des confrères et consoeurs qui se rendent compte que le monde les a dépassés, que la société n’a plus besoin d’eux en tant qu’experts ou que professionnels ou qu’artisans du corps humain mais qu’elle est en train de les utiliser pour assouvir ses rêves eschatologiques de vie éternelle, d’existence sans douleurs, de soumission des désirs à la technique, de division de la conscience sans réflexion éthique, d’asservissement du corps humain au bien être intégral…

    Les mêmes confrères et consoeurs qui investissent dans les fonds de pension s’étonnent que des fonds de pension investissent dans la médecine (et notamment dans les médicaments, les matériels et… les cliniques privées). Les mêmes qui sont libéraux dans leurs pratiques bancaires, patrimoniales ou fiscales s’insurgent contre la financiarisation de leur métier.
    Le problème vient de ce que je vais (aussi) manifester contre des gens qui sont les instrumentts serviles de la mondialisation de la médecine et qui, au lieu de réfléchir aux adaptations qui pourraient permettre de rendre le système plus acceptable, croient que la seule façon d’être moderne c’est de céder aux sirènes du libéralisme. Le changement de ministre de la santé (et il faut dire que notre ministre de la santé est particulièrement inadaptée à l’empathie, à la réflexion, au dialogue et à la compréhension) ne produirait rien de bien nouveau car la mondialisation est actée dans nos métiers et parce que les fonctionnaires de l’Etat, qu’ils soient de gauche ou de droite, sont paralysés par l’envie de bien faire, c’est à dire de faire entrer définitivement la médecine dans l’ère post moderne : financiarisation, paiement à la performance, normalisation des pratiques, consumérisme, médicalisation complète de la société, hyperspécialisation (alias taylorisation) des médecins, patients en batterie comme dans les fermes industrielles, protocolisation des soins, corruption généralisée depuis les décideurs jusqu’aux professionnels de santé de base, et cetera.

    L’évolution mondiale de la médecine est celui de l’industrie dans les années soixante-dix et il va y avoir de la casse. 
    Cela vaut-il donc le coup de manifester ?
    Je suis parmi les défenseurs de la médecine générale, celle dont tout le monde se fout mais qui fait l’objet de déclarations enflammées et sans suite, et que faut-il pour que le système de santé résiste ? Des artisans, des petits entrepreneurs, des artistes de la relation médecin patient ou médecin malade, des indépendants… mais aussi des hommes et des femmes qui sont conscients qu’ils ne sont plus de ce monde.
    C’est la médecine générale qui sauvera le système mais une médecine générale fière, inventive, libre, propositionnelle.

    Je vais manifester dimanche (je ne sais d’ailleurs pas sous quelle bannière car j’ai compris que personne ne se mélangerait, que chaque syndicat comptera ses troupes, chaque groupe de pression aura son coin, chaque métier, même) mais je sais que le rouleau compresseur de la mondialisation est en train d’écraser l’artisanat de nos cabinets. Je me ferai écraser par les chenilles des chars mais j’aurais été là.

    Inutile ? Sans doute pas si les négociateurs négocient.

    Cela dit, et pour conclure ce préambule par une note plus optimiste : il est donc nécessaire de négocier, de négocier pied à pied, de négocier chaque détail, chaque point, chaque virgule, pour que les technocrates « modernes » et libéraux plient sur un certain nombre de points .

    Pour finir, je vous proposerai dans les deux jours qui viennent deux chapitres importants : les « vraies » raisons de ma manifestation et « mes » modestes propositions pour améliorer le système.

    A bientôt.

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    Publié dans LOI SANTE, MANIFESTATION, MEDECINE GENERALE, MEDECINE GENERALE INSTITUTIONNELLE | Commentaires fermés sur Je n’irai pas au cabinet le dimanche 9 mars (LOL) et je serai à Denfert. Préambule.

    Grippe de complaisance, syndrome grippal like, les virus sont casse-pieds. Histoire de consultation 181.

    Nous sommes en pleine polémique sur le nombre de morts dus à la grippe saisonnière. Les agences gouvernementales parlent d’un excès de mortalité de 8000. On se croirait revenus au bon vieux temps de Roselyne Bachelot (mais ses conseilleurs de l’époque conseillent toujours aujourd’hui dans une suite jamais achevée qui s’appellerait « La conjuration des imbéciles »). Quant au triste Patrick Pelloux, il en profite, à partir d’un chiffre erroné, pour critiquer le système de santé (rien que cela).
    ***********
    A est âgé de 4 ans et des brouettes. Il vient consulter avec sa maman après que mon associée l’a vu il y a quatre jours. « Il a toujours de la fièvre. 39. Avec le doliprane, ça baisse et ça repart. » Je lis dans le dossier ce qu’a écrit mon associée : « Probable syndrome grippal. Doliprane. DRP (1). Hélicidine. »
    Je réinterroge. La fièvre est constante, baissant avec le paracetamol et remontant au bout de 3 heures. A tousse, mais sans plus, son nez coule, mais sans plus. Je l’examine. Rien de rien sinon une pharyngite, un mouchage postérieur, quelques ronchus bilatéraux, une toux volontiers « laryngée » (j’ai entendu), une toux volontiers nocturne et matinale, pas de signes digestifs sinon une inappétence, un ventre souple, une nuque dans le même métal. Pas de signes urinaires. La bandelette est normale.
    Je rassure. Je ne prescris rien d’autre. Je confirme le syndrome grippal like.
    Au septième jour après la première consultation A revient avec sa maman. Rien de nouveau et rien de moins.
    La maman, 32 ans, est devenue un peu vindicative. Je sens que sa confiance est ébranlée. Quant à moi qui réexamine le petit A, charmant, qui se laisse faire, et qui, hormis la fièvre et quelques céphalées, supporte tout cela avec calme (il est tout juste un peu trop calme), je suis pour le moins embêté.
    Il est des cas où l’expérience rassure et d’autres cas où l’expérience rend prudent.
    Nous sommes un mercredi après-midi et je ne travaille pas le lendemain.
    Je me tâte.
    J’écris un courrier pour les urgences pédiatriques. Je précise tout. Je précise également que je préfèrerais que les examens que j’aurais volontiers demandés en ville (NFS, CRP et clichés pulmonaires), il serait sans doute plus facile de les faire à l’hôpital (je m’attends à des critiques).
    La maman est soulagée.
    Le vendredi la maman vient au cabinet sans son enfant me dire ceci : »J’ai été reçue par une jeune médecin qui m’a demandé pourquoi mon médecin avait envoyé A aux urgences, elle n’a pas été aimable avec vous, ce qui m’a choqué, comment une jeune comme cela peut critiquer notre médecin de famille ?, elle a dit qu’elle avait trouvé une otite, mais elle n’a pas donné d’antibiotiques…. – Et le bilan ? – Elle m’a donné des ordonnances. – Et A ? – Il a toujours de la fièvre. »
    Je suis embêté d’être passé à côté d’une otite et je me rappelle bien, c’est même écrit dans l’ordo, que les tympans étaient normaux… Bon (2). « J’aimerais quand même que vous revoyiez A ».
    Elle repasse une heure après et je regarde son oreille otitique. Nada, rien, quedalle, que couic. La jeune médecin des urgences… (3)
    Je pars en vacances.
    A mon retour, dans la masse de courrier, une sérologie grippale négative pour A.
    J’ouvre son dossier : radiographies pulmonaires : ITN (4) et la numération ne montre pas d’hyperleucytose à polynucléaires et la CRP est à 10. Mais l’enfant n’est pas revenu consulter au cabinet.
    Je téléphone à la maman. A est à l’école, plus de fièvre mais il toussotte encore.
    Morale : le syndrome grippal like était franchement like, l’otite était je ne sais où, les syndromes viraux peuvent durer une dizaine de jours.
    Le succès de la combinaison augmentin/tamiflu chez cet enfant (utilisation de placebos impurs) eût été, à la sérologie près, une victoire de la médecine moderne contre l’ignorance.
    Notes.
    (1) Désinfection rhinopharyngée.
    (2) Je me rappelle cette histoire : un de mes fils (il avait 4 ans) appelle de sa chambre à 11 heures du soir. « Papa, j’ai mal à l’oreille. » Il est apyrétique. Je regarde son oreille : rien. Je lui donne du paracetamol, on le recouche, et on va se coucher. Quatre heures du matin : pleurs. « Papa, j’ai mal à l’oreille. » Je râle, je me lève, je reprends mon otoscope et je trouve une magnifique otite phlycténulaire. J’imagine si j’avais vu l’enfant quatre heurs après qu’un autre médecin était passé cinq heures avant sans remarquer une otite aussi typique… Passons. 
    (3) L’autre interprétation : la maman de A m’a menti. Il n’y a jamais eu d’otite. Le saurais-je un jour ?…
    (4) ITN = Image thoracique normale
    Illustration : livre de 1946
    Illustration : la tombe du père de Franck Underwood sur laquelle Kevin Spacey est en train d’uriner. House of Cards, saison 3, épisode 1.

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    Y a-t-il assez d’IRM en France ?

    Les radiologues pleurent sur l’accès aux IRM : ICI.

    Les communiqués répétés des radiologues insistent sur la médecine à deux vitesses (cette expression valise est souvent tellement inappropriée…) en raison du manque d’IRM en France par rapport à la moyenne européenne. Voir ICI : en cliquant sur les graphes vous pouvez obtenir un agrandissement.

    Quel est le deuxième pays d’Europe qui possède le plus d’IRM par tête d’habitants en 2011 ?
    Réponse : la Grèce (21,8/1M) avec une moyenne européenne de 8,1
    Quel est le pays d’Europe qui pratique le plus d’IRM par tête d’habitants ?
    La Grèce.

    Quel est le pays d’Europe qui possède le plus de scanners par tête d’habitants ?
    L’Islande. Cela ne vous rappelle pas quelque chose, ce pays dominé par les banques…
    Et la Grèce, bonne fille, pratique plus de scanners par tête d’habitants que les Etats-Unis d’Amérique, pays de la gabegie médicale.

    Ce que je voulais dire, et c’est sans doute démagogique, que le nombre d’IRM n’est lié ni à l’excellence du système de santé, ni au PIB mais aux intérêts financiers des fabriquants d’IRM qui polluent la classe politique et le système des rétrocommissions.

    Ce que je voulais dire c’est qu’au lieu de se plaindre urbi et orbi, les radiologues (et nous n’oublions pas, encore de la démagogie, que ce sont les médecins libéraux dont le Bénéfice Net Contrôlé est le de loin le plus coquet) devraient mettre les pieds dans le plat : si les délais d’obtention d’une IRM sont longs, c’est peut-être dû au nombre insuffisant d’IRM (ce dont, vous l’avez compris, je doute, mais cela dépend du marché, je veux dire des endroits du territoire), mais c’est surtout dû à l’excès de demandes d’IRM dans des indications inappropriées, pour des raisons inavouables ou pour « rassurer » le patient.

    Les radiologues doivent donc mieux informer.
    Les radiologues doivent aussi nous dire où il vaut mieux faire un IRM et dans quelle indication et où non.
    Les radiologues doivent pouvoir refuser un examen qui ne leur paraît pas approprié.
    Ce n’est bien entendu pas possible.

    Il y a donc pénurie d’IRM en France.

    Je vous conseille d’aller visite le site de la Société Française de Radiologie qui s’appelle « Guide du bon usage de l’imagerie radiologique » (je remercie Michel Arnould de me l’avoir fait connaître) : LA.
    On peut critiquer ici et là les commentaires cliniques qui montrent que l’on est en présence de non cliniciens mais le trou entre la théorie et la pratique est ahurissant.

    Ce guide est un modèle de dissonnance cognitive.

    La solution passera, comme toujours en médecine raisonnable et raisonnée, par le refus des examens inutiles, c’est à dire le choix des indications.

    Mais ces campagnes sur le manque d’IRM en France sont à situer dans le cadre du dogme de l’Eglise de Dépistologie, c’est à dire toujours plus. Les autorités réglementaires américaines ont autorisé récemment le dépistage du cancer du poumon chez les fumeurs par scanners. On sait que le nombre de cancers du sein est corrélé, par pays, au nombre de mammographes, sans qu’il y ait un rapport évident avec la mortalité.

    Je n’exagère pas.
    Je ne propose pas la frugalité.
    Je propose une sortie par le haut.

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    Publié dans corruption, IRM, radiologie, RADIOLOGUE | Commentaires fermés sur Y a-t-il assez d’IRM en France ?

    Jon Steward s’en va et la corruption en médecine est toujours niée.

    Bonjour.
    Jon Steward s’en va après 17 ans de bons et loyaux services sur Comedy Central.
    Voir ICI l’annonce de son départ. Et pour ceux qui ne le connaissaient pas bien un résumé succinct et gentillet de sa carrière : LA.

    L’autre soir nous avons appris dans un film de Romain Icard sur la Cinq (Médicaments sous influence, LA, en replay jusqu’au 17 février 2015) ce que personne ne savait, à savoir que big pharma (alias la grande industrie pharmaceutique qui innove et qui trouve les médicaments miracles) trichait.
    Personne ne le savait, personne ne le sait et personne ne veut le savoir.

    Je voudrais dire aussi, car j’ai entendu des propos déplaisants à son égard, que Bernard Dalbregue, l’ex dirigeant de Merck, est un type courageux, qui s’est fait virer pour avoir dénoncé ce qu’il a dénoncé et il est respectable car peu de gens ont osé sacrifier leur carrière pour des dénonciations qui font pschitt le plus souvent.

    On a donc appris dans cette émission qu’à la FDA l’expert qui évaluait le dossier Vioxx était un « honoré » de Merck (le laboratoire qui commercialise le dit produit).
    On a appris qu’à la FDA le fonctionnaire évaluateur qui a constitué le dossier Vioxx qui a été soumis ensuite à l’expertise de l’expert dont on vient de parler dans le paragraphe précédent a été embauché ensuite (deux jours après sa démission de la FDA) par Merck.

    Mais, nous a dit le fonctionnaire français qui dirige l’agence qui évalue les médicaments en France, cela ne se passe pas comme cela.
    Non !

    En France Vioxx n’a provoqué aucun décès (contre 30 000 attribués aux Etats-unis).
    Les Français étaient génétiquement protégés contre les influences néfastes de Vioxx.

    Cela ne se passe pas comme cela en France.
    Pour les vaccins, c’est pourtant ainsi depuis des années.

    La Direction Générale de la Santé prend des décisions après interrogation du Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) qui réunit une sous section le Comité Technique des Vaccinations (CTV) dont tous les membres reçoivent au moins de l’argent (ne parlons pas des bénéfices indirects : promotion académique, conférences, valorisation de l’ego) des industriels qui commercialisent les vaccins.
    Ah, le CTV est présidé par Daniel Floret, professeur à la retraite, honoré de l’industrie des vaccins, qui est en poste depuis des siècles et qui, du haut de son intelligence hors pair, fait la pluie et le beau temps dans le monde des vaccins.
    Pour ce qui est de l’inventaire de la corruption du milieu vaccinal, voici un billet éclairant (c’est moi qui l’ai écrit) : LA.

    Le film de la 5 parlait longuement du gardasil.
    Quand on regarde les liens / conflits d’intérêts des mebres des commissions gouvernementales vaccinales on se rend compte que le gardasil est en pointe pour les pots de vin.
    Cela vous étonne ?

    Et pour couronner le tout, nous apprenons grâce à François Maisonneuve en son blog (LA), le lendemain du jour où nous n’avons pas appris la corruption merckienne aux Etats-Unis (pas en France, pas en France) que, je cite Maisonneuve, « La FDA vient de publier un rapport … écrit par des juristes universitaires… » et que dit ce rapport selon le titre du billet ? Que « Les conflits d’intérêt des experts n’influencent pas les décisions de la FDA… » et il ajoute, notre naïf, « Faut-il encore les déclarer aux revues ? »

    NON !

    Savez-vous, chers amis naïfs, quels sont les sponsors de la Fondation d’où est issu le rapport « blanchissant » le sponsoring ? Et je vous promets, naïf également que je suis, qu’en commençant à écrire ce billet, je ne le savais pas. Regardez cette page : LA.

    Il y a Merck and co., Inc.

    Pour ceux qui n’aiment pas l’investigation ou qui sont feignants de nature Merck and co., Inc, c’est pareil que Merck qui a commercialisé Vioxx. Vous avez saisi le rapport ?

    Donc, François Maisonneuve applique ses propres conclusions à la question qu’il a posée, c’est à dire qu’il ne mentionne pas le fait que les « juristes universitaires », il faut dire que cela fait chicos comme expression, surtout des juristes universitaires états-uniens, c’est à dire qu’il ne mentionne pas que le rapport émane d’une organisation, Law and Economics Center, qui est entre autres sponsorisée par le principal corrupteur historique de la FDA !

    Voici les conclusions maisonneuviennes :

  1. Ce rapport ne trouve aucune preuve montrant que les conflits impactent les décisions de vote des comités d’experts
  2. Les décisions des comités d’experts avec des membres ayant des conflits – et les votes par leurs membres – pour recommander des médicaments sont plus cohérents avec les décisions finales de la FDA et les prévisions des marchés financiers que les décisions des comités et des membres sans conflits
  3. Limiter la participation des membres ayant des conflits peut diminuer la qualité des comités d’experts
  4. Et passez muscade. On remarquera au passage que le mot patient a disparu des radars.

    La corruption en médecine est une réalité.
    Ce qui est choquant n’est pas qu’elle existe (comme on dit : Elle existera toujours) c’est qu’on fasse semblant de croire qu’elle n’existe pas et, par conséquent, qu’on ne fasse rien pour la combattre.

    N’oublions pas que 70 % des médecins reçoivent encore la visite médicale et que 99 % d’entre eux pensent qu’elle ne les influence pas, c’est à dire que Merck and co., Inc, en envoyant ses délégués à l’information médicale (c’est le terme, ne rions pas), fait de la philanthropie pure et simple…

    Merci Jon.
    Le combat qu’il a mené contre Fox News, qui le mènera en France contre Le Généraliste, Le Quotidien du Médecin, Univadis (qui est une division de Merck and co., Inc), le JIM, et cetera ?

    Quand je vois que les mouvements protestataires médicaux utilisent les canaux pourris et sponsorisés sans se rendre compte….

    Merci Jon.

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    Publié dans corruption, CTV, HCSP, MAISONNEUVE FRANCOIS, MERCK AND CO, STEWARD JON, VACCINS, Vioxx | Commentaires fermés sur Jon Steward s’en va et la corruption en médecine est toujours niée.

    Un PSA venu de nulle part. Histoire de consultation 180.

    Monsieur A, 73 ans, est hypertendu et, accessoirement dyslipidémique. Il est traité par lisinopril 20 mg et pravastatine 20 mg depuis une vingtaine d’années (par le docteur du 16).
    Il est venu avec sa femme, Madame A, 71 ans, qui a déjà « fait » un infarctus et qui souffre de deux ou trois trucs dans le même métal (HTA, diabète de type 2, dyslipidémie).
    Un de leur fils est médecin hospitalier.
    Monsieur A en fin de consultation : « N’oubliez pas le bilan annuel. »
    J’avais oublié.
    J’écris donc « Evaluation d’une anomalie lipidique, créatininémie (poids = 83 kilos), glycémie à jeun ».
    Lui : « N’oubliez pas le PSA ».
    Moi : « A quoi cela peut-il bien servir ? »
    Madame A : « Nous savons que vous êtes contre mais nous aimerions savoir. »
    Moi : « Vous voulez que je recommence à vous dire pourquoi le dosage du PSA en général et en particulier chez un homme de votre âge dont l’espérance de vie, grosso modo (là, je m’avance) est d’environ une quinzaine d’années, ne présente pas un intérêt évident quand on analyse le rapport bénéfices / risques ? »
    Ils attendent que je refasse complètement le boulot.
    J’explique, je réexplique, et je m’ennuie comme quelqu’un qui répète presque toujours la même chose et qui finit par se demander si l’autoritarisme, le paternalisme, l’avis d’expert, l’autorité de la chose jugée, le mieux disant médical et tout ce que vous pouvez imaginer, ne seraient pas mieux que les valeurs et préférences des patients…
    Je refais donc le boulot (vous pouvez consulter sur ce blog le libellé Cancer de la prostate (28 occurrences) ou le libellé PSA (10 occurrences).
    J’ai convaincu Monsieur qui reformule qu’il n’a pas envie des complications, du suivi, de l’attente des résultats, dans le désordre.
    Un PSA prescrit par un collègue était à 1,25 (pour une normalité inférieure à 4) il y a environ deux ans.
    Mais Madame A : »Je préfèrerais que vous le prescriviez et nous ne tiendrons pas compte du résultat ».

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    Les palmarès Prescrire 2014.

    Jésus chasse les marchands du Temple. Leandro Bassano. 1578

    Je suis allé ce matin aux palmarès Prescrire (LA).

    Grande nouvelle : une pilule d’Or a été remise.

    Cela faisait depuis 2007 que cela n’était pas arrivé (acide carglumique – CARBAGLU) : vous connaissez ?
    Quand je regarde les noms des pilules d’or depuis 1981, je me demande si je n’ai pas rêvé.
    Cette année, elle a donc été remise à ORPHACOL – acide cholique : L’acide cholique (Orphacol°) apporte un progrès majeur chez les enfants atteints de rares déficits héréditaires de la synthèse d’acides biliaires primaires, maladie le plus souvent mortelle« .
    Merveilleux.
    Nous apprenons qu’il s’agit d’un progrès majeur avec augmentation de l’espérance de vie.
    Cela concerne 20 patients en France.
    Fermons le ban.
    Mais avant cela nous avons assisté à 3 présentations dans le cadre d’une Conférence-débat intitulée : « Le prix des médicaments : quelle logique ? »
    Grosso modo, cela m’a rendu perplexe.
    Puis effaré de voir que La Revue Prescrire « cautionne » de telles interventions : la modératrice n’a rien modéré du tout et n’a cessé de dire : « Comme c’est merveilleux… Comme vous nous avez appris des choses… Comme c’était bien… » On pourrait espérer mieux d’une revue critique. Mais on a appris deux ou trois trucs. Pas plus. Mais sur le fond, que d’inexactitudes, que de manque de profondeur, de recul, de réflexion.
    Je commence par le morceau de choix qui est la première intervention.
    Hépatite C : Médicaments hors de prix = restrictions d’accès aux soins et discriminations.
    Par Marianne L’hénaff, représentante des collectifs interassociatifs Traitements et Recherche (TRT-5) et du Collectif Hépatites Virales (CHV).
    Elle commence son intervention en disant de façon amusante « Je n’ai pas de conflits d’intérêts avec les laboratoires, je n’ai que des conflits avec eux ».
    Ce n’est pas tout à fait vrai.
    Pour Traitements et Recherche (TRT-5) il suffit de cliquer ICI pour connaître les sponsors big pharmiens. Et, je pense à Bruno Lina, il y a une maxime qui pourrait faire baver tous les corrompus de la terre : La diversité de sources de financement du TRT-5 contribue a l’équilibre budgétaire du collectif ; elle est aussi et surtout une garantie fondamentale de notre indépendance..
    Pour Collectif Hépatites Virales (CHV) on clique LA pour connaître les sponsors.

    Ce problème étant réglé (1), passons à la suite. Quand le texte complet sera disponible en ligne (par l’intermédiaire de La revue Prescrire) je mettrai le lien LA.
    Commentaire personnel : il est évident que le prix du Sovaldi est « scandaleux » mais il n’est qu’un exemple parmi des centaines d’autres concernant des produits de cancérologie, de rhumatologie et de pneumologie (et d’ophtalmologie par exemple). Nous reviendons sur ces sujets avec la deuxième intervention mais voici ce que j’ai ressenti à propos de celle de Madame L’hénaff.
    Cette dame joue sur plusieurs registres : la colère, le scandale, la morale, le compassionnel, l’anti capitalisme, et… la santé publique.
    Je suis arrivé à la réunion sans en connaître le sujet mais j’avais une certaine culture personnelle et j’avais lu un article fondamental sur le sujet, celui de JF Bergmann paru dans le journal Libération : LA. C’est moi qui grasseye.
    TRIBUNE

    La Sécurité sociale doit-elle dépenser des milliards d’euros pour un nouveau traitement de l’hépatite C qui guérit 90% des malades ? Le prix exorbitant que tente d’obtenir en Europe le laboratoire Gilead pour le Sovaldi (vendu 62 000 euros par malade aux Etats-Unis !) commence à choquer l’opinion et les politiques, comme le montre la lettre envoyée le 3 juillet au laboratoire par quatre députés. Mais ce débat légitime en masque un second : il faut remettre en question l’intérêt des nouveaux traitements. Une tâche difficile, tant la désinformation et la dramatisation ont été bien orchestrées.
    Quand on parle de l’hépatite C, on entend que c’est un virus qui provoque cirrhoses et cancers et qui fait 3 000 morts par an en France. C’est vrai, mais ce n’est pas tout. L’hépatite C est une maladie le plus souvent peu grave, qui dégrade les cellules du foie de façon très lente et prévisible. C’est une maladie transmissible par voie sanguine mais pas par voie sexuelle (hormis certaines pratiques extrêmes) ni par contact direct. Surtout, c’est une maladie en voie d’extinction. En France, le pic de contamination date des années 80, par voies transfusionnelle ou hospitalière. Depuis, l’incidence de la maladie ne cesse de baisser, avec seulement quelques milliers de nouveaux cas par an. Même sans les nouveaux traitements, l’hépatite C aura quasiment disparu dans une trentaine d’années.
    Les industriels en sont parfaitement conscients. Ils ont investi des milliards pour développer une soixantaine de molécules très efficaces tout en sachant que le marché va disparaître. D’où la pression du lobby pour prescrire le plus vite possible, au plus de patients possibles, des médicaments les plus chers possibles.
    Les laboratoires ont évalué ces médicaments chez les patients atteints des formes bénignes, sans inclusion (ou de façon marginale) des cas les plus graves. Du coup, on ne connaît qu’imparfaitement leur efficacité chez les malades qui en ont vraiment besoin – et qui sont aussi les plus résistants aux traitements. L’Agence européenne du médicament a approuvé ces nouveaux médicaments dans une indication d’une largesse coupable, permettant le traitement des malades dont le foie est peu atteint (fibroses F1 et F2), alors que tout médecin responsable sait qu’il n’y a pas lieu de traiter un virus non contagieux lorsqu’il n’est pas dangereux.
    La France participe à ce climat artificiel d’urgence sanitaire. L’Agence nationale de sécurité du médicament a octroyé des autorisations temporaires d’utilisation à tous ces médicaments avec des prix non négociés – jusqu’à 100 000 euros par patient ! La Haute Autorité de santé, d’ordinaire rigoureuse et attentiste, n’a pas eu de scrupules à considérer comme une amélioration thérapeutique importante des associations de plusieurs médicaments qui n’ont jamais été testées dans aucun essai clinique ! Les sociétés savantes d’hépatologie ont établi des recommandations d’associations de nouveaux antiviraux qui n’ont jamais été évaluées, en se basant sur des extrapolations logiques mais hasardeuses.
    Enfin, un récent rapport ministériel n’hésite pas à considérer comme prioritaire le traitement des hépatites C à fibrose modérée (F2) sans tenir compte d’un facteur majeur qui est l’âge. Or, on sait que les patients âgés de 65 ans qui ne sont «que» F2 après trente-cinq ans d’infection ne seront probablement jamais malades (F4) ! Vouloir traiter tous les porteurs du virus tient du fantasme de «Zorro sauvant la planète», alors que l’immense majorité des porteurs n’est ni malade ni contagieuse.
    Que penser d’une telle conjonction de décisions maximalistes et alarmistes, de cette mystification organisée ? L’intérêt des industriels est facile à comprendre. Les hépatologues ont, comme d’autres avant eux, été charmés par les sirènes de l’industrie. Les infectiologues, tout juste sortis victorieux de l’exemplaire combat contre le VIH, rêvent d’un nouveau succès planétaire… Les pouvoirs publics et les agences de santé, aveuglés par le consensus des experts et paniqués par les médias et les puissantes associations de malades, ne veulent pas être accusés d’avoir privé les patients d’une chance de guérir.
    Comme disait Kafka, «lorsque l’on se bat contre le monde entier, en général, c’est le monde qui gagne»Donc crier au scandale, c’est sûrement être inaudible… Il faut bien dire que ces médicaments sont très efficaces, qu’un vrai problème de santé publique demeure en France chez les usagers de drogues et une partie de la communauté homosexuelle, et que la vraie endémie se situe à l’étranger, notamment en Egypte et en Europe de l’Est. Mais raison de plus pour ne pas utiliser inutilement les traitements au mauvais endroit.
    Réclamer près de 100 000 euros par patient alors que le prix raisonnable des nouvelles molécules devrait être de l’ordre de 10 000 euros, c’est un scandale. Mais le vrai scandale est scientifique : ne traitons que la petite minorité de malades qui en a réellement besoin. En traitant 10 000 vrais malades pour 10 000 euros chacun, on ferait aussi bien sur le plan sanitaire qu’en traitant 100 000 faux malades à 100 000 euros, tout en économisant 10 milliards d’euros ! Battons-nous donc contre le monde entier pour un bon usage, raisonné et raisonnable, des médicaments de l’hépatite C. Et si Kafka avait tort ?

    Nous sommes loin de toutes les navrantes approximations de Madame L.
    Son intervention n’était ni plus ni moins qu’une entreprise de disease mongering (voir LA) avec toutes ses tactiques : dramatisation, absence d’évaluation correcte, extension des indications à des stades anté cliniques, manipulation des résultats, groupe d’experts amis, passionnalisation, et cetera. Disease mongering en faveur de big pharma malgré le fait qu’elle et les associations demandent une baisse drastique des prix, l’accès aux pays pauvres et même une autorisation de licence d’office.
    Cela souligne le ménage qui devrait être fait dans les associations de patients qui souffrent de leur maladie infantile à savoir la corruption par big pharma.
    Ce qui ne signifie pas, bien au contraire, qu’il ne faille pas tenir compte des patients et de la scince dite profane. Mais nous en avons déjà parlé et nous y reviendrons un jour…

    Pourquoi les médicaments sont-ils si chers ? La dérive d’un modèle d’affaires.
    Par Marc-André Gagnon, professeur adjoint en politique publique (Ottawa – Canada).
    Son exposé (voir ICI quand il sera en ligne) est intéressant car il souligne les tendances de big pharma pour les années qui viennent. Il rappelle que les coûts de la recherche et du développement sont majorés de façon artificielle par big pharma et que parmi les techniques de gonflement existent à la fois des mensonges connus de tous (dont ceux qui décident des prix), des largesses dues à des fonds publics et des promesses non tenues. Je voudrais ajouter ceci : big pharma se plaint partout des contraintes qu’on lui a imposées d’un point de vue réglementaire et des coûts du développement mais il apparaît que les contraintes réglementaires comme les coûts excessifs lui ont permis de saturer le marché, c’est à dire de rendre le droit d’entrée impossible à assumer par la recherche publique et / ou par de petites firmes privées innovantes (dans ce dernier cas big pharma achète les firmes qui ont commencé le développement en étant certaines d’avoir un produit « rentable »).
    Notre intervenant souligne que big pharma est passé du règne des blockbusters (molécules disposant d’un marché potentiel considérable comme les statines, les anti hypertenseurs ou les antidépresseurs) à celui des nichebusters (produits de niches et/ou de maladies dites orphelines) qui autorisent des essais rapides, sur peu de patients, avec des participations publiques, des crédits d’impôts, dans des indications compassionnelles, avec des critères de jugement allégés et des commissions d’évaluation favorables a priori non tant pour des raisons scientifiques que politiques. Mais MA Gagnon souligne également que ce marché permet de saucissonner les indications (salami-slicing) et d’obtenir plusieurs indications orphelines avec une même molécule (il prend l’exemple du Glivec qui a obtenu 7 indications orphelines différentes, ce qui rend l’orphelinat bourré). Sans compter les utilisations hors AMM qui sont suggérées par les firmes, appliquées par les médecins et soutenues par les associations de patients. Petit commentaire personnel : cette politique des nichebusters est sous-tendue par le marketing de la médecine personnalisée, génétique, et cetera (qui a eu de très beaux succès en hématologie par exemple) qui fait croire au bon peuple qu’il sera possible de faire des médicaments patients centrés et que l’on améliorera le pronostic. c’est bien entendu le domaine d ela cancérologie où, je le rappelle, ce sont des données FDA, les 71 derniers produits d’oncologie agréés par l’Agence américaine ont apporté une survie supplémentaire en moyenne de 2,1 mois au prix de 10 000 dollars par mois et de nombreux effets indésirables graves (ICI).
    MA Gagnon nous a dit que big pharma suivait une logique de marché comme toutes les firmes et, après son exposé, nous en avons parlé ensemble, nous sommes convenus qu’il était nécessaire que els autorités de régulation fassent leur boulot, c’est à dire contrôlent et ne soient pas « influencées ».
    N’oublions pas non plus que big pharma a recentré son action mondiale sur les vaccins (peu ou non génériquables) où les marges brutes sont considérables, les molécules dites innovantes issues du génie génétique et, surtout, les maladies chroniques (avec l’introduction d’un nouveau concept très vendeur, la chronicisation des affections aiguës ou dont on « guérissait » auparavant (l’exemple de l’addictologie est confondant où l’on ne parle plus de guérir des addictions mais de contrôler les addicts).

    Sortir de l’impasse créée par la situation de monopole des firmes (brevets, droits exclusifs).
    Par Gaëlle Krikorian, sociologue spécialisée sur les questions relatives à la propriété industrielle, notamment dans le domaine pharmaceutique. Elle nous a dit aussi qu’elle était une sorte d’attachée parlementaire au parlement européen mais elle ne nous a pas dit qu’elle appartenait au groupe Europe Ecologie Les Verts (elle avait honte ?).
    Elle nous a essentiellement parlé des brevets (voir son texte LA quand il sera en ligne).
    Beaucoup d’idéalisme dans son intervention, grande croyance en la médecine, des phrases à l’emporte-pièce (« l’économie actuelle du médicament mène au rationnement »), une affirmation selon laquelle « le principe de l’accès à la santé était essentiellement moral » et, j’imagine, non scientifique… A propos de l’essai dont je parlais sur l’amélioration de 2,1 mois de l’espérance de vie grâce à des médicaments oncologiques, elle a dit ceci (ce qui montre son incompétence absolue en termes de santé publique) : « Il ne faut pas rattacher les 2,1 mois à des coûts mais à un bénéfice de santé publique ». Elle n’a manifestement jamais étudié un dossier clinique de médicaments ni apprécié la souffrance induite par les chimiothérapies. Sans intérêt.

    On le voit : il y a du boulot.

    Ce que je pourrais reprocher à La Revue Prescrire après que nous avons vu la remise des prix : je ne vois pas ce que viennent faire les industriels sur le podium de Prescrire. Comme le disait Georges Orwell : Je ne veux pas dîner avec un de mes ennemis politiques car je risquerais de voir qu’il est un humain comme un autre.

    Notes
    (1) A la fin de la réunion Madame L’hénaff m’aborde pour me reprocher mon intervention. Of the records (ce pourquoi je vous en parle) elle me dit que le fait d’être sponsorisé n’entame aucunement son indépendance, qu’elle ne reçoit aucun argent directement et que les médecins prescripteurs reçoivent de l’argent de tous les laboratoires et qu’ainsi ils sont également indépendants (c’est la théorie Bruno Lina dont je vous ai déjà entretenu LA). Je lui dis qu’il existe une littérature très importante sur les conflits d’intérêt et qu’il n’existe pas que des intérêts financiers, des intérêts intellectuels, par exemple le fait qu’elle soit invitée à faire une conférence pour La Revue Prescrire. Elle hausse les épaules.

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    Publié dans hepatite C, LA REVUE PRESCRIRE, PILULE D'OR, PRIX DES MEDICAMENTS | Commentaires fermés sur Les palmarès Prescrire 2014.

    Je ne suis parfois pas Charlie et Je suis parfois Charlie.

    Je ne suis pas allé marcher l’autre dimanche.

    Non parce que je suis insensible à l’assassinat de 17 humains par des khons psychopathes.
    Non parce que des hommes d’Etat dont je ne partage pas les idées ont manifesté.
    Non parce que des citoyens dont je ne partage pas les idées ont manifesté.
    Mais, comme ça, par philosophie.
    Je me suis toujours méfié des mouvements de foule et de mon attitude dans les mouvements de foule (cf. infra mai 68). J’ai toujours eu peur de l’uniformité des rassemblements, des gens qui « communient ». L’épisode black, blanc, beur (où je ne suis pas allé) m’a immunisé. Mais il y en eut d’autres avant. Les Comités Vietnam, Pierre Overnay, les Premier Mai de l’Ultra Gauche, Malik Oussekine, et compagnie.
    Mais je n’ai rien à dire contre ceux qui ont défilé et avec lesquels, demain matin, je serai toujours aussi peu d’accord et autant d’accord. Si ça les a ressourcés, si ça les a rendus plus forts, si ça les a rendus plus solidaires, s’ils ont eu le sentiment d’avoir participé à un mouvement historique (« J’y étais »)… Tant mieux.
    Et je n’ai pas regardé ni ne regarderai pas les images sur BFM (on me dit dans l’oreillette que les gens qui y sont allés ont regardé les images sur BFM).

    J’ai mal à mon athéisme.

    Je suis parfois Charlie ou Je suis ou j’ai été Charlie.
    Je fais partie de la génération qui avait 16 ans en mai 68.
    Je fais partie de la génération qui a crié « CRS SS ». J’en ai honte.

    A l’époque il y avait L’enragé, le prédécesseur de Hara-Kiri puis de Charlie qui montrait De Gaulle avec des béquilles SS (le dessinateur était Willem). C’était ma période mystico-lyrique. J’ai honte encore.

    Hara-Kiri a été interdit pour une « Une » bien banale.

    J’avais ri à l’époque et je n’en ai toujours pas honte.
    Et Charlie a été créé.
    Et je me rappelle, entre Hara-Kiri et Charlie, que Reiser me faisait vraiment très rire.

    Donc, j’ai été, je suis, je pourrais être parfois Charlie.
    Parce que, dans le privé, je suis capable de parler comme les dessinateurs de Charlie dessinent. Mais cela dépend avec qui. Et pas en public.

    A un moment j’ai cessé de rire avec Charlie et j’ai cessé d’avoir envie de l’acheter. Mais j’ai des explications : j’ai vieilli, j’ai compris que cela ne servait à rien, je me suis sans doute aigri, je me suis senti visé, je ne sais quoi encore. N’oublions pas non plus que la diffusion de Charlie était tombée à 48 000 exemplaires avant les assassinats. il n’y avait pas que moi qui avais cessé de rire ou du moins d’avoir envie de rire.

    Je suis quand même Charlie car il m’arrive encore (cf. twitter @docdu16) de faire des vannes de potache mais aussi entre amis, entre copains, entre connaissances, entre collègues, et ces vannes de potache sont en général condamnées vigoureusement par les gens qui ont défilé cet après-midi, parce qu’elles sont légèrement sexistes, légèrement homophobes, légèrement racistes (je raconte des histoires juives aux juifs, des histoires blacks aux blacks, des histoires rebeu aux rebeu mais raconter des histoires juives à des rebeu, est-ce bien raisonnable ?) et que ce n’est pas sociétalement correct. Ainsi ne peut-on pas se moquer d’une blonde sans se faire traiter de sexiste et / ou d’anti genriste  et peut-on dire que Mahomet c’est de la merdre au nom de la liberté d’expression… Comprenne qui pourra.

    Mais Je ne suis pas toujours Charlie.

    D’abord, et sans faire de démagogie, les morts de Charlie sont une partie du massacre. Il n’y avait pas que des dessinateurs, il y avait d’autres victimes. Détail sans doute mais les flics, ils n’avaient rien dessiné, ni les consommateurs casher, ni l’employé de maintenance de Charlie… Mais n’allons pas faire de la concurrence victimaire.

    Et je ne dis pas non plus, comme certains, qu’ils l’ont bien mérité (mais ne croyez pas qu’il n’y ait que des anencéphales qui le disent, il y a aussi des cortiqués, mais ils se planquent, ils se cachent). Enfin, ils ne se cachent pas tant que cela. Vous pouvez voir ici de quel bois ils se chauffent (LA), ces khonnards finis.

    Et les trois assassins ne sont pas des crétins, des abrutis, des khons, ce sont simplement des assassins, car j’en connais des crétins, des abrutis, des khons qui ne feront jamais cela. Ce sont des psychopathes et ils ont un cerveau, ce sont des êtres humains, et ce n’est pas seulement une affaire de bonne éducation car il y a des assassins qui sont allés à Harvard, à Cambridge ou à la Sorbonne et qui trouvent que tuer des gens c’est très bien. Mais c’est aussi affaire d’éducation. Cela va sans dire. Mais ce n’est pas suffisant.

    Non, Je ne suis pas toujours Charlie car, bien qu’athée, libre-penseur, peut-être agnostique à la fin de ma vie, on ne sait jamais (le fameux pari), tout ce que vous voulez, et bien que je pense que les Vedas, les sutra Mâhâyâna, la Torah, la Bible, le Coran (pardon pour les oublis) sont à la fois de magnifiques objets d’études et des contes de fées merveilleux (imagine-t-on la Une de Charlie avec comme accroche « Les contes d’Andersen, c’est de la merdre. » ?) et rien de plus, je ne me sens pas supérieur en étant athée, et les expériences d’athéisme militant d’Etat ont été des catastrophes meurtrières absolues (sans parler de leurs textes sacrés qui ont fait l’objet de commentaires innombrables, ce qui, donc, ne veut rien dire sur le plan culturel). J’ajoute que si je me marre en privé des dessins anti cléricaux et autres, je pense que dans la sphère publique il n’est pas besoin de choquer pour choquer, d’agresser pour agresser, de déconstruire pour déconstruire. Ce qui ne veut pas dire interdire.

    Je ne suis pas toujours Charlie bien que je sois contre les religions par principe (et ce qu’elles représentent) mais, en bon lecteur de l’anthropologie, je ne peux nier le fait religieux qui a existé et existe (et existera ?) dans toutes les parties du monde. La croyance touche toutes les cultures, tous les pays et le mysticisme ne se résume pas au fait religieux. Et la culture liée à la religion est un pan majeur et incontournable de l’histoire de l’humanité. Malraux disait : « Que serait l’histoire de la peinture sans la Nativité ? ». Eh bien, on peut être athée et contempler et apprécier des Vierges à l’Enfant ou être un amateur de la peinture primitive.

    Non. Je ne suis pas toujours Charlie car dire à un catholique que le pape est un enculé ou à un musulman que le prophète est un pédophile, qu’est-ce que cela m’apporte et qu’est-ce que cela nous apporte ? Vous le dites en privé à vos amis et / ou relations musulmans ou catholiques ? Vous pourriez certes leur dire car ils savent, cela va sans dire, que vous n’êtes ni raciste ni religionophobe, mais les autres, ceux qui ne comprennent pas le second ou le troisième degré, ceux qui ne vous connaissent pas, vous allez leur délivrer des vannes racistes et blasphématoires et vous pensez qu’ils vont vous sourire et vous dire « Je suis Charlie. » ?

    « T’es khon » me disent les grands esprits, tu confonds blasphème et racisme. Je ne confonds pas mais dans le cas de Mahomet, il est clair que les deux sont mélangés pour certains. Non ?

    N’oublions pas non plus que la France est une terre anti cléricale. Que l’on a depuis l’époque des Lumières (je pourrais développer le rejet des Lumières encore maintenant par des catholiques ou d’ores et déjà par des musulmans ou des juifs mais surtout par des intellectuels de « gauche » qui pensent en toute sincérité sans doute que la philosophie des Lumières est une idéologie coloniale et occidentale qui ne serait pas universelle… je pourrais également parler de ceux qui se revendiquent des Lumières comme d’un ostensoir sans en tirer les conséquences sur Notre société) bouffé du curé. Après la loi de 1905, on expulse les religieuses et les religieux et on fait l’inventaire (des tabernacles notamment) dans les églises et ce n’est pas doux, on voit des religieuses dans la rue sorties de leurs couvents….

    Expulsion du Grand séminaire de Quimper en 1906

    Apprenons l’histoire à nos concitoyens, racontons leur la vie d’Emile Combes (dont je ne suis pas un thuriféraire) et disons leur que les religionophobes se moquent de savoir qui est qui et quoi est quoi. Relisons à haute voix les textes anti cléricaux, ils tomberont de leurs chaises, les ignorants, et les moines soldats (je n’ai pas le temps ici de vous parler du mysticisme politique chez les militants d’extrême-gauche) vous traîneront devant les tribunaux de la bonne conscience. La violence physique qui a été exercée à l’époque à l’égard des catholiques était sans commune mesure avec celle, plus symbolique, exercée aujourd’hui en France à l’égard de certains musulmans. Mais nous ne nions pas non plus l’impact sérieux de la violence symbolique, surtout quand elle est ignorée de part et d’autre, de droite, du centre comme de gauche.

    Semaine sainte à Madrid

    Dirions-nous aujourd’hui, pour lutter contre une hypothétique christianophobie, que l’on ne peut rattacher les croisades au christianisme, pas plus que les guerres de religion, pas plus que l’Inquisition au catholicisme au nom d’une idée que nous nous ferions, tels des Saint Jean Bouche d’Or, de ce qu’est vraiment le christianisme ? Eût-il fallu interdire la série Borgia parce qu’elle montre un pape licencieux, voire plus ? Sommes-nous donc obligés de dire que la charia ce n’est pas l’islam, que Boko Haram ce n’est pas l’islam ? C’est aussi l’islam.
    Ne rien dire permet à certains, je ne parle pas des faurissonniens, des nazillons et des détailleux de l’histoire, je parle des stalinillons qui, négationnistes des crimes du communisme en Europe et ailleurs, ne veulent pas parler, sinon en l’exusant, du passé meurtrier de leurs « coreligionnaires ».

    Nous sommes à la croisée des chemins. La société française s’est sécularisée à toute vitesse comme en atteste la diminution continue de la fréquentation des églises et autres lieux de culte par rapport aux Français qui se revendiquent catholiques, protestants, juifs ou je ne sais quoi, et, par un mouvement inverse, elle est traversée par un renouveau du sentiment religieux issu d’une autre religion plus … exotique et, qui plus est, pratiquée par des immigrés ou Français issus de. Rappelons que le taux des Français qui se revendiquent catholiques est passé de 81 à 64 % entre 1952 et 2010 et que la fréquentation de la messe chez les catholiques est passée dans le même temps de 27 % à 4,5 %.

    Et les anciens laïcards, ceux dont les ancêtres idéologiques bouffaient du curé, agitaient des drapeaux rouges devant les églises, crachaient sur les processions, certains d’entre eux, deviennent islamophiles pour des raisons sociales (les travailleurs exploités musulmans et / ou issus de musulmans), des raisons politiques (le conflit israélo-palestinien) et des raisons anticoloniales  (les indigènes de la république) oubliant le « vieux » principe marxien de la religion opium du peuple venant en sus des exploitations précitées. Et surtout, en oubliant cet aspect majeur, souligné ICI par Ahmed Benchensi (Le ‘musulman modéré’, une version actualisée du ‘bon nègre’), que les Je suis Charlie et les Je ne suis pas Charlie assignent aux musulmans de France un choix entre islamisme et islam modéré et ne leur accordent ni le droit à l’indifférence à la religion, ni le droit à l’athéisme.

    Je ne suis pas toujours Charlie pour les mêmes raisons que je suis parfois Charlie.

    Donc, malgré le nombre imposant des citoyens républicains qui ont défilé, et, on l’a remarqué, en majorité des blancs, des « vieux » et des non issus des « quartiers », je ne me sens ni attardé, ni réactionnaire, ni extrémiste, et il me semble que je peux comprendre le sens de l’histoire, Je ne suis ni Charlie ni pas Charlie, je suis aussi un citoyen engagé.

    A ceux qui penseraient que ce billet n’est pas de la médecine générale, il est nécessaire que je dévoile un lien d’intérêt qui pourrait être un conflit d’intérêt, il est nécessaire que je dise qu’une large majorité de ma patientèle (je n’ai pas fait de comptes détaillés et c’est d’ailleurs interdit par la loi), est musulmane ou se revendique comme telle. Je ne parle pas hors sol, je ne parle pas depuis ma tour d’ivoire, je parle comme je parle avec des patients musulmans qui ne me parlent pas seulement pour certains de Charlie qui est allé trop loin, qui me parlent aussi pour certains du Mariage pour tous qui leur a paru aller trop loin, qui me parlent aussi des Juifs, qui leur paraissent être, malgré Merah et Coulibaly, des chouchous supposés de la République, mais surtout pour certains qui me parlent comme des partisans avérés de la théorie du complot (les services secrets français, le mossad, et cetera) et du fait, pour d’autres, que le numéro d’après de Charlie était une insulte. Mais c’est une autre affaire.

    Nous reviendrons à la médecine générale pure et dure dans de prochains billets.

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    Publié dans CHARLIE | Commentaires fermés sur Je ne suis parfois pas Charlie et Je suis parfois Charlie.

    Un début de matinée de merdre.

    Y a des jours comme cela…
    Le contenu de la médecine générale.

    J’ai lu récemment un billet d’ASK qui donne du contenu à la consultation de médecine générale et qui informe de façon pertinente sur les problèmes que rencontre un médecin généraliste dans l’exercice de son métier. Et dans le cas d’ASK on voit clairement que la CPAM n’est pas en jeu, que les complémentaires sont aux abonnées absentes, qu’il s’agit d’un problème sociétal où la CPAM, outil aveugle, est présente accessoirement. Je vous laisse le lire : ICI.
    Comme je suis un casse-pied, j’aurais pu faire quelques commentaires qui ne sont pas les mêmes que ceux d’ASK, ce qui montre que dans un cas aussi simple que celui-là, la vaccination d’un nourrisson de 4 mois en bonne santé, il y a de quoi écrire un traité de médecine et un traité de sociologie par la même occasion.

    Voici un banal relevé des banales questions posées dans le brillant billet de ASK.

    1. Les vaccinations recommandées du quatrième mois : ASK ne nous dit pas desquelles il parle, ce qui nous entraînerait dans un débat sans fin et, pour moi, perdu d’avance, sur l’intérêt de vacciner contre l’hépatite B, puisque presque tout le monde pense le contraire de moi (ne pas vacciner).
    2. Les antibiotiques : où l’on se rend compte que leur prescription / non prescription se situe très au delà de leur intérêt scientifique (oh, le gros mot) qui est établi pour l’essentiel dans le cas de leur usage lors d’une rhino-pharyngite. On se rend compte que les croyances sont non seulement grand public mais qu’elles sont aussi professionnelles (et, pour remonter à l’historique des antibiotiques, il s’agit d’un effet collatéral de la toute puissance de la médecine et d’un complexe jeu d’allers-retours entre le prescripteur et le prescrit) et que le médecin qui prescrit des antibiotiques au cas où en laissant au patient le choix de les utiliser ou non ne se rend pas compte, alors qu’il pensait faire le malin et donner de l’autonomie aux parents du nourrisson, qu’il se résigne à ne plus avoir aucun rôle médical. 
    3. La vaccination contre la gastro-entérite : ASK aborde le sujet du pouvoir de la publicité grand public et du rôle des médias manipulés dans la progression du cash flow de big pharma avec l’agrément tacite et parfois volontaire de l’appareil d’Etat. Tout comme l’ombre tutélaire de Coca Cola et de McDo comme éléphants dans la pièce quand nous parlons nutrition et régimes avec nos patients.
    4. Les croyances des médecins (ici d’un médecin du travail) qui donnent leur avis sur tout et surtout dans un domaine qu’ils connaissent à peine. Ce qui pose la question, à mon avis crucial, et paradoxal en ce cas, de l’avis d’expert que l’on peut critiquer en sa spécialité et hors de sa spécialité et celui du médecin généraliste qui, en théorie, devrait tout savoir sur tout puisqu’il lui est possible de recevoir n’importe quel malade, et qui, contraint et forcé par la charge de travail et par sa tendance naturelle à croire ses « maîtres », par lassitude intellectuelle également et faiblesse physique, finit par « suivre » des recommandations, fussent-elles consensuelles, et biaisées.
    5. La vaccination chez le pharmacien, au delà des polémiques sur les rôles respectifs des professions pharmaceutiques et médicales, indique clairement la limite existant entre l’acte intellectuel prescriptif / non prescriptif et l’acte technique lui-même. Pour provoquer (mais à peine quand on voit les chiffres américains des sur traitements) : les acte intellectuel de décider de dilater, stenter et / ou ponter des coronaires et technique de le bien réaliser ne devraient pas être confiés à la même personne.
    6. La plagiocéphalie, l’ostéopathe et le couchage sur le côté. Pour faire vite, ce chapitre pose les questions de l’enfant parfait (une tête bien faite), de la division du travail (taylorisation de la médecine), de la contradiction principale (le risque de mort subite) et de la contradiction secondaire (la forme de la tête), de la mode sociétale pour des médecines alternatives (médecine étant un bien grand mot) et du self parental (je décide pour mon enfant ce qu’il y a de mieux en ayant regardé Le magazine de la santé ou après avoir lu Doctissimo).
    7. Le savoir faire et le savoir ne pas faire, cette dernière attitude étant inquantifiable et donc vouée à l’échec normatif. Le rôle, selon moi (mais je n’ai fait que copier ce que j’ai lu ici ou là), du médecin généraliste étant surtout de résister à faire et de contenir les actes et prescriptions inutiles en gérant l’incertitude et en s’y résignant.

    Et voici quelques faits bruts sur ce début de matinée de merdre.

    8 heures 30.
    Monsieur A, 56 ans, me dit bonjour, me souhaite une bonne année et me tend un dossier de la MdPH, dossier qui a toujours tendance à déclencher chez moi une poussée d’urticaire (et bien que j’aie lu avec attention les bons propos du docteur Milie en son blog). Je le regarde ahuri car j’ai rempli le même dossier en octobre (c’est noté dans son dossier électronique). Il confirme mais, d’après lui (et on sait que les propos des patients…), ce serait « la fille de la MdPH » (il est incapable de remplir un dossier lui-même) qui aurait coché la mauvaise case et le dossier aurait été adresssé pour renouvellement de la carte de stationnement (dont, me précise-t-il, il se moque totalement). Je râle. Parce qu’en outre, Monsieur A est venu pour le « renouvellement » de son ordonnance, « Vite fait ». Je prends mon ton docte pendant que le malade se met à pleurer car il ne touche plus depuis novembre ses indemnités adulte handicapé et qu’heureusement que sa femme, qui est elle aussi handicapée, touche également une pension, car sinon, « ils n’auraient plus de sous » et je lui dis qu’aujourd’hui je vais recopier ce putain de dossier (que j’avais fait photocopier et que je dois aller rechercher dans le dossier papier), c’est moi qui parle, et qu’il prendra un rendez-vous pour le prétendu renouvellement d’ordonnance…

    8 heures 46
    Madame B vient avec son petit-fils C.
    Parce qu’il tousse.
    Elle a rendez-vous pour elle.
    « Vous pouvez nous prendre tous les deux ?
    – Non. Il faut choisir.
    – Examinez-le. »

    Le gamin (de 9 ans) que je vois épisodiquement car il est rarement malade n’a pas grand chose. Je l’examine calmement et je manifeste mon énervement à l’égard de la maman que j’avais déjà prévenue.
    Mais la grand-mère me tend un papier où il est écrit, de la main de la mère, « SVP, dépakine pour l’enfant (et pour son frère plus âgé et également épileptique), un certificat pour l’école et bla bla bla. »
    La mère, je la connais depuis qu’elle est gamine. Je l’ai engueulée l’autre jour car elle voulait un rendez-vous tout de suite (il n’y avait pas de place ce jour là) et qu’il fallait la dépakine pour ses enfants qui n’en auraient plus le lendemain. « Le pharmacien peut te dépanner – Oui mais non il va donner un générique… » Je lui ai quand même fait une ordonnance entre deux.
    Il est 8 heures 58.
    La grand-mère me dit : « A moi. »
    Je dis non.
    « J’irai voir ailleurs. – Ok. »
    Elle passe devant la salle d’attente où attendent les deux rendez-vous suivants. « Ah, ben, vous n’avez que deux personnes… »
    9 heures 1
    Monsieur et Madame D (qui ont pris deux rendez-vous).
    Monsieur D, 72 ans, a été opéré « du cœur » et j’ai des difficultés d’équilibration avec previscan. Je fais une incise : Pourquoi les cardiologues français ne prescrivent-ils pas de la coumadine ? Pourquoi ? Cela ne peut être un intérêt financier avec une boîte de 30 comprimés qui coûte 3,85 euro ! Mystère de chez mystère.
    Monsieur A a été opéré dans une clinique privée et tout s’est bien passé. 
    Il y a juste un truc qui me titille chez cet homme de 69 ans : il me demande une ordonnance pour doser les PSA. On lui a dit, à la clinique, et après qu’il a eu des difficultés à pisser après la levée de sonde, qu’il fallait doser le PSA pour savoir.
    Je m’emmerde donc à expliquer l’inexplicable. Est-ce la faute de la CPAM, des Mutuelles, des ARS ou de la khonnerie des cardiologues qui font de l’urologie ou des urologues ? 
    Je ne prescris pas de PSA.

    9 heures 15
    Madame D, 71 ans, vient pour un « renouvellement ». Quelques douleurs ici ou là (arthrose) et un peu de paracetamol et de tramadol.
    Son problème, c’est quand même sa cheville droite.
    Elle est allée voir un médecin généraliste mésothérapeute (après que je lui ai dit qu’il était urgent d’attendre et que la kinésithérapie comme on lui avait pratiqué était de la daube et après qu’elle n’eut pas suivi mes « conseils » d’auto kinésithérapie de renforcement de l’articulation) qui lui a fait 9 séances et qui, désormais, lui demande de faire une IRM.
    Je garde mon calme. Finalement : je n’en ai rien à cirer. Qu’elle se débrouille. Elle a vu un mésothérapeute à 35 euro la séance, OK. j’en ai assez de lutter contre ces khonneries. Il est possible que le remboursement par les complémentaires favorise le passage chez le mésothérapeute…  On est quand même dans un cas de hors parcours de soins. Aurais-je dû dire à la patiente (que je connais depuis des lustres) : « Allez vous faire voir ailleurs ? » Je ne l’ai pas fait.
    Au revoir Madame, au revoir Monsieur.

    9 heures 32
    Madame E, 68 ans, viens de se faire déboucher les carotides gauches dans une clinique privée, centre d’excellence du département, au décours d’un AVC. tout s’est bien passé. J’ai reçu en temps et en heures le compte rendu, le chirurgien m’a même appelé au décours de l’intervention. Elle vient pour que je « renouvelle » l’ordonnace d’un mois qu’elle a eue à la sortie (« montrer au médecin traitant » est  manuscrit sur l’ordonnance tapuscrite).
    Voici le traitement : pradaxa, exforge, crestor.
    Donc, voilà, je suis en face d’une ordonnance qui ne me convient pas. Elle vient d’être, brillamment, opérée par un chirurgien en qui j’ai confiance et la prescription de sortie est WTF.
    Que dois-je faire ?
    J’ai renoncé pour de multiples raisons et je sais que je ne suis pas à approuver.
    Mais je vais appeler le chirurgien. Promis.

    Ras le bol.

    Heureusement que j’ai pu noyer mon découragement dans une abondance malsaine de travail (36 C et 1 V). J’ai quitté le cabinet à 19 heures 30 sans avoir sauvé (mon associée était encore là).

    La partie est perdue, mes amis.

    Aux dernières nouvelles la grand-mère qui devait aller voir ailleurs a pris rendez-vous pour la fin de la semaine. Je serai cool.

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    Publié dans CONTENU DE CONSULTATION, CPAM, MEDECINE GENERALE, MUTUELLES | Commentaires fermés sur Un début de matinée de merdre.

    Bonne année 2015

    L’année 2015 sera un tournant pour les médecins généralistes. Si la courbe des nouvelles installations ne s’améliore pas il semble clair que la partie sera finie.

    Je voudrais fournir quelques données (que vous connaissez déjà) et explorer quelques pistes (que nous avons déjà évoquées) qui expliquent le déclin actuel –mais qui pourrait devenir inéluctable– de la médecine générale telle qu’elle est pratiquée et de la médecine plus généralement.

    Je parle ici des sociétés hyper « développées ».

    La médicalisation de la vie est sur le point d’être achevée.
    Il n’existe plus un espace de notre vie (et de notre mort, et de notre conception) qui ne soit abordé sous l’angle de la médecine. La société, après avoir exigé d’être « soignée », exige désormais d’être en « bonne santé » selon la sotte définition de l’OMS (La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité) datant de 1946 et elle ajoute : peu en importent les moyens et peu en importe le coût. Il est amusant de lire cette définition de l’OMS à la fois comme une déclaration de « gauche » dans le sens du droit à la santé pour tous (la santé n’a pas de prix) et comme une déclaration néo libérale qui conduit aujourd’hui à l’utilisation du corps humain, et notamment celui des femmes, et au développement du Quantified Self grâce aux applis de santé.

    Le « triomphe » de la médecine ou l’aveuglement des médecins.
    Les médecins pensent sincèrement avoir permis l’amélioration constante de l’espérance de vie, et maintenant de l’espérance de vie en bonne santé, mais un certain nombre d’éléments indiquent que ce sont plus les progrès de l’hygiène et des conduites individuelles qui ont permis la fantastique courbe que voici (source INED). Il est normal que la société les croit et leur demande encore plus.

    La négation du rôle de l’hygiène et des conditions de vie comme le triomphe du marché des soins payants. 
    Mais si le rôle de l’hygiène est évident dans le cas de la rougeole :

    Il est moins évident dans le cas de la diphtérie.

    Ces courbes sont tirées du livre de Thomas McKeown : The Role of Medicine: Dream, Mirage or Nemesis ? (1979) que j’ai reprises sur le blog de Doctor Skeptic (LA).

    L’arrogance de la médecine comme moyen de ne plus parler des inégalités sociales.
    Puisque la médecine peut « tout », pourquoi parler des conditions de vie, pourquoi parler de pénibilité du travail, pourquoi prévenir les risques évitables, pourquoi prévebir les addictions, et cetera ? L’accessibilité aux soins est un plafond de verre : seuls les riches éduqués sont placés au dessus.

    Espérance de vie à 35 ans selon le sexe et la catégorie socio-professionnelle.
    Une femme cadre a une espérnce de vie de 51,7 ans à 35 ans.

    Les médecins désormais sommés de se mettre à la disposition de la société.
    Après avoir été les vedettes de l’amélioration constante de l’espérance de vie et, désormais, de l’espérance de vie en bonne santé, les médecins sont devenus pour la plupart les victimes consentantes de cette obligation sociétale. La société impose moralement aux médecins de s’impliquer dans des domaines de la vie devenus médicalisés : rappelons ici que l’IVG par aspiration n’a pas été « inventée » par un médecin, que la procréation médicalement assistée peut ne pas être médicale, que les peines de coeur sont désormais psychiatrisées à l’instar des « maladies » psychiatriques décrites de façon exhaustive dans le DSM, et que la mort (fin de vie et euthanasie) devient un impératif où les médecins doivent s’impliquer. (on apprend aujourd’hui que la Belgique autorise l’euthanasie d’un détenu qui s’estime incurable : on va sommer un médecin de pousser la seringue. Voir LA)

    Sainsbury’s GP surgery programme in supermarket

    L’ère de la consommation médicale.
    Nous sommes définivement entrés dans l’ère consumériste, c’est à dire que les médecins (pas tous) qui refusaient l’EBM car ils n’acceptaient pas les valeurs et préférences des patients sont confrontés maintenant à des demandeurs de soins qui, informés par le café du commerce de l’internet (et ce n’est pas péjoratif), veulent tel médicament, exigent tel examen complémentaire, imposent tel spécialiste d’organe ou telle clinique ou tel hôpital. Ce consumérisme est fondé sur la traduction française du self néolibéral rawlsien états-unien, à savoir « Je fais ce que je veux et vous m’emmerdez ». Et il faudra être un médecin compliant pour survivre, un médecin dépensier, un médecin béni-oui-oui, un médecin qui rapporte (car l’autre volet de la consommation, c’est celui qui est en face du consommateur, le pourvoyeur de soins, car le médecin qui travaille en clinique, pour survivre, pour payer ses redevances, il doit bosser et fermer sa gueule, sur diagnostiquer et sur traiter, pas tous, bien entendu) et dans ce système consumériste le médecin sera (est déjà) pieds et poing liés à l’adminitration fiscale, à big pharma et à big matériel.

    L’Evidence Based Medicine mise au service de big pharma.
    L’évidence de l’intérêt de l’Evidence Based Medicine n’a pas été comprise car ce qui gênait les médecins était que l’on pût d’une part leur imposer des données scientifiques qui ne correspondaient pas à leurs pratiques intuitives et d’autre part leur imposer l’irruption du patient pensant et réfléchissant dans leur cabinet de consultation. Cette incompréhension a permis à big pharma d’identifier l’Evidence Based Medicine aux seules études contrôlées, études réalisées par big pharma, études permettant par l’élévation constante de leurs coûts de mettre hors jeu les essais publics ou faits directement par les autorités académiques, de corrompre les investigateurs et de demander des prix de remboursement des médicaments de plus en plus élevés.

    Le paradigme de l’oncologie.
    L’oncologie est devenue le premier lever de croisssance (avec la vaccinologie) de big pharma. Au delà des succès réels de la spécialité dans certains domaines (hématologie, cancer du testicule, cancer de l’ovaire, et cetera) l’oncologie, se fondant sur la vulgate de l’Eglise de Dépistologie, sur les bons sentiments (tout faire pour sauver une vie) et sur la crédulité de la société et des médecins a réussi l’exploit incroyable de protocoliser le cancer (l’objectif étant, selon un tsar de la cancérologie, d’inclure tous le spatients dans des essais), de privatiser la recherche, d’obtenir des prix délirants pour 71 produits ( parfois dangereux) permettant d’allonger l’espérance de vie de 2,1 mois (ICI) au prix de 10 000 dollars par traitement.

    Le lobby santeo-industriel.
    Nous en avons tant parlé de la corruption de l’Etat, de l’Université, des centres de recherche et du fait que les conférences de consensus sont totalement infiltrées par les intérêts de big pharma, de big matériel et de l’industrie agro-alimentaire.

    Est-il possible de faire une autre médecine ?
    Je m’arrête là.
    Malgré tous nos défauts, il me paraît que ce sont les médecins généralistes aidés de leurs correspondants favoris qui sauveront le système et pourront lutter contre les pratiques délirantes que sont la dépistologie sauvage, la prescription indue d’examens complémentaires inutiles, de médicaments « nouveaux », chers, mal évalués et parfois dangereux et sont les seuls, de par leur « ignorance » et de son acceptation, de gérer l’incertitude, les symptômes qui ne font pas maladie, les maladies construites comme les patients qui consultent car ils font grève de la société, grève de leur milieu professionnel, grève de leur couple, grève de leurs enfants, grève de leurs voisins, grève de leurs amis. Et qui ne sont pas « malades » pour un sou.
    Je vous ai jadis proposé la Sécession (LA). Possible ?

    Je suis fier d’être médecin généraliste (mais pas celui là).

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    Publié dans BONNE ANNEE, Hygiène, MEDECINE GENERALE, MEDICALISATION DE LA VIE | Commentaires fermés sur Bonne année 2015

    Tiers Payant Intégral Généralisé expliqué aux patients : l’UFML, trop c’est trop d’arrogance médicale !

    Je vous ai expliqué pourquoi j’étais contre le Tiers Payant Intégral Généralisé et que les raisons essentielles en étaient le surcroît de travail administratif et l’éventuelle baisse de revenus que cela pourrait entraîner (voir LA).

    Je viens, après diffusion par mon ophtalmologiste favori dont vous pouvez consulter le blog ICI, de voir une vidéo de l’UFMLASSO sur le Tiers Payant Généralisé Intégral intitulée (sic) « Le tiers payant généralisé expliqué aux patients…« 

    Les associations de patients, les porte-paroles des associations de patients, surtout celles qui sont inféodées à big pharma ou aux agences de communication ou aux applis santé, voire aux instances gouvernementales, m’accusent de ne pas les entendre et… me boycottent (ce qui me fait doucement marrer). Eh bien, elles devraient réagir, car, que l’on puisse encore intituler quelque chose « bla bla bla expliqué aux patients », cela me rend songeur. Je pense à cet éternelle arrogance médicale, ce paternalisme rampant, cette façon intemporelle de prendre les patients (et ici les citoyens) pour des khons, et notamment, là, sur un sujet économique, en ricanant aussi bruyamment que dans cette video à 7.19 (7 minutes et 19 secondes), car dire que des médecins, s’ils vont faire grève pendant huit jours en fermant leur cabinet et en n’assurant pas les urgences, c’est dans l’intérêt bien compris de leurs patients, cela me donne des fourmis dans les poings.

    Nul doute qu’à l’UFML on soutienne l’Education thérapeutique, l’entretien motivationnel et autres moyens modernes pour convaincre les patients de se mettre dans le droit chemin (on me murmure dans l’oreillette que certains médecins ont une vision saine de ces choses et ne les utilisent que dans l’intérêt du patient, dont acte, mais je pense que la majorité de ceux qui détournent ces techniques le font pour asseoir leur autorité et le suivi de leurs prescriptions justes et pleines de tact) mais cette technique du « La culture des olives en basse Provence expliquée aux patients » mériterait que leurs auteurs publiassent dans un journal avec comité de lecture…

    Je vous laisse donc voir cette video et écouter la voix doucereuse et mielleuse du récitant (François-Marie Pradeille).
    Un peu de commentaires après ces 7 minutes et 39 secondes de paternalisme gnan gnan ?

    J’ajoute que j’aurais tellement aimé, je ne sais pas si le verbe est le mieux choisi, pouvoir faire la grève, mais comme je vous l’ai dit, pas cette grève, 

    0.03 Bescherelle pour Md. Touraine
    0.20 « Etonnamment, les Français semblent séduits par cette idée (i.e. le Tiers Payant)… » Traduction par moi : « Les Français sont des khons ou des veaux » et ne comprennent rien à la problématique des médecins qui sauvent le monde et qui demandent plus de liberté (notamment tarifaire) pour mieux soigner.

    0.28 Le récitant annonce aux patients : « On vous prend pour des imbéciles » en vous disant que cela va être gratuit. Et le récitant de comparer la consultation médicale à un plein d’essence et / ou à une baguette de pain, et par la même occasion les médecins aux pompistes et / ou aux boulangers, ce qui montre la forte estime que l’UFML (ou son truchement) a d’elle-même et de la profession médicale alors que ses défenseurs théoriques devraient au contraire se valoriser et la valoriser, la profession. Nul doute que je vais avoir droit au commentaire suivant : pompiste et boulanger sont deux professions respectables. Ce à quoi je répondrai : combien de médecins conseillent-ils à leurs enfants d’être pompistes ou boulangers ?

    0.40 : Chapitre victimisation : « Le médecin a des bouches à nourrir ». C’est la complainte des malheureux docteurs… Car tout le monde sait en ce pays que les plus pauvres, ce sont les médecins, enfin, les plus pauvres des diplômés, parmi ceux qui ont fait Polytechnique ou HEC, ceux qui travaillent le plus, et que pour revaloriser notre métier la pitié sera certainement un moyen très efficace. Comme on dit : « Il vaut mieux faire envie que pitié. » Cette tendance à la victimisation est un des travers de la « modernité », il y a même une compétition victimaire. Il n’est pas de jour où les enseignants, les policiers, les médecins et… les employés de Orange (dont on a montré qu’ils ne se suicidaient pas plus que les autres) ne revendiquent le titre de profession des suicidés…
    0.56 Le schéma est faux et, surtout, n’annonce pas, avec la fin du paiement, la fin des franchises.

    1.22 Pas un mot des citoyens sans mutuelles (argument pourtant utilisé quelques secondes après).

    1.40 Le problème de l’obstacle financier. Le récitant s’appuie sur une étude de l’IGAS, organisme honni par l’UFML (il suffit de lire son site), qu’il utilise quand cela arrange les arguments de la dite UFML, qui prétend qu’en deçà de 50 euro l’acte médical il n’y a pas d’obstacle à l’accès aux soins… Dont acte. Mais, et il y a un gros mais, l’étude compare la C du MG (j’imagine) à des soins dentaires et des lunettes (et / ou lentilles), ce qui, on ne peut que le constater, est tout à fait différent. Le récitant oublie de parler des prescriptions secondaires (examens complémentaires) qui peuvent être remises pour cause d’avance de frais à faire par le patient, même pour ceux qui cotisent à une mutuelle. Là où le récitant ment également par omission, c’est qu’il ne parle pas, justement, des consultations supérieures à 50 euro, pas seulement les grands docteurs hospitaliers mais les pédiatres en secteur 2 ou les cardiologues ou les ophtalmologistes ou les dermatologues ou… ou… ou. Parce que cette vidéo est faite pour convaincre les MG de faire la grève pour les spécialistes d’organes… Le monde de l’UFML est ainsi fait : d’un côté les assurés pauvres qui ont droit à la CMU ou à la CMU-c et pour qui c’est, comme ils disent, « open bar » ou « all inclusive », et de l’autre les cotisants de mutuelles pour lesquels c’est pareil mais avec des honoraires libres et pleins de tact.

    2.10 « Les délais d’attente pour une consultation sont liés aux gouvernements successifs et au numerus clausus » Que l’histoire est belle quand on la refait… Pas un mot des syndicats médicaux, pas un mot des experts successifs en santé publique qui étaient pour (à ce sujet lire Claude Got sur la question : ICI), non, tout est dû aux gouvernements (i.e. de gauche et de droite, j’imagine l’establishment si cher au FN…) et surtout pas aux médecins, pas aux syndicats médicaux et pas à l’Académie de Médecine. Mais surtout le récitant oublie de dire que c’est le tout médical et le consumérisme qui paralysent le système, c’est normal il parle aux patients, il ne peut pas leur dire qu’ils sont aussi responsables en allant aux urgences pour une pharyngite ou chez leur médecin traitant pour un rhume. Il ne leur dit pas non plus, il réserve cela aux vidéos pour les médecins, que le tiers payant va entraîner, non une inflation d’actes, mais une surfacturation de ces actes !

    2.20 On repart sur l’IGAS, devenu comme par magie le nec plus ultra de la réflexion libérale, et on apprend que 35 % des actes sont déjà réalisés en tiers payant. Bigre ! Trente-cinq pour cent d’actes bradés ? Déjà ? Et qu’en Italie et au Portugal la C de médecine générale va de 90 à 100 euro (source Le Figaro, journal scientifique de référence, à moins que cela ne soit pour la coupe de cheveux). Mon expérience interne du Portugal est plus contrastée : il y a des dispensaires pour les pauvres et des cliniques privées pour les riches… et, entre les deux des C un peu plus élevées qu’en France dans un pays où le smic est à 565 euro par mois…

    2.38 Le récitant dit alors que les médecins peuvent déjà accorder un tiers payant partiel de 6,90 (hors Alsace Moselle, je précise), le prix d’un paquet de cigarettes, ajoute-t-il avec un ton sarcastique en notant « que bien sûr  personne ne peut se payer cela en France ». Quel mépris ! encore un libéral qui dit aux pauvres quels doivent être leurs choix de vie…

    3.24 A partir de là le récitant dit qu’il n’est pas anormal que les prescriptions, pas leurs consultations, des médecins puissent être soumises au tiers payant généralisé. Les autres professionnels de santé apprécieront, pharmaciens, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, podologues…

    4.00 Le récitant assure alors que le paiement du médecin par l’assurance maladie et les mutuelles va le rendre non libre. Et de prédire l’apocalypse… sans parler des honoraires libres qui, selon les lois du marché, vont s’auto réguler grâce au tact et à la mesure de notre ami qui rêve sans doute de C à 100 euro (si les C atteignaient les 50 euro, par exemple, je devrais quand même penser à téléphoner à Cahuzac pour lui demander des conseils de placements défiscalisés)

    Vers 4.16 nous avons droit à la démagogie la plus pure avec une image gratinée censant illustrer la phrase  « le malade acceptant le tiers payant qui vend peu ou prou son droit d’aînesse pour un plat de lentilles« , l’image d’un négrier faisant frapper ses esclaves nègres par d’autres esclaves nègres (les fantasmes de l’UFML sont très « signifiants »), sans doute des kapos, le patient perdant son indépendance (ce qu’il a perdu à 35 % déjà, voir plus haut, c’est à dire que le médecin généraliste prescrit libre pour les « riches » et mal chez les pauvres dans la même journée, encore de l’inconscient où je ne m’y connais pas) et cela, je cite « pour 23 euro, la moitié du prix d’un toilettage pour chien« . Je crois, et je pèse mes mots, que le récitant, et ceux qui parlent par sa bouche, ont un gros gros problème de self et que le reste de leurs problèmes vient de leur inadéquation entre ce qu’ils pensent d’eux, ce qu’ils voulaient être, l’image qu’ils se renvoient d’eux-mêmes et l’image qu’ils ont vraiment dans la société. Un médecin généraliste comme le récitant aurait besoin d’un manuel de survie freudien en monde hostile pour ne pas dire des choses aussi lourdes de sens…
    4.49 Nous entrons dans le sublime : l’UFML, sans doute dans une poussée de gauchisme dont même les dirigeants de clinique ne la sentaient pas capable, s’inspirent d’une étude menée par un cabinet  de conseil (Richard Bouton, cela ne rappelle rien à personne ?) sur les centres de santé de la mairie de Paris où le coût du tiers payant est estimé à 4,88 euro… par acte. Mais le récitant, qui fait partie du choeur des vierges libérales, ne nous dit rien du fonctionnement d’un centre de santé, du nombre d’employés non médecins, et cetera, par rapport à un cabinet dit libéral de ville… Pourquoi ne nous dit-il pas que d’ores et déjà, puisque 35 % des actes sont déjà « gratuits », la consultation est à 18,10 euro pour les médecins pratiquant déjà le tiers payant… De qui se moque-t-il ?

    5.32 Et nous voici donc repartis dans des coûts encore plus pharamineux… avec des statistiques de l’ARS, encore une amie de l’UFML, et nous en sommes, allons-y à la louche, à « 4 à 9 euro par acte » pour le tiers payant. Qui dit mieux ?
    6.0 « Perte de 28,5 % de ses revenus », bing « hors coût informatique ». Sont pas informatisés à l’UFML ?

    6.53 : Voici la vraie nature de Bernadette : l’UFML se moque de la « philosophie sociale », rires gras à partir de 7.19… 
    Et enfin le récitant cite Desproges et Devos et là j’hésite sur le signifiant du signifié (à moins que cela ne soit l’inverse).
    Il ya comme un malaise.

    Bon, c’est mon dernier billet avant la grève.

    Je pars en vacances pour ne pas faire le jaune (mais c’était prévu), je suis remplacé, et je ne fais pas comme certains collègues qui ont affiché Grève sur leur porte de cabinet dès la semaine dernière alors qu’ils partaient déjà en vacances.

    Su quelqu’un veut discuter avec moi, et d’autres, de l’avenir de la profession, la médecine générale, il y a 759 billets à lire sur le site.

    Je retravaille le lundi 29 et j’enverrai les patients des cabinets grévistes non à l’hôpital, on ne peut à la fois critiquer les urgence et leur envoyer des patients non urgents, mais à l’antenne locale de l’UFML, si je la trouve (voir ICI les deux représentants de l’UFML sur les Yvelines, un MG et une esthéticienne MG) ou aux syndicalistes grévistes pas en vacances.

    Bonne grève.

    Illustration ICI

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    Publié dans grève, paternalisme, TIERS PAYANT INTEGRAL GENERALISE, UFML | Commentaires fermés sur Tiers Payant Intégral Généralisé expliqué aux patients : l’UFML, trop c’est trop d’arrogance médicale !

    J’aurais pu faire grève du 23 au 31 décembre. Deuxième épisode (Je ne ferai pas grève du 23 au 31 décembre).

    Je vous ai expliqué pourquoi je ne ferai pas grève entre le 23 (ou le 24) et le 31 décembre (ICI).

    Je vais vous donner au moins une raison pour laquelle j’aurais pu faire grève, mais pas ce genre de grève avec fermeture des cabinets sans personne à l’intérieur pour expliquer le pourquoi du comment, sans rassemblements dans la rue, sans pédagogie institutionnelle, sans dénonciation des deux plaies de la médecine, corruption et arrogance, sans défense de la médecine générale, mais surtout : sans programmes de remplacement. Je rappelle quand même que que les organisations grévistes et leur mentor caché ou présent, l’Union Française pour une Médecine Libre, dont nous avons déjà parlé sur ce blog (ICI et LA), ne sont quand même pas très clairs sur ce qu’ils veulent à défaut d’être précis sur ce qu’ils condamnent (les Agences régionales de Santé, la liberté des honoraires, la liberté de prescription — crestor et inegy par exemple, les cliniques et hôpitaux privés et leurs dépassements — avec mention spéciale pour les urgences et la cancérologie, tiens, tiens, le mode de nomination des PH, le secteur privé à l’hôpital public, et, en dernier lieu, la défense des patients) et on entend moins parler de la consultation portée immédiatement à 50 euro, de la condamnation des mutuelles suppôts du capitalisme international, de la lutte contre les déserts médicaux ou de la place du médecin généraliste dans le parcours de soins. Voir LA. Pour ce qui est des syndicats traditionnels, le communiqué du 27 novembre 2014 est assez (!) décevant : voir LA, un catalogue peu convaincant qui montre le blocage des propositions.

    Voici donc une des raisons essentielles pour laquelle j’aurais pu faire grève :

    Le Tiers Payant Intégral Généralisé.

    Préambule : le Tiers Payant Intégral existe déjà chez les médecins pour une partie de la population qui en bénéficie de façon temporaire et sous condition : les 210 000 bénéficiaires de l’Aide Médicale d’Etat (AME) (voir ICI), les 6 664 000 bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU et CMU-C), les vicitimes d’Accident de travail (AT) ou de maladie professionnelle (MP) pour des soins en rapport avec l’AT ou la MP et durant la période d’ouverture de leurs droits, les patients bénéficiaires d’une invalidité (LA), les patients bénéficiaires d’une Affection de Longue Durée…

    Qu’en est-il ? Disons que, grosso modo, et en médecine générale, pour le reste je n’en sais rien, ça marche. Sauf, bien entendu, si les droits des patients ne sont pas ou plus à jour (les responsabilités sont partagées : patients, caisses, et, accessoirement, médecins). Et il est évident que pour des C à 23 euro les conséquences financières ne sont pas les mêmes que dans le cas  d’examens complémentaires onéreux.

    N’oublions pas non plus que le Tiers Payant Intégral existe chez les pharmaciens quand les assurés sont à jour de leurs cotisations pour la délivrance des médicaments (une nombreuse littérature existe sur le sujet concernant la charge financière qu’entraîne cette mesure pour assurer le recouvrement et cette charge n’est pas concevable pour les entreprises artisanales que sont les cabinets de médecine générale). Mais aussi chez les IDE et les kinésithérapeutes.

    Addendum : Que ceux qui n’ont pas connu l’époque d’avant la CMU écoutent : la facilitation du Tiers Payant Intégral Généralisé par l’introduction de la CMU a été un formidable progrès ! Des gens qui ne consultaient jamais, des enfants qu’on ne voyait pas, même pour  des rhumes, sont réapparus dans les radars.

    PS : Quand je vois des anciens partisans militants de l’Option Médecin Référent (dont je fus un tiède adhérent en pratique) refuser aujourd’hui le Tiers Payant Intégral Généralisé et faire grève avec les fossoyeurs de cette option (et, bien plus, ses ennemis méprisants comme le SML ou la CSMF), j’ai le loisir de pleurer, de ricaner, de rire ou de m’attrister. Les quatre en même temps, sans doute.

    Je suis contre le Tiers Payant Intégral Généralisé pour des raisons pratiques.

    L’entreprise artisanale qui s’appelle cabinet médical a comme objectif essentiel de dispenser des conseils et des soins. Toutes les tâches administratives, dont je ne nie pas l’utilité pour des raisons réglementaires, viennent en plus et, le temps n’étant pas extensible, viennent en moins de notre activité de soins et de conseils.

    Ainsi, je n’accepterais le Tiers Payant Intégral Généralisé que s’il existait un payeur unique, l’Assurance Maladie par exemple, qui me règlerait le prix des différents C et qui se chargerait du recouvrement auprès des Mutuelles.

    Cela signifierait qu’il existerait sans doute comme aujourd’hui des délais entre la réalisation de l’acte, sa facturation et son paiement, et… des impayés (très rares et beaucoup plus rares que les patients qui ne paient pas l’AMC), mais ce qui me permettrait de n’avoir qu’un interlocuteur pour mes réclamations et non, comme proposé actuellement, des centaines de mutuelles possibles. (Des salariés de la CNAM m’ont assuré que le guichet unique était la seule solution pratique car eux-mêmes avaient du mal avec le recouvrement auprès des mutuelles ; une salariée du Trésor Public m’a affirmé qu’à Mantes le recouvrement des impayés à l’hôpital de Mantes par la puissance publique demandait d’énormes efforts avec des résultats assez peu convaincants)

    L’autre aspect, et non le moindre, est celui du coût de ces mesures, que certains (UFML) valorisent à 3,5 euro par acte. Inacceptable.

    Mais il est possible (voir plus haut) que le Tiers Payant Intégral facilite l’accès aux soins d’une certaine partie de la population. Ce qui n’est pas rien. Pas tant pour les consultations de médecine générale que chez les spécialistes libéraux d’organes ou pour effectuer des examens complémentaires où l’avance de frais est demandée tant à l’hôpital public (où le secteur privé prend de plus en plus de place dans l’imagerie) qu’à l’hôpital privé. 

    Existe-t-il d’autres raisons que pratiques de refuser le Tiers Payant Intégral Généralisé ? Venons-en aux objections les plus fréquentes le concernant et élargissons le champ de nos interrogations.

    Le Tiers Payant Intégral Généralisé rendrait le coût des soins invisible. 

    Cet argument est à la fois vrai et discutable. 

    Vrai, car il est toujours bon de connaître le coût d’un service ou d’un achat. Mais la situation actuelle fait que ce sont déjà les patients qui coûtent le plus cher à l’Assurance Maladie (i.e. ceux qui disposent de l’ALD par exemple) qui ne paient rien directement et qui, sondage personnel, en les interrogeant, ne sont pas au courant des dépenses que leur maladie engendre. 

    Vrai, car il est clair que certains examens complémentaires sont demandés de façon routinière sans justification médicale évidente. Mais nous y reviendrons.

    Vrai, car les prescripteurs, accessoirement les médecins, sont rarement au courant des coûts qu’ils génèrent en rapport avec leurs prescriptions, sauf, bien entendu s’ils en sont personnellement les bénéficiaires.

    Discutable, car pour les personnes « aisées » le coût des soins est déjà invisible : les citoyens et  patients qui disposent d’une « bonne » mutuelle comme ils disent, soit ne paient déjà rien, soit sont remboursés intégralement et l’avance des frais est pour eux indolore.

    Discutable, car s’il est effectivement possible d’avancer que le fait que connaître le prix des choses leur en donne de la valeur, on peut dire qu’à l’inverse l’excès de prix (relatif) de certaines choses ou de biens interdit leur accès ou leur possession à certains membres de la société (par hypothèse : ceux qui ont le moins d’argent).

    Discutable, car le Tiers Payant Intégral Généralisé, va au contraire rendre visible le reste à charge puisque les patients ne paieront plus que les dépassements d’honoraires, ce qui permettra aux praticiens en secteur 2 d’être transparents et, éventuellement, d’augmenter leurs dépassements qui seront plus acceptables, dépouillés qu’ils seront de la part obligatoire.

    Le Tiers Payant Intégral Généralisé ferait perdre aux patients le sens de la valeur des actes médicaux et la consultation médicale, c’est à dire l’acte médical de base, en devenant gratuit, se banaliserait.

    La valeur de la consultation, ce sont les médecins qui la crée ou la constitue, c’est ce qu’ils font dans leur cabinet qui donne un contenu aux 23 euros qu’ils demandent (ou qu’ils ne demandent déjà plus). Et ce n’est pas seulement la technique qui entre en jeu mais la façon d’appréhender les symptômes et éventuellement les maladies.

    Les patients ne s’y trompent pas : ils savent ce qu’ils peuvent demander à tel praticien et ce qu’ils ne peuvent pas demander à tel autre. Ce sont les médecins dans leur ensemble qui ont « valorisé » leurs actes ou « dévalorisé » leurs actes.

    Il est clair qu’en cette période de suractivité des cabinets médicaux, le temps d’attente pour obtenir une consultation s’allongeant, la « gratuité » ne sera pas un facteur freinateur.

    Mais si nous parlons de la valeur des actes, il faudrait dire que les actes pratiqués dans les services d’urgence des hôpitaux, sauver des vies par exemple, n’ont aucune valeur puisque les patients « ne paient rien » immédiatement (même si, en l’occurrence, la société paie beaucoup : 250 euro pour une angine…).

    Il est possible que cela pourrait avoir tendance à favoriser le consumérisme médical et les consultations « inutiles » ou de confort ou pour obtenir quelque chose. Mais là nous entrons dans un domaine complexe, celui de la nécessité des actes médicaux.

    En revanche, la banalisation gratuite des actes inutiles et discutables existe déjà en raison de cette « gratuité » à l’intérieur des établissements de soins, qu’ils soient publics ou privés… Nous y reviendrons.

    Le Tiers Payant Intégral Généralisé rendrait le médecin dépendant de son payeur, à savoir l’Assurance Maladie, quasiment un salarié, et sans les avantages du salariat.

    Cet argument est assez spécieux pour un médecin généraliste en secteur 1. Car ne sommes-nous pas déjà dépendants de l’Assurance Maladie ? Comment pouvons-nous y échapper ? Nous dépendons de la solvabilité de nos patients. Notre dépendance à l’égard de notre payeur va en revanche se compliquer puisque nous allons dépendre des mutuelles pour la part AMC (voir plus haut pour les raisons de mon refus du Tiers payant Généralisé et pour la solution proposée).

    Reste également le problème du paiement à l’acte et de son corollaire, le ROSP. J’ai expliqué pourquoi, malgré des réticences majeures, j’ai accepté le ROSP (voir ICI). Il est probable qu’un certain nombre de médecins, au delà des problèmes éthiques et idéologiques (voir Dominique Dupagne ICI), l’ont accepté comme complément d’honoraires (ce qui, pour moi, représente environ 4 % de mon CA). Ce ROSP est certainement l’un des dangers majeurs contre l’indépendance des médecins (les spécialistes d’organes qui sont des donneurs de leçons patentés n’ont eu de cesse que de l’obtenir dans chacune de leurs spécialités) si son importance croît dans la part du CA des médecins. ce qui ne semble pas être à l’ordre du jour.


    Le Tiers Payant Intégral Généralisé rendrait le médecin dépendant des mutuelles.

    Je ne reviens pas sur mon opposition au fait que la part AMC de nos actes nous soit réglé par les mutuelles et que nous devrions traiter avec des centaines de mutuelles pour obtenir satisfaction.

    Un article récent de blog sur Mediapart ICI, bourré d’erreurs factuelles (comme si la CMU était financée par l’Assurance Maladie, voir LA) et, de façon démagogique, orienté uniquement sur la consultation du médecin généraliste alors qu’il s’agit d’une part faible du dispositif, m’a ouvert un horizon qui, je l’avoue, m’avait échappé : le Tiers Payant Généralisé Intégral serait une manœuvre gouvernementale pour privatiser complètement la santé en France. Il suffirait que la part AMO diminue pour que les mutuelles augmentent leur participation et deviennent le rembourseur principal et contrôlent la situation. Il est possible que cela soit vrai mais la menace ne me semble pas forte pour des raisons politiques. Mais, bien entendu, un autre aspect du plan santé est la réticulation des soins (et vous savez combien je suis opposé aux réseaux : LA) qui seraient sous la coupe des ARS et des mutuelles.

    Mais, si je peux me permettre, et je ne crois pas l’avoir lu, voici trois conséquences inattendues ou collatérales de la mise en place du Tiers Payant Intégral Généralisé, la première sans doute voulue inconsciemment par les promoteurs du projet (le côté « socialiste » de l’affaire), la deuxième, plus menaçante pour l’exercice libéral mais favorable au néo libéralisme financier et la troisième, anecdotique, sans doute.

    Le Tiers Payant intégral va rendre les dépassements du secteur 2 plus lisibles.

    En effet, la somme payée en secteur 2 sera le dépassement d’honoraires. Le patient ne se posera plus de questions, quand il s’en posait, sur la valeur du dépassement demandé. Cette meilleure lisibilité permettra aussi aux praticiens d’augmenter facilement les honoraires du secteur 2. Quand les assurés, en outre, auront une « bonne » mutuelle, l’avance qu’ils feront leur sera complètement remboursée. A Mantes la C de base à 23 euro chez l’enfant de plus de 5 ans sera « gratuite » chez le médecin généraliste et « vaudra » 29 euro chez le pédiatre (tarif actuel = 52 euro). Ainsi, une mesure de lisibilité deviendra une possibilité de surfacturation.

    Mais une des objections les plus fortes et qui n’est jamais mise en avant est celle-ci :

    Le Tiers Payant Intégral Généralisé est le premier pas vers l’industrialisation complète de la médecine.

    Car la mise en avant des honoraires payés aux praticiens est une astuce pour cacher le coût exorbitant des examens complémentaires, des « nouveaux » examens complémentaires « innovants » qui, tels les « nouveaux » médicaments « innovants », ne sont ni plus performants, pour certains, ni plus pertinents, pour d’autres, que les anciens, mais beaucoup plus chers et qui, surtout, sont prescrits à tort et à travers, notamment en urgentologie et en oncologie, sans que les médecins hiérarchisent selon des critères de sensibilité / spécificité très rationnels. Brigitte Dormont avait souligné dans un article paru dans Esprit (voir mon commentaire LA) que c’étaient les examens complémentaires qui coûtaient cher chez les personnes âgées, pas l’allongement de l’espérance de vie.
    Ainsi le Tiers Payant Généralisé est-il l’assurance donné aux fabricants de matériel et aux administrateurs de cliniques (et d’hôpitaux, car le problème est le même) que les nouveaux scanners et autres IRM sur puissants (sic) pourront être vendus encore plus chers et rentabilisés en douceur par une inflation d’utilisation. J’ai déjà montré dans le billet précédent (LA) que les fonds de pension internationaux sont derrière, tant pour les mutuelles que pour les groupes d’hospitalisation privée, surfant sur la vague du Droit à la santé et du consumérisme (parce que je le vaux bien) pour « explorer » tout le monde et « diagnostiquer », c’est à dire sur diagnostiquer et sur traiter avec l’assentiment des agences gouvernementales et des conférences de consensus sponsorisées.
    Les malades numérotés, diagnostiqués, protocolisés, étiquetés avec des bracelets aux couleurs chatoyantes, seront algorithmés et, tels du bétail, sans rien payer (enfin, il y aura encore l’impôt, et les cotisations de mutuelles), pourront être baladés d’un service à un autre, les fameux réseaux mutualistes approuvés par les ARS (mais ces réseaux existent déjà dans l’intimité des hôpitaux publics et privés — le cabotage interne entre spécialistes de niveaux de compétence différents, et dans le copinage loco-régional des adressages au mépris des règles élémentaires de l’intérêt du malade), et « chargés » financièrement…  Les tâches considérées comme subalternes, mesurer la pression artérielle, vacciner les enfants, seront effectuées par des structures ad hoc et seront supervisées par les fonctionnaires de l’ARS qui diront la médecine sans les médecins…

    Enfin, petit point dont je ne perçois pas les conséquences réelles :

    Le Tiers Payant Intégral Généralisé va rendre les centres de santé inutiles et / ou les cabinets libéraux pluri disciplinaires inutiles.

    Tout le monde sera logé à la même enseigne.

    Dans un prochain billet, je vous parlerai des réseaux de soins et du fait que les médecins généralistes, encore une fois, sont les dindons de la farce, combien certaines spécialités ont des difficultés bien réelles et comment les ARS sont les relais de l’industrialisation de la médecine.

    Ainsi aurais-je pu faire grève, mais pas cette grève, car j’ai d’autres raisons de mécontentement mais surtout celle-ci : la médecine générale est encore une fois la dernière roue du carrosse. Et j’interroge systématiquement mes patients sur ce qu’ils ressentent de ce qu’ils ont entendu et vu dans les medias sur les raisons de ce mouvement : c’est pathétique.

    A suivre.

    Crédit photographique : Grève des mineurs en GB (1984). The Guardian.

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    Publié dans grève, MEDECINE GENERALE, TIERS PAYANT INTEGRAL GENERALISE | Commentaires fermés sur J’aurais pu faire grève du 23 au 31 décembre. Deuxième épisode (Je ne ferai pas grève du 23 au 31 décembre).

    Je ne ferai pas grève du 23 au 31 décembre. Premier épisode.

    Il n’y a de richesse que d’hommes

    Je suis désolé mais je ne ferai pas grève entre le 23 et le 31 décembre 2014.

    Avant que je ne continue vous avez le droit de me « traiter ». Je peux vous fournir une liste d’adjectifs et vous avez même le droit au choix multiple. Mais j’ai une préférence : jaune briseur de grève.

    Mais ne pensez pas que je sois ravi de mon sort de médecin généraliste.

    Disons que je relativise.

    Et que je suis médecin généraliste dans l’âme.

    Je suis, certes, médecin, mais je suis avant tout médecin généraliste car je ne connais pas de plaisir plus intense que d’exercer la médecine générale.

    Est-ce du corporatisme ?

    Le médecin généraliste que je suis est avant tout un ignorant qui en sait moins sur le rein que le néphrologue (j’aime bien d’ailleurs lire Perruche en Automne), moins sur le coeur et les vaisseaux que le cardiologue (j’aime bien lire Grange Blanche qui a malheureusement fait une pause), moins sur l’oeil que Le rhinoceros regarde la lune, moins sur les poumons que Totomathon, ou sur la peau que La Boutonnologue, et je pourrais continuer presque à l’infini, l’infini des organes. Il est évident par ailleurs que les spécialistes qui ne blogguent pas et qui ne tweetent pas sont aussi valeureux que ceux que je viens de citer, les spécialistes d’organes à qui j’adresse des patients parce qu’ils partagent, pas tous, le choix n’est pas toujours possible, les mêmes valeurs et préférences que moi.

    Les habitués de ce blog sont assez clairvoyants pour penser que je n’adresse pas un patient asthmatique chez un pneumologue parce qu’il a lu la triade Proust / Kundera / Roth, qu’il écoute régulièrement Don Juan / Jenufa / Turandot en n’omettant pas Coltrane / Don Cherry / Desmond,  et qu’il apprécie Klee / Carpaccio / Bacon, mais quand même s’il a lu Bachelard / Illich / McKeown, c’est quand même un plus.  Et s’il ne dit pas de mal de La Revue Prescrire pour des raisons sottes, ce n’est pas mal non plus.

    Mais mon ignorance organique, loin de me déranger, me plaît : elle me permet de contempler l’infinie variété de mon métier et son insondable et vertigineuse diversité. Et elle me permet aussi de me réjouir de peu pratiquer des actes techniques et d’être avant tout un non manuel de la médecine.

    S’il est de bon ton de dire que personne ne sait ce qu’est la médecine générale (j’ai publié là dessus) il est quand même évident que lorsque un ou plusieurs médecins généralistes qui ne se connaissaient pas auparavant se rencontrent au hasard d’une soirée ou pendant des vacances à la mer, au delà des différences individuelles, de leur appartenance ou non à un syndicat, de leurs opinions politiques ou confessionnelles, de la marque de leur maillot de bain, ils se reconnaissent immédiatement, ils savent immédiatement de quoi ils parlent, ils savent avec quoi ils se collettent tous les jours, qu’ils exercent dans les beaux quartiers ou dans les « quartiers », ils appartiennent au même monde anthropologique, ils ont en face d’eux les mêmes patients, les mêmes problèmes, les mêmes interrogations, et le même système qui est l’éléphant dans le cabinet de consultation, ils n’ont pas besoin de se présenter. Et cette intimité entre inconnus, cette proximité entre collègues, cela, aucun autre médecin (non généraliste) ne peut le ressentir.

    Je voudrais dire aussi ceci : ceux qui font bouger les lignes depuis des années, ce ne sont pas les spécialistes d’organes, ce sont les médecins généralistes de base, ce sont les Christian Lehmann, les Dominique Dupagne, les Louis-André Delarue, pour ne citer que les plus emblématiques (je suis en train de me faire des ennemis en ne citant pas les autres), qui ont dénoncé le fluor (pas les dentistes, pas les pédiatres), le dosage du PSA (pas les urologues), les frottis tous les ans (pas les gyn-obs), le dépistage organisé du cancer du sein (pas les radiologues, pas les gyn-obs, pas les oncologues), les anti Alzheimer (pas les neurologues, pas les gériatres), les glitazones (pas les diabétologues), les pilules de troisième et quatrième génération (pas les gynécologues, pas les dermatologues), la vaccination anti grippale et le tamiflu (pas les virologues, pas les infectiologues) et cetera, et cetera.

    Disons que cette grève ne va pas servir la médecine générale et les médecins généralistes.

    C’est mon corporatisme à moi. Donc, je ne la ferai pas.

    Car ce mouvement est avant tout corporatiste : il mélange des chèvres et des choux et personne ne me fera croire que j’ai, en tant que médecin généraliste, les mêmes intérêts que les notaires (qui se disent « furibards », ils ont dû réunir une assemblée générale du Rotary ou du Lion’s pour trouver un adjectif aussi désuet, vieilli et vieillot), les pharmaciens, les artisans taxis, les infirmiers et infirmières, les huissiers de justice, les kinésithérapeutes, j’en passe.

    Car ce mouvement « libéral » dont la majorité des membres râle toute l’année contre les grèves de nantis fonctionnaires à la SNCF, à la RATP ou dans les transports aériens se met à mimer la CGT ou Sud dont les slogans habituels sont « Nous faisons chier le pauvre monde pour défendre les intérêts de tous » en fermant les cabinets pour une semaine en prétendant que c’est pour le bien de la santé publique.

    Car ce mouvement composé de médecins qui ont fait dix ans d’études (quelle contrainte !) compare ses honoraires, son niveau de vie, ses habitudes sociales à ceux des coiffeurs et des plombiers dans un emballement mimétique abasourdissant alors que l’on n’a jamais vu un coiffeur ou un plombier faire grève (sinon récemment des sans papiers employés au noir dans des salons de coiffure low cost).

    Car ce mouvement dont un des objectifs est de libérer le secteur 2 et de tuer les mutuelles veut nous faire croire qu’en augmentant les honoraires libres le reste à charge pour les patients ou non patients consultants va diminuer ! Est-ce que les adhérents des mutuelles ont été consultés ? Est-ce que les citoyens ont été consultés ?

    Car ce mouvement, devenu par un tour de passe passe anti capitaliste quand il s’agit des Mutuelles et parlant de lutte contre les fonds de pension internationaux (i.e. sans doute les hedge funds luxembourgeois) oublie de parler, dans sa défense de l’hospitalisation privée (il n’y a plus de cliniques mais des hôpitaux privés par une sorte de renversement sémantique), des intérêts internationaux présents dans les groupes de santé avec, par exemple, l’Australien Ramsay Health Care actionnaire majoritaire de la Générale de Santé, le plus gros groupe « français »… Vous pouvez même, les gauches de la gauche du mouvement, consulter, une fois n’est pas coutume le blog de JL Mélenchon : LA.

    Car ce mouvement, qui s’oppose à juste titre aux réseaux de soins mutualisés ne dit rien des réseaux de soins actuels centrés autour de l’hospitalisation privée où les spécialistes d’organes capturent les patients de ville et les rabattent sur les structures dans lesquelles ils ont des intérêts. Ce consumérisme médical est le fondement du néo libéralisme rawlsien : le citoyen patient qui a lu Doctissimo ou qui écoute son coiffeur décide de passer un examen complémentaire et le médecin prescrit. Si le médecin ne prescrit pas le patient conscient de ses droits ira en voir un autre et écrira au CISS ou à Que Choisir pour se plaindre que l’accès aux soins n’est pas assuré. Parce que j’en ai le droit et Parce que je le vaux bien.

    Car ce mouvement ne prend pas en compte la montée irrépressible des associations de patients, sinon pour leur dire ce qu’elles doivent penser (voir LA), ces patients qui sont, ne l’oublions pas, le troisième élément de l’Evidence Based Medicine. Vous savez que je suis à fond pour les associations de patients (je me demande d’illeurs pourquoi et de quel droit je serais contre) à condition qu’elles respectent une politique claire concernant leurs liens et possibles conflits d’intérêt.

    Mais surtout.

    Deux points constituent le centre de la crise de la médecine et Ce mouvement ne peut en parler.

    La corruption généralisée.
    Le gouvernement et les agences gouvernementales sont infiltrés par big pharma et big matériel et les politiques publiques, depuis les campagnes de santé publique jusqu’à la fixation du prix des médicaments, sont dominés par le lobby santéo-industriel qui a ses leviers de commande, ses obéisseurs, ses toutous, comme la DGS ou les différentes ARS.
    Depuis la première année de médecine, et même avant dans les prépas, jusque dans les couloirs des hôpitaux publics et privés et ceux des cabinets médicaux libéraux big pharma et big matériel règnent en maîtres.

    L’arrogance médicale.
    Le rôle de la médecine dans l’amélioration de l’espérance de vie dans les pays développés et, surtout, de l’amélioration de l’espérance de vie en bonne santé, est lié aux conditions socio-économiques et aux pratiques individuelles.

    Espérance de vie à 35 ans selon le sexe et la catégorie socio-professionnelle.
    Une femme cadre a une espérnce de vie de 51,7 ans à 35 ans.

    Pour la suite de nos réflexions sur le Je ne ferai pas grève du 23 au 31 décembre je parlerai plus précisément des problèmes que pose la Loi santé comme le Tiers Payant Généralisé et / ou les réseaux de soins mutualisés et sur les solutions que n’apporte pas Ce mouvement concernant les déserts médicaux, la démédicalisation nécessaire de la société, l’hospitalisation publique, le cas des spécialités d’organes qui demandent un effort particulier, et cetera.

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      Publié dans CORPORATISME, grève, HOSPITALISATION PRIVEE, LIBERALISME, LOI SANTE, MUTUELLES, UFML | Commentaires fermés sur Je ne ferai pas grève du 23 au 31 décembre. Premier épisode.

      Le Conseil d’Etat annule les arrêtés modifiant les modalités de remboursement du traitement de l’apnée du sommeil.

      C’est la première fois que je fais cela, republier un billet paru le 18 janvier 2014, mais la décision du Conseil d’Etat (voir ICI) annulant les arrêtés du 9 janvier et du 22 octobre 2013 modifiant les modalités de remboursement par l’assurance maladie du traitement de l’apnée du sommeil est fondamentale pour les libertés publiques. Ce texte est en effet fondamental pour comprendre quels sont les enjeux sociétaux de l’affaire. Vous pourrez également relire ce que j’en écrivais (LA) et vous rappeler que le Conseil National de l’Ordre, pour des raisons économiques, n’y avait rien trouvé à y redire.

      L’ère de la télé surveillance est en route. A propos de l’apnée du sommeil. Un texte du docteur Dany Baud.

      Je publie un texte du docteur Dany Baud qui me paraît essentiel. Je tenterai de le commenter dans le billet suivant.

      Télésurveillance obligatoire des patients atteints de Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) et traités par ventilation en Pression Positive Continue (PPC).

      Qu’il soit nécessaire de justifier le sentiment d’indignation suscité par une loi manifestement inique et liberticide place celui qui s’est trouvé à l’instant indigné dans une situation de totale incompréhension, doublée si ses pairs ne trouvent rien à redire, de celle de profonde solitude. C’est dans ces sentiments que m’a plongé cette décision de placer des individus dont la seule faute était d’être atteint d’une maladie chronique, sous surveillance électronique comme il est fait par le bracelet du même nom pour les délinquants. Que certains quels qu’ils soient et quelle que soit leur position sociale puissent s’arroger le droit de rentrer dans l’intimité de « la vie des autres » sous prétexte d’avancées techniques et au seul argument de prétendus avantages économiques est dans un pays démocratique comme la France parfaitement inadmissible.    

       Odieux agenda et hidden agendas

      Le SAOS est une maladie caractérisée par des arrêts respiratoires au cours du sommeil responsables d’une fatigue, d’une somnolence et parfois compliquée de maladies cardiovasculaires. Ce syndrome est fréquent, il touche  2 à 5% de la population adulte en France et environ 500 000 patients sont traités par PPC (générateur de débit d’air délivrant une pression continue  aux voies aériennes supérieures par l’intermédiaire d’un tuyau  et d’un masque adapté au nez du patient). Le traitement est assuré par des prestataires de service (les mêmes que ceux ayant en charge l’oxygénothérapie et la ventilation à domicile). Il donne lieu à une dépense importante et croissante estimée à plus de 400 millions d’euros/an, soit 40% du coût total de la liste des produits et prestations  remboursables (LPPR) pour les maladies respiratoires. L’observance des patients traités par PPC est bonne et même meilleure que l’observance médicamenteuse constatée au cours des maladies chroniques (75% versus 50%).
      Jusqu’à maintenant pour bénéficier d’une prise en charge de cette PPC, le diagnostic de SAOS devait être affirmé par un enregistrement de la respiration au cours du sommeil (polysomnographie ou polygraphie ventilatoire) et le patient devait utiliser sa PPC au moins 3 heures/nuit, tracées en mémoire de machine. Le forfait facturé à la Sécurité Sociale (SS) par le prestataire est actuellement de 21 Euros/semaine  pour un prix de machine  difficile à connaître précisément car variable selon le volume acheté et négocié par ces mêmes prestataires aux fabricants  mais se situant entre 300 et 600 euros sans compter le consommable. L’achat direct de ces machines est inaccessible aux patients qui de fait sont captifs du système en place.
      Le renouvellement de cette prise en charge était conditionnée à cette utilisation minimum de
      3 heures par nuit et à la constatation par le médecin de l’efficacité clinique de ce traitement instrumental. En cas de défaut d’observance persistant, c’est dans le cadre de la consultation médicale que  le médecin demandait  la suspension du traitement après concertation avec son patient.
      En pratique, un certain nombre de patients non revus systématiquement par leur médecin avaient une PPC dont ils ne se servaient peu. La lenteur de communication de cette information par le prestataire (autrefois tenu à 2 passages par an) et l’absence de réactivité de certains médecins faisaient que le traitement était suspendu avec retard avec pour conséquence une perte financière pour les organismes payeurs.
      Pour remédier à ce problème, ces derniers ont imaginé avec les prestataires, les fabricants de matériels, les hébergeurs de données électroniques, un système de télésurveillance permettant de suivre en temps réel l’utilisation de la machine par le patient. C’est dorénavant au prestataire de suspendre le remboursement du traitement après avertissements et propositions correctives shuntant ainsi le médecin prescripteur prévenu de la procédure mais mis devant le fait accompli.
      Cette mesure a fait l’objet d’un arrêté (09.01.13) précisant les modalités de la télésurveillance et les sanctions progressives en cas de défaut d’observance. Ce dernier a donné lieu à une  demande d’annulation portée par la fédération des patients insuffisants respiratoires (FFAAIR) auprès du Conseil d’Etat qui n’a pas abouti au motif que cette annulation viendrait contrarier l’activité économique des fabricants de matériel et des prestataires, dont Philips, Resmed, et le leader mondial des gaz pour l’industrie Air Liquide qui a repris ces dernières années une partie importante de la prestation notamment associative et réputée à but non lucratif. Ce premier arrêté a néanmoins été abrogé du fait que la CNIL n’avait pas  été consultée sur sa  conformité aux  lois sur l’informatique et les libertés. On notera que le fait que seul cet argument économique ait pu être avancé par les représentants du Ministère de la Santé et de l’Economie, sans qu’il n’ait jamais été question de l’intérêt des patients, est pour le moins choquant. Après que cet avis a été donné, un nouvel arrêté a été promulgué sans changement notable par rapport au premier à quelques détails techniques prés, la CNIL ne s’étant pas prononcée sur le caractère motivé ou non de celui ci. Sa mise en œuvre est aujourd’hui effective.
       Cet arrêté et son application posent des questions multiples au plan éthique, juridique et économique. Il est notamment en contradiction avec la loi de 2002 garantissant les droits des malades.
       -En effet cette télésurveillance inaugure une modification du système de remboursement des soins qui pour la première fois serait dépendant de l’observance. Réservé aux seuls patients porteurs de SAOS, il est pour eux discriminatoire, stigmatisant et inégalitaire puisque non appliqué aux autres types de prestations et aux autres malades.
       -Par ailleurs et c’est probablement la faute inexcusable de cette loi, c’est qu’elle impose au malade qu’elle brutalise en l’assimilant  à un délinquant potentiel, une sorte de bracelet électronique l’assignant à domicile ou tout au moins le géolocalisant et enregistrant les détails de ses nuits : heure de coucher, de lever, durée totale passée au lit. Ces données sont ensuite récupérées chaque jour par un hébergeur dont le rôle est de les transmettre à la SS. On imagine facilement quel usage pourrait être fait de ces informations emblématiques de la vie privée par diverses officines (assurances, employeurs, police, juges, avocats…).
       -Enfin, différents acteurs (fabricants de matériel, prestataires) viennent par cet arrêté prendre la place du médecin du patient mettant en péril la relation médecin-malade, seule garantie éthiquement fondée pour décider d’une prestation médicale et de son arrêt éventuel qu’elle soit remboursable ou non. Les précédents désastreux sur le plan sanitaire et financier de la vaccination antigrippale H1N1 organisée par le ministère de la santé  en dehors du parcours de soins habituel et de la relation de confiance entre le patient et son médecin n’a pas servi de leçon.
      Faire des économies et mieux traiter les patients ?
      On ne peut qu’approuver et soutenir la volonté de l’état de maîtriser les dépenses imputables au traitement du SAOS. Par contre la stratégie qu’il a mise en place pour y parvenir a de quoi surprendre. Ainsi se focalise-t-il sur l’extrême pointe émergée de l’iceberg en tentant de réduire le délai de désappareillage des patients inobservants sans s’attaquer au prix réellement exorbitant d’un traitement  qui une fois accepté et régulièrement suivi et point important, définitif, ne nécessite que peu ou pas de surveillance. Sur le plan strictement économique comme l’a souligné la FFAAIR, on comprend mal qu’on puisse espérer réduire les dépenses en ajoutant au prix de la PPC celui  de la mise en place des mouchards de télétransmission même si les prestataires se trouvent selon cette loi, obligés d’en assumer  le coût. On remarquera d’ailleurs que ces dispositifs sont fabriqués à la fois par les fabricants de machine et certains industriels exerçant aussi comme prestataire. Sans parler de son caractère humiliant et dévalorisant particulièrement mal vécu par les malades, on peut raisonnablement questionner le bien fondé d’une surveillance sur des dizaines d’années de milliers de patients parfaitement observants et corrigés par leur PPC de façon quasi immuable. Le phénomène de rente que constitue le fait de facturer à la SS plus de 1000 Euros par an pour la location d’une machine amortie de longue date et un seul passage annuel au domicile de ces patients ne semble pas avoir attiré l’attention de nos brillants économistes de la santé.
      Quant à la plus value médicale d’une surveillance quotidienne pratiquement en direct  de la durée d’utilisation de la PPC  et si la CNIL en laisse la possibilité, des données que sont le degré de correction du SAOS et le niveau des fuites au masque, est dans la pratique sans réelle pertinence. Nous avons accès depuis longtemps à ces données stockées sur les cartes mémoires de ces appareils que nous analysons avec nos patients à chaque consultation. Mais en vérité, une fois trouvé le masque  adapté au visage du patient, l’habitude venant, au bout de quelques mois, 6 au maximum, ces informations n’ont ensuite que peu d’impact sur les réglages et la conduite du traitement, le patient utilisant son appareillage comme d’autres leurs lunettes. Faire penser qu’il faudrait « monitorer » et surveiller les patients souffrant de SAOS traités par PPC comme des malades de réanimation n’a tout bonnement aucun sens.
      Au total, en y regardant de plus près, la raison essentielle  de la télésurveillance semble être la télésurveillance. Elle bénéficiera à l’évidence aux professionnels de ce secteur d’activité et ce n’est pas par hasard que l’on voie les grands de la téléphonie monter à l’assaut de ce marché. Elle constitue également une stratégie de «  pied dans la porte » qui ne peut que nous inquiéter pour l’avenir sur les conditions d’accès aux soins et de leur prise en charge.
      Pour finir, cette loi est emblématique des  politiques nouvelles qui ont déjà atteint de multiples secteurs de la société et qui s’en prennent aujourd’hui à la médecine. Elles sont la conséquence de  la dérive technico-scientiste caractérisant les utopies totalitaires qui finalement sont au service de l’argent et de ses représentants que sont l’industrie et la grande distribution. Leurs élaborations et applications reposent en partie sur des fonctionnaires zélés dont le sentiment de toute puissance n’a d’égal que l’opacité des fonctionnements. Elle est  relayée sur le terrain par des experts que des intérêts particuliers poussent à entretenir le mythe du progrès.
      Aussi aujourd’hui pour penser la médecine, il est préférable de sortir de son champ. Les travaux des philosophes qui nous sont proches comme Michel Foucaud montrant  que la traçabilité est devenue la forme moderne de la punition, devraient aider à voir l’évidence  des caractères liberticide et inacceptable de certaines lois comme celle qui fait l’objet de cette protestation. De même ceux de Jocelyne Porcher sur la mécanisation et l’industrialisation de l’élevage des animaux associant réglementations barbares, novlangue « ad nauseam », maltraitance généralisée et burn out des professionnels, nous offrent un nouveau cadre de réflexions d’une pertinence aussi inattendue qu’essentielle. Comme d’autres dans d’autres secteurs, nous, médecins, allons vers une médecine hors sol et délocalisable où la relation médecin malade ne sera plus qu’une double exclusion. En vérité nous sommes passés du temps des lumières à celui des projecteurs ; on ne regarde que ce qui est montré et se retourner vers la source lumineuse nous éblouit ou nous aveugle.
      Docteur Dany Baud, pneumologue, chef de Service au Centre Hospitalier Spécialisé en Pneumologie de Chevilly Larue, membre et ancien responsable du groupe Education Thérapeutique au sein de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF)

      (Illustration : Le siège de la National Security Agency dans le Maryland (USA))

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      Publié dans APNEE DU SOMMEIL, Conseil d'Etat, Conseil de l'Ordre, télémédecine, TELESURVEILLANCE | Commentaires fermés sur Le Conseil d’Etat annule les arrêtés modifiant les modalités de remboursement du traitement de l’apnée du sommeil.

      Haut Conseil de la santé publique, vaccination anti grippale : addendum désespérant.

      Mon dernier billet (voir LA) analysant le rapport du groupe de travail du Haut conseil de santé publique (HCSP) sur l’intérêt de la vaccination anti grippale chez les seniors et les personnels de santé rédigé à la suite de la saisine de la Direction Générale de la Santé (DGS) disait ceci : 
      1. La DGS pose les « vraies » questions (nous avons quand même des doutes sur la naïveté de cette saisine en raison des relations incestueuses qui existent au sein des différentes agences gouvernementales) à défaut d’attendre les « vraies » réponses (une interprétation « malicieuse » est plus vraisemblable : cf. infra)
      2. Le groupe de travail du HCSP est complètement infiltré par les industriels du vaccin (Big vaccine) et personne n’y trouve à redire : méthode française de corruption.
      3. L’efficacité de la vaccination anti grippale n’est pas prouvée scientifiquement dans les deux situations interrogées
      4. Les experts ont l’intime conviction que la vaccination est efficace en ces deux situations et, par une sorte de retournement de la preuve, ils exigent des preuves de non efficacité pour changer d’avis
      5. Les experts payés par Big vaccine n’ont rien fait depuis 40 ans sinon des études bidons et bidonnées et demandent désormais à l’Etat de s’y coller (en sachant que cela ne sera pas fait)
      6. Je suis passé à côté des « vraies » intentions de la DGS et du HCSP

      Et voilà que CMT commente (et c’est moi qui grasseye).

      « J’aimerais préciser que quand je disais que bientôt la question de l’efficacité des vaccins ne serait plus d’actualité, car la coercition imposerait les vaccins à tous indépendamment de leur utilité, ce n’était pas juste histoire de parler.
      En effet, les nouvelles politiques vaccinales qui seront annoncées aux populations dans les mois qui viennent vont probablement mettre en œuvre un ensemble de mesures cohérentes qui rendront très difficile à la population d’échapper à une vaccination, et aux médecins de refuser de vacciner.

      Ces nouvelles politiques ont été imaginées, conçues et imposées dans la discrétion par Daniel Floret, président du Comité technique de vaccination, dont on connaît les conflits d’intérêts avec Big Pharma.

      Les mesures pourront être, avec des variantes, du type de celles-ci, annoncées par Daniel Floret lui-même :

      – traçabilité des recommandations des médecins et du refus des patients
      – ces recommandations doivent mettre en avant l’intérêt des vaccins et le risque d’une non vaccination
      – élargissement des personnels paramédicaux pouvant vacciner (infirmières, sages-femmes, pharmaciens)
      – vaccination dans les écoles
      – prise en charge totale de la vaccination par l’Etat (et non plus à posteriori par la sécurité sociale)

      La vaccination dans les écoles pourrait se faire à l’insu des parents, comme cela se pratique au Canada à partir de 14 ans. Il y a d’ailleurs un cas qui a fait beaucoup de bruit outre-atlantique. Celui d’une adolescente, Anabelle Morin, vaccinée à l’école par le Gardasil à l’insu de ses parents, et qui a présenté un premier malaise à la suite du premier vaccin, puis, est décédée (décès inexpliqué) à la suite du deuxième vaccin le 9 décembre 2008. Les parents n’ont donc fait le rapprochement entre malaises et vaccination qu’après coup.

      Le système pressenti, proche de l’idéal pour Daniel Floret, serait un système à l’anglaise, où les médecins ne vaccinent pratiquement plus, mais émettent un avis une fois pour toutes sur d’éventuelles contre-indications, et où les nourrissons sont vaccinés ensuite à la chaîne par des infirmières et de même pour les enfants et adolescents dans les écoles. Cela permet, bien sûr, d’atteindre des taux de couverture vaccinale très élevés, indépendamment de l’intérêt du vaccin. Daniel Floret appelle aussi de ses vœux la coercition à l’américaine, où la plupart des vaccins s’imposent du fait qu’ils sont obligatoires pour la scolarisation des enfants.

      Un point clé, pour Daniel Floret, est de trouver un mot qui voudrait dire obligation sans être le mot obligation (qui renvoie vers des obligations légales d’indemnisation de la part de l’Etat en cas d’effet indésirable grave, donc un nouveau terme aurait l’avantage de permettre d’échapper à cette obligation de l’Etat) et qui serait alors appliqué à l’ensemble des vaccins anciennement ou nouvellement inscrits dans le calendrier vaccinal .


      Si on appliquait l’ensemble des mesures envisagées il deviendrait pratiquement impossible pour les médecins de refuser de faire un vaccin , et pour les patients de ne pas l’accepter. Alors que refuser un vaccin qu’on n’estime pas utile pour soi ou son enfant peut relever actuellement d’une décision individuelle prise dans la sérénité, cela pourrait devenir un acte militant à part entière. Ce qui signifie que la plupart des gens accepteraient de se faire vacciner par tel vaccin qu’ils estimeraient pourtant inutile, uniquement pour éviter les conséquences légales d’un défaut de vaccination. 
      Ces commentaires sont éclairants. Et ce, d’autant plus, que j’avais oublié les derniers paragraphes du rapport.
      il est licite d’envisager une stratégie complémentaire visant à la protection indirecte des sujets les plus à risque de complications par la vaccination des enfants. Dans l’attente des résultats de l’expérience récemment mise en place au Royaume-Uni, le HCSP souligne qu’une telle stratégie nécessitera : 
      une mise à disposition du vaccin grippal vivant nasal, dont la meilleure efficacité a été établie chez l’enfant, et dont on continue à déplorer la non-disponibilité en médecine de ville en France ; 
      une étude d’acceptabilité de cette stratégie auprès des professionnels de santé et du grand public, étude indépendante à réaliser dès maintenant ; 
      l’obtention d’une couverture vaccinale élevée et qu’en conséquence cette stratégie ne pourra être mise en place en l’absence ds mesures d’accompagnement qui permettent de l’obtenir.
      Et nous pouvons rajouter ceci : l’enjeu sera le prix (remboursé) du vaccin nasal pour administration pédiatrique  (Fluenz tetra Nasal spray Suspension, souches vivantes atténuées, actuellement recommandé sous certaines conditions par le Comité Technique des vaccinations, sous officine de Big vaccine) qui est en cours d’examen. Ainsi, un des freins à l’utilisation chez l’enfant, la « piqûre », pourrait être levée et l’objectif subsidiaire, le critère de substitution à la puissance cube, la couverture vaccinale, pourrait être amélioré.

      Conclusion (provisoire) :

      Sans vouloir jouer les prophètes de malheur, la stratégie menée par l’Etat (visiteur médical officiel de Big vaccine) s’inscrit dans une double démarche : élimination des médecins et infantilisation du citoyen.
      Illustration 1 : Daniel Floret en majesté. Alias Louis XIV
      Illustration 2 : Abattoir industriel sur un site écolo : LA
      Illustration 3 : Voir ICI un site avec beaucoup de dessins amusants.

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      Publié dans CMT, CTV, FLORET DANIEL, HCSP, VACCINATION CONTRE LA GRIPPE, VACCINATION OBLIGATOIRE | Commentaires fermés sur Haut Conseil de la santé publique, vaccination anti grippale : addendum désespérant.

      Grippe : le HCSP extrapole et indique au doigt mouillé 2000 morts évités par an par la vaccination chez les personnes âgées.

      Le HCSP, organe central de Big vaccine.

      Le dernier rapport du HCSP (Haut conseil de la santé publique), voir ICI, sur L’efficacité de la vaccination contre la grippe saisonnière chez les personnes âgées et les professionnels de santé est à la fois un modèle de désinformation et un argumentaire transparent sur la stratégie de l’industrie du vaccin (big vaccine) pour les prochaines années. Il met également en exergue l’état de la corruption de l’Etat dans le domaine de la Santé publique puisque le gouvernement et les agences gouvernementales sont non seulement infiltrés mais sciemment remplis d’experts dont les liens avec les fabricants de vaccins sont patents et dont ils ne se cachent même pas puisqu’ils sont persuadés qu’il s’agit d’une reconnaissance de leur expertise. Il est vrai que des affaires récentes ont rappelé s’il en était besoin que la politique de fixation des prix des médicaments comme la gestion des campagnes de santé publique étaient décidées dans des antichambres ministérielles et durant de discrets repas où sont présents les représentants de big pharma.

      Ce texte a été rédigé à la suite d’une saisine du HCSP par la DGS (Direction générale de la santé). Le texte de la saisine montre que la DGS, que l’on avait connue beaucoup moins inspirée en d’autres circonstances, a tout compris sur le manque de preuves d’efficacité de la vaccination anti grippale chez les seniors et sur son manque d’impact chez les professionnels de santé dans la protection des patients à risques. Ainsi, avec une fausse innocence, la DGS demande à l’organe central de big vaccine, i.e. le HCSP, de remettre en cause la politique vaccinale en sachant que le dit HCSP réussira l’exploit de mentir et de produire un texte préconisant au contraire une intensification de la vaccination anti grippale. Voici une partie de ce que dit la DGS :

      Le CDC d’Atlanta, dans son point hebdomadaire du 22 février 2013, estime à 56 % l’efficacité globale du vaccin en population (47 % pour le A(H3N2), 67 % pour les B) mais l’efficacité observée chez les personnes âgées de 65 ans et plus n’est pas significative (27 % avec un intervalle de confiance de -31 % – 59%). Au Danemark , où la saison 2012/2013 a été dominée par le virus A(H3N2), l’efficacité vaccinale chez les personnes âgées de 65 ans et plus a été estimée à 69 % pour les virus de type B et non significative pour les virus de type A -11% (-41% -14%).

      La réponse du groupe de travail est un modèle de servitude volontaire, un modèle d’irresponsabilité et un modèle, enfin, d’incompétence. Mais la naïveté de ce texte nous renseigne de façon limpide sur la stratégie actuelle de l’industrie des vaccins (Big vaccine) au niveau mondial.

      Je rappelle également que le comptage des morts de la grippe est soumis à caution et que les chiffres officiels tous âges confondus étaient de 151 morts pour la saison 2010 – 2011 (voir LA)

      Analyse du rapport du HCSP.

      L’état des lieux du chapitre 1 est étique.

      Le paragraphe 1.1 nous indique qu’il n’existe pas de données solides (aucun chiffre fourni) sur la morbi-mortalité liée à la grippe saisonnière en France ! Nous avons droit à des estimations pifologiques sur le nombre de patients passés aux urgences, sur les consultations chez le médecin généraliste et sur le pourcentage de certificats de décès mentionnant la grippe chez les personnes âgées de 65 ans et plus.

      Le chapitre 2 concerne la vaccination des personnes âgées. 

      Voici ce que nous apprenons :
      La réponse immunitaire est faible chez les personnes âgées et nous n’avons aucun moyen technique de l’améliorer (La conclusion du paragraphe 2.1).
      Le paragraphe 2.2 analyse l‘acceptabilité de la vaccination contre la grippe par les personnes âgées et conclut que les études menées pour convaincre les patients de se faire vacciner ont globalement échoué. 

      Le paragraphe 2.3 entre enfin dans le vif du sujet puisqu’il analyse l’efficacité de la vaccination anti grippale chez les seniors. 

      Nous apprenons en chemin que « Les recommandations vaccinales ayant été faites en l’absence d’études randomisées démontrant l’efficacité de la vaccination chez les personnes âgées de plus de 65 ans, c’est a posteriori que l’on a tenté de justifier ces recommandations en s’appuyant sur des méta-analyses et des études de cohorte.  » Et ceci encore : « En outre, depuis 1980, aux Etats-Unis, la mortalité liée à la grippe n’a pas sensiblement diminuée alors que la couverture vaccinale des personnes âgées est passée de 15 à 65 %« 

      Nos auteurs, loin de se décourager, ont donc décidé de rééxaminer l’efficacité de la vaccination anti grippale à l’aune des dernières méta-analyses et des études de cohorte.

      La méta-analyse Cochrane est rapportée ainsi : »La conclusion des auteurs est que les données disponibles sont de mauvaise qualité et ne permettent pas de conclure quant à la tolérance et à l’efficacité de la vaccination antigrippale chez les personnes âgées de 65 ans et plus. » Mais nos experts gouvernementaux ont trouvé une analyse critique de la méta-analyse Cochrane qui fournit des conclusions différentes : « efficacité vaccinale de 30 % vis-à-vis de la prévention des complications létales et non létales de la grippe, de 40 % pour la prévention de la grippe clinique, de 50 % vis-à-vis de la grippe confirmée virologiquement et de 60 % vis-à-vis de la prévention de l’infection grippale biologique. » L’article critique de Cochrane a été publié dans la revue Vaccine (ICI) qui a comme rédacteur en chef un certain Gregory A. Poland dont les liens avec l’industrie des vaccins sont évidents (voir LA).

      Quant aux études de cohorte (paragraphe 2.3.2), elles majorent artificiellement, en raison de biais de sélection, les résultats de la vaccination (qui ne sont pas très fameux) et ne sont donc pas interprétables.

      C’est alors qu’au paragraphe 2.3.3 nos auteurs sortent une arme fatale de leur chapeau : « La méthode dite de « différence sur la différence » appliquée sur la cohorte de la « Kaiser Permanente » en Californie est la plus séduisante« . Ils décrivent l’objet puis s’empressent de l’appliquer (paragraphe 2.3.4) aux données françaises (c’est l’InVS qui s’y colle), enfin, si l’on peut dire. Nous sommes en plein délire méthodologique : « Les données utilisées ont été le nombre hebdomadaire de décès observés de personnes âgées de 65 ans et plus survenus en France, entre juillet 2000 et mai 2009 (Source : CépiDC), l’efficacité du vaccin contre les décès toute cause estimée à 4,6 % [IC 95% : 0,7- 8,3] par l’équipe américaine et une couverture vaccinale estimée à 63 % en moyenne sur la période d’étude (sources : Cnam-TS et GEIG)« . Et voilà, passez muscade : les chiffres du CépiDC sont connus pour être assez peu fiables, les données américaines applicables à la France sont une extrapolation hardie et le fichier de l’assurance maladie est une vaste rigolade puisque fondé sur la délivrance du vaccin et non sur sa réalisation.
      En conclusion (page 18), rien n’est sûr mais « En voiture Simone ».

      Après avoir lu cette première partie  rapport je suis effondré du fait qu’une des signataires de l’article Isabelle Bonmarin, et je le précise, je ne la connais ni des lèvres ni des dents, ait été invitée dans tous les medias pour affirmer que plus de 2000 morts sont évités chaque année chez les personnes âgées grâce à la vaccination anti grippale.

      Le chapitre 3 concerne la vaccination des personnels de santé (pages 22 et suivantes).

      Il est construit et rédigé dans le même métal.
      Paragraphe 3.1 : au doigt mouillé les soignants présentent un sur risque d’attraper la grippe. Voici une phrase qui aurait un zéro à l’ECN : »Il a en effet été démontré que la vaccination des soignants diminuait le nombre d’infections grippales documentées, de syndromes grippaux et réduisait l’absentéisme, quoique dans des proportions pas toujours significatives selon les études.« 
      Les auteurs experts parlent vaguement des grippes nosocomiales.
      Puis du taux de vaccination des soignants.
      Des déterminants de la vaccination des soignants.
      Du caractère obligatoire de la vaccination des soignants selon les pays.
      Bla bla.
      Et ils s’intéressent enfin à la question de la saisine (paragraphe 3.6) : Vaccination contre la grippe du personnel de soins pour protéger les patients fragiles.
      « En conclusion, les études concernant l’efficacité de la vaccination des soignants pour protéger les patients sont peu nombreuses, difficiles à réaliser et entachées de nombreux biais. La majorité des résultats sont en faveur d’un effet protecteur mais le niveau de preuve est faible. « 
      Fermez le ban.
      Ah, non : le chapitre 4. concernant la tolérance de la vaccination anti grippale est rassurant. Tout baigne. Je vous renvoie aux différents articles de Marc Girard sur la façon dont la pharmacovigilance est menée avec les vaccins en général : LA)

      Le rapport du HCSP répond mal aux questions pertinentes posées par la DGS.
      Isabelle Bonmarin en dit plus que ne le dit le rapport mais elle est payée pour cela.

      Rappelons-nous cette phrase conclusive du rapport : La politique de vaccination contre la grippe des personnes âgées a été mise en place sans qu’il existe d’éléments scientifiques robustes démontrant l’efficacité des vaccins grippaux dans ce groupe de population .

      Résumé de l’argumentaire de Big vaccine pour promouvoir la vaccination anti grippale :

      1. Les vaccins (ce pluriel est voulu) sont efficaces et sûrs et en particuliers les vaccins anti grippaux. Personne ne peut le nier et quiconque émet l’esquisse de l’esquisse d’un doute est à ranger dans la catégorie détestable et rétrograde des anti vaccinalistes.
      2. Les preuves d’efficacité manquent pour la vaccination des personnes âgées de 65 ans et plus et pour celle des personnels de santé dans le but de protéger les patients fragiles et c’est dû à la mauvaise qualité des essais.
      3. Puisque les essais de cohorte sont inconclusifs et que les méta analyses sont dans le même métal, il est nécessaire de mettre en place des essais comparatifs versus placebo qui devraient être financés par des organismes publics.
      4. Mais la mise en place d’essais randomisés de ce type est contraire à l’éthique puisque les vaccins sont efficaces. Ainsi, ce que préconise le plan cancer dans des pathologies autrement plus préoccupantes que la grippe saisonnière, la protocolisation extensive des malades dans des essais cliniques versus placebo ou non (j’ai déjà dit mon désaccord sur cette généralisation mais pas sur le principe), n’est pas éthiquement acceptable pour Big vaccine.
      5. Pendant les travaux, la vente continue. Et non seulement la vente continue mais le marketing de la vente, à savoir les études de marché et les campagnes de publicité sont facturés aux agences gouvernementales et aux ministères de la santé qui doivent trouver les meilleurs moyens a) de populariser la vaccination auprès de la population (le taux de vaccination étant devenu le substitut du substitut des critères d’efficacité des vaccins – soit le taux d’anticorps), b) d’écrire des articles justifiant la faible efficacité des vaccins acceptable et suffisante comme argument de vacciner, et rendant recommandable, voire obligatoire, comme préalable à toute production de preuves
      6. En revanche des essais vaccins vs vaccins adjuvés sont eux envisageables : on ne peut prouver l’efficacité vs placebo et on pense pouvoir le faire avec deux principes actifs.
      7. Depuis 40 ans qu’existe la vaccination anti grippale les industriels n’ont pas été capables de mettre en place des essais concluants (ou ils ont mis à la poubelle les essais négatifs) et comptent désormais, pendant qu’ils continuent de vendre des vaccins non généricables, sur l’Etat pour venir à leur secours non seulement pour prouver l’efficacité de leur camelote mais pour que les campagnes de santé publique vaccinales destinées à vendre leur camelote soient financées par le contribuable.

      L’indépendance des experts.

      Nous avons déjà largement parlé sur ce blog de la façon dont se constituait l’expertise et notamment d’un phénomène particulier que l’on appelle en anglais l’expert mongering ou en français la fabrication des experts (ICI).
      Nous avons consulté les Déclarations personnelles d’intérêt (dpi) de chacun des membres de ce groupe de travail (quand elles existent et certaines datent de 2012) et avons mentionné en italique les organismes avec lesquels chacun reçoit des avantages pécuniaires et / ou intellectuels (dans les 5 ans précédant la dpi.

      Abbrviations : CTV (Comité technique des vaccinations) ; CSMT (Commission spécialisée des maladies transmissibles) ; CSSP (Commission spécialisée de sécurité des patients).

      Dominique InVS GERES SPILF Abiteboule (HCSP et CTV) (médecin du travail)
      Brigitte OMS (global advisory committee on vaccine safety) AVIESAN (IMMI) ORVACS Sanofi Pasteur (2) Congrès (3) Autran (HCSP et CTV) (professeur, PUPH en immunologie, responsable du département d’immunologie et chef du pôle de biologie médicale et de pathologie à l’APHP)
      Agathe CCTIRS Congrès (1) Billemette de Villemeur (HCSP et CTV) (médecin conseiller technique du recteur (38) – Education nationale et médecin épidémiologiste expert au CCTIRS)
      Thierry Blanchon (réseau sentinelles)
      Isabelle Reivac HRPV (oseltamivir) ; congrès : JNI (3) Ricai GEIG Bonmarin (InVS)
      Christian GEIG Wyeth/Pfizer Basilea Pharmaceutica Biofortis Janssen GSK Theravectis Sanofi Pasteur MSD  Congrès (25 avec des financements divers : Janssen (2), Gilead (6), Sanofi Pasteur MSD, Novartis, BMS, MSD (3), Thermofisher brahms (2), Pfizer (6), Astellas (2), Abbvie) et de nombreuses réunions AREMIT pour 6 laboratoires différents Chidiac (HCSP et CSMT) (PU-PH – Association de chimiothérapie anti infectieuse – Collège universitaire des maladies infectieuses et tropicales – Virage santé – SPILF – AREMIT)
      Emmanuel ANSP Debost (HCSP et CSMT) (médecin généraliste, GROG*)
      Daniel ACTIV ACTIV (Infovac) Groupe d’étude en préventologie Biomérieux/Fondation Mérieux   (2) INSERM ANRS Wyeth Floret (HCSP et CTV)(professeur des universités retraité)
      Gaëtan Sanofi Pasteur MSD (6) Pfizer (3) Biomérieux (1) ViFORPharma (1) Astra Zeneca (1) Gavazzi (HCSP et CMVI) (PU-PH)
      Jean-François Cellestis (1) Qiagen (1) Gehanno (HCSP et CSSP) (PU-PH à Rouen et médecin chef à la SNCF à Paris)
      Alexis Jacquet (évaluateur à l’ANSM)
      Corinne Le Goaster (Secrétariat Général HCSP, chargée de mission)
      Bruno Conseiller scientifique : ECDC Roche (2) Novartis MedImmune GSK BMS Biocryst GEIG ESWI ; Sanofi Pasteur (2) Roche Argène/Mérieux (2) InGen ; articles et congrès financés par : GSK Sanofi Pasteur Roche (3) GEIG (2) ESWI ; activités d’enseignement : Roche (2) Lina (Centre National de Référence des virus influenzae) (Professeur des universités)
      Isabelle Morer (ANSM)
      Anne Mosnier (GROG*)
      Elisabeth ANSM Groupe d’étude en préventologie Nicand (HCSP et CTV) (médecin biologiste chef de service à l’hôpital du Val de grâce puis à Pau – médecin centre de vaccinations internationales, Ministère de la Défense)
      Henri Sophia, Fondation d’entreprise Genevrier Fond de dotation Gilead Collège National des Généralistes Enseignants Pfizer (4) Partouche (HCSP et CTV) (médecin généraliste – professeur associé en médecine générale – Institut Curie)
      Hélène  Argène (2) Biomérieux (2) Congrès (Gratz, Ricai x n, 9 sans noms des payeurs des frais de déplacement) Peigue-Lafeuille (HCSP et CSMT) (PU-PH chef de service de microbiologie)
      Sylvie GEIG CLCG IMMI (6) ANSES (2) ECDC (3) EISS LEEM Welcome trust Danone ISARIC InVS (2) ANSM ISIRV WHO (8) AP-HP PHRC GSK (4) GROG* NVI RIM (2) Biomérieux Biofortis Roche Congrès (48 avec transports « offerts ») Brevet GSK vaccin Van der Werf (CNR des virus influenzae) (chef de service Institut Pasteur, vice-présidente des GROG*)

      * financé en partie par Sanofi pasteur MSD Abbott Roche Argène GSK

      Et après cela nos experts diront que les essais corrects n’ont pas été faits et qu’il faudrait que ce fût la puissance publique qui les payât.
      Que les experts excusent le fait que je sois passé à côté de financements auxquels ils avaient droit es qualités.

      Pour ceux qui pensent que les controverses ne sont que françaises :

      Magnique billet de M McCartney : http://www.bmj.com/content/349/bmj.g6182

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      Publié dans DGS, DPI, HCSP, liens d'intérêts, PERSONNEL DE SANTE, VACCINATION CONTRE LA GRIPPE, VACCINATION PERSONNES AGEES, VACCINS | Commentaires fermés sur Grippe : le HCSP extrapole et indique au doigt mouillé 2000 morts évités par an par la vaccination chez les personnes âgées.

      Sérenpidité du suivi des patients. Histoire de consultation 179.

      Madame A, 64 ans, est diabétique non insulino-dépendante, hypertendue, dyslipidémique et en surpoids. On peut même dire qu’elle est une diabétique pas bien équilibrée selon les canons de la médecine réglementaire puisque son HbA1C est à 8,2 (et que nous n’arrivons pas à faire baisser depuis des années malgré une pression artérielle, un LDL cholestérol, une fonction rénale et une rétine aux taquets). 
      Les recommandations recommandent une HbA1C aux alentours de 7 (j’ai toujours aimé l’expression « aux alentours » issue de la Revue Prescrire).
      Pourquoi cette patiente n’est-elle pas bien équilibrée sur le critère de substitution HbA1C ? 
      Vous avez plusieurs options : c’est la faute du médecin qui la suit (le docteur du 16 depuis une une bonne vingtaine d’années), c’est la faute de la patiente, c’est de la faute de la société, ou vous mélangez le tout.
      Nous étions convenus qu’elle se fasse opérer du genou (prothèse totale) en raison de lésions arthrosiques majeures très invalidantes pour une femme qui a la responsabilité de sa famille (mère, petits-enfants, arrière petits-enfants).
      Je la revois l’autre jour au décours de son intervention (qui s’est « bien » passée), de son séjour en centre de rééducation (qui s’est bien passé à quelques détails près), de son retour à domicile (qui s’est mal passé car elle n’a pu continuer la rééducation, aucun kinésithérapeute ne voulant ou ne pouvant ou les deux se déplacer à domicile). 
      J’ajoute que cette patiente a déménagé et habite désormais à plus de 20 kilomètres de mon cabinet et qu’au lieu de me contacter elle a essayé de se débrouiller toute seule, « pour ne pas me déranger ».
      Quoi qu’il en soit, je la reçois, l’examine et me rend compte qu’elle n’a pas récupéré une flexion complète mais, bien plus, que sans exercices, elle a régressé depuis sa sortie du centre de rééducation. Je lui prescris des séances de kinésithérapie (elle pourra s’y rendre car elle conduit désormais) et lui donne des conseils d’auto rééducation.
      Mais voici l’affaire.
      Durant son séjour au centre de rééducation, les médecins, à juste titre, ont trouvé que ses objectifs d’équilibration diabétique n’étaient pas atteints. Ils ont changé son traitement. Ce qu’elle n’a pas supporté (non désir de changer, effets indésirables, refus de se faire piquer). Elle leur a dit expressément qu’elle ne voulait pas continuer. Ils ont insisté. Ils l’ont menacée d’appeler son médecin traitant (ce qu’ils n’ont pas fait) pour l’obliger à l’observance (une nouvelle cause nationale ?). Tant et si bien qu’elle a refusé de se faire piquer (un nouveau médicament qui n’est pas de l’insuline), a fait semblant de prendre ses nouveaux médicaments et a continué à prendre en cachette ceux qu’elle prenait avant (metformine et glibenclamide) que lui rapportait l’une de ses petites-filles.
      Une performance.
      Plus de trois semaines après la sortie du centre je n’ai toujours pas reçu de compte rendu mais le compte rendu opératoire est arrivé.
      Elle m’a dit également qu’on lui avait conseillé de demander à son médecin traitant de lui prescrire un lecteur de glycémie afin de mieux contrôler son diabète (je rappelle ici, et malgré les scandaleuses campagnes de publicité grand public que l’on entend actuellement pour inciter les diabétiques tout venant de demander à leur médecin de leur prescrire des lecteurs de glycémie, que les lecteurs de glycémie sont réservés aux diabétiques utilisant l’insuline — voir ICI– et que non seulement c’est hors nomenclature mais qu’en plus aucun essai n’a montré un quelconque avantage à se servir de ce type d’appareil pour équilibrer un diabète).
      Nous sommes convenus avec la patiente de doser son HbA1C avant que je ne lui represcrive ses médicaments, le dernier dosage remonte à mi août, et, au dernier moment, avant qu’elle ne quitte le cabinet, je découvre ceci : durant son séjour de 3 semaines au centre de rééducation elle a perdu 8 kilos ! « La nourriture était tellement mauvaise. »
      Ainsi apprends-je par la bande que le fait de ne pas manger fait maigrir… que la patiente, ce que je savais, ne « faisait pas de régime » alors qu’elle « prétendait » faire des efforts (ce qui était sans doute vrai)… que la nourriture n’est pas très bonne dans certains établissements mais que cela sert de révélateur de la malbouffe généralisée qui règne à l’extérieur.
      Le culte des indicateurs et des critères de substitution (ici l’HbA1C) conduit à l' »innovation » : de nouveaux médicaments non éprouvés et chers sont prescrits pour remplacer des médicaments peu efficaces mais connus. 
      Sans doute en toute indépendance de big pharma.
      Le rêve des lobbys agro-alimentaire et santéo-industriel (ce sont souvent les mêmes), c’est une HbA1C « convenable » obtenue grâce à des médicaments coûteux prescrits à des personnes qui continuent de manger « normalement », c’est à dire en consommant (trop) de la nourriture à la mode. 
      Les campagnes de dépistage du diabète sont un épisode de plus de l’hypocrisie ambiante : le tout coca et le tout McDo sont favorisés par la pub, le tout dépistage est favorisé par la pub, le tout traitement est favorisé par big pharma, et, en bout de chaîne, les médecins (mais bien entendu les médecins généralistes en premier lieu) sont désignés comme coupables du non dépistage (voire peut-être de la non prévention).
      Les patients ont, heureusement, une histoire personnelle, mentent à leur médecin, s’en sentent parfois coupables, n' »observent pas » et gardent leur libre-arbitre tout en étant bombardés de publicités délétères et de conseils fallacieux. 
      Les médecins, eux, n’écoutent pas assez leurs patients, et il arrive qu’ils soient à la fois trop intrusifs (de quoi je me mêle) ou pas assez (vous auriez pu le savoir avant). Où placer le curseur ? 
      Quant à la médecine générale, c’est quand même compliqué. Nous croyons gérer et le patient s’échappe, nous croyons être au courant et le patient a ses propres vues sur la question (qui est aussi sa question), nous avons des « certitudes » qui se traduisent par des « aux alentours de 7 », nous avons l’illusion également de pouvoir faire son bonheur malgré lui… Nous sommes dans le règne de l’incertitude. C’est ce qui me plaît dans la médecine générale. Le danger essentiel de notre métier vient de ce que tout dans notre attitude, le verbal comme le non verbal, la prescription comme la non prescription, l’adressage comme le non adressage, la bonne comme la mauvaise conscience, est potentiellement source de dégâts collatéraux ou de bénéfices imprévisibles qui affeectent la vie et l’entourage de nos patients et malades. 

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      Publié dans CONSULTATIONS, CRITERES DE SUBSTITUTION, Diabète, HbA1c, INDICATEUR, innovation, REGIMES, SERENPIDITE | Commentaires fermés sur Sérenpidité du suivi des patients. Histoire de consultation 179.

      Les diagnostics par excès et les examens complémentaires dangereux. Histoire de consultation 178.

      Madame A, 67 ans, est allée passer quelques jours chez son fils dans l’Allier. Je connais cette patiente depuis mon installation, soit 1979.
      Madame A est diabétique insulino-dépendante, hypertendue et dyslipidémique.
      Son fils l’a emmenée chez son médecin traitant pour des sensations bizarres de l’hémiface gauche et il a diagnostiqué une paralysie faciale périphérique a frigore. Il lui a prescrit une corticothérapie (40 mg de prednisolone pendant plusieurs jours, je n’ai rien demandé de plus).
      Elle vient me voir, affolée, avec les résultats du scanner. Elle me demande si c’est grave. Elle a peur d’avoir un alzheimer.
      Retour en arrière.
      Les sensations bizarres de l’hémiface gauche ont peu évolué sous corticothérapie, elle est revenue à Mantes et comme sa belle-fille est infirmière en neurologie à l’hôpital elle lui a obtenu très rapidement un rendez-vous avec une neurologue.
      J’ai le courrier sous les yeux : « … il ne s’agit donc pas d’une paralysie faciale périphérique mais de paresthésies dans le territoire de la branche cervico-faciale… et j’ai demandé, en raison de l’inquiétude de la patiente, un scanner pour la rassurer complètement… »
      Indépendamment du fait que la corticothérapie a complètement déséquilibré le diabète que nous avions eu beaucoup de mal à stabilier durant les mois précédents et que les paresthésies ont complètement disparu, la patiente me montre le compte rendu du scanner qui parle, outre du fait que tout est normal, de plaques amyloïdes (avec cette phrase lapidaire : à confronter aux données de la clinique).
      Elle est allée faire un tour sur internet et, ajouté au fait qu’elle a oublié la semaine dernière où elle avait posé ses clés de maison au moment de partir à Auchan, elle est persuadée qu’elle a un alzheimer et elle me demande de lui faire une lettre pour aller passer un test au centre de mémoire de l’hôpital.
      Je lui ai fait la scène du deux.
      J’espère l’avoir rassurée mais ce n’est pas gagné.
      Illustration : Vincent Van Gogh. Autoportrait à l’oreille bandée (1889)

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      Publié dans CONSULTATION, DIAGNOSTIC PAR EXCES, examens complémentaires, radiologie | Commentaires fermés sur Les diagnostics par excès et les examens complémentaires dangereux. Histoire de consultation 178.

      Avalanche d’examens complémentaires. Histoire de consultation 177.

      Madame A, 71 ans, est hypertendue connue depuis des siècles, traitée par un bêtabloquant (c’était la mode à l’époque), le betaxolol, et par une statine (pravastatine 20), tous deux prescrits par mes soins depuis une bonne vingtaine d’années.

      La dernière fois qu’elle a vu « son » cardiologue, le docteur B, c’était, selon le dossier, il y a 5 ans. Et  le compte rendu de consultation était, comme à son habitude, laconique (une dizaine de lignes) et… rassurant.
      Cette patiente est « ma » malade, je ne peux pas dire que je l’ai récupérée d’un autre médecin ou qu’autre chose ait pu influencer ma prescription : je suis responsable de ses médicaments. Et je suis responsable du fait que je m’en « occupe » (presque) seul.
      Il y a également des siècles qu’elle présente un souffle systolique 2/6 au foyer aortique qui a été échocardiographié au moins deux fois par le cardiologue qui est désormais parti à la retraite. Depuis lors le souffle que j’entends est identique à lui-même.
      Avant les grandes vacances elle a fait un séjour aux urgences pour un malaise non identifié qui a fini par être considéré comme « vagal » par le compte rendu de ces mêmes urgences.
      Jusque là : tout va bien.
      Mais un des médecins des urgences, celui qui l’a examinée ou un autre, celui qui lui a fait faire un ECG et une prise de sang, s’est étonné qu’elle n’ait pas vu de cardiologue récemment. « Votre médecin aurait quand même dû… »
      Bon, est-ce que quelqu’un a vraiment dit cela, est-ce une façon pour la patiente de me reprocher de ne pas lui avoir dit qu’il fallait surveiller ce souffle, voire cette hypertension, je n’en sais rien… 
      Elle est venue consulter pour le « renouvellement » de ses médicaments et  pour que je lui écrive une lettre pour le cardiologue. Son mari était là et il n’avait pas l’air content non plus.
      Elle ne savait pas que le docteur B était parti à la retraite depuis environ 2 ans et elle m’a demandé de lui trouver un autre cardiologue.
      A M* la cardiologie s’est beaucoup transformée. D’abord à l’hôpital où le chef de service est parti, où nombre des assistants ont fait de même et où la cardiologie interventionnelle a été arrêtée sur décision de l’ARS au profit de deux centres d’excellence « privés » du département (78).  Je ne ferai pas de commentaires sur la fin de la cardiologie interventionnelle à l’hôpital de M* pour des raisons confraternelles et parce que je n’en connais pas tous les tenants et les aboutissants. Disons qu’ils ne « voyaient » ps assez de patients, qu’ils ne posaient pas assez de stents et qu’ils ne dilataient pas assez les coronaires pour que cela soit « efficace ». Disons que l’ARS considère qu’en deçà d’un certain nombre de gestes techniques il est possible de penser que c’est mal fait. On a déjà vu cela à propos des maternités. Quant aux centres d’excellence « privés », j’en parlerai une autre fois.
      A M*, donc, la cardiologie libérale de ville a elle-aussi beaucoup changé : il y avait jadis six cardiologues, puis cinq, puis quatre, puis deux. Il y avait bien entendu aussi les consultations de l’hôpital. Puis, par une sorte de deus ex machina six installations se sont faites, ce qui fait qu’il y a désormais 8 cardiologues en ville. Trois à M**, 2 à M* (les anciens qui sont restés) et 3 au Val Fourré (en ZFU, alias zone franche urbaine). Si j’avais le temps je vous raconterais le pourquoi du comment de l’affaire alors que dans le même temps des médecins généralistes disparaissaient sur la même zone. Mais, à la réflexion, je me tairais (voir un billet précédent ICI) et, pour l’instant, je m’en tiendrais à ce billet qui est assez explicite.
      Donc, j’ai adressé ma patiente au docteur C.
      Le docteur C l’a reçue dans des délais raisonnables, lui a fait un examen cardiologique complet puis a proposé une épreuve d’effort (sur des données ECG j’imagine car, cliniquement, l’interrogatoire était muet).
      Puis j’ai revu la patiente, son mari avait besoin de médicaments pour la tension, qui m’a dit textuellement : « Au moins, le docteur C, il est pas comme le docteur B, y m’a fait faire des examens… »
      Mouais.
      Je n’avais pas encore reçu le compte rendu de l’épreuve d’effort que j’apprenais qu’elle allait subir une scintigraphie cardiaque avec test à la dobutamine dans un centre privé extérieur au 78. Dans le 92.

      Et à la fin tout était normal.

      Je revois « ma » patiente avec son souffle, sa pression artérielle contrôlée (le bêtabloquant a été conservé pour des raisons surprenantes), sa statine (le cardiologue a précisé que le mauvais cholestérol pourrait être « un peu plus bas ») et son mauvais caractère (que je ne connaissais pas auparavant).
      « Alors, tout ça pour ça ?
      – Que voulez-vous dire ?
      – Vous vous plaigniez que je ne vous ai pas réadressé au docteur B qui n’avait pas jugé bon non plus de demander des examens… Vous les avez faits, les examens.
      – Oui. Je suis rassurée.
      – Mais… vous n’aviez rien… vous n’étiez pas essoufflée, il est possible que ces examens n’aient servi à rien… On vous a balladée à droite et à gauche…
      – Et si j’avais eu quelque chose…
      – Le risque était infime… »
      Le mari : « C’était à vous de lui dire de ne pas le faire…
      – Mais le ver était dans le fruit…
      – Que voulez-vous dire ?
      – A partir du moment où les urgences vous ont dit d’aller consulter un cardiologue, j’étais mis hors jeu. Vous vouliez cette lettre et je n’ai pas eu le culot de vous dire que cela ne servait à rien.
      – Vous n’étiez pas sûr de vous ?
      – Non. Vous vouliez consulter un cardiologue parce que vous étiez inquiète mais je n’avais pas d’arguments solides pour vous prouvez que cela n’allait servir à rien… Et, le plus grave, ce n’est pas d’aller voir un cardiologue, mais tous les examens qu’il a demandés après.
      – Il ne valait pas mieux les faire ?
      – Je ne crois pas. Je crois qu’ils étaient inutiles.
      – C’est facile de dire cela après…
      – Moui… c’est l’intuition clinique…
      – Comment aurait-on dû faire ?
      – Je ne sais pas. Laissez moi réfléchir… »
      Est-il possible de tout dire ? Est-il possible de dire à des patients que la médecine est en train de se moquer d’eux ? Est-il possible de dire à des malades qu’ils sont devenus des marchandises échangeables, des sujets d’une histoire qui ne les concerne pas ? Est-il possible de leur dire qu’il existe des réseaux, des circuits de malades, des médecins obligés et des médecins obligeants, des redevances de cliniques, des passe-droits, des sur diagnostics, des faux diagnostics, des diagnostics à tort et que ce n’est pas l’inquiétude des médecins qui les entraînent à prescrire toujours plus d’examens complémentaires (et accessoirement de médicaments) mais la logique du marché, l’impérieuse nécessité de rentabiliser les équipements coûteux qui ont été installés ici et ailleurs, de les faire tourner à plein régime, des équipements qui sont parfois inutiles parce que trop nombreux, et que donc, les dirigants de cliniques, les fabricants de matériel, les fournisseurs d’isotopes, ont besoin de chair à pâté pour rentabiliser les investissements et, surtout, les retours sur investissements, et que les médecins généralistes ne sont plus suffisants, il faut des super docteurs, des rabatteurs, des représentants de commerce, pour alimenter le ventre de la machine de la santé, cette santé qui n’a pas de prix, cette santé qui valorise les examens coûteux, les machineries complexes, qui culpabilise les patients, les malades, les médecins pour qu’ils aient peur, qu’ils pètent de trouille, et tous les moyens sont bons, dont le PSA, la mammographie, la pose de stents inutiles (aux US un article grand public résume la situation : ICI), les dilatations sans objet, j’en passe et des meilleures, les campagnes de « sensibilisation » orchestrées par des fabricants de produits de beuté (Estée Lauder Pour Octobre Rose), cette santé qui oblige les citoyens à penser que le dépistage c’est bien, on ne discute pas, que les vaccins c’est génial, on ne discute pas plus et que ceux qui s’y opposent sont des passéistes, et cetera.
      « Je crois, mes chers amis, que j’aurais dû vous dire qu’un malaise vagal, cela peut arriver à tout le monde, que cela n’a aucun rapport avec un petit rétrécissement aortique, et j’aurais dû écrire une lettre pour un cardiologue plus cool, moins interventionniste, cela existe à M*, et vous dire, après l’épruve d’effort, s’il y en avait eu une, de renoncer.
      – Mais, excusez-moi de vous dire cela, cela fait tellement longtemps que l’on se connaît, après ce que l’on m’avait dit à l’hôpital, j’avais besoin de faire des examens… Mais, nous sommes d’accord, le docteur B, il avait raison de pas s’inquiéter. »

      Cet exemple de cardiologie ne rend pas compte du fait que toutes les spécialités sont intéressées.
      Nous parlerons un autre jour de Jean de Kervasdoué.

      Illustration : Jeff Wall After ‘Invisible Man’ by Ralph Ellison, the Prologue 1999-2000

      mca.com.au

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      Publié dans Cardiologie, CONSULTATIONS, Dépistage, examens complémentaires, SUR DIAGNOSTIC | Commentaires fermés sur Avalanche d’examens complémentaires. Histoire de consultation 177.

      Bonnes feuilles du dernier livre de Rachel Campergue.

      Chapitre 5. « Parlez-en à votre médecin. »

      « J’attends beaucoup des professionnels qui sont les principaux acteurs de la sensibilisation », Marisol Touraine, Le Monde du 19 octobre 2012

      « Le premier devoir du médecin est envers son patient », Margaret McCartney, The Patient Paradox: Why Sexed-Up Medicine is Bad for Your Health.



      La confiance comme cheval de Troie

      Nous avons là encore une expression récurrente aux Octobre roses : « Parlez-en à votre médecin ». Parlez-lui d’autant plus qu’on lui aura parlé avant, qu’on l’aura « briefé ». Ainsi il pourra à son tour nous parler du dépistage. Jamais en effet professionnels de santé ne furent davantage sollicités. Un parmi tous les autres est constamment poussé du coude : le généraliste. Pourquoi lui ? Tout simplement parce qu’il est le plus proche de la candidate au dépistage : c’est le médecin de famille, il a leur confiance. Pourquoi alors ne pas s’en servir pour la « guider » vers le dépistage ? Il est bien placé pour le faire. Il la connaît si bien, elle le connaît si bien. S’il lui conseille un examen, pourquoi ne l’écouterait-elle pas ? Cette confiance va être le cheval de Troie par lequel le dépistage va s’immiscer dans la consultation. Ce n’est ni très élégant, ni très éthique, mais ça marche. Et les partisans du dépistage vont encourager cet abus de confiance.

      « On ne saurait assez souligner l’influence de l’attitude du médecin ou du gynécologue, remarque Nicole Alby, présidente d’honneur d’Europa Donna Forum France. De leur incitation viendra la participation de leurs patientes. Si leur médecin leur conseille le dépistage organisé, la plupart des patientes suivront cet avis. La relation de confiance médecin-patiente est essentielle même et peut-être surtout s’agissant de consultantes qui ne se sentent pas malades et ne le seront pas pour la plupart[1]. » Le généraliste a donc l’oreille de sa patiente. Il va s’agir à présent de lui rappeler de l’utiliser. On ne lésinera alors ni sur les moyens, ni sur les intervenants. Toutes les structures publiques – donc financées par le contribuable – en rapport avec la santé vont mettre la main à la pâte pour convaincre les médecins de convaincre les femmes. « Les médecins doivent être convaincus de la qualité et de l’efficacité du dépistage organisé et transmettre leur conviction[2] », résume Monique de Saint-Jean, présidente de la Fédération nationale des comités féminins pour le dépistage des cancers.


      « Comptant sur votre engagement… »

      Ci dessous le courrier envoyé, au lancement d’Octobre rose 2012, par l’Agence Régionale de Santé (ARS) du Centre aux médecins généralistes de la région concernée :

      « Objet : Amélioration de la participation au dépistage organisé du cancer du sein

      Docteur,

      Lors de la campagne de dépistage organisé du cancer du sein 2010 /2011, le taux de participation des femmes de 50 à 75 ans a été de 60 % dans notre région. Bien que très supérieur au taux national (52,3 %) il reste en deçà du taux cible d’efficacité décrit dans les études internationales. En France, plus de 3000 vies pourraient être sauvées chaque année si 70 % au moins des femmes de 50 à 74 ans réalisaient un dépistage tous les deux ans. Les effets collatéraux de ce dépistage sont aujourd’hui connus, évalués et ne compromettent pas la balance risques/efficacité de ce dépistage.

      La seconde lecture est la spécificité du dépistage organisé. C’est un gage supplémentaire de qualité. Si le radiologue n’a décelé aucune anomalie, la mammographie est systématiquement relue par un second radiologue expert. Près de 6 % des cancers du sein sont ainsi détectés grâce à cette seconde lecture. Dans le cadre du dépistage organisé, il est imposé également aux radiologues une formation spécifique et une obligation de réaliser au moins 500 mammographies par an. De plus la qualité de le chaîne mammographique est contrôlée deux fois par an par des organismes agrées. L’amélioration de la participation aux dépistages organisés est un objectif majeur de l’ARS pour optimiser son efficacité collective et pour l’égalité d’accès à ce dépistage et vise à atteindre un objectif de 70 % pour 2013.

      Ce bénéfice ne peut être atteint qu’en coordination avec les partenaires de terrain que sont les 6 structures de gestion départementales gérant le dépistage organisé, les radiologues, gynécologues et vous-mêmes. En effet, chez les femmes ne participant pas au dépistage organisé, quel qu’en soit le motif, il est démontré que le médecin traitant a un rôle déterminant dans sa décision ; le seul fait que vous évoquiez le dépistage influence positivement les femmes (alors que la consultation était justifiée par un autre motif).

      Comptant sur votre engagement pour réussir cet enjeu de l’augmentation du taux de dépistage organisé, je vous prie d’agréer, Docteur, l’expression de ma considération distinguée.

      Signé : le Directeur général de l’Agence régionale de santé du Centre. 


      Les Caisses primaires d’assurance maladie ne sont pas en reste. « La CPAM à fond dans la Lutte », titre la Dépêche en décembre 2010. « Des délégués d’assurance maladie sont chargés de sensibiliser les médecins sur cette démarche volontariste préventive [3]», nous dit-on. Quant à l’INCa, il édite chaque année à leur intention une brochure spéciale : « Le médecin traitant, acteur du dépistage du cancer du sein[4] » qui leur rappelle leur devoir et à quel point leur « rôle d’information et d’orientation est essentiel pour favoriser la participation des femmes au dépistage en fonction de leur âge et de leur niveau de risque ». Quelle impartialité peut bien avoir une « information » ayant pour but d’« orienter » ?

      Pour les oublieux, l’INCa a tout prévu. Le dossier de presse Octobre rose 2013 nous explique sous le titre « accompagnement des professionnels de santé » à la page 8 : « Afin de sensibiliser les médecins généralistes et les inciter à renforcer le dialogue avec leurs patientes dès 50 ans sur la question du dépistage, un dispositif interactif sera mis en place sur trois logiciels de gestion de dossiers patients. Il permettra de toucher plus de 40 000 médecins généralistes et 2 400 gynécologues. Une fenêtre (pop-up) ou une alerte se déclenchera à l’ouverture du dossier d’une patiente âgée de 50 et 74 ans. Elle invitera le médecin à vérifier de quand date la dernière mammographie de sa patiente et permettre d’engager un dialogue sur cet examen. »

      « Les conférenciers d’Octobre rose »

      Un autre moyen de rappeler aux médecins de profiter de la confiance de leurs patientes pour les inciter à se faire dépister est de les convier à des conférences à thème. En octobre dernier, les médecins de Perpignan ont tous reçu un étrange carton d’invitation : « Christian Bourquin, Président de la Région Languedoc-Roussillon, Sénateur, en présence des Conseillers Régionaux des Pyrénées-Orientales, a le plaisir de vous convier à une table ronde sur le dépistage du cancer du sein, animée par Dépistage 66 [la structure de gestion départementale], suivie du vernissage de l’exposition « Ce crabe qui nous pince les miches » réalisée par l’association « la Montpellier-Reine » et ADREA mutuelle. »

      Le Dr Thierry Gourgues, membre du Formindep, s’est rendu à ce type de conférence chez lui, dans les Landes. Le Dr Gourgues est un médecin informé – au réel sens du terme – et ce qu’il a entendu lors de cette conférence l’a tant choqué qu’il a écrit une « Lettre aux conférenciers d’Octobre rose, de l’inconscience à l’indécence ». Il la présente en ces termes : « De la mauvaise foi au mensonge décomplexé, de l’omission des évidences à l’habillage scientifique de hors-sujet, de l’utilisation abusive des émotions aux mises en jeu d’intérêts très personnels, voici le décryptage d’un mode de communication archaïque mais efficace que les animateurs d’une conférence/débat d’Octobre rose typique ont utilisé en direction du public d’un cinéma provincial. »

      Tous les acteurs étaient présents : le médecin coordonnateur du dépistage des cancers dans les Landes, le radiologue, la Ligue contre le cancer, le chirurgien, la psychologue, le professeur d’université et bien entendu, pour la note émouvante, la survivante héroïque. Ils sont interpellés un à un par Thierry Gourgues. L’intégralité de la Lettre est consultable sur le site du Formindep[5]. Le Dr Gourgues peut affuter sa plume pour une prochaine édition d’Octobre rose car, si l’on en croit les partisans du dépistage, on n’en fait pas encore assez.

      « Pas assez mobilisés »

      « Le médecin n’est pas assez incité à se diriger plus particulièrement vers le programme[6] », regrette Brigitte Séradour lors du colloque 2013 des comités féminins. En 2012, elle employait un terme encore plus évocateur : « Ce système n’a pas été bien vendu aux médecins. Du coup, ils ne prennent pas le temps de bien expliquer aux femmes son intérêt[7]

      Pour Agnès Buzyn, les médecins ne sont pas assez bien « pilotés » : « Nous pensons que ce programme doit faire l’objet d’un pilotage beaucoup plus resserré, beaucoup plus fréquent avec les acteurs de terrain[8] ». Pour Laurence Alidor, déléguée de l’ARS pour le Lot, ils ne sont pas assez « mobilisés » : « Des actions prioritaires devraient pouvoir être mises en œuvre pour augmenter encore la mobilisation des médecins traitants dans ces dispositifs, afin qu’ils incitent les personnes concernées à se faire dépister. Le travail de proximité de l’ARS, amplifié par la conférence de territoire, devrait permettre d’améliorer la collaboration des professionnels de santé sur ce sujet, et leur capacité à sensibiliser leur patientèle[9]. » Pour la Ligue contre le cancer, il serait grand temps de passer à la vitesse supérieure et, pourquoi pas, à l’obligation : « À l’instar du calendrier vaccinal, qui alerte les médecins généralistes de la date de rappel des vaccins en fonction de chaque patient et de son âge, la Ligue contre le cancer demande à la direction générale de la Santé la mise en place obligatoire d’un calendrier des « dépistages » dans le « Dossier patient informatisé ».[10] » 


      D’ailleurs, si les taux de participation n’augmentent pas, c’est de la faute des médecins : « L’une des raisons majeures de l’échec de la prévention est liée au manque d’implication des professionnels de terrain, accuse Frédéric Bizard, professeur d’économie à la santé, lors de son intervention au colloque 2013 des comités féminins, si les médecins généralistes étaient positionnés au centre du recrutement du dépistage organisé, les pratiques évolueraient[11]

      Lors de ce même colloque, une intervenante va, sans complexe aucun, demander au médecin généraliste de contrer l’influence néfaste des études scientifiques. Il va être incité à aller « au-delà des chiffres », autrement dit à ne pas en tenir compte : « Les résultats de validité de méta-analyse ne sont pas une réponse appropriée. Au-delà des chiffres, nous devons expliquer qu’il est prouvé que le dépistage permet une diminution de la mortalité et de la lourdeur des traitements. Dans ce contexte, la remise en cause du dépistage est déstabilisante. L’information délivrée aux patientes est claire si elle provient d’un médecin généraliste[12]. » Dans quel sens cette information est-elle « claire » ? Plus précisément, quel est le sens de ce qualificatif tel qu’employé ici ? On peut supposer que dans la mesure où la patiente va faire confiance à son médecin l’ »information » qu’il va lui apporter va lui paraître « claire », sans ambiguïté, par opposition au doute distillé par d’autres sources d’information propres à semer la confusion dans son esprit.

      Le médecin est-il bien informé ?

       Mais cette information « claire » provenant du médecin est-elle pour autant vraie ? Dit autrement, le médecin est-il bien informé ? Car, tout étant basé ici sur la confiance et le présupposé que le médecin « sait », il serait grave, d’un point de vue éthique, que l’information « claire » ainsi délivrée via le capital de confiance, s’avère une information fausse. Qu’en est-il véritablement ?

      Rappelons les conclusions de l’étude de Gerd Gigerenzer, du Harding Center for Risk Litterary à Berlin, « Public Knowledge of Benefits of Breast and Prostate Screening in Europe[13] » publiée dans le Journal of the National Cancer Institute en 2009 : « Considérant l’ignorance des médecins des bénéfices réels de la mammographie de dépistage et leurs conflits d’intérêts que cette étude a révélés, il est vraisemblable qu’ils contribuent à la surestimation des bénéfices. »


      Qui le généraliste doit-il servir ?

      Ainsi, nous pouvons réaffirmer ce constat d’abus de confiance. Car en fait : qui le médecin est-il censé servir en premier lieu ? Margaret McCartney nous disait en exergue de ce chapitre : « Le premier devoir du médecin est envers son patient». Elle ajoute : « Considérer les patients comme des individus capables fait partie de l’éthique professionnelle de base et les médecins devraient non seulement autoriser mais encourager leurs patients à prendre des décisions par eux-mêmes.[14] »

      Martine Bronner s’interroge au sujet du rôle que l’on demande au médecin de jouer : « Il est fermement rappelé à ses devoirs de porte parole, de rabatteurs, mais les institutions qui n’hésitent pas à tancer vertement les généralistes qui ne jouent pas ce rôle de rabatteur n’ont-ils pas oublié que le rôle du médecin n’était pas là […] Le généraliste a déjà une place auprès de son patient que l’institution n’a jamais interrogé ou qu’elle ne veut pas connaître. Pour l’essentiel le médecin traitant n’est donc envisagé que comme un rabatteur car la population vient spontanément à sa rencontre. Il repère dans le cheptel les éléments susceptibles d’être vaccinés, dépistés, soignés […] Il transmet au cheptel la parole institutionnelle et, à cette fin, on lui créera les outils nécessaires. Information « objective » concernant les dépistages, information nécessaire à un bon adressage etc.[15] » 

      Octobre, saison difficile…

      On a donc prévu tous les « outils nécessaires » pour faciliter la tâche à ce généraliste, pierre angulaire du dépistage. Tout ira très bien dans le meilleur des mondes pour ceux qui jouent le jeu du rabattage, pour les autres, c’est une autre histoire. En octobre 2013, le doc du 16, alias Jean Claude Grange, poste un billet titré : « Octobre rose et la vaccination contre la grippe : la difficile saison des médecins qui se posent des questions[16] ». Il écrit :

      « Pour les nombreux, les très nombreux médecins généralistes, qui suivent les politiques de Santé Publique décidées par les experts qui ne se trompent jamais et qui ne reviennent jamais sur les décisions calamiteuses qu’ils ont prises, la vie est belle, confirme le doc du 16, pendant Octobre Rose ces gentils médecins accueillent avec un grand sourire les femmes qui se présentent avec leur convocation pour se faire dépister gratuitement par mammographie tous les deux ans. Les médecins ad hoc disent : Oh que c’est bien madame la patiente que d’aller faire une mammographie où vous voulez, chez le radiologue de votre choix, et que vous ne paierez pas et que plus vous vous y prenez tôt et plus que le cancer y sera pris à temps et plus que vous aurez plus de chances de guérir et de pouvoir profiter de la vie avec vos enfants et vos petits-enfants.
      Pendant Octobre Rose ces parfaits médecins grondent avec un grand sourire les femmes qui n’ont pas encore fait leur mammographie de dépistage car dans leur merveilleux logiciel une alarme s’est déclenchée et ils les encouragent à le faire avec leur air de ne pas toucher au paternalisme médical
      [17]. »

      Ainsi, lors des Octobres roses, de « traitant », le médecin devient « rabattant ». « Mais il n’est pas considéré comme partenaire, il est « aux ordres ». Comment en tant que généraliste ne pas s’agacer de tant de méconnaissance de la réalité de sa tâche ? », s’interroge Martine Bronner. Et les principaux intéressés, qu’en pensent-ils ?

      La HAS anachronique


      Un élément de réponse peut-être apporté par la lecture des recommandations de la HAS (Haute Autorité de Santé) du 3 février 2012 sur « la participation du cancer du sein chez les femmes de 50 à 74 ans en France[18] ». Ces recommandations qui, de façon quelque peu anachronique, ne se penchaient nullement sur la question du bien fondé du dépistage mais uniquement sur celle de la participation des femmes, concluent sur la nécessité de les faire basculer du dépistage individuel (DI) vers le dépistage organisé (DO). « Pour y parvenir, elle compte bien sûr sur le premier rouage du dépistage, le médecin traitant[19] », nous dit le Quotidien du Médecin du 7 février 2012. Cela paraît mal engagé. En effet, sur les quatre participants au groupe de travail de la HAS à exprimer leur désaccord avec les recommandations, deux font partie de ces généralistes sur lesquels semble à présent reposer l’avenir du DO. Ces deux résistants sont les docteurs Philippe Nicot et Julien Gelly. Le premier déclare : « Il n’y a plus de donnée scientifique solide permettant de recommander le dépistage du cancer du sein de manière individuelle ou organisée. En effet le bénéfice en termes de mortalité est constamment revu à la baisse, et tant le surdiagnostic que le surtraitement ont des conséquences néfastes de mieux en mieux connues et importantes. »Quant au Dr Gelly, il fait remarquer qu’« avant d’entreprendre des recommandations visant à promouvoir le dépistage organisé du cancer du sein par mammographies, il aurait été plus pertinent de réévaluer sa balance bénéfices/risques au regard des données actuelles de la science ». Leur désaccord est d’autant plus significatif qu’ils étaient les uniques généralistes à participer au groupe de travail.

      « Je passe pour une « criminelle » »


      Résister à cette pression énorme n’est cependant pas toujours évident, comme l’illustre un commentaire suite au billet du doc du 16 cité plus haut. Un médecin généraliste (MG) constate : « Elle [la médecine générale] est un métier difficile, pas dans le sens que beaucoup pourrait imaginer : horaire, stress etc. ; mais dans le sens où pour bien l’exercer il faut aller à contre sens de l’exercice majoritaire. » Un autre médecin (Christiane) témoigne de la pression exercée par ses pairs : « Ça fait mal de douter, j’ai appris que parce que je tente de donner une information la plus objective possible à mes patientes sur le dépistage que je ne ferai pas pour moi, pour les autres médecins je passe pour une « criminelle ». C’est aujourd’hui que je l’ai appris, je suis triste. Ce serait tellement plus facile de les prescrire sans discuter et à 40 ans, comme nos gynécologues chéris le préconisent; de plus je ne me ferais jamais attaquer pour surdiagnostic, c’est vraiment la solution de confort, je me demande si ça vaut la peine d’essayer, je suis fatiguée ce soir … »

      Il paraît évident que certains médecins, ceux qui sont informés, souffrent de cette pression à promouvoir le dépistage. Et de l’autre côté du bureau de consultation, du côté des patientes, que pense-t-on de l’attitude du médecin lorsqu’il joue complaisamment son rôle de rabattant ? Témoignage de Blandine suite à la Lettre ouverte de la Crabahuteuse à l’INCa au sujet des mammobiles[20] :

      « Ahhhhhhhhhhhhhh ça fait du bien de vous lire ! Marre de claquer les portes des généralistes les uns après les autres, parce que marre de m’entendre proposer puis vouloir « imposer » cette foutue mammo que je ne ferais pas ! (et ce pour n’importe quelle consultation sans aucun rapport avec le cancer du sein …). Et certains médecins ont beaucoup de mal à entendre le NON, et quand vous voulez dégainer les études et infos que vous avez rassemblées, le dit médecin vous retoque d’un « mais c’est qui a fait dix ans d’études ? Vous ou moi ? Qui sait lire une étude médicale ? Vous ou moi ? » … OK tu veux jouer comme ça au revoir Dr …j’ai changé une fois, deux fois, trois fois de généraliste … ou plus. J’espace mes consultations et me débrouille sans consulter – pas bien je sais, mais ras le bol de lutter contre les moulins à vent …[21] »

      La consultation de dépistage

      Et pour les médecins qui se font tirer l’oreille à parler de la mammographie même hors sujet, on va les y forcer un peu en créant une consultation entièrement consacrée au dépistage. C’est ce que réclame, entre autres, la Ligue contre le cancer. « Pour l’intérêt des femmes, la Ligue contre le cancer demande une « consultation de dépistage » par le médecin traitant », nous annonce-t-elle le 1er octobre 2013[22], avant de nous expliquer pourquoi cette consultation s’impose : « Depuis de nombreuses années, Octobre rose a permis de briser les tabous autour du cancer du sein et de promouvoir le dépistage. Mais aujourd’hui, avec la profusion des messages, des pratiques, des émetteurs nous assistons à un essoufflement, une confusion voire une absence de résultats. Pour mieux accompagner les femmes… Pour leur apporter une information éclairée et exhaustive… Pour créer un parcours de dépistage performant avec un suivi personnalisé… La Ligue demande pour les femmes concernées la mise en place d’une « consultation de dépistage » avec leur médecin traitant au début du parcours de dépistage, véritable temps d’échanges et de dialogue. Ceci garantit une réduction des inégalités, une bonne information de la femme qui peut alors avoir un choix éclairé, élément clé partagé par et avec l’ensemble des acteurs de la lutte contre le cancer. »
      Cette « consultation de dépistage » est-elle véritablement dans l’intérêt des femmes ? Affaire à suivre…




      [7] « La mammographie reste un outil de dépistage efficace », Le Figaro, 3 février 2012 

      http://sante.lefigaro.fr/actualite/2012/02/03/17214-mammographie-reste-outil-depistage-efficace

      [9] La Dépêche du Midi, 17 décembre 2010
      [12] Il s’agit de Martine Rousseau, médecin généraliste, membre du COMUP

      [14] The Patient Paradox : Why Sexed-Up Medicine is Bad for Your Health, Pinter & Martin, 2012


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      Publié dans CAMPERGUE RACHEL, CANCER DU SEIN, CHAPITRE 5, dépistage organisé, octobre rose | Commentaires fermés sur Bonnes feuilles du dernier livre de Rachel Campergue.

      La prise de parole des intellectuels en médecine : dire la vérité, se taire ou mentir.

      Liu Xiaobo, né en 1955, est docteur en littérature chinoise, c’est un dissident chinois, il a participé aux événements de la place Tiananmen (4 juin 1989). Il a reçu (il n’a pas pu se rendre à Stockholm pas plus que sa femme ou tout autre membre de sa famille, tous bloqués en Chine) le prix Nobel de la Paix en 1970. Il est actuellement en prison, condamné 11 ans en 2009 pour « incitation à la subversion du pouvoir d’Etat ».

      La philosophie du porc et autres essais est parue en France en 2011. Liu Xiaobo s’intéresse dans ses nombreux écrits, articles, commentaires, conférences, à la situation interne de la Chine, à son évolution après la terreur sanguinaire maoïste, et, en tant qu’intellectuel, à la façon dont la Chine pourrait évoluer vers la démocratie. Il est obsédé par le problème de la liberté de parole et à la façon, notament, dont les intellectuels participent à ce qu’il appelle la « grande porcherie », c’est à dire la société chinoise où règnent le mensonge, la violence, la menace, l’argent sale, la corruption, les avantages, et l’intérêt immédiat. Liu Xiaobo est obnubilé pourrait-on dire par le problème du mensonge et de la vérité pour les hommes publics. Comment s’en sortir ? Il écrit dans un article de mai 2003 à l’attention de ceux qui ne se sentent pas le courage de résister directement à la violence : « Refuser les mensonges dans les détails de la vie publique constitue précisément la force la plus efficace pour saper la tyrannnie, c’est même la subversion la plus mortelle pour ce pouvoir »(1).

      Qian Liqun, ancien professeur à l’Université de Pékin et actuellement en exil, a proposé 3 exigences de base susceptibles de régir la prise de parole des gens de savoir (ou intellectuels) dans la Chine dictatoriale posttotalitaire.

      1. En tant qu’êtres humains, nous avons le devoir de dire la vérité.
      2. Lorsqu’il nous est impossible de dire la vérité quand bien même nous le souhaitons, il est alors impératif de garder le silence.
      3. Si nous sommes contraints de recourir au mensonge du fait de la brutalité de notre environnement et de la difficulté d’y garder le silence, il faut du moins faire en sorte que ce mensonge ne nuise à personne. 
      Ses propos ont fait l’objet de critiques passionnantes de la part de Liu Xiaobo. 
      Mais quid de la situation française et de la médecine en particulier ?
      On comprend que les choses puissent paraître différentes en démocratie quand les risques de dire la vérité ne peuvent conduire ni à la perte de son emploi, ni à celui de ses proches, ni à la mise en résidence surveillée (et à celle de ses proches), ni à la prison, et ni a fortiori aux camps. L’histoire de la période nazie a montré d’ailleurs que ceux qui refusaient de participer, dans l’administration par exemple, étaient rarement inquiétés (2).
      L’histoire récente de la santé publique en France ces dernières années laisse un sentiment de malaise. Il semble que pour des raisons nombreuses et invraisemblables qui tiennent certes à l’esprit de corps, à l’esprit moutonnier, mais aussi à l’incompétence, à la malhonnêteté, à l’ambition personnelle (académique), à l’appat de l’argent et des honneurs, des experts aient menti à tout le monde pour préserver l’intégrité de l’Etat, certes, mais aussi leurs postes, leurs salaires, leurs espaces de parking dans les hôpitaux ou dans les firmes, leurs voyages à l’étranger, leurs repas dans les grands restaurants, ou leurs appétits sexuels.
      C’est donc le problème du mensonge et de la vérité et celui du silence, ni avec un grand M, ni avec un grand V, mais le problème personnel de la propre intégrité de son cerveau.
      Rien n’est évidemment comparable, comparaison n’est pas raison, et les menteurs du mediator ou ceux du vioxx, ou ceux de l’hormone de croissance, du sang contaminé, ou du PSA, ou du dépistage organisé du cancer du sein, ou du distylbène ou du traitement hormonal substitutif de la ménopause, ou des glitazones, ou du fluor, ou du lait de croissance, j’en oublie, que les absents me pardonnent, ces menteurs, donc, ne vivent pas dans la Chine dictatoriale posttotalitaire (notons par ailleurs que ce qu’encourent les dissidents actuels comme Liu Xiaobo n’est rien comparé à ce qu’encouraient les dissidents de l’époque bénie de Mao où les assassinats de masse et les camps de travail très durs étaient la règle) et qu’ils ne risquent strictement rien, seuls les lampistes ont droit à la déchéance, les autres, les vrais malhonnêtes, continuent de toucher leurs traitements, continuent d’exercer la médecine en demandant des dépassements d’honoraires proportionnels à leur exposition médiatique, ou se font recycler à l’IGAS, le cimetière des éléphants, au Conseil d’Etat (tour extérieur) ou dans le privé.
      Et il est possible que ces mêmes moutons, que ces mêmes menteurs, que ces mêmes incapables, que ces profiteurs du système, que ces gens qui mentent pour obtenir des postes, des prébendes, des voyages à l’étranger all inclusive, des meilleures fins de mois, des honneurs, des passages à la télévision ou dans les radios ou sur les estrades des congrès, dans une situation tout autre, celle de la Chine dictatoriale posttotalitaire par exemple, pourraient  se comporter de façon autre et… ne pas mentir, voire dire la vérité.
      Dissipons un doute : il ne s’agit pas de morale, valeur éminemment relative. Le moralisme est un piège. Liu Xiaobo écrit ceci : « … les intellectuels qui prônent une réforme à l’intérieur du système ne sont pas nécessairement des lâches immoraux… de même, ce n’est pas parce qu’une personne prône une réforme venant de l’extérieur du système qu’elle est en droit de s’autoproclamer championne de la morale… et afficher des exigences déraisonnables à l’égard d’autres intellectuels. » (3) Il ajoute même (à bon entendeur salut) : « Les expériences du passé nous enseignent que l’arrogance morale est aussi nuisible que l’arrogance rationaliste. »
      Ainsi, imaginons que les intellectuels de la santé publique aient suivi les exigences énoncées par Qian Liqun, combien de « catastrophes sanitaires », non, le terme est exagéré mais je n’en trouve pas d’autres, aurions-nous évitées ? Pas tellement, selon Liu Xiaobo. Pour lui ces exigences « sont en fin de compte une manière de justifier le recours au mensonge à partir d’une position défendant l’honnêteté. » Je conclus pour lui : « Peu importe que l’on mente spontanément ou que l’on y soit contraint, que l’on mente la conscience tranquille ou rongé par le remords, le mensonge restera un mensonge. »
      Il est temps de passer à l’application pratique de ces réflexions de Liu Xiaobo sur les exigences de Qian Liqun dans le domaine de la santé publique.
      Il faut sans doute éviter d’être anachronique et de « juger » ceux qui mènent les politiques de santé publique depuis des dizaines d’années à l’aune des propos de Liu Xiaobo, même si ces propos ne sont pas  à l’évidence une nouveauté mondiale, qu’ils ont déjà été prônés et défendus auparavant par, plus près de nous, dans notre Europe, pas dans la prétendue Europe de l’est qui n’est qu’un avatar communiste de l’histoire, non, dans notre Europe des Lumières, par Vaclav Havel par exemple, qui a donné tout son sens à la résistance dans un premier temps contre la dictature et secondairement  contre le néo libéralisme (et les dirigents communistes sont devenue néo-libéraux en une nuit).
      Nous ne jugerons donc pas, selon Liu Xiaobo, les thuriféraires du dépistage organisé du cancer du sein qui disaient ignorer le sur diagnostic et les surtraitement, malgré les premiers travaux de Bernard Junod et les premières données des essais nordiques, puis ont reconnu 5 % puis 10 % et maintenant 20 % de sur diagnostic. Est-ce que la troisième exigence de Qian Liqun était respectée ? Ces chiffres, sous-estimés, Bernard Junod parle de 30 % et Peter Götzsch de 50 %, signifient au moins qu’une femme sur 5, selon l’INCa, mais d’autres chiffres sont plus alarmants, se verra « charcuter » son sein, aura des rayons et / ou une chimiothérapie alors que son cancer était… indolent. Une femme sur 5 ! Et tous ces gens nous ont menti pour ne pas aller dans un camp de travail !
      Nous ne jugerons donc pas, selon Liu Xiaobo, les thuriféraires du dosage du PSA, qui conduisent nombre de prostates dans les poubelles de l’hôpital et nombre d’hommes à subir des traitements dont ils n’avaient pas besoin.
      J’arrête là. Mais j’aurais sans doute dû parler de gardasil, des vaccins en général et des mensonges en particulier. J’y reviendrai obligatoirement à un autre moment.
      N’oublions pas non plus la face cachée de la désinformation et du mensonge : ceux qui ont osé parler de sur diagnostic quand l’INCa le récusait ou ceux qui ont osé avancer un taux de 10 % quand l’INCa parlait de 5 % ou avancer un taux de 30 % quand l’INCa parlait de 20 %, ont été considérés ou sont considérés par les élites intellectuelles de la médecine mais aussi de l’économie (5) comme des complotistes, des ignarres, des défaitistes, des partisans du retour à la bougie, et des gauchistes (à ceci près que peu de prétendus « gauchistes » ont souligné les dangers du dépistage organisé du cancer du sein qui n’est pas seulement une question médicale mais un problème mafieux au sein de l’appareil d’Etat).
      Les experts mentent et ceux qui dénoncent les experts qui mentent sont considérés par la police de la pensée mensongère comme des illuminés, des négationnistes, des complotistes, des sectaires, et cetera, et cetera. Le cercle de la pensée médiatique se referme sur eux comme dans les sociétés totalitaires la police vient arrêter les dissidents à domicile pour les emprisonner sans jugement.
      La philosophie du porc est fondée sur la primauté de l’intérêt individuel et de la médiocrité. Elle est déterminée par l’idée que la société doit être stable afin que la primauté de l’économie ne soit pas dérangée : les porcs s’endorment quand ils sont rassasiés et mangent quand ils se réveillent. Les besoins primaires alimentaires et sexuels doivent être assurés et les autres ambitions gommées. Circulez, y a rien à voir. La ministre de la santé soutient Octobre Rose sans s’inquiéter des dérives scinetifiques et commerciales et il pourrait arriver qu’elle se maquillât Estée Lauder sans que personne ne s’en offusque.

      Agnès Buzin, à peine nommée directrice de l’INCa, a pris pour argent comptant les chiffres avancés depuis toujours par Brigitte Séradour papesse radiologue de la mammographie, celle qui ignorait encore il y a peu que le dépistage organisé entraînât des sur diagnotics et des sur traitements sans que la mortalité globale ne diminuât et a claironné jusque dans les journaux officiels des agences combien le sur diagnostic était une hérésie. Nul doute que les exigences de Qian Liqun, Agnès Buzyn, elle ne les connaît pas, car elle aurait pu dire la vérité, ne pas mentir ou se taire. Elle a préféré l’INCa et le discours d’Etat : primum non nocere à sa carrière.

      Mais c’est la crise H1N1 qui a été le paroxysme de cette philosophie du porc et l’on a vu à cette occasion que les élites intellectuelles entraient spontanément dans la porcherie.
      Ces élites expertales forment un bloc par l’intermédiaire des Agences gouvernementales qui les nourrissaient à l’époque et qui continuent de les nourrir. A noter en outre que la Directrice de l’OMS, Margaret Chan, est Chinoise… Pensez-vous qu’il s’agisse d’un hasard ? Il y avait donc à l’époque le HCSP (Haut conseil de la santé publique) avec en son sein le CTV (Comité technique des vaccinations) (dont tous les experts ont des contrats avec big vaccine), la DGS (Direction générale de la santé) avec son directeur général dont tout le monde en privé connaissant l’intelligence et la sagacité, bras armé de la ministre de la santé de l’époque (RB), infatuée et incompétente, celle qui avait placé son fils à l’INPES (Institut national de prévention et d’éducation pour la santé), sans diplômes, il fallait sans doute s’assurer que le message passait, la directrice de l’InVS (Institut de veille sanitaire), Françoise Weber, dont les titres universitaires laissent de la place sur une carte de visite, courroie de transmission des mensonges d’Etat tant pour la grippe H1N1 que pour le sur diagnostic du cancer du sein grâce à sa revue « dédiée », le BEH (Bulletin épidémiologique hebdomadaire), les virologues industriels qui ont un pied en berlutti et l’autre en pantoufle et qui sont les visiteurs médicaux des firmes qui les emploient (vous remarquerez que l’on n’a jamais vu un patron de big vaccine faire l’article, ils n’ont pas besoin, leurs employés qui se lèvent tôt le font pour eux), pour les noms vous avez l’embarras du choix, les infectiologues qui veulent autant parler que les virologues non cliniciens et dont l’un, le professeur François Bricaire a été à l’origine des si célèbres vaccinodromes (sans jamais se renier) et a écrit des livres alarmants et alarmistes (5, 6) dont aucune des prédictions ne s’est réalisée, heureusement, les épidémiologistes maison, tels l’ex président de l’EHESP (Ecole des hautes études en santé publique), Antoine Flahaut, qui avait prédit morts et malheurs (il s’est excusé mais il est resté en poste puis il est allé dans le privé et collabore désormais avec Sanofi Pasteur, fabricant de vaccins), les démographes de l’INED (Institut national des études démographiques), telle l’inénarrable France Meslé (voir ICI) qui avait publié pour dire combien les vaccins anti grippaux avaient diminué la mortalité liée à la grippe (à partir de chiffres erronés), les sociologues comme l’estimable Patrick Zylberman, employé de l’EHESP, employé de Flahaut à l’époque, au CNRS, à Sciences Po, invité obligé de France-Culture, et qui va, ici et ailleurs, raconter les mensonges construits de la vaccinologie triomphante…
      Cette énumération est lassante mais montre comment les élites porcines aiment se vautrer dans la porcherie.

      Nous verrons dans un autre billet comment circule l’argent et comment le complexe santé-industriel français est franchement mafieux.

      Notes
      (1) Xiaobo Liu. Subvertir le système du mensonge avec la vérité. In : La philosophie du porc et autres essais. Paris, Gallimard, 2011 : 518 p. 
      (2) Raul Hilberg. La destruction des Juifs d’Europe. Paris, Gallimard (Folio), 2006. 
      (3) Xiaobo Liu. Prendre soin de la conscience individuelle. Sur les exigences de base du discours public. In : La philosophie du porc et autres essais. Paris, Gallimard, 2011 : 518 p. 
      (4) FB. Cité par Rachel Campergue (voir ICI pour un florilège) in :  Octobre Rose mots à maux : Pour une réelle liberté de choix.. 
      (5) Derenne Jean-Philippe et Bricaire François. Pandémie la grande menace. Grippe aviaire 500 000 morts en France ? Paris, Fayard, 2005.
      (6) Derenne Jean-Philippe et Bricaire François. Pandémie la grande menace de la grippe aviaire. Paris, Fayard, 2005.

      Photographie : Liu Xiaobo. né en 1955.

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      Les prix Prescrire 2014.

      La remise des prix Prescrire 2014 m’a laissé une drôle d’impression (de déception).

      Il faut certes resituer tout cela dans le contexte des livres qui ont été primés les années précédentes par La Revue Prescrire, en 2013, en 2012 notamment avec des livres de Nortin Hadler, H. Gilbert Welch, et Peter Götzsche, on voit qu’il y a un mélange de livres médicaux de grande qualité, de livres de sociologues et de livres pratiques publiés par des associations et à destination de spatients et d eleurs proches

      Cette année, les 5 livres primés sont l’un, « Alzheimer : la construction sociale d’une maladie », écrit par une sociologue, un autre « Le guide du Prisonnier » écrit sous l’égide de l’OIP, l' »Observatoire International des Prisons », un autre encore « Handicap. Le guide pratique 2013 » écrit par une association, un quatrième « Maltraitance chez l’enfant » écrit par une radio pédiatre et une médecin légiste et enfin, « Salle de shoot. Les salles d’injection supervisée à l’heure du débat français » par un médecin addictologue et un usager ancien président d’Act-up Paris.
      Pour moi, mais je lis très peu, le livre de l’année c’est le livre de Peter Götzsche, non encore traduit en français, qui s’appelle : « Deadly medicine and organised crime: how big pharma has corrupted healthcare ».
      En revanche, après les remises des prix et les discours des récipiendaires, un sujet m’intéressait particulièrement (et les lecteurs de ce blog aussi) : « Médicalisation de la société : trop ou pas assez ? Autour de la maladie d’Alzheimer et des ‘salles de shoot' » Malheureusement il s’agissait manifestement d’un sujet de raccroc : les auteurs n’ont parlé que d eleurs livres, ou presque.
      Et les trois orateurs ont été à côté de la plaque.
      Le débat eût été passionnant. Comme souvent, les délais impartis aux orateurs ont été largement dépassés et la discussion a été tronquée.
      Mais, indépendamment du fond qui n’a pas été abordé, voici ce qui m’a profondément gêné : 
      Lors de la réception des prix les auteurs ont souligné, à juste titre, l’indépendance de La Revue Prescrire (vous savez qu’il m’arrive de ne pas être d’accord avec eux mais c’est rarement en raison de leur manque d’indépendance financière — l’époque où la revue recevait des subventions officielles est révolue — mais parfois intellectuelles, dans le domaine des vaccins et de la pharmacovigilance, ce qui est parfois la même chose), et je me suis fait les réflexions suivantes : 
      1. L’auteure du livre sur Alzheimer, Laëtitia Ngatcha-Ribert, est chargée d’études à la Fondation Médéric Alzheimer dont les membres du Conseil d’Administration sont consultables ICI, et dont les liens avec le groupe Médéric-Malakoff sont patents (LA). Elle a beaucoup cité l’Association France-Alzheimer qui est très largement sponsorisée par l’industrie pharmaceutique (j’ai réussi à retrouver les partenaires cachés au fond du rapport annuel LA) et qui, contre vents et marées, défendait l’efficacité des médicaments appelés anti Alzheimer après que l’on eut rétrogradé leur action (voir ICI l’affaire des anti Alzheimer et, plus particulièrement, un épisode croustillant que j’avais relaté LA). Je n’ai pas lu le livre de cette sociologue mais ce que j’ai entendu sur la construction sociale de la maladie était intéressant et, somme toute, salutaire et peu connu dans le grand public médicalal, mais la critique essentielle serait celle-ci (car ses liens inconscients avec le sponsoring privé ne lui enlève pas forcément la  pertinence méthodologique de son travail) : je ne l’ai pas entendue parler (mais peut-être l’a-t-elle écrit) de la construction médicale de la maladie, c’est à dire la part de disease mongering qui s’est introduite dans cette poussée épidémiologique associée à l’arrivée de médicaments.
      2. Les deux intervenants sur les salles de shoot, Jean-Pierre Couteron et Pierre Chappard, sont des institutionnels, le premier est un institutionnel officiel si j’ose dire puisqu’il vit de fonds publics et le second est un institutionnel activiste pratiquant. Il est clair qu’il ne s’agit pas d’experts « neutres ». Les associations anti hépatites qu’ils ont citées dont SOS Hépatite et ASSUD, il est assez difficile, pour tout dire impossible de connaître leurs partenaires industriels de façon directe (ICI).
      Ainsi l’Association Mieux Prescrire peut-elle ne pas inclure dans ses membres un praticien qui n’aurait pas renvoyé son Vidal reçu gratuitement mais elle ne moufte pas quand des liens d’intérêts aussi patents sont présents.

      Il faut également se préoccuper dès maintenant, ou alors il sera trop tard, dufait que le financement des associations de patients pose problème quand, sponsorisées par des firmes, elles demandent expressément, et sur le mode victimaire et / ou compassionnel, le remboursement d’un médicament fabriqué comme par hasard comme l’un de leurs sponsors.

      Quand les textes et les vidéos de cette réunion seront en ligne j’ajouterai le lien.

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      Publié dans ASSOCIATIONS, LA REVUE PRESCRIRE, liens d'intérêts, prix | Commentaires fermés sur Les prix Prescrire 2014.

      Le péché originel du Gardasil par Claudina Michal-Teitelbaum. Présentation du colloque du 23 juin 2014 tenu à l’initiative de Philippe de Chazournes.


      GARDASIL COLLOQUE DU 23 JUIN 2014 A LA REPRESENTATION DU PARLEMENT EUROPEEN A PARIS

      Ou LE PECHE ORIGINEL DU GARDASIL

      Docteur Claudina MICHAL-TEITELBAUM

      Je n’ai pas de conflits d’intérêts
      Le 23 juin 2014 dans l’après-midi, a eu lieu un colloque organisé par Philippe de Chazournes, président de l’association de formation et d’information médicale indépendante Med’ocean (ICI).
      Philippe de Chazournes avait invité de nombreux représentants d’instances officielles et de l’industrie pharmaceutique (Sanofi) qui n’ont pas pu ou jugé nécessaire de venir. La salle, obtenue in extremis, a été mise à disposition par Michèle Rivasi, députée européenne écologiste, très impliquée dans la lutte contre les conflits d’intérêts et leur influence sur les décisions concernant la santé prises au sein de l’Union européenne et, en particulier, par l’Agence européenne du médicament (EMA).

      Les forces en présence dans ce débat

      Omniprésente dans ce débat, quoique invisible et préférant souvent déléguer l’expression de ses arguments à des leaders d’opinion bien installés, l’industrie pharmaceutique.
      Les principaux laboratoires concernés ici sont Sanofi, Merck (ou MSD) et GSK (GlaxoSmithKline). Merck, laboratoire américain,  est le fabricant du Gardasil, mais il forme aussi une co-entreprise avec Sanofi qui commercialise le Gardasil dans plusieurs pays européens. Merck verse aussi des royalties sur les ventes de Gardasil  à GSK qui représenteraient 24 à 26% du chiffre d’affaires des ventes du vaccin. A eux trois ces laboratoires pesaient, en 2013 quelques 78 Mds d’euros de chiffre d’affaires soit quelques 100 Mds de dollars et 12% du chiffre d’affaires mondial des ventes de médicaments (ICI).
      Comme on le sait, notamment depuis les travaux des chercheurs canadiens Leo-Paul Luzon et Marc Hasbani une bonne partie de cet argent,  une partie croissante des dépenses des gros laboratoires pharmaceutiques, n’est consacrée ni à la production de médicaments ou vaccins, ni à la recherche et développement mais au marketing, qui englobe un ensemble de stratégies d’influence. Ces stratégies d’influence ont pour conséquence de générer la multiplication des conflits d’intérêts au sein des Etats, des représentations parlementaires nationales et européennes et des agences  nationales et internationales de santé. Les trois laboratoires cités totalisent quelques 300 000 employés. Le rôle de beaucoup  d’entre eux, ce pour quoi ils sont payés, c’est d’imaginer et d’implémenter toutes les formes de stratégies d’influence dont le but principal, comme dans toute société commerciale, est de maximiser les chiffres de vente et donc les recettes et les bénéfices de leur employeur.
      De l’autre côté, lors de ce colloque, nous étions quelques médecins, représentatifs des quelques dizaines de médecins qui, en France, veulent favoriser une approche non idéologique et EBM (Evidence Based Medecine ou Médecine fondée sur des preuves) du débat autour des vaccins contre le papillomavirus. Nous avions en commun d’être des médecins de terrain, de consacrer une bonne partie, si ce n’est l’essentiel de notre temps libre, à essayer de comprendre les aspects scientifiques de cette controverse, à essayer de distinguer ce qui relève du marketing et de la désinformation dans ce débat pour ensuite pouvoir transmettre ce que nous avons compris à nos confrères et au public. La plupart d’entre nous sommes des partisans convaincus de l’EBM dont le principe est d’exiger une démarche scientifique rigoureuse dans l’évaluation des médicaments qui nous permette de donner une information de haute qualité aux patients afin qu’ils puissent ensuite faire des choix éclairés en fonction de leurs valeurs et préférences. Notons bien, au passage, que la démarche EBM, bien comprise, est une démarche certes scientifique, mais, avant tout, éthique, parce que son objectif principal est d’apporter une information de qualité au patient pour qu’il puisse faire des vrais choix et non des choix orientés par une présentation trompeuse des faits.
      Donc, des forces bien inégales en présence.

      Le choix de ne pas s’appesantir sur les effets indésirables

      C’est une décision prise par Philippe de Chazournes et que j’approuvais. Elle a pu choquer les associations de victimes et les associations anti-vaccinalistes qui n’ont pas été invitées à ce colloque.
      Il faut d’abord dire que la question des effets indésirables est au centre de nos préoccupations, nous, médecins de terrain, partisans de l’EBM, engagés dans ce débat. Tout simplement parce que s’il ne s’agissait que de dépenser de l’argent inutilement dans un vaccin, ce serait certes embêtant, bien embêtant pour les finances publiques, mais ce ne serait pas tragique, et nous ne nous sentirions pas directement concernés en tant que médecins. Mais c’est effectivement l’idée des dégâts, parfois irréparables, qu’un vaccin inutile pourrait provoquer chez des jeunes filles et des jeunes hommes en bonne santé qui nous motive et nous fait veiller tard le soir.
      Il faut que je précise pourquoi ce choix de ne pas aborder ce débat sous l’angle des effets indésirables me paraît pertinent.
      D’abord parce que ce débat autour des effets indésirables tend à déclencher des réactions de peur, des réactions passionnelles qui rendent très difficile tout débat argumenté. La presse  a tendance à se jeter sur toute nouvelle annonce concernant les effets indésirables car cela fait vendre du papier. Les mouvements anti-vaccinalistes et aussi les associations de victimes emboîtent le pas et fulminent sur internet et dans la presse. Au final, les parents ont peur pendant quelques semaines puis oublient, une nouvelle sensationnelle chassant l’autre, sans avoir pour autant compris le fond du débat. Dès qu’ils auront oublié ils feront vacciner leurs enfants.
      Cette impossibilité d’avoir un débat scientifique argumenté arrange énormément les laboratoires pharmaceutiques, qui ont visiblement donné des consignes aux leaders d’opinion. Ces consignes sont de présenter le débat autour du vaccin comme opposant le bon sens et la rigueur scientifique de la masse des médecins pro-vaccin à l’irrationalité des opposants au vaccin présentés comme des anti-vaccinalistes primaires. C’est ainsi que le débat est présenté par Infovac, dont tous les experts ont des liens d’intérêt multiples et variés avec l’industrie pharmaceutique (LA).
      Je donnerai exemple pour illustrer cette stratégie de discrédit des opposants adoptée par les services marketing des laboratoires concernés et relayée par les leaders d’opinion et les medias d’information subventionnés pas les laboratoires pharmaceutiques.
      Le 9 septembre, « radio Sanofi » fut la première à mettre en avant une étude danoise présentée, de manière très partiale et partisane, comme la démonstration de l’efficacité du Gardasil (ICI). Il s’agit en réalité d’une étude publiée en février et passée inaperçue mais soudainement mise en avant par la grâce de radio Sanofi. Je précise que radio Sanofi est le surnom que j’ai donné à fm fréquence médicale (LA) radio de l’affairiste bien connu, accessoirement titulaire d’une carte de presse, Jean-François Lemoine. Cette radio est exclusivement réservée aux médecins. Voici quelques éléments de biographie de Jean-François Lemoine (LA) et d’autres informations le concernant (ICI). Voici également la présentation faite par fm fréquence médicale de cette étude (LA).
      Présentation aussitôt reprise par différents sites d’information grand public dont un autre site appartenant à JF Lemoine « pourquoi docteur » (ICI).
      Cette étude est présentée comme indépendante. Néanmoins, parmi les auteurs, on trouve Suzanne S. Kjaer du Centre danois de recherche sur le cancer. Elle est même la directrice scientifique du Mermaid project II (LA), projet privé fondé par des banquiers et hommes d’affaires qui a totalement financé l’étude. Ce médecin a été rémunérée grâce aux financements de Merck pendant plusieurs années pour sa participation au volet danois des essais cliniques sur le Gardasil dans le cadre de l’essai appelé Future II. Elle est aussi rémunérée pour sa participation aux conseils scientifiques de Sanofi et Merck et reçoit des subventions pour ses recherches de ces deux laboratoires, entre autres. Autant dire, au statut près, que c’est une employée des laboratoires.
      Le discours du Dr Baldur-Felskov est, mystérieusement, exactement adapté à la stratégie adoptée par les laboratoires pour contrer les opposants à une vaccination systématique infondée. Elle explique complaisamment aux journalistes de la radio fm fréquence médicale que, si l’on a pu avoir ces résultats (je ne me lance pas ici dans l’analyse de cette étude, qui le mériterait pourtant) c’est parce qu’au Danemark il y a peu d’anti-vaccinalistes ce qui n’est pas le cas ailleurs, suivez son regard.
      Mais qu’est-ce donc qu’un anti-vaccinaliste ? Puisque moi et tous les médecins qui réclamons le débat et plus de transparence au sujet des vaccins contre le papillomavirus sommes censés en être j’aimerais bien le savoir. J’en donnerais une définition non académique mais simplement empirique. Je dirais que pour moi, un anti-vaccinaliste, est une personne qui est obsédée par les vaccins et persuadée que les vaccins sont du poison (ce mot revient souvent dans les écrits et propos de certaines associations) et qu’il est criminel de vacciner. Et/ou une personne qui pense que Andrew Wakefield, le médecin qui disait avoir établi un lien entre vaccin contre la rougeole et autisme, est un héros alors qu’il est, de toute évidence, un opportuniste et  un escroc (cf. à ce sujet, le dernier paragraphe de mon article sur la rougeole (LA). L’anti-vaccinaliste peut mélanger dans ses propos des arguments scientifiques avec des arguments totalement irrationnels sans que cela le perturbe le moins du monde.
      Je ne me reconnais absolument pas dans ce portrait, et je pense que aucun des intervenants au débat n’y ressemble. Disons, simplement, que pour les experts d’ Infovac est anti-vaccinaliste toute personne qui s’autorise à penser au sujet des vaccins.
      La focalisation sur les effets indésirables se traduit finalement par des querelles de chiffonniers au sujet des chiffres et de l’imputabilité de ces effets, querelles auxquelles les laboratoires et les leaders d’opinion se prêtent bien volontiers parce que cela permet de rester sur leur terrain de prédilection, en jouant sur les peurs et les illusions, et leur évite d’aborder l’argumentaire de fond. Ce jeu finit pas être lassant, et il y a un risque réel de banalisation des effets indésirables.
      Pour ne pas faire trop long je ne m’étendrai pas ici sur les grosses ficelles utilisées pour fausser le débat au sujet des effets indésirables, comme de changer en permanence les règles du jeu c’est-à-dire les critères d’interprétation de l’effet indésirable , ou exiger que le mécanisme physiopathologique soit élucidé pour en reconnaître l’existence,  ou encore, minimiser certains effets indésirables en les qualifiant de psychogènes, ou simplement laisser croire que les évènements indésirables déclarés représentent la totalité des évènements indésirables survenus… Mais je mentionne que je regrette que la revue Prescrire soit la première à se prêter à ce jeu de dupes, pour des raisons purement idéologiques et non scientifiques qui font qu’elle s’éloigne de plus en plus, dans ce débat, des positions éthiques qu’elle est censée défendre.
      On pourrait finir par croire que l’intérêt d’un vaccin est de ne pas provoquer d’effets indésirables. Nous l’évoquerons plus loin mais un vaccin sans effets indésirables, cela n’existe pas. Et la rareté des effets indésirables n’est pas un argument suffisant pour justifier une vaccination généralisée.
      Les parents font ils vacciner leurs enfants dans l’espoir qu’ils n’auront pas d’effets indésirables ?
      Je pense plutôt que les parents font vacciner leurs enfants en espérant un bénéfice du vaccin.
      Mais comment se définit le bénéfice ? Certainement pas par l’absence d’effets indésirables.
      Alors…

      Efficace ne veut pas dire utile

      Il existe des outils qui peuvent permettre d’évaluer l’utilité d’un vaccin dans une perspective de santé publique. L’analyse médico-économique en fait partie. Même si son but premier n’est pas l’évaluation de l’utilité mais celui du rapport coût-bénéfice, elle nécessite, pour faire cette évaluation, d’envisager l’intérêt du vaccin dans la « vraie vie ». Pour cela, elle pose des hypothèses, qui seront autant de paramètres qui conditionneront le résultat final. L’efficacité et la constance de cette efficacité du vaccin ne sont que des paramètres parmi d’autres. La couverture vaccinale en est un autre tout comme la durée de protection conférée par le vaccin.

      Mais dans le cas présent, le vaccin n’est pas seul à prévenir le cancer du col utérin. Il existe un moyen incontournable et irremplaçable de prévention qui est le frottis de dépistage.

      Le bénéfice éventuel du vaccin, qui n’a pas d’effet thérapeutique et ne doit pas être utilisé chez des jeunes filles déjà infectées, ne pourra être envisagé qu’en termes de bénéfice supplémentaire< :b> obtenu à très long terme, et en marge du bénéfice du frottis.

      En fait, l’analyse médico-économique effectuée par l’INVS (ICI), montre qu’en cas de généralisation du dépistage organisé, et dans l’hypothèse d’un bénéfice maximal et constant du vaccin de 70% de préventions des cas de cancer du col, une réduction statistiquement apparente du nombre de cas du cancer du col, avec une couverture constante de 80%,  n’apparaîtrait que dans 70 ans.

      Ainsi, l’analyse médico-économique permet de répondre à la question : « quelles sont les conditions pour que le vaccin apporte un bénéfice ? »

      La réponse est : ces conditions sont nombreuses et très difficilement réalisables. Et, même dans le cas où toutes ces conditions seraient réalisées, le bénéfice serait faible au niveau de la population, donc très improbable au niveau individuel, puisqu’on n’obtiendrait, si toutes les conditions étaient réunies, qu’une réduction supplémentaire de 18% du nombre de cas de cancer du col utérin à échéance de 70 ans.

      A contrario, cela signifie que si une seule de ces conditions n’est pas réalisée, par exemple si la couverture vaccinale n’était que de 60% au lieu de 80%, ou si l’efficacité du vaccin n’était que de 50% au lieu de 70%, ou bien si le vaccin ne protégeait pas à vie, etc., dans tous ces cas le vaccin n’apporterait aucun bénéfice en termes de santé publique et donc n’aurait aucune utilité.

      Il ne resterait alors du vaccin que ses effets indésirables et son coût exorbitant.


      Le pêché originel du Gardasil

      Mais le véritable problème posé par le  Gardasil et les vaccins contre le papillomavirus est de nature éthique et peut se résumer en quelques mots.

      Le problème vient de ce qu’un petit comité de la FDA, composé de quelques médecins et chargé de l’examen du dossier soumis par Merck pour émettre un avis sur le choix des critères à évaluer dans les essais cliniques sur le Gardasil, a proposé (aucune règle interne à la FDA ne l’en empêchait) d’accepter pour la première fois au monde le principe d’une procédure accélérée pour un vaccin.

      En quoi est-ce extraordinaire et en quoi est-ce, surtout, éthiquement inacceptable ?

      Une procédure accélérée de mise sur le marché est une procédure simplifiée d’évaluation d’un médicament, vaccin ou produit biologique. Elle implique une évaluation incomplète de l’efficacité d’un produit.

      Les règles de mise sur le marché des médicaments et vaccins qui s’appliquent actuellement sont fondées sur l’utilisation d’essais cliniques randomisés et nécessitent la comparaison sur des critères précis et pertinents sur le plan clinique ou sur le plan de la santé publique, de deux groupes statistiquement semblables obtenus par sélection des participants et randomisation , c’est-à-dire affectation au hasard à l’un des deux groupes des patients initialement sélectionnés, l’un de ces groupes recevant le traitement tandis que l’autre reçoit un placebo. Ces règles ont été imposées aux Etats Unis dans le cadre de l’amendement Kefauver-Harris voté en 1962 suite à des catastrophes sanitaires majeures que sont les scandales de la thalidomide et du distilbène (DES ou diethylstilbestrol)  dans les années quarante et cinquante. Elles étaient destinées à assurer que seuls arrivaient sur le marché des médicaments efficaces et dont la balance bénéfice (efficacité clinique)/risque (d’effets indésirables) était favorable.

      Historiquement, la procédure accélérée d’évaluation en vue de l’obtention d’une AMM avait été introduite à la FDA pour faire face à l’épidémie de SIDA en accélérant l’arrivée sur le marché des nouveaux traitements à la fin des années quatre-vingt-dix. Avant la décision concernant le Gardasil, il était habituel que la possibilité d’accéder à une procédure accélérée pour un médicament soit soumise à des conditions très strictes. Elle ne pouvait être accordée que pour des traitements concernant des maladies mettant en jeu le pronostic vital et dans le cas où il n’existait pas d’autre alternative au nouveau traitement pour des personnes malades.

      Or, les 28 et 29 novembre 2001, le comité de la FDA chargé de délibérer et  d’émettre des avis concernant l’évaluation des vaccins et produits biologiques (VRBPAC) et composé, pour cette occasion, de seulement trois médecins (Douglas Pratt, Karen Goldenthal et Antonia Geber) s’est réuni et a émis un avis favorable pour faire bénéficier le vaccin de Merck d’une procédure accélérée. Le compte-rendu de cette réunion est archivé à la FDA sous le numéro 3805b1_01 : voir LA.

      A lire le compte-rendu on voit que le comité était bien conscient que l’utilisation de cette procédure risquait d’aboutir à une expérimentation d’une durée illimitée sur une population de jeunes filles en bonne santé. Il demandait donc que ce passe droit soit assorti de l’obligation de mener des études de confirmation démontrant un effet réel du vaccin sur les cancers du col. Les seules études de confirmation ayant une réelle valeur scientifique auraient été des études randomisées. Il proposait que les études de confirmation soient fondées sur le suivi des jeunes femmes incluses dans l’étude initiale  et permettent de comparer le nombre de cancers  survenus dans chacun des groupes, celui des jeunes filles vaccinées et celui des jeunes filles ayant reçu un placebo. Mais, une fois l’autorisation de commercialiser en poche, le laboratoire Merck s’est empressé de vacciner toutes les jeunes filles du groupe contrôle de l’essai clinique (groupe non vacciné) rendant ainsi impossible une telle étude.

      Exposer à très grande échelle des individus à un vaccin ou médicament n’ayant pas démontré des bénéfices sur des critères pertinents va à l’encontre de tous les principes éthiques. C’est l’équivalent d’un essai clinique en population. C’est-à-dire d’un essai clinique très étendu mais sans la garantie qu’offre un véritable essai clinique, de pouvoir un jour tirer des conclusions quant à l’efficacité du produit.

      Dès lors le mal a été fait lorsque la FDA a accepté de mettre le vaccin sur le marché dans de telles conditions et qu’il a ainsi renoncé aux fondements éthiques de l’évaluation des médicaments. Et toutes les discussions qui occultent le fait que des principes fondamentaux d’éthique médicale ont été foulés aux pieds, et que jamais l’efficacité des vaccins ne pourra être connue, ne peuvent qu’être stériles et tourner en rond sans pouvoir aboutir à une conclusion.

      La seule manière de rendre défendable, d’un point de vue éthique et de santé publique,  la cause d’un  vaccin qui n’a pas démontré de bénéfice est de prétendre que le vaccin n’aurait pas d’effets indésirables ou, en tous cas, pas d’effets indésirables graves. Parce que dès que l’on admet qu’un vaccin largement administré dans une population et n’ayant pas démontré de bénéfices a des effets indésirables, la seule issue, d’un point de vue éthique et face à l’opinion publique  serait de le retirer du marché.  

      Mais les leaders d’opinion et les laboratoires ne peuvent pas soutenir ouvertement l’idée d’une absence d’effets indésirables graves du vaccin, pour la raison simple qu’elle n’est pas crédible.

      Alors, ils ont opté, comme souvent les industriels sans scrupules en de telles circonstances (cf. histoire des cigarettiers et du lien entre tabac et cancer du poumon) pour une stratégie du doute permettant de gagner du temps. Car, en l’occurrence, on peut vraiment le dire, le temps, c’est de l’argent. Et plus on attend pour prendre acte de l’inutilité du vaccin et de ses effets indésirables, plus les laboratoires et les leaders d’opinion qu’ils rémunèrent gagnent de l’argent.

      Cette stratégie se traduit donc par la publication d’une multitude d’études biaisées ou simplement conçues pour omettre l’essentiel, c’est à dire prétendre démontrer que tel effet indésirable n’est en réalité pas dû au vaccin. Il faut savoir qu’il y a, ces dernières années, environ 2500 nouvelles publications concernant le papillomavirus chaque année répertoriées sur la base de données bibliographiques Medline, et que la grande majorité d’entre elles sont financées soit par l’industrie pharmaceutique, directement ou de manière plus ou moins occulte, soit par des organismes publics qui ont des conflits d’intérêts financiers au sujet de ce vaccin, comme le NIH (National Institute of Health). Le NIH désigne un groupement d’instituts publics américains s’occupant de recherche médicale  dont le NIC (National Institute of cancer) fait partie. Le NIC ayant cédé certains brevets concernant la fabrication du Gardasil à Merck touche, de la part de ce laboratoire, des royalties proportionnelles aux ventes du vaccin. Le NIH, présente la particularité de gérer les subventions publiques à la recherche médicale et d’héberger la base de données bibliographiques Medline, la plus grande base d’articles médicaux au monde. Le NIH dépend du département de la santé américain.

      Ainsi, le Gardasil est-il au centre d’un immense réseau de conflits d’intérêts.

       Le péché originel du Gardasil c’est donc celui-là : c’est un vaccin qui a été mis sur le marché en dépit des principes éthiques les plus élémentaires et dont l’efficacité sur le cancer du col de l’utérus  ne pourra jamais être clairement démontrée.

      Le colloque du 23 juin

      La video du colloque est divisée en quatre parties d’un peu moins de 50 minutes.

      Pour visionner il faut d’abord charger le Powerpoint.
      Dans la première partie (ICI) (diapositives 1 à 27), Michèle Rivasi explique comment, de sa position de députée, ce vaccin a d’abord attiré son attention. Puis, vers la minute 7, Philippe de Chazournes relate comment il a été parmi les premiers à se mobiliser pour que le débat soit ouvert, sur la base des arguments mêmes qui étaient présentés dans les documents officiels. Puis il présente les intervenants et les thèmes abordés.

      Dans la deuxième partie (LA) (diapositives 28 à 122),  Michel Coletti, médecin généraliste, ancien pharmacien, formateur indépendant de médecins généralistes et fin connaisseur des circuits administratifs et des  politiques du médicament en France, explique, avec humour, de quelle manière les décisions concernant les médicaments sont biaisées et comment tout le système est détourné au profit de l’industrie pharmaceutique. Il est suivi, vers la minute 28, par le Dr Jean-Paul Hamon, président du syndicat FMF qui cite des exemples de dysfonctionnements de la régulation du médicament, dont le vaccin  contre le papillomavirus, et les coûts associés. Vers la minute 33, le Dr Alain Siary, médecin généraliste, formateur dans une association de formation indépendante, la SFTG, explique de manière circonstanciée et claire l’histoire naturelle du cancer du col utérin, les facteurs de risque, l’épidémiologie et l’intérêt du dépistage.

      Dans la partie 3 (ICI) (diapositives 123 à 138), j’interviens pour parler notamment des essais cliniques et de la notion d’utilité du vaccin, telle qu’elle a pu être évaluée par les analyses médico-économiques. L’utilité du vaccin va au-delà de la notion d’efficacité, qui est toute théorique, et essaye de représenter ce qui va se passer dans la vraie vie, selon les hypothèses admises au départ (par exemple au sujet de la couverture vaccinale ou au sujet de l’efficacité du vaccin). L’utilité du vaccin pourrait se définir comme le bénéfice supplémentaire qu’on peut attendre du vaccin, compte tenu du contexte, de la durée d’évolution du cancer,  et des autres moyens de lutte contre la maladie. Puis, vers la minute 37,  Florence Baltazart, également médecin généraliste, explique pourquoi il y a lieu de mettre en doute le lien de causalité entre cancers ORL et papillomavirus qui est désormais présenté comme une évidence dans les congrès sponsorisés par l’industrie pharmaceutique.

      Dans la partie 4 (LA) (diapositives 139 à 160), Michèle Rivasi explique comment, en tant que député européenne, elle essaye d’agir sur des prises de décision et de lutter contre les conflits d’intérêts, dans un contexte où les décisions sont prises de manière particulièrement opaque. Elle est suivie par Nicole Délépine, qui parle de manière plus générale de la prise en charge des cancers et de ses dérives. Ont souhaité  également prendre la parole, Didier Lambert, en tant que représentant de l’association E3M, qui se bat pour la reconnaissance de la responsabilité de l’aluminium dans le déclenchement d’effets indésirables graves provoqués par les vaccins,  et Mme Foucras, représentante de l’association REVAHB, association de défense des victimes du vaccin contre l’hépatite B.

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      Publié dans CHAZOURNES PHILIPPE, CMT, COLLOQUE 23 JUIN, GARDASIL, MED'OCEAN | Commentaires fermés sur Le péché originel du Gardasil par Claudina Michal-Teitelbaum. Présentation du colloque du 23 juin 2014 tenu à l’initiative de Philippe de Chazournes.

      Billet ouvert destiné à l’urgentiste de l’hôpital Lariboisière (Paris) entendu sur Europe 1 le 17 septembre 2014 vers 8 heures et qui a parlé de désorganisation de la médecine de ville.

      (Ce billet n’est pas exhaustif, plus d’humeur qu’autre chose)
      Je zappais ce matin dans ma voiture en roulant vers Mantes (1) et je tombe sur les informations d’Europe 1 (2) et un reportage sur les urgences de l’Hôpital Lariboisière (Paris). Bla bla de la journaliste sur l’encombrement des urgences, pas sur le temps d’attente, non, sur l’augmentation considérable du trafic (pardon, j’ai oublié les chiffres), des témoignages de patients, pourquoi mon copain est allé aux urgences, bla bla bla, et la journaliste de commenter les propos d’un urgentiste (j’ai oublié son nom), donc, on n’est pas certain qu’il ait vraiment dit cela, on connaît les journalistes, des propos rapportés, coupés ou déformés, qui raconte pourquoi rien ne va aux urgences. En substance, l’urgentiste (vous savez le type qui dit du bien des médecins généralistes en public et de l’extrême mal en privé et… aux urgences — et, parfois, je ne saurais trop le contredire)n’a pas besoin de conférences, de commissions d’enquêtes, de réunions de consensus, de rapport Steg, non, il sait d’où viennent tous les maux des urgences, oui oui, c’est un génie absolu, attention les amis, accrochez-vous à vos sthétoscopes, vos tiroirs-caisses ou à vos logiciels métiers qui font de la publicité, La profonde désorganisation de la médecine de ville.
      Le mek docteur des urgences, y se la raconte pas, y nous la fait mesuré, dans le genre, l’hôpital, ce hâvre d’organisation, cette pépinière de jeunes pousses, ce nid d’économies, ce paradis du travail bien fait dont tous les personnels épanouis redemandent, va donner la leçon à la médecine de ville désorganisée…
      Le mek, y manque pas d’air.
      Reprenons quelques uns de ses arguments, pas piqués des hannetons : y a trop de monde aux urgences (le Josep Prudhomme de la médecine d’urgence a pris des cours avec le Pelloux de Koh-Lanta) ; y a des gens qui n’ont rien à y faire (pour l’instant, on suit et on ne dit rien, nous les désorganisés de la cervelle et du libéral associés) ; le délai est tel pour avoir des IRM que les gens préfèrent aller aux urgences pour en avoir une (là, le mek docteur organisé dans sa tête, y commence à déraper grave du ciboulot) ; donc, il faut créer des maisons de garde avec du matériel pour que les médecins généralistes puissent faire (enfin) de la (vraie) médecine.
      Docteur Lariboisière du Service Public, y connaît qu’un modèle, celui de l’hôpital organisé et qui marche, celui où tout le monde a envie d’aller même en n’étant pas malade, et donc y propose aux médecins de ville, ces khonnards inorganisés du cerveau, de faire des urgences en petit… avec des petites IRM, sans doute…
      Ce qu’il n’a pas compris c’est que la majorité (je fais cela à la louche mais mon oreillette me dit que je ne suis pas loin de la vérité) des citoyens qui vont aux urgences n’ont rien à y faire, non parce qu’ils mériteraient des soins ambulatoires (une consultation en Maison Médicale de Garde par exemple), mais parce qu’ils ne sont pas malades… ou qu’ils pourraient attendre. Mais aussi : que la majorité des patients consultant en médecine ambulatoire ne sont pas malades du tout ou pourraient bénéficier clairement de l’utilisation de kleenex ou de paracetamol ou d’un régime approprié pour combattre une diarrhée aiguë. Et je ne parle pas d’automédication, je parle d’abstention pure et simple. Mais les malades, me dit un copain pharmacien, quand ils ont un rhume, ne pourraient-ils pas aller « consulter » en officine ? Ben, ça pose problème : quand un citoyen sort d’une pharmacie après qu’il a consulté over the counter (OTC) pour un rhume, il n’est pas rare qu’il ait eu droit d’acheter des saloperies dans le genre Actifed, Dolirhume, qui contiennent des saloperies comme la pseudo éphédrine… Quand il ira chez Leclerc, cela ne s’arrangera pas : « 50 % sur la pseudoéphédrine et des points sur la carte du même nom ! » qu’elle dira la pub dans les télévisions et les radios… Mais ne me faites pas dire qu’il n’existe pas des médecins généralistes dans le même métal qui prescrivent rhinadvil et derinox à tours de bras dans la même indication…
      Donc, Monsieur l’organisé des urgences de l’hôpital Lariboisière (Paris), si je peux me permettre une incise de médecin de ville désorganisé, si les non malades n’encombraient pas les consultations de médecine générale (et y compris, comme disent les énarques de gauche, les certificats de merdre pour le sport, la pétanque, l’école, la crèche, la prise de paracetamol à la crèche, les certificats de bonne santé, les arrêts de travail non faits aux urgences, passez voir votre médecin traitant, les effets indésirables des médicaments prescrits aux urgences — je veux dire, ouvrez vos oreilles l’organisé de Larib, le tramadol, le tramadol et encore le tramadol, les allez voir votre médecin traitant pour qu’il vous prescrive un écho-doppler veineux parce que je ne sais pas le faire aux urgences et que votre malade il a peut-être une phlébite), si les non malades n’encombraient pas les consultations de la médecine de ville désorganisée, eh bien nous aurions plus de temps (ah, j’oubliais, enlevez de votre tête organisée que nous sommes des feignants, des flemmards, des planqués libéraux qui faisons les 35 heures et pour qui un sou gagné est un sou net…) de voir des (vrais) patients qui n’iraient pas aux urgences parce que cela ne serait pas urgent…
      N’oubliez pas non plus, Monsieur l’organisé des urgences de l’hôpital Lariboisière, que, dans la majorité des cas, ce ne sont pas d’examens complémentaires dont nous avons besoin, en soins ambulatoires, mais d’une capacité (les meks modernes, y disent compétence) que vous avez sans doute perdue dans vos locaux organisés, algorithmés, normativés, avec des protocoles (et nul doute que la protocolisation des urgences pour certaines pathologies a rendu les nuls moins nuls mais les bons moins bons) de plus en plus longs et qui ne sont plus que des croix sur des formulaires, qui est de gérer l’incertitude. J’ai écrit un billet qui s’appelait, par provocation, « Ne pas être curieux« , où je développais l’idée que l’expérience, l’intuition et la mesure devaient être les qualités primordiales du médecin généraliste afin de rassurer le patient sur sa maladie et ne pas le rendre malade (ICI). Des Spence, médecin généraliste écossais éditorialiste au BMJ, actuellement en année sabbatique, a écrit des choses merveilleuses sur le sujet.
      Voici par exemple et, d’une certaine façon, cela va dans votre sens, mais pas dans celui des centres médicaux avec possibilité de faire des examens complémentaires (LA) : Spence commence par ceci : un aspect économique négligé est celui de la fonction primordiale de la médecine de premier recours qui est de faire barrière (gatekeeper). Les coûts de la santé publique sont liés aux coûts hospitaliers, poursuit-il. L’efficience de la médecine générale doit être jugée ainsi : une analyse de sang coûte quelques dizaines d’euros, une consultation externe quelques centaines, une admission en urgence quelques milliers. La valeur de la médecine générale ne tient pas à ce qu’elle fait mais à ce qu’elle ne fait pas.
      Pour cela il faut avoir du temps. Mais on pourrait appliquer cette dernière phrase aux urgences : La valeur des services d’urgence tient à ce qu’ils font en cas de maladies urgentes graves et à ce qu’ils ne font pas en cas de maladies « urgentes » bénignes.
      Pour cela il faut avoir du temps.
      Nous en convenons. Les protocoles des urgences prennent du temps et de l’argent (n’oublions pas, on omet souvent de le dire, du poids économique que représente le service des urgences dans un hôpital, je veux dire du poids économique bénéficiaire pour les finances de l’hôpital malgré la montagne des impayés dont le recouvrement, parlez-moi du Tiers Payant Généralisé délocalisé en médecine de ville désorganisée, est fait aussi par le Trésor Public) et il serait utile que les urgentistes seniors ou non connussent des notions banales en médecine comme les couples spécificité / sensibilité et Valeur prédictive positive / valeur prédictive négative, ce qui permettrait de résoudre quelques impatiences dans les laboratoires et les services de radiologie attenants.
      Trop d’IRM aux urgences tue l’IRM.
      Plus le médecin urgentiste est expérimenté et moins on fait d’IRM.
      Je n’ai pas encore parlé des Services d’Urgences Non programmés dans les cliniques privées pour lesquelles un billet entier serait nécessaire.

      Ainsi, l’afflux aux urgences est aussi lié, vous n’y êtes pour rien, au Droit Imprescriptible des Citoyens à être en Bonne Santé et Tout de Suite !

      J’ajoute, pour faire bonne mesure, que si des critiques sont émises sur la façon dont certains médecins généralistes « adressent » leurs patients aux urgences, je les prends en compte.
      Mais il serait également utile que les patients adressés par leur médecin traitant aux urgences (avec une lettre tapuscrite éclairée) soient pris en charge avec plus de soin, si j’ose dire, que le patient tout venant qui vient pour un arrêt de travail.

      Donc, si les urgences de l’Hôpital Lariboisière (Paris) sont débordées c’est à cause de la désorganisation de la médecine de ville. 
      Circulez, y a rien à voir.

      Amen.

      Notes
      (1) Je n’ai jamais compris, mais on va m’expliquer, que sur France-Culture les informations de 8 heures soient à la même heure que celles de France-Musique, certainement une exigence syndicale pour qu’il y ait deux rédactions distinctes et qu’ils disent la même chose, ou presque, au même moment, et moi, quand j’écoute l’une ou l’autre des radios, je veux écouter de la culture et de la musique, pas des infos générales avec des resucées des différentes chaînes de radio-France… je passe, c’est pas le sujet…
      (2) J’aimais écouter Philippe Meyer à 7 heures 56 et on me l’a enlevé, le Meyer, et les émissions de Marc Voinchet devenant d’un gnan gnan terrible, je tente d’écouter la chronique de Dany le rouge sur Europe 1 à 7 heures 55… d’où…

      Crédit photographique : Bali-Sanglah Public hospital. ICI pour illustrer l’hôpital Baliboisière (Paris) 

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      Publié dans DESORGANISATION DE LA MEDECINE DE VILLE, Urgences, URGENTISTES | Commentaires fermés sur Billet ouvert destiné à l’urgentiste de l’hôpital Lariboisière (Paris) entendu sur Europe 1 le 17 septembre 2014 vers 8 heures et qui a parlé de désorganisation de la médecine de ville.

      La génétique individuelle n’est pas l’outil d’une médecine prédictive et individualisée.

      Gunther Anders a écrit (1) : « Ce qui est faisable est obligatoire et rien ne pourra être empêché. »

      L’éthique médicale risque d’être ensevelie par les demandes techniques sociétales. Si un médecin refuse de prescrire ou de pratiquer un geste technique (une échographie, un scanner ou une IRM) le citoyen ira en voir un autre et il en trouvera bien un autre qui acceptera ; si un médecin refuse de prescrire un médicament qu’il considère comme dangereux, inapproprié ou simplement inutile, le citoyen trouvera un autre médecin pour le lui prescrire ; si un médecin refuse de faire le diagnostic d’une maladie qui n’existe pas (la fibromyalgie ou le TDAH – trouble déficit de l’attention / hyperactivité) le citoyen ira consulter un autre médecin qui se fera un plaisir non seulement de diagnostiquer mais de prescrire des médicaments ; si un médecin considère qu’une pratique lui paraît contraire à l’éthique le citoyen ira voir ailleurs ou à l’étranger (l’exemple de la grossesse pour autrui en est emblématique) pour assouvir son désir.
      Puisque les choses existent, réalisons les et les médecins qui s’y opposent seront considérés comme des réactionnaires, des passéistes, des empêcheurs du progrès ininterrompu, voire des bourreaux ou des autoritaires, des individus nuisibles s’opposant au désir, et, sans nul doute, c’est ce qui se profile,  le processus est déjà entamé : les médecins déviants seront remplacés par des non médecins, dont l’éthique est tout aussi forte, n’en doutons pas, mais qui commenceront par être éblouis par la promotion sociale qu’on leur octroiera avant de réfléchir au cadeau empoisonné qu’on leur aura offert, voire par des robots pilotés par des techniciens (le rêve de Guy Vallancien). Mais, dans l’intervalle ou de façon concomitante, des médecins accepteront pour être dans le vent, pour participer à l’aventure de la science, pour, tout simplement, gagner de l’argent, ce qui, on l’avouera, n’est pas une perspective condamnable, de prescrire de la ritaline chez des enfants turbulents, des stimulateurs de l’ovulation chez des femmes pressées, des mastectomies bilatérales chez des femmes anxieuses, des traitements de troisième ligne pour des malades condamnés, et cetera.

      Il est donc désormais possible pour environ 1000 dollars US de séquencer son génome personnel et  les marchands du temple et les apprentis-sorciers (qui ne sont pas toujours les mêmes) ont depuis longtemps martelé l’idée que c’était la voie royale qui s’ouvrait pour une médecine personnalisée et prédictive
      Qu’en est-il en réalité ?

      Le fantasme induit par la génétique individuelle (le séquençage) est celui de penser qu’il existerait un destin immanent non lié à une croyance religieuse (mais ce n’est pas incompatible) mais à une inscription dans les gènes qui définirait a priori l’avenir de chaque homme, de lui-même, de sa famille et de sa société. Cette terrible perspective, les exemples anciens de la tragédie grecque font froid dans le dos, se situe bien entendu dans l’éternel débat entre l’inné et l’acquis (on notera que les partisans acharnés de la génétique toute puissante ont accaparé l’environnement qu’ils ne reconnaissaient pas  comme déterminant par le biais de l’épigénétique) mais aussi dans le débat perdu d’avance entre hygiène et médecine.
      Le discours sur la génétique individuelle est peu ou prou une resucée de la stratégie de Knock (disease mongering)  (voir ICI), faire de toute personne en bonne santé quelqu’un de potentiellement malade, ou, comme le disait le docteur du Boulbon (voir LA dans la section Une note littéraire) faire une nouvelle inoculation de l’idée d’être malade dans des organismes sains.
      On ne s’étonne pas alors que le capitalisme néo-libéral se soit emparé du sujet : c’est un marché porteur et rentable pour la bio-économie. Céline Lafontaine en a parlé très bien dans un livre remarquable (voir ICI). Comme je l’ai dit mille fois nous sommes au carrefour de l’hédonisme, du culte de la santé parfaite, du consumérisme, du néo-libéralisme, du libéralisme, du self, du libertarianisme, de la négation de la mort, et, plus généralement, pour parler trivial, du je m’en foutisme généralisé : je fais ce que je veux et quand je veux et j’emmerde tout le monde au nom de mon ego.
      Mais les citoyens non malades ou futurs malades ont été instrumentalisés ou se sont auto-intoxiqués par le fantasme de la médecine triomphante qui fait croire à tous que l’allongement de l’espérance de vie serait liée à la médecine et non à l’hygiène (une notion sale) ou au statut socio-économique des citoyens (voir en particulier un entretien récent avec Nortin Hadler qui souligne que 20 % de l’allongement de l’espérance de vie seulement peut être attribué aux effets de la médecine : ICI).

      Mais passons aux éléments de cette discussion.

      Un numéro de la revue Esprit (2) rappelle quelques faits et je me permets ici d’en résumer la teneur non sans vous conseiller de vous abonner à cette revue qui aborde nombre de sujets « modernes » avec un éclairage oblique et, pour le coup, prospectif, non sans parfois et malheureusement donner dans l’air du temps (les bons sentiments).

      Arnold Munnich (du département de génétique de l’hôpital Necker à Paris) précise d’abord que l’expression médecine prédictive n’est pas utilisée dans son activité professionnelle (page 66) alors que d’autres auteurs dans le même numéro de la revue ne se privent pas de manier le concept (pages 33, 35 ou 39) et que les assureurs et les législateurs ne se font pas faute de l’instrumentaliser (pages 44-51). Il ne s’en sert pas, dit-il, et il ajoute même, tout comme Paul-Loup Weill-Dubuc, on le verra plus loin, qu’il s’agit d’une imposture : pour plusieurs raisons. D’abord, prédire c’est médire, c’est à dire que la prédiction est une sorte de malédiction (alors que les médecins ne savent ni si la maladie se déclarera, ni quand elle se déclarera et pas plus quelle sera son intensité), ensuite, ce qui est important c’est de nommer alors que sur les 20 000 petits patients (malades) qui consultent chaque année à Necker pour maladie génétique, un diagnostic de maladie n’est porté que chez un quart d’entre eux ! Comme on l’a vu le diagnostic ne dicte pas le pronostic, c’est à dire que les jeux ne sont pas faits (3). Arnold Munnich dit même ceci : « Je vois tant de couples brisés par des paroles meurtrières, prononcées à la sauvette dans un couloir… »
      Arnold Munnich répète que la médecine prédictive est une imposture, voire une escroquerie.
      D’abord parce que a médecine dite prédictive n’a en fait de valeur que collective et n’informe que d’un sur-risque possible quand par exemple, dans une population, on détecte qu’un variant de l’ADN est associé à un accroissement du risque relatif d’obésité, de diabète ou d’infarctus. Mais ce risque relatif est marginal, de l’ordre de 1,1 à 1,2 !
      Ensuite, le fantasme de la médecine prédictive pourrait faire oublier la prévention qui est de rechercher une prédisposition chez un apparenté à risque et de lui proposer, si elle existe, des mesures préventives et / ou curatives (maladies cardiovasculaires, cancers…).

      Dans le cas des maladies neurogénétiques entraînant un handicap non présent à la naissance (3) le paradoxe vient de ce que les tests génétiques présymptomatiques »prédisent » quelque chose pour laquelle il n’existe ni mesures préventives ni mesures curatives à proposer après la réalisation du test.  Comme l’écrivent Marcela Gargiulo et Alexandra Durr (4) dans le style ampoulé de la psychologie freudo post freudienne : « L’annonce du résultat du test conduit le sujet à réaliser un travail de deuil anticipé d’une normalité avec laquelle il se construit. » (page 53) Cet article rapporte de nombreux faits qui soulignent la difficulté de la pratique de ces tests présymptomatiques et les implications psychologiques et existentielles de ces séquençages font froid dans le dos. Dans le cas de la maladie de Huntington la transmission (autosomique dominante) peut toucher un enfant sur deux et à chaque grossesse. Les statistiques des auteurs indiquent qu’après entretien pluridisciplinaire 46 % des personnes n’ont pas souhaité pratiquer le test ; que les personnes dont le test est négatif n’explosent pas de joie mais se sentent parfois coupables par rapport à leurs frères et soeurs ou se sentent mises à nu par le fait qu’elles ne sont pas malades ; que les demande de test prénatal après test présymptomatique défavorable restent faibles (n’oublions pas que des femmes non malades mais qui peuvent l’être ensuite peuvent transmettre la maladie à un enfant sur deux) : voici une phrase des deux auteurs qui mériterait une thèse de doctorat : « Le faible taux des demandes de diagnostic prénatal dans la maladie de Huttington chez les porteurs du gène pourrait révéler que le désir d’enfant répond à d’autres lois que celles du risque génétique. »

      Ce séquençage individuel a des implications sociétales fortes et notamment dans le domaine des assurances. Article très clair (5) sur les différentes régulations existantes avec leurs avantages et leurs inconvénients : a) laissez faire où les assureurs sont en droit d’exiger un test génétique (Canada, Australie, Chine, Japon, Corée du Sud, Russie), c’est à dire que l’antisélection (le fait de cacher ses maladies à son assureur, ce qui entraîne l’assureur à augmenter ses primes pour tout le monde) n’existe pas (en théorie) et les assurés sont discriminés ; b) obligation de régulation (disclosure duty) c’est à dire qu’on ne peut exiger de tests génétiues mais ceux qui l’ont fait doivent le fournir : l’antisélection existe mais la discrimination est plus faible (Royaume Uni, Allemagne, Nouvelle-Zélande) ; c) règle du consentement (consent law) : les assurés ont le choix de faire un test, de garder le résultat pour eux ou de le montrer : les assurés ne sont discriminés que lorsque c’est à leur avantage (Pays-Bas, Suisse) ; d) interdiction stricte (strict prohibition) : les assureurs ne peuvent exiger de tests et ne peuvent prendre en compte les tests produits par les assurés (France, Belgique, Autriche, Italie, Israël, Norvège). Les deux derniers systèmes semblent plus favorables aux assurés mais on peut se dire qu’en ce cas les assureurs proposent des contrats moyens plus chers pour se couvrir.

      Mais je voulais en venir à l’essentiel. Puisque le séquençage existe, que de plus en plus de citoyens vont le faire, il est bon de savoir comment appréhender le problème et notamment savoir comment l’interpréter et l’utiliser. Paul-Loup Weil-Dubuc a écrit un article brillant (6) qui prend comme présupposé que l’expression médecine prédictive est un abus de langage car elle n’est ni prédictive ni une nouvelle médecine et il s’intéresse au fait que la médecine prédictive exprimerait un désir, celui du dépassement de l’incertitude. 
      Il s’agit donc, selon  l’auteur ni plus ni moins que d’un pari face à l’incertitude.
      Il est possible d’envisager que nos gènes contiennent l’avenir de nos maladies futures et qu’il existerait un déterminisme, certes relatif, lié à un pangénomisme individuel, à une expressivité hypothétique des gènes et à un environnement favorable / défavorable auquel ces gènes (alias l’individu) sont soumis

      L’auteur propose alors deux paris concurrents pour dépasser l’incertitude :

      1. L’incertitude proviendrait de l’incompétence (provisoire) de la science : ainsi, ce pari épistémique, leibnizien, dit que le futur est contenu tout entier dans le présent et dépend seulement du développement des sciences. On pourrait aussi l’appeler le pari du dépassement de l’incertitude.
      2. L’incertitude serait ontologique : il demeurera toujours dans la réalité une incertitude irréductible. On peut appeler cela le pari de la tolérance de l’incertitude : notre incertitude est définitive en raison de l’imprévisibilité irréductible de la réalité.
      L’auteur propose alors 4 raisons en faveur du pari de la tolérance de l’incertitude :
      1. Prévention : le deuxième pari est avantageux car il n’exclut pas la prévention et ses éventuels bénéfices mais n’en fait pas une garantie de succès pas plus que son absence n’est censé exposer à la maladie de façon certaine.
      2. Responsabilité médicale : selon le deuxième pari les médecins sont davantage jugés sur la qualité des interventions qu’ils mettent en oeuvre pour faire face à l’incertitude que sur leurs seules capacités à empêcher la maladie ou la mort.
      3. Le corps : selon le deuxième pari il est possible de faire confiance au vécu du corps dans sa capacité à surmonter les événements qui le menacent.
      4. La solidarité collective : le deuxième pari suppose que les individus sont égaux face aux accidents qui peuvent leur arriver, ce qui leur permet de s’assurer collectivement.
      Conclusion : Un collègue américain d’Arnold Munnich a eu l’imprudence de séquencer son propre génome et il a appris qu’il était porteur d’une maladie génétique rare et mortelle, la leucodystrophie, et qu’il ne devrait plus être en vie. Ainsi, nombre de citoyens « séquencés » deviennent des malades imaginaires parce que les données dont on dispose sont difficiles à filtrer et à décoder. La médecine prédictive est donc inhumaine.

      Références.
      (1) Günther Anders. L’obsolescence de l’homme. Tome 2. Sur la destruction de la vie à l’époque de la troisième révolution industrielle. Paris, Fario, coll. Ivrea, 2011, 428 p
      (2) Revue Esprit. Médecine : prédictions à risques. 2014, 406 : 17-74
      (3) Par exemple : maladie de Huntington, ataxies cérébelleuses, myopathie fascio-scapulo-humérale…
      Un exemple récent rapporté aux Etats-Unis est anecdotique (ICI) sur la découverte de parents ignorés mais, après tout, cela existait déjà lors des réunions chez le notaire après un décès.
      (4) Anticiper le handicap. Les risques psychologiques des tests génétiques. Revue Esprit. 2014, 406 : 52-65
      (5) Bardey David, De Donder Philippe. Quelles assurances face aux nouveaux risques ? Revue Esprit. 2014, 406 : 44 – 51

      Crédit photographique. Wikipedia. Inclusions nucléaires liées à la Huntingtine mutée (en jaune orangé) dans le cadre de la maladie de Huntington. Continuer la lecture

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