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Doit-on « soigner » tout le monde ? Histoire de consultation 162.

Le jeune garçon de 16 ans qui est venu consulter pour une angine et qui fait la tronche parce que je ne lui ai pas prescrit d’antibiotiques et qui me dit qu’il va se faire engueuler par sa mère pour ne pas avoir exigé que je lui en prescrive mais surtout que lui, sans antibiotiques, il ne guérit pas, 
(je suis désolé d’avoir pris la posture du « bon » médecin qui ne prescrit pas d’antibiotiques, le médecin tellement bien pensant, tellement bien agissant, tellement je suis un mec bien — tellement je suis une nana bien –, cette posture avantageuse tellement tirée de la brochurette « éléments de posture » recommandée par les communiquants de la « bonne » médecine, celle des mecs et des filles qui lisent Prescrire, qui sont « aware », qui ne reçoivent plus la visite médicale — n’oubliez pas de louer ces « résistants » qui ont collé des patchs anti VM sur leur corps –, car il ne suffit pas, selon les éléments de posture de ne pas recevoir la visite médicale il faut ne PLUS la recevoir, la « bonne » médecine qui se regarde dans la glace des bons sentiments… Mais le complément de cette posture est la suivante : il arrive à ces « bons » praticiens qui font encore des TDR dans leur cabinet, pauvres mortels, pauvres victimes d’un système qui les écrase, membres de la profession si exposée des professionnels de santé, toujours menacée par le burn-out et qui s’en sortent grâce à leur clairvoyance fantastique, à l’aménagement de leurs horaires, à leur pouvoir de dire non, à l’organisation parfaite de leurs cabinets, et cetera, et donc, ces « bons » praticiens, cerise sur le gâteau des éléments de posture, avouent que, parfois, parce qu’ils sont fatigués, parce que c’est la fin de la journée, ils prescrivent des antibiotiques malgré tout. Cette faiblesse les honore…)
eh bien, ce jeune homme de 16 ans, il est venu consulter avec un maillot de l’OM. Le jeune homme, il est né à Mantes, et il porte un maillot de l’OM. Et, en ce moment, ce n’est pas la mode de porter des maillots de l’OM, le PSG qatari emporte tous les suffrages, il faut oser, et il ose. Il me demande si je suis toujours pour le PSG (conversation récurrente entre nous, eh oui, on ne peut pas toujours parler avec ses patients d’Illich, de Proust ou de Kundera) et je lui réponds que ce serait difficile de changer, étant donné la façon brillante de jouer du PSG en ce moment et quand on était supporter alors que l’équipe jouait mal… Et j’ajoute, pour rire, que s’il avait eu un maillot du PSG, je lui aurais peut-être prescrit des antibiotiques… Et le jeune de 16 ans, appelons le M, il ne comprend pas.  Je lui explique l’affaire et je réfléchis en moi-même.
Doit-on « soigner » tout le monde ? Selon le serment d’hypocrite, sans aucun doute. Et je suis hypocrite.
Je ne parle pas du malade vu en urgence, non, du malade que l’on suit en longitudinal, sur des années, dont on connaît la femme, les enfants, la maîtresse, et le reste.
J’ai dans ma patientèle des membres actifs du front national, des islamistes militants, des membres du PS, de l’UMP, des anciens parachutistes, des pervers, des easy listeners, un pédophile connu, un mec qui a défenestré sa femme, des staliniens bon teint qui regrettent encore l’ère pré Gorbatchev, des supporters de Saint-Etienne, des trafiquants de drogue, des lecteurs de Marc lévy, des homophobes, des guetteurs, des machistes, des polygames, des fans de Sanseverino, des femmes fatales, des hommes faciles, des parents qui collent des claques à leurs enfants, des hommes qui trompent leurs femmes et vice versa, un agresseur sexuel, des partisan(e)s de l’excision, des antisémites, des racistes en général, et cetera.
Comment les recevoir avec empathie ? 
Est-ce possible ?
Faut-il choisir sa patientèle à son image ?
Faut-il être empathique uniquement avec les gens sympathiques ? 
Et si le manque d’empathie, le patient hypertendu avec lequel on fait le minimum syndical, n’était pas mieux « soigné » ? Sans paroles excessives, sans propos divers et variés sur le temps qu’il fait, sur le mariage pour tous, sur la réforme Taubira ou sur le scooter de Hollande.
Et si l’empathie pour le patient qu’on aime bien pour des raisons d’éléments de posture entraînait un soin de moins bonne qualité ?
Faut-il préciser les choses avec les patients que nous ne fréquenterions pas dans la vraie vie ?
Dans le genre : Je suis PSG, Barça et ManU. Et vous ?
(Membre du Ku Klux Klan soigné par des noirs (pardon, des Afro-Américains) : source Allain Jules ICI)

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Plan Krouchtchev, plan cancer, big pharma, science Lyssenkiste et une Delépine dans le pied de tout le monde.

Cette semaine j’ai écouté d’une oreille attentive et désespérée la rediffusion sur France Culture de l’émission « A voix nue » (ICI) consacrée à cette crapule stalinienne de Pierre Juquin. Avec sa voix doucereuse de Saint-Jean Bouche d’or qui a tout compris à la vie idéologique du vingtième siècle et qui a toujours eu raison quand il avait tort, et vice versa, mais, vous comprenez, les circonstances, j’ai appris, nous ne savions pas, les camps, les millions de morts, il fallait être dans le bon camp, il fallait trahir, il fallait mentir, c’était le sens de l’histoire, je crois toujours au communisme, à vomir (mais un jour je consacrerai un chapitre à la vie privée de Pierre Juquin quand il faisait l’exorciste dans des familles staliniennes moscovites françaises), et je n’ai presque aucun regret, vous comprenez, la lutte contre le fascisme, l’impérialisme américain, la guerre froide. Ouaip…

Pourquoi je vous dis cela ? 

Le plan cancer vient de paraître (voir LA). Contrairement au Hollande-bashing ambiant, je ne vais pas m’en prendre à ce brave garçon car il n’est que la marionnette des experts qui lui soufflent les suggestions dans son oreillette. On ne demande pas au Président de la République de lire les livres de Peter Götzsche (ICI) ou de s’informer ailleurs que dans le BEH, La Vérité de l’InVS. En revanche, les experts autoproclamés de l’INCa, les experts mongerisés, les experts big pharmés, les experts adoubés par l’Eglise de Dépistologie, pourquoi ne s’informent-ils pas ? Pourquoi sont-ils soumis à leurs croyances  aveugles ? Pourquoi sont-ils malhonnêtes ?
Le plan cancer vient de paraître et il y en a tellement à en dire ou à n’en pas dire que je me réserve le temps d’en faire le commentaire plus tard : voir ICI (il n’y a pas encore de lien).

Quel est le rapport avec Pierre Juquin ? Le voici.
Pierre Juquin, Joseph Prudhomme de la pensée marxiste orthodoxe, qui sait tout sur le passé et encore moins sur l’avenir, parle sur France-Culture du rapport Krouchtchev (1956). Ce fameux rapport Kroutchchev que les dirigeants du PCUS (Parti communiste de l’union Soviétique) avaient communiqué aux dirigeants communistes de l’Ouest en leur disant de la fermer, ce fameux rapport qui avait été publié dans la presse « bourgeoise » et que l’on appela chez les staliniens français le rapport attribué à Krouchtchev, vous saisissez la nuance dialectique, eh bien, les staliniens français se sont tus, on ne parlait pas encore de lanceurs d’alertes, ils ont tout gardé pour eux, ce fameux rapport montrait à quel point le communisme avait été une formidable machine de mort, les communistes ont tué plus de millions de personnes que les nazis et autres, et au coeur de l’Europe, comme les nazis, et les communistes français, les grands humanistes, les Maurice Thorez, le grand résistant, les René Piquet, les Pierre Juquin, les Pierre Laurent, les Maxime Gremetz, les René Andrieu, ils n’ont pas eu un mot pour les victimes, pas eu un mot pour les camps, pendant vingt ans ils ont fermé leurs goules, pour des raisons liées à l’internationalisme prolétarien, pour des raisons x, y ou z, parce que, écoutez bien, au moment du printemps de Prague, douze ans après, ils avaient peur de l’intervention des troupes russes (sic).

A l’INCa, où probablement, il y a autant d’anticommunistes primaires qu’ailleurs et autant de fils de et de grands bourgeois que dans les autres institutions médicales de la République, il y a aussi le rapport Cochrane ou le rapport attribué à Cochrane sur le cancer du sein (ICI pour le résumé et LA pour la publication in extenso) et il y a aussi des données non confidentielles que l’on met sous le coude, que l’on n’examine même pas car elles ne vont pas dans le sens de la grande guerre contre le cancer, de la lutte à mort contre les cellules cancéreuses, et elles pourraient mettre en péril l’idéologie dépistologique qui règne dans les consciences bien pensantes de la médecine officielle française. Il y a des membres de l’INCa qui, contre toute logique, ne savent pas ce qu’est un sur diagnostic, il y a des crapules sénologues qui minimisent les sur traitements et qui cachent leurs liens avec big pharma. Mais la Société Française de Sénologie n’est pas en reste, c’est une sous secte de la Grande Eglise de Dépistologie, car en consacrant un numéro de revue au sur diagnostic en novembre 2011 sa présidente Brigitte Seradour avait avoué 5 à 10 % de sur diagnostics (LA) contre 50 à 30 % pour respectivement Bernard Junod et Peter Götzsche, mécréants de cette Eglise.

La France n’est pas une république bananière, c’est une monarchie héréditaire au service des intérêts privés.
Dominique Dupagne a, en un autre domaine, dénoncé récemment le problème du contrat passé entre l’Education Nationale, grand machin qui prépare les fils des classes populaires à s’inscrire en toute conscience à Pôle Emploi une fois sortis du systéme, et l’industrie sucrière, organisme philanthropique ayant des liens d’intérêts indirects avec les dentistes, pour former les élèves à l’usage du sucre (ICI). On me dit que cela a commencé en 1990… C’est comme si le cartel de Pablo Escobar assurait à l’école les cours sur le bon usage de la cocaïne. Ou comme si American Tobacco assurait les cours sur le tabagisme. Mais tout cela ne choque personne car il faut bien prendre l’argent quelque part pour enseigner aux enfants de l’école républicaine comment boire du coca ou acheter des barres chocolatées avant de se retrouver au chômage, prendre de l’argent où il est, de l’argent désintéressé, comme dans la recherche médicale : qui assumerait la formation des médecins si big pharma n’apportait pas ses trente deniers ?

La cancérologie est une science exacte au service des oncologues où, accessoirement, des malades font leur apparition, des malades décharnés et haves, qui en sont à leur douzième cure de chimiothérapie, et pourtant à qui on promet encore la vie, et qui sont les objets consentants et informés d’essais cliniques pour des médicaments incertains qui auront aisément leur AMM pour avoir amélioré, en double aveugle, l’espérance de vie d’un jour et quart, des essais cliniques ambulatoires, les patients faisant des allers retours fatigants entre Villejuif – Auschwitz, les couloirs de la mort, et leur domicile…

Personne ne prétendra que la cancérologie en général n’a pas fait de progrès, que l’on ne traite pas mieux les cancers, que l’espérance de vie des patients n’augmente pas dans certains cancers, que des patients sont sauvés, et cetera, et cetera,  que l’accueil des patients n’a pas été amélioré (on partait de loin), que l’information sur les effets indésirables ne se fait pas, que les rendez-vous ne sont plus assurés avec des retards incroyables, mais je dirais, en paraphrasant Jonathan Nossiter (1) quand il parlait des restaurateurs : « Vous êtes de bons cancérologues mais vous êtes de piètres médecins. »

Le point de vue du médecin généraliste est un point de vue comme un autre mais il a l’avantage d’être à la fois dehors et dedans, c’est à dire que « son » patient est à la fois dehors et dedans. Il entend le discours des cancérologues, il lit les écrits des cancérologues, il ne participe pas aux réunions de concertation, il entend les propos des malades (qui ne comprennent jamais rien, c’est évident), ils entendent comment les malades ont été considérés ici ou là, comment les familles ont été informées ou non, comment les traitements ont été proposés mais plutôt imposés, comment les réglettes d’EVA ont été brandies, comment les transports sont organisés entre les différents lieux de soins, comment est programmée la débauche d’examens complémentaires, comment les rendez-vous sont annulés ou reportés, comment… la consultation d’annonce est annoncée au médecin traitant après qu’il a revu le patient ou la patiente, ce qui permet à ce brave médecin généraliste de rester dans le flou et de commencer l’exercice périlleux du mensonge aux patients cancéreux…

Il existe aussi des cancérologues, on dit désormais oncologues, ceux-là du secteur privé, qui écrivent des tribunes libres dans Le Point (voir LA) pour défendre l’indéfendable, en citant des publications biaisées et des économistes néo-libéraux, en mentant comme des arracheurs de dents comme ils le font avec leurs patients, et en se déclarant indépendants alors qu’ils « touchent », ils « touchent » et ils « touchent »… Heureusement que Pernelle a réagi, a fait l’enquête (les journalistes ont déjà du mal à tendre leurs micros, écrire des articles critiques leur donnerait des douleurs critiques, ils se taisent donc ou refusent d’examiner les faits), a écrit un billet complet « Indignation en soldes » qui fait le boulot et montre (LA) la vacuité existentielle et le trop plein du compte en banque de ces médecins dévoués corps et âmes aux statistiques fausses des plans cancer. Il y a la liste des 68 médicaments à éviter selon Prescrire (voir LA) et il y a maintenant la liste des 78 oncomédicochirurgiens à encenser.

Nous pourrions parler aussi d’Agnès Buzin, la directrice de l’INCa, dont un tweet rappelle avec intérêt le parcours professionnel et… privé (LA). Connaît-elle le rapport attribué à Cochrane ?
Nous ne parlerons pas non plus de l’ancien directeur de l’INCa, le professeur K, grand habitué des plateaux de télévision qui lui permettent d’augmenter ses honoraires de consultations privées, et qui en fut chassé pour malversations familiales.

Mais là, si vous le permettez, nous allons entrer dans le sublime, il y a aussi des dissidents de l’INCa. Des dissidents qui pensent qu’on n’en fait pas assez, que l’INCa est mou du genou, qu’il ne va pas jusqu’au bout, qu’il faut mettre le paquet. Ce sont les membres de l’AFU (Association française d’urologie) qui, contre toute logique, contre toute évidence, ont décidé que le PSA était l’alpha et l’omega du dépistage du cancer de la prostate. Les arguments de ces parangons de la vérité scientifique, de l’absence totale de liens d’intérêts et dont les représentants les plus brillants sont, par exemple, le grrrrrrrrrand professseur Guy Vallancien qui tient salon dans le journal Le Monde et qui a ses entrées un peu partout, comme on dit, et de plus petits professeurs comme Michaël Peyromaure, je le cite mais ne voudrais pas faire de jaloux, dont nous avons jadis analysé les brillants écrits (ICI) mais aussi le professeur Morgan Rouprêt qui s’est distingué récemment par la publication d’une tribune enflammée dans le journal L’Humanité.

Ces urologues font partie du club très ouvert des pro PSA et ils ont pignon sur rue. Ils disent le contraire des recommandations mondiales mais ils continuent de parader sur tous les tréteaux. Ce club rassemble ceux qui pensent, en gros, que seuls les urologues ont raison puisque ce sont eux qui font l’urologie, que l’épidémiologie est une science du passé, nous ne faisons pas de l’épidémiologie mais de la médecine (et ici de la chirurgie), que le sur diagnostic est une notion a posteriori qui donc, dans une pratique raisonnée et raisonnable de la chirurgie, est une donnée non prospective et que, au doigt mouillé, il est clair qu’on ne voit plus de cancers de la prostate métastasés, ce qui signifie, CQFD, qu’on a raison de couper les prostates, de les irradier, et d’hormoniser les patients pour les rendre immortels. Malheureusement le story telling urologique de l’AFU (qui, avec les années, a réussi à faire avaler la distinction entre dépistage personnalisé et dépistage universel) est a scientifique et démenti par les faits et les essais. Mais il ne faut pas parler d’essais cliniques à ces irréductibles Gaulois (2) ou seulement des essais qui vont dans le sens de l’urologie française triomphante, car, vous ne le saviez pas, je l’ai appris par tweeter du fameux professeur d’urologie de l’Institut Mutualiste Montsouris, que les essais cliniques nord-américains, notamment dans le NEJM, ceux qui affirment que le dépistage systématique du cancer de la prostate chez les hommes entre 50 et 69 ans, ne sert à rien en termes de mortalité spécifique sont des essais biaisés et qu’ils sont le fruit de l’impérialisme américain. 

Morgan Couprêt publie donc « Un déni de démocratie sanitaire » dans le journal des travailleurs et des travailleuses (ICI) en jouant sur la corde sociale sensible. Cet article est un tissu de contre-vérités flagrantes, un appel au peuple, une argumentation (?) pleine de sensiblerie et un plaidoyer pour la spécialité chirurgicale la mieux dotée et où les honoraires sont parmi les plus élevés du corps médical. Que L’Humanité ne se trompe pas de combat. Morgan Couprêt développe des arguments idéologiques dignes d’une science néo lyssenkiste, celle qui veut tordre le cou non seulement aux données de l’épidémiologie (une science bourgeoise ?) mais aussi à l’impérialisme américain : les petits pois de Mandel sont remplacés par les noisettes de l’AFU. Les journalistes du quotidien communiste auraient pu se renseigner sur le bonhomme  (3, 4).

Mais il existe heureusement dans le domaine de la cancérologie des outlaws, des rebelles, des ennemis de l’intérieur, comme Nicole Delépine (voir LA) qui osent écrire : « Et si, au lieu du cancer, c’était au traitement que vous aviez « survécu ». Elle a publié des livres iconoclastes (comme « La Face cachée des Médicaments » –ICI– ou « Le cancer, un fléau qui rapporte » — LA–, on doit la traiter de je ne sais quoi dans le milieu oncologique (comme on avait traité Iréne Frachon de je sais quoi dans le milieu machiste pneumologique). Elle commente un article de Virginia Postrel (ICI) et elle ne croit pas au plan cancer. Elle ne croit pas que les destructeurs du système de santé puissent être les « amis » des malades. Elle connaît la situation de l’intérieur, elle sait combien on ne traite pas des patients mais des cancers, bien plus, elle sait que l’on ne traite pas des cancers mais des cellules cancéreuses et que les deux cancers dont on parle le plus, celui du sein et celui de la prostate, sont de grandes arnaques scientifiques. Elle lit la littérature internationale et pas seulement celle écrite par les sénologues et par les urologues (ici gaulois), elle sait que l’on ne peut parler d’efficacité du dépistage que si la mortalité spécifique baisse alors que le nombre de cancers dépistés a augmenté, sinon, comme elle le dit, on traite des non cancers, on sur diagnostique et on sur traite…

Elle ne dit pas mais je le dis pour elle que les chimiothérapies de troisième, quatrième, voire cinquième ligne sont des aberrations, sont des renoncements de la part des oncologues qui ne peuvent faire autrement que continuer le traitement pour ne pas désespérer Billancourt, pour ne pas avoir à dire dire aux malades et à leur famille « Nous avons échoué » comme n’importe quel médecin traitant le dirait à son malade de trente ans. Elle sait mais ne dit pas que nombre d’essais cliniques sont menés  sur des cadavres ambulants en dépit de toute éthique, en faisant des promesses fallacieuses, en promettant la guérison à des patients qui sont déjà morts… Elle ne dit pas non plus que la finalité de ces essais est d’obtenir une AMM, une facile AMM, un prix considérable, facilement considérable, car, que voulez-vous, si on sauve un patient, il n’y a pas de prix, en cachant les effets secondaires ou en les minimisant et qu’ils permettent aux expérimentateurs de faire les malins dans les congrès en lisant des textes qu’ils n’ont souvent pas écrits en s’aidant d’écrans power point composés pour eux et aux frais de leurs maîtres big pharmiens.

Nous reviendrons dans une deuxième partie sur le plan cancer lui-même.

Je voudrais souligner, en guise de conclusion provisoire, que ce tableau apocalyptique est un constat systémique, il y a bien entendu des hommes et des femmes bons dans ce milieu, moraux, respectables mais on attend qu’ils quittent leurs fonctions pour qu’ils puissent parler et faire enfin les révélations que nous avons déjà faites.

PS (je rajoute ce qui va suivre le 4 août 2014 où, dans la même journée, j’apprends

  1. Qu’un article américain rapporte que les 71 dernières molécules anti cancéreuses (Tumeurs solides réfracraires et/ou métastatiques et/ou avancées apportaient en moyenne une survie augmentée de 2,1 mois) : LA
  2. Qu’un article américain rapporte une augmentation du nombre des K du sein chez les femmes entre 20 et 49 prenant une contraception O/P ICI : augmentation du risque relatif de 50 % ((OR, 1.5; 95% CI, 1.3–1.9))avec des variations selon les pilules. Les quelques cliniciens qui parlent de cela depuis des siècles vont-ils enfin être écoutés ?

Notes
(1) Le goût et le pouvoir, Paris, Grasset, 2007. Jonathan Nossiter dit à un chef étoilé célèbre après un repas :  « Vous êtes un excellent cuisinier mais un piètre restaurateur. » parce qu’on mangeait bien mais que les clients étaient mal reçus.
(2) Les mêmes Gaulois qui continuaient à prescrire du distylbène (DES) alors que tout le monde savait (les non Gaulois) que c’était inefficace et dangereux ; les mêmes Gaulois qui prétendaient que le traitement hormonal de la ménopause était efficace, non dangereux, voire féministe — nous n’avons pas le temps ici de développer.
(3) Pour les journalistes de L’Humanité, quelques données concernant le professeur fort de 378 articles recensés par PubMed (ICI), la bible de la production éditorial mondiale, certes été accusé de plagiarisme (ICI), ce dont il se défend, auteur de livres d’enseignement de l’urologie (LA), un médecin, dont la biographie est exemplaire (4), et qui, non content de collaborer largement avec l’industrie pharmaceutique (LA en inscrivant son nom puis en recherchant on retrouve 7 écrans) ce qui, selon la doctrine Lina (ICI) signifie compétence et indépendance.
(4) Morgan Rouprêt est chef de clinique assistant en urologie à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière. Il est titulaire d’un Master Recherche et d’une thèse de doctorat en sciences (travaux de recherche fondamentale sur les mécanismes de cancérogenèse en onco-urologie).
Il a été récompensé par plusieurs prix dont la médaille d’or de chirurgie de l’internat des hôpitaux de Paris (2005), le prix Le Dentu-Renon de l’Académie nationale de chirurgie (2006) et le prix du Best Scolarship Award(2007) de l’Association européenne d’urologie. Il est aussi conférencier d’internat depuis bientôt 5 ans à Paris et en Proince

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Publié dans BIG PHARMA, CANCER DE LA PROSTATE, CANCER DU SEIN, DELEPINE NICOLE, LYSSENKO TROFIM DENISSOVITCH, Plan Cancer, PLAN KROUCHTCHEV | Commentaires fermés

La fin de l’histoire pour la médecine générale. Histoire de consultation 161.

Monsieur A, 56 ans, est venu consulter pour un torticolis.

Je l’examine, il est raide, douloureux, il a un torticolis unilatéral qui touche volontiers les chefs mastoïdien et cléioidien du sternocléidomastoïdien. Et un peu le trapèze. 
Je lui demande comment cela s’est passé. Il faisait du jardinage et en portant un pot…
Il me dit également, en se rasseyant, qu’il a consulté lundi un ostéopathe sur les conseils de l’un de ses collègues de travail.
La lettre que m’a adressé ce nouvel ostéopathe lors de son installation était un poème : il traite tout. A part peut-être les cancers et la schizophrénie.
Monsieur A vient ce mercredi pour obtenir 1) des médicaments (l’ostéopathe n’est pas médecin) et notamment de la pommade saint-bernard conseillé par notre spécialiste ; 2) un arrêt de travail ; 3) ses médicaments habituels (puisqu’il était là) et, last but not least, parce qu’il n’a pas été soulagé par la séance non remboursée de l’ostéopathe.
« Vous avez pris quelque chose ?
- Je suis allé acheter de l’ibuprofène chez le pharmacien.
- Chez votre pharmacien habituel ?
- Oui. Pourquoi ? »
Nous sommes passés dans un autre monde.
Jadis, les patients nous demandaient notre avis après qu’on les avait vus, soit aussitôt, soit quelques jours après pour savoir s’il était nécessaire d’aller consulter un ostéopathe.
Puis les patients nous ont demandé de leur prescrire des séances de kinésithérapie qui leur prmettaient d’obtenir une séance gratuite chez l’ostéopathe.
Puis encore, dans le cadre du parcours de soins, deleur rédiger une lettre pour qu’ils puissent aller voir un ostéopathe.
Maintenant ils vont voir l’ostéopathe de leur propre chef, paient en moyenne 50 euro, et viennent chez nous, les médecins généralistes, pour le service après vente de l’ostéopathie.
Nous sommes passés dans un autre monde.
Le torticolis n’est plus une affection de médecine générale mais un produit d’appel de l’ostéopathie comme le lumbago, le doigt tordu ou l’entorse.
Vous me direz : c’est tout bénéf puisque cela va désengorger les salles d’attente…
Pourquoi pas ?
Mais l’histoire n’est pas tout à fait finie puisque le patient est allé voir « son » pharmacien qui lui a délivré de l’ibuprofène.
Le pharmacien aurait pu jeter un oeil sur son écran radar, mais peut-être ne l’a-t-il pas fait, l’ibuprofène a été vendu sur le comptoir puisque le patient ne m’a pas fait marquer la boîte sur son ordonnance, et il aurait pu remarquer que le patient qui vient chercher ses médicaments tous les trois mois, c’est ce que m’indique mon ordinateur, est en arythmie par fibrillation auriculaire et qu’il est traité, par mes soins, par de la coumadine.
Nous sommes passés dans un autre monde. Pas plus de parcours de soins que de beurre en broche. La rebouto-ostéopathie, à force de passer sur les plateaux télévisés, est devenue une spécialité comme les autres. Le pharmacien qui, il est vrai, ne supervisait pas l’INR de ce patient, a délivré inconsidérément  un anti inflammatoire non stéroïdien à un patient de sa patientèle sans même regarder ce qu’il prenait comme médicament.
Nous sommes vraiment passés dans un autre monde.
Comme j’étais mal luné (la face cachée) je ne lui ai pas refait son ordonnance et lui ai demandé, puisqu’il devait faire un INR vendredi, de compléter son bilan et de revenir me voir après (il avait des réserves).
Je nelui ai pas demandé de changer de pharmacien.
Je n’ai pas prescrit de baume saint-bernard.
Je vous rappelle que j’ai déjà écrit sur les ostéopathes et leur rôle magique sur le versant nourrissons : ICI et LA. Que j’ai aussi parlé de l’INR chez le pharmacien : ICI.

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Publié dans DISPARITION DES MEDECINS GENERALISTES, INR, MEDECINE GENERALE, OSTEOPATHIE, pharmaciens | Commentaires fermés

Ennuis mortels lors de la (non) remise de la Pilule d’Or Prescrire

Je me suis rendu ce jour Espace Saint-Martin pour assister à l’une des réunions annuelles Prescrire.

Réunion en trois parties.

Première partie (mortels effets indésirables) : Victimes de médicaments : sortir du déni sociétal pour mieux soigner.

Une dame anglaise parlant français, Millie Kieve, mère de victime, nous a fait écouter « Les voix des victimes » (ICI). Elle représente l’association APRIL (adverse psychiatric reactions information link) (LA) Discours compassionnel et ascientifique digne d’une réunion paroissiale. Nous avons cependant appris que sa fille avait eu une dépression lors de la prescription de Diane 35 prescrite pour une maladie fibrokystique de l’ovaire (imaginaire, nous a-t-elle précisé). Les crétins qui disent qu’il n’y a qu’en France que Diane 35 posait problème… en sont pour leurs frais.
Une juriste présidente de l’association « Amalyste » (ICI et sponsorisée par Groupama), Sophie Le Pallec, a fait un exposé (Gueules cassées du médicament : d’épreuves en épreuves, LA), au début pleurnichard, avec photographies ad hoc de malades exposant les problèmes jurifdiques des patients ayant subi un syndrome de Lyell et de Stevens Johnson pour se faire indemniser de leurs lésions. Elle a parlé du recueil des données, de l’imputabilité, des signaux et du déni des médecins ainsi que de la méchante industrie pharmaceutique et de la nécessaire déclaration des effets indésirables par les patients. Elle a oublié de dire, quelqu’un l’a signalé dans la salle, que la majorité des syndromes de Lyell et de Stevens Johnson sont dus à 4 molécules : tetrazepam, allopurinol, lamotrigine et bactrim.
Enfin, Bruno Toussaint, directeur éditorial de Prescrire, nous a servi la soupe gnangnan Prescrire (catho de gauche à mon avis mais, vu le décor de la salle, parpaillot de gauche serait plus approprié) sur « D’abord ne pas nuire ; puis comprendre et agir » (ICI). Il nous a parlé du DES sans nous dire que la France (je veux dire les gynobs français) ont été à la pointe de la khonnerie puisque, sachant tout, ils ont continué d’en prescrire alors que c’était inefficace et dangereux. Il nous a aussi parlé du vioxx sans nous dire qu’il y a eu zéro mort en France (l’esprit français ou la victoire de la pharmacologie à la française?). Couplet sur le Mediator avec couplet secondaire sur le suffixe -orex qui aurait dû alerter tout le monde. Les professeurs de pharmacologie et de diabétologie (pour les professeurs d’obésologie nous seront muets) étaient-ils an orexiques ? Et il a terminé sur les pilules de troisième génération que l’on aurait dû ne pas prescrire. Il en conclut qu’il faut écouter les victimes des médicaments. Ouaip. Ecouter signifie aussi déclarer les effets indésirables. 
Lors des questions de la salle l’incontournable députée européenne Michèle Rivasi a mis en avant la possibilité qu’ont désormais les patients européens de signaler eux-mêmes les effets indsésirables en oubliant de préciser que l’Europe avait lâché la pharmacovigilance à l’industrie dans le cadre vide d’EudraVigilance (LA) (le fameux Paquet pharmaceutique de 2008). Un intervenant pharmacovigilant a souligné combien la déclaration par les patients des effets indésirables était de la poudre aux yeux qui allait augmenter le bruit de fond et empêcher de recueillir les vrais signaux.  Bruno Toussaint n’a pas été d’accord. Le père de Marion Larat, victime  de Méliane, est intervenu pour dire combien les choses avançaient et il a semblé très optimiste pour la simple raison que les informations étaient désormais données aux médecins. Il ne connaît sans doute pas l’inertie du milieu médical. Le professeur Giroux, pharmacologue à la retraite, a souligné combien la pharmacologie clinique n’était pas enseignée à la faculté et, en privé, m’a dit que cela allait en se détériorant. Irène Frachon a parlé, à la suite de Sophie Le Pallec, de la difficulté qu’avaient les victimes du mediator à se faire reconnaître et indemniser, et que le doute bénéficiait plutôt à l’industriel. Juste un point : la responsabilité des industriels, des agences, des prescripteurs est engagée, sans nul doute, mais, dans le cas du mediator, et c’est une expérience personnelle, des patientes se sont détournées de nous parce que nous leur refusions le mediator ou allaient se le faire prescrire ailleurs sans nous le dire. La responsabilité de patientes informées est aussi engagée. Jean Lamarche, pharmacien d’officine, rebondissant sur les propos d’un responsable d’association, a souligné combien les pharmaciens étaient démunis contre les ordonnances erronées, les ordonnances bourrées d’interactions médicamenteuses potentielles, les ordonnances de produits hors doses, hors AMM ou franchement dangereux.
Voici ce que j’aurais pu ajouter si j’avais eu le temps (je n’ai évoqué que quelques points durant mon intervention).
  1. Très souvent les effets indésirables graves que l’on retrouve (avec difficulté) après commercialisation avaient été signalés et / ou évoqués (et enterrés) dans les dossiers d’AMM malgré le nombre étique de patients observés. L’exemple du pandemrix que Marc Girard m’avait signalé en son temps, à savoir 9 morts dans les essais pré AMM,  a illustré à la fois la naïveté des autorités compétentes et des relecteurs indépendants et la notion de sérenpidité car le pandemrix a peut-être entraîné des morts (jamais comptabilisés par la pharmacovigilance internationale) mais a entraîné des narcolepsies de novo (?)
  2. Madame Kieve a dit que seulement 10 % des effets indésirables étaient signalés mais elle est loin du compte ! J’ai estimé personnellement qu’un effet indésirable grave pour 511 était effectivement déclaré et des données anciennes parlaient de 1 déclaré pour 4610 ! Le billet sur mon travail est ICI.
  3. La déclaration des effets indésirables des médicaments n’est pas tout : il faut aussi que l’imputation se fasse. Et là, le classement vertical est extrêmement fréquent. Cela dépend également de la qualité des informations recueillies. Disons que les pharmacovigilants font de la rétention dans le public et de la destruction dans le privé. 
  4. Qui sont les plus responsables juridiquement ? Les firmes, les agences ou les prescripteurs ? Il semble que, finalement, ce soient les prescripteurs, isolés, sans l’assistance de cabinets d’avocats, qui soient les plus facilement attaquables.
  5. A aucun moment n’a été abordé le problème paradoxal des attaques portées de toute bonne foi contres des produits « anciens », dont les effets indésirables sont connus, répertoriés et étudiés, attaques dont les firmes profitent pour promouvoir de « nouveaux » produits, moins bien étudiés, aux effets indésirables potentiellement plus graves, et dix fois plus chers…

Deuxième et troisième partie : les (mortels) prix Prescrire.

Je suis toujours étonné que Prescrire continue d’appuyer sans nuances et avec son zèle idéologique obstiné la prescription en DCI (dénomination commune internationale) (prescrire en DCI c’est la sécurité des patients, prescrire en DCI c’est combattre le méchant capitalisme, prescrire en DCI c’est assurer des traitements pour les plus pauvres de la planète) et attribue des prix du conditionnement aux laboratoires méritants alors qu’il n’est pas possible, en prescrivant en DCI, de choisir son conditionnement. Comprenne qui pourra. Mon attitude : ne prescrire que le boîtage que l’on connaît. Bon, j’entends déjà les commentaires… Comme je ne peux faire confiance à chacun des pharmaciens chez lesquels vont mes patients je suis obligé de contrôler la délivrance de cette façon. Mais je n’ay arrive pas souvent.
Donc, cette année encore : pas de pilule d’or.
Mais « cité au palmarès« , et en DCI imprononçable ou inécrivable : vaccin méningococcique conjugué  A, C, W135, Y. Je ne dirai rien sur le vaccin lui-même mais je dirai cependant ceci : s’il est un domaine où le conditionnement joue un rôle majeur, c’est bien celui des vaccins. Qui vaccine contre la grippe sait en double-aveugle de quelle aiguille il s’agit…
Dernier point pour conclure ce mortel palmarès : dire qu’il y a panne de l’innovation dans l’industrie pharmaceutique est peut-être vrai, les méchants chercheurs qui ne trouvent rien, et nul doute que big pharma investit surtout sur les marchés porteurs, c’est à dire avec grosses plus-values possibles, mais la raison principale évidente, me semble-t-il, est la suivante : l’amélioration constante de l’espérance de vie dans les pays « développés » est devenue asymptotique et la mortalité évitable est liée à des facteurs personnels (fumer, boire, manger) et / ou environnementaux au sens large. L’hygiène est supérieure à la médecine (ne le dites pas trop, les néo libéraux de tout poil, de droite, de gauche, d’extrême droite et d’extrême gauche vont vous tomber sur le rable au nom de la liberté de choix des consommateurs, oui, oui, j’ai bien écrit, des consommateurs) et le sera longtemps sur les prochaines années. L’arrêt du tabac a des conséquences plus favorables que la lobectomie sur l’espérance de vie des populations. Dans les pays dits moins développés, et pour certains, pré pasteuriens, les médicaments ont encore leur chance en raison des risques infectieux majeurs (qui ont disparu dans les zones développées). Mais une autre raison, pas secondaire du tout, est la suivante : big pharma investit sur des domaines porteurs où les investissements sont raisonnables (essais cliniques a minima), les marges majeures (en raison des prix exigés), les leaders d’opinion facilement démarchables, les associations de patients demandeuses, les agences peu regardantes, les médecins hospitaliers seuls intéressés… Vous avez deviné de quoi je veux parler ? Des anti cancéreux ! Une journée et demie de survie en plus et 1000 euro par jour le traitement. Vous rajoutez le domaine des vaccins, mêmes caractéristiques que précédemment, en rajoutant ceci : les vaccins ne sont pas généricables. La marge nette est de 98%
Bon, belle journée à l’Espace Saint-Martin (le buffet de petits fours était sympa. Mais comme je suis abonné à Prescrire je me suis dit que je mangeais mon argent) car, ne l’oublions pas, la Revue Prescrire a apporté la lumière à nombre de médecins, dont moi, voir le billet précédent (LA), qui n’avaient pas conscience de la nécessité d’un lieu critique capable d’exprimer la résistance à l’absence d’un enseignement indépendant de la médecine, la résistance aux instances gouvernementales incompétentes et la résistance aux efforts de big pharma pour cacher la vérité de ses produits en corrompant le milieu.
(Je ne vous ai pas parlé du représentant de Glaxo, un poème, il a failli me convaincre de sa bonne foi, LOL, la mission de big pharma dans le domaine de la pharmacovigilance, c’est comme si la revue Que Choisir, qui était associée à la journée Prescrire, était publiée par le MEDEF)
(J’ai discuté avec des gens charmants dont Alain Braillon qui m’a dit tout le bien qu’il pensait de l’e-cig : re LOL)
(Toutes les communications sont en accès libre sur le site Prescrire : LA)
Illustration : le cimetière juif de Prague.

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Une invitation à déjeuner.

Mon ami le docteur B me demande l’autre matin si je veux venir les rejoindre déjeuner avec les docteurs C, D et E. Sympa, mais il ajoute que c’est un labo qui invite. Il sait que je ne le fais plus depuis un moment. Je lui dis que ça me fait hièche. Il me dit que je n’aurai qu’à payer ma part.
Je réfléchis.
J’ai envie de déjeuner avec D que je n’ai pas vue depuis longtemps. Quant aux autres, ce sont de très bons copains.
Le labo qui invite, c’est un petit labo, enfin, il ne fait pas partie des majors. Comment se fait-il qu’il ait encore un budget pour inviter des médecins à déjeuner ?
Ma position est claire : je ne réponds plus à ce genre d’invitations.
J’ai entendu dire que certains collègues acceptaient effectivement ces invitations et payaient leur part.
Ouais. Je n’y crois pas beaucoup. Non pas que les collègues mentent mais je me vois, manger, me dépêcher, à midi il y a toujours quelqu’un qui arrive en retard et un autre qui doit partir plus tôt, je serai pressé de retourner à ma consultation, le premier rendez-vous est à 13 H 30, je devrai me lever à quinze, demander au restaurateur combien je lui dois pour ce que j’ai mangé et le quart de la bouteille de vin que j’aurai bu en commun, un compte d’apothicaire.
Eh bien, c’est non.
Je rappelle B qui me dit « T’es con, tu fais bien des histoires, tu crois que je vais me laisser influencer par la nana et que je vais prescrire ses produits parce que j’aurai été invité ? C’est mal me connaître. » Moi : « Oui, il y a un risque »
Je ne voudrais pas me faire passer pour un père la pudeur, pour un donneur de leçons ou pour un pur esprit.
J’ai longtemps reçu la visite médicale, pendant beaucoup plus longtemps que la période durant laquelle je lui ai refusé mon cabinet.
D’abord sans aucune réticence. Je ne voyais pas où était le mal. Jeune médecin incomplètement formé, à Cochin il y avait bien, à l’époque, des cours de pharmacologie clinique mais des cours de thérapeutique, que nenni, j’arrivais dans le monde réel où les acromégalies étaient rares (j’avais été l’externe de consultation privée du professeur Laroche où défilaient des acromégales, des cushings, des addison,…), les lupus très fréquents (j’avais été externe dans le service de rhumatologie du professeur Amor, remarquable clinicien où les staffs étaient consacrés à de rares maladies pour lesquelles, à l’époque, les traitements étaient soit peu efficaces, soit peu établis soit expérimentaux…), et cetera. En gros, mais ce n’est pas le sujet de ce billet, quand je suis sorti de la Faculté, en 1979, j’était prêt à tout et, en réalité, prêt à rien. J’étais donc ravi que des jeunes femmes et des hommes moins jeunes (à moins que cela ne soit l’inverse) m’apprennent les phlébotoniques, les anti hypertenseurs (c’était le début des produits « modernes », l’arrivée du captopril), les anti vertigineux, les vincamines, les dérivés de l’ergot de seigle, le tanakan, les « pommades », et cetera.
Puis en commençant à me poser des questions. Je ne savais pas à l’origine ce qu’était un essai contrôlé et, pour des raisons que j’expliquerai plus tard, je m’y suis mis. Et, du coup, les aides visuelles colorées me paraissaient moins colorées et plus sombres, et je regardais plus le décolleté ou les jambes des visiteuses que je ne me passionnais pour les produits, quoique, quoique, dans cette période j’étais encore animé par la frénésie  de la prescription, un syndrome = un médicament, une plainte = un médicament, une demande de patient = un médicament, ayant encore besoin de consolider ma clientèle à un moment où la concurrence entre médecins faisait rage. Si je commençais à réaliser que la visite médicale, les repas de labo (et je dois dire que j’étais assez content de me faire nourrir gratuitement dans des restaurants réputés où je ne serais jamais allé, non par manque de moyens, mais peut-être par manque d’esprit de découverte, et parfois avec ma femme…), les réunions de Formation Médicale Continue sponsorisées, les visites elles-mêmes, les prospectus, les recommandations bidons, les conférences de consensus autoproclamées, les études d’implantation pou faire prescrire des boîtes et grassement rémunérées, les études promotionnelles dont les dossiers patients étaient remplis en direct par la visiteuse et / ou le visiteur (on me dit que les dossiers de patients dans le cadre du ROSP sont remplis en direct par la DAM de la CNAM qui ressemble de plus en plus à une VM), c’était quand même trop, je ne réalisais pas combien cela m’influait.
Puis j’ai franchi le pas. Je me suis bien entendu demandé comment j’allais faire sans les post-it, les blocs, les spéculums, les otoscopes, les abaisse langues, les invitations à des week-ends de golf (je n’y joue pas), les dîners-ébats, les certificats pré imprimés, les tensiomètres, les couteaux suisses, …
Ce n’est qu’ensuite que j’ai réalisé et que j’ai théorisé sur le influences néfastes de ces contacts ponctuels. Les malins et les affranchis me diront que j’ai mis le temps et que j’avais la tête bien dure pour ne pas avoir réalisé plus tôt. Ils auront raison.
J’ai donc refusé de déjeuner et j’ai ainsi échappé à la tentation. J’ai aussi échappé à mes certitudes dans le style « A moi on ne me la fait pas. Je suis un roc. » Tu parles.
Autre chose encore : je ne me suis rendu compte que bien longtemps après que j’ai refusé tout repas sponsorisé que ces repas étaient profondément impudiques. Nous mangeons entre confrères, payés par l’industrie, avec un visiteur ou une visiteuse qui fera ensuite un rapport de réunion, et nous parlons accessoirement de médecine, de confrères, sous le regard et avec les oreilles de big pharma qui n’en perdra pas une miette, nous médisons, c’est le sport confraternel et nous disons du bien de nous en passant, nous qui avons la clairvoyance. Le secret médical, la confraternité, ils se sont évaporés. 
Ce billet est une ébauche et ne prétend pas à l’exhaustivité.
J’ai déjà écrit sur les liens et conflits d’intérêts (ICI par exemple) et Marc Girard a écrit un billet éclairant (LA). 
Je parlais donc du quotidien et non des grands principes. 
(Eugène Delacroix (1798 – 1863) – Faust et Méphistophélès 1826 – 1827)

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Brefs commentaires à propos de l’ère de la télésurveillance dans l’apnée du sommeil.

L’article du docteur Dany Baud se suffit à lui-même (voir ICI pour se le remettre en bouche ou pour se le passer en boucle ad nauseam). Voici un éclairage plus médecine générale.

(Je vous donne à lire le texte de l’arrêté modificateur du 16 janvier 2013 : ICI.)

Le disease mongering, la stratégie de Knock ou la fabrique des maladies (ICI). 

L’appareillage massif des ronfleurs, et c’est avec la plus mauvaise intention du monde que j’emploie un terme profane (admettez que je connaisse la différence entre ronflements et SAOS), cache quelque chose. Quand une maladie fait irruption de façon aussi violente dans les salles de consultation, il y a souvent un loup. Comme toujours en médecine, et quelles soient les pathologies, l’ange finit par faire la bête : pour soulager d’authentiques « malades » on lance le filet du dépistage et on ramène des petits poissons, les plus nombreux, qui n’avaient jamais rien demandé à personne et pour qui l’intérêt d’un traitement est faible, voire contre productif. C’est à dire que le SAOS est une entité connue, définie, il existe des critères précis, mais que l’on finit par assimiler tous les ronfleurs à la SAOS, c’est à dire à tous les appareiller. J’exagère ? Oui, puisqu’existent des critères diagnostiques. J’ai mauvais esprit.
Les pneumologues à la manoeuvre.
Le SAOS a changé de paradigme et le corps du malade a été transféré des cabinets d’ORL aux cabinets de pneumologie. Les opérations jadis effectuées par les ORL, encore pratiquées dans de rares cas, sont tombées en désuétude : s’agit-il de raisons scientifiques ou s’agit-il de raisons commerciales ? Un des points qui n’a pas été abordé par le docteur Baud est le poids des malades appareillés dans le chiffre d’affaire (vous avez bien lu) de certains pneumologues : cela peut atteindre 40 % (comme dirait wikipedia : à vérifier). Et dans certains endroits le patient est trimballé de spécialiste en spécialiste, le médecin traitant étant mis sur la touche. Combien de pneumologues ont-ils réagi comme le docteur Baud ?


Un nouvel intervenant jusque là caché : big matériel.
On savait déjà combien le marché de la santé publique ne se limitait pas à l’industrie des médicaments (big pharma) et que le dépistage du cancer du sein, par exemple, avait en sous main les fabricants de mammographes. Mais désormais on se rend compte que les grands groupes industriels non pharmaceutiques (Air Liquide par exemple) ont pris la relève de big pharma là où il n’y a pas de médicaments. Le marché de la télé surveillance intéresse aussi les sociétés de soins à domicile, les hébergeurs de données, les marchands de consommables (il faudra jeter un oeil sur ces coûts indirects), et cetera. Tous ces gens là se tiennent par le bout du nez. Quand on jette un oeil rapide sur la littérature internet on est frappés de voir que le nombre des intervenants est faible, qu’ils se refilent les marchés, qu’ils s’entendent, et cetera. Et la CNAM marche.

La collecte des données individuelles.

Fournir des données à la CNAM, semble-t-il anodines, l’heure du coucher, l’heure du lever en pleine nuit, la quantité de sommeil, sa qualité, par l’intermédiaire d’une société privée paraît anodin à tous nos concitoyens qui sont les premiers à hurler contre la NSA. Cela paraît anodin pour le CNIL. Cela apparaît anodin pour le Conseil National de l’Ordre des Médecins. Tout baigne. Une fois que les sociétés de recueil des données seront implantées dans les chambres à coucher, nul doute que d’autres applications seront mises sur le marché qui pourraient intéresser (au sens propre comme au sens figuré) les cardiologues, les rhumatologues ou d’autres spécialistes de la chronicité. Et le rêve des Big Data serait réalisé (aurons-nous le temps d’écrire un billet sur l’imposture des Big Data ?)

Les patients et les associations de patients.
Le texte de Saout, Cerisey et Bertholon (ICI) a déjà été analysé par CMT dans les commentaires du billet précédent (LA). Il s’inspire largement du texte de Dany Baud mais, comme disent les Anglo-saxons, les auteur ont oublié l’éléphant dans la pièce. C’est à dire la sponsorisation des associations de patients par big pharma. Christain Saout était jusqu’il y a peu de temps au CISS dont vous pouvez voir ICI la liste des partenaires, Catherine Cerisey est une e-patiente très impliquée dans Octobre Rose et des agences de communication (voir LA son blog), et David Romain Bertholon est directeur général d’EmPatient (LA) dont voici la liste des partenaires (LA). 
Dans la télé surveillance des malades atteints de SAOS il semble que les associations de patients aient eu des positions contrastées, que certaines se soient pourvues devant le Conseil d’Etat et d’autres, pas.

La télémédecine.

C’est le truc à la mode. A la mode parce que c’est facile de lever des fonds pour créer des sociétés. C’est moderne. Eh bien, la télémédecine est intéressée (encore au sens propre et au sens figuré) par la télé surveillance. Une petite sauce d’empowerment et un peu d’Education Thérapeutique, la tarte à la crème (avec, j’oubliais, l’entretien motivationnel), de la médecine d’aujourd’hui. L’Education Thérapeutique, une bonne idée à l’origine, n’est plus seulement donner les moyens au patient ou au malade de vivre avec sa maladie de la meilleure façon possible qui soit et selon ses valeurs et préférences, mais aussi d’éduquer les praticiens à être éducateurs thérapeutiques (rendre experts des médecins lambda) et, surtout, à faciliter l’observance…  c’est à dire à faire vendre des boîtes ou des embouts… (on me dit dans l’oreillette que la télésurveillance est en train de s’implanter dans les EHPAD pour, je cite, analyser les causes de chute des personnes âgées).

La médecine économique.

Et derrière tout cela il y a la rationnalisation des dépenses de santé. Sous prétexte que l’appareillage des patients SAOS coûte cher on veut éliminer les fraudeurs et récompenser les kapos. On sait que certains voudraient que les fumeurs soient pénalisés financièrement parce qu’ils sont malades d’avoir fumé (ne pas traiter « gratuitement » une BPCO ou un cancer du poumon) ou d’avoir bu mais on pourrait arriver au non remboursement des anti hypertenseurs sous prétexte qu’ils ne sont pas pris… peut-être avec des piluliers électroniques. Ou au non remboursement de l’appareillage des SAOS sous prétexte qu’ils n’auraient pas maigri (contrôles électroniques du réfrégirateur avec hébergeurs de données auchaniens). Les citoyens sont responsables de leurs maux, au nom du libéralisme néo (rawlsien) : les citoyens sont capables de choisir de fumer ou dene pas fumer, d’être gros ou non, et donc d’être malades ou non.

Un étrange absent : le web 2.0.

Où est le débat public sur un sujet aussi sensible ?

Un reportage récent sur France 2 : LA

(Illustation Photo transmise par l’agence nord-coréenne KCNA montrant une foule réunie le 29 mars 2013 à Pyongyang
afp.com/Kns) Ai-je atteint le point Stalwin ?

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Publié dans BAUD DANY, SAOS, télémédecine, TELESURVEILLANCE | Commentaires fermés

L’ère de la télé surveillance est en route. A propos de l’apnée du sommeil. Un texte du docteur Dany Baud.

Je publie un texte du docteur Dany Baud qui me paraît essentiel. Je tenterai de le commenter dans le billet suivant.

Télésurveillance obligatoire des patients atteints de Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) et traités par ventilation en Pression Positive Continue (PPC).

Qu’il soit nécessaire de justifier le sentiment d’indignation suscité par une loi manifestement inique et liberticide place celui qui s’est trouvé à l’instant indigné dans une situation de totale incompréhension, doublée si ses pairs ne trouvent rien à redire, de celle de profonde solitude. C’est dans ces sentiments que m’a plongé cette décision de placer des individus dont la seule faute était d’être atteint d’une maladie chronique, sous surveillance électronique comme il est fait par le bracelet du même nom pour les délinquants. Que certains quels qu’ils soient et quelle que soit leur position sociale puissent s’arroger le droit de rentrer dans l’intimité de « la vie des autres » sous prétexte d’avancées techniques et au seul argument de prétendus avantages économiques est dans un pays démocratique comme la France parfaitement inadmissible.    

 Odieux agenda et hidden agendas

Le SAOS est une maladie caractérisée par des arrêts respiratoires au cours du sommeil responsables d’une fatigue, d’une somnolence et parfois compliquée de maladies cardiovasculaires. Ce syndrome est fréquent, il touche  2 à 5% de la population adulte en France et environ 500 000 patients sont traités par PPC (générateur de débit d’air délivrant une pression continue  aux voies aériennes supérieures par l’intermédiaire d’un tuyau  et d’un masque adapté au nez du patient). Le traitement est assuré par des prestataires de service (les mêmes que ceux ayant en charge l’oxygénothérapie et la ventilation à domicile). Il donne lieu à une dépense importante et croissante estimée à plus de 400 millions d’euros/an, soit 40% du coût total de la liste des produits et prestations  remboursables (LPPR) pour les maladies respiratoires. L’observance des patients traités par PPC est bonne et même meilleure que l’observance médicamenteuse constatée au cours des maladies chroniques (75% versus 50%).
Jusqu’à maintenant pour bénéficier d’une prise en charge de cette PPC, le diagnostic de SAOS devait être affirmé par un enregistrement de la respiration au cours du sommeil (polysomnographie ou polygraphie ventilatoire) et le patient devait utiliser sa PPC au moins 3 heures/nuit, tracées en mémoire de machine. Le forfait facturé à la Sécurité Sociale (SS) par le prestataire est actuellement de 21 Euros /semaine  pour un prix de machine  difficile à connaître précisément car variable selon le volume acheté et négocié par ces mêmes prestataires aux fabricants  mais se situant entre 300 et 600 euros sans compter le consommable. L’achat direct de ces machines est inaccessible aux patients qui de fait sont captifs du système en place.
Le renouvellement de cette prise en charge était conditionnée à cette utilisation minimum de
3 heures par nuit et à la constatation par le médecin de l’efficacité clinique de ce traitement instrumental. En cas de défaut d’observance persistant, c’est dans le cadre de la consultation  médicale que  le médecin demandait  la suspension du traitement après concertation avec son patient.
En pratique, un certain nombre de patients non revus systématiquement par leur médecin avaient une PPC dont ils ne se servaient peu. La lenteur de communication de cette information par le prestataire (autrefois tenu à 2 passages par an) et l’absence de réactivité de certains médecins faisaient que le traitement était suspendu avec retard avec pour conséquence une perte financière pour les organismes payeurs.
Pour remédier à ce problème, ces derniers ont imaginé avec les prestataires, les fabricants de matériels, les hébergeurs de données électroniques, un système de télésurveillance permettant de suivre en temps réel l’utilisation de la machine par le patient. C’est dorénavant au prestataire de suspendre le remboursement du traitement après avertissements et propositions correctives shuntant ainsi le médecin prescripteur prévenu de la procédure mais mis devant le fait accompli.
Cette mesure a fait l’objet d’un arrêté (09.01.13) précisant les modalités de la télésurveillance et les sanctions progressives en cas de défaut d’observance. Ce dernier a donné lieu à une  demande d’annulation portée par la fédération des patients insuffisants respiratoires (FFAAIR) auprès du Conseil d’Etat qui n’a pas abouti au motif que cette annulation viendrait contrarier l’activité économique des fabricants de matériel et des prestataires, dont Philips, Resmed, et le leader mondial des gaz pour l’industrie Air Liquide qui a repris ces dernières années une partie importante de la prestation notamment associative et réputée à but non lucratif. Ce premier arrêté a néanmoins été abrogé du fait que la CNIL n’avait pas  été consultée sur sa  conformité aux  lois sur l’informatique et les libertés. On notera que le fait que seul cet argument économique ait pu être avancé par les représentants du Ministère de la Santé et de l’Economie, sans qu’il n’ait jamais été question de l’intérêt des patients, est pour le moins choquant. Après que cet avis a été donné, un nouvel arrêté a été promulgué sans changement notable par rapport au premier à quelques détails techniques prés, la CNIL ne s’étant pas prononcée sur le caractère motivé ou non de celui ci. Sa mise en œuvre est aujourd’hui effective.
 Cet arrêté et son application posent des questions multiples au plan éthique, juridique et économique. Il est notamment en contradiction avec la loi de 2002 garantissant les droits des malades.
 -En effet cette télésurveillance inaugure une modification du système de remboursement des soins qui pour la première fois serait dépendant de l’observance. Réservé aux seuls patients porteurs de SAOS, il est pour eux discriminatoire, stigmatisant et inégalitaire puisque non appliqué aux autres types de prestations et aux autres malades.
 -Par ailleurs et c’est probablement la faute inexcusable de cette loi, c’est qu’elle impose au malade qu’elle brutalise en l’assimilant  à un délinquant potentiel, une sorte de bracelet électronique l’assignant à domicile ou tout au moins le géolocalisant et enregistrant les détails de ses nuits : heure de coucher, de lever, durée totale passée au lit. Ces données sont ensuite récupérées chaque jour par un hébergeur dont le rôle est de les transmettre à la SS. On imagine facilement quel usage pourrait être fait de ces informations emblématiques de la vie privée par diverses officines (assurances, employeurs, police, juges, avocats…).
 -Enfin, différents acteurs (fabricants de matériel, prestataires) viennent par cet arrêté prendre la place du médecin du patient mettant en péril la relation médecin-malade, seule garantie  éthiquement fondée pour décider d’une prestation médicale et de son arrêt éventuel qu’elle soit remboursable ou non. Les précédents désastreux sur le plan sanitaire et financier de la vaccination antigrippale H1N1 organisée par le ministère de la santé  en dehors du parcours de soins habituel et de la relation de confiance entre le patient et son médecin n’a pas servi de leçon.
Faire des économies et mieux traiter les patients ?
On ne peut qu’approuver et soutenir la volonté de l’état de maîtriser les dépenses imputables au traitement du SAOS. Par contre la stratégie qu’il a mise en place pour y parvenir a de quoi surprendre. Ainsi se focalise-t-il sur l’extrême pointe émergée de l’iceberg en tentant de réduire le délai de désappareillage des patients inobservants sans s’attaquer au prix réellement exorbitant d’un traitement  qui une fois accepté et régulièrement suivi et point important, définitif, ne nécessite que peu ou pas de surveillance. Sur le plan strictement économique comme l’a souligné la FFAAIR, on comprend mal qu’on puisse espérer réduire les dépenses en ajoutant au prix de la PPC celui  de la mise en place des mouchards de télétransmission même si les prestataires se trouvent selon cette loi, obligés d’en assumer  le coût. On remarquera d’ailleurs que ces dispositifs sont fabriqués à la fois par les fabricants de machine et certains industriels exerçant aussi comme prestataire. Sans parler de son caractère humiliant et dévalorisant particulièrement mal vécu par les malades, on peut raisonnablement questionner le bien fondé d’une surveillance sur des dizaines d’années de milliers de patients parfaitement observants et corrigés par leur PPC de façon quasi immuable. Le phénomène de rente que constitue le fait de facturer à la SS plus de 1000 Euros par an pour la location d’une machine amortie de longue date et un seul passage annuel au domicile de ces patients ne semble pas avoir attiré l’attention de nos brillants économistes de la santé.
Quant à la plus value médicale d’une surveillance quotidienne pratiquement en direct  de la durée d’utilisation de la PPC  et si la CNIL en laisse la possibilité, des données que sont le degré de correction du SAOS et le niveau des fuites au masque, est dans la pratique sans réelle pertinence. Nous avons accès depuis longtemps à ces données stockées sur les cartes mémoires de ces appareils que nous analysons avec nos patients à chaque consultation. Mais en vérité, une fois trouvé le masque  adapté au visage du patient, l’habitude venant, au bout de quelques mois, 6 au maximum, ces informations n’ont ensuite que peu d’impact sur les réglages et la conduite du traitement, le patient utilisant son appareillage comme d’autres leurs lunettes. Faire penser qu’il faudrait « monitorer » et surveiller les patients souffrant de SAOS traités par PPC comme des malades de réanimation n’a tout bonnement aucun sens.
Au total, en y regardant de plus près, la raison essentielle  de la télésurveillance semble être la télésurveillance. Elle bénéficiera à l’évidence aux professionnels de ce secteur d’activité et ce n’est pas par hasard que l’on voie les grands de la téléphonie monter à l’assaut de ce marché. Elle constitue également une stratégie de «  pied dans la porte » qui ne peut que nous inquiéter pour l’avenir sur les conditions d’accès aux soins et de leur prise en charge.
Pour finir, cette loi est emblématique des  politiques nouvelles qui ont déjà atteint de multiples secteurs de la société et qui s’en prennent aujourd’hui à la médecine. Elles sont la conséquence de  la dérive technico-scientiste caractérisant les utopies totalitaires qui finalement sont au service de l’argent et de ses représentants que sont l’industrie et la grande distribution. Leurs élaborations et applications reposent en partie sur des fonctionnaires zélés dont le sentiment de toute puissance n’a d’égal que l’opacité des fonctionnements. Elle est  relayée sur le terrain par des experts que des intérêts particuliers poussent à entretenir le mythe du progrès.
Aussi aujourd’hui pour penser la médecine, il est préférable de sortir de son champ. Les travaux des philosophes qui nous sont proches comme Michel Foucaud montrant  que la traçabilité est devenue la forme moderne de la punition, devraient aider à voir l’évidence  des caractères liberticide et inacceptable de certaines lois comme celle qui fait l’objet de cette protestation. De même ceux de Jocelyne Porcher sur la mécanisation et l’industrialisation de l’élevage des animaux associant réglementations barbares, novlangue « ad nauseam », maltraitance généralisée et burn out des professionnels, nous offrent un nouveau cadre de réflexions d’une pertinence aussi inattendue qu’essentielle. Comme d’autres dans d’autres secteurs, nous, médecins, allons vers une médecine hors sol et délocalisable où la relation médecin malade ne sera plus qu’une double exclusion. En vérité nous sommes passés du temps des lumières à celui des projecteurs ; on ne regarde que ce qui est montré et se retourner vers la source lumineuse nous éblouit ou nous aveugle.
Docteur Dany Baud, pneumologue, chef de Service au Centre Hospitalier Spécialisé en Pneumologie de Chevilly Larue, membre et ancien responsable du groupe Education Thérapeutique au sein de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF)

(Illustration : Le siège de la National Security Agency dans le Maryland (USA)) Continuer la lecture

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Les dangers de l’utilisation du tramadol (bis, ter, quater repetita). Histoire de consultation 160.

Le fils de Madame A, 92 ans, m’appelle des urgences pour me dire que sa mère est tombée et qu’elle est actuellement dans un box.
Ce n’est pas la première fois qu’elle fait une chute (la troisième, je crois) mais je n’ai jamais pu vraiment savoir ce qui se passait : une baisse de tension, un problème vasculaire ? Il n’y a jamais eu de signes neurologiques focaux au décours. La PA est généralement équilibrée avec de petites doses d’un « vieil » inhibiteur de l’enzyme de conversion.
Le surlendemain le fils m’appelle pour me demander de passer au domicile de sa mère pour savoir ce qu’il est possible de faire. A son avis elle aurait dû rester, ce qu’elle a refusé, et je sens qu’il aimerait que je la réadresse.
Pas de compte rendu des urgences. Je peux cependant consulter les résultats de la prise de sang qui montre une petite anémie microcytaire. Le médecin traitant se débrouille.
Madame A est pâle, je la connais depuis exactement 34 ans, je peux donc évaluer de façon comparative la couleur de son teint, le niveau de sa conscience, l’éclat de son regard.
Je suis triste de la voir ainsi. Je suis plutôt pessimiste.
L’examen est rassurant malgré le regard vague et le manque d’entrain de la patiente. Je n’ai droit à aucun sourire. La patiente a mal à son genou : il existe un volumineux hématome du cul-de-sac sous quadricipital. L’examen neurologique ne montre aucun déficit.
Nous envisageons d’emblée avec les enfants qui sont là les démarches administratives à entreprendre, l’Apa (LA), la télé alarme, et cetera. Je mâche, avec enthousiasme, le futur travail de l’assistante sociale.
Sur la fin, les consultations de médecine sont comme les séries policières, c’est le moment où l’on commence à entrevoir la vérité, la belle-fille me montre l’ordonnance de sortie des urgences.
Nous tenons le MacGuffin (ICI) ! Le deus ex machina ! La clé du mystère.
Le docteur senior des urgences a prescrit du tramadol LP 100 mg ! Voir ICI, LA ou ICI.
Je ne m’étonne plus que la patiente soit dans le gaz…
Je reviens une semaine après chez Madame A.
La famille est là. La patiente est souriante, elle plaisante, le teint est plus rosé, le regard est vif. L’hématome a commencé lentement à diminuer en s’écoulant le long des gaines. La douleur persiste. « Il faudrait me donner plus fort que le doliprane » me dit la patiente. Ouais. Je lui explique que la réaction qu’elle a faite au tramadol ne m’encourage pas à lui donner d’autres opiacés pour des douleurs du genou qui vont disparaître dans les jours suivants. « Serrer les dents », lui dis-je en plaisantant. Ma dernière heure est arrivée : si le syndicat de l’hédonisme généralisé apprend que j’ai prononcé cette phrase sacrilège à une jeune femme de 92 ans, si les producteurs de réglettes EVA (échelles visuelles analogiques) sont mis au courant, si l’association pour la disparition de la douleur (Non à la douleur !), si la Ligue de Protection des Personnes Agées Maltraitées, me lisent, je suis bon pour la justice, la Cour Européenne des Droits de l’Homme, que sais-je encore ?
Bon. On ne sait toujours pas pourquoi elle s’est cassée la bouille trois fois, mais, rassurez-vous, le grand orchestre des examens complémentaires est en route…
Pour ce qui est de l’administratif : ça roule aussi. On répartit les présences au domicile de Madame A entre aide ménagére, auxilaire de vie et famille…
Mais, vous l’avez compris, le message subliminal de ce billet est : les urgentistes, arrêtez de donner des opiacés à longue durée d’action à des personnes âgées qui viennent de tomber, dont on ne connaît pas les tenants et les aboutissants de la chute et qui, finalement, n’ont presque pas mal.
Un bandeau affiché sur le mur de la salle de repos des urgentistes ne serait-il pas le bienvenu dans tous les services d’urgence programmées ou non de France ?
Illustration : pavot.

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Les dangers de l’utilisation d’un placebo (bis, ter, quater repetita). Histoire de consultation 159.

Monsieur A, 46 ans, a été opéré de son rachis lombaire au décours d’une défenestration accidentelle et avinée il y a déjà trois ans. Il marche désormais avec une béquille, est en invalidité, suit des séances de kinésithérapie et combat son addiction avec succès et sans baclofène.
Il lui arrive d’avoir des « blocages »douloureux de son rachis lombaire accompagnés de spasticité des deux membres inférieurs qui « passent » volontiers avec une corticothérapie ponctuelle et des antalgiques codéinés dont je me méfie en raison d’un autre passé addictif.
Cet homme est intéressant au sens où les discussions que nous avons ensemble au cabinet indiquent une intelligence supérieure à la normale, nonobstant le fait qu’il n’a pas fait d’études supérieures et, peut-être, grâce au fait qu’il n’a pas fait d’études supérieures. Avant son accident il était grutier.
L’autre jeudi, mon jour de congé, il a appelé le cabinet car il souffrait atrocement de douleurs lombaires depuis la veille et mon associée a proposé de le voir mais il a refusé.
Le samedi il m’a appelé pour me dire qu’il allait mieux.
Il m’a raconté qu’il avait contacté « son » chirurgien qui lui a dit de passer à la clinique où il avait été opéré (à environ 40 kilomètres de son domicile). Son frère l’y a emmené (sans bon de transport).
Lui : J’ai été soulagé immédiatement.
Moi : Qu’est-ce qu’ils vous ont fait ?
Lui : Ils m’ont perfusé un nouveau produit, m’a dit le docteur B. Cela a marché au bout de deux heures…
Moi : Un nouveau produit ?
Lui : Oui. Il faudra que vous lui demandiez ce que c’est pour la prochaine fois que cela m’arrivera. Car cela fait un sacré déplacement. 
Moi (prudent) : Il peut s’agir de produits hospitaliers…
Quelques jours après, Monsieur A a pris rendez-vous au cabinet et nous reparlons de son cas.
Il marche comme avant sa crise, c’est à dire lentement, avec précaution, une seule canne, mais il est venu à pied et il a marché environ 1500 mètres sans pratiquement s’arrêter.
Lui : Vous avez téléphoné au docteur B ?
Moi : Oui.
Lui : Il vous a donné le nom du produit ?
Moi : Oui.
Lui : Alors ?
Moi : Alors, ben, c’est un produit que l’on ne peut utiliser en ville. C’est embêtant.
Lui : Le docteur B ne peut pas vous le fournir ?
Moi : C’est compliqué.
Vous avez deviné de quoi je veux parler. J’ai appelé le docteur B qui m’a répondu goguenard qu’il avait perfusé du sérum américain… 
Moi : Vous me placez dans une situation difficile.
Lui : Oui, mais je l’ai soulagé.
J’ai déjà évoqué plusieurs fois le problème de l’utilisation des placebos en médecine. Notamment ICI où j’en soulignais les dangers pour le patient et pour le médecin.
J’ai eu l’occasion de défendre mon point de vue sur différents forums ou blogs et il m’a semblé que l’opinion générale des intervenants (je ne parle pas des autres) ne m’était pas favorable.
Voici un exemple de billet de blog sur farfadoc (LA) et les commentaires.
Pour provoquer, je dirais ceci (tout en ayant précisé qu’il m’arrive encore sciemment de prescrire des placebos à mes patients, depuis du tanganil dans des vertiges qui seraient « passés » tout seuls jusqu’à des antibiotiques dans une bronchite virale particulièrement cognée, personne n’est parfait et personne ne peut résister, tout le temps, à la pression du patient qui veut un traitement, mais disons que je me soigne lentement, je ne suis pas si autoritaire que cela à mon égard, je tente de me calmer) : l’utilisation consciente d’un placebo est, très simplement, une manifestation subtile (mais parfois brutale) du paternalisme médical. Dernier point : il ne faut pas confondre l’effet placebo et l’utilisation d’un placebo.
(illustration : chaman amazonien)

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Politiques mondiales du médicament : la régulation indésirable. Par CMT : Claudina Michal Teitelbaum

Une édifiante histoire canadienne.


Quand je pense au Canada, je pense aux paysages paradisiaques des grandes étendues sauvages, quasi désertiques, s’étendant à perte de vue. Je pense aussi au froid. Et je pense à la démocratie.
Au plan de la démocratie, le Canada est, dans mon esprit et celui de beaucoup de Français, à mettre sur le même plan que les pays scandinaves ou la Suisse.
Petit pays par le nombre d’habitants, 33 millions, le Canada est un grand pays par son étendue, quinze fois celle de la France. Il est formé de dix provinces fédérées jouissant chacune d’une  large souveraineté,  car élisant leur propre parlement et possédant chacune son propre gouvernement. Les compétences du pouvoir souverain des provinces s’exercent dans des domaines comme la santé, l’éducation, la justice, les programmes sociaux…  Le reste du Canada est composé de trois territoires placés sous l’autorité du gouvernement fédéral.
La plus occidentale des provinces canadiennes, bordant le Pacifique, est la Colombie Britannique (British Columbia ou BC, en anglais), une province de 4,6 millions d’habitants, ayant pour langue officielle l’anglais,   dont la capitale est Victoria et la plus grande métropole Vancouver, qui regroupe à elle seule la moitié de la population de la province.
A l’époque des faits que je vais relater, pendant les premiers mois de 2012, c’était Mike de Jong qui était Ministre de la santé. Celui-ci appartient au parti libéral de Colombie Britannique qualifié de « conservateur » et décrit comme soutenant des politiques néo-libérales. Ce parti est aux manettes de la Colombie Britannique depuis 2001 et son action a été marquée par les dérégulations, la réduction des aides sociales,  les réductions d’impôts et la privatisation à prix soldé de certaines  entreprises publiques. Depuis septembre 2012 Margaret MacDiarmid, du même parti, lui a succédé à ce poste.
C’est dans cette province que s’est produite une attaque sévère et sournoise aux politiques de régulation du marché du médicament, mettant potentiellement en danger la santé et la sécurité des citoyens.
Mes sources

Pour une fois je ne vais pas multiplier les recoupements car, d’une part, il n’y a pas pléthore de commentaires dans la presse canadiennes sur cette affaire, et c’est un des faits inquiétants : le silence relatif  de la presse.
D’autre part, deux enquêteurs « au-dessus de tout soupçon », se sont chargés du travail.
Il s’agit , pour le premier, d’Alan Cassels, chercheur canadien en politiques du médicament de l’Université de Victoria BC, auteur de  « Selling sickness » en 2005 (qu’on peut traduire par « vendre des maladies » ou « façonnage de maladies »)en collaboration avec Ray Moynihan, journaliste d’investigation australien. Voici une présentation en français de son livre  par Med’ocean , l’association de médecins réunionnaise  (http://www.medocean.re/wp-content/uploads/Reunion-FRENCH-1-June-2013-no-photos-AB_05-30.pdf) . Alan Cassels a écrit, en mars 2013, un article rendant compte de cette affaire,  intitulé « The best place on earth (for pharmaceutical companies) » (« Le meilleur endroit du monde (pour les compagnies pharmaceutiques) »), où il faut peut-être voir une référence ironique au «Meilleur des Mondes » de Aldous Huxley. Son article a été publié dans le magazine Focus online ( http://focusonline.ca/?q=node/516) .

Le deuxième investigateur est Paul Christopher Webster,  journaliste indépendant natif de Colombie Britannique, auteur de documentaires et récompensé à plusieurs reprises par sa profession pour son travail de journaliste d’investigation (http://www.paulcwebster.com/)  , et  notamment pour l’article que je résume ici, daté d’avril 2013. Cet article a  été publié dans le magazine de Vancouver, Vanmag,  et est intitulé « Is the government  gagging BC’s drugs safety scientists ? » (« le gouvernement veut-il bâillonner les chercheurs qui évaluent la sécurité des médicaments ? ») (http://www.vanmag.com/News_and_Features/The_Back_Peddling_of_BCs_Drug_Safety_Programs).
Le contexte international du marché du médicament : la bulle pharmaceutique.
Franz Kafka (1883 – 1924)
Pour une meilleure compréhension des enjeux de cette succession d’évènements extrêmement troublants pour une démocratie, il est intéressant d’avoir une idée du contexte qui est celui du marché mondial du médicament tel qu’il s’est transformé pendant ces quinze dernières années. Je vais  tenter de résumer ces transformations de manière synthétique.
A la fin des années quatre-vingt-dix, début des années  deux-mille, la concentration du marché du médicament avait atteint son apogée puisque 98,7% du chiffre d’affaires de l’industrie pharmaceutique était réalisé dans les pays les plus riches, tandis que les dix premiers laboratoires pharmaceutiques représentaient à eux seuls 45,7% du chiffre d’affaires mondial du médicament (http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s6160e/s6160e.pdf).
Néanmoins, au même moment,  et pour la première fois, toutes les conditions étaient réunies pour que ce marché connaisse des mutations majeures, avec pour conséquence une fin de la suprématie des plus grosses multinationales pharmaceutiques, aussi appelées, par un raccourci, Big Pharma, simultanément à une diminution vertigineuse des dépenses de santé des pays riches, et à une diffusion massive des médicaments essentiels dans les pays pauvres.
En effet, à une panne durable de l’innovation, reconnue par les analystes sérieux du domaine, depuis les années quatre-vingt, s’ajoutait la fin prévisible des brevets de nombreux médicaments parmi les plus innovants ou les plus vendus dans le monde, source de rentes pour les grosses firmes qui en possédaient les brevets, tandis que certains pays émergents, notamment l’Inde, le Brésil et la Chine, étaient en train d’acquérir de véritables capacités industrielles de production de médicaments, annonçant une rude concurrence pour Big Pharma, et la possibilité, pour les pays les plus pauvres, d’avoir accès aux médicaments à des prix abordables.
Les brevets des médicaments les plus vendus tombant dans le domaine public les uns derrière les autres, la diffusion mondiale des génériques, aurait donc dû se traduire, à la fois par un meilleur accès aux médicaments pour les pays pauvres, et par un effondrement du marché mondial du médicament en valeur, avec des économies substantielles pour les pays riches. En effet, d’après IMS Health, multinationale privée spécialisée dans l’analyse prospective du marché de la santé  et, désormais, principal fournisseur mondial de ce type de données, pour un dollar investi dans les génériques, trois dollars sont économisés, en moyenne sur les médicaments sous brevet.
Rien de tout cela ne s’est passé, et le marché mondial du médicament a continué à croître en valeur de manière exponentielle, en particulier dans les pays riches, où les dépenses ont atteint des sommes difficilement soutenables pour des économies supposées en crise. Tandis que, d’un autre côté, malgré une diminution modeste de la concentration en pourcentage du chiffre d’affaires sur les dix premières firmes mondiales, la valeur du chiffre d’affaires détenu par ces très grosses firmes a explosé.
 En termes globaux, le chiffre d’affaires mondial de l’industrie pharmaceutique est passé de 82 Mds (milliards) en dollars courants en 1985 à 327 Mds en 1999 puis  à 856 Mds en 2012 .  De ces 856 Mds 77%, soit 660 Mds de chiffre d’affaires, est réalisé dans les pays riches (d’après le rapport de l’OMS, the World medecine situation en 2004 et les chiffre d’IMS Health pour 2012).
Si la révolution du marché mondial du médicament n’a pas eu lieu, c’est que Big Pharma a su forger une stratégie,  trouver des alliés et multiplier les tactiques pour éviter la concurrence des pays émergents et la baisse des prix des médicaments dans les pays riches . Elle a ainsi déjoué toutes les prévisions et largement conforté une position oligopolistique sur le marché du médicament.
Parmi les tactiques mises en oeuvre, nous pouvons citer en premier lieules négociations menées au sein de l’OMC (Organisation Mondiale du Commerce) lors des cycles de négociations internationales d’Uruguay et de Doha de 1986 à nos jours. L’un des principaux objectifs de ces négociations dans le volet concernant le marché du médicament, était d’amener les pays émergents à adopter une législation les obligeant à respecter les brevets des grosses firmes ayant leur siège dans les pays riches. Pour mener ces négociations au sein de l’OMC, les pays du G8 disposaient de moyens sans commune mesure avec ceux des pays en développement, aussi bien financiers qu’ en fonctionnaires et négociateurs. Tandis que les multinationales disposaient de régiments d’avocats-conseil et de lobbyistes.
Les négociations ont été longues, mais les pays émergents ont fini par céder. L’Inde a été, en 2005, parmi les derniers pays à avoir adopté une législation protégeant les brevets. Cela a eu pour conséquence de freiner durablement la concurrence faite par ces pays à Big Pharma mais a aussi limité, dans une large mesure, l’accès des pays les plus pauvres aux médicaments.
Ainsi, contre vents et marées et malgré la concurrence de gros producteurs dans les pays émergents, la concentration en valeur du marché du médicament sur quelques multinationales ayant leur siège dans les pays riches s’est maintenue pendant le début du vingt-et-unième siècle.
En 2012, les  dix premières firmes pharmaceutiques par le chiffre d’affaires avaient leur siège dans cinq pays (Etats Unis, Suisse, Royaume Uni, France, Israël) et représentaient à  elles seules  354,5 Mds de dollars de chiffre d’affaires, soit 41,4% du marché mondial du médicament.

Une deuxième tactique mise en place par Big Pharma pour s’opposer à la diffusion des génériques s’est concrétisée par l’explosion des demandes d’autorisation de mise sur le marché pour des me-too.
On peut définir les me-too comme des médicaments de marque brevetés proches de médicaments de référence déjà existants, n’apportant pas d’amélioration significative au plan thérapeutique. Mais les me-too présentent un grand intérêt pour les firmes pharmaceutiques. Car en les introduisant sur le marché au bon moment, avant que le brevet du médicament de référence ne soit caduc, et en utilisant toute la puissance de feu de leur service marketing, les me-too leur permettent de concurrencer efficacement les génériques du médicament de référence et de récupérer les parts de marché détenues par celui-ci au bénéfice du me-too, qu’elles se chargent de faire passer pour des innovations majeures auprès des patients et des médecins.
Les me-too permettent donc de déposer des nouveaux brevets avec très peu d’efforts de recherche, et, grâce à la complaisance des agences de contrôle et d’évaluation et aux carences de la régulation, ont permis à certaines firmes de toucher le jackpot à peu de frais. On peut citer, à titre d’exemple parmi tant d’autres, l’Inexium®, ou ésoméprazole, des laboratoires Astra Zeneca, laboratoire britannique né de la fusion entre Astra laboratoire suédois et Zeneca, et septième laboratoire mondial par le chiffre d’affaires en 2012. L’Inexium a avantageusement pris la suite du Mopral®, oméprazole, dont il est un isomère (une molécule ayant la même formule chimique brute mais une disposition spatiale différente). L’ésoméprazole ou Inexium®, commercialisé en France en 2002, était, en 2006, au deuxième rang mondial pour le chiffre d’affaires généré, rapportant 6,7 Mds de dollars à Astra Zeneca, c’est-à-dire jusqu’à 20% du chiffre d’affaires de la firme (http://pharmacoclin.hug-ge.ch/_library/pdf/cappinfo51.pdf). Pourtant, la spécialité avait été classée comme ayant une ASMR (Amélioration du Service Médical Rendu) de niveau IV, c’est-à-dire mineure, par la HAS (Haute Autorité de Santé). Son rapport coût/bénéfice a été notamment critiqué par la revue Prescrire (http://www.prescrire.org/aLaUne/dossierEsomeprazole.php) .  En France, c’est notamment par le biais des prescriptions hospitalières que l’Inexium avait conquis des parts de marché (http://boree.eu/?tag=inexium).
 Pour éviter la générication de ses médicaments, Big Pharma brouille aussi les pistes, en multipliant les brevets (par exemple, en déposant des brevets qui concernent la forme galénique) pour les médicaments sous brevet existants, afin de rendre ceux qui peuvent être génériqués plus difficilement identifiables.
Pour contrer le développement d’un marché  des génériques indépendant de leur sphère d’influence, les plus grosses multinationales pharmaceutiques peuvent créer aussi leur propre division génériques, comme Zentiva pour Sanofi. Ou bien peuvent racheter les droits sur des génériques a d’autres laboratoires, comme l’a fait Pfizer en 2009 (http://www.20minutes.fr/article/554383/Economie-Pfizer-se-renforce-dans-les-generiques.php) .
La lutte des multinationales pharmaceutiques n’est pas tant contre les génériques que contre la baisse de leur chiffre d’affaires que ceux-ci pourraient provoquer. La stratégie de Big Pharma s’est avérée, à cet égard, tout à fait efficace, puisque aux Etats Unis, où, en 2010, les génériques représentaient 71,2% des médicaments prescrits, les dépenses médicamenteuses ont continué à progresser à grande vitesse (http://www.uspharmacist.com/content/s/253/c/41309/  ).
Une troisième tactique consiste à s’attaquer à la cible des ventes, c’est à dire aux patients, en élargissant cette cible, et donc le marché. C’est le sujet du livre d’Alan Cassels , « façonnage de maladies », évoqué plus haut. Grâce, bien souvent, à la complicité des sociétés savantes, notamment aux Etats Unis, dont les recommandations concernant les maladies servent habituellement de référence aux pays européens, nous avons assisté à une extension accélérée du champ de la pathologie , tout particulièrement dans les pays riches.
Un exemple parlant est fourni par le DSM, Diagnostic and statistical manual, conçu comme un guide diagnostique  qui classe les pathologies psychiatriques par catégories en fonction de leurs symptômes. La conception  de ce manuel veut qu’un ensemble de symptômes soit nécessaire et suffisant pour définir un trouble psychiatrique. Un traitement médicamenteux est généralement associé aux pathologies ainsi définies. Les DSM est mis à jour par la Société américaine de psychiatrie. Plusieurs versions de ce manuel sont parues ces dernières décennies, la dernière étant le DSM-5, en 2013. Ce que les critiques reprochent  à ce manuel est le fait  que pour certains items, les critères diagnostiques sont si larges et vagues, qu’ils ne permettent absolument pas de distinguer le physiologique du pathologique. On peut aussi lui reprocher de postuler, par un raccourci qui n’a rien de bien scientifique mais qui reflète plutôt les conflits d’intérêts des auteurs, qu’un ensemble de symptômes est en lien avec un désordre neurobiologique. Le risque, sous la pression constante du marketing de Big Pharma, est celui d’un glissement perpétuel vers un élargissement de la population diagnostiquée comme souffrant de troubles psychiatriques. Ce qui revient à une augmentation du chiffre d’affaires généré par la vente de psychotropes  pour les firmes mais entraîne un accroissement des risques pris par une population dont les symptômes plus ou moins rigoureusement identifiés par les médecins, ne correspondent en réalité à aucune maladie psychiatrique.
 Un exemple paradigmatique de dévoiement de la médecine induit par cette approche est donné par le TDAH(Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité), trouble décrit par le DSM, supposé être d’origine neurobiologique, et pouvant être suspecté devant tout enfant plus ou moins agité. La pression de Big Pharma sur les médecins et les parents et les pressions sociales de recherche de performance se conjuguant, on en est arrivés aux Etats Unis à une situation où 3,5 millions d’enfants et adolescents sont traités  et où 15% des lycées ont été diagnostiqués comme atteints de ce trouble. Les personnalités du monde médical et de la recherche sont de plus en plus nombreuses à dénoncer cet abus (http://www.nytimes.com/2013/12/15/health/the-selling-of-attention-deficit-disorder.html?_r=0). Le marché des enfants commençant à s’épuiser on commence à investir le marché des adultes…
Une autre tactique pour élargir la population cible des traitements, est la modification des seuils des critères intermédiaires qui servent de repère pour la prescription de traitements au long cours, comme dans le diabète, l’hypercholestérolémie ou l’hypertension. Depuis les années quatre-vingt-dix, les seuils de traitement pour ces pathologies ont été constamment revus à la baisse (http://dartmed.dartmouth.edu/winter10/html/changing_the_rules.php).
 A ce sujet, je me contenterai de citer le dernier épisode en date, où la Société américaine de cardiologie a été prise en flagrant délit de partialité pro-pharma. Non seulement les critères de prescription des statines, médicaments contestés mais très profitables prescrits pour faire baisser le cholestérol, ont été modifiés par cette société savante hors de tout fondement scientifique en 2013, mais l’outil proposé aux médecins pour calculer le risque et évaluer l’intérêt de la prescription de statines s’est avéré biaisé. D’après des épidémiologistes renommés tels Nancy Cook aux Etats Unis, le calculateur fourni aux médecins par la Société américaine de cardiologie surévalue la population supposée relever du traitement d’après les critères définis arbitrairement par cette même société de 75 à 150%. (http://www.nytimes.com/2013/11/18/health/risk-calculator-for-cholesterol-appears-flawed.html?pagewanted=1&_r=1&). On comprend mieux quel est l’intérêt pour Big Pharma de ces subterfuges, dès lors qu’on sait que les anticholestérolémiants représentaient en 2012, la deuxième classe thérapeutique en valeur du marché mondial du médicament, soit 3,6% de ce marché ou 30 Mds de dollars.
Il faut aussi mentionner, au titre de la recherche d’une extension du marché du médicament,  la multiplication des recommandations de dépistage systématique des cancers, souvent fondées sur des avis et des études biaisés, qui augmentent artificiellement la fréquence de certains cancers comme celui du sein, sans que les bénéfices desdits dépistage ne soient démontrés (http://docteurdu16.blogspot.fr/search/label/CANCER%20DU%20SEIN).
Enfin, quatrième tactique et non la moindre, le développement de marchés de niche, domaine  qu’on pourrait aussi appeler » le  marché de l’espoir » ou « le marché des médicaments de la dernière chance ».
Les médicaments de niche s’adressent à des maladies graves pour lesquelles on ne dispose pas de traitement efficace.
Ces médicaments de niche sont souvent des biomédicaments définis comme des médicaments faisant appel à une source biologique pour la fabrication de leur principe actif, et issus des biotechnologies.  Un exemple de biomédicament est l’Avastin ® ou bévacizumab, du laboratoire suisse Roche, qui a obtenu l’AMM européenne en 2005. Mais les médicaments de niche peuvent aussi être des médicaments de synthèse, créés par synthèse chimique, comme le tamoxifène. Cette dernière molécule est sur le marché depuis 1976 et est donc commercialisée en tant que générique.  On lui attribue une part importante de la réduction de mortalité par cancer du sein dans les pays développés observée dans les années 90.
Le problème des biomédicaments destinés aux maladies graves c’est que, au nom de l’urgence qu’ils sont censés traiter et de leur caractère supposé innovant, ils bénéficient de procédures accélérées de mise sur le marché et tendent donc à banaliser ce type de procédures. D’après Donald Light et Joel Lexchin , des chercheurs s’intéressant au marché du médicament, 44%des médicaments postulant pour une AMM auprès de la FDA (Food and Drug Adminsitration) entre 2000 et 2010, ont bénéficié de procédures prioritaires.
 Les biomédicaments bénéficient aussi d’un regard particulièrement bienveillant des autorités de contrôle, qui aboutit à ce  que des bénéfices totalement marginaux et contestables, comme une augmentation de la survie de quelques semaines dans le traitement du cancer, sont considérés comme significatifs, et surtout suffisants pour que les autorités leur accordent une AMM ainsi que des prix de vente tout à fait exorbitants. Prix qui sont généralement remboursés par les assurances publiques ou privées, selon les cas et les pays.
 Néanmoins, on doit constater qu’à des effets thérapeutiques qui peuvent être parfois assez spectaculaires, comme en rhumatologie, sont associés des effets indésirables non moins spectaculaires, ce qui limite beaucoup l’intérêt de ces médicaments.
Mais ces effets indésirables ne seront mis en évidence, bien difficilement à vrai dire, qu’après la mise sur le marché de ces médicaments, ce qui peut provoquer, au nom de l’espoir, des véritables hécatombes. La FDA a considéré que c’était le cas pour l’Avastin, qui ne bénéfice plus de l’indication de traitement du cancer du sein métastasé depuis 2011 aux Etats Unis, en raison de ses effets indésirables provoquant une surmortalité des femmes traitées sans bénéfice observable (http://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm280536.htm). L’Avastin est toujours indiqué en Europe et en France dans le cancer du sein métastasé.
A la faveur de l’apparition des biomédicaments et de leur coût, les médicaments contre le cancer sont devenus la première famille thérapeutique par le chiffre d’affaires dans le monde  et représentent 4,3% du total du marché du médicament, soit 36,8 Mds de dollars, avec d’excellentes  perspectives de croissance dans les toutes prochaines années, d’après IMS Health.
Une des clés de compréhension du succès des stratégies imaginées par Big Pharma, est que le terme innovation, qui est un terme vague et n’est défini nulle part, est devenu un véritable sésame, un mot magique qui permet de traverser toutes les barrières du contrôle sans encombre et d’obtenir des prix de vente exorbitants à l’origine de dépenses insoutenables pour les finances publiques et pour les patients.
Le résultat de la combinaison de toutes les tactiques mises en œuvre par Big Pharma, est que le marché est inondé de nouvelles spécialités, apportant peu de bénéfices mais dont les effets indésirables ne sont pas correctement évalués par les essais cliniques menés par les laboratoires et visés superficiellement par les agences lors de procédures d’autorisation accélérées.
Des médicaments de plus en plus nombreux touchant des populations de plus en plus importantes dans un temps de plus en plus court, voilà qui justifierait une régulation et des contrôles accrus.

C’est exactement le contraire qui se passe, comme nous allons le constater.
Voici donc notre histoire canadienne, telle que racontée par Paul C. Webster et Alan Cassels.

Au sein du Ministère, une division du médicament efficace, indépendante et… très dérangeante.
Malcom Maclure

Au début de l’année 2012, dans le Ministère de la Santé de British Columbia, cette province canadienne autonome, il y avait une petite équipe, d’à peine sept personnes, impliquée dans l’évaluation des médicaments. Cette équipe était composée, notamment,  d’un chercheur de renommée internationale  Malcolm Maclure, formé à Harvard et Oxford, détenteur d’une chaire prestigieuse de pharmacovigilance à l’Université de British Columbia (UBC), qualifié par un autre chercheur renommé David Henry, de l’Institut pour les sciences evaluatives cliniques de Toronto, de personne totalement intègre, et de chercheur de tout premier plan. Il y avait aussi dans cette division Ron Mattson, un manager de projets de recherche, ou encore des économistes comme Bill Warburton et sa femme, Rebecca Warburton. Cette petite équipe menait de front, et en collaboration avec des chercheurs indépendants de l’université de Columbia appartenant à la Thepateutic initiative (TI), des recherches sur de nombreux médicaments dont l’efficacité ou la sécurité pouvait être mise en doute.

Le pouvoir de cette division était grand, puisque le résultat de ses recherches se traduisait directement  par des décisions de prise en charge ou non de médicaments par le système d’assurances public, appelé Pharmacare, système d’assurance public prenant en charge les prescriptions pour les personnes éligibles, ou par des retraits d’indication d’un traitement dans des pathologies où la recherche démontrait un mauvais rapport bénéfice/risque.
Pour mener ces recherches, l’équipe s’appuyait aussi sur un réseau fédéral d’évaluation des médicaments bénéficiant de financements publics, le Drug Safety and Effectiveness Network (DSEN). Elle comptait aussi sur un outil particulièrement performant, un outil de recueil et de traitement des données concernant les médicaments appelé Pharmanet. Cet outil, créé en 1996 dans la province de Colombie Britannique grâce à un financement public, était qualifié d’unique, car il permettait de centraliser toutes les informations concernant la consommation de médicaments par chaque citoyen de Colombie Britannique. Il constituait ainsi la base de données la plus complète et fiable de la consommation de médicaments au Canada. Parmi les acteurs ayant accès à ces informations, outre les pharmaciens et les médecins, le personnel de la division d’évaluation des médicaments du Ministère de la Santé, qui pouvait les utiliser, une fois anonymisées, pour des études  d’évaluation de sécurité ou d’efficacité réelle des médicaments.
Entre 1996 et 2003, les dépenses de médicaments par personne avaient doublé en Colombie Britannique, d’après un chercheur en politiques sanitaires de l’UBC, Steve Morgan. Et cette augmentation était avant tout due à la prescription de médicaments me-too, dont le prix était en moyenne quatre fois plus élevé que leurs équivalents généricables.
A partir de 2008, le travail de la division d’évaluation du médicament du Ministère de la santé, s’était traduit par une diminution des dépenses de 500 millions de dollars chaque année. Néanmoins les dépenses, en 2012, atteignaient 575 dollars par personne et par an, soit 398 euros (à titre de comparaison, les dépenses par personne en France étaient de 531 euros en 2010, et ont depuis continué à augmenter) dont environ 274 dollars pris en charge par Pharmacare. Cela faisait tout de même de la Colombie Britannique la province la moins dépensière en matière de médicaments.
En 2008, alors que les tensions entre la division chargée d’évaluer les médicaments et le gouvernement libéral ne cessaient de croître, le gouvernement décida de la création de  la Pharmaceutical Task Force ou groupe de travail sur les médicaments, décrit comme contrôlé par l’industrie pharmaceutique, pour enquêter sur le travail de la Therapeutics Initiative (http://www.ti.ubc.ca/about ), le groupe de chercheurs indépendants évaluant les médicaments à l’Université de Colombie Britannique. Cette équipe de chercheurs est plutôt renommée mondialement, et est connue, notamment, pour avoir été l’une des premières à alerter au sujet du Vioxx, cet anti-inflammatoire du laboratoire Merck, qui aurait provoqué des dizaines de milliers de décès prématurés aux Etats Unis, du fait de ses effets indésirables, notamment cardiaques, occultés par le laboratoire fabricant.
L’un des membres du groupe de travail mandaté par le gouvernement canadien pour mener l’enquête, Russell Williams, un lobbyiste connu oeuvrant pour Big Pharma, a exprimé publiquement son opinion selon laquelle le groupe de recherche universitaire indépendant devait être restructuré ou remplacé.
Le démantèlement du système d’évaluation du médicament en Colombie Britannique.
Il faut croire que quatre années de travail ardu n’ont pas suffi au groupe de travail contrôlé par l’industrie pharmaceutique, sans doute aidé par des armées d’enquêteurs privés,  pour trouver la faille qui lui aurait permis d’en finir avec l’indépendance des chercheurs chargés de l’évaluation du médicament d’une manière qui présente un semblant de légitimité démocratique.
A l’été 2012, Ron Mattson, 59 ans , manager de projet à la division d’évaluation du médicament et travaillant depuis 27 ans au ministère, est convoqué dans le bureau de son chef qui lui annonce qu’il est renvoyé. A la même période, Malcolm Maclure, le chercheur de renommée internationale âgé de 60 ans, en voyage à l’étranger, reçoit un coup de fil lui annonçant son licenciement.
Au total, ce sont sept employés de la division qui seront licenciés, dont Roderick McIsaac, un doctorant qui faisait des recherches sur les médicaments pris en charge par Pharmacare pour l’arrêt du tabac, comme le Champix. Celui-ci se suicidera en janvier 2013.
Le ministère et les enquêteurs se montrent très avares d’informations sur les raisons de ces licenciements qui sont officiellement annoncés par la ministre de la santé, successeur de Mike de Jong, Margaret McDiarmid en septembre 2012. D’après elle l’enquête aurait commencé en avril, et les charges porteraient sur la gestion des données anonymisées des patients inclus dans la base de données Pharmanet. L’utilisation de ces données auraient fait l’objet d’une conduite répréhensible de la part des employés de la division d’évaluation des médicaments lors des études menées avec l’équipe de recherche universitairede la Therapeutics Initiative. En un mot il y aurait eu une violation indue de l’anonymat.
Mais d’après le Sergent Duncan, de la Police Royale Montée Canadienne, au moment où la ministre annonçait les licenciements, le gouvernement avait encore à « complètement préparer l’affaire ». Ce qui signifie, en d’autres termes, que le gouvernement ne disposait d’aucun élément tangible pour étayer ses accusations.
Le licenciement des employés donna un coup d’arrêt aux recherches de la division en coopération avec les chercheurs de l’université de Colombie Britannique. Parmi celles-ci les recherches sur les médicaments remboursés pour l’arrêt du tabac menées par Roderick McIsaac, mais aussi des recherches de grande envergure  sur les médicaments indiqués dans la maladie d’Alzheimer, dirigées par Ron Mattson, et également des recherches sur les médicaments prescrits à 63% des femmes enceinte, pour certains desquels, parmi les plus prescrits, des données sur la sécurité faisaient défaut.
En même temps, et sans le justifier clairement, le gouvernement de Colombie Britannique bloqua l’accès à la base de données PharmaNet pour l’ensemble des chercheurs du Canada. Plus exactement la gestion de l’accès à ces données fut confiée à un certain Bruce Carleton, un professeur de pharmacologie de l’université de Columbia. Celui-ci se montra si parcimonieux et arbitraire dans la gestion des autorisations d’accès aux données qu’il contribua à bloquer une bonne partie des recherches canadiennes d’évaluation des médicaments, pour lesquelles PharmaNet était un outil essentiel. Notamment les recherches du réseau fédéral d’évaluation des médicaments, le DSEN.
 Un des chercheurs de premier plan de la Therapeutics Initiative de l’université de Colombie Britannique, Colin Dormuth, qui a, lors de ses précédentes recherches, apporté un éclairage sur des aspects essentiels concernant la sécurité des médicaments utilisés, par exemple, dans le TDAH, dans l’acné, ou sur les opioïdes, s’est plaint, pour sa part, d’avoir dû débloquer 100 000 dollars pour acheter aux Etats Unis des données qui n’étaient plus accessibles au Canada et sans lesquelles le travail de son équipe n’aurait pu  se poursuivre.
 Le comportement de Bruce Carleton, le nouveau gestionnaire de PharmaNet,  finit par provoquer des protestations de la FIPA (association pour la défense de la liberté d’information et  pour la protection de la vie privée) et de l’l’Association des médecins canadiens (http://www.cmaj.ca/content/185/9/E377) et déclencha une commission d’enquête dirigée par la commissaire Elizabeth Denham, du bureau d’Information et de protection de la vie privée. Celle-ci rendit des conclusions en juin 2013.  Elle qualifiait les procédures de gestion des données mises ne place par Bruce Carleton de  « lourdes et bureaucratiques » et disait  que cet état de fait était probablement dû à un souci excessif de protection de la vie privée, aux dépens de l’intérêt scientifique et pour la santé publique des données. Elle émettait également des recommandations pour faciliter l’accès aux données.
Une fois les premiers moments  de sidération et d’incompréhension passés, une fois que les employés de la division d’évaluation des médicaments eurent compris qu’il ne s’agissait ni d’un malentendu, ni d’une maladresse, ils portèrent plainte contre le gouvernement de Colombie Britannique pour licenciement abusif et pour diffamation, dans le cas de Malcolm Maclure.
Le gouvernement  de Colombie Britannique reste silencieux et l’affaire suit son cours…
The business must go on
Alan Cassels nous apprend, que dans le même temps où se déroulait cette déplorable affaire, le 19 juin 2012, le Ministre de la Santé, Mike de Jong, était à Boston au Congrès Mondial pour la Biotechnologie Globale, fréquenté par des chefs d’Etat, et annonçait en grande pompe la création d’un Centre pour la Recherche et le Développement des Médicaments (CDRD), sis dans un immeuble flambant neuf de 35000 mètres carrés, et bénéficiant de financements publics à hauteur de 54 millions de dollars. Le site internet du tout nouveau centre explique aux visiteurs : « notre mission est de minimiser les risques [pour les investisseurs] des molécules issues de la recherche financée par des fonds publics et de les transformer en investissements viables pour le secteur privé ».
 Dans une interview Mike de Jong avait confié que son gouvernement avait le souci de fournir « le bon environnement » pour le développement du marché du médicament en Colombie Britannique.
Le bon environnement, en effet.
Conclusion en forme de satire
Nous, Français et Européens, devrions méditer sur les enseignements à tirer de cette affaire. A l’évidence la Colombie Britannique, avait pris beaucoup de retard en matière de politique du médicament. Une petite équipe soudée de chercheurs et économistes indépendants, une collaboration fructueuse avec des chercheurs universitaires indépendants, des crédits publics, des outils performants comme PharmaNet, un réel pouvoir de décision… bref,  rien de tel pour vous fiche en l’air un profitable marché pharmaceutique. Indubitablement la Colombie Britannique donnait un très mauvais exemple aux administrations, aux chercheurs, et aux citoyens du monde entier.
En Europe et en France, cela fait longtemps que nous avons résolu ces problèmes. En organisant le transfert de la gestion de la pharmacovigilance à l’industrie pharmaceutique, grâce à Eudravigilance, en confiant l’essentiel des décisions d’autorisation de mise sur le marché à la commission européenne, bien connue pour ses positions pharma friendly, en morcelant les différents aspects de l’évaluation des médicaments et en diluant les responsabilités, en rendant totalement opaques les mécanismes de fixation des prix, en coupant les crédits aux services publics et chercheurs indépendants pour les verser aux partenariats public-privé oeuvrant dans la recherche de médicaments « innovants »… En vertu de quoi : observez le résultat ! Le marché européen et français du médicament se porte bien. Excellemment bien ! Dommage qu’on ne puisse pas en dire autant des malades et des finances publiques.
Je suis vraiment désolée pour nos amis canadiens. Et je tiens à leur dire que, en France, nous avons à leur disposition, s’ils le désirent, tout un échantillonnage de professeurs et d’experts aux compétences aussi discutables que leurs  conflits d’intérêts sont certains. Tellement nombreux, d’ailleurs, ces conflits d’intérêts, qu’ils en arrivent à se neutraliser mutuellement.

Ils se tiennent à leur disposition selon les besoins. Plus exactement selon les besoins du plus offrant.  Amis canadiens, il ne faudra pas hésiter à faire appel à eux pour rattraper votre retard.

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La casa Batlló à Barcelone : l’architecture totale selon Antoni Gaudí.

La Casa Batlló fait partie des sites d’intérêt majeur de Barcelone pour le touriste contemporain, celui qui arpente le monde avec son guide, son ou ses appareils photos et sa tenue de touriste en bandoulière (le touriste a une terrible façon de s’habiller, surtout en été, une façon qui le rend reconnaissable entre tous, ridicule entre tous, mais ne nous dispersons pas, nous sommes le 27 décembre à Barcelone, il n’est pas encore possible de se promener en T-shirt, bermuda, sac à dos, chaussures nike multicolores, chaussettes improbables ou, pire, sandalettes et paquets veineux, ventre proéminent, sueur nauséabonde et casquette trop sale ou trop propre…).  Le touriste ridicule, c’est toujours l’autre, d’ailleurs.

La visite de la Casa est magique.

Il n’est pas question pour moi de vous la décrire, de singer un guide touristique ou de me mettre en scène en train de la visiter, le fameux kitsch kundérien, ou de paraphraser wikipedia dont l’article est décevant pour ce qui peut apparaître comme l’une des plus grandes curiosités architecturales privées du monde occidental (LA).

Mais voici quelques remarques plus générales.

Disons quand même, pour situer les choses, que l’architecte Antoni Gaudí a réalisé entre 1904 et 1906 une maison pour son client, le riche Batlló, à partir d’un bâtiment pré existant et qu’aujourd’hui encore, plus d’un siècle après les faits, on est saisis par la modernité intemporelle de ce bâtiment.

Pour ceux qui ne sont jamais allés à Barcelone visiter la Casa, voici une video qui en donne une idée, une video que l’on trouve sur le site officiel (ICI), une video d’une grande médiocrité en raison de cette jeune femme sortie de nulle part qui pollue véritablement la geste gaudienne. Car cette jeune femme, aussi belle soit elle, aussi mal filmée qu’elle l’ait été, est le symbole de notre vulgarité qui a mangé l’art, l’a avalé, l’a consumérisé, l’a rendu bankable non pour les quelques collectionneurs fortunés qui ont de tout temps accaparé le milieu mais pour le peuple, le vulgum pecus, celui qui achète et qui vend, qui se fait acheter et se fait vendre, et la video, avec cette jeune femme désirable, aurait très bien pu être utilisée pour vendre une voiture de sport ou une tablette électronique, les publicitaires, les vendeurs, les commerciaux sont capables de tout, voire même de ne rien vendre. Le site officiel permet également de découvir de magnifiques photographies de la maison, sa façade extérieure, sa façade intérieure donnant sur un patio, son puits de lumière, l’intérieur des pièces, ses détails de conception, microscopiques ou imposants, ses plafonds ou son ascenseur, ses poignées de portes, ses ailettes d’aération, ses rampes sculptées, ses vitraux déformants, qui témoignent non seulement du génie gaudien mais aussi de sa vision totale du monde. Pardon pour cette expression datée et connotée au totalitarisme idéologique qui a profondément marqué Barcelone au moment de la guerre civile entre fascisme, stalinisme, anarchisme et (simple) démocratie, alors que cette Casa, bien au contraire, est, dans sa conception totale, un antidote à l’architecture contemporaine (et ses exécutants) qui ont uniformisé notre mode de vie en tentant de faire croire qu’ils s’y sont adaptés.

Voici donc quelques réflexions telles qu’elles me sont venues en visitant la Casa Batlló.

  1. Sa modernité intemporelle. (Il existe sans nul doute des définitions variables de la modernité. Ce qui est moderne, au sens trivial, c’est ce qui vient de sortir, le dernier modèle de smartphone, le dernier sketch de Cyprien, et la vraie modernité en est d’autant plus éloignée de cette notion que ce qui est moderne est fait pour se démoder, c’est le principe de l’obsolescence programmée de la pensée. Ce qui est moderne, pour le sens commun, c’est ce qui est contemporain, c’est ce qui s’oppose au passé ou ce qui l’enterre, il faut être moderne, une injonction que la publicité, le sommet autoproclamé de la modernité, utiliser un nouveau téléphone intelligent, être connecté, hurler partout : ce type de modernité contemporaine ne choque pas, elle intègre, elle fédère, elle exclut aussi, ce sont les non modernes qui se font remarquer, ceux qui pensent résister en refusant le téléphone portable et l’ordinateur… et qui ne sont pas de « leur » temps. La modernité temporelle, c’est celle du désir et de l’imitation, c’est celle du buzz, c’est celle de l’emballement mimétique des foules qui pensent en être et qui sont des fourmis courant après un moi collectif inatteignable). La modernité intemporelle de la Casa Batlló tient à ceci : elle a choqué au moment de sa création et elle choque encore maintenant puisque ses formes audacieuses, ses partis pris, ses matières, ses couleurs, sa conception n’ont toujours pas intégré le domaine banal du quotidien et ne l’atteindront probablement jamais. La casa Batlló attire les regards et attise l’envie de tous ceux qui n’auront jamais le génie de Gaudi pas plus que le goût de Batlló.
  2. Sa modernité indémodable. La Casa Batlló est une oeuvre d’art toujours d’actualité, elle est revisitable, réinterprétable, reregardable à l’envi, son esthétique n’a toujours pas été digérée. Elle est toujours incompréhensible au sens commun et c’est pourquoi elle est définitivement moderne. Il n’y a pas d’évidences en elle. C’est un objet intellectuel et sensible. Elle fait partie des oeuvres humaines irrécupérables au même titre que l’Ulysse de Joyce ou que la Lulu de Berg. On peut certes fabriquer des mugs ou des cendriers  en reproduisant les couleurs de Gaudí attrapées ici ou là mais la maison elle-même est un original, une réalisation unique, le fruit de la volonté de Gaudí et de l’argent de Batllo (il faudrait creuser un peu plus ce point…). Comme toutes les grandes oeuvres elle est infinie au sens où il est impossible de la dénombrer, on peut certes compter les céramiques, les clous ou les mètres carrés de peinture, mais il n’est pas possible d’en arriver à bout. Car la Casa Batlló ne peut être embrassée en une seule visite, ne peut être détaillée en une seule fois, elle demande du temps, et, en la revoyant le lendemain ou quelques années après, en ayant lu ou non de bons ou de mauvais auteurs, force est de constater qu’elle est toujours aussi mystérieusement attirante, secrète et énigmatique : elle est pleine de ressources insoupçonnables et insoupçonnées. La comparaison la plus féconde, me semble-t-il, est celle que l’on peut faire avec la modernité indémodable de Picasso : encore maintenant, dans les grands musées internationaux, on entend des visiteurs parler de sa peinture en n’y comprenant rien ; ces visiteurs sont incrédules, ils se demandent encore où il a voulu en venir, un siècle après les faits, ils se posent encrore des questions sur ses choix esthétiques. 
  3. Son esthétique totale. Gaudí, seul ou avec les propriétaires, a réfléchi à tout. Le moindre détail a été pensé. Il a bien entendu oublié de prévoir les prises internet mais la beauté des moindres recoins, l’invention des moindres couleurs, le pensé de la circulation de l’air, le rapport regardé regardant entre les propriétaires et les passants sur le boulevard, le puits de lumière et ses teintes changeantes, le toucher et la forme des rampes d’escalier, les relations avec les maisons environnantes, la forme des plafonds, les colonnades et leur situation, tout ceci montre combien une profession, celle d’architecte et vue par Gaudí, se doit d’être curieuse de tout et de rien. Il a travaillé avec d’autres architectes, des sculpteurs, des céramistes, des forgerons, des peintres… il a supervisé, il a observé, il s’est fait son idée par lui-même. On pourrait arguer qu’une esthétique totale pourrait être dangereuse, elle est ici expérimentale, et, détail troublant, il n’y a pas de meubles en situation, si bien que le visiteur peut envisager ses propres meubles dans cette maison parfaite pour la rendre habitable et imparfaite, c’est à dire ne ressemblant pas à un musée. Les professionnels ne doivent pas se contenter de travailler, ils doivent se donner les moyens d’expérimenter eux-mêmes, de se colleter avec le réel, de ne pas croire aveuglément ce que l’on dit ici ou là, de ne pas se livrer corps et âmes aux académiciens et autres experts de tous poils qui inondent le monde. Durant cette visite j’ai ressenti le poids de la responsabilité de tout humain qui est confronté à l’humain, qu’il s’agisse de l’endroit où il habite, où il vit, ou de la façon  dont il souffre ou de la façon dont il ne se plaint de rien. Gaudí n’a pas créé d’école mais il a insufflé de la révolution dans l’architecture. Qu’un jeune homme d’aujourd’hui et futur architecte n’ait pas encore visité la Casa Batlló est difficile à concevoir tout comme un médecin généraliste…
  4. Le triomphe de l’art bourgeois révolutionnaire dans cette maison. La bourgeoisie souffre d’une réputation détestable dans le monde contemporain pour des raisons idéologiques évidentes qui tiennent au triomphe furtif de la culture prolétarienne. Batlló est un industriel. Il est probable qu’il a fait travailler dur des ouvriers et surtout des ouvrières dans des ateliers où l’inspection du travail n’avait jamais mis les pieds. Et avec son argent, plutôt que de faire construire ou rénover une maison dans le goût de son temps, celui de sa famille en l’occurrence, il a demandé à Gaudi non pas d’épater le bourgeois, comme on dit, mais de faire preuve d’originalité et d’inventivité en suivant les idées déjà développées par l’architecte en d’autres lieux. Le résultat est tel qu’encore aujourd’hui la maison épate mais surtout déconcerte. A l’époque de la construction la Casa Batlló a épaté et déconcerté les nobles catalans qui détestaient les nouveaux riches bourgeois  (à qui ils mariaient pourtant leurs filles) : la Casa Batlló est l’héritière des Lumières qui ont permis de détruire les Privilèges. La Casa Batlló est un pur produit de la culture bourgeoise occidentale, celle qui a subventionné les artistes les plus marquants, les plus révolutionnaires de leur temps (voire de l’histoire de l’humanité toutes cultures confondues), et Gaudi a réussi l’exploit que sa création soit toujours aussi révolutionnaire, dans la forme comme dans l’esprit, et que, par miracle, elle ne soit pas devenue « classique » comme la peinture de Monet et des Impressionnistes (qui, de « révolutionnaire » est redevenue « bourgeoise »)  ou « vulgarisée » et datée comme les oeuvres de Vasarely ou de Klimt. 
Ce clin d’oeil de Barcelone pour ne pas nous faire oublier que la médecine générale, d’une certaine façon, c’est la médecine totale. Mais nous avons beau écarquiller les yeux, pas de docteur Gaudí et pas de Casa Batlló dans notre champ d’activité. Cela donne simplement envie d’aller encore plus loin, de réfléchir encore plus à notre métier et à ne pas nous contenter de notre simple bonheur de le pratiquer.
Le puits de lumières à la Casa Batlló (photographie du docteurdu16)

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Bonne année 2014 à toutes et à tous.

The Most Original Book of the Season
Philip Roth interviews Milan Kundera (30/11/1980)
This interview is condensed from two conversations Philip Roth had with Milan Kundera after reading a translated manuscript of his « Book of Laughter and Forgetting »–one conversation while he was visiting london for the first time, the other when he was on his first visit to the United States. He took these trips from France; since 1975 he and his wife have been living as Èmigrès, in Reenes, where he taught at the University, and now in Paris. During the conversations, Kundera spoke sporadically in French, but mostly in Czech, and his wife Vera served as his translator. A final Czech text was translated into English by Peter Kussi.
PR: Do you think the destruction of the world is coming soon?
MK: That depends on what you mean by the word « soon. »
PR: Tomorrow or the day after.
MK: The feeling that the world is rushing to ruin is an ancient one.
PR: So then we have nothing to worry about.
MK: On the contrary. If a fear has been present in the human mind for ages, there must be something to it.
PR: In any event, it seems to me that this concern is the background against which all the stories in your latest book take place, even those that are of a decidedly humorous nature.
MK: If someone had told me as a boy: One day you will see your nation vanish from the world, I would have considered it nonsense, something I couldn’t possibly imagine. A man knows he is mortal, but he takes it for granted that his nation possesses a kind of eternal life. But after the Russian invasion of 1968, every Czech was confronted with the thought that his nation could be quietly erased from Europe, just as over the past five decades 40 million Ukrainians have been quietly vanishing from the world without the world paying any heed. Or Lithuanians. Do you know that in the 17th century, Lithuania was a powerful European nation? Today the Russians keep Lithuanians on their reservation like a half-extinct tribe; they are sealed off from the visitors to prevent knowledge about their existence from reaching the outside. I don’t know what the future holds for my nation. It is certain that the Russians will do everything they can to dissolve it gradually into their own civilization. Nobody knows whether they will succeed. But the possibility is here. And the sudden realization that such a possibility exists is enough to change one’s whole sense of life. Nowadays I even see Europe as fragile, mortal.
PR: And yet, are not the fates of Eastern Europe and Western Europe radically different matters?
MK: As a concept of cultural history, Eastern Europe is Russia, with its quite specific history anchored in the Byzantine world. Bohemia, Poland, Hungary, just like Austria have never been part of Eastern Europe. From the very beginning they have taken part in the great adventure of Western civilization, with its Gothic, its Renaissance, its Reformation–a movement which has its cradle precisely in this region. It was here, in Central Europe, that modern culture found its greatest impulses; psychoanalysis, structuralism, dodecaphony, BartÛk’s music, Kafka’s and Musil’s new esthetics of the novel. The postwar annexation of Central Europe (or at least its major part) by Russian civilization caused Western culture to lose its vital center of gravity. It is the most significant event in the history of the West in our century, and we cannot dismiss the possibility that the end of Central Europe marked the beginning of the end for Europe as a whole.
PR: During the Prague Spring, your novel « The Joke » and your stories « Laughable Loves » were published in editions of 150,000. After the Russian invasion you were dismissed from your teaching post at the film academy and all your books were removed from the shelves of public libraries. Seven years later you and your wife tossed a few books and some clothes in the back of your car and drove off to France, where you’ve become one of the most widely read foreign authors. How do you feel as an ÈmigrÈ?
MK: For a writer, the experience of living in a number of countries is an enormous boon. You can only understand the world if you see it from several sides. My latest book, which came into being in France, unfolds in a special geographic space: Those events which take place in Prague are seen through West European eyes, while what happens in France is seen through the eyes of Prague. It is an encounter of two worlds. On one side, my native country: In the course of a mere half- century, it experienced democracy, fascism, revolution, Stalinist terror as well as the disintegration of Stalinism, German and Russian occupation, mass deportations, the death of the West in its own land. It is thus sinking under the weight of history, and looks at the world with immense skepticism. On the other side, France: For centuries it was the center of the world and nowadays it is suffering from the lack of great historic events. This is why it revels in radical ideologic postures. It is the lyrical, neurotic expectation of some great deed of its own which however is not coming, and will never come.
PR: Are you living in France as a strange or do you feel culturally at home?
MK: I am enormously fond of French culture and I am greatly indebted to it. Especially to the older literature. Rebelais is dearest to me of all writers. And Diderot. I love his « Jacques le fataliste » as much as I do Laurence Sterne. Those were the greatest experimenters of all time in the form of the novel. And their experiments were, so to say, amusing, full of happiness and joy, which have by now vanished from French literature and without which everything in art loses its significance. Sterne and Diderot understand the novel as a great game . They discovered the humor of the novelistic form. When I hear learned arguments that the novel has exhausted its possibilities, I have precisely the opposite feeling: In the course of its history the novel missed many of its possibilities. For example, impulses for the development of the novel hidden in Sterne and Diderot have not been picked up by any successors.
PR: Your latest book is not called a novel, and yet in the text you declare: This book is a novel in the form of variations. So then–is it a novel or not?
MK: As far as my own quite personal esthetic judgment goes, it really is a novel, but I have no wish to force this opinion on anyone. There is enormous freedom latent within the novelistic form. It is a mistake to regard a certain stereotyped structure as the inviolable essence of the novel.
PR: Yet surely there is something which makes a novel a novel, and which limits this freedom.
MK: A novel is a long piece of synthetic prose based on play with invented characters. These are the only limits. By the term synthetic I have in mind the novelist’s desire to grasp his subject from all sides and in the fullest possible completeness. Ironic essay, novelistic narrative, autobiographical fragment, historic fact, flight of fantasy: The synthetic power of the novel is capable of combining everything into a unified whole like the voices of polyphonic music. The unity of a book need not stem from the plot, but can be provided by the theme. In my latest book, there are two such themes: laughter and forgetting.
PR: Laughter has always been close to you. Your books provoke laughter through humor or irony. When your characters come to grief it is because they bump against a world that has lost its sense of humor.
MK: I learned the value of humor during the time of Stalinist terror. I was 20 then. I could always recognize a person who was not a Stalinist, a person whom I needn’t fear, by the way he smiled. A sense of humor was a trustworthy sign of recognition. Ever since, I have been terrified by a world that is losing its sense of humor.
PR: In your last book, though, something else is involved. In a little parable you compare the laughter of angels with the laughter of the devil. The devil laughs because God’s world seems senseless to him; the angels laugh with joy because everything in God’s world has its meaning.
MK: Yes, man uses the same physiologic manifestations–laughter–to express two different metaphysical attitudes. Someone’s hat drops on a coffin in a freshly dug grave, the funeral loses its meaning and laughter is born. Two lovers race through the meadow, holding hands, laughing. Their laughter has nothing to do with jokes or humor, it is the serious laughter of angels expressing their joy of being. Both kinds of laughter belong among life’s pleasures, but when it also denotes a dual apocalypse: the enthusiastic laughter of angel-fanatics, who are so convinced of their world’s significance that they are ready to hang anyone not sharing their joy. And the other laughter, sounding from the opposite side, which proclaims that everything has become meaningless, that even funerals are ridiculous and group sex a mere comical pantomime. Human life is bounded by two chasms: fanaticism on one side, absolute skepticism on the other.
PR: What you now call the laughter of angels is a new term for the « lyrical attitude to life » of your previous novels. In one of your books you characterize the era of Stalinist terror as the reign of the hangman and the poet.
MK: Totalitarianism is not only hell, but also the dream of paradise–the age old drama of a world where everybody would live in harmony, united by a single common will and faith, without secrets from one another. Andrè Breton, too, dreamed of this paradise when he talked about the glass house in which he longed to live. If totalitarianism did not exploit these archetypes, which are deep inside us all and rooted deep in all religions, it could never attract so many people, especially during the early phases of its existence. Once the dream of paradise starts to turn into reality, however, here and there people begin to crop up who stand in its way, and so the rulers of paradise must build a little gulag on the side of Eden. In the course of time this gulag grows ever bigger and more perfect, while the adjoining paradise gets ever smaller and poorer.
PR: In your book, the great French poet Eluard soars over paradise and gulag, singing. Is this bit of history which you mention in the book authentic?
MK: After the war, Paul Eluard abandoned surrealism and became the greatest exponent of what I might call the « poesy of totalitarianism. » He sang for brotherhood, peace, justice, better tomorrows, he sang for comradeship and against isolation, for joy and against gloom, for innocence and against cynicism. When in 1950 the rulers of paradise sentenced Eluard’s Prague friend, the surrealist Zalvis Kalandra, to death by hanging, Eluard suppressed his personal feelings of friendship for the sake of supra-personal ideals, and publicly declared his approval of his comrade’s execution. The hangman killed while the poet sang.
And not just the poet. The whole period of Stalinist terror was a period of collective lyrical delirium. This has by now been completely forgotten but it is the crux of the matter. People like to say: Revolution is beautiful, it is only the terror arising from it which is evil. But this is not true. The evil is already present in the beautiful, hell is already contained in the dream of paradise and if we wish to understand the essence of hell we must examine the essence of the paradise from which it originated. It is extremely easy to condemn gulags, but to reject the totalitarianism poesy which leads to the gulag, by way of paradise is as difficult as ever. Nowadays, people all over the world unequivocally reject the idea of gulags, yet they are still willing to let themselves be hypnotized by totalitarian poesy and to march to new gulags to the tune of the same lyrical song piped by Eluard when he soared over Prague like the great archangel of the lyre, while the smoke of Kalandra’s body rose to the sky from the crematory chimney.
PR: What is so characteristic of your prose is the constant confrontation of the private and the public. But not in the sense that private stories take place against a political backdrop, nor that political events encroach on private lives. Rather, you continually show that political events are governed by the same laws as private happenings, so that your prose is a kind of psychoanalysis of politics.
MK: The metaphysics of man is the same in the private sphere as in the public one. Take the other theme of the book, forgetting. This is the great private problem of man: death as the loss of the self. But what is this self? It is the sum of everything we remember. Thus what terrifies us about death is not the loss of the past. Forgetting is a form of death ever present within life. This is the problem of my heroine, in desperately trying to preserve the vanishing memories of her beloved dead husband. But forgetting is also the great problem of politics. When a big power wants to deprive a small country of its national consciousness it uses the method of organized forgetting . This is what is currently happening in Bohemia. Contemporary Czech literature, insofar as it has any value at all, has not been printed for 12 years; 200 Czech writers have been proscribed, including the dead Franz Kafka; 145 Czech historians have been dismissed from their posts, history has been rewritten, monuments demolished. A nation which loses awareness of its past gradually loses its self. And so the political situation has brutally illuminated the ordinary metaphysical problem of forgetting that we face all the time, every day, without paying any attention. Politics unmasks the metaphysics of private life, private life unmasks the metaphysics of politics.
PR: In the sixth part of your book of variations the main heroine, Tamina, reaches an island where there are only children. In the end they hound her to death. Is this a dream, a fairy tale, an allegory?
MK: Nothing is more foreign to me than allegory, a story invented by the author in order to illustrate some thesis. Events, whether realistic or imaginary, must be significant in themselves, and the reader is meant to be naively seduced by their power and poetry. I have always been haunted by this image, and during one period of my life it kept recurring in my dreams: A person finds himself in a world of children, from which he cannot escape. And suddenly childhood, which we all lyricize and adore, reveals itself as pure horror. As a trap. This story is not allegory. But my book is a polyphony in which various stories mutually explain, illumine, complement each other. The basic event of the book is the story of totalitarianism, which deprives people of memory and thus retools them into a nation of children. All totalitarianisms do this. And perhaps our entire technical age does this, with its cult of the future, its indifference to the past and mistrust of thought. In the midst of a relentlessly juvenile society, an adult equipped with memory and irony feels like Tamina on the isle of children.
PR: Almost all your novels, in fact all the individual parts of your latest book, find their denouement in great scenes of coitus. Even that part which goes by the innocent name of « Mother » is but one long scene of three-way sex, with a prologue and epilogue. What does sex mean to you as a novelist?
MK: These days, when sexuality is no longer taboo, mere description, mere sexual confession, has become noticeably boring. How dated Lawrence seems, or even Henry Miller, with his lyricism of obscenity! And yet certain erotic passages of George Bataille have made a lasting impression on me. Perhaps it is because they are not lyrical but philosophic. You are right that, with me everything ends in great erotic scenes. I have the feeling that a scene of physical love generates an extremely sharp light which suddenly reveals the essence of characters and sums up their life situation. Hugo makes love to Tamina while she is desperately trying to think about lost vacations with her dead husband. The erotic scene is the focus where all the themes of the story converge and where its deepest secrets are located.
PR: The last part, the seventh, actually deals with nothing but sexuality. Why does this part close the book rather than another, such as the much more dramatic sixth party in which the heroine dies?
MK: Tamina dies, metaphorically speaking, amid the laughter of angels. Through the last section of the book, on the other hand, resounds the contrary kind of laugh, the kind heard when things lose their meaning. There is a certain imaginary dividing line beyond which things appear senseless and ridiculous. A person asks himself: Isn’t it nonsensical for me to get up in the morning? to go to work? to strive for anything? to belong to a nation just because I was born that way? Man lives in close proximity to this boundary, and can easily find himself on the other side. That boundary exists everywhere, in all areas of human life and even in the deepest, most biological of all: sexuality. And precisely because it is the deepest region of life the question posed to sexuality is the deepest question. This is why my book of variations can end with no variation but this.
PR: Is this, then, the furthest point you have reached in your pessimism?
MK: I am wary of the words pessimism and optimism. A novel does not assert anything; a novel searches and poses questions. I don’t know whether my nation will perish and I don’t know which of my characters is right. I invent stories, confront one with another, and by this means I ask questions. The stupidity of people comes from having a question for everything. When Don Quixote went out in the world, that world turned into a mystery before his eyes. That is the legacy of the first European novel to the entire subsequent history of the novel. The novelist teaches the reader to comprehend the world as a question. There is wisdom and tolerance in that attitude. In a world built on sacrosanct certainties the novel is dead. The totalitarian world, whether founded on Marx, Islam or anything else, is a world of answers rather than questions. There, the novel has no place. In any case, it seems to me that all over the world people nowadays prefer to judge rather than to understand, to answer rather than ask, so that the voice of the novel can hardly be heard over the noisy foolishness of human certainties.

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Publié dans 2014, KUNDERA MILAN, ROTH PHILIP | Commentaires fermés

Débordé sous le sapin.

Je craque.
Je n’arrive plus à suivre.
J’ai mille projets de billets de blogs et je n’ai pas le temps de les écrire.

Au delà des activités du cabinet où je vois tous les jours l’absurdité fondamentale de notre système de santé, pas le système de santé français en particulier, non, le système de santé consumériste mondial où tout le monde veut la croissance : croissance des chiffres d’affaires, croissance des prescriptions, croissance des examens complémentaires, croissance de la médicalisation de la vie, utilisation des médecins à des fins éthiques ou anti éthiques (instrumentalisation des techniciens de la santé), promotion par les syndicats « de gauche » et de droite des techniques libérales (et staliniennes) de la productivité morale avec l’élection bientôt du médecin de la semaine (CAPI, ROSP), l’intolérable course à la médiocrité des professionnels de santé, la corruption généralisée et invisible, les prises d’intérêt illégales et visibles et non dénoncées, je m’arrête là, ce serait encore un billet de blog.
Je vais donc vous livrer quelques pistes et quelques billets que j’écrirai peut-être si, au delà de mes activités personnelles, je ne parle pas de la vie de famille mais de mes lectures, de mes écoutes, de mes visites, et du reste, il me reste un peu de temps. Voici en vrac :
  1. Très bel article (dérangeant) traitant des effets indésirables de la contraception hormonale sur la vie sexuelle des femmes. Le titre est alléchant : Hormonal contraception and female pain, orgasm and sexual pleasure.  ICI
  2. Le financement des associations de patients : maladie infantile du web 2.0. Voir LA pour renaloo et ICI pour seve. Et HAS : LA Sans compter le CISS qui s’associe avec Prescrire (?) et dont les financements sont mutuelle dépendants : LA.
  3. Le e-patient mongering ou la fabrique des patients porte-paroles de big pharma : sur ce thème, long billet en préparation où comment, sans parler des aspects financiers, les malades sont instrumentalisé(e)s pour devenir les porte paroles, qui de big pharma, qui de big matériel, qui de l’Eglise de Dépistologie.
  4. Un marketing d’école et les manoeuvres de diversion de big pharma : l’affaire Gardasil où comment communiquer sur les non effets indésirables pour éviter de parler de l’intérêt de la vaccination.
  5. Corruption généralisée des experts : et ils en sont fiers ! François Bricaire : « L’argent domine le monde. » Bruno Lina : « Plus j’ai de sponsors différents et moins je suis influencé. »
  6. L’UFML, l’Union Française pour une Médecine Libre (ICI), nouveau syndicat néo libéral et poujadiste qui rassemble extrême-droite et extrême-gauche. Cela me rappelle comment les ex maos sont devenus néo conservateurs en une décennie. Sur le site, et sauf errreur, pas de Déclarations Personnelles d’Intérêts des intervenants : un oubli ou un manifeste ?
  7. Les oncologues, jusquauboutiste de l’oncologie pour qui seuls les morts n’ont pas droit à la chimiothérapie. L’oncologie m’énerve : arrogance, mépris, études biaisées, liens d’intérêt majeurs. C’est en route.
  8. L’Eglise de Dépistologie qui brûle ses dernières cartouches avec la mammobile pour les femmes à partir de 40 ans. Voir les blog de patientes qui refusent le sourire épanoui des amazones et des autres dépistées / dépistolâtres : la crabahuteuse (LA), fuckmycancer (ICI), Rachel Campergue (ICI). Sur une idée de Sylvain Fèvre : ICI
  9. Rougeole : d’après la très officielle INPS il y a eu 10 morts en 5 ans, ce qui justifie une intensification de la vaccination selon les experts du HCSP. LA Je rappelle que Daniel Floret n’a toujours rien dit de compatissant sur les narcolepsies pandemrixiennes….
  10. Le journalisme couché avec Aurélie Haroche, par exemple, qui rejoint la star académie : ICI et son mentor l’ineffable acariâtre JDF ; avec JF Lemoine, irréductible expert d’Europe 1 pétri de liens d’intérêt et incompétent notoire (ICI) : un « papier » l’autre matin « traitant » de l’HTA sur Europe 1 était tellement lamentable… ; Aurélie Kieffer de France Culture avec le reportage de la rédaction le plus mal informé de l’histoire récente (mais à l’impossible nul n’est tenu) où la pauvre s’est fait balader par France Alzheimer et une éthicienne qui ne voit jamais de malades (LA)
  11. L’affaire des pilules de troisième et quatrième génération qui a montré la duplicité des experts, la légèreté de l’HAS, l’incompétence des gynobs, les mensonges éhontés des corrompus par big pharma, l’offensive des néo libéraux, l’inculture des féministes sur leur propre histoire, les femmes victimes de la servitude volontaire du patriarcat… Mais pour dire ceci : lire ou relire Marc Girard (ICI) et resituer la contraception dans son cadre anthropologique, ethnologique, analytique, sociologique et… démographique. Long billet non écrit.
  12. Les débats sur le mariage pour tous qui s’inscrivent dans une réflexion plus générale sur le « droit à l’enfant », sur la dématérialisation de la conception, sur l’instrumentalisation des techniques médicales au profit des consommateurs citoyens, sur l’irruption non programmée du libéralisme rawlsien dans la vieille culture judéo-chrétienno-marxisto-freudienne européenne, sur les souffrances physiques féminines de la PMA et de la GPA, sur la marchandisation du corps des femmes par un corps médical prétendant à l’éthique et au bien-être… Sujet hautement dangereux pour qui ose encore prétendre que la culture du chacun fait ce qu’il veut est vouée à l’échec…
  13. Les débats sur l’IVG, et je tenterais de répondre à GM Zimmerman dont le billet sur l’IVG (ICI) m’a laissé sur ma faim. 
  14. Sans compter les (trop) nombreux articles que @medskep me fait connaître sur twitter.
Bon, voilà donc du travail.
Bonnes fêtes de Noël à ceux qui les fêtent en y croyant ou en n’y croyant pas ou qui ne les fêtent pas par provocation ou par croyance adverse mais qui ne sont quand même pas pour la suppression des jours fériés religieux traditionnels, fussent-ils chrétiens.
Max Ernst (1891-1976) : La vierge corrigeant l’enfant Jésus devant trois témoins (1926)

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A propos d’une entorse de la cheville. Histoire de consultation 159.

Madame A, 47 ans, est femme de ménage. Elle a pris rendez-vous au cabinet au décours d’un passage aux urgences non programmées de la clinique d’à côté. Le diagnostic porté sur le CMI (Certificat Médical Initial) de l’AT (Accident de Travail) était : « Entorse de la cheville droite. »

Les urgences non programmées, permettez une incise, sont une bénédiction pour les médecins qui sont soulagés des fausses, prétendues, présumées, urgences, mais sont une catastrophe en termes d’économie de la santé (d’un point de vue médical et économique). Il faudra que j’y revienne.
Donc, la dame est allée consulter aux urgences non programmées, où, comme c’est bizarre, l’attente commence à devenir interminable, les mêmes causes provoquant les mêmes effets, et où des radiographies de la cheville ont été pratiquées (contre les règles d’Ottawa après interrogatoire a posteriori, voir ICI pour les règles) (Je vous fais lire un paragraphe que j’ai lu LA sur un site belge et qui résume pourquoi on pratique quand même des radiographies malgré ces fameuses règles d’Ottawa (1)), je n’oublie pas de vous préciser que les urgences non programmées sont installées dans une clinique où  il est possible de pratiquer radiographies et échographies, et où, comme d’habitude, on lui a demandé de revenir, au mépris de toutes les règles d’usage et de déontologie et non de revoir son médecin traitant. Qui la revoit donc ce quatrième jour (la patiente a préféré revenir voir le médecin traitant plutôt que les urgences non programmées où il y a un médecin titulaire et des « assistants » qui sont en fait des « remplaçants » pour assurer la continuité des soins…)
Elle a encore mal et elle porte une attelle amovible classique.
L’oedème n’est pas monstrueux et elle dit que cela va mieux.
A l’examen il existe à la fois des douleur du faisceau moyen du LLE (pour les jeunes : faisceau moyen fibulo-calcanéen du ligament collatéral latéral) déclenchées par le varus forcé et retrouvées à la palpation directe et une douleur antérieure déclenchée par les movements de flexion extension de la cheville avec douleurs à la palpation des tendons des muscles tibial antérieur et long extenseur du I (pour les jeunes de l’hallux).
Selon mon expérience (interne) les douleurs de la cheville liées à des lésions antérieures sont peu améliorées par les attelles amovibles classiques.
Je décide donc de la strapper. Je connais les recommandations de l’HAS datant déjà de janvier 2000 (voir ICI) et j’en ai une grosse expérience.
Et c’est là que les choses se compliquent.
Je prescris tensoplast six centimètres non substituable, 2 bandes.
La malade revient avec un urgostrap une heure après. Je râle, j’explique à la patiente que je n’aime pas urgostrap, mais, après qu’elle est restée la patte en l’air pendant quinze minutes dans le cabinet de mon associée qui ne travaillait pas ce jour là, je lui pose un strapping classique remontant jusqu’à l’extrémité supérieure du tibia non sans avoir protégé sa peau avec de l’elastomousse que j’achète moi-même car, en urgence, les pharmaciens n’en ont souvent pas.
L’urgostrap est de mauvaise qualité. La bande adhésive n’est pas assez rigide, fait des plis, voire des noeuds et je me débrouille comme je peux.
La patiente revient cinq jours après avec un strapping calamiteux… Qui se défait de partout. En haut, en bas, sur les côtés.
Je téléphone à la pharmacie qui la fournit, je lui explique que je veux du tensoplast et rien d’autre, que j’avais marqué non substituable, et cetera et elle vérifie qu’elle en a. La patiente, qui va travailler, assure qu’elle ne peut passer ce soir mais qu’elle enverra son mari en fin de soirée.
Le surlendemain la patiente revient avec de l’urgostrap. Je téléphone, plutôt pas content, à la pharmacie, je tombe sur quelqu’un d’autre, ce qui est normal, et on me dit que, de toute façon, ils n’ont pas de tensoplast en ce moment.

Nous convenons, mes amis, que c’est une histoire de chasse, une erreur à la pharmacie, erreur que je veux bien excuser, que j’aurais admis que la préparatrice me dise qu’ils ne s’y retrouvent pas avec le tensoplast et que l’urgoplast est moins cher, que l’on gagne plus d’argent avec une attelle amovible (après tout je n’en sais rien), mais quand même.

Avant dernier point : dans mon expérience le strapping que je pratique et que j’essaie de faire selon les règles de l’Art, même si, souvent, ces règles sont de simples Avis professionnels forts, est plus efficace, notamment dans les atteintes antérieures de la cheville, que l’attelle amovible. Les prix d’une attelle sont d’un peu moins de 30 € alors que 2 bandes tensoplast, c’est un peu moins de 10 €.
Il y a peu d’études comparant contention élastique versus attelle amovible mais tout le monde dit que les attelles amovibles, c’est mieux. Dans la littérature, je n’ai rien retrouvé de très convaincant pour étayer ce point de vue très prisé dans les services d’urgence et dans les cabinets de médecine générale. Il est vrai que l’attelle amovible a un avantage énorme : le patient n’a pas besoin de revenir et le médecin n’a pas besoin de passer du temps à poser la bande.

Dernier point : nous sommes un peu loin des génériques mais nous y sommes presque. Mais surtout : la délivrance d’un médicament ne s’arrête pas au moment de la prescription. J’attache beaucoup d’importance à ma connaissance de ce que je prescris. Y compris pour les comprimés et les gélules. Sans compter le goût des sirops.

Notes
(1) En pratique cependant, le passage par la radiographie est fréquent ; en raison parfois de la politique des compagnies d’assurances (p .ex. en cas d’accident du travail) mais aussi parfois parce que cela correspond à la demande du patient. Pour éviter d’exposer inutilement le patient à des rayons X, il est important que les soignants soient entrainés à utiliser les règles d’Ottawa et que les patients soient bien informés du fait qu’une radiographie n’est pas systématiquement nécessaire. 

Illustration : Edgar Degas (1834 – 1917) : Danseuses (estampe).

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Le frottis cervical, nouvel indicateur pour le paiement à la performance mais toujours pas de dépistage organisé du cancer du col.

Hier, je vois Madame A, 40 ans,  patiente épisodique dont je suis le médecin traitant, qui me demande en fin de consultation (elle avait mal au genou et mon diagnostic : tendinite de la patte d’oie) si je peux  lui prescrire « sa » pilule parce que « sa » gynéco ne lui prescrit que pour six mois et qu’elle ne la voit que tous les ans.

« Vous la voyez tous les ans ?
- Oui.
- Et pourquoi donc ?
- Ben, pour me faire un frottis. »
Oups.

Je m’enquiers du nom de la gynécologue et je me rends compte que, comme toutes les gynécos de mon coin (et d’un peu plus loin), elle est débordée ce qui signifie qu’elle donne des rendez-vous à trois, voire à quatre mois. Elle prend un supplément d’honoraires. Conséquent.
Je rappelle ici que la fréquence du frottis cervical selon ce qu’on peut lire ICI ou LA, c’est tous les trois ans à partir de 25 et encore moins après 65 ans.
Je rappelle donc à ma patiente quelle est la fréquence souhaitée des frottis et que l’on peut prescrire la pilule pour un an « Ma gynécologue ne veut pas », telle fut sa réaction.
C’est alors qu’elle me donne le nom de sa pilule : QLAIRA. Pilule que je ne connais ni des lèvres ni des dents. Je jette un oeil dans mon Vidal expert à 20 euro par mois (contre 0 avant le ROSP ou paiement à la performance), c’est une pilule contenant de l’estradiol naturel dont la Revue Prescrire (LA) me dit qu’on ne sait pas grand chose.
J’explique à la patiente, tout en regardant Internet, que je ne connais pas cette pilule. « C’est naturel… c’est plus écolo. »
Mouais.
Je prescris donc Qlaira.
Silence sur la ligne.
J’ai prescrit.
Pendant que la patiente me parle de ses enfants, de son mari et de ses parents (tous patients du cabinet), je retourne quelques concepts dans ma tête.
En résumé :

  1. Je pèse le pour et le contre de cette pilule dont je ne connaissais pas grand chose
  2. Je me tâte pour ne pas prescrire au nom des sacro saints principes du paternalisme adapté au monde moderne : les patients ne connaissent rien et je suis le porte-parole de la science triomphante
  3. Je me rappelle que ne pas prescrire la pilule, c’est faire prendre des risque de grossesse non désirée à la femme
  4. Je pense à mon surmoi me disant que si des lecteurs de Prescrire étaient cachés derrière mon épaule (certains lecteurs de Prescrire, je veux dire) je me ferais plaquer au mur et renvoyer dans l’enfer des mauvais médecins suppôts de big pharma.
Je me dis in petto que ce n’est pas la première fois que je constate une fréquence anormale des frottis chez les génécoloques de mon coin et d’ailleurs (nombre des femmes inscrites au cabinet travaillent à La Défense ou près de la Gare Saint-Lazare et se font suivre là-bas) : les gynobs médicales ou les gynobs chirurgicaux (vous avez saisi la différence du genre des adjectifs ?) vont jusqu’à 2 anspour l’intervalle, mais 3, leur avis professionnel les contre-indique. En jetant un oeil sur les forums comme LA, on ne peut être que saisi par l’intelligence collective de la médecine 2.0 citoyenne : que d’énormités !
A ce propos je me fais des réflexions fines.
Le frottis vaginal comme outil de dépistage du cancer du col utérin est devenu un indicateur dans le ROSP (paiement à la performance des médecins généralistes ; mes taux ne sont pas fameux mais je ne sais vraiment pas si tous les frottis sont bien comptabilisés).
Mais le cancer du col de l’uterus ne fait pas l’objet d’un dépistage organisé comme celui du cancer du sein (dont vous êtes au courant, si vous lisez ce blog, des incertitudes et des méfaits). A ce propos le CNGOF (Collège National des Gynéco-ostétriciens Français) (ICI) est un franc partisan de la mammographie : voir LA.
Pourquoi n’y a-t-il pas de dépistage organisé du cancer du col utérin ?
Ah, j’oubliais le CNGOF, est à fond pour l’utilisation du Gardasil, vaccin censé prévenir les lésions pré cancéreuses du cancer du col utérin (page 4 dans ce document LA) et en profite pour citer Prescrire qui « fait le pari » de la vaccination. Prescrire utilisé par le CNOGF.
Pourquoi n’y a-t-il pas de dépistage organisé du cancer du col utérin ?
Mes explications sont les suivantes : 
Les médecins généralistes ne pratiquent pas assez de frottis (je n’en pratique jamais à mon cabinet n’ayant pas, à l’origine, été formé par la Faculté, mais ce n’est pas une excuse, mais mon associée les pratique) pour de multiples raisons qui tiennent, pour certains médecins de ma génération, au tout spécialiste qui régnait lors de notre installation, à une nomenclature vieillotte et sous valorisée et au manque de temps de consultation.  Les spécialistes pensent aussi, et ce sont les décideurs, ce sont eux qui influent sur les décisions ministérielles que les MG sont incapables de le faire et que les laboratoires d’analyse médicales sont dans le même métal.
Les gynéco-obstétriciens n’y sont pas favorables en raison (ce sont des hypothèses, j’imagine, farfelues) du fait qu’ils sont déjà débordés (et on l’a vu, en ne respectant pas, pour certains, la périodicité recommandée pour la pratique des frottis) et, je m’attends à une réplique par scuds irakiens (j’enfile mon masque à gaz et vais me réfugier à la cave), parce que les gynéco-obstétriciens verraient débarquer dans leur cabinet des citoyennes en bonne santé réclamant le tarif opposable de la sécurité sociale…
Post scriptum.
J’ai dénoncé nombre de positions historiques des gynéco-obstétriciens (ICI) qui relativisent leurs communiqués de presse actuels (en sachant qu’un ou une gynéco-obstétricien est un humain comme les autres et peut avoir raison en disant qu’il fait beau alors qu’il fait beau).
Je ne suis pas d’accord avec leur syndicat sur
  1. Les étriers.
  2. Le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie
  3. La prescription des pilules de troisième et quatrième génération (bien qu’ils conviennent désormais que les prescriptions doivent être faites en deuxième intention)
  4. La prescription de Diane 35
  5. Le choix pro pilule versus autres moyens de contraception.
  6. La négation des troubles sexuels liés à la prise d’une contraception hormonale (nous y reviendrons à partir de cet abtract : ICI, je ne peux vous fournir l’article intégral en raison des droits)
  7. La vaccination par Gardasil (ou Cervarix)
  8. Leur engagement total dans la PMA ou la GPA.
  9. Leurs pratiques obstétricales de base : médicalisation de la pré conception, de la conception, de la grossesse, de l’accouchement, et ce qu’elle inclue sur la césarisation, la péridurale…
(Pablo Picasso 1881 – 1973 : Grand nu au fauteuil rouge, 1929)

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Incompétence(s). Histoire de consultation 158.

Vide passager dans mon esprit quand la patiente assise en face de moi et à qui je viens d’expliquer que, malgré ce qu’a dit le radiologue, il n’était certainement pas nécessaire d’opérer, me demande pourquoi je n’ai pas regardé le scanner…
« Heu, mais parce que je ne sais pas le lire… »
Elle a tout d’un coup des doutes sur mes capacités médicales. Et je ne lui en veux pas. Cela fait partie de mes nombreuses faiblesses.
On récapitule : j’ai demandé un scanner du rachis lombaire chez une patiente qui présente des lomboradiculalgies gauches avec des signes mélangés L5 et S1 qui signifient probablement une migration de la hernie. L’impression clinique est confirmée par les images radiologiques. Heu, je me trompe : l’impression clinique est confirmée par le compte rendu du scanner.
Je me rappelle tout d’un coup ce que m’a dit une amie radiologue, scannériste et iérèmologue sur la façon dont les différents examens sont lus dans la clinique C et à l’hôpital H. Pas simple.
Que faire ?
Un ami neurologue : « Les IRM cérébrales faites en ville sont ni faites ni à faire et je n’en lis même pas les compte rendus pour protéger mes coronaires. » Je lui pose la question suivante : « Et au CHU, c’est comment ? » Il me regarde en souriant : « Cela dépend des radiologues. » Et c’est un grand CHU parisien.
Un ami pneumologue : « Les radiologues, en généralisant, ne savaient pas lire une radio de thorax, enfin, dans l’ensemble, moins bien que les pneumologues. Ils ne savent pas plus lire un scanner pulmonaire, d’où l’explosion du nombre des nodules pathologiques qui s’avèrent souvent ne rien être. »
Un ami cardiologue : « Les échographies cardiaques faites par certains cardiologues sont nulles et non avenues car elles sont sources de confusion, de faux positifs et négatifs, inquiètent le plus souvent et, plus rarement heureusement, retardent le vrai diagnostic. »
Pas terrible tout cela.
Et le généraliste, ma brave dame…
Pour les examens sanguins il suffit de ne demander que ceux qu’il est possible d’interpréter. Un cardiologue de ma ville m’a dit un jour d’arrêter de demander des D-Dimères, ça faisait chier tout le monde. Mais comme il est difficile de demander en urgence un écho-doppler veineux et qu’à l’inverse les angio-scanners sont pratiqués à la  louche…
Un ami interniste : « Les oncologues lisent à peine les scanners ou les IRM et se fient le plus souvent à l’interprétation des radiologues » Moi : « Ils n’ont qu’à avoir de bons correspondants » Lui : « Il n’est pas toujours facile de savoir qui va faire et lire l’examen. »
Pour les mammographies, c’est un binz absolu. Je vous renvoie au livre de Rachel Campergue sur les doubles lectures, garanties de ne pas faire d’erreurs selon le syndicat des radiologues, l’INCa et les instances officielles, mais une double lecture qui n’est faite qu’en cas de résultats négatifs, pas en cas de résultats positifs. Quand le radiologue trouve une lésion, pas de double lecture mais un diagnostic et, souvent, un adressage (parlerons-nous un jour de la dite consultation d’annonce dans le cabinet de radiologie ?)… Il ne peut donc y avoir de faux positifs…
Ainsi la prescription d’un examen radiographique, d’une radiographie simple comme d’un scanner, d’un echodoppler veineux ou artériel, d’une IRM ou d’une simple échographie vésiculaire, est-elle soumise aux aléas de l’opérateur. Tout le monde le sait mais tout le monde feint de l’ignorer.

Je suis devenu totalement incompétent en radiologie.
Je sais lire les compte rendus et je sais voir qui fait son boulot et qui ne le fait pas. Mais je ne peux exercer mon esprit critique et dire si le compte rendu correspond aux images.
Connaissant ce que je connais sur les avis d’expert, je suis bien ennuyé.
Comment faire pour être certain de faire le boulot ?
Vous avez un avis ? 
(René Magritte : 1898 – 1967 ; La clairvoyance : 1936)

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Europe 1, Gardasil, JF Lemoine, Sauveur Boukris : une émission truquée, corrompue et incompétente.

J’ai écouté LA une émission sur Europe 1, de la maison Lagardère, celle qui finance le site Doctissimo. Vous pouvez l’écouter ICI. C’est un modèle de ce qu’il ne faut pas faire quand on est journaliste et un modèle de ce qu’il faut faire quand on est lobbyiste.

Le sujet était d’importance car il s’agissait de savoir, à propos du Gardasil, s’il fallait avoir peur des vaccins. Les invités d’Europe Soir étaient le docteur Jean-François Lemoine, le docteur Sauveur Boukris et Madame Corinne Lepage, que je cite en dernier pour ne pas la mélanger aux deux propagandistes.

Nicolas Poincaré, le journaliste généraliste, n’en a pas placé une, tétanisé qu’il était par Jean-François Lemoine, le docteur Europe 1, chef de rubrique et ne connaissant pas manifestement le sujet.

J’ai donc redécouvert pendant cette émission le docteur Jean-François Lemoine, visiteur médical de Sanofi-Aventis, dont les liens et conflits d’intérêt sont tellement importants qu’il est difficilement compréhensible qu’il puisse s’exprimer avec autant d’incompétence, cela mériterait une ruture de contrat de la part de ses employeurs : il pourrait non seulement être bon mais aussi faire semblant de ne pas être l’employé de big pharma. Dans une chronique matinale récente sur Europe 1, interrogé par Thomas Sotto (qui s’est fait rouler dans la farine), il avait innocenté le Gardasil en disant d’une part qu’il avait vacciné sa fille (preuve scientifique) et d’autre part en omettant de signaler ses liens d’intérêt avec le laboratoire commercialisant Gardasil (non respect de la loi). Pour des informations sur le personnage : voir ICI ou LA.

J’ai entendu Corinne Lepage se faire massacrer par les deux médecins présents à part sur les sujets qu’elle connaissait bien et on a senti qu’elle avait compris avoir été invitée comme faire valoir.

En revanche, j’ai découvert le docteur Sauveur Boukris, médecin généraliste à Paris, qui écrit des livres que j’avoue n’avoir jamais lus, et dont j’ai pu constater, mais vous verrez sur pièces, qu’il s’agit d’un incompétent total (la validité intrinsèque de ses propos ne dépasse pas le niveau du Cours préparatoire car, objectivement, il ne sait pas lire).

Quelques exemples de ce qu’il a dit :

  1. SB affirme que le vaccin anti grippal est utile et efficace, il n’y a pas de discussion (je pourrais citer ce blog, des références, Cochrane, mais comment lutter avec un illettré ?, pour dire combien la communauté scientifique internationale se pose des questions sur l’efficacité du vaccin et propose quand même la vaccination parce que big pharma le vaut bien).
  2. SB ne connaît pas la différence entre principe de précaution et principe de prévention (et c’est là où Corine Lepage lui a cloué le bec) mais ce n’est pas une nouveauté dans le milieu médical français. 
  3. SB conseille le Gardasil à tout le monde et surtout aux femmes qui ont des antécédents de cancer du col dans leur famille… Là, nous sommes dans le sublime et dans une nouvelle AMB (Autorisation de Mise sur le Boukris)
  4. SB prétend que le vaccin contre l’hépatite est obligatoire, tout comme ceux de la coqueluche et de la méningite ! JF Lemoine ne dit rien, personne ne dit rien. Mais où exerce-t-il, ce docteur ? Connaît-il les textes, sait-il même quelque chose ? Il confond recommandation et obligation.
  5. SB assène que les vaccins sont plus contrôlés que tous les autres médicaments pour des raisons d’ubiquité (on en trouve partout) alors que ce sont les produits dont les AMM sont les plus brèves, pour lesquels le nombre de patients est le plus faible et qui sont réalisés le plus souvent dans l’urgence avec une pharmacovigilance réduite à sa plus simple expression (en durée alors que les données sur le pandemrix, voir ICI, indiquent que les manifestations cliniques de narcolepsie ont été très tardives ; à ce propos le grrrrrand journaliste JF Lemoine dit sans sourciller qu’avec le pandemrix, on sait, d’un air blagueur, sans dire un seul mot des victimes). Vous trouverez sur ce blog de nombreuses références et notamment sue le fait que pendant la pseudo pandémie les AMM se faisaient au cours des conférences de presse de la Ministre dont j’ai 50 raisons de ne pas citer le nom.
  6. SB ne connaît rien à l’histoire de la médecine quand il prétend que personne n’a mis de bâtons dans les roues de Louis pasteur pour l’expérimentation du vaccin contre la rage. Il faudrait dire à SB que parce que Louis Pasteur n’était pas médecin il a été honni par les médecins, qu’il n’a été élu qu’à une voix près à l’Académie de Médecine et que l’on se moquait de lui quand il demandait aux chirurgiens de porter des gants pour opérer…
  7. SB affirme que la Fondation de Bill et Melinda Gates fait vacciner, c’est dire, une association caritative ne pourrait quand même pas tuer les gens et faire du profit… SB devrait lire ce qui est écrit sur le GAVI et, notamment par CMT, et sur le fait que son association désorganise les structures déjà présentes des pays en voie de développement et fait aussi beaucoup d’argent avec l’agro-alimentaire : ICI. Un article américain récent démonte les liens existant entre associations caritatives type GAVI et les grands trusts : LA.
  8. SB dit enfin que nous disposons des meilleurs virologues français et il cite un chercheur décédé et le professeur Montagnier. Ce dernier, comme on le sait, était un énorme clinicien qui soignait le pape JeanPaul 2 avec du jus de fruits.
J’ai oublié de dire que le mot frottis n’a pas été prononcé, cela devait faire partie des éléments de langage à éviter dans cette émission. 
Quand y aura-t-il de vrais débats contradicoires ?
Quand cessera-t-on de donner dans la presse des postes de responsabilité à des journalistes sous influences et qui ne respectent pas la loi ? 
Quand invitera-t-on des médecins généralistes qui connaissent leur sujet ? 
Permettez-moi de vous proposer de relire le billet de CMT (docteur Claudina Michal-Teitelbaum) très complet sur le sujet : ICI, et de le signaler à Jean-François Lemoine et à SB pour qu’il puisse le mettre à l’index. Comme d’ailleurs le dossier de Med’Océan : ICI. Sur le site de Dominique Dupagne, un article mi chèvre mi chou mais volontiers opposé (à moins que je ne me trompe) à la vaccination par Gardasil : LA. Les commentaires sont passionnants et notamment ceux de CMT et notamment le premier, qui me paraît décisif, celui du 26 novembre à 00 : 02, que je reproduis in extenso (1)
Je viens de lire CECI sur le blog de JY Nau, les propos d’un médecin qui me paraissent grosso modo très avisés. Je rappelle aussi des éléments intéressants et libéraux sur le blog de Winckler : LA.
On me signale une offensive puissante de big pharma au niveau des Conseils Généraux pour que les PMI appliquent les recommandations du HCSP, organisme public sous la coupe des lobbys. J’y reviendrai.
(1) On peut aborder le problème sous plusieurs angles, mais, fondamentalement, l’idée qu’il serait licite de faire courir un risque, le moindre risque, à des jeunes filles de 11-13 ans en parfaite santé, pour obtenir un bénéfice on ne peut plus hypothétique et qui ne se manifesterait, s’il se produit un jour, qu’au-delà de l’âge de 40 ans, me paraît absolument contraire à la déontologie médicale et au serment d’Hippocrate.
Un angle pertinent pour traiter le problème me paraît être celui-ci. Il faut se poser la question de savoir si la décision de généraliser ce vaccin à toutes les jeunes filles correspondait à une stratégie cohérente de santé publique pour lutter contre le cancer du col. 
La réponse est indéniablement NON. D’un pont de vue de santé publique, la décision de généralisation de ce vaccin est totalement irrationnelle. Et il découle directement de ce raisonnement une évaluation de l’intérêt individuel de cette vaccination


Pourquoi ? 
D’une part, parce que les cas de cancer du col et les décès qui y sont liés, sont en diminution constante et rapide depuis plusieurs décennies en France d’après les données de l’INVS. Ainsi, la mortalité cumulée (risque total cumulé pour une femme de mourir par cancer du col pendant toute sa vie) a été divisée par six en 40 ans passant de 3,6 % pour les femmes nées en 1910 à 0,6% pour les femmes nées en 1950. Plus de 95% des décès surviennent après 40 ans. Actuellement, la mortalité estimée est de 800 cas (dernières estimations) pour 220 000 décès féminins par an en France alors qu’elle était de 1215 en 2000, soit UNE DIMINUTION, EN DEHORS DE TOUTE VACCINATION, DE 30% EN UNE DIZAINE D’ANNEES.


Pourquoi cette diminution ? Moindre promiscuité due à une plus grande conscience du risque de maladies sexuellement transmissibles graves comme le SIDA, utilisation plus fréquente du préservatif… et sans doute aussi le dépistage du cancer du col par frottis. 
Le dépistage par frottis est efficace pour diminuer la mortalité liée à ce cancer, des études l’ont démontré. Mais, en France, le dépistage est seulement recommandé et laissé à l’initiative des femmes, ce qui en diminue l’efficacité, un certain nombre de femmes se faisant dépister trop fréquemment, on parle alors de surdépistage, tandis que celles qui en auraient le plus besoin ne font pas de dépistage. 
Le remède serait simple : instaurer un dépistage organisé, comme cela a été fait pour le cancer du sein alors que le niveau de preuves d’efficacité était pourtant bien moindre pour ce cancer. 
Un dépistage organisé est un dépistage où l’on invite périodiquement les femmes à se faire dépister. Dans le cas du cancer du col on a défini une fréquence idéale qui serait de faire le dépistage tous les trois ans. Les études faites en population dans les pays scandinaves ont montré un parfait parallélisme entre le taux de participation au dépistage organisé et la diminution de la mortalité par cancer du col. Cela ne coûterait pas plus cher qu’actuellement, seulement le coût de l’organisation, car le nombre de frottis serait le même, à peu près, qu’actuellement, où une partie de l’ensemble des femmes pratiquent le dépistage trop souvent.


Voilà les données du problème en termes de santé publique.
Or, quelles sont les conclusions du groupe de travail qui avait été chargé d’examiner la question de l’intérêt, économique entre autres, de la vaccination par le vaccin contre le papillomavirus ? 
Le groupe de travail s’est fondé sur une modélisation de type mathématique et il a conclu qu’ON POUVAIT ESPERER UN BENEFICE SUPPLEMENTAIRE SUR LE NOMBRE DE CAS DE CANCER DU COL DE 16% (c’est-à-dire une diminution supplémentaire de 16% des cas de cancer, on ne parle pas de mortalité) DUVACCIN PAR RAPPORT AU DEPISTAGE ORGANISE. MAIS QUE CE BENEFICE SUPPEMENTAIRE N’APPARAITRAIT QUE DANS 70 ANS. De plus, ce maigre bénéfice ne pourrait être observé que si trois conditions irréalistes se réalisaient : 
1- il faudrait que le vaccin maintienne le maximum d’efficacité qui lui est attribué, de 70%, pendant 70 ans 
2- que le taux de vaccination des jeunes filles soit au minimum de 80% pendant 70 ans 
3- que le vaccin ne nécessite aucun rappel 
Si une seule de ces conditions n’était pas remplie, on ne pourrait espérer aucun bénéfice supplémentaire de la vaccination par le vaccin contre le papillomavirus par rapport au dépistage organisé, malgré son coût exorbitant et les risques qu’il fait courir à des jeunes filles en bonne santé. 
Ergo. 
Je ne peux pas développer toute l’argumentation ici, mais je renvoie à l’article que j’avais écrit chez docteur du 16.

(Illustration issue de l’article cité plus haut et que je vous invite à ouvrir car les liens sont absolument fabuleux entre les associations caritatives et les pricipaux trusts : Private philanthropy and conflicts of interest in global health)

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    Le cancer du sein de la ministre.

    La ministre déléguée à la famille, j’avoue mon ignorance, je ne le savais pas auparavant, a décidé de  révéler qu’elle se battait depuis huit mois contre un cancer du sein. Le journal Le Monde en fait un article (ICI).
    Je ne sais quoi penser de cette révélation. Encore une fois les femmes politiques sont des femmes comme les autres mais l’article (et je ne sais si la ministre l’a relu et / ou corrigé) révèle exactement le contraire.
    Conformément à la doxa ambiante (et à laquelle je participe en demandant des comptes big pharmiens à tout le monde), il faudrait que je révèle la totalité de mes conflits d’intérêts, ce qui est impossible  : je suis a priori contre le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie chez les femmes entre 50 et 74 ans (et je suis un repenti car j’y ai « cru » et ce sont les lectures de Junod et de Prescrire, puis par la suite, de Göetzsche et autres, qui m’ont fait changer d’avis) et je tente d’informer mes patientes ; je prescris aussi des mammographies quand il le faut ou quand mes patientes, dûment informées, ne sont pas d’accord avec moi ; et j’ai connu deux décès par cancer du sein dans ma famille très proche. Fin de la parenthèse.
    Ma première réaction, épidermique, était qu’encore une fois une femme politique faisait de la politique.  D’ailleurs l’article parle deux fois du Mariage pour tous… Puis j’ai lu, voir plus bas, des réactions bloguesques, et je me suis dit, au delà des critiques, très acerbes de la part des femmes qui ont eu un cancer du sein (ou qui l’ont toujours) et qui parlent (les autres, nous ne savons pas), que la démarche de Madame Bertinotti était à la fois naïve et impudique mais qu’après tout elle avait bien le droit de faire ce qu’elle voulait.
    Puis, en réfléchissant, je me suis demandé pourquoi on lui tapait dessus comme cela.
    Les médecins blogueurs ont commencé puis les femmes blogueuses à qui on a annoncé qu’elles avaient un cancer du sein et je me suis dit : est-ce que lorsque l’on a un cancer, fût-on ministre, on est capable d’être tout à fait sereine sur sa propre maladie et sur tous ses tenants et ses aboutissants ? La réponse est non. 
    Quelles sont les réflexions des blogueuses chez qui on a diagnostiqué un cancer du sein ? 
    ICI (Mon Intime Sein) on reproche surtout à la ministre la médecine à deux vitesses, celle pour les privilégiées et celle pour  les autres, le fait qu’elle privilégie le travail mais cette blogueuse qui s’étonne que la ministre n’ait pas conseillé les bonnes associations de patients, les bons blogs, les bons sites, elle ne peut s’empêcher, dans une volée de méchanceté de lui dire, certainement pour l’encourager, attention, ce n’est pas fini, vous ne vous en êtes pas sortie, en prédisant l’angoisse de la récidive… Pas gentil, pas très collégial comme discours. Imaginons qu’un cancérologue ou qu’un médecin traitant ait dit cela… On en entendrait des vertes et des pas mûres. En gros, notre blogueuse vient de comprendre que la société française est inégalitaire. Ouah ! J’ai quand même appris un mot la Cancérie.
    J’ai un cancer et je ne suis ni digne, ni courageuse : LA. La blogueuse insiste sur le problème des travailleuses précaires, des non fonctionnaires, et sur l’injustice des corps qui ne réagissent pas tous de la même façon à la maladie et à la chimiothérapie. Je cite : »Son courage et sa dignité sont salués. Pour moi qui ne suis ni courageuse, ni digne mais tristement égoïste et paresseuse, c’est une claque de plus parce qu’en plus de tout cela, je suis probablement méchante : je ne suis pas admirative de notre ministre.« 
    ICI, le site Fuck my cancer, souligne que la ministre n’a fait que parler d’elle et pas des autres et insiste sur la médecine à deux vitesses, sur le fait que les aides sociales ne sont pas assez importantes et qu’il s’agit d’un petit traité de camouflage à usage politique (très belle formule). J’ai surtout retenu qu’elle se demandait pourquoi elle n’avait prévenu ni le premier ministre ni le ministre de la santé. Intéressant.
    LA, Martine ou ailleurs reproche deux choses, et avec beaucoup de tact, à la ministre : 1) pourquoi en parler et maintenant ? Comme si libérer la parole valait mieux que le silence de ces femmes qui se taisent pour ne pas perdre leur emploi… Et 2) : qu’est-ce que c’est que ce discours de battante ? Comme si, seules les battantes pouvaient s’en sortir, cette idée débile voudrait-elle dire que celles qui meurent ne se sont pas battu ? 
    ICI, Catherine Cerisey est de mauvaise humeur, elle trouve l’article cependant bien écrit (pour les critiques voir Martine qui analyse les khonneries de la journaliste), mais elle aussi se plaint des privilèges « régaliens » que la ministre a obtenus à l’Institut Curie (avoir des rendez-vous plus rapides, et cetera…) et, plus justement, du fait que continuer à travailler est plus un privilège physique (résister au cancer et à la chimiothérapie) et professionnel (avoir des employeurs compréhensifs et ne pas être responsable du rayon fruits et légumes dans une grande surface) qu’une preuve de courage. Et elle place un entretien d’elle sur itélé où elle exprime le voeu que la ministre devienne, puisqu’elle en est, la porte parole des femmes porteuses d’un cancer du sein.
    Commentaires : à une exception près (ICI) les blogueuses (que j’ai lues), font une critique people et sociale de la démarche de la ministre mais n’abordent pas le problème du dépistage, du sur diagnostic, du sur traitement, et de la condition particulière de la femme malade dans une société patriarcale.
    Je vous propose donc de découvrir LA le billet de la crabahuteuse sur la prévention du cancer du sein.
    Venons-en aux médecins blogueurs ou apparentés.
    Le billet de l’année est celui, LA, d’Hippocrate et Pindare, intitulé avec pertinence : « Dominique Bertinotti, malade du cancer ou malade de la mammographie ?  » Notre ami dit tout et bien. Je vous conseille de le lire car le paraphraser ne le rendrait pas plus clair.
    Nous avons aussi les deux jumeaux de la presse médicale qui s’expriment. JYN et JDF.
    JYNau, ICI, l’article est intitulé, « Pourquoi Dominique Bertinotti doit faire de son cancer du sein un ‘instrument politique' », n’y va pas par quatre chemins. Il profite de l’affaire, après un début d’article assez balancé sur les conditions de la révélation du cancer de la ministre et sur la façon dont elle a raconté son histoire,  par écrire ceci : « Tout plaide donc pour la bascule au «tout DO.« , DO signifiant Dépistage Organisé, et d’annoncer : L’urgence n’est plus à témoigner pour « faire évoluer le regard de la société sur cette maladie » mais à agir pour réformer un système de dépistage encore trop inefficace« . JYNau balaie donc d’un revers de main le sur diagnostic et le sur traitement qui sont les deux problèmes cruciaux du dépistage du cancer du sein (voir Peter Göetzche ICI).
    JDFlaisakier, LA, le journaliste vedette d’Antenne 2 (mon oreillette me dit qu’il s’agit désormais de France 2), écrit dans un style consensuel digne du service public et je lis ceci qui me rend perplexe : « Le dépistage organisé subit des attaques récurrentes car on lui reproche d’être à l’origine de surdiagnostic et de surtraitement. Les dernières évaluations présentées par l’association américaine d’oncologie clinique, l’ASCO, chiffrent à 10 % le taux de surdiagnostic, c’est-à-dire d’images suspectes qui s’avèrent, après examen et biopsie, ne pas être le signe d’un cancer. » Ainsi, JDF, confond faux positifs et cancers. Faut-il lire le reste de l’article ? Amen.
    Le dévoilement de la ministre adresse au moins six domaines : 
    1. Celui du secret médical. La majorité des patients ne disent pas leur cancer pour ne pas perdre leur travail ou pour qu’on ne les juge pas dans leur travail, en fonction de la maladie qu’ils ou elles ont. 
    2. Celui de la pudeur. La majorité des patients ne disent pas leur cancer pour qu’on ne porte pas sur eux un regard qui les dépouille de leur statut d’êtres humains pour en faire des cancéreux, par exemple, c’est à dire des humains en marge dont la société attend qu’ils se comportent de cette façon ou d’une autre.
    3. Celui de l’attitude de la société à l’égard des patients atteints de maladies graves : du déni à l’apitoiement en passant par la gêne.
    4. Celui de la femme malade dans une société patriarcale.
    5. Celui de l’intendance : l’Annonce, l’attente, les rendez-vous, le suivi médical et par quelles équipes, les relations entre les services hospitaliers et le médecin traitant (pas un mot ni par la ministre, ni par les blogueuses, ce qui montre soit son inutilité, soit son mépris soit son incompétence, petites croix souhaitées), l’accompagnement social…
    6. Celui des croyances sur le cancer du sein (le dépister tôt) et sur les patientes (les battantes s’en sortent)
    7. Ad libitum
    Nous sommes en plein pathos.
    Décidément une ministre n’a pas le cancer des autres. 
    Portez-vous bien Madame Bertinotti.
    Je conseille à tous de lire Susan Sontag qui a eu deux cancers dans sa vie, traités l’un aux Etats-Unis et l’autre en France, et qui a réfléchi sur les problèmes du cancer et du sida. 
    La Maladie comme Métaphore – Illness as Metaphor (1979 : Christian Bourgois) et Le Sida et ses Métaphores – AIDS and its Metaphors (1989 : Christian Bourgois)
    Et, bien entendu, No Mammo ? de Rachel Campergue qui reste, en français, la référence.
    Sur ce blog vous trouverez de nombreux billets sur le sujet.
    Photographie : Susan Sontag : 1933 – 2004

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    Refondation de la médecine générale. Réflexion 9 : le fossé des générations cache la vraie médecine générale.

    Les dernières polémiques concernant la vision qu’ont les politiques de la médecine générale, mais ne croyez pas que les patients raisonnent autrement, ont provoqué l’indignation des djeunes et des moins djeunes médecins.

    Nous sommes au centre de la Refondation de la médecine générale car il semble exister une rupture, du moins dans les esprits, entre l' »ancienne » et la « nouvelle » conception de la médecine générale, à condition même qu’il n’y ait pas cinquante conceptions d’un côté et cinquante conceptions de l’autre.
    En gros, d’après ce que je lis ici ou là, tout va mal en médecine générale car les anciens, les médecins généralistes comme moi, ont tout pris dans le mauvais sens, ont tout fait de travers, ont trop travaillé, ont négligé leur femme, leurs enfants, ont reçu la visite médicale, n’ont pas lu Prescrire (quand la revue n’existait pas), n’ont pas préparé la retraite, ont été d’accord avec le numerus clausus, n’ont pas suivi de cours de thérapeutique, ont loué leur villa de vacances dans le Quotidien du Médecin, ont laissé faire le blocage des honoraires, ont prescrit des antibiotiques dans les angines virales, ont demandé aux mamans de coucher les enfants sur le ventre, ont cru que les fibrates diminuaient la morbi-mortalité, enfin, les anciens, ce sont des khons.
    Rappelons aux djeunes et aux moins djeunes qui font du djeunisme, que, plus cela va et plus je  suis content d’avoir le moins souvent possible fréquenté l’hôpital, que j’ai quitté à tire d’aile pour éviter son ambiance délétère, ses patrons mandarins, son manque d’esprit critique, sa dictature hiérarchique, son machisme, son mépris pour les petits personnels, et, l’ayant quitté en 1979, jeune interne, je n’ai pas connu la suite, la déshumanisation totale, le manque de moyens, la culture de l’indice et de la norme, la taylorisation des tâches, le manque de conscience professionnelle et, pis que tout, la colonisation par big pharma, les cours d’ECN fondés sur les recommandations avariées de conférences de consensus infiltrées par l’industrie, (cf. GOLD), la disparition de l’examen clinique, du compagnonnage, j’en passe et des meilleures… Et je m’étais rendu compte de cela, le mépris, sans avoir lu Illich, Balint, ou Girard.

    Mais je dois dire, et ce n’est pas nouveau, que j’en ai ras le bol de ces critiques gnangnantesques sur les médecins du passé qui, non formés, ont fait ce qu’ils ont pu.

    Commençons par les attaques du sénateur UDI Roche (voir ICI à partir de 1’58) président du Conseil Général de Haute-Loire  et ancien médecin généraliste (je ne peux vous fournir l’entrevue papier in extenso car la version électronique de L’éveil de Haute-Loire est payante).

    Voici notamment certains de ses propos rapportés : « … A une génération pétrie d’altruisme, de don de soi, de désintéressement et d’amour universel, délaissant leur rôle d’époux, négligeant leurs enfants, sacrifiant leur santé à l’humanité toute entière, bref, à des saints, succède une toute autre race de médecins. Les générations présentes n’ont plus LA sacro sainte vocation, délaissent l’humanisme au profit d’une vie tranquille et néanmoins lucrative, et tutoient même la malhonnêteté en se faisant rémunérer abusivement leur nuits d’astreintes en réalité ensommeillées (…) On ne peut pas faire médecine générale en ne travaillant pas le mercredi parce qu’il faut garder les gamins et en arrêtant le vendredi jusqu’au lundi matin ».

    Ses propos ont suscité nombre de commentaires ulcérés de jeunes médecins qui se sont sentis agressés. Voir LA le SNJMG ou ICI dans le Quotidien du Médecin (l’Intersyndicat National des Internes, alias ISNI).

    Le sénateur docteur Roche n’y est pas allé avec le dos de la cuillère et il a dit beaucoup de khonneries.
    Le SNJMG écrit ceci dans un communiqué : « La violence des exigences vis-à-vis du médecin généraliste d’aujourd’hui, sous prétexte de l’image plus ou moins fantasmée que certains gardent des médecins de leur enfance, est édifiante. Ces propos ne peuvent être attribués qu’à une franche méconnaissance des conditions actuelles d’exercice, tant en matière de pénibilité que de rémunération, ce qui est fort surprenant à un tel niveau de responsabilité. Enfin, la conception des rôles respectifs des femmes et des hommes dans la vie familiale qui sous-tend un tel discours paraît sexiste et rétrograde. »
    Je suis assez d’accord avec ce que dit le SNJMG sur le sénateur Roche mais je ne peux m’empêcher de penser que c’est aussi le fantasme que partagent les jeunes futurs médecins à propos des anciens pour dire ne pas vouloir s’installer !

    L’ISNI écrit :
    1. « une insulte à l’ensemble des internes et jeunes médecins qui se démènent chaque jour pour la santé et le bien-être de leurs patients ». Il est nécessaire d’être indulgent, la langue française est compliquée, mais est-ce que se démener, c’est faire de la bonne médecine ? Depuis quand les patients hospitalisés éprouvent-ils du bien-être ? Non, j’exagère, mais l’ISNI devrait d’abord s’interroger sur la qualité des soins hospitaliers, sur la façon dont… Je m’arrête. 
    2. L’ISNI rappelle que selon les résultats de son enquête menée sur les conditions de travail, les internes travaillent en moyenne plus de 60 heures par semaine. Et ces mêmes internes ne veulent pas s’installer parce que les médecins généralistes travaillent plus de 35 heures par semaine (ou 45) ? De qui se moque-t-on ?
    Parlons aussi des vociférations du maire d’une commune rurale, Fabien Bazin (PS), LA, qui n’hésite pas à dire, selon le journal, qu' »il ne faut pas hésiter à aller vers des mesures coercitives. Puisque la formation d’un médecin est payée par l’Etat et parce que ses salaires sont payés par la Sécu. Il faut l’obliger à rendre un peu ce qu’il a reçu en lui imposant quelques années d’exercice à la campagne. Et je suis persuadé que certains resteront. » Ce type est un rigolo dont le semble-t-il jeune âge ne peut lui rappeler la Grande Révolution Culturelle qui avait décidé d’envoyer ses intellectuels pour effectuer les travaux des champs rééducateurs. Ce type ne demande l’avis de personne et pense que certains resteront : pas en tous les cas pour discuter avec un type pareil. 

    Mais il existe un problème : les jeunes futurs médecins, qui ont passé un concours de merdre (je rappelle ici que je ne l’ai pas passé, je suis trop vieux et c’est sans doute pour cela que je suis médecin, les QCM me donnant des boutons), sans aucun rapport avec la médecine qu’ils exerceront, et je ne parle pas seulement des médecins généralistes, je connais des chirurgiens qui pratiquent en clinique des opérations qu’ils n’ont pas vraiment apprises, n’ont aucune idée de ce qu’est la médecine générale parce qu’ils ont fait leurs études à l’hôpital avec des PUPH et autres qui, dans leur tour d’ivoire, pensent que seuls les malades hospitalisés ont un intérêt et que le reste n’est que bobologie…
    C’est pourquoi j’ai proposé la Sécession (ICI), c’est pourquoi je propose une Université de tous les savoirs de la Médecine Générale en chassant les faux experts et les marchands du temple, c’est pourquoi je propose un site unifié, un portail de la médecine générale, où existeront les références (commentées), les videos pratiques, c’est pourquoi je propose une Assemblée Constituante, un Congrès de Médecine Générale électronique et 2.0 où les vrais problèmes de la médecine générale seront discutés par les vrais médecins généralistes. Sans tabou. Avec des débats contradictoires et avec des futures publications de Médecine générale.
    Tout cela existe, me direz-vous. Il existe déjà des sociétés savants qui ont fait, qui font un boulot extraordinaire (et souvent peu connu), avec de maigres moyens et des ressources humaines clairsemées. Oui, cela existe mais il faut unir tout le monde, tous ceux, anciens et modernes, qui sont d’accord pour promouvoir et étudier une médecine Générale de qualité non soumise aux diktats institutionnels de la Faculté. Ce qui ne signifie pas qu’il faille ne pas travailler avec les spécialistes : la médecine a besoin d’eux. Mais ce sont eux qui doivent s’adapter à nous et pas nous qui devons nous adapter à eux. 

    Tout jeune futur médecin devrait lire ce billet de Des Spence qui se définit comme médecin généraliste à plein temps et éditorialiste au BMJ : ICI.

    Ce jeune futur médecin devrait savoir ce qu’on va lui reprocher, ce qu’est la médecine générale et ce que devraient être les médecins généralistes. Selon Des Spence. A ne pas faire lire aux spécialistes imbus d’eux-mêmes et de leur spécialité.

    1. Les critiques : les MG sont des médecins ratés : épais, paresseux et sans intérêt. Ils pourraient être remplacés par des réceptionnistes qui adresseraient les patients directement chez les spécialistes. Il faudrait tous les virer.
    2. Les MG se rendent compte que l’enseignement hospitalier pseudoscientifique est sans valeur dans la vraie vie où il n’y a pas de certitudes, seulement de l’incertitude.
    3. La pratique de la médecine générale (generalism in English) consiste à écouter et pas à traiter, à comprendre que les symptômes correspondent rarement à une maladie, et que les examens complémentaires créent des faits incidents et erronés.
    4. La médecine générale n’est pas faite pour les obsessionnels, les introspectifs et les craintifs… Confiance, réassurance et erreurs sont nos meilleures interventions thérapeutiques.
    5. Les MG témoignent en première intention de l’érosion moderne du bien-être et des calamités iatrogènes que sont la médicalisation, le surdiagnostic et le surtraitement.
    6. Le rôle de barrière (gate-keeping) du médecin généraliste est soumis aux attaques des stupides recommandations expertales qui augmentent le nombre des adressages inutiles. 
    7. Des Spence conclut : Les MG constituent le groupe professionnel le plus important en santé publique d’un point de vue économique, médical et social… et le bon MG est conscient de son rôle dans les économies de santé.
    8. Le monde médical est sens dessus dessous mais qui écoutera un simple médecin généraliste ?


    Vous savez que je suis pessimiste et que la disparition de la médecine générale est programmée mais que les djeunes lisent et relisent Des Spence et coupent le cordon ombilical avec la Faculté s’ils veulent avoir une chance d’exercer la vraie médecine générale débarrassée de la logique big pharmienne, du consumerisme et du surdiagnostic. Ils ont les moyens de s’en sortir avec tous les outils dont ils disposent désormais. Mieux que nous ne pouvions le faire, nous les anciens. Mais couper le cordon c’est surtout ne pas singer les hospitaliers, voilà ce que nous propose Des Spence.

    (Les temps modernes – Modern times. Charlie Chaplin. 1936)

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    Une mystérieuse consultation. Histoire de consultation 157.

    1

    Tout a commencé par un appel au cabinet.
    Madame A m’a téléphoné pour son mari. Je ne la connaissais pas mais son mari, oui, je le connaissais. Et elle le savait.
    Je lui ai demandé pourquoi elle m’appelait. Elle m’a dit qu’elle l’avait souvent entendu parler de moi et qu’elle préférait, finalement, que ce soit quelqu’un qui le connaisse peu qui le contacte. Je lui demandai également s’il était au courant. Elle m’a dit que oui, enfin, oui, elle lui en avait parlé, qu’elle ne savait pas s’il était d’accord mais qu’il ne dirait pas non.
    Elle m’avait appelé en pleine consultation de l’après-midi et, bien entendu, ce n’était pas simple. La confidentialité et le reste.
    Je lui expliquai que ce n’était pas tout à fait ma spécialité. Elle me répondit qu’à son avis il avait besoin d’un généraliste.
    C’est alors qu’elle m’annonça quelque chose d’extravagant. « Vous avez rendez-vous mardi en fin de matinée avec lui. A midi. Cela vous convient ? » Je jetai un regard effrayé à la personne en face de moi, me levai de mon bureau pour aller dans la salle de consultation. « C’est une plaisanterie ? – Non, vous n’êtes pas libre ? – Je suis libre, mais… – Vous savez, il est en train de craquer… – Son associé ? – Ils s’entendent bien mais ne se parlent plus depuis longtemps. – Si vous m’en disiez un peu plus… »
    2
    Je n’en parlai à personne. Je jetai un oeil inquiet sur internet pour tenter de rafraîchir mes connaissances sur le sujet. Je me rendis compte que j’étais un peu à côté de la plaque quant au consensus expertal, qu’il y avait des notions qui m’avaient échappé (et donc que je faisais un certain nombre de khonneries dans ma pratique quotidienne), mais que, comme d’habitude, tout le monde ou presque parlait d’une seule voix, la voix de la sagesse, mais que cela ne me rassurait pas, car cela me rappelle toujours, ces consensus, Voici comment tu dois faire docteur de base non formé par la Faculté, super ignare, et si tu ne le fais pas tu es non seulement un incompétent mais un super khonnard, la grippe, le PSA, la mammographie, où tout le monde se fait avoir pour le bien des populations… et si jadis, je battais ma coulpe en m’en voulant d’être aussi nul après avoir lu les pontifiantes recommandations, désormais, je commence par douter de tout et des évidences assenées par les experts et tente de me faire un avis par moi-même (1).

    3
    Je suis donc arrivé à l’heure au rendez-vous. Et le docteur Z m’a reçu avec trois minutes de retard. Il n’avait pas l’air surpris.
    « Tu as ta carte vitale ? »
    Z a l’air normal. Si j’avais pourtant un commentaire à faire : il paraissait défraîchi.
    « Comment en es-tu arrivé là ? »
    Z était prêt à me parler, il avait préparé ma venue, j’ai eu l’impression qu’il avait répété et que, s’il avait pu, il se serait fait aider de Power Point pour mieux appuyer son point de vue. Il m’a raconté une histoire banale de burn-out. Je lui ai posé des questions banales et il y a répondu. Son bureau ressemble à un bureau de médecin comme j’essaie que le mien ne soit plus depuis des années : dérangé. Et nous ne sommes qu’en fin de matinée.

    4
    Z parle et il m’en dit trop. Il me raconte, vous pouvez jeter un oeil sur internet, les listes de causes et les remèdes attachés, la fatigue, l’énervement, les patients, les malades, le temps qui passe, la paperasse, les impôts, les charges, les enfants, sa femme, la perte d’avenir, le sentiment inachevé de l’existence inaccomplie, enfin, le lot de tout le monde. Je l’écoute, je le regarde, je me neutralise, je sais qu’il attend que j’intervienne, mais il a tous les éléments en main. Il ne va pas se suicider.

    5
    Mais je ne peux pas vous en dire plus. Au risque de ne pas respecter le secret professionnel. Je ne voudrais pas que sa femme, par exemple, apprenne des choses qu’elle ne devrait pas savoir ou qu’il ne lui a pas dites. Donc le côté Voici de ce billet est mal parti.

    6
    Juste une chose.
    Quelque chose qui m’a frappé.
    Z s’expose trop vis à vis de ses patients. Z laisse trop transparaître sa propre vie. Il se met trop en scène. Il se déshabille, en quelque sorte. Il fait ses courses au Carrefour du coin où il rencontre des malades qui voient sa femme, ses enfants, comment il est habillé, quelle est sa voiture, comment est son téléphone. Il ne protège pas assez sa vie privée. Ce qui m’y a fait penser ? Dans son bureau, derrière lui, il y a une photographie punaisée sur un pêle-mêle où l’on voit ses quatre enfants quand ils étaient jeunes, alignés en rang d’oignons, de beaux enfants souriants et blonds, des anges, et, sur son bureau il y a un cadre où on le voit avec son petit dernier, hilare, le cadre est posé de telle sorte que lui peut le voir et que les patients peuvent le voir. Nous en parlons de ces photographies.

    7
    Les patients, et hormis tout ce que vous pourrez lire sur internet sur le sujet et dont je ne peux parler pour des raisons de confidentialité, ne doivent rien savoir sur notre vie. Nous ne sommes pas en représentation. En dire le minimum pour protéger notre moi intime (tiens, Marcel Proust) et pour que notre moi médical soit plus efficace. A-t-on besoin de voir la photographie du mari de la femme qui déprime parce que son mari la trompe ? D’ailleurs, Z l’a compris inconsciemment puisque seuls ses enfants apparaissent sur les photographies : sa femme en est absente. De longs développements sont possibles mais je m’abstiendrai, toujours par confidentialité.

    (8
    Il y a une autre petite chose. Z est trop persuadé du rôle qu’il a à jouer en tant que médecin et comme médecin généraliste en particulier. Quand il s’est installé il était persuadé que ses interventions avaient un sens. Et aujourd’hui il est assis le cul entre deux chaises. Le monde de ses convictions s’effondre. Ce qu’il lit ici et là le fait douter de tout et de lui-même et de ses idéaux de jeunesse. L’arrogance médicale se délite mais il croit encore trop en la médecine.)

    9
    Nous vivons une fin de cycle avec la disparition programmée de la médecine générale. Le monde change et la médecine générale va changer de nature. Z, toutes choses par ailleurs (celles dont je ne peux pas parler ici), est perdu car il se rend compte que tant de choses auxquelles il avait cru n’existent plus et que le périmètre d’action de la médecine se restreint, noyé par l’environnement sociétal consumeriste de l’homo economicus.

    Notes.

    (1) Je dois dire que la lecture de la Revue Prescrire, dans le style Remise en question mais sur le versant les bons sentiments, coco, y a que ça, la gauche, la gauche, le peuple, les populations défavorisées, les bons sentiments qui font de la bonne médecine, big pharma dans la collimateur, soigne ta gauche, me laisse également dans cet état : beaucoup de théorie, des angles d’attaque inédits, peu de pratique et un grand sentiment de culpabilité qui monte, non seulement de n’avoir pas su avant (donc d’avoir mal pratiqué) mais, surtout, de ne pas assez en tenir compte après. Il faudra qu’un jour j’écrive un billet sur les abonnés et non lecteurs de Prescrire et sur la raison opérationnelle.

    (Photographie : Bill et Hillary Clinton. Crédit : ICI)

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    Publié dans burn-out, CONSULTATION CONFRATERNELLE, CONSULTATIONS | Commentaires fermés

    J’ai reçu un mél d’un étudiant en médecine. Vrai ou faux ?

    J’ai reçu un mél d’un étudiant en médecine qui m’a surpris. Je lui ai dit que je lui répondrai plus tard.
    Le mél était signé, il s’agit à priori d’un homme.
    Est-ce une interrogation réelle, une provocation, une naïveté ou un troll ?
    Merci de me faire des commentaires.
    Bonjour, je suis actuellement en 5eme année de médecine et j’ai une question à laquelle je n’ai pas trouvé de réponse exacte à travers mes recherches et je sais que ce n’est surement pas votre rôle mais je pense que vous êtes partisan de promouvoir la médecine générale donc cela vous intéressera sûrement un peu. 
    Voilà , je suis plutôt studieux et sur la bonne voie visiblement et je fais parti de ces gens ( rares malheureusement ) qui aimeraient pratiquer la médecine générale par choix . Cependant les rumeurs ainsi que diverses discussions sur internet refroidissent légèrement . 
    Je ne suis pas intéressé par l’argent loin de là , mais je suis attaché à ma famille et mes proches et j’ai besoin d’être présent pour mes futurs enfants . Mes ambitions ne sont pas extraordinaires car je veux vivre « juste » confortablement non dans l’excès . Ma question est : Est-il possible en travaillant 30-36h/ semaine et finir vers 16 H pour aller chercher ses enfants et de gagner net 2500-3000€ ? Tout en faisant correctement son travail ? Cela est-il possible en s’installant en libéral et non uniquement en remplacement , ou alors en salarié ? Est il facile de trouver un poste salarié ? ou alors en faisant une activité mixte médecine générale et DU : échographiste ou autre ?

    Voilà je vous serai extrêmement reconnaissant si vous pouviez répondre à mes questions afin de confirmer la cohabitation de mon intérêt pour la médecine générale et de mon mode de vie recherché .

    Merci de votre intérêt pour mon message et de votre temps accordé , 

    Cordialement .
    Je ne lui ai pas demandé son avis pour publier puisque je le fais de façon anonyme.
    A vos commentaires.
    (Photographie reproduite à partir d’un article de LADEPECHE.fr, ICI : docteur Jacques Roumat, via @MedGeOuest) 

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    Publié dans 24 BLOGS, Déserts médicaux, MEDECINE GENERALE, PrivésDeMG | Commentaires fermés

    L’Aide Médicale à la Procréation dans la vraie vie. Histoire de consultation 157.

    Mademoiselle A, 25 ans, est venue consulter pour obtenir un arrêt de travail.

    Je la connais depuis l’examen du premier mois de sa vie et je connais sa maman et son papa dont je suis le médecin traitant. C’est une jeune femme charmante. Elle est assistante sociale.

    Elle a grossi (je ne l’avais pas vue depuis un an).

    Elle désire un arrêt de travail car l’implantation a raté et elle est incapable d’affronter ses collègues qui sont au courant de ses tentatives d’être enceinte.
    Je la laisse parler.
    Je suis effondré.
    Grosso modo son compagnon est stérile. On a réussi à lui récupérer chirurgicalement des spermatozoïdes (il n’aurait pas voulu, m’assure-t-elle, que l’on fasse appel à un donneur tiers). Elle a eu droit à une ICSI (voir ICI, site bêtifiant et sulpicien).
    Je la laisse parler et elle me raconte la souffrance de toutes les étapes depuis la stimulation ovarienne (il s’avère qu’elle était hyperréactive) jusqu’à la ponction folliculaire, les opérations de laboratoire, la fabrique des embryons et leur congélation, puis le transfert embryonnaire (dont l’implantation a échoué).
    Je la laisse parler et j’écoute sa souffrance physique et j’imagine son compagnon en train de boire des bières devant un match de foot avec ses copains pendant qu’elle souffre physiquement.
    Je sais, ce n’est pas bien de faire pleurer Margot, et, tandis qu’elle parle, je me dis qu’être un mec, c’est vachement bien. T’es stérile (ça peut arriver à tout le monde), t’as pas un spermatozoïde dans le sperme, il est de quelle couleur, le liquide, tu te mets avec une fille qui ne sait pas ce que c’est qu’un sperme azoospermique, elle a des ovaires fonctionnels, des voies génitales nickel, et vous décidez de faire un enfant et c’est elle qui va trinquer. Et je ne parle pas du reste, le jour où ils vont se séparer… Non, j’en ai trop dit.
    Les bonnes âmes vous diront que c’est tellement beau, ce désir d’enfant, que cela vaut le coup de souffrir (mince, c’est la fille qui souffre, le garçon, il souffre mentalement, le pauvre chéri, il lui en voudrait presque que l’implantation ait raté, il a oublié que c’était lui l’incompétent dans l’affaire, il souffre et il n’a pas mal dans son corps, il n’a pas pris de kilos, il n’aura pas de vergetures, il n’aura aucun stigmate physique de ces stimulations, de la grossesse elle-même (la petite varice de la jambe gauche), il pourra rêver des embryons congelés ou en faire des cauchemars, c’est tout.
    Elle parle, elle parle, et ma petite A que j’ai connue si svelte quand elle était enfant et jeune fille et que je vois, non enceinte, avec déjà huit kilos de trop, tellement concentrée sur ce désir d’enfant (elle a un regard extatique en me disant, « C’est tellement beau de vouloir faire un bébé… »)…
    Je ne peux pas en dire plus.
    Pendant qu’elle parle et que je tente par un non verbal appuyé de la consoler (et c’est tellement sincère de ma part : je suis réeellement désespéré par ce que j’entends et par ce que je vois), je repense à tous les débats sur l’Assistance Médicale à la Procréation et, surtout, à la Gestation Pour Autrui.
    Et d’ailleurs : c’est elle qui m’en parle. Elle est contre la GPA.
    Nous en discutons car cela me permet d’évacuer ma colère.
    Nul doute que les souffrances de cette jeune femme pour avoir un enfant avec l’homme qu’elle aime et avec ses spermatozoïdes, personne n’y pense quand il s’agit d’une femme « altruiste » qui prête son uterus  pour porter un enfant qui n’est le fruit ni de son ovule ni des spermatozoïdes de son conjoint.
    Nul doute que les Nisand / Frydman / Winckler / Brunerie, qui nous bassinent avec les risques thrombo-emboliques de la grossesse supérieurs, disent-ils, à ceux de la prise d’une contraception hormonale (voir ICI), sans compter les risques thrombo-emboliques du post partum, n’en parlent pas sur les sites dédiés… Ce qui est le cas.
    Les souffrances acceptées de cette jeune femme me font penser à ces mères porteuses que l’on suppose consentantes et altruistes pour faire le bonheur d’une autre femme, et à ceux qui balayent cela d’un revers de la main.
    Je viens de lire un article passionnant de Diane Roman (L’Etat, les femmes et leur corps. La bioéthique, nouveau chantier du féminisme. Revue Esprit 2013;80(398):17-28) qui me permet de répondre à une objection anonyme qui m’a été faite quand j’ai parlé des féministes en général (voir ICI). 
    En résumé, je constate que toutes les féministes ne sont pas enthousiastes pour l’AMP, contrairement à ce que la gauche bien-pensante voudrait nous imposer. On pourrait, pour simplifier, dire qu’il y a trois courants : un courant féministe libéral (et on pourrait en écrire des tonnes sur le libéralisme anglosaxon émanant de John Rawls qui a déteint sur la gauche progressiste qui ne sait plus que ses conceptions sont celles également du libertarianisme américain d’extrême-droite) qui dit, en substance, que l’accès à l’AMP est le corollaire de l’accès à la contraception et à l’avortement (protéger la liberté positive de la femme en utilisant la technique médicale disponible) ; un courant féministe radical et social (volontiers anglosaxon puisque là-bas les femmes — et les hommes– connaissent les ravages du libéralisme culturel considéré a contrario en France comme progressiste, voir le site FINNRAGE, LA, Feminist  International Network of Resistance to Reproductive and Genetic Engineering) qui dénonce l’exploitation du corps des femmes (AMP et GPA) et son instrumentalisation, notamment par la marchandisation de ce corps et par l’injonction d’être mère ; un courant féministe culturel et relationnel (issu du Care, voir ICI) qui pense que la technique médicale peut être une menace pour les femmes et pour la nature.
    Pendant que cette jeune femme parle (merci le contre transfert) je pense qu’à 25 ans je n’avais pas envie d’avoir d’enfants, si, peut-être, mais avec qui, et, de façon tout à fait déplacée, que le don de spermatozoïdes, c’est quand même plus sexy et moins dangereux que le don d’ovocytes.
    Vous remarquerez, chers lecteurs, que, pour ne pas polémiquer, je n’ai pas parlé de la GPA pour les couples homosexuels.
    PS. Je vous renvoie bien entendu vers le site de Marc Girard où vous pourrez trouver la deuxième édition de son livre « La brutalisation du corps féminin ». ICI

    (Leonard de Vinci. L’Annonciation. 1475)

    PS du 13 novembre 2013 : une réponse de Le bruit des sabots : ICI

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    Que reste-t-il de nos amours ?

    (Ce billet a été écrit pour qu’il soit lu en entendant Trenet chanter)

    En revenant du cabinet en voiture l’autre soir j’entendais d’un tympan distrait Des clics et des claques sur Europe 1 (A voix nue sur France-Culture m’ennuyait profondément, l’entretien avec un musicien m’ennuyait encore plus sur TSF Jazz) où David Abiker et Guy Birenbaum faisaient la promotion d’Octobre Rose. Cette émission « branchée » avait promu il y a quelques mois et avec un enthousiasme digne de la Médecine 2.0 le site Doctissimo en vantant la qualité de ses informations et son interacivité avec les patients sans mentionner une seule fois que le groupe Lagardère (propriétaire d’Europe 1) était un gros actionnaire du site en question.

    Les affaires sont les affaires.
    Octobre Rose est une affaire qui marche et les journalistes de gauche et à la mode ne se posent aucune question à son sujet : la prévention, cela permet de ne pas être malade, c’est gratuit grâce à notre merveilleux système de santé (que quelques peuplades reculées nous envient encore), cela évite des mortes, cela rend les familles heureuses et permet aux femmes de continuer à jouer leurs rôles de femmes.
    Disons également, pour être juste (mais pourquoi m’occuperais-je des gens dont, politiquement, je ne suis pas proche ?) que les journalistes de droite et à la mode pensent la même chose sur Octobre Rose.
    Quand Octobre Rose approche (avec la vaccination anti grippale et les centres d’appel pour la kinésithérapie respiratoire) je me sens comme Marcello Mastroianni dans Une journée particulière, le film d’Ettore Scola (ICI), isolé, désespéré, quand tout le peuple est embrigadé pour défiler avec Mussolini, à ceci près, bien entendu, comparaison n’est pas raison, que personne n’est sur le point de venir m’arrêter pour me déporter, qu’Octobre Rose, ce n’est pas le fascisme, et cetera… Pardon pour ceux que je choque.

    Et, nostalgique, je me rappelais mon installation en médecine générale le 5 septembre 1979, la veille de mon anniversaire (j’allais avoir 27 ans), installation pour laquelle je n’avais fait aucune étude de marché, aucun compte prévisionnel d’exploitation (ce que je n’ai toujours pas fait aujourd’hui) et où, pendant au moins trois ans (peut-être un peu plus), j’ai compris ce que signifiait la confraternité généraliste (je ne parle pas de mon associé qui fut parfait et qui continue de l’être maintenant qu’il est retraité) quand il fallait s’inscrire dans le tour de gardes, et quand je plafonnais à 10 actes par jour…
    Nostalgique, je me rappelais ma sortie de Fac et de l’hôpital (je ne supportais pas son ambiance hiérarchique, la nécessité de cirer les pompes de ses chefs, le mépris pour les malades, le mépris pour le petit personnel, le machisme ambiant, les plaisanteries de salles de garde, les gens super réacs) quand je ne me posais aucune question, formaté que j’étais par l’enseignement, la préparation de l’internat, mes idées « progessistes », et que je lisais le Quotidien du Médecin comme s’il s’agissait du New England (que je n’avais pas lu une seule fois), Le Généraliste (s’il existait), Impact Médecin, que je recevais gratuitement comme je recevais gratuitement la visite médicale (dont, entre parenthèses) j’avais un besoin criant tant la formation aux médicaments était si nulle et étique, que je n’avais vu prescrire que deux ou trois anti hypertenseurs et que je ne connaissais (et je m’en désolais) aucun sirop anti tussif…
    Que reste-t-il de nos amours / Que reste-t-il de ces beaux jours / Une photo, vieille photo de ma jeunesse / Que reste-t-il des billets doux / Des mois d’avril, des rendez-vous / Un souvenir qui me poursuit / Sans cesse
    Eh oui,
    1. Je recevais assidûment la visite médicale
    2. Je lisais le Quotidien du Médecin et passait même des annonces pour trouver un remplaçant (et je recevais plus de 100 appels) qui était honoré à 50 %
    3. J’étais fier de prescrire le dernier anti hypertenseur du marché
    4. Je prescrivais des phlébotoniques en toute bonne conscience
    5. Je croyais très fort en la prévention
    6. Je ne me posais aucune question sur les prescriptions des spécialistes
    7. J’écrivais des courriers à la va vite et à la main à des spécialistes et sans parcours de soins
    8. Je vaccinais sans me poser de questions
    9. Je dosais le PSA sans me poser de questions
    10. Je prescrivais des fibrates en me prenant pour un pionnier qui avait lu des commentaires de seconde main sur l’étude de Framingham
    11. Je demandais aux parents de coucher les nourrissons sur le ventre
    12. Je demandais aux parents de décalotter les petits garçons à chaque bain
    13. Je n’avais rien contre les trotteurs
    14. Je confiais les hypertrophies bénignes de prostate aux urologues
    15. Je prescrivais des amphétames aux femmes qui voulaient maigrir
    16. Je prescrivais à tire larigot antibiotiques, corticoïdes, ventoline sirop, fluidifiants et séances de kiné aux nourrissons siffleurs
    17. Je prescrivais des semelles orthopédiques
    18. Je prescrivais de l’aspirine plutôt que du doliprane chez les enfants fébriles
    19. Je prescrivai de la calcitonine dans les syndromes algodystrophies
    20. Je prescrivais des antibiotiques dans les rhinopharyngites, les angines, les bronchites…
    21. Ad libitum
    Il m’a fallu trois ou quatre ans pour que je me rende compte que l’on m’avait menti.
    Mais le passage à la pratique de la remise en question (lectures de première main) a mis du temps à faire son chemin dans mon esprit. Il me fallait des armes, des ambitions et des objectifs. Il fallait que je me dégage de ma sujétion à la Faculté, de mon complexe d’infériorité par rapport aux spécialistes, de mes idéaux « progressistes ».
    Je voulais donc dire à mes confrères et futurs confrères qui sortent de fac ou qui vont exercer la médecine générale (mais aussi les médecines de spécialité) qu’ils sont mieux armés que moi le 5 septembre 1979. Mais qu’il reste beaucoup à faire pour lutter contre les mythes et les illusions.
    J’espère qu’un blogueur (y aura-t-il encore des blogs ?) qui vient de s’installer comme médecin généraliste (il paraît qu’il y en a encore) ne dressera pas dans 34 ans la liste suivante des « évidences » qui sont devenues chimères (encore que je connaisse encore des confrères qui ne soient pas choqués par certains des 20 points précédents) :
    1. La prescription d’antibiotiques dans les otites
    2. La prescription de statines en prévention primaire
    3. La prescription de kinésithérapie systématique dans les bronchiolites
    4. La prescription de spiriva chez les bronchitiques chroniques
    5. La prescription de pilules de troisième et de quatrième génération comme moyen premier de contraception
    6. La pratique de l’épisiotomie  
    7. La prescription de xolair chez l’asthmatique
    8. La pratique de la viscosupplémentation
    9. Les traitements de troisième et quatrième ligne en cancérologie
    10. Le dosage de la vitamine D remboursé
    11. Les traitements de l’ostéoporose
    12. La vaccination par Gardasil
    13. La chirurgie bariatrique pour le traitement du diabète
    14. Le Dépistage Organisé du cancer du sein
    15. Le baclofène prescrit contre l’alcoolisme
    16. La maladie d’Alzheimer traitée par des pseudo anti Alzheimer
    17. La fibromyalgie considérée comme une maladie
    18. Le traitement des verrues vulgaires
    19. La vaccination contre la tuberculose
    20. La prescription d’antibiotiques dans les bronchites 
    21. Ad libitum
    Il est même possible que la maladie d’Alzheimer ait disparu et que les Alzheimeroriums aient fermé…

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    Les circuits inutiles de l’Assurance Maladie. Histoire de consultations 156.

    Madame A, 59 ans, est titulaire de l’AME mais sur le point d’obtenir la CMU (elle en a fait la demande).

    Je la connais depuis quatre ans.
    Elle habite chez son fils à Mantes.

    Elle travaille comme femme de chambre au black sur Paris et elle habite aussi chez son cousin dans le quartier Saint-Lazare.
    Elle est traitée par mes soins pour une (petite) hypertension par enalapril 20 mg et sa PA est mesurée (par mes soins) à 130 / 90.
    Elle a reçu une convocation de l’Assurance Maladie pour un examen périodique de santé (voir ICI et LA pour ce que j’ai déjà publié à ce sujet ; en gros : c’est inefficace, cela coûte cher, et la CNAM a privatisé).
    Elle vient me voir avec le rapport de l’IPC. Elle est inquiète. En vrac : les vaccinations ne sont pas à jour, il existe une hypertension non contrôlée (PA = 180 / 95), l’ECG montre des troubles de la repolarisation qui nécessiteraient une consultation chez le cardiologue et elle présente des troubles de la vision.
    J’ai lu le rapport d’un oeil distrait.
    La PA est ce jour identique : 130 / 85. Je n’entends pas se souffle. L’ECG me paraît normalissime.
    Elle repart.
    Je la revois hier.
    Elle me rapporte les rapports de l’examen cardiologique et de la consultation faits au Centre Médical Europe (il semblerait qu’il y eût des connexions entre l’IPC et le CME). L’échographie cardiaque est normale de chez normale. La PA a encore été mesurée à 175 / 95. Le deuxième cardiologue a prescrit de l’exforge (5 / 80) pour trois mois.
    La PA est à 130 / 80. Comme d’habitude.
    J’oubliais : les vaccinations sont à jour.
    Autre chose : elle est allée « voir », cela s’appelle les maisons de santé (!), l’ophtalmologue qui avait le cabinet d’à côté dans le CME. Elle a une prescription de lunettes. La patiente : « C’est cher : 360 euros et je dois payer 160 de ma poche. Cela attendra. Je ne peux pas payer. Je vais demander à mon fils. »
    Au moment de la fin de la consultation la malade me dit, incidemment, que ses jambes ont gonflé.
    Bon : on résume : la patiente qui n’avait rien demandé (mais qui avait accepté car les courriers de la CNAM foutent la trouille au vulgum pecus) a été inquiétée pour rien ; elle a eu droit à des examens inutiles ; on lui a changé son traitement anti hypertenseur ; on est passé d’un IEC génériqué (inhibiteur de l’enzyme de conversion) à une association inhibiteur calcique / sartan non génériquée (le ROSP ou P4P conseille et donne de l’argent si l’on prescrit plus d’IEC que de sartan) qui induit un effet indésirable connu (oedèmes des membres inférieurs) et inconnu de la patiente.
    Encore un (petit) truc : le cardiologue avait prescrit pour trois mois une boîte de 90 et le pharmacien, pour des raisons que je vous laisse deviner, a prescrit une boîte de 30.
    Au delà de toutes les considérations que chacun d’entre vous fera, on est en plein dans le dysfonctionnement du système. 
    1. Les examens périodiques de santé ne servent à rien et la CPAM, non seulement les préconise (c’est un texte de loi auquel elle doit se soumettre) mais l’externalise à des instituts privés.
    2. Les sociétés privées qui pratiquent les examens périodiques de santé sont de mèche avec des centres de santé privés (le rêve des médecins généralistes, me dit-on, où le patient est captif) qui pratiquent des examens qui s’avèrent inutiles et qui prescrivent des traitements qui sont plus chers  (dans une politique opposée à celle de la CNAM, P4P, et exposent à des effets indésirables.
    3. La patiente n’a toujours pas de lunettes.

    No comments. 
    Illustration : Georges Braque (1882 – 1963). Deux oiseaux sur fond bleu (1963)

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    Contraception hormonale : stratégies de diversion de Big Pharma : les prescripteurs et les femmes résistent.

    Nous avons relaté (ICI ou LA) les controverses concernant les risques encourus par les femmes prenant la pilule oestro-progestative selon les estrogènes ou les progestatifs combinés qu’on leur a prescrits.
    Les faits sont là : les pilules de troisième et quatrième génération sont plus dangereuses que les pilules de deuxième génération. Elles entraînent (sans tenir compte du tabac) un risque thrombo-embolique veineux (dépendant du progestatif) qui, la première année est, et par rapport au levonorgestrel, le progestatif de référence, multiplié par 1,76 pour le norgestimate, par 2,29 pour le gestodène, par 2,92pour le desogestrel, par 3,55 pour la cyproterone, et par 4,14 pour le drospirenone. Quant au risque thrombo-embolique artériel, il dépend du taux d’éthynil estradiol (en sachant que le dosage optimum de 20 microg est atteint dans des pilules dites de deuxième et de troisième génération).

    Cela paraît clair (voir ICI cependant) ? (1)

    Il est possible de dire que le risque thrombo-embolique veineux est faible (cet adjectif est éminemment subjectif) puisqu’il est de 1,91 événements thrombo-emboliques veineux pour 10 000 femmes années à condition que la prescription de la pilule se fasse en respectant les contre-indications et sans tenir compte des facteurs de risques. Mais il faut parler des risques thrombophiliques (qui ne se diagnostiquent pas par l’interrogatoire) et surtout du tabac qui entraîne une multiplication par 9 des risques thrombo-emboliques sans distinction et augmente avec l’âge (effet cumulatif). Il n’est donc pas si faible que cela. Le tabac, comme le souligne JY Nau (ICI) est le grand oublié de l’histoire de la contraception estro-progestative et des communiqués des Agences, qu’elles soient européenne ou française. (2)

    Ces controverses, et non les risques thrombo-emboliques veino-artériels encourus, ont été considérées comme des risques majeurs par les tenants experto-sociétaux de la contraception estro-progestative (publiant dans Libération, la fine fleur de la gauche bobo LA) dont font partie nombre de spécialités académiques (gynéco-obstétriciens, épidémiologistes, sociologues,  psychiatres, et cetera) dont les féministes (nous n’avons pas vérifié que toutes les chapelles féministes partageaient ce point de vue mais nous dirons, par approximation, que c’est la quasi majorité d’entre elles) arguant que cela allait entraîner une augmentation du nombre d’IVG dans les mois à venir (le fameux pill scare). Ce qui n’a pas été constaté. L’expérience danoise avait d’ailleurs montré qu’il était possible de freiner des quatre fers (passer des pilules de troisième et quatrième génération à celles de deuxième génération) sans augmentation sensible du nombre d’IVG. Vous pourrez consulter les données rapportées par JY Nau (LA) : entre 2010 et 2012 (et à la suite des travaux de Lidegaard que nous avons largement commentés ICI) les proportions de prescriptions de pilules de deuxième génération sont passées de 13 à 67 % du total, les pilules de troisième et quatrième génération passant dans le même temps de 87 à 31 %
    Les chiffres français récents publiés par l’ANSM (ICI) indiquent que sur la période décembre 2012 – Août 2013 les ventes de pilules de troisième et quatrième génération ont diminué de 36,6 % par rapport à la même période de l’année précédente (avec une pointe à – 52,4 % en août) alors que dans le même temps les ventes des autres pilules augmentaient de 24,6 % (avec une pointe à + 32 % en août et avec une mention spéciale pour les pilules contenant 20 microg d’ethynil-estradiol  : + 100 %). N’est-ce pas un fameux camouflet pour les experts qui annonçaient l’apocalypse et nous citerons, au hasard, Israël Nisand et Bernard Hédon ? Et ce d’autant que durant les mêmes périodes les implants / DIU ont augmenté de 26,1 % (avec une mention particulière pour les DIU au cuivre chez les femmes de moins de 40 ans : + 50 %).

    Mais si les faits sont têtus, Big Pharma l’est plus encore.
    Ils ont d’abord envoyé leurs experts pour se battre en terrain découvert.
    Le gynécologue David Serfaty et les autres co signataires (qui appliquent la doctrine Bruno Lina, du nom de ce grand virologue français, «Trop de corruption tue la corruption», doctrine conséquentialiste fondée sur  : « C’est parce que je reçois des subventions de tous les labos que je suis indépendant des labos… »), la lecture de leur Competing Interests étant pour le moins intéressante (ils travaillent avec toutes les grandes entreprises de la contraception hormonale), ont écrit un article (LA) qui reprend tous les poncifs que nous ont assenés les experts académiques et non académiques (le mensonge que je préfère est : « Il y a moins de phénomènes thrombo-emboliques sous contraception estro-progestative que lors d’une grossesse »), et dont le point d’orgue est une étude diligentée par Bayer Health Care (3) qui réfuterait tout danger avec les pilules de troisième et quatrième génération (ICI et LA).
    Et cela marche ! 
    Il y a des gens qui y croient et qui relaient l’article tel un économiste Frédéric Bizard (voir ICI) qui en profite d’ailleurs pour tacler l’Agence dans une belle envolée franco anti française en se permettant de donner des leçons de santé publique (mais oui…) qui seront démenties par les faits (comme on l’a vu plus haut avec le rapport de l’ANSM). Il écrit ceci : « 26 spécialistes internationaux de renom de gynécologie, obstétrique et médecine de la reproduction estiment que ‘cette crise a porté préjudice à tous, spécialement aux femmes’. Ils critiquent le fait que les autorités sanitaires françaises se sont ‘senties obligées de réagir’ sous la pression. » A aucun moment il ne s’est posé la question des liens d’intérêts.
    Mais il n’est pas le seul. 

    Les blogueurs s’en mêlent comme Docbuzz, l’autre information santé (sic) comme il s’appelle lui-même, (ICI) ou les journaux comme le Quotidien du Médecin (LA)  ou le JIM (ICI). Et, très curieusement, JY Nau (ICI).

    Puis arrive en sous-main l’EMA (European Medicines Agency). L’EMA a déjà été secoué par des scandales dominés, on s’en serait douté, par la non déclaration ou la non bonne gestion des liens d’intérêt (par exemple ICI avec un Français bien connu). Par l’intermédiaire du PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) Big Pharma publie un communiqué assassin et malin (ICI) qui parachève le marketing mix mis en place. Le communiqué innocente LES pilules estro-progestatives en mettant tout dans le même sac (première, deuxième, troisième et quatrième génération), ce qui est une stratégie classique pour enfumer tout le monde et pour rendre toute discussion difficile : « Le PRAC confirme que les bénéfices de tous les contraceptifs hormonaux combinés continuent d’en surpasser les risques ». Et passez muscade.
    Et ça marche !
    On prend les mêmes et on recommence : Docbuzz (ICI) et le Quotidien du Médecin (LA) qui s’y colle avec bravoure en reprenant les éléments de langage appris chez Big Pharma mais où ce qui est le plus consternant ce sont les commentaires des médecins (ou prétendus tels car c’est quasi anonyme).
    Mais Le Monde résiste (ICI) et dit que l’EMA « ne fait curieusement pas la distinction entre les diverses générations de contraceptifs ». CQFD.

    Big Pharma a utilisé ses moyens habituels mais les médecins et les femmes n’ont pas marché comme le montrent les expériences danoises et désormais françaises.
    Encore un effort et on pourra, en France et ailleurs, parler de contraception sans être intimidés par les experts et les féministes qui tentent de nous faire croire que la contraception hormonale est une des plus grandes avancées médicales et sociales de la médecine du vingtième… C’est faire fi de tous les indicateurs qui montrent combien les femmes sont encore exploitées tant dans la vie privée que dans la vie professionnelle.




    Notes
    (1) Le directeur de la rédaction de Prescrire a dit un jour qu’il fallait s’habituer à la disparition des pilules P3G et P4G. Il n’avait pas tort.
    (2) Il est intéressant de noter que JY Nau qui, à juste titre sans doute (avis personnel), est un obsédé du tabagisme, aborde enfin la validité intrinsèque des risques thrombo-emboliques de la contraception hormonale par ce biais ! 
    (3) Il faut oser, n’avoir aucun sens commun, être au dessus des lois ou des réalités, pour écrire ceci : These results contrast with those of published prospective cohort studies, sponsored by Bayer HealthCare, at the request of the European Medicine Agency (EMA) and the Food and Drug Administration (FDA) for an expanded post-marketing surveillance, which did not find such differences. This discrepancy led to an intensive scientific discussion among epidemiologists about possible confounders and biases in the published studies..

    Illustration : Gustav Klimt. Le baiser (détail) : 1907 – 1908

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    Publié dans CONTRACEPTION HORMONALE, DIVERSION, EMA, MARKETING MIX, RISQUE THROMBOEMBOLIQUE | Commentaires fermés

    Octobre Rose et vaccination contre la grippe : la difficile saison des médecins qui se posent des questions.

    Le mois d’octobre devrait être intitulé le mois de la Santé Publique.

    Nous avons d’une part la campagne Octobre Rose et d’autre part la mise en place de la vaccination anti grippale.
    Sur Octobre Rose vous connaissez mon point de vue : rien ne va plus.
    Sur la vaccination anti grippale : rien n’est jamais allé.
    Que faire ? 
    Pour les nombreux, les très nombreux médecins généralistes, qui suivent les politiques de Santé Publique décidées par les experts qui ne se trompent jamais et qui ne reviennent jamais sur les décisions calamiteuses qu’ils ont prises, la vie est belle. Et, ce qui ne gâche rien à l’affaire, quand l’expertise professionnelle du médecin spécialiste en médecine générale qui fait de la santé Publique utile lui rapporte des points d’indice ROSP (voir ICI), la morale est récompensée.

    Pendant Octobre Rose ces gentils médecins accueillent avec un grand sourire les femmes qui se présentent avec leur convocation pour se faire dépister gratuitement par mammographie tous les deux ans. Les médecins ad hoc disent : Oh que c’est bien madame la patiente que d’aller faire une mammographie où vous voulez, chez le radiologue de votre choix, et que vous ne paierez pas et que plus vous vous y prenez tôt et plus que le cancer y sera pris à temps et plus que vous aurez plus de chances de guérir et de pouvoir profiter de la vie avec vos enfants et vos petits-enfants.
    Pendant Octobre Rose ces parfaits médecins grondent avec un grand sourire les femmes qui n’ont pas encore fait leur mammographie de dépistage car dans leur merveilleux logiciel une alarme s’est déclenchée et ils les encouragent à le faire avec leur air de ne pas toucher au paternalisme médical.
    Pendant Octobre Rose les gentils généralistes appropriés et adeptes des normes ISO 2002 répondent avec un aplomb formidable et une bonne conscience éclairée et en résonnance avec les grands docteurs et journalistes qui inondent les ondes télévisuo-radio-internetiennes aux patientes qui ont lu ou entendu ici ou là qu’il pouvait y avoir d’éventuels désagréments à se faire dépister tous les deux ans pendant des années : Mais non madame la patiente, tout ça c’est des polémiques stériles… Comme le dirait le grrrrrrrand professeur Vallancien le sur diagnostic, c’est une donnée a posteriori, on traite d’abord et on voit ensuite… Ou comme dirait le grrrrrand docteur Legmann (ICI) « Quant aux chimiothérapies, il vaut mieux en faire un peu trop que pas assez »… Depuis que je suis installé aucune femme dépistée lors du dépistage organisé n’est morte… Il vaut mieux dépister un cancer de trop qu’un cancer de moins…
    Pendant Octobre Rose ces généralistes là sont les rois de l’entretien singulier : les media les soutiennent (de France 2 à France Inter en passant par Europe 1), les médecins blogueurs comme Luc Perino ou comme Jean-Daniel Flaysakier, le premier raflant toutes les mises puisque mettant sur un pied d’égalité les pour et les contre (LA) et l’autre tentant de ménager la chèvre (les agences gouvernementales et l’appareil politico-acédémico-industriel) et le chou (la vraisemblance scientifique) en ne parlant pas des sujets qui fâchent (ICI).
    Si vous voulez savoir ce qui va se passer dans les octobre roses qui vont venir il faut lire cet article américain qui est dramatique : LA.
    Et encore ceci :

    Octobre Rose est devenue une cause nationale et une façon habile, sinon élégante, pour les politiques, les collectivités locales, les associations, de se donner une image morale. Si vous avez lu le livre de Rachel Campergue, « No mammo ? » (ICI), vous savez ce qui se cache derrière l’opération Octobre Rose : des bons sentiments et du fric.
    Octobre Rose est une usine à fric, une usine à prébendes, une usine à postes, une usine à mammographes, une usine à chimiothérapie, une usine à radiothérapie, une usine à oncologues, une usine à radiologues.

    Mais à cet instant je pense aux femmes qui ont eu, qui auront ou qui n’auront jamais un cancer du sein. Ces femmes que je vois dans mon cabinet. Comment leur parler sans leur faire de mal ? Comment exprimer nos doutes sans qu’elles s’en offusquent, sans qu’elles en souffrent ? Comment répondre à ces attaques comme : « Si vous êtes contre le dépistage c’est que vous n’avez jamais vu une femme mourir de cancer du sein. Que direz-vous à une femme qui vient avec une boule au sein et à qui vous n’avez pas fait faire de mammographie ? » Je vois des femmes toute la journée et je pense à elles et je pense aux femmes de ma famille, aux femmes amies… Mais pourquoi leur mentir ? De quel droit ?

    La campagne de vaccination contre la grippe saisonnière est d’un autre tonneau car les risques de se tromper sont moins grands.
    D’après les chiffres de la CNAM (ICI) pour promouvoir cette nouvelle campagne il y a eu  818 hospitalisations pour grippe grave en France l’an passé et le chiffre des décès a été de 153. L’InVS est certainement sur les dents pour compléter le chiffre trop bas par rapport aux espérances de big vaccine surtout si on le compare au pourcentage des patients à risque qui auraient dû être vaccinés (un des plus faibles de ces dernières années) : 53,1 % pour la campagne 2012 contre 64,8 % en 2008 chez les personnes âgées de plus de 65 ans, par exemple. (Ne parlons pas des chiffres sur l’asthme quand on sait qu’un enfant qui a reçu une fois de la ventoline reçoit un imprimé) La CNAM précise que 81,1 % des cas graves auraient dû être vaccinés selon les critères en vigueur, ce qui, selon elle, justifie, a posteriori la vaccination (tout en rappelant que la vaccination est modérément efficace, mais à un autre endroit), ce qui n’est absolument pas prouvé.
    La CSMF met son grain de sel (ICI) et prend partie pour la vaccination (les syndicats médicaux « disent » la médecine) et pour protester contre la délégation des tâches aux infirmières qui n’en peuvent mais. Le problème est qu’ils ont raison mais pas en ces termes : la vaccination anti grippale n’est pas une tâche manuelle mais une décision intellectuelle (voir infra).
    Quant à l’inénarrable Bruno Lina (le propagandiste de la doctrine célèbre : Trop de corruption efface la corruption) (voir LA un paragraphe qui lui est consacré) il fait encore parler de lui en disant que la pandémie grippale de 2009 a été parfaitement gérée car il y a eu peu de morts. » via @DDupagne sur Tweeter dans l’émission TAC de France Inter (ICI).
    Quant au journal Les Echos (ICI), lui, il dépasse les bornes de l’incompétence et se permet de donner des leçons aux patients (que font les associations de patients pour ne pas réagir à des phrases dans le style « Non, convaincre un tel public aussi étonnamment ignorant ne passera pas uniquement par de la publicité.  » ou « Alors, où le bât blesse-t-il ? On l’a vu, le niveau de connaissance des patients est désespérant.« ?)
    Ce sont les preuves qui manquent le plus.

    Il y a des patients qui ne doutent de rien (mais il est possible de douter de façon différentielle) et  dont le médecin traitant ne doute de rien : la discussion devrait être non passionnée mais devrait s’en tenir à l’EBM en médecine générale.
    Il y a des patients qui doutent et dont le médecin traitant doute : la discussion devrait être non passionnée mais devrait s’en tenir à l’EBM en médecine générale.
    Il y a des patients qui doutent et dont le médecin ne doute de rien : la discussion devrait être non passionnée mais devrait s’en tenir à l’EBM en médecine générale.
    Il y a des patients qui ne doutent de rien et dont le médecin traitant doute : la discussion devrait être non passionnée mais devrait s’en tenir à l’EBM en médecine générale.

    Que faire quand, seul en son cabinet, on émet des doutes sur les deux ou sur l’une des deux campagnes pour ne pas faire douter le patient de la médecine ? 
    Prenons l’exemple de la vaccination contre la grippe
    Tentons donc de pratiquer l’EBM en médecine générale : l’expérience externe (les données de la littérature ou, pour être précis, certaines données de la littérature) m’indiquent qu’il faut être prudent ; l’expérience interne (mes 34 ans de pratique de la médecine générale) ne m’apportent pas grand chose à ceci près que j’ai connu une grande épidémie où nous avions vu, mon associé et moi, plus de 300 grippes avérées, et un ou deux décès — j’oublie de dire que nous n’étions pas vaccinés et que nous n’avons rien « eu » (histoires de chasse) ; le patient ou la patiente : ils veulent se faire vacciner, je les informe, ils veulent quand même se faire vacciner (après mon information qui a tenté d’être neutre mais qui a dû ne pas l’être (problème central de l’information éclairée : peut-elle exister quand le médecin a une opinion ?) : ce sera fait ; ils me demandent mon avis : je les informe et ils font ce qu’ils veulent ; je ne les force à rien.
    Prenons l’exemple de la mammographie :
    Tentons de pratiquer l’EBM en médecine générale : l’expérience externe (les données de la littérature ou, pour être pécis, certaines données de la littérature font pencher vers le non dépistage organisé (1) ; l’expérience interne est contrastée et j’ai un peu de mal à passer à côté d’un cancer que je n’aurais pas diagnostiqué ; l’information « éclairée », je lis ses droits à la patiente : « Pour 2000 femmes invitées au dépistage pendant dix ans, un décès dû au cancer du sein sera évité mais dix femmes en bonne santé seront surdiagnostiquées. Ce diagnostic par excès conduira à 6 tumorectomies inutiles et à 4 mastectomies non justifiées et placera 200 femmes dans une situation de troubles psychologiques liés aux investigations suivantes. Ainsi, le pourcentage de femmes survivantes à 10 ans sera de 90,2 % si elles ne se sont pas prêtées au dépistage et de 90,25 % dans le cas contraire. » Voir ICI pour la démarche plus complète. Si la patiente désire une mammographie, du moins dans le respect des dates indiquées pour le dépistage organisé : elle fera la mammographie.

    On comprend pourquoi l’exercice de la médecine générale est difficile.

    Notes
    (1) Peter Götzsche (dont nous avons souvent parlé ICI) persiste et signe LA: à l’occasion de la parution des nouvelles recommandations canadiennes (LA) sur le dépistage du sein par mammographies chez les femmes âgées de 40 à 79 ans, dont il salue les avancées, il écrit ceci : « The best method we have to reduce the risk of breast cancer is to stop the screening program. This could reduce the risk by one-third in the screened age group, as the level of overdiagnosis in countries with organized screening programs is about 50%.11 » Cela vous en bouche un coin ?  Et il ajoute ceci : « If screening had been a drug, it would have been withdrawn from the market. Thus, which country will be first to stop mammography screening? » Vous imaginez les pontes français du dépistage du cancer du sein dire le quart de la moitié d’un truc pareil….

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    Publié dans grippe, octobre rose, VACCINATION CONTRE LA GRIPPE | Commentaires fermés

    Cas de conscience.

    Deux collègues médecins généralistes ont disparu de ma zone de chalandise : l’un pour cause de maladie (et de retraite) et l’autre parce qu’il est parti retrouver sa famille en province.

    Je ne les connaissais ni des lèvres ni des dents. Ils ne m’ont pas prévenu.
    Je ne connaissais pas mes collègues parce que, pour ce faire, il aurait fallu que je fréquente les réunions de Formation Médicale Continue qui présentent deux inconvénients dans ma région : le premier, c’est qu’il est organisé par les laboratoires, le second, c’est qu’il est organisé par l’hôpital et que les thèmes sont hospitalo centrés (j’ai essayé une fois ou deux de mettre mon grain de sel pour faire une présentation — volontiers iconoclaste — mais, manifestement, je n’étais ni attendu ni désiré ni par les hospitaliers, ni par mes collègues généralistes).
    On annonce partout que les médecins généralistes sont en train de disparaître : c’est vrai.
    Des patients de ces deux médecins se présentent parfois à mon cabinet sur recommandation de mes propres patients. Je fais du coup par coup pour savoir si je dois les recevoir ou pas.
    En revanche j’ai des patientes âgées qui m’appellent, qui n’étaient vues qu’en visites par les deux médecins sus nommés et qui disent ne pas pouvoir se déplacer. Je ne peux pas faire plus de visites que je n’en fais actuellement. Et ce d’autant que mes propres patients vont devenir impotents. Je leur dis non. Mais où est la solution ?
    Demander un transport en ambulance ou en taxi à mon cabinet pour chacune de ces nouvelles patientes ?
    Refuser tout le monde ?
    Que vont devenir ces patients et patientes ? 
    Je n’en sais rien. 
    Mes horaires de travail font que j’effectue environ 46 heures par semaine.
    N’est-ce pas suffisant ?
    Je ne demande pas d’aide.
    J’exprime mes difficultés à dire non.
    Je ne dis pas que c’est dû, j’inspire un grand coup : au gouvernement, aux syndicats, au capitalisme, au paiement à l’acte, à la Faculté de médecine, à big pharma, au tiers-payant, à la CMU, au secteur 2, à l’hospitalocentrisme, à Guy Vallancien, à mon voisin de palier, à l’euro, aux immigrés, à Xavier Bertrand (Philippe Douste-Blazy, Bernard Kouchner ou Michèle Barzach…), au mauvais temps, au ROSP, à la gérontocratie ambiante, au taux de chômage… J’ai oublié quelque chose ?
    Nous passons notre temps, au cabinet, à refuser.
    Nous refusons des rendez-vous, nous refusons des visites, nous refusons, nous refusons, nous refusons et nous passons beaucoup de temps à rediriger les patients.
    Car refuser peut paraître facile à certains mais que dire à un malade inquiet ? Comment ne pas lui donner un conseil, même si nous ne sommes pas le médecin traitant, comment le laisser se débrouiller avec le système de santé que nous dénonçons tout au long de l’année, comment envoyer à Pelloux un malade dont nous ne voulons pas pour des raisons de temps et d’engorgement et qui n’a rien à faire aux urgences ?
    Nous sommes convenus, ceux qui répondent au téléphone au cabinet, qu’il faut changer de paradigme, qu’il faut recevoir, prendre des rendez-vous en fonction du diagnostic annoncé. Un rhume : non (voir ICI ou LA). Une gastro : non. Une toux : non.
    Est-ce cela la dé médicalisation de la vie ? Le début de la dé prescription ?
    Cet après-midi, et alors que je me tatais pour savoir si j’allais rappeler la malade de 83 ans, diabétique insulino-requérante, j’ai eu au téléphone Madame A, la maman du petit A, pour me dire que A allait mieux et qu’elle me remerciait. Je me suis rappelé que le petit A, m’avait été montré par sa maman, Madame A, pour une rhinopharyngite et que la dite maman m’avait bassiné pour que je precrive des antibiotiques, « A quoi cela sert d’aller voir le médecin si c’est pour que vous prescriviez du serum physiologique, du doliprane et que vous me disiez de surélever le lit ? », et que cela m’avait (un peu) énervé, et voilà qu’en me rappelant la maman faisait augmenter le NMNT (Nombre de Malades à Ne pas Traiter) de façon intéressante… J’ai relu ce que j’avais écrit à ce sujet (LA) et notamment en rapportant cette étonnante phrase de Tom Marshall :  si un médecin généraliste prescrit des antibiotiques à 100 malades de moins, 33 de moins vont penser que les antibiotiques sont efficaces, 25 de moins vont désirer consulter dans l’année suivante et 10 de moins ne reviendront pas consulter dans l’année suivante..
    J’ai rappelé la vieille dame et je la verrai lundi à son domicile.

    Illustration : Edward Hopper, Excursion into philosophy, 1959 
    Sur le site LA : Edward Hopper :  Peindre l’irréfragable conscience.

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    Publié dans CONSCIENCE, MEDECINE GENERALE, REFUS | Commentaires fermés

    Rithy Pahn et la maladie d’Alzheimer.

    France Culture m’a permis cette semaine d’écouter Rithy Pahn, admirable, interrogé par Michel Ciment (voir ICI) à propos de son dernier film L’image manquante qui va être diffusé sur Arte mercredi prochain 9 octobre 2013 à 20 heures 50 (voici LA le fim et des entretiens avec le réalisateur) et le Magazine de la rédaction consacré à la maladie d’Alzheimer, nul (LA).

    J’ai déjà écrit un billet sur Rithy Pahn (ICI) qui, inlassablement, parle du génocide cambodgien, en des termes qui me laissent pantois tant il a compris le passé de son pays et le passé de l’humanité (dont la shoah). 
    Il lutte contre l’oubli. Il dit regretter, non le Cambodge de Long Nol ou de Sihanouk, celui d’avant le Cambodge communiste, mais le monde « imparfait et humain » dans lequel vivait sa famille, ce monde honni par les Khmers rouges (deux mille ans d’esclavage selon eux) qui veulent un monde pur et dur (ce que soulignait Jean Lacouture quand il était un anti colonialiste exacerbé et qu’il faisait du colonialisme sans le savoir lorsqu’il écrivait « Ce peuple incapable d’être pur et dur » pour ensuite se repentir). 
    Rithy Pahn lutte sontre les intellectuels comme Noam Chomsky, le héros intouchable, ou comme Alain Badiou, qui pensent que le génocide cambodgien, ce n’était pas si terrible que cela puisque c’était une lutte anti coloniale. Mais surtout, à propos des regrets d’Alain Badiou, le grrrrand philosophe qui ne se prend pas pour de la merdre, et qui a dit : « Je manquais d’informations. » ou « Je me suis trompé par manque de connaissances »… Comme le dit Rithy Pahn, comment un homme de cette qualité peut-il dire qu’il n’avait pas assez d’informations ? Soit on se met à douter de ce qu’il a écrit sur d’autres sujets (son champ réflexif académique), soit on se demande pourquoi il ne s’est pas tu. Les journalistes qui vont sur le terrain sont de plus en plus rares. Où est Joseph Kessel ? Où est Albert Londres ? 

    L’émission sur la maladie d’Alzheimer est un modèle caricatural de ce qu’est le journalisme à la maison  au double sens du terme (comme on dit l’arbitrage à la maison), de l’absence de sens critique, de l’hospitalocentrisme, de l’autosatisfaction, du déni de la médecine générale, du disease mongering, de la psychologie de bazar et de la collusion entre le corps médical et les associations de patients (si éloignée de la médecine 2.0).
    A Sainte Perrine tout est beau : La malade de 82 ans interrogée avec sa fille a un Alzheimer, joue au bridge, fait des mots fléchés et, comme dit la neurologue de Lille, avec les médicaments l’évolution sera lente. La fille de la malade nous apprend aussi que sa maladie est inscrite sur la carte de sécurité sociale (gloups !) mais que le diagnostic n’a pas été annoncé à ses petits-enfants. 
    On apprend aussi qu’il n’y a pas un Alzheimer mais des Alzheimer et que seuls les grands experts sont capables de le savoir et pas ces khons de généralistes qui sont dans le déni de la maladie. 
    On nous raconte l’histoire de ce patient de 47 ans où ce sont les neurologues (contre les psychiatres et les généralistes) qui ont fait le diagnostic. Mais aussi qu’à La Pitié ce sont les assistantes sociales qui demandent le 100 %, nous dit-on. Des assistantes sociales qui ne connaissent même pas le numéro de France-Alzheimer… Ce reportage est un grand n’importe quoi.

    Heureusement que les neurologues sont là, les Ankri, les Leforestier, qui marquent leur territoire (cette dernière veut nous impressionner en nous parlant de l’Alzheimer qui peut être temporal et  frontal, non mais, c’est qui l’experte ?).
    Grâce au docteur Nadine Leforestier nous comprenons ce qu’est la doxa des experts de l’Alzheimer : dépister le plus tôt possible une maladie incurable pour pouvoir prescrire aussi tôt que possible des anti Alzheimer (voir ICI pour ce qu’il faut penser de leur efficacité et de leurs effets indésirables), annoncer coûte que coûte le diagnostic au malade (je vous demande de lire ce que le docteur Leforestier dit, c’est effrayant, je cite : « Il n’y a plus d’indicible en médecine. La nomination d’un constat clinique doit se faire. Le faire de façon simple, humble, et cette ouverture donne un sens au suivi médical. Le fait de ne pas vouloir un diagnostic est un Droit des malades… mais le déni est très rare… on commence par dire le diagnostic et on analyse le déni…« ), accompagner, aider les aidants…

    Je suis effrayé.

    Nous apprenons aussi que le docteur Nadine Leforestier, spécialiste de l’Annonce, le fait pour des maladies encore plus graves (en regardant le net, cela doit être en cas de Sclérose Latérale Amyotrophique) et qu’elle en est fière. Nous sommes passés du paternalisme triomphant (on ne disait jadis rien au malade qui n’était pas capable de comprendre sa maladie) au néolibéralisme rawlsien dont je vous ai si souvent parlé ici où les individus, fussent des alzheimériens, sont des êtres de raison qui sont capables d’analyser et de comprendre en toute situation… Nous sommes passés du règne du silence au règne de la vérité avec toujours autant de bonne conscience : ces annonceurs (cela ne vous rappelle pas quelque chose dans le monde des affaires) ont toujours raison…
    Nous apprenons aussi que le docteur expert tutoie la citoyenne présidente de France-Alzheimer 93. Le monde est petit. Cette citoyenne experte, et je ne nie en rien a priori son rôle dans l’aide des aidants, parle aussi de l’annonce et fait une comparaison avec le cancer… Elle dit combien les médecins généralistes sont dans le déni de la maladie et qu’ils devraient se fier aux vrais experts (voir ICI pour leur expertise), et la neurologue ajoute qu’il faudrait épauler ces pauvres médecins (voir LA ce que pense Philippe Nicot, un MG, des experts ou Louis Adrien Delarue, un MG, des institutions expertales : ICI). La neurologue experte oublie également une étude toulousaine parue dans le British medical Journal (ICI) qui indique que pour les patients atteints légèrement (mild) ou modérément (moderate) d’Alzheimer le suivi comparé de ces patients par les centres de mémoire et par les médecins généralistes ne montrait pas de différence significative à deux ans.
    Evidemment ce Magazine de la rédaction de France-Culture ne parle pas de la controverse sur les médicaments, sur la diminution de leur remboursement pour cause d’inefficacité.

    Big pharma, la neurologue experte de l’Annonce, la représentante d’une Association de patients, la disparition des médecins généralistes. C’est le résumé de la situation.

    Cette émission de France Culture sur la maladie d’Alzheimer est une mauvaise émission.

    Certains pourraient penser qu’il est incongru de mettre sur le même plan la clairvoyance de Rithy Pahn tout autant que son analyse et son oeuvre concernant le génocide cambodgien et les experts de l’Alzheimer mais il me semble que le courage intellectuel (ne parlons pas du courage physique qui est une autre affaire) n’est pas bien partagé. Sans compter l’intelligence.

     

    Sources : Crânes au musée du génocide cambodgien : ICI

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    Refondation de la médecine générale. Réflexion 8 : la question fondamentale des patients.

    Nous sommes convenus que la Refondation de la Médecine générale pouvait avoir comme présupposé le questionnement de l’Evidence Based Medicine en Médecine Générale (EBMG). Mais il ne s’agit pas d’un système fermé ou d’un dogme parce que ce questionnement n’est probablement pas approprié à toutes les situations de médecine générale et, plus encore, ne peut pas être la Norme pour une médecine générale dont la caractéristique excitante et angoissante est l’incertitude et, si l’on veut faire une comparaison avec l’Univers, et l’instabilité. La médecine générale est une construction sociale (et comme toute construction sociale elle est capable de disparaître) et les conservateurs et les révolutionnaires doivent comprendre qu’elle est contenue dans et par la société au double sens donc du  verbe contenir (en faire partie et la contrôler).

    Nous avons vu également que l’Etat d’Esprit était son décor, c’est à dire, en théorie, l’appréciation par le médecin généraliste du patient dans sa globalité selon le tryptique Organe / Patient / Environnement (LA).

    Mais la question cruciale qui remet en cause la médecine générale (et la médecine en général) c’est l’irruption du patient en tant que sujet. Et c’est en médecine générale que le problème est le plus aigu puisque le médecin généraliste n’exerce le plus souvent pas en institution, il est chez lui, c’est à dire dans son cabinet libéral, il n’est pas protégé par des structures (les murs de l’hôpital, les jardiniers, les administrateurs, …), il est en première ligne.

    A ce sujet il est possible de penser que les mouvements de jeunes (et de moins jeunes) médecins généralistes pour la construction de maisons médicales pluridisciplinaires est à la fois une crainte du néant sociétal (se retrouver seul sans béquilles : chefs, pairs, infirmières, aides-soignantes, assistantes sociales,…), une nostalgie de l’alma mater (ah, l’organisation bureaucratique bienveillante), et, pour finir, ne me lancez pas de tomates, une crainte du patient maquillée en promotion de sa santé globale.
    Les Valeurs et Préférences des patients sont une des données fondamentales du questionnement EBM en médecine générale (EBMG). Une des données les plus mystérieuses, les plus décriées et les plus oubliées de ce processus.

    Je vais tenter d’ouvrir des pistes pour en éclaircir le sens. Car elles sont au centre de l’exercice de la médecine générale (en France comme ailleurs) et au centre de la réflexion des patients sur eux-mêmes (et ce n’est pas inutile de penser qu’ils devraient y penser plus).

    N’oublions pas que l’EBM, dont nous avons toujours autant de mal à trouver une traduction exacte en français (les Québécois ont pour une fois échoué) (ICI), est d’origine nord-américaine où les conceptions de la médecine et de la société sont inspirées du libéralisme philosophique (et économique). Il me paraît raisonnable de faire le point sur ce qu’on appelle le libéralisme philosophique, le self (une partie de la doctrine libérale), l’autonomie de la pensée, et le paternalisme en médecine (dans sa version française).

    Le questionnement EBM est aussi une brèche conceptuelle dans le traditionnel entretien singulier à la française qui admet comme normale la structure a priori asymétrique des relations entre le médecin et « son » patient (ou l’inverse).

    Un certain nombre de médecins sont d’ailleurs persuadés (les blogs médicaux sont remplis de témoignages d’incivilités) qu’ils doivent éduquer leurs patients qui ne sauraient pas, par essence, comment il faut se comporter, être respectueux, et cetera, dans un cabinet médical. Les fils de la bourgeoisie (quel est le pourcentage de doctorants en médecine nés dans la classe ouvrière ?) « éduquent » le peuple… Les médecins ne sont pas là pour éduquer les patients ou les futurs patients mais pour les informer, ce que l’on appelait jadis l’instruction.

    La conscientisation des patients, la prise en compte de leur autonomie,
    Il sera utile de distinguer la notion purement kantienne de l’autonomie, de celle de John Rawls et de celle, par exemple, de Ivan Illich, ce dernier lui donnant une valeur démédicalisante alors que les tenants de Rawls en retiennent, parfois malgré eux, un sens surmédicalisant.

    de leur statut d’humain rationnel et capable de décider pour eux-mêmes (la survenue de la pensée libérale en quelque sorte dans notre monde latin soumis à l’autorité naturellede l’expertise), ont surpris beaucoup de médecins et les ont décontenancés. A l’évidence, il est nécessaire de considérer que les personnes qui consultent en nos cabinets sont effectivement des individus, des citoyens (comme dit le politiquement correct), qui pensent, qui ont un passé, un avenir, des opinions, des croyances, des ambitions, des projets de vie et des connaissances, qui ne les rendent plus aussi corvéables et malléables à merci que jadis (nous aborderons plus loin les problèmes posés par les connaissances des patients, par la science dite profane, par l’expertise non médicale et par les liens d’intérêts qui les concernent).

    Qu’on le veuille ou non, le désir légitime des patients de sortir de leur état d’infantilisation par le corps médical, c’est à dire leur volonté de prendre en main leur destin par rapport au monde médical et paramédical, a rendu circonspecte la sphère médicale et certains médecins ne sont pas prêts à recevoir des patients qui ont consulté internet avant de venir consulter (voir LA pour les autres). Mais les patients sont ambigus : pour atteindre leurs objectifs personnels ou généraux ils se servent aussi du corps médical, de certains de leurs membres, pour les instrumentaliser en les désignant comme bons médecins (parce qu’ils les écouteraient et parce qu’ils feraient ce qu’ils ont envie qu’ils fassent) et ainsi, au lieu de se démédécaliser ils se remédicalisent sans EBM et hors AMM !

    Le médecin se sent perdu puisqu’on lui avait appris qu’il était un grand homme, qu’il faisait de longues études pour pouvoir affronter la vie et la mort, qu’il allait sauver des vies, réconforter l’humanité souffrante qui n’attendait que lui pour revivre,  et voilà qu’un vulgaire pékin, un patient, celui qu’il n’avait vu que comme sujet lors de ses séjours dans les hôpitaux, ah, la visite du patron !, vient lui demander des comptes, ne croit pas ce qu’il lui dit comme parole  d’Evangile (l’Etat de l’Art) et exprime sans façons ses Valeurs et ses Préférences et, comme on l’a vu, après, oh horreur, avoir consulté Internet.

    Si l’on voulait résumer cela de façon simple et caricaturale, ce serait parler de l’affrontement de l’arrogance médicale ancienne avec le consumérisme sociétal nouveau.

    Trop facile pourtant.
    Trop facile car le consumérisme médical est avalisé par les médecins qui participent, parfois à leur corps défendant et par le biais des conférences dites de consensus, à la fabrique des maladies (disease mongering) (LA) tout en en tirant un profit intellectuel (pas seulement pécuniaire) de cette situation expertale et marchande et parce que l’arrogance est parfois l’attitude avouée et revendiquée par le patient client qui se sert du médecin en l’instrumentalisant parfois pour obtenir ce que ses Valeurs et Préférences lui dictent (en changeant de médecin si besoin).

    Les relations médecins / patients (et nous avons décidé de ne pas entrer dans les controverses citoyens / patients / malades car cela n’a pas de sens dans la mesure où la personne, pour des raisons qui la regardent et qui lui ont êté soufflées par la société, consulte un médecin, c’est à dire qu’elle pense qu’elle en tirera avantage ou soulagement) sont donc aussi un échange, parfois une confrontation qui peut paraître asymétrique, entre les Valeurs et les Préférences des médecins (qui ne se réduisent pas à leurs expérience interne et externe) et celles des patients.

    Les patients se sont organisés. Ils ont créé les premières associations dont le but initial était de parler de la maladie dont ils souffraient, de ne plus être seuls, de partager les problèmes qu’ils rencontraient et de trouver ensemble des solutions. Ces associations, organisées autout de leurs maladies (orphelines ou pas) ou de leurs organes malades, étaient sans argent, peu influentes, isolées, et manquaient de données scientifiques indépendantes. Elles recevaient des miettes de Big Pharma.
    L’épidémie de sida a commencé en 1981, le virus a été isolé en 1983 et la première trithérapie efficace est apparue en janvier 1996. Les associations de patients, AIDS, Act Up, ont participé au processus, se sont expertisées, ont même participé à l’élaboration des protocoles d’essais cliniques. Elles se sont comportées en activistes et en groupes de pression.
    Le Téléthon a aussi été un déclic en 1987. Une association de patients a eu l’aval des pouvoirs publics, sans compter l’aide gratuite de la télévision publique, pour lever des fonds et pour devenir, in fine, un véritable laboratoire pharmaceutique.
    Il y eut ensuite la création d’associations de consommateurs, tels le CISS en 1996 (Collectif Interassociatif sur la Santé : LA), associations dont la devise est  « Toujours plus de médecine et de sécurité » – ce qui est souvent incompatible- et qui ont adhéré aux deux Eglises soeurs, celle de Dépistologie et celle de préventologie.
    Et nous sommes en plein dans l’ère des réseaux sociaux et des forums, de la médecine 2.0, de l’intelligence collective dans laquelle les acteurs traditionnels du marché (Big Pharma, Big Matériel) ont joué leur rôle habituel de sponsoring et, pour tout dire de corruption (mais je ne répèterais jamais assez que le corrompu est toujours plus coupable que le corrupteur) et dans ce nouveau paradigme sont apparues les entreprises de communications créées pour fédérer les patients consommateurs avec ses gourous, ses médecins amis (1), ses agences de publicité, ses cabinets d’avocats spécialisés, ses sites, ses campagnes (dont la plus emblématique est Octobre Rose où Estée Lauder vend sa camelote) et, la phase ultime est la Fabrique des Patients (patient mongering) qui met en avant le patient, comme les myopathes sur France Télévisions, en en faisant un témoin, un expert (qui peut mieux parler de sa maladie que celui qui en est atteint ?) et un avocat des bonnes causes (sponsorisées).

    Voici donc l’ébauche de l’ébauche de ce que peuvent connaître les médecins généralistes de la relation médecins / patients in et out EBMG.
    Mais j’ai oublié tant de choses que les commentaires vont compléter…

    J’ajoute ceci

    L’entretien singulier cher à Georges Duhamel, médecin et écrivain français bien oublié de nos jours, est devenu un enjeu marchand considérable : il y a plus de deux personnes dans le cabinet (et je ne parle pas du doctorant en médecine générale), il y a la CNAM (ou son équivalent), Big Pharma, Big Junk Food, Big Tobaco, etc…
    Oublions la posture analytique du médecin qui n’est plus à la mode (mais dont il aurait intérêt à prendre conscience tant elle est sous-jacente dans les relations inconscientes qui sous-tendent la consultation et tant, dans le phénomène du burn-out par exemple, les problèmes transférentiels / contre transférentiels sont souvent dominants).
    Retenons  la malice des médecins qui, faute de pouvoir traiter les patients, soit en raison de la résistance des douleurs physiques et morales des maladies chroniques, soit en raison du fait que les maladies de civilisation (HTA, diabète, maux de dos) ne peuvent être soignées ou prévenues qu’en changeant de paradigme civilisationnel, ont décidé de leur faire endosser les maladies et les traitements en inventant (les marketeurs ont dû s’en donner à coeur joie), l’empowerment, l’éducation thérapeutique, l’entretien motivationnel, la décision médicale partagée, les réseaux de soins et les stages d’appropriation de la maladie.
    Quant à la malice des patients elle est d’instrumentaliser les médecins amis en les bombardant experts et ainsi des médecins généralistes sont-ils devenus des spécialistes mondiaux de maladies orphelines exerçant dans les beaux quartiers.
    Avec tout ce que j’ai écrit et promis il me reste beaucoup de travail…

    Notes.
    (1) Les médecins amis sont des médecins qui, contrairement aux crétins habituels qui ne savent pas quoi donner comme thérapeutique dans la fibromyalgie par exemple, comprennent les attentes des malades, comprennent la physiopathologie, et prescrivent les produits ad hoc, c’est à dire ceux qui sont désirés a priori par les patients et, comme on l’a vu, hors AMM et hors EBM  (voir LA).

    Jadis, quand nous étions externes dans les hôpitaux de l’Assistance Publique de Paris et qu’on nous enseignait, les bons jours, une médecine que nous ne pratiquerions jamais, (nous le savions mais nous n’imaginions pas que le gouffre pût être aussi profond), et que nous étions confrontés, jeunes gens idéalistes, à l’incohérence de l’organisation des soins (nous ne pensions pas ainsi, nous pensions que rien ne pouvait être pire pour un malade que le bordel de ces hôpitaux où la personne humaine n’était pas respectée, où le malade était considéré comme un objet d’examen inerte et sans pensées, les visites au lit du malade ayant toujours été pour nous un moment terrible de souffrance où nous comprîmes, pour certains, que nous n’avions rien à faire dans les hôpitaux), nous nous disions entre nous que le seul obstacle au bon fonctionnement des hôpitaux (et les administratifs ne rôdaient pas encore sous le lit des hospitalisés et dans les salles de repos), était la présence des malades. Un hôpital sans malades, voilà ce qui aurait convenu à nos maîtres et enseignants.

    Image sulpicienne et anglo-saxonne de la relation médecin patiente. Crédit : ICI

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    Refondation de la médecine générale. Réflexion 8 : la question fondamentale des patients.

    Nous sommes convenus que la Refondation de la Médecine générale pouvait avoir comme présupposé le questionnement de l’Evidence Based Medicine en Médecine Générale (EBMG). Mais il ne s’agit pas d’un système fermé ou d’un dogme parce que ce questionnement n’est probablement pas approprié à toutes les situations de médecine générale et, plus encore, ne peut pas être la Norme pour une médecine générale dont la caractéristique excitante et angoissante est l’incertitude et, si l’on veut faire une comparaison avec l’Univers, instable. La médecine générale est une construction sociale (et comme toute construction sociale elle est capable de disparaître) et les conservateurs et les révolutionnaires doivent comprendre qu’elle est contenue dans et par la société au double sens donc du  verbe contenir (en faire partie et la contrôler).

    Nous avons vu également que l’Etat d’Esprit était son décor, c’est à dire, en théorie, l’appréciation par le médecin généraliste du patient dans sa globalité selon le tryptique Organe / Patient / Environnement (LA).

    Mais la question cruciale qui remet en cause la médecine générale (et la médecine en général) c’est l’irruption du patient en tant que sujet. Et c’est en médecine générale que le problème est le plus aigu puisque le médecin généraliste n’exerce le plus souvent pas en institution, il est chez lui, c’est à dire dans son cabinet libéral, il n’est pas protégé par des structures (les murs de l’hôpital, les jardiniers, les administrateurs, …), il est en première ligne.

    A ce sujet il est possible de penser que les mouvements de jeunes (et de moins jeunes) médecins généralistes pour la construction de maisons médicales pluridisciplinaires est à la fois une crainte du néant sociétal (se retrouver seul sans béquilles : chefs, pairs, infirmières, aides-soignantes, assistantes sociales,…), une nostalgie de l’alma mater (ah, l’organisation bureaucratique bienveillante), et, pour finir, ne me lancez pas de tomates, une crainte du patient maquillée en promotion de sa santé globale.
    Les Valeurs et Préférences des patients sont une des données fondamentales du questionnement EBM en médecine générale (EBMG). Une des données les plus mystérieuses, les plus décriées et les plus oubliées de ce processus.

    Je vais tenter d’ouvrir des pistes pour en éclaircir le sens. Car elles sont au centre de l’exercice de la médecine générale (en France comme ailleurs) et au centre de la réflexion des patients sur eux-mêmes (et ce n’est pas inutile de penser qu’ils devraient y penser plus).

    N’oublions pas que l’EBM, dont nous avons toujours autant de mal à trouver une traduction exacte en français (les Québécois ont pour une fois échoué) (ICI), est d’origine nord-américaine où les conceptions de la médecine et de la société sont inspirées du libéralisme philosophique (et économique). Il me paraît raisonnable de faire le point sur ce qu’on appelle le libéralisme philosophique, le self (une partie de la doctrine libérale), l’autonomie de la pensée, et le paternalisme en médecine (dans sa version française).

    Le questionnement EBM est aussi une brèche conceptuelle dans le traditionnel entretien singulier à la française qui admet comme normale la structure a priori asymétrique des relations entre le médecin et « son » patient (ou l’inverse).

    Un certain nombre de médecins sont d’ailleurs persuadés (les blogs médicaux sont remplis de témoignages d’incivilités) qu’ils doivent éduquer leurs patients qui ne sauraient pas, par essence, comment il faut se comporter, être respectueux, et cetera, dans un cabinet médical. Les fils de la bourgeoisie (quel est le pourcentage de doctorants en médecine nés dans la classe ouvrière ?) « éduquent » le peuple… Les médecins ne sont pas là pour éduquer les patients ou les futurs patients mais pour les informer, ce que l’on appelait jadis l’instruction.

    La conscientisation des patients, la prise en compte de leur autonomie,
    Il sera utile de distinguer la notion purement kantienne de l’autonomie, de celle de John Rawls et de celle, par exemple, de Ivan Illich, ce dernier lui donnant une valeur démédicalisante alors que les tenants de Rawls en retiennent, parfois malgré eux, un sens surmédicalisant.

    de leur statut d’humain rationnel et capable de décider pour eux-mêmes (la survenue de la pensée libérale en quelque sorte dans notre monde latin soumis à l’autorité naturellede l’expertise), ont surpris beaucoup de médecins et les ont décontenancés. A l’évidence, il est nécessaire de considérer que les personnes qui consultent en nos cabinets sont effectivement des individus, des citoyens (comme dit le politiquement correct), qui pensent, qui ont un passé, un avenir, des opinions, des croyances, des ambitions, des projets de vie et des connaissances, qui ne les rendent plus aussi corvéables et malléables à merci que jadis (nous aborderons plus loin les problèmes posés par les connaissances des patients, par la science dite profane, par l’expertise non médicale et par les liens d’intérêts qui les concernent).

    Qu’on le veuille ou non, le désir légitime des patients de sortir de leur état d’infantilisation par le corps médical, c’est à dire leur volonté de prendre en main leur destin par rapport au monde médical et paramédical, a rendu circonspecte la sphère médicale et certains médecins ne sont pas prêts à recevoir des patients qui ont consulté internet avant de venir consulter (voir LA pour les autres). Mais les patients sont ambigus : pour atteindre leurs objectifs personnels ou généraux ils se servent aussi du corps médical, de certains de leurs membres, pour les instrumentaliser en les désignant comme bons médecins (parce qu’ils les écouteraient et parce qu’ils feraient ce qu’ils ont envie qu’ils fassent) et ainsi, au lieu de se démédécaliser ils se remédicalisent sans EBM et hors AMM !

    Le médecin se sent perdu puisqu’on lui avait appris qu’il était un grand homme, qu’il faisait de longues études pour pouvoir affronter la vie et la mort, qu’il allait sauver des vies, réconforter l’humanité souffrante qui n’attendait que lui pour revivre,  et voilà qu’un vulgaire pékin, un patient, celui qu’il n’avait vu que comme sujet lors de ses séjours dans les hôpitaux, ah, la visite du patron !, vient lui demander des comptes, ne croit pas ce qu’il lui dit comme parole  d’Evangile (l’Etat de l’Art) et exprime sans façons ses Valeurs et ses Préférences et, comme on l’a vu, après, oh horreur, avoir consulté Internet.

    Si l’on voulait résumer cela de façon simple et caricaturale, ce serait parler de l’affrontement de l’arrogance médicale ancienne avec le consumérisme sociétal nouveau.

    Trop facile pourtant.
    Trop facile car le consumérisme médical est avalisé par les médecins qui participent, parfois à leur corps défendant et par le biais des conférences dites de consensus, à la fabrique des maladies (disease mongering) (LA) tout en en tirant un profit intellectuel (pas seulement pécuniaire) de cette situation expertale et marchande et parce que l’arrogance est parfois l’attitude avouée et revendiquée par le patient client qui se sert du médecin en l’instrumentalisant parfois pour obtenir ce que ses Valeurs et Préférences lui dictent (en changeant de médecin si besoin).

    Les relations médecins / patients (et nous avons décidé de ne pas entrer dans les controverses citoyens / patients / malades car cela n’a pas de sens dans la mesure où la personne, pour des raisons qui la regardent et qui lui ont êté soufflées par la société, consulte un médecin, c’est à dire qu’elle pense qu’elle en tirera avantage ou soulagement) sont donc aussi un échange, parfois une confrontation qui peut paraître asymétrique, entre les Valeurs et les Préférences des médecins (qui ne se réduisent pas à leurs expérience interne et externe) et celles des patients.

    Les patients se sont organisés. Ils ont créé les premières associations dont le but initial était de parler de la maladie dont ils souffraient, de ne plus être seuls, de partager les problèmes qu’ils rencontraient et de trouver ensemble des solutions. Ces associations, organisées autout de leurs maladies (orphelines ou pas) ou de leurs organes malades, étaient sans argent, peu influentes, isolées, et manquaient de données scientifiques indépendantes. Elles recevaient des miettes de Big Pharma.
    L’épidémie de sida a commencé en 1981, le virus a été isolé en 1983 et la première trithérapie efficace est apparue en janvier 1996. Les associations de patients, AIDS, Act Up, ont participé au processus, se sont expertisées, ont même participé à l’élaboration des protocoles d’essais cliniques. Elles se sont comportées en activistes et en groupes de pression.
    Le Téléthon a aussi été un déclic en 1987. Une association de patients a eu l’aval des pouvoirs publics, sans compter l’aide gratuite de la télévision publique, pour lever des fonds et pour devenir, in fine, un véritable laboratoire pharmaceutique.
    Il y eut ensuite la création d’associations de consommateurs, tels le CISS en 1996 (Collectif Interassociatif sur la Santé : LA), associations dont la devise est  « Toujours plus de médecine et de sécurité » – ce qui est souvent incompatible- et qui ont adhéré aux deux Eglises soeurs, celle de Dépistologie et celle de préventologie.
    Et nous sommes en plein dans l’ère des réseaux sociaux et des forums, de la médecine 2.0, de l’intelligence collective dans laquelle les acteurs traditionnels du marché (Big Pharma, Big Matériel) ont joué leur rôle habituel de sponsoring et, pour tout dire de corruption (mais je ne répèterais jamais assez que le corrompu est toujours plus coupable que le corrupteur) et dans ce nouveau paradigme sont apparues les entreprises de communications créées pour fédérer les patients consommateurs avec ses gourous, ses médecins amis (1), ses agences de publicité, ses cabinets d’avocats spécialisés, ses sites, ses campagnes (dont la plus emblématique est Octobre Rose où Estée Lauder vend sa camelote) et, la phase ultime est la Fabrique des Patients (patient mongering) qui met en avant le patient, comme les myopathes sur France Télévisions, en en faisant un témoin, un expert (qui peut mieux parler de sa maladie que celui qui en est atteint ?) et un avocat des bonnes causes (sponsorisées).

    Voici donc l’ébauche de l’ébauche de ce que peuvent connaître les médecins généralistes de la relation médecins / patients in et out EBMG.
    Mais j’ai oublié tant de choses que les commentaires vont compléter…

    J’ajoute ceci

    L’entretien singulier cher à Georges Duhamel, médecin et écrivain français bien oublié de nos jours, est devenu un enjeu marchand considérable : il y a plus de deux personnes dans le cabinet (et je ne parle pas du doctorant en médecine générale), il y a la CNAM (ou son équivalent), Big Pharma, Big Junk Food, Big Tobaco, etc…
    Oublions la posture analytique du médecin qui n’est plus à la mode (mais dont il aurait intérêt à prendre conscience tant elle est sous-jacente dans les relations inconscientes qui sous-tendent la consultation et tant, dans le phénomène du burn-out par exemple, les problèmes transférentiels / contre transférentiels sont souvent dominants).
    Retenons  la malice des médecins qui, faute de pouvoir traiter les patients, soit en raison de la résistance des douleurs physiques et morales des maladies chroniques, soit en raison du fait que les maladies de civilisation (HTA, diabète, maux de dos) ne peuvent être soignées ou prévenues qu’en changeant de paradigme civilisationnel, ont décidé de leur faire endosser les maladies et les traitements en inventant (les marketeurs ont dû s’en donner à coeur joie), l’empowerment, l’éducation thérapeutique, l’entretien motivationnel et les stages d’appropriation de la maladie.
    Quant à la malice des patients elle est d’instrumentaliser les médecins amis en les bombardant experts et ainsi des médecins généralistes sont-ils devenus des spécialistes mondiaux de maladies orphelines exerçant dans les beaux quartiers.
    Avec tout ce que j’ai écrit et promis il me reste beaucoup de travail…

    Notes.
    (1) Les médecins amis sont des médecins qui, contrairement aux crétins habituels qui ne savent pas quoi donner comme thérapeutique dans la fibromyalgie par exemple, comprennent les attentes des malades, comprennent la physiopathologie, et prescrivent les produits ad hoc, c’est à dire ceux qui sont désirés a priori par les patients et, comme on l’a vu, hors AMM et hors EBM  (voir LA).

    Jadis, quand nous étions externes dans les hôpitaux de l’Assistance Publique de Paris et qu’on nous enseignait, les bons jours, une médecine que nous ne pratiquerions jamais, (nous le savions mais nous n’imaginions pas que le gouffre pût être aussi profond), et que nous étions confrontés, jeunes gens idéalistes, à l’incohérence de l’organisation des soins (nous ne pensions pas ainsi, nous pensions que rien ne pouvait être pire pour un malade que le bordel de ces hôpitaux où la personne humaine n’était pas respectée, où le malade était considéré comme un objet d’examen inerte et sans pensées, les visites au lit du malade ayant toujours été pour nous un moment terrible de souffrance où nous comprîmes, pour certains, que nous n’avions rien à faire dans les hôpitaux), nous nous disions entre nous que le seul obstacle au bon fonctionnement des hôpitaux (et les administratifs ne rôdaient pas encore sous le lit des hospitalisés et dans les salles de repos), était la présence des malades. Un hôpital sans malades, voilà ce qui aurait convenu à nos maîtres et enseignants.

    Image sulpicienne et anglo-saxonne de la relation médecin patiente. Crédit : ICI

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    #PrivésDeMG Annexe à Refondation de la Médecine Générale

    #PrivésDeMG
    Ce matin Marisol Touraine fait une annonce (la voici ICI).
    Les 24 buzzers refourguent les mêmes propositions que lorsqu’ils luttaient contre les déserts médicaux. Y a-t-il vraiment des déserts médicaux ?
    Je n’étais pas d’accord sur les propositions (voir ICI).
    Je ne le suis toujours pas puisqu’elles n’ont pas changé.
    Je défends la défense de la médecine générale. Mais les propositions sont farfelues.

    Je n’ai cessé sur ce blog de dire que l’Etat avait acté pour des raisons plus sociétales que politiques la disparition des médecins généralistes et de la médecine générale. Ce texte est de juin 2012 : je n’en ai pas modifié une ligne. Excusez-moi de faire du recyclage. C’est la première fois et j’espère la dernière.

    La face cachée de la disparition des médecins généralistes

    Tout le monde s’accorde à le dire : les médecins généralistes vont disparaître. Une des incertitudes tient au terme de cette disparition.

    Chacun est capable, comme au Café du Commerce, d’expliquer le pourquoi et le comment de cette inéluctable destruction. Les causes sont multiples et les responsabilités nombreuses, les commentaires sans fin, et, comme toujours, chacun s’emploie à rejeter sur l’autre son manque de clairvoyance ou sa simple incompétence. Mais il semble que la partie soit perdue d’avance et qu’il ne reste plus qu’à tenter de se sauver de ce naufrage en choisissant le bon canot, non sans avoir éliminé auparavant ceux qui seraient capables d’y monter avant vous. C’est plus sûr. Et pendant ce temps, pour continuer de filer la métaphore du Titanic, l’orchestre joue sa partition, avec, en simultané, les lamentations des médecins et les rodomontades des politiques, on le voit, des airs entraînants, mais personne n’écoute, bien heureusement.
    Je me permets d’ajouter quelques pierres à cet édifice ou, plutôt, d’enlever quelques pierres à ce champ de ruines pour expliquer pourquoi nous avons tous raison de croire que tout va s’effondrer.
    Quelques réflexions, donc, qui, me semble-t-il, ont été peu notées ici et là.
    Première réflexion : la disparition des médecins généralistes va-t-elle entraîner la disparition de la médecine générale ?
    1. La médecine générale n’existe pas en tant que discipline académique : elle ne peut donc pas disparaître
    2. La médecine générale est une pratique qui englobe des actes, des gestes, des prescriptions, des adressages, des délivrances d’arrêt de travail, des certificats, des paiements, et cetera, qui peuvent être individualisés, cotés, remboursés en dehors de toute théorie qui prendrait en compte une activité globale que l’on appellerait la prise en charge d’un patient unique selon la Médecine par les Preuves (questionnement individualisée comprenant les trois volets bien connus que sont l’expérience externe ou les études contrôlées, l’expérience interne ou les compétences du médecin, et les valeurs et préférences du patient ou la prise en compte des désirs du patient), soit, en quelque sorte, la médecine générale telle qu’elle a du mal à être théorisée (cf. 1.)
    3. La médecine générale peut donc être saucissonnée en différentes actions indépendantes que seraient, par exemple, la prise de la pression artérielle, la réalisation d’un Test de Dépistage Rapide du streptocoque, la prescription d’un dosage de l’HbA1C, la vaccination contre la grippe, la réalisation d’un frottis vaginal, l’auscultation cardiaque, l’initiation de séances de kinésithérapie, la délivrance d’un hemoccult, et cetera. C’est, dans le domaine industriel, ce qu’on peut appeler la taylorisation de la médecine générale
    4. Il suffit alors, en raison de la raréfaction des médecins généralistes, d’attribuer chacune de ses tâches, à des médecins non généralistes, à des paramédicaux, à des secrétaires administratives, à des institutionnels fonctionnarisés, puisque chacune de ces tâches est facile à effectuer, demande une formation courte et n’exige pas de compétences particulières, sinon de se conformer à des référentiels contrôlés… L’administration se satisfera de ces solutions car, dans l’ensemble, cela lui permettra d’une part d’annoncer une diminution apparente des coûts (un leurre, bien entendu) et, d’autre part, d’élargir le champ des compétences des paramédicaux et des non médicaux, ce qui ne pourra que faire mieux passer la non augmentation des honoraires et des salaires
    5. Les actes de la médecine générale ne vont pas disparaître mais la médecine générale, en tant que prise en charge globale du patient va, elle, disparaître, et notamment dans son rôle de tampon amortisseur entre le patient et la grande consommation (Big Junk Food), le patient et la médecine d’organe, le patient et l’hôpital, le patient et son employeur, le patient et la CPAM, le patient et la CAF, le patient et le gouvernement, le patient et l’administration en général, le patient et le marché…

    Deuxième réflexion : la disparition des médecins généralistes est un cadeau fait à Big Pharma et à Big Matériel.
    1. La taylorisation de la médecine générale et la dévolution des tâches vont entraîner une rationalisation des comportements et une normalisation des référentiels.
    2. La politique des normes et des index va rendre l’interprétation individuelle difficile, voire impossible, non parce que les médecins d’organe, les paramédicaux ou les administratifs seraient plus idiots que les médecins généralistes (les lecteurs de ce blog pourraient aisément faire comprendre aux sceptiques que la critique des médecins généralistes n’est pas exempte de mes propos) mais parce que l’expérience récente montre :
    3. que les spécialistes d’organes sont plus que d’autres soumis aux influences de Big Pharma et qu’ils en sont, en plus, souvent les moins conscients : vioxx, actos, mediator, pilules de deuxième génération, molécules dites anti Alzheimer, et j’en passe (remplissez les pointillés)
    4. que les paramédicaux et les administratifs n’ont pas la formation initiale pour interpréter, relier, confronter, analyser, critiquer, les indices et les données individuelles avec le contexte médical de chaque patient et, je dirais même, le contexte non médical de chaque patient… et ainsi  la moindre pression artérielle hors norme, et on définira comme pour les radars routiers, des seuils de tolérance (pouvant également être interprétés loco-régionalement par des préfets zélés comme les directeurs d’ARS non médecins ou médecins, d’ailleurs), la moindre glycémie à jeun hors limites, le moindre oubli de clés, le moindre sifflement dans les bronches, la moindre agitation scolaire… conduiront-ils à des investigations, des traitements, validés ou non, des re contrôles, des primes et du temps perdu et du temps gâché… 
    5. Ainsi, Big Pharma continuera de faire passer des messages via les agences gouvernementales largement infiltrées à destination des fonctionnaires paramédicaux ou non, qui, soumis au devoir de réserve, diront amen et, au contraire, en redemanderont, seront plus royalistes que le roi, ainsi, Big Pharma continuera à édicter des recommandations, continuera à sponsoriser des services, des hôpitaux, des fondations, des syndicats professionnels, des associations, de faire de la visite médicale gratuite par l’intermédiaire des décrets et des notes de service de l’Etat et de la visite médicale payante chez les paramédicaux trop contents d’être enfin pris en compte, ainsi, Big Pharma continuera de subventionner la Formation Médicale Continue qui s’appellera Formation Para Médicale Continue et de fournir des échantillons gratuits aux infirmiers et ères pour aider à la santé du vaste monde…

    Troisième réflexion : la disparition des médecins généralistes est la porte ouverte à la médicalisation totale de la vie.
    1. Les médecins généralistes, malgré qu’ils en aient, sont des emmerdeurs, ils râlent, ils ne sont jamais contents et même si nombre d’entre eux se sont longtemps peu interrogés sur leur pratique, sur le rôle éventuel de Big Pharma sur leurs activités, ils traînent des pieds, ils contestent, ils ne croient pas toujours ce que la visite médicale leur dit, ils doutent même, tout en continuant de prescrire, bien entendu, tout en étant silencieusement influencés par cette propagande active, il en est même certainement une majorité, malgré le cynisme affiché, qui confondent hygiène et médecine, qui confondent baisse de la mortalité infantile et progrès des sciences, ou recul du rhumatisme articulaire aigu et effets des antibiotiques… Il existe même des médecins généralistes qui sont abonnés à Prescrire, et qui le lisent, et qui tiennent compte de ses conseils, il existe même des médecins qui lisent d’autres revues que le Quotidien du Médecin, qui ne prennent pas pour argent comptant les recommandations de l’ex AFSSAPS, qui vaccinent et qui ne croient pas à la politique vaccinale, qui traitent la douleur sans se référer au Lyrica, et cetera, et cetera.
    2. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour recevoir un enfant qui dérange la classe, pour l’examiner, pour parler avec lui et avec sa famille, pour ne pas croire que ce sont seulement les conditions psycho-cognitivo-oedipéennes ou les conditions socio-politico-capitalistes incluant le divorce, la monoparentalité et la consommation de coca cola non light devant la télévision qui l’ont mené jusque là… quand les médecins généralistes auront disparu, qui refusera par principe la ritalinisation ?  Eh bien, n’en doutez pas, cela existe déjà maintenant, quand les médecins généralistes auront disparu, l’institutrice, en accord avec la directrice et l’inspecteur d’académie enverra cet enfant directement entre les mains du Centre Médico Psycho Pédagogique local où une équipe multidisciplinaire (c’est la mode coûteuse et inefficace du moment) interrogera son Oedipe, sa Jocaste, l’alcoolisme du père, les moeurs légères de la mère, la propreté du logement, l’origine ethnique, et, par une sorte de passe passe idéologique enseigné par Philippe Meyrieu et ses séides, « révolutionnaires » institutionnels, négligera les méthodes d’enseignement conformes en tous points aux données actuelles des sciences de l’éducation, et ne seront soulagés que lorsque la ritaline aura été donnée et les cours de soutien institués…
    3. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour recevoir une personne âgée qui ne cesse de perdre ses clés, elle sera adressée directement par sa famille ou par l’assistante sociale vers un centre de gérontologie où, MMS aidant, scanner ou IRM aidants, les médicaments dits anti Alzheimer seront prescrits… 
    4. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour recevoir des petits enfants ayant des problèmes respiratoires, ce seront les directrices de crèche, sous le couvert d’un plan bronchiolite avec affichage dans les locaux municipaux, et avec l’adoubement des médecins de la territoriale, qui enverront les petits patients chez le kinésithérapeute pour des séances à la française de ventilation…
    5. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour mesurer la pression artérielle, que les référentiels indiqueront que 140 / 90 est de la pré hypertension, eh bien les infirmières déléguées à la prise de la PA enclencheront le plan vigie tension…
    6. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour lire les glycémies ou les cholestérolémies, les futurs malades seront dirigés directement par les secrétaires des laboratoires d’analyse médicale vers, respectivement, les Centres du Diabète ou les Centres du Cholestérol, où les recommandations pour le traitement du pré diabète et du pré cholestérol seront appliquées strictement avec bilans, conseils et… nouveaux médicaments coûteux, dangereux et inefficaces…
    7. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour dire que les laits de croissance sont inutiles, chers et inefficaces, les puéricultrices les prescriront avec enthousiasme, fières de leurs nouvelles responsabilités (on me dit que c’est déjà le cas)…
    8. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là, les moindres déséquilibres du bassin, la moindre inégalité des membres inférieurs conduiront les infirmières scolaires à adresser les enfants vers les Centres de Podologie où des semelles inefficaces et coûteuses et peu remboursées seront façonnées par les podologues… 
    9. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là, les INR seront gérés par les cardiologues, les pharmaciens et les Centres de la Coagulation (c’est ce que demande une association de patients)…
    10. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là, la moindre impériosité urinaire chez l’homme conduira au dosage du PSA et à ses conséquences néfastes
    11. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là, ce seront les conseillères d’éducation qui « prescriront » du desogestrel ou le gardasil aux jeunes collégiennes ou lycéennes dont les parents, non plus, ne pourront plus exprimer leurs avis ni entendre des conseils autres
    12. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là il n’y aura plus de voix pour s’opposer à l’idéologie tenace de la prévention, mieux vaut prévenir que guérir, à l’idéologie tenace qui prétend que rendre malades les gens bien portants est une avancée déterminante dans le chemin semé de roses qui conduit vers la libération de l’homme… 
    13. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là …. il n’y aura plus de limites à la médicalisation de la vie… à la médicalisation de la procréation, de la contraception, de l’accouchement, de l’élevage, de la nutrition, de l’éducation, de la douleur, de la tristesse, de la mort… Il y aura partout des vaccinodromes, des vasculodromes, des alzheimerodromes, des douleurodromes, des sénodromes, et des distributeurs de lait de croissance dans les pédiatrodromes… 

    Il ne s’agit bien entendu que d’hypothèses farfelues, tout le monde l’aura compris, cela n’arrivera jamais. Elles ne peuvent aboutir pour la seule raison qu’elles seront trop coûteuses. Mais pour l’instant, les Autorités, les mêmes, et avec l’aval des syndicats, qui avaient instauré en 1972 le numerus clausus des études médicales, car elles ne voulaient pas d’une France peuplée d’officiers de santé, y croient quand même et tentent de rouler tout le monde dans la farine.
    Quand les patients se rendront compte que les médecins généralistes auront disparu, que les maisons médicales seront vides de médecins, que l’accès aux soins sera devenu hors de prix et difficile, il sera trop tard.
    Bonne nuit, braves gens. 
    PS. Vous avez bien noté que je me suis gardé de parler des responsabilités, de la main invisible, du complot caché, cela a été décrit des milliers de fois et dans tous les pays… Il suffit de lire.

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    Publié dans DISPARITION DES MEDECINS GENERALISTES, MEDECINE GENERALE, PrivésDeMG | Commentaires fermés

    Quand la e-cigarette entraîne la désinformation.

    (Ce billet m’a été suggéré par un tweet de @cl_lazarus que je cite à l’insu de son plein gré)

    Après l’affaire baclofène (voir ICI), voici l’affaire e-cigarette, où nous assistons à des phénomènes curieux dans la bloggo-tweetosphère.  
    Tout est cul par dessus tête.
    Nous retrouvons les nouveaux Modernes.
    Qui sont-ils ?
    Ce sont donc les tenants de la Modernité contre l’Archaïsme. Ce sont les nouveaux médecins, les nouveaux scientifiques, les nouveaux gourous, ceux qui se moquent des preuves ou qui les anticipent, certains de la vérité de leur point de vue avant même que les études ne soient parues. Ils ont raison donc ils font les malins.
    L’affaire e-cigarette est encore plus drôle que celle du baclofène car elle associe de façon incroyable : experts profanes, mensonges, conflits d’intérêts, copinage, anti Etatisme, anti hygiénisme…

    (Je suis contraint d’ouvrir une parenthèse : je ne suis pas contre l’e-cig et encore moins pour sa médicalisation)

    L’addiction au tabac est un problème complexe, vous me direz, pas plus complexe que l’addiction à l’alcool, si, plus complexe car il n’existe pas de tradition française. Dans le cas de l’alcool il existe une excellence française, les vins français sont les meilleurs du monde (c’est encore vrai), des faits curieux (ce ne sont pas dans les régions viticoles que l’alcoolisme fait le plus de ravages), et une tradition économique, culturelle, voire anthropologique.
    Dans le cas du tabac l’addiction est quasi immédiate, d’autant plus forte que l’âge de début est bas, et il existe une organisation mondiale, qui existait bien avant la mondialisation, que l’on appelle Big Tobacco, qui a un pouvoir considérable. Last but not least, le tabac est vendu chez les buralistes (qui cumulent en un seul lieu les addictions à l’alcool, au tabac et au jeu) qui sont une corporation, si j’ose dire, au sommet du corporatiste (et d’extrême-droite), aux pouvoirs semble-t-il importants.

    Dans le cas du tabac, les tabacologues ont réussi à imposer leur spécialité (?), en mélangeant pneumologues, psychiatres, médecins généralistes, psychologues et autres addictologues.

    Je passe sur les critiques très fortes à l’encontre des tabacologues émises par Robert Molimard, pneumologue, repenti de Big Tobacco, et fondateur de l’alter-tabacologie. Vous pouvez lire ses écrits, que j’ai souvent critiqués (pour des raisons que je ne peux développer ici mais cela viendra à son bon moment), sur le site du Formindep qui l’héberge (ICI en bas à droite). Robert Molimard doute de l’addiction à la nicotine et doute ainsi de l’efficacité des traitements qui pourraient entraîner son arrêt (LA) (1) et c’est pourquoi il a toujours écrit, dans la période récente, que les tabacologues étaient de simples employés de Big Pharma commercialisant des thérapeutiques peu efficaces, coûteuses dont certaines partiellement remboursées par la sécurité sociale.

    Robert Molimard a donné le LA aux partisans de la e-cigarette après avoir publié le 23 mai 2013 un article très documenté et a priori d’un bon degré de validité vantant l’innocuité du produit (ICI). Cet article a marqué un tournant car la tabacologie traditionnelle, infiltrée dans les différentes associations anti cancer, a été contrainte de réfléchir. Il existe des enjeux majeurs au centre de la tabacologie : Big Tobaco, Big Pharma, la TVA, et l’entrée sur le marché du vapotage (dans lequel Big Tobaco est en train d’investir massivement).

    Puis les suiveurs suivent. Le 6 juillet 2013 le site Atoute reprend à son compte les propos de Robert Molimard (LA) en publiant « La cigarette électronique est utile et n’est pas dangereuse« , puis l’article est actualisé après la sortie le 24 août 2013 d’un dossier dans la revue 60 millions de consommateurs (LA) qui affirme que « la cigarette électronique n’est pas si inoffensive que cela« . Dominique Dupagne, l’administrateur et auteur de l’article, écrit, entre autres, ceci : « Certes, la cigarette électronique n’est pas une panacée, elle ne fonctionne pas chez tout le monde, mais le progrès qu’elle apporte dans la lutte contre le tabagisme dépasse tout ce que nous connaissions jusqu’ici. Une publication récente le démontre solidement...  » Bon, je clique sur le lien et je me rends compte que l’étude contrôlée (LA) citée par l’administrateur du site comprend trois groupes de patients vapoteurs non désireux d’arrêter la cigarette traités pendant 12 semaines : groupe A (nicotine 7,2 mg), groupe B (7,2 puis 5,4 mg) et groupe C (pas de nicotine). Les résultats sont les suivants (je traduis) : « La diminution de l’utilisation journalière de cigarettes et des niveaux de CO exhalés a été constatée  dans les 3 groupes à chaque visite (p inf 0,001 par rapport au début) mais il n’a pas été constaté de différences entre les groupes. » Je ne crois donc pas qu’il s’agit d’une démonstration solide. En tous les cas il semble que le fait de mettre de la nicotine dans les e-cigarettes soit d’un intérêt médiocre. J’ajoute qu’un des auteurs de l’article (RP ou Riccardo Polosa) a des liens d’intérêts majeurs (2) et qu’il a changé de sponsors avec le vent. J’ai également retenu le commentaire d’Alain Braillon sur le site d’Atoute qui me semble d’une grande pertinence et qui indique de façon démonstrative que l’intérêt pour la e-cigarette ne doit pas nous faire perdre notre sens critique (3).

    Atoute cite également le docteur Farsalinos qui a publié de façon précipitée un article le 27 août 2013 sur le site Absolut Vapor (LA) (qui, en d’autres lieux, vend du matériel de vapotage), contredisant certaines données du dossier de 60 Millions. Pour les liens d’intérêt  de Farsalinos, voir la note (3). Nonobstant la note (3) il semble convaincant. En consultant PubMed (LA) on se rend pourtant compte qu’il a en tout et pour tout publié 4 articles sans intérêt clinique dans des revues corporatistes.

    Les associations de vapoteurs s’en remêlent et l’une d’entre elles écrit le 28 août 2013, par l’intermédiaire de Brice Lepoutre, Président de AIDUCE, une lettre ouverte à 60 Millions (LA) où l’on apprend que le premier expert scientifique cité pour ses qualités de chercheur pour contrer le dossier de 60 Millions est Dominique Dupagne (le bon docteur Farsalinos est lui aussi cité en bonne place). L’association AIDUCE (Association indépendante Des Utilisateurs de Cigarettes Electroniques (LA) ne mentionne aucun financement extérieur. En revanche, on apprend sur tweeter que 60 Millions est subventionné en partie par l’Etat, ce qui induit pour l’auteur du tweet que le dossier a été piloté par Bercy. Vous me suivez ?

    Le complot de l’Etat est dénoncé : l’Etat est un dealer de tabac qui ramasse de l’argent grâce à la manne tabagique ; il laisse commercialiser des produits anti nicotine inefficaces (qui obtiennent cependant l’AMM et une partie de remboursement) ; il subventionne des tabacologues pour prescrire des produits inefficaces ; et il s’oppose au vapotage pour ne pas perdre d’argent ; et il aimerait bien que la e-cigarette soit vendue chez les buralistes et / ou chez les pharmaciens ; et l’Etat ne comprend pas que c’est l’ère de la Médecine 2.0 qui arrive avec son intelligence coopérative ; mais aussi le e-business.

    Mais le bon docteur Farsalinos est, lui, un pur.

    Et voilà qu’arrivent les démonstrations définitives qui vont clore le bec à tous ces blancs-becs. Je lis un tweet qui affirme que les anti e-cigarette sont comme les anti ceintures de sécurité dans les années 80 : des retardataires. Il ne sert à rien de réfléchir puisque la messe est dite.
    Eh oui, la messe est dite.
    Antoine Flahault, l’homme des millions de morts A/H1N1, twitte le 5 septembre 2013 : Disagree. .. ” I know. I think you focus on the wrong cause. You should support the right one. Millions of lives in stake!. Il recommence et il utilise les mêmes arguments que les baclofénistes (il est d’ailleurs pour).

    C’est la publication du Lancet. Avec, pour pimenter le tout, une histoire d’embargo sur l’article (je signale aux ignorants qu’il n’existe pas de Comité de lecture au Lancet qui a été au centre de nombre de scandales éditoriaux ces dernières années) qui permet de claironner pour certains (le 7 septembre 2013) (LA) et de donner dans le sensationnel (LA). Puis la présentation de l’étude elle-même. Ne parlons pas de la façon dont les journalistes présentent les résultats (ICI de façon neutre dans Le Point, et LA de façon erronée dans Le Monde) parlons de ce que dit l’auteur principal (cela me fait penser irrésistiblement à un billet de JM Vailloud (ICI) sur la façon de présenter fallacieusement des données).
    L’auteur : «  « Nos résultats ne montrent pas de différence très nette entre e-cigarettes et patchs pour l’arrêt, mais il semble bien que les cigarettes électroniques soient plus efficaces pour aider les fumeurs à réduire leur consommation », explique le professeur Bullen dans un communiqué de The Lancet.« 
    Vous voulez le texte complet ?
    Vous trouverez l’abstract ICI et, en cherchant un peu sur le web (trois secondes) le texte complet (quand le Lancet lâche un article c’est qu’il y a de l’argent derrière et un promoteur. LA). Pour les résultats en anglais (5) et pour le commentaire de l’article en anglais (6).

    Voici en français les résultats dans leur éminente crudité : A 6 mois le nombre d’abstinents était de 7,3 %, de 5,8 % et de 4,1 % dans respectivement les groupes e-cig nicotine, patchs nicotine et e-cig sans nicotine. Pas de différence significative inter groupe. La e-cig est donc au moins aussi « efficace » que les patchs. D’après les données que nous avons rapportées dans la note (1) on peut considérer que les patchs à la nicotine peuvent être raisonnablement considérés comme des placebos (notamment IRL – In real Life, c’est à dire hors essais). Chris Bullen a donc démontré que la e-cig était au moins aussi efficace qu’un placebo mais que c’était le placebo préféré des patients. Certains tenants de l’e-cigarette, du moins sur le site Atoute, « croient » à l’e-cigarette qui contient de la nicotine pour lutter contre le tabagisme tout en « croyant » aux écrits de Robert Molimard qui nie l’addiction à la nicotine.
    Des études supplémentaires sont donc nécessaires.
    Fermez le ban.
    (Le sujet est loin d’être épuisé)

    Notes
    (1) Thus, a meta-analysis of 14 randomized trials found that, in specialized consultations, the success of nicotine gum and placebo were respectively 27% vs 18% at 6 months and 23% vs 13% at 12 months. However, this success rate is much less bright in general practice 17% vs 13% at 6 months, and 9% vs 5% at 12 months [21]..
    (2) Competing interests: RP has received lecture fees and research funding from Pfizer and GlaxoSmithKline, manufacturers of stop smoking medications. He has served as a consultant for Pfizer and Arbi Group Srl, the distributor of the Categoria™ e-Cigarette. The other authors have no relevant conflict of interest to declare in relation to this work. This does not alter the authors’ adherence to all the PLOS ONE policies on sharing data and materials..
    (3) Alain Braillon sur Atoute
    1 : l’expert « réputé » n’a semble t il jamais publié un seul article dans une revue à comité de lecture. A 86 ans, ce n’est pas le temps qui a manqué. Pourtant il a dit tout et son contraire. 
    Il a eu des liens financiers avec l’industrie du tabac. Ceux anciens sont bien documentés. N’en déplaise à certains qui se piquent d’indépendance. Encore récemment il a commenté avec complaisance un rapport étranger qui avait été financé par l’industrie du tabac. 
    2 : la cigarette électronique est elle efficace ? Il n’y a pas d’essais controlés randomisés ! S’il y en a je suis preneur, je ne les connais pas. Il n’y a pas de preuve. Sur le principe, pourquoi pas, on peut espérer « un peu » d’efficacité mais pas plus. A priori, dans les formes actuelles, il ne semble pas que l’on puisse espérer plus qu’un effet marginal. Surtout, actuellement il n’y a pas de qualité pharmaceutique pour plus et il faut vraisemblablement des doses plus fortes. Il n’y a pas d’homogénéité, de stabilité et de maitrise de la qualité pour les différentes formes disponibles. C’est terrible d’avoir la mémoire courte, il suffit de se rappeler de l’hormone de croissance, on prescrit quelque chose qui n’a pas la qualité pharmaceutique, sans évaluer le bénéfice réel. 
    Enfin, il faut se rappeler que plus de la moitié de ceux qui arrêtent de fumer, le font sans aide médicale. Acupuncture, percing de l’oreille, musicothérapie et autres sont ils des ttt efficaces parce que certains ont arrêté et font une relation de cause à effet ??? 
    On est dans une discussion niveau café du commerce, dans un pays où il y a 30% de fumeurs, où la prise en charge normale est défaillante, tant individuelle qu’en terme de santé publique. Théorie du complot + naiveté (le traitement miracle dont les intérêts divers et variés empêchent la commercialisation…) c’est un mélange qu’on aime bien, cela évite de réfléchir et de se fatiguer à analyser les choses. 
    3/ La seule personne qui mérite d’être citée au sujet des cigarettes electroniques, c’est JF Etter. Il a participé à la rédaction du rapport demandé par le ministre de la santé à Bertrand Dautzenberg. Des 10 experts consultés il est le seul qui a refusé de signer le rapport. Il explique très bien pourquoi. Il faut noter que c’est le seul qui ait publié sur le sujet, et cela assez tôt. 
    4/, c’est le grand écart en la médecine entre la situation de santé publique (situation de masse) et la situation dans un cabinet, face à face avec un malade. Il faut le comprendre pour apprécier les différents points de vue 
    5/ Que diriez vous si un labo avait obtenu une AMM pour la cigarettes électronique : Ces évaluation des autorités, c’est du grand n’importe quoi ? Ces labos cela peut se permettre encore tout … ?.

    (4) Le Dr Farsalinos est un chercheur du Centre de chirurgie cardiaque Onassis  à Athènes, en Grèce et au Centre de recherche en imagerie médical à l’Université/Hôpital   Gathuisberg à Louvain, en Belgique. Il est activement engagé dans la recherche sur la sécurité et les risques de la cigarette électronique. Pour certains de ses travaux, l’institution « Centre de chirurgie cardiaque » a reçu un financement de la part d’entreprises de cigarette électronique, mais il n’a personnellement reçu aucune compensation financière...
    (5) 657 people were randomised (289 to nicotine e-cigarettes, 295 to patches, and 73 to placebo e-cigarettes) and were included in the intention-to-treat analysis. At 6 months, verified abstinence was 7·3% (21 of 289) with nicotine e-cigarettes, 5·8% (17 of 295) with patches, and 4·1% (three of 73) with placebo e-cigarettes (risk difference for nicotine e-cigarette vs patches 1·51 [95% CI −2·49 to 5·51]; for nicotine e-cigarettes vs placebo e-cigarettes 3·16 [95% CI −2·29 to 8·61]). Achievement of abstinence was substantially lower than we anticipated for the power calculation, thus we had insufficient statistical power to conclude superiority of nicotine e-cigarettes to patches or to placebo e-cigarettes. We identified no significant differences in adverse events, with 137 events in the nicotine e-cigarettes group, 119 events in the patches group, and 36 events in the placebo e-cigarettes group. We noted no evidence of an association between adverse events and study product..
    (6)  E-cigarettes, with or without nicotine, were modestly effective at helping smokers to quit, with similar achievement of abstinence as with nicotine patches, and few adverse events. Uncertainty exists about the place of e-cigarettes in tobacco control, and more research is urgently needed to clearly establish their overall benefits and harms at both individual and population levels..

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    Refondation de la médecine générale. Réflexion 7 bis : l’adressage et ses problèmes pratiques.

    Nous avons vu la théorie dans le billet précédent (ICI). Nous avons vu que, d’après les études dont nous disposons, tout est dans tout et réciproquement, c’est à dire que les préjugés que nous avions ne sont pas confirmés : le taux d’adressage des médecins n’est lié ni à leur degré d’activité, ni à leur situation géographique, ni à la structure de leur cabinet, ni au nombre de leurs associés…

    Je veux bien. 
    L’adressage est-il un problème ? Oui.
    L’adressage est-il une solution ? Oui.
    L’adressage au sens large, c’est à dire incluant la prescription d’examens complémentaires (disons en première analyse qu’il est possible de prescrire les laboratoires d’analyse médicales en DCI — c’est à dire sans s’inquiéter de l’accueil, de la couleur des chaises, des figures respectives de la réceptionniste et de la piqueuse ou de la charte iso 2002 du laboratoire lui-même…), doit comprendre la prescription des radiographies, échographies, scanners et autres IRM.
    L’adressage est au centre de la profession car il reflète l’état d’esprit du médecin par rapport à ses compétences ou aux données qu’on lui a apprises ou transmises et l’état des relations entre lui et son patient ainsi que la volonté du médecin de faire ou ne pas faire. Mais, pour faire de la théorie, l’adressage est un des éléments de la coordination des soins. Terme que je n’aime pas.

    Les commentaires du billet précédent ont ouvert des champs, je cite sans ordre :

    1. m bronner souligne (LA, commentaire 14) que l’adressage pose problème pour le patient ou, plutôt, interroge la relation médecin patient et, plus précisément, l’état de confiance ou la représentation qu’a le patient de la décision médicale. Ce point est fondamental et méritera d’être développé. Pour résumer : il existe une croyance selon laquelle il existerait une vérité scientifique et, lors du processus de l’adressage au spécialiste, le patient, d’abord rassuré parce que son médecin tente de connaître la vérité de son cas ou d’abord inquiet car la démarche de son médecin traitant signifie peut-être incertitude et gravité, touche du doigt l’incertitude de la vie, de la maladie et du diagnostic, ce qui peut le choquer surtout quand il est le sujet de cette incertitude et qu’il aimerait une réponse claire à un problème existentiel complexe : sa maladie.
    2. popper 31 développe (ICI, commentaire 19) les raisons pour lesquelles la perception de l’adressage est biaisée selon les points de vue de l’adresseur, du destinataire et, surtout, du patient. En réalité, il illustre avec brio le point de vue de la médecine générale, le seul point de vue à mon avis, le point de vue du questionnement incessant de l’EBMG (LA)… et le fait que les médecins spécialistes ne « fassent » pas assez de médecine générale (ICI). Mais le danger de ce questionnement incessant est double : conduire à l’inertie dans la décision / non décision (sans préjuger des bénéfices / maléfices théoriques de la médicalisation) et faire du paternalisme sans le savoir (le concept de paternalisme en médecine est difficile à saisir en totalité, j’espère pouvoir, dans le cadre de cette Refondation, écrire un billet à ce sujet. Mais je suis preneur pour toute contrbution)
    3. Il y a quelques jours est paru un billet de blog du docteur V(ICI) qui répondait à un billet d’humeur ophtalmologiste (ICI) et qui trouve normal de prescrire des lunettes directement sans passer par l’ophtalmologiste. Il fait confiance. Il a tort, me semble-t-il. De nombreux commentaires en son blog et sur celui du spécialiste, @zigmundoph pour tweeter, qui me paraît très Bon esprit. A vous de juger.
    Je vais suivre les conseils du pr mangemanche (LA, commentaire 13) et m’intéresser seulement aux biais de l’adressage.

    Il faut d’abord tenir compte de l’environnement. Le MG prescripteur a-t-il le choix quand il a décidé, avec pertinence (ou impertinence), d’adresser ? Existe-t-il plusieurs spécialistes dans la même spécialité : cardiologues, échographistes, scanneristes, dermatologues, ophtalmologues ? Quid de l’hôpital ? Quid du ou des cliniques ? Quid de la maternité ? Existe-t-il un problème géographique d’accès ?
    Il faut aussi tenir compte de la formation initiale du MG et de sa formation ultérieure. Encore que la revue de littérature que je citais dans le billet précédent aie trouvé une publication indiquant que plus on était formé dans une spécialité et plus on adressait dans cette spécialité…
    Dans un commentaire précédent pr mangemanche souligne l’intérêt de l’analyse du courrier d’adressage en fonction de la situation clinique. Certes, mais, heureusement, il n’est pas possible de quantifier ou de qualifier, il s’agit donc, le plus souvent, d’une réflexion individuelle.
    Voici quelques situations où, non seulement se pose la pertinence de l’adressage mais surtout la pertinence du choix du spécialiste.

    1. Evacuons le problème classique du patient qui veut consulter un spécialiste en particulier. Soit parce qu’il le connaît déjà personnellement, soit parce qu’il le connaît de réputation. Nous sommes en plein dans le questionnement EBMG. Quand je dis, évacuons, je suis bien optimiste car c’est une situation de médecine générale qui pose des problèmes aigus touchant l’éthique, la confraternité, les valeurs et préférences du patient et du médecin et qu’il n’est pas facile de résoudre comme cela. Le patient veut voir le docteur C que je trouve nul, comment fais-je ? Que je trouve dangereux, que fais-je ?
    2. Le patient veut être opéré à l’hôpital Z parce que sa femme (son mari) vont pouvoir venir le voir facilement. Je pense que l’orthopédie en cet hôpital ne me convient pas et que je n’y enverrai pas quelqu’un de la famille. Que fais-je ? 
    3. J’apprends que le docteur B, un ami à moi, a confié sa femme au chirurgien C, chirurgien qui est à la limite de la dangerosité mais qui est sympa et tapeur d’épaule. Pourquoi le fait-il ? Vais-je lui téléphoner pour lui dire qu’il vaudrait mieux qu’il ne fasse pas ?
    4. J’adresse un patient aux urgences. Qui va l’examiner ?
    5. J’exerce dans une ville où il n’existe qu’un seul cardiologue que je ne trouve pas « bon » pour des raisons qui peuvent être variées mais surtout subjectives. Que fais-je ? J’envoie mes patients cardiologiques à 50 kilomètres ?
    6. J’adresse beaucoup de mes patients au rhumatologue B qui est un copain, qui est un « bon » rhumatologue mais qui prescrit les produits à la mode. Pourquoi le fais-je ? Est-ce lié au fait qu’il joue au golf dans le même club que moi et que j’ai un meilleur handicap que lui ? Est-ce parce qu’il m’écrit des courriers flatteurs ? Est-ce que j’ai oublié ses prescriptions massives de vioxx ? 
    7. J’adresse mes patients dans un cabinet de kinésithérapie où la rapidité des séances n’a d’égale que la légèreté des manoeuvres… Je boycotte ? (Il faudra que j’écrive un billet sur la kinésithérapie au risque de me faire des amis…)
    8. Une suspicion d’appendicite adressée à la clinique V : opération immédiate. Je fais quoi ? Je ne peux adresser qu’aux chirurgiens peu nombreux qui récusent…
    9. Cet ORL yoyote tous les tympans, je le boycotte ?
    10. Ce pneumologue spirivate toutes les BPCO, je ne lui adresse plus personne ? 
    11. Cet endocrinologue lantusse tous les patients, je le néglige ?
    12. Dans cette clinique, seul un(e) iérémologue est « bon »: je n’adresse qu’à lui (elle) ?
    13. Ad libitum.
    Non, le problème essentiel est le lien caché qui nous fait adresser tel patient à tel spécialiste : lassitude, proximité, copinage, éviter les complications, ne pas perdre de temps…

    Images de guerre sur la route de Damas (LA) : Le photographe Laurent Van der Stockt et le journaliste du « Monde » Jean-Philippe Rémy se sont rendus clandestinement en Syrie, de la frontière libanaise à la capitale, Damas, où ils ont été témoins de l’usage de gaz toxiques par l’armée syrienne. 
    (ceci n’est pas une incitation à l’intervention, je suis volontiers contre, mais pour témoigner que la guerre en Syrie est plutôt dramatique)

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    Refondation de la médecine générale. Réflexion 7 : la quantification de l’adressage est-elle un critère de qualité en médecine générale ?

    La signification qualitative et quantitative de l’adressage d’un patient chez un spécialiste par un médecin généraliste est peu évoqué en France mais il est institutionnalisé puisque c’est le principe du médecin traitant (ICI). 

    La CPAM, probablement pour limiter l’accès direct au spécialiste (pour des raisons qui semblent être économiques, évitez des consultations inutiles, raisons que le patient a un peu de mal à comprendre, il faut d’abord payer une consultation chez le médecin généraliste pour qu’il écrive une lettre afin de consulter un  médecin spécialiste qu’il paiera encore) a donc institué le principe du médecin traitant adressant pour que le malade soit le mieux remboursé possible. Un rapport de l’IGAS de juin 2012 (LA) (1) n’est pas très convaincu par la mesure : Quant au médecin traitant, ce dispositif n’a pas permis de structurer en profondeur le recours aux soins66, même si 90 % de la dépense en honoraires médicaux sont désormais réalisés dans ce cadre. 

    Je pensais qu’à l’étranger et pour d’évidentes raisons économiques le phénomène serait plus étudié qu’en France. J’ai été déçu bien que des études existent mais elles sont plus théoriques qu’explicatives.
    En pays anglo-saxons, l’adressage est étudié en terme de fréquence (ICI). De cette dernière étude comparative entre GB et EU j’extrais ceci : Among patients who visit their primary care physician, about one in three patients in the United States are referred to a specialist annually compared with one in seven in the United Kingdom. Our data do not provide information on whether the US rates are too high or the UK rates are too low. Nevertheless, the twofold difference in referral rates held true for the healthiest as well as the sickest patients. Disposons-nous de tels chiffres en France ? S’agit-il d’un malade sur trois qui est adressé annuellement à un spécialiste comme aux EU ou un sur sept comme en GB ? 
    En analysant une étude américaine de 2012 j’ai pu, au delà des différences de système de santé, relever un certain nombre de points qui intéressent les chercheurs américains et qui pourraient être source de réflexion en France et, pour le coup, dans notre réflexion sur la Refondation. Aux EU le taux d’adressage a presque doublé entre 1999 et 2009 (ICI) passant de 4,8 % à 9,3 % par consultation de patient ambulatoire. L’étude souligne le coût important de l’adressage par rapport au non adressage en tenant compte  des différentes pathologies mais sans conclure sur l’efficience des attitudes, adresser ou pas (2). Les auteurs précisent que l’on dispose de peu de données sur les raisons des disparités de taux d’adressage entre médecins mais que cela mériterait d’être étudié car l’adressage est une des principales causes d’augmentation des dépenses de santé. (3)

    Une étude britannique analysant la littérature internationale existante et datant malheureusement de 2000 (LA) rapporte qu’en GB des variations dans l’adressage des patients vont de 1 à 20 avec des coûts hospitaliers (nous sommes en GB où les spécialistes sont hospitaliers) variant de 1 à 10. Les 4 variables explicatives retenues dans l’analyse de la littérature ont été : les caractéristiques des patients, les caractéristiques des cabinets, les caractéristiques des médecins généralistes et la possibilité  d’accès aux spécialistes. Les caractéristiques des patients entrent pour 40 % des variations d’adressage des patients et, de façon étonnante, les caractéristiques des MG ne correspondent qu’à 10 % des variations. Plus en détail, et sous réserve de la qualité des données, parfois de petits échantillons, l’âge, l’expérience des MG  ou leur appartenance ou non à une société savante n’ont pas d’influence (sauf dans une étude finlandaise), les pathologies rencontrées non plus (les plus forts adresseurs adressant dans toutes les pathologies), pas plus que les caractéristiques des cabinets (nombre d’associés, importance de la clientèle, localisation géographique -urbaine / rurale, proximité d’un hôpital) ou la couverture sociale des patients. Paradoxalement, les médecins intéressés a priori dans une spécialité adressent plus dans cette spécialité.

    Au bout du compte, cette étude n’arrive pas à déterminer les raisons des variations des taux d’adressage mais, surtout, ne sait pas déterminer la pertinence de ces adressages par rapport à la catégorie de l’adresseur (gros, moyen ou faible). Des auteurs ont retenu le  pourcentage d’adressages pertinents ou d’adressages non justifiés.  D’autres ont voulu considérer que le sur adressage était moins « grave » que le sous adressage, d’autres encore que c’était le retard à l’adressage ou pas d’adressage du tout qui faisait la différence. Sans succès.  Des critères objectifs ont été recherchés pour quantifier cette pertinence (le nombre de diagnostics, la valeur prédictive positive, la concordance entre MG et spécialistes), mais aussi pour tenir compte de la satisfaction de l’adresseur, du patient et du destinataire, tout ceci dans la perspective de mettre au point des référentiels d’adressage. Pour l’instant, rien de probant n’a été démontré, notamment quant à l’intérêt de ces référentiels ou guide-lines. Un des biais concernant la quantification de la pertinence de l’adressage vient, à notre avis, de ce que l’adresseur ne recherche pas toujours un diagnostic mais parfois un simple avis, un renforcement positif par rapport au malade, une adaptation thérapeutique, une façon « élégante » de se débarrasser d’un patient difficile ou, à l’inverse, la demande  d’une prise en charge commune.

    Le dernier point souligné par cette étude, décidément très riche, est l’aspect psychologique, les variations d’adressage pouvant être expliquées par la personnalité des médecins adresseurs et il serait possible de définir un profil individuel d’adressage pour chaque médecin : entraînement, expérience, tolérance à l’incertitude, sens de l’autonomie, confiance en soi, enthousiasme... Sans compter ce que dit Dowie : le processus cognitif peut expliquer les variations des taux d’adressage : confiance en son propre jugement, conscience du risque d’événements graves, état de leurs connaissances médicales, et le désir d’obtenir l’estime de leurs collègues (4).

    ****
    L’adressage, en dehors des situations d’urgence, est par ailleurs considéré par certains médecins généralistes comme une faute, une erreur ou une preuve d’incompétence. Des Spence, le fameux généraliste écossais éditorialiste dans le BMJ, indique que La valeur de la médecine générale ne tient pas à ce qu’elle fait mais à ce qu’elle ne fait pas. Et il écrivait cela dans un article intitulé de façon provocatrice : « Are nurses better than doctors ? » (LA) où il développait l’idée, franchement antisociale, que les MG adressaient moins que les infirmières, ce qui faisait leur force (5). On peut donc interpréter la phrase de Des Spence de deux façons contradictoires pour qualifier l’adressage : 1) ne pas adresser est une façon de ne rien faire et c’est donc la meilleure solution ; 2) ne pas adresser est une façon de tout faire tout seul et c’est donc la moins bonne solution.
    D’autres médecins généralistes pensent que le non adressage peut être considéré comme une perte de chance pour le patient puisque l’avis spécialisé permet d’augmenter la valeur prédictive positive et, donc, la résolution des problèmes. Un médecin qui n’adresse pas pouvant être considéré comme arrogant, inconscient ou incompétent.
    Il est aussi des situations, facilitées ou induites par le statut de médecin traitant, où c’est le patient qui impose l’adressage pour de multiples raisons à un médecin qui pense que le client est roi… 
    Est-on un bon médecin si l’on adresse beaucoup, moyennement ou peu ? Quand je saurais dans quelle catégorie je me situe, je répondrai…
    ****
    Quoi qu’il en soit, et ne pouvant me comparer à moi-même avec des chiffres précis, sentant que dans nombre de pathologies j’adresse moins et plus dans d’autres, difficile donc de comprendre, mais aussi que l’expérience nous apprend, me semble-t-il, à moins nous méfier des pathologies « bénignes » et plus des pathologies « graves », encore que l’argument de fréquence puisse, comme en pharmacovigilance, nous induire en erreur (comme je n’ ai jamais vu de complications, cela ne peut donc pas se produire) et ne pouvant encore moins me comparer aux autres, je voudrais souligner ceci, le fruit d’une expérience unique aux urgences : Soignez vos courriers d’adressage. Ce n’est pas la peine d’en mettre des kilomètres, plus les lettres sont longues et moins l’essentiel est là, le collègue qui lit le courrier est un humain comme un autre, il a besoin d’un message clair, c’est vous le médecin traitant après tout, c’est vous le connaisseur du patient, celui qui a lu dans son passé, qui connaît le père du grand-père de la fille qui a vu le chat, c’est vous le chef, c’est vous qui recevrez les doléances du patient après, je suis resté trois heures ou plus dans le couloir à cause de votre courrier illisible, on a dû faire venir Champollion pour le décryptage, il y avait même un interne égyptien aux urgences, envoyez des courriers tapuscrits et pas des saloperies écrites à la main sur un coin de table avec une écriture de médecin qui a des comptes à rendre à son stylo, adressez des courriers qui sont faciles à lire, qui éveillent l’intérêt du lecteur, le destinataire, celui qui reçoit tellement de courriers de merdre tous les jours de la part de médecins généralistes qui s’étonnent ensuite qu’on les prenne pour des khons, respectez votre malade, respectez votre collègue,  pas seulement le cardiologue avec qui vous dînez les soirs de Rotary mais aussi l’interne des urgences qui a appris le français il y a trois jours, rappelez le traitement courant avec des posologies lisibles, le traitement non courant vous n’en savez rien, soignez votre style car c’est vous qui récupérerez le patient après l’examen au dermoscope ou après l’echodoppler veineux…
    Compris ?  
    Je n’ai donc pas répondu à la question de départ mais il est clair que l’adressage est une des décisions majeures et quotidiennes du médecin généraliste qu’il ne peut considérer comme banale ou sans conséquences. Cette démarche s’inscrit de façon naturelle dans le questionnement permanent en médecine générale qui est celui de l’Evidence Based Medicine où le patient a un rôle central en raison de ses valeurs et de ses préférences. 
    Merci d’avance de vos commentaires.
    Notes
    (1) Il faudra qu’un jour nous nous interrogions sur le rôle de l’IGAS, sur ses « experts », tant en qualité qu’en intérêts, sur la porosité des rapports entre Haute Administration et IGAS et donc entre les politiques qui décident et les politiques qui contrôlent. On se rappelle cette membre de l’IGAS passée à l’Agence du Médicament et qui était là pour défendre la politique Mediator…
    (2) Patients who are referred to specialists tend to incur greater health care spending compared with those who remain within primary care, even after adjusting for health status..
     (3) In conclusion, we found that referrals in the United States from PCPs to specialists grew rapidly from 1999 to 2009, with potential implications for health care spending. As federal and state policymakers consider policies for reforming the health care system, developing methods to measure referral appropriateness and using these to promote appropriate referrals may be an important strategy for controlling growth in health care spending. .
    (4) Nous n’oublierons pas  non plus que les médecins spécialistes sont, en raison de la découpe académique du corps des malades, des adresseurs potentiels fréquents….
    (5) Pour relire ce que j’écrivais sur le sujet : LA.

    Illustration : Ludo au Québec (ICI).

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    Refondation de la médecine générale. Réflexion 6 : Donner envie aux spécialistes de faire de la médecine générale.

    Donner envie aux médecins spécialistes d’organes (je suis désolé d’utiliser une expression aussi connotée et, pour certains médecins spécialistes, une formulation qu’ils peuvent percevoir comme péjorative) d’exercer la médecine générale dans le cadre de leurs activités habituelles de spécialistes au niveau institutionnel et / ou libéral, n’est pas illusoire à condition que la médecine générale, refondée (et l’exercice paraît difficile, on le voit à partir des commentaires des différents billets publiés sur la refondation, tant le sujet est vaste, le traumatisme profond et l’injustice criante), soit une façon d’élargir le champ de leurs compétences.

    J’ai déjà écrit ceci et LA qu’il n’était pas possible aux médecins généralistes de se passer des spécialistes d’organes pour exercer une médecine générale de qualité. Car nous nous priverions : 1) de leur expérience externe (« faire » la littérature, enseigner, étudier, discuter, et cetera…) ; 2) de leur expérience interne (leurs façons de faire, leurs techniques, l’appréciation du résultat de leurs techniques, leurs correspondants, et cetera…) ; 3) et des valeurs et préférences des patients consultant un spécialiste et l’idée qu’ils se font de ces consultations et / ou hospitalisations.

    Il faut évacuer un sujet sensible et mal compris de mon discours : je ne défends pas mordicus les médecins généralistes, je défends mordicus la médecine générale exercée par des médecins conscients de ce qu’ils font. Je ne résume pas le champ de la médecine générale à un exercice, entreprise déjà tentée, je mets en avant le champ de l’activité cérébrale du médecin généraliste, c’est à dire le questionnement incessant de l’Evidence Based Medicine en Médecine Générale (EBMG) comme préalable et l’Etat d’Esprit (ou le point de vue) comme décor (Merci à martine bronner).

    Je pense que nos collègues spécialistes sont conscients, au delà du sentiment de supériorité qu’ils affichent ouvertement pour les plus sots d’entre eux par rapport à leurs pratiques, mêmes ceux qui ne font (bien) que des RTU (résections trans urétrales) ou des BUD (bilans urodynamiques), ou des dialatations de l’IVA (interventriculaire antérieure), ou des poses d’endoprothèses biliaires, ou des lectures d’ECG compliqués (la liste n’est pas exhaustive mais tout le monde se reconnaîtra) à vie leur fait oublier qu’ils sont aussi des médecins généralistes, je veux dire des médecins de l’organe, de la personne et de l’environnement (OPE) (un grand salut à JF Massé) et qu’une médecine générale refondée est une chance pour leur propre exercice de leur spécialité.

    Les grands problèmes médicaux soulevés ces dernières années par les médecins généralistes, et indépendamment du fait que le levier initial fut parfois du corporatisme (voir la pseudo pandémie), sont le fruit de leurs pratiques et, de leur statut, de leur façon d’être perçus par la société, par les patients (et les politiques), et de leur connaissance conjointe de la transversalité / longitudinalité de l’historique individuel.

    La grande médecine triomphante, celle de l’hyper technique, se heurte à l’individu plongé dans une société qui lui fait miroiter la vie éternelle, la vie sans douleur, la vie sans contrariétés et qui ne peut faire que des sur promesses sources de désillusions. Et où finissent par se retrouver les patients déçus de la société ? Chez leur médecin généraliste qui, souvent, n’en peut mais.

    La course à l’ego touche tout le monde mais les spécialistes sont plus stratégiquement contaminables puisqu’initiateurs des prescriptions et plus facilement introductibles dans les instances décisionnelles des Agences et des Gouvernements. Les spécialistes sont flattés pour être le relais des politiques marketings des firmes d’abord en local (les correspondants) puis en locorégional (les réseaux), puis au niveau national (participation aux comités Théodule ou aux Agences gouvernementales) où c’est la nomination qui rend expert mais non les travaux publiés auparavant et à l’international pour les anglophones. Comment résister ?

    Et nous entrons dans le domaine de la corruption généralisée de la médecine, ce que Peter Götzsche appelle le Crime organisé. Corruption des institutions, corruption des politiques, corruption des professionnels, corruption des entreprises… Qui a commencé ? Il existe un  lobby politico-administrativo-industriel qui empêche de voir, d’entendre et d’écouter. Il existe un lobby qui crée des experts bien pensants (voir la fabrique des experts ou Expert Mongering) qui font la pluie et le beau temps pour le bien-être des populations soumises.

    Et donc, le lobby nous dit que le dosage du PSA doit être individuel et non collectif, que la mammographie est un des Beaux-Arts, que le Pandemrix est sûr, que les vaccinodromes étaient l’avenir de la médecine, que les examens périodiques de santé servent à quelque chose (1), que les benzodiazépines à longue demi-vie sont dangereuses, que la pilule oestro-progestative est moins thrombo-embolique que la grossesse…

    La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si la Refondation se fait.
    La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si le Bon Esprit de la médecine générale (EBMG et Etat d’esprit) élargit le champ des compétences des spécialistes.
    La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si les médecins généralistes cessent d’être soumis statutairement aux diktats des experts.
    La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si les médecins généralistes haussent la qualité des informations qu’ils délivrent à leurs collègues…

    Vaste programme.

    Notes :
    (1) On aimerait qu’une CPAM invitât un expert pour faire un exposé sur l’inutilité des examens périodiques de santé, ce qui montrerait qu’elle peut, elle-aussi, lutter contre le lobby mais dans le champ de ses compétences…

    Illustration : Häuser in Unterach am Attersee, 1916, by Gustav Klimt

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    Refondation de la médecine générale. Réflexion 5 : vers la Sécession.

    Après seulement 4 billets sur la refondation de la Médecine Générale et en pleine période estivale où l’audience est moins soutenue que d’habitude, je me rends compte de l’inanité d’une telle entreprise et les commentateurs que je remercie vivement sont aussi désolés que moi. J’avais prévu de développer sur nombre de sujets concernant à mon sens la médecine générale, et il n’est pas exclu que je le fasse, mais j’ai l’impression d’aligner des truismes, d’accumuler des évidences et de parler dans le désert.
    La médecine générale que nous avons envie de pratiquer (et ce nous est informel et contient toutes les expériences personnelles) ne nous a pas été enseignée, ne continue pas à être enseignée et ne le sera jamais dans le contexte actuel.
    Le contexte actuel est connu : les Facultés de Médecine ne préparent pas, dans les années de formation, à exercer la médecine mais à passer l’Examen Classant National (ECN) qui permettra aux gagnants de devenir des spécialistes et, au pire, des ultra spécialistes d’organes ou de sous-organes, et aux perdants d’être des médecins généralistes non formés au terrain sociétal.
    Le contexte actuel est connu : la Société (on excusera ce terme générique) veut médicaliser la vie en se servant des médecins comme des instruments zélés et obéissants ce cette ambition totalisante et consumériste. Les médecins (pardon pour cette généralisation qui choquera certains mais qui se fonde sur les chifres de vente de certains médicaments ou sur le nombre de prescriptions d’examens complémentaires) participent allègrement à cette perversion de la médecine, acceptant d’être des « opérateurs », des facilitateurs, des prescripteurs, des artisans de la remédiation, des roues de secours pour réintégrer les salariés et autres dans le circuit productif ou des enfants dans le circuit éducatif, voire des tueurs dans le cas de l’euthanasie active…
    Le contexte actuel est connu : le consumérisme médical est entretenu, voulu, au nom de la croissance, au nom du CAC 40, au nom de la santé des cabinets médicaux, des centres de santé ou de la CNAM sous le regard bienveillant de l’industrie (les médicaments et les matériels) qui conduit en sous main (et n’y voyez pas un complot) la commercialisation et la vente des médicaments et des matériels. 
    La contexte actuel est connu : la médiatisation de la médecine consumériste fondée sur le désir du bonheur absolu, de l’hédonisme, du recul de la mort, est entretenue par la télévision où les journalistes vedettes et médecins tels MC et JDF surfent sur la vague en invitant les professeurs les plus pervertis et en soutenant les campagnes de l’Eglise de Dépistologie  avec un zèle touchant et trébuchant (comme les espèces).
    Le contexte actuel est connu : les patients veulent être entendus et font tout pour l’être, cédant parfois aux sirènes des subventions de l’industrie, des agences de communication, changeant de médecins quand le médecin refuse de se laisser faire et de laisser entraîner dans les délires hédonistes, considérant non l’organe malade mais le patient malade et magnifiant des charlatans qui les « écoutent » et leur promettent des lendemains qui chantent.
    Le contexte actuel est connu : les services hospitaliers sont devenus des lieux d’hyperspécialisation où les spécialistes du ménisque gauche du genou droit opèrent sans avoir parlé au patient et chronomètrent leurs interventions pour tenter de battre des records… A quoi cela peut-il bien servir que d’avoir passé l’ECN si c’est pour dilater à vie l’interventriculaire antérieure ?
    Le contexte actuel est connu : faire disparaître les médecins généralistes (je n’ai pas dit la médecine générale qui sera toujours « pratiquée » à la va-vite, comme Monsieur Jourdain pratiquait le prose sans le savoir, ou à la va-comme-je-te-pousse) qui contestent en tous domaines les diktats de la Faculté et les remplacer (délégation des tâches) par des officiers de santé à la Charles Bovary.
    Je m’arrête là.
    La Sécession semble être une solution.
    Je parcourais hier, à la suite d’une discussion sur twitter (@docdu16), le site du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE, ICI) que j’ai souvent critiqué pour ses molles positions sur la vaccination, sur les dépistages du cancer du sein et de la prostate, entre autres, et, à ma grande surprise, je me suis rendu compte que sur nombre de sujets et de commentaires, ils étaient à cent lieues de la politique officielle de la Faculté de Médecine. Et que cela ne changeait rien.
    Sécession donc pour ne pas nous laisser dicter nos conduites par des universitaires véreux qui « croient » aux dépistages multiples et variés, ne pas nous laisser dicter nos conduites par la CNAM qui « croit » aux bilans systématiques de santé (privatisés par ailleurs), ne pas nous laisser dicter nos conduites par des enseignants académiques qui délivrent des messages scientifiques erronés en raison de leur ignorance, de leur cupidité et de leur soif de pouvoir. 
    La Sécession, donc. 
    Et maintenant : comment l’organiser ?
    Nous disons oui à tout et à tout le monde.
    (Image : Le Palais de la Sécession à Vienne (Autriche) de Joseph Maria Olbrich – 1897)

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    Refondation de la médecine générale. Réflexion 4. L’enseignement de la médecine ne prépare à rien et encore moins à la médecine générale.

    (Je me rends compte en regardant les commentaires des billets précédents que cela part dans tous les sens.

    Tant mieux.)

    Je suis en vacances en famille et ma nièce prépare l’ECN (Examen Classant National). Elle a emporté 34 kilos de bouquins.
    Je jette un regard distrait sur la pile des livres.
    Je l’interroge sur les spécialités les plus recherchées, ce qui me rend rêveur : orthopédie en premier…
    Elle fait une prépa qui coûte une fortune à ses parents.
    Les cours ne sont pas sur internet car il faut bien faire du business avec les conférences, les ventes de polycopiés, de livres.
    Cela me rappelle l’internat, les confs, les sous-colles, les polycopiés, les années d’il y a longtemps.
    J’attrape le bouquin de Dermatologie écrit par le Collège des Enseignants. Je réfléchis et je sélectionne deux sujets qui m’intéressent a priori parce que c’est une interrogation assez fréquente en médecine générale. Erysipèle et Mélanome cutané.
    Cela me rappelle encore plus furieusement les questions d’internat de ma jeunesse (cela devait être en 1976). Comme c’est « moderne » il est écrit en début de question : « Objectif pédagogique » et l’objectif pédagogique est creux et sans intérêt. Je parle du point de vue d’un médecin généraliste. Mais du point de vue d’un spécialiste, c’est pas mieux.
    Erysipèle : c’est une longue bouillie verbale où les arguments de fréquence sont oubliés, où tout est placé sur le même plan, les tableaux graves comme les tableaux légers. Enfin, c’est 34 ans de pratique de l’érysipèle en médecine générale qui me le fait dire. C’est non seulement une bouillie mais un catalogue sans queue ni tête, une sorte d’accumulation à la Arman (désolé, ce n’est pas dans le programme) et j’imagine l’impétrant qui n’a jamais vu un érysipèle de sa vie et qui, lorsqu’il en verra un pour la première fois à l’EHPAD du coin, envisagera d’emblée l’amputation.
    Mélanome. C’est du lourd : tout médecin doit savoir diagnostiquer un mélanome à temps… et cetera. Bon, c’est encore un catalogue, c’est plutôt bien structuré, il y a des digressions académiques sur un peu tout et n’importe quoi et sur cette masse de mots, on finit par découvrir celui de dermoscope. En passant. Les dermatologues ne doivent pas utiliser de dermoscope, les dermatologues ne doivent pas s’être formés à la dermoscopie, les médecins qui ont rédigé le truc ont dû recopier les questions d’externat de Claude Bernard. C’est nul.
    J’attrape un bouquin d’Urologie moins épais signé par un certain H. Goncalves qui serait un médecin qui a été bien classé à l’ECN. Les tumeurs de la prostate occupent les pages 37 à 49. J’ai l’impression que je connais deux ou trois trucs sur le cancer de la prostate (voir ICI ou LA). Cette question est un florilège de khonneries. Je souligne.
    Vous voulez des exemples ? En italique, c’est écrit dans le marbre.

     Dosage du PSA : 

    Dépistage individuel  recommandé par l’AFU (pas de mentions d’autres recommandations contraires)
    But du dépistage : diminution de la mortalité
    Pour tous les hommes entre  50 et 75 ans si espérance de vie supérieure à 10 ans
    Normal, n’élimine pas le cancer, à renouveler de façon annuelle
    Anormal (TR ou PSA) implique la réalisation de biopsies prostatiques.
    Et après il y a des gens qui accusent les médecins généralistes de doser le PSA ! Nul doute que l’AFU sélectionne les urologues avec bienveillance… 
    J’ai eu beau chercher le mot sur diagnostic, je n’ai pas trouvé.
    On se résume : le peu que j’ai consulté des documents de préparation à l’ECN sont de la daube en cubi. Et j’imagine ce que j’aurais découvert en regardant Cancer du sein ou Vaccination contre le papillomavirus.
    J’apprends aussi qu’à la Pitié-Salpétrière il existe en fin d’études 10, j’ai bien dit 10, maîtres de stages en médecine générale. Que certains stages, comme en 1972 quand j’ai commencé médecine sont de la daube en conserve (avariée) et que l’on apprend ni la médecine ni la médecine générale.
    Passons sur le fait que la majorité des profs utilisent des diapositives issues directement de Big Pharma (ils n’enlèvent même pas la marque…).
    La médecine générale n’est donc pas une spécialité.
    Je le savais.
    La médecine universitaire est sclérosée (les mêmes questions d’internat qu’il y a plus de 30 ans), pourrie (sponsorisée par Big Pharma), malhonnête, anti scientifique et ne prépare à rien sinon à la recréation et la reproduction des « élites » dont la caractéristique principale est l’illettrisme médical (ICI).
    Bon. On refonde quand ?
    (Illustration : Accumulation – Arman (Pierre Fernandez) : 1928 – 2005)

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    Refondation de la médecine générale. Réflexion 3. Peut-on exercer la médecine générale en se passant de spécialistes d’organes ?

    Il n’est pas possible d’exercer la médecine générale sans demander des avis et / ou adresser des patients à des médecins spécialistes (d’organes). Sans compter les malades qui s’adressent tout seuls, soit dans le cadre de la « vraie » urgence, de l’urgence différée ou de l’urgence perçue.

    Ma réponse est donc claire : la médecine générale a besoin de spécialistes. Mais c’est « ma » conception de la médecine générale, enfin, une de mes conceptions. Je lis les commentaires du billet précédent (Réflexion 2, Défendez votre territoire, ICI) et notamment celui de Bleu Horizon : « Pour ma part ce n est pas la medecine générale qui se voir définir son périmètre de compétence mais bien la medecine générale qui doit définir les situations qui nécessitent un recours aux spécialistes. » Et de proposer le système suisse de formation (que je ne connais pas et qu’il nous définit dans un message suivant). m bronner nous parle d’une médecine générale centrée sur le patient et m (?) écrit ceci « Il ne s’agit pas d’exclure le spécialiste etc. Il s’agit de décrire ou définir une réelle spécialité qui n’est pas un entassement de vulgarisations de spécialités d’organes mais bien une autre spécialité; comme une synthèse et un équilibrage. En fait ce serait la définition d’un « état d’esprit »de médecine générale qui part tout simplement d’un autre point de vue, exemple du peu que je connais en tant que patiente et écoutante d’autres patientes« , pr mangemanche écrit à propos des spécialités d’organes « Ce sont elles qui devraient être définies par une réduction, par une soustraction au concept de médecine. » et il ajoute « Les généralistes doivent s’emparer de l’exercice médical dans son entier, des procédures usitées dans les spécialités. On reconnaît un bon spécialiste à sa faculté à s’intégrer dans la prise en charge médicale globale= générale du patient, c’est-à-dire la prise en compte de critères cliniques dans les décisions, la hiérarchisation des priorités de prise en charge, etc..Ca vaut aussi pour les MG bien sûr..!« 
    certes aussi et CMT écrit ceci : »On peut rêver à ce qu’aurait pu être une médecine enseignée, non pas seulement par des généralistes, mais d’un point de vue généraliste.« 
    On en revient donc, inlassablement, à la formation initiale. Je retiens provisoirement deux choses : la médecine générale serait un état d’esprit et un point de vue. Et aussi : l’élargissement du champ des compétences du spécialiste d’organe (et je crois qu’il va falloir abandonner cette désignation que les dits spécialistes d’organes trouvent offensante) vers la médecine générale est l’avenir de la spécialité d’organe et non l’hyperspécialisation.
    Illustrons par un exemple volontairement provocateur : un hyperspécialiste de la dilatation de l’interventrivulaire antérieure est-il encore un médecin ? Ce qui compte, pour les médecins qui lui adressent des patients, le plus souvent des cardiologues, c’est sa compétence technique : diagnostiquer, poser une indication, dilater. Sauf erreur de ma part, il ne « voit » pas le patient, il ne lui parle pas, il examine la coronographie et il monte une sonde et il juge des lésions à dilater. Il peut s’agir d’un radiologue ou d’un cardiologue qui, par ailleurs, peut être un homme (ou une femme) aimable, humaniste, empathique, tout ce que l’on veut. Mais il ne fait pas de la médecine générale, je dirais même plus, il n’est plus médecin. Il raisonne en technicien, pas seulement de la dilatation, en technicien cardiovasculaire, envisageant des indices, les fameux Facteurs de Risques, mais, le malade ?

    Dans un certain nombre de cas, le médecin généraliste ne peut apporter, techniquement, tous les soins exigés, demandés, nécessaires ou souhaités par le patient. Mais aussi : intellectuellement (je ne parle pas seulement de la technique de l’entretien, mais de sa façon d’aborder un problème psychologique ou psychiatrique ou de ses compétences globales sur les priorités).

    Certains médecins généralistes se demandent pourquoi je suis aussi critique à l’égard des médecins spécialistes qu’ils pratiquent régulièrement et dont ils semblent être globalement satisfaits.
    D’autres sont étonnés que je puisse être aussi « laxiste » à leur égard.
    D’autres, la majorité sont entre les deux : ils font comme moi : contre bonne fortune bon coeur et, parfois, ils sont attirés par les relations techniques et humaines qu’ils entretiennent avec certains spécialistes.
    Ce que je reproche, finalement, aux spécialistes dits d’organes, c’est qu’ils ne fassent pas assez de médecine générale.
    Mes non amis spécialistes d’organes me demandent parfois pourquoi je leur en veux tant. Eux-aussi, pensent-ils, placent le patient au centre de leurs préoccupations. Et je n’en doute pas.
    Mes amis spécialistes d’organes savent intuitivement qu’ils n’exercent pas la médecine générale car ils connaissent ma pratique qui est très différente de la leur. Ils savent beaucoup de choses en dehors de leur spécialité mais ignorent parfois les interactions médecine milieu et surtout les véritables problématiques de prise en charge d’un patient qui a une famille, qui travaille, qui a des opinions sur tout. 
    La question qui se pose désormais est celle-ci : la médecine générale est-elle seulement une discipline intellectuelle et manuelle ? Sans instruments ou presque. Ou alors : faut-il s’instrumentaliser avec le risque, non négligeable, d’être moins bon techniquement qu’un spécialiste d’organe ?

    Nous avons vu lors de la Réflexion 2 (ICI) qu’il était nécessaire de défendre son territoire (celui de la médecine générale).
    Défendre son territoire, est-ce pratiquer des ECG chez tous les patients « cardiovasculaires » de sa patientèle ?
    Défendre son territoire, est-ce pratiquer des frottis chez toutes les femmes de sa patientèle ?
    Défendre son territoire, est-ce pratiquer des EFR à tous les patients « pneumologiques » de sa patientèle ?
    Défendre son territoire, est-ce se former à la dermoscopie, acheter un dermoscope et pratiquer des examens sur tous les patients à risques de sa patientèle (et les autres) ?

    Nous sommes au coeur du débat.
    Un bon médecin généraliste est-il celui qui en fait autant que le spécialiste ? Ou qui fait son boulot ? Ou qui tente de le faire ? Ou qui a la prétention de techniquement le faire aussi bien que lui ? Personnellement, je n’y crois pas.

    Les 4 questions que je pose sont évidemment à interpréter en fonction du contexte : densité médicale, proximité de spécialistes et / ou d’institutions, rémunération des actes. Mais aussi : copinage et / ou intérêts financiers.

    Quoi qu’il en soit, il n’est pas possible de tout faire, ce serait inhumain et, en l’état actuel des choses, non rentable. Ce qui compte, me semble-t-il, c’est d’inscrire la démarche de prise en charge du patient dans le cadre de valeurs qui, dans l’idéal, seraient partagées par le spécialiste à qui l’on adresse le patient. Mais c’est rarement possible pour de multiples raisons : le nombre de spécialistes qui lisent Prescrire, qui lisent Cochrane ou qui consultent Minerva, par exemple, est étonnamment faible ; parce que ce n’est pas fait pour eux à l’origine. En réalité les articles de Prescrire, par exemple, sont faits pour être lus par des spécialistes dans les domaines où ils ne le sont pas. En revanche, et nous pourrons y revenir, les spécialistes peuvent trouver des imprécisions ou des erreurs dans des articles écrits par Prescrire dans le cadre de leur spécialité…

    Prenons un seul exemple, celui des maladies chroniques. Il est des malades (et je remercie DB pour sa contribution involontaire) que seul un spécialiste peut gérer (en collaboration avec le médecin généraliste). Car la rareté de la maladie ou la rareté des difficultés que l’on rencontre dans une maladie fréquente, impose une connaissance à la fois quantitative et qualitative de ces problèmes.

    Nous aborderons un problème crucial : le taux d’adressage aux spécialistes par le médecin généraliste.

    A suivre.
    (Video : crédit : Mayo Clinic).

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    Refondation de la médecine générale. Réflexion 2 : Stand your ground (Défendez votre territoire).

    Nous avançons lentement (le premier épisode et ses commentaires sont LA).
    La médecine générale est l’objet d’hésitations multiples sur sa définition.

    Les publicitaires et les marchands de désir diraient : son positionnement n’est pas clair. Quand un positionnement n’est pas clair pour un produit, la Médecine Générale serait-elle un produit ?, le produit se vend mal ou se vend à un prix bas. Rappelez-vous le slogan : « Minimir : mini prix mais il fait le maximum ». Mais la comparaison est mauvaise : la médecine générale se vend bien et les consommateurs et les élus trouvent même que les rayons ne sont pas assez remplis, c’est l’idée du Désert Médical. Elle se vend bien mais souffre d’un manque de marge. En gros, les vendeurs de médecine Générale (c’est à dire les médecins généralistes eux-mêmes) ameraient que le même produit, la consultation, vale plus cher, beaucoup plus cher. Mais cela ne se décrète pas car la consultation de médecine générale est rembousable : le marché est captif.
    Révisons donc des définitions.
    Voici ce que dit Wikipedia ICI : « La médecine générale (MG) est la branche de la médecine prenant en charge le suivi durable, le bien-être et les soins médicaux généraux d’une communauté, sans se limiter à des groupes de maladies relevant d’un organe, d’un âge, ou d’un sexe particulier.« 
    La WONCA (World Family Doctors. Caring for patients) (LA) a besoin en 2002 de 46 pages plus les Annexes pour définir la Médecine générale et, en réalité, définit le médecin généraliste, ce qui n’est pas pareil. Trois définitions sont retenues que vous trouverez en notes (1, 2, 3). On comprend mieux que la médecine générale puisse être une auberge espagnole et on comprend mal comment autant de millions de personnes qui n’ont pas lu ces définitions consultent chaque année dans un cabinet de médecine générale, et, le plus souvent, plusieurs fois par années.
    Le guide de DES (Diplôme d’Etudes Spéciales) de MG résume en une page différents aspects de la médecine générale : ICI. Le CNGE (LA) formalise 5 fonctions (sic) de la médecine générale :

    -Le premier recours,
    -La prise en charge globale,
    -La coordination des soins, la synthèse 
    -La continuité des soins, le suivi au long cours 
    -La Santé publique : le dépistage, la prévention .
    Et après ? 
    Chacun peut voir midi à sa porte.
    Ces définitions multiples et variées prennent en compte, mais de façon allusive, l’Evidence Based Medicine (EBM) en médecine générale et la théorie de l’OPE (organe patient environnement). Théories passionnantes et fondamentales que j’ai déjà développées longuement pour la première (ICI) et que j’ai laissé de côté pour la seconde. Mais ce n’est que partie remise.
    Prenons des exemples montrant l’hétérogénéité de la médecine générale.
    Un médecin généraliste qui « fait » des ECG (j’en connais qui les « font » et qui les font analyser par un cardiologue) pourrait considérer que celui qui ne les fait pas est un nul.
    Un médecin généraliste qui fait les frottis a tendance à considérer que ceux qui ne les font pas sont de mauvais médecins généralistes.
    Un médecin généraliste qui infiltre des épaules… et cetera…
    Mais aussi : un médecin généraliste qui ne fait pas les frottis peut considérer que ce n’est pas son rôle en raison du rapport temps passsé rémunération.
    Et la prescription de placebos : est-ce légitime ? Nous y reviendrons le jour où nous parlerons de l’homéopathie : est-ce une activité à part entière de médecine générale ?
    Le récent procès de Zimmerman en Floride (voir LA) m’a appris qu’il existait dans cet Etat américain une Loi légitimant la légitime défense préventive et s’appelant Stand your ground (défendez votre territoire). Cette loi est d’une débilité inique : elle donne le pouvoir au porteur d’arme de pouvoir juger lui-même ce qu’est la légitime défense. Jusqu’à tirer selon sa propre conscience. Comparaison n’est pas raison mais voilà un des aspects méconnus de la médecine générale. Défendez votre territoire. Défendez votre territoire contre les spécialistes d’organes et contre les médecins généralistes qui se proclament spécialistes (mésothérapeutes exclusifs, ostéopathes, gériatres, et cetera) mais aussi contre la médecine institutionnelle d’Etat (médecins conseils) ou d’entreprises (médecins du travail).
    Nous avions discuté longuement sur un forum médical de savoir si le médecin généraliste devait être ou non l’avocat de son patient. Le substantif avocat a mauvaise réputation. Mon avis a évolué en lisant les différents points de vue qui étaient volontiers opposés à ce point de vue. Je pense maintenant (mais cela peut changer) qu’à partir du moment où nous avons signé un contrat moral avec un patient nous devons être son avocat, c’est à dire lui donner les meilleures chances de s’en sortir, lui proposer les meilleures solutions mais lui dire aussi quand nos valeurs et nos préférences sont opposées aux siennes, pour des raisons scientifique et / ou morales, et quand nous ne pouvons le suivre.
    Défendre son territoire c’est défendre le territoire du patient, c’est ne pas se débarrasser du patient en l’adressant à des spécialistes qui ont une logique autre que celle du patient, une logique d’organe dépassant l’individu malade, c’est s’impliquer, c’est lutter contre des décisions non dictées par l’Etat de l’Art mais par le profit ou l’industrie pharmaceutique. Cette attitude est exigeante : elle exige l’information (l’expérience externe de l’EBM) et la collaboration avec des collègues et des para médicaux pour connaître l’Etat de l’Art dans les différentes spécialités.
    C’est éprouvant.
    Notes
    (1) La définition de Leeuwenhorst 1974 indique : « Le médecin généraliste est un diplômé en médecine qui fournit des soins primaires, personnalisés et continus, aux personnes, aux familles et à la population, indépendamment de l’âge, du sexe et de la maladie. C’est la synthèse de ces fonctions qui est unique. Il prend en charge ses patients au sein de son cabinet médical, à domicile, ou parfois même en clinique ou à l’hôpital. Il tente d’établir un diagnostic précoce. Il inclut et intègre des facteurs physiques, psychologiques et sociaux dans la gestion de la santé et des maladies. Cela se ressentira dans les soins fournis aux patients. Il prendra une décision initiale pour chaque problème qui se présentera à lui en tant que médecin. Il assurera la continuité des soins pour ses patients atteints d’affections chroniques, récurrentes ou terminales. Des contacts prolongés lui permettent de rassembler l’information selon un rythme adapté au patient, et de construire une relation basée sur la confiance, qui peut être utilisée à des fins professionnelles. Il pratiquera la médecine en collaboration avec d’autres collègues médicaux et non-médicaux. Il saura quand et comment intervenir pour traiter, prévenir, éduquer et promouvoir la santé de ses patients et de leurs familles. Il reconnaîtra sa responsabilité professionnelle envers la communauté. »
    (2) La définition WONCA 1991 : « Le médecin généraliste/médecin de famille est responsable de fournir des soins complets à toute personne qui en fait la demande, et d’organiser l’accès aux services d’autres professionnels si nécessaire. Le médecin généraliste/médecin de famille accepte tous ceux qui cherchent à obtenir des soins, alors que d’autres fournisseurs de soins limitent l’accès à leurs services en fonction de l’âge, du sexe ou du diagnostic. Le médecin généraliste/médecin de famille prend en charge la personne dans le contexte de sa famille, la famille dans le contexte de sa communauté, indépendamment de la race, de la religion, de la culture, ou de la classe sociale. Il possède les compétences cliniques pour fournir la majorité des soins requis, prenant en compte les facteurs culturels, socio-économiques et psychologiques. En plus de cela, il assume personnellement la responsabilité de la continuité et de la globalité des soins à ses patients. Le médecin généraliste/médecin de famille exerce sa profession en fournissant des soins lui-même, ou au travers des services de tierces personnes, selon les besoins du patients et des ressources disponibles au sein de la communauté qu’il sert. »
    (3) La définition Olesen 2000 : « Le médecin généraliste – médecin de famille est un spécialiste formé pour le travail de soins primaires d’un système de santé et formé à prendre les mesures initiales pour fournir des soins aux patients indépendamment du type de problème(s) de santé présenté(s). Le médecin généraliste – médecin de famille prend soin des personnes au sein d’une société, indépendamment du type de maladie ou d’autres caractéristiques personnelles ou sociales. Il organise les ressources disponibles du système de santé à l’avantage de ses patients. Le médecin généraliste parcourt avec des individus autonomes les domaines de la prévention, du diagnostic, des soins, de l’accompagnement et de la guérison, en utilisant et en intégrant les sciences biomédicales, la psychologie et la sociologie médicale. »

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    Dysfonctionnements de l’hôpital public, du parcours de soins, de la médecine du travail. Histoires de consultations 153,154, 155

    Dysfonctionnement de l’hôpital public (153).
    Mademoiselle A, 23 ans, consulte pour une diarrhée et le grand docteur du16 conclut qu’il s’agit d’une gastro-entérite.
    Mademoiselle A a fait une FCS (fausse couche spontanée) à 27 semaines la dernière fois qu’elle était enceinte. Elle me demande, à l’occasion, si j’ai reçu le compte rendu de l’hôpital. Non, je n’ai rien reçu. Elle est colère. Elle me montre les résultats des anticorps anti je ne me rappelle pas.
    Elle me demande de lui donner une autre adresse pour se faire suivre. J’ai cela dans mon carnet d’adresse mais il faut aller à Paris ou dans la région parisienne. Elle n’en a cure : elle ira.
    Voici : il y a deux ans elle a fait une FCS (décollement placentaire). Elle a été suivie à l’hôpital de Z. J’ai reçu un courrier (succint) concernant son rapide passage à l’hôpital. Elle a donc refait une FCS il y a six mois.
    Quand elle a été hospitalisée la dernière fois, le dossier papier et radiologique de sa précédente hospitalisation avait été perdu. Quand elle est revenue en consultation au décours de cette FCS, le médecin qui l’a reçue a ouvert un dossier informatique qui n’était pas le sien (même nom, même prénom mais pas la même date de naissance) et son précédent dossier informatique avait été « écrasé ». Quand elle a demandé cependant qu’on lui rende les éléments, courriers, compte rendus, qui restaient pour aller ailleurs, on a refusé de les lui donner, elle devait écrire au directeur de l’hôpital et ce serait son bon vouloir que de lui fournir ou non. 
    Dysfonctionnement du parcours de soins (154).
    Madame B, 61 ans, revient me voir avec un courrier du cardiologue. 
    Je vois un soir Madame B pour une suspicion de phlébite avec un doute sur un kyste poplité. Je l’adresse chez son angiologue qui peut la voir le soir même. Je reprends les documents rapportés par la patiente : l’échodoppler veineux ne retrouve pas de signes de thrombose mais un kyste poplité rompu et la patiente présente ce soir là une PA à 160 / 90. La phlébologue l’adresse à un cardiologue qui demande un holter de tension dont le compte rendu précise « …charge tensionnelle nocturne… » et conseille l’instauration d’un traitement anti hypertenseur (qu’il prescrit). Je reprends la PA de la patiente qui, dans mon cabinet, a toujours dans les 120 / 80 depuis des années (elle me dit que je ne lui fais pas d’effet), : la PA s’inscrit (comme disent les cardiologues) à 120 / 80. J’arrête l’ARA2.
    Dysfonctionnement de la médecine du travail (155).
    Madame C, 24 ans, « revient vers moi » comme on dit dans le discours administratif, après qu’elle a consulté le médecin du travail. Elle travaille comme secrétaire administrative dans une usine Seveso depuis quelques mois et elle s’inquiète car elle tousse, présente une rhinite et se demande, elle a un passé allergique, si les fumées et les émanations ne seraient pas en cause. Le médecin du travail ne la rassure pas en lui disant qu’il ne sait pas ce qui « sort » des cheminées car la direction ne veut pas lui en faire part. Il s’inquiète également des ouvriers qui travaillent à la déchetterie mais, a priori, il ne fait pas grand chose. En revanche il a conseillé à « ma » patiente de consulter un ostéopathe car elle se plaint de quelques lombalgies (que je dirais banales). 
    La médecine fonctionne plein pot.
    Qu’on se rassure, j’ai des trucs dans ma musette pour la médecine générale et pour l’hospitalisation privée.
    (Illustration : Un monde sans pitié – Eric Rochant – 1989)

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