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De la vérité dans les sciences.

L’affaire Levothyrox me fait penser à ceci que j’ai puisé dans le petit livre très imparfait et parfois très critiquable d’Aurélien Barrau intitulé La Vérité dans les sciences paru chez Dunod en 2016.
Décrire le mouvement d’un corps céleste avec les équations d’Einstein à la place de celles de Newton est (dans la plupart des cas) une infime amélioration du point de vue de la précision qui était déjà excellente dans l’approximation newtonienne. Mais du point de vue de la description fondamentale du monde, c’est une révision totale et absolue, pas du tout une petite modification. Chez Newton, la Terre tourne autour du Soleil parce qu’une force l’attire et lui impose cette orbite quasi-circulaire. Chez Einstein, la Terre n’est soumise à aucune force. Elle avance en ligne droite dans l’espace courbé par la présence du soleil.

On demande aux autorités médicales, aux agences, au ministre de la santé, de nous donner des explications scientifiques appropriées et actualisées, pas des vieilles lunes de la pensée.
Aurélien Barrau écrit une page auparavant : Qui pense vraiment que quand on lâche un crayon qui tombe vers le sol quelqu’un ou quelque chose résout des équations complexes décrivant la dynamique géodésique d’une particule-test dans le tenseur métrique de Schwarzschild généré par la terre (ce que nous apprend la théorie d’Einstein) ?

Aurélien Barrau est astrophysicien.
Lui le sait.
Probablement que les agences d’astrophysique le savent également.
Mais les agences médicales sont muettes sur les effets non einsteiniens du changement de formulation de Levothyrox. 

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Crise Levothyrox : ce que nous aurions pu apprendre.

Nous aurions pu apprendre ceci de la crise Levothyrox qui n’est pas finie (et pardon si je me répète : voir ICI mon premier billet datant du mois d’août) et vous ne trouverez pas ici de solutions définitives, pas de vade mecum pour les patientes, pas de guide-lines pour les prescripteurs/trices, pas  de fokon yaka pour les décideurs, seulement des faits, des idées, des pistes de réflexion, des ouvertures de portes vers le Sentier de traverse, et cetera  :
  1. Le profond mépris des soignants pour les soignées (vous ne m’enlèverez pas l’idée que le fait que l’immense majorité des patients soit des femmes explique en grande partie la façon dont le corps médical a réagi — et l’idéologie médicale est si genrée que les femmes docteures sont aussi méprisantes que leurs collègues masculins  pour les patientes qui se plaignent).
  2. Ce mépris genré (que l’on retrouve dans des pathologies dites « féminines », les femmes migraineuses, les femmes dépressives, la contraception féminine, et cetera) s’est nourri d’une grande indifférence (ceci expliquant cela) : comment prescrire les hormones thyroïdiennes, à quel moment, les interférences avec le bol alimentaire, les erreurs de dosage de la TSH, les variations inter-individuelles comme intra-individuelles, le rythme circadien, et cetera. Et, ce que les cliniciens avisés et attentifs savent depuis longtemps à condition d’interroger et d’écouter les patientes : la symptomatologie clinique peut être dissociée et/ou différée dans le temps pour chacun des signes cardinaux de l’hyper, de l’eu et de hypothyroïdie chez une même patiente. 
  3. La forte conception scientiste/mécaniciste qui règne toujours dans la médecine et qui fait fi, épidermiquement, de la Médecine par les Preuves (EBM en anglais), de la médecine centrée sur le patient et de la décision partagée.  Et ainsi la patiente traitée n’est-elle pas considérée comme un être humain, accessoirement féminin, mais comme un taux de TSH ambulant (et, épisodiquement comme des taux de T3/T4 circulants). Pourtant la TSHémie n’est qu’un (mauvais) critère de substitution comme un autre et, qui plus est : 
  4. Le dosage de la TSH fait partie des dosages les moins fiables en médecine. Non seulement parce que les critères de normalité sont très larges mais parce que les facteurs pouvant influencer ses variations sont très nombreux. Il suffit aux patientes et à leurs médecins prescripteurs de se replonger dans les dossiers pour constater les variations de la TSH que l’on constatait (en les négligeant) avant le changement de formulation. Ils seront édifiés. Voir le tableau joint en fin de billet sur l’imprécision des dosages.
  5. Le concept pharmacologique de bio-équivalence vole en éclat. La bio-équivalence n’est tout simpement pas une donnée clinique, contrairement à ce que voulaient nous faire accroire les pharmacologues et les dci-olâtres. Il est certain que deux médicaments bio-équivalents ne sont pas clinico-équivalents chez le même patient. On le savait, mais ceux qui le disaient n’étaient pas pris au sérieux sauf dans les cas de marge thérapeutique étroite.
  6. L’idéologie des génériques devient fragile : la bio équivalence sur laquelle leur efficacité clinique est fondée est battue en brèche et la notion d’excipients sans effets notoires tombe toute seule (non pour de simples raisons pharmacologiques, ne me faites pas dire ce que je n’ai pas dit, mais pour des raisons qui tiennent aux relations soignants/soignés, au consumérisme et au marketing). Mais surtout, il est désormais possible de comprendre pourquoi des citoyens malades refusent de consommer des génériques et pourquoi ils rapportent que leur consommation entraîne des effets indésirables. 
  7. Les médicaments génériques sont une catastrophe pharmaceutique, une catastrophe médicale, une catastrophe économique (contrairement à ce que l’on croit les génériques ne font pas baisser les prix), une catastrophe socio-épistémologique, une catastrophe épistémo-anthropologique, une catastrophe politique et bien entendu une catastrophe pour les patients
  8. Les praticiens prescripteurs ont découvert l’effet nocebo et l’ont attribué seulement à l’influence des media. Il ne faut pas ignorer qu’en pratique médicale courante l’effet nocebo, et pas seulement dans la pathologie thyroïdienne, est induit par le prescripteur (lire Balint, le relire, ne pas considérer qu’il n’a dit qu’une seule chose, »le meilleur médicament c’est le médecin », car il a aussi dit que c’était une croyance auto-suffisante de médecin dont il fallait se méfier car le pire médicament c’était aussi le médecin : d’où l’intérêt des groupes Balint pour analyser comment cela s’est passé). L’effet nocebo (ICI), au même titre que l’effet placebo (vous en voulez une nouvelle couche ? c’est LA), existe et ne doit pas être négligé et/ou considéré comme une « preuve » de la bêtise, de l’ignorance, de l’incompétence, de la crédulité des soigné.e.s.
  9. Les associations de patients sont comme le reste de l’humanité organisée ou non : le pire et le meilleur. Cette affaire devrait, à mon avis, leur permettre d’élargir le champ de leurs compétences… Mais aussi de réfléchir aux points suivants (je sens que je vais me prendre une volée de bois vert) : indépendance vis à vis de l’industrie ; indépendance vis à vis de l’Etat et de ses représentants ; indépendance vis à vis des experts ; posséder un solide carnet d’adresses d’experts indépendants ; ne pas croire aux sirènes de la renommée ; « faire » la littérature dans son domaine de compétence ; et cetera. Pour le reste : soutien et empathie pour les patients qui s’en remettent à eux (j’imagine que c’est déjà fait).
  10. La pharmacovigilance quantitative (le recueil sauvage des effets indésirables sans imputation) n’apportera rien sinon alimenter un bruit de fond qui gênera la pharmacologie qualitative (celle qui est passée en France à travers tous les « scandales » médicamenteux).
  11. Les autorités gouvernementales, agencielles, académiques, et cetera, ont été au dessous de tout, n’anticipant rien (voir l’affaire néozélandaise), ne comprenant rien, ignorant que la prescription de Levothyrox s’adressait à des patient.e.s qui n’étaient pas un taux de TSH ambulant (voir supra le point 3), qui avaient un.e médecin traitant et/ou un.e endocrinologue prescripteurs, qui se rendaient chez le pharmacien (et merdre pour l’écriture inclusive), qui lisaient la presse, regardaient la télévision, écoutaient la radio, qui n’étaient pas des sujets obéissants aux diktats des experts. 
  12. L’information, l’instruction, la transparence, l’humilité, le respect des autres, ne font pas partie des actions habituelles du grand mandarinat représenté par Madame Buzyn, digne marionnette automanipulée par le lobby santéo-industriel.
  13. La réintroduction de l’ancien Levothyrox sous un autre nom (Euthyrox) coexistant à la fois avec le nouveau Levothyrox et avec la nouvelle L-Thyroxin du laboratoire Henning (distribué avec notice en allemand) qui contient des excipients différents de l’ancien et du nouveau, vous me suivez ?, est une khonnerie prodigieuse qui entrera dans les annales de la bêtise crasse et absolue pimentée de consumérisme, de clientèlisme, de calculs politiciens, c’est une décision aveugle et bureaucratique.
  14. Mais, et si au bout du compte, l’affaire Levothyrox, comme me l’a glissé un collègue, FB sur la liste de discussion des lecteurs Prescrire, n’était finalement qu’une simple affaire sociologique nourrie par la rumeur, l’emballement mimétique et le complotisme ? FB ajoutait ceci : « Et ce n’est pas mépriser les patients que de le dire. Au contraire, c’est de les prendre au pied de la lettre qui me semble irrespectueux. » Je ne suis pas d’accord avec cela car, et c’est un autre membre de la liste de discussion Prescrire qui le souligne, JPL, « Une pathologie (et un fait en général) peut être tout à fait réel et en même temps se voir affecté d’un phénomène d’amplification cognitive collective/culturelle/médiatique etc.  » Faudrait-il résumer l’affaire comme le fait AM sur cette même liste : « Si un patient souffre après changement de formule, il n’y a que quatre explications possibles : effet direct de l’excipient, problème lié à la biodisponibilité, effet nocebo, pathologie intercurente » Tout est dans tout et réciproquement, ma brave dame. 
  15. N’oublions pas, pour finir, le disease mongering ou la fabrication des maladies  : En Nouvelle-Zélande, il y a proportionnellement 3,5 fois moins de patient.e.s traité.e.s quen France.
Les imprécisions des dosages en biologie : à droite toute pour la TSH.

Il vous reste toujours la réflexologie plantaire :

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Octobre noir.

Quelques faits (et personne ne pourra dire après : je ne savais pas ; mais comme toujours certains, qui garderont leurs postes, affirmeront : la vérité scientifique change ; les plus nombreux rétorqueront : nous nous fiions aux autorité) :

  1. Le dépistage organisé du cancer du sein ne sauve pas de vies chez les femmes de 50 à 74 ans.
  2. Plus on pratique de mammographies et plus le nombre de diagnostics de cancers du sein augmente mais la mortalité par cancer du sein est stable. 
  3. Le nombre de sur diagnostics et de sur traitements (et je rappelle que le sur traitement signifie parfois le combo complet chirurgie/radiothérapie/chimiothérapie) atteint selon les études 20 à 50 % des patientes.
  4. Avant 50 ans et en absence d’antécédents familiaux de cancer du sein, le sur diagnostic est encore plus important.
  5. En France plus de 2 millions de mammographies sont effectuées chaque année.
  6. En France il y a environ 50 000 nouveaux cas de cancers du sein diagnostiqués (allez faire un tour au point 3 pour imaginer ce que cela signifie).
  7. Madame Buzyn trouve que tout cela est très normal.
  8. Les femmes sont manipulées (voir ICI sur le blog de JB Blanc) mais puisque je suis un homme il vaut mieux que je me taise ; on leur ment, on leur fait peur, on leur fait des sur promesses.
  9. Les courses « roses » sont des opérations commerciales banales encouragées par les autorités.
  10. Les choses ne sont pas près de s’arrêter.
  11. Pour plus d’informations allez lire le site Cancer Rose.
  12. Et lisez Rachel Campergue qui a tout dit : LA.
Je me répète : le scandale du dépistage organisé du cancer du sein par mammographie gratuite est cent mille fois plus important que tout ce qui a pu être décrit auparavant en médecine.
C’est un charnier.

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Bracelets d’identité à l’hôpital.

Dédicace spéciale pour Ph Ameline.

BRACELET

J’avais ironisé il y a quelque semaines sur le port des bracelets d’identité pour les nourrissons dans les maternités (un élément du pompeux dispositif d’identitovigilance et de traçabilité intégré dans le processus qualité de tout établissement de soins désirant faire moderne). J’avais écrit en substance : « La pose de bracelets d’identité chez les nourrissons est le témoin évident de l’anonymisation définitive des patients à l’hôpital. »

Que n’avais-je écrit ?
Les urgentistes (et les hospitaliers) avaient mis le paquet dans le style : Comment un crétin de généraliste peut-il nous apprendre notre métier ? C’est toujours les gens qui n’y connaissent rien qui parlent. Les bracelets d’identité sont un progrès déterminant pour la sécurité des patients.
Disais-je le contraire ?

Nos amis urgentistes avaient oublié ceci : la pose de bracelets d’identité (il faut d’ailleurs pour qu’il soit posé que le personnel soignant ou non dispose de la carte d’identité du patient, de son passeport ou d’un titre de séjour, ce qui pourrait aboutir finalement à ce que l’on s’assure qu’il ne s’agit pas de faux papiers…) est sans doute un progrès concernant la sécurité des patients (voulez-vous que je vous serve la rhétorique officielle ?, « Cette mesure s’intègre dans un dispositif bien plus large de sécurité par l’identification du patient qui concourt au bon déroulement de la prise en charge de celui-ci. Il constitue une sécurité supplémentaire mais ne se suffit pas à lui seul. Il ne remplace en aucun cas le professionnel dans sa pratique et la relation de confiance établie entre le soignant et le soigné.« ) mais ce n’est qu’un maigre progrès, un pis aller vis à vis de la dégradation des conditions de soins et de travail dans les hôpitaux. On pose un bracelet d’identité aux patients parce qu’il n’est plus possible aux soignants (débordés, mal payés, démotivés) de connaître les patients, de les identifier vraiment, de leur prodiguer des paroles et des soins personnalisés. L’hôpital taylorisé, industrialisé, T2Aisé est acté (comme disent les technocrates) et revenir en arrière serait un recul. On nous le dit. C’est le progrès.

Vous avez compris ?

Je retrouve le courrier d’un syndicat d’infirmiers du 22 janvier 2008 remis à Roselyne Bachelot alors que l’administration souhaitait généraliser le bracelet à tous les patients de l’hôpital Saint-Louis. J’ai trouvé le truc un peu outré, un peu j’en fais des tonnes, mais, finalement, pas mal du tout. Vous pouvez le lire ICI.

Bon, pour résumer, le bracelet c’est super chouette, ça évite de se tromper, « La petite dame du box 7, elle va mieux ? », « Le pappy dans le couloir, il est réchauffé ? ». Cela ne peut plus se passer comme cela. Merci les urgentistes.

Mais réfléchir sur l’aspect éthique (on est là pour sauver des gens, hein) ou sur le bordel organisé dans les hôpitaux… Y a plus personne.

MADAME A

Madame A est puéricultrice dans une maternité. Depuis 20 ans. Elle craque depuis plusieurs mois (elle a aussi des problèmes personnels, comme on dit). La réorganisation de la maternité, la façon de rendre physiologiques les naissances, les tâches accumulées, l’injustice, la façon impersonnelle de traiter les problèmes de personnel, elle craque. Il faudrait qu’elle s’arrête mais « je ne peux pas faire cela à mes collègues ».

Je passe sur les détails. Elle me raconte ceci : « Le matin, lorsque je fais la transmission, je pleure parce que je ne me rappelle même pas la tête des nourrissons dont je m’occupe. C’est terrible ce que l’on nous fait faire. »

Les urgentistes (et les hospitaliers) ont raison : heureusement qu’il y a le bracelet.

Illustrations : Chatiliez Emile. La vie est un long fleuve tranquille. 1988.

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Comment instrumentaliser la communication. A propos de la rougeole.

Crédit Paris-Match

Ce blog a suffisamment évoqué la question vaccinale, et notamment grâce aux articles de CMT, pour que le lecteur éclairé, le lecteur moyen ou le lecteur pressé, ne pensent pas que je puisse être considéré comme un anti vax. Ma pratique est d’ailleurs là pour le démontrer : je vaccine. Mais, pardon pour cette incise, je réfléchis aussi.

Dernière minute : on apprend dans un entretien (voir LA) qu’Agnès Buzyn (voir ICI) impose la vaccination obligatoire pour 11 vaccins au premier janvier 2018. 

Les vaccinolâtres s’inscrivent bien malgré eux dans un double contexte : celui du scientisme (il arrivera bien un jour, prétendent-ils, où le corps humain sera si connu que l’on pourra le soigner comme on soigne une machine défectueuse) et celui de l’idéologie de la médecine en tant que seul facteur de progrès de l’humanité.

Les vaccinolâtres ignorent, ou feignent d’ignorer (car tous les vaccinolâtres ne sont pas des ignorants, il y en a même qui sont de mauvaise foi), que la santé publique (et son amélioration), ne dépendent pas seulement de la médecine stricto sensu. La médecine, notamment depuis la fin de la deuxième guerre mondiale (et avant tout dans les pays développés), a permis de formidables avancées en termes de mortalité infantile et d’espérance de vie à la naissance, (malheureusement l’espérance de vie en bonne santé est en stagnation et l’espérance de vie globale est en régression dans certains sous-groupes populationnels) mais ces avancées n’ont été possibles qu’en raison du développement de l’hygiène publique, des services sociaux et des efforts individuels des citoyens.

Les vaccinolâtres professionnels ont diffusé largement (et les vaccinolâtres amateurs se sont engoufrés dans la brèche pour en rajouter) une figure qui semble, pour ce qui est de la rougeole, mettre fin à toute forme de procès. Il s’agit du nombre de cas rapportés. Pas de décès.
Il existe par ailleurs des chiffres sur les autres maladies : ICI.
Pour disposer de données solides sur la rougeole, vous pouvez lire CMT ICI ou LA, par exemple.
Réfléchissons à plusieurs choses : 
  1. Ce sont des chiffres américains. Rappelons ici que les Etats-unis d’Amérique on des chiffres de mortalité infantile et d’espérance de vie catastrophiques par rapport à ceux des autres pays développés pour un coût colossal et des inégalités criantes.
  2. La courbe commence en 1945. 
  3. L’introduction de la vaccination se situe en 1963 et les chiffres baissent vraiment très peu de temps après.
  4. Cette figure ne tient compte ni des progrés de l’hygiène, ni des progrès de la médecine, ni des programmes sociaux, ni des effets indésirables.
Voici une courbe (les sources sont les mêmes) qui parle de mortalité de la rougeole, toujours aux Etats-Unis d’Amérique).

Cette perspective historique me semble éclairante. D’une part, elle relativise le rôle de la vaccination sur la mortalité de la rougeole, d’autre part, elle souligne l’importance des mesures non médicales sur la mortalité due à la rougeole.

Ainsi, si l’on voulait conclure sur la rougeole dans les pays développés, on pourrait dire que la vaccination contre la rougeole a fini le boulot des progrès de la santé publique en général. Sans plus.

Rappelons qu’en France, selon les chiffres officiels (et compte non tenu des complications non mortelles) la rougeole a été responsable de dix décès en dix ans. Et pas seulement d’enfants. Il est à remarquer, mais on me dira que c’est hors sujet, que 112 enfants de moins de 15 ans sont morts en France dans un accident de la voie publique (LA)…

Dans les pays non développés (on ne sait plus quel est le terme politiquement correct) le tout à l’égout semble au moins aussi important que la vaccination.
Je terminerai par des données que j’ai déjà fournies dans un billet ancien comparant les incidences aux Etats-Unis d’Amérique de 2 maladies, l’une liée à une maladie où un vaccin existe (l’hépatite B) et l’autre liée à une maladie où il n’y a pas de vaccin (hépatite C).

Conclusion : la santé publique est une matière complexe.
Je vous conseille d’écouter Madame Big Pharma Buzyn dans l’entretien que je vous ai cité plus haut. Elle reprend des arguments éculés et faux. C’est d’une tristesse infinie.

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L’affaire Levothyrox.

A la demande de l’ANSM (voir ICI) les laboratoires Merck ont changé la formule du médicament Levothyrox.

Voici les justifications de l’ANSM :
« Afin de garantir une stabilité plus importante de la teneur en substance active (lévothyroxine) tout le long de la durée de conservation du médicament, le laboratoire Merck a réalisé, à la demande de l’ANSM, une modification de la formule de Levothyrox. La substance active reste identique. Cette nouvelle formule sera mise à disposition dans les pharmacies à compter de la fin du mois de mars 2017.Ces modifications ne changent ni l’efficacité ni le profil de tolérance du médicament. Toutefois, par mesure de précaution face à toute modification, et bien que la bioéquivalence entre l’ancienne et la nouvelle formule ait été démontrée, l’ANSM préconise, pour certains patients, de réaliser un dosage de TSH quelques semaines après le début de la prise de la nouvelle formule.Par ailleurs, les couleurs des boîtes et des blisters vont être modifiées: une attention particulière des professionnels de santé et des patients devra être portée lors de la phase de transition pour éviter les erreurs.
« 
Il est donc prouvé que des excipients sans effets notoires peuvent entraîner des problèmes de bio-équivalence, dans ce cas il existerait une baisse de la teneur en levothyroxine entre le moment où le médicament est commercialisé et la date de péremption.
C’est quand même une drôle de nouvelle !
La rhétorique généricante en prend un coup mais il s’agit, précisent les autorités, d’un domaine où la marge thérapeutique est étroite. Hum.
Mais surtout : la rhétorique généricante a comme leitmotiv que les excipients à effets non notoires, voire notoires, ne produisent rien et sont des lubies des patients… 
Le problème ne date pas d’aujourd’hui puisque des sociétés savantes nord-américaines avaient signalé le problème dès 2003 lors de la générication du Levothyrox outre-Atlantique (il est vrai qu’il faut toujours se méfier des sociétés savantes qui s’opposent aux génériques car elles sont souvent animées des meilleures intententions du monde, je veux dire l’argent de Big Pharma qui veut dissuader les prescripteurs d’utiliser des génériques). Je n’y avais pas attaché une importance particulière à l’époque et pour deux raisons : la première venait de ce que je croyais encore, certes avec des réticences (boîtage, aspect, goût des génériques par rapport au princeps), à la pertinence économique du concept (néo libéral, entre parenthèses, je croyais qu’il était de gôche) et la deuxième parce que je n’avais pas encore pris conscience du désatre que cette générication pouvait produire en termes de consumérisme, de banalisation du médicament, d’arrogance médicale, de mépris du patient/consommateur et de je-m’en-foutisme. 
Pour le reste, le communiqué de l’ANSM est un tissu d’affirmations toutes aussi peu fondées les unes que les autres et que les faits démentent abondamment aujourd’hui puisque les utilisateur.e.s (désolé pour cette épicènie dévastatrice) se plaignent d’effets indésirables et que les autorités conseillent de nouveaux dosages de TSH. Je rappelle simplement une phrase : « Ces modifications ne changent ni l’efficacité, ni le profil de tolérance du médicament » Qu’est-ce que l’ANSM en sait ? Il s’agit d’un discours qui amplifie la possibilité d’effets indésirables puisque comme il ne doit pas y en avoir et qu’il y en a, tout est possible : hystérie collective, complotisme, moqueries à propos des patient.e.s, culpabilisation, arrogance des prescripteur.e.s (ceux qui savent), et cetera.

Quant à ceux qui pensent (il y a quand même des inconscients) que la pharmacovigilance viendra à bout de ce problème, je rappelle que la pharmacovigilance passe à côté de tout et de l’important et ce, d’autant plus désormais, que l’agence européenne (la fameuse directive européenne) a délégué la pharmacovigilance aux industriels.

Je lis un article dans le journal Le Figaro (LA), dont un éminent expert écrit : « Excellente interview d’une patiente-experte dont le point de vue est crédibilisé par son absence de lien $$ avec le fabricant ! » et dont la patiente-experte dit que c’est le seul article, je cite, « valable » sur la question (sans doute que l’absence de lien avec le fabricant ne va pas jusqu’à l’absence de lien non financier avec le journal). Il est vrai que l’on y apprend des choses surprenantes. Je vous laisse lire, cela vaut son pesant de cacahuètes.

JP Rivière fait un résumé exact et neutre de ce qui s’est passé (sans parler des génériques) : ICI.
Le pharmacien, dont on connaît les liens d’intérêts avec big pharma, écrit un truc sans intérêt mais parle de l’information des patients et en remet une couche sur l’incompétence des médecins : LA.

Il est possible de poser ces questions.
  1. Fallait-il vraiment changer la formule ? 
  2. Etait-ce une demande des patient.e.s ?
  3. Etait-il judicieux de changer la formule d’un médicament qui serait prescrit, selon l’Agence, à 3 millions de personnes en France, sans informer au préalable de façon utile, appropriée, et convaincante, les prescripteurs et les utilisateurs ?
  4. Etait-il impossible de prévoir que des effets indésirables, fussent-ils mineurs, puissent apparaître avec 3 millions de patients et dans une pathologie où non seulement la marge thérapeutique est étroite mais où (cf.point 9.) les variations intraindividuelles sont très fortes avec le même médicament dans le même boîtage ? Imaginons qu’une diarrhée apparaisse chez 1 % des patients, cela signifie donc 3000 patients se plaignant de diarrhée… Où l’Agence avait-elle la tête ? Existe-t-il des services de pharmacovigilance suffisamment armés pour traiter un tel afflux de données ? 
  5. Existait-il des données solides sur les effets indésirables rapportés avec l’ancienne formule ?
  6. Existait-il des publications sur les effets secondaires du mannitol et de l’acide citrique à doses non significatives ?
  7. Est-ce raisonnable d’attribuer des effets indésirables à un éventuel mécanisme d’action (je parle pour la patiente experte…) ?
  8. Est-il sensé d’affirmer (je parle pour une des associations de patients) que le médicament Levothyrox est devenu « dangereux » ? La pétition pour le retour à l’ancienne formule est un modèle de désinformation (voir LA) qui pourrait faire croire que les rédacteurs de l’ANSM et ceux de la pétition proviennent du même moule idéologique.
  9. Faut-il remettre en cause l’idée consensuelle (ou presque) selon laquelle les génériques ne peuvent entraîner d’effets indésirables significatifs ? Car, dans le cas de Levothyrox, la nouvelle formule est stricto sensu un princeps générique du princeps.
  10. Pourquoi, à cette occasion, ne pas avoir rappelé que la prise, l’horaire de prise, la possible interférence avec le bol alimentaire, sont des facteurs déterminants pour l’absorption et donc la bio-disponibilité de la molécule ? Et que ces modifications de prises et de bol alimentaire peuvent entraîner des variations de TSH tout en continuant de prendre le même médicament du même lot ? Les endocrinologues le savent. Les médecins généralistes le savent également.
  11. Pourquoi ne pas informer sur le fait que les indications cliniques de prescriptions rendent compte de situations extrêmement différentes ? Une substitution post thyroïdectomie chirugicale pour cancer (le sur diagnostic, le surdiagnostic, voir LA) n’est pas de même nature que la prescription de levothyrox au cours de l’équilibration d’un Basedow ou lors d’une dysthyroïdie liée à l’amiodarone…
  12. Quid des génériques de Levothyrox dont on sait qu’ils posent des problèmes de biodisponibilité depuis la générication aux Etats-unis d’Amérique en 2003 (cf. supra) ? On rappelle que le générique Teva a été en France retiré du marché pour des problèmes de stabilité.
  13. Pourquoi, à cette occasion, ne pas s’interroger sur le sur diagnostic et sur le sur traitement par Levothyrox ? 
  14. Pourquoi parler du rôle délétère des medias alors que les medias ne sont là qu’en bout de processus et qu’il est normal qu’ils n’en sachant pas plus que les experts de l’ANSM ?
Les experts de l’Agence auraient dû se rappeler, mais lisent-ils autre chose que la littérature qui leur brosse le poil dans le bon sens ?, qu’il y avait eu un précédent que j’ai décrit abondamment en 2010 sur ce blog : LA. Un certain nombre des faits qui sont décrits aujourd’hui était déjà expliqué (pardon pour cette auto-citation). Le texte du billet de 2010, non modifié, est en italique.

Les faits et leurs commentaires dans le BMJ.

  1. Jusqu’à 2007 les 70000 Néo-Zélandais qui avaient besoin d’un traitement hormono-substitutif par la thyroxine se voyaient prescrire de l’Eltroxin commercialisé par les laboratoires GlaxoSmithKline (GSK) et cela faisait trente ans que cela durait. GSK décide en 2007 de transférer l’usine de fabrication d’Eltroxin du Canada vers l’Allemagne. A cette occasion le contenu des excipients change et l’aspect de la nouvelle formulation n’est plus la même pour le gravage, la taille et la couleur. Selon certains rapports, disent les auteurs néo-zélandais, le goût et la vitesse de dissolution sur la langue changent aussi. Quant au principe actif, la thyroxine, il reste inchangé et continue à être fabriqué en Autriche (nous vivons une époque formidable !). La nouvelle formulation est donc désormais délivrée aux patients à partir de 2007 2008 et le taux de signalement d’effets indésirables est multiplié par 2000. Il est à signaler qu’il n’y a pas d’autre formulation proposable aux patients. On passe, disent les auteurs, de 14 notifications en 30 ans à 1400 en 18 mois. Qu’est-il arrivé ? 

  2. Les effets indésirablesLeur fréquence : les premiers effets indésirables ont été rapportés en octobre 2007, il y en avait 294 en juillet 2008 et le pic (492) a été atteint en septembre 2008 pour décroître ensuite : 177 en octobre et 21 en novembre. Il est à noter que dans les autres pays où la substitution s’était faite il avait été noté une augmentation des effets indésirables mais sans commune mesure avec ce qui se passait en Nouvelle-Zélande. Leur nature : à peu près la moitié d’entre eux (prise de poids, fatigue, myalgies, arthralgies et dépression) peuvent être rapportés à l’hypothyroïdie mais pour d’autres fréquemment rapportés, cela n’est pas le cas : conjonctivite, douleurs oculaires, maux de tête, prurit, éruptions cutanées, vision anormale ou trouble, nausées, troubles digestifs.
  3. Analyse des causesFacteurs intrinsèques. L’Agence néo-zélandaise (Medsafe) a fait procéder à de nouvelles analyses de bioéquivalence qui ont conclu à une conformité acceptable de la nouvelle formulation et au fait que les excipients contenus étaient bien ceux annoncés par la firme. Les auteurs disent ceci : 5 % des effets pouvaient en théorie être attribuables à la nouvelle formulation. Pas plus. Facteurs externes. a) La substitution de formule s’est produite à un moment où l’on accusait l’Agence néo-zélandaise gérant le budget de la santé (Pharmac) de casser les coûts. b) Des bruits sur le Web prétendaient que la nouvelle formulation était fabriquée en Inde, qu’elle contenait des OGM, et du glutamate. Le rôle d’un « champion ». Un pharmacien d’une petite ville de Nouvelle-Zélande s’est fait l’avocat des patients souffrant d’effets indésirables liés à la nouvelle formulation, a été largement interrogé par les medias et a cherché à trouver un produit de substitution pour les soulager. les auteurs soulignent le rôle néfaste qu’un tel champion, professionnel de santé d’une petite ville s’opposant à Big Pharma, peut avoir in fine. Le rôle des médias. Les auteurs insistent sur la couverture journalistique de l’affaire, font des analyses géopgraphiques sur relations entre le nombre d’effets indésirables dans une région de Nouvelle-Zélande et le nombre d’articles de journaux publiés localement. Ils citent une comédie musicale à succès parlant de malfaçons de médicaments en Inde. Ils citent le web et ses rumeurs, ses fausses informations mais, paradoxalement, ne font aucune mention du quantitatif, ce qui ruinerait leurs inférences locorégionales. Le facteur patient. Les auteurs parlent de labilité émotionnelle chez les patients hypothyroïdiens et donnent des informations très mécanicistes et assez peu respectueuses des plaintes des patients.
  4. Les conclusions des auteurs : méfions-nous à l’avenir des changements de formulation et de l’introduction des génériques qui peuvent induire des peurs chez les patients qui sont coûteuses pour les gouvernements et pour les patients impliqués.

J’avais fait des commentaires sur cet article et j’avais souligné, déjà, le mépris pour les patients.

Je voudrais souligner ici le grand mépris de cet article pour les patients qui sont au mieux considérés comme des victimes et, au pire, comme des crétins. 
Cette affaire est symptomatique, me semble-t-il, du rationnalisme considéré comme une science.
On remarque ici que la globalisation des marchés est une donnée qui ne semble choquer personne. Le principe actif est fabriqué en Autriche, les comprimés sont fabriqués en Allemagne et l’on ne nous dit pas d’où vient l’encre, combien de pétrole est dépensé pour les acheminements et si les travailleurs sont des immigrés ou s’ils sont fabriqués sur place, et cetera… C’est la rationnalisation du monde au moindre coût (apparent). 
Quant à la modification des excipients, il n’est pas inconsidéré de ne pas la prendre à la légère, bien que son influence puisse être extrêment minime. Mais elle peut être à la base d’une remise à plat des conditions de prescriptions. 
D’autre part, nos universitaires néo-zélandais n’ont jamais entendu parler, ni de l’effet placebo, ni de l’effet nocebo. 
Car, inférer à partir d’études de bioéquivalence, qu’il n’est possible d’expliquer que 5 % d’effets indésirables puisque la bioéquivalence est de 5 % est assez renversant. On rappelle à ces auteurs que l’effet placebo, en moyenne, quelle que soit la pathologie, est assumé à 30 % Le fait est têtu. C’est à dire que la prescription d’une molécule active, ici la thyroxine, si elle entraîne une amélioration moyenne de 70 % des symptômes, 30 % de l’amélioration est liée à l’effet placebo. 
Et ainsi, dans notre affaire, les patients, toutes choses égales par ailleurs, ont pu voir leur capital placebo partir en fumée en raison de leur incompréhension sur le changement de formulation, ses raisons exactes, sans compter les rumeurs et les canulars et l’ambiance générale de défiance qui pouvait régner en Nouvelle-Zélande.
Nous ne disposons pas de chiffres aussi précis sur l’effet nocebo mais il n’est pas improbable de croire qu’il peut expliquer la flambée d’effets indésirables constatés après le changement de formulation, sans tenir compte des autres facteurs rapportés par les auteurs. N’oublions pas que le changement d’aspect, de goût, de vitesse de dissolution, sont des facteurs étudiés avec attention par l’industrie pharmaceutique pour mieux faire vendre ses produits et les faire mieux accepter. Il doit bien y avoir une raison. 
Les auteurs ont aussi oublié l’effet mimétique (ils ont décrit ses moyens mais pas son mécanisme) et nous leur conseillons, sur la Mimesis et le Désir Mimétique, de lire René Girard
Les auteurs ont aussi minimisé l’effet du web qui semble être un facteur déterminant dans la propagation des bruits et rumeurs, facteur désormais plus important que celui des medias traditionnels. 
Mais cet exemple d’école, tout autant que ce que je rapportais sur les Antennes Relais, rend la réflexion sur la générication de la médecine encore plus nécessaire. Nous ne pouvons faire l’économie d’un débat autre qu’idéologique sur les génériques, sur les procédures drastiques non appliquées, mais, plus généralement, sur l’inhumanisation des rapports médecins malades. 
Le malade n’est pas au centre des préoccupations du système de soins. Cet article en est le reflet.
A l’heure de la prescription en dci mise en place à la va-vite, comme tout ce que fait le gouvernement en matière de santé publique, pourquoi ne pas s’interroger sur la thyroxine néo-zélandaise ? 
Nous remercions les auteurs pour ce papier mais l’instruction n’est pas close.

Il est donc attristant de constater que des excipients sans effets notoires puissent provoquer des effets indésirables que les autorités pharmacovigilantes vont rapidement classer, comme ils classent les effets indésirables non sévères et non rapportables à un mécanisme d’action (classement vertical) et cette situation va entraîner une réaction en chaîne : 
  1. Comme les effets indésirables sont « impossibles », ils n’existent pas. 
  2. Comme les effets indésirables n’existent pas ils sont d’origine fantasmatique et hystérique (cela tombe bien la majorité des patients prenant Levothyrox sont des patientes).
  3. Les patient.e.s sont coupables.
  4. Les patients.e.s sont des nul.le.s
  5. Les prescripteurs (médecins) ont toujours raison même quand ils ne connaissent pas le sujet et, surtout, quand ils le connaissent.
  6. Les agences gouvernementales ont toujours raison et ne remettent jamais en cause leurs affirmations.
  7. Les associations de patients ne sont pas infaillibles, ne représentent parfois qu’elles-mêmes, et se tirent la bourre entre elles. 
Il serait donc temps que :
  1. Les autorités sachent que la médecine étant devenue consumériste il faut se mettre à l’heure du consumérisme.
  2. Les prescripteurs sachent que les patients ne sont pas des veaux et qu’il ne suffit pas de dire, « le principe actif est le même » pour que l’efficacité soit la même quel.le que soit le/la patient.e
  3. Les patients sachent qu’il n’existe pas de corrélation directe entre un taux de TSH et le bien-être d’un individu fût-il malade.

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Vinay Prasad sur les débats qui animent twitter

Vinay Prasad fait un travail magnifique d’éclaircissement sur un certain nombre de faits qui agitent les sphères de l‘oncologie, du dépistage, des traitements, du coût des traitements. Je ne le connais pas personnellement mais je lis ce qu’il écrit (il écrit beaucoup). Il nous enthousiasme sur le niveau de réflexion que des médecins, dans leur propre spécialité, ici l’hématologie et l’oncologie, peuvent atteindre  dans un système de santé aussi étranger au nôtre que celui des Etats-unis et nous déprime quant à l’absence de médecins critiques dans notre propre pays. @VinayPrasad82 pour le suivre sur twitter.

Voici la traduction d’un tweet qui m’avait bien plu. 

Le dépistage des cancers n’a jamais démontré sauver des vies, ce qui signifie améliorer la mortalité globale, et a des conséquences néfastes majeures incluant des faux positifs et des sur diagnostics et nous devons le juger par des preuves provenant d’essais randomisés. Voir ICI pour l’article original (sur abonnement) et LA pour un commentaire. [1]


Le coût des médicaments est hors de contrôle, il n’est pas régi par les forces traditionnelles du marché, il est mauvais pour les patients et la société, et des réformes sont nécessaires (LA).

La FDA états-unienne a assoupli les standards d’autorisation de mise sur le marché fondée sur des critères de substitution (ce qui, en soi, n’est pas la fin du monde) mais en les couplant avec l’abandon des études marketing post commercialisation, ce qui est mauvais pour les patients (ICI). [2]

Le financement de la recherche est majoritairement non fondé sur les preuves et arrose de façon disproportionnée les mêmes fausses  idées et les mêmes personnes (LA). [3]

L’oncologie de précision et les autres « traitements personnalisés » paraissent magnifiques mais manquent de données robustes issues d’essais randomisés.  Le seul essai dont nous disposons est négatif ( LA). [4]

Les nouvelles molécules sont souvent annoncées comme des miracles mais la réalité est typiquement qu’il y a un certain nombre de réserves majeures, de distorsions dans le protocole, des biais et des manipulations derrière tout cela (ICILA, et encore LA). [5]

Les conflits d’intérêts sont vraiment un problème. 

Notes.

[1] Rappelons qu’en France les résistances sont fortes et que l’INCa a exercé des pressions intolérables pour que l’on n’abandonne pas en rase campagne le dépistage organisé du cancer du sein.
[2] les études post marketing (après commercialisation) ne paraissent pas devoir être très conclusives puisqu’elles sont menées dans l’immense majorité des cas par l’industrie pharmaceutique voir ICI ; mais, pire encore, quand les études post commercialisation montrent des résultas négatifs, les produits ne sont pas retirés du marché.
[3] Les recherches sont menées en fonction des marchés porteurs (nombre de patients putatifs élevé) et/ou dans des marchés de niche où le faible nombre de patients traités sera dans un premier compensé par des prix très élevés et dans un second par une extension des indications (alias saucissonnage). Voir à ce sujet l’excellente communication de Marc-André Gagnon lors des Pilules Prescrire 2015 : ICI.
[4] L’oncologie de précision est pourtant considéré comme l’avenir de l’oncologie par tous les experts mais les experts sont surtout payés par l’industrie pour des opérations promotionnelles justifiant a priori une efficacité non démontrée et l’obtention de prix faramineux.
[5] Big Onco organise une messe annuelle sous le patronage de l’ASCO durant laquelle elle fait du pré marketing à base d’abstracts aux résultats rarement confirmés, de communications tronquées et truquées à laquelle est convié le gratin des oncologues et le gratin des journalistes internationaux.

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La médecine consuméro-ubériste est là. Avec quelques réflexions annexes. Histoire de consultation 200.

Madame A, 50 ans, elle en paraît beaucoup plus, consulte avec sa dernière fille de 13 ans qui l’accompagne pour la traduction.
Madame A est arrivée en France il y a plus 20 ans et parle trois mots de français. Elle est originaire de l’Anatolie profonde.
Madame A, merci de ne pas être choqué par ma taxinomie, fait partie d’un groupe de femmes fréquentant le cabinet dont la frustration intersectionnelle s’exprime par une hypochondrie tenace qui est devenue un mode de vie et qui se nourrit de la compétition affective existant entre ses enfants (celui ou celle qui s’occupera le plus de sa mère), du désintérêt marital, de l’isolement affectif, de l’isolement familial et linguistique, de l’incompréhension du monde dans lequel elle est plongée (changement de culture), et cetera.

J’ai déjà évoqué de nombreuses fois ces cas pour lesquels je n’ai pas de solution. La barrière linguistique et culturelle étant infranchissable pour tenter d’initier un dialogue. Je suis par ailleurs étonné par le fait que ces cas touchent tout autant des femmes maghrébines que turques mais plus rarement des femmes de l’Afrique sub saharienne (musulmanes) dont l’expression du mal être est différente (dépression « vraie » voire « délire »).

Le dialogue entamé se fait par l’intermédiaire d’un tiers, rarement le mari, presque toujours les enfants, filles ou garçons, plutôt filles, ce qui est encore plus malaisé : comment faire comprendre aux enfants, surtout quand ils ont treize ans, que le mal être de leur mère pourrait remettre en cause les structures familiales d’appartenance, qu’il s’agit d’une hypochondrie de compensation, d’une manifestation d’angoisse existentielle, et que cela ne peut conduire qu’à des catastrophes médicales. Mais dans le cas des filles, cette jeune fille de 13 ans qui fréquente l’école de la République, il existe un autre problème (je ne généralise pas mais cette situation est tellement fréquente) qui est la jalousie de la mère à l’égard des filles qui ne sont plus soumises à toutes les contraintes qu’elles ont connues : mariage froc, perte de sa propre famille, exil. 

Il est aussi intéressant de constater que dans ces cas de non communication linguistique, la seule réponse possible est la prescription de médicaments ou d’examens complémentaires. Et ainsi, par une sorte de rapprochement paradoxal, ce sont les populations les plus aisées et les populations les moins intégrées qui demandent le plus de « médecine ». C’est le consumérisme, idiot ! Les populations les moins intégrées ne peuvent comprendre le discours déprescripteur voulant mettre un terme à l’emballement mimétique familial (comme si on leur faisait comprendre une fois de plus en leur refusant de la médecine qu’ils appartenaient aux classes défavorisées) et les populations des groupes socio-professionnels aisés et cultivés n’en ont que faire, ils ont déjà leur opinion, des conseils d’un médecin généraliste puisque les examens complémentaires et les médicaments sont l’expression du progrès.

Je voudrais, en passant, souligner la complexité culturo-anthropo-religieuse de la Turquie, loin des clichés résumant le pays au kémalisme, à l’islam ou à la grosse minorité kurde. En Turquie il existe une diversité religieuse et intellectuelle très forte.
Revenons à notre consultation.
Madame A, qui est une ancienne patiente de mon ex associée, a toujours mal à la tête.
Elle a mal à la tête de façon constante.
Interrogatoire compliqué, comme on l’a vu, pression artérielle normale, examen clinique (difficile) dans le même métal, et donc : « Ma mère voudrait qu’on lui fasse un scanner. » Son dossier est rempli de prises de sang, d’examens chez les spécialistes, et cetera.
Je lui dis qu’elle n’en a pas besoin et que je ne le prescrirai pas.
Cela se passe mal. La patiente n’est pas contente, la fille aussi mais un peu moins. Fin de la première partie.
La suite.
Une semaine après, Madame A revient en consultation avec sa fille de 13 ans et son mari (que je vois pour la première fois en 10 ans).
Je reconnais la pochette semi cartonnée des urgences.
Avant hier elle est allée aux urgences. Elle avait vomi dans la matinée.
Le compte rendu des urgences, automatisé (on indique bien qu’on lui a mis un bracelet d’identification), est désespérant de « gravité ». Quoi qu’il en soit : ELLE A EU « SON » SCANNER.
A votre avis, le scanner, il est :
  1. Normal
  2. Normal
  3. Normal
Je sais, je sais, on n’a rien résolu. Mais je parie un jeton de caddie Auchan contre une Rolls Royce Silver Shadow que la prochaine fois qu’elle viendra au cabinet elle demandera, par le truchement de sa charmante fille, une IRM.

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Déprescription annonciatrice. Histoire de consultation 199.

Jérôme Bosch. Le jardin des délices (1503-1504)

Madame A, tout de blanc vêtue, le deuil d’une femme d’origine marocaine, vient chercher son dossier.

Madame A vient aussi me remercier encore une fois (je rougis mais je suis sans empathie vis à vis de moi-même, c’est plus prudent) pour le suivi à domicile que nous avons mené auprès de son mari mourant  (surtout l’association de soins palliatifs Odyssée que j’avais proposée à la famille, j’étais le médecin traitant) et jusqu’à ce qu’il décède à domicile.

Madame A est venue chercher son dossier car elle était la patiente de mon associée qui est partie.

Madame A, 67 ans, ne peut être suivie par un médecin homme. Est-ce parce qu’elle est musulmane et qu’elle porte le voile et un peu plus ? Sans doute. Mais il y a des femmes non musulmanes qui ne veulent pas être suivies par un médecin homme. Enfin, ce n’est pas le sujet.

J’ai fait entrer la patiente dans mon bureau, entre deux rendez-vous, pour ne pas que tout se passe dans le couloir, je lui demande comment elle va, comment cela se passe, et cetera. Elle sourit et fait bonne figure.

Je sens qu’elle veut me dire un truc.
 » Vous savez, il y a quelque chose qui m’a choqué… »
Cela commence mal.
« Enfin, nous avons été choquées, ma fille et moi.
– Allez… »
Elle réfléchit.
 » Le jour où vous avez arrêté le médicament pour le cholestérol, nous avons compris que c’était fini…. Cela a été dur. »

Le patient souffrait non seulement d’un cancer mais était hypertendu et diabétique non id.

Il m’avait paru judicieux, l’ambiance était assez compliquée, une alimentation orale difficile, un envahissement abdominal, une pression artérielle peu vaillante, de simplifier le traitement, de déprescrire.

Je n’étais pas aidé par l’oncologue qui parlait encore de rétablissement de la continuité trois mois avant le décès, par le chirurgien qui abondait, par la famille qui y croyait encore.

Je me rappelle cette séance d’exorcisme au domicile du patient, hors de la présence du patient, avec sa femme, deux des filles et un fils. Je disais en substance : « Ne croyez ni l’oncologue, ni le chirurgien, votre mari, votre papa, il va mourir et le seul rôle que j’ai à jouer c’est qu’il souffre le moins possible, qu’il soit assez conscient pour comprendre combien vous l’entourez et combien vous l’aimez, et cetera, et cetera. Une des filles : « Mais pourtant, docteur, on nous avait dit… »

Est-ce qu’il est si difficile, oui, c’est très difficile, de dire que c’est foutu ?

Est-ce si difficile de ne pas proposer un traitement de troisième/quatrième ligne, compassionnel, quand on est oncologue, chirurgien ou marchand de frites ?

Voici le rôle du bobologue : annoncer à des patients et à des familles que la mort arrive et qu’il ne sert à rien de tenter de se distraire l’esprit. 

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Madame Agnès Buzyn et les vaccins : deux poids, deux mesures. De qui se moque-t-elle ?

Balthus (1908-2001). Jeune fille à la chemise blanche. 1955

Dans une déclaration au journal Le Parisien (ICI) Madame Agnès Buzyn trouve inacceptable que la rougeole ait tué 10 enfants depuis 2008 en France.

Qui peut penser que cela serait acceptable ? A part la société philanthropique des morbillivirus, association de défense des minorités et au nom de l’intersectionnalité.
Elle ajoute même « On a le même problème avec la méningite. Il n’est pas supportable qu’un ado de 15 ans puisse en mourir parce qu’il n’est pas vacciné » en ne disant pas que le vaccin en question ne protège pas contre toutes les méningites dont meurent majoritairement les adolescents.

Bon. Et elle en profite pour parler d’un problème de Santé publique qui justifie selon elle l’obligation vaccinale. Ne polémiquons pas sur le fait qu’il est peu certain que la vaccination obligatoire permette qu’aucun enfant ne meure de la rougeole.
Pardonnons lui de ne pas être une spécialiste en vaccinologie et qu’elle soit influencée par des experts qui, selon elle, ne peuvent être bons que s’ils sont payés par l’industrie pharmaceutique. 

Mais Madame Agnès Buzyn, hémato-oncologue, voir ICI ma notice biographique prémonitoire, dont voici un court résumé biographique (source wikipedia) « À partir de 2008, elle occupe des postes importants au sein d’institutions publiques liées à la santé et au nucléaire : présidente du conseil d’administration de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (2008-2013), membre du Comité de l’énergie atomique du Commissariat à l’énergie atomique (2009-2015), membre du conseil d’administration (2009), vice-présidente (2010) puis présidente de l’Institut national du cancer (depuis 2011), présidente du collège de la Haute Autorité de santé (depuis 2016). » qui montre combien la médecine académique s’attribue dans un mouvement endogame centripète les meilleurs postes (on rappelle que son mari est directeur de l’INSERM) ne s’est jamais occupé ou n’a jamais considéré dans des déclarations publiques que des milliers d’amputations de seins de femmes étaient injustifiées.
Vous pourrez consulter sur ce blog comme sur celui de JB Blanc, de Sylvain Fèvre, de Marc Girard, ou du Formindep par exemple, tous les billets que nous avons consacrés à ce sujet montrant combien le sur diagnostic et le sur traitement des cancers du sein ou prétendus tels est un vrai problème de Santé publique.
Madame Agnès Buzyn ne dit mot.
Pourtant, elle a initié la concertation citoyenne (ce mot est horriblement sans sens commun) sur la cancer du sein dont les conclusions ont été défigurées et contestées. Voir l’article de JP Rivière : LA
Un article récent, danois, mené sur 30 ans, est particulièrement préoccupant : il montre que chez les femmes éligibles au dépistage organisé le sur diagnostic est de 24,8 % (une sur quatre !, hein, pas 8 femmes depuis 2008 !) et chez les femmes plus jeunes de 48,3 % Vous avez lu ? Voir LA.
Il ne s’agit pas d’une entreprise de diversion. 
Si je parle du sein ce n’est pas pour ne pas parler de la rougeole.
Pour la rougeole et le reste, je rappelle la série de billets de CMT : LA.
Si je parle de cela c’est pour dire que notre Ministre ne place pas les priorités au bon endroit.
Mais elle est aidée en cela par tous les bons apôtres de la vaccinolatrie qui font une grande économie de leur cerveau en répétant partout les argumentaires (alias les éléments de langage) colportés par l’industrie vaccinale et ses obligés corrompus.
Répondre à ces corrompus a déjà été fait par CMT.
Mais aucune de ces personnes ne sait lire.

Voici un florilège.

Le Conseil de l’Ordre des médecins, celui qui vient d’adouber le professeur Aubier malgré ses liens d’intérêts avec la firme Total, a lui publié un webzine (ICI) dont le niveau suppose que sa cible marketing est un élève du cours moyen première année.

Nous avons aussi Les Décodeurs qui se sont fait la spécialité d’écrire plus de sottises qu’il n’est permis et dont la compétence est celle du professeur Joyeux (LA).

Article dans Atlantico où un ultra libéral, Claude Le Pen, est favorable à l’obligation. ICI Quant à Stéphane Gayet, il dit une bêtise par phrase, on voit sa bio LA.

Enfin, un complotiste de l’anti complotisme, un certain Acermendax (Thomas C Durand), a publié une vidéo sur le net et vous pourrez en lire le texte (ICI) qui est arrogante, paternaliste, méprisante, mensongère et mal informée. Il est terrible que pour épondre à cette maman qui pose des questions pas si idiotes que cela mais qui  affirme des choses délirantes il faille que l’auteur mente. Nous hésitons entre la bêtise, la malhonnêteté ou la simple incompétence. Cela me rappelle tellement ce texte de Marc Girard : ICI. Je rajoute ceci : lire les commentaires de CMT qui montrent que le anti hoax fait partie d’une association de scientifiques pro OGM !

L’objectif prioritaire de Santé publique de Madame Buzyn est celui-ci : 10 enfants sont morts de la rougeole depuis 2008 !

En 2008, le CépiDc de l’Inserm a recensé 3 095 morts d’enfants de moins d’un an en France, soit un taux de mortalité de 374,9 pour 100 0005. 50,3 % de ces morts étaient dues à des affections dont l’origine est la période périnatale, ce qui représente 1 557 enfants. 20,7 %, soit 640, étaient dues à des malformations congénitales. 14,6 %, soit 452, étaient dues à une mort subite du nourrisson ou à une cause inconnue.

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CMT (conclusion) : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ?

Voici la conclusion de cette saga sur les vaccins.

Vous pouvez reprende ICI dès le début.


Conclusion

Il faut donc se rendre à l’évidence et admettre que l’on ne sait pas tout au sujet des agents infectieux et que les bénéfices d’une vaccination généralisée restent pour le moins incertains et imprévisibles, tandis que ses risques sont importants relativement aux bénéfices attendus et sont largement sous-estimés en raison de l’organisation de la pharmacovigilance et de l’affectation des moyens.

La mortalité des moins de 15 ans a diminué d’environ 40% pendant les 15 dernières années en France. On ne peut pas en dire autant de celle liée aux maladies à prévention vaccinale, nous avons vu pourquoi.



La rougeole, maladie considérée comme bénigne il y a cinquante ans en Europe et aux Etats-Unis, est aujourd’hui utilisée comme épouvantail, sur la base de faits dramatisés et tronqués, pour imposer l’idée qu’il n’y aurait point de salut hors de l’obligation vaccinale.



D’autre part, la campagne mettant en avant une supposée défiance des populations vis-à-vis des vaccins est sans fondement dans la réalité et simplement destinée à préparer le terrain pour cette obligation.



L’idée d’une obligation vaccinale étendue progresse en Europe. Ainsi, le 20 mai 2017, l’Italie a rendu obligatoires 12 vaccins pour les nourrissons.[1]En excluant de cette obligation le vaccin contre la pneumocoque mais en y incluant le vaccin contre la varicelle, que le CSHPF avait refusé de généraliser en France il y a quelques années en raison de son très faible intérêt et le vaccin contre le méningocoque du groupe B, qui présente des effets indésirables redoutables, comme nous l’avons vu.

L’obligation vaccinale est extrêmement favorable aux laboratoires pharmaceutiques, qui bénéficient alors de marchés captifs, sans aucune obligation en contrepartie, pas même celle d’approvisionner régulièrement ces marchés en vaccins. En cas d’obligation, les laboratoires pharmaceutiques ne seraient   même pas tenus d’indemniser les victimes d’accidents, et celles-ci seraient indemnisées au coup par coup par l’Etat, comme c’est le cas actuellement, avec les difficultés que ceux qui ont été victimes d’effets indésirables graves connaissent bien.

Pour la plupart des vaccins que j’ai analysés ici, ceux contre la coqueluche, contre le pneumocoque, contre l’hépatite B, contre le méningocoque, les rapports bénéfice–risque et coût-efficacité d’une vaccination généralisée est manifestement et fortement défavorable, en tout cas en France. Seuls les scenarii éternellement optimistes du Comité technique de vaccination et des experts, s’employant à surestimer les bénéfices et à ignorer les risques, peuvent faire croire le contraire.

Pourquoi ce fait reste-t-il largement ignoré dans un débat public polarisé entre anti-vaccinalistes et vaccinolâtres ? Parce que ces deux mouvances ont en commun un positionnement essentiellement idéologique et dogmatique qui les empêche de prendre en considération les faits établis scientifiquement dans leur complexité.

L’époque actuelle, héritière de la révolution industrielle, est marquée par sa technolâtrie et l’illusion que la technique permettra à l’Homme d’acquérir la maîtrise absolue de son environnement et de son corps. La mythification  des vaccins en est une manifestation parmi d’autres.



La désinhibition modernisatrice, ce concept élaboré par Jean-Baptiste Fressoz, qui englobe et permet d’expliquer une grande partie des défis du monde moderne, avec ses catastrophes annoncées est aussi à l’œuvre, à une échelle plus modeste, pour les vaccins. On le voit à travers l’exemple des vaccins contre le rotavirus, où des effets indésirables létaux, qui imposaient le retrait du vaccin au début des années 2000, prêtaient à discussion et à controverse quelques années plus tard et n’empêchent plus désormais les experts de recommander chaudement la généralisation de ce vaccin.



La préférence pour le présent, qu’on peut énoncer en langage courant en disant qu’ »un tiens vaut mieux que deux tu l’auras », est jugée légitime et parfaitement intégrée dans le domaine de la finance mais est inversée lorsqu’il s’agit de vaccins. Parce que, à gravité égale, les conséquences d’un effet indésirable grave survenant immédiatement chez un individu sain sont systématiquement minimisées par les experts, tandis que les conséquences des maladies, lointaines et hypothétiques pour les vaccinés, sont dramatisées à l’extrême, comme le montre le cas de la rougeole.



On n’ose même plus aborder les questions éthiques et morales, alors que les leaders d’opinion, les  experts, en communion parfaite avec les laboratoires pharmaceutiques s’emploient, avec un franc succès, à faire du lobbying, afin de banaliser la vaccination qui reste pourtant un acte médical.



Un acte médical dont la dangerosité augmente et le rapport bénéfice-risque devient de plus en plus aléatoire, au fur et à mesure que les procédures de mise sur le marché se font toujours plus « simplifiées » et « accélérées » et que la dégradation  du système de surveillance tend à rendre les effets indésirables de moins en moins visibles.



Les critères définissant le succès ou l’échec d’un vaccin généralisé demeurent particulièrement flous  et ne permettent pas d’envisager la suspension des recommandations en cas d’échec. Quels sont les critères d’efficacité et comment les évalue-t-on ? Quel  est l’écart entre les risques que le vaccin fait encourir aux nourrissons et les bénéfices observés qui serait intolérable ? Personne ne le sait et dans les faits, cet écart se réduit avec le temps et les nouveaux vaccins. Le rapport bénéfice risque peut même être négatif, sans que cela entraîne de décision d’arrêt de la vaccination de masse. Ce flou autorise toutes les dérives désinhibitrices, qui ne manquent pas de se produire et tous les échecs sont attribués à une cause unique : le défaut de couverture vaccinale. Les experts, pour leur part, ne sont jamais responsabilisés ou sanctionnés pour leurs erreurs, jouissant du soutien constant des laboratoires et de l’oreille attentive des ministres. Ils peuvent donc continuer à agir en toute irresponsabilité.



Les critères d’efficacité lorsque des vaccins sont généralisés peuvent aussi changer au gré des déconvenues. Un jour, le vaccin contre le pneumocoque est présenté comme étant destiné à lutter contre les infections invasives à pneumocoque. Le lendemain on s’aperçoit qu’il en augmente la fréquence alors on décide que son véritable intérêt est de réduire la résistance aux antibiotiques.

Dans notre histoire pas si lointaine, ce que la raison n’avait pas pu accomplir, la désinhibition au risque, la naissance du corps expertal le réussit. Mais les experts se sont laissés fasciner par l’objet technique et par leur propre autorité et ont oublié que la technique n’était pas la finalité mais seulement un moyen. Désormais, aux biais idéologiques, viennent se greffer les nombreux conflits d’intérêts savamment entretenus par une industrie pharmaceutique particulièrement rompue aux techniques d’influence et de manipulation. Et alors les corps, y compris, et surtout ceux des enfants peuvent se voir transformer en de simples outils de valorisation marchande.



Les experts d’aujourd’hui, comme ceux d’autrefois, s’emploient, de par leur entre-soi, de par les rapports financièrement, politiquement et académiquement fructueux qu’ils entretiennent avec l’industrie pharmaceutique à organiser leur propre aveuglement et, par suite, l’ignorance des populations.



Les bénéfices des vaccins sont rares parce que le risque infectieux est devenu rare. Ils sont fragiles et transitoires parce que le monde vivant est complexe. La technolâtrie implique une vision simpliste du monde et dans le même temps la négation constante  des risques  que la technique comporte alors que ceux-ci ne sont pas « accidentels » mais lui  sont consubstantiels.



Lorsque ces vérités commencent à apparaître aux yeux d’une population plus éduquée, et que celle-ci commence à s’interroger légitimement, la brutalité de l’autorité expertale éclate et on cherche à imposer par la contrainte ce qu’on ne peut pas obtenir par la persuasion dans un mouvement à la fois autoritaire et  marqué par l’arbitraire.



La raison n’est pas la « défiance » ou la « baisse de la couverture vaccinale ».



La raison de cette contrainte est à chercher ailleurs : dans l’urgence, toujours plus impérieuse, des profits, et dans l’absence d’arguments rationnels, factuels et scientifiques, capables d’emporter notre conviction.



Seule  la notion d’urgence sanitaire, la garantie d’un bénéfice majeur de santé publique, pourraient justifier la contrainte que l’Etat prétend exercer sur les parents en s’octroyant le droit de contourner l’autorité parentale qui leur est garantie par la loi.



Je pense avoir montré qu’il n’y a ni urgence, ni bénéfice majeur de santé publique à attendre de l’obligation vaccinale généralisée à onze vaccins pour les nourrissons.

 



[1] http://www.bbc.com/news/world-europe-39983799

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CMT (6) : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ? Partie 6 : Efficacité, immunité de groupe et autres considérations.

Claudina MICHAL-TEITELBAUM

Je déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts avec des sociétés fabriquant ou exploitant des vaccins conformément à l’article L4113-13 du Code de la santé publique

Discussion sur la légitimité de l’obligation vaccinale à propos de  quelques exemples de vaccins


Nous devons maintenant revenir à la question posée. Rendre obligatoires  les vaccins recommandés à titre systématique  pour les nourrissons,  et donc se substituer aux parents et déroger à l’autorité parentale, au nom des bénéfices pour la santé publique que ceci entraînerait, est-ce légitime ?

Une couverture vaccinale la plus proche possible de 100 % par chacun de ces vaccins garantit-elle un rapport bénéfice risque à ce point favorable pour la santé publique qu’elle rendrait cette mesure incontournable ?

Si ce n’est pas le cas l’obligation vaccinale relèverait d’une mesure anti-démocratique dont le caractère arbitraire serait inacceptable.

Mais sur quoi s’appuie la théorie selon laquelle le bénéfice, pour un vaccin donné, serait proportionnel à la couverture vaccinale ?

Efficacité vaccinale


L’efficacité des vaccins dans le monde réel n’est jamais établie au moment de leur mise sur le marché ni, le plus souvent, au moment où ils sont recommandés. Les études exigées par les agences de régulation (FDA américaine, EMA européenne) pour l’obtention de l’AMM (autorisation de mise sur le marché), se fondent sur des critères intermédiaires ou de substitution, le  plus souvent sur l’élévation du taux d’anticorps au-delà d’un certain seuil, supposé protecteur chez une proportion considérée comme suffisante des sujets du groupe vacciné. Les Anglo-saxons distinguent deux concepts « efficacity » ou efficacité lors des essais cliniques basée sur l’élévation des anticorps et « effectiveness »  ou efficacité sur le terrain basée sur le recul de la maladie visée. En français l’emploi d’un seul et même terme pour les deux aspects contribue à la confusion des esprits car il est difficile de savoir  de quoi l’on est en train de parler.

La relation entre taux d’anticorps et « protection » n’est pas toujours évidente. Par exemple pour le vaccin Gardasil on n’a jamais pu établir de corrélation entre le taux d’anticorps et la protection contre l’infection aux sérotypes vaccinaux. Il faut aussi savoir qu’ au cours de l’infection naturelle par voie sexuelle les anticorps ne jouent qu’un rôle auxiliaire.

Si on peut supposer que le niveau de protection augmente, généralement, avec l’élévation du taux d’anticorps, la relation entre vaccination et taux d’anticorps est complexe et dépend de l’agent infectieux, comme nous le verrons plus loin avec le cas de la rougeole.


C’est aussi ce que montre une étude concernant la diphtérie. En effet, cette étude indique qu’entre 18 mois et 15 ans, avec 5 doses de vaccin diphtérie-tétanos pratiqués entre la naissance et cet âge, la proportion d’enfants ayant un taux d’anticorps protecteurs augmente pour le tétanos, mais diminue pour la diphtérie, notamment après 13 ans[1].

L’immunité de groupe

La notion d’immunité de groupe (herd immunity en anglais), constamment invoquée par les experts a été d’abord imaginée par Hedrich dans les années 30, comme une théorie dont la mise en application devait permettre  de combattre les épidémies de rougeole[2].  Elle a ensuite été généralisée par les experts à beaucoup d’autres vaccins.


 Elle repose sur une idée simple : puisque le vaccin protège les personnes vaccinées, plus on vaccine de personnes plus on a des chances d’interrompre la circulation d’un agent infectieux Donc, si suffisamment de personnes sont vaccinées, la chaîne de transmission de l’agent infectieux sera interrompue. Ainsi, une fois qu’un certain seuil de couverture vaccinale est atteint, ceux qui ne sont pas  vaccinés bénéficieront de la protection collective du fait de l’interruption des chaînes de transmission de l’agent infectieux.


Dans l’utilisation qui en est faite par les experts, l’expression « immunité de groupe » apparaît à la fois comme un synonyme de couverture vaccinale élevée et comme un critère de substitution qui prétend rendre compte de l’efficacité vaccinale sur le terrain. En effet, on nous explique qu’il existe une équivalence entre l’immunité de groupe (donc la couverture vaccinale élevée) et l’impact de la vaccination sur la santé publique.


Le corollaire de cette théorie est que toute recrudescence d’une maladie ne peut être due qu’à une couverture vaccinale insuffisante.


C’est une théorie très simple, on le voit, qui implique que plus la couverture vaccinale pour un vaccin est élevée, plus les bénéfices pour la santé publique seront grands.

Or, les faits établis nous démontrent que l’impact d’un vaccin sur la santé publique ne dépend directement ni de l’immunité de groupe, ni de la couverture vaccinale et ne pourra être vérifié durablement que si certaines conditions sont remplies qui sont autant d’exceptions à cette supposée règle.

L’immunité de groupe ne pourra, par exemple, interrompre la transmission de l’agent infectieux que si le réservoir de cet agent est exclusivement humain, qu’il n’y pas d’autre hôte, insecte ou animal, susceptible de transmettre l’infection ce qui réduirait ou annulerait l’intérêt d’une couverture vaccinale élevée dans une perspective d’immunité de groupe.

De même, si l’agent infectieux mute sous la pression de la vaccination massive, il n’y aura pas d’immunité de groupe mais un effet inverse : plus on vaccinera, moins la population sera protégée contre l’agent infectieux.

La même chose se produira si une autre souche du même agent infectieux vient remplacer la souche ciblée par la vaccination : l’intérêt pour la santé publique sera alors limité ou réduit à zéro.


Ou encore,  si un autre agent infectieux, tout aussi virulent, vient occuper la niche écologique laissée vacante par celui ciblé par le vaccin.


Enfin, l’immunité de groupe ne sera proportionnelle à la couverture vaccinale que si une partie de la population n’a pas déjà acquis une immunité naturelle, car dans le cas contraire les gains provoqués par une augmentation de la couverture risqueront d’être limités et les personnes déjà immunisées subiront des risques sans retirer de bénéfices de la vaccination.


Tous ces points, remettent en question la théorie d’une efficacité vaccinale, simple, constante, et proportionnelle à la couverture vaccinale. Ils remettent donc en question l’intérêt d’une vaccination généralisée.

En réalité, les agents infectieux des maladies à prévention vaccinale répondent rarement à la définition de l’agent infectieux idéal des vaccinologues.

Cas de la diphtérie et du tétanos


Par exemple, pour ce qui concerne la diphtérie, une dynamique propre à la maladie est apparue, sous la pression d’une vaccination généralisée, qui a fait varier le profil immunitaire de la population au cours du temps. Les programmes de vaccination, le niveau socio-économique de la population et les changements de style de vie sont tous des facteurs qui concourent à déterminer le profil immunitaire d’une maladie dans une population, qui change au cours du temps, et donc aussi le risque d’émergence d’épidémies[3].


Pour le cas de la diphtérie, une étude montre que le profil immunitaire de la population se modifie au cours du temps, de manière relativement indépendante des rappels vaccinaux[4].

Alors que les vaccinations contre la diphtérie et le tétanos ont toujours lieu de manière concomitante, on constate sur les figures suivantes que le profil immunitaire de la population évolue différemment aux différents âges de la vie pour ces deux vaccins.




Cas de l’éradication de la variole



Ajoutons que, contrairement à ce qui est encore couramment colporté, l’éradication de la variole, seule maladie humaine éradiquée mondialement à ce jour, n’eut pas lieu par la vaccination de masse, qui fut un échec dans de nombreux pays d’Asie très peuplés comme l’Inde. Cet échec obligea le directeur en charge de la campagne mondiale d’éradication de l’OMS, le Dr Henderson, à modifier la stratégie de la campagne, notamment en Inde. En lieu et place de la vaccination de masse, on mit en place une surveillance des foyers épidémiques. Dès qu’un foyer épidémique était repéré,des équipes spécialisées se rendaient sur place et mettaient les malades à l’isolement, sous la surveillance d’un personnel soit vacciné, soit qui avait déjà contracté la variole et vaccinaient en anneau autour du foyer épidémique.



 Cette stratégie ne fut efficace que parce que la variole présentait plusieurs caractéristiques favorables : un réservoir du virus exclusivement humain, une transmission exclusive entre humains, des symptômes visibles concomitants de la contagiosité de la maladie et une propagation lente. A cela, il faut ajouter la mise à disposition de vaccins stables à température ambiante, la conservation des vaccins ayant toujours posé des problèmes importants dans les pays pauvres. Enfin, le timing de la vaccination par rapport au moment de la contamination des sujets, pourrait aussi avoir joué un rôle essentiel.[5] [6].

Enfin, il existe un effet asymptotique qui s’applique ici au même titre que dans d’autres actions de santé publique. Et  plus le nombre de cas et décès sera faible, plus il sera difficile de le réduire. Or, le nombre de cas des maladies infectieuses dans les pays développés et, en particulier  des conséquences graves des maladies visées par les vaccins les plus récents, est particulièrement faible. Cela signifie beaucoup d’efforts et des coûts élevés pour un résultat improbable et dont l’intérêt pour la santé publique sera marginal et non significatif au niveau statistique.

On voit qu’on est très loin de l’effet magique d’une augmentation de la couverture vaccinale qui pourrait servir de critère de substitution à l’efficacité sur le terrain des vaccins et à un bénéfice substantiel pour la santé publique.


Infections asymptomatiques, circulation des agents infectieux et immunité durable

C’est un phénomène extrêmement massif et pourtant peu évoqué, voire nié, concernant les maladies infectieuses en général. La plupart des contaminations par des agents infectieux sont asymptomatiques, transitoires, et, lorsqu’elles sont asymptomatiques, elles sont aussi souvent dépourvues de complications. Elles  permettent pourtant de nous immuniser comme le ferait un vaccin, mais souvent de manière plus complète et plus durable.

Ce que nous voyons des maladies infectieuses, n’est que la partie émergée de l’iceberg. Au-delà de ce qui est rendu visible par les symptômes, notre organisme mène un travail permanent pour permettre une cohabitation pacifique avec les agents infectieux qui nous entourent en assurant ainsi notre sécurité et en évitant une dépense d’énergie inutile.

Malgré les apparences, je ne suis pas en train de faire une présentation idyllique de notre relation avec les agents pathogènes. Ce que j’explique est factuel.

C’est souvent, mais pas toujours, l’infection inaugurale, ou primo-infection, notre première rencontre avec un agent infectieux, qui est bruyante et symptomatique. Cette symptomatologie dépend de l’agent et de sa virulence, mais aussi de notre âge, de notre état général et nutritionnel. Les symptômes déclenchés par une infection couvrent tout le spectre de ce qui est possible, de l’absence totale de symptômes à une maladie caractéristique et éventuellement grave.

Lorsque nous rencontrons à nouveau la plupart des agents infectieux, si l’intervalle écoulé n’est pas trop long depuis le premier contact, nous aurons de grandes chances de ne pas avoir de symptômes, dans la mesure où l’immunité acquise lors du premier contact est encore présente, mais ce nouveau contact va servir de rappel à notre système immunitaire.

En effet, l’immunité acquise lors d’une infection ne serait jamais définitive[7]. La mémoire immunitaire peut être prolongée dans le temps mais ne doit pas être confondue avec l’immunité protectrice. La  durée de l’immunité protectrice  dépend d’une part de l’agent infectieux et de l’intensité et de la qualité de la réponse immunitaire initiale et, d’autre part, du renouvellement régulier des contacts avec les antigènes de l’agent infectieux. La circulation d’un agent infectieux dans une population peut donc permettre d’entretenir l’immunité individuelle et collective de cette population sans générer de symptômes ni se traduire en termes d’augmentation du nombre de malades. L’exemple typique en est la rougeole.



Or, la vaccination systématique vise, justement, à empêcher cette circulation.

 

Je prendrai l’exemple de la rougeole pour illustrer mon propos[8].

Vaccins disponibles : MMR vaxpro du laboratoire MSD (rougeole oreillons rubéole), PRIORIX du laboratoire GSK (rougeole oreillons rubéole), Rouvax de Sanofi Pasteur (rougeole seul).



L’éradication mondiale de la rougeole fait partie des objectifs de l’OMS, décliné dans des plans nationaux, dont l’échéance a dû être sans cesse reportée en France. Ce fut d’abord 2007, puis 2010, puis 2015. Le vaccin contre la rougeole est un des rares vaccins, avec celui contre les oreillons et la rubéole inclus dans le calendrier vaccinal, à faire appel à des virus atténués. Cela veut dire que se vacciner n’est rien d’autre qu’anticiper sur la maladie en provoquant une infection qui sera atténuée donc asymptomatique dans 95 % des cas environ. Dans les 5 % de cas restants des symptômes atténués de rougeole seront présents. Si l’on a bien suivi mes propos précédents, on comprendra que cette forme atténuée de la maladie provoquera une immunité, durable, certes, mais limitée dans le temps. En l’absence de circulation naturelle du virus, cette circulation qu’à la fois l’immunité de groupe et la volonté d’éradication cherchent à supprimer,  des adultes resteront sans protection face à une nouvelle infection virale. Or, la rougeole est historiquement une maladie de l’enfance, très contagieuse, qui a été longtemps considérée comme bénigne, provoquant, dans une population en bonne santé et bien nourrie, une létalité (nombre de décès sur nombre de malades) environ 10 fois inférieure à celle attribuée à la grippe. Celle-ci était  de un à deux pour 10 000 malades à la fin des années cinquante au Royaume Uni, juste avant que la vaccination des enfants ne soit mise en place[9].



Mais la sévérité de la rougeole est plus importante dans une population adulte où les cas d’encéphalite, une complication neurologique de la rougeole qui survient pour un malade sur 1000 chez l’enfant, sont multipliés par trois et la létalité multipliée par deux. La létalité était aussi de 30 à 100 fois supérieure au début du vingtième siècle en Europe occidentale, comme elle l’est encore actuellement dans les pays les plus pauvres, en raison des carences nutritionnelles et de la promiscuité.



Voici ce qu’en disait un rapport de l’INVS datant de 2004[10] :



« Les causes principales de décès sont la pneumonie chez l’enfant et l’encéphalite chez l’adulte. La

malnutrition, en particulier quand il existe une carence en vitamine A et la promiscuité, sont des facteurs

augmentant le risque de décès, ainsi que l’âge (enfants de moins de 1 an ou de plus de 10 ans) [27,28].

Dans les pays en voie de développement, la létalité de la rougeole varie entre 3 et 6 %. Elle est bien plus

faible dans les pays industrialisés (1 à 2 pour 1 000 aux USA). En Angleterre et au Pays de Galles, des

données sur les cas notifiés entre 1971 et 1988 ont montré des létalités de 43/100 000 chez les moins

de 1 an, de 10/100 000 chez les enfants de 5-9 ans et de plus de 85/100 000 chez les sujets âgés de 20 ans

et plus [29]. La létalité est autour de 1 % pour les cas hospitalisés »


La fiabilité de ces taux, dépend, bien sûr, de l’exhaustivité du recueil des cas, sachant qu’il est très difficile de recenser la totalité des cas, et que les infections asymptomatiques restent, de toutes façons, invisibles.


Les propos alarmistes entendus aujourd’hui chaque fois que des cas de rougeole surgissent, avec des létalités élevées tiennent à ce que le nombre de cas réel est sous-estimé. Car il n’y a aucune raison que la rougeole soit plus grave aujourd’hui qu’elle ne l’était il y a cinquante ans.

Au prix de quelques contorsions et d’une modification de la définition du terme d’ « éradication », les Etats-Unis ont déclaré la rougeole éliminée de leur territoire et sont, à ce titre, montrés en exemple par les experts et leaders d’opinion[11].



Pourquoi donc ce pays, où la couverture vaccinale est particulièrement élevée avec un vaccin réputé protéger à vie est pris de panique dès que le moindre cas d’une maladie qui était considérée comme bénigne dans les années soixante, apparaît sur son territoire ? Sans doute parce qu’il faut entretenir la ferveur vaccinaliste. Mais ce n’est qu’une hypothèse.



En réalité, s’il ne fait pas de doute que le vaccin est efficace dans les années qui suivent la vaccination, et peut anticiper sur une maladie naturelle qui risque de comporter davantage de complications, la protection conférée par le vaccin sera de moindre durée que celle de la maladie naturelle, et elle ne pourra être renforcée au cours de la vie, par la circulation asymptomatique du virus.



Mais le fait que le vaccin soit efficace ne signifie pas pour autant que l’immunisation d’une population soit proportionnelle à la couverture vaccinale.  Parce que celle-ci dépend aussi de la chronologie des doses de vaccin. Lorsque la deuxième dose est administrée de manière rapprochée par rapport à la première, l’immunité conférée par la première dose, encore élevée, neutralise totalement l’effet de rappel de la deuxième dose, qui ne prolonge pas alors la durée de l’immunité[12] [13][14].



Le déclin de l’immunité post-vaccinale avec le temps, toujours nié par nos experts, avait pourtant été reconnu par le directeur de la revue « Vaccine », A. Poland, dans un article publié en 2012 [15] :



« Because field studies demonstrated evidence of primary vaccine failure and population-levels of immunity below this threshold, the United States, like many other countries, adopted a two-dose measles vaccination policy in the early 1990’s. However, even with two documented doses of measles vaccine, our laboratory demonstrated that 8.9% of 763 healthy children immunized a mean of 7.4 years earlier, lacked protective levels of circulating measles-specific neutralizing antibodies [11], suggesting that even two doses of the current vaccine may be insufficient at the population level.”



L’insistance des autorités à vouloir éliminer la rougeole en augmentant la couverture vaccinale aura alors plusieurs conséquences :

Premièrement, l’ajout d’une deuxième dose de vaccin rapproché qui ne prolonge pas l’immunité et est inutile pour les 95% d’enfants ayant déjà acquis une immunité avec la première dose. Deuxièmement, laisser la population adulte sans protection, dépendante d’une nouvelle vaccination, en empêchant le virus de circuler de manière asymptomatique. Troisièmement, diminuer la protection passive des jeunes nourrissons qui ne peuvent être vaccinées, car les mères transmettront moins d’anticorps de manière passive avec une durée de protection plus faible, ou n’en transmettront pas.



Ce dernier point  serait particulièrement délétère dans les pays pauvres[16] [17]  [18].

Ce qui est vu comme un bénéfice de la vaccination systématique, peut donc être aussi envisagé comme un inconvénient, voire même un risque de cette même vaccination : c’est à dire laisser une population, jadis protégée à bon compte et de manière indolore, sans aucune protection en empêchant la circulation de l’agent infectieux.



A SUIVRE…


Pour le calendrier vaccinal 2017 : http://vaccination-info-service.fr/var/vis/storage/original/application/download/calendrier_des_vaccinations_2017.pdf


[2] Hedrich AW. Monthly estimates of the child population “susceptible” to measles, 1900–1931, Baltimore,Maryland, Am J Hyg , 1933, vol. 17 (pg. 613-636)

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Publié dans diphtérie, EFFICACITE VACCINALE, HERD IMMUNITY, IMMUNITE DE GROUPE, obligation vaccinale, rougeole, VACCINATION OBLIGATOIRE, VARIOLE | Commentaires fermés sur CMT (6) : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ? Partie 6 : Efficacité, immunité de groupe et autres considérations.

CMT (4) : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ? Partie 4 : l’obligation vaccinale est un contre-sens historique.

L’histoire de l’obligation vaccinale au XXème siècle montre que l’obligation vaccinale est un contre-sens historique

De 1900 à 1969 la politique vaccinale française est essentiellement fondée sur l’obligation

Le premier vaccin rendu obligatoire en France fut donc le vaccin contre la variole en 1902. L’obligation de vaccination généralisée fut promulguée par la première Loi de Santé Publique. A la fin des années 30, deux autres vaccins furent rendus obligatoires, celui contre la diphtérie et celui contre le tétanos. Néanmoins, avant la deuxième guerre mondiale, la généralisation de la vaccination demeura un objectif inatteignable, et la couverture vaccinale demeura très inégale dans les différents départements qui avaient la charge de la vaccination.



En janvier 1950  le parlement vota  l’obligation de vaccination généralisée contre la tuberculose, malgré les insuffisances, déjà connues de ce vaccin, actées lors du premier congrès international sur le BCG à l’Institut Pasteur en 1948, congrès qui avait admis l’efficacité « relative » du vaccin, classé plus tard comme vaccin égoïstecar n’empêchant pas la transmission du bacille de Koch et ne protégeant que dans 50% des cas les vaccinés contre la tuberculose. Néanmoins, parce que la tuberculose était encore la  principale cause de décès chez les jeunes adultes en France, le vaccin contre la tuberculose, ou BCG (Bacille de Calmette et Guérin) fut rendu obligatoire, dans l’espoir de réduire radicalement sa fréquence.



Cette obligation, dans le texte initial de la loi, était assortie de sanctions pénales en cas de non respect, des amendes et un emprisonnement de quelques jours. Dans le texte final la peine d’emprisonnement fut supprimée et seules les amendes furent conservées.



Le débat sur l’obligation de vaccination contre la tuberculose eut lieu en marge des organes officiels et n’apparut pas dans la presse « sérieuse » ni sur les bancs des parlementaires qui votèrent en faveur de l’obligation à la quasi unanimité. Les thématiques récurrentes des partisans de l’obligation portaient sur l’efficacité  de la vaccination et son caractère inoffensif. L’argument de l’exemple des autres pays européens qui avaient rendu le vaccin obligatoire pour leur population fut également utilisé. Mais au fur et à mesure que les pays européens levèrent l’obligation de vaccination généralisée contre la tuberculose cet argument perdit de sa valeur.



Le système français de vaccination était entièrement fondé sur l’obligation. Malgré cela, ses résultats sur la couverture vaccinale furent très mitigés et pas seulement en raison de la défiance de la population et de l’action des ligues anti-vaccinalistes. En 1963, un médecin constate, dans « le Monde », quenviron 70 % des enfants échappent à la vaccination par le BCG, et que pour bon nombre d’entre eux, c’est en raison de conseils médicaux.



C’est en 1964 que le vaccin antipoliomyélitique à virus atténué oral (vaccin Sabin) fut rendu obligatoire en France. Aux  Etats-Unis, le vaccin Salk, vaccin atténué injectable contre la poliomyélite, avait provoqué, lors de l’accident de Cutter, quelques 200 cas de poliomyélite et 40 000 contaminationslors de la vaccination de 200 000 enfants par un vaccin insuffisamment atténué (les fameux impondérables de la technique)[1] [2]. En France, le nombre moyen de poliomyélites symptomatiques était d’environ 500 à 1500 pendant les années précédant l’obligation vaccinale.



L’incident de Cutter avait rendu les parlementaires un peu moins affirmatifs sur le profil de sécurité des vaccins. Sous la pression des ligues opposées à l’obligation vaccinale ils acceptèrent, pour la première fois, dansun amendement que l’Etat assume la responsabilité « des dommages directement imputables à une vaccination effectuée  dans un centre de vaccination agréé ».

Abandon de l’obligation vaccinale pour les nouveaux vaccins par les autorités en raison de son inefficacité

En 1969 eut lieu la pandémie grippale de Hong Kong. Les épidémiologistes français estimèrent à 8000 le nombre de morts dus à cette pandémie. Il est intéressant de remarquer que le nombre de morts estimés pour la pandémie grippale de 1969, fut bien moindre que le nombre de morts estimés pour une épidémie de grippe banale en 2015, 18 300, alors que les groupes à risque étaient, au moins en partie, vaccinés.



A l’automne suivant, les autorités françaises appelèrent la population à se faire vacciner. Pour ce faire, ils mirent en place une campagne « d’information » de type publicitaire, utilisant tous les moyens modernes tels la radio et la télévision. Le succès fut inattendu et les Français se firent vacciner en masse, bien que le vaccin ne fût pas remboursé et que son efficacité fût reconnue comme limitée.



Cet épisode marqua un tournant, et même un retournement de situation. Un comité de prévention de la grippe réclamant la mise en place de l’obligation vaccinale  pour la grippe et son remboursement se vit opposer un refus.



A partir de ce moment, plus aucun nouveau vaccin ne fut rendu obligatoire.



L’histoire n’est donc pas en faveur de l’obligation vaccinale comme outil de diffusion des vaccins comme le montre ce qui s’est passé lors de .la levée de l’obligation vaccinale pour le BCG : l’idéologie avait pris le pas sur les preuves scientifiques


L’exemple de la tuberculose.

La tuberculose fut longtemps une maladie redoutable. Bien que l’on manque de statistiques fiables pour la France on estime que la mortalité par tuberculose était de 220 pour 100 000 habitants au début du siècle, touchant surtout des jeunes adultes de 20 à 40 ans. Cela représente la mortalité totale par cancer de nos jours. Les statistiques britanniques sont plus précises et anciennes et montrent une mortalité par tuberculose en constante baisse. Entre 1865-69 et 1936-38, la mortalité par tuberculose en Grande Bretagne est passée de 453 à 140 décès pour 100 000 habitants, soit une diminution de 69%[3].



Cette mortalité de 220 pour 100 000 habitants était toutefois très inégalement répartie et touchait de manière très prépondérante les catégories les plus pauvres de la population. C’est ce que montre de manière frappante le Dr Lowenthal pour la ville de Paris, dans un travail accessible en ligne[4]. La ville de Paris comptait alors 2,7 millions d’habitants et quelques 80 000 habitations. Environ 11000 habitants mouraient de la tuberculose chaque année.

En s’appuyant sur les travaux d’un hygiéniste qui a recensé  pendant 11 ans la domiciliation des décès par tuberculose dans la ville de Paris, Lowenthal montre que sur cette période, la moitié des habitations parisiennes, les moins densément peuplées, c’est à dire 40 000, correspondant aux habitations bourgeoises, n’ont connu aucun décès par tuberculose, tandis que dans quelques habitations dont la densité des habitants et la promiscuité sont très importantes, la mortalité par tuberculose atteint 9 fois la mortalité tuberculeuse moyenne à Paris soit 4419 pour 100 000 habitants. Il montre ainsi que la mortalité tuberculeuse est en relation directe avec les conditions de vie, et notamment avec la promiscuité[5].



Malgré l’instauration de l’obligation vaccinale  dans les années cinquante la couverture vaccinale  pour les nourrissons n’augmenta que très peu et ne commença vraiment à croître qu’à la fin des années soixante-dix[6]. Entre temps et indépendamment de cette couverture, le nombre de cas de tuberculose et leur mortalité avaient beaucoup diminué. Au début des années 70 le nombre de cas (on ne parle plus ici des décès) était de 60 pour 100 000 habitants. Puis il a diminué à 16 pour 100 000 habitants en 1993 (environ 9000 cas).



C’est à partir des années quatre-vingtqu’on commença, en France, à débattre de la possibilité de mettre fin à l’obligation de vaccination généralisée contre la tuberculose. En outre, la France avait atteint à la fin des années 90 les critères épidémiologiques fixés par l’Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (UICTMR) pour permettre l’arrêt de l’obligation de vaccination par le BCG. En 1999, parut un rapport de l’INVS, recommandant la suppression du rappel et la levée de l’obligation vaccinale généralisée des enfants[7]. Ce rapport envisageait plusieurs scénarii et tenait compte des effets indésirables du vaccin, bien connus, que l’arrêt de la vaccination de masse allait permettre de réduire,  et du fait que la moitié des cas observés l’étaient chez des personnes nées à l’étranger. En effet, l’incidence de la tuberculose chez les étrangers arrivant, notamment, d’Afrique Sub-saharienne est celle de leur pays d’origine, c’est-à-dire environ 30 fois plus  élevée que celle  des personnes nées en France. Cette différence s’atténue avec la durée du séjour en France et la prévalence de la tuberculose dans ces populations tend à rejoindre celle des personnes nées en France.


Ce n’est cependant que le 9 mars 2007, que le comité technique de vaccination émit un avis  demandant la levée de l’obligation vaccinale généralisée chez les enfants, afin de la remplacer par une vaccination ciblée. Il fallut donc 30 ans après qu’eut débuté la réflexion sur le sujet et huit ans après que l’INVS eut considéré cette levée comme souhaitable pour qu’une décision fût prise.



Pourquoi la prise de décision prit elle autant de temps ?  Parce que, malgré l’efficacité limitée du vaccin,  malgré l’intérêt limité de le réaliser chez des enfants nés en France, la crainte, non justifiée scientifiquement, était qu’un arrêt de l’obligation généralisée produisît une augmentation brutale des cas de tuberculose. Cette crainte avait donc son origine dans des positions idéologiques, et des croyances attribuant au vaccin une efficacité bien au-delà de ce qui était établi par la science. Si d’autres raisons peuvent avoir joué un rôle, c’est en tous cas cette crainte qui justifia officiellement que l’arrêt de l’obligation fut sans cesse reporté.



Les effets indésirables du BCG, bien connus car visibles et non contestés, furent mis en balance avec les risques d’un arrêt de la vaccination, c’est-à-dire avec une augmentation potentielle des cas de tuberculose, notamment chez les enfants de moins de 15 ans. L’hypothèse retenue du vaccin par multipuncture, alors utilisé en France, lui attribuait, de manière bien hasardeuse, une efficacité de 85% contre les miliaires et méningites tuberculeuses et une efficacité de 75% contre les autres formes. La vaccination ciblée aurait donc, selon ces hypothèses, dû entraîner une augmentation de 200 à 485 cas supplémentaires, selon la couverture vaccinale, des cas de tuberculose chez les enfant de moins de 15 ans soit un doublement ou triplement des cas dans cette tranche d’âge[8]. On aurait donc dû constater dans cette tranche d’âge une augmentation du taux de tuberculose de 1,6 à 4 pour 100 000, alors que le taux de base était à 2,7.



En réalité, l’arrêt de la vaccination généralisée eut lieu, et il n’y eut non seulement aucune augmentation des cas de tuberculose chez les enfants de moins de 15 ans mais au contraire une baisse ( de 2,7 avant l’arrêt à 2,1 après l’arrêt[9]),montrant a posteriori que toutes ces tergiversations étaient infondées car en réalité le vaccin par multipuncture n’était pas du tout efficace et n’apportait aucune protection.



Cet épisode montre surtout le caractère illusoire d’une obligation transitoire de vaccination dont les experts et idéologues vaccinolâtres détiendraient les clés. En effet, l’initiative de l’arrêt de l’obligation reviendrait alors à ceux-là même qui l’ont instaurée et qui cherchent à l’imposer. Autrement dit les comités et experts seraient juges et partie d’une obligation qui accroît considérablement leurs pouvoirs au détriment d’une science sans conflits d’intérêts et éclairée et de la liberté de choix des citoyens en situation d’incertitude scientifique.



En 1984 fut levée l’obligation de vaccination contre la variole qui avait été déclarée comme éradiquée en 1980 par l’OMS.


[2] https://en.wikipedia.org/wiki/Cutter_Laboratories On April 12, 1955, Cutter Laboratories became one of several companies that the United States government licensed to produce Salk polio vaccine. In what became known as the Cutter Incident, some lots of the Cutter vaccine—despite passing required safety tests—contained live polio virusin what was supposed to be an inactivated-virus vaccine. Cutter withdrew its vaccine from the market on April 27 after vaccine-associated cases were reported.

Surgeon General Scheele sent Drs. William Tripp and Karl Habel from the NIH to inspect Cutter’s Berkeley facilities, question workers, and examine records. After a thorough investigation, they found nothing wrong with Cutter’s production methods.[2] A congressional hearing in June 1955 concluded that the problem was primarily the lack of scrutiny from the NIH Laboratory of Biologics Control (and its excessive trust in the National Foundation for Infantile Paralysis reports).[3]

A number of civil lawsuits were filed against Cutter Laboratories in subsequent years, the first of which was Gottsdanker v. Cutter Laboratories.[4] The jury found Cutter not negligent, but liable for breach of implied warranty, and awarded the plaintiffs monetary damages. This set a precedent for later lawsuits. All five companies that produced the Salk vaccine in 1955—Eli Lilly, Parke-Davis, Wyeth, Pitman-Moore, and Cutter—had difficulty completely inactivating the polio virus. Three companies other than Cutter were sued, but the cases settled out of court.[5]

The Cutter incident was one of the worst pharmaceutical disasters in U.S. history, and exposed several thousand children to live polio virus on vaccination.[6] The NIH Laboratory of Biologics Control, which hadcertified the Cutter polio vaccine, had received advance warnings of problems: in 1954, staff member Dr. Bernice Eddy had reported to her superiors that some inoculated monkeys had become paralyzed (pictures were sent as well). William Sebrell, the director of NIH wouldn’t hear of such a thing.[3]

The mistake produced 120,000 doses of polio vaccine that contained live polio virus. Of children who received the vaccine, 40,000 developed abortive poliomyelitis (a form of the disease that does not involve the central nervous system), 56 developed paralytic poliomyelitis—and of these, five children died from polio.[7] The exposures led to an epidemic of polio in the families and communities of the affected children, resulting in a further 113 people paralyzed and 5 deaths.[6] The director of the microbiology institute lost his job, as did the equivalent of the assista stepped down. Dr Sebrell, the director of the NIH, resigned.[3] nt secretary for health. Secretary of Health, Education, and Welfare Oveta Culp Hobby

[5] Article cité : pages 14 et suivantes

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Publié dans BCG, obligation vaccinale, tuberculose, VACCINATION OBLIGATOIRE, VARIOLE | Commentaires fermés sur CMT (4) : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ? Partie 4 : l’obligation vaccinale est un contre-sens historique.

CMT (3) : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ? Partie 3 : Histoire de l’inoculation et de l’expertise pour expliquer la désinhibition modernisatrice.

Claudina MICHAL-TEITELBAUM

Je déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts avec des sociétés fabriquant ou exploitant des vaccins conformément à l’article L4113-13 du Code de la santé publique[A]  


Histoire de l’inoculation et naissance de l’expertise comme exemple des processus de désinhibition modernisatrice d’après Jean-Baptiste Fressoz[1]




La thèse de Jean-Baptiste Fressoz

Jean-Baptiste Fressoz est historien des sciences des techniques et de l’environnement, et maître de conférences à l’Imperial College de Londres. Il a publié, en 2012, un ouvrage intitulé, « LApocalypse Joyeuse, Une histoire du risque technologique », où il développe une thèse, basée sur un travail historique et sur des exemples précis richement documentés.


On pourrait résumer sa thèse de la manière suivante. Alors que nous pensons que nous subissons aujourd’hui les conséquences écologiques de l’aveuglement de nos ancêtres, emportés par l’enthousiasme provoqué par les progrès techniques et totalement inconscients des risques que les progrès techniques impliquaient, J-B Fressoz démontre qu’en réalité il n’y a jamais eu de consensus concernant  ces risques, mais que des objections et des oppositions se sont élevées de tout temps, mélange d’intérêts personnels froissés, d’anticipations suspicieuses plus ou moins réalistes, mais aussi, et surtout de la conscience des risques que les progrès techniques faisaient subir à l’environnement, au travail et à la sécurité des personnes. Ces résistances ne se sont pas tues, comme le veut l’histoire officielle, l’histoire réécrite, par le simple jeu de l’enthousiasme généré par les progrès techniques et leurs bienfaits. Certains groupes ont étouffé ces réticences par des coups de force, la manipulation des faits, l’adaptation des politiques et le dévoiement de la science.


Le passage du XVIIIème au XIXème siècle a été marqué par l’avènement de l’économie libérale et capitaliste et par un changement radical du rapport à la nature. D’une conception organiciste de la nature, milieu vivant avec lequel l’Homme devait composer pour vivre, on est passé à uneconception mécaniciste de la nature, qu’on se représentait désormais comme un corps inerte qu’il fallait maîtriser et sur lequel l’Homme allait étendre sa domination par la technique.

J-B Fressoz rappelle que Marx avait dit, à propos du capitalisme : « la particularité du métabolisme capitaliste est son insoutenabilité ».


Le  « nouvel Homme » de l’ère capitaliste et de la Révolution industrielle est un Homme autonome,  rationnel et calculateur ; sa religion est la technolâtrie.


Après la Révolution les Français cessent d’être des sujets de sa majesté, soumis à sa volonté, pour devenir des sujets autonomes liés contractuellement à l’Etat. En tant que sujets autonomes et éduqués, ils sont réputés prendre des décisions rationnelles et jouer leur rôle en tant qu’acteurs économiques. Dans le même temps, les théories libérales prônant la dérégulation des échanges tombent à point pour justifier la dérégulation de la production dans une économie en transition vers le capitalisme, et permettre ainsi son développement.

Le capitalisme est marqué par une urgence permanente : urgence de l’accumulation de capital et des profits, qui implique l’urgence de la production et de la diffusion de toute innovation technique. Il est donc naturel que la vénération de la technique soit une caractéristique du système capitaliste. L’avènement de l’organisation économique capitaliste s’accompagne donc de l’avènement d’une nouvelle religion, la technolâtrie, par laquelle tout  progrès technique est assimilé à un progrès humain. Cela est cohérent d’un point de vue idéologique si on envisage que dans l’imaginaire et dans l’idéologie technolâtres aussi bien que capitaliste, l’horizon est la maîtrise totale par l’Homme de la nature, c’est-à-dire un rêve de toute puissance qui propulserait l’Homme au rang de dieu.


Compte tenu de cette urgence incessante, il existe un « état d’exception permanent », dit J-B Fressoz, il  est donc aussi prévisible que le capitalisme ne tolère pas la régulation.


La transition des modes de production médiévaux vers des modes de production capitalistes a été marquée par le démantèlement de la régulation, par exemple des polices urbaines de l’Ancien régime veillant au respect des interdits et à la protection de l’environnement, et son remplacement par une logique assurantielle de compensation, compenser après coup plutôt que réguler à priori, et par le développement des normes. L’étymologie du mot « norme » ne fait d’ailleurs pas appel à la notion de régulation, mais plutôt ce qui est la règle, ce qui est vrai en moyenne. D’où l’on comprend  que les normes ne sont pas destinées à réguler, mais ne  font que pérenniser un état de fait.


Le rôle de la compensation est d’éviter la régulation et de la remplacer par un marché et une logique assurantiels (par exemple, le marché du carbone, mais aussi la compensation après accident vaccinal). Le rôle des normes est de rendre le risque licite, de le banaliser, de transférer la responsabilité du risque technique de la technique elle-même vers le facteur humain, et également d’établir une tolérance sociétale et culturelle au risque (exemple de l’établissement de normes de seuils de toxicité pour les substance cancérogènes pour lesquelles aucun seuil n’a été scientifiquement établi). Les normes sont utilisées, notamment, quand les catastrophes surviennent, pour faire taire les critiques, empêcher de mener une réflexion approfondie et ainsi permettre la poursuite d’une fuite en avant technologique.


Au total ces stratégies et ces mécanismes (coups de force, compensation plutôt que régulation, normes) autorisent une banalisation du risque technique, et le sentiment du risque technologique étant ainsi neutralisé au sein des populations, cela empêche une régulation politique, cela autorise également le cumul de multiples risques technologiques et un accroissement de la prise de risques dans la durée, pouvant aboutir à des grandes catastrophes comme le dérèglement climatique. En même temps l’aveuglement face au risque technique permet une vision irréaliste de la technique, surestimant ses bénéfices et sous-estimant ses risques,  et entretient la technolâtrie. Il se crée ainsi une fuite en avant permanente, les problèmes générés par la technologie étant réputés être solubles par des innovations technologiques, qui à leur tour génèrent de nouveaux problèmes, etc. etc.


Le processus par lequel l’ensemble des acteurs devient incapable d’anticiper les risques des nouvelles techniques, n’en voyant plus que les avantages, est  ce que J-B Fressoz appelle la désinhibition modernisatrice.


L’émanation suprême de la technique est l’innovation, qui bénéficie d’un statut particulier.  On le voit, par exemple, dans les procédures spécifiques, les procédures accélérées, de mise sur le marché de certains médicaments et vaccins.


L’innovation se caractérise par l’enthousiasme qu’elle provoque chez les technolâtres mais surtout par le fait qu’elle est réputée, par définition, devoir être diffusée de manière urgente et, donc, ne pouvoir être ni régulée ni mise en concurrence avec des options alternatives.

Homme calculateur et inoculation

Le nouvel Homme  ou Homo Oeconomicus de la théorie libérale est réduit à sa dimension calculatrice car il est censé être en recherche permanente de maximisation de son bien-être par la consommation. Ce que la théorie libérale exprime par le terme de maximisation de « l’utilité »[2]. Il doit donc réfléchir constamment en termes de gains et de pertes escomptés, donc de risque.

C’est cette notion de calcul et d’évaluation du risque qui le rapproche de l’individu autonome  et rationnel voulu par les promoteurs de l’inoculation au début du dix-neuvième siècle. Cet individu autonome et rationnel choisit le risque, car autonome,  et il est obligé de le prendre, car rationnel.

 

Origines de la notion de risque,  au centre de la logique vaccinale

Le mot « risque » aurait été d’abord utilisé par les marchands pisans et vénitiens. Ils l’auraient emprunté à leurs partenaires commerciaux du monde arabe. En arabe, le mot » rizq » signifie « la part de biens que Dieu attribue à chaque homme » et donc, d’une certaine manière, la part d’impondérable dans toute transaction[3].



Pour Rousseau le risque désigne « un danger auquel on s’expose volontairement avec quelque espoir d’y échapper dans l’espoir d’obtenir quelque chose qui nous tente plus que le danger nous effraie ».



L’inoculation, ou variolisation, est l’opération qui consistait à pratiquer une incision dans la peau d’une personne bien portante pour y introduire le pus d’une personne malade de la variole contenant le virus variolique[4]. On comptait ainsi provoquer une forme atténuée de la maladie qui préserverait l’inoculé de la variole et donc prolongerait la vie de la personne inoculée.



Dans l’Europe du dix-huitième siècle, l’inoculation fut d’abord utilisée dans l’espoir d’optimiser  la rente capitaliste. On inocula les trente immortelles de Genève, trente jeunes filles sur la tête de qui des banquiers suisses avaient accordé des emprunts à Louis XIV. Ces emprunts viagers avaient un rendement élevé de 10 % par an et étaient calculés sur la base d’une espérance de vie moyenne de 20 ans[5].



On inoculait aussi certains esclaves, au prix de 20 francs par tête, les inoculateurs devant en revanche rembourser 1000 francs en cas de décès de l’inoculé du fait de l’inoculation.

 

Comme la religion, la propagation de l’inoculation en Europe est consécutive à un évènement fondateur

Et comme dans la religion cet évènement fondateur fut mythifié, à savoir qu’il fut impossible pendant des siècles et jusqu’à aujourd’hui de percevoir les éléments de réalité qui en atténuaient la portée.



Au dix-huitième siècle la dissémination des maladies entre continents était prévenue par la pratique de la quarantaine, qui consistait à isoler pendant une période de temps hommes et animaux en provenance de pays lointains et arrivant par bateau en vue de s’assurer qu’ils n’étaient pas porteurs de maladies contagieuses.



Alors que la variole était endémo-épidémique en Europe, la ville de Boston en Nouvelle Angleterre en était indemne depuis plusieurs décennies. Cependant, en 1721, un cas de variole y apparut, arrivé par bateau, et cette maladie se propagea comme une traînée de poudre dans cette population qui n’avait jamais été en contact avec la maladie. Alors qu’il n’y avait pas de quantification des cas de variole en Europe, l’administration employa tous ses moyens pour tenir un compte précis des malades et des morts. En même temps une campagne d’inoculation fut lancée sous l’impulsion de deux pasteurs protestants, Cotton Mather et Benjamin Colman. Face aux critiques nombreuses sur cette pratique inconnue, jugée dangereuse et contre-nature ils publièrent une analyse quantitative réputée démontrer l’intérêt de l’inoculation.



Ainsi, sur une population de quelques 12000 âmes à l’époque dans la ville de Boston, 7989 habitants furent contaminés par la maladie et un sur neuf en mourut, soit 844. Tandis que sur 286 inoculés il y eut « seulement » six décès, soit un sur 48.

 

La logique était imparable et semblait établir de manière incontestable de quel côté se situait le plus grand risque.

Cette manière d’évaluer et de comparer les risques en faisant appel à la raison et au calcul était nouvelle dans le domaine médical. La médecine était alors plutôt un art et la faculté de médecine était, en France, rattachée à la République des lettres.



Si l’inoculation suscitait les critiques c’est aussi parce qu’elle ne pouvait être rattachée à aucune des deux approches existantes : à celle qui avait le corps malade pour objet et qui autorisait des pratiques contre-nature pour retrouver la santé, ni à celle qui traitait de l’hygiène et préconisait des pratiques naturelles chez les bien-portants pour prolonger et conserver la santé. En fait l’inoculation introduit un paradigme nouveau et inaugure la transformabilité des corps, c’est-à-dire des pratiques non naturelles aux fins d’améliorer les performances de l’être humain.



Tous les débats qui eurent lieu pendant les siècles suivants eurent pour base le chiffrage du rapport bénéfice-risque effectué par Mather et Colman dont les promoteurs acharnés de l’inoculation furent incapables de se détacher.



En réalité ce rapport n’était pas transposable dans des populations où la variole était endémique et où un grand nombre de sujets avaient déjà été contaminés et donc étaient immunisés contre la variole. Bien que la vérité des chiffres parût éclatante elle était largement nuancée par des faits dont ces chiffres ne tenaient pas compte tels que l’inutilité de l’inoculation chez des personnes déjà immunisées, la durée de la protection par l’immunisation comparée à celle de la maladie naturelle et au maintien de l’immunité à long terme par une réinfestation asymptomatique dans une population où le virus circule, le risque de contamination de l’entourage par l’inoculé ou le risque de transmission d’autres maladies lors de l’inoculation.



En tous cas cet évènement historique marqua le début de l’intérêt pour l’inoculation en Europe. L’histoire de l’inoculation est à la base de la vaccinologie moderne. Elle marque aussi l’émergence du risque et le détournement de la science qui est utilisée comme mode de gouvernement des conduites pour les aligner dans le sens de la technique.



Les premiers à s’emparer de ce phénomène nouveau furent l’Eglise protestante et les aristocrates.

Théologie de l’inoculation et éthique aristocratique

L’épidémie meurtrière de Boston voit la naissance d’une nouvelle théologie de l’inoculation. Elle a ses apôtres, au premier rang desquels se trouve Mather, le pasteur protestant, qui entreprend «  l’évangélisation  du peuple.». Pour le pasteur Colman : « Si quelqu’un meurt de l’inoculation, il meurt dans l’usage du moyen le plus probable qu’il connaissait pour sauver sa vie ; il meurt dans la voie du devoir et donc dans la voie de Dieu ».



Mather et Colman, échangeaient des lettres avec James Jurin à Londres, médecin et secrétaire du Royal College. Pour celui-ci la différence des probabilités révèle l’origine divine de l’innovation.



Charles Chais, un pasteur suisse, écrit en 1755 un « Essai apologétique sur l’inoculation ». Il se livre à une comparaison marchande pour concilier théologie et vision utilitaire. Selon lui, la vie ne m’appartient pas. Elle est seulement un « précieux dépôt » que Dieu m’a confié et dont « je suis comptable ». Ne pas choisir les meilleurs risques revient donc à léser Dieu.



En 1752 l’évêque de Worcester fonde, à Londres, le Smallpox and Inoculation Hospital et inocule gratuitement, grâce aux dons des paroissiens, les populations démunies.



En France la situation est bien différente.



En 1754, l’avocat général du parlement de Paris, Omar Joly de Fleury, tranche : « cette pratique étant dangereuse en elle-même, il convient de poursuivre sévèrement tous ceux qui la mettraient en pratique ».



En 1763 les casuistes, des théologiens chargés de juger les cas de conscience, ainsi que les juristes de la Sorbonne, rejettent  conjointement l’inoculation. D’une part, la question de la responsabilité en cas de décès ne peut être tranchée, d’autre part, l’inoculation est un non-choix car elle est d’abord subie par les enfants, l’entourage risque lui-même d’être contaminé à la suite de l’inoculation, et donc celle-ci risque aussi de multiplier les foyers d’infection. Progressivement, au début des années 1760, la pratique de l’inoculation est interdite sous peine de sanctions, dans plusieurs grandes villes françaises.



Au même moment où l’inoculation est bannie en France de l’espace public, elle connaît un certain succès auprès des aristocrates. En effet, le risque même attaché à cette pratique correspond à l’éthique aristocratique de courage. Se faire inoculer ou faire inoculer ses enfants est un exploit, un acte héroïque qui donne lieu à la remise d’une médaille. Les aristocrates  tiennent des journaux d’inoculation, décrivant dans le détail l’évolution de leur état et leurs symptômes après l’inoculation. Ou bien ce sont des proches qui se livrent à cette pratique descriptive en rendant des visites quotidiennes  aux inoculés. Ils diffusent ensuite les connaissances acquises dans la haute société sous la forme de journaux d’inoculation qui, par la précision et le soin apportés à leur rédaction, acquièrent la même valeur que des ouvrages médicaux.



Personne ne songe alors à remettre en question la parole aristocratique lorsque celle-ci décrit les accidents graves et les décès consécutifs à l’inoculation. Chacun s’incline et s’émeut devant le drame subi par le marquis de la Perrière, qui perd un de ses fils et dont l’autre devient sourd après leur inoculation par le médecin Acton. Ce fait donna lieu à plusieurs publications. Personne ne songe  à contester les objections de certains aristocrates qui argumentent sur le fait que l’inoculation dénature les relations filiales par une logique marchande. Venant des aristocrates cet argument apparaît comme légitime. Et, surtout, l’idéologie ne s’est pas encore emparée du sujet.



Les  récits des échecs de l’inoculation sont issus des inoculateurs eux-mêmes, des médecins qui font commerce de leurs compétences comme inoculateurs, et qui s’appliquent à décrire les échecs de leurs concurrents, afin de mieux valoriser leur propre travail.



Le tableau de l’inoculation dressé par ces récits, quoique non centralisé et composé d’informations souvent issues de profanes, est très différent de celui qui va apparaître lorsque ce sera l’Etat qui va s’emparer de l’inoculation pour en faire un outil d’optimisation de la population et de la force guerrière.



Tant que le débat sur l’inoculation est resté ouvert et a eu lieu sur la place publique, les aspects moraux, politiques, éthiques et affectifs aussi bien que mathématiques de l’inoculation demeurèrent inextricablement mêlés. En France, on dut se rendre à l’évidence : le risque ne parvint pas à produire un alignement des conduites.

Inoculation et duel de mathématiciens : une simple question comptable ?

Dans son « Mémoire sur l’inoculation de la petite vérole » en 1754, Charles Marie de la Condamine, aristocrate, scientifique, explorateur et mathématicien, favorable à l’inoculation, présente la controverse sur l’inoculation comme un simple problème mathématique. Ni la médecine, ni la morale, ni les sentiments n’y avaient leur place. Il dit ainsi : « gardons nous de faire un cas de conscience d’un problème purement arithmétique ».



Daniel Bernoulli, médecin et mathématicien bâlois, lui emboîte le pas. Avec son frère, Nicolas, il fonde le concept d’ « utilité » évoqué plus haut, qui est à la base de la définition de l’Homo oeconomicus comme un sujet cherchant à maximiser son bien-être par la consommation. Il jette aussi les bases du concept de risque et d’aversion au risque utilisés dans la théorie économique et financière. En tant que mathématicien il envisage le problème de l’inoculation comme un calcul probabiliste. Il se positionne en se plaçant du point de vue de l’Etat comme s’il s’agissait d’un entrepreneur cherchant à optimiser la rentabilité de son capital. Au dix-huitième siècle, une population nombreuse est un facteur de puissance pour l’Etat, car il faut beaucoup de bras pour cultiver la terre et faire la guerre. Le calcul de Bernoulli est que si les enfants sont inoculés à la naissance, le risque de l’inoculation, un décès pour 200 inoculés d’après lui, fera gagner 79,3 individus sur 1300 enfants.



Son calcul se base sur l’hypothèse que chaque individu de la population a le même risque à chaque âge de la vie.Pour lui ce raisonnement resterait valable même si la différence de létalité  entre inoculation et  variole était très faible et ne faisait gagner que quelques jours d’espérance de vie en moyenne.



Ce  calcul, comme tous ceux qui ont été faits lors de son débat avec d’Alembert, et comme d’Alembert le fera remarquer, repose sur deux présupposés : le premier est que l’inoculation protège à vie et le deuxième est qu’elle ne transmet aucune maladie mortelle ou dangereuse. Un autre présupposé est oublié ici, pouvant modifier radicalement la balance bénéfice-risque théorique : il ne faut pas que la variolisation génère par elle-même des nouveaux foyers de variole. Tous ces présupposés s’avèreront faux, comme on le verra plus tard.



En fait, Bernoulli raisonnait en capitaliste. Il considérait les vies humaines comme des unités monétaires, toutes identiques, dont il fallait optimiser la valeur pour l’Etat. Il avait dit sa préférence pour un âge précoce pour la variolisation estimant que les enfants, non productifs, n’avaient pas de valeur en termes d’accumulation de richesse et de pouvoir pour l’Etat, le but étant de maximiser le nombre de jeunes hommes pour cultiver la terre et aller se battre et le nombre de jeunes femmes reproductrices. Il raisonnait sur l’humain de manière abstraite comme une masse uniforme devant se plier aux ambitions de rendement de son gestionnaire, l’Etat.



Son raisonnement n’était pas seulement humainement et moralement contestable (euphémisme) mais aussi mathématiquement faux, car fondé sur une pure abstraction ne tenant aucun compte des éléments factuels du monde réel.  C’est pourtant sur ce même type de raisonnement hyper simplificateur et irréaliste qu’est fondée la vaccinologie actuelle.



Jean-Henry Lambert, un autre mathématicien du dix-septième siècle originaire de Mulhouse, fit remarquer que le risque de contracter la variole et d’en mourir n’était pas le même à tous les âges, contrairement au postulat de Bernoulli, et que l’on devait définir un âge optimum pour la variolisation.



D’Alembert, mathématicien et physicien français, auteur de l’Encyclopédie, présenta, en novembre 1760, un mémoire sur l’inoculation et les probabilités devant l’Académie des Sciences. Quoique plutôt favorable à l’inoculation, sous les présupposés évoqués précédemment, il disputa surtout l’idée que les raisonnements mathématiques soient pertinents pour la prise de décision individuelle dans des domaines qui relèvent de la politique et de choix personnels. Rappelons qu’à l’époque la variolisation était rejetée à la fois par les juristes et par la population et que, si elle devait s’imposer, cela ne pouvait se faire que par la persuasion et des choix individuels.



Parmi les objections soulevées par d’Alembert on en retiendra trois
D’une part, il estime que les choix humains sont marqués par une préférence pour le présent : exposer un enfant en bonne santé au risque de l’inoculation au prétexte d’un risque, quantitativement supérieur en théorie, mais de survenue indéterminée dans le temps n’est pas l’option intuitive. Cette préférence pour le présent est une règle intégrée maintenant en économie et illustrée par le paradoxe de Saint Petersbourg[6]. Le choix qui semble, de prime abord, mathématiquement rationnel n’est pas ici le choix jugé humainement raisonnable par les parents. 
Une deuxième objection de d’Alembert porte sur les différences interindividuelles. Il explique ainsi que le bénéfice individuel relatif  de l’inoculation sera d’autant moindre que le risque global pour une personne donnée, de mourir d’une autre cause est grand. Il évoque, pour sa démonstration, des métiers dangereux.

En troisième lieu d’Alembert explique, et cela est lié au point précédent, qu’il est faux de dire quéviter une maladie ramène le risque de mourir d’une personne au risque moyen. Ce qu’il énonce là  est une vérité générale mais c’est encore plus vrai quand les conséquences graves d’une maladie touchent majoritairement des personnes fragilisées par la misère ou des pathologies chroniques. Pourtant, c’est encore ce postulat qui prévaut dans les calculs de gains d’espérance de vie, calculs qui attribuent à chaque personne évitant une maladie grâce à un vaccin un gain d’espérance de vie qui est fonction de son âge et de l’espérance de vie moyenne de cette population. C’est ce même raisonnement qui est utilisé pour le calcul du rapport coût-bénéfice permettant ainsi une majoration injustifiée  des bénéfices et donc des coûts tolérables.


La conclusion de D’Alembert est que, même sous des hypothèses extrêmement simplifiées et favorables à l’inoculation, le risque est  incapable de produire une conviction généralisée et que, « loin de standardiser le jugement, le risque éparpille les consciences ».


Ce débat démontre que même en simplifiant à l’extrême le calcul  et en ne prenant en compte qu’un seul critère, en l’occurrence le décès (par variole ou par inoculation), le défi posé par le calcul probabiliste du bénéfice d’une vaccination généralisée est de nature à générer la controverse et à mettre en difficultés des mathématiciens chevronnés [6].



Nous devons en conclure que la présentation actuelle qui est faite du rapport bénéfice-risque des vaccins témoigne surtout de l’ignorance des experts en la matière.

Au bout de plusieurs décennies de propagande des tenants de l’inoculation, en 1758, il n’y avait qu’une centaine d’inoculés à Paris. La fin du dix-huitième consacre ce que J-B Fressoz appelle l’échec moral du risque comme mode de gouvernement des consciences.


Le risque n’a pas réussi à aligner les consciences dans le sens de la technique, mais c’est ce que la philanthropie, l’expertise, l’Etat  et une certaine idée de la science vont entreprendre de faire au dix-neuvième siècle.



Cruelle philanthropie

La Révolution française marqua un changement de paradigme. Les sujets étaient devenus des individus autonomes entretenant un lien, non plus de subordination mais de nature contractuelle avec l’Etat. Ceci justifiait, aux yeux des dirigeants, d’exercer des contraintes sur le corps social en vue d’accroître ses performances. En 1793 parut un décret rendant obligatoire l’inoculation pour tous les enfants dont les parents recevaient des secours publics. Ce décret ne fut pas appliqué. On pensait  qu’en attendant que la République forme des citoyens éclairés, sachant reconnaître leurs propres intérêts, la souveraineté nationale pouvait imposer au peuple les moyens de son propre bonheur.



Une idée, commença alors à s’imposer, idée d’une étonnante actualité. Cette idée était que la philanthropie éclairée soulage la misère non par la charité mais par l’innovation.



C’est ce qu’il faut garder à l’esprit pour comprendre ce qui va suivre. Les promoteurs de la vaccine qui succéda à l’inoculation étaient certainement animés par un sentiment technolâtre de nature religieuse. Face à cette innovation qu’était la vaccine, ils furent saisis de ce sentiment d’euphorie et d’urgence qui anime les technolâtres devant toute innovation, et la foi que celle-ci allait sauver le monde autorisa toutes les dérives éthiques imposées par cet état d’exception.



En 1798, Edward Jenner, médecin anglais, révéla l’existence de la vaccine,  ou cowpox, maladie de la vache moins virulente que la variole mais qui semblait immuniser les trayeuses contre cette maladie. Il publia une étude sur 23 cas. D’autres avaient fait des inoculations de la vaccine avant lui, mais il fut le premier à faire une étude et une communication officielle.



En 1800, de retour d’exil sous la protection de Talleyrand, Alexandre Frédéric La Rochefoucauld duc de Liancourt, subjugué par ce qu’il avait vu dans les pays anglo-saxons, lança une souscription publique afin de créer un comité de notables, le « comité vaccine », chargé de propager la vaccine en France. Il prétendait ainsi mener une œuvre philanthropique, soustraire la vaccine au marché et la juger impartialement.



Il inventa ainsi la figure  de l’expert zélé et désintéressé, celui qui est à la fois propagandiste et juge de l’innovation.



En mai 1800, le comité vaccine se fit envoyer par Jenner un échantillon de vaccine, sous forme de pus desséché, afin de l’expérimenter. Les résultats de cette expérimentation sur trente enfants trouvés laissèrent les membres du comité perplexes. Seuls sept de ces enfants développèrent un bouton. Ils utilisèrent alors celui des enfants qui avait la plus belle pustule et firent une contre-épreuve en l’inoculant avec la variole. L’enfant contracta alors la variole. Ils remarquèrent plus tard que des varioles survenaient pendant la vaccine. Les médecins finirent pas convenir que la vaccine est une maladie différente de la variole.



En janvier 1801, Chaptal, chimiste et médecin, fut nommé ministre de l’Intérieur. Admirateur des innovations techniques, Chaptal était aussi un fervent défenseur de l’inoculation. Lorsque, en 1804, il créa le corps préfectoral, il lui donna pour mission prioritaire la diffusion de la vaccine.



La vaccine est donc réputée protectrice mais moins virulente que la variole. En revanche elle est rare et d’une conservation difficile. En réalité l’être humain semble être le seul incubateur du vaccin.



Chaptal décide alors de créer des dépôts de vaccins. Les quelques 60 000 enfants trouvés qui sont à la charge de l’Etat et présents dans les hospices (dont il confie la direction à des médecins zélés) pourront servir d’incubateurs pour permettre  la conservation du vaccin et la vaccination des populations. Le pus est donc passé de bras à bras. Cette pratique est justifiée par l’idée de rentabiliser la charge que sont les enfants trouvés pour l’Etat. Un enfant « incubateur » peut être inoculé jusqu’à 50 fois pour permettre d’inoculer de nombreux sujets.



Lorsque ces enfants étaient amenés dans les villages par les officiers vaccinateurs pour des séances d’inoculation de la vaccine, les parents se plaignaient du danger de transmission de maladies, mais jamais de l’inhumanité du procédé. Quelques rares médecins s’élevèrent contre cette pratique.



C’est au moment où  la vaccine commença à se propager qu’un courant anti-vaccinaliste naquit. Il n’était pas représentatif de la population qui exprimait des doutes concrets sur le rapport bénéfice-risque de la vaccine, mais s’organisait autour de la thématique de la dégénérescence de la race humaine par la vaccine en tentant de démontrer le lien entre cette supposée dégénérescence et l’inoculation. Il ne critiqua jamais les aspects scientifiques et idéologiques des campagnes vaccinales et demeura marginal et inaudible pendant toute cette période.



En 1800 la vaccine devint obligatoire dans les armées britanniques, françaises et prussiennes, dans le but d’optimiser, pensait-on, les forces guerrières.



En 1805 environ 400 000 personnes avaient déjà été inoculées par la vaccine.

Malgré les pressions exercées par le comité vaccine prônant l’obligation vaccinale, Fouché, le ministre de l’Intérieur qui avait succédé à Chaptal, leur rétorqua en 1808 que « les mesures coercitives ne sont pas autorisées par les lois, et que la douceur et la persuasion sont les moyens les plus efficaces d’assurer le succès de la nouvelle inoculation ».



L’Empire veut aussi éviter de discréditer la puissance paternelle en imposant une pratique non approuvée par les pères, relais de son autorité dans les familles.



Ce n’est qu’en 1902 que la vaccination anti variolique deviendra obligatoire pour l’ensemble de la population.

Mais au début du dix-neuvième siècle, un débat scientifique fut ouvert  autour de la vaccine en même temps que la défiance de la population se développa à son encontre. Comment expliquer que les manifestations de la vaccine soient aussi différentes de celles de l’inoculation variolique ? Les contre-épreuves (inoculation de la variole aux sujets ayant reçu la vaccine) ne démontraient pas de résultats probants et étaient sujettes à des critiques justifiées de la part des opposants mettant en avant leurs limitations.



Il devint urgent de regagner la confiance du public, de le rassurer et de définir des critères clairs de succès de la vaccine chez les inoculés.



Pour être acceptable, implémenté massivement et philanthropique le vaccin  devait être parfaitement bénin et pouvoir être  réalisé par n’importe quel officier de santé. Emporté par ses convictions le comité vaccine, qui avait acquis un pouvoir expertal, celui de dicter la vérité aux médecins et à la population, élabora progressivement le mythe du vaccin parfait, totalement efficace et sûr et protégeant  les vaccinés à vie.



Mais comment expliquer alors les échecs de la vaccine ?

Cela ne pouvait être qu’un malentendu. Cela ne pouvait provenir que d’erreurs humaines.



Jenner avait évoqué la « spurious cowpox », une vaccine non immunisante qui n’était pas la « vraie vaccine ». Les médecins français inventèrent la « vaccinelle ». Mais les médecins n’ayant  accès qu’aux signes de la maladie et non à son essence, ils décidèrent donc  que la maladie ETAIT ses symptômes.



On se lança alors dans des descriptions de plus en plus fines de l’aréole vaccinale, qu’on dessina, dont on fit des gravures. On était persuadés que l’allure de l’aréole vaccinale définissait le succès ou non de la vaccination. Sans en avoir néanmoins la moindre preuve.



En réalité les symptômes de la contamination par la vaccine comme ceux de la variole et de toutes les maladies infectieuses étaient un continuum, un spectre, allant de la maladie asymptomatique aux formes les plus sévères. Le problème était de savoir où se situaient les symptômes de la vaccine sur ce spectre.



Toutes ces spéculations qui n’étaient pas bien utiles pour déterminer le succès ou non de la vaccine, eurent néanmoins une fonction importante : elles instaurèrent l’expertise officielle comme la référence absolue de la vérité scientifique sur la vaccination. Seuls les experts officiels avaient la légitimité pour dire ce qu’était une « vraie » vaccine.



Les médecins devinrent finalement obsédés par l’objet vaccine et en oublièrent de se préoccuper de sa finalité première qui était la protection des patients.



En 1805 parut le premier atlas illustré décrivant les différentes formes observables de l’aréole vaccinale. Cet épisode signa la naissance de la nosologie clinique.



Dans le même temps les comités vaccine se multiplièrent au niveau local. Ils devaient recueillir des statistiques produites par les officiers vaccinateurs du service vaccine. Ceux-ci pouvaient en théorie rapporter les effets indésirables relevés mais  n’étaient guère incités à le faire. D’une part ils manquaient de place car les registres permettaient tout juste d’enregistrer les vaccinés. Ensuite, ils craignaient d’être accusés de pratiques défectueuses et sanctionnés s’ils rapportaient des effets néfastes puisque la vaccine étant parfaite ses effets néfastes ne pouvaient relever que d’une faute ou une erreur humaines. A la différence des inoculateurs du dix-huitième siècle, s’empressant de narrer les accidents d’inoculation de leurs concurrents, ceux-ci n’avaient aucun intérêt à rapporter les effets indésirables de l’inoculation par la vaccine.



J-B Fressoz a trouvé néanmoins la trace, dans les archives historiques, de deux vaccinateurs partis inoculer 600 personnes dans les villages alpins, qui provoquèrent 40 décès chez les inoculés soit un inoculé sur quinze. Ce phénomène  ne fut néanmoins pas révélé par les registres vaccinaux mais par la correspondance d’un notable s’en plaignant aux autorités.



Les comités vaccine locaux, gagnés par la technolâtrie, eurent finalement pour rôle principal de réfuter les plaintes des parents, de filtrer les mauvaises nouvelles afin que n’arrivât au comité central vaccine que ce qu’il voulait bien entendre : les preuves de l’efficacité parfaite et sans défauts de la vaccine.



En combinant la nosologie et les statistiques, le comité central de la vaccine, seul investi du pouvoir de publier, de réfuter, de sanctionner et de dire la vérité vaccinale créa les conditions de l’auto-censure et de l’auto-confirmation de ses théories.



En 1810 commencèrent à apparaître les premiers cas de variole  atténuée chez des personnes précédemment inoculées. En 1820 la défiance envers la vaccine s’accrut, car, faute de rappel, les cas de contamination parmi les inoculés se multiplièrent. En 1868, à la suite d’une controverse entre spécialistes au sujet de la transmission de la syphilis, l’Académie des Sciences finit par admettre que l’inoculation était un mode de transmission pour cette maladie, ce que le comité vaccine s’était employé à nier pendant plusieurs décennies.



L’épisode de la vaccine signa aussi le divorce entre public et médecins. J-B Fressoz explique quau fur et à mesure que des litiges émergeaient en raison des accidents vaccinaux et étaient réfutés par le pouvoir expertal, la perception du public par les médecins se transforma :  « D’une instance de jugement et de production d’information, d’une instance rationnelle qu’il fallait convaincre, le public devint une masse, dotée d’une inertie, qu’il fallait subjuguer par l’autorité médicale et administrative et par l’explication de sa propre incompétence. Un nouveau genre apparut dans la littérature médicale : le traité sur les erreurs et préjugés populaires ».



Pour J-B Fressoz, le comité vaccine « … permit, au fond, à la politique et aux individus, de se décharger du poids moral de la décision. »



Il conclut : « De manière bien plus efficace que le risque, l’expertise produisit de la désinhibition : en administrant des preuves et aussi de l’ignorance elle fut la condition de l’acceptation de la vaccine et, derechef, celle du changement d’échelle de l’humanité ».


[1] Fressoz, J-B, L’Apocalypse Joyeuse, une histoire du risque technologique, Editeur Seuil, collection Univers Histoire, 2012.
[6] https://fr.wikipedia.org/wiki/Paradoxe_de_Saint-P%C3%A9tersbourg : Le paradoxe de Saint-Pétersbourg se résume à la question suivante : pourquoi, alors que mathématiquement l’espérance de gain est infinie à un jeu, les joueurs refusent-ils de jouer tout leur argent ? Il s’agit donc non d’un problème purement mathématique mais d’un paradoxe du comportement des êtres humains face aux événements d’une variable aléatoire dont la valeur est probablement petite, mais dont l’espéranceest infinie. Dans cette situation, la théorie des probabilités dicte une décision qu’aucun acteur raisonnable ne prendrait.

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Publié dans COMITE VACCINE, DESINHIBITION MODERNISATRICE, FRESSOZ JB, obligation vaccinale, VACCINATION OBLIGATOIRE | Commentaires fermés sur CMT (3) : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ? Partie 3 : Histoire de l’inoculation et de l’expertise pour expliquer la désinhibition modernisatrice.

CMT : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ? Partie 2 : Cette concertation citoyenne est-elle légitime ?

Claudina MICHAL-TEITELBAUM

Je déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts avec des sociétés fabriquant ou exploitant des vaccins conformément à l’article L4113-13 du Code de la santé publique[A]  

Cette concertation citoyenne est-elle légitime ?

Le comité est-il légitime au regard des conflits d’intérêts de ses membres ? 

L’influence des conflits d’intérêts avec l’industrie pharmaceutique sur les positionnements et décisions de ceux qui en bénéficient a été démontrée par de nombreux travaux.[1]


A cet égard, les positions de notre Ministre de la Santé, Agnès Buzyn, qui prétend que participer à un « board » comité scientifique au sein d’un laboratoire pharmaceutique, est une garantie de compétence, sont très inquiétants.


Voici la description que fait Bernard Dalbergue, un ancien cadre repenti de l’industrie pharmaceutique, chargé à l’époque des relations avec les médecins, du déroulement d’un de ces boards :

« Certains boards ont des agendas cachés encore plus stratégiques. Il arrive que la communauté scientifique et les autorités sanitaires, entraînées par quelques poils à gratter particulièrement clairvoyants, soupçonnent les dangers potentiels d’une nouvelle molécule. Le labo est alors tenu de réaliser une étude clinique supplémentaire, ce qui est aussi coûteux que compliqué. Dans nos pires cauchemars, ce travail inédit révèle des effets secondaires très gênants…

D’où notre acharnement à éviter qu’un tel scénario ne se produise. Le board commence par une présentation à rallonge, l’occasion de perdre tout le monde dans des méandres de chiffres. S’ensuit une vague promesse que des travaux en cours au Japon ou aux Etats-Unis vont répondre aux questions en suspens. La partie est gagnée dès qu’un leader se range du côté du labo. »


Les leaders d’opinion sollicités par les laboratoires pour participer à ces boards, et rémunérés pour cela  plusieurs milliers d’euros par demi journée, sont persuadés qu’on les sollicite pour leurs compétences. En fait, ces boards, sont des outils pour tenir en laisse et contrôler ces leaders d’opinion bien malléables, adapter les stratégies marketing en fonction de leurs réactions, et pour éluder et étouffer toutes les questions qui sont vraiment pertinentes.

Or, plusieurs membres du comité présentaient des liens et des conflits d’intérêts comme cela a été souligné et critiqué  à la fois par la presse, dans les colonnes du « Monde » notamment[2], mais aussi par l’agence d’information médicale APM, qui affirme que le comité aurait élaboré ses propres règles de gestion des conflits d’intérêts[3]. Les déclarations publiques d’intérêts (DPI), ont été  en effet publiées sur le site de la concertation, mais, comme l’écrit Anne-Laure Challieu, présidente du Formindep, la consultation du site Base Transparence Santé[4], qui recense tous les liens d’intérêt financiers (hors essais cliniques) déclarés par l’industrie pharmaceutique concernant les professionnels de  santé ou des associations, certaines déclarations sont fantaisistes et omettent de nombreux liens[5]. Ces conflits concernent, en particulier, certains membres parmi les plus éminents du comité, telle Claire-Anne Siegrist, dont la chaire de vaccinologie à l’Hôpital Universitaire de Genève a été financée par la Fondation Mérieux. La Fondation Mérieux est issue de l’Institut Mérieux, laboratoire pharmaceutique fabriquant des vaccins, qui a historiquement donné naissance à Sanofi MSD, laboratoire leader de la vente de vaccins en Europe, avec qui la Fondation Mérieux conserve un partenariat privilégié. Claire-Anne Siegrist siégeait, par ailleurs, au moment de la concertation, au conseil scientifique d’une biotech française effectuant des recherches sur un vaccin contre la coqueluche, recherches pour lesquelles elle est également rémunérée. Le Pr Thierry May, chef du service de maladies infectieuses à Nancy, ne déclare que quelques uns de ses conflits d’intérêts, alors que la consultations de la Base transparence santé  permet de constater qu’il cumule, entre 2012 et le premier semestre 2016, 144 avantages et 73 conventions, dont certains avec des laboratoires commercialisant des vaccins tels MSD, GSK ou Astra Zeneca. Mais surtout, le Pr Fischer, président du comité et chargé de mission par la Ministre de la santé a reçu en 2013 un prix décerné par Sanofi et l’Institut Pasteur, prix  de 100 000 euros pour ses recherches en immunologie[6].

Cela pose question dès lors que l’on constate que le comité n’a tenu aucun compte des avis des jurys et a outrepassé ses prérogatives et la mission qui lui avait été confiée en prônant l’extension des recommandations de vaccination contre le papillomavirus humain aux garçons, contre l’avis même de Daniel Floret, président depuis 2007 du Comité technique de vaccination (CTV), qu’on ne peut certainement pas taxer d’anti-vaccinalisme primaire.

Les deux motifs invoqués pour la tenue de cette concertation sont ils légitimes ?

Premier motif : existe-t-il vraiment une défiance accrue envers la vaccination ?

La défiance accrue envers les vaccins évoquée de manière récurrente par la Ministre, les officiels, mais aussi, avec complaisance, par les médias[7],ne s’est pas aggravée mais est plutôt retombée ces dernières années, comme le montre le plus récent baromètre INPES, celui de 2014, publié en 2015[8] et également cité dans le rapport Hurel à la page 43[9].  L’INPES annonçait triomphalement en avril  2015, peu après que Mme Hurel eut reçu sa lette de mission : « Près de 80 % des Français sont favorables à la vaccination ». Le paragraphe introductif de ce texte expliquait : « Le Baromètre santé 2014, réalisé par l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes), révèle que l’adhésion à la vaccination repart à la hausse[10]. Alors que 61 % des 18-75 ans se disaient favorables à la vaccination en 2010, ils sont désormais 79 % à déclarer y adhérer2 . Les données récentes3 de l’Institut de veille sanitaire (InVS) confirment cette tendance, avec le maintien de niveaux de couverture vaccinale élevés, voire en augmentation pour de nombreux vaccins[11].  Et l’InVS ajoutait : « Des couvertures vaccinales particulièrement encourageantes chez le jeune enfant » Donc, une augmentation remarquable de l’adhésion à la vaccination de 18% (de 61 à 79%) en 5 ans, et ce, malgré la gestion désastreuse de la pseudo-pandémie grippale de 2009.

Ce baromètre est repris dans les annexes du rapport  du comité d’orientation sur la vaccination ( note 1 annexe 6 p 78) et complété par un compte-rendu partiel anticipé du baromètre 2016[12], selon une enquête menée désormais par l’IPSOS, délégation de service public oblige, qui fait le même constat et annonce que l’adhésion à la vaccination en général aurait « très légèrement diminué » entre 2014 et 2016 avec encore 3 adultes sur 4 favorables ou très favorables à la vaccination dans un contexte où le gouvernement a fait preuve d’une totale inertie face à des pénuries répétées de vaccins qui mettaient les parents en grande difficulté, pénuries que l’on constate encore aujourd’hui et pour lesquelles les laboratoires fabriquants ne fournissent aucune explication crédible.


L’IPSOS explique aussi que s’il était mis fin à l’obligation vaccinale concernant le DTP, 14% des parents ne feraient probablement ou certainement pas vacciner leurs enfants mais ne dit pas si cette opinion est plus ou moins répandue qu’auparavant dans le public.


On peut noter également qu’en 2014, si 7,8% des sujets répondant à l’enquête se déclaraient totalement défavorables à la vaccination en général, contre 19% en 2010,  et que 13% se déclaraient plutôt défavorables à la vaccination en général, contre 19% en 2010,  sur  80% des personnes se déclarant favorables à la vaccination en 2014 , 40% d’entre elles, c’est-à-dire 32% de l’ensemble des sondés, se posaient des questions sur certains vaccins.


Ces questionnements, se concentrent sur trois vaccins, et ne se traduisent pas forcément par une baisse de couverture : il s’agit des vaccins contre la grippe, avec le constat d’une baisse de la couverture chez les plus de 65 ans, du vaccin contre le papillomavirus ou HPV, et du vaccin contre l’hépatite B.


On est très loin du tableau de défiance généralisée et inexplicable vis-à-vis de la vaccination dressé par le gouvernement, les experts officiels et les médias.

Deuxième motif : Existe-t-il vraiment une diminution de la couverture vaccinale ?

En réalité la population française, y compris les enfants, malgré un poids de moins en moins important des maladies infectieuses parmi les causes de morbidité et de mortalité, n’a jamais été autant vaccinée, à la fois en raison d’une augmentation constante de la couverture vaccinale pour les vaccins existants mais aussi de l’introduction et du remboursement de nouveaux vaccins depuis trente ans, et en particulier depuis la fin des années quatre-vingt-dix. Ainsi, sur les 12 vaccins faisant l’objet d’une recommandation de vaccination systématique chez les nourrissons, quatre ont fait l’objet de cette recommandation par le HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique) pendant les quinze dernières années. Ce sont les vaccins contre l’hépatite B, recommandé en vaccination systématique chez le nourrisson en 2002, contre le pneumocoque, recommandé  en 2006, contre la méningite à méningocoque C, recommandé en 2010 et contre le rotavirus, en 2013. C’est-à-dire un nouveau vaccin tous les 4 ans introduit pendant ces 15 dernières années. Pour que le panorama soit complet, il faudrait également y ajouter le vaccin contre le papillomavirus humain, qui ne concerne pas les nourrissons mais qui est recommandé depuis 2007 chez toutes les adolescentes. Il avait fallu 60 ans pour introduire les huit autres vaccins, à une époque où les maladies infectieuses étaient bien plus menaçantes. 

Le vaccin contre le rotavirus n’a pas été généralisé car il ne bénéficie pas d’un remboursement pour des raisons que nous rappellerons plus loin (cf. chapitre pharmacovigilance). Mais l’adoption d’une loi instaurant l’obligation vaccinale  pour tous les vaccins recommandés chez les nourrissons pourrait changer la donne.

Le rapport Hurel, sur la politique vaccinale, rendu public en janvier 2016,  fait référence à l’estimation de la couverture vaccinale effectuée par l’INVS en 2012[13]. Dans son rapport l’INVS constate une augmentation constante de la couverture vaccinale depuis les années 1980 pour les enfants jusqu’à 24 mois qui seraient visés par l’obligation vaccinale. 

A titre d’exemple, la couverture pour les enfants de 24 mois par 3 doses de vaccin contre la diphtérie, le tétanos, la polio et la coqueluche (DTP), est passée de 73 % en 1985 à 91,9 % en 2008. La couverture pour 3 doses de DTP atteignait 99% en 2013 (rapport Hurel), et celle par 3 doses de vaccin coquelucheux, 90 %

La couverture, chez les enfants de 13 mois,  pour une dose de vaccin trivalent contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) est passée de 56,2% chez les enfants nés en 2004, à 74,5% chez les enfants nés en 2009. A 24 mois la couverture par une dose a augmenté entre 2010 et 2013, de 89,2 à 90,3 %
Chacun se félicite également des taux très élevés de couverture obtenus avec le vaccin non obligatoire contre le pneumocoque, introduit au début des années 2000 qui a été généralisé par les médecins avant même que les recommandations de vaccination systématique n’aient été effectives, en 2006, et alors qu’il n’était pourtant recommandé que pour des nourrissons  présentant des facteurs de risque. Dans le rapport Hurel il est écrit que la couverture pour 3 doses de ce vaccin atteint 89 à 92 % selon les sources.

On peut faire le même constat en consultant les données en accès libre sur la couverture vaccinale sur le site de Santé Publique France[14]  et constater, par exemple, qu’en dépit de la « défiance » envers le vaccin contre l’hépatite B la couverture pour ce vaccin par une première dose faite avant 6 mois est passée de 26,3 % en 2005 à 96,3 % en 2015 soit une augmentation de 70 % en 10 ans.

En remontant plus loin dans le temps, et comme on l’a vu plus haut, on peut constater que, même pour des vaccins plus anciens, les nourrissons français n’ont jamais été autant vaccinés. Depuis le début des années 80, la couverture vaccinale par 3 doses de vaccins contre la diphtérie le tétanos et la poliomyélite est passée de 92 à 98 %[15].

Paradoxalement, plus le rôle des maladies infectieuses dans la morbidité et la mortalité des nourrissons et enfants en France devient marginal, plus les vaccinations se font nombreuses et impératives.

L’évènement invoqué comme élément déclenchant du plan d’action prôné par la Ministre et de la « concertation » sur la vaccination[16] avait été une supposée baisse de la couverture vaccinale par les  vaccins combinés chez les nourrissons entre les premiers trimestres 2014 et 2015[17]. Cette baisse, qui n’est toujours pas officiellement et publiquement documentée, alors qu’un rapport était attendu fin 2015, est intervenue à un moment où des pénuries récurrentes et durables de vaccins destinés aux nourrissons sont apparues et se sont pérennisées, en particulier pour ces vaccins combinés, ce qui peut, en soi, largement expliquer la réduction de la couverture vaccinale observée sur la même période[18].

Le prétexte invoqué pour instaurer une obligation de vaccination généralisée par onze à douze vaccins chez tous les nourrissons paraît donc bien fragile, insuffisamment fondé et sujet à interprétation .

On peut retenir plusieurs choses de cet ensemble de faits.

Il n’existe pas, en France, de réduction inexplicable de la confiance dans la vaccination. La seule réduction notable et vérifiée est consécutive à l’exécrable gestion de la pseudo-pandémie de 2009 et est donc réactionnelle à des évènements dont les autorités et les experts portent l’entière responsabilité. Cette réaction compréhensible s’est ensuite estompée dans le temps comme le montre le graphique en tête de cet article.

Il n’y a pas non plus de réduction de la couverture vaccinale chez le nourrisson actuellement documentée, qui ne pourrait pas être expliquée par la pénurie des vaccins recommandés imposée par les laboratoires, devant laquelle les autorités ont fait preuve d’une totale inertie.

Un récent arrêt du conseil d’État, saisi en raison de l’indisponibilité des vaccins obligatoires DTP  non associés à d’autres vaccins pour le nourrisson, établit que l’État et la ministre de la santé, qui sont restés passifs devant cette situation, disposent  pourtant de plusieurs moyens d’action et de coercition vis-à-vis  des laboratoires qui auraient pu permettre  de mettre fin à ces pénuries[19][E].

Au regard des faits établis on ne peut donc prétendre que la défiance des Français aurait augmenté vis-à-vis de la vaccination ou que la couverture vaccinale aurait diminué en raison de cette défiance. En revanche, il est tout à fait certain que les attentes et les exigences en matière de vaccination, concernant le nombre de vaccins et la couverture vaccinale, de la part des pouvoirs publics se sont accrues de manière accélérée pendant ces dernières années, sans que cela soit justifié par des besoins nouveaux identifiés.

Néanmoins les leaders d’opinion, ceux qu’on retrouve parmi les membres d’Infovac[20], se livrent à un lobbying acharné en faveur de l’obligation vaccinale et ont, comme cela a toujours été le cas sous les différents gouvernements, l’oreille attentive de la ministre de la Santé.


On connaît les nombreux conflits d’intérêts financiers des leaders d’opinion les plus influents tels Claire-Anne Siegrist, que nous avons évoquée plus haut, ou Robert Cohen, pour lequel les laboratoires ont déclaré 58 avantages et 66 conventions sur la Base Transparence Santé entre le premier semestre 2012 et le premier semestre 2016. Les montants des conventions ne sont pas dévoilés, mais on sait que les laboratoires sont très généreux quand il s’agit de rémunérer les leaders d’opinion et que la moindre convention représente plusieurs milliers d’euros. D’autre part, sur les 18 « experts » Infovac, un seul, Pierre Bègue, ne déclare pas de conflits d’intérêt avec les laboratoires fabricant des vaccins, tandis que l’une d’entre ces experts reconnaît que le fait d’appartenir à Infovac est, en soi, un conflit d’intérêt, puisque les abonnements Infovac sont payés par les laboratoires[21].

Mais au-delà des conflits d’intérêts financiers, dont l’influence sur les prises de position et l’opinion des médecins vis-à-vis des produits des laboratoires qui les rémunèrent a été démontrée par d’innombrables études et rapports, il faut admettre que les motivations de ces experts sont également sous-tendues par des positions idéologiques. Parce que, à n’en pas douter, l’obligation de vaccination généralisée serait un coup de force visant à imposer une adhésion  à des exigences croissantes de vaccination qui ne peut être obtenue par des arguments rationnels.

Pour comprendre l’origine de cette idéologie,  les raisons de la coercition et l’impossibilité d’avoir  au vingt-et- unième siècle un débat factuel et ouvert sur les critères de recommandation et d’arrêt des recommandations de vaccination généralisée, il s’avère indispensable et éclairant de se tourner vers le passé.



[13] http://invs.santepubliquefrance.fr/Publications-et-outils/Rapports-et-syntheses/Maladies-infectieuses/2012/Mesure-de-la-couverture-vaccinale-en-France
[17] http://invs.santepubliquefrance.fr//Actualites/Actualites/Diminution-de-la-couverture-vaccinale-du-nourrisson-au-premier-semestre-2015

[21] Ref


Autres notes :

[ESelon le Conseil d’Etat :

« « Or le ministre chargé de la santé dispose de plusieurs pouvoirs qui sont de nature à garantir que cette possibilité [d’accès aux vaccins manquants] soit offerte :
–    il peut sanctionner les laboratoires et entreprises qui ne respectent pas leur obligation d’élaborer et mettre en œuvre un plan de gestion des pénuries de vaccins et leur obligation de prévenir les risques de rupture de stock ;
–    il peut demander au ministre chargé de la propriété intellectuelle de soumettre le brevet d’un médicament au régime de la licence d’office afin d’assurer sa mise à disposition en quantité suffisante ;
–    il peut saisir l’Agence nationale de la santé publique, qui a le pouvoir de procéder à l’acquisition, la fabrication, l’importation et la distribution de médicaments pour faire face à leur commercialisation ou production insuffisante »

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Publié dans CONCERTATION CITOYENNE, HISTOIRE DE LA VACCINATION, obligation vaccinale, VACCINATION OBLIGATOIRE | Commentaires fermés sur CMT : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ? Partie 2 : Cette concertation citoyenne est-elle légitime ?

CMT : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ?

Claudina MICHAL-TEITELBAUM

Je déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts avec des sociétés fabriquant ou exploitant des vaccins conformément à l’article L4113-13 du Code de la santé publique[1] 



Resumé


Au motif d’une supposée « défiance » des Français vis-à-vis de la vaccination qui aurait provoqué une baisse de la couverture vaccinale, la Ministre de la Santé a missionné le Pr Fischer pour mener une concertation citoyenne sur les vaccins. La recommandation principale à l’issue de cette « concertation » a été de vouloir étendre l’obligation vaccinale chez les nourrissons à huit autres vaccins en plus des trois vaccins déjà obligatoires (diphtérie, tétanos, poliomyélite).


Mais, à y regarder de plus près, il n’y a pas de défiance généralisée du public vis-à-vis des vaccinsmais des questionnements justifiés au sujet de certains vaccins. Il n’y a pas non plus de baisse de la couverture vaccinale car la couverture vaccinale n’a jamais été aussi élevée. Ce sont bien les attentes et exigences des autorités vis-à-vis de cette couverture vaccinale qui sont en train de croître.


Pour comprendre comment nous en sommes arrivés là, il est utile de se tourner vers l’histoire et d’analyser les fondements de la politique vaccinale actuelle.


Les débuts de l’ère industrielle, aux XVIIIème et XIXème siècles ont marqué le changement du statut des citoyens, qui, de sujets soumis à l’autorité de sa majesté, devaient devenir des individus autonomes, rationnels et calculateurs capables de  prendre les meilleures décisions pour eux-mêmes. Les évolutions techniques fascinaient les élites. Elles étaient le moteur de l’industrialisation à l’ère capitaliste. Pour permettre leur développement, la régulation fut remplacée par les normes et la compensation assurantielle. A la faveur d’une série de coups de force une désinhibition face au risque technologique s’installa progressivement.


C’est dans ce contexte que fut introduite l’inoculation, une technique destinée à prévenir la variole en incisant la peau pour y déposer le pus d’un malade. L’inoculation inaugura une culture théologique du risque. Face à deux risques l’homme rationnel devait choisir le moindre obéissant ainsi à l’ordre divin. L’inoculation inaugurait aussi la transformabilité des corps, c’est à dire la possibilité d’utiliser des moyens contre-nature sur des corps sains pour les maintenir en bonne santé ou améliorer leurs performances. Les débats les plus ouverts et approfondis sur l’inoculation eurent lieu au dix-huitième siècle, alors que l’aristocratie s’était emparée du sujet. Ils ne portèrent pas uniquement  sur les aspects statistiques mais aussi sur les dimensions éthiques, médicales, morales et humaines.


Mais l’apparente rationalité du risque choisi, celui de l’inoculation, ne réussit pas à aligner les comportements. L’inoculation resta donc impopulaire.


Ce que la rationalité du risque n’avait pu accomplir l’autorité expertale le réussit. Par des arguments d’autorité et le détournement de la science, des experts autoproclamés, se pensant comme des philanthropes, réussirent à imposer au peuple les moyens de son bonheur.


Le vingtième siècle fut ainsi marqué par des lois instaurant des obligations vaccinales qui demeurèrent peu suivies d’effet. En raison de son inefficacité l’obligation vaccinale fut abandonnée au profit de simples recommandations à la fin des années 60. La seule levée volontaire d’obligation vaccinale, à part celle concernant la variole, fut la fin de l’obligation de vaccination par le BCG. Le processus aboutissant à cette décision s’avéra inutilement long et complexe.


Pour comprendre le sens des débats actuels, il est nécessaire de s’intéresser aux bouleversements intervenus dans la santé des populations pendant le vingtième siècle, à l’organisation de la prise de décision en matière de recommandations vaccinales et à la pharmacovigilance. Comment fonctionne-t-elle ? Que peut-elle nous dire des risques des vaccins ? Sur quelles bases les décisions sont-elles prises ?


Finalement, la vaccination universelle des nourrissons est-elle justifiée par le bénéfice de santé publique attendu et observé et assure-t-elle un rapport bénéfice-risque statistiquement favorable aux individus ? L’immunité de groupe, sans cesse évoquée par les experts, a-t-elle un sens du point de vue scientifique ?


Pour aider le lecteur à se forger une opinion nous analysons le cas de plusieurs vaccins.


Les vaccins abordés dans ce texte sont le BCG, ceux contre le papillomavirus, le rotavirus, la rougeole, la diphtérie, la coqueluche, le pneumocoque, l’hépatite B et le méningocoque.


Nous verrons ainsi que, contrairement à ce que les vaccinolâtres et les anti vaccinalistes voudraient nous faire croire, il n’existe pas une unicité conceptuelle et/ou idéologique de la vaccination et qu’il est donc nécessaire de raisonner immunisation par immunisation.


Nous en concluons que l’obligation vaccinale pour onze vaccins est illégitime parce qu’elle ne prend pas en considération les enjeux de chaque vaccination en fonction des risques, des avantages et de l’écologie infectieuse propre à la France.

Nous allons vous proposer, le texte étant long, 72 pages et plus de 33 000 mots !, de le diffuser en trois parties.

Voici l’introduction.

Evolution de l’adhésion à la vaccination entre 2000 et 2014 (% 18-75 ans) 

INTRODUCTION

La ministre de la Santé, Marisol Touraine, a saisi le Pr Alain Fischer en février 2016 par une lettre de mission[1]. Dans cette lettre de mission, la ministre constate « une baisse de la vaccination », affirme que cela est dû à ce que les vaccins seraient « victimes de leur succès », et résume l’ensemble des objections à l’égard des vaccins par le terme de « défiance ». L’utilisation de ce terme péjoratif disqualifie par avance toute forme de critique ou de simple questionnement vis-à-vis des recommandations vaccinales car il sous entend un sentiment à priori, non fondé rationnellement.


La concertation  est la mise en œuvre du plan d’action imaginé par la Ministre, et l’objectif recherché à travers cette concertation est le « rétablissement de la confiance dans la vaccination ».


Cette concertation citoyenne, annoncée de longue date, et dont beaucoup attendaient une discussion de fond et une clarification des critères menant aux recommandations de vaccination généralisée pour certains vaccins inscrits dans le calendrier vaccinal  s’est finalement limitée, pour l’essentiel, à une série d’auditions et à des décisions prises de manière opaque par un comité formé  d’experts, de chercheurs  et de représentants d’associations.  A la lecture du rapport, la raison de cette absence de débat de fond apparaît clairement : l’objectif de cette concertation n’était pas de prendre en compte les préoccupations des citoyens, mais d’identifier les freins à l’augmentation de la couverture vaccinale et de décider des meilleurs moyens de les lever. C’est en tous les cas, comme cela que l’a interprété Alain Fischer, ce qui apparaît à travers plusieurs de ses interventions au cours des auditions menées par le comité [A].


En plus des auditions de personnalités diverses, deux jurysont été constitués, l’un formé de citoyens et l’autre formé de professionnels. Ces jurys n’étaient pas chargés, comme la dénomination aurait pu le laisser penser, de participer aux décisions mais d’émettre des avis dont le comité pouvait, ou non, tenir compte [B].


Les citoyens étaient également invités à donner leur avis sur un espace participatif. Quelques 11 000 contributions ont été déposées, les participants étant appâtés par la promesse que leur contribution allait permettre de « faire évoluer la politique vaccinale en France ». Les contributions étaient encadrées mais il était possible d’adresser des questions aux pouvoirs publics [C]. En fait, ces avis ont été uniquement exploités par une analyse de la fréquence statistique des termes employés pour  connaître  la proportion des contributeurs se situant plutôt positivement ou négativement par rapport à la vaccination en général ou à l’obligation vaccinale. De même dans les études grand public (p10 des annexes du rapport) les participants ont été catégorisés selon leurs profils en pro-vaccin, anti-vaccin et hésitants, dont les typologies ont été décrites.


Les conclusions des travaux du comité constitué de seize personnalités, professionnels de santé, chercheurs et  membres de la société civile et présidé par Alain Fischer ont été rendues publiques le 30 novembre par un communiqué succinct[2]. Ces conclusions n’étaient pas unanimes. Et il a fallu le questionnement insistant de certains journalistes pour que M. Fischer explicite la mesure principale  recommandée par le comité, qui était de rendre obligatoires les onze vaccins recommandés dans le calendrier vaccinal pour une vaccination généralisée des nourrissons et actuellement remboursés et donc d’élargir l’obligation vaccinale chez les nourrissons en rendant obligatoires huit vaccins supplémentaires en plus des vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite[3][4][D] . Cette mesure serait « transitoire », nous dit-on, et aurait étrangement pour objectif de regagner la confiance des Français en la vaccination. Une confiance qui aurait été perdue et serait la cause d’une baisse de la couverture vaccinale.


D’autres mesures ont été annoncées. Il s’agissait plutôt de mesures d’accompagnement dont la portée symbolique et pratique est bien moindre dont nous n’allons pas discuter ici (il est d’ailleurs possible de trouver des résumés complets de l’ensemble des mesures annoncées[5].


Si quelques voix se sont élevées, comme nous le verrons, pour contester la manière dont cette décision avait été prise, le contenu des discussions et leur indigence scientifique, cette annonce n’a cependant  pas donné lieu à un réel débat.


Alors qu’il s’agit de limiter la liberté de choix des parents et de restreindre l’exercice de l’autorité parentale vis-à-vis d’un acte qui ne peut être considéré comme totalement anodin, on ne s’est pas interrogé un instant sur la solidité des critères qui permettaient de fonder des recommandations de vaccination généralisée pour tel ou tel vaccin. Si ces vaccins devenaient obligatoires, ces recommandations seraient pourtant inscrites dans le marbre comme une priorité absolue de santé publique. Le rapport bénéfice-risque  et coût bénéfice à court, moyen et long terme de chacun de ces vaccins le justifie-t-il ? Peut-on garantir aux parents que le rapport bénéfice-risque individuel de chacun de ces vaccins est favorable pour leur enfant ?


Pour mieux comprendre les enjeux de cette recommandation de généralisation de l’obligation vaccinale je vais donc évoquer le prétexte de cette concertation, ses motivations annoncées, le contexte historique dans lequel ce débat se situe et ce que cela implique et enfin la problématique du rapport bénéfice-risque à travers des exemples concrets.

Autres notes :

[B]  Annexes du « rapport concertation citoyenne sur la vaccination » p5, disponible au téléchargement http://concertation-vaccination.fr/la-restitution/ 
[C] Annexes rapport p 85 :

[D] Ces 11 vaccins sont les vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, vaccins inactivés déjà obligatoires , mais aussi les vaccins inactivés contre la coqueluche, contre l’Haemophilus de type B, contre l’hépatite B, contre le pneumocoque, ainsi que 3 vaccins vivants contre la rougeole, les oreillons et la rubéole.

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The Shining. In memoriam : Touraine.

Marisol Touraine a été une Ministre de la Santé calamiteuse.
Marisol Touraine a été une Ministre de la Santé calamiteuse.
Marisol Touraine a été une Ministre de la Santé calamiteuse.
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Observance, effet placebo et consorts. Histoire de consultation 198.

La jeune A, 14 ans, vient avec sa maman.

Ce sont des patients volatiles, la maman comme la fille, elles fréquentent le cabinet de façon épisodique (tant mieux, comme dirait l’autre : elles ne sont pas malades ou, variante : moins on voit son médecin, mieux on se porte) et quand il n’y a pas de rendez-vous assez rapidement elles consultent un autre médecin. Pas de problème.
A consulte pour que je lui donne (je n’ai pas écrit « prescrive ») les médicaments qui ont si bien marché l’année dernière pour « son » allergie.
Je l’interroge.
C’est la maman qui répond (un peu) pour elle. Rien de nouveau dans le domaine de l’allergie saisonnière.
L’histoire est la suivante (ce que m’apprend le dossier électronique) : les manifestations allergiques (essentiellement une rhinite) ont commencé l’an passé (pas d’antécédents dans le carnet de santé, dossier électronique : l’interrogatoire de l’an dernier ne retrouvait rien de patent sinon un frère « asthmatique ») et, comme dans 98 % des cas d’allergie modérée, je n’ai pas fait appel à un allergologue (il faudra qu’un jour je me fende d’un billet sur l’allergologie).
Madame B me répète que le traitement de l’an passé a été formidable.
Je répète deux ou trois conseils sur l’allergie. Sans plus.
A a une particularité : elle dit ne peut absorber des comprimés et/ou des gélules.
Je renouvelle l’ordonnance de l’an passé, à savoir cetirizine en gouttes pour trois mois et nasonex pour un mois.
Je lis, comme je le fais presque toujours, l’ordonnance pendant que je la tape pour vérifier que tout a été compris ou à quoi sert chaque médicament.
La maman : « Vingt gouttes ? »
Moi : « Oui, pourquoi ? »
La maman : « Parce que je lui donnais deux gouttes, c’était d’ailleurs assez difficile de ne pas donner plus. »
Je vérifie l’ordonnance électronique de l’an passé : il y avait bien écrit 20 gouttes et non XX gouttes comme je me faisais jadis pour crâner. Je n’ai pas dû bien faire mon boulot l’année dernière.
Il s’en suit une longue discussion.
Je vous laisse méditer (j’ai oublié de vous dire que A avait été pesée et mesurée, que j’ai vérifié l’état de ses vaccinations, qu’elle n’était ni vaccinée contre la méningite B ni contre la papillomavirus, et nous avons parlé, chez cette jeune fille mince de sa sur consommation de boissons sucrées, coca, elle n’arrive pas à boire de l’eau plate ou gazeuse, sur son grignotage, et cetera, une consultation banale de médecine générale) sur cette consultation de routine de médecine générale (ce pourquoi on parle de bobologie) :
  1. Ordonnance tapuscrite non comprise
  2. Médecin non certain de la bonne compréhension des instructions de prescription.
  3. Effet placebo
  4. La maman est allée trois fois à la pharmacie et personne ne lui a lu à haute voix l’ordonnance.
  5. C’est tellement mineur que cela ne devrait pas justifier d’un billet, mais c’est la médecine générale, idiot
Un dernier point : quand un patient ne comprend pas ou ne suit pas la prescription c’est toujours la faute du prescripteur et souvent aussi celle du prescrit.
Bonne journée.

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Allez voter contre Eva Braun.

Des informations préoccupantes me parviennent de tout côté. A droite comme à gauche des électeurs vont ne pas aller voter et laisser le champ libre à Eva Braun. Une fois qu’ils seront au pouvoir il sera difficile de la déloger, elle et ses crânes rasés, elle et ses svatiska, elle et ses chasseurs d’étrangers, elle est ses xénophobes, elle et se négationnistes… Il faudra une guerre civile.

Et comme tout ira très mal, politiquement, économiquement, socialement, la propagande fasciste nous dira que c’est la faute aux immigrés, au capitalisme financiarisé (juif), aux juifs tout courts, aux musulmans radicalisés, aux musulmans tout court, aux communistes, aux socialistes de gauche et de droite, aux bronzés, aux bougnoules, aux Français de fraîche date, aux femmes voilées, à la bouffe halal et aux barbus, aux pauvres, à ceux qui portent des lunettes.

La finance d’extrême-droite s’en mettra plein les poches, enfin, la finance toute simple, la finance cosmopolite, celle que disent combattre les fascistes.

Nous sortirons de l’Europe par la porte de derrière et, quoi qu’il arrivera, ce sera la faute des autres. On apprend en outre, il faut ratisser large, qu’il y aura le franc pour ceux d’en bas et l’euro pour ceux d’en haut.

La presse se couchera parce qu’elle appartient aux financiers qui regarderont d’abord la ligne des marchés avant celle de la démocratie.

Dernières nouvelles de la démocratie :

Donc, ne pensez pas que Macron est un saint, ne dites pas que Macron est incompétent, ne dites pas que son programme est inconsistant ou vide, votez pour lui. On verra après.

Ne dites pas que Macron est un libéral, on le sait. Ne dites pas qu’il est plus libéral qu’Hollande, moins socialiste qu’untel. Votez pour lui.

Ne dites pas que si Eva Braun ne passe pas Macron fera son lit pour 2022. Ce sera 5 ans de gagné.

Quand vous aurez Gollnish aux programmes scolaires, Rachline à l’intérieur, Marion Maréchal à la famille…

Je ne peux m’empêcher de citer Pierre Laurent (que Dieu me pardonne…) qui appelle à voter Macron : ICI. Et dire ceci : les staliniens du PCF ont, d’une certaine manière, « fait » leur déstalinisation, incomplète, certes, mais ils ont fait l’effort et entamé leur travail de deuil… Les communistes moscovites (et en sachant ce qui se passe désormais à Moscou) connaissent l’histoire et la lutte des classes. Ils ont choisi de se lever contres les fascistes. Ils ont choisi de ne pas faire comme le KPD en 1933 qui ne soutint pas les sociaux-hitlériens.

Il existe dans la doxa marxiste une idée qui est celle-ci : il est possible de combattre sur deux fronts à la fois. Mais la doxa rajoute : il existe souvent une contradiction principale (le fascisme) et une contradiction secondaire (le libéralisme). On choisit et on agit.

Et pour les trotskystes, ou ex, rappelons nous la constatation (triste) de Georges Orwell : The fact that Trotskyists are everywhere a persecuted minority, and that the accusation usually made against them, i. e. of collaborating with the Fascists, is obviously false, creates an impression that Trotskyism is intellectually and morally superior to Communism; but it is doubtful whether there is much difference.

Voter contre.

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Publié dans BRAUN EVA, PRESIDENTIELLES 2017 | Commentaires fermés sur Allez voter contre Eva Braun.

Santé publique : fermons McDo et consorts.

En cette période de campagne électorale la Santé publique n’a été abordée que sous l’angle des coûts et sur celui du manque d’accès à la médecine (les fameux déserts), je propose comme mesure phare de mon programme électoral imaginaire  la fermeture progressive des McDo’s et apparentés.

Oh.
Les McDos sont l’exemple parfait de la malbouffe planétaire, celle qui commence avec les animaux maltraités, celle qui continue avec la nourriture industrielle reconstituée à partir de rien, celle qui prône Gros is beautiful, celle qui ne vante pas la qualité de la nourriture mais la baisse continuelle du rapport prix/calorie, celle qui offre le combo le moins cher du marché, graisse, sucre et sel, mais surtout, McDo, c’est l’essence même du néo libéralisme amoral, sans valeurs éthiques, axiologiquement neutre comme dirait l’autre, qui justifie tout au nom de la liberté de choix des consommateurs, on parle des budgets publicitaires comme idéologiquement neutres ?, au nom des désirs du consommateur citoyen, puisque cela fournit des emplois, puisque cela augmente le PIB, puisque cela favorise le vivre ensemble (?), et cetera.
J’entends déjà le crétin qui argue « Oui, mais y a des salades » : un îlot de fraîcheur dans un océan de merdre. Enfin, les salades McD
Ah.
Les McDo’s sont l’exemple parfait du capitalisme hors sol, du marketing planétaire, des bas salaires, du mi-temps contraint, des étudiants qui doivent payer leurs études (et qui ne les finissent jamais, terminant avec une chemise d’équipier ou de superviseur gorgée de gras, de cholesterol et de coca-cola), des systèmes de management alakhon (l’équipier du mois), du travail sept jours sur sept et à pas d’heures le soir, de la financiarisation, de l’optimisation fiscale, et cetera. L’entreprise McDo fait grosso modo 25 milliards de CA et 4,5 M de bénéfices en France et soustrait au fisc français entre 390 et 714 millions d’euro (voir ICI). Les employés de McDo ne mangent plus de McDo, c’est dire.

Zut.

Parlons de santé publique.
McDo, comme aurait pu le dire le regretté Jean-Pierre Coffe, c’est de la merde !
C’est de la calorie, c’est de la graisse, c’est de l’odeur, c’est de la nourriture industrielle, sans valeur nutritive, la viande n’est pas de la viande, le poisson (?), c’est un nid à obésité, un nid à surpoids, un nid à cholestérol, un nid de sucre, un nid à chirurgie bariatrique. Et, selon le théorème de PAG (il se reconnaîtra) les gros mangent aussi dans ces établissements.

« Ouais, mais c’est sympa d’y aller manger avec les enfants » : les menus enfants avec les cadeaux à deux balles en plastique mortifère, avec les pubs Disney en sus et la bouffe dégueu mais qui leur fait plaisir… Voilà une éducation à la nutrition qu’elle est bonne !


Super Size Me !

La particularité de l’obésité, qui n’est pas une maladie mais un état, sauf dans de rares cas médicaux, est qu’elle se voit.

Bon, d’excellents confrères ont écrit récemment des billets de blogs sur l’obésité mais de bons esprits vont arguer qu’il n’y a pas de rapport entre la consommation chez McDo et le sur poids. Je vais même peut-être avoir un procès. Il y a aussi des congrès de médecine générale qui sont sponsorisés par la firme philanthropique.

« Obésité et rein » a commencé Perruche en Automne (ICI), puis Hippocrate et Pindare a (ont) répondu LA et il y a eu des dialogues inter blogs dont celui-ci : LA.

On y trouve les mêmes débats idéologiques que pour le reste des problèmes sociétaux.

Grosso modo, la tendance respectable est de dire que les citoyens en sur poids ne doivent pas être stigmatisés, parce qu’ils n’y sont pour rien.

(Conflit d’intérêts : IMC perso = 23,5)

Bon, il n’y a donc plus qu’à tirer l’échelle.

Il ne reste plus qu’à prescrire des médicaments en suivant les conseils de l’inamovible commentateur santé de France Télévision : ICI.

Les blogueurs disent tous (et les commentateurs itou), et dans un unanimisme touchant, que, vous me suivez, comme il n’est pas possible de faire maigrir les gens, au long cours, il faut aborder le sujet (c’est le côté ambigu moral et faux cul : on ne pourra pas m’accuser d’avoir évité la question mais on ne pourra pas m’accuser de faire de la grossophobie) et ne pas stigmatiser, comprendre, accompagner, et cetera (l’expression la plus belle : envisager les raisons cachées).

Dominique Dupagne avait souligné que l’Education nationale avait été livrée aux betteraviers : LA. Il nous avait mis sur la piste.

La tendance générale de l’addictologie moderne c’est « Comme les choses nous échappent, feignons de les avoir organisées » et il en est ainsi de l’addiction à la nourriture, à l’alcool, au cannabis ou au tabac. Pour le reste : pareil (cocaïne, et cetera). Est-ce qu’un McDo peut être considéré comme une salle de consommation à moindre risque de nourriture addictive ?

Vu la vague libertarienne aux US, relayée par l’extrême gauche ultra libérale en France et par les ultra libéraux économiques, il y aura bientôt des McCan et on viendra y fumer le « pot » en famille en parlant du progressisme et des méchants réactionnaires défenseurs de la culture hétéro-patriarcale-blanche.

Un certain nombre de confrères construisent même des théories physiopathologiques pour dire que l’obésité ne rend pas malade, que le gras n’y est pour rien, que la quantité de nourriture ingérée non plus, et qu’il faut changer de « paradigme ». Ils « déconstruisent » la grossophobie causale.

Mouais.

Là, il faut que je m’accroche aux branches du raisonnement.
Les citoyens raisonnables selon la théorie libérale qui en fait des individus pensants isolés, ne choisissent ni de ne pas être en sur poids, ni d’être en sous poids. C’est comme ça. Ils ne se déterminent qu’en fonction de leurs intérêts.
Les citoyens éclairés par la théorie des Lumières clament la liberté individuelle : ils ont le droit de faire ce qu’ils veulent, de se mettre en danger, à condition qu’ils ne mettent pas les autres en danger.

Mouahahaha.

Après tout, en bons héritiers pour les premiers d’Adam Smith et surtout de John Rawls, s’il y a des adultes consentants pour manger gras et calorique pour pas cher (là, on peut faire une incise sur les prix qui ont tendance à augmenter), c’est leur libre choix de citoyens avertis (en anglais les publicités se disent advertisements)… D’ailleurs, ce sont des pauvres, des bronzés et je ne sais qui d’autre qui en sont les consommateurs (les plus) attitrés : tant pis pour eux. Mais il y a aussi les grands-parents qui veulent faire djeunes et qui ne souhaitent surtout pas exercer une quelconque autorité (le mot devrait être rayé du vocabulaire par les fassiniens et les post foucaldiens) sur leurs petits-enfants (i.e. les instruire à consommer ce qui est « bon » et ce qui est sain) et qui, entre deux séances de smartphone et/ou de tablette, les font manger de la merde pour le fun.
Les autres héritiers, ceux de la révolution française et de mai 68, au nom de la liberté individuelle, du droit des intersectionnés, poussent des cris : il ne faut pas interdire, il est interdit d’interdire, c’est une source de plaisir, mais surtout : il ne faut pas stigmatiser les minorités (mais nous sommes en train de rendre le surpoids majoritaire). 

Faisons un tour par l’anthropologie et… le déconstructionnisme.
Les McDo’s sont l’exemple parfait du déconstructionnisme néolibéral.  

Il y a un certain nombre de personnes (de gauche, pensent-elles) qui affirment que le capitalisme néo libéral mondialisé est conservateur, qu’il se situe du côté de la réaction morale confessionnelle (églises, mosquées, temples, synagogues), du conservatisme sociétal, du sabre, du militarisme, d ela guerre des civilisations. Quelle erreur ! Le capitalisme néo libéral se nourrit de profit, d’accumulation de profits et se moque de la morale, fût-elle hétéro-patriarcale-blanche : aux US ce sont les Afro-américains qui consomment le plus de junk food. Le capitalisme se moque donc, sauf si cela lui permet de gagner de l’argent, des pro vies ou des anti mariages gays, il est pour la circulation des idées, des capitaux, des personnes, pour le mouvement perpétuel qui permettra aux riches d’être toujours plus riches et à la planète d’être dévastée.

McDo est au centre du déconstructionnisme néo libéral de droite et de gauche ou moralement neutre (le libertarianisme).

Car le succès de McDo tient aussi à sa puissance disruptive comme disent les cuistres partisans de la civilisation facebookable et/ou iphono/googleisée, le parti des GAFA.

La disruption McDo tient à ceci :
1) on a le droit de manger avec les doigts (et les sociologues déconstructurants sautent sur la table gluante du fast-food en hurlant : « A bas les valeurs bourgeoises coercitives » (manger à table avec sa famille réunie, mettre la table, faire à manger, ranger les couverts dans le lave-vaisselle) ;
2) on a le droit de manger à toute heure (les mêmes sociologues, ceux qui vous parlent à longueur de livres du vivre ensemble, louent cette liberté fondamentale du « Je mange quand j’ai faim » et retrouvent dans un élan parfait les pédiatres nutritiologues qui préconisent pour le nouveau-né et le nourrisson de donner à manger à la demande) ;
3) on a le droit de rendre moralement convenable une pratique détestable pour la santé publique.

Oups

Il est temps de déconstruire le déconstructionnisme.

Pourquoi les gens vont chez McDo ?
En raison du conditionnement publicitaire (il faudra revenir sur les « maquereaux » de la publicité, ces hommes et ces femmes idéologiquement neutres qui seraient capables de tuer père et mère pour avoir le budget McDo ou Coca-Cola et pour pouvoir convaincre les pauvres et les déshérités de manger et de boire de la merde), de la propagande institutionnelle (la junk food, c’est bon pour l’économie, pour l’emploi, pour la croissance, il y a même des économistes fous qui ont considéré le prix du Big Mac  comme un indice fruste de parité du pouvoir d’achat, voir ICI), du consumérisme, du ça, de la crédulité des masses et du pouvoir sans limites du capitalisme financiarisé.

La déconstruction du déconstructionnisme passe par la remise en cause du système mondialisé qui nous gouverne.

Stop.

Tu vas trop loin : le système capitaliste est notre horizon indispensable, incontournable, indéboulonnable, c’est la nature.

Mais surtout : la fermeture des McDo va entraîner des émeutes, les sevrés de Big Mac et autres wopper, vont faire la queue aux urgences, vont agresser des vieilles dames pour leur voler leur porte-monnaie, il va y avoir des grèves… Et big pharma va inventer le McDofène qui va permettre aux McDomanes de pouvoir continuer à consommer des Big Mac dans des limites raisonnables fixées par l’OMS.

Pour finir, voici une phrase de Fredric Jameson : « Il est plus facile de penser la fin du monde que la fin du capitalisme. »

   

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Est-ce au médecin (généraliste) de choisir ce que doit lui dire le consultant ?

J’ai lu l’autre jour le tweet d’un médecin généraliste qui trépignait d’acquiescement en vantant une affichette telle que celle que je vous montre ci-dessus et qui était apposée sur la porte d’une salle d’attente à destination de patients (anglais) consultant en médecine générale : « Un problème par consultation. S’il vous plaît. »

Cette affiche est, selon moi, la négation de la médecine générale. 
Mais, et certains s’en souviendront peut-être, je n’ai pas toujours pensé comme cela : je me laissais sans doute emporter par la colère, par le mainstream des idées faciles, par mon paternalisme et… par l’encombrement des consultations…

Examinons l’affaire.

La médecine générale est une médecine de premier recours. Mais pas que.
Ce n’est pas au médecin de choisir le ou les motifs de consultation des patients (ou des non patients).
Il est possible (et souhaitable) que ce soit le médecin qui détermine la hiérarchie des priorités : un infarctus versus un rhume.

Tout le monde connaît cette histoire de consultation : Un.e dame.monsieur vient pour a) le renouvellement de ses médicaments, b) un (petit) rhume, c) une verrue et, en fin de consultation, la main sur la poignée de la porte : « Jai mal au mollet ». Et c’est finalement une phlébite…

Chaque consultation de médecine générale est unique (même ceux qui parlent de bobologie le comprendront) et dans les réunions de groupes de pairs, les cas les plus banals sont souvent ceux qui entraînent le plus loin dans le coeur du métier.

Quand un patient consulte pour un « renouvellement », ce renouvellement comporte plusieurs sous motifs : faudrait-il les scinder ?

Dans le cadre d’un suivi longitudinal (diachronique selon la vulgate universitaire un peu péteuse) le praticien, en accord avec son consultant, peut décider d’aborder lors de consultations successives des problèmes qui peuvent être considérés comme distincts : prévention du cancer du col et/ou régime hypocalorique et/ou autokinésithérapie pour lombalgies.

Lors d’une consultation unique il est aussi possible de faire le point sur les différentes pathologies suivies afin de fournir au consultant une vision cohérente de son état de santé : plusieurs motifs, plusieurs problèmes (et vision synchronique pour ls péteux).

Je m’arrête là. La médecine générale peut et doit avoir une vision holistique (terme très péteux également) des patients mais il faut se méfier de cette vision globalisante qui a tendance à faire du tout médical et à médicaliser la santé.

Cette affiche issue du NHS dont tout le monde dit du mal en dehors du Royaume-Uni mais que  Margareth McCartney défend bec et ongles (en voulant le transformer) dans son dernier livre « The state of Medicine » et où elle écrit que tout le monde envie le NHS -!-) est une affiche économique.

C’est une vision économique de la médecine comme j’ai une vision économique dans mon propre cabinet avec des rendez-vous tous les quart d’heure qui sont un compromis entre les attentes des consultants, les représentations collectives de la santé (péteux), le prix de la consultation, mes charges et mes besoins…

Donc, pour des raisons fonctionnelles (et économiques), le système choisit ce que le consultant doit et a le droit de raconter pendant la consultation.

Oups.

On pourrait dire également : le médecin, sous couvert des contraintes du système, choisit ce que le consultant doit et a le droit de raconter en consultation. On est loin de la décision partagée. Les associations de patients pourraient parler, à juste titre, d’abus de pouvoir.

La médecine générale est la médecine de l’individu malade (ou non) et non une médecine de motifs séparés (j’ajouterai : de pathologies déjà constituées). Je pourrais développer mais j’aurais peur de me répéter sur l’originalité de la médecine générale et sur ses manques.

Nous sommes en plein paradoxe : les médecins veulent tout médicaliser, s’étonnent que les consultants les prennent au pied de la lettre, s’arqueboutent sur le pouvoir médical mais voudraient que les consultants hiérarchisent eux-mêmes leurs plaintes dans une démarche économique et consumériste (le principe des marketeurs influençant les industriels est : à un besoin ou à une indication correspond un produit ; l’exception étant Minimir, les vendeurs ont des ruses infinies, qui est multi usages et pas cher : une métaphore du médecin généraliste ?).

Le consultant consulte pour des raisons qui lui échappent parfois et qui échappent parfois aussi au consulté.

Il semblerait donc que le rapport temps/bénéfices soit au centre de notre sujet.

Je rappelle qu’en moyenne une consultation de médecine générale dans le NHS anglais dure 7 minutes et que le temps réel en France est de moins de 15 minutes.

Commentaire des gens qui critiquent le système anglais parce qu’il n’est pas assez libéral mais qui en retiennent des aspects positifs (la rémunération)  : « Oh là là, le nul, il ne sait pas que dans le système du NHS, il y a une nurse qui  note des éléments administratifs, prend la tension, et cetera, avant que le docteur n’examine le patient. Ce qui explique le faible temps de consultation. » Je rappelle aussi que les médecins généralistes anglo-gallois voient en moyenne 50 à 60 patients par jour !
Une patiente me disait par ailleurs l’autre jour que chez son pédiaaaaaaatre, une assistante (secrétaire ? infirmière ? puericultrice ? jeune fille au pair ?) déshabillait l’enfant, le pesait et le mesurait avant que le docteur n’intervienne. Elle trouvait ça bien, elle m’a même dit « c’est classe ».
Mouais.
Je vais caricaturer : 
La médecine générale est la médecine de l’individu malade (ou non) et non une médecine de motifs séparés (j’ajouterai : de pathologies déjà constituées). Je pourrais développer mais j’aurais peur de me répéter sur l’originalité de la médecine générale et sur ses manques (cela fait environ 800 billets de blog).

Bel articulet de Margareth McCartney sur le sujet initial (un problème, une consultation) que j’ai trouvé en picorant sur le web : ICI.

((je lisais l’autre jour un compte rendu d’hospitalisation d’une de mes patientes — d’origine africaine– suivie depuis trois ans dans un service parisien huppé de rhumatologie, et je ne comprenais strictement rien. J’ai seulement compris que le diagnostic de Polyarthrite Rhumatoïde avait été fait depuis belle lurette mais qu’on cherchait pourquoi la patiente ne répondait pas aux traitements proposés (tout en, la méchante, faire plein d’effets indésirables gênants). Le jargon était diafoiresque mais la patiente n’allait pas mieux. J’avais souligné dans le premier courrier d’adressage que j’avais remarqué l’incidence curueuse de pathologies rhumatologiques complexes chez mes patientes d’origine africaine et le chef de service m’avait gentiment répondu sur le sujet sans donner d’explications))

Prendre la pression artérielle est un geste médical (que l’on peut déléguer, que l’on doit parfois déléguer à des non médecins, mais surtout aux patients eux-mêmes) dont les conséquences sont majeures. Une étude a montré que plus on répétait la prise de la pression artérielle en cabinet de consultation et plus les patients, au fil des ans, était traité par un nombre toujours plus important de médicaments anti hypertenseurs.

Déhabiller un enfant ou le faire déshabiller par la maman ou le papa ou les deux est un moment très important de la consultation et ce d’autant que les enfants sont petits. Quand je touche et parle à l’enfant que je mets à nu, j’ai une relation particulière avec lui et les questions que je lui pose, les propos que je lui tiens, fusse-t-il un nourrisson, sont toujours fructueuses. Mon examen clinique, j’exagère, et mon examen social, et sociétal est pratiquement terminé (quand il n’y a pas de problèmes) après ce déshabillage. J’exagère bien entendu. Ah, au fait, l’enfant, combien de motifs de consultations ?
C’est tout pour aujourd’hui.

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Un enfant médicalisé. Histoire de consultation 197.

Distribution des cigarettes à l’hôpital
Madame A, 32 ans, accompagne son petit B, trois ans et trois mois qui fréquente la classe des petits en maternelle.

La maman : « J’ai plusieurs choses à vous demander. »

Je connais le petit B pour deux choses : trois otites moyennes aiguës pour lesquelles j’ai dû me battre pour ne pas prescrire d’antibiotiques ; deux épisodes de bronchite sifflante, i.e. bronchiolite, dont la deuxième a conduit l’enfant aux urgences où le diagnostic d’asthme a été porté, où une consultation chez un pédiatre (le genre qui consulte en ville et à l’hôpital) a conduit à la prescription de flixotide (1) et de ventoline au masque (sans compter les séances de kinésithérapie dont on connaît l’inutilité, voir LA).
Les parents de B sont des gens charmants, ouverts, attentifs, et c’est leur premier enfant. Le papa est agent de sécurité et la maman est vendeuse de prêt à porter dans une enseigne bon marché.
Les plusieurs choses de la maman : 
Premièrement (elle a un petit papier) :  » La maîtresse voudrait qu’il voie une orthophoniste et j’ai réussi à en trouver une qui peut recevoir B. Il me faut donc une prescription (elle lit son papier : ) ‘Demande de bilan orthophonique avec séances si nécessaire’. »
Deuxièmement :  » La maîtresse trouve qu’il devrait consulter un neurologue et un psychologue car il est agité et qu’il ne peut se concentrer en classe. Y a pas des médicaments pour ça ? »
Troisièmement : vérifier son oreille droite.
Quatrièmement : la maman veut que je prescrive des semelles orthopédiques (elle est déjà allée voir le podologue).
Je commence par le point 3 pour me calmer : les tympans paraissent parfaits, la voix chuchotée est comprise mais surtout il a eu un audiogramme il y a 2 mois après passage chez un ORL de ville.
L’enfant se laisse faire sans crainte et sans appréhension. Sa participation est parfaite.
Le point quatre est plus complexe car il faut que je rappelle, non sans avoir examiné l’enfant dans les normes, cent et cent fois, combien les semelles orthopédiques ne servent à rien pour ce pied valgus d’une extrême banalité. La maman est surprise et furieuse quand elle réalise que je ne prescrirai pas de semelles orthopédiques (2).
L’interrogatoire de la maman renseigne que B n’a pas fait de crise d' »asthme » depuis trois mois, c’est à dire depuis la dernière fois où il a vu le pédiatre… « Mais il prend le flixotide » ajoute la maman. Effectivement. C’est toujours le même problème : est-ce le flixotide qui a arrêté les crises ou sont-ce des crises qui ne se seraient jamais reproduites ? Personne n’en sait rien. Mais le flixotide n’est pas anodin.
Il existe effectivement des difficultés de prononciation chez cet enfant.
Je pose des questions à B pour connaître son niveau de développement (chose que je n’avais pas faite auparavant, me fiant à mon sens clinique). Je m’inspire discrètement de ce document : ICI. Tout est OK. Je l’interroge sur les couleurs primaires (c’est un de mes dadas) : aucune hésitation.
Bon.

Nous parlons orthophonie : je lui explique ce que j’en sais (j’en ai déjà parlé LA) et je pense à ce que racontent les orthophonistes sur ce qui se passe à l’école (j’ajoute que les orthophonistes parlent surtout de la méthode d’apprentissage de la lecture qui a) leur font sortir les yeux de la tête et B) leur font douter du QI des inspecteurs de l’Education nationale mais c) ils ferment leur gueule car ils n’ont rien à gagner dans cette polémique sinon que leurs syndicats ont passé un pacte avec ceux de l’Education nationale pour ne rien dire ; j’en ai aussi parlé ICI à propos d’une si charmante patiente… une de mes patientes « favorites » que je ne vois plus car elle était de passage à Mantes, la vie est si mal faite…). Le sites spécialisés conseillent le bilan orthophonique dès le plus jeune âge, je n’en ai encore trouvé aucun qui parle d’orthophonie in utero mais nul doute qu’à l’impossible nul n’étant tenu le progrès de l’accès à la santé étant infini, il arrivera que des foetophoniatres se rencontrent dans les couloirs des maternités au même titre que des ostéopathes ou des fabriquants de casques pour plagiocéphalie, et donc, va pour l’orthophonie (ICI).

La maman : « Pourquoi avez-vous levé les yeux au ciel quand j’ai parlé de l’orthophoniste et du neurologue ? »
Elle a raison : mon non verbal est dramatique.
Moi : « Parce que je trouve qu’il est petit et qu’il faut prendre son temps. »
La maman :  » Il est intenable en classe. – Que fait-il ? – La maîtresse dit qu’il ne participe pas. Je vais vous donner un exemple, quand elle lit une histoire devant la classe il se lève, se promène et cela dérange tout le monde. »
Hum. 
Moi :  » Et à la maison ? Il écoute quand vous lui lisez une histoire ? – Oui. Le soir, et il s’endort après. Mais il est dur. Il nous épuise. – Est-ce qu’il était comme cela à la crèche ? – Non, il était sage, il ne bougeait pas (3). – Vous expliquez cela comment ? »
La maman me regarde comme si j’étais un idiot absolu. Elle continue : « A la crèche les enfants jouent alors qu’à l’école on leur fait faire des exercices… Eh bien, B perturbe les exercices et surtout il ne les fait pas… »
Je pense en moi-même : faire des exercices en petite section de maternelle n’est pas choquant mais cette formulation me choque quand même.
Je pose une question sotte : « Il y a combien d’élèves dans la classe ? – Ils sont 32. » Cette fois je lève les yeux au ciel. 
(Je rappelle que cet enfant est scolarisé au Val Fourré, l’ex plus grande ZUP d’Europe (je ne sais qui l’a détrônée), en ZEP, et que 32 élèves de trois ans dans une petite section, c’est intenable. Ici, environ un tiers des enfants proviennent de familles où le français n’est pas la langue maternelle des parents et où le français ne leur a même pas été appris à la maison !). (4)
La maman : « Je comprends que la maîtresse soit débordée et B la gêne vraiment. Pour les exercices. C’est tellement important. »
La maman commence sérieusement à m’énerver avec les exercices.
Mais je comprends que la maîtresse soit à bout.

D’ailleurs, la maman ajoute : « La directrice est d’accord. » Tu parles…

Voulez-vous (que ceux dont la femme, le fils ou la grand-mère sont, ont été ou seront instituteur.e.s (5), ce qui est mon cas entre parenthèses, s’arrêtent là : ils vont lire des horreurs) que nous parlions du  massacre pédagogique à l’usage des classes populaires ? Je rappelle ce que j’ai écrit : Les intégristes meirieuistes (cela rime avec les bourdieuistes mais pas avec les redoutables foucaldiens) considèrent que la méthode syllabique est une « violence symbolique » exercée à l’égard de l’enfant et « une négation de son droit fondamental à être le sujet de son propre apprentissage » (JC Michéa citant Philippe Meirieu et Charlotte Nordmann, une tenante du pédagogisme et, par assimilation rapide, du néo libéralisme capitaliste qui veut de la flexibilité à tout prix et qui approuve que les enfants, on ne dit plus élèves, n’apprennent plus mais « apprennent à apprendre »…).

Je me calme.

Mais il est normal que la directrice défende l’institution où il y a 32 élèves par classe…

Toutes les interprétations sont possibles.
Cet enfant n’est pas « en avance » mais il ne me paraît pas être en danger.
Je rédige une ordonnance de « Bilan orthophonique avec séances si nécessaire ».
Je ne prescris pas de semelles orthopédiques
Je ne represcris pas de flixotide.
Je raconte une histoire d’Allan sur les enfants turbulents. Pour rassurer.

J’ai droit à un grand sourire de l’enfant et de la maman (qui n’en pense pas moins).

Commentaire :
Les consultations de médecine générale sont une merveille.
J’en profite pour faire un clin d’oeil à Michel Arnould qui est un amoureux de cette complexité indescriptible de la médecine générale (et je m’étonne qu’il n’y ait pas plus de philosophes, de sociologues, d’anthropologues, d’analystes qui s’intéressent à cette matière exceptionnelle).
Mais, et il y a un mais, comment ne pas comprendre pourquoi de jeunes médecins généralistes, fussent-ils formés par mes correspondants estimables enseignants de médecine générale que je rencontre ici ou là, ne soient pas terrorisés à l’idée de devoir aborder autant de sujets dans une seule consultation d’un gros quart d’heure ?

Sur médicalisation.
Ce terme est sans doute impropre car il pourrait avaliser l’idée que la médicalisation pourrait être acceptable. Il vaut mieux parler de médicalisation de la vie ou de la société mais j’aime plus la formulation d’Illich : la médicalisation de la santé. Il faut dire que ce gamin a droit à (par ordre alphabétique) : asthme, flixotide, kinésithérapeute, médecin généraliste, neurologue, ORL, orthophoniste, pédiatre, podologue, psychologue, … Nul doute qu’il aura droit à de l’orthodontie, et cetera…
Notes.

(1) Le flixotide, alias fluticasone des Laboratoires GlaxoSmithKline, est devenu le pain et le beurre des pédiatres et autres pneumopédiatres (et donc des médecins généralistes « suiveurs » des prescriptions des maîtres) et il est étonnant que les marketeurs n’aient pas pensé à faire un combo en pharmacie lait de croissance/flixotide (oxymoron)… C’est peut-être déjà le cas. Toujours est-il que le disease mongering sur l’asthme des petits est assez gratiné : toujours la même façon de procéder : les MG passent à côté du diagnostic, ces crétins finis, et les pédiatres remettent l’enfant dans le droit chemin. Comme toujours en médecine, et il suffit de regarder les ordonnances et le suivi annexe de ces enfants (soumis le plus souvent à la terreur kinésithérapeutique) sans compter le pau d’attention aux conditions environnementales, les patients les plus graves sont mal traités et les patients « légers » sont trop traités (mais c’est là qu’est le chiffre d’affaires, coco).
(2) Un de mes amis médecin m’a dit ceci : « Mon fils est podologue. Il y a plusieurs écoles qui racontent des trucs différents. C’est le bordel. Grosso modo, chez l’enfant, et en de rares cas, cela n’est pas à prescrire » (voir ICI par exemple). La podologie n’est pas l’égale de l’ostéopathie mais…
(3) Il y a, grosso modo, deux types d’enfants en classe : les sages qui ne bougent pas et les speeds que l’on n’arrête pas. Les sages qui ne bougent pas sont les bons élèves et les autres sont à la fois casse-pieds et l’honneur de la famille (quand ce sont des garçons). Un enfant speed, un enfant qui touche à tout, qui renverse tout, qui casse tout, n’est pas un épouvantable sale gosse mais un enfant qui montre sa personnalité et tout le monde sait que pour réussir il faut être motivé, compétitif, marcher sur les autres, les empêcher de s’exprimer, les écraser… Il n’y a qu’à regarder les émissions de télé réalité pour constater que les héros sont ceux qui ont une grande gueule, qui poussent des cris, qui hystérisent leur moi, qui narcissisent leur ego, qui s’imposent. On n’aime pas les timides, les introvertis, les polis, les qui font des bonnes manières.
(4) On comprend aisément qu’une institutrice de maternelle, jeune, je me suis renseigné, ne veuille voir qu’une tête… et ait besoin de calme dans sa classe. On est donc dans cette aporie idéologique des pédagogistes de l’Education nationale, vouloir que les enfants s’expriment et qu’ils ne s’expriment pas.
(5) La novlang ne « marche pas » pour instituteur.e.s, cela marcherait-il pour institutrices ? Pas mieux. Mais la novlang épicène est savoureuse : instituteurE existe peut-être. Il faut dire professeurE des écoles en maternelle.

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Dépistage du cancer du colon : c’est au citoyen de décider.

Le dernier billet de Dominique Dupagne, le champion de la médecine participative (i.e. collaborative, i.e. de l’intelligence collective), dit, me semble-t-il, la médecine ICI d’une façon mandarinale ou plutôt dit le dépistage organisé du cancer colorectal par la pratique de la détection de sang fécal d’une façon curieuse (Je suis convaincu que les inconvénients de ce test pèsent peu face au bénéfice apporté aux patients.) alors qu’à mon sens il eût été beaucoup plus profitable pour tous qu’il prît l’exemple de CE dépistage pour donner la parole au citoyen (n’oublions pas le point fondamental : le dépistage concerne des gens non malades).

Alors que le narratif tient essentiellement à ceci : 
  1. J’ai été le grand gourou de la démolition du dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA, on ne peut donc pas m’accuser d’être partial et d’être un célébrant de l’Eglise de Dépistologie.
  2. La diminution de la mortalité globale n’est pas un critère intangible, il faut savoir déconstruire les vaches sacrées.
  3. A partir du moment où les effets indésirables du dépistage sont minimes ou quasiment nuls, tout est permis.
  4. Dépistons donc allègrement.
Comme il s’agissait d’un article « participatif » certains ont participé. D’autres, voyant que la participation n’entraînait aucun changement dans le texte, n’ont pas participé.
Voyons un peu ce qui aurait pu être précisé.

  1. Le problème du sur diagnostic n’est pas abordé mais il est rarement mentionné dans les essais cliniques, fussent-ils menés en théorie selon des protocoles validés : une des difficultés tient aussi au diagnostic d’adénome à haut risque pour lesquels l’histoire naturelle est incertaine. Peut-on parler de sur diagnostic pour un adénome dit à haut risque alors que l’on ne sait pas le nombre de ceux qui sont bénins (voir la note 9) ? Mais on peut lire ceci : « According to The Medical Letter, the new DNA stool test “detected 92% of cases of colorectal cancer in asymptomatic average-risk persons, but it detected less than half of advanced precancerous lesions and produced a substantial number of false-positive results.”« 
  2. La notion d’échec du test n’est pas mentionnée, ce qui est une donnée forte pour l’information des citoyens : « High-sensitivity gFOBT (Hemoccult SENSA; Beckman Coulter) has a sensitivity of 62% to 79% and a specificity of 87% to 96% for detecting colorectal cancer« . Mais les schémas de JB Blanc (cf. infra et son blog : ICI) pourront nous éclairer et les informations fournies par Jaddo et Hipparkhos également (LA).
  3. La notion de dépistage organisé et d’objectifs populationnels est absente, ce qui renvoit au dépistage individuel (les recommandations européennes indiquent qu’il faut obtenir 45 % de participation et les recommandations états-uniennes indiquent 60 %). Ainsi pourrait-on faire un parallèle avec ce que disent les urologues à propos du PSA : le dépistage organisé n’est pas à faire mais le dépistage individuel est indispensable.
  4. Les résultats sont présentés en chiffres relatifs (mortalité liée à la maladie) et non en chiffres absolus (mortalité globale), ce qui nous rappelle les grandes heures de la désinformation sur l' »efficacité » de la mammographie dans le dépistage du cancer du sein, par exemple. Rappelons que dans les grands essais de dépistage en cancérologie quand il existe une diminution concomitante de la mortalité globale et spécifique, c’est la mortalité globale qui diminue le plus, ce qui pose de sérieuses questions (LA) !
  5. La notion de groupes d’âge est absente alors qu’elle est fondamentale dans l’appréciation des résultats. Les chiffres (français) indiquent que la moyenne d’âge de survenue du CCR est de 72 ans chez l’homme et de 75 ans chez la femme et l’USPSTF américain précise : « Empirical data from randomized trials on outcomes of screening after age 74 years are scarce.« Il est évident que c’est un point capital dans le sens du dépistage puisque les cancers du colon sont « lents ». L’infographie de JB Blanc est éclairante.
  6. Le chapitre complication de la coloscopie est minimisé : « perforation (1/1 000 environ), hémorragie (1/1 000 environ), mortalité (1/10 000) » ce qui, pour une prévision optimale de 1 M de coloscopies par an représente donc respectivement 1000 perforations, 1000 hémorragies et 100 décès pour la France entière en un an (voir LA). Et nous ne parlons pas des effets cumulés sur le temps.
  7. La mortalité globale n’est pas réduite, voire augmentée : contrairement à ce qui est affirmé, ce n’est pas un essai qui l’affirme mais une revue de trois essais (ICI)
  8. Le chapitre prévention est absent or il appert que la prévention aurait plus d’efficacité que le dépistage. Mais cette notion d’efficacité est niée par l’auteur qui écrit « je considère que l’efficacité d’un dépistage est un élément peu important pour son évaluation !  » Quelques facteurs de risque : «  sédentarité, obésité, alcool, viande rouge, consommationde fibres alimentaires, tabac, et » Voir LA et ICI.
  9. Jaddo et Hipparkhos ont écrit un texte éclairant à propos surtout de l’ancien hemoccult qui répond en partie au point 2 : « Et effectivement, le test de recherche de sang est caractérisé par une faible sensibilité (inférieure à 50%) et une très faible valeur prédictive (inférieure à 10%), voir par exemple Bleiberg 2002 qui dénonçait à l’époque pour ces raisons l’usage de ce test. Cela signifie que seule une coloscopie de vérification sur dix confirme la présence d’un cancer, et la moitié des cancers ne sont pas détectés au dépistage.« La moitié des cancers ne sont pas diagnostiqués au dépistage. Comme le rappelait Siary dans les commentaires du billet de Dominique Dupagne le nouveau test (qui a été étalonné ad hoc) et ce que disent J et H : « et il est de manière standard pratiqué de façon à avoir deux fois plus de positifs que l’hemoccult, donc environ 5% de tests positifs au lieu de 2,5 % (ce taux est donc un choix de la part des promoteurs du test). Cela présente l’inconvénient de faire pratiquer deux fois plus de coloscopies, et donc d’engorger un peu les services concernés, et d’augmenter en proportion les effets indésirables. In fine, on a un peu moins de deux fois plus de diagnostics confirmés de cancer, avec des stades similaires : le test est donc plus sensible (par choix) mais moins spécifique (du fait ce choix de sensibilité). Un petit calcul montre qu’on peut s’attendre à un effet sur la mortalité globale sans doute moins bon qu’avec l’hemoccult, puisqu’on a plus augmenté les effets indésirables (y compris la mortalité pour autres causes) qu’on a diminué la mortalité spécifique…« 
  10. On peut désormais aborder le problème central : la décision partagée. L’accumulation de ces informations ne peut être expliquée de façon simple et courte lors d’une consultation (et ce d’autant plus que le patient nous tend souvent sa convocation au dépistage en fin de consultation et qu’il faut non seulement informer mais aussi expliquer comment ça fonctionne). Personnellement je fais revenir les gens.
  11. Petit point mais oh combien déterminant : dans le cancer du colon, et comme toujours en cancérologie, mais pas que, le résultat des courses est éminemmen opérateur dépendant (i.e. le chirurgien et, dans une moindre mesure le gastro-entérologue).
  12. Si vous relisez le texte de Dominique Dupagne vous remarquerez en outre que tous les éléments que je commente « y sont » mais qu’ils ne sont pas tous mis en valeur.

Pour finir, mais il faudrait un billet entier, la comparaison avec l’efficacité du frottis du col utérin comme geste de dépistage du cancer du col est assez peu crédible. Ce sujet est sensible. Je rapporte seulement cette phrase de Margaret McCartney : « Les femmes ont plus de chance d’avoir un test faux positif que d’avoir une espérance de vie prolongée. » dans « The patient paradox » (voir LA). N’oublions pas non plus deux choses à ce propos : le sur diagnostic et le sur traitement sont impressionnants (avec des conséquences majeures pour la femme : jadis l’hystérectomie était aussi banale que l’amydalegtomie, désormais le col est menacé).
CONCLUSION : 
Le billet de Dominique Dupagne est le contraire de la démarche participative, collaborative, intelligemment collective, et, en l’espèce, et d’ailleurs comme dans d’autres dépistages fussent-ils très discutés et discutables (prostate, sein), la décision doit revenir au CITOYEN informé. Et la pratique quotidienne de cet exercice est très difficile.

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Publié dans cancer colorectal, citoyen, décision partagée, Dépistage, DUPAGNE DOMINIQUE | Commentaires fermés sur Dépistage du cancer du colon : c’est au citoyen de décider.

Dépistage du cancer du colon : c’est au citoyen de décider.

Le dernier billet de Dominique Dupagne, le champion de la médecine participative (i.e. collaborative, i.e. de l’intelligence collective), dit, me semble-t-il, la médecine ICI d’une façon mandarinale ou plutôt dit le dépistage organisé du cancer colorectal par la pratique de la détection de sang fécal d’une façon curieuse (Je suis convaincu que les inconvénients de ce test pèsent peu face au bénéfice apporté aux patients.) alors qu’à mon sens il eût été beaucoup plus profitable pour tous qu’il prît l’exemple de CE dépistage pour donner la parole au citoyen (n’oublions pas le point fondamental : le dépistage concerne des gens non malades).

Alors que le narratif tient essentiellement à ceci : 
  1. J’ai été le grand gourou de la démolition du dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA, on ne peut donc pas m’accuser d’être partial et d’être un célébrant de l’Eglise de Dépistologie.
  2. La diminution de la mortalité globale n’est pas un critère intangible, il faut savoir déconstruire les vaches sacrées.
  3. A partir du moment où les effets indésirables du dépistage sont minimes ou quasiment nuls, tout est permis.
  4. Dépistons donc allègrement.
Comme il s’agissait d’un article « participatif » certains ont participé. D’autres, voyant que la participation n’entraînait aucun changement dans le texte, n’ont pas participé.
Voyons un peu ce qui aurait pu être précisé.

  1. Le problème du sur diagnostic n’est pas abordé mais il est rarement mentionné dans les essais cliniques, fussent-ils menés en théorie selon des protocoles validés : une des difficultés tient aussi au diagnostic d’adénome à haut risque pour lesquels l’histoire naturelle est incertaine. Peut-on parler de sur diagnostic pour un adénome dit à haut risque alors que l’on ne sait pas le nombre de ceux qui sont bénins (voir la note 9) ? Mais on peut lire ceci : « According to The Medical Letter, the new DNA stool test “detected 92% of cases of colorectal cancer in asymptomatic average-risk persons, but it detected less than half of advanced precancerous lesions and produced a substantial number of false-positive results.”« 
  2. La notion d’échec du test n’est pas mentionnée, ce qui est une donnée forte pour l’information des citoyens : « High-sensitivity gFOBT (Hemoccult SENSA; Beckman Coulter) has a sensitivity of 62% to 79% and a specificity of 87% to 96% for detecting colorectal cancer« . Mais les schémas de JB Blanc (cf. infra et son blog : ICI) pourront nous éclairer et les informations fournies par Jaddo et Hipparkhos également (LA).
  3. La notion de dépistage organisé et d’objectifs populationnels est absente, ce qui renvoit au dépistage individuel (les recommandations européennes indiquent qu’il faut obtenir 45 % de participation et les recommandations états-uniennes indiquent 60 %). Ainsi pourrait-on faire un parallèle avec ce que disent les urologues à propos du PSA : le dépistage organisé n’est pas à faire mais le dépistage individuel est indispensable.
  4. Les résultats sont présentés en chiffres relatifs (mortalité liée à la maladie) et non en chiffres absolus (mortalité globale), ce qui nous rappelle les grandes heures de la désinformation sur l' »efficacité » de la mammographie dans le dépistage du cancer du sein, par exemple. Rappelons que dans les grands essais de dépistage en cancérologie quand il existe une diminution concomitante de la mortalité globale et spécifique, c’est la mortalité globale qui diminue le plus, ce qui pose de sérieuses questions (LA) !
  5. La notion de groupes d’âge est absente alors qu’elle est fondamentale dans l’appréciation des résultats. Les chiffres (français) indiquent que la moyenne d’âge de survenue du CCR est de 72 ans chez l’homme et de 75 ans chez la femme et l’USPSTF américain précise : « Empirical data from randomized trials on outcomes of screening after age 74 years are scarce.« Il est évident que c’est un point capital dans le sens du dépistage puisque les cancers du colon sont « lents ». L’infographie de JB Blanc est éclairante.
  6. Le chapitre complication de la coloscopie est minimisé : « perforation (1/1 000 environ), hémorragie (1/1 000 environ), mortalité (1/10 000) » ce qui, pour une prévision optimale de 1 M de coloscopies par an représente donc respectivement 1000 perforations, 1000 hémorragies et 100 décès pour la France entière en un an (voir LA). Et nous ne parlons pas des effets cumulés sur le temps.
  7. La mortalité globale n’est pas réduite, voire augmentée : contrairement à ce qui est affirmé, ce n’est pas un essai qui l’affirme mais une revue de trois essais (ICI)
  8. Le chapitre prévention est absent or il appert que la prévention aurait plus d’efficacité que le dépistage. Mais cette notion d’efficacité est niée par l’auteur qui écrit « je considère que l’efficacité d’un dépistage est un élément peu important pour son évaluation !  » Quelques facteurs de risque : «  sédentarité, obésité, alcool, viande rouge, consommationde fibres alimentaires, tabac, et » Voir LA et ICI.
  9. Jaddo et Hipparkhos ont écrit un texte éclairant à propos surtout de l’ancien hemoccult qui répond en partie au point 2 : « Et effectivement, le test de recherche de sang est caractérisé par une faible sensibilité (inférieure à 50%) et une très faible valeur prédictive (inférieure à 10%), voir par exemple Bleiberg 2002 qui dénonçait à l’époque pour ces raisons l’usage de ce test. Cela signifie que seule une coloscopie de vérification sur dix confirme la présence d’un cancer, et la moitié des cancers ne sont pas détectés au dépistage.« La moitié des cancers ne sont pas diagnostiqués au dépistage. Comme le rappelait Siary dans les commentaires du billet de Dominique Dupagne le nouveau test (qui a été étalonné ad hoc) et ce que disent J et H : « et il est de manière standard pratiqué de façon à avoir deux fois plus de positifs que l’hemoccult, donc environ 5% de tests positifs au lieu de 2,5 % (ce taux est donc un choix de la part des promoteurs du test). Cela présente l’inconvénient de faire pratiquer deux fois plus de coloscopies, et donc d’engorger un peu les services concernés, et d’augmenter en proportion les effets indésirables. In fine, on a un peu moins de deux fois plus de diagnostics confirmés de cancer, avec des stades similaires : le test est donc plus sensible (par choix) mais moins spécifique (du fait ce choix de sensibilité). Un petit calcul montre qu’on peut s’attendre à un effet sur la mortalité globale sans doute moins bon qu’avec l’hemoccult, puisqu’on a plus augmenté les effets indésirables (y compris la mortalité pour autres causes) qu’on a diminué la mortalité spécifique…« 
  10. On peut désormais aborder le problème central : la décision partagée. L’accumulation de ces informations ne peut être expliquée de façon simple et courte lors d’une consultation (et ce d’autant plus que le patient nous tend souvent sa convocation au dépistage en fin de consultation et qu’il faut non seulement informer mais aussi expliquer comment ça fonctionne). Personnellement je fais revenir les gens.
  11. Petit point mais oh combien déterminant : dans le cancer du colon, et comme toujours en cancérologie, mais pas que, le résultat des courses est éminemmen opérateur dépendant (i.e. le chirurgien et, dans une moindre mesure le gastro-entérologue).
  12. Si vous relisez le texte de Dominique Dupagne vous remarquerez en outre que tous les éléments que je commente « y sont » mais qu’ils ne sont pas tous mis en valeur.

Pour finir, mais il faudrait un billet entier, la comparaison avec l’efficacité du frottis du col utérin comme geste de dépistage du cancer du col est assez peu crédible. Ce sujet est sensible. Je rapporte seulement cette phrase de Margaret McCartney : « Les femmes ont plus de chance d’avoir un test faux positif que d’avoir une espérance de vie prolongée. » dans « The patient paradox » (voir LA). N’oublions pas non plus deux choses à ce propos : le sur diagnostic et le sur traitement sont impressionnants (avec des conséquences majeures pour la femme : jadis l’hystérectomie était aussi banale que l’amydalegtomie, désormais le col est menacé).
CONCLUSION : 
Le billet de Dominique Dupagne est le contraire de la démarche participative, collaborative, intelligemment collective, et, en l’espèce, et d’ailleurs comme dans d’autres dépistages fussent-ils très discutés et discutables (prostate, sein), la décision doit revenir au CITOYEN informé. Et la pratique quotidienne de cet exercice est très difficile.

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Trop de médecine. Histoire de consultation 196.

J’ai la rateQui s’ dilateJ’ai le foie. Qu’est pas droit. J’ai le ventre. Qui se rentre
Monsieur A, 59 ans, est un homme charmant (ce dont tout le monde se moque a priori mais c’est une phrase obligée pour attirer l’attention sur le fait que je ne pratique pas le patient-bashing), cadre supérieur dans une banque, assez fier de lui et de son apparence, ses collègues de bureau l’appellent « coquet » (ne me demandez pas comment je sais cela et j’ajoute, pour être précis, que sa femme ne  sait pas qu’on l’appelle ainsi mais qu’elle y souscrirait volontiers).
« Bonjour.
– Bonjour.
– Qu’est-ce qu’il vous arrive ?
– Oh, pas grand chose. Mais, dites-moi, docteurdu16, c’est de plus en plus difficile d’avoir des rendez-vous avec vous, cela fait quatre jours que j’appelle et c’est toujours complet.
– C’est vrai que c’est un peu chargé en ce moment, (phrase du médecin qui se la pète dans le style « qu’est-ce que je suis demandé… » ou « c’est la rançon du succès » alors que, pour moi, c’est tout simplement de la lassitude), et donc, qu’est-ce qui vous amène ?
– Oh, j’ai fait la grippe, mais c’est passé.
– La grippe ?
– Oui, j’avais le nez pris, je toussais, un peu de fièvre, j’ai empêché ma femme de dormir… mais ça va mieux, j’ai pris du doliprane.
(remarquons ici que je n’ai pas interrompu le patient, enfin, ce qu’il en restait puisqu’il était « guéri », qu’il s’est interrompu lui-même, attendant sans doute un commentaire de ma part, avant les 23 secondes fatidiques, le temps moyen que met une brute en blanc selon Martin Winckler/Marc Zaffran, citant là une étude ancienne étatsunienne de 1999 (voir LA), pour faire taire le patient – –j’écoutais l’autre soir sur France Culture, le feuilleton de France Culture, une adaptation radiophonique du fameux et fondateur roman « La maladie de Sachs » du célèbre sartho-montréalais paru en 1998 et ayant obtenu le prix du livre Inter la même année, qui me conforta dans l’idée, l’adaptation était d’un ridicule achevé, mais, justement, le ratage de cette adaptation, des années après la publication du roman — que j’avais lu en diagonale et sur les conseils de ma maman qui trouvait le livre formidable sans l’avoir vraiment lu– montre combien l’idée de la médecine générale n’a pas avancé d’un pouce dans l’esprit des citoyens qui ne retiennent que les côtés romantique et vocationnel comme le film encore plus ridicule « Médecin de campagne » de 2016 le prouve jusqu’à la nausée– que je n’avais pas aimé le roman initial)
(remarquons aussi que le vocable grippe a un contenu très extensif qui ne cesse de me faire réfléchir)
– Ainsi venez-vous me voir quand vous n’avez plus rien.
– Cest cela.
– Vous auriez pu annuler le rendez-vous, cela aurait fait plaisir à d’autres patients.
– Oui, mais je voulais que vous me confirmiez que j’étais guéri.
Trop de médecine est un slogan mal compris. Les médecins y voient une critique de leur profession et les pharmaciens (voir LA) une atteinte à leur chiffre d’affaire.
Cette consultation montre les dérives de la santé à tout prix et de la médecine à tout faire (j’ai déjà développé cela 100 fois, je ne m’appesantis pas). Bénissons donc les délais pour obtenir une consultation : les patients guérissent avant.
Mais aussi ceci : le besoin d’être malade et d’en parler à son médecin. Ou, plus prosaïquement : le besoin que l’on s’intéresse à soi. Estime de soi et hypochondrie. 
(j’ajouterai ceci : Monsieur A m’a demandé pendant des années pourquoi je ne lui prescrivais pas de statines pour « son » cholestérol jusqu’au jour où il lut un article indiquant que les statines pouvaient entraîner des impuissances (sic) et qu’il comprit à tort pourquoi, lui qui ne présentait aucun facteur de risque cardio-vasculaire, je ne lui avais rien prescrit, alors même que les risques de troubles de l’érection sous statine… , ce dont il me remercia à l’égal de ma façon de ne pas avoir prescrit de mediator à sa femme… Et c’est ce même patient qui me tanne encore pour que je lui prescrive un dosage de PSA, je lui ai pourtant cent fois raconté l’affaire, ce qui montre que la peur du cancer chez CE patient est plus forte que la peur d’être impuissant, ce qui doit être modéré par le fait qu’il n’a toujours pas eu de dosage du PSA alors que je cède le plus souvent dans le cadre d’une décision partagée…  mais que la peur du mauvais cholestérol ne fait pas le poids avec le risque d’avoir des troubles de l’érection)
Bonne journée en bonne santé.

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Publié dans 23 SECONDES, HYPOCHONDRIE, TROP DE MEDECINE, WINCKLER MARTIN | Commentaires fermés sur Trop de médecine. Histoire de consultation 196.

Harcèlement au travail et/ou burn-out sociétal.

Les cabinets de médecine générale sont désormais remplis de patients consultant pour harcèlement au travail (appelé aussi harcèlement moral : LA) et plus rarement pour burn-out (et, exceptionnellement pour syndrome d’épuisement professionnel, ce qui est la traduction française de l’expression anglaise : ICI).

Un rapport présenté récemment à l’Assemblée nationale propose, selon le journal Le Monde (ICI), « quelques pistes timides pour faciliter la reconnaissance de l’épuisement au travail en tant que maladie professionnelle ».

Une nouvelle entité clinique est apparue. Est)ce une maladie professionnelle ou une maladie systémique ?

Jean-Pierre Dupuy, polytechnicien, remarquable épistémologue des sciences et philosophe, et qui côtoya à la fois Ivan Illich et René Girard, parlait de patients « faisant grève de la société » (In : La marque du sacré, 2010, Champs essais).

Nous y sommes.

Et les histoires entendues se répètent à l’infini tant l’organisation des entreprises (privées et d’Etat) immergées elles-mêmes dans un contexte économique difficile (j’enfile les truismes avec application) est peu favorable à l’épanouissement personnel.

Ce qui m’étonne toujours, et ce qui est peu souvent rapporté, c’est la façon stéréotypée dont les patients expriment leur ressenti à tel point qu’il faut se poser des questions sur ce mimétisme symptomatique (nous n’avons pas le temps ici de parler de maladies construites sur des symptômes et qui ont disparu de la surface de la médecine). On dirait que les citoyens/salariés ont appris leur leçon avnt d’entrer dans le cabinet de consultation. On dirait qu’il s’agit d’éléments de langage. Au delà des particularités individuelles qu’il n’est pas possible de nier et qui sont évidentes lors de l’interrogatoire, il existe une ligne de souffrance, un vocabulaire (différent selon le niveau d’éducation), des gestes, des mimiques, des pleurs, qui confèrent une unité sociétale à cette pathologie.

La littérature psychiatrico-psycho-analytique/non analytique est foisonnante et chaque chapelle, comme d’habitude, tire la couverture à soi.

Les sites sont également nombreux. Il n’est pas inintéressant de constater que la souffrance au travail est aussi devenu un marché idéologique avec une base constituée par les psychiatres/psychologues du travail dont l’initiatrice est Marie-France Hirigoyen (LA). Au ressenti stéréotypé correspondent des réponses stéréotypées qui sont autant de constructions du réel supposé. Sans références nettes au capitalisme. Car les commentateurs du harcèlement comme du burn-out oublient que le système est vicié à l’origine ou plutôt sont persuadés qu’il s’agit d’un horizon indépassable.

Quelques définitions :

Le burn-out par wikipedia donne ceci :
Le burn-out peut être regardé comme une pathologie de civilisation, c’est-à-dire un trouble miroir qui reflète certains aspects sombres de l’organisation sociale contemporaine, notamment le culte de la performance et de l’urgence, la concurrence exacerbée ou encore la généralisation des méthodes d’évaluation

Pour le  harcèlement moral au travail sur un site officiel (ICI) :
Le harcèlement moral se manifeste par des agissements répétés : remarques désobligeantes, intimidations, insultes…
Ces agissements ont pour effet une forte dégradation des conditions de travail de la victime qui risque de :
porter atteinte à ses droits et à sa dignité,
ou d’altérer sa santé physique ou mentale,
ou de compromettre son avenir professionnel.
Si vous êtes victime de harcèlement moral, vous êtes protégé que vous soyez salarié, stagiaire ou apprenti.
Ces agissements sont interdits, même en l’absence de lien hiérarchique avec l’auteur des faits.

Les experts vous diront, je les entends déjà, qu’il s’agit de faits différents. Sans doute.

Il faut aller chercher ailleurs.

Dominique Dupagne me signale sur tweeter il y a quelques jours une chronique radiophonique (La Tête au Carré : LA) parlant du burn out parental. J’écris ceci : « C’est la même logique manageriale : la décence commune est remplacée par les injonctions hétéronormes expertales. »

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Dupagne répond à quelqu’un qui trouvait ma réponse absconce. « Si, c’est logique : la petite entreprise parentale est détruite par des injonctions stupides, intériorisées et aliénantes. »

Dominique Dupagne a écrit un ouvrage remarquable sur la logique entrepreneuriale de notre modernité : La revanche du rameur, 2012, Michel Laffon. Mais il n’a pas parlé que de l’anthropologie du mal ou plutôt de l’éthologie du mal, il n’a pas parlé du contexte social qui est celui du capitalisme, cet horizon indépassable dont j’ai déjà parlé, comme si, le 13 juillet 1789, on avait discouru sur l’immanence de la monarchie de droit divin et de l’impossibilité d’y échapper en France. Bon, je ne vais pas ajouter, Marx et Engels bien entendu (cela ne fait pas bien de les citer), Freud, Ivan Illich, René Girard et quelques autres pour dire qu’il est tout à fait possible de faire le lien entre l’entreprise et la famille qui, justement, n’est pas une entreprise, mais surtout l’Etat qui est encore moins une entreprise, dans le contexte du système capitaliste.


Le burn-out familial :

L’organisation a sociale a dépossédé la famille de ses rôles régaliens autonomes : élever ses enfants, les nourrir, les punir, les encenser, les aider, les aimer.
La famille est en observation : le sens commun autonome (dont il est hors de question de faire l’éloge absolu) est battu en brèche par l’expertise hétéronome des experts qui disent la famille tout en n’ayant de cesse de la déconstruire.
Acrobaties idéologiques qui ne peuvent que rendre les familles folles.
Des livres entiers ont été consacrés à cette division de la pensée.

Je voudrais citer Geoffrey Gorer qui écrivait en 1948 dans The American People: A study in National Character cité par Christopher Lash in La Culture du narcissisme, 1979 : « Il s’est créé un idéal du parent parfait, tandis que les parents réels perdaient confiance dans leurs aptitudes à accomplir les tâches les plus simples attachées au soin et à l’éducation de leur progéniture. »

Rappelons aussi, car ce n’est pas anodin, ces chiffres d’une crudité incroyable : 19 000 enfants sont victimes de maltraitance, 78 000 se trouvent dans des conditions à risque et 600 à 700 décès sont attribuables à de mauvais traitements infligés par les parents (voir LA). Bien plus : en 2014, 290 000 mineurs étaient pris en charge par la protection de l’enfance, soit 1,98 % des moins de 18 ans (voir ICI). Voir aussi un article récent sur le rôle des placements : LA.

Il est donc impératif que les services sociaux, la justice interviennent. C’est le rôle de l’Etat. Et c’est son devoir.

Ce qui est moins rassurant c’est quand les normes s’appliquent au « normal » et fixent des règles dans la règle. Car en ce cas il s’agit, comme on l’a vu, d’une dépossession de la famille, d’une délégation des tâches et d’un transfert des fonctions.

Les experts savent donc, et pas seulement les médecins et les professionnels de santé, comment les femmes doivent accoucher (et même comme elles doivent faire les enfants) et comment les maris (pardon si le terme paraît si vieux jeu) doivent se comporter avant, pendant et après, ils savent aussi comment il faut allaiter, donner le biberon, coucher les nourrissons (même si la dernière fois qu’ils se sont trompés des milliers d’enfants en sont morts, rien qu’en France), je ne continue pas mais, si vous ne le saviez pas, les experts précisent aussi quand il est possible de faire l’amour avant un accouchement, comment procéder pour l’endormissement des nourrissons, des enfants, des adolescents, et cetera, pour le réveil, l’arrivée à la crèche, à la maternelle… et ils n’oublient pas de préciser que l’utilisation des tablettes, des ordinateurs et autres smartphones est un formidable progrès qui va réduire la fracture numérique (mais pas la fracture sociale, idiots).

Les experts conseillent et d’autres, voire les mêmes, n’ont de cesse que de critiquer la famille hétéro-patriarcale alors qu’il est connu que ce sont les familles monoparentales qui sont les plus fragiles.

Quant aux conservateurs, pas tous, ils prônent le travail le dimanche pour des raisons économiques (augmenter le chiffre d’affaire) alors que c’est un des facteurs décisifs de la destructuration de la famille.

Mais revenons au propos initial.

Le lien entre le harcèlement au travail (et le burn-out) et le burn-out familial (et le harcèlement) est le suivant : des experts fixent des normes qui sont à la fois énoncées comme du bon sens pratique et de la morale courante, mais des normes inatteignables qui ne peuvent être atteintes car elles n’ont pas pour but d’être opérationnelles mais pour objet de rendre culpabilisantes toutes les tentatives avortées d’y parvenir, ce qui rend les travailleurs ou les parents coupables et anxieux de ne pas y arriver.

Dans l’entreprise il est beaucoup plus clair d’y voir clair. Le managériat des salariés, et on constate  que ce ne sont pas que les manoeuvres ou les professions non intellectuelles qui en sont victimes (bien que ces salariés soient victimes d’une quadruple pleine : exploitation, déshumanisation, bas salaires, manque de reconnaissance sociale) consiste, au nom de principes de rentabilité économique cachés sous le masque de l’organisation rationnelle du travail, à abrutir les gens, à les atomiser (au double sens de les détruire et de les isoler pour couper toute tentative d’autonomie que l’on pourrait traduire par camaraderie, amitié, empathie, voire syndicalisation), à rendre leur travail incompréhensible, à ne cesser de leur demander des comptes, à les réguler, à les juger, à les dresser les uns contre les autres.

Dans la famille les parents n’y arrivent plus ou se résignent au burn-out, et il est symptomatique que ce soient les femmes qui trinquent le plus. Car si les femmes étaient traditionnellement chargées de l’élevage et de l’éducation des enfants, elles ont en plus la nécessité expertale de réussir leur vie professionnelle, pour s’accomplir, certes, mais en entendant dire que s’occuper des enfants, leur parler, aller les chercher à l’école ou les aider à faire leurs devoirs pour les familles les plus éduquées, est ennuyeux, barbant, insuffisant, voire dégradant, et on les somme, l’image de la femme d’affaire accomplie, à tout réussir, à prouver à tous, maris, enfants, famille, belle-famille, voisins, collègues, ssupérieurs hiérarchiques, à être des femmes parfaitse,  des héroïnes stakhanovistes de romans à l’eau de rose, et, n’y arrivant plus, comment voudriez-vous qu’elles y arrivent sans sacrifier quelque chose ?, elles compensent en étouffant les enfants de sollicitude et de prothèses externes, les nounous, le para scolaire, les cours de soutien, l’inscription au tennis ou aux cours de flûte à bec, parfois au prix de la disparition de leurs sentiments spontanés (on leur a supprimé l’instinct maternel) ou… de leur vie sexuelle.

Quant aux hommes, ils feignent de s’adapter à la situation en tentant de garder leurs privilèges ou en faisant semblant d’y renoncer, et, tant dans l’entreprise que dans la famille ils sont dépossédés de leurs oripeaux merveilleux, tout en gardant le pouvoir et vivent, mais il faudrait développer plus amplement un paternalisme sans père.

Et les médecins, dans tout cela ?

Comment intervenir quand un patient parle de harcèlement au travail.

Ce sera pour une prochaine fois.

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Pudeur et impudeur. Histoire de consultation 195.

Chaïm Soutine : Portrait de Madame X (1919)
Madame A consulte ce matin pour le « renouvellement » de sa pilule. On parle de choses et d’autres, de sa famille, d’un deuil récent, des enfants et elle me dit : « Je crois que vous allez voir mon frère cet après-midi – Sans doute. – Il ne vous le dira pas mais sa femme l’a quitté. – Ah… » 
Elle ne me dit pas grand chose et je ne pose pas de questions. Je connais bien son frère, Monsieur B et je connais bien aussi sa femme dont je suis également le médecin traitant. 
Elle ajoute : « Il ne va pas bien. Il dort mal, il fait des genres de crises d’angoisse. »
Il ne m’a parlé de rien.

Chaïm Soutine : Portrait d’homme (1922-1923)
Monsieur B consulte cet après-midi pour le « renouvellement » de son traitement anti hypertenseur. Il m’apporte également les résultats d’une prise de sang. On parle de choses et d’autres, de sa famille, d’un deuil récent, des enfants, et il me dit : « Je crois que vous avez vu ma soeur ce matin. – Sans doute. – J’imagine qu’elle ne vous a pas dit que son mari était parti. – Je ne crois pas. »
Il ne me dit pas grand chose et je ne pose pas de questions. Je connais bien son beau-frère, Monsieur A, dont je suis le médecin traitant. 
Il ajoute : « Elle ne va pas très bien. Elle dort mal. Elle est fatiguée. »
Elle ne m’a parlé de rien.

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Transparence.

Une maison transparente qui fait froid dans le dos.
Rêve totalitaire ou exhibitionnisme ?
Pas pour moi.
Par l’architecte Travis Price à Berkeley Springs, Virginie Occidentale en 2014.
image © ken wyner Continuer la lecture

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Faits alternatifs/Alternative facts.

Une certaine Kellyanne Conway vient d’inventer les faits alternatifs : ce qui compte, ce n’est pas la vérité mais la perception de la vérité par le chef (ici Donald Trump) et la façon dont le service de presse de la Maison Blanche présente les faits. 
L’exemple qu’elle a pris est celui du nombre de personnes ayant participé à la journée d’intronisation de Donald Trump.
Donc, à gauche, c’est Obama et, à droite, c’est Trump. Bien entendu, il faut se méfier des images qui proviennent de USAToday (LA), il faudrait vérifier que ce sont les « bonnes » images, mais il semble qu’il ne s’agisse pas de photographies truquées. Voici un commentaire de CNN (ICI) et un article anglais sur les faits : LA.
Les faits alternatifs sont des mensonges.
Ne vous désolez pas trop à propos de ces faits états-uniens, ils existent aussi en France et en médecine, notre sujet.
Des exemples : 
  1. L’HAS vient d’annoncer que les anti Alzheimer étaient inefficaces et pourtant il existe toujours des docteurs Kellyanne Conway et des politiques dans le même métal qui disent qu’il faut continuer de les rembourser
  2. Des docteurs Kellyanne Conway disent que le dépistage organisé du cancer du sein sauve des vies
  3. Des docteurs Kellyanne Conway disent que le dosage personnalisé du PSA sauve des vies (et notamment l’AFU : Alternative Facts in Urology).
  4. Des docteurs Kellyanne Conway disent que la détection de sang dans les selles diminue la mortalité globale.
  5. Des docteurs Kellyanne Conway disent que les examens périodiques de santé servent à quelque chose.
  6. Des docteurs Kellyanne Conway disent que le paiement à la performance (alias ROSP en France) améliore la Santé publique.
  7. Des docteurs Kellyanne Conway disent que le tamiflu est un produit efficace.
  8. Je m’arrête : je suis las. Voir quand même ce que j’écrivais sur les MedTrump : ICI. Et l’ensemble du blog.
Ainsi notre Kellyanne Conway n’est pas une extra terrestre, elle est l’image de ce que nombre d’entre nous acceptons en médecine : des faits alternatifs.
Ras le bol.

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Parler du silence. Histoire de consultation 194.

Madame A, 36 ans, je ne l’ai pas vue depuis six ans. Je demande des nouvelles d’elle à ses parents et ils me disent que tout va bien. Qu’en savent-ils ?

Aujourd’hui elle est venue avec sa fille de 5 ans, la petite B, qui a de la fièvre et qui tousse.
Elle est contente de me voir mais elle n’a rien perdu de sa tristesse. Elle me prie de l’excuser d’avoir pris rendez-vous, blabla, car elle n’habite plus Mantes : elle travaille près de Roissy comme institutrice. Elle est chez ses parents pour quelques jour et sa fille est malade.
La petite a une rhinopharyngite banale, je lui crée un dossier, il n’y a pas de carnet de santé, tout cela est très banal. L’ordonnance est étique : deux lignes.
A : « Vous n’avez pas changé. »
Moi : ?
A : « Pas d’antibiotiques alors que ma fille a 40, pas de gouttes dans le nez. »
Moi : « Pourquoi veux-tu que je change ? »
Elle sourit.
Moi : « Ca va ? »
A : « Ca va ».
Sa petite fille est l’aînée de deux enfants. Ils vont bien.
Je suis certain que cela ne va pas bien. Cela ne peut pas aller très bien.
Flash-back.
Je connais Madame A, qui s’appelait B quand je l’ai vue pour la première fois quand elle avait deux ans (les parents faisaient suivre leurs enfants à la PMI pour des raisons pratiques et financières).
Un jour, elle est venue me présenter son mari qui avait une angine. Je ne me rappelle plus si j’avais prescrit ou non des antibiotiques (je n’ai pas regardé le dossier  et, qui plus est, je ne me rappelle pas le nom de famille.
Puis elle est revenue seule. Elle avait l’air encore plus triste que d’habitude.
Son couple ne fonctionnait pas.
Notamment le sexe.
Nous nous sommes revus plusieurs fois et nous faisions du sur place.
Il y avait quelque chose et soit elle n’avait pas envie d’en parler, soit elle pensait que cela ne ferait pas avancer les choses.
Je lui ai raconté des trucs pour qu’elle s’en tire. Cela ne venait pas.
Un jour elle m’a annoncé qu’elle avait obtenu sa mutation dans le 93 (elle est institutrice de maternelle). Qu’elle divorçait. Sans enfants.
Et un jour elle a parlé. La veille de son départ dans le 93.
Quand elle était petite fille elle était constamment victime d’attouchements de la part de son oncle maternel. Elle n’en avait parlé à personne. Une fois à sa mère qui lui a dit de se taire et que ce n’était pas vrai. Puis elle apprit que l’une de ses soeurs y avait droit. Puis un jour il a tenté de la violer. Elle avait douze ans. Elle ne s’est pas laissé faire mais elle en a reparlé à sa mère. Qui n’a rien dit mais qui a interdit à son frère de venir à la maison quand elle n’était pas là.
Le père ? Selon elle : au courant de rien.
Pourquoi ne pas en avoir pas parlé avant ? Elle craignait que son père ne tue son oncle.
Aujourd’hui je suis toujours le médecin de la famille, les parents, dont la mère présumée consentante et le père présumé ignorant, consultent au cabinet. Je n’ai jamais abordé le sujet.
L’oncle âgé vit au bled (Tiznit). 
Madame B, que je connaissais Mademoiselle A et qui est devenue Madame C après son nouveau mariage, est toujours institutrice de maternelle.
Il y a six ans, quand elle est venue me voir parce qu’elle était grippée, elle était seule. Son nouveau mari était resté chez ses parents. Elle avait encore une fois envie d’intimité.
Moi : « Tu ne veux toujours pas porter plainte ? »
A : « A quoi cela pourrait servir ? »
Moi : « Dire la vérité, par exemple. »
A : « Et alors ? Est-ce que je me sentirai mieux ? Je n’ai pas envie de replonger dans ce cauchemar. J’ai fermé le robinet. Mon mari n’est au courant de rien. Je n’ai pas envie qu’il sache. Il serait dévasté. C’est mon truc, mon secret, ma douleur mais il vaut mieux que je continue à garder cela pour moi. J’ai trouvé un bon généraliste à D, j’ai pu lui parler. Il m’a beaucoup aidée.
Moi : « Super. Et ta soeur ? »
A : « Elle a rompu avec la famille. Elle vit à Bordeaux. Elle s’est mariée avec un Français… Cela n’a pas plu à mes parents. Ils ont deux enfants. « 
Moi : « Et tu la vois ? »
A : « Peu. Une fois par an. Mais c’est l’éloignement. Je crois qu’elle a fait le bon choix pour elle. Et moi j’ai fait le bon choix pour moi. Nous ne pouvons pas parler de tout cela. Elle en veut beaucoup à ma mère. Elle dit que tout ça, c’est de sa faute. Qu’elle aurait dû s’en mêler. Elle a raison mais c’est ma mère, elle est victime des traditions… »
Je ne dis rien.
A : « Quant à mon père… Il ne savait sans doute rien. Mais je ne sais pas. Il est faible. Il est vieux, maintenant. »
La tristesse de B… quand elle était enfant, sa retenue.
Sera-t-elle un jour vraiment heureuse ? En parlant ou en ne parlant pas.
Quand je reçois la mère en consultation, elle est traitée pour une hypertension modérée, elle prend un peu de doliprane quand elle a mal à la tête, je suis gêné. Mais que puis-je faire d’autre ?
Parler ?

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Relations soignant/soigné. Episode 2 : Doctolib.

Monsieur A est venu avec son papa, Monsieur A, qui parle très mal le français.

Je soupçonne Monsieur A de présenter une lésion suspecte à la pointe externe du sourcil droit.
Moi : « Je vais faire un courrier pour le dermatologue. »
Le fils : « OK. »
Moi : « Vous connaissez un dermatologue sur Mantes ? »
Le fils : « Non, mais de toute façon j’ai déjà pris un rendez-vous sur doctolib avec un dermatologue à B. »
Oups.
B est une ville située à onze kilomètres de Mantes.
Moi : « Vous avez le nom du dermatologue ? »
Le fils : « Oui, c’est le docteur Z. »
Je ne connais pas cette dermatologue. A Mantes, où j’exerce depuis 1979, je connais les dermatologues, pas tous, car les relations hôpital/ville se sont distendues en raison de changements incessants et du fait que toutes les occasions de se rencontrer, les réunions de formation médicale continues, sont payées par l’industrie pharmaceutique, eh bien, à Mantes je ne prescris pas un dermatologue « comme ça ». J’ai mes têtes, mais surtout je sais ce qu’ils savent faire et ce qu’ils ne savent pas faire et je tiens compte aussi des délais pour qu’ils reçoivent les patients. J’ai écrit sur les spécialistes d’organes en soulignant combien ils étaient indispensables (voir ICI) et encore indispensables (voir LA) mais, à mon humble avis, ils ne sont pas généricables.
Qu’aurais-je dû faire ?
Finalement, j’écris un courrier à la dermatologue en question.
Voici quelques commentaires désabusés :
  1. Cette médecine impersonnelle commence à m’ennuyer sérieusement. 
  2. La générication des médicaments a conduit tout naturellement à la générication des médecins.
  3. Nous sommes entrés de plain pied dans la médecine de service : j’ai besoin de guérir mon rhume et je vais voir n’importe quel médecin pour qu’il me prescrive ce que j’ai envie qu’il me prescrive dont, c’est selon, des antibiotiques (pour pas que cela ne tombe sur les bronches), des gouttes pour le nez (avec un bon vasoconstricteur efficace), de la pseudoéphédrine (y a que ça qui marche chez moi), du sirop (on sait jamais).
  4. 23 euro (et plus si affinités)
  5. Et si le médecin n’obtempère pas aux ordres du consommateur il se plaindra sur twitter et il criera au manque d’empathie, à l’arrogance et autres reproches et convaincra une association de patients ou un patient expert du rhume (celui qui connaît tous les arguments sur la non prise en compte par les vilains médecins de l’altération de la qualité de vie pendant un rhume et sur le fait qu’une étude a montré que la prise des médicaments précédents entraînait un retour à la normale quatre heures avant le mouchage dans un mouchoir jetable, les deux groupes absorbant du paracetamol) de faire écrire sur un blog dédié les mésaventures enrhumées d’un patient livré aux brutes en blanc.
  6. Le système Doctolib de prise de rendez-vous sur internet est symbolique de cette médecine de consommation où le patient peut aller voir un médecin en aveugle et où le médecin, déjà débordé par sa clientèle, cela semble être le cas partout, peut rencontrer de nouveaux patients qui ne reviendront peut-être jamais. Doctolib semble plaire aux patients branchés, connectés, modernes, ceux qui commandent leurs chaussures sans les avoir essayéees et qui peuvent les renvoyer si elles ne leur plaisent pas, et est le symptôme plus que la conséquence de la dégradation définitive de la médecine et de la disparition désormais presque effective de la médecine générale de proximité (expression galvaudée et surtout utilisée par les politiciens pour dire n’importe quoi, sans compter les Agences régionale de Santé — dont on me dit qu’elles sont éminemment politiques) que l’on pourrait nommer avec emphase le dernier lieu de la common decency médicale.
  7. La médecine « un coup » prend le pouvoir. J’ai mon spécialiste pour les verrues, mon spécialiste pour la sleeve, mon spécialiste pour ma tension…
  8. La dermatologue en question, elle s’est abonnée à Doctolib pour faire des économies de secrétariat, et il n’est pas possible de la blâmer vues les conditions actuelles d’exercice, mais qu’elle ne se plaigne pas ensuite que sa consultation de médecin spécialiste soit envahie par les verrues, les acnés vulgaires ou les pieds d’athlètes.
  9. Bon, ben, faut s’adapter, mon vieux, c’est comme ça, ça changera plus. Le progrès est en marche.
Le monde change mais on n’est pas obligé de dire amen.

Et les responsables des politiques publiques doivent savoir que ces transformations seront catastrophiques sur le plan de la Santé publique et vont entraîner une explosion des coûts.
PS. Il faudra que j’écrive un billet sur http://www.mesconfreres.com de Dominique Dupagne 

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Est-il encore possible pour les médecins libéraux de discuter avec les pharmaciens libéraux ?

Mon dernier billet (voir ICI) sur les 10 propositions des pharmaciens était, je l’avoue, un peu provocateur, un peu orienté, un peu maladroit, mais je ne regrette rien.

Les pharmaciens qui ont réagi ne l’ont pas fait en s’exprimant sur le blog, sans doute pour ne pas lui donner de l’importance ou pour le boycotter, mais ce que j’ai lu ici ou là, et heureusement que certains d’entre eux ont gardé un regard critique sur leur métier (ils me l’ont fait savoir en messages privés), montre que le déchaînement de certains dans l’entre soi de leurs conversations est franchement inquiétant. Ayant le cuir dur je ne m’en formalise pas. Mais ce que j’ai compris par en dessous (UTC : under the counter) m’a stupéfait au point que je suis désormais certain qu’il n’y a plus rien à attendre d’un dialogue, à condition même que l’on puisse se réunir autour d’une table, car le dit et le non dit sont terribles. J’ai compris que selon certains je ne comprenais rien, que j’étais un âne, mais, pas l’once de l’esquisse d’une tentative de pédagogie, alors qu’il ne me semble pas que je sois le plus bête d’entre nous.
Les échanges sur twitter ont montré une irréductibilité incroyable.
Les pharmaciens ont un problème avec leur chiffre d’affaires, ce que je comprends, mais qu’ils en fassent leur axe de santé publique est plus difficile à avaler.
Tout le monde se plaint et les médecins sont les premiers à demander une augmention de leurs honoraires (pas moi).
Il est donc nécessaire avant d’argumenter de préciser, pour ceux qui ne savent pas lire, qui ne lisent pas le blog, ce que je prétends. Et ne croyez pas qu’il s’agisse d’un plaidoyer pro domo : pour tous les points que je vais énoncer je suis également fautif.
  1. Les médecins en général croient trop en la médecine.
  2. Les médecins en général prescrivent trop de médicaments.
  3. Les médecins en général ne contrôlent pas assez le nombre de lignes de traitements sur leurs ordonnances.
  4. Les médecins en général rédigent mal leurs ordonnances.
  5. Les médecins en général se moquent des avertissements que leurs banques de données signalent lors de leurs prescriptions : contre-indications, précautions d’emploi.
  6. Les médecins en général peuvent se tromper sur les posologies des médicaments.
  7. Les médecins en général n’ont pas de bonnes relations avec les pharmaciens quand ceux-ci émettent des doutes sur la qualité, la pertinence et/ou la cohérence de leurs prescriptions.
  8. Les médecins en général se moquent de l’Evidence Based Medicine et/ou du processus de Share Decision Making.
  9. Les médecins en général ne connaissent pas le prix des médicaments qu’ils prescrivent.
  10. Les médecins en général sont influencés dans leurs prescriptions par l’industrie pharmaceutique.
  11. J’en passe et des meilleures.
Donc, ces préliminaires indispensables étant précisés, on peut aller au fond du sujet.
Les pharmaciens en général ont donc raison de se plaindre de la façon dont les ordonnances des médecins, en général, sont rédigées, de leurs incohérences, de leurs erreurs, de leurs fouillis, de leur inconsistance, de leur mal-à-propos, de leurs accumulations d’interactions médicamenteuses possibles, mais ils deviennent réticents quand on leur parle de diminuer le nombre de lignes sur les ordonnances, le nombre de molécules prescrites, le nombre de placebos prescrits, le nombre de produits coûteux, et cetera.
La principale source d’effets indésirables des médicaments est la méconnaissance des interactions et plus il y a de médicaments prescrits et plus il y a d’interactions, c’est automatique, plus il y a de médicaments nouveaux (c’est à dire dont on ne connaît pas l’étendue des potentialités nuisibles) prescrits (i.e. chers) et plus il y a d’interactions médicamenteuses, plus il y a d’ordonnances rédigées pour le même patient par des médecins différents et plus le risque d’interactions médicamenteuses est important (d’où l’intérêt du médecin traitant et du pharmacien traitant). Et cetera.
Il serait malencontreux que les pharmaciens, dans le souci de limiter les interactions médicamenteuses potentiellement nuisibles, puissent cependant penser que la surmédicamentation des patients est une bonne chose et, par conséquent, que la dé médicalisation en est une mauvaise.
Au delà d’un certain nombre de lignes de traitements sur l’ordonnance on fait de la mauvaise médecine mais de la bonne pharmacie. C’était une plaisanterie.
Est-ce que l’Evidence Based Pharmacy est une bonne chose pour les patients mais une mauvaise chose pour les pharmaciens ?

Quant aux références constantes des pharmaciens français sur ce qui se passe au Québec, rappelons qu’au Québec un grand nombre de médecins internistes, pharmacologues, pharmacovigilants, prônent la dé prescription. Voir LA, par exemple, le livre de Pierre Biron intitulé « Alter dictionnaire médico-pharmaceutique ».

J’ai proposé des réunions de pairs pharmaciens/médecins sur la base de l’intérêt partagé des patients. Sans intérêt m’ont dit mes contradicteurs puisque mon idée de départ, c’est ce que j’ai compris entre les lignes, est de diminuer le chiffre d’affaires des pharmaciens (utilitarisme versus conséquentialisme).
Dont acte.

Peut-on encore parler d’exercice conjoint du soin entre libéraux et libéraux ?

S’il y a des bonnes volontés la porte est ouverte.

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Et si Fillon avait raison sur le rhume mais pour de mauvaises raisons ?

Les déclarations (maladroites ou émanant de son inconscient libéral avancé) de François Fillon sur le rhume (alias le petit risque) ont entraîné des réactions outrées, des réactions incongrues, des réactions non argumentées, des réactions politiques (les adjectifs précédents peuvent encore servir, accolées à politiques), et cetera.

Nul doute que le rétropédalage du candidat à l’élection présidentielle (voir ICI), mais pas de celui choisi par la primaire de droite, est électoraliste mais, s’il est aussi peu fondé que ses propos précédents, il pose des questions fondamentales dont les habitués de ce blog sont au courant.
Le rhume nécessite une boîte de mouchoirs en papier.
Rappelons la vieille pochade : un rhume dure huit jours en général et… une semaine si l’on va voir son médecin.
Vous avez autre chose à dire ?
Voici les arguments des pro rhumes :
  1. Un rhume peut « descendre » sur les bronches
  2. Un rhume peut cacher une maladie grave
  3. Un rhume est un motif caché de consultation
  4. Un rhume est une demande d’arrêt de travail
  5. Un médecin aimant les histoires de chasse : « Jai un jour vu un rhume se transformer en infarctus à mon cabinet… »
  6. Un rhume peut en cacher un autre
  7. Un rhume peut enrhumer l’entourage, et cetera.
Convainquant ? 
Nous entendons à longueur de réseaux sociaux les médecins se plaindre de l’encombrement de leurs consultations par des citoyens qui ne sont pas vraiment malades, nous entendons ces plaintes en ville comme à l’hôpital, ces consultations et ces urgences surchargées qui feraient passer les vrais médecins à côté des vraies urgences ou des vraies pathologies.
Alors, le rhume ?
Il faut aller chercher le motif caché de François Fillon : les maladies graves, ou rendues graves par le marketing, seraient remboursées par l’Assurance maladie et, le reste, par les mutuelles privées. OK, mais n’est-ce pas exactement ce qu’a initié Marisol Touraine en obligeant les salariés à avoir une mutuelle (privée) pour le (petit) risque ?
Car, ne l’oublions pas, le lobby santéo-industriel parle la même langue de gauche et de droite (ou l’inverse) : favoriser la consommation de soins inutiles, coûteux et dangereux. A gauche on agite le mouchoir de la justice sociale et à droite celui de l’efficacité économique (vous me dites si je me suis trompé quelque part…). 
Un citoyen porteur de rhume consulte. Le médecin perd son temps (on me souffle dans l’oreillette qu’il pourrait mesurer sa pression artérielle, lui demander s’il est fumeur, s’il boit exagérément, s’il frappe sa femme, enfin, toutes les petites cases qu’il faut cocher pour être un « bon » médecin aware des problématiques modernes, et cetera) en le recevant, en lui demandant de l’argent et, surtout, en lui prescrivant quelque chose.
Le comité novlangue me demande déjà pourquoi je n’ai pas écrit « Un.e citoyen.ne » au lieu de… Zut. Parce que seuls les rhumes d’homme sont à prendre en compte, les femmes, je généralise, ne consultent pas pour un rhume, elles ont d’autres choses plus importantes à faire.
Le médecin généraliste prescrit donc, il faut bien qu’il justifie ses maigres 23 euro, plus s’il est filloniste et qu’il consulte un médecin généraliste secteur 2 (va pour 50 euro), mais on me chuchote à l’oreille que des non fillonistes, voire des hamonistes ou des montebourgeois, consultent aussi des généralistes secteur 2, voire 3. Il prescrit des « gouttes pour le nez » (les seules encore remboursées : pivalone), du sirop (on tousse toujours un peu), du doliprane. Mais il peut faire mieux : du rhinofluimucil, voire du derinox (le rhume à nez bouché) ou un dérivé de la pseudo éphédrine par la bouche (non recommandé par La Revue Prescrire), un sirop codéiné, de l’ibuprofène, de la lamaline, le choix est vaste. Sans compter les antibiotiques : « On ne sait jamais », « ça peut tomber sur les bronches », « chaque fois que vous me voyez pour un rhume ça se transforme en bronchite », « mon médecin, dans les rhumes, y me prescrit toujours du clamoxyl »…
On en reste à la boîte de mouchoirs en papier ?
Il y a aussi le pharmacien qui peut faire la même chose que le médecin généraliste (sans les 23 euro ou plus pour les fillonistes ou les non fillonistes – voir plus haut) avec des produits dans le même genre mais un peu plus chers et non remboursés… sans compter quelques granules, pas chères, mais des granules quand même. Mais sans antibiotiques. 
Il y a aussi les urgences, non, je ne plaisante pas, tout urgentiste vous dira qu’il a reçu des rhumes à deux heures du matin, et les urgentistes, dont ce n’est pas le métier, feront aussi mal que les médecins et les pharmaciens.
Il y aussi l’ostéopathe qui redressera la cloison nasale à l’origine du rhume.
Mais n’oublions pas l’association des patients enrhumés (APE-National) qui va hurler en affirmant que l’accès aux soins est largement entravé si le rhume n’est plus remboursé et que c’est la santé publique tout entière qui est menacée.
Voilà. On a trouvé l’éléphant dans le couloir : ce n’est pas le déremboursement du rhume qui pose problème, remontons en amont, c’est le fait que des concitoyens pensent qu’il faut consulter un médecin quand on a un rhume. Et a priori les médecins ne protestent pas pour certaines des raisons sus-citées et… pour protéger leur chiffre d’affaires.
Bon, on récapitule ?
L’instruction sanitaire nationale devrait dire et répéter à nos concitoyens que le rhume n’est pas grave et qu’il n’est pas nécessaire, justifié, raisonnable, de consulter pour cela.

Je livre ces concepts à votre attention :

  1. Médécalisation/démédicalisation
  2. Autonomie/hétéronomie
  3. Médicamentation/démédicamentation
  4. Santé publique/hygiène/médecine
  5. Bonne santé
  6. Maladie/symptôme
  7. Sur médicalisation/sur diagnostic/sur traitement
  8. Hypochondrie
J’en passe et des meilleurs.

Mais, cela dit, le « petit risque » (que le rhume ne résume pas) mériterait un long billet. Et les déclarations de François Fillon montrent assez combien quelqu’un qui est en campagne depuis trois ans se fie à des collaborateurs qui ne préparent pas leurs dossiers.
Les propositions Fillon 2017 sont LA. On voit que c’est du bla bla déjà entendu et lu cent fois et que la bonne idée du rhume ne s’est pas concrétisée. Il a d’ailleurs corrigé et caviardé en fonction des réactions à son incise rhumesque.
C’est dramatique.

Fillon s’est enrhumé tout seul.

(lien d’intérêt : je ne suis pas allé voté pour Fillon, ni pour personne, d’ailleurs, à la primaire de la droite)

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10 propositions pour la pharma. Par un « collectif de pharmaciens ». Commentaires.

Avant de me lire il est souhaitable de lire le texte que vous trouverez ICI.

Je souhaiterais d’emblée préciser ceci : tout médecin généraliste (les autres médecins, je ne sais pas, enfin, je sais mais je préfère me situer dans le cadre de l’exercice que je connais le mieux, dans les situations qui sont les miennes, mes consultations, mes prescriptions) commet des erreurs de prescription. Ces erreurs, qui peuvent être graves, sont sans doute courantes dans le cas de ma pratique, mais il est important de hiérarchiser leur dangerosité car le seuil de gravité est tout aussi normé et normable que le seuil de conformité. Il faudrait également s’interroger sur la pertinence des logiciels signalant les interactions médicamenteuses : celui dont je dispose (Vidal) parle de deux interactions quand je prescris deux anti hypertenseurs A et B sur la même ordonnance : A vs B et B vs A. Trop d’effets indésirables tuent les effets indésirables…

Quel médecin généraliste ne rêve pas de pouvoir parler, discuter, commenter, avec un pharmacien compétent qui non seulement pourrait lui apprendre quelque chose mais également conforter des actions communes pour « mieux » prescrire et moins prescrire ? 

Les réflexions qui sont faites par le collectif semblent issues d’une pratique hospitalière où l’influence des pharmaciens est plus forte mais où, surtout, des réflexions de pairs peuvent être menées entre pharmaciens et médecins. Dans le cadre de la pratique de ville la méconnaissance physique entre médecins et pharmaciens est la plus fréquente, ce qui ne facilite pas la communication raisonnée et raisonnable.
Ainsi, pour terminer, il est important que la bonne entente entre pharmaciens et médecins se fasse sur des valeurs communes. Je fais partie des médecins qui, avant l’apparition des génériques, connaissait les produits que je prescrivais, la couleur des comprimés, le boîtage, le goût des sirops… Désormais c’est impossible.

Liens d’intérêts intellectuels.
Je précise également que je suis opposé aux génériques (ce qui ne signifie rien puisqu’on ne reviendra jamais en arrière) qui sont le summum de la société consumériste (raisons idéologiques), qui sont de façon concomitante une banalisation des médicaments qui, d’une part, ne valent plus rien, et, d’autre part, sont interchangeables et qui, au lieu de faire baisser le prix des médicaments, les ont fait monter (raisons économiques) au point que ce sont désormais des citoyens des pays riches qui sont privés de médicaments devenus hors de prix (et non plus ceux des pays du monde pauvre). Enfin, les génériques sont l’expression ultime de la financiarisation/mondialisation de l’industrie pharmaceutique dans un contexte ultra-libéral (les Etats auraient dû imposer aux princeps une baisse drastique des prix à la fin des brevets). Je ne parle pas non plus de l’absence de contrôle des génériques (les pro génériques disant que c’est la même chose pour les princeps, sans doute, mais pourquoi multiplier les lieux de production ?). Enfin, j’en parlerai tout à l’heure, où est le patient dans cette affaire ? 
J’ai publié un billet qui a eu peu d’écho sur l’Evidence based pharmacy (LA) où il faut tenir compte des valeurs et préférences des patients, je me suis prononcé dubitativement sur le suivi de l’INR par le pharmacien et, on le verra, je suis opposé à la primo vaccination par les pharmaciens…


Peut-on parler d’un socle de valeurs communes ? Les lecteurs de ce blog savent combien nombre de médecins généralistes ne partagent pas certaines « valeurs « communes. Alors, les pharmaciens ?
Parlons avec une brave bonne langue de bois : travailler avec les pharmaciens est indispensable. Mais comment ? Analysons le texte.

Proposition 1INCITER L’OPINION, L’INTERVENTION ET LE REFUS

Dès le troisième mot on parle de « rémunération ». Mais cette réflexion sur l’élargissement du champ des compétences des pharmaciens, pardon, excusez-moi, sur ce que devraient faire, sur ce qu’auraient dû faire les pharmaciens depuis belle lurette, et comment faire en sorte qu’ils le fassent vraiment moyennant finances, résonne dans mon esprit : c’est le pendant du paiement à l’acte pour le médecin libéral. Le médecin libéral est payé majoritairement par le nombre de patients qu’il voit par jour, par semaine, par an. Mais aussi par le nombre de patients inscrits sur sa liste, celle des patients l’ayant choisi comme médecin traitant. Eh bien, instituons et rémunérons le PhT, soit le pharmacien traitant.

Les questions posées dans le sous chapitre « Opinion pharmaceutique et intervention pharmaceutique » sont intéressantes et mériteraient, même si elles sont parfois farfelues, que l’on s’asseye autout d’une table pour en discuter (je suis gentil car quand je lis que « cela a pour but de faciliter l’observance », je sors mon manuel d’éducation thérapeutique) : prescripteurs, patients et dispensateurs de prescriptions. Le deuxième sous chapitre « Refus de délivrance » est, de mon point de vue, une obligation déontologique de la part du pharmacien mais le collectif nous dit que pour accéder à la déontologie il faut que les pharmaciens soient valorisés financièrement. Hum. L’exemple choisi (« Rappelons que 80 % des prescriptions de Mediator étaient non conformes aux conditions de prescriptions du médicament (dont hors AMM) ») me laisse songeur : 1) Ce qui veut dire que si les pharmaciens avaient été « valorisés » ils auraient refusé 80 % des prescriptions non conformes de Mediator ; 2) Ce qui veut dire aussi (cf. infra Proposition 9) qu’il vaudrait mieux que les cours de chimie ne soient pas supprimés des études de pharmacie car dans les 20 autres % de prescription de Mediator les pharmaciens ne pourraient plus savoir pourquoi ils auraient dû aussi interdire la délivrance de médicaments néfastes aux valves cardiaques. 3) Ce qui signifie également, pardon Madame Frachon, que, ne voyant que Servier, Servier, Servier, vous pardonnez aussi aux pharmaciens d’avoir délivré des substances toxiques prescrites par des prescripteurs toxiques.

Proposition 2 : SUBSTITUER LES ME-TOO,

LES BIOSIMILAIRES ET UN MÉDICAMENT EN CAS DE RUPTURE D’APPROVISIONNEMENT 

Substituer un me-too par un générique de la même classe. Je ne comprends pas cette proposition, enfin, les termes employés. Les pharmaciens, est-il écrit, ont déjà le droit de substituer un médicament de marque par son équivalent générique. Heu ! Ils ont le droit de le faire à condition que le médecin prescripteur n’ait pas, en accord avec son patient, indiqué la mention manuscrite « Non substituable » précédant la prescription tapuscrite. N’est-ce pas plus correct ? Mais que vient faire ici la notion de me-too ? Un me-too est un princeps dont la molécule est très semblable à celle d’une molécule d’un princeps déjà existant, c’est à dire dont les effets pharmacologiques sont identiques, ce n’est pas un générique, bien qu’il existe des génériques de me-too.

Le collectif souhaite dont que la prescription de Tahor (atorvastatine) puisse être, au gré du pharmacien, transformée par exemple en simvastatine. Pourquoi pas ? Mais sur quels critères ? Sur des critères commerciaux (le contrat passé à tel groupement pharmaceutique plutôt qu’un autre), des critères scientifiques (bien malin celui qui peut faire la diférence entre les statines sinon sur des critères d’interactions hépatiques avec d’autres molécules ou sur la foi d’essais cliniques dont on peut douter de la qualité, sur les critères des Agences, de La Revue Prescrire ?), des critères d’approvisionnement ? Mais pas un mot sur la sécurité d’emploi des médicaments, notamment chez les personnes âgées, mais, surtout, pas un mot sur la décision partagée. C’est vraiment ce qui manque le plus dans ce chapitre. C’est un retour au paternalisme pur et dur : où sont les soins pharmaceutiques quand on assène l’idée que toutes les molécules de la même classe pharmacologique se valent alors que les AMM, le collectif ne nous en a pas assez parlé, les AMM, donc, peuvent être différentes selon les génériques et par rapport aux princeps ? Quand on passera d’un me-too à un générique, le pharmacien informe-t-il le patient de ces différences d’AMM  quand elles existent ?

Enfin, le collectif demande une rémunération pour cette substitution alors que les pharmaciens l’ont déjà obtenue puisque ils touchent un bonus sur le prix réel des génériques.

Substituer un médicament biologique par un médicament biosimilaire. Là, on est dans un cas de figure plus osé puisque ce ne sont pas (sauf exception) des médicaments tombés dans le domaine public, et prendre l’exemple des Etats-Unis est assez curieux dans la mesure où c’est un des pays où les biosimilaires sont les plus chers du monde. N’oublions pas non plus (ce n’est pas indiqué dans le texte) que ces biosimilaires ont des effets indésirables différents les uns des autres et des surveillances biologiques pas toujours équivalentes : le pharmacien fera-t-il revenir le patient pour lire les examens complémentaires ? Je demande à voir.

Substituer un médicament en rupture d’approvisionnement. Encore une fois le vocabulaire employé est peu précis : que signifie un médicament « de la même famille » ? S’agit-il de la même famille pharmacologique ou de la même famille thérapeutique ? Mystère.

Proposition 3 : DEREMBOURSER L’HOMEOPATHIE
Peu de commentaires à faire sinon celui-ci : le déremboursement de l’homéopathie signifierait-il qu’il faille dérembourser tous les placebos prescrits par les médecins ou tous les placebos vendus par les pharmaciens ? Est-ce bien raisonnable ? Je suis un farouche opposant moral à la prescription de placebos (voir LA) mais est-ce possible de ne jamais en utiliser ?

Proposition 4 : RENDRE LA PILULE ET D’AUTRES MEDICAMENTS ESSENTIELS ACCESSIBLES SANS ORDONNANCE
Je lis cette phrase « Avec la démocratisation des informations médicales »… Que vient faire le mot démocratisation dans cette galère ? Il est vrai que l’exemple des sites anti IVG montrent à l’envi ce qu’est la « démocratisation » des informations… Il vaudrait mieux dire : avec le développement de l’information par les professionnels de santé dans le cadre d’une décision partagée ou en raison du déluge d’informations médicales ou pseudo médicales sur internet… Notre collectif donne trois exemples :
La pilule contraceptive. De deux choses l’une, soit la pilule contraceptive est un outil non médical de contraception, soit non. Dans le premier cas, et comme le préconisait le chanteur Antoine, il faudrait la vendre dans les supermarchés. Dans le second cas il serait nécessaire que le pharmacien, comme tout médecin, envisageât avec la « cliente », la « patiente », la citoyenne, quel est le moyen de contraception le plus adapté à sa personnalité, à ses antécédents, personnels et familiaux, à son mode de vie, et cetera. L’exemple des pilules de troisième génération non bloquées au comptoir par les pharmaciens nous incite à la prudence. Par ailleurs, il serait utile de refaire le point au bout d’un certain temps d’utilisation afin de ne pas passer à côté des facteurs de risque, et cetera. Les pharmaciens ont par ailleurs déjà le droit (et le devoir) de délivrer la pilule du lendemain sans ordonnance.
Quant aux deux autres points, arrêtons nous-y. Pour le paludisme, et en zone 3 par exemple, je prescris hors AMM (doxycicline) dans un but utilitariste : pour que les patients peu fortunés prennent le traitement. Les pharmaciens prescriront-ils des produits onéreux non remboursés ou le doxypalu  peu onéreux non remboursé ? Pour les antibiotiques chez les femmes qui ont une infection urinaire récente (et sous réserve d’un test urinaire de confirmation) (sic), je demande au collectif de revoir les recommandations officielles pour ce genre de situation pathologique.

Proposition 5 : AJUSTER UNE ORDONNANCE
Comment s’opposer à une telle proposition de bon sens ? Il est vrai que la vision de certaines ordonnances de médecins, sans compter le fait que certains patients prennent des médicaments prescrits sur des ordonnances différentes émanant du MG, du rhumatologue, du cardiologue, de l’endocrinologue… laisse rêveur. Mais il me semble que le médecin aborde toujours (ou presque) tous ces sujets avec ses patients mais que c’est souvent par lassitude et par manque de temps qu’il finit par céder… Donc, s’il est possible d’obtenir un renforcement positif de la part du pharmacien, ce ne peut être que du bonheur… Mais le pharmacien ne se rend-il pas compte des mouvements de foule qu’il va provoquer dans sa pharmacie quand il va passer un quart d’heure lors de chaque délivrance ?…

Proposition 6 : RENOUVELER/PROLONGER LES ORDONNANCES
D’accord. Mais cela n’existe pas déjà ? Quand je lis le début de la phrase qui aurait pu être écrit auparavant dans le texte, « Il s’agit également de répondre à la pénurie de médecins », « et de la difficulté grandissante pour obtenir un rendez-vous dans les délais fixés par l’ordonnance »… De qui se moque-t-on ? Le patient A est traité par un antihypertenseur et il revoit son médecin traitant tous les 3/6 mois, n’est-il pas capable de prendre les devants ? Remplacer les médecins généralistes est un but que poursuivent tous les acteurs de santé et cet objectif sera bientôt atteint.

Proposition 7 : DEMANDER ET INTERPRETER DES TESTS

DE LABORATOIRE

Là, les pharmaciens ont fumé la moquette. Demander des tests de laboratoire sans disposer du dossier, sans savoir quels examens ont déjà été demandés, quels en ont été les résultats, quelles sont les indications (par exemple de l’anticoagulant), c’est pas gérable. Ou alors faudrait-il que la communication médecins/pharmaciens ou pharmaciens/médecins s’améliore et que l’on puisse convenir de façon conprofessionnelle de réunions types groupes de pairs afin de parler des prescriptions et des dossiers. OK pour moi.

Proposition 8 : AUTORISER LA VACCINATION PAR LE PHARMACIEN ET L’ENSEIGNEMENT DE L’ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS
Je ne vois pas le rapport entre les deux propositions. Et pour la deuxième, je pensais que c’était déjà le cas. Cela dit, mais je ne fréquente pas assez les pharmacies, combien de fois sur 100 délivrances un pharmacien montre-t-il comment il faut utiliser un aérosol doseur ? (et je trouve anormal par ailleurs que certains médecins, en prescrivant ventoline ou airomir, ne fassent pas la démonstration devant leurs malades ou ne demandent pas systématiquement à leurs malades de vérifier que le patient sait le faire, en prétendant que ‘c’est le boulot du pharmacien’, voir ICI)
La vaccination. Je passe sur l’argumentaire prônant la nécessité de vacciner, bla bla bla, tous les vaccins se valent, et bla bla bla, et ce qui compte, ce n’est pas l’efficacité mais le nombre de personnes vaccinées… Non, tous les vaccins ne se valent pas, tous les vaccins n’ont pas la même efficacité, non, tous les vaccins n’ont pas le même intérêt, non, tous les vaccins n’ont pas les mêmes effets indésirables (pardon, il y en a). La vaccination contre telle ou telle maladie, et indépendamment des vacins obligaroires, recommandés ou facultatifs, comme tout médicament, exige un accord, un consensus, une entente, une décision partagée, entre le médecin et la patient. La vaccination dans les pharmacies ne me choque pas (j’imagine qu’il faudra une longue formation aux pharmaciens pour apprendre à vacciner…) si la décision de vacciner ou non n’est pas une décision d’Etat mais un choix individuel pris après une séance de décision partagée. Quant au Dossier Pharmaceutique Vaccination, encore un « machin » de plus. Mais là où je trouve le collectif particulièrement léger, c’est qu’il ne parle pas des infirmières/infirmiers qui sont déjà formés pour cela.

Je viens de voir le rapport avec la deuxième proposition : les pharmaciens veulent apprendre aux diabétiques à s’auto-administrer l’insuline. Là encore les infirmières/infirmiers sont renvoyés dans leurs cordes. Je croyais également que certains pharmaciens le faisaient déjà…

Proposition 9 : REFORMER LES ETUDES :

MOINS DE CHIMIE PLUS DE SOINS PHARMACEUTIQUES 

J’en ai déjà parlé plus haut : si la chimie et la pharmacologie ne sont pas le domaine réservé des pharmaciens il ne reste plus qu’à tirer l’échelle… Réformer les études de pharmacie, je n’en ai aucune idée, mais enlever la chimie est une très mauvaise idée.

Proposition 10 : VALIDATION PHARMACEUTIQUE OBLIGATOIRE ET SIGNÉE PAR CPS SANS DÉLÉGATION
On ne peut qu’applaudir des deux mains. Mais cela va poser de sacrés problèmes d’organisation dans les pharmacies sans pharmaciens (non, je plaisante).

Que retenir de tout cela ?

  1. Les pharmaciens veulent trouver des moyens d’augmenter leurs rémunérations.
  2. Les pharmaciens veulent remplacer en certains domaines les médecins généralistes surchargés.
  3. Les pharmaciens ne se rendent pas compte du surcroît de travail que cela va représenter pour eux en termes de temps de contact avec les clients.
  4. Les pharmaciens devraient opter, dans une logique scientifique, pour l’Evidence Based Pharmacy mais cela risque de rendre leur chiffre d’affaire encore moins vigoureux.
  5. La création d’un pharmacien traitant devrait sans doute valoriser leur activité.
  6. Les pharmaciens et les médecins libéraux ont besoin de contacts plus rapprochés et plus professionnels qui permettraient à chacun d’apprécier les qualités des uns et des autres et de pouvoir au mieux déprescrire pour éviter une consommation inutile de médicaments mais, surtout, éviter les effets indésirables. On voit ici une zone conflictuelle évidente puisque les rémunérations supplémentaires demandées ne compenseront jamais les baisses de chiffre d’affaires liés à cette déprescription
  7. Les conflits d’intérêts entre pharmaciens et médecins ne sont pas seulement économiques et on imagine un patient à qui son médecin aurait prescrit une statine et dont le pharmacien dirait qu’elle est inutile (et on voit ici que je ne prends partie ni pour l’un ni pour l’autre). 
  8. Les logiciels d’interactions médicamenteuses devraient être unifiés mais surtout améliorés.
  9. J’aime beaucoup la notion de validation pharmaceutique qui est une prise de position à la fois scientifique, intellectuelle et morale qui engage le pharmacien et témoigne de son professionnalisme. 
  10. Le but de ces propositions est d’éviter les affaires mais il m’apparaît clair, au delà de la responsabilité évidente de prescripteurs, dans l’affaire Mediator comme dans celle de la Dépakine, que le filtre pharmacien dans ces deux affaires a échoué.
  11. Je trouve quand même que le patient et la décision partagée sont légèrement absents de ces propositions.
Discutons, discutons pour le grand bien des citoyens non malades ou malades.

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Publié dans 10 PROPOSITIONS POUR LA PHARMA, EVIDENCE BASED PHARMACY, VALIDATION PHARMACEUTIQUE | Commentaires fermés sur 10 propositions pour la pharma. Par un « collectif de pharmaciens ». Commentaires.

L’élection de Trump a l’air de scandaliser tout le monde…

Il est assez amusant de constater que l’élection de Donald Trump scandalise tout le monde : comment un homme aussi peu cultivé, aussi vulgaire, aussi misogyne, aussi raciste, aussi je ne sais quoi encore,  a-t-il pu être élu alors qu’il sent la corruption, la triche, le mensonge, les scandales, les arnaques ?… On a quand même trouvé des gens qui, sans oser le dire, il y en a quand même qui se lâchent, suivez mon regard, laissent parler leur inconscient, c’est à dire leur inconscient vulgaire, goût de chiottes et compagnie. Dans le domaine médical.
Il y a les medTrump qui ont prescrit du Mediator larga manu.
Il y a les medTrump qui continuent de prescrire des coxibs.
Il y a les medTrump qui disent que les médicaments anti Alzheimer structurent la maladie d’Alzheimer.
Il y a les medTrump qui continuent d’organiser des congrès avec Servier.
Il y a les medTrump qui affirment que le dépistage organisé du cancer du sein sauve des vies.
Il y a les medTrump qui pensent que l’EBM, c’est dépassé.
Il y a les medTrump qui prescrivent du nicorandil.
il y a les medTrump qui pensent que les franchises médicales, ça responsabilise le patient. 
Il y a les medTrump qui décalottent encore les nourrissons.
Il y a les medTrump qui pensent que le tiers payant généralisé dévalorise l’acte médical.
Il y a les medTrump qui pensent que si un médecin reçoit de l’argent de big pharma c’est parce qu’il est un bon médecin.
Il y a les medTrump qui trouvent que la lecture du Quotidien du médecin, ce n’est pas lire Closer.
Il y a les medTrump qui pensent que la médecine générale doit disparaître.
Il y a les medTrump qui font des frottis du col utérin tous les six mois.
Il y a les medTrump qui pensent que malades et médecins traitants n’ont rien à faire dans les réunions de concertation pluridisciplinaire.
Il y a les medTrump qui prescrivent un PSA sans prévenir le patient.
Ad libitum.
Je suis désolé d’avoir oublié des électeurs de Trump.
Donald Trump, c’est pas seulement les autres.

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Publié dans trump | Commentaires fermés sur L’élection de Trump a l’air de scandaliser tout le monde…

Alzheimer. Le non déremboursement de médicaments inefficaces et dangereux : Marisol Touraine fait le job des lobbys.

Marisol Touraine, dont j’avais montré en son temps qu’elle était la marionnette parfaite (il est difficile d’utiliser un tel adjectif avec cette femme dont Christian Lehmann a écrit récemment qu’elle était « veule, stupide, consternante », ICI) du lobby santé-industriel qui règne sur la santé publique en France (LA), a donc décidé qu’il ne fallait pas tenir compte des avis d’une agence gouvernementale pourtant ad hoc, la HAS, et que des médicaments inefficaces, coûteux et dangereux pouvaient continuer à être remboursés. Il s’agit des médicaments dits anti Alzheimer.

Marisol Touraine fait le job des lobbys.

Je ne voudrais pas en faire une affaire de personne mais Madame Touraine, qui a montré en de domaines qu’elle était une menteuse patentée, ne rate jamais une occasion de faire des déclarations sottes et infondées, elle qui déclarait encore récemment que « La vaccination, ça se discute pas » avant que de mettre en place une concertation dite « citoyenne » sur le même sujet. Il eût fallu qu’elle claironne : « Circulez, y a rien à voir ! » Elle est aussi en première ligne pour tenter de mettre à la poubelle le rapport sur le dépistage organisé du cancer du sein qui lui aussi ne plaît pas au lobby santéo-industriel (vous le trouverez ICI et vous pourrez consulter le site Cancer Rose LA qui tente de fournir une information balancée sur le dépistage organisé du cancer du sein).
Mais, ne lui en déplaise, ce serait injuste de lui donner plus d’importance qu’elle n’en a : elle ne fait que continuer la politique de ses prédécesseurs quand Roselyne Bachelot modifiait l’AMM du tamiflu en conférence de presse ou quand Xavier Bertrand mediatorisait sans vergogne. Le ministre de la santé est la marionnette des lobbyistes de tous poils qui interviennent dans la santé publique (et privée).
Reprenons les choses dès le début : les médicaments dits anti Alzheimer sont inefficaces (et dangereux). Tout le reste n’est que littérature.

Et il y a longtemps qu’on le sait !

Rappelons d’abord les actions du Formindep qui s’est d’abord attaqué aux liens/conflits d’intérêts des experts de l’HAS dès décembre 2008 (ICI) avec succès puisque les recommandations professionnelles sur la maladie d’Alzheimer datant de 2008 (LA) ont été ensuite retirées. 
Philippe Nicot produit une expertise externe (20 juillet 2011) (LA) qui conduit à revoir à la baisse le remboursement des médicaments anti Alzheimer.
Philippe Nicot écrit en octobre 2010 un article excellent, Anticholinestérasiques : le généraliste peut-il dire non ?,  qui fait la genèse des éléments de preuve indiquant l’inefficacité et la dangerosité des anti Alzheimer en général (ICI).
La Haute Autorité de Santé le disait en 2011, les anti Alzheimer ont peu d’intérêt. Je signale que le lien a disparu.
Louis-Adrien Delarue l’écrivait en 2011 dans sa thèse de médecine : LA et avec mes commentaires (élogieux : ICI) ainsi que ceux de Dominique Dupagne le 18 novembre 2011 (LA).
Marc Girard, le 13 novembre 2011, dénonçait les faux semblants de la réévaluation des anti Alzheimer (LA) et écrivait de façon prophétique : « quand le ministre avait d’emblée annoncé que la réévaluation ne changerait rien au remboursement des médicaments en question [9] ?« 
Dominique Dupagne a lui aussi apporté sa contribution sur les conflits d’intérêts des experts à la suite du Formindep le 8 décembre 2009 (ICI) et le 21 septembre 2011 (ICI).

Sans oublier Christian Lehmann que nous avons déjà cité et qui publiait le 21 septembre 2011 un billet définitif : ICI.

Et j’en oublie.

Qu’est-ce qui vous frappe, dans cette affaire ? 
Vous avez deux minutes.

Il n’y a que des médecins généralistes (MG) pour dénoncer l’inefficacité et la dangerosité des anti Alzheimer (j’oublie Olivier Saint-Jean qui a eu le courage de savoir lire et de ne pas la fermer dans le concert assourdissant des professeurs). Ces pourris (je parle des MG), ces bas du cerveau, ces rugueux, ces ratés de l’Examen Classant national, cette race honnie qui va disparaître et qui pourrait très bien être remplacée par des IDE ou des réceptionnistes dont le rôle serait d’envoyer tout ce beau monde chez les spécialistes… Je m’arrête là.

Ce qui est aussi très intéressant c’est que les MG, pour une fois, dans une de ces manipulations dont les grands professeurs, la CPAM et la Direction Générale de la Santé ont le secret, ne pourront pas être accusés de trop prescrire d’anti Alzheimer puisqu’ils n’avaient pas le droit d’en initier la prescription ! Seuls les néreulogues, les gériatres et les médecins ayant une compétence en gériatrie avaient le droit de le faire…  

Le non déremboursement de médicaments inefficaces et dangereux n’est pas une nouveauté mondiale. C’est le lot. Notamment en cancérologie.

Mais ce qui attire l’attention, ce sont les justifications des experts.
Les alzheimerologues qui sont neurologues, neurogériatres (si, ça existe), et surtout gériatres, nouvelle spécialité réservée jadis aux internistes sans diagnostics, aux hospitaliers sans chaire, et maintenant aux généralistes qui aspirent à plus de reconnaissance et qui s’autorisent du haut de leur suffisance à dénoncer leurs anciens confrères, sont favorables  aux médicaments anti Alzheimer (il y a des exceptions, heureusement et ils font l’objet du mépris de leurs pairs) avec des arguments dont la drôlerie est épatante : Structurer la maladie (il est évident que c’est une idée de médiocres : imagine-t-on que Claude Bernard ait attendu un médicament pour découvrir un syndrome ou que Basedow ait eu besoin…), comme si une maladie se structurait en raison du traitement qui était administré… Dans ce cas on pourrait répondre à ces cuistres que les médecins généralistes savent d’ores et déjà « structurer » les maladies parce qu’ils savent ce que c’est un malade dans la continuité, un malade dans son jus (son lieu de vie, sa famille, ses amis), un malade avant qu’il ne le soit, un malade vu une fois par mois ou moins, et cetera… Les médecins hospitaliers entrent-ils au domicile des patients souffrant d’une maladie d’Alzheimer, font-ils des visites en EHPAD, revoient-ils les familles après la fameuse consultation d’annonce ? Mais les médecins généralistes, surtout, savent aussi déstructurer les maladies (pour les cours de médecine générale, nous verrons…)… Proposer quelque chose aux patients, comme si la médecine, et a fortiori les soins, signifiait seulement donner des médicaments… Ce qu’il faut proposer aux patients c’est une prise en charge globale, cela tout le monde le sait, même les experts, et il existe même une étude (d’un faible niveau de preuve il est vrai) montrant que le suivi en médecine générale était identique à celui des centres de mémoire pour ce qui est de l’aggravation des patients. Et c’est pas facile. Donner de l’espoir aux familles, c’est à dire leur mentir sur l’inéluctable évolution de la maladie vers des lendemains qui déchantent.
On passe.
Ce que nous retiendrons de ce non déremboursement.
Premier point : la maladie d’Alzheimer n’est actuellement pas, ou presque, un problème médical. Sinon faire le diagnostic et ne pas prescrire des médicaments inappropriés (il n’y a pas que les anti Alzheimer). une étude toulousaine a montré que sur deux ans de suivi, ce qui est peu, les médecins généralistes faisaient aussi bien que les centres de mémoire (LA).
Deuxième point : la mise en place des aides à la personne est fondamental : anticiper, prévoir, organiser, adapter, assumer. C’est le rôle du médecin généraliste et des services d’aide à la personne.
Troisième point : le rôle des médecins généralistes est capital pour ce qui est d’aider les  aidants familiaux. 

Derniers points :

Les tests de mémoire : Comme toujours en médecine (que les exceptions cochent une petite case) les tests psychométriques (dépression, anxiété, mémoire, qualité de vie, et cetera) ont toujours été créés pour déclencher la prescription de médicaments, pour enrichir l’industrie pharmaceutique, pour gonfler d’importance les auteurs, pour solidifier des maladies ou des symptômes qui ne demandaient rien, voire pour inventer des maladies. Mais ils ne servent ni à faire un diagnostic, ni à faire le suivi, et cetera. Qu’on le sache.
Les associations de patients : France-Alzheimer, j’en ai déjà parlé (ICI), est certainement un plus pour l’aide aux aidants. Les familles sont désemparées, elles ont besoin de parler, de communiquer avec d’autres familles, pas seulement pour l’organisation des soins, des prises en charge, et cetera, et bien que sur le terrain il existe de nombreuses structures d’accompagnement, aux compétences confuses, aux acronymes mystérieux, et, en écrivant ces lignes, je me rends compte que je suis assez ignorant des structures existant sur mon lieu d’exercice, m’en remettant au centre de gérontologie local, me défaussant de mes tâches extra médicales, cent fois plus par exemple, que lorsqu’il s’agit de malades en fin de vie ressortissant de l’oncologie, fin de la parenthèse… Donc, France-Alzheimer en fait sans doute beaucoup mais l’association se désole, crie au scandale, du possible déremboursement des anti Alzheimer… Pourquoi ? Sans doute parce que la médicamentation d’une maladie incurable donne de l’espoir.  Sans doute parce que l’arrêt des traitements signifie la fin de l’espoir ou le retour à la réalité. Sans doute parce que la trop grande complicité avec les professeurs rend les familles crédules sur l’efficacité des médicaments anti Alzheimer. Sans doute parce que le financement de l’association par les industriels fabriquant les anti Alzheimer adoucit les consciences et aiguise les appétits…
Amis généralistes. Vous ne pouviez prescrire des anti Alzheimer, vous aviez des difficultés à les arrêter (avis d’experts, coyances des familles), continuez de prendre en charge patients et aidants et soyez au top pour connaître les structures d’aides sociales qui permettront à tous et à toutes de survivre. Voir par exemple le portail gouvernemental pour les personnes âgées : ICI.
Marisol Touraine est une marionette et elle obéit aux lobbys dont le principal, je ne l’ai pas mentionné, l’éléphant dans le couloir, est l’industrie pharmaceutique qui a structuré la maladie, le marché et les prescripteurs. Il était normal qu’elle ne voulût pas un déremboursement.

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Quand le journal « Le Monde » dit la cancérologie. CMT répond.

La première Une du « Monde »le 19 décembre 1944

Un article récent du journal Le Monde attirait le chaland avec un titre plutôt sensationnel : (ICI).

Cancer : « Le Monde » révèle des hausses inquiétantes pour certaines tranches d’âge



Lisez d’abord l’article et ensuite le commentaire de CMT, alias docteur Claudina Michal-Teitelbaum.

Chers journalistes

L’outil que vous avez élaboré est plaisant mais votre article passe malheureusement totalement à côté d’un certain nombre de questions majeures concernant l’évolution de l’incidence des cancers. Un outil n’est pas grand-chose sans un minimum de connaissances et réflexion.

Ainsi vous n’évoquez même pas le surdiagnostic concernant le cancer du sein, bien que vous le fassiez pour les cancers de la thyroïde et de la prostate.

Le surdiagnostic est lié au dépistage. Les estimations concernant le surdiagnostic pour le cancer du sein varient de 10 à 80%. 80% pour la dernière en date, qui se fonde sur une étude de l’évolution du taux  et de la taille des cancers au cours du temps aux USA et qui montre que bien que l’incidence des petits cancers inférieurs à 2cm ait augmenté de 162 pour 100 000, elle n’a été suivie que par une baisse de l’incidence des cancers du sein> 2 cm de 30 pour 100 00. Les auteurs  estiment donc que la différence pourrait être due au surdiagnostic http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600249 . Cela veut dire que si l’incidence réelle des cancers est restée constante, environ 80% des femmes dépistées diagnostiquées avec un cancer du sein auraient été surdiagnsotiquées.

 Le surdiagnostic des cancers étant défini comme des cancers correctement diagnostiqués par l’histologie, mais qui n’auraient pas présenté de manifestations cliniques au cours de la vie de la patiente et qui ne lui auraient pas provoqué de gêne s’ils n’avaient pas été activement recherchéshttp://www.formindep.org/IMG/pdf/surdiagAnnaba_mai_2011_2pp.pdf . Certains incluent dans le surdiagnostic les faux positif. Et cela semble justifié dès lors que même l’histologie n’est pas fiable à 100% et pose donc la question des cancers qui n’en sont pas et sont traités à tort.

Cette question du surdiagnostic dû au dépistage systématique, avait été mise en lumière par des médecins généralistes depuis le milieu des années 2000, notamment par D Dupagne http://www.dailymotion.com/video/x6vxfp_le-depistage-du-cancer-de-la-prosta_lifestyle, Jean-Claude Grange, http://docteurdu16.blogspot.fr/2009/06/cancer-de-la-prostate-ne-pas-depister.html. Mais on les avait pris pour des loufoques jusqu’à ce qu’en 2012, l’USPTS américaine  et la HAS en France déconseillent le dépistage par dosage du PSA dans tous les groupes d’âge en raison de son inefficacité et de ses risques : https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/prostate-cancer-screening .

Encore maintenant on peut penser que  beaucoup de médecins et patients évaluent très mal les apports, les tenants et aboutissants du dépistage. Par exemple une majorité de médecins comme de patientes pensent qu’une mammographie positive signifie des fortes chances pour une femme d’être diagnostiquée comme porteuse d’un cancer après biopsie. Or, ces chances ne sont que d’environ 7% après une mammographie positive http://opac.invs.sante.fr/doc_num.php?explnum_id=8157 . Ces chances sont appelées la valeur prédictive positive de la mammographie et dépendent de deux facteurs : les performances du test, sensibilité(capacité à diagnostiques correctement des malades) et spécificité (capacité à diagnostiques correctement des non malades) du test et la rareté de la maladie dépistée.

Pour une maladie rare comme le cancer du sein, on peut prendre des chiffres fictifs approchants. Si la mammographie a une spécificité de 98% et une sensibilité de 90%, et que la prévalence du cancer du sein est 100 pour 100 000 dans la population dépistée, cela signifie que 2% des 100 000 auront des résultats faussement positifs soit 2000 femmes. Tandis que 90 des 100 cancers seront dépistés à juste titre. Les chances d’avoir un cancer après mammographie seront donc de 90 sur 2000+90, soit de l’ordre de 4%.

Un autre problème lié au dépistage est qu’il permet de détecter des petits cancers. C’est son objectif et c’est le credo du dépistage qui postule que plus les cancers sont détectés tôt mieux c’est.

Mais des études ont montré que pour des cancers petits et localisés, les cancers canalaires in situ,  le fait de traiter ou non affecte peu la survie spécifique à 20 ans. En moyenne, aux USA le risque de mortalité sur 20 ans après le diagnostic par cancer du sein pour les femmes NON traitées pour un cancer canalaire in situ est de 3,3% http://www.bmj.com/content/351/bmj.h4555?etoc . Ces très petits cancers représentaient 3% des cancers avant la mise en place du dépistage, mais 20 à 25% après. A tel point que certains se demandent si appeler cela un « cancer » avec toute la charge émotionnelle et l’appréhension que cela induit, est appropriéhttp://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2427488 .

L’autre point que votre article ne met pas du tout en évidence est le poids écrasant du dépistage dans l’augmentation d’incidence des cancers.

En effet, si on utilise le taux standardisé monde, comme vous le faites, on peut alors traduire cela comme le risque moyen d’avoir un diagnostic de cancer chaque année (incidence) pour la population observée et indépendamment de la structure en âge de cette population.

Or on s’aperçoit qu’entre 1980 et 2005, années où l’on peut situer le pic des diagnostics de cancer ( 2005, que je choisis car bizarrement il n’y a plus s’estimation pour le cancer de la prostate après 2009 par l’INVS), le risque d’avoir un diagnostic de cancer chez la femme (le taux standardisé monde), tous cancers confondus est passé de 176,4 en 1980 donc à 248,8 pour 100 000 en 2005. Soit une augmentation du risque de 72,4 pour  100 000. Sur la même période le risque annuel d’avoir un diagnostic de cancer du sein, cancer LE PLUS FREQUENT DE LA FEMME, est passé de 56,3 à 98,8 pour 100 000. Soit une augmentation de 42,5 pour 100 00. On peut en conclure que le cancer du sein a contribué pour 42,5 / 72,4 soit 59% à l’augmentation du risque de cancer chez la femme pendant cette période. C’est énorme.

Pour la femme le cancer du poumon, associé au tabagisme, et le cancer de la thyroïde, associé au surdépistage expliquent 18,8 pour 100 000 des 29,9 pour 100 000 d’augmentation non associés  au cancer du sein. Au total, pour la femme, le surdépistage et le tabagisme expliqueraient environ 85% de l’augmentation observée entre 1980 et 2005.

Pour l’homme c’est encore plus simple, car si le risque total annuel de diagnostic de cancer était de 283,5 en 1980 et est augmenté à 396,1 en 2005, soit une augmentation de 112,6 le risque de diagnostic de cancer de la prostate, LE PLUS FREQUENT CHEZ L’HOMME, est passé de 24,8 pour 100 000 en 2001 à 127,1 pour 100 000 en 2005, soit un risque multiplié par 5, augmentation  de 102,3 totalement attribuable au dépistage par dosage du PSA . Dans ce cas le dépistage du cancer de la prostate par PSA a contribué pour 102,3 /112,6 soit pour 91% à l’augmentation du risque de diagnostic annuel de cancer. Cela fait beaucoup.

Quant à l’augmentation du risque de cancer chez les jeunes femmes une explication vraisemblable est le dépistage individuel des jeunes femmes, peu quantifié en France . On sait nénamoins qu’il représente environ un quart des femmes dépistées dont une majorité n’ont aucun facteur de risque (HAS, 2011). Les femmes ont recours au dépistage individuel sur incitation des médecins, en particulier les jeunes femmes en région parisienne http://opac.invs.sante.fr/doc_num.php?explnum_id=1614 .Or, chez les jeunes femmes, le risque de faux positifs et d’erreur diangostique à la mammographie et à  la biopsie est augmenté http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2203798.
Il est à noter que la diminution du risque de mortalité des cancers du sein et de la prostate a été MOINS RAPIDE que la diminution moyenne de mortalité pour les cancer, diminution d’ un taux annuel pour le cancer du sein de 0,6 et de 1,3 pour le cancer de la prostate contre une diminution de 1 pour la femme tous cancers confondus et 1,5 pour les hommes.
UNE CONCLUSION S’IMPOSE AU VU DE CES CHIFFRES, ET C’EST QUE L’AUGMENTATION DU RISQUE GLOBAL DE CANCER EST LARGEMENT UN ARTEFACT GENERE PAR LA TECHNIQUE, LE SURDEPISTAGE QUI, A SON TOUR, INDUIT UN SURTRAITEMENT MASSIF. D’où sans doute les conclusions du rapport du comité d’orientation en octobre 2016 recommandant, parmi deux scénarii, l’arrêt du dépistage du cancer du sein, http://www.concertation-depistage.fr/wp-content/uploads/2016/10/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf , rapport qui est une petite merveille et dont on espère qu’il ne sera pas jeté aux oubliettes comme les recommandations concernant le déremboursement des médicaments de la maladie d’Alzheimer.

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Publié dans cancer, Cancérologie, CMT, DECODEURS, le Monde | Commentaires fermés sur Quand le journal « Le Monde » dit la cancérologie. CMT répond.

Relations soignant/soigné. Episode 1 : Diane 35

Tout le monde n’est pas d’accord avec mon point de vue radical : il aurait fallu interdire Diane 35 et ses génériques. Voir ICI.
Je reprends l’histoire de consultation 163 : LA.
Mademoiselle A, 18 ans, est venue avec sa copine qui est restée dans la salle d’attente.
Le dossier m’indique qu’elle n’a pas consulté au cabinet depuis environ trois ans.
Elle a une gastro, elle n’est pas allée en cours aujourd’hui, elle va mieux, c’est à dire qu’elle n’a pas besoin de médicaments, mais elle voudrait bien un certificat pour le lycée.
Je lui fais mon plus beau sourire.
« Ah, encore une chose, il faudrait que vous me prescriviez Diane 35… »
La jeune fille a trois boutons sur le visage cachés il est vrai par une épaisse couche de maquillage.
Nous commençons à parler du pays.
Je lui pose deux ou trois questions et je retiens ceci : elle a eu « tous » les traitements possibles pour l’acné (mais elle arrive à n’en citer aucun pas plus que ceux ou celles qui les ont prescrits), elle n’a jamais pris Diane 35, elle est complexée par ses boutons, elle n’arrive pas à survivre avec… 
Je lui dis : « Je ne vous prescrirai pas Diane 35 »
Elle : Mais Pourquoi ? Maintenant vous avez de nouveau le droit.
Moi : Ce n’est pas une question de droit. Je n’en prescris pas comme ça, sans avoir examiné la situation, sans avoir fait d’examens complémentaires. Connaissez-vous bien les risques de ce médicament ?
Elle : Oui. J’ai regardé sur internet, j’ai vu tous les risques, je les assume. A vous de prescrire.
Moi : Ce n’est pas comme cela que cela se passe. Je ne suis pas votre machine distributrice de Diane 35. 
Elle : Vous ne vous rendez pas compte de ma souffrance, je ne peux presque plus me montrer, j’en ai fait une phobie. Il faut m’aider. Vous ne pouvez pas comprendre…
(Je suis presque en train de pleurer et mon esprit fonctionne à cent à l’heure : l’empathie, l’empathie, l’empathie. Je sens que Dominique Dupagne me surveille (ICI) et qu’il me dit : Il est interdit d’interdire, il y a des patientes qui ont besoin de Diane 35, pourquoi s’en priver, du moment que les patientes sont informées, qu’elles sont au courant, la liberté individuelle, ne nie pas la capacité des patientes à prendre des décisions lucides concernant leur santé (sic)… Est-elle informée, d’ailleurs ?)
La polémique suscitée par la publication du livre de Martin Winckler et sa conviction que les médecins sont des brutes (définition : « personnage grossier et vulgaire ». La lecture du dictionnaire historique de la langue française –Le Robert. Dirigé par Alain Rey– est passionnante sur l’évolution du sens du substantif qui fut d’abord masculin, ah, le genre, mais c’est hors sujet) ou plutôt sa posture personnelle, tous les médecins sont des brutes, sauf moi, permet d’envisager cette consultation d’une façon différente. A ceci près sans doute que ma transcription et les commentaires de l’époque ne rendent sans doute pas compte de la véracité des faits. Le lecteur a intérêt à se méfier 1) que je n’embellis pas, 2) que je ne transforme pas afin d’anticiper les commentaires, 3) que je ne me mets pas dans la posture de celui qui s’autocritique pour mieux se valoriser (tout le monde peut se tromper mais c’est encore mieux de le reconnaître), 4) que je n’omets pas des faits qui pourraient ne pas aller dans le sens de ma « thèse », à condition qu’il y en ait une, 5) que je n’enlaisis rien…

Mademoiselle A, 18 ans, est venue avec sa copine qui est restée dans la salle d’attente.
Le dossier m’indique qu’elle n’a pas consulté au cabinet depuis environ trois ans.

Je signale donc en passant que cette jeune femme, dont je connais les parents qui m’ont désigné comme médecin traitant, soit n’est jamais malade, ce qui, à cet âge, devrait être la norme, soit va ailleurs entre deux, ce qui est son droit le plus strict, soit a désigné un autre médecin comme médecin traitant (ce qui est le cas en consultant le site Ameli).

Elle a une gastro, elle n’est pas allée en cours aujourd’hui, elle va mieux, c’est à dire qu’elle n’a pas besoin de médicaments, mais elle voudrait bien un certificat pour le lycée.

1) Est-ce que le fait d’avoir une gastro nécessite d’aller consulter un médecin ? Sans doute pas. Et d’ailleurs elle est « guérie », elle n’a pas besoin de médicaments selon moi mais elle en demande quand même, sans conviction, certes, mais elle insiste un peu. 2) Ma position de dire, « quand on a une gastro, on ne consulte pas », est-elle, à la lumière de ce qu’on lit ici ou là de la part des associations de patients, une position a) paternaliste, b) arrogante, c) méprisante, d) brutale, e) idéologique, f) sachante, g) inappropriée, h) aveugle (je ne cherche pas le motif caché qui serait par exemple « je veux prendre diane 35 pour mon acné mais c’est en fait pour ne pas dire à mes parents que je prends la pilule…parce que j’ai un copain – ou des copains »)… ? 2) un certificat pour le lycée : pourquoi l’éducation nationale ne se cantonne-t-elle pas à observer les décrets qui stipulent (j’ai un courrier type au cabinet) que ce genre de certificat est inutile, gaspilleur de temps, et cetera mais, comme me l’a dit officiellement un CPE au téléphone, « l’éducation nationale a ses propres règles », ce qui m’a laissé sans voix et la lycéenne sans certificat.

Je lui fais mon plus beau sourire.
« Ah, encore une chose, il faudrait que vous me prescriviez Diane 35… »
La jeune fille a trois boutons sur le visage cachés il est vrai par une épaisse couche de maquillage.
Nous commençons à parler du pays.
Je lui pose deux ou trois questions et je retiens ceci : elle a eu « tous » les traitements possibles pour l’acné (mais elle arrive à n’en citer aucun pas plus que ceux ou celles qui les ont prescrits), elle n’a jamais pris Diane 35, elle est complexée par ses boutons, elle n’arrive pas à survivre avec… 

Je reprends ce que j’ai dit plus haut. Mon commentaire personnel ‘…trois boutons sur le visage… », n’est-elle pas une position : a) paternaliste, b) arrogante, c) méprisante, d) brutale, e) idéologique, f) sachante, g) inappropriée, h) aveugle (je ne cherche pas le motif caché qui serait par exemple « je veux prendre Diane 35 pour mon acné mais c’est en fait pour ne pas dire à mes parents que je prends la pilule…parce que j’ai un copain – ou des copains)… ?. Quand la jeune femme dit qu’elle est « complexée », qu’elle ne peut « survivre », est-ce vrai, simulé, exagéré, manipulateur ou ne va-t-elle pas se jeter sous un autobus en sortant d’ici parce que je ne lui aurais pas prescrit Diane ? Ai-je le temps durant ma consultation de médecin généraliste surchargé d’interroger une patiente vagabonde qui joue sur le versant sentimental pour me faire prescrire un médicament controversé alors que, certainement, son médecin traitant a refusé de lui prescrire la fameuse pilule ? Quant au dermatologue, comment s’est passée la consultation ? Si je n’ai pas suffisamment de temps (nous pourrions ouvrir ici un long débat sur le temps de consultation en médecine générlae libérale), j’ai sans doute le devoir de m’assurer, ce que je fais, que la jeune femme n’est pas en danger immédiat par ma non prescription (elle pourrait avoir besoin d’une contraception urgente, d’urgence, ou immédiate) comme je devais m’assurer qu’elle ne le serait pas en prenant cette pilule, mais j’ai jugé, et on se trompe tout le temps, que je ne prenais pas de risque (en écrivant ces lignes je me suis assuré que la jeune femme, qui n’est jamais revenue me voir, une brute, vous dis-je, est bien vivante) en ne la prescrivant pas. Par ailleurs on peut également considérer que « trois boutons sur la figure » n’est pas une urgence…

Je lui dis : « Je ne vous prescrirai pas Diane 35 »

Voici la brutalité dans toute sa crudité. La brutalité de l’homme en blanc (je pourrais faire un commentaire sur l’expression « les brutes en blanc » utilisée par Winckler : datée, ancienne, soubiranesque, old school) dans toute sa splendeur. Déjà, en passant, je ne porte pas de blousz blanche pour travailler. N’oublions pas non plus dans ctte relation soignant/soigné une composante wincklerienne forte, celle de la mâle traitance. Tout membre (actif) d’une association de patients me dirait (violemment) : « IL N’EST PAS POSSIBLE DE PARLER COMME CELA A UNE PATIENTE. » Enfin, c’est vrai, mais il ne faut pas sortir la phrase de son contexte. Ensuite, je prends un autre exemple qui va éclairer la suite, si un patient me demande un dosage de PSA dans le cadre d’un dépistage individuel, il m’arrive, après beaucoup de temps perdu, de céder. Je ne suis pas un obsessionnel du non, de mes convictions, de mes idées, de mes croyances, tout ce que vous voulez, et, après que j’ai expliqué au patient, après que j’ai informé le patient, hein, pas éduqué, c’est lui qui sera dans le pétrin de la gestion de son PSA qui sort des normes et qui n’est ni synonyme de cancer, ni synonyme de cancer mortel, je l’aurais prévenu, il aura compris ce qu’il voulait, il aura entendu ce qu’il voulait entendre, il aura dénié, il n’aura pas compris, et il finira sa vie aux mains des urologues. Et j’entends encore, il m’arrive d’avoir des voix en ces temps confus, les associations de patients ou, mieux, les représentants des associations de patients, hurler : « parce que vous n’avez pas bien expliqué ! » Ouais, comme dirait Kundera… quand quelqu’un te dit que tu es un poisson, que faire d’autre que de lui dire « Oui je suis un poisson ? » 

Elle : Mais Pourquoi ? Maintenant vous avez de nouveau le droit.

Cette phrase est magique. Si je n’en prescrivais plus c’était parce que je n’avais pas le droit d’en prescrire, et puisque le droit est revenu je dois lui en prescrire ; et le motif caché est tellement évident : si un médicament est commercialisé le patient a le droit de demander à son médecin de le prescrire. Cette notion de droit est sans doute lié à la notion plus générale du droit à la santé, maxime que l’on peut lire au fronton de tous les temples de la bonne conscience moderne ou plutôt de la bonne conscience de la modernité. Le problème est : qu’est-ce que la santé ? Si nous nous référons à la définition de l’OMS, il est évident que tout est possible :
La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité.(ICI). Tout est possible, au sens, il faut tout faire pour y arriver.

Moi : Ce n’est pas une question de droit. Je n’en prescris pas comme ça, sans avoir examiné la situation, sans avoir fait d’examens complémentaires. Connaissez-vous bien les risques de ce médicament ?
Elle : Oui. J’ai regardé sur internet, j’ai vu tous les risques, je les assume. A vous de prescrire.

Cette jeune fille de dix-huit ans a tout compris, elle n’a pas eu besoin de lire McKeown, Illich ou Rawls, elle sait tout naturellement, elle pourrait faire des cours en faculté de médecine, elle s’est informée, elle a lu wiki ou elle a regardé Le journal de la santé ou Allo Docteur, et elle assume. 

Moi : Ce n’est pas comme cela que cela se passe. Je ne suis pas votre machine distributrice de Diane 35.

C’est mal de parler comme cela à cette jeune femme me soufflent les défenseurs des patients. C’est à moi d’assumer. Il y a un moment où il faut dire les choses.

Elle : Vous ne vous rendez pas compte de ma souffrance, je ne peux presque plus me montrer, j’en ai fait une phobie. Il faut m’aider. Vous ne pouvez pas comprendre…

Eh oui, elle a encore mille fois raison, il faut avoir été malade de la maladie dont souffre le patient assis en face de soi pour pouvoir en parler, pour pouvoir le traiter. C’est le bon sens. Les amputés parlent aux amputés. Les SEP parlent aux SEP. Les cardiaques parlent aux cardiaques. Un utilisateur du carburateur *** parle aux futurs utilisateurs du carburateur ***. Les anciens fumeurs parlent aux fumeurs. Ainsi, et je pèse mes mots, retenez bien, grâce à la modernité du discours des associations de patients et des Winckler addicts, on est passés par un tour de passe passe lumineux, de la période paternaliste du médecin qui parle à la maladie d’un patient qui n’existe pas à celle du patient malade qui ne parle qu’au médecin qui souffre ou qui a souffert de la même maladie que lui ! Je plaisante…

(Je suis presque en train de pleurer et mon esprit fonctionne à cent à l’heure : l’empathie, l’empathie, l’empathie. Je sens que Dominique Dupagne me surveille (ICI) et qu’il me dit : Il est interdit d’interdire, il y a des patientes qui ont besoin de Diane 35, pourquoi s’en priver, du moment que les patientes sont informées, qu’elles sont au courant, la liberté individuelle, ne nie pas la capacité des patientes à prendre des décisions lucides concernant leur santé (sic)… Est-elle informée, d’ailleurs ?)

Voilà, c’était le premier épisode de notre nouveau feuilleton. J’attends vos commentaires avec impatience.

Je voulais dire en passant que j’ai lu de nombreux billets et articles sur le livre de Marc Zaffran et qu’il y en a un qui m’a beaucoup touché, celui de Dix Lunes car elle a démonté l’ami Martin Winckler avec une seule remarque quand elle l’a cité parlant sur France 2 « Il y a énormément de très bons médecins en France, il y a énormément de gens qui sont tout à fait charmants mais ce qui n’est pas normal, c’est que ce ne soit pas la norme. » en s’étonnant que l’on puisse utiliser l’adjectif charmant… ICI qui n’est manifestement pas utilisé dans la nouvelle vulgate marxiste wincklerienne.

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Publié dans associations de patients, brute, DIANE 35, soignant/soigné, WINCKLER MARTIN | Commentaires fermés sur Relations soignant/soigné. Episode 1 : Diane 35

Prix Nobel de littérature 2016 : Bob Dylan.

Je suis tellement content qu’il y ait des grincheux, des envieux, des jaloux,
Tellement content que l’on dise que Bob, c’est pas de la littérature,
Je n’aurais pas la méchanceté de citer d’autres prix Nobel que l’on ne lit jamais,
Tellement content qu’il ait eu le prix,
Tout simplement,
Tellement certain que dans plusieurs générations on l’écoutera encore chanter et qu’on lira ses textes.
Pourtant,
J’aurais préféré que ce soit Milan Kundera

Ou Philip Roth

Mais ces trois là, je ne cite pas les autres car j’en oublierais tant,
Sont des artistes de génie. C’est déjà pas mal.

Pour finir : une de mes chansons favorites :

« Tombstone Blues »

The sweet pretty things are in bed now of course
The city fathers they’re trying to endorse
The reincarnation of Paul Revere’s horse
But the town has no need to be nervous.

The ghost of Belle Starr she hands down her wits
To Jezebel the nun she violently knits
A bald wig for Jack the Ripper who sits
At the head of the chamber of commerce.

Mama’s in the fact’ry
She ain’t got no shoes
Daddy’s in the alley
He’s lookin’ for food
I’m in the kitchen
With the tombstone blues.

The hysterical bride in the penny arcade
Screaming she moans, « I’ve just been made. »
Then sends out for the doctor who pulls down the shade
And says, « My advice is to not let the boys in. »

Now the medicine man comes and he shuffles inside
He walks with a swagger and he says to the bride
« Stop all this weeping, swallow your pride.
You will not die, it’s not poison. »

Mama’s in the fact’ry
She ain’t got no shoes
Daddy’s in the alley
He’s lookin’ for food
I’m in the kitchen
With the tombstone blues.

Well, John the Baptist after torturing a thief
Looks up at his hero the Commander-in-Chief
Saying, « Tell me great hero, but please make it brief
Is there a hole for me to get sick in? »
The Commander-in-Chief answers him while chasing a fly
Saying, « Death to all those who would whimper and cry. »
And dropping a bar bell he points to the sky
Saying, « The sun’s not yellow it’s chicken. »

Mama’s in the fact’ry
She ain’t got no shoes
Daddy’s in the alley
He’s lookin’ for food
I’m in the kitchen
With the tombstone blues.

The king of the Philistines his soldiers to save
Puts jawbones on their tombstones and flatters their graves
Puts the pied pipers in prison and fattens the slaves
Then sends them out to the jungle.

Gypsy Davey with a blowtorch he burns out their camps
With his faithful slave Pedro behind him he tramps
With a fantastic collection of stamps
To win friends and influence his uncle.

Mama’s in the fact’ry
She ain’t got no shoes
Daddy’s in the alley
He’s lookin’ for food
I’m in trouble
With the tombstone blues.

The geometry of innocent flesh on the bone
Causes Galileo’s math book to get thrown
At Delilah who’s sitting worthlessly alone
But the tears on her cheeks are from laughter.

I wish I could give Brother Bill his great thrill
I would set him in chains at the top of the hill
Then send out for some pillars and Cecil B. DeMille
He could die happily ever after.

Mama’s in the fact’ry
She ain’t got no shoes
Daddy’s in the alley
He’s lookin’ for food
I’m in the kitchen
With the tombstone blues.

Where Ma Raney and Beethoven once unwrapped their bed roll
Tuba players now rehearse around the flagpole
And the National Bank at a profit sells road maps for the soul
To the old folks’ home in the college.

I wish I could write you a melody so plain
That could hold you, dear lady, from going insane
That could ease you and cool you and cease the pain
Of your useless and pointless knowledge

Mama’s in the fact’ry
She ain’t got no shoes
Daddy’s in the alley
He’s lookin’ for food
I’m in the kitchen
With the tombstone blues.

Alright!

Le site officiel de Bob : LA.
Les chansons en français : ICI.

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Publié dans DYLAN BOB, KUNDERA MILAN, Prix Nobel, ROTH PHILIP, TOMBSTONE BLUES | Commentaires fermés sur Prix Nobel de littérature 2016 : Bob Dylan.

Monsieur le directeur de la CPAM des Yvelines. Privatisation, gaspillage de l’argent public et destruction du parcours de soins.

A l’attention du directeur de la CPAM des Yvelines, Monsieur Patrick Negaret.

(Copie Nicolas Revel, directeur général de la CNAMTS)

Bonjour Monsieur,

Je vais vous raconter ce cas exemplaire. Ce cas exemplaire n’est pas une histoire de chasse. De nombreux médecins généralistes pourront vous raconter la même chose.
En 2013 j’avais déjà parlé de cette patiente aux services de la CPAM des Yvelines.  Je vous rappelle le cas : ICI. (voir ICI et LA pour d’autres informations sur le sujet).

Voici ce qui m’avait été répondu (en substance) (un certain E. Le Boulaire) (voir LA) : 
  1. L’examen se santé périodique fait partie des droits de chaque assuré social…
  2. … les organismes d’assurance maladie doivent veiller à offrir ces examens en priorité aux personnes les plus démunies et les plus vulnérables au plan de la santé plusieurs fois dans l’intervalle des cinq ans.
  3. Ils contribuent à l’amélioration de l’état de santé des assurés par la combinaison de procédures qui relèvent du dépistage, de l’éducation à la santé et du conseil individualisé.
  4. Le centre IPC, certifié ISO 9001 version 2008…
  5. S’agissant de la réalisation d’examens biologiques dans le cadre du bilan… l’examen est modulé selon le référentiel… le médecin appliquait les référentiels scientifiques…
Madame A, 62 ans, dont je suis le médecin traitant, est convoquée par l’IPC, officine privée, avec des papiers où la CPAM est mentionnée.
Madame A va à ce rendez-vous.

Elle revient me voir avec un compte rendu. « Ils m’ont trouvé des choses. »

Je lui demande pourquoi elle est retournée à l’IPC alors que je lui avais dit la première fois que cela ne servait à rien. Elle lève les yeux au ciel : « J’ai eu peur de ne pas aller à la convocation. Et puis : on ne sait jamais. »

Voici le compte rendu d’examen.

Ainsi, le docteur T a-t-il signé un compte rendu où une PA anormale a été trouvée sans aucune mention du fait qu’elle est traitée pour cette pathologie. Le docteur T n’a pas trouvé de troubles de régulation glycémique alors que la patiente est traitée pour un diabète de type 2. j’ai déjà dans un billet précédent analysé les termes employés comme « limites », rien ne change donc.

Mais surtout : l’IPC n’est pas foutue de savoir, on appelle cela le suivi des patients, que cette patiente a un passé dans son propre organisme.

J’ai déjà indiqué que d’autres officines (le CIPC, voir LA) faisait du grand n’importe quoi médical et faisait dépenser à la CPAM des sommes astronomiques alors que le simple bon sens clinique…

A qui tout cela sert-il ?
Cette patiente, dont je suis le médecin traitant, est diabétique non id. Elle a une ALD pour diabète de type 2. Elle est donc suivie par moi. Je passe sur les différents examens et sur la fréquence des consultations. La demande d’ALD a été approuvée par le médecin conseil (puisque la demande n’a pas été refusée).
Sans doute vos services lui ont-ils demandé de participer à Sophia, ce machin aussi inutile que coûteux (cf. un article de Dominique Dupagne : ICI).
Je le répète : la prévention au pif, au hasard, sans  signes d’appel, ça ne marche pas. Toutes les études l’ont montré.

L’expérience du NICE anglais ou, plus précisément, du Quality and Outcomes framework (ICI) a montré que les sommes englouties ne servaient à rien en termes de Santé Publique (LA) mais remplissaient les poches de médecins qui, par ailleurs, ne faisaient que du remplissage et négligeaient ce qui était hors du QoF.


Cette prévention, telle que vous la pratiquez ou telle que vous la faites pratiquer en privatisant la CPAM au profit de sociétés profitables, entre dans le cadre de ce qu’avait dénoncé un médecin anglais, Julian Tudor Hart, en 1971 : The Inverse Care Law ou, en français, la Loi Inverse des Soins. Je vous donne la référence (ICI) pour que vous puissiez faire lire cet article à vos services. C’est à dire que les ressources sont plus allouées aux personnes qui n’en ont pas besoin qu’à celles qui devraient en bénéficier.
Mais il n’y a pas que la CPAM qui ne connaît pas cette Loi. 
Les médecins libéraux ou hospitaliers font de même. Savez-vous que dans les hôpitaux des Yvelines et dans des cabinets libéraux des praticiens hospitaliers et des gynécologues pratiquent des frottis du col utérin annuellement (et à des prix non secteur 1) bien que la recommandation soit triennale et alors qu’il est si difficile d’obtenir des rendez-vous chez eux et que ce sont les femmes qui n’ont JAMAIS de frottis qui devraient en bénéficier en premier car, comme par hasard, ce sont elles qui sont les plus à risques ? Savez-vous que dans les hôpitaux des Yvelines des PH suivent mensuellement en consultation privée des nourrissons qui ne posent aucun problème alors qu’il est si difficile d’obtenir des rendez-vous pour des nourrissons fragiles ? Savez-vous que des femmes de 40 ans sont initiées, sans risques particuliers, à la pratique d’une mammographie tous les deux ans, en dehors de toute recommandation et, surtout, en dépit du bon sens le plus commun ? 
Mais je m’arrête là. Tout le monde sait cela.
La prévention au pif, au hasard, cela ne marche pas. Pourquoi dépister des patients, comme ma patiente, qui bénéficie d’une ALD pour diabète de type 2, c’est à dire qui est connue en théorie de vos services médicaux, sans que le médecin traitant ne soit informé. cela s’appelle, dans votre jargon, un non respect du parcours de soins.

Que de temps perdu !
Que d ‘argent perdu !
Que de légitimité perdue !

Je voudrais rappeler ici la fameuse, trop fameuse, phrase de David Sackett :  » La médecine préventive est trois fois arrogante : Premièrement, elle est agressivement affirmative traquant les individus sans symptômes et leur disant ce qu’ils doivent faire pour rester en bonne santé… Deuxièmement elle est présomptueuse, persuadée que les actions qu’elle préconise feront, en moyenne, plus de bien que de mal à ceux qui les acceptent et qui y adhèrent. Finalement, la médecine préventive est autoritaire, attaquant ceux qui questionnent la validité de ses recommandations. » Voir ICI.

Sachant que mon courrier, comme celui que j’avais écrit en 2013, ne peut être pertinent puisqu’il ne correspond pas aux objectifs que vous vous fixez, à savoir toujours plus d’examens périodiques de santé, je ne désespère pourtant pas qu’il puisse être lu et pris en compte.

Avec mes meilleurs sentiments.

Docteur Jean-Claude GRANGE

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