Archives quotidiennes : 3 décembre 2017

Alchimie

  Ce jour là, trois femmes et deux hommes se rencontrent et me rencontrent pour la première fois. C’est une lointaine époque où la préparation à la naissance débute sans contact individuel préalable. Seuls le terme et les disponibilités de chacun déterminent le groupe qui va se retrouver pendant huit séances. Le premier rendez-vous est […]

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Inquiétudes quant à l’innocuité de Dengvaxia®, vaccin contre la dengue de Sanofi Pasteur

Bonjour En juillet 2015 tout semblait parfait, ou presque : un vaccin contre la dengue avait été mis au point par Sanofi Pasteur.  Nous avons anticipé le développement industriel avant la fin des essais cliniques, expliquait-on chez Sanofi-Pasteur en 2013. C’est un pari et nous pensons que ce vaccin est la seule solution contre la dengue. Si […] Continuer la lecture

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En est-on là ? Dessin de Cécile Bour, LEM 1044

Expression médicale

LEM n° 1044 

     4 décembre 2017

                 En est-on là ?

                      Docteur Cécile Bour                

              


 

Os Court : 

« Une série de tests de compétences épars, additionnés, juxtaposés ne constitue ni une formation cohérente et encore moins une éducation. »
 Claude Allègre
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Formation déformante, déformation formante (Exmed)

Formation déformante,  déformation formante

 Voici la suite logique du Coup d’Oeil du 1 – 3 décembre « Robotisation des têtes médicales ».  

En deux dessins déjà anciens, à sa manière, Cécile Bour nous contraint à regarder en face ce qui se passe sous nos yeux. Espoir d’amélioration technoscientifique ou cauchemar de déshumanisation, à chacun de juger en son âme et conscience. La LEM 1044, En est-on là ? attend votre visite.


F-M Michaut ,

CO d’Exmed 4-5 décembre 2017

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Pas de veine

A nouveau, le fourmillement des urgences. Les internes sont tous neufs. L’un d’eux vient d’ailleurs, en stage en France pour 6 mois, il découvre, amusé, que nous regardons encore les négatifs des radiographies de thorax à la lueur des néons. … Lire la suite Continuer la lecture

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Comment le géant Lactalis a-t-il pu contaminer des bébés avec Salmonella agona ?

Bonjour Urgence nocturne dans une France qui grelotte : un communiqué du bureau de presse de Bercy et de celui de la Santé : « Les autorités sanitaires ont été informées de la contamination par des salmonelles (Salmonella sérotype agona) de vingt jeunes enfants âgés de moins de 6 mois dans huit régions différentes. Les premiers résultats des […] Continuer la lecture

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Ce n’est pas dans la tête. Quoique…

Les notes s’égrènent sur le piano, inégales. Certaines sont complètement silencieuses, l’appui n’était pas suffisant, sûrement. D’autres sont plus brutales quand mes doigts dérapent, des notes fortes mais éphémères qui viennent s’éteindre avant d’atteindre la voûte du plafond cathédrale du salon de mon professeur.
J’ai débuté avec bonheur il y a quelques mois, avec la sensation précieuse de faire quelque chose rien que pour moi, rien qu’à moi, de me creuser les méninges pour autre chose que le travail, la souffrance des autres ou les soucis du quotidien.
Le son ne me convient pourtant pas encore. Trop hésitant me semble-t-il, pas assez linéaire. C’est fascinant pour moi qui travaille de mes mains d’observer ma gaucherie. C’est fascinant de sentir les limites de mon propre schéma corporel, pas du tout rompu à ce type d’exercice, fascinant de le voir s’enrichir, s’étendre, doucement.
Je ne suis pas venue chercher que de la musique. Je suis venue chercher l’évasion, l’émotion, celle qui me submerge quand elle, qui m’enseigne, joue le morceau que je déchiffre à peine. Je suis venue pour m’agrandir.
Mais mes doigts chuchotent toujours sur les touches, c’est pourtant moi qu’on vient chercher pour du massage en profondeur ou simplement pour ouvrir un bocal de cornichons. Je sens la caresse, la douceur des touches qui me réjouit mais je n’ose pas, à croire.
Elle me demande de jouer plus fort. De ne pas hésiter.
Je joue plus fort, le son résonne, clair et haut et soudain la gène m’envahit. Mes épaules raides se referment sur ma poitrine ma tête se penche vers le clavier pas pour mieux le voir, pour mieux m’effacer. Ce bruit, le bruit que je fais, prend beaucoup trop de place et j’ai du mal, je supporte mal de sentir tout l’espace que j’occupe avec lui.
Ce n’est pas une histoire de doigté. Ce n’est pas une question de force. Le parallèle me saisit. Moi qui parle si souvent de ces nuances auprès de ces patients, ces subtilités qu’on est toujours les derniers à voir, à pouvoir sentir, j’y suis prise tout autant.
Ce n’est pas une histoire de niveau. C’est une histoire d’oser et d’exister. Faire de la musique, c’est faire du bruit, joli certes, mais du bruit quand même. C’est occuper de l’espace, sonore celui-ci, mais de l’espace quand même. C’est prendre de la place, une place qui irait jusqu’au plafond de cet immense salon. C’est occuper une place tellement grande qu’elle s’étendrait sûrement au point que d’autres puissent m’entendre et me voir alors que c’est plus confortable de rester cachée. C’est oser faire du bruit parce que faire du bruit c’est exister. C’est se montrer.
Et c’est dur pour moi. Plus dur que de retenir les notes, de les lire ou de les enchaîner. Dur de prendre autant de place, de faire autant de bruit que la prof que j’estime beaucoup, autant comme si j’avais autant de mérite qu’elle à être. Et ce n’est pas possible. Dans ma tête, ce n’est pas possible. Je ne peux pas être autant voir plus qu’un autre. Je ne peux pas prendre tant d’espace. Parce que je n’en ai pas le droit ? Parce que je ne pense pas le mériter ? Parce que dans ma tête, ça ne colle pas.
Je lutte beaucoup dans mon travail contre l’adage « c’est dans la tête ». Je ne nie absolument pas l’existence des pathologies psychiatriques, des désordres psychologiques, des retentissements psychosomatiques, au contraire. D’ailleurs même chez ceux qui se sentent bien, je crois qu’il y a forcément quelque chose à creuser, pas pour remuer un couteau dans une plaie mais pour se comprendre et avancer. Pour adoucir nos regards qui sont devenus si cassants envers tout le monde, et surtout envers nous-même. Je lutte contre cet adage parce que je le trouve dangereux quand il est mal utilisé et je ne le vois pratiquement que mal utilisé.
Je le crains quand il est sorti trop vite, quand toutes les autres causes n’ont pas été explorées et qu’il risque, par un raccourci hasardeux à base de préjugés, de ralentir la prise en charge de trucs potentiellement plus graves. C’est infiniment vrai chez les patients et surtout les femmes (surprise) angoissées ou ceux qui posent trop de questions. Le même mécanisme fait des ravages chez les patients en surpoids, « c’est le poids » mais non ce n’est pas toujours le poids, non ce n’est pas toujours psy et parfois c’est grave. 
Je le crains aussi quand il sert à un soignant, qui « sait » et donc qui a le pouvoir, à se défausser. Quand les explorations ont été faites et que personne n’a de réponse à apporter aux symptômes décrits, c’est plus facile de taper dans le joker « c’est dans votre tête » (= c’est vous le problème) que d’oser dire qu’on ne sait pas (=c’est ma médecine, mon travail, moi le problème). Qu’on va chercher encore ou qu’on va essayer de trouver des solutions pour amoindrir la douleur même si on n’arrive pas à donner un nom ou un lieu à ce qui la cause. Parce que cette défausse fait trop mal même si trop n’ont pas compris les blessures qu’ils causent. Dire « C’est dans la tête » c’est dire « c’est de ta faute », « tu es trop ceci/cela », « tu n’as pas su te CONTRÔLER », « tu n’as pas su tenir le choc » et c’est tuer, un peu plus celui qui allait déjà si mal. Celui qui a vu les proches s’éloigner, le travail se dégrader et son respect pour lui-même s’effacer. Bim. Parce que « c’est de sa faute » voire « j’invente » voire « je suis cinglé(e) ». Bam.
Alors non, je leur dis, ce n’est PAS dans votre tête. Ce n’est PAS QUE dans votre tête. Ce n’est JAMAIS QUE dans la tête. Et même si ça l’est un peu, un peu beaucoup, mais jamais QUE, ce n’est pas de votre faute. Vous avez fait de VOTRE mieux. Même si votre mieux n’a suffi à personne, il doit vous suffire à vous, c’était tout ce que vous pouviez faire. Et de ça, déjà vous pouvez en être fier(e).
Mais à mesure que je les regarde tous, en entier, corps et âme indivisibles comme j’ai appris à le faire, à mesure que les apaise et à mesure que je vis, d’un cours de piano au suivant, d’une amie que j’observe à une autre, je dois bien l’avouer, il y a quand même quelque chose qui se passe dans la tête et qui se voit sur les corps. Qui fait mal parfois. Dedans et dehors.
C’est la façon qu’ils ont d’exister. La place qu’ils s’autorisent à prendre. Leur capacité ou non à accepter d’être vus, entendus de vivre, d’être perceptibles par les sens des autres.
C’est tellement plus facile que de scruter le sol en marchant dans la rue. Comme si en ne voyant que le sol, on s’imaginait que les autres autour ne verraient que ça également. Lever les yeux c’est risquer de croiser un regard, risquer d’être vu, de donner à l’autre, aux autres, une ligne, quelque chose à quoi s’accrocher, se raccrocher, comme si on pouvait être digne d’intérêt, comme s’il existait des gens dans la rue pour s’intéresser à vous autrement que pour vous embêter.
Regarder par terre, c’est fléchir la tête, la suspendre un peu plus aux trapèzes mais aussi aux petits muscles comme l’élévateur de la scapula qui ne sont pas faits pour ça et qui vont vite faire mal parce que ça fait bien quatre bons kilos une tête. Regarder par terre, c’est ne plus se grandir, ne plus solliciter les érecteurs du rachis cervical, et comme il n’y a pas de petites économies, des muscles qui vont s’affaiblir puisqu’ils ne servent pas, des muscles qu’on aura du mal à remettre en route ensuite, quand la douleur sera là. Dans le même temps les muscles à l’avant vont se raccourcir et qui ne se laisseront pas rallonger facilement quand on essaiera de la redresser, la tête.
Il y a aussi quelque chose de plus profond encore qui tourne autour de la poitrine et du dos. Des épaules qui s’affaissent, qui s’enroulent pour courber l’échine. On est moins grand quand on se voûte, le regard est déjà plus près du sol, on risque moins de croiser celui des autres, encore moins de les regarder de haut, parce que se tenir droit, c’est se tenir grand, c’est voir certains de haut, être au-dessus mais ce n’est pas possible d’être au-dessus de qui que ce soit. Si.
Enrouler les épaules c’est faire reculer un peu la poitrine, la mettre à l’abri de murs de papiers. C’est dire un peu moins haut que vous êtes une femme, voir ne pas le dire du tout. Pour ne pas attirer, parce qu’une poitrine c’est un appât, un appât à emmerdes, une étiquette « mangeable » pour certaines qui est aussi inacceptable qu’intolérable mais c’est aussi pour d’autres une étiquette « femme » qui est insupportable. Parce qu’être une femme, ça veut dire être une personne adulte et accepter qu’un autre adulte puisse vous aimer. Vous trouver belle, vous désirer, mais surtout vous aimer ou simplement voir que vous existez. Pour la femme que vous êtes. Et c’est si dur, pour beaucoup plus de femmes que ce que vous croyez que d’oser l’être. Et d’oser le montrer.
C’est aussi vrai pour les hommes même si la pression n’est pas la même. Enrouler les épaules, c’est cacher les pectoraux que vous n’avez pas, la musculature sans laquelle vous n’êtes pas vraiment un homme, parce qu’être un homme c’est être musclé. Enfin c’est ce que vous aviez cru comprendre, que vous ne vous sentez pas vraiment un homme avec ce torse plat et étroit, qui se voit moins quand vous le ployez.
Enrouler les épaules, c’est augmenter la tension sur le tendon du long biceps, raccourcir les grands pectoraux qui auront toute la liberté de tirer un peu plus et en face, épuiser les fixateurs des scapulae, l’infra-épineux, le petit rond, petites choses fragiles et fines qui se fatigueront à lutter, petits David contre le gros Goliath. Les trapèzes et l’élévateur vont souffrir aussi, tiraillés entre la tête à retenir et l’épaule avancée, si lourde maintenant. Courber l’échine c’est allonger les érecteurs du rachis thoracique, même rengaine qu’au-dessus, qui vont avoir plus de mal à bosser, qui ne bosseront plus beaucoup d’ailleurs, qui dont la faiblesse installée au fil des années fera qu’on pourra vous dire cent fois  « redresse-toi » vous n’y arriverez pas.
La pesanteur est une traîtresse qui aggrave le phénomène. Elle vous emmène dans ces travers et pour s’en défaire, il faut lutter, physiquement. Encore faut-il le pouvoir, avoir les ressources de lutter, quand tout vous ramène, dans la tête à cette position confortable où vous vous sentez protégé(e).
Se tenir droit, les épaules en arrière, la tête haute, c’est prendre de la place. Beaucoup de place. Beaucoup plus de place. Ne serait-ce qu’en terme de surface. C’est exister un peu plus, avec plus de choses à voir, plus de distance couverte du regard, plus de gens aussi.
C’est donner plus de prise à la vie mais aussi aux autres, se dévoiler à soi mais surtout aux autres.
Ne pas se replier sur soi c’est dégager le ventre, le laisser libre, en danger peut-être, parce que les organes sont les seuls à ne pas être protégés par des remparts osseux. C’est accepter que son pubis, son ventre, sa poitrine, sa gorge prennent plus de place dans le monde. Et que plus de gens puissent y poser le regard. C’est s’exposer.
C’est oser exister. Quitte à attirer. Quitte à être vu.
C’est oser dire à voix haute qu’on mérite sa place, qu’on mérite d’avoir autant de place que les autres. Et cet exercice-là, est si dur n’est-ce pas ?
Alors non, ce n’est jamais QUE dans la tête.
Parfois ça l’est un peu.
Mais pas parce que vous n’avez pas « maîtrisé vos angoisses », pas parce que « vous n’avez pas su tenir le coup ». Juste et tellement parce que personne n’a pris le temps de vous dire combien vous aviez le droit d’exister, qu’il y a une place pour vous et que vous pouvez la prendre. Que vous la méritez. Quelque que soit la personne que vous êtes. Ou que vous voulez être.
Et redressez-vous. De dedans. Pour ne pas avoir mal dehors. Et avoir moins mal dedans.

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Liste des médicaments qui interdisent la conduite des véhicules

Les médicaments sont classés en 3 niveaux de dangerosité pour la conduite et  identifiables par 3 pictogrammes qui figurent sur l’emballage du médicament. L’arrêté du 13 mars 2017 a étendu la liste des médicaments qui présentent un risque pour la … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Corporate anorexia et santé: comment faire faire un sale boulot par des gens biens

« While economics is about how people make choice, sociology is about how they don’t have any choice to make. ​ » ​ Bertrand Russell

Le système de santé est entré dans un  processus d’autodestruction bureaucratique

Ce message n’est pas une critique du management mais seulement du mauvais management de la santé, celui qui est décrit par Henry Mintzberg comme un ensemble de mythes dévastateurs érigés en un système de pilotage ubuesque. Nous renvoyons sous ce lien à quelques auteurs qui expliquent cette évolution tragique. Les équipes de soins, lorsqu’elles ne sont pas encore trop atomisées et parviennent encore à rester stables, formées et motivées, possèdent une conscience collective centrée sur le souci de l’autre et sur le résultat clinique qui compte pour le malade. Nul doute qu’elles font au quotidien l’impossible pour que les choses se passent bien en situation de pénurie croissante d’effectifs, de moyens et de coordination. Responsables médicaux et cadres soignants sont au rouet des injonctions paradoxales, un pied dans le soin, l’autre dans une gestion par la carotte et le bâton qui ne sait plus, ne doit plus, écouter les unités opérationnelles du système. Néanmoins il faut poser la question des risques liés aux sous effectifs soignants et au management par l’intimidation qui l’accompagne inévitablement, telle qu’elle se pose dans les pays étrangers. Ceux-ci acceptent plus volontiers de publier des réponses qui dérangent mais qui pourraient aboutir à opposer des garde-fous réglementaires au « tout incitatif ».
Le système de santé est frappé par un processus d’auto-destruction bureaucratique qui conduit inévitablement à « faire faire une sale boulot à des gens biens » (Valérie Ile, Christophe Dejours, Paule Bourret). L’idéologie du tout incitatif régulé à distance par l’état et l’assurance maladie sans connexion réelle avec les besoins des territoires ni pilotage cohérent conduit  aujourd’hui à une effroyable souffrance au travail dont l’évolution est exponentielle jusqu’à la mort d’un service, d’une structure ou d’un établissement. Ces morts ne correspondent pas aux besoins de soins, elles aboutissent à des déserts médicaux qui concernent aujourd’hui bien des activité hospitalières et pas seulement les soins de ville. On cherche vainement une logique d’aménagement du territoire dans cette triste hécatombe. Les comportements prédateurs de survie et les effets d’aubaine sont eux beaucoup plus visibles. Les établissements de soins  ne meurent pas tous, mais tous sont frappés, certes de façon très inégale et très injuste. L’AP-HP n’y échappe pas:

L’AP-HP va supprimer 180 postes non-médicaux en 2018 01.12.2017 Quotidien du Médecin

​Désert médical et capitale : quand les infirmiers remplaceront les médecins de l’AP-HP

Hôpitaux parisiens : une gestion catastrophique (1) 

Cette analyse émane d’un think tank libéral. Si les libéraux buttent encore toujours sur la définition de l’état minimal alors que le néo-libéraux veulent toujours plus d’un état régulateur fort,  leurs analyses sur les défaillances des systèmes hiérarchiques et trop pyramidaux sont à connaître.

L’anorexie organisationnelle, le management par la peur et la perte de sens au travail

Certains analystes du mauvais management, dont on sait qu’il peut tuer l’entreprise privée comme l’organisation à but non lucratif, nous suggèrent un diagnostic. C’est la corporate anorexia, par laquelle l’organisation se détruit elle-même, volontairement ou non, par une mauvaise stratégie managériale imposée d’en haut.
La santé est sous un budget global qui se défend d’en être un, avec l’Ondam dont l’augmentation ne couvre pas l’évolution naturelle des dépenses et conduit à l’asphyxie.
L’économie des incitations, qui mobilise la compétition par indicateurs à court-terme, détourne les acteurs de leurs motivations intrinsèques vers des motivations extrinsèques. Si les incitations extrinsèques fondées sur les théories de l’agence et le contrôle de l’asymétrie d’information n’ont pas de sens pour leur pratiques professionnelles, elles les conduisent à la souffrance et au désespoir.
Les indicateurs hospitaliers ciblent des résultats de sortie de système insignifiants: paiement prospectif par cas au séjour (T2A) ou au parcours (épisode aigu + SSR + ambulatoire) épisodes plus ou moins longs qui ne disent rien de l’outcome ni des processus réel qui constituent la véritable fonction de production des unités de soins, visant le résultat qui fait sens pour le médecin et le patient. Cette situation de l’hôpital a été résumée sous les termes de « machine à guérir », « d’usine à soins » ou d’usine à soins techniques produits à flux tendus ». Nous avons déjà expliqué comment l’absence de captation des déterminants fonctionnels et socio-environnementaux des hospitalisations par un système d’information hospitalier conçu comme purement curatif, dans un système sous haute pression, ne pouvait que conduire à la dégradation des sorties et des admissions qu’il s’agisse d’orientations d’aval ou de retours au domicile.

Tous les nouveaux machins mobiles pluri-professionnels, PRADO et plate-formes de coordination ne peuvent pas aller contre des incitations fondamentalement perverses aux yeux des professionnels confrontés à des besoins de plus en plus complexes et qui ont perdu progressivement les moyens d’assembler les compétences et de faire les liaisons médico-sociales et sociales indispensables. Ce n’est pas seulement un cautère sur une jambe de bois affaiblissant en outre les compartiments activités pour les plus maigres qui ne touchent jamais les enveloppes fléchées. Mais où vont réellement les enveloppes fléchées? C’est bien ce qu’il faut s’abstenir de demander pour ne pas trop déplaire. Attendons le prochain rapport clairvoyant de la Cour des Comptes.

Sans garde-fous imposés par la loi, la pression des tutelles sur un management devenu à la fois hiérarchique et divisionnel depuis la mise ne place des pôles et la loi HPST ne peut conduire qu’à utiliser la seule véritable variable d’ajustement qui reste accessible aux managers, la qualité des soins, surtout par la réduction des effectifs. L’état et les ARS instaurent une concurrence encadrée entre divisions conçues comme centres de résultats.  Mais au sein des divisions, le management devient de plus en plus mécaniste, fondé sur des procédures rigides, des ligne hiérarchiques cloisonnées, en mille-feuille et des centres de coûts. Cela se fait au détriment des collectifs de soins, des logiques professionnelles et des compétences fondamentales de l’organisation à la source même de la production de biens et de services de santé.
Tout cela a été hélas dit et redit par d’excellents analystes sans aucune suite concrète. Pourtant l’utilisation des indicateurs myopes, tant pour la construction des classifications tarifaires que pour le P4P (pay for performance), ne résiste pas une minute à l’analyse. Rappelons que les indicateurs de qualité mobilisés en sont jamais des indicateurs de structure (compétences en qualité et quantité, installations, équipements et organisation), il faudrait alors des ratios opposables. Ce ne sont jamais ou exceptionnellement des indicateurs de processus clés et encore moins de indicateurs de résultats du type outcome, ce qui « compte » vraiment.
La question qui se pose, entre économie et sociologie, c’est comment peut fonctionner le pacte faustien des professionnels et du management au service d’une gestion par l’intimidation, comment se construit l’aveuglement collectif, la résignation coupable et la complicité soumise qui conduisent à un tel gâchis pour les usagers et les professionnels?
Il repose avant tout sur la peur, les stratégies politiques d’ajustement, la normalisation de la déviance et les mécanismes de négation du réel bien décrits par Valérie Iles, Christophe Dejours, Vincent de Gaulejac et tant d’autres.
La peur, la normalisation de la déviance, les méthodes de publicité orientées vers l’intérieur de l’organisation et l’opacification bureaucratique permettent de faire faire une sale boulot à des gens biens, et favorisent l’empilement de strates de pouvoirs intermédiaires qui ont intérêt à accroître leur zone de contrôle et d’expertise en justifiant sans cesse la nécessité d’accroître les institutions dont ils sont les experts (Hayek). Mal français, société bloquée, société de défiance et crise de l’intelligence pour certains, logique du capital économique culturel et politique pour d’autres qui passe de plus en plus par le contrôle de l’accès aux données. Sans accès aux données le soignant est définitivement réduit à n’être qu’un petit technicien de parcours construits en top-down. Échec économique et social assuré.

Ce darwinisme économique et social vulgaire légitimé par les données et qui préside à l’évolution du système de santé doit cesser. J’insiste sur l’enjeu essentiel des données de santé, auxquelles les professionnels de santé ont, malgré les incantations à l’open data, de moins en moins le droit d’accès réel et la possibilité d’interprétation. Un message y sera consacré ultérieurement, en particulier aux mauvaises raisons qui ont rigidifié le système en prétendant le libéraliser.

Il n’y a pas besoin de mobiliser une théorie du complot quand on sait que la bêtise stratégique ou politique ne nécessite ni beaucoup d’intelligence ni beaucoup d’organisation (Michel Rocard),  mais on peut évoquer un mécanisme décrit sous le nom de corporate anorexia ou anorexie entrepreneuriale / organisationnelle. Elle peut être portée par des managers de transition si elle est volontaire et intégrée à une stratégie d’ajustement.
Il faut juste avec Jean de Kervasdoué admettre que le seul patron de l’hôpital n’est pas le directeur mais le Président de la République. HPST était et reste une réforme jupitérienne, la compétition régulée n’étant que secondaire et liée à l’impossibilité d’une gestion mécaniste de haut en bas de l’organisation de la fonction de production et de ses sous-fonctions. Les pseudo-marchés par indicateurs appliqués aux services publics, sans but lucratif ou à but lucratif permettent en outre de séduire les libéraux, malgré la paralysie de l’innovation qu’ils induisent mais cela doit être bien distingué des politiques de commercialisation de l’offre et de l’assurance-maladie. Ne nous y trompons pas, l’hôpital entreprise est ici l’état entreprise, les modèles comptables et économiques sont définis et imposés d’en haut.
La perte de sens pour les acteurs se comprend aisément dès lors que l’on considère les modèles de performance du nouveau management public. Dès lors qu’il n’y a pas d’alignement entre outputs, outcome et impacts économiques et sociaux, management public et économie de marché régulée  continuent inexorablement à vaporiser la logique des professionnels. Je le reproduis à nouveau ici.
L’output est un résultat de sortie de système qui ne reflète pas toujours, mais parfois il peut l’approcher,  les processus fondamentaux de l’organisation (ex acte, T2A, paiement au parcours, P4P sur microprocessus comme la consommation de solutés hydro-alcooliques).
L’outcome intermédiaire est l’outcome individuel dans l’intérêt du patient , c’est ce qui fait sens pour le professionnel et le patient qui lui a fait confiance.
L’outcome final ou impact lui est considéré sous l’angle de l’intérêt collectif avec deux écueils celui de l’utilitarisme qui sacrifie l’intérêt individuel à l’intérêt général et celui des inférences causales de nature politique et idéologique comme dans le cas du ROSP (rémunération aux objectifs de santé publique).
J’ai retrouvé une lettre des présidents de CCM de l’AP-HP à Mme Bachelot. Tout s’est aggravé. Pourquoi? Comment cela a-t-il été possible?

La banalisation du sale boulot

La rationalisation est au départ justifiée par l’idéologie défensive du réalisme économique. La crise est une donnée intangible qui nécessite une innovation de rupture guidée d’en haut. Ensuite vient l’appel à la stratégie de défense face à la crise, une sorte de cynisme viril par lequel la violence managériale devient vertu. La souffrance est reconnue mais tout est fait pour la personnaliser: celui qui tombe est fragile, les facteurs personnels et environnementaux qui lui sont propres seront mis en exergue et la « part maudite du management » (De Gaulejac) ne sera pas réellement mise en cause.

Dès lors le mécanisme de banalisation du « sale boulot » est assez bien décrit par Dejours:

  • Stratégie de distorsion communicationnelle: novlangue managérialiste, suppression des espaces d’échange transversaux entre médecins et/ou paramédicaux, maîtrise des réseaux sociaux internes.
  • Mensonge proprement dit: les réorganisations vont systématiquement permettre de réduire les effectifs pour le bien futur de l’organisation qui survivra grâce aux sacrifices.
  • Redirection de la publicité vers la propagande interne: grand-messes powerpoint que les cadres soignants et les médecins écoutent sans véritable débat. Les questions importantes à l’ordre du jour ne peuvent plus être débattues faute de temps.
  • Effacement des traces: le système d’information ne capte pas par nature ce qui ne rentre pas dans sa conception fragmentée entre soins et social, les hérétiques sont intimidés, découragés ou écartés. Les groupes de travail se succèdent sans jamais reprendre les réflexions précédentes ni les membres qui ont participé aux projets antérieurs (stratégie d’effacement des disques durs)
  • Utilisation des médias et de la communication interne: la communication verticale utilise toutes les NTIC et n’incite surtout pas à la connaissance des données qui permettraient une analyse et une interprétation par ceux que les données regardent. 
  • Rationalisation: crise, courage « viril », innovation de rupture par les techniques managérialistes, mécanismes de rejet des lâches, des faibles et des déviants qui résistent à la banalisation du mal (Dejours mobilise ici les analyses d’Hannah Arendt et de Primo levi).

Le gouvernement à distance par des tutelles fragmentées et des indicateurs aussi myopes qu’insignifiants constituant le « tout incitatif », à l’unité d’oeuvre comptable ou à la fausse qualité, ne peut durer sous cette forme. Il n’y a pas d’evidence based policy, il conduit au malheur des organisations soignantes, aux pertes de chances, à des décès, des limitations fonctionnelles et des situations de handicaps qu’on aurait pu éviter. Il faut changer de logiciel avant tout en restaurant la confiance et la participation des parties prenantes, à tous les niveaux de gouvernance.

Quelques sources relatives aux effectifs paramédicaux

« …une étude dans les hôpitaux américains a montré une réduction de 30% de la mortalité lorsque le ratio est passé de 8 à 6 patients pour un infirmier. … Selon l’étude RN4 Cast (Sermeus, 2015) réalisée dans 488 hôpitaux de 12 pays de l’union européenne et 617 aux USA, le ratio infirmier a été identifié comme un facteur explicatif de la mortalité hospitalière à 30 jours. Il existe une augmentation de 7% du risque de mortalité dans les 30 jours suivant l’admission du patient lorsque la charge de l’infirmière augmente d’un patient. »

Caractéristiques et résultats de l’étude RN4CAST relative aux infirmiers en Europe Characteristics and results of the European registered nurse Forecasting (RN4CAST) study

Nurse–Patient Ratios as a Patient Safety Strategy: A Systematic Review (Merci à Anne Gervais)

Higher nurse to patient ratio is linked to reduced risk of inpatient death

Autres sources – Personnes âgées, psychiatrie et réadaptation


La députée Barbara Pompili « ébranlée » par sa visite à l’hôpital psychiatrique d’Amiens

Qui va s’occuper de nos malades âgés ?

Signalons par ailleurs la dégradation progressive et silencieuse du dispositif de réadaptation français, à l’hôpital, en ville dans le secteur médico-social. Kinésithérapeutes et orthophonistes désertent les hôpitaux et certains territoires de santé. ces activités externes s’effondrent aussi très rapidement dans les hôpitaux. Si l’on considère que ces professionnels constituent le premier niveau  d’accès aux soins en réadaptation après le bricolage de réadaptation communautaire non spécialisée que promeut le bucolisme organisationnel des organisations internationales dans les pays à faible revenu, le second étant la médecine spécialisée en ville ou en établissements, que va-t-il se passer en matière d’épidémiologie  du handicap?
Comment prévoir les besoins de soins de réadaptation alors que la mesure du statut fonctionnel est quasiment absente des système d’information hospitalier français, même en SSR où elle est indigente?
L’organisation et le financement de la réadaptation doivent être de toute urgence repensés hors silos institutionnels, financiers et idéologiques, dans l’intrication étroite de l’aigu, des SSR, des soins de ville et en secteur médico-social.
Notons le superbe isolement de la France est un rare pays où la réadaptation n’est pas identifiée et promue comme une stratégie de santé en lien avec les politiques du handicap, contrairement aux préconisations des organisations internationales consacrée à la santé et au handicap (ONU, OMS, OCDE, Handicap International). Un prochain message y sera consacré.

Corporate anorexia

Le commitment organisationel face au downsizing: quelle stratégie des RH?

Cet article rappelle l’importance de la loyauté des salariés pour les organisations qui veulent bâtir une gestion des ressources humaines efficace. Il s’interroge notamment sur les effets de réduction d’effectifs sur les salariés (les survivants) en particulier sur leur niveau de loyauté. Il souligne que le recours systématique au downsizing serait contre productif, et loin de l’amincissement recherché conduirait à une « anorexie d’entreprise. »

Anorexie d’entreprise au Canada

Faut-il brûler les outils de gestion ? Réflexion autour de l’entreprise libérée (1/2) Les
constats de départ : nos entreprises fonctionnent mal2/2

Esculape vous tienne en joie

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Le premier médicament connecté innovation ou régression?

Il y a quelques semaines, je posais la question de savoir si l’obligation vaccinale n’était que le début de la marche en avant vers la dictature médicale. L’actualité me fournit un nouvel élément qui va dans ce sens : La mise sur le marché du premier médicament connecté.   Un certain nombre de professionnels vont […] Continuer la lecture

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