Archives mensuelles : août 2017

Dragi Webdo n°148: Recos SCA-ST+ et artériopathie, dépistage cardiovasculaire #ESCCongress , recos sportif

Bonjour! Après 2 mois de vacances, le blog va reprendre de l’activité! Je n’ai bien évidemment pas écrit les billets auxquels j’avais pensé durant ces vacances… Mais les actualités se sont accumulées ces dernières semaines, notamment avec le congrès de l’European Society of Cardiology. Ce billet de rentré va donc être très cardiologique et si c’est pas trop long, je mettrais quelques autres infos rapides également. Bonne lecture!
(Et pour ne pas louper les billets, pensez à vous abonner en inscrivant votre mail dans la case prévue en haut à droite!)

1/ Pharmacovigilance (et matériovigilance)

Pour commencer, le dispositif ESSURE de contraception définitive féminine controversé depuis plusieurs mois a conservé son AMM, mais à perdu temporairement (jusqu’en novembre) la norme « CE » ce qui va limiter fortement son utilisation.

La trimébutine (Débridat*) est désormais contre indiquée chez les enfants de moins de 2 ans en raison de risque neurologique et cardiologique supérieur.


2/ Recommandations de l’ESC

Au congrès de l’ESC, ont été présentées de nombreuses recommandations. Commençons par les recos concernant l’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST, en se focalisant sur ce qui intéresse le généraliste. En cas de suspicion confirmée, il est toujours recommandé de donner 150-300mg d’aspirine per os le plus vite possible (mais comme le SAMU a parfois ses protocoles, il faut mieux leur demander s’il veulent qu’on le fasse car les 300mg en IV seraient plus effiaces). Et là ça se complique:
– Si le patient a eu une angioplasie coronaire, une bithérapie de 12 mois est recommandée avec aspirine et soit ticagrelor soit prasugrel (fini le clopidogrel sauf si les 2 autres sont contre indiqués)
– Si le délai estimé est supérieur: on s’orientera vers une fibrinolyse: la bithérapie sera alors aspirine (75 à 100mg maximum) et clopidogrel.
– Chez les patients à faible risque de saignement, l’association aspirine + clopidogrel + rivaroxaban 2,5mgx2 peut être recommandée (on y reviendra un peu après)
– Chez les patients  ayant bien toléré le traitement de 12 mois, si le risque d’infarctus est élevé (age > 50 ans et un des critères: age> 65 ans, diabète médicalement traité, récidive d’infarctus du myocarde, coronaropathie multi-tronculaire, DFG <60 ml/min/1.73 m2)., il est recommandé de poursuivre une bi-antiagrégation pendant 3 ans au total avec aspirine + ticagrelor (60mg x2)

L’IPP est préventif est indiqué en cas de risque hémorragique intestinal élevé.
Les bêtabloquants reste recommandés sans durée limite (même si on sait que le bénéfice diminue après 1 an), et le verapamil peut être utilisé à la place en cas de mauvaise tolérance ou de contre indication.
Les IEC sont recommandés prioritairement aux ARAII. Et dans les ARAII, c’est le valsartan qui devrait être privilégié.
Le traitement par statine de forte intensité doit être débuté avec un objectif de LDL < 0,7g/L OU une diminution de 50% du LDL s’il était inférieur à 1,35g/L. Tant que le LDL est > 0,7g/L il est recommandé d’intensifier le traitement, par exemple avec l’ajout de l’ezetimibe à la statine.

Quelques remarques dessus maintenant:
– les patients devant potentiellement avoir un traitement par ticagrelor pendant 3 ans, il semble préférable de commencer avec celui ci plutôt que le prasugrel.
– les recommandations préconisent une statine forte dose, alors qu’il n’a jamais été démonté en essai contrôlé randomisé de bénéfice en prévention secondaire de la rosuvastatine et de l’atorvastatine. L’objectif peut probablement être atteint avec simvastatine + ezetimibe, qui ont tout deux une efficacité prouvée.
– la trithérapie rivaroxaban + aspirine + clopidogrel n’est possible que pour les patients traités par aspirine + clopidogrel, donc ceux n’ayant pas eu d’angioplastie ou ayant une contre indication au prasugrel et ticagrelor.
– l’étude COMPASS présentée au congrès randomisait aspirine+ placebo versus aspirine + rivaroxaban. La qualité de l’étude est bonne avec une prise en compte des analyses intermédiaires et des comparaisons multiples (il y avait en effet aussi un bras rivaroxaban+placebo). Les patients inclus devaient être en prévention secondaire (90% avaient une coronaropathie). Après 2 ans de suivi environ, l ‘étude retrouve une diminution significative des évènements cardiovasculaires de 24% (NNT= 80 patients), et dont une baisse de la mortalité globale de 18% (NNT=143 patients). Cependant, il y a une augmentation de 70% des saignements sévères (NNH= 83). Ainsi, il y a 1 saignement sévère pour 1 évènement cardiovasculaire ou décès prévenu après 2 ans. De plus la comparaison est versus placebo et non versus Aspirine + clopidogrel ou Aspirine + ticagrelor qui sont les thérapies prolongées de référence. Ceci limite l’intérêt du rivaroxaban avec l’aspirine en traitement prolongé.

La reco suivante concerne les pathologies artérielles périphérique.
D’abord, concernant l’AOMI, il est recommandé de mesurer les IPS chez les patients avec une pathologie cardiovasculaire, chez ceux de plus de 50 ans avec un ATCD familial d’AOMI, et de plus de 65 ans sans antécédent particulier. Le diagnostic est posé pour un IPS < 0,9 ou supérieur à 1,4. Le traitement par statine a le même objectif que précédemment (< 0,7 G/L de LDL ou une baisse de 50%). En l’absence de revascularisation prévue, le traitement antiaggrégant plaquettaire est à instauré seulement en cas de symptômes, auquel cas le clopidogrel est à privilégié en cas d’AOMI sans autre artériopathie, sinon aspirine 75-100mg (pas de preuve de bénéfice si asymptomatique). Il est systématique après une revascularisation. En cas de traitement par anticoagulant nécessaire (ACFA concomittante par exemple), la monothérapie par anticoagulant est suffisante. Les IEC sont à privilégier en cas d’hypertension artérielle.

Concernant l’athérome carotidien, il faut demander une bonne mesure de la sténose: la sténose doit être mesurée en NASCET ( nommé ACAS si asymptomatique) c’est à dire le diamètre carotidien au niveau de la sténose divisé par le diamètre en aval et non mesurée en ECST (un joli schéma ici)
– Ainsi, pour les sténoses carotidiennes asymptomatiques: si la sténose est inférieure à 50% et le patient asymptomatique, on ne parle même pas d’arthériopathie carotidienne et aucun autre traitement du contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire et d’une surveillance n’est nécessaire. Concernant le traitement par statine, il n’est pas dit s’il présente un bénéfice chez ces patients (tous ceux sous aspririne et statine parce qu’il y a des p’tites plaques, hein…. bah, ça sert à rien).
– Pour les sténoses carotidiennes asymptomatiques de plus de 50% NASCET, un traitement par aspirine (ou clopidogrel) est recommandé, avec une indication possible de revascularisation si la sténose est supérieure à 60%.
– Pour les sténoses symptomatiques de moins de 50%: un traitement médical optimal avec anti-aggrégant et statine est recommandé. Pour celles symptomatiques de plus de 50% un traitement chirurgical sera nécessaire et le traitement anti-aggrégant sera poursuivi après le geste.

Concernant les sténoses des artères rénales, même en cas de sténose bilatérale, il y aurait un bénéfice à introduite en première intention un IEC (ou un ARAII) sous réserve que l’introduction soit très progressive et avec une surveillance rapprochée de la tolérance clinique et biologique.

Enfin, la dernière reco de l’ESC dont je parlerais rapidement est celle sur les valvulopathies: concernant les généralistes, si les AVK sont difficiles à équilibrer, il est toujours contre indiqué de prescrire un AOD en cas de valve mécanique.


3/ Autres articles cardiovasculaires

Le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale systématique à 65 ans était controversé avec des études récentes ne retrouvant pas de bénéfice en terme de mortalité. Un article du Lancet a randomisé de façon non aveugle, des patients de 64 à 74 ans pour un dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale (par échographie doppler), de l’AOMI (par mesure de l’IPS) et de l’hypertension artérielle (mesurée en cabinet) versus pas de dépistage. Après 4 ans, il y a eu dans le groupe dépisté une diminution de la mortalité globale de 7% (NNT= 169). C’est une des première fois que des mesures de dépistage cardiovasculaire en population générale marche aussi bien. Le bénéfice ne semble pas uniquement lié au dépistage de l’HTA, et le surdiagnostic lié à l’HTA serai évalué a 10% ce qui est acceptable corrigé par des automesures tensionnelles confirmant le diagnotic.

Faut-il traiter toutes les dyslipidémies? Une étude a évalué le bénéfice de la pravastatine 40mg (qui a démontré un bénéfice en prévention primaire chez les patients à haut risque) chez des patients de plus de 65 ans hypertendus avec une dyslipidémie modérée. Après 6 ans, il n’y avait pas de bénéfice en terme de mortalité et même un sur-risque non significatif de mortalité chez les plus de 75 ans.

Dans l’insuffisance cardiaque, il ne semble pas utile de cibler un BNP inférieur à 1000, car cela ne permet pas de diminuer la mortalité, d’apprès un essai controlé randomisé.

Selon une méta-analyse en réseau, les patients hypertendus avec une tension artérielle entre 120 et 124mmHg auraient un risque de mortalité inférieure de près de 30% (risque relatif) par raport à ceux entre 130 et 134mmHg. Lower is better? Cela irait dans le sens de l’étude SPRINT pour laquelle le traitement intensif était plus efficace mais controversée à cause de la mesure de tension qui était réalisée dans des conditions « beaucoup plus calmes » que dans les autres études.

4/ Bilan sportifs

Un arrêté a été publié concernant les examens à faire pour les sports à risque (je les présente pas tous ici, hein):

Sport à risque de KO:
– acuité visuelle, champ visuel, et sauf pour le karaté: tonus oculaire et fond d’oeil
– pour la boxe anglaise: ARM des artères cervicales et épreuve d’effort tous les 3 ans pour les pro et à partir de 40 ans pour les amateurs.

Rugby à XV et VII hors compétition:
– ECG à partir de 12 ans tous les 3 ans puis tous les 5 ans dès 20 ans jusqu’à 35 ans
– ECG d’effort et bilan lipidique tous les 5 ans dès 40 ans, et IRM cervicale ou lombaire si pathologie rachidienne pour les joueurs de première ligne

Rugby à XV et VII en compétition:
– ECG à partir de 12 ans tous les 3 ans puis tous les 5 ans dès 20 ans jusqu’à 35 ans
– ECG d’effort, échographie cardiaque et bilan lipidique tous les 5 ans à 40 ans, 43 ans et tous les 2 ans jusqu’à 50 ans puis annuellement
– IRM cervicale pour les première lignes à 40, 42 et 44 ans puis annuellement, et pour les autres postes tous les 2 ans à partir de 45 ans.

 Pour finir, un article du JAMA internal medicine, sur l’intéret de l’ECG lors du bilan annuel des patients. Cette étude de cohorte a inclu plus de 3 millions de patients. Plus de 20% des patients ont eu un ECG non recommandé. Ces derniers étaient principalement des patients de plus de 45 ans, avec d’autres pathologies (cancer, bpco, mais moins d’asthme). Les patients ayant eu des ECG ont eu plus fréquemment des investigations cardiologiques à 3 mois. Cependant, la mortalité était faible dans les 2 groupes mais supérieure dans le groupe ayant eu des ECG (mais l’analyse a été faite sans ajustement… c’est dommage)… Cette étude rappelle surtout les conséquences des ECG, qui peuvent entrainer de nombreuses explorations. Il est malheureusement impossible de conclure quoi que ce soit sur la mortalité, les 2 groupes n’étant vraiment pas comparables.

C’est fini pour ce long billet que je voulais publier pour il y a 2 jours…
A très bientôt!

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Connectibilité problématique


 

 

Connectibilité problématique


Le Particulier n° 1136 fait ses choux gras des innovations numériques revendiquant une amélioration de l’état de santé pour leurs utilisateurs. L’offre est considérable : ce qu’il faut bien nommer les marchands de santé se déchaînent sans retenue.
  Pouvoir surveiller en permanence ses constantes biologiques, sa tension, sa balance calorique , avoir la possibilité d’un avis médical 24 heures sur 24, disposer d’un traitement automatique en fonction des symptômes, du rendez-vous le plus rapide auprès d’un spécialiste.
 
   Tout, tout, tout, vous aurez tout sur la santé aurait chanté avec un franc éclat de rire Pierre Perret. En cherchant bien, pas l’ombre d’un objet connecté ou d’une application vaccinant contre l’imposture.


Dr F-M Michaut , CO d’Exmed 1-3 septembre 2017

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T’es belle, t’es beau.

Toujours dans l’optique de mettre un visage sur nos histoires, comme je l’ai fait ICI et ICI, je publie l’excellent texte d’un formidable jeune confrère, Simon Jaupart, (photo⬆️) qui résume à la perfection mes constatations de chaque jour.   « Un élément que j’aimerais soulever par rapport à mon stage en médecine générale : le(s) […] Continuer la lecture

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LOSLAFA (4)

Previously on «LOSLAFA» : Alors jeune et insouciante, votre servitrice se rend à un congrès. Sans savoir que le bon millier d’euros qu’elle a raqué ne comporte pas uniquement la prestation scénique des orateurs (dont un se mettant littéralement à … Lire la suite Continuer la lecture

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Comment instrumentaliser la communication. A propos de la rougeole.

Crédit Paris-Match

Ce blog a suffisamment évoqué la question vaccinale, et notamment grâce aux articles de CMT, pour que le lecteur éclairé, le lecteur moyen ou le lecteur pressé, ne pensent pas que je puisse être considéré comme un anti vax. Ma pratique est d’ailleurs là pour le démontrer : je vaccine. Mais, pardon pour cette incise, je réfléchis aussi.

Dernière minute : on apprend dans un entretien (voir LA) qu’Agnès Buzyn (voir ICI) impose la vaccination obligatoire pour 11 vaccins au premier janvier 2018. 

Les vaccinolâtres s’inscrivent bien malgré eux dans un double contexte : celui du scientisme (il arrivera bien un jour, prétendent-ils, où le corps humain sera si connu que l’on pourra le soigner comme on soigne une machine défectueuse) et celui de l’idéologie de la médecine en tant que seul facteur de progrès de l’humanité.

Les vaccinolâtres ignorent, ou feignent d’ignorer (car tous les vaccinolâtres ne sont pas des ignorants, il y en a même qui sont de mauvaise foi), que la santé publique (et son amélioration), ne dépendent pas seulement de la médecine stricto sensu. La médecine, notamment depuis la fin de la deuxième guerre mondiale (et avant tout dans les pays développés), a permis de formidables avancées en termes de mortalité infantile et d’espérance de vie à la naissance, (malheureusement l’espérance de vie en bonne santé est en stagnation et l’espérance de vie globale est en régression dans certains sous-groupes populationnels) mais ces avancées n’ont été possibles qu’en raison du développement de l’hygiène publique, des services sociaux et des efforts individuels des citoyens.

Les vaccinolâtres professionnels ont diffusé largement (et les vaccinolâtres amateurs se sont engoufrés dans la brèche pour en rajouter) une figure qui semble, pour ce qui est de la rougeole, mettre fin à toute forme de procès. Il s’agit du nombre de cas rapportés. Pas de décès.
Il existe par ailleurs des chiffres sur les autres maladies : ICI.
Pour disposer de données solides sur la rougeole, vous pouvez lire CMT ICI ou LA, par exemple.
Réfléchissons à plusieurs choses : 
  1. Ce sont des chiffres américains. Rappelons ici que les Etats-unis d’Amérique on des chiffres de mortalité infantile et d’espérance de vie catastrophiques par rapport à ceux des autres pays développés pour un coût colossal et des inégalités criantes.
  2. La courbe commence en 1945. 
  3. L’introduction de la vaccination se situe en 1963 et les chiffres baissent vraiment très peu de temps après.
  4. Cette figure ne tient compte ni des progrés de l’hygiène, ni des progrès de la médecine, ni des programmes sociaux, ni des effets indésirables.
Voici une courbe (les sources sont les mêmes) qui parle de mortalité de la rougeole, toujours aux Etats-Unis d’Amérique).

Cette perspective historique me semble éclairante. D’une part, elle relativise le rôle de la vaccination sur la mortalité de la rougeole, d’autre part, elle souligne l’importance des mesures non médicales sur la mortalité due à la rougeole.

Ainsi, si l’on voulait conclure sur la rougeole dans les pays développés, on pourrait dire que la vaccination contre la rougeole a fini le boulot des progrès de la santé publique en général. Sans plus.

Rappelons qu’en France, selon les chiffres officiels (et compte non tenu des complications non mortelles) la rougeole a été responsable de dix décès en dix ans. Et pas seulement d’enfants. Il est à remarquer, mais on me dira que c’est hors sujet, que 112 enfants de moins de 15 ans sont morts en France dans un accident de la voie publique (LA)…

Dans les pays non développés (on ne sait plus quel est le terme politiquement correct) le tout à l’égout semble au moins aussi important que la vaccination.
Je terminerai par des données que j’ai déjà fournies dans un billet ancien comparant les incidences aux Etats-Unis d’Amérique de 2 maladies, l’une liée à une maladie où un vaccin existe (l’hépatite B) et l’autre liée à une maladie où il n’y a pas de vaccin (hépatite C).

Conclusion : la santé publique est une matière complexe.
Je vous conseille d’écouter Madame Big Pharma Buzyn dans l’entretien que je vous ai cité plus haut. Elle reprend des arguments éculés et faux. C’est d’une tristesse infinie.

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Levothyrox : l’affaire grossit ; les accusations et les propositions de l’écologiste Michèle Rivasi

Bonjour On ne présente plus, aujourd’hui, Michèle Rivasi « députée européenne écologiste, biologiste agrégée, co-auteure du livre Le Racket des laboratoires pharmaceutiques et comment en sortir »). Après la lutte contre les nouvelles obligations vaccinales cette militante a trouvé, dans l’affaire du Levothyrox, un nouveau combat. Un combat de grande ampleur puisque le Levothyrox, fabriqué par le laboratoire […] Continuer la lecture

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Mettre des articles de revues prédatrices dans un CV devrait avoir un impact négatif..

Je vois, en France, des CVs contenant des articles publiés dans des revues prédatrices : les CNU (Conseil National des Universités) devrait s’en apercevoir… mais certains de leurs membres ne connaissent pas les revues prédatrices, voire sont sur des comités de rédaction de ces revues… Pubier une revue prédatrice est une fraude, voire un crime ! Ne devrait donc pas… Continuer la lecture

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Désir et excitation sexuels féminins : Zestra® bientôt en France, après son succès américain

Bonjour L’Agence du médicament est-elle au courant ? Si tel n’était pas le cas, voici la nouvelle, transmise il y a peu à la presse par une agence spécialisée de Levallois Perret (les liens et les parenthèses ont été ajoutés). Le Laboratoire Densmore organise le 12 octobre 2017 à la Maison de la Recherche, dans les beaux […] Continuer la lecture

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VIH et thanatopracteurs : le pouvoir exécutif soudain confronté à une nouvelle polémique

Bonjour Après des années d’atermoiements on tenait, enfin, l’affaire pour réglée : « VIH et hépatites : trente-deux ans après, feu vert du pouvoir exécutif aux soins funéraires ». En pratique cela donnait, signé par Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé : « Arrêté du 12 juillet 2017 fixant les listes des infections transmissibles prescrivant ou portant interdiction […] Continuer la lecture

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Les archives ouvertes de preprints se développent rapidement et deviennent thématiques

Nous avons vu que les preprints se développaient, avec par exemple les explications sur AsapBio, avec des règles simples proposées pour comprendre ce phénomène. Il s’agit d’un article qui n’a pas encore été publié dans une revue, et les résultats deviennent publics. Doit-on traduire par pré-impression, ou pré-publication, ou garder le terme preprint, voire préprint… Qu’en pensent nos amis Québécois… Continuer la lecture

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Fric-frac carabiné

 

 

Fric-frac carabiné


   Précisions pour nos lecteurs lointains francophiles. Un fric-frac, en argot désuet, est un cambriolage. Un carabin est la dénomination populaire d’un étudiant en médecine. En France, l’enseignement médical depuis Napoléon 1er est exclusivement assuré par l’Etat, et les frais d’inscription demeurent accessibles à tous. Selon les échos de la presse, des associations d’étudiants affirment qu’il en est tout autrement pour la première année des études médicales.

     Il serait nécessaire pour les familles de débourser environ 6000 euros pour tenter le concours de fin d’année qui laisse sur le carreau… 85% des candidats. Inadmissible racket de toute une jeunesse tournée vers les autres que ce qui se passe dans la plus grande hypocrisie générale.

Dr F-M Michaut , CO d’Exmed 30-31 août 2017

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Pourquoi les Allemands fument-ils moins que les Français ? Les dérangeantes réponses d’Arte  

Bonjour C’est acté: le Premier ministre Edouard Philippe vient de faire savoir qu’un nouveau plan de lutte contre le tabagisme serait dévoilé en septembre. Plan de lutte national qui pourrait comporter une hausse d’un euro du prix du paquet à compter du 1er janvier – et qui évoquera la nécessaire « harmonisation européenne » dans ce domaine. […] Continuer la lecture

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« Le syndrome de la mule », lorsque le corps devient passeur de drogue

Hôpital de New Hyde Park, Etat de New York. Un homme de 55 ans se présente aux urgences se plaignant de tachycardie, d’hallucinations visuelles et d’une sensation de mort imminente. Accompagné d’un ami, il a convulsé lors du transport. A … Continuer la lecture Continuer la lecture

Publié dans body packing, body pushing, body-packer, chirurgie, Cocaïne, corps étranger, drogues, héroïne, imaerie médicale, Imagerie médicale, Médecine légale, radiographie, radiologie, stupéfiants, syndrome du body-packer, toxicologie, toxicomanie, traffic de drogue | Commentaires fermés sur « Le syndrome de la mule », lorsque le corps devient passeur de drogue

L’affaire Séralini versus Monsanto continue : tous menteurs dans une affaire qui nuit à la science… sans faits établis sur de bonnes méthodes, les croyances s’opposent

Tout est regrettable dans cette histoire compliquée à propos d’un premier article qui n’aurait pas dû être publié, qui n’aurait pas dû être rétracté sur des arguments faibles, qui n’aurait pas dû être republié avec d’autres complices, etc…. Mais jamais personne n’arrivera à s’entendre pour faire une très bonne étude collaborative qui pourrait apporter des arguments de réponse : il… Continuer la lecture

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L’effet nocebo

Selon le Larousse, un effet nocebo est l’: Apparition d’effets indésirables bénins, d’origine surtout psychologique, après administration d’un médicament inactif ou qui ne peut lui-même produire ces effets. (Par analogie avec effet placebo.) L’effet nocebo est le petit frère négligé du très fameux et très étudié effet placebo. Pourtant, nous expérimentons tous les jours ses conséquences … Continuer à lire … « L’effet nocebo » Continuer la lecture

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Pour tromper son ennui un infirmier allemand aurait tué délibérément entre 90 et 180 patients

Bonjour La figure de l’anesthésiste (de l’infirmier) criminel est un classique fort prisé des médias généralistes. On la retrouve aujourd’hui avec Niels Högel. L’affaire a éclaté en 2005, lorsque Niels Högel avait été surpris par une collègue en train de pratiquer une injection non prescrite à un patient dans la clinique de Delmenhorst – ce qui […] Continuer la lecture

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Des vacances sportives à Morzine

Je reviens de vacances sportives à Morzine et je trouve que c’est vraiment un super endroit pour s’entraîner l’été. Pourquoi ? Il y a tout ce qu’il faut pour pratiquer le triathlon : un très beau lac de montagne (température entre 18° et 20° ces dernières semaines), une piscine avec un bassin extérieur de 50 … Continuer la lecture de « Des vacances sportives à Morzine » Continuer la lecture

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La dictature des algorithmes (LEM 1030)

Lettre d’Expression médicale

LEM n° 1030
  http://www.exmed.org/archives17/circu1030.html

    28 août 2017

                                          

                         La dictature des algorithmes

                                  
               


                                        Docteur François-Marie Michaut


   Il est des gros mots qui ont le pouvoir de vous clouer le bec avant même que vous ayez pu l’ouvrir. Ainsi en est-il de celui d’algorithme.
Pour des oreilles médicales, la dissection du mot oriente sur une piste trompeuse. Celle des algies (algo). Que  vient donc faire la douleur dans cette galère ? Et bien rien du tout. Quant à la terminaison du vocable, au prix du remplacement du i par un i grec, elle branche les professionnels du stéthoscope vers une idée de pulsation. Rien à faire, même avec beaucoup d’imagination, ce mot savant au fort parfum technologique ne veut pas livrer ainsi son secret.

Quelques clics sur wiki https://fr.wikipedia.org/wiki/Algorithme, et on y voit plus clair. « Un algorithme est une suite finie et non ambigüe d’opérations ou d’instructions permettant de résoudre un problème ou d’obtenir un résultat.». Vous avez tout compris ? Moi non plus. Allons un peu plus loin : « Le mot algorithme vient du nom arabe du mathématicien perse du IXème siècle Al-Khwârizmî.». Fiat lux.

Alors tous ces algorithmes dont on nous vante la puissance inégalable pour résoudre nos problèmes les plus complexes, qu’est ce que c’est vraiment ? Donnons la parole à Gérard Berry lien: https://fr.wikipedia.org/wiki/G%C3%A9rard_Berryhttps://fr.wikipedia.org/wiki/G%C3%A9rard_Berry , chercheur en science informatique : « Un algorithme, c’est tout simplement une façon de décrire dans ses moindres détails comment procéder pour faire quelque chose. Il se trouve que beaucoup d’actions mécaniques, toutes probablement, se prêtent bien à une telle décortication. Le but est d’évacuer la pensée du calcul, afin de le rendre exécutable par une machine numérique (ordinateur…). On ne travaille donc qu’avec un reflet numérique du système réel avec qui l’algorithme interagit.».

Traduisible ou nom en équations, nous voici dans un monde étrange. Celui où, pour obtenir «des résultats», notre cerveau est prié de réduire sa perception de la réalité au seul reflet que peut traiter nos chères machines.

Réduction séduisante pour pouvoir nager dans la complexité de tout ce qui nous entoure que nous révèlent chaque jour les sciences et les techniques. Mais, et je pense que beaucoup de cliniciens par leur vécu quotidien en sont persuadés, réduction aliénante.
Alors, tant pis pour les prévisions météorologiques, les orientations des politiques sanitaires, les plans d’action pour notre avenir, une prise de conscience s’impose. Sa Majesté L’Algorithme est un dictateur d’autant plus redoutable qu’il est virtuel. Sa technique : mettre à la poubelle de l’inexistant tous les aspects « ambigüs» (1) de la réalité que la Machine est incapable de comprendre.
Le monde des soins de santé est-il déjà tellement algorithmé qu’il soit incapable de penser autrement ? Un dernier clin d’oeil  au prémonitoire Parc de la Pensée de Philippe Guillemant lien : http://www.exmed.org/archives16/circu946.html, spécialiste de l’intelligence artificielle, régulièrement cité ici.

Note de l’auteur :
(1) Il y a là une négation du réel échappant à toute logique. Ne peuvent pas exister, «algoritmiquement» parlant, ce que nous ne savons pas encore, ou même, ce qui n’a rien de farfelu, ce que d’autres civilisations ont su et que nous ne savons plus.

    
Os Court :

 «  Les algorithmes proposent des prévisions du futur qui ressemblent à un passé calculé. »  
 Dominique Cardon


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Radicalisation et maladie mentale : Gérard Collomb déclenche une polémique psychiatrique

Bonjour Repérer au plus vite, et grâce aux psychiatres, les individus a priori les plus susceptibles de commettre un acte terroriste. En osant cette proposition Gérard Collomb, ministre de l’Intérieur, savait-il qu’il déclencherait une polémique ? Au lendemain des attentats de Barcelone, dans une fin août caniculaire, l’ancien maire de Lyon connaît désormais les forces en […] Continuer la lecture

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Les revues d’anesthésie ne veulent plus publier d’articles frauduleux… mais la détection est délicate et les controverses nombreuses

La discipline d’anesthésie a été marquée par des fraudes importantes, que ce soient Y Fuji, J Boldt, Y Saitoh, S Reuben et quelques autres. Au total, ce sont plus de 300 articles qui ont été ou doivent encore être rétractés. Les rédacteurs de ces revues sont très attentifs, mais 2017 est encore une grande année dans ce domaine avec des… Continuer la lecture

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L’inhumaine histoire de l’infirmière qui n’était pas ivre et à qui le SAMU a raccroché au nez 

  Bonjour Une affaire exemplaire. Le CHU de Nantes vient d’être condamné par le tribunal administratif de la ville à verser 352 458 euros de dommages et intérêts à une patiente de Guérande (Loire-Atlantique). Le 4 octobre 2010, vers 22 h, un médecin-régulateur du SAMU avait pris l’appel téléphonique de cette femme, infirmière, alors inquiète […] Continuer la lecture

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Douteux avenir sanitaire des bracelets connectés

Comme la plupart des badauds, j’ai regardé au moins une fois les applications proposées par mon smartphone. Quelle que soit notre opinion sur l’inutilité ou le mésusage de certaines d’entre elles, nous ne pouvons qu’être admiratifs devant toutes ces technologies … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Se régaler sans arrière-pensées des gâteaux glacés nanoparticulés Monoprix Gourmet ?

Bonjour Œufs contaminés : le ministère français de l’Agriculture fait presque peine à voir qui retire mécaniquement, chaque jour, des gondoles de nouveaux produits – des aliments tenus pour, peut-être, ne pas être sans danger. C’est dans ce contexte que 60 Millions de consommateurs dénonce un autre risque (invisible et potentiel) de toxicité alimentaire ; un risque […] Continuer la lecture

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La liste des 17 patients opérés par le fraudeur P Macchiarini pour des greffes de trachée est en ligne

Nous avons relaté les fraudes de P Macchiarini qui a publié sur des greffes de trachées artificielles recouvertes de cellules souches, Il a travaillé dans plusieurs institution dont le Karolinska Institute (Suède). Il a été licencié de cet institut dans des conditions compliquées. Il a quelques articles rétractés pour fraude. Il estétonnant de constater que Leonid Schneider a publié sur… Continuer la lecture

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Monde de plus en plus violent ? (Co Exmed)

 

 

Monde de plus en plus violent ?


   Le bombardement médiatique quotidien ne sachant jouer que sur l’émotion alimente, images choc à l’appui, l’idée que nos sociétés sont de plus en plus soumises à la violence la plus meurtrière.  Effet collatéral de « l’état de guerre» pour lutter contre le terrorisme islamique ?
Que disent les faits ? Selon l’article Wikipedia « mortalité dans le monde»  https://fr.wikipedia.org/wiki/Mortalit%C3%A9_dans_le_monde , ce sont les maladies qui nous tuent le plus. Maladies cardiovasculaires et dégénératives en tête pour les plus riches, et pathologies infectieuses et parasitaires partout ailleurs.
Arrive largement en dernière cause de décès répertoriée par les organismes internationaux ( la 40 ième)  les guerres. Un ordre de grandeur pour fixer les idées ? Environ 1% des 57 millions de  morts comptabilisés en 2008.
Juste pour mémoire, les nouveaux petits terriens en 2014 ont été 139 millions.  https://www.planetoscope.com/natalite/16-naissances-dans-le-monde.html



Dr F-M Michaut , CO d’Exmed 25-27 août 2017

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L’affaire Levothyrox.

A la demande de l’ANSM (voir ICI) les laboratoires Merck ont changé la formule du médicament Levothyrox.

Voici les justifications de l’ANSM :
« Afin de garantir une stabilité plus importante de la teneur en substance active (lévothyroxine) tout le long de la durée de conservation du médicament, le laboratoire Merck a réalisé, à la demande de l’ANSM, une modification de la formule de Levothyrox. La substance active reste identique. Cette nouvelle formule sera mise à disposition dans les pharmacies à compter de la fin du mois de mars 2017.Ces modifications ne changent ni l’efficacité ni le profil de tolérance du médicament. Toutefois, par mesure de précaution face à toute modification, et bien que la bioéquivalence entre l’ancienne et la nouvelle formule ait été démontrée, l’ANSM préconise, pour certains patients, de réaliser un dosage de TSH quelques semaines après le début de la prise de la nouvelle formule.Par ailleurs, les couleurs des boîtes et des blisters vont être modifiées: une attention particulière des professionnels de santé et des patients devra être portée lors de la phase de transition pour éviter les erreurs.
« 
Il est donc prouvé que des excipients sans effets notoires peuvent entraîner des problèmes de bio-équivalence, dans ce cas il existerait une baisse de la teneur en levothyroxine entre le moment où le médicament est commercialisé et la date de péremption.
C’est quand même une drôle de nouvelle !
La rhétorique généricante en prend un coup mais il s’agit, précisent les autorités, d’un domaine où la marge thérapeutique est étroite. Hum.
Mais surtout : la rhétorique généricante a comme leitmotiv que les excipients à effets non notoires, voire notoires, ne produisent rien et sont des lubies des patients… 
Le problème ne date pas d’aujourd’hui puisque des sociétés savantes nord-américaines avaient signalé le problème dès 2003 lors de la générication du Levothyrox outre-Atlantique (il est vrai qu’il faut toujours se méfier des sociétés savantes qui s’opposent aux génériques car elles sont souvent animées des meilleures intententions du monde, je veux dire l’argent de Big Pharma qui veut dissuader les prescripteurs d’utiliser des génériques). Je n’y avais pas attaché une importance particulière à l’époque et pour deux raisons : la première venait de ce que je croyais encore, certes avec des réticences (boîtage, aspect, goût des génériques par rapport au princeps), à la pertinence économique du concept (néo libéral, entre parenthèses, je croyais qu’il était de gôche) et la deuxième parce que je n’avais pas encore pris conscience du désatre que cette générication pouvait produire en termes de consumérisme, de banalisation du médicament, d’arrogance médicale, de mépris du patient/consommateur et de je-m’en-foutisme. 
Pour le reste, le communiqué de l’ANSM est un tissu d’affirmations toutes aussi peu fondées les unes que les autres et que les faits démentent abondamment aujourd’hui puisque les utilisateur.e.s (désolé pour cette épicènie dévastatrice) se plaignent d’effets indésirables et que les autorités conseillent de nouveaux dosages de TSH. Je rappelle simplement une phrase : « Ces modifications ne changent ni l’efficacité, ni le profil de tolérance du médicament » Qu’est-ce que l’ANSM en sait ? Il s’agit d’un discours qui amplifie la possibilité d’effets indésirables puisque comme il ne doit pas y en avoir et qu’il y en a, tout est possible : hystérie collective, complotisme, moqueries à propos des patient.e.s, culpabilisation, arrogance des prescripteur.e.s (ceux qui savent), et cetera.

Quant à ceux qui pensent (il y a quand même des inconscients) que la pharmacovigilance viendra à bout de ce problème, je rappelle que la pharmacovigilance passe à côté de tout et de l’important et ce, d’autant plus désormais, que l’agence européenne (la fameuse directive européenne) a délégué la pharmacovigilance aux industriels.

Je lis un article dans le journal Le Figaro (LA), dont un éminent expert écrit : « Excellente interview d’une patiente-experte dont le point de vue est crédibilisé par son absence de lien $$ avec le fabricant ! » et dont la patiente-experte dit que c’est le seul article, je cite, « valable » sur la question (sans doute que l’absence de lien avec le fabricant ne va pas jusqu’à l’absence de lien non financier avec le journal). Il est vrai que l’on y apprend des choses surprenantes. Je vous laisse lire, cela vaut son pesant de cacahuètes.

JP Rivière fait un résumé exact et neutre de ce qui s’est passé (sans parler des génériques) : ICI.
Le pharmacien, dont on connaît les liens d’intérêts avec big pharma, écrit un truc sans intérêt mais parle de l’information des patients et en remet une couche sur l’incompétence des médecins : LA.

Il est possible de poser ces questions.
  1. Fallait-il vraiment changer la formule ? 
  2. Etait-ce une demande des patient.e.s ?
  3. Etait-il judicieux de changer la formule d’un médicament qui serait prescrit, selon l’Agence, à 3 millions de personnes en France, sans informer au préalable de façon utile, appropriée, et convaincante, les prescripteurs et les utilisateurs ?
  4. Etait-il impossible de prévoir que des effets indésirables, fussent-ils mineurs, puissent apparaître avec 3 millions de patients et dans une pathologie où non seulement la marge thérapeutique est étroite mais où (cf.point 9.) les variations intraindividuelles sont très fortes avec le même médicament dans le même boîtage ? Imaginons qu’une diarrhée apparaisse chez 1 % des patients, cela signifie donc 3000 patients se plaignant de diarrhée… Où l’Agence avait-elle la tête ? Existe-t-il des services de pharmacovigilance suffisamment armés pour traiter un tel afflux de données ? 
  5. Existait-il des données solides sur les effets indésirables rapportés avec l’ancienne formule ?
  6. Existait-il des publications sur les effets secondaires du mannitol et de l’acide citrique à doses non significatives ?
  7. Est-ce raisonnable d’attribuer des effets indésirables à un éventuel mécanisme d’action (je parle pour la patiente experte…) ?
  8. Est-il sensé d’affirmer (je parle pour une des associations de patients) que le médicament Levothyrox est devenu « dangereux » ? La pétition pour le retour à l’ancienne formule est un modèle de désinformation (voir LA) qui pourrait faire croire que les rédacteurs de l’ANSM et ceux de la pétition proviennent du même moule idéologique.
  9. Faut-il remettre en cause l’idée consensuelle (ou presque) selon laquelle les génériques ne peuvent entraîner d’effets indésirables significatifs ? Car, dans le cas de Levothyrox, la nouvelle formule est stricto sensu un princeps générique du princeps.
  10. Pourquoi, à cette occasion, ne pas avoir rappelé que la prise, l’horaire de prise, la possible interférence avec le bol alimentaire, sont des facteurs déterminants pour l’absorption et donc la bio-disponibilité de la molécule ? Et que ces modifications de prises et de bol alimentaire peuvent entraîner des variations de TSH tout en continuant de prendre le même médicament du même lot ? Les endocrinologues le savent. Les médecins généralistes le savent également.
  11. Pourquoi ne pas informer sur le fait que les indications cliniques de prescriptions rendent compte de situations extrêmement différentes ? Une substitution post thyroïdectomie chirugicale pour cancer (le sur diagnostic, le surdiagnostic, voir LA) n’est pas de même nature que la prescription de levothyrox au cours de l’équilibration d’un Basedow ou lors d’une dysthyroïdie liée à l’amiodarone…
  12. Quid des génériques de Levothyrox dont on sait qu’ils posent des problèmes de biodisponibilité depuis la générication aux Etats-unis d’Amérique en 2003 (cf. supra) ? On rappelle que le générique Teva a été en France retiré du marché pour des problèmes de stabilité.
  13. Pourquoi, à cette occasion, ne pas s’interroger sur le sur diagnostic et sur le sur traitement par Levothyrox ? 
  14. Pourquoi parler du rôle délétère des medias alors que les medias ne sont là qu’en bout de processus et qu’il est normal qu’ils n’en sachant pas plus que les experts de l’ANSM ?
Les experts de l’Agence auraient dû se rappeler, mais lisent-ils autre chose que la littérature qui leur brosse le poil dans le bon sens ?, qu’il y avait eu un précédent que j’ai décrit abondamment en 2010 sur ce blog : LA. Un certain nombre des faits qui sont décrits aujourd’hui était déjà expliqué (pardon pour cette auto-citation). Le texte du billet de 2010, non modifié, est en italique.

Les faits et leurs commentaires dans le BMJ.

  1. Jusqu’à 2007 les 70000 Néo-Zélandais qui avaient besoin d’un traitement hormono-substitutif par la thyroxine se voyaient prescrire de l’Eltroxin commercialisé par les laboratoires GlaxoSmithKline (GSK) et cela faisait trente ans que cela durait. GSK décide en 2007 de transférer l’usine de fabrication d’Eltroxin du Canada vers l’Allemagne. A cette occasion le contenu des excipients change et l’aspect de la nouvelle formulation n’est plus la même pour le gravage, la taille et la couleur. Selon certains rapports, disent les auteurs néo-zélandais, le goût et la vitesse de dissolution sur la langue changent aussi. Quant au principe actif, la thyroxine, il reste inchangé et continue à être fabriqué en Autriche (nous vivons une époque formidable !). La nouvelle formulation est donc désormais délivrée aux patients à partir de 2007 2008 et le taux de signalement d’effets indésirables est multiplié par 2000. Il est à signaler qu’il n’y a pas d’autre formulation proposable aux patients. On passe, disent les auteurs, de 14 notifications en 30 ans à 1400 en 18 mois. Qu’est-il arrivé ? 

  2. Les effets indésirablesLeur fréquence : les premiers effets indésirables ont été rapportés en octobre 2007, il y en avait 294 en juillet 2008 et le pic (492) a été atteint en septembre 2008 pour décroître ensuite : 177 en octobre et 21 en novembre. Il est à noter que dans les autres pays où la substitution s’était faite il avait été noté une augmentation des effets indésirables mais sans commune mesure avec ce qui se passait en Nouvelle-Zélande. Leur nature : à peu près la moitié d’entre eux (prise de poids, fatigue, myalgies, arthralgies et dépression) peuvent être rapportés à l’hypothyroïdie mais pour d’autres fréquemment rapportés, cela n’est pas le cas : conjonctivite, douleurs oculaires, maux de tête, prurit, éruptions cutanées, vision anormale ou trouble, nausées, troubles digestifs.
  3. Analyse des causesFacteurs intrinsèques. L’Agence néo-zélandaise (Medsafe) a fait procéder à de nouvelles analyses de bioéquivalence qui ont conclu à une conformité acceptable de la nouvelle formulation et au fait que les excipients contenus étaient bien ceux annoncés par la firme. Les auteurs disent ceci : 5 % des effets pouvaient en théorie être attribuables à la nouvelle formulation. Pas plus. Facteurs externes. a) La substitution de formule s’est produite à un moment où l’on accusait l’Agence néo-zélandaise gérant le budget de la santé (Pharmac) de casser les coûts. b) Des bruits sur le Web prétendaient que la nouvelle formulation était fabriquée en Inde, qu’elle contenait des OGM, et du glutamate. Le rôle d’un « champion ». Un pharmacien d’une petite ville de Nouvelle-Zélande s’est fait l’avocat des patients souffrant d’effets indésirables liés à la nouvelle formulation, a été largement interrogé par les medias et a cherché à trouver un produit de substitution pour les soulager. les auteurs soulignent le rôle néfaste qu’un tel champion, professionnel de santé d’une petite ville s’opposant à Big Pharma, peut avoir in fine. Le rôle des médias. Les auteurs insistent sur la couverture journalistique de l’affaire, font des analyses géopgraphiques sur relations entre le nombre d’effets indésirables dans une région de Nouvelle-Zélande et le nombre d’articles de journaux publiés localement. Ils citent une comédie musicale à succès parlant de malfaçons de médicaments en Inde. Ils citent le web et ses rumeurs, ses fausses informations mais, paradoxalement, ne font aucune mention du quantitatif, ce qui ruinerait leurs inférences locorégionales. Le facteur patient. Les auteurs parlent de labilité émotionnelle chez les patients hypothyroïdiens et donnent des informations très mécanicistes et assez peu respectueuses des plaintes des patients.
  4. Les conclusions des auteurs : méfions-nous à l’avenir des changements de formulation et de l’introduction des génériques qui peuvent induire des peurs chez les patients qui sont coûteuses pour les gouvernements et pour les patients impliqués.

J’avais fait des commentaires sur cet article et j’avais souligné, déjà, le mépris pour les patients.

Je voudrais souligner ici le grand mépris de cet article pour les patients qui sont au mieux considérés comme des victimes et, au pire, comme des crétins. 
Cette affaire est symptomatique, me semble-t-il, du rationnalisme considéré comme une science.
On remarque ici que la globalisation des marchés est une donnée qui ne semble choquer personne. Le principe actif est fabriqué en Autriche, les comprimés sont fabriqués en Allemagne et l’on ne nous dit pas d’où vient l’encre, combien de pétrole est dépensé pour les acheminements et si les travailleurs sont des immigrés ou s’ils sont fabriqués sur place, et cetera… C’est la rationnalisation du monde au moindre coût (apparent). 
Quant à la modification des excipients, il n’est pas inconsidéré de ne pas la prendre à la légère, bien que son influence puisse être extrêment minime. Mais elle peut être à la base d’une remise à plat des conditions de prescriptions. 
D’autre part, nos universitaires néo-zélandais n’ont jamais entendu parler, ni de l’effet placebo, ni de l’effet nocebo. 
Car, inférer à partir d’études de bioéquivalence, qu’il n’est possible d’expliquer que 5 % d’effets indésirables puisque la bioéquivalence est de 5 % est assez renversant. On rappelle à ces auteurs que l’effet placebo, en moyenne, quelle que soit la pathologie, est assumé à 30 % Le fait est têtu. C’est à dire que la prescription d’une molécule active, ici la thyroxine, si elle entraîne une amélioration moyenne de 70 % des symptômes, 30 % de l’amélioration est liée à l’effet placebo. 
Et ainsi, dans notre affaire, les patients, toutes choses égales par ailleurs, ont pu voir leur capital placebo partir en fumée en raison de leur incompréhension sur le changement de formulation, ses raisons exactes, sans compter les rumeurs et les canulars et l’ambiance générale de défiance qui pouvait régner en Nouvelle-Zélande.
Nous ne disposons pas de chiffres aussi précis sur l’effet nocebo mais il n’est pas improbable de croire qu’il peut expliquer la flambée d’effets indésirables constatés après le changement de formulation, sans tenir compte des autres facteurs rapportés par les auteurs. N’oublions pas que le changement d’aspect, de goût, de vitesse de dissolution, sont des facteurs étudiés avec attention par l’industrie pharmaceutique pour mieux faire vendre ses produits et les faire mieux accepter. Il doit bien y avoir une raison. 
Les auteurs ont aussi oublié l’effet mimétique (ils ont décrit ses moyens mais pas son mécanisme) et nous leur conseillons, sur la Mimesis et le Désir Mimétique, de lire René Girard
Les auteurs ont aussi minimisé l’effet du web qui semble être un facteur déterminant dans la propagation des bruits et rumeurs, facteur désormais plus important que celui des medias traditionnels. 
Mais cet exemple d’école, tout autant que ce que je rapportais sur les Antennes Relais, rend la réflexion sur la générication de la médecine encore plus nécessaire. Nous ne pouvons faire l’économie d’un débat autre qu’idéologique sur les génériques, sur les procédures drastiques non appliquées, mais, plus généralement, sur l’inhumanisation des rapports médecins malades. 
Le malade n’est pas au centre des préoccupations du système de soins. Cet article en est le reflet.
A l’heure de la prescription en dci mise en place à la va-vite, comme tout ce que fait le gouvernement en matière de santé publique, pourquoi ne pas s’interroger sur la thyroxine néo-zélandaise ? 
Nous remercions les auteurs pour ce papier mais l’instruction n’est pas close.

Il est donc attristant de constater que des excipients sans effets notoires puissent provoquer des effets indésirables que les autorités pharmacovigilantes vont rapidement classer, comme ils classent les effets indésirables non sévères et non rapportables à un mécanisme d’action (classement vertical) et cette situation va entraîner une réaction en chaîne : 
  1. Comme les effets indésirables sont « impossibles », ils n’existent pas. 
  2. Comme les effets indésirables n’existent pas ils sont d’origine fantasmatique et hystérique (cela tombe bien la majorité des patients prenant Levothyrox sont des patientes).
  3. Les patient.e.s sont coupables.
  4. Les patients.e.s sont des nul.le.s
  5. Les prescripteurs (médecins) ont toujours raison même quand ils ne connaissent pas le sujet et, surtout, quand ils le connaissent.
  6. Les agences gouvernementales ont toujours raison et ne remettent jamais en cause leurs affirmations.
  7. Les associations de patients ne sont pas infaillibles, ne représentent parfois qu’elles-mêmes, et se tirent la bourre entre elles. 
Il serait donc temps que :
  1. Les autorités sachent que la médecine étant devenue consumériste il faut se mettre à l’heure du consumérisme.
  2. Les prescripteurs sachent que les patients ne sont pas des veaux et qu’il ne suffit pas de dire, « le principe actif est le même » pour que l’efficacité soit la même quel.le que soit le/la patient.e
  3. Les patients sachent qu’il n’existe pas de corrélation directe entre un taux de TSH et le bien-être d’un individu fût-il malade.

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La bioéquivalence en pratique (rediffusion)

Je fais une petite rediffusion d’une vieille note datant de 2010. À l’époque, ce sont les déclarations du Pr, ci-dessous, qui avaient motivées la rédaction de cette note. Il n’avait pas aimé mon billet et s’était plaint au conseil de l’ordre. J’avais exagéré, je m’étais pas mal moqué, sans que cela apporte quoi que ce soit à la … Continuer à lire … « La bioéquivalence en pratique (rediffusion) » Continuer la lecture

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Radicalisation : l’Ordre des médecins remonte poliment les bretelles de Gérard Collomb

  Bonjour Le 22 août, sur RMC BFMTV, Gérard Collomb ministre de l’Intérieur faisait une révélation : « Dans le fichier des signalements pour la prévention et la radicalisation (FSPRT), nous considérons qu’à peu près un tiers des personnes présentent des troubles psychologiques (…) ». Il ajoutait : « Il est clair que le secret médical, c’est quelque chose de sacré, […] Continuer la lecture

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Levothyrox : l’Agence du médicament confrontée à l’emballement d’une étrange affaire  

Bonjour Comment comprendre ? Tout a commencé en mars dernier lorsque le géant pharmaceutique américain Merck a commencé à modifier la formule de son célébrissime Levothyrox (trois millions de consommateurs en France). Et ce « afin de garantir une stabilité plus importante de la teneur en substance active (lévothyroxine) tout le long de la durée de conservation […] Continuer la lecture

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Pire que les enfants soldats (Exmed)

23-24 août 2017


 

Pire que les enfants soldats 


L’UNICEF à Genève selon l’agence AFP le 22 août 2017 tire la sonnette d’alarme. Il y a de plus en plus d’enfants, surtout de filles, qui sont utilisés au sud du Lac Tchad comme bombes humaines. Le groupe Boko Haram – comprendre l’éducation occidentale est un péché – sème ainsi la terreur, entrainant un exil de 1,7 millions de personnes et une famine pour 450 000 enfants.
Quel ouragan d’indignation – parfaitement justifiée-  aurait saisie l’opinion publique si une telle sauvagerie avait eu lieu plus près de chez nous ! Le péché d’aller à l’école en 2017, par exemple pour savoir soigner les autres, on laisse passer sans rien dire, sans rien faire ?


Dr F-M Michaut , CO d’Exmed 23-24 août 2017 Continuer la lecture

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Le syndrome d’Othello : quand le patient parkinsonien devient horriblement jaloux

Des cliniciens britanniques décrivent dans un article de la revue Cortex, publié en ligne le 16 août 2017, un effet secondaire rare, mais aux conséquences potentiellement dévastatrices sur un couple, chez des patients traités pour une maladie de Parkinson. Cette complication, … Continuer la lecture Continuer la lecture

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The JAMA a un nouveau modèle de correction pour les éditoriaux/lettres basés sur des articles rétractés, et publiés avant la rétractation

Début août 2017, une correction inhabituelle dans le JAMA. En 2016, le JAMA a rétracté trois articles de Y Sato, un japonais ayant au total 14 articles rétractés. Ces articles ont été rétractés pour diverses raisons dont palgiat, fraude. Ces articles avaient donné lieu à publication d’éditoriaux ou lettres avant que les fraudes et rétractations n’aient été mises en évidence…. Continuer la lecture

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Maladie mentale et «radicalisés» : les psychiatres vont-ils collaborer avec la police ?

Bonjour Hier encore, dans les dîners en ville évoquer la question des liens entre maladie psychiatrique et radicalisation terroriste suscitait le malaise. C’est désormais une question officielle. A la suite de l’attentat de Barcelone Gérard Collomb, ministre français de l’Intérieur, a annoncé au micro de RTL qu’il explorait la piste d’une collaboration avec les services psychiatriques et […] Continuer la lecture

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Prévenir la mort subite du nourrisson augmente-il le nombre des «bébés à tête plate» ?

Bonjour Qui trop prévient mal étreint ? C’est une polémique peu banale et un vrai dilemme de santé publique posé à la Haute Autorité de Santé (HAS). L’affaire est parfaitement résumée sur le site Medscape France (Dr Isabelle Catala).  Une association de patients – le Lien – a saisi la HAS quant au risque de plagiocéphalie (ou « bébés à tête plate ») […] Continuer la lecture

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Retex utilisation Forerunner 935 après 3 mois

Hello, je sais que beaucoup de gens cherchent des informations sur les montres GPS. Ce qui est logique vu leur coût et l’attachement que l’on porte à ces outils lorsqu’on les utilise régulièrement. Je suis globalement content de ma Forerunner 935. Néanmoins, comme souvent (toujours ?) avec les évolutions de ce genre de produit, pas … Continuer la lecture de « Retex utilisation Forerunner 935 après 3 mois » Continuer la lecture

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Accident routier (LEM 1029 )

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Mieux décrire les interventions dans les revues systématiques.. 8 recommandations majeures

Bravo au groupe de travail réuni en juin 2016, dont les recommandations ont été publiées dans le BMJ (20 juillet 2017) en accès ouvert, dans la rubrique Research Methods and Reporting. Il s’agit de recommandations pour améliorer les revues systématiques. Nous avons vu tous les biais des revues systématiques, dont l’épidémie est inutile, trompeuse, voire dangereuse ! Diffusons ces recommandations… Continuer la lecture

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Creating Shared Value: l’intégration par la compétition régulée ou le rêve de fer des assureurs

La compétition fondée sur la valeur en santé


« ​Value in health care is measured in terms of the patient outcomes achieved per dollar expended. It is not the number of different services provided or the volume of services delivered that matters but the value. More care and more expensive care is not necessarily better care.​ »​ The Big Idea (Kaplan, Porter)


Il semble qu’une idée soit en train de submerger le monde des politiques de santé, c’est le paiement au parcours, dont les synonymes sont bundled payment, paiements regroupés, ou paiement à l’épisode de soins. Les causes de ce succès sont multiples. 
La première raison est qu’il faut innover. Les autres modes de paiement, paiement à l’acte, à la journée, au séjour, dotation globale, capitation n’ont pas bonne presse. Soit ils sont jugés trop « en silos », n’encourageant pas à l’intégration des soins, soit ils sont considérés comme contre-incitatifs, n’encourageant pas à l’efficience. Le paiement à la qualité est introduit et semble innovant mais il ne trompe guère tant les critiques sont accablantes, d’une part celle de la qualité des indicateurs qualité que l’ont va soigner avant les malades, et d’autre part l’absence de preuves que les incitations extrinsèques (la carotte et le bâton) sont plus efficaces sur les soignants que les incitations intrinsèques.
La seconde raison c’est le transfert du risque financier des offreurs de soins vers les payeurs qu’ils soient privés ou publics. Les shared savings et accountable care organizations en sont la rhétorique. On fait progressivement passer le contrôle de l’offre aux payeurs en incitant les offreurs à se regrouper en « organisations de soins responsables » qui viseront à partager les économies réalisées sur le processus complet correspondant à l’épisode. Cet engouement général a une limite évidente et bien connue en économie, l’asymétrie d’information. Il faudra bien déterminer le périmètre des parcours (ça commence et ça finit quand?), les critères de leur homogénéité en termes de procédures et de coûts, savoir qui touche les fonds et quelle clé de répartition est utilisée dans la péréquation des coûts et des profits. Si le système d’information n’est pas capable de décrire les déterminants de coûts à chaque étape du parcours, c’est la porte ouverte à la substituabilité des orientations (patients aux mêmes caractéristiques mais orientés vers des programmes comportant des traitements différents) et aux rentes d’information (sélection de patients aux coûts moindres mais non captés par le système d’information). L’asymétrie d’information permet aussi les effets pervers de la T2A, surcodage, réduction de la qualité non mesurée, transferts de soins et de charges à l’aval, effet que l’inclusion des ré-hospitalisations dans le schéma ci-dessous vise à limiter.

La dotation modulée à l’activité en Soins de Suite et de Réadaptation, construite à partir d’un système d’information incapable de capter le statut fonctionnel, le potentiel d’amélioration, le résultat obtenu, les déterminants socio-environnementaux des coûts et des durées de séjour, en est une parfaite illustration.

La troisième est que l’état endetté y voit un moyen de se débarrasser d’une grande partie des coûts de la protection sociale en faisant croire que le marché, notamment celui des assurances privées, y pourvoira.
La quatrième est que le marché est aux aguets de nouvelles affaires faites sur les dépouilles de la protection sociale. Cependant nous pensons qu’il n’y a pas de complot du marché et que l’alliance des politiques publiques de santé et des entreprises d’offre et d’assurances en santé et l’efficacité de leur lobbying n’est que de circonstance. L’évolution va plus vers l’intégration managériale et le gouvernement à distance par les indicateurs que vers un émiettement du marché. Les ARS et aujourd’hui les quasi-fusions opérées par les groupements hospitaliers de territoire en sont l’illustration. 
Il faut sans doute voir  l’illustration d’un  phénomène d’affinités électives entre marché, management public et politiques publiques de santé, entre plusieurs champs évoluant selon leurs propres règles mais dont les rhétoriques finissent par converger. Le mythe du marché efficient soutient qu’un optimum historique peut émerger du laisser faire. Le mythe de la fonction de production de l’action publique y associe l’idée que la compétition peut être régulée par l’organisation du travail. La fonction de l’action publique peut être scientifiquement restructurée en sous-processus (cf Patrick Gibert) guidés par les nouvelles possibilités numériques du contrôle de gestion et de la normalisation comptable. On laisse faire au niveau micro-économique mais dans une régulation guidée par la neuro-économie des incitations. L’idiot rationnel de l’économie classique devient un idiot aux rationalités limitées. Les vices privés ne conduisent aux vertus publiques que par l’entremise des experts en régulation des motivations. Certains y verront la définition du néolibéralisme. Enfin les politiques de santé prétendues evidence based soutiennent une vision de plus en plus utilitariste, ce qui suppose la calculabilité de l’utilité,  s’associant ainsi à l’idée que les Big Data ne sont pas une représentation du monde, mais le monde réel, et qu’il suffit de lire la carte pour connaître le territoire. C’est tout à la fois la liberté individuelle qui est alors en grand danger, tant on est loin de l‘open data, et la liberté des professionnels de se donner pour objectif l’intérêt individuel du patient / usager d’autant plus qu’on donne à l’usager, transformé en bras armé du management public, l’illusion qu’il a la liberté… de se conformer à la norme prescrite d’en haut.
Les conséquences de la mise en oeuvre du paiement au parcours seront gigantesques sur les stratégies de santé, la structuration l’offre de soins et finalement la réponse aux besoins (réalité construite) ou à la demande (réalité du marché). Il est donc fécond de se demander, face à l’absence manifeste d’un véritable rationnel pour défendre cette option, sur quels mythes vont s’appuyer les politiques publiques pour promouvoir ce nouveau système. Nous évoquerons dans un autre billet les conséquences d’un tel système dans le cadre d’un système d’information encore indigent. Nous nous intéresserons aujourd’hui au fondements économiques de la mythologie des parcours. Nous avons ailleurs évoqué les liens entre le modèle d’innovation de rupture en santé de Clayton Christensen et notre récente loi de santé. Rappelons seulement, s’agissant des mythes du management, qu’il faut se référer à James March et Henry Mintzberg, et, quand aux mythes de santé publique on lira avec profit Moatti et peretti-Watel ainsi que Bernard Hours, Edouard Roberson et Michèle Clément.

Sous l’effet de la pression économique, on peut craindre en observant la constitution des Groupes Hospitaliers de Territoires voués à intégrer les divers éléments du schéma du bundling ci-dessus, un effet de « filière inversée« .  L’intégration verticale se fait alors au profit de la logique de production d’amont, en l’occurrence le modèle d’usine à soins promu jusqu’alors par la T2A en aigu,  mais au détriment d’un résultat personnalisé en termes d’outcome. Curieusement, si les avantages et inconvénients de l’intégration verticale sont discutés en économie industrielle et dans les systèmes de santé étranger, l’intégration est présentée comme la panacée. Ignorant les effets variables attendu selon les différentes théories économiques de la firme rappelées dans l’article de Shay et Mick cité en webographie,  voici que les futures fonctions de coordinations des parcours complexes sont appelées à résoudre enfin tous les problèmes. Les méthodes des pompiers pyromanes seraient encore une fois risibles si elles n’étaient pas dédiées à l’enfumage politique et au court-termisme. En santé comme dans l’industrie l’intégration a son opposé dialogique qui est la différenciation. Par différenciation il faut entendre la spécialisation de certains segments des parcours avec la création de compétences clés que cela suppose,  mais aussi a fortiori quand l’argent se fait rare la graduation des soins: proximité recours et référence. Encore faut-il intégrer des critère d’orientation consistants dans le système d’information.

Revenons maintenant à notre sujet central, Michaël Porter qui soutient les paiements au parcours, les légitimant à partir de son schéma de la Creating Shared Value.

Pour Porter et Kaplan il est possible de dépasser l’opposition traditionnelle entre marché et société, notamment s’agissant de la protection sociale, en concevant une chaîne de valeur fondée sur la « valeur partagée » par les parties prenantes. Dans le domaine de la santé, il s’agit de considérer le résultat de la fonction de production en termes d’outcome
En s’éloignant des thèses de Milton Friedman pour qui la seule fonction de l’entreprise est de rémunérer ses actionnaires, la mise en avant de l’outcome, le produit qui compte vraiment pour les professionnels de santé et les patients qu’ils servent, peut séduire au premier abord. Mais ne s’agit-il pas d’une belle valise toute neuve pour transporter les vieux oripeaux du laisser-faire attendant le miracle un optimum historique né de la managed competition? Porter et Teisberg avaient auparavant promu la value based competition dans le domaine de la santé comme une compétition régulée fondée sur les résultats de santé (outcome)
Si l’outcome ne peut être considéré comme un simple buzzword, signifie-t’il la même chose pour tous ceux pour qui il fait sens? Le processus qui produit l’outcome ne peut se réduire au traitement de la maladie, il doit inclure l’optimisation des capacités fonctionnelles (la réadaptation) et aussi cette part irréductible d’intégration sociale associée au panier de soins et aux stratégies de santé sans laquelle le résultat clinique qui compte ne pourrait être atteint (accompagnement et compensation personnalisés). 
A supposer que la compétition régulée, qui pour Mintzberg repose sur le mythe de la compétition efficiente, soit autre chose qu’un moyen d’ajuster la dépenses de santé, comment définir l’outcome sur lequel sera basé le financement, entre résultat de sortie de système et résultat collectif en termes de bien-être économique et social? Quelles en sont les dimensions entre soins et social? Comment en faire un objet de coût? Comment le mesurer? Comment l’intégrer à un système d’information capable de supporter le financement des soins et des services sociaux? Aux USA les premières expériences suscitent des commentaires mitigés, s’agissant notamment des parcours relatifs à la pose des prothèses de hanche.
Comment envisager un paiement au parcours comme paiement fondé sur l’outcome dans un pays comme la France dont le système d’information est, pour le moment,  incapable de capter tant le statut fonctionnel des patients que les facteurs socio-environnementaux qui impactent les coûts et les durées des séjours hospitaliers? Mettre ainsi la charrue avant les bœufs, sans rappeler la fragilité des postulats économiques du modèle,  pourrait conduire à un nouveau chef d’oeuvre d’ubulogie clinique. Si l’on veut passer de la mythologie à un soupçon de raison dans le domaine de la santé publique, dotons nous d’abord d’un minimum de données robustes.

Dossier documentaire

Le concept de chaîne de valeur
Dans le domaine de la santé , on retiendra plutôt la notion de filière industrielle plutôt que technologique. Regroupement de compétences d’activités complémentaires capables de s’organiser en une chaîne de valeurs regroupant l’ensemble des compétences permettant de satisfaire les besoins d’un marché.

La filière inversée est une notion introduite par Galbraith dans « le Nouvel Etat industriel ». En santé il s’agit d’un système où l’intégration verticale conduit par une mauvaise régulation à trop favoriser les besoins de lamont de la chaîne de production en déséquilibrant la composante poussée et standardisée des flux (« push ») au détriment de la composante tirée par les besoins et personnalisée (« pull »).

La fonction de production
Confronter les solutions à la métaphore de la double fonction de production (Patrick Gibert)


Output, outcome et impact

La Creating Shared Value

Le nouveaux maitres penseurs de la santé sont à la Harvard Business School. Nous avons exposé ailleurs les théories de Clayton Christensen sur l’innovation de rupture en santé

La Creating shared value (CSV) est en fait une value based competition, une compétition régulée fondée sur les résultats, une compétition fondée sur la valeur. Ce modèle, présenté abusivement comme la version moderne et opérationnelle de la corporate social responsability (responsabilité sociale des entreprises) sert de base au concept de Value Based Healthcare qui est promu dans le monde entier comme le nouvel horizon indépassable


THE BIG IDEA Creating Shared Value How to reinvent capitalism—and unleash a wave of innovation and growth by Michael E. Porter and Mark R. Kramer

Critiques du concept de CSV

Contesting the Value of « Creating Shared Value » voir aussi sous ce lien


Literature Review of Shared Value: A Theoretical Concept or a Management Buzzword? Krzysztof Dembek, Prakash Singh, Vikram Bhakoo


Creating Shared Value. A Fundamental Critique


Between Enthusiasm and Overkill. Assessing Michael Porter’s Conceptual Management Frame of Creating Shared Value


Creating Shared Value – Concepts, Experience, Criticism (pas en texte intégral)


CREATING SHARED VALUE… FOR INDIVIDUALS


The core competence of the corporation. C.K. Prahalad & Gary Hamel (les compétences clés ou fondamentales)


Mintzberg: managing the myths of Health Care
De la CSV aux politiques publiques de santé
THE HEALTH CARE CRISIS – Les concepts clés de de la compétition centrée sur la valeur en santé: Value based Healthcare delivery


How should we pay for Healthcare? Porter et Kaplan Working Paper 15-041 February 12, 2015


The Big Idea: How to Solve the Cost Crisis in Health Care Kaplan Porter


Value-Based Health Care and theRole of OutcomesOpportunities for the OECD


« What Is Value in Health Care? » de Michael Porter – New Engl. J. Med. 2010. 363: 26; 2477-2481
http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=13328 http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1011024?ssource=hcrc

Redefinig Health Care: creating value based competition on results


HEALTH REFORM: Let’s Admit Porter And Teisberg Are (Sometimes) Right James C. Robinson October 5, 2006

De la CSV aux paiements regroupés (bundled payments) ou encore paiement « à l’épisode » ou « au parcours »

The Case for Bundled Payments in Health Care Robert S. Kaplan Michael E. Porter

Post-acute care and vertical integration after the Patient Protection and Affordable Care Act. Shay Patrick D., Mick Stephen S. Journal of Healthcare Management. Janvier 2013


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