Archives mensuelles : octobre 2015

« Madame la Ministre, je tiens à vous faire part du décès par pendaison de mon associé le Dr Olivier S., jeune médecin de 42 ans (…) »

Bonjour, Suicide (s). A la page 1081 de l’édition française (de poche) du Chardonneret (1) il y a cette question : « Qui a dit que la coïncidence était juste la façon qu’a Dieu de rester anonyme ? ». A la veille de la Toussaint nous apprenons la tentative de Nicolas Bonnemaison. Et puis nous lisons une « lettre ouverte à […] Continuer la lecture

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Nicolas Bonnemaison a tenté de se suicider sept jours après avoir été condamné

Bonjour Il y aura de multiples interprétations. Pour l’heure, les faits. Nicolas Bonnemaison a tenté de suicider. Il a été retrouvé dans la mainée de ce samedi 31 octobre dans une forêt de la commune de Tosse, près de Seignosse (Landes). eux joggeurs ont été intrigués par la présence d’une voiture, avec le moteur allumé. […] Continuer la lecture

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Réflexions sur le consentement en médecine (et réponses à quelques objections fréquentes) – par Marc Zaffran/Martin Winckler

Le consentement « libre et éclairé » (je reviens plus loin sur ces termes) est central à toute la réflexion en bioéthique menée depuis 1946 (date du procès des médecins de Nuremberg et du Code qui fut rédigé par la suite).


Le consentement fait partie intégrante des obligations du médecin inscrites dans la Déclaration d’Helsinki de l’Association Médicale Mondiale (dont les en France, dans le Code de la Santé publique et le Code de déontologie (qui ont force de loi). L’énoncé de l’article L-1111-4 est à cet égard sans ambiguïté.

Le consentement est une notion simple, qui tombe sous le sens : un médecin n’a pas le droit moral et légal d’« expérimenter » sur une personne sans l’autorisation de celle-ci. Or, tout geste médical est, dans une certaine mesure, expérimental : il n’est pas à chaque fois possible de prévoir les réactions/complications/risques que l’administration d’un traitement ou d’une intervention peut provoquer ou comporter pour un patient donné (pensez à l’allergie à la pénicilline, par exemple). Par extension, donc, le consentement de la personne indique que celle-ci connaît et accepte les aléas inhérents à ce geste ses effets secondaires, ses complications et, parfois, sa possible inefficacité à lui permettre d’aller mieux.  

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Quand le consentement est-il « libre » ?
La réponse la plus simple est celle-ci : quand le patient est « apte » (ou « compétent) – c’est à dire qu’il comprend et peut prendre des décisions – et quand il peut exercer sa volonté sans contrainte. 

A l’inverse, le consentement n’est pas libre quand le médecin conteste ou met en doute injustement la compétence du patient et/ou lui fait subir des pressions.
Qui est « apte » à consentir ?

A priori, toute personne juridiquement « capable » – c’est à dire dotée de tous ses droits civiques – est apte à consentir. Il n’appartient pas au médecin, sauf dans des circonstances très précises (coma, urgence vitale, trouble mental avéré, etc.), de décider du contraire. Donc, toute personne qui entre dans un cabinet médical sur ses deux pieds, de son plein gré, et qui s’adresse elle-même au médecin est apte à consentir : elle a été apte à décider de venir voir ce médecin-là, cette aptitude ne disparaît pas une fois qu’elle est assise en face de lui.

La question de l’« aptitude » rejoint celle de la liberté, abordée ci-dessus : par principe, le médecin qui reçoit une personne seule doit la considérer comme apte à décider et donc, à consentir. Ça ne signifie pas qu’une décision sera facile– et aucun médecin ne devrait s’attendre à un consentement immédiat ou instantané. La liberté passe par la possibilité de réfléchir. Et il n’est pas nécessaire d’être un grand psychologue pour admettre et comprendre que le désir de réfléchir n’indique pas une inaptitude à consentir ou à décider, mais au contraire, la volonté de prendre du recul afin de décider en connaissance de cause, sereinement, après réflexion.

De plus, encore une fois, l’ « aptitude » à consentir sous-entend (c’est une condition nécessaire) que l’on est toujours en droit de ne pas consentir. Sinon, le consentement n’est pas libre. Et il est dans l’obligation du médecin de le dire clairement, voire de le répéter à tout moment.


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Quand peut-on dire qu’une personne est « inapte »à (ou n’a pas « compétence » pour) consentir ? 

Beauchamp et Childress, les auteurs anglo-saxons de Principles of Biomedical Ethics, énumèrent trois types de critères indiquant que l’aptitude ou la compétence ne sont pas présentes : 
– l’incapacité à exprimer une préférence ou un choix 
– l’incapacité à comprendre la situation dans laquelle on se trouve et les informations qui la concernent
– l’incapacité à formuler un raisonnement à l’appui d’une décision. 

On voit que ces critères sont indépendants du niveau de connaissance scientifique de la personne considérée, de son origine sociale, ethnique, culturelle – ou de son genre. 
Toute personne capable d’exprimer ses préférences, de comprendre la conséquence de ses actes (si je ne me soigne pas, ma maladie va s’aggraver et je pourrais mourir ou rester invalide) et de formuler un raisonnement et une décision doit être considérée comme compétente. 

Et cette compétence peut être déduite du simple fait qu’une personne a pris la décision de s’adresser un médecin, de lui exposer ses craintes ou ses symptômes, et de préférer recevoir un avis médical plutôt que rester dans l’ignorance… 
On peut aussi en déduire que l’âge n’est pas, en soi, une entrave à la compétence. En France, un mineur a le droit de prendre un avocat pour le représenter, et ce n’est pas son âge qui le permet, mais son degré de maturité – lequel peut être déjà très grand entre 7 et 10 ans. De même, une personne âgée de plus de 75 ans n’est pas a priori incapable de prendre une décision pour elle-même ; d’ailleurs la loi n’impose pas d’âge limite à la conduite automobile, au droit de vote, à celui d’acheter une maison ou de se marier ou de divorcer, etc.  
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Témoignage personnel : fin 2014 et début 2015, j’ai été opéré d’une cataracte bilatérale à l’hôpital Notre-Dame de Montréal. L’ophtalomologiste (chirurgienne hospitalière) qui m’a examiné puis opéré ne me connaissait pas, j’étais un patient comme les autres. Non seulement elle m’a expliqué ce qui m’arrivait, en répondant patiemment à toutes mes questions (j’en avais beaucoup) mais toutes les personnes à qui j’ai eu affaire, que ce soit en consultation ou le jour de chaque intervention, dans la salle de réveil ou sur la table d’opération (y compris le brancardier) m’ont réexpliqué à chaque fois ce qui allait se passer, m’ont redemandé si j’étais d’accord, si j’avais des questions, etc. La plupart des patients qui se faisaient opérer avaient, au bas mot, dix ou quinze ans de plus que moi, certains en avaient vingt de plus. Plusieurs (nous étions quatre, à chacune des deux opérations, dans la salle de réveil) étaient manifestement issus de milieu modeste et souffraient de maladies chroniques (diabète, hypertension, antécédent d’infarctus, etc.). Les infirmier(e)s et médecins se comportaient de la même manière avec tout le monde, s’assurant à chaque moment que tout était bien compris et s’arrêtant immédiatement dès qu’une personne avait une question, une crainte, une requête. J’ai vu, en particulier, un patient changer d’avis au dernier moment. On lui avait posé sa voie d’abord veineux, on lui avait mis les gouttes dans les yeux, on allait le transférer sur un brancard et l’emmener au bloc. Il a eu peur. L’équipe lui a demandé calmement : « Voulez-vous parler avec la chirurgienne ? » Le patient a répondu : « Non, je voudrais rentrer chez moi. » Et, sans pression ni réprobation ni demande d’explication – mais avec beaucoup de délicatesse – on l’a aidé à se rhabiller et on l’a laissé rentrer chez lui. A aucun moment on ne lui a laissé entendre que changer d’avis, c’était « mal » ou « inapproprié à ce moment-là » ou quoi que ce soit de négatif. Comme le lui a dit l’une des infirmières quand il s’excusait d’avoir perturbé le programme opératoire, « Vous n’êtes pas la première personne qui change d’avis au dernier moment, et ça fait partie des choses auxquelles nous sommes préparés. »
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Les pressions des  professionnels faisant entrave au consentement libre

Quelques exemples de pressions (implicites ou explicites) exercées par certains professionnels sur les patients pour leur imposer des traitements (ou leur point de vue). Ces pressions sont contraires à l’éthique et interdites par la loi (cette liste n’est pas exhaustive et ne mentionne pas la maltraitance physique, qui relève d’une autre problématique) : 

la menace: « Si vous ne vous soignez pas/ne vaccinez pas vos enfants/ne cessez pas de fumer/ne perdez pas de poids/utilisez un DIU — il va vous arriver telle catastrophe. »

la culpabilisation : « Pensez à votre famille. » ou « Un homme, un vrai, ferait ci ou ça. » ou « En accouchant à domicile avec une sage-femme, vous mettez votre enfant en danger. »

l’humiliation, le mépris, la moquerie : « Vous ne savez pas ce que vous faites. » ou « C’est moi le médecin, vous n’y connaissez rien. » ou « Vous êtes folle de vouloir vous faire stériliser. » ou « Vous êtes homosexuelle ? Bah ! ça vous passera ! » ou encore « Va falloir perdre les trente kilos que vous avez en trop ma pt’ite dame ! »

le chantage : « Si vous n’acceptez pas ce traitement, je refuse de vous soigner. » Ce dernier procédé illustre parfaitement le risque numéro un de la relation de soin : conditionner les soins à la soumission du patient, c’est un abus de pouvoir. 

le mensonge : « Les stérilets sont interdits aux femmes qui n’ont jamais eu d’enfant. » ou « La stérilisation est interdite par la loi. » ou encore « Après une césarienne, un accouchement par voie basse est toujours impossible. »
la tromperie : pour certains auteurs, le fait de présenter un traitement comme efficace alors qu’il ne l’est pas représente une tromperie. Ce qui soulève la question de savoir si la prescription d’un placebo est conforme à l’éthique, car la tromperie va à l’encontre de la relation de confiance. Or, certaines études ont montré que l’effet placebo d’un traitement sans action pharmacologique peut se manifester même si l’on dit au patient qu’il s’agit d’un placebo. Il semble donc que la tromperie « pour bénéficier de l’effet placebo », outre qu’elle est contraire à l’éthique, ne soit pas justifiée d’un point de vue scientifique.
le « paternalisme bienveillant » – c’est à dire, pour simplifier, l’attitude consistant à dire de manière très douce, très rassurante, très paternelle : « Faites-moi confiance, remettez-vous-en à moi et tout se passera bien, vous verrez » – n’est pas acceptable non plus car il suggère que le consentement doit être tacite et définitif.
On en revient toujours à cette notion simple : est « libre » (de consentir) le patient qui se sent à tout moment en droit de changer d’avis, de dire non, de questionner, et qui sait que le médecin qui lui fait face respectera à tout moment ces variations de son opinion. Ce qui veut dire que le médecin doit aussi tout faire pour faciliter l’expression libre du patient (donc, d’abord l’écouter…) et, par exemple, déclarer qu’il n’y a pas de question stupide, assurer qu’il respectera la décision du patient et l’accompagnera quelle que soit cette décision, et plus généralement dire clairement  « Je ne suis pas là pour vous juger, mais pour vous soutenir. »


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Objection souvent entendue : « Oui, mais d’autres personnes peuvent faire pression ! La famille, la société, etc. »
Certes, mais les efforts du médecin doivent porter d’abord sur les pressions qu’il exerce lui-même (ou pourrait exercer) sur le patient. Une fois qu’il s’est assuré que lui-même n’exerce pas de pression, le médecin peut et doit aider le patient à identifier les autres pressions : c’est ainsi qu’il lui permettra de décider librement. C’est autres pressions, c’est au patient de les identifier, avec le médecin. Il n’appartient pas au médecin de les identifier à la place du patient. L’obligation du médecin, c’est de ne pas se plier à ces pressions-là non plus.

Témoignage personnel : alors que j’exerçais au centre d’IVG du Mans, un couple m’a amené leur fille mineure, enceinte, en me demandant de l’avorter. J’ai demandé à parler avec elle seul à seul. Je lui ai demandé si elle désirait se faire avorter. Elle m’a répondu : « Non, je veux garder mon bébé. » J’ai reçu de nouveau les parents – en présence de la jeune femme – et j’ai dit (après le lui avoir proposé, l’avoir laissée réfléchir un bon moment, répondu à ses questions et finalement obtenu son consentement) : « Votre fille désire garder sa grossesse. Personne ne peut la contraindre à avorter car la loi l’interdit – tout comme elle interdirait qu’on l’empêche d’avorter si elle le désirait. Et de même qu’une jeune femme mineure peut décider d’avorter sans autorisation parentale, elle peut décider de poursuivre une grossesse… Maintenant, dites-moi ce qui vous inquiète exactement, et voyons ensemble ce qu’on peut faire pour alléger sa grossesse et l’aider à se préparer au mieux pour son accouchement et les mois qui vont suivre ? » )

Identifier les pressions extérieures qui s’exercent (ou pourraient s’exercer) sur le/la patient(e), avec lui/elle, c’est se mettre à ses côtés pour l’aider à y résister. Ce n’est pas choisir d’y résister à sa place.

Par ailleurs, il appartient aussi au médecin d’identifier les pressions qui s’exercent sur son jugement de praticien et pourraient compromettre le consentement libre et éclairé du patient. Par exemple, en se demandant si le discours industriel au sujet d’une procédure préventive, d’un médicament, d’une méthode diagnostique ou thérapeutique est scientifiquement valide ou non. Bref, en exerçant en permanence son esprit critique, en complétant chaque jour ses connaissances et en évitant de prescrire ou de conseiller des nouveautés de tout poil au lieu de s’en tenir aux méthodes déjà éprouvées, dont les avantages et les risques sont bien connus.

Exemple : prescrire une contraception, ce n’est pas imposer à une femme la contraception qui convient au médecin. C’est lui donner les informations qui lui permettront d’opter pour la contraception avec laquelle elle se sent le plus en confiance, dans la situation où elle se trouve actuellement. Et, inévitablement, ça sera souvent une autre contraception que celle que le médecin aurait choisie à sa place – parce que justement, il n’est pas à sa place, et qu’elle ne va peut-être pas lui dire tout ce qu’elle doit prendre en compte dans sa vie quotidienne, familiale, amoureuse et sexuelle. 

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Qu’est-ce qu’un consentement « éclairé » ?

Le mot « éclairé » sous-entend  

a) la délivrance au patient de toutes les informations matérielles nécessaires à la prise d’une décision  
en connaissance de cause. C’est à dire en ayant connaissance des tenants et aboutissants du geste : à quoi il sert, quels sont ses inconvénients et ses avantages, s’il est le seul qui permette le résultat attendu (donc, quelles sont les alternatives), s’il fait courir des risques fréquents ou rares, etc.
b) les recommandations du médecin concernant un plan de traitement 

c) la compréhension de a) et b). Le consentement ne peut être « éclairé » que si le patient dispose et comprend les informations permettant de situer le geste ou l’intervention proposés dans un contexte : le sien. 
Il appartient au médecin de s’assurer de la compréhension du patient. Il ne doit pas présumer qu’elle est totale d’emblée parce que le patient consent sans discuter ; il ne doit pas non plus présumer que le patient est incapable de comprendre parce qu’il refuse de consentir. 
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Objection fréquemment entendue : « On ne peut pas donner toutes les informations, ça prend trop de temps ».
1. C’est vrai, mais le médecin peut et doit toujours donner les informations les plus utiles et les plus pertinentes à un moment donné. 

Si les informations sont pertinentes aux yeux de la communauté scientifique, elles le sont aussi pour le patient et doivent être délivrées. Par exemple, le risque vasculaire d’une pilule de 3e génération est un peu supérieur à celui d’une 2e G s’il s’agit d’une première utilisation (et pendant les deux premières années de contraception orale). La femme à qui on propose une contraception orale doit le savoir, pour décider si elle assume ce risque (d’accident grave). Ce n’est pas au médecin de décider si c’est « mieux pour elle » de la prendre. C’est pourtant ce que des centaines de praticiens ont fait quand les pilules de 3eG ont été commercialisées. Ils n’ont pas exposé aux patientes le pour et le contre des risques. Autrement dit : ils ont prescrit sans consentement éclairé.

2. Comme le consentement, l’information est un processus continu : les informations peuvent être données en plusieurs fois, selon le moment où elles sont disponibles ou quand elles sont le plus pertinentes et utiles, et à la moindre requête du patient.


Autrement dit : il n’est pas nécessaire de dire tout, tout de suite, mais de dire tout ce qui est important quand l’information doit permettre un choix. Et il est indispensable de répondre à toutes les questions quand elles surviennent – il n’est pas acceptable, en revanche, de présumer que si le patient n’a pas posé de question la première fois, ça veut dire qu’il n’en aura jamais. Le questionnement, à tout moment, fait partie intégrante du processus de consentement éclairé. C’est logique : on ne peut consentir qu’à ce qui est proposé, pas à ce qui sera proposé dans l’avenir et n’est pas encore envisagé dans le moment présent.

3. Le médecin doit tout faire pour faciliter l’accès du patient à l’information dont il a besoin ou qu’il désire obtenir.

Le consentement libre et éclairé suppose en particulier que tout patient a le droit de demander un second, un troisième, un quatrième avis – bref, tous les avis qu’il désire.

Il a le droit de lire ce qu’il veut dans les journaux, dans des livres, sur l’internet, d’écouter la radio et d’aller à des conférences, et de questionner le médecin par la suite. Aucun médecin ne peut prétendre détenir toutes les informations. Il ne peut donc s’opposer à ce que le patient (dont il importe, je le rappelle, de respecter l’autonomie) s’informe en dehors de lui.


La décision de consulter un médecin ne contraint nullement le patient à s’en remettre entièrement et définitivement à ce médecin-là. Ce qui paraît naturel quand on achète une voiture ou quand on entreprend de faire construire une maison devrait l’être tout autant quand on consulte un médecin.


La résistance (voire la colère) de certains médecins à l’idée qu’un patient puisse ne pas leur faire une confiance totale, absolue et définitive, est liée à un préjugé fermement ancré dans les sociétés très hiérarchisées (c’est le cas de la France) – à savoir, qu’une personne d’autorité est présumée infaillible, d’une moralité  indiscutable et toujours digne de confiance. Point besoin d’expliquer qu’il n’en est rien – c’est ce qu’on appelle un « biais 

Or, la confiance est elle aussi un processus constant : on l’accorde sous condition, on la maintient au fil de la relation, et on peut la suspendre à la moindre infraction. C’est vrai de toutes les relations humaines – en particulier des relations intimes. Ça ne peut pas être moins vrai de la relation de soin.


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Le consentement ne peut être ni tacite ni définitif

Un médecin n’a pas le droit (moral ou légal) de présumer du consentement d’un patient. Car tout l’objet du consentement est de s’assurer que c’est le patient qui contrôle ce qu’on lui fait, non le médecin. Et que ce contrôle peut s’exercer à tout moment. Si tel n’est pas le cas, on n’est plus dans une relation de soin, mais dans l’abus de pouvoir.

Le consentement doit faire l’objet d’un échange : « Etes-vous d’accord pour que… » est une question simple, et la réponse peut être diverse : « Oui », « Non » ou « Je ne sais pas ». Seul le « Oui » traduit le consentement. « Je ne sais pas » impose au soignant de clarifier ce qui n’est pas clair pour le patient, d’expliquer une nouvelle fois, et de rechercher de nouveau le consentement. En sachant qu’après explication, le patient peut, cette fois, dire « Non ».

Le consentement est un processus constant : la meilleure façon de s’assurer du consentement consiste à faire clairement entendre au patient qu’il peut à tout moment suspendre ou retirer son accord. Autrement dit : s’il dit « J’aimerais réfléchir ! » « J’ai une question à vous poser avant qu’on poursuive », « J’ai changé d’avis ! », « Expliquez-moi (encore) ceci… »,  « Non ! » ou « Stop ! » ou n’importe quelle autre parole qui témoigne d’une hésitation, le médecin doit la considérer comme un arrêt (ou une mise en suspens temporaire) du consentement. 


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Le consentement accordé pour un geste ne l’est pas pour tous les gestes qui en découlent

Stricto sensu, le consentement doit être requis – et obtenu – pour chaque geste, tout particulièrement lorsque la situation appelle à effectuer un geste non prévu initialement. Il ne peut pas être décidé unilatéralement par le médecin, ni même avec l’accord d’un tiers, sans que le patient ait été prévenu. Et si l’éventualité d’un geste existe, il est nécessaire que le médecin en prévienne le/la patient.e si la situation interdit qu’on puisse lui demander son consentement à ce moment-là. 

Exemple : Une patiente entre en clinique pour son troisième accouchement. Les deux premiers ont eu lieu par césarienne ; le troisième a également lieu par césarienne. Pendant que la patiente est endormie, l’obstétricien déclare à l’époux : « Il vaut mieux qu’elle ait une ligature de trompes, car une quatrième grossesse sous césarienne serait dangereuse. » L’époux consent. La femme se retrouve stérilisée alors qu’elle n’avait rien demandé.

Cette situation, une demi-douzaine de patientes me l’ont racontée au cours de ma carrière dans la Sarthe – nombre qui me donne à penser que c’était une pratique courante. Aucune n’avait été informée par l’obstétricien de l’éventualité ou de la possibilité de pratiquer une ligature de trompes pendant la césarienne. Elles n’avaient pas consenti à ce geste qui, à l’époque où on le leur a infligé était interdit par la Loi. Lors de toute intervention programmée (c’était le cas de toutes ces césariennes), le chirurgien doit évoquer l’éventualité d’un geste plus étendu, non prévu, en cas de complication par exemple. Le/la patient.e peut alors déléguer son consentement à une personne proche, qui décidera en son nom. 


En toute bonne logique, ces femmes auraient pu porter plainte au pénal et faire condamner le chirurgien.  

De même, un patient inconscient admis en urgence pour une détresse respiratoire et réanimé parce qu’on ignorait son refus de la réanimation (ça arrive) est en droit d’obtenir qu’on cesse les soins une fois qu’il a repris conscience et peut à nouveau s’exprimer. En tout cas, dans les pays où les médecins respectent l’autonomie des patients… 

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Le consentement ne relève pas du « tout ou rien ». 


Entrer à l’hôpital parce qu’on souffre, demander un diagnostic et l’obtenir ne signifie pas qu’on doit choisir le traitement que les médecins recommandent ou préfèrent. Dans toute situation, le choix existe au moins entre deux options : traiter (comme on peut) ou ne pas traiter. Un patient souffrant d’une maladie qui peut être traitée chirurgicalement a le droit de refuser l’intervention. Ca ne signifie aucunement que les obligations des médecins sont suspendues. 
Les soignants ont l’obligation de proposer tous les traitements disponibles (curatifs ou palliatifs) à un patient et de le laisser choisir. S’il choisit les traitements palliatifs, ils ont toujours pour obligation de le soigner – en l’occurrence : soulager la douleur, traiter les symptômes pénibles, rendre son existence – si compromise soit-elle – aussi tolérable que possible. Le refus de consentir à un traitement n’équivaut pas à un refus de se faire soigner. Il signifie seulement que l’on refuse ce traitement-là. 
Cesser de soigner quelqu’un qui a refusé librement un traitement, c’est légalement interdit et moralement indéfendable. 

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Objection fréquemment entendue : « En urgence, obtenir le consentement n’est pas toujours possible. »

L’urgence (chirurgicale, médicale ou psychiatrique) n’est pas le cas général sur lequel se fonde la réflexion concernant le consentement – à savoir : l’interaction qui résulte de ce que le patient a fait de son propre chef appel au soignant. L’urgence est un cas particulier de la délivrance des soins. L’immense majorité des professionnels ne sont pas sollicités en urgence. 

Les principes de la bioéthique ont été établis, je le rappelle, pour assurer la protection des patients enrôlés dans des expérimentations médicales, en particulier lors d’essais cliniques – donc, en dehors de l’urgence. Et d’ailleurs, l’immense majorité des interactions entre médecins et patients ont lieu hors de toute urgence – la recherche du consentement fait donc partie du travail quotidien, routinier, élémentaire, de tout soignant – lesquels exercent dans leur grande majorité hors de l’urgence. Par conséquent, il est intellectuellement inapproprié d’« indexer » la question du consentement à la situation d’urgence.


Par ailleurs, quand un patient est admis dans un service d’urgences, son jugement n’est pas nécessairement altéré. S’il peut donner son nom et les coordonnées de ses proches, dire : « J’ai mal » ou « J’ai peur », il est aussi capable de donner son consentement ou de le refuser.

Le patient incapable de donner son consentement est donc un cas particulier. Les médecins sont en droit de les soigner en l’absence d’accord, mais pas de persister et d’imposer des soins une fois que le patient a retrouvé sa capacité de communiquer ou que les personnes qu’il a mandatées sont présentes.

Autrement dit, l’urgence n’annule pas l’obtention du consentement, elle ne fait que la repousser jusqu’au moment où le consentement est de nouveau possible à exercer.

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Abjection souvent entendue : « Bon, mais faut bien apprendre ! »

Cette objection à l’obtention du consentement a été entendue (et l’est toujours) fréquemment, venant d’étudiants ou d’enseignants à qui l’on déclarait que les TV ou TR pratiqués sous anesthésie générale et sans consentement étaient contraires à l’éthique (et illégaux, par-dessus le marché).

La formation des professionnels de santé nécessite une réflexion permanente et ne date pas d’hier.

Cette formation ne peut pas se faire au mépris des règles éthiques qui s’imposent à tout médecin en activité. C’est facile à comprendre : si le médecin en activité doit obtenir le consentement d’un patient pour tout geste, il doit l’obtenir aussi quand c’est un étudiant qui fait ce geste. Qui plus est, il doit superviser le geste car, sur le plan médico-légal, il est en effet responsable de ce que fait un étudiant obéissant à ses instructions.

Les règles d’éthique et de droit ne sont pas « suspensives » en fonction de l’humeur (ou des convictions) des médecins. Elles s’appliquent en tout temps.

Par ailleurs, sur le plan pédagogique, il est indéfendable d’imposer aux étudiants des gestes manifestement contraires à l’éthique et à la loi : c’est en effet leur suggérer que, si leurs maîtres sont libres de le faire quand ça leur chante, ils le seront aussi plus tard. Transgresser les règles éthiques et légales au cours de l’enseignement, c’est le plus sûr moyen de former des médecins transgressifs et qui ne respecteront pas la loi. 

Enfin, l’objection ne tient pas non plus sur le plan médical : on peut apprendre des gestes cliniques avec des patients à qui on a demandé leur consentement car l’expérience (en France et ailleurs) montre que l’immense majorité des patients accordent leur consentement dans le cadre de l’enseignement. 

Demander le consentement, ce n’est pas un frein à l’apprentissage, c’est au contraire donner l’assurance aux patients que leur autonomie est prise en considération – par les médecins chevronnés et par les futurs médecins. 


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Témoignage personnel : Quand j’étais médecin attaché au centre de planification du CH du Mans (72), il arrivait que des étudiants (le plus souvent, des internes de médecine générale) demandent à assister aux consultations. Je leur expliquais que, lorsqu’ils seraient présents (la date était fixée à l’avance), on solliciterait le consentement des patientes à plusieurs reprises : à la prise de rendez-vous, à leur arrivée dans le service, au moment où on les ferait entrer dans le bureau et au moment où je serais amené à les examiner (avec leur accord). Elles pouvaient demander à tout moment que l’étudiant(e) quitte la pièce. Au cours de mes dix dernières années de consultation, j’ai entendu moins d’une demi-douzaine de fois une femme refuser la présence de l’étudiant(e). Chaque fois, l’étudiant(e) – qui était préparé(e) – sortait sans discuter. A l’inverse, j’ai souvent vu certaines patientes se mettre à discuter avec l’étudiante présente plutôt qu’avec moi. Et c’était très bien : à ce moment-là, elles avaient le choix entre deux médecins. J


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Pour résumer et conclure (momentanément) : le consentement n’est pas optionnel, mais consubstantiel à la relation de soin. Il se définit hors de l’urgence, mais n’est pas annulé par celle-ci. Il doit être recherché en toute situation de soin – qu’il s’agisse d’un entretien en tête à tête, d’une hospitalisation, d’un enseignement ou d’une expérimentation. 
Le consentement n’est pas du « tout ou rien » et consentir à un geste n’est pas consentir à tous. 
Toute personne « capable » (au sens juridique du terme et en dehors de quelques situations médicales précises et proportionnellement peu nombreuses) est réputée pouvoir accorder ou refuser son consentement, quoi qu’en pense le médecin.

Pour que le consentement soit éclairé, il est nécessaire en général de donner et de faciliter l’accès du patient à toutes les informations qu’il désire afin de lui permettre de choisir en connaissance de cause, et en particulier de répondre à toutes ses questions avec loyauté. 

Pour que le consentement soit libre, il est nécessaire de veiller à ce que des messages tels que « Stop » « Non » « Assez » « J’aimerais réfléchir » « Expliquez-moi de nouveau » et « J’ai changé d’avis » soient toujours entendus et suivis d’effet. C’est la meilleure manière d’éviter qu’un geste soit imposé – par le soignant ou par des tiers.

Le consentement n’est pas une entrave aux soins délivrés par les professionnels, il garantit au contraire que ces soins respectent l’autonomie du patient. Le consentement atteste que la confiance dont bénéficie le médecin n’est pas une soumission aveugle, mais l’expression d’un libre arbitre.   
Marc Zaffran/Martin Winckler 
ecoledessoignants@gmail.com

Références :
Beauchamp & Childress, Principles of Biomedical Ethics, 7th Ed. Oxford University Press, 2013


A noter que la 5e édition des Principles a été traduite et publiée en langue française en 2008 sous le titre de Les principes de l’éthique biomédicale… mais qu’elle n’est plus disponible chez l’éditeur. Cela en dit long sur son utilisation par les enseignants de médecine en tant qu’ouvrage de référence. En langue française, il n’existe pas de livre de référence équivalent. Les ouvrages qui parlent de bioéthique abordent le sujet essentiellement dans le cadre franco-français.

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Une simple photo?

L’histoire se passe à Morteville, il y a quelques années.
C’est le week-end de Noël et je travaille. J’en suis plutôt heureuse, car c’est encore l’époque où j’aime sincèrement mon travail d’auxiliaire de vie. Le week-end, on n’intervient que pour l’indispensable : lever/toilette/repas/coucher.
J’avoue, j’aime bien travailler le week-end, on a moins de bénéficiaires, on peut prendre un peu plus de temps si besoin. La semaine qui précède Noël, il y a comme un petit air de fête. On sort les bonnets de Père Noël, ça fait sourire les bénéficiaires et les résidents du foyer logement, la bonne humeur est contagieuse. Madame Grandchef nous lance le défi d’aller bosser avec à Noël. Je suis joueuse, pas de problème, et j’amène même mon appareil photo pour avoir une preuve!
Le 25 décembre, je débarque donc au travail grimée en mère Noël, bonnet et déguisement, et même un sac de papillotes au chocolat… Succès garanti! Au foyer logement, mon aide-soignante préférée est là… et comme moi elle est joueuse! Nous faisons nos tournées respectives dans nos tenues de Mères Noël, la bonne humeur est au rendez-vous. Voulant garder un souvenir de cette joyeuse matinée, nous demandons à un résident de nous prendre en photo ensemble. Il accepte… à condition que nous le prenions aussi en photo avec un bonnet! Banco. Clic clac Kokak, c’est dans la boîte. Une résidente passe à ce moment-là et, amusée, nous demande un portrait. Une, puis deux, puis trois… Je reste plus longtemps que prévu au foyer, l’appareil photo tourne, les sourires aussi, il y a comme une étincelle de magie dans l’air.
Retour maison, je regarde les photos, ça fait de chouettes portraits et j’en suis toute émue. J’imprime tout ça dans la semaine et les ramène au foyer, où ma collègue sympa se charge de les distribuer aux concernés. Dans les jours qui suivent, je vois les portraits de Noël posés sur les commodes, punaisés au mur, parfois même encadrés. Une résidente me confie avoir été surprise en se voyant en photo, car elle n’imaginait pas avoir cette tête-là. Elle ne se regardait jamais dans le miroir, parce qu’elle voyait mal, mais avec la photo, elle pouvait se rapprocher de l’image. Une autre me dit que la dernière photo qu’elle avait d’elle datait d’il y avait au moins dix ans. Elle n’a pas d’enfant et personne pour la prendre en photo. Je suis heureuse de ces portraits, heureuse d’avoir pu faire plaisir, simplement. C’est tout simple, une photo, ça fait partie de mon quotidien, mais je n’imaginais pas à quel point ça pouvait être absent du leur.
Fin de l’histoire? Non, hélas. Madame Grandchef a vent de ces photos. Une charmante collègue a été raconter que j’avais photographié des gens… Pourquoi? Mystère. Toujours est-il qu’au lieu de m’en demander la raison, cette collègue dont je n’ai pas le nom est allée fayoter dans le bureau de la patronne. La joie des relations d’équipe! Ni une ni deux, me voilà convoquée pour des remontrances. Madame Grandchef n’est pas tendre ce jour-là (les autres jours non plus quand j’y pense). C’est pas bien ce que j’ai fait, j’aurais dû demander l’autorisation. Euh… à qui? Je n’ai photographié que les personnes qui l’ont demandé, je n’ai pas volé d’image sans les prévenir, et surtout, les portraits ont été donnés directement aux concernés, il n’y pas eu d’affichage, pas d’échanges de mail, rien d’autre que des tirages papier individuels…
Oui mais quand même, « on » pourrait croire que c’est pour se moquer. « On »? « Les familles » me répond Madame Grandchef. Mais il y a eu des plaintes? Non, mais ça aurait pu, me répond la patronne en colère. Ah bon. Ben désolée. Désolée de regarder les gens. Désolée de m’intéresser aux sourires qu’ils m’offrent. Désolée de décorer leur frigo. Désolée de leur montrer leur tête. Désolée désolée désolée.
Je ne me suis plus déguisée. Je n’ai plus ramené de papillotes (pourtant, Madame Grandchef ne m’avait rien reproché à ce sujet… alors qu’en y repensant, c’était vachement plus grave, j’aurais pu tuer un diabétique!). Je n’ai plus souri comme ce jour-là. Mais ce qui me console, c’est que j’ai longtemps vu « mes » portraits chez les gens. Sur les commodes et les frigos. Au-dessus de la télé, dans l’album photos. Et ça, ça valait bien toutes les remontrances, non?
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L’interne, 1 an plus tard

Il y a un an, presque jour pour jour, j’écrivais sur mes espoirs et craintes concernant la prise en charge d’internes en médecine dans l’établissement privé où je travaille. Un an plus tard je me dis que j’étais bien bête de m’inquiéter car avoir un interne, deux à partir de lundi, est une aventure dont je me … Lire la suite L’interne, 1 an plus tard Continuer la lecture

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Questions assez dérangeantes à propos d’un «suicide médicamenteux» réussi dans une maison d’arrêt du Jardin de la France

Bonjour 30 octobre 2015. Les médias nationaux parlent beaucoup du bâtonnier du tribunal de Melun grièvement blessé par un avocat de 63 ans qui en avait fait sa « cible idéologique ». L’avocat s’est ensuite suicidé ; le « pronostic vital » du bâtonnier n’est plus « engagé ». Les mêmes médias parlent aussi de Me Jean-Michel Mariaggi ( avocat qui a défendu des […] Continuer la lecture

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Finalement, la loi sera-t-elle pour ceux qui «vont mourir» ou pour ceux qui «veulent mourir» ?

Bonjour On s’approche de la fin. Et on y voit plus clair. Dix ans après la promulgation de la loi Leonetti et un an après la volonté exprimée par François Hollande de trouver un consensus, force est de constater que le consensus n’est pas là. Ne peut être là. Petite explication de texte.  Les sénateurs […] Continuer la lecture

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Cancers : l’OMS assure qu’elle n’a jamais demandé d’arrêter de manger des viandes transformées

Bonjour Comment rétropédaler quand tout s’est emballé ? Depuis les hauteurs luxueuses de Genève la direction générale de l’OMS tente de réduire le feu ; un feu allumé le 26 octobre à Lyon, au siège du Centre international de recherche sur le cancer. Aujourd’hui c’est un communiqué de presse qui sonne comme un mea culpa : “Links between […] Continuer la lecture

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L’automne est une belle saison

Tout le monde reste bouche bée devant ces couleurs qui ne laissent pas les statues de marbre. Peut être cette jeune fille fige notre grotesque. Attention! Qui s’y frotte s’y pique… Continuer la lecture

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Le plagiat académique : se lit comme un roman que l’on ne peut plus quitter

Félictions Madame Michèle Bergadaà, (Geneva School of Economics and Management GSEM), non seulement pour ses travaux sur le plagiat, mais surtout pour ce livre ‘Le Plagiat Académique, Comprendre pour agir’ qui est passionnant, Aussi un remerciements pour L’Harmattan, éditeur qui a publié ce ‘roman’. Je dis roman car ce livre est illustré de cas vrais (anonymisés) de plagiat… On lit… Continuer la lecture

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Le FG-4592, stimulant de la production de l’EPO, pourra bientôt confondre les sportifs dopés

Bonjour L’information était à la fin du papier. Le Monde vient d’annoncer que le laboratoire de l’Agence française de la lutte contre le dopage (AFLD) avait enfin un directeur. Situé à Chatenay-Malabry, longtemps dirigé par Jacques de Ceaurriz, qui  avait assis sa réputation internationale, puis par Françoise Lasne, cette structure était sans tête depuis le […] Continuer la lecture

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Kygo performing « Stole The Show (feat. Parson James) »

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Si vous ne connaissez pas ce grand graphiste…

Source : Samuel Beckett – Estudio Javier Jaén Ce GIF est magnifique. J’aime bien la philosophie du texte. Il est totalement adapté à l’apprentissage et la pratique de la médecine. Continuer la lecture

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La fable du lutin, du marteau et des gynécos.

L’histoire, c’est S., une patiente. Merci. Si vous souhaitez raconter votre histoire de soignants ou de soignés, c’est ICI.  Alors voilà, elle hésite, c’est son histoire, mais elle n’aime pas parler d’elle, puis ça a toujours l’air plus vrai quand c’est l’histoire d’une princesse ou d’un chevalier… Mais elle n’a pas une carrure de princesse. […]

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Lynparza®, génétiquement ciblé contre les cancers de l’ovaire se révèle efficace contre ceux de la prostate

Bonjour Ne pas extrapoler. Pour autant tout laisse penser qu’un progrès notable vient d’être réalisé dans la prise en charge du cancer de la prostate – ou plus précisément dans celle de certains d’entre eux. L’information vient du  New England Journal of Medicine : « DNA-Repair Defects and Olaparib in Metastatic Prostate Cancer ». Information aussitôt reprise dans […] Continuer la lecture

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AVC : une prise en charge encore trop insuffisante, surtout après l’hôpital

Un accident vasculaire cérébral toutes les quatre minutes, soixante mille décès et des cas de plus en plus jeunes, l’AVC est l’exemple type d’une question de santé publique à laquelle notre pays répond de façon pas franchement satisfaisante. Rappelons d’abord … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Vaccin sida : Biosantech avait-elle le droit de présenter à la presse ses premiers résultats ?

Bonjour Qui, en 2015, ose encore parler d’un « vaccin prometteur contre le sida » ? La petite start-up française Biosantech et quelques médias. Peu avant que le puissant CNRS réagisse expliquant que Biosantech n’avait « pas vocation à s’exprimer dans la presse sur ce sujet en dehors du cadre d’une publication scientifique ». Une situation inédite qui réclame quelques explications. Le Figaro, […] Continuer la lecture

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Demander des SIGAPS à 200/400 pour nommer notre élite sur une littérature fausse : notre aveuglement organisationnel est étonnant

Je suis émerveillé par l’aveuglement organisationnel de nombreux collègues concernant l’utilisation de SIGAPS, le facteur d’impact à la française, pour faire des carrières et allouer des ressources aux établissements de santé ! Les faits sont contradictoires, et il vaut mieux en rire ! La qualité de la littérature médicale est mauvaise : 50 % est fausse, d’après The Lancet Les… Continuer la lecture

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Viandes et cancers : la «barbaque industrielle», par Périco Légasse; Yves-Marie Le Bourdonnec, «meilleur boucher de Paris»

Bonjour Car la vraie viande, elle, ne ment pas. C’est dans Marianne : « Non, la bonne viande n’est pas cancérigène, c’est la barbaque industrielle qui l’est ». Ce poulet est signé de Périco Légasse qui s’installe chaque jour un peu plus dans le paysage aujourd’hui de plus en plus délaissé de la chronique gastronomique. M. Légasse rebondit […] Continuer la lecture

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Ce que je n’ai pas pu dire au neurologue

« Ecoutez bien ce que dit le patient quand il entre dans votre cabinet, car il vous donne le diagnostic. » (William Osler)

Les médecins sont le plus souvent formés à émuler les attitudes de leurs enseignants, et la plupart de ces attitudes sont des actes, des gestes, des interventions.

Mais le véritable apprentissage du soin commence par l’écoute, longtemps considérée comme « passive » par la culture médicale.

Ecouter, ça n’est pourtant pas une perte de temps, ni un refus de soigner. BIen au contraire. Et ce sont les patients qui le disent. Et qui demandent que l’on utilise leurs mots, pas ceux des médecins, pour décrire ce qui leur arrive.
Geneviève Minne, qui a récemment souffert d’un AVC, vient de publier un texte intitulé :

« Ce que je n’ai pas pu dire au neurologue »

Car depuis 2 semaines que je prends des notes sur un petit bout de papier, je ne sors pas mon papier au moment du rendez-vous,

Car les autres patients dans la salle d’attente présentent des séquelles plus visibles, je ne tremble pas de partout et je n’ai plus de béquilles,

Car il a l’air fortement intéressé par son dictaphone et que ça m’agace de l’entendre lui raconter que la patiente souffre de paresthésies désagréables et fluctuantes alors que je viens de dire douloureuses et permanentes.

Mais surtout parce que je ne sais pas comment faire….


Lisez l’intégralité de ce texte, qui montre clairement que les souffrances d’une personne frappée par un accident vasculaire ne se résument nullement à un « bilan neurologique ».

MZ/MW

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Vaccinations et poupées russes : avec le retour de l’hiver, attendez-vous à la visite des laboratoires Pfizer

Bonjour Réception d’un mail. Brochure publicitaire ou un message pédagogique à visée sanitaire ? Délégation de service public ? Il nous est adressé par « Pfizer : Ensemble, œuvrons pour un monde en meilleure santé® » 1. Voici l’objet : « A l’approche de l’hiver, les laboratoires Pfizer se mobilisent pour sensibiliser les professionnels de santé à l’importance de vacciner les […] Continuer la lecture

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Danger : les revues prédatrices publieront un jour plus d’articles que les revues établies avec comité de lecture !

C’est inquiétant car bientôt 25 % des articles publiés pourraient l’être par des truands, et les chercheurs ne sont pas assez sensibilisés. Cette hypothèse peut être proposée à la lecture d’un article long et détaillé paru dans BMC Medicine le 1 octobre 2015 intitulé : ‘Predatory’ open access: a longitudinal study of article volumes and market characteristics ». Cet article a… Continuer la lecture

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Futurs médecins : ça se forme ou ça se conforme ?

J’ai tendance à penser que je suis le résultat d’un ensemble de choses très complexes et très intriquées. Je me souviens d’une de mes premières dissertations de philosophie en terminale S : « Suis-je ce que mon passé a fait de moi ? ». … Lire la suite Continuer la lecture

Publié dans anesthésie, anesthésie générale, coup de gueule, Ethique, études, étudiant, examen, expérience, externat, Hôpital, infirmier, Initiation, Litthérapeute, Litthérapie, médecin, médecine, OBSERVATION, patient, première, Réflexion, Santé, soins, Stage, technique, Toucher pelvien, toucher vaginal, TV sous AG, TVsousAG, vie, Vocation | Commentaires fermés sur Futurs médecins : ça se forme ou ça se conforme ?

Futurs médecins : ça se forme ou ça se conforme ?

J’ai tendance à penser que je suis le résultat d’un ensemble de choses très complexes et très intriquées. Je me souviens d’une de mes premières dissertations de philosophie en terminale S : « Suis-je ce que mon passé a fait de moi ? ». … Lire la suite Continuer la lecture

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« Un corps, je le masse, je le pétris, je le malaxe, mais jamais je ne tripote ! » (Pierre Pallardy, ancienne star de l’ostéopathie)

Bonjour C’est une dépêche qui ne dira rien aux plus jeunes. Une dépêche de l’AFP signée Jessica Lopez Escure, une dépêche  mandée de la cour d’assises de Seine-Saint-Denis, à Bobigny. Il y est question de Pierre Pallardy, ostéopathe qui fut médiatiquement, auteur infatigable de best-sellers sur la santé.  Pierre Pallardy devait, à partir d’aujourd’hui 27 octobre, […] Continuer la lecture

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Touchers vaginaux et rectaux sans consentement: Marisol Touraine prend de nouvelles mesures

Bonjour C’est fait : aujourd’hui 27 octobre l’affaire dite des « touchers vaginaux et rectaux » est devenue un sujet  politique. Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes, annonce qu’elle a reçu  le rapport (1) de Jean-Pierre Vinet, président de la Conférence des doyens des facultés de médecine – rapport sur […] Continuer la lecture

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Viandes et cancers : les agences sanitaires et les politiques apparaissent comme tétanisés

Bonjour Où sont passées les institutions sanitaires françaises en charge de l’alimentation et du cancer ? Pourquoi ce silence de l’Anses, de l’INCa, de l’INPES, de la DGS, de la HAS, de l’InVS ? Où sont l’Inserm et l’Inra ? Qui fait quoi dans les ministères concernés? Aucune mise au point, aucun commentaire, aucun recadrage. On laisse quelques […] Continuer la lecture

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Manipulation d’images en biologie : 20 % des articles acceptés ! Mais peu sont graves conduisant à une rétractation

Nous avons vu que des revues avait mis en place des procédures pour analyser toutes les images des manuscrits acceptés… et que 20 % de ces manuscrits avaient des problèmes. Cette fois-ci, Bernd Pulverer, rédacteur en chef de EMBO Journal (bonne revue de facteur d’impact dans les 10), explique les analyses des images au sein de leur revue. Son éditorial… Continuer la lecture

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Charcuteries et cancers : Stéphane Le Foll affirme que l’on «peut » et «doit» manger de la viande

Bonjour Le coup est parti. Les politiques se révoltent contre les scientifiques. Stéphane Le Foll, ministre de l’Agriculture a vivement réagi à l’étude de l’OMS estimant que la consommation de charcuteries et de viandes devait désormais être considérée comme un comportement potentiellement cancérigène. Quelques heures seulement après la publication de cette étude sur le site […] Continuer la lecture

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Du patient hypocondriaque

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L’OMS déclare que toutes les charcuteries sont cancérogènes, ainsi que l’ensemble des viandes

Bonjour Ne plus manger de viande réduit-il le risque d’être atteint d’un cancer ? Il semblerait désormais que oui. C’est un coup de tonnerre officiel. L’information avait fait l’objet il y a quelques jour d’une passe d’armes entre le Centre International de la recherche sur le Cancer (CIRC/OMS) et quelques titres de la presse britannique (plus ou […] Continuer la lecture

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Les habits neufs de la délinquance

Franz Joseph Gall, fondateur de la phrénologie, prétendait établir les traits de caractère et les facultés mentales des hommes par la forme et les reliefs de leur crâne. Les yeux exorbités, certainement repoussés par un important volume cérébral, signaient une … Continuer la lecture Continuer la lecture

Publié dans criminalité, délinquance, hyperactivité, médecine, phrénologie, populisme, psychiatrie | Commentaires fermés sur Les habits neufs de la délinquance

Débuter en cyclisme : choisir son matériel 1/x

D’après le langage de forum, je pourrais correspondre au stéréotype du Pimpin. J’aime bien cette idée, parce que je trouve que le Pimpin sait conserver un esprit d’enfant. Le Pimpin sait que son plaisir sera plus grand avec de belles roues. Le Pimpin sait aussi que sa performance sera incomparable avec un casque profilé de … Continuer la lecture de Débuter en cyclisme : choisir son matériel 1/x Continuer la lecture

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Diabétiques, pour mieux vivre votre diabète, faites donc comme Bertrand Burgalat : adoptez Free-Style® de chez Abbott

Bonjour « Paris Match » comme « Placement de Marque » ? Dans son dernier numéro (23-28 octobre) le célèbre hebdomadaire « mots et photos » consacre sa rubrique « match document » (page 129-132) au diabète – et ce à l’occasion de la sortie d’un ouvrage à paraître aux éditions Calmann-Lévy. Un ouvrage intitulé « Diabétiquement vôtre » signé Bertrand Burgalat. A ceux qui l’ignoreraient […] Continuer la lecture

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Manuel de style 9 : « Capitalization »

Ce billet présente le chapitre 9 du livre « Scientific Style and Format » (pages 130 à 140). J’ai gardé l’orthographe anglaise car en français capitalisation a aussi d’autres sens (secteur financier, retraites par exemple). Peut-on traduire par Majusculisation ? Les règles pour utiliser les capitales varient selon les maisons d’éditions, les revues mais certaines bases sont admises, comme le début des… Continuer la lecture

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L’époque des écrivants LEM 934

Le temps des écrivants est là, nous sommes dedans.
De quoi s’agit-il ?
La LEM 934 en dit plus. www.exmed.org/archives15/circu934.html
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Panique hors-bord

Comme à mon habitude, je me suis à moitié assis sur la table, calant sans forcer le petit ratier entre ma hanche et ma main gauches. De la droite, je le caresse et le palpe, nœuds lymphatiques, trachée, ma main glisse et recherche les masses, les irrégularités, appuie doucement sur une paupière pour voir la muqueuse oculaire. Il se dérobe, je le rassure. Je lui parle, tout le temps, doucement, lancinant. Des mots qui ne veulent pas dire grand-chose. Des mots pour occuper l’espace, pour faire un pont, pour accompagner mes gestes. Tout va bien.
Il s’est tendu. En douceur, en lenteur, je garde le contact pour ne pas le laisser s’échapper, sans le coincer, sans le braquer.
Tout va bien.
Près de moi, son maître et sa maîtresse, un couple souriant de personnes âgées ne cessent de me parler alors qu’avec mon stéthoscope sur les oreilles, je n’entends plus que le cœur – un peu rapide, mais parfaitement régulier – et la respiration – normale – du vieux ratier.
Je pose mon stéthoscope. Le monsieur a fini de parler. Je ne sais pas vraiment ce qu’il racontait, je ne sais pas s’il a compris que je ne l’entendais pas, je ne voulais pas le rabrouer. J’ai fait comme si je n’avais pas vu qu’il me parlait. De toute façon, tête penchée, je regardais le chien. Nous faisons comme si de rien n’était. Je ne suis pas malpoli, et il n’est pas ridicule.
Tout va bien.
Le chien tousse. Enfin, pas là, maintenant, en consultation. Non, parfois, à la maison, il tousse. Je palpe sa trachée entre deux caresses peu appuyées. Pas de sensibilité particulière. Reste à voir ses dents et le fond de sa gorge. Je passe ma main droite sous sa gueule, et, avec deux doigts, j’écarte doucement les babines. Je suis assis, je suis presque derrière lui, il découvre ses crocs, je me méfie. Je ne le tiens toujours pas vraiment, mais j’appuie un peu plus le contact. Il menace. J’insiste un peu. Et puis j’esquive le coup de dents dirigé sur ma main droite, tout en le saisissant, cette fois, de la main gauche. J’écarte mon visage. Il se retourne sur ma main gauche, ma prise est mauvaise, je lâche. Il saute de la table, et se réceptionne avec la grâce d’un étudiant vétérinaire qui, en fin de soirée au cercle des élèves, vise son lit et s’endort en se vautrant sur sa table basse.
Tout va b…
Bon, c’est le bordel.
Il se secoue la tête, un peu assommé. Il a vraiment fait un son creux en cognant son crâne sur le carrelage, à la fin de sa culbute. J’évite les plaisanteries sur le vide de sa boîte crânienne, je souris, je le prends à partie.
– Et bien bonhomme ? On panique ? Je ne t’ai pas fait mal, pourtant ?
– Ben oui, Libellule, il ne t’a pas fait mal, le docteur ! reprend sa maîtresse.
– Nous supposons qu’il a été battu, avant, nous l’avons récupéré il y a un an à la SPA, vous savez. Un vieux chien dont personne ne voulait…

Bon.
Je ne sais toujours pas pourquoi il tousse. En tout cas, du coup, j’ai bien vu ses dents, et ce n’est pas à cause du tartre. Le fond de gueule, par contre, je ne sais pas, et je ne saurais pas. Ses propriétaires préfèrent les certitudes. Je propose d’exclure une pathologie pulmonaire en faisant une radio, même si, comme je le leur précise, je n’y crois pas.
Ils sont partants. Le chien, non, clairement.

– Vous allez devoir le museler, docteur !

Oui.
Libellule montre les dents à tout le monde, maintenant. Je ne pourrais pas le reprendre sur la table ou dans les bras, pas aujourd’hui, et ses maîtres ne pourront pas faire grand-chose non plus. Il n’est pas encore en panique, mais il y va tout droit. Pour l’instant, il menace, il gronde, comme un trouillard qui sait qu’il ne peut pas avoir le dessus. Alors va pour un nœud sur le nez. Un lien, plus facile à poser et plus sûr qu’une muselière.

J’appelle une assistante, et nous le surprenons. Nous voyant approcher, il a mordu dans le vide, nous lui avons cloué le bec. Quelques gestes rapides, le tenir fermement, sans le brutaliser, il se tortille, je le suspends par la peau du coup, à deux mains pour l’empêcher de se retourner, mon assistante finit le nœud, il se chie dessus, vide ses glandes anales, urine, j’en ai plein mes godasses, il y en a sur le lien qui étale la merde sur mes mains. Je lâche la peau du coup, le soulève simplement par le thorax, une main de chaque côté, je le cale et le pose sur la table de radio. Tout au long du trajet, il s’est déchaîné, tentant tout à la fois de fuir et de me mordre, étalant à grand coups de queue ses excréments sur son pelage, sur mes bras, ma blouse, la porte, le couloir…

Derrière moi, une assistante a sorti le chariot du ménage.

Je continue à lui parler, fermement, doucement, j’essaie de reprendre un contact que nous avons perdu, je sais que c’est en vain mais la litanie m’aide à canaliser ma colère devant sa stupidité, devant mon échec, devant cette panique qui l’a fait replonger loin dans son passé, et ça pue, je pue, il pue, toute la clinique pue la merde, et en plus sur la radio, il n’y a rien.

La dame, dans le couloir :
– Si vous pouviez lui couper les griffes ? Nous, on ne peut pas ! Parce qu’il est comme ça dès qu’on le contrarie. Il accepte de plus ne plus de choses, mais ça, non !

Alors nous coupons, ses griffes sont si longues qu’elles tordent ses doigts : ce n’est vraiment pas du luxe, non. Mais Libellule panique complètement, il bouge tant et tant qu’évidemment, il saigne un peu d’un doigt. Ce n’est rien, mais lorsque je le repose au sol en faisant glisser le nœud, il constelle de sang le carrelage blanc conchié par sa diarrhée…

– Bon, et bien ses poumons sont nickels à la radio comme à l’auscultation, son cœur est impeccable, il n’a pas de sensibilité à la trachée, pas de tartre, je suppose qu’il a plus ou moins le fond de gueule enflammé, ou qu’il fait quelques reflux gastriques, mais je ne pourrai pas le prouver… et puisqu’il ne tousse pas trop, et bien… nous n’allons rien faire.

Je suis tellement déçu par cette consultation que je m’attends à ce qu’ils soient déçus, eux aussi.

Mais non.

Au milieu de ma salle de consult’, de la merde, du sang et de la pisse, tendis que deux assistantes passent éponge et serpillière, ils sourient.

– Ah, ben on est bien contents alors !

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CEGEDIM, ou du rififi chez BigData (Partie 1)

Concernant la visite médicale, une des questions qui m’aura le plus taraudé pendant mon internat de médecine générale est celle du ciblage marketing des médecins généralistes.

A chaque fois que je tentais de répondre à cette question, les liens m’apparaissaient tentaculaires, confus, et redoutablement hétérogènes. L’entreprise me semblait alors insurmontable. Un édifice vertigineux pouvant sans problème faire l’objet d’une ou plusieurs thèses. Celle du Dr FOISSET en donnait un aperçu intéressant (ICI, à la page 36).
Cependant un nom ressortait systématiquement de mes investigations, même brèves : Cegedim.
Le temps passe. Le nom reste.

Je découvre aujourd’hui que le groupe Cegedim, éditeur de logiciels médicaux (comme le célèbre CrossWay aux écrans de veille publicitaires) a vendu sa division CRM (Customer Relationship Management) au groupe américain IMS Health en 2015 pour la modique somme de 400 M d’euros [1], à mettre en perspective avec son chiffre d’affaire en 2012 de 922 M d’euros [2]. 

De fil en aiguille, on comprend que cette branche CRM est celle qui s’intéresse principalement au ciblage puisque c’est la branche qui a « pour vocation d’accompagner les entreprises de la santé dans leurs différentes opérations commerciales et médicales en leur fournissant des bases de données, des outils marketing et des audits réguliers et sur mesure ». Il faut comprendre ici : vous êtes une entreprise du médicament, nous recueillons pour vous des données sur les volumes de vente des médicaments, et  nous vous proposons de vous vendre cette base de données et les logiciels qui permettent de l’utiliser.
La branche CRM de Cegedim (aujourd’hui IMS health) proposait en 2013 plusieurs outils [2] dans cette optique d’optimisation des forces de vente dont – 1 – la base de données OneKey et – 2 – les études de marché CSD (Cegedim Strategic Data).
OneKey est une base de données internationale qui répertorient plus de 8 M de professionnels de santé dans le monde. Elle semble être un élément incontournable du ciblage marketing des prescripteurs. Les études de marché sont quant à elles réalisées à partir des données délivrées par des prescripteurs français généralistes ou spécialistes associés à Cegedim [3] [4] sur la base du fichier OneKey, via des enquêtes ou des logiciels de collecte de données (ICOMED, Physician Connect). Cet énorme BigData permet la réalisation d’un suivi longitudinal à partir « de données anonymisées en vie réelle », ainsi qu’une collecte de données nominatives (CCI ou Cegedim Customer Information) permettant un profiling des différents prescripteurs [2].
Toutes les informations citées ci-dessus sont disponibles dans les différents rapports d’activité du Cegedim. Mais on a beau les parcourir dans tous les sens, il est difficile d’avoir une vision claire de cette vaste collecte de données aux allures hybrides.
C’est donc en parcourant, un peu par hasard, un compte-rendu de l’Autorité de la concurrence en 2014 [5] que les choses se sont éclaircies. Quoi de mieux qu’un conflit entre concurrents d’un même secteur pour comprendre les tenants et aboutissants financiers de cette branche ?
Pour résumer ce document, nous comprenons que la société Euris, créée en 2000, s’est développée sur la création de logiciels de gestion de données à l’usage des visiteurs médicaux, se spécialisant dans le fameux CRM, c’est-à-dire « les solutions de gestion de clientèle pour l’industrie pharmaceutique ». Elle a créé le logiciel NetReps [6]. 
A partir de 2002, la signature d’un contrat avec la société Dentrite permet à la société Euris, à partir d’informations mutualisées, de créer une base de données française de fichiers médecins MediBase, et donc de s’installer en France, concurrençant alors la société Cegedim (qui produit la fameuse base de données OneKey, et les logiciels qui vont avec). 
Cette base de données (MediBase) ne peut donc s’utiliser qu’avec le logiciel de la société Euris, NetReps. Sauf qu’en 2007, Dentrite (la société qui fournissait les données mutualisée permettant la création des fichiers médecins) est rachetée par Cegedim, devenant alors la fameuse branche CRM de Cegedim (Cegedim Relationship Management). 
Mais Cegedim produit déjà son propre logiciel de « gestion de forces de vente », le logiciel CRM Teams, avec sa propre base de données qu’elle a conçu et alimenté à partir des données des prescripteurs, OneKey (ex TVF que l’on retrouve dans la thèse du Dr FOISSET), leader mondiale avec ses 8 M de références répertoriées [2]. Avec la fusion de Dentrite, Cegedim possède donc 2 bases de données (OneKey et MediBase) qui fusionneront en 2009. 
S’ajoute à tout cela un troisième acteur à notre affaire, qui permet d’éclaircir ce fameux ciblage de nos médecins généralistes (2). Dans les années 70, les entreprises du médicament ont créé un « groupement d’intérêts économiques » (GERS) dont le but était de collecter les données de vente des médicaments et des produits de santé, interlocuteur principal des pouvoirs publics en termes de données de vente. Pour faire simple, le GERS vend des statistiques à plusieurs échelles : locales (Agrégat Point Vente avec des regroupements locaux d’officines), moins locales (Unité Géographique d’Analyse qui regroupe les APV) et nationale. Les laboratoires ont donc accès aux volumes statistiques de ventes en fonction de l’unité géographique qui les intéressent. Mais ce qui est plus intéressant encore, c’est que par les liens d’intérêts qui unissent le GERS au Cegedim (siège au conseil d’administration du Cegedim depuis 2005, actionnaire au capital de Cegedim depuis 2009, et enfin GERS SAS, filiale à 100 % de Cegedim dont le but est l’analyse les données du GERS), le Cegedim (selon la société Euris plaignante dans cette affaire) aurait le monopole de l’information puisqu’elle peut coupler sa base de données OneKey (fichiers médecins), aux APV et UGA mise en évidence par le GERS (et dont le groupe Cegedim effectue la plupart des développements informatiques). Nous comprenons donc qu’il y a conflit…
Le groupe Cegedim sera d’ailleurs condamné à verser en 2014 5,7 M d’euros pour abus de position dominante caractérisé par le refus discriminatoire de vendre sa base de données aux seuls utilisateurs de logiciels commercialisés par Euris…
Ce qu’il faut comprendre de tout ça, c’est qu’avant son rachat par IMS Health cette année, la société Cegedim avait créé cette incroyable base de données OneKey, et qu’à partir de cette base de données et de ses relations avec le GERS, elle était capable de fournir aux entreprises du médicament françaises des logiciels de ciblage  des besoins d’information des médecins prescripteurs en croisant les données quantitatives du GERS-SAS aux données qualitatives recueillies par le biais de ses différentes stratégies de collectes d’information (ICOMED, Physician Connect, etc) qui alimentait sa base OneKey. Le tout sur tablette ou à portée de clics pour l’entreprise qui en fait l’acquisition. 

Magique, non ?
Contrat Creative Commons

[1]  http://www.lemondeinformatique.fr/actualites/lire-cegedim-a-recu-une-offre-d-ims-health-pour-sa-division-crm-57909.html
[2]http://www.cegedim.fr/Docs_Communiques/activites_FR_web.pdf
[3] https://epidemiologie-france.aviesan.fr/fr/epidemiologie-france/fiches/database-of-voluntary-general-practitioners-equipped-with-crossway-medical-software
[4] https://www.cegedimstrategicdata.com/Fr/OurSolutions/Patient/Pages/default.aspx
[5] http://www.autoritedelaconcurrence.fr/pdf/avis/14d06.pdf
[6] https://www.euris.com/

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Commentaires fermés sur CEGEDIM, ou du rififi chez BigData (Partie 1)

Dragi Webdo n°68: insuffisance cardiaque aigue (Reco ESC), Acné (Reco SFD), Mammo (Reco US), review HTA, gonarthrose

Bonjour à tous! Cette semaine sera placée sous le signe des recommandations qui n’ont cessé d’être publiées! J’espère ne pas en avoir raté (sinon, ça sera pour une prochaine fois!)
1/ Pharmaco-vigilance
Les Anti-Coagulants Directs (AOD/Ex-NACO) commencent à voir leurs antidotes apparaitre. L‘agence du médicament américaine (FDA) a vient d’approuver le Praxbinb (idarucizumab), l’antidote du Pradaxa (Dabigatran).
2/ Cardio-vasculaire:
La première recommandations dont je vais parlé est celle de l’ESC à propos de l’insuffisance cardiaque aigüe. Le diagnostic repose sur des symptômes d’insuffisance cardiaques associés à une élévation des peptides natriurétiques (BNP, pro-BNP). Les messages clé de la reco sont, la nécessité d’instaurer un traitement le plus rapidement possible, dans l’heure suivant l’arrivée aux urgences, ou au mieux dans la demi heure, sans attendre le résultat des bilans sanguin. Le traitement doit comporter des diurétiques de l’anse (furosémide), soit à 40mg IV si le patient n’en prenait pas déjà, soit un bolus IV au moins égal à la dose de traitement habituel si son traitement en contenait. Enfin, les dérivés nitrés sont recommandés également dans le traitement initial de tout patient se présentant pour insuffisance cardiaque aigüe dont la tension artérielle systolique est supérieur à 110 mmHg, et la Presssion Positive Continue en cas de Sa02 inférieure à 90%.
Le Lancet a publié une revue de la littérature concernant les différentes recommandations sur l’HTA. Pour bien montrer que personne n’est d’accord, ils ont fait un tableau. J’étais assez fan des recos américaines JNC8 parce que facile a retenir et que ce sont les plus récentes, et donc peut être les plus à jour. Mais il faut quand même savoir qu’il ne s’est écoulé que 6 mois entre les recommandations de la société française d’HTA (non représentées ici), celles de la société européenne de cardiologie (ESC), celles de la société canadienne d’HTA (CHEP) et celles du JNC8. Comme quoi avec des données pas si différentes, on arrive a des recos pas tout à fait pareil…
3/ Dermatologie
On continue dans les recommandations avec les nouvelles recos de prise en charge de l’acné. L’arbre décisionnel interactif est bien fait, avec des photos pour aider a évaluer le grade de l’acné, et peut être utilisé en consultation. Pour faire simple, en dehors d’une acné légère de grade 1 (quelques boutons isolés), la place est faite a la bithérapie peroxyde de benzoyle et adapalène en première intention, avec ajout de la doxycycline 100mg/j en cas d’échec ou d’emblée pour les grades 3-4. L’isotrétinoine orale est indiquée d’emblée dans le grade 5. Dans tous les cas, un traitement d’entretien est à poursuivre après ces traitements d’attaque.
4/ Gynécologie
Dernières recos de la semaines, celle de la société américaine d’oncologie (ACS) à propos de la mammographie. Alors que l’USPSTF (l’organisme de santé publique américain) recommande un dépistage « à la française » avec des mammo de 50 à 75 ans tous les deux ans (bien qu’en France, on soit de plus en plus conscient du faible bénéfice apporté par ce dépistage du fait du surdiagnostic et du surtraitement), l’ACS avance à pas de fourmi dans ce sens. Désormais, les femmes américaines devraient se faire dépister à partir de 45 ans, annuellement jusqu’à 55 ans puis tous les deux ans, sans limite d’age supérieure « tant que leur espérance de vie est estimée à plus de 10 ans ». On pourrais penser à un petit progrès par rapport à leur recos de 2003. C’était sans compter la frilosité des rédacteurs, car: les femmes peuvent néanmoins toujours commencer à 40 ans si elles le souhaitent, et peuvent également continuer à se faire irradier inutilement annuellement après 54 ans si elles le souhaitent. Le dernier point est certainement un des plus controversé (encore un!): il serait désormais inutile d’avoir recours à des examens clinique des seins annuellement, parce que pas assez rentables (en même temps, ça s’apprend et y’a pas beaucoup d’effets secondaires…). Le dépistage repose dont uniquement sur les mammos et je vous passe la liste des conflits d’intérêts. Les auteurs estiment qu’avec ce protocole, le risque de mourir du cancer du sein est de 1,8 à 1,9% versus 2% avec le dépistage de l’USPSTF et 2,7% sans dépistage.
Le JAMA a également publié un article portant sur la vaccination DTPCa pendant la grossesse.  Les auteurs retrouvaient qu’il n’y avait pas de différence sur les effets secondaires du vaccin chez les femmes dont le dernier rappel datait de moins de 2 ans ou de 2 à 5 ans, par rapport à celles il datait de plus de 5 ans.
4/ Rhumatologie
Le NEJM a publié une étude contrôlée randomisée portant chez des patients avec une arthrose du genou. Chez des patients de 66 ans environ, un traitement chirurgical (prothèse totale) améliorait davantage la qualité de vie que le traitement non chirurgical (rééducation, diététique et antalgiques) à 1 an.
5/ Diabétologie
Une étude  randomisée comme on peut les aimer a été menée chez des diabétiques qui recevaient soit: 150ml de vin rouge, soit 150ml de vin blanc, soit 150ml d’eau minérale au diner pendant 2 ans. (L’étude ne dit pas ce qu’ils prenaient aux autres repas). La consommation de vin rouge était associée à une augmentation du HDL. Les consommateurs d’alcool avaient également une meilleure qualité de sommeil. Mais, pas de différence sur l’hypertension ou la glycémie, ni de résultat de morbi-mortalité n’ont été retrouvés.
C’est tout pour cette semaine, je vous laisse en pensant à tous ces patients qui méditent sur l’article de 60 millions de consommateurs, comme quoi les sirops pour la toux, ça sert à rien du tout! (sauf éventuellement le dextrométorphane)
A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Lost in management 2 – Kit de survie à la faillite de la pensée managériale

La faillite de la pensée managériale : Lost in management 2. François Dupuy. Seuil. Date de parution 08/01/2015.

« La théorie, c’est quand on sait tout et que rien ne fonctionne. La pratique, c’est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi. Ici, nous avons réuni théorie et pratique : Rien ne fonctionne… et personne ne sait pourquoi ! » Albert Einstein
L’une des causes majeures de la crise du système de santé, outre l’impécuniosité des politiques publiques, c’est la déconnexion stupéfiante entre les nouveaux concepteurs du « système de santé » et les pratiques professionnelles. Cette déconnexion délétère est aujourd’hui reconnue et analysée par toutes les écoles sociologiques des organisations même celle de Crozier, plus indulgente dans la critique sociale que celles plus proches de Bourdieu (Pierru, Belorgey…). Pardon pour ceux que j’oublie, n’étant pas sociologue.

Voici une clé « 4G » ou kit de survie à cette Grande Gidouille Gestionnaire Généralisée:

1. lire de François Dupuy: la fatigue des élites, Lost in management 1 et 2 :

la faillite de la pensée managériale. Cliquer aussi ici et ici. Lire un extrait

2. Lire aussi de Christian Morel « les décisions absurdes 1 et 2 »;

3. Lire de Maya Beauvallet « les stratégies absurdes ».

4. Lire De Florent Champy « sociologie des professions » qui met en cause l’alliance entre les sociologies interactionnistes enseignées aux managers de santé et le nouveau management public et enfin

5. Lire de Jean-Pierre Boutinet « psychologie des conduites à projet » pour comprendre comment on en est arrivé là.

6. Lire d’Henry Mintzberg cet article et celui-ci (en texte intégral)

Voici pour terminer un petit détournement de dessin humoristique pour illustrer ce modeste kit.


« Pour être un membre irréprochable parmi une communauté de moutons, il faut avant toute chose être soi-même un mouton. » Albert Einstein

Esculape vous tienne en joie 

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