Archives mensuelles : décembre 2014

Les vies des urgences

⋆ Salle centrale ⋆ Dans le cœur des urgences, il y a une salle. Plusieurs ordinateurs contre les murs, une grande table au centre, des chaises roulantes éparpillées tout autour. Des sonneries aux tonalités différentes sonnent de partout : les bip-bip … Lire la suite Continuer la lecture

Publié dans Aide-soignant, année, Ethique, études, étudiant, examen, expérience, externat, Externe, Garde, Hôpital, Initiation, Litthérapeute, Litthérapie, médecin, médecine, Méthode, OBSERVATION, patient, personnel, Réflexion, Santé, soins, Toucher rectal, URGENCE, vie, Vocation | Commentaires fermés sur Les vies des urgences

Michel Houellebecq : un journaliste insoumis aurait triché. Flammarion saura-t-il le retrouver ?

Bonjour Du Houellebecq tout craché…  Annoncé urbi et orbi comme l’événement littéraire incontournable des premiers jours de l’année 2015, « Soumission » est le sixième roman d’un auteur devenu culte à son corps défendant. Il est aussi le premier à pouvoir être lu gratis via la Toile. On n’attendra donc pas l’aube du 7 janvier pour pouvoir […] Continuer la lecture

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Bilan sportif 2014

2014 a été une année pleines de découvertes sportives pour moi. Il y a eu des hauts et des bas, mais je me trouve quand bien chanceux d’avoir pu m’amuser comme ça ! Les découvertes ! Cette année, je voulais varier mes activités sportives. J’avais vraiment envie d’apprendre à nager. C’est chose faite avec la … Continuer la lecture de Bilan sportif 2014 Continuer la lecture

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Grèves médicales libérales : couteaux tirés, coups fourrés et dindons de la farce

Bonjour Au rayon des cadeaux, il y avait eu les urgentistes de Patrick Pelloux. Il y aura donc aussi la Fédération Hospitalière Privée (FHP). Les premiers avaient tenu moins d’une journée. La seconde n’a même pas commencé : elle a annoncé, mardi 30 décembre, la levée de son préavis de grève prévue le 5 janvier. « Nous […] Continuer la lecture

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Madame Pasdbol, suite et fin.

La dernière fois que j’ai vu Madame Pasdbol, c’était un vendredi. Le 30 mai pour être exacte. Le jour où j’ai complètement craqué en stage. J’étais sortie de l’hôpital, un gobelet de café à la main, complètement vidée par mon entretien avec la cadre. Je m’étais assise sur un banc au soleil avec Madame Pasdbol. Elle était hospitalisée depuis quelques jours dans le service qui avait vu mon père mourir et attendait un résultat d’examen. Elle ne savait pas vraiment pourquoi elle était là. Elle avait profité de son « séjour » pour faire la connaissance d’un patient sympathique, patient que je connaissais un peu puisqu’il était dans mon service. J’étais là, assise sur un banc avec eux, sirotant mon café pendant qu’ils fumaient leur cigarette, et j’étais tellement décomposée que j’avais l’impression que ma vie allait s’arrêter là, devant cet hôpital qui avait englouti mon père et mes rêves de soignante. Et puis je suis rentrée. Madame Pasdbol est restée sur le banc. Je lui ai dit, avant de partir, que je passerais la voir le lundi.
Je ne suis pas retournée en stage. Craquage complet. Je n’ai pas revu Madame Pasdbol. J’ai enchaîné le burn out, le nouveau stage à une heure de chez moi, la MSP, le dernier stage, le boulot en EHPAD et le boulot en accueil de jour sans m’arrêter. Je n’ai pas rappelé Madame Pasdbol, parce que je n’y ai pas pensé, parce que j’étais occupée, parce que je me suis dit qu’elle pouvait appeler après tout. En juin, elle n’a pas appelé pour l’anniversaire de Georges. En juillet, aucune nouvelle pour le triste « anniversaire » de la mort de mon père. En novembre, aucun signe de vie pour l’anniversaire d’Amélie. Du coup, à Noël, je ne l’ai pas invitée. Premier Noël sans elle depuis cinq ans. Jusqu’au dernier moment j’ai cru qu’elle allait se manifester… et puis non. Alors j’ai bêtement pensé que quand même, c’était bizarre de sortir de la vie des gens comme ça, aussi simplement. J’ai aussi pensé, plus prosaïquement, à toutes les affaires de mon père qui étaient restées chez elle. Des objets qui avaient appartenu à mes parents, voire à mes grands-parents maternels, donc sans aucun lien avec elle, et auxquels je devrais renoncer. C’est sans doute très terre-à-terre dit ainsi mais il est n’est pas si simple de faire le deuil de certains objets que vous avez toujours connus chez vous.
Et puis, il y a deux nuits, j’ai fait un drôle de rêve. Elle venait me voir pour couper officiellement les ponts. Elle refaisait sa vie (avec le patient de l’hôpital?) et voulait oublier tout ce qui la rattachait au passé. Ma famille en faisait partie.
Étrange impression au réveil. Le soir, j’ai eu un doute, une sorte d’alarme bidale comme dirait jaddo. J’ai pianoté sur internet, rubrique obsèques, comme ça, au cas où, juste pour vérifier, sait-on jamais? Elle était là. En troisième page.

Nous avons la douleur de vous faire part du décès de Madame Pasdbol, née Pasdveine, survenu à l’hôpital, le 15 septembre, à l’âge de 64 ans.
De la part de Madame Voisine, son fils, et ses amis.
Madame Voisine remercie particulièrement l’hôpital pour son dévouement.

Donc elle est morte depuis plus de trois mois. Et je ne savais pas. Je pouvais toujours attendre qu’elle appelle. Et d’un coup, mille et une questions. De quoi est-elle morte? Comment? Était-elle accompagnée? A-t-elle souffert? Qui a organisé les obsèques. Accessoirement, qui a payé? Qui étaient ses amis? Pourquoi n’a-t-on pas été prévenus? Nous détestait-elle à ce point? Elle a été incinérée, alors où sont ses cendres? Que sont devenues toutes ses affaires (et accessoirement, celles de mes parents, pardon d’être matérialiste)?
Je me sens pas bien. Je me rends compte que jusqu’à la fin je suis passée à côté de la vie de cette femme. Elle demeure un mystère. Je ne sais même pas si je dois pleurer sur son sort. Le faire-part, laconique, me semble un dernier pied de nez. Aucune mention de feu son mari, ni de sa vraie famille (elle avait encore son frère et sa mère pourtant). C’est comme si personne n’avait jamais existé pour elle, comme si cela faisait bien longtemps qu’elle n’existait plus pour personne.
C’est tellement étrange de mourir ainsi, sans que personne n’en sache rien. Sans même que quelqu’un ne s’en inquiète. C’est tellement déstabilisant d’apprendre un décès de cette façon. C’est tellement dur de s’avouer qu’on n’a pas tenu une promesse. C’est tellement con de se dire qu’un simple coup de fil ne nous aurait pris que cinq minutes. C’est tellement angoissant de se demander qui sera le prochain.

Je me sens tellement mal. Continuer la lecture

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Alcool. Conduire ou conduire : il faudra choisir. Pour #RentrerEnVie en 2015

Bonjour Boire, bien sûr… Ivre, peut-être… Au volant, jamais… Il faudrait parvenir à déjouer ce déni que génère l’alcoolémie montante… Déni suivi des pulsions montantes… Maître de ses sensations à l’approche du gramme….  Empereur en puissance… Dictateur ensuite… Tyran dans la foulée… Inhibitions envolées… Plus de distances à respecter… Chevaux lâchés … Parfois du sang […] Continuer la lecture

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Mes impressions 2014 : publication, un monde impitoyable !

Comme les années précédentes, j’ai publié près de 250 billets sur ce blog en 2014. Je suis impressionné par le fait que peu de billets soient consacrés à de bonnes pratiques en publication, et ce qui m’a marqué en 2014 rejoint d’autres top 10 (sans que l’ordre de 1 à 10 ait une signification) : se suicider pour avoir cautionné… Continuer la lecture

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Poing d’étape

L’année 2014 touche à sa fin. À mon compteur, aucun article. Ce n’est pourtant pas le reflet de ma vie depuis un an et demi. Il est donc temps, pour ceux qui ne me suivent pas sur Twitter (et même là, je ne suis présent qu’en pointillés), de donner signe de vie et de dire […] Continuer la lecture

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Euthanasie : Nicolas Bonnemaison ne pourra plus pratiquer la médecine (Conseil d’Etat 30/12/14)

Bonjour Il y a près de deux ans  la chambre disciplinaire régionale de l’Ordre des médecins d’Aquitaine radiait du tableau de l’Ordre des médecins M. Nicolas Bonnemaison. Elle estimait qu’il avait délibérément provoqué la mort de patients hospitalisés au centre hospitalier de la Côte Basque à Bayonne. Cette décision était confirmée en appel le 15 avril 2014 par […] Continuer la lecture

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Ebola : nouvelle étape dans la traque des chauves-souris responsable de l’épidémie

Bonjour L’histoire du virus Ebola, celle de ses origines, de son « réservoir », ne cesse de croiser les vols des chauves souris. Et ce depuis bientôt quarante ans que ce virus est connu.  En juillet dernier la FAO s’inquiétait  « du danger que représente la consommation de chauves-souris frugivores, le réservoir le plus probable du virus Ebola ». […] Continuer la lecture

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Ségolène Royal, ministre du Bon Sens a gagné : les Parisiens peuvent rallumer leurs cheminées

Bonjour In extremis. C’est une « exclusivité » France-Info (Sébastien Baer). Le préfet de Paris a pris hier 29 décembre un arrêté d’annulation de l’interdiction des feux de cheminée dans la capitale – interdiction qui devait entrer en vigueur au 1er janvier. C’est la fin d’un invraisemblable imbroglio, une affaire ubuesque sur fond de pollution dont sort […] Continuer la lecture

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Ebola : premier cas écossais. Un test suisse de diagnostic rapide autorisé aux Etats-Unis

Bonjour « Ebola a fait son retour en Europe » titrent, après l’AFP, quelques médias français. La plupart ne s’y intéressent pas. Pour en savoir plus il faut lire l’anglais. A commencer par la BBC. Puis le Washington Post. Sans oublier CBC News. C’est un cas à la fois édifiant et sans surprise. Transfert sur Londres Une […] Continuer la lecture

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61 publications inventées sur le CV d’un anthropologue hollandais… mais les rumeurs n’ont pas été entendues

C’est à l’occasion de la rétractation d’un deuxième article de Mart Bax que j’ai vu cette fraude divulguée par le blog RetractionWatch. En septembre 2013, tout était clair. Dans le pays où le sociologue D Stapel a inventé les données d’au moins 55 articles des 108 analysés, c’est un nouveau scandale. Le rapport de l’Université d’Amsterdam sur la carrière de… Continuer la lecture

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Comment les médecins évaluent la consommation d’alcool des conducteurs lors des visites médicales du permis de conduire ?

Environ 3 000 médecins sont agréés pour les visites médicales du permis de conduire. Chaque année 80 000 usagers passent une visite médicale dont 50 000 en dehors des commissions préfectorales. L’ enquête MedComAlcool  a été réalisée en 2013 par … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Grèves : Marisol Touraine parle au « Point » mais ne bouge pas d’un iota

Bonjour 29 décembre. Elle avait promis de ne rien dire. Mais la fièvre médicale monte. Finalement elle a décidé de parler. Quelques mots au journal de 19 heures de France Inter. Puis un entretien assez inhabituel accordé au Point. Ni Libération (comme elle en avait pris ces derniers temps l’habitude). Ni Le Monde, sans que […] Continuer la lecture

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Grèves. La minuterie politique est remontée : que va-t-il se passer entre le 6 et le 12 janvier ?

Bonjour La « grève Courchevel » commence à faire boule ne neige. Des camps hier antagonistes pactisent, le phénomène cristallise quand la ministre de la Santé minimise et se tait. En période de grands froids c’est un petit jeu dont nul ne sait qui sortira gagnant. Hussarde Hier 28 décembre c’est SOS Médecins qui entrait dans la […] Continuer la lecture

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Médecins : pourquoi cette grève idiote ?

Quand toute une profession fait quelque chose d’idiot, qui en plus lui coûte de l’argent, c’est que le malaise est vraiment sérieux. Je vais tenter de vous faire comprendre pourquoi.


Avenir de la médecine générale

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Médecins : pourquoi cette grève idiote ?

Quand toute une profession fait quelque chose d’idiot, qui en plus lui coûte de l’argent, c’est que le malaise est vraiment sérieux. Je vais tenter de vous faire comprendre pourquoi.


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Maigrir sous Baclofène ®, un remake du Mediator® ? Que va faire la police ?

Bonjour Deux commentaires, troublants, à notre texte concernant l’alerte lancée par les autorités sanitaires quant à l’usage « amaigrissant » qui commence à être fait, en France, du Baclofène ®  (voir ici la mise en garde de l’Ansm) : Le premier : «  A l’évidence, le baclofène n’est pas « la dernière pilule qui fait maigrir » ! C’est le traitement […] Continuer la lecture

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Concentration en radon d’un logement ou d’un lieu de travail

Depuis 1988, le radon est classé cancérogène certain par le CIRC. Or 11 millions de personnes résident dans des communes qui ont un potentiel radon moyen ou élevé. Il est important de mesurer les concentrations de radon à l’intérieur des … Continue reading Continuer la lecture

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Grève. Les températures chutent, la fièvre monte. SOS Médecins et actions coup de poing…

Bonjour Tout était calme. Mais voici que le froid est là. Le vent tourne. La neige tombe. Ce n’est plus le cabinet de Marisol Touraine qui communique avec la presse. Week-end oblige c’est au tour de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS). Dernier communiqué en date (nuit du 27 au 28 décembre) : « Prise […] Continuer la lecture

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Corelli: Concerto grosso op. 6 nº 8 – Orquesta Sinfónica de Galicia – Ton Koopman, dir.

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Le petit jeu du dimanche #1

Cette jeune aide-soignante est un peu distraite, elle ne respecte pas vraiment les codes de bonne conduite… Trois erreurs professionnelles se sont glissées dans ce dessin, saurez-vous les retrouver? (oui ben on s’occupe comme on peut hein!)

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Dragi Webdo n°30: ivabradine, index glycémiques, SOPK, mortalité pendant les congrès de cardio, mortalité dans les dessins animés

Joyeux Noël! Avec un peu de retard, certes… Mais je ne publiais rien le 25 décembre. J’espérais, en effet avoir quelque chose à raconter dans ce billet, et en cette période de vacances, les articles ne se bousculent vraiment pas.
1/ Actualités médicales
J’en avais déjà parlé il y a peu, mais l’ANSM insiste vraiment sur les nouvelles recommandations d’utilisation de l’ivabradine (et ça me fait quelque chose à raconter….)
Une étude en cross-over chez des patients en surpoids a étudié le rôle de l’alimentation (selon les index glycémiques des aliments) pour différents paramètres cardio-vasculaires. Et contrairement à ce qu’on pourrait penser, les aliments d’index glycémique bas n’améliorent pas la sensibilité à l’insuline. En outre les différents régimes testés n’ont globalement pas d’influence sur la tension artérielle, le LDL, et le HDL (cf figure pour le détail)
Enfin, le centre Cochrane a étudié si la metformine dans le Syndrome des ovaires polykystiques améliorait la fertilité, en association à une autre technique de Procréation médicalement assistée. La méta-analyse ne retrouve pas d’augmentation du nombre de naissances vivantes, mais il y avait  52% de grossesse en plus chez les patientes ayant eu de la metformine et le risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne était diminué de 71%.
2/ Articles exotiques
De nombreux chefs universitaires se rendent en congrès tout au long de l’année. Comment se portent les services durant leur absence? Le JAMA a publié une étude retrouvant que la mortalité des patients hospitalisés en centre universitaire pour insuffisance cardiaque et arrêt cardiaque était diminuée de  7% durant les congrès de cardiologie. Il y avait également 7% de coronarographie interventionnelle en moins chez les patients avec un syndrome coronaire aiguë, sans conséquences sur la mortalité. Je ne sais pas trop ce qu’on peut en conclure, chacun pourra se faire son opinion!
Pour finir, une nouvelle étude de Noël du BMJ a étudié la survenue de décès dans… les dessins animés! Après 2 heures de dessin animé, il y a eu la mort d’au moins 1 personnage principal dans  80% des cas contre « seulement » 40% dans les films dramatiques « classiques », avec près de 3 fois plus de meurtres dans les dessins animés (et c’est significatif…)
Et après on continue d’emmener nos enfants voir les Disney au cinéma… Parents indignes!
Sur ce, passez de bonnes fêtes et à l’année prochaine!!

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Norseman Triathlon

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Mon avis

J’ai choisi le libéral. J’ai choisi de quitter l’hôpital et le salariat dès que j’ai pu. Je ne regrette pas.

Malgrès l’URSSAF, la Sécu, l’URSSAF, les paperasses, l’URSSAF et toutes les emmerdes que ça peut amener (et l’URSSAF aussi), je ne regrette pas.

J’ai le luxe de faire les horaires que je veux, de prendre le temps que je veux avec mes patients, de travailler comme je l’entends, de prescrire ce que je veux, de m’installer où je veux. Enfin à peu près. Ces libertés là se réduisent petit à petit, discrètement, et celles qu’il me reste, j’y suis assez attachée je dois dire.

Parce que sinon, petit à petit, les emmerdes du libéral vont devenir plus importantes que les avantages qu’on peut y trouver. Les installés déplaqueront, les arrivants ne s’installeront pas. Sans trop m’avancer, je dirais que ça a déjà commencé.

 

Je ne me sens nullement légitime pour dire quoi que ce soit sur ce projet de loi et ce mouvement de grève. Je ne suis porte parole de rien, je ne comprend pas tous les tenants et aboutissants, je n’ai pas toujours une idée précise des choses, et surtout, bon nombre de mes collègues en parlent mieux que moi (, , ou entre autres)

J’ai donc longuement hésité à en parler. Parce que tout est dit déjà ailleurs, et mieux, et que je ne suis pas sûre de ne pas être un peu à côté de la plaque.

Mais en fait, ceux qui sont vraiment à côté de la plaque, surtout, ce sont les médias. A aucun moment sur les ondes où les grandes chaînes je n’ai entendu un discours qui expliquait vraiment les problèmatiques et le point de vue du médecin. Je ne dit pas qu’il n’y en a pas, je dis que je ne suis pas tombée dessus. Donc probablement que le clampin lambda devant sa télé non plus, donc il ne risque pas de comprendre le fond du problème, et on n’a pas fini d’entendre des histoires de nantis grévistes à Megève qui veulent plus de tunes et qui veulent pas aider les pauvres.

Encore aujourd’hui à la radio, un message laconique « grève des médecins libéraux : ils réclament une augmentation du montant de la consultation. Aucun retentissement sur la prise en charge des gens et le nombre de passages aux urgences »

J’ai un peu l’impression que le seul message mis en avant devant le grand public, c’est l’augmentation de la consultation, parce que c’est le seul message qui est facilement compréhensible par tous, et que c’est plus facile de nous faire passer pour des méchants grippe-sous qui font ça pour le fric après.

Et accessoirement on en rajoute une couche en disant que ça n’a aucune incidence cette grève. Sous entendu « on s’en fout » ou « vous servez à rien donc vos revendications on s’en branle ». Enfin moi c’est ce que je comprend. (alors que c’est pas si vrai)

 

Je ne fais pas grève.

Déjà parce que comme beaucoup je suis en vacances, ce qui m’a évité de me poser la question.

Comme beaucoup je trouve que les dates sont mal choisies (même si j’entends bien qu’il faut bien en choisir des dates, et que ce n’est jamais le bon moment)

Et parce le message n’est pas clair. Entre les différents syndicats, entre les médecins entre eux déjà. Et surtout il n’est pas clair pour le grand public. Je ne vois pas l’interêt de faire grève si personne ne comprend pourquoi on la fait.

Ce qui ne veut pas dire que je ne soutiens pas ceux qui la font, parce qu’à un moment il faut arrêter de baisser la tête quand on continue de faire bouillir l’eau.

 

Et c’est là que je me suis dit : c’est ptet pas inutile d’expliquer un peu ce que j’en pense. Pour essayer de faire comprendre un peu ce qu’on n’explique pas à la radio.

 

Alors en exclusivité, après des jours de travail, entre le montage du bateau pour le bain et de la fée qui vole, entre les beaux-parents à la maison et la cuisine à faire, et après la plus longue introduction du monde, mesdames et messieurs…

 

MON AVIS

 

Je n’ai rien contre le tiers-payant en soi.

Ma pensée pourrait se résumer à « je suis pas fondamentalement contre, mais je vois pas pourquoi je serais pour »

Comme la plupart de mes confrères, je pratique le TP pour les patients en CMU, en accident de travail ou pour certains patients en ALD, entre autres.

Comme beaucoup de mes confrères, je pratique le TP social en ne faisant payer que la part complémentaire, c’est à dire 6,90€ à mes patients lorsqu’ils sont en difficulté.

J’encaisse le chèque lorsqu’ils me le demandent en début de mois, après qu’ils aient été remboursés.

Comme plusieurs de mes confrères, je ne remarque pas spécialement d’augmentation de la consommation de soins chez mes patients en CMU par exemple, à part peut être un « rattrapage » en début d’ouverture des droits. Ce ne sont pas spécialement eux plus que d’autres qui vont être responsable d’une surconsommation de soins.

 

Mais y a-t-il honnêtement beaucoup de personnes qui ne peuvent pas se permettre d’avancer 6,90€ pour une consultation ? 6,90€ qui seront pour beaucoup remboursés par leur mutuelle ? Je ne dis pas qu’il n’y en a pas hein, mais est-ce que ça représente tant de personnes que ça ? Moi, dans mon coin-pas-trop-défavorisé, j’ai pas l’impression. Mais je ne vais pas me fier juste à mon impression, donc j’ai cherché.

 

On nous dit

attal tp

Bon ben si 1/4 des français ne peut avancer les frais d’une consultation chez un généraliste, effectivement faut faire quelque chose. En fait quand on se penche sur les chiffres il semblerait que sur les 33% de français qui auraient renoncé à des soins pour un problème d’avance de frais, 12% l’auraient fait pour des soins courants comme une consultation chez le généraliste. 12% de 33%, on en arrive donc à même pas 3%.

Je dis pas qu’il ne faut pas s’en préoccuper, de ces 3% de personnes trop riches pour être pauvres et trop pauvres pour être riche, et d’ailleurs le TP dit « social » existe, plus ou moins formalisé par l‘ACS.

MAIS même en partant du principe que 3% de la population ne peut pas bénéficier de la CMU et ne peut pas avancer 6,90€, ou n’ose pas le demander parce qu’on a pas forcément envie d’étaler ses problèmes d’argent, le fait qu’on manipule les chiffres et qu’on avance des choses fausses pour essayer de faire passer une loi, déjà ça, ça m’énerve.

 

Parce que là où les gens renoncent aux soins, c’est pas chez le généraliste, c’est chez le dentiste ou l’opticien, là où la Sécu s’est tellement désengagée que la prise en charge dépend quasi totalement des mutuelles.

Donc « on impose le tiers-payant chez les généralistes parce que les gens ne peuvent pas acheter de lunettes » DESOLEE mais l’argument me semble bancal, et ça, ça m’énerve encore plus.

Les opticiens ou les dentistes sont plus ou moins remboursés selon les mutuelles. Pour favoriser l’accès aux soins paraît-il. Je ne sais pas selon quels critères telle mutuelle va mieux rembourser tel dentiste. J’aimerais penser que c’est selon la qualité de ses soins. Mais je ne peux m’empêcher de penser que le taux de remboursement va peut être dépendre de la hauteur de ses honoraires, et donc aussi du prix et de la qualité de ses matières premières.

Mais ce ne sont que des suppositions et je me fais sûrement des idées. Toujours est-il que dans l’optique de favoriser l’accès aux soins, ici dans ma campagne, aucun des 3 dentistes et aucun des 3 opticiens du coin ne sont bien remboursés par ma mutuelle.

Si l’Etat/la Sécu continue de se désengager du remboursement des soins, comme c’est le cas actuellement, et ça va plutôt continuer, le TPG leur permettra de faire la même chose avec les médecins. Moins bien rembourser tel ou tel médecin, ou selon la mutuelle, ne plus vraiment avoir le choix de son médecin, sauf si on est prêt à débourser un peu plus. On appelerait ça des réseaux de soins mutualistes par exemple.

 

Pour pouvoir faire ça, il faut que les gens ait une mutuelle déjà. Ca tombe bien, maintenant c’est obligatoire, puisque les employeurs ont l’obligation de proposer une mutuelle à leurs employés. Bon ça, éventuellement, ça peut passer pour une bonne mesure, pour tous ceux qui n’avaient pas les moyens de s’en payer une.

Là où je suis tombée des nues, c’est que les employés peuvent avoir l’OBLIGATION d’accepter (sauf s’ils ont déjà une complémentaire et que le dispositif de leur boîte permet le refus). Pour ceux qui n’avaient pas les moyens d’avoir une complémentaire, c’est bien. Pour ceux qui avaient fait le choix de ne pas en avoir (OK c’est un choix de riche, mais ça restait un choix) et qui préferaient payer le reste à charge de leur poche plutôt que de payer une assurance, ils l’ont dans l’os. Et accessoirement ils payent des impots sur ces cotisations, puisque la part patronale des cotisations compte dans le revenu imposable. Deux fois dans l’os.

 

 

En résumé : on impose à tous les patients d’avoir une mutuelle, et on impose aux médecins d’être payés directement par ces mutuelles. Le patient ne voit plus trop vraiment ce qu’il se passe, mais ça lui va, puisqu’il ne paye plus (sauf des cotisations qui ne feront probablement que grimper au fil des ans). L’état continue de dérembourser petit à petit, et le principal payeur devient les mutuelles et les assurances privées.

 

De là à penser qu’on veut privatiser la santé, et donner la main-mise aux assureurs privés il n’y a qu’un pas, mais il paraît que je me fais des idées.

De là à penser qu’on va glisser vers un salariat des médecins par les assurances et en finir avec la médecine libérale, il y a un autre (grand) pas. Mais là aussi je me fais peut être des idées.

 

 

Je n’ai pas très envie d’être payée par un assureur, parce que je ne veux pas travailler pour eux. On a beau m’expliquer qu’être payée par un assureur privé n’influencera EN RIEN ma pratique et me laissera libre de travailler uniquement pour le bien du patient, j’ai un peu du mal à ne pas me faire du soucis, et à imaginer qu’on peut être vraiment indépendant de celui qui nous paye.

Tout bêtement parce que c’est eux qui auront la main mise sur nos revenus.

Aujourd’hui déjà, une partie de mes revenus, via la ROSP, dépend du nombre de mes prescriptions de génériques, de statines, de mammographies. Certains items bons pour la Sécu sont aussi bons pour les patients. Certains. D’autres sont déjà discutables.

Mais on me dit que ça ne changera en rien l’indépendance des médecins. Bon. Je voudrais bien y croire hein.

 

 

 

Au delà de ces considérations éthico-idéologiques (qui sont quand même pas rien), il n’en reste pas que techniquement ça sera la merde, et ça mes confrères cités en haut l’expliquent très bien.

Actuellement la plupart des actes en tiers payant me sont payés rapidement, et ça m’arrange, puisque j’ai la flemme d’aller déposer mes chèques, et que je paie des comissions sur les cartes bleues. Mais ça ne concerne qu’une partie de mes actes, et qu’un seul payeur.

On nous répète « oui ben les pharmaciens le font bien eux, et ça marche, et ils sont contents »

Oui et d’ailleurs ils sont trop contents, ils sont obligés de payer une personne à temps plein pour s’en occuper, et ils nous disent de nous précipiter dans ce système (attention second degré)

Un système qui selon certains, nous coûterait 4,38 par acte. (c’est énorme) Sans être vénale, y’a un moment où faut ptet arrêter de tirer sur la corde.

 

 

Et oui, j’ai un peu peur que ça change la « relation du patient avec les soins ». Pas tous les patients bien sûr. Une minorité même. On connaît tous des qui réclament parce que « j’y ai droit » ou des qui crient au scandale de devoir avancer les frais (remboursés 3 jours plus tard) en pharmacie parce que j’ai omis d’être à la main et en toutes lettres « non substituable ». Bref des cons et des irrespectueux, il y en a, TP ou pas. Avec le TPG, on risque de les entendre un peu plus encore.

Pour être remboursé, le patient doit être à jour dans ses droits. Jusqu’à présent, il vérifie, il met à jour. Là, si ça ne change rien pour lui, pourquoi s’en soucier ? Et là je ne fustige pas ces irresponsables de patients, je suis la première à me pencher sur un problème uniquement quand je vois qu’il y en a un, par exemple que je vois que ma mutuelle a/n’a pas remboursé mes soins. Aujourd’hui déjà c’est au passage en pharmacie que beaucoup découvrent étonnés que leur carte n’est pas à jour.

 

Je n’ai pas envie de m’occuper de tout ça. Je n’ai pas fait ce métier pour gérer tout ça. Mon métier, je le vois comme une relation entre mon patient et moi. Il me confie des problèmes, ou pas, et j’essaie de l’aider à les résoudre avec les moyens que j’ai à ma disposition. J’ai pas envie qu’un tiers assureur/payeur vient se foutre entre nous et viennent parasiter tout ça.

Je sais qu’ils existent déjà ces tiers, et qu’ils influent déjà sur les soins. Mais pour l’instant seul le patient doit gérer sa relation comme il l’entend avec son/ses assureurs. Il n’y a pas ce mariage à trois foireux.

On me dit que c’est pareil d’être payée par la patient qui sera remboursé après. Oui mais non. Je suis bien consciente que cet argument n’est pas partagé par tous mes confrères, et je ne chercher pas à le mettre en avant, ce n’est là que mon ressenti.

 

Je sais que la valeur de la consultation, c’est ce que je peux apporter au patient, et non pas « juste » le prix qu’il paye. Mais je sais aussi que beaucoup n’ont déjà aucune idée de combien coûte leur ordonnance mensuelle ni un passage aux urgences. Ca sera la même chose pour mes actes. On ne saura pas combien ils coûtent réellement ni ce qui est pris en charge par la Sécu ou la mutuelle.

 

Je ne pense pas que les patients vont sur-consommer. Eventuellement, ceux qui venaient pour minimum 5 motifs pour ne payer qu’une seule consultation, ils viendront plus souvent. Mais je ne pense pas non plus que ne pas savoir ce que coûte les soins incite spécialement à faire attention. Et là je ne parle pas spécialement pour les patients. Les risques de dérives seront pour nous les premiers.

Comme beaucoup, des actes que je faisais gratuitement jusqu’ici, je ne vais pas me gêner pour les facturer. L’ordonannce de semelles orthopédiques, le certificat déjà fait il y a 3 mois mais plus valable, la consultation familiale pour épidémie de gastro où on ne facture que 2 consultations sur 4… ça c’est ce que feront tous les médecins. Quand je vois une entorse du doigt que j’immobilise avec un strap, je demande 23€. Alors que j’aurais le droit de demander 31,35€, voire 58,23€ s’il se pointe sans RDV. Mais bon, j’ose pas trop quand même. En tiers payant, je vais pas me gêner.

Et puis il y a ceux qui sur-factureront, ou qui factureront des actes fictifs, parce que c’est des cons, et que ça sera facile.

 

 

 

 

Un tiers payant généralisé ok. Mais qu’on ne dise pas que cela ne remet pas en cause l’avenir de la médecine libérale.

Un tiers payant généralisé ok. Mais qu’on ne fasse pas croire que c’est une mesure sociale pour permettre l’accès aux soins. Si le gouvernement tient tellement à limiter les freins financiers, pourquoi ne généralise-t-il pas les remboursements ultra-rapides par un seul payeur directement au patient ? Comme les cartes bancaires à débit différé pour les soins qui existent déjà ? Pourquoi faudrait-il que le médecin soit payé par un tiers à part pour prendre le contrôle sur ce paiement et sur l’acte médical ?

 

Je veux bien débattre, mais sans hypocrisie, sans faire semblant que c’est du social, sans faire semblant qu’on ne veut pas détruire le libéral, en parlant clairement d’un projet d’étatisation de la médecine, ou de privatisation des soins.

 

Bref je ne suis pas fondamentalement contre le tiers payant. Mais je ne vois pas pourquoi je serais pour.

 

 

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Baclofène ® : ce médicament pour alcoolo-dépendants n’est pas un amaigrissant !

Bonjour Le Baclofène® occupe une place à part dans la pharmacopée française. Beaucoup a été dit sur l’histoire de cette vieille molécule indiquée (depuis quarante ans) dans le traitement des contractures spastiques d’origine médullaire et cérébrale – une molécule qui, au terme d’une lutte parfois homérique,  bénéficie (depuis mars 2014) d’une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) […] Continuer la lecture

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David Gilmour Wish you were here live unplugged

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« Soumission », le nouveau Houellebecq, bientôt en librairie : prenez toutes vos précautions …

Bonjour Y a-t-il des gouttes de Céline dans l’encre de Houellebecq ? Ce Céline dont Philippe Lançon nous parlait il y a quelques jours (dans Libération) pour nous conseiller de ne pas aller l’entendre rue de Clichy (1) : Faire peuple « Céline  fait peuple, mais c’est une illusion. N’importe lequel des entretiens télé qu’il a donné avant […] Continuer la lecture

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Une autre vision

Il n’est point de bonheur sans liberté ni de liberté sans courage (Périclès)

Je ne pensais pas revenir sur la grève des médecins généralistes déjà évoquée dans un précédent post. Des échanges sur twitter, limités par les 140 caractères, avec des médecins dont je partage souvent les idées me conduisent à ce billet pour préciser ma pensée et pour mieux comprendre nos incompréhensions.

Une autre vision

.Tout d’abord je déclare mes conflits d’intérêts

Je suis  critique d’un système libéral qui s’impose aux médecins généralistes. J’ai choisi d’être médecin généraliste après avoir gouté à la médecine hospitalière, mais je subis l’exercice libéral contraire à mes aspirations. Je pratique depuis des années la dispense d’avance de frais sur la part obligatoire et pour certaines mutuelles sur la part complémentaire. Je n’ai pas de conflits d’intérêt financiers en rapport avec le tiers payant généralisé, mais comme l’a souligné Dominique Dupagne sur son blog les conflits d’intérêts intellectuels sont au moins aussi prégnants que les conflits financiers.

Une autre vision

Le tiers payant généralisé est un outil de d’équité sociale.

Des patients renoncent aux soins par incapacité à avancer les frais. Cette réalité est  inquiétante. Bien sur ces renoncements sont plus fréquents pour des dépenses importantes. Les situations de soins dentaires et d’optique sont spécifiques par le reste à charge important, avec ou sans avance de frais. L’application d’une dispense d’avance de frais intégrale favoriserait partiellement l’accès aux soins uniquement pour les 95% de  patients ayant une complémentaire santé.  Pour les autres, les plus précaires, qui n’ont pas de complémentaire santé, la mesure ne modifierait évidemment pas les obstacles financiers, la dispense d’avance de frais sur la part obligatoire laissant un reste à charge de 7.90€ (6.90€ de part complémentaire, et 1 € de franchise). Néanmoins favoriser l’accès aux soins ne serait ce que de quelques uns reste une mesure d’équité sociale d’ailleurs bien comprise par de nombreux médecins généralistes qui diffèrent l’encaissement des chèques après le remboursement des frais à leurs patients les plus précaires.

Une autre vision

Le tiers payant généralisé modifie la relation client /médecin

Le paiement à l’acte sans avance de frais, a créé un système consumériste. Ce n’est pas une simple figure de style.  On parle de consommation de soins comme de consommation de nourriture, de loisirs ou de services, en oubliant un peu vite que le payeur est la société par l’intermédiaire de la sécurité sociale et des complémentaires santé, mutualistes pour un grand nombre. Il instaure une relation client/prestataire, et parfois client/serveur entre la patient et son médecin.  La  dispense d’avance de frais replace la relation dans le champ du soin  et de l’accompagnement et rend aux régimes obligatoires et complémentaires leur rôle de payeur sans l’intermédiaire du soignant. Elle permet aussi de supprimer les dépassements d’honoraires, inéquitables

Une autre vision

Le tiers payant est-il chronophage ?

Indéniablement il crée une charge de travail de pointage des paiements. Ce que ne disent pas ses détracteurs c’est qu’elle substitue partiellement au moins  à celle des bordereaux de dépôts bancaires pour les actes réglés directement au soignant. La charge de travail est diversement évaluée, certains parlent de mi-temps dédiés. Regardons les faits. Les médecins généralistes sont pratiquement les seuls soignants à ne pas pratiquer de dispense d’avance de frais intégrale. On peut arguer que les pharmaciens, les autres spécialistes, en particulier ceux avec plateau technique, ont des salariés dédiés à ce paiement différé. Mais les infirmier(e)s, les kinésithérapeutes, les orthophonistes pratiquent aussi la dispense d’avance de frais intégrale, et sans secrétariat dédié à cette tâche. Il faut néanmoins préciser que pour certains de ces soignants les actes sont multiples pour un même assuré (les séances de rééducation par exemple) ce qui en limite les contraintes administratives, réalisées une seule fois pour plusieurs actes.

Le tiers payant est-il source de perte de revenus ?

Des chiffres circulent sur le coût de gestion estimé des dispenses d’avance de frais intégrales Des valeurs de 1 à 7.8€ par acte sont avancés  Il n’est pas inutile de s’appesantir sur ces chiffres. Les deux études citées ont été menées auprès de centres de santé d’Ile de France, et non chez des professionnels libéraux. Les impayés représentaient 2% des actes en TPG et 1% des actes réglés par les patients. Ces centres de santé, hétérogènes par leur activité de soins, incluant ou non des imageries, des soins dentaires, de la biologie, employaient en moyenne 0.7 personnel administratif par médecin. Nous sommes très loin de l’activité  des cabinets de médecins généralistes. Des données issues d’une activité libérale seraient nécessaires pour argumenter la perte de revenus supposée

Le tiers payant est compliqué à mettre en œuvre

Pour ceux qui le pratiquent  c’est partiellement vrai.  La difficulté tient beaucoup en fait aux  logiciels inadaptés à la transmission en flux séparé de la part complémentaire et de la part obligatoire. Autant la réalisation d’un tiers payant pour la part obligatoire est simple et transparente, autant celle des dispenses d’avance de frais de la part complémentaire est compliquée et absconse. Le paramétrage des paramètres propres à chaque mutuelle  peut être un parcours du combattant, même avec les tutoriels du logiciel. Néanmoins une fois réalisée cette étape initiale, les opérations suivantes sont plus fluides. Un autre frein au tiers payant généralisé est la posture actuelle de certaines mutuelles  qui freinent cette pratique, voir pour certaines la refusent aux médecins généralistes. Mais cette attitude devrait disparaître avec la généralisation du tiers payant.

Une autre vision

Le tiers payant généralisé nuit à l’indépendance des médecins.

 Les défenseurs du tiers payant qui soulignent  l’absence de fait tangible appuyant cette hypothèse sont considérés comme des naïfs par les détracteurs de la mesure. L’un des arguments de ces derniers est la comparaison avec la ROSP Rémunération sur Objectifs de Santé Publique et ses critères. Attardons nous sur la ROSP. Une revue de littérature met  en évidence l’absence d’effet du paiement à la performance sur les pratiques des médecins, ce qui pose d’ailleurs la question de son intérêt, que j’aborderai peut être dans un autre billet. Pour la ROSP les critiques portent sur les critères choisis, discutables pour certains voir même obsolètes pour d’autres. Tous les critères de pratique de la ROSP sont définis sur la base de recommandations, que ce soit la cible d’HbA1c, la mammographie de dépistage, la vaccination saisonnière contre la grippe pour ne citer que les plus discutables. Les critiques doivent porter sur certaines recommandations, mais pas sur leur utilisation logique par les UNOCAM.  Ces critères ne s’imposent pas aux médecins, il n’y a pas de sanctions en cas de non respect, mais une rémunération en cas d’atteinte d’objectifs, c’est la carotte sans le bâton. Les autres éléments étayant la crainte d’une dépendance future des médecins sont des transpositions des attitudes de certaines CPAM, en particulier les « délits statistiques ». Ce n’est évidemment pas le tiers payant généralisé qui induit cette posture de certaines CPAM, qui existe actuellement et dont les conséquences ne sont pas des refus de remboursement mais des sanctions financières, voir des déconventionnements.

Mais qu’en est-il des applications du tiers payant généralisé ailleurs.

Dans les pays européens qui ont adopté un paiement à l’acte partiel ou non l’avance de frais est rare. On pourrait arguer que les médecins y sont dépendants des organismes les rémunérant. La véritable question est plutôt de savoir si dans les pays européens les soins octroyés aux patients sont équivalents selon qu’ils avancent ou non les frais de l’acte. Ni la mortalité, ni la morbidité, ni la qualité de vie, ni les coûts de santé ne sont influencés par la mise en œuvre de dispense d’avance de frais.

Le tiers payant généralisé est source de surconsommation médicale

Les chiffres infirment cet argument. Le recours aux soins n’est pas plus important pour les allocataires de la CMU, population pourtant précaire et donc plus à risque de pathologies cardiovasculaires, métaboliques, psychiatriques.

Un autre argument de surconsommation  est celui de maximisation des actes par les médecins. L’avance de frais pourrait freiner la comptabilisation de tous les actes réalisés par le médecin, par exemple en cas de consultation pour plusieurs membres d’une même famille. Cet argument incite au contraire à mette en œuvre la dispense intégrale d’avance de frais. En effet soit l’acte est « fictif » et rien ne justifie sa comptabilisation, soit il est réel. Dans ce cas, l’avance de frais est un frein à la rémunération légitime du médecin. Elle témoigne aussi  de l’incongruité du paiement inclus à la consultation qui devient un élément perturbateur des soins.

Une autre vision

Tous ces éléments sont théoriques.

Dans ma pratique, le tiers payant généralisé est source de simplification, de relation recentrée sur le patient. Lors de sa mise en œuvre, j’ai procédé à un pointage minutieux, vite abandonné en raison d’un nombre limité d’impayés. Il faut préciser que mes actes s’adressent pour l’immense majorité à des patients connus et suivis au sein de la MSP ce qui réduit les contraintes de mise en œuvre du TPG.

Pour conclure

Aucun élément n’accrédite le coût de gestion des tiers payant, ni la dépendance annoncée des soignants aux organismes sociaux même si persistent des incertitudes. Les difficultés de mise en œuvre sont réelles mais des solutions techniques sont possibles. La surconsommation prévue tient du fantasme. Par contre je vais donner pour une fois raison à l’UFML. La généralisation du tiers payant n’est peut être pas une mesure dogmatique mais elle certainement une mesure avant tout politique, permettant l’émergence d’une médecine générale qui n’est plus limité à son mode d’exercice libérale, mais à ses spécificités.

La décision nait de la confrontation des données. Quelques données et avis supplémentaires

En attendant H5N1

JADDO

De la médecine générale seulement de la médecine générale

Des documents utiles

Rapport de l’IGAS

Comparaison des systèmes sociaux européens

Etude REFERIS

Vos commentaires sont les bien venus

Une autre vision

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Le nom de la rose

Je viens de terminer pour la nième fois depuis mes années de lycée « Le nom de la rose » de Umberto Eco. Comme à chaque fois, j’ai été impressionné par l’humanisme profond qui se dégage de ce qui n’est, à la base « qu’un » roman policier (pardon pour les amateurs mais je n’ai jamais vraiment aimé ce … Continue reading Le nom de la rose Continuer la lecture

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David Gilmour – Shine on you Crazy Diamond Live

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Bonus

  Pour boucler ce calendrier de 24 cases avec une 25ème, une petite histoire que je n’ai eu quasi qu’à recopier… – Dis maman, Marie c’est quand même triste, elle a accouché toute seule. – Mais non, il y avait Joseph, et puis le bœuf et l’âne. – Non, mais elle avait pas de bonne femme. – ??? – […] Continuer la lecture

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